MKB_us

701




e en cas de grossesse c seuls ttt autorisés= Erythromycine et Zinc
e après la fin de la croissance - en hiver - Education ++ ± m entretien par Adapalène possible
0
e 0 associatiàn aux cyclines (risque HTIC), Lithium & AD, dérivés halogénés (iode, Bromazépam = Lexomil") - & tb. 4.1 !
@ sécheresse cutanéo-mugueuse à compenser (stick labial, écran total, crème hydratante, 0 lentilles, collyres)

1 Dosage transaminases (/'), cholestérol (/') et TG (/') + créat : avant - à 1 mois - tous les 3 mois
~+++
:
Test de grossesse= (3 HCG : avant le début du m, puis/ mois,+ 5 sem après t
CONS_ENTEMENT /§)
1
CD ITératogènej +++ ,.. 0 Contraception efficace +++
-1 mois
+ 1 mois
m
0,5 à 1 mg/kg/j pour dose cumulée 150 mg/kg (1 à 2 cures) soit une durée de m de 4 à 6 mois - si échec m ATB 3 mois
:
1 ou
(4') !
/ est et1quemen 1nva 1 ~r:1._E:: _ _J
es1stantes aux m c ass1ques
Id
t·
1
h"
®'"
3. !liiifii!liino iimiii e1jj'jail!9l P.o.
1 c acnés sévères (nodule-kystiques & conglobata)
!
1
[ "sébo-suppresseur +++, kératolytique et anti-inflammatoire" J
i
2. Anti-androgène (Pg, norgestimate + éthinyloestradiol) /TRICILEST• ["anti-séborrhéique"] (& Diane•:0AMMpaurcantraception/
- association à lsotrétinoïne (HTIC) - A à la photosensibilisation
Ci = - tératogène (dystrophies dentaires) => 1 CONTRACEPTION EFFICACE+++ 1
1. ATB P.O. = Tétracyclines [ ATB actif sur P. acnes, anti-inflammatoire, anti-/ipase, lipophile] ou Doxycycline 1 oo
ou avec hyperandrogénie (anti-androgènes)
- après ttt local 3 mois
0 ttt généraux: acnés inflammatoires profondes, étendues, prolongées (ATB)
+ mesures associées (hygiène, maquillage, hydratant) ± microchir (incisions)
ou 3. ATB topique = Erythromycine I ERYTHROGEL• [ & aux®ésistances]
"anti-inflammatoires"
2. Peroxyde de Benzoyle / ECLARAN• 5%
"kératolytiques"
1. Trétinoïne = vitamine A acide ! LOCACID• ou Différine / ADAPALENE®
ttt ambu: 0 m locaux: suffisants si acné vulgaire juvénile (+++), acné modérée - traiter 3 mois avant évaluation
e médicaments: corticoïdes, cosmétiques ...
• formes II~ (rares): <> dysfonction hormonale: hyperandrogéniechez 9, hYJ>E!rcorticisme (c bilan endoc), tumeurs (surrénale, ovaires)
c Corticoïdes II PO en (Q) en cure courte (1 Oj) + t du m isotrétinoïne
Cl Acné fulminans (très rare): ulcéro-nécrotique hémorragique, brutal, fièvre 40° 1pac10,, ap,,, cucamé"J
• formes sévères: c Acné nodulo-kystique, Acné cong lobata
localisation: visage++, parties supérieures du tronc et du dos
;;! sur fond séborrhéique
- cicatrices= évolution
- inflammatoires: papulo- pustules(< s mm) ou nodules(> s mm)
Cl Lésions polymorphes++: - rétentionnelles: µ kystes & comédons(= lésion élémentaire) ouverts
® dg clinigye: "ACNÉ VULGAIRE JUVÉNILE" (adolescent)
3. Inflammation : ouverture du follicule dans le derme - Infection à Propionibacterium acnes +++
2. Hyper kératinisation : µ kyste (canal pilo-sébacé bouché) c comédon fermé (point blanc) ou ouvert (point noir)
1. Hyper séborrhée : ®ensibilité anormale de la glande sébacée à la testostérone
• fréquente+++ - Physiopathologie :
RBP 2007 -AFSSAPS
f 95 -
ACNE






E
DERMATOLOG

702







~ '
Dermocorticoïdes contre-indiqués J
Q complications cornéennes possibles (Rosacée oculaire++ 30-50 %)
• Evolution chronique : début à 30 - 50 ans - les stades peuvent ne pas se succéder - poussées

Domenico Ghirlandaio - Portrait d'un vieillard et d'un jeune garçon - vers 1490













hommes (95 %) , > 50 ans
bosselée du nez (rhinophyma)
= tuméfaction dure et
Chirurgie
~ stade I V : ~hantiasis facial


0 comédon ni cicatrice(;,, acné)+++
± cyclines PO 3 mois
=inflammatoire± granulomateux
ou Acide azélaïque
;: stade Ill : eapulo-pustuleux
Métronidazole topique

+ petites dilatations vasculaires superficielles
= érythrose faciale permanente du visage
Laser vasculaire
~ stade Il : érythémato-télangiectasigue
alcool, alimentation
stress, émotion,/', T",
facteurs déclenchants:
= érythrose paroxystique du visage± larmoiements
Eviter les
i: stade 1 : flushes
® clinique:
ttt:
- infections+ faciles (aa> papulo-pustules)
- afflux sanguin /' (aa> oedème chronique sous-cutané)
- perte de l'élasticité & dilatation des vaisseaux (aa> couperose)
·fréquent++ - Maladie vasculaire (LEI des vaisseaux) avec composante inflammatoire: - 9 ++ 30- 50 ans


ROSACÉE

703





- ADP et HMG modérée, douleurs abdominales
: rétinopathie lu pique avec nodules cotonneux ('Purtscher?, NO, thromboses vasculaires
C,li autres: - ~
L::::::::::::::~- :,: lu :,:: p ::: iq ::u : e :J- atteinte parenchymateuse pulmonaire
""'""""""'""""""="= lu pique - Endocardite de Libman-Sacks <=> SAPL sur valve aortique++, myocardite, coronarapathie

na 1re,
- Thromboses veineuses et artérielles+++, fausses cou ch es spontanées++ (SAPL)
- Sd de Raynaud++ (o Histologie+ 'i'FDJ, vascu larite lu pique, HTA (Il rein)


- signes focaux - Méningite Lq> R aseptique ...
- ! Crises comitiales aéoéralisées ! / AVC ~ SAPL
O IRM
- Cépha lées & migraines -
tb. lJJ ++ :(psychose (, dépression, délire ...
~ euro-li' c atteinte cérébrale= mauvais pronostic
-type VI: Sclérose glomérulaire = IRC
~ IR
bon Pc ( - type V: filM_ --+ Sd néphrotique
- ~: GN proliférative diffuse +++ (et+ grave) (>50% glomérules touchés) _, dépôts endo-mb => IRC +++
Pc \,
{
-~: GN oroliférative segmentaire & focale (<50% glomérules) _, Protéinurie> 1 g/24 h
- type Il : GN mesangiale (signes légers)
bon Pc {-type 1: glomé_rules ® (rare)
,#' PBR ++++ : «Néphropathie diffuse avec dépôts glomérulaires polymorphes d'lgG, A, M, C3, C4, C1q " en 'i'F directe
- symptomatique 40% = "Sxndrnme nénhrotinue" +++ impur (HTA ++,±hématurie, leucocyturie)
o--n Protemurie > 0,5 g/ 24 ou cylindres hématiques urinaires
~ Rena ++ c conditionne J e pronostic+++ et faitlaru:avité. +++

- arthralgies. migratrices & parfois transitoires
i eaJ.yarthrjte!airuië +++, bilatérale et ±symétrique, non destructrice++(;, PR) à la radiographie



-alopécie
• non spécifiques:- lésions de vascularite ou thrombotiques: livedo, urticaire, purpura, lésions unguéales & érythèmes
1 lcêrations b uccales !f érosions muqueuses
u
ou Lupus SU baiq U (lésions psoriasîformes ou annulaires disséminêes)
i lupus discoïde t érythémato-squameux & atrophique (alopécie) [chronique++]_, cicatriciel (visage ++l
- érythème en yespertilio ++ malaire en aile de a illon = régions photo-exposées (décolleté, mains)
• spécifique Photo-sensibilité : prédomine sur les zones photo-exposées
~ Dermafo~
ACR 1997
[ * encadrés en rouge J
• Clinique: Af.G±fièllœ lors des poussées dg Ei) si ~ 4 des "11 critères de l'American Rheumatology Association (ARAl" *+++
« 9 jeune début 20 - 40 ans (noires++ I hispaniques/ asiatiques) »
" EN POUSSÉE" à préciser dans le dg
o-n
f 96, 2000, 2006
LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINE





E
DER MA TOLOG

704







o PEC en Réanimation (de sauvetage) - pronostic catastrophique (porte bien son nom)
o tableau de défaillance multiviscérale avec thrombi @ et ischémies++++
d'emblée ou précipité par l'arrêt du m aspirine/ AVK (à l'occasion d'une chirurgie par exemple) ou par un évènement infectieux
Syndrome catastrophique des anti-phosoholioides (rarissime):


+lutte contre FDR CV & de thrombose
0 m préventif dans le LED: ~
Thrombopénie périphérique auto-'i', AHA'i', VDRL ®, /' TCA isolée (non corrigée par l'adjonction de plasma témoin)

+ livedo reticularis ...
10 SA
• Fausses couches soontanées rénétées (thrombose placentaire)
(ou prematurité< 37 5A)
X3
X1
• Thromboses vejneuses ++ et artérjelles (thromboses® et/ou de siège inhabituel:TVP/ EP, AVC. .. )
+ 1 critère clinique:
sur 2 prêlèvementsà 12 semaines
anti-~2-Gp1
ant i-cardiolipine
Ac anti-phospholipides {
anti-prothrombinase = "anticoagulant circulant" de type lupique
1 critère biologique:
Sapporo2U02
SYNDROME DESANTI-PHOSPHOLIPIDES (SAPL) IJ.!!dansle cadred'un LED
I 2006
C'.> recherche d'un
Complément ',. (C3, (4, CHso) o--n Pronostic: élément précoce de souffrance glomérulaire rénale
•'
complexes 'i' circulants, cryoglobulinémie = lgM anti lgG /' TCA (non corrigé par l'adjonction de plasma
autres auto-Ac rencontrés: Ac anti-nucléosome (GN lu pique .0, anti-GR, -plaquettes, -Lep ...
~
Guérison à l'arrêt du médicament (qui sera Ci à vie) - 0 Ac anti-DNA natif
Médicaments: i3e (Sectral"+++), INH, chloropromazine, D-pénicillamine, anticonvulsivants
t>x-:::
---> 1 Lupus induit: d'évolution plus bénigne (arthralgies, fébricule)
Ac anti-histone
Ac anti-RNP
---> connectivite mixte (Sd de Sharp - LED, sclérodermie et dermatopolymyosite)
Ac ant i-SSA & SSB ---> LED néonatal (risque de BAV, BSA) et Subaigus, Sd de Gougerot-Sjogren +++
autres:
Ac anti-Sm ++ (EB 20% , peu sensibles mais les+ spécifiques+++)
Ac anti-DNA natif+++ (très spécifiques): dg et Pc: taux corrélé à une atteinte rénale grave & à l'évolutivité du LED
o--n
l Ac anti nucléaires = AAN l (peu spécifiques ) :
3. Bilan immunitaire:
Rx des articulations douloureuses : polyarthrite aiguë
,&he<ehe deui""' de l'A.R.A.
ECG et RT: péricardite & pleurésie
}
Bilan rénal: iono, urée, créat - protéinurie des 24h & PBR si Et>
car présence d' Ac anti-phospholipide -anticoagulant circulant E SAPL (thromboses)
/' TCA (non corrigé par l'adjonction de plasma témoin++++)
troubles de l'hémostase:
Thrombopénie périphérique (PT'i' + AHA'i' = Sd d'Evans) (Acanti-pfaquettes)
Leucopénie modérée avec lymphopénie ++
Anémie inflammatoire (parfois AHA'i' o Coombs direct ++)
2. Troubles hématologiques :
ae CRP peu /', sauf si infection concomitante /infection à rechercher si /'CRP)
1. Syndrome inflammatoire: /VS, fibrinogénémie, <X2-globulinémie, lg polyclonales (EPP)
• Bio :

705






(,w.!Jllid)Mr:Jt\l)
1
• en raison du caractère dévastateur et envahissant de ceue maladie"
(Hervé Bazin - Qui j'ose aimer, 1956)
Pour d'autres. il vient du latin médiéval lupus/ loup (["animal)
- Un lupus.' jeta Maurice, horrifié
-=
topographie de l érythèmc malaire "en ailes de papillon" caractéristique.
0
à confusion: car il y a lupus et lupus..
"'-'=
Pour ce11ains. le terme vient du loup vérütien (le masque) qui rappelle la
L'origine de l'appellation 'lupus· ('loup' en latin) prête en effet à confusion.
C'est sérieux et ça porte un vilain nom. qui prête du reste If
CONTRACEPTION (Progestatifs) +++++
If' 1-------~
(+ préservation du capital veineux)
4. l!!!!!!!:!!!!!3 + E + E + ~: " Pbotopmtectioo parfaite", soutien lJ:', vaccjnat jo n VHB, AU): 1
risques: stérilité++, infections (BK+++), oncogenèse (K vésicaux)... (QS îmmunomoduloteurs)
4 associés pour les formes graves ou cortico-dépendantes (GN Ill, IV) [ voire biothérapies : Ac anti-BLyS ou inhibiteurs de la costimulation]
O 'rmmuno-suppresseurs : Mycopbéoolate rnofétjl ((e!lcept® ) ou Cyclophosphamide I Endoxan•
+ mesures associées & précautions (QSJ : PRÉVENTION CV+++ - t tabac. .. ± bolus si atteinte rénale ou neuro.
0 CORJ'ICO~ H;,,1:- : Predoisooe f (ORTAN(YI ® 1 rngtkgy (attaque) puis , progressive (Q!fil)
3. formes graves viscérales:
AV, FO + CV maculaire 10-2 et ERG multifocalenalternance±OCT
C risque de maculopathie au Plaquenil® (/'avec dose cumulée)
2. formes mineures cutanéo-articulaires: +AI.N5
surveillance ophtalmo
l, formes guiescentes: surveillance et =
~ -'
au Io n cours, seuls+++ ou en association à d'autres traitements (selon 1. 2. ou 3.) et à l'éducation (4.)
• ttt:
ANI IPAI IIPÉENS DE SYNTHÈSE ( HYDROXYCHLOROQUINE / Plaquenil®) chez tout lupus

ou - mjçrop rog estatjfs tous les jours en contjnu +++ ou lmplanon®
- Marroprogestatjfs : LUTÉRAN® (acétate de chlormadinone) du 5e au 25• j du cycle, ANDROCUR®, SURGESTONE, UTROGESTAN
0 OE-Pg (Ci,?' thromboses), 0 stérilet (infections,\, efficacitésiA/NS, 9 Jeune)
++++++++
(lOOmg/j)
(Ci aux AVK aux 1"et 3'T.)
+ ~ 12-35SA
: bénarine (ex: Calciparine 7" T. - Lovenox 2, et 3, T. -AVK à vie en PP)
3.SiSA21.:
2. Corticothérapie (majoration du m) + mesures associées & surveillance renforcée pendant la y
1. PROGRAMMER la y o attendre;;, 1 à 2 ans sans poussée pour y (et en l'absence d'atteinte rénale .. . )
mère : risaue d e poussée hmjg ue l' , U::S, :nœ (hypercoagulabilité) par sd néphrotique/ y/ SAPL; HTA, éclampsie
<enfant: hypotrophe, FC/MFIU, anasarque FP, BAV néonatal (SSA) & lupus néonatal. ..
•GBQS5ESSEetLUPUS:
1 96, 2000
décès tardifs = iatrogéoioues ±±(corticoïdes): infections, effets CV ...
et new:o +++ puis cardio-vasculaires
~ Survie à 1 O ans> 90% - Pronostic vital lié aux tteintesiénal
~ Facteurs aggravants: oestrogènes, médicaments (cf. lupus induit), virus (EBV), U.V.
".,. activité de la maladie et apparition des complications iat rogènes et CV
puis
~ 2 phases: fréquence des manifestations viscérales graves (5 premières années)
~ schématiquement: formes bénignes ambulatoires (cutanéo-articulaires) ou formes graves (atteintes multiviscérales)
• Evolution:






D E RMAT O L OG
E

706



+ : llomédine / lloprost" IV à 18)
o si sévère / ischémie critique c. PGL
3. si prim itif : lohjbjteurs Ca + ±±±: Njféc;ljpin@/ApAl A TP 10 à 30 mg/j (E CG @)), ou cx,e (prazosine) ou anti-HTA central (Losartan)
2
2. ttt étiologique si Raynaud TfR
• Sba[P,,Gp. uQerot-Siggr.e .11..LID..
t des m éd icaments ~ !' cj aux pe ergots ..,
& tb. trophiques possibles!
1. Rl:IO. : ! du tabac + + +, protection contre le fro id I év iction du froid ++
+ AAN anticentromères ++
Télangiectasies
Sclérodactylie +
• Vascularites
oEsophagite (RGO) +
• Ao.éy_r;xsme de l'A so_ us-clallifil.e. 4 embolies
• 0 modification du bilan à +2 ans
Raynaud+
• Ar. œ.à.o.p. athie.di.gitale (tabac, diabète ... )
0 tb. trophique, respect des pouces
Calcinose +
• déclenché par le froid, symétrique,
~1lStémiaue (CRE ST ++l:
6 jeune fumeur+++, gangrène distale sévère pulpaire
• Sdérodermje
• 2. ++,adolescence, idiopathique ++
• Maladie de Buerg.er.: (lb.atteinte parfois bilotéro/e .0
CONN CTIVITES +
Raynaud primitif+++
*
v
µ angiopathie organique
Normaux
Anormaux/
':a.
/
Rx mains & thorax
± artériographie
+ NFS, bilan inflammatoire
Radiographies mains & thorax
AAN, AAN anti-centromères , FR,
m. sup
Echo-Doppler artériel des:J
Capillaroscopie péri-unguéale +++
t
± troubles trophiques
± troubles trophiques
Raynaud unilatéral
Raynaud bilatéral
ei JL s.o.uffœs. man_oeuvre d'Alleo, EUR.Gi'.
~ troubles troobiaues: ulcération/ nécrose pulpaire
examen vasculaire & des mains :
• maladie des vibrations++
c anévrisme A. cubitale c embols 3, 4, S• doigts)
~ ,,
Professjon : • sd du marteau hypothénar (µtrauma répétés ~. . ,
,.._
e interrogatoire: recherche causes évidentes
•
Médicaments: (3e ++, i= (ergot;éphédrine,coca,ne,ttipt,n,bléomycine..)
• Bilan:
- ischémie digitale palmaire: unilatéral++, douloureux+++, blancheur & froideur permanentes
Q.91: - "Acrocyanose" (fréquent): bénin, idiopathique: doigts & orteils bleus & froids, indolore- aggravé au froid+ hyperhydrose
+
± nez, oreilles
~ byperhémigue - rouge =
qqs min
artérielle
+
= asphyxiaiœ - cyanique (bleue) = "> flux veinulaire
qqs min< 30'
~.QC.QD _ a.le = blanche= ischémie (doigts engourdis, froids)
qqs min / h
3 phases:
cation paroxystique
epar
•Clinique: dg à l'interrogatoire:
= acrosyndrome vasculaire paroxystique déclenché par le froid - fréquent · 9 ++ - Primitif 80% cas

707




















Raynaud en phase syncopale (ischémique)





















Î

VHC (+ VHB, VIH)
III
lgG + M polyclonales
maladies systémiques, lymphomes,
lgM vs lgG polyclonale
II
VHC ++ (VHB, VIH)
I
monoclonale= lg M
Myélome/ Waldenstrëm
•types:
- arthralgies, CV, dig ...
- cf. lupus .. . = GN membrano-proliférative de type Il
- nécrose cutanée+ purpura+ Raynaud
•complications: - GN proliférative diffuse, Np. périphérique ®-10
Myélogramme ± BOM, 'i' EPP & U., 'i'phénotypage L<j> circulants (Sd lymphoprolifératif)
bilan 'i'mmuno (FAN, anti-DNA natif, SSA, SSB (G-Sj6gren), complément = (3, C4, CHSO " )
C séro. VHB, VHC +++ , BHC

cryo E!l : prélèvement 37° C maintenu 4 centrifugation 4 sérum à 4° => pp-. !
A JEUN
j 93, 94
CRYOGLOBULINÉMIE
_ )






E
L OG
D E RMAT O

708








ttt : laser à colorant gulsé (destruction sélective des capillaires sanguins)
-OEIL: Hémangiome choroïdien, glaucome congénital o ex. ophtalmo. LAF +tonus+ FO
-CERVEAU: angiome méningé O ex. neuro: épilepsie, IRM cérébrale
-V: angiome plan dans le territoire du V ,++ = paupière supérieure)
" . Sd...de.Stur_a .. e-Web_ er.=Kr.ab.b_ e = aooioma1ose_ encéobalo.:.trioéminé.e.-=.malto.rma.ti_q!J.. cao.illaiœ_ c.o.n.aénitale
·A RISQUE DE MALFORMATION ASSOC IÉE :
• Complications: s.éguciles estbé1igu.,s (llis.a..ge ±±±l
e.e.rsis.te..to _ u.t_e_La.Jli..e.
tête++> membres, 0 chaud nj pulsatile, 0 soufflant, 0 disparition à la vitropression
Mac.u.Le_én1:th.éma.te.u.s..e_c.on_g,én.itale lvlol.e.tio .ru:.é...'.'.li.e .. d.e lli.n")
= Angiodysp/asie E Phacomatoses
Présent d'emblée
0,3 % des NNês = densification du réseau capillaire du derme o malformation capillaire à flux lent
~
ANGIOME PLAN
-
,,
sinon, bilan + Corticothérap.ig fortes doses si complication grave
en 1•,• intention en (8) (en ATU) c régression spectaculaire!
0
ou
• 0 ttt si non compliqué (régresse en qqs années) (± chir. esthétique)
0 IC de haut débit très rare (hémangiomatose miliaire, recherche H. hépatiques)
€) U.kération nécro.se, surinfectio.n, saignement, cicatrices atrophiques, dl ( lèvres, cou) c Préjudice esthétique
BLYOPIE ++++ , compression globe I HTO )
6 g__êne fonctionnel!~ (ru:clusion palpébrale
0 er.o.no.s.tk_\litalsi.li..s.o.us::.glottique (satellite angiome en barbe) : tridor, (Q) vitale, (8) ORL
0
• Complications (10%):
lnte1xalle libre a
sons cicatrice
apparition/
6-lOmois
Naissance
~
croissance ~~nvolution en 2 à 12 ans
guérit spontanément
plateau
la grande majorité
EvolY.tLoJLtrjp.h.a.s.Lqy_e_ :
-ou mixte
- sous-cutané= dermique (saillant, bleuté, télangiectasique, +élastique ) o écho
- superficiel= tubéreux ( pâlit à la vitropression, rouge vif, surface mamelonnée, "fraise")
·Clin: Iuméfaclio__n ferme et élastique, indolore, cha.udi!_, 0_so..uffl.ante et 0-'lll1s..atil.e +++
absent ou très discret à la naissance, puis apparition dans les 1eres semaines de vie (=en 2 temps)
o prolifération endothéliale + angiogenése
Tumeurs les plus fréquentes chez l'enfant +++ (10 % des N= ) , prématurés++
H É M A N G 1 0 M E d u N o u r r i s s o n·
angiome= malformation ou tumeur vasculaire bénigne de cause inconnue
ET MALFORMATIONS VASCULAIRES CUTANÉES
HÉMANGIOMES

709








Les ~ bloquants sont devenus aujourd'hui le traitement de choix
Classique hémangiome du nourrisson.



















(dg"' des angiomes plans)
+ varices veineuses à flux lent
:i S _ d_ d_eJ~l_ip _ el-1):e_ oa_ uoa , = angiome plan + gigantisme d'un seul membre (hypertrophie des os & tissus mous d'une jambe)
(dg"' des hémangiomes)
+ coagulopathie de consommation
Q . Sd de Kasab_ ach-Merritt = volumineuse tumeur vasculaire ecchymotique + thrombopénie majeure
___!__ 2 diagnostics différentiels rares:

télangiectasies (sclérodermie, CREST, Rendu-Osier)
: angiome stellaire, angiome capillaire lié à l'âge,
l:\o.gl o_rru!_ L~apillaires acq~
pour la p lupart
pas de complications
o résection chirurgicale, bon pronostic,
rapidement involutifs (RICH)
rarement non-involutifs (NICH)
présent à la naissance (formation in utero)
1 ............
H é mangiom e c o ng é nital
.
• m difficile / RCP
embolisation, laser
ou à un traumatisme, ou spontanée
sclérose veineuse per-cutanée ±chirurgie,
• aggravation IIR à facteurs hormonaux / stress,
• ttt = RCP :
± malformations complexes
•Complications: thromboses +++, CIVD si très volumineux
• douleurs, tb. trophiques, IC, 1l'
et IRM au gadolinium
et IRM gadolinium, Artériographie
Echo-Doppler: lacs veineux, 0 fiux spontané
Echo-Doppler : shunt, flux rapide continu
oreilles, cuir chevelu, extrémités des membres
extrémités des membres, visage
/' de volume à la déclivité / effort / aux cris
(frémissement /"thri/1"), rouge
gui se vide à la pression, 0 soufflante
Tuméfaction cba.ud_ e, p_ u_l_s_ a_tile et soufflante ++
Tuméfaction bleutée et molle, vl cb_ a_ u_d_e 0 pulsatile,
(Aux rapide)
(Aux lent)
M alformation artério-veineuse
M alformation veineuse


E
D E RMAT O LO G





712
































Récidives multiples (30%)

(8) si atteinte muqueuse ( A oeil !)
0
Réhydratation
Antisepsie locale (incolore), Assécher les lésions au Nitrate d'argent
2. ttt symptomatique:

Photo-protection solaire (écran total)
m des récurrences herpétiques dès les prodromes: Valaciclovir 500 mg /j ou Aciclovir 800 mg/j x 6 mois
1. ttt étiologique:

41) Médicaments : idiopathique++. Sulfamides ATB, AINS, Anticonvulsivants..
= exceptionnel
@ Mycoplasma pneumoniae ++ (érythème 2 à 3 semaines après infection)
0 Herpès virus~++ (50-60%) 0 EP RÉCIDIVANT post-herpétique avec poussées après expositions solaires (7j)
• causes:


:., fièvre < 38,5°
e topographie : paumes & plantes++ & visage, bilatéral & symétrique, atteinte muqueuse possible

"' aspect: cocarde typique: centre bulleux, anneau érythémateux, couronne vésiculeuse ®

·fréquent: enfant , adulte jeune

r'
,,
l
E r
thème
olymorphe

713










0 talc, 0 AINS ( ibuprofène) ni Aspirine (Sd de Reyel
+++

@ Prévention : VACCINATION : Varilix" pour adultes non immunisés [enfant: non recommandé en France J

ongles courts++ / mains propres
+ isolement des sujets non-immuns ou 'i'D (K, Ç>enceinte, NNé, atopique ... )
@ Eviction scolaire +++ / isolement s. chute des croûtes
® Antiviral spécifique: Aciclovir -> formes graves et 'i'D (IV) ou dermatite atopigue (PO) . ~
G) spt: Antiseptique local (Biseptine® ) -Antiprurigineux (antiH1/ Polaramine® ) - Paracétamol++
• ttt: après ttt premier de l'impétiginisation (ATB ... (Qs)J si surinfecté +++

7. Sd de Reye sur prise d'aspirine: encéphalopathie+ stéatose hépatique "' défaillance multi-viscérale
6. petites cicatrices cutanées
S. réactivation ultérieure = ~
(après guérison, le virus persiste dans les gg spinaux sensitifs)
Varicelle néonatale (derniers j de Y)= complications très graves, parfois 'Û' (30%)
4. 9 enceinte+++
[ QS J
Varicelle congénitale (infection < 20 SA) = embryo-foetopathie grave
<
éruption floride souvent nécrotique chez 'ID, dermatite atopigue, NNé
3. Varicelle maligne = complications viscérales®: ne uro++ (convulsions, ataxie)
2. Pneumopathie varicelleuse (adulte++)
A talc -+ "varicelle gangreneuse"
A favorisé par AINS
"'fasciite nécrosante
Sd toxinique (5555)
1. mpetig1n1safion +++ à Staph. doré/ Strepto ( = surinfection bactérienne de grattage)+++
•Complications:

' coexistence de lésions d'âge;,,+++ (pousséessuccessivesdevésiculeschaquejx4/Sj)
3. ~ j c tombe en 1 semaine
vers le 6•
2. assèchement en 2 j avec dépression centrale= aspect "ombiliqué"
1. Vésicules (liquide clair) sur macules rosées ou sur peau saine, en "gouttes de rosée" = exantheme + énantheme
++ descendante, fièvre inconstante
0 dg clinique: éruption vésiculeuse
contagieux
7j
0
-2
14j
recrudescence épidémique - transmission aérienne (contagieuse++)
• VZV E herpès virus (virus à ADN) - Enfant (90% < 14 ans)
196, 2001
VARICELLE






E
ATOLOG
DER M

714











prévention de la varicelle seulement : YA.C.CINATIOJII : Varilix
0
(adulte non immunisé)
2. examen ophtalmo ++
O ~: Zovirax pommade oohtalmique (seule indication)
si> 50 ans et zona ophtalmique
en prévention des algies post-zostériennes
+++PO: 2 cp à 500 mg x 3 /j pour7 j le+ PR.É_ CQCE possible +++(3premiersj)
1.
• (8) et Aciclovir / ZOVIRAX® IV 10 mg/kgtsH pour les formes graves: ophtalmiaue, ag aéniculé, neuro, 'i'D
0
Antalgiques+++: Il, souvent NL ++ (Neurontin") si algies post-zostériennes & isolement
• sptq : Antiseptiaue local cutané -Antiprurit (antiH1l -
CONDITIONNE LE PRONOSTIC +++ et limite les algies post-zostériennes +++
• ttt: LA


~ cicatrices
~ formes disséminées ulcéro-nécrotiques et hémorragiques
+ contagiosité possible(--> varicelle chez le non 'i'mmunisé), récidives ++
Carbamazépine
Neurontin°, Laroxyt•,
liiiJii.ii i ~ : ® aux antalgiques=> 2. Antalgiques type
{7. tttant,v,ra/precoce
~ n__~: paralysies selon le nerf atteint, séquelles ophtalmo...
. .
.
- -
• Complications: !:i douleurs+++, surinfections bactériennes (lmoé_!ig_Q, endophtalmie), méningite Lep'
~ Zona du ganglion géniculé [zone de Ramsay-Hunt] c risque surdité et PF
risque atteinte oeil: Kératite++, uvéite antérieures. rétinite à VZ:../ => EX. OPHTALMO(Qi si dl (Testfiuorescéine ++l
~ Zona ophtalmique [ ganglion de Gasser-+ V1 J: vésicules sur front, nez & cornée

0-,,:
x 3-4 semaines
tgpQgraphlLmétaméria_ u__e''. tl'.è.s "dQ_uJ~ure. u. s _ e." 'Î +++
0-,,:
ér.uption,'.'.unilaté.rale~nllémic_eintur_e-±±5(ésiculo-c1:.o _ ûte.us.e" varicelfeuse, en bouquet sur fond érythémateux
~ Thoraciaue +++ (forme typique) : douleur pré-éruptive++ (prodromes) puis
0 d_g dinia,.u.e ( 0 prélèvement)
facteur déclenchant - début d'une corticothérapie+++
© Zo_na = réactivatjQQ localisée du VZV latent dans les gg sensitifs - fréquent, /' avec âae > 50 ans ou îD
@ llatlc_elle : QS
• HHV 6.7. a
0 VIRUS VARICELLE ZONA = VZV
=~
• EBV
= Herpès viridae
•CMV
• HSV
. vzv
I {
INFECTIONS A HERPES VIRUS

7L'i






+ recherche du facteur déclenchant
RÉHYDRATATION
O symptomatique: Antiseptiqu._e_htcal (bains de bouche, bétadine vaginale) - Antalg i q u es (Il. codéine)-
- m d'entretien (Valaciclovir / ZELITREX® 500 mg 1 à 2 cp/j x 6 à 12 mois) si 'i'D ou récurrences> 6 /an
-Aciclovir / ZOVIRAX® local à discuter ssi herpès oculaire (seule indication)
pour formes graves ou PO impossible x 5 - 10 j
ou Aciclovir / ZOVIRAX® IV en (Q) 5 à 10 mg/ kg/8h
1 cp à 500 mg x 2 /j pour primo-infection symptomatique x 1 0 j

- ttt:

3. Prélèvement local systématique lors du travail chez 9 infectée et nouveau-né
G
c_. systématique si lésions herpétiques cliniques au moment du travail
ou ré_c.urrenc.e..o_ endantla_demièr_ e_s_emaine
+++
c> Cesarienne discutée (saufRPM > 6h = trop tard)
•
,
'/
2. Primo-infection 12endant le dernier mois }
1. Toute 9 enceinte infectée au cours de la y c> Addo-1!Îl'.LZo-"Î~O 400 mg x 3 /j le dernier mois (36e SA"' accouchement)
Mauvais pronostic: 10% 'Û', 50% séquelles cérébrales ou oculaires
10% • formes disséminées
toujours symptomatique après 5 -10 j
40% • méningo-encéphalites aiguës
50% • formes cutanéo-muqueuses & oculaires
© Her_~_ è.s..n.é.o.natal : HSV 2 transmis lors de l'accouchement a' embryo-foetopathie (CMV, VZV) &
hépatite, broncho-pulmonaire, érythèmes polymorphes récurrents
i§J formes graves: 'i'D, h e.rpè_ s o_çyl;m_e, ménin_g_o-e_ nc.éphali_te..bj;!_rpétique, Ki!pQs_i~uljy_ sberg (dermatite atopique),
FOR nombreux (stress, UV, infection, règ/es._)-territoire kie.Dtiq!œ chez le même malade (labial++) - guérit en 1 semaine
> 80 % de la population infectée à l'état latent - peu de récurrences (20%)
~ R_ÉCURR_ENC_ E_ S = réactivation virale avec réplication

(mais traitement quel que soit le résultat, sur seule suspicion clinique)
Culture virale (ou PCR sur LCR si méningite)
- 'i' F directe ou ELISA (recherche Ag viraux)
* iVulvo-vaginite aiP,ëdouloureus (signes intenses, dysurie), discret chez 1;
[ ou cutané pur (OGE, fesses)}
- HSV 2 (génital++, mais HSV 1 en /'): transmission sexuelle [ado-adultejeune] - 1ST la plus fréquente
--->complications: déshydratation, anorexie (par dysphagie)
(labiale, mains)
[ou forme cutanée pure]
- HSJL.1 (ara-facial++): transmission salivaire [enfant 2-4 ans]
~ PRIMO-INFECTION HERPETIQUE = «bruyante» si symptomatique

ou érosions POLYCYCLIQUES+++ à enduit blanchâtre
(muqueux)
0 dg clinique: vésicules en bouq uet sur base rougg
(cutané)
@ asy mptomatiau e dans la m.a,iQ_rité des cas (95%) mais transmissible (parcontactdirectcutanéo-muqueux)
© H.er-!).ès_cutanéo-mugueux
@ VIRUS HERPES SIMPLEX = HSV---1..n..2







E
D E RMATOLOG

716







menthe sauvage, mais je dois aller rendre des cassettes video.
Je vous expliquerais volontiers l'intérêt de ce masque désincrustant à la

















sérologie VIH à vérifier devant une forme extensive ou rebelle au m

&
RECHUTES FRÉQUENTES A L'ARRÊT
+ Toilette à base lavante douce
classe Il (modéré)= Tridesonit crème (visage) ou Ill (fort)= Diprosone crème (corps)
3. Dermocorticoïdes :
en cure courte, au début du m pour les formes très inflammatoires:
Gluconate de lithium gel / LITHIODERM® x 2 mois puis entretien
2. Anti-inflammatoires :
M.furfur
\. colonisation
Kétoconazole moussant/ KETODERM® sachet x 1 mois puis entretien }
1. Antifongiques
• ttt ambulatoire:
• 29...=-: Psoriasis (visage, cheveux), teignes (cheveux), lupus, eczéma / dermatite atopique, rosacée
- Leiner-Moussous = érythrodermie desquamative du nourrisson
• formes cliniques: - cuir chevelu++ (pellicules ,. squames grasses et adhérentes), média-thoracique, OGE

- poussées favorisées par le stress++ - /' en hiver # amélioration au soleil ++
- début après l'adolescence - préjudice esthétique, 'I' et social
~ Evolution chronique, par poussées:
+ bords des cils & paupières (blépharite)
';l Topographi_ e caractéristique:

~ Plaques érythémato-squameuses, avec petites squames grasses non adhérentes ± prurit
® dg clinique : O.S. de la face++ , (] adulte++
• fréquente +++ - levure= Malassezia furfur - fréquence ? et formes profuses & rebelles chez VIH + et Parkinson, OH, 'lD ...

DERMATITE SÉBORRHEIQUE

717





O Prévention: 0 partage du linge, Javel dans les piscines ...
Recherche d'atteinte de la peau glabre chez l'enfant & sa famille+ examen famille et m si examen®
O nquete ep1 em10 og1que : ami e, animaux, eco e
1
" f
·1i
·
Dépistageetm
,
"E
•
· "d · · 1 ·
o ttt des animaux si zoophile = t source
}
certificat de prise en charge
;t:c si zoophile (M.canis) (contagion animal->homme)
O Eviction scolaire ++ si anthropophile (contagion interhumaine)
} éviction jusqu'au m I
O Rasage des cheveux parasités (de la plaque) accélère la guérison - bonnets - hygiène
3. Hygiène/ mesures associées :
ou Econazole (Pevaryl® ), Bifonazole (Amycor® )
s. avulsion ongle
lmidazolé local: Ketoconazole I Ketoderm®
x 3 sem
2. ttt local : toujours associé - parfois suffisant pour les plis et la peau glabre + les ongles++
(ongles++)
250 mg/j
ou - Terbinafine / Lamisil®
x 4 -12 mois
l!!!!f!!!!!!l!;!j!!j~!!)!'.I +++ 20 mg/kg/j chez l'enfant x 6-8 semaines = PROLONGÉ
1. ttt systémique: pour teignes (2 mois) et onychomycose (plusieurs mois) [après prélèvement mycologique]
o culture sur milieu de Sabouraud +++ : indispensable pour identifier l'espèce & le germe (3-4 sem)
o examen direct : filaments mycéliens
o prélèvement de la périphérie des lésions cutanées ou du cuir chevelu (= sur la bordure active de la lésion++)
Prélèvements mycologiques = dg mycologique ++ si ongle&cuirchevelu (e si intertrigo)
---,
signes e: 0 ou peu de prurit (;a pédiculose), 0 AEG - argument de fréquence++
1 - Trichophyton vibrum
e pas de fluorescence en lumière de Wood (x2 prélèvements pour éliminer les FN)
e petites plaques nombreuses dispersées
• Trichophvtique :
1 - M. langeronii
(contact avec chat teigneux)
sur prélèvement d'un squame à la périphérie+++ (en Cs)
-+ fluorescence verte en lumière de Wood(= UV)
- Microsporum canis ++
j 97
:i grande plaque alopécique unique
• Microsporique ++ :
apanage de l'enfant - plaque(s) squameuse(s) avec cassure des cheveux (alopécie)
• Cuir chevelu= Teigne tondante +++
"Onychomycose": onyxis sans péri-onyxis (ongle épais) - orteils++
· ongle:
petits plis++: desquamation des espaces inter-orteils= "intertrigo"± fissures (3• et 4• espaces++)
grands plis: aine++, d"' jeune post-pubère
·~:<
à bordure érythémato-vésiculo-squameuse et à centre blanc-rosé
• peau glabre : Lésion arrondie "circinée" avec extension centrifuge (dermatophytesen périphérie), en plaque
•localisation: Peau glabre, plis et ongles+++ (jamais muqueux) - Teigne= apanage de l'enfant (cuir chevelu)
Microsporum
espèce zoophile: transmis par animaux (M.canis)
filamenteux: 3 genres
Epidermophyton
espèces anthropophiles: transmission inter humaine (indirecte ++)
• Champignons : Trichophyton
}
fréquentes
Î 89, 97 - RPC 2007
'fj
if I DERMATOPHYTIES


D E R M AT O
E
L OG

718









4. Parasitophobie (prurit Y,)
-®ésistance => switch Pyréthine de L +-+ Malathion (si poux à J2 ++)
- galénique inappropriée
- produit imparfaitement lenticide, durée/ fréquence
3. échec du m:
2. ré-infestation (entourage / école++)
Si persistance. discuter : ,)1. m mal réalisé / mal expliqué/ non acheté (coût++): refairem si poux> J12 \..__
~


&. aérosols (spray) contre-indiqués chez les asthmatiques! - Eviction si impétiginisation
C application raie par raie, shampooing classique puis peignage, renouveler à JB (lentes) - !Y§.: 3 lotions mixtes =PARA+•
0 Pyréthine de synthèse= PYREFLOR• lotion : 2 applications de 1 O' à 24 h d'intervalle + à 8 j
Pédiculose inguinale (phtirosel et corporelle:
0 Malathion-PRIODERM· I~: 1 application de 12 h ou Dimetjcone lotion(++) =m physique sans insecticide
En 1 • intention !cuir chevelu) :
pédiculicide et lenticide + + + ou m physique asphyxiant le pou (non insecticide) :
3. m=
4 si infestation massive/ poux corporels
(Aérosol A-par" 48h dans un sac+ lavage 60°()
2.
=> ttt au cas par cas des pédicules actives (pas systématique ~ gale), LARGE en milieu scolaire
: famille+ école (PRÉVENIR LA MÉDECINE SCOLAIRE & les parents)
1.

ttt = cyclines
4 peut être vectrice de maladies infectieuses (Rickettsiose---+ typhus)
= mélanose des vagabonds, poux dans les vêtements, transmission interhumaine directe ou indirecte
@ é_ dic_ ul_Q.s_ e C0.1'.P_ Q.r _ e.11~ (rare)
- lentes & poux accrochés aux poils pubiens
ttt partenaire(s) sexuel(s)
- Prurit pubien± lésions de grattage, surinfection, ADP
Bilan 1ST systématique
• Transmission directe= J_SJ: ++ = "morpions"
~ .e.é.dic.ulose inguinale - ehtirose,.o_ ublenne

~ Découverte de lentes (ne coulissant pas le long des cheveux++ '1'- pellicules), de poux (nuque, tempes)
+ fréquentes lésions de grattage ± surinfectées (impétiginisation) ± ADP cervicales postérieures

•fréquente++, enfant, épidémie scolaire~
(î) Pé_ clicuJose...cbu:!.lir._th_eve1u +++
0 dg clinique:
Pou_x = arth~ -
oeufs = lentes, collées aux cheveux+++ ou aux poils - ~~![~:!]
"*
PÉDICULOSE

7 19




. r
- ".
4. Parasitophobie (prurit psychogène) ___ ou autre maladie
3. irritation, eczéma, ou allergie au ttt local (scabicide) ++
~
1 2. ré-infestation par l'entourage+++
~
1. ttt mal fait (observance)/ mal expliqué/ ou insuffisant
.~
,.
j 2012
\....__
.,/
(+ nouveau ttt)
Si persistance du prurit> 7 à 10 j, discuter des causes d'échec :
1-a_persistance du orurit peut être normale ++++ (surtout si impétigo)
~
4. ttt de l'impétiginisation: Antiseptiques+ ATB PO (QS)
Ei) "EDUCATION" : mesures d'hygiène, ongles courts, nettoyage du domicile, 1 ST _ . _ pour éviter les récidives !
( .. 3j pastttt/ + signalement des gales nosocomiales, m intensif des gales hyperkératosiques en milieu spécialisé
à renouveler 24H plus tard ± à J7 (Cl chez Naa)
local : Benzq_a_tj! de ben~e /êSq \BlOL":
1 application sur tout le corps à garcier 24H (sauf visage)
0 Alternative (ou en complément pour les gales profuses) :
: 4 cp •en une prise" (adulte, enfant> 15 kg) + 2• dose à J7 (oeufs)
général
0 E n t"" intention :
3. ttt"anti-parasitaire"=
e n a mbulatoire :




Bilan 1 ST +++ ~:- si contexte évocateur o patient+ partenaire(s)
si suspicion clinique, même sans mise en évidence du parasite :
Test à l'encre de chine o sillons 4 recherche de sarcopte dans le produit de grattage du sillon/ vésicule perlée au MD.
Q Examen PARASITOLOGIQUE ++ (peusens;bfe=50%+opéJareur-dépendantJ complété par dermoscopie ++ rse+nisua/;se/eparasfte!
= croûteuse généralisée, hyperkératosique et hypercontagieuse ++ (linge, contact)
- Gale "norvégienne" ou "hyperkératosique" chez I' 'i'D ++(VIH+)
0
®
• formes cliniques: - Gale du nourrisson (vésiculo-pustules palma-plantaires)
}
~ Lésions de grattaqe (9 = eczéma "péri-mammelonaire" +++), lmpétiginisation +++, eczématisation
- _ _ o_ od_ y_ l~s sc_ a_ bie111c: = région génitale++, axillaire
espaces interdigitaux+++, poignets
_ ~l~s De_ dées_
~ Lésions spécifiques (rares): - sillons scabieux
}
f_ a_ ce aoJ:é_ ri_e_ ure d_ es Doi_goeJ:s ++, org,an_es géniJ:a_ ux
- topo: face antérieure du corps (tronc), e_ sDac_ es inte_rdig_it"l,!:!j:_ +++,
•
- familial ou collectif+++ (contage), recrudescence n_oc_turn_e +++
••
@ PRUR T ++-t-
• dg clinique:
• "Transmission strictement interhumaine oar contact cutané direct{Q_u indirect: literie ... )"
respecte la face et le cuir chevelu+++ 3)C_
favorisée par o__a_uyœté, m.olili.s_ cuité, _ colle.c_tLvlté-±±, manque d'hygiè ne (SDF ++L 'i'D - /' incidence(+ 10% en 10 ans)
• Parasitose cutanée fréquente, contagieuse (équivalent 1 ST ++) à .SJ'!r!:Q.,o.te_ s sc_abiei b_ QrTJiais_ (= acarien)
j 98, 99, 2001 , 2012
GALE SARCOPT I QUE
G HCSP 2012




D E RMATOLOG
E

720







- mycose anthropophile
- impétiginisation +++
!@" Eviction scolaire si :
j

BU o recherche de protéinurie à Jo et à 3 semaines (exceptionnel)

+ ttt de la dermatose ~acente
Ongles courts ++/ mains propres
ttt des gîtes microbiens du malade et de son entourage (famille+++)
Hygiène :
Eviction scolaire
peueten ues
0 l\o.ti. s.eg.tiques (Chlorhexidine, Bétadine .. . ) et lavage eau & savon x2/j
les formde,
s uffisant pour
: ramollir et faire tomber les croûtes }
0 Po m m ade ATB :
2. !_ tt local
ou Augment in® ++, Acide fusidique, Péni M (Oxacilline / Bristopen") chez l'enfant 10 j
en amb .ul.at..o.iœ +++
50 mg/kg/j X 1 Ü j
1. ATB aénérale :
• ttt:
-> Jarges décollement bulleux cutanés (Nikolsky (!))+fièvre, AEG - (Q) = C 8l° + ATB + réhydratation
• 5555 = Ep idermolyse staphylococcique= imp étigo bulleux stap hy lococcique du N°n (4 toxine)
• Ecthyma = impétigo creusant sur terrains fragiles (îD, dénutris, diabétiques, alcooliques chroniques, AOMI .. . )
~' lymphangites, adénites, cellulite, fasciite, abcès, ostéomyélite, scarlatine ...
~ GNA post-streptococcique : ATB générale et BU à la recherche de protéinurie à 3 semaines
• Complications:
• Evolution favorable le plus souvent
· 0 de Qrélèvements bactériologiques : seule indication= si suspicion de Staph. méti-® / collectivité

doit être suspecté systématiquement devant tout impétigo, surtout de l'adulte (parasitose++)
• fm.~.'..une...der:matose..s.ous.;ia.c.ent.e +++ (gale, poux, eczéma, varicelle ... )

ADP, 0 fièvre, 0 dl, 0 prurit
q., placards circinés et croûteux++ ou arrondis, extension centrifuge -
• Eojde_ rmüe.Jlésiculo-b__ulleuse., ~~~:!~~~ ++ < péri-orificiel: go.u ou oeL& bo.uche cuir be'leLu >
o--n
0 dg clinique:

• enfant +++ , contagieux + auto-inoculable, non immunisant


~
à Staphylocoque doré ou Streptocoque A pyogènes
= infection aiguë superficielle épidermique
j +++
IMPETIGO

721






o l W si contact avec les aliments
0 mesures d'hygiène (RHD, vêtements propres, 0 rasage), recherche de gîtes bactériens dans l'entourage
4 + douche chlorhexidine J j et lavage vêtements 90°(
3. ATB locale: Acide fusidique / Eu_ cidi o.e® X 7j
pour furonculose (sur gîtes staphylococciques c 6 mois)
0 drainage chirurgical si anthrax, folliculite très profonde et douloureuse

(ou Acide fusidique, Péni M ++ ) x 1 Oj
ou zone dangereuse ou signes généraux
2. ATB générale : Pristjnamycine I Pyostacine® 2g/j x 1 o j pour furoncles multiples simultanés, anthrax
1. Antisepsie simp le (Chlorhexidine, Bétadine ... ) pour forme unique




0 ATB local (Fucidine® l sur les gîtes bactériens x 3 semaines + RHD - Arrêt de travail (pâtissiers++ ... )
• facteurs favorisants: diabète, 'i'D, hyposidérémie, obésité
0 recherche : • un portage chronique dans les gîtes staphylococciques (narines+++, périnée, cicatrices)+++
chronicité: e Furonculose= apparition itérative de furoncles
e SSSS , pneumonie nécrosante à SARM ...
"' septicémie à risque de localisation II!! (o_sté_o.my_éjjte_sur bacté.r:iémie)
générales:
,.. Bi-ATB: Péni M (Oxacilline/ Bristopen® ) + Amin.oside IV (pour Staph. doré de ville= oxa-@+++)
0
, Prélèvement local en (Q) , hémocultures (x2)
0 (8)
oedème inflammatoire des paupières± palpation d'un cordon induré-i'ii!y e · _ 0° et AEG mé!!9uée +++
= ol_a_ c_ ard..lnflammat9ire_ rapidement extensif ceotral, très_ d_ oulo_ ur_ eux - fu_ rQode r_ etrouy é E z~
-+ risque de thrombophlébite du sinus caverneux
-+ extension à la veine angulaire (risque de TP de la veine faciale)

~ Staphylococcie maligne de la face (exceptionnel)
O manipulation intempestive d'un furoncle du triangle naso-génien @--
~ extension de l'infection (abcès, cellulite péri-orbitaire++)
locales : = auto-inoculation (=>nouveaux furoncles / anthrax)
• Complications:
• dg ;0: "Pseudo-folliculite"= pustules non centrées par un poil c recherche maladie de Behçet ++
• Evolution spontanément favorable
- Anthrax = agglomération de furoncles (zones velues et de frottement++, manipulation)
-+récidive/ chronicité: sycosis de la barbe/ folliculite du cuir chevelu
après quelques jours : ouverture et sortie de pus o puis cicatrice
- Qrofond~ =Furoncle: nodule rouge et douloureux surmonté d'une pustule
Folli_l:ulite - su_ oerficielle: pustule centrée par un poil
{tttlocal]
• auto-inoculation+++, favorisé par manque d'hygiène macération, frottements
= infection profonde du follicule pilo-sébacé à
Staohvlocoaue doré

FURONCLES






E
DE RMA TOLOG

722


















Insulinothérapie si diabétique
@ Anticoagulation efficace++ (risque de thrombose profonde /' /' par l'inflammation/ infection)

• ttt de la porte d'entrée+++ (plaie initiale)
• Lavage: antisepsie, pansements humides
incision sur toute la longueur, aponévrotomie, laisser ouvert

• Parage: excision large des tissus nécrosés, débridement, l!~i~il!!l~rff 3,
prélèvements bactério multiples (ATBgr)
exploration chirurgicale
œ~!li!!!!rl!!I~ :



(13) en Réa chir: W, remplissage, RHE, 02 ...
0
(Q) thérapeutique médico-chirurgicale +++ (pronostic vital et fonctionnel du membre) aux stades Il, Ill, IV

+AEG+++
~ signes de sepsis sévère
IV: Gangrène gazeuse à Clostridium (anaérobie)
limites peu précises (profond)
hémorragiques, érythème à
± myosite bactérienne (abcès dans le muscle)
hypoesthésie, bulles
Ill: Fasciite nécrosante (CPK /' /', IRM)
cyanose, froideur,
l;> signes de nécrose+++:
11 : Dermo-hypodermite aiguë bactérienne nécrosante (cellulite nécrosante)}
1 : Dermo-hypodermite aiguë bactérienne = Erysipèle (SHA)
4 STADES :
lllu,trolion© M.Gut1dj
--- <=> --
MU SCLE
FASCIA
kYPODERME

DERME
ÉPID ~RM iE


= DERMO-HYPODERMITE AIGUË {::} CELLULITE
0
J
BACTERIENNE
CUTANEE
INFECTION

7?1



4°/ Surveillance : .. BU à 3 semaines (recherche glomérulonéphrite post-streptococcique)

0 ATB préventif au long cours (Extencilline• ) 6 mois - :IIAI..àio..ur ++
~!!Î!!!!!i!!t!!!i!ilJll!!!~ ! ( intertrigo inter-orteil, ulcère de jambe, Psoriasis pustuleux) o antisepsie++
o---n




+++
2° / ~~~~~i~'.!i!!!!!l ! (intertrigo interorteil, ulcère de jambe, P. pustuleux) o antisepsie locale + ~
0 HBPM dans un erysipèle classique (0 )
Antalgiques (arceau), repos
ou
[ Pristinamvcine ++ ou macro/ides si allergie J
1 ° f AIB.: ~!!!!l!~~M !!!,.. ~ di !!!!!ii~ : 3g /j x 15 j en _ amb..ulat_oir..e +++ "pour formes simples sur terrain simple"
Critères d'(8)
: âge > 60 ou comorbidités ou isolement social, doute dg, signes de gravité, ou échec à 72h m
0
septicémie, GNA, endocardite infectieuse++
et générale :
\':Il extension loco-régionale : adénophlegmon, lymphangite, cellulite+ fasciite nécrosante, abcès phlébite Ml o---n
~ Récidives +++ (= à distance) : sur terrains d'insuffisance veineuse => lymo.b.o.e.dème résiduel++
0 D..é.bridem.ent chirurgie.al l_a.rg_e d.e.s _ tis_ su.s__nécro sés (incision/ mise à plat)
.. (8}° Réa: (Ü) chir +++: O ATB: Péni G + Clindamycine + métronidazole (anti-anaérobie) et réa. (selon loc.)
Prélèvements: ponction dans la fasciite +hémocultures+ CPK
[ à proscrire donc!! 1 ~
ô favorisé par terrain 'ib, diabète, retard aux ATB, ou D.reKriD_ tio.n..ctanti:infla.mma.toiresJAIS o_ uAll'llSl +++
., AEG ++++ (avec Fièvre lî, tb. conscience / confusion / DTS ± signes de choc), 0 de réponse aux ATB
hyperalgie ou a_ o_e_ s_!:h_é_ sie_ cutanée, extension rapide, ço l o_ra_tio _ n b.ruJ1.e. de la peau ...
<> signes de nécrose_: décollements b_µ_ lle.ux ou purpura nécrotique, cré_p_itatlo.n.,o_e.i.g_e!l.s_ e_ (=> anaérobie),
~ fasciite nécrosante streoto_ c.occiaue lrn1 "cellulite oécrosaote"l = (Q) +++
• Complications:
• Evolution: G_u.éris_on en 8 à 10 jours sous ATB (parfois spontanée)
-face: Staphylococcie maligne de la face++ (OS), oedème de Quincke, zona ophtalmique
• Q9._È: - Ml : Phlébite ---> mollet, Ho mans, Doppler
mais de complication de l'érysipèle
(3 NB: le diabète n'est pas un FOR d'érysipèle
• AUCUN EXAMEN COMPLÉMENTAIRE++++
dans la forme typique "' OUI si terrain débilité! (Hémoc ++ ... )
e a~»+++
e_ro.1.1..gg_Qe"'--ema.tLe_e a1g_u_e_,_e_.....ws::
emb tre m eneur 1am e +++: « _ ll'.O~s_ e,,1
..o.·
.,
• m
1·
G
h \
"amb
• - , •. &.''-·"- d 1 ,.., • '
. f'.
o-n
~
++++ à rechercher (intertrigo++) + ADP (prétragienne, sous-max.), "lymphangite"
*
limite nette avec bour:re_let s_1,1rélevé e_n_pé_righé_rie ++
s'étendant de part et d'autre du nez ("aile de papillon") après début sur une hémiface
infilt~tion - ;~~~e, chaude, d~uloureuse +lindurée - aspect vésiculeux ("peau fl'orange")
o Placard inflammatoire :o-n
• fac.e ++: O Fièvre 40° , frissons 11 état général relativement conservé - début b.r.Ytal ++
0 dg clin iq u e:
à St_ re _ptocoau_e__ff-hémolvtiq_y__ e du aro__y_pe A ISHAl
= d_er mo : h _ _ ode(llJite ai u_ë l:la_ç_t_é_ti_e_ one loca_lis_ é_ e non nécrosante
j 2003, 2006, 2008 - G 2000, RBP 2004
ERYSIPELE
DER M ATOLOG
E

724










































• Lymphoedème chronique: indolore
Erythème noueux= dermo-hypodermite inflammatoire : nodules
• Maladie de Lyme au stade ECM (Erythème chronique migrant): jambe rouge mais 0 oedème
• Thrombose veineuse profonde (TVP} : grosse jambe mais 0 rouge




• S}'ndrome des loges (complication sous plâtre+++)
• Fasciite nécrosante
• Eczéma de stase (tb. trophique d'isf. veineuse chronique)
(pasteurellose ... )
• Urticaire localisé
aiguës bactériennes
douleur+++ associée à des troubles trophiques (varices ... )
• Eczéma de contact
• autres dermo-hypodermites
d'une insuffisance veineuse chroniaue :
• Erysipèle +++
• Poussées inflammatoires au cours
allergiques
Infectieuses
Inflammatoires
• Etiologie:
• Placard érythémateux + oedème - installation rapide - unilatéral

7?. 'i






voire AINS / colchicine si prolongé
ttt symptomatique
• ttt étio ++++ si cause identifiable




Méd_ ic_ am~.o!S_ : pilule OE-Pg +++, sulfamides, AINS
Maladi d.e.sl!.stèmeJB. ehcet._J, v.mp_ h.o.me_ , Cancer solide, L.è.w..e,
® Enté_rocolQp _ at_hies = MICI (poussées Crohn, RCH)
O Doxycycline / VIBRAMYCINE x 15 j
ou FIQ
0
dg confirmé par sérologie± coproculture
Y. enteroco/itica : tableau d'entérocolite (fièvre, douleur abdo, diarrhée)
Y. pseudotuberculosis: tableau pseudo-appendiculaire + ADP cervicales (chez le sujet jeune)
0 Yersinlose
o ATB anti-strepto (Amoxicilline) & éradication des foyers infectieux si doute sur étio (1 mois)
infections ORUstomato à Strepto. A, récidives fréquentes, TOR, /' Ac anti-streptococciques (ASLO)
E) ~tocoaue : infection_ s stre.Qtococcigues (SHAl
o Rifinah® 3 mois
E prir:no-infec:tion tuberculel!se (±associé à typha-bacillose, kérato-conjonctivite phlycténulaire)
@ Iuher.c.ulo.s.e +
o surveillance simple à ce stade
E Sd de Lèifgren (fièvre, arthralgies, érythème noueux, ADP médiastinales, anergie tuberculinique)
0 Sarcoïdose +++ [inaugurale dans 10% cas]
sinon:
"SYSTEM BIC'
• Etio :
le plus souvent. pas d'étiologie retrouvée ++++ (20%) = IDIOPATHIQUE


Sérologie Yersinia, cooroculture / prélèvements bactérie
--~~~~~~~~~
0 orientation étiologique++ (inutile)
stomato : Ll18 + Ac anti-Streoto I ASLO
e exam e n O
examen anapath 8
ECA, lDR tuberc_ uJjn_ e, NFS, VS, CRP, Ca 2 +
0 biopsie car:
Rx Thorax F/P , Rx articulations douloureuses
o Bilan clinique & complémentaire++
o régression en 2-3 semaines en passant par les teintes de la biligénie
± précédé par prodromes ( fièvre, aJt_h_raJgies, asthénie, signes RP) - sd inflammatoire bio.
_ s_ u_r l_e_ s face~ension de_ s M_I +++ (et av:ant::bl'.asl, bilat..ér.aJ~s & 9,ros_ sjè_i:_e.!Il.eD.t.svmétrig_ue_ s
Nodosités inflammatoires (rouges, chaudes, douloureusesl+, peu mobiles, fermes, mal limitées, âge ,e)
® dg clinique+++
• « <.;? ieune avec nodosités inflammatoires sur les jambes» - hypodermite nodulaire aiguë non spécifique

'J 99, 2002







DE RMAT O L OG
E

726

















Lem repose essentiellement sur la prévention (bas de contention, anticoagulation précoce et bien contrôlée des TVP)
Echo-Doppler o séquelles de TVP
= /' réseau veineux superficiel par destruction valvulaire suite au thrombus et /' pression veineuse d'amont
une....complication.nggligée_d.e.JiLMJ.f..JLein.euse (20 à 50% des patients)
NB : Maladie post-thrombotig_~sd__1!ost-thrombotig_ycl;



Surveillance clinique



- ( sclérothérapie)
- médicaments veinotoniques < 3 mois si gêne fonctionnelle seule, anticoagulant ssi TVP associée
2. médical: - RHb +++ : '. poids, exercice/ marche


+++ = m de base de toute IVC
1. physique: -
• ttt:
IPS (Index de Pression Systolique)
Echo-Doppler veineux (classe 1) ± phlébographie (classe 2 ou 3)
0 autre examen complémentaire, sauf si chirurgie :

DOPPLER CONTINU ++ (recherche reflux)
ulcéreux/ peau péri-ulcéreuse, eczéma variqueux, capillarite, atrophie blanche
TC ++ (recherche AOMI)
6 Jroubles TROPHlo..u.E.S_ : dermite ocre, hypodermite/scléreuse, ulcère
stades de Porter:
ou IIB = post-phlébitiques surtout
0 VARICES : IB (facteurs favorisants ci-dessus)

® dg_J~_s5entiellement clinique:
• facteurs favorisants: station debout prolongée, surcharge pondérale, chauffage du sol, hérédité, tabac+ OE-Pg
• mécanisme : Insuffisance valvulaire (reflux local)

VARICES
INSUFFISANCE VEINEUSE CHRONIQUE

727




O ttt étio (diabète+++, HTA +++) & surveillance (récidives++++) - _ Bas de contention+++
O ATB si et seulement si infection patente {érysipèle clinique): Péni M ou Pristinamycine ou Macrolides
l!!~i~m!!i~:f!~ chez les non-régulièrement vaccinés & llm!lli~
+ protection de la peau péri-ulcéreuse: vaseline± dermocorticoïdes
greffes en pastille / res,lle
3. Ep1derm1 sat1on: pansement occlusif & absorbant X 1 a 2 sem.<E:: suintant,exsudatif--:"Alginat';"Hydrofibres"(absorbantl
humide,jaune~"Hydrocolloïde"(maintien humidité)
2. ~o~rgeo~n~ment: pansement gras± crayon Ni-Ag si ~xcessif
par IDE à domicile
plaie chronique
bistouri/ curette=> excision tissus nécrotiques I purulents
0
soins quotidiens
1. Détersion : Nettoyage : compresses sérum cp ou eau + savon
désinf; ction de
(observance & éducation) => cicatrisation 90% pour U. veineux
O
+ Ankylose de cheville, hémorragies, dénutrition (avis gériatrique .. ) et éliminer K, infection, sd myéloprolifératif si écho ®
4/ Ch ronicité et récidives+++ ("complications les+ fréquentes et les+ désespérantes") : > 6 semaines
3/ Qggénérescence en carcinome épidermoïde (U. chronique) => anapath. si bourgeonnement anormal des bords
2/ Eczéma de contact oéri-ulcéreux (sur U. veineux) : favorisé par tooiques ++ (souvent allergisants), fragilité eut.
j __ car _tout. ulcère est rnlonisé_ par des. germes _-__ l' antibiothérapie _ se guide _sur _l'i nfectio_n. .. ~_l_i_".i.~~~--5.:.U.l_e.":'~.n.~.~-+. ........ .
j& un prélèvement bactério (l) (ou un écoulement sale) est i- d'une surinfection => 0 ATB +++,
1/ Infections: Erysipèle & autre dermo-hypodermites bactériennes, ostéite - Tétanos++
• Complications:
"gteffe ea gastille" ++
"'amputation si compliqué/ très diffus
si 0 de destruction profonde
(greffe, pontage, désobstruction) si localisé
2. Sclérothéraoie (ou stripping)
2. auto-gceffe ,utaoée -
2. Chirurgie obligatoire à la guérison
+HBPM
au lit, marche régulière (kiné)
marche régulière + kiné
ass.ociés (l::ITA ±± et diabète)
" poids, surélévation des pieds
1. RHO: bas de contention +++,
1. RHO: mrrect.i.Qn_~ FDR CV+
1 . Repos et tt1...des_f__Q8
+ Bilan athéromateux comolet (±artériographie)
biopsie, bilan immuno e
+ mesure IPS 0,9-1,3
Doppler veineux
Doppler artériel++ + 1 PS < o,9 ou > 1,3
Doppler A&V
variqueux, hypodermite ... )
=> chirurgie en (Q)
face antéro-externe de iambe
(dermite ocre, capillarite, eczéma
mesure PAS des Ml: si< 50 mmHg = ischémie critique
siège suspendu++: Ys inf.
tb. trophiques péri-ulcéreux
tb. trophiques (froid, pâle, cyanose, ?TRC, dépilation .. )
oedème (vespéral), phlébites
s u_perfi_dille,_ ++ ,
claudication intermittente des Ml, ',, n distaux,
veineuse chroniaue : varices.
confluantes , étendues mais
~ $ignes d 'insuffisance artérielle:
r:i si_l:llli!s d'in_suffisance
ulcérations extensives
plaque de nécrose noirâtre__,
sus_pe _ ndu ++ (face antéro-externejambe, dos pied)
(sus= variqueux, sous= post-phlébitique)
peu douloureux, oéri-m.al léol.ai.œ douloureux++) (typique), multiples souvent
dl intense 12ermanente ++,'Î
fond rouge et bords eroeres,
à fond sale surinfecté + nécrotigue, irrégulier
traumatisme minime)
début brutal (favorisé par
uniq ue, étendu,
petit à bords abrupts, profond I creusant++,
(TVP) ou superficielle (varices)
"artériosc.lérot_iaue_s"
dû à un vasospasme sur artérioles
sédentarité), insuffisance veineuse profonde
O ischémie
avec facteurs favorisants (orthostatisme,
:t:_di.a_!:>èt~ ))
« d" 50 ans, fumeur avec FOR CV»
« 9 > 60 ans avec HTA +++
« 9 50 - 70 ans obèse»
+++ ]
[ Ulcères mixtes ~rté rio - v e ine ux
N ECROSANTE
:
ULCÈRE ARTÉRIEL
ANGIODERMITE
ULCÈRE VEINEUX
88
- complications à rechercher++ : infections, carcinome épidermoïde, eczéma . . .
j
- circulation artérielle & veineuse: clinique, trophicité, Doppler artériel & veineux systématiques
E xamen: - caractère de l'ulcère (siège, taille, nombre, fond, bords, péri-ulcère) & terrain++
[u lcère chronique si > 6 semaines]
= perte de substance dermo-épidermique d'évolution chronique
RPC 2006. HAS
E
DER MA TOLOG

728





Ill~: surveillance régulière 2c 1 /an et dépistage de 2• localisation ou récidive (cutanée ou gg~ )
Il~: dépistage et destruction des lésions pré-cancéreuses (Bowen, kératose c 5-FU, cryo N liquide .. . )
1~: '\, exposition solaire, photoprotection (crèmes, chapeaux, vêtements), EDUCATION à l'autosurveillance
e Pré vention essentie lle+++
+++
• Crvochirurqie, voire ttt palliatif (si métastase viscérale)
BQ!
• Radiothérapie : Externe transcutanée ou Curiethérapie
après
O Si chirurgie impossible (topographie, terrain) ou incomplète :
m
après écho gg• de la zone drainage si C. épidermoïde avec FDR de récidive
puis reconstruction (lambeau ou greffe)± curage si C. épidermoïde
(marges d'exérèse > 4 mm, sous AL, en 2 temps si FOR) et exa men anapath (vérifiant l'histo des berges)
"le ttt est avant tout chi111rgical"
CHIRURGICALE! en 1ère inte ntion+++
0
-"fentes de rétraction" entre lobules & stroma
· "en palissade"+++ en périphérie des lobules
-"globes cornés" au centre des lobules
• Kératinocytes basaux monomorphes (Basophiles)
Histo
• Kératinocytes suprabasaux pléiomorphes (Eosinophiles)
1-Gwl-- " BIOPSIE obligat oire " et examen anapath (histo) +++ o permet typage et Pc
récidive
Lésion > 2 cm, péri-orificielle, infiltration profonde, histo indifférenciée, signes neuro, 'i'D, lésion II' (cicatrice, Rx .. J, récidive
FDRde
• 2• loc et récidive (7 %) =}Su rveillance++
• 2• localisation et récidive fréquentes =} Surveillance
évolution
ganglionnaires régionales++, sous-cutanées & viscérales
• locale ++ et lente (0 métastases) o bon pronostic • infiltrante & destructrice: possibles métastases
blanchâtre, péri-orificielle, mal limitée (Pc '\, car fuse en prof.)
@ Sclérodermiforme : petite plaque dure, scléreuse,
®Superficiel: petite plaque, perles peu visibles, péri ph.
types
transl!,Jçide télangiectasigue). ± tatoué (visage, cou)
(î) Nodulaire: 1:1erle txeigue !11etit nodule
et infiltrante ++
• Tumeur ulcéro-bourgeonnante
• « Perle é eithéliomateuse +++ » ± ulcérée
• Cutané pur +++ (visage)
• Cutané ou mugueux (buccal, génital, lèvres)
zones photo-exposées :
siège
- Maladie de Bowen (intra-épithélial)
- Kératoses: actinique (sénile), buccale (leucoplasie)
• Primitif sur (!eau antérieurement saine+++ • Secondaire à une lésion eré -existante +++
- autres : chimiques, iO, radiations ..
· HPV , îD (transplantés), XP .. .
·génétique : XP, albinisme ...
· inflammation chronique, cicatrice, ulcère chronique ++
1 '
/
· Radiations ionisantes, PUVA-thérapie, ATCD c,m,
FDR
· chimiques (goudrons et Arsenic++), tabac (lèvre)
( = UVB++ > UVA)
1
2. Autres FDR:
-a
1. Exe osition au raxonnement SOLAIRE chronigue e t (!rolonqée au cours de la vie+++
ÉPIDERMOÏDE != SPINO- q: •)
BASO - CELLULA I RE
CARCINOME
CARCINOME
.
= "cancer de la 2e partie de la vie" ('F- mélanome)
(basocellulaire)
1er cancer dans le monde - « d" > 50 ans, phototype clair / profession photo-exposée (agriculteur, marin .. . )»
RPC 2004, 2009
f 88, 2012
CARCINOMES CUTANÉS

729




marges 2à 3 cm
-+
;,::4mm
2à4mm
marges
2 cm
-+
!,2 mm
-+
marges 1 à 2 cm
en profondeur
1 cm
-+
• Breslow !, 1 mm
marges
jusqu'au fascia
/ Dubreuilh - 1 cm]
• in situ
-+
marges 0,5 cm
"IRe prrse Cllll'lll'gJCBle +++l avec ma rges d'exérèse proportionnelles au Breslow +++ ~
AQE *(nombre ? et rupture capsulaire), métastases ' (cérébrales+++)
[* =critères A/CC 2009 ]
siège: extrémités (tête et cou, oreilles/ nez), sexe 6, âge ?
Indice de Clark (1 à V] (invasion en profondeur), index mitotique ? •, LDH
= critères de mauvais pronostic
}
(g) Ulcération ++•, signes de régression tumorale, récidive
... ---------------- - 95 % survie à Sans < 0.75 mm < pronostic '\.',.
épaisseur histologique max. du mélanome
Pronostic sur: G) ! Indice de BRESLOW +++++ 1 ·=
+ é<od, molé,•lai:':"'""'' m •bfoo "" voooe, H (S<>%1
t
~
&_ Jamais de biopsie partielle ++
• Dès la suspicion :
© Mélanome muqueux (rares, mélanomes choroïdiens ou conjonctivaux)
© Mélanome acro-lentigineux (noirs, palma-plantaire++, doigts/ ongles) : 0 lien direct avec exposition UV
© )Vlélanose de Dubreuilh (10%): visage (temporo-malaire) > 60 ans, longtemps superficiel<-->, bon Pc, expo w chronique
® Mélanome nodulaire (20%): nodul e noir(ouachrorruqueJ, infiltré, saignant, d'emblée invasif à extension v ertical e (Pc '>.'>.) ~
Recherche d'autres mélanomes/ naevi atypiques+ aires gg•, foie,l'.lt , ex. neuro (extension)
Examen d_ u gatie.nt nu++ (peau+ muqueuses+ naevus) avec DERMOSCOPIE + photos
+ toute modification récente, surfaee irrégulière, u!G ération/ saignement, prurit/ dl...
Extensie n de ta ille/ Évolutivité :
Diamètre > 6 mm
• vilain petit canard"
Co u leur hétérogène: polychro m ie ...
Bo rd s irréguliers & e ncochés
Caractéristiques cliniques: Asymétrie
~:
lésion pigmentée à extension<--> lente intra-épidermique, puis ! ! invasion intradermique (chute du Pc)
• =~::::::::::~i::::::n(::,n;:o~::~ ;:: :,::::e::::::~:n::~;::::~::~ avant la p ~
+ ( PUVA-thérapie / UVB / UV cabine)
3. 'i'D (transplantés)
- maladie génétique: Xeroderma Pigmentosum
- phototype clair +++ o & 11)
- Naevus: nombreux, congénitaux/ géants, sd des naevus atypiquesr,so,>6mm,;m!gut,e,,.±zone,phoro--cxposœs/
- filJ2 personnels. ou famil iaux de mélanome++ (ou Kpancrèas)
~
2. Eacte_urs_q énétig.u_es :
;.~
+ + +
+++
(vacances++)
1. Expositions solaires intermittentes et intenses ("coups de soleil") dans l'enfance. (< 15 ans)
• Facteurs de risque:
,7' incidence +10% / an
1 '
/
HAS 2012
f 88
"0
MELANOME
1
E
D E RMATOLO G

730








contraire aux préceptes Rastafaris)
gros orteil (dont il avait d'ailleurs refusé l'amputation,
disséminées à partir d'un mélanome acro-lentigineux du
qui décède à 36 ans, en 19 81, de métastases cérébrales
Everything was net gonna be ail right pour Bob Marley,

















IIIR: dépistage 2e localisation ou récidive : cutanée ou ggB.. +++
+++ ! FAMILlJ~ +++
IIR:
~!!~~~!!!!!!~~~!I : IR: effets du soleil, ",. exposition, phot9protection ...

-+ Surveillance à vie+++: clinique I 3 à 6 mois + ~~~~~~!~~~~~!!~!!~ +++

Le risque de récidive existe toute la vie sauf si Breslow très faible (mélanome intra-épidermique)
- 2e mélanome
- récidive (sous-cutanée, cutanée, ganglionnaire, métastase viscérale)
Evolution: - "guérison"

± CT, RT, m palliatifs symptomatiques (RCP, ... ) en derniers recours
4 & inducteur d'uvéites
ou encore ll.ém.urafénib. (= inhibiteur BRAF chez les mutés BRAF V600E (El non éligibles à une biothérapie ciblée)
4 associés aux
1 ++++ (Nivolumab ++, Pemprolizumabl
c- aux stades métastatiques : Anticorps monoclonaux anti CTLA-4 (lpilimumab) 4
4 gg sentinelle fait en pratique si ulcéré, mitotique ou Breslow > 1 mm --+ curage si gg (!)
o Curage ganglionnaire seulement si gg palpables:« 0 exérèse systématique de gg sentinelle»
o Information & éducation thérapeutique du patient: options de ttt, bénéfices/risques, essais cliniques
Stade IV= métastases à distance o idem+ dosage LDH (facteur Pc)
Stade Ill= métastases loco-régionales ou ganglionnaires o idem+ TDM c. etT-A-P voire TEP-FDG
Stade Il = mélanome localisé de 2 à 4 mm ou ulcéré, No Mo o écho loco-ré9ionale de la zone de drainage I 3 à 6 mois
o aucun examen complémentaire utile au stade 1 "en dehors de signes d'appel"
Stade I = mélanome localisé< 2 mm (=lésion cutanéeunique<2mm nonufcérée,BresfowfaibleJ
Classification pTNM :
:i Bilan clinique: recherche 2e localisation, palpation aires ganglionnaires ± métastases à distance

731















































































DERMATOLOGIE

732



734





0 Surveillance (constantes)
o choc septique, patient neutropénique et splénectomisé
il existe seulement 3 situations où une antibiothérapie est prescrite sans dg:
0 ETIOLOGIQUE: ATB immédiate ou probabiliste et li' adaptée
("faire boire'î, ne pas couvrir
0 SYMPTOMATlrul!;: • ~l~J!!!l!!J si mal tolérée, > 40°, terrain fragile (N°n, 9 enceinte+++)

0
o (8) pour bilan de fièvre prolongée
sans orientation clinico-biologique
Si persistance fièvre> 7 - 10 j


• Hémocultures, ECBU / BU, RT, PL
et de méningite ++
• NFS, plaquettes, VS - CRP, transaminases, PAL
C recherche d' infection urinaire ++++
o Examens cpl : Bilan infectieux
&. CHEZ L'ENFANT : Fièvre asymptomatique
Si persistance de la fièvre au delà
Attendre 48- 72 H: Retour à domicile++
etm adaptés
Examens complémentaires
0 ATB aveugle
.j).
.j).
Identification d'une cause
0 signe d'orientation ni élément de gravité
Examen clinique complet à la recherche d'une cause

l
ou si risque de décompensation (IC, IR, 15, diabète)
0 Terrain : 'ID (neutropénique, splénectomisé), vieillard, nourrisson, Q enceinte (IU)
paludisme, dermo-hypodermite bactérienne nécrosante ...
Méningite/ purpura fulminans, Endocardite, PN obstructive, dl abdominale aiguë fébrile,
e Gravité de la athologie responsable (= (Q) diagnostique+ risque d'aggravation brutale)
=i décompensation de tares (insuffisance cardia-respiratoire)
~ déshydratation +++
~ neurologique: convulsions, troubles de conscience
6 Retentissement de la fièvre (jeunes enfants / sujets âgés++)
0 Sepsis sévère / choc septique (prise des constantes)





> 37, 8 ° C le soir
depuis moins de 5 j
= T centrale (tympanique) > 37,5 ° C le matin }
0

735











(!) Délirium tremens chez l'alcoolique+++

@ Lymphangite, veinite sur KT de perfusion+++
@ Maladie thrombo-emboligue (EP / TVP) + + +

@ Allergie/ taxidermie ou FièvreauxATB (rash ... )
± Infection nosocomiale (urinaire++, pulmonaire, KT)
@ Autre foyer infectieux : Porte d'entrée persistante+++ , infection sur KT, urinaire ...
cloisonnement méningé++, pleurésie purulente, embolie septique
® Foyer infectieux profond ou inaccessible aux ATB: abcès, empyème,
4. erreur diagnostique
3. mauvaise compliance
2. doses insuffisantes (dosage taux ATB sg + LCRl
CD ttt inadapté : 1. inefficace: germe résistant (CMI, CMB)
I EVOQUER:





- porteur de matériel étranger o infection de prothèse (PTH) / Endocardite (valve)
- post-op récent o infection du site opératoire, maladie thrombo-embolique (TVP / EP) ..
- 9 enceinte o Infection urinaire++
- Alcoolique o HAA, PNP d'inhalation, infection respiratoire/ liquide d'ascite, méningite, DT ...
- Vieillard o infection urinaire, respiratoire, (Q) abdominale
- Neutropénique, splénectomisé O recherche pneumocoque+++
- Toxicomane/ 'i'O o recherche VIH, VHB, VHC, endocardite, cellulite /abcès au point d'injection
- Retour d'un pays tropical (QS)
• Selon le terrain :
• Causes non infectieuses (allergie, décompensation de diabète++ ... )

- -
2. Pneumopathie, pyélonéphrite, endocardite ++
1 . Méningite (toute confusion fébrile jusqu'à preuve du contraire)=> PL +++
toujours penser à :
.-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~---,
• Foyers infectieux bactériens:
• Virales+++ : plurifocal, bien toléré, guérit ,;; 7j spontanément

Prindpales causes







INF EC TI E U SES
MALADI ES

736








o surveillance du patient
articulaire, matériel d'ostéosynthèse
cathéter, prothèse valvulaire, prothèse
10% des fièvres prolongées restent inexpliquées
o Infection sur matériel étranger:
dents, sinus, abcès intra-abdominal
• BOM avec myélogramme, BAT si > 60 ans
o .E9.Y.er infectieux profond :
• Echo<:?. Echo-dopoler veineux. TDM TAP voire TEP-scan
intestinale (diverticulite/ sigmoïdite)
PN, infection des voies biliaires, infection
Sérologies + larges (B'artonelle, Legionefle, Coxiefla ... )
o Infection canalaire:
• BK crachats / tubages pour rech. spécifique BAAR
avec intervalles libres sans fièvre
•AAN,ANCA
= épisodes fébriles alternant
Bilan infectieux de 2e intention
-:;,= Ei, èvre récidjvanteJou r~Ç.urrente)
0 orientation
• RT, Panoramiaue dentaire. écho abdo
ECBU ±, PL
Sérologies VIH, EBV, CMV, toxoplasmose
++++
spéciaux pour rech. spécifique d'endocardite+++,
• Hémocultures répétées et prolongées sur milieux
o recherche d' infection urinaire
Fièvre asymptomatique traînante
BHC (transaminases, PAL), BU++
& CHEZ L'ENFANT :
• NFS, plaquettes, CRP, iono, urée, créat, ca2+, EPP, CPK, LDH
Bilan et m adaptés
Bilan infectieux large de 1ère intention
~~
~~
0 point d'appel évident
Point d'appel clinique évident
et signes as_ socié.s ++ (interrogatoire, ADP, masse palpable, téguments)
@ Courbe tb_ ermia_ ue (caractéristiqu~s de l_a fièvreJ (+ réponse de la T" aux m déjà entrepris)
implantations de matériel étranger ou gestes chirurgicaux invasifs, contage tuberculeux, pratiques à risque (drogues, sexe)
f} Terrain [ contexte : 'i'D (neutropénique, splénectomisé), cancers, infections répétées, valvulopathies,
neurologique (conwlsions, tb. conscience) / déshydratation+++ / décompensation de tares (isf cardio-respi)
0 Retentissement_de la fièvre sur l'état général (jeunes enfants I sujets âgés++)

ENQUÊTE ÉTIOLOGIQUE+++





(2: 38,3 ° C le soir)
pendant~ 3 semaines
}
= T centrale 2: 38 ° C
0
FIÈVRE
PROLONGÉE

737








• Sd de Münchhausen : contexte 4', auto-injection de substances pour suppurations itératives.
• Thermopathomimie : falsification de T° pour bénéfice J[R (adolescent, proche milieu médical) c prise T" sur urines fraîches
FIÈVRES FACTICES
DY.SR ÉG U LATI ON THE R M IG lJ E AUTONOME dela ~ jeune(décalageT"à l'effortaprèsvirose):bénin
HÉMATOME PROFO N D
. ·~ ...
PHLÉBITE ( EMBO LI E PULMONAIRE
HYPERTHYROÏDIE
6 DRESS syndrome (QS Toxidermies médicamenteuses - Chapitre XVI)
Fièvre en général 1 à 4 semaines après l'intro. d'un nouveau m (ATB, anti-épileptiques, antiarythmiques ... )
ME DI CAMENT S - dg d'élimination (Z molécule => i fièvre)

AUTRES
0
.-. ...... -.:....... ..
• MICI (Crohn, RCH)
• Arthropathies microcristallines (goutte, CCA) : fièvre plutôt récidivante
• Lupus++(~ jeune), PAN, Still, maladie périodique, sd d'hyper-lgD
• Horton +++ > 60 ans

MALADIES INFLAMMATOIRES CHRONIQUES + (1 0%)
@
-··
~: J ·:.
... :.: ..
LYMPHOMES LEUCÉM I ES AIGUËS
,•
..
L•
CANCERS SOLIDES
n
1
f) CANCERS ET HÉMOPATHIES MALIGNES++ (20-30%)
• Paludisme, amibiase, leishmaniose ... (QS)
•
•
• • Toxoplasmose,
PARASITA I RES
• EBV, CMV
"'=
• VIH
~
VI RALES
• Bactéries intracellulaires (Syphilis, brucellose, Fièvre Q Whipple, mycobactéries atypiques ... )
• Foyer suppuré et infection d'organe creux: fièvre plutôt récidivante (cf. p. précédente)
· Tuberculose++
[J
• Endocardites infectieuses+++
BACTÉRIENNES
INFECTIONS+++ (40%)
0
Principales causes






MALADI ES
INF EC TI E U SES

738
















"
O
G
N
O
U
C
N
E
M
Q
É
• E.Coli
e
N
E
UMOCOQUE
p
" Listeria
• L ist er ia
• Strepto B
• Haemophilus
selon l'âge
Germes
Grand enfant et adulte
N"" et enfant
Nouveau-Né
5 ans
50 ans
• J.y~
• Listeria
ou sinusiennes notamment
• VIH
• Haemophilus
péritonéales (PN ++)
• M. bactérienne décapitée
o Pneumocoque
• virus ourlien
lors d'infections
(LCR ''.oanaché": L<p > 50 %, PNN)
• entérovirus ++
& penser au méningisme
• Méningocoque+++
1
• Listerienne +++
• HSV++
!M éning ite BACT ÉRIENNE!
• Méninai.te VIRALE++++
• Tuberculeuse+++
Examen bactérie e
normoglycorachie
Glyco;, Y, glycémie(2,5-3~
hy p oglycorach ie
EB EE>
1 Prot 0,5 g/L (1 g/L chez NN')
hypoglycorachie < Y, glycémie
< 2 éléments /mm3
Hyperprotéinorachie > 1 g/L
clair, "eau de roche"
q: > 1000 éléments /mm' (PNN +++)
Lep ou mixte
j LCR purulent 1
LCR normol:
LCR clair
/
@ Sérologies virales, PCR entérovirus. HSV, INFcx
@ Ag solubles
@ bactério: direct, culture + ATBgr + CMI
,c;;...
l
Ceftriaxone/ROCÉPHINE" 1 g d'emblée
@ biochimie
c PL après transfusion plaquettes
(g) cytologie
o troubles de coagulation / CIVD
G) aspect macroscopique
. c C,G en priorité, puis seulement PL
• Purpura fébrile/ choc
i-t:iw-- l Ponction Lombaire lsauf3"Ci"
c TDM cavant si signes HTIC
o HTIC/ signes focaux: risque engagement
hypotonie, T.ENSJON O .E .. LAEONTllNELLE +++
& Chez NNé et Nan: souvent méningite molle: 0 raideur, signes trompeurs : Fièvre± convulsions, geignard,
= Raideur de nuque. position en chien de fusil. signes de Kernig & de Brudzinski (raideur méningée)
:1 Céphalées "en casque"+ vomissements "en jet" (faciles)+ photophobie
FièJtl'_El + SJl!Jdrctme méning_é
f 89, 95, 2000, 2003, 2007, 2012
MÉNINGITES INFECTIEUSES

739







4.CsORUsto
o Recherche & éradication foyer infectieux (PE), brèche ostéo-durale, YD ...
PNEUMO 23• chez l'adulte
3. Vaccin
Hib" E HEXAVAC"
C: MENINGITE(® 0 à 24 ans
PREVENAR 13• < 2 ans
+Vaccin dans les 10 j post-<ontage
(<lm,>1h,<10J)
suppression du portage RP)
contacts
+ Patient lui-même (pour
815 des sujets
-
entourage)
-
o ensemble de l'école+ entourage
oroob}!!a~ie
(obligatoire< 4 ans,
ouGpolbcouCa1Jia>oone(y, 9,allergie)xS j
2. Q:ii.m.kc
• Rifam2icine P.O.
• Rifampicine P.O. x 4 j
x2j
• D.O. à l'ARS
sociales
• Eviction scolaire
1. Mesures
eBÉVENTION
Protection oculaire si PF
• Isolement resoiratoir~
PL de contrôle à 48 h : chez le nourrisson, si PSDP ou germe inhabituel, ou si évolution défavorable
Bilan infectieux complet: 3 hémocultures, ECBU, RT ...
Recherche et m de la porte d'entrée: foyer ORL ou pulmonaire, DRP ...
Anti-épileptiques si convulsions, anti-oedémateux si HTIC (V. assis, Mannitol. .. )
massocié
10 mg/ 6h x 4 jours
± Corticoïdes
Méningites bactériennes purulentes -+ DXM (Déxaméthasone) d'emblée ou en même temps que la 1 ;,. dosed'ATB
X 14j
x7 j
X 21 j
= Céfotaxime ou Ceftriaxone
= Céfotaxime ou Ceftriaxone
= Céfotaxime ou Ceftriaxone
ATBIV
(ou fil!W
---
convulsions, retard mental, paralysies ...
e Séquelles neuro4': Surdité+++,
abcès cérébral
surmenln119 :!: ttt c(u choc I CIVD ••
puis Réa : ATB IV@ ~
oedème cérébral / HTIC,
(ou Ceftriaxone/ROCÉ P H IN E " 2 g)
/ pronostic
septicémie/ choc,
Céfotaxime/CLAF OR AN " 1 g d'emblée
Complications
Séquelles neuro4'
immédiate au domicile:
1-CwJ- ~
communes:
(Ü) vitale :
Complications
~ 1
et signes de choc/ ~- ..
~~~ =50% ÎI
---- • ....
•I
. ..,
• . .
• Sd cérébelleux
++
.s.i~n.es.d'en.c.éQh.alit.e
souvent RP inaugurale
• Méningoencé11halite
conjonctivite associée
troubles de la conscience,
Clinique
~idémique"
crâniennes (VII, v111 ++l
sd méningé discret
(atteinte TCI O gaires
"Méningi!.: cérébro-spinale tableau sévère - G.rnve:
• .Rho.mb.en.céghalite
contagg_gauJ.O[teur..RI'. ++
NNé
Transmission
Porte d'entrée : fover ORL ou l'.]~
materne-foetale chez
voie aérienne directe:
- gébilité, îD
épidéru.i.es bi.ll.e.J:-orintemos
- et'i'D
-'ID, .déb.ilitéidiabétio.ue
Terrain
- 5Qléo§ctomie dr.égaoo
sujet jeune - collectivité.s
crèche++, non vacciné)
- NN• ,âgé,y
- enfant - Non (6 mois-6 ans,
la +grave
la+ fréquente
. '
. ..... .•.
;.
.,
. .· :,:,:.',-', ,.,.... . ·'"
. ,HjfLU_ ~NZAE .. ,•
A, B (tt), C(..I')
HAEMOPHILUS
LISTERIA
PNEUMOCOQUE
MÉNINGOCOQUE
M ALA D I ES
N FEC T I E U SES

740









C C3G + Amox en attendant le germe
- si doute sur pneumocoque
- si méningite à méningocoque
c C3G seule
c ttt par Amox + Genta
- si méningite lymphocytaire
'--
= "méningonévrite crânienne fébrile") c recherche Listeria et BK+++ (même cas de figure que ci-dessus)
si Rhombencéphalite (atteinte du tronc cérébral avec paralysie unilatérale des paires crâniens
,'
·,
(car la recherche de BK dans le LCR est longue (3 semaines) et la gravité de l'atteinte justifie un traitement précoce probabiliste)
on traitera les 2 d'emblée: Amox + Genta + Ouadrithérapie antituberculeuse sans attendre les résultats
En cas de suspicion de méningite Listerienne et de méningite tuberculeuse (LCR clair lymphocytaire),










et séquelles+++ : déficit@40}, aphasie, troubles mnésiques (Korsakoff), visuels et neuro-lJI, épilepsie
Complications: 2, 80 % sans traitement+++
+ anti-épileptiaue (BZD) et ttt spt (LVAS, V, assis, à jeun, SNG, nursing, kiné, HBPM ... ) en Réa
pour 21 j
-é
ttt en (Q) le plus précoce possible, SANS attendre les résultats : ~
• 4 causes de méninge-encéphalite : HSV, VZV, BK, Listeria
•dg"': neuropaludisme
3. EEG
4 dg éliminé si 2 PCR e dont une> J4
2. PL : PCR HSV 1 EE> (70%) et HSV2 (30%) dans le LCR , INF()( .l' dans le LCR (+ cultures habituelles)
1. IRM cérébrale ++ atteinte bi-temporale +++ nécrotique = HyperT, - hypoT, + élimine PEIC
A à évoquer chez le "nourrisson fébrile avec signes neurologiques"
@ cris_ es comitiales: c_QIDLUl.slQQS_ ++ ou CQ.OlolexesJ:.emp_ o__rales /hallucinations auditives et visuelles)
{
~ :tr_ouble.:; de la.__ c_p_n_ s_ ci_e_ ncJ;!: confusion. :troubles d_ u_co...moorte_ m_ e_ ntL.~ '!? coma
Syndrome méningé fébrile_ + ~nes d'encéphalit~ +++:

'J 2003
MÉ.NJNGO..d:_NCÉJ!HALIJE HEBeÉIIQ.U.E

741




ou nouveau souffle de régurgitation
< 4j ATB + critères < "E. possible"
ou désinsertion de prothèse valvulaire,
exclue = dg alternatif + résolution en
-Critère microbio mineur thëmoc ou sëro+)
= image écho. de végétation ou abcès
ou 3 mineurs
- Man if. immuno (Osier, Roth, FR, GN)
- Atteinte de l'endocarde prouvée:
possible= 1 majeur + 1 ou 2 mineurs
anévrysme mycotique, HIC, Janeway)
ou 1 hémoc © ;,:à Coxiefla burnetti
- Man if. vasculaires (embole septique,
ou 5 mineurs
ou persistantes©> 12h intervalle,
certaine =2majeurs ou 1 majeur+3mineurs
- CDP prédisposante ou toxico IV
ou 3/ 3 © à ;,: 1 h intervalle,
Endocardite:
- Hémocultures © ;,: 2 à bact. typiques,
0
- T > 38° C
mine~rs
Critères de Duke modifiés
majeurs
Ç,' _
•'
j PORTE D'ENTRÉE cutanée, ou stomato-ORL (dentaire ++l à rechercher J
e S_Qlénpmégglie , arthralgies diffuses, ...
8 signes oculaires: e taches de Roth au FO (hémorragies centrées par un point blanc)
; placards érythémateux palma-plantaires de Janeway, hippocratisme digital tardif
Q fa_ ux_ganaris d'Qsler
8 signes cutanés: ~ g4I-E1ura pétéch_ial (muqueuse buccale, conjonctive, mb. inf) vasculaire, infiltré
~I
{apparition ou majoration d'un souffle connu] puis IC
SOUFFLE
+
prolongée+++, moyenne en plateau + AEG
FIÈVRE-
•Clinique: -
o coloscopie ++
+ Candida (2• germe chez toxico)
- epidermidis : sur chirurgie(:)
- puis du groupe D
S _ ttef!t_o__o
- doré++= aigu sur O sain
++ = ingroupables /miris, sanguinis, mutans)
-~
J;ntérocogy_g, BGN (uro)
'~
1 streptoc-oq1_1e+++J (40%)
- - ~~ (40%)=AIGU++ Stre pto. bovis (rech. K colique ++)
Dentaire+++ - ORL
digestive - uro-génitale
cutanée - KT - héroïnomane
·1 PORTE D'ENTRÉE I o-n
Parfois endocardites sur valves "apparemment saines" (20-40%) => endocardites aiguës
t:l Toxicomanie IV , KT -----> sur \Î droit (valve tricuspide ++) car trajet veineux
= Groupe à risque modéré O plus d'ATBprophylaxie recommandée! (2009)
@ Valvulopathies ++ (IA ++ > IM > RA), PVM, bicuspidie, CMHO, CDP congénitales
= Groupe à très haut risque O seuls critères où une ATBprophylaxie est recommandée
0 Prothèse valvulaire±±+, AICDJfendocardite, cardiopathies congénitales cyanogènes
•FDR:
~ complexes immuns circulants (lésions de vascularite, GNA ... ) ssi subaigu
~ Anévrysmes "mycotigues" : migration bactérienne (HM++ si rupture)
~ Embolies= migration d'une végétation (obstruction artérielle, abcès métastatique)
conséquences: ~ Lésions valvulaires (4 IC) + abcès des anneaux valvulaires, du septum
sur le thrombus (="Végétation") suite à une bactériémie
l és.Lon__erul_ oc.ar.dig_u_e 4 fixation thrombus fibrino-plaquettaire 4 fixation du germe
• <p pathologie:
: grave, sur endocarde sain, mutilations importantes, germe virulent (Staph. doré) - Toxico / Réa++
• fil~
• Ôsl er = subaiquë_.., lente + + : sur cardiopathie pré-existante (Strepto. viridans ++)
= greffe bactérienne sur l'endocarde (valvulaire++), suite à une bactériémie
96, 2002 x 2, 2010, 2012
J +++++
ENDOCARDITE INFECTIEUSE
N F EC TI E U SES
MALADI ES

742





NR: les anciennes recommandariom (AC, uro-dig .. J ne ,;ont PLUS des indications d'antibioprophylaxie depuis 2009 (peu efficace::. et® îndw tes++)
Clindamycine 2 g
+++
ou si allergie:
J
+ ATB de toute infection et
EDUCATION: consulter en (Q) si fièvre dans le mois suivant un gestr_ e _ _ ~-- ~
= dépistage et ttt précoce des foyers infectieux dentaires++ . ORL ... suivi /6 mois
C uniquement des sujets à très haut risque (groupe 1) en cas de soins à haut risque (dentaires)
= ATB prophylaxie simplifiée en 2009 puis par l"ESC :
• iJ;if~tjgg_p _ e.rsjs _ t_ante_> 7 - 1!li ou non contrôlée
• embol.e.l! septiques I grosse végétation menaçante / fongigue
recours actuellement plus précoce
si • !h@fractaire ++ ~9\M!++.Staph,surprothèse,gigç,_ aocès.se~ /anneau)
@
(risque de saignement d'anévrismes mycotiques) mais à continuer si indication formelle (valve mécanique)
! (± SAT-VAT si cutanée) A 0 Anticoagulants si endocardite subaiguë
f)
SI hemocu/tures e : Augmentm + Gentam,cme )
(s1 C. Burnett, : Doxycyclme + Ofloxacme x 18 mois ;
Wil.Phïlocogue)
Oxacilline (= Péni M) 29 x4~ + Gentamicine siméti@
- E. aiguë, toxico/ PE cutanée
ou staph méti-R (!B°<l an)
Gentamicine si méti@
ou prothèse valvulaire
Vancomxcine 30 m gtkgtj +
- si allergie
{illgp_jQ, ~
4 mg/kg/j (= ami nos ide)
1 A 200 mgtkgli +
- E. subaiquë :
si prothèse, entérocoque
(ou Amoxicilline seule 4 sem si 9 enceinte)
2 sem bithérapie + 2 sem monothérapie ~
I.V.
double,synergique,bactéricide,Iltadaptéeàl'ATBgr - prolongée ~
0
1
infarctus rénal, splénique - Fièvre persistante, rechutes à t m - 'il' sans m - 'il'= 20%
4. autres:
3. !ie.!J.rQ:
AVUs.cilémiques embojjques => TDMc- abcès vertébraux= spondylodiscite => IRM
2. TOC
1.IC
2. Vasculaires: embolies, anévrismes mycotigues (HM si rupture), métastases septiques
ÎÎ' ++ par:
• abcès septal ++ (=> IllÇ_;_BAV Ill+++ ... ), abcès annulaires
oar atteinte valvulaire+++ (SO%) :Q8E ... Pc gravissime dans 'IAai uë 1
1. Cardiaques: •
• Complications:
ECG répétés (TOC++), RT, GOS lactates - GR-Rh-RAI - hémostase - Sd inflammatoire: CRP /' ...
~ ··
E Bilan infectieux large
Recherche PORTE D'ENTRÉE & PRÉLÈVEMENT+++ : Panoramique dentaire, Rx sinus, ECBU . ..
- quantification de la fuite, atteinte d'autres valves, retentissement hémodynamique, FEVG, dilatation VG
- recherche de complications+++: déchirure, mutilation valvulaire - abcès septal I anneau - pronostic
o Végétations valvulaires ++ : mobiles, vibratiles
ÉCHOGRAPHIE CARDIAQUE trans-thoracique (ETTI et trans-oesophagienne (ETO) +++
~ ··
- antibiogramme, CMI
(!) sérologies Bartonella, Coxiella Burnetti, Brucella si hémocultures e
- labo de bactérie prévenu++, ensemencées sur milieux aém-aoaérobie + milieux enrichis (S abouraud), conservation longue à l'étuve
- asepsie rigoureuse, avant toute ATB thérapie ++ (;, 3 à 30' d1ntervalle si (Q)) - répétées x 3 à 6 /j - lors des pics fébriles/frissons
HÉMOCULTURES répétées aéra-anaérobies +++ ~ ··

743





+ Péni G chez l'enfant
=> m <;? en début de y : Extencilline®
=> sérologie de dépistage obligatoire au 1 e, trimestre de y 1 + recherche tréponèmes & sérologie chez NNé
"" ou I évolutive après la naissance-> syphilides cutanées, A.H., périostite, ostéochondrite sur Rx ++
.?' risque après 1 oe SA : I CONGÉNITALE (prématurité, anasarque, MFIU)
lGy? S.xobilis materna-foetale (05):

+
L guérie (cicatrice sêrologique) ou autre tréponème
Faux positif ou L précoce ou autre (lupus ... )
+
VORL@ dans le lupus, SAPL, borréliose ..
+
+
L@
0
TPHA@ dans les tréponématoses endémiques
TPHA VDRL
d
9 surveillance (0 D.0.): VDRL quantitatif+++: ',, VDRL e (1 an) - maladie non immunisante
DéPistaae & ttt des partenaires/ autres MST / préservatif I EdiKatï.o..n..MSI ! V..a~cination VHa
@ p.
• 5~
o-n
,;;7
Si ~ive !> l anLœ.ule_d1U:é..un.<:nW1.u..e..mu:h_ez..YIH±,: ExtenciHine x 3 doses >=-- IM à Jo, J,, J,.
Si ~: eéniiinl 20 Mu/j x 14 j ± Paraœtamol en prévention de JaJ:éaction de Jari\Cb-Herx/J.ei=(lyse bactérienne< 6h après Péni G)
Doxycycline 2001j x 7i ou Azithromycine 1 ,a
+ ttt anti-Chlamydia systématique
1 1-CwJ-- à 2,4 Millions U. en 1 fois IM
0 Q Benzathine-Pénicilline G =
"ATB minute" si Syphilis précoce: ne pas attendre les résultats complémentaires si érosions muqueuses
Gonocoque: prélèvement gorge, anus, urétral
Bilan 1ST +++ avec séro VIH +++ [+ Ag p24 et CV] (co-infection fréquente)+ Chlamydia: PCR sur urines 1" jet
examen direct des tréponèmes: (chancres dans les syphilides, plaques muqueuses); Plasmocytes sur biopsie papule
Sérologie I: TPHA - VDRL dans le sang et le LCR (I III') - dépistage/ contemporain du chancre
v, + A
>- ~ -
-
délire mégalomaniaque parfois
& PL o LCR type SEP++ - Méningite Lymphocytaire
~.ffi g
troubles neuro: "Tabes dorsalis': Sd Ll..,tremblements, signe d'Argyll-Robertson f=anisocorie+0RPM et conservation du R.d'accommodationJ
~§~
>- z z
<>u
atteinte osseuse, 'gommes syphilitiques' cutanées, aortite, atteinte rénale= GEM liée au tréponème - uvéite, papillite
~ffiô
~§~ Q 'Swhilis HIR - Neuro-Syphilis (plus rare), 3 à 1 O ans après le contage= "paralysie générale"
\ - 2ème floraison : - ~Bh_ ilide_ s (très contagieuses): papules "cuivrées" -> palme-plantaires, visage, génito-anales
+
"'
contagieuses+++ ("bourrées de tréponèmes")
•LU
"'"'
• plagu_es_mug_ueus_e.s "fauchées": plaques érosives rouge vif, région orale ou génitale
>-o
o..U
:i:O
- 1ère floraison : • a:o.s_ éoJasypbilitia.ue: petites macules roses sur les cuisses et le tronc
:::az
v,>
:
O.. LU
~ /Syphilis IIR: Sd pseudo grippal+ signes cutanée-muqueux (persistance quelques mois sans m puis latence}
"'"'
•LU <J)
8Q
Uz
(disparition en 1 mois V,)
+ ADP inguinale unique ("préfet" de l'aine)
LU V
l
~ Smhilis IR: "~ham:t.e" = exulcération sur muqueuse génitale-> indolore,™ sur base indurée à limites nettes
0
-
C:
\ _incubation silencieuse 3 semaines
1: materna-foetale (transplacentaire 1 oe SA) surtout si contamination en cours de y
t ransmission : o ll.éné1ienne +++ ( ISJ:)
o-n
- lerrain : 0, célibataire ± 1ST, homosexuel
• MST bactérienne à Iœponem_ a_pallidum (= spirochète) !}
'/ 88, 2001, 2009
SYPHILIS
NF EC TI E U SES
MA LAD
E S

744







I,es Fleurs dn Mai


T'infuser mon venin, ma soeur!
Plus éclatantes et plus belles,
À travers ces lèvres nouvelles,
Et, vertigineuse douceur!
Une blessure large et creuse,
Et faire à ton flanc étonné
Pour meurtrir ton sein pardonné,
Pour châtier ta chair joyeuse,
Comme un lâche, ramper sans bruit,
Vers les trésors de ta personne,
Q uand l'heure des voluptés sonne,
Ainsi je voudrais, une nuit,
piétiner l'essence même de sa poésie: "extraire la beauté du mol"
bonnes mœurs lors du procès des Fleurs du Mo/ le 20 août 1857. C' était
Sabotier) de lui "infuser son venin", a été condamné pour outrage aux
L'insolence de la Nature.
Ce poème, où Baudelaire propose généreusement à so muse (Apollonie
Que j'ai puni sur une fleur
Duval une passion déchirante et meurt désenchanté, malade, usé.
Ont tant humilié mon coeur,
idéal inaccessible de beauté et de pureté. Il vit ovec la mulâtresse Jeanne
du Bien, sombrant dons les vertiges du spleen et ospiront sons cesse à un
Et le printemps et la verdure
Il mène une existence tourmentée, portogée entre l'ottroit du Mol et l'appe l
était avant tout un amateur de très larges noeuds-papillons.
Le soleil déchirer mon sein,
(il succombera de la maladie en 1867 atteint de paralysie générale),
romantique par tradition et syphilitique par négligence
J'ai senti, comme une ironie,
Charles Ba udelaire, symboliste par avant-gardisme,
Où je traînais mon atonie,
Q uelquefois dans un beau jardin
Je te hais autant que je t'aime!
Folle dont je suis affolé,
De ton esprit bariolé;
Ces robes folles sont l'emblème
L'image d'un ballet de fleurs.
Jettent dans l'esprit des poètes
Dont tu parsèmes tes toilettes
Les retentissantes coweurs
De tes bras et de tes épaules.
Qui jaillit comme une clarté
Est ébloui par la santé
Le passant chagrin que tu frôles
Comme un vent frais dans un ciel clair.
Le rire joue en ton visage
Sont beaux comme un beau paysage;
Ta tête, ton geste, ton air
C HARLES BAUDELAIRE Omzplctc Poc,i,s
À celle qui est trop gaie

7A. 'i





~ casdeVIH+depuis 1997car
ré-/' concomitante des conduites à risque
~
Pas de'\. du nombre de nouveaux < '\. du nombre de 'Û' liés au VIH ( /' espérance de vie++)
~
: précoce++ (si infection,;; 1 an): 8% de souches ®ésistantes (avec 1 seule mutation), et< 2% multi-®
3°/ ~
• sévérité clinique de la primo-infection= mauvais pronostic dans l'histoire naturelle de la maladie
2°/ Pronostic : •cinétique= vitesse de '\. des CD4 et d' /' de la CV
1 °/ Nombre de partenaires+++ contaminés-+ insister pour que le patient les contacte pour dépistage
Dater la contamination ++

4 chez patients non traités (infection VIH inconnue) ou en échec thérapeutique (CD4 < 200 I mm' ou < 15%)
0 SIDA= survenue d"i'nfections opportunistes (ÎÜ) ou tumorales liées à la déplétion profonde de l"i'mmunité q:R
formes hématologiques: thrombopénie périphérique ++, hyperY globulinémie polyclonale, anémie, leucopénie
~ signes généraux: fièvre moyenne persistante, AEG, amaigrissement
~ cutanéo-muqueuses: de.rm.Lte_ s _ é.bo..tr:héLque, prurigo, zona, .c.andLd.o .se,.b_ u.c.c.aJ.e, leucopJasie cbeyel ue., d.eJ.aJ.anqu.e
@ . Formes S JLm.Ptomatig_y~s m_i_neure~ (atteinte débutante du système îmmunitaire)
@ Phase asvmptomatigue (très longue++) ® virale constante ±"Sd de lymphadénopathie généralisée persistante"~
+++l
0
fièvre, douleur, rash, ADP, diarrhée, sd MNl-like .. - sévérité clinique de la primo-infection= pronostic péjoratif dans l'histoire naturelle
0 erim..o3Dfec.t.i.o_n (souvent symptomatique 60 %) 1 à 8 semaines après la contamination: grand polymorphisme:
@ Bil_a_ pré-thérapeutique: NFS, iono, urée, créat, protéinurie / BU,®, BHC, lipase, bilans lipidique et glycémique à jeun
@ BILAN DES PARTENAIRE(S) +++ lfi· '
+ examens gynéco (FCV + colposcopie) et proctologique pour lésions HPV
± selon contexte/ épidémio: RT si< 200 CO.;, Ag crypto, PCR CMV, FO si< 100 (04, H TLV1 et HHVa
sérologies VHB , VHC et VHA + +, TPHA-VDRL, toxo, CMV + Test IGRA (dépistage BK latent: Quantiféron gold 0 ou TspotTB l
0
@ Recherche de pathologies associées :
+ recherche du groupage HLA BS7-01 (avantabacavir)
Tests génotypiques de (B:.ésistance du VIH sous traitement (INTI, INNTI, IP voire INI) + détermination du sous-type VIH-1
cg) Bilan antirétroviral (ARV):
Numération lymphocytaire C04 / CDs (typage Lq, T .. !Ts.) =degré d''i'D etsuM
Charge virale (PCR) = dosage de l'ARN VIH plasmatique
± ARN VIH (meilleure sensibilité que Antigène p24J pour formes récentes++ (< 10 jours) si sérologie e et forte suspicion
[(i) 3• -6• semaine]
ou TDR (Test de Dépistage Rapide par ELISA) dans l'heure avec développement de tests capillaires!
Sérologie VIH 1 et 2 de dépistage, avec accord(= 2 ELISA (i) + confirmé sur 2• prélèvement pour Western Blot [référence/)
G) Bilan VIH :
• dg bio & bilan:
~ mère-enfant : période périnatale+ allaitement à proscrire
~ sanguine : toxicomanie IV, transfusion< 1985, AES, tatouages ..
© transmission sexuelle++ (90 %) : homosexuels++, /' chez les hétérosexuels
• Epidémio: ~ originegéographique/paysd'endémie: Afriquenoire+++,AfriqueduSud ++, Asiedusud-est
stade"SIDA" à la survenue des 'i'nfections opportunistes (i'O), lymphomes ou cancers liés au SIDA
• découvert cliniquement en 1981
G Rapport Morlat 2014
j 2009, 2010 ++++
VIH e t S IDA
Inf e ction à




NF EC T I E U SES
M A L A D
E S

746





J ANNONCE du dg
iF=F ! • Transmission \?- enfant (QS obstétrique chapitre XJ
k f
(QS chopifre XXI) I •
(LNH++l
• formes ganglionnaires > formes digestives
m: CT (MTX .. )
Lymphomes • cérébral (TOM= hyperdense spc, PDC +++, hétérogêne, unique, à cheval sur les 2 hémisphères/ périventriculaire)
- digestive (diarrhée chronique sanglante)
ttt: CT, R T
(homosexuels++): - cutanéo-muqueuse ++=nodules infiltrés, vio lacés - HHVB
• Pneumocog_it~ +++ chez VIH+ (Pneumococcémies récidivantes)+ germes banals (Salmonelle)
• Mycobactérioses atypiques: ~
intracellulaire++ ((D4 < 50) + Klébsielle, anaérobies ..
(& adaptation m, Rifabutine .. )
(migrants): extra-pulmonaire++ - dg sur recherche BK
Ouadritbérapie


thérapie antirétrovirale
encéphalite à VIH
(hormis thérapie antirétrovirale)
PCR JC dans le LCR
0 ttt vraiment efficace
LEMP = Leuco-encéphalite multifocale progressive
ou Zona (VZV) multimétamérique
ou Valaciclovir (ZELITREX") PO
fréquents: Herpes Simplex Virus (HSV) extensif récidivant
Aciclovir (ZOVIRAX") IV
± ttt d'entretien discuté
(± colite à CMVC "maladie à CMV")
)lalgaoi:idovir,eg iROVALCYrEi 900x2"
avec foyers de nécrose hémorragique au FO s. cécité
+++
OU
= virosratique seulement!
GanciclovirlV11 (CYMEVAN•)
CMV
{Q) m: m d'attaque x 3 sem
((D4 < 50 /mm')
de Chine)
+ relais PO fluconazole x 8 sem
Ag cryptocoque© et levures encapsulées EEi (encre
AmB + 5-Fluorocytosine (5 FC) IV
Sd méningé et lombalgies fébriles
atteinte du tube digestif (oesophage ++)
Fluconamle (JRIFLUCAN"l PO x 3 sem
dei, D glucane
= prévention rechutes (et taxa IR)
± bonne VPN d'un dosage
+ prophylaxie Il' (Bactrim adulte lcp/j)
ou sur crachats induits
chez VIH+
+ Acide folinique, 02
dans le LBAd'unefibroscopie
dyspnée/'
Fongiques!
x 3 sem
+ + +
fièvre,
c dg sur P. iiroveci = ~
+ corticoïdes si P02 < 70 mmHg
Pneumocystose
toux sèche,
- GDS : hypoxie, shunt
± kystes (PNO spontané++) ou®! doses
ttt: Cotrimoxazole,(Bactrjm®) fMes
- RT : opacités interstitielles
cholériforme
(hormis trithérapie)
dg sur EPS spécifique
0 ttt vraiment efficace
diarrhée
+ prophylaxie Il' (idem à ~ dose)
de référence
convulsions)
0 PL+++(HTIC)
+ sérologie toxoplasma gondîi
taires
(souvent
(QS drcpin Ill)
antioedémateux
"cocarde"+ OPL + nécrose)
chez un VIH+
Parasi-
++
alcaline, Anticomitial,
(hypodense, PDC hétérogène,
centrale
Toxoplasmose
+ acide folinique, diurèse
neurologique
cérébraux ulti. les +++
+ SuJfa.dia.zln.e x 6sem
anomalie
IRM, ou TDM, c . abcès
:
(8) Pxriméthamine
0
• 'i'NFECTIONS OPPORTUNISTES

7À7





C Discussion pluridisciplinaire si échec virologique pour nouveau m actif
+ optimisation de m si succès virologique ( l' qualité de vie et observance à long terme, ',. toxicité potentielle des ARV)
C Prévention de l'échec virologique: test génotypique de résistance lors du dg
CI Objectif=maintenirlaCVindétectable (<SOcopies/ml) àtoutmomentdumARV 1
persistance réplication virale sous m => risque d'accumulation de mutations de résistance => '. chances d'efficacité du m ultérieur
, Situation d'échec virologigue



c Pas d'arrêt du traitement ARV + ttt spécifique de l'agent infectieux
Diminution de la charge virale VIH> 1 log, 0 copies/ml
0 Présentation atypique d'une pathologie opportuniste ou tumorale chez un VIH répondant au traitement ARV
~:
- Sarcoïdose ou pathologîe auto-Î (lupus/ SAPL, Basedow, Pli ... ) de reconstitution immunitaire
En cause: - Germes (BK, Cryptococcus, CMV, LEMP à Papovavirus JC)
après introduction ttt ARV (d'autant plus si instauré à< 200 (04), de survenue précoce(< 3 mois) ou tardive(> 3 mois).
= sd inflammatoire lié à une restauration de réponse immune excessive ou insuffisamment régulée, dirigée contre des antigènes infectieux ou non,
, Syndrome de restauration immunitaire ou Sd Inflammatoire de Reconstitution immune (IRIS)
./
Accidents CV précoces ('Û' par IDM) o correction FDR CV
tb. osseux, rénaux
hématotoxicité (AZT), cytolyse hépatique,
Lipodystrophies, fonte des boules de Bichat
tb. digestifs (QJABBHÉ_E},
Sd métaboliC!.Y.e: î cholestérol, î TG, î glycémie (insu lino®) -
effets IIR :
IP
INTI, INNTI
0 S...o_tj_al : Oé.daJ'.a.fu,n obligatoir..e anonyme à l'ARS, eEC 100 % , EDUCATION - soutien 4J
dépistage systématique dons de sang/ d'organe, protection patients/ personnel soignant (AES)
+++
+++
+++
et rôle préventif des thérapies!+++
~
@
: BILAN de dépistage et m - sevrage toxico/ tilJiiiii~!I
+ Vaccination si > 200 CD4 (Pneumocoque++ et Grippe indiqués, VHB ++, VHA - 0 vaccins vivants)
Az,Y:!;hromy_c. i.o.e (AZADOSE® ) pour mycobactéries atypiques (CD4 < 50), Valganciclovir + FO pour CMV (CD4 < 50)
IIR (et IR< 200 CD4): B.a~rim® 1 cp/j pour P.jiraveci etî. gondii,
"consultation d'observance à 15 j" +++ "' ... optimisation du m à terme si succès virologique
,;, observance
NFS, BHC, bilan lipidique & glycémie, FCV-colpo-proaologie, risque cardio-vasculaire
e tolérance
clinique+ CD4, CV à Mi, M, et M6 pour I objectif de CV < 50 copies/ml(= indétectable) à M6
5.unleillanœ: ,;i efficacité
E.QUCAILOJ\.l: imp ortance de l'observance+++ (efficacité, prévention des®. bonne tolérance), m pratique, effets Il'
ou encorebithéraple l INNTI + 1 INI
ou + 1 N 1 (inhibiteur d'intégrase = Dolutégravir ou Raltégravir)
ou + 1 N NTI (Névirapine, Etravirine ou Efavireii~i (r ,;;•ATRIPLA· 1 q,/i)
(OU Lopinavir = KALETRA·)
(ou abacavir + lamivudine =KIVEXA")
rr. Atazanavir = REYATAZ·
2 INTI ~Tenofovir+Emtricitabine=TRUVADA 0 + 1 P / r boosté par Ritonavir
mais pouvant être différé si > 500 (D4 en cas de non adhésion du patient au projet thérapeutique (rapport Morlat 2013)
m antirétroviral indiqué chez toute personne vivant avec le VIH (PWIH) 'v son taux de CD4 (même >S001mm•J






N FE C T I E U SES
E S
MA L A D

748








Retrovirus - 'Oh boy, are they retro!'












\
- inhibiteur de fusion (T20) /en2'/igne / pourencépha/oparhes . .J
- inhibiteur de CCRS (Ma ravi roc) /en 2• ligne de ttt)
- inhibiteur d' intégrase +++ (INI) (Raltegravir ou Dolutégravir)
- ;nhibiteur de Protéase++ (IP) (cf. î)
- inhibiteur de la Transcriptase inverse++: nucléosidiques (INTI) ou non nucléosidiques (INNTI) (cf. î)
o on en déduit les cibles des molécules E trithérapie (marquées d'une étoile * ) :




. Illustration © M.Guedj





~
ARN génomiques
+
ARNm


(ou CxR4)
-CCRS
-(04
membranaire:
-GP41
Récepteur
-GP 120
*
membranaires :
! Glycoprotéines.


FUSION
*

749

0 Surveillance constante-Réévaluation systématique du ttt à 48 - 72 H +++

ou pipéracilline-tazobactam
0
((8) < 1 an) c K T central++
± Vancomycine ++ si suspicion Staph méti-R
ou TIENAM® llmipénèmel
= FORTUM® (ceftazidime)
± Macrolide si PNP grave (couvre Legionella)
+ l!j[!!ij~~ (Amikacine) ou FIQ
t> Bithérapie IV (voire triple-ATB) :
- parentérale IV
- bactéricide, fortes doses
- débutée après les prélèvements (2 hémoc, 1 ECBU)
- probabiliste, large spectre (sur BGN, C+ et pyocyanique ++)
- (Q) (débutée dans les 6-8 h), SANS dg
• Réa (02, remplissages, transfusions ... ) - bains de bouche antiseptiques


(8) (Q) -VVP
0
(= seule FIQ active sur pyocyanique)
comorbidités / décompensation de tares/ (8)isé
Bithérapie PO
localisations graves (neuro, respi, abdo .. )
--~
ttt ambulatoire ou (8) courte
0
~ sepsis sévère, tachycardie - polypnée - désaturation,
~~+ -
~ induction leucémie aiguë, greffe de moelle
ci neutropénie > 7j
Risque/'/' d'infection sévère:
Faible risque d'infection sévère


Tube digestif++, peau/ KT, poumon, urinaire
Porte d'entrée :
BGN ( E. Coli, P. aeruginosa) ++
et Staphylocoque doré
= Germes: /J
BU - ECBU, prélèvement porte d'entrée, RT de face
Hémocultures ® , périphériques et centrales sur KT +++,
BILAN INFECTIEUX (Q)
Ex. cpl : NFS plaquettes, pré-transfusionnel (TP/TCA/fibrinogène, GR-Rh-RAI), urée, créat, CRP, GOS-lactates
0 Examen clinique complet+++ : sepsis sévère/ choc septique= Réa

(Q) médicale :
- Toute fièvre chez un neutropénique est infectieuse jusqu'à preuve du contraire (risque++ si PNN < 500)
- le plus souvent sur chimiothérapie anticancéreuse (8 à 1 O j après le début)
=Fièvre+ PNN < 1500 /mm3
0 ATB en (Q)

NEUTROPÉNIE FÉBRllE
01






IN F EC TIEUSE S
MALA D I ES

750




















\;;f ATB:" Réévaluation systématique du ttt à 48 - 72 H "+ + + + J +++
0 Surveillance rapprochée quotidienne



IVoulM
C asplénique _. ATB sur Pneumocoque++= C3G
c neutropénique (QS 1.)
C choc septique / sepsis sévère -. Réa
car le pronostic vital est engagé :
3 situations nécessitant une ATB probabiliste urgente (sans dg) après prélèvements
nécessitant une ATB adaptée, mais il existe
La fièvre aiguë chez un malade ID est toujours une (Q) diagnostique (recherche d'infection)




diabète, alcoolique chronique, cirrhose, IRC, collagénoses
Corticothérapie au long cours, greffe ...
Chimiothérapie anti-cancéreuse +++ ,

c recherche Pneumocoque +++

Syndrome lymphoprolifératif / Lymphomes
± séro HHVs & biopsie cutanée (Kaposi)
(Mycobactéries atypiques)
Hémocultures sur isolator
Ag cryptoco ue
VIH
virémie CMV +++ ( Ag PP65)
quand 'i'D < 100 CD4 c
Fièvre chez VIH+ c Bilan infectieux: Hémoc, ECBU, RT
CMV ++, cryptocoque, BK, mycobactéries atypiques ...
c recherche Toxoplasmose++, Pneumocystose ++

f) 1 Selon les ;t types d''i'D 1