MKB_us

801




- Etablissement spécialisé social ou médico-social (EHPAD, MAS, MAPAD, foyers, moyen ou long séjour)
~
- Allocations compensatrices: .ru;;:œ (tierce personne), pour frais professionnels
-PCH (Prestation de compensation du Handicap), aides au logement
@
- Allocations attribuées : - A.A.H. (Allocation Adulte Handicapé)+ complément d'A.A.H. pour< 60 ans
(5'. -C.arte d'invalidit~ - CIN (taux 80 %) / Macaron G.I.C. (Grand invalide civil)/ carte émeraude ...
Il. détermine le taux d'invalidité:
milieu de travail ordinaire ou protégé (ateliers, CAT = Centre d'aide par le travail ou E S An, formation professionnelle
et orientation/ reclassement pour assurer l'insertion professionnelle et sociale:
1. apprécie l'aptitude au travail : recaooaît la "q, ,alité de travaille11r baodicapé" [ROTH}
J (= Commission des Droits etde I' Autonomie des Personnes Handicapées) 0 détermine le ~ , - ta _u _x_d _" _ m - ca _p _a_ ci _ t_ é~,
• J CDAPH
pluridisciplinaire :
o Plan personnalise de compensation du handicap
V
réunit une équipe
o Accès aux droit_s ~t prestations prévues pour _ handicap
~
= Maison Départementale des Personnes Handicapées
<.J, ~
Protection juridique: SDJ {max J an..œnouyelable une fois) puis Tutelle o_u_Cur.a_telle
4. Institutionnalisation en dernier recours si maintien à domicile impossible: accueil en foyer médico-social
+ ASSISTANTE SOCIALE+++, portage des repas ..
• ou non : aide ménagère, auxiliaire de vie, tierce personne, famille+++ ...
3. aü:œs humaines: • paramédicales: KINÉ, ORTHOPHONISTE, IDE, aide soignant à dom., 'I', MT
APA = Allocation Personnalisée pourl'Autonomie, si > 60 ans (groupes 1 à 4 grille AGGIR) (versé par département)
PCH = Prestation de Compensation du Handicap (versé par le conseil général)
AAH = Allocation Adulte Handicapé, & son complément (attribué par CDAPH),
2. aides financières: au logement - PEC 100 % si ALD 30
& aides techniques: matériel spécifique (fauteuil roulant, lit, cannes - Téléalarme)
1. Eraothéraoie : <lm.éaagement de l'habitat = accessibilité logement! transports
"AIDES À DOMICILE"+++ pour MAINTIEN À DOMICILE aussi longtemps que possible
• Moyens d'aide+++ : 1 ASSISTANTE SOCIALE+++ f et Médecin généraliste! Gériatre++
4. Déficience des fonctions viscérales
3. d'apprentissage (intellectuel) - santé mentale (I.J))
2. Sensoriel: visuel, auditif / communication
1.Moteur
• Différentes formes de Handicap:
···' •·
'
= restriction de participation
auto-questionnaires subjectifs (DALLAS, HAQ ... )
* Indices de qualité de vie:
I société]
3. HANDICAP
[ niveau de l'environnement
o Dépendance, perte d'autonomie+++
désavantage social
contraintes (désadaptation/ au milieu, au contexte)
-·
~ . ... , .
.
= limitation d'activité
* échelles (ADL / IADL, Lequesne, EIFEL, AGGIR ... )
2. INC:APACITÉ
[ niveau de l'individu]
o actes de la vie quotidienne (marche, préhension)
fonctionnel
, ..
~ .. ·-
[ niveau de l'organe]
o symptômes (<* maladie)
1. DÉFICIENCE
lésionnel
• Modèle de Wood :
3 niveaux (OMS)
« Programmes de rééducation, de réadaptation et de réinsertion »
« PEC globale, médicale &. 'V-sociale de la personne handicapée»
j 2010
HANDI C AP
PALLIATIF S
S O IN S
G ÉR IA TR I E

802






et
=} aboutissant à une nerte d'autonomie + + +
o--n
: S post-c ute (Sd de "désadaptation posturale" = peur incontrôlable de retomber)
~
o--n
" Décompensation d'une pathologie sous-jacente++/ Signes de gravité (hémodyn, respi, neural
Rhabdomyolyse, sd des loges++, déshydratation, IRA IIR+++, escarres! infection


--~~~~~~---
plaies (SAT-VAT !), hématomes +++ (HED/ HSD)
~
0 (onséoueoces t comnlicatjon s

ou ENVIRONNEMENT- chute mécanique (dg d'élimination)
hypoglycémiants ++ (sulfamides, insuline)
anti-HTA ++ (hypoTA orthostatique, TDR / TDC)
.Ji::"' .. . .
~ ~~l[!!li ~ft fl] Psychotropes, NL (tb. vigilance, tb. moteurs),


déshydratation/ isf. veineuse .. )
= Midodrine, Fludrocortisone
C correction anémie/
o médic: agonistes ex adrénergiques
0 adaptation du m
(réelle ou relative)
(..I' NaCI, activité cp, bas contention)
hypovolémie
0 mesures non médicamenteuses
= hypoTA neurogène
0
Dysautonomie
7t identique au lever :
10 mm Hg dans les 3 min après le lever)
Q Vasculaire= HYPOTENSION ORTHOSTATIQU +++ (=chute PAS~ 20 mm Hg et/ou PAO?.:
~ .é
~· CARDIAQUE (IDM, EP, TDR ! TDC. .. )
0 (anse ptécipitante = tout événement aigu intercurrent = « @ de ·Bouchon »
,::, Iatrogène+++ (polymédication ... )
o:. Visuelle (DMLA ++,cataracte+++, glaucome ... ) & tb. de la proprioception
~ Ostéo-articulaire (arthrose++, ostéoporose ... ) & neuro-musculaire
o Neuro-4J (démence++, dépression ... )
@ Pathologie chronique sous-jacente
« @ de Bouchon »
'\.vision, '\. muscles! sarcopénie, '\.@ proprioceptive
0 Pbysiologioues - vieillissement = « 0 de Bouchon »
• AJ(O d e chute++++
• EJlB :
risque de perte d'autonomie +++ (syndromes post-chute et de glissement)
Après une 1ère chute o risque de chute ® 20 +++, risque de îr dans l'année ® 4
• Y3 des> 65 ans et 12 des> 80 ans chute;:: 1 fois /an - Cause majeure d'entrée en institution (SO %)
1
f 2008

803








(RlCŒUR, Philosophie de la volonté, l 949).
et le vieillissement est comme une soustraction opérée sur un capital qui s'épuise
conscience leur valeur de pressentiment; parce que je dois mourir, mes jours sont« comptés »
C'est la certitude de devoir-mourir qui donne à la maladie, au vieillissement, à la perte de




j 2008


5. Ptéventjon prjmajre chez > 70 ans : RHD = activité physique , marche;:: 30' J j , régime si surpoids

• ttt de l'ostéoporose (Biphosphonates, vit. D, calcium)
• 4:' de soutien : Sd post-chute / de glissement / perte d'autonomie
++ I PsY5bamotricité
4. Çonséauences de la chute :
+ Réévaluation de l'équilibre & de la marche à distance , « Cure de mouvements »+++
• Sd de désadaptation posturale (0 antépulsion assis - Rétropulsion debout+ flessum genoux )
• « Get up and go test » > 20 s ++, « Walking & talking test » , « Poussée sternale »
• Test de Tinetti +++ , appui monooodal < 5 s + Hypotension orthostatique à corriger
3. Evaluer les facteurs PREDICTIFS de chute !récidive) - Dépista.~:
G-,r
0 Aides techniques & aménagement du domicile (téléalarme, aides à domicile, canne .. )
• f PR extrinsèques de chute: environnement o Ergothérapie ++
Iatrogènes O réévaluer les médicaments (toilette de l'ordonnance)
Visuels o Cs...gohtalmo +++ (cataracte +++l
• f PR intrinsèques de chute : CV (hypoTA ortho), neurologiques, ostéo-articulaires (arthrose)
2. Dépjstaae & correction 0 + @ ± 0 de Bouchon (facteurprécipitant+pathologiechronique+FDR)
1. ttt des complications en (Ü) : #, plaies, métaboliques ... o chirurgie, SAT-VAT ++ ...


0 Traitement + PRÉVENTION IR , IIR et ffiR DU RISQUE DE RÉCIDIVE DE CHUTE + + + +


4. Reste du bilan orienté par la clinique: si point d'appel C> RT, EEG, TDM c, Doppler TSA, Holt er ECG, ETT ...
± CPK si sujet resté au sol> 1 H
3. Bilan systématique: ECG, 25-0H-vit. D3, albuminémie+++ ± Glycémie à jeun et HbA 1 c (diabétique)
+ évaluation de l'autonomie+++ & de l'environnement
2. Examen : at ( hypoTA +++, Cs C:? ) , neuro, 0~
+++, équilibre & marche, rhumato, rech. complications
associée +++
1. Interrogatoire entourage: anamnèse/ temps au sol, ATCD / mal. sous-jacentes, médicaments,
0 Recherche causes t CAJ






H A N D I C AP
GÉ R IA TR I E
SO IN S
PAL LI AT I FS

804











(strabisme, troubles de l'accommodation, basse vision ... )
c> Rééducation orthoptique +++
@ ORTHOPTISTE, psychomotricien




o aménagement de l'habitat - appareillage
ô 'V thérapie de soutien (toujours)
o activités d'artisanat / de jeu
c> Entourage familial +++ & amical
c> Réadaptation du patient à son handicap++
améliorer la qualité de vie
@ 'Il (psychologue, neuropsychologue)
@ ERGOTHÉRAPEUTE



troubles de la déglutition & équilibre (ORL)
paroi abdominale (post-partum)
- rééducation périnée-sphinctérienne (IUE)
dans les lésions dégénératives du vieillissement cérébral»
du maintien de l'autonomie du sujet âgé"
maintien et adaptation des fonctions de communication
« Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire:
ex : « Rééducation de la déambulation dans le cadre
exemple de prescription :
- déambulation du sujet âgé
0
± désencombrement bronchique en (Q) (décomp aiguë)
- Affections neurologiques+++ (aphasie, dysarthrie .. . )
- Affections RESPIRATOIRES+++ (BPCO, asthme, muco..)
surdité
(ex: hémiplégie, SEP ... )
- Affections ORL: troubles de la déglutition , de la voix,
- Affections NEUROLOGIQUES et MUSCULAIRES
( bégaiement, dyslexie / dysorthographie, zézaiement)
- Affections ORTHOPÉDIQUES et RHUMATO
- Expression ORALE et ECRITE
2. Rééducation Ili réadaptation fon~tioaaelle:
2. Béédycation orthopboni!;!Ye:
(correspondance avec le médecin prescripteur)
(correspondance avec le médecin prescripteur)
dg+ propositions de rééducation si nécessaire
incapacités fonctionnelles
1. Bilan d'investigation orthophonique:
1 . .fil!.an..gg isolé pour évaluation des déficiences/ des
Modes de prescription
le kiné décide du nombre de séances & du rythme
et de l'expression (ambiance "neuro")
c> trouble de la compréhension du langage oral & écrit,
++ et
o préciser si
c> indication médicale (spt présentés)
o trouble de la voix. articulation. parole
Indications sur l'ordonnance:
Sur l'ordonnance:
CD KINÉSITHÉRAPIE
® ORTHOPHONIE

Dépression (4))
PEC de la dépression
sujets âgés+++
Confusion (DTS)
StimulatiQn 41 - soutien
e
surveillance : TR
@ Mobilisation
Fécalome
=> anorexie
@ Laxatifs (ex: Forlax•J
Constipation
=> risque d'occlusion , de confusion, de RAU
@)
Hydratation
0 Alimentation ada~tée:
Suréléllation des Ml
- chirurgie++, IC sévère, IR, infection aiguë/ profonde
• FOR : - ATCD MTE, âge > 75, obésité, alitement, hémoconcentration ...
& lever ~ récoce
Mobilisation activ~
c évaluer le risque individuel :
@ Bas de contention
+++
{ stase veineuse}
EP
@ plaauettes x 2 / sem
PHLÉBITE
@
en l'absence d'IR (Cl < 30)
- HBPM : 1 inj SC /j 0,4 ml
0
~~
r,6'
..."' ~
préventive :
0 Al'llTICOAGULATION.
m ~ -
@ ttt des facteurs favorisants (diabète, déshydratation . . )
- EDUCATION de la famille
@ VAT+++ & Antalgiques+++
précoce de la marche
± chirurgie (greffe, lambeaux .. )
- mise au fauteuil - reprise
4. Epidermisation: film
ALGINATE"' si exsudatif
- passive: KINÉ quotidienne
3. Bourgeonnement: Pansement HYDROGEL 9 si sec,
LEVER PRÉCOCE :
2. Détersion : bistouri/ curette
@ MOBILISAIION -
0 Soins LOCAUX: 1. Lavage au sérum cp
• m · cal!::1ué su[ celui des ukè[es :
& des comorbidités
------------------- -· -------------········- -------- -- ............ ········· ---- -------·········
e 4 = perte d'autonomie et glissement
- m des facteurs favorisants
ÇQITlQfü;;;~tiQns
Q 3 = hémorragie, extension, dénutrition
NUTRITION +++:
+++
~ 2 = décompensation de tare (diabète ... ), 1Î'
·:1
@ HYDRATATION -
ESCARRES
~ 1 = Infection ++ (locale+ générale)
0
................ ······ ··--- -·····---·-····--------- -····· --------- ------ --- ----- -- ----------
c \. macération & ~
et 4 =id. + atteinte fascia musculaire - ulcère, nécrose
Q 3 = Perte de substance
- matelas spéciaux à eau
• 1..s1ades. :
Q 2 = lésion cutanée (abrasion, phlyctènes)
position / 2 H
Q 1 = érythème
------------------ -------··················· ------- --------················ ---------------········ - changements de
c d'où : terrains à risque = m.a...bétique +++, vieil!.ard_ +++
- hygiène cutanée
~ artériopathie, troubles®, tb. conscience, amincissement cutané
zones à risque
: alitement,#, pression, macération, frottements
- examen quotidien des
• facteurs favorisants c recherche FDR par échelle standardisée de Norton
.s..u..e.e.o...B.I.AD...AflÉ :
·· ·-- ·-·-· -----·-------- ----------·········· · .. ·······------········· ·····---- ····-·- ·· ··-·-·-·
secondaires à l'appui prolongé d'un relief osseux sur un plan dur <tt- nécrose
0 NURSING -
compression ischémique des tissus mous (cutanés & sous-cutanés)
a
PRÉVENTION
I ++++
COMPLICATIONS DE DÉCUBITUS
HANDI C AP
S OIN S
PALLIATIFS
GÉRIATRIE

806










s. Asepsie, m précoce des complications pour éviter le phénomène de cascade
4. Nursing - support
3. Hydratation - Nutrition
2. Kiné - Rééducation (mobi lisation, respi, tb. déglutition) - Aspiration - lJ! -
l perfusion rapide
1. Mobilisation & lever précoces - HBPM - Bas de contention (Immobilisation! décubitus limités le+ possible)
Synthèse : Mesures de prévention







pulmonaire ...
tares+++
KINÉ: respiratoire, troubles de la déglutition
décompensation broncho-
Décompensation de
ttt des maladies a.ssoci~es
hypoTA orthostatique++
G)
•,
=> complications oculaires si PF
posturale"
@ NURSING: soins oculajres & de bouche
= "Sd de désadaptation
l:ixgercalcémi~obilisatigg
@ KINÉ - RÉÉDUCATION +++
(grabatisation)
=> déminéralisation osseuse
+++
rétractions tendineuses
re12rise de la marche
= perte d'autonomie
ankylose,
mise au fauteuil & lever précoces
=> amvQtr.opbi.e ++
Sd de GLISSEMENT
0 MOBILISATION PRÉCOCE
@
avec cercle vicieux:
surveillance MNA (poids, albu)
DÉNUTRITION
Ostéoporose (cf. ci-dessous)
gastrotomie d'alimentation
+ Amyotrophie, sarcopénie,
-
PO > hydratation sous-cutanée > SNG voire
DESHYDRATATION
o favorisent les infections++
0
HYDBAIAIION , NL!IBIIION :
• Bi ATB (Ceftriaxone + Metronidazole)
PNP" ~
~
=> REPAS ASSIS (évite les fausses routes)
0
Kiné respi +++ & des tb de déqluti.tio.n
0
nosocomiales
• Augmentin® ou Rocéphine®
0 Aseiration Q.ro.ehil[Xngée & bronchigue
• Pneumonies
•mdesPNP:
d..e so_n_d.a_ge__urin.ilÏre_tl_dj.n_w_biffi..QD_
+++
nosocomiales
@ Limiter l'indication & la durée
• URINAIRES
• D.O. des infections
système clos++, changements réguliers ...
(sonde urinaire ou KTSP)
@ Soins si sonde à demeure & entretien
• Drainage vésical si globe
INFECTIONS
o ATB (Ceftriaxone) en attendant ATBgr.
0
- Education (autosondage ... ) ± BUD
- 0 couche - conduite aux toilettes
• :tn..d.es.ill. :
- LAVAGE DES MAINS+++ - asepsie des gestes
0 ASEPSIE STRICTE - HYGIÈNE +++
PRÉVENTION

807







+++
pathologique
car véritable "épuisement moral" de l'entourage
Aide à la famille
Prévention d'un deuil
Soutien lJl, écoute, information, EMPATHIE+++
Présence au chevet
@
--
'
-
5. ACCEPTATION - résignation
4. DÉPRESSION - tristesse
+++
+++
+ régression - infantilisation
Accompagnement
Antidépresseurs
1 3. MARCHANDAGE - culpabilité
Présence et écoute 1 2. RÉVOLTE - agressivité - colère
41 thérapie de soutien
1. DÉNI - refus
@
Réactions 41 face à une maladie incurable -
/
--· -
-·
..
---·
--- ---·-
- - ·- ·-· -- ---,
adaptées
• SNG, puis Gastrostomie ou jéjunostomie si PO impossible
HYDRATATION
• Hydratation par voie sous-cutanée++
&
Petits repas fractionnés et agréables ("plaisir alimentaire")
RE NUTRITION
• Alimentation PO le plus possible+++:
®
toilette, soins de bouche++
• Soins de confort/ Nursing
o prévention des escarres
· Confusion, tb. sommeil, agitation
c toilette de l'ordonnance
d'inconfort
• Incontinence/ RAU/ IU
anxiolytiques
ttt des symptômes
02, corticoïdes, Scopolamine•,
Cg)
• dyspnée (angoisse, encombrement, IC, K)
c Kiné respi +++
· nausées/ vomissements {opiacés)
c antiémétiques
• Constipation (opiacés, alitement)
c Laxatifs
Eviter les examens et m inutiles
douleur chez la personne âgée), Doloplus, Algoplus
- hétéro-évaluation : ECPA (évaluation comportementale de la
+++
- auto-évaluation : EVA, EVR
lllil!ll!l!I+++
Soulager la douleur
• 2 modes d'évaluation (échelles d'évaluation) :
administré régulièrement
G)
c Antalgique adapté,
• 2 types: neuropathique [échelle DN•l ou nociceptive
• Maladie évoluée sans possibilité de ttt curatif (cancer, S IDA, neuropathie dégénérative, IC/IRC/ IR terminale ... )
• Droit garanti par la loi du 9 juin 1999 / Loi Leonetti du 22 avril 2005 (voir encadré)
sont les objectifs prioritaires ! »
et
c Soulager les souffrances physiques, 'I' et morales : symptômes à traiter activement
atteint de patholo~rave & incurable, et soutien de ses proches avant & après le décès »
de tous les besoins (cp, 'I' ... ) du malade en fin de vie
« PEC ~obale et
HANDI C AP
PALLIATIF S
SO IN S
GÉR IATRI E

808











Quand tout faillit en toi ? Plus de goüt, plus d'ouïe :
La Fontaine - La Mort et le Mourant
Quand les esprits, le sentiment,
Du marcher et du mouvement,
l
Ne te donna-t-on pas des avis quand la cause
Le plus semblable aux morts meurt le plus à regret. »
Ton petit-fils pourvu, ton bâtiment parfait ;
J'ai beau te le crier ; mon zèle est indiscret :
J 'aurais trouvé ton testament tout fait,
Mais süres cependant, et quelquefois cruelles.
Qui te disposât à la chose :
A des morts, il est vrai, glorieuses et belles,
Je devais, ce dis-tu, te donner quelque avis
Vois-les marcher, vois-les courir
Deux mortels aussi vieux, trouve-m'en dix en France.
Tu murmures, vieillard; vois ces jeunes mourit;
Eh n as-tu pas cent ans ? trouve-moi dans Paris
1
Car de combien peut-on retarder le voyage ?
Tu te plains sans raison de mon impatience.
Remerciant son hôte, et qu'on fit son paquet ;
- Vieillard, lui dit la mort, je ne t'ai point surpris ;
On sortît de la vie ainsi que d'un banquet,
Que vous êtes pressante, ô Déesse cruelle r
La mort avait raison.Je voudrais qu'à cet âge
Souffrez qu'à mon logis j'ajoute encore une aile.
Que tu fasses ton testament.
Il me reste à pourvoir un arrière-neveu ;
Il n'importe à la république
Ma femme ne veut pas que je parte sans elle ;
Allons, vieillard, et sans réplique.
Au pied levé ? dit-il : attendez quelque peu.
Qu est-ce que tout cela, qu'un avertissement?
1
Sans l'avertir au moins. Est-il juste qu'on meure
Ou morts, ou mourants, ou malades.
Sans qu'il eût fait son testament,
Elle le contraignait de partir tout à l'heure,
Je t'ai fait voir tes camarades,
Tu regrettes des biens qui ne te touchent plus
Se plaignait à la More que précipitamment
vie,
Pour toi l'astre du jour prend des soins superflus :
« ... Un mourant qui comptait plus de cent ans de
Toute chose pour toi semble être évanouie :
• Equipe mobile pluridisciplinaire de soins palliatifs
(8)ospitalisation
• .u.s.e = Unité de Soins Palliatifs
si maintien à domicile impossible
(
•'
.': ... ,:i-1·:,,;
• Aides à domicile : Aide ménagère, matériel . . . PE C à 100%
• Ergothérapeute , .Kin.é +++, Psychologues o PEC de l'entourage+++
à domicile
• équipe de soins palliatifs à domicile (voire J::IAQ) : aide soignante, AS ...
de soins palliatifs
• J.Qf = Infirmière (toilette, nursing)
"RÉSEAU"
• Médecin (traitant, hospitalier)
Equipe de soins:
PEC multidisciplinaire, globale, centrée sur le confort, évitant les médicaments inutiles

ROQ






Maintien autant que possible de projets de vie sociale I scolarité I ateliers ... importants pour l'enfant
Maisons de répit= séjours de détente familiaux de 5 jours
Respecter les croyances et la spiritualité de chacun
Soutien aux difficultés financières et sociales qui peuvent émerger au cours de la maladie
Ecoute des émotions de l'enfant et de sa famille
Evaluer et soulager les symptômes, en particulier la douleur de l'enfant
C> Approche souple pour s'adapter aux a< besoins /situations particulières de chaque enfant & sa famille
c Relation triangulaire enfant / soignants /oarents (= autorité, toujours associés activement aux décisions de soins)
C> Soins hospitaliers ou ambulatoires organisés et coordonnés à domicile ( Pas d'USP pédiatriques)

Soutien et formation des professionnels et bénévoles (soins à domicile notamment)
PEC de l'entourage
Recherche clinique dans les SP
Sensibiliser les équipes de SP aux spécificités pédiatriques
Conseil et formation des équipes soignantes pédiatres à la démarche palliative
C> ERRSPP - Equipes Régionales Ressource en Soins Palliatifs Pédiatriques: 5 missions :
c Plan ministériel soins palliatifs 2008 - 2012
ORGANISATION, ACCOMPAGNEMENT ET ETHIQUE

périnatale (ex: traumatismes, mort-nés, avortements)
situation engendrée par une cause traumatique ou accidentelle ou d'une perte dans la période
Membres d'une famille ayant perdu un enfant de façon imprévue à la suite d'une maladie, d'une
Nouveau-nés dont l'espérance de vie est très limitée
-
-
-
--
- --
neurologiques, anoxie, encéphalite, AVC. .. )
accru de complications et de détérioration non prévisible (ex: accidents avec atteintes
Atteintes neurologiq~es graves non progressives: enfants extrêrrÏêrrÏent-~;:;Înérables-à risque
possibles sur des années (ex : maladie neurodégénérative, mucopolysacccharidose)
Maladies progressives dont aucun m spt ne peut ralentir l'évolution. Ttt uniquement palliatifs et
----- -------------------------- -------------------------------- - ------- ---- -
mucoviscidose, dystrophie musculaire ... )
Maladies à mort prématurée inévitable, mais m intensif pouvant en retarder l'évolution (ex:
·-
-
d'inefficacité des m curatifs (ex: cancer, malformation cardiaque, rénale ou hépatique importante)
m curatif existe, mais échec possible. SP parfois nécessaires en périodes d'incertitude ou
6 grou.e_es,~ frontièr~brutale entre médecine curative ~édecine palliati~e ~
Pathologies: cancers++, mucoviscidoses, dystrophies musculaires, maladies<:? , neuro, traumatismes, sd polymalformatifs
Services : hémato-oncologie ++, neurologie, réanimation, cardiologie, obstétrique, néonatalogie ...
Enfants < 15 ans gravement malades (\t pathologie)
C> dès le moment où les m ne permettent plus d'arrêter l'évolution de la maladie et non réservés uniquement aux derniers instants de vie
C suivi de deuil, 'v cause du décès, dont traumatismes et pertes en période périnatale, avec soutien 4'
c soins jusqu'au moment du décès et durant la période de deuil.
c des services de répit pour la famille
c soulagement des symptômes de l'enfant, en particulier la douleur
But= aide au maintien de la meilleure qualité de vie possible à l'enfant et soutien à sa famille
= soins actifs et complets, englobant les dimensions physique, 4', sociale et spirituelle.










GÉ R I ATR I E
SO I N S
PALL I AT I F S
AND I C AP

810

























s'ils risquent d'abréger la vie.
analgésiques et sédatifs, même
4. Possibilité de renforcer les ttt
existante
de durée à la thérapeutique
3. Fixer une limite de posologie ou
artificiel de la vie"
sans autre effet que le maintien
jugés "inutiles, disproportionnés, ou
plusieurs traitements en cours si
2. Droit d'interrompre un ou
complication
supplémentaire en cas de
1. Ne pas entreprendre de ttt
en y associant la famille, dans le meilleur intérêt de l'enfant
Limitation et arrêt des traitements
=> décision collégiale en RCP pour chaque situation,
\..._
./
d'exprimer sa volonté sur le plan juridique
enfant trop jeune/ enfant mineur pas en position
4 NB: adaptation à la pédiatrie souvent difficile: petit
médical dans la prise de toute décision concernant la personne malade.
4. Le malade désigne une personne de confiance dont l'avis prévaut sur tout autre avis non
mesure d'exprimer sa volonté= directives anticipées
3. Le malade peut exprimer par avance ses souhaits relatifs à la fin de vie s'il n'est plus en
et de refuser un ttt après avoir été informé des conséquences de son choix
2. Respect de la volonté du malade+++: droit de s'opposer à l'obstination déraisonnable
et assurer la qualité de sa fin de vie en dispensant des soins palliatifs
1. Tout mettre en œuvre pour soulager la douleur du malade
= refus de l'obstination déraisonnable couplé au non-abandon de la personne malade et de ses proches
Loi Leonetti du 22 avril 2005
,,
JURIDIQUE

811












- dernières lignes -
Philip Roth, Indignation (2008)



voire comiques, ont les conséquences les plus totalement disproportionnées.
à savoir la façon terrible, incompréhensible dont nos décisions les plus banales, fortuites,
découverte de ce que son père sans instruction avait tâché de lui inculquer depuis le début :
probablement comme major de sa promotion - , ce qui aurait repoussé à plus tard la
reçoive son diplôme consacrant la fin de ses études à l'université de Winesburg - très
Marcus, s'il avait été capable d'encaisser les heures d'office et de fermer sa grande gueule,
qui se termina par la signature d'un armistice le 27 juillet 1952, onze mois pleins avant que
le seul de sa promotion à avoir eu la malchance de se faire tuer pendant la guerre de Corée,
boucher, mort trois mois après son vingtième anniversaire - Marcus Messner, 1932-1952 -,
Oui, le bon vieux défi américain, « Allez vous faire foutre », et c'en fut fait du fils de
la deuxième fois: « Allez vous faire foutre! » ?
Bertrand Russell qu'il était, que de taper du poing sur le bureau du doyen et lui lancer pour
avait eu Marcus, que pouvait-il faire d'autre, en Messner qu'i l était, en bon disciple de
pratiquement tous les mercredis pendant tout le reste de sa carrière d'étudiant, quel choix
instruction ainsi qu'en guise de pénitence, quatre-vingts fois en tout, s'il assistait à l'office
d'assister à l'office à sa place, et s'il assistait à l'office non pas quarante fois, mais, pour son
excuses par écrit au président Lentz pour avoir chargé Marty Ziegler, contre rémunération,
dans son bureau pour lui dire qu'on ne le garderait à Winesburg que s'il présentait ses
objet. Et quand Caudwell lui avait dit ce qu'il devait faire, quand Caudwell l'avait rappelé
l'arriération, l'ignorance, la honte de tout ça ! Une pitié délirante ayant le néant pour seul
primitive, sentant le pourri ! Notre Connerie, qui êtes aux Cieux! Le scandale de la religion,
poser ses fesses dans leur sacro-sainte église. Et les prières, les yeux fermés : superstition
môme en quelque dieu stupide. Pas pu écouter leurs hymnes à la lèche-moi-le cul ! Pas pu
prendrait tout juste sa retraite d'avocat. Mais non, il n'avait pas pu. Pas pu croire comme un
requises et qu'il ait signé de son nom les quarante fois, il serait vivant aujourd'hui, il
prendre ! Si seulement il était allé à l'église lui-même ! S'il y était allé les quarante fois
services de Ziegler pour le remplacer à l'église ! Si seulement Ziegler ne s'était pas fait
et tout irait le mieux du monde. ( ... ) Si seulement il n'avait pas laissé Cottier louer les
Oui, si seulement ci et si seulement ça, nous serions tous ensemble et vivants pour toujours























HANDI C AP
SO IN S PALLIATIF S
GÉ RIATRI E

812



814





A Ci aux diurétiques et nitrés+++
Fibrinolyse
OBSTRUCTIF
ou EP massive
Drainage péricardique ou pleural,
sur T amQ.QllD.a.de, PNO compressif
® Choc
+ ttt étiologique:
= choc + signes droits crn
· + catécholamines
AOIASTOUE AIGUË+++
Remplissage (sauf EPJ
puis froide hypokinétique
Phase chaude hyperkinétique,
+catécholamines= Noradrénaline++
SEPTIQUE
/QS chapitre Ill - Méningites}
au purpura o choc méningococcique
@ Choc
signes au niveau de la PE
• 02 nasal fort débit + IOJ t vM
Fièvre 40°, frissons -
& -~ ~
Signes cutanés++, dyspnée laryngée
+ Berop1i55age, Corticoïdes, antiH1
ANAPHYLACTIQUE
Début brutal+++ avec urticaire I oedème facial
111111!1 immédiatement++
@ Choc
Terrain allergique+ Facteur déclenchant
d'un tiers de la masse sanguine"
+ m étio (chir, Rx-embolisation, FOGD .. )
HEMORRAGIQUE
"l'hypotension est le témoin d'une perte
!i!llillll!!!!I+ PFC ± plaquettes
® Choc
h.ém.o.n:a.a _ig (rupture AAA ... )
Remplissage par
HYPOVOLÉMIQUE
ou relative (= pancréatite aiguë / hypoalbuminémie)
Solutés de l.i.,ijf§i ~
® Choc
sur hypovolémie "vraie"(= diarrhée)
A ci au remplissage
(FOR CV, DT prolongée, signes ECG / écho)
CARDIOGÉNIQUE
Diurétiques de l'anse
avecOAe++
G) Choc
3. Lem étiologique:
0 Examen clinique à la recherche de la cause++
Echo-Doooler <::'.) +++
Bilan infectieuY (hémoc, ECBU., PL, RT) + selon la cause suspectée (écho ou TOM abdominale ... )
ECG - RT - GDS - lactates - Bio standard, Troponine, BHC, lipase, toxiques / alcoolémie ...
2. Le bilan en (Ü):
• Drogues yaso-açtives - Çatéçholamjne5 : Noradrénaline en 1 "'" intention (vasoconstricteur)
!-
--·
:
•
:-~
:
• "
.. .J._,;":: ~
SAUF si choc cardiogénique (car aggrave l'OAP, asphyxie)
~
• 2w+
'
. -
.,
-
• LVAS, 0 2 nasal fort débjt <» J OT + VM (si SDRA, atteinte respiratoire sévère, coma ou état de choc réfractaire)
1. Les mesures de réanimation immédiates: Réa, Scope <::?-TA, Sat, W, su ...
(Ü) vitale: li est essentiel de distinguer dans la prise en charge:
so Foie de choc , CIVD
<> Oedème pulmonaire lésionnel et SDRA
'° Ischémie myocardique ou IDM
complications:
• Retentissement viscéral/ " IRAF puis NTA
e new:o.: trouble de la conscience (confusion <+> coma)
tl cutané: pâleur, marbrures, cyanose & froideur des extrémités ± frissons
O b.éJru2.dynamjaue: hypoTA (PAS< 90 mmHg l, tachycardie + qtigurje
0 dg clinique:
= insuffisance circulatoire aiguë aboutissant à une hypoxie tissu. la ire (inadéquation entre perfusion des organes et demande tissulaire)

815




*
*
"' Hy pothermie thérapeutique(" T" à 33°) pour protection cérébrale <Guy Fontaine)
*
Surveillance - m soécifiaue (étio} - Correction de la kaliémie+++
Service de réanimation


puis
j
j
correction hypoK+
~
:-/~
t médic. /' le QT
systolique
+ m de la CAUSE ++
·'
électro-
+ recharge K+
puis Amlodarone, alternés avec
entrainement
+ sulfate de Mg2+
• si échec : Adrénaline 1 mg,
• SEES ou
• lsoprénaline
(CEE) en (Q) x 3 ("défibrillationî
prévenir les récidives
puis
Adrénaline IV 1 mg
Choc électrique externe
• réduire le TDR
• Atropine 1 mg
l
pointe
électro-mécanique
Asystolie
BAV
Dissociation
FV,TV
Torsades de
tachy rapide (TSA, FA, flutter) [
ECG - Scope - pose DSA
• Voie veineuse +++
Bee Gees 'Staying alive", utilisée pour les cours de secourisme aux USA)
(fréquence de 100 /min= celle du refrain de la chanson des
puis IOT+VA
• Poursuite A-B-C (ventilation au masque 02)
Circulation :
Réan imation spécialisée
allant à la réalisation d'un massage cardiaque efficace+++
O SAM!!:
recommandations actuelles de PEC d'urgence, la priorité
Breathing : la ventilation par bouche à bouche ne fait plus partie des
(subluxation max, t CE , hyperextension tête)
Airways:
• Adresse précise, codes ...
Allonger le patient en décubitus dorsal sur un !llilil..IDIL +++
• Noter l'heure de la PEC
Gestes élémentaires de Réanimation sur place :
• Appeler SAMU /pompiers: faire le 15 (18)
ACR = (Q) absolue++++
@ Circulatoire: ! battements artériels fémoraux ou carotidiens > 10 s
a Res pi : pâleur± troubles resoiratoires I ACR (± mydriase bilatérale & aréactive)
• dg EB : 0 Neuro : ?Y.§,Oension brutale et complète de la conscience avec chute et PC(=)
O Anoxie puis acidose tissulaire: anoxie cérébrale -+ lésions irréversibles en 3 minutes+++
• Arrêt de la contractilité myocardique efficace~ 60 secondes o Arrêt respiratoire en 20 à 30 s.
( INSUFFISANCE CIRCULATOIRE AIGUË )
j 2011



MATI O N
T O XI Q U ES
R É A N

816







chorégraphie par Oscar Isaac dans une scène culte du film Ex Machina (Alex Garland, 2015)
On pourra lui préférer le plus tonique 117 bpm de Get Down Saturday Night d'Oliver Cheatham et sa
cardiaque externe, c'est à dire un beat de 1 00 à 120 compressions thoraciques par minute.
serait repris un jour dans les écoles de secourisme anglo-saxonnes pour enseigner le tempo correct du massage
En 1977, les Bee Gees étaient sûrement loin d' imaginer que leur tube Stayin' A/ive et son beat de 103 bpm
Qui pouvait croire que le disco sauverait des vies ?




















• pose du KT sans rupture d'asepsie & limiter le nombre de ponctions de la veine
o Précautions: • mesures d'asepsie chirurgicale
€) Infection
@ échec, malposition du KT
@ Malaise vagal ± TDR 'v
0 Lésion nerveuse (plexus brachial, N. phrénique), du canal thoracique
0 Hématome (compressif)
@ PNO , hémothorax
6 Embolie gazeuse
0 Ponction carotidienne+++
1 +++
1-Cw---
m' Complications possibles suite à la pose d'un KT central par la voie iuaulaire interne


..•
'
"
choc, tamponnade, PNO compressif
•
• désamorçage de la pompe cardiaque :
• Obstruction laryngée (CE, oedème)
· TOR, TOC, désordre ionique (K+, Ca2+ )
• Intoxication, tb. neuro (CO ... )
• tous les chocs
• Insuffisance coronarienne aiguë++
• EP massive
• Asphyxie (PNO compressif, asthme)
Circulatoires
Cardiaques
Respiratoires
·Causes:
'Ü' > 90 % - séquelles 80 % o éducation de la population aux a e5tes de réanimation d 'urgence {MCE)
• le pronostic dépend surtout de la rapidité de la prise en charge ("chaque seconde compte" dit le vieil adage):

817






0 Surveillance ++±: Réévaluation horaire
Le contrôle strict de la glycémie n'est plus recommandé
± Protéine C activée discutée (anticoagulant) [ hors Ci (thrombopénie) si~ 2 défaillances d'organe J
0 • Corticoïdes: Opothérapie substitutive
=a+ b
inotrope (!) ( 13 ll
b/ Dobutamjne o
Adrénalin e
'. #<,
··-::
•
-
..... _
vasoconstricteur ( a 1) }
(inotropes œ) : a/ Noradrénaline o
j ++ 9 +
~-""'.~ ,j1 • , -· ~ -,-- r
+ m symptomatique & des facteurs favorisants
Il! adaptée à l'ATBgr (réévaluée à 48 H ++)
± Vancomycine si Staph. méti-R (nosocomial)
Bithérapie: C3G + aminoside (contre BGN +++) x 10 - 15 j
· -
-<
~,.. --~
~- -
~
- - . . ~
~ ~. &
suppression du fopr sentigoe: chîr, t KT, drainage ..
-~
..
'1
-
~,....
-~
<.,
, -· ~ -~· - .-,-Y,'" ~I"'" ~,.....,~..,.
-.::-_
("CORRECTION DU CHOC") : cristalloïdes (NaCI, RL) + RHE pour PAS > 65 mmHg
E)
0 ( A l° en Réa : Scope, 2 WP (voire WC) - 02 nasal fort débit o o I troiol + IOI selon G lasgow
·m:(Q) +++
L Biocomplèteavectoxiques,glycémie++,BHC,CPK, G05,lactat~!i:+++ - ECG
-·-"--
,
•
Hémocultures +++ (x 2 ou 3 avant ATB) Prélèvement porte d'entrée , PL+++ , ECBU , RT
r
BILAN INFECTIEUX complet et EXAMEN CLINIQUE+++ à la recherche d'une porte d'entr~ ee
-
=i signes en rapport avec la o.o.rte_cl'..em:œe
'.;! signes généraux: Fièvre 4D°, Frissons I sueurs, AEG
@ '\, Qc (myocardite septique, hypovolémie) => aggrave hypoTA: Choc hypokinétique"froid": extrémités froides et marbrées
0 / Qc (adaptation à la ',. RAS) : Choc hyperkinétique "chaud": extrémités chaudes, 0 marbrures
-
+ HYPOXIE TISSULAIRE : défaut d'extraction d'02 par les tissus
2 phases:
•
C HYPOVOLÉMIE relative par vasodilatation
nécessitant catécholamines (Nora)
hypoTA résistante au remplissage
coagulopathie
/' lactates > 4
{
hypoxémie
remplissage 1
• oligoanurie < o,s ml/kg/h
Guérison
• troubles de la conscience
' '\. PAS < 90 mmHg + marbrures
+
/~
Leuco > 12.000 (ou< 4000) sur infection
1 SEPSIS 1
{ • FR> 20 /min (ou PC02 <32)
• FC > 90
réponse inflammatoire = S1BS
•T" > 38° C (ou< 36°)
pour définir un état de choc
Tous les signes ne sont pas nécessaires
Infection
Terme "septicémie" remplacé par celui de "BACIÉRIÉMLE" = présence de micro-organisme dans le sang
l 2012
Q U E S
T O X
M AT I O N
R É A N

818





o Déclaration + vigilance
• Désensibilisation pour les piqûres d'hyménoptères
(prémédication anti-H1 + corticoïdes quand injection d'iode O indispensable chez l'allergique)
• Carte mentionnant l'allergie, les ATCD de choc anaphylactique
1-c:w}-
• Port d'une seringue auto-injectable d'Adrénaline (Ana-help®) ± pompe à venin
• Eviction du facteur causal : remise d'une liste écrite
cy
o
~ f.l:élrention L Education :
O Transfert en R..éa. pour S ULVeill.aoceA_ 8 b & adaptation m + scope
LVA o P2 nasal fort débit + aérosols de (32 EB ± d'adrénaline - Intubation si 0 amélioration

0
O anti-H1 IV: Polaramine
O Co.r.tic.oide.s l\l: Solumédroi•
o Exo_ ansloJ1.Y.9lémique. IV (cristalloïdes) +++
(> 70 mmHg) + ~inhalés puis JVSE
WP o Renouveler Adrénaline IVL puis IVSE o,s mg/h à adapter à la PA
•
c::::: 13 2
drenaline 1 mgSC-fM immédiatement+++
{
13 1
9 ~ a,
• ttt = (0) vitale +++ : t du médicament L drogue déclenchante
• Aliment
• Médicament (curare++, pénicilline, sérums), latex++ . ..
•Causes:
Piqûre d'insecte (hyménoptère) & morsure de serpent
0
~ 4 stades: signes cutanéo-muqueux (1) -> atteinte multiviscérale modérée (11) à sévère (111) -> Arrêt cardio-respi (IV)
- digestifs : vomissements, diarrhée, dl abdo
- pulmonaires : Dyspnée asthmatifome et sibilants= .. ·-------------

:, signes anaehxlactigues :
troubles de conscience/ angoisse/ agitation, oligurie
~ signes de choc; : hypoTA / col lapsus, tachycardie, polypnée, pâ leur cutanée & marbrures,
J)ébut brutal dans les minutes suivant la réintroduction d'un allergène (sujet déjà ®ensibi lisél +++
• Clinique:
llluslrotion© M.Guedî
oedème
Choc anaphylactoïde (réaction pharmaco. directe)
o
0
0
o ~:
Choc anaphylatoxique (Complément)
~
=ff'
BRONCHOSPASME+++
Choc anaphylactique vrai (lgE)
Histamine
-> collapsus CV
{~
mastocytaire
Dégranulation
+ Baso
• cp pathologie: Hyper®ensibilité immédiate (type 1)
CHOC ANAPHYLACTIQUE

819







Arrêt respiratoire
barbituriques
diabète)
BULBE
acidose (Kussmaul,
opiacés,
Ataxique
t ~ f
hypoxie (EP, BPCO)
intox. aux BZD,
PROTUBÉRANCE
Apneustique
HYPOVENTILATION
t
HYPERVENTILATION
@) ou hyperventilation neurogène centrale
DIENCÉPHALE
Cheynes-Stokes
t r-:------î
~ Resoiration
- oculo-vestibulaire (VIII)= PROTUBÉRANCE
MÉSENCÉPHALE; PÉDONCULES t v~
- oculo-céphalique {Ill) = "yeux de poupée"= TC intact } / 5
lièoe++
• Réflexes du JC : - cornéen (Vl, V2) = PROTUBÉRANCE
S _ CQLe_de
• "le malade regarde sa lésion"= HÉMISPHÉRIQUE
- skloes oculaires: • eu oilles++: ISl, symétrie • ReM direct & consensuel
"' .si_qnes ménin®, signes de convulsions (morsure le langue, perte d'urines)
• hémiplégie , PF
• rigidité de décérébration = lésion sous-cérébrale (MÉSENCÉPHALE)
~ .sï_anes de loca!jsatjon et tonus : • rigidité de décortication= lésion sous-corticale (DIENCÉPHALE)
(risque d'inhalation)
1. 0
1. 0
1. 0
pour protection des VAS
2. à la douleur
2. Incompréhensible (sons) 2. Décérébration (extension)
IOT + VA si coma:. 71 3. au bruit
3. Inappropriée (mots)
3. Décortication (flexion)
4. Spontanée
4. Evitement (retrait)
4. Confuse (DTS ... )
seul intérêt du Glasgow:
5. Orientée
5. Orientée (localisatrice)
- stade Ill : coma a réactif
6.surordre
- stade Il : coma réactif
0
V
M
- stade 1: coma vigile
Réponse Motrice
Réponse Verbale
Ouverture des yeux
~ profondeurducoma : 1-~~~~~~~-r--E-~_h_e_n_e_d_e_G_LA~s-G_o_1N~+-+T+~-<s_c_or_e_ct_e_3_à_1_s_i~~~-1
4. Examen neu ro :
(+ chez alcoolique: attention à l'HSD !)
3. Fonction s vitales : n, PA, FR, T , sat, DEXTRO ++++recherche signes de choc & de PNP d'inhalation
0
'=- Glucosé 30%
1
& à une by ooglycémje
c:> =- antidote d es BZD : Flumazénil / Anexate® (hors 0 intox.auxAD3CJ
à une iotoxjçatioo
c:> '=- antidote des opiacés : Naloxone ! Narcan®
2. Toujours penser
À la découverte d'un homme dans le coma dans la rue: 3 '=- immédiates
• "Délai de prise en charge"= ~
TDM + PL + EEG systématiques+++
~·'
Scope I ECG - Glycémie capillaire puis veineuse ++++ }
4 pourSat ;, 90 % et PAS;, 90
o ynam1que correde - remplissage ± inotropes (!), MCE
- état de choc
{
- DRA hypoxémique
•
- ventilation : IOJ et VM +++ & PROTECTION DES VA ,si coma profond :
- coma < Glasgow Z
1. Assurer les fonctions vitales - réanimation ca rdio-respiratoire:
= altération de la vigilance (tronc cérébral) & de la conscience (hémisphères) - Traumatique ou "NON TRAUMATIQUE"
j 2011 +++
COMA
MATI O N
T O XI Q U ES
R É A N

820





4. Ulcération cornéenne
3. Hypothermie
2. Points de compression o rhabdomyolyse o insuffisance rénale
1. Pneumopathie d'inhalation
CO MPLI CATI O N S DU CO M A :

1
hors hypothermie ou prise de sédatifs
'Û'cérébrale
......... . · 1 · t;~~;;- ~ ï ;~~~;2- EÉG- ~ -2êi;;;~ h . d ;~~~;~~i1~;· i
-POE
- encéphalite herpétique++
- encéphalopathie hépatique
m de l'état de mal épileptique
- coma toxique ou métabolique
~ . E,rille~
·-· -····· -
/"-~~~ d~:~a~;~~;~::~~~:~
· ·1
1
Antiœdémateux, neurochirurgie
surtoutparengagem~- ~-t····· ··: : · f- ~:: ;ab~ès,_ ;u~eur,HSD):_·_.
: :
e Hémorraaie méningée
artériographie
Neurochirurgie
I TDM spc
0 N@ uro looiou@s I va sculair@s
- E.aludisme ...
frottis , goutte épaisse
- antipaludéen
- Méningo-encéphalite HSY
hémocultures, ECBU
- antiviral : Aciclovir®
PL "sauf si Ci à la TDMc'' ++
-ATB
0 Infe ctie uses : - Méninoite
@ Tra u matio u.,.. ( hématomes )
Neurochirurgie
TDMc spc
- alcoolique: vit. 81
- alcool, médicaments, opiacés
toxiques: drogues, médic.
- BZD : Anexate®
e: intoxication au C O/& cvanurel +++
alcoolémie
- opiacés : Narcan•
HbCO ++
~ Toxin uH
Antidotes spécifiques :
- ISA++, diabète, acidocétose, hypothyroïdie
GOS, lactates
- dysnatrémie, anoxie, encéphalopathie V
NFS, Ca'• , BHC, CPK
+++
+++
,:. ~
Glycémie , iono, créat,
0 M..tab o liou@'i
madapté
Examens complémentaires
Causes
"en tête d'épingle"
- Intoxication par .Q!)Ïi:H:és +++
([]) (0)
Myosis bilatéral serré punctiforme
- Lésion Qrotubérantielle
Lésion diencéQhaligue
-1=5) (8)
Myosis bilatéral réactif
1
1
b~gQtbecmie gcQfoade ++
,:. Lésions graves du SNC: anoxie, ischémie,
(tricycliques, barbituriques +++l
Mydriase bilatérale a réactive
,@ @
,:. Intoxication aux an!:i,bg!inet~Y!ll~
- Lésion mésencéphaligue des noyaux n: du Ill
1
- Engagement temporal homolatéral débutant, puis évolué
- Anévrysme de la terminaison de l'ACI (A. communicante post ++)
Mydriase unilatérale
@ @
aueiote d!.! !Il !Jgmglat~rii!! (+ptosis) +++
1
- Lésions hémisphériques
~
~
Pupilles symétriques et réactives
- Coma toxiques ou métaboliques
o intégrité du TC
Orientation étiologique d'un coma selon les pupilles

821













Angio-lRM idéalement+++







ptosis
paralysie de l'adduction
MY.:driase

• pseudo-enophtalmie
(AVC)
• Ptosis
o atteinte du I: niveau cervical
• Myosis
Dissection ACI
= Claude Bernard Homer:
Au total, bien distinguer:
lllu~tTotiOl'I © M.Guedj


ganglion stellaire


au niveau cervical
sur l'artère carotide interne
péri-carotidien
Plexus sympathique ( :!: )



(,mydriase)
Muscle dilatateur I: !





Pl:
Mésencéphale
(myosis)
Muscle sphinctérien PI: [
(polygone de Willis: Artère communicante postérieure ++)
au niveau de la base du crâne
Terminaison Artère Carotide Interne (ACI)
Diencéphale
Î 94
Oeil et accident carotidien






RÉ ANIMA T I O N
TOX I Q U ES

822







3. Surveillance horaire: constantes, bilan infectieux (CMI), GDS & bio, RT /j
m du terrain: Nursing sans trop mobiliser, prévention du DT & 0 HBPM (CIVD, thrombopénie)
si hypoxémie réfractaire: NO inhalé, techniques de positionnement, ECMO veina-veineuse
sédation (BZD, morphinique)
• petit volume courant
• PEP : '\. shunt, ? CRF & compliance
2. symptomatique : ____ ._. +++pour • limiter le barotraumatisme++++

1. étiologique++++: ATB si pneumonie (ex: C3G + macrolides ), corticoïdes si pneumocystose, immuno-allergique

0 ttt : (8) en Réa en (Q) - pronostic vital - WP + wc, Scope \?-TA, Sat ...
0
~ Le pronostic reste sombre (Û' 40-50 %) (dépend de la cause, du terrain, de la gravité du SDRA et du SDMVassociél

~~

Radio de thorax quotidienne +++ (de face au lit) surveillance des barotraumatismes

GDS +++ & lactates: SHUNT vrai = hypoxémie majeure+ hypocapnie (hypercapnie si épuisement ou stade évolué)
o recherche d'un sepsis ++: Hémocultures+++ en (Q), bio com~
GR-Rh-RAI, hémostase •..
'= clinique: DRA avec polypnée, tirage, cyanose ± crépitants bilatéraux, tachycardie, tb. conscience & choc
~ Pancréatite++
-toxique ...
~ Polytraumatisés++
- chimique (inhalation),
-G
- infectieux,
0 Polytransfusés ++ (conflits immunologiques)
Pneumopathies ++
0 Etats de choc (SIRS}+++ & CIVD
=
A gression direct e
Ag r es si o n indirecte
3. Rechercher l'étiologie+++:
{écho cardiaque, PAPO ,,; 18 mm Hg)
,:, HTAP etCPC
Exclusion d'un oedème pulmonaire cardiogénique
Cl Sd restrictif('\. compliance, 'babylungî
infiltrats pulmonaires bilatéraux à la Rx
~ shunt vrai (hypoxémie + hypocapnie)
{
anomalie de l'oxygénation Pa02 / Fi02,,; 200 mm Hg
2. Définition SDRA
@ Fibrose : t issu collagénique & destruction vasculaire
@ Prolifération : fibroblastes=> "hépatisation" détruisant le parenchyme
0 Exsudation : Oedème alvéolo-interstitiel
1. cp-pathologie : 3 phases
• oedème lésionnel du parenchyme pulmonaire
E Sd de défaillance multi-viscérale (SDMV)
= manifestation pulmonaire d'un état inflammatoire systémique diffus et majeur (cf.sepsis)
= SYNDROME DE DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGUË
f 2012
S DR A

823














avec toxiques, alcoolémie, CPK, ECG
bilan pré-transfusionnel : GR-Rh-RAI, NFS, hémostase et standard pré-op
fonctionnelles
TDM corps e ntier (=rachis+ T-A-P) sur patient stable
seulement ensuite:
etttt des (Q)
= bloc en (Q) pour chirurgie thorax/ abdo / embolisation artérielle du bassin ..
réanimation
o si patient instable hémodynamiquement => m de la cause en extrême (Q)
mesures de
sans laisser le temps d'une TDM corps entier
avec les
en parallèle
o recherche une (Q) vitale nécessitant un transfert au bloc en (Q)
rapide
" Fast- écho": poumons - coeur - abdo +++
lésionnel
Ttio rax face -
Rachis cervical
Rx:
Bassin face -
Bila n
(Réanimation)
®
avec plaie comprimée, foyer de # immobilisé
une fois le patient groupé, scopé, déchoqué, oxygéné,
spécialisé
IMAIK1._
. en-·•• ---++++Jo-,,
centre
soins de plaie , réchauffer
Transfert en
Immobilisation# dans une attelle
+ Infection , Fracture
• Réduction en @ de luxation
puis
L scorede(ilasgow-Hj
(transport médicalisé)
IOT + VM si Glasgow< 7
1e<1ieu
état de Conscience -
2.SAMU
à traiter en
3. Neurologique :
auscultation l'.l ~ +++
vitales
À JEUN + Antalgiques IV & ATB
signes d'épuisement, cyanose
• Ventilation au masque""' IOT + VM
~ (Q)
polypnée ou bradypnée,
• LVAS ++++, 02
Evaluer les
2.~iratoire:
+ Radio-embolisation selon lésions
(:) +++, pâleur, marbrures ... )
• Bloc opératoire si instable
( n ,TA, FC, scope, auscultation
réduction& immobilisation des foyers de#
état de choc
pansements compressifs/ garrots,
• Contrôle des hémorragies externes :
1. Cardio-circulatoire :
• Remplissage vasculaire rapide
LVAS +++, PLS, début de réa (MCE si ACR) , compression des hémorragies externes
de l'accident
• Protéger + Alerter (appel SAMU= 15 /pompiers= 18) + Secourir:
1. Sur les lieux
• décubitus dorsal avec "maintien de l'axe crânio-rachidien en rectitude"+++
« P.A.S. bouger» :
lit Terrain: d" ++, jeunes - AVP / AT /TS - 50 % 'Û' au cours de la 1•,e heure
= "traumatisme grave dont au moins une lésion met en jeu le pronostic vital"
POLYTRAUMATISME
T O XI Q U ES
R É ANIMATI O N

824








- catalase
{
• k.fa" 3 voies d'oxydation de l' étha nol :
- système microsomal d'oxydation de l'éthanol (MEOS) :alcoolique chronique++
- alcool déshydrogénase (ADH): buveur occasionnel++

c dépendance quand total;, 12 - rapide, facile, reproductible, fiable - v lieu/ utilisateur - surveillance évolution
4. T oubles_ ob · ectifs (foie, poids, HTA)
3 . . to.ubles sub · ectif 3 (nerveux, digestifs, moteurs)
2. îr_emblements (bouche, langue, extrémités)
1. êspect: Visage, conjonctive, langue
• G .dlle de LE GÔ : ggnes djntoxication alcooli ue chroni_ oue


Rq: "Code du travail": interdiction de travail si ébriété manifeste/ le médecin du travail peut demander yGT
• Prévention IIR: dépistage précoce+++ (grille de Le Gô) , médecine du travail
• Prévention fR : information , /' prix, réglementation de la publicité
20 g d'alcool /j <;?
~ consommation à risque:
30 g d'alcool /j Œ
pb. majeur de santé publique: 5 millions d'alcooliques en France, 3e cause de îf (40.000 'Û' ! an)
• Prévention :


<...ll_!Jr;..
0,8 x 250 x 0,05 = 10 g pour 1 demi de bière de 25 cl à 5°
î b"
0,8x 100 x 0,12 = 10 g pour 1 verre de vin de 10 cl à 12°
• Q.u.an.ti.re.d.J:!k.ool consommé (gl:
. r
- toxicomane dangereux ou - maladie vénérienne refusant lem
O Déclaration nominative à l'ARS si:
\. de 0, 15 g/Uh
O CMI : ex. clinique objectif
• \. moyenne du taux d'alcoolémie:
(en présence d'un policier)-> 2 tubes remis aux autorités (scellés)
Prélever alcoolémie sur matériel de la police+++
(ou x 0,6 si 9)
Poids 1k 9 1 x 0,7
du permis de conduire
:::::
Commission de suspension
Quantité d'alcool
l
• Pic d'alcoolémie (g/L)
1
ARS J
)
agréé: alcoolémie
réquisitionné
enquêteur
biolo_giste
.tru\de.cin
fiches
!jJ
@
/-·· ········
i
Ethylomètre (112000• alcoolémie), dosage sanguin = alcoolémie o valeur légale
• Police : Alcootest, Ethylotest,
Guillaume Apollin::iire • Nuit rhénane. ô.kJ2cl5.
"Mon verre s· est brisé comme un éclat de rire ..
I 2002, 2004
~ -
..
~ ~ " /
:.,,.,,
..;- .~di
_
-::
:... ~
-
f...--~,
:; ..
~
, ... ,t

825






O Obstét ricales: sd d 'alcoolisatio n foeta le (SAF) (QS)
@ hyDoalvcémie & dé_ sJnLdratiltjon.
0 Infections++: alcoolique = débilité c 'i'D, BK, état ORL -stomato déplorable, PNP d'inhalation ++, méningites ...
0 b_é_m_ a_t.Q : Anémie (carence en folates, B12 ... ): Macrocytose + )' yGT et )' transaminases & CDT
G CV : mvocardio p a thie d ilatée++, HTA, AVC, IC
~ VADS : Ca nce i: +++
Pancréatite aiguë ou chronique, RGO / oesophagite ..
E) Hé Dato-aastro-entéro : CIRRHOSE++, CHC ++, stéatose, HAA - HTP
0 Neuro loaiaues. +++ et 9! : comorbidités a d dictives +++ à rechercher
(QS 1 1.)
• Com p licatio ns: --------------------------------,
Mauvais Pc: Alcoolose. oersonnalité oatholoaiaue. déoendance ancienne. comolications socio-orof. &familiales
: à', âge, demande de soins, qualité de l'entourage familial
• Bon pronostic
• Autres classifications : - descriptif , étio-pathogénique: type 1 ("de milieu"), type Il ("exclusivement ;i; ·; < 20 ans)
(Il" à u n t rouble menta l 4' ou de la personna lité a ntérieur)
Rechercher :
o--n
Cu)Qab.ilité_n.e.tte ++
Culpabilité+++
Aucune culpabilité
Ivresses massives immédiates
lvress~s frég_u_ e_ nt~~ ++
Ivresses rares
'
~560
,UJ
b
bonne tolérance, quantités /'
d_is_ CO JJtÏ.O_ U , retentissement pretoce
çonti_o_u
crise brèves compulsives
= en compagnie= "Alcoolisme mondain"
Alcool= Anxiolytique)
(parfums, alcool à 90° ... )
(personnalité patt,ologique:
lie.ux.pubJics.
eas de choix[ V le ~oe d'alcool
S .euLet.diss.im.ulé_
AlcooJis.me..d'eot(aln. em.ent d.aosJ.es
Co.mp.uls.iftlandesti.o.;
Çl > 40 ans
à' >40ans
± 9 30-60ans
SOMALCOOLOSE
ALCOOLITE
ALCOOLOSE
• Classification d e Fouq uet /un peu désuète en pratique, mais intéressante)
~= conduite de véhicule sous l'emprise du produit, incapacité de remplir ses obligations, ph.judiciaires/ fam / sociaux
;t: ABUS d'une substance, où "les spt n'ont jamais atteint, pour cette classe de substance, les critères de la dépendance à une substance"
+ AVEC ou SANS dépendance physiaue, selon la présence d'un des points 2 .(sd de sevraqe) ou 3. (tolérance)
usages physiquement dangereux - pb. médico-légaux répétés
5. Poursuite de la consommation malg ré la connaissance des conséauences nocives
4 .. Retentissement socio-professionnel ou fam ilial ; désinvestissement des autres plaisirs
3. Tole ra nce (nécessité d' )' les doses pour retrouver les effets initiaux)
AVEC dépendance physique
,
}
2. Sd de sevraoe à l'arrêt (bouche, langue, extrémités)
- consommation+ prolongée et+ importante que prévue
- grande quantité d'alcool consommée sur un laps de temps+ important que prévu
tt+
+
1. Besoin / désir comoulsif irrépressible de boir~ = ~!jlfli!
~ ~ ~~~~ ~ -'---~"-'----'---"~ -'
o--n
manifestations suivantes survenant sur une même période d'un an
96
Alcoolo-dépendance +++
= critères de dépendance du DSM IV-TR, si au moins 3 des
J
R É A N
T O XI Q U ES
MA T I O N

826





~ tb. (fi4) ++: steppage à la marche, 0 réflexes achiléens
:- tb,_®: ext. distale des Ml en chaussettes bilat. & sym., douloureuse
EMG : atteinte neurogène périph. axonale
5. PQbmévrite aJcoolo-cM.entielle = (a.c.em.:_ e enJU
vit. 81 , 86, PP, folates
4. NORB alcoolJ~(bilatérale)
t alcool
ressemble à GW, avec érythème cutané et diarrhée
3. EncéoJiafoo _ atbie_oella. aLe.use = carence en PP
+ souvent associé à polynévrite alcoolo-carentielle ++
e> f_ab_ula1i_ Qr:is,.,J a_ l!~ses re.i:Qr:i.n. aJs.sanc~~ ,f, aa. o.so_ gno.sie + DTS
i!ffiO_ésie antéroarade (de fixation)
=
._ ______ _. (hippocampo-mamillo-thalamique)
: atteinte du circuit de Papez
évolution: coma et 'Û' sans m ou Sd de Korsakoff séquellaire
Ç ·
J 95
<=> Jroubles oculomoteurs (nystagmus, paralysie du VI)
lt. rôle.aggra\lall1.d.u,.G.S'lo.sans-8J. +++
e troubles de l'éa.u_ilibre (ataxie cérébelleuse)
Vitamine B-1 1 g/j 1v + Mg 2 + + (86. PP)
~ Sd_c_onfusiQORel. + hypertonie oppositionnelle
(fréquent chez l'alcoolique chronique ou le dénutri)
ttt calqué sur celui du DT= iQ)
A PRÉVENIR++++ ~ ·
J 2002, 2004

0 m _ dJ1..fii_ct.jl~lencb.<1m & surveillance
Complications : collapsus (déshydratation), suicide, 'Îr
~ 5G..marqués :.S!leurs +++, fièvre, tachycardie, déshydratation, insomnies
@Sédatifs: BZD =Valium•11 1VauPO
• tœm.blements,_ aaitatioJJ, tb. cpt, DIS & tb. veille-sommeil :.cQNE_U5J9J\!
B1 (1 g/j),86,PP
~ halJ.u.cinallim.s_ylsu_eJles terrifiantes (zoopsies) :
s<:. ~
@ :vi1:aminothérapie parentérale IV
!DELIRIUM TREMENSJ = DÉURE_CQNE.U.S. 0-0_NIRLOUE +++
0 Réhydratation IV+ RHE, renutrition
. .. ------------------ ----··-·-··· -----------·-······--------- ················-············ ... --------······
(8) en (Q) en Réa.
0
S ignes précoces= pré-DT : tremblements, sueurs, anxiété, insomnie, crise épilepsie
II . Syndrome de sevrage
ant jcomitial (BZD) +++ si nouvelle crise
6. Çds__es co--'IlÎ1ii:!.Le_s
Alcoolémie+ dextro +
5. TC: HSD +++ (toujours y penser)
+ vitamines 81 86 +++
+ TDM si signe de localisation
4. Hypoglycémie+++
(8) + dextro - G30 o/o + vitamine 81 ++
0
3. Coma éthvliau~ (> 4 G/L) : hypotonique
± NL Haldol• si délirant
ou délirante= hallucinatoire
(8) + Valium® + bonne hydratation
2. iv.r_ess. es_o_ attLoloaia_ u_es : 'excito-motrice' (agressivité/ violence)
0
1 . .IY_ress. es simoles
~---------------------- ----ni ORGANIQUE DE CONFUSION MENTALE
1
0 TOUJOURS ELIMINER UNE CAUSE
I . Intoxications aiguës
11. ALCOOL : complications neurologiques

827








. /
9. INFECTIONS++ (fébrile): PNP d'inhalation, méningite, 'i'D (débilité), ORL-stomato +++ = PE fréquente
8. Cirrhotique-> Encéphalopathie hépatique, intoxication médic., hypoNa+ ...
7. Hémorragie méningée
6. Gayet-Wern.kke (dénutri, carence en Bl ), Marchafava Bignami
s. D mumtremens
4. Ivresse aiguë
C TDMc


C Glycémie capillaire & veineuse

Causes de confusion chez un alcoolique
_ _)


4. ~~ ...rbidit.. éul..ddkmr..es à rechercher +++
3. sociale & professionnelle: marginalisation, conflits familiaux ...
2. Délire chronique paranoïaque (jalousie++), hallucinose des buveurs
1. Déprewon +++ - .s.ukide

V.~


- crises répétées chez l'alcoolique chronique: Epilepsie alcoolique
+ _ Epilepsie
- crises convulsives de sevrage
- ivresse convulsivante (intoxication aiguë)

IV. coma profond (± convulsions, décérébration)
Ill. coma vigile
médicaments ...
Il. asterixis + confusion (DTS)
infection, rupture de V.O. (HD),
1. asterixis
facteur déclenchant:
5. Encéphalopathie h~patiaue (sur cirrhose évoluée c sig,os!.s J HC)
= .d.é.m.)Lé.linis.MLon.p1Qtu.b.é.rafill: (hypersignal T2 à l'IRM) c "Locked-in Sd"
4. Myélin.olvs~centr.o-o _ ontine : si correction trop rapide d'une hypoNa+ profonde
3. Atroohie cérébelleuse: Sd cérébelle _ ux stati_que (IRM ++)
2. Démence alcooliaue et atrophie corticale
Confusion s. coma, D .ém.e.Qce frontale, dysarthrie, hypertonie, astasie-abasie
l .Maladie d.e..Man:h i.afava-Blao.ami = ~
atioo & oé.cro.s.e..d.u..corps calleux (IRM ++)
IV . AutrH






TOXIQU E S
RÉANIMATION

828






C'est Fcrdine la fausse ou Léa l'attentive
La nuit s'éloigne ainsi qu'une belle Métive
Guillaume Apollinaire,A/coo/s
Les laitiers font tinter leurs bidons dans les rues
Tu es seul le matin va venir
Soleil cou coupé
J'humilie maintenant à une pauvre fille au rire horrible me bouche
Adieu Adieu
J'ai une pitié immense pour les coutures de son ventre
Ce sont les Christs inférieurs des obscures espérances
Ses mains que je n'avais pas vues sont dures et gercées
ils sont des Christs d'une autre forme et d'une autre croyance
Elle est la fille d'un sergent de ville de Jersey
Dormir parmi tes fétiches d'Ocêanie et de Guinée
Toutes même la plus laide a fait souffrir son amant
Tu marches vers Auteuil tu veux aller chez toi à pied
Ces femmes ne sont pas méchantes elles ont des soucis cependant
Tu es la nuit dans un grand restaurant
Ta vie que tu bois comme une eau-de-vie
Et tu bois cet alcool brûlant comme ta vie
Tu prends un cafê à deux sous parmi les malheureux
Tu es debout devant le zinc d'un bar crapuleux
- PEC4'
- Bilan des complications somatiques
- Dépendance sévère, Terrain/ entourage peu fiable ...
- Dépendance sévère (alcoolisme important)
- A TCD de DT, crises convulsives, affection sévère (4' ou org.)
- Demande de soins, séparation de l'entourage
- Prévention du DT
:
int érêts/ indications de l'Q:1)
.&. Sevrage ambulatoire contre-indiqué si :
0
- Maintien et/QI r réhabilitation socin-professiaanelle. (Assistante sociale) - PEC 100 % (ALD 30)-discuter invalidité
- Protection des biens. (SDJ - curatelle - tutelle) ± aides financières, t W
III . PEC sociale
-.Béédu.ca1iQn ((Q) et neuro4')
- RHE • renutrition
voire antabuse ou addictolytique (Acamprosate, Naltrexone) si dépendance majeure en 3• intention
après sevrage et dans la réduction majeure de la consommation d'alcool.
- ttt médical :
(= myorelaxant, agoniste des récepteurs GABA-8) c aide au maintien de l'abstinence
II . Bilan et ttt des complications somatiques (et 'I') de l'alcoolisme

- Dépistage & prévention des rechutes: si "faux pas" c .!mlQathie (ne pas culpabiliser)
-Surveillance de la réalité du sevrage (maintien de l'abstinence): med. & bio. (VGM, yGT, CDT)
-Suivi ambulatoire ou centre spécialisé en Ad.diJ:toJogie +++: MAINTIEN.DU SEVRAG.E, poursuivre 4'-m
0 ".foskure" (rechutesfréquenres) - groupes néphalistes /"as$.!Kia.tions de malades IMAL_ aru:iens...b_ uiœurs"
@ ~érapie: motivation, soutien, comportementale, de groupe - m personnalité pathologique sous-jacente
@ Hyperhydratation i> 31 (D + Vitamines 81 86 IV + .8ZD (éviter les convulsions)+ surveillance signes de DT
0 .cure.de sevrage à PROGRAMMER en milieu®;" :"Séparation de l'entourage" - " Contrat de sevrage"
I . Sevrage total et définitif + Prévention du DT
0--..
medico-4'-sociale, globale, multidisciplinaire au long cours+++ en "réseau de soins"

111. Prise en charge et sevrage alcoolique

829












• du retentissement somatique & 4' : NFS, RT, EFR, cotine urinaire, CO expiré, tb. humeur/ anxiété
• Tabagisme: âge début, nature tabac, conso /j, motivation_ pour sevrage+++, nb. de tentatives de sevrage antérieures
• ~endances / comorbidités
± aide
substitution nicotinique pour sevrage
l sans aide
o score:
DÉPENDANCE 7 DÉPENDANCE FORTE
0 DÉPENDANCE 4
- difficulté à s'abstenir dans les lieux interdits (ou pendant une maladie grave)
O nb. cigarettes /j - taux de nicotine- inhalation ou non de la fumée - heure de la 1è•• cigarette+++
0 Ev.aluation..dela...déo_ endanc.e :
• PEC:


- ostéoporose post-ménopausique, UGD (x2), tb. érection, tb. dermato (sécheresse, vieillissement, '\, cicatrisation .. )
- tabagisme passif de l'enfant+++: Asthme, infections ORL-respiratoire répétées (otites .. ), 'il' subite du Non
0 autres : - obstétricales (fausses couches spontanées, prématurité, hypotrophie! RCIU, GEU, HRP / PP, MFIU, '\, fécondité .. )
(+ col utérin, Rein, pancréas ... )
-Cancer bronchique, Can_e_e_r_d_e_y_e_s_sie
€) NÉOPLASIQU.E.S +++ : -Cjlncer de_ s VA_ DS_l_ORL ++: langue, lèvres, épidermoïde de !'oesophage r;, sup)
-1::!IA et CDP hypertensive, AAA
@ CARDJO-VASCULAIRES: -insuffisance conmarienn.e (IDM, 1r subite x 3) - AO.MI. (x 4)- AY_C (9+ pilule)
aggravation asthme,/' risque infectieux, PID, SAOS ...
0 .e.u_LM.ONAI_RES : Cance_ r brooch_ ia_ue +++ (x 1 Ol -_ Bronchite chrg_niqy_e - _ BPC_Q (emphysème) - lRC
• Complications: pathologies liées au tabac


- cancérigènes : ao.udrons...±±±, hydrocarbures aromatiques polycycliques (benzopyrène), nitrosamines
- irritants: irritation des voies aériennes (+'\.défenses cp pulmonaires), inflammation
- .CO (monoxyde de carbone) : ischémie (athérosclérose)
- njcotine : dépendance (= 4' actif contenu dans la fumée--> euphorisant, plaisir, anti-stress) + toxicité CV

• 4 groupes de substances:
1 fumeur sur 4 meurt prématurément(< 65 ans)
- 170.000 îf / an I en France (4 milJ;ons dans le monde) : 1 fumeur sur 2 meurt d'une pathologie liée au tabac
- 30% adultes= fumeurs réguliers ( 2; \., 9 ?)- début= 13-14 ans - contexte socio-économique faible

• Problème majeur de santé publique:











R É A N
MATI O N
T O XI Q U ES

830

































a mesures individuelles : INFORMATION claire, didactique, ciblée sur les populations à risque (jeunes++)
- modification de la composition discutée ('\, nicotine & goudrons)
- publicité interdite + interdiction de fumer dans les lieux publics (loi Evin)
- /' régulière du prix des paquets
- obligation d'avertissement de la dangerosité du tabac sur les paquets
• mesures collectives : - campagne anti-tabac (informations au grand public, interdiction dans les lieux publics)
€}
PRÉVENTION l du tabagisme= priorité de santé publique


+ prévention des rechutes (valoriser t, identifier & anticiper les situations à risque de rechute)
Suivi à long terme ~ 6 mois
+ Soutien Il' et TCC ++++ - EDUCATION (Bénéfices escomptés sur les complications CV, K, IRC. .. )

• Varenjdjne I CHAMPIX® (agoniste des récepteurs nicotiniques)
&. Ci : épilepsie, autre sevrage en cours (BZD, alcool), TCA, bipolaire, IHC / effets IJR: insomnie, nausées ..
• Bupropion [ ZYBAN® {antidépresseur) x 8 semaines
(irritabilité, anxiété, agitation, insomnie, tb. concentration, /' appétit)
a Substitution njcotjnjaue_ (gommes, patchs, cigarette électronique) en prévention ou si syndrome de sevragg
Motivation & adhésion essentielles - t brutal du tabac+ RHD (t alcool, sport, lJJ-thérapie ... )
@ (_o.ns.ultation de tabacologie cJ ~ _s_E_v_R_A_G_E~
avec aide++
G--n

831












Evolution souvent chaotique avec RECHUTES++
- - --- ----------------· ... .. .
-·-·· ----· ----·- ------ ---·
.. -------------- ------------ ----- --------- ------- -- ----- -----------
• Marginalisation & désinsertion socio-professionnelle
• Sd dépressif - Alcoolisme -tb. anxieux & du sommeil
ljJ
t oxicom a nies
• Sd déficitaire+++: sd "amotivationnel'; apragmatisme, indifférence, \, intellectuel
des
• Confusion, BOA, "pharmacopsychoses" (révélation d'une psychose par la prise de toxique)
comor bidités
---- ---------- ----- -------- -------- ------ ----- -- ------- --- ---- ---
···------
- .... . . . ...
• Gynéco-obstétricales : aménorrhée, '::/. (préma, hypotrophie, MFIU, sd sevrage post-natal)
&
Complications
• Thrombophlébite & fasciite nécrosante, neuro, rénales (rhabdomyolyse) - AEG+++
somatiques
Tétanos, abcès cutané ou profond, embols septiques, sepsis, candidose ...
Endocardite aiguë (tricuspidienne à staph. doré+++)
• ~NFECTIEUSES ++ : VIH, VHB, VHC +++++
diau:.IJ.éj!., vomissements, sd pseudo-grippal, dl diffuses, sueurs. ;inxié.té agitation, tachy, HTA
Sd de sevrag~
manifestations hyper-adrénergigues: mydriase bilat. peu réactive + PJ a_ b_ do 11.i_ Qle.o_ t_e_ s,
dans les 12 H après la dernière prise, symptômes max_a_1,L3• j & régresse.nt_en..8.1
+ Bilan infectieux : Hémoc, ECBU, prélèvement PE ... séro VIH, VHB/C - écho \J- IRT- RT - ECG, GOS
2° / AUCUN examen ne retardera le ttt: Bio std , glycémie, alcoolémie/ toxiques sg & U.
0 Surveillance : FR, sat, conscience, pupilles, diurèse
0 ttt des complications (abcès, ATB ... ) et ttt spt
Réa & mesures de réa : LVAS - 02 - IOJ + VM , WP et SAI-VAT+++ - GJ0%30JJJ.LJ.VQ
OVERDOSE
1 ampoule 0.4 mg en titration IV pour FR 10-14 / min puis relais lVSE
1 ° / (NALOXONE / Narc:an• IV (Q) [ antagonistes campétitifs des récepteurs aux opiacés] :
--------------------------- -------------- --------- -- ----- ------------- --------------- --------- ------------------------- - - --------- ·--
risques: 'Û' subite (!<::)), OAP, PNP d'inhalation, abcès ...
B 0
+ traces d'injection
myosis serré + dépression respi (bradypnée I apnée) + coma calme (bradycardie, hypo81

aLg_uë
myosis très évocateur+ dépression du SNC (bradycardie, bradypnée)
~
€
~ ln.t oxkatio_n
"llAfil:!."= plaisir intense, puis stupeur/ somnolence
TOXICOMANIE AUX OPIACÉS : HÉROÏNE +++
+ morphiniques, codéine, opium
0
• 150 à 300.000 toxicomanes : Œ' jeunes - fréquente polytoxicomanie: cannabis, cocaïne, héroïne & médicaments
• Pharmaco-dépendance: /
= Dépendance <p & 4.1 - Accoutumance - Tolérance+++
PSYC H O -ACTIFS & SU BSTAN CES ILLIC ITES











MATI O N
TOX I QUES
R É A N

832












Suivi médico-LJJ régulier

\. offre: répression policière & contrôles judiciaires
- Prévention : \. demande : éducation préventive individuelle+ collective (campagnes TV, radio_)+ politique loc. de prévention
- aides financières ( PEC 100 % )
- aider 11nsertjon sociale & professionnelle (Assistante sociale)
VI . Sociothérapie



ou Buprénorpbioe I Sl1BUJEX (Agoniste/antagoniste des récepteurs aux opiacés): prescription 28j, délivrance 7j (Ci BZD)
8
Ô MÉIHAD..ONE (Antagoniste desrécepteurs aux opiacés) : prescription 14 j, délivrance 1-7 j
ou ttt de substitution pour sevrage au long cours, en centre spécialisé, à distance:
"POST-CURE" 1 en centre de soins spécialisé: aide au maintien de l'abstinence++
V .
IV. 'I' thérapie de soutien & ICC + + +


- m des comorbidités 'I': Co-addictions+++ ,évaluer sévérité de la toxicomanie/ appétence / addiction
Bilan infectieux: séro VIH, VHB, VHC +++ l,ii ± écho \Î (endocardite) - bio std (BHC) - IDR- RT

III . Bilan et ttt des comi:,lications somatiques (et Il')


- CX2 stimulant central (CATAPRESSAN" / Clonidine) : \. hyperactivité adrénergique=>'-. spt
- Sédatif NI [TERCIAN!}, ± Loxapine si agitation ou AL= BZD (Valium®), hypnotique (Théralène•) au coucher
• - antalgique (VISCERAi GINE®} + antispasmodique (SPASFON")
+++ - [ Poursuite de la Na/axone"' élimination complète du toxique (24-36 H)]
RHE, renutrition -
• Réhydratation,>2SL/j1 +
+++ l,i,é
+++
II -1 Prévention du Sd de sevrage (manque)


INFO écrite+ orale I Consentement éclairé
t immédiat de tout toxique & rupture avec l'environnement
J séparation de l'entourage" - '
ou ambulatoire possible en (SAPA (Centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie)

I · 1® en Il' pour uCURE DE SEVRAGE"I anonyme, gratuite, 0 déclaration nominative à l'ARS
0

PEC medico-4'-sociale, globale, multidisciplinaire au long cours+++

833



















Sd de sevrage: Dépendance Il' fréquente + <I> de tolérance pharmacologique
4- 5 H après: retour à la® avec amnésie totale ou "bad trip" ou "reflet / flash back"
1- 2 H après: t:> " BŒ": . sd déli(aot_ballu~ioatoi.re polmorp e (tactile, intra4', sensorielles) DTS, euphorie
0
TOXICOMANIE AU L.S.D


Sd de sevrage : Dépendance Il' fréquente+ <I> de tolérance important, risque de dérive vers conso. d'opiacés
• Etat d'indifférence 4'-affective, tb. anxieux & dépressifs
Iro.ubles..mnésiques , de l'attention, retard aux réflexes (conduite auto!)
: " efficience intellectuelle, déclin scolaire
Complications spécifiques : •
signes physiques : J' appétit++, vomissements, sécheresse buccale, tachy, dyspnée, conjonctivite, céphalées
± décompensation ilililiJ + + + ( = principale complication A ), anxieuse ou dépressive
Intoxication aiguë: c LV.RESSE_ CANNABJOUE :ggghorie, désinhibition, excitation, hallucinations
Chanvre: THC (9 t:.}-+ herbe, marijuana, shit, space cake/ tea ... <a> 3 formes: herbe, résine, huile
TOXICOMANIE AU CANNABIS




PEC (sevrage} : ambulatoire ou®· : Anxiolytiques ± antidépresseurs, Il' thérapies (soutien, TCC}
Sd de sevrage: Dépendance 4' sans dépendance p hysique +++ ~ 0 sd de sevrage physique A
• obstétricales: HRP, malformations, intoxication du N"" par allaitement /v. Toxiques & grossesse)
• 4' : fureur cocaïnique - Sd confuso-onirique, hallucinations
+ hyperthermie maligne (amphetamines)
• neuro: convulsions, coma, rhabdomyolyse
j 2014
Complications spé: • • : 1S2-'1r subite - SCA / IDM - Il2,!!- MY,ocardite aig_té
tremblements, tachycardie, HTA """"i - flash: 'SPEED' avec excitation intense - Anorexie
~
signes somatiques : Mydriase bilatérale a réactive++
6 J;>b.as.e_clépi:essiv_e
Intoxication aiguë: 0 phase d'excitation Il'-@: hypervigilance, euphorie, logorrhée," fatigue, paranoïa
IIIIIIS (v. "Addictionscomportementales"-chapitreM
- crack



j 2014





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834











reasons. Who needs reasons w hen you've got heroin ?"
1 chose not to chose life : 1 chose something else. And the reasons ? There are no
The streets are awash with drugs you can have.
pethidine, pentazocine, buprenorphine, dextromoramide, chlormethiazole.
phenobarbitone, sodium amytal, dextropropoxyphene, methadone, nalbuphine,
"We took morphine, diamorphine, cyclizine, codeine, temazepam, nitrazepam,


















Trainspotti ng (1996) de Danny Boyle, d'apres le roman d'lrvine Welsh (1993)




Cannabinols, LSD, phénylthylamines (ecstasy)
Dépendance 4-'
Hallucinogènes & onirogènes:
------------------------------------
(= dépersonnalisants)
0
(QS psychotropes)
'!'-dysleptiques
c..
Alcool & dérivés (éther, solvants organiques) ....
w
z
@
0
codéine, méthadone, Subutex ...
<C
LVAS++
ff'~--
OPIACÉS (morphine, héroïne, opium)
z
~~~~
~~
u
~~~~~=
<
w
-~~.:.... .. :.:.
Stupéfiants:
Dépression respi
c..
:c
~~
~
_1:,
'•
de 4 à 12 semaines
0
:::,
• Barbituriques, hypnotiques non barbituriques
limitation
w
(= sédatifs)
t:;
Sd de sevrage ++:
• Anxiolytiques : BZD, carbamates
3-
11!-leptiques
®
-------------------------------------
• Neuroleptiques
-
(= 4' stimulants)
• Antidépresseurs
'!'-analeptiques
• Cocaïne & dérivés
Dépendance 4-'
CD
• Amphétamines

blanchiment d'argent (chiffre d'affaire de l'ordre de 10 à 50 milliards€)
- Structures maffieuses : réseaux internationaux, production, reconditionnement, distribution, filières de
équipementiers/ sponsors / produits dérivés, Médias/ chaînes TV, lobbies
- Sportifs dopés et leur entourage: marché du sport & de la performance, clubs, entrepreneurs d'évènements,
• Oui profite du dopage? :

contre le Dopage, Agence mondiale antidopage) mais étendu aux Fédérations (risque de complaisance ... )
Rq: il existe des "autorisations d'usage à fins thérapeutiques" pour des sportifs malades ou blessés (Organisme National de Lutte
(voies orale, rectale, IV, IM)
masguan.ts.
59 : Glucoi::oc.ticoïdes
• Ss..;_Diurétig_ues - agents
haschich, marijuana
mo.dulate.ur.s..hormo.naux
qé_ n_étjg_u_ e_ (à venir)
5s : cao.nabinolde.s_:
• 5. : Antago.nis.tes_&
• M3 : D0page
méthadone, morphine
• S3 : ~ ...2__ <199niste$.
chimiques
de plantes
antido.ule.ur: héroïne,
physiques ou
Minéraux/ extraits
fa.c.te.urs d. e cr.ojssancg
57 : Mar.c.otigues..:
• M2: ManiP.ulations.
Vitamines /
52 : l::lorm.onesJ!~Q.tittiaues,
cocaïne, éphédrine
·~e
du transfert d'0..2
amphétamines,
aminés / créatine
(stéroïdes & autres)
• Alcools
M, : Amélioration
56 : S .tim.ulants. :
Protéines / acides-
• 5, : Anabolisants
1
.
SPORTS
i
1
Substances
Substances
Méthodes
CERTAINS
DANS
anabolisants ... )
(= en compétition comme hors compétition)
SEULEMENT
(stimulants, pro-hormones,
COMPÉTITION
EN COMPÉTITION
EN PERMANENCE
par des produits dopants !
EN
1
INTERDITES
INTERDITES
INTERDITES
1 20-30% sont "enrichis"
RESTRICTION
NUTRITIONNELS
CLASSES DE SUBSTANCES ET MÉTHODES INTERDITES
SOUMISES A
COMPLÉMENTS
J SUBSTANCE~ 1
• Comment se dope-t-on?
1 L" A R 1 ·:
Causes très variées, concernant sportifs et non sportifs.
• Pourquoi se dope-t-on?
Pour gagner . . . ou pour ne pas perdre!
l'esprit sportif
santé du sportif
performance sportive
(Viagra•, DHEA, mélatonine ... )
contraire à
risque pour la
au potentiel d'améliorer la
réelle justification thérapeutique
ou médicaments prescrits & délivrés sans
/
(et/ou refusdeseplieraux contrôl~ ~
ou constat de l'usage d'une substançe ou d'un procédé interdit
mais interdites par la loi
présence dans l'organisme d'une substance interdite
(cocaïne, cannabis, amphétamines)
QéfioiliQn du rnde mQ ndial antidQpage :
= drogues d'usage généralisé
o concerne chacun (non sportifs et sportifs) ! o concerne le sport de haut niveau comme le sport de loisirs !
1
négation de la vérité (des chiffres) et transgression (des règles)
réponse à une exigence sociale très forte
= "rupture de contrat":
= comportement banalisé, choix de société,
DOPAGE SPORTIF (CONTRACTUEL}
CONDUITE DOPANTf:
!
1
le 'plus sportif des professeurs •
1
résumé d après le cours du Pr Claude-Louis Gallien,
1
D O PA G E
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836





la responsabilisation
- d'efficacité: toute /' de la réglementation se traduit par une '\. de
recherche
code mondial antidopage fondé sur la présomption de culpabilité
- ~:
médias.
information &
(1 athlète sur 2 contrôlé aux JO de Londres en 2012)
(ADAMS) ... et
1 formation,
coût exorbitant de la mise en place des contrôles à grande échelle
gestion antidopage
éducation/
- financières : contrôles très rarement positifs contrastant avec Je
d'administration et de
1
MAIS 1!:.'. '~_ !_ !_ !~J=
biologique,
antidopage, Système
1
suivi médical &
+ pénale (pourvoyeurs) par la justice
nationales
l 1
- en et hors compétition
& sportifs,
1 dopage nationales, Tribunal arbitral du sport
Organisations
- programmés+ inopinés
1 par Fêdérations sportives, Organisations anti-
antidopage, CIO,
entre institutions
1
Agence mondiale
consensus
1 + disciplinaire (athlètes)
- urines+ sang
1
Moyens
Acteurs
Contrôle
Sanction
= PRÉVENTION
LOGIQUE DE RÉPRESSION
RESPONSABILISATION
LOGIQUE DE
• Comment lutter contre le dogage?
-Valeurs sportives: le dopage prive le sport de son esprit, de son âme, de son élan
(CLGallien) a< "lk!page = destruction des limites biologiques pour une performance à très court terme"
- Valeurs de santé: "Le~ est la sublimation d'un potentiel biologique, en vue d'une progression durable des performances"
- Valeurs économiques: le dopage pollue l'image du sport (même si le sport dopé se vend bien)
- Valeurs éducatives: "Le but c'est le chemin" (Goethe)= valeur du travail++, gagner contre soi-même
(individualisme, compromission, tricherie, imposture, mensonge)
- Valeurs éthiques : le dopage abolit l'éthique sportive au nom d'un "réalisme" porteur de contre-valeurs
• Pourquoi lutter contre le dogage? :
;é responsabilité médicale qui doit prendre en compte le moyen et le long terme+++
car médecine à responsabilité limitée au court terme
il
Médecine de la gerformance = assistance médicalisée au dogage
+ Suivi médicalisé performant
- Charges d'entraînement Jourdes
- Suivi médical quasi-nul
= problème biologique majeur pour la détection)
( prise de produits multiples synergiques à doses infradétectables +++
- Stimulants/ antidouleurs / ~2<:!l en compétition
- Combinaisons complexes et variables de produits & de méthodes
- Anabolisants à l'entraînement
- Dopage à long terme (entraînement+ dopage > 11 mois sur 12)
1 -Stratégies de dopage très sophistiquées
DOPAGE ARTISANAL
DOPAG;__ DE HA!JT NIVEAU
1
--
& du seuil de douleur
grossesse et tératogénicité (9)
'\. faim (anorexigène)
Impuissance, stérilité, tb.
irritabilité, agressivité
'\. seuil de fatigue
'\. effet de fatigue
Arythmie, insomnies,
cancers, démences
/' agressivité
HTA, AVC, thromboses, IR, IHC,
(euphorisant)
tb. dig, crampes, HTA
/' érythropoïèse
/' confiance en soi
tb. de croissance (jeune)
tremblements, céphalées
/' masse musculaire
lésions tendineuses/ claquages /
maintien de l'état d'éveil "atterrissage" difficile,
RECHERCHÉ
1
EFFET DOPANT
EFFETS 11• INDÉSIRABLES
RECHERCHÉ
INDÉSIRABLES
EFFETS 11•
EFFET DOPANT
doses administrées = 50 à 500 x les doses thérapeutiques
STÉROÏDES ANABOLISANTS ANDROGÈNES
STIMULANTS

chances, la fratern ité, le respect du sport et d'autrui.
liberté, de libre décision du sujet, reste à être confrontée à d'autres va leurs que sont l'égalité des
Son choix est demeuré célèbre (et peut-être devenu la devise des dopés) même si cette va leur de
"courte et glorieuse" ou une vie "longue et obscure", lui répondit : "à défaut d'éternité, la gloire."
mère de champion moderne. Ach ille enfant, à qui elle demandait un jour s'il préférait une vie
le jour avec de l'ambroisie et le plonger la nuit dans le feu céleste ou dans le Styx, était une vraie
symbolique de l'athlète dopé. La mère d'Achi lle, obsédée par l'immortalité au point de le frotter
aux dieux" mais non pas dieu lui-même, pourrait être (avec Icare) la figure mythologique
toute connaissance de cause à un danger probable pour un profit immédiat. Achille, "semblable
C'est la théorie de Bernard Jeu, pour qui le dopage peut s'apparenter au choix de s'exposer en
Achille était-il le premier "dopé" de l'histoire?

le choix d'Achille











































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838





S. Ulcération de cornée o fermer les yeux++ (occlusion palpébrale+ lubrifiants oculaires)
4. Hypothermie o réchauffer++ (perte de 1•c / heure pendant un coma)
3. Points de compression. rhabdomyolyse et IRA (NTAI o hydratation, alcalinisation des urines, EVITER LES NÉPHROTOXIQUES +++
2. Pneumopathie d'inhalation o protection des VAS, ATB précoce
o surveillance ETI, lavage gastrique, amines (Dopa± Dobu)
1. Choc/ ACR
• Complications redoutées:
ECG If' , RT, GDS - bio std + rhabdomyolyse ± bilan infectieux (hémoc, ECBU, prélèvement) ± ETI
Alcoolémie. toxiques (sg, u. vomissements, lavage), selon l'intox: Paracétamolémie systématique, HbCO ++
Glycémie veineuse +++ If'
examens complémentaires UNE FQIS LA BÉA EFFECTUÉE +++, sur patient stabilisé, perfusé, scopé

• Prévention des complications de décubitus & surveillance
• caustiques moussants dérivés du pétrole
rpatient intubé++
& Contre-indications: • troubles de conscience L coma -+
-+ si intox. aux carbamates (agrégation prolongée dans l'estomac) o charbons activés répétés
-+ absorbent le toxique
JJ
o SNG + charbons activés si intoxication récente< 6h
/~-----
-=-- Glucosé 30%
'=-- antidote des BZD : Flumazénil / Anexate® (hors 0 intox. oux AD3CJ
'=-- antidote des opiacés: Naloxone / Narcan®
À la découverte d'un coma dans la rue : 3 '=-- immédiates
N-acétyl cystéine (paracétamol), Digidot® (digoxine)
Flumazénil IV (BZD) [ hors intoxication aux AD3C associée]
(héroïne I opiacés)
• ANTIDOTES +++ : Naloxone IV
.;;;::.:• •...
• scope, VV, Remplissage ± massage cardiaque externe (MCE) si ACR, drogues cardiotoniques

G) .eEC: SAMU J Réa J Appel d'un centre de référence anti-poison
AUCUN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE en (Q) ( surtout si BRAPYPNÉE SÉVÈRE = menace d' ACR anoxique !! )

- consommation d'alcool associée/ autre toxique - pathologie respiratoire sous-jacente
+ Interrogatoire rapide de l'entourage: molécule(s) ingérée(s) - dose - heure de prise
0 examen de:; lieux : seringue, médicaments (nombre de boîtes/ de cp), lettre TS ...
traces d'injection IV++, phlébotomie, compression/ escarres, cyanose, marbrures ...
~ ~
coma (Glasgow), tonus, pupilles (mydriase a réactive = souffrance sévère du SNC), signes de loc
~
auscultation pulmonaire
& BRAPYPNÉE SÉVÈRE - menace d' ACR anoxique !!
Rll!li
f) C-V
}
constantes ( rc, TA, FR, T ), signes de choc
0
0 GLYCEMI CAPIUJURE (dextro) + + + en (Q)
•Examen:
f go·s ++
INTOXICATION AIGUE
Conduite à tenir générale devon!. une

R~9








Eminem & Dl 2 - Purple Pi lis
To roll up on you like Christopher Reeves
lt's Mr. Mischief with a trick up his sleeve
With a couple of Valium inside her palm
Cool, calm, just like my mom,






Sédatif = m par NL sédatif (Loxapine) [ 0 BZD bien sûr .. J
:- Etat d'agitation paradoxale consécutif à la prise de BZD

Q\ Risque de pneumogathje d'jnhalatjon (BZD = émétisant +tb. conscience)=> surv. 24 H minimum
=> m symptomatique et réintroduction de BZD
(agitation, angoisse, tremblements, sueurs, tachycardie, nausées, confusion, convulsions / état comitial)
~ Syndrome de sevrage aux BZD après administration de l'antidote

• Surveillance des complications possibles:

car antagonise les BZD (= anticonvulsivants) + ajouté à des AD3C (= convulsogènes)
=> risque d'état de mal convulsif++
.&,. Contre-indi~ué si intoxication aux AD3C (tricyc6(!uesl associée

= antagoniste spécifique des BZD ( inhibiteur compétitif des récepteurs aux BZD)
= test diagnostique devant un coma o peut éviter une intubation!
ô Antjdgte = l!~!i~iiJ~iii!:I IV+++


• ttt curatif spécifique:


• ttt symptomatique : c UlAS - 02 '17 IOT-VA
• ttt:
0
• (8) en (Q) en Réa, scope, WP, R.1::1.f
-+ recherche de poly-intoxication médicamenteuse, de prise d'alcool associée++
~ dépression respiratoire, hypotension
• Clinique : :, Coma calme & hypotonique - 0 anomalie pupillaire - hypothermie
• 5 propriétés des BZD: Anxiolytique, sédatif(+ hypnotique), anticonvulsivant, myorelaxant, amnésiant



Intoxication aux BENZODIAZEPINES






M AT I O N
R É A N
TOX I QUES

840

































Soutien lJI et PEC lJI à distance (TS)
• Surveillance
si aravité I intoxication massive
ttt épurateur o diurèse forcée alcaline ou épuration extra-rénale
• ttt évacuateur O charbons activés < 6H

• ttt svmotomatjaue: UlAS. - 02 '* IOT-VA
• (fl) systématique (Q) en Réa (même si aspt), WP--> prélèvements sg pour dosages toxiques, RJiE
• ttt:
0



~ Risque de relargage secondaire++

-+ recherche poly-intoxication médicamenteuse, prise d'alcool associée++
"' Mvosis réactif
~ hypothermie
.:i Coma calme, profond, non réactif, hypotonique, dépression respiratoire
• Clinique: e Etat de choc+++ (vasodilatation et dysfonction cardiaque)

• Phénobarbital (Gardenal® ) = barbiturique d'action lente ( 2 à 3 H) - dose toxique = 1 a



Intoxication aux BARBITURIQUES

841














,/
/


0 Greffe hépatique en dernier recours (si tardif+ gravité)
C... à débuter dès la su spicion (prévient l'hépatotoxicité) et suivi sur nomoqramme de Prescott
0 Antidote spécifique=
(MUCOMYST", FLUIMUCIL") PO ou IV si mauvais pronostic
Réa - mesures symptomatiques ...
• m :
ECG, RT, GR-Rh-RAI (risque hémorragique)
Glycémie+++ (hypoglycémie), Alcoolémie++ (intoxication alcoolique surajoutée)

- 9 enceinte, débilités/ dénutris .. .
- Prise d'inducteur enzymatique (RMP, phénobarbital. .. )
- IHC (cirrhose, hépatite chronique VHB / VHC) pré-existante
et terrain:
- Alcooliques chroniques
Hémostase (risque de CIVD) - IRA (NTA) .. .
"i, TP , facteur V , IHC
/ • ~- -
_•..,, _,.: Lr - ,_ -
~
~\ +++ : /' ASAT, ALAT
Gravité : Bilan hépatique (BHCJ +++ o
~~2','..,=Y-~ - .. : ... ~ ..... _ .:,-_•:-.J:!';
16h
4h
supposée
temps post-ingestion
30
50
probable
100
toxicité hépatique
200
n'est pas sortie de la zone toxique
poursuivre la N-Acétyl cystéine tant que la paracétamolémie
(rng/L)
Paracétamolémie
selon l'heure supposée de la prise et la paracétamolémie ( > 250 mg/kg)
c> nomogramme de Prescott : valeur pronostique et thérapeutique valable chez le sujet sain, estimation de la dose toxique
Paracétamolémie (> 4• H) puis / 4 H
(parfois: nausées I vomissements, douleurs abdo, diarrhées, malaise .. . )
•Clinique: hLplus souvent aut;un symptôme ±±±
centra-lobulaire
avec nécrose
• Dose toxique: 8 à] 0 A (comme !'Aspirine) pour un adulte de 80 kg (150 mg/kg)
1 ntoxication au PARACETAMOL






T O XIQU ES
M AT I O N
R É A N

842









Amélie Nothomb - Attentat, 1997

arrivent à la cheville de l'acide acétylsalicylique."
m'aider à boire. C'était exquis : je connais peu de saveurs qui
"Elle revint avec l'aspirine et me souleva la nuque pour






Education mère & enfant
• Surveil lance
ci+ Epuration extra-rénale+ IOT-VA si mauvais pronostic
ttt épurateur: diurèse alcaline++ (NaHC03) (vitamine K PO si tb. hémostase)
• ttt évacuateur dans les 6 memières heures: charbon activé
• ttt:
• (8) en (Q) et mesures de Réa: RHE, lutte contre l'hyperthermie, réhydratation IV
0
• Acidose métabolique
• salicylémie ~ 500 mg/L
• convulsions
• troubles de la conscience
(~ 4 facteurs de mauvais pronostic :
tb. hémostase (/' TS, \. TP)
alcalose respi puis acidos_eJnétab_ oli.qu.e..à..tr.o.u..ani o.ni.q_u_e.L. .. mixte quand épuisement respiratoire
Bio :
Hyper Na+, hypo K+, hyperprotidémie, /' CPK, glycémie®
Salicylémie (> 500 mg/L 6h après l'ingestion) + BU test Phénistix en (Q) •

- respiratoires (polypnée / hyperventilation)
- cutanées (sueurs, fièvre),
ei _ Dé_ shydratation par pertes - digestives (vomissements),
~ (é_ phalées.,__y_ertig__e>J_acoimhènes, nausées/ vomissements, épigastralgies ~ 2-3 H après l'ingestion
o prise médicamenteuse? - Constantes (rr, TA, T )
0
•Clinique: o Interrogatoire & examen de tous les enfants du foyer+++ (frères & soeurs)

• La plus fréquente des intoxications de l'enfant+++ =* toujours l'évoquer chez enfant :::: 4 ans
• Dose toxique: 10 à 20 Q (adulte) - 100 à 150 mg /kg (enfant)


(ASPIRINE)
Intoxication aux SALICYLÉS

843


















• Surveillance

O si facteurs de mauvaiu:1ronostic: choc cardiogénique, âge> 55, ATCD OJ, BAV, FC < 50, K+ > 4,5
( immunothérapie par Ac monoclonaux anti-digitaliques)
• Antidote=
Appel d'un centre expert:
• Surveillance -
d
Mg + IV (stimule Na/K ATPase)
2
• Atrop ine IV . lsuprel .,. montée de SEES en (Q) (? FC pour"coiffer"les ESV)
& Correction des facteurs favorisants ( hypoK+, hyperca2+, IR) => risque TDR +++
RHE
t des diaitaliques ~ :,
~ ' •...
• m : • (8) en (Q) en Réa & mesures de Réa / WP, Scope - m spt
0

hypoK+: majore la toxicité des digitaliques (facteur favorisant!)

= sia.n.e..d.e__Cl.liUlÏ.té
iono:
HyperK+ par inhibition de la pompe Na+/ K+ ATPase membranaire => perte de K+ et 0 réabsorption intra <t:"
( Digitoxinémie > 45 ng /ml)
Digoxinémie > 3 ng /ml



1;1 CARDIAQUES : iTDC : BAV, BSA =Bradycardie,/' QRS, "cupule d'imprégnation digitalique"
c:i n_e_ l.lJ_ Q : confusion , céphalées ...
0 oculaires : dyschromatopsie jaune-vert ...
~ d_i_ g_e_ st_i_fa : nausées/ vomissements, tb. transit
• signes cliniques :

± fact eur favorisant (ex: IRF sur diurétiques/ déshydratation)
• Surdosage chez un malade prenant de la DIGOXINE +++ /élimination urinaire)




DIGITALIQUE
Intoxication





T O XIQU ES
R É ANIMATI O N

844






• Obstétricales++: MFIU, prématurité, hypoxie/ séquelles
o Hémato : CIVD, pancréatite aiguë
o Musculaires: Rhabdomyolyse, IRA (NTA), acidose métabolique, hyperK+
• Pulmonaires: OAP lésionnel (SDRA)
o Myocardiques : IDM, IVG aiguë, OAP cardiogénique

confusion, démence, tb. des fonctions suo., sd parkinsonien, sd pyramidal A , tb. neuro-® s. 'Û'
démvélinisation irréversible (nécrose de la substance blanche par le CO+ nécrose pallidum)
++ [ 1 à 3 semaines après] :
• Neuro: Coma, 'Û'
•Complications:
- m symptomatique
- Déclaration à l'ARS
- ttt de l'entouraoe { nomniers +++ / mesures au domicile
~ :,
0 Ne pas oublier:
et administration précoce (dissocie CO+-+ Hb)
li.,àt.__!t_ 'L_. __ ..._ -":..
•-....
,. '
-
-....li~
en (Q) (en caisson) 0 si coma, 9 enceinte, enfant
. .
'
IVD (Cyanokit") si fumées d 'incendie (neutralise le cyanure)
@ & Si hyperlactacidémie, rechercher une intox. à l'acide cyanhydrique associée (si incendie):
ou 02 pur au masQue fortes doses (Fi02 max)
0 LVAS + Intubation & Ventilation en 02 nur +++ (coma Glasgow,,; 7 ou complication)
mesure du CO atmosphérique++
Scope -WP
Soustraire à l'atmosohère contaminée+++ + t gaz & ouverture des fenêtres -
+ alcool - toxiques ± PL, hémoc ...
Bio complète (d coma) avec glycémie capillaire (Q), GDS + lactates+++ (; facteur de mauvais pronostic),
( â les fumeurs peuvent avoir jusqu'à 5 à 8 % en chronique)
dg EB si > 10%
Dosage HbCO (carboxyhémoglobine) (dans les GDS, en% Hb totale) et CO atmosphérique
-,
€) Atteinte d l'entouraae +++ (mari, collègues de travail, animaux, pompiers ... )
'l+ Coma : hypertonie, sd pyramidal à (0 signe de localisation, pupilles normales)
-i
@ spt: Cénhal@@§, nausées-vomissements, vertiges -tb. équilibre, classique coloration de la peau rouge cochenille
+ Fum@@§ d'incendie = intox. mixte CO+ cvanure (dégagé par tous les composants synthétiques en combustion)
HbCO => ? affinité Hb et 02 (Hb02) => '\. délivrance 02 aux tissus=> hypoxie tissulaire=> Acidose lactique
+ privation d'air I e§nace clo§
0 Combustion incomolète d'une source de carbone ( Cl (cuisinière, réchauds, incendie +++l
6
• gg suspecté sur 3 éléments:

j 2003, 2006 +++
(monoxyde de carbone)
INTOXICATION AIGUË AU CO

845
















• Surveillance & prévention du DT (vitamines, ... ) si alcoolique chronique
• ttt étiologique +++ : ATB IV, excision d'abcès, SAT-VAT . . . & ttt des complications
Mobiliser le patient avec précaution (risque de TOR)
• Réchauffer +++ -voie externe lente, ou interne par CEC (rare) -
• UlAS. ++, 02 voire IOT-VA
• (8) en Réa en (Q), scope, 2 WP, SNG, 8.1::lE
0
• m_(Ü)_;
distal du QRS
élargissement

:. _
. ; .... . ··-- -·-·- _. _ _ . -
• TDC : BAV, .? QRS, .? QT, sus-décalage QT (onde J d' Osborn)
RT, GDS, ECG o • TOR : bradycardie, tachycardie, TV-FV
Bio standard avec enzymes musculaires+++ (CPK, Mb .. ), cardiaques, hipatiques & pancréatiques
Bilan infectieux+++ : Hémocultures répétées, prélèvements locaux, ECBU, RT
Alcoolémie++, toxiques sg & U., HbCO, TSH, TDM c
Glycémie Ca!)illaire +++ & veineuse
• Ex. en (Ü): Bilans étiologique & du retentissement, comme toujours SANS retarder le ttt

~ Bradycardie, bradypnée, hypoTA ...
Abolition des ROT & mydriase aréactive si < 28°
~ Coma : 28° - 32° C (perte de 1 °C par heure en moyenne au cours d'un coma)
• Clinique :
~ AVC, TC, ACR
Q brûlures étendues (> 20%)
~ hypothyroïdie
*
~ Sepsis (BGN, pneumocoque)
hypothermie= complication des comas (surtout d'origine toxique/ découverte tardive)
-.:.1 Intoxication aiguë (alcool, BZD, barbituriques ... )
• Causes:
-.:.1 Exposition accidentelle au froid, SDF, alpinistes ...
*
T° corporelle< 35°C
*
Hypothermie






T O X I Q U ES
R É AN I MATI O N

846






























• 02 nasal 3 U min + même ttt spt
& si OAP: (8) en (Q) 0 • Redescente rapide+++ et Diamox® 11 (+supplémentationK• :DiffuKJ
0
• Surveillance: redescendre si 0 d'amélioration en 48 H

• ttt préventif: 0 ascension supplémentaire
• ttt symptomatique: Paracétamol, Métoclopramide (PRIMPÉRAN® )
• ttt étiologique: Acétazolamide / DIAMOX® soo mg/j x 3/j, repos au lit sans effort
• 0 (8) +++ mais surveillance adaptée
0
• ttt:

- Oedème cérébral d'altitude
• Complications :
- Oedème pulmonaire d'altitude

• Evolution : débute 4 - 8 H après l'arrivée et disparaît en 24 - 48 H généralement

ATCD similaires, âge jeune
Altitude > 2500 m, vitesse d'ascension, durée du séjour, activité physique,

= Asthénie, anorexie
<:i Céphalées, nausées, vomissements+ insomnie

20 - 50 % des personnes montant à > 2 500 m d'altitude

montagnes
des
Mal

847
















• Surveillance & éducation
• examen & ttt de l'entourage
• ttt préventif : • DÉCLABAJION OBI IGAJQIBf +++
(risque anaphylactique)
- Contacter l'Institut Pasteur e> SérnthérapH; (antitoxine) en Réanimation
• ttt étio : - 0 ATB &_
+ m du sd atropinique: Ml,!, soins de bouche & yeux, kiné, alimentation par SNG, HBPM préventif
• ttt sot : LllAS. + ventilation 02 au masque <i+ IQJ-YA précoce +++ si g ravité
• ttt: • (8) en (W en Réa & mesures de Réa: 5.N.G., WP, scope, SU et ! alimentation orale
0
EMG : Bloc neuro-musculaire pré-synaptique
+ Isolement du Clostridium botulinium dans le sang & les selles
SANS retarder lem
dans le sang , la boîte de conserve & le prélèvement gastrique si enfant
}
Isolement toxine botulique
• incubation courte
• troubles de la déglutition
• paralysie diaphragmatique++
iJ3.F Gravité si :
• évolution : paralysie musculaire progressive, symétrique, descendant vers les extrémités, avec atteinte respiratoire
o+ Cas sim ilaires dans l'entourage+++
o tb. oculaires (diplopie par paralysie du Ill, mydriase aréactive ++) & pharyngés (tb. déglutition ... )
,;, tb. neuro: atteinte motrice des nerfs crâniens {48 H après), sans fièvre ni atteinte ®ensitive
= 2-3 H après l'ingestion
~ S.dJUl'.P.llÎllLCl.11.e: malaise, asthénie, mydriase, nausées /vomissements, bouche sèche, RAU ++
• Ingestion de vieilles boites de conserve +++ (devenu heureusement rare)

•Clinique: O Interrogatoire & examen de l'entourage
lll111trction © M.Guodj
X
paralysie musculaire
... "'
+ s ynapse cholinergique parar
~~
jonction neuro-musculaire
se fixe sur récepteurs pré-synaptiques à I' Ach
~ ~
bloque la libération d' Ac!ylcholine dans la synapse :1 · · · @ ~ 0 t
Clostridium botulinium (anaérobie)-> Toxine botulique (neurotoxine)
BOTULISME






TOXIQUES
R É ANIMATION

848







Bfl : Chez la 9 enceinte: Ci à l'allaitement si saturnisme
DEPISTAGE++++ : Plombémie > 0,5 µmol/L (100 µg/L)
€) Surveillance: Plombémie / 3 mois , + m des carences associées (fer, vit-ca2+ ) & suivi dvlpt neuro-4-'

• Dénistaae et ttt d'autres cas dans la fratrie, école/ intoxication collective , voisins ...
• Déclaration oblig atoire à l'ARS O mesures de réfection , recherche autre source d' intoxication
enquête sociale (PMI) O t de la source de l'intoxication +++
• Enquête dans l'immeuble (Préfet) J l'école (médecine scolaire)--+ présence de peinture au plomb+++
@ Mesures socio-éducatives :
0 ttt médicamenteux : agents chélateurs du plomb : EDTA calcique+++ (ou DMSA)

ASP O particules de Pb radio-opaques dans le colon ± dépôts Pb sur les os
activité acide A aminolévulinique deshydrase )o
;, 2 reprises
(pathologique si détectable)
Protoporphyrine érythrocytaire (= PPZ: Protoporphyrine-Zinc)
associés
> 80 µg / 100 ml sang (adulte)}
)
Plombémie /' > 150 µg / L (enfant)
si grave: encéphalite aiguë / HTIC s. coma / convulsions
~ neuro : apathie ++, tb. cpt / humeur / sommeil / confusion
Taches de Gübler sur la face interne des joues
Liseré de Burton sur les gencives
=:I rein : Nénhronathie tubulaire initialement '<> IRC (avec s. bio)
Q buccal : lésions muqueuses violacées:
persistante malgré une supplémentation en fer (évocateur++)
sans atteinte ® ensitive
0 anémie µ cyta ire , hypochrome, arégénérative, sidéroblastique,
(déficit extenseur commun des doigts)
o neuro : Polvnévrite pseudo-radiale®
~ hémato : Toxicité médullaire du plomb
=i dig : Douleurs abdominales chroniques (coliques)+++
médecin du W s'il le désire
patient qui la donnera lui même au
• Cas dans l'entourage++ : autres enfants/ fratrie/ classe
=> rédige une lettre remise en mains propres au
du travail car tenu au secret médical
profession du père (peintre, plombier .. )
&. 0 contact direct entre MT & médecin
• TCA de l'enfant : "PICA", absorption d'écailles de peinture++,
\....,, CPAM
employeur: attestation de salaire
type de canalisation / d'eau absorbée (robinet) / de récipient
Médecin traitant : certificat médical initial x 3 exp!.
Il$° Déclaration en MP et t W :
• loqo~•"•~lubra, pe;owre m,<ale écamée... . Jj)
Terrain : Maladie professionnelle+++
• Terrain : ef
• s!9 sur: Plomburie provoquée par perfusion d'EDTA (= chélateur du Pb) (Se 100%): si chélation = EB
(= Intoxication chronique par le plomb) J Î 97 +++

SATURNISME
I'

849





1114 poursuit malgré les conseils l
1 114 des 9 enceintes fume ._ __________ .._ _________________
~
1
~----..
Prévention I", Il" , Ill"
associations (A.A.A.)
+ m de substitution si toxicomanie héroïne
+++
~f,=
Cs spécialisée, soutien 'V
santé nubliaue en,ta.batologie:
• PMI+++
déni constant c doseryGT + VGM
0 Cs spécialisée
er.oblème.de
··-"'"'---~ ··
• cent re de soins spécialisé pour toxicomanes
'-----·
+++
même ponctuelle !
· -
• soutien 41-social +++
éviter toute prise d'alcool
'</ stade de y
PEC
+++
PEC multidisciplinaire la + précoce possible:
bénéfique
« Objectif O verre»
Sevrage
Contre-indiqué
OK
Allaitement
après llqqs H à 10j
+
tb. du cpt
+ (mère)
+
sd de sevraae
0
!J?quejnf ieu
îr subite du Non
Noo
'fr périnatale
LVJl-1. \lt-18 C) =
îr subite du
Yirale.néoaatale
Néonat.
T(ansmissJ.on
HRP
+
ffi
......... '9
Pré-éclampsie
~
ffi
sur neurones)
intellectuel, acquisitions, 'V-@
(neurotoxicité directe
Retard mental
0 8ejjl. rd m_ e_ ojjlJ
0
d'organogenèse
(2% des naissances)
dose-dépendante en période
congénitales
+
0 % (malfonnations '{), uro-génitale .• ,
Malformations
~
1 __
__ _ --..
~
- ;; -: .. · =--
= - -1
Dysmorphie
>
= 1~,\, , =--
,,/" -!
mo.rohle..«ânio-faciale
0 ~
+
+
+++ (dose-dép)
+
+
+
+
0 RClU harm~nie1u.c:
+
+
+
+
+
(Tératogène)
1
1--- · _ ··_ ··_ · ~-~ -~·-··_ ··_ ··· _· ____ + ___ ··_ ··· .... · .... ·, = Sd d'alco~:!ion foetale .. ·-+--------+-------+------<
+
GEU
', fécondité
+
,•:·~--
*
~ ,•:--~
-- ----------·---
t.!f..UROIQX!_ QU..E
J"ÉR~JOGÈI\IE & NEURQTOXIQ,UE
+
Tératogène
JÉRAI OGÈ!'J!E li<
. b.arriè.re.fllac:e. nt.aire.
+
+
+
+
+
passage de la
CANNABIS
COCAÏNE
OPIACÉS
TADAr
=·-: A1rnn1
Drogues
R É A N
Q U E S
MAT I ON
T O X

850











Eminem- Criminal, The Marshall Mathers LP
Don 't dare make fun of rhar baby cause that baby was me
!t was a seed who would grow up just as crazy as she
The baby came out, disfigured ligaments indeed
The mother did drugs, hard liquor, cigarettes and speed













sont I' Echographie (ultrasons) et I' IRM (champ magnétique)
@
Les examens d'imagerie de choix pendant une grossesse, non irradiants et sans risque pour le foetus,




(=quasi totalité des examens diagnostiques)
- < 100 mGy
C 0 risque malformatif
100-500 mGy
IMG à discuter
c demande IMG (si< 17 SA)
- > 500 mGy
• Calcul de la «dose-gonade» (~ dose reçue par l'embryon en milli Gray) o évaluation du risque tératogène


> 10 SA
0 risque malformatif mais ± cancérigène/ mutagène
4 à 10 SA+++
Malformations graves (radio-sensibilité maximale)
- 0 - 10 j post-conceptionnel : Loi du "tout ou rien" (atteinte de l'oeuf => fausse couche)
• Le risque tératogène dépend de l'âge gestationnel:

+++++
chez une c;;? enceinte
par port d'un tablier de plomb
Protection du foetus
"ï/ examen radiologique
• Evaluer rigoureusement les indications (bénéfice/ risque) o Rx si et seulement si nécessité absolue
• Eviter tout examen radiologique irradiant pendant le 1er trimestre+++