MKB_us

904





PLASMATIQUES
alvéolaire des vascularites
= ÉCHA N G ES
instable
Hémorragie intra-
KT central
Goodpasture, cryo, MAT,
PLASMAPHÉRÈSf S
Cl si hémodynamique
Guillain-Barré,
@
Myasthénie
si déficit)
(EN IV)
méningite aseptique
(O lg déplétées en lgA
Guillain-Barré,
2 g/kg cumulé sur 2 à 5 j
IRAO
GLOBULINES
Prï'
). Tégéline
risque anaphylactique
IMMUNO-
dosage lgA
Kawasaki+++
®
ET ANII-GBIPPALE
(QS Biothérapies)
MODUlATf,URSI
Behçet
ANII-PNElJMOCOCOOl/E
Etanercept / EN BREL•
(•IMMUNO-
Psoriasis rebelles,
1/ACCINAIIONS
MONOCLONAUX Adalimumab I HUMIRA
0
Crohn
Cancers, lymphomes
+
lnfliximab / REMICADE
0
SPA
Infections (BK, 10)
ANTI CORPS
et RT++
PR résistante
@
Anti-TNF0< +++
0 Quantiféron
mais pas l'allaitement
profit du Cellcept
+ 1/A(CINATIONS
+ Post-greffe
Possible pendant la grossesse
=de moins en moins utilisé au
CRP, sérologies virales, RT
(NEORAL® )
hypertrophie gingivale
NFS, fonction rénale+++,
CICI PSPPRINf
Néphrotoxique +++ (IR) HTA,
d'hypersensibilité
Pneumopathie
hebdomadaire}
Tératogène
AJI (ACJ), Behçet
(PO ou SC ou IM,
Risque infectieux
Sarcoïdose, PR,
MÉJHQIRfXAif
(o supplémentation folates)
+++
Hématologique, hépatique
ET ANII-GBIPPAI f
PO (2 à 3 g/j en dose de croisière)
Tératogène
ANII-PNfllMOCOCCIOl/E
MOEÉUJ. (CELLCEPT®)
hépatique
1/AC(INATIONS
MYCPPHÉNOLAJE
SUPPRESSEURS
Troubles digestifs+++
+
IMMUNO-
mais pas l'allaitement
GROSSESSE, allaitement, IHC
®
Possible pendant la grossesse
général
INFECTIONS (bact ou virale)
cortisonée en
Pas de tératogénicité
profit du Cellcept
CANCER ou lymphome
= de moins en moins utilisé au
Pas d'effet sur la fertilité
+ Épargne
Vérifier l'absence de:
à long terme (x 30)
( IMUREL® ) eo '2'3mg!kgm
+
Risque myélodysplasie
GN lu pique Ill et IV,
AZAJHIQPRINf
Risque infectieux
RT
Hématologique, hépatique
f.3 HCG, sérologies virales,
Wegener),
BHC, EPP, CRP
ou IV /2à3sem (O.Sà0.7g!m1J
(ex: Behçet et
NFS, fonction rénale,
PO 12 à 3 mg/kg/jl
Hypofertilité
Vascularites graves
dans des lgraves de mal. inflammatoires
Cancer de vessie
Cystite hémorragique I
= alkylant utilisé commet-suppresseur
Risque infectieux
(ENDOXAN® )
Hématologique
cynopHOSPHAMIPE
CORTICOÏDES
cf.:
précédente
page
'
G)
'
& PRÉCAUTIONS
CLASS IQ UES
MOLÉCULES
THÉRAPE UTIQUE
TOX I C I T ÉS
IND ICATI ONS
BILAN PRÉ-

905


































lllustration©mguedj.com






neutrophiles ... )
(autres lymp oè:yles,













et anti-lL
anti-TNF
ANTICORPS

Récepteur (TCR)













Q U E
T H É R A P E U T

906










& PRÉCAUTIONS + VACCINER AVANT DE DÉBUTER LE TRAITEMENT 12 à 3 m ois avantl + + +
BILAN
ô Bilan similaire aux anti-TNF
agranulocytose tardive, infections opportunistes
TOX ICITÉS
CLASSIQUES
Lymphomes B et LLC, vascularites à ANCA, PR
INDICATIONS
MÉCANISME
blocage des lymphocytes B exprimant les récepteurs de surface CD20
MOLÉCULES
/ Rituxan•, MabThera•

Anti-CD20


+ VACCINATIONS ANTI-PNEUMOCOCCIOUE ET ANTI-GRIPPALE + + +
-Si tuberculose active: IREP puis IR pour un total de 6 à 12 mois selon l'atteinte
& PRÉCAUTIONS -Si tuberculose latente: INH/RMP x 3 mois à débuter 3 sem avant l'anti-TNFa
THÉRAPEUTIQUE Si contaqe/ATCD tuberculeux:
BILAN PRÉ -
infections bactériennes ou virales
ô Vérifier absence d'ATCD de: cancer ou lymphome, contage tuberculeux, patho. démyélinisante / SEP,
ô Ouantiféron /ou /DR à défout1 et radio de thorax+++ + NFS, BHC, EPP, sérologies VIH , VHB et C , FAN
+ risque d'aggravation d'un cancer ou lymphome méconnu
TOXICITÉS
Infections+++ (BK+++, 'infections opportunistes, mycoses endémiques (conti~ent américain+++)
CLASSIQUES
+ Psoriasis rebelles, Behçet
PR résistante++, SPA++, Crohn ++
IN DICATIONS
blocage du TNFcx (; molécule pro-inflammatoire produite par les et phagocytaires pour recruter les PNN)
MÉCANISME
fusion protein
fragment
•
•hum.an
(protéine bloqueuse non anticorps)
receptor/Fc
• • ,..,..,1,..
Fab'
recombinant
antibody
0
humanized
ETANERCEPT I ENBREL
•Human
• Monoclonal
• PEGylated
(Ac humain) - injecté SC / 28j
GOLIMUMAB ! SIMPONI •
--:_. :;;=- PEG
MOLÉCULES
(Ac humain) - injecté SC 17 à 14 j
~
-
AOALIMUMAB ! HUMIRA"
(Ac chimérique homme-souris)
Golimumab
(Clmzla"")
(Humlra")
pogol
{EnbrojCI)
(Remleado9')
INFLIXIMAB ! REMICADE"
lnfll:irlmab
Adallmumab
Etanarcopt
Certollzumab
G)
Anti-TNFa.
~ moins d'effets IIR que les immunosuppresseurs conventionnels
"ciblées"= outils biologiques dirigés contre une cible spécifique de la réaction immunitaire
(essentiellement anticorps: -mumab; humain, -zumab ; humanisé, -ximab ; chimérique)
"bio-thérapie" = thérapie fabriquée à partir du vivant

907






+++
immunitaire n
PRÉCAUTIONS
toxicités
("récure le système
LEMP
méningocoque
peu de toxicités
TOXICITÉS &
peu de
cytopénies ++
Vacciner contre
SHU atypique
et SEP
dans le lupus
+++
CLASSIQUES
nocturne,
en développement
SEP
lupus rebelles
I ND ICATIONS
bématolggigues (LLQ
paroxystique
eB,
indications
Hémoglobinurie
les lymphocytes B
des lymphocytes T
complément)
(chimiotoaismedes Lep)
de surface CDs2
bloquant l'activation
BAFF) préservant
0:4-intégrine
(voie finale du
MÉCANISME
etT exprimant la protéine
protéine CS
cytokine BLyS (ou
molécule d'adhésion
fusion CTLA4-lgG1
blocage des lymphocytes B
blocage de la
blocage de la
blocage de la
= protéine de
(Ac humanisé)
(Ac humain)
(Ac humanisé)
(non anticorps!)
(Ac humanisé)
Benlysta•
0
MOLÉCULES
Soliris
Tysabri•
Lemtrada•
Orencia•
ECULIZUMAB /
NATALIZUMAB I
BELIMUMAB /
ALEMTUZUMAB /
ABATACEPT I
1
CELLULAIRE
COMPLÉMENT COSTIMULATION
DU
Anti-BLyS
RECRUTEMENT
LA
Anti-CDs2
INHIBITEUR
INHIBITEUR DU
INHIBITEUR DE
1
Autres biothérapies utiles développées ou en cours de développement
®
~
.-
analysable ! !
& la CRP n'est plus
PRÉCAUTIONS
- bilan cf. anti-TNF -
-
-
- bilan standard ...
TOXICITÉS &
peu immunodéprimants
mais immunodéprimant
très bien tolérés,
très bien toléré
non myéloprolifératifs
AJI
sd hyperéosinophiliques
Horton (en cours)
rit
CLASS IQUES
astbme gca~e
INDICATIONS
inflammatoires,
rejet de greffe
eR++
Prévention du
Maladies auto-
Churg & Strauss,
par les q: phagocytaires (monocytes, macrophages)
(Canakinumab)
NB: IL 1, 2, 5, 6 = molécules pro-inflammatoires produites
ou par Ac monoclonal
MÉCANISME
par protéine (Anakinra)
!'interleukine 5
!'interleukine 6
!'interleukine 2
blocage de !'interleukine 1
blocage de
blocage de
blocage de
(mais 7 1 600 € par injection!)
homme-souris)
inection SC/ 8 sem
(Ac chimérique
(= Anticorps humain)
Simulect•
CANAKINUMAB /llaris®
BASILIXIMAB /
MOLÉCULES
(Ac humanisé)
(Ac humanisé)
(Ac humanisé)
injection SC /jour
Roactemra•
Nucala®
Zenapax•
(= protéine recombinante)
MEPOLIZUMAB /
TOCILIZUMAB !
DACLIZUMAB /
ANAKINRA / Kineret®
,
1
-
Anti-11.2
Anti- lLs
Anti-lL6
Anti-lL1
®
1
Biothérapies ANTI - INTERLEUKINES développées ou en cours de développement
1
T H É R A P E U T
Q U E

908





injectable, Grippe, méninge, rage
Vaccins
BCG, R.O.R., varicelle, fièvre jaune
Vaccins vivants
.. Vaccins autorisés : Tétanos, polio
Aminosides OK si indispensables (sepsis_)
anémie hémolytique, ictère nucléaire
Sulfamides
[<!s Ribavirine = tératogène =o /NFa seul si VHC]
ototoxique, néphrotoxique
Aminosides
ATB
~
phalosporines. macrolides
cartilages et tendons
Ouinolones
.. ATB autorisés pendant la y:
jaunit l'émail dentaire
Tétracyclines
(2 NPH + 3 rapides)
malformations
ADO
hypoglycémie+++
relais par insuline
C IR foetale (oligoanurie, oligoamnios)
0 automédication LÎ\.
Ci absolue au 3-T.
HTAP, ICD, DRA néonatale
A éviter 'v terme
AINS
C fermeture prématurée du canal artériel:
C Cl si pré-«lampsie (l' ischémie placentaire)
Ci pendant la y
IEC
vasculaire
0 '- diurèse foetale (oligoanurie, oligoamnios)
Cardio-
C risqt ie.né.onatal : hypoglycémie, bradycardie
Surveillance du NN• 3 à Sj
13 e
o + risque hémorragique périnatal au 3•T.
(à discuter au Tl si indication formelle)
(0 passage de la barrière placentaire)
• ;i_ oomalies cérébra_le_ s aux 2• & 3• 1,
AVK
c Relais héparine+++ pendant y
• e.mbi:yo-foe_topathie au 1er T.
Ci des AVK pendant la y
détresse respi, hyperexcitabilité
AD
mais 0 t brutal pour BZD et AD
pauses respi, hypotonie, sd sevrage
BZD
NL
'- posologie en fin de"{
Sd parkinsonien, sd atropinique
risques néonatals
dg anténatal, suivi y
Lithium
: malfoO
(phénobarbital, carbamazépine .. )
(déficit en vit. K et D)
0 t antiépileptiques mais DME
• inducteurs enzymatiques C ris_ q_ue de sd hémorragigtJ.e..précoce
Vit. D Vit.K
=- surv. /' ex FP, écho morphologique
Spéciafoldine" 1 cp/j
Neuro
Acide folique
DEPAKINE•
~:
$pin<!...hlfi_d;i , myéloméningocèle
-+ • ;momalie de fermeture du t.ube
• Valproate de Na /
C l l!i@!I!: risque malfo x 2 - 2 mois
NNé
y
9,
\' , •
.
'
,!
•,
-
• , .... _-_ ~ .,,
~
. . -
-1 mois avant - + 2 ans après ttt
Acitrétine / SORIATANE®
idem - contraception efficace
avant, / mois, et 5 sem après i m
+++
Dermato
- test de y (!3HCG) :
CURACNE"
C f!~,ii~~~,~~ +++ -1 mois avant ttt ci+ + 1 mois après la fin
('ex-ROACCUTANE'• )
- contraception efficace
lsotrétlnoïna
- information, éducation
RISQUE
Médicaments Ci
PRÉVENTION
antiépileptiques
.:x: AINS, !38, IEC, NL, AD, RMP,
12 risques 1
- max. l " T. < 10 SA+++
antiépileptiques
= malformatif
•
- 0-1 O j: "loi du tout ou rien",
.:x: Roaccutane•, AVK, lithium,
O tératogène

909










1 site de référence : lecrat.org























A 0 Anticoaqulation si MAP

avec surveillance plaquettes, TCA, INR
0,4 ml x 3 /j SC aux 1" et 3'Î. (± 2• T.)
efficace nécessaire)
mécanique
o Héparine standard : Calciparine®
si valve
(= anticoagulation
o t des AVK discuté après avis spécialisé
SAPL avéré
symptomatique
o Héparine+ Aspirine pendant toute la y
symptomatique
o Lovenox 0,4 x 2 pendant toute la y
risque élevé
9 enceinte elle-même
dans le post-partum
asymptomatique
o anticoagulant+ bas de contention
anomalie génétique mais
risque modéré
ATCD familiaux+ 9 avec o 0 anticoagulant au cours de la y
5ianomalie_g_én.é.tiq. utltbr.omb_ opbilie (ex: mutation du facteur V)
j 2013
Anticoagulants et-grossesse:
o Recherche lien entre exposition in utero et pathologie de l'enfant
(sauf lsotrétinoïne +++ o centre de pharmacovigilance)
o E valuer le risque pour l'enfant: très peu d'indications à une IMG liée à un médicament
o Choisir lem maternel le moins nocif pour le foetus, sans sous-traiter la mère
Buts:· -








Q U E
T H É R A P E U T

910






l'attention et la concentration
Maintien ou reprise d'une confiance en soi.
Plaisir du mouvement, stimulation de
Entretien musculaire+ travail de l'équilibre
physique
MOTR ICE
ACTIVITÉ
Activité
physique et des risques de chutes.
Tai-Chi, ergothérapie ...
autour du cheval / équitation,
Prévention des risques de dépendance
Marche, gymnastique douce, activité
Autonomie fonctionnelle
capadtés physiques, mentales et sociales de la personne
Art plastique, chant, musique ou calligraphie
Mise en jeu des goûts, envies, humeurs, personnalité,
artistique
ART THÉRAPIE
? confiance altérée par maladie ou handicap
communication et de relation
Potentiel
? estime de soi
Rétablir des facultés d'expression, de
Jardinage
sensorielle
D'AGRÉMENT
Espace de communication privilégié
(plantes) favorable à l'apaisement
multi-
Apaisement
JARDINS
(couleurs du jardins, formes), toucher
Stimulation
Stimulation des sens: ouïe, odorat, vue
Matériel spécifique, toucher relationnel
sensoriel le
SNOEZELEN
"\, appréhension vis-à-vis de l'environnement
multi-
communication, échange
CONCEPT
Stimulation
Stimulation des sens, relaxation,
d'odeur(s) de référence+ état de bien-être
Recherche identitaire par appropriation
par l'odorat
Création d'ancrages olfactifs
AROMATHÉRAPIE
massage ou diffusion atmosphérique
Stimulation
/ repères spatio-temporaux
sous forme d'huiles essentielles, en
/ mémoire olfactive acquise
Composants aromatiques des plantes
' "anxiété
(+ techniques "'fl-musicales" de relaxation)
redynamisation (cf. hypnose en anesthésie)
± personnalisée (biomusicothérapie)
sons rythmiques prédéfinis (sonothérapie)
"Bande en U" : apaisement/ détente/
par l'ouïe
MUS ICOTHÉRAPI E
• Musicothérapie réceptive : écoute de
Apaisement/ détente/ relaxation ;
Stimulation
(Alzheimer++)
sonores (voix, percussions, instruments .. )
• Musicothérapie active : productions
avec des sujets en rupture de communication
E thérapies à médiation musicale:
Ouverture de communication non verbale
"médecin-toucheur"
tout médecin doit être un
toucher
des soins:
RELATIONNEL
par le
le toucher doit être au cœur
TOUCHER
Stimulation
? Sentiment de sécurité du patient ++++
thérapeutes des soins quotidiens+++
Communication non verbale
-Toucher relationnel simple par les
Détente, confort, bien-être +++
- Massage par kinésithérapeutes
voir, à sentir ou à écouter
des démences
S sens mis en jeu : objets à toucher, à
Apaisement des tb. comportementaux et 4-'
mnésiques
RÉMINISCENCE
? aptitudes sociales
Capacités
autobiographiques anciens.
? estime de soi, état de bien-être
Evocation de souvenirs
assistants de soins, professionnels extérieurs ... ) en collaboration avec le corps médical
Equipes pluridisciplinaires multiprofessionnelles, formées aux TNM (rééducateurs, 4-', neuro-4-', art-thérapeutes,
qualité de vie, la recherche d 'un état de bien-être ou la prévention de la iatrogénie.
ayant pour objectif lem ou le soulagement de certains symptômes, l 'amélioration de la
TNM = ensemble des techniques de soins, d'approches environnementales et humaines
THéRAPIES NON MÉDICAMENTEUSES

911




Chaliapine, du metteur en scène Stanislavsky et du pianiste Scriabine (autre grand dépressif russe de l'époque).
Rachman inov demeurera le patient le plus célèbre du Dr Dahl, pourtant également thérapeute du chanteur lyrique
dédia à son hypnotiseur.
2• Concerto en ut mineur, effectivement d'excellente qualité, qui connût immédiatement un succès majeur et qu'il
superbe", le tout avec un fort accent russe. Rachmaninov retrouva alors une intense créativité et put composer son
"Vous allez écrire votre second concerto, vous allez l'écrire avec la plus grande facilité, vous allez faire une oeuvre
hypnotisé par le neurologue et psychothérapeute Nikolai Dahl, qui lui répétait jour après jour inlassablement :
mineur (1897), Rachmaninov connût 3 ans d'auto-dévalorisation, de doutes et de mélancolie. En 1900, il fût
mains immenses au chapitre V) déprimait sérieusement. Suite à l'échec cuisant de sa première Symphonie en ré
Au début du siècle précédent, le compositeur et pianiste Sergueï Rachmaninov (dont nous avions déjà évoqué les


















dépression du post-partum, la schizophrénie, le sevrage tabagique
NB: pas d'intérêt démontré de l'hypnose pour la prévention de la
01. oBù>
conduites (TCA), tb. du sommeil. ..
dépression, tb. anxieux (TOC, attaques de panique), tb. des
Psychothérapie + possible en complément d'une 4>1:hérapie "classique" pour
HYPN OTH ÉRAPI E
Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
mouvements oculaires chez l'adulte:
dastresS.ROSt-traumatique_(eISD.l +++*par
1 Meilleure psychothérapie de désensibilisation de l'état
1
/'accouchement ou les soins dentaires
anesthésiques
l'.interyentiao
1
NB: pas d'intérêt démontré de l'hypnose pour la douleur pendant
des produits
sédatifs durant
1
HYPNOSÉDATION
ou complément
!ta.nta lg ig u.e.s_e.t...d.e
en remplacement
IVG, gestes transcathéters et Rx interventionnelle
::::,.,__c.o.ns. om.matio.n
1 Anesthésie
Chirurgie des dents de sagesse, biopsies mammaires,
+ exercices de relaxation
> 5 séances d'hypnose
HYPNOANA LGÉSIE Antalgie
Sd..du.côlcm.irritable +++ *
abdominaux+++
"\. douleurs et spt
conventionnelle: le retard d'accès à des soins médicaux nécessaires
système de surveillance pour éviter le risque de toute thérapie non
o+ enjeu éthico-juridique: clarification de la législation & création d'un
0 d'effet indésirable grave, rares effets indésirables mineurs
o+ nécessité d'études qualitatives analysant le bien-être des patients
Plus de 60 essais cliniques analysés par l'lnserm:
... besoin de repenser les standards méthodologiques classiques
Pratique, formations et auditoires très hétérogènes en France (diplôme non reconnu par l'ordre des médecins).
Effets biologiques confirmés par IRM fonctionnelle (activités de certaines régions cérébrales sous hypnose)
= état modifié de conscience (j état de vigilance et i sommeil)
0 Rapport lnserm 2015
Q U E
T H É R A P E U T

912



914




âge



Poids
âge





Taille

6. Courbes staturo-pondérales:
- Echelle MNA : évaluation du risque chez le sujet âgé (QS gériatrie)
- Index de Detsky: A, B (modéré), C (sévère)= évaluation globale subjective
- Index de Buzby: IRN = 1,5 xalb.+42x (Poids actuel/ Poids habituel)Odénutrition sévère< 83% , modérée< 97 %
S. Index pronostiques
HAS 2007
< 0,15 g/L
< 0,25 g/L
+ pré-albumine (transthyrétine)
< 30g/L
< 35 g/L
Albuminémie
MfiAgl~~al
< 17
-
' ·'
<18
< 21
~~ç
,,
'
.. ,
> 15 % en 6 mois
>10%en6mois
.~ert~ .. de poid~
2: S%en 1 mois
2: 1 O % en 1 mois
mesure de la dénutrition
DÉNUTRITION SÉVÈRE
DÉNUTRITION
NB: Retinol-Binding protein (RBP) et Transferrine abandonnés
pré-albumine (®> 200 m 9 n- \12 vie = 2 j, marqueur+ précoce)
HYPOPROTIDÉMIE +++:albumine(®> 3s - v2 vie= 20 il,
4. MARQUEURS BIOLOGIQUES de dénutrition protéique :
avec évaluation des ingesta, grignotages/ boissons sucrées/ erreurs diététiques, médicaments/ toxiques++
(Mini Nutritional Assessment) o dépistage, évolution
3. EVALUATION DES APPORTS:
..
= mass. e.maigre
(brachial, tricipital, sous-scapulaire, supère-iliaque) = masse grassJ!
~ signes de carence protéique profonde : RACHITISME, oedèmes, infections répétées, dig ..
~ signes cutanée-muqueux: langue dépapillée, stomatite, perlèche, escarres, cheveux rares
~ retentissement: hypométabolisme (asthénie, bradycardie, hypotension, i!.llli!Jl.Q[filé_e +++)
poids théorique, tour de taille/ tour de hanches
, poids actuel/ évolution récente,
.,.
f+++
===--=-----------~'

915






BHC, lipase /amylase
NFS, VS, CRP, EPP ...
sd de malabsorption
Bilan inflammatoire :
TSH
Recherche I bilan de
sérologie VIH , IDR..
glycémie /BU
Imagerie digestive
/vieillards/ famine
ou biliaire (cholestase)
défavorable
• Insuffisance pancréatique
• inflammation chronique
économique
K, lymphome digestif
hyperthyroïdie
• Contexte socio-
• Cancerst lymphomes-
MICI (Crohn, RCH),
ISC (lente),
• Dépression sévère
Maladie coeliaque,
• ~ fecuons I VU,,BlC)
a Diabète++,
intestinales+++}
(TCA)
ex,e mentalej • r:,alad1es inflammatoires]
• ~
2. Digestif
1.11'
4. Maladies chroniq!.!~S
3. Endocrino
l 2002
0 recherch e étiologique (grands cadres de maladies)
marqueurs biologiques (QS): Albumine, pré-albumine+ bio standard (NFS ... ), TSH ..
0 recherch e de dénutrition I ses complications /05 ''état nutritionnel'?
® ORIENTATION DEVANT UN AMAIGRISSEMENT:
• mal. inflam, IC, IRC. ..
(cholestase)
/vieillard / famine
• Cancers : hémopathies, dig ..
• rénales : sd néphrotique
pancréatique ou biliaire
défavorable
• Infections: SIDA+++, BK.
• Insuffisance
• Contexte socio-éco
grands brûlés
+++
• eut : dermatoses (L yell),
• Dépression sévère
- maladies chronigues:
pathologies chroniques
exsudative, 3• secteur
K, lymphome digestif
hyperthyroïdie
• Anorexie des cancers et
• dig : entéropathie
MICI (Crohn, RCH),
décompensé/ Sd cardinal,
• Anorexie mentale
• Maladie coeliaque,
- aigu : Diabète
4. Mypercatabolisme
1. Défaut d'apports
3. Excès de perte~
2. Mal~bsorp,tion
-
-
® Mécanismes :
- digestif: mal absorption auto-entretenant la dénutrition
·hémodynamique: oedèmes/ anasarque (hypoalbuminémie), hépatomégalie
- immunité: infections à répétition , cicatrisation altérée
·Muscle:
Amyotrophie et '\. capacités physiques
[ '\. masse maigre & masse grasse J
2. Carence protéique (modèle du Kwashiorkor)
· puis apparition de la carence protéique une fois les réserves épuisées
• Epargne énergétique & protéique+ utilisation des réserves lipidiques
[ '\. poids&massegrasse]
1. Carence énergétique (modèle du marasme)
SÉVÈRE
MODÉRÉE
( BM 1 < 19)
DÉNUTRITION
MAIGREUR
-------+--------+---------+ POIDS THÉORIQUE
60%
80%
l 2002
M É TAB O L I S M E
UTRITI O N

916











Réévaluer régulièrement l'état nutritionnel: poids+++, pré-albumine & urée urinaire ...
Soins locaux
Débit constant & continu, I' progressive des apports
bains de bouche réguliers
+++
Lutte contre RGO, stase gastrique
~ ASEPSIE STRICTE
Position assise, tête surélevée++ - Cl si tb. vigilance
fiche alimentaire, poids ...
Surveillance:
Prévention :
~ obstruction/ complications locales de l'abord
~ hypophosphorémie
~ diarrhées, métaboliques
~ carences en fer
stase gastrique, tb. déglutition / vigilance
<>+ septicémie
FDR: décubitus dorsal (interdit++), RGO,
+++
~ Pneumopathie d'inhalation +++ :
~ Infections du KT
Complications:
fractionnement des repas
lipidiques
I' progressive,
+ émulsions
1 g/kg/j de protides
± compléments nutritionnels,
~ 40 kcal/kg/j
aminés
+ soluté d'acides
• 3 repas
(au long cours)
concentré
hypercalorique
avec sérum glucosé
ou
protéiques+++,
·--- ·-~,. (temporaire)
besoins énergétiques &
~ :.-;.r-1
• équilibrée, couvrant les
-tube dig. au repos (pancréatite aiguë, Crohn)
diffuse
sévère /entéropathie
/ oesophagien / gastrique, fausses routes
majeure /colite
- alimentation PO impossible, obstacle ORL (K)
- malabsorption
++++
- apports PO insuffisants
-Réa
autant que possible! Indications:
- post-op immédiat
ou si absence d'alimentation orale> 7-10 i
en dernier recours
Indications:
si tube digestif fonctionnel
0
=} NUTRITION ARTIFICIELLE (entérale » parentérale) et (tp en (Q)
Si perte de poids> 10 % ou sd hypercatabolique > 1-2 semaines
.
ORALE+++
ENTÉRALE ++
PARENTÉRALE
1. Nutrition
3. Nutrition
2. Nutrition
® 3 types de renutrition:
supplémentation vitaminique (D +++), diététique
3. ttt des carences (µnutriments), hypercalorique, hyperprotidique,
2. ttt des complications, des troubles hydro-électrolytiques +++
1. ttt étiologique++++
O ttt:

917










0 EYal uer le co ...n_ tein_e 4-': TCA, dépression, anxiété - motivation personnelle++/ tentatives de régime
± autres ex. spécifiques si signes d'appel : enregistrement polysomnographique (dépistage SAS), TSH
ECG +++, ._glycémie AJ et PP, bilan lipidique (CT, TG, HDL, LDL), uricémie

Evaluer le retentissement somatia.l:!.Ë = Complications & recherche d'autres FDR CV+++
• recherche prise médicamenteuse
facteurs environnementaux++ (sédentarité++. MDV)
hyperinsulinisme
Enauête alimentaire++ (TCA, grignotages. hyperphagie .. )
hypothyroïdie++, Cushing.
ATCD familiaux d'obésité++
• ûhés.ité..en.doa:inienne_o.u._.syndromigue:
Obésités SECONDAIRES
Obésité COMMUNE ou ESSENTIELLE ++t+
6 Rechercher les facteurs étioloaigues:
0 Obiectiver l'obésité et la caractériser : courbe de poids++, HDM, BMI. Pr, n /TH ...



autres: complications hépato-biliaires (lithiase. stéatose). cutanées, opératoires. de la grossesse, J" K
~ Complications 'li-sociales+++ (dépression, TCA •.. )
@ Ostéo-articulaires : coxarthrose & gonarthrose +++, rachis. épiphysiolyse tête fémorale (puberté)
- Sd restrictif, asthme"' IRC avec hypoventilation (hypoxémie/hypercapnie) et CPC c EFR
~ Respiratoires : - Sd d'apnée du sommeil (SAS)++ c enregistrement polysomnographique
(hypertriglycéridémie = type IV) , hyperuricémie, sd métabolique ++
~ M.ét.illboliaues : Diabète de type 2 / intolérance au glucose, hyperlipoprotéinémie
~ (jl[ffl_O_:BSculajres: athérome, HTA, isf. veineuse => Insuffisance cardiaque, coronarienne, AVC

•Complications:
ç;>
0,8
0,95 (j

et cv ++
gvnoïde
mécaniques++ Q
androïde Q
complications
complications métaboliques
~ Tour de taille /Tour de hanches => définit les obésités:
~ mesure de l'épaisseur du pli cutané brachial
j +++
• Q9: ~ BMI > 30 (surpoids si > 25) ou % surcharge= (Poids - Poids théorique)/ Poids théorique
prédominance<;>, socio-économiquement défavorisés++, J" chez les enfants+++ (15%)
• Problème majeur de santé publique: en constante /' dans les pays industrialisés (30 % USA!! )
= surcharge pondérale avec IMC > 30 par excès de tissu adipeux (masse grasse)








NUTRITI O N
M ÉT A BO LI S M E

918
















(voir "Modifications thérapeutiques du mode de vie")
alimentation sans excès et équilibrée et la prat ique d' une activité physique régulière
Le m ei lleur traitement de l'obésité reste la prévention, passant par une
0 Surveillance de l'efficacité, la tolérance, l'état 4J .. . et suivi à long terme
C> F.S.
irréversible
réversible
vit. 812 1000 µg/mois en I M à vie !
Bypass dans une 2• intervention
efficacité inconstante
possibilité de compléter en
nécessité de supplémentation en
( o carences vitaminiques )
mécanisme: restriction gastrique
restriction + malabsorption intestinale
• Ci si TCA / psychose / dépression grave-ou pathologie chronique
• après évaluation du risque opératoire, chez un patient ayant compris et accepté la nécessité d'un suivi à long terme
bilan nutritionnel (albu, Hb, ferritine, CS, Ca 2 +, vit. D, B,, 8 9, B12) et EOGD pour recherche et éradication Hp ++++
• après information, évaluation et prise en charge pré-op pluridisciplinaire: recherche comorbidités CV, respi, 'l',
(médicale, nutritionnelle, diététique et psychothérapeutique)
• en 2• intention après échec d'une prise en charge pluridisciplinaire prolongée bien conduite " 6 à 12 mois
0
si IMC2:40 ou 2: 35 et comorbidités associées
(gastrectomie longitudinale)
(anastomose gastro-jéjunale)
BYPASS
'SLEEVE'
ANNEAU GASTRIQUE
HAS 2009
@ CH IRURGIE BARIATRIQUE :
ou 28 + comorbidités
- Inhibiteurs d'absorption intestinale des lipides (Orlistat / Xénical") si IMC " 30
@ MÉD ICAMENTS : - Antidépresseurs et anxiolytiques anorexigènes (Sibutramine retiré en 2010)
0 ttt des FDR CV associés et des--'-o...m.Dlicalion_ s +++
±antidépresseurs+++ , anxiolytiques ...
de soutien, lutte contre les TCA o amélioration de la qualité de..llie. +++ ©
0
: > 30' de marche /j, endurance++
0
+ EDUCATION / Cs diététicie_n_ne : 0 grignotages+++ , 0 sodas sucrés /chocolats /sucres rapides ..
: hypocalorique (< 1200 kcal/j), équilibré (50-30-20), 1,5 L d'eau



2."Stabilité p!Uldérale" = maintien sur le long terme
1."Réc;luction pondérale" = perte de 5 à 15 % du poids
• m curatif avec PEC multidisciplinaire ambulatoire:

919




emphatique de l'enfant et de la famille avec objectifs simples et réalistes
f) Prise en charg e Il': enfant obèse toujours stigmatisé, thérapies brèves, accompagnement
Réseaux pour la prévention et la PEC de l'obésité pédiatrique en France (RéPPOPs)
ft_
Lutte contre la sédentarité et activité physique 1 h /j ou > Sh / semaine (ludique I sport en famille++) ~
Objectif= d'abord stabilisation puis\, pondérale //motivation++
~
PAS de régime restrictif mais rééducation alimentaire (diététicienne I centre diététique)
0 Changement durable d es h abit udes de vie +++++ (très difficile, échecs fréquents) :
DÉPISTAGE PRÉCOCE ESSENTIEL+++ (courbes stature-pondérales, suivi IMC chez l'enfant et l'adolescent)
o PEC multidisciplinaire, familiale, de proximité et adaptée à l'enfant avec éducation thérapeutique:
11'-sociales +++ (dépression, déscolarisation, \, estime de soi, TCA)
Hépatiques (stéatose), SOPK, anomalies pubertaires, dysmorphies / adipogynécomastie, hypersudation. intertrigo ...
Orthopédiques (arthrose, génuvalgum, épiphysiolyse &), persistance de l'obésité à l'âge adulte++
lnsulinorésistance +++, intolérance au glucose, diabète Il à venir (hyperinsulinémie, /' prévalence adulte)
Cardio-vasculaires (HTA, /' CT, /'TG, /' LDL, ',,HDL, sd métabolique)
Respiratoires++ (asthme / dyspnée d'effort, SAOS, hypoventilation, ronflement)
\!- Complications (cf. adulte) :

± bilans endocrino ou génétiques (d. ci-dessus)
selon la clinique: GAJ (dépistage diabète Il> 10 ans++), bilan lipidique (CT, LOL, HDL, TG), BHC, âge osseux
AUCUN examen complémentaire systématique:

BM / recherche mutation leptine, R. mélanocortine
- obésités svndromigues (rares : Prader-Willi, X fragile, Bardet-Biedl. .. )
bilan endocrino (TSH, cortisol, IGF,, GH)
- obésités endocriniennes : hypercorticisme, hypothyroïdie, déficit en GH
éliminer une obésité secondaire si signes d'appel (',, vitesse statu raie ou retard mental):





alimentaires ("malbouffe"), surpoids à la naissance eu < 1 an
SO•PC
~
bas niveau socio-économique, ebésité parentale, mauvaises habitudes
Causes génétiques et environnementales: sédentarité, carence affective,
Â.- 97•PC
~
• Obésité commune+++++
::2::: BMl30
b ' 't'
18ans:
obésité (degré 2): au-dessus de la courbe qui rejoint 30 d'IMC à 18 ans
:> surpoids (degré 1): IMC;:;, 97e percentile
ou "rebond anormal du BMI entre 2 et 5 ans"
O BMI+

L'épidémiologie et la prévalence en globale /' ces 30 dernières années reflète l'évolution rapide de notre société.
Problème de santé publique (enfants en surpoids ou obésité> 15% en France, > 30% aux USA)
I +++
OBÉSITÉ DE L'ENFANT








NUTRITI O N
M É TAB O LI S M E

920





AGE c~nnécs)
6
0
1
2
4
18
5
10 11
, .
15
9
8
12 13
3
7
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11
11
1
1
1 1 1
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14 15
1
4
6

9?1




- obésité parentale (chez au moins l'un des parents)
! 2 signes d'alerte d'obésité commune :
RISQUE
à chaque consultation (dépistage d'un rebond d'adiposité précoce+++)
ENFANTS À
c surveillance de la courbe stature-pondérale et d'IMC chez tous les enfants
DÉPISTAGE DES
= enjeu de santé publique+++
- Informer et sensibiliser sur les relations entre le sommeil et la prise de poids
l'hygiène de vie
- Dormir 8h /nuit, pas d'hypo- ni hypersomnie
3. Améliorer
• Bien dormir et en quantité suffisante++
et ne surtout pas les dispenser ou les exclure des cours de gym+++
- Faciliter l'éducation physique adaptée des enfants obèses (profs d'EPS)
- Informer les professeurs d'éducation physique
• Accompagnement scolaire :
en relation directe avec I" de la masse adipeuse chez les enfants+++
notamment le te..!D,PS___Qg_S.S~dfilll!nt un écran (TV, tablette, PC. .. )
• Informer sur la notion de 'sédentarité' et ses effets délétères :
- Insuffisance majeure chez les> 45 ans, les 9 et les populations défavorisées++
- 7/3 au moins des Français n'atteint pas le niveau d'activité physique recommandé
+++
- 3/4 des Français ignorent le niveau d'activité physique minimal recommandé
PHYSIQUE
• cancers (côlon), diabète type Il, prise de poids & ostéoporose
• maladies cardio-vasculaires ( W• cause de 'Û' en France = 110.000 I an)
!'ACTIVITÉ
c '-. '-. considérablement les risques de:
2. Encourager
= activité "Raisonnée, Régulière et Raisonnable": Education thérapeutique (ETP)
e Promouvoir, développer et I" le niveau d'activité physique quotidienne pour tous
",, lipides (< 35% apports journaliers, avec °\. ac. gras saturés), alcool
/' fruits & légumes, calcium, glucides (> SO%apportsjournaliers), fibres
•
en commun, entreprises, collectivités locales, prof. santé) et ',, effets de pression publicitaire
- /" messages de santé publique : campagnes presse, T\f, radio, actions de proximité (transports
- Promouvoir l'allaitement maternel
• Sensibilisation et éducation des familles+++
(plateforme Corpus, Fondation La Main à La Pâte, projet iCare)
+++
- Programmes d'éducation à la santé et en nutrition en primaire et au collège+++
ALIMENTAIRES
-Jeux et programmes éducatifs/ sensibiliser au patrimoine alimentaire et culinaire
• Education alimentaire des consommateurs actuels et futurs:
HABITUDES
- Faciliter la consommation d'eau potable (fontaines à eau vs. distributeurs de sodas)
durablement les
- Généraliser la distribution de fruits à l'école
1. Changer
- Repas équilibrés avec fruits / légumes+ plaisir alimentaire dans les cantines (sic)
• Cadre scolaire J péri-scolaire :
La sédentarité étant un facteur de risque de maladies chroniques doit être combattue dès l'enfance."
par amélioration de 25% du % de sujets faisant> 30 min d'éauivalent de marche raoide /iour.
C Recommandations et mesures collectives : objectif= "7' activité physique quotidienne
(et Plan Obésité)


- ALIMENTATION ET ACTIVITÉ PHYSIQUE -
MOD IFICATION S THÉRAPEUTIQUES DU MODE DE V IE







NUTRITI O N
M É TA BO LI S M E

922






',. durée du travail lors de l'accouchement, ',. états anxio-dépressifs du post-partum
GROSSESSE
',. prise de poids et risque de diabète gestationnel
/' bien-être 4' et émotionnel (perception de soi), ',. anxiété & dépression
& 'I'
/' plasticité synaptique (facteurs de croissance BDNF)
NEUROLOGIQUE
Protection des démences (vasculaires, Alzheimer) par /' angiogenêse cérébrale
Prévention des maladies neuro-vasculaires (AVC) et amélioration fonctionnelle post-AVC
',. inflammation systémique ( ',. infections)
& CELLULES
',. stress oxydatif (mitchondries) et action sur télomérases
CANCERS
',. risque cancers (côlon et sein) et /' qualité de vie
',. diabète Il et insulinorésistance (/' sensibilité à l'insuline et métabolisme du glucose)
& DIABÈTE
',. obésité & masse grasse abdominale(/' ac. gras libres et HDL-c, ', LDL-c etTG)
CARDIO-VASCULAIRE ',. HTA (libération NO par endothélium et ', altération physiologique de la paroi des vx)
Prévention des maladies CV (ischémie et insuffisance •i et amélioration fonctionnelle
/' qualité de vie des dernières années
& VIEILLISSEMENT
/' espérance de vie (3 ans en moyenne > 40 ans pour 30'/j)
MORTALITÉ
',. mortalité (-30% en moyenne pour 30 min/j d'activité)
',. chutes
& CHUTES
',. évolution de l'arthrose & pathologies rhumatismales (et/' périmètre de marche)
os
Prévention du risque d'ostéoporose
/' fonction respiratoire
& FORCE
/' force musculaire (masse, force, puissance, qualité musculaire) et équilibre dynamique
PERFORMANCE
/' V02 max (capacité aérobie)
EFFETS BÉNÉF IQUES DE L'ACTIVIT É PHYS IQUE
8
(régime extrêmement difficile et contraignant)
GLUTEN
Intolérance (vraie) au gluten
RÉGIME SANS
Exclusion de blé, seigle, orge, avoine
Maladie coeliaque
poissons gras, oeufs, pâtisseries grasses, glaces ..
Colite/ MICI / Sigmoïdite
= SANS FIBRES
légumes verts ou secs, céréales, pain, laitages, viandes &
Pré- colectomie/ stomie
RÉSIDUS
Pré-geste prostatique
fructose ... ) et molécules résistant à la digestion : fruits,
RÉGIME SANS
Pré- coloscopie/ vidéocapsule
Liste des aliments à éviter= fibres (amidon,
HYPO-CALCÉMIANT Lithiases calciques
',. apports calciques
+ alcalinisation
hydratation
+hyper-
HYPO-URICÉMIANT Goutte/ hyperuricémie
',. purines (viandes riches en graisses, abats_)
',. aliments riches en protides (liste écrite)
(Cl : dénutrition)
HYPOPROTIDIQUE
',. apport protidique (0,7 à 1 g/j)
Insuffisance rénale
(Cl: sujets âgés, grossesse, perte de sel)
! du sel de table
Décompensation oedémato-ascitique
HYPOSODÉ
',. aliments riches en sel
HTA, Corticothérapie
',. apport sodé (2 à 6 g/j)
Insuffisances
ou rénale
•
',. graisses: ',. saturés,/' insaturés et 0 3
(Cl: sujets âgés, dénutrition, TCA)
+ HYPOGLUCIDIQUE
',. alcool, féculents (RHD: fruits, légumes, poissons ++)
Dyslipidémie
= HYPOLIPIDIQUE
',. sucres rapides (à index glycémique élevé)
Diabète Il
HYPOCALORIQUE
Stabilisation puis ',. pondérale de 10% du poids
Obésité
MODALITÉS
RÉG I ME
INDICATIONS
PRESCR IPTI ON M ÉD ICA LE D'UN RÉG IM E

Oligoéléments + fibres
= 400 ui/j
absorption intestinale Ca 2 + et®
vit. D
antiscorbutique & antioxydant
110mg/j
fruits/ légumes +++
vit. C
immunité/ détoxication / cicatrisation
levure, foie, légumes frais
300 - 350 µg/j
vit. 89 (folates)
vision, anti-oxydant
vit. A
600 - 800 ER/j
(carottes++, foie)
Rétinol + 13-carotène
@ VITAMINES
viandes (foie ++), haricots, jaune d'oeuf
Fer
Hb I hème I transport 0 2
@ FER
supplémenter< 20 ans et sujet âgé
Ca 2 +
produits laitiers
solidité osseuse
riches en K+
4 g/j
intra-<):R - muscle 'v ++ - SRAA chocolat / bananes=
iono : Natrémie= reflet de l'hydratation intra-<):R
4g/j
Na+
extra-<):R (volémie) - SRAA
(Na+, K+, Cl·, ca2+, ®, Mg2+, H+J
cg) IONS MACRO-ÉLÉMENTS
0,89/kg/j
(4 kcal/g)
- animal / végétal
- réserve énergétique
- animal/ végétal
(O,)
- acides gras saturés/ mono-insaturés / poly-insaturés
- substrat énergétique+++
ou bas ("sucres lents": pâtes, pain)
("sucres rapides": coca, gâteaux)
GLUCIDES
- index glucidique élevé
- simples / amylacés - foie/ muscle
1800 kcal/j
9 :
dépense énergétique de repos++ (DER)
à':
2200 kcal/j
G) ENERGIE
(apports nutri. conseil lés)
Nutriments
rô le/ catégori es /aliments
ANC






NUTRITI O N
M É TAB O LI S M E

924

































/' ca2+
1 -1,2 g/j
/' fer
20 mg/j
/' calories
2300 - 2500 kcal /j
.
-
~rpendant allaitemetlt
-- ,.
·-
--.
.
.
,. .•
RHD
+
prévention Toxo (si séroe) et Listériose
en prévention des infections urinaires
+ bonne hydratation
2L d'eau /j
(convulsions néonatales++)
10 µg/j
VITAMINE D
risque d'h3'E;!Ocalcémie néonatale
(ATCDd'anomolie de fermeture du tube neural)
(spina bifida, anencéphalie)
ô 4 mg/j si risque élevé
FOLATES (VIT Bg)
malformat_ions neurologigues
[-1 mois --+ + 2 mois]
en péri-conceptionnel
risque de
ô 0,4 mg/j systématique
1 -•·
(9 et enfant), MAP, RCIU
ssi groupe à risque ou anémie++
FER
30 mg/j
risque de carence martia.le
3 clefs:
0 restriction < 1600 kcal/j +++, poids=+ 15 kg max, vie® & saine
RH.O: Alimentation équilibrée & diversifiée, riche en laitages (Ca 2 +) et en légumes frais (folates) ,
tJ/,"',·.J·-~~:.~~~~·':"~~:-:,.;,~~
-
--
-
- -rh•
-
- ,
~h
-
-
•,,-...-,,:•.;~fr,
~.1"',~.- ... -
•-,~•r é --= - - -~ ---:.. -,··;-·-:--: - -.:,--.:~;;",}'""' ':I~ .. ,,. -:;."

925



















de croissance
puberté et poussée
& Prévention de l'obésité et des TCA ++


à partir de 12 ans
& Prévention de l'obésité et des TCA
s. 1200 mg/j
RHD +++ (pas trop de grignotages, de sodas sucrés)
(capital calcique)
adaptée à ses besoins
Calcium++
si signes de carence
pauvre en fer/ AGE, charge osmotique î î
jusqu'à 2 ans
6 pas de lait de vache car protéines allergisantes++,
± .Elu.or: 0,25 mg /j
de croissance (3• âge) 1 - 3 ans
alimentail'e
200.000 ui
de suite (2• âge) 5 mois - 1 an
Diversification
1 ampoule de ZYMA D2
0 poursuivre le lait+++
hilœrn.aJe :
- sypplémentatioo
- 12 mois = oeuf
- 8 mois= viandes et poissons
puis 800 ui/j après 1 an
- 6 mois= légumes & fruits mixés
0 Vit. D: 1 ooo ui/j
pas trop précoce car allergies+++
Supplémentation :
+ 25 ml/kg/j
+ 50 ml/kg/j
100 ml/kg/j
1 ----+-------+-----+
20 kg
10
0
B..e.s.oins en eau+++:
si signes de carence
+ 15 g/j
+ 30 g/j
+ 10g/j
+ 20 g/j
jusqu'à 2 ans
± Fluor: 0,25 mg li
« à la demande »
12 mois
0
3
9
ladée exclusive
si allaitement maternel
Alimentation
0 Vit. K : 2 mg /sem
Volume de lait= poids (g) /10 + 250 ± 100 ml /j
à 1200 ui/j si prématuré
0 Vit. D: 1000 ui/j
0 Lait artificiel sinon: pour N°n (1"' âge) o-5 mois,
mais insuffisant en vit. D et K, et en fer
Supplémentation :
peu de protéines allergisantes, acides gras essentiels ++,
NUTRITI O N
MÉTAB O LI S M E

926






asthru.i? sévère I AAG • PNO - _ Epilim&e (selon le sport)
Ci : C.MHO...LBAC_,__ C.D.E_ischémi_que,Jl.AY.L..C.DP arythruog_ène.fyaJvu.l_aj.r:e,_HTA s_évère,
et l'intensité de la pratique sportive
ECG de repos, Epreuve d'effort++++ ±écho<:? Lavis \Î) selon le terrain+++
o si INCAPACITÉ : préciser si Temporaire++ ou définitive
e, ,Exam.en.clio.iau.e..,crunplet: poids, taille, PA, AV - CV-respi-neuro-locom. ± tolérance à l'effort
C Mdv: âge, type d'activité sportive / niveau / plongée++ ... Tabac/ alcool/ toxiques
e ~Jlt d'effrut.±±±: dyspnée, angor, syncope (RAC serré, CMHO ... )
• Neuro : épilepsie ...
• locomoteur
é:> ATCD perso: • CV : FDR CV, angor/lDM, HTA... • respi : ASTHME/ AAG ++, PNO ..
~ Interrogatoire: c:> ATCD familiaux: de 'Û' subite++, maladie CV/ hérédité coronarienne
ordinale
médecin spécialisé requis pour certaines activités (plongée ... ) - engage les responsabilités
pénale
{civile
·
f « •.. aucun signe clinique ne contre-indique la pratique des sports suivants ... »
. .
- tout médecin peut rédiger un "certificat de non-contre-indication"+++:
- obligatoire pour tout sportif
Examen médk.~aP..titu.d.e..a.au_pQrt







/iJ)
Béh)ldrater + resoder
e,
l'effort
(boissons sucrées puis solides)
-APRÈS
&
Betonstituer les résenles en gl~ogène
rt~
.i1
+ sugglémenter en sel (si durée /' /')
+
l'effort
6i'
maintien de la glycémie
+
-PENDANT
Resucrer + Réhydrater (bo issons sucrées) :
e
Dernier repas> 2H avant l'effort
~l©
'
complexes, puis max. de glucides simples à l'approche de l'effort
l'effort
(stocker lipides & glucides)
~
-AVANT
Remelir les réserves en glxcogène
20-30 % ô sports d'intensité modérée (sports d'endurance)
• LIPIDES
•GLUCIDES+++ s-. 60-70 % ô sports d'intensité élevée (sports de force)
couvrir les besoins en ENERGIE+++ et hydratation & apports sodés adaptés
recommandations de la population générale+ adaptation spécifique pour:
-
..
·- -
-
-- - -
-
-
-~
. -
-
-
-
..

927















Charles Rigoulot, l'homme le plus fort du monde































6 0 régime sans sel
lutte contre la dé. s~ hydratation
> 1,5 L d'eau /j
800 ui/j (= 1 O µg) de vit. D
lutte contre I' OSTÉOPOROSE
1200 mg/j de calcium
lutte contre la SARCOPÉNIE
PROTEINES
1,2 g/kg/j
(35 kcal/kg/j idéalement)
ENERGIE
lutte contre la DÉNUTRITION
> 1500 kcal/j
0 restriction calorique sauf indication majeure (le "plaisir alimentaire" est plus important)
0 modification des habitudes alimentaires











M É TAB OL I S M E
NUTRITI O N

928






· $' EDUCATION du patient (m à vie) & S11rveillance _à_ vie
( si LOL > 1 g/L)
2.
@ Prévention IIR = ttt médicamenteux = 1.
6. Aspirine (75-160 mg/j) si "risque cardio-vasculaire élevé" /ANSM juin 20 12;
5. Activité physique régulière +++ (adaptée) 30'x 3 / semaine
4. Equilibre du diabète
± Statines
J' fruits / légumes
o RHD 3 mois ("ENQUÊTE ALIMENTAIRE"): \. poids, \. graisses animales saturées et cholestérol ,
3. Contrôle hypercholestérolémie pour LOL< 2,2 - 1,9 - 1,6 - 1,3 - 1 g/L selon le nombre de FOR associés
2. Contrôle HTA : régime pauvre en sel < 6 g/j - OBJECTIFS: < 140 / 90 pourtous
1. X tabac ( & alcool modéré)
... .,.::i.',
til..~'fll:.v
•
:
......
.-:
<
' ,..
+++ o-n
~~ ,.../ -r.l~ ,i..-
@ Prévention primaire = @+++ =
Cg) haJ_ u_er..le_œtmtissem_e.nLOLglo_bal: AOC, maladies CV & rénales-+ ex. clinique, ECG, écho-dopplers ...
G) Recherche d'autres FDR CV chez les sujets à risque
Prise en charge du risque CV
IDF 2006
ou ? TG > 1,5 g/L (ou déjà traitée)
4.
3. Dyslipidémie avec \. HOL < 0,4 g/L d' ou< 0,5 g/L 9
2. HTA > 130 / 85 (ou déjà traitée)
1. Hyperglycémie à jeun : GAJ > 1 g/L (ou D2 traité)
= Obésité + ;:, 2 critères sur 4
(pour les Européens - /OF 2006)
Obésité: IMC > 30 ou périmètre abdo d' > 94 cm - 9 > 80 cm
· f Syndrome métabolique f =
--->
- HTA
H ead (AVC)
- Tabac
Tibia
--->
+ Diabète=> aggravation
- Cholestérol ---> Coronaires
• Rôles privilégiés:
}
+ SÉDENTARITÉ, insuffisance rénale chronique, stress , alcool ... contraception OE-Pg ou THM, ménopause .. .
+ OBÉSITÉ (BMI > 30) ou OBÉSITÉ ANDROÏDE (périmètre abdo cJ > 94 cm - 9 > so cm pour les Européens)
si HDL > 0,60 g/L = FACTEUR PROTECTEUR (- 1 risque)
~ DYSLIPIDÉMIE: LDL-c ~ 1,6 g/L, HDL-c ~ 0,40 g/L
(traitée ou non)
0 HTA
Cl DIABÈTE (traité ou non)
(actuel ou sevré< 3 ans)
c;) TABAC
IOM ou 'Û' subite 6 < 55 ans, 9 < 65 ans, au 1er degré - (ou AVC < 45 ans)
~ ATCD FAMILIAUX d'accident CV précoce = HÉRÉDITÉ CORONARIENNE :
~ ÂGE
<:J > 50 ans , 9 > 60 ans - SEXE <:J
'I 98, 99, 2000, 2006, 2011 , 2013
(FDRCV)

929





- vérifier la bonne tolérance (absence hypoTA ortho, i IEC/ARA 2 et diurétiques en cas de déshydratation)
coronarien ----> (38 (moins efficaces en prévention AVC)
insuffisant cardiaque ou CDP post-lDM ----> 1 EC
calcique
thiazidique
Diurétique
néphropathe (diabétique ou non) ----> IEC ou ARA Il
Inhibiteur
- selon le terrain :
(si échec trithérapie : HTA ®ésistante)
- puis b_ithé.ram.e (fixe) en 2• intention /de +en +privilégiée!, voire trithérapie
ethnie noire ----> diurétique thiazidique ~
- débuter pa.Lmon_oth. é.rapi e pendant~ 1 mois
ARA II
IEC
(3 e
2. Contrôle de la PA par ttt..an..ti-hypertenseur (5 classes) :
ou après 80 ans :
PAS < 150 mmHg sans hypotension orthostatique significative
(définition: 130 <PAS< 139 et PAO < 90 mmHg , confirmé par une mesure hors du cabinet)
(SFHTA 2013)
Obiectifs TA : < 140 / 90 = "objectif pour tous" indépendamment des FOR CV
1. Contrôle de la PA:
(2) PLAN DE SOIN INITIAL (6 premiers mois)
Temporalité (m à vie) - Balance décisionnelle (bénéfices/risques) - Approfondissement
Définition, origines et conséquences de l'HTA - Réversibilité du risque CV - Moyens, schéma et objectifs thérapeutiques
4. Consultation d'information et d'annonce (;, 30 minl: EDUCATION+++

6. ECG de repos
} FDRCV
et FDR CV f ,oo,
S. Bilan lipidique complet (CT, HOL, LOL, TG)
= recherche d'HTA secondaires
4. Glycémie à jeun
0-,,
3. K+ (iono)
} hyperaldostéronisme
+ bilan minimal OMS:
2. BU (protéinurie) /rechercheµ albuminurie ssi diabéûque/
} cause rénale
examen clinique
1, Créatininémie & DFG (clairance)
3. Bilan initial :
4. ',. p oids si surcharge, régime hypocalorique
3. Régime pauvre en sel< 4 g/j et en graisses animales saturées, riche en fruits/ légumes
2, Activité physique régulière +++ (adaptée) ;, 30' x 3 / semaine
1, t tabac , alcool limité d < 3 '!, Çl < 2 '!
2. RHD. (toujours)= m non pharmacologique/
+++
3 jours de suite: 3 mesures le matin au petit-déjeuner+ 3 mesures le soir avant le coucher {prises à quelques minutes d'intervalle)
.Règle des 3 de l'automesure: dans la semaine précédant la visite, au calme, après quelques minutes de repos, en position assise:
TA~ 140 / 90 mm Hg avec mesures TA en dehors du cabinet (automesure ou MAPA) sauf si;, 180/110 d'emblée
1, Confirmer le dg :
G) AVANT DE DEBUTER LE TRAITEMENT

c "LES RENDEZ-VOUS DE !.:HYPERTENDU" (SFHTA 2013), avec suspension des recommandations HAS de 2005, en 3 parties:
@ Recommandations 201 3 : s fhta.org et sante.gouv.fr 201 5
TA ~ 140 et/ou 90 mmHg
J 2003, 2004, 2013






M É TABOLI S M E
NUTRITI ON

930












• Rq: Cas particulier si> 80 ans C objectifs plus Jarges =PAS < 150 mmHg sans hypotension orthostatique





O reprise tœs.._QIQ.gœs.5-ilLe_ : 0 efforts violents (efforts modérés), limitée par les symptômes
&. Reprise du sport: o après épreuve d'effort démaquillée chez le cardiologue

l des ttt à action vasopressive (corticoïdes, OE. L mimétiques, ciclosporine, EPO, cocaïne_) ou mal tolérés/ interférant { AINS ... )
recherche de mauvaise observance, t des des facteurs favorisants (sel, alcool..),
simplifier le schéma thérapeutique, piluliers, éducation thérapeutique,
Stratégies pour améliorer l'obseJ]fance.:
3 mesures en position assise le matin au petit déjeuner et le soir avant le coucher x 3 j de suite
Pratique de l'au.tome.s_ u.r_e_tensLuo.n.eJle.
chez le sujet< 80 ans sans étiologie curable retrouvée
s. Ouadrithérapie avec antialdostérone - spironolactone 12,s a 2s mg/j (ou parfois ~e)
remplacé par un diurétique de l'anse(= furosémide à dose adaptée) chez l'JR stades 4 et 5 (DFG < 301
avec hydrochlorothiazide ~25 m!l1 ou indapamide comme diurétique thiazidique,
La trithérapie associe diurétique thiazidique + inhibiteur Ca'+ + bloqueur du SRA (ARA Il ou IEC),
® stratégie thérapeutique:

3 . ± bilan vasculaire c Echo-Dopplers artériels "du monde entier" (0, TSA, Ml, A. rênales_)
2. ECG de repos et écho-doppler O
c ,echen:he HVG
•
/an
1 • Créat sg & u, protéinurie,µ albuminurie c recherche microalbuminurie $ 130; 300 mgt2• Hl
(
(iono, créat + DFG)
@ recherche atteinte d'organes cibles :
Bilan biologique
6. 02 nocturne, polygraphie de ventilation, polysomnographie frech SAOSJ
S. Cortisol libre urinaire des 24H + test de freinage rapide à la DXM 1 mg frech. Cushing/
4 . Métanéphrines et normétanéphrines urinaires des 24H {recherche phéo/
3. Rénine et aldostérone plasmatiques+ rapport R/A {recherche hyperaldo 1 11 1
:.;:;'1•
'..~~
r
.. •
4
• •
2. AngioTDM abdo + Echo-doppler des artères rénales /recherche sténose/
1. sang : iono, créat; urines des 24H : natriurèse, créatininurie, protéinurie
G) recherche HTA secondaire :
Avis spécialiste en HTA
+ vérification de la bonne observance et recherchemédic./facteursfavorisantsla® (cf. ! )
+ confirmée par mesure PA hors du cabinet (automesure ;e 135 / 85 mmHg ou MAPA)
Visite/ 3 à 6 mois
PA <! 140 / 90 mm Hg malgré une trithérapie> 4 semaines incluant un diurétique thiazidique
contrôlée
= HTA résistante
Si HTAbien
Si HTA non contrôlée sous trithérapie
@ PLAN DE SOIN A LONG TERME

931







:> Rupture thérapeutjque ( t anti-HTA :"effet rebond")
~ Corticoïdes, oestrogènes, AINS, glycérrhizine (réglisse), ~2 G,, IRSNA, amphétamines, cocaïne, EPO, THS .. .
:; Ak..oo.l ++++, sel
0

~ Grossesse : HJA.arayj_diauel..toxémie_aravldig.ue (pré-éclampsie)
~ H'(per.tby.l'.Oidie , b}(perparatb.'ltoidie
Acr.o..m. éa. alie
f;I (.usbina
= ,tl),1_o_ eraldos. tér.o.aisme grimai.œ (QS- HTA + hypoK+ ), oJiéo_ chr.omo.c\l.1:ome (surrénales)
0 Causes endocriniennes :

IRC - Néphropathies glomérulaires chroniques, tubulo-interstitielles, vasculaires - Polykystose rénale
~ Causes rénales :
r
8 Coarctation aortique++
sujet jeune hypertendu avec 7t fémoraux abolis - Angiographie++ - ~e + chirurgie précoce u
C::X
o pas de t en terme de pronostic tens1onnel et fonctionnel vs. ant1-HTA seuls !
Plus de chirurgie /pontage ni ang1oplast1e pour la sténose des A. rénales+++ (hors cas très part,cul,ersl A Cl aux IEC !
0 ttt =médical+++ (bi- ou tri-ttt anti-HTA) + contrôle des FDR CV+++
j 201)
#
scintigraphie rénale voire dosage de la rénine dans les veines rénales
activité rénine plasmatique /' (hyperaldostéronisme 11"),
et équilibre TA, sous bonne hydratation
ARM {Angio-lRM) ++ ou Artériographie++ --+ bilatérale, voie fémorale, après l des néphrotoxiques
IDu,rrolion C> M.Guedj
Echo-Doppler des artères rénales & écho rénale 'l
-, souffle sur le trajet des artères rénales
uni ou bilatérale.
~ dysplasie fibro-musculaire (Y3) : 9 jeune, 71 distaux et branches de -e-, en chapelet,
<: athéromateuse (~) : 6 ~ 50 ans fumeur (FDR CV), sténose proximale (ostiale) bilat
~
0 Sténose des artère(s) rénale(s) +++ = HTA réno-vasculaire
1 2013
Causes:
ou si sujet jeune, HTA sévère d'emblée (Ill) ou résistante au ttt (®)
~ HTA secondaires - 1 O % c à rechercher particulièrement si bilan initial OMS Et> ,

facteurs génétiques (hérédité/ ATCD familiaux, âge) et environnementaux (surpoids, excès de sel, alcool, stress .. )
~ le ...glus souvent essentielle (primaire) = 90 % :
• Etiologie:







N UTR I T I O N
M É TAB O L I S M E

932





r
l élimination K+
~-A- ld -o~s - te - · r_o_ n_ e~!
Angiotensine 1 -
Angiotensinogène -
(HTA)J
{}
'
réabsorption Na+
ECA
Rénine I
i
~
Régulation d:la :~-~~: ~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~ ~~ ~ -~~~s~~~~e~ -~~r~~~érigues
~
,/
.&. 0 m anti-HTA en (Q) si 0 atteinte viscérale o surveillance+ repos au lit+ contrôle de la PA qqs heures
Correction des FDR CV+++ (t tabac ... }
• au long cours: ttt étiologique (ATL ou chirurgie d'une sténose des artères rénales++)

Surveillance ( n, TA, scope, diurèse, conscience, FO, ECG, RT, bio)
q,. EER en (Ü) (si hyperK+ ... } , réhydratation au sérum <psi DEC. ..
± m d'un OAP par diurétique associé (furosémide / Lasilix"'} si besoin
.&. Ci aux ~e car IVG, aux diurétiques (sauf furosémide) et IEC car hyperK+ et IR
• Anti-HTA parentéral IV+++ continu type vasodilatateur: Nicardipine / LOXEN® IVSE

· ~: ® en Réa en (Q), W, monitorage <:?-TA, repos au lit
0
'v'"
4. Hyperaldostéronisme (Il" à l'ischémie rénale)=> hypoK•
3.CIVD
2. Anémie hémolytique (SHU, MAT), hémoconcentration
avec lésions histologiques rénales: endartérlte proliférante, nécrose fibrinoïde, sclérose hyaline
1. 1 RA ( .l' urée, créat, hématurie & protéinurie) :
Bio:


~ IRA ou IRRP (néphro-angiosclérose maligne, microangiopathie thrombotique): DEC, SPUPD
~ IVG (OAP,OMI. .. )
~ rétinopathie hypertensive stade Ill -+ ![Il~ (oedème papillaire)
ou ischémique - IDM - AAA- dissection aortique (FDR CV)
~ AVC hémorragique/ HTIC = principale complication
~ Encéphalopathie hypertensive : céphalées, tb. visuels, nausées /vomissements

PAO > 130 mmHg et/ou



196, 2001
maligne
HTA

Illustration © shrinkinguy.com
(cf. tableau î)
2°11 ttt médicamenteux en 2e intention
~ kDL
;_.,~) · -
-
LDL~
HDL
LDL-c < 0,7 g/L
LDL-c < 1 g/L
< 1,3
1 posti lDM 1
< 1&
l
< 1,9
- risque accident coro > 20% dans les 1 o ans
< 2,2
1
- D2 à haut risque (atteinte rénale,® FDR OJ)
l
l
t
- ATCD de maladie CV avérée
Patient à haut risque CV
~3
0 FDR
2
Q OBJECTIFS de LDL-c selon le nombre de FDR CV:
hypolipémiant (CT): '\, saturés, /' polyinsaturés, mono-insaturés 18),, , o pour LDL-c
'\, poids, hypocalorique, équilibré 50-30-20, '\, sucres rapides, t alcool o pour VLDL
" eng.u.ê.te..alimentair.e ": REYlME : + 5..eQRI
1°1 I RHO en 1ère intention toujours 1 -. Patient à risque et/ou LDL > 1,6 g/L
(si TG < 4 g/L)
TG < 1,5
LDL = CT - HDL - TG/5
Eriedwald:
HDL > 0,4
LDL < l-1,3 -1,6 - 1,9 -2,2 selon
CT < 2 à 2,5
« Exploration d'une anomalie lipidique»+++
Q
1 normales (en g/L) :
TSH
créat + BU, BHC (transaminases)
- GAJ
hypothyroïdie - diabète - IR, IHC - médicaments (corticciides,, ,)
+ Hyperlipidémies IIR:
(+ CPK si myalgies)
± CPK, écho abdo
(risque rb.ab..d.o.m)Lojy.s_ e)
Surv
/ 3 mois pendant 1 an
dans les 3 mois puis/ an
CPK++
Transaminases (ASAT, ALAT)
Transaminases + créat
en creveîô'ppemen .ttt
'\. CT et LOL-c +++
'\. CTetTG
ou
réductase
= inhibiteur HMG CoA
-
'\, TG +r+, '\, CTet /' HDL
0
m
Statines & fibrates
1=-
,1
1
RHD, prévention CV, puis
RHD 3 mois, puis
RHO, t fact environnementaux,
+ xanthomes, arcs cornéens
en glucides, diabète type 2 .. .
(types I et V)
sd plis palmaires,,
alcool, obésité, alimentation riche
{hé.tér.ozygote) +++
Terrain
néaosante autnsnmique dominant
+ xanthomes tubéreux,
& fa.ct.eu.ts e.n.vjLQonem.enta.ul!.
/
mo.no.ggnig11e familial
i!!gJ!ê
S.vndmmeunétab. olique
risques
(70 % accidents CV)
(coronaropathies)
eanaéatite
Sd hyperlipidémique
A_th éJo m e +++
Athéroro~ +++
TG/ CT > 2,5
CT /TG > 2,5
'\, HDL < 0,4
g/L
LDL < 1,3
LDL > 1,3 à 1,6 selon FdRCV
bio en
CT> 2 et TG>l,5
TG>2
CT > 2
1
triglycéridémie
mixte
pure
nom
hyper-
hyperlipidémie
hypercholestérolémie
(avec HDL bas)
(avec HDL bas)
"LDL oxydés"= athérogènes
IDL
microns
etVLDL
mécanisme
/' chyle,
/'
/' VLOL isolée
/' LOL et /' VLOL
/' LOL (Apo B)
/' chyle-
V
I
II b
III
IV
II a
type
f 88, 89 X 2, 98, 2006
DYSLIPIDÉMIES
M É TA BO LI S M E
NUTRITI O N

934



936




© JNC
•
,
,$-
t'
;:L .: .... ~
è:-,·~._._ --' • ,.' . .'
·-
"~_,.!.~,!!~
-:·:
-
(transfert IIR ) ~ ~
-HRP o
- souffrance foetale aiguë (anomalie RCF)
& Ci au transfert= - 9 instable (hémorragie importante)
Si (Q) vitale C> PEDIATRE+ anesthésiste prévenus (SMUR pédiatrique) = multidisciplinaire
I nfections (listériose++, chorioamniotite, toxoplasmose, PNA .. . )
R - Rh - RAI et hémorragie
+++ ~
G amma-globulines anti-D =
GEU
F oetus + mère à surveiller à toutes les questions!! (RCF / souffrance foetale aiguë, HTA mère ... )
cho endovaginale pour GEU, EP et MTE, thrombophilie, SAPL /lupus++

D éclaration en gynéco : • y < 15 SA , • IVG , • Listériose
D DR+++
épistage: FCV - Mammographie - Echo + séro, BU
o--n
C onseil génétique - Diagnostic prénatal +++ à chaque maladie génétique
C orticothérapie< 34 SA pour maturation pulmonaire foetale (surfactant)
C ontre-indications médicamenteuses chez 9 et 9 enceinte

C ontraception +++ / déshydratation (surveiller le poids++)

13 HCG quantitatifs + + +
A llaitement , Administratif: déclaration y, congés mater, IVG ...


" DEPISTER - INFORMER - PREVENIR"

pour toute Rx , TOM ...
,.
à toutes les questions
par tablier de plomb
traiter MÈRE + FOETUS
Radioprotection foetale
Kgynéco
pour Radiographie, scinti. ..
Lupus/ auto-î /myasthénie/ thyroïde
9 jeune
en 1 e partie de cycle
GEU, y,
après jJ HCG I
d'internat
penser à
pour examens Rx
dans un dossier
DOSSIER
DE
GYNÉCO
OBSTÉTRIQUE

937



©JNC


TOUJOURS ÉLIMINER MÉNINGITE (+ PURPURA), (Q) CHIR ABDOMINALE et MALTRAITANCE
1 ~
ORL +++ : OMA ++, CE c sd de pénétration bronchique c Endoscopie + KINÉ RESPI
.,
ABDO +++ : TR, orifices herniaires, cicatrice, défense, BU ...
NE URO+++: Sd méningé++, TONUS, regard, yeux, NC, signes focaux, HTIC, HSD ...
PEAU +++ : Purpura++, cicatrice, exanthème, sévices, angiomes, tâches café au lait...
Points clés cliniques à rechercher :
C RÉHYDRATER+++
état général & neuro ( DÉSHYDRATATION +++)
c Antalgiques+++
douleur I évaluation (EVA) répétée
BU
TEMPÉRATURE
0
Âge+++ (oriente dg, gravité ... @ ++ si N2r1 < 3 mois), sexe, prématurité?, profil familial++
Indispensables en début de dossier :
S urveillance systématique à 48 H si m ambulatoire probabiliste

É DUCATION DES PARENTS+++ : conseils sur MSN, alimentation, 4J (relation mère-enfant), m (iatrogénie)
D épistage : auditif, visuel, orthopédique/ locomoteur, neuro, 4J-(@), RCSP
N aissance : APGAR, prématurité, souffrance néonat., séro maternelles / anamnèse obst., tests dépistage, ex. clin 8' j
A TCD: familiaux, allergie/ atopie, consanguinité parentale, tares associées, malformations (sd)

M a ltraitance
E ntourage : tabagisme parental, fratrie J camarades de classe malades, dispense scolaire/ sport!!

D éveloppement : Poids, Taille, PC+++ , courbe de croissance S-P et dvlpt 4J-(@)

S upplémentations: vitamine D, vitamine K, fluor
utrition : sein, lait, apports, supplémentations,difficultés d'alimentation / vomissements

I nformation+ AUTORISATION parentale de soins+++ 1,r·,
C ontexte +++ (anamnèse) : contage, crèche, saison, fratrie, FOR de PSDP?
Carnet de santé +++ : à toujours contrôler et mettre à jour!
A llergie
V accins

~
Les points importants

PEDIATRIE
DOSSIER
DE
,




ÉP IL OG U E

938



©JNC



5. Addictions 8e complications (alcool)
4. Troubles anxieux /névrotiques/ TCA
3. Psychose chronique (schizophrénie)
2. Psychose aiguë (BDA)
- 5 grands cadres de dossiers : 1. Dépression , manie , MMD
- ne pas parler de tb. de la personnalité < 18 ans ou en phase aiguë !
- penser à une cause organique ++
- bien classer les délires , distinguer aigu/ chronique
- description syndromique classique

Rester simple :

° Ci et effets Il" médicamenteux: SPUPD avec lithium, agranulocytose au Leponex®
@ Surveillance: • Sd malin des neuroleptiques • Levée d'inhibition • Virage

@ Juridique
@ Sociothérapie +++ : • Maintien de l'insertion sociale
@ li' thérapies : soutien /TCC / analytique ± familiale
~ RHE et tb. somatiques
- sismothérapie (ECT) si échec (dépression sévère)
- Prévention de la levée d'inhibition = NL sédatif en m MMD en dépression
- classes (IRS++) et DURÉE des ttt +++
CD "Chimiothérapies": - bilan pré-ttt (lithium++)

certificats
[ 0 HDT chez le mineur J
0
sous contrainte (SPDT +++)? en (Q)?
• (8)
Amélioration - aggravation - chronicisation - psychose
~ Complications : Suicide - addictions - Dépression - Déchéance sociale
.& chez le maniaque: recherche organicité + bilan 1ST ++ cmaniaques=hrpersexues>
éliminer une cause"organique" ++++ : Confusion, atteinte intra-cérébrale (TPC. .. )

- Autres troubles anxieux
- Conduites ADDICTIVES : Alcool/ DT++++ , médic. ..
~~~~~~~~---.
• recherche comorbidités : - Dépression
....
"
: évaluer, surveiller & prévenir +++



DOSSIER
DE
PSYCHIATRIE
,,
0

939











drame social, qui comporte une longue scène de néphrectomie dans une chambre d'hôtel pouvant heurter la sensibilité des non urologues.
11
Stephen Frears, sorti en 2002. Contre toute attente, ce Dirty pretty things" n'est pas une comédie déjantée mais un thriller noir sur fond de
Le trafic de reins en échange de passeports imposé à des immigrés clandestins dans les bas fonds de Londres est le sujet du 13e film de























C.E.C.O.S
S perme
compenser la levée d'obstacle pour lem des RAU)
cure de diurèse de la maladie lithiasique
T ou jours hydrater: "eau" (RHD ++ des cystites, restriction pendant crise de CN,


cho rénale ++++
émostase (TP, TCA, plaquettes)

réatinine

CBU

D rainage urinaire+++



'DECHETS'
les zéros classiques
,
DOSSIER D'UROLOGIE









L O G U E
É p

940








Z ona gg Gasser o Zelitrex 2 x 3 +++
Y AG: IP (GFA) et capsulotomie (opacification capsulaire post.)

X érophtalmie (oeil sec) : agents mouillants, Schirmer, Break-up time '-.
V ernale (KCV) : terrain atopique, grosses papilles+++(= pavés) sous-palpébrales
U véites+++: granulomateuse? synéchiante? hypertone? o bilan étio +corticoïdes+ mydriatiques
T oxoplasmose (chez l'immunocompétent!) à traiter si sévère (anti-parasitaires + corticoïdes)
S cléromalacie = Polyarthrite Rhumatoïde jusqu'à preuve du contraire (o bilan FR, Ac anti-CCP ... )

R étine déchirée: signes d'alarme= Phosphènes, myodésopsies /', voile
uantiféron BK, ECA etTDM thoracique d'emblée si uvéite granulomateuse
P aralysie faciale et P révention+++: occlusion palpébrale+++, agents mouillants, vit. A pommade
0 ACR (rétine pâle, ischémique J :;z: 0 VCR (hémorragies diffuses+ nodules cotonneux+ V. dilatées)

N éovaisseaux choroïdiens et DMLA exsudative : dépister les métamorphopsies !
M eibomite et Rosacée oculaire avec complications cornéennes (infiltrats, néovx, ulcères ... )
entilles : &. aux complications: kératite, abcès cornéen++ , infiltrats inflammatoires stériles

K ératite herpétique+++ : dendrites, &. pas de corticoïdes locaux tant que cornée ulcérée!!
J eune enfant: TOUJOURS PREVENIR L'AMBLYOPIE AVANT 6 ANS (correction optique totale)
I ris : examen des pupilles (myosis, mydriase, Marcus Gunn +++), recherche rubéose irienne (RDP, OVCR)

H orton ( o CRP en (Q) au moindre doute), H TIC, H TA o éliminer une cause générale+++
G laucome+++.;. (GFA, GCAO et GNV)
Fo dilaté+++ (e ex. clinique), F luorescéine (O ulcération cornée), FOR à rechercher & traiter (GFA)

E xamen clinique ordonné complet: SF, paupières, conjonctive, cornée, CA, iris, cristallin, capsule, vitré, rétine
D iabète ( classification RD++, complications++) , D MLA sèche/ humide
C ôté+++ (OD / OG) à toujours préciser, C orps étranger
B ILATERAL & COMPARATIF +++ : m de l'oeil adelphe +++ (en parler à toutes les questions)
A cuité visuelle

(très artificiellement classés de A à Z)
Les points importants

DOSSIER D'OPHTALMOLOGIE
,,

94 1




©JNC
la
• Anta lg iques, AINS
• RHD = ',, poids, activ ité physique
Contention (corset)
• Repos, tW seulem ent si n écessaire, Mise en décharge du membre+++
- rééducation posturale et renforcement musculaire Quadriceps et fessiers
- kiné antalgique

REEDUCATION - KINE ans e respect e a douleur + + +
(presque) touj ours indiqués:
• ttt
c
- Parties molles: inflammation, flou, CE ...
- Articulation : interligne, sous-chondral, dépôts, bordures
- Os : corticales, trame (minéralisation), régularité, hypertrophie, lésions de lyse/ condensation,#, érosions
• Rx bilatérales & comparatives : o localiser, classer (stade), évaluer complications


TOUT ÉPANCHEMENT EST PONCTIONNÉ






T endons, T empérature (IN FECTION++):
marche, raideur, douleur
A rticulations: mobilités active/ passive, inflammation, sus- & sous-jacentes, rach is+++
M uscles : amyotrophie, FM

palpation,#
Os:
N EURO +++: radiculalgies, sd canalaire, @-40), compression médullaire, QdC
A rtères = Vasculaire : n, trophicité, Raynaud, anévrysme, Horton
· P eau/ parties molles= P orte d'entrée infectieuse+++ , inflammation


attitude, impotence fonctionnelle, amyotrophie
inspection :
autonomie+++, douleur, terrain
interrogatoire : trauma récent ( = algodystrophie), profession, main dominante,
·Clinique: Tableau commun (lumbago) ou symptomatique (INFECTION, TUMEUR)

• Causes en rhumatologie: « Ill/ m MM D VAGUE" /cf. méthodologie générale)
- ·-~
r ----------
DOSSIER DE RHUMATOLOGIE








ÉP IL OG U E

942





© JNC

• Evaluation de l'entourage
0
@ ENVIRONNEMENTALE : • Aidant principal ++, "directive anticipée" (NTBR), adm du m par un tiers

• Justice: sauvegarde, tutelle - "personne de confiance"
• Aides financières: 100 % , APA, allocation logement, carte ...
• Aide matérielle (ergothérapie) & technique: téléalarme, aménagement domicile ..
• Aides à domicile: portage repas, famille, aide ménagère, aux. vie ...
@ SOCIALE: • Aide humaine paramédicale (IDE, Kiné, ortho)
®!
Education= RHD ++ (activité physique, nutrition)
- ATELIERS (mémoire ... )
Rééducation =
Préventif (QS, vaccin anti-grippal...)
G) MEDICALE : Curatif: 'Toilette de l'ordonnance": t médic. inutiles, simplifier les formes, bénéf/ risque




• PEC géciwique , Globale, multidisdpUoaice, cem,;;, "' le malade~!•• oo• a•i• HH .Ji)"
- poids, état nutritionnel++ .
- fonctions sup (MMSE) , confusion ~ rechercher : fécalome (TR), globe_, déshydratation, IU
- ATCD et ORDON NANCE (men cours, pris & arrêtés; "Toilette de l'ordonnance")
• Examen clinique du sujet âgé :

A utonomie et dépendance (aspect social) o raccourcir durée d'Qj) •, maintien à domicile+++

D écubitus+++ (QS complications de décubitus c à connaître+++), D épression, D émences
Insuffisances: rénale (c clairance++), cardiaque, respi, hépatique (c adapter les posologies)
C onfusion +++ et démence
N utrition +++ / déshydratation (surveiller le poids++)
IATROGÉNIE + + + & médicaments
O stéoporose/ arthrose et O phtalmo (cataracte, DMLA), déficit neuro-sensoriel (presbyacousie)

Chutes + + +




Vieillissement + Pathologie chronique + Facteur précipitant aigu
,,
O + @ + @ de Bouchon :


DOSSIER DE GÉRIATR I E

943





©~C ~
1..
• Surveillance: efficacité (E G, poids) + tolérance ttt + récidive (lac/ reg/ à distance/ CONTROLAT) + dépistage familial
• Prévention : t FOR à vie!! (hors stades palliatifs bien sûr)
• Soins palliatifs - PEC globale des besoins personnels ('-V, somatiques)
Accompagnement ljJ à toutes les étapes - Respecter mécanismes de défense ljJ patient
: 100 % (ALD 30) - tW si nécessaire - conditions de vie - aidant principal
--..,;,--"--'
• Prévention & ttt cplic : MTE (HBPM préventif), Dépression masquée , Dénutrition
• ttt sptq : Antalgiques++++ (morphiniques), Biphosphonates IV pour méta. os ...
• RT, CT, curiethérapie : indication, effets Il', surveillance, prévention des RISQUES ~
4. autres prélèvements
3. Curage ganglionnaire
1. 1 •• temps explorateur ++
2. t tumeur avec marges (Ro / R,/ R2) -> anapath
• Chirurgie : biopsie, staging, chir d'exérèse = "carcinologique" ou palliative= de confort/ décompression ..
o-n
++++ : décision c:> curatif / palliatif (fin de vie)
++++
+++
• INFORMA'IION : Annonce du d g APRÈS PREUVE HISTOLOGIQUE obligatoire (certitude dg)
"PEC globale, multidisciplinaire, avec réseau de soins"
• ttt:
• Pronostic
• Classification : TNM , FIGO ...
Bilan du terrain +++ = "comorbidités" +++ (CV, rénal) , "performons status" +++, nutrition
Bilan pré-ttt I d'opérabilité ++ , pré-chimio (\Î) , pré-radiothérapie (fluor ... )
marqueurs tumoraux +++ : dg, pronostic, et suivi surtout +++
- para néoplasique
- général (méta) : RT, écho hépatique & BHC, scinti os
= résécabilité,,
- régional : TDM TAP ou TEP-TDM, lRM .. . écho endoscopie
11
Bilan d'extension - local
dg histologique: biopsie et ANAPATH + "immuno-histo- X "-"Bio moléculaire"
3. Paraclinique :
- syndrome para néoplasique
- métastases
- extension loco-régionale : gg Troisier, foie marronné, ascite, touchers pelviens (carcinose péritonéale)
- signes locaux/ tumeur
c:> Schéma daté +++
2. Clinique :
• Dépistage+++ - cancers professionnels - épidémiologie/ incidence/ prévalence - type histologique


-" ,. FOR: rech. et m - forme s familiales C " Consultation ONCOGÉNÉTIQUE" (sein, colon, prostate) - ATCD fam ~
CANCER
DE
DOSSIER






É P
U E
LO G

944











































~
~
6. Suivi
5. Education & prévention (maladie chronique, rééducation ... )
O complications de la chirurgie, de l'anesthésie ... infections, 'Û'
4. des risques+ "RAPPORT BÉNÉFICES I RISQUES"+++:
0--,,
3. de l'intervention et de ses suites
2. de l'objectif & des possibilités de traitement
1. de la situation actuelle= du diagnostic & histoire naturelle de la maladie
"claire, loyale, objective et appropriée = adaptée au niveau de compréhension de chaque patient"





,.
Toujours aborder les 6 points suivants


INFORMATION DU PAT I ENT

~

945







dans la séquence d'ouverture du sublime Amadeus de Mi los Forman (1984, WB).
faites-le avec style et sur la musique de votre rival, comme ici le 1 e, mouvement de la 25• symphonie de Mozart
Si comme Salieri vous devez faire une hémorragie massive sur un tapis après vous être tranché la gorge au rasoir,


















+ supplémentation martiale dans les suites+++ (régénération)
• Surveillance: constantes, scope (hémodynamique), saignement, Hb, terrain
pas d'antidote pour le moment pour les NOAC o dialyse!
(OS anticoagulants)
• Antidote spécifique (selon) : vitamine K. PPSB / CCP si AVK, sulfate de protamine si héparine,
"après stabilisation hémodynamique"
~
• ttt étiologique spécifique: ENDOSCOPIE + hémostase locale endoscopique
• Transfusion (± en (Q)) : culots globulaires iso-Gr, iso-Rh, PFC (limité) - "Commande CG en (Q)"
• Remplissage vasculaire: RHE IG,. Nac1. Kc11 + cristalloïdes /colloïdes± amines vasopressives
• pose de 2 VVP, Scope \?-TA/ ECG, sat, 02 - LAISSER À JEUN+++
0
t AVK-Aspirine- NOAC ...
@ Mesures d'(Q) = (8) Réa si gravité: --- - -
~
± CIVD , iono urée, créat ± séro pré·transfusionnelles à réserver â certains cas particuliers (polytransfusés ... )
GR-Rh-RAI + hémostase (TP-TCA- fibrinogène± INR si AVK) + NFS plaquettes
~
® Bilan (Q) :

e sous Aspirine/ AINS, AVK, NOAC ou pas? - TR ++ - t stérilet chez i;;?
localisations autres = muqueuses, peau, gynéco
e sites hémorragiques: localisations graves= neuro, FO ++,digestive
e hémodynamique: PA, n, !!gnes de choc hypovolémique; respiratoire; neurologique
~ Evaluer la gravité/ la tolérance/ l'abondance de l'hémorragie en (Q) : ----~
CD
A l' ECN (comme dans la vie), la conduite à tenir est toujours la même face à un malade qui saigne abondamment:











E
É p
L O G

946







IF ~ dans une question de prévention
Citer &
~ distinguer les préventions " primaire " , " secondaire " et " tertiaire "
© JNC

~
~
F emme : enceinte: folates /
jeune : CONTRACEPTION + + + + +
U rologique : RHD de prévention des cystites
E nfant (QS)

V accinations ++


S exuels

surtout 9 enceinte
T oxiques
médicaments Ci+++
N utrition
E ndocardite infectieuse
Diabète O Education , BU + dextro
lsf. cardiaque
lsf. hépatique & cirrhose
lsf. respi & BPCO
D écompensations d'organes: lsf. rénale / déshydratation & canicule

1 atrogénie et 1 nfections nosocomiales +++

ancer : prévention IR et IIR = DEPISTAGE : Mammo, FCV, PSA, Hemocult
Régime, activité physique
Poids, taille, BMI
Bilan lipidique
ardio-vasculaire
"Correction des FDR CV" O HTA
hutes

0 stéoporose



les mesures classiques de prévention de l'a.mi JNC, à ne pas oublier en fin de dossier

PRÉVENTION

0

947




























©M.Barret


ndocrinien - V asculaire -
uto-immun -
égénératif - A llergique
ynécologique / Grossesse
énétique -
M étabolique - M alformatif

raumatique - T umoral / néoplasique
T oxique
I nfectieux -
ntlammatoire - I atrogène - I diopathique



i i i i , TT T, MM, G G, EVADA

Pour retrouver les cadres étiologiques à évoquer devant un tableau clinique donné :


ETI OLOGIE



aux acrobaties rédactionnel les qui faisaient tout le sel de l'ECN des années 2000.
malgré tout vous être utiles pour la pratique clinique et que vous goûterez - tel un vieux single malt japonais de 12 ans d'âge -
généraux de raisonnement gentiment désuets. Le charme est rompu oui, mais il reste à espérer que certains conseils pourront
dernières pages, recuei l de moyens mnémotechniques issus de conférenciers zélés ou de camarades inspi rés, et de principes
Alors oui, bien sûr, le retour des QCM aux iECN après un intérim de 12 ans rompt inévitablement le charme vintage de ces
Vous en vouliez encore ?


METHODOLOGIE






ÉP I LOGUE

948



©DB
6/ Signes négatifs (éliminent un dg;,;) : ex :"pas d'argument en faveur d'une autre cause"
- imagerie
- biologie
5/ Paraclinique :
- signes locaux
0
- signes généraux (T , AEG ... )
4/ Clinique : classer
- sd infectieux
3/ Anamnèse : facteur déclenchant+++

2/ Argument de fréquence++++ : ce ne sont que des maladies fréquentes qu'on évoque !
âge, sexe, ATCO - FOR
1/Terrain: souvent "caricatural"dans un dossierd'ECN c "50 % du dg est fait sur le terrain!"

et toujours justifier sur ces 6 points (idéalement en les numérotant) :


Î errai n s'il est notable (femme enceinte/ terme de la y, nourrisson/ jeune enfant, VIH/ débilité .. . )

C omplications ou non

E tiologie probable (ex: Infectieuse et Germe le plus probable++; Jif ou IIR si K)

P oussée /SEP en poussée! et P orte d'entrée infectieuse++/ facteur déclenchant
et STADE d'une classification (TNM, Myélome ... ), mécanisme, type

S évère/ Grave / symptomatique ou Simple/ asymptomatique

A igu , subaigu ou chronique

ou étage de la moelle/ niveau ...
L ocalisation= Côté G ou D + + + + + + ,

prompt aux acronymes, pour ne rien oublier dans l'énoncé d'un diagnostic : « L'ASPECT »
Un bon moyen mnémotechnique, parmi ceux que m'avait donné mon vieil ami J-N. Cornu, toujours

ou encore "Crise d'Asthme aigu grave compliquée de DRA")
(ex: "Détresse respiratoire aiguë (5 points - 0 si oubli) sur crise d'asthme aigu grave (70 points)"
et toujours commencer par le dg le plus grave

( ex: "TCA de l'adolescent (70 points) à type d'anorexie mentale/ boulimie (5 points)")
Commencer par annoncer "l'intitulé de l'item d'ECN" avant de lancer le dg le plus spécifique

Dg positif, étiologique, des complications, de la gravité :

[ DIAGNOSTIC

949

















• générales :AfG + fièvre - Autonomie ...
@COMPLICATIONS/ RETENTISSEMENT • locales :signes de compression .. .

• sianes associés+++: locaux/ CONTROLAT+++ si organe pair / généraux
(2) CLINIQUE •caractériser/ quantifier: dl (type, siège, horaire, EVA++,irradiations), mode évolutif

voyage/ contage récent/ spt entourage++, DÉBUT (date, heure, mode, mécanisme)- AT ?
d-HDM : G)ANAMNÈSE
facteur déclenchant / favorisant +++
entourage familial & social, ressources financières
• Conditions de vie/ Autonomie+++: habitat/ environnement,
• débilité (âge< 3 mois, comorbidités, îD) - Origine géographique
• FDR viraux /VIH: toxico, RSNP, partenaires (homo .. ), 1ST ++, transfusions
• Toxiques : Alcool -Tabac+++ - Toxicomanies (VIH, BK, endoc. à St. doré)
c-MDV /terrain: • Profession(exposée) -Main dominante-Sportif (enorthopédie)


(AVK, Aspirine/ AINS ... )
a 11 erg i es +++, heure du dernier repas
b-t t t habitue 1 & modifications récentes ou rupture de ttt -Vaccinations (VAT?) - Carnet santé

- familiaux & personnels: Cancer+++, 'il' subite/ coro ...
- gynéco-obstétricaux : DDR +++, cycles, mode contraception, Gx Px, résultats dernier bilan (FCV..)
- médicaux: spt ou appareil concerné, FOR CV ... tb. hémostase, MTE/EP ...
a -AT CD : - chirurgicaux





o doit rechercher "un terrain"+++, des FDR. une cause

1. Interrogatoire




EXAMEN
CLINIQUE






ÉP IL OG U E

950


































• infectieux:
• cancer: s. locaux, aires ggR (ADP), sd tumoral, foie - schéma daté
• gynécologique: seins, FCV, TV
• <:?-pulmonaire: mollets, n, auscultation axes, recherche hypoTA ortho - ECG
• neurologique : Sd méningé, conscience, convulsions, signes de loc,
• digestif: TR , OH, bourses/ OGE, transit ,
• cutané: cicatrice , purpura, PE
C- confirmation dg: inspection, palpation, percussion, auscultation


5. liés à la localisation: compression, atteintes muqueuses ...
4. infectieux (sepsis)
3. Neuro
2. Respiratoires
1. Hémodynamique (CV)
b-Qrecherche signes de gravité / complications / retentissement
Courbes de croissance (P,T, PC, vitesse) sur carnet de santé
0
a-QConstantes +++ & SG: rc,TA,T ,FR,Sat - Poids,diurèse,conscience


2. Examen physique