MKB_us

551




























(IRM + ex. ophtalmo + dosages hormonaux) et m étiologique (exérèse de l'adénome)
0 En l'absence de corticothérapie au long cours o bilan d'un adénome hypophysaire

si arrêt d'une corticothérapie au long cours envisagé
0 Hormonothérapie substitutive (hydrocortisone 20 mg/j)
•m:


Test à la métopirone négatif (8) car axe non stimulable (origine haute)
Test au SYNACTHÈNE ordinaire négatif 8 ou faible (inertie des surrénales)
ACTH ',. +++
• bio: 1
Cortisol '. mais pas d'hypoaldostéronisme (K+ normal)+++

mais collapsus possible et hypoNa+ fréquentes (ex: SIADH)
~ Pas de signe d'hypoaldostéronisme (pas de perte sodée ni d'hyperK+) +++
~ Dépigmentation/ pâleur (0 mélanodermie)
• Clin: ~ Asthénie ++, hypotension, douleur


= insuffisance anté-hypophysaire
=> rétrocontrôle e sur l'axe hypo9-hypo<p" => ACTH '\.
c &. se méfier des crèmes débronzantes chez les noirs)
• Etio: = Corticothérapie au long cours++++ (sous toutes ses formes
cts:ypophyse
= insuffisance en CRF et /ou ACTH
__/
hypothalamus
INSUFFISANCE
CORTICOTROPE





DIABÉTOLOGIE
E ND OCR IN O L O G I E

552






Surveillance à vie TA et kaliémie+++
t médicaments hypokaliémiants
t raitement
(ou Aldactone à vie si impossible)
( spironolactone )
....... _CIi"!
- ·-
IAldictoiie -cw a vie +++1
· -
, ' ·: . H~
-
au iodo-cholestérol
0 hyperfixation
hyperfixation unilatérale
4.
Scintigraphie
des veines surrénaliennes
d'aldostérone
d'aldostérone
3.
Cathétérisme
Sécrétion unilatérale
Sécrétion bilatérale
ALDO . .! et RENINE Î (@à! ATII)
ALDO. et RENINE inchangées (8)
Test au Captopril®
-
- -- ---- - ------
--- - --- - - - ----- ------ - -- - -- -
(@à TAT)
ALDOSTERONE Î
Test d'orthostatisme
ALDOSTERONE inchangée (8)
-
2. Ex12lorations dlnamigues :
sans & avec injection
unilatérale
hyperplasie bilatérale
des surrénales +++
0 nodule
hypodensité nodulaire isolée
1.
TDM(oulRM)
(70% )
(30 %)
(surrénalien)
DES SURRÉNALES
2. et 3.
HYPERPLASIE BILATÉRALE
ADÉNOME DE CONN
@ Imagerie (TDM ou IRM) ± t ests dynamiques pour dg étiologique
(non freinable par Captopril)
(non stimulable par orthostatisme)
ALDOSTÉRONE plasmatique & U. ,i" ,i"
avec Aldo/Rénine> 23
ô RÉNINE plasmatique ',. ',.
après 1 H de décubitus, puis après 1 H d'orthostatisme
conditions: après t anti-HTA interférant/ régime normosodé et supplémentation K+ /
® Exploration hormonale du SRAA (système Rénine-Angiotensine-Aldostérone) :
1. Causes médicamenteuses à éliminer : Corticoïdes, réglisse (pastis)
ô tb. du rythme: TORSADE DE POINTE+++, ESA, ESV, FA/TV /FV ...
r
o tb. de la repolarisation: aplatissement ou e onde T, onde U Œ> (,i" QT), ',. ST diffus
ECG de I' hypoK+
j 98, 2003
Na normal, kaliurèse ,i' (Na/K u. > l l
résistante aux m, récente++ (< 1 an)
hypokaliémie
+
2 % des HTA
j 98, 2003
PRIMAIRE
HYPER ALDOSTERON I SME

553
















Hyperplasie bilatérale des surrénales
Adénome surrénalien gauche
























(rénine & aldostérone!)
• Sd de Cushing .. ..
stéronisme
hyperminéralocorticisme
hyperaldo-
Pseudo-
pseudo-hyperaldostéronisme • intoxication à la glycerrhizine
PRIMAIRE
(et rénine ! )
• Hyperplasie bilatérale surrénales
stéronisme
/' production d'aldostérone • Adénome de Conn ++
Hyperaldo-
/' production d'angiotensine • Grossesse
• Tumeur sécrétante de rénine
IIR
• HTA maligne
/' production de rénine
stéronisme
( = HTA réno-vasculaire) + + +
Hyperaldo-
• L :5!enose aes an eres rena1 es]
j 2003, 2013
Causes d' HTA + hypokaliémie











E ND OCR INOL OG I E
DIABÉTOLOGIE

554







"'·
:: Maladie de Von-Hippel-Lindau (hémangiomes cérébelleux+ cancer du rein) -QS
j 2013
" nodules de Lisch au FO
Q taches café au lait, neurofibromes cutanés
Q neurinomes (- compression médullaire lente, ATCD familiaux de retard mental /épilepsie, neurinome du VIII)
::i Maladie de Von-Recklinghausen (neurofibromatose E NEM 2b)
-->" enquête familiale "+++
(a ou b) -. CMT +++ (calcitonine de base+ sous pentagastrine), autre phéo ++
:
L--------'
-+ Rechercher une association à :


+ surveillance prolongée (risque de récidive, 2• localisation, méta ... )
.. (Q) médico-chir:
= tumorectomie (+ autres localisations)
· m:



Scintigraphie au MIBG corps entier
O localisations multiples et ectopiques
IRM thoraco-abdominale (dont les surrénales) o aspect caractéristique (flash en T2)

Imagerie pour localisation:
D
(3j de suite): somme > 700 µg /24 H
Catécholamines urinaires: Métanéphrines et Normétanéphrines urinaires des 24 H

Bio pour confirmation du dg :



O triade de Ménard = liiifll!I+ (iiitll + !lliili!I~
0 HTA paroxystique sur fond d'HTA permanente=> terrain= "Malaises à répétition"

G) Clinique: (parfois aspt)

ctc phéo. malins (10% seulement)
ô Majorité= phéo. bénins (90%) au niveau de la médullosurrénale (90%) et sécréteurs de Noradrénaline
ô recherche cause génétique par mutation SDHB +++
par épisodes paroxystiques
~
= tumeur de la médullo-surrénale sécrétant des catécholamines
à 8
~ P == H ==== E~ O ~C ~ H~ R ~O ~ M =O ~ C ~ Y =T =O ==== M ==== E :=JI ," 90

555
















± maladie coeliaque, dermatite herpétiforme, ovarite auto-îmmune
~ Connectivite: LED, PR, Gougerot-Sjogren, myasthénie, PTAI,
O autres : Diabète, dysthyroïdie, Biermer
~ Vitiligo
~ A lopécie
(;J Dysthyroïdie
~ Candidose diffuse
~ Maladie d'Addison
~ Maladie d'Addison
O Diabète de type 1
~ Hypoparathyroïdie
PEAI type 1
PEAI type 2 +++

Po ly- E n d ocri no path i es Auto-1 mm un es

PEAI



ca2+ - ® - PTH 1,84
gastrine, insuline, VIP, glucagon
Bilan d'adénome hypophysaire(± IRM)
Métanéphrines + Normétanéphrines urinaires 24 H
Ca 2 + - ®- PTH 1.84
Calcitonine basale/ sous pentagastrine
(±Mal.Von-Recklinghausen)
,a} UGD + diarrhée chronique
primaire (20 %)
sous-muqueux
- astrinom~ (Zollinger-Ellison) ,a} )' r gastrine
avec névromes
~ Hyperparathyroïdie
{ - insulinome + hypo. organiques
O Aspect marfanoïde
0 Pancréas : Tumeur neuro-endocrine
0 Pituitaire: Adénome hypophysaire (PRL++)
~ PHÉOCHROMOCYTOME +++ (SO %)
~ Parathyroïde: Hyperparathyroïdie primaire
0 CMT (Cancer Médullaire de la Thyroïde)+++ (100 %)
" 3 . P ":
j 2008
mutation RET différente
mutation prote-oncogène RET
(rare) - mutation gène ménine
a
b
,.,
NEM 1
NEM 2
= hyperfonctionnement de plus de 2 glandes endocriniennes différentes
j 2008
= Néoplasies Endocriniennes
NEM




D IA BÉTO L OG I E
E N DO C R IN O L OG I E

556






@ ftUi!li ....... -t++ : début de polychimiothérapie si myélome
scop~ / ECG ++'.i.
- ca2 + créat K +
@ H.BPM préventif . nursing. antalgiques , mesures spt & Surveillance: - diurèse, cons tantes
@ Epuration extra-rénale (EER) - Hémodialyse si échec ou sévère > 4,5 mmol/L
@ Cm'..t_ icoïde_ s_lll (+ s upplémentation K+) [ pour les formes iatrogènes à la vitamine D : ',, absorption intestinale]
.. Calcitonine SC ou IV en attendant 48 H l'action de l'AREDIA®
Pamidronate I AREDIA® 90 mg IVL en 4 H (= anti-ostéoclastique), effet retard mais prolongé (long cours)
8 [!fii!Î;~i~li~: une fois l'IRAF corrigée par le remplissage


: correction de l'IRAF
(risque de TOR +++}
'Triade de la mort"
Digitaliques - hypokaliémie - médicaments hypercalcémiants
{
facteurs a
ravants :
! de tous les médicaments (anti-HTA, IEC, AINS .. ) ~
: repos au lit , 2 WP , recueil U., surveillance : scope + ECG +++
Q I ECG en (Q) + + + : signes hyper(a2+ (cf. î) j fl·
+ sd_ pseudo-occlusif
retentissement sévère : )ftl~~~~~jî~i et IRAF "'état.de choc , çonfusion / coma ,
,; Calcémie ;;. 3 mm.oll.1
= @absolue +++ (pronostic vital !)
-
·
-
Mvelome
::1: 1 HYPER CAL C~MIE AIGUË MALIGNE lsur pathologies malignes { Sd.~;1ranéoplasique

•
O Tachycardie, '1, QT +++, aplatissement de l'onde T, ,/' PR (BAV 1), TDR (supra-V. et V .)
~o
~ cardio: HTA + signes ECG ( «Ta raquette plate perd son rythme» J:
Cl neuro-4-' : .c_ o_ nf_u_ sjpn., dépression, asthénie, délire & tb. personnalité, "' coma
~ dig: nausées [ vomissements (aa> alcaloses métabolique), douleurs abdo / constipation
, néphrocalcinose, !J1, 5PLJ.PD
~ rénal:
•Clinique : souvent asymptomatique
= Fausse hypercalcémie
SANS /' Ca + actif (stable)
Ca meswée + (40 - Alb g/L ) / 40
2
mmol/L
Si hyperalbuminémie => /' Ca total
Calcémie corrigée= Ca mesurée + 0,025 (40 - Alb g/Ll
©!
~00
(non lié à l'albumine)
0
©\9
• Déf: Calcémie > 2,62 mmol/L mais Ca + ionisé= Ca + actif
2
2
j ++++ 95, 96
HYPERCALCÉM I E

557




Immobilisation prolongée
Causes endocriniennes: Hyperthyroïdie, Addison (ISC)
Hypetpr.od_ u..c.tio.n...de_vitam.ine..D : Sarcoïdose, .BK
latro_ gène ( vitamine D +++, Ca 2 +, vitamine A, lithium, diurétiques thiazidiques)
autres causes:
@)
2. suppl. Ca + + la-OH-vit D3 -..boiœ..be.a.u.coup (Volvic")+ .e.E_Cmaladie lithiasique+++
2
Chir si : Ca 2 • > 3 I âge< 50 ans I retentissement osseux (ostéoporose) ou urinaire (lithiase, IR .. )
+ surveillance calcémie et PTH 1,84 (risque de récidive ou d'hypoparathyroïdie)
ou t 3 glandes+ V2 de la 4e (= adénomectomie des 7 /8) si hyperplasie diffuse
1. ttt chir: parathvroïdectomie élective si adénome unique (75%) + anapath. extempo
Adéno-carcinome parathyroïdien (5%) - adénome multiple (5%)
A,déno.me_ D.ëlJ'.ath.,v.ro.idie.n...u.olau.fllZS~ol_ - hyperplasie diffuse des parathyroïdes (15%)
4causes:

ECG +++ et imagerie : RT, ASP, crâne P, bassin F, DMO (9)
Bilan hémato : NFS-VS-TP-TCA , EPP ('?-fixation) et EPU
Bilan rénal : urée, créat, protéinurie 24 H, iono sg & U, BU, écho rénale (lithiase)
PTH 1,84 et PTH, 0 , ostéocalcine
Bilan ® -calci~ue : Calcémie totale+ corrigée (albu) + phosphatémie x 3 sg & u 24 H - PAL
• Recherche complications chroniques de l'hyperca2+:

Scintigraphie au MIBI +++ (après [,-HCG si 9 jeune)
Echo. cervicale : en pré-thérapeutique
•Imagerie:

= inadaptée
PTH 1,84 /'/' ou"anormalement normale"
Q
dg (î) biologique :
+ PAL )', acidose hyperchlorémique , ,l' AMPc u., \. TRP
)' ® u. des 24 H
et
• bio :
',, ® + + +
/' Ca 2 +
)' Ca 2 + u
~ hvoeJ:séçrét ip _ n de P"[tl 1 84 => _Lrésorgtion osseuse (#, dl, déminéralisation= ostéoporose)
, J,W;_ , dl articulaires (CCA) & osseuses, PCC, UGD .. .
:t ~
rca2+ chroniaue =>
2 jeune ou > 60 ans +++ (argument de fréquence++)
ambiancepeubruyanteetchronique, 0 (jJ)
HYPERPARATHYROÎDIE PRIMAIRE++++
8
Myélome (et autres hémopathies malignes)
j +++
Sd paranéoplasique => sécrétion inappropriée de PTH,p (K sein ++++)

su jet âgé++,« ambiance Réa» {hyperca2+ maligne)
O j Pathologies malignes +++
• Etiologie:






DIABÉTOLOGIE
E ND OCR IN OLOG I E

558




adapté à diurèse & iono sg & u.
m = Desmopressine (ddAVP =MINIRIN®)

IRM cérébrale+++
sédiment U.)
(infiltration granulomateuse hypo9-hypocp•J
/infection / inflammation = SARCOÏDOSE ++
(urée, créat, écho rénale, protéinurie 24 H,
i +++
tumeur/ trauma/ post-chir (lésion tige pituitaire)
fonctionnelle/ organique/ iatrogène
recherche néphropathie
recherche atteinte neuro (post-hypophyse)
1
1
[ 0ADH]
~ = NEPHROGÉNIQUE 1 [ ADH +]
1 = CENTRAL++
ADH non sécrétée par la post-hypophyse
rein insensible à l'ADH (produite normalement)
Pas de correction des troubles car
Correction des troubles car
Ill. Test au dd AVP (Minirin®) (= ADH de synthèse)
(polydipsie primaire)
DIABÈTE INSIPIDE +++
=> Clairance eau libre 8
=> Clairance eau libre Œ>
avec Hype r Na+ +++
=> Hydratation conservée (diurèse ',,)
=> Déshydratation intra-q:R (diurèse conservée)
=> Osmolalité U. J'
=> Osmolalité U. inchangée
sécrétion d' ADH adaptée
ADH inactive
osmolalités P. & U. - densité U. - Clairance eau libre - Na+, iono sg & U.
avec surveillance hydratation (TA, FC, diurèse, poids) en milieu (8)
Il.
Epreuve de restriction hydrique ++++

4. hyperthyroïdie
C
TSH
+++
C
3. Hypokaliémie (sur corticothérapie+++)
iono sg & u.
en(Q)
C
Glycémie cap. (+ GAJ et PP) - BU
2. Sd cardinal I acidocétose (diabète sucré)
ECG r1
(sg & U.)
C
Bilan® - Ca 2 +
.
1. Hypercalcémie
(
D. insipide central vs. néphrogénique
@ test au dd AVP (MINIRIN®) :
o Bilan entrées-sorties (courbe boissons - diurèse)+++
D. insipide vs. Potomanie
Déf : Diurèse > 3L / 24 H + consommation d'eau /'
® test de restriction hydrique :
CD éliminer@
~
DevantSPUPD:
~
_j .. ....... ····-
\,_
... ············
Syndrome polyuro-pol dipsique

559



--
Autres cas: Mammographie pour confirmer g~ecomast1e ou a I omastie
•.. -'I
.-• -. :
Seul intérêt de la mammographie : guider les prélèvements d'une masse suspecte
- adulte> 40 ans: Cance rare, mais souvent cliniquement évident c Biopsie d'emblée + écho pour recherche ADP
CO
STI c 0 de mammographie sauf autre indication clinique/ FDR ci-dessus
- adulte< 40 ans: élargissement diffus du sein ou masse mobile non indurée, centrée en arrière du mamelon
- NNé, adolescent: e. ll'.. c_ l_i.o_iqu_ e s~_ uJ .
*SYNTHÈSE
Indications de l'imagerie du sein chez l'homme:
sans structure Rx-opaque systématisée / présence uniquement de lobules graisseux hypoéchogènes
OBÈSES
DES SUJETS
masse molle plus étalée sans modification de l'aréole, bilatérale & symétrique
ADIPOMASTIE = dépôts adipeux dans le tissu sous-cutané, aussi appelé "lipomastie":
Echographie pour exploration ganglionnaire++ (+ image hypoéchogène irrégulière avec cône d'ombre postérieur)
O Biopsies+ exérèse chirurgicale si lésion kystique complexe
Mammographie : critères de malignité QS cancer du sein de la 9 (hyperdense, excentré, rétraction .. )
ADP axillaires++ (50%) ± délai souvent long au dg +++ ( cr néglige les nodules mammaires)
DU SEIN
rétraction isolée du mamelon [ si écoulement mamelonaire isolé c biopsie v imagerie J
CANCER
-+ Masse irrégulière et dure, unilatérale, indolore++, fixée, excentrée/ aréole± écoulement sang,
7
FOR= lff thoracique, atr0phJe testiculaire, Klin felter XXV, mutation BRCA 2 (ou 1)
rare chez d' (0,5 à 1 % des cancers mammaires), > 60 ans, Récepteurs hormonaux ® > 90%
CARACTÉRISTIQUES

Tamoxifène x 3 mois possible pour G. récente (< 6-12 mois) et douloureuse. voire mastectomie chirurgicale si gêne esthétique
• G..idicmathigue ±±±±± le plus souvent retenue chiez l'd' âgé / obèse hors causes médicamenteuses
m anti-VIH (Efavirenz, anti-protéases), Isoniazide, Métronidazole, anti-ulcéreux, stéroïdes ... et nombreux "produits naturels"
G..m.édicamenteuses : antiandrogènes, acétate de cyprotérone, spironolactone ++, kétoconazole,
• SHBG î => î fraction liée de la testostérone=> J. testostérone libre active: hyperthyro·1-die. cirrhose hépatique
. . . ettoute situation où l'activité de l'aromatase est î (hyperthyroïdie, obésité ... )
• OE î : tumeurs germinales sécrétrices d'hCG, tumeurs des rt, de Leydig / de Sertoli, tumeurs surrénaliennes ...
• Androgènes J. : hypogonadisme périphérique ou central/ pathologies hypo0 -hypo<p / adénome à PRL
• G~end_ oc1:wie_ 0Aes. ++ :
• G physiologiques chez le petit enfant, l'adolescent et I' d' âgé (sénescence)
0 aspect diffus : comparable à un sein de femme
C aspect rond / nodulaire :opacité 0dense arrondie centrée sur l'aréole,à contours réguliers = aspect précoce, floridede la gynécomastie
0 aspect dendritiaue ++ : opacité /1 à sommet rétro-aréolaire, aspect ancien, hypoéchogène à limiie ant. régulière et post irrégulière
(même technique/ incidences q ue chez la Q avec incidence oblique bilatérale systématique)
± mammographie ± échographie non systématiques ++ (vo;rencadréci-dessous*l
c... bilan souvent normal dans les gynécomasties idiopathiques
Bilan bio / hormonal : fonction rénale, BHC, bilan thyroïdien, LH, J3 HCG, Oestradiol etTestostérone totale du matin
e
si récente, sans atteinte dela peau en r~ard ni rétraction du mamelen ni écoulement ni ADP
= masse glandulaire fenne centrée sur l'aréole, uni ou bilatérale, symétrique ou non, parfois douloureuse
en rapport avec un dgséquili bre IJ9rm_ Q1J.al entre OE > androgènes V' Œ ou /' effet oestrogénique)
0
par prolifération bénigne du système canalaire et /' t issu stroma!
= hyperp lasie n on tum orale du tissu mammaire chez l'homme ifréquente = 30%)
sans différenciation lobulaire (cancer lobulaire rarissime, seulement si Klinefelter XXY)
<p patholog ie: chez d' normal : glande mammaire de type infantile (qqs canaux galactophores très fins, peu ramifiés),

,:.'J11:>:?'?.>: ~ .f}. ~-;, ~ . 'if . 1 .1,··: __,~.-;~Li-~: . .f:..J;~
~~~~~~;,~~~~rr:r--j~i~





DIAB É T O L O G I E
E ND O C RIN O L OG I E

560






0 "D.énist aq~ lamili,i!.1" (clinique, CS, BM)
0-,.
Surveillance à vie ( Fo ie++ : écho+ oc-FP / 6 m ois) - EDUCATION - 100%
& des complicatio ns : Jns.win.Qtb_érapje +++, THS :Testostérone J mois ( .. surv. TR, PSA)
0 symptomatique: protection hépatique,•. diabète, articulaire .. .
et ',, signes cliniques (sauf cirrhose, troubles articulaires et gonadotropes= définitifs++)
+ supplémentation en acide folique, avec surveillance efficacité (bilan martial) et tolérance (NFS)
objectif: Ferritine < 50
0 curatif: ~~i!!~!J +++ : phase d'attaque jusqu'à la déplétion, puis phase d'entretien à vie
• ttt:
.:'-......c.=-----
_1
~·
.. .- : .
"Eng__uête fa.1J1iJi_ al.~" (génétique et CS)
- ostéo-articulaire : Radiographies «PSG» (mains poignets, bassin, genoux+ épaules) + DMO
- endocrino: glycémie (AJ +PP), FSH, LH, Testostérone, TSH, T4
- cardiaque: ECG, ETT
- hépatique : BHC, TP, facteur V, écho± cxFP + IRM hépatique+++ ou PBH avec mesure [Fer]
Bilans des organes menacés:
± PBH si recherche mutation 8 ou pour pronostic
=} dg certain +++ (après consentement éclairé écrit)
Etude génétique (BM) : recherche mutation C 282 Y sur gène HFE +++
& ferritine ,7' ,7'
Coefficient de saturation de la transferrine (CS) /'/' > 45% (CS~ 90 %) +++
Bilan martial :
~ '
• Ex. complémentaires:

+ arJbtopathie d_ éa.é.o_é.rawe
«PSG": Poignets, Symphyse pubienne, Genoux+ épaules, articulations des doigts
~ 8rticulations: Chondrocalcinose articulair1,~ (QSJ Rx-+ liseré calcifié du cartilage
- hypothyroïdie
- Gonades : tb. libido, stérilité, perte des caractères sexuels IIR
- Pancréas : Diabète sucré+++ (DID)
~ atteinte endocrinienne:

s. IC etTDR /TDC
~ ,oe_1, u: : cardiomyopathie dilatée
~ Foie+++ (fait le pronostic) : asthénie++, HSM, IHC s. Cirrhose+++ et CHC
• Oi.niQ.u.e: Tableau d'asthénie++ avec atteinte polyviscérale chez> 40-50 ans (c?' ++) :
c trouble du métabolisme du fer V absorption duodénale) et dépôts dans divers organes
degré de la maladie directement corrélé au défaut de sécrétion de l'hepcidine
• Maladie génétique autosomique récessive+++> 80 % cas : gène HFE -H6 -mutaJ:ioo_C2a2.Y ++


HEMO CHROMATOSE PRIMITIVE

561















































































E ND OC RIN O L OG I E -
D IA BÉTO L OG I E

562



564






o schéma daté + + +
!:! téauments (ictère, purpura, pâleur ... )
= rate (splénomégalie) , foie
sensible et mobile= plutôt infectieuse
dure et fixée = plutôt maligne++
~ aires ganalionnaires (adénopathies):
Examen des organes hématopoïétiques


20 S.
• n
---------------- ····-··-···········-------------------- ----- ---------- ----------········ --------------------------------------------------
12 à 14s.
• TP = TQ (= voie extrinsèque)
50 à 70 S.
• TCA (= voie intrinsèque)
• TS
3 min
valeurs normales
Hémostase
150.000 à 500.000 / mm'
• Plaquettes
0



100 à 1.000
Monocytes
Lymphocytes
1 .500 à 4.000
0 à
50
Basophiles
0 à
500
Eosinophiles
1.700 à 7.000 / mm 3
avec: PNN
4.000 à 10.000 I mm'
~ • Leucocytes
~~ --~~~~---~~~~~~-----
valeurs normales
Globules blancs
~
25.000 à 100.000 / mm 3
• Réticulocytes
32 à 36 %
e CCMH=Hb/Ht
• VGM= Ht / GR
80 à 100 µ3
47 %',?
• Ht
max. = 54% d'
--------··-····---·----············· ---------·----·--------- ----------------- ---------------- ----------------------------------
12 9, enfant
• Hb
13 d'
g/dl
'
Globules rouges
val~urs normales
! Introduction
l'hématologie
à

565




' '·"·
(forme frontière SMP • SMD)
X
a part , Leucémie myélomonocytaire chronique
<3
+
~
<20%
Anémie sidéroblastique idiopathique acquise
e
blastes médullaires
Anémie réfractaire avec excès de blastes
chronique:
w
MYÉLODYSPLASIES
Anémie réfractaire simple
(SMD)
Sd myélodysplasique (SMD) = Pancytopénie à moelle riche
L.A. Myéloblastique (LAM)
± Blastes dans le sang /''/' +++
1--~~~~~~~~~~~~
Blastes dans la moelle > 20 % +++
L.A. Lymphoblastique (LAL)
AIGUËS
+ insuffisance médullaire: autres lignées inhibées (=> pancytopénie)
LEUCÉMIES
(L.A.)
Leucémie aiguë: les <j: immatures passent dans le sang,
. '~ }:,i:;;;_i:~.- ·-
~
Maladie de Hodgkin
0 ~
I
et des Lep matures
= maladie des ganglions
=@= 1 Lymphomes malins non hodgkiniens
(SLP-)
ou des plasmoc)(!;es (MM)
Myélome multiple
1)1'.mphoplasmoc)(!;es (MW)
?î?~1
PROLIFÉRATIFS
= maladie de la moelle et des
1
Maladie de Waldenstrom
'\-
LYMPHO-
1
= maladie de la~
@~~
LLC
lil .. ~
Syndromes
évolution 4 LAL
les autres lignées ne souffrent pas (ou peu)
Leucémie chronique: les <j: matures passent dans le sang,
Splénomégalie myéloïde
,
0
qrt
<5%
Thrombocytémie essentielle
(SMP)
blastes dans la moelle
chronique:
Polyglobulie de Vaquez
PROLIFÉRATIFS
a
MYÉLO-
LMC
~~
Syndromes
évolution 4
LAM
moelle hyperactive - risque= thrombose
0 ° sur une au moins des 3 lignées myéloïdes (granulocytes, GR, plaquettes)
Grands cadres d'hémopathies malignes
H É M ATOLOG I E

566




l~ I
- carence en folates / B12 débutante r
- médicament (CT : HYDREA 0 +++)
w
- hyper-hémolyse compensée
= Splénomégaliemyéloïde
caryotype médullaire+ BM
- alcoolisme+++
2. MYÉLOFIBROSE
cytogénétique +++ :
Macrocytose isolée
- idiopathique ++
- toxique, Fanconi
= Dysmyélopoïèse =A.réfractaire
- idiopathique
- médic, CT - BACTRIM +++
0
2. MYÉLODVSPLASIE
- congénitale
- virale (hépatite non identifiée)
- auto-'/, LLC
- métastase
(C extra-hémato.)
MÉDULLAIRE++
-toxique
- Myélome
(plasmocytes)
1.APLASIE
- virale (B, 9 )
- Lymphome, LLC (C lymphoïdes)
- Leucémie ( C immatures = blastes)
< 10.000/mm'
1. ENVAHISSEMENT ++
BOM
si Réticulocytes
dosage vit. B12
dosage folates
pénie isolée
(ou inaspirable)
Moelle riche
Moelle pauvre
Erythroblasto-
CARENCE VITAMINIQUE
Présence de mé!!aloblast~s
0 mégaloblastose
j
+frottis, coloration de Perls
+++
MYÉLOGRAMME
ou hyperleucocytose d'entraînement
érythromyélémie
=> régénération++
- IR( (déf. EPO) [normocytoire}
(= hyperréticulose ++)
- médicament (Bactrim, AZT, MTX)
3. Réoaration d'une anémie centrale
- hypothyroïdie
- cirrhose
2. Hémorraai~ aiguë
- alcoolisme
1. Hémolvse (congénitale ou acquise) ~
Contexte évident
/' Réticulocytes > 120 à 150.000 /mms*
Réticulocytes < 120 à 150. 000 / mm3 *
* seuil non consensuel
/
Taux de réticulocytes
1
4 VGM 2: 100 µ3
NORMOCHROME
ou

567






EDUCATION+++ : carte de splénectomisé ++ et Ll:l Autosurveillance T°
Fièvre => Cs en U
Oracilline (Péni V) préventif= 1 an (3 MU/j)
APRES la splénectomie
Oracilline et/ou Rocéphine® IM à la moindre fièvre
Vaccin anti-p neurnococcique , anti-baernoobilns & méningocoque AVANT la splénectomie
+ risque d' infe ction bactérienne grave (septicémie, méningite)
+ surveillance du taux de plaquettes car risque de thrombocytose IIR (AAP si besoin)


(chez tout "hémolyseur" chronique)
• ttt : 0 Transfusions de concentrés globulaires + folates & prévention de la carence
a= centrale par infection à parvovirus 819)
crises de déalobulisation aiguë (périphérique avec SMG douloureuse et hyperhémolyse
· Complications: lithiase biliaire +++ o Echo abdo

( + '\. ® GR à l'hémolyse - V, vie GR* '\. - autres examens e )
dg ® sur e ktacyo m e t rie
déstabilisation & perte lipides=> '\. SNol => forme sphérique=> détruits dans la rate
•
anomalie moléculaire protéines membranaires GR,
-
sph érocytes sur frottis:
•dg: = e nquête fam ilia le++ : autosomjaue dominant
• Suiet ieune avec ATCD familiaux, splénoméa.all.e / ictère et lithiase b iliaire++
1. m,amhrane · SPHÉROCYTOSE HÉRÉDITAIRE LMINKOWS,l{I-CHAUEFARD1


3. enzymes
2. Hb
, . membrane
G) A.H, CORPUSCULAIRES - CONGÉNITALES ~


Echo abdo --+ recherche de lithiases biliaires (A.H. chroniques)

+ bilan d'hémolyse (cf. encadré T) ± Electrophorèse Hb, dosage enzymatique
J ++
~ Test de Coom bs d irect (si œ -+ test d'élution)
Sphérocytes = Minkowski, mais aussi AHA'i'
•
G) frottis sanguin : ,.. ..,.,
schizocytes (débris de GR) = mécanique
-.',
1
marqueur quantitatif : LDH /'
Haptoglobine '-'-, Bilirubine NC /' , Réticulocytes /' (> 1so.ooo) vers le 7e j



= Pâle ur + asth énie + @lSPOée d'effort (± tachycardie, souffle, angor)+ céphalées + OMI (a.chronique!
Sd anémiay.e
189 90 96
A N É M I E S . H. É M ? L Y T I Q U E S , J , ,







H É MAT O L OG I E

568



















anormale: f3-thalassémie hétérozygote V Hb A2 = 5%)
•
®ormaie : O{- thalassémie mineure ou silencieuse
\ ....
o Electrophorèse Hb <
(en l'absence de contexte, de carence martiale, ou de sd inflammatoire)
Devant une anémie microcytaire asymotomatiaue



et dg anténatal (parents hétérozygotes) par biopsie trophoblastique (12• SA) ou ponction sg foetal (18• SA)
o Pépistage des bété•OZl[QOles par conseil génétique
EXJADE" ou DESFERAL ® (= chélateurs du fer), + vaccination VHB
• ttt : o Transfusions régulières mais hémochromatose IJR +++ ( 'Û' avant 20 ans) malgré
Electrophorèse : Hb F /' /' , Hb A2 = 5% , 0 Hb A ([30) ou traces ([3+)
Anémieµ hypochrome avec anomalies érythrocytaires (po,kilocytose,anisocytose .. )
• clinique: anémie++ (l'" mois de vie), RCSP. faciès mongoloïde, déformations osseuses, HSM

• origine ethnique (bassin méditerranéen), ATCD fam. anémie ou µcytose
"- homozyqote = thalassémie majeure+++
< hétérozyqote : Il, / HbA2 = 5%, '\, HbA = 95 % - aspt (conseil génétique++)





-4cx = anémie profonde + Hb Bart (Ô4) C> hydrops foetalis incompatible avec la vie: 'Û' MFIU
- 3cx = A.H. µcytaire + Hb H (P4) + triade hémolytique
'
mineure (-2cx) = µcytose sans anémie
silencieuse (-lcx)
_
~
traces H b F = CX2 "(2
-c::i--=--e
H 11
--=--c:::J--19-
sémies (délétion)
©
2% Hb A2= CX2Ô2
"( ,f ,.
~O{ H16
98% Hb A= CX2 p2
= ',, I d'une des chaînes de globine(()( ou [3)
Rappel : electrophorèse Hb normale
[autosomique récessif] j
a. THALA5_ 5ÉMI
2.Hé

~ drépanocytose hétérozygote-+ asymptomatique, ®ésistance au paludisme, NFS ®, Hb A majoritaire> Hb S (30-4S%)
NB:
- Dépistage au 3• jour de vie
Ponction de sang foetal au cordon, sous écho
;;, 18 SA
0
- dg anténatal : Ponction villosités choriales : BM (étude ADN: PCR. mut ch.~l " 12 SA
3. Préventif: - Conseil génétique
2. Transfusion si anémie aiguë, complication grave ou prévention crise pour tx Hb S,;; 40 %

•
Autosurveillance T
0
supplémentatioo en foJat es + +
,&. Fièvre =} Cs en
- ATB-prophy!axie quotidienne : Oracilline
~~~~!!!!~!!ii~!!iJiii~f!l, Haemophilus I + VHB (transfusés)
-t facteur déclenchant (éducation++) - Carte d e groupe sur soi
- PREVENTION :
-m facteur déclenchant (infection, hypoxie ... ): 02, repos au chaud, réhydratation alcaline+ antalgiques
• ttt: 1. des crises vaso-occlusives :

Electrophorèse : Hb S majoritaire - 0 Hb A - Hb F /' (20%)
Frottis : dré~anocyt~s (hématies falciformes)
N FS : anémie normo. régénérative+ hyperleuco &thrombocytose modérées + ECG, écho \Î, Rx, écho abdo ~ VB)

+ ülJléni.e fonctionnelle (corps de Jolly) (adulte, par infarctus spléniques répétés)
! RECHERCHE FIÈVRE/ INFECTION+++
•Clinique: anémie bien tolérée('. affinité Hb s-o,)
0 chroniques: défaillances organiques séquellaires (rein, 0, BCS.e.)
~ crises de déglobulisation aiguë (cf.)
Qstéamyf:ljte ++ (à Salmonelle) - germes encapsulés (méningocoque, Haemophilus)
~ lofectjons chez les aspléoiques /infarctus spléniques successifs): Pneumocoque++ (méningite, sepsis)
dl extrémités, priapisme ... '* atteintes graves: neuro, pulm., osseux, rétine, priapisme++
déclenchées par: hypoxie (altitude), froid ou hyperthermie, déshydratation, acidose, médicaments
+++ dès l'enfance(= crises drépanocytaires douloureuses)
•Complications:
(origine ethnique+ notion familiale) - ~+++/Antilles
• Terrain +++ : sujet noir avec crises vaso-ocdusives douloureuses
=}thrombose+ hémolyse
=} hématies rigides= .H.b.S bloquées dans les vx
mutation ponctuelle AA n°6@->@de chaîne f3 (= "[35")
= anomalie de structure des chaînes B de globine :
" HOMOZVGOJE" +++=grave = seule symptomatique









H É MAT O L OG I E

570















les prêtres- vampires peuvent aussi être des causes <l'anémie.
'Thirst, ceci est mon sang' de Park Chan-Wook, nous rappelle qu'en Corée,









































ffi Hémoqlobinurie paroxystique nocturne (anecdotiquement, seule A.H. corpusculaire et acquise)
@ ~n PK ( pyruvate kinase) [ autosomique récessif] : même tableau


dg sur dosage G6 PD à distance de l'épisode aigu - m sptq & préventif (t facteur déclenchant)
hémolyse aiguë intravasculaire 48 H après prise médicamenteuse (APS, sulfamides, VHB)
[ récessif lié à I' X]

atinu~

l;:71







& TOXIQUES: saturnisme, médicaments, venins ...
ou Paludisme (à évoquer dès que fièvre+ A.H. !)
± frottis, qoutte épaisse devant A.H. fébrile
Bactériennes (septicémie à perfringens, SHA .. - endocardites++)
o
Hémocultures++
3. INFECTIEUSES
0 S d de Moschowjtz de l'adulte(= Purpura thrombotique thrombocytopénique)
• MAT(µ angiopathies): ~ SHU d e l'enfant +++
• Prothèse valvulaire<:?
.... _...
+ thrombopénie
o
2. MECANIQ.IJ.ES. (intra-vasculaires)
~ schizocytes sur le frottis
• A.H. 'i'mmuno-aller iaue: sur prise médicamenteuse (ATB ++: Péni, C3G, RMP, INH)

(plutôt enfant)
+ complément
lgG
Hémoglobinurie paroxystique a frigore o Bituxirnab
o folates
et à Mx:coglasma 52neumoniae ++
FROID
o transfusions si mal toléré
• Infections à CMV, EBV,
----------- ----------------------------- O éviter l'exposition au froid
lgM
• Maladie de Waldenstrôm
o m étio si possible
anti I
• Maladie des agglutinines froides
(+ précautions: Vaccins, ATB)
cx-méthy!-<lopa (Aldomet"), fluda@bine, INF ex
O puis
seul
J
c:1 Médicaments:
Complément
(=Ac monoclonal anti-CD20)
• Fibromes utérins
o si échec : Rjtuvjmah
C HAU D
-----------
• Lu11us (Sd d'Evans si AHAî + PTAî)
+ complément
+ acide folique (prévention carence)
lyrnphomesT: LNHT péri ph. (LAID)++
lgG
+ rnesuœs asso.ci.é..e.s.
anti-Rhésus
Mixte:
• Sd lxm11ho11rolifératif: LLC,
1 mg/kg/j x 1 mois puis '\. par paliers
0
• Idiopathique+++
lgG
Anticorps
direct
Spécificité
ttt
Etiologie
Coombs
Auto-
o (connaître les Ag cibles)+ pour auto-î et allo-î
(auto-Ac T GR normaux)
puis Coombs indirect
-f .{
o Soécificité de l'auto-Ac
épreuve d' élution :
o Existence de l'auto-Ac (lgG, complément)
Test de Coombs d~
=f' -,'
:.- lg de lapin marquées
[= auto-Ac dirigés contre les propres GR du sujet]
j 89, 90, 96
• AHAî = Anémie hémol
ue auto-immune+++
ues:
1. îmmunolo
® 4-H- EXTRA-CORPUSCULAIRES - ACQUISES
H É M A TO LO G I E

572





1 ~ C~n cei: !!astd ~i,œ (adénoK) => EOGD + bio~si@s !!a _ strÎf!U@S I 3 ..an_!. (+ fundiques) 1
Risques: ,; rs:chuts: gac cugtuœ de m => surveillance hémogramme jusqu'à normalisation
puis d'entretien ~
par 1000 µg IM /3 mois
+ apport martial & folates au début (1 mois)
ttt d'attaque : I=-vitamine B12 1000 µg lM /j ou 12n pendant 10 j,
ou EOGD + biopsies o recherche gastrite auto-immune évocatrice de Biermer et/ou hypergastrinémie
Si FI 8: Tubage gastrique (très difficile) o recherche achlorhydrie histamino-®ésistante
Gastrite atrophique à I' EOGD + biopsies (fundiquesJ / anapath o élimine un cancer+++ (après vérification hémostase)
(+ MA'i' associées: TSH, Ac anti-TPO pour hypothyroïdie associée)
dosage Ac anti-F.I. ®
} dg EB
dosaae vitamine B12 '\, '\,
J1
Terrain: 2 âgée caucasienne allec destruction du fundus g astrigue sécrétant le F.I.
= malabsorption vit. Bl 2 par déficit en facteur intrinsègue (F.1.) sur gastrite atroghigue auto-'i'mmune +++
1
j 88, 91, 2001
MALADIE DE BIERMER +++I
~1
.,
lymphomes iléaux BK dig amylose
~ défaut d'absorption B12: Crohn, maladie coeliaaue,
o gastrite atrophique / gastrectomie totale
ou B12 '\, '\, o Bie rmer +++ (cf. encadré)
j
~ besoins Z' (y®, A.H. chroniques, K, médic= Bactrim, MTX, AZT)
c m alabso rotion par patho. jéjunale, Gastrectomie++
Akoo liaue dénu tri +++ (et autres carences d'apport)
d osa ge v it a m iniq u es : folates '\, : =
+ signes e : 0 envahissement ni myélodysplasie
t
Q MYÉLOGRAMME + + + moelle riche. bleue, très érythroblastique = MÉGALOBLASTES
+ signes d'hémolyse intra-médullaire (haptoglobine \.\.,bilirubine libre /' + LDH /' pour quantification)
1
+ Leuconeutropénie (gros PNN à noyaux hypersegmentés ++) + Thrombopénie (plaquettes géantes)
NFS : Anémie macrocytaire a régénérative

~ « sclérose combinée de la rnaelle » = S .. d..pyramidal A + Sd cordonal oostérieur
~!:!!!!!~~ a ,:!· !!: a :! yg ~ e (discret) seulement sur carence en B12 : paresthésies Ml & tb. ® profonds ± Sd pyramidal A
~ Atroohie épithéliale d igestive : Glo5site ++ (langue pseudo-scarlatineuse, rouge, dépapillée) et signes dig.
~ Sd anémique (anémie bien tolérée car progressive), très macrocytaire +++ (VGM > 120 µ 3 +++)


et médullaire ( '\. 3 lignées, surtout GR => MÉGALOBLASTOSE par \. des mitoses)
=> défaut de I: de l'ADN : épithélial (buccal, gastrique)
---> sang [réserves hépatiques importantes, pour 5 ans]
• Carence en yjtamjne 812 = conjuguée au facteur intrinsèque (FI) de l'estomac qui la protège de la dégradation
e Carence en fa.l.ales. (B9) [réserves hépatiques faibles]

alcoolisme+++
VCM > 700 µ
/.
3
ANÉMIES MACROCYTAIRES CARENTIELLES 1

573




/ou parfois en réanimation si alim. orale difficile)
= Lederfoldine • o seulement indjaué avec MIX
ACIDE FOLINIOUE ; acide tetrahydrofolique (FH.) = forme active
•
1
DHFR = Déhydrofolate réductase* {*bloquée par les antifoliques (MTX))
= Spéciafoldine ®
o oour toute suoplémentatjon Csauf MIX 'l
ACIDE FOLIQUE = FOLATES = Vitamine 89 hydrosoluble [ "stock" - absorption jéjunale J
NB: Distinction acide folique vs. acide fol inique







111,.,,0,lo, © M.G,od~



























• une gastrectomie peut donner une carence en fer / folates / 812
~ piègedg: carencemixteenFer+B9 ou B12 => VGMnormal! (maladiecoeliaque+++)
•Li:,.
ou en prévention de carence (gastrectomie)
(ou ampoules de 7 ooo µg en sublingual à vie si Cl aux injections IM)
0 yjtamjne Rp : cyanocobalamine 1000 µg IM / 3 mois à vie si Biermer
ou pour prévention de carence (fin de y, Bactrim, ATf, AH chronique ... )
0 acide faligue : SPÉCIAFOLDINE" 1 o mg/j x 2 mois, à vie si carence en B9
2. apport vitaminique:
1. ttt étiologique (malabsorption) si possible








H É M A TO L OG I E

574







"\
- sd d'activation macrophagique (SAM)
- alcoolisme
- hépatopathie
- Hémochromatose + +
- sd inflammatoire+++
Ferritine (= réserves en fer) :
/
_J





(transfusions inutiles hors mauvaise tolérance)
ttt étiologique+++

comme marqueur d;scriminant
préférer la CRP
j de la VS
augmentation non spécifique
l'anémie entraÎne une j
- maladie système (lupus, PR, Horton __ )
- néoplasie (Ket lymphomes)
- infection (BK, Osier, SIDA)
= Anémie ferriprive
(ASIA)
- Idiopathique+++
INFLAMMATOIRE
MARTIALE
- hémopathie maligne
CARENCE
ANÉMIE
- saturnisme
- Electrophorèse Hb
- carence 86
ATCD familiaux
- alcoolisme
CRP ?L.«-50
- ethnie: noir,
CRP®)
•Acquise:
+++
• héréditaire
CS= (8)
CS'\.
mineure,
ou
ou
(rare)
13-thalassémie
{ CTF?
{ CTF = (8)
Thalassémie 1
A sidéroblastique
Ferritine =®ou ,;,
o-n Ferritine "lo "lo
hypochrome ++ et/ou µ
/
1
> 12 µmol /L
< 12 µmol /L
/
Fer sérique
<D
toujours aréaénérative (centrale)
ELLO\l HYPOCHROME
VGM < 80 µ
3
j 2009
ANEMIE MICROCTIAIRE

575





3. ttt prévent if: apport chez prématuré, NQ!l, 2• et 3• T . de grossesse, prélèvements pour transfusions
- Ferritinémie à la fin du ttt (= à 4 mois) ± NFS
ex: FUMAFER®: 3 cp /j
(5 mg/kg chez l'enfant)
- FER ELEMENT, (= fer ferreux) 200 mali P O de fer métal en 2 à 3 prises au moment des repas ~
2. ttt m ar tial :
1. m étiolopiq ue essentiel ++
• ttt:

(en 1e, si 9 ménopausée)
' "3. Vidéocapsule, transit du qrêle, entéroscopie
® exploration digestive
2. Coloscopie
écho pelvienne, FCV
1. EOGD + biopsies
examen (règles abondantes++),
G) exploration digestive:
G) exploration gynéco :
J.
-
r:;
~·
,
-
• Bilan étiologique:
grossesses répétées, dialysés sous EPO
8 /' besoins en fer ou '\. aooorts {carence fonctionnelle! : Nourrisson+++, Ç> enceinte 3• T,
f.> Défaut d'absorptio n du fer : malabsorption du grêle (Ma_Ladie c_oelii.!.O ,J,M;, Crohn), gastrectomie ..
post-partum / y multiples
~ gynéco o ex. gynéco: Ménorragies abondantes+++, K / fibrome, stérilet (PIUl +++,
~ digestive O IB +++ : Cancer calo ectal +++, MICI, Maladie coeliaque, UGD ... +Aspirine/ AINS
0 Perte de f er- :,ai!!nement occu lte +++ -+ recherche cancer +++ (colo-rectal en,., lieu)
I 2007, 2010
•Causes:
O souvent bien supportée cliniquement {progressive): pâleur+ fragilité peau & phanères - ALOPECIE carentje!Je
++
[ par ailleurs: CTF /', Fer sérique ',, (d'où '\, CS= Fer sérique / CTF)]
Ferritine ',, ',, +++ = examen de 1ère intention pour rechercher une carence en fer (HAS 20 11i
Anémie microcytaire hypochrome {toujours arégénérative), thrombocytose modérée possible
= sidérophiline (transporteur)
Transferrine
s. Anémie = '. Hb
4. M icrocvtose puis hypochromie
3. \. Fer sérique et "- CS (=> défaut I Hb =>/mitoses)
2. è Transferrine et è CIE (=> / absorption intestinale du ferl
1. \. Ferritine (= réserves)

• physiopathologie "chronologique":

= Anémie ferriprive
2009, 2010
Cause la plus fréquente d'anémie
Î 93, 94, 2007,
ANÉMIE PAR CARENCE MARTIALE





É MA TO L OG I E

576





TT = Temps de thrombine, TS = Temps de saignement, FW = facteur willebrand
TQ = Temps de Quick = TP (Taux de prothrombine), TCK = temps de céphaline kaolin = TCA (temps de céphaline activé),
(«1 972»)
Facteurs vitamjne-K dépendants = X, IX, VII, II

Will eh rand
• Médie (Aspirine) ++
(',. V+++)
/
(QS)
Csevere ++
•
= Dysfonction plaguettaire
(+ vérif. sur frottis)
FV normal )
( \, facteurs "1 9 7 2·:
THROM BOPATHIE
THROMBOPÉNJ E
(antiprothrombinase)
ou AVK
= Inhibiteur~
• Carence vit.
0 correction
IHC, IR,K
(QS)
Thrombocytose
• dysfibrinogénémie :
X=amylose)
(V=SMG
+ Plasma témoin
+++
déficit isolé
Plasma malade
\
/
dosage X, V , IL \-'II
dosage fibrino!!ène
1
Héparine
et ',. FVIII)
= tb. fiCnogène
TCK? "limite @)"
1 TS
~
=
Temps de reptilase
hémastase primaire" -
11
'
'
dosage V III. IX. TS
cirçulant !Y!ll!,S
Amimagu!mt
= Fibrine
= Fibrinogène
t
+-- ,- .p~ tila -,e -
déficitaire)
1
la
= Inhibiteur
(apport élément
0 correction
Correction
= Thrombine
Eibriooformatioo (
\
/
(VII = 7" touché)
Plasma malade + Plasma témoin
II a
débutde ~
1" temps altéré en
TT
voie commune
AT III
\ 8
Héparine
--------'!~~lv/
[+XI. XIl, kininogène de haut PM, prékallikréine]
voie intrinsèque
voie eXtriosèque
"hémostase f/R = coagulation"
Hémostase

577




prévention: suppl vit K1 si alim. parentérale
0
~
& 1 CIVD = Clau PPSB 1
après élimination formelle CIVD
+++ (epistaxis ... )
(= facteurs "1972":X, IX, VII, Il)
3. ttt local bémorraaies
cirrhose
=> si sd hémorragique grave :
ttt
CG si hémorragie
ttt étiologique
ttt de la
HNF (discuté) -
• adulte: !Vit~ IVLl 20 mg (01M)
nlaa11ettes &fibrinogène
prévention: 1 mg vit K ds 1 ères h de vie
2 . .e.EC, Icaasf11sioa de
1 . .étic +++ (ATB, sepsis)
• NNé: IVR l\'-i'V.IJ 1 mg/kg (01M)
Q) Carence d'apport (malnutrition)
dans une CIVD
• Maladie coeliaque++
~
&
1 PL ou IM proscrites]
rétentionnel, K pancréas
CIVD
• ictère cholestatique
Pancréatite aiguë, chir. ..
associée à une
@ Mala b SD[QtÏDD llÎt K (adulte)
• Polytrauma, polytransfusé,
Etio
non primitive et
c:> hémorragie après IL 48 H
le plus souvent
" K++, LAM3
sans prophylaxie vit. K
ou
• Obst : HRP, tox. gravidique
(prématurés, jumeaux, anoxie)
f 93
• Choc septique+++
d11 f!iloueau-Né + +
cirrhose
Cirrhose
0 Maladie bémor:taQioue
Danger: hémorragie méningée
=> Ibmmbcses
Clinique
Sd hémorragique
0 Hémru:ra.a.ies diffuses (purpura, cutanéo-muq .. )
corrige le TP dans les 4 H
Injection vit K
-
-
-
efficace = t est dg ++ :
solubles, D-dimères, PDF)
fibrinogène o PDF
(-> lyse fibrine o complexes
+ dégradation
+ b! thrombi fibrine
Mécanisme
=> hémorragies
(fibrinogène, V, VIIIe)
(fibrinogène, V, VIIIe)
des fact. de coagulation
Qestcuctica
Coasornrnatioa
ATIII
®
"
®
"
""
Tps lyse euglobulines
®ou peu?
PDF
-
/'/'
EB /'
-
-
EB /'
D dimères
-
-
Complexes solubles
EB
®
Protéines C & S ',. (vitKdép.)
FVID c
® : facteur V conservé
FV
~
'\. '\.
'\.
®
FII, VIl ,X
\. « 1972 » = X, IX,VII, II
®
Fibrinogène
~
~
~
®
?
?
?
n
TCA
?
?
?
?
TQ
®
®ou'\.
Plaguettes
®
~
(très rare)
(ou surdosag e AVK)
primitive
CIVD
IHC
hypovitaminose K
Fibrinolyse
E
H É M ATOLOG

578








+ BM 9 vectrices
2. recherche anomalie (BM, étude ADN, ou dosage VIII, IX)
1. détermination du sexe (XY) par caryotype sur PVC /BT ou écho
"Conseil génétique++ : dg anténatal " :
Soutien \jJ, intégration socio-professionnelle (AS) - 100 %
CAT si (Y): auto-perfusion F VIII
L2J
ii:J
0 I.M., ponction, rasage à main, Aspirine / AINS - AVK ... = Cl
3. Prévention/ EDUCATION ++: "Carte" d'hémophile & carte de groupe++/ JNFO. Parents
- vaccination VHB et VHA
- Sélection des donneurs, dépistage dons sg, vire-inactivation par solvants-détergents
2. Prévention des complications transfusionnelles :

ou génie génétique (F VIII recombinant)
Q Transfusion de concentrés en facteurs de coagulation (VIII++)
1. curatif d'accident hémorragique: le plus précoce possible (pour facteur déficitaire> 30 %)
• ttt:
• hémochromatose
• auto-anticorps anti-F VIII
~ complications transfusionnelles +++: • infection par VIH< 1985, VHC < 1990
+ localisations graves des hémorragies / hématomes
• Pronostic lié à: ~ répétition des hémarthroses: arthropathie hémophilique, A. septique
El) Bilan pré-transfusionnel !

corri épar mélange plasma malade+ témoin=} élimine anticoagulant circulant (anti-VIII ou anti-lX)
dg ;é
}
élimine
+ activité coagulante du F VIII (déficit qualitatif) ; activité Willebrand ®
dosage spécifique F VIII et IX ~ type & intensité
/" TCK isolée =} anomalie isolée de la voie intrinsèque (plaquettes, TS, TQ n, fibrinogène NORMAUX)
---,
Bilan hémostase:

- atténuée/ mineure:
< 25% et fruste < 50%
•
provoguees +++ meconnaissance
}
,,
'
)
<5%
( .
- modérée:
- majeure:
facteur atteint< 1% vers 1 an --> hémorragies "spontanées" (hémarthrose, hématomes ... )
• Hémophilie:
• Terrain typique: o' jeune ou garçonnet avec hémarthrose I saignement et ATCD familiaux+++
=} o' atteints (9 vectrices)
• anomalie héréditaire, récessive liée à I' X du gène du facteur VIII (Al ou IX (B) (absence ou anomalie)
j 93, 97
HÉMOPHILIE

579

























politique en même temps que l'hémophilie B dans les familles royales d'Espagne, d'Allemagne et de Russie ..
du tsarévitch, remonte en fait à la reine Victoria - déjà coupable de beaucoup de choses-, qui aura transmis son influence
Le gène responsable (mutation de l'intron 3 du gène codant pour le facteur IX), identifié très récemment sur les ossements
famille en 1918 sur ordre de Lénine.
mais de celui provoqué par les balles de revolver et les coups de poignard des bolchéviques lors de l'assassinat de toute sa
pousser une longue barbe hirsute - le jeune Alexis ne mourut pourtant pas d'un de ses nombreux saignements spontanés,
prescrite systématiquement par les médecins de la cour lorsque l'enfant rentrait couvert d'hématomes) et à se laisser
Protégé de Raspoutine, son prétendu "guérisseur" - dont le prestige tenait en fait simplement à proscrire l'aspirine (alors
Il souffrait en effet d'un déficit en facteur IX (hémophilie B), responsable d'abondantes hémorragies.
Le fils du tsar Nicolas II de Russie était d'un sang différent du notre.
Le tsarévitch hémophile Alexis Romanov (1904-1918)






































E
É MATOL OG

580







s'exclame Woody Allen menacé par un revolver dans le si drôle 'Play il again Sam· ('Tombe les filles el lais-toi') -19ï2-.
"Don·t pull the trigger. I' ma bleeder !" (traduit en français par "Ne tirez pas. je suis hémophile I")


















• [Concentrés de FWJ ou dd AVP (MINIRIN® ) ++ (déficit quantitatif) si modéré, avant une chirurgie
de groupe, Ci aux I.M., ponctions, rasage à main, Aspirine/ AINS-AVK... If)
• EDUCATION++ : ~
0 Prévention des accidents hémorragiques:
0 Transfusion de concentrés en FW (± F VIII) dans les hémorragies graves
• ttt:

& : masqué par ttt par MINIRIN", y, OE-Pg, fer, infiammation, stress
Test au dd-AVP (MINIRIN® ) :=} /
I_ FW
± ',, F VIII (car 0 transporté par FW) , '\. activité FW
dg bio :
TS /' et TCK /' "limite de la normale" avec TP ®

.. recherche ATCD familiaux hémorragiques+++ (arbre généalogique)
e ~moses dans les formes modérées++, découverte +tardive (risque= hémorragie importante lors d'une chirurgie++)
~ Sd hémorragique d'allure "spontanée" +++ (trauma minimes), découvert tôt dans la vie dans les formes sévères
"Hémostase primaire"
•
- type Il:
déficit qualitatif
( '\. r_ FW => '\. activité F VIII)
déficit quantitatif
- type 1:
c transporte le F VIII dans la circulation
FW c adhésion des plaquettes au sous-endothélium
----> anomalie d e l'hémostase primaire:
• déficit héréditaire en Facteur Willebrand (FW) ("autosomique dominant'':=} touche les 2 sexes)



MALADIE DE WILLEBRAND

581



pilule contraceptive ...
- Hémorragie çérébro-ménjngée +++ (céphalées, sd méningé, tb. conscience)
blocage des règles par
- Hémorragie rétinienne .. FO t ++
biopsies, AAP-AINS-AVK
- Hémorragies spontanées, bulles hémorragiques endobuccales, HD
Proscrire IM ,
- P. extensif, nécrotique - Thrombopénie < 1 O. 000
signes de gravité
A
- indiquées seulement si CIVD
PURPURAS HÉMATOLOGIQUES
& sd inflam / vascularite
- dangereuses si héparine et MAT
=
dig, rénaux, articulaires
- inutiles si PTI
+ signes extra-cutanés:
Transfusions plaquettes si < 20.000 ou sd hémorragique
Transfusions :
0 sd hémorragique
0 att. muqueuse,
.. palpation
• Cirrhose, IHC
1
Dvsmvélopoïèse
en poussées,
• ~ !'~rsnlé nisme
• Myélome, Waldenstrôm
tb. de répartition
polymorphe, nécrotique,
• Willebrand ++
L._par ortho3Jatism<o,
• Septicémie, paludisme
Sd lymphoprolifératif, cancer
déclive, infiltré,
Aspirine { AAP AINS
• MAT : SHUetPTI
Leucémie (L.A.) +++
+++
• iatrogène - médic
Envahissement:
•
0
consommation
!ra2fil::
virus: VHC, . L J,.Ç
- Fanconi
séro
• auto-'i'mmun:
- idiopathique++
+ Idiopathique
• allo-'i'mmun
0
-virale
Quinine, sulfamide, RMP ...
- médic ++
Cushing, diabète
• 'i'mmuno-allergiaue: Héparine
- Corticoïdes /
BOM
- P . sénile
8 P T 1 +++ /dg d'élimination/
hyper-destruction
3. fragilité capillaire :
e
Endocardite Osier
périphérique
centrale
Paludisme, sepsis
P. fulminans
2. infectieux :
cryo (VHC) .. .
PAN, lupus, PR.
+++
c éliminer fausse thrombopénie
+ lecture fronis (= vérif. sur lame)
RHUMATOÎDE
+ Réa , m du choc
2e orélèvement sur tube citraté
PURPURA
0 :)J vitale : C3G immédiat
f{üû)---
plaquettaire
méningococcique +++
VASCULAIRE
= Dysfonction
THROMBOPS.IE
= THROMBOPATHIE
PURPURA
PURPURA FULMINANS
allongé
® =
:, P. ecchymotique & nécrotique
,:, signes de choc, CIVD
1'~ fébrile, vasculaire, hématologique
- nécrotique
e 3 cadres de purpura à distinguer :
- nodulaire (papule)
- ecchymotique > 3 mm
- pétéchial
= extravasation sanguine dans le derme ne s'effaçant pas à la vitropression
É M ATOLOG
E

582





tttlo.cal d'une bémorra.aie à ne pas oublier++++ -
0 transfusions de plaquettes (inutile)
~
I • EDU.CATIO.N : risque infectieux, consulter & ATB à la moindre fièvre + ~v.laxie..EénL\l (Oracilline) au long cours
• \laccination pneumocoque, Haemophilus & méningocoque
~~~~!!!!!!!J + + + + rnesuœs_ asmci.ée.s :
. ue > 12 mois avec thrombopénie sévère< 30.000 cortico-dépendante ou cortico-®: discuter








Aspirine /AINS /AVK
- hémogrammes de contrôle fréquents: NFS, plaquettes /J
Proscrire IM, PL,
- EDUCAIIQN ++ : 0 activités traumatisantes (rasage à main .. )
1. Abs_tenfu:m. si plaquettes > 30.000 et 0 signe de gravité :
• Pronostic: .enfant: guérison définitive rapidement :t= a.d.ul!e: chronique J ®ésistance & rechutes (30% guérison)
Q En @: GR - Rh - RAI ++ , hémostase®) (élimine CIVD), FO + + +
test de Coombs e, bilan îmmuno (FAN, DNA, complément) - Hyperlymphocytose? o recherche LLC en priorité
'\. Durée.de vie des plaquettes I"' Indium)< 4 j : avant splénectomie ou si doute sur mécanisme péri ph. vs central
Sérologies virales: VliC, lt.//;;l (accord) ' VHB 'EBV
PT'i' = d d'élimination ~ éliminer les autres causes de thrombopénie périphérique:
- si autre cytopénie (éliminer leucémie ou aplasie médullaire): 0 envahissement par q: tumorales
- si organomégalie
- si mauvaise réponse aux corticoïdes (ou aux lg en IV)
- avant splénéctomie
- si > 60 ans
MYÉLOGRAMME +++ en (Q): O moelle de "richesse®, mégacaryocytes ® ou /'" - indications limitées:
THROMBOPÉNIE isolée, souvent majeure (< 10.000)


TDMc(Q) +++
= l::lémru:ra.gia_cér_éb_ro~.nin.a.é..e + + + (céphalées, sd méningé)
J<'
',prédictive
::i Hémorram.e rétinienne .. FO +++
H...di.a.es1Ï.Jles. (hautes/basses), H. avnéco (pendant règles)
1:1 Hémorragies spontanées (epistaxis, gingivorragies), bulles hémorragiques endobuccales,
~ gravité:
Q Purpura extensif, nécrotique , signes d'anémie & collapsus - Thrombopénie < 10.000
~ siQCles_e_ : apyrétique, !à...Qa • 0 HSM M ni AEG (;c leucémie) -+ éliminerthrombopénie IIR
~ Sd bé.m. orra.<1.ique c_ u_ta. n.éo~n1-u..a. u..eux : purpura, hémorragies muqueuses
macrophages.
• enfant & adulte jeune 2 - auto-'i'mmun
et phagocytées par les
par des auto-anticorps
plaquettes recouvertes
destruction des
(PT'r)
91, 92, 99
PURPURA THROMBOPÉNIQUE IMMUNOLOGIQUE

583



± BOM si doute avec anapath & myéloculture
caryotype médullaire+++ et BM
cytogénétique:
-, primitive ou IIR à LAM
2. MVÉLOFIBROSE (= Splénomégalie myéloïde)
4. infection (virale, BK)
- idiopathique++ (primitive)
3. CARENCE VITAMINIOUE (69,612)
- (maladie de Fanconi)
(= Dysmyélopoïèse =A.réfractaire) )
-toxique
- iatrogène: médic, CT - BACTRIM® +++ = antifolique
2. MVÉLOD SP ASI
- infection: virus hépatotrope, BK
- métastase
(C extra-hémato.)
1. APLASIE MÉDULLAIRE +++
(plasmocytes)
- Myélome
i
- Lymphome, LLC (C lymphoïdes)
- Leucémie aiguë (blastes)
(Biopsie ostéo-médullaire)
BOM
1. ENVQHISSEM ENT ++
Moelle riche
Moelle pauvre
l
l
+frottis, coloration de Perls
Evans, Lupus, MAT
+++
• Auto-immun (bicytopénie)
MYÉLOGRAMME
* seuil non consensuel
l
= PANCYTOPÉNIE CENTRALE = médullaire
= PANCYTOPÉNIE PÉRIPH ÉRIOUE
/' > 120 à 150. 000 / mm3
\., < 120 à 150. 000 /mm3
*
*
/
peu symptomatique [ 7è,e cause]
+frottis: recherche de blastes +++,schizocytes,dacryocytes
grosse rate+ pancytopénie moderée
2.g_g
• HVPERSPLÉNISME?
....__~_a_u_x_d_e_r_é_t_ic_u_l_o_c_yt_e_s_....,I · ---~
• 5d hémorragique (FO ++)
Plaquettes < 20 000 (Purpura)
• Infections sévères: FIEVRE
PNN < 500 (agranulocytose)
"
• Dyspnée, angor, IDM
Hb < 8
=> Réa (Q)
Complication cliniques
profondeur de la pancytopénie: séyère
1. Aooréciation de I' (Û) médicale:
Thrombopénie : Plaquettes< 150 000
'. de to"tes les ligoées saog"loes assoclaot, {
Neutropénie: PNN < 1700
Anémie :Hb<13ô, 129

PANCYTOPENIE
,





H É MAT O L OG I E

584





Ferritine et CS /' , BHC - IRM foie , ECG. écho<::> --> pour hémochromatose +++
NFS + sérologies virales (et RAI) régulières si transfusions répétées
Surv:
0 Alloareffe de moelle si jeune< 50 ans - Facteurs de croissance+++ (EPO)
+ Yaccinatioa hé p atite B
+ Cbélateur du fer (EXJADE® ) _. nréventian de l'bémacbramatose transf11sionnelle
• ttt : 0 Transfusions : CG "pbénotypés" +++, plaquettes si < 10.000

3. Hémacbramatase oast-transfusiannelle +++ (sur ASIA ++)
2. Acutisatjnn en L A M sur AREB ++ = mauvais pronostic (survie 4 mois)
c infections bactériennes , bémorranies
· Complications: 1. lnsnt6sance méd•dlaire (anomalie de la fonction phagocytaire des PNN, thrombopénie)

sur % de blastes médullaires, profondeur de la cytopénie et cytogénétique (anomalies du caryotype)
• Index Pronostic International (IPI): o classement pronostic en groupes "/ow", "intermediate"ou "high"

(= Sd myéloprofifératif avec myéfodyspfasie: forme frontière SMP- SMD)
myélo m o nocytaire chronique
= 2 à Sans
+ splénomégalie
® à part : Leucé mie
hyperleucocytose avec myélémie et mon~cytose prédominante
mauvaise incorporation du fer => GR chargé en fer mitochondrial
idiopathique acquise (ASIA)
~ 10 ans
@ A. sidéroblastique
sidéroblastes en couronne à la coloration de _ Perls
IAREBI +++
=} Myélogramme en (Q)
Acutisation rapide et fréquente en . (blastes > 20%)
~ 1 an
AVEC EXCÈS DE BLASTES
® A. RÉFRACTAIRE
blastes 5 - 20 % , dystrophie
sans excès de blastes
blastes < 5 %
~ 4ans
G) A. réfractaire
Survie
Caryoty!)e ++: anomalies H (monosomie 5 ou 7) = mauvais pronostic
blastes < 20 °/o ++ (mauvais pronostic si> 10%)
et anomalies des pyramides de maturation -
0 moelle riche avec anomalies morphologiques (dysérythropoïèse surtout ++, ± dysmégacaryopoïèse et dysgranulopoïèse)
c)j MYÉLOGRAMME avec coloration de Perls j+ ++
± thrombopénie, leucopénie (50%) = p a ncytopé nie a ré géné rative
• NFS: Anémie arégénérative volontiers macrocytaire
cvtooénie à moelle riche
+++ (Alkylant s) ou benzènes, HC. ..
IIR-+


= moelle riche avec dysplasie des différentes lignées hématopoïétiques



ANEMIES RÉFRACTAIRES ou MYÉLODYSPLASIES
DYSMYÉLOPOÏ ÈSE

585




( eum..2:3 jou.rs s_o__u.s G-CS _ El
(annoncée 48 Havant par monocytose et myélémie [formes jeunes])
• Evolution favorable après le cap infectieux : récupération des granuleux en 1-2 sem spontanément
IEIJUICfflOln+;";j+.;i + ~ 1er. encadré!
récupération des granuleux (1-2 sem) ± hyperplaquettose d'entraînement
0
•Surveillance: ® clinique et NFS réoétées : myélémie (hvper-régénération), monocytose 48 Havant
• avertir la l pharmacovigilance l +++ ~ déclaration de pharmacovigilance +++
&
3. facteur de croissance granulocytaire= G-CSF (sauf PNP) (\. durée neutropénie): à discuter en milieu spécialisé





{masques, gants .. . )

GR-Rh-RAI. hémostase, hémogramme, créat + prélèvement sérum (congélation) pour tester médic / leuco.
Q BILAN INFECTIEUX+++ : Hémoc, ECBU. coproculture. prélèvement gorge, RT
Sans attendre les résultats (men (Q) +++) :

_J
ormaies - 0 envahissement médullaire par cj: malignes (leucémiques, méta. corps d'Auer)
moelle de richesse ®ormaie - 0 lignée granuleuse ou pseudo-blocage de maturation {stade promyélocytaire = !.jeunes)

QI MYÉLOGRAMME + + + + + 1 en (Q) par ponction sternale

(sévère si< 100)
PNN < 500 /mm3
• NFS: Leucopénie avec agranulocytose
- extrinsèque : médicament connu ~ [biblioi+vigilancel
- Intrinsèque : horaire. sémiologie ... T
ou accident infectieux brutal: a naine ulcéro-nécrotiaue ++, fièvre. PNP ... 0 sd tumoral+++
• Découverte fortuite (NFS)
• Médie : AI_NS-Aotalai11ues (Noramidop_yring +++, lndométacine)-Anti-thvroïdiens de svnthèse-ATB - %opes {Cloz,ioine / LEPONEX")
- inhibition de la granulopoïèse in vitro par le médic.
- inhibition granulopoïèse in vitro par sérum {Ac leucotoxiques)
- pr:o_ gœs.sjJle. SUL~
- ~
- dose-dépendant
- 0 sensibilisation antérieure etJ ~ - Sensibilisation antérieure: lors de la réintroduction
sur les progéniteurs granuleux
entraînant leur destruction intra-médullaire
- Cytotoxidté__diœcte...d_ u_mé.dicament
sur les progéniteurs granuleux
- Fixation ~
Toxique
• 2 mécanismes:
= disparition aiguë et sélective des polynucléaires circulants en rapport avec une prise médic_ ;;u:ne_ ote_ use +++
PNN < 500 /mm3
_ AJGUË MÉ_ DJC_A_M_ E _ NTEUSE
199 2000
AGRANULOCYTOSE IATROGÈNE 1
.





H É MAT O L OG I E

586



























































- Informer son MT - consulter un médecin avant prise de médicament V - 0 automédication++
- Carte d'allergique
- Consulter en (Q) si fièvre, angine : NFS systématique
O remettre liste écrite+++ à porter toujours sur soi
- Contre-indication à vie du médicament et des produits contenant le même principe actif

• EDUCATION +++
~ ' •. ..
j 99, 2000

587





ou transformation
Observance du ttt capitale
- très rares indications d'allogreffe.
ou accélération
{n'est plus systématiquement mortel)
2. Alloareffe de moelle si échec des inhibiteurs de kinase
ttt
quelques a nnées
o inhibe l'activité kinase d'ABL dans la protéine de fusion ber-ab/
meilleur qu'il y a
-;i,,-1111,;J •-1 +++++= inhibiteur de kinase :
1.
Pronostic en amélioration,
~ iatrogènes
- bi- ou indifférencié 10 %
- LAL 20 %
~ bv!;lernrii;éraie (goutte, CN)
- LAM 70 %
~ infarctus splénique
Complications
1 La LMC se transforme parfois en L.A. I
~ hémorragies,
L'évQIYtÏQD est défuimrable :
Q Thrombose A. ou V.
Caryotype
Ph 1 et anomalies surajoutées
Ph 1 ± ano. surajoutées
Ph 1
médullaire
<5%
5-20%
>20% +++
Blastose
Basophilie - Blastose /'
Myélémie < 5 % de blastes
% blastes circulants /' /'
NFS
Hypeleucocytose
/' leucocytose (& thrombocytose)
Anémie, thrombopénie
(HMG, ADP, dl osseuses, /'/' SMG)
majoration (SMG douloureuse)
Rate
SoléaQméaaHe
Sd tymorï:!I é t e ndu
intenses (AEG, fièvre, sueurs)
débutants
0
Signes généraux
3. ACUTISATION
2. ACCÉLÉRATION
1. CHRONICITÉ
• 3 phases :
- Acutisation: myéloblastes et myélocytes (sg ou moelle) > 20 % - Anomalies caryotypiques surajoutées au Ph 1
- Forte leucocytose, basophilie & éosinophilie - Plaquettes< 100.000 ou > 600.000 - Anémie
- Grand âge> 60 - Volumineuse SMG (> 10 cm sous rebord costal) - qualité & durée de la réponse au m
• Facteurs de mauvais pronostic:
tyi:>age HLA malade+ {ratrie en vue allogreffe de moelle éventuelle /+ rare) : Proba. compatibilité = 1 - (%) nomb,errè,es.soeu~ )
Bio. moléculaire +++ --+ transcrit de fusion hybride bcr _122LI ablJ9l +++ par RT-PCR (code pour tyrosine-kinase modifiée)
Caryotype --+ H chromosome Philadelphie (P!!.1) +++ (translocation H22 (ber) c... Hg (ablJ )
de la différenciation (myélocytes> méta.> pro.> myéloblastes< S% )
La moelle est riche avec hyperplasie granuleuse et distribution pyramidale sans hiatus= sans bloquage
+ m!'élémi" équilibrée
NFS:
HYPERLEUCOCYTOSE MAJEURE +++ > so à 100.000 GB I mm'
0ADP
~ Volumineuse snlénoméaalie ++
• te rrain: « adulte ie une (30 - s o ans) avec a rosse rate»
LEUCEMIE MYELOIDE CHRONIQUE




H É MA TOLOG I E

588




• Pronostic plutôt bon : médiane survie > 1 O ans
@ l:lypernrjcéœie (goutte, CN)
@ Acutisatjgn eo L A M en 10-1 sans - Myélofibrose H R < - splénomégalie myékiide}
C hémorraaies. I UGD +++ o &. si doute sur UGD: seul cas où ne pas prescrire d'Aspirine !
AVC carotidiens, EP, thromboses digestives++ (portale / V. sus-hépatiques) => saianée en (Q) + Asoicioe
• Complications : O Thromboses Artérielles 1 50%1 & Veineuses f5Q%l
FO
• terrain > 50 ans : à' 60 ans t;xpjquement ++ avec grosse rate, hyperleucocytose /thrombocytose
~
[ Sd myéloprolifératif]
POLYGLOBULIE PRIMITIVE = MALADIE DE VAQUEZ+++


ou autre mutation similaire
érythroblastic:,ues in vitro
{critère< Oi\lS 2008)
2. Mutation JAK 2: JAK 2 V617F 3. Pousse spontanée des progéniteurs
p ·r majeur+ 2 min urs
2. \. EPO sérique
ou
ou toute autre preuve d' /' MGT
2 majeurs + 1 mineur
ér_ythrocytakgranulocytaire et mégaca_ryocytaire
ou> 165 g/dl 9
dg ® de Vaquez :
1. Panmyélose sur la BOM = hyperolasie des lignées
1. Hb > 185 g/dL à'
Critères mineurs
Critères majeurs
si bilan e :
dopage (apports d'EPO)
• non tumoral: sténose artère rénale, endocrinopathie
-> doppler A. rénale
Q Echo abdo & rénale, ou au mieux TDM avec clichés UIV
• Tumeurs rlinale +++ (kyste ou maligne), ~.Y.eJCHC\ ++, cérébelleuse (hémangioblastome)
b. Sécrétion inappropriée d' EPQ responsable d' hyperI d' EPO
• sat 02 (,;j): Methémoglobine, Hb. hyperaffine (ana. Hb : transport, libération O,l s. étude affinité Hb si bilan e
c)! Sat02 + GDS ! ± EFR , RT, En
CDP congénitale (shunt D-G), altitude, intoxication au CO chronique
• désaturation en 02 (sat < 92 %) : Insuffisance resniratoire chroninue ++, Iaba..a.is.m.e +++,
a. Hypoxie tissulaire cbraoigue responsable d' hyperI « appropriée » d' EPO
El i m iner les gol ~lobulips TJR (par/' EPO)

(= VGT) au chrome 51 : MGT > 125% (fii) théoric:,ue ou ~ 36 ml/ kq à' / ;;, 32 ml/kg 9
Confirmer le dg de polyglobulie« vraie» : mesure isotopique de la! MGT !* (masse globulaire totale)

> 45 % 9
> 16 g/dl 9 ...... --: ..
• Suspecté devant Hématocrite î > 50 % à'
ou Hb î > 17 g/dl à'
ou complications (thromboses) parfois révélatrices
~ érythrose cutanéo-muqueuse (faciale+++), prurit à l'eau (Vaquez++)
~ signes neuro-sensoriels: céphalées, acouphènes, vertiges .. .
• Clinique: signes d' hy~ervjscosité & d'hypervolémie :

(ou 2: 36 ml/kg d' , 2: 32 ml/kg 9 )
Masse globulaire totale (MGT) > 125% de la normale
f 90, 95, 97 ++++



,

589































0 hypa-urjcémjants : Allopurinol /ZYLORJC® & diurèse alcaline (Vichy") & régime hypopurinique

Anticoag ulant si thrombose (HBPM puis relais AVK)
0 Aspirine à dose AAP (75 à 100 mg/j) systématique+++

c pour les polyglobulies réfractaires ou intolérantes à l'hydroxyurée
sous surveillance hémogramme+++ (hématotoxique)
sujet âgé> 60 ans avec FDR de thrombose, ou patient thrombotique actif
t
si thrombocytémie /'/', échec des saignées,
®
i
mais autorisé si introduction concomitante de l'Hydréa® +++
~ - Cj relative si thrombocytose maieure èè <plaquettes> zoo 000) V thromboses)
- 300 à 400 ml par saignée/ mois '* Ht < 50% <3 ou 45% 9 et poursuivi tant que bien toléré
n.
- but : introduire carence martiale limitant l'érythropoïèse
- en @si complication thrombotique (action immédiate)
CD
• ttt:
~ etc: Fausses polyglobulies : Hémoconcentration (déshydratation .. ), Sd Gainsboeck, Thalassémie mineure
dg
m étiologique+++ (± saignées)
Saignée, hydroxyurée ou anti-JAK,
m
(mais a ne pas doser)
/'
'-.
taux sérique d'EPO
bémocragies
rares
Complications aiguës
Thromboses
Thrombocytose
@
NFS
Hyperleucocytose
selon étio (hypoxie ... )
Clinique
seLÉl'l!OMÉfüU.IE +++
modérés
signes fonctionnels
souvent intenses++
POLYGLOBULIE IJR
POLYGLOBULIE Jive
1
,_,
-
H É MA TO L OG
E

590



= Q avec thrombocytémie + anémie macrocytaire a régénérative
• Syndrome Sq - (myélodysplasie) - - - - - - - - - - -
Myélogramme avec cytogénétique
__J
± Splénomégalie myéloïde - - - - - - - - - - - - - - · BOM : recherche fibrose
+ caryotype H Ph 1
! Cytogénétique +++: rech. transcrit de fusion bcr-abl par PCR
Mesure isotopique VGT si Ht î
: ~::"::
+++
--,
~ .AUTRES Sd M VÉLOPROLIFÉRATIFS avec thrombocytose parfois : À ELIMINER+++
~


+ A:;pirine à dose AAP 75 à 100 mgii systématique
1
1 o surveillance r~_c:i_ulière hémogramme
0
• Anti-JAK2 ( Ruxolitinib / JAKAYl ) si échec/intolérance
1
J o prévention des complications thrombotiques
lo formes symptomatiques eVou plaquettes> 1.500.000 /mm' 1
• Hvdroxvurée r HYDREA • l = antimitotique
• Bon pronostic sous ttt /cf. Vaquez) :
• complications: Thromboses Artérielles ou Veineuses et hémorraqies, douleurs extrémités ... L.A.
recherche mutation JAK 2 +++ (<:B 50% ; si e : recherche mutation calréticuline)
+ dysfonction plaquettaire : /' TS, tests fonctionnels perturbés
thrombocytose souvent majeure (> 1000 . 10 9 /L), isolée, avec anomalies morphologiques (claquettes géantes)
• sujet = 50 ans
V
~ 1 THROMBOCYTÉMIE ESSENTIELLE 1 (dgd'éfimination)

- complications fréquentes - dysfonction plaquettairefréquente
!
= myéloprolifératif: /' des plaquettes importante & durable
essentiel le
® THROMBOCYTOSE PRIMITIVE r Jive l
Thrombocytémie
si bilan e
o ttt étiologique
± Bilan d'hémolyse
+ ATCD de splénectomie
~ Mgénération médullaire/ période post-op.
Corps de Jolly sur frottis
~ Snlénectomie / asnlénie fonctionnelle
Sd inflammatoire: VS, CRP
~ .Sd inflam atoir _ chroniaue (BK, vascularite, K (rein ++ll
Bilan martial
= Carence martiale ++
= /' plaquettes réactionnelle, modérée & transitoire - 0 complication - 0 dysfonction plaquettaire

G) THROMBOCYTOSES JTR
Q90
Plaquettes > 500.000 /mm 3

591







C Allogreffe de moelle chez les sujets jeunes
CT (Hydroxyurée / Hydréa® ) pour réduire la volumineuse splénomégalie/ splénectomie/ corticothérapie I thalidomide
ttt symptomatique des complications (transfusions, hypo-uricémiant)





• peu de dg ~ : Myélofibroses IJR avec hémopathie sous-jacente: Vaquez et thrombocytémie essentielle


~ Hémochromatose oost-transfusjonneJJe (HCPT)
HTP, hématome sous-capsulaire, compression dig ...
~ Comp!jcatjons HMG et SMG : Hypersplénisme, infarctus splénique, IC,
~ Acutjsatjon en L.A.M 25 % -+ Myélogramme ou BOM - pronostic sombre
~ Thrombose
( 'Û' par infections/ hémorragies+++ ou par cachexie++++)
·Complications: ~ Pancytopénje et ses compJicatjons infectieuses et hémorragiques


hyperfixation splénique ±hépatique(= métaplasie myéloïde)
scintigraphie médullaire("' Indium, 99 Tc): hypofixation médullaire,

+ recherche mutation JAK 2 + + + (EB 50% des cas)
Carvotvoe et BM c élimine LMC (0 Ph t 0 bcr-abl)

jusqu'à l'ostéosclérose
(ponction sternale difficile)
puis collagénique
0
Fibrose réticulinique,
dg El:> = roytlofibrose
• BOM +++
(GR déformés en "larme" par fibrose médullaire) + anisocytose, po,kilocytose
dystrophie des GR: dacryocyt@s
frottis: ér!fi:hromyélémiê + + + & érythroblastose circulante,
• Anémie modérée (± pancytopénie inconstante)
± hépatomégalie (50%)
avec Splénoméaalie volumineuse ++ et ~
• Adulte> so ans

qui retrouve ainsi ses fonctions hématopoiëtiques foetales
= UJY..éf _ oflb_r_as_ e_p..cimitiy_e_ associée à mé_tapla.sie_myélolCle delq_mte. /er du foie)
(rare)
MYÉLOFIBROSE PRIMITIVE
SPLÉNOMÉGALIE MYÉLOÏDE






H É MAT OLOG I E

592




Lupus, PR, Sjdgren, Sarcoïdo$e
& aux L,A.L +++
• Maladies dysîmmunitaires:
Lymphomes (LNH et maladie de Hodgkin)
+ post-médicamenteuse
polyADP
• Parasitaire (Toxoplasmose)
• Bactérienne (L, Bartonella ... )
Brucellose
• Virale (VIH, MNI. .. )
• Rech. foyer infectieux satellite / griffures chat
• Lymptiomes
ADP isolée
• ADP inflammatoire et douloureuse
• recherche lésion dans le territoire de drainage
.. Causes hémato-K, infections chroniques & immune
ADP d'apparition récente
• Orientation :
ADP persistante(s}
(à renouveler si 8) o dg histo : lymphome, méta ganglionnaire ou hyperplasie réactionnelle
Biopsie chirurgicale +++ : svstématjaue devant ADP oersistante [> 1 moisl inexpliguée
Cytoponction à visée bactério +++ (BK ++ ) (+ frottis)
RT - IDR ± Echo abdo / TDM selon
Sérologies : Toxoplasm ose, EBV, Bartonella, TPHA, §<!rolo~ie VIH si polyADP > 3 semaines+++
NFS -VS, fibrinogène - frottis+++ : sd MNI, hyperlymphocytose (& Leucémie)
•Bilan :
Recherche lésion/ infection dans le territoire de drainage+++ (cause la+ fréquente)
• Clinique : -+ schéma daté+++: caractéristiques ADP, toutes les aires ganglionnaires+ rate+ foie,
~
Cadres d'orienta tion éti ol og iqu.e : les causes à ne p as manquer



lésion infectieuse, phlébite ... )
e Mb inf_ (plaie même minime,
verge, anus, K marge anale)
<> Périnée (chancre L, lésions OGE

IN G UINAL

e Mb sup. (plaies, dermatoses)
e Sein (Ksein H r


•
e Lymphomes médiastin ou dig .
., Testicule (K testicule) *
,:, TD ( K dig, rein, prostate) *
(ganglion de Troisier ++)
SUS-C LAVICULA IRE G

593






et/ou Plaq. < 100
Stade C (10%)
1,5 ans
indifférent
Hb < 10
·,L.;~,.. .I,·,_.,,_,,,:,;,1-
Plaq. > 100
~ 3 aires
Stade B (20%)
5 ans
Hb > 10
Plaq. > 100
< 3 aires
10 ans
Stade A (70%)
Hb > 10
superficielles
Plaquettes (109/L)
Survie (médiane)
C!assific~:fü!D de Bioel:
Aires lymphoïdes
Hb (g/dL)
• Bilan pronostic :
• dg #: Hyperlymphocytose infectieuse (virus) , autres sd lymphoprolifératifs B
-> recherche délétion 17p = mauvais pronostic
Cyto~énéti~ue lym~hocytaire (caryoty~e I anomalie Hl +++par hybridation in situ
uricémie
Test de Coombs (+élutionl-> AHAîfréquente (lgG anti-Rhésus)
(+ bili, hapto, LDH, réticula, frottis)
->
hypo y g lobulinémie (déficit humoral = 'i'D ++) , ± pic lg M
EPP
-
-·
.. -
• ·:~:.: -
• CD79b +
•FMC7-
- .-:; :::- _
{
•(023+
.......... t~:~ .. ~·.
~-~:-;:· •
• CD +
-> dg ® = score de Matutes à 4 ou 5
~
5
----
! • lg de surface faiblement exprimés r ~.:::.
' ......
.... -... -:
_. lg M de surface d'expression faible et monotypie (même ch. légère " ou /\) r~::
-> marqueur pan-T: CD 5+
PHÉNOTYPE + CLONALITÉ
-> prolifération monoclonale de "hénotyl)e LB mature (> 90%): CD 19+ , CD 20+ , 23+
$® 'i'mmuno-phénotypage des lymphocytes circulants
avec ombre de Gümprecht = "noyaux nus'; très évocateur (bon pronostic)
o--n
@@@
vs® ,autres lignées®
G) frottis : petits LB d'aspect normal = monomorphe
'"'@<il
=@@
> s.ooo Lep
• NFS: HYPERLYMPHOCYTOSE ABSOLUE +++
1 aire
CHRONIQUE > 6 mois
o schéma daté
1 aire
4 toutes les aires ggR , bilatérales & SYMÉTRIQUES, fermes, élastiques, indl, non compressives
1 aire
+++ ® s~.é~, rare HMG
~ Poy=adêno
---+ accumulation maligne monoclonale de LB matures ---+ infiltration moelle, gg, et sang - évolution très lente le + souvent
Sd lvmphopro!jfératjf (la plus fréquente hémopathie lymphoide)
j ++++ 96, 2002, 2003, 2004
LEUCÉMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE
H É MAT O L OG I E

594




3. Corticoïdes + mesures associées + supplémentation en folates si AHA'i'
+ EPO si anémie centrale
si insuffisance médullaire
2. Transfusions
1. m des infections - Eradication des foyers infectieux - y globulines régulières (hypoy sévères) - 0 vaccins vivants
• ttt des complications
* si del 17p ou mut' p53EB c::> Inhibiteur de pl 10 À (P,I() = ldelalisib ou jnhjbjteur de BJ)( IBMoo-T vrminekinase/ - lbrutinjb
+ '1..ma.le- Chlorambud l (sujet âgé) I ou Eludarabjne + çyclapbospbamide / ou Bendamustjne
- stades B et ( (ou tempsdedoub/ementcourt < 72mois) C> Rjtuxjmab /Aç mgpgçlgpal aori-CP zol a55oçjé à:
- stade AC> abstention thérapeutique: surveillance clinique (cytopénie, sd tumoral)+ NFS régulières
• m spécifique (étiologique) :


~ ë cancers solides (cutanés, adénocarcinome pulm. dt, cancers dig, rein ... )

bio~sie tumorale: grandes q: B lymphocytaires (lli!:!) - . Pronostic adverse++
~
- .ll.._arosse adénopathie++, ~vmétriqu.e, AEG, fièvre, pancytopénie inexpliquée
5. cancéreuses : ~ Sd de Richter (transformation LLC en LNH à grandes et B diffus)
autres (mécanismes complexes)
- érythroblastes< 10%
4. érythroblastopénie auto-'i'mmune (rare) { · Myélogramme
éliminer Parvovirus 81 9 (PCR moelle)
<
3. Auto-'i'mmunes = A!::18! +++, et plus rarement thrombopénie auto-'i'mmune
ou par myélodysplasie post-chimiothérapie (fludarabine, alkylants)
2. lnsuffisançe méduHaire -+ conséquences hémorragiques et infectieuses

4 déficit'i'mmunitécellulaire+++ c::> jnfectjonsvirales : ~+++ (zonas++)
(Pneumocoque, Haemophilus, BK + 'i'O, parasites ... )
c... 'iD = hypo y globulinémie +++ c::> infections bactériennes à germes encapsulés ++, mécanisme - "opsonisatioo"
1. lnfeçtieuses ++:1 ère cause 'Û':
f 2004
mais évolution émaillée de nombreuses complications responsables des 'Îr
Jamais de rémission complète ni de transformation aiguë en L A L,
•Complications: Evolution lonq.u.e. (avec majoration del' hyperlymphocytose) et stable (« LMC) :

i • Thymidine-kinase ? dans le sérum = de mauvais pronostic
J
- = de bon pronostic
i • Expression d'une kinase: Zap 70 + = de mauvais pronostic
i
i CD 38 - = de bon pronostic
1 · CD 38 + = de mauvais pronostic
1 • temps de doublement des lymphocytes< 12 mois
i
.
4 si del 17p e : recherche mutation p53 (par BM) = même mauvais pronostic que del 17p
i
= de mauvais pronostic
j •cytogénétique+++ sur les lymphocytes sanguins, notamment: del 11g et ~
: • âge, comorbidités
. ~~~~~~~--~~~~~~~~~~~~- -~~~~~~~~~~~~--,
• Autres facteurs pronostiques :

595




type de myélome ( chaînes légères, lg G > lg A), âge avancé
Caryotype : délétion 17p et t4: 14 de mauvais pronostic
CRP /', fh µg lobuline +++ /', cinétique tumorale rapide ( LDH /'), hypoalbuminémie marquée++
+ Altération de la fonction Réna le (créatl: « ~ » = Insuffisance rénale (A = 0 IR)
Lésions Osseuses
>3
0
:,; 3
Ca2+ (mmol/L)
®
>3
2,4 < Ca + < 3
2
...
Hb (g/dL)
8 < Hb < 10
> 10
< 8,5
'-Chaîne légère urinaire (g/24 H)
4 < CL < 12
< 4
>12
30 < lgA < 50
< 30
>50
lg monoclonale (g/L )
<50
50 < lgG < 70
> 70
< 0,6 . 10 12 4/m2
> 1,2 . 10 12 4/m>
0,6 - 1,2 . 10 12 4/ml
masse tumorale faible
masse tumorale moyenne masse tumorale forte
mémo= 1, CHICORé »
Stade Il
Stade I
Stade III
Q - Classificatio n de Durie e t Salmon : reflet de la masse tumorale
e Facteurs de mauvais pronostic :
[ + PSA et TR si doute avec dg CF de K prostate+ méta osseuses J
CRP. !32 µglobuline . LDH, albuminémie (pronostic), BHC /si cholestase, évoquer amylose)
4. NFS, plaquettes (rech. insuffisance médullaire :anémie), bilan ® -Ca +: hyperCa + +++ ; si IR: créat, écho rénale
2
2
# vertébrale [biconcave>engalette],
tumeurs
u roc ts ++
si ou eurs-->
1
Géodes (=lacunes)"à l'emporte-pièce';déminéralisationdiffuse }
h.
.d
/RMd
3. Radios du squelette (classiques, mais bientôt remplacées par IRM rachis voire corps entier+ TEP scanl :
+ étude cytoqénétique: délétion 17p et translocation 4: 14 de mauvais pronostic
o--,,
4 si <Nlormal --> BOM
avec plasmocytes dystrophiques + + + +
2. Myélogramme +++ :
plasmocytose médullaire > 10 %
• si suspicion de myélome à chaînes légères o technique de référence = dosage des CL i res sériques par nephélémetrie
mais BU 8 (ne détecte que l'albuminurie et pas les chaînes légères)++++
Protéinurie des 24 H c Bence-Jones ( CL urinaires) 2'. ® EPU et îmmuno-EPU sur CL+++ (Kou À)
.
0--,,
'i'mmuno-EPP c "!)ÎC monoclonal" + type lg : lg G (60%) (K >À); lg A (30%) (K > À), chaînes légères (10%)
6. [ une EPP normale n'élimine pas le dg J; [ frLgo-y oossible si œyélome à chaines léqères J
EPP c hypgrprotidémie + suspicion de ic dans la zone des y_qlobulines avec ',. y lobulines polyclonales +++
1. vs/'/'
• douleurs osseuses+++ , AEG, infections répétées, signes d'hyperCa'•
Suiet âaé - 60 ans avec douleurs osseuses et Z' VS + + +
o--n:
= prolifération médullaire maligne de plasmocytes (infiltration) pouvant sécréter une lg G monoclonale
91, 95, 96, 97, 98, 2001, 2008
I ++ ++++
MYÉLOME MULTIPLE
H É MAT O L OG I E

596











+ Autres causes plus+ rares (maladies auto-immunes. infections chroniques, déficits immunitaires ... )
+ MaladiP d P$ chaînPs lourdes (= production d'lg monoclonales incomplètes: chaînes lourdes sans chaînes légères: ex > y» µ)

0 llC et L~~(LNH) (3 %)
8 Amylo$e AL (1 o %l
.. ttt = proche de celui de la LLC ou en 2• ligne: lbrutjnib (Ac monoclonal): bloque la protéine mutée (95% mutation MYD88)
& Sd d'hyperviscosité plasmatique+++ o m d'(,Ü) = plasmaphérèses + m propre (d ci-dessous)
lg M monoclonale- 0 autres classes d' lg - 0 atteinte os ni rein -organomégalie (gg, HSM) [TOM TAP] - meilleur pronostic (survie 1 o ans)
infiltration médullaire monoclonale lymphoplasmocytaire polymorphe (2 %)
@ Maladie de Walden:;;trom :

0 anomalies osseuses Rx - 0 anomalie bic (NFS, Ca'•) ou clinique et ru_asmocvtose médullaire < 10 %
!)ÏC 1~ G ou A "faible" et "stable" dans le temps - 0 hypo y globulinémie polyclonale,
à surveiller à vie car risque de dégénérescence maligne, rare (1 % par an) mais constant (possible même après 20ans .ry
fréquente+++ (60%), ? avec âge
@ ~
oathie monoclonale de sianification indéterminée [GMSI ou M GUSl aaaeoow•acdiœ "béniaae'.'.++ :
KOU À
_l _g_ ~
9 M,. vélome multi!ili! à toujours éliminer (20%) - (voirbilanp.précédente)
KOU À
_1 _ &9- __ 8
_ lg M_, __ µ
- ~ ou À ' Wald. ++
0<
K ou À
M él. ++
1 A
Causes de pic monoclonal d' lg
Kou À MyéL ++
_ lgG _____ Y
lourde légère ____ _
lg
~ haîne I chaîne ·
• d'un pic monoclonal d'lg (/ d'un seul type d'/g dû à la prolifération d'un clone B hyperstimulé):
• dg ;,e: • d'une hypercalcémie maligne= métastases osseuses (prostate++, sein)
- Myélome non excrétant, cryoglobulinémie
- Myélome à chaînes légères (10%): filtrées en totalité dans les urines (faible PM) => 0 pic sur EPP, hypoyglobulinémie
• formes cliniques sans /'VS:
Survie médiane
62 mois
44mois
29 mois
Albumine (g/dL )
> 3,5
M
('t)
< 3,5
3,5 < [32 µG < 5,5
(32 µglobuline (mg/L)
>5,5
<3;5
,;3,5
Stad e III
St ade T
St a d e II
·~~
Q - Index pronostic international (ISS):

597





• Surveillance régulière
- orthopédique si # os long ou complication fractura ire
- Ayjs chjrura jcal : - neurochirurgical si compression médullaire
- Radiothé rapie antalgique et con salidante en (Q) sur lacunes du col fémoral +vertèbre + membre en décharge
0
- Réhydratatjgn alcaHnp (Vichy Célestins• pou• pH u. > 7) & bi5nhg5nhgnateS (ZOMETA ou si IR: AREDIA • ) pour hyperCa 2 +
• m symptomatique / des complications : antalgiques/ morphine, prévention IR ... (QS)
± Autog reffe et souches p érip hériq ues si < 65 ans
( + si amylose AL ou hyperviscosité) :
(corticoïdes, Velcade• ++, Alkérana , Thalidomide, Revlimid" __ )
• Introduction de m selon critères "CRAB" - hypercalcémie. insuffisance Rénale. Anémie. lésion osseuse (Bone)
médiane de survie = 3 à 5 ans (voir index /SS)
• Evolu t ion mortelle 'Û'



6. Sd d' hyoeryjscosjté (par hyperprotidémie î î ), complications iatrogènes, de décubitus ...
s. lnsuffjsançp médullaire ..... sd hémorraajaues
4. lnfeçtieuses ++ : 1ère cause 'Û' : 'i'D humorale (hypo y globulinémie), insuffisance médullaire, iatrogène (en
IRM ++
: Compression médullaire+++, radiculaire, Queue-de-cheval
3. ~
• cryoglobulinémie type 1
,
• maladie de dépôt des chaînes légères (sd de RANDALU
L
\r,
4 dépôt amyloïde / coloration rouge Congo (+ î marquage : Ac anti-CL)
a lbuminurie i
possiële
1
néphrotique
AVEC
O dg sur bio!'~;.,: glandes salivaires accessoires, graisse SC abdo, rectale
avec syndrome
~ Mypcardiooatbie (IC, 'Û' +++I, Neuropathie périph. & végétative (l TA, tb. digl
IR
= Glomèrulopathie amyloïde par dépôts de ch. légères= subst. amyloïde
AMY! QSf Al +++ 110% ! ::1:
• PN chroniaue (infections répétées)
- par hyperphosphorémie ( ± nèphrocalcinose)
J 2004
- par hyperuricémie (±lithiase urique )
autres causes
• Nénbrites tubulo-interstitielles ain11ës:
a lbuminurie
néphrotoxiques, se méfier des IEC--
SANS
• iatrogène : produits de contraste iodés +++, AllllS ,
IR
• lBAE: déshydratation, bypercalcéroie
• favorisée par toutes les autres causes de déshydratation+++
TUBULOPATHIE • précipités de chaînes légères À > K +++
Echo rénale, ASP, créat, iono, ca2+ , protéinurie 24H, EPU, y EPU, ECBU
2. Béoa!es +++ :
Cnses a1g11es bypercalcern1911es ±±± - (Q) (QSJ--. favorise ta tubulopathie
c{f'
1 . Osseuses : Fr~ctur~s ~ertébrales ' - '~ P\l d 'o s p orte u r ++, lacune col fémoral,/' ostéolyse.. p
• Comp l i cations : "chasser le C RAB " = C alcium, Rein, A némie, Bone +++





H É MAT O L OG
E

598






++++
- Maladies dues au prion (encéphalopathiespongiformebovine)
- Maladie d'Alzheimer ("dépôts amyloïdes" dans les plaques séniles)
spécifiques
4 . AUTRES
"Mâlacliesamyloîdes'' -Fièvre mé. di~;;~·~-é~· ~·~~f~;;;jJi~i~-
Processus local, pas de dépôt d'une protéine circulante
Amyloses localisées
Dépistage familial+ conseil génétique
( à transthyrétine ++)
o+ Greffe de foie++ I "anti-amylo'ides" = Tafamidis / thérapie génique/ essais biothérapies
TOC, infiltration ~ , hypoTA ortho ± autres att (ophtalmo .. )
Cardiopathie
----------------·········· ····--···················-······ ··-···-·· ·--------------------
------·-·------------------·-----
Ne~ropathie
polynévrite (pieds++), tb. végétatifs, amaigrissement
HÉRÉDITAIRES
familles portugaises+++
Biopsie GSA, nerf: dépôts anormaux subst. amyloïde
BM + étude génétique: recherche mutation TIR
synthétisée par le foie
3. AMYLOSES
mutation transthyrétine (T1R) dg sur: • histoire familiale + signes évocateurs (clin, ECG, EMG)
de l'inflammation:
et élimination par l'organisme
m ciblés sur le contrôle
si efficace: l formation des dépôts amylo'ides
chro nique
Histologie et îmmunohistochimie
Inflammati o n
[NÉPK!ll>"PATAIE ++i,
Protéinurie des 24h + Créat pour dépistage de !'Amylose AA
Infections chroniques
DDB, BK ... ou tumeurs
Mal. inflam. chroniques++ PR, SPA, maladies auto-inflammatoires
chronique prolongée
+ facteurs génétiques
(/' dans Je sang lors de la réaction inflammatoire)
2. AMYLOSE AA l'inflammation
protéine majoritaire= fragment de la protéine SAA
complication de
= Amylose secondaire:
Inflammation chronique prolongée = prérequis indispensable
Transplantation cardiaque ou rénale en dernier recours
.... ......................... 0 amélioration des.spt ........................... .
,!_y_mphO,.!lli:
m)l_élome ou de LLC ou
(rythme A selon l'organe, de qqs mois pour le foie à qqs années pour le ~)
):tt calqué sur celui dl! l formation des dépôts amylo'ides et élimination par l'organisme
efficacité sur "- taux CL dans le sang ('lEPP):
Bilan hémato ++
Myélogramme,dosage CL libres sg & U.O( recherche MYELOME ++jj
ano rm a l
--- ----------- -------------·····-----------······- ·-····· ······································
Bilan des organes atteints
Echo
, rénale, bilan urinaire ...
mo noclo nal
.. "substance a mylo'fde" .. . . . .. (~:~an: ~tte_ i~'.:?.~. u·~· gr~'.ss: s .o. us:~~!.a~~. ':.~ .~ -g_l~~d_es . sa~ i~~'.:: .~~·-_
= Anti co rp s
dg histologique o
BIOPSIE+ EXAMEN HISTOLOGIQUE
) hypoTA orthostatique, paresthésies extrémités, tb. transit
Nerfs
---···············
1-. hépatomégalie
Foie
Cardiopathie
Dyspnée +++,TOR
-·-···-······-···············-- --------- -·-··-·····-··-··--······· ·······--------------------- -------··············-················
Albuminurie+++, OMI, IRC progressive++ (s. dialyse)
[llf~1>l>ATHŒ+:ttl
__ irréversibles_ (pronostic très sévère sans m) _ _______ ___ ___________ _
1. AMYLOSE AL
non héréditaire
Intérêt d'un dg précoce pour m avant la survenue d'atteintes
cr > 9 , > 60 ans
dans un organe pour altérer son fonctionnement.
• évolution lente, manifestations cliniques quand dépôts î î
(presque tous les organes sauf le cerveau)
L =ch.Légère d'Jg ~
tissus= reins, coeur, foie, système nerveux périphérique ...
A= Amylose,
~
par clones de plasmocytes) sous forme de fibrilles dans les
= Amylose primitive
agrégation de chaînes légères d'lg monoclonale (produites
(substance amyloïde) dont l'accumulation dans les tissus nuit à leur fonctionnement.
Modification d'une protéine normalement soluble devenant insoluble et formant des agrégats moléculaires
Maladie rare o dépôts de protéines insolubles dans les tissus :
AMYLOSE

599





0 Information du patient : effets IIR de la CT (stérilité, alopécie, infections)+ transfusions
(risque de stérilité)
0 Cryocongélation du sperme au C.E.C.O.S + + +
• pré-transfusionnel : GR-Rh-RAI, hémostase, plaquettes
3/ Bilan pré-ttt: • pré-CT : ECG, Echo c::? (FEVG +++)
+++
• Sérologie VIH ~ :, , VHB, VHC, EBV, Toxo - recherche sd lyse tumorale - ~2 µ globulinémie, LDH, uricémie
2
• Bio complète: NFS plaq, VS - CRP -fibrinogène, EPP, iono, urée, créat, BHC, ® -Ca +, 13 HCG (',?), 'i'mmuno (anergie IDR), TSH
2/ Retentissement/ pronostic :
PET-Scan au 18 FDG + + + c staging ganglionnaire et suivi m
TOM Cervico -Thoraco -Abdomino -Pelvien avecinj
0
+++ [ADPmédiastinalessupJ, RT,Echoabdo, BOM ++
• Clin : schéma daté des aires gg", foie, rate, examen ORL +++ (amygdales ++)
ex : stade II3 B
{sd inflammatoire)
a ou b :
vs ,l' >50
- Sue urs nocturnes ++
- Ama igrisseme nt ~ 10% poids <6 mois
A ou B
1~
- Fièvre ~ 38° ~ 8j sans infection
" -
d
1
,
O
~§J- ..,
ÉVOLUTIVITÉ +++ :
Q
atteinte viscérale (hématogène) : Os, foie, poumon, moelle osseuse, SNC
-stade IV
atteinte ggR de part et d 'autre du diaphragme [S si splénique, E si contigu (extra-gg)J
-stade m
- stade II
2: 2 territoires ggR d'un même côté du diaphragme (112, U3, 114 ... )
1 seul territoire ggR atteint
- stade I
Classification de Ann Arbor +++
1/ Bilan d'extension ('stadification') Q
o--n
:
déplétion Lq>" (LNH anaplasique)
-type 4 (5%)
cellularité mixte évoquant granulome inflammatoire
-type 3 (30%)
scléro-nodulaire +++
-type2 (60%) :
Îmmuno-phénotypage
c:>
:
prédominance Lq>-histiocytaire
-type 1 (5%)
[ si médiastinal : Biopsie sous TOM ou médiastinoscopie)
--+ Classification des types histo de Lukes-Reye
dg histo par biopsie ganglionnaire
o--n
Fièvre prolongée, sueurs nocturnes+++, AEG, prurit généralisé (après alcool++)
4 indolore, ferme, non inflammatoire, non compressive, mobile, isoléeC schéma daté
cl: de Reed-Sternberg ++ (en ''oeil de hibou") et destruction de l'architecture ganglionnaire
= prolifération maligne de tissu lymphoïde--+ extension par voie lymphatique (contiguïté gg") - association avec virus EBV
E LYMPHOMES
89, 95, 99, 2002
I ++++
HODGKIN
DE
MALADIE
É MAT O L OG I E

600






S. LLC, LAL
4. Adénopathies réactionnelles (contexte: VIH, MNI, toxo, infection)
3. Tuberculose ~lionnaire +++, sarcoïdose
2. Métastase @!!glionnaire de cancer (dure, fixée, recherche primitif): K testicule, bronchique
j
1. !,y:mphomes: Hodgkin - LNH (atcce sur biopsie ganglionnaire)

• dg ;!: d'une adénopathie suspecte :


Surveillance clinique & paraclinique à vie (rechutes, effets IIR de la chimio)
Soutien ljJ
100 %
Cryocongélation du sperme au C.E.C.O.S + + +
3. Information du patient des effets IIR de la chimiothérapie + + + (QS )
+ bonne VVC, hyperhydratation, hyperdiurèse
2. Antiémétiques systématiques+++ (Sétrons/ ZOPHREN® ++, Alizapride /PLITICAN·, Aprepitant/ EMEND 0 , VOGALÈNE 0 )


± greffes de et souches périphériques
(stades m et IV)
70-80% 50-70%
formes étendues
Poly-chimiothérapie 6 à 8 cycles
consolidée par radiothérapie ( 20-30 Gy 't ) (stades I et II)
localisées
85%
95 %
(IVséquentielle) «ABVD»
formes
1.
complète 10 ans
Rémission Survie à
• Traitement:
• mauvaise réponse au m de 1ère intention+++ +faible dose intensité délivrée
territoires ggR ~ 1 O cm de diamètre )
statut VIH+ +++ - anémie, lymphopénie - taille de la masse médiastinale /' /' 1 rapport médiastino-thoracique > 0.35,
• STADE ÉTENDU+++ (Ann Arbor) » type histo - ÉVOLUTIVITÉ: SG cliniques (B) et /' VS (b)
• sexe d' - âge > 50 ans
Facteurs de mauvais pronostic:
• Pronostic globalement favorable


® Stérilité, hypothyroïdie, IDM, péricardite .. .
- à distance : G) L.A.M. IIR , cancers solides
Déticène : Toxicité gonadique : azoospermie
Vincristine : polyneuropathie sensitive / Np centrale
2. Iatrogènes = toxicités des CT + + + , leucopénie ...
Bléomycine: allergie, fibrose pulmonaire
1. Infectieuses ( Îmmuno-dépression cj:R) : herpès, zona, BK
Adriamycine: <:?-toxique, émétisant alopéciant, aplasiant
·Complications: