MKB_us

851




(interdit pendant le congé maternité, et seulement si faute grave, fin de COD ou plan social global avant ou 1 mois après le congé maternité)
- Rôle du médecin du travail
- NB : P eut-on licencier une 5?-enceinte? Globalement non
- Protection d'emploi (salariée doit être réintégrée après la y à rémunération au moins équivalente)
- Garantie de ressource (rémunération si pas de poste de travail compatible avec la grossesse),
- Femmes allaitantes : droit à 1 h /j avec local dédié pour l'allaitement sur le lieu de travail
@) Protection de l'emploi I aar.antie de ressource :
- en fin de grossesse, préférer les déplacements courts, peu fatigants et non loin d'une maternité (obviously)
- éviter les déplacements à risque (avion : marcher pendant le vol, bonne hydratation, bas de contention)
- limitation du temps de travail (plus controversée) et des positions inclinée / accroupie/ debout trop longues ou trop fréquentes
ne pas grimper aux échelles ou gravir des escaliers trop souvent
- pas de port de charges lourdes +++ (> 2s kg), éviter les situations à risque de chute ++
- adapter la pénibilité des conditions de travail au terme, éviter le travail posté et en horaires atypiques;,, 12 SA
- Bannir les expositions toxiques +++++ (idem O)
- interdiction d'emploi : 2 semaines avant <accouchement< 6 semaines après
@ Interdiction / adaptation de QQS.tes :
- Déclaration de la grossesse à l'employeur= point de départ de la protection du poste++ (intérêt d'une déclaration précoce)
aux germes (virus rubéole, toxoplasmose ... )
aux produits chimiques (plomb++)/ solvants/ émanations / rayonnements ionisants
++++ :
I!!!!!
~ ·- - · ~ii!iidiim '··· iiii-·
catégorie 2 (préoccupant)
catégorie 1 (effet certain ou très probable au vu de données animales)
- nouvel étiquetage européen des toxiques:
•
0 E_val.u.atLon I gestion des risques orofessionn.el.s :
J
PRÉVENTION & MES UR ES DE PR OTECTION
Gaz anesthésiques & protoxyde d'azote (soignants)
Leucémies dans l'enfance (Rx)
Solvants++ (industrie électronique, nettoyage à sec)
foetus et sa descendance
Plomb (effet rémanent+++, passe dans le lait)
(méthylation de l'ADN) / effets sur le
Substances chimiques
ou altérations épigénétiques
/ lésions pré-néoplasiques,
± Quantité de travail & posture (effets+ controversés)
Risque mutagène/ ait. génétiques
(risque ,l' avec charge cumulée)
Chutes, port de charges lourdes
anomalie de fermeture du tube neural
Tératogène : malformations,
(personnels de crèches/ garderies/ écoles maternelles)
Varicelle, Parvovirus Bl 9, CMV, Rubéole
prématurité, RCIU
/' T" scrotale, stress
Effet sur le développement:
llitus
Rx ionisants,
Fertilité: fausses couches
DES (Distilbène)
éthers de glycol,
Phtalates (plastiques, cosmétiques)
Risq!!<!S pgssibles selon l'exposition
pesticides, plomb++,
Bisphénol A (plastiques, résines, tickets de caisse)
EEBAD = Fetal basis ofadultdiseose
Perturbateurs endocriniens
Qualité du sperme',, :
PÈRE
MÈRE
= expositions à risque possibles
~
d'
9
Fécondation
ENFANT
Accouchement
Allaitement
(sur 810.000 grossesses annuelles)
550.000 enfants I an en France sont issus d une grossesse pendant laquelle la mère a eu une activité professionnelle
1
Q U E S
R É A N
MA T
O N
T O X

852



854










Biais ...
Etudes descriptives
(faible niveau de preuve scientifique)
4. Etudes rétrospectives
Recommandations GRADE C
3. Etude cas-témoin
(présomption scientifique)
Etude de cohorte
Recommandations GRADE B
2. Essai randomisé de faible puissance
1. Essai randomisé de forte puissance
NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE









et à incubation longue
+ peu adapté aux maladies ra res
Limites
0 Biais de classement
~ Coût important, d..uré..e.lonq_u_e
~ .eer.dus de vue +++
~ Biais de séledion
maladies rares et à incubation longue
(plusieurs FDR) : + adapté aux
étude d'exposit ions © & variées
pour un même FDR
Intérêts
Durée courte (faible coût)
étude de plusieurs maladies
absence de perdus de vue
peu de b iais de sélection
scientifique
+++
faible
Niveau de preuve
Odds- Ratio
mesure du risque
Risque Relatif
c mesure l' incidence de la pathologie
groupe témoins établis a posteriori
même temps dans l'étude
population
comparaison d'un groupe cas et d'un
d'un ensemble de sujets rentrant en
E+ / E- : suivi longitudinal dans le temps
., .. ,.: ,-,-
,.
-·
.l.CA<;..T::-.. HN',)
-·
a .. lCOl:IORTE)
analytiques
études
RETROSPECTIVE
PROSPECTIVE+++
1. E..oidéroio loaie d'observation
I ++++ 9s, 96, 2003
ENQUÊTE
ÉPIDÉMIOLOGIQUE
D' U NE
INTERPRÉTATION

855







statistiquement significative entre 2 m quand on compare 2 pourcentages
95
- test de X 2 = % .
,1 = Intervalle de confiance c ex: pour mettre en évidence une;, J
t1 = écart type
- test de Student = moyenne .

=> « pas de différence significative» si p > 0.05
< 5 % de chances de se tromper /ie que la différence trouvée soit liée au hasard)
=> « différence statistiauement significative» si p < 0.05 :
p < 0,05 = seuil de significativité
- R = certitude de différence entre les résultats


l'exposition est un facteur de risque
l'exposition est un facteur de protection
RR ou OR< 1 et 1 E ICo,,s => E+ = {acteuu:irot~q:~_ U(
RR ou OR> 1 et 1 E ICo,,s => E+ = EQ8
© ~ ' ~ • c~
1 E IC,.ss => Pas de;, significative entre RR et 1 : pas de conclusion possible
IC

- 00
+oo
1
- Intervalle de confiance = magnitude de l'effet


indépendantes (a etc fixés arbitrairement)
OR = RR si maladie rare (R, et R2 = 0)
0 utilisé dans les cas-témoins car 2 pop. d'origine
• cas-témoins (peut être calculé" enquête)
• mesure /' risaue chez les exposés
proba. d'être malade chez les non exposés
proba. d'être malade chez les exposés
be
R2 / (l-R2)
(M+siE- )
b/(b+d)
OR
RR =R, /R2=
ad
R, / (l-R1 )
(M+si E+)
a/ (a+c)
Odds Ratio
Risaue relatif
C
d
M-
a
b
M+
E+
E-
2. Mesure du risque




SANT É PUBLI Q U E - M ÉD EC IN E LÉG AL E - M ÉD EC IN E DU TRAVAIL

856











("wash-out") entre les 2 périodes d'essai
o respect d'une période sans ttt
pour maladies subjectives++
en lêre période > % en 2• période "I ttt
• limite biais d'analyse, comparaison+ fiable
• effet période : % de réponse ®
"'inter-individuelle)
d'admission
? Puissance (utilise t,. intra-individuelle
• effet rémanent du 1 « m = effet d'ordre
Cross-over
.
(chaque patient est utilisé 2 fois)
non grave, stable dans le temps
• nécessite pathologie chronique,
',. nombre sujets nécessaires (-e- 2)
.
0
0
selon un ordre tiré au sort
(reçoit successivement les 2 ttt (médic + placebo)
sujet 12ris tomme son 12ro12re témoin
=} refaire nouvel essai avec randomisation pour pouvoir conclure sur les sous-groupes
car biais de sélection (+ facteur de confusion)
& Pas de conclusion sur analyse de sous-groupes (".p.er:pr.o.to_ c.ole") définis à posteriori
• perdus de vue sous placebo classés ê succès
de traiter''
• perdus de vue traités classés comme échec
',. validité des résultats]
"en intention
(la+ défavorable) :
['1, sinon: ',. Puissance et
Analyse
=} hypothèse du biais maximal
en cas de différence significative
protocole (t du m ... )
- Permet de conclure à l'efficacité du m
perdus de vue/ inclus à t ort / écarts au
- ',. biais (perdus de vue, rupture m ... )
dans l'analyse statistique finale, dont les
Tous les patients inclus sontf8lS...EN..CQMeIE
médicament SANS effet placebo
- et de conclure à l'efficacité propre du
seulement si "éthiquement possible"
Placebo
- permet étude en double aveugle
0 "DOUBLE PLACEBO" parfois
la tolérance) par le malade ou le médecin
(voie & rythme d'administration, posologie, aspect, goût)
aveugle
liés à l'appréciation de l'efficacité (et de
parfaitement indiscernables++
- .:::,.__b.i.ais..(biais de suggestion++)
Double
produit administré o 2 produits
- )' comparabilité des 2 groupes
médecin & malade ignorent la nature du
- diversification pop. étudiées(+ fiable)
Multicentrique
randomisation au sein de chaque centre
- :::::,,.b .iais_de_s_ élection ',. durée de l'étude
pour constitution des groupes au hasard
- ',. biais de sélection
Randomisé
"TIRAGE AU SORT"
- 2 groupes homogènes comparables
(présence d'un groupe témoin)
+++
étude comparative
Contrôlé
3. EpidémioloQie_e.xpérimentale Essais thérapeutiques+++ (phase 111i

857









+ ouverture sur la nécessité d'évaluer efficacité & tolérance à+ long terme, d'autres études à+ grande échelle ...

(un autre essai sera nécessaire avec "équivalence entre les 2 m" comme critère principal de jugement)
j 2003
=> pas de conclusion possible d'équivalence à la fin d'un "essai d'efficacité"
(critère principal = supériorité d'un m sur l'autre)
~ : essai "d'efficacité" :;t: essai "d'équivalence"
4 sinon , pas de conclusion possible
C 1 critère principal de iuaement défini uriori +++ -> 1 résultat => Calcul du nombre de sujets nécessaires


chez les patients correspondant aux critères d'inclusion ++
Conclusion : recommander le médicament si bénéfice prouvé


Cob.é.tenle. .elau.s.ibœ (temps, bio, analogue à autre association connue .. ), avec reJatj~11._dj:!s_e-effe_t +++
Forte (RR .l'.l'), Stable= constante (reproductibilité), Spécifique voire exclusive (1 FOR => 1 maladie)+++


5. Critères de causa li té = nécessité d'une association:




Tests statistiques: x2, Fisher ..
Régression logistique
non pris en compte
pris en compte
c facteurs de confusion
c facteurs de confusion
Analyse multivariée
Analyse univariée
c ajustement statistique
(ou biais d'analyse)
(+ stratification des groupes)
CONFUSION
gppariement
0/ ~®
c Randomisation avec
® FACTEUR DE
(9
Q mémorisation (subjectivité recueil données)
(de classement)
~ suggestion (si étude sans double aveugle)
MESURE
C Qp _Y.b.!.e__aYe_ugle
;;, i.mlesti_aation (subjectivité de l'enquêteur)
® Biais de
;;, auto-sélection : "biais du travailleur/ volontaire sain"
Q perdus de vue (= d'attrition)
SÉLECTION
(tirage au sort)
Q recrutement (critères d'inclusion ... )
c B,mdQrni~atiQa
Q) Biais de
~ ~antillQnaq.e. (= de spectre)
Réduits par:
4. BIAIS = erreur systématique non corrigée par la tail le de l'échantillon




SANT É PUBLI Q U E - M ÉD EC IN E LÉG AL E - M ÉD EC IN E DU TRAVAIL

858






avec discussion des biais potentiel et ouverture sur des projets à venir plus pertinents ...
4. Discussion et Conclusion: résume les résultats et évalue si les objectifs de l'étude sont atteints,
3. Résultats: recueil brut des données annoncées dans les méthodes avec statistiques/ intervalle de confiance/ p ...
2. Matériel et méthodes: type, lieu, durée, effectifs et critère(s) de jugement principal (et secondaires) de l'étude
1. Introduction : contexte et objectif de l'étude
4 mis en forme dans le résumé (abstractl d'une lecture critique d'article (LCA), selon:




Biais majeurs évités
5. Efficacité I Tolérance: Résultat statistiquement significatif p < 0.05, cliniquement pertinent
4. Critères de méthodologie de l'essai (modalités de suivi, analyse en intention de traiter, randomisation, doubleoveugle .. )
3. Critère de jugement principal défini +++ - BUT de l'étude

2. Critères d'éligibilité (inclusion + exclusion) définis
r,, Nombre de sujets à inclure (risques aet 13, taille de la"' escomptée ... )


7. Paramètres d'évaluation du traitement Ide validité de l'étude



standard
+ type d'étude (prospective» rétrospective), 3 d'études intermédiaires ...
Déviation
'
(= amélioration attendue) ~ incidence
entreles2m
+ Taux attendu dans le grouj;!e contrôle & avec ttt
',.
esc::omptée
Taille de la ~
= Différence minimale escomptée
c Variabilité de la réponse au m = variance du critère principal
Variabilité
/'
~ intra-individuelle = Ecart-type
A
~ inter-individuelle = Moyenne
= 80-90%
=1-~
/'
= probabilité de conclure à une * alors qu'il y en a effectivement une
o Puissance
(2""" espèce)
= risque de conclure à une absence de* alors qu'il y en a (FN)
',.
Risque (3
(1.,. espèce)
= risque de conclure à une * alors qu'il n'y en a pas (FP)
',.
= 5%
Risque ex
sujets:
nombre de
Si /' du
(à partir du critère de jugement principal AU DÉBUT de l'étude = "a priori")
j +++ 95, 96
6. Calcul du nombre de suiets nécessaires

859




-"<; --- ----------------- -----
, r
• FP , FN = Faux Positifs, Faux Négatifs
• RV+, RV- = Rapport de vraisemblance+ I -
• VP, VN = Vrais Positifs, Vrais Négatifs
• VPP, VPN = Valeur Prédictive Positive / Négative
• T +, T - = Test positif , Test négatif
·Se, Sp = Sensibilité , Spécificité
• M+, M- = Malades, Non malades


1 - Sp


B = meilleur compromis entre Se et Sp
8
=> Choix valeur-seuil optimale+++
Se=f(7-Sp)
--------------------------
• Courbe ROC:
Se
pré-test
ou RV-
posr-test
proba
proba
RV+
VN/M-
Sp
RV-
",, = o si T- fiable
1 - Se
FN/M+
1
1 ~ %
20
.
FP / M-
1 - Sp
10 %1---l
/' si T + fiable
RV+ =
Se
VP /M+
.
Nomogramme de Faqan :
VPP utile pour évaluer le gain entre 2 tests
= proba post-test
VP+ FP
VN+FN
VP
VN
VPN
@
',, quandVPN ?
/' avec la VPP
v
v
VN +FP
= proba que T- si M-
+ j
M-
VN
®
FP
VN
prévalence
VP+FN
= proba que T + si M+
VP
FN
M+
Q
Se
VP
T-
T+
',, quand Se/'
~---
valeur seuil ---
/' avec la Sp
+
I 2002, 2004
DANS LA DÉMARCHE MÉDICALE
EVALUATION DES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
SA NT É PUBLIQU E - M ÉDEC I E LÉG ALE - M ÉDEC IN E DU TRAVA I L

860




















total des sujets
• Taux de concordance = % de sujets bien classés
VP+VN

VPP = 1 , Sp = 1 , reste indifférent
• Test pathognomonique


- degré de discrimination
- valeur globale (efficience)
- Exactitude
- VPP, VPN = valeur extrinsèque
- Rendement
- Se, Sp = valeur intrinsèque
- Reproductibilité
• validité externe:
• validité interne:
• VALIDITÉ GLOBALE:



si excès de FP détectés c doivent être secondairement éliminés par examen de confirmation fiable (dg) : Sp /'
sinon c sélectionner un groupe à risque+++ (dépistage)
41
:
• Coût faible, rapide & facile
+ "îr~
• Reproductible, valide
+++++
• Ciblée++: pop. à risque définie
dépistage et un ttt précoces • Faisable, non invasif
• Pronostic amélioré par un
• Acceptable ( & accepté)
dépistage++
• Evolution lente (longue q, latence)
• accès aux structures de
• Fiable (ou contagieuse)
• Curable avec ttt efficace++++
• Désireuse d'un dépistage
( i:1our avoir le moins de FN ! )
Se /'/' et Sp adéquats
• ~ contagieuse)
(ou
et à ses conséquences
• Fréquente+++
• Sensibilisée à la maladie
• Efficace, adapté :
Maladie
Test
Population
• Pour un dépistage idéal +++
j +++++

861




'
~
3. avis favorable du CPP
- Possibilité de retrait à tout moment & sans raison
- Bénéfices/ risques potentiels
- modalités de surveillance
- Méthodologie de l'étude & planning de participation des sujets: - protocole, durée, contraintes
2. intitulé & objectifs de l'étude ( + toutes les informations disponibles sur la substance étudiée 1
1. Médecin investigateur, Promoteur
Le papier comprend:
o recueilli par écrit, signé+++ avant toute inclusion
o éclairé: information écrite objective c but, modalités, risques
" libre: 0 influencé par le médecin
JJ
Consentement éclairé :


ANSM (Ag. Nore de Sêcuritédu Médicament)
DGS (Direction générale de la Santé)
Autorise ou non les essais
Autorités sanitaires
(Ministère de la Santé)
décisionnel
3. rôle décisionnel : peut autoriser ou interrompre les essais
- dispo. réglementaires encadrant la RB (sécurité, assurance)
(se prérantà la Recherche Biomédicale)
(anciennement CCPPRB)
- recueil consentement éclairé conforme I info. appropriée
0 de perte de chance+++
Protection des Personnes
Corn ité pour la
- respect des règles éthiques: bénéfice/ risque,
CPP
2. <ru;1ects éthig_µe_ s: PROTECTION de_ s _gersonnes: vérifie
(®
1. Validité scient ifique: normes de qualité projet
(accord CNIL nécessaire)
• libre de quitter l'étude à tout moment sans raison
- NON si nominatif
Sujet
- OUI si anonyme
• donne son CONSENTEMENT libre, éclairé & écrit
inscription sur fichier informatisé:
par le promoteur/ déclare les évènements indésirables (El)
S. consigne les résultats dans le cahier d'observation fourni
personnes
- assure la sécurité des
peut aussi être le promoteur
sans influencer
Investigateur
2. lnforma.tio_n objective, claire, loyale, compréhensible,
recherche (mène l'étude)
* aucun critère d'exclusion
- pratique des actes de
_. remplit les critères d'inclusion }
If·'
1
-~~~~~-ffllïtl~
• demande avis CPP et avis ANSM
(ex: labo. pharmaceutique ... )
• souscrit une assurance obligatoirement
Promoteur
propose et finance l'enquête
• responsable légal (civil & pénal)
OBLIGATIONS
RÔLE
1. Aspects éthiques et légg_ux : Loi Huriet de 1988 remplacée par la Loi de Santé Publique de 2004
MÉTHODOLOGIE DE LA RECHERCHE EXPÉRIMENTALE ET CLINIQUE
SANTÉ PUBLIQU E - M ÉDEC IN E LÉG ALE - M ÉDEC IN E DU TRAVAIL

862






























el::l8BMACQ~IGJ..L8.f'KE +++
2. /' ou '\, indication thérapeutique, parfois '» retrait AMM
Phase de
~
IV
= malades traités, nombre /'
1. tolérance : recensement effets indésirables IJR rares
post-AMM
- multicentriques ...
- double aveugle
3. aboutit à l'obtention de I'
- randomisés
- contrôlés (vs. placebo ou m référence)
médi~ameoteuses les olus fréguents
+++
2. tolérance : effets JIR & interactions
de malades
m
vs. placebo ou m de référence
= grands échantillons
1. Efficacité du nouveau médicament
essais théraeeutiaues
4. tolérance: effets indésirables IJR les olus fréquents
3 . .E'harmacodv_nalJJ.Ï.Qu.e_&__ciné_tia. u_ g
relation dose-effet (sécurité du produit)
de malades
II
2. ,.
= groupes restreints
optimale : DME + dose maximale tolérée,
1. Efficacité théraoeutique
1
(sans bénéfice individuel direct)
• Pharmacocinétique (1 • ., éléments)
= Volontaires sains
I
• Tolérance+++ (dose max sans effets Il')
1 èce administration à l'homme
pré-clinique
animaux, in vitro (bio)
Toxicité: tératogénicité, mutagénicité, efficacité potentielle
BUTS
PHASE
SUJETS
Essais cliniques
2. Méthodologie

863






podologue, orthoptistes .. .
c:> aptitude au travail+ risques professionnels
infirmiers, kinés, manipulateurs Rx, opticiens,
Médec:ine du Travail : obligatoire dans les entreprises
Professions paramédicales:
Médecine scolaire et universitaire
pharmaciens, dentistes, sage-femmes
Protec:tion Maternelle et Infantile (PMI)
Autres professions médicales :
50% spécialistes dont 1/2 libéraux, 1/2 salariés
MÉDEC INE PRÉVENTIVE
50% généralistes dont 2/3 libéraux, 1/3 salariés
Répartition globale des médecins:
Hospitaliers: consultations et soins externes, Urgences
Communautaires: libéraux ou en centres de santé
d'enseignement et de recherche (CHU)
(ou tertiaire)
les plus spécialisés, souvent à vocation
OFFRE DE SO INS AMBULATOIRES
Niveau Ill
centre de référence offrant les services de soins
(secondaire)
domaine pathologique donné.
services spécialisés dans le dg et la PEC d'un
Niveau Il
médecine générale est le pivot en France.
(s0iQ$ i,,rimaires)
soins = "parcours de soins coordonné" dont la
Etablissements privés non lucratif
de proximité, "porte d'entrée" dans le système de
• Etablissements privés lucratifs
Niveau 1
soins de 1er recours, essentiellement ambulatoires,
$ Service public hospitalier
3 NIVEAUX OMS DU SYSTÈME DE SANTÉ
(vers tiers payant généralisé 2017)
Paiement direct jusqu'en 2017
ENTREPRISES
POPULATION
Libre choix
PRIVÉ
PUBLIC
SECTEUR
SECTEUR
~ CSG
Remboursement
,:§#
Î
Cotisations, î l
relations avec les usagers (assurés sociaux)
Caisses Primaires (CPAM) :
Généralistes
conventions avec les médecins
Caisses Nationales (CNAMI /Régionales :
Rec:herc:he Médic:ale (INSERM)
Financement
Institut National de la Santé et de la
ASSURANCE MALADIE
Institut de Veille Sanitaire (lnVS)
...
(ANSM)
Spécialistes
Médic:ament et des Produits de Santé
dépenses
Ag_,m_c:!tl'latioJll!œd~âté_d_u.
objectifs de
qua[rt:é des soins
0
Haute Autorité de Santé (HAS) :
Pharmacies
organisation territoriale, autorisations, budget
STRUCTURES PUBLIQUES NATIONALES
Agences Régionales de Santé (ARS) :
- - - - -- ------- - - --- ------ - - - -------- - - - ---- --- - - ___ .,.
réglementation, objectif national des dépenses
M inistère de la Santé : démographie,
autorisations
Planification et politique budgétaire
Hôpitaux
ÉTAT
MODÈLE MIXTE
- "filière de soins" passant par le médecin traitant, dossier médical individuel, contraintes sur les prescriptions
- mode de tarification uniforme à l'activité pour les établissements publics et privés
- augmentation de la tutelle de l'état
et "planifié" (régulation de plus en plus forte par l'état), évoluant vers :
Système mixte "socialisé" (financé par les cotisations obligatoires/ partenaires sociaux)
Sécurité socia le créée en 1945, structuration des hôpitaux publics en 1958, première convention nationale en 1971
SANT É PUBLI Q U E - M ÉD EC IN E LÉG AL E - M ÉD EC IN E DU TRAVAIL

864



























complémentaire: tiers payant systématique et PEC du ticket modérateur si ressources< 7400 € /an.
en résidence stable et régulière> 3 mois, gratuitement si revenus< 8600 €/an ou RSA.
de base: accès aux régimes de l'AM pour toute personne non couverte par un régime obligatoire,
• Couverture maladie universelle (CMU):
• Aide médicale d'état (AME) : soins aux étrangers en situation irrégulière (en France> 3 mois et< 600€)
et assurances privées (à but lucratif/ actionnaires)
o compléments de prestations
• . Assurances complémentaires - "mutue.Lle.s" (à but non lucratif)
AUTRES

si pension d'invalidité ou rente d'accident du travail = exonérations définitives
si affections longue durée (ALD 30 ex:cancer, diabète, SIDA. .. demande par le MT), 9 enceintes, prématurés
si médicaments irremplaçables, produits d'origine humaine (sang, greffes .. ) ou grand appareillage
si chirurgies d'acte> KSO, radiothérapie ou CEP°> 30 j
• Exonération du ticket modérateur= PEC à 100% :







et sur les prix des médicaments fixés nationalement
proportion calculée sur la base des tarifs conventionnels (65 à 80% en moyenne)
- Prestations en nature= paiement ou remboursement des biens & services médicaux (75% en moyenne)
délai de carence 3, 50% du salaire du 4• au 31 e j, 2/3 du salaire au-delà, max= 3 ans -+ invalidité
- Prestations en espèces = revenus de substitution aux assurés :
- Versements aux établissements de santé: tarification à l'activité par l'état (ARS)
PRESTATIONS :
Organisée en union nationale (UNCAM), régionale (URCAM) et locale (CPAM = Caisse primaire)

5 assurances: Maladie, Maternité, Invalidité, Décès, Accidents du travail/ Maladies professionnelles

ASSURANCE MALADIE
= ensemble des structures de protection obligatoire du risque santé

Résultats du dispositif controversés ...
astreinte (2005).
des patients et d'organisation du cabinet.
et indemnisation des astreintes pour les
indicateurs de qualité clinique, de satisfaction
rémunération) par le cabinet selon des
d'un patient en ALD (maladie chronique)
obtention de points (transformés en
des soins= rémunération de la PEC
Forfait ALD et forfait permanence
Quality Outcome Framework en UK:
A
de soins)
soins prodigués à chaque patient voire à un rationnement
prévention et d'efficience des prescriptions
échec (indtationà /' tailledelapatientèleetà ',, les
prodigués)
nombre de patient ni le volume d'actes
proposée aux généralistes (1997) mais
Individuelles (CAPI, 2009) pour objectifs de
soins mais aucune incitation â /' le
complémentaire du paiement à l'acte,
Contrat d'Amélioration des Pratiques
(peut favoriser en théorie la qualité des
de patients suivis
des dépenses de santé:
praticiens hospitaliers)
d'objectifs de qualité ou de maîtrise
rémunération en fonction du nombre
que soit l'activité (régime des
Paiement par capitation =
= rémunération à la satisfaction
= rémunération fixe quelle
- ' '
'
r .1:-": ~:·i~-. y~ q:':'.'\ :\ :.: ,_ · : .. :.-<: ~, ~ T/·~- ~ :-:~~ ~\? -, __ - , ~É -
.,.
-;:.,, ~~: '";-- -
., ;"~
._, . ._ ' • '< < •• -; 0<
,"
' . . •.
·~•·a',
" -
'
l.f'l.~""'"-"7'•" ',,,,-,'<•V
ô Meilleure répartition de la médecine de premiers recours sur le territoire (primes d'installation en zone désertée)
et aux acthlités de p_r.éllenti.on.
ô Développement du paiement à la performance pour associer les médecins aux.o.bje~tifs_ ~Jm.té publique
et améliorer la PEC des maladies chroniques
ô Introduction de rémunérations forfaitaires pour encourager coopération entre professionnels de santé
Perspectives en complément du paiement à l'acte (systèmes mixtes de rémunération) :
c doit être complété par d'autres modes de rémunération favorisant l'adaptation de la médecine ambulatoire aux nouveaux enjeux de santé
- a pour atout principal de maintenir une productivité importante des médecins
- est coûteux pour la collectivité sans être gage d'une qualité optimale
-favorise une pratique isolée de la médecine (activités curatives++) mal orientées aux évolutions démographiques & épidémiologiques
- incite à /' le nombre d'actes pratiqués et à privilégier les plus rémunérateurs
Le mode de paiement français :
et les représentants des médecins = CCAM (Classification commune des actes médicaux)
Tarif des actes fixé par négociation entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (UNCAM)
'
•
Mode de rémunération liant le revenu du médecin au nombre d'actes pratiqués.
Généralistes français: rémunération< à leurs homologues étrangers, pour un temps de travail plus/'
Médecins libéraux E professions les mieux rémunérées en France, mais disparités importantes généralistes / spécialistes ou entre spécialités
Non conventionné: pas de remboursement, pas d'avantages sociaux
Secteur 2: honoraires libres, moins d'avantages sociaux (30%), accès limité aux anciens CCA et assistants depuis 1990
Secteur 1 : honoraires conventionnels, bonne couverture sociale (70%) - certains dépassements acceptés par dérogation -
1980: Définition de 2 secteurs
."'..: -.. ::::
'
- . . .
- .
.
::. . -
-
S. Entente sur le prix entre le patient et le médecin
:.- ~~'"'~~!·-~::::!-Z." .. > ... ·~'!.-;f~· ·.-:;.:.,_;. "'~·-'='.~~'1 :.Si!..:.."''2~,~ .. y:..::' ~
4. Paiement à l'acte
Paiement à l'acte maintenu mais tarif fixé par la convention
3. Liberté de prescription
~
Tarif opposable= base du remboursement par 11\M pour le patient
2. Respect du secret professionnel
~
Médecins libéraux volontaires c GOnventionnés
1. Libre choix du médecin par le malade
Tarifs fixés par arrêté ministériel
S principes de la médecine libérale 119281:
Première convention nationale ( 1971 l :
= forme principale de l'exercice ambulatoire en France
EXERC ICE LI BÉRAL DE LA MÉDECINE
M ÉDEC IN E DU TRAVAIL
SANTÉ PUBLI Q U E - M ÉDEC IN E LÉG AL E

866






Permanence d'Accès aux Soins de Santé (PASS) : SAMU sociaux, centres d'hébergement Cs précarité ..
• Co.uv:erture Maladie U.niY.erselle {CMU, 1999) et Aide.Mé.dicale..d'État { AME) - voirSécuritéSociole -
• Allocation_ s: parent isolé (API), PersonnaliSM Autonomie { APA, 2001 ), Ad_ ulte Handica_pé { AAH)
• Dr _ oij_ au_lo,g_ement (loi 1990) & loi contreJes exclusions (1998) : accès à l'emploi ! au logement / aux soins ...
R~venJt_ Minimum d'insertion (RMI) C se substitue de plus en plus à l'indemnisation chômage
• Mesu~.s...d'.w:gence c.o.n.tr_ e.Je,,sa.tur_nisme (loi 1998), Associations, Ateliers santé-ville ...
+ bilan d'entrée à l'école maternelle (3-4 ans) => vigilance et dépistage de nombreux problèmes.
20 examens PEC à 100 % en centres de PMI / 3 certificats de santé obligatoires (naissance, 9 mois, 24 mois)
• Acœssibilité aux s.o.ins d.e_p réyenti.o.n c suivi médical régulier pour tous les enfants de O à 6 ans:
@ M ES UR ES DE PROT ECTI O N

manque de sommeil, retard à la médicalisation.
(saturnisme ++), au CO, bruit, pollution .. .
Insalubrité du logement => intoxications au plomb
violences physiques), absence d'hygiène,
exposition aux agressions (froid, chaleur,
T oxicomanies : polyintoxication ++, conduites addictives
troubles mentaux, malnutrition et dénutrition,
Détresse morale, désocialisation +++
alcoolo-tabagisme et toxicomanies +++,
@ D IMENSION 'I' - I NTOX ICATIONS
SDF et "7 pathologies de la rue" :
ou transmission animale : isolement du germe & sérologies r------------------ -,
- Infections à transmissio n vectorielle : tiques, poux, gale, infections cutanées bactériennes et fongiques ...
- 1 ST : privilégier dg rapide et m bref+++, enquête impérative chez les partenaires, contrôle post-m au mieux
- Infections VIH, hépatites B et C : toxicomanes ++, suivi difficile, traiter en priorité les 1 0
- Pneumonies aiguës : SDF ++, vaccination large des foyers contre le Pneumocoque++
- Tuberculose++ : rech. co-infection VIH++, dépistage contacts, prescription initiale brève pour ? observance ++
FDR ®= pauvreté, promiscuité, dénutrition, alcool, consultation tardive, difficultés d'observance ...
@ M A LADIES I N FECTIEUSES +++

Opposition villes / campagnes, inégalité à l'accès aux soins selon le niveau d'urbanisation.
bucco-dentaire, nutrition, tb. vision et audition, tb. sommeil et du comportement, accidents domestiques .. .
et nombreuses inégalités selon le niveau scolaire I socio-éco. des familles : prématurité, santé
Différence d'espérance de vie entre ouvriers et cadres > 6 ans
(2) I N ÉGA LIT ÉS SOC IA LES & S PATIALES D E S ANTÉ EN FRA NC E
~
ou indirecte (droits, activités)
-
sociale (isolement, déscolarisation, logements dégradés / insalubres)
- exclusion : privation économique (chômage de masse, emplois précaires= CDD, interim)
appartenance à un groupe social marginalisé : étrangers et immigrés (réfugiés, clandestins ... )
- conditions de vie éprouvantes ou pénibles : logement & habitat = pivots de la précarisation /
familles monoparentales +++ associés à de bas revenus, personnes âgées, milieu rural. ..
- état de santé fragile / évènement traumatisant / situation familiale difficile : vulnérabilité des
et ses conséquences sanitaires (alimentation, hygiène)
- revenu insuffisant : seuil de pauvreté< V2 revenu médian, grande pauvreté< Yi revenu médian
G) La définition de précarité comprend diverses catégories:
mène à l'extrême à la grande pauvreté et l'exclusion.
= situation de fragilité et d'instabi lité sociale, réversible, multifactorielle, fréquente (1/• de la population),

!M7














c accompagne, assiste, interlocuteur direct, consentement++
si impossible
= unique, famille ou proche, désignée par écrit, révocable à tout moment
cersonne de confiance+++
1
ou si refus total
c pratiquer les soins indispensables en (Q)
si (Q) absolue & consentement impossible
délivrer les soins vitaux
+ consentement du mineur si en âge de le donner
si mineur
autorité parentale ou tuteur (sauf(Q))
ê
écrit, daté, signé, dans le dossier: contient l'information - OBLIGATOIRE J








Loi du 4 mars 2002 - codes de déontologie & santé publique
Respect de la volonté d'ignorance ( sauf si maladie TRANSMISSIBLE)
4. alternatives possibles
3. Conséquences en cas de refus
2. Risques (fréquents ou graves, même exceptionnels), ~1fe.1s~
o présente: 1 . .Bé.oéfic~ / utilité soins - (Q) éventuelle

o Obligatoire, consigné dans le dossier médical o la oreuve incombe au médecin ou a 1·<8) si litiae

- éclairée, complète, évolutive, hiérarchisée et validée par les données de la science
- avec vocabulaire simple et.CO~ÉHENSJB....LE, orale (entretien individuel) & écrite (dossier)
0 CLAIRE, LOYALE, APPROPRIÉE, adaptée au niveau du patient= "PERSONNALISÉE"
j 2006


















SANT É PUBLIQUE - M ÉDEC IN E LÉG AL E - M ÉDEC IN E DU TRAVA I L

868





Q Resoonsabilités_ pénale, disciplinaire, civile ou administrative (sanctions)

~
r
3. En revanche, médecin tenu au secret médical c AUCUNE INFORMATION à la compagne!!! M
2. Annoncer de toute façon la séropositivité+++ car risque de contamination
1. Convaincre de la nécessité de connaître les résultats (risques de contamination + bénéfice m)
& Cas du sujet VIH+


• Réquisition - Certificats naissance, décès, MP - AT+++, prénuptial, vaccins ...
• Alcoolique DANGEREUX - Violence 'if (cp, 4', sexuelle) sur mineur ou personne vulnérable
• Maladies contagieuses & vénériennes si REFUS DE SOINS++ mais pas au conjoint!!
Cas particuliers : Dérogations obligatoires au secret médical :

• Médecin du traYai.l informé par le patient+++ ("certificat à la demande de l'intéressé ... ")
o-n
• remis au patient C seul le patient_peut informer de sa maladie s'il le souhaite
• AUCUNE INFORMATION : secret médical opposable , même à l'époux !!
F.S.
Général et absolu, permanent même après~
seul le patient en dispose, le médecin ne peut en être dégagé par lui
10 JlI : Secret médical non opposable au patient lui-même et à lui seul :
I_O _ U.S : personnel médical soignant ou non-soignant & paramédical / administratif


Serment d' Hippocrate + code de déontologie








délai de réflexion de 48 H à 8 j
- Loi du 4 mars 2002 : demande écrite au chef de service
(ou représentant légal / tuteur/ ayant droits si 1i' / médecin intermédiaire / justice)
- le patient a accès direct à son dossier depuis avril 2002
- données formalisées+ 0 renseignement sur tiers
Ir.ansmissio_n_ctintonn.atüms +++ :
conservé;;:: 20 ans voire indéfiniment par l'établissement
Transmission des informations, Tracabilité +++: DMP depuis 2004-+ D. informatisé
Fonctions : CONTINUITÉ & évaluation des soins
- Informations âe fin de séjour: CRH, lettre, Ordonnance de sortie+ modalités, correspondances ...
: démarche, dossier d'anesthésie /transfusionnel, CRO, prescriptions, consentement
- données d' l8)
0
c_QDtenu : - données d'admission: lettre, motif®°, ATCD, FDR, clin ...

RAO














+ Information consignée dans le dossier médical
Soutien lJJ - Evaluer le risque suicidaire - Proposer une personne de confiance++
li
-
t '
·,
5. ACCEPTATION - résignation
4. DÉPRESSION - tristesse
SYSTÉMATIQUES
3. MARCHANDAGE - culpabilité+ régression - infantilisation
ASSOCIÉES
2. RÉVOLTE -agressivité- colère
3.MESURES
1. DÉNI - refus
Réactions 'I' face g un!:: maladie incurgl;! le
j
'--
.
,,
Aides aux réactions, intégrer les mécanismes de défense:
Attitude de soutien, empathie+++
· '
+ Vérifier la compréhension ++++ : demander si questions, écoute+++
4. Accompagnement et soutien
& principes de PEC au long cours ( calendrier de soins & suivi prolongé)
3. Projet thérapeutique p ositif+++ (bénéfices/risques, effets Il" (CT ++))
2. investigations (bilan d'extension)
1. Le dg (état), histoire naturelle, évolution et pronostic de la maladie
2.ANNONCE
De manière générale: dire la vérité, en annonçant:
être tenu dans l'ignorance hors risque de contamination d'un tiers (VIH ... )
« ne révéler un pronostic fatal qu'avec circonspection»: le malade peut dans certains cas
avec prudence, tact et mesure, sous couvert du secret médical
adaptée au niveau ="PERSONNALISÉE", vocabulaire simple et compréhensible»
.
Obligation d' information : « claire, lo}".ale & appropriée,
.
Relation de confiance, empathie - Réassurance ++ - écoute++
Evaluer la connaissance de son état & recueil de ses attentes
Adapté aux connaissances/ li'/ convictions du malade:
1.CADRE
Confidentialité: voir séparément malade & famille - informer enfant++
(temps, tranquillité, consultations répétées si besoin)
En "consultation d'annonce diagnostique": bureau calme++, isolé
.
':
C
APRÈS CERTITUDE DIAGNOSTIQUE
GRAVE If j 2007, 2012
fi ANNONCE D'UNE MALADIE






SA N TÉ PUBLI Q U E - M ÉDEC IN E LÉG AL E - M ÉD EC IN E D U TRAVA I L

870















~accident peut être évité si l'erreur est repérée par l'un des acteurs de la chaîne de soins
Fatigue, stress
Non disponibilité d'une information
Interruption de tâche I distraction
Matériel ou locaux
• ~ inadaptés/ environnement
MODÈLE DU FROMAGE SU ISSE
absence de protocoles
. ~
Défaut de connaissances, de compétences,

et survenant en cours d'hospitalisation dans 6 cas pour 1000 dont 2,5 pour 1000 évitables
E.I. grave= cause de l'hospitalisation dans 4,5% des séjours (sur 8.000 séjours) dont 2,6% évitables
ENEIS 2004: événements indésirables graves en France
Principaux E.I. = médicaments (19%), infection du site opératoire (14%), actes techniques (13%)
Incidence des E.I. = 3,7% (sur 30.000 dossiers médicaux) dont 69% évitables et 14% responsables de 'Û'
Harvard Medical Study 1991 : grande ampleur du phénomène aux USA !

soignants au moment des soins
ex: allergie inconnue du patient et des
DE RISQUE
A LÉA TH ÉRAPE UTI QUE
ÉVÈNEM ENT PORTEUR
potentiel:
inévitable :
évitable:
Accident iatrogène
Accident iatrogène
Accident iatrogène
conforme
indésirable
indésirable
conforme
Résultat
Évènement
Résultat
Évènement
Erreur détec/ ~ur non détectée
~REUR
ACTE DE SOINS
Harvard Medical Study
ÉVÈN EM ENTS INDÉ S IRAB LES ASSOC IÉS A UX SO IN S (EI AS ) (3,7% patients)

R71








par l'erreur.
Energie nucléaire 10· 5
~
transparence, et un apprentissage
Aviation civile 10-s
soin, un travail en équipe, de la
Industrie chimique 10-s
de sécurité des professionnels du
Sécurité routière 1 Q-4
. . . nécessitant une meilleure culture
La santé reste un secteur peu sûr. ..



~= check-list de bloc opératoire~ '\. taux complications 71 % à 7% et '\. taux'Ü' 7,5% à 0,8%
Barrières de sécurité: détrompeurs (barrières physiques), points de contrôle=
+++:
Améliorer les processus défaillants (pratiques/ protocoles/ locaux/ personnel. .. )
@ 1 Traiter les causes 1 :

(protocole absent, inaccessible ou obsolète)
aux référentiels professionnels
Décision non conforme
Problème de gestion des documents qualité
(0 repos de sécurité, durée excessive de travail sans repos)
Défaut d'attention, fatigue, stress
Problème d'organisation du travail
(0 professionnel compétent, 0 contrôle des compétences, 0 formation continue)
Défaut de compétence
Problème de gestion des compétences
.~[f'
Causes individuelles (immédiates) ! ......-~
Causes systémiques (racines)
: recherche causes immédiates et causes racines de l'accident
Analyse d es E.I.
Etudes de dossiers patients (revues de morbidité/ mortalité = RMM ++)
EPP = Evaluation des Pratiques Professionnelles - CREX = Comité de retour d'expérience
Recensement d'évènements sentinelles (infection du site opératoire ... )
o niveau d'équipe: E tudes plaintes/ réclamations des patients
Correspondants locaux des vigilances (hémo-, matério-, bio-, identito-... )
Unité opérationnelle d'hygiène (CLIN)
o niveau d'établissement : Coordonateur de la gestion des risques associés aux soins
HAS (Haute Autorité de Santé) : définition des méthodes, certification des établissements, accréditation
ASN (Agence de Sécurité Nucléaire): radiations ionisantes
ARS (Agence Régionale de Santé) : E.I. graves et infections nosocomiales
o niveau national : ANSM: pharmacovigilance, matério-vigilance (dispositifs médicaux), hémovigilance
(Q) A posteriori(= "prévention Il"") :
par volontariat des professionnels
@ A priori(= en amont= "prévention I""): analyse de processus par spécialistes de gestion du risque
1 Id e ntifier les risques et les E.I. 1

Service_ (équipe, E .I.) + Hôpital (CME , direction, gestion des risques) + Etat (agences)
"Triple boucle de la sécurité des soins":
c.> Dispositifs de gestion des risques cliniques (à implanter dans toutes les unités de soins)
o &oqram pa_ tient safetv (OMS 20041 & "Alliance mondiale pour la sécurité des patients"






SA NT É PU BLI Q U E - M ÉDEC IN E LÉGALE - M ÉDEC IN E DU TRAVA IL

872




1
dans le temps, des normes comparatives _, analyse et plan d'action.
D'INDICATEURS
MESURE
Suivi d'une variable quantitative (ex : infection du site opératoire), de son évolution
SUIVI
PAIRS
collégiale de la pertinence au vu des recommandations de bonne pratique.
DE PRATIQUES ENTRE o présentation de cas par chaque médecin avec hypothèses et CAT, puis discussion
GROUPES D'ANALYSE Analyse collective de dossiers de patients vus en consultation
Différents spécialistes autour de problèmes difficiles (ex: cancérologie)
RCP
RÉUNIONS DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE :
_, actions d'amélioration [périodicité régulière (mensueffe), organisation standardisée]
(CREX)
d'analyse (méthode Orion) : collecte données, chronologie précise, défaillances & causes
CAS
D'EXPÉRIENCE
eu ou non des conséquences pour le patient _, investigateur établit un rapport
ÉTUDE DE
RETOUR
o examen par un comité pluriprofessionnel de tous les évènements signalés qu'ils aient
COMITÉS DE
Dispositif de signalement puis d'analyse collective des E.I. associés aux soins
_, plan d'action et compte-rendu écrit.
(RMM)
o question d'évitabilité de l'évènement et des causes de la défaillance
MORTALITÉ
[ périodicité régulière (mensueffe). organisation définie dans un document écrit]
MORBIDITÉ ET
indésirable" (décès ou complication)
REVUES DE
Analyse collective des cas dont la PEC a été marquée par un "évènement
CHEMIN CLINIQUE Dossier patient prédéfini pour une situation clinique donnée (traçabilité)
_, plan d'action élaboré pour supprimer les causes de non-pertinence.
si journée non pertinente : causes recherchées
DES SOINS
donné : si aucun critère ne justifie la journée d'i8)" _, dossier soumis à un avis d'expert _,
PERTINENCE
o grille générique de critères objectifs _, examiner chaque patient présent un jour
REVUE DE
DE SOINS
reconnues (ex: pertinence des journées d'hospitalisation):
STANDARDS
Vérifier qu'une action de soins est justifiée pour un patient au regard des indications
analyse/ compréhension des écarts et élaboration d'un plan d'action
CLINIQUE
données (rétrospectif, prospectif ou déclaratif),
o 6 étapes : thème / groupe de travail, grille d'évaluation, protocole d'audit, recueil des
AUDIT
Comparer une pratique réelle à un référentiel de bonne pratique:
en privilégiant les approches collectives et pluriprofessionnelles
Tout médecin doit s'engager dans un programme d'évaluation de ses pratiques,
~--É_Q_U_I _ P _ E _S_ M _E_ · D_I C_A_L_E_S_~ fondé sur la déclaration et l'analyse des évènements indésirables (E.J.)
ACCRÉDITATION DES
o processus volontaire, pour les spécialités à risque (chirurgie, anesthésie, obstétrique .. )
ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ secteurs+ obligations minimales définies (RMM, revues de pertinence, indicateurs ... )
CERTIFICATION DES
o démontrer que les pratiques professionnelles font l'objet d'évaluation dans tous les
de santé (médical et paramédical)!
programme de DPC oour chaq_ue professionnel
médecins habilités, barèmes, . . .
+ indemnités aux médecins participants!)
Oblioation annuelle de oarticioer à un
~
1996 : obligation de FM( (financée par la Sécu
2009: DPC = fusion EPP + FMC
2004: organismes agréés,
PROFESSIONNEL CONTINU
CONTINUE
DÉVELOPPEMENT
FORMATION M DICALE
+
=> garantie pour les usagers, assurance de la qualité des actes et obligation morale (lois 2004 et 2009)
revues de la littérature, méta-analyses) pour répondre à la grande variabilité des pratiques professionnelles:
=> décisions médicales fondées sur stratégies validées (conférences de consensus, consensus d'experts,
EVIDENCE BAS ED MEDICINE (médecine fondée sur les preuves)

R71







Le médecin est délié du secret professionnel vis à vis de l'autorité requérante
La réquisition est impérative+++: ~ ~iiti! sous peine d'amende o remplir certificat (OH ... )
= injonction par I' auto.ri.téludkia.i.œ (Procureur de la République ou OPJ) o mission pour acte médico-légal (Q)

RÉQUISITION


-+ patient hospitalisé mais toujours en garde à vue à (8) (garde policière)
Sinon
o ne nécessite pas de soins ou surveillance ®ifil
1 certifie que l'état clinique o est compatible avec une garde à vue dans les locaux de la police
Rq: Certificat de"non-admissioo" pour garde à vue:
j
1
> 3mois
Délit: Iribuaal correctioaael
o-n
involontaire
Contravention par Tribunal de Police
< 3 mois
ITT
Délit: Iribuaal corcectioaael
>8j
volontaire
< 8j
Contravention par Tribunal de Police
•==•
• Conséquences médico-légales o Autorité judiciaire
iiiiii
..-..
o procédure de dommage corporel / accidents du travail
utilité: o justifier ses lésions
Certificat établi à la demande de l'intéressé, et remis en mains propres pour faire valoir ce que de droit
[ ITT = gêne notable à /'activité des gestes de la vie quotidienne] (sa durée peut être différente de celle de l'arrêt de travail)
3. La 'i,;;;;;;;;;;.;.;.;;..:::::....::..i (incapacité totale de travail) sera de ...... sous réserve de complications"

• gestes / m pratiqués aux (Q) (suture, SAT -VAT .. )
résultats des examens complémentaires
2. • données ex. clin: .descriotio.11..obje.c.tbœ, précise, schémas datés, photographies sans interprétation
(0 nom ni désignation de l'agresseur dans le CMI)
déclarant avoir été agressé, date . . ..
1. Je soussigné Dr...... certifie avoir examiné M ..... ou "déclarant se nommer
né le ... , résidant à ......
Date, heure, signature
Certificat de COUPS & BLESSURES - CMI descriptif
0
J 2011
3 . .Certificat_d.e.ré.a.uisition
2. CMI des_ criptif
1. Cer. tifi_c. ats lé.qaJe.menl.o.re.s_ crlts: IVG, prénuptial, naissance - vaccinations, maladies contagieuses -AT-MP - HOT, 41 ..
3 types:
o remis en mains propres au patient qui décide de son devenir
= attestation écrite d'éléments objectifs (EE> et e J : constatation, description sans interprétation, par médecin ou interne
J 2011 , 2014 ++
MÉDICAUX
CERTIFICATS





SANT É PU B LI Q U E - M ÉDEC IN E LÉG A LE - M ÉDEC IN E D U TRA V A IL

874









0 Soin s du corps (toilette mortuaire .. . ) & Contact avec la famille: annonce+ lJ.I soutien

'Û' suspecte
dont on ne peut éliminer la responsabilité d'un tiers/ ou une infraction
ce qui n'est pas une 'Û' violente
'Û' naturelle
'Û' violente
causée par un agent extérieur cp ou X => toujours suspecte++
Définitions :

[ de + 24 H à + 6j après la mort J
ou permis d'inhumer si OK
eh,me,
~
Autopsie (médecin légiste)
l
"enquête judiciaire"
Officier de Police Judiciaire (OPJ): levée du corps
l
Procureur de la Républioue +++
0
Pas d'obstacle médico-légal
Obstacle médico-légal
4. précisions : circonstances du décès: - en cours de grossesse ++ , comorbidités, AT++, sur lieu accident
3. Cause du décès++ : états morbides ou cp ayant abouti au décès
2. Date de décès, date de naissance, sexe
1. Commune de décès, du domicile

Partie inférieure anonyme -. Médeci n santé publique ARS -. INSERM
(statistiques)
Officier d'état civil ~


6. Date, lieu, signature & cachet du médecin
• Présence de prothèse fonctionnant avec pile (Pace-Maker +++) , matériel implantable ..
• fil!m.~, prélèvement pour rechercher cause du décès
• Obstacle au don du corps
- cercueil simple Ml:!±, VHB, rage .. . )
• Obligation de mise en bière immédiate +++: - cercueil hermétique (Ebola, grippe aviaire, variole)
• Obstacle médico-légal ('Û' violente o suspecte, suicide, mineur ... )--+ demande autopsie-+ OPJ
5. Rubriques pouvant m_ odifier la décision d'inhumation:
4. Caractère réel et constant de la mort (2 E E G plats>30'à 4H intervalle hors hypothermie & sédatifs)
3. Date et heure du décès
2. Etat civil du défunt
1. Commune de décès
• Mairie de la ch. funéraire
{
Partie supérieure nominative -. officier d'état civ il
• Chambre funéraire
• Mairie du lieu de décès
famille
CERTIFICAT DE DÉCÈS
en 2 parties :

875




Î
(NB • = 2 non infectieuses)
- Rage
- Hépatite A aiguë
- Fièvre typhoïde & paratyphoïdes
- VIH (Il stade)
Poliomyélite
- Peste
- Fièvre jaune & F. hémorragiques
- Variole
- Paludisme autochtone&importésDOM
- Saturnisme* (enfants mineurs)
- Diphtérie
- Mésothéliome*
- Typhus
- Dengue
- Méningococcémie invasive
- Choléra
- Tularémie
- Chikungunya
- Maladie de Creutzfeldt-Jakob
- Tuberculose
- Listériose
- Charbon
- TIAC
- Brucellose
- Légionellose
- Tétanos
- Hépatite B aiguë symptomatique
- Botulisme
- Rougeole
MALADIE S À D.O.
J
Signalement+ notification par les médecins praticiens -> ARS -> ln VS
Fiche spécifique de notification à chaque maladie
par tout moyen approprié (tél, fax ... )
Anonymisation des données
Procédure d'(Q) et d'alerte sans délai
Toutes les pathologies à D.O. sauf VIH, VHB, Tétanos
Toutes les pathologies à D.O.
0 mesures préventives
0 suivi épidémiologique
G) Signalement
® Notification
ITI = "gêne notable à l'activité des gestes de la vie quotidienne"
c procédure de dommage corporel/ accidents du travail
utilité: c justifier ses lésions
4-RE~~
~~~
tTs;
li'/.A
<t.>s
Signature+ cachet eu
Fait à ...... (Paris), le ...... (7.X.2013)
- Certificat remis en mais propres à l'intéressé pour faire valoir ce que de droit
C l' INCAPACITÉ TOTALE DE TRAVAIL (ITI) +++ sera de .. .. (durée) sous réserve de complications
- [ inventaire des lésions retrouvées sans présumer de leur cause J
M. ou Mme ..... . (ou prétendant se nommer ... ) , né(e) le ..... . , qui présente les lésions suivantes:
- Je soussigné Dr .. .. (M.G.), exerçant à ..... . , certifie avoir examiné ce jour: (date) .. .
)











SANTÉ PUB LI QU E - M ÉDEC IN E LÉG AL E - M ÉDEC I E D U TRAVA IL

876








• Informer la famille de la réalisation de l'autopsie
4 hors "autopsie judiciaire= non négociable"!
• Recherche d'un refus explicite de son vivant ++ (entourage+ registre national de refus de dons du corps)
• Rédiger certificat de décès spécifique pour prélèvement + remplir demande d'autopsie
3. Auto._QS.je (médicale) :

dure 5 ans
@ Liste de greffes.._., dans un établissement autorisé par ARH (EFG)
+ Information et soutien de la famille+++
de orélèvements
• Absence d'obstacle médico-légal
reoistre national des refus
auprès entourage/ famille
refus oral ou écrit,
(g) Présomption de consentement
• Absence de ~~~~~~~~~~~~~~!ut!!!!!J <
ou artériographie des 4 axes objectivant l'arrêt de la circulation encéphalique
2 EEG plats (= nuls et a réactifs);;:: 30 min, à 4 H d'intervalle, hors rug:>__p_th_er_mie et .s_é_ d _ atifa

• clinique: 0 conscience, 0 réflexes du tronc cérébral, 0 ventilation spontanée
dont 1 chef de service \t aux équipes de greffe (prélèvement ou transplantation)
• Par

2. Donneur décédé : intérêt thérapeutique++

• Epoux autorisé si (Q) (exception) - interdit sur mineur (sauf moelle osseuse si frère/soeur avec accord parents & mineur)
• Lien de parenté obligatoire:· Parent - enfant - frère ou soeur (sauf moelle osseuse)
• Consentement écrit après INFORMATION complète (risques, enjeux ... )
1. Donneur vivant : intérêt thérapeutique direct

Maladie de système ou neuro d'étiologie indéterminée
• Maladie contagieuse/ transmissible - Infection évolutive - Cancer < 5 ans -
• Obstacle médico-légal/ 'Û' suspecte - AT - MP - ancien combattant
@· refus exprimé de son vivant - Opposition des ayant droit - Mineur SANS avis du représentant légal

":
immuno: typage HLA complet, cross-match+++, GR-Rh
Hémocs, prélèvements trachée, ECBU, RT, écho abdo
Dépistage systématique: sérologies virales VIH1,2, VHB / C, CMV, EBV, HTLV1-2, L, Toxo
Consentement du donneur+++
Anonymat (donneur+ receveur)
Gratuité
Principes:
f 2011
PRÉLÈVEMENTS D'ORGANES
0

877





4. ~.,n


- si remise sur le marché (marché de l'occasion=> vérification technique préalable).
- obligatoire sur certains dispositifs médicaux en service en baisse de performances ou en dysfonctionnement
2
possibilités de retrait/ restriction/ ou demande des documents relatifs au dispositif par l'ANSM
(classe !lb et Ill, ie contenant des structures d'origine biologique), 2: 3 mois avant la mise sur le marché :





non correctrices, Cosmétiques.
c Rapport annuel et public
spéciales, Lentilles oculaires
et méthodes à finalité sanitaire.
à fins thérapeutiques
annexes, Aliments diététiques
+ conseil scientifique
tous les produits, objets, appareils
Produits thérapeutiques
c Contrôle la publicité en faveur de
(ANSM)
la désinfection des locaux,
nommés par décret
Produits et appareils destinés à
PRODUITS DE SANTÉ
et directeur général
hémo-, matério-...
Acaricides et antiparasitaires,
MEDICAMENT ET DES
conseil d'administration
c Dispositifs de vigilance: pharma-, de contact, Insecticides,
ou à l'application des lentilles
DE SECURITE DU
subventions de l'Etat
risques liés à leur utilisation.
Produits destinés à l'entretien
AGENCE NATIONALE
de la Santé et sous
Réactifs de laboratoire,
c Evaluation des bénéfices et des
thérapie génique et cellulaire,
sous t utelle du Ministère
@
Tissus et cellules, Produits de
produits cosmétiques.
ex-AFSSAPS
Produits sanguins labiles,
l'homme, des médicaments aux
médicaux/ diagnostic in vitro,
produits de santé destinés à
Biomatériaux et dispositifs
Médicaments, Contraceptifs,
c contrôle sanitaire de tous les
1
spécialisés
(ANSES)
c identifie l'origine du risque détecté
+ comités d'experts
ET DU TRAVAIL
végétaux et évaluation des propriétés nutritionnelles des aliments.
+ conseil scientifique
DE L'ENVIRONNEMENT
L'ALIMENTATION,
mais aussi protection des animaux (médicaments vétérinaires .. ),
associations, élus ...
SANITAIRE DE
partenaires sociaux,
environnement/ travail,
DE SECURITE
c sécurité sanitaire humaine dans l'alimentation /
représentants Etat,
AGENCE NATIONALE
conseil d'administration:
c expertise scientifique indépendante et pluraliste
@
sous tutelle de l'Etat
c identifie l'origine du risque détecté
propose mesures appropriées
Maladies chroniques
menace pour la santé publique &
C alerte les pouvoirs publics en cas de
( l nVS )
+ conseil scientifique
Santé au travail
VE ILLE SANITA IRE
correspondants
INSTITUT DE
des populations à partir d'un réseau de
Santé environnementale
conseil d'administration
c surveille & observe en permanence
®
d'affecter la santé humaine
1
Maladies infectieuses
tout évènement susceptible
Surveillance épidémie/ détection de
(CN SP )
national de prévention
en prévention et sécurité sanitaire
LA SANTÉ PUBLIQUE
comité technique
de sécurité sanitaire+
COMITÉ NATIONAL DE c définit les priorités de santé publique
fusion comité national
G)
1
D'INTERVENTION
FONCTIONNEMENT
MISSIONS
4 ACTEURS
ORGANISATION ET
DOMAINES
,, ~;, ·.r,., ._;.''1-
,, .D _,
.\.,,..;·/';< :,3 ,co;·,w,'- -'L.• ! .'-".·~
c. ',. ·.'a;, ;z,
,,,.
-
SÉCUtlTÎ SAMITAtRJ l>f$ PR.OO:U-tT$ DJ-STI
SA N TÉ PU BLI Q U E - M ÉDEC IN E LÉG AL E - M ÉDEC IN E D
TRA VA I L

878





- ou en cas d'aléa thérapeutique (= absence de faute associée aux soins et indemnisation par l'ONIAM seul)
- pouvant se substituer à l'assureur en cas de carence (avec condamnation à verser des indemnités par l'assureur)
o disp.ositif d'indemnisation
Office National d'indemnisation d'Accidents _M édicaux (ONIAM.}
r:> Offre d'indemnisation par l'assureur du professionnel ou de l'établissement de santé
o rend un avis < 6 mois, fondé sur une expertise du dossier.
Commission régiQ_nale de Conciliation et d'indemnisation (CRQl
même sans nreuve d'une faut~ aléa théran.e.u..t~
:
Loi du 4 mars 2002 : lndemnisatioi;:uiy oatient.oou.u;u:éiudke H é aux soins_
voire interdiction d'exercice temporaire ou permanente s.. radiation du tableau de l'Ordre
r:> Conseil départemental de l'Ordre: avertissement, blâme,
- Responsabilité disciplinaire ou ordinale= du médecin
Type de fautes= maladresse, imprudence, inattention, manquement à une obligation de sécurité
- Responsabilité pénale = personnelle [ex: homicide, ln> 3 mois]
• L1!_ S res_pol)_ sa_ bil_ it_é_ !i (QS) :
@ RESPONSABILITÉS & INDEMNISATIONS

ou d'ATCD contre-indiquant un m, faire figurer un compte-rendu pour chaque acte / examen effectué ...
Bien inscrire l'information de la balance bénéfices/ risques ++ dans le dossier, mentionner l'absence d'allergie
~~•~'["11 1 .f.!!;',;,.'1,H r• -"3~~i.l!i')'~~1~'
=+ I. enue du qQ~$ie.t..p..alient o
, ... ~ - ........ .,,,,
.,~--~~-. -·.-....
i:> Quelques conseils classiques pour le médecin :
± Entretien avec le médecin-conseil en présence d'un avocat
- Formulations d'excuses lors de l'annonce de l'erreur / approche humaine & professionnelle
- Communications transparentes avec le patient et sa famille
(patient) et pour éviter sa récidive (structure de soins)
l'efficacité des mesures correctrices prises pour réduire les conséquences de l'erreur
- t:analyse des erreurs doit permettre de déterminer l'évitabilité, l"lmputabilité mais aussi
Apporter une réponse technique et humaine aux plaintes & réclamations :
réduction des plaintes : "La gualité...tle rnmm.uoication sauve so uvent la plainte".
La qualité et la transparence de l'information donnée sont des déterminants majeurs de la
"Perte de chance" de profiter d'un évènement favorable ou d'éviter un évènement défavorable
Délai de plainte= 1 O ans après la consolidation des dommages
(2) PLAINTES & RÉCLAMATIONS

Comité de Retour d'EXpérience (CREX) = outil de surveillance du risque
Réunions de Morbidité & Mortalité (RMM) = outil de management interne des équipes
Analyse approfondie des Causes Racines (ACR)
Réunion d'analyse de l'évènement
de l'erreur (criticit é) ainsi que de l'impact sur l'établissement de soins (QS):
• Le choix du type d';1_ 11;11Jy_s _ e dépend de la fréquence et de la gravité
étranger au décours d'une procédure, erreurs médicamenteuses ou transfusionnelles, ...
ex: erreur d'identité de patient, erreur de côté en chirurgie, erreur dans la pose de prothèses, oubli de matériel
G) LES ERREURS MAJEUR ES ("never events") doivent être déclarées de manière exhaustive à l'ARS:

i:> Favoriser une
+++ permet d'en réduire les conséquences (atténuation) :
ALÉA THÉRAPEUTIQUE
GESTION DES ERREURS ET DES PLAINTES,

879























3 ans (délit) à 10 ans (crime)
10 ans à compter de la consolidation du dommage
Délai de prescription :
Délai de prescription :
--> Dossier scellé, expertise
--> informe directeur (8), chef de service & conseil de l'ordre
--> Officier de police judiciaire (OPJ}
Juge d'instruction --> Procureur Républigue
o-n
Plainte ou "Saisie judiciaire":
La victime apporte la preuve
Procédure: La victime n'apporte pas la preuve
~
'~
• radiation
préjudice subi
• suspension provisoire
=> indemnisation pour
~
• amendes
• blâme
1
par assurances privées
par assurance de 1'(8lôpital
• emprisonnement
• avertissement
Dommages & interêts = compensation financière
Sanctions disciplinaires:
Sanctions pénales :
1ère instance
Chambre disciplinaire de
correctionnel + + +
administratif
grande instance
Tribunal
Tribunal de
.!:::::::.
Tribunal
puis ré_gional de l'ordre
iiiiii
Conseil départemental
~
...-...
• défaut de moyens
• NAPD, violences ...
• défaut consentement
• faux certificats
• faute médicale / de soins
• violation secret médical. ..
• erreur dg
• violation secret médical
= patient usager service public
déontologigue
= contrat médecin-malade
---
Infraction au code pénal
- --
Faute administrative
Faute au code civil
Infraction au code
(0@)
[ sauf faute détachable du service J
Tous
Tous
(8), Médecins ®ospitaliers
Médecins libéraux
=ORDINALE
'
ADMINISTRATIVE
CIVILE
PÉNALE
DISCIPLINAIRE
TOUJOURS +++
Il R E 5 PO N 5 AB I L I T É 5 M É D I CAL E 5 il
SANT É PUBLI Q U E - M ÉD EC IN E LÉG AL E - M ÉD EC I N E DU TRAVA I L

880






par médecin du W, isolement/ désamiantage, \. [poussière]
0
• COLLECTIVES: substitution des produits incriminés, org atelier, surveillance
= PRÉVENTION
• Mesur.es de protection : • INDIVIDU_.El.LES: cutanée, respi (gants, lunettes, masque)
• Mesures sociales .. Reclassement professionnel +aménagement/ adaptation du poste de w
Le patient ne peut être licencié (!) pendant son arrêt de travail ou à cause de lui
[ NB: déclaration au EDnd d'indemnisation.des victimes de l'amiante fFIVA) si MP liée à l'amiante]
± si consolidation : Rente si IPP ;, 10 %, indemnité en capital si < 10%
liii'liillill'iili~: Indemnités journalières dès J1 = 60 % salaire (1" mois} puis 80 % salaire, non imposables
0 ~!!il ~ : Gratuité totale des soins: PEC 100% sans avance avec Y, payant intégra! - fillQ!lératjon du TM
• .eRE.S_IATIO_NS ( = droits ouverts) :
possibilité de contestation (3 mois) -
expertise médicale
possibilité de contestation c2 mois) -
expertise médicale
• réparation: fixe le taux d'JPP
•réparation: fixe le taux d'IPP
• reconnaissance
• reconnaissance
• recevabilité
• recevabilité
CPAM
CPAM
possible
X 2 volets
x4
~
X 1
• ou avec rechute :
1
salaire
AT < 48 H
l'état antérieur
déclaratirn
avec séquelles
• avec retour à
(-=:"
guérison
attestation ( l
! Employeur ! <2ans
1 Employeur j
(+ex.complémentaires)
~ attestation de
feuille de MP
remplissage de la
MP
conseil et aide au
déclaration
± certificat de prolongation
xl/ /
M. traitant
M. traitant
Victime
Victime
Cs librement
I MMED I AT
TA RDIF"
ou INDICATIVE
ou seuil expo)
FERMEE
(± durée min. expo
LIMITATIVE
= liste
= liste
et apparition des sgt / dg
= délai max entre fin expo
travaux
(ou spt)
dél_ a_ i de PE~
mala_d_ i~
métiecs l
colonne gauche
colonne droite
colonne du milieu
l'absence de lien pour lever cette présomption++
o c'est à l'employeur ou à la CPAM de démontrer
hors inclusion stricte aux critères des JABLEAUJ{
+++ (sauf accident de trajet)
0 de présomption d'imputabilité automatique,
Début souvent p_r_ogre_ ssH, difficile à date r
Lésion "s_ ouda.in_ e" et "br_ utate" , violente
® maladies à caractère professionnel (0 inscrites au tableau}
(tl étendu aux accidents de tra jet (A/R, résidence/ restaurant}
du travail (ou sous la responsabilité d'un employeur)
•
accident survenu par le fait ou à l'occasion (ou sur le Heu}
•••
ACCIDENTS DU TRAVAIL
j 2006, 200ï, 2010, 2011
f 2006

881








Eo.nd d'indemoisatio.n_des_ric.time5-d.e l'amiante {FIVAJ + + ±
si MP liée à l'amiante (asbestose, mésothéliome) o déclaration au
&
\...,_
j
une boiterie d'esquive invalidante
~
'
Ancien barman reconverti en DJ suite à
• occasionnelles, à la demande de l'employé, du MW ou de l'employeur
• de pré-reprise (non obligatoire)
• de Reprise si t > 30j
• Périodique/ 2 ans
• Embauche
Visites médicales professionnelles :
j


seul l'arrêt de travail suffit + + +
l'. employeur n'a pas à demander de certificat :
j
Simon Simon Legree
• Sexuel
• Agrément
spécifique de réparation pour les AT/ MP
• Esthétique
o réparation forfaitaire sur un barème
•'Pretium dolori'
=> calcul dommages & interêts
En médecine légale, il existe différents types de préjudices
j

" reclassement éventuel ou "inaptitude"
- appréciation de l'aptitude: adaptation poste
M__é.d.e.ci.o_d.u.1.@yail (MW) ô
- visite de reprise si t > 30j: nouvel ex. clinique / accord de reprise si1VB

fixé par la CPAM
(retentissement social & professionnel)
dans les activités de la vie quotidienne
= quantification (%) des séquelles fonctionnelles
(Incapacité permanente partielle)
rechute ultérieure
possibilités de
l'état antérieur
tauxlPP
apparente avec
retour à
Guérison
Guérison avec
= sé_g_uelles st_ a_ b,le!i ++
séquelle
= lésion fixée: 0 amélioration possible+++
= récupération complète sans
Consolidation avec séquelles
G_u_érï.s_on
~
Médecin traitant (MT) ô
Certificat final x 3 exemplaires, envoyé à la CPAM par le patient



SANT É PU BLI Q
E - M ÉDEC IN E LÉG AL E - M ÉDEC IN E D U TRAVAIL

882









- Aspects '-V-pathologiques (traumatismes du déracinement, absence de lien social, passé vécu en zone de conflit)
- Spécificités culturelles (représentation de la maladie, rapport au corps souffrant)
- Précarité affective avec le risque d'isolement en cas de maladie stigmatisante (VIH, tuberculose)
- Précarité linguistique et donc de communication
- Précarité sociale et économique (besoins de base, logement, alimentation, transport)
- Précarité administrative (sans papiers)

Il. Les médecins doivent s'adapter aux patients migrants



moustiquaire comme filet de pêche
conduits: ces pêcheurs préfèrent utiliser cette
Les impératifs économiques déterminent les

contamination par la brucellose?
modifier leur pratique pour réduire le risque de
insuffisamment cuit de façon rituelle - comment
Les habitants de Wallis & Futuna mangent du porc

dengue?
propos d'une enquête de séroprévalence de la
Que comprend cette paysanne du nord du Laos à

contraire au rituel funéraire?
proche décédé de la maladie à virus Ebola
Que pensent les villageois de l'enterrement de ce
Comment se laver les mains quand l'eau est rare?



... ne sont pas forcément applicables en contexte non-occidental
4. Consentement éclairé (Hippocrate 460-370 BC)
3. Risque medico-légal
2. Evidence based medicine
1. Hygiène (Semmelweiss 1818-1865)

Les valeurs cardinales des médecins occidentaux ...
1. Les médecins immigrés doivent s'adapter aux patients



Quelques pistes de réflexion sur l'anthropologie médicale, avec l'amicale participation de Gilles Guerrier

883







dans un ouvrage à ambition scientifique".
sans me soucier de savoir si c'est vrai ou si c'est faux, que je ne me serais jamais permis d'écrire
pu publier dans un livre scientifique : "C'est un livre où je mets tout ce qui me passe par la tête,
l'observateur dans l'objet de son observation, relatant une expérience ethnologique qu' il n'aurait
l'homme dans la nature, où Levi-Strauss constatera rétrospectivement qu'il a réintégré
autobiographiques, envolées philosophiques , propos scientifiques et réflexions sur la place de
Rédigé en 4 mois dans "l'exaspération et dans l'horreur", le récit mêle témoignages
merveille l'approche qualitative - d'autant plus qu'il fût initialement conçu comme un roman -.
Paru en 1955, Tristes Tropiques de l'anthropologue et ethnologue Claude Levi-Strauss, résume à
"Je hais /es voyages et les explorateurs."
























Réflexion crit ique de l'aide humanitaire et institutionnelle
Former les anthropologues/ sociologues à l'approche quantitative
Former les médecins à l'anthropologie
Reconnaître l'altérité
Rétablir la réciprocité
Perspectives pour optimiser les soins

population à partir d'un échantillon représentatif
Individus pris dans leur particularité
Inférence = extrapoler a l'ensemble de la
Paramètres & objectifs quantifiables
Subjectivité et particularisme
Groupes hétérogènes de malades
Groupes homogènes de malades
socio-culturel
Statistiques
Considérer l'individu dans son contexte
Anthropologique
Epidémiologique, Evidence-based
APPR O CHE QUANTITATIVE
~ i~
A PPROCHE QUALITAT IVE i:=
les deux discip lines sont indispensables et complémentaires
Opposition historique épidémiologie/ anthropo logie:







SANT É PU BLI Q U E - M ÉDEC IN E LÉG AL E - M ÉDEC IN E D U TRAVAIL

884



886





+ Ci relatives: IHC / IR majeure [ 0_HBEM..si.clairaoce créat.,;: 30 ±±± c HNF++] l 2004
• ATCD de thrombopénie à l'héparine
• UGD récent évolutif, RD
ci
• Péricardite, dissection aortique, endocardite
• Sd hémorragique majeur, AVC hémorragique, HTA non contrôlée
~
',t héparinothérapie, pour dépistage précoce de thrombopénie à l'héparine
<
A
++++++
~
PLAQUETTES x 2 I semaine
z
w
+++
inefficacité
ü:
Héparinémie 0,3 - 0,6 u/ml
...
T A C
u
à doser seulement si : obésité, risque hémorragique élevé,
<(
d'un u
1-
TCA : 2 à 3 ® témoin
activité anti~a : o,s - 1 u/ml
-uJ
Surv.
TOLÉRANCE : .si gnes hémorragi_q_y_es , .signes de thrQmbose
d_ys-9-[lée DT mollets (EP)
C clinique: EFFICACITÉ : .b.émQd.ynami~e_{constantes), .signe_s___ctJ.Ç_ Q '
transplacentaire ni dans le lait)
(0 risque foetal car 0 passage
-+ substitution aux AVK lors de y
IDM non Q
AVC embolique, TPC
-+ Angor instable,
-+ prévention MTE
indic.
ischémie aiguë des membres
-+ curatifTVP, EP
-+ IDMaigu
-+ curatifEP
~ 3 /j)
( 0,4mlx
CalciJ!arit1e • 500 11 lkgli S.C
( ou Lovenox• 1 oo u/kg x 2 inj /j)
( 0,4ml /j)
• HéDarinate de calcium efficac~:
0
!!HUI u li en 1 ioi SC
1ZS._u__Lkg li en_Un,ï:SC
mol.
IinzaD .arine L INNOt:tEe® :
moxaDiUÎDe l l.ml.EN._O ~ :
( après bolus de charge 5000 ui )
S.O.ll.ilLkaLL.lll.
• Héparine sodiaue efficace:
curatif:
préventif:
(HNF)
(HBPM)
2. Héparine de bas poids moléculaire
1. Héparine non fractionnée
(prévient l'apparition de la thrombose)
{empêche l'extension de la thrombose)
anti-thrombine (lia)
C actions:
anti-Xa
c TCA /
C ATIII \.
•
C agissent instantanément
)1,1
- - ----- --
I. HÉPARINES
1-fep
j 2004, 2009, 201 1, 2013

887






'
r
4. t définitif de l'héparine après un accident immuno-allergique (jamais de réintroduction) c remise de liste écrite
3. HBPM > HNF (moins pourvoyeur de TIH 2)
2. Relais précoce par AVK (dès Jl) = limiter la durée de l'héparinothérapie (:s: 5 j)
1. Surveillance PLAQUETTES x 2 /semaine++++: t héparine si ',, plaq < 100.000 ou > 40 % valeur initiale

o Prévention :
\..._
.J


+ contre-indication définitive aux OE-Pg +++
SAPL . . .
' 3. déficit en anti-thrombine Ill c{ héparine inefficace & nécessité d'un ttt AVK au long cours
2. sous-dosage en héparine (anticoagulation inefficace)
1. Thrombopénie à l'héparine (TIH type 2) JPDC ++++

Devant une Thrombose sous héparine, évoquer:


. r
mais TIH de type 2 à toujours évoquer en priorité en raison de sa gravité+++
j 1ère semaine le+ souvent et plaquettes> 100.000 avec ré-ascension spontanée sans t héparine
TIH
~ type 2 * Thrombopénies bénignes (TIH de type 1 = toxique)
'"--
.J
(surdosage)
Antidote: Sulfate de protamine IVL, surveillance TP + INR /j
hémorragiques
O t héparine (si hémorragie majeure)± transfusion CG
Accidents
localisations: UGD, rétro-péritoine, psoas+++, AVC hémorragique ...

o INFORMATION écrite remise au patient
++++
detype2
Surveillance deJa ré-ascension des plaquettes (en Sj) après t héparine
(TIH)
ou test d'aqrégation plaquettaire in vitro: recherche Ac héparino-dépendant
immuno-allergique
Dosage ELISA des Ac anti PF-IV V?)
l'héparine
4 substitution par Hjrudine ou danaparoïde I ORGARAN® (héparinoïde de L)
induite par
+++ ~
Thrombopénie
Plaq uettes< 100.000 ou chute 2: 40% du taux initial
• 2e semaine de ttt (pic de fréquence au 1 oe jour+++) - 'Û' 30 %
• Menace thrombotiaue +++ (artérielle & veineuse)>> hémorragique
l 2004
• Accidents :





TH É RAP E UT I Q U E

888











•
E
+ AINS / Aspirine par liaison à l'albumine
'Cl/
(RMP, barbituriques, carbamazépine ... )
"C
-
(sulfamides, fluoxétine, miconazole ... )
C: ·-
... V
Inducteurs enzymatiques
CIi"'
inhibiteurs enzymatiques
~ E
... CIi
C:
·-
=> risque thrombotique (inefficacité)
=> risque hémorragique (surdosage)
0 ...
"' CIi
C:
:::,
"'
inhibiteurs
CIi
potentialisateurs
"'
+ relatives: grand âge, chir. récente, ATCD UGD, tb. 4-' .••
=> Cont.ra_ ci;,ptiQIJ.QPligatoire par progestatif~ associée aux AVK chez la ':; jeune
(embryopathie au l "'T. + ana. cérébrales & risque hémorragie périnatale au 3• T.)
ci
• y- allaitement+++ c 1
(passe la barrière placentaire):
-
··"-~ 1
,.
• idem héparine: tout tb. hémostase (QS), toute lésion hémorragique+ IHC sévère, allergie
• Informer les médecins / dentistes que le patient sera amené à consulter de l'existence d'un ttt AVK
• Information sur les risques hémorragiques++ c Cs en (Q) si hémorragie extériorisée / grave
Aspirine/ AINS, automédication + + + +, activités traumatisantes ...
Proscrire : lntra-musculaires + + + + , ponctions,
++++ + Carnet de surveillance (INR) - Bas de contention
+
c puis allongement des délais de surveillance adapté à I' INR selon la stabilité
3 à 4,5 : orothèses valvulaires mécaniaues, SAPL, FA sur valvulopathie mitrale
objectifs:
2 à 3 : méJLentio..n MI. E <EP DLe) ++++, 8C. EA.Lc.omolic_atLoJ1S...embolia. ues., RM
J 201
J3: contrôle INR +++ / 48 H pour adaptation des doses -. zone thérapeutique x 2 reprises c X héparine(= JS)
(long délai=4-6jl
ou Warfarine / COUMADINE"
Jl : héparine pleine dose+ début AVK: Fluindione [ PRÉVISCAN® 1 cp/j PO le soir (semi-lente= 2-3 j)
Relais héparine - AVK précoce+++ (dès J1)
+ protéines Cet S
o entraîne la Ede facteurs vitamin_e-K dépendant non fonctionnels = X , IX , VII , II /«7972 »J
0 latence d'action(= 2 à 5 j) mais durée d'action prolongée ("ttt au long cours") - ttt oral
•
II. Anti-vitamines K (AVK}

889


http://www.escardio.org/communities/EHRA/publicationslnovel-oral-anticoagulants-for-atrial-fibrillation/Documents/EHRA-NOAC-Practical-Full-EPEuropace-2013.pdf
@ : ANSM avril 2012 et European Society of Cardiology mars 2013:
0 compliance quotidienne essentielle+++ pour efficacité -+ carnet de surveillance et éducation+++
hémorragique
0 globalement similaire à celui des AVK
Risque
•
FDR de surdosage
âge> 75 ans, IR, poids < 50 kg, comorbidités (IHC) et interactions médic. /' risque hémorragique
chirurgie PTH / PTG
10 mg/j
2,5 mg X 2/j
2 x 11 0 mg en 1 prise/j
Prévention MTE post-
puis 20 mg X 1 /j (hors IR)
Curatif MTE (TVP - EP)
-
-
15 mg X 2/j pour 21j
(ou 15 mg X 1 /j si IR (30<Clairance<50)}
(ou 2,5 mg X 2/j si lR (30<Clairance<50))
(ou 110 mg x 2/j si IR (30<Clairance<50))
embolies sur ACFA
20 mg X 1/j
5 mg X 2/j
150 mg X 2/j
Prévention AVC et
0 antidotes(= anticorps monoclonaux) en cours de développement (déjà disponible pour Dabigatran)
sans test spécifique de surveillance biologique de routine
Indications
0 alternative au x AVK si fluctuations de l'INR en dehors de la zone thérapeutique,
inhibiteur direct de la thrombine
Mécanisme
inhibiteurs directs du facteur Xa
Apixaban (ELIQu1s•J
Dabigatran (PRADAXA")
Rivaroxaban (XARELTO"l
•
m. Anticoagulants Oraux Directs ( AOD )
•
surdosage_en_avk_situations_a_risque_et_accidents_hemorragiques_-_synthese_des_recommandations_v2.pdf
@
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-09/
plus rarement:
agranulocytose, hépatite cholestatique, néphropathie interstitielle ...
@
Résistance aux AVK
+ rechercher cause favorisante méconnue de récidive thrombotique (cancer++)
vérifier la réalité de la® (interprétabilité de l'INR)
®
.. :,_' !~:- ., ~- :~;,~
A Jamais d' intra-musculaire +++
':::)\,;
et de l'indication initiale de l'AVK"
fonction du risque de récidive hémorragique
o regrise des AVK agrès 8 j, "dans un délai
cette date seraient inefficaces)
j 2013
durant Bjours => des AVK repris avant
(car délai d'action de /o vitamine K = 8 H et
(dose /2)
(dose /2)
o réadaptation o réadaptation
pendant 8 jours ++
relais 11ar hé11arine IVSE pourTCA 2-3 ®
o contrôle INR
o cont rôle INR
++++
C quand INR normal:
C si INR > 1 ,5 à 30': nouveau PPSB IV
et discuter vit. K
c contrôle INR à 30' (+GR-Rh-RAI +++)
enAVK
saut d'une prise
voire plasmaphérèses
par surdosage
+ e.e.sB_ / CCP IV 25 u/kg
si cible;,, 3 :
hémorragiques
•
+ vitamine K IV 10mg
2011
si INR cible 2-3
si INR cible 2-3
Complications
j 2009
Si hémorragie grave
(1 à2mg PO)
contrôle à 24 H
.,.
+ vitamineK
(î)
prised' AVK
+ vitamine..K PO 5 mg immédiat ~
saut d'une
t AVK
t AVK
6slNR<10
INR;,, 10
4s INR < 6
---::..a
--,.:;-..
C INRen(Q):
• majeurs = graves : hémorragie, SNC, oculaire, digestif (UGD), hématome profond
• mineurs = signes d'alarme: épistaxis, gingivorragies, ecchymoses spontanées c INR en (Q)
• Accidents :
T H É R A P E U T
Q U E

890












+ fiche d'incident transfusion ne! o signalement
+ Traçabilité_o_bliqatojre (donneur / receveur) en cas de contamination
"HÉMmll..GJ.LANC.E":
± Co.rr.ec_ti.o.ru:ies....ca.reru:es. (folates ... )
Suivi
0 Chélateurs du1er (EXJADE") SC o prévention HCPT si itératif c surv. ferritine, es
@
0 Vaccination VHB à proposer +++
n'est plus demandé de manière systématique en pratique (hors polytransfusés ... )
Le contrôle à 3 mois avec sérologies virales (VIH, VHB, VHC + ALAT + RAI)
hémogramme à 24 H - t transfusion si complication - INFORMATION++
= Plasmaphérèses
MAT, Guillain Barré, Myasthénie, Goodpasture ...
Echanges plasmatiques.
(1u/10 kg de poids)
seulement groupe ABO [ 0 Rh sur les plaquettes]
Concentrés plaquettaires
Transfusion
• CMV- chez VIH+
®
depuis 1998
toujours déleucocytés & déplaquettés • irradiés pour'lD profonde sauf VIH - prévention GvH
ou i jeune en prévention de l'allo-immunisation
(2 à 3 culots)
• phénotypés +++ systématique si transfusion au long cours
Cmtc.entr.és globulaires
• 0- si (Q) vitale , ou "iso-GR , iso-Rh" ++
O Contrôle ultime au lit du malade de la compatibilité ABO (test de Beth-Vincent)+++
-~: vérification groupe, aspect, date de péremption
avant le
Contrôles
vérification identité, groupe ABO: 1 Carte de groupe (2 déter) +RAI< 72 H
G)
INFORMATION (risques de complications) & CONSENTEMENT
- Patient : r-
et à réserver à certains cas particuliers (polytransfusés ... )
Les sérologies virales (VIH, VHB (H Bs, HBc + ALAT), VHC) ne sont plus systématiquement demandées

RAI < 3 j +++
+ hémostase (TP, TCA), NFS-plaquettes
± étendu : Duffy, MNS si RAI (!) (phénotypés & compatibilisés)
Rhésus D + Phénotypage érythrocytaire Rh (DCcEe)- Kell (Kk)
déterminations
x 2
Groupe ABO (Sirnonin, Beth-Vincent)
1 BILAN PRÉ-TRANSFUSIONNEL +++ 1
} 6
o plaquettes< 20.000 ou hémorragie
En pratique, selon la tolérance clinique+++ et le cont_exte (saignement encore actii
O GR: Hb < 7 ou < 10 fil symptomatique (insuffisancerespiratoire,cardiaque, coronarienne . . )
1 N Dl CATIONS
j 88

891




sous-titré dans sa version originale : 'Pardon me. but your teeth are in m y neck'
dans le réjouissant "Bal des Vampires" de Roman Polanski.
"Oy vey. have you got the wrong vampire!" s'esclaffe Chagall m enacé par un crucifix



Rh - = 15 % = 0 Ag D c doit recevoir du sang Rh - ( 9 jeunes ++)
• Rh+= 85 % = Ag D
(le plus immunogène)
car 0 cible d' Ac anti-A ou anti-B
• 0 = "donneur universel"
,J NB:

frissons-hyperthermie
bénin et extrêmement fréquent (pendant & dans les 2H suivant la transfusion)
@ Syndrome

- choc anaphylactique ...
immunologiques
- allo-immunisation rhésus++
@ Autres accidents
- Hémolyse retardée (RAI)
+ vaccination VHB +++
& parasitaires
+ sélection des donneurs / dépistage systématique
maladies virales
-+ solvants - détergents pour décontamination virale du plasma
@Transmission de
VHB, VHC < 1990 , VIH < 1985, parvovirus B19, CMV, HTLV 1
/' CS = 90 % +++ et ferritine J' J'
C prévention par EXJADE® (chélateur du fer)
Surcharge
~ Hémochromatose post-transfitsh>..nneJle +++ chez polytransfusés chroniques
@
~ Circulatoire (OAP chez I' IC) sur transfusions massives
+ fiche d'incident (transfusion de sang infecté)
Hémocultures (patient + poche) , ATB large spectre
0
o Arrêt immédiat de la transfusion (8) Réa,
fièllre_A0° +++ , . si_pne _ s d_e cboc

~ prévenir pharmacovigilance et EFS
+
0 Prévention: t> fiche d'incidenttransfusionnel
++++
Hémocultures (patient+ poche) +++ systématique ~
ABO
vérification groupe (patieot_ + coche), Coombs direct. RAI. épreuve de compatibilité. élution
Prélèvements sg ® : hémolyse V bilirubine, \. haptoglobine), CIVD / coagulation,
incompatibilité
par
@ vérifications: identité du malade, groupe(+ poche), contrôle ultime
intravasculaire
4 mesures de .Béa et m du choc freropill_ age 02 nasal)
Hémolyse aiguë
+++~ - conservation WP
-+O
ut.al : brûlure au point de perfusion, dl lombaire, 0 fièvre, hypoTA, CIVD
J 88
• Accidents transfusionnels:






TH É RAP E UTI Q U E

892












baudelairien entre Detroit et Tanger, au son d'une bande originale hautement recommandable.
"bio" de bonne qualité, à travers l'histoire de deux vampires dandys contemporains traînant leur spleen
du sang contaminé (issu de travailleurs de l'industrie du disque) et la conduite à tenir pour se procurer du sang frais
démarche de prévention primaire autour de l'hémovigilance, mettant en lumière l' importance de ne pas boire
Le sublime 'On/y Lovers left A/ive' de Jim Jarmusch (2014, RPC I Pandora) peut s'inscrire également dans une

R91














































































THÉRAPEUTIQUE

894





~ -
- respi : EFR + GDS, DLCO + V02 max ,Scinti V/Q, RT
IW
- CV: ECG, echo-doppler c:?, EE, dopplers TSA
NFS, TP-TCA
(recommandations ANAES)
2. Co-morbidités /selon) :
AUCUN examen complémentaire
Bilan minimaliste
GR-Rh-RAI, TP-TCA, NFS plaquettes - BHC - iono, créat, glyc.
l. 12ré-012 & 12ré-transfusionnel :
et programmée (hors (Q))
(ex: appendicite)
o pour chirurgie a priori non hémorragique
hémorragique
peu hémorragique
si sujet âgé, bilan pré-chirurgie Jourde ou
avec ex. clinique normal,
et chirurgie (Q) pas ou
si sujet jeune sans FOR
o si sujet jeune(< 50 ans), sans FOR ni spt,
Bilan ~ré-AG :
- Inha lation du contenu gastrique= pneumopathie d'inhalation (Mende/son)
- Intubation : difficile ou impossible, bris dentaires
+++
• Risques AG: - Allergie aux produits: Réaction anaphylactique, de l'érythème au choc (curares++, ATB, latex)
+ vérification des données administratives: Nom, état civil, geste/ opérateur/ dates ...
nature, risques anesthésie & transfusionnels, PEC dl, réhabilitation post-op ± souhait du type d'anesthésie
+++++
~ INFORMATION DU PATIENT ORALE & ECRITE DÉLIVRÉE ET TRACÉE DANS LE DOSSIER MÉDICAL :
o-n
mobilité du rachis cervical (hyperflexion / hyperextension), SAOS
O examen filière respiratoire +++, ouverture buccale, dents (fragilité ! appareil),
c, clinique : Critères prédictifs d'intubation difficile (classification de Mallempati) :
~ ttt habituel + ALLERGIES +++ (Pénicilline, latex ... )
médicaux (troubles de l'hémostase, transfusions+++, myasthénie), familiaux
,., ATCD: chirurgicaux & anesthésiques (AG),
"Interrogatoire: Ne pas oublier : -------- - - - --- - - --- ------ ----,
( & réactions anaphylactiques!)
3. tciiilililiil : action prolongée ou rapide
2.1!!1~~!~: Sufentanyl / SUFENTA"
1. i!!l!!'l!l@~~: midazolam / HYPNOVEL • - Propofol I D1PRIVAN° - gaz halogénés (sévoflurane, desflurane)
• Drogues anesthésiques : induction+ entretien
± BZD, hypnotiques ... anti TNFa
~ IEC: l 48 H avant (seule indication à les poursuivre= IC car risque de décompensation)
A Jamais l !38
~ ADO: l Biguanides 48 H pré-op ô si besoin seulement: relais par Insuline+ G5% avec contrôles I adaptation
o Arrêt aspirine 7 à 10 i avant sans relais si faible risque cardio-vasculaire
[avis du prescripteur++]
• Aspirine: 0 consensus o Pas d'arrêt si haut risque cardio-vasculaire
• AVK ô relais par héparine (HBPM) si risque thrombo-embolique élevé (valve mécanique, ACFA avec CHADS2 > s, MTEJ
;, AVK - Plavix - anti Gp llb-llla
• Médicaments à arrêter avant une AG + l alimentation orale: tllB1!J, dès minuit (6H avant) dont t tabac

I. Anesthésie GÉNÉRALE

895





















i









pour que le pic d:activité coïncide avec le réveil : Paracétamol I V
III. Analgésie systématique per-op. avant la fin de l'intervention






fonctionnelles
- allergie, tb. 4J
durée
du plexus brachial
courtes &
- niveau > D8, Np périph.
chirurgies
courte
Injection d'AL au niveau
4. Blocs
- locales
mains,
rapide,
ex: bloc axillaire
plaies de
Ci : -tb. hémostase
(PRC)
prolongé
l.+ 2.
++
Combinée
1.+2.
rapide&
3. Péri-Rachi-
++
dans le LCR = intrathécale
rapide
anesthésie
programmée
hypoTA par bloc L
Injection d'AL
début
2. Rachi-
césarienne
-
- échec , rachi-anesthésie totale (dl), allergie, choc
dure-mèrienne, céphalées ...
prolongé
dans I' eseace eéridural
++
- infection: méningite, abcès péridural, brèche
d'anesthésique local
et voie basse
lent-
1. Péridurale
Travail
début
Injection par KT
=> ci si thrombopénie ++
- hématome intracanalaire o paraplégie
RISQUES
1 n. Anesthésie LOCO-RÉGIONALE 1
T H É R A P E U T
Q U E





898





Clindamycine
Fusobacterium
lmidazolés (FLAGYL®) ++
ANAÉROBIES
V ancomycine (Cl. diff)
Bacteroïdes
AUGM ENTIN® ++
Clostridium (dont Cl. difficile)
Cyclines
Tréponèmes (Syphilis)
Péni G
Spirochètes
Borrelia (Lyme)
Amoxicilline ou C3G ++
Brucella, Rickettsia, Coxiella
Cyclin es (doxycycline, vibramycine)
lntracellula1res ----- -- - - -
................ .
·-- -~~---- ----- - - .............. ·---------
FIQ
.
CHLAMYDIA
Macrolides +++
MYCOPLASME
(BGP}
G~Ef>
Nocardia
B R
LES
Corynebacterium diphteriae
Glycopeptides
Pénicilline A++
B actrim"'
Bacillus cereus, anthracis
Listeria monocytogenes
j en bithérapie
Tienam"
(pyocyanique)
: ou C iproflox
ou Ceftazidime / FORTUM• j Amikacine
Pseudomonas aeruginosa
lmipénème /
(BGN}
+
Pipéracilline-Tazobactam
GRAM8
RMP , FIQ
;_.... -~ Legionella
Macrolides ++
BACILLES
R MP
•• ~· Haemophilus
AUGMENTIN® ++ , C3G
-·
Campylobacter
[J
- - - - - - - - - - - - - - -- - - +--------i
Yersinia
ou
+++
Enterobacter
Shigella
Bactrim®
AUGMENTJN®
Salmonella
ENTÉROBACTÉRI ES
Proteus
K lebsielle
GRAM8
Neisseria gonorrheae = GONOCOQUE
ou FIQ
~
COCCI
+ aminoside
Neisseria meningitidis = MÉNINGOCOQUE
Péni os (3G ++
~
FIQ
Branhamella Catarrhalis
Macrolide
± aminoside (® naturelle aux C3G)
ENTÉROCOQUES
Amoxicilline ++ ou Vanco
GRAM Et>
COCCI
si en association
• .
acide fucidique
•
± Fosfomycine
•
Péni A (Amoxicilline)
Clindamycine
...
bithérapie
SI
:
•
Macrolides
Vancomycine j + Ge_ nta
Pristinamycine
Péni M = Oxacilline
Augmentin® ++
au terrain / allergies, et aux prélèvements I antibiogramme .. .
Alternatives :
ATB de 1 èce intention :
Tableau indicatif (à valeur de repère) à adapter bien sûr à la clinique,
GERMES

RQQ








{EN G RAPPE)
{BAC ILLE GRAM - )
STAPHYLOCOQUES
ESCHERICHIA CO LI











{D I PLOCOQUES GRAM-)
{EN CHAINETTE)
STREPTOCOQ U ES
MÉNINGOCOQUES



















toujours couvrir strepto & BGN
(3G + aminoside
± Vancomycine
0 PE
urinaire
BGN
C3G (ou FIQ) + aminoside
pulmonaire
C3G + macrolides
cocci +, haemophilus, intracellulaires
métronidazole
digestive
BGN, anaérobies
C3G + aminoside
+
cutanée
staph , strepto
PéniM + aminoside
Se lon la porte d'entrée d'un sepsis










T H É RAP E U T I Q U E