MKB_us

301




0 Hypnoanalgésie efficace dans lem des spt de TF1 (OS Thérapies non médicamenteuses, chapitre XXII)
0 Laxatifs de lest (son de blé)+ fibres
si constipation
0 Primpéran® (métoclopramide) ou Vogalène® (métopimazine)
si vomissements/ dyspepsie
0 SMECTA® (pansements gastriques)
si diarrhée
0 Antispasmodiques (Spasfon), Trimébutine (DEBRIDAT® )
si douleurs/ spasmes intestinaux
& ttt symptomatique:
c> Rassurer le patient représente l'essentiel du traitement des TF1 + + + +
• m: évolution toujours bénigne, sans aucune gravité mais chronique


changement de localisation ou aggravation dans le suivi (douleur d'appendicite notamment)
=> prêter une grande attention à l'apparition de tout signe inhabituel I
à la survenue d'affection organique sur un TF1
Echo biliaire/ rénale si crises paroxystiques
• forme rebelle aux m
• symptômes récemment modifiés
• anomalie clinique (rectorragies, AEG .. ) ou biologique
Coloscopie
• ATCD familiaux de cancers (CCR)
• début des signes après 50 ans
• dQ..É____±±± pour ne pas manquer une lésion organique si signes d'alarme:


0 Contexte 4' (anxiété) (TF1 '\. la nuit et pendant les vacances)
Dépendance du trouble au stress ou événements socio-affectifs
d'organicité
Normalité de l'examen physique (atc polymorphisme spt)
absence
~ Conservation de l'état général
ancienneté des symptômes (chronique)
0 d_q_fil_:

idiopathique
TFG
= pesanteur épigastrique post-prandiale
dyspepsie chronique
idiopathique isolée
± ballonnement :±: fausse diarrhée
< 3 selles / semaine ou difficulté d'éxonération
Constipation
~ fla.tulen.c_e_ s. 30 % : ballonnements abdominaux
+++
TFD
diarrhée d'allure motrice ou alternance des deux
FONCTIONNELLE
TF1
COLOPATHIE
~ t r_ oubJ_e_ s d__u_tr.ansit 70 % : constipation,
=
les vacances, soulagées par les selles
irritable
~ doule.uts ab_ do 90 % : 0 nocturnes ni pendant
Syndrome de l'intestin 0 symptômes isolés ou associés:
ni à aucune pathologie bien définie
TF1 = symptômes digestifs qui ne s'associent à aucune anomalie anatomique décelable,
extrêmement fréquents : J 5 à 30 % population , pic de fréquence à 30 ans
TROUBLES FONCTIONNELS INTESTINAUX






H ÉPATO-GASTRO-E N TÉRO LOG I E

302





• Complication - Récidive+++ => surveillance
+ vidange rétrograde, lavage+ prélèvements bactério de tout épanchement , drainage, rangement des anses
Résection (en zone saine) si anse nécrosée (ou si doute) avec stomies
• Section de la bride t détorsioo du volvul!•s si anse(s) encore viable(s)
• exploration : BILAN des LÉSIONS+ aporédatioa de la vitalité de l'anse
2. Chirurgie en (U) : risque d'ischémie
ttt - (0) chjr 1. 5.N.G en aspiration douce+ compensation vol. à vol. - AJEUN -WP- RHE & remolissaa_e_
iono (DEC), Bilan pré-op I Cs anesthésie, Prévenir anesthésiste & chic de garde +++
"en arceau"
1mmob1le et s1lenc1 eux
~pam~ue -.
ventre plat
.
; Mété~risme
=> Occlusion à
classiques NHA/ niveaux jumeaux à l'ex-ASP :
D'ANSES GRELES
D'UNE ANSE GRÊLE
VOLVULUS D'UN_PAQUET
STRANGULATION
W
~
TDM -+ _jonction grêle plat / grêle dilaté
0 présence d'une k cicatrice abdominale +++j + orifices herniaires libres /Touchers pelviens normaux
G-n
par probable volvulus d'une bride intrapéritonéale"
a. ~ Volvulus du grêle sur bride post-op +++l = "occlusion intestinale aiguë du grêle sur bride par strangulation,
J 2. STRANGULATION ou VOLVULUS I J + + +
Complication : • perforation diastatique du caecum+++ => péritonite
• stent colique (technique endoscopique)
• colectomie en 1 temps ou Hartmann
• colectomie subtotale si caecum violacé (=pré-perforatif)
Techniques : • colostomie de décharge en amont
- résection de la lésion si possible, dans un 2e temps après bilan d'extension (COLO ++)
2. Chirurgie : - vidange rétrograde jusqu'à la SNG
RHE + compensation " yoh1me à vo lume" par RL si > 500 cc (pour compenser le 3e secteur)
ttt = (0) 1. 5.N.G en aspiration douce+ IPP - A..1E.U.N
pour opacification prudente du colon c précise le siège de l'occlusion et suspecte le mécanisme
.
Lavement aux hvdrosolubles ++
que hauts
! que larges
NHA+ hauts
TDM + classiques niveaux hydro-aériques sur l'ex-ASP:
CÔLON
(Q)++
-
NHA+ large[ œ
GRÊLE ~dî'
- intestin vide et plat en aval
+ "3e secteur" => DEC à apprécier++
iono, bilan pré-op
~
- intestin distendu et hyper-péristaltisme en amont (BHAGl) = «~ m ---.. e· teon - s ~m = e - m = o = 1·re c-c- et ..- so ,,-n =o"' re ""»
- épisodes sub-occlusifs / Sd de Koenig (grêle)= douleurs abdo Il débâcle diarrhéique
Adénocarcinome colique ou rectal + + +
j 2005
1. OBSTRUCTION
'\, et central si une anse grêle)
(++ si occlusion haut située)
(++ si occlusion colique,
vomissements
météorisme abdo t >----u
(tardif si occlusion haut située)
douleur abdo v----w arrêt des matières & des gaz
12005• 2013
L=::: o= c = c ~L ~u == s= • o ==== N =s = = A = l= G ~u = Ë ~ s ~ I

303




,'
Les dernières indications encore possibles de l'ASP sont : colite aiguë grave et corps étranger (ou sonde)
Les références sémiologiques d'ASP sont laissées ici seulement à titre pédagogique.
NB : l'ASP n'a plus d'indication dans le diagnostic des douleurs abdominales aiguës (TDM systématique)
'--
,,.
~ Abcès de oaroi
,
O Reprise chirurgicale en {Q) = drainage de l'abcès (chirurgical ou per-cutané sous TOM) + ATB
0 Echo ou TDM
~ Abcès intra-abdom jnal (sous-capsulaire, sous-phrénique ... )
~ Récidive++++ - Iléus post-op - Occlusion sur bride (parfois très tardive!)
• Complications post-op:
• Retard habituel de la reprise du transit en post-op (1 à 5 j)

et tout foyer septique intra-abdominal ou pariétal
• Iléus inflammatoire (sur appendicite mésocoeliaque +++ o tableau bâtard d'occlusion du grêle+ infection)
• lléu,; rMlexe ~: sur colique néphrétique+++, pancréatite aiguë) - contexte dg évident
= interruption du péristaltisme sans obstacle mécanique

4. OCCLUSION FONCTIONNELLE ou PARALYTIQUE


ttt : désinvagination progressive par LHS ou chirurgie
• organique (tumorale .. ) iléo-colique chez l'adulte
• spontanée chez le nourrisson (QS pédiatrie- Invagination intestinale aiguë)
lléo-colique droite= iléo-caecale +++


3. INVAGINATION


J 2013
c. Etranglement herniaire (QS hernies)
- ou à froid (après RHE, préparation colique)


0
, SNG, RHE
lll. : (8)
Lavement aux hydrosolubles prudent
.' .
énorme anse sigmoïde distendue sur l'ex-ASP
TDM -
. '
' .
avec mPtéori,;me gi~ue trè,; asymPtrig.ue +++
0 chez sujets âgés, ~_és chroni~ (mégadolichocôlon ou dolichosigmoïde),
b. Volvulus du sigmoïde+++








H É PAT O-G A S TR O - E NT É R O L OG I E

304




Hernie+ rectorragie + trouble du transit ? 50 ans=> coloscopie au décours à visée étiologique ("hernie-symptôme")
(± plaque prothétique si récidive)
Chirurgie sinon
Chirurgie: désinfection soignée+++
m: Bandage< 6 mois (fermeture parfois spontanée)
- Réfection pariétale
résection selon
- bilan des lésions (autre hernie associée)
<.+ réintégration ou
de l'anse?
Chir en (û) +++: - dissection du sac et exploration du contenu herniaire+++ o ~
a+ (8) chir dig en (Q)- à jeun -WP - RHE, antalgiques IV - prévenir bloc, chir, anesthésiste de garde - pré-op, RT, ASP
0
1:1 non réductible
ou engouement herniaire (si peu serré)
~ non expansive - non impulsive
el! douloureuse
Tuméfaction
l 2013
0 H. compl iquée=, 1 ~ 1 1:E':l'R1DIG1Œl111ER1rRE.!RIIIBt1REJ +++ (au collet) = (Q) chirurgicale+++
~ réductible
=- expansive - im ulsive (à la toux)
(dg clinique)
~ indolore
© H. non compliquée: Tuméfaction
trajet en HAUT, en ARRIÈRE et en DEHORS
trajet antéro-postérieur
lllu,trntion © M.Guedj
Orifice crural
Vx fémoraux
1 ARCADE CRURALE (ligne de Malgaigne) 1
des Vx épigastriques
~
des Vx épigastriques
HIOE = EN DEHORS
HID = DIRECT EN DEDANS
contenant le cordon spermatique
ORIFICE INGUINAL SUPERFICIEL
(profond)
(péritoine et A. épig. en dessous)
ORIFICE INGUINAL EXTERNE
Fascia transversalis
:, obésité
Ccolo.>SOans
'° constipation chronique
., dysurie par adénome de prostate++ c TR
c ex. pulm .
:, toux chronique (BC)
'* Facteurs favorisants= Hyper-pression abdominale:
[adulte++]
[enfant++]
Paroi saine
zone de faiblesse pariétale= "hernie de faiblesse"
lllu,t,ation, © M.Guedj
spermatique
contact du cordon spermatique
'* viscères au contact du cordon
SPERMATIQUE
CORDON
canal éritonéo-va inal
@
1
_
Persistance anormale du
pariétal
SAC HERNIAIRE=
refoulement du péritoine
Paroi
Péritoine~
SAC HERNIAIRE=
= CONGÉNITA _ LE
=ACQUISE
HIOE (OBLIQUE EXTERNE)
HID (DIRECTE)
1. HERNIES INGUINALES
J 2013
He r n es

305









lllustrotion © M.Guedj
'» scrotum
vxfémoraux
Orifice crural
des vaisseaux épigastriques
=EN DEHORS
®
contenant le cordon spermatique
(ligne de Malgaigne)
EXTERNE (profond)
ARCADE CRURALE
ORIFICE INGUINAL
des vaisseaux épigastriques
EN DEDANS
HID =DIRECT
SUPERFICIEL
ORIFICE INGUINAL
Fascia transversalis




;o hernies crurales
(= au dessous de l'arcade crurale)
(au dessus de l'arcade crurale)
HERNIES INGUINALES




(chir > 5 ans)
chir : dissection, résection sac - fermeture orifice
guérison spontanée en qqs mois
pauci-symptomatique <» engouement, étranglement
déplissement de l'ombilic à la toux et aux cris
9 obèse ou cirrhotique (ascite)
fréquente + + + : enfant et Non +++
CONGÉNITALE
ACQUISE DE FAIBLESSE
3. HERNIE OMBILICALE


0 m toujours chirurg ical: désinfection de la peau - dissection du sac - REFECTION PARIÉTALE
~ étranglement fréquents et régulièrement révélateurs
Collet sous la ligne de Malg~ne
~ tension douloureuse de l'aine - tuméfaction de la racine de la cuisse expansive & impulsive à la toux
2. HERNIE CRURALE = de faiblesse, acquise (adulte)


- Hernie crurale
• ~: - Kyste du cordon, hydrocèle, varicocèle, testicule ectopique, abcès







H ÉP AT O-GASTRO-E NT ÉRO L OG I E

306





,,.-
• Surveillance T° (parents), douleur
• Soins locaux (pansements, t fils)
• Antalgiques++
• Dispense de sport & école++
Ordonnances de sortie:
& Dans 1 'Y~ cas, correspond en fait à une tumeur carcinoïde de l'appendice (si > 1 cm => colectomie droite carcinologique)
5. Surveillance : T", état général, douleur, drain, transit
pour éviter abcès de paroi post-op, abcès du Douglas, péritonite par lâchage de moignon appendiculaire
5. ATB périopératoire (per- & post-op): Augmentin" + Ciflox® +++ ou Métronidazole
4. Toilette du Douglas & gouttière péritonéo-chondro-diaphragmatique (lavage abondant)
3.Aopendicectomie sous coelioscopie ou incision en FID au point de McBurney, AG+ envoi en anapath.
• large toilette péritonéale(+ ATB) si péritonite (QS)
• AIB première retardant l'opération si plastron
premier si abcès(+ ATB), appendicectomie dans un 2' temps
2. ttt des como! jcatjons : · ~
1. exploration : bilan des lésions, prélèvements bactério, recherche de Meckel
(8) , WP, bilan I Cs anesthésie- accord parental ++, AJEW!i -Antalgiques- RHE
0


~ post-op: abcès du Doualas sur lavage insuffisant (stercolithe) => Drainage chir + ATB + prélèvements bactério




~ Abcès appendiculaire= Péritonite localisée= douleur vive pulsatile, fièvre 39° oscillante
~ Plastron (rare) = agglutination des anses grêles sur le foyer appendiculaire C> blindage
• Complications : semblent révéler l'appendicite dans certains cas, ou sous l'effet d'une ATB thérapie malvenue
[dg"': voir "dl abdominales aiguës'1
• Difficulté dg chez le Nfl!l & le vieillard (pauci-symptomatique) =; retard dg
Q mésocoeHaaue (tableau d'occlusion fébrile++ précédé de dl FID)
.,;, sous-héoatiaue (dl et défense HCD)
(psoïtis ++ l
:, pelvienne (signes urinaires & rectaux)
~ rétro-caecale
• Nombreuses variantes cliniques d'appendicites:
• NFS : hy!)erleucoc~ose à PNN +++, CRP ? /@!n'élimine pas le dg) - bilan pré-op standard I Cs anesthésie
• si doute clinique : TDM abdominal +++ (meilleur ex.), ou écho chez l'enfant ou la ~ possiblement enceinte
c; douleur à la flexion de la cuisse/ à la décompression brutale de la FIG
1oca.liséeà:1a FID (point de Mc Burney) à la palpation


0 dg cliniaue dans la forme tvoiaue:
• Pas de parallélisme anatomo-clinique =; intervention au moindre doute
• Son pronostic est lié à la précocité du dg et du ttt chirurgical
• La plus fréquente des (û) çhjrurgjçaJ es abdominales
j 98 +++
APPENDICITE AIGUË

307





:;> O...cdusion.suLb.rid..e à long terme
-+ Drainage chir + prélèvements bactério + ATB IV+ surveillance (T°, drains, CRP)
• Complications post-op: ~ Abcès sous3'.!h~ ou du Dou!llnsur insuffisance de lavage ou de drainage

& EVITER TOIJ'ΠNASTOMOSE DlGESTM: EN MILIEU SEPTIQIJE (~ STOMIES}
4. D.rainaa. es multioles (x 5 drains)+ fermetllre
& surveillance post-op: T" +++, drains, NFS -CRP ...
3. Toilette péritonéale lara.e ++
· colectomie+ colostomie ! nécrosectomie
• suture d'ulcère"laparoscopique" + m anti ulcéreux= lPP, anti- Hp
2. ttt de la cause+++: • appendicectomie++ + anapath. /cholécystectomie/ drainage d'abcès
1. Laparotomie médiane+ ~..exolo.rate.ur: bilan lésionnel+ prélèvement bactério de tout épanchement
@ ttt: CHIRURGICAL en
ou Augmentin® (ou C3G) + Métronidazole + aminosides
0 .__,... __ .. IV .,. active sur BGN & anaérobies, après prélèvements : Tazocilline + Gentamicine ++ si grave /nosocomial x 15j
(8) Réanimation: AJ.EJJN ++ + SNG, BemoJis.s. age_& RHE 02, diurèse, WP, bilan /Cs anesthésie ... Antalgiques
0



',,',, TA, IRA, dénutrition, SEPSIS SEVERE, ÎÎ'
• Risques sans m: défaillance viscérale et choc : SDRA (oedème pulmonaire lésionnel),
= CHIRURGIE en (Ü)
• Le...o.r.onostjc reste arave : fonction du terrain, de l'étiologie et surtout du délai de ttt +++
sur malade instable
doit ret arder le ttt
~ '
NFS (hyperleuco à PNN), Hémocultures, ECBU, pré-op/ anesthésie, J3 HCG +++, GR-Rh-TP-TCA
complémentaire ne
Aucun exam en
TDM C pneumopéritoine si perforation d'organe creux, épanchement intra-péritonéal, iléus réfiexe
&
• Bg: il existe des formes symptomatiques atténuées chez les sujets âgés/ débilités, sous corticoides
~ vive dou_ leur au cul-de-sa_ c de Douq_l_a_ s (bombant) au TR
"permanente, douloureuse, tonique, INVINCIBLE, extensive, involontaire"
c; 12!!!'.!!r!f~~!~!~~~!g~:!~ généralisée = "abdomen de bois"
~
------

0 d_cu:linLQ u _ e :
.;, Péritonite appendiculaire++, cholécystite, salpingite, infection d'ascite ...
@ IIR à la diffusion d'un foyer septique intra-abdominal, en 2 ou 3 temps (rupture d'abcès)

e lâchage de moignon appendiculaire post-op
grave car péritonite stercorale, âgés++, pneumopéritoine très volumineux
\
'=' perforation colique (sur diverticulite sigmoidienne +++, ou cancer perforé, volvulus du sigmoïde .. )
,;, perforation UGD: ATCD ulcéreux+ douleur épigastrique brutale J>f + pneumopéritoine
/
0 IIR à la gerforation d'un organe digestif
• Etiologie/ <p pathologie:
- 1J2r.gence chiruraicale absolue +++
~ P = E = R ~l= T= O = N =l = T = E ~ A ~l ~ G =U ~ Ë~ I j 2011 +++








H É PAT O-G A S TR O-E NT É R O L OG I E

308



























très stupide vou lant défier !"'homme aux muscles d'acier".
l'appendice, dû aux brusques coups de poing assénés par surprise d'un spectateur canadien
spectaculaires. li la trouvera malheureusement en 1926 par péritonite sur éclatement de
tonneau de fer rempli d'eau, aimait à tromper la mort au cours de ses numéros d'évasion
Le grand magicien Houdini, que l'on voit sur l'affiche ci-dessus enfermé dans un grand

309



llluu,o,;~n t) M.Gu~di

3. Rétablissement de la continuité digestive par anastomose calo-rectale
stomies ou Hartmann si chirurgie en (Q)
2.
"--
emportant la charnière recto-sigmoïdienne
1. 1 er temps explorateur : bilan des lésions+ prélèvements bactérie
• ttt péritonite (Q)
- si poussée c-ompliquée eu immuno~pression (AINSI corticoïdes au lohg cours)
• drainage abcès (Q)
- à la 2e poussée chez ;:., .SO ans (récidive)
si complication
- dès la 1ère poussée ch ez < 50 ans
e n u rgence
~ après I COLOSCOPIE ~ recherche de K colique avant m
+++ 1
D,
~ A - - _ F _ R "". O ;:l ;D ~ +; + :::= +~ = ~ à ~d::; is ~ t:; a~ n;: c'.: e~ d ~':;- u-n_ e_p _o _ u_ ss _e _ · e _ + _+ _+ _
® çhjrurgical :
Q
± aminoside si sepsis sévère
~
hors complication
:
Augmentin® ou FIQ + métronidazole ~
"À CHAUD"
CD médical : A.IEWI , vessie de place I antalgiques, RHE
c Si complication : (8) en (Q) / Réa (Ut du sepsis , mesures de réanimation+ SIII.G .. . )
0
~ Hémgrr~_giç = complication de la diverticulose (colon D' ++) ( => IDM inj. puis artériographie(Q) si colo. non contributive)
~ Fistule (çolo-vésiçale +++) sur abcès=> pyurie, fécalurie





• Complications :


Hémocultures, ECBU, écho, sd inflammatoire, bilan pré-op ... ~~ffi~'.Wj:if@ifi:ijfllj~ëài!m~roiiél ~:,
fistule colo-vésjcale (air dans la vessie. opacification fistule'-+ vessie)
c signes de complications (cf. i) - abcès péri-sigmoïdien (suppuration), perforation (pneumopéritoine),
c dg EB = diverticulite: diverticules, infiltration graisse péri-sigmoïdienne = oedème, paroi épaissie
TDM abdo-pelvienne injecté+ opacification digestive basse +++ : "dg scannographique"
= douleur fébrile FIG+ défense+ tb. transit, spt pelviens, /' CRP & PNN
o Tableau d assinue "d'an,endiçite à gauche" çhe7 > so ans
0 00 :----~
DIVERTICULITE AIGUE SIGMOIDIENNE
• Complication = inflammation & infection=
e
• Extrêmement fréquent rso % popq!atjoo > zo ans l' avec âQe l
• Définition : hernie de la muqueuse à travers la musculeuse colique - localisation : sigmoïde +++ [zone /' pression ]
j 98 +++
(SIGMOÏDIENNE)
DIVERTICULOSE COLIQUE





H ÉP AT O -G A S TRO - E NT ÉROLO G I E

310





:-a : ;:;;:;-se~I ~;.-g~~eà-di;~nce / b: ;a: 1 - site ou péritoine
-- M,
50% de survie à 5 ans
99
·--N~------ -- ------- ~ -= 4~Êi- -iti~2:-1gg .. -·. ---
• Pronostic global mauvais :
. c: dépôts satellites des tissus mous adjacents (hors M+)
1
N
a : 1 ganglion régional envahi I b : 2 à 3 ganglions 7. -
•
b: envahissement d'un organe de voisinage
4
Cs anesthésie+++ (terrain/ comorbidités)
a: pénétration du péritoine viscéraf -- . - . - .
T
i
• BILAN d'opérabilité & pré-op (ECG ... )
sous-séreuse
1-- f3 ____ ----
~ - ~~---: _____________ so~~=~~u~:~se
stade Il si T3, stade Ill si N+, stade IV si M+
-
Î - is-~
intra-épithéliale ou in.tra-mu_ q_u_ e_ use ___ .
o Clas.silic.atio.nINM. :
atteinte
TNM
ACE, CA 19.9 (marqueurs de masse tumorale, encore utiles pour le suivi post-op (ré.?' signe une récidive))
TDM T-A-P (métastases hépatiques+++)
• BILAN _D'EXTENSIO N:
....
ou TDM injecté si Ci (occlusion aiguë), voire coloscanner si échec coloscopie ou AG risquée
-> recherche polypes associés (15-30%) ou cancer synchrone (5%) , exérèse endoscopique des adénomes
# COLOSCOPIE complète + BIOPSIES & anapath.
- Dépistage de masse= l:Lém=u!t'." > 50 ans (faible coût, faisable. mais faible Se (50%) et faible Sp)
- Rq: les K colon droit s'infectent, les K du colon gauche s'occluent +++
+++
@ Touchers pelviens, 99 Troisier, w.lgation foie marronné, i!.Scite (C= péritonéale), AEG
~ tb. du transit (constipation), dl abdominales (sd occlusifs résolutifs)
•sujet> 50 ans avec: ~ Hémorragies d igestives + + + (méléna/ rectorragies/ anémie ferriprive si inaperçu)
+ facteurs diététiques (viandes & graisses saturées/ trop cuites) & métaboliques (protection par aspirine, AINS)
dépistage & exérèse de tout polype cola-rectal dangereux
10% des adénomes dégénèrent(++ si™> 1 cm, villeux, nombreux. avec dysplasie sévère, ancien> 10 ans)
~ Sé.cu1..e.n.c..e5Hléno.m.e-"'°-.C..et"(90%): e.oJyge_a_d.é.n.QDla.te_ux ++=tumeur bénigne à potentiel malin
@ risque moyen= /' avec l'âge: Rml· générale> 50 ans (max. 50-74 ans) o dépistage de masse (Hémoccult® )
@ MICI (RCH > Crohn) > 8 ans d'évolution (ou d'emblée si avec cholangite sclérosante); Acromégalie o cola/ 2 ans
Coloscopie de dépistage à 45 ans puis /5 ans si® ou 5 ans< cas index (90% Se)
0
~ ATCQP-ersonnttdénome..Q1!.JSLET familial de CCR (pa•ents au,~ d ,ou 1 seul< 60ans) : < 45 ans (RR=4), < 60 ans (RR;2,5)
f} risque élevé=
Dépistage coloscopique dès 20-25 ans ou 5 ans< cas index· Colectomie totale + H stérectomie totale+++
critères d'Amsterdam Il : ;a: 3 cas apparentés K du spectre HNPCC dont ;a: 1 au 1 e• degré , ;a: 2 générations, ;a: 1 cas dg < 50 ans
"Cs oncogénétigue"--> BM: instabilitéµ satellite MSI, mutation MMR + Coloscopie/ 2 ans+ écho endovaginale& FCV +Famille +-++
HNet.C fSd d.e.,Lyo_ chl +++: (ATCD familiaux K ovaire, utérus, thyroïde, rein ... ) - lQQ._...9:'a_c;leJS: à 40 ans
coloscopie à la puberté puis/ an - Coloproctectomie totale + anastomose iléo-anale
.eoJypo.s~d.énom.a.te. use_ (am. iJi.ale (PAF) (instabilité Ils) ou ~q!mQs_ eJi~ji_M..'(1:1 (mutation bi-allélique MYH)
risque très élevé = Transmission héré.dü:aire autosomjg\!e..dom.inante: FACTEURS GENETIQUES++
• FDR:
o-n
• Adénoc. a. rci. oome l.iebe_ rkühnie. o _
25 % des cancers digestifs - 65% des CCR
• Cancer le plus fréquent (2 sexes confondus): 35.000 nouveaux cas/ an (16.000 î? /an), 2e K chez 6 et chez -'?-
j + + + + + + 2007
CANCER DU
COLON
e

311






-- moyen: dépistaqe de masse: Hémoccult® > 50 ans (recherche de sanq dans les selles)
-- élevé: coloscopie à 45 ans ou 5 ans < âge du cas index , ou / 2 ans pour MICI
Colectomie totale (Lynch, PAF) + Hystérectomie totale+++ (Lynch)
• sujets à risque (QS): -- très élevé: dépistage selon recommandations (dès 20 --25 ans, cf. T)
+++
• primaire: alimentation
+ Dépistage familial
5°1 P.r.é_ v.entio..n
o+ Réopérer autant que possible si récidive
+ bilan d'extension
si envahissement de la sous-muqueuse = Car..cio.om.e..io. \1asif (T1) -+ C.O.LE_CI.0 ..MIE..s.eqmeotair.e...complém.entaiœ
.. Résection + ex. anapath de tout adénome +++:
±ACE,CA 19.9 (ré/' )
Coloscopie ...... ... .... à 2--3 ans (si complète & de bonne qualité en pré-op) , puis à 5 ans si®
écho abdo (hépatique) ou TDM .. ... ........... 13 à 6 mois x 3 ans , puis / 6 mois x 2 ans
RT ! an x 5 ans 0
"' clioia.u_ e (cf. ex. clinique) .... .. .............. ....... J 3 mois x 3 ans,
puis / 6 mois x 2 ans
pour _ çjggistape_ des [é .. cidL'le.s (méta+++ ou loco-régionales) et JJ,Q._l,!à(,~gg__s ou ~
tachmo..e
4°1 SU,veilla
o--n
PEC 100 % (ALD 30) -- "Réunion d e Concertation Pluridisciplinaire" (RCP)
W

~ Palliatif: mesures symptomatiques de confort
[ ± m spécifiques anti-angiogéniques (anti VEGF) J
ou pou rsuite CT si non résécable
exé_ rèse chir aut_ant gJJe possible +++: ? survie à 5 ans (30%), seule chance de guérison++

3°1 Métastases hépatiques (10-25%)

(= 5 FU + acide folinique + oxaliplatine)
= FOLFOX x 6 mois :
Z' survie pour st ades Ill TNM lli.±)__gj: Il haut risgyg



@ curage aaR " 12 = ~xérè..se du méso-colon +++ ("m carcinologique")
anapath. +++
• en (Q) (si complication) = stomie(s)
= anastomose dans le même temps
à froid
(g) COLECTOMlE : exérèse de la tumeur+ colon adjacent en zone saine (5 cm)
< •
apprécie l'extension tumorale (+ foie, péritoine) -- ligature 1ère des Vx
o--n
(j) l!' tenuu .. EXe.L..ORATEUR : bilan des lésions+ prélèvements ,
1°/







H É PAT O - G A S TR O - E NT É R O L OG I E

312




~
PEC 100 % (ALD 30)-"Réunion de Concertation Pluridisciplinaire" (RCP)
5°/ Surveillance+++ 1 & prévention
cf. K colon
4°/ Métastases Mnatiaues (10-25%)
.Lsw:Yle_oour stades Ill TNM (N+l et H à haut risam:
= Bl.LEmC x 6 mois:
3°/
Chimiothérapie adiuvante oost-oo svstémiaue
• en (Q) (si complication) =idem+ colostomie d'amont
amputation ahdomino-périnéale + colostomie définitive ®
• Si tumeur intra-anale profonde infiltrant le sphincter externe -m"NON CONSERVATEUR":
1 . schéma I
anapath
ré5fflÎOD ÎDtet-SpbÏDdé[ÎeDOe partielle OU totale pour lesT. n'envahissant pas le sphincter externe
+
réseçtjgp œc:t;ale + anastomose calo-rectale ou calo-anale (après stomie de protection) pour T > 1 cm du sphincter
~
o--n
(g) • a froid: •l PRESERVATION SPHINCTERIENNE & NERVEUSE" autant que possible+++ 1
2°/ ttt chirurgical = seul curatif +++
= chi ru raie "carciooloaiaue" + anaoath. e
<D c~raae a~.R ad.apté (:cc 12 gg) = "exérès~ totale du m~ -rectum " avec "marges d~ sécurité" l
'\, récidives locales++ & permet '\, masse tumorale pour )' les chances de préservation sphinctérienne ( voir schéma)
sj_2:_ l3 _ o_ u_No Cet Mol
1 ° / Radio-chimiothérapie (RCT) néo-adjuvante (pré-op)
• Pronostic alobal mauvais: 50% de survie à 5 ans
• BILAN d'opérabilité & pré-op (E CG ... ) / Cs anesthésie+++ (terrain/ comorbidités)
· ::> Classification TNM (voir cancer du colon) : stade Il si > T3 et N-, stade Ill= N+, stade IV= M+

+ ACE (marqueur de masse tumorale, encore utile pour le suivi post-op
TDM T-A-P (métastases hépatiques+++)
ou IRM pelvienne
Echo-endoscopie + +
--> staging ganglionnaire+++(= N+)
,:: TR ++, aa Troisier (sus-claviculaire G), fui_e___"_m_arronné': a-5_çlig, touchers oelviens (carcinose péritonéale)
• BILAN D'EXTENSION :
--+ recherche de polypes associés (15-30%) ou K synchrone (5%), exérèse endoscopique des adénomes
COLOSCOPIE complète + BIOPSIES & anapath.
Rectoscopie au tube rigide(± anuscopie) + BIOPSIES ® & anapath .
....
•dg :

Q AEG, syndrome rectal (épreintes, ténesme, faux besoins), douleurs
' · Clinique
chez sujet> 50 ans
• Adénocarcino
lieberkühni
friEuent, 35% des CCR, pic entre 50 et 70 ans
• FDR cf. cancer du colon : Polyadénome--> Dysplasie (bas-> moyen-> haut grade! --> C/5--> K invasif
j ++ ++
e
CANCER DU RECTUM

313












s'occluent
s'infectent
colon C
colon D
les K du
les K du
- complications de l'anesthésie++
- hémorragie
~ risques++: - perforation digestive-+ péritonite stercorale, sepsis sévère
préparation digestive - sous AG - régime sans résidus
après bilan d'hémostase + t Aspirine - AAP - AVK- NOAC +++
o but: explorer l'ensemble du cadre colique & rectum + biopsies -+ recherche cancer
~ L OSCOP I E
CO





Amputation abdomino-périnéale
ET TUMEURS BASSES FIXÉES :
Illustration © M.Guedj
(-MUSCLES STRIÉS DU PLANCHER PELVIEN)
OU DU RELEVEUR DE L'ANUS
INFILTRATION DU SPHINCTER EXTERNE
t::==::::1~----------- MARGE ANALE
(décision et ttt en centre spécialisé)
canal anal
en préservant l'externe
2 à 4cm
du sphincter interne
ê
(=0 -S cm)
I
= résection Partielle ou Totale
rectum
LIGNE PECTINÉE
sphinctérienne (RIS)
Bas
Résection inter-
cm
SANS ATTEINDRE L'EXTERNE :
SPHINCTER ANAL INTERNE
INFILTRATION DU
(5 - 10 cm)
rectum
Proctectomie subtotale
©
(MARGE DISTAL E > l cm ) :
(10 - 15 cm)
TUMEUR
AU-DESSUS DU SEUIL
rectum
Haut
En cas de marge insuffisante, amputation abdo-périnéa le."
au p rix d'u ne dissection intersphi nctéri enne.
tc.,_,-s" "La marge distale doit être 2:: 1 cm de la ligne pectinée,


H É PAT O - G A S TR O - E NT É R O L OG I E

314







+ inspection de la marge anale: hémorroïdes. fissure - tonus du sphincter
0 tonus anal (atteinte neurologique. Sd de la queue de cheval)
0 prostate (adénome. K, prostatite)
0 douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas (péritonite ... )
0 fécalome
0 sang sur Je doigtier
0 nodules de carcinose péritonéale
0 tumeur rectale (masse)<» 10 cm: distance au sphincter. sang?
~ êts du TR o recherche de :
lnt~r



traumatisme ...
autres
condylomes c destn1ction cbiw raicale (électrorésection)
~*"!
'J_:..C
@
Cancer du canal anal (lié à HPV) C BI au BC!eii:dusiiœ le Q IIJS SQUl/eO!(bon Pc)
pus par orifice cutané J IR.
~ fistule : écoulement continu de
ET ABCÈS
± fistulectomie partielle
+ fièvre variable± tuméfaction
FISTULES
0 abcès péri-anal: douleur continue
drainage de l'abcès
@
-
ttt chirurgical :
cryptiques (orifice interne primaire)
-
origine = infection des glandes
anale, fissure de Crohn si fissure latérale)
sphincter anal interne
(+ anapath ++: toujours éliminer K de la marge
associée à une hypertonie du
FISSURE ANALE
± fissurectotomie_chirurgicale
douleuc dédem:bée oac la selle
(2)
régulateurs du transit, m topiques
postérieure du canal anal
= ulcération de la partie basse antérieure ou
ttt médical+++: antalgiques,
si échec ou formes plus évoluées
(à distance)
C <» Hémorroïdectomie
par une endoscopie/ anuscopie
(RHD. laxatifs)
Toujours écarter une cause recto-colique
c Toujours: lutte ccatœ la wastigatico ++
---- -------------- ----- ---- ···· -------- ·······-······ .......... .. ··········· ······ ----· -·····································
(simple incision) si < 72 H
++++
et oedématiée de la marge anale
± eii:i;isiQD du i;aillQt parfois
HÉMORROÏDAIRE
0 associée à une tuméfaction bleutée 0
(pommades, suppositoires ... )
0 douleur anale permanente et intense,/
PATHOLOGIE
= AUllS + anesthésiques locaux
~ tbi:ombo~~ Mmmcoïd1;1ire:
CD
a
ttt (Q) médical+++
··············
....... ---- ---- --- ---------··· ········ ·········· ---------------- -------------·-···--·-················· ------ ..
i~-
ou sclérothérapie. photocoagulation
-
·-:.~~. .
c;i proddence (± marquée & réductible)
.
c liaature des paquets hémorroïdaires
.. ..
~ saignements en fin de selle
si symptômes gênants: m de fond
PROCTOLOGIE

315















































































H É PAT O - G A S TR O-E N TÉ R O LOG I E

316

} J

318







1., ---------------.i
5. Régularisation du transit
Eviter les vêtements serrés & culottes en synthétique (préférer le coton)
4. Hygiène périnéale régulière mais sans excès, ttt des infections gynécologiques
3. S'essuyer d'avant en arrière après la selle
2. Mictions anrès les rapports sexuels
1. Diurèse abondante : boire beaucoup, mictions fréquentes

• REGLES HYGIENO-DIETETIOUES:
,..
cystographie rétrograde
~ Reflux yésjco-urétéral +++ chez l'enfant (malformatif)
e diabète, grossesse, ménopause ...
8 iatrogène (geste uro-invasif~ sondage++)
e lithiase
8 stase urinaire: grossesse, sténose, HBP, anticholinestérasiques ...
e rapports sexuels chez la 9 ++
e urètre court= 9 +++
• Facteurs favorisants :

ô voie ascendante+++>> hématogène (rare)
•Germes: E. Coli+++(%), Proteus mirabilis (10%), Staphylocoque (5%) ...




-m court (monodose ou 3j) ou conventionnel
4. Cystite : - récidivante ou non

non compliquée= 0 FDR = simple
transplanté, îD, d'
• Terrain à rjsaue = enfant, grossesse, IRC,
(calcul, HBP, tumeur, sténose, iatrogène ... )
3. Compliquée= À RISQUE (FDRJ: • Anomalie uroloaiaue =obstruction+++

0 abdomen chirurgical (défense, contracture)
2 . .sianes de aravité : ~ Seosjs sévère I choc seotjaue


Infections basses = cystites
0fièvre
bénignes le plus souvent
. Infections hautes = parenchymateuses
graves
fébriles
~
GRANDS
PRINCIPES
INFECTIONS
URINAIRES

319











- neutropénique
O 0 m sauf : - grossesse +++
• Colonisation (ou bactériurie asymptomatique): Germes~ 1 os sans manifestation clinique



- Tumeur, lithiase, CE, néphropathie interstitielle ...
- iatrogène (sonde, geste invasif, médicament)
- urétrite à germes intraq: (Chlamydia, Mycoplasme), prostatite chronique, leucorrhées ...
- tuberculose uro-génitale (BK urines 3j de suite), Bilharziose ...
- décapitée par ATB récente ++
et germes< 1 Q3
4
• Leucocvturie a bactérienne (ou aseptique) : Leuco > 10
o refaire ECBU si suspicion clinique forte
• Souillures fréquentes: Leuco < 10 4 et germes < 10 3 - 1 Os





"Dans tous les cas, le seuil ne peut être opposé à un tableau clinique évident" (sic)
> 10 / ml pour les pyélonéphrites (hors E . Coli 1 O ' ) et les prostatites
4
> 10 / ml pour les cystites à autres bactéries
5
[J
Germes> 10 / ml pour les cystites à E. Coli, Proteus, Klebsielle (entérobactéries)
3
Leucocytes> 10 / ml +++
• POSITIF si
4


0 labo : ex. direct, cytologique, compte des germes, identification par culture+ ATB 9 ,
• transporté rapidement au labo (ou conservé à 4°()
• dans un flacon stérile
• après toilette périnéale soigneuse (DAKIN® )
• sur urines fraîchement émises/ matin, milieu de jet au mieux
• avant tout ATB
ECBU : recueil rigoureux+++ :


Rq: si nitrites e: germes sansnitrite-réductase (C+, pyo) => Clamoxyl• en / ère intention++ (,,JIQ)
0 BU : suffit pour une cystite aiguë non compliquée







E
UR O L OG

320





{QS p. Infections urinaires)
~ .':
0 Recherche et ttt des facteurs favorisants .,. RHD +++
Cotrimoxazole préventif, cor, ou Fosfomycine -trometamol3 9 /7j
chaque épisode, ATB adapté, m prophylactique (continu ou post-coïtal) par
Si très récidivant(> 1 / mois) : BU et E CBU /épisode, switch d'ATB à
4- ECBU à 48 H et 48 H après la fin du ttt

Rq: guérison spontanée 30%
l
(20-30%)
+++
• récidivante : > 4 cystites /an ou dernière < 3 mois
= guérison
Défavorable : • spt > 3 j
Favorable
1
r- E _v_ o -lu - t -io _n_c _ li-n-iq _u _e _,- ~- u_ g_ é_ e_ p _a _ r_l_ a_ p _ a_ t_ ie _ n _ t_ e_,/


• ou FIQ dose unique = Gprofloxadne ou Ofloxacine
3- Prophylaxie (Cotrimoxazole)
• ou Pivmécillinam x 5 j en 2e intention
(ex:
Céfixime(C3G)ou B.Q.
systemat1quement adapte a I ATB 9 ramme:
ATB probabiliste = FIQ
2- AI_ B en ttt conventi~~~el §
1- ECBU +++ (pré-m ± contrôle si y )
Pas d'ECBU
CYSTITE À RISQUE DE COMPLICATION
CYST ITE SI MPLE






Cystite récidivante ? ( <! 4 /an ou dernière< 3 mois)
2.
Cystite compliquée? (uropathie, terrain : y, 'ID .. . )

l
[ & Pas de cystite chez d' !! ---+ une infection urinaire symptomatique est une prostatite++ J
1.
Eliminer une pyélonéphrite : ( 0 fièvre I ni douleur lombaire

l
BU EB suffisante
(+ impériosités, dl, urines troubles)
dq clinique de cystite aiguë: n,«,Halê1urie + Brûlures mictionnellêi')


(SI SPILF 2014
CYSTITE

321




Stérile= guérison
quinolones < 6 mois (risque de résistance)
Et> ECBU de contrôle 48 H après J e début et 4-6 sem après la fin du m
* Rq: FIQ à éviter si prescription de


favorable
Défavorable
+ Phlegmon péri-néphrétique, pyonéphrose, PNC s. IR
Evolution finale
Drainage chir per-cutané si > 4 cm ou échec des ATB à 10 j
xtotal ~
-+ FIQ + aminoside x 21 j
si < 4 cm, puis contrôle TOM à 1 Oj 1.
0 Abçès: @ rond, centre hypodense + coque inflammatoire à l'uro TOM
relais PO adapté à l'ATBa,
> 3 j, si fièvre persiste après ATB adaptée: ECBU '""""' + rechercher
Imagerie normale
Défavorable
Evolution favorable
î
Réévaluation à J2-J4
Néphrostomie ou sonde JJ
0 puis relais PO adapté à l'ATBor x S
C3G: Ceftriaxone lg/j
+++ si obstructive
0 Levée d'obstacle en
14
ou E!9,: Ofloxacine 200 x 2/j * x
j
+ aminoside (amikacine)
0 BiAIB: C3G IV
Mono-ATB probabiliste :
l
c hypodensité en 6 à base corticale & sommet hilaire
o recherche obstruction +++++ = (Q)
Scanner ± uroTDM +++ (ou écho)
Echo rénale & voies urinaires
ECBU (avec ATB 9 rammel, Hémocultures, CRP, créat
(8)0
1
l
ECBU (avec ATBgramme) =l
= (Q)
PNA GRAV E OU OBSTRUCTIVE
PNA SIMPLE OU À RI SQUE
• terrain (ci', IRC, 'i'D ... ) - & 'i! ence;nte : OS chap;t,e X
EPR de comnlication? • uropathie ( PN otistrilctive +++ = (Q) •.• )
• abdomen chirurgical
recherche: signes de gravité? • Sepsis sévère/ choc septique

1
o BU+++
Suspicion clinique de PNA:


<;> le plus souvent - toujours compliquée chez Q ('pas de PNA simple chez ci''~ - E. Coli
j 98, 200ï, 2013
G SPILF 201 4
PYÉLONÉPHRITE






E
U RO L OG

322

















A : Ne pas traiter une bactériurie asymptomatique (inutile+ sélection de résistances)
sonde urinaire
m des IU compliquées (dose adaptée à la clairance créat., & effets IIR et interactions médic)
/' IU, bactériurie asymptomatique+++, complications+ fréquentes, ECBU peu significatif, germes atypiques.
âgé > 65 ans

Lb. Le diabète, même insu lino-requérant n'est plus considéré comme un FDR de complication (même si IU plus fréquentes)
D i ;..lµg;;(a u e


Surveillance mensuelle par ECBU '» accouchement (car risque de rechute++)

I.V. Il' adaptée, puis relais P.O. x 2-3 sem

~!!~e!!~[!~ li' adaptée, en ttt conventionnel (2: Sj) : Amoxicilline + contrôle ECBU à Sj puis /mols
• toute bactériurie asymptomatique doit être traitée+++:
toute BU EE> o ECBU
( risque Z' de PN : risques de MAP, RPM, récidive)
systématique pour dépistage des bactériuries asymptomatiques
IU fréquentes+++ (î glycosurie, Pg = myorelaxant, compression des uretères par utérus gravide)
Grossesse±±±


ées





- évolution anormale (fièvre ou douleur> 3e j, aggravation)
- non compliance au m prévisible
- décompensation de pathologie sous-jacente
- PNA compliquée
- signes de gravité

0
(rjtères d ' <f1l

323





puis adapté à la culture (revoir en Cs à 1 semaine)
dose unique (ttt"minute")
ex : Azithromycine 1 g PO+ Ceftriaxone 250 IM
complications et la contamination des partenaires, et couvrant toujours Chlamydia+++ (gravité chez 9):
ttt : ATB minute probabiliste précoce (débutée immédiatement après les prélèvements) pour éviter les

0
(Fasigyne ) x 1 Oj
e
PO dose unique
ou
ou
+
Nitro-imidazolés
+ stérilité tubaire et GEU +++ chez 9
Complications : prostatite, orchi-épididymite - Pharyngite / a no-rectite / conjonctivite
Y3 aspt
(«chaude pisse»)
avec écoulement purulent & gysurie ++
50% asymptomatique
subaiguë
uretrJte ~ gue:s
urétrite subaiguë modérée
urétrite plutôt
direct: Diplocoque gram e + culture
(direct)+ culture
culture sur q: -'i'fluo ou PCR (difficulté dg)
incubation < 1 semaine
protozoaire flagellé
incubation 2 sem - qqs mois
Gonocoque
Chlamydia trachomatis
2. Prélèvements locaux --> recherche Gonocoque, Chlamydia (PCRJ, Mycoplasme - ECBU
A 1. Sérologies : VIH (accord)(+ Ag p24 + CV + à 3 mois), VHB, TPHA-VDRL (I) ... et VHC
.. Bilan 1ST +++
~ - , ·
et Trichomonas vaginalis
et ECBU + ATB 9 ,
Je (± pharynge , a no-rectal)
U
ECBU d 1
Chlamydia Trachomatis ++ 0 par PCR sur 1"' jet d'urine
.
er , t
Prélèvement urétral (±pharyngé, a no-rectal)}
Gonocoque ++,
1
PRELEVEMENTS BACTÉRIO LOCAUX
avec recherche de:
~ autres 1 ST ++: condylomes, ulcération, balanite, herpès+ recherche a no-rectite, ex. gorge ...
~ signes d' orchy-épididymite : fièvre, palpation des bourses+ recherche a no-rectite, gorge ..
llffi;Ji!ifi recherche globe vésical
;,;:,: urétrite= 0 fièvre
-+ notion de spt chez les partenaires+++ => dépistage et ttt +++
~ sexualité: hétéro I homo, nombre de partenaires, préservatifs, type de rapports
~ ttt en cours (ATB, allergies)
;J ancienneté des spt, durée d'incubation, facteur déclenchant - rechute(s) ou récidives
~ ATCD généraux. d'IST, urologiques
1/ interro : ~ SF: sd infectieux, écoulement, BM, PK, dysurie, prurit canalaire, dl périnéales/ scrotales, arthralgies
Bilan clinique devant une 1ST
O écoulement urétral (ou BM, prurit ca nalaire, PK/ dysurie) - 50% asymptomat iques
l 2001
URETRITES






UROLO G
E

324








Philip Roth - Portnoy et son complexe, 1969
ongles à ses orteils. Pourtant, c'est là qu'on trouve les filles gui baisent.Vous ne vous en doutiez pas?"
jo ur dans le bain de pieds entre le vesriairé et la piscine était véritablement sorti à l'autœ bouc sans
chevelu et du trou de balle - le bruit coure même qu'un gosse de Weequahic qui s'était aventuré un
de culture pour la polio et la méningite cérébro-spinale, sans parler des maladies de la peau, du cuir
" Quant à moi,jamaisje ne m'approcherais de cette piscine, même si on me payait - c'est un bouillon





































à proposer ++ (et vaccin anti-HPV pour les jeunes filles naïves - cf. p 6 7 7-67 2!




~ -' <i+ guérison
gonocoque, chlamydia ... et VHC
1. Dépistage des autres 1 ST : sérologies VIH (accord+ contrôle à 3 mois), VHB, TPHA-VDRL,

Prévention des 1 ST +++




,.

325








ll!ustrotion © M.Guedj
















t/
, î

.,




Surveillance: Cs à 10 j
drainage si abcès - mesures associées si 1 ST
0 ttt symptomatique : suspensoir, antalgiques, repos, tW

Cehriaxone (ROCÉPHINE® ) 1 in jection JM + Doxycycline PO x 10 i (cf. urétrite)
ou
jg~~~~~!1!1~~2'J~~;lfl! + Yibramydne x Z i (Chlamydia)
• ttt:
0 ATB probabiliste débutée après les prélèvements et Il' adaptée:

•Complications: extension au testicule - abcès - récidive - séquelles (sclérose, nécrose, azoospermie) sans ttt

± bilan 1ST
Prélèvement urétral avec recherche Gonocoque, Chlamydia .. .
ECBU avec analyse 1er et 2• jet

signe de Chevassu e = disparition du sillon épididymo-testiculaire (;,, cancer)
signe de Prehn @ = soulagement de la douleur par suspension(;,, torsion)

';l Fièvre + douleurs scrotales , ATCD oreillons à rechercher
• Clinique:
• Infection uro-génitale par voie canalaire ascendante++ (1ST ou IU): inflammation de l'épididyme puis du testicule


Orchi-é






UROLOG
E

326







• ttt chirurgical (circoncision) > 2-3 ans
et surtout de nécrose surinfectée ~ tentative de réduction en (Q) puis chirurgie (t frein)
A PARAPHIMOSIS: étranglement aigu du gland par l'anneau préputial ~ risque d'ulcération
• révélé lors des rapports chez l'adulte (acquis) - recherche de maladies vénériennes (L), diabète, manque d'hygiène
• banal le plus souvent chez le nourrisson & l'enfant (congénital)
= rétrécissement de l'anneau préputial qui empêche la découverte du gland
@PHIMOSIS




• ttt chirurgical avant 2 ans
•Complications: ':. fertilité - Torsion (douleur abdo) - Cancer testiculaire
• majorité des cas: migration spontanée dans la bourse < 1 an +++
o dépistage systématique à la naissance: Bourse vide ± Hernie inguinale associée
= t migration d'un testicule (10% naissances, 30% prématurés)
@CRYPTORCHIDIE



ttt chirurgical : ligature des veines spermatiques (ou embolisation) si symptomatique ou ", fertilité

risques: atrophie testiculaire, hypofertilité
Varicocèle {gauche++) de l'adulte d'apparition récente o recherche cancer du rein +++
&.
O Echo-Doppler scrotale +++ : dilatation veineuse± thrombus veineux
tuméfaction variqueuse du cordon ( /' debout, ',, décubitus), non translucide
V. rénaleG
abouchée à la
asymptomatique, Gauche+++ (90%), indolore
= dilatation orthostatique des veines du plexus pampiniforme (reflux veineux)
cg) VARICOCÈLE






VCI
ttt chirurgical > 2 ans
presque pas de complications
dg clinique: grosse bourse, bleutée, translucide à la transillumination (liquidien)
= épanchement liquidien dans la cavité vaginale par persistance du canal péritonéo-vaginal
CD HYDROCÈLE


PATHOLOGIE GE N ITO-SC ROTA LE

327






~ passage à la chronicité (durée m insuffisante), récidives, sténose de l'urètre
épididymite, orchite / stérilité, PNA
~ Bactériémie, abcès ( = fièvre persistante après 48H ATB o seule indication à l'écho prostatique)
par globe vésical (= Rétention vésicale complète)
~ étention a1gue
• Complications :

• 0 de KTSP si patient sous AVK (caillotage, globe ... ) o Avis spécialisé
une fois le patient apyrétique +++
Si le malade est déjà sondé (prostatite sur sonde) o débuter ATB IV et changer la sonde vésicale
(retirer une sonde en contexte septique entraîne autant de risque de décharge bactériémique que d'en poser une !)
6 Mais ne jamais retirer de sonde urinaire pour mettre un KTSP sur sd infectieux non contrôlé +++
• 0 sondage urinaire urétral!!! - Si patient en globe et non sondé O ~
risque de dissémination bactériémique (et geste trop douloureux) => 0 écho endo-rectale
• 0 de recueil des sécrétions prostatiques par massage prostatique ni TR appuyé:
Gestes contre-indiqués :
&
Fonction rénale : urée, créat & Echo sus-pubienne: rech globe
Hémocultures x 3 (parfois@) - NFS, VS, CRP . .. ± Bilan 1ST (cf. urétrites) si sujet jeune
ECBU +++ : pyurie+ bactériurie > 10• + ATBgr.
en (Q) :


globe vésical à rechercher systématiquement, t sonde urinaire si prostatite sur sonde
: grosse p rostate


..
Recherche prostatite devant touU)(ndrome infectieux inex _ _!!_~ chez cl'
TR+ ECBU
[$>
1. AIGUË +++
V
, ~
- --
E. Coli+++
Gonocogue, Chlam}'dia
Germes
de rapports sexuels non protégés
Prostatite favorisée par stase vésicale
Contexte
HBP avec résidu post-mictionnel
Prostatite aiguë avec urétrite, dans un contexte
•
d ' ftHftftO
•
cJ 65 ~Rr o
•~T
2 grands tableaux:
-..1~- o-....
--
~·-·
BGN = E.Coli +++ , Proteus, Klebsielle - E ntérocoque, Staph ± Pyo, Candida (nosocomial sur sonde urinaire)>> germes 1ST
• Infection uro-génitale par voie cana la ire ascendante++ (1S T ou IU) >> hématogène
PROSTATITE
E
G
L O
UR O

328


















0 ttt spt: a-bloquants (Xatral®) et surveillance


9
• m: 0 ATB adaptée au germe+ ATB , , prolongée~
ex: FIQ ou Bactrim®
• Complications: Rechutes dans 40% des cas, même sous ttt adapté

± spermoculture si 8
9
ECBU avant et après massage prostatique()' germes) + ATB ,
~ symptômes peu spécifiques: BM, dysurie, poussées fébriles ... TR souvent normal
~ Devant toute infection urinaire récidivante chez if +++

2. CHRONIQy!



L
ECBU de contrôle 48H et 6 semaines après la fin du ttt +++
Bilan: PSA - Echo sus-pubienne
_]


bonne hydratation, repos, tw, éducation 1ST si if jeune
0 ttt symptomatique: antalgiques, a-bloquants en prévention du risque de RAU,


et t sonde urétrale une fois l'apyrexie obtenue+++ ,
0 ttt des complications: KTSP si RAU (hors Cl), drainage si abcès

+ Aminoside IV x 3 j en (8) pour les formes graves (sepsis/ choc)+++
0
[ durée mal codifiée, m souvent prolongé pour éviter les rechutes J
ou C3G (Ceftriaxone IV)
x 2 à 6 semaines
0 ATB probabiliste débutée (Q) après les prélèvements et li' adaptée:

• ttt:

329









-
-
-
---- _____J
-
+ bilan pré-op, Cs anesthésie
0 volume prostatique (taille, poids, calcifications .. ) => voie d'abord chirurgicale
Echographie prostatique endorectale (pré-chirurgicale)
4. Dilatation du haut appareil (uretère et CPC) et retentissement (hydronéphrose)
3. Distension vésicale
2. RPM , calculs
1. Vessie de lutte (/' épaisseur muscle vésical, diverticules)
stades:
Echo rénale & vésico-prostatique +++ :
Débimétrie: débit max< 15 ml/s
PSA : /' modérée (0,3 point/ g d'adénome) et LIT> 15% --> pour dépister un cancer+++
fonction rénale (créatininémie): retentissement sur le haut appareil
ECBU (après BU): IU, hématurie

• dg-,.: Cancer prostatique (TR dur & irrégulier, /' PSA, biopsies) - Prostatite - Sténose de l'urètre - tb.vésical
recherche de g lobe vésica l
o
Toucher rectal ++.-t, : prostate hypertrophique, régulière, lisse, indolore, de consistance élastique (souple)

~ Hématurie, Retentissement sur le haut appareil, IR
§ Stase urinaire => infections (prostatite, orchi-épididymite), lithiase vésicale
~ Vessie claquée (distension vésicale majeure) & mictions par regorgement
~ Rétention aiguë d'urines (RAU) - Rétention vésicale complète (RVCJ avec globe vésical
4. Complications:

scare de ualité de vie = retentissement
3. évalue la g êne fonctionnelle par: score IPSS +++=sévérité des SFU

~ impériosités
2. signes irritatifs = ~ Pollakiurie (PK) : PKN (nocturne) > 2
± miction en plusieurs temps, sensation de RPM
- gouttes retardataires,
- ',, force & calibre du jet
• SFU :
1. &gnes obstructifs = DYSURIE : - attente, poussée en début de miction

• très fréquent: 50 % des cJ > 60 ans - hormona-dépendance (androgènes) - Adénomyofibrome (histo)
i" préciser si .. "~mptomatigue" et "compliqué ou non" pour le diagnostic

= HBP (Hypertrophie Bénigne de Prostate)
LA PROSTATE
ADÉNOME DE




E
UR O
L OG

330












le malade en pré-op ± conservation du soerme +++
o ~
sans modification de la libido++ (érections & orgasmes possibles)
{ possible oussi avec les ex bloquants J
quasi constante ( = 100%)
• tardifs ~ ANEJACULATION, parfois EJACULATION RETROGRADE! ++++
·immédiats: incontinence transitoire (rare), PK /BM /hématurie transitoires
• Effets IJR de la chirurgie:

@l cancer (sur coque prostatique laissée en place)
~ récidive (repousse en 10-15 ans), persistance de signes irritatifs (PK), RVU, sténose uréthrale
~ dysfonction érectile (rare)
3. tardives:
~ infections: prostatite, épididymite, orchite, IU
~ "chute d'escarre" le 1"' mois (caillotage) => boire beaucoup!, sténose du méat
~ complications thrombo-emboliques, anémie post-op
2.précoces:
=> t intervention, sonde urinaire, restriction hydrique+ Lasilix®
=> hypovolémie avec hyponatrémie de dilution, OAP, confusion
après RTUP = Sd de réabsorption par les veines prostatiques du liquide d1rrigation (glycocolle)
~
m
~ complications de l'anesthésie, de la chirurgie= hémorragie, infection
1.~:
• Complications de la chirurgie:
• Complications médicamenteuses: oc-bloquants (hypoTA, vertiges), inhibiteurs de las ex-réductase('\. libido, tb. érection)

INFORMATION DU PATIENT+ consentement éclairé
~ ' ....
examen histologique (pièce ou copeaux)++
® ou incision cervico-prostatique (sujet jeune) - Si âgé inopérable o stents prostatiques ou sonde à demeure
0 Adénomecto~ ie (par voie sus-pubienne) trans-vésicale ou trans-capsulaire
si volume > 60 g
si volume < 60
o si compliqué : RAU, infections, retentissement sur le haut appareil, RPM /' , vessie de lutte ...
APRÈS échec du m médical optimal (= bithérapie oce + inhibiteur Scx réductase)
2. ttt chirurgical : o guidé par la gêne fonctionnelle+++ en l'absence de complications et
0 inhibiteur de la 5 ex-réductase : CHIBROPROSCAR® (agit en 4-6 mois et A taux PSA-;- 2)
SFU avec gros adénome
} association possible si
0 ()(-bloquants: Alfusosine / XATRAL ® LP 10 1cp /j le soir après le repas
1. ttt médical:
o si gêne fonctionnelle modérée et 0 complications
·m:

331






élevé
- Groupe Ill = TNM;;, T2c - T3a .Q!,! Gleason > 7 ou PSA > 20
- Groupe Il = autres cas
intermédiaire
- Groupe 1 = TNM s T2a g! Gleason :S 6 g! PSA < 1 O
faible
• Classification de d'AmicQ du "risque de rechute avec progression" des cancers localisés à 10 ans d'un m local :
- Ml ; métastase (a= ggR non régional, b =os , c = autre site)
- N1 ; atteinte ggR régionale
aux organes adjacents ou tumeur fixée
- T 4;
- î3 ; extension au delà de la capsule (a= extracapsulaire, b = vésicules séminales)
- T2 ; limité à la prostate (a< 50% d'un lobe, b > 50% d'un lobe, c = 2 lobes)
- Tl ; non palpable (a < 5%, b > 5% des copeaux, c = BP® pour PSA /' etTR (l':J))
• St.adeTNM

• Bilan du terrain et pré-op.
Echo réno-vésico-prostatique, créat-+ retentissement sur le haut appareil, envahissement bas uretère/ dilatation CPC
RT, échographie hépatique± TDMc.
3. méta: Scintigraphie osseuse au Tc ++: foyers hyperfixants 4 Rx sur zones douloureuses ou hyperfixantes
99
+ effraction capsulaire, extension V. séminales = Î3 ..
1. locale: TR, biopsies guidées par écho prostatique endorectale
2. ggR: TOM abdomino-pelvien + IRM avec antenne endorectale O adénopathies pelviennes 1
• Bilan d'extension:
•Complications: Prostatite, hématurie, rectorragies (transitoire)
+ EXAMEN ANAPATH. ++ -+ score histo-pronostic de Gleason (5 à 10) sur degré de ctc
0
_J
- après l AVK et relais hép arine+++ (ou t AAP x 7j) et hémostase®+++
-sous
- voie trans-rectale, contrôle échographique, sous AL: prélèvements étagés® des 2 lobes/ nodule ( x 12)
4 affirme le dg d'adénoK
PSA > 4 (ou rapport l/T < 10% selon équipes)
BP, sonde à demeure
BIOPSIES PROSTATIQUES 51
- TR, massage prostatique,
. { § induration au TR
- Prostatite aiguë
-K
4 contrôle à 3 mois avec LIT
- HBP volumineuse 1
PSA > 4 ng /ml ou rapport PSA LIT < 10 % en 2• intention (selon les équipes)
Causes de PSA /'
rarement bruyant/ SFU, obstructif (RAU) ou découvert par méta osseuses
: nodule ou lobe induré, irrégulier, pierreux, indolore
[recommandé par AFU]
ou > 45 ans avec ATCD familiaux 1 e, degré
chez cJ > 50 ans (de 50 à 74 ans selon les recommandations)
• D.EelSJAGLif\lD..LVJ.QUEL :
1er cancer chez cJ en fréquence (71.000 /an) et 2• en mortalité - /' avec I' ~ TCD familiaux, sujets noirs . ..
A
• Adénocarcinome - hormono-dép endant (androgènes) - se développe depuis la périphérie {coque) prostatique
j ++++
LA
PROSTATE
DE
CANCER



UR O L OG
E

332












E'[ODosti, gk)..b.alerneot boo (survie relative à sans ~ 80%)
Scinti osseuse si signe d'appel ou .? PSA
Surveillance: clinique (TR), PSA à 3 mois puis/ 6 mois - ECBU, écho réno-vésicale, RT / an
PEC 100% (ALD 30) - Soutien 'I' - PEC pluridisciplinaire
avec:
IIC (Edex•)
ou "abstention-surveillance" si espérance de vie < 1 O ans
(à visée palliative = désobstruction),
SUJ'Y.eillan.ce active pour d'Amico groupe 1
O BEP de c.o.nfo.rt si prostatisme
O Ant!!l9.i.qu.es.1Il.0Lpbiaigues
pour petits cancers d'Amico groupe I et prostate< 50 g)
± Biphosphonates
(autre alternative, en l'absence de signes irritatifs,
tuds_ é.e antalgigu.e
o Curiethérapie
0 Ra!!iotbé.@~le..sy c métas.tas.es oss.euses
+ ttt de confort +++:
Alternatives :
1
_ 'Û' en an)
- infertilité+ anéjaculation
échappement
- sténose urétrale
quand
(progression malgré m
- incontinence urinaire (5%)
- rectite, cystite radique
. "éd>aep,-<o,~ooaO" f: (faroO/ae)
- sténose de l'anastomose V-U (5%)
- Incontinence (5%)
thérapie
- Dysfonction érectile (>50%)
- Dysf" érectile 1 <50%)
- Flare-up
Chimlo-
·Risques:
• Complications:
1 cp/j associé le 1er mois
(Casodex ) :
0
par anti-am:laigène
(sphincter strié préservé)
+ général
• gréeotian du "fla[~
+ anastomose vésico-urétrale
5 j / sem. x 3-4 mois
traitement local
d'hyperandrogénie initiale)
si curage e
70 Gy Prostate+ 50 sur gg
(après une poussée
2. exérèse prostate et V. séminales
2 RT"conformationnelle"
{).
-physaire de FSH et LH
ganglionnaire
c inhibe la sécrétion hypo-
ou Gleason > 7
1 injection semestrielle à vie
d'envahissement
c:> si PSA > 10
ou Gleason > 7
androgène)
(Zoladex•, Decapepty\ .. ) :
0
risque
+ ex. anapath. extempo.
si PSA> 10
(+anti-
o agoniste LHRH
localisée, mais très à
1. curage gg" ilio-obturateur bi\at 1. curage gg" pré-m
tumeur encore
"blocage androgénique complet" chirurgicale"
m chirurgical:
"Castration chimigue" par
"Castration
bilatérale
0-Z
THÉRAPIE
TOTALE
Orchidectomie
EXTERNE
+HORMONO-
HORMONOTHÉRAPIE
ou
PROSTATECTOMIE
RADIOTHÉRAPIE
RADIOTHÉRAPIE
Pulpectomie
local + général
Information du malade- PEC multidisciplinaire
si espérance de vie > 10 ans + + +
= t_raitemen!;
- .trait.emeot CU..BAIIE ("carcinologique")
- traitement PALLIATIF +++
(T3b-T4 - Ill d'Amico)
localemen.t.ayaru:.~
stade étendu (MJ_)
stade localisé (Tl T2 - No Mo - 1 ou II d'Amico)
stade..lD.calis. é.mais

333





• vessie neurologigue, SEP .. .
•vésical: Tumeur, calcul , caillot
cystite
sténose de l'urètre, K prostate
prostatite
morphine, E-mimétiques et ex@ ou rupture de m cxe
• médicaments: atropiniques ++ & AD3C ++, Neuroleptiques,
Urétrite
• sous-vésical :IHBP + + + + +,,
O bstac le
lnfectien
Trouble de la v i dange
Causes :
o i:Mbuterttta- loquant (X A T R At!l ++ & àdistanœ:RTUP ou" orage"prostatique
4. Dilatation du haut appareil {uretère etCPO et retentissement (hydronéphrose)
3. Distension vésicale
ECBU ' créat ' PSA
2. RPM, calculs
Echo réno-vésico-prostatique (avec RPM): recherche 1. Vessie de lutte(/' épaisseur muscle vésical, diverticules)
puis "irrigation vésicale continue" (lavage) par sonde à double courant
: cicatrice médiane, caillotage
Bg_: si caillotage vésical => Décaillotage ++ par sonde rigide,
<> Pontage artériel rétro-pubien
~ Enfant
<> Tb. de la coagulation (AVK ... )
c:i Prostatite+++ / épididymite
<> Tumeur de vessie
Contre-indications :
Contre-indications :
volume si > 2L +++
• prévention du sd de levée d'obstacle en compensant la diurèse volume à
vésicale trop rapide
au sondage urétral
• clampage à 500 cc en prévention de l'hémorragie a vacuo liée à une vidange
ou contre-indication
• ne pas gonfler le ballonnet avant d'avoir obtenu un reflux d'urines dans la sonde
Si échec
• en stérile, système clos (monter la sonde sur le collecteur avant de sonder)
Règles :
= Cathéter sus- pubien
SONDAGE URÉTRAL
KTSP
rainage vésical en
9
D.- (Q) médico-chirurgicale
C IR: confirme l'adénome prostatique
infection+ retentissement sur le haut appareil
+ recherche de complications=
ou oureuse a a pa pation (matité sus-pubienne)
~f!!~l-~ltJ: masse hypogastrique
globe vésical flacide et indolore
~ impériosité permanente
PK+ incontinence par regorgement
aigu /
indolore
1---~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ :
souvent sur HBP ++
,
(brutale et totale)
= INCOMPLÈTE
= RÉTENTION VÉSICALE COMPLÈTE
RÉTENTION AIGUË D' URINE
RÉTENTION CHRONIQUE
j +++









E
UR O L OG

334






• Néphropathie interstitielle: nécrose papillaire (diabétique)
• 0 si caillots= cause urologique ++
• .Néo.lltoo .athle a.lomé.rutlir,. e (Berger++) : • cylindres hématiques (GR déformés)
® I)IAAhrologigue :
4. Trauma/ Iatrogène (chirurgie), BP, REP, PKR ... __!__ au surdosage AVK +++

ou • Bilharziose urinaire+++, Tuberculose
3. Infectio n urina ire : • Prostatite, urétrite, cystite, PN ...

& Lithiase urinaire (CPC, uretère, vessie)
• Prostate
• Jtein
0 TU01j!Uf5 : • urothéliales: Vessie+++ (JPDC) 'uretère
[ caillo. ts ++ l
CD UJ:olAAique, +++ :
../·
+ bilan du "malade qui saigne" (cf. méthodologie)
3/ bio standard ( créat), Protéinurie des 24 H: si > 3g /24 h = Np glomérulaire -+ PBR
Cystoscopie
UroTDM
2/ Echo rénale
si GR > 1 os /ml => signe GNRP
• cystite hémorragique+ cylindres: Np glomérulaire
1 / ECBU +++ :
ATCD K, ~+++,âgé, africain (bilharziose), toxiques / médicaments ...
• BU (GR> 5000 / ml)
Bilan complémentaire orienté par la d.irili:!.ue ++:
(cause uro)
(évite caillotage et RAU)
prostatique
:
~
rein
pour lavage
urétro-
vessie
caillots ++
sonde double courant
/
~
et sondage vésical avec
(1+2+3)
(initiale)
(terminale)
0
Œi) pour bilan (NFS ... )
totale
ou
2
3
'(7
Hématurie
• caillotage vésical avec RAU
voire de choc hémorragique dans de très rares cas
consultation
• Hématurie abondante avec risque de déglobulisation,
abondante = Œi) ë> évaluer l'urgence++ :
0
peu abondante
l
/
• coloration rouge (Rifampicine, betteraves .. . )
- urétrorragie, saignement génital 9
> 10 4 GR/ml
ma.croscopi
éliminer les fausses hématuries :
j

335












6 ATB probabiliste après prélèvements si CN fébrile = PN obstructive+++ - ttt choc septique
< Nephrostomie percutanée (hors AVK ! tb. hémostase)
après ECBU et hémostase ++
par
=
sonde urétérale: double J ++ ou simple
+++ de la voie excrétrice en amont:
0 D RIVATION URINAIRE= Drainage-urinaire en
[ Echo. rénale & vésicale: dilatation des CPC
(+ Terrain : 9 enceinte, IRC, VIH . .. )
en (Q)
ASP : rech. calcul Radio-opaque (90%)
~ CN hyperalgigue
si non disponible en (Q):
: CN oligo-anurigue
o dilatation, localisation et densité (calcique ou urique) du calcul
0
-+- o CN !!!?!ll! = PN obstructive
TDM abdo-pelvien sans injection ++++ (> 90% Se et Sp)
3 CN compliquées
'~
+ Reconsulter en (Q) si 1 des 3 signes de complication ++
Surv. (dl, T", diurèse, tamisage des urines) , Cs MT J3-J7
puis: BU ± ECBU, NFS - CRP, hémostase, iono, créat, [3 HCG !
+ Antispasmodiques (ex-bloquant: Tamsulosine• 4 mg/j) : relâche uretère &favorise la migration
+++
ou anurique
A JEÛN + restriction hydrique + Antalgiques (1 à Ill= morphiniques++)
CN fébrile
4 puis relais PO : Diclofénac 50 x 3/j pour 7j
si
1MhngJVL en 20 min (x 3/j)
.&. Jamais d'AINS
1
~ signes urinaires (PK, impériosités ... ) et digestifs (nausées, vomissements, iléus réflexe)
~ agitation ++ et anxiété «frénétique »
~ Douleur lombaire unilatérale, violente, intense, 0 position antalgique, irradiations antérieures vers FI et OGE
[ .,,. distension des cavités pyélo-calicielles]
• Clin:
• médicaments : lndinavir (CRIXIVAN°). ADIAZINE"
et stase urinaire: HBP, anomalie anatomique, infection à Proteus mirabilis--> production uréase: pp~®
• Recherche causes d'hyperCa + (QS) , d' hyperuricémie (goutte) , d'hyperoxalurie (Crohnl
2
C: facteurs environnementaux
= habitudes alimentaires +++ : diurèse insuffisante+++< 2L /j, eaux calciques, oxalate (cacao, thé)
0 ATCD personnels & familiaux ++
• Histoire lithiasique++ : âge de début+++
• Facteurs favorisants:
compression extrinsèque : organe de voisinage --__,..,. .. ,
{
pariétale : sténose = sd de jonction ++, tumeur
causes de CN :
intraluminale: lithiase +++ 80%, caillot, nécrose papillaire
• fréquent - o' 30 - 60 ans
j 2009
URINAIRE
LITHIA S E





E
UROLO G

336













prévenir ou traiter toute hyper K+ menaçante - 0 AINS
i:i Chez l'insuffisant rénal:
0 AINS - Sonde double J - m du calcul après l'accouchement (risque foetal)
CN = risque de MAP, RPM - échographie seulement -
~ Chez la 9 enceinte :

.6 Terrains à risque







• Suivi par ASP +écho/ an
+ ATCD familiaux+++ à rechercher à l'interrogatoire
si Ei3 : Bilan ®-Ca + (recherche !!Yperparathyroïdie ++)
PTH 1.84 ++ + uricémie , créat, iono urinaire
2
+ + +
oxalate de Ca (whewellite/ oxalate, weddelite/ Ca'•), ®-Ca'• (brushite .. ) , acide urique
• Tamisage des urines -> pour récupération et analyse de la nature du calcul [spectrophotométrie IR ]:


0 Eviter les médicaments lithogènes ...
0 Alcalinisation des urines (VICHY CEL~TINS"J., allopurinol (ZVLORIC"J si insuffisant
• acide urique: '\. purines
• oxalo-Ca 2 +: '\. Ca 2 + < 1g/j , sel < s g/j , protéines , sucres et oxalates (cacao++, thé)
0 Rég ime alimentaire : "enquête alim~ntaite"
0 Bonne diurèse ("cure de diurèse") ++++ : Boire beaucoup (2-3 L /j) pour uriner 2 L /j ++

(sinon 70% de récidive à 10 ans!)


pour calculs multiples des CPC ou > 3 an
0
0 Urétéroscopie rigide ou souple pour les calculs de l'uretère ou des CPC
Complication: CN post-op (20%)
o Cl si grossesse, période infectieuse (ECBU®), tb. hémostase /AVK, obstacle en aval -
8
(ondes de choc)+++
0
~
@ ttt du calcul à distance de l'(Q) le plus souvent :

337



Surveillance fonction rénale, rein controlatéral, récidive locale ou à distance; VS, créat, écho abdo, RT, TOM thx-abdo /6 mois
± cavotomie & I thrombus VCI ± I méta unique
= m systémique
(rein unique, tumeur bilatérale en particulier VHL, maladie menaçant la fonction rénale ... )
Cà envisager systématiquement si indication impérative, 'd taille de la tumeur • A.nti-anaiogéniaues (anti-VEGF)
C si Tl < 7 cm, No, Mo et f ai s .abiJité (iodlc.atlon..éle. c.tÏlle au_cas . .1:,_ aLcas)
pour réduction tumorale
++
•
• Néphrectomie élargie
(envahissement gg massif ou méta®)
Stade sans envahissement gg massif et sans métastases multiples
Stade étendu
T ra it ement ch ir ur
i cal dans tous les cas
• gg_;,:: Kyst e du rein : 0 hématurie ni AEG, sd tumoral mais 0 s. de malignité, anéchogène (liquide), homogène, 0 calcifications, 0 PDC
• .EilQJ.uliQ.n globalement lente. Mauvais pronostic si évolution rapide, stade> T3, N+, M+ et sd paranéoplasique
lllustrotion © M.Guedj
poumon >foie> os > surrénale
- M l = métastase à distance ~ survie à 5 ans< 15%
00
- N2 = méta de plusieurs gg
0
- N1 = méta gg unique
surrénale ou fascia de Gérota
-T4
T3
'il. Q sus-diaphragmatique
c =
ll. Q sous-diaphragmatique
b =
-D. a= envahissement iœine..Lénale ou graisse péri-rénale
- T2 = tumeur de 7 à 10 cm (a) ou > 10 cm mais limitée au rein (b)
- Tl = tumeur :5 7 cm limitée au rein
C
• Sta. de.INM: (misàjouren2010)
O Au total: Chirurgie sans preuve histologique ( 0 biopsie. sauf tumeurs< 3 cm /20% tumeurs bénignes/)
+ füian_dui e.irLco.rrtr_oJaté.r.al +++, NFS, créatininémie
Bilan d'opérabilité & pré-op
Bilan d'extension :TDM + TDM thoracique, BHC, scinti osseuse ±TDMc.
± IRM (T2 + aado)_ pour extension veineuse en 2e intention
et participe au bilan d'extension loco-régional, ggR et veineux
tumeur tissulaire, hétérogène, mal limitée, calcifications++ , prise 0
o---n
•# TDM abdo injecté avec URO-TDM: [ x 3 temps: sans inj° - vasculaire - tubulaire ± tardif (UIV)]
Echo rénale ++ : masse hétérogène, 0 renforcement postérieur, + recherche thrombus cave
• Ex cpl :
d'apparition récente, phlébite récidivante ... o Illromb.us ve.i.n.e..L énal e__;=_I3.
ou formes non uro: '=' Sd paranéoplasique (fièvre, polyglobulie, anémie inflammatoire, hyperCa"); AEG; métastases d'emblée
-ma.s_ se k>m.b_ aire (tardif): contact lombaire ®, dl lombaire
~ GROS REIN + HÉMATURIE +++ : - hématu.(ie totale, indolore, récidivante,± caillots (oSFUl
• Clin : à' p lus souvent - 70..o/ o de découverte foJ:tuite +++ (écho ou TOM réalisé pour une autre pathologie)
- et métastatique (os, foie, poumon)
o à toujours rechercher chez un patient jeune++
<aa> thrombus veine rénale. VCI
familial ou sporadique
-veineuse PLémœ +++ : varicocèle++, OMI. ..
phéochrom0cytome, l<ystes au pancréas / foie ... )
2013
- lymphatique: gg hilaires, lombo-aortiques
(hémangioblastomes rétiniens & du cervelet +++, f
Extension : - locale vers les organes voisins
patient jeune< 40 ans avec tumeurs associées
phacomatose génétique autosomique dominante (H3)
• Tumeur primitive, maligne, parenchymateuse, 11asculatisée +++
+
Q Carcinome tubulo.32apillaire (15%)
.:i Adénocarcinome à <!: claires (75%)
recherche FOR : -+
DU
CANCER
E
U RO L OG

338




et de métastase lM.± = 0% survie)
(maladie purement locale}, mais 50% récidive
risque d'extension ggR (N±: 5-10% survie à 5 ans)
Bon pronostic
Mauvais Pc dès l'envahissement du muscle vésical (T2} :
(récidives+++)
4. Surv: Cystoscopie, ECBU/cytologie, TDM TAP
3. Surveillance : Cystoscopie & cytologie urinaire
muscle ne pouvant être traitées par chirurgie (platine -gemcitabine ++)
si risque de progression ou récidive
3. si N+, M+ : Q . , voire Ç_8Ç pour les tumeurs infiltrant le
de BCG ou mitomyçjne c
(+ prévenir le patient: impuissance 90%, incontinence)
~
= urétérostomie cutanée trans-iléale)
2. puis ~~!J!!!]~!ii~~:!!~~~
..__ _ _ _ _ _
si gg sains+ dé.rhLa!i.0,0,...urinair.e
1.
1 . Curag_e...gan_ 9Jio.1ma.iœ. ilio-o.b.tw:ate.u[
Tumeur infi ltrante (T2 à T•l
Tumeur non infiltrante (Tis, Ta, T1 )
• ttt: t taJ:> _ a.ç ++++
• Bilan d'extension (si> Tl): Scanner TAP, scinti osseuse + bilan ORL et pneumologique si tabagisme+++
__j
Uro-TDM (ou IRM) : recherche lésions associées du haut appareil et Echo sus-pubienne
ECBU (avant toute endoscopie} et cytologie urinaire
Cystoscopie +++ : schéma daté: aspect, localisation, taille, nb. de tumeurs
~ sig_ne_ s de cy stit!!. (PK. BM, impériosités} - parfois révélé par complication: RAU. CN
:terminale (parfois totale}, récidivante,± caillots = Cancer de vessie JPDC
~
Jlluslrotion © M.Guedi
Paroi abdo-pelvienne (b)
Organes voisins (a) : prostate, utérus, vagin
Graisse péri-vésicale
- Mo ou M1 = métastase
profond
Muscle
- N3 = gg(s) iliaque commune
superficiel
- N2 = gg(s) ilio-obturateurs
Chorion
- N1 = gg unique ilio-obturateur
urothélium
Tis Ta
Tl
T4
T3
~
~
(PUNLPM)
of low malignant potential urothelial carcinomas urothelial carcinomas
Papillary urothelial neoplasm
High grade
Low grade
• St_ade TNM: envahissement pariétal (classification 2004 de la WHO}
2 risques:
e
am
e
.
{ Invasion progressive mais rapide de la paroi vésicale, puis graisses. organes de voisinage
sur le même mode ou sur un mode infiltrant
- Histoire naturelle: tumeur superficielle,
Carcinome in situ (CIS}: rougeâtre, P@!l (0 végétation)---+ évolution vers lïnfiltration (70%): mauvais pronostic
L .. Jnfil.. tr.an.. t..e (20%}: ulcéreuse et/ou végétante. rigide, unique
T. non infiltrant~ (75%}: végétation(s) papillaire(s), souple(s)
• Tumeurs u rothéli g I es (95%} ++++ = maladie diffuse de l'urothélium =>récidives++. association 2ème localisation
+ Bilharziose urinaire (Képidermoïdes). Cyclophosphamide. RxT pelvienne
8 Professions exposées (amines aromatiques. goudrons ... } E .. Maladl~ proi.essi.o..nne.lles +++
•FOR:
(> 30 PA} - ATCD de tumeurs de vessie++++
« r:J gros fumeur> 60 ans»++
TUMEURS DE VESS IE

339






CONSERVATION DU SPERME
(x2l
• ···
au C.E.C.O.S. (Q)
~
L
INFORMATION DU PATIENT (orchidectomie + risque de stérilité)
1
+ TEP scan si séminome
Bilan d'opérabilité & pré-op , pré-chimie (NFS, iono, EFR, audiogramme)
_.:-:;,
Bilan d'extension: TDM thoraco-abdomino-pelvien +++ (parfois après chir !!) ± RT, TDMc, scinti osseuse
Marqueurs tumoraux : oc FP , HCG, LDH (dosage pré-op)
Echo scrotale bilatérale++ : tumeur tissulaire hétérogène, recherche tµmeJJr d_ u testiJ::ule co_ ot(olatéi:al +++ (3%)
.-
_.:-:;• .
• Examens complémentaires très limités (rapide) SANS RETARD.ER..LEIBAIIEMOO +++
lllustrotîon © M.Guedj
..
- Ml = métastase à distance (a= méta gg médiastinale ou pulmonaire; b= autre)
> 5 cm
- N3 = ADP
gg régionaux lombo-aortiques
- N2 = ADP(s) < 5 cm
T4
- N1 = ADP(s) < 2 cm }
- T4 = invasion du scrotum
- T3 = invasion du cordon
- T2 = envahissement de la vaginale ou vasculaire ou lymphatique
- T1 = tumeur limitée au testicule± invasion albuginée mais 0 vaginale
- Tis = Carcinome in situ
dg.<: hydrocèle, orchite chronique, kyste épididyme, tuberculose épididymo-testiculaire ..
examen BILATÉRAL & COMPARATIF +++ "'"'
1
- tumeur dure, irrégulière, indl, 0 SFU, .Q.PaQUe à la transillumination, ± gg Troisier, médiastin
- /' insidieuse du volume d'une bourse; nodule testiculaire, rarement dl (forme aiguë évoquant orchi-épididymite)
= cancer jusqu'à preuve du contraire
•Clin: d' ieune - FOR= cryptorchidie (même si le testicule a été abaissé)
- voie sanguine: surtout carcinome embryonnaire et choriocarcinome
Dissémination: - voie lymphatique: gg lombo-aortiques, puis médiastinaux
• Tumeurs non germinales (très rares): q: Leydig, Sertoli, Lymphome (âgé), LAL

3. Iume_ u.r_mi),(te_ (40%) :Iératocar.cin.ome .._.._
Tératome (5-10%), tumeur du sac vitellin chez le jeune enfant
-
1
1
(100%)
~ Chorioc_ arc_ i_ n_ome. (immature) (1 %) : plus mauvais pronostic
1
1
(80%)
(70%)
~ ÇarcinQm_e er:n.br_y _ onn_ a_i_re (immature) (20%)
® oon sémjn~maj:_!!_ use = Chimie-sensible
80 % survie à 5 ans
1
(j) S_ éminome (40%) = Radio et chimio-seosible +++
90 % survie à 5 ans 1
(10%)
®
1
1
H CG
0< FP
Guérison
• T ume..urs geuninales...malign_e_ s.: 95 %
d' jeune (15 -35 ans) - FOR =.cnwt OLchidie_&_ectopie, atrophie testiculaire
I 201•
~=====================================..!
TESTICULE
CANCER DU
E
UR O L OG

340










=> INFERTILITÉ TEMPORAIRE (80 % de récupération)
• Complications de la chimiothérapie : toxicité sur 4 germinales (destruction 4 + hypomobilité spermatozoïdes)
Majorité des récidives= 1 ere année
/ 6 mois pendant 3 ans, puis/ an (+ rapprochée pour chorio-carcinome pur et mauvais Pc : / 3 mois)

TDM T-A-P + spermogramme 3 mois après I m / CECOS
marqueurs post-op
0 Surveillance: , -,, cliniaue: testictJJe control_ atéral ++!auto-palpation++ - effets Il RT / CT

• Cs'+', PEC 100% ...


- 3 anapath possibles pour les masses résiduelles: tissu nécrotique (plus de tumeur), tératome, ou tumeur active
- Chirurgie des masses résiduelles après chimiothérapie selon la taille des masses
- Parfois, chimiothérapie à débuter avant l'orchidectomie en cas de maladie avancée métastatique avec menace vitale
• Remarques:
(si patient non compliant et risque d'être perdu de vue)
(3 ou 4 BEP)
lombo-aortique
ou 1:urage gaR lombo-aortique
séminomateuses
Chimiothérapie
curage ggR
ou Chimiothérapie (BEP)
Non
ou M+
N+ de bon pronostic
Surveillance seule
N+ de mauvais Pc
sur l'autre, ni sur la surveillance seule
C Aucun m n'a montré de supériorité
(3 BEP)
(3 BEP)
ou Chimiothérapie
(1 cycle de carboplatine)
Chimiothérapie
Séminomateuses
RadiothéraDÜ!
ou Chimiothérapie
ou Radiothérapie
M+
N+
Surveillante seule
(atteinte ganglionnaire)
(loGalisé au testicule)
massociés:
0
Tumeurs germinales~ stade Il
Tumeurs germinales stade 1
- Prothèse testiculaire (intérêt'+') ± dans le même temps
- examen anapath = dg histologique "° + dosag.e._des roarqy_eurs au.sang.d.u..cacdon
+++
- Orchidectomie par vo ie ing uin_ë1le , après cl,@_ngtaBe premier du cordon O igature haute au niveau inguinal)
- après conservation d u sp erme
( C.E.C.O.S )
- chez un patient prévenu (consentement signé)
= dans les 8 jours ++ - L e biL , a a~ o~ d !a! 'e i:l xt ~Pn !;!s ::.! - ~ #;!~a:l:~~~~+++
o 1 ., temps dg et m : ro•:em.~:T!IDIWE' ( & côté 1i _. 1e + rapidement possible, sans attendre la fin du bilan
• ttt : CHIRURGIE rapidement

341




































0 m préventif : Orchidopexie controlatérale(= fixation du testicule controlatéral) à distance+++

si nécrosé= orchidectomie puis prothèse testiculaire dans un 2• temps
detors1on du cordon <:_
- --
.
.
si récupération = conservation + fixation (= orchidopexie) +++
O Exploration en (y) du contenu scrotal:
lnformationdupat,i$',hl~
Q
li'"
(Q) chirurgicale+++ (même si doute dg): délai< 6 H !
BU tout de même si possible (dg,; avec orchi-épididymite)
0 vascularisation= torsion
écho-doppler = mauvais examen < hypervascularisation = infection (épididymite aiguë)
AUCUN examen complémentaire dans la forme typique (ne pas retarder la PEC)

abolition du réflexe cremasterien
palpation du tour de spire du cordon,
testicule ascensionné à l'anneau inguinal externe
douleur brutale, intense++++ (& dl à la palpation testicule & cordon)
Grosse bourse aiguë inflammatoire ~~-~------ -~
0 gg clinique:
• Enfant, adolescent, cl' jeune - parfois ATCD de subtorsions ., ~


( DU TESTICULE)
TORSION DU CORDON SPERMATIQUE





U ROLO G
E

342





ou 'vacuum' (érecteur à dépression), implants péniens (prothèse d'érection semi-rigide ou hydraulique)
,-g..... Prostaglandines : PGE 1 (EDEx• et Caverject•) + éducation
e> Injections intra-caverneuses (IIC) si échec du ttt oral
constante
Tadalafil / CIAUS 'once a day••
quotidien
1 cpà5mg /j
IC sévère, AVC récent
36H
::o IDM récent, angor instable,
Tadalafil I CIALIS"
avant le rapport
10-12 H
Vardénafil I LEVITRA·
à la demande
30minà lH
· ~· association aux dérivés nitrés
10-12 H
Sildénafil /VIAGRA"
& ci
efficacité
prise
molécules
@ Inhibiteurs de la phospho-diestérase de types c nécessite une stimulation ("facilitateur")
t des toxiques (tabac++)/ médicaments/ facteurs favorisants (équilibre du diabète, HbA 1 c)
• 0 Réassurance et Soutien 'Il +++ - Consultation en sexologie - TCC
désuets: doppler pulsé, pléthysmographie J rigidométrie ... IIC. .. indications très restreintes
sinon: Testostéronémie (matin) ± PRL (si basse) - Glycémie à _jeun
examen complémentaire dans les cas simples (causes psychogènes évidentes)
• âge +++ (sénescence)
• locales :
maladie de Lapeyronie
o endoc /métabolique: Diabète (vasculaire+ neural, hypogonadisme, hyper PRL
séquelles chirurgicales : Prostatectomie++, chirurgie du rectum .. .
Médicamenteuses++ : anti-HTA : pe +++, atropiniques, lJ)tropes, hormonothérapie du K prostate
Tabac, alcool, drogues
o Toxiques :
o Vasculaires:
Athérosclérose, microangiopathie diabétique, HTA.. . ' avis 'v, bilan CV
o Neurologiques: Diabète+++ (composante neuropathique), SEP, AVC... c,. avis neuro si SEP
2.0RGANI~:
-+ Réassurance et ljl thérap ie de soutien toujours de bon ton
-+ Erections nocturnes ou matinales présentes (B, érections réflexes
1. PSYCHOGÈNE : facteur toujours présent - « angoisse de performance"
•Causes : SOUVENT MULTIFACTORIELLES ++++
dg etc: éjaculation précoce, rétrograde/ anéjaculation , anorgasmie, courbure de verge.
c interrogatoire: questions directes++
sexuel satisfaisant
-
assez fréquent ( Y3 > 60 ans)
= incapacité d'obtenir ou de maintenir une érection rigide permettant une pénétration ou un rapport
G) INSUFFISANCE ERECTILE = "DYSFONCTION ERECTILE" (anciennement"impuissance")
veine dorsale profonde
après le remplissage des espaces sinusoïdes)
maintien
laissant passer le sang des capillaires à la
(compression des veines sous-albuginéales
espaces sinusoïdes fermés
blocage du retour veineux
"i. dégradation
/' GMPc, AMPc '
®h~=~~~-_:l~e_s~~r~se
stimulation
C libère !'!Q + PGL (PE G 1)
inhibiteur permanent
q
Para-:!:+++ (Ach)
I(Nora)
+
lisses
=a> afflux de sang dans les corps caverneux
contractées
Fibres musculaires
relâchées +++
HACCll)ITÉ
ÉRECTION
TROUBLES DE L' É RE CT 10 N

343








dysfonction érecti le) prend des all ures d'exclusion sociale dans la Sicile machiste des années soixante.
Claudia Cardi nale et Marcello Mastroiani dans ' Le bel Antonio', où le thème de l' impuissance (pardon, de la
































mais touj ours rechercher une hémopathie par NFS + bilan d'hémostase
0 examen complémentaire dans l'urgence (ne pas retarder la ponction),
et injection d'ex stimulant (éphédrine ou ethylephrinel
.. (W chirurgicale < 6 H : anesthésie locale o Ponction-lavage des corps caverneux
o drépanocytose (crise vaso-occlusive) , hémopathie maligne (leucémie) . . .
..., .... , '" '"""'~
• iatrogène +++: Injection intra-caverneuse de papavérine +++
érection prolongée > 1 H sans stimulus érotique , douloureuse+++
0 dg clinique:
J
(= résistante au ttt) par fibrose des corps caverneux
sinon : risque d'impuissance séquellaire définitive
(bas débit)
@ PRIAPISME : (Q) thérapeutique chirurgicale < 6 H !!


• congénital
• Etio : " Maladie de Lapeyronie ++ = fibrose de l'albuginée
c retentissement sur les relations sexuelles+++ à préciser avec photo de la verge en érection
® COURBURE DE VERGE +++







E
G
U RO L O

344








0 Surveillance régulière des spt, de la prostate (TR + PSA) et de l'Ht

+ BH.12 : activité physique régulière. régime équilibré prévention de la carence vitamjno-caldgue
(ou adénome prostatique très symptomatique)
Hématocrite, bilans glvc./ lio/BHC, TSH ± OMO
- temporaire: polyglobulie, apnée du sommeil
- absolue: Cancer de prostate+++ (ou du sein), délinquant sexuel -+ u..prostatiQ ue fTR SflU + PSA
après bilan pré-thérapeutique éliminant une contre-indication :
ou Enanthate de testostérone IM 200mg/l 5j ou Gel transdermique 1 % 50 mg/j initial
0 I'.!!!!!~~~~~~,~~!~~~!!~~ : Undécanoate de testostérone PO l 60mg/j
m à proposer à un patient demandeur et bien informé du rapport bénéfice/ risque:


•dg.._: toujours éliminer une lésion hypothalamo-hypophysaire organique

..J..._ si U1 etFSH normaux ou bas= hypogonadisme hypogonadotropeC recherche adénome hypophysaire++ (IRMc+ pro/aainémie)
LH et FSH élevés
Testostéronémie totale < 3 ng/ml (T biodisponible < 0,7 ng/ml; T libre < 0,07 ng/ml ) à jeun le matin +confirmé par 2"' dosage avec Ui et FSH

bouffées de chaleur++, voire ostéoporose si déficit profond
~ Trouble trophiques++ avec'\. pilosité, masse musculaire,/ poids (graisse abdo), hypersudation,
~ Trouble sexuels ++ avec '\. libido, érections, taille testiculaire± gynécomastie /par/ aromatisation Testa- 11 ~ oestradiol)
l;l Fatigue physique et psychique+++ avec '\. performances & concentration, dépression, tb. du sommeil

biodisponible
inactive
'--,-)
~
TESTOSTÉRONE totale = T libce + T olb + T SHBG
• Activité androgénique tributaire des fluctuations du taux des protéines porteuses (albumine et Sex-Hormone Binding Globulin):
déficit anrlrogén iqw:-
-
stéroïdogenèse normale
TESTOSTÉRONE ',, stéroïdogénès gonadique
testicules (è de leydig) '\,. tcs!icul;iire Cl du nun bre de(:' de le}dig
LH
'\.. ::.écrétion ~matotropc et de l'.:indrogène ::.urrén;ilicn DHEA
1
'\.. scnsihilitt' il la GnRH
hypophyse
insnùïsantC' m.ilgré le r • rocontrôlc e de la '\.. te:;tostéro;iémie
GnRH /
1
hypothalamus
responsable de l'altération du fonctionnement de certains organes ou systèmes et de la qualité de vie
• Déficit androgénique lié à l'âge= '\. des androgènes sériques avec l'avancée en âge
1
(déficit androgénique lié à l'âge)
Andropause
1

345















































































UR O L OG I E

346



348





C> prise récente de médicament néph rotoxique
o signes de DEC / déplétion
C> apparition soudaine : anurie, fièvre ou hématurie
- anémie, hypocalcémie
pas d'anémie ni d'hypocalcémie
reins de taille normale à l'écho
- atrophie rénale à l' échographie
valeurs de créat. antérieures no rmales
- créatininémies antérieures élevées ++
IRC
4. IRA ou IRC :

urines :
lono urinaire + + + , urée, créat U . ECBU , Protéinurie des 24 H -+ si ®: EPU -î EPU
sang:
lono , urée, créat de contrôle, HC0 3 , ®-Ca2+, protides, EPP -î EPP, VS, uricémie, pré-greffe
morpho:
Echo rénale & vésico-prostatique +++ (obstacle, taille des reins) - ECG (hyperK+)
3. paraclinique:
~ Palpation lombaire, recherche
:t ês.icâl ++,
++, BU +++
2. ex. physique: ~ TA, poids, OMI, hydratation, auscultation cardio-pulm., prurit
prises médicamenteuses ++ (AINS, IEC, ARA 2, iode, diurétiques) - allergies médicamenteuses
1. Interrogatoire: Valeurs des créat. antérieures+++ - ATCD uro-néphro, diabète, HTA- signes associés uro-dig
3.Bilan:
surcharge hydrosodée (IC / OAP), hyperK+ , acidose métabolique grave, anémie
2. Recherche de complications graves de l'IR:

= estimation de la clairance
MORD > Cockroft
Créatinine
DFG
E!l précis
e précis
Réf:Clairance d'une substance exogène = inuline ou "Chrome-EDTA" ou radio-isotope* OohexoO ssi doute (long & coûteux)
o mais difficulté de recueil urinaire sur 24 H +++ (annule la précision) - légère surestimation du DFG
et V= volume urinaire sur 24 H
[P]
Clairance de la créatinine (ml/min) =
plasmatique de la créatinine
[U] .V
avec [U] et [Pl = concentrations urinaire et
x 0,95 si créat calibré JDMS
+++
= 175 x (créat1 µmol1LJ x 0,0113)· 1 • 154 x âge-0,,o 3 x 0,742 si 9; x 1,212 si africains; x 1,233 si chinois; x 0,763 si japonais
= Modification of Diet in Renal Disease (f. simplifiée): 0 poids, normalisé pour 1,73 m 1 surf. corp. moyenne adulte)
ou MDRD
à utiliser si créat. basale anormale ou masse musculaire anormale ou apports diététiques inhabituels +++
o simple /0 recueil urinaire nécessaire), prend en compte poids & âge (sujet âgé++), plus précis pour les valeurs basses
créatininémie (µmol/Ll
par la formule de Cockroft & Gault
Clairance de la créatinine (ml/min)
X 1,23 pour cJ
(140 - âge) x Poids (kg)
1. Confirmer l'IR :
/' significative si;, 50 % de néphrons détruits; souvent inchangée si perte 25-50 % de fonction rénale
• Créatininémie = marqueur peu sensible de la fonction rénale (L'I avec poids, âge, sexe, origine ethnique)
• ®: 80 - 110 µmol/L (d') et 60 - 90 µmo l/L (9)
f 201 2
ÉLÉVATION DE LA CRÉATININÉMIE

349
















causes sd néphrotiqlle
GNA post-infectieuse, GNRP
GN, Np diabétique,
• glomérulaire:
drépanocytose
néphroangiosclérose
HTA maligne/ pré-éclampsie, MTE, PAN,
Sténose des A. rénales,
•vasculaire:
NTA, néphrite tubule-interstitielle aiguë
chronique
Np interstitielle
• tubulo-interstitielle:
ORGANIQUE
= obstacle
(rénale)
@IR
Biopsie rénale
TOM, artériographie/ doppler A. rénales
bilan immune, séro. virales, hémocultures, BHC, VS/CRP, i EPP
+ Bilan en fonction du contexte:
iono sang & urines : contraire de /'/RF ci-dessus
',. DFG
SRAA
',. volémie
i=! {~rot
bloquant le
artériole efférente
artériole afférente
médicament
(IRF)
• ou
- d'excréter urée, créat ++ et K+
- de garder le Na+ si perte extra-rénale (0 si diurétique ou ISA)
«efficace»
vraie ou
FONCTIONNELLE
autrement dit, le rein tente:
hypovolémie
®IR
• Diurèse ',., hypovolémie (hypoTA ... )
• sur
• Urée U /P > 10, Créat U/P > 30, Urée /Créat P . > 100
(pré-rénale)
• Na / K u. < 1 , [Na] u. < 30, FENa < 1 % ssi perte extra-rénale
ionogramme sanguin & urinaire :
OBSTRUCTIVE
= obstacle
(post-rénalel
CD IR
Echographie rénale+++ + ASP
recherche obstacle :
5.Çause:







E
É PHR O
N
L OG

350





K 0 excrété
K+ excrété
(0 si diurétique, ISA, hyperaldostéronisme Il")
Na 0 réabsorbé
& Na/Ku< 1 vrai ssi DEC par perte extra-rénale
Na relativement réabsorbé
>20
< 20
[Na] U.
(FE = Fraction d'ejection)
< 35 %
>35 %
FE Urée
< 1 %
FE Na
> 1 o/o
Urines
>1
<1
Na+ /K+ U.
<30
> 30
Créat U/P
Urine / Plasma
>1 0
<10
Urée U/P
> 100
Urée /Créat P .
< (50) à 100
Plasma
urée, créat
urée TT, créat@) ou peu T
urée, créat
IRAQ(NTA) ..
ionogramme sanguin & urinaire
, ..
IRAF
a+ toujours éliminer une sténose des A r;fnales ou athérosclérose rénale ayant Ja prescription d'JEC ou d'ARA Il
Prévention : Echo-Doppler A. r _ énales
=> ',, DFG par inhibition de la vc efférente par Aldo (IEC, ARA 2), et vc afférente surajoutée (AINS)
• médicaments..blo.~rs_ du SRAA = I.BA..!i.hémo_ d,.vnamig_u.e.2!:
«~» ou relative : IC , cirrhose, sd néphrotique
e . ~.p.OY.O
--
e
vraie= DEC (diurétiques+++, perte digl rénale, régime hyposodé, 3• sect.), ch,o_ cL c.ollaosus
ru
(pré-rénale)
: ',. flux sanguin rénal
!lé.mi! <
Excellent pronostic rénal (même si anurique) hors pyonéphrose
Schématiquement: jeune-+ litblq_ s_ e, âgés-+ t_ume_ urs & _ p_rost_a_t_~
• Prostate+++ (Kou HBP), maladie du col vésical, vessie neurologique
• Lithiase, nécrose papillaire, caillots sg, K, compression extrinsèque (AAA, tumeur)
1er examen : '-v Echo rénale+++ + ASP en (Q) systématiquement (dilatation des CPC)
r--"..
~ :s
(post-rénale)
: obstacle bilatéral ou sur rein unique
IRA OBSTRUCTIVE
+ Contexte (fièvre, anurie, médic , DEC. .. )
0 hypocalcémie
0d'anémie
0 atrophie rénale bilatérale à l'écho
créatininémies antérieures normales
Ç_ aractère AIGU.:
normalement réversible après m - oligoanurie si diurèse < 500 ml I H
',. brutale et > 50 % du DFG =} /' brutale créatininémie
J 2010, 201 2, 2015