MKB_us

401




(non efficace chez les femmes déjà infectées)
• Prévention: Vaccination anti-HPV au plus tard dans l'année suivant les premiers rapports

Surveillance par fil et colposcopie (réc idives++)
1 •
recherche foyers deµ invasion
marges saines de la zone de jonction enlevée
confirme dg et stade
EXAMEN ANAPATH.
dans 213 des cas++)
(disparaît spontanément
persistance de la lésion
• Electrorésectio n si
à but dg
( = exérèse chirurgicale)
CONISATION
• Surveillance (FCV+ colpo)
CONISATION + + +
invisible
visib le
/
j
~
Jonction pavimento-cylindrique
CINI
CIN II + CIN III (ou Cancer in situ = ( 1 5)
Lésion intra-épithéliale de bas grade
Lésion intra-épithéliale de haut grade
/
test au Lugo!®
lésions (zone dysplasique) => biopsies
test à l'acide acétique o repère zone de jonction pavimento-cylindrique
COLPOSCOPIE + BIOPSIES
~
...... . --
1
ex. cytolog~ ue: si anorma l
Sp:93 %
Sp:96 %
Se: 97 %
Se : 77 %
bénéfice) par rapport au frottis
• à 1 an, puis f 3 (à 5) ans '1+ 65 ans (FCV réguliers)
encore à établir (balance coût /
• bons résultats mais sa place reste
I
sur brossage cervico~vaginal
• 1er FCV = dans les mois suivant les 1er, rapports sexuels
• par BM (hybridation, PCR)
TypageHPV
ou
FROTTIS CERVICO-VAGINAL (FCV) + + +
• asymptomatique , clinique®
HPV
• infection par HPV (Human Papilloma Virus)+++ (16 ++, 1 sJ
• <;? jeune - Zone de jonction pavimento-cylindrique (endocol - exocol)
ANAES 2002, 2004
= lésion pré-cancéreuse
COL
DYSPLASIE
UTÉRIN
DU




G YN ÉCOLOG I E
OBSTÉTR I Q U E

402




ffiR: prévenir les récidives
IIR : dépistage & m des lésions cancéreuses
ou en rattrapage de 15 à 19 ans
(100% efficacité)
++++ des filles de 11 à 14 ans
•
• FCV réguliers+++: déJ)J.ll.iL<l.e et m lésions pré-K
IR : • des 1ST : préservatif++,
• Surveillance régulière clinique +++, PEC 100 % , PEC 4-', RCP

II B distaux, ID, IV
RCC + Curiethérapie ± geste de dérivation urinaire de confort
T è: 4 cm @ Chirurgie: colpo-HTI élargie± annexectomie + lymphadénectomie pelvienne
proximaux
(réduction tumorale pour les rendre opérables+++)
II B
Mauvais Pc : 0
si 9 jeune
& aux uretères+++ (paramètres)
€) B.._(__C pelvienne adjuvante si N +
II A
ovarienne
T<4cm
u Chir.urgie : colpo-HTI élargie+ lymphadénectomie pelvienne ("CHEL'.1
Conservation
Bon Pc: .,,.
1B
(réduire le volume tumoral à = O)
0
= K µ invasif : CONISATION et surv. simple ou HTT (hystérectomie totale) selon taille (limite = 3 mmJ & marges
I A
stades
schéma thérapeutique
------- . ---- ---- -
----------·----------------- - -
--------- -
± Lymphadénectomie per-coelioscopique première pour staging ggR - Bilan bio: NFS, BHC, créat, sec (marqueur épid.) ...
±Cystoscopie/ rectoscopie si doute à l'IRM o recherche d'envahissement des voies urinaires+++ (l~Maneintes. faaeur Pel
lllu" rot>On©M.Guedj
<5 %
organes de voisinage (vessie, rectum)
IV
20 %
étendu au Y, inf. vagin (A) ou paroi peh,ienne_ (B)
III
B: paramètres++
50 %
II
dépassant le col: A: Y, sup. vagin
80 %
1
strictement limité au col
·-----------
______ K intra-épithélial (CIN) __ _
100 %
0
survie à 5 ans
localisation
stades
c:> Schéma daté + stade de la tumeur (FIGO): Pronostic lié à l'extension i!YXf!aramètres ++ et aux AD_I>_inquinales IN+)
IRM pelvienne +++ = référence
dg anapath sur biopsies cervicales ou pièce de conisation
• Bilan:
• Dé~istaae : Ill, examen au spéculum : tumeur bourgeonnante ou ulcérée, saignant au contact, avec base indurée
HPV
• IST: Infection à HPV +++ (HumanPapillomaVirus)+++ (16 ++ ,18 .. )
• <.;? 40 - 50 ans , multipare, tabagique, multi-partenaires
CANCER
DU
COL
UTÉRIN

403





- 0 Cl aux OE-Pg ni au THM, mais Ci aux DIU si myome sous-muqueux (t stérilet++)
0 ttt martial de l'anémie associée+++
si 9 ménopausée ou ne désirant plus de grossesse
anapath
radical :
+ ex.
- chirurgical: conservateur: myomectomie, résection hystéroscopique
- médical :
o atrophie de l'endomètre (1se-25e j du cycle) ou agoniste de la LHRH (castration et~ vol. fibrome)
2. Si hémorragique :
1. Si asymptomatique (le plus souvent) : Abstention + surveillance clinique
• ttt:
e Compressions mécaniques lentes : uretères (CN, PN) , vessie (PK, RAU), rectum (constipation ... )
~ Hémorragiques +++ (fibromes sous-muqueux++, endomètre altéré) avec anémie ferriprive

& Toujours éliminer une infection génitale haute++ (endométrite, salpingite): t stérilet (+ culture), PV
+Corticoïdes< 34 SA car risque de MAP / obstacle à l'accouchement
& Si y : Antipyrétiques (paracétamol)+ ATB prophylaxie (Amox 3 g/j) et 0 AINS !!
+++
• ttt: ± ® , repos, tw , antalgiques, vessie de glace, et surtout
0
(hors y)
I
écho: imaqe"en cocarde" du fibrome ; sd inflammatoire
• douleur intense+~ + fibrome ?
• favorisé par la grossesse++, la pré-ménopause++ J amélioration en post-ménopause
+++
~ NÉCROBIOSE ASEPTIQUE
y
I
• Complications:
,,
FCV , ± Hystéroscopie + curetage biopsique
l
NFS, ferritinémie +++ , évaluer la tolérance hémodynamique
• ie
+ si métrorragies ,.. GR-Rh-RAI, NFS plaquettes, hémostase + Eiili
Echographie pelvienne+++ sus-pubienne & endovaginale
r
1
sous-muqueux ou intra-cavitaire pédiculé (ces 2 derniers étant responsables de métrorragies)
Tumeur régulière solidaire de l'utérus (au TV+ palper abdo): interstitiel, sous-séreux,
parfois: ménorragies par desquamation de l'endomètre hyperplasique (FCV systématique++)
~ ~lus souvent asymptomatique de découverte fortuite

=} hyperplasie endométriale associée (OEtJ responsable des tb. hémorragiques (ménorragies)
- régression après la ménopause
• Rôle favorisant des Œstrogènes : - volume /' en y, en pré-ménopause, sous m Œ

9 > 35 ans - 1ère indication d'hystérectomie chez les 9 en pré-ménopause
souve nt multiple: "Fibromatose utérine"= Utérus polymyomateux
• Tume ur bé nigne = léimom orne (muscle lisse), très fréquente


F I BROMES
UTERINS





G YN ÉCO L OG I E
OBSTÉTR I Q U E

404








ttt chir: Hystérectomie totale++ car âge /'
t endométriomes (kystectomie), adhésiolyse, coagulation
Chirurgie parfois: Coelioscopie o~ératoire:
ttt hystéroscopique = endométrectomie
•
•
androgène (D anazol)
ou agonistes LHRH (castration)
ou agonistes LHRH (castration)
x 3 à 6 mois
DIU au Levonogestrel = MIRENA®
Progestatifs de I: en continu (Surgestone®)
Progestatifs de I:
12ar m antigonadotro12es:
* Bloquer le cycle menstruel:
-+ Atro12hie de l'endomètre ecto12igue
ligaments utéro-sacrés ... )
(dispersés dans le pelvis: ovaires, Douglas,
-> nodules bleuâtres-violacés ecto12iques
L 'hystérographie n'est plus pratiquée dans cette indication
COELIOSCOPIE +++
-> images diverticula ires ++
ECHOGRAPHIE± IRM +++
13:) Echo (kyste ovarien ="endométriome"), IRM
@ Infe rtilité
(pré-menstruel++)
e utérus dur, /' volume, douloureux
\Q O}'spareunie profonde
~ Ménorragies++
~ Dysménorrhée IIR, ta rd ive (vers 3• j des règles)
@ Dysménorrhée IIR, tardive
~ Algies pelviennes chronigues (v cycle)
ATCD trauma endo-utérins
1ece, règles précoces, cycles courts, stérilet, ATCD fam ...
9 e n pré-méno~ause, multi~are
9 jeune (30 - 35 a ns)
illu,hu6~n C! M.G~
petits saignements (dl) & adhérences lors des règles
subit les influences hormonales du cycle :
\"
oO
,f~
0
petit bassin
0
~
0
•• o
0
~
o_ .
reflux tubaire menstruel de cj: endométriales
trauma en do-utérins, multiparité ... )
(au niveau de zones de moindre résistance: ATCD
(greffé sur péritoine, ovaires, utérus, cloison rectovaginale ... )
en tout 12oint du 12etit bassin
l'inté rie ur du m}'omè tre
Tissu endométrial ectoQigue
Pénétration de fo}'ers d'endomètre à
= ADÉNOMYOSE
ENDOMÉTRIOSE EXTERNE
ENDOMÉTRIOSE INTERNE
,.
ENDOMÉTRIOSE

405







++++
CONTRE INDICATION au THS /THM


• Surveillance clinique seule (pas de frottis vaginal, pas d'UIV) - PEC 100 % , PEC lJI

± palliatif: CT, hormonothérapie
stades avancés (Il, III, IV) ou hauts grades, type 2
@ Curiethérapie vaginale
a RT externe pelvienne
}
± curage ganglionnaire lombo-aortique et pelvien si stade avancé (;,: Il) ou haut grade(;,: 2) + ex. histo
1- ~
totaeawc ~
b~
m essentiellement chirurgical
0
autres facteurs: type histo, grade histopronostique (degré ;o ), stade, atteinte gg (N+), âge/ terrain ...
• élément pronostic principal= degré d'envahissement du myomètre +++ (sur anapath. post-chir+++)
l!lu,rrctionlflM.Guedj
organes de voisinage (vessie, rectum) ou méta à distance
< 10%
IV
III
30%
étendu hors de l'utérus dans le pelvis (!oc. ou rég.)
60 %
II
même bilan et m que K du col
atteinte du col
III
I
limité au corps de l'utérus
95 %
survie a 5 ans
stades
localisation
Evolution longtemps loco-régionale =} dg souvent à un stade précoce (stade I FIGO) ,oo,
( type 1 = T. endométrioïdes +++, type 2 = Carcinomes à C. claires/ papillaires /sarcomes)
Hystéroscopie + curetage biopsique étagé o type histologique+++ et grade pronostic
RT, écho hépatique, bilan d'opérabilité
et Mammographie bilat. de dépistage
Echo, IRM pelvienne
Examen des seins bilatéral & comparatif
(terrain d' hyper-œstrogénie) ± de Sd de L ynch
• Touchers pelviens et FCV (extension au col)
+ recherche cancer du sein associé +++
~ -~- ~ ---~~ ~ ---~-~ ~ .:
o-n
Q signe d'appel = i Métrorragies post-ménopausiques + + +
• Adénocarcinome de t
e endométrioïde +++ (75%)
2. ATCD personnels I familiaux de K du sein ou de l'endomètre, ou de Sd de Lynch (HNPCC)
- puberté précoce < 12 ans, ménopause tardive> 55 ans, nulliparité /1ère y tardive,
+ HTA, THS mal conduit ...
- Hyper-OE "relative": obésité, Tamoxifène, diabète
1. Terrain d'hyper-œstrogénie +++: « hormono-dépendant »
[ S• Kchez/a 9 - 6500nouveauxcas/an]
• 9 ménopausée (50 - 60 ans) avec FOR:
j 99, 2001
G 2010
L' ENDOMÈTRE
DE
CANCER



E
OBSTÉTR I Q
G YN ÉCOLOG I E

406


































AEG
0AEG
donnés à l'utérus au TV++
solidaire des mouvements
salpingite aiguë
pyosalpinx d'une
• tubaire: GEU,
• K endomètre ...
chez ~ ménopausée
• Kcolon .. .
• grossesse
-+ éliminer K ovaire++
• Hernie inguinale ou crurale
• FIBROM
• . UMEOR OVARlENNE ++
Il
Masse annexielle
Masse digestive
1

± IRM pelvienne, marqueurs tumoraux
13 HCG quantitatifs
au moindre doute
Echo pelvienne et endovaginale
Examen clinique complet (palpation abdo, TV, TR)


l

407






©
Tumeur bénigne
CANCER DE L'OVAIRE
©
Examen anapath. extemporané
• toujours bénin
mais peut être malin
pour blocage ovulation
• le+ souvent bénin,
C mise sous pilule OE-Pg
manipulation prudente (douce, atraumatique)
ou stromale.
Je plus souvent
prévenir du risque de conversion en laparotomie
• disparaît spontanément
germinale,
cytologie péritonéale +++
(cystadénome séreux),
jeune fille 18 ans)
diagnostique et thérapeutique
MÉDIANE
• Tumeurépithéliale
(+++ en début de vie génitale,
LAPAROTOMIE
COELIOSCOPIE
malgré OE-Pg
cycles dysovulatoires
de l'ovaire sain=
Exploration chir par
=> persiste
• lié au fonctionnement®
• indépendant du cycle
donc bénin
peut être malin
KYSTE ORGANIQUE
KYSTE FONCTIONNEL
l
l
d isparition
persistance
Echo de contrôle du kyste (à 3 mois)
• Blocage ovarien par pilule OE-Pg x 3 cycles
t
kyste persistant
kyste ovarien simple
c:;? jeune en activité génitale
c:;? ménopausée
l Tumeu~~énigne
Tumeursusp~c~e .1
Cancer évident
1
1
ascite néoplasique, métastases hépatiques ...
0AEG
+ AEG +++, nodules de carcinose péritonéale+++,
< 6cm
> 6cm
anarchique (Doppler)
néovascularisation
(liquidien)
-
.....,
anéchogène
,..._.
kystiques
homogène
-
""'
cloisons intra-
kystiques
__,
-
contenu
endo- et exo-
paro;s fioes g '"" œg,Hm
•égé<aUoos
pam;sépa;,~ .
KYSTE BÉNIN
TUMEUR MALIGNE
ECHOGRAPHIE PELVIENNE par voie abdominale puis endovaginale
DE
TUMEUR
L' OVAIRE
OB S TÉTRIQUE
G YN É C OLO G I E

408


























Compressions extrinsèques (vessie, uretère, rectum)

temps
hémwagoe kyste

~
W P'"" ~ "
Torsion
douleur
Echo normale
~ Douleur brutale (souvent suite à un rapport sexuel) résolutive spontanément en qqs jours
Rupture de kyste



+ surveillance (complications = rupture hémorragique) : si dl persiste à qqs heures c Coelioscopie
O ttt spt: antalgiques+ repos
Echo pelvienne & endovaginale: contenu hétérogène avec niveau liquidien (sang)
# Dou leur pelvienne latéralisée + masse & douleur provoquées, latéro-utérines au TV
Hémorragie intra-kystique


o Détorsion de l'ovaire + exérèse du kyste
O Chirurgie en (Q) dans les 6 H (risque de nécrose ovarienne) par coelioscopie
Echo pelvienne & endovaginale : recherche de masse annexie\Je (gros kyste ovarien) + f3 HCG 8
Touchers pelviens très douloureux - Douleur persistante+++ + vomissements
::ii Douleur pelvienne violente+++ d'apparition brutale, latéralisée, avec défense à la palpation
''
Torsion d'annexe + + +
•Complications :

409






• Surveillance: Clinique+ CA 125 ++ - • TDM abdo-pelvien à 6 mois etsi ré/' CA 12s (0 2nct look)

(E sels de platine) x 6 cures

biopsies péritonéales multiples ++
• HTT avec annexectomie bilatérale, omentectomie, curage iliaque ext. & lombo-aortique, appendicectomie
[ Qualité de la cytoréduction tumorale primaire = facteur pronostic principal+++ J
E) Chirurgie de réduction tumorale maximale : exérèse de toute tumeur visible
~ K trop étendu: CT néo-adjuvante (3 cures), puisTDM avant la chirurgie d'exérèse )
Si
cytologie péritonéale - biopsie tumorale pour examen extemporané
0 1er temps exp ora eur +++ : Bilan des lésions, exploration complète de la cavité péritonéale
XYPHO:.PUBIEN
· ttt chirurgical
carcinose péritonéale+++

<5%
IV
métastases
III
10%
extension péritonéale+++ extra-pelvienne
40%
II
extension pelvienne
limité aux ovaires
60 %
I
survie à 5 ans
localisation
stades
Marqueurs tumoraux : CA 125 +++
TOM Thoraco-abdomino-pelvien (ou IRM): carcinose péritonéale++ (K ovaire--+ péritoine)
Echo abdomino-pelvienne et endovaginale + + + : signes malignité (QS) + tou·ours bilatéral
• BILAN PRÉ-OP COMPLET: clinique + Bilan pré-op et d'opérabilité
survie à 5 ans < 30 %
Extension péritonéale (carcinose +++, ascite, AEG) et lymphatique
• Mauvais pronostic: 75 % des dg faits à un stade évolué car longtemps asymptomatique

• .9lstadénocarcinome séreux +++ (tumeur épithéliale) > Tumeurs germinales et stromales

- Syndromes héréditaires: sd sein-ovaire (BRCA 1 et 2), sd Lynch ...
"Cs oncogénétigue"
2. Facteurs héréditaires: - ATCD personnels/ familiaux de K ovaire/ sein
1, Accumulation d'ovulations+++ : nulliparité /1ère y tardive, inducteurs d'ovulation ...

• 9 > so ans
- Aucune mesure de dépistage satisfaisante -
FOR:
L'OVAIRE
DE
CANCER




G YN ÉCOLOG I E
OBSTÉTR I Q U E

410




± insu lino@ (50%): SXM
ou destruction
ovarienne acquise ·~
• Hvoer PRL (QS)
.h}rpofertilité
gonadique
± spanioménorrhéet
• hypocp :
= dysgénésie
Test LH RH EEl
• b~hautniveau
(45 X)
LH )' sans pic, FSH ® ou ',
ou utéro-vaginale
• Anorexie mentale
+++
• Aplasie vaginale
p o lykystiques
• A.ljl gène
Sd d e Turne r
Sd des o vaires
• hypo6:
c chir : exérèse cloison
(ovaire, surrénale)
• Tumeur virilisante
écho : hématométrie
(ovarienne)
Hl(!!OPhl(Saire
=> vagin court
17-0H-Pg > 10 µ9
GONADI~
Hl(POthalamo-
Test synACTHène
transversale
+THS OE-Pg
cause basse :
cause haute:
- OGI présents @X
• Cloison vaqinale
c castration
hypergonadotrope
hypogonadotrope
- hypertrophie clitoris
/' FSH, LH:
',. FSH, LH:
- petite taille
1
1
radiaires hymen
Testa)')', )' LH > FSH
=> hypervirilisation
c chir: incisions
:::::} ? /' précurseurs stéro"idiens
+ morphotype Ç/
=> hématocolpos
retard pubertaire
i:1ardéficiten 21-0Hase
Caryotype cl' (46 XY)
-ATCD familiaux de
• Imperforation hvmen
= bloc en~matique
- retard statu rai associé
.'
' ,·,.
. ~1
:·.-; _
androgènes
. - i.
surrénales +++
Jère cause mais dg d'élimination
vaginales
1
1
= Sd de ® aux
congénitale des
FSH, LH
Anomalies utéro-
SIMPLE .. ++++
Hyperplasie
Testicule féminisant
PUBERTAIRE
i
RETARD
t
< 11 ans
Monophasique
2: 11 ans
Biphasique
'-..,.
/
/
j
~
1
Age osseux
0
Courbe deT
Bilan hormonal étendu
= virilisation
normaux
0 caractères sexuels IIR
Signes d'hyperandrogénie
Caractères sexuels IIR
Caryotype ++ , IRM hypophysaire
2e intention :
± testostérone, ,6.4-androstènedione, ...
5. Dosages hormonaux : FSH, LH, PRL, Pg, Oestradiol
4 . Age osseux (Rx poignet G)
3. Courbe de T (->ovulation?)
0
2. Echo pelvienne (utérus, ovaires)
Bilan de 1ère intention : 1. j3 H CG (test de y)
- inspection vulvaire et examen au spéculum de vierge
& 0 TV si jeune patiente vierge!
- caractères sexuels (IR, stade pubertaire de Tanner, signes d' hyperandrogénie (hirsutisme)
- Taille, poids, courbe de croissance+++ (déf. GH associé), signes dysmorphiques (Turner), galactorrhée
Examen clinique:
1
• absence de ména"he (app,,,do" del,,., ,églesl ehe, (a jeune fille > 16 ans il

411








salpingographie
- hystéro-
- hystéroscopie
utérine
Bilan ophtalmo
Explo. endo-
IRM hypophysaire
risque cvo RHO
± insulino® (50%) : sd métabolique,
o Pg 1 O j / mois
l'endomètre
- mastodynie, hyperplasie de
hémorragique (délivrance)
C induction ovulation anti-OE
globale par nécrose sur choc
causes
= insuffisance hypophysaire
- spanioménorrhée. hym!furtilité
• Aménorrhée post-pilule
• Sd de Sheehan
- signes d'hyQerandroqénie,
traumatiques++)
Test LHRH EB
sportives de haut niveau
• autres tumeurs hypophysaires
(sur gestes
LH /'sans pic, FSH ®ou\.
• Aménorrhée des
du col
- autres hyper-PRL (QS)
· I Sd ovaires polykystiques 1
cicatricielle
- Adénome à PRL ++
• Anorexie mentale
• Sténose
(ATCD familiaux+++)
<40 ans
+++ (dg d'élimination)
utérine
= aménorrhée ,i.
• Aménorrhée Il' gène
• Synéchie
• \ Ménopause précoce \ •
HYPERPROLACTINÉMIE
(cause basse)
(cause haute)
± /' PRL
\. OE
dosages
FSH @)
/' FSH, LH : hypergonadotrope ",, FSH, LH : hypogonadotrope
_ Test Pg _ _l_ __ -~~~~ ~-~~-~~-~--!~ ~-é_':''.°_r~~?'.=-~~ ~r'.~~:i~_n} ___ _
+
_ '.1:'_~ -~ ~-~-~ -~ ~!-~~ :. -~ _ -~-~-~ ~ '. ~ :_i_~~--- _____________ _
courbe T' J biphasique
0
_______________ --~ ~-~ ~-~ : __ ~_e-_'.
UTÉRUS
origine
OVAIRE
± IRM hypophysaire, TSH , exploration endo-utérine
si '\. = atteinte hypophysaire
et PRL
S. Dosages hormonaux : FSH, LH --+ si /' = atteinte ovarienne
ou ano. endomètre
"-,,. 0 hémorragie de privation c carence OE
hémorragie de privation=®
(Duphaston• 1 o j puis :J:) --+ i~prégnation oestrogéni™? /
4. Test aux progestatifs
ou hypo0-hypocp
,. courbe monophas1que = 0 ovulation c cause ovarienne
.
.
sur 2 à 3 mois --+ovulation?,
.
3. Courbe de T
0
) courbe biphasique = ®ormal (ovulation EB)
2. ~
o pelvienne et endovaginale
dosage systématique de ~ HCG quantitatifs+++ 1
11ère cause d'aménorrhée IIR = IGROSSESSE +++J
= absence de règles > 3 mois chez une 9 antérieurement réglée
OBS T É TR I Q U E
G YN ÉCO L OG I E

4 12







tassement vertébral
# col fémur, poignet,
Il
OSTÉOPOROSE
involution adipeuse des seins
amincissement cutané
•
(athérosclérose coronarienne)
/' RISQUE CV +++
pilosité androgénique (moustache)
~ Conséquences à long terme (carence OE )
+++
&_ toujours ._ MAMMOGRAPHIE de dépistage bilatérale & comparative

'\. '\. OE et Pg ± test aux Progestatifs e : 0 saignement à t Pg (0 hémorragie de privation)=> OE absents
/' /' FSH > LH ( )' FSH +++ > 40 mu/L = signe le+ précoce de ménopause)
l
Bilan hormonal si doute ou ménopause précoce < 40 ans:
13 HCG 8
± Syndrome climatérique : bouffées de chaleur+ tb. neuro-'I' (humeur), )' poids, dyspareunies

0 dg clinique : Aménorrhée fiR définitive ô:!: 12 mois chez 9 d'âge compatible ( ~ 50 ans)

5. \. \. L 17 ~-oestradiol =>



I
f) .___ M _ E _ ,_ N _ O _P _ A _u _s_ E __ _.I étape (j) du vieillissement normal de la 9

.&. métrorragies en péri-ménopause c reche rche K endomètre ++
ou DIU au L evonorgestrel (Mirena"l
ou du s• au 25• j du cycle si effet contraceptif souhaité
de l'endomètre
0
• ttt : Progestatifs du 15• au 25• i du cicle (Surgestone•, L utenyl ) => action atrophiante : \. hyperplasie
t
~ Syndrome pré-menstruel : )' poids, mastodynies, tb. humeur / lJ.I, signes d'hyperandrogénie
~ Perturbations du cycle menstruel (irréguliers, spanioménorrhée) + métro/ ménorragies
• clinique de l'hyper-OE relative:
i
1
3. 1:.:- ;,:r:--
r-uve) +++
2. insuffisance lutéale: 0 ovulation ----, 0 corps jaune
Pg \. \. mais L OE poursuivie (î FSH par rétrocontrôle)
1. \. sensibilité ovarienne aux gonadotrophines (@) => dysovulations (cycles dysovulatoires)
• perturbations hormonales (follicules en fin de vie):
PRÉ-MÉNOPAUSE
( Péri-ménopause )
0
J 2001 , 2004

41 3












~m12tomatigue - sécheresse muqueuse (dyspareunies) o OE local± lubrifiant
- bouffées de chaleur o DOGMATIL®
m
'* RHD++
• accidents CV (1 è,es années) , MTE
RISQUES
+ Cancer du sein
&
1. Cancer de l'endomètre +++ en cas de substitution OE seule (THM mal conduit) -+ Pg associé
-+ J' doses OE
• sous-dosage: Réapparition sd climatérique
• surdosage : Tension mammaire, J' poids/ gonflement, ménorragies
',, doses OE
ADAPTATION DU THM +++
Surveillance
0 RÉÉVALUATION RÉGULIÈRE DEL' INTÉRÊT & DU MAINTIEN DU TRAITEMENT
mammographie/ 2 ans
Q
clinique régulière: tolérance+ efficacité, ex. gynéco (seins, col, FCV), poids, TA,
ou OE + Pg en continu
= schéma sans règles
puis l du THM le reste du mois (hémorragie de privation) = schéma avec règles
< 10ans
ex: Lutéran® 1 cp!j PO du 14• au 25' j du mois
d uréettt
(donc inutile si Q hystérectomisée: OE seuls suffisent)
prescription :
o
2. ~ ',, risque d'hyperplasie de l'endomètre et de cancer de l'endomètre
Modalités de
1. OE naturel (transdermique) ex: Oestrogel® percutané (patch) du 1 e, au 25• j du mois
MAMMOGRAPHIE bilatérale & comparative +++
Glycémie à jeun , Cholestérol total - HDL - Triglycérides
Bilan pré-ttt
~ examen seins, col, FCV, poids, TA
o recherche Ci = ATCD K sein, endomètre/ métrorragies, MTE, IDM .. .
HTA, diabète, dyslipidémie, LED ... et hémorragie génitale d'origine inconnue (recherche K endomètre)
relatives
------------------ ------- --------------------------------------------------------------- --------------------- -------------------------------------------------------·-···
~ maladie d'organe ri : IHC sévère, tumeur hypophysaire ...
+++
~ ATCD d'accidents thrombo-emboliques artériels (IDM, AVC) et veineux (TVP, EP: MTE)
ci absolues ~ ATCD de cancer du sein et de l'endomètre ++
les possibilités de m, les risques et contraintes
ON objective( ... ) sur les conséquences de la ménopause
THM proposé, avec BUGATION D'INFO


~ prévention de l'ostéoporose
o troubles trophiques OGE, tb. sexuels, bouffées de chaleur
~ ttt du sd climatérique (= confort)---, si indication gynécologique+++
2 bénéfices prouvés :

Oestro-progestatif
TRAITEMENT HORMONAL DE LA MÉNOPAUSE






G YN ÉCO L OG I E
OB S TÉTR I Q U E

414





T.V.T , T.O.T (Tension-free Vaginal Tape, Trans-ObturatorTape) O si incontinence associée
échec de la rééducation
ou
3. ttt chir: Promonto-fixation o si sévère/ gêne fonctionnelle importante (d'emblée)
2. ttt med : RHD ('\. obésité, transit ... ), Rééducation pelvi-périnéale ± THM hors Ci
1. Abstention si 0 gêne
Q ttt guidé par la gêne fonctionnelle
@ IRM dynamique o prolapsus Et>
@ Echo pelvienne, ECBU , FCV
- débimétrie et relation pression-débit
- sphinctérométrie: P max de clôture, urétromanométrie
BUD: Bilan uro-dynamique +++ : -cystoman_ ométrie : P intravésicale remplissage + miction

• ex. neuro (SEP)
o réduction manuelle du prolapsus, grade, toucher bidigital
spéculum
~ Touchers pelviens (TV, TR) ++ o testing des releveurs de l'anus ++
~ Manoeuvre de Bonney en position gynéco, vessie pleine: repos, toux, puis debout
Q recherche ! INCONTINENCE URINAIRE D'EFFORT associée 1 +++ (70 %) ou de repos :


- obésité, constipation chronique, accouchements forceps/ spatules , macrosomes voie basse, chir pelvienne
• Ménopause ++
• Multiparité ++
FDR:
III: extériorisé (extra-vulvaire)
II: affleure à hauteur vulve
3 stades de prolapsus : I : intravaginal

Illustration© M.Guedj









CYSTO
{Douglas)
ELYTROCÈ LE



HYSTÉ



= Troubles de la statique pelvienne

PROLAPSUS GÉNITAUX

41 5




/Terme théorique+++
T
> y y (triplês ou+) :
1
24
22
adaptation du poste possible
'
1
22
12
y y Oumeaux)
'
+++
'
0 licenciement possible
1
18
2: 3e y
8
social
1
siypatho.: :
2+6
10
de y à l'employeur!
médico-'Jl-
1
: 6 sem avant
lOsemaprès
risque
0 déclaration obligatoire
1
dépister
Travail:
! CONGÉ
L
MAT ER N I TÉ 1
prénatal"
abdo-périnéale
chez 9 Rh- avec Ô +
100.000 ui)
"Entretien
Rééducation
Déclaration y
anti-D si souhaité (1 ampoule Uvedose
(µPg)
BJ:U2 ++ (QS)
llil:amioeD
± y globulines
"'= .. -·! ·~=,-
CQrilIBACEeIIOf31
+--
ECHO DU COL si contractions -+
22 SA
12 SA
T
32 SA
ECHO 1•• T
ECHO 3• T
ECHO 2•
(35-37SA )
O'Sullivan ! OMS
0
• Amniocentèse 2: 16 SA
24+--+ 28 SA
PV+++
11 -14SA
• Triple test
StreptoB:
Diabète Gesta
Dépistage T 21 proposé
Dépistage
Dépistag.e
-
u (glycosurie, prot)
-
-
-
•
Cs anesthésie (dernier mois)
VIH proposée
Séro : VHB/C
AgHBs
Syphilis
Rubéole
• Séro: Toxo
toxo (-)
toxo (-)
toxo (si -) toxo (si-)
toxo (-)
toxo (-)
NFS (Hb)
NFS(Hb)
RAI (l•det.)
RAI ( Rh-)
RAI (Rh-)
RAI chez Rh-
RAI (2•det.)
RAI (si-)
• GR - Rh complet Kell
GR-Rh
·"
7e
Post-natal
6e mQis
ge
4e
9e
3emois
s•
Déclaration de y < 15 SA (Sécu, allocations) jJ
Education : t toxiques (alcool, tabac, 0 automédication), RHD (aliments, prévention Toxo, Listeria)
- Rechercher FDR de y pathologique (mère+ foetus) : ATCD obstétricaux, IU ...
- Confirmer la y: datation, terme (DDR ++) [/3HCG inutiles]-> plan du suivi de 'V & lieu accouchement
, par un médecin, < fin 16• SA
o INFORMER, DÉPISTER , PRÉVENIR
• 1 ère Cs : 3e mois
• 7 consultations orénatales obli~
et 1 consu
* ltation post-natale
1er j DDR
début y
Terme théorique
*
60mm
à 12SA
activité 'v à 5 -6 SA
1
1
1
), S.A.
tl
10mm
à 7 SA
37
0 1 2 3 4
41
Dépassement terme
Prématurité
'""-~
par mesure LCC +++
.. ,
• Datation:
. ,déb~t~e gro~sei;se = DDR + 14 L
échographique (7-12 SA)
j 2010
GROSSESSE
NORMALE li
O B STÉT R I Q U E
G YN ÉCO L OG I E

416







+++
irradiant chez une <? enceinte
par port d'un tablier de plomb
"i/ Radiographie ou examen
Protection du foetus
C, C, 0, M (court, centré, ouvert, mou) si menace d'accouchement prématuré
- Echographie du col : L, P, F, T
(long, postérieur, fermé, tonique) normalement
et des contractions utérines (CU)
- Electrocardiotocographie externe (ECTE) : monitoring du rythme cardiaque foetal (RCF)
- Doppler (A. ombilicales, A. cérébrales)
• Autres examens complémentaires utiles:


o si souffrance foetale sévère :c0 Accouchement en@
Tonus foetal, Réactivité du RCF (accélérations), Quantité de liquide amniotique
325A
3. score de Manningjbien-être foetal): Mouvements foetaux, Mvts respi,
(DE CROISSANCE)
2. Présentation
3e ECHO
1. Biométries foetales (dépiste RCIU) / Croissance foetale
~· .
3. quantité de liquide amniotique, localisation placentaire, vitalité
225A
2. Dépistage de malformations
(MORPHOLOGIQUE)
LF (longueur fémorale)< BIP (ISl bi-pariétal) < DAT (ISl abdo. transverse)
2e ECHO
1. Biométries foetales (dépiste RCIU): courbes de croissance (percentile)
3. Clarté nucale (T 21 ++): dépistage malformations majeures/ anomalie H
12 SA
(DATATION)
2. Âge gestationnel: Longueur crânio-caudale c estimation date de début+ TERME
.~
1. Nombre d'embryons+ chorionicité, EVOLUTIVITÉ NITALITÉ (act 'v 6• SA), SIÈGE (GIU)
1ère ECHO
• Les échographies obstétricales/ pelviennes:

Macrosomie, hydramnios, y multiple, fibromes utérins
@ HU excessive:
@ HU insuffisante: RCIU, oligoamnios, MFIU
- Hauteur utérine (cm) "' nb. mois x 4 (- 2 cm aux 8• et 9• mois) c utile pour dépister un RCIU:
- Prise de poids : 1 kg/ mois"' 6 mois, puis 2 kg / mois, soit 12 à 14 kg au total

NB: tensions mammaires & nausées physiologiques en début de y
Q Interrogatoire: 3 Métrorragies, Fièvre, douleurs, leucorrhées I perte liquidienne, mvts actifs, CU ?

c= TV: col L, P, i:, T (long, postérieur, fermé, tonique) ± présentation

t;i BDC, mouvements actifs foetaux, CU (contractions utérines)
c:; Poids, TA, BU (glycosurie, protéinurie), HU (hauteur utérine)
Q
• préciser le terme exact+++ (SA)
• A chaque consultation mensuelle:

417










3. Vie normale et saine
Activité physique modérée (adaptée au terme) - Rapports sexuels normaux
-·
·".:
-
. .;
·•
.. _._:c,c
dates de péremption, nettoyer régulièrement le réfrigérateur à la Javel
_, .~
lflJ'.I
o pas de lait ou fromages non pasteurisés, pas de charcuterie, vérifier les
& de la LISTÉRIOSE
i'"vi
de la TOXOPLASMOSE (si séro e ) o viande bien cuite, fruits / légumes lavés, éviter les chats, lavage des mains
2. RHD d e prévention
~
~
-,-;. ...... ~
. , ·-
.
drogues, médicaments, 0 automédication
+++++++
~
1. ARRÊT DES TOXIQUES
alcool, tabac,
~
y
RH D {Règles hygiéno - diététiques)
-
t; .
hydratation
prévention IU
Boire 2L d 'eau /j
Bonne
Dépistage anémie au 6• mois: Hb < 11 g/dl
(9 et enfant)
FER
seulement si groupe à risque ou anémie++
risque de carence martiale
30 mg/j
au ze mojs (28 SA)
(surtout en hiver)
J ampoule unique 100 ooo u /l/vedose•1
VITAMINE D
réduit la fréquence des
o supplémentatjon systématique :
C 5 mg/j tout le long le long y si m antiépileptique
(ATCD d'anomalie de fermeture du tube neural)
ô 5 m q/ j si risq ue élevé
( vitamine B9 J
[-3 mois --+ + 3 mois] - inutile si trop tardif
FOLATES
péri-caoceptiaooel
o 0.4 mg/j conseillé en
4 points importants:
Apports énergétiques > 2000 kcal / j ( 0 restriction < 1600 kcal/j +++) , poids=+ 15 kg max
Alimentation équilibrée & diversifiée, 3 repas, riche en laitages (Ca 2 +) et en légumes frais (folates),
- -
-
-
- - - - - -
- ...,""'
,
'
...,
- ::
- :-
-
'
-
:- -
-
-
-
,.
:
-
_'
r
~ •
-
•
-
~ -:., :: -
• •
-• -~
-
' ~ - '-
: :-..°' ~
......
-
-~
-
- -
-
-
-
-
-
.,_ .
OBS T É TRI Q U E
G YN ÉCO L OG I E

418









Modalité d'accouchement : Voie basse si présentation 1 e, jumeau en tête (selon les centoes)
Terme de naissance= 37 - 39 SA en fonction de la chorionicité
1 è,e écho 12 SA o précise le nombre d'embryons+ chorionicité ++ (BC ou MC) puis écho/ 15 j à 30 i

plus les structures en commun /' = plus la morbi mortalité /' (C PRÉMA, BCIU) = plus le suivi est rapproché



(Monochorial Monoamniotique)
(Monochorial Bi-amniotique)
(Bi-chorial Bi-amniotique)
.Be.BA
.M.CBA
MC.MA
~
siamois
---,;..
~ --------------------.. -
%~~
---
< ~10? ~3. ___ ~--------.. ~:: /
"\.
""' - - ---------: ..t~~s. tôt
1
Si--.
-----
o~e
- - ------- ©
DIZYGOTE
MONOZYGOTE
toujours préciser le sous-type: BCBA, MCBA ou MCMA
Grnssesses g~
~
r
exploration immunologique (Ac SAPL ), hémostase _ _
.. ___________________________ ...
hormonal, infectieux (Chlamydia).
Bilan génétique (enquête, caryotypes),
"'
Q: 2• partie de cycle, y, infection génitale haute
(ex: utérus bicorne unicervical par anomalie de fusion des 2 canaux de Müller)
B I LA N
IRM ou hystérosalpingographie C malformation utérine
1 ;.::.-..
-
écho pelvienne en 1°' lieu, puis
_:;... ~ .. ~~ . ..
.
.
ou <! 1 FCT (2• trimestre)
Bilan si <! 3 FCS
diabète, pathologies chroniques répétées
Infections++
i@) Cau ses g én é rales
Syndrome des anti-phospholipides (LED),
·--
et malformations utérines
& synéchies utérines, tumeurs (fibromes, K __ )
@ Causes utérines
(ATCD d'accouchements prématurés _ _ _ )
Malformations (utérus bicorne. cloisonné)
Béance du col +++
-·
IO Causes ovulaires
anomalies H +++
-
et avant 22 SA (ou poids < 500 g)
l'entrée en travail au delà du 1" trimestre
= arrêt spontané de la y < 74 SA
= expulsion d'un foetus vivant avant
. --
FCT (TARD IV E)
FCS (SPONTANÉ E)
A chaque y: 15 % de chances de FCS => pas de bilan avant 3 FCS du 1 e, trimestre

.419





+ bilan bio maternel
o "SE"= Echo obstétricale, Echo du col < 34 SA, ECTE, ECBU, Echo abdo & rénale
0 Clinique (QS) avec palpation abdo, fosses lombaires, ex. spéculum, TV etTR
Devant une douleur abdominale aiguë chez la 9 enceinte


,..
(+ tensions mammaires & nausées physiologiques en début de y)
+ hémodilution et /' PAL
o /' VS physiologique pendant la y => CRP seulement pour dg d'infection
o Hyperleucocytose physiologique pendant la grossesse s; 15.000 GB /mm
3
Modifications physiologiques de la grossesse
~
,..
a.~~~~~~~~~~~~~
...
o dépistaqe Tri~mie 21
optimisés
o dates échographies
}
• analyser la croissance (RCIU)
• optimiser la surveillance en fin de y
o déterminer la date du terme++ pour: • gestion MAP / corticothérapie < 34 SA

lnterêts de dater précisément une grossesse:


,..
a.~~~~~~~~~~~~~~~~~~~---
Placenta hémochorial
12--18 SA
artères spiralées (périvillositaires)
Invasion trophoblastique des
et de la diurèse foetale
amniochoriales, des poumons
issu des membranes
Liquide amniotique
7• jour dans l'endomètre
Implantation de l'oeuf au
cardiaque visibles dès 6 SA
embryon+ activité

~
,..
..-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ ..
mais seulement la présence d'hormones trophoblastigues
o ne traduit pas la vitalité d'un embryon,
~HCG
o synthétisée par le trophoblaste
~
HCG EB à oartir du 9e Jgy_ r après la fécondation







OBS T ÉTR I Q U E
G YN ÉCO L OG I E

420






5. Lyse d'un jumeau
c risque= dégénérescence en Choriocarcinome
Pas de y pendant 1 an minimum
C Surveillance de la décroissance de 13 HCG -+ 0
hydatiforme
C As[!iration endo-utérine + curetage & ex. anapath.
4. Môle
+ signes sympathiques de grossesse exacerbés
=> J' J' 13 HCG +++ > 1 os => Gros utérus
développement anormal du trophoblaste (sans embryon)
par décollement trophoblastique avec risque d'extension et de FCS c repos+ surv.
3. GIU évolutive
Echo de contrôle de la vacuité utérine à J7
médicament (PGL) ou abstention (attente)
(QS)
c Asi,iration endo-utérine + curetage si FCS hémorragigue ou >8SA
2. FCS +++
c Expliquer, rassurer++
sur anomalie H +++ (80%)
(QS)
c ~ HCG quantitatifs+ Echo pelvienne & endovaginale
jusqu'à preuve du contraire!
1. GEU+++

(D 1er TRIMESTRE +++ (25 % des y) - 1" motif de Cs aux (Q) gynéco


3• T : HRP et PP (Placenta Praevia)
- perte du bouchon muqueux (3•T)
2• T: FCS (et HRP, PP)
- Polype accouché par le col
1"' T: GEU +++ et FCS
- Cervicite / plaie du col / plaie vaginale
- Cancer du col= 1 e,e cause à éliminer (FCV)
= METRORRAGIES +++
saignement d 'origine endo-utérine
Q!:!gine cervico-vaginale (= dg ;,J
~ ~
@ Examen au spéculum +++ -. origine d es saignements

- souffrance foetale anoxique _. RCF- ECTE
0 Retentissement materno-foetal : - hémodynamique -. n , TA , signes de choc



...
,;;;:,::,
,;;;:,::,
•...
.
•
f ++++
•

421







6. Perte du bouchon muqueux (travail débuté)
5. Rupture utérine (sur utérus cicatriciel fragile)
=> hémorragie foetale exclusive=> sauvetage foetal par césarienne en (!;!) extrême
4. Hémorra ie de Benckiser ('Û' ~ 100%): dilacération d'un vaisseau praevia accessoire lors RPM I RAM
3. !"lématome décidual mar inal : bon pronostic (petit hématome) =>repos+ surv.


& "bain de sang"=> 2 WP + CG en réserve
(2• équipe)
-+ Extradion foetale par césarienne++
0 prévenir pédiatre (SMUR pediatrigueJ +++
Si hémorragie îî ou anomalie RCF ou PP recouvrant
0 Réanimation maternelle: remplissage + m CIVD
m
• y globulines anti-D < 72 H si Rh-
-.
-.. - .
li!l.i-d. .
, ' .
•,t•
~R""~':77-~,....._,t!.~.l;_,,.,....~,:~ -,_~:T~ •m.
car risque de prématurité induite
Bloc direct 'v terme :
• Corticothérapie prénatale < 34 SA
:
• (8) en y p athologiq ue (UMF I, Il, Ill)
0
(Q) vitale ~
ECTE
--> recherche anomalie du RCF (.souffrance foetale aiguë)
-+ confirme dg : lac. exacte placenta / col + vitalité foetus
-+ image anéchogène entre placenta et utérus
Echo
(risque d'hémorragie cataclysmique)
CIVD ± choc
0
tb. coag.
TA®
contexte HTA maternelle / pré-éclampsie
TA
sang rouge, parfois cataclysmique
Métrorragies
sang noir, faible abondance
« ventre de bois»
Utérus
utérus souple
Hypertonie utérine permanente + eu
indolore
Brutale en "coup de poignard"
Douleur
~
endométrite, malfo. utérine, multiparité, y®, âge
ATCD PP, césarienne, aspiration endo-utérine,
FOR
HTA gravidique et pré-éclampsie++
"utérus cicatriciel"
llluurolic11©M.Guedj
lllu,tro!;o..©M.Guedj
cp
=> hématome entre utérus et placenta
--+ latéral, marginal ou recouvrant (orifice int. col)
normalement inséré
inférieur de l'utérus
Implantation du placenta sur le segment
Décollement prématuré du placenta
(HRP)
(PP)
Placenta Praevia
Hématome Rétro-Placentaire
@ 3e TRIMESTRE
-> FCS tardives + causes du 3•T.
® 2e TRIMESTRE +++ (25 % des y)
G YN ÉCO LO G I E
OBSTÉ TRI Q U E

422






--> consulter tôt lors de la y suivante pour vérifier GIU
~ Stérilité tubaire = infertilité
Risques: @ récidive (10-1 s %)
('-+ sur âge gestatîonnel, taux HCG, taux de Pg, dl abdo, volume hématosalpynx et hémopéritoine)
• ttt médical = MTX IM : indications très limitées (dg certain, stade précoce, 0 inquiétant) C score de Fernandez

0 y globulines anti-D dans les 72 h si Rh- (en prévention allo-'i'mmunisation foeto-maternelle)
• Laparotomie si GEU rompue (signes de choc, défense, hémopéritoine)
en post-op 'l> e
ou
radical : salpm9ectom1e (sitrompetropabîmée)
Surveillance \. !3 HCG
le plus con~ervateur ~ossible : ~alpingotomie & aspiration GEU +++
envoi en anapath
ô ttt chirurgical: • ••••••• ++dg, Pc(explorationpelvienne:étattrompeatteinte+controlatérale)etm
<
INFORMATION de la patiente+++: risque de salpingectomie, de conversion en laparotomie l
(Q) ttt (pronostic vital) car risque de rupture tubaire et hémopéritoine, choc hypovolémigue et 'Û'
-
-
.
_I
0
NFS, plaquettes - hémostase - bilan pré-op . .S2.!!)plet
~ (ampullaire 60%)
y
GEUtubaire+++
~
GR - Rh - RAI +++ ô mise en réserve CG, WP, à jeun
.& Pseudo-sac gestation ne!: accumulation sg dans la cavité utérine ( sans ÜJ ni V. vitelline ni trophoblaste)
-s. indirects: !utérus vide+~ HCG > 1500 u/L = GEU probable! , épanchement du Douglas
- s. directs: image annexielle = masse latéro-utérine: sac gestationnel (intratubaire !) au hématosalpynx
Echographie pelvienne par voie abdo. et ENDOVAGINALE ++
f3 HCG q uantitatifs p lasmatiques +++ : stagnation ( normalement double toutes les 36 H)

est à considérer comme une GEU jusqu'à preuve du contraire
Toute<;? avec métrorragies du 1"' trimestre et/ou douleurs pelviennes
l
3. Retard de règles (DDR ++)
-+ TV très douloureux, palpation abdo (rech. péritonite)
2. Métrorragies (noires, faibles)
-+ examen au s éculum c orig. endo-utérine sg
1. Douleurs pelviennes (latéralisées)
-+ tolérance hémodynamique : 7t, TA+++, rech. choc
·Triade:
1
• ralentissement de la progression de l'oeuf: pilule µ Pg (ou 0 contraception),~+++, Tabac, FIV + IDIOPATHIQUE++
• ATCD lésion tubaire: GEU+++, Salpingite, JVG, chir pelvienne, endométriose tubaire, compression ext.
FDR:
j 98, 2002 +++

GROSSESSE EXTRA-UTERINE

423















+ RISQUE DE RÉCIDIVE MAJEUR À LA GROSSESSE SUIVANTE ! !

Transfusion in utero (sang _ 0-) ou Exsanguino-transfusion in utero si terme trop précoce
Corticothérapie si < 34 SA
Extraction foetale prématurée si le terme le permet > 34 SA , puis exsanguino-transfusion du NNé


si anémie sévère : l
2. ECTE = RCF o zythme sinusoïdal = (Q) extrême+++
Ponction au cordon o dosage Hb foetale
+ Doppler cérébral (A. cérébrale moyenne) o /' V flux= gravité
1. Echo obstétricale o signes d'anasarque
Amniocentèse o dosage bilirubinamnie
Surveillance:
l
l
2. Dosage pondéral des Ac anti-D
-
si taux> 1 µg
/ lSJ.
et 1. Titrage des Ac par Coombs indirect
Ac anti-D +++, c, Kell = Ac hémolysant
Identification du type d'Ac:
l si RAI EB

+ Se, 9e mois et accouchement si Rh- ou ATCD transfusions
Dépistage: RAI obligatoire pendant y : 1ère Cs et 6• mois




0
~ MFIU ÎJ'

(+/' bilirubine, ictère nucléaire à la naissance)
- 2ère grossesse-> :1: rapide et abondante allo-Ac anti D de type lg M et lg G (passent la barrière placentaire)
lors du passage accidentel de GR foetaux Rhésus+ dans la circulation maternelle
- 1ère grossesse -> fabrication d' allo-Ac anti D de type lg M (0 passage de la barrière hémato-placentaire des lg M)
• Chez 9 Rh- porteuses d'un foetus Rh+


= Synthèse par la mère d'aile-anticorps dirigés contre les éléments sanguins (GR, plaquettes) du foetus









G YN ÉCO L OG I E
E
O B S T É TRI Q

424



















© ATCD de transfusion de sang non phénotypé, toxicomanie ...
GEU, FCS, IVG / IMG, amniocentèse, trauma et accouchement
© Toute métrorragie pendant la grossesse+++
• Situations à risque:





3. RAI de contrôle à distance
o évalue la nécessité & quantité de y globulines à injecter
= compte le nombre de GR foetaux dans la circulation maternelle
2. Test de Kleihauer +++ avant l'injection+ contrôle devant être 8 24-48 H après
o--n
1. RAI systématique avant l'injection: si RAI (!)--+ y globulines inutiles
•Contrôle:


Illustration© M.Guedj
la 1 è,e réaction d'allo-immunisation (de type lg M)
avant que ceux-ci n'aient eu le temps d'induire
passés dans la circulation maternelle,
neutralisent par opsonisation les GR foetaux Rh+

y globulines anti-D
Choix individuel : produit d'origine humaine / expliquer avantages et inconvénients à la patiente
proposer injection de 300 ui au 6e mois de y chez 9 Rh - avec mari Rh+



d'allo-'i'foeto-maternelle, chez toute 9 Rh -
injection de y globulines anti-D (200 ui) dans les 72 H suivant une situation à risque

425





• infections y: rubéole, Toxo, I, CMV, VIH, parvovirus 819 .. . , autres infections non spécifiques
• Maladie thrombo-emboligue ++ (phlébite, EP) à ne pas oublier!
~ Cholécystite aiguë : écho abdo
; nécrobiose aseptique de fibrome
@ • causes dig: C Appendicite aiguë +++ : souvent trompeur et compliqué - dl 0 1 • > FID - chir (Q) + ATB

~ absolue à la tocolyse 0 de tocolyse d'une Q fébrile ("hantise de la chorioamniotite")
Ci

Extraction foetale en (Q) + ATB IV : Amox systématique+
~ Pronostic foetal: risque MFIU, IMF néonatale, séquelles neuro par leucomalacie périventriculaire
= Tableau de MAP fébrile+++ + douleurs abdo intenses & diffuses + liquide amniotique sale, teinté, purulent

(s'en méfier même si rare)
4. Mye:oplasme
voie hématogène c Chorioamniotite "à membranes intactes"
3. Listeria
2.~++
voie ascendante o lors de RPM +++ le plus souvent
- " 3 germes + 1": 1. Strepto B +++ 1 + fréquent)
@ Chorioamniotite ++ = infection de 1a cavité amniotique
® Pyélonéphrite aiguë +++ : la plus fréquente (QS) : ECBU + Hémoc + Echo rénale
CD Listériose (JPDC) : la plus redoutée (QSJ

0
Surveillance: au moindre signe de gravité ou de MAP -> (8)
(Paracétamol PO), bonne hydratation (> 2L /j)
0
'-> 2 g x 3/j jusqu'aux résultats Listeria
2g x 3 /j x 1 sem
- NFS, CRP - PV, séro Toxo (si e), CMV, Parvo 819
~
{ hyperleucocytose physiologique G+ 16.000/mm 3 J
Bilan infectieux en (Q) avant tout A TB: Hémocultures (avec rech. spécifique de Listeria) (x 3 en 3 Hl
Toute fièvre au cours d'une y est une Listériose JPDC +++ et doit être traitée comme telle

tolérance foetale: ECTE (RCF + CU)
MAP : TV = modification du col, CU
RPM +++ : spéculum, pertes liquidiennes
signe clinique d'orientation étiologique
Fièvre ==} Cs en (Q)
c>
statut sérologique maternel +++ (Toxo ... ), contage, ATCD .. .
Recherche:
+ pronostic foetal selon étio (MFIU, IMF ... )
Fièvre O contractions utérines
T° > 38° C , jamais anodine
(Ji,:,;,.
1~,
r





O B S T É T R I Q U E
G YN ÉC O L OG I E

426





ECBU / mois systématique
Autosurveillance: BU /j et ordonnance d'ECBU si BU ®
puis/ mois 'l+. accouchement
puis 8 à 10i après t m,
puis/ mois s. accouchement
@ Contrôle ECBU : à 48 H
@ Contrôle ECBU : 8 àl Oj après t m.
si PN obstructive
@ Dérivation urinaire en (Ü) (JJ / NPC)
m
arrière, hygiène locale appropriée. régulariser le transit
(toujours lutter contre la fièvre)
mictions fréquentes & régulières. post-cci,tales. s'essuyer d'avant en
Cg) Antipyrétiques + + +
Cg) RHD +++ - éducation: boissons abondantes;,, 2 L/j
> 14 jours minimum
relais PO après 48 ha pyrexie
ou Céfixime /Oroken• (Nitrofurantoïne si allergie)
± Genta 48 h (f. graves)
= Amox 1gx3/j PO x 7 j (ouSjsiB.asptJ CD
: ~ftriaxone 1g/i)
(tPo. repos. WP. Hydratation;,, 2 L/j
ambu. pas de m monodose:
~ hypotrophie. RCIU si infections répétées/ chroniques
foetales
~ IMF néonatale • /' 'Û' périnatale
~ MA~ré.ro.at.ll!'.it.é__spontanée +++ (le cplic.) c Tocolyse + Cortico prénatale selon col
C récidive
~ récidives
c PNC. IR organique
~ évolution en PNA
:> Bactériémie. choc septique
Complications
~ MAP. ++++
~ Abcès rénal. pyonéphrose
9
+ATB ,
Echo obstétricale+++, RCF
c Identification du germe
iono, urée, créat
Germes ;;:: 1 os /ml
NFS (hyperleuco), CRP ~
(systématique pour dépistage)
Leuco ;;:: 1 o4 /ml +++
ex, cpl
Hémocultures avec rech. Listeria
BU_Lmois +++
Infection:
ECBU +++ . bilan infectieux
- matin, milieu jet, flacon stérile
-> touiours éliminer obstacle++
- asepsie++, désinfection vulve
Echo rénale (Q) +++
ECBU +++
0 leuco
0 fièvre ni dl lombaire ,;, S...f _ U
déf
;,, 10s germe / ml
SJ: ... U (BM + PK)
e> l:il!Jt:a!, + dl lomba.ire
ASYMPTOMATIQUE
PYÉLONÉPHRITE AIGUË
CYSTITE AIGUË
BACTÉRIURIE
• glycosurie. diabète gestationnel. alcalinisation des urines •...
• RVU (étirement uretère)
=}
• Progestérone o hypotonie des voies urinaires
• stagnation urinaire
• Utérus gravide o comprime la vessie (RPM) et uretères (droit ++) }
• Facteurs favorisants:
• infection la olus fréquente au cours de la y +++ - E. Coli (80%)
IJ
f 96, 99, 2006
I NFECTION URINAIRE AU COURS DE LA GROSSESSE

427








• Double ATB IV fortes doses (dose méningée) =
• !Q!.:J!8 - anticonvulsivant IV - RHE
(Q) néonatale vitale: Réa : monitoring <:?-TA & respi & EEG , WC (KT ombilical) - A JEUN

PL (si convulsions) ( + RT, GDS, NFS, CRP, ECG, ETF)
+ Hémocultures répétées aéra-anaérobies + examen du placenta, liquide amniotique, lochies
Prélèvements bactério multiples (méconium, liquide gastrique, oreille)
J 2000
o Nouveau-Né :
\._
PREVENTION : Respect des RHD +++ (cf. î)



O Déclaration obligatoire (0.0.) !!
Isolement infectieux - Asepsie stricte - 0 allaitement
± Genta 5 j (Bactrim® si allergie)
• si Listériose confirmée :
G
O Antipyrétiques++
4 2 g x 3/j initiaux jusqu'aux résultats Listeria
_
, ,~ L
•
!'•r~• >
probabiliste, Il' adaptée
ATBorale:
f ----cJ- . - ... , ;
./ , 8
Q Bilan infectieux : Hémocultures avec reclierche spécifique de Listeria monocytogenes
Toute fièvre chez la 9 enceinte = Listériose JPDC
signes cliniques pauvres, voire absents: Fièvre++ le plus souvent
9 enceinte particulièrement sensible à cette infection (max. 3•T.)
• lavage des mains
nettoyer réfrigérateur à l'eau de Javel régulièrement
• respecter les dates limites de consommation,
+++: • éviter les aliments à risque (T), viandes/ poissons bien cuits

méningo-encéphalite, DRA & sepsis
4 bactériémie Jisterienne
lôl.1J
~ Listériose néonatale avec
~ « bactérie des réfrigérateurs»
~ MFIU
charcuterie, pâtés, fruits de mer
produits laitiers non pasteurisés (fromages au lait cru)
~ Chorioamniotite
~ Prématurité (3• T. ++)
Contamination digestive par ingestion d'aliments contaminés:
~ FCS fébrile (1er et 2• T.)
• risque = contamination in utero par voie hématogène transplacentaire de Listeria monocytoqenes = BGP
!J
f 2000
LISTÉRIOSE





G YN ÉCO L OG I E
OBSTÉTR I QUE

428







Rq: On parle seulement d' "HTA chronique" si elle est découverte avant 20 SA de y


RC I U' +++ (HU basse)
o malplacentation
proto-diastolique
~" Notch "= incisure
Doppler ombilical+++, cérébral ±A.utérines :
Bilan foetal: mvts actifs, RCF , Echo obstétricale (biométrie. Manning, liquide amniotique)

- tb. coagulation (CIVD) ++ : NFS plaq, hémostase (TP-TCA-fibri, PDF, D-dim), Gr-Rh-RAI - ECG, FO
- l::lE.LLP. ++ : Hémolyse, Cytolyse hépatique , Thrombopénie
Protéinurie> 1 g /24 h , IRA: créat /' , hyperuricémie ++ (Pel
- /' /' oedèmes (poids, OAP), oligurie / anurie. ROT vifs a
- dJ é_12igastrique e.n barre++ = s.ii: me de (haussi er .,,. HSC du foie (E HELLP)
0 è HTA > 16-1J l - HTA maligne: signes neuro-sensoriels = céphalées, phosphènes, acouphènes - FO
c;>r signes de gravité +++ = "Pré-éclampsie sévère" ----------------,

( 2 bras. allongée, x 2 reprises à 6 H, brassard adapté)
O oedèmes souvent associés (OMI. J' poids ... ) - Dépistage par prise mensuel le TA obligatoire++

Protéinurie ~ 0,3 g /24 h (xxx) après 20 SA
= HTA qravidiaue > 140 / 90
(3 à 5 % des y) + + + +
PRÉ - ÉCLAMPSIE
f 2010, 2013
• Priroigestes +++ (nulliparité), changement récent de partenaire, courte durée d'expo. au sperme
• FDR : • âge maternel è , obésité ATCD perse/familiaux pré-éclampsie, HTA, mal. rénale. y multiple


i:i tb, coagulation = CIVD. thrombopénie, HRP
~ aiguë: HRP, MFIU, prématurité induite
~ MAT= foie (HELLP), reins (IRA), cerveau
RCIU +++ dysharmonieux , oligoamnios
~ HTA = Eclampsie, encéphalopathie hypertensive
i:ii Souffrance foetale chronique :
Retentissement foetal
Retentissement maternel



=> INSUFFISANCE UTÉRO- PLACENTAIRE
(ou ISCHÉMIE UTÉRO-PLACENTAIBE l
Anomafüulela pla..c.entatjon = "HYPOPERFUSION PLACENTAIRE"= '\. débit utéro-placentaire


f 96, 2003 X 3, 2010, 2013

429





0 Prévention lors de y ultérieures: Aspirine 100 mg/j dès le début de y car risg_ue de récidive 15 %

car car V3 des éclampsies & HELLP surviennent en suite de couches (5 premiers jours)
@ S. urveillance rapprochée en post-partum MATERNELLE ET FOETALE
sur place ++ (0 le temps d'un transfert en UMF) + <3 ..Jlll el du SAMU pédiatrique+++
0 Extraction foetale en (Ü) par césarienne
@ Au moindre _sjgn_e de.qrav..ité..m .. atern..eJ e.tmu fuetal ou â}'.'.stématiquement > 37 SA /bénéf» risque)
dès le dg de préédampsie : cure de Bétaméthasone I CELESTENE® 1 2 ioi' J 2 mg IM à 24 H intervalle)
car risque de prématurité induite+++ If
0
IEC
+ REGIME NORMOSODÉ
• Diurétiques, régime sans sel
• Sulfate de Mg 2 + IV en prévention éclampsie (selon les équipes)
• ± Remplissage vasculaire si sévère J choc
• contrôle HTA par anti-HTA prudent si > 16/10 : Inhibiteur cacique : Nicardipine / LOXEN ++
CD MAINTENIR T.A. HAUTE> 120 / 70 (pour ne pas aggraver I' hypoperfusion placentaire)
(8) UME niveau Ill (proximité Réa néonat.) : r.eoo.s..au..lit en décubitus latéral G, WP, ECTE, scope
0
§ aiguë: HRP, MFIU, prématurité induite (anomalie sévère RCF)
o Electrocardiotocographie
2. oligoamnios
+++
c Doppler ombilical+ cérébral
~ Souffrance foetale chronique : 1. l!~~i~~~I~
• Complications foetales
surviennent en suite de couches (Sj)
5. IRA anurique
car Yi des éclampsies & HELLP
4. CIVD (tb. coagulation)
Surveillance rapprochée++
'Û' ++ (pronostic vital mère+++ & bébé)
o Ré.anim.allim .. ma..œme.lle
--> risque de rupture et choc
par cesar1ennEl
= çj_Lggigastrigue en barre (s. de (haussier)
Extraction foetale en (Ü)
c:> Hématome sous-capsulaire du foie
Pour~+++
3. HELLP Sd
Hémolyse
Cytolyse hépatique Thrombopénie
o pré.iœ.oir pédiatrLe...LS..M..UB pe.d.J
o souffrance foetale aiguë, MFIU (ano. RCF ++)
remplissage, transfusion, m CIVD
o CIVD s. îr mère
o Réa.nima..tion....male.rneJie :
+ choc fil 0 écho dg (dg clinique, (Q) extrême)
+ hypertpnie uJ:~..ri..oe. "ventre de bois"
+ métrorragies sg noir (minimes)
2. HRP
dl...abdo..minale...brutale. ~
par cesarienne
o souffrance foetale aiguë, MFIU
o Extraction foetale en (Ü)
o oedème cérébral, EMTC, OAP, DR ... 'Û' 40%
1. ECLAMPSIE
Anticonvulsivant = BZD IV
Cds .. es CQnY~. s. hœ.s g..én..éralis.é..e.s
o UlAS .. ± ... an_ti±f.IA
• Complications maternelles = (Ql vitales
j 2013


G YN ÉCO LO G I E
OBSTÉTR I Q U E

430




=> Surveillance prolongée mère & enfant + Education des mères sur RHD des enfants +++
enfant O risque accru d'obésité et de diabèt..e de tyoe 2 / into)éraILce au glucose (dès la puberté) 30%
9 o risque de développer diabète de t_ype...2. dans les 1 O ans (30 %) + réc.l,l_n:e_ n~e oq lors y ultérieures (> 50%)

+ dosage GAJ et GPP chez la mère à distance de l'accouchement pour éliminer un vrai diabète sous-jacent
Arrêt de tout m chez la mère après l'accouchement (retour à la normale), allaitement à encourager
@ Surveillance diabéto /1 Sj et obstétricale/ mois + néonatale rapprochée: glycémie en (Q) (hypo ++).
+ E_ DUCATJO.N ++ : Autosurveillance des glycémies capillaires x 6/j + + + -> carnet de glycémies
C injections d'insuline rapide aux repas(+ lente selon), adaptées à la GPP + éducation à l'adaptation des doses
® losulinothérapie optimisée transitoire en 2ème intention = si échec des objectifs à 15 j de RHD
• Activité physique adaptée au terme
• ERA._CDONNEMENT DE L'ALIMENTATION : 3 repas + 2 collations - ;, 1800 kcal/j
G) RHD en 1ère intention : • diététicienne : enquête alimentaire - EDUCATION+++


~ 1,2 g/ L
Glycémie post-prandiale (à 2 H) :
~ 11 <I.
'------G- ly _c_ é_ m _i_e_ à_j_eu _ n _____ o _,_ 1 _-_ o_ ,9 _5 _ g _/_L__.
,c:
Objectifs q lvcémiques pendant la grossesse :
F
et PROGRAMMATION de l'accouchement= 38 SA si déséquilibre
-·
- •
,____
PEC lt..-:.o;: •
·m:
(diabétologue, obstétricien, diététicienne) en alternance
~
.
-
3. Troubles métaboliques néonatals
2. Prééclampsie
dys.n,~je di!S épa1,1_ le_ s (=tête sortie+ épaules non engagées), lésions du plexus brachial, # clavicule, W long .. .
& ses complications au moment de l'accouchement :
1.
3 risques principaux:
Dans le DG = hyperglycémie en 2• moitié de y => pas d'augmentation du risque de malformation
• Les complications sont liées au moment de survenue de l'hyperglycémie pendant la grossesse.
(- Test de O'Sullivan (en 2 temps, ±délaissé): 1 H après 50 g de glucose puis à 0, 1, 2. 3 H après la prise de 100 g de glucose si r ésultats limites (1,3-2g) )
- méthode OMS+++ /en 1 temps) : GAJ r,o,92g!LJ puis 1 H r, 1,Bg!LJ et 2H r,1,53g/LJaprès la prise de 75 g de glucose PO
Tests d'hyperglycémie provoquée orale (HGPO) : 2 méthodes possibles mais OMS recommandée

• Dépistage si FDR : précoce (au 1"' trimestre) par GAJ ou en rattrapage entre 24 et 28 SA par:

• suspecté sur signe d'appel au cours de la y : prise de poids excessive, macrosomie, hydramnios
• ATCD personnels de DG ou macrosomie, ATCD familiaux de diabète type 2 ou DG
~ Age maternel+++ > 35 ans. Surpoids ++ => ? incidence du DG
• FDR:
= intolérance au glucose liée à la grossesse (;,; diabète vrai) - 5 % des y - en 2• moitié y> 24 SA
l 2003, 2006
DIABETE GESTATIONNEL

431




- Echo obst. (malformations++, biométries .. )
- coeur (CDP, HTA)
+ compléments fréquents
- créat, µalbu., ECBU, uricémie
- rein (IRC)
hypoalvcémie néonatale++
Angio. à 28 SA et post-partum
et resucrage rapide si
o PPR d'une RD avant y
- bilan ophtalmo : FO réguliers (RD)
- OEIL +++ = DANGER du D1
Glycémies capillaires (Q)
OTA, poids, BU, HbA 1 c, carnet glycémies
Nouveau né:
SUIVI DIABÈTE & OBSTETRICAL
BILAN DU DIABÈTE :
+ .ED.lLCAILON: Au!os1,rveillance des qlyc.émles capillaiœs.x6/j (c.am.e.t)
± Césarienne si VB impossible
- Insulinothérapie optimisée: pomp e++ ou 2 NPH + 3 rapides aux repas
- RHD: alimentation équilibrée, fractionnée, ARRÊT DES ADO
EQUILIBRE GLYCÉMIQUE PARFAIT péri-conceptionnel & pendant la y :
par micro-Pg ou macro-Pg
GPP (à 2 H) : 0,9-1,2 g/L
l
.r.em:endLe_co _ ntrnœJKion_( ~
Contraception efficace
laisser insuline (doses réduites) - 0 ADO
GAJ
0,7 - 0,95 g/L
.Encoura g er l'allaitement:
PROGRAMMER LA v :
Objectifs glycémiques: HbA 1 c < 6,5 %
Pendant la y
avec
et
+++ (diabétologue, obstétricien, diététicienne) en alternance
o-n "PEC
par Maladie des membranes hialines
• DRA néonatale
(insu lino®+ besoins insuline /')
aigus
ictère néonatal, polyglobulie, hypothermie
2• T: byQeralvcé.rnœ. voire a_c.iru)ç_étQ.s__e.
risques
hypocalcémie & convulsions néonat.,
1 ec T: hvooalvcémie (hyperinsulinisme)
hypoalycémie néonatale++,
• MétaboJig_ues néonatales :
o MAP l orématurité, Pré-éclampsie/ HTA
o Coeur: y Cl si CDP ischémique
1:1 Hydramnios, MFIU, hypotrophie
F. <> Rein : risque IU + fréquentes
plexus brachial
dystocie des épaules,# clavicule, lésion du
voie basse =* Cl si RDP)
complications lors de l'accouchement:
+ risque de DR tractionnel à l'accouchement
,= MACROSOMIE +++ avec ses
chroniques
(O RD proliférante +++ si mal équilibrée)
risques
• en cQurs et fin de ";:l :
+- 'tt*I
C FCS +++ précoces
o Oeil+++: "explosion" de la
~ MALFORMATIONS cong. graves (\?++l
microangioDathi!;tUe.!i. + + +
• si hyperglycémie en début de y {v'typediabète):
agqravation des complications
survenue de l'hyperglycémie lors de la y+++
elles sont proportionnelles au moment de
,~.
,.
-·-
-
,,
.
..
Complications maternelles
Complications foetales
Le glucose maternel franchit la barrière placentaire, mais pas l'insuline
../1
= DIABÈTE PRÉALABLE À LA GROSSESSE
Grossesse chez une femme diabétique
G YN ÉCOLOG I E
OBSTÉTR I Q U E

432








() Surveillance materno-foetale : CU, écho col, RCF, RPM, signes infectieux ...
- 0 A nticoagulants
@ ttt étio +++ :
donc jamais sur MAP fébrile ou RPM +++=infection JPDC ~ ATB ++++ (Amox. au moins)
( so.uffraa.c.e.io. e.tale,aiguë,,.g__r:é;.éclampsie ... )
ou mut..e_1iatb.QIQ.aie mettant en péril la poursuite de la y
Jamais de tocolyse (ni TV) si ChoriQ.amniotit~ (Cl absolue)

o excellente tolérance mais cher
• antagoniste de l'ocvtocine: Atosiban /TRACTOCILE • +++
• Inhibiteur calcique: Nifédipine ! ADALATE" PO+++ ou Nicardipine / LOXEN" IVSE o en 1•" intention (0 AMM)
@ Tocolyse 48 H (en France) pour avoir le temps de faire la lèr•cure de corticoïdes: "" eu
1 èce cure: B.étaméthasone I CELESTÈNE" 2 injections de 12 mg IM à 24 H d'intervalle ± 2• cure (le + tard possible)
.........
.
.
+ + + + pour maturation pulmonaire foetale :
-- - -- _,. .
:: .J,'
0
en l'absence de souffrance foetale aiguë ou d'accouchement imminent++++
I
{
II < 34 - 35 SA selon le poids
(Q): MAP = (8) en (Ü) en centre de médecine périnatale adapté à l'âge
0
m < 32 SA -+ dès que Réa néonat.
niveaux:
l
RCF , mouvements actifs .. .
recherche hydramnios o Drainage par ponction liquide amniotique
Echo. obstétricale : estimation poids foetal +++ ( RCIU ?) o pour indication Réa néonat.
retentissement foetal:
GR - Rh 1 2• dét.) , hémostase, créat, Cs anesthésie
+ test à la DAO (Di-amine oxydase) si doute sur RPM
.é1i.Q:
Bilan infectieux +++ : PV - ECBU - NFS, CRP ± Hémoc si fièvre
par opposition à un col normal= L, P, F, T (Long, Postérieur, Fermé, Tonique)
0 C, C, 0, M (Court, Centré, Ouvert, Mou) - mesure Longueur cervicale < 26 mm
Echographie du col par voie endovaginale ++++:
1P MAP
ECTE : CU + RCF
dg:
.. fiè.v.r:.e (T")
-+ M.é.twr__r:agi_ es au spéculum
j
e+ .Re.M+++ o ClauTV
recherche :
~~--
0 Mod_ ific_alion du col_ : raccourcissement et ramollissement
5-.31.S_A
0 Contractions utérines lC..u} pathologiques - régulières & douloureuses, généralisées à tout l'utérus, efficaces}
• dg clinique:

j 2006
MENACE D'ACCOUCHEMENT PREMATURE 1

433




+ APPEL PÉDIATRE ++++
ou extraction foetale rapide après corticothérapie
équipes)
(risque lié à la prématurité suffisamment faible)
(scion !es
Accouchement à 37 SA au p lus tard

+ + + + PRÉVENTIVE= Amoxicilline au minimum (6 g/j x Sj) If;
+ Surv: T", 1t , RCF, mouvements actifs + bactèrio, NFS -CRP / 3 j
+ + +
par césarienne (0)
0
, transfert UMF selon âge, repos au lit
(8)
Extraction foetale


o Tocolyse
liquide amniotique
+++
Ci : =ii TV
Bilan infectieux : PV, ECBU, NFS-CRP
rech: -+ Fièvre, dl abdo, CU ("MAP fébrile"), ? RCF
- Infections périnatales (IMF)
- séquelle= leucomalacie périventriculaire +++
si< 345A +++
Pronostic foetal: MFIU,
(MAP)
Chorioamniotite
/2risgues~


o écoulement liquidien ± test à la DAO
•
)
à terme ;:,,, 37 SA
ël'l.ant le débJJt.ruur_IDLail
avant terme< 37 SA
e
= rupture des membranes <
RUPTURE PREMATUREE DES MEMBRANES



O Lutte contre la prématurité= enjeu de santé publique car cause majeure de morbi-lf périnatale
o Détection et ttt précoce des infections + antipyrétiques
o Dépistage et suivi rapproché des y à risque O Echo du col à 22 SA (béance)
(repos, limitation des longs trajets, ! W, aide ménagère), éducation ...
amélioration des conditions de travail & de transport
o Cerdage prophylactique< 15..SA si béance du col+++ ET ATCD personnels de FCT ou AP

• Prévention de la MAP + + +








OBSTÉTR I QUE
G YN ÉCO L OG I E

434





Complications (neuro ++)
(ou poids 2c 500g)
séquelles = O
séquelles++
'\, séquelles
à l'état-civil ssi né vivant
Poids de naissance< 1 kg
survie = 100 %
50 % survie
/' survie
c déclaration de l'enfant
Âge gestationnel < 32 SA
date légale de viabilité
=lkg
=ikg
péjoratifs :
=3kg
Facteurs pronostiques
î
GRANDE ; PRÉMATURITÉ
très
S.A.
41
22
32
28
®
+++
24 : -<11ir(t,,---------)>~ 34 SA
(= maturation pulmonaire)
pour la Réa
limite de morbidité
prêt
o Détection et ttt précoce des infections
o Suivi rapproché des y à risque O Echo du col à 22 SA (béance) ou mensuelle
amélioration des conditions de travail & transport. éducation ...
• Prévention o Cerda_qe prophylactique à 15 SA si béance du col et ATCD personnels de FCT ou AP
@ Prématurité spontanée= idiopathiaue : 40 %
@ ,er.ématudté Qro,ioquée: 'il affection grave à risque de décompensation (pré-éclampsie, HRP / PP, diabète, îfoeto-mat..)
e Chorioamniotite, RPM (Rupture prématurée des membranes), Placenta Praevia
e y multiples, Hydramnios (macrosomie, Diabète gestationnel, malfo .. )
• Malformations utérines (congénitales ou acquises, Distilbène®), Béance du col ++
® Causes ovulaires/ obstétricales ou utérines:
V l'infection ou même fièvre isolée =+ MAP
© lnle.c.tions mat.etneUes +++: Strepto B, Listeria. E.Coli ( /U, Chorioamniotite), virales
•Causes:
~ FDR: ATCD de prématurité. avortements. âge< 18 ou > 35, bas niveau socio-économique ...

Présence de complications, notamment neurologiques
Facteurs pronostiques oéioratifs: âge gestationnel < 32 SA; poids de naissance< 1 kg;
= problème de santé publique
- Infection = IMF (ictère néonatal, HSM, pancytopénie, hyperthermie) & /' gravité
- Diqestives (entérocolite nécrosante),
- Neurologiques (hémorragie intraventriculaire, leucomalacie périventriculaire, hypotonie) et sensorielles,
- Respiratoires (DRA néonat., DDB),
1000 naissances
+complications/ séquelles :
~ 8,2 pour
1ère cause de morbi-mortalité néonatale ++
'Ü' périnatale
6% des naissances

435










Prématurité induite o Corticothérapie +++
Echo-Dopplers, anomalie du RCF o critère d'extraction+++
o Surveillance et prise en charge de l'HTA maternelle :
o Lutte contre les infections: Vaccination anti-rubéole, surveillance & séro Toxo (RHD)
o t des toxiques +++

• Prévention


(moins bons résultats scolaires & socio-professionnels, /' HTA, diabète .. )
tardifs
RCSP et retard 41-moteur
troubles métaboliques, tb. hémostase, ischémie cérébrale
infections, séquelles de prématurité induite ,
= 2e cause de morbidité et 'fr néonatale ++
• Risques immédiats

• Petit foetus (dg d'élimination)
• Causes placentaires: Mal placentation (pré-éclampsie), infarctus placentaire
y multiple
Infections (TORSCH : Toxoplasmose, Rubéole, Syphilis, CMV, HSV)
• Causes foetales: Anomalies chromosomiques ,
toute hypoxie chronique, dénutrition/ précarité, SAPL ...
• Ça uses maternelle_ ~: Tabac . alcool . toxiques, HTA..Loré-éclao:rnsje_ ,


pronostic péjoratif
Meilleur pronostic
Tabac , alcool
lliJ..8 ar_ a.vi dia.u_ fil
\ (~
Infections,
l ns_ uffisan_ce_olac.en.ta.ir.e
~
Anom.a.lie_ s cbrom_Qso .mi au~s , H
tardif (3-T.)
précoce (2•T.)
(Taille et PC conservés , '-. pôle abdominal)
(Poids, taille et PC< 1 O• percentile)
segmentaire, asymétrique
global, symétrique
..
' .. .-.. ,,. -j""""
. .. Jiou ,dY.shar!Doni•ux +++ _.~~O ~ )
RCIU O ~!'°ffl..Onie.q. J2Qfo)
z
•.. -~-·
Biométries < 1 O• percentile (sévère si< 3• percentile)
Poids du Nouveau-né < 1 o• percentile ou -2 DS pour le terme donné
5 à 10% des naissances







OBS T É TR I Q U E
G YN ÉCO L OG I E

436



































durée, intensité, efficacité
fréquence ®ormaie < 6 / 1 O min pendant le travail , régularité
® Contractions utérines (CU) :


Envisager extraction
Souffrance foetale
+++++ I

4. 0 ralentissement
Décélérations+++ (sévérité)
3. Normo-réactif = accélérations du RCF
_____.
'\. réactivité
2. Normo-oscillant = amplitude des oscillations 5 - 25 bpm ----
mini ou µoscillant si <5 bpmou plat
~ Brady. ou Tachycardie si> 1 O'
1. FC de base ®ormaie = 120 - 160 bpm
(î) RCF®):
Anomalies
~ devant tout signe d'anomalie du déroulement de la y > 25 SA
~ systématiquement pendant le travail

• enregistré par électrocardiotocographe = ECT (RCF + CU) :

O évalue le bien-être foetal +++ =} recherche de signes de souffrance foetale


cardiague foeta l
Rythme

437




(Occipito-iliaque gauche ant.)
OIGA+++
OIDA
OIDP
OIGP
>
>
>
\)j
~
{I)
Q3
.. signe de Faraboeuf: engagement si 2 doigts ne peuvent être glissés entre présentation et périnée
1. Engagement = franchissement du détroit sup. par le+ grand d iamètre de la présentation
~=fontanelle antérieure
CÉPHALIQUE : 90 %
V
LAM~PA = fontanelle postérieure
J
SOMMET+++
FRONT
FACE
SIEGE
TRANSVERSE
r :;-nlll:xm.!llinor.1
LI rlu,; 11, "l~.:n :.,
Pn:,r.:01,.1() i!u si.:i;.: fs:~ i;t cnrr.p!::i)
r~ mi.-r.·,
(l!p::u[c)
li~
P:, ~1lP1n:1d11,,,-,,,~,o::1 !, 1$;1,,:.-,·.-:i,.
êW
Pn!scnl:lti,1n trnn.o;,• crsc
efft
-
~
i
i
i
~
• Présentation = partie du corps du foetus qui entre en contact avec le détroit sup. du bassin maternel
n ....... l
e) ._I _P _ R _ O _ G _ R _ E _ s_s1_0 ~ ~ ......... ~- ~ .... L .... o,,, ... ~t .... ~ - ~ ....
-+ surveiller la couleur du liquide amniotique: si "méconial" (verdâtre)=> craindre une souffrance foetale
< avant le travail = prématurée (RPM)
&œture des membranes
pendant le travail = spontanée ou artificielle
0 l DILATATION
= ouverture du col (O à 1 O cm) = 1 cm /h de travail
0 Modification du col : Court, Centré, Ouvert, Mou au TV
TRAVAIL = 0 Contractions utérines (ÇID régulières&rapprochées, douloureuses,involontaires
promonto-rétropubien
(Indice de Maqnin : TM + PRP ;e 230 mm)
PRP = Diamètre
.. -···
_ .. --··
- bassin étroit cliniquement, ATCD # bassin
TM= Diamètre
disproportion foeto-pelvienne
DETROIT INFERIEUR
- jumeaux, macrosomie,
- présentation par le siège
DETROIT SUPERIEUR
si :
Pelviscanner
ACCOUCHEMENT NORMAL ET DÉLIVRANCE






OBSTÉTR I Q U E
G YN ÉCO L OG I E

438












1.
0 Déclaration d'accouchement par médecin accoucheur ou sage-femme à la mairie - VAT
désinfection vulvaire à la Bétadine, VVP, matériel pour couper le cordon: Clam page+ couper loin de l'ombilic
Eau à bouillir+ draps propres (lutte contre l'hypothermie néonatale+++)
0 Appel des (Q) pédiatriques: 2• équipe pour NNé +++ (SAMU péd.--+ prévenir si grand prématuré (IOT .. .))
si travail avancé, rupture membranes --+ accouchement à domicile
si 0 travail franc ou débutant --+ transfert <8)
0 Evaluer 11mminence de l'accouchement :Travail: CU, TV(col court, ouvert, mou), présentation, couleur liq. amniotique
0 lntermgatoire :Terme/parité, heure de début de travail (CU) et rupture mb., présentation à la dernière écho, AAP/AVK?
Si accouchement à domicile :



0 y globulines anti-D < 72 h si mère Rh - et NNé Rh+
0 Anesthésie péridurale ou PRC ("péri-rachi combinée") (ou AG si césarienne et tb. coagulation)

- TV horaire (présentation, dilatation du col), CU, couleur du liq_ uide amniotique
- ECTE continu = CU + RCF (FC base 120-160 /min, normo-oscillant, normo-réactif avec accélérations, sans ralentissement)
Surveillance du travail: partogramme +++


o+ pour tout accouchement: Délivrance dirigée = perfusion d' ocytociques quand 1e,e épaule dégagée
Risque: Hémorragie de la délivrance+++ (QSJ
o+ Révision utérine au moindre doute si placenta ou mb. incomplets -+ Délivrance artificielle
o+ Examen systématique du placenta et des membranes +++ (vérifier l'intégrité)
~ Globe utérin de sécurité : utérus 2 travers de doigt sous-ombilical
:!;irl:( ft <
DÉLIVRANCE
= expulsion du placenta et des membranes, ®ormalement < 30 min

+ clam page et section du cordon
± épisiotomie_ : incision périnéale agrandissant l'orifice vaginal pour prévenir des lésions du périnée
puis dégagement des épaules
c mouvement de déflexion de la tête avec appui sur la symphyse pubienne
3. Dégagement --+ franchissement du détroit inférieur par CU+ efforts expulsifs
(Occipito-pubien)
OP+++
2.Descente et rotation --+ dans l'excavation pelvienne

439






=> délivrance impossible , risque d'hémorragie cataclysmique (déchirure placentaire)
= insertion anormale du placenta dans l'épaisseur du myomètre (utérus cicatriciel ++ )
&, Placenta accret a :

Révision utérine syst émat ique si doute sur intégrité placenta / membranes
Péliyrance djrigée +++ (perfusion d'oxytocine) auand 1ère épaule dégagée pour tout accouchement
• Prévention :

Contraception (micro-Pg) après l'accouchement !
@ Supplémentation en fer x 3 mois - Antalgiques++

@ Prévention thrombo-embo ligue x 6 semaines++
hystérectomie d'hémostase

si stable et possible rapidement
si instable
séJeçtiye des artères utérines
utérines ou h y pogastriques
~ Radia-emboljsatjon
chirurgie : ligature des artères
D'EMBLÉE ft
SÉVÈRE
ou
~
si 9 Rh- et NN' Rh+ dans le post-partum J
ou
[ + Injection y globulines anti-0
PERSISTE
± ballon de tamponnement
SI
puis transfusion ± PFC en <Q)
commande de culots globulaires
C
+ vidanae vésicale !sondage à demeure}
E
hémostase (TP-TCA , recherche de CIVD)
remplissage + GR - Rh - RAI, NFS plaquettes,
~~ ~ ,.., 8 Prostaglandines IVSE · sulprostone tNa1 aga,® ~
E
et origine du saignement- surveillance : Scope, TA
évaluer abondance/ tolérance hémodynamique (n, TA)
1
contrôle du "globe utérin de sécurité"
s 0
(plaie OJ, réfection d'épisiotomie ),
< 30 min
+ examen so us valv es +++
sous ATB prophylaxie et anesthésie
INITIAL
=> Vacuité utérine
=> Contraction utérine o-n: +++
-
!i,,,,
+ massage utérin simultané
±
~
~ -~,,..- - .
1 • C • '
+++++
fJ Ocytocigues IYD . Oxvtorine /S yptpçjggg•
0
~
r:Jl~~~zr",._.~
.·• •- :-•r
ÉQUIPE OBSTÉTRICALE
ÉQUIPE ANESTHÉSIQUE
• ttt = (Ü) vitale : appel équipe obstétricale et anesthésique •
• t roubles de la coagulation (CIVD, fibrinolyse)
• Rétention placentaire partielle ou totale, rupture utérine
e Atoni@ utérin@±+±: sur travail prolongé, distension utérine (macrosomie, y multiples), multiparité, âge/'
• Etio:
(5% des accouchements)
•
= hémorragie d' Q[i_ ajne utérjne > 500 ml dans les ] ères heures suivant la naissance
0 CNGOF 2014
j 2000
HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE
G YN ÉCO L O G I E
OB S T É TR I Q U E

440





5. Complications thrombo-emboliques (phlébite, EP, TVC) +++
4. Cicatrice d'épisiotomie (ou césarienne) infectée
3. Infection urinaire+++
2. Endométrite, Salpingite, Fièvre puerpérale (SHA), abcès du Douglas
1. Montée laiteuse du 3• j (dg élimination)/ complications de l'allaitement (QS)
5 causes de fièvre du post-partum
''-

périnéale
- retard simple, 4J gène
• proposer rééducation
• lactotrope (0 montée laiteuse) • corticotrope (15)
• adapter contraception
• gonadotrope (améno rhée Il")
• thyréotrope (hypothyr.)
- ex. clinique complet
0 ln_gi!fisance h o h saire lobale:
accouchement
Sd de Sheehan = nécrose hypophysaire Il R à choc hémorragique (h. délivrance)
< 8 sem après
- Hyper-PRL (adénome hypophysaire à PRL)
+++
- nouvelle 'Y ++ , synéchie utérine
l3HCG
ou< 5 mois si allaitement
®:<2 mois
(~)
~<} :.;,;~-~~}~~.:.:./ ··',
~
'
-
.. - - -
- ·-- .
' .
= - : : " .
t '.",;·'
.- ' - - -
état 4J : baby blues, psychose
@ TROUBLES 'P du post-partum (QS ):
o TV: palpation cordon induré dix
- Phlébite pelvienne++
HBPM +ATB
ARM c.
- Phlébite/ EP. Thrombophlébite cérébrale
bas de contention
AngioTDM
lever précoce
RT
- crise hémorroïdaire
o dl anales/ thrombose
Antalgiques, AINS
o désunion, hématome, abcès, dl
- troubles de cicatrisat ion
les dl d'épisiotomie
- globe (RAU) après péridurale
o mictions++, globe vésical
systématiquement
Prévenir
Périnée
+ Complicatio ns urinaires & périnéales
0 cicatrice épisiotomie/ césarienne
BU, ECBU
- Ocatrice épisiotomie ou césarienne
0 ~fji!J (mictions, SFU, BU)
Hémoc
- Infection urinaire -1+
Amox + Syntocinon
des lochies
0
bactérie.
NFS-CRP
NFSàJ2
x3mois
o Sd anémique
+ Anémie ferriprive + + +
Supplémentation fer
- saignements
-y globulines anti-D < 72 h
Hémorragie de la délivrance (Jl)
0
-à jeun, WP
- constantes ( 11:, TA)
- CG en réserve
rapprochée+++
ex. cpl
Complications
m
SURVEILLANCE CLINIQUE
COMPLICATIONS DU POST-PARTUM
SUITES DE COUCHES PATHOLOGIQUES

441





'
••
:!
~--:,;:. 0 ~'J~~~!l.1~·--=-~ ,:·. ,•, , =·"~.! ·::- -· ",•J!,1 ' _\_"
',.!.,, "~-2-= ~: • .:,. ~.!.~! ::=,. W
6
t ALLAITEMENT quand ttt 4'-trope +++ (passent dans lait)
• 4' de soutien et suivi 4J long cours
(0 médic)
• 4' de soutien
m
Rassu re r la mère
• Neuroleptique , voire sismo0
• Antidépresseur
puis présentation régulière sous surv.
• Séparation initiale mère-enfant
si sévère / mélancolique
(8) 4' en UME
0
(8) en 4' +++ ± sous contrainte
0
. Risque suicidaire ou d'infanticide +++ c examen enfant++
Cplic
ou Psychose (schizo): 10%
• évolution vers MMD (bipolaire): 20%
relation mère-enfant
Bénin & transitoire++
Conséquences sur
lors de naissances ultérieures: 20%
Evolution
• récidives
semaines sous m
• épisode unique = Guérison : 50%
favorable en quelques
le+ souvent favorable sous m (80%) :
sur enfant : incapacité, indignité 3. Sd confusionnel (DTS, obnubilation)
culpabilité anxio-délirante centrée
labilité de l'humeur intense & rapide
• Dépression mélancolique :
(sentiment d'incapacité)
2. Fluctuations thym ig ues+++
idées anxio-dépressives
Clinique
(blesser le bébé)
"enfant du diable" ...
Pleurs+++
phobies d'impulsion
hallucinatoire, négation de la maternité,
avec plaintes somatiques et
+++
• Sd dépressif neurastéhniforme 1.
e ATCD d'accidents obstétricaux : MFIU, malformation, hémorragies. .. Primiparité, 1ère y > 35 ans
~ Accouchement difficile (travail long) , y à problèmes
~ Contexte 4'-social : précarité++, isolement, y non désirée, conflit / mari, jeune âge mère ...
FDR
~ ATCD 4' perso & fam. : tb. humeur (dépression, MMD), personnalité border-line, tb. relation mère-fille ..
montée laiteuse
insidieux
contemporain de la
début
précoce: 15 premiers jours++
3• au 6• j
s• -
= 50 % des accouchées
(1 à2 %o)
10-15 %
fréquence
rare
+ + + fréquent
fréquent et souvent méconnu:
du post-partum
= "Ba by blues"
Psychose puerpérale
Syndrome du 3e jour
Dépressions
• rares pendant la y mais fréquents dans le post-partum = période à risque
ET DU POST-PARTUM
TROUBLES PSYCHIQUES DE LA GROSSESSE
G YN ÉCOLO G I E
OB S T É TR I QUE

442











Peut-être. Dans la vie privée. elle préférera toutefois adopter 14 enfants asiatiques. donr aucun ne s'est révélé démoniaque à ce jour(à part peut-être Saon.Yi .. )
de Roman Polanski. est-elle simplement victime d'une psychose puerpérale cognée ?
Mia Farrow. convaincue que l'enfant qu'elle a mis au monde est le fils du diable dans le très recommandable ''Rosemary's baby"





























• Molécules les mieux connues, et pouvant être poursuivies en cours de grossesse: Haldol®, Largactil®, Zyprexa•
- Antidépresseurs: Anafranil® au 2• et 3•T.
- Anxiolytiques : Cl aux BZD au 1er et 3• T. - Atarax• autorisé
- Lithium : toujours contre-indiqué = Tératogène++
• à éviter au 1er trimestre et t pendant allaitement (passent dans le lait)
Psychotropes
et g r os s esse
j



3. Confusion sur rétention lacentaire, Sheehan. .. => bio standard, toxiques ...
2. Ménin o-encé halite virale ou bactérienne => I: +++, PL si fièvre
1. Thrombop hlébite cérébrale+++ => TOM puis IRMc, E ~pM_e_partielle => EEG

0 Toujours rechercher & éliminer (Q) médicale J cause organique ++++
dg.t :

443





o Cardiopathies et néphropathies sévères
• ATCD de psychose puerpérale
ATS (PTU autorisé, à préférer au néomercazole) ...
• Médie: AVK (Coumadine et Sintrom autorisés), lf!-tropes,
• Infection à VIH +++, BK active
o Intolérance au lactose (déficit en lactase)
• Pathologies locales: Abcès, galactophorite, herpès, gale
ci à l'allaitement
• Abcès du sein
• Galactophorite
• Lymphangite
• Transmission infections (VIH, BK) , toxiques (drogues, alcool, médic)
• Engorgement mammaire
• Insuffisance nutri. en v it. D et K o supplémentation
• Crevasses du mamelon
• Ictère au lait de mère (JS -J6) = dg d'élimination!!
douloureuses lors des tétées
• Coliques du NQ!l ++ (20%)
• Tranchées (cp) = CU
Nourrisson
Mère __ _
(2) COMPLICATIONS



p_~îe.1.1Lc.o.11tre.les infections digestives (gastro-entérite)
)
• protection K du sein
• f_act_eur s immunitair_ e.sllq..A_±±;tl :
• Apport nutritionnel adapté (peu de prot. allergisantes, AGE++)
o Bénéfice économique
Nouveau-Né
Mère __ _
G) BÉNÉFICES

ô Allaitement + douche chaude sur les seins (vasodilatation)
+++
2. Montée laiteuse à J3 (48-72 H) banal, cp: petit engorgement= seins gonflés, rouges, dlX, T =38°
0
1. Colostrum les 2 premiers jours= lg A+++

- tétées courtes + alterner seins à chaque tétée puis soins des mamelons : nettoyer, sécher à l'air
- position correcte, confortable de l'enfant
Q Commencer dans l'heure suivant la naissance, puis "à la demande" du bébé

stimulation des mamelons lors de la tétée
(+ CU douloureuses= tranchées)
~ Ocytocine -> vidange glande mammaire
{ ~ Prolactine -> lactogenèse + maintien I lactée
,.,,
induction de sécrétion lactée par chute de P g après accouchement
e
ALLAITEMENT ET COMPLICATIONS






OB S T É TR I Q U E
G YN É C O L O G I E

444












A Ci aux OE-Pg car risque MTE ++ et au Stérilet car risque d'expulsion(> 3 mois PP)
± contraception locale (préservatif) transitoire
• Contraception de choix: U progestatif 10 j après accouchement, à heure fixe++ (ou en implant SC)


• Antalgiques
Q : HTA gravidique ou P.P., troubles ou ATCD 4'
• Lisuride / Arolac® : agonistes dopaminergiques après accouchement (remplaçant fa Bromocriptine (effets ffRJJ
• Inhibition de la montée laiteuse :

EB Déculpabiliser les <:;? de leur choix o aider à l'allaitement souhaité (maternel ou artificiel)


avec l'autre sein
Allaitement possible
définitif
~..œ s. guérison
-
-
ARRÊT DE L'ALLAITEMENT + + +
- ---- -- ---------- ----------- ---- -- --- ------------- --- - -- ------------ -
----- - ------------
\.
plastiques. guérison
(lait tiré et jeté)
0 tire-lait
-"bouts de sein" en
Vidange des seins
anti-oedémateux
+ ATB, soins locaux
bébé, alterner seins
des seins
AINS, antalgiques
- AINS48 H
- position correcte
Expression roan11elle
a.b..c._è.s
Péni M ou Augmentin
après tétée
- compresses chaudes
les_s_ eins
i .n... ci.sio...n±.dJ:airulgg
-sécher mamelons
J;loucbe cbaude sur
+++
ttt chir COl :
S _ ojns..lo.caux :
ATB anti-staeh
m.e.E (soins mamelon)
ttl: PE (soins mamelon) ttt PE (soins mamelon)
•
Prélèvements bactério
Prélèvements bactério
--+
Budin EB
--+ Budin EB
0 pus
-
-
Lait souillé de~
Pus
---------------- - - - - - - - - - - - - - - - - - - ------- - -------- -------------- - --- - - - - -- - -- - - ------ -- -
Fièvre 38°
Fièvre40°
Fièvre 40° + AEG
Fièvre
-
- - - - - - - - - - - - - - - - - --- ------------- - ---- ---- -- ------- ------ --- ----------- - - -- - - - -- - -- -- - ---
+ ADP axillaires
+ tardif
avec spt /' ,l'
lors des tétées
douleur pulsatile
rouge, induré, dix
(le plus souvent)
très douloureuses
fluctuante, collectée,
cf. montée laiteuse
auadrant de sein
à 5taph...auteU5
mammelonaires
zone infectée.
douloureux,
lymphatique cutané :
infection de la glande
Fissures ou érosions
seins tendus,
. inflammation tissu
.· -~-·,-;.'., ••. ,.:~i,-•,.•.
·''
t - ~~> .c .. ' J"" Galadophorite)
. .;,,:(,.:,_; ...... , .. ; ...
INFECTIEUSE
INFLAMMATOIRE
du mamelon
DU SEIN
MAMMAIRE
MASTITE
MASTITE
CREVASSES
ABCÈS
ENGORGEMENT
·-
MASTITE

445







grossesse et sur l'injection de y globulines anti-D (dans les 72 H suivant une situation à risque)
Q Informer les 9 Rhésus 8 sur le risque d'allo-immunisation foeto-maternelle en cours de
Q Vacciner contre la rubéole les 9 jeunes non immunisées +++


Même s'i l n'est plus fait depuis 2008, ne pas oubl ier deux principes généraux importants :






-> adresser vers spécialiste approprié
- Si découverte d'une pathologie grave -> information par écrit(+ garder une copie)
0- Remise en mains propres du certificat nrénnntial (au terme des 2 Cs médicales)
- Education : information orale et écrite (brochure) sur 1ST , contraception, RHD, y
• 2eme Cs:
- Lecture des résultats (secret médical => ± séparément à r5 et 9 )


( GR - Rh recommandés )
SérologieI (= Syphilis)
(j
Sérologies hépatite B et C
et Rubéole
réalisée avec accord)
Sérologies Toxoplasmose
(obligatoirement proposée ++,
9
s~rolo!!ie VIH
GR-Rh -RAI
Examens facultatifs (recommandés)
Examens anciennement obligatoires
C Examen di nique comolet (ATCD, statut vaccinal - Gynéco seins+ FCV ... )
• 1ère Cs:
0 Education du cm mie = information ++ sur les 1 ST ++, contraception, RHD, y (risques, RHD)
- risque d"i'mmunisation sanguine foeto-maternelle (Rhe, RAI)
- risques d'infection congénitale (rubéole, toxoplasmose±VIH, L, VHB/C)
- risques M et génétiques (ATCD de maladies héréditaires)
Prévention obstétricale = dépistage des situations à risque:
~ Bilan médical des futurs mariés

de dépister les situations à risque et d'éduquer le couple en évei 1 :
des paroles de la chanson "Maréchal, nous voilà !" par le médecin à chacun des futurs époux)
de Vichy, instituée en 1942, dont les objectifs étaient (en plus de l'apprentissage
Pour mémoire, il s'agissait d'une des lois les moins controversées du régime

qui n'est plus obligatoire depuis 2008:
(__ remplace l'examen prénuptial


"Co nsu ltati on pré-con ce pti on ne 11 e"






OBS T É TRI Q U E
G YN ÉCO L O G I E

446




analyse de la glaire cervicale 8-12 H après rapport sexuel, dans les 48H avant l'ovulation, après 3j abstinence (test d'ovulation+)
Test post-coïtal en période ovulatoire .,,.~
COUPLE
* = examens de 1ère intention
/
~
PV * (Chlamydia, mycoplasme) , ECBU
mutation CFTR
3. Si Azoospermie O Caryotype++ , FSH, Testostérone,
S. Sérologies*·: VIH, VHB complet. VHC, Tl'HA-VDRL. toxo, rubéole
-o bilan utérin, tubaire et pelvien
2. Sérologies (VIH , VHB etc. TPHA-VDRL)
± hystéroscopie et coelioscopie dg
:.:i~
-test de migration-survie en vue d'AMP
-
4. HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE * (1• partie cycle)
- signes infectieux o spermoculture *
3. Echo pelvienne ·X· (1• partie cycle)
- morphologique o spermocytogramme *
± AMH > 35 ans si AMP prévue (réserve ovarienne)
- vitalité o tératospermie
~
FSH, LH, E2, PRL, TSH, Testa, &4
- mobilité o asthénospermie
2. Bilan hormonal à J3 * :
- nb. spermatozoïdes o oligo / polyspermie
-volume o hypo / hyperspermie
ou Jest d'ovulation ++ /mais payant..)
1. Cou.r_beuj! T * x 3 mois c recherche dysovulation
1. SPERMOGRAMME+++ * x 2 (contrôle à 3 mois)
0
ç;?
cr
• rech. ano. du sperme (profession, toxiques), ano. testiculaire (ectopie, torsion, oreillons .. ), dysfonction érectile
• Poids, seins, ex. gynéco / FCV, thyroïde, pilosité, stade pubertaire, dysmorphie faciale, OGE
Examen clinique du couple +++ :
• ATCD y-obstétricaux: 1• règles, cycles, signes ménopause précoce, INFECTIONS, chirurgies, IVG, exposition in utero au DES
• ATCD familiaux stérilité/ ana. génétique
• Date t contraception & désir y - Fréquence & réalité des rapports - Fécondité antérieure hors du couple
Jnterroaatoire du coupl~ +++ :
S. mixtes {40%) , idiopathiques (10%)
- mixte, ou cause inconnue +++
- sécrétoire: génétique ( KlinefelteL(47 XXY), délétion du Y , translocation)
•azoospermie: - excrétoire: post-infectieuse, génétique (mucoviscidose, malformations .. )
infectieuse, exposition au DES, cause inconnue+++
toxicité environnementale ou professionnelle, génétique (translocation, délétion du Y),
4. causes à' (20%) : • oligo-asthéno-tératospermie : varicocèle, malformation (cryptorchidie traitée tardivement),
trompes (~ 20%), utérus, exposition au DES
3. causes c,;? (30%) : âge /' +++ (insuffisance ovarienne), ovulation, glaire
2 • . B.appQcts. : fréquence, qualité, moment par rapport à l'ovulation [ - 2j -+ + lj]
1. Temp:i +++ (impatience du couple): à rapporter à l'âge de la femme
j 201 4
• Causes:
ou plus tôt si âge 9 > 38 ans ou cause d'infertilité déjà connue {pb. tubaire, spermatique ... )
si 0 enfant aDJ'..èS délai~ 18 mois à 2 ans d'infécondité avec essais réguliers
• Bilan du couple infertile:
impossibilité définitive d'obtenir un enfant (4% couples)
inaptitude d'un couple à concevoir (selon l'OMS après 1 an d'exposition) (14% couples)
Infertilité
lnfécondit~: constat d'absence d'enfant chez un couple (volontaire ou non) après un certain délai
j 2014

447



PEC 100 % par la SECU jusqu'au 43' anniversaire de la <;? , maximum 6 IIU et 4 FIV (par enfant)
- Demande écrite et signée des 2 conjoints d'AMP
( Bilan sérologique (VIH) indispensable++ J
Administratif
- Plusieurs entretiens avec équipe pluridisciplinaire spécialisée - Délai réflexion;, 1 mois - dossier guide
• Si recours à un tiers donneur, problèmes lJl liés au secret éventuel et au trouble des origines
• Problèmes lJl parents et enfants : vécu de l'infertilité, secret, lourdeur des m
o Information des couples
- /' malformations foetales x 1.5, notamment uro-génitales en ICSI
& ethiques
1
- transmission des ana. H
médicaux
- transmission de l'infertilité
Risques
• p_ro_bJèmes éthinue_ s:
• problème des embryons surnuméraires
• y multiples: 20% de jumeaux o prématurité++
-
-•
C hyperOE : /'vol.ovaires, 3e secteur, MTE, risque vasculaire artériel 1 •
• grossesses multiples
• H.:n1e_ (sti11J_ utaJ:j_on Ol[ari_e_ o.o..e. (1% formes sévères)
1
x 4 à 6 tentatives (= 10% de y)
x 4 tentatives ( ~ 20 % y)
- Dosage ~ HCG à 15 j
l'ovulation
~==;;;;;;~
à J2 J3. J5 ou J6 (congélation éventuelle des surnuméraires)
après le déclenchement de
- Transfert des emb.L)lQO.S. (x 1 ou 2) in..uter._o par cathétérisme cervical
par cathétérisme cervical 36 à 40 H
cytoplasme..oJLOcytaire
de la préparation spermatique
saermatozoïde dans le
€) Insémination intra-utérine
@ Injection directe d'un
mobiles après sélection
spermatozoïdes mobiles
mobiles ou tératospermie sévère
> 1 à 2 millions de spermatozoïdes
autour de 1 million de
< 1 million de spermatozoïdes
Technique 6 B.e.weil & optimisation du sperme (éiaculat ou prélèvement)
HCG = même effet que pic de LH
culture
4. Ponction des ovocytes à 36 h iécho-gu;dée. vo;e v, 9 ;n,1e1
2. déclenchement de l'ovulation:
de 1 à 2 follicules
3. déclenchement de l'ovulation: HCG = même effet que pic de LH
( surv. E2 et écho) G+ maturation
surv. E2 et écho) s. maturation de 5-1 O follicules/ ovaire
monitorage de l'ovulation
FSH recombinante x 1 O j
monitorage de l'ovulation
FSH recombinante à J3-J4
2. Stimulation ovarienne "multifolliculaire" :
):!auci-folliculaire":
1. Blocage : agoniste LHRH
1. Stimulation ovarienne
0 Stimulation ovarienne & déclenchement de l'ovulation
génétique {anomalies H Klinefelter, muco .. )
(CECOS)
• Après car_ yotype masculin et enquête
ou recours à du sperme de donneur
(sperme prélevé chirurgîcalement)
· échec de 4 à 6 IIU
(j'
• Azo.os.o.ermie sécrétoire & excrétoire
o Nécessité test migration-survie (B • OATS importante
tlliü_ e,yrg
.o_ d.ér_é_ e_ du..sJJ_ eune
1 ndications
asthéno-..tératosgermig,
• O.li
"'-
nécessaire (trompes ®l
~
0
++
• S _ térilité tubaire +++
• Altération deJa_alaü:e_cer_vicale
(lntra-C oplasmic Sperm Injection)
classique
INTRA-UTÉRINE
FIV avec microinjection = ICSI
FIV
INSÉMINATION
2. Eviter la transmission à l'enfant ou à un membre du couple d'une maladie d'une particulière gravité
1. Remédier à l'infertilité oatboloqique d'un couple médicalement diaqnostiq_u_é_e
2 buts:
"homme et femme vivants, en âge de procréer, consentants"
Modalités fixées par la loin° 2077-874 du 7 juillet 2077 relative à la bioéthique, en cours de débats
O B S T É TRI Q U E
G YN ÉCO L OG I E

448





30 % 'Û' , 60 % séquelles neuro graves
(cf. signes ma/formatifs î )
Ma ladie des inclusio ns cytomégaliques
Troubles auditifs
l 50%
5%
NNé asymptomati™
NNé symptomatique
/
/' sévérité si précoce< 24 SA+++ , anomalies écho î
TMF /' avec le terme
INFECTION CONGÉNITALE (30 %)


(90%)
(10 % ) sd grippal
symptomatique
~mptomatique
Récurrences (rares)
PRIMO-INFECTION maternelle (1,5%)
<.;? séronégative 50 %
<.;? séropositive (immunisée) 50 %
Risques :
discuter IMG +++


• Surveillance écho mensuelle (recherche anomalies écho î)
• AMNIOCENTÈSE (PCR recherche virus)
avec mesure avidité des lgG
• Sérologies maternelles (0 systématique) o date séroconversion

signe d'appel = Anomalies échographiques +++


o troubles de l'audition +++
~ RCIU, oligoamnios, anasarque FP, HSM, lésions dig + anémie, thrombopénie
~ anomalies cérébrales+++ (µcéphalie, calcifications, ventriculomégalie, retard 4'°®)
+++


o transmission par sécrétions infectées .. lavage des mains+++ avant & après avoir changé l'enfant
( maîtresse d'école maternelle, mère avec jeunes enfants à domicile ... )
• FDR = Contact avec les enfants en bas âge +++

la plus fréquente +++ (0,5 à 2 % des NN•s)
• risque = INFECTION CONGÉNITALE + + + par voie hématogène transplacentaire


Infection à CMV

449








.&. Vaccin vivant atténué =} Ci en cours de y



• dans le post-partum + + +
• enfants & jeunes filles (vaccin R.O.R.)















+ Surveilla nce écho mensuelle (recherche malformations de rubéole congénitale)
Bilan foetal si < 18 SA: AMNIOCENTÈSE ~ 5 semainesiprès la séroconversion (PCR)



lg M EB et /' lg G entre les 2 prélèvements
par 2 sérologies à 15 j dj ntervalle:
(fin de la période à risque)
contrôle séro. vers 18 - 20 SA
PRIMO-INFECTION RUBÉOLEUSE
Q séronégatives :
dg positif de


• si é_ruP1i_on maternelle évocatrice ou c _ ontg9,.e avec enfant rubéoleux
• obligatoire au 1er trimestre de y
Dépistage sérologique systématique



~ troubles auditifs ++++
13
18
~ anomalies o p htalmo (cataracte, rétinite)
SA
~ anomalies cérébrales (µcéphalie, retard 4'-@)
~ i +~=0
~ anomalies cardiaques
~ RCIU
•• malfo,madf
~
o--n
• risque= RUBÉOLE CONGÉNITALE par virémie maternelle et passage transplacentaire du virus


RUBÉOLE






G YN ÉCO L OG I E
OBSTÉT RI Q U E

450





+ écho transfontanellaire
1 discuter IMG +++ 1
avec Suivi post-natal 2' 1 an : neuro & ophtalmo ++, séro.
ttt..curatif..o.édiatrigue proioruté (] an)
~
t Accouchement
(lésions cérébrales sévères)
sigoes..de fge.to..Dathie
~~
avec Surveillance écho mensuelle ± IRM c. foetale
si
+ folates
si
t
0
(ADIAZINE® )
(MALOCIDE ) +
avec Surv. écho mensuelle ± IRM c. foetale
Poursuite ttt spiramxcine "'accoucbemem
ttt curatif paras.itkid.e '*accouchement:
ô
TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE
!
1
positif =
négatif
+ test d'inoculation à la souris ..
puis AMNIOCENTÈSE ~ 4 semaines après séroconversion après 18 SA: PCR (rech.ADNT.gondii)
ttt préventif:
0
{ROVAMYCINE ) en (Q) 3 MU x 3/j
(asymptomatique 90 % +++)
viande bien cuite++, fruits-légumes lavés, bien se laver les mains
si séroconversion
+ + + : éviter les chats & litière,
2. Education :
+ 1 mois après
1. Sérologie Toxo. mensuelle toute la y ci+ accouchement

= 70 % o Rassurer
9 séronégatives



(au 1 e, trimestre de y)
Dépistage sérologique systématique

Î1
Î2
Î3
~ MFIU, FCS
risque malformatif
GRAVITÉ
~ . atte.i.nte_o_oh.taJmiqu_e = Chorio-rétinite +++
~ atteinte cérétlrale (µcéphalie, convulsions, retard 4'°®)
= Toxo. congénitale
risque contamination
de Ioxoplas.ma_g_o.ndü
o--n
• risque= IOXO..e.LASM..OSE_CONGÉNITALE par diffusion hématogène et passage transplacentaire


TOXOPLASMOSE