MKB_us

52





@ Lymphome amygdalien
Biopsie de toute ulcération persistante, surtout chez l'alcoolo-tabagique
~ (ao_çe.r d_ eJ 'amy_odaJ.e (C™épid.)
Prélèvements locaux rech T. Pallidum+ TPHA-VDRL + bilan 1 ST -m + D.O.
~ Çh_ am:re_ s_ yp.bi.litique d_ e__ta1n \lod.ale
_. Péni V+ Flagyl® ou fill9[Ilf!]lirJ" + bains bouche et soins dentaires à distance (état souvent déplorable)
a ngine de Vincent: association anaérobies fusospirillaire (BGN & spirochètes)- haleine fétide ++
- unilat :
- bilatérale: agranulocytose/ le_ uc_o_ se ai_ o_ u.i;! (hémopathie maligne)
NFS ++ A
0 A. ulcéro-nécrotiaues
+ corticothérapie en prévention du choc post sérothérapie, Q,Q,_; m prophylactique des sujets contacts
-+ (8)@, isolement.: Sé_r_othérapielM (antitoxine diphtérique) + ~
(Péni ro~e, do,e,)
prélèvement rech. bacille Loëffler (dg en 2-3 H) - risque de myocardite, atteinte neuro, dyspnée et 'Û' +++
Rhinite hémorragique, adénopathies chez non vacciné / zone d'endémie (Europe de l'est.) & vérifier carnet de santé immédiatement!
0 . Dightérie (rarissime en France)-+ fausses mb. blanches très adh.éœotes ±±:t-- hémorragigues. dépassant les amygdales++++
.&. 0 Ampicilline o rash
m spt + c9rticoïdes; ++ si sévère/ prolongé
NFS, Séro EBV ++ d'emblée
= "hémopathie bénigne" : ADP + SMG + HMG - purpura du voile - rash ...
0 MNLà....EB)l +++ : polymorphe (0 ,0 ,0 ), localisées sur les amygdales - adolescent++ (salive) - Astlléoie +++ (3 mois)
@ A. ~seudo-membrane.us.es: fausses membrahes blanches (enduit pultacé étendu) mais limité aux amygdales

• ttt : antalgiques/AINS, réhydratation, bains de bouche (guérison spontanée en qqs j) ± Valaciclovir / ZELITREX" si herpès
0 lierp_ès_ : primo-infection HSV,, gingivo-stomatite = ·en avan,·
0 liero.anaine: virus Coxsackie A, vésicules sur piliers ou voile du palais± e Sd"pied-main-bouche"(eruptionpaurnes&p~ntesl
= ·enanièrcff
f} A. vésiculeuses : toujours virales, bénignes
& au Kawasaki si fièvre> 5j !!
0 d'AINS (risque suppuration)
4
+ réhydratation - reçonsult_a_tion à ./.3 si 0 amélioration +++ (T' persiste ou aggravation clinique)
msptdanstouslescas: Antalgiques, antipyrétiques (Paracétamol lgx3 -60 mglkgt;en<®) + antiseptique local (bains de bouche)
si allergie: M.a.cmlide - Azithromydne (500 mg/j - 20 mg/kgij) x@
(en 1 prise)
[ 4 préféré à Péni V orale (Oracilfine 100.000 ulkg/j x 10j J car un m court favorise l'observance+++}
ou doute++
• si SHA (TDR@) ..
(2 g/j - 50 mg/kg/j) x@ (en 2 prises)
+ Scarlatine, choc toxinique, érythème noueux ...
recherche protéinurie à 3 sem sur BU
et non traité}
~ Glomérulonépbril.e aig_uë...l§NA) post-strepto (dl abdotOMI)
[ si strepto méconnu
- à distance:
~ 8.b.liro.illii.ro.e a_ rtic11l.i1ire a_igu (M.êl (enfant/ado): 3-4 sem après angine- risque complications 'I
/ possible sur toutes les angines}
.. {8)-CÜl chir: incision -drainage (AL) + ATB IV (Augmentin°} puis PO x 3 sem
- locales : Phlegmon périamygdalien : /' T", trismus, voussure du voile, oedème de la luette, torticolis
Complications dues au streptocoque {3-hémolytigue du groupe A (SHA) :
( > 15 ans avec score Mac Isaac ~ 2)
4 > 3 ans et chez adulte
ou prélèvement+ culture labo ( 6j) si TDR e avec FDR de RAA ou complication
recherche rapide de SHA par Test Diagnostic Rapide (TDR) = Streptotest® (3 min) + + +
• bactérie (1 /5) = ~: ~
*, lm:alisé sur les amygdales* (plutôt pultacé), El) sévère (brutal, fiè-lœ*), 80.e:'., rash (scarlatine)
< 3 ans, "diffusion" aux VAS (rhinite, toux* conjonctivite, laryngite) si âge > 45 ans :
-1
• ~l8.U.S _ +++ (4/5):
.l' amygdales ou exsudat: + 1
e rougeur du pharynx, amygdales avec petits amas d'enduit blanc crémeux punctiformes AOP cervicales douloureuses : + 1
0toux:
+1
+ 1
___ __, T' > 38° :
0 A.._ér._vthémate.us_es..et_ér._ythémato-pultacées ++++
Score de Mac Isaac = * lfl1" 1
"70.000.000 angines / an en France, 8.000.000 traitées par ATB , dont 75% d',·~n_u_ ti_le_s'_ ' --- - -~
angine = "douleur".
dg= Fièvre+ douleur (odynophagie) - enfant+++
Al GU ËS ® l , 96,2002.2004,2015
ANGINES

53





































ZOLA, La Joie de vivre, 1884
difficulté l'arrière-gorge, luisante, sèche, d'un rouge vif. C'était évidemment une angine."
Elle put à peine desserrer les mâchoires. Il avançait la flamme de la bougie, il vit avec
"- Veux-tu ouvrir la bouche, pour que je regarde?












1..---- -
~ Complication (RAA)
Cl ATCD de phlegmons+ angines récidivantes
__ ...
~ Hypertrophie chronique responsable de troubles respiratoires (SAS ... )
~ Angines récidivantes > 5 /an pendant 2 ans
Q_m__i_e_ si :
Amv~

,..









E
STO MAT OLOG
0 R L

54





+ Adénoïdectomie si formes récidivantes (otites, RP) ou compliquées
Si signes d'otite, ethmoïdite, gêne respiratoire, éruption débutante ... o reconsulter
3. Surveillance & information des parents: caractère récidivant, acquisition de l'immunité, surveillance thermique
et ttt des éventuels facteurs favorisants++ (tabagisme parental)
2. éviction de la crèche si risque de complication (OMA ++let mise en jeu du pronostic auditif, mais problème social
ou si secondairement fébrile après recherche d'une complication+++
Pas d'ATB sauf si traînant> 10 j (= "ten days ru/e") o sinusite maxillaire subaiguë
1. DR.e. & surveillance de la température / aspiration des sécrétions (x 8 j)
= Je soleil d EJrnndir"
"m le P.lm cifi,ca,c("
• ttt symptomatique ambulatoire++:

++++
parental ... )
absentéisme
entraînés:
(+ problèmes sociaux

6. complications générales de la fièvre (convulsions, déshydratation)
S. Méningite rare (virale ou de surinfection bactérienne)
ou cervical
- trismus{> 8 - 9 ans)
- tuméfaction â l'abaisse-langue avec refoulement amygdalien
o motifs de Cs en (Q) ++
4. e.h.legmo_n péri .. pharyngé:
}
- torticolis fébrile, tuméfaction cervicale++
Débordement bactérien ganglionnaire :
f -- bronchite/ broncho-alvéolite, PNP
pj ..___ laryngite (sous-glottique++/ Li'-. épiglottite), trachéite
~ (SAS)
obstruction RP
3. Respiratoires:
2. Sinusite!;.: ethmoïdite ++ chez NQ!l , sinusite maxillaire subaiguë(> 6 ans) évoqué si évolution traînante
1. Onte.s.: OMAP (et otites séreuses)
• ŒMIPUCA 'ifll<OW 1
Complications = surinfections bactériennes+++:
SI lFIIEVllU::
o guérison spontanée en quelques jours
"' trachéo-bronchique: toux grasse le soir+++, ronchusfréquents ('.J t-i sans fièvre (VRS-+ bronchiolite du N°")
EXAM.E.ND..ES..T..YMPAJIJ.S ++++
~ otologique: tympans congestifs(= myringite)
,: sinusienne: constant épaississement muqueux (si on l'étudiait)
avec muqueuse RP inflammatoire, gg bilatéraux
"' nasale: obstruction nasale , rhinorrhée aqueuse puis mucopurulente, fébricule au maximum!
0 dg clinique: s'exprime uniquement au niveau de la muqueuse respiratoire:
jelJill!_e_nfa_ n_ t +++ (!\l~e..o_c.1:..è.tb .. e. ++) .. auromne .. hiver -transmission aérienne
~QUjo_urs~Jrale. +++ (rhinoV., myxoV. influenzae & parainfiuenzae, adénoV., coronaV ... )
Tout le problème est d'atteindre cet âge sans survenue de complications ou de retentissement sévère
"'- guérira tout seul en 7 à 9 ans, avec l'acquisition de I' îmmunité
Double périodicité +++++
/'
saisonnière = HIVERNALE+++ avec normalisation estivale+++ (;t RGO !!)
Survient après l'âge de 6 mois (protection par les anticorps maternels avant 6 mois)
Banale maladie d'adaptation de l'enfant à son environnement (acquisition de I' îmmunité), volontiers récidivante
f 2007
RHINOPHARYNGITES

55



































ABOUT, Le Nez d'un notaire, 1862
Il se moucha une dernière fois dans l'antichambre. »
malgré un coryza persistant qui lui faisait sortir les yeux de la tête.
« M. L'Ambert se transporta en personne à l'hôtel De Villemaurin,









[ Bq: 3 .eh.ru:Jw_g.fuu.b.rpnique de /'gdu/te : 6 jeune, irritation chronique (tabac, alcool, RGO, stress ... ) J
, -
et anti-H1 (AERIUS 0 • ZYRTEC") ± cortico}de locaJ (NASONEX") si perméable
ttt: ! allergènes (m des literies .. . ) <1+ désensibilisation si jeune monosensibilisé
dg clinique++, mais examens complémentaires possibles: recherche allergènes (ptick-tests)
& re~herche asthme débutant+++ et antécédents familiaux++++
rhinorrhée liquide+++ + prurit nasal + éternuements en salve + souvent associé à conjonctivite
±persistante, sévère (retentissement++)
ou perannuelle [si allergènes e literie ... /± rythmé par le fieu d'habitation]
périodicité différente: saisonnière= Printemps / automne+++,

.Q9...::_: Rhinite allergique saisonnière (coryza)









0 R L
E
STO M ATOLOG

56




vaccin Hib
0
2. rarement chirurgical : drainage/ ponction/chirurgie si inefficace ou complication (neuro, ophtalmo)
fili_énoïdectomie ++,
Correction des facteurs favorisants=
+ DRP - Antalgiques, antipyrétiques (paracétamol)
• Prévention des récidives :
+ Vasoconstricteurs locaux= DÉTURGYLONE" Sj chez l'adulte (Ci chez enfant!)
antalgiques, antipyrétiques
SOINS o~htalmo {larmes ... )
0 Corticoïdes 1 mgL kali (SOLUPRED" 20 PO) en cure courte
3. • QBE corticoïdes
ou : Augmentin@ si échec ou S. frontale / Cefpodoxime, Céfuroxime / Pristinamycîne si allergie
(IV x Sj, puis relais PO par Augmentin~)
PO 2-3g/j-80mg/kg/j
1. l~ _ u.
,
± Métronidazole si anaérobies
x8à 10j
autotal
@
(ou Céfotaxime + Fosfomycine)
soins dentaires
m ambulatoire d'une sinusite "classique" (si échec m spt, sévè,e / compliqué ou FOR): 8
2. chirurgie si échec
+ ATB
Ceftriaxone + Vancomycine
+ prélèvement bactérie 3. m oréventif = hygiène bucco-dentaire,
-cf.RP
2. ATB I.V. 1,1robabiliste :
• med = ATB + corticoïdes
+ lavage
-diabète, io
+++
c méatotomi~
--+ drainage, !CE intrasinusiens, prélèvements/ anapath.
mucoviscidose
• chir = m_ é_ a_tot.omiUI1oyeone endoscooktite - polypose naso-sinusienne,
mmedical)
(après échec du
, ~~@] _ ~
-allergie, tabac
2. m siousieo:
en (Ü)
+ !'.:!l!'..œctLOJl.fact.Ja.ll :
7
(Q) ttt +++ : (8)
0
Drainage chir 1. m dentaire : t de_nt causale+++
1. m med: ATB+cortico
tJ
-
_(Q)
iiem + Prélèvement bactério
TDM sinus + Panorex +++ (+cliché dent)
+ AUTORISATION PARENTALE
3. bilan pré-op - Cs anesthésie
-+ rech. facteurs fav. +++
(dépassement de pâte)= [email protected]
généraux : hémocs, NFS-CRP
m
d'QbturntiQD caoalaiœ poussé dans le sinus
PL si signes méningés
-+ ex. stomato ++
3. Surinfection mtcotigue de matériel
fosses nasales, pharynx, conj.
-+ ex. nasofibroscope
prélèvements locaux:
méat moyen
..., recherche fo.v.er iofectieuJS..deotaiœ 1 1•e12" p,emo1a;,es1
2. Bilan infectieux++ :
no_çj_µJ11.e_ +++ )
par blocage du
2. Diffusion apicale au plancher du sinus
(= _ Tou_ x cbroni!l.!!_e
'-+ pour éliminer TPSC ++
(0 mouchage) 1 . .., recherche CE.i.atranasal chez enfant+++
+++
pauci-symtomatique
r.b.ino.r.rhé_ e
1. TDM injecté sinus (Q)
ou
~
++ (anaérobies)
s.aos.
dehors d'une acutisation
&~
l::hlPe.ta.lgfau.e
SANS retarder la PEC
Asymptomatique en
+++
rhinorrhée:
Transfert (Ü) CR)
l=~d'aa"5clc,nj
1 S. bloquée
S. d'origine dentaire. e1= .f' +
S. chronique
empyème, TPSC
'
'
méningLte, abcès sous-périosté,
~ neuroméninqées: méningite, abcès, TPSC : TPST (transverse) : TP, empyème
'
2. neuro-méninqées:
~ orbitaires : cell ulite, abcès => drainage chirurgi~al en (Q)
'
=> chir.(Q)
'
'
= cellulite & Phlegmon orbitaire
- ostéite du maxillaire
' O. frontale ' O. sphénoïdale
'
• Cplic : -diffusion aux autres sinus = Pansinusite + infectio:n BP
1. ,oRBITAuœS +++J
(front-plaque)
'
0 radiographie systématique (TDM sinus si doute)
'
(paralysie oculo®, abcès, exophtalmie .. )
'
'
'
0 prélèvement systématique si aigu typique
'
oculaires & neuroméningées
'
'
'
PJLS sortant du méat mo}Len
'
c,> recherche de complications
'
.. rhinoscopie antérieure/ fibroscopie :
rhinorrhée purulente ipsilatérale
souvent E pansinusite
~ rhinorrhée pu rulente, obstruction nasa le
(canthus int.) & ae la racine au nez
"11:!J'~ngtf!Ültemedêfoeh
pulsatile, y _ e_ sp_é_i:.aJ.!'!, .? tête en avant & tpuxlppc:J:urn(à,±±),
'
'
@lJ douleurs sous-orbitaires,
:s~ us-orbitaires : rétro-orbitaires
céphalée fronto-orbitaire
: Céphalées fébriles,
Fièvre 40° + 8Eii,
@ Fièvœ
:
'
'
'
+++
'
H _ i!emoohilus inf. & Staoh. i!ureus
Haemophilus influenzae, Pneumocoaue (+ B. cat<m!ialisJ, Strepto, Staph
'
:
'
'
enfant > 6 ans - ad ~ YltJa +++
Enfant+++
> 8 - 10 ans : ado / adulte
'
1
(aiguë)
ETHMOÏDITE aiguë 1
frontale : sphénoïdale
SINUSITE MAXILLAIRE
1 1 j 98, 2003
1 1
s 1 N u s 1 T E s

57






c Rechercher un CE intra-bronchique si récidives de PNP infectieuses dans le même lobe malgré m
c Toute laryngite traînante fait penser au diagnostic de corps étranger laryngé méconnu
(fibro /aryngo-trachéo-bronchique en cas de dg difficile)
c Toute dyspnée de survenue brutale, hors contexte fébrile, doit faire penser au dg de CE des VA
RETENIR:


• 6 CE des fosses nasales-> rhinorrhée purulente, fétide, unilatérale
dg"': bronchite aiguë simple
2. infectieuses (tardives) : Bronchites & PNP récidivantes+++ (même zone !J, abcès, pleurésie ...
(retardées): puis DDB, pseudo-asthme, atélectasie > 6H ou beaucoup plus tard!
enclavement trachéal lors de la toux, PNO / pneumomédiastin,
1. mécaniques (immédiates) : (cf. ci-dessus) mobilisation du CE dans le larynx/ asphyxie aiguë, DRA,
• Complications (le plus souvent en rapport avec CE ancien passé inaperçu)

signes de complications (PNO, infections = PNP +++ ... )
+ hyperclarté compensatrice du parenchyme adjacent± déviation de trachée
atélectasie (lobe inférieur droit~ cas++ ): opacité systématisée rétractile sans bronchogramme aérique du LID
Trapping = piégea9e expiratoire: emphysème obstructif localisé = hyperclarté + distension
• RT de face en ins~iration + expiration (sans retarder lem si CE symptomatique) : parfois normale+++

• après extraction : aucun traitement!
voire manoeuvre de Heimlich seulement si asphyxie aiguë+++ à domicile(= si CE totalement obstructif)
après transfert médicalisé (Q): V, assis, scope, jeûn, 0 changement de position, 0 allonger, 0 abaisse-langue
&. si CE laryngé ou trachéal (CE asphyxique rapidement ÎÎ) -+ endoscopie au tube rigide en extrême (Q)


CE certain : Endoscopie au tube rigide+++ bloc, sous AG .. gg et ttt = extraction du CE
l siCE
doute & enfant aspt: Fibroscopie souple en (Q)
l
asymptomatique et RT® (=toutedyspnéedesurvenuebrutaleenjoumée)
+++
r
ENDOSCOPIE BRONCHIQUE devant toute suspicion d'inhalation de CE, même si
0-..
puis le plus souvent, amélioration du tableau clinique (le CE s'immobilise dans une bronche)
± cyanose, agitation, dyspnée
x quelques minutes
o-n
+++: accès de suffocation, début brutal, quintes de toux+ effort expulsif,
..
• s!g_:
se logeant préférentiellement dans la bronche droite(~ droite- h gauche)»
• très fréquent: « <i1 de 1 à 4 ans (cacahuète++), en journée (anamnèse++: "sd du samedi soir"),
/ 96, 200 1
INHALATION D'UN CORPS ETRANGER INTRA-BRONCHIQUE"
11
CORPS ETRANGER DES VOIES AERIENNES






0 R L
S T O MAT O L OG I E

58






- neuro
- métabolique/ rénal: acidoses (diabète, salicylés++)
-v: CDP congénitale, myocardite aiguë virale, péricardite aiguë -+ signes associés d' IC
@ autres : - allergie: œdème de Quincke


Q Endoscopie ORL systématique sur toute dyspnée laryngée du nourrisson< 6 mois

± corticoïdes si crise, ± chirurgie
B bloquant (Propanolol) +++ = ttt de référence (après ECG)
régression spontanée en 1 à 2 ans
@ Angiome sous-glottique +: Nourrisson< 6 mois avec stridor ± angiome cutané facial


endoscopie ORL systématique++
4 lors des cris, des pleurs, disparaît lors du sommeil - évolution spontanément favorable< 2 ans
® ~ngomalacie ++ (stridor congénital): Nouveau-Né, fréquent, bénin, mais reste un dg d'élimination

® CE inhalé (intra-bronchique) +++ /QSJ
CD LARYNGITES AIGUËS ++++ (QS) : 1ère cause de dyspnée laryngée chez l'enfant> 6 mois


-J,
bronchique = DYSPNEE EXPIRATOIRE
trachéal
= DYSPNEE MIXTE (aux 2 temps), t;.
'.,. sous-glottique: toux rauque aboyante (OS)
= DYSPNÉE INSPIRATOIRE 4 glottique:dysphonie/voixrauque (rare)
!_gry~
supra-glottique: dysphagie, voix étouffée, 0 toux
Scope, Sat 02 , WP, SNG - GOS (veineux), RT de face au lit, Endoscopie si suspicion CE
Libération VAS, 02 réchauffé pour Sp02 > 94%, proclive ++ "'VA masque puis IOT (si passe)
:
2. SAMU en (Q) + (8)
0
{7
4· généraux
asthénie, pâleur, sueurs, assis & ne parle pas++
agitation puis coma, convulsions
3· neuro
tachycardie, HTA puis bradycardie jusqu'à tv anoxique
2· _Q
&GOS
hJleercapnie puis h)lPOXie (Sat ++) = alerte [normolement,hypocapnieporhyperventi/otion]
res12iratoires cyanose, polypnée /car obstacle = bradypnée), signes de lutte/ d'épuisement, apnées, gasps - durée > 1 H
, .
1. Evaluer la gravité= signes de DRA:

59




une fois passé le cap de l'urgence vitale
Pl au moindre doute .. .)
l'amélioration
(Hemoc., ècouvillonage, Ag s olubles,
et surveillance médicale de
l'infection à Haemophilus
• Puis seulement. bilan complet de
+ poursuite des aérosols
pour corticoïdes IV (DXM)
(C éfotaxime 100-200 mg/kg/j x 1 0 -1sj)
puis m adaptée
rapidementfavorable=>®en(Q)
ATB IV = C3G
(C3G + Fosfo & Flagy!•),
• si l'évolution n'est pas
car elle est vite difficile !
• ATB anti-staph IV
+ humdification de l'atmosphère
(8) en Réa pédiatrique -scope
0
bronchoscopiques
± corticoïdes (DXM)
adrénaline aux (Q)
+ prélèvements
..
médicalisé en (Q) (SAMU)
DRP
+ aérosols de cortico-
des fausses membranes
.. Transfert hospitalier
extraction endoscopique
2 mg/kg/j PO 2-3 j +DRP
l'atmosphère,
Célestène"(Bétaméthasone)
• Intubation &
car risque d'ACR brutal:
humidification de
0
+++:
(8) en (Q)
ttt symptomatique:
- 0 allonger l'enfant+++
( => spasme laryngé / asphyxie/ 'Û'i
l' abaisse-langue+++
- 0 examen du pharynx à
allergie/asthme, foyer ORL..
une rougeole
{fil>o+-opk1>Jbloc,,..r,,;.pa,r-i:nu,eamyyda(1<Me/
---+ recherche RGO ++,
inaugure volontiers
pour ne pas le décompenser 1
mais à adapœrenprallqueà félàtde renfant
• Formes récidivantes fréquentes
la laryngite striduleuse
signe de K oplick car
LÎ',, recherche
corticothérapie (< 1 hl
favorable grâce à la
(assis, refus du décubitus)
• Evolution rapidement
~ position particulière de l'enfant
~ Fièvre élevée (39-40°) avec AEG
modérément fébrile
frissons avec AEG
( « laryngite qui bave")+++
d'évolution progressive,
~ Fièvre élevée (39-40°),
en quelques minutes
Dysphagie avec ~ersialorrhée
de début véspéral,
cède spontanément
~ signes de déglutition :
toux raugue abovante ++
et voix couverte
champs pulmonaires
rauque/aboyante
stridor inspiratoire,
très rapide, avec toux absente
quintes de toux
avec râles dans les 2
avec tirage,
{inspiratoire & expiratoire)
Dyspnée laryngée d'évolution
nocturne:
~ bradypnée inspiratoire
e Spasme laryngé
~ Dyspnée~
~ signes ventilatoires :
® dg clinigue:
contexte de RP
Grand enfant: 1 - 7 ans
3 mois-12 ans
3 mois à 7-8 ans, contexte de RP
3 à 6ans,
( devient très rare grâce aux vaccins ! )
(para-influenzae 1,2,3 +++)
virale
Staphilocogue doré
Haemophilus influenzae !}tee B
virale
la+ grave
la+ longue à traiter
la + fréquente
la+ bénigne
(=Laryngo-tra chéite virale)
BACTÉRIENNE
STRIDULEUSE
SOUS-GLOTTIQUE
BRONCHITE
EPIGLOTTITE
LARYNGITE
LARYNGITE
LARYNGO-TRACHÉO
E
0 R L
S T O M AT O L OG

60











- ORTHOPHONIE ++
(injection ou implant)
médialisation corde vocale
ou µ chirurgie
+ surveillance
- exér èse laser ++
(OS)
- Chirurgie larrngée:
t tabac
thyroïdien
Cytoponction d'un nodule
TDM cervical
TSH ± calcitonine
Echographie cervicale / thyroïde
Panendoscopie
systématique +++
(+ thoracique si PR gauche) ++
+ biopsie / exérèse
cervical si PR droite
directe sous AG
sous AG + biopsie
sous AG
Laryngoscopie directe
Laryngoscopie
Laryngoscopie directe
TOM du tronc cérébral à l'étage
9 jeune tabagique
cordes vocales :
• a frigore
+++
QSeudo-mï)!ome des
d' 40 - 50 ans tabagique • neuro
• tumeur maligne
laryngée (état pré-cancer)
• post-op (chir thyroïdienne++)
• blanche= kératose
-+ laser± trachéotomie
de la corde vocale
o+ Voix bitonale
évolution favorable
stade T3 = immobilité
- Papillomatose(HPV6)
liée au RGO,
laryngé
- Granulome (RGO++)
(hémivoile, trouble de déglutition)
• rouge = érythroplasie:
- Cancer p har~
o -
ou du X
- Polype
(plan glottique)
ouRGO
(paralysie isolée)
- Cancer du larynx
atteinte récurrentielle
cJ 40 - 50 ans, tabagique - Nodules des CV
CHRON I Q U E
LARYNGÉE
du plan glottique
Cancer des VADS
Tumeurs bénignes
PARALYS I E
LARYNG I TE
___ ,
(dg d'élimination)
1 Dysphonie CHRONIQUE 1 > s sem
____ ~ dysphonie fonctionnelle
• non v irale: forçage vocal, oedème laryngé ...
• interne : intubation
• L. sous-glottique (enfant, dyspnée laryngée) (OS)
• externe : chute ... -+ fibro + intubation
TRAUMATISM E LARYNGÉ
LARYNGITE A IGUË VIRALE+++
/
~
(conversion hystérique)
!
aphonie P3'Chogène aig uë
'-==-D .;...;.. y_ s;:.. p ~ h.._o....:n ::.. ie _ A _l~G -U _Ë _ · __.j ----~
Au moindre doute (ou si lésions) => Laryngoscopie directe en suspension sous AG, au tube rigide+ biopsies
i...;~.;.;...,.,;:::.i;..;...::;~ ............
· tt +++ ou nasolibroscopie +++

61











ou
{- Ligature tbimrgicale_des A. ethmoïdales ant. & post.
- Coagulation de l'A. sphénopalatine (voie endonasale)
- Embolisat_ ion sélective A. sphénopal.iJ:ine & faciale (branches ACE) lors d'une artériographie
4 ° / Techniques invasives (bloc, AG):

x 48 h
0
sous ATB prophylaxie+ morphiniques en (8)
.. 4-...~
~._..._.,, ..
~•1..o.8r .. -.l ~ ,,_.:f""'&J,'-~
30/ "-~·.? :~ri (. ~ :_î/_: ~1.~::-~:-:-::è;, ,,_'~~! -, par S2!lde..à..do _ u.ble bii!J.lonnet /fosses nasales+ choanes)
sous ATB prophylaxie+++ (Amoxicilline ou Augmentin°) et antalgiques++
par mèche résorbable ++ (SURGICEL") si tb. de coagulation +++ /car risque de récidive hémorragique au déméchage)
(mèche (Algostéril• ou Méroce1°) tassée s. choanes)
x48h
2°/
10 m in (sur tache vasculaire)
1°/
• Anesthésie locale par m..è.che..d.e_xylocaïne napbazolin.ée
(SAT-VAT )
• mou~hage ± aspiration : évacuation des caillots
• installation 1/i assise, tête en avant, rassurer
CAT:


& Jamais d'IM avant les résultats d'hémostase
transfusion CP si thrombopénie < 40 000
l de !'Aspirine remplacée si absolue nécessité par héparine ou Cébutide® 10j
~ des~ & relais par héparine après contrôle de l'épistaxis "" INR ± supplémentation vit. K ++
l
pose W - remplissage(± m choc) - TRANSFUSION CG selon tolérance, terrain et taux Hb
NFS, plaquettes - GR-Rh-RAI - TP, TCA (± INR)
si grave:
~ Terrain : troubles de la coagulation++ (AVK, AINSI AAP, constitutionnels), sujet âgé, tares<:? ...
Ill Abondance & retentissement: signes de choc hémorragique (PA++), épistaxis à répétition, ancienne (anémie), bilat. ..

0 Evaluer la GRAVITÉ: ~
.. examen oropharyngé à l'.abaisse-lapg_ ue-+ affirme le dg si epistaxis postérieure, élimine hématémèse++
~ postérieure= déglutie (écoulement sanguin rhinopharyngé)
branche A. faciale
~ antérieure
A. SPHENO-PALATINE
(= anastomose)
ACE
VASCULAIRE
I»
TACHE
~
J 2011
'
A. ETHMOÏDALE
ACI

0 R L
S T O M ATOLOG
E

62























=> cautérisation
= épistaxis bénigne chez le jeune (ectasie de la tache vasculaire)
-iF Essentielle (idiopathique) + + + + fréquent






ou générale (scarlatine, typhoïde) ...
(menuisier++, nickel, amiante, goudron ... )
Déclaration Maladie professionnelle++
• Infection locale (rhinites+++, RP ... )
c Chirurgie+ RT
c TDM / IRM, endoscopie rigide+ biopsie
j 2011
o obstruction nasale unilatérale
+ bilan génétique! familial
• Ad_éJ10K.dtle1hm_o.ïde (sciure de bois)
=> NFS -transfusion -tamponnement
épistaxis répétées abondantes (anémie)
• Cancer du cavum
angiomes 0 des fosses nasales (cloison++)
• angiofibrome de la cloison (polype bénin)
angiomatose familiale autosomique dom.
• Maladie de Rendu-Osier:
-+ embolisation + résection chirurgicale
• HTA++
(risque hémorragique++)
& Jamais de biopsie+++
Hémophilie, IHC
adolescent avec epistaxis
- Coagulopathie: Willebrand,
o Fibroscopie chez tout
4 & leucémie! o NFS
TDM, IRM, angiographie
• post-chirurgie ORL
- Thrombopénie, thrombopathie
(richement vascularisées+++)
épistaxis répétées abondantes
- iatrogène: AVK, Aspirine & AAP
(DONEF, Lefort)
Œ adolescent! puberté (reste rare)
• # massif facial
+++
'#OPN
rechercher
• Fibrome naso-pharyngien
à toujours
•
•
Tumorale J
! Traumatiqu~ l
-
Causes GÉNÉRALES
Causes LOCALES
• Rechercher l'étiologie:

63




éliminer un zona du VII : éruption vésiculeuse dans la zone de Ramsay-Hunt+ PF + otalgie intense
~w-
~~
• Eguilibre 12arfait du diabète
& Jamais d' ototoxiques (aminosides ... ) si perforation du tympan
Ceftazidime + aminoside + ciprofloxacine IV
+ t coton-tiges, [!iscine, boules Quiès
+ . cru:tkoïde.s. - Pope otowick -
paLellté.raJ_g prolongée x 4-6 sem adaptée à ATBgr:
.. Double ou triQle ATB anti-QJl:OCl(anigue
ttt local++ : gouttes ATB (Oflocet• auriculaire!+++
+ Scintigraphie osseuse (99mTc)
et IRM cérébrale (diffusion infection intracrânienne)
0 examens complémentaires
TOM du rocher (lyse osseuse)
Bilan infectieux: bactérie local+ ATBgr, hémoc ± PL
otite externe maligne
--> i::.omgfu:atioDS.lll:lll'.o ++ (méningite, abcès, TP, empyème)
•~:récidives, périchondrite, abcès,
--> base du crâne (nerfs crâniens VII ŒE++) à XII)
CAE--> cartilage--> os tympanal (p _ stéite)
± otorrhée purulente, hypoacousie ...
Diffusion de l'infection:
traction du pavillon): ,.,. cause d'otalgie de l'adulte!
fiè.io:.e, AEG.
Otalgie intense (majorée à la pression du tragus et à la
succède à otite externe banale
eczéma/ grattage, CE, coton-tiges++, furoncles
facteurs de survenue: macération d'eau de piscine,
Terrain+++= chez dla...bétique +++ ou ID,
5taQbl(locogues dorés+++
Pseudomo.JJ_as aeryginosa (= pyocyanique)
·'"'
., n
,.
-
..
OTITE EXTERNE MALIGNE
OTITE EXTERNE bactérienn e
• Névralgies (V .. )
• Tumeurs du CAE: - bénignes/ malignes
• Stomate (dents de sagesse)
Eczéma du conduit (surinfecté ++)
à tympans normaux++
Zona du VII (zone de Ramsay-Hunt)
si otalgie persistan'te
Otomycose
o endoscopie sous AG
Chondrite
alcoolo-tabagiques
(obstruction de la trompe d'Eustache sur RP)
Furoncle du conduit
ruJMY.ngés +++
• Dysfonctionnement tubaire
Otite externe maligne (cf. J.)
• CANCERS oro-
• Infection: Otite_externe..hactérleone 1ct. J>
du.oniq. ue (normalement indolore)
Angine, RP, phlegmon ..
• e._o_ uss_éjLd_e.r_é_ch.auffementd'.o.tite
othématome, # du tympanal
• Infection pharyngée:
•Trauma: coton-tige, CE, plaie,
• Qtite..mo_ y_ enne aig_u.ë +++ (QS)
(= extra-otologique)
"OTALGIES RÉFLEX!;"
OREILLE EXTERNE
OREILLE MOYENNE






E
STO M ATOLOG
0 R L

64




& Pas de gouttes d'ATB aminosides sur perforation tympanique (ototoxicité)
0 ATB
• Otite congestive
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -- - - - --- - - - ------ - - - - - -~ ---- - - - -
Vaccin~ anti-haemophilus et anti-pneumo. à mettre à jour, mais peu efficaces sur otites
• Surveillance= contrôle / reconsulter si persistance des spt
à48H
• Mctio.n...des facte11rs fuygrisants (retrait crèche, adénoïdectomie, t tabac passif)
peu symptomatique
et surveillance
• l2Bf pluriquotidienne (ex: P rorhinel•)
• enfant > 2 ans et
0 mATB
• Antalgiques: Paracétamol 60 mglkgfJ en 4 prises PO
ou ATB IV d'emblée en fonction du prélèvement pour NOD < 3 mois
((81·)
C Rocéphine® IM ou 1v (interdite sans preuve baaério)
•Nourrisson< 3 mois
@ si DQYI/E!I écbec: prélèvement bactério nécessaire= paracentèse (PSDP +++)
très symptomatique Traitement ATB
c Augme _ ntin®
f} si écbec m L fo[me t@îaaote L fo[me récidil1aate : suspicion.esD..e
·enfant> 2 ans si
C
[si allergie: Bactrim (enfant) ou Pristinamycine (adulte)] X 8 - 10 j
• enfant< 2 ans
0 ATB probabiliste P.O visant Haemophilus et Pneumocoque
METHODES DE TRAITEMENT
IN D I CATIONS
m ambulatoire:
1 ~ ou ®ésistante (Pneumocoque® suspecté = PSDP, échec ATB m , récidive): visée dg--+ ATBgr. + CMI
:= Otite compliquée (mastoïdite) ou mal tolérée (fièvre, dl non contrôlée= hyperalgique)
Cl Nourrisson < 3 mois (BGN ++), \'D
Paracentèse seulement si nécessité de prélèvement bactériologique :
dysfonction tubaire/ malformation trompe d'Eustache, infections ORL répétées, 'i'O, carence en fer
classiques (d RP):
Crè_i:he _ ++/vie en collectivité, hypertrophie des végétations adénoïdes, RGO, tabagisme passif,
Facteurs favorisants
~ R.écidi.Yes ++: répétitions d'OMA ou OSM avec poussées de surinfection ("otites réchauffées")
0 Çht.onicjté_ +++ ('!,) : Otite séreuse chronique / rétraction / cholestéatome - Séquelles: hypoacousie / surdité
~ M_éningite - Ab.c.ès_e.ncéphalig. u.e - Ihr.o.m.b. ophlébite du sinusJatéral
~ MasJ:Qj'dite (très rare grâce aux ATB)
~ L;ibyrin.J:.bit~ (vertiges, surdité) - fil
~ germe ®ésistant (échec ATB) - Perforation tympanique
Complications (rares):
Evolution: peut être spontanément favorable, et doit être favorable sous traitement en 48 h
(y compris /e nourrisson)
+++
(ou méningite) et toute RP fébrile chez l'enfant
OTOSCOPIE systématique
= examen des tympans devant toute fièvre I vomissements
3. Otite perforée : otorrhée purulente par perforation spontanée du tympan
BOMBANI +++, épanchement rétro-tympanique -.Eièllœ_à_40." + lltalgie
= O.MAe
2. Otite purulente (collectée) : tympan blanc, opaque, disparition des reliefs et 6. lumineux,
1. Otite congestive : tympan mat, rouge mais 0 bombé - otalgies
3 stades:
• Clinique: Otalgie ou pleurs, fièvre ± otorrhée si tympans fragiles
& Staph. doré, pyocyanique er entérocoque chez NN' < 3 mois=> m IV
4. Strepto A
3. Branhamella catarrhalis (USA)
> 1 m9'l
âge< 2 ans, prise récente d' Amoxicilline
®:
& PSDP /' (70%): ©:CMl>O,I m9il
FDRdePSDP : collectivités/crèches,ATCD OMA <3 mois
2. f_neumocoCJID! :
fièvresouventtrèsélevée //
Germes: 1 . Haemophilusjnfluenza.e : [email protected] _ u~entgg;Q&i~ +++
consécutive à RP virale_
• très fréquente : ieunes enfants : 6 mois à 7-8 ans (période d'adaptation), ~
j 2007, 2011
OTITE MOYENNE AIGUË

65

















(EDUCATION)
Placement au 1er rang en classe - DRP/j
aux parents
+ conseils
5°/ Dispense de piscine scolaire (+ bouchons auriculaires si AIT pour protection lors des bains d'été)} Certifica_ ts
4°/ Orthophoniste (rééducation} pour rattrapage des tb. du langage
0
ou complic de rétraction tympanique s. TYMPANOPLASTIE ++
ou surdité bilatérale > 25 à 30 dB
3° ! Pose d'ATT = aérateurs trans-!ïmpanigues (yoyos)
{ si persistance hypoacousie / retentissement scolaire
2°/ ttt des causes possibles++: adénoïdectomie, RGO, allergie, t tabagisme parental. ..
0 ATB sauf surinfection => AUGMENTIN® + corticoïdes 1 Oj
1 ° / ttt = DRP q uotidienne+++


~ Poche de rétraction txmBanig~ _. risque de Ch_ olestéatome
• Complications: ~ Surinfection (OMAP) = "otite réchauffée" => ATB + corticoïdes
+ retentissement scolaire & langage
• évolution: guérison spontanée+++, mais peut durer plusieurs mois et récidiver+++
® Rx cavum, fer, ferritine si persistante
Tympanométrie: courbe plate (type B)
® Bilan orthophonique
Audiométrie: ST (= 20 -50 dB)
parfois tympan un peu épaissi
Otoscopie : visualisation d'un épanchement citrin ou bleuté ou niveau liquidien rétro-tympanique

ou troubles du comoortement.
une tumeur du cavum
doit fa ire suspecter
ou diffü:_ uJ.té_ s scolair:es.
persistante uni latérale
toute otite séreuse
découvert par examen systématique ou retard du langa~
~
@ & C hez l'adulte,
~ jhypoacous1el +++ - 0 fièvre , 0 douleur => risque d'être méconnu !
• Ea.cte.urs_fallorisants dassig11es (Be): iofei;tiQDS QBL !Be"" QMBI répétées végétations, RGO, allergie, tabagisme parental, ,fer_
• "gysfonction tubaire chronique" - hypersécrétion des cellules de l'oreille moyenne
• « enfant en âge de maladies d'adaptation(< 6 ans, crèches++), contexte de RP répétées»
très fréquentes
G) 1 OTITE SÉRO -MUQUEUSE + + + +


OTITES MOYENNES CHRONIQUES






E
STO MAT O L O G
0 R L

66





0 ttt chirurgical - 0 ttt efficace
0 ttt chirurgical - Abstention - Surveillance
rare et très sévère
stade séquellaire
0 otorrhée - tympan opaque
tympan blanc jaunâtre, épaissi
ST ancienne & grogressive
ST
(symphyse inflammatoire entre tympan et fond de caisse)
(transformation hyaline de la muqueuse tympanique)
séguellaire d'otites répétées
maladie du tissu conjonctif
ou ADHÉSIVE
TYMPANOSCLÉROSE
OTITE FIBRO - INLFAMMATOIRE
-~
~,
-O.!iEILLE CONIROLA TÉRALE ++++ ~ -:
- cicatricielle: ex. local, audiogramme, chir 2nd look à 1 an
- myringoplastie ++
réguliers plusieurs années
chirurgical:
- clinique & TDM et surtout IRM +++ ("flash en diffusion'1
~ ou de rédd.illes +++ (cholestéatomes récurrents invasifs)
renforcement
- m des facteurs favorisants
~ gost-chlru_rgj_ c.ale d.'..u. !l.Ié._sj.cl_ u_e1 ++
greffe tympanique de
poussées de réchauffement
" SURVEILLANCE+++
ou
± Augmentin" lors des
ATI
(& ex. anapath.)
auriculaire 1 Oj
± reconstruction ' 11
ill;['
- gouttes d'Ofloxacine
• chirurgical : ablation du cho le stéatome
ch iru rgical
médical:
m:
~ PF, neuro-méningées: méningite, abcès, TPSL. fuite LCR
{"se mouche par l'oreille")
Labyrinthite -fistule labyrinthique
secondaire au bain ou au rhume
~ Labyrinthisation (SP => surdité mixte);
écoulement récidivant
évolue vers cholestéatome
~ surinfections f réquentes+++
Complications:
'
± brèche méningée & otorrhée cérébro-spinale
4 élimine cholestéatome
± lyse anicale / ossiculaire / osseuse ;
0
__. opacité atticale - degré d'extension
TDM des rochers +++
Audiogramme: ST< 30 dB
ST
ST± SP
+
Bilan vestibulaire si vertige
+
~ OREJ LL_E C.ONT _.B_ O LATÉ RAL E à toujours examine r ++++
+ lvse du cadre tvmoaniau~ ± des osselets
®
o u..'.'.eJU:oulée de lave"/ en "cLo u.telle"
«e_ o cire de bougie»
au microscope binoculaire
D rolifération..blanchâtre d'éDiderme
_ non a_ ut o o et:t:oX,a ote, avec ima~de
atticale, ou postéro-sup, ou ailleurs
Perforation
Poch e de rétracl ioo o_ on conJrô l_a_ b~ .
Otoscopie :
«Pocbe d_ e rétraction»
± signe de la fistule (vertige à la pression du tragus)
{douleurs lors des réchauffements)
ST progressive
ST
hvooacousie (ST puis mixte)
+/-
+
± débris épidermiques
Ot orrhée o u ruJent_e fétide & récidivallte.
très peu symptomatique
Otorrhée 12urulente
Rétraction t)lmpani!:!ue
Perforation !Ympaniaue
Sguames d'épiderme-> l}'se osseuse
A TYMPAN OUVERT
ATÉLECTASIQUE
CHOLESTÉATOMATEUSE
MUQUEUSE SUPPURÉE
0 T 1 T E s
C H R 0 N 1 Q u E s

67





TDM roche rs et CAi (bilan otites chroniques)
IRM de l'angle ponto-cérebelleux = d e la fosse cérébrale postérieure (neurinome du VIII)
PEA ---> /' intervalle 1-V => neurinome du VIII
Tests vestibulaires caloriques, ENG, VNG
Selon le contexte :
puis abolition du RS au delà d'un certain seuil
RS
~ EB SANS recrutement - r.étr.o_ cochléaire
"-,., SP ~ EB avec recrutement = endoc~e
RS
réflexe staoédien (test deMetzl
/'
I" jusqu'à 30 dB de perte dans les ST, puis aboli au delà
0
+
la caisse du tympan (OSM)
courbe plate : liquide dans
caisse du tympan
dépression dans la
tympanogramme
1 rupture de !;1 chaim• des os~ei<'ls
lmpédancemétrie (= tympanométrie)
~ (+ , eel,. iliol.oqie)
(3)
~ 11,ohilili du ly111p.r111
audiogramme vocal = intelligibilité: retentissement fonctionnel
mixte : ST + SP
courbes décalées EI '\. = S. mixte
~
SP: CA et CO '-.
= SP
audiogramme tona l --+ 2 courbes "
= ST
décalage (CO > CA)
ST : CO > CA
Audiométrie :
/
normal : CA = CO
(+ .1.,u· l)tdlû111œ. iool11tio11)
(2) a,f/ i,11œ el q,1.1a11li,fie Ûl p.R.rle ruulilù1e
- Nerfs crâniens (V, VII, VIII): PF ++
- Sd cérébelleux
recherche:
Ex....ne.uro: - Sd vestibulaire: Romberg, déviation des index, nystagmus : secousse Lente= vers la Lésion
•Lewis: si CO > CC (cartilagineuse) - blocage de la chaine ossiculaire
~ pour otospongiose
peu utiisés : • Bonnier: diapason sur la rotule- perçu par l'oreille atteinte
®
< : CA > CO = ® ou SP
e : CO > CA = ST
latéralisé côté sain (CO inefficace/ insuff) = SP
latéralisé côté atteint (par CO+++) = ST
(1) difùùl le. bJ.pe. de. ,,,,,Lili
Ac.o_ umé.trie :
-Weher <
tympan normal = SP ++ (ou otospongiose)
0 Œo..s..copleJillatérale
tympan anormal= ST
Examen ORL toujours B.ILATERAL LCOMPABATIE +++++
In ventaire des différents examens cliniques et paracliniques utilisés dans un bilan de surdité
AUDITIF
BI LAN






E
0 R L
S T O MAT O L OG

68



- Prématurité, anoxie, toxiques ...
- infection néonat / enfance (Méningite+++)
- infection cong. (TORSH)
-CMV++++
• Infections / pathologies y & post-natales:
NB: surdités mixtes possibles
• sd malformatif congênital
• ~ues +++:isolées++ (connexine26 ++)
Enfant :
- barotraumatisme O. moyenne
+ barotraumatisme O. interne
• mesures sur lieu de travail
- rupture chaîne ossiculaire post-trauma
- hémotympan
• fatigabilité auditive réversible puis définitive
- # tympanales sur trauma mandibulaire S.Irauma.son o.œs_ aigusL.cbronig.~++l
- TC, chir, plongée
-ST± SP
- otorragie, otorrhée, brèche méningée
20% transversal:
- # rocher
- PFP, vertige (sd vestibulaire périphérique)
• Trn,mac
00%~00'"""'"''
• repos+ corticothérapie# x 7j
des osselets
• unilat, indl, 0 vertige (dg d'élimination)
5 . .Malformation cong_ éniJal,!l
4. S .ur " dité"brusgueJclioo.atbioue ++
f NB · il existe d'autres causes de ST â tympan ® J
• bilat & sym, 70-80 ans, \. aigus
+++
• ST à tympan® -+ vers SP (mixte) 3.IPRESBVACOÜS ÏEJ ++++ (QS)
4. O.I.OS..e..ON.GLOS.E ++ (QS)
(aplasie)
malformation congénitale
4. Tumeurs (ostéome CAE) .......................................................... ....................................... plutôt.brutal ..
. .. plutôt chronique.
~ Cholestéatome +++ ---~ ;;,,~ .. ~ -Cholestéatome (signe fistule) = (Q) chir
- rétraction tympanique nxxhederÉtraction1
--> bilat. & irréversible
E
& Jamais de gouttes d'aminosides ++
l.c. o.t.o.o-tiae)
- perforation tympanique (ouverte)
G
++
aminosides. sels de platine ...
tvmoa.o.La. ue
3. Otite cbwniq. ue.:
1
- toxiques (ototoxigues):
à tou;ours évoquer
3. Tra.um_ atisme
séquelles méningite pneumocoque T SP unilat = PEA + IRM
2.0MA
- post-infx: herpès, VZ:V, oreillons, bact. R
~
2. Otite externe (QS)
++++ (QS)
2. L.ab.v.rinthite
E
{obstruction trompe Eustache au cours RP)
& dysfonctions tubaires
V l duVIII 1
,BQucho.o..céLum.e.o
1. 0.SM +++ (QS)
1. Méniè.r.e_ ++ (triade - QS)
1. (!leurinom_!l
1. Obstruction : CE,
(CAE)
(caisse du tympan)
Rétrocochléaire
ENDOCOCHLÉAIRE @»
Oreille externe
Oreille moyenne
puis aboli au delà d'un seuil
Et) avec recrutement
R. stapédien:
.I' jusqu'à 30 dB de perte, puis aboli au delà
('!) SANS recrutement
® (CA>CO)
Rinne
:
8 (CO>CA)
latéralisé côté sain
Weber
latéralisé côté atteint
:
tympan ®
Otoscopie:
tympan anormal++ (saufOTOSPONGlOSE)
= Surdité de transmission
= Surdité de pe r ception
ST
SP
SURDITÉS

l,Q








transmission par voie osseuse pour percevoir les sons.
: • r.. J
extrémité sur la caisse du piano, se servant ainsi de la
'
/-
ses dents une règle de bois dont il appuyait l'autre
compenser sa surdité de transmission, : il serrait entre
Beethoven avait trouvé un système ingénieux pour •
-·· t
- SURDITÉ PROFESSIONNELLE - 2• RANG DES MALADIES PROFESSIONNELLES INDEMNISABLES
- Surveillance des postes de travail: protections individuelles (casques) & collectives(\. niveau bruit) q.. reclassement/ adaptation
- Dépistage: Cs ORL / an - Eviter les expositions intempestives
3. Préventif+++: protection contre la toxicité du bruit (traumatismes sonores)
2. Orthophonie
EDUCATION - Audioprothésiste
licite quand;, 30 dB de perte sur les fréquences conversationnelles


PEA et IRM si surdité asymétrique +++ .. "hantise du neurinome du VIII"
réflexe stapédien : présent (recrutement), tympanogramme®ormal
- - - - - - - - - - - - - - - - - AUCUN AUTRE EXAMEN SI TYPIQUE+++ - - - - - - - - - -
et vocale: mauvaise intelligibilité
y
audiométrie tonale: "SP symétrique prédominant sur les fréquences aiguës" +++ (courbe'en pente de ski')
=> isolement progressif (socio-familial), gêne compréhension en atmosphère bruyante .. tb. intelligibilité en conversation courante
.. s_ e..e.rulococb.lé.air_e, progressive ins.Ldle_use bJla.tér.ale__&._sym.élriqu_e. ++
( ~ aLQus..±± l
Sujet âgé 70 - 80 ans ±FOR: traumatismes sonores aigus ou chroniques, terrain familial (susceptibilité génétique)

2. PRESBYACOUSIE


@ prothèse audi1b.œ. à toujours proposer en alternative (information bénéfices/ risques++)
Très bons résultats - Complications: SP (labyrinthisation) et PF
• llt.JJ .. cbir: 1 [!!!!!~~!!!!!!javec remplacement de l'étrier par piston synthétique entre enclume et fenêtre ovale

• évolue vers labyrinthisation =* surdité mixte++= SP + ST prédominante - Bilatéralisation - aggravation ST
0 réflexe stapédien (aprèseffeton-offinitial)
+ TOM des rochers +++
audiométrie : "encoche de Carhart sur fréquence 2000 Hz"++ avec ST'-> évolue vers S. mixte (labyrinthisation)
signes de Bon nier (CO+++) et Lewis (CO>CC) (l)
.. (ST à tympans normaux,! progressive, bilat > 50%, asymétrique ± acouphènes & vertiges.
avec ATCD familiaux de surdité (mère. soeur) [ autosomique dominant- pénétrance l',,] . / lors y
- ~
- "ankylose stapédo-vestibulaire" ++=ankylose de l'étrier sur la fenêtre ovale par dystrophie os labyrinthique
1
1.0TOSPONGIOSE 11--~~~~~~~~~~~~~








0 R L
STO M ATOLO G
E

70







+ Bééducation vestibulaire (précoce++)
ttL <ili9 +++
puis:
Serc® 1 cp x 3/ j (Ménière)
• .Sédatifs et anxiolrnruœs : Valium®
(vraies urgences = vertiges centraux!)
·Antiémé tique : Primpéran® 1 ampoule x 3 ou 3 cp/j
de la crise:
• Ant ive rtiqine u x : Tanganil® 1 ampou le IVL
TDM (ou IRM) en (Q)
~tomatique
• repos & isolement, 1w
m
~~
A formes trompeuses ++
abcès tronc cérabral
chronique
mouvements position tête
• Tumeur fosse postérieure ou tronc c. /
(àévoquerdevanttoutvertige, même si 1er épisode++)
Vertige
très_ brefs ~ ',~
• SEP
2.VPPB++
1. Neurinome du VIII +++
• Insuffisance vertébro-basilaire
__ __ __ _____ + spasmophilie/hystérie .. . __
+ épilepsie temporale
+ malaise vagal
+ Traumatisme du rocher
à éliminer!! + hypoglycémie
- Cholestéatome (s.fistule)=(Q)médico-chir
+ filul0Lertig_es = byqg TA oJ'.tbostatiaue ++
7
- toxique (aminosides)
(viral++)
• hématome cérébelleux
(compensation centrale)
- infectieuse (OMA .. . )
(aigu)
spontanément favorable
Vertige brutal
2. Labvtlnthite
• SEP (poussée)
Hrolongé g.C1s jours
répétés (par poussées)
_ basilajre +++
y es_tibulair_e ++ :
1. Ménière : i:Kotongé lS' à..ogs_b
• WaJleobe ra ++ = AVC vertébro-
3. Névrit_g
Principales causes:
0 surdité centrale
avec SURDITÉ
sans su_ rdü_é_
Hyperexcitabilité ou ® et symétrique
Epreuves caloriques
hypo- ou inexcitabilité du vestibule lésé
~ acouphènes
associés : céphalées, sd cérébelleux, PC, an. NC.
auditifs:
l5ignes neurologiqu~s ceritrau~ ++
@ surdité de perception (Rinne +, Weber côté sain)
Signes associés
!signes auditif~ (cochléaires)+++
y
absents +++
"Oreille gaucfw malade = tout tombe à gaucf1c "
vers le côté atteint
- secousse lente du nystagm~
- déviation à la marche, en  + piétinement aveugle
Caractère
k
- déviation des index
(déviations inconstantes ou dans tous les sens)
- déviation posturale (aggravé les yeux fermés): ROMBERG vestibulaire
Incomplet & D.YSl:lARMONlE.Ul<
Complet & l:l8RMO_N. LEUX
--- 'I' secousse lente = vers la lésion +++
,'® ,'® .}
pur
Nystagmus
+- sens= secousse rapide
l pur ou+-----,,
_MULTID18En10NN_ E _ L
UNIDIRECTIONNEL
horizonto-rotatoire ++
+ signes digestifs végétatifs (nausées/ vomissements)
(moins franc)
Vertige
lntens_ e, _rotatoire, franc
insta bilité, déséquilib~
,f"
[ netf VIII ou oreille interne /vestibule) J
[ noyoux vestibulaires dans TC ± cervelet J
Sd vestibulaire
P É R 1 PH É RI QU E
C E N T RAL
VERTIGE

71







-+ manoeuvre libératoire de Semon ± antivertigineux
0 Répétitivité des accès, puis spontanément régressif en quelques semaines (risque récidive)
vertige épuisable avec la répétition des manoeuvres
~ dg ®: m.an.oe_ uvre de_, oQs.iJ:ioon. e.me.n.t <Dix..tlallpJ~eJ O = vertige après latence 2-1 O" +nystagmus+-+
~ Vertiqe intense bref (qqs secondes++) déclenché par positions de la tête
= cupulolithiase : chute otolithes sur cupule dans le canal Y, circulaire postérieur
3. Vertige paroxystique positionne! bénin (VPPB) + + +


• Radiothérapie (gamma knife) ++ ou chirurgie d'exérèse (risques: PF, att. V, surdité définitive, méningite, fistule LCR, t)


IRM cérébrale+++ de la fosse postérieure centrée sur l'angle ponta-cérébelleux(+ gadolinium)
PEA +++ : /' temps de latence 1 - V et 1 - Ill
0 recrutement = rétrocochléaire - SP unilatérale - Epreuves vestibulaires, VNG: aréfléxievestibulaire unilat.

• recherche de neurofibromatose (type 2 ++) : neurinome VIII + tumeurs multiples SNC (méningiomes, gliomes, épendymomes, schwannomes)
• recherche complications: atteinte V, VII, sd cérébelleux, HTIC (compression)
.. 1 A EVOQUER SYSTEMATIQUEMENT DEVANTTOUTE HYPOACOUSIE UNILATERALE mou VERTIGE 1 &. +++
5tgne. u s_ C!1:/b-
..,. vertiges mo eres insta 1 1te, mais ,ormes trompeuses++
~
,, .
d
,,
,,\\/!,
""'
b·1· ')
. '
d .. (.
.
~ Surdité de perception rétrocochléaire d'installation proqressive (rarement surdité brusque=piège!)
• nait dans le CAi & se développe dans l'angle ponta-cérébelleux (tumeur de la fosse postérieure la+ fréquente)
2. Neurinome de l'acoustique + + + l(=Schwannome.duVIII :tumeur bénigne à croissance lente) '-
• m: !::rise (cf. tableau+ Mannitol") + fp _nd: lJ! (AL, TCC), diurétiques, RHD "' section chir du VIII
~ ',,. signes vestibulaires (compensation centrale)
~ risque de bilatércili.s.a.ti.Q.n. +++
~ aggravation de la surdité avec les crises "' SP définitive
• Pronostic variable :
Test osmotique ou lycérol améliore l'audition
PEA de type endocochléaire. latence 1-V normale: si latence 1-Vaugmentée => IRM (recherche neurinome ++)
audiogramme+ impédancemétrie/ RS: SP unilatérale+ recrutement(= endocochléaire) = RS Ei:l
~ évolution paroxy stique par poussées+++ : ATCD d'épisodes identiques
~ ac_ouDhèn es + Su_r_ dité de De_ rcepti_ oo + ttllin.itu_d__e d'or~i lle
~ Vertjg_g: grand vertige périphérique rotatoire prolongé= ggs heures++ + vomissements_++
• «adulte jeune 30-35 ans, anxieux»
Trépied clinique:
• étio inconnue - hydrops endolymphatique (= hyperpression liquidienne endolabyrinthique)
1. Maladie de MÉNIÈRE







E
0 R L
S T O MAT O L OG

72





® Surveillan ce régu lière, à v ie+++: clinique+ nasofibroscopie · TDM et IRM cervico-faciale · RT /an - séro. EBV ++ (réactivé lors reprise K l
Etl PREVENTIOf<i!: l alcool-tabac, lutte contre HPV .. .
(ou PLT) ± R T post-op
La.ry.ng~ct.o .ml e..t.o_ tale
B I - 1;1Lés.etl(ati2.n...d.'.or.gane
mauvaise réponse
réponse complète (30%)
t
C I oé. oa~iu~aote
~
Pour les T3, T4 du larynx :
• CT concomitante (S-FU, cisplatine)
(amygdale= Rx sensible+++)
• RT externetélécobalt ++(surtumeur&ADP)
2. IRADIOTHERAP!E;i externe curative ( 60 Co) tumeur+ aires gg ± post-op.
+
(petits cancers des CV)
partielle (Tl ,T2) ou totale (T3,T4)
1 CONCO -MITA~;È
:~
ou exérèse laser
1. ~ tdRURGIEl: exérè .se tu m eur+ çura~q_q!! +++
-
- pré-op : ECG, EFR, bilan nutritionnel, Cs anesthésie/pré-op. · RCP+++
(séquelles++)
+++
~ INFORMATION PATIENT
- radiothérapie :i~n stornatoj: Panorex, rech ,m foyers infectieux -.co .of ectk> .n.a.o .u:tti ères.fluo rées
PRÉ-THÉRAPEUTIQUE /Terrain: - chimiothérapie : bilan \Î, rein
;
Ero nos tic
60%
survie à 5 ans: 30o/o
30%
30-40 %
à distance
PET-scan idéalement (ou RT + écho abdo + BHC ± TDMc si signe d'appel + PET-scan +++ / souvent IDM T-A-P
3. métastase
- IRM -> extension musculaire (pour K langue et cavum seulement)
TDM et IRM cervico-faciale in_jecté: - TDM -> extension osseuse+ staging ganglionnaire {N) +++
2. 2e lac++
[ + Sérologie EBV (Ac anti VCA, EA EBNAJ ]
régionale
C recherche !2e localisatio ~ +++ (cancer synchrone ou métachrone)
1.loco-
o--n+ EOGD ± trachéoscopie
+ biopsies/ anapath.
+ bioosies
EXTENSION
PAN ENDOSCOPIE des VADS +++ sous AG au tube rigide
CAVOSCOPIE +++ sous AG
BILAN D'
• Palpation des aires ganglionnaires cervicales
C schéma daté ++++
examen neuro des nerfs crâniens ++
EXAMEN STOMATO
• Otoscopie (OSM) -
BILAN • abaisse langue: cavité buccale - Laryngoscopie indirecte (miroir) + directe= Nasofibroscogi_g (cavoscopie)
~ .comglications..ne.ur.o -T.: diplopie VI, V, VII
o AD...e....cer.tlcale (sous-digastrique ++) dure, fixée, indolore(= métastatique) - AEG
Q OJ:ite__s.ér.e.us_ e (obstrue!° t. Eustache)
Otalgie réflexe, douleur ...
immobilité corde vocale= stade Ti
(épistaxis, obstruction .. )
honie - Dyspnée
Q signes de lac: Dysphagie (± odynophagie) - ~
" Sd rhin o loru_au e un_ii at.éntl
• . LOCAJ.ISADOJ'II_M__ÉJACi:1801'\IE +++ (10-20%) = cancers multiples des VADS
• rares métastases viscérales
cancer du plan glottique= CV (0, oe 1 ) -> métastases ggR cervicales
~
• "très lymphophiles" ~
++
(dyskératose, Bowen, lichen plan, leucoplasie / Papillomatose, laryngite chronique blanche)
~\
• Lésion pré-cancéreuse= Dysplasie--+ CIS = in situ -+ µ invasif --+ invasif-+ extension locale
+ .\lirus..HeV:16 > 18 (amygdale+++, oropharynx)
Afrig_ue Nord & Est, 8sie Sud EsJ:
d 45 - 70 ans, altoolo-tabagiaue_ +++,
r:J origine géographique:
jJL
Çarcinome indifférencié = UNCT
Car_cino_m_e_éolclermold_e + + + + +
CAVITÉ BUCCALE
&
T,, T, - T, - immobilitéCV :
+++
++
+++
(= RHINOPHARYNX)
(amygdale, base de langue)
= SINUS PIRIFORME
c:::
CA VUM
) HYPOPHARYNX
LARYNX
OROPHARYNX
'1 9s, 2000
TUMEURS DE LA CAVITÉ BUCCALE ET DES VADS

73




















..
-.
~-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Pa _s_d _e _b _i_ o_ ps _i_ e~~~~
adénectomie
- Kyste amygdaloïde
o cytoponction
-Lymphome
.,.
o RT- IDR
..
+ Panendoscopie
- Tuberculose ganglionnaire
ou IRM gadolinium ++
- métastase ganglionnaire de cancer des VADS / cavum
o TOM cervical injecté
~ différentiels devant une masse kystiqu e cervicale :
,..


cisplatine-> toxicité hémato, rénale, neuro, auditive (VIII)
5 FU -t coronaropathie
• Chimiothérapie (CT):

S . Hypothyroïdie, oedème laryngé, OSM ...
4. Sténose oesophagienne , dysphagie (nutrition entérale SNG ou gastrostomie / IV/ dilatation)
.baio_ s de bouch~. hygiène buccQ=.de_ nt;i_in~. ± ATB
r.emis_ e...en__état..±_extr.actio.n..de_foyerslofe_ctie.ux.hucco-dentair.es.- .c.o_oiecli.on.de goJJttœres...flu..01é_ e_s
re ++++ &..dentai.œ : prévention =
3. Osteora 1onecrose man
2. Radiomucite ++,stomatite (b.b.), trismus, radiodermite ... infections dentaires/ parodontales .. dénutrition
(inévitable)
1. Asialie (ou hyposialie) = xérostomie
"horriblement mutilante"
effets II:
• Radiothérapie (RT):


• Soins palliatifs si trop évolué : CT ± RT, unité de soins palliatifs ..
• Limiter les séquelles fonctionnelles: QBIJiOEH..ONIE I KJNÉ, fl.um ... b.airu d_e_.bouche systémati,q_u_es.
• Soutien 4' - PEC 100% - Réinsertion socio-professionnelle +++ si chirurgie lourde
recherche de récidives locales & régionales - 2• localisation (2 premières années) - métastases








S T O MAT O L OG I E
0 R L

74






examen histologique extempo (et définitif)
IAu total, attitude initiale .. Eiq~locatioa cbirnrgicale
• INFORMATION DU PATIENT en eré-oe. (PF ++, séquelles.complications ... )
r-
• eROif.CilOJ'i.D...E..L'OEIL, (PF) + + + : occlusion palpébrale nocturne, agents mouillants, pommade vit. A (prévention k ératite)
r-
+ Radiot.hfil.aJ:?Rm!St-qg.
+ curage ggR (évidement) cervical homolatéral
+ ex. anaoath extemoorané et définitif
+ ex. anapath extemporané et définitif
VII
conservatrice du
sacrifice du N. facial si envahi par la tumeur
l~onsèîWtn"ce du ft. fadall
(exérèse simple)
L ~ rotidectiiiiiie œa1e1 avec~
e1
~ -
- P. superficielle
ttt chirurgical:
mauvais pronostic
récidive locale après chirurgie
Récidives++
• récidive locale
0 risque de récidive
mais survie longue
~
.dé.généres.œn.c.e..maligne (AdénoKJ 5-1 OS'.o
0transformation maligne
tardives (lOans)
(i
Evolution:/' progressive de taille (lente)
• Méta Ô~ @
&. Jamais de biopsie partielle (sans exérèse complète) 0 risque de dissémination, lésion du VII. .. +++
-+ 4 malignes à la cytoponction
± cytoponction à l'aiguille fine, écho ..
multifocal
Hyperî1, kystique régulier,
IRM p arotides+++ : HyperT2. polylobé, unifocal
HyperT2, infiltrante, mal limitée
0 signe de malignité (= aucun signe associé)++
malignité
++++
inflam., 0 signe de
.cr.ois.s.ao.c_eJ.e.nt.e (ancienneté)
SIGN_ ES DE M_ AL_ IG_ NIJÉ
+++
ferme, poussées
sur cuir chevelu +face
nndule ISOLÉ+++, unilatéral,
induré
(mélanome, spino)
rech~
<1J:l.u.lJ:ele_ une 45 ans, 9plutôt - argumentfréquence ++
adulte
âgé et VIH+
adulte 45 ans
L ymphome
(cylindrome)
indifférencié
10%
épidermoïde)
70%
+++
( am'! ep1 dermoïde,
kystique +++
(mélanome au
lymphome
carcinome++ .
adénoïde
de la face
ADÉNOME PLÉOMORPHE
Cystadéno-
d'une tumeur
Carcinome
Adéno-
Métastase
Tumeurs bénignes épithéliales
Tumeurs malignes épithéliales/ non épithéliales
~ Adénopathie~+++ cervicales (sous-digastrique++) - 8~~ s.. métastases
O Paralvsie faciale périehérigJJe +++, trismus
@ Masse inducé.e,_ doulo_ ure.us.e.1ix.é. e (adhérente au plan profond ou à la peau), .attr:a.ctio.n cutan.é.e en.I.e.uar.d, éltolu.tioo...raoide
l!lu$trolion © M.Guedj
"comblement du sillon rétro-mandibulaire"
VJE ACE
(descend+ bas que l'angle mandibulaire)
en arrière de la branche montante de la mandibule & masseter
profond & superficiel)
(-i- en 2 lobes:
Parotide:
Nerf facial
canal de Sténon : s'ouvre en regard 1 e ou 2e molaire sup.
PAROT I D I ENNES
TUMEURS

75






car risque de transformation en LYMPHOME+++
fil. Surveillance + + +





sialagogues, larmes artificielles.
=BILATÉRAL
= UNILATÉRAL
giganto-<j:)
(infiltra! lympho-plasmocytaire)
(Granulome épithélioïde
5-lOans
poussée itératives fébriles
accessoires sous AL ++
• récidivante de l'enfant:
1 Biopsie des glandes salivaires
... QS
- PEC calquée sur lithiase
Amylose
• polyarthrite
ou lithiase infectée
-terrain débilité (il))
bilatérale
-Lymphome
(Staph doré)
• parotidomégalie
ou parotidomégalie simple
- prélèvement à l'ostium
(+ conjonctivite, kératite)
simple
favorisé gar déshJldratation
• oculaire: xéro12htalmie + ADP médiastinales
lymphoïde
ou sujet âgé++:
+ PF + uvéite+ fièvre - infiltra!
(test au sucre)
enfant (N° 0 en Réa++)
• buccal : asialie
Parotidite BJLJITEBALE
(~~
= §HF J> .JJrée ++
lymphome
= S_cls_ e_c:
01.e.illo.ns +++
• aiguë à pyogènes
.S cld_e_H.e..e.rfor.dt: - Cystadéno-
Sarcoïdose ++
infection VIH
Gougerot - Sjôgren
bactérienne
virale aiguë
PAROTIDITE
PATHOLOGIE 'i'MMUNITAIRE SYSTÉMIQUE
'·-
AUTRES CAUSES DE PAROTIDOMÉGALIE
5. précoces: hématome, oedème, fistule salivaire, infection, hémorragie .... xérostomie post-op ++ (radiothérapie)
4. Récidives (carcinomes, adénome pléomorphe) ou cancérisation (adénome pléomorphe)
3. SéaueHes esthétiques ++ (dépression cutanée)
(repousse aberrante des fibres parasympathiques) -+ =- BOTOX
2. Syndrome de Frey: tardif> 3 mois, rougeur et sudation de la région du masséter pendant les repas
=+ Protection oculaire +++ (prévenir kératite d'exposition) ~ ,
1. e.atahtsl_e...Ea_ciale_ (Périphérique): transitoire souvent (oedème) ou totale (section)
• Complications post-op de parotidectomie:
INFORMATION du PATIENT en pré-op des séquelles +++
~



0 R L
E
S T O MAT O L OG

76















- Adénophlegmon sous-maxillaire/ ADP / ganglion calcifié
3 dg": - abcès / cellulite d'origine dentaire (0 sillon, ostium normal)

dans les autres cas et si récidives fréquentes
• sous-mandibulectomie avec exérèse du Wharton
si intracanalaire antérieur (~) ou palpable
• extraction du calcul : marsu12ialisation du Wharton
(extraction sialoscopique)
1
Surveillance ± chirurgie
® U111'Urgiej +++ = m étio à distance de tout épisode aigu infectieux++
[si cellulite cervicale : (8l°, Rocéphine® + Flagy/® + Drainage chir (Q) (QS) ]
antispasmodiques (spasfon ® ) - sialagogue
()
Antalgiques (paracétamol)
& Jamais d'aspirine ni AINS ++
: Augmentin ® 2g/j x 8j
= ttt de l'infection (é12isode ai!llJl
G)
échographie, Sialographie
échographie, TOM cervico-faciale +++, sialographie
-+ visualise et localise les calculs radio-opaques (75%) = cai+
- profil "défilé maxillaire" 1± Panorex)
Rx standard: 3 clichés: - occlusal ("mordu") antérieur & postérieur+++
film endobuccal + cliché postérieur
q., abcès des parties molles du plancher buccal..
sous-maxillite chronique
fièvre+ pus au Sténon
-+ tuméfaction douloureuse+
~ cellu lite cervicale (favorisé par AINS) = complication grave
révélatrice Je plus souvent:
dl, fièvre, trismus majeur - plancher buccal induré
~ Sous-maxillite aiguë+++ : Wharton inflammatoire & purulent, induré
~ Parotidite aiguë lithiasigue
~ oéri-wbartonit.e.: idem+ douleur & fièvre /' - sillon mandibule - petit trismus
e péristénonite
~ Whar.to.n.it.e. : ostium du Wharton inflam. + pus - douleur plancher, petite fièvre
e Sténonite
• manifestations inflammatoires & infectieuses:
0 examen du canal de Wharton (ostium rouge sans pus, calcul parfois palpable)
~ coJiqu..e. salivaire =
idem + douloureuse
& prolongée
~ hernie salivaire =
tuméfaction sous-mandibulaire, cède en qqs min.
rares
0 dg clinique: manifesta.tirns méc_ a_ niaue_ s "rxJ;hmé_e.s_p_ ar les repas"+++
pathologie la plus fréquente des glandes salivaires
beaucoup moins fréquente
LITHIASE SOUS-MANDIBULAIRE +++ I= SOUS MAXILLAIRE)
LITHIASE PAROTIDIENNE
..
LITHIASE DES GLANDES SALIVAIRES

77









post-bulleuses
irritative (dents, bruxisme)
+ ulcérations post-vésiculeuses,
dégénérescence maligne ++
biopsie - corticothérapie locale
(agranulocytose)
sujet âgé, plaque rouge
Lichen_ plan sur face interne des joues
4. neutropénie
Er hrcœ_lasie de Que r~
t FDR (1 mois)-> biopsie (dysplasie)---> exérèse chir
persistante ++++
carcinome sans m
dégénérescence maligne carcinome épidermoïde
évolution systématique en
ulcération unique
à 50 ans tabac+++ , alcool
biopsie-+ chirurgie
biopsie de toute
: ~ Papillomatose orale floride à HPV:
0 Leucoplasie : non détachable, adhérente
~- =hy~p=e=rk=é=ra=t=o=si~gu=e=s~ :~~~~~~~~~~~...:--~~~-1~~_..:+++...:..:~~....JL_~~,
3
iiràniiiiieepiii:leiiinoîèlëJ
Lésions pré-K 1----i1- _ [G caranome
j 99
2. traumati ue
0 CANDIDOSE +++ facilement détachable
- non hyperkératosique:
1. Aphtose +++
---------- es1on u ceree
Lésion blanche 1
* ~
1 - . . --.
.-- , L -.. -
·** ~
douleur chronique
------
(décollement au doigt)
Stevens-Johnson/ Lyell (toxidermie)
mu cites post CT, RT
=
Lichen érosif
(Herpès, mycoplasme = post-infectieux)
~ ERYTHÈME POLYMORPHE (cocarde) @
primo-infection VIH
agranulocytose
Leucémies aiguës,
varicelle - zona (VZV)
dgsurhistoet'i'F
(coxsackie A)
avec atteinte génitale
~ Pemphigoïde cicatricielle (auto-'i'rnmun)
Ci ~___J!gine / pieds-mains-bouche
d'érosions érythémateuses
- vulgaire++, géant, miliaire
bulles très fragiles entourées
gingivo-stomatite, primo-infection
APHTES+++ (auto-'!)
Pemphigus vulgaire (auto-'i'rnmun)
erpes +++ (HSV 1)
C
= viroses
Bulles
Vésicules 1
!
Ulcérations !
i
------
~
douleur aiguë
douleur de la cavité buccale
Angine, pharyngite (QS)
douleurs dentaires++ (QS)
DOULEUR BUCCALE
E
0 R L
S T O MAT O L OG

78

















Sympathy for Mr. Dentist !
par Choi Min-Sik dans Old Boy de Park Chan-Wook.
L'arrachage de dents à la tenaille rouillée, sans anesthésie et sur du Vivaldi
• ·c. .;.....;. •k.>-~•-·-
~
~
.
·, ~
1-. ,,.;.o1.'
,
'·.
''1.1)':J.·
'
_.
_- ...
' . .: ~·.
t
.··.
'
~
·
- ,, ,, . .. . -'














S. Ulcération muqueuse (gingivite bactérienne ulcéronécrotique, lymphome, Kaposi - neutropénique ++)
4. ~ illomatose orale à HPV
3. Her~
lasie chevelue de la lan ue (HBV) : 20% des VIH+, sans valeur péjorative
2. ~
1. Candidose buccale (,CD4l '* Antifongique systémique PO (Triflucan l x 3 sem + bains bouche+++
6
Stomatologie et infection VIH :

79






•ATB P.0.
ou composite)
(valve<:?++)
& obturation (amalgame
= ~dentaire
dans un 2• temps
pathologique
2• non.c.ons.enrateur
élimine la dentine
des canaux radiculaires)
w
• Arn (Augmentin®)
• curatif:
=énudéation du granulome
ttt
d.évitali.s_ atiQn (obturation
- résection apicale a retro
• PuJDe.!:io..m.i.e...t2tal.e puis
fluor, hygiène alimentaire ..
- obturation canalaire
• Trépanation_ + drainage
Antalgiques+++
brossages pluriquotidiens,
.L e_pJJis s9 _ uy_en_t
-
. ··~ :.
• (Q) douloureuse:
• p réventif+++ :
1 • mo.~.au_ ur
(Q) (8)0: , - - · - ··
+++
alvéolaire
0>10rrm:~gjç~iœ
Cliché rétro-
ligament alvéole-dentaire
+++
Panorex
lacune osseuse 0<10rrm
élargissement du
(atteinte pulpaire)
-->
= mo.r.ti.fié~
mais évolution vers nécrose pulpaire
= _r:nort_ifiée +++
vitalité
(insensible au froid)
8
encore@ (= sensible au froid)
8
@
----------- ------------------- ------------------------- -------------------- -----------------
continue
crises intermittentes// accalmies
+++
/' à la ,g~rcussio.n..axiale
/' à la percussion transversale
localisée puis irradiée
impression de. dentJonoue
dent légèrement mobile
douleur
intermittentes
fdouleur ,intense~+:"'+ pulsatile, unilatérale
i: .d.entine : dl modérées,
(découverte sur Rx)
}
indolore (bas bruit)
~ _ ém_ aiJ : indolore
&!gite aiguë= "rage de dent" fj
diabète
= ostéite chronique apex
(péri-apex) [sur pulpopathie]
[sur carie dentaire profonde++]
mauvaise hygiène BD++
Q.lliI8!.B_E
FDR
alvéole-dentaire
saccharose+++
=GR8NULOME~9_:
=infection du ligament
CHRONIQUE
AIGUË
CARIE
PULPITE
DESMODONTITE
DESMODONTITE
(5. Caverneux, V. ophtalmique, V. faciale)
~ Glomérulonéphrite
~ Thrombophlébite
(QS)
d'origine dentaire
~ CELLULITE cervico-faciale
~ ENDOCARDITE d'Osler
~ SEPTICÉMIE
~ Sinusite maxillaire (sur 1s.16, 17)
générales (= à..dis_ ta.n.c.el
Lo_ co-c.égiomtl.~ (par contiguïté)
/
~
Complications
Kyste apico-dentaire
!
GRANULOME APICAL ++ (bas bruit)
DESMODONTITE CHRONIQUE=
-----
.---
pulpaire ~ -
-- = (Q) douloureuse
------,
(émail pu is dentine)
-nécrose
CARIE
-
PULPITE aiguë
-
/
=iD=E=S=M=O =D=O==N=Tl=T=E=A=IG=U=Ë= ·==2=•=(Q)~ f
.--~~~~~-;~
~
j 2012
FOYERS INFECTIEUX DENTAIRES (& COMPLICATIONS )
LESIONS DENTAIRES ET GINGIVALES:
E
STO M ATOLOG
0 R L

80













SAT-VAT, Prévention DT (alcoolique++), Cl aux AINS +++
@ Anta l giques IV,
--
.Ji::"'
lmipénème/Tienam® + Amikacine/ Amiklin® IV
___ (active sur anaérobies &strepto D): C3G + Métronidazole
± Anticoagulation préventive si cellulite faciale("' d'origine dentaire) q, curative si thrombophlébite ..
Réa: IO.I + V M en cervicostomie - ttt du choc
fi') ttt médical: (sans attendre les résultats du bilan)
& Proscrire la trachéotomie++
O ...._-.:...~..:.........;.;.;...;.;......;......1 +++ : extraction
+++++
+ drainage médiastinal
(incision en pleine tuméfaction)
- DRAINAGE de l'abcès par voie endobuccale
+ CERVICOTOMIE +++
- mise à plat
large des tissus nécrosés
+
0 ttt chiruraical en (Ü): A JEUN
idem
(8) en extrême (Q) en Réa
0
(Q) m médico-chirurgicale +++
Î des AINS +++
.Ji::"' ....
UN TDM CERVICO-THORACIQUE EST À FAIRE AU MIEUX AVANT LA CHIR ++
AUCUN EXAMEN "LONG" NE DOIT RETARDER LE TRAITEMENT
Bilan pré-op (hémostase, NFS .. )
Hémocultures (x3l et CRP +++, prélèvements locaux
(Pronostic vital)
TDM cervico-thoracique ;n_ Ecté lrecherrne de coulées dans 1e méd"5tinl
(Q) si dg certain : 0 imagerie
Panoramique dentaire+ cliché dent (rétroalvéolaire)
générales: sepsis ! choc septique
e évolution vers la forme diffuse
- ---- ~
e Cellulite orbitaire ++
+ sd méningé
IRM cou TOM c injecté
o oedème palpébral+ exophtalmie+ chémosis + att.111, IV, VI
• médiastinite
• 'Û' rapide sans ttt chirurgica l
~ Fièvre
~ _5 _ clse_ ot.icu.1e_maie.urJ>40°)/ choc septique,AE~
fluctuç1tion +++, trismus
(= gangrène gazeuse) - QS
~ lléolta.ti_ O-'Ul.eiqe_ u.se sous-cutanée à la palpation
@ tuméfaction douloureuse inflammatoire :
(association germes aérobies & anaérobies) - Strepto D +++
collection
~ né. cr.o.se__raourement_ex.tensnœ d.es..1is5_ us.mo_ us
+++++
+++
&
mi_se d' AINS o.JJ..S~rticoï_des --+ à proscrire !
Terrain : diabète, ID, débilité
CIRCONSCRITE
DIFFUSE= FASCIÏTE NÉCROSANTE
j 2012
CELLULITES CERVI CO - FACIALES D'ORIGINE DENTAIRE 1 = (Q)m +++

81




TOM (ou Rx OPN) - Réduction si très déplacée
Réduction et reconstruction (greffons osseux)
hématQme de tlQÎSQn +++
TOM (lésions cérébrales++)
++
Re.cherch.e...et dcaiaage...d.'.un
rhino.rrhé.e..t.éréb..r.o..=Spinale (brèche durale) -> risque ménincûte
épistaxis+ gros nez douloureux
épistaxis, télécanthus, aplatissement de la face, rnmi.e
+++
Dislocation orbito-naso-ethmoïdo-frontale
# DES OS PROPRES DU NEZ
«DONEF»:
@
# DU 1/ 3 MÉDIAN
m chirurgical : méchage en (Q), puis tympanoplastie± ossiculoplastie. Prothèse auditive si SP.
.,.) TOM du rocher +++
si PFP immédiate ..+ chirurgie (!J) de décompression du VII
~ PFP
Acoumétrie+ Audiogramme & Tympanométrie
~ .S.J _± 5..E - vertige = sd vestibulaire péri ph.
~ otarraaie, otorrhée._daire ( - otoliquorcbée): brèche méningée (risque méningite+++), hémotympan -+ OTOSCOPIE iQ) ++
196
# DU ROCHER
2. m chir: Réduction+ Ostéosynthèse/ réfection du glancher de l'orbite en (Q) différée si incarcération du droit inf.
1. m de la plaie< 6h (+ SAT-VAT) & ATB prophylaxie, antalgiques ... Pas de chirurgie si peu déplacé et non compliqué
± Panoramique dentaire si lésion ± TOM crâne spc si TC+ PC (HED) ±Testdelancasterà distance (diplopie)
emphysème sous-cutané des parties molles
- s. indirects de# : hémosinus maxillaire± ethmoïdal,
(sans retarder la chirurgie si incarcération)
.,,.) TDM du massif facial ++++ sans injection (!J): - s. directs: trait# plancher
-+ examen ophtalmo (Q)
verticale douloureuse)
l'élévation (= ophtalmoplégie
~ limitation d'ouverture buccale possible
]!.el'.li .. c.a1 & limitation de
++
@ AnesthésietemtoireN.sous-orbitaire V2 ++
=Di.Dlo~ie da .. o_ s le req_ard.
du mouchage
~ .b .. é.ro..Qrr:agjg _ soJ.1.S-c.onlQJJJ:tiyaJ~lcte. me ++
plancher fendu = iQ) chirurgicale++ palpébral lors
~ én9J!htalmie
NUS~
~ .oe.dèm..eLb.éJna.!:Pm.e pommette (enfoncée)
mus.de._droitinférieur dans le
péri-orbitaire et/ou du
effondré
.emphys_ème
choc direct sur la pommette - souvent déplacée
= incai:cération de la graisse
= plancher
orbitaire
interne
"Blow-Out"
"Trap-Door"
#paroi
DU M ALAIR E
#
/associée ou isolée)
DU PLANCHER DE L'ORBITE
#
J 95
. m_dtla pla_i_e < 6h
l 4° Prévenir l'infection:
J'-
+++ !y pense, dans toutes les quesaons à l'intemat. .. J, ~
3°.Recherche de lésions associées urgentes
TDM crânio-facial +++, Rx/TDM rachis, Echo abdo & rénale, RT
2° Hémodynamique: correction d'un choc éventuel - scope
1 °Respiratoire: LVAS ± IOT - RACHIS EN RECTITUDE+++ si trauma du rachis cervical suspecté + ex. neuro, Glasgow .. .
fr~quent dans le cadre de polytraumatismes (AVP) => Si« ambiance Réa": examen maxille-facial en 2• intention seulement
1 2008
FRACTURES DU MASSIF FACIAL
0 R L
STO M AT O LO G
E

82




& esthétiques
séquelles ophtalmo, nerveuses ...
± chirurgie à distance
fonctionnelles
trouble de l'occlusion & de l'articulé dentaire,
-> surveillance
5. Séquelles
PFP immédiate= (Q) chir
- PFP par# du rocher
4. Nerveuses
neuro ++
-+
- Anesthésie du nerf sous-orbitaire V 2 , a nosmie
oedème rétinien contusif (de Berlin),
périphérique voire DR post-traumati~ +++,
fermeture, X CE, ATB IV ..
- Hémorragie intra-vitréenne, déchirure rétinienne e+ Chir (Q) si plaie du globe:
HYPERTONIE OCULAIRE +++ /parfois 24H oprès -enfont ++!
ou si HIV masquant le FO
3. Ophtalmologiques
hyphéma, cataracte traumatique, phakodonésis,
si plaie/ suspicion CEIO
corps étranger intra-oculaire, ulcération de cornée,
Imagerie: Echo B, TDM
- plaie du globe (cornéenne ou sclérale) ++++,
limitation douloureuse de l'élévation
- # du plancher /QSJ: diplopie, enophtalmie,
Chir (Q) si lésion
au moindre doute
HED+++, HSD ...
TDMc spc
(pronostic vital)
2. Neurochirurgicales
- lésions cérébrales associées :
c> risque de méningitj! bactérienne +++
t---==~=--'"-~~-...... ----i - rhinorrhée cérébro-spinale (rhinoliquorrhée)
1. INFECTIEUSES++
endophtalmie, plaies contuses ...
- Cellulite orbitaire, surinfection hémosinus,
@ Complications possibles des # du massif facial r à adap,e, au comex,e I à ,a ioca/isa,ion ,
Qstéosxatbèse et blocaoe bimaxillaire
m
(cf.@ ci-dessous) risque de méningite bactérienne++ (Pneumocoque) -+ test de la compresse®
rhinoliguorrhée (écoulement nasal de LCR) ++ par brèche dure-mèrienne:
complications
TDM du massif facial ++ : # ptérygoïde définit lo # de Lefort sur la TOM
examens cpL
communs e trouble de l'articulé dentaire= contact molaire prématuré+ béance incisive+ rétromaxillie
signes
~ oe_dè.me façiaL ++ & h_ é_ matom_ e_ sJ;1éri-orblt.iic.e.s en lunette_ s
variantes
parfois combinées entre elles (Lefort 1 +Il+ Ill) ou à d'autres# du massif (mandibule, OPN _ .) ou hémi-Lefort
I
-
(pseudo-prognathe)
II
+ profil de boxeur
III
fa(iate v._étita.ble)
i
mobilité
.
(= disiom:tio_n_ci:ânio-
(dont malaires) par rapport au crâne
(toute seule)
(=partie moyenne)
_ a.r.cade_den1a.ir.e.s_ ugé.r.ie_u.r.e
an:acle..i:lenta.ir.e_s_ u~ e_o5emhLe_dl!JllilS_ s.iifaciaJ
Lefort Ill
Le fort 1
j 2008
Lefort u-· · •
..
FRACTURE - DISJONCTION FACIALE a vec m o dificatio n d e l' articulé d e nta ire = LEFORT
@

83





( rééducation seule sur# condidiennes peu déplacées (sinon chirurgie) pour éviter l'ankylose temporo-mandibulaire)
-+ Rééducation précoce++ (mécanothérapie) dans tous les cas si fracture articulaire
4°/ 6 cj formelle au blocage si# articulaire (condyle ou coroné) ou enfant, ou épileptiques .&..··
'
3°/ ttt CHIRURGICAL: Réduction+ Ostéosynthèse(µ plaques) sur# très déplacées, plurifocales ..
..
=> réduction fracturaire en bon articulé
SAUF # articulaires et enfants !
2° / ttt ORTHOPEDIQUE: _ Blocage bimaxillaire avec arcs métalliques & fils d'acier (+pince 'Bee-Bee1 x 6 semaines
+ contention par cerclage
~
1°/ ttt de la plaie, SAT-VAT +++, ATB prophylaxie, b.b ... et réimplantation en <Ol des dents luxées(< 6h)
'
'
'
Nerf dentaire inférieur--. anesthésie labio-mentonnière
- nerveuses
'
'
&
Ir.o..u.b_L e.5 d.e....cr.olss_ anc.e.h.é.mi=m.an_ d_i.b_ ulaiLe (µ-rétro-mandibulie) chez l'enfant
'
'
8,nktlos.e te,Jllll..o_r_o~aml.i.blJlil.Î.Le ++ (sur retard de ttt)
'
- esthétiques
'
- tb. de l'occlusion, cals vicieux, algodystrophie
J..tQu.bJe.s..d.tlartiCJ.Jlé...den.tair.e : - consolidation en mauvais articulé, ostéite
• Séquelles - fonctionnelles ;
'
'
'
• Complications immédiates: ; ~+++, Lé_ si _ oo d_ u V.J
'
glossoptose -> DRA
'
TOM de la mandibule +++ ou défilés mandibulaires++ D & G
Rx / bilan odontologique: Panoramiq!Je dentaire + clichés rétro-alvéolaires + face basse bouche ouverte
;:, diastème interdentaire
~ otorragie =#os tympanal associée
Cl plaie muqueuse, gingivorragies
=i oedème/ hématome, dl...
- latérodéviation du côté de la# à l'ouverture buccale
parfil+++
- béance incisive controlatérale
= hypoesthésie labio-mentonnière
R..mtr.adion linguale.
- contact molaire prématuré homolatéral #
nerf dentaire inférieurV3 ++
~ tt.ou.bJe..d.eXa.r.ticulé....d.e.n.ta.ir.e +++ :
~ AnestM.sle_te.r.rRoi.r.e d_ u
obstruction des VADS
~ Iri.smu.s, douleur prétragienne à l'ouverture
-> asphyxie par
souvent déplacée ++
risque de glosso=9tose.
-> souvent associé à une# du tympanal (otorragie)
# du condyle controlatéral
-> toujours rechercher une
-> à rechercher devant tout choc sur le menton
++++
bila t é rale
(parasymphysaire)
# paras ymphysaire
# branche horizontale
# du condyle
-
-·
...
...
lllustrotion © M.Guedj
# "BIEO_ CALES" ou plurifocales souvent associées
-
(sortie du NERF DENTAIRE INFÉRIEUR V3)
branche horizontale
TRO
~ U MENTONNIER
-
ANGLE -- '~ .. - = = ~ = = ~
Il
Il
branche verticale
Il
,,...---- CORONÉ
MANDIBULAIRES
FRACTURES
E
0 R L
S T O MAT O L OG

84



86




1 ATTEINTE PÉRIPHÉRIQUE= RACINES/ TRONCS/ NERFS 1
1 ATTEINTE CENTRALE = ENCEPHALE / MOELLE 1

Nerf périphérique: POLYNEUROPATHIE = POLYNÉVRITE
PARAPLÉGI E = médullaire (ou frontal bilat)
MONONEUROPATHIE MULTIPLE= MULTINÉVRITE
Tronc :
m édull aire > (4
TÉTRAPLÉGIE
Racine:
POLYRADICULONÉVRITE
OU profond (h. proportionnelle)
TOUCHANT LA FACE
H ÉM I PLÉG I E = sylvien superficiel (h. non proportionnelle)
kiné, ergo, lutte contre la spasticité
tronculaires (monoNp)
V cause: BÉÉQUC8 1JQN PRÉCOCE +++
plexiques, radiculaires,
D..u.i:b..em1.e, SJielo.ed:
• NQ QériQh. circonscrites:
• Botulisme
· Tumeurs
• chronique:
• Sd de Lambert-Eaton
Etiologie
toxique/médic., endoc.
• AVC
Polyradiculonevntes
· Trauma
• rMyast tieniêj
• aigu: M. vosjte
Multinévrites
Polyneuropa: ~
3 principales causes:
TDMc. systématique
• Ng gérighérigues diffuses:
Poly-Ng
Guillain-Barré
neuro-musculaire
t
t
Bloc myasthénique
polyphasiques
conduction
- petits potentiels
o de potentiel de dénervation
~pétitives de 3 Hz)
EMG
- blocs de
pour l'effort
{pour stimulations
®ormaie
- ,l' latence
etitesse de conduction nerveuse
,amplitude - '\. {,).jtessede CN - tracé trog riche
Décrément d'amplitude
Qém)(élini~nt
Axonal
& végétatifs
(sd queue-de-cheval)
(att. frontale, pseudo-bulbaire)
-
-
Tb. sphinctériens
+
±
Troubles®
~
-
±
0
Amyotrophie
-
-
0
0
Babinski
-
-
-
0
lycinétiqaes
++++
,;,
ROT
®
®
!ROT abOIIS OU ~
0 C:Yirs,: ~ t,~1
(= "choc sginal'1
± myotonie
après 1 ec temps flasque, hypotonique
Tonus
hvootonie
®
®
@ p,yperton"te spasttque 1
idio-musculaire
• face : PFC ++
,,;, Fasciculations
• Ml: marche en fauchant++
- abolition du réflexe
,;, Crampes
"marche dandinante"
•MS: atteinte en flexion
fatioabiJité
Déficit moteur
~ Amyotrophie
"signe du tabouret"
- homolatérale si < décussation bulbaire
fluctuant.
distal
- controlatérale si > décussation bulbaire
proximal
~ déficit systématisé,
,;: Bilatéral & sym.
O l!fémlP,legie!
2e motoneurone (ou inf.)
1er motoneurone (ou sup.)
jonction neuro-musculaîre
muscle
PÉRIPHÉRIQUE
MYASTHÉN IQUE
MYOGÈNE
PYRAMIDAL
NEUROGÈNE
h
1 .-
SYN D ROM E
SYNDROME
SYNDROME
SYNDROME
CENTRAL
RIQUES
R I P H
p
G) Syndromes mote urs
(f;;Jl§
~~======~' ~

A7



----- --- --- -
orteils
dos pied
plantaire pied
grand fessier
Lasègue
achiléen
extension
flexion
s,
orteils
plante pied
dorsale pied
antérieur
achiléen
TIBIAL
flexion
Lasègue
Ls
flexion
tibial
genou
interne
cuisse
diminué Lasègue
quadricipital
FÉMORAL
quadriceps
cuisse
extension
L4
patellaire
Léri
extension
externe
épaule
sur tronc
diminué
psoas++
Léri
L3
FÉMORO-CUTANÉ
cuisse
abduction
flexion cuisse patellaire
"-
doj ~t~ -
doigts
pronateur
4e+ se
lombricaux
- --- -- ---~ --- -- - --
écartement
ulno-
, ®
doigts
se doigt
tricipital
abduction
doigts
coude, pronat
0
2' + 3e
triceps
tricipital
extension
, ®
doigts
MEDIAN
loge thénar
radial
pou~e_
flexion
flexion coude
supinateur
" '
- ---
supination,
stylO-
long
1
,®
coude
MUSCULO-CUTANE
biceps
épaule
bicipital
rotation épaule
avant-bras
bicipital
flexion
Cs
abduction/
deltoïde,
, ®
épaule
épaule
MOTEUR
CIRCONFLEXE
moignon
abduction
DEFICIT
MUSCLE
RÉFLEXES SIGN E S
RÉFLEXES
SENSIBILITÉ MOTRICITÉ
RACINES
TRONC S
STÉRÉOGNOSlQUE
(reconnaissance au toucher seul)
ALGIQUE
(piqUre d'épingle, o/gésimèrre)
(alternance chaud-froid)
THERMIQUE
PALLESTHÉSIQUE = VIBRATOIRE (diopason- suros)
PROTOPATHIQUE = grossière (pression non douloureuse)
(position du corps dans l'espace, orientation de l'haflux)
TACTILE : ÉPICRITIQUE = fine (pique-touche, compos .. )
PROPR IO CEPTIVE ! KINESTHÉSIQUE
SEN SI BILITÉ SUPERF ICIELLE
SENS I BILITÉ PROFONOE
médullaire
SEP
intra-
• SEE
• Compression médullaire
Etiologie
•Tumeur
• Compression médullaire,
• .c.o.m.Q ressioa médullaire
• S~ngomt élie
HOMQI l!IÉBAI
Côté
C.OMIBQI l!IÉBAI
.Bl.lAIÉBAL
l::IQMQL8IÉB8L
CQ~IBQL8IÉB8L
.> susi;1endu:
postérieur
{J:act.fin) + paresthésies
cordonal
proprioceptive
sans tb. proprioceptif
:;, troubles de la (ID disccimiaatillP
sans atteinte®
et
déficit sensitif
'® tbecmo-alaique
des articulations
thalamique
(d)
e atteinte dissociée de la
pyramidal
thalamique
altération du sens de position
sd spino-
e Sd spino-
~ Ataxie gcogcioceothle,
Q douleur
~ dissocié:
, ;, Sd
==> Sd sous-lésionnel
- fibres C non myélinisées
fibres A~ myélinisées de gros calibre
-fibres Aé peu myélinisées
atteinte de l'hémi-mœlle
;
'
.
..:,.: .. -
:·-
. -.,.........
~ .... ..
"-'" -'" .,. _; .
~:- , .... .-. --
THALAMtQUE
MYBJQUE
SPINO-
BROWN-SÉQUARD
SYRINGO-
CORDONAL POSTÉRIEUR
SYNDROM E D E
SYND RO ME
SYN DROME
SYNDR O M E
® Syndromes sensitifs
E
N E UR O L OG

88






_ ,,-
- HPN, Traumatisme ...
- AVC du lobe frontal
• Etio : - Processus expansif frontal (tumeur, abcès)+++

'1-> UÉM.Elll.C.U.RO!:'IIA.l,g (DFf)
~ Trnubles rnanitifs & du lana..ag.e.: tb. attention (distractibilité), tb. du raisonnement& du jugement
- euphorie avec moria /troubles de l'humeur, boulimie
- désjnhjbjtjon - libération des comportements instinctifs
- perte d'initiative - aboulie

oysexécutif
réflexe, aimantation, réflexe de succion


-.,.__
_ ) =atteinte du cortex pré-frontal sauf la circonvolution frontale ascendante (aire motrice primaire)
Syndrome frontal



= impossibilité de reconnaître ou d'identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes
Agnosie

d'babillagg
difficultés à l'habillage
pariétale post. (D ++)
cQnstructive
impossibilité à reproduire des dessins géométriques
pariétale G ou D
idéatoire
impossibilité à utiliser des objets courants
pariétale G
idéQmQtrice
pariétale G
impossibilité à réaliser des gestes S)(mboligues
DÉFICIT
LÉSION
1 Apraxies 1 = altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes

- souvent associé à HLH Droite
anosognosie
(temporale postérieure)
l!'![emic!l;~
Q parle beaucoup mais QaraQhasie, jargon
®ensorielle = postérieure
~ ne comi::1rend i::1as le langage écrit ou oral
- souvent associé à une hémiplégie droite
conscience de son trouble
(circonvolution frontale ascendante)
~
Wotrice = antérieure
~ comQréhension conservée ,
e. Qarle i::1eu, mangue du mot
1 Aphasies
= perturbation du langage
HÉMISPHÈRE GAUCHE (dominant)
@ Perturbations coanitives

89















0: absence de contraction volontaire
L_ ____ _
1 : contraction sans mouvement
1
2 : mouvement possible en compensant l'action de la pesanteur
6. botulisme, Diphtérie-Tétanos-Polio
3 : résistance contre la pesanteur, mais pas contre l'examinateur
1 5 . hypo~+, hvpoglvcémie. l,i· ' rhabdomyolyse
4: résistance incomplète contre l'examinateur
4. Myasthénie (moteur pur+++)
5 : résistance complète contre l'examinateur
3. Guillain-Barré, SEP / myélite
• C.0.1atio .1Lili:.la.fu_rçs>_m_u:;_c_ ulai.œ (testing moteur) :
2. Compression médullaire+++ if·
1 1. AVC , HED / HSD . .. (O PECen unité neuro-vosculaire)
cal jusqu'à preuve du contraire+++
neurochi~
- douleur rachidienne+ déficit neurologique
I _ troubles de la déglutition/ phonation ou respiratoires
- troubles sphinctériens
. un...tab.l.e.a.u...ne_uml.ogique réœ.n.t:
·1
• 5igoes de gravité :
• les urgeo. œs...à éY..o_ q_ uer devant
~
~---------------~ L------------~
1
-paralysie NC homolat. 1 -unilatérale -> "Brown-Séquard"++
1
-dorso-lombaire -> "paraplégie"
• Sdalteme: -Sd pyramidal a controlat
(HLH O O G)
(HLH 00 D 1 e )
- cervicale-> "tétraplégie"
• atteinte des nerfs crâniens (NC)
+ champ visuel G
+ champ visuel D 1
1 - Bulbe = décussation ++:
+ hémiplégie G
+ hémiplégie Dte
+ niveau supérieur délimité+++
hémi-Né.gliaence 1
- Protubérance
8Qhasie
1
pararou bémHgl égie homo(atéra(e
- Mésencéphale
Moe l le:
Hém~- ph· ;;:-~
Hémisphère G
Tronc cérébral
~------------~ ---~-----·-.. -·---
t
t
t
S N C
® C E N T R A
- Queue de cheval
- polynévrite, multinévrite, polyradiculonévrite
® PÉRIPHÉRIQUE (SNP) -
0 Topographie : ~
@ Mode de début : brutal-> AVC +++ ; progressif-> PEIC (= processus expansif intra-crânien)
• Endocardite
• intoxication au CO
sepsis, PE .. = pyogène
'Thrombophlébite cérébrale
systématique !
• HED
• Abcès cérébral - -------+__,...1 VIH+= Toxoplasmose
• hypoglycémie +++
r;fricain = BK
,é
DEXTRO ~
• Encéphalite- Méningo-encéphalite
DNR fébrile : penser à :
~ pas manquer :
ne
diabétique -> hypoglycémie+++
Cancer /alcoolo-tabagique -> métastases...
@ il'errain : FDR CV-> AVC; AVK-> hémorragie;
alcoolique -> DT, hypoglycémie, HED, épilepsie;
ge : Sujet âgé -> AVC ; jeune -> SEP
0
du diagnostic
4 ~
Déficit
N E
R O L O G
E

90



• cérébelleux: Hémi-sd cérébelleux homolatéral, nystagmus, céphalées, vomissements
• Paralysie Ill homolatérale + hémiplégie controlatérale respectant la face
+ hémiplégie controlatérale respectant la face
• PFP VII homolatérale
e control_at: Anesthésie thermo-algique respectant la face (spinothalamique)
CBH, hémi-Sd cérébelleux, sd vestibulaire central
1t
(IX, X, XI= mixtes C paralysie hémivoile, hémipharynx := signe du rideau)
e bomoJat: Anesthésie thermo-algique de la face (V), tb. phonation-déglutition
Grand vertige+ Sd alterne du TC (@ensitif pur) :
inondation des ventricules & espaces sous-arachnoïdiens
• I.Ç: AVC de la fossette latérale du bulbe = Sd_deJN.allenber.g:
hydrocéphalie aiguë (hématome du cervelet) r~ chir.J
- bilatéral= cécité corticale+ Sd de Korsakoff
• Pronostic vital: Engagement, oedème cérébral,
- profond : Sd thalamique= hypoesthésie, ataxie
• cérébrale post: - superficiel : HLH controlatérale
è cervelet: grand vertige, nystagmus, céphalées, vomissts
eVEBI;_ B -8... 0 - BASII AIBES _+++:
e carrefour: cf. sylvien
- cérébral antérieur: hémiplégie crurale (Ml) + tb. ® ensitifs & sd frontal, mutisme
risque d'engagement & inondation ventriculaire
~ "
"
• total:
déviation tête & yeux vers la lésion
• profond: Hémiplégie proportionnelle~ tb. ® ensitifs ni HLH ± aphasie (G)
e CaosuJo-11'!.oti.culaiœ +++: Hémiplégie+
++
± aphasie (G) ou hémi-négligence (D)
• Topographie: hémisphérique >> sous-tentoriel
+ tb. @ens1t1fs controlateraux
sup_e.tfi_ qel :
tb. conscience, signes méningés, crises convulsives
- s~Jyleo. +:+
1 Hémiplégie~ prédominanc;' brachio-faciale + HLH
~ + céphalées. + vomissem!;!_ nts /HTAJ + souvent
6 INFARCTUS CAROTIDIENS:
• Clinique: déficit b.ru.tal (parfois en 2 temps)
• Jm>.ll9Jilp.hi. e.Jla5culaiœ.$.)lSlématis.ée (cf. schémas)
•
. tb. coagulation (surdosage AVK ++)
- souffle carotidien
- athérosclérose, cardiopathie emboligène (palpitations ++)
0 tumeur (HTA) ...
. ~: -ATCD d'AIT
. Transformation hémorragiaue d'un infarctus
=> bé01orraaie Qérébro,ménin_ gée
ARM en (Q) +++
. TI,I_C (SLS ++) (HTIC, hémiplégie à bascule, crises convulsives)
a~O=ll.eineus.e
des4axes
@ Malfmmatio.D.Yuc.uJaite
~
@ Artériographie
Artériographie
(jeune, douleur cervicale+ CBH homolatéral)
@ Angio-TDM spiralé
IRM injecté,
(g) ARM en (Q) +++
® Pissection des A. cervicales_!ACI ++I
hématome de siège lob.air.e
G) Echo-DopplerTSA, DTC, DAO
. Lac. une.s. (HTA) ...
. $i < 50 ans, 0 HTA antécédent d' HM,
® CARDIOPATHIE EMBOLIGÈNE => ETI / ETO
=> b.ém o.ua_ qj_ eJ.otta=P .a œ o.cbyJ:r, ate.us_ e
® ATHEROSCLEROSE+++ (FDR cv, âge, alcool)
--t rupture µ anévrysmes sur artérioles perforantes
® FDR = HTA +++ ( âge>SO ans)
- carotidien le plus souvett
- sylvien ++ (carotide interne)
• B(utaJ &.maximald'.emblée +++
- parfois asymptomatique, ACI
• \Î ou plaque d'athérome (TSA ou Ao)
- effacement sillons corticaux
-effet de masse ( oedème)
HÉMORRAGIQUE : 15%
ISCHÉMIQUE : 85%
- dédifférenciation gris-blanc
- A. spontanément hyperdense
* signes précoces TOM :
[ousiTDM: ®ou hypodensité: signesprécoces*(<6h) =>newIDM>48h]
[ ou hyperdensité spontanée surTDM ]
+ ARM = occlusion vasculaire
+diffusion = zones d'ischémie précocement visibles
T2* = hémorragies récentes
IRM flair = niveau d'ancienneté /;ndicatianrhrambalyse)
flair+ diffusion+ Tl , T2* + ARM
"_S _ d dj!_ meoaç"" si répétés s. v- IDM, AVC
(ou TDM cérébrale à défaut)
IRM cérébrale
tb. visuels bilatéraux, sd cérébelleux, "drops-attacks"
- vertébro-basilaire: déficit ®40l bilatéral
• tb ® ensitifs hémicorps ± aphasie (G)
AVC constitué
• CMT homolatérale + hémiplégie controlatérale
- carotidiens: ".Sd ootis:o-p.1Œami.da.l."
NON
sans infarctus en IRM
AIT
-Vertige
régression (sans séquelle)
OUI
- Migraine avec aura
- Epilepsie partielle
J 201 5 +++
ACCIDENT VASCULAIRE CERÉBRAL
- hypoglycémie o dextre++
• illl.È:
jusqu'à preuve du contraire
D é fi cit neuro l o giqu e brutal

91















'Û' 50 % dans les 5 ans WlM ++, n o.LIJLeLA\lC)
60 % de .séQLL~lesJm@[j_dao_ te5 (déficit neuro, épilepsie, démence vasculaire) = &o.ruls.ticlonctionnelà.lo.ng terme
'Û' 15% à 1 mois (hydrocéphalie aiguë, oedème cérébral & engagement, ou complications de décubitus) = Er. o_ o_o.sti c v j JaJ à_cour.t t.e_rm_ e

Evo l ution d es AVC :









Equilibrat ion t en sion nelle o pt imale + AAP
+ détérioration des fonctions supérieures s. DÉMENCE)
( tb. phonation & déglutition+ rire & pleurs spasmodiques+ marche à petits pas+ tb. sphinctériens
<tt «_é_ta tla c.un.a.i.r_ ~
atteinte (&l) pure (capsule int.) ou ® pure (thalamique) ~ dysarthrie+ main malhabile e- hémiparésie+ at axie
=
• HTA +++ (lipohyalinose)
.Lacunes cérébrales++ = µ infarctus par obstruction artériole perforante
j



• Pc plutôt favorable ('Û' < 10%, séquelles< 20%)
+ si crises épileptiques seulement c:> A ntiépileptiques + Ant ioed émate.ux

C.... même si transformation hémorragique: EO JJ.B.SUITE HEPARINE C..URAIJ.E ++++
& m étio (ATB .. )
O A._ntLCQagy_latiQil (HBPM OU HNF)
(0 relaisAVKprécoce < 1 sem)
ARM ++veineuse: thrombus en hypersignal
+ pdc intense de la faux du cerveau (Sinus Longitudinal Sup.) ou de la tente du cervelet (TPSL)
Î\
A ngioTDM -> infarctus souvent hémorragique, oedème cérébral + HTIC, siane du ~
=
=
~ HTIC ++ ,:, signes focaux= h émii::,léaie "à bascule"++ (crurale++) ;, crises épilep tiques++ (thrombose SLS ++)
hémato (thrombophilie/ SAPL), cancers, maladies inflammatoires (Behçet)
gynéco (post-partum +++, y, OE-Pg),
• Causes locales (trauma, infectieuses) et ORL (otite, sinusite, staphylococcie face)
Thrombose veineuse cérébrale (TV() [ = Th_ rom_ bQphlébite cérébrale (TPC) J









N E UROL OG
E

92




- paraclinique: IRM ou TDM à 24-48 H, biologie
(J) Surveillance - clinique : monitoring cardio-tensionnel, examen neuro = surveillance NIHSS
Ettoujoürs contrôle des FOR CV+++: anti-HTA (PA < 140/90mmHg), statines (LDL < 1 g/L), HbAlc < 6,5% si diabète
o Sinon, Asoirine 100 mg/j
1
~ glutôt différée de plusieurs semaines
o Si fibrillation auriculaire o Antïcoaaulation efficac.e..à.Yie: ~ très discutée si infarctus cérébral mineur ou Arr
o Si sténose carotidienne interne symptomatique> 70% o Endartériectomie dans les 15 jours
@ PREVENTION IIR:
- malformation vasculaire o m curatif
biologie ± Holter ECG
- hématome cérébelleux compressif c évacuation
- hydrocéphalie aiguë c dérivation externe du LCR
Echo-doppler ou ARM des TSA
@ ttt chi ru r g i c a 1 (indications rares) :
@ Bilan étiologique: ETT ± ETO,
o Rééducation : KINÉ PRÉCOCE+++ + OrthoAbonie ++
Antiépileptiques seulement si crises convulsives
o Anti-oedémateux (Mannitol 20%): indications rares
o &.éventkm..d..e.s C.QmBlkati.o.ns de d~i;ub.itu.s : HBPM préventive
•=Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique
Lutte contre les ACS05*: hxeerql:tcémie /fièvre/ h:teoxie, h:teercaenie / hyJ!otension +++
If
If:, , sonde urinaire
02 si besoin, lt ~~~
jusqu'à ce que l'écho-doppler écarte une sténose serrée des TSA
o Repos strict au lit et Respect de l'élévation tensionnelle +++ ljusqu'à220111osiischémiqueou 185/110sihémorragiqueJ
@ ttt sxm1:1tomati~ue :
si aggravation c TDM c (recherche évolution hémorragique)
! Dans tous les cas: éviter une transformation hémorragique de l'AVC + + +
pour INR cible< 1,5
C A discuter si AIT à répétition
(Aspirine si infarctus de taille moyenne ou grande)
eeSB et llitamine K en (Q)
O controversé si ACFA et infarctus cérébral III.ÎO.e!,l[ ou AIT
'=' C!isseçti2n a[l~rielle extra-çrânie!J!)e (et infarctus de taille modérée)
• Si surdosage en AVK:
ou Aspirine IV 250 mg SAUF rares indications à l'anticoagulation efficace :
• Contrôle de la PA en (Ü): Loxen IVSE
(2) Si thrombolyse impossible : Thrombectomie < 6H si disponible
+ Thrombectomie endovasculaire com1:1lémentaire < 6H
~ bénéfice I risque à bien évaluer ...
o et risque de transformation hémorragique de l'AVC = 7% (avec 'Û' 50%)
= grossesse ou post-partum
::: chirurgie ou hémorragie récente
~ '
,,
= trouble de l'hémostase (AVK, héparine en cours .. )
~ HTA sévère non contrôlable
+++
-+ 1 i desantkbàgulants~
= Oedème massif
mais 6 nombreuses Ci:
= Transformation hémorragique en imagerie
o si AVC istbémiq.ue orobabl_e clL~ pJ!tLeot autgnome saos ci
à réaliser au plus tôt (d'autant+ efficace que précoce) et dans un délai de 4h30
(2) Thrombolyse IV(rt-PA/actilyse)
En (Q): biologie avec hémostase, IRM cérébrale (ou à défaut TDM), ECG - ttt débuté en parallèle du bilan
CD
(8) en "Unité Neuro-vasculaire" (UNV) en (Q) , WP
0
AVC ischémiques
AVC hémorragiques
TRAITEMENT

93




3/ ar!H!99rapt,ie de contrôle à l'issue du ttt

- si vasospasme: contre-indique la chirurgie (aggrave le spasme) o intervention différée ;e 3 semaines
- si hématome intra-cérébral compressif O chirurgie en (Q) (évacuation de l'hématome+ clippage de l'anévrisme)
o ou chirurgie: pose d'un clip métallique sur le collet de l'anévrisme
o endovasculaire (neuro-radio interventionnelle)++ : occlusion du sac anévrismal par spires métalliques (coi/s)
2/ chirurgical
(= Inhibiteur calcique) C prévention du vasospasme (ischémie cérébrale)
& correction de l'hypovolémie
Contrôle HTA par inhibiteur Ca 2 + (Nicardipine/LOXEN° IV)
mesures de Réa: repos lit, V2 assis, LVAS, SNG, 0, ... Anti-épileptiques+ Antalgiques IV
1/ ~:
• ttt: (W médico-chir => (8) en réa neuro-chirurgicale +++ (pronostics vital et fonctionnel)
tardives: Séquelles+++: neuro-4-', neurologiq ues, épilep sie - hydrocéphalie chronique

@ Hydrocéphalie aiguë (inondation intra-ventriculaire) = HTIC => dérivation ventriculaire externe en (Q)

@=====:::::;"...:...... ...........
~ o~~~~ ~ ...:....:_:__~-
îr 60% : mauvais pronostic conditionné par:
o recherche: malfo. responsable (anévrisme)/ anévrismes multiples/ effet de masse/ vasospasme / refaite à 1 mois si® (20%)
-+ injection des 4 axes artériels (2 carotides+ 2 vertébrales), commençant par l'axe suspecté, t si vasospasme
Artériographie cérébral e en(W (aprèstransfertenneurochirurqie&bilanpré-opdebase) C dg et m
± ARM cérébrale des 4 axes ++
-> LCR ®ormal élimine le dg !
PL ssi TDM ® ou indisponible en (Q) : aspect rouge incoagulable, GR> 1000/mm', bio x ,bactério, pigments sang E surnageant
± hématome intra-cérébral associé (MAV++) + complications - 6 ®ormal n'élimine pas le dg
TDMc sans inj en @: hy_perdensité spontanée des citernes de la base & des sillons (espaces sous-arachnoïdiens)
0
FO inutile en (Q) : le plus souvent normal++
ç} Anévrisme terminaison ACI homolatérale dans sa portion supra-clinoïdienne +++
troubles oculomoteurs (hors VI)=> atteinte du Ill très localisatrice ("extrinsggue" (ptôsis) et "~ue" (mydriase))
-+ signes de localisation+++=> hématome cérébral associé (hémorragie cérébro-méningée) => Cl à la PL

"coup de tonnerre dans un ciel serein"
;/l
+ vomissements, diplopie
..,..
• Début brutal:
@ Trauma , HTA ...
~ Malformation artério-veineuse +++ (10 %) : 20 - 40 ans (plus jeune), congénitales-> h. cérébro-méningée ++
rupture= très brève(< 1 s) => 'Û' liée à l'importance de l'hémorragie initiale, resaignement précoce & oedème cérébral
FOR= HTA, ISl > 10 mm, anévrismes multiples, 40 - 60 ans
CD Rupture d'un anévrisme artériel intra-crânien +++ (70-80 %) /polygonedeWillis,niveoubifurcation,socciformeJ
• éruption brutale de sang dans les espaces sous-arachnoïdiens (citernes+ sillons)
J 98, 2002, 2011
HEMORRAGIE MENINGEE






N
E U RO L OG
E

94











0 Hypoglycémie (sueurs++), intoxication au CO / médicaments, alcool... 4', phéochromocytome ...
* ex. neuro, EEG, TDM cérébrale (QS)
e perte d'urine ~ confusion post-critique
~ mouvements tonico-cloniques ~ morsure latérale de la langue
@ Crise épileptique:
.:, ATCD d'épilepsie ,:, début brutal & chute traumatisante


e dysautonomie (0 tachycardie compensatrice)
-. à toujours rechercher+++ If"
otension orthostati ue +++: (t:. 20 mmH 9 ): e iatrogènes +++ (anti-HTA, 4'tropes, L-dopa, hypovolémie .. )
• H
S nco es réflexes: hyperexcitabilité si no-carotidienne---+ bradycardie, ictus laryngé.
• m: allonger+ jambes surélevées "' atropine SC
•pâleur+ sueurs+ nausées+ bradycardie & vasoplégie
===="===""""~= a =l = e = s ++++ ("Malaise vagal"): • facteur déclenchant / contexte: <;> jeune, émotion, métro, dl ...
- reprise de conscience progressive
{
- PC de qqs secondes: chute lente, non traumatique
@ Causes« vasculaires»:+++ fréquentes ( '-débit sanguin cérébral) _ 3 phases:
- prodromes donnant le+ souvent le temps de s'allonger
ei Ischémie : ~
or syncopal, SCA / IDM aigu, spasme coronaire.
xome ou thrombus OG, tamponnade
C ~ncope posturale (liée aux changements de position): ~
:i ~ncope d'effort : Rétrécissement aorti ue, Qill:!Q
hme / de la conduction: risque ît subite
~ ~ncope brutale à l'emporte-pièce (Adams-Stokes):~
J 2002
0 Causes cardiaques : ==-1"
- hypoglycémie: sueurs+++, 0 retour à la conscience complète sans resucrage (ou glucagon)
& - AVC, AIT: 0 PC brève isolée (signes focaux+++)
- ,. Prise de PA (couché+ debout)
Et> Bio standard, glycémie, ca2+, K+, enzymes <:? (troponine 1)
causes cardiaques o ECG +++
• 2 (Q) thérapeutiques :
hypoglycémie o Dextro +++
~ Crise d'épilepsie : PC plus prolongée= phase tonique+ retour progressif à la conscience
at hpothym1e = PC incomplete , prodromes ++
~ncope cardio-vasculaire : PC brève (qqs minutes}--+ ~_nQ!_~ ~ ischémie céréb'.ale transitoire diffuse
• 2 principales causes:
caractère stéréotypé, signes associés, retour à la conscience)
• dg d'interrogatoire: ATCD (épilepsie) et HDM /médicaments, horaire & circonstances de survenue++, mode, durée,


j ,oo,

95







s _ e_c.o__oda.iLem_ en.t_qé_ o.énili.s.é_ e_ ~ (à l'ensemble du cortex) V crise
ou fi:_o__oJ<Jle. ( 4' sensorielle+ automatisme)
::.1 E~psie temporale++ (souvent complexe)
c, frontale = motrice+ olfact,ve
complexes - alté.ratLQo_ de_ La__con s _ cLence
<> temporale= auditive
; occipitale= visuelle
~ sensori_eJle.s &_s.e_o_sitble.s. : paresthésie+ halluc1nat1ons 5 sens:{ '°' pariétale= sensitive
6 3-13 ans, guérison à 15 ans
crises !J.émjfgi;i.a!_e_ sJloi;_t"= ± mb.sup
1: Ep_iJ.ep sj_e_ à_p_ ar:.ox\/S.mes_r:_olandLq_ u_es: ~
= atteinte du cortex rolandique (frontale ascendante) controlatérale
- ~
marche cheiro-orale (de la main vers la bouche)
extension du membre vers la racine, souvent Il! généralisées
~ motrices:
Bravais-Jacksonienne +++ : mouvements convulsifs localisés, d'extension rapide:
simples =i:J, _ Qs _ cience normale
{signes cliniques focauxbrefs&stéréotypés}
+ déficit post-critique transitoire
@ CRISES PART( ELLES
G-n
[ C... 40% de crises généralisées tanico-cloniques à l'adolescence]
moment de l'interruption - Amnésie complète de la crise
Enfant de 3 à 12 ans , "perte de contact"= suspension de l'activité, regard vague, puis reprise de l'activité au
0 Ab.s~ (+++fréquentes): suspension transitoire et complète de la conscience, à début & fin brusques, durant 5 à 15 sec
-+ Eo_il~.P.s_i_ e JJJl(OclJ:!.o.i_gu_ e juvéniJe bé_ ni_ gn_ e _ (débute à l'adolescence)
des paupières et des membres supérieurs
0 Crises généralisées myodonigues : secousses musculaires bilatérales & synchrones, par salves,


~
r
; Sd de Lennox-Gastaut (3-sans): crises toniques , atoniques , absences atypiques+ régression 4' Pc', ~
~ Sd_cl e..We.st : spasmes en flexion du N"" < 1 an + t développement 4'~ (séquelles neuro ++) hypsarythmie à l'EEG
Convulsions fébriles de l'enfant (QS) (6 mois - 5 ans) : Hyperthermie V , 50% récidive si 1 ''"crise, 0 séquelles
.,/Enfant:
\.._
EEG : décharge bilatérale, symétrique et synchrone: Pointes-ondes

s. C..QOfus_L on NS1:__cri1ia.u..e. +++ et arm 1_ésï__e..1Qt_ ale deJa_cri.se. ++
4. phase résolutive (qqs min.) : coma hypotonique+ reprise respiratoire lente & bruyante + perte d'urines
3. phase doni~ (30 sec) : secousses musculaires bilatérales brusques rythmiques
2. phase toniqu~ (1 o -20 sec) : contraction musculaire généralisée, morsure latérale de la lana_µe. ++
1. Perte de connaissance brutale avec chute traumatisante

0 Ç_ ri_ses aénéralisées tonico-cloniaues (CGTC .l (+++fréquent chez l'adulte)
- amnésie de la crise
(î) CRISES GÉNÉRALISÉES [bilatérale, symétrique & synchrone]
- rupture de contact (altération de la conscience)
= décharge paroxystique hypersynchrone et auto-entretenue d'une population ± étendue de neurones corticaux
maladie chronique: répétition de crises épileptiques
j 2015
EPILEPSIE






N EUROLOG
E

96





suivi 4-' {enfant++) • professions/ conduite automobile/ sports contre-indiqués - vie ®) pour l'enfant++
100 % -ALD30
• éviter les facteurs favorisants+++ : alcool, surmenage/ manque de sommeil, médic.
, ._.., +++I • jamais d'arrêt brutal {risque EMTC) / INOBSERVANCE 1••• cause d'échec
1
amnésie, dépendance ._
Clonazépam / RIVOTRIL • (1 mg)
r_aoj_des (V crise)
• effets IIB: DépressiO .J]_[_ E:_S,Rirat.9ire ++, somnolence,
Diazépam / VALIUM" (10 mg)
8 n. tlc!>.nv _ uls_btants.
• Ci: insuffisance respi / SAS, myasthénie
Benzodiazépines
ttt de la crise (aé ttt de fond) :
• surv: E CG
(à l'exception des crises partielles Il' généralisées)
10 mg/kg/j
c peut aggraver une épilepsie généralisée++
8
(TÉGRÉTOL ) ++
inducteur enzymatique
(épilepsie temporale ++)
Carbamazépine
• effets IIR: Troubles de conduction Ç? (BSA, B AVJ, Lyell,
Crises partielles
• Ci: Bloc de conduction 'v , allergie
• surv: BHC + TP - t si /' /' transaminases ou '. TP
V crise
- partielles
20mg/kg/j
mais non inducteur enzymatique+++
(DÉPAKINE ) +++ - généralisées
8
• effets IIR: ~oids /', tremblement, tb. dig, aménorrhée ...
+++
à éviter chez Q avec désir de grossesse ou en âge de y
Valproate de sodium
Tous !_ïpes d'ér;,iler;,sie
• Ci: ATCD hépatopathie -+ risque d'hépatite cytolytiqyg_
Indication
Cl / effets IIR/ surveillance
Antiépileptiques
@m de fond : Monothérapie ++, /' progressive des doses, suivi régulier ~ chirurgie (résection corticale) ssi épilepsie sévère, ® au m
- manque de sommeil, surmenage, affection intercurrente
j
- Alcool +++ ou sevrage
Facteur déclenchant ,. - Rupture de traitement antiépileptique++++
Eliminer une (Q) .. hypoglycémie, Méningite, HM, hématome intra-crânien
EEG le+ proche de la crise
+++
FQ
IDIOPATHIQUE
autres examens:
etTDM (fl)
Abcès (Pyogène, BK (migrant), Toxo (VIH+))
Infectieux
~ si fièvre, signes méningés
Méningite/ encéphalite (Nen )
PL
iono, Ca>+ , glycémie
1 '
mpoqb(cém ie +++, hypoCa'•, dysNa•
Métabolique
{CGTCJ
DEXTRO +++
o signes d'HTIC
Vasc:ulaire
++ {
~ hémorragique++), HM
o déficit focal
= crise partielle
~ si 1ère crise
Tumeur cérébrale
TDM ou IRM inj +++
(10% adulte) ou malformation
,.,~
--"'.
HED, HSD
Trauma. crânien
ou sevrage +++
(antiépileptiques, BZD, barbituriques) e,fJ &t
Toxique
& Médicaments (AD3C, NL), co, cocaïne
Alcoolémie, toxiques, CO
/ CGTCJ
o Alc.9 _ 0J +++ ou J; _ evra2 / CGTCJ
@Etioloaie
Bilan étiologique
J

97





















La sensation de vie, la conscience de soi-même paraissaient décuplées dans ces moments fulgurants."
son cerveau s'embrasait par instants, et où toutes ses forces vitales se tendaient à la fois dans un élan extraordinaire.
moment précédant de très peu la crise où soudain, au milieu de la tristesse, des ténèbres de l'âme, de l'étouffement,
bien que mon esprit continuât à fonctionner, le cours logique des mes pensées s'interrompait [ ... ] il y avait un
"mes accès se succédaient trop fréquemment, j'entrais dans état de prostration, perdant complètement la mémoire, et
connu est le prince Myshkin dans L'idiot, dont la description des crises prend une dimension presque mystique:
Fedor Mikhaïlovitch Dostoïevski a prêté sa propre épilepsie à de nombreux personnages dans ses romans. Le plus












IDIOT
TtlE













Surveillance obstétricale : écho, amniocentèse+ a FP
Spéciafoldine• 1 cp/j
Acide folique
,. App,.orts vitaminiques : B9, D, K
équilibre du traitement/ 0 crises
-2mois
ge ge NNé
• Pas d'arrêt du ttt pendant la y. mais dose minimale efficace,
y
• m les moins tératgènes = Lamictal ++, Keppra
• antiépileptiques= Tératogènes++ (4-8%) + risque sd hémorragique précoce (déf. vit K) avec inducteurs enzymatiques
afiO.m.alie....de fern,e._t_ur.e,.du._t.ub_ e_n_e_ural (Spina bifida) [ QépJJ.ki.&. 9 ], + myélomêningocèle, malformations O, fentes LP .
• Risque de malformations foetales /' chez les 9 épileptiques :
Grossesse et épilepsie
la~.





E
N EUROLOG

98









,4
+ anti-oedémateux : lutte contre HTIC
ou MidazQ.larn / Hyp~~ Q._v__g_l®
Thiopental ou PropoM.L!>jprivan®
A.. G ...±..L QT e.tYA

+ iJJtrodudion m i!J:Jjijp_i_ l~p tique_p_rolon_!L~
couverture par BZD quelques jours
.(8t Réa (ou USI)
Evaluer efficacité à 20-30 min

± introduction m antiépileptique prolongé
couverture par BZD PO ou IV quelques jours
hors C i (Insuffisance respi)
(Réa seulement siîo.vigilance marqué)
15 mg/kg, sous scope (< 100 mg/min)
~
d'act ion orolonaée
OU Phénobarbital/ GARDENAL®
Antiépileptique
hors Ci (bradycardie <60, BAV Il ou Ill)
20 mg/kg, sous scope (< 1 so mg/min)
@
h~nitoïne / PRODILANTIN®
~
Eva l u er effi ca cité à 5 min
+
C à renouveler à 5 min si persiste
O
• pas de W : Midazolom / HYPNOVEL 0,2 mg/kg /M
• pas de W : Midazo/om / HYPNOVEL • 0 ,2 mg/kg IM
· ~
-, ;$ dose
d'acti on rac id e
• > 80 ans ., 0 dose
Anti co nvu lsiva nt
intra-rectal si très (Q}
intra-rectal si très (Q)
• EnfalJl. -, VALIUM 0,5 mg/kg
• Enfant C VALIUM 0,5 mg/ kg
IVL 3 min
IVL 3 min
ou Diazépam /VALIUM® 10 mg en
ou Diazépam (YALIU ~
ma en
Clonazémun..L.Rt)l. OTRIL ® 1 ma
t,i'
Clonazépam I BIYOJBIL ® 1 ma
ou échec du ttt précoce
ou durée inco nnu e
< 30 min de co nvulsion s
> 30 min de co nvul sion s
~~~~~~~----'==-~~~~~~~
/
+ Glucosé 30% et RHE
m I dextro ++++ 1 monitoring
protectioncontretraumatismes, ~
(+ Guédel, aspi) + 02.
l,i:
OAP, PNP inhalation, oedème cérébral
c Risques: ÎÎ' rapide part respiratoire, choc/collapsus, chute, rhabdomyolyse/ IRA++, hyperK+, acidose,
• Et at de ma l ton ico -clon i aue (EM TC J = (Q) méd i ca le
= crises continues ou subintrantes (sans retour à la conscience) > 5 min
ETA T
U E
DE MAL ÉP I LEPT I
j 2010, 2015
,..

99





Ophtalmoplégies douloureuses= sinus caverneux, orbite
+ apoplexie hypophysaire (sinus caverneux), migraine ophtalmoplégique, diabète
3 HTIC (paralysie du VI)
L. Horton
C.ép.halé.e.±..Dlnl.oo.i.e :
Anévrysme de la terminaison de l'artère carotide interne (et communicante postérieure)
/
'-
+ .causel.QC0.1.é.Cli..onale: ophtalmo (GFA, tb. de la réfraction / de l'accommodation) ou ORL (sinusites++, otites)
cc. = "(épbalé.es_ Cbronia.ues_ uo_tidiennes" I > 3 mois, >1 Sj I mois,> 4hfJ J C m: Laroxyi• (AD3Q, 4' soutien, EDUCATION
- médicaments/ abus médicamenteux: prise d'antalgiques préventifs (codéine,.) => cercle vicieux C:
- J:ffi', (encéphalopathie hypertensive), phéochromocytome
+ ça_ use ~le : - hypoglycémie++, intoxication au CO


- S _ cls_ u.b'.e. cti. d. es tra. umatis. é.s d.u.aâne: tb, humeur / sommeil, vertiges, irritabilité/ fatigabilité+ ex. neuro / TDM ®
.. éliminer: HSD chronique, Dissection carotidienne (CBH) ou fuite de LCR sur# de la base du crâne
3. (.éD.halée.s_ DOSttr.a.um. a.tia.u..es précoce ou tardif:
TDMc.+++
terrain anxieux ou dépressif => soutien 4J ±anxiolytiques/ AD
quotidienne sur des mois/ des années, bien tolérées (non insomniantes),? au stress et'\. à la détente
2. (éQb. a.lé.e.s de..tensio_ l\.=,.RS:V..choA.ènes. +++ fréquentes (50%) mais dg d'élimination: 0 signes associés, ex. neuro ®
OTDM-IRM
1. PO~ (=Processus occupant de l'espace: tumeur, abcès, hématome)
® Céphalée permanente


3. Névral!ili1 du trïµ_ m~
cf. encadré 2
2. Algie vasculaire de la face
}
cf. encadré 7
1. MIGRAINE+++
~ Céphalée chronique paroxystique (accèsdecéphaléesséparéespardesintervalleslibres) - - -----,
+ Apoplexie pituitaire: brutale, diplopie
ex. ophtalmo: HTO ...
5. ~
(QS)
Echo-Doppler, IRM-ARMc ++
4. Djssec.tio_ n artél'.i.ell. e cenic.ate (douleur cervicale brutale) ± CBH
VS - CRP Î , BAT
3. Horton (QS)
TDM ± IRM-ARM (TPC)
(± TPC): Oedème papillaire au FO
2. ~
0 M.énio_g_ite / encéphalite : Fièvre
PL
~+++
TDM spc ± PL
G) Céphalée d'apparition récente = 5 urgences+++------------< " intoxication au CO
+ à toujours évoquer: • hypoglycémie C dextre

• ATCD: traumatisme crânien, médicaments, familiaux (migraine)
• signes fonctionnels associés: sd méningé, nausées/vomissements, Fièvre, tb. neuro focal, convulsions
o-n
Interrogatoire : • caractéristiques: mode d'installation+ mode évolutif ultérieur
Î 2006, 201 1







E
N E UR O L OG

100





les décimales de 1r et être terrassé par de violentes crises migraineuses.
Ses passe-temps sont au nombre de deux : trouver une séquence parmi
mathématique".
Max Cohen pense comme Galilée que la "vie est écrite en langage
Dans 'n' de D arren Aronofsky (1998), Je mathématicien surdoué


dans l'obscurité, alimentaires & hormonaux ... RHD +++
• EQUCATIQN
RHD: t alcool
Eviter les facteurs déclenchants: 4', repos au calme et
ou AD tricycliques (Laroxyl®) ...
Inhibiteur calcique: Véra_J!amil - lso_gtine
• ttt de fond
• B-bloguant: Propanolol (hors Ci)
si crises invalidantes ou fréguentes ( > 3/ mois)
+ oxygène nasal
± tri pta ns rares (Ci: isf. coro, ergots associés ou aura)
o ttt de la crise
Triptans ++ hors ci
( AlNS +++/Aspirine, Paracétamol)
idem m igraine
1. ~
<> début des crises> 40 ans+++
au décours de la crise (AVF secondaires)
,. aura atypique: début brusque,> 1 h, tb. neuro
en particulier si examen anormal
intensité aggravation récente, brutale & max. d'emblée
complémentaires
(cf. migraine)
s: crise inhabituelle: toujours du même côté, durée,
Examens
IRM c devant.alai e atyo.ifuJ.e
indications IRM c = devant miacainaatvoigyg:
0 examen cpl si typique
0 examen complémenta ire si typique
=> (tj) + Triptan ou AINS ± AD3C (Laroxyl® ) si échec
0
invalidant++, chronicité
Complications
Etat de mal migraineux> 72 h
"
@ aura sensitive .. .
• ~ :,,· ,;
-CBH
scotome scintillant centrifuge, phosphènes ...
rhinorrhée & obstruaion nasale
• ~·,
® aura v isuelle: migraine ophtalmique+++
accompagnement
- larmoiement, sudation front & face, • ~
signes d'
progressive = classique "marche migraineuse"
- rougeurconjonaivale et cutanée, oedème palpébral
avec aura (migraine accompagnée) d'installation
Sicmes véaétatifs homolatéraux +++
aucun, ou
'9 puis
- périodedecriseH mois) // intervalle libre (qqsmois)
q
Périodicité
• }
- à heures fixes tous les jours (nocturne++)
o Crises intermittentes// intervalles libres aspt
t t
tt t
double oériodicité ++ --
• ;;, 5 crises
douleur v iolente, unilatérale
o o nausées/vomissements -_ phono/ photophobie
• = "critères IHS"
= pulsatile, unilatérale, ? à l'effort physique, invalidante
Orbitaire, toujours du même côté+++
Localisation
t,.: • "Hémicrânie alternante" (2critéresparmi):
Durée des crises
0 A_ànJ]_ ( 24 h généralement)
15 min à 3 b max. (brève)
çf_ ieuoe (sans ATCD familiaux)
Terrain
~ je1.me - AICD famili,n1_x (50%)
ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE
MIGRAINE
f 2011