MKB_us

151




0 Aides sociales (assistante sociale ... )
0 Il' thérapie de soutien + TCC - Surveillance efficacité/ tolérance (virage++, risque suicidaire++ ... )
Bilan 1 ST ++
+ RHE & métabolique
- Education: m de consolidation durée <:: 6 mois
± Sismothérapie (ECT) pour les mélancolies graves
+ élimin.er...Q[9illlkité.: clin, iono, TDM, alcool/ toxiques
+++~
± NL antiproductif (Haldol
) si manie délirante
0
m
: LOXAPAC" 1 oo mg IM puis PO
0
± NL antiproductif (Haldol ) si mélancolie délirante
après bilan pré-m +++ + contraception
+++ (ambu) ou AD3C hors Ci
0
(8) si forme sévère (mélancolie, risque suicidaire)± _ SPDT
0
S. Suicide++ (FOR: QS)
4. Bipolaire (MMD)
EVOLUTION 3. Chronicisation ~ 2 ans ou ® au ttt si > 1 mois + + +
2. Récurrence++ (50 % dans les 2 ans)
1. GUÉRISON (6 mois spontanément , 2 mois sous m)
Pronostic vita l
Pronostic social
(attentat à la pudeur, grivèlerie, sexe) piège C demander bilan /ST
4. complications
(+addictions: alcool++ ... )
• C.onduites....médic.o-léaales.
• Dépenses inconsidérées, ruine
Suicide +++ (15%)
- Prises de risque+++
- douleur s diverses (dorsales++ .. . )
- ? libido, hypersexualité
- tb. sexualité: "° libido
- Hyperphagie ± amaigrissement
- Anorexie ± amaigrissement
3. somatique
- Insomnie SANS fatigyg +++
- tb. sommeil: Insomnie (2' partie nuit) avec asthénie
(sans signe d'organicité)
@ Signes SOMAt:IQUES /sans signed'organicité) @ ~SOMATI
Agitation, hypermimie, hyperactivité désordonnée
- IQ) : attitude figée, hypomimie (0), rareté des mvts
-IQ): Tenue débraillée, familiarité, hypersexualité
tb. attention, concentration & mémoire sans démence
Aboulie++, athymormie (= perte de l'élan vital)
jeux de mots , logorrhée, coq à l'âne
2. 4' - moteur
- intellectuel: bradypsychie, bradyphémie
- idéation, tachypsychie, fuite des idées, tachyphémie
: E XCITATION 4' iQ)
Cg) RALENTISSEMEftT'P-@. : INHIBITION 4'iQ)
0 Anxiété associée (hypochondrie, phobies, TOC. .. )
± Manie délirante
- emjtu!J!__cwi_u.e. +++
o Idéation suicidaire constante++++
- lrrltabHité imR.Y.Ls_oo_té +++
incurabilité, péjoration de l'avenir
1. HUMEUR
~· klé_es_m_él.an_c_oJiqugs: culpabilité, indignité,
humeur versatile++
- Anhédonie, anesthésie affective - Asyntonie
- Hyperesthésie affective, hypersyntonie +++
pessimisme, auto-dévalorisation, inutilité, incurie
idées mégalomaniaques, auto-survalorisation
- Tristesse pathologique, douleur morale 15 j
- Euphorie
Syndrome DÉPRESSIF
Syndrome MANIAQUE
J 96, 97, 98, 2001, 2002, 2003, 2007, 2008 ++++
j 95, 98, 2002, 2003, 2007, 201 4
Françoise Sagan - Bonjour Tristesse
"Sur ce sentiment inconnu dont l'ennui, la douceur m'obsèdent, j'hésite à apposer le nom, le beau nom grave de tristesse"
J ++++
DE
L'HUMEUR
TROUBLES
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ou LiJhium. ++ > 3 épisodes dépressifs
type Il : discuté
unipolaire: AD au lonq_c.o_ ur s~
bipolaire type 1 : dès le 1"' épisode mania™

@ ttt préventif des rechutes :
:: 6mois
ttt
<>+ Sismothérapie (ECT) pour les mélancolies graves
(NL ou BZD) e,c Loxapine ± anti4>tique si délirant
@ 1111 (NLou BZD) associée:>
+ ~!l~~i~~~ e~ ur ~ associé +++
0 ~i~~§i[!!! a!e ~u!!J r curatif (Depakote ++)
0
- S,_IU +++, RHE & métaboliqu~
0
0
(8) systématique, s.ou_vent SPDT
(8) si forme sévère ± SEQI
6 -
o ttt des accès aigus
• hallucinations & thèmes non congruents à humeur
mais : • stabilité & adhésion TOTALE(.< manies simples)
J 98, 2003
anie èlè irante : IMAGINATIF +++, mégalo-éroto.
+ idées délirantes de culpabilité, d'indignité, incurabilité
idem
• Accès mélancoliaue :
• Accès maniaaue ~ Fuœuunaniao.ue ; (Q)
• épisode dépressif majeur
• hypomanie
Accès dépressifs
Accès maniaques
± retentissement socio-professionnel
'
Conduites addictives : alcool ++ (aggrave le pronostic)
Complications
.
SUICIDE.+++ = risque majeur (20 % des MMD)
,=
.
N
régulateurs
0
Bonne
moins bonne
aux thymo-
1
Réponse
T
u
L
- virage sous antidépresseur
recrudescence automne-hiver
+++
0
V CYCLLQ,UE
- cycles courts, fréquents
- variations sa isonnières
E
uniquement iatrggènes (virage sous antidépresseur)
= type III : épisodes ggpressifs avec ggisodes maniaques
exclusivement
<:. type II : épisodes dépressifs maïeurs et b}-oomaniaques
Définition
_Déores_ s_ions réc_ urrent~ _ s
± épisode d _ ép_r__~js!_ l.!L (EDM)
· ;! type I : épisode maniaq_yg franc (dès le 1 e, épisode)
troubles bipolaires
trouble unipolaire
.. .
• caractère héréditaire++ (ATCD familiaux), adulte jeune -
affection 41 la plus fréquente (1 % pop.)
anciennement appelé "MALADIE MANIACO-DEPRESSIVE "
J 98, 2001, 2002, 2003, 2007, 2014
TROUBLE BIPOLAIRE

153






"'
IIIR : éviter récidive de TS
(8) ++++ + examen lV + entretien avec l'entourage
0
IIR : si idées suicidaires
O Prévention : JR : suppression des FDR chez les populations à risque
• facteur de stress récent
• repli sur soi & désinvestissement + inhibition de l'agressivité & de la personnalité
de Ringel
Sd pré-suicidaire
}
fréguence des idées: scénarisation, structuration suicidaire= cohérence
FOR IIR
accessibilité & dangerosité des moyens, annonce à l'entoura e, absence de critique du projet,
O à évaluer sur les points suivants:
·Clinique
• saison: printemps, hiver> été, lundi > samedi, matin> soir, période de travail> vacances
{
FOR IIIR
• situation géo: pays industrialisé, milieu rural > urbain, gradient Nord-Sud en Europe et même en France
• ~
: 15-24ans ou >60ans - sexeo"
- précarité, chômage, cadres sup. & professions libérales, ATCD de maltraitance/ abus sexuels
- Isolement socio-affectif ++ (célibataire, divorcé, veuf), entourage défectueux+++, détenus
• Conditions socio-économiques :
• Maladie chronique organique sous-jacente: diabète, K, SIDA ...
ATCD familiaux de TS ou suicide (suicide violent++)
FOR IR
(="suicidant") : 40 % de récidive
• Terrain
& si comorbidités: risque@ 90
• Hystérie, troubles anxieux ... anorexie mentale ...
• trouble de la personnalité du groupe B: Psychopathe, Border-line et hystérique
= FORJR
• Schizophrénie (1 o %) - Psychose aiguë, délire chronique
et toxicomanie (15%) - Médicaments: levée d'inhibition sous AD (IRS ++), BZD
" '
• tb. humeur: Depress1on +++ (60-80 %) o épiso e clepressi majeu , Me anco 1e +++, MMD " '
FACTEURS DE RISQUE



Pendaison , Armes à feu
Médicaments (IMV), phlébotomie
=
Dépression, alcool, schizophrénie
troubles de la personnalité
milieu rural
milieu urbain
mariée
célibataire, divorcé, veuf
> 60 ans et < 15 ans
< 35 ans
9 (~)
r:J ml
(1/10 desTS)
12.000 / an
120,000 / an
SUICIDE
Tentative de suicide (TS)
Suicide = 9• cause de 'Û' en France , 1 e,e cause chez les 24 - 35 ans, 2• cause chez les 15 - 24 ans
O dans un dossier d'internat, toujours « EVALUER & PREVENIR LE RISQUE SUICIDAIRE» o--n
I 200a, 2010







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6. Organisation de la post-crise: suivi ambulatoire+++ (ou (8) prolongée), 4' thérapie, mesures sociales si besoin
0
si mélancolie délirante sévère
S. Entretien avec l'entourage+++
4. PEC ll.l thérapique et/ou chimiothérapique (sédation NL ou AD) selon étio + f,i;;iii]iin;,iiiii 1rt:r++ti j 2003
itir'.++~
3.JB~ilii~filli~+++ pour~, somatique&~ + Surveillance permanente (prévention récidives, inventaire)
2. Reconnaître le caractère suicidaire du geste: avis spécialisé 4'
1. Evaluation clinique du pronostic vital et réanimation en (Q) + dosage des toxiques
CATaprèsune TS:


(prévention [!R et 111R )
(prévention JR)
0
(8) toujours nécessaire chez l'enfant +++ + ~
libre ± sous contrainte
ambu
tb. du comportement inhabituels, "accidents" ...
HOSPITALISATION
L'Î'i. ENFANT ô toujours rechercher dépression, délire, maltraitance,
0
0
acceptation
refus
• compliance à la PEC
···-------------------------------------··············-··-·----
------------------·-·······························-··-----------
-----------·······················
mauvaise
• qualité de l'entourage (contexte socio-fam.) : entretien +++
bonne
élevé
• risque de passage à l'acte & récidive suicidaire
faible
• type de personnalité à risque, pathologie organique sous-jacente
• pathologie 4J sous-jacente (dépression+++)
/' /'
• identifier FDR et facteur déclenchant (facteur de stress récent)
• recherche "Sd pré-suicidaire" (repli sur soi, désinvestissement, inhibition de l'agressivité, envahissement par idées de suicidel
• préciser les idées de suicide : aider le patient à verbaliser
++++
Evalue le risque suicidaire & de passage à l'acte
Examen li' l Q
~ ' •...
refus de soins dans les maladies chroniques (asthme, diabète), refus alimentaire/ anorexie ...
Conduite à grande vitesse, toxicomanie, alcoolisation brutale,
0 Equivalents suicidaires : comportements à risque où le désir de mort s'exprime de façon masquée

3. défenestration
3. défenestration, pendaison
2. Phlébotomie
2. Armes à feu (23 %) â' & noyade 9
1. Médicament = IMV (BZD ++) (70 %)
1. Pendaison (43 %) (rural++)
TS
SUICIDE
0 Conduites suicidaires : actes par lesquels le sujet tente de se donner la mort

155










- photo du film 'Control' d'Anton Corbijn, hautement recommandable -
Ian Curtis, leader du groupejoy Division, se suicide par pendaison en 1980

























Woody Allen - Crimes '&? délits

"Where I grew up in Brooklyn nobody committed suicide. Everyone was too unhappy."









on l'est moins à 200 à l'heure »
on a beau être fou d'amour, en vain,
elle décoiffe aussi les chagrins :
des pneus devenus muets d'attention tout à coup,
des postes à essence, la nuit, elle bâillonne les cris
elle allonge et distord les lettres lumineuses
«Elle aplatit les platanes au long des routes,
beaucoup comme un 'équivalent suicidaire' :
raffolait de conduite à grande vitesse, considérée pour
photographiée par Helmut Newton en 1963,
Françoise Sagan et sa jaguar,












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d'Arnaud Desplechin (2004)
L' "HDT" musclée dans 'Rois & Reine'



( tiers = persécuteur désigné J ++
SPDRE (sans tiers!)
Lh Seule ci à SPDT = Délire paranoïague vrai
~
Suivi renforcé pour les patients à risque ± soins ambulatoires sous contrainte (avec programme de soins)
Sortie subordQ.nnée à un a_rrê!~ o.réfectoral
ou ordre judiciaire (juge des libertés)
~: par certifi!;i.!t médi,i.!1 li'+ 2 ,!vis méditi.!1.!X sui;ii;il!:hm:ntair~s
idem+
ématiaue oar un "jug e des libertés et de la détention" avant 1 S j d'®' puis/ 6 mois
• Contrôle ~
0
puis des 721;lp_ a_ r p.sy_cbiatre Q.U.iS .. .d.U ge jOU[,J) .. UÏS:JJl.e.ns,u.eJ.s. (+ 2 avis médicaux supplémentaires) ~ levée d' (8)
____..
- -*.: ~
_,, ...
• Certificat médical des 24 H
ou "programme de soins" (ADJ ou soins a aomicile)
Maintien: • Période d'observation de 72 H o à son terme : choix entre consentement libre des soins, ~.
famille ou tiers informée par le chef d'établissement dans les 24H
demande de tiers à obtenir (a posterionl
recherche exhaustive de tiers notifiée dans le dossier
et quel que soit son établissement
médecin thésé i à l'établissement d'accueil
médecin thésé quel qu'il soit + arrêté municipal
1 certificat médical manuscrit, circonstancié, signé
1 ~ertificat médicjl_l_ manuscrit, signé
particuliers:
C "SP e~ril
imminent" : sans tiers
c "SPDT d'urgence " (maladedéjà(B)):
2cas
{le Préfet a le contrôle de l'(Fil° +++)
de.secteur+++ c informe Préfet, Procureur de la République
8ccêté gcéfei::tocal < 48 H
3. 8dmissioa omaoacé_e oar le directeuc de l'établissemeat
-
-
~
.-
-
-
-
~~~·,,
Fait à ...... (Paris) , le ...... (7.X.2013)
OU des soins ambulatoires sans consentement /= SPDTJ
Signature + cachet e
- nécessite une (fll° {lID T classique/ selon les termes de l'article L3212-1 / L3213, 1 du code de Santé publique
- rend impossible son consente ment à une (!3)° + risque de tb. comportement / actes médico-légaux
- impose des soins immédiats et une surveillance constante en milieu hospitalier
Son état mental à ce jour présente: .... ..... avec refus de soins. Cet état:
M. ou Mme ...... (ou prétendant se nommer ... ), né(e) le ...... , profession ... , domicilié à ...... (adresse) ...
Je soussigné Dr ... . (M.D.), exerçant à ...... , certifie avoir examiné ce jour : (date) ...
• datés < 15 j +++, manuscrits, circonstanciés, signés
(hors péril imminent. où un seul certificat est nécessaire cf. ci-dessous)
Il: à l'établissement d'accueil
dont au moins un ~ à l'établissement d'accueil de secteur
non apparentés au 4• degré (entre eux / tiers / malade/ directeur), 't spécialité
psychiatre
manuscrit, circonstancié, signé
• par 2 médecins thésés inscrits au conseil de l'ordre
1 certificat médical
2. 2 certificats médicaux datés de moins de 15 i
(précise la nature du lien --+ nièces d'identité oatient + tiers)
+ trouble à l'ordre public
+ impossibilité de consentir
e à l'établissement d'accueil
= membre de la famille ou personne agissant pour le bien du patient
o Nécessité de soins 4' en urgence
SANS d!;1mQ!]Q!1 Q!1 ti !1 r s
1. Demande du tiers manuscrite & signée (papier libre)
;~enne "hospitalisation d'office - H0°)
(ancienlle ~hospitalisation à la demande d'un tiers - Hor• )
= llJ2B.E.
,S.eJll,
=
DEMANDE D'UN TIERS
DÉCISION DU REPRESENTANT D'ETAT
SOINS PSYCHIATRIQUES SUR
SOINS PSYCHIATRIQUES SUR
- loi du 27 juin 1990 o modifiée en juillet 2011 -
j 98, 2000, 2003, 2004, 2007, 2010 ++++

157





















ou Certificat médical de levée de SDJ
- Jugement de main levée, ou 'Û' du patient
Levée
Procureur de la Ré12ubligue
- Recours suspensif dans les 15 j suivant le jugement
sauf droit de vote
• renforcée : idem tutelle
•complète
•aménagée
• Régime de capacité partielle
Types
assiste les actes de disposition
les biens, gère le patrimoine,
• simple : le curateur administre • Administration légale
sur le répertoire civil
mention "curatelle"
mention "tutelle"
[ h'/////Jt///h' ////P 00
autonome pour le patrimoine
-5 ans jugement
- peut recevoir un revenu
• Annulation de tous les actes
Effets
réduction
Protection des tiers par action en nullité ou en
(mariage, divorce ... )
mariage, actes de disposition ...
• lnca11acité civile
• dépendant du curateur pour
~olitigues & juridigues
mais inéligible
civigues (vote, éligibilité),
civigues (vote, éligibilité)
• Conserve droit de vote • Perte de tous les droits
• Conservation de tous les droits
(par le juge des tutelles)
Durée aussi longue que les causes qui l'ont déterminée
valable 1 an, renouvelable une fois
Durée
Procédure d'ouverture longue (plusieurs mois)
~rend effet immédiatement +++
1 ô tuteur(= conjoint de droit)
o curateur
2. adressée au Procureur de la Ré~ubligue 2. Juge des tutelles --+ nomme :
Ouverture
- ou Juge des tutelles
• enquête sociale
- Psychiatre ou MG+ certificat de psychiatre
• certificat médical
1. Déclaration :
1. • requête initiale (méd., malade, famille,juge tutelles, Procureur)
(manie+++, dépenses inconsidérées ... )
coma ...
Indication
pour les pat hologies aiguës
Psychotique grave, dément,
Protection des biens d'urgence & transitoire
+++
CURATELLE
SAUVEGARDE DE JUSTICE
TUTELLE
de s "incapable s maj e urs" (handicap mental)
Mesures
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• Complications : Dépression, abus de substances 4!-actives /alcool, somatisation
C Conduites arrogantes, hautaines
NARCISSIQUE
~ Besoin d'être admiré, d'exhibitionnisme Il susceptibilité exagérée, tb. sexuels
Ambitions démesurées avec fantaisies de succès, beauté, pouvoir illimité
~ Surestimation de soi (sentiment grandiose), de ses capacités, de l'intérêt de ses pb.

• Complications: Dépression++/ alcool -Trouble conversif {QS}- Délire chronique hypocondriaque
9 ++
~gestibilité
(chantage affectif, TS ... )
~ Labilité émotionnelle - Dépendance affective - intolérance aux frustrations
( o u Hystérique )
Conduites de séduction inappropriées : érotisation des rapports sociaux
HISTRIONIQUE
~ Théâtralisme, dramatisation : désir d'attirer constamment l'attention, de plaire
= individus théâtraux, émotifs ou imprévisibles ( B order-line . .. ), extravertis
Groupe B



" évolution vers la schizophrénie = 60 % , désinsertion socio-professionnelle
SCHIZOTYPIQUE Cil Bizarrerie et excentricité de la pensée, des idées (pensée magique) :"rêveries" "astrologue"
=i Isolement social majeur avec Anxiété sociale, Pauvreté du contact & du langage

~ Pensées abstraites, métaphJlsigues ("astronome") -Vie imaginaire & introspection intense
SCHIZOÏDE
~ Froideur, isolement affectif, 0 vie sexuelle, pauvreté & bizarrerie des contacts
Cl Isolement social : retrait , désintérêt, activités solitaires
• Dépression - Désinsertion socio-professionnelle (échec, isolement)
o Actes hétéro-aqressifs ou auto-agressifs (médico-légal)
• Délires chroniques paranoïaques: persécution (paranoïa), revendicatif, hypocondriaque
à' ++
• Complications possibles :
PARANOÏAQUE
~ Méfiance & susceptibilité /autrui : hypervigilance, persécuté, revendication & agressivité
~ Fausseté du jugement
~ ~chorigidité : entêtement, autoritarisme tyrannique, intolérance
~ .!:fy~ertrophie du "moi": surestimation mégalomaniaque, orgueil, mépris

= individus étrA nges ou originaux
Groupe A

- sujet> 18 ans
o pas de diagnostic de maladie lj) possible en phase aiguë, mais à distance de l'épisode++
- caractère durable & systématique => évoluant sur une longue période de temps (entretien avec les proches)
&. 2 conditions pour parler de "trouble de la personnalité" (axe Il du DSM IV) :

DE
TROUBLES
PERSONNALITE
LA

159







2. chimiothérapie pour accès aigus (crise d'angoisse, dépression ... )
PEC : 1. 4' thérapie+++ (QSJ


- traits dépressifs: insatisfaction, complexe d'infériorité, manque de confiance, asthénie .. .
- traits paranoïaques : susceptibilité excessive, hyperesthésie des relations, scrupules,hyper-émotif &timide, méfiance
SENSITIVE de Kretschmer :
rêverie, rumination, regrets, aboulie - C omplications= dépression/ mélancolie -somatisation
autres: PSYCHASTHÉNIQUE: doutes, scrupules, indécision - sentiment d'imperfection, inachèvement -

• Complications : TOC
- Dépression -
i:i Souci d'économie pathologig_l.!g: avarice, parcimonie, collectionnisme
- COMPULSIVE
~ Obstination -entêtement: moralisme rigide, dévotion pour le travail / 0 loisirs
OBSESSIO NNELLE
Il. Caractère anal (Freud): = Besoin d'ordre excessif, perfectionnisme, méticulosité
1. traits"p~chasthénigues'' :~ Tendance aux doutes, scrupules, indécision permanente
• Complications : Phobie sociale, Echec social - Dépression

«:i Soumission excessive& dépendance / autrui: recherche permanente de soutien/ réassurance
DÉPEN DANTE
peur de se prendre en charge/ de décider seul
~ Crainte de l'abandon ++ : manque de confiance en soi ,
Dépression & conduites addictives (alcool, 'I' tropes)
• Complications: Phobie sociale - Agoraphobie - timidité pathologique ...
(ou phobique)
EVITANTE
~ Evitement des activité sociales (& prof.) par crainte d'être rejeté: inhibition sociale
-
~ sentiment d'infériorité, timidité, peur du jugement des autres o Phobie sociale anxiogène
:: 7
"
= individus anxieux ou C raintifs, introvertis
Groupe C

i:i Indifférence froide, mensonge/ tromperie++, 0 culpabilité ni remords
PSYCHOPATHIQUE ~ IMPULSIVITÉ+ AGRESSIVITÉ, 1 mmaturité affective
(règle des "Î ")
~ Instabilité & Irresponsabilité dans tous les domaines
ou
ANTI SOCIA LE
Conduites antisociales: délinquance, vagabondage ... & Toxicomanie - suicide
~ Transgression de la loi : mépris des règles & contraintes sociales -+ pb. justice/ arrestations@
o Sociales : désinsertion, échec perso / prof., passage à l'acte
• Conduites à risque: alcool, toxicomanie, sexe= fil, antisociales, automutilation
• Dépression et
+++ - Crise d'angoisse aiguë, TCA ++
-
•Complications:
9 +++
tl Crainte angoissante de l'abandon (abandonisme), sentiment de vide & d'ennui
BORDER - LINE
§ Fluctuations th:y:migues rapide s
dévalorisation, colères intenses ...
souvent ATCD d'abus sexuels dans l'enfance
~ Instabilité & relations interpersonnelles excessives : alternance idéalisation/
.
~ Impulsivité+++ & imprévisibilité: conduites à risque (sexuelles, toxiques ... TS répétées++)




P S Y C H
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A T R



161







La jeune Linda Blair de L'Exorciste ne nécessitait en fait qu'une bonne fessée et une bonne psychothérapie de soutien.















AD (IRS et ISRS) etTCC efficaces dans les dysmorphophobies.
-+ Pas de surprescription médicamenteuse/ 4-' de soutien/ entourage++/ valoriser la guérison

- maladie organique avérée
- trouble psychosomatique (tb. physiques réels dont/a dimension l/lestimportanteou prédominante)
- sinistrose (spt présents mais exagérés pour des bénéfices secondaires)
dg :;é: - pathomimie (spt délibérément causés ou simulés)
une cause organique ou une pathologie psychiatrique distincte
dg d'élimination (après examen conjoint clinicien/ psychiatre) après avoir écarté

NB: 'Th somatoforme" remplacé dans le controversé DSM-5 par la catégorie 'Tb de symptôme somatique et tb connexes"

S. Dysmorphophobie: préoccupation majeure pour un défaut imaginaire de l'apparence physigtle,
4. Troubles douloureux ex: fibromyalgie (lortes&durablesdouleursmusculairesJ, colon irritable ...
3. Trouble hypocondriaque: croyance pathologique d'être atteint d'une maladie grave, avec souffrance / retentissement
2. Trouble conversif (ex-"hystérie"): ensemble des spt ou déficits pseudo-neurologiques d'origine psychogène
1. Trouble somatisation : cortège de plaintes somatiques non expliqués par ex. physique ou complémentaires
Dans le ILSM IV. le terme de trouble somatoforme regroupe:
-+ Grande variabilité symptomatologique mais essentiellement spt digestifs et douloureux.

Forte consommation de soins (prescriptions + automédication)
-+ I ncidence s. 20% dans les pays riches,
<;;.l ++ > cr,
• Troubles somatoformes = spt somatoformes;,, 6 mois avec retentissement sur la qualité de vie et la capacité d'action
• Symptôme somatoforme = spt physique non ou insuffisamment expliqué par une cause organique
ou par une autre entité psychiatrique (dépression, tb. anxieux, délire ... )
non expliqués par une maladie organique, une prise de substance
= symptômes physiques ou somatiques, non intentionnels,
)
11
( celui qui n'a rien ?
11
TROUBLES SOMATOFORMES







PS Y C H I AT RE

162








erap1e +++ indispensable (analytique, TCC, et familiale pour limiter les bénéfices II")
• ttt de fond :
6 effets paradoxaux: agitation, désinhibition & dépendance++
0 Chimiothérapie si trouble associé: AD si dépression± anxiolytiques (prudents) et antilJ.'tiques si besoin
o Ras.sJ.1I.e-1 ± s.uooe.stLoo L persuasion du médecin! valoriser la guérison++
o Eloianement de l'entourage et limiter les bénéfices IIR +++
• ttt crise (<p aiguë) : (8) si spt sévères, amnésie ou fugue dissociative / C ELIMINER ORGANICITÉ
0

• le pronostic dépend beaucoup de I' entouraae : limiter les bénéfices I(R qui contribuent à la chronicisation

5 . Complications somatiques Il" aux conversions !amyotrophie, ankylose) + bénéfices JTR
4. Co morbidités : autres tb. anxieux (phobies, TOC)
3. Retentissement socio-professionnel
2. Conduites addictives: alcoolisme, abus d' AL+ surconsommation méd. & chir
•Complications:
1. Dépression (risque suicidaire)
• Evolution chronique, alternant spt // résolutions, avec apparition de nouveaux spt (enrichissement)

• 2 : délire de revendication hypocondriaque, simulation (origine consciente, but précis) a' conversion
• neuro & métaboliC1u_ e: SEP, épilepsie partielle, dyskinésie - hypoglycémie, hypocalcémie
o Examens clin.+ cpl. adaptés

amnésie élective -fugues - états crépusculaires, transe= altération de la conscience - pseudo-affection mentale
® troubles dissociatif~:
++++
© Pseudo-crise conwlsive (SANS morsure, perte d'urines ou blessures), grandeattaquedeCharcat
• paroxystiques/ aigus : • Crise de spasmophilie (= tétanie sans hypocalcémie), syncopale, "de nerfs" .. .
• ne uro-végétatif: spasmes pharyngés (vom,ssements, dysphag,e), resp1 (toux), vés,caux (RAU) ..
• phonatoire++ . dysphonie, MUTISME ...
© déficit sensoriel: atteinte VISUELLE+++ (cécité, diplopie, altération du CV ... ), surdité
de la "vie de
© déficit @ensitif: algie++, anesthésie ou hyperesthésie
{
organes
•chroniques· © déficit {f&oteur: astasie- abasie, paralysie, contractures, mouvements anormaux
G) troubles somatoformes = symptômes conversifs d'expression somatique (© =types du DSM-IVJ
G--n
= avantages obtenus grâce à so maladie
e _bénéfices IIR + + +
oriqine inconsciente des troubles
fl_ uctu_ atjon de la symptomatologie avec J;L!S9estibilité des s_ym12tômes
= "belle indifférence" (=sptparadoxolementbien tolérés) et bénéfice JR (\, anxiété interne du patient)
= spt fonctionnels évoquant une pathologie clinique IIIIJlllf!ll!!!,~I~
= personnalité pré-morbide (histrioniaue non systématique) - survenue souvent aorès une frustration
• dg évoqué devant:
• 2 +++ - débute chez l'adolescente/ adulte jeune


(ancienne hystérie)
"Trouble conversif"

163






vivant. S a mort d'un cancer du foie en 1875 a été vérifiée plusieurs fois.
raison d'une peur morbide de sombrer dans un sommei l profond, d'être pris pour mort et enterré
tous les soirs à côté de son lit une note sur laquelle il était écrit "J e ne suis pas vraiment mort" en
Le conteur danois Hans Christian Andersen était fortement hypocondriaque et anxieux. Il laissait




Woody Allen - Hannah & ses soeurs
~
T he most beautiful words in the English language are not "! loveyou", but "lt's benign." rril
























3. "chimiothérapie" prudente : éviter l'escalade thérapeutique (± AL ou AD selon)
2.
t
• ttt:
1. Un examen physique régulier permet de rassurer ponctuellement J e patient
mais.& peut s'organiser en véritable délire paranoïaque avec incompétence du milieu médical
• ~ution c hrnn.ia_ue - Bon pronostic en l'absence de trouble de la personnalité pré-morbide,
ou ~ : 0 délire, schizophrénie ... mais peut être retrouvé dans les psychoses, les états dépressifs
j Toujours éliminer une pathologie organigue + + + j
c:> Examens normaux (cliniaues + complémentaires) : aucun support n'est retrouvé

~ souffrance+ retentissement socio-professionnel significatifs
(tous les organes peuvent être en cause mais classiquement " atteintes profandes'1
fondée sur l'interprétation erronée de symptômes physiques
,;i, "çJo'l.an_ c~J;!atholo _ qi_ ue d'être att~jnt d'u_ oe mê!_l_adie sé_rieus_ e" ~ 6 mois
• <:J = 9 , tout âge - 5 à 1 O % des patients !!


Trouble hypocondriaque






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'7m going to be late, dear. It's total craziness here. ''








































-+ Abord global du patient (bio, 4-', q>, social) et PEC 4-' adaptée
- stress pathologique: rupture d'équilibre, désadaptation s. pathologie de stress
- stress®: ne dépasse pas possibilités adaptatives du sujet
g)(: asthme, eczéma , psoriasis, troubles fonctionnels intestinaux, céphalées psychogènes, crises d'angor, stress aigu


( -:t; de l'hypocondriaque, chez qui aucun trouble somatique n'est retrouvé!)
= trouble somatiaue dont la dimension lj) est prévalente +++

Trouble
s chosomati ue

11,.'i






± inhibiteurs androgéniques (pulsions), expertise judiciaire
PEC : Psychothérapie= TCC ++, m étiologique si pathologie sous-jacente


@ Troubles de l'identité sexuelle : transsexualisme, hermaphrodisme

- Pictophilie: nécessité de regarder des images pornographiques pour être excité
- Coprophilie: utilisation d'excréments pour aboutir à une excitation sexuelle
- Nécrophilie: attraction érotique pour les cadavres
perversions
que soient les autres possibilités d'activités sexuelles disponibles''.
Autres
- Zoophilie :"rapports sexuels avec des animaux où l'animal est préféré quelles
interdisant le mariage
- Inceste: relation sexuelle entre 2 personnes liées par un lien de parenté
âgé de plus de 16 ans.
l'entourage de l'enfant
Pédophilie
occasionnelle, avec un enfant pré-pubère chez un sujet
souvent un proche de
Préférence pour une activité sexuelle, exclusive ou
personne non consentante
d"' < 25 ans
Frotteurisme
Plaisir par attouchement ou frottement contre une
.:,
l'activité sexuelle, infligés (sadisme) ou subis (masochisme) (sex ratio = 20 cl' pour 1 9 )
Sado-masochisme
Homme+++
Douleur, humiliation ou asservissement au centre de
spécifique de l'autre sexe"
go%
Transvestisme
Homme hétérosexuel
"Subordination du plaisir sexuel au port du vêtement
pour accéder à la jouissance sexuelle.
Fét ichisme
prédominance d"'
Un objet particulier (chaussure, bas ... ) est indispensable
pour arriver à une jouissance sexuelle
prédominance Ô'
Voyeurisme
Epiage d'autrui à son insu, dans son intimité quotidienne,
désir d'un contact plus étroit.
'-~--.. -1'.,·.,èf,,,.,
masculin
Exhibitionnisme
sexuelle) devant des étrangers dans des lieux publics, sans
Quasi-exclusivement
Exhibition des organes génitaux (avec souvent excitation
@ Paras:,hilies (anciennement appelées "perversions sexuelles")
0 Vaginisme (psychogène+++)
-douleur:
~ Qyspareunie (QS gynéco) o éliminer une cause organique
c éjaculation précoce
- troubles de l'orgasme :
@> frigidité (psychogène+++)
C b,ypersexualité
impuissance/ troubles de l'érection (psychogène 80 % » organique)
- troubles de l'excitation sexuelle: =
- troubles du désir (intérêt sexuel) : 0 inhibition de la libido (dépression) , aversion sexuelle
0 D sfonctions sexuelles
Autant vous prévenir tout de suite, nous ne parlerons pas ici de sexualité normale. Vous ne me liriez même pas.
Après la schizophrénie et le suicide, passons maintenant à un sujet plus sérieux : la sexualité normale et ses troubles.
SEXUALITÉ NORMALE ET SES TROUBLES



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166






'''sans jamais oser le demander" de Woody Allen en l 972.
toujours voulu savoir sur le sexe*
avec qui il choisit de refaire sa vie dans "Tout ce que vous avez
Gene Wilder. médecin tombant éperdument amoureux d'un mouton














disco de Boney M, conclue par un placide "Aaahh ... those Russians".
et bastonnade est particulièrement bien racontée dans la 'biosong'
Sa mort en décembre 1916, successivement par balles, poison, noyade
que son corps a été entièrement brûlé en 1917)_
légende qui paraît litigieuse à plus d'un titre (à commencer par le fait
de 29 cm serait exposé au musée de l'érotisme de St-Petersbourg,
(alors qu'il avait certainement de bonnes raisons). Son pénis momifié
vaudra d'être considéré comme le symbole même de la débauche
partouseur impénitent, défloreur de nonnes, violeur de douairières, lui
Sa réputation de "mauvais ange" de la fami lle impériale russe,
avait-il vraiment un appétit sexuel hors du commun?
Raspoutine, "Russia's greatest love machine" comme le chantait Boney M,







··1 vla mère me trompe avec mon père!" - S. Freud

167





désespoir (risque suicidaire)
prise de risques (toléran



espoir irrationnel de gain
continue à jouer malgré les dommages occasionnés
- -· -- --
joue+ qu'il ne peut se le permettre
------
--- ----- --
au centre de son existence au détriment du reste
·-
--- --- -- - --- -- - -
•- --
- - -- - -
+ souvent et+ longtemps que prévu
joueur pathologique



;-
... •.l
-
·-
. .
anxiodépressives ++
-
·-
- -· -- - - - - -
- ---
- --
jeux de grattage / machines à sous
~ - - - cJ +++ précoce . .. . ~ ce) (' big win 1 -- ---- - ---- --- - -- -- ---- --- -- - --- -- -- - --- -· --- - - -- -- addictives++ gain in1t1al occasionnel pour le plaisir NB: /'/' récentf avec les jeux en ligne (poker, paris sportifs .. ) me venger de toutes les humiliations. Je voulait les voir tous s'agenouiller de
- - - .
-- -
- ------ -
-~-
évitement des conflits
-- .
-
-
tardif
--- -
- ---
---- -- -• - ---- -------
+
9






















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Certains jeunes "fragiles" peuvent néanmoins être influencés dans leur comportement
- 9 hypersexualisées?
/ antisociaux fa\/orisés ? (GTA, PostaO C Jeux vidéos= "coupable idéal" ou reflet d'une société elle-même hypersexualisée et violente?
·ComportementS psychopathiques
mais pas d' /' de la criminalitê violente dêmontrée.
la violence et du sexe :
/' agressivité temporaire à court terme et \. êmotions (self-control) visibles sur IRM fonctionnelles
Questions et risques autour de c Prudence des méta-analyses :
isolement social / codépendances
pas d'isolement
pas de désocialisation /
risques de déscolarisation /
----------------------- --- --- -- -- ------------------ --- - --- - - -- --
manque / tolérance
s. "hardcore gamers"
(envie irrêpressible de jouer)
championnats, compétitions online
·-
-
---------- -- -- ----- ----- --
-- --
----- - ------
comportement évitable
obligation comportementale ("'no life")
= dépendants
= passionnés
joueurs excessifs "normaux"
joueurs pathologiques
Distinction entre
= First Persan Shooter
c addictogène +++, championnats
FPS
("Doom like"'. Goldeneye ... ) = 3D, bras tenant l'arme, shooter game
Raie Playing Game
c addictogène +++ et infini!
= Massive Mu/tiplayer On fine
=stratégie+ heroic fantasy / esthétisme + réseau social / communauté/ dépendance au groupe
(World ofWarcraft, Gears ofWar ... Ejeux de rôle en réseau à univers persistant)
MMORPG
Terrain
d' jeunes++, 20% mineurs
Addictions à internet E trouble du contrôle des impulsions
..-il ... ,"~ V ..._. ~::.i l .!!
9 l 21'il
~ ~ri,,rb ··.·-,:.,- "'
42% jouent tous les jours
83% jouent:=:: 1 fois par semaine
_1 \.
99% des enfants 12-17 ans jouent
/ 1 •
:.~;". : .;.
/(,('
@ 1 ADDICTION AUX JEUX VIDEO S J
--_·-. ~ i -- --
.
et des opérateurs de jeu.
Prévention +++
auprès des joueurs (info, N° verts, réglementation, protection)
± Antagoniste des récepteurs aux opioïdes (Naltrexone)
\jJ
Entretien motivationnel, TC(, thérapies brèves, associations de joueurs
"' s;;ucatelle._r_enfor_cé_e
"' D.ossier..de..suœnd.etteroent
Limitation de jeux
•Auto-exclusion : "sélective" (casino ou site désigné), temporaire ou définitive
(3 ans/ France), courrier au Ministère de l'Intérieur
• Interdiction de jeux: inscription au fichier national d'interdiction de jeux
"' Limitation de ieux :
4 doit être une démarche volontaire
Objectif(s)
Abstinence vs. jeu contrôlé (jeu responsable)
PRISE EN CHARGE
multidisciplinaire bio-lJJ-sociale, des comorbidités et de l'entourage
J'avais besoin de provoquer la destinée, de lui donner une chiquenaude, de lui tirer la langue."
C'était le moment de m'en aller. Mais un étrange désir s'empara de moi.
~J'ai perdu toute la somme et assez vite. D'abord j 'ai joué sur le pair deux cents florins, et j'ai gagné, puis j'ai rejoué el regagné trois fois.

169







For you'd be the firsl persan in the history of the world." - The Master (2013), Pau l Thomas Anderson
"If you figure a way ro live wîrhout serving a masrer, any master, then let the rest of us know, wi/1 you?


















et @inserm : www.inserm.fr/thematiques/neurosciences-sciences-cognitives-neurologie-psychiatrie/dossiers-d-information/addictions
Sources recommandées @ifac : www.ifac-addictions.fr/les-addictions-comportementales
AUTRES coNDu 1T Es ADD1cnvEs sANs PR0Du1 -t]
e



PEC classique médico-4'-sociale (dont thérapie de couple parfois), longue, difficile et souvent semée de rechutes.
& Penser au bilan 1 ST + test de grossesse
perte de contrôle de la consommation)
aboutissant ô une dépendance psychique
(diminution de la capacité à se contrôler,
(libération anticipée de dopamine)
besoin prend le pas sur la vie quotidienne
+ Conditionnement par les stimuli associés
(et du souvenir de l'expérience)
Addiction quand l'assouvissement du
Modifications de la plasticité synaptique
(culpabilité +++)
= cravin_g de soula,9ement
à la recherche d'un soulagement
motivation principale à consommer
Etat émotionnel négatif
l'état émotionnel négatif devenant la
provoquant un besoin incessant de plaisir,
pour évitement de la souffrance
à la compulsion
Remaniements cérébraux à long terme
= (ravi_ n.g de récooooe_ n_ se_
et de la récompense) dans le noyau accumbens
à la recherche du olaisir
Libération de
(molécule du plaisir
De I' impulsion
désespoir
culpabilité,
perçoit que comme des objets dont on se sert" (DSM IV)
Honte,
/
impliquant une succession de partenaires sexuels que l'individu ne
@
sexuelles
J
ou "désarroi découlant d'un mode de relations sexuelles répétitives
préoccupations
Action
Obsession,
CYCLE
lutter et qui engendre une souffrance
G)
= comportement sexuel compulsif contre lequel le sujet essaie de
(
\
conditionnement
Ritualisation / ~
~
(2)
& des références soc.iales, culturelles et religieuses J
ADDICTION SEXUELLE
f NB : la sexualité et ses normes varient en fonction des époques
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Beteotissemeat socio-affectif ++, isolement
+ Dépression (mauvais pronostic), suicide
+ Décressioo SUICIDE ±++ (évaluer risque). isolement
EBO, gastrite ...
infections, cachexie, dénutrition majeure, ostéoporose. BMI < 14
hypoK+ (+++) => risque S2 (TDRl : l '" cause 'Û'
hypoK+ (+++) => risque S2 (TDRl : 'Û' subite
• Comolicatioos somatiaues sévères (Pc vital) :
4. ~gcavatioo - fimnes GB8~ES (YJ) : 10% 'Û'
• Cl:lBOf\llQl!E (30%)
3. CHRONICISATION ();§)+évolution vers boulimie+++
• Conduites addictives ++: alcoolisme, médic.
2. persistance+ tb névcotig ues ++ (phobies, TOC)= comorbidités ~
Personnalité border-line. automutilations
l.GUÉRISON ();§)
±EOGD
Rx: signes de déminéralisation, ostéoporose -> DMO
o confection de gouttières
endoc: thyréotrope (TSH), gonadotrope('\. FSH. LH et OE)
(Panoramique)
+ Bilan dentaire/ sto~
Bio: glycémie, lipides. albu. pré-al bu, CRP, ®-ca2+, BHC
idem
Bilan : iono o recherche d' hypokaliémie +++ Q ECG +++ et d' h y!)onat rémi~
• tb. métaboliques: hypoK+. alcalose hypoCI·. DEC
et ca use ~ : dépression. schizophrénie
• oesophagite. EBO. gastrite/ Mallory-Weiss, PNP inhalation
endocrino (hyperthyroïdie, diabète, Addison), dig (MICI, M. coeliaque .. ). K
• haleine cétonique fétide, ± voix altérée
c::> Eliminer une cause organigue d'anorexie+++:
• hypertrophie des parotides
• lésions bucco-dentaires & mains abîmées
1:1 hvoométabolisme: bradycardie. hypoTA. hypothermie .. .
I Compliœtions IJK,ao vômissëméntsj
cassants, hypertrichose), escarres, perte des formes féminines, OMI..
0 aménorrhée (Vi aménorrhée ou dysménorrhée)
~ Dénutrition : tb. des phanères (peau sèche, cheveux /ongles
normo pondéral (15 % obèses. 15 % maigres)
@ signes somatigues :
le plus souvent:
conscience du trouble - vie normale par ailleurs
(altération de limage corporelle)-> dissimulé par vêtements larges
~ Dimension dégcessive ++
~ !Dc1111 ële la 111a1,greur j avec dysmorphesthésie
±
:>i Sexualité d ésadaptée (hypo ou hyper)
~ H@ eractivité intellectuelle et rmxs,k!.i.œ : Hvoer-inves:t.i.~ment scolaire & soortif ++
t
~ Ecéoccugation culioa ice I nouuitu ce excessive : "tri alimentaire''. restriction, cuisine pour les autres
~ Peur de a rossir & préoccupation pondé rale obsédante ("obsession du poids"J. pesées ...
@ signes associés : ~ Besain de ,oottâle +++
dg : répétition crises ;,, 2 / sem, prolongées > 3 mois
+ débute souvent après un régime
+ signes e : 0 tb. 4J majeur ni pathologie somatique
-+: 1 VOffllSsentel)ts'P"9V~l!5il & médicaments
3. ebase césolutive : culpabilité, honte I dégoût de soi
= Aménorrhée : constante. IR ou IIR, n'inquiète pas la patiente
temps limité. SANS sensation de faim ni de plaisir
grande quantité de nourriture. en cachette et en
~ Amsigrissement : maintien du poids< 15 % @)
2. Ccjse boulirniaJ.Le: Ingestion compulsive d'une
± prise de diurétiques. laxatifs. L-Thyroxine ++
+ lutte anxieuse - "FRINGALE"
,:::, An!ltexie : restriction alimentaire volontaire
- 1. ecodcornes : besoin impérieux de nourriture
0 Triade symgtomatigue : «3A»
50 % association
9 Qlus â g ées (ad ulte ieimel -5% population
9 adolescente & adulte jeune - 1 % population - pays riches
BOULIMIE
ANOREXIE MENTAL:E
j 2005
( TCA )
TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES

171





'
~ Polyphagie: ennui ou abandon affectif - risque d'obésité
~ Vomissements psychogènes : conflit ou réaction à un traumatisme - bénéfices Il"
, ~ Anorexie de la 2• -3• année: oppositionnelle ou phobique - contexte anxieux -très fréquent et bénin ++
TCA de l' enfan t
'---


"chimiothérapie" pour le reste du monde?
moderne.
Ces gens-là sont-ils au courant du sens qu'a le mot
terme tout à fait approprié et
médicamenteux et pas une molécule anti-ca ncéreuse.
'~ chimiothérapie", cela nous paraît un
"Chimiothérapie" pour désigner un traitement
appeler les anxiolytiques une
personnes sur terre qui persistent à employer le terme
- Non, nous préférons
Remarque : On notera que les psychiatres sont les seules
même en l'absence de troubles thymiques
IRS: Fluoxétine / Prozac® 3 cp/j
o action "anti-jmoulsive +++
11
limitée: AD si dépressions récurrentes
- d'inspiration analytique
- d'inspiration analytique
-TCC ++ de contrôle alimentaires
-TCC : corriger les fausses croyances alimentaires
-familiale
- familiale+++ , de soutien
indispensables
85 + + +
@
- liste d'aliments avant les courses, oesée I semaine
Surveillance du ooids réaulière ++, iono, ECG, repas .
-"Carnet alimentaire"+++
RÉÉDUCATION ALIMENTAIRE+++
- 3 repas /j, au calme, bien mastiquer, limiter les quantités
diététicienne O alimentation équilibrée,
pour conduites alimentaires saines:
® IPE!ti niiiiiffiiiiïiiiilllil • ++
diététicienne O
+ levée d'interdiction en fonction de la prise de poids
objectifs: "poids de sortie" à atteindre, de réentrée / de séparation
mais de+ en+ discutés
+
}
G)
classiquement
Boulimie
Anorexie mentale
ambulatoire sinon : PEC multidiscinlinaire (famille, 4', diététicienne, MG) sur le lona terme++
• OMO, hypocalcémie, bilan hormonal
• bucco-dentaires
® Bilan des conséquences somatiques+++ : • oeso-gastriques (MalloryWeiss) o EOGD
avec G) Réhydratation et RHE: apport K+
- épisode dépressif avec risque suicidaire
- amaigrissement important & rapide (BMI < 14),
ou signes de mauvaise tolérance clinique
---
hypoglycémie, dys Na+. hypo®. IRA ou cytolyse sévère
--
- Pronostic vital en ieu : trouble ionique chypoK+ +++l ou ECG, complication infectieuse sévère O Réa et m.@
(fl)osoitalisation si




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et ne doit pas être considéré trop tôt comme un 'deuil pathologique'
Chez des parents perdant un enfant o un travail de deuil extrêmement long et douloureux est habituel
Rq: Chez l'enfant o parfois pseudo-indifférence avant la souffrance




- Un deuil est normalement terminé vers le 12• mois
- investissement de nouveaux interêts et projets, nouvelles relations, identifications aux qualités positives du disparu.
@ Phase d' ADAPTATION (6• - 8• mois)


= retour plus progressif des souvenirs positifs liés au défunt
- réinvestissement de la réalité: évolution de la relation aux souvenirs du défunt & reprise des relations avec l'entourage
- investissement de soi (repli sur sa souffrance)
- désinvestissement initial de la réalité
Travail de deuil ++ :

seulement si processus de deuil bloqué+++
aide 4' et 0 AD !
aide 4' et anti-dépresseurs

(ex: sidération pendant 3 mois)
"en mouvement"
lent mais évolutif
processus de deuil
blocage du processus en mouvement
(TF1. céphalées, rachialgies)
Asthénie +++
spt somatiques fonctionnels
signes somatiques
Anorexie, amaigrissement - 0 libido
± anorexie, '\. libido
insomnie d'endormissement ET du petit matin
insomnie d'endormissement
4'-moteur
inhabituel
manifeste
Ralentissement
anxiété souvent envahissante
douleur morale, culpabilité
Tristesse
idées suicidaires patentes ou exprimées
0 pathologique (& selon l'activité)
pathologique: envahit totalement le vécu du sujet
Il
"dépressivité"
dépression majeure caractérisée
~ Phase DÉPRESSIVE (6 - 8 mois)
5. ACCEPTATION - résignation
4- DÉPRESSION - tristesse
8 comportement adapté
J_ MARCHANDAGE -culpabilité + régression
8 état dissociatif: retrait avec pseudo-indifférence, torpeur, déréalisation
2- RÉVOLTE - agressivité - colère
8 subagitation anxieuse, refus temporaire de la réalité, colère
1- DÉNI - refus
Stades d'Elisabeth Kübler-Ross
0 Phase de CHOC ou de DÉTRESSE
(Intensité & durée dépendent des circonstances/ brutalité du décès ,l'âge du défunt et du lien affectif existant)
Deuil = processus 'V normal "en mouvement"+++ ( =évolutif) = "Cheminement"
o-n
o-n

173








Oui, et terriblement, à en croire "Sous le sable" avec Charlotte Rampling, toujours désarmante.
La disparition de Bruno Cremer est-el le pourvoyeuse de deuil pathologique?
























-traitement médicamenteux selon l'intensité des symptômes
- nature de la personne disparue (enfant+++)
catastrophe, assassinat
- psychothérapie de soutien
- circonstances tragiques de la perte : accident, suicide,
- expliquer la normalité et la nécessité du deuil
- isolement social
- favoriser la verbalisation et l'expression des émotions
- sujet fragilisé (pathologie physique, 4', personnes âgées)
- conseils à la famille
Pri se en c h a r ge
FDR
~ QYSfonction des processus d'identification: défunt ressenti comme dangereux --+ deuil mélancolique
~ sentiments inconscients de culpabilité (ambivalence de la relation)
~ déni de la réalité de la mort
~ deuil délirant : paranoïaque++ ('Û' attribuée à un responsable / au médecin), dissociatif
~ deuil mélancolique
~ deuil maniaque


DEUILS PATHOLOGIQUES

~ troubles du comportement associés: abus de toxiques (alcool) ou conduites à risque
avec blocage du processus en mouvement du deuil +++ ( c nécessite alors AD)
~ intensité : ~ression majeure (sévère avec idées suicidaires ou prolongée> 12 mois) - cf. ci-contre-
0 durée> aux 12 mois habituels

DEUILS COMPLIQUÉS








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174





+ 1:E.CJaroille (lJ)) ++ à ne jamais oublier dans toutes les maladies chroniques de l'enfant - "GUIDANCE PARENTALE"
3. sociothéraoie. PEC 100% + rééducation orthophonique & psychomotrice++
mais & aux effets IJR (+++ chez l'enfant): dyskinésies tardives
2. médical : 0 systématique = NL fa ible dose (contre agitation, agressivité ou retrait)
1. lJ)-éducatif: ~!!]~~!!!!~~~~~~~~!!~ +++ (collaboration médic/ famille/ institution spécialisée)
• ttt: PEC "Dluridisciplinaire ", difficile, essentiellement symptomatique
~ Epilepsie associée++
~ Profondeur du retard de langaqe: absence totale de langage> 5 ans
= Gravité du retard mental - Précocité d'apparition des troubles
=i sexe 9 - fonctionnement familial pathologique
• Facteurs de mauvais Pc:
ou institutions spécialisées
• Evolution : mal~le...cbr. onigu_e - Scolarisation impossible la plupart du temps=} aménagements familiaux
orthographie
• Retard mental, carences affectives, dysphasie(= tb. du langage isolé sans retard intellectuen, dysgraphie isolée
• dg :t:- : • déficit sensoriel: SURDITÉ++++, cécité
lpraxie
4. Sd de I' X fragile, phénylcétonurie et tb. métaboliques
3. Infections: encéphalite herpétique, toxo, rubéole
2. Neuro: hydrocéphalie, macrocéphalie - Epilepsie (Sd West, Lennox-Gastaut) - Phacomatoses (Bourneville, VR)
• Etio: 1. IDIOPATHIQUE+++ : dans la grande majorité des cas, bilan étio. ci-dessus négatif

Bilan infectieux : sérologies 'TORSCH', oreillons - Cs génétique: Caryotype, recherche X fragile ...
IRM cérébrale et/ou TMC c - EEG - Cs neurologique
Bilans ORL (audiogramme, PEA), ophtalmo (FO, PEV), 4-' & 4'-moteur et orthop_honiaue ++
Bio standard+ bilan endocrino (TSH ... l & métabolique
• Bilan étio:
Examen pédo-4-' +++ : développement 4J-(Q), interactions, relations
PEC multidisciplinaire
-+ Examen somatique+ neuro. complet: éliminer étiologie orqanique ++ (surdité, tb. visuel..)
± S _ d.-d:8~!'.ll'.rggt= Autisme de"haut niveau" (mémoire phénoménale, oreille absolue ... ) (ex:"Rain Man·; "Shine")
Déficit intellectuel quasi-constant, humeur labile, automutilations, rires/ colères immotivées
@
oublés INTELLECTUELS et des AFFECTS :
0 utilisation du "je", mutisme, bizarreries, écholalie - 0 pointage d'objet* , 0 attention conjointe*
roubles du LANGAGE ++/de la communication : dysphasie, dyspraxie, dysgraphie, dysorthographie
@
e: TCA*, tb. sphinctériens (retard propreté, énurésie), tb du sommeil* , "bébé trop sage", 0 sourire, 0 peur de l'étranger
,e tb,_ d.es_ c.Qo.d.uites o.td.c.e~: bizarreries (marche sur la pointe des pieds), stéréotypies, cris ... tb tonus chez le bébé*
'-' IMMUABJ.LJTÉ : intolérance au changement avec réactions anxieuses & imprévisibles
"a-1:.. :;;J
tb. des interactions sociales: o--,, déficit de l'attention coniointe, absence de ~oroto-déclaratif
~ JSOLEME~ AU_I!SlJQ.UE (tb. relations) : retrait, pauvreté des interactions, indifférence, évitement du contact oculaire*
0 Troubles du COMPORTEMENT
(importance du dépistage de signes précoces évocateurs, marqués * )
© dg c linique : Sd autistique
& PAS de lien entre autisme et vaccin R.O.R !
• prédominance cJ FDR: ATCD de TED dans la fratrie
TROUBLES ENVAH I S SANTS DU DÉVELOPPEMENT -
AUTISME
DE
L'ENFANT

175







- Kind of. l'm not really sure about anything»
«- Rachmaninov ? Are you sure ?


australien David Helfgott qu'on pourra considérer comme "autiste de haut-niveau". Bouleversant? Et comment!
Même après l'avoir vu et revu, il est toujours aussi facile de s'enthousiasmer pour le film 'Shi ne', biopic sur le pianiste
"Vous n'aimez pas ces bons gros accords ?! "



































TED, sans précision
scolarisation et de compensation (tout au long de la vie)
Suivi: Projets personnalisés d'interventions, de
AutresTED
Cs génétique
Bilan 4J, 4J-moteur et neurologique
Sd d'Asperger
Bilans vision et audition+ orthophonique
et à des mouvements stéréotypés
IRM cérébrale avec spectroscopie
1 Hyperactivité associée à un retard mental
Bilans
Autre trouble désintégratif de l'enfance
tb. sommeil, tb. 4J, épilepsie, retard mental
R.edLe.r_me_ p_atb.o.lQgie.s _as_s_ o _ cLé_esc :
Sd de Rett
dg clini™ (entretiens ADI-R, ADOS)
Autisme atypique (dans l'âge et/ou les spt)
relations sociales 'I âge
régression dans le dvlpt du langage ou des
S.ignes évocateurs : inquiétude des parents,
Autisme infantile
TROUBLES ENVAHISSANTS DU DÉVELOPPEMENT (TED) - CIM10-




E
P S Y C H
A T R

176





Education de l'équipe soignante, insuffisamment formée à la reconnaissance de la douleur+++
Un m antalgique approprié (y compris les morphiniques++) doit être prescrit.
m étiologique et symptomatique d'une pathologie somatique sous-jacente
Prise en charge globale multidisciplinaire + Défi pour les soignants++

'= Conduites hétéro-agressives brutales envers personnes ou objets après une stimulation douloureuse fortuite
Q Changements de comportement (gémissements, pleurs, prostration) très difficiles à interpréter en terme de dl
4 en rapport avec les tb. de la communication, de l'image du corps et de la symbolisation propres à l'autisme.
automutilation (tentative de libération d'endorphines? réponse à la frustration? incapacité d'expression de la dl?)
: cris sans inconfort, tb. du sommeil, agressivité, accès de violence brusque et
-=~~~
sans intervenir sur l'agent causal
absence de réponses comportementales de réactivité à la dl : le stimulus douloureux est subit
absence d'expression émotionnelle
absence de réflexe de retrait nociceptif (brûlures .. )
Douleur et autisme
ei Apparente insensibilité à la douleur {at douleur non ressentie!) :
:> Perte du sens de la douleur liée à l'évolution de la schizophrénie (/' insensibilité à la douleur avec l'âge)
4 Modif. neurobiologiques du taux d'opioïdes endogènes / de dopamine J dysrégulation glutaminergique
~ Incidence des psychotropes sur la perception de la douleur
système endogène d'inhibition normal mais hypoalgésie
schizophrènes et psychotiques est bien réelle:
Douleur et schizophrénie
Longtemps ignorée ou sous-estimée, la douleur des patients
3 sous-groupes : retentissement somatique / ljl-moteur / ljl-social, chaque item coté de O à 3, douleur si total > 6 / 44
= échelle qualitative d'évaluation comportementale sensibilisant le personnel soignant à la prise en compte de la dl
Echelles DOLOPLUS 2 / ECPA / ou .E_DAAP +++ (Echelle Douleur Adolescent ou Adulte Polyhandicapé) :
c Hétéro-évaluation si non communicants/ difficultés de communication majeurs
= échelle des 6 visages
Faces pain sca/e (comme chez l'enfant)
EVS = échelle verbale simple : o = non, 1 = un peu, 2 = beaucoup, 3 = énormément
EVA = échelle visuelle analogique / échelle numérique
c Auto-évaluation: Schémas topographiques de loca lisation douloureuse

- Critères mesurables: FC, TA, FR, T", signes inflammatoires locaux ...
- Critères tactiles: crispation au toucher de la zone douloureuse
- Critères auditifs: verbalisation de la douleur, cris
- Critères visuels: expression faciale, position, mouvements
examen en plaçant ses mains tour à tour sur les parties du corps pour vérifier si douleur
attention particulière prêtée aux changements de comportements et d'attitude++ : "5 W"
contexte de délire ou d'hallucinations?
c Pas d'échelle d'évaluation spécifique en santé mentale, mais évaluation globale du malade :
Peu d'études publiées. Pathologies somatiques souvent associées.
savoir décoder (déni/ absence de réaction / absence d'expression / expression douloureuse particulière).
c Les patients psychiatriques ressentent bien la douleur, mais l'expriment dans un comportement ou un langage qu'il faut

termes d'un tel dommage." c rend légitimes les douleurs sans lésion et met sur un même plan les dimensions sensorielle et affective
Douleur = "expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire réel ou potentiel ou décrite en

177




'
~
troubles 4-'
o optimisation des m
l'incapacité liés aux
TUTIAIRE
o meilleure réadaptation socio-professionnelle
'\. les rechutes et
- dépistage tb. 4-' débutants (dépression+++)
de la vie :
- dépistage tb. cognitifs débutants
les différents âges
Sujet âgé - Maintien d'une vie sociale (structures de jour)
spécifiques selon
- Identifier les situations à risque de maltraitance /ISOiement/ précarité
préventives
- dépistage tb. 4-' débutants et PEC précoce
& mesures
(ù
- dépistage & aide au sevrage de subst ance additive
FDR de troubles 4J
Adulte
- Soutien 4J des situations difficiles (stress au travail, patho. médicales.)
o Dépistage des
- RHD de bonne santé
1
individuelle
- dépistage tb. 4' débutants ou ATCD tb. 4-' parentaux/ fratrie
- dépistage maltraitance et signalement si besoin/ aide éducative
à l'échelle
Enfance
.
- accompagnement 4-' des patho. médicales ou traumatismes
SECONDAIRE
troubles 4'
- suivi dvlpt 4-' moteur, social et nutritionnel (RHD)
précoces des
et prise en charge
enfance
- dépistage tb. 4-' précoces et tb. dvlpt 4-' moteur
Dépistage
&petite
- PMI : suivi rapproché des mères aux ATCD 4-'
Périnatal - dépistage maltraitance et tb. 4-' mère
population générale et mieux intégrer l'individu dans la société
pour améliorer la qualité de vie
réchel1ec1e1a
nouveaux cas à
+ Mesures socio-culturelles
PRIMAIRE
'\. l'apparition de
+ Actions de santé publique (campagnes de prévention++)
ACTIONS
BUT
3 N IVEAUX DE PREVENTION DÉFINIS PAR L'OMS
- Précarité
- Maltraitance
Sujet âgé
- Isolement social & familial (deuil)
-Toxiques
Adulte
-Précarité
- Stress professionnel
-Toxiques
adolescence
- Echec scolaire
&
différents âges de la vie :
- Maltraitance / Tb. 4-' parentaux/ fratrie
Enfance
- Retard 4-' moteur
spécifiquement liés aux
- Expositions à des agents pathogènes/ toxiques pendant la y
Certains FDR sont
Anténatal
- Tb. 4-' chez les parents
• Certaines patho. médicales (non 4-')
• Facteurs génétiques (ATCDfamiliaux) & socio-démographiques (ex: schizophrénie =d' ++)
• Capacités cognitives et niveau intellectuel
• Personnalité (tempérament & caractère)
• Culture: précarité, pauvreté/ malnutrition, discrimination, exclusion, guerre, catastrophes climatiques
conditions de W, deuil, isolement
• Famille: maltraitance, conflits, difficultés scolaires, changement social rapide,
• Toxiques: consommation et sevrage
MODÈLES DE VULNÉRABILITÉ INTÉGRATIFS BIO-'l'-SOCIAUX
-
)
2. ~ ,: ~
i~ ,, .· -·~. . ~
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~ ~-
P S Y C H
E
A T R

178




- Orthophoniste : diplôme d'Etat, 4 ans / Ergothérapeute : diplôme d'Etat, 3 ans
- Travailleur social (assistant de service social ou éducateur spécialisé): diplôme d'Etat, 3 ans
Autres
- Infirmier: diplôme d'Etat, 3 ans
ou crèches/ écoles
corps: thérapies corporelles
après 3 ans d'étude
Psychomotricien
= diplôme d'Etat
o pb de motricité et d'image du service 4'
d'un doctorat en médecine
de psychologie ou psychanalyse, ou
sécurité sociale
moispourlestitulaiœsd'un rnaster
Psychothérapeute de400hetd'unstagepratiquede5
non remboursé par la
Exercice libéral,
(2004) :validation d'unefonmation
national des psychothérapeutes
= professionnel inscrit au registre
6.000 en France
sécurité sociale
personnelle (dite didactique)
+ ont subi une psychanalyse
non remboursé par la
Psychanalyste
Formation univ. en se. humaines
Exercice libéral,
= pas de reconnaissance légale
4'-analytiques ou relaxation
36.000 en France
sécurité sociale
de groupe, familiales, TCC,
non remboursé par la
5 ans d'étude
± selon sa formation : 4' thérapies
Psychologue
- ou libéral : indépendant,
cycle en psychologie
O entretiens 4'-thérapeutiques
- Hospitalier/ service de 4'
= diplôme universitaire de 3•
o soutien 4'
sécurité sociale
pénurie de psychiatres dans le centre psychothérapies si formés
partiellement par la
libérale en zone urbaine et au Sud+
d'un m psychologique et faire des
Cs remboursées
> Ys en lie-de-France, majorité
o peuvent aussi poser l'indication
ou libéral: indépendant,
aéo_ grao_ biaue -t:++:
rédiger des certificats_ r:né.dicaux
& services sociaux)
0
pédopsychiatre mais i_n_ é_gal.ités_ d_e_ (épa(tition O peuvent décider d'une (8) et
15.000 en France,
réseau avec les généralistes
(do nt.m.é.dicamen.ts..±±)
Psychiatre &
1 O à 11 ans d'études,
PEC globale, travaille en
+ o.œs.crir.e..exam.ens &.sofas
Hospitalier (coordonne fa
=médecins
o peuvent poser un dg
COMPÉTENCES
EXERC ICE
FORMATION
ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE: DIFFÉRENTS PROFESSIONNELS DU RÉSEAU DE SOINS 'I'
4' du sujet âgé, du secteur pénitentiaire, Cs de recours pour les pathologies complexes
Offre de soins spécifique : 4' d'urgence, 4' de liaison (équipes intervenant dans les services médicaux non 4'), addictologie,
Structures médico-sociales : centre médico-4'-pédagogique (CMPP), centre d'action médico-sociale précoce (CAMSP)
Accueil thérapeutiqueà temps partiel = CATIP ++
3. la stigmatisation des personnes souffrant de troubles 4'
3. Soins séquentiels : HDJ ou de nuit
2. l'inégalité d'accès aux soins
2. ®° complète + post-cure, centre d'accueil et de crise d'(Q) = CAC
1. Ambulatoire (Cs, 4J de liaison, CMPP. CAMSP)
1. les troubles mentaux
3 objectifs de santé j;>Ublic;iue = lutte contre :
3 modes de prise en charge 'I' :
o ARS= coordonne les soins entre centres de santé+ olanifie J'offre médico-sociale (2009-2011)
o CMP (Centre médico-psychologique) +++=structure pivot du secteur
o insertion et maintien du patient dans la communauté
o SECTORISATION - base de l'organisation, coordination & continuité des soins 4' (1960)
une équipe multidisciplinaire de (JI a la responsabilité de l'offre de soins et des actions de prévention I, Il et IJIR"
l'éllïi-ft:iiïi'!'.C::.! = "zone géographique délimitée, déterminée par le lieu de résidence de chaque patient, où
Troubles mentaux= 20% population générale en France (12 àl 5% des invalidités)

179






- relations interpersonnelles: théories de communication
- relations familiales
- dimension culturelles, traditionnelles, religieuses
- structures sociales
5. Théoriesje)cio- énétiaues : pression exercée par:

@ le contexte social
• hostilité, épuisement vital (dépression) at robustesse 4', recherche de ® fortes
• lieu de contrôle: interne ou externe si cause non maîtrisée
- ev1te _ ment
-~~sadaptation
double évaluation: de la situation+ de ses propres capacités de réponse c
• capacité adaptative++: modèle transactionnel = "coping" de Lazarus:
{- ada tation
• personnalité++:~ : vulnérable pour coronaropathie / hyper-réactivité au stress at type B = protecteur
® l'individu: vulnérabilité ou protection
G) l'événement: théorie événementielle - anciens (enfance / vulnérabilité) / récents (précipitants) / majeurs & mineurs
4. Théorie bio-111-sociale (modèle du stress): abord global du patient
(conversion hystérique)
postulats et des logiques différents
::> ces représentations peuvent réapparaître (retour du refoulé) sous forme de symptômes
C repérer les schémas de pensée erronés & les corriger par des
o inconscient= représentations refoulées liées à un "conflit entre désir et interdit"
= = = = ==== =.,,,_,,"," AEEIBMI\TION de SOI"
- stade génital ou oedipien (3-6 ans) : génitalisation de la libido + interdits parentaux
- stade anal (2-3 ans): anus::- source pulsionnelle (zone érogène)+ ambivalence I mère+ SM
d'hypothèses - adapte le comportement au résultat (Kelly)
- stade oral (naissance <i-+ sevrage): bouche::- source pulsionnelle (zone érogène)
• apprentissage cognitif: expériences successives à partir
• modèle évolutif:
~=conscient, contaa de fa réalité
= cc:;: ;~ ~~ ;ce
. .. .... ~m =pu/sions!principedeplaisir
/\
• modèle: !surmoi 1 ~ ~
o+ • oÉSENSIBILISATION - 8ELAXATION",
interprétation des rêves, actes manqués, lapsus
opérant selon les conséquences (Pavlov, Skinner)
réminiscence de souvenirs d'enfance, libre association, relation de transfert,
• apprentissage comportemental : stimulus -- comportement
• exploration de processus mentaux inconscients par:
= Théorie psychana yt1aue
------~
= Théorie cognitivo-comportementale
~ rôle prévalent de·····
;;, rôle prévalent de
3. Théories Ill- dynamiques
O Théra peutiaues biologiques : médic (NL, AD)~ indicateurs pathogéniques (excès dopamine, déficit e.n sérotonine)
Organo-mécaniciste , Organe-dynamique / recherches génétiques (caractère familial des troubles de l'humeur)
2. Théories biologiques ---+ cerner les perturbations communes de ces maladies
QS Classification des troubles mentaux
(internationale)
Classification OMS = CIM 10
•'
.. ·.
·_;
-axe V - évolution globale du fonctionnement
- .
- multi-axiale c
- axe IV= problèmes sociaux & environnementaux
puisDSMS
- catégorielle
- axe Ill= affection médicale générale
- athéorique
Classification APA = DSM IV-TR
- axe Il = troubles de la personnalité, retard mental
- descriptive
-axe 1 = troubles cliniques
1. EDidémioloqie et classifications ---+ descriptif des maladies/ courant nosologique :
Grands courants de la pensée 'I'
+ Bases psyc ho-pa th olog iques de la 'I' méd ica le
TEC H N I QUES PSYCHOTHÉRAPEUT I QUES
E
A T R
P S Y C H

180





4' thérapie de groupe (psychodrame), institutionnelle, mère-bébé, ateliers, art-thérapie
Autres
E
tb. conduites ..
p
autisme, THADA,
u (OU DE COUPl.E)
affectifs et 4'), prescription de tâches
schizophrénie,
0
R
addictions,
FAMILIALE
génogramme familial (variante d'arbre généalogique enrichi des liens
TCA (anorexie),
thérapeute), redéfinition & connotation positive, questionnement circulaire,
G SYSTÉMIQUE
familiales:
Alliance thérapeutique, affiliation (imprégnation de la culture familiale par le
THÉRAPIE
interactions
E
D
Tb. 4' reliés aux
4' thérapie interpersonnelle, dérivées desTCC, humanistes, corporelles et à médiation
Autres
apprentissage de schémas plus adaptés.
schizophrénie
pensée "erronés" (surgénéralisation, dichotomie, conclusions arbitraires) et
dépendante,
Théorie cognitive : modification des schémas cognitifs, étude des schémas de
border-li ne et
+++
- ou immersion directe, non graduée, à un stimulus anxiogène maximal
personnalités
(TCC)
- in vivo, graduée, avec "modeling" participatif (nouveaux cpt montrés)
du sommeil,
MENTALE
pour affirmation de soi, dvlpt compétences sociales et gestion des émotions:
suicide, TCA, tb.
COMPORTE-
Théorie cornp .or::tementale : i!!!illl!!l!liili!i par
prévention du
COGNITIVO-
dépression,
conditionnement+++
s
PTSD,
THÉRAPIE
réponses comportementales ou cognitives ys onction ne es acquises par
E
phobies, TOC,
But; acquérir compétences 4' pour
qui sont des
L
Tb. anxieux,
cf. théorie cognitivo-<:omportementale p. précédente
L
E t--~~~~~~t-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-+-~~~~~---1
+++
q_ é_cQrope.osé
plus axé vers le soin (échanges sur le+ significatif)
U
D
~
'I' thérapie d'inspiration analytique. : face à face,
psychotique
1
associations libres, transfert, interprétation
A Cl si tb
V
1
Cure an_ aJ_vtjg_ue_ : divan, analyste hors du champ de vision du patient,
,..., •
personnalité
D AN·"' .. IQUE
structure de personnalité)
somatoformes,
'I'
de leurs processus psychiques et mécanismes de défense (tend à modifier la
PTSD, adaptation,
N
1
f!i!l
lmi!i!ai~[!· ~ ence d'éléments inconscients et
But (;,, abolir le symptôme)
phobies,TOC,
tb.anxieux,
cf. théorie 'V analytique p. précédente
psychotiques :
Tb.non
nommer les ressentis, clarifier les représentations, encourager, valoriser.
4' ou non
c Écoute attentive.,J!...!I!J!at hie et compréhension:
de soutien
médicales,
OR
traumatisme, deuil .. ) pour~
• a équilibre 4' et estime de soi
pathologies
'fi
But; accompagner le patient face à une situation difficile et stressante (maladie grave,
Toutes les
socle commun aux autres 4J thérapies et valeurs universelles du médecin
(blague de psychiatres - succès assuré aux thés du Claridge)
- Un seul, mais il faut que l'ampoule veuille vraiment changer
- Combien faut il de psychiatres pour changer une ampoule ?
o Objectif thérapeutique à définir
o Nécessite du patient une demande de soin et de changement+++
o Soins reposant sur l'écoute du patient
( = "soins de l'âme" : lJ)ux~ = âme + 8EparrE1a = cure, traitement, soin)
6. T E C H N I Q ll E S P S Y C H O T H É R A P E lJ T I Q ll E S

181














Lots of ruraJ charm in the country
(Blow, blow me out I am so sad I don't know why).
It's li.ke an annna.I farm,
But you'll came to no harm in the country
And piles up anaJyst bills in the country
He takes aJl manner of pills
Oh, it's li.ke an annna.I farm
And the food be eats in the country
He takes herbaJ baths in the country
Watching afternoon repeats
He doesn't drink smoke laugh
So he needs a lot ofrest in the country
Now he lives in a bouse, a very big house in the country
He's got a fog in ms chest
It preys on him, he's getting thin
He lives in a bouse, a very big bouse in the country
Caught up in the century's anxiety
I'm paying the price of living life at the limit
Anewstart
But my heart's not in it
Oh, it's the century's remedy for the faint at heart,
I'm a professional cynic
That makes you feel wonderfully bland
I'm caught in a rat race terminally
It's a helping band
He's reading Balzac, knocking back Prozac,
Oops I've got a lot of money
In touch with ms own mortality
Thought ta himself
City dweller, successful fella
Everything goingjackanory
He's got morning gJory, and life's a different story
(And so the storybegins)
après avoir fait fortune grâce à l'album The Great Escape et vendu avec succès son label florissant Food records à EMI.
La chanson fait en réalité référence à l'ancien manager de Blur, Dave Balfe, parti se retirer à la campagne à 36 ans
chorus fort de sens " Blow me out I am so sad, I don't know why".
pilules et empile les factures de psychanalyste" pour tenter de dissiper le "brouillard dans sa poitrine", au rythme du
dépression, dans laquelle un homme d'affaires surmené file se mettre au vert à la campagne, prend "toutes sortes de
Ce couplet chanté par Daman Albarn est extrait de 'Country House' de Blur, la plus cool des chansons britpop sur la
pour les âmes sensibles, un nouveau départ'')
For the faint at heart, a new start"
le remède de notre siècle,
Oh, it's the century's remedy
un coup de pouce pour se sentir merveilleusement fade,
It's a helping hand that makes you feel wonderfuly bland,
"JI lit du Balzac, s'envoie du Prozac,
"He's read.ing Balzac, knocking back Prozac,
(que l'on pourrait traduire par
















E
A T R
P S Y C H

182


















'

'
.
'
~
... --
>..."::-
. . '
,o/i!FJ:
avec Colin Farrell, Brendan Gleeson et Ralph Fiennes.
'ln Bruges' de Martin McDonagh (2008), mélange décalé d'humour noir et de trip féerique dans la 'Venise du Nord',
de marchands d'armes esthètes, de skinheads borgnes et du bon usage du mot 'alcôves' dans le génial et inclassable
Il est question de dépression mélancolique, mais aussi de nains racistes, de drogues dures, de tueurs à gages irlandais,



184









5.dl fonctior-melles
l.j.l, anxiété (d g d'élimination)
4. pariétale
Sd de Tietze, # de côte, zona thoracique ...
lithiase ...
® autres
UGD, pancréatite aiguë,
Manom étrie
® spasme oesophagien
3 . . Digestive
antéflexion
FOGD ± pH-métrie
G) RGO & oesophagite
pyrosis post-prandial,
pleurésies
toux
± TDM thoracique
® Pneumothorax,
+++
RT
broncho-pneumopathie
toux, fièvre
pulmonaire ® Pneumopathie &
2.Pleuro-
contexte évocateur
ou Scinti V/Q
(EP)
dyspnée, hémoptysie,
Angio-TDM spiralé
G) Embolie pulmonaire
douleur basithoracique,
d'emblée, migratrice
+ TDM thoracique++
douleur intense maximale
® Dissection aortique
ETT& ETO+++
asymétrie 7t etTA, souffle IA
Tampo nnade
aux changement de position
++-+
Echo • +++
douleur ?" à inspiration profonde,
® Péricardite aiguë/
1. Cardiaque
IDM ++++ JPDC
ultrasensible+++)
0
(SCA)
(avecîroponine
coronarienne
• Anqor instable, Prinzrnetal
G) Insuffisance
/'enzymes •
• Angor d'effort
e CAUSES: "règle des 3 x 3"
bio std : NFS, plaquettes, hémostase (glycémie. lipides), BNP, D-dimères .. .
(idéalement)
Gaz du Sang
± . Echo cardiaq ~
Radio de thorax (F+Pl
+++
Ex~
ns~
(Q)
ECG + enzymes • + + +
ç;> Clinique: PA, TC , auscultation cardio-pulmonaire
- sémiologie de la douleur : facteur déclenchant, siège, type, irradiation, durée
• EP: FDR thrombophilie, alitement, voyage ...
• Dissection aortique: HTA ancienne, Marfan
8 Interrogatoire: -ATCD I t errai n :
• Péricardite aiguë: infection pseudo-grippale récente ou BK
• IDM : FRD athérosclérose, ATCD angor
3. neurologiques : encéphalopathie hypercapnique (asterixis, agitation+ tb. conscience)
2. respiratoires : épuisement respiratoire, cyanose, encombrement bronchique
1. CV : collapsus, signes d'ICG
~ Recherche signes de gravité :
J +++

185












llluslrotions © M.Guedj
S. Calcifications
4. Sténose progressive de la lumière vasculaire
3. Anévrvsme artériel
2. Vasospasme
~ Dissection artérielle
§ Hémorragie intra-pariétale
(Fièvre, IR organique ,"blue toes Sd", hyperéosinophilie)
-> Embolies de cristaux de cholestérol ++
C Embolie athéromateuse (sur KT artériel souvent)

,;i Embolie fibrino-cruori~ (migration du thrombus)

Thrombose pariétale (blanc puis mixte fibrino-cruorique => ischémie)
=
© initiateur des SCA, AVC. ..
1. Rupture ou s
n
@ La plaque d'athérome compliquée:
= q: spumeuses+ dépôts lipidiques
centre athéromateux
-=::::::7
= q: musculaires lisses+ collagène
..._=-.:::::><:E:::::::,...-
0
~
Chape fibreuse
~\0 o @0 c::P
=% o~~lo'\ ~
~hooM.Goe1
11
.
d.
©
6 La plaque d'athérome mature _, croissance
4. Migration <!: musculaires lisses média-> intima ( q: spumeuses)
3. Formation de <!: spumeuses (recrutement de monocytes et macrophages)
2. Dysfonction endothéliale: migration de monocytes dans le sous-endothélium
1. Oxydation des LDL lors de l'accumulation dans le sous-endothélium
0 Formation de la plaque d'athérome : lésions initiales intimales, réversibles

,·
. ..,,
=> Anticoagulation, Fibrinolyse
-> Fibrinogène (thrombus rouge)
• VEINE
• ARTÈRE -> Plaquettes (thrombus blanc) sur Plaque d'athérome fissurée => AAP +++
..1
\,_
~
• Maladies cardio-vasculaires (IDM et AVC ++) = 2eme cause de 'Û' après les cancers (30%)
~
j 96, 2001




C A R D
E
0 L O G

186
























Illustration © M.Guedj





AOMI
A. réna les

AAA













.,,
• Revascularisation (angioplastie+++, chirurgie)
• ttt médicamenteux spécifique
4 dans certaines indications limitées
(Aspirine ou Clopidogrel, voire Prasugrel, Ticagrélor plus récents)
& comorbidités
0 PEC multidisciplinaire:
ECG et Echo-doppler (TSA, artères rénales, Ml) ± invasifs (coro, artériographie, angio-scanners)
=} Interrogatoire , FDR CV, n , souffle, AAA
= Recherche d'autres localisations dans les territoires principaux: \Î (angor), Neuro (AVC, AIT), AOMI

athérosc lérose = maladie djffuse + + +
• Le malade polyathéromateux :

187






~ recherche des FOR CV+ bilan bio
et du terrain : Q recherche d'autres localisations athéromateuses (écho-doppler)
Bilan de l'état myocardique:
signes d'IVG - Echographie cardiaque +++
o bilan précis des lésions coronaires
Coronarographie +++ en vue d'une revascularisation: parfois réalisée~ (FDR OJ, A. instable, ano. ECG J

ou ± Scanner coronaire o place en cours d'évaluation en dépistage de l'angor stable /VPN 700%:élimine ledg si®!
ou
Echo de stress (effort et/ou DOBU) : trouble de la contractilité segmentaire / IRM de stress
persiste au repos
= zone necrosee
.
--. localise l'ischémie: hypofixation au pic d'effort
.
•
disparaît au repos ("redistribution") = ischémie d'effort
Scintigraphie cardiaque couplée à l'ECG d'effort et/ou à 11njection de dipyridamole /PERSANTINE" A Ci si asthme!
<
, .
si doute ou ininterprétable: évaluation de la VIABILITÉ++
\. ST important/ diffus/ ou prolongé persistant en récupération - ESV avec triplets, TV
Çfü}_yj_t_é_ : douleur précoce (dès le 1 e, palier 30 W) ou prolongée - faible/' PA et FC à l'effort
et/ou DT déclenchée à l'effort
• épreuve EB si',. ST"descendant"~ 1 mm pendant> 0,08 s
HTA sévère non contrôlée, TDR ventriculaires, anévrvsme de taille chirurqicale
A Çi : IDM récent< 6j- SCA - sténose TC serrée - iC décompensée - RA serré et CMO symptomatiques {risque 'Û'subite)
ECG d'effort = Epreuve d'effort + ++
- stade IV: angor au moindre effort physique, voire au repos (QS nAngor de repos" page suivante)
- stade Ill : angor à l'effort minime (un étage, marche à plat) o limitation évidente des activités cp
- stade Il : angor à l'effort normal / modéré (escaliers, marche rapide) o limitation légère des activités cp
- stade 1 : angor à l'effort majeur, brutal ou prolongé o permet une activité physique normale
• NB:
~ Classification ces (Canadian Cardiovascular Society):
enzymes ®ormaies (Troponine us et le)
mais si ECG @lormal en inter critique: n'élimine pas le dg
- et/ou onde T 8
(= ischémie sous-ép,)
+ localisation du territoire
ECG per critiffiie : - sous-décalage du ST +++ (= lésion sous-endo)
}
irradiante (bras G, épaule, mâchoire), brève (cède à ! effort) et trin.itr_o-=SenSible (en < 1 min)
O clinique: douleur déj:lenchée__Aa_ r l'effort++, ret_ro-s J:~rnale_, ~on_ sJ:_rictiy_e,
de l'ischémie+++
- Hibernation= altération contractile sur ischémie chronique
réversibles à la levée
•définitions : - Sidération = altération contractile transitoire sur ischémie aiguë brève
}
si oblitération totale= occlusif= SCA ST@ (= IDM transmural) / si sub-occlusif = SCA STe (ex-angor instable) -v. pages suivantes.
si fissuration ou rupture de cette plaque d'athérome -+ thrombus plaquettaire => ',, brusque de la lumière artérielle:
"l(1..lliilll_Qlgie des coronaropathies: angor = traduction clinique de l'ischémie du muscle cardiaque (plaque d'athérome+++)- QS -
• Angor à coronarographie®: angor fonctionnel (anémie)
• Lésions non athéromateuses (Kawasaki, Takayashu, chimiothérapie 5-FU, radiothérapie_ .. )
• Etio : • Afü_é_ r_ osclé_ ats_ e corctoalle_±±±+ (90%) = FDR CJl (QSJ

j ++++
1
( ANG IN E DE POITRINE )
ANGOR D ' EFFORT STABLE





E
0 L O G
C A R D

188













• Mauvais oronostic: '\. fonction VG / signes IC +++, sévérité & diffusion des lésions coronariennes+++, récidives
- autres causes de DT (QS): dissection aortique, péricardite aiguë ...
e dg cfc : - diaestifs ++ (RGO + oesophagite EOGD, pH-métrie 24H - TMO - spasmes oesophagiens manométrie - UGD - P.A.)


~.~~~~~~~~~~~~~~~
• Aspirine si athérome associé - RHO++ ( l tabac)
ci aux l3e
~.~._ ... ' W.
••• _..,.
(longue durée en m fond fil. Natispray" en m crise)
' t"j (Diltiazem) +
: ~
-, .
•
• m: jus1c ! : • CJlli vasodilatateurs coronariens et antispastiques:
couplé à ECG, en milieu Réa-+ confirme le dg si reproduction des signes ECG (=> inj° nitrés)
Coronarographie : souvent®-> test de provocation au Methergin +++ o produit spasme++
• risque : TDR ventriculaire avec 'Û' subite+++, !QM, TdC A-V paroxystique
sus-décalage du ST +++ pendant la crise - 0 onde Q et troponine (N)
± svncooe à l'acmé
( tabac+++)
• dl soQn.t<inée. (hors effort), PJQlonaée, à horaires fixes.+++ (cyclique), souvent nocturne, tri nitro©
(angor spastique)
~ 1 ANGOR DE PRINZMETAL


ou
"ci:.escen..do .:.Laaaray~ (et '\.®à la trinitrine)
ou
"de novo": récent< 1 mois et sévère
= angor "de repos" et "Drolonaé" > 20 min
\ cas particulier
ou
.
Troponine ? ou normale
Troponine?
Troponine?
ou transmural"
"IDM sans onde Q"
"Angor instable"
"IDM avec onde Q
anciennement nommé :
anciennement nommé :
anciennement nomme :
,_ ----_ i
1
~-------
du segment ST
du segment ST
.
_
1
ST
1 =avecsus-décalage
= sans sus-décalage
ST+
= '\. brutale du flux sanguin coronarien
2014
'1 2012
( SCA )
SYNDROMES CORONAR I ENS A I G U S

189







--+ Coronarog.@Phie si ischémie
- si faible risque : évaluation de l'ischémie par scintigraphie d'effort (ou écho de stress) à 48-72 H
0
0 anti Gn Il b -Ill a : 1 injection de Réopro IV si ATL et revascularisation difficile ('no reflow')
0 Coronarographie rapide avec .t.....->r-~',:..: -:i.'ll:.,;,~t ... h--.·)1 .. :;:-_( .~,-;:.., -- ;,::.k.,..:'.:.rA.'1..-..... ...,L.,~.a" "j; ......... ~_,_-::r~n).~.:-~
~·
.. ~~~ ;b/1.,~·-~-~~·,r:-~·~~_f'~ "ê~T'li
- si haut risque (Troponine ? , douleur de repos, lésions ECG de repos):
0 St atines. (ex: simvastatine 1 cp/j )
Nitrés IV : Trinitrine 1 à 4 mg/h IVSE
hors /DM du VD
0 Anti-angineux: B bloquant ex: Bisoprolol 5 à 10 mg/ j hors lC décompensée ou asthme
0
0 Anticoagulation efficace + ++: HBPM (ex: Enoxaparine /Lovenox 70 mg x 2/ j SC)
+ Qopidagrel /Plavix" 1 cp/j ou erasugrel ou Jjcagré)Q[ 2! 1 an
0 Anti-agrégeants p laguettaires: AsDirine 75 à 160 mg/ j à vie, associé en bithérapie à :
2. ttt médical maximal :
1. (8) en US!C en (Ü) +++, scope ++ et ECG, WP, repos au lit strict :
0
SCA ST 8 (=sans sus-décalage du ST)



dysfonction VG, échecs ATL ...
sténose du tronc commun
0 Chirurgie - nontage aorto-coronarieo [PA(] sous CEC c lésions tri-tronculaires

les stents actifs, mais risque d'occlusion si t de la bithérapie AAP => Plavix prolongé> 1 an
chirurgical +++
intra-stent dans les 6 mois++: 20 - 30 %, diminué à < 1 O % avec
staff médico-
après concertation en
choix de la technique
C sur lésions mono- ou bi-tronculaires (accessibles= proximales, courtes)
0 Anaio.1dastie coronaire (ATU + stent (actif++, sauf terrain à très à risque de saignement = stent nu)


E!l Correction des FDR CV + + + +
Nati_ spr.ay " (trinitrine) 2 bouffées sous la langue si douleur (à renouveler, puis Cs en (Q))
~
+ 1 EC en particulier si dysfonction VG (Ramipril) - Nitrés retard (RISORDAN ") si revascularisation incomplète
0
);:;/
Statine (ex: simvastatine 1 cp/j ) pour un objectif de LDL < 1 g/L
0 flb!oQIDlm hors asthme: ex: Bisoprolol 5 à 10 mg/ j ± autres anti-angineux (1.Ca'• )
jamais t
;, 6 à 12 mois si stent actif (ou;, 1 moisfX)urstent nu=si chirortholuro prévue)
à vie
0 Aspirine 75 à 160 mg/j (AAP) + si geste de revascularisation : Clo.pid.ogrel / Plavi2<" 1 cpt;
o-n
- de fond: "BASIC N."
- d e la crise: t effort + Natispray® (toujours à portée de main), SAMU si dl de repos = EDUCATION++
1. ttt médica_l (toujours) :

Angor stable






E
0 L O G
C A R D

190







































Illustration © M.Guedj






A. marginale D


A. diagona le


A. margina le G


DROITE
A. CORONAIRE
A . CIRCONFLEXE

de I' A. CORONAIRE GAUCHE
TRONC COMMUN

191






Récupération spontanée à 1 mois (m du SCA : AAP + ~e + IEC "' récupération ad integrum)
en forme de vase japonais piégeur de poulpe.
et akinésie de la pointe du coeur (médio-apicale) se dilatant
? modérée Troponine, coronaro normale++
-t Tableau d'IDM (SCA ST+ ou T inversée) avec DT.
V catécholamines) (5% des SCA chez la Î )
:Î > 50 ans post-ménopausée, ~
= dysfonction VG apicale sans corrélation avec la vascularisation coronaire
à part: Syndrome de Takotsubo
,_
• dg 'F-: Dissection aortique, Péricardite aiguë, autres SCA, EP, (Q) chir abdominales, causes digestives (QS) ...


Coronarographie d'emblée associée à une revascularisation (cf. m) c bilan précis des lésions coronaires
5 - épanchement péricardique, valves
4 - anévrisme VG, thrombus intra-VG
3 - complications mécaniques (rupture septale ... )
2- contractilité qlobale VG = FEVG +++ (IC)
4. Echo-Doppler \) ++ (ETI) en (Q) à l'arrivée :
1- cinétique segmentaire= akinésie "territoire"
[ RT: ®ormaie ++ {ou OAP si IVGJ + bilan bio complet (avec hémostase, pré-transfusionnel, pré-coronaro.) ]
(kit SAMU ++)
et surtout Troponine ultra-sensible+++ (ou "hypersensible") /' (!) dès la 3e H (détecte des [cl 10 ®+faibles)
3. enzymes (:? : /" des Troponines (Je++ etTc) Œ> à la 6e H, myoglobine (3• h), CPK- Mb
Illustration © M.Guedj

V3R- V4R = infarctus du VD
V7 à V9 = postérieur (ou basal) - miroir= grande onde R env, -V1
c recherche d'extension latérale / post. / VD
D2 -D3 - aVF = inférieur
Vs -V6 et Dl - aVL = latéral
antérieur étendu ++
V3 - V4 = apical
V1 à V3 = antéro-septal (IVA) }
[antéro-septal + inf = septal profond]
VR
+6H
0
+lH
+24H
puis onde Q de nécrose ;,, 1 carreau [6e-12eH]
T
avec images en miroir
A~ '-f~
hST
2. ECG : sus-décalage du ST = onde de Pardee {convexe en haut, englobantT), systématisée(;:,: 2 dérivations contiguës)
0 dg cl in ique
avec "thamtb.ose in situ" dans la majorité des cas
• cp patho : oc_cl_usio_n_c.o.Lo.nake suite à la "fi.5.s _ ura_tio..11..QlJ_[_uoture..d'une plaque atbé.r.o.lllide.ull"
• Etiologie : .A1:hérosclérose coronaire ++++ (90%) = FDR CV + idem angor (cf.)
= Syndrome coronarien aigu avec sus-décalage permanent du segment ST
J 2000, 2012, 2014 +++
DU
(INFARCTUS
MYOCARD E)
SCA ST+




C A R D
E
0 LO G

192












puis du terrain & de la valeur fonctionnelle du myocarde restant.
• Pronostic vital. dépendant d'abord de l'étendue de la nécrose et de la survenue de TDR,




5. Récidive in situ et/ou extension (nouvelle DT}, réapparition d'angor
4. Sd épaule-main
3. Sd de Dressler : épanchement péricardique +arthralgies> 3, semaine - Sd inflammatoire bio - Repos+ AINS + surv.
2. Aneyry_sme ve_ nt.r:iculaire G -+thrombus/embolies++ - persistance du /' ST => ETI , AVK
1. Insuffisance cardiaruie ischémique++

• Complications TARDIVES



5..~~=.
Péricardite aiguë, thrombus intra VG, ...
mécanique, 'Û'
± catécholamines (adrénaline)
C Rugture garai libre du VG : dissociation électro-
CPBIA (;!Uis ttt chir !.02 + PAC
~ Rugture gilier de la mitrale: IM aiguë
mécaniques
systolique en rayon de roue sur IDM ant, shunt G-+D
Rupture septale & CIV: Choc+ IC globale, souffle
dg sur écho-doppler ++ & ETO
4. Complications =
,;-.-'.)\;':~'
+ revascularisation ATL (Q) +++
(poumons clairs} sur IDM inférieur
+ Catécholamines
îr
Remplissage prudent
± extension..au.VD.: ~anes droits SANS OAg
cardiogénique (QSJ
et choc
I & Cl au remplissage si choc gauche 1 + mro((J)- œvasadarisation.AtL
+++
(OAP)+++
+ ÇPEllA(ballonnetdecontre-pUlsionintra-aortique)
"' sianes de.cbo. c -
Echo-Doppler++ Û' 50%
CARDIAQUE
+ Caté.cbolamioes. (DOBUJ puis IEC
slQo_e_ sJYG. · Killip I à IV
3. INSUFFISANCE
0 2 IOT::llA
,, ... : •.. ··:>: •• ;,:,>'
f 2012
.. ,,,.
(TDC)
par~ (SEES} ou~ (EEE}
e BAV Ill -+ surtout sur nécrose inférieure ~~ .Entraînement_électro~stoligyg
conduction
+
2. Troubles de la
1 ~ Ciaux(3e!I
e BSA
!:!>~
& 0 hypoK+
:,. > :,.,,>).
C:> Cardioversion l;!ar CEE !.02 ++
- FV -> 'Û' subite ~ - ACR
(TDR)
e ventriculaires : - Dl ESV ++, RIVA (bénin) = TV lente C:> J:ordaLone-CEE si maJ toléré
Rythme
1. Troubles du
e auriculaires: ACTA, flutter ...
E ;;> Anticoagulation efficace± cordarone
revascularisation myocardique ++)
(le meilleurm restant la
• Complications PRÉCOCES
m des complications

193






+ PEC 100 % - t W -"Réadaptation cardiaque post IDM" - activité physique douce - Surveillance rapprochée
6. Contrôle FDR CV = .8HD +++: t TABAC +++, régime, sport régulier
S. Trinitrine spray (Natispray® ) : 2 bouffées sublinguales si douleur (à renouveler, assis) s. SAMU si échec
4, IEC en particulier si dysfonction VG (ex : Ramipril. .. )
3. Statine ex: Simvastatine 20 mg pour LDL < 1 g/L 1 cp/ j à vie
à vie
2. J3 bloquant: Bisoprolol s à 10 mg/j
ou Prasugrel ou Ikaarelor à associer à !'Aspirine ;,, 1 an ++
/ 2 012
1. Aspirine7Sà160mg / j à vie + Clapidagrel{ Plavix® si stent 1 cp/j ;,, 1 an ++
)~
Ordonnance de sortie:
" BASIC N. » Li!;'
Bilan des FOR CV et de la maladie athéromateuse +++ (glycémie, lipides, Echo-DopplerTSA ... )
Coronarographie
geste de revasc. ularisation
-+ recherche is.cb.émie...d'.effort
Epreuve d'effort couplée à Scinti"d'effort" +++(> 7e j)/ ou à Echo DOBU à distance {dans les 6 mois)
Scintigraphie au Thallium de repos -+ recherche vii!.b.iljt_é ré_ siduelle dans le territoire de l'IDM

f?'. Holter - ECG + potentiels tardifs ventriculaires à J10 -=> recherche TDR ventriculaires
complications mécaniques
{
Echo-Doppler<:? = ETT +++ en (Q) à l'arrivée, puis répétées -+ contractilité
globale VG = FEVG
cinétique segmentaire
Puis bilan de la fonction cardiaque / des complications de I' IDM à distance:
7. Surveillance: glycémie+++ (--+ in.s.ulin.e pour contrôle strict< 6,5 mmol/L) , K+ (0 hypoK•)
6. Nitrés (si IDM ant) :Trinitrine 1-4mgihx48h --+ 0 si IDM du VD (ou inf) , hypoTA < 100
--+ sauf hypoTA
5. lE..C en particulier si IVG
4. S.lati_n.es_ (ex: simvastatine• 1 cp/ j )
3. B blo..a.uant (ex: Aténolol 100 mg/ j)
--> hors_lC déco.m.p_ en.sé.eLcho_ c +++
2. A.nt.icoagulatlon~cace (HBPM) 48 H
1. Aspirine 7Sà 160mg/i (AAP) + Clopidoqrel 75 mg/j sistent;, 1 an±~® 1 inj si ATL
@ associé :
• RIVA (TV lente)
{
C ".Sd d.e re_getfusion." dans les 2 H = bon pronostic
• '-. ST
• '-.douleur
0 Thrombolvse IV {rt-PA) précoce < 3 à 6 h +++ si salle de KT trop éloiqnée > 1 h & nombreuses Ci +++
+ Clop idoqrel / Plavix® en dose de charge ± ~
® = anti Gp !lb-Ilia
0 Angioplastie "directe" avec stent de 1ère intention (sur coronaro) si...s.alle....d.eJIT__açœs_sible~
(désocclusion de l'artère responsable) -+ TRANSFERT (!;)):
, 02, malade scopé, perfusé (WP), déchoqué, en repo.s au lit stric.t :

m de l'IDM non compliqué : (Ü) thérapeutique+++ - Transfert par SAMU







C A R D
0 L O G 1 · E

194









50 % si chirurgie (Q) lors de rupture (choc, décompensation de tares: IDM post-op)
4. ooératoires: 'Û' ooératoire : 5 % hors complication
3. Tro ubles compressifs ( Duodénum D3, uretère G (CN), nerfs, VCI)
Infarctus mésentériaue, infections
2. Thrombose
Ischémie aiauë des Ml = emboJi_ e_ s distaJe~
<
= évolution spontanée
= 7" dg à éliminer
dans un oraane de voisinage (Duodénum 03, VCI) : fistule aorto-digestive
ü1t_ra.,
0 RUPTURE +++ ~ oéritooé_al_e (rupture aiguë cataclysmique) : CHOC, 'Û' par hémorragie irréversible
rétro péritonéale (fissuration) : dl brutale extrême+ hémorragie interne ou subaiguë/ chronique
/
• Complications:
coronarographie si ischémie myocardique significative
Csd'anesthésie+ORL-sto
= Echo-Doppler\), TSA +++, rénale, Ml -_ écho de stress ou scinti ou scanner cQL onaire -
Bilan complet o anévrisme
(
maladie athéromateuse :terrain ( FOR cv: glyc, lip, ECG, pre-opJ
IRM si IR ou allergie PD( [NB: aortagraphie + artériographie des Ml devenues de moins en moins utiles avec le TOM]
ou
+ position par rapport aux artères rénales, lit d'aval, A. iliaques
Angio TDM pan-aortique avec injection +++ o dg(!), 0, h, collet, thrombus, signes de rupture ++
TOM = examen de référence :
Echo-Doppler abdo +++ (dg, o, hl
en (Q) si douleur pour éliminer une rupture débutante
• examens complémentaires (à froid) :


TC et PA aux 2 bras - signes d'IC à rechercher
Palpation et auscultation de tous les trajets artériels+++: sténoses ou anévrismes multiples (10%)

si_pne de De Bakev: si une main peut passer sous l'auvent costal (G) => siège SQY-5=l'.filli!J de l'AAA


~ douJeur é_ oia_a_ striaue ++ G frradiation dorsale+ claudication intermittente si embolie périphérique
• dg : ~ le plus souvent de découverte fortuite, asYtD.lllQJD.at.i.Ql!.e. +++ (surTDM ou écho pour un autre motif)
• Terra in c lassique: à' > 60 ans tabaaiaue athéromateux diffus
avec HTA
• Etio : athérosclérose++++ (95%) puis Marfun, artérites (Takayashu), infectieux (anévrismes mycotiques des endocardites)
WJ2illh: sac anévrismal (média détruite)+ thrombus constants+ paroi fragile avec perte de parallélisme des bords
• anévrisme (ou anévrysme) = dilatation permanente et localisée d'une artère;,, 50 % de son diamètre (soit en général" 30 mm)
[aorte sous rénale BO%]
(AAA)
f 2005
ABDOMINALE
L'AORTE
ANÉVRYSME
DE

195












chez porteur de prothèse I pontage aortique++++
Rectorragies ~
côlon
à éliminer devant tout saignement digestif
duodénum
HD hautes-.....
TDM injecté
• FISTULE AORJ O-DIGESTIVE +++
-+ Qücw:.~: t prothèse infectée (4 bactério) + pontage artériel extra-anatomique (ex: axil/o-bi-fémoral)
-+ Poly ATB IV ( C3G + Vanco + aminoside)
• lofe.cti o ..n..de orothèse_a_oruruœ = <O.l



+ Bi- ATB IV+ mesures de Réa
décharge+ colostomie d'aval, drainage
-+ Chir (Ü) : exploration, exérèse des tissus nécrosés, iléostomie de
(= air dans la muqueuse colique au TOM abdo)
-+ Dilatation colique+ "f!NEUMATOSE COLIQUE" pathognomonique
Infarctus mésentéri
Arcad e de Riolan

+ 8!!in! + mesures de I Réa 1
-+ Chir (Ü) : rectosigmoïdectomie + Hartmann (0 anastomose digestive), lavage, prélèvements bactério.
si 0 perforation au TDM abdo ni péritonite clinique: rectosigmoïdoscopie au lit (chirurgie si stade:,, 3)
avec défaut de suppléance de l'arcade de Riolan
si absence de réimplantation de l'artère mésentérique inférieure lors d'une chirurgie d'AAA
• Colite ischémiaue__J!OSt-opéraj:oire +++ (± grave) = douleurs abdo diffuses +_ diarrhée sanglante

5. Complications post-op:
et configuration anatomique adéquate.
ou endoprothèse aortig_ue (voie fémorale) si chirurgie contre-indiquée (terrain)
(suivi angio
+ .er_otbès_e a_o_r__tique (ou aorto-bi-iliaque) ± réimplantation A. mésentérique inf.
+ ~ Ml ~Sl !!J A ~PLAT· :!!!!!~ +++ de l'anévrisme , t thrombus c.. bactério/anapath
~~~
- 1er temps exploratoire (bilan), puis curatif : clam page en amont & en aval







• ttt:






E
0 L O G
C A R D

196




0 Surveillance régulière: clinique (dl, 11, trophicité, couleur)+ dopplers répétés, AAP, FDR 0/, terrain polyvasculaire
ou Endartériectomie
ou O ~nt.i;IM (ex: aorto-bi fémoral) "' amputation aux stades Ill et IV (à distance de revascularisation)
chirurgical ++
ou Thrombolyse in situ ou Thromboaspiration
médico-
en staff
0 ~j!!i!!!~~ +IM- + md.oprothèse fstentl + aponévrotomie de décharge si ischémie aiq_y_g_
!!~
concertation
par:
après
technique
OW --+ si claudication IJIIY.ALIQANIE; (guidé par la gêne fonctionnelle+++) ou complication
2° / ~
choix de la
& 13,sLclassiquement Ci chez AOMI sévè_re (Ill ou IV) (utilisé par certaines équipes) + Surveillance régulière
O si ischémie (critique ou aiguë): Anticoagulation efficace+ Antalgiques+++, arceau
o Me. acmtlté physiqu_.e~me..régulière pluriquotidienne + s.t.atin.es
• ttt = 1 ° / Mé _ dical : --+ si claudication bien tolérée/ patient âgé
;ze = Ischémie critique - .do .uleuc__CQNI~U.E.>_lS j (stades III ou IV) chez AOMI --+ évolue vers gangrène
Complication: =- Thrombose aiguë_: sd ischémique intense (dl aiguë+++) et 0 n distaux (QS)
• Evolution : lente, aggravation progressive favorisée par la poursuite du tabac 'l+ gangrène

Bilan pré-op: coronarographie si ischémie
Mesure transcutanée de la P02 (Tcp02) aux stades Ill et IV
glycémie, bilan lipidique, HTA, tabac, uricémie ...
-FDR:
fonction rénale, écho-doppler des artères rénales, AAA, protéinurie ...
- rein:
- cerveau : Echo-Dop_p_leul_esJSA (± TDMc.J
ECG, ETT, scintigraphie cardiaque ou Echo de stress, ± coronarographie si ischémie
- \'.! :
Bilan général du terrain athéromateux +++ : recherche de localisations athéromateuses associées+++
± Aorto-artériographie en vue d'un geste de revascularisation (endoprothèse) +++
Angio TDM +++ (ou IRM) de l'aorte ET des Ml : sténose(s) , diffusion des lésions, collatéralité, lit d'aval
Echo Doppler des Ml & aortique

Palpation des 7C +++, auscultation (souffle artériel), mesure PA cheville++, test de marche (périmètre de marche)
-----> Inspection, trophicité: couleur (ischémie = blanc), chaleur, TRC - évaluer la gêne fonctionnelle +++

IV : troupJes_ tr<~gb_ig_u.!;!s_ distaux : nécrose (ischémie critique) ou 0 cicatrisation de la plaie
III : _d_o_ul~UIS da.dé.cubitus (nocturnes++, calmées en position déclive)
llb
II a
mais guidé surtout par la gêne fonctionnelle++
;, 1 oo. 200 m
disparaissant au repos
,; 100 - 200 m
apparaissant à la marche au bout d'un certain temps (p_érimèti:.e de.marche, limité en côte), obligeant à l'arrêt,
( aé indolore= médullaire)
'-. 1 PS < 0,9 (sauf médiacalcose)
0 dg clinique: e Stades de Lericb__e__eJ Fontaine:
• Etio : Athérosclérose ++++ (90%) [ localisations multiples++] / médiacalcose + autres: Buerger, Takayashu ...
•Terrain: ;t; > 50 ans tabagique


DE L'AORTE ET DES MEMBRES INFÉRIEURS
ARTÉRIOPATHIE OBLITÉRANTE

197


















Illustration© M.Guedj
PÉDIEUSE
PÉRONIÈRE


TIBIALE ANTÉR IEUR E
TRONC TIBIO-PÉRONIER :




A. FÉMORALE SUPERF ICIELLE


A. ILIAQUE INTERNE
A . FÉMORALE COMMUNE

sièges de sténose
A. ILIAQUE EXTERNE~
= carrefours
0
A. ILIAQUE PRIMITIVE








fonction rénale : /" créatinine à J 21
C, générales :TA, FC, diurèse-signes d'allergie
~ loco-régionale: n dillfil!llM!, troohicit~ (chaleur, coloration), signes d'embo.ls..de..cbolestérol (blue toe, livedo, purpura ... )
~ locale: point de ponction (hématome, auscultation, souffle, infection)

Surveillance post- KT artériel (coro, artério ... )


occlusion du pontage (thrombose) en particulier sous-poplité++
• Complication à long terme= LA RECIDIVE+++ surtout si poursuite du tabac+++









CARD I O L OG I E

198




' ;
_ ,,.
(!) Echo-Doppler
e Bilatéral 30%: rech. par mise en tension muscles creux poplité+ palpation 11 distaux+ souffle systolique inter-condylien
~ Claudication intermittente d'effort su raie (marche), membre froid, pâle, paresthésies, tb. vasomoteurs orteils
~ ischémie aiguë par complications emboliques, thrombotiques ou anévrismales
cJ sportif++ - A. poplitée comprimée par muscles/ aponévroses avoisinants (ano. embryonnaire du développement)
"Sd de l'artère poplitée piégée"
,·
0 ttt d'une étiolog ie éventuelle à distaoce .l t!:J:.AQFA , chirurgie d'un myxome de l'OG ... )
- anticoagulants : TCA. plaquettes, créat.. . + écho-doppler à J15
@ Surveillance: - cliniq ue : douleur, 1t , trophicité , ~d _d.es lo_g_es +++ (anesthésie de la 1 "'rommissure+ +=signele+précoœ)



ou Thmmbohts.ejnsitu si lit d'aval médiocre ou si peu sévère
ou O ~~~f!J (saphène ou prothèse) après artériographie ..... pour thromboses
ou Thrombo-asoiration sous scopie
pour embolie aiguë sur artèœs saînes
rétrograde à la sonde de Fogarty via artériographie per-op -
0
<6H :
+
0 Antakûa.u.e.s..nL (± digitalique ou f3 e si ACFA mal tolérée) / titration morphine
O ''Prévenir Sd de..reo.erf_~ion" +++ : lutte contre hyperK+, IRA, rhabdomyolyse&toxicité iode)
+++ =HNFboluspuisSOO ui/kg/j IVSE --> éviteextensionthrombœeen.aval
0 (8) ,WP 0
0
• m = (Q) cbir +++
(Bilan pré-op seulement)
si dg certain
AUCUN exam en complémentaire++ + : extrême (Q)

_. Hyperhydratation.lV pour hyperdiurèse, alcalinisation (HC03-), diurèse forcée Furosémide ± kayexalate•
acidose métabolique hyperK+ + "rhabdom'lol~" (.l' CPK, myoglobinurie) --> NTA et IRA
~ Sd de revascularisation Ide reoerfusionl (à prévenir++++)
~ délai.2_6_H
1 déficit sentitivo-moteurl+++, douleur à la palpation des masses musculaires, tb trophiques
•Gravité :
4: nécrose ...
3 : dl palpation masses musculaires
2 : déficit @40) critique
1 : douleur, froideur
~ _ d_oule_ urJU. lltale • ..intense f++ avec impotence fonctionnelle totale
O: 11 abolis
:,
• dg clinique:
«ambiance chronique»
(>' embolie)
terrain: âgé, FDR CV, début plus progressif, ', 11 controlatéral
IHROMBOSE: in situ sur plaque d'atherome: s._1.uJ_e.SHUlS----<UID:roma euses ++
",..
•
··- ,.. •
• _ .... .:c
t
• 2 mécanismes
/
terrain: AC/FA= thrombus OG, valvulopathies, endocardite, MA, myxome OG
EMBOLI_E : migration de thrombus [iliaque ou fémoral] : sur artères sa_ines ++
« une @rgence chirurgicale » +++
j 2007
ISCHÉMIE AIGUE DES

199





lllu~lrotion © M.Guedj
'\,
~
- Ill: aorte descendante
\
)
1lI
(;,,..
- Il : aorte ascendante
L ~
1[
A
I
- 1 : toute l'aorte
)
Classification de De Bakey
ou de s~
/

• Prévention de l'endocardite d'Osler
• PEC familiale & génétique (Marfanl: surveillance écho aortique
Prévention : • !3e, chirurgie de Bentall à froid, Ci aux efforts violents
Ci à l'héparine & à la thrombolyse (HBPM à distance de la chirurgie!}


type III : (QJ d ifférée avec ttt médical seul le plus souvent:
(Loxen® IVSE}



• (Ü) vitale -IRéa 1-bilan pré-op rapide - antalgiques morphiniques


+++
• RT: élargissement du médiastin supérieur 6-ô en cheminée
• ECG normal hors extension de la dissection aux coronaires
__. extension de la dissection, importance de l'IA
~ ·
= " flaooina"intimal
__. "double chenal": vrai et faux chenal(+ gros) séparés oar un voile intimai flottant dans la lumière aortique
2. ETO (~ écho trans-oesophagienne)
1. Angio-TDM thoracique+++ en 1ere intention (ou IRM si disponible)


+++, hémooéricarde (tamoonnadel ++,choc/ OAP
"' Complications: Insuffisance
~ souffle d' IA , frottement péricardique (<* fissuration aorte-+ épanchement péricardique)
;! ~étrie:r'A et 1t +++
·Clinique: ~ Douleur thoracique ID.i!Xim_ aJ_e____d_'gm_bJ.é~. (irradiant dans le dos++), m_ igra_t_rice +++

, Marfan +++
• Facteurs favorisants : ~
j 2003
DISSECTION AORTIQUE






E
0 L O G
C A R D

200








0 m : Péricardeçtomie_complète chiruroicale. + m anti-tuber.c.ule.ux
KT droit : égalisation des P diastoliques, "dip-plateau'' VD (adiastolie)
RT, écho : éoaississement + calcifications péricardiaues +++ ~
0-..
- dyspnée d'effort, signes d'IVD
~ Pérk.ardite chronjaue~Jrid.ive : adiastolie chronique
[ sur aécimJJJites tub._erc.uleus_es. +++ J


[email protected] chirurgical + biopsies (dg étio)
ou
féri.car_do_i::entèsesousécho
'-.,..
/
0 Grande (Ü) thérapeutique : évacuation de l'épanchement
llluitra tion © M.Guedj
si ECG: µ voltage, alternance électrique (grands / petits QRS)
+++
variation des dimensions VD / VG pendant la respiration:
f
Echo. cardiaque en (Ü) +++ : 'swinging heart' ++
PA'\.
- et -1LJlilJ:g_d.Qxal +++ : '\. inspiratoire de la PAS > 1 O mmHg
-dl..o _ c cardiogénique avec . signes dn~its (RHJ, TJ, HMGJ
à rechercher systématiquement: ad iastol ie aiguë
~
•Complications :
- Dissection aortique compliquée d' hémopéricarde (écho++)
- EP
• dg 7' à éliminer++ : - IDM - Angor instable (ondes Q miroir, systématisé à 1 territoire, enzymes/')
_ __J
---
séro VIH, sd inflammatoire
enzymes • +++ (devant toute DT:élimine SCA): ®ormaies hors cas particulier de myopéricardite
IRM myocardique
RT: cardiomégalie en théière ou ® ormaie++
peut confimner le dg (espace clair), quantifier l'épanchement & retentissement, rech. complications (tamponnade, compression cavités D)
Echo-doppler cardiaque +++ (ETI) : souvent®
:&.
@
li[
• micro voltage
~
• parfois TDR (flutter, ACFA), alternance électrique QRS = 1filn!;lonnade
4---- ][
\. PQ
• signes diffus+++ dans toutes les dérivations, sans Q ni miroir
$
1oba~t pas l'ondeT
ECG: • sus-décalage ST et ',, PQ, d 'évolution en 4 stades :
/' ST concave en haut,
superficiel continu à 3 temps, variable dans le temps & l'espace, fugace, en "cuir neuf'; persiste en apnée inconstant
" pathognomonique+++ :
~ Fièvre modérée
- sans rapport avec l'effort, ®ésistante aux nitrés (signes négatifs)
+++
- calmée par la position penchée en avant, assis.
Ci Oo _ ule.ur..,tb_o_ta_cique : - prolongée, .LJillfilpj[atj_o~J:QfQmie, à la toux et aux changements de position
• gg:
• infection pseudo-grippale récente (péricardite aiguë idiopathique)
'-=== P ==E == ' == R == · == C== A ~R ~D = I == ' == E ====A ==== I = G =U ~ E~ I , 95, 2009