MKB_us

451
























in utero <» reprise médullaire
Si anémie sévère/ anasarque C> ttt p urement sy m ptomatique :




(valeur prédictive++ seuil d'anémie foetale et seuil idéal d'intervention)
1 i
de l'artère cérébrale moyenne+++
Doppler o Mesure du pic systolique de vélocité au niveau

et taux a FP maternelle (sévérité)
+ NFS (Hb foetale)
C recherche anasarque FP
C PCR recherche ADN viral
J
Surveillance échographique
Ponction de sang foetal au cordon
EB (dg EB)
Sérologie Parvovirus 819 maternelle
Sérologie Parvovirus 819 maternelle


c;i notion de contage / épidémie
de découverte écho fortuite
( mégalérythème épidémique)
Anasarque FP
~ ~mptomatologie maternelle évocatrice


[ 0 risque ma/formatif J
'1+ anasarque foeto-placentaire et risque de MFI U dans les formes graves
transitoire par sidération médullaire


• risque = infection in utero (30%) par passage tr;1nsp!acentaire du virus lors de la primo-infection
\

PARVOVIRUS B 19





O B S T É TRI Q U E
G YN ÉCO L OG I E

452

















PREVENTION 1 ST +++
~







o fièvre+ éruption cutanée+ polyADP + hypotension
ô Doliorane 2 j
Rq: Réaction d' Herxeimer (rare) (Jé,es heures suivant le début du ttt = allergie à la lyse des tréponèmes)



G
Si syphilis congénitale -+
PEC du NNé : clinique+ ex. bactério. placenta+ sérologies foetales au cordon



ou Erythromycine 2g/j x 1 mois si allergie
1 à 3 injections de 2,4 MU I.M. à une semaine d"lntervalle
AIB:



Dépistage et ttt partenaire(s) ++
Bilan 1 ST complet++
si <B

Dépistage sérologique obligatoire: TPHA-VDRL au 1er T. de y



§ MFIU, MAP, FCT, anasarque, RCIU
~ lésions cutanéo-muqueuses, osseuses & polyviscérales (neuroméningée, hépatique ... )

o-n
en 2• partie de y ( > 18 SA)
•risque = . S Ye.HILI_S CON_CiÉ.NIIAJ...E par passage transplacentaire du spirochète (Treponema pallidum)

SYPHILIS

453





± lg spécifique dans les 3 j suivant le contage
o sinon: antiviral préventif: Aciclovir 5 x 800 mg P .O. x 8 j à J7 du contage
o vérifier le statut immunologique: si 9 déjà immunisée = 0 risque
Si simple contact entre 9 enceinte et enfant varicelleux del 'entourage < 20 SA:



(cont agieux + + + )
0 Hospitalisation en maternité



puis contraception efficace x 3 mois suivant le vaccin
(ou en post-partum si 0 ATCD),
6:> Vaccination conseillée si projet de y
6:> lq en IV chez le NNé +++


., -
--·
.
-
-· ~ -··- ·--~
- -
même si contractée à terme !
poursuivi
ç, Jo.co!xse. B-OUJ .9<1_nlli! _ rJe teni.w; de--11rQ.l!uire Ac tsj)
o tj_t a.[ltivira l : Aciclovir I ZOVIRAX®
-~
/mois
échographique
o Surveillance

~ 'Û' élevée ( pronostic vital)+++
~~
:o atteinte viscérale et pulmonaire
lésions neuro, ophtalmo ...
cicatrices cutanées, RCIU,
,:, éruption cutanéo-muqueuse généralisée & ulcéro-nécrotique
embrvo-foetooathie :
comRlication très graves ++
1
1
VARICELLE NÉONATALE 1 (25-50 %)
VARICELLE CONGÉNITALE
(2%)
+++
!
à 2 jours après!
(semaine précédant l'accouchement)
< 20SA +++
iuste avant le terme
1 Zona dans la 1ère année de vie 1
ZOVIRAX ® IV +++
Aciclovir /
/
chez la mère
vzv
Varicelle maternelle (rare)
varicelleuse
Pneumopathie
VARICELLE




OBSTÉTR I QUE
G YN ÉCO L OG I E

454






0 ttt antiviral oculaire (Aciclovir ! ZOVIRAX" pommade ophtalmique)
o .Désinfection cutanée à la Bétad_Ï!)j!
o Prélèvements multiples pour culture virale --. si q;>: m antiviral démarré
Prévention 1 ST
Si accouchement par voie basse: Prise en charge du NNé +++
EDUCATION-

(limitée à la prévention des 1ST)
mesure préventive
échappent donc à toute
=>~des herpès néonatals
(pour une y standard)
._ _____________ _. si 0 ATCD clinique d'herpès génital
mais 0 recherche systématique
(inutile si RPM > 6 Hl
i
momenuœ_l'ac_çouchement
hetlliill.au.es_clinigues au
(+ recherche Ag par iF ou Elisa)
2.
si lésions
o culture : recherche HSV
(36• SA s. accouchement)
travail (col, PV, érosions)
le dernier mois
systématiques lors du
s. accouchement
400 mg X 3/j
Prélèvements locaux
Acidovir L ZOVIRAX® PO
1. Acidovir L ZOVIRAX®
l

chez 9 ou conjoint
ATCD herpès génital
1 Toute 9 infectée en cours de y
9 infectée:




mais 0 embryo-foetopathie
i:. Méoio. Qo-encép.ha.li.te11e.ro_ étigug ( 10•-20• j de vie)
" atteinte polyviscérale (neuro, r:J, pulm, hépatique ... )
prolongée > 6 H
" éruption cutanéo-muqueuse vésiculeuse± nécrotique
= voie ascendante lors de RPM
maternelles infectées +++
,.. risque de :fr.& séquelles neuro ++
<: contact avec sécrétions génitales
•risque=
r-H _E _ R _ P _ È _ S _ N _E .,.. _ O _ N _l{. _J'. _14. _ L'j par contamination lors de l'accouchement par voie basse++
o--n
+++
HSV 2
0
0
0 0
HERPES GENITAL

455






- Vaccins inactivés
& 0 allaitement maternel ( ci ) => allaitement artificiel ~ '
..
• Soutien 'li-social - PMI - Suivi VIH (infectiologue)
• ttt nouveau-né : AZT x 1 mois
t
t
"
.. -
travail s. clampage du cordon
.,~u_s._ c~ ef:d'AZTIV 4 havant __ ••...
sous AZT I.V. pendant tout le
e n dehors du travail (inutile si W avancé ou RPM > 12 H )
( travail rapide, 0 gestes invasifs)
CÉSARIENNE prophylactique programmée vers 38 SA++++
Accouchement voie basse
.
t
basse ou indétectable
é levée
/
~
évaluation de la CHARGE VIRALE en fin de y = 36 SA
-·
TRITHÉRAPIE ANTI-RÉTROVIRALE à démarrer au 2• ou 3• T.
(t INNTI)
Indication thérapeutique (avec ou sans critères de gravité= './ taux CD4 et CV) :
tératogènes
molécules
en évitant les
G systématique
maintien du m
Çl non traitée avant la y
Çl sous ttt antirétroviral


& Attention aux gestes invasifs -m antirétroviral prophylactique si prélèvement invasif nécessaire
et tolérance du m
• Suivi pluridisciplinaire y: surveillance régulière CV (PCR) et taux de CD4 +++
.. dépistage et ttt / prévention partenaire++
Si VIH+ :
recherche co-infection : séro VHC, VHB, TPHA-VDRL
(Elisa +WB)
Dépistage: Sérologie VIH ,, 2 systématiquement proposée
en cours de y
~ allaitement maternel t> contre-indiqué+++
~ RPM, Chorioamniotite , prématurité
• /' risque avec: ~ stade de l'infection : CV /', taux CD4 ",. , stade SIDA


Taux de transmission passé de 16 % à 1 % avec les mesures préventives (;,, 40 % dans les PVD)
·risque = Transmission materno-foetale +++ surtout en fin de y / accouchement ++
o--n

VIH





OB S T É T RI Q U E
G YN ÉCO LO G I E

456









PREVENTION = VACCINATION +++




- Suivi hépato. de la patiente
- Allaitement 0 Ci
- Vaccination de l'entouraae !





~-~~~~~~~~~
3. Toilette antiseptique du NNé à la naissance
2. Vaccination (Engerix s•J dans les 1 eres heures de vie, en même temps que la sérottt + rappels M,, M2, M, 2
1. S,ér,gtbéra_g.ig_i[Jllllédiate : lg anti HBs 100ui/Mavant 1 2H
JJYeaux-nés de mè[e_Ag_1:11ls± : (Q) néonatale










+ bilan de l'entourage
de réplication présents)
sérologies virales: VHD, VHC, VHA et VIH (accord) o rech. co-infection
(+++si marqueurs
o hépatite B aiguë ou chronique
virale maternelle
+ recherche marqueurs de réplication virale (Ag HBe, ADN viral (PCR)) -+ risque lié à la charge
BHC (transaminases), séro. VHB complète (Ac anti-HBs, -HBc, -HBe)



Dépistage obligatoire: Ag HBs au 6• mois de y




.,. risque hépatite chronique C\+ cirrhose & CHC
'* hépatite néonatale

érinatal~fe.c.ti. o.n_N_É.ONAIALE +++ - 0 embryo-foetopathie
• risque = _ Contaminatio~

Hépatite B (VHB)

457




























0 mesure préventive efficace : 0 césarienne préventive +++ G


- Suivi hépato. de la patiente
- Allaitement 0 ci !!
G
- Toilette antiseotiaue du NNé




-voir nouveautés du ttt du VHC au Chapitre VII pour la i en désir de y-
Pas de ttt particulier à CV indétectable pendant la y
/' risque lié à la charae virale maternelle+++ (PCR) et si co-infection VIH


toujou,s =heKhmo-;nfect;on VIH """' -·


mais souvent demandé à titre systématique en pratique
(Toxicomanes+++, VIH+, ATCD transfusions, zone d'endémie .. )
si (!) r
c pour les oatientes à risaue
Dépistage non obligatoire = sérologie VHC (Ac anti-VHC)


risque hépatite chronique de l'enfant'* cirrhose & CHC

0 embryo-foetooathie
• risque = ~oota_ m_i_o_ ati_ on nédnatale
l 2004
Hépatite C (VHC)






O B S T É TRI Q U E
G YN ÉCO L OG I E

458






































prématurité (accouchement< 37 SA) ...
fièvre per-partum
RPM> 12H,
ECBU ® à strepto 8,
· '
ATCD infection néonatale à Strepto 8,
Il/y
~ recommandés pendant le travail si FOR:
ATB
q;
(Erythromycine si allergie)
en prévention de l'infection néonatale




si E9 !
devant la fréquence du portage maternel asymptomatique (1 o % 9 enceintes)

Dépistage systématique en fin de y : Prélèvement vaginal (PV) à partir de 34 SA


+ Chorioamniotite. RPM. orématurité
• risque = infection bactétienne_N_É_O_NAIALE +++ (méningite, pneumonie, sepsis ... )




Streptocoque B

459




































0
Déclaration obligatoire à l'ARS
J ""i0

-.Ci à l'allaitement si mère bacillifère
- Vaccination précoce du NNé par BCG + bilan néonatal complet
- Isolement du NNé Si mère encore bacillaire (non traitée) au moment de l'accouchement:



ajout vit.K chez la mère et le NNé
!
Si Rifampicine utilisée"' accouchement :
autorisée par l'OMS
Pyrazinamide classiquement Cl pendant la y mais
et tolérance (QS)
Surveillance efficacité

ou Ouadrithérapie standard = 1 R E P x 6
.. Trithérapie antituberculeuse= 1 E R x 9


• risque = I uber.c.ulo.s_ e..néo.natale si mère encore bacillaire / non traitée :



Tuberculose






G YN ÉCO L OG I E
O B S T É TRI Q U E

460



462




I@" Penser à un sd des enfants battus si signes suspects(# multiples, d'âge différent, histoire suspecte, Sd Silvermann Rx ... )- QS
- Donner les antalgiques sans attendre la douleur++ - 0 mouiller, gratter ou passer d'objet sous le plâtre
- Surélever le membre sup. (main) - CAT si douleur sous plâtre ou tb. ®40) ++ (prévention du sd des loges++++)
@ Conseils aux parents ±±±± , ç.: -
&. PAS PE KINÉ cbez l'enfant (favorise les raideurs articulaires) =} autorééducatjon ++
1
® Suivi des# prolongé (pseudarthrose rare -vérifier 0 raideur, 0 complications de décubitus, plâtre bien toléré)
Respect d'un hématome péri-fracturaire à tout prix+++
® Profiter du périoste (très solide) pour contenir les#: m orthopédique grâce au périoste,
® Réduction PARFAITE ANATOMIQUE des# articulaires avec contrôles Rx it,';ratifs (pré, per, post-réductionJ +++++
= correction par la croissance ++++ (stimulation du cartilage de croissance post-fracturaire)
® Tolérer une réduction imparfaite des# extra-articulaires car possibilité de remodelage osseux ++
0 Si chir indispensable: 0 matériel lourd (plaques, clou) ---+ préférer les broches
e sous AG++ pour réduction parfaite
cpM!
0
CD Eviter d'abîmer le cartilage de croissance car risque d' ÉPIPHYSIQQÈSE +++
Principe s du traitement des fractures de l'enfant


m orthopédique ou chirurgical si la déformation ne régresse pas avec le temps
=#d'une seule corticale (et rupture du périoste en regard)
c correction spontanée< 12 ans souvent, sinon chirurgie
~ incurvation:
3. # DIAPHYSAIRES
=> décroché cortical métaohysaire souvent isolé à la Rx -m orthopédique (plâtre 4-6 sem)
o--n
~ # en motte de beurre = compression avec #-tassement métaphysaire par impaction de l'os diaphysaire
2. # MÉTAPHVSAIRES
( type V+++> IV> Ill)
(= ossification du cartilage de croissance) '>1- complète => inégalité de longueur des Ml
---+ cals vicieux et déformation rra
• Complication évolutive: bipbysïodèse past-traumatjque?I'
partielle=> tb. statiques avec déviation angulaire
- type V: écrasement du cartilage de croissance
Pronostic réservé à grave
}
- type IV : trait de# trans-métaphyso-épiphysaire
- type Ill : décollement épiphysaire partiel+ trait de# trans-épiphysaire
- type Il : décollement épiphysaire partiel+ trait de# métaphysaire
}
Bon pronostic
- type 1 : décollement épiphysaire pur
-1--1-
_. Classification de $alter & Harris :
-V-
~--------------- {), _ _ _________________ RJr F/p
1. # ÉPIPHVSAIRES ---> intéressant le cartilage de croissance+++
Dg;,, plus fréquents que chez l'adulte: fracture pathologique (tumeur) ou ostéomyélite
défaut de réduction en rotation
Eléments intolérables dans le déplacement d'une#: défaut intra-articulaire, défaut dans le cartilage de croissance,
Capacité de remodelage osseux post-fracturaire (périoste+ cartilage de conjugaison)
Poussée de croissance post-fracturaire et consolidation d'autant plus rapides que l'enfant est jeune
• Périoste épais et actif chez l'enfant+++, corticale élastique et plastique (déformable) <>+ rupture

FRACTURES DE L'ENFANT

463




Pas d e kiné cbez l'enfant +++ (= toxique, peut favoriser ostéomes) =* "Auto rééducatjon" naturelle
0
o Education des parents : signes d'alarme du sd des loges+++ -<Rl de 48h pour surveillance -
pour bloquer art. sus et sous-jacentes
ou complications neuro-vasculaires, oedème majeur ..
immobilisation coude au corps (Mayol
Ci si: stade IV (périoste postérieur rompu)
BABP 90° x 4 sem, associé à une
= "méthode basée sur l'intéarité du oérioste oostérieur" ++++
3. lmmohilisatiao plâtrée
= coude en b~perflexion à 120° par manchette plâtrée fixée autour du cou
préservé
postérieur
ttt CHIRURGICAL
si périoste
contrôle Rx: rétablissement angle de Baumann à 70° de face
~'-
en (Q) (par manoeuvres ext, au bloc, sous contrôle scopique) et
_@!
I)

stades 1, Il, Ill
- Aux (Q): Jmmobiiisatjon du membre sup I du coude par attelle - Antalaja ues I V I EVA rapide!
pareotale....d.e..s.olns."
"AutoJ'.Ïs. atio.n
m..@: "ra re vra ie (Q)rgen ce e n o rthopédie" +++
, déolacement IIR, raideur ...
~ Cal
=> (Q) chirurgicale: t plâtre+ large aponévrotomie de décharge
ischémique des fléchisseurs o douleur et tension+++ des loges musculaires de l'avant-bras, oedème, cyanose, tb ®


les moins graves
~ Muscle (section du M. brachial antérieur) et Peau très rarement touchées
~ Neuro ++++: compression du nerf médian++ (plus rarement radial ou cubital) et Artères
les plus graves
;..;.,;=;.;;;;;;;mii.,!l;;;,I
§ ~
• Reche rche de comolications immédiates: (risque/ aux stades 111 et IV): "PANO-M"
Radio du coude F + P : trait# - déplacement postérieur (classification)
Gros coude douloureux suite à un traumatisme (de profil, coup de hache postérieur et saillie de !'olécrane)
~ stade V (rare) : # diaphyso-épiphysaire
+++
., stade IV: déplacement postérieur majeur, perte de contact totale - RUPTURE DU PÉRIOSTE POST. = (Q)
" stade Ill: déplacement postérieur important, fragments en contact (dans2pfansdef'espaceJ
= stade Il : bascule postérieure minime (dans 7 plan de l'espace), rupture des 2 corticales mais périoste postérieur intact
~ stade 1 : non déplacée,# e n bois vert(= rupture isolée périoste et corticale antérieurs)
• Classification de Laarange et Biaault ++ (selon le déplacement tracturairel
• Trauma ind irect (chute sur paume de la main en extension)=># en extension avec DÉPLACEMENT POSTÉRIEUR+++ (95%)
>> # de l'épitrochlée (20%) ou du condyle externe (10%)
® 1 # S UPRA-CONDYLI ENN ES 1 +++ (60%)



"fr''"'"'" ,h,, ,·'":::, ,_,, ,o,, D
FRACTURES DE LA PALETTE HUMERALE






P É D
E
O
R T H O

464




ttt CHIRURGICAL si instabilité antérieure(> 3 épisodes de luxations vraies) ou si complications associées (#-luxation)
~,.,,..;,,~.,.,,~ ..... r'w.i,~1
"';
4. Surveillance &
';"
#~ ,,
T
>
précoce (prévention de l'en raidissement, puis de la récidive)
---.,,,- c:- ' ---;_-- 1r-.,
+ tester la coiffe des rotateurs !
x 3 semaines max. (si, .. épisode) = bandage coude au corps Duiari<>r ou Ma vo -Çlinic
3.
2. Contrôle post-réduction +++ o Rx (réduction efficace?# associée mieux visible ?Jet clinique /n, sensibilité)
o traction axiale+ rotation externe + abduction
1. !!~!'.!IJ!IP] après contrôle radio éliminant une# ESH ++, sous anesthésiant voire AG courte++
j 2001
ttt ORTHOPÉDIQUE+++
Caosulite rétractile/ a lqodvstroohie (sd douloureux réqional complexe)+++
~ Raideur d'épaule (surtout si immobilisation prolongée= complication du ttt)
.. ttt chiruraical: intervention de Latarjet (butée osseuse coracoïdienne) ou de Bankart (réinsertion bourreletglénoïdien)
.. luxations ou subluxations récidivantes o recherche d' hyoerlaxité + tests actif & passif d'ao9réhension
FDR: ~ 20 ans, sports en "armée" ou "armée-contrée"/ compétitions, lésions osseuses hyperlaxité ligamentaire constitutionnelle
<
~!è!llillil!i!llilïil+· +++
• Comolications JJR et tardives:
si 0 : artériographie après réduction de la luxation en (Q)
~ Artères et Peau très rarement touchées -. oaloation n
Réparation sous arthroscopie possible chez le jeune, à proposer après arthro-scanner (ou IRM)
.,. Antalgiques, AINS - Infiltration de cortisone sous-acromiale - Rééducation douce
Rx: conflit sous-acromial + Echo, arthro-TDM ++ ou IRM: rupture tendineuse, dégénérescence musculaire
• 0 abduction ni contreoulsion active ,.e oossible en oassif
très rare chez Je sujet jeune sportif mais fréquente en cas de luxation après 40 ans = possible da différentiel
(tendon du supra-épineux ++) sur terrain âaé, plus souvent chronique,
NB:
~ Muscle:
+ testing de tous les nerfs du plexus brachial (médico-légal++)
+ perte de la contraction du deltoïde
~ Neuro: ~~!!{:!~!!!~~!!~!l!!J!!l!~~~
+ # clavicule, # scaphoïde & # ext. inf. radius (chute sur la paume) ...
~ #de l' ESH (= "#-luxation" céphalo-tubérositaire)
;;i éculement de la glène (rebord antéro-inf.)
=i # des tubérosités: Trochiter, trochin
~ Os: complications radiologiques: Q encoche de Malgaiane: # tête humérale (bord post.)
• Recherche de comolications immédiates (radiologiques et cliniques) : résultats de tous les examens à consigner dans le dossier+++
Radios épaule en (0) F+P de Lamy : tête humérale projetée en avant de la glène de profil, vacuité de la glène
" mobilisation très difficile en pratique compte tenu de la douleur intense ... ,,,;·
; signe de l'épaulette, coup de hache externe, bras en abduction et rotation externe souvent irréductible
; Comblement du sillon delta-pectoral, palpation de la tête humérale sous la coracoïde, vide sous-acromial
, Classification : A = Extra-coracoïdienne - B = Sous-coracoïdienne + + + - C= intra-coracoïdienne
• Cliniaue:
• Traumatisme indirect ++=chute sur paume de la main
( beaucoup plus fréquente que la luxation postérieure(< 5%) en ROTATION INTERNE BLOQUÉE)
= luxation lfl\lT~RO - INTERNE > 95% ++++ en ABDUCTION+ ROTATION EXTERNE+ RÉTROPULSION
adulte ieune & soortif
•fréquente
u
~= L = U = X= A =T = I O = N == G =L =E = ' = N =O ~ ·= H ~U= M = É = R =A = L = E ==..11 ; 95, 2001

465




inclinaison de la surface articulaire radiale de 25°
index radio-cubital inférieur < O (-2 mm)
franchissement de la corticale antérieure
inclinaison de la ligne bi-styloïdienne de 15°
orientation en bas et en avant de la glène radiale (10°)
Face:
Profil:
Critères radioloqiques de réduction d'une# de Pouteau-Colles:
• t broches & plâtre à J 45 = 6 sem et Rx de contrôle à Js. J21. J45 l1 sem, 3 sem, 6 sem)
• Rééducation++ à prescrire - AT/ tW, CMI - reprise du travail entre 2 et 3 mois - Dépistage & m ostéoporose
• Suivi: • Pansements - Conseils plâtre ( main surélevée, ®:§li, n, cicatrice, EVA dl, ~yjJeJ,JLL.11:L~- .. ) - Antalgiques PO
- sddoul.oureux
co,nJllue) ++,~déformation
++,
• tardives:
•II!!: déolacement IIR +++ (si m orthopédique), Sd du canal carpien (si déplacement antérieur++), Sd de Volkmann
• immédiates: lésions associées ('PANO-MATT!î , complications per-op (rupture tendon long extenseur du pouce)
• Complications
• Comminutives: Fixateur externe
• Marginale (antérieure ou postérieure)
• Cunéenne externe o recherche# scaphoïde associée, ou lésion ligament scapho-lunaire
(Z) # ARTICULAIRES
PRÉVENTION D!; L'8LGODYSTROPHIE PAR VITAMINE C orale x 6 semaines
Dans tous les cas: Rééducation quotidienne (kiné) (doigts, puis poignet à la libération du plâtre)
en position de fonction x 6 semaines
carpe
stabilité du montaae (manchette ou BABP)
section du ligament annulaire du
3. Immobilisation - di~cutée selga la
x 6 semaines
+ libération du nerf médian par
± plaque antérieure+ fixateur externe
(ex: 3 broches intrafocales selon Kapandji)
et immobilisation oar BABP
2 Ostéosvnthèse œr brochaae oercutané
car olaaue antérieure
Réduction "si mole" si besoin
contrôle scopique de la stabilité
réduction + ostéosvnthèse
1. Réduction oar manoeuvres externes
ttt ~HIR U RG !ÇAJ,._ +++
ttt ORTHOPEDIQUE
ttt tqujgim t~IRUllGIÇ~b
débilité (trop âgé pour. chir, dément .. ) :
ou exigence fonctionnelle :
Toujours instable, donc :
Si# pas déplacée et/ou terrain
Si# déplacée et sujet jeune
~
~
-.l },-
Interrogatoire: profession, main dominante+++, autonomie++ (si âgé). sports, allergies, dernier repas ...
0
(Q) -Attelle antalgique++, t bagues & bracelets - Antalgiques IV-(8) orthopédie -VV - pré-op -A JEUN
dos de fourchette
tassement ext. épiphyse radiale par impaction
=> très instable
bascule post. de la glène radiale
translation externe métaphyse radiale
engrènement postérieur
horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne
absence d'engrènement
Face:
Profil /avant= côté du pouce++] :
trait de # métaphysa ire horizont al extra-articulaire de l'extrémité inférieure du radius
ORx F+P:
+ "main botte radiale" (face)
"main botte r;idiale" (de face), bascule externe ea baïgnaette
horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne
~ ....
o" dgs de fo1.m;hette " (profil)
o "vent[e de fQ1. m;bette" (profil)
à déplacement post érieur"
cubitale associé
à déplacement antérieur
# de la styloïde
o-n
extra-articulaire
extra-articulaire
# extrémité inférieure du radius
# extrémité inférieure du radius
# Pouteau Colles avec
++
+++
GERARD-MARCHANT
POUTEAU-COLLES
GO YRAN D-S MITH
[ hyperextension ++]
[compression-flexion++]
... -~~- · , ._,..., m
(~ t 0 %)
Depla '·ce n, .. ,, ~
· 1 >=, .. -.···
,,
G) # EXTRA-ARTICULAIRES
L:avant est du côté du pouce sur une radio du poignet de profil
Le déplacement d'une fracture se définit par la position du fragment distal par rapport au fragment proximal
2 définitions préalables:
' ·
J 95, 97, 2002, 2003, 2007
• Terrain: Q ménooausée +++ (os porotique). chute de sa hauteur (trauma à basse énergie)
FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFÉRIEURE DU RADIUS
0 R T
E
0 P É D

466





préférer le travail actif aidé (patient initie le mvt) au travail passif (kiné initie le mvt)
rééducation douce atraumatique ++ (puis natation régulière) :
• Préventjon ±±±±: Analgésie post-op, immobilisation la plus courte possible, mobilisation précoce,

0 ttt locaux -+ Infiltrations de corticoïdes intra-artjçu!ajres ++++ <t> capsulodistension = épaule uniquement
+ prise en charge 1..f::' : anxiolytiques antidépresseurs ... si nécessaire
ou Calcitonine 1 1 injection SC!j) x 3 sem .&. Surv. effets Il": flush /allergie, tb, dig /nausées/vomiss•, dianhees, dlabdoJ
discutés
Bjsohosphonates (Acide zolédronique en injections mensuelles)
0 m de fond
O Kiné prudente douce et indolore+ attelle de posture
en phase froide
O physiothérapie, massage, balnéothérapie .. ,
mais jamais d'immobilisation stricte!
chaude
0 "membre mis au repos": en décharge,! kiné intensive, :tW
en phase
}
O m phvsigues ++ : O Antalgiques (paliers I à Ill, voire AD/BZD), mais rarement efficaces
mais bon pronostic (guérison sans séquelle 90%)
0 Informer le patient sur l'évolution longue+++ (6 mois- 1 an voire 2 ans), récidive possible
. m ambulatoire
• Récidive possible homo- ou contra-latérale
rétractions tendineuses ou capsulaires ..
•Complications= phase® séquellaire (10%) -+
articulaire, dl persistantes, troubles trophiques,
• Evolution favorable avec auérison comolète dans 90% des cas, mais lonaue ++ (en 6 à 24 mois)
Bilan bio: normal = 0 signe inflammatoire (élimine arthrite septique) et bilan ®-ca2+ normal
o dg;, avec ostéonécrose aseptique chez la 9 enceinte +++
IRM ++ (hanche++): oedème osseux diffus en phase (j) (chaude) & seule /RM autorisée chez la 9 enceinte
ou
Scintigraphie osseuse 9 9 m Jc : hy!'erfixation en phase <D (chaude), ± hypofixation en phase 0
à type d'ostéoporose !'ommel1>e h1>t1>ro~ène + interlignes articulaires ®ormaux (mais retard Rx: souvent®)
Rx F/P bilatérales & comparatives : d1>min1>ralisation r1>~ionale péri-articulaire ("pluri-osseuse")
o-n
dg etc: monoarthrite septique en phase chaude - ostéoporose d'immobilisation en phase froide
formes cliniques: épaule= capsulite rétractile - ex-"sd épaule-main" (!DM, diabète) - Hanche(\? enceinte 3•T ++)

RAIDEUR ARTICULAIRE+++ (limitation des amplitudes en actif~ passif), déformations, peau froide & cyanosée
@ Phase froide ou scléro-dvstroohiaue:
1
douleur inflammatoire, oedème régional, rougeur, chaleur/sudation cutanée, impotence f • +++ - 0 fièvre ni ADP ++
0 Pha:;e chaude ou pseudo-inflammatoire :
2 phases:
<=> atteinte viscérale 10% : causes neurologiques centrales++ (TC, tumeurs, hémiplégie)
Q idiopathique 30 % : terrain anxio-dépressjf ++,diabète++, hyperlipidémie ...
~ Traymatjaye +++ (#,chirurgie orthopédique, immobilisation plâtrée, kiné douloureuse) - poignet+++
• FDR :
• fréquent, à tout âge
l 2000, 2007
= "déminéralisation douloureuse d'une articulation"
-------
(ALGODYSTROPHIE)
Sd DOULOUREUX RÉGIONAL COMPLEXE

467




récidive++, récupération incomplète de l'amyotrophie/ de la ®ensibilité
8 IIE et tardives: algodystmphjp ++, persistance des symptômes (section incomplète) => EMG
Complications : e aiguës :accident neurologique: section de branches sensitives/ motrices du médian oudu tronc lui-même
mais ® et amyotrophie récupèrent plus tardivement et parfois incomplètement
information du patient : disparition rapide des paresthésies
mobilisation immédiate des doigts en post-op
voie endoscopique ou mini-invasive - anesthésie : ALR / bloc axillaire++
-+ section du ligament annulaire antérieur du carpe o décompression du nerf médian

® ttt c HIR u R G I c AL +±± I· ou si échec du ttt m édical (x 3 injections) ou si canal carpien IJ!l J
j '7
• d'emblée si signes déficitaires cliniques ou EMG +++


O Orthèse de repos nocturne , amélioration de la position au travail
o Antalgiques, AINS - arrêt de travail= "économie articulaire"
récidive 50% entre 2-4 mois
~
efficace BO%
-+ infiltration locale de CORJICQÏPES autour du nerf médian ~
G) ttt médical: 1ère consultation d'un patient sans signe déficitaire
Autres: sd du défilé cervico-thoraco-brachial; Sd de Raynaud
Névrite diabétique (att. tronculaire)
(infiltration corticoïde ou libêration chirurgicale)
Pancoastîobias (att. plexique)
EMG + prise en charge calquée sur celle du canal carpien
Névralgies cervico-brachiales C6-C7 (att. radiculaire)
paresthésies & dl des 4e- se doigts, reproduites à la percussion du pisiforme
Sd canalaire du N. ulnaire (au coude ou au poignet): Sd du canal de Guyon = compression du N. ulnaire au poignet :
Compression haute du médian
dg at :
Rx poignets F/P d'intérêt discuté en systématique /éliminer dg et) , bilan pré-op ...
- siège+ élimine dg a< (cf . .J.)
médico-légal!
~
- détection : signes de dénervation (gravité)+++
EMG +++ --> intérêt pronostic/ en pré-chirurgical - stimulodétection : / temps de latence distale® et ~
• autres sd canalaires, rhizartrose trapézo-métacarpienne ...
• "doigts à ressaut" (10%)
e recherche de lésions associés : • canal carpie n controlatéral+++ (so %)
e hy poesthésie au test de Weber
} (mauvais pronostic)
~ signes de dénervation : e amyotrophie de l'éminence thénar
critères de gravité
~ d éficit musculaire< 3 au testing de l'opposition du pouce (score de Kapandji)
~ Test de Pbalen ++ (80% Sel
i:tl'!t!
@ Signe de Tine ! ++ (80% seJ
lmJ.lirl:r.
=> maladresse des doigts au cours des gestes fins/ impotence fonctionnelle± soulagés par le secouement des mains
Clin: ~ Acrooaresthésies douloureuses nocturnes+++ dans le territoire du médian (2e 3, doigts ++l
- endoc. (hypothyroïdie, acromégalie, diabète, amylose), rhumato = ténosynovites (PR, goutte, CCA-+ arthrose du carpe)
-traumatique(# radius, luxation ... )
ou IIR: - microtraumatique (activités manuelles lourdes ou répétitives)
~ffe- 1 CC réversible= 9 enceinte
Idiopathique +++
( 4 seulement si activités lourdes répétitives a< clavier ordinateur seul!)
Prédominance 9 = 45 - 50 ans (péri-ménopause) / ou maladie professionnelle
• Extrêmement fréquent ++++ (1ère compression nerveuse)
le plus souvent bilatéral et asymétrique
'/ 2001
SYNDROME DU CANAL CARPIEN






E
O RTH O P ÉD

468





. ~
• Plaie de la face palmaire : 1- Tendons Aéchisseurs 2- artères
3- nerfs
----- ...
~ \fü'\
• Plaie de la face dorsale : 1- Tendons extenseurs 2- articulations+++
'i'.'êsions à rechercher :
AT. l W - Cicatrisation tendineuse= 6 semaines
0 Surv: ATB péri-o p (Augmentin•) - Rééducation précoce + auto-rééducation (lutte contre l'enraidissement)
0 Muscles, capsule articulaire, 0 peau (suture ou couverture par lambeau) + Pansement + Immobilisation (nerfs / tendons)
• Réparation: 0 Os, 6 vasculaires= (Q) ++ (suture µchir), @Tendons (suture directe+ orthèse), 0 Nerfs (suture µchir),
• Fxnloration cbirnroicale +++ o rech. systématique de plaie articulaire ou autre lésion associée {tendon, nerf, artère)
• Débridement de la plaie: lavage, ablation CE, parage "économe" pour préserver un maximum de tissu
e Toute plaie suspecte ou pénétrante doit être explorée chjru rak alernent au bloc:
+++ ~ ;
@
0 Brossage, ablation CE - ~
(= excision des tissus nécrosés) - Antalgiques+ pansement
, antjsepsje, ~
m: (8) - AJElllll +++ - ! bagues/ bracelets - si amputation: conserver dans un sac de glace sans contact direct /risque de brûlure)
0
+ bilan pré-op minimal
Rx standard main F+P (3/4) : systématique devant une plaie de main pour recherche CE et#
impotence~ perte du travail/ aspect socio-professionnel
++ (tétanos, phlegmon, arthrite septique ... ), d'autant+ que négligé
4 risque d'inoculation septique
jusqu'à preuve du contraire
@ OSTEO-ARTICUlAIRES Toute plaie dorsa~ en regard d'une articulation est une ~
(Q) +++
@ VASC U LAIRES
couleur, chaleur, temps de recoloration distale, 7l capillaire
adduction du 5, muscles interosseux
N. cuoital
-+ ~gne de Froment(= adduction du pouce) tardif,
~otricité
(Rq : amyotrophie thénarienne tardive si contexte compressif)
N.médian
,. 9-,ooosjtjon du pguœ +++ (rameau thénarien moteur)
partielle
section complète ou
---+ hémipulpes de chaque doigt (N. collatéraux digitaux)
(2.) N EUROLOGIQUES :
(test de Weber)
- radial : bord radial de la 1 •ce commissure
+
@ensibilité
- ulnaire: bord ulnaire ae la main & Se
discriminative ++
- médian : pulpe du pouce & index
---+{erritoires sensitifs électifs+++
pouce
:o flexion active impossible de l'IP
lésion"
long fléchisseur du
vérifier l'absence de
_. fl.exiQn active impQ.SS.ible...dal'.Jffi (= de P3 sur P2)
FCP
chirurgicalement pour
Fléchisseurs 1---------11------- - --- -------- -----;
doit être explorée
FCS
-+ flexion active impossible de l'IPP (= de P2 sur Pl)
trajet tendineux
=> "Toute plaie sur un
doigt en hyperextension spontanément
face palmaire
perte de l'effet ténodèse du f:)oignet
mouvement
conservation du
± évolution vers col de cygne
IPD
cempatiole avec:: la
-t mallet finger (d0igt en maillet)
++
-+ doigt en boutonnière
IPP
Extenseurs
chute du doigt spontanément
des MCP
e-,..,_
dos de la main et .. perte de l'effet ténodèse du poignet,
a dai-
( Sc;,érr,.,~
• Bilan des lésions:
r-------._ ~
• interrogatoire /cf. ortho! : PROFESSION ++, MAIN DOMINANTE+++, AT, statut vaccinal anti-tétanique ++
acçjdents du travail +++ (ouvriers, travailleurs manuels)
• terrain:

469















































De Blood Simple (1984) à True Grit (2010), on pourrait bien croire que oui.
Les frères Coen ont-i ls un goût prononcé pour les plaies de la main au couteau?





























ORT H OPÉD I E

470











mais antibiotiques indispensables chez: Nouveau-né, immunodéprimé, et en cas de MORSURE+++
Au stade collecté: excision chirurgicale
Au stade non collecté (phlegmasique): antisepsie quotidienne par immersion du doigt dans du DAKIN®
c:> Place des antibiotiques très controversée: retenir • pas d'ATB pour les formes simpl es:


Education contre les récidives ++ : ! onychophagie= ne plus se ronger les ongles & les petites peaux péri-unguéales
SAT-VAT ++ - Antalgiq ues
E!:> Autorééducation ± attelle de doigt post-op
0 pJaie..laiss- é.e_ O _ Ull.ette pour cicatrisation dirigée (tulle gras et compresses humides)+ pansement soins locaux /j
e ~aeabondant
prélèvements bactério (écouvillonage) si doute avec dg différentiel (herpès digital)
e ellCision complète de tous les tissus nécrosés / ablation corps étranger
[bloc secteur septique]
+++ -~- - -----,
• ttt chir (Q) =
o--n
/
~ séquelles fonctionnelles (raideur), récidives
~ évolution subaiguë liée à une antibiothérapie intempestive
~ extension de l'infection : phlegmon des gaines++, cellulite, arthrite, ostéite et même endocardite
Complications à rechercher :
Evolution le plus souvent favorable sous m
- DORSAL: risque de diffusion septique rapide (extenseurs et articulations)
- PULPAIRE: risque de diffusion de l'infection+ perte de la pseudo-fluctuation pulpaire
localisation du panaris : - PÉRI-UNGUÉAL E T SOUS-UNGUÉAL +++= 70 %


Rx doigt F/P: recherche de corps étranger++, ostéite, arthrite
+ antalg iques
+ surveillance simple/ 48 H (0ATB)
o+ soins locaux bi-guotidiens (DAKIN® )
-+ excision chirurgicale
FLUCTUATION++, lymphangite / ADP satellite+ fièvre
c recherche systématique d'une PE ++ (écharde ... )
+ signes inflammatoires /'
douleurs modérées+ signes inflammatoires
douleurs permanentes pulsatiles & insomniantes
°"'?'
-
Stade.ahle-,
'inflammatoire)
"Stade de collect_ i,2n"
• Clin:
~?"
• Facteurs favorisants/ Terrain : diabétique, 'i'D, alcoolique, prise récente d'AINS ++
• PORTE D' ENTRÉE : piqûre septique, soins de manucure, onychophagie ++, morsure
0--,,
= infection aiguë des tissus d'un doigt -
St apbylococcus aureus m étj-S +++
PANARIS

471






~~~~~~~~~~~~~~~~~
ARR ÊT DE TRAVAIL+++ si cuisinier (risque de contamination ... )
&
~"'b
~
..,
~ .
Prévention : EDUCATION : soins de manucure (d panaris) , pas d'ATB ou AINS intempestifs sur panaris ++
{si animal : Cyc/ines (pasteurellose) x IO j + vaccination anti-rabique]
AJB groba _ bl list.e !AugJ!lentio• .Q.u.Péni MJ après prélèvement bactério, ni adaptée x 7j
:?AT-VAT++ & Antalgiques t+ bien sûr
@ lm JDQbilisation transitoire en position de fonction, puis rééducation pour lutter contre la raideur
o ttt de la porte d'entrée +++ 1,
O plaie laissée ouverte pour cicatrisation dirigée (tulle gras et compresses humides)+ pansement, soins locaux/j
O excision complète de tous les tissus nécrosés / ablation des corps étrangers
0
+
prélèvements bactérie (écouvillonage)
O exploration: ouyerture de la gajne : abord à chaque extrémité (ou incision en ZJ, exploration ± mise à plat de la gaine
[bloc secteur septique -AG - garrot]
• ttt = (Ü) CHIRURGICALE +++
~ séquelles fonctionnelles (raideur)
/
~ extension de l'infection: cellulite, arthrite, ostéite, nécrose, endocardite
Complications:
Evolution le plus souvent favorable après maux stades I et Il
- formes: phlegmon gaine digito-carpienne radiale/ cubitale/ gaines des doigts médians/ à bascule
localisation du phlegmon : - maïeur index et pouce le plus souvent
bilan bactérie (écouvillonage) : prélèvements porte d'entrée et per-op avec ATBgr.
Radio de main F/P: recherche de corps étranger++, ostéite, arthrite
-+ toujours chirurgical : drainage, lavage (+ excision large au stade nécrosant)
m
(0 SG, dl palpation cul-de-sac sup. gaine) (pus dans la gaine ~ crochet irréductible) avec rupture tendineuse (disparition du crochet}
Ténosynovite
purulente = collectée +++
nécrosante
inflammatoire
stade 1
stade Il
stade Ill
~ Fièvre & SG infectieux, signes inflammatoires ....
recherche oorte d'entrée + + + o-n
e attitude en
(pouce++) +++
+++
~
@ douleurs intense!;,J;lulsatiles et insomniantes sur le trajet de ICLa_ <:!iŒ
• Clin:
ou secondaire = à partir d'un foyer infectieux contigu (panaris+++++)
Stapb aureus méti-S +++
suite à une inocu lation septique prim it ive (morsure, plaie septique)
= inflammation aiguë purulente des gaines des tendons fléchisseurs
PHLEGMONS DES GAINES DES FLÉCHISSEURS







ORT H OPÉD
E

472




o+ Svndrome g;io~t-!;;hute/ de alissement ++=perte d'autonomie (élément clef du pronostic++)
conséquences -+ D@cès +++ ( 30 à 50 % dans l'année qui suit) = 1 •,e complication
'* Risque majeur de nouvelle chute dans l'année
O Cotvloïdite si prothèse intermédiaire
±"nosocomiale" si infection du site opératoire dans l'année
post-prothèse
1,; SEPSIS sur orothêSl/l ++
~ Luxation, # péri-prothétique
t:l Cals vicieux+++
Scinti osseuse++ ou IRM ; lésion A. circonflexe postérieure. c:!i Coxarthrose post-traumatique
= persistance Rx du trait de# > 6 mois
-+boiterie+ douleur à l'appui (dans les 2 ans++)
tardives
= Pseudarthrose aseptiaue du col fémoral
+++ ( ris .. _q, ~__e_maieur des G8BCE~ Ill et 1~)
la vascularisation de la tête fémorale
0 OSTÉONÉCROSEASl;P!IOUE d .. 1,.t!!œ fémorale
o Pas de risque d'OATF car ne met pas en jeu
o Complications de décubitus+++++, Déplacement IIB (après ostéosynthèse)
IJB
complications de l'anesthésie (âgé), Sepsis post-op, TVP/ EP, luxation post-op
aiguës
Ci générales: décompensation de tares, hémorraaie/ hématome compressif du N. sciatique++,
f) # TROCHANTERIENNES ++
0 # CERVICALES VRAIES +
Complications
représente la vraie urgence, pouvant différer la chirurgie de quelques jours en attendant leur correction
et le ternes cassé au sol+++: la lutte contre les complications de décubitus et les troubles métaboliques
Bilan pré-op+ consultation d'anesthésie - Évaluer le niveau d' AUTONOMIE+++ /score de Parker++)
Rx Bassin face+ Hanche F/ Profil chirurqical d'Arcelin (couché) & recherche lésion associée inaperçue (TC, poignet épaule_) à l'examen
S. TROCHANTERO-DIAPHYSAIRE (10%)
4. SOUS-TROCHANTERIENNES (10%)
e Grand trochanter douloureux et ascensionné ++
3. INTER -TROCHANTERIENNES (10%)
Raccourcissement+ IQtalion externe+ adduction
2. PER-TROCHANTERIENNES ++ (50%)-+
1. BASI-CERVICALES (20%)
~ Aspect typique en
f} # TROCHANTERIENNES ++(extra-capsulaires)= + fréquentes (2/3)
déplacement et de transformation en Garden IV)
• Qstéosvnthèse sans réduire ++ (sinon risque de
~ douleur vive de l'aine, impotence fonctionnelle totale
• "piège dg" car pauci-spt (dl légère, marche possible)
.. Raccourcissement+ Rotation externe+ Adduction
impotence fllf minime, 0 déformation du Ml
~ non déplacée et bien engrenée:
@J Aspect typique du membre inférieur:
# en COXA VALGA (Garden 1)
# en COXA VARA
,tJ.
B.
llluslrctions © M.Guedi
ClÉSQLID.8BISÉE
de contact entre les fragments
• engrènement
- mXAV8RA
=> DÉPLACÉE +++ avec perte
= NOl)I QÉeL8CÉE
• obliquité normale des travée
~ o GARDEN <V DO%) • Pas d'engrènement ++
GARDEN Il (<5%)
• Angle non modifié
~
• obliquité normale
=> DÉPLACÉE
• engrènement+++
• engrènement
= COl.<8 ~8LG8
=COX8VAR8
• verticalisation des travées
• horizontalisation des travées
w Ill {;OOSJ
GARDEN
GARDENI (20%)
• Angle cervico-diaphysaire ouvert
~
• Angle C-D fermé
i o
# CERVICALES VRAIES ++ (intra-capsulaires) = 1 /3 1
• Terrain: suiet âaé ostéocorotiaue +++ (9 ++, = 75 ans), chute de sa hauteur (traumatisme à basse énergie)
J ++++ 2008
FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR

AT~
















• reprise AVK en relais HBPM
• ttt chirurgical différé+++ car AVK (Osichirurgieen(Q))
• en (Q) : t AVK--> relais HBPM + nursing / prévention complications de décubitus
../ & Si patient sous A V K :




2. Prévention des infections (ATB à la moindre infection)
0 Fducatjnn PJH +++: 1. Prévention des mouvements luxants (rééducation, mouvements à éviter)
a Péoistaae et ttt de l'ostéooorose (supplémentation vit-Ca 2 + , biphosphonates hors Cl, ... QS)


Prévention essentielle:
- Bas de contention
{
- pansements /2j (compresses, bétadine ... )+!fils à Jl s
- HBPM + surveillance plaquettes x 2 /sem
@ Surveillance: Rx contrôle à 1 mois /j)
3- Anticoagulants= l::IBEM ex: Lovenox® 0,4 ml/j SC en 1 injection/j, pour 30 j =} /j) IDE à domicile:
2- Kiné précoce active =} /j) Rééducation (mobilisation & lever précoces)+ Cannes anglaises
1- Antalaiaues (11) =} /j)
O Mesures associées· 4 ordonnances+ prévention


(saigne beaucoup, durée opératoire allongée)
'llis-claaue Ql::IS (foyer ouvert)
prévient la détérioration cotyloïdienne, mais chirurgie lourde
.c.La.u. y ++ (foyer fermé)
= double remplacement tête+ cotyle (si arthrose associée):
'llissaae simole
@ Prothèse lDiale (PTH)
J.
J.
sans coxarthrose préalable
1 # CERVICALES VRAIES 11 # PER-TROCHANTERIENNES
marchant peu, à espérance de vie réduite,
1 e
@ Prothèse intermédiaire (PIH) si patient fragile,
- Ostéosynthèse+++
- Réduction si déplacé (sauf Garden I)
lever à J3
lever à 1-2 sem
et éviter les complications de décubitus)
(ttt le plus conservateur possible = "préserver la hanche")
(redonner l'autonomie au plus vite+++
S.uiet jeune= Synthèse solide
Sujet âgé - Verticalisation rapide
-
..
= m conservateur +++
= m non conservateur
ARTHROPLASTIE DE HANCHE
OSTÉOSYNTHÈSE
& différé si AVK
(sauf Cl à l'anesthésie)
• ttt toujours chirurgical
ORT H OPÉD
E

474





RÉÉDUCATION++++ dans tous les cas
car enraidissement rapide
(à distance du trauma initial, après rééducation & reprise d'appui)
NB: ttt orthopédique pur désormais très rare
ligamentoplastie - reconstruction du LCA par autogreffe
(= rééducation dès l'indolence obtenue)
ttt FONCTIONNEL
c Lésion LCP isolée ou entorses périphériques
o JNSTABIUTÉ du genou++, entorses graves ... et luxation= (Q)
0 sujet> 50-60 ans, peu autonome, avec lésion LCA
C sujet sportif autonome avec lésion LCA (=presquetoutlemonde)
Antalgiques - ~ Attelle d'immobilisation antalgique fen extension} temporaire
+
• ttt:
'1+ syndrome méniscal IIB. ou gonarthrose (fémoro-tibiale ou fémoro-patellaire)
{c} INSTABILITÉ PFBSISTANTF (entorses à répétition, dérobement .. ) /=donnée d'interrogatoire, subjectif)
/=clinique, objectif)
e tardives: LAXITÉ ligam entaire chrooiQ•ie
Algodystropbie
e IIB:
+++
lésions vasculaires· A poplitée++ (sur luxation) => ischémie aiguë (Vérifier les n:) + testing au bloc sous AG
e aiguës: lésions mén iscales (association LCA + ménisque interne ++)
Toute FRACTURE DU FEMUR=> impose un testing du genou
magiques
• Complications:
Toute lésion ligamentaire du genou => recherche de lésion MENISCALE
3 adages
{
...._
©JGL
Toute douleur du genou => examen de la HANCHE IPSILATERALE
Artériographie+++ en (Q) si luxation du genou (après réduction) c recherche lésion de l'artère poplitée
± Arthroscopie thérapeutique de qenou en 2' intention si blocage aigu (toujours pour geste thérapeutique)
IRM du genou + +: dg @ , lésions méniscales associées
Rx standard du genou en charge 1:/P: signes indirects+ bilan des lésions associées
0
0
_. "Res.saut rotatoire"= lill§(en rot int-valgus-flexio~ ressautdesublux antà l'extension) 0 !;!!Dt ure LCA +++
• ~ost@rieur avec'avalement' d@ la TJA {tubérosité tibiale ant l
0 m ature LCP o--n
O m ature LCA
-+ TIROIR : • antérieur à J 0° · arrêt mou - Test de Lachmann ©
-+ Laxité latérale - frontale genou "détendu" à 20° de flexion : en valqus_ O lésion .!JJ. I erurarus. O lésion LLE
Examen physique bilatéral & comparatif, à partir de Jl O ++/avant: douleur+ hémarthrose), voire sous AG parfois!
e dlllc rotulien "" hémarthrose précoce
Gonflement, instabilité à la marche et douleur ne sont pas des marqueurs de gravité
-+ SF d'entorse grave*: cra.auement audible*+ déboîtement & chute lors du tr:auroa* + imootence file totale*
Clinique: "dg d'interrogatoire"
~ luxation (postérieure++) sur trauma violent (AVP .. ) o réparation chirurgicale associée le plus souvent
"Toute lésion du pivot central (ligaments croisés) est une entox. s.e gr.a~e . du genou"
• Ligament croisé aostérieur - LCP : choc direct antéro-postérieur
ou complexes (triade, pentade interne ou externe)
(90%) :
: • • ment aolsé antérieur = LCA ~ isolées (hyperextension active type shoot à vide)
= ligaments latéraux: entorse LU (valgus) ou LLE (varus)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--,
Mécanisme:
• d' jeune Traumatique+++ (sports pivots+++ : ski, football)
~
~==================~ -~ _ '.!
Lésions ligamentaire s du genou J

,t7,;







• ttt fonctionnel sinon (attelle, décharge antalgique, glace ... )

± réparation du LCA associée
+ réparation du LCA associée
(aussi partielle que possible+++)
autant que possible
ou meniscectomie PARTIELLE
Suture du ménisque interne
Résection de l'anse de seau
(périphérique)
blonche(avasculaire)
/
~ ~
vascularisée
silésionenzone
si lésion en zone
/ ~
~
ou rupture du LCA associée
O si gêne fonctionnelle importante, blocage aigu
ttt:
Evolution à long terme :
fémoro-tibiale +++, instabilité persistante, dl résiduelles, hydarthrose ...
• Evolution précoce après meniscectomie partielle ou suture: favorable
gonarthrose debutante (radio en schuss: pincement de l'interligne interne)
• Dg ;t: instabilité rotulienne (confirmée par examen clinique et radios), rupture LCA, corps étranger intra-articulaire,
+ vérifie l'état du LCA
IRM du genou ++ : dg (±1 -+ blocage de l'anse de seau luxée dans l'échancrure inter-condylienne
et grand cliché debout des 2 membres inférieurs (mesure du varum/ valgum)
Rx standard du qenou en charqe : genoux F (schuss et debout en extension)+ P +DFP (défilé fémoro-patellaire)


++++ (OS)
.. recherche de laxitéligamentajre :
~ "Manoeuvre de Mac Mutra)t"(ressaut ménisca1 à l'extension) "Grinding test d'Aooley" (dl à compression axiale + r otation)
0 "cri ménjscal", douleurs provoquées à a palpation de l'interligne
Examen bilatéral & comparatif:
~ Instabilité+ dérobement & chute
~ Hydarthrose récidivante
± réduction spontanée de l'anse de seau parfois
r;ll dQuleur en regard de l'interligne articulaire++
eseau +++
o-n
Clinique: Signes cardinaux de Trillat: ----- --- ------ - - - - ---- - - --- - ~
'° M. externe
• dégénérescence fibreuse (kyste méniscal), malformations ...
c:, Classification de Trillat : stades 1 (fente verticale post) , Il (onse de seou), Ill (luxotion permanente de l'onse)
• hyperflexion prolongée+ hyperextension brutale=> fente longitudinale
ans 'ec ancrure inter-con y 1enne
(5/1)
0 M~interne +++ : • trauma indirect (rotation externe du tibia) => luxation Cie l'anse e seau +++
Mécanisme:
• c3' jeune (pic= 40 ansJ -Traumatique +++ (sport)
dégénératif (méniscose préarthrosigue)
ou
~
/
, ,fi;\ .
Lésions méniscales du genou
,~ -~-


E
O RTH O P É D

476






Grace Kelly et James Stewart dans "Fenêtre sur cour" d'Alfred Hitchcock, 1954
Que faire en cas d'immobilisation par plâtre cruro-pédieux? Épier ses voisins, pardi !




















si # métaphysaire
ou perte de substance
Plaaue vissée
Cl si risque infectieux, nécrose ..
si risque septique)")",
& au risque septique++ - -
si # diaphysaire
sur# comminutives,
centro-médullaire
Ostéosvnthèse à fover ouvert _.,, Fixateur externe
Enclouaae
{}
{}
Réduction+ Immobilisation 90j
# ouvertes
foyer fermé
ttt CHIRURGICAL
m ORTHOPÉDIQUE
# stables - non dé,lacées
# instables - dépk1cées - ouvertes
Ambiance pré-op: A JEUN+++, Bilan pré-op, Appel du chir + anesthésiste pour Cs rapide, prévenir le bloc
Rx jambe F/P (prenant les interligne sup & inf) en (Q) après réduction manuelle du foyer si la peau est menacée
2°/ Désinfection, lavaae de la olaie -
- Antibiooroohvlaxie d'emblée
± REDUCTION en (Ü) / réaliQnement de la jambe si 0 :n: distaux (déplacement important) ou si peau menacée
1 ° / Immobilisation de la iambe dans une attelle et antalQiQues IV++
PEC aux (Ü):

~ état c_ u_tan_é.: # fermée ou ouverte
~ déol_acemell, t : (baïonnette, chevauchement, varus/valgus, fiessum/recurvatum) ou non déplacée
•=INSTABLES
,:,, loc_ alis _ atj_on: métaphysaire ou diaphysaire (Ys supérieur, moyen ou inférieur)
~ :tralt...d.e..Jt: simple (transversal, spiroïde*, oblique long*) ou complexe* (bifocal, aile de papillon, comminutif)
Classification selon :
TraumatismEUJ.iœct +++ (AVP) ou indirect > # de fatigue (µ-traumatismes répétés)> # spontanée sur os pathologique
• fréquentes +++ - ô ieune - AVP ++
"# extra-articulaire des 2 os de la jambe (tibia +péroné)"
f 2014
Fracture s de iambe

477






® TroublJ!_ S t_ ro_pb_ igJJe.sJ<!lideur. # itératives ... pert.!! d'autonomie.


+++=consolidation du foyer avec déformation
0 CAL VIOEU
m: excision des tissus nécrosés+ t d.u matériel cfustéo.synthè.s.e + ATB-thérapje immédiate puis adaptée
oedème de jambe+ fistulisation à la peau et écoulement de pus - Prélèvements bactérie +++
0 Ostéite chronique (Staphylocoques dorés++)


m : reprise chi ru rg ica I e (a/esage, décortication, reperméabilisation, apport osseux por autogreffe de crête iliaque, substituts ostéoinducteurs)
Rx: persistance du trait# avec densification et hyper- (ou hypo-)trophie des piges fractura ires
douleur à l'appui & mobilité du foyer à la palpation
0 PSE~ ++ (retard de consolidation > 6 mois) : Aseptique ou septique (sur # ouverte infectée - cf.@)


0 lnfecticu1 locale. (Staph. dorés++) ± nécrose cutanée ..

0 ~ntJlll ++ sur m orthopédique





Prévention : réduction en (Q) du foyer de# fémoral au bloc
~ SD-8.A, tr,o.uble5 d_ e C.QD.Sdenœ '» coma, hémoLraqie.s_i:é.tini.enne.s au FO - Pronostic désastreux ('Û' > 80%)
= µ-€mbols de graisse dans les circulations pulmonaire et cérébrale - favorisé par retard m & réduction imparfaite du foyer
@ Embolie graisseuse. (plutôt vue dans les# du fémur que les# de jambe)


* (Q) thérapeutique extrême: Aponévrotomie de décharge (après t plâtre si présent)
.. tension douloureuse des masses musculaires++ à la palpation (et à la prise de pression des loges)
o doule_ u.r:s violentes de jambe+ oedème+ déficit @--(fJ) mais rr présent à la 1ère phase+++ A
= oedème post-traumatique---> hyperpression dans les loges aponévrotiques et compression vasculo-nerveuse => ischémie
++++ ( .&. pas seulement sous plâtre, possible aussi même après une# ouverte)
i 2014

~ Caucholx.lll: Perte de substance, non suturable après parage++
~ Cau_cho.ixll: plaie large, contuse ± décollement sous-cutané, suturable avec tension après parage
:;;, Caudto.ixl: plaie simple, punctiforme, suturable sans tension après parage
c Classification de Cauchoix APRÈS PARAGE ++++
0 ~~i~~ : # ouvertes













ORTHOPÉD
E

478





'
'-9 ~
=> Clinique (mollets++) et E cho-Doppler des Ml +++ au moindre doute
~-
I
./ & Penser à la prévention de la 12hlébite dès que la durée d'immobilisation est longue (ou si délai de quelques jours sans appui) \,._
ou lésions associées
(seulement dans ces conditions)
± instabilité à la r.,arche
ttt (HIRlJRGl(AL - Iigamentoplastie
+ sujet JEUNE+ SPORTIF
• Laxité chronique CONFIRMÉE à la Rx
ou entorse du LLI
+ m anticoagulant et surveillance (mollets, voire Echo- Doppler Ml)
ou laxité après Sj de «R.I.C.E»
ttt ORTHOPÉDIQUE: Attelle aircast (> plâtre) x 6 se;;--- :;:i--
• signes de gravité immédiats
,---· ---1
1 si laxit é à JS ~
X 15 j
+ Aatalgigues
0 signe de gravité
Glace (ice) + Repos (rest) + Elévation + Contention par orthèse
ttt FONCTIONNEL : Protocole « .B.I.C..E» ou «.G..B..E..C» =
.
• m: dans tous les cas RÉÉDUCATION + + + (antalgique, puis proprioception, renforcement des péroniers latéraux)
o Testing + Clichés dynamiques à distance --> recherche de laxité en varus équin forcé et tiroir antérieur forcé
=} récidives/ entorses à répétition+++ I hyperlaxité ligamentaire chronique
Complications tardives: dominées par I'
+++
i:i rupture du tendon d'Achille = luxation des tendons péroniers
~ entorse t ibio-tarsienne / sous-astragalienne / médio-tarsienne ("Chopard") / tarse-métatarsienne
# base du S• métatarsien
= #malléolaire latérale
i:i # du dôme de l'astragale
=
• Diagnostics différentiels (ou lésions associées à rechercher):
Evolution des entorses bénignes: reprise d'appui & début de rééducation à J7, reprise du sport à = 1 mois
faire quelques pas au décours de l'accident ou aux (Q) dans l'heure suivant Je trauma»
F à 20' de rot' int. + P
0 imootence fonctionnelle maieure : « impossibilité de se mettre en appui ou de
Rx chevilles D/G
- douleur à la palpation du scaphoïde tarsien(= os naviculaire)
et O - douleur à la palpation de la base dus• métatarsien
si critère(s) E8
- douleur sur les 6 premiers cm du bord rétro-malléolaire (externe) }
Seulement
18 ans < âae < 55 ans (sinon Rx systématique)
"Critères d'Ottawa" --> à rechercher systématiquement devant toute suspicion d'entorse de cheville
Testing o bâillement péronéo-astragalien externe en varus équin (signe de Clayton) = signe de rupture
hématome malléolaire externe en "oeuf de gi.gfilm'.'.
mais douleur t rès variable selon m antalgique et délai
@il 3 temps: douleur malléolaire externe/ ",, / = intense, puis sédation, puisré/' classiquement,

< o rse grruœ (= rupture ligamentaire): cra.ouement + impotence fonctionnelle totale+++
ent
(= distension ligamentaire)
entorse béni. ~
ENTORSE DU LLE +++ (plus fréquente) 0 en varus équin > > entorses du LLI (rares, le plus souvent #-équivalent bimalléolaire)
(Q) traumatologique la plus fréquente +++

Entorses de cheville

1.79




©JGL
+ immobilisation
(tyne nlaoue / vis)
nos jours
malléolaire interne
puis botte plâtrée 45 j)
chirurgicalement de
fixateur externe
Ostéosvnthèse
jeune) sont traitées
(cruro-pédieux 45 j
notamment du sujet
ouverture cutanée
X 90 j au total
patient mobile (et
idéalement
si souffrance ou
mal léolaires du
toutes les # bi-
lroroahilisatiao
@ ttt CHIBUBGIC41 +++
de déplacement Il
botte si luxation tibia- astragalienne initiale)
risques importants
0 Béc111rtioo (en (0) par manoeuvre de l'arrache-
l'adulte et les
ttt ORTHOPÉDIQUE:
pédieux chez
"
tolérance du cruro-
la mauvaise
, '
'
# non déplacées
... Ert pratique, devant
# déplacées - ouvertes - terrain exigent
.,,,. ---....
0 Déolacemeot flR sous plâtre, cals vicie11x, arthrose tihio-actranalienoe, raideur, pseudarthrose, algodystrophie
~ ouverture 91 1 souffrance cutanée+++ ( => risque de nécrose IIR), luxation tibio-tarsienne, lésion du cartilage
• Complications aiguës puis chroniques:
Rx jambe F+P prenant les interlignes supérieure & inférieure (tibio-tarsienne & fémoro-tibiale (Maisonneuve++))
~ douleur & impotence ~le totale, coup de hache externe avec saillie antéro-interne du pilon tibial dans les# inter-ligamentaires
(rares)
r->
/
en dedans
LIGAMENTAIRES
jamais
horizontal
oblique
sous-
(60%)
et en arrière
++
r->
parfois
ou oblique
en dehors
LIGAMENTAIRES
horizontal
spiroïde
INTER-
C palpation systématique du col du péroné
c risque lésion du nerf SPE ++
# malléolaire int. associée à # col péroné
&. # de Maisonneuve:
(30%)
+
ABOUCTl0N
FRÉQUENT
LIGAMENTAIRES
SUS-
en dehors
ou oblique
horizontal
horizontal
EXTERNE
' INTERNE
Illustrations © M.Guodj
FRACTURES
MALLÉOLAIRE
MÉCANISME
DIASTASIS
SCHEMAS
Alnot & Duparc
DÉPLACEMENT
TRAIT MALLÉOLAIRE
Classification d'après
C Classification selon le niveau du trait péronier (en rouge) par rapport au ligament péronéo-tibial inférieur (en vert)
• fréquentes - Traumat isme indirect le plus souvent (faux-pas)
Fractur es bimall é olaire s
0 R T
0 P É D
E

480




















• # - séoaration du massif arti.c.ulaire





lombaire
#-luxation bilatérale [instob{eJ
et
• cyphose discale > 10°
thoracique
inféFîeur tt J
• Antélisthésis;, 3,5 mm
[instable J c:>
Rachis
[ Ramis œwicdl
• Perte de 11 & de contact des surfaces articulaires post.
• Entorse grave
• Ecart inter-épineux I" I"
(B)
+
Critères Rx :
POSTÉRIEURE
DISTRACTION
• Entorse béni.one +++ (simple élongation du ligament inter-épineux)
inférieur
FLEXION-
cervical
une décélération brutale (accident de voiture+++)
Rachis
"Coup du lapin": hyperflexion puis hyperextension forcée du cou suite à
finstob{ e J
• Ie.ar droo #
• # - tassement antérieure (plongeon en eaux peu profondes)
\
• # comminuti.lLeJ.'.b_ur.s.t#J.. finstob(eJ
# bi-pédiculaire de l'axis ((2)
·-·- ,' ..
,...:..,:,_ • .#...d.u oendu (Han.aman's fil
.. ·.
3. HYPEREXTENSION
[ instabilité et même complications que# à déplacement antérieur]
•#de l'odontoïde (base ou col) à déplacement postérieur
~
"
.
=double# des arcs ant. & post. avec luxation des masses latérales de l'atlas (C,)
supérieur
• # de Jefferson
2. COMPRESSION
cervical
Rachis
+ risque de pseudarthrose
'
~,,,., .. t•. :\,., :·
~
instable : risque de luxation C1-C2 =} atteinte neuro-bulbaire et 'Û' brutale
1. HYPERFlEXION
extrêmement.fréquentes ( 50 % des # du rachis cervical= # de l'odontoïde)
. r # de l'odontoi'de ++++] (base ou col) à déplacement antérieur
• Terrain : J jeunes++ , contexte de polytraumatisme +++
RACH 15
TRAUMATI SMES DU

481








avant t plâtre
, .......
.• ..
o risgue de comeression neuro +++
+ Bééd11Catioo d'entretien musculaire
+++
tb. statiques ou sténose canalaire majeurs++
• Immobilisation par corset plâtré 1 mois
0 ttt CHIRURGICAL
• lésion INSJ:ABI E ou SIGNES NEIIBP
• Ostéosynthèse(± arthrodèse)
• Réduction
• contrôles Rx itératifs
ou sténose canalaire minime
+ corset plâtré 4 mois
mais tb. statiques modérés
ttt PBil::IPl?ÉDIQUE
ou réduction@ par manoeuvres ext.
' lésions stables, 0 signes neuro
• minerve plâtrée 4 mois
de signes d'instabilité du RCI
0 tb. statiques ni sténose canalaire
• clichés dynamiques à Jl O à la rech.
ttt f ONCJIQNNfl
• rééducation
• lésions stables, 0 signes neuro
• collier ou corset antalgique
Principes de ttt
c recherche entorse grave du rachis cervical inférieur+++
[ ssi patient conscient, sans tb. neuro +++, non algique, avec mouvements actifs ]
3. Rx dvnamiaues À DISTANCE si doute sur la stabilité lésionnelle:
2. IRM si atteinte neurologique non expliquée (recherche compression médullaire)
++++
IMAGERIE
orthopédie)
TOM de l'ensemble du rachis o. charnière C7 - 01 pour recherche lésion associée
®
(Réanimation I
1. ~
dard dia l'iansiamblia du rachis - Dl 2 - L 1 +++, centrées sur lésions
spécialisé
centre
Transfert en
4. recherche de rétention aiguë d'urines (RVCJ
(signes de compression médullaire)
puis
3. examen dq périnée = recherche béance anale et priapisme
(transport médicalisé)
& tb. ventilatoires et DRA si niveau > (4
++++
2.SAMU
NEURO
Réanimation
Il. automatisme médullaire
Ë!!
Examen
niveau sous-lésionnel: 1. choc spinal
<D
2. recherche sd médullaire (QS neural : examen 1/;l), ®. ROT
+ rech. Slf de la a neue de cheval
(paralysie +anesthésie+ aréflexie dans le métamère)
1. recherche sd radiculaire (QS neural
éliminer@vitale (CV/ neuro / respi) et bilan des lésions associées (d. polytraumatisme)
• Protéger + Alei.:œi: (appel SAMU = 15, pompiers = 18) + $eçnurjr :
de l'accident
"nu,iutien du racbis en rectitude"+++++
1. Sur les lieux
pour
lmmabilisation stricte en décubitus dorsal avec ~
bouger,.:
Il: P.
(Ü) diagnostique et thérapeutique
ORT H OPÉD
E

482






(souffrance du SPE débutante)
( F' signe du sd des loges de jambe= hypoesthésie de la 1ère commis;ure inter-orteil \...



• EDUCATION au plâtre+++ : information & prévention
O Surveillance
di'
Kiné active précoce
Mobilisation & lever précoces
O Ras de contention ++
O standard: Enoxaparine [ Lovenox® 0,4 ml SC - 4000 ui en une injection /j
+++
~ .. - - +
- . ,
• Prévention des TVP : c. . -
L..::
NFS, VS, CRP
ex: Jl, JS, J1 S ...
± INR si relais AVK
Rx : clichés de con rôle
Bio: PLAQUETTES x 2/sem
PARACLINIOUE:
en @
ou reprise chir
efficace
de décharge
+ surveillance
aoonéyrotomie
• Anticoagulation
Fenêtrer le plâtre
anomalie
Reprise chir
l du plâtre+
• Echo-Doooler Ml
-0-
- Oedème
-@et{&l), TC
::lébi:e j
- Coloration & chaleur
l
t -------
extrémités
Douleur
Examen des
CLINIQUE:
Mollets I
l
o, • ~·
~· -~ •
- , ' ~ ._... \ -
~
j', ++
• Surveillance:
'
'
.
- Infections/ Sepsis
- Tares: Décompensation de tares - complications de Décubitus+++ (OS)
- Tendon: rétractions tendineuses, Sd de Volkman, attitudes vicieuses
- Articulations: en raidissement+++, algodystrophie
- Muscle: amyotrophie
- Os: déplacement IIR, ostéoporose
- Nerfs: déficit ©ensitivo-qÏJ)oteur, compressions
- Artères: Syndrome des loges/ Veines : TVP-EP
- Peau: escarres
• Complications liées à l'immobilisation plâtrée : "DIAMANT TOP"

- Ré-épithélialisation
1
- Bourgeonnement
- Détersion
.,.c 3 stades de la cicatrisation: ·
(greffe peau saine au 21• j dès le bourgeonnement ~
= m conservateur
ou • autcgc effe tac dht:e ea Q eau migg
= pansement gras occlusifs
• excisica-gceffe gc émœ
.
1
Cicat risation d irigée
Greffe de peau = ttt non conservateur :
t
t
1
1
1
si profoncl (2e d profond ou 3e ëJ )
1
si peu profoncl
0
0
1
1
Antisepsie+++ - Détersion + nettoyage
• ttt à la phase secondaire :
-+ 0, hyperbare
Bilan paraclinique (complet) avec bilan infectieux et dosage HbCO
.&. [ si intoxication au CO associée j
0
++, Antalgia u es +++, atmosphère chaude++, nursing ...
Nutrition parentérale byoercaloriQ11e albumine, prévention de la thrombose (HBPM) ++
€) USI / Réa: Béég uilibratiaa b~d ra-éledral!!:ig ne (Protocole de Percy)= RL
Bem1,;1Jissage -.,asculaire ragide + aotalgigues - IOT + VA si brûlure face, coma+ bilan lésionnel
@ SAMU:
refroidir Ja brûlure (eau)- LVAS - SAMU (évaluer gravité et se lésée)
0 Protéger le blessé: ! brûlure (flammes, l vêtements) - Réchauffer - PBÉYENI IPN PE 1 'HYP ITTHEBMIE +++
• ttt à la phase aiguë : (Q)
= Séquelles cutanées++: cicatrice hypertrophique J chéloïde, séquelles esthétiques++
~ Infectieuses+++ - Dénutrition ++
• (plie:
e Choc hypovolémique / SDRA - Hypothermie
ou
brû lure circulaire des membres (ischémie) o aponévrotomie de décharge (Q) +++
atteinte de la face (oedème glottique), d u p érinée (OGEI (surinfection),
-:i
• SC > 40 % (20 chez l'enfant) ou UBS> 150
Pronostic: • Brûlure grave: SC > 20% ou 1 OO<UBS<l 50
18 %
18 o/c
rechercher intoxication au CO associée++ (HbCO) - QS
A
dos=18 %
%
Unité de brûlure standard (UBS) =SC+ 3 x SC brûlée au 3• degré
9 °• ~
Evaluation de la surface corporelle lésée (SC) : Rè.ale des 9 de Wallace+++ ~
9%
~ 3• degré: Nécrose - escarre noirâtœ (destruction totale épiderme+ dermel v anesthésie totale ++
--+ intermédiaire léger / profond = peau pâle, hypoesthésie
~ 2• degré: Phlyctènes --+ superficielle= exulcérations douloureuses
~ 1er degré: EL }dbèm! (douleur, chaleur, limites nettes = "coup de soleil")
1
2. Phase métabolique ~ ,;sq"e de dénutrition + infection + hypercoagulabilité
I '- Phase hémodynamique ~ ,;,q"e de choc hypovolémique + hypothe<mie
• Brûlures thermiques +++ > électriques, X= chimiques , rayons ionisants ... - Acçjdents domestiques++
t
BRÛLURES


O
RTH O
E
P É D







487






techniques chir peu traumatisantes / lavage abondant du canal médullaire lors de l'insertion d'une tige d'arthroplastie
graisseuse
prophylaxie o immobilisation stricte du membre fracturé {et 1:1récoce du foJler de#), matériel adapté,
d'embolie
- s. bio = thrombopénie > 50%, anémie hémolytique> 20%, h'ŒQ&e ++, macroglobules lipidiques sériques
Syndrome
- s. mineurs= pétéchies ou embols graisseux au FO, ictère, oligurie
o - s. majeurs= rash pétéchial, atteinte resoi (dyspnée, crépitants, hémoptysie ... ) et neuro (confusion, coma), tachy
i
:;/:.
= obstruction du réseau microcirculatoire par cesµ lobules avec manifestations cliniques graves
o fréquent et asymptomatique
graÏ$Seuse
Embolie
= passage circulatoire deµ lobules lipidiques issus de la moelle osseuse suite à fracture des os longs (surtout# du fémur++)
e iatrogènes (narcotiques, sédatifs / hypnotiques, morphiniques, anticholinergiques ... )
confusionnel
e somat iques (fécalome, rétention vésicale aiguë / globe vésical ++)
o métaboliques (hypoglycémie ++, hypoNa+, déshydratation, anémie)
Sd
o recherche cause (QS) : O infectieuses (urinaire, pulmonaire)
urinaire
(.&. PNP d'inhalation post-anesthésie)
pulmonaire et
o à détecter précocement (RT, ECBU systématiques) et traiter par ATB adaptée (QS)
Infection
P. genou (;, 2 sem) et P. hanche (;, 6 sem) + bas de contention
prophylaxie o anticoagulation S)1Stématigue e1our e1rothèses ou ostéoL du membre inférieur+++:
+++
o Pas de recherche systématique de TVP / EP en l'absence de signes cliniQues évocateurs (QS)
EP possible sans TVP et TVP possible du côté opposé au membre opéré!
TVPetEP
(1 à 2% malgré thrombo-prophylaxie)
après prothèse (hanche/ genou++) ou ostéol: du membre jnférjeur ±±±
@ COMPL I CATIONS MÉDICALES
- CRCI (Commission Régionale de Conciliation et d'indemnisation des accidents médicaux)
- ONIAM (Organisme National d'indemnisation des Accidents Médicaux)
o Recevabilité & indemnisation des victimes (même sans faute identifiée= aléa thérapeutique) réglées par:
AUX SOINS
s 1 an après pose de matériel étranger (infections du site opératoire)
ASSOCIÉES
s 1 mois après chirurgie (infections du site opératoire)
E INFECTIONS
- délai o!: 48h lorsque l'état infectieux n'est pas connu au moment de l'admission
NOSOCOMIALE
0
Infection absente à l'admission et apparaissant au cours ou à la suite d'une (8}
INFECTION
êI8 Ill > fi mD ± ,bi[ll[UÎ!il : ablation de tout le matériel + reconstruction (dans le même temps ou à distance)
m
- si possible, respecter un délai suffisant entre le prélèvement et l'ATB -thérapie (15 jours en moyenne)
- hémocultures aéra-anaérobies si fièvre / frissons
o-n
acheminés dans les 2h {NB: ne pas prélever une cicatrice, une fistule ou un écoulement)
microbio +++
PrélQvQmQnts - prélèvements profonds++ (articulaires ou collection, voire microbiopsie), sous asepsie chirurgicale ± guidés par imagerie,
périostées, gaz intra-articulaire, descellement / perte de fixation (prothèse) ou retard consolidation J pseudarthrose (ostéoL)
ou TOM injectée
- à distance, signes évocateurs d'infection chronique: liseré clair / étendu autour du matériel, zones d'ostéolyse floues, appositions
- le plus souvent normales le 1er mois post-op
Rx
/ CRP ++ ± hyperleucocytose
fièvre/ frissons, sepsis sans autre pt d'appel
.e signes évocateurs : anomalies de la cicatrice (désunion, retard, inflammation, nécrose ... ),/ dl, '\, récupération f1 1 e,
et biologiques
Signes cliniques
O signes d'infection: écoulement p1m,lent par la cicatrice, abcès ou fistule du site opératoire
0
- Autre foyer infectieux existant, hématome post-op, temps opératoire allongé//, (8) > 4j dans les 6 semaines pré-op
_ Terrain: âge> 65, comorbidités / débilité (diabète, obésité, cirrhose, tabagisme, ASA 3 ou 4, PR, 'i'-suppression, corticothérapie)
FOR
1
- colonisation définitive du matériel
et échappant aux défenses immunitaires, s'étendant en qqs jours à toute la surface du matériel
- constitution du biofilm par les bactéries= substance polysaccharidique limitant la diffusion de certains ATB l=U
- inoculum bactérien (1000 colonies) --+ adsorption réversible des bactéries sur le matériel
physiopathologie
(nécessité de prélèvements profonds avant de débuter l'ATB), hors urgence (choc septique, infection précoce< 1 mois)
Lb. En cas de suspicion d'infection sur matériel: pas de prescription d'ATB avant une Cs en milieu spécialisé!
CAT
Germes les+ fréquents= Sta1:1h coag e (Staph. epidermidis ++), Sta1:1h. doré et Stre1:1to (mais 20% polymicrobiens)
rare mais grave ( 1 à 2 %) - Infection précoce si :s;; 1 mois post chir {= urgence!), retardée du 2e au 5e mois, tardive si> 6 mois
® I NFECT I ON SUR MATÉRIEL
O RTH O P ÉD
E

488






CHEZ L'ADULTE
HABITUELS
45 jours
45 jou rs
90 jours
CONSOLIDATION
DÊLAIS DE
LIGAMENTS MÉTAPHYSES DIAPHYSES
Rappel

puis corticale (pas de formation de cartilage)
= ossification directe première des travées spongieuses
@ C.O. SPONGIEUSE (os spongieux)
(dans les réductions anatomiques+ ostéosynthèses par plaque vissée)
et dans les clous centra-médullaires, surtout fémoraux)
(visibles dans les m orthopédiques= sans réduction anatomique du foyer
(pas de cal osseux, pas de stade de tissu fibro-cartilagineux)
fracturé, souvent dans plusieurs plans ou orientations
(bien maintenues accollées) par passages des ostéons
= consolidation vicieuse J en position inadéquate de l'os
= consolidation directe des corticales osseuses entre elles
® CAL VICIEUX
® C.O. DIRECTE (corticale)
complète (enfant), partielle (adolescent) ou limitée (adulte)
+ sclérose I ostéoporose des extrémités
--+ restauration canal médullaire & aspect tubulaire de l'os
extrémités amincies en pinceaux
= modification macroscopique du cal dur
- Pseudarthrose artrophigue =
/
0 MOOEI AGE (plusieurs années)
oporose
+ absence de sclérose o ~
(--+ matrice osseuse trabéculaire non orientée puis orientée)
extrémités élargies en pattes d'éléphant
= minéralisation/ ossification progressive du cal mou
- Pseudarthrose hypertrophique=
@(Al OUR ou "remodelage" (qqs mois à 2 ans)
+ absence de cal osseux continu
+ formation d'îlots puis de cylindre de cartilage= cal mou
liseré clair séparant les extrémités fracturaires
- chondrocytes --+ matrice cartilagineuse /production collagène Il
- Pseudarthrose=
- ostéoblastes--+ substance ostéoïde /production collagène 1
+ membrane reconstituant le périoste déchiré:
donc le déplacement de la fracture osseuse
= manchon engainant la fracture
,.. évolution vers démontage ou fracture du matériel,
@(AL MOlJ ou primaire (qqssemaines/qqs mois)
dg sur Rx: absence de oont osseux entre les extrémités#
.. douleurs mécaniques au foyer de#,/ à palpation et mobilisation
+ collagène Ill dans l'espace interfragmentaire
riche en ostéo- /chondro- / et fibro-blastes
pb mécanique si hypertrophique ou biologique si atrophique
avec réaction inflammatoire locale et tissu de granulation
= "quand on n'y croit plus"
O HÉMAJOME ERA(JURAIRE (2à3semaines)
(généralement 6 mois, voire 1 an pour# scaphoïde)
4 phases successives:
@ "Pseudarthrose" si retard > à 2 fois le délai normal
(peu de rôle des corticales)
= ''quand on y croit encore"
o formation d'un cal périosté s'ossifiant secondairement
(épiphyses = 6 semaines; diaphyses= 3 mois)
(dans les m orthopédiques ou chirurgicaux à foyer fermé (enclouage))
obtenue au terme du délai normal
passant par un stade de tissu cartilagineux
0 "Retard de rnosalidatinn" si consolidation non
= réparation osseuse physiologique (naturelle)
ET PSEUDARTHROSE
CD C.O. INDIRECTE (enchondrale)
CD RETARD DE CONSOLIDATION
3 types de consolidation osseuse :
et de ses propriétés mécaniques et physiologiques, à la suite d'une #"
le chirurgien assure la bonne position"
"processus biologique de restauration ad integrum du tissu osseux
"la biologie assure la bonne consolidation,
PATHOLOGIQUE
LE
NO
CONSOLIDATION OSSEUSE
CONSOLIDATION OSSEUSE

489















































































O RTH OPÉD I E

490



492

493













- biochimique avec recherche de CRISTAUX+++
- bactériologique
- cytologique
o inflammatoire ou infectieux ( q:R) = trouble
transparent
0 mécanique
- macrostopique..= transparence++
• analyse du liquide: - quantité
• "asepsie chirurgicale" + information + voie d'abord +/- écho-guidée (hanche)
TOUT ÉPANCHEMENT EST PONCTIONNÉ+++
,.
~-- • .
= atteinte régionale++]
Paget/ ostéonécrose
~ocardite +++ ~ -'
[ ~: Algodystrophie (phase chaude)
dépôts µcristallins,
+ fébrile(± souffle)
dysplasie, hyperlaxité,
@ réactionnelle
---+ Polyarthrite rhumatoïde
arthroses II~:
+ "nue" (0 s. systémiques ni rachis)
0 inflammatoire : PR, PPR, SPA ...
traumatismes répétés
---+ Connectivite ( lupus ++ )
@ p cristalline : goutte, CCA
déformation des Ml,
+ signes extra-articulaires
obésité,
à toujours évoquer en 1er
---+ recherche SPA
(souvent héréditaire),
+ mal au dos (atteinte du rachis)
0 SEPTI~ +++ JPDC:
2,_péri & post-ménopause
recherche de cristaux+++ et de germes+++
<): < 2000 éléments /m m 3
<): > 2000 éléments /mm' (PNN > 50%)
e Liquide visqueux, citrin (transparent)
e Liquide fluide (trouble ou clair)
BIO:
e Syndrome inflammatoire (/'VS et CRP)
- Ostéophytes
- Densification sous-chondrale
- Déminéralisation épiphysaire
- µgéodes/ ou érosions diffuses
- Géodes sous-chondrales (localisées)
- Pincement global de l'interliqne articulaire
- Pincement localisé de l'interliqne
Rx:
• Chaleur
• Rougeur
• Tuméfaction irrégulière
• Tuméfaction diffuse (épanchement)
= NOCTURNE '\. avec les mouvements, 0 calmée par le repos
= DIURNE, /' à l'effort, '\. au repos
• Douleur inflammatoire ("d'horaire" inflammatoire)
• Douleur mécanique ("d'horaire" mécanique)
CLINIQU E :
= ALTÉRATION DU CARTILAGE ARTICULAIRE
= INFLAMMATION DE LA SYNOVIALE
ARTHRITE
ARTHROSE
RHUMATOLO G
E

494




Surveillance: clinique, CRP et bactério - IRM à 3 mois± 6 mois - Echo<:? à la recherche d'endocardite++
Rééducation précoce++ - Antalg iq ues - HBPM préventif
Mise en décharge de l'articulation++ & repos strict au lit
@ Immobilisation plâtrée++ pour les OMA ("immobilisation antalgique")
drainage chirurgical d'un abcès sous-périosté ++
: ponction évacuatrice & lavage articulaire+++
@

IV prolongée après a pyrexie et l CRP !
• Céfotaxime + fosfomycine chez le nourrisson
• Péni M + aminoside (± céfotaxime) ou Fluoroquinolone + RMP
x 6 sem (prolongée++)
résultats, probabiliste, large spectre, active sur Staph. doré méti-S, Il' adapté à ATBgr., à bonne diffusion osseuse/ articulaire
Bi-ATB parentérale IV, bactéricide, débutée précocement (dès les prélèvements réalisés) SANS en attendre les
d)
(8) en (Q) +++
0
~ Séquelles fonctionnelles
biopsie synoviale: granulomes caséeux+ culture Liiwenstein)
avec évolution à bas bruit± fistulisation à la peau d'un abcès
5. BK (terrain: ÎD, migrants - monoarthrite progressive -
~ Ostéomyélite subaiguë & chronique
4. Brucella (contact avec animaux, sérodg de Wright)
palpation++, dg écho ± IRM si doute
3. Gonocoque (cf. encadré plus bas)
fièvre & dl persistantes, fluctuation profonde à la
~ ABCÈS SOUS-PÉRIOSTÉ +++
2. Streptocoque
• Complications:
1. Staphylocoque doré+++
•Germes:
" La mise en route du bilan ne doit pas retarder le traitement" +++
Rx ± écho ± IRM (Q) si doute pour hanche/ épaule (articulations profondes++)
Echo \'.) ... recherche endocardite+++ souvent associée
NFS, VS, CRP (sd inflammatoire bio)
Hémocultures, ECBU, prélèvements bactério de la porte d'entrée ++ (cutané, ORL, urètre ... )
"en asepsie stricte" avec examen cyto-bactériologique du liquide
=- Ponctio n a rticula ire+++
=- Pon ctio n m é t a physaire +++
• Bilan infectieux:
• Bilan infectieux:
Toute suspicion d'AS (ou d'OMA) => (8) pour ponction articulaire (ou métaphysaire) et ttt en (Q) ++
0
recherche d'une porte d'entrée infectieuse+++ (ORL, cutanée ... )
non visibles dans les articulations profondes (hanche, épaule)!
(= abcès sous-périosté)
douleur - & aux signes d'épanchement articulaire,
_. palpation: recherche fluctuation profonde
~ .Signes inflammatoires locaux: rougeur, chaleur,
~ dl osseuses aiguës à la palpation métaphysaire:
& impotence fonctionnelle totale (boiterie)
~ Fièvre 40° + douleur vive inflammatoire
~ Fièvre 40°, frissons, boiterie
J
• Clinique: début brutal++
ext. inf. fémur++, ext. sup. tibia, ext. sup. humérus ..
•localisation : hanche++, genou (grosses articulations)
• localisation : "loin du coude, près du genotl':
• (Q) absolue car risque de destruction de l'articulation++
• (Q) absolue +++: «douleur osseuse+ fièvre= ATB + plâtre»
avec présence de germe dans l'articulation+++
suite à une bactériémie ou directe (plaie/ chimrgie)
à partir d'un foyer infectieux à distance le plus souvent
• infection métaphysaire primitive, par voie hématogène
• épanchement purulent dans une articulation
OSTÉOMYÉLITE AIGUË
ARTHRITE SEPTIQUE
f 2000, 2002
ARTHRITE SEPTIQUE , OSTÉOMYÉLITE AIGUË & SPONDYLODISCITES

495





Prise en charge calquée sur celle de l'arthrite septique(cf. ci contre)
·m:
Fluoroquinolone + RMP
Cyclines + RMP
Quadrithérapie 2: 18 mois
m
très lente
rapide
Guérison
rapide
Reconstruction
précoce
très rapide, ostéophytes
lente
= Abcès
-
-
+++
Fuseau paravertébral
géodes, érosions)
antérieur vertébral)
(amputation du coin
(séquestres osseux,
Destruction
+
++
+++
.,
.. "Mal de Pott"
(P.YoSènesJ
Brueella
• éléments d'orientation:
Germes banals
BK
± si BK suspecté: prélèvements bronchiques & urinaires, IDR, séro VIH, scinti (recherche d'autres localisations), bilan pré-m
avec examen cyto-bactério, culture (Lëwenstein), anapath +++
"'Ponction-biopsie disco-vertébrale" sous Rx ou IDM + 3 hémocultures encadrant Je geste ci hémoc /30' après la biopsie)
épidurite, recul du mur postérieur, extension à d'autres vertèbres ...
o complications: abcès paravertébral, Compression médullaire/ souffrance médullaire (Hyperî2),
0 lésions centrées sur le DISQUE: hypoî1 + rehaussé avec injection, Hyperî2 vertébral
IRM rachidienne avec injection ++++ o dg
avec érosions & géodes / aspect grignoté en miroir de profil
Rx: pincement discal_global + flou & destruction des plateaux vertébraux
Bilan infectieux : Hémocultures+++, prélèvements porte d'entrée++, ECBU •••
0 Fièvre é levée, douleur et raideur rachidiennes segmentaires - ™ressif
j 2009
SPONDYLODISCITES
5. Proposer vaccination VHB
,.
4. Education 1 ST: rapports protégés, partenaire, bonne observance ttt
3. Rapports protégés (ou abstinence) "' guérison
J 2. Dépistage et ttt des partenaire(s): VIH, VHB, VHC,}:, prélèvements génitaux, ECBU 1•jet,séro mycoplasme/chlamydia
POUR COUVRIR CHLAMYDIA +++
48h puis IM I relais PO + Doxvcycline 200 mgij
C3G :
' m: 1. ATB prolongée X 3 mois minimum ê: 3 sem bithérapie IV~ 3 sem bithérapie orale~ 6 sem monothérapie orale):
Bilan 1 ST +++ = sérologies VIH1,2 (accord)(± Ag p24, CV), VHB, L (TPHA-VDRL) et VHC+ mycoplasme, Chlamydia
Bilan infx: Hémocultures+++, prélèvements urétraux/ vaginaux++, ECBU du 1er jet
-acheminé rapidement au labo (car très fragile++) - Diplocoque gram e au direct
Ponction articulaire avec recherche spécifique de gonocoque+++ sur gélose chocolat
~ arthrite: mono-arthrite(= A. septique gonococcique) ou polyarthrite avec épanchement, ténosynovite ++
~ éruption papulo-pustuleuse en regard des articulations (faces latérales des doigts+++)
i§ F1 evre Î brutale (± précédée d'urétrite+ intervalle libre)
{§_ ,
1
..
Jere cause d'arthrite aigué chez le sujet jeune ( Q surtout)+++
~
-;
Infection gonococci ue "' Gonococcémie disséminée t ..


RHUMAT O L OG
E

496



1
r
NFS-plaquettes, TP-TCA, INR


- Arthrose évoluée (IV)
- Ostéonécrose
- synovite villonodulaire
-AVK (surdosage)
3. _ Inflammatoire
- Ligament (laxité)
-hémophilie
- Chondrocalcinose
2. µ cristalline
- Méniscopathie
1. Infectieuse (septique) +++
âge > 50 ans
- Arthrose+++
jeune
Traumatisme-i
l
1
= ARTHRITE
HÉ~ARTHROSE
liquide mécanique < 1500 él"
liquide inflammatoire > 2000 él"
Transparent
Trouble
PONCTION en (Q) +++
~
v
Orientation devant : douleur du genou + épanchement
__,)
O ttt de la maladie associée (hyperparathyroïdie, hémochromatose)
O m de l'arthrose pour les atteintes chroniques (AINS, antalgiques, kiné,"" prothèse)
O 8!fil, Antalgiques± Colchicine 1 mg/ j - Glace sur le genou - Repos au lit - t W ssi nécessaire
O Ponction évacuatrice & infiltration de corticoïdes
• ttt:
NFS, VS, iono, créat, ®-Ca 2 +, PTH et 25-0H-vit D, fer sérique et CS(%) +++
lac: < <G,P.S,»: o Genoux face • mains-Poignets face (ligament triangulaire du carpe) • bassin face (Symphyse) " Epaules
Rx --+ "calcifications Rx typiques" (cartilagineuses et méniscales): "liseré calcique caractéristique"
ou biopsie synoviale
(rectangulaires, peu biréfringents, intra-ei extra-articulaires, dissous par EDTA ® - 0 germe)
Ponction du liquide articulaire++ --+ µ cristaux de pyrophosphate de Ca 2 + .....,,
• Ex.cpl:



Parfois fébrile O Toujours éliminer une arthrite septique(= grand diagnostic différentiel)+++
Arthrite aiguë des grosses articulations= genoux+++, poignets++, symphyse («G.P.5."J
~ Chondrocalcinose articulaire ai uë:
• Clin:
j 2008
toujours rechercher Hyperparathyroïdie (5%) et Hémochromatose (2%) +++
• idiopathique++ > formes familiales ou II!!:
• 9 â9ée ++ avec douleur aiguë du genou, typiquement. Début à 50 - 55 ans, /' avec âge
= dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium sur cartilage articulaire et fibrocartilages (ménisques)

~ C ~ H=O ~ N =D ~ R =O ~ C =A ~ L= C =l=N === O =S ~ E ~ I 2008
j

497





(cor t ue de aise si ',, rapide de l'uricémie) - ob· · • uricémie < 350 µmal/L
• sous couvert de Colchicine 1 mg!j pendant les 3 premiers mois, ou plus si tophus (6 à 12 mois)


2° / ttt de fond: à distance (à 1 mois de la crise): si hyperuricémie ~.!!!P~que> 3 crises, complications ou tophus
..
ou AINS en fonction de l'état vascu .taire
o très efficace en 24 - 48 h sur la crise aiguë
[ou Colchimax" (= Colchicine + opiacés) sans J opéramideJ
..
: 3 mg le 1er jour, puis 2 mg, puis 1 mg (6 à 10 j), associé à du L opéramide /J MODIUM® si diarrhée

non systématique
,.
'
~
,: -
parfois indispensable compte-tenu des FDR CV)
:~ . .:" -
et t médicaments hyperuricémiants (mais Aspirine
: t fact eurs déclenchants ; régime hypo-purinigue, hypocalorique, ! ALCOOL H+
Dans tous les cas :
• ttt:
arthrite septique++, chondrocalcinose
• dg ;e:
Rhumatisme psoriasigue ++++ou autres SPA avec"orteils en saucisse"; 2•, 3•, 4• orteils (.e gros orteil; goutte),
0 Recherche de FDR CV+++ (terrain= ci' pléthorique>SOans):sd métabolique, glycémie, bilan lipidique, ECG, TA
Radiographie si arthropathie uratique (stade évolué): Rx mains, pieds
cristaux d'urate de Na+ effilés, pointus,l ntra & extra~ leucocytaires, biréfringents, dissous par l'uricase et 0 par l'EDTA
Ponction pour les grosses articulations ( .e g,os orteil): liquide articulaire inflammatoire aseptique:
« Goutte O Rein »
Exploration rénale (iono, créat, protU., su. ECBU, écho), Ca 2 + - ® des 24 h
Uraturie des 24 h, sd inflammatoire (NFS, vs. CRP)
Uricémie /' : à refaire à distance de l'accès aigu (1 Sj) et à distance de tout médicament hypo ou hyperuricémiant (AINS .. )
•Bilan:
O arthropathies chronigues
~ Lithiase rénale (20 %) et néphropathie goutteuse (~goutte chez l'IRC1
• Complications:
o pavillon de l'oreille, région rétro-olécrânienne, tendon d'Achille, juxta-articulaire (MCP, IPP, MTP)
hus *> masses sous-cutanées (concrétions) d'acide urique - après plusieurs années
0 Forme chroni ~
peau rouge, chaude, tendue, hyperesthésique I impotence f ie majeure / puis desquamation après 5-lOj (ou genou parfois)
douleur intense de la base du gros orteil (1ère MTP), inflammatoire ("monoarthrite aiguë du gros orteil'î:


effo rt prolongé (marche, traumatisme)
post-opératoire ++
l
~ excès alimentaires = abats, gibiers, alcool++ Ô
• Clin:
Facteurs déclenchants : __________ ___ ...,
• hyperuricémies Irn: IRC, hémopathies, médicaments (aspirine, diurétiques, PZA, EMB, chimiothérapies .. . )
(déficit en HGPRT rare)
• Etio : • idiopathique+++ = primitive (sujet souvent pléthorique)
purines '-+ acide urique (par xanthine oxydase) ~~ élimination urinaire
; seuil de cristallisation
HYPERURICÉMIE ( > 70 mg/L ou > 420 µmol/L)
• très fréquente: cl' +++, souvent "pléthorique': > 60 ans.
"Un lion décrépit, goutteux, n'en pouvant plus, voulait que l'on trouvât remède à la vieillesse." (la Fontaine - Le !;on, le loup et le renard)
1++
GOUTTE






R H U M AT O L OG
E

498










5. "SAPHO" = synovite, acné, pustulose, hyperostose, ostéite
4. Rhumatisme des entérocolopathies (RCH, Crohn)
I'!
© ttt fond: Méthotrexate 1 o à 20 mg/ sem
\WA
e atteinte axiale (prédominance à') d spandylorthrite onkylosante
avec lésions destructrices & constructrices associées (prédominance 9)- ggjgts ou orteils"en saucisse"+++ (.possible dans toute SPA)
e atteinte articulaire asymétrique de!ml_tes les articulations d'un ra~de la main ou du pied (MCP, IPP, IPD +++)
3. RHUMATISME PSORIASIOUE (7% des sujets psoriasiques) : début 30-45 ans, formes familiales++


Bi-ATB: Rifampicine 300 mg/j + Azithromycine x 2/sem pour 6 mois (cf. article A & R)
- MTX puis anti-TNFa si échec
Dure 18 mois si non traitée - Rechutes possibles en présence de facteurs déclenchants - Y3 évoluent vers unes. ankylosante
"sd de Fiessinger-Leroy" =conjonctivite + urétrite/balanite + oligo ou mono-arthrite (cheville+++)
= a.cthiiti;_péLlpJiéJique = 1 mois aJllès_diarrb.é~_ ou._ULéJ:rile (Yersinia ++,Chlamydia++, Mycoplasme) [ caractere "aseptique"' réévalué .. J
2. ARTHRITE RÉACTIONNELLE



Bilan pré-ttt: anti-TNF (vérifier 0 ATCD K, SEP, infections (BK++), RT, MAJ vaccins anti-pneumococcique, anti-grippal)
- articulations douloureuses (pieds P ++ o signes d'enthésite ++, lésions calcanéennes)
- rachis dorso-lombaire F/P C syndesmophytes (ossifications intervertébrales verticales), mise au carré, colonne bambou
sacro-iliite +++ [ ± TDM/IRM des sacra-iliaques ssi doute dg l
Rx: - bassin de face
HAS 2012
VS, CRP ++ [sd inflammatoire), FR, anti-CCP, AAN, examen du liquide articulaire - NFS, BHC, créat + BU
}
Typage HLA 827 +++ ( © 90%) "si doute dg" mais demandé quasi-systématiquement en pratique
1 score d'activité: BASDAI / BASFI I C> guide lem
-+ @ensibilité aux AINS +++ très évocatrice
Insuffisance aortique, sd restrictif/ déformation, .. .
@ atteintes viscérales 0 ~;,~:::.~ _.: :-_ ;~ - :!:__- ~~·'' ~ ,~:, typiquement à hypopion +++
-
...
• "talalgie inférieure du 1er pas"+++ E ~nthésoeaj:bie!i_ +++(= insertions tendineuses: tendon d'Achille ... )
® • Q!igo-arthrite asymétrique des grosses articulations (HANCHES)->
+++


• terrain: cJ ieune +++ (18 - 35 ans, caucasien), avec antigène HLA B 27 EB I"- non pathognomonique) et dorsalgies

j 2010
1. SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
-@ensibilité aux AINS (= bon pronostic)++++
• caractéristiques : - ••••• ("peptide arthritogène et uvéitogène") + facteurs environnementaux ("mimétisme moléculaire")
= affections de la colonne vertébrale(+ sacra-iliaques) - atteintes C> RACHIS - ENTHÈSE - ARTICULATIONS
f 99, 2010
SPO N DYLARTH RO PATH I ES

499






) : asuod~~

dans le score d'activité BASDAI / BASFI
E- Un patient se transformant en ankylosaure est un critère d'échec thérapeutique
D- Les ankylosauridés étaient des herbivores sensibles aux AINS
C- Ankylosaure signifie étymologiquement "lézard rigide"
dans la plupart des services de rhumatologie
B- Les patients arthritiques chroniques sont commu nément appelés ankylosaures
A- Les ankylosaures étaient des dinosaures atteints de spondylarthrite ankylosante
QCM: Laquelle de ces réponses est vraie?































- tolérance: pojds +++ / 2j (OMI) pour dépister une IR (AINS), U _ GD léJllgas .t(a]giesJ
Suivi: - efficacité : distances occiput-mur, C7-mur, L3-mur, Schéiber, ampliation thoracique
Information,~' soutien 4' ± mesures sociales (PEC 100% & reclassement professionnel dans les formes graves)
.Ré_ édu.Q'!tion fonc1i2n.nelJ~ ++ (kiné, rééducation posturale ++, sport, RHD)
BASDAI I BASFI
• Sulfasalazine /salawpyrine• o atteintes périphériques (idem)
d'activité:
• Métho.11'.el@œ (voir PR) O rhumatismes périphériques: Arthrite réactionnelle, R. psoriasique
, guidé par score
puis ttt de fond: •
+++ (lnfüx,mab, Adahmumab) o SPA ® aux AINS, atteintes graves, uvéites sévères ;, 5/an ... j
.&. si uvéite= (Q) o gouttes de corticoïdes locaux fortes doses en ~ très progressive & mydriatiques
+ gastroprotecteur si âge> 65, ATCD UGD, ou association Aspirine/ AINS
[ B.g : Naproxène = seul AINS protecteur du risque CV ;é Dic/ofénac (Voltarène•J, moins à la mode actuellement car ,l' risque CVJ
2. i:$> B l!lllex: Napr.oxène (Napmsynee Apranax ) "le soir au c0ticbe( _au_long____c_pu_rs ++ (=aussi longtemps que dure la poussée)
0
1. Repos + arrêHle..travail &.clu..spo.r.t en phase aiguë + Antalgiques palier Il
ttt d'abord symptomatique= m de la crise






RHUMAT O L OG
E

500





• Retard à 11ntroduction du m de fond++
• et le retentissement global I.J)-social: avis du malade*' (EGP) & du médecin, qualité de vie
/' /' érosions Rx
les valeurs de VS "'", CRP, les érosions Rx
/'? FR. anti CCP, VS-CRP, Hl.A DR4
la durée du dérouillage matinal, l'indice articulaire (Ritchie)
le nb d'articulations douloureuses* & gonflées* , le nb. de réveils nocturnes,
âge < 35, polypathologie associée
le nb. de synovites, l'absence de localisations extra-articulaires,
• déformations, EVA, handicap /'.
et évalués par le rhumatologue. comprenant :
• nb. synovites> 6 - atteinte extra-articulaire +++
• critères du DAS 28 ( e ) = très spécialisés (dont les seuils ne sont pas à connaitre)
Schématiquement:
(signes de mauvais pronostic)
Rémis.s.i.on 25%
Invalidante 25 %
Evolut ive mais peu invalidante 50 %
• Ev o lution par poussées "' aggravation progressive & ankylose
@pré-m , bio + ~ HCG+ R T
AAN 20% - Sd infiammatoire: /' CRP. VS ±anémie ..
Facteur rhumatoïde {séro. Latex WR @) = auto-lgM anti-lgG = 80% après 2 ans d'évolution, non spécifiques
®Pronostic/ dÇLffi: Ac anti-CCP +++ {citrulline) (= antîkératine, anti-périnudéaire) = 40% , assez spécifiques, mauvais pronostic
3. Bio compJète & séro virales: VHC ++& VHB + transaminases, VIH, ParvoV. 819, Lyme, L .. . ITT (endocardite)
2. Ac anti-DNA natif e, complément sériqu__g___® ou ~ _. Lupus +++, G-SjOgren, sc/érodermie/connectivires, vascularites
3/ bio: G) éliminer dg at (= dg étio), 1. septique (ponction)
2/ écho artiqi_laire (synovites) -> Ponction articulaire (liqu·de · flaf)'lmatoire) ~ biopsie synoviale si dg difficile
_J
Rx rachis cervical C> recherche systématique de luxation antérieure (C1-C2) = grave
- "coup de vent cubital", subluxation MCP, pouce en "Z", doigt en col de cygne. en boutonnière, en maillet. carpite
{ érosions (tête se métatarsien) et géodes !
-!déminéralisation epiphysaire en bande - pincement articulaire global
Radios obligatoires+++ = Mains & poignets F + Pieds F + "déroulé métatarsien" (3/4l
1 / da de PR sans attendre les érosions radiologLaues (signes retardées et inconstants)
• atteinte neuro (--> compression médullaire* par luxation Cl-C2, canal carpien)
• Am,y1Qs~f8.Al* ++
·Sclérite/ scléromalacie ; Sd de Gougerot-SjOgren IIR = syndrome sec <©
• Sd de Felty = PR+ SMG + leuconeutropénie (risque infectieux++)
± péricardite*
• poussées de vascu larite
-fibrose interstitielle, poumon rhumatoïde ~
• atteinte oleYIQ:);!umonaire ++: { - pleurésie* séro-fibrineuse
111'
-> Atteintes extra-articulaires: • ~ - od_ uJe_ s r:bum _ aJoides ++ (15%)
r-~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~-----,
--;J MAINS !& POIGNETS ="carte de visite" de la PR
• Phase d'état :"déformante': destructrice & ankylosante
+ poignets/"ténosynovite" des fléchisseurs, genoux, MTP ("métatarsalgie du 1er pas"+++)
~ bilatéral & symétrique lc++: MCP et !PP (2e et 3e doigts) [ !PD respectées++]
e arthralgies !"inflammatoires'j(= nocturne+ dérouillage matinal)
+ signes Rx débutants
• Débu t: insidieux & orogressif
encadrés en rouge
1 ~
« critères de I' ACR » et « EULAR »
• PR=" dg d'élimination fait sur un faisceau d'arguments" +++ -



Ç +++ (4/1) = 40-50 ans, prédisposition génétique HLA DR.± DR, - rhumatisme infiammatoire chronique de l'adulte le plus fréquent

j ++
POLYARTHRITE RHUMATOIDE