MKB_us

751





+ vaccinations (sauf vaccins vivants) et éducation (cf. splénectomisé)
+ kiné respiratoire si DDB
~ fr,
ou spécifiques si Mycoplasme/Chlamydia
~ \\ Â
+ AIB large spectre à long terme si infections ORL/pulmonaires chroniques/ DDB
=> ",. fréquence des infections respiratoires et leurs complications (DDB)
lmmunoalobulinothéraoie = la oolvvalentes en IV (ou SC) très efficaces
ttt: objectif= éviter les infections et prévenir les séquelles t'.Jt chroniques (DDB) = facteur Pc du DICV

NFS: formule leucocytaire & plaquettes++
très faible taux d"i'mmunisation des vaccinés de D-T-Polio ou Rougeole
Etude des sérologies post-vaccinales / post-infectieuses (évaluation de la production d'Ac spécifiques) :
Q Confirmation dg par EPP + dosage pondéral des lg : faible numération lg G, A± M

Risque / de cancers (LNH, lymphome T du grêle, cancers cutanés ... )
::.~~~~:.;~~~:::::.1::
Malabsorption / maladie coeliaque (parfois Giardia lamblia retrouvée)
~ ~~:::: .. ---: .. :: .. -:,.:.:; ~::
Polyarthrite des grosse articulations (parfois Mycoplasme retrouvé)
_ ....
.....
-·
• Maladies auto-immune.s 20% (d'organe ou contre les lignées hémato): PT.i', AHA'i', thyroïdite,
.......
• Sd.bnnohoorolifératif 40% (hyperplasie folliculaire, granulomes tissulaires): SMG, ADP, plaques de Payer
Haemophilus, Pneumocoque, Staphylocoque
• Infections bactériennes à répétition des VAS+++ (ORL et BP) et DDB séquellaire ++
Sd hétérogène :
.. dg évoqué sur gravité des infections et leur répétition, à l'âge adulte le plus souvent! (20% avant 16 ans)
- ou encore quantité excessive de LT cytotoxiques
- réponse des LT insuffisante
- quantité normale de LB, mais incapables de se différencier en plasmocytes producteurs d'Ac (+++)
+ éventail d'anomalies au niveau des Lep :
mutations dans plusieurs gènes at (molécule ICOS, protéine LB CD19, récepteurTACI facteurs BAFF ou APRIL, cJ = 9)
• <p pathologie encore largement inconnue : schéma génétique vraisemblable, mal défini:

= h y oo y alobulinémie Drimitive : ', variable des lg G, A ± M
plus fréquent des déficits immunitaires symptomatiques de l'adulte (1120.000 à 11so.ooo)


DÉFICIT IMMUNI TA IRE COMMUN VARIABLE (DICY}
01
ou m'i'suppresseurs ... c à toujours rechercher avant de conclure à un déficit primitif++
/QSJ
• Déficits _ s.e.i;o__nd_ë!i.œs : VIH I SIDA, hémopathies malignes (LLC ++, myélome, y pathie monoclonale .. . ), thymome
de l 'îm mu n ité non spécifia ue ou 'i'm mu n ité in née ( C phagocytaires : PN, M<D et complément)
(DIP)
avec le+ souvent une composante humorale
\
/début des spt + précoce)
de l'îmmunité cellulaire (15% des DIP)
= Déficit 'îmmunitaire combiné
• Déficits p rimltjfs ~
de l'îmmunité humorale +++ (70% des DIP )






MALA D I E S
IN F EC TI E U S ES

752






Sd hyper lgE
Déficit 'i' innée
leucocytaire
• Déficit 'i' humorale
Défaut d'adhésion
• Déficit du complément
voire a-yglobulinémie
voire combiné sévère'·
septique chronique
Déficit 'i' humoral
Déficit 'i' combiné
• Granulomatose
• Asplénie
LB= ® ou \. voire O'
voire O*
...
~. . .
LT = ® ou \. let prolif T \.)
0
0
LT = ® (et prolif T =!l'll)
suspecté
.. ..
'
+ sérologies
,•
si LT présents et Dl combiné
.,
+ sous-classes d' lg
lymphoblastique) = TIL
"i.
.
(( 3, C,, CHso, APso)
+dosage lgE
(ou test de transformation
· .
·.
.
.
+voies du complément
(NBTtest. DHR ± chimiotactisme)
.
± Proliférations lymphocytaires
.
Frottis sg (corps Jolly)
Fonctions phagocytaires
T,Bet NK
2• INTENTION
Phénotypage lymphocytaire
BILAN DE
fongiques récurrentes
bactériennes
bactériennes ou
+ infections invasives
+ infections tissulaires
j
ANORMAL
NORMAL
(évaluat ion de la production d'Ac spécifiques)
Etude des sérologies vaccinales / post-infectieuses
Dosage pondéral des lg +++
NFS : formule leucocytaire & plaquettes++
. .,
, .
BIL AN PE l è,e INTENTION
.......
Consultation spécialisée en irnrnuno-pédiatrie +++
- ADP, HSM (organes lymphoïdes)
Autre signes d'alerte
- Eczéma, auto-immunité
- Cassure staturo-pondérale (RCSP)
- Muguet ou candidose récidivants
- Diarrhée infectieuse persistante
ou inhabituelles
- Infections récurrentes à pyogènes
Infections sévères
opportuniste
- ~ 1 épisode d'infection sévère ou invasive ou par un germe
- ~ 2 pneumopat hies / an
voies respiratoires
- ~ 2 sinusites / an
ORL ou des
- ~ 4 OMA / an chez l'enfant > 4 ans
Infections récurrentes
- ~ 8 OMA / an chez l'enfant < 4 ans
- Présence de signes cliniques similaires
...
Histoire familiale
- ATCD familiaux de DIH
SIGNES D'APPEL Dis DIH CHEZ UN ENFANT
DÉF ICITS IMMUNITA IRES HÉRÉD ITA IRES (DIH)
@

753







l "Cs médecin référent" 1 COREVIH < J3 - J4, puis l ou poursuite selon les résu ltats


x 1 mois en règle


- SAT-VAT si aiguille traînante
- VH B : Sérovaccination (tg spécifiques anti-VHB + vaccin) si source Ag HBs+ et victime non îmmunisée / taux Ac inconnus
o Jrithéraoie antjrétr~ : 2 INTI + IP (id. patient source) + CONTRACEPTION (0 y sous tri-m)
ou s. o.uueluisgue (homo, toxico, Afrique) _gt piqûre après IV
- VIH: m recommandé si _ so_ u_ r _ ce VI H+ fil piqûre (ou exposition cutanée-muqueuse prolongée)
@ Indication d'une prophylaxie ? (Médecin référent)

pré-m : NFS, transaminases, fonction rénale+~ HCG
(tolérance)
(tolérance à J1s)
ou ARN VIH
(Ag HBs, Ac anti-HBc + Ac anti HBs = recherche vaccination) ± TDR
+ CVVIH
0
0
séroVIH 1,2 (réf.J , VHB , VHC
Ml
M3
± M6 si AT
JO
~
@ Bilan(Q) patient..s. o.ur.ce (si OK) + llktime (si OK)
.
li
.!
3. vaccination VHB? et taux Ac protecteurs> 10 u/ml
immédiatement après (VIH fragile), p.r,o.fo _ D.ds!, ~g_yiillili!. sur aiguille souillée, nature du liquide (sang++)
2. sévérité de l'exposition : [email protected], geste (IV, SC, IM), absen.ce d.e g_a.n.ts, effra_ cti o .Il..kutan. ée. (piqûre),
• souche multi-®
1. source: statut séroloqique (VIH, VHB/C), clinique et viro-immunologique +++ (si accord):
• CV/'/'
-
<
CD4 ', 200
® EYabtation du risaue infec.tie.ux ·
..
• stade avancé++
0 ou rinçage au sérum physiologique x 5' si projection conjonctivale
(gestes recommandés)
0 eau+ savon, rinçage, Antisepsie par immersion prolongée Dakin®> 5 min
CD Nettoyage de la plaie: ------------------------------,
AVEC AES DANS LES 24 H + + +
agir dans les 4 premières heures idéalement
DÉCLARATION EN ACCIDENT DU TRAVAIL
(Ü) médicale :
+
VIH = 0,3 % (percutané) ou 0,03 % (muqueuse) - VHC = 1 à 3 % - VHB == 20 à 30 %
• Risques moyens de contamination ("Règle des 3"):
• Professions exposées= Personnel soignant: chirurgiens++++, infirmiers, médecins
coupure avec objet tranchant, ou contact sur plaie / muqueuse / peau lésée
• AES = contact avec du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang, lors d'une piqûre avec aiguille,
I ++
•




INF EC TIEU SES
MALADI ES

754







déambulations du héros tout juste sorti du coma dans un Londres désert, ravagé par une épidémie virale mystérieuse.
'28 days larer' de Danny Boyle (2002), séquence d'ouverture:











- Modifications économiques ...
- Mondialisation
-Transports internationaux.
- Evolution démographique
- Contact avec la faune sauvage
- Modifications climatiques
HÔTE
ENVIRONNEMENT


- nouveaux mecan1smes pathogén1ques (prod. toxines)
{
- '\. détectab1hté aux test de dépistage
- ®és1stance aux vaccms
- sens1b1lite modrfîée aux ant1-mfect1 eux
• Emergence de variants :
Mutations antlgéniques ~"VARIANTS":
les hommes mais aussi la faune et la flore.
interhumaine, potentiellement létale, sans m ni vaccin efficace (ex: Ebola)
,biotogiqu.es comme arme nocive contre
(= à haut potentiel infectieux) = maladie contagieuse à transmission
= menace ou utilisation effective d'ag_eo.ts
M A LAD IE HA UTEM ENT TRA N SMI SSIBLE

l'induction d'épidémies) dans un futur proche
Chikungunya) rendant vraisemblable l'augmentation de l'incidence (donc
ou dont les caractéristiques d'expansion se modifient localement (ex: West Ni/e,
- soit connue dont l'incidence a augmenté chez l'homme depuis 20 ans,
- soit nouvellement apparue ou identifiée (ex: SRAS)
= maladie infectieuse inattendue touchant l'homme et/ou l'animal:
INFECTION ÉMERG ENTE ou MALADIE I NFECTIEUSE ÉMERGENTE (M IE)



RIS QUE ÉMERG ENT = risque nouveau et croissant

755








split-screen font de ce thriller médical d'anticipation un modèle d'efficacité.
risque infectieux émergent à l'échel le mondiale, rôles du gouvernement et des contre.pouvoirs et hécatombe de stars en
transmissible, enquête épidémiologique à ta recherche du "patient zéro", tentatives d'élaboration de vaccins, gestion du
multi-na rratif, les conséquences d'une pandémie foudroyante et mortelle: propagation d'un virus émergent hautement
Dans 'Contagion' (201 1 ), Steven Soderbergh envisage de manière réal iste et ana lytique, à la façon d'un documentaire















Stocks natio.naux.de médicaments ou de vacc.ins
~
~
~
+ Surveillance syndromique dans les services d'urgences
~
Veille épidémiologique internationale à la recherche de "signaux émergents"
investigation épidémiologique
p
signalement
lnVS, ARS
.. P-ii
cas suspect
labo P3
-
Centre référent ~
prélèvements
scellés
f
SAMU
i
t!)L
~
isolement
11111&
'!lit
PEC
•
...
~ précocité du dg et de la prise en charge +++ et protection du personnel soignant
=
- Cellules de crise + stratégie de communication (professionnels santé= grand public)
- Procédures st andardisées (dépister, prendre en charge, alerter, informer, orienter)
- Centres hospitaliers référents identifiés dans chaque zone de défense civile
- COREB = Coordination du risque épidémique et biologique (ARS, ln VS, SAMU, services (8), + ... )
'* Plans gouvernementaux pour réponse anticipée & p luridisciplinaire:
- Bacillus anthracis (charbon), BK résistant (Tuberculose MDR) et autres BMR, E .Coli Q157H 7, Y ersinia pestis (peste) ...

INFECTION ÉMERGENTE ou MALADI E INFECTIEUSE ÉMERGENTE (MIE)







E S
MA LAD
E U S E S
N F E C T

756





@

Stocks nationaux de médicaments, vaccins & matériel de protection (EPRUS)
- Protocoles standardisés de prise en chargg (circuits, équipements, proteaion, décontamination, traitements @ANSM ... )
- Sig_nçile_ ment imm.g_diçi.t à l'ARS +++ (D.O. pour beaucoup de maladies concernées / lnVS ++)
= CHU avec service de maladies infectieuses+ laboratoire de niveau de sécurité biologique 3 (CNR)
- Centres hospit aliers & laboratoires référents identifiés dans chaque zone de défense civile
-+ Plan gouvernemental "Biotox" pour réponse anticipée & pluridisciplinaire:

3- stratégie d'isolement des cas suspects (et des infectés)
2- mise en évidence biologique de l'agent causal (dg étio) et étude de sa sensibilité aux m classiques (antibiogramme ... )
1- sévérité et tableau clinique différents de ceux de la maladie naturelle si utilisation comme arme bioterroriste
. 3 difficultés majeures :
irritant pulmonaire, le Sarin et sa version plus létale le gaz VX sont des neurotoxiques mortels (inhibi1eursdel'Aéryfcholir1esrérase) inhalés ou absorbés par la peau.
NB: Les armes chimiques (gaz moutarde, Sarin, VX) sont à distinguer des armes biologiques qui font l'objet de ce chapitre. Pour mémoire, le gaz moutarde est un
autres virus ..
± aux FIQ & aminosides (XDRTB)
résistante
et dangereuses
(Bedaquiline ..• )
+
1
® au moins â INH et RMP (MDRTB)
*
*
tttdifficile
BKmulti®,
Tuberculose
faciles d'accès
m insuffisamment suMs/ iD I souches®-
Homme
potentieUes car __ ---
- ---- - --- -- -
Jaunisse e rares formes sévères
+Vaccin
menaces
' Fièvre jaune
;,,t:
Virus amaril
mspt
Sd grippal banal le plus souvent
' Moustiques 1
= futlJres
( *)
---------
-------------- -------- ---- -- ---
à tiques
Flavivirus
)i1i
hospitalier
CatégorieC
Sd grippal fébrile puis signes neuro
*
~
~
tttspt++enmilieu
Encéphalite
Tiques
Ressort dramatique++ si Breaking Bad
cxvirus, toxine E •• )
à la ricine
f!t
+ charbons activês
*
Troubles digestifs++ si ingérée
*
tttspt++
Intoxication
autres(r.!.Qng.
ridne
SDRA ++ si inhalée
- Graines de
------
,---;--·
(QS)
infectieuses
(si rab/eau très sévère)
(QS diarrhée aiguë infectieuse -chapm-e VII)
+
aiguës
ATBrarement
& entérites aiguës
*
S d dysentériforme ou cholériforme
Réhydratation ++
Diarrhées
Bactéries des TIAC
-AÎimenlS--;- -
du Staph. aureus (SEB)
combreu,e,@A1B
contaminés± respi si arme bic inhalëe : e
+
*
Réhydratation ++
Entérotoxine B ~ Intoxication
---~ d grippal après ingestion d'alime~~-
- Alimi nts
alimentaire ( *)
-- -i-
-/nrr,1cf'llulilire·
+aminoside
chasseurs.)-plusdecasenFranœen2016
~'ç:) - ,,...
Brucellose ~
~
contact avec les animaux {abattoir, bergers.
Doxycycline
Brucella
Bétail-:-:-:--
-în1r.1cellul,1ire -
Sd grippal ±compliqué(•, pulm. hep.!
FièvreQ
Doxycycline
~
*
*
~
fluides d'animaux/ peaux contaminés
Coxiella Burnetii
Bétail..
- BCP anaérobie -
D.O.
rarissime de nos jours
1
de ClostridiumboW/inum Botulisme
*
spores ingérés o prod. toxines++ -~ (antitoxine)
~
· Sérothérapie
Toxine botulique
-
-- - -- -
h~morrag1que1
Arenavirus
Méningite Lc.pR pour arenaV. {Lassa, LCM..)
vaccin à l'étude
& autres fièvres
""
(Ebola, Marburg)
*
~ +
Transmissibteparfluidesinfectés
~
mspt<lseul,
Ebola
Filovirus
, qqsanimaux ,
Fiêvres hémorragiques+++, HO
pustuleux + surinfections
1
Variole
+
vaccins++
Poxvirus
~
éradiquée depuis fin 1970's. rash
Homme
0.0.
- (cocco-)BGN -
Séro-dg - Wright
,,._,
ouFIQ
Tularensis
gibiers souillés/
Tularémie
* *
Tetracycline
lièvres
capable de traverser la peau saine /
Francise/la
Puces de
Strepto~ycine -ou
-
-·
--
--
ou septicémique
- (cocco-J BGN -
Genta ou FIQ
~
Peste
pulmonaire (contagieuse)
±
~
* * *
Tetracydine ou
Yersinia pestis
rongeurs
Streptomycine ou
formes bubonique++ (AOP géantes),
Puces de
-BGP-
mediastino-pleural
(anthrax)
't~
± antitoxines
anthracis
ulcère cutané ++, épanchement
* * * *
FIQ,cyclines
Charbon
Bacillus
spores inhalés, activés O prod. toxines
Terre
humaine
respi cutanée digestive ne uro
inter-
/ hôtes
Agent
Caractéristiques
Maladie
m
giosité
Réservoirs
Symptomatologie
Conta-
@ sites recommandés : emergency.cdc.gov +++ et institut-pasteur.fr
.___s _,o _ T _E _ R_ Ro_R _I_ SM _ E _
~I @@e

757





dg sur sérologie - 0 m =} prophylaxie essentielle (vaccin Ticovac•)
~ Sd grippal+ méningo-encéphalite Y3 cas ('Û' / séquelles)
• flavivirus - piqûre de tiques - Europe de l'est
@ i Encéphalite européenne à tique
e Arboviroses

m: cyclines ou macrolides
dg sur sérologie (ou biopsie d'escarre)
~ Exanthème maculo-pa11uleux généralisé au 3• jour de fièvre
~ Fièvre 39°
Triade clinique: = Escarre noirâtre au ROint de piqûre
• Rickettsia conorii e I ig_u._~_ ru_n_e d.u_chlen (pourtour méditerranéen)


Fièvre boutonneuse méditerranéenne
e RICKETTSIOSES \
@
Prévention des morsures de tique (pendant les marches en forêt) - INFORMATION +++
EB Préventif: ATB prophylaxie chez 9 enceintes ou jeunes enfants (Amoxicilline)
0 surveillance (clinique, séro, LCR) -
si PF ++++ ,t:,
En
Doxycyclin~ x 3 semaines
~ cas de PF isolée :
!E!!!!!!!!!!!~!!!! ou Doxycycline x 3 semaines (phase JJR) à 4 semaines (phase IJJR)
m: 0 ~~~il~~! ii?Jl (ou Doxycycline) x 2 semaines en phase JR
+dg"" : TPHA- VDRL, séro VIH, recherche BK et Listeria dans le LCR + EP-LCR + EMG
sérologie Lyme sang et LCR (phases Il et Ill) =ELISA+ WB

~~
phase Ill": arthrite chronique du genou, signes cutanés & neuro (acrodermatite chroniqueatrophiante)
µ
=
• Méningite lym~hocytaire, myélopathie, encéphalomyélite
et neuro +++: • radiculonévrite (nerfs crâniens :. Par_alys_i_eJadal_e Dé_ r_iDbérigi,œ ++)
rhumato (= monoarthrite aiguë)
ci phase IIR: lésions cutanées (idem ECM), cardiaques (myocardite, péricardite, BAV 1 ),
périphérie en relief- (50 % asymptomatiques) - Disparition en 3-4 semaines
macule érythémateuse, indolore, 0 prurigineuse, s'étendant de façon centrifuge,
Q phase I":
_,/~_~-:---~-::---~::::;;:;:;;:=:=;:;:;::::::;;:;:::::..;;:;:;:;:::::;::::;;;::;;::;;::;---~~~~~~~~~~~~~
! penser au diagnostic+++ en cas de signe d'appel compatible
Clinique:
• fü2rre/ia burqgp.tfe.ci. (spirochète)- forêts ++, saisonnier (été - automne) - pigûre de tique




0 i Maladie de Lyme t- 1 ------
= contractées par voie transcutanée
D'INOCULATION
PATHOLOGIES





IN F EC TI E U SES
MALADI E S

758






• m: Péni G OU FIQ
(QS bioterrorismeJ
• forme cutanée 95 % : papule prurigineuse indolore, vésicule puis ulcération et escarre noir. 'Ü' 20% par sepsis
• Boeil/us anthracis - Manipulation peaux, laines, poudres d'os contaminées --> transmission percutanée
Anthrax
(J)
ttt: Cyclines + aminosides en Jére intention - Bactrim et FIQ en ATB"de réserve" - D.O.
confirmation dg: hémocultures, sérologie de Wright
~ brucellose chronique: asthénie
I':! brucellose Il": ostéo-articulaire, neuro-méningée
Triade clinique : e phase aiguë: bactériémie avec fièvre ondulante 'sudoro-algique', HSM
= Zoonose -
C!mtam.i.nation_p_r:.oie.s _ sfonn.elLe-±+ (berg_e.r:s,,_bo.ucher.s \lé_tfa.i.lliür.e.sJ.
• Bruce/la
0 i._ __ B _ r _ u _c_ e _ l_ lo _s_ e _ __.l o
plus de cas en France actuellement ~

• ATB peu efficaces : abstention parfois ou Azithromycine 4 j (macrolidel ou Doxvcvcline 14 j (efficadtéinconstante)
• bénin o évolution spontanée vers la guérison
Confirmation si doute: PCR Bartonelle ++, histologique sur biopsie ganglionnaire
• parfois érythème noueux, fistulisation à la peau
!léçLQs.é.e,_ pJ.ls stérile, récidives mal. gr.é_PQD_cti_on répé.~, irldPJo.œ, nollfix_é_e, sans SG associés
rainage (1 aire)
• dg clinique:

• Bm1.cmcl/a..b.ense./JJ.e - contamination par morsure ou griffure de chat++
= "1ymghoréticulose bénigne d'inoculation" -fréquente++ - enfant & adulte jeune++


0 J Maladie des griffes du chat






(prévention rage si chien)
++ ou Doxycycline (voire FIQ si allergie)
x
10 j
• ttt:
• dg at: infection anaérobie(= gangrène gazeuse) mais délai+ long (24 H)
Complications tardives sans m : Algodystrophie + + (30%)
(+ sepsis / infections respi ou neuro-méningées sur terrains fragiles)
• Evolution sans m: lymphangite, phlegmons, ADP satellites inflammatoires
dg: clinique+ isolement du germe dans pus/ hémocultures
(disproportionnée par rapport à la plaie)
= douleur intense++ avec réaction inflammatoire/ signes locaux MAJEURS (écoulement pus .. )
•Clinique: , ~ incubation très courte+++ de qqs heures (2-3 H)
~
• Posteurella multocida , BGN J /j -contamination par morsure ou griffure animale++

Pasteurellose humaine
0

759



















Patrick Süskind, Le Parfum, 1985


ressemblât à de l'espoir. Et c'est pourquoi sa certitude était si grande.
Maintenant, elle se laissait tomber, jouant son va-tout, sans rien qui
elle s'était tenue immobile, refermée sur elle-même, et avait attendu.
Grimal, et ensuite plus jamais. La tique avait senti le sang. Des années durant,
savait qu'il ne la quitterait plus que pour aller chercher son balluchon chez
l'immodeste pensée de Grenouille, c'était une certitude. Cette boutique, il
Mais il ne s'agissait au demeurant pas d'un espoir : ce qu'exprimait












































MALAD I ES
INF EC TI E U SES

760





"\
4. Déclaration obligatoire (D.O.l d'un cas de rage humaine
Sérothérapie (et vaccination) : V2 dans les berges de la plaie , V2 en lM profond ailleurs
ou Jo -J3 - J7 -J14-J28
I@" Vaccination: Jo x 2 - J7 - J21
4 si îr: envoi de la tête au centre de référence pour recherche du virus (! m si 0 virus)
= animal inconnu ou îr / disparu o ttt vaccinal complet
e animal vivant & suspect O débuter vaccination (! m si vivant à+ 14 j car pas de rage possible)
" animal sain O surveillance de l'animal (Jo-J7 -J14 par vétérinaire + 3 certificats)
0 Vaccination: I--C:iûl--
ou terrain débilité /'i'D
0 Sérothérapie na spécifiqyes} 0 morsure grave+ animal suspect (risque élevé)
3. m spécifique :
plaie contuse & souillée, 0 vaccination ...
2. appréciation du risque de contamination : +++ si animal suspect, zone d'enzootie, morsure,
1. ttt local: lavage+ parage+ antiseptique + AUGMENTIN° 3 g/j pour 5 j
CAT après morsure c centre anti-rabique
\. __
0 Lutte contre la rage animale (vaccination ... )
(zone d'enzootie canine) JO - J7 - J28 - 1 an - 5 ans
0 Vaccination préventive des professions exposées+ voyageurs en pays tropicaux
• Prévention :

- îf inéluctable dans les 7 iours suivant l'aDDarition des sianes cliniques
~ Ra.a.e..1>.a.r:aJ.Yti.a. ue : paralysie ascendante
encéphalite fébrile, "masme hydrophobigue" ++, tb. neurovégétatifs
- phase d'état: ~ Rag_e furieuse (spastique) + + +:
- prodromes
- incubation silencieuse 3 à 8 semaines
• Qini_g_y_g:

- 7 j
3 à 8 semaines
signes cliniques
1
-} incubation silencieuse
contagiosité
Transmission par morsure = contact avec la salive d'un animal infecté
4 France: cas importés++
Rage canine (= urbaine)
Rage sylvatique (= vulpine)
- Rage des chiroptères
Rhabdovirus - RESE RVOIR = renard, chauve-souris
• Epidémiologie :


= zoonose endémique mortelle dès sa déclaration => prévention et dépistage fondamentaux
j 2011
R A G E

761







o Déclaration obligatoire f D.O.l

• Benzodiazépines (contractures) - HBPM
• lg spécifiques IM
• ttt local de la porte d'entrée+++ et ATB = Pénicilline G, Augmentin®
• t alimentation per os - intubation ou trachéotomie - SNG
o ttt de la phase d'état : (8) en Réanimation
0
11'..W' maladie non immunisante=> vacciner les sujets malades pour prévenir les récidives

,;, si 0 vaccination ou douteuse: vacciner+ lg
"' si vaccination incomplète: rappel ± lg si plaie à risque élevé
5 à 10 ans---. rappel si plaie profonde/ souillée
!,_J "' si dernier rappel: < 5 ans---. 0
à 2 mois/ 3 mois/ 4 mois - rappel à 1 an, ±sans, puis to.u.s les 10 ans à vie
ri,
o Vaccination: anatoxine, obligatoire chez les enfants< 18 mois
!: Spasmes et ri~ : trismus++, contractures généralisées, spasmes (risque asphyxie)
1 · Ioute_plaie même minime, ch&.UO..SUjetnon..immunis.é (épine, clou, jardinage, toxico .. )

Û' 30 % - PVD surtout, ou 9 > 70 ans (non immunisées)
.
4 tétanospasme (neurotoxines)
= toxi-infection à Clostridium tetani (BGP, anaérobie) - réservoir tellurique
!J
TETANOS
1 ~

3. Prévention du tétanos :
2. Prévention de la rage /QS î J

Si allergie à la pénicilline ou chez l'adulte: Doxycycline (couvrant anaérobies)
6. ATB = Augm~ PO 3 g/j x 5 à 10 j--> contre Staph, Strepto, Pasteurellose, anaérobies, BGN
2 exceptions où suturer: main {zone fonctionnelle/ sutures lâches) et visage (esthétique)
car/' risque infection anaérobie+++ {on ne suture pas en milieu septique!!)
5. éviter les sutures {surtout si> 6H, infection /contusion, suspicion de rage, 'lD)
4. exploration chirurgicale++ : recherche de lésions vasculo-nerveuses et structures nobles
3. Antisepsie locale (BÉTADINE", SEPTIVON", B15EPT1NE )
0
2. Parage: excision des tissus nécrosés, t CE+ écouvillonage bactério.
1. Lavage (à grande eau)+ Antisepsie locale (BÉTADINE", SEPTIVON", BISEPTINE")

1. ttt local = soins de la plaie:
'l 2011
CAT devant une morsure








MALADI ES
IN FE C T I E U S E S

762








• Isolement respiratoire (masque, lavage des mains++ à l'hôpital)
• éviter contacts (personnes contagieuses, lieux publics)
± antiviraux : Tamiflu® x 7j chez les sujets très fragilisés
+ vaccin anti-pneumococcique / 5 ans
c pour sujets > 65 ans. à risque de grippe grave, et entourage de nourrissons < 6 mois
• Prévention = Vaccination anti-grippale : trivalent 2A + 1 B (Vaxigrip®) o.s ml se I an avant l'hiver

ou terrain débilité/ BPCO (si /' dyspnée, /' expectorations ou expectorations purulentes)= Auqmentin"
ATB seulement si surinfection bactérienne
Surveillance: revoir à 48 H ++
repos+ arrêt de travail - Antalgiques, antipyrétiques (paracétamol) - boire beaucoup
• ttt = symptomatique, ambulatoire :




Seuls cas où une PCR grippe sur sécrétions rhinopharyngées est demandée= grippe grave ou infection nosocomiale
0 examens complémentaires dans l'immense majorité des cas (dg clinique)
.:. formes malignes rares: DRA & défaillance \Î (SDRA - CIVD- crépitants pulm ++), IR
Grippe grave: Pronostic vital chez les sujets très âgés/ très fragiles (insuffisants cardiaques, respiratoires, rénaux .. )
• Staph. aureus
{
• Haemophilus influenzae
pneumopathies ++ chez âgés
• Pneumocoque
= Surinfections bactériennes+++ : otites, sinusites, bronchites,
l 2002
•Complications:
• guérison spontanée en quelques jours /parfois · vgrippol"deLabi)
atteinte diffuse: toux sèche, RP +bronchite+ conjonctivite (= catarrhe des VAS)
• <p d'état : J!i!?!~!!![i!!ffi!!: Fièvre 40°, frissons, asthénie, douleurs diffuses= myalgies/ arthralgies
•incubation: 1 à 4 j
• terrain : Contexte épidémique+++ , hiver (saison) , 0 vaccination
0 dg clinique: GRIPPE COMMUNE (non compliquée)

'-.,._ glissements => faibles ô des antigènes viraux--+ é idémies localisées saisonnières tous les ans
ôAgF ---
,, cassures => sous-type nouveau /changement Ag brusque&completdu virus) ---+ pandémie tous les 15 ans
Contagiosité+++ 2 à 3 j - transmission aérienne inter-humaine--+ épidémies+ retentissement économique++
peu immunisant
~ Myxovirus influenzae A++ (plus sévère). B, C
l 2002
GRIPPE

763






















0 Vaccination : lmovax oreillons® ou ROR® à 1 an

Isolement et éviction scolaire jusqu'à la guérison
• 0 ttt symptomatique: antalgiques ... immobilisation du scrotum si orchite

• Evolution spontanément favorable en quelques jours (8j): 0 surinfection, 0 séquelles


0
@ méningite virale bénigne (SNC) --+ (8)
@ Pancréatite
--+ risque d'atrophie / (!!~~!) si bilatéral (%) ++
0 Orchite+++! ovarite si après puberté----> fièvre, douleur unilatérale++ (3/4) + épididymite

• Complications:


.. orifice du canal de Sténon rouge oedématié
.. comblement du sillon rétro-mandibulaire (dg;,: ADP cervicales)
~ phase d'état :
bilatérale% cas, douleur (spontanée & à la palpation)
1 j : fièvre, céphalées, otalgies
,;:; invasion
~ incubation 21 j
• Clinique:
contagiosité 15 j

+ 7 j
0
- 7 j
incubation
invasio -0-
21 j
symptômes
transmission aérienne, très contagieuse ++
• enfants des crèches ++ (rare en France depuis la vaccination)
• virus ourlien E paramyxovirus

OREILLONS






MALADI ES
IN FEC TI E U SES

764





et maladies à D.O. dont l'origine nosocomiale est suspectée
Déclarati!lll si IN rare ou particulière / responsable de décès / suspicion de germe E eau ou air environnant /
IIIR
5. Surveillance épidémiologique : t..L.J.N., ARS, enquêtes .. .
ttt...ms.wo.to.matig.ug,;._infe.ctiO n.pAteate (fièvre) , ou 'i'D, ou prothèse valvulaire/ PTH.
4. Limiter la prescription d'ATB : ne pas traiter si asymptomatique++++
chambre seule ++ masque, gants, surblouse, chaussons /dépistage du portage nasal des voisins]
3. (!!~!!!!!di !!Ï!!!!I si colonie de germes multi::®ésistants ou IN
• nombre de manipulations (KT) réduit au minimum et limiter la prescription de perfusions+++
• Matériel dédié au seul malade + désinfection du matériel réutilisable++
• antiseptiques / toilette, pansements stériles
2. "!!~!!~~~~~~ ·' (sonde U, KT .. ) & ENTRETIEN
IR
1. Hygiène: ~ !!!!~ !J(!!~!J+ + + I désinfection hydre-alcoolique (Sténhum•, Manugel") }
IIIR = '>< récidives & complications
{
IIR = '>. morbi-mortalité
• PRÉVENTION ESSENTIELLE
IR = '>. prévalence

2. Retentissement : iono, urée, créat, glycémie, hémostase, GOS, lactates, ECG, enzymes O
J
ECBC, Ag solubles (Legionelle urinaire), ponction pleurale ..
9
Prélèvements protégés: Fibro bronchique+ LBA /brosse /PDP + examen bactérie+ ATB ,
RT face au lit, Rx sinus
Hémocultures répétées. ECBU -
Echo rénale++
1. Bilan infectieux: t sonde ou KT +++ + mise e n cu lture
l
~ • Devant une IN:
"':,

(= AEG / 'i'D I débilités). moyen/long séjour, il3) (CHU)+ cas index dans le service
~ unités / services à haut risque: Réa, chirurgie ()" avecduréedelachirurgie), néo-natologie, onco-hémato J +++
~ germes les plus fréquents : E . Coli, Staph aureus et Pseudomonas aeruginosa

• dû à une rupture des barrières anatomiques (geste invasif: sonde, KT ... ) et à l'administration d'ATB (large spectre)

:s; 1 an après la pose de matériel étranger (ex: infection du s ite opératoire dans l'année sans ATCD infectieux de hanche)
• :s; 1 mois après chirurgie /
• ~ 48 H après l'admission en centre de soins
Infection apparaissant au cours ou à la suite d'une (8)ospitalisation et absente à l'admission à 1'(8)


• fréquentes (prévalence= 6~ ), coûteuses, morbi-mortalité importante - Sianalement dans certaines conditions

1
INFECTIONS NOSOCOMIALES 1
+++

765




IN virales
Grippe, rougeole •••
IN liées à l'environnement
Aspergillose, Légionellose •••
@ Autres
± culture KT®
(2 hémoc ®)
+ Bi-ATB IV: Vanco + aminoside x14j
slgneslo_caux_Qu_géo.é.raux..d.'.infe.ctioo :
4. ttt: t KT & culture, hémoc
Infection clinique ou b.actéri. émie_surJCT :
+pansementtransparentocclusifstérile -"TRAÇABILITÉ DE LA POSE"
\.
et 0 signes infectieux (1 hémoc (f))
(<96H}
3. ''"'
! ~~
culture de l'extrémité du KT®
/
2. ASEPSIE chirurgicale lors de la pose++
Colonisation ou contamination du KT :
Candida si SIDA
~: fémoral> jugulaire> sous-clavier, WC
~h do.l'é ++, epidermidis, B _ GN_Œàlo .. ),
1. Limiter l'indication et la durée de maintien d'un KT
@ Infection sur KT (1 5 %)
depuis l'induction anesthésiques. 24 H après l'intervention
en chirurgie de classe 1 et 2,
3. lftJ~
'if,'ti't"J li'.
(hors ATCD infectieux de hanche! "
et préparation du patient (antisepsie cutanée, bilan infX pré-op)
d.ans. l'a.naé.e. s.u.iwat l'iate.nœntiQQ
11
(lavage des mains, stérilisation) & post-op,
PTH++ ...
2. ASEPSIE chirurgicale rigoureuse au bloc
1. Limiter la durée d' (8) et la durée d'intervention
0
@ Infection du SITE OPERATOIRE (1 5 %)
ou expectorations purulentes+ Fièvre 40° récente
o asi:1iration bronchigue / Kiné resi:1i
Hémoc (f), ECBU, NFS-CRP, ECBC, Ag Legionelle U.
oro-pharyngées + + +
+ex.bactérie ATBgr + + +,
3. Prévenir l'inhalation de liquide gastrique/ sécrétions
Fibroscopie bronchique+ LBA /brosse /PDP
récente et évolutive
-: Y.PII
et
foyer RT I TDM : opacité parenchymateuse
d' IINTUB,~T.!O"'j
2.et la
îf 1er (20-50%) : Staph dorés méti-R, Pyo ++
1. Limiter au max. l'
l
Staph, Pneumo., BGN (E.Coli, Klebs., PyoJ, Legionella
® PNEUMONIE (20 %) ++
Diurèse> 1,5 Uj
& 48 Havant le changement prévu
désinfection du méat pluriquotidienne - LAVAGE DES MAINS-
ECBU par ponction de la tubulure si fièvre
4. et d' (eilketieDI de la sonde : RHD locales & régionales:
(E. Coli) 0, 1 % ÎÎ'
ô
m
changer régulièrement sonde+ collecteur
l'JIIA±t.s. ULlOo. de_ U , / Prostatite
système de drainage clos++, valve anti-reflux, 0 clamp,
Infection (= bactériurie ~~-1QID;ilLq_u _ e):
lors de la pose :
3. mesures d' r-
et asymptomatique ô 0m
(préférer sondage intermittent à sonde à demeure)
{::;; 2 espèces ;t:), x2 si sondé> 7j
des
<
+++
-
2. et la
ECBU ® ;, 1 os germes /ml
Colonisation (= bactériurie asymptomatique) :
1
1. Limiter au maximum I'
.
CD INFECTION URINAIRE (40%) +++
N FE C TI E U SE S
MALA D I ES

766






















- Surveillance épidémiologique (en établissement de santé)
- Évaluation périodique des pratiques des professionnels (EPP)
- Protocole écrit concernant l'ensemble de la procédure
0 Q.ualité et évaluatioo
- démarche éducative adaptée pour détection des signes de complication par patient ou ses proches
- du risque infectieux lié au KT
0 lnfurma.t_i_QD_du patient
- Réfection du pansement uniquement en cas de décollement ou de souillure
hors produits sanguins (après chaque administration) ou émulsions lipidiques (quotidien)
- Changement du dispositif de perfusion / 96 h,
- Ne pas laisser en place le cathéter> 96 h (adulte), sauf capital veineux limité
- t du KT dès qu'inutile ou si complication
- Examen du site d'insertion ~ 1 fois/ jour
0 Entretien et ablation
- Désinfection embouts et robinets avec compresses stériles+ antiseptique
- Hygiène des mains
@ Manipulation
@ Pansement stérile (transparent semi-perméable ou avec compresse)
- Traçabilité de la pose (date de pose, taille du KT, site, nom de l'opérateur, date d'ablation)
- Prolongateur mis en place pour éviter les manipulations de l'embase
- Antiseptique en solution alcoolique de préférence et attendre séchage complet
- Détersion cutanée
-Gant s
- Désinfection/ hygiène des mains (savon antiseptique ou friction de solution hydre-alcoolique)
- Site d'insertion au membre supérieur (adulte)
0 Pose du cathéter
- Dispositifs sécurisés ~: KT avec dispositif d'auto-recouvrement d'aiguille et micro-perfuseurs à protection de l'aiguille)
- Hygiène des mains, port de gants, élimination du matériel, CAT en cas d'AES.
ENSEMBLE DE LA PROCÉDURE DE SOIN:



@) HAS 2005
DES ABORDS VEINEUX
SURVE I LLANCE ET COMPLICATIONS

767






pourrait aisément figurer dans l'inégalé "C'est arrivé près de chez vous", 1992 .
mais la question de la pathologie infectieuse chez un "enfant du soleil" comme il aime à les appeler
L'intitulé -si politiquement correct- de l'item #170 de l'iECN n'a pas été écrit par Benoît P oelvoorde,











0 améliorer les conditions socio-économiques & la couverture de santé
Id population générale)
+ mise à jour des vaccins standard (D-T-C-Polio, R.O.R ... )
- des patho. ACQUISES : 0 :lla.c.ci.ns jù_ QUJ _±±± (anti-pneumocoque chez drépanocytaires +++)

O _ E .d._yçat ion à l'hygiène alimentaire et aux risS1.,u_ es infec.tL eux
O pmp_bylaxie_anti-pall!SJr_e si retour dans le pays d'origine à risque
0 ~ci nat ion VHB patient+ entourage
sérologies VIH 1 et 2, VHB / VHC à proposer
- des patho. d' APPORT : 0 Dépistage patient+ entourage (avec m préventif si contagieux)
2. Conseils d'hygiène et de prévention :

infections virales & bactériennes (ORL, respi, dig, BK, IST)---> risque de contagion
Patho. inf. ACQUISES (= liées à la transplantation & aux conditions socio-économiques défavorables) :
• Migrant<
parasitoses /QSJ, mycoses
Patho. inf. d' APPORT (= contractées en miheu tropical) :

- hégatomé~ chez originaire d'Afrique c écho abdo, sérologie hydatidose, Fascia/a hepatica
- hématurie chez originaire d'Afrique c recherche bilharziose (oeufs dans les urines)
- grurit c recherche gale
- diarrhée c coproculture+ EPS
(fréquent lors du retour de vacances dans le pays d'origine car 17mmunité disparait après 2 à 4 ans en France)
- Paludisme+++ : si fièvre o frottis sanguin
- teigne, mycose, 1 ST, parasitose: examen cutanéo-muqueux complet
- infection VIH, VHB / VHC : sérologies VIH 1 & 2 ''"«""'•) , hépatite B, hépatite C
uberculose +++ : RT, IDR tuberculine, examen pulmonaire
1. Rechercher selon le terrain et l'origine géographique :













S E S
N FEC TI E
MALA D I ES

768








- ATB "minute" (cystite) - Chimioprophylaxie antipalustre (QS-cf. î J
Soluté de réhydratation orale: GES 45•
Antiémétique: dompéridone/MOTILIUM" , métoclopramide/ PRIMPERAN"
- Antidiarrhéique: Lopéramide / IMODIUM®
- Antipyrétiques: Paracétamol+++
- Antiseptiques: cutané+ collyre antiseptique+++
@ Trousse de soins+++ :
® Renouveler le ttt habituel: CONTRACEPTION ORALE++++' antiHl ...
"En Inde, mon guide est mort de la rage!"
G) Vaccinations: Fièvre jaune, typhoïde, VHB/ A, D-T Polio, antirabique

Prescriptions avant le départ :



0
Typhim Vi : 1 inj SC -'i'mmunité à +2/3 sem - rappel /3 ans
vaccin anti-amarile: valable + 1 Oj <» 10 ans =>vacciner;,, 10 j avant le départ
Rq : vaccin contre choléra peu efficace & mal toléré => 0 recommandé
(± grippe, rage)
2. mise à jour du calendrier vaccinal++++ (BCG, D-T-Polio)
Ty~ hoïde, VHB et A recommandés
obligatoire Afrique,AmériqueduSud (+méningocoqueArabiesaoudite)
@ Vaccinations 1.,.
& mesures qles: voyage (phlébites/ EP, "Sd de la classe économique") -Assurance maladie-accidents avec rapatriement
/ ,,
-- 'Cf crèmes solaires - éviter brûlures & déshydratation - HYGIENE CORPORELLE & générale
@ Peau : 0 bain en eaux stagnantes, ni marche pieds nus - éviter les animaux errants, insectes - 0 tatouages

- vaccination VHB - 0 transfusion ni tatouage ...
rapports protégés .,:;:J
@ Prévention des 1ST : Transmission SEXUELLE
bouteilles neuves cachetées d'eau minérale , eau stérile (lavage des mains, brossage des dents)
RHD = hygiène : lavage des mains+++ , aliments cuits++, fruits pelés, 0 fruits de mer, 0 glaçons,
(î) Prévention du PÉRIL FÉCAL : Transmission ORO-FÉCALE
± DOXYCYCLINE parfois
0
10 j avant départ<» 3 sem après retour pour LARIAM
o Chimioprophylaxie anti-palustre essentielle (QS) - ex: veille du départ<» 1 mois après retour pour MALARONE"
o lutte anti-vectorielle = mesures physiques adiuvantes (moustiquaire, vêtements longs/ tombée nuit, insecticides/ répulsifs)
G) Prévention du PALUDISME : Transmission VECTORIELLE (arthropodes)


++++
1. CONSEILS AVANT LE DÉPART
,.

769














Toxoplasmose, PN, Eclampsie
0 <;! enceinte : Listériose,
...
TDM, Fibroscopie - LBA ... QS
0-BK
Infection urinaire, respiratoire (PNP) ..
D.0.(BK)
BT
Hémoc, ECBU
1 11 Infections i_germes banals
et virales ( HSV ++)
(méninge)
(méningo, pneumo, Listéria, BK)
PL+++ si confusion fébrile D.O.
~
i~M~J!!)-__imc~i!!
bactériennes
N e pas o u blier :
Rickettsioses
os
os
Salmonelloses mineures
Leptospirose (rat / contact eau)
Germe E sg/LCR ou urine - séro
ictère+ Méningite Lep"
Leish m aniose viscérale
Ponction moelle osseuse - séro
HSM, ADP, pancytopénie
Trichinose
Hyperéosinophilie
signes allergiques
ascaridiose, anguillulose ,
• séro + EPS
exanthème, oedème face
Douve du foie, filarioses,
• séro + EPS/ urines
6. Bilharziose
HSM, arthralgies
HMG indl, fébrile ssi surinfecté
Sérologie échinococcose
Hydatidose (kystes hydatiques)
.
--- ECHO HÉPATIQUE---
(kystes amibiens)
S. Amibiase hépatique ++
Sérologie amibienne
"HMG douloureuse fébrile"
.
- séro VHA, VHB - BHC
HMG, ictère, tb. dig
Hépatite virale A et B
Ag p24 ++ (si < 6 sem)
4. Primo-infection VIH ++
3. Séro VIH 1 & 2 (accord)
fièvre, sd grippal, rash .. ADP
D.O.
Coproculture, Wîda[-Fé!ix
+
3. Fièvre TYPHOÏDE + +
D.O •
tb. dig, '+' (tuphos)
SMG, "CIVET'; ri: dissocié,
~- . ....
2. Hémocultures +++
D.O.
arthralgies
• sérologie
0 Fièvre jaune
ictère
• sérologie
exanthème
o Dengue
Hyperéosinophilie
signes allergiques
2. ARBOVIROSES
goutte épaisse
+++++
tb. digestifs, neuro'+'
+
j usqu'à preuve du contraire
HSM, ictère,
1. PALUDISME "GRAVE"
1. Frottis sanguin en (Q)
~ ' ....
" 200ï , 2011
I
RETOUR
AU
2. FIÈVRE
MALA D I ES
IN FEC TI E U SES

770




















































r
0 fièvre: Amibiase intestinale aiguë, helmithiases, giardiase, choléra
• Diarrhée
hépatites virales, Paludisme, trichinose
<
fébrile: Salmonelloses (dont typhoïde, mais aussi mineures), shigelloses +++,
sur contamination d'origine le plus souvent alimentaire
(ECET +++ = Escherichia Coli Entéro-Toxinogène)
• Diarrhée du voyageur= Turista +++ : Infection ou taxi-infection bactérienne
C bilan étiologique : Coproculture, EPS répétés+++, frottis sanguin si fièvre
o le plus souvent fébriles, à Salmonelles ou Shigelles .. . mais paludisme à toujours rechercher+++

RETOUR
3. DIARRHÉE
AU

771





=> AEG + retard de croissance
~
Paludisme viscéral évolutif = réinfestations répétées à Falciparum ou vivax chez l'enfant++
o (8)• en Réa en (Q) +++
+ infarctus splénique. hématome intra-splénique, rupture de rate
Anémie hémolytique< 7, hypoglycémie, IRF. Acidose. CIVD, Hémoglobinurie, /' Lactates > s. Parasitémie > 4%
i:i Coma fébrile hypotonique ++(Glasgowmodif.,;9), Choc, Convulsions, IRA /SDRA/ OAP, l_ç_ti!_ c.e, hémorragie
j 98, 2007, 201 S
Critères de gravité = signes de défaillance viscérale:
~~~~~~--~~~~--
(if) : encéphalite aiguë++ 0 ÎÎ' en 1 à 3 j sans ttt
sigtH1.lléUmh;gi
= fièvre > 40° +
( 0 reviviscence)
(aussi appelé "accès pernicieux palustre" ou "neuropaludisme")
ACCÈS PALU STRE GRAVE= Paludisme grave
à Plasmodium fa/ciparum
F. qua rte b énig n e J,, J•. J7 = malariae
3. sueurs
< F. t ierce J,. J,. Js '>I.. maligne= falciparum
2. chaleur =
.?' bénigne = vivax, ovale
~ .ëK_ cè_s o_alus_tr.__ e_s lrnple = { 1. frissons
l;J primo-invasion : tableau d' « embarras gastrique fébrile+ douleurs»
- incubation silencieuse : 1 à 3 semaines
o+ Préciser l'anamnèse : séjour en zone d'endémie - absence de chimioprophylaxie
• Clinique :
lllustrotion © M.Guedj ~
= SCHIZOGONIQUE
SPOROGONIQUE
CYCLE ASEXUÉ
CYCLE SEX U É
\_..,r
réinfestant d'autres GR
ou 72 H pour P. mafariae)
é atement du GR en 48 H
';;7:
CH~NTE
$
fièvre & des spt
slJi ~
ookynète
responsable de la
n p.o
î
ookyste
retrouvés sur frottis +++
{}
i
dans glandes salivaires:
SPOROZOÏTES
:
©
~
\l\0.\):...- SPOROZOÏTES
'
- impossible pour fa/ciparum
.'
± malariae
, - - - - __ possible pour ovale, vivax
reviviscence :
• Cycle:
• zones tropicales (= Afrique sub-saharienne +++++. Amérique du sud & centrale, Asie)
,.
•vecteur = a n o phè le Q. pique la nuit, à proximité des points d'eau. 8' = 16 - 18'
malanae, v1vax, ovale: benins, ®ens,bles
• Réservoir.= Homme
.
. .
.
.
• Agent pathogène = protozoaires du genre Plasmodium (
fa/ciparum +++ > 80%: 'Û', ®ésistances
j 98 . 2007. 2015
G HCSP 2013
PALUDISME
N F EC TI E U SES
MALA D I ES

772





( www.lecrat.org)
en ttt curatif si Ci à la quinine, et est envisageable pendant l'allaitement
voyageant en zone® o peut être utilisée en préventif ou même
O La Méfloquine (Lariam® } n'est plus contre-indiquée chez la <;? enceinte ; 1
O Quinine autorisée (PO ou IV), Artésunate autorisé aux 2• et 3e T.
,
+++ autant que possible à une <;? enceinte
G R OS S ES S E (risque abortif)
&. PA L U D I SM E &
j

éviter la tombée de la nuit ...
moustiquaires, vêtements longs la nuit, insecticides/ répulsifs,
0 Mesui:ei.ild,i_uyanru + + + + : Education à la "Lutte anti-yecto.rielle" :
+++
veille du départ s. 4 sem après le retour
DOXYCYCLINE seule (si zone®+++ 1
essentielle
horsATCOdetrouble 'l'ou convulsions (10javant 1er départ)
® Prévention
LARIAM® (méfloquine) si zone®
veille du départ s. 3 sem après le retour
veille du départ s. 1 sem après le retour
MALARONE® (atovaquone + proguanil)
- Chloroquine (NIVAQUINE® ) P.0. 5 cp/j x 5 j
En zone J (devenues très rares) ou pour P. vivax malariaeetovale:
d'appel/ de gravité
consulter en l!P si signe
bonn e observance)
-ou dihydroartémisinine + piperaquine = EURARTESIM"
0 terrain fragile,
+++ 4 cp à H Q-8-24-36-48-60
8
- Artéméther + lumefantrine = ~
+++
~0 tb. digestif majeur,
(possibles chez enfanr et N~ > 5 kg) :
-ou
idZ
(0 signe de gravité,
Bev.oj r:J. e.-p.atient
l!!IJ!llfJ (atovaquone + proguanil) 4 cp/j x 4 j de suite
® forme simple
En zones 2 et 3 pour P. falcip_arum +++:
- Déclaration obligatoire des cas autochtones en France
(Asie du Sud -Est= Thai1ande Nordi Cambodge / Laos; Amazonie)
si Quinine
(ou Quinine+ doxycyline)
ECG
2. association si souches ®ésistantes :
Glvcémie
+ surveillance foetale++ si 9 enceinte
Réanimation
Quininémie
puis adapté Il' à la fonction rénale & quininémie
0® en
0
risques= hypoglycémie, TDC (BAV), tb. neuro-® (surdosage)
si Artésunate
sous surveillance ECG et glycémie+++
dans du soluté glucosé (G10 %)
NFS (anémie) , BHC
= (Q) vitale + + +
dose de charge, puis entretien, Bmg/kg/BH X 8 j ("règle des 3 huit")
.;. effets Il":
G) forme grave
relais Artésunate (Malacef® ) dès que possible ( < 24h) x 7 j
+++
ou si indisponible< 2h: débuter par Quinine IV (cf. l) puis
Parasitémie à J3
2,4 mg!kg/12h puis /24h • 9 doses min.
1.
en l!P en 1ère intention v âge
Frottis sg /j s. 8°
02 fort débit, scope, WP, Réhydratation & RHE
Fièvre, ex. neuro, TA .. .
Surveillance
• ttt:
PL si signes neuro (après plaquettes I hémostase), Hémocultures, ECBU +++ + IRMc ou TOM spc, EEG
recherche de formes graves: NFS plaquettes, BHC, hémostase, gJycémie +++, iono, créat, GDS
Q Frottis sanguin en (Q) +++ (± !:!Outte épaisse) -> présence de Plasmodium= dg EB

773






.. Toxi-infections alimentaires collectives= TIAC (oeufs, volaille, fruits de mer) :
Rq : Salmonelles mineures dans les pays développés= S. typhimurium et S. enteridis :
_,I
incubation 12h - tableau de gastro-entérite fébrile - dg sur coproculture - les 'i'D sont plus à risque J~~---~
- Vaccination si voyage en zone d'endémie= Typhim* Vi
- dépistage de l'entourage (Co!)roculn!re) & ttt des porteurs sains (+ coprocultures répétées!
- mesures d'h _)'gjène (QS ) : Isolement entérique, hygiène alimentaire, désinfection
0 ~réventif : - Déclar!!!gn o ~ b!igato_!!~ à l'ARS
0 ttt des complications, ttt spt, corticothérapie si signes neuro I myocardiques sévères
mais\,. risquedecomplication&detuphos
+++2E!:Qf§!"(perosou/V)x 7j ouC3G xSj o neraccourcitpasladuréed'évolution
0 ATB:
• ttt:
1/;;l Rechute si ATB insuffisante----> recherche lithiase biliaire
<. Myocardites, hépatite, cholécystite, choc septique - encéphalite, délire
~. Hémorragies digestives, perforation intestinale (3• semaine)
• Complications (Nourrissons, vieillards, 'i'D): JIR à la bactériémie
• Evolution: favorable sous ATB: guérison en 2 à 5 j
NFS: leuconeutropénie , vs normale /pas d'intérêt), bio standard.
sérod_g de Widal-Félix
Coproculture la 2• semaine--> préciser'recherche Salmonelles'
Hémocultures dès la 1 ••• semaine (x 2 ou 31 - ECBU
• Bio:

.&. formes atypiques fréquentes

0 Tuphos = troubles 4J
= tâches rosées lenticulaires sur les flancs = angine de Duguet
+ diarrhée très liquide, douleurs abdominales ,


+splénomégalie+ météorisme abdo +"Fosse iliaque droite gargouillante"
0
+ "CIVET"= Céphalées - Insomnies - Vertiges - Epistaxis - T (puis Troubles digestifs)


• Clinique:
• Transmission oro-fécale (consommation d'aliments contaminés) - pays sous-développés++

<p pathologie : grêle -> @ dans les macrophages des gg mésentériques-> Lep -> sang -> voies biliaires
0
c septicémie & libération d'endotoxines par lyse bactérienne
• Maladie toxinique à Salmonelles : Salmonella typhi (= bacille d'E berth) + S. paratyphi A, B, C
Î 2011
FIÈVRE TYPHOÏDE /
PARATYPHOÏDE






MALADI ES
INF EC TI E U SES

774




3. Réduire la contamination des matières premières (dans les élevages ... )
- lavage des mains après les toilettes & avant de préparer le repas
B@!lllll.1!1"'1!111 +
pâtisseries & mayonnaises rapidement consommées, nettoyage des plans de travail & usage de couteaux"'
viandes, oeufs, poissons au réfrigérateur, bien cuire les oeufs, viandes hachées et volailles,
et des bQnnes pratiques de stockag_e, transport & préparation des aliments :
,, l ~
R~~ct strict_ de la chaîne du froid +++ (ne pas recongeler un aliment décongelé)
~
2. Correction des erreurs de préparation en restauration collective & en milieu fam ilial
~ Q .
1 . lden.tifü:.atio.n & r_etr.ait de la dist,tibu. ti.on de l'aliment_in.criminé
cas-témoin (larges collectivités, OR)
C+ n<30)
ou
Etudes de cohorte (petites collectivités,
,. Surveillance des cas pour
d'un rapport
Rédaction
o fiche spécifique à chaque maladie : analyse & suivi de l'évolution
en fonction du temps
r Courbe épidémique= nb. cas
2. Notification (après confirmation dg)
o identifie l'origine de la contaminat ion
nb. d'exposés de la collectivité
(QS chapitre XXI) : Taux d'attaque = nb. malades /
1. Sig n a lem ent
(D.O.) à l'ARS
l&i:éiiiifilei'JiiëRmùoléiïaiiiiië3 de l'lnVS:
0
+
0 ttt spt: [!!~~!!I!!! + antalg iques/ antispasmodiques/ ant iém étiques - rarement ATB (si gravité / ID)
délais de réservations de 1 an à seulement 6 mois.
Noma de Copenhague début 2013 a réduit les
S. Déclaration téléphonique à l'ARS /cf. ci-dessous)
aux norovirus. la TJAC contaminant 63 clients au
bactério / coproculture ou rech. toxines
L e meilleur restaurant du monde n'échappe pas
4. Prélèv" selles & vomissements des malades
pts bactério. / rech. toxines
+ conserver mat premières/ restes au réfrigérateur
3. Repas des 3 derniers jours servis à la collect ivité : liste des menus
+ liste avec nom, nature des spt, date & heure d'apparition des spt
2. Identifier les malades symptomatiques
1. Prévenir le médecin de l'établissement (ou un médecin traitant)
Yersinia enterocolitica (viande de porc mal cuite)
E. Coli entéro-hémorragique (viande de boeuf crue / hachée++)
Cam pylobacter (produits laitiers au lait cru, poulet rose mal cuit) : 2 à 5 j
(oeufs crus, produits laitiers au lait cru, poulet rose mal cuit) : 12 à 24 h
5.a.lm.onelles = S. typhimurium et S. enteridis : diarrhée aiguë fébrile
Virus ronds (norovirus) & vibrios (coquillages crus): 12 à 24 h
Toxine botulique rare en France (QS chapitre XX - Botulisme)
~(
Toxines du plancton (coquillages, fruits de mer)
Clostrid ium p er fringens (plats cuisinés / en sauce++): 8 à 24 h
·,,
- : ,0, ·!\,
Staph. aureus (pâtisseries, viandes manipulées): 2 à 4 h
Bacillus cereus (riz): 1 à 16 h
incubation courte++ (1 à 16 heures).~è =.li!.ill.. qy_ellli!.ru
Transmission possible par: ea u, a liment s, b a ig n a d e, m a ins souillées p a r f èces
0 Etiologie inconnue = agent ni confirmé ni suspecté
d'incubation+ type d'aliments consommés
0 Cas suspectés = algorithme d'orientation étiologique comprenant signes cliniques+ durée médiane
0 Cas confirmés = agent isolé dans un prélèvement d'origine humaine (sang/selles) ou restes alimentaires ou repas témoins
• Salmo n e lles mine u res+++, Staph . aureus ++, Cl. perfrinqens +, Bacillus cereus (20% restent d'origine inconnue)
• D é cla r atio n o bliga t o i re à l'ARS (D.O.) + Centre N atio n a l d e Réf éren ce des Salmonelles (CNR)
• 1400 foyers (10.000 personnes) en France en 2013.
/' des cas dans la restauration commerciale & collective
dont on peut rapporter la cause à une même origine alimentaire
TIAC = apparition de > 2 cas groupés similaires d 'une symptomatologie gastro-intesti nale

775




m: Lampit® (nifurtimox) efficace seulement en phase aiguë
& atteinte viscérale chronique (cardiopathie dilatée, méga-oesophage)- dg sur examen direct sang ou sérologie
"' fièvre, signes de méningo-encéphalite, myocardite (phase aiguë), puis période de latence
- ~
T. cruzi [Amérique du Sud] - Transmission par piqûres de punaises (réduves)
R,,;,.
~ T. américaine = maJ_ë1_ d_ ie de C_ ha_ga_ s
ttt : Lomidine® en phase 1, Arsobal® en phase 2 - DFMO = anti-mitotique +prophylaxie/ dépistage
bio: Sd inflam., anémie , lgM TT - dg sur examen direct LCR et sg + séro.
(polynévrite, tb. <V) - formes cardiaques
~ 2• phase nerveuse:
disparition des spt, signes neu
~ 1 ece phase Lm-sanguine:
T. gambiense [Af. ouest J T. rhodesiensae [ Af. est] - Transmission par piqûres glossines= mo _ !Kh~ _ _Ts~
~ T. africaine = m <ili!die du sctmmt!il

~ RYP~ NOSOMIASES 1
dg sur ex. direct ou culture - Guérison spontanée sans m .
~ Leishmaniose cutanée : "bouton d'orient"= papule inflammatoire ulcéro-croûteuse indolore -
ttt: Ampb.o-8. ++ (formes liposomafes) ou Antimoine. (pays pauvres) 15 j - 'Û' sans m
bio : Sd inflammatoire, pancytopénie centrale, lgG T - dg sur séro + ponction moelle osseuse
pâleur+ coloration brune des téguments ('Kala-azar')
~ Leishmaniose viscérale o fièVJ'e t î •anarchique" , ~o.-s~omégalie ADP

• leis~ = parasites transmis par les piqûres de phlébotomes [ pourtour médit, Afrique, Am. sud, Inde J


[ LEISHMANIOSE 1
as :l1 ++, diarrbée.sJJa.u.s.é.e.s. - dg sur EPS -m:
Giardiase (= lambliase)

0 lutte.,.contre le péril fécal
(métronidazole)
10 A. hépatique
O amoebicide tissulaire ± de contact
Q A. intestinale simple c amoebicide tiss.ulair.e ± amoebicide de contact
ttt : ., forme asymptomatique (minuta) O amoebicide de contact (traite le portage colique)
Pronostic vital sans m
bio: Sd inflammatoire++ ( hyperleucocytose à PNN) - dg sur séro EB
~ Amiblasüélla.tig_lle o héuatomé..g_aJie _ _do_ ulo_file_us_e__e.tfébrile. (ab .. c.ès dul.ole.l [ écho J
dg sur examen parasitologique des selles ++++ (répété x 3)
; formes atypiques fréquentes++ (cl'@rrhée
nale}
f. kystique® dans milieu ext. c dissémination par péril fécal
I
3 ,ormes: saprop yte ans e tu e 1gest1 . minuta ~
b d'
d
.f (f.
) _.,.,;,r f. pathogène (histo/ytica) c manifestations cliniques
.
h
,
• Entam.JJe_ ba histoJyJ_ic_a. [ zones tropicales ou chaudes J - Péril fécal
l 2015
AMI B IASE
j: PROTOZOAIRES
l 2015
PAIASITOL , O,GIE
[
M ALAD I ES
N FE C T I E U SES

776





0 lutte contre le péril féc_ al - RHO - m entourage
ou Albendazole ++ actif sur les 5, ou Fluvermal® (actif sur tous sauf anguillule}
m : '° D!~i!!~~ -~ Dl ~ • ! Nïlei ~dlil !!• !~++ ~pour Anguillule
Trichocépha le: muettes++ - dg sur EPS
(2) O_xv.ut_Q.se: oxyure (enfant +++} __, prurit anal dg sur"scotch-test"
dg sur larves à I' EPS (x 3j de suite -technique de Baermann)
Sous-cutané : lésions érythémateuses linéaires= Sd "larva currens" = dermatite linéaire rampante
s3'
Ana_ uil.lul o..se.: tro_ ubJ.e.s di.qes.ti.fs .. réinfestation endogène@ poumons = tb._ (esoi.rato.ir _ es
Ankylostomiase: idem+ hématophage o anémie ferriprive
__,dégluties__, tube digestif o tmubles_ cli.aestifs_ ou muetdiniauemeat ++ - complications rares
CD Asca_ rid. iose: migration des larves__, poumons, trachée o fébricule+ toux sèche- hyperéosinophilie
Contamination orale (ascaris} et transcutanée (anguillule, ankylostome} - p_ érilfécal
• vers ronds [régions chaudes & humides]-

NEMATODOSES INTESTINALES
dg sur examen direct dans crachats / selles+ sérologie - m: Praziquantel
® D. pulmonaires : [extrême orient, Inde, Afrique, Am. sud] paragonimus (méduses)-att. pulmonaire pseudo-tuberculeuse
® D. intestinales : [extrême orient] poissons - diarrhées au long cours+ dl abdo - dg sur EPS - m = niclosamide
ttt: Praziquantel CBiltricide®} ou Fasinex®
dg sur sérologie+ EPS (examen direct dans les selles)
~ phase d'état: chole.clls1ite ou angio_ cbolite
= pénétration invasion: urticaire, fièvre, HMG, toux -
Bio: hyperéosinophilie, sd inflam., cholestase
:;, opisthorchiase
: ingestion de poisson mal cuit - larve-+ intestin, voies biliaires & foie
e Fasciolases (Eas.ciola heqaru:al: ingestion de cresson sauvage - larve-+ intestin, péritoine, foie & voies biliaires
G) D_._hépat_O=hiliai.res :

L
DISTOMATOSES (DOUVES) J
ttt : Praziguantel (Biltricide® ) en phase d'état + prévention (0 bain en eaux stagnantes)

+ sérologie bilharziose+ biopsie rectale++++
dg : recherche d'oeufs (de schistosomes) dans les selles I urines (pour w J, foie (pour 2• & 3•)
[Af. ouest]
~ Schistosoma intercalatum o bilharziose rectale
<::i Schistosoma japonicum, S. mékongi o bilharzioses hépatospléniques
[Moyen & extrême Orient]
= diarrhé_ e glairo-s. aoglaute_,_dl coJiqu. es ou HMG + HTP
~ 5.cbis!o.soma mansDni o b.ilhil.uiQS~.Jnt.es_tinale &.hépë!JJtcsplénigiœ: [Af. tropicale+ Am. sud]
i:::11.sli!e. & hématurie +Hi
'"' phase d'état: = S.cbistasJ2m1l11aem.a.to.bium o bilha.rzw.s~u.tQ-aé_ o.rnde :
[A friquetropicale l
=, pénétration invasion: SIGNES AUERGIQUES : prurit, urticaire , myalgies, fièvre, toux, dyspnée - hyperéosinophilie
infestation transcutanée (bain)__, poumons__, système porte__, plexus hémorroïdaires ou vessie: ponte des oeufs(&, sem)
• $_chistosoma e trématodes (vers plats) - bain en eaux douces stagnantes
f 2015
BILHARZIOSES
HELMINTHES

777




• ca lcifications musculaires radiologiques
localisation oculaire ou cérébrale -+ grave => m chirurgical
• clin : localisation musculaire des larves -+ peu symptomatique
• larve du ténia solium du porc, ingestion fécale humaine ou auto-infestation
[ CY S! I CERCOSE

• dg sur laparoscopie / ponction biopsie - 0 m (chirurgie possible seulement à un stade très précoce)
• clin : ictère, fièvre î, AEG (cachexie) -+ îr rapide - Pronostic désastreux - risque de métastases pulm., cérébrales
'-+foie: aspt plusieurs années .... .. révélation à un stade tardif: nécrose hépatique avec aspect de cancer IIR du foie
• E. multiloculari - larve du ténia du renard, ingestion de fraises des bois souillées [forêts d'Europe centrale]~


[ ÉCHINOCOCCOSE ALVÉOLAIRE l
~ ~
• AlbendazQk, ttt chJrurgical +++ aux stades symptomatiques + prévention (tuer les chiens errants ... )
Imagerie (Rx, échographie hépatique) - dg sur sérologie
fissuration des voies biliaire~ sur iof.e_ç_tion -nmture / péritonite
~ comp 1cat1ons ++ : i:ompr.es.slo.n des voies biliaires, VP, vc1

dissémination
1
~ 0 ponction
1 car risque de
;;,_
__
~ forme simple : liêpatomégalie indolore - .. kyst e _____ ..
•Clinique: 10 à 20 ans après le contact infectieux!! (60% formes hépatiques , 30% formes pulmonaires)
ingestion -+ foie dans sphère creuse, isolée du reste de l'organisme par "membrane advent,ce"
HYDATIDOSE
• E. granulosus- larve du ténia du chien 4 mouton [zones d'élevage de mot .. ---~
m : lvermectine + corticoïdes++
Bio: hyoeréosinophilie, /' CPK - dg sur séro + biopsie musculaire - Pronostic cardiaque
o phase d'état: fièvre î en plateau, oedème_ du.llisagg + signes_ alleraiaues (myalgies, urticaire, exanthème)
o invasion: 1 sem - fièvre î 40°, diarrhée cholériforme
T. spiralis E nématodes - ingestion de viande de porc mal cuite - larve-+ intestin, muscles
[ TR I CH I NOSE ]




• m: Il'.Mémine ou graziquantel {Biltricid.~) + prévention (bien cuire la viande de boeuf / porc)
= Ienia..s.olium : lli.aod.e...de..p.o.r.c 4 émis par selles en chaînettes - souvent aspt
dg évident: émission d'anneaux par l'anus 4 te.tmuY..és dans.les s . elle.s les draps,.l e.s...sJip.s
<: Ien.UUQ.qinata = ver solitaire : in.q.e.s . tiQO..d.eJJjfte_ck_p_ e.u_cuit ~
• vers plats segmentés E cestodes... E helminthes -+ TAENIASIS = ver adulte dans l'intestin

TENIAS






NF EC TI E U SES
MALADI ES

778
















• ABCÈS AMIBIENS
• KYSTES HYDATIQUES SURINFECTÉS
• SEPTICÉMIE(+ abcès hépatique) à PYOGENES

p o ur trancher entre :
devant une image d'abcès hépatique,
Pe~ser à demander une sérolog i e am ibi ase en (!;l)







+ filtration de l'eau
ttt :
lv ermectine
+ ttt symptomatique
enroulé autour d'une allumette
extraction très lente du ver,
hyperéosinophilie
-
dg surµ filaires dans le sang + sérologie
dg clinique
souvent aspt
exsudative, IC (endomyocardite)
complications= GN extra-mb. ++
reliefs osseux
long terme : oedèmes ++,
ascite chyleuse, entéropathie
perforation cutanée
kystes sous-cutanés sur
éléphantiasis chronique,
évolution : 'Û' du ver ou
passage sous la conjonctive!!
+ prurit (gale fi/arienne),
chronique: hydrocèle, varices l<p,
reptation des filaires sous la peau/
=> allergies & surinfections
(cécité des rivières++)
aigu : prurit,
aigu : lymphangite aiguë++
atteinte oculaires
migration du ver sous la peau
[intertropical]
[Afrique, Am. sud]
[Inde, moyen orient, Af. équatoriale]
[Afrique centrale]
piqûres de taon
piqûres de moustique
piqûres de si mu lies
ingestion d'eau douce
(loa-loa)
(W. bancrofti)
(ver de Guinée : lm)
(O. volvulus)
Filarioses l)lmghatigues
Loase
Dracunculose
Onchocercose
filaires (vers ronds) E nématodes
Filarioses ]
[
• m : lvermectine
clinique: HMG, réactions allergiques - hyperéosinophilie
e viscéral: (enfant 1-4 ans) ingestion d'oeufs (ascaris du chien)--+ foie & poumon
dg clinique: co.r.do.os,p.r.uri.qine_ ux ++, réaction allergique au trajet de la larve - guérison spontanée
e cutané : pénétration de larves d'ankylostomes de chien à travers la peau (allongé sur une plage)
[ syndro. me 'Larva migrans' ]

779














































































MALADI ES
INF ECT I E U SES

780



782





- individuels : Col utérin, prostate, cutané ... ± autres selon FOR
-~e: Sein±CCR
~istageuecommandés : Sein, Col de l'utérus ± CCR (en cours)
Hemoccult®/ 2 ans (rech. sang dans les selles- 0 organisé)
050-74ans
• examen des ~ein~ + mammographie bilatérale/ 2 ans 050- 74ans
secondaire
• frottis du ç_pl : FCV / 3 ans après 2 frottis® (à 1 an)
o 20-65 ans
Prévention
- amaigrissement inexpliqué+++
- modification persistante des selles
- perte de sang anormale
- apparition de naevus/ nodosité
Consulter un médecin si: - toux persistante/ voix rauque
• respect des prescriptions de sécurité
+++
• Protection contre les infections virales VHB, VHC {CHC)
= éviction FDR
• 0 excès pondéral - consommer fruits, légumes, fibres - peu de graisses- activité physique 30' / j
primaire
• 0 exposition solaires exagérées (UV)
Prévention
• t tabac+++++ , alcool modéré
~
Code européen du cancer :

& prédisposition génétique(@ particulière au tabac)
~ Risque= consommation journalière en paquets-année, âge de début, durée de l'intoxication+++
- Vessie
+ modéré : pancréas, rein, col utérin
Oesophage
- ORL / VADS : oropharynx(= langue, lèvre, amygdale), hypopharynx, larynx
- Poumons+++
Tab~ = principal pourvoyeur de cancers+++ (QS)


S. VADS
(15.000 / an)
4.Poumon
(39.000 /an)
(nouveaux cas/ an)
65.000 'ÎJ'
85.000 'ÎJ'
3.CCR
(42.000 / an)
Incidence
200.000 cas! an
155.000 cas /an
2.Sein
(48.000 / an)
1. Prostate
(53.000 / an)
(9.000 'Û' / an)
S. Prostate
4.VADS
4. ovaire, utérus
4.0RL-VADS
(10.000 'Û' / an)
(en France)
3. poumon
3. Prostate
3.Sein
(12.000 'Û' / an)
îf par K
2.CCR
2.CCR
2.CCR
(17.000 'Û' / an)
1. Poumon
1. Sein
1.Poumon
(30.000 'Û' / an)
2 sexes confondus
9
lnVS 2012
cr

783





ANDROCUR•
ANDROGÈNES
= compétition avec la testostérone au niveau des récepteurs
acétate de cyprotérone I
ANTI-
toujours associé le 1"' mois en prévention du flare-up ++
,
0
CASODEX
mêmes effets Il: \. libido, bouffées de chaleur
chirurgicale
= pulpectomie bilatérale (ou orchidectomie)
(l()LADEX~ )
=> adjonction systématique d'anti-androgène le 1., mois
CASTRATION
+++ +
A effet flare-up: )' paradoxale testostéronémie en début de m
LHRH
c \. LH c \. Testostérone
= analogues de la
c rompt le caractère pulsatile de larde LHRH
médicale
o "BLOCAGE ANDROGÉNIQUE COMPLET"
o-n
2. Cancer de la
rostate ( androgéno-dépendant =testostérone++)
TAMOXIFÈNE
cf. ci-dessus
efficacité+++ (supplante le Tamoxifène)
c avantages : 0 K IIR de l'endomètre,
ménopausée
c biphosphonates + suppléments vit.D-Ca 2 +
+++
ostéopénie o defT!ander bilan ®-ca2+ , OMO
9
ANTI-AROMATASES
C effets IIR (bouffées chaleur, sécheresse .. )
androgènes surrénaliens en OE (tissu adipeux)
c bloque l'aromatisation périphérique des
• TVP (Cl si ATCD de TVP)
• K de l'endomètre++ (surv. métrorragies++)
ostéopénie, ostéoporose
• bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, '\. libido
effets IIR fréquents:
OESTROGENES
TAMOXIFÈNE
& sur endomètre (hyperplasie)
ANTI-
- agoniste sur os (prévient ostéoporose)
et ',. risque de K du sein controlatéral
ménopausée
- antagoniste sur la tumeur+++
non
des récepteurs à l'OE
= antagoniste - agoniste partiel
= ovariectomie
chirurgicale
= irradiation des ovaires
radique
CASTRATION
mais & effet flare-up
+ + + +
= agoniste de la LHRH
c \. FSH & LH c \. OE - réversible à t
chimique+++
c rompt le caractère pulsatile de larde LHRH
Bénéfices: c J' survie et ',. croissance tumorale hormono-dépendante
C facteurs de mauvais Pc : formes métastatiques, ADP, taille> 1 cm, grade SBR > 1, 9 non opérables
Conditions: c présence de récepteurs aux OE sur la tumeur (immuno-histochimie)
1.r C ~ a- n~c-e _r ~ d ~ u~ s-e ~in ~- (-o_ e _s _ t_ r_ o_ g_ é _n _o ~-d~é-p_e_n _d _a ~n- t _ ) ~~~~~~~~~~~~~ ~ ~
'-
\
E
C ANCÉROLO G

784







dans la zone irradiée
i= risque de cancer (ostéosarcome)
O Myélite radique si dose> 45 Gy (erreur)
o Cystite, iléite, rectite radique
= grêle radique
insuffisance coronarienne (IDM) et IC
épanchement pleural , péricardique
Péricardite constrictive radique
~ Poumon radique (oedème± surinfection)
= Pneumopathie radique = fibrose+++
sténose vasculaire, hypothyroïdie
hypothyroïdie
ostéoradionécrose, asialie avec caries dentaires,
=> Dysphagie ++
<::, Oesophagite +++, mucite, xérostomie, laryngite = Sténose oesophagienne, xérostomie,
= Sclérose des tissus sous-cutanés
~ Epidermite, Radiodermite
(= cutanéo-muqueux, moelle osseuse)
remplacés par fibrose mutilante
destruction des tissus à renouvellement lent,
sur les tissus à renouvellement rapide
constante, réversible,
irréversible,
1, Toxicité aiguë
2, Toxicité retardée
• Effets IIR :
• zone irradiée = champ
• Dose totale (dépendant de la tumeur, tissus avoisinants, âge ... ): curatif~ 70 Gy, prophylactique~ 55 Gy
(2 Gy / séance)
donnée
o ? toxicité retardée
"Frac.tionnement"
nécessaires pour délivrer une dose
si ',, fractionnement
nombre de séances
(5 séances / semaine)
(épargne les tissus à renouvellement rapide)
donc temps entre chaque séance
si ? étalement o inefficace
"Etalement"
(entre la 1 e re & la dernière séance)
si ',, étalement o ? toxicité aiguë
durée totale du ttt
• Facteur temps:
.:; Rayonnement particulaire (électrons, protons, neutrons)
- par accélérateur de particules --> Rayons X (photons X)
- par source radioactive• (•D Co) --> désintégration en rayons y (photons y)
= ~onnement photonique+++ (photons de haute énergie) RT externe transcutanée
• Type de rayonnement:
- interstitielle (aiguilles ®: prostate, sein, ORL)
0 Curiethérapie source radioactive* au contact du volume à traiter: - endocavitaire (utéro-vaginale)
0 RT métabolique: source radioactive* par voie générale --> se concentre dans le volume à traiter ( 131 1 dans la thyroïde)
0 RT externe transcutanée
• 3 modalités:

785





• ',, probabilité de résistance des ~ tumorales
Association de plusieurs chimiothérapies(= antimitotiques) => • effet synergique et/ou additif


Œl'.J
ADN
,f;l!{>. ,
BLEOMYCINE
--+ cassures
,®
fibrose pulmonaire++
radiomimétique
allergie,
sd cholinergique, alopécie
topo-isomérase I
lrinotécan (CPT-11 I CAMPT0°)
diarrhée retardée, dl abdo,
réparation)
Leucémies aiguës Il"
(coupure+
- non intercalants: VP 16 = I!!!!!!'!!
Il
de l'ADN
TOPO-ISOMERASE
conformation
alopécie, ~issements
enzyme de
DE LA
a~
blocage
INHIBITEURS
- intercalants ++: Anthracyclines = ~~i!!!~
@
CDP dilatée
Leucémies aiguës IIR
-taxanes: ~!!i~ (TAXOL ) l!i~~!] (TAXOTERE")
0
id. + allergie
MITOTIQUE »
mitotique
division
DU FUSEAU
fuseau de
~!!!!!!!!!~ (ONCOVIN") , Il!!!~-~ (VELBÉ")
«POISONS
bloque le
- alcaloïdes de la pervenche:
périphérique sensitive
®
polyneuropathie
f) hyperuricêmie, pancytopênie
- inhibiteur L ADN:
acides aminés
METABOLITES
nucléotides ou
- anti-pyrimidines (uracile):
ANTI -
compétitifs de
inhibiteurs
®
analogues-
cutanée-muqueuse
, pancytopénie,
- antagonistes folates : l!!!!!!li!i!!fil
f)
ad duits
PLATINE
ADN-platine=
0 complexes
Oxaliplatine
SELS DE
(CISPLATYL ® )
bifonctionnels O
alkylants
Polynévrite sensitive ++
&
agents
IRA (et IRC)
Mitomycine C - Déticène,.
VIII (surdité) ,
._
a~
V_
Chlorambucil (Chloraminophène), isofosfamide
(ICC~
•
(ENDOXAN®)
réplication)
0
Cardiomyopathie dilatée
oempêche la
Cystite hémorragique
ALKYLANTS
covalentes
<D
(liaisons
3. nausées/ vomissements
lésions ADN
2. endocrioo · ménopause précoce I stérilité - azoospermie
1. hémato· neutropéoie anémie thrombopéoie - LAM IIR tardives, lymphomes, K solides
Toxicités communes :
Principales toxic ités
f 96, 99, 2002
C A N CÉ RO L OG
E

786











risque infectieux+++
ij
corticoïdes => surveillance du diabète++ (car risque de décompensation)
.&_
}
• si diabète et CT: t sulfamides 4 relais par insuline (sinon risque d'hypoglycémie)
efficacité: masse tumorale, marqueurs tumoraux
6. Surveillance :
hémogrammes & bilans métaboliques réguliers
5. Surveillance & prévention des effets propres à chaque drogue (QS)
l'alcalinisation favorisant la précipirarîon de cristaux de phosphate de Ca2+ (si rapport ®/Ca> 4 : dialyse à discuter)
NB : Seules indications restantes à l'alcalinisation = Myélome multiple {pH > 7) et MTX fortes doses (pH > 8,5),
hvpo-uricémiant (Fasturtec•)
Acidose lactique, IRA, CIVD
HyperK+, Hyperuricémie, Hyper®, hypoCa 2 +, /' LDH
Hyperhydratation IV (WC)
4. Préve nt io n du sv nd ro me d e lv:;;e tumorale


€) Prednisone = DXM 1coRTANcv,•1 20 mg PO
€) Prednisone = DXM 1coRTANCYL"I 12 mg PO ou 1v
J4:
(ou Palonosétron 250 µg IV 30 min avant)
a Ondansétron = anti-5HT3 {ZOPHREN°) 16 mg PO ou IV
€) Prednisone = DXM ICORTANCYL •i 12 mg PO
0 Aprépitant=anti-NK1 IEMEN0·112smgPOt11s1v
0 Aprépitant = anti-NK1 IEMEND"J so mg PO I 115 IV
V. AIGUS= J1 (1 Havant la chimio)
V. RETARDÉS = J2 et J3
~ Réhydratation,+ auto-surveillance: nombre de vomissements, hydratation, poids, T' ...
} en plus des corticoïdes
0
Q anti-émétiques p uissants (anti-SHT3 = ZOPHREN® ) et aprépitant (EMEND
3. Prévention de l'intolérance digestive = NAU5ÉE5 & VOM155EMENT5 CHIM10-1NDU1T5

;;:;, alopécie ...
- ~ Infertilité => congélation
ou embryons

2.
Informer le patient des effets IIR
+++ lfi·è

GR-Rh-RAI
NFS, plaquettes +++ , iono, créat, glyc., BHC, ®-Ca'+, uricémie, LDH (bilan métabolique/ sd de lyse tumorale)
ECG et Echo <::.> (FEVG)
• Terrain (indice de performance OMS) - Panorex + remise en état bucco-dentaire
1. Bilan !)ré-chimio théra!)ie :

787








Fibrose pulmonaire : 8/éamycine
Polynévrite sensitive : Cisplatine, poisons du fuseau
Cisplatine
3. IRC
à distance/ tardives
2. Endoc : méno1;1ause 1;1récoce / stérilité = azoos1;1ermie : Alkylants
1. LAM IIR tardives: Alkylants & Etoposide
Risque de 2• K chimie-induit si prolongé:

~
~
+++
• 1 u1~go-azoosperm1ej ++ [ Déticène J
sexuelle
r
• Aménorrhée , tératogène {certaines CT Ci si y)
0 Gonadique /
du sperme ou des ovules
prélèvement & congélation
Q SNC, sd cérébelleux: MTX, SFU
Q Auditive { vm J:
Cisplatine
t m & substitution
@ Neurologique
Vincristine , Cisplatine
Q Neuroeathie e ériehérigue { polynévrites ®l
0 Pulmonaire
RT ± EFR
• Fibrose pulmonaire: Bléomycine
·· ..
'
(Ksein ++)
• Insuffisance coronaire : CDP ischémique: 5-FU
ECG et Echo <::? {FEVG ++l
0 Cardiaque ++
• ICC:cardiomyopathies: Adriamydne, Cydophosphamide
.. ,. :' ., . . ,>''
surv. créat, diurèse & hématurie, BU
+ cytolyse hépatique [ MTX]
- yperuncem,e
e yse umora e++
• protecteursvésicaux(UromitexantMESNA·)
1
I
Alcalinisation des urines (NaHCO,, Vichy")
h
e Urinaire
· · · ( Sd d
)
t
Q vésicale:cystitehémonagique:Cyc/ophosphamide
• Hyperhydratation IV et
Hypemyrlrara<loo , Hype,dloœse
mycoses
[ MTX, Anthracyclines J
- Surv: état nutritionnel, buccal (b.b.)
&muqueuse
Remise en état bucco-dentaire pré-CT
• Mucites' stomatites, ulcérations bouche,
• Tox;dté renale '"" , a,,1,,;~ M,X ""'"° t
et toxicité cutanée liée aux thérapies ciblées (rash)
(dermato)
•- ·- --. - ,- · - 1 : KT central ou~++
-
-
veinite, oedème inflammatoire [ Anthracyclines]
• locale: necrose t1ssu la1re locale (extravasation):
€) CUTANÉE +++
+
Casqoe ,éMgérnnt)
+
+
• mucite
Régime, ! molécule
ZOPHREN" > Primpéran•, Vogalène•
@ DIGESTIVE +++ • diarrhée, constipation++ , dl abdo
s
u
+++:
• 1 nausees, vom1Ssemenu,i +++, anorexie
• Alopéd•-: ,•-. ,,,~"~""· alle,gl6 f (
0
T
• si plaq < 20.000 ou spt c Transfusions
--> complications infectieuses & hémorragiques
• si GB < 1.000 c (8) , isolement, ATB
0
= APLASIE MÉDULLAIRE
0 HÉMATO +++
l~'-illan~·;tttl
Toxicité médullaire c pancl(!opénie
Surve illance NFS régulière +++
.
INFORMER LE PATIENT +++
1
1
++++
CHIMIOTHÉRAPIE
TOXICIJ'.ÉS DE
L OG
C AN CÉ R O
E

788





C intérêt seulement prophylactique Il' ( \, risque de fièvre & durée de la neutropénie)
0 Prévention :
SC (facteur de croissance granulocytaire) débuté 2 j après la fin de la CT"' 1 sem après
0 Surveillance constante (clin I 6h, NFS /j) - Réévaluation systématique du ttt à 48 - 72 H + + +
ou TIENAM®llmipénème) (Li:> aux®après!)
± Vancomvcine ++ si suspicion S taph méti-R ((8)' < 1 an)
± Macrolide si PNP grave (couvre Legionella)
ou pipéracilline-tazobactam
(Amikacine) ou
f ~~~~~!!!!!:!f!~!!!i!!J = FORTUM@ (ceftazidime) +
C Bithérapie IV :
- débutée a près les prélèvements (2 hémoc, 1 ECBU), bactéricide, fortes doses, parenté ra le IV
- probabliliste, large spectre (sur BGN, C+ et pyocyanique ++)
6 fiRiniliiiiii.iiif,i(ifiiii~i;[ijii:'i,ii&;i'iiiJ~fiiiN ++++ (débutée dans les 6-8 h), SANS dg

liiseiii;~ (masque, gants .. ) ± t VVC
0
(Q) médicale absolue +++
-Or
4 utile pour Leucémies aiguës (pour distinguer la cause de la neutropénie entre LA et CT) et agranulocytose iatrogène
• Myélogramme inutile en (Q) car la neutropénie induite par la CT est toujours centraie
~
+ tolérance & pré-m : iono, créat, BHC, glycémie, GDS, GR-Rh-RAI / pré-transfusionnel
BU - ECBU, prélèvements porte d'entrée suspectée, RT de face
répétées (2 séries à 30' d'intervalle), sur milieux aérobie & anaérobie
BILAN INFECTIEUX (Q)
Hémocultures ® , périphériques~ sur KT (WP et VVC) +++
Ex. cpl : NFS, CRP
0 Examen clinique complet+++ : sepsis sévère / choc septique= Réa
(Q) médicale absolue +++ :
= Fièvre+ PNN < 1500 / mm3 0 ATB en (Q)
NEUTROPÉNIE FÉBRILE
"""·
ou tumeurs volumineuses & nécrotiques, lymphomes, K du rein, métastases
0 Fièvres tumorales: Sd paranéoplasique (Hodgkin, LNH ... )
0 Fièvres médicamenteuses (imméd iat) : Bléomycine ++ c Sd grippal => corticoïdes
0 TVP ++ (Rq: D·dimères inutiles: toujours /' chez le cancêreux)
0 Pneumopathie , infection urinaire
@ Infection sur obstacle tumoral ( PN sur K vessie, angiocholite sur K du pancréas)
Hémoc sur WC et sur KT périphérique simultanées : si différentiel en faveur infection sur PAC c t du PA(
@ Infection de la VVC / de la chambre implantable (PAC) ++
+++ <» APLASIE CHIMIO-INDUITE
0 I ....... N _E _U _T _R _O _P _E_ · N_I_E_F _ É _ B _ R _ IL_E ~
Causes :

789







3. Thérapeutiques non médicamenteuses essentielles + + + + + +
2. ttt.spécjfique (étiolqgiqu_el : soins palliatifs. CT, RT, HT, chirurgie .. . anesthésie loco-régionale ...

• Palier 3: 0 Morphine majeurs (voir page suivante) si douleur ®ésistante aux paliers 1 et 2
0 Tramadol / TOPALGIC ++ (cf. morphiniques)
0
• Palier 2 : 0 Codéine: effets IIR de type morphinique c prévention systématique des complications
(+ /PP associé si ATCD UGD- attention à /RF si AINS + IEC)
0 AINS: bien pour dl osseuses & articulaires - 0 EN CONTEXTE OPÉRATOIRE+++ - Ci habituelles
• Palier 1 : 0 Paracétamol : largement indiqué - rapide & possible IV .&. à IHC
1. Médicamenteux :

1 TRAITEMENT


6. EFFICACITÉ des ttt +++
5. IE.RRAl~et.Ci
4. CAUSE et contexte
Ho raire++ (inflammatoire/ mécanique), irradiation
3. (ARA.CIÈRES: siège. mode évolutif ( chronologie, aiguë/ chronique. continue/ intermittente /paroxystique)
- Retentissement: Qualité de vie, anorexie, sommeil, dépress(on ...
2. INTENSITÉ : - EVA, OPS, DN 4, verbale simple, .. . évaluation comportementale
DN4
échelle d'évaluation
EVA
contrôle de la dl
habituellement facile
habituellement difficile
AD, Antiépileptiques++, NL
m recommandé
antalgiques usuels
@ aux opioïdes
rare et souvent incomplète
constante a priori
difficile (sauf sd canalaire), efficacité t,.
m de la cause
souvent possible & efficace
réactivité à la dl
amplifiée: allodynie, hyperpathie
proportionnelle
type de douleur
stéréotypée brûlures, décharges électriques, dysesthésies
selon l'organe lésé
retardé
délai d'apparition
immédiat
SN
lésions des voies sensitives
activés
0 activés
Nocicepteurs
Douleur neuro9ène
Excès de nociception
1. TYPE (mécanisme de la douleur)
1 EVALUATION
- Surveiller: efficacité J tolérance
- Traiter
+++
Toujours o - Evaluer
J 2001, 2003, 2011
E
C AN CÉ ROLO G

790









+ penser aux autres voies : IV (l'3) , SC (V2 dose) ou intrathécale quand lem devient impossible ou inefficace per os

FR, confusion & somnolence, tb. neuro-4', myoclonies
tolérance : Transit, nausées / vomissements, IB globe, dysurie, prurit, sueurs
Surveillance
--- ---- ··-·--············ ··------- ----------------------- ······························· ------ ----- ---- ------ ---·· ··········-······
efficacité : douleur (EVA, DN4, nombre d1nterdoses), sommeil
0 association agoniste-antagoniste ... (codéine, tramadol):" effet
0 dose maximale: seule limite = effets JIR
EDUCATION
0 conduite auto('\, vigilance) - Jamais! brutal (sd de manque)- 0 automédication
effets JJR , risque de dépendance cp & 'V, accoutumance
Conseils - 1 1':::!EO.RMATIO.l'Ld.u malad.e...et..E.OUS:8IIQN...thé.(ag.e.utia.u.e +++
........ -·
---
• antiprurigineux
+++++
SYSTÉMATIQUE
• antiérnéti,gues : Primpéran° / Métoclopramide pour nausées
effets UR
/ Lactulose pour constipation
Duphalac
• LAXATIFS :
0
Correction des
-
• sur ordonnance simple à 100 % :
@
+
._,._,
+ préciser dose cumulée et nombre de médicaments prescrits
.t@
• QSP 28 jours++++++ (sauf injectables 7 j)
--------- ······-·-··-·-····-·--·- --------- ---······-····-·---------- -------·-·----·-·· --------- ------------ ··-- ·- --- -- ----------·
ou transcutanée = Durogésic / FENTANYL • 25 µg / h , 1 patch / 3 j si aphagie
4 action en qqs minutes, pour accès douloureux paroxystiques
ou plus récents: Actiq® , Effentora•, Abstral® , lnstanyl®
morphine
en interdose.s. toutes les 4H si douleur
Prescription de
@ Sulfate de morehine d'action raeide PO ex: Actiskénan• 10 mg ou Oxynorm•
®
2 prises / j toutes les 1 2 H à heure fixe (à 8H et 20H) : ex: 30 mg matin et soir
0 Morphine orale: Sulfate de morphine.eo..J.e ex:llirum_• ou Oxycontin"
.. ------- -- ---···--·····-·-····· -----··· ............. --- ----- -- ···---------------------- ----- ---- --- ----· ---- --------- ----
Nom, qualité, tampon, coordonnées, n° ADELI du médecin
Nom, prénom, poids, taille du malade
Date, signature
PECJ_QO~o
• Ordonnances sécurisées+++ - Ea toutes lettces. -
± lnterdoses de 1/6• de la dose totale si dl
libération immédiate
• Passage en forme LP: répartir dose totale en : Skénan• LP toutes les 12 H
morphine
• "8_éé_y_aluation réauli_ è.re"
initiale
• puis /' doses par paliers de 50 % de la dose totale /j <» soulagement
TITRATION
• Actiskénan° PO 1 mg/kg/j : 60 mg/j [1 O mg / 4 H si non fragile ou 5 mg/ 4H si patient fragile]
G)
PO ou IV (post-op) ± "PCA" IV ("Patient-controlled analgesia") par pompe en post-op
" PEC multidiscip linaire (USP & anti-douleurl . multi-modale. par paliers progressifs"
l 2011
NE

791





Prévenir et traiter maladie thrombo-embolique (haut risque si cancer) c HBPM préventif
o---n
A Détecter et traiter DÉPRESSION MASQUÉE+++ , DÉNUTRITION+++, Co-morbidités
PEC globale multidisciplinaire - Ecoute & information
O Accompagnement QI à toutes les étapes: Respect des mécanismes de défense du patient & entourage
0--,,
0---,,
POINTS CLEFS
,r·
("-
. .._
- -,
5. ACCEPTATION - résignation
4: grabataire
4. DÉPRESSION - tristesse
3 : alité > 50 % du temps mais peut se lever
+ régression - infantilisation
2: alité< 50 % du temps
3. MARCHANDAGE - culpabilité
1 : symptômes mais activités ®ormaies
2. RÉVOLTE - agressivité - colère
~
0 : 0 symptômes
1. DÉNI - refus
(et temps du deuil de Kubler Ross)
Echelle OMS: indice de performance
Réactions li' face à une maladie incurable
\._
_,,/
...1
'-
médicamenteuses • soutien 4', PEC 100%
mesures non
• mesures physiques: corset, membre en décharge, repos au lit
@
t---------1--------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------
• cimentoplastie (lésions ostéolytiques du rachis)
du primitif)
• chirurgie d'exérèse si lésion pré-#
(en fonction
étiologique ± Immunothérapie (IL 2, INFcx) , médicaments anti-angiogéniques (Krein)
spécifique/ • Hormonothérapie (K sein, prostate)
ttt
• CT (en fonction du primitif)
ou externe (sur points douloureux)
®
• RT métabolique (Samarium, Strontium) C> sur méta. osseuses diffuses - uniquement à visée antalgique
symptomatique -" l "!!!!!!l!!!!!!f!~~ _ +++ systématiques ('\.dl,'\. & retarde les complications#)
_
"""'L:
• Co-antalgiques: corticoïdes+++ ('\. oedème & inflammation), AINS, ATB
ttt
± antalgiques atypiques: AD3C (Laroxyl® ), antiépileptiques (Tégrétol"), BZD (Rivotril"), NL (Neurontin°)
• Antalgiques usuels"'" morphiniques++++ (QS douleur)
Principes de traitement:
f
~
'\
, .r
0 hypercalcémie+++ (confusion, vomissements) =>ECG, m(Q)
du corps vertébral "en cadre"
= image ostéocondensante homogène
o Compression médullaire/ QdC
Vertèbre « ivoire »
Toujours rechercher:
_J
\...
5. Rein + vessie
4. Thyroïde
bilan d'extension
osseuses
(9)
3.Sein
systématique dans le
Métastases
2. Prostate (d'l
Scintigraphie osseuse
1.Poumon (d' 9)
MÉTASTASES
E
C AN CÉ R O L OG

792





















et biologie moléculaire++ à la recherche de récepteurs (ex:VEGF, REGF) et de mutations (ex: Kras, Braf)
0
• marqueurs de etc
: immuno-histo-chimie ++
0
• score histo-pronostic (grade): degré de etc
, index mitotique, atypies cytonucléaires
• type histologique
4
• dg Gl : affirme la malignité
0 Biopsie (ex: pleurale) guidée si 0 élément d'orientation
dg de certitude = HISTOLOGIQUE +++ o Biopsie tumeur primitive
~
L
-ACE : Adénocarcinome (., sec = épidermoide) et /' chez fumeur
-CA 125 : Ovaire et épanchement des séreuses 'ri (ascite, épanchement pleural)
(souvent ® , n'élimine pas le dg = beaucoup de FN)
-CA 15.3 : Sein
-Calcitonine : CMT (Cancer médullaire de la thyroïde)
Testicule (tumeur germinale)
- HCG
, ~ ..:P
seul dg biologique de K =I Cirrhose + cx FP > 250 = CHC 1
- (){ FP : CH( et Testicule (tumeur germinale)
- PSA : Prostate (Se et Sp îî)
-> orientent vers Je primitif
Marqueurs tumoraux de différenciation



K sein
Mammographie bilatérale
Echo pelvienne sus-pubienne & endovaginale
K ovaire
o plaques pleurales calcifiées
TDM thoraco-abdomino-pelvien
o nodules parenchymateux
Ponction pleurale
2. K extra-pulmonaire : K sein, ovaire
V
~ Epanchement pleural : 1. K pleuro-pulmonaire +++ : K bronchique, mésothéliome pleural (amiante)


Recherche d'un primitif

793



tumoral frais à but sanitaire recommandée avant la fixation - recommandations INCa 2011 ).
- tumeur pédiatrique, suspicion de lymphome, sarcome (congélation de tissu
- immunofluorescence directe
- recherche de graisses dans le tissu
- examen extemporané
1 Cas où le prélèvement ne doit pas être adressé fixé au laboratoire :

± travaux de recherche ( ! règles en vigueur d'information/consentement du patient, confidentialité des données et traçabilité)
, Conservation au laboratoire d'un bloc tissulaire pour études complémentaires IJR à but sanitaire
c après contrôle morphologique du prélèvement++ (nature tumorale, qualité)
Biologie moléculaire non morohologique: possible sur <t et tissus, au mieux sur prélèvements conaelés
c double lecture systématisée par des réseaux de référence anatomopathologiques.
• L v mph.omes. s. ar.c.om..e.s,_mé.s_ o_ th.éliom..es eüe.s tume.u.rs_n_e_ uLOend..octi.n.es_.r_ar.es ldcutiffi.cileJ :
définies par l'Institut National du Cancer et la Société française de pathologie.
, Princioale_ s oatholQqj_es t_uroorale_ s: données minimales devant figurer sur un compte-rendu
=> à vérifier par inclusion en paraffine du tissu restant
moins précis & moins fiable qu'ex. histo classique
X mais: allonge délai opératoire/ congélation peut abîmer tissu/
Orientation dg
Certitude dg
coupé avec microtome et coloré rapidement : lecture en < 30'
o adressé immédiatement frais, sans fixateur ni sérum, congelé à -20°,
~-'-- _.._-"- --'"--=""--'l-'== ......;====~=- "---1 o tumoral ou non / bénin ou malin / limites résection/ gg sentinelle
thérapeutique sur l'acte en cours++++
o demandé seulement si la réponse influence la conduite
= ex. anapath réalisé en cours de chirurgie en < 30'
± EXAMEN EXTEMPORANÉ
+ mêmes méthodes que î-histo-x
+ Déparaffinage et coloration couplé à une enzyme = INDIRECT
+ Coloration
ou Ac révèle par 2nd Ac marqué*
/ mise sur lame
Situ Hybridization)
(air, alcool ou laque)
+ Coupe du bloc de paraffine marqué*(zonefiuooucolorée) = DIRECT
Q!l enzyme (CISH = Chromogenic in
+ Fixation
en paraffine
après remise en suspension)
+ Imprégnation et inclusion
o Rxation de l'Ag recherché par Ac
Fluorescence in Situ Hybridization)
(non colorée)± déparaffinée
(sur lame± monocouche
=fluorochrome (FISH =
± dissection
Sur lame "blanche"
Mise sur support
sonde nucléique couplée à traceurs
Fixation (air, alcool ou laque)
(sur cyto ou histo)
uniquement des ç
Ç et tissu de soutien
grâce à ses propriétés antigéniques
ARN (sur cyto ou histo)
= identifie séquence ADN ou
= prélèvement ramenant = prélèvement ramenant
= identifie et localise les protéines
IMMUNOCYTOCH IMIE
HYBRIDATION IN SITU
IMMUNOHISTOCHIM IE
CYTOLOGIE
HISTOLOG IE
±
±
=> Préciser sur le prélèvement: type d'analyse souhaité + laboratoire adéquat + contexte clinique +++
• Analyse anatomocytopathologique = interprétation d'images+ fonction du contexte clinique.
Tout t issu prélevé o fait l'objet d 'un examen anatomopathologique
E
C AN CÉ R O
L OG

794



796





9 85 ans
à la naissance en 2010
E spérance de vie
d' 78 ans
~ problème du financement des retraites++ , A.P.A.
-
-
~ vieillissement de la population, isol~ment ++ (veuvage, rural)
> 6 millions de plus de 75 ans
en 2020
• Conséquences socio-économiques en France:
> 4 millions de plus de 75 ans
en 2000
5. Supplémentation hormonale: le controversé THM OE-Pg (minéralisation, prévention CV) ou Biphosphonates, vit D, Ca'+
4. Activités de loisir (prévention des troubles cognitifs)
: "Plaisir alimentaire" (restriction diététique seulement si surpoids, diabète Il/ FDR CV)
: ? autonomie, Qc/ CV, muscles,',, insu lino-®,',, ostéoporose
0
• Grands principes de prévention du vieillissement pathologique :
est lié au poids de la génétique, mais aussi à l'augmentation de l'espérance de vie et de la durée d'exposition aux FDR
• !..'.augmentation de la fréquence du Vieillissem_ent aathQ/ogiq_ u _ e ( Alzheimer, IC, athérosclérose, incontinence urinaire ... )
',, réponse immunitaire cellulaire (LTs ',,)
c;'l 'i'mmunité
',, filtration glomérulaire
c:i rein
,:; locomotion
amyotrophie, ostéopénie, altération du cartilage
c:i digestif, génital /' temps transit/ constipation++, hyposialie ; ménopause, atrophie OGE
',, capacité ventilatoire et diffusion 02
,:, poumons
',, compliance artérielle (artériosclérose) => ? PAS
-:; CV
? masse \Î et épaisseurVG => ',, relaxation ventricu laire
Presbytie, cataracte - Hypoacousie (Presbyacousie), 'presbyvestibulie'
~ sensoriel
',, sensation de soif , ',, sommeil, ',, réponses I
nerveux
? temps de réaction, ',,®proprioceptive(? instabilité posturale)
e système
'-. masse maigre et ? masse grasse => ® à l'insuline, /' glycémie PP au cours du temps
;i métabolisme
lié à l'âge, et des séquelles de maladies aiguës ou chroniques antérieures
• Aspects fonctionnels: grande hétérogénéité de la population âgée ,dépendant du vieillissemen.t.J2h'LSiQ/oqLq_ue
3. Glycation des protéines (spontanée): => ? résistance à la protéolyse, empêchant leur renouvellement
+ ',, défenses anti-oxydantes (protéine HSP)
2. Stress oxydatif et radicaux libres : /' production RL par mitochondries(=> stress oxydatif = toxicité ADN)
1. facteurs génétiques: ? altérations de I' ADN avec l'âge et'.. télomères ++ (rôle majeur des [iiliom ••• +++)
raccourcis,;ernent entraîne le vieillisscrncnl ccllul;iire
o--n
• Mécanismes biologiques :
TELOMERASES "' enzymes de rép.mt1nn des lélnml,res, dont le
.
.
0
0
l)lutl!j!e.int des effets du temps et de l'enviromu..,nent
milliers de fois, prn!rw 1~c;mt les chrnmosornes et les
H
TÉLOMÈRE = courtes séquences d'ADN non codant répétées des
Il est la conséquence de facteurs~~ (télomérases +++l et ernLiro.l1lIB!Ile.D1aux !maladies intercurrentes. tabac ... 1
et des modifications d'ordre physique, physiologique et psychique.
dégénérescence de certaines cellules, ce qui provoque l'affaiblissement et le ralentissement des fonctions vitales,
•Vieillissement : processus par lequel un organisme humain subit une série de transformations entraînant la
"La maladie qui hâte le vieillissement de son corps retarde celui de son esprit" Proust - Le temps retrouvé

797






C AUCUN examen supplémentaire (ex: pas de dépistage du cancer de la prostate chez les hommes trop âgés)
A Abstention thérapeutique & d'examens complémentaires selon l'âge avancé/ si démence associée
• Dépistage des t roubles cognitifs o IDE pour les médicaments++
RHD +++ ( 0 régime sans sel strict en gériatrie = anorexigène, privilégier le plaisir alimentaire)
•EDUCATION +++ : expliquer (ex: ! des diurétiques si diarrhée/ vomissements/ forte chaleur. .. )
• réduire le nombre total de médicaments+++++, utilisation simple, "bénéfice/ rjsq_u_e" le+ rentable+++
+ aidant p rincip al
Q Toilette de l'ordonnance : cy
Q Evaluation g__ ériatriaue standardisée ++
Observance capitale++: éducation du patient pour compliance optimale (± IDE pour médicaments)
Q Poids, état nutritionnel, dairanc.e créat, (f° F énale) , fonctiens su~érieures (démenci,, dépression)
Réévaluer régulièrement :
connaître les ef(e_tsJl~ +++, les ATCD & pathologies en cours (IRC, IHC, IC ... ) , les ttt en cours & .arœru
- Prescription :
- Adaptation des doses à la clairance ('. DFG), /' V2 vie des liposolubles (BZD), '. albumine(/' AVK libres)
=> /' des effets iatrogènes & des interactions médicamenteuses et '. de l'observance
- Polymédication ++++ (50 % des dépenses médicamenteuses en France concernent les> 60 ans)
• M édicam e nts:
~ Difficulté de recueil des information s
~ Pathologies en cascade
~ Polypath o logie et polymédicatio n
~ Pauvreté clinique ou atypie sémiolo9Laue ++ (expression mono-symptomatique)
• Particularités du vieillard malade:

=> le moindre stress risque de déclencher une cascade de décompensations
« Frail eld~rly »
fragilisation du vieillard (sur vieillissement normal + patho. chroniques ajoutées)
affection aiguë=> Décompensations en série de plusieurs fonctions
Phénomène de la "casca"e"
=> n écessité de rechercher et traiter les facteurs aggravants« @ » chez le sujet âgé
âge
seuil d'insuffisance

@ = Pathologie aiguë (facteur précipitant)
f) = Maladie chronique
= Vieillissement physiologique
0
d'organe
Fonction
« 1 ,i,, 2 + 3 » de Bouchon
• Vieillissements normal et p athologique :

Personne âgée malade






HANDI C AP
PALLIATIF S
GÉ RIATRI E
SO IN S

798





pour PEC globale: favoriser le maintien à domicile et anticiper les crises médico-lJl-sociales.
c adresser en centre d'évaluation gérontologique (développement de filières gériatriques+++)
continence urinaire, mémoire, dépression et autonomie+++ (vie journalière, habitat, isolement social).
Dépistage des anomalies de vision, audition, motricité (bras, jambes, environnement), nutrition (poids++),
MÉTHODE GLOBALE DE DÉPISTAGE : FUNCTIONAL ASSESSMENT SCREENIN G PACKAGE


Mort 'Û'
incontinence, alitement
Facteurs environnementaux
confusion, chutes++,
Sd de glissement
0 Médicaments,
Dépendance
, 0 Conséquences : escarres,
dépression, polypathologie .. )
0 Perte d'autonomie
, @ Tb. de la marche & équilibre
@ Pathologies associées (démence,
1 nstitutionnalisation
' @ Déshydratation
Modifications hormonales (ostéopénie)
, Hospitalisations
Amaigrissement
Alimentation inadaptée (dénutrition)
Pathologies intercurrentes
@ Pas d'exercice physique (sarcopénie)
Anorexie
' @Traumatismes
Asthénie / fatigabilité
0 AEG++:
0 Âge, facteurs génétiques
0 latrogénie
FAG:TEURS FAVORISANTS
CO MPLI CATI O N S
SYMPTÔMES
en état d'équilibre précaire sur les plans de la santé, de l'autonomie et des ressources.
(1 O à 20% des > 65 ans, presque 50% des> 85 ans)
0
Groupe de personnes âgées à haut risque d'(8) , d'institutionnalisation et de décès
(médical , lJI ou social)
bien définie
adaptée à un stress
sans pathologie
à répondre de manière
pathologique= incapacité
cp liées à l'âge mais
aging
(fragilité)
certaines fonctions
vieillissement normal et
Frailty
atteintes de
Usual
état d'instabilité, entre
majeure
physiologiques
fonctions
dépendance
d'atteinte des
± handicaps avec
ou peu
ou compliquées
aging
aging
pathologie et pas
sévères évolutives
Successfull
absence de
Pathological
pathologies
LE SYNDROME DE FRAGILITÉ DES SUJETS ÂGÉS

799




(EAU)
6 0 régime sans sel
lutte contre la déshydratation
> 1,5 L d'eau /j
+ bonne hydratation
VITAMINE D
800 ui/j (= 10 µg) de vitamine D
lutte contre !' OSTÉOPOROSE
CALCIUM et
1200 mg/j de calcium
lutte contre la SARCOPÉNIE
PROTEINES
1,2 g/kg/j
ENERGIE
lutte contre la DÉNUTRITION
> 1500 kcal/j (35 kcal/kg/j)
0 AIDES : ménagère (repas) et 11ortage des re11as 11ar la mairie, financières, sociales
régularisation du transit
0 Hygiène bucco-dentaire/ restauration de l'état dentaire++/ m mycose buccale (Trifiucan• ou Fungizone") ++
0 restriction calorique sauf indication majeure (seul le "plaisir alimentaire" compte) : t régimes inutiles
0 modification des habitudes alimentaires - RESPECT DES APPORTS+++
@ Sarcopénie, ostéopénie, escarres, troubles Il-', anémie ...
du système 'i'mmunitaire
INFECTIONS -0 :~:::!:~~lisme
0 Infections+++ favorisées par dysfonctionnement
• Conséquences de la dénutrition :
HAS 2007
Albuminémie
< 30 g/L
< 35 g/L
IYINA gl@al
< 17
~
-
IMC
<21
< 18
.
2: 1 O % en 6 mois
;, 15 % en 6 mois
Perte de poids
2:S%en 1 mois
2:100/oen 1 mois
mesure de la dénutrition
DÉNUTRITION SÉVÈRE
DÉNUTRITION
Bio: HYPOPROTIDÉMIE +++ :albumine(®> 35 - v, vie =20 j), pré-albumine(®> 200 - V, vie =2 j, marqueur+ précoce)
>+* (Mini Nutritional Assessment) avec l'évaluation des ingesta o dépistage, évolution
é; regroupées dans le
et circonférence brachiale & mollet (masse maigre)
L..;;;"""'""""" \. BMI + mesures pli cutané tricipital (masse grasse)
• r~imes inutiles malencontreusement poursuivis à vie
0
IATROGÈNE
:f~
anorexigènes: Prozac", digoxine, morphine, diurétiques ..
0
~~
=ENDO(jÈ~E
orosomucoïde
Infections+++, cancers .. .
/' CRP++ et
~ Hypercatabolisme
'\. pré-albumine
Sd déeressif +++, mrcose buccale ...
normaux
=EXOGÈNE
'\. albumine
orosomucoïde
dépendance/ institutionnalisation/ pauvreté
~ Insuffisance d'apport
CRPet
Isolement, HandicaQ / perte d'autonomie/
Marqueurs bio
• associées à des modifications du comportement alimentaire, liées à différents facteurs:
'\. goût et odorat, Qerte de la sensation de faim et de soif
~ sensoriel
'\. bucco-dentaire/ tb. de la déglutition, hyposialie, malabsorption, constipation
~ digestif
<:: métabolisme \. masse maigre et /' masse grasse => '\. réserve nutritive de secours+ '\. capacités phxsigues
• Che. z le sujet âgé, 3 niveaux d'altérations physiologiques :
causes touiours multiples +++ = ORIGINE MIXTE
GÉ RIATRI E
SO IN S
HANDI C AP
P ALLIATI FS

800


















0 Soins en institution
0 Aides financières (APAl
•Programmes: 0 Soutien à domicile médico-social: AS, IDE à domicile<» HAD


~ environnementale : conditions de logement, entourage, aidant? ...

ô APA (Allocation Personnalisée à !'Autonomie) aux groupes 1 à 4 AGGIR
.. grille AGGIR : cotation de 1 (= grabataire, dép. totale q> ~ 4') à 6 (= autonome), selon ADL, cohérence, orientation

(médicaments, argent, transports, ménage ... )
(Instrumental Activities of Dai/y Living) o activités de la vie domestique
•
continence, locomotion, aller aux toilettes)
•
(Activities of Dai/y Living) o rapport avec le corps (manger, se laver, s'habiller,
~ fonctionnelle :
- troubles cognitifs : MMSE de Folstein, MIS /MIS différé, test de l'horloge, fluences verbales (test d'Isaac)
~ ~ : - humeur: GOS
~~}
avec MNA, Test de Tinetti. ..
@ physique : - interrogatoire (patient et famille)+ examen clinique complet & paraclinique orienté

• Evaluation de la dépendance:

~ .!:!!,.~ [ désavantage SOCIAL lié à l'incapacité]
= Incapacité [ perte ou réduction de la CAPACITÉ FONCTIONNELLE]
~ Déficience [ anomalie au niveau de I' ORGANE]
• Concept de Wood: 3 niveaux

autre par manque d'autonomie.
État d'une personne qui est ou se place sous l'autorité, sous la protection d'une
·Dépendance = Fait d'être sous l'autorité, sous l'influence de quelqu'un
Liberté, indépendance morale ou intellectuelle
•Autonomie = Faculté de se déterminer par soi-même, de choisir, d'agir librement (libre arbitre)