Otorrinolaringologia de Rodriguez Perales

574 Tema 13: Laringe

rales consisten en un mínimo de 24 horas de observación irremediablemente le llevaría a la muerte; sin embargo, hay
de la vía aérea, aporte de oxígeno complementario humi- otras como la estenosis, los granulomas, los hematomas,
dificado por mascarilla o escudo facial, reposo de voz, an- etc., de ahí la importancia de la revaloración constante de
tibióticos, antiinflamatorios, analgésicos y medicamentos las condiciones del paciente.
antirreflujo gastroesofágico. El uso de esteroides inha-
lados es aún controvertido; sin embargo, en la experiencia Bibliografía recomendada
del autor son de utilidad en estos casos.
• Shaefer SD. Acute laryngeal trauma. Current Therapy in Otol
Las indicaciones para exploración quirúrgica del cue- Head and Neck Surg. 6a. ed. St. Louis: Mosby; 459-461.
llo y reparación de las lesiones incluyen a los grupos II
al V, y el tratamiento puede ir desde endoscopia hasta la • Gussack GS, Jurkovich GJ, Luterman A. Laryngotracheal
exploración de cuello, reconstrucción y colocación de fé- trauma: a protocol approach to a rare injury. Laryngoscope,
rulas endolaríngeas; por lo regular dentro de las primeras 1986;96(6):660-665.
24 horas, se sugiere realizar el procedimiento quirúrgico
indicado, una vez que se hayan tomado todos los estudios • Shaefer SD. Primary management of laryngeal trauma. Ann
de imagen necesarios a fin de evitar complicaciones trans- Otol Rhino Laryngol, 1982;91(4 pt 1):399-402.
operatorias y mejorar el pronóstico de la cirugía.
• Schaefer SD, Stringer SP. Laryngeal trauma. In: Bailey BJ,
wComplicaciones Pillsbury HC, Driscoll BP (eds.). Head and neck surgery: otola-
ryngology. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1998;947-956.
La complicación inmediata más grave es por supuesto la
pérdida de la vía aérea permeable en el paciente, lo que

CAPÍTULO 124

Estenosis traqueal

Dr. Sergio Caretta Barradas

wIntroducción

La estenosis traqueal se define como un estrechamiento interno. Esto se asocia a un tubo endotraqueal o a tra-
parcial o circunferencial de la luz de la tráquea que en queostomía. El traumatismo externo también puede ser
casos extremos puede llegar a ser completa (fig. 124-1). causa del padecimiento, pero es poco frecuente. Cuando
Es un problema relativamente poco común, y está rela- no hay antecedente de traumatismo traqueal, el origen de
cionado con una gran variedad de procesos etiológicos. esta alteración puede ser difícil de determinar.
Su gravedad puede clasificarse en leve, moderada y grave,
dependiendo del grado de obstrucción. El principal pro- Además de la causa traumática, el diagnóstico diferencial
blema vinculado con esta enfermedad en nuestro medio de la estenosis traqueal puede dividirse en cuatro catego-
es su diagnóstico tardío, ya que debido a su carácter in- rías: congénitas (raras), neoplásicas (condromas, heman-
sidioso, el cuadro clínico puede ser subestimado o inter- giomas, fibromas o compresión por tumores extrínsecos
pretado erróneamente como un trastorno diferente o de de la tráquea), infecciosas (histoplasmosis, blastomicosis,
menor gravedad. rinoescleroma) o inflamatorias (granulomatosis de Wege-
ner, policondritis, amiloidosis y sarcoidosis). Por último,
wCausas también se han reconocido estenosis de tipo idiopático.1

Hay múltiples causas de estenosis traqueal, siendo la wFisiopatología
traumática la más común, en particular el traumatismo
Se comentó que la intubación endotraqueal es la causa
FIGURA 124-1 VISIÓN ENDOSCÓPICA DE UNA ESTENOSIS CIRCUNFERENCIAL A más frecuente de la estenosis traqueal. El problema prin-
NIVEL TRAQUEAL. cipal con el tubo endotraqueal es el globo, ya que los de
alta presión o de baja presión inflados de manera excesi-
va, como ocurre con frecuencia en nuestro medio, pue-
den producir lesiones circunferenciales de la mucosa; esta
parte del tubo por lo general se posiciona por debajo de
las cuerdas vocales en la tráquea cervical. Cuando dicho
globo se insufla a presiones mayores de 20 o 30 mmHg, la
presión del mismo es mayor que la presión de riego capi-
lar de la tráquea, con lo que se desarrolla isquemia de la
mucosa.

La lesión laringotraqueal más temprana es la ulceración,
misma que puede evolucionar a condritis, necrosis del teji-
do traqueal y reparación del mismo con tejido de granula-
ción. Por último, aparece tejido cicatrizal con fibrosis que
por último produce estenosis de la vía respiratoria.

Estos fenómenos pueden ocurrir tan temprano como a
las 36 horas de la intubación, y por lo general se vuelven
sintomáticas, en promedio, alrededor de la quinta semana
después de retirar el tubo de la tráquea.2

Antes del decenio de 1970, la incidencia de estenosis
traqueal después de intubación se informaba hasta en un
20% de los casos. Con la aparición de nuevos tubos endo-

575

576 Tema 13: Laringe

traqueales que contaban con globos conocidos como de de tórax, se deben solicitar radiografías que estudien de
alto volumen y baja presión, la incidencia de este pade- manera directa la tráquea, como incidencias para tejidos
cimiento en algunos países comenzó a disminuir, y para blandos anteroposteriores de cuello o tomografías linea-
1981, algunos estudios dieron a conocer una merma muy les de tráquea en los sitios que cuenten con este equipo.
significativa en la presentación de este problema. En tér- Las tomografías computarizadas de alta resolución con
minos generales, se ha notado a nivel mundial un decre- reconstrucción tridimensional o resonancia magnética
mento de hasta 10 veces comparado con la época de tubos nuclear de la región pueden ser muy útiles en la valora-
endotraqueales con globos de alta presión. Desafortuna- ción de estos pacientes en escalones de tercer nivel.
damente, en nuestro medio aún falta mucho para alcan-
zar estas cifras de países desarrollados.3 A pesar de lo anterior, el estudio más importante es el en-
doscópico. Consiste en laringoscopia directa y broncosco-
En un estudio reciente, se estableció que la presión pia rígida, flexible, o ambas, bajo anestesia general. Es muy
digital utilizada para determinar el llenado óptimo del importante evitar estudios con anestesia local que pueden
globo tiene un muy bajo valor predictivo sobre la presión desencadenar una obstrucción completa y evitar una valo-
real del globo. Por tanto, un parámetro es insuflar el glo- ración adecuada. Este es un estudio que debe ser realiza-
bo justo lo suficiente para evitar fuga de aire durante la do por personal altamente especializado y en un entorno
ventilación con presión positiva.4 quirúrgico seguro. La endoscopia ayuda a detectar lesiones
glóticas o subglóticas, disfunción de la cuerda vocal, lesio-
wDiagnóstico nes por debajo de las obvias, longitud y diámetro de la este-
nosis, grado de inflamación traqueal y áreas de malacia o de
Algunos datos clínicos en el paciente con problemas res- tejido de granulación coexistente. Antes de cualquier pro-
piratorios, como disnea, datos recurrentes de neumoni- cedimiento definitivo, debe llevarse a cabo este estudio.6
tis, estridor, sibilancias, tos metálica y cianosis, pueden
hacer pensar en diagnósticos como bronquitis crónica y wIndicaciones para traqueostomía
asma, cuando también son parte del cuadro clínico de la en pacientes con intubación prolongada
estenosis traqueal. Por esta razón, los datos médicos son
fundamentales, ya que el antecedente de intubación en- Se considera a un paciente con intubación prolongada
dotraqueal o traqueostomía debe ser siempre considerado cuando la intubación endotraqueal es de más de 72 horas
con atención en los pacientes con esta sintomatología. y no se espera que el paciente sea extubado en las siguien-
tes 48 horas en virtud de su enfermedad subyacente. En un
Para que un paciente presente síntomas en reposo, la paciente con estas características, se debe decidir si se con-
estenosis debe haber alcanzado casi un 70% del diámetro vierte la intubación a traqueostomía a la brevedad o si se
de la vía respiratoria. espera al menos 7 a 10 días, para evitar problemas futuros
de estenosis. La conducta dependerá básicamente de fac-
Cabe considerar que un paciente que se presenta días a tores intrínsecos del paciente, como edad avanzada, enfer-
semanas después de haber sido extubado, con un cuadro medades concomitantes que originen inmunodeficiencia
agudo que puede desencadenarse por la extensión forza- (diabetes mellitus, desnutrición, sida), enfermedades in-
da del cuello o la inspiración enérgica, y que manifiesta fecciosas concomitantes (sepsis, neumonías), datos de re-
estridor inspiratorio o sibilancias espiratorias y tos, no flujo gastroesofágico, agitación psicomotriz, y de factores
debe etiquetarse de manera automática como asmático. extrínsecos, como instalaciones y personal subóptimo,
Desafortunadamente, casi la mitad de los pacientes que material insuficiente, etcétera.
se presentan en estas circunstancias lo son. Esta supuesta
“asma” o “hiperreactividad bronquial” no responderá a En estos casos, se recomienda realizar la traqueosto-
broncodilatadores. mía de manera temprana y no esperar hasta 7 a 10 días
como en muchos procedimientos se establece como límite
Por tanto, cabe recordar siempre que un paciente con para conversión (fig. 124-2).7
síntomas de obstrucción de la vía respiratoria así como
con antecedente de haber sido intubado en fecha reciente wTratamiento
debe considerarse que tiene una lesión orgánica de tipo
obstructiva. Sólo el reconocer la posibilidad de esta enti- El tratamiento de las estenosis traqueales se puede con-
dad podrá ayudar a su diagnóstico temprano y tratamien- ceptualizar a dos niveles. El primero y más importante se
to oportuno.5 fundamenta básicamente en la prevención. Es imperati-
vo que tomemos conciencia que el tratamiento adecuado
wEstudios de gabinete de la vía aérea, sobre todo de los pacientes que requieren
intubación prolongada, es el factor más importante para
Cuando hay sospecha de una estenosis traqueal, hay una que en México se alcance la tendencia mundial de dismi-
gran cantidad de métodos disponibles para la valoración nución en la incidencia de este padecimiento.
del paciente. Sin embargo, ninguno es más importante que
un método lógico y disciplinado para realizar un diag-
nóstico de calidad. Además de las radiografías simples

CAPÍTULO 124: Estenosis traqueal 577

1"$*&/5& */56#"%0 %& -"3(" &70-6$*¶/ 1. Tratamiento endoscópico, que consiste en la resec-
ción directa con pinzas especiales, el uso de láser de
(NBZPS EF 72 I Z OP TF FTQFSB CO2 o dilatadores internos.
FYUVCBDJÓO FO MBT TJHVJFOUFT 48 I)
2. Dilatación percutánea.
#BKP SJFTHP "MUP SJFTHP 3. Cirugía abierta, que es el tratamiento definitivo, e

&EBE BWBO[BEB incluye resección y anastomosis primaria termino-
&OGFSNFEBEFT DPODPNJUBOUFT terminal y aumento de diámetro anterior en casos
3FGMVKP HBTUSPFTPGÃHJDP seleccionados.8,9
"OUFDFEFOUFT
"HJUBDJÓO Bibliografía

5SBRVFPTUPNÎB FO MPT 5SBRVFPTUPNÎB EF 1. Bocage JP, Caccavale R, Lewis R, et al. Tracheal stenosis. N J Med,
QSJNFSPT 7 B 10 EÎBT NBOFSB UFNQSBOB 1990;87:631-634.

FIGURA 124-2 ALGORITMO PARA DECIDIR CONVERSIÓN DE INTUBACIÓN 2. Grillo HC, Mathisen DJ. Surgical management of tracheal strictu-
ENDOTRAQUEAL A TRAQUEOSTOMÍA. res. Surg Clin North Am, 1988;68:511-525.

Fundamentalmente, hay que evitar inflar de manera 3. Grillo HC, Donahue DM. Postintubation tracheal stenosis. Chest
excesiva el globo del tubo endotraqueal, e identificar al pa- Surg Clin N Am, 1996;6:725-731.
ciente con altas posibilidades de presentar esta entidad, a
fin de vigilarlo de manera estrecha y convertirlo de modo 4. Leigh JM, Maynard JP. Pressure on the tracheal mucosa from
temprano a traqueostomía. El control de las enfermeda- cuffed tubes. Br Med J, 1979;1:1173-1174.
des subyacentes de la agitación, la aspiración cuidadosa y
frecuente de las secreciones, el desinflar el globo de mane- 5. Lorenz RR. Adult laryngotracheal stenosis: etiology and sur-
ra frecuente, así como también el tratamiento antirreflujo gical management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,
son medidas básicas para el buen tratamiento preventivo. 2003;11:467-472.

El tratamiento quirúrgico de este problema depen- 6. Wain JC. Postintubation tracheal stenosis. Chest Surg Clin N Am,
de de la localización y de la extensión de la estenosis. La 2003;13:231-246.
prioridad fundamental es el asegurar la vía respiratoria.
Se pueden considerar básicamente tres modalidades de 7. Littlewood KE. Evidence-based management of tracheostomies
tratamiento, todas ellas del recurso del especialista: in hospitalized patients. Respir Care, 2005;50:516-518.

8. Gardner GM, Courey MS, Ossoff RH. Operative evaluation of
airway obstruction. Otolaryngol Clin North Am, 1995;28:737-
750.

9. Wanamaker JR, Eliachar I. An overview of treatment options for
lower airway obstruction. Otolaryngol Clin North Am, 1995;28:
751-770.

TEMA 14

Alteraciones de la voz y fonocirugía

CAPÍTULO 125

Cirugía de la voz (fonocirugía)

Dr. Masao Kume
Dr. Alfonso Ramírez Gorostiza

Los problemas que afectan la voz son muy variados y Vale la pena hacer la descripción sencilla de los ele-

extensos, y pueden ser divididos en funcionales, tumo- mentos que conforman la microestructura de la cuerda

rales, neurológicos y secundarios a enfermedades gene- vocal para saber por qué se deben preservar y tratar de no

ralizadas. En este capítulo se revisan los que a juicio de dañarlas durante la fonocirugía.

los autores son los que revisten más importancia para los La cuerda vocal está cubierta por un epitelio de tipo

estudiantes de medicina con el fin de que puedan recono- escamoso muy delgado, vascularizado y sensible a infec-

cerlos con más facilidad, tratarlos si es posible o remitir- ciones, traumatismo vocal y sustancias ácidas, en especial

los a los especialistas. las que provienen del aparato digestivo. Por debajo de éste

Se presenta primero la metodología diagnóstica desde se encuentra la lámina propia compuesta por tres capas

los más simples exámenes hasta los más complejos, como denominadas superficial, media y profunda.

la videoestroboscopia; análisis acústico y aerodinámi- La superficial está adosada con la epitelial a través de la

co; la enfermedad benigna más frecuente; las que tienen capa llamada membrana basal.

como origen un daño neurológico como la inmovilidad Por debajo de la capa superficial se halla la capa media

de una o ambas cuerdas vocales y la gran discapacidad compuesta de varios tipos de fibras, en especial el colá-

ocasionada en la función vocal y la deglución; las enfer- geno que proporciona un colchón blando para la mejor

medades generales con repercusión en la función de la voz vibración y que disminuye con el tiempo explicando ade-

vistas muy a menudo por médicos de primer contacto o más otras alteraciones de la voz senil. Entre la capa su-

especialistas en medicina interna que recurren al especia- perficial y media hay un espacio virtual llamado espacio

lista en otorrinolaringología para la certeza diagnóstica; de Reinke que se puede llenar de líquido como el ácido

los tratamientos pueden ser de carácter médico, rehabili- hialurónico consecutivo a la irritación y calor producido

tatorio o bien fonoquirúrgico. por el paso de humo caliente al fumar. Por último, está la

El concepto quirúrgico moderno para el tratamiento de capa muscular de tipo estriado compuesta por el músculo

las enfermedades de la voz se basa en tres principios logra- tiroaritenoideo.

dos en los últimos años: el primero es el descubrimiento de Desde el punto de vista fonoquirúrgico, debemos con-

la estructura microscópica de la cuerda vocal por Hirano siderar que bajo la visión endoscópica o microscópica

(1973);1 segundo, el concepto dado por Von Leden y Gould hay varias estructuras como las bandas ventriculares o

de tratar los problemas con la idea que las cuerdas vocales falsas cuerdas vocales, las cuerdas vocales, un repliegue

tienen una función primordial que es la producción de entre éstas llamadas ventrículos, las apófisis vocales que

la voz, y en tercer lugar toda la gama de instrumental y es una proyección de los cartílagos aritenoides. Dos ter-

técnicas de fonocirugía donde resalta el surgimiento de ceras partes de estas estructuras corresponden a la zona

microscopios, endoscopios y uso de diversos tipos de láse- membranosa y un tercio posterior a la cartilaginosa (fig.

res, en especial el de dióxido de carbono (CO2). 125-1).

578

CAPÍTULO 125: Cirugía de la voz (fonocirugía) 579

3
B

C

FIGURA 125-1 ESQUEMA DE LA LARINGE DONDE SE MUESTRA LA PROPORCIÓN ENTRE LA PARTE MEMBRANOSA Y CARTILAGINOSA DE LA GLOTIS, ASÍ COMO DEL
ESPACIO GLÓTICO.

wTécnica de microlaringoscopia por la fonocirugía endoscópica observando las imágenes
en un monitor.
Una vez valorado el paciente, preoperatoriamente y diag-
nosticado con precisión con la metodología comentada en Es recomendable que los procedimientos deban tener
el capítulo sobre estudios diagnósticos, se le lleva al qui- una técnica fácil y en el menor tiempo posible para evitar
rófano donde bajo anestesia general e intubación se inicia el edema de las estructuras evitando las complicaciones,
la exposición de la laringe con laringoscopios adecuados como los problemas respiratorios.
para exponer lo mejor posible la laringe y no lesionar es-
tructura alguna, como labios, dientes, faringe, etcétera. Es En general, estas operaciones se llevan a cabo sin ne-
indispensable que el individuo se encuentre bien relajado cesidad de hospitalizaciones prolongadas. Los pacientes
desde el punto de vista anestésico para facilitar todas las son dados de alta el mismo día con las recomendaciones
maniobras. del reposo vocal que puede ser variable dependiendo del
tipo de operación y cirujano. Los medicamentos posope-
Una vez expuesta la laringe, se podrá realizar preferen- ratorios son simples y muchas veces con un analgésico
temente la fonocirugía con el microscopio o bien optar son suficientes. El uso de esteroides es preventivo y estará
condicionado al traumatismo quirúrgico.

FIGURA 125-2 NÓDULO CORDAL DE CUERDA VOCAL IZQUIERDA A PUNTO DE FIGURA 125-3 EXPOSICIÓN DEL CONTENIDO FIBROSO DEL NÓDULO VOCAL.
SER INCIDIDO POR BISTURÍ DE SAITO.

580 Tema 14: Alteraciones de la voz y fonocirugía

FIGURA 125-4 INCISIÓN DEL EPITELIO CON BISTURÍ DE SAITO. FIGURA 125-6 CUERDAS VOCALES DEL MISMO PACIENTE UNA SEMANA DESPUÉS.

wNódulos vocales que incluyen la comisura anterior. Pueden ser de aspecto
hemorrágico, edematoso, fibroso, bilobulado. Su implanta-
Dependiendo de las características de las lesiones, se po- ción es amplia o pueden ser pediculados (fig. 125-7).3 Pue-
drá optar por hacer una resección completa del nódulo den ser resecados, cuando son pequeños, emplean pinzas
más grande y el contralateral; si es de aspecto fibroso y ta- y tijeras especiales, pero si son duros, grandes y multilobu-
maño considerable que afecte la voz, se hará su resección.2 lados se necesitará realizar primero una incisión sobre su
Es recomendable, si es posible, hacer la técnica del micro- dura implantación y luego hacer su resección. La hemorra-
flap, hacer una pequeña incisión por un lado del nódulo y gia es mínima y no representa peligro alguno; en ocasiones
sólo extraer las áreas fibrosas subepiteliales. Esta técnica y si no hay contraindicación, se puede aplicar una pequeña
que deja íntegra las estructuras es de mucha utilidad, so- torunda con epinefrina (figs. 125-8 y 125-9).4
bre todo en los profesionales de la voz permitiendo rápida
recuperación (figs. 125-2 a 125-6).

wPólipos vocales wGranulomas

Estas lesiones son más grandes que los nódulos vocales; Este tipo de lesiones se encuentra en el tercio posterior de
en general son únicas afectando los dos tercios anteriores, las cuerdas vocales en uno o ambos lados. Son de aspecto

FIGURA 125-5 ASPECTO FINAL DE LA CUERDA VOCAL. Obsérvese la integridad FIGURA 125-7 PÓLIPO HEMORRÁGICO DE CUERDA VOCAL DERECHA.
del epitelio.

CAPÍTULO 125: Cirugía de la voz (fonocirugía) 581

FIGURA 125-8 DEBILITACIÓN DE LA ZONA DE IMPLANTACIÓN DEL PÓLIPO FIGURA 125-10 GRANULOMA DE LA CUERDA VOCAL IZQUIERDA.
ANTES DE SU RESECCIÓN.

fibroso con implantación amplia y pueden ser únicos o rios importantes porque con frecuencia recurren después
lobulados (fig. 125-10). de las operaciones. El uso de inhibidores de la bomba de
protones inicialmente hasta un mes con una dieta estricta
Cuando aparecen como consecuencia de un reflujo sin irritantes es el principio de tratamiento observando si
gastroesofágico o faringolaríngeo crónico y traumatismo desaparece la lesión. Cuando hay indicación quirúrgica,
vocal, se denominan granulomas por reflujo. Los que se se recomienda hacer la resección completa y la aplicación
presentan después de intubaciones anestésicas de cual- de unas 5 unidades de toxina botulínica para disminuir la
quier tipo y duración se llaman granulomas posintuba- movilidad y el traumatismo vocal. Es muy útil la terapia
ción, con las mismas características. vocal de apoyo.5,6

Hay otros sitios muy frecuentes de presencia de granu- wQuistes vocales
lomas, como las regiones subglóticas relacionadas con el
reflujo e intubaciones muy prolongadas y no se tratan en Hay dos tipos de quistes vocales, los de retención y los epi-
este capítulo. dermoides. Los primeros por lo general son translúcidos y
están compuestos por epitelio cilíndrico. Los epidermoi-
El criterio actual de tratamiento de los granulomas por
reflujo o posintubación es conservador a menos que oca-
sionen síntomas como odinofonía o problemas respirato-

FIGURA 125-9 RESECCIÓN DEL PÓLIPO CON PINZAS DE SAITO. FIGURA 125-11 QUISTE DE CUERDA VOCAL DERECHA. Obsérvese la imagen
translúcida en la cuerda vocal y la imagen de―perla‖ dentro de la lesión.

582 Tema 14: Alteraciones de la voz y fonocirugía

des contienen epitelio o cúmulo de queratina. Desde el
punto de vista macroscópico, los quistes tienen aspecto
translúcido. La videoestroboscopia es esencial para reali-
zar el diagnóstico de quiste cordal (fig. 125-11).

Estas lesiones pueden aparecer secundarias a abuso vo-
cal. En general, su tratamiento quirúrgico es el mismo y
de preferencia hay que hacer la técnica de microflap para
resecar sólo su contenido.7

wPapilomatosis respiratoria recurrente FIGURA 125-13 LESIÓN BLANCA DE AMBAS CUERDAS VOCALES.

Este tipo de tumores afecta tanto a los niños como a los wLesiones blancas
adultos. Son tumores aislados o múltiples obstructivos
que se implantan en una cuerda vocal o toda la laringe, Se ha llamado así a las lesiones que afectan la laringe y
a veces con metástasis a la tráquea y bronquios. Pueden que precisamente presentan ese color a la exploración. Se
estar presentes en el introito de los senos piriformes del les conoce también como leucoplasias, queratosis, hiper-
esófago (fig. 125-12). queratosis, etcétera (fig. 125-13). La importancia de este
problema es su relación con el cáncer de laringe, por lo
Su origen es el virus del papiloma humano, del cual se que un diagnóstico oportuno podría prevenir una cirugía
han descrito más de 120 subtipos víricos, siendo los princi- amplia con pérdida de la función vocal. Son pacientes de
pales el subtipo 6 y 11 benignos y el 16 y 18 principalmente alto riesgo los fumadores y los de reflujo gastroesofágico
relacionados con metaplasia y cáncer. La cura para este y faringolaríngeo.
padecimiento no existe hasta el momento, pero en fecha
muy reciente se ha iniciado la prevención a base de vacu- Su identificación y estudio es fundamental para lograr
nas para los enunciados subtipos víricos en la región geni- un diagnóstico preciso. La fonocirugía ofrece técnicas
tourinaria y anal. Su valor en la papilomatosis recurrente que conservan lo mejor posible la calidad de la voz. La
de la laringe hasta le fecha no ha sido evaluada. Vale la observación videoestroboscópica es necesaria para valo-
pena comentar que dichos virus se encuentran muy a me- rar la extensión de la lesión y su profundidad que afectan
nudo en el aparato genitourinario tanto masculino como la vibración, y cuando alteran las capas profundas de la
femenino, y su transmisión se ha relacionado sobre todo lámina propia y el músculo vocal, se observará la inmovi-
con el contacto sexual, aunque la presencia en niños con lidad de la cuerda vocal.10
nacimiento por cesárea se ha mencionado el hallazgo de
virus en el líquido amniótico.8,9 Las técnicas quirúrgicas pueden ir desde una resección
amplia superficial con bordes libres del tumor hasta pro-
El tratamiento actual se basa en el uso del láser de CO fundas cercanas al músculo vocal, con técnicas comunes
2 o con ayuda del láser. Con estos principios, la calidad de la
voz se puede conservar de manera muy adecuada.
con una limpieza total de todos los papilomas presentes
y la inyección intralesional del antivírico cidofovir. Esta
técnica ha permitido alejar las recurrencias tempranas.

FIGURA 125-12 PAPILOMATOSIS LARÍNGEA RECURRENTE. wParálisis de las cuerdas vocales

Las cuerdas vocales en relación con su movilidad pueden
ser afectadas por traumatismos directos externos como los
automovilísticos y los internos causados por intubaciones
traumáticas. Los más frecuentes en nuestra experiencia
son de origen quirúrgico donde sobresale la tiroidectomía,
y neurológico por las afecciones tumorales que compri-
men al nervio vago en cualquiera de los sitios por donde
pasa, en especial sus ramas laríngea recurrente o inferior
y el nervio laríngeo superior como consecuencia de trau-
matismos operatorios (fig. 125-14).11

CAPÍTULO 125: Cirugía de la voz (fonocirugía) 583

FIGURA 125-14 PARÁLISIS CORDAL DERECHA. Obsérvese la posición paramedia FIGURA 125-16 CARTÍLAGO TIROIDES. Obsérvese la ventana realizada.
de la cuerda vocal derecha.

La evolución que pueda tener una inmovilidad de una los autores de los últimos años, se puede ofrecer el trata-
cuerda vocal es variable y depende del daño neurológico; miento quirúrgico como la medialización con diferentes
así, es frecuente que el paciente pueda mejorar su voz en técnicas dependiendo de la edad, tiempo de evolución y
un lapso de uno a seis meses. posición de la parálisis. Es posible inyectar pasta de Gel-
foam, grasa autóloga, pasta de Teflon y en fecha reciente
La terapia vocal puede al principio de la instalación del hidroxiapatita paracordal para acercar la cuerda afectada
daño rehabilitar la voz. a la línea media (fig. 125-15).

La cuerda afectada puede verse por cualquiera de los Hay otras alternativas para el tratamiento fonoquirúr-
métodos de observación laríngea descritos encontrándola gico como las llamadas tiroplastias, que buscan los mis-
en una posición de total abducción, sobre todo al inicio mos objetivos a base de un acceso externo. Consiste en
del problema y poco a poco ir compensando hasta llegar abrir una pequeña ventana en el cartílago tiroides del lado
cercana al centro de la glotis. afectado y colocar un fragmento modelado de silicona o
cinta de tetrafluoroetileno para empujar la cuerda y me-
En cualquier caso de inmovilidad de origen neuroló- dializarla (fig. 125-16). Ambas técnicas tienen sus indica-
gico y cuando la conducta conservadora con medicamen- ciones, ventajas y desventajas.12
tos y en especial la rehabilitación no da resultado, se debe
proceder a la fonocirugía. En la amplia experiencia de

FIGURA 125-15 INYECCIÓN DE TEFLON EN CUERDA VOCAL DERECHA. FIGURA 125-17 PARÁLISIS CORDAL BILATERAL EN ADUCCIÓN.
Compárese el tamaño de la cuerda inyectada con la contralateral.

584 Tema 14: Alteraciones de la voz y fonocirugía

En general, los resultados son muy buenos en cuanto la medialización. Los resultados son muy prometedores.
a la calidad de la voz y mejorar los problemas que la in- Estos principios se pueden llevar a cabo en los individuos
movilidad implica, como la aspiración, tos y problemas con cicatrices posoperatorias de las cuerdas vocales.14
respiratorios.
Bibliografía
Cualquiera de estos procedimientos puede necesitar
una reintervención, en la cual es posible en la primera ex- 1. Hirano M, Koike Y, Hirose S, Morio M. Structure of the vocal cord
traer parcialmente la sustancia inyectada y en la segunda as a vibrator. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 1973;76(11):1341-
recolocar los materiales. 1348.

Siempre es importante considerar la terapia vocal para
apoyar los resultados de la cirugía.

wParálisis bilateral 2. Rubin AD, Gherson S, Sataloff RT. Vocal fold nodules. Ear Nose
Throat J, 2004;83(7):450.
Ante la inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales en
posición aductora (fig. 125-17), la respiración se afecta a 3. Hirano M, Matsushita H, Kawasaki Y, Yoshida G, Koike Y. Vibration
tal grado que el paso de aire se disminuye parcial o gra- of the vocal cord with polyp-an ultra high speed cinematographic
vemente haciendo necesaria la traqueotomía. En muchos study. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho, 1974;20;77(8):593-610.
casos, la voz es satisfactoria no así la respiración, sobre
todo nocturna con la presencia de estridor. Su tratamien- 4. Courey MS, Gardner GM, Stone RE, Ossoff RH. Endoscopic vocal
to siempre es quirúrgico y consiste en la ampliación del fold microflap: a three-year experience. Ann Otol Rhinol Laryn-
tercio posterior de la glotis. Hay algunos procedimientos gol, 1995;104(4 Pt 1):267-273.
para llevar a cabo esto; sin embargo, el que tiene mejo-
res resultados funcionales empezando por la respiración, 5. Lemos EM, Sennes LU, Imamura R, Tsuji DH. Vocal process granu-
deglución y fonación es la llamada aritenoidectomía con loma: clinical characterization, treatment and evolution. Rev
láser de dióxido de carbono (CO ) que se efectúa bajo Bras Otorrinolaringol (Engl Ed), 2005;71(4):494-498.

2 6. Pham J, Yin S, Morgan M, Stucker F, Nathan CA. Botulinum toxin:
helpful adjunct to early resolution of laryngeal granulomas. J
anestesia general que consiste en la exposición amplia de Laryngol Otol, 2004;118(10):781-785.
la laringe, en especial el tercio posterior.13 Se realiza con
la vaporización de la mucosa y casi la mitad del cuerpo 7. Johns MM. Update on the etiology, diagnosis and treatment
del cartílago aritenoides. Es indispensable estar seguro de of vocal fold nodules, polyps, and cysts. Curr Opin Otolaryngol
seccionar el músculo tiroaritenoideo en su inserción en la Head Neck Surg, 2003;11(6):456-461.
apófisis vocal y agregar la vaporización de los dos tercios
posteriores del propio músculo tiroaritenoideo para lo- 8. Rimell FL, Shoemaker DL, Pou AM, Jordan JA, Post JC, Ehrlich
grar una ampliación máxima. Hay modificaciones a esta GD. Pediatric respiratory papillomatosis: prognostic role of viral
técnica, como la de extraer parte del cartílago elaborando typing and cofactors. Laryngoscope, 1997;107(7):915-918.
un colgajo de la mucosa y luego suturarlo para no dejar
partes cruentas. Un espacio de 7 a 8 mm es suficiente para 9. Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, Grant LA, Shah KV.
que el paciente pueda respirar, no tenga problemas de de- Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-
glución y la calidad de voz y de la vida sean razonables. onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol,
2003;101(4):645-652.
wPresbifonía
10. Sataloff RT, Hawkshaw MJ. Vocal fold hyperkeratosis. Ear Nose
Ante las perspectivas de vida de los últimos años en mu- Throat J, 2000;79(8):54.
chos países, y México no deja de serlo, hay un grupo de
pacientes con problemas de la voz y deglución por pro- 11. Myssiorek D. Recurrent laryngeal nerve paralysis: anatomy and
cesos degenerativos neurológicos que necesitamos me- etiology. Otolaryngol Clin North Am, 2004;37(1):25-44.
jorarlos para una mejor calidad de vida. Los problemas
de deglución pueden estar afectados por insuficiencia 12. Isshiki N, Morita H, Okamura H, Hiramoto M. Thyroplasty as a
glótica debida a disminución de la movilidad de las cuer- new phonosurgical technique. Acta Otolaryngol, 1974;78(5-
das vocales o por merma de las respuestas sensitivas por 6):451-457.
afección del nervio laríngeo superior que son necesarios
tratar. En fecha reciente se inició el estudio y tratamiento 13. Worley G, Bajaj Y, Cavalli L, Hartley B. Laser arytenoidectomy
de estos pacientes a base de la inyección de Gelfoam-grasa in children wih bilateral vocal fold immobility. J Laryngol Otol,
autóloga e injertos de fascia y prefascia del abdomen en la 2006:1-3.
cuerda vocal para aumentar su grosor combinándolo con
14. Sataloff RT, Rosen DC, Hawkshaw M, Spiegel JR. The aging adult
voice. J Óbice, 1997;11(2):156-160.

CAPÍTULO 126

Lesiones benignas de la laringe

Dr. Mario Antonio Barrón Soto

La laringe es un órgano impar con múltiples funciones, rezca en este órgano tiende a dar síntomas de manera tem-
donde destaca la fonación; está situada en la porción ante- prana y es en el interrogatorio cuidadoso de los pacientes
rior del cuello; se relaciona hacia arriba con la faringe, y se donde se puede identificar.
continúa hacia abajo con la tráquea, y parte de ella situada
en la porción inferior de la hipofaringe. En general, ante lesiones en la laringe, el síntoma prin-
cipal manifestado por el paciente será la disfonía, debido
Está constituida de múltiples tejidos, como cartílago, a que la mayoría de la afección se localiza en las cuerdas
músculos, ligamentos, epitelio, vasos y estructuras ner- vocales, aunque en algunas otras lesiones habrá disnea o
viosas, por lo que las afecciones que se presentan en este disfagia.
órgano son numerosas y variadas.
Tomando en cuenta la frecuencia con que estas entida-
Los procesos tumorales de la laringe pueden ser benig- des se presentan, se analizan algunas de ellas.
nos y malignos o lesiones consideradas como premalignas.
En este capítulo sólo se analizan las lesiones benignas. wPólipos laríngeos

Hay gran cantidad de afecciones que pueden presentar- Es una lesión inflamatoria referida como un proceso tu-
se en la laringe, como pólipos, nódulos, quistes, granulo- moral; se presenta en 90% de los casos de modo unilateral,
mas, papilomas, manifestaciones de la amiloidosis, edema situado en la unión del tercio anterior con el medio de las
de Reinke, cordoma, tumores de origen nervioso, malfor- cuerdas vocales, y se puede considerar como la lesión be-
maciones linfáticas como linfangiomas y venosas (heman- nigna de la laringe más común de los adultos (fig. 126-1).
giomas), lesiones granulomatosas, entre otras.
Histológicamente, se describen dos tipos de pólipos:
Dado que la laringe tiene entre sus funciones la de fo- mucoide y angiomatoso. Se presenta de manera aguda,
nación, respiración y protección, cualquier lesión que apa- secundario a un traumatismo laríngeo (como puede ser
un grito), y posterior a éste, hay una hemorragia e infla-
FIGURA 126-1 PÓLIPO CORDAL DE CUERDA VOCAL IZQUIERDA. mación en la cuerda vocal con la consecuente formación
polipoidea, o debido a una irritación crónica a la laringe,
de origen múltiple, por mal uso, abuso de la voz, o ambos.

El síntoma cardinal en estos pacientes es la disfonía, la
cual se presenta de modo constante y con el reposo de la voz
mejora. La disfonía puede presentarse en grados distintos,
según el tamaño y localización del pólipo, ya que suele te-
ner una inserción pediculada; origina cambios en tono de
voz (bitonal) ocasionando algunas veces dificultad para el
cierre glótico y por ende mayor gravedad de la disfonía.

A la laringoscopia indirecta, se observa una neoforma-
ción translúcida con algunos pequeños vasos sanguíneos
que le cruzan, de superficie lisa, y tamaño variable, con un
pedículo identificable.

El tratamiento de esta lesión es cirugía. Cuando el póli-
po es pequeño, se extrae con pinzas; si es de mayor tamaño,
se luxa el pólipo a la línea media seccionando el pedículo
con tijera o bien con láser, debiendo tener cuidado de no
lesionar el músculo, ya que esto sería una complicación,
con sus repercusiones foniátricas permanentes.

585

586 Tema 14: Alteraciones de la voz y fonocirugía

En el posoperatorio, el paciente debe tener reposo de Al practicar una videoestroboscopia, se encuentra una dis-
voz de tres a cinco días y reanudar sus actividades lenta- minución en las ondas vibrátiles de la mucosa y una aproxi-
mente; en algunos casos, se le debe mandar al foniatra. mación incompleta de las cuerdas vocales.

wNódulo laríngeo Histológicamente son lesiones hiperplásicas o hiper-
queratinización con degeneración hialina circunscrita a la
Tumor benigno de la laringe que se presenta generalmente lámina propia.
de modo bilateral, en la unión del tercio anterior y me-
dio de las cuerdas vocales; afecta principalmente a mujeres El tratamiento de los nódulos básicamente dependerá
jóvenes y niños; esta alteración se le conoce como lesión del tamaño y aspecto de los mismos. Ante la presencia de
del cantante; se presenta por el mal uso o abuso de la voz, un nódulo incipiente o pequeño, debe tratarse con fonia-
observándose con frecuencia en maestros, locutores, can- tría. A las lesiones mayores o bien que no respondieron al
tantes, etc.; el reflujo faringolaríngeo juega un papel im- tratamiento foniátrico se les practicará cirugía, la cual se
portante en el desarrollo de los nódulos así como las infec- realiza por laringoscopia directa con extirpación precisa
ciones respiratorias recurrentes o alteraciones estructura- de los nódulos teniendo mucho cuidado de no lesionar la
les de la nariz que originan factores irritativos crónicos a la lámina propia y músculo.
laringe (fig. 126-2).
En el posoperatorio, el paciente debe guardar reposo de
El síntoma cardinal en estos enfermos es la disfonía; es- la voz de tres a cinco días, y tener cuidado de la formación
tará presente en especial cuanto más se use la voz, y tiende de sinequias en el tercio anterior de las cuerdas vocales,
a mejorar ante el reposo de ésta, pero cuando reincide el sobre todo cuando se resecan nódulos muy cerca de la co-
uso o abuso de la voz como al reintegrarse al trabajo o a misura anterior.
factores predisponentes, es decir usar la voz, reaparece el
cuadro clínico. Estos pacientes deben pasar a la consulta del foniatra
para mejorar su mecanismo de fonación.
Es frecuente que los pacientes refieran dolor en el cuello,
lo cual está en relación con el esfuerzo que realiza al fonar. wPapiloma laríngeo

En la consulta de otorrinolaringología, casi un 78% de El papiloma laríngeo es el tumor benigno más común re-
los niños que acuden con disfonía son portadores de nó- currente de la laringe (fig. 126-3).
dulos laríngeos. El diagnóstico se confirma al practicar una
laringoscopia indirecta donde se observan lesiones redon- Es un proceso que se origina del virus del papiloma hu-
deadas en cuerdas vocales en espejo (una frente a la otra) mano. Se han considerado como factor predisponente los
pudiendo tener características diversas desde sólo hiper- papilomas en la madre, sobre todo en el canal del parto;
emia y edema de los tercios anteriores de las cuerdas voca- sin embargo, se ha presentado en pacientes obtenidos por
les o pequeños abultamientos hasta francas neoformacio- cesárea, lo que pone endeble esta teoría.
nes que se expanden a la luz glótica, de tamaños variables.
Esta entidad patológica puede observarse en cualquier
edad o género, existiendo diferencias cuando se afecta a
personas jóvenes o adultos.

FIGURA 126-2 NÓDULOS CORDALES. FIGURA 126-3 PAPILOMATOSIS RESPIRATORIA RECURRENTE.

CAPÍTULO 126: Lesiones benignas de la laringe 587

Los pacientes portadores de papilomas laríngeos pre- FIGURA 126-4 GRANULOMA DE CUERDA VOCAL DERECHA.
sentan disfonía y disnea en donde la gravedad de los datos
clínicos será directamente proporcional al tamaño y sitio reparación coexistente o no a infección; esta entidad pue-
de los papilomas. de manifestarse en pacientes de cualquier edad y género,
teniendo como síntomas disfonía, disnea o sensación de
Ante papilomas únicos, el síntoma cardinal es la dis- cuerpo extraño; estará en relación directa con el tamaño
fonía, en tanto que en los niños, al ser múltiples, tienden del granuloma.
a disminuir la luz laríngea ocasionando por consecuencia
dificultad para respirar. El tratamiento estará encaminado a la reacción quirúr-
gica del mismo y al tratamiento de la sintomatología del
Los papilomas laríngeos tienen predilección para su pre- reflujo.
sentación por la cara laríngea de la epiglotis, el ventrículo
laríngeo y las cuerdas vocales, aunque puede manifestarse En algunas ocasiones, el cuadro clínico de algunas en-
en cualquier parte del aparato respiratorio. fermedades generalizadas puede observarse en lesiones
granulomatosas o cicatrizales, como la tuberculosis, escle-
El cuadro clínico de una papilomatosis juvenil se carac- roma respiratorio, amiloidosis, entre otras, donde se debe
teriza por ser una lesión recurrente y múltiple, conservan- realizar diagnóstico diferencial.
do básicamente en los estudios histopatológicos su carac-
terística de benignidad, en tanto que en la papilomatosis
del adulto será una lesión única, de presentación por lo
regular en la cuerda vocal; no suele recurrir, pero si suce-
de tiene muchas posibilidades de ser una lesión maligna o
tener cambios displásicos, manteniendo en ellos siempre
vigilancia estrecha.

El tratamiento preferido es la cirugía. En la enfermedad
recurrente con papilomas múltiples suele ser paliativo, ya
que como se mencionó es una alteración recurrente de di-
fícil control; por ello, en muchas ocasiones el éxito de la ci-
rugía consiste en establecer una vía aérea permeable y una
voz funcional, aunque si bien se sabe que la calidad de la
voz empeorará con cada procedimiento quirúrgico debido
a la cicatrización hay que tratar de evitar lesiones estructu-
rales. En papilomas únicos, la resección es el tratamiento
indicado a través de una microlaringoscopia directa, me-
diante resección con pinzas o láser de CO2.

Se ha sugerido el interferón, sobre todo en los pacien-
tes con recidiva grave y que están sometidos a cirugía con
frecuencia; sin embargo, su utilidad se ha limitado, pues al
suspender el tratamiento habrá un efecto de rebote.

Se ha informado el uso de antivíricos como el cidofovir
de modo intralesional, pero hasta el momento el segui-
miento de estos pacientes ha sido muy corto para poder
valorar su utilidad.

Cuando se trata un papiloma laríngeo en el adulto por
la posibilidad de la tumoración maligna de esta lesión, de-
ben tenerse muy en cuenta los antecedentes familiares y
hábitos de los pacientes.

wGranuloma FIGURA 126-5 EDEMA DE REINKE.

El granuloma de la cuerda vocal se presenta por lo general
en las porciones posteriores de las mismas o en el espacio
interaritenoideo. Estos pacientes tendrán a menudo infor-
mes en su historia clínica de reflujo gastroesofágico o bien
el antecedente de intubación endotraqueal (fig. 126-4).

La evolución natural de esta enfermedad es que la irri-
tación de esta región de la laringe presenta primero una
úlcera y luego aparecerá el granuloma como proceso de

588 Tema 14: Alteraciones de la voz y fonocirugía

wEdema de Reinke glótico mayor, lo que produce lesión a la lámina propia y
explica así la fisiopatología de la lesión.
Otra lesión que con frecuencia se ve en la consulta de oto-
rrinolaringología es el edema de Reinke, que afecta gene- El síntoma cardinal de esta enfermedad es la disfonía y
ralmente a pacientes del género femenino, aunque también en algunas ocasiones conlleva disnea y carraspeo con sen-
puede observarse en varones (fig. 126-5). sación de cuerpo extraño en la laringe.

Suelen ser pacientes adultos jóvenes, en especial alrede- El tratamiento de estas lesiones básicamente será qui-
dor de los 40 años. Tienen antecedentes importantes de ta- rúrgico en donde se realizará una decorticación seguida
baquismo o problemas de reflujo faringolaringoesofágico. de un tratamiento foniátrico, así como conscientizar a los
pacientes de la necesidad de los cambios de sus hábitos, en
La irritación causada tanto por el reflujo como por los especial el tabaquismo y alcoholismo.
cambios de temperatura y el tabaquismo genera una con-
gestión a nivel de los aritenoides seguida de un esfuerzo

CAPÍTULO 127

Inmovilidad unilateral de cuerdas vocales

Dr. Mario Alberto Morales Rivera

Desde la observación de la laringe hecha por Manuel Gar- rótida con la vena yugular y la arteria carótida interna. El
cía en 1855 utilizando el espejo laríngeo en su informe lla- vago izquierdo y el recurrente laríngeo izquierdo cruzan
mado “Observaciones de la Voz Humana”,1 él describe las el arco de la aorta; el recurrente laríngeo izquierdo pasa
bases de la producción del sonido laríngeo y habla de la por debajo del ligamento arterioso y viaja cefálicamente
competencia valvular de la glotis y el flujo aerodinámi- en la hendidura traqueoesofágica hasta penetrar profundo
co resultando en la voz humana. La primera descripción a la laringe al cuerno inferior del cartílago tiroides e iner-
de la inmovilidad de las cuerdas vocales la hizo Turck en var los músculos intrínsecos de la laringe. El recurrente
1859. En 1869, Knight, el primer profesor de laringología laríngeo derecho envuelve la arteria subclavia y viaja en
en la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, sentido cefálico a la laringe. De las relaciones anatómicas
fue quien primero describió los hallazgos laringoscópicos del nervio laríngeo recurrente, múltiples procesos pato-
en la inmovilidad de las cuerdas vocales. El movimiento lógicos y procedimientos quirúrgicos pueden afectar su
aductor de las cuerdas vocales que permite el cierre glóti- función, lo que culmina en alteración en la movilidad de
co en combinación con el flujo aéreo subglótico produce las cuerdas vocales.2
vibración de las cuerdas vocales culminando en el sonido
de la voz. La inmovilidad unilateral de las cuerdas vocales wCuadro clínico
es un término que se refiere a la ausencia o disminución
en la movilidad de una de las cuerdas vocales. La inmovilidad unilateral de cuerdas vocales produce
una incompetencia del cierre glótico, con pérdida del flu-
wCausas jo aéreo a través de la glotis, originando una voz disfónica
con pérdida en el tono e intensidad, de inicio súbito fre-
La inmovilidad unilateral de cuerdas vocales se presenta cuentemente, persistente por varios días, incluso sema-
como consecuencia de una alteración en la función del nas, acompañada de tos, y en algunos casos puede haber
nervio vago o del nervio laríngeo recurrente, provocan- aspiración, sobre todo de líquidos; esto último conlleva
do disfonía con una voz aspirada típica en esta alteración, lesiones altas del nervio vago que van a afectar al nervio
que se produce por la incompetencia del cierre glótico. recurrente y al laríngeo superior provocando alteraciones
La afección del nervio recurrente se origina a menudo sensitivas en la hipofaringe con lo que se facilita la aspira-
durante procedimientos quirúrgicos en tórax o cuello, ción. Algunos pacientes se quejan de fatiga y pérdida del
sobre todo en aquellos como cirugía cardiovascular, to- aire al momento de hablar por un período corto.
rácica, mediastino, tiroidectomía, y en accesos anteriores
de la columna cervical.1 También puede haber afección wDiagnóstico
del nervio recurrente por tumores que afecten la base de
cráneo, esófago, pulmones o mediastino entre los más fre- La exploración de los pacientes con inmovilidad uni-
cuentes. Cuando no se encuentra una causa específica de lateral de cuerdas vocales debe iniciar con una revisión
lesión del nervio recurrente, se puede clasificar como de completa de los antecedentes medicoquirúrgicos, con una
origen vírico, inflamatorio o idiopático. revisión completa de bucofaringe e hipofaringe, laringos-
copia indirecta con espejo laríngeo para valorar la laringe
wFisiopatología así como las características anatómicas de la misma y la
presencia o no de lesiones inflamatorias, de masa (póli-
El nervio laríngeo recurrente es la causa de la movilidad pos, nódulos, etc.) como causa de la disfonía; asimismo la
de las cuerdas vocales a la abertura y al cierre; es una ra- movilidad de las cuerdas vocales y el cierre glótico, siem-
ma del nervio vago, el cual se origina en el tallo encefálico pre que el paciente lo conceda, porque en algunos casos
en el núcleo ambiguo y viaja a lo largo de la vaina de la ca- el reflejo nauseoso no permite la exploración con larin-

589

590 Tema 14: Alteraciones de la voz y fonocirugía

goscopia indirecta. Es importante la revisión meticulosa FIGURA 127-2 INMOVILIDAD DE CUERDA VOCAL IZQUIERDA EN POSICIÓN
del cuello para descartar alguna enfermedad regional INTERMEDIA CON DESPLAZAMIENTO MEDIAL Y ANTERIOR DE ARITENOIDES
como causa de lesión del recurrente laríngeo. IZQUIERDO.

En la actualidad, la valoración funcional de la laringe ciosa que afecte al nervio laríngeo recurrente produciendo
es el método recomendado para identificar las alteraciones inmovilidad unilateral de cuerdas vocales. En casos donde
de movimiento de las cuerdas vocales y su repercusión en las radiografías de tórax no muestren alteración, se pue-
la calidad de la voz, así como los fenómenos compensado- de solicitar, según la experiencia del otorrinolaringólogo,
res laríngeos para mejorar el cierre glótico y la voz. Esta TAC de base de cráneo, cuello y tórax, siguiendo el trayec-
valoración se realiza en las clínicas especializadas en los to del nervio vago y recurrente laríngeo afectado.
trastornos de la voz, donde el estudio más objetivo es la vi-
deoestroboscopia de la laringe, estudio dinámico que per- Un estudio que está indicado cuando hay dudas diag-
mite analizar la función de las cuerdas vocales durante la nósticas acerca de la inmovilidad vocal es la electromio-
fonación, lo cual permite identificar la afección de la movi- grafía laríngea, que permitirá identificar la causa, si ésta
lidad de la cuerda vocal afectada, la posición de la misma, es consecuencia de lesión nerviosa o por afección de la
que puede ser paramedia, intermedia o cadavérica, este articulación cricoaritenoidea, evaluando la función resi-
último término introducido por Gerhardt en 1863 (fig. dual del músculo tiroaritenoideo como indicador del ner-
127-1).1 Además, este estudio deja evaluar la compensa- vio laríngeo recurrente y el músculo cricotiroideo como
ción medial de la cuerda sana, el cierre glótico, así como la indicador del nervio laríngeo superior.4
posición del cartílago aritenoides,3 evolución fundamen-
tal en la decisión terapéutica (fig. 127-2).

Otra parte de la valoración la constituye el análisis ae-
rodinámico, que permite conocer la presión subglótica de
aire y el flujo aéreo transglótico, que se encuentra muy
aumentado en los pacientes con inmovilidad unilateral de
las cuerdas vocales como consecuencia del cierre glótico
incompleto y el deficiente fenómeno valvular de las cuer-
das vocales. Otro examen es el estudio acústico de la voz
con el cual se conocen las alteraciones en la frecuencia
y amplitud de la señal acústica que emite el sonido vocal,
conocidas como “jitter” y “shimmer”. Dentro del método de
estudio de estos pacientes, es recomendable en aquellos ca-
sos donde no haya antecedentes de enfermedad específica o
quirúrgica solicitar radiografías posteroanterior y lateral de
tórax; éstas pueden revelar alguna alteración torácica silen-

FIGURA 127-1 INMOVILIDAD DE CUERDA VOCAL DERECHA EN POSICIÓN wTratamiento
INTERMEDIA.
El tratamiento médico será dirigido a la alteración de ori-
gen que afecta al nervio vago o al recurrente laríngeo. Se
controlarán enfermedades que puedan alterar la función
vocal si están presentes, como el reflujo faringolaríngeo y
las enfermedades nasosinusales.

En los casos de reciente inicio, donde la posición de
la cuerda paralizada sea paramedia o intermedia y que
en la valoración diagnóstica se encuentre compensación
adecuada de la cuerda sana, el método inicial del trata-
miento debe ser con terapia de rehabilitación vocal, im-
partida por un médico foniatra experimentado. La terapia
no debe ser larga, ya que en pocas sesiones se observará
la mejoría cuando se presenta. La terapia incluye higiene
vocal, modificaciones en el uso de la voz, así como ejerci-
cios para mejorar el apoyo en la emisión de voz y la com-
pensación vocal.5

CAPÍTULO 127: Inmovilidad unilateral de cuerdas vocales 591

Cuando la terapia foniátrica no tiene un buen resultado, o Las técnicas de medialización laringoplástica para el
bien la actividad profesional del paciente no le permite espe- tratamiento de la inmovilidad unilateral de la cuerda vo-
rar a mejorar la calidad de su voz con medidas conservado- cal se describen con más amplitud en otro capítulo especí-
ras, incluso cuando pueda haber presencia del fenómeno de fico de este volumen.
aspiración, está indicado el tratamiento quirúrgico.
wPronóstico
El tratamiento preferido en la inmovilidad unilateral
de las cuerdas vocales es la medialización laringoplásti- El resultado funcional en el tratamiento de la inmovilidad
ca de la cuerda vocal, que puede realizarse con la inyec- unilateral de las cuerdas vocales es bueno, cuando el diag-
ción endoscópica de diferentes sustancias que pueden ser nóstico se realiza de manera oportuna y se identifican las
de efecto temporal como el Gelfoam, el ácido hialurónico, alteraciones funcionales laríngeas secundarias, permi-
cimetra y la grasa abdominal del paciente entre las más tiendo al paciente la restauración de una calidad de voz
comunes y las de efecto permanente como el Teflon. Estas prácticamente normal.
sustancias se inyectan laterales al músculo tiroaritenoi-
deo en el espacio paraglótico.6 Bibliografía

La otra modalidad quirúrgica es la que se conoce como 1. Zeitels S. The evolution of the assessment and treatment of pa-
la cirugía del esqueleto laríngeo, introducida por Ishiki ralytic dysphonia in voice disorders and phonosurgery I. Otola-
en 19747 cuando describió la técnica conocida como tiro- ryngol Clin North Am, 2000;33:803-816.
plastia tipo 1, en la cual la cuerda afectada se medializa
con un acceso externo realizando una ventana en el car- 2. Fried M, Meller SM. Adult laryngeal anatomy. The larynx: a mul-
tílago tiroides a nivel de la cuerda vocal e introduciendo tidisciplinary approach. Fried M (ed.). 2a. ed. St. Louis: Mosby,
un implante de Silastic diseñado de manera artesanal a la 1996;33-43.
medida de la ventana, el cual desplazará a la cuerda en-
ferma hacia la línea media, mejorando el cierre glótico y 3. Hirano M, Bless D. Videostroboscopy examination of the larynx.
la calidad vocal con la compensación de la cuerda contra- San Diego, CA: Singular Publishing Group, 1993;2-3.
lateral. En la actualidad, esta técnica ha sido modificada
por varios autores, utilizando diferentes materiales como 4. Bielamowicz S, Stager SV. Diagnosis of unilateral recurrent la-
Gorotex, titanio, entre otros. En algunos casos de inmo- ryngeal nerve paralysis: laryngeal electromyography, subjective
vilidad unilateral de la cuerda vocal donde el defecto de rating scales, acoustic and aerodynamic measures. Laryngosco-
cierre es más acentuado en el tercio posterior, se ha reco- pe, 2006;116:359-364.
mendado complementar la medialización con aducción
del cartílago aritenoides ipsolateral con el fin de restaurar 5. Branski R, Murry T, Rosen CA. Voice therapy. En: Otolaryngology
la simetría aritenoidea, mejorando la longitud y tensión and facial plastic surgery. Available at: http://www.emedicine.
de la cuerda vocal afectada. com/ENT/topic 683.htm; 2000.

wComplicaciones 6. Hertegard S, Hallen L, Laurent C. Cross-linked hyaluronan versus
collagen for injection treatment of glottal insufficiency: 2-year
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico son mal follow-up. Acta Otolaryngol, 2004;124:1208-1214.
resultado en la calidad de voz obtenida, pero principal-
mente debe tenerse especial atención en la permeabilidad 7. Ishiki N, et al. Tyroplasty as a new phonosurgical technique. Acta
de la vía aérea, que se puede afectar por edema, hematoma Otolaryngol, 1974;78:451.
tanto en el método endoscópico como externo, o bien la
migración del implante con obstrucción de la vía aérea en 8. Rosen CA. Complications of phonosurgery: results of a national
la tiroplastia tipo 1 de Ishiki.8 survey. Laryngoscope, 1998;108(11 Pt 1):1697-1703.

CAPÍTULO 128

Manifestaciones laríngeas
de las enfermedades generalizadas

Dr. Ernesto Conde Vázquez
Dra. Alejandra del Carmen Bañuelos Arias

Muchas enfermedades generalizadas se manifiestan en la Enfermedad de Addison
laringe, sea como parte del extenso cuadro clínico de las
alteraciones o como síntomas únicos. El conocimiento de Se acompaña de debilidad muscular y por ende debilidad
dichas manifestaciones permite realizar un diagnóstico laríngea. La voz es apagada y de tono bajo al comienzo y
acertado del padecimiento y establecer un tratamiento in- puede avanzar hasta la afonía.
tegral del paciente evitando tratar sólo a la laringe como
una entidad aparte. Hipogonadismo

Debido a la diversidad de enfermedades que afectan a En el varón, el hipogonadismo de cualquier causa antes
la laringe, éstas para su estudio se dividirán en causas en- de la adolescencia se acompaña de persistencia de laringe
docrinas, infecciosas, autoinmunitarias, hematológicas, juvenil con un timbre agudo de la voz.
neurológicas y metabólicas.

wAlteraciones endocrinas Diabetes mellitus

Hipotiroidismo La neuropatía diabética puede afectar a los nervios larín-
geos recurrentes, lo cual da origen a parálisis de las cuer-
das vocales.

La acumulación de mucopolisacáridos en la región sub- Acromegalia
epitelial de las cuerdas vocales, conocida como espacio
de Reinke, origina un aumento de la masa muscular del La laringe presenta hipertrofia de los cartílagos y las par-
músculo vocal que se traduce como disfonía acompañada tes blandas, lo que hace más grave el tono de la voz. Las
de voz con timbre grave y débil. En ocasiones, la cuerda etapas más avanzadas de la enfermedad se acompañan de
se torna polipoidea y entonces es necesaria una resección fijación de la cuerda vocal por artritis cricoaritenoidea, o
endoscópica. alargamiento del nervio laríngeo recurrente. La fijación
bilateral de las cuerdas vocales requiere aritenoidectomía
En una etapa inicial, la calidad de la voz mejora con la con fijación lateral de la cuerda vocal.
administración de hormona tiroidea. La miopatía hipoti-
roidea también produce disfonía secundaria a debilidad y Estos trastornos son irreversibles a la corrección de la
rigidez muscular. disfunción hipofisaria.

Hipertiroidismo Embarazo

Origina fatiga vocal, voz chillona y un tiempo de fonación El aumento de la vascularización y engrosamiento de las
corto. La hipertrofia de la glándula tiroides es posible que cuerdas vocales secundario al edema transitorio provo-
comprima al nervio laríngeo recurrente ocasionando por cado por los cambios en los niveles de estrógenos y pro-
ello disfonía secundaria a parálisis de las cuerdas vocales. gesterona pueden ocasionar disfonía. La voz se escucha
cascada y débil; este padecimiento se conoce como larin-
Hipoparatiroidismo gopatía del embarazo. Los síntomas desaparecen al térmi-
no de la gestación.

Generalmente ocurre como resultado de una tiroidecto- Menopausia
mía total. Su manifestación más común es espasmo la-
ríngeo y contracciones tetánicas, las cuales se solucionan Los cambios hormonales en la menopausia ocasionan se-
tras administrar gluconato de calcio. quedad de la mucosa y adelgazamiento de los elementos

592

CAPÍTULO 128: Manifestaciones laríngeas de las enfermedades generalizadas 593

de sostén de los pliegues vocales, incluida la musculatura. Rinoescleroma
Puede acompañarse con cierto grado de virilización de la
voz, sobre todo en fumadoras. Enfermedad causada por Klebsiella rhinoscleromatis. Cur-
sa por tres etapas: catarral, granulomatosa y cicatrizal.
wEnfermedades infecciosas Las manifestaciones laríngeas en la etapa granulomatosa
consisten por lo general en disfonía, disfagia o disnea. El
Tuberculosis tratamiento consiste, además del tratamiento médico, en
la resección de la lesión granulomatosa. En la fase cicatri-
La tuberculosis es la enfermedad granulomatosa más zal, el tejido fibroso ocasiona estenosis en nariz, faringe,
común de la laringe. Ocurre con mayor frecuencia en el laringe y árbol traqueobronquial.
espacio interaritenoideo, en aritenoides o en la parte pos-
terior de las cuerdas vocales. Estos sitios están en la línea Histoplasmosis
directa del aclaramiento mucociliar del árbol traqueo-
bronquial. El síntoma más frecuente es la disfonía, aunque Histoplasma capsulatum es el agente causal. Casi todas
es posible que haya también odinofagia, disfagia, tos, es- las infecciones son subclínicas y tienen un curso benigno.
tridor y disnea. Sin embargo, los pacientes de los extremos de la vida o
con inmunodeficiencia presentan una variedad progresi-
Las lesiones tuberculosas se pueden presentar en todo va y diseminada de la enfermedad. La afección laríngea
el marco laríngeo, incluidos pliegues vocales, cuerdas vo- presenta lesiones granulomatosas. Dichas lesiones son fir-
cales, epiglotis, pliegues aritenoepiglóticos, aritenoides y mes, de crecimiento lento, con úlceras o lesiones de aspec-
subglotis. Las lesiones aparecen como ulcerosas, ulcero- to verrugoso que pueden ocasionar disfagia o disfonía. El
vegetantes, inflamación inespecífica o masas polipoideas. tratamiento preferido es la anfotericina B.
Durante la exploración, resulta difícil diferenciar entre le-
siones tuberculosas y cáncer, por lo que es necesario reali- Coccidioidomicosis
zar el estudio histopatológico. Puede haber parálisis de las
cuerdas vocales debida a adenopatías mediastínicas. El microorganismo causal es Coccidioides immitis. Puede
afectar la epiglotis con nódulos o ulceraciones. Los pa-
La microscopia del esputo es positiva en sólo el 20% cientes se tratan con anfotericina B.
de los casos y los pacientes suelen tener resultados en la
radiografía de tórax compatibles con tuberculosis pul- Candidosis
monar. El tratamiento consiste en una combinación de
antifímicos. Los pacientes inmunodeprimidos o los recientemente
tratados con antibióticos están predispuestos a padecer
Lepra infección por Candida albicans. La presentación clásica
incluye placas blanquecinas cubiertas por una seudo-
La lepra es una enfermedad rara causada por Mycobac- membrana que pueden ocasionar laringitis. El diagnós-
terium leprosae. En este tipo de infección, hay edema, tico se hace mediante cultivo de medio de Sabouraud. El
nodularidad y en ocasiones ulceración de la epiglotis; a tratamiento es a base de nistatina o ketoconazol. La anfo-
diferencia de la tuberculosis, estas úlceras no suelen cursar tericina B se reserva para casos de individuos con inmu-
con dolor. nodeficiencia grave.

Sífilis wPadecimientos autoinmunitarios

El cuadro clínico de la infección por Treponema pallidum Artritis reumatoide
se divide en etapas. La sífilis primaria se caracteriza por
la presencia de chancro en el sitio de inoculación trepo- La afección laríngea se ha informado en un 25 a 30% de
némica. La sífilis secundaria representa la diseminación los casos, siendo más frecuente en mujeres (3:1). Su comien-
hematógena de las espiroquetas que por lo general es se- zo puede ser agudo, pero con frecuencia es insidioso,
guida de una fase latente o asintomática, tras la cual pue- abarcando progresivamente las articulaciones. El sitio de
de haber características de sífilis terciaria. En ocasiones se afección laríngea más frecuente es la articulación cricoari-
han encontrado chancros laríngeos como manifestación tenoidea. Los síntomas incluyen: sensación de globo larín-
de sífilis primaria. Durante la segunda etapa, es posible geo, disfonía, disnea, estridor, disfagia y dolor en la cara
que haya una laringitis inespecífica. En la etapa terciaria, anterior del cuello. En las etapas iniciales, la laringosco-
puede ocurrir disfonía como consecuencia de lesiones de pia muestra una laringe hiperémica y edematosa; en las
la laringe o del nervio laríngeo recurrente. Las gomas la- etapas tardías, la mucosa laríngea puede parecer normal,
ríngeas pueden cicatrizar y dar lugar a estenosis infragló- pero se aprecia anquilosis y deformidad de la articulación
tica, fibrosis de los pliegues vocales o fijación de aritenoi- cricoaritenoidea y es posible que haya nódulos submucosos
des. El diagnóstico se establece con el campo oscuro. La en las cuerdas vocales. El tratamiento incluye antiinflama-
penicilina es el tratamiento más adecuado.

594 Tema 14: Alteraciones de la voz y fonocirugía

torios no esteroideos, hidroxicloroquina e inmunosupre- 6% de los pacientes con esclerodermia sufre cambios en
sores; en los nódulos submucosos, éstos pueden tratarse el tono de la voz secundarios a un edema no inflamatorio
mediante extirpación. de los aritenoides y senos piriformes. El tratamiento suele
ser sólo sintomático.
Lupus eritematoso diseminado
Polimiositis y dermatomiositis
La afección laríngea ocurre en 30% de los pacientes con
esta enfermedad e incluye el engrosamiento de las cuer- Enfermedad autoinmunitaria caracterizada por debilidad
das vocales, pericondritis y condritis de los cartílagos de los músculos proximales. Su incidencia es de 5 en 100 000
laríngeos y artritis de las articulaciones cricoaritenoidea cada año. Es más preponderante en el género femenino en
y cricotiroidea; éstas ocasionan disfonía, dolor y obstruc- una proporción 2:1. La edad de inicio por lo general es
ción. La exploración física revela edema, sobre todo de la entre los 40 y 60 años, aunque hay una variante pediátrica
región supraglótica, ulceración o incluso parálisis de las entre los 5 y 15 años. Puede ocurrir sola o acompañada de
cuerdas vocales. otros padecimientos del tejido conectivo. El 50% de los pa-
cientes informa debilidad de los músculos del cuello; 30%
Policondritis recidivante tiene disfagia secundaria a alteración en la musculatura
superior del esófago, cricofaríngeo y constrictor superior.
Es una enfermedad autoinmunitaria del tejido conectivo El 4% sufre de disfonía y de fatiga vocal. El tratamiento es
que se caracteriza por presentar crisis recurrentes de in- a base de esteroides e inmunosupresores.
flamación de las estructuras cartilaginosas que por últi-
mo pueden presentar tejido de granulación o fibrosis. Es Sarcoidosis
más frecuente en las mujeres con una proporción de 3:1.
Por lo general acontece a finales de la quinta década de la La sarcoidosis es una enfermedad crónica multiorgánica
vida y predomina en la raza blanca. Las manifestaciones de causa desconocida que se caracteriza por la formación
laríngeas acontecen en etapas tempranas de la enferme- de granulomas no caseosos. Es más frecuente en mujeres y
dad, como tos no productiva, dolor en la cara anterior tiene predisposición por la raza negra. La enfermedad por
del cuello, disfonía progresiva y estridor. El 53% de los lo general afecta los pulmones y los ganglios linfáticos pul-
pacientes tiene afección de la vía respiratoria durante el monares. La presentación laríngea es poco común, afec-
curso de la enfermedad. tando al 0.5 a 8% de los pacientes. Algunos investigadores
han sugerido un origen infeccioso, ya que los granulomas
A la exploración física, es posible observar edema y co- vistos en la sarcoidosis son similares a los encontrados en
loración rojiza de las estructuras laríngeas. El tratamien- las infecciones por micobacterias y hongos; sin embargo,
to incluye antiinflamatorios no esteroideos, esteroides y algunos datos apoyan una respuesta excesiva del sistema
dapsona. Sólo en casos muy graves puede ser necesaria la inmunitario. La afección laríngea debe sospecharse cuan-
traqueotomía. do hay disfonía, disfagia, estridor o disnea en un pacien-
te con sospecha de sarcoidosis. A la exploración, se debe
Granulomatosis de Wegener poner particular atención a la supraglotis. La epiglotis
muestra un infiltrado nodular y los pliegues aritenoepi-
Es una enfermedad generalizada que se caracteriza por glóticos engrosados, en tanto que las cuerdas vocales fal-
la tríada de granulomas respiratorios, vasculitis necro- sas están edematosas y engrosadas. El diagnóstico se hace
sante y glomerulonefritis. Hay predilección por el género con exclusión de otras enfermedades granulomatosas. En
masculino en proporción 2:1; la mayoría de los pacientes estos pacientes es posible que haya aumento de las enzi-
son de raza blanca y se presenta en la quinta década de la mas hepáticas, eosinofilia, hipercalciuria, hipercalciemia
vida. La laringe es afectada en un 9 a 16% de los casos y e hipergammaglobulinemia. La mayoría tiene una resolu-
el sitio de predilección es la subglotis, causando esteno- ción espontánea, por lo que es difícil recomendar un tra-
sis. Los esteroides y la ciclofosfamida son la primera línea tamiento específico; no obstante, los esteroides generales
de tratamiento, pero la traqueotomía será necesaria en la o las inyecciones intralaríngeas de esteroides de depósito
mitad de los pacientes durante la enfermedad. La causa se han sido las modalidades terapéuticas más utilizadas. En
desconoce; sin embargo, es considerada como un proceso individuos en los que se afecta la vía aérea, está indicada
autoinmunitario. la traqueotomía o la laringectomía supraglótica.

Esclerodermia wAlteraciones hematológicas

Es una enfermedad que se caracteriza por cambios escle- Amiloidosis
róticos en la piel que acompañan una enfermedad mul-
tiorgánica. La fibrosis progresiva es el sello del padeci- La amiloidosis es una entidad caracterizada por el de-
miento. Su incidencia es de 3 a 12 casos nuevos por cada pósito extracelular de fibrillas proteínicas. Estas sub-
1 000 000 de habitantes, es más frecuente en mujeres (3:1)
y la edad de inicio es entre los 40 y 50 años. Alrededor del

CAPÍTULO 128: Manifestaciones laríngeas de las enfermedades generalizadas 595

unidades proteínicas proceden de proteínas plasmáticas se encuentra en casi 1 de cada 3000 nacidos. Las manifesta-
normales y no se conocen bien los factores que causan su ciones laríngeas son raras y son secundarias a la hipertrofia
acumulación. La amiloidosis causa disfunción, a medida de tejidos blandos que están alrededor de un neurofibroma.
que se depositan proteínas fibrosas insolubles en la ma- Dependiendo de su localización, pueden causar disfagia,
triz extracelular de los órganos. La laringe es el sitio más disfonía o disnea. El tratamiento es la resección quirúrgica
habitual de acumulación amiloide en las vías aerodiges- de la lesión y del tejido blando circundante.
tivas superiores. Los amiloidomas laríngeos representan
el 1.5% de los tumores laríngeos benignos en los adultos. wEnfermedades metabólicas
El síntoma más común es la disfonía, pero es posible que
haya estridor, disfagia, disnea o apnea durante el sueño. Gota
La localización más frecuente son las cuerdas vocales fal-
sas. El tratamiento consiste en la resección de las lesiones, Generalmente la artritis gotosa es episódica, autolimita-
aunque en ocasiones se requiere tirotomía, laringectomía da y monoarticular. El sitio de afección más común de la
supraglótica o resección traqueal. artritis gotosa laríngea es la articulación cricoaritenoidea,
la cual ocasiona dolor, disfagia, disfonía, aspiración, estri-
Hemofilia dor, llegando en ocasiones a la afección respiratoria de-
pendiendo del grado de fijación de las cuerdas vocales. El
La hemorragia en la región submucosa de la laringe y por- tratamiento es la colchicina (colquicina) o la indometacina
ción superior de la tráquea puede producir compresión y en los ataques agudos y el alopurinol para la profilaxis.
edema laríngeo que causa disfagia, disartria y disfonía.
Cuando hay datos de insuficiencia respiratoria aguda, se Bibliografía recomendada
recomienda la intubación bucotraqueal, ya que la admi-
nistración de crioprecipitados y ácido ε-aminocaproico • Jones KR. Infections and manifestations of systemic disease of
mejora la sintomatología. the larynx. En: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause
CJ, Richardson MA, Schuller DE (eds.). Otolaryngology head and
wPadecimientos neurológicos neck surgery. St. Louis, Missouri: Mosby, 1998;1979-1988.

Miastenia grave • Shechter GL, Salata JA, Newlands SD. Connective tissue diseases.
En: Bailey BJ, Calhoun KH, Johnson JT, Jackler RK, Pillsbury HC,
Es la enfermedad muscular que con mayor frecuencia Tardy ME (eds.). Head and neck surgery-otolaryngology. Phila-
ocasiona disfonía. Un 30% de los pacientes tiene debilidad delphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001;151-160.
de la laringe y faringe. La disfonía empeora con la voca-
lización prolongada. La afección laríngea por lo general • Littlejohn MC, Bailey BJ, Yoo JK. Granulomatous diseases of the
es bilateral. La aducción deficiente de las cuerdas vocales head and neck. En: Bailey BJ, Calhoun KH, Johnson JT, Jackler
ocasiona una voz débil y apagada. Si se afecta sobre todo RK, Pillsbury HC, Tardy ME (eds.). Head and neck surgery-oto-
la abducción de los músculos vocales, predomina el estri- laryngology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
dor laríngeo y la disnea, los cuales pueden progresar hasta 2001;161-173.
insuficiencia respiratoria aguda. El tratamiento es a base
de esteroides e inhibidores de la acetilcolinesterasa. • Schwartzbauer HR, Tami TA. Manifestaciones otorrinolaringológi-
cas de la sarcoidosis. Otolaryngol Clin North Am, 2003;4:647-658.
Enfermedad de von Recklinhausen
• Gubbels SP, Barkhuizen A, Hwang PH. Manifestaciones de cabe-
Es una enfermedad neurocutánea general caracterizada por za y cuello de la granulomatosis de Wegener. Otolaryngol Clin
trastornos y tumores del sistema nervioso central, manchas North Am, 2003;4:659-678.
café con leche, fibromatosis cutánea generalizada, deformi-
dades esqueléticas y anormalidades somáticas y endocrinas. • Lebowitz RA, Morris L. Discrasias de células plasmáticas y ami-
Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que loidosis. Otolaryngol Clin North Am, 2003;4:717-734.

CAPÍTULO 129

Terapia foniátrica de los problemas de la voz

Dr. Fernando Romero Fernández

La foniatría es la especialidad médica que trata los pro- La terapia moderna de voz está dirigida a aplicar técni-
blemas de la voz y del lenguaje. Los trastornos vocales son cas a corto plazo en casi todos los problemas que pueden
múltiples y se relacionan con los trastornos laríngeos, del ser tratados con ejercicios fonorrespiratorios y en casos
aparato fonorrespiratorio, trastornos neurológicos, hor- especiales se utilizarán técnicas de mayor plazo, que de-
monales y psicológicos. penderán del factor clínico, apoyo familiar, conflictos psi-
cológicos, etcétera.
La foniatría como especialidad médica se inició y desa-
rrolló en los primeros decenios del siglo xx por científicos La terapia de voz protege y previene la recurrencia de
y clínicos precursores que con su acuciosidad y observa- lesiones laríngeas, sobre todo en las posquirúrgicas, en
ciones clínicas respecto a la función vocal han probado los pacientes con aumento de la tensión de las cuerdas
ser inobjetables. El gran avance tecnológico de los últimos vocales, por mal uso y abuso de la voz por sí solo o au-
años ha sido muy útil para la foniatría y laringología. nado al reflujo gastroesofágico como en los de nódulos
vocales, pólipos, granulomas, etcétera. La terapia de voz
El estudio foniátrico permite precisar el diagnóstico en pacientes con nódulos vocales produce beneficios más
del problema vocal con base en la experiencia y atención allá de los obtenidos sólo con el reposo vocal. La fonia-
frecuente de pacientes de todo tipo, que ven afectada su tría debe ser vista como otra opción terapéutica, como un
comunicación oral profesional o social. tratamiento previo o posterior a una cirugía laríngea, o
como una ayuda más para su problema de voz.
El estudio consiste en correlacionar los aspectos ana-
tómicos, fisiológicos y patológicos que se observan con la La terapia foniátrica es de gran utilidad junto con los
ayuda de la mejor tecnología para ver la faringe, laringe y tratamientos farmacológicos y quirúrgicos, para mejorar
las cuerdas vocales con la mayor precisión posible, por me- la calidad de vida de los pacientes, aumentando su autoes-
dio de la videolaringoestroboscopia, con laringoscopios tima en múltiples padecimientos de la voz. Ayuda a mejo-
rectos o de fibra óptica, el estudio de la voz y del flujo aé- rar la voz en su tono, timbre o en algunos casos sólo en su
reo por métodos, estudiando varios parámetros de la voz intensidad (volumen), o para corregir la hiperfunción vocal
como la frecuencia fundamental (Fo), el jitter (la variable como medida preventiva a fin de evitar posibles recidivas.
de la frecuencia), el shimmer (la variable de la intensidad),
el ruido glótico y el tremor, entre muchos otros. wTerapia foniátrica

Los estudios acústicos de alta calidad, sean analógicos Dentro de los padecimientos más frecuentes que trata la
o digitales, deben formar parte del método de valoración foniatría están los que presentan hiperfunción o hipofun-
estándar aplicado a todo paciente con un trastorno de la ción de las cuerdas vocales.
voz, sea cual sea la causa o plan de tratamiento que se ha
de utilizar. Estos estudios son de gran ayuda para el diag- Entre los padecimientos que cursan con hiperfunción
nóstico y la evolución de los tratamientos foniátricos, qui- se encuentran los nódulos vocales, y en algunos casos
rúrgicos y farmacológicos. granulomas, edema de Reinke y pólipos en fases iniciales,
o en todos los casos en que los pacientes hayan sido inter-
El fin de la terapia foniátrica es mejorar la voz, y en venidos quirúrgicamente por las causas anteriores. Tam-
muchos casos es posible normalizarlos. bién es útil en la voz de bandas cuando están usurpando
la función de las cuerdas vocales y cuando sólo hay una
Todo médico y en especial el otorrinolaringólogo debe hiperfunción laríngea sin lesión orgánica.
conocer cuál es el tratamiento foniátrico en general, para
que orienten y apoyen mejor a sus pacientes, lo cual evi- La terapia foniátrica tiene dos metas principales en es-
tará que muchos pacientes tengan toda su vida una mala tos pacientes: que administren mejor su aire para fonar y
voz, por desconocer que existe una especialidad médica que hagan menos esfuerzos con los músculos del cuello
que puede ayudar a corregirla en muchos casos, en espe- y con la musculatura intralaríngea.
cial cuando la cirugía o la medicina no les puede ofrecer
más ayuda a su problema.

596

CAPÍTULO 129 : Terapia foniátrica de los problemas de la voz 597

Conjuntamente se les enseña a colocar los labios en la Actualmente no es recomendable el tratamiento qui-
forma correcta para vocalizar; se agregan paso a paso ejer- rúrgico de los nódulos vocales en los niños, por la gran
cicios para colocar la voz en los labios con las consonantes recidiva que presentan si no han corregido sus malos há-
adecuadas, evitando la voz de garganta con autocontrol bitos vocales.
auditivo, y por último sobre todo para los cantantes se les
corrige la emisión de los sonidos agudos que en gran par- En los casos de las hipofunciones de las cuerdas vocales
te son también causantes de los nódulos vocales por no (p. ej., parálisis unilaterales), la terapia se revalorará tam-
saber apoyar la voz correctamente y forzarla de manera bién después de la tercera o cuarta sesión, suspendiendo
inadecuada. los ejercicios totalmente, quedando como otra opción el
tratamiento quirúrgico para los pacientes que no mejora-
Una gran mayoría de los pacientes con una terapia bre- ron con estas terapias.
ve corrige sus malos hábitos de mal uso y abuso de la voz,
evitando terapias prolongadas de meses o años. En los casos de voz infantil por alteración de la muda
vocal que son los pacientes que después de la pubertad no
El otro campo importante de la foniatría es la ayuda han cambiado de voz, el único tratamiento es el foniátri-
que se proporciona a los pacientes que presentan hipo- co, que consiste en fijar o descender el cartílago tiroides
función de una o de ambas cuerdas vocales, como las pa- por maniobras externas y lograr que el tono de la voz se
rálisis unilaterales de las cuerdas vocales o en casos de haga más bajo según su edad y género.
insuficiencia del cierre glótico de diverso origen.
En individuos con afonías conversivas que están soma-
Los ejercicios foniátricos en esos casos se basan en tizando un problema psicológico, habrá que encontrar la
ejercicios respiratorios, los cuales mejoran la fatiga vocal causa para evitarla, y aunado con los ejercicios para elimi-
que presentan por el escape de aire glótico, y ejercicios de nar las hiperfunciones de las cuerdas vocales en general se
esfuerzo vocal en el caso de las parálisis unilaterales para corrigen estas alteraciones de la voz. Por lo general, con
tratar que la cuerda vocal sana contacte la paralizada para esta forma se corrige la mayoría de los problemas de la voz
producir una voz prácticamente normal en unas cuantas que trata la foniatría, quedando otras terapias para casos
semanas seguidas. específicos (laringectomizados, Parkinson, etc.).

En los otros casos, consiste en mejorar también la fatiga Bibliografía recomendada
vocal y el cierre glótico de ambas cuerdas hipotónicas de
diversas causas con ejercicios foniátricos de esfuerzo vo- • Stemple JC. Glaze. Clinical voice pathology. San Diego, Cal.: Sin-
cal controlado en ambos casos bajo visión laringoscópica. gular Publishing Group I.N.C., 1995.

En todos estos casos, las sesiones podrán llevarse a • Murray M. Tratamiento de los trastornos de la voz. Barcelona:
cabo una vez por semana o cada 15 días, y al término de Masson, 1996.
cuatro sesiones se revalora cada caso; si se ha observado
mejoría por ejemplo en las hiperfunciones vocales (p. ej., • Stone RE Jr. The role of a voice laboratory in the study of voice
nódulos vocales), el paciente habrá aprendido una serie disorders. Voice up date. Amsterdam, The Netherlands: Elsevier,
de ejercicios que debe continuar practicando por uno o 1996.
dos meses más.
• Jackson M. La voz patológica. Buenos Aires: Panamericana,
En los niños con nódulos vocales, se adaptarán los 2002.
ejercicios anteriores según su edad, y con el apoyo de los
padres, para que los practiquen en la forma indicada y que • Rammage L. Vocalice sin dificultad. Vancouver, Canada: The
vigilen que no hagan mal uso y abuso de la voz (gritos, Printing House, 2006.
porras, etc.), logrando una mejoría en la mayoría de los
casos.

TEMA 15

Diversos

CAPÍTULO 130

Cuerpos extraños en otorrinolaringología

Dr. Sergio Horacio Hernández Paz

wIntroducción

La presencia de cuerpos extraños en la vía aérea se pre- aspirado. Los pacientes de la tercera edad con frecuencia
senta con frecuencia sobre todo en edades pediátricas, utilizan prótesis dentales, por lo cual les resulta difícil de-
particularmente entre el primer y tercer años de vida. tectar huesos, espinas o pequeñas porciones de alimento
que pueden ser aspirados hacia la hipofaringe, laringe, e
En múltiples ocasiones son los médicos generales y los incluso la vía respiratoria inferior causando graves pro-
pediatras quienes tienen el primer contacto con estos pa- blemas obstructivos. Otro grupo de riesgo lo constituyen
cientes. Dado que hay diversos mecanismos a través de los los niños y adultos con retraso mental y con enfermedades
cuales un cuerpo extraño se puede alojar en las vías aéreas crónicas incapacitantes. En ocasiones, el comer y beber de
superiores e inferiores, también en los adultos y ancianos prisa, comer y jugar o reír al mismo tiempo o hablar con
se presentan con cierta frecuencia. La pronta valoración la boca llena pueden predisponer a la broncoaspiración.
del paciente en lo que respecta a localización, tipo, visua- Piezas dentales fracturadas, amalgamas desprendidas,
lización y posibilidad de extracción es indispensable para cerdas de cepillos dentales, insectos vivos que se introdu-
establecer la adecuada conducta a seguir y no provocar cen en las fosas nasales u oídos son algunos otros de los
mayor daño con intentos fallidos o bien con la posibili- múltiples cuerpos extraños que se pueden encontrar. Con
dad de movilizar el objeto hacia áreas donde pueda pro- gran frecuencia se menciona en nuestro medio la aspira-
vocar un daño mayor con consecuencias incluso letales. ción de cacahuates.
Por otro lado, al cuerpo extraño no se le considera una
urgencia aguda si no causa obstrucción real o inminente wClasificación
de la vía aérea.

wCausas Para su mejor comprensión y estudio, los cuerpos extra-
ños se dividen en animados e inanimados y estos últimos
Un cuerpo extraño puede entrar por sí mismo a la nariz, en orgánicos e inorgánicos. Es de suma importancia que el
boca y oídos o ser introducido por otro niño (por lo general médico que atiende a estos pacientes conozca las caracte-
hermanos) o persona; en los niños juega un papel muy im- rísticas de los diferentes cuerpos extraños, como su for-
portante la curiosidad por el conocimiento de su cuerpo así ma, tamaño, capacidad cortante, propiedades hidrófilas
como el jugar con cuanto objeto encuentran a su alcance; o posibilidad de liberar sustancias químicas como las pilas
asimismo en los pequeños pacientes, los mecanismos de la alcalinas tipo botón que se utilizan en juguetes, relojes,
deglución no están adecuadamente desarrollados; aunados calculadoras, auxiliares auditivos, etcétera, las cuales pue-
a que la capacidad de prensión y masticación no son los den liberar sustancias como óxido de mercurio, dióxido de
idóneos debido a la incompleta dentición, pueden provo- magnesio, grafito, zinc e hidróxido de potasio que pueden
car que lo que se introduce a la boca pueda ser fácilmente dañar de manera importante la mucosa respiratoria. En el

598

CAPÍTULO 130: Cuerpos extraños en otorrinolaringología 599

CUADRO 130-1 CUERPOS EXTRAÑOS ENCONTRADOS CON MAYOR FRECUENCIA EN VÍAS AÉREAS

ANIMADOS INANIMADOS

Moscas Orgánicos Inorgánicos
Mosquitos
Gusanos Maíz (h) Esponja
Cucarachas Chícharo (h) Gomas
Garrapatas Algodón
Trigo (h) Aretes
Arañas Habas (h) Cuentas
Tijerillas Garbanzo (h) Canicas
Larvas Frijol (h) Balines
Arroz (h) Anillos
Monedas
Elote Huesos
Carne Pollo Puntas de lápiz o pluma
Pescado Servilletas Botones
Cacahuate Agujas Prótesis
dentales Piezas
Sandía dentales Pilas
Lentejas (h) tipo botón

(h), hidrófilos.

cuadro 130-1 se presentan algunos de los objetos encon- endodoncia mal realizada o un implante mal colocado
trados a menudo. pueden actuar como cuerpos extraños desencadenando
una reacción inflamatoria local que puede provocar rino-
wVías aéreas superiores sinusitis purulenta y otras complicaciones; en otros ca-
sos, dichas cavidades se ven afectadas por la presencia de
Hay diversos factores de los cuales depende la gravedad cuerpos extraños de origen traumático como proyectiles
de un paciente con un cuerpo extraño en las vías aéreas de arma de fuego. La complicación más temida para el
superiores, como la edad (menores de tres años y ancia- médico es la aspiración o el deslizamiento yatrógeno ha-
nos), la localización del objeto, el tiempo de evolución y cia la vía aérea inferior.
las características del mismo.

Nariz y senos paranasales FIGURA 130-1 ARETE EXTRAÍDO DE LA FOSA NASAL IZQUIERDA DE UNA NIÑA
DE DOS AÑOS.
La complicada anatomía de la nariz ofrece muchos sitios
de alojamiento para los cuerpos extraños. Una rinorrea
unilateral purulenta y fétida debe alertar al médico sobre
la posibilidad de un cuerpo extraño; puede haber obs-
trucción nasal, epistaxis y estornudos. En la figura 130-1
se presenta un cuerpo extraño (arete), el cual se extrajo
de la fosa nasal izquierda de una niña de dos años y que
había permanecido en ella alrededor de una semana y fue
introducido por ella misma. Una complicación importan-
te es la estenosis de las cavidades nasales y la perforación
del tabique que se presenta cuando el cuerpo extraño es
una pila alcalina tipo botón que por sus múltiples usos se
encuentra a menudo al alcance de los niños.

Los cuerpos extraños alojados en las cavidades para-
nasales no son tan frecuentes, pero se puede encontrar
la raíz de un órgano dental o el órgano dental en sí; una

600 Tema 15: Diversos

y médicos generales antes de ser vistos por el especialista;
sin embargo, también se observan en adultos y ancianos,
quienes con mayor frecuencia acuden de primera instan-
cia al otorrinolaringólogo. Los síntomas dependiendo
del tiempo, tamaño y naturaleza del objeto suelen ser hi-
poacusia, sensación de plenitud ótica, otalgia, sensación
de cuerpo extraño, otorrea, acúfeno y en algunas ocasio-
nes mareo.

El ruido provocado por un insecto vivo o que se fija a
la membrana del tímpano (como las garrapatas) puede ser
intolerable para el paciente. La figura 130-2 muestra un
cuerpo extraño (esponja) de 10 días de evolución extraído
del conducto auditivo de un niño de cinco años de edad.

FIGURA 130-2 ESPONJA EXTRAÍDA DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO DE UN wVías aéreas inferiores
NIÑO DE CINCO AÑOS.
Tráquea

Faringe La presencia del cuerpo extraño da como consecuencia
insuficiencia respiratoria aguda, lo que dado el mecanis-
Los pacientes con cuerpos extraños localizados en buco- mo de producción es una urgencia. Son clásicos un chas-
faringe o hipofaringe acuden al médico en las primeras quido audible, tiros intercostales palpables y sibilancias
horas de presentación de los síntomas, que por lo general de tipo asmático; cuando hay obstrucción total, se presen-
ocurren inmediatamente después de la ingestión o as- ta cianosis, asfixia, tos violenta, expectoración abundante
piración de los mismos y casi siempre se trata de restos y sibilancias.
de comida, siendo los encontrados con mayor frecuencia
las espinas de pescado y los huesos de pollo, pero se han Bronquios
hallado vidrios, plásticos, cerdas de cepillos de dientes,
etcétera. Los primeros síntomas son tos, sofocación y sibilancias, y
pueden indicar que el cuerpo extraño ya se broncoaspiró
Debido a la inervación de la zona, los pacientes pueden y se puede encontrar en un bronquio principal o distal;
describir la localización del objeto con exactitud así como las manifestaciones tardías pueden ser fiebre, atelectasia,
la sensación del cuerpo extraño a la deglución acompaña- enfisema y por último absceso pulmonar. Los materiales
da de disfagia, odinofagia, dificultad para respirar (más orgánicos tienden más a causar reacciones relativamente
por la preocupación que por el objeto mismo), tos y estri- violentas con síntomas de laringotraqueobronquitis, toxe-
dor; en algunas ocasiones, la visualización de éstos puede mia, tos y fiebre irregular. Es más frecuente la localiza-
resultar difícil aun por personal experimentado y con ins- ción del cuerpo extraño en el lado derecho que en el lado
trumentación especializada. izquierdo.

Laringe Esófago

Los cuerpos extraños que se alojan en la laringe y pro- Como en los casos anteriores, la población pediátrica es
ducen obstrucción completa suelen causar muerte súbi- la más afectada, siendo las monedas las más frecuentes,
ta. Los que provocan obstrucción parcial y, por ende, son seguidas de productos alimenticios (huesos de pescado y
compatibles con la vida pueden producir ronquera, tos pollo); en los adultos, los productos alimenticios ocupan
cruposa, disfonía, afonía, odinofagia, hemoptisis, sibilan- el primer lugar (pedazos grandes de carne, huesos, etc.),
cias y diversos grados de disnea. Estos síntomas pueden pero en ellos puede haber factores predisponentes como
deberse al mismo cuerpo extraño que todavía está en la las lesiones esofágicas preexistentes (enfermedad acido-
laringe o a un cuerpo extraño que ha migrado a la tráquea péptica, hernia hiatal, estenosis, acalasia), trastornos neu-
dejando una reacción laríngea residual. romusculares (miastenia grave), alteraciones mecánicas
extrínsecas (espondilitis anquilosante). La localización
Oídos más frecuente de los cuerpos extraños en el esófago es en
el tercio proximal. Los síntomas más importantes son dis-
Los cuerpos extraños en el conducto auditivo externo se fagia, odinofagia, sialorrea, arqueo, vómito; los síntomas
presentan más a menudo en niños pequeños y casi siem- respiratorios como tos y estridor son más frecuentes en los
pre son encontrados por pediatras, médicos de urgencias niños debido a la compresión de los anillos traqueales.

CAPÍTULO 130: Cuerpos extraños en otorrinolaringología 601

wDiagnóstico tracción de cerumen; se pueden usar dependiendo del tipo
de objeto a extraer sondas de caucho con balón inflable
En un gran porcentaje de los casos dentro de la historia como de Foley, Fogarty, o incluso pequeños alambres do-
clínica está el antecedente de introducción, ingestión o blados en forma de gancho (clips o agujas despuntadas); la
aspiración de parte del familiar (por lo general la madre) idea es tomar el objeto con las pinzas y extraerlo, pero si
o del mismo paciente, así como de las características o por sus características esto no es posible (objetos redon-
sospecha de las mismas del objeto introducido y en oca- dos o que resbalen), se pasará el instrumento (cucharilla,
siones hasta del momento exacto en que ocurrió el suce- gancho, clip o aguja) por arriba o abajo del cuerpo extra-
so; en los casos desconocidos, el cuadro clínico nos orien- ño y se deslizará hacia nosotros; en el caso de las sondas,
tará en principio hacia la sospecha de haber un cuerpo éstas se pasarán por arriba o abajo del objeto; se infla-
extraño. rá el globo con 2 a 3 ml de agua y se traccionará hacia
afuera con cuidado para extraerlo. Cuando se observa
En los casos como los alojados en la nariz, bucofaringe y que el cuerpo extraño se moviliza hacia la nasofaringe
oídos, una buena exploración dará casi siempre el diagnós- con nuestras maniobras, será mejor suspender la mani-
tico. Es de vital importancia realizar una exploración ade- pulación y efectuarla bajo anestesia general. Una buena
cuada con visualización armada de las cavidades, con muy cantidad de pacientes con cuerpos extraños en la nariz
buena iluminación y contar con el entrenamiento y expe- puede ser atendida con éxito en los servicios de urgencias.
riencia suficientes para afrontar estos problemas y tener la Los cuerpos extraños en el conducto auditivo externo
certeza de la localización y características del objeto antes pueden ser también extraídos con éxito por el médico ge-
de intentar su extracción, para lo cual nos apoyaremos de neral o pediatra; sin embargo, un porcentaje significativo
estudios radiográficos, como las radiografías simples de de ellos por su forma y características (lisos, redondos,
nariz y senos paranasales, lateral de rinofaringe e hipo- con tendencia a hincharse) debe ser referido directamente
faringe, radiografía de cuello tanto en AP como lateral, al otorrinolaringólogo. La extracción nuevamente se hará
posteroanterior, anteroposterior y lateral de tórax en ins- bajo visión directa y teniendo en cuenta la muy sensible y
piración o al final de la espiración, abdomen anteropos- delicada piel del conducto; se puede hacer con cucharilla
terior y lateral, todas ellas en casos de cuerpos extraños para cerumen, pinzas de cocodrilo, irrigación (lavado)
radiopacos; en caso de radiolucidez del objeto, se pueden o succión. La extracción con pinzas se realiza tomando
encontrar datos indirectos de obstrucción como inflama- el objeto y extrayéndolo con sumo cuidado tratando de
ción local, rinosinusitis unilateral, atelectasia, desviación tocar la piel lo menos posible para evitar la hemorragia
del mediastino hacia el lado afectado, enfisema localiza- y dificultar la visualización; si el objeto no ocupa todo el
do, neumonía, etcétera. Las sustancias de contraste, como conducto, se le podrá extraer con cucharilla para ceru-
el bario, se deben usar con mucha cautela sólo si las radio- men o gancho angulado o bien mediante lavado de oído
grafías simples no resuelven el problema. La tomografía en el cual se utilizará agua tibia (la fría o caliente pudiera
computarizada y la resonancia magnética no son estudios provocar mareo) irrigándose con jeringa especial o bien
de primera elección y su uso está sujeto a disponibilidad con una jeringa de 20 ml con aguja despuntada y gruesa,
y costo. dirigiendo el chorro hacia el techo del conducto; los cuer-
pos extraños hidrófilos (semillas) no deben irrigarse por
wTratamiento su tendencia a hincharse y hacer entonces más difícil su
extracción.
El objetivo primordial es no causar otro problema o rea-
lizar yatrogenias por lograr la extracción; no está por de- Cuando se trata de algún insecto vivo, se deben instilar
más decir que si no se tiene el entrenamiento adecuado y primero gotas de alcohol, vaselina o aceite para matarlo y
el instrumental necesario, se debe optar por canalizar al luego extraerlo. Cuando el objeto ocupa todo el conducto
paciente al especialista indicado y sólo en caso de extrema o el paciente no coopera, será mejor optar por la anestesia
urgencia (obstrucción total de la vía aérea) se podrá ha- general. Los cuerpos extraños alojados de la hipofaringe
cer la maniobra de Heimlich que consiste en poner de pie hacia abajo hacen necesario el uso de endoscopios para
al paciente tomándolo por la espalda aplicando el puño su localización y extracción, los cuales pueden ser rígidos o
contra su abdomen justo debajo del xifoides; el puño se flexibles, así como instrumental y técnicas específicas para
toma con la otra mano (abrazando al paciente) y se com- cada caso en particular y debe ser siempre realizado por per-
prime el abdomen con un rápido empuje hacia arriba. De sonal especialmente capacitado y en un medio hospitala-
este modo, el diafragma sube, la presión intratorácica au- rio. Cuando hay sospecha de aspiración de cuerpo extraño
menta y el cuerpo extraño se expulsa por la boca. Para por los antecedentes pero sin el cuadro clínico, se sugie-
la visualización del interior de la cavidad nasal, es indis- re internamiento, broncoscopia en caso de sospecha de
pensable contar con una buena iluminación con lámpara cuerpo extraño orgánico y observación si se sospecha que
o espejo frontal, rinoscopio y algunas pinzas finas como es de naturaleza inorgánica y, a menos que se justifique,
de caimán, de bayoneta, ganchos o cucharillas para ex- no debe darse de alta al paciente.

602 Tema 15: Diversos Otorrinolaringología. 2a. ed. Buenos Aires: Panamericana,
1982;2603-2616.
Bibliografía recomendada
• Benito NJ, del Cuvillo BA, Porras AE. Esophageal foreign bo-
• Fajardo DG, Navarro F, Castillo B. Cuerpos extraños en vías dies. Our ten years of experience. Acta Otorrinolaringol Esp,
aéreas superiores e inferiores. En: Manual de procedimientos 2003;54(4):281-285.
diagnósticos y terapéuticos en otorrinolaringología. Sociedad
Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello. • Ngo A, Ng KC, Sim TP. Otorhinolaryngeal foreign bodies in chil-
México, D.F., 2005;20-28. dren presenting to the emergency department. Singapore Med
J, 2005;46(4):172-178.
• Shapiro RS. Foreign bodies of the nose. En: Bluestone CD, Stool
SE, Scheetz MD (ed.). Pediatric otolaryngology. 2a. ed. Philadel- • Mackle T, Conlon B. Foreign bodies of the nose and ears in chil-
phia: Saunders, 1990;752-59. dren. Should these be managed in the accident and emergency
setting? Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2006;70(3):425-428.
• Tucker GF, Holinger LD. Cuerpos extraños en el esófago o en
el tracto respiratorio. En: Paparella MM, Shumrick DA (eds.).

CAPÍTULO 131

Quemaduras en cabeza y cuello

Dr. Jorge Olivares Escutia

Las quemaduras provocadas en la cabeza y el cuello impli-
can problemas especiales que el clínico debe estar enterado.

wClasificación

Las quemaduras se describen como pérdida de sustancia
parcial o total para indicar la profundidad de la destruc-
ción hística. Se clasifican dependiendo del área de exten-
sión de la piel y de los tejidos dañados.

Quemadura superficial

Lesión provocada en la capa superior de la piel (epidermis).

Quemadura de espesor parcial o lesión dérmica "
#
Lesión provocada en la segunda capa de la piel (dermis). $

Quemadura de espesor total

Lesión extendida por debajo de la tercera capa de la piel FIGURA 131-1
(tejido subcutáneo, grasa y tejidos subyacentes), pero no a
través de la fascia (fig. 131-1).

El tejido subcutáneo de la cara quemada está perdido y
bien vascularizado. La exudación en la fase del choque es
tan importante como en cualquier otra área quemada. El
edema local es especialmente grave y por lo general alcanza
su máximo 48 horas después de la quemadura. Estas exa-
geraciones de exudado y de la formación del edema deben
aumentar el remplazo de necesidades de líquidos por la pér-
dida de los mismos, ya que producen un déficit de los nive-
les sanguíneos sobre los requeridos para las quemaduras en
otras zonas del cuerpo. Las secreciones de los orificios fa-
ciales pueden contaminar la superficie, dejando una herida
infectada, que se convierte de una superficie de quemadura
de espesor parcial a una quemadura de espesor total.

Muchos sistemas de medición se han descrito para valo-
rar la superficie y el porcentaje del área quemada. Uno de los
más antiguos es la “regla de los nueves” basada en una aproxi-
mación llana en donde un brazo del cuerpo corresponde al
9% de toda la piel del cuerpo, la cabeza 9%, cada pierna 18%,
el tórax 18%, la espalda 18% y el cuello 1%. Este porcentaje
aumenta en los recién nacidos y en los preescolares; la cabeza
es proporcionalmente más grande que su cuerpo.

603

604 Tema 15: Diversos

Los cuidados básicos de urgencia, como establecer una
adecuada vía aérea, vigilar la función cardiopulmonar y
profilaxis antitetánica, deben seguir después de la valora-
ción inicial.

Fases

FIGURA 131-2 El tratamiento de las quemaduras faciales procede de tres
distintas fases de tratamiento y reconstrucción. Inicial-
Las quemaduras superficiales y de espesor parcial cau- mente, en el área afectada se debe limpiar el tejido desvi-
san dolor. Las quemaduras de espesor total no suelen causar talizado con soluciones que no interfieran con el proceso
mucho dolor porque los nervios que provocan la sensa- cicatrizal. Hay que apreciar la extensión; prevenir la infec-
ción de dolor han sido destruidos. ción; trazar un mapa de extensión y profundidad de las
quemaduras.
wAgente causal
El desbridamiento debe ser conservador para preservar
La quemadura por destello frecuentemente se relaciona al máximo el tejido sano de la zona dañada. Procurar man-
con alguna explosión. La lesión es causada por una breve tener las ampollas intactas hasta que se desvitalicen y se
exposición a un calor intenso. delimite la lesión. A excepción de las cejas, el cabello y todo
folículo piloso, como bigote o barba, debe ser rasurado.
Una escaldadura es una quemadura que generalmente es
provocada por un líquido caliente no combustible, como el Tempranamente se usa técnica húmeda abierta a base
agua; ésta provoca quemadura de espesor parcial, por la tem- de hidrocoloides, la cual se cambiará cada seis horas para
peratura que es casi siempre menor a los 70°C, y el tiempo evitar la formación de escaras. Las costras o las escaras son
de contacto del agente causal es corto, por la gravitación. un coágulo seco del suero drenado de la superficie quema-
da y es un excelente medio de cultivo. Las costras retardan
Las quemaduras por fuego ocurren por la combustión el tiempo de reepitelización, razón por lo cual se utiliza
de la ropa; la lesión se hace presente por una prolongada antibiótico tópico después del desbridamiento.
exposición a un intenso calor, y por lo general provocan
quemaduras de espesor total (fig. 131-2). El uso de matriz extracelular “SIS” (small intestinal sub-
mucosa) en forma de malla es un compuesto de colágeno,
Los combustibles líquidos calientes como la grasa o el glucosaminoglucanos (ácido hialurónico), fibronectina,
aceite se calientan a temperaturas más altas de 100°C; son protoaminoglucanos y factores de crecimiento que aplica-
viscosos y se adhieren a la piel, y se prolonga el tiempo de do en la lesión acelera la cicatrización, evitando en algunos
contacto provocando quemaduras de espesor total. casos la aplicación de injertos.

En las quemaduras provocadas por electricidad, el teji- Tan pronto se limita la escara, se elimina quirúrgica-
do afectado es destruido por debajo de la piel. A pesar de mente y aparece el tejido de granulación; 10 a 20 días de
esto, la piel se encuentra intacta en el punto de contacto iniciado el tratamiento, principia la fase de aplicación tem-
(siempre y cuando no sea el punto de la salida de la ener- prana de injertos para la epitelización inmediata.
gía). Por la resistencia de la piel, se provocan daños cutá-
neos removidos por la energía en forma de calor. El injerto, al restaurar el epitelio, impide el escape de
proteínas, líquidos y electrólitos; permite un mejoramien-
wTratamiento primario to del metabolismo del paciente; evita la infección, y, al
cubrir las terminaciones nerviosas y disminuir la inflama-
Al paciente con quemaduras faciales se le debe considerar ción, se suprime el dolor.
como un paciente con múltiples traumatismos; los demás
traumatismos son concomitantes. Las quemaduras superficiales pueden sanar con el tiem-
po, ya que hay suficiente tejido sano interno y la piel puede
autorregenerarse.

Una superficie de quemadura de espesor parcial y una
quemadura de espesor total son susceptibles de formar ci-
catrices anormales.

La elección del sitio donador es muy importante por el
color y la casi ausencia de pelo de la zona receptora; para
la región facial por el tono de piel, es más adecuado si el
injerto se obtiene arriba de las clavículas: supraclavicular,
retroauricular o del cuello; es aceptable también si se ob-
tiene de la cara interna de los brazos (fig. 131-3).

Las unidades estéticas descritas por el Dr. González-
Ulloa se utilizan para restaurar una región facial determi-
nada (fig. 131-4).

CAPÍTULO 131: Quemaduras en cabeza y cuello 605

Después de la integración del injerto, comienza la fase
reconstructiva o crónica. Las técnicas de reconstrucción
se deciden a partir de que el injerto de piel se encuentre
integrado en su totalidad, sea estable y cuando se ha deli-
mitado su deformidad. Cuando la destrucción o el tejido
cicatrizal van más allá de la piel, debe efectuarse la recons-
trucción por medio de colgajos.

Iniciar el tratamiento primario por los párpados para
proteger los ojos y preservar la visión. Los labios seguirán
después para facilitar la masticación y la salivación. En-
tonces el mentón y las mejillas pueden reconstruirse. La
cirugía nasal se realiza hasta que las estructuras adyacentes
estén terminadas para evitar distorsión en los resultados.
La cabeza, las cejas, las orejas y el cuello son las regiones
que se reconstruyen al final.

FIGURA 131-3

A. Unidad estética de la mejilla B. Unidad estética del mentón

C. Unidad estética del labio superior D. Unidad estética de la frente

E. Unidad estética de la nariz F. Unidad estética de los párpados
FIGURA 131-4

606 Tema 15: Diversos

mento del cuerpo, se disminuirá la retracción, con lo que
la reconstrucción secundaria será más sencilla y eficaz.

FIGURA 131-5 wTratamiento secundario

Regiones Las zonas donadoras preferidas para los párpados supe-
riores e inferiores son las regiones supraclavicular y la re-
Las quemaduras superficiales y de mediano espesor en troauricular.
los párpados inicialmente se deben tratar limpiándolos a
menudo con irrigación de solución salina y aplicar un an- Se utiliza un injerto delgado, epidermopapilar, para el
tibiótico tópico oftálmico. Para las quemaduras por agen- párpado superior, y un injerto de espesor completo, epi-
tes químicos, hay que utilizar en gran cantidad solución dermodérmico, en los párpados inferiores para evitar con-
salina. tracciones y proveer soporte (fig. 131-5).

En las quemaduras de espesor total del resto de la cara, El tratamiento quirúrgico reconstructivo en los labios
el tratamiento y la limpieza se acompaña de un desbrida- dependerá del mecanismo de acción. Las quemaduras tér-
miento muy conservador hasta su epitelización, con lo micas y por radiación provocan pérdida de piel y cicatriz
cual, además de asegurar el funcionamiento de este seg- contráctil, creando eversión de los labios y microstomía
(fig. 131-6).

Para la reconstrucción en el labio superior, el labio infe-
rior y el mentón se utiliza para corregir la eversión un in-
jerto de espesor mediano (epidermorreticular) como una
unidad estética.

El tratamiento para corregir las secuelas de quemadura
provocada por agentes químicos, térmicos y por electrici-
dad en la comisura de los labios es complejo en su totali-
dad, ya que variadas técnicas reconstructivas deben apli-
carse para obtener una función adecuada y un resultado
estético aceptable (fig. 131-7).

Las líneas de Langer o líneas de mínima tensión son
curvas y forman líneas paralelas anteriores a las orejas. Las
cicatrices en las mejillas que se encuentran paralelas a las
líneas descritas se resecan, y para las cicatrices que se ha-
llan perpendicularmente a las líneas de mínima tensión, se
utilizan plastias con técnicas en “Z o en W”, para reorien-
tarlas (figs. 131-8 a 131-10).

Cuando las lesiones por quemaduras son extensas, se
utiliza un injerto de espesor completo o un colgajo con
base lateral para crear una unidad estética (fig. 131-11).

FIGURA 131-6 FIGURA 131-7

CAPÍTULO 131: Quemaduras en cabeza y cuello 607

FIGURA 131-8 FIGURA 131-10

FIGURA 131-9 PLASTIA EN ―Z‖. FIGURA 131-11

608 Tema 15: Diversos

FIGURA 131-12 FIGURA 131-14

En las secuelas de quemaduras en las cejas, los injertos de se acompañan de otras lesiones de los tejidos adyacentes,
pelo, los colgajos pediculados o los injertos libres foliculados por lo que hace difícil un recomendable procedimiento. La
de espesor total mejoran el aspecto estético. El uso de cada pérdida completa por quemadura en oreja y su total re-
técnica dependerá de la cicatriz y de la extensión de la lesión. construcción lleva a varias y prolongadas intervenciones
quirúrgicas. En la secuela por quemadura o pérdida par-
Anatómicamente, la cubierta cutánea de la nariz está cial de alguna sección de la oreja, su reconstrucción admi-
formada con piel de diferentes tonos y texturas, compuesta te plastias con resección parcial de la lesión (figs. 131-12 y
por tejido grueso y delgado, cartílagos que soportan y dan 131-13).
forma a la superficie externa de la nariz. Describir la re-
construcción de las cicatrices retráctiles que provocan las La extensión de las secuelas de quemaduras en cuero
secuelas de quemaduras en esta región y en las fosas na- cabelludo será proporcional al tratamiento quirúrgico,
sales para crear una unidad estética en tercera dimensión, como resecciones parciales en varios tiempos o colgajos
con variadas técnicas y en varios tiempos quirúrgicos con de rotación.
colgajos pediculados de piel y de mucosa, con injertos de
piel, hueso y de cartílagos para moldear la nariz, se necesi- La aplicación de injertos libres se utiliza como trata-
taría un capítulo aparte. miento inicial para evitar zonas de superficies cruentas
(figs. 131-14 y 131-15).
Las orejas tienen bajas opciones de tratamiento secun-
dario, ya que por lo general las quemaduras en las orejas Las secuelas por quemadura en el cuello están relacio-
nadas con la dirección que éstas hayan provocado. Una

FIGURA 131-13 FIGURA 131-15

CAPÍTULO 131: Quemaduras en cabeza y cuello 609

cicatriz orientada transversalmente a las líneas de mínima Bibliografía recomendada
tensión en el cuello puede ser resecada dependiendo de su
extensión, pero una cicatriz orientada en sentido vertical • Thomas JR, Holt GR. Facial scars. En: Young VL, Bartell TH. Burns
provoca en la región del cuello una brida retráctil, por lo of the face. 1St. ed. St. Louis: Mosby, 1989;229-279.
que en la mayor parte de los casos se debe reconstruir con
un injerto de espesor completo para corregir la retracción • Monafo WW. Initial management of burns. N Engl J Med,
y proveer soporte a la región cervical afectada. 1996;335(21):1581-1586.

El aspecto físico en la sociedad tiene gran relevancia. • Tenta LT, Keyes GR. Biogeometry. Clin Plast Sur, 1985;12:423-
Las deformaciones faciales provocadas por las secuelas de 452.
las quemaduras crean un impacto en la persona que las
padece como en su entorno familiar y social. Las técnicas y • González U, Castillo A, Stevens E. Preliminary study of the total
tratamientos relacionados con la reconstrucción facial han restoration of the facial skin. Plast Reconstr Surg, 1954;13:151.
progresado para disminuir el tiempo de rehabilitación. El
lograr tener un aspecto sin secuelas no es posible; lo que sí • Falange VJ.Tissue engineering in wound repair. Adv Skin Wound
es posible es tener un paciente vivo, rehabilitado y sano. Care, 2000;13(Suppl.):15-19.

• González U, Stevens E. Quemaduras humanas. México: Inter-
americana, 1960; 80 y 95.

CAPÍTULO 132

La anestesia en apoyo de procedimientos
de otorrinolaringología

Dr. Lorenzo Balderas
Dr. Francisco A. López Jiménez

wIntroducción

En 1846 se llevó a cabo la primera demostración pública de traqueal subsiguiente debe identificarse en la revisión
anestesia por éter en el anfiteatro Bullfinch del Massachu- preoperatoria. En lesiones previas unilaterales del nervio
sets General Hospital. El Dr. William Morton anestesió a laríngeo recurrente en personas a quienes se practicó en-
un enfermo, Gilbert Abbot, con éter dietílico, en tanto que darterectomía carotídea o fusión cervical anterior, en los
el Dr. John Warren extirpaba un tumor vascular de la mi- pacientes programados para tiroidectomía es convenien-
tad derecha del cuello y la mandíbula. te corroborar la función preoperatoria de este nervio así
como su valoración posoperatoria inmediata.2
La anestesia para cirugía tumoral de cabeza y cuello fue
una de las primeras formas de la anestesia quirúrgica. Des- Las cirugías otorrinolaringológica y de la cabeza y cuello
de 1846 se han sucedido innumerables cambios y quedan obligan a muchas consideraciones especiales en anestesia;
otros más por venir. Las intervenciones de vías respiratorias incluyen el uso frecuente de anestésicos locales y vasocons-
y la cirugía en cabeza y cuello en particular han experimen- trictores, la administración de anestesia general con intu-
tado una transformación notable y se ha vuelto enorme- bación traqueal, técnicas específicas para limitar la pérdida
mente compleja, pero siguen siendo las vías respiratorias y hemática, sedación para manipulación de la vía aérea con
la intubación los elementos que exigen una atención espe- conservación de reflejos protectores, la identificación y
cial, debido a las complicaciones frecuentes y graves y aun monitoreo de pares craneales (facial, trigémino, vago, hi-
la muerte en sujetos a quienes se practica esta cirugía.1 pogloso) durante la cirugía, así como problemas para ase-
gurar, mantener una vía aérea permeable, o ambas cosas,
wValoración preoperatoria de las vías en pacientes con problemas inflamatorios, infecciosos o
respiratorias en el paciente neoplásicos de la cavidad bucal, la vía aérea o el cuello.
otorrinolaringológico
El cimiento de la anestesia segura en cirugía en ORL
La identificación de alteraciones de las vías respiratorias es la comunicación entre cirujano y anestesiólogo, que
y la dificultad para su intubación tienen importancia neta incluya asistencia de la vía aérea, la proximidad a estruc-
en cualquier individuo a quien se planea practicar anes- turas vasculares y nerviosas, y la aplicación de técnicas
tesia, pero cobra particular interés en aquellos en que las quirúrgicas especiales (endoscópicas, láser).3
alteraciones quirúrgicas están asentadas en cualquier ni-
vel de la vía aérea. wIndicadores físicos de una posible
intubación traqueal difícil
El cimiento del proceso de la valoración preoperatoria
de las vías respiratorias lo constituyen la anamnesis y la Las revisiones del paladar blando teniendo el sujeto la
exploración física minuciosa. Entre los antecedentes más boca abierta, el arco en que puede extenderse el cuello y
importantes está la dificultad previa para realizar la in- la medición del espacio mandibular son métodos muy úti-
tubación. Nunca se debe considerar falta de preparación les para valorar las posibles dificultades en la intubación
e inhabilidad del médico, sino más bien factores anató- traqueal por laringoscopia directa. Samsoon y Young,
micos o patológicos subyacentes; la historia dental debe después de modificar el sistema original de Mallampati,
ser minuciosa, precisar el antecedente de radioterapia clasificaron las vías respiratorias con arreglo a las estruc-
en cuello por la fibrosis y necrosis de tejidos blandos que turas que se detectan en el sujeto con la boca abierta (fig.
afectan la movilidad articular: trismo, anquilosis fun- 132-1). En la clase I de vías respiratorias, se visualiza toda
cional, fibrosis de músculos pterigoideos y maseteros. La la abertura laríngea durante laringoscopia directa en 99
presencia de cualquier masa en el cuello y la desviación a 100% de las veces. Si tales vías pertenecen a la clase IV,
en todos los casos se visualiza sólo la epiglotis o el pa-

610

CAPÍTULO 132: La anestesia en apoyo de procedimientos de otorrinolaringología 611

$MBTF * $MBTF ** las clases intermedias II y III en presencia de limitación
agravan la posibilidad de que la intubación traqueal sea
$MBTF *** $MBTF *7 difícil. Una clase IV con extensión grado 4 tendrá 95% de
dificultad en la intubación traqueal (fig. 132-2).5
FIGURA 132-1 REPRESENTACIÓN DEL ESQUEMA DE MALLAMPATI. Clasificación
de vías respiratorias, modificado por Samsoon y Young. En la clase I son visibles Otro método sencillo que puede utilizarse para valorar
paladar blando, úvula completa, las fauces y los pilares de las amígdalas. En la el posible nivel de dificultad de la intubación traqueal es
clase II, todos los elementos de la clase anterior son visibles, excepto los pilares medir el espacio mandibular. En la laringoscopia, este es-
amigdalinos. En la clase III, se identifica sólo el paladar blando y la base de la úvula. pacio es la zona anatómica en la cual se desplazará la len-
En la clase IV, es visible la lengua únicamente. gua y dejará al descubierto la laringe. Si el área de dicho
espacio es inadecuada, se necesitará mayor esfuerzo para
ladar blando. La clasificación por sí misma no predice desplazar la lengua hacia adelante, y alejarla de la línea de
uniformemente la facilidad o dificultad de la intubación visión de la laringe. Tal espacio se mide del hueso hioides
traqueal por laringoscopia directa.4 hasta el interior del mentón y es motivo de preocupación
cuando la distancia en el adulto es menor de 3 cm. Como
La capacidad de extensión completa del cuello es im- otra posibilidad, el evaluador puede medir la distancia des-
portante para alinear los ejes bucal, faríngeo y traqueal, de la escotadura del cartílago tiroides hasta el mentón, con
y así facilitar la intubación traqueal. El adulto normal el cuello en extensión total, y normalmente mide 6.5 cm
extiende el cuello 35° a nivel de la articulación atlantooc- como mínimo. La distancia menor de 6 cm o si tiene en-
cipital (AO). El ángulo se mide con arreglo a las recomen- tre 6.0 y 6.5 cm, con otra anomalía concomitante de vías
daciones de la American Academy of Orthopedic Surgeons. respiratorias, puede acompañarse de fracaso de la larin-
El paciente se sienta y queda con su cara directamente y goscopia directa. Cuando se considera la distancia que va
con la boca abierta frente al anestesiólogo; en esta posi- del ángulo maxilar a la sínfisis mentoniana, la longitud
ción, las caras oclusivas de los dientes superiores estarán horizontal de la mandíbula que sea menor de 9 cm y una
en sentido paralelo al piso. Hecho lo anterior, extiende distancia tiromentoniana que exceda de 6 cm denotan la
al máximo la articulación AO. El grado de extensión de posibilidad de intubación difícil. Si las mediciones exce-
la articulación AO se calcula por un nuevo ángulo de la den de las cifras comentadas, la intubación traqueal por lo
superficie oclusal de los dientes superiores con la horizon- común no es difícil (fig. 132-3).
tal. Belhouse y Doré han valorado la magnitud de la ex-
tensión de la articulación en la forma siguiente: 1 (exten- En la visita preoperatoria, el anestesiólogo debe valorar
sión normal); 2 (disminución de un tercio); 3 (merma de la articulación temporomandibular (ATM) e interrogar al
dos tercios), y 4 (falta completa de extensión). Al combi- individuo respecto al dolor cuando abre la boca o el an-
nar esto con la clasificación de Mallampati, se obtiene que tecedente de subluxación o luxación mandibular. La fun-
ción de la ATM se valora fácilmente al colocarse frente al
paciente y poner el índice de cada mano por delante del
trago y el dedo medio por debajo y atrás de cada lóbulo
de la oreja. Cuando el individuo abre la boca al máximo,
el explorador debe sentir el movimiento rotatorio inicial
de la cabeza del cóndilo (con los dedos medios) y después

35ž

FIGURA 132-2 EN EL ADULTO NORMAL, LA EXTENSIÓN DE LA ARTICULACIÓN
AO ES DE 35°. El grado 1 corresponde a la extensión normal, el grado 2 a una
disminución de un tercio, el grado 3 a disminución de dos tercios y el grado 4 a la
incapacidad completa de la extensión.

612 Tema 15: Diversos

inadecuada durante la ventilación con presión positiva
mediante mascarilla.

" Laringoscopia difícil

# Se define como la circunstancia en la cual no es posible
visualizar porción alguna de las cuerdas vocales con el
FIGURA 132-3 MEDICIÓN DEL ESPACIO MANDIBULAR. Es el espacio potencial laringoscopio ordinario. Una situación en la cual la in-
en el que se desplazará la lengua durante la laringoscopia directa, para lograr el serción apropiada de una sonda endotraqueal (con larin-
descubrimiento de la glotis. Puede calcularse al medir la distancia entre el hioides y goscopio común) requiera más de tres intentos o más de
el borde interno del mentón (A) o entre la escotadura del cartílago tiroides y el
mentón (B). El espacio inadecuado comprende una distancia A menor de 3 cm o una 10 minutos, se considera una intubación difícil según los
distancia B menor de 6 cm. lineamientos de la ASA.7

su desplazamiento anterior secundario (con los índices). Entre las opciones contempladas en el algoritmo de la
La segunda fase sería valorar la amplitud de la abertura
del maxilar inferior, y si hay sólo el componente rotatorio, vía aérea difícil de la ASA se encuentran el uso de masca-
cabe esperar que habrá dificultad para abrir la boca en rillas laríngeas (ML) (fig. 132-4), teniendo un lugar im-
grado suficiente para visualizar la glotis.6 portante en estos casos. Los buenos resultados con este
dispositivo no requieren el mismo número de factores
wAsistencia de la vía aérea en cirugía necesarios para la laringoscopia e intubación traqueal
de cabeza y cuello directas. En consecuencia, puede proporcionar una vía
aérea tanto en las situaciones de “no es posible intubar,
Tradicionalmente, los anestesiólogos abordan las vías res- puede ventilarse” como en la de “no es posible intubar, no
piratorias y las aseguran mediante técnicas translaríngeas es posible ventilar” si el problema es de naturaleza supra-
que incluyen la manipulación de diversos elementos de glótica. Además, la tráquea puede intubarse a través de la
la parte alta de dichas vías, siendo una de las responsa- mascarilla laríngea clásica mediante fibroscopia o como
bilidades fundamentales del anestesiólogo, para lo cual un procedimiento ciego; existe una ML diseñada para su-
se requieren habilidades básicas como: 1) capacidad para perar los problemas con la intubación traqueal (ciega) a
definir la naturaleza de una vía respiratoria difícil, 2) exa- través de la ML original, y consiste en una sonda para vía
minar las vías respiratorias para prever dificultades, 3) aérea rígida, curvada anatómicamente, elaborada de ace-
formular un plan cuidadoso utilizando como guía el algo- ro inoxidable, con un conector estándar de 15 mm: ML
ritmo para vías respiratorias difíciles de la ASA (Ameri- Fastrach (fig. 132-5).8
can Society of Anestesiologists) y 4) poseer las habilidades
necesarias para utilizar con éxito diversos dispositivos En fecha reciente, la ML Fastrach ha sido modificada
de vías aéreas que forman la base de la atención de vías agregando un sistema de fibra óptica en la punta de la
respiratorias difíciles en diversas situaciones clínicas (p. mascarilla convirtiendo la intubación a ciegas en un pro-
ej., intubación con aparato fibróptico, vía aérea con mas- cedimiento bajo visión directa (ML Ctrach) (fig. 132-6).
carilla laríngea, vía aérea quirúrgica, etc.). Las siguientes En el Hospital Central Militar se han realizado 30 intu-
definiciones operacionales son útiles para la aplicación del baciones con la ML Ctrach en pacientes con vía aérea di-
algoritmo mencionado. fícil conocida o sospechada. De ellos, cinco pacientes con
problemas en cuello, o sea, dos pacientes con abscesos fa-

Ventilación difícil con mascarilla

Es un estado en el cual es imposible que el anestesiólogo
prevenga o invierta, sin ayuda, los signos de ventilación FIGURA 132-4 MASCARILLAS LARÍNGEAS CLÁSICA Y PROSEAL.

CAPÍTULO 132: La anestesia en apoyo de procedimientos de otorrinolaringología 613

FIGURA 132-5 MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH PARA INTUBACIÓN A CIEGAS. El paciente y el anestesiólogo deben decidir en con-
junto la técnica que se practicará en uno u otros casos;
ríngeos, dos con tumores en cuello y uno con antecedente el método por lo común comienza al taponar las cavida-
de radiación por cáncer de cuello con limitación para la des nasales con torundas humedecidas con cocaína al 4 a
abertura bucal y la flexoextensión del cuello, se pudieron 10% o vasoconstrictores como la oximetazolina, fenilefri-
ventilar e intubar satisfactoriamente sin problemas.9 na al 0.25%. Es factible inyectar una mezcla de lidocaína
al 2% más adrenalina 1:100 000, en el tabique nasal y los
wConsideraciones en la cirugía cornetes; ambos fármacos tienen tres acciones: 1) la vaso-
de vías nasales y senos de la cara constricción inducida contrae las membranas mucosas y
el tejido eréctil de los cornetes, con lo cual se logra exposi-
La cirugía de las vías nasales y de los senos paranasales ción quirúrgica; 2) la vasoconstricción también aminora
puede efectuarse por diversas alteraciones, como obstruc- la hemorragia transoperatoria, y 3) se necesita el efecto
ción, sinusitis, cáncer o por estética. En muchos de los anestésico local cuando el individuo esté consciente o
procedimientos puede ser factible la anestesia local más como coadyuvante de las técnicas de anestesia general,
sedación o la anestesia general. reduciendo las necesidades de analgésicos narcóticos.

En el momento del taponamiento nasal o de la inyec-
ción, el cirujano informa al anestesiólogo de los medica-
mentos particulares que aplicará y sus concentraciones y
volúmenes. El anestesiólogo en ese momento debe iniciar
la vigilancia en busca de reacciones adversas, como hiper-
tensión, arritmias o convulsiones.

El taponamiento con cocaína queda en su sitio durante
5 a 10 minutos; en este lapso, el cirujano puede taponar
la faringe con una gasa para evitar el drenaje de sangre
desde la nasofaringe al esófago y la tráquea, para evitar la
incidencia de vómito posoperatorio y de reflectividad de
la vía aérea después de la extubación. Otra maniobra para
disminuir la hemorragia transoperatoria es la colocación
del paciente en la posición de Trendelenburg invertida
(cabeza arriba); esto aminora la presión venosa y la he-
morragia de origen venoso. En el posoperatorio, el anes-
tesiólogo enfrenta dos problemas en las vías respiratorias:
en primer lugar, la combinación de taponamiento nasal

FIGURA 132-6 MASCARILLA LARÍNGEA CTRACH PARA INTUBACIÓN BAJO VISIÓN DIRECTA.

614 Tema 15: Diversos

y sedación o efectos anestésicos residuales que dificultan cefálico del cartílago del tiroides o el reborde caudal del
la ventilación; en segundo término, la tos, el vómito y la hueso hioides.
maniobra de Valsalva pueden, durante la recuperación de
la conciencia, ocasionar hemorragia y obstrucción ulte- Para el bloqueo transtraqueal, la marca preferida es un
rior de la vía respiratoria. Por tal motivo, es beneficioso cartílago tiroides prominente. Cuando no se identifica con
extubar la tráquea en un plano anestésico profundo, para facilidad, el cricoides puede reconocerse como un cartíla-
llevar al mínimo el estímulo de la sonda bucotraqueal. go más ancho y alto que los situados por debajo de él. Se
localiza la membrana cricotiroidea y se avanza una agu-
wConsideraciones para cirugía ja con catéter núm. 20, retirándose la aguja en cuanto se
de cabeza y cuello aspira aire, dejándose el catéter por el que se depositan
4 ml de anestésico local. El retiro de la aguja evita lesión
En los procedimientos en que está afectada la vía aérea, de la tráquea si el paciente tose al momento de instilar el
el anestesiólogo y el cirujano deben encontrar soluciones anestésico local.
consensuadas. En el preoperatorio, la consulta con el ci-
rujano será necesaria cuando se considere la posibilidad Una de las metas de la cirugía de cabeza y cuello es con-
de una vía aérea quirúrgica antes de iniciar la anestesia servar la estructura y la función en la medida de lo posible,
general, por ejemplo, en cáncer de cuello puede tener para lo cual es necesario que el cirujano tenga habilidad
deterioro de las vías mencionadas por algún tumor que en la identificación de los pares craneales que con más fre-
las obstruya; parálisis de las cuerdas vocales, anteceden- cuencia se afectan como son: rama marginal mandibular
te de radioterapia en el sitio afectado u otras operaciones del facial, el laríngeo recurrente, el espinal y el hipogloso.
realizadas en la misma zona. La técnica anestésica en es-
tos pacientes debe conservar el impulso respiratorio por la En años recientes, un medio útil para la identificación
posibilidad de perder la permeabilidad al aire y convertir de los nervios motores ha sido el estimulador de nervios.
en urgencia el procedimiento para obtener una vía aérea Cuando la sonda estimuladora toca la estructura en cues-
(intubación con paciente despierto); lo anterior se logra con tión, pasa por ella una pequeña corriente eléctrica, y si la
sedación y anestesia local. Hay múltiples fármacos para se- estructura estimulada es un nervio motor, se contraen los
dación como midazolam a dosis de 50 a 100 μg/kg de peso músculos en los que se distribuye; sin embargo, el estimu-
más fentanilo 0.5 a 1 μg/kg; recientemente la dexmede- lador será ineficaz si se usan relajantes musculares. Por tal
tomidina, un agonista α2 postsináptico, brinda un ade- razón, los miorrelajantes en la inducción de la anestesia
cuado perfil de analgesia y sedación en dosis de 0.2 hasta deben limitarse a una sola dosis de un agente de acción
1 μg/kg de peso, junto con la anestesia tópica y local de la relativamente breve cuya acción dure unos 30 minutos
vía aérea. El nervio vago (X) se divide en nervio laríngeo o menos (cisatracurio, atracurio, mivacurio, succinilco-
superior y recurrente, y ambos proporcionan inervación a lina); cuando esté por terminarse la disección del cuello
las vías respiratorias. La rama interna del nervio laríngeo y se hayan identificado los pares craneales importantes,
superior proporciona sensibilidad a la parte inferior de la cabe recurrir de nuevo a la parálisis.
faringe y la laringe arriba de las cuerdas vocales verda-
deras, en tanto que el nervio laríngeo recurrente propor- Algunos procedimientos del cuello comprenden mo-
ciona sensación a las cuerdas vocales y la tráquea. Con dificaciones temporales o permanentes de las vías respi-
excepción del músculo cricotiroideo, que está inervado ratorias; por ejemplo, la laringectomía total constituye
por la rama externa del nervio laríngeo superior, el nervio un ejemplo excelente para ilustrar la manipulación de las
laríngeo recurrente proporciona la inervación motora a vías mencionadas. La operación de manera típica comien-
todos los músculos intrínsecos de la laringe. Puede utili- za con la inducción de la anestesia además de intubación
zarse anestesia tópica y bloqueos nerviosos para la laringe bucotraqueal.
y la tráquea.
Para extirpar la laringe, se diseca la tráquea en el se-
La anestesia local puede aplicarse en aerosol dentro de gundo o tercer anillos traqueales, lo que descubre la son-
las vías respiratorias. La lidocaína posee una ventana tera- da bucotraqueal en el interior de dicho órgano tubular.
péutica amplia y rara vez hay toxicidad cuando se utiliza La sonda original se extrae y se coloca directamente en la
para anestesia tópica de las vías respiratorias. tráquea una nueva sonda estéril a través del estoma recién
hecho. El cirujano alimenta el otro extremo de la sonda
La rama interna del nervio laríngeo superior se bloquea por debajo de ropa estéril, de modo que la tome el aneste-
infiltrando anestesia local en ambos lados en la cercanía siólogo, quien conecta la nueva sonda al circuito de anes-
de los nervios entre el asta mayor del hueso hioides y el tesia. Si tal método se comenta de manera anticipada y se
asta superior del cartílago tiroides, donde cruza la mem- planea la maniobra, rara vez toma más de un minuto.
brana tirohioidea hacia la submucosa del seno piriforme
y puede utilizarse como referencia anatómica el asta del Una vez que se extirpó la laringe en el caso de la larin-
hioides. Se infiltran 2 ml de anestésico local en el borde gectomía total, se cierra la incisión. El extremo de la trá-
quea se sutura a la piel vecina en la escotadura supraes-
ternal para que quede un estoma permanente. La sonda
endotraqueal debe extraerse en ese momento para que el
cirujano pueda colocar puntos de sutura en la luz traqueal.

CAPÍTULO 132: La anestesia en apoyo de procedimientos de otorrinolaringología 615

El paciente está en apnea en este lapso y la sonda endotra- Conclusión
queal debe reponerse a menudo para ventilar los pulmo-
nes del enfermo. Debido a las múltiples consideraciones anestésicas espe-
cíficas en los pacientes para cirugía otorrinolaringológica,
wConsideraciones para cirugía condicionadas a las diferentes alteraciones quirúrgicas
endoscópica que cubre esta especialidad, el hecho de compartir la vía
aérea con el cirujano, la posibilidad de que la ventilación
En ningún campo tiene mayor importancia la comuni- se afecte en cualquier momento de la asistencia anestésica,
cación entre el anestesiólogo y el cirujano que durante antes, durante y después de la cirugía obliga a una planifi-
los métodos endoscópicos. Ambos comparten de manera cación previa y la comunicación constante del anestesiólo-
continua las vías respiratorias, cuyo estado puede cam- go con el cirujano como elementos de máxima importan-
biar de repente durante la cirugía; por ejemplo, durante la cia para obtener los buenos resultados esperados.
papilomatosis respiratoria, caracterizada por la prolifera-
ción de masas benignas verrugosas (papilomas), con más Bibliografía
frecuencia en la laringe, las cuales pueden ser vaporizadas
con láser de CO2. Esta técnica requiere del conocimiento 1. Miller RD. Anestesia. 4a. ed. Madrid: Harcourt Brace, 1998;1-22.
minucioso de medidas de seguridad planeadas para evitar
la exposición accidental al láser y la ignición de la sonda 2. Anestesia para cirugía otorrinolaringológica y de cabeza y cue-
bucotraqueal. La gran intensidad del láser y su capacidad llo. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica. México: Inter-
de lesionar tejidos y entrar en combustión obligan a se- americana, 1993;3.
guir precauciones estrictas de seguridad.
3. Donlan JV. Anestesia and eye, ear, nose and throat surgery.
En el preoperatorio, se valorará el estado de la vía aérea En: Miller RD (ed.). Anesthesia. New York: Curchill Livingstone,
reconociendo síntomas de obstrucción parcial (ronquera 1990;2015-2016.
y estridor) y de dificultad respiratoria (taquipnea, aleteo
nasal). Se hace la intubación traqueal teniendo cuidado de 4. Mallampati SR, Gatt SP, Guggino LD. A clinical sign to predict
no traumatizar la laringe, que puede sangrar fácilmente difficult tracheal intubation: a prospective study. Can J Anesth,
cuando está invadida por papilomas. Si las lesiones están 1985;32:429.
en las vías respiratorias o muy cercanas, habrá que con-
siderar la posibilidad de obstrucción tumoral de dichas 5. Belhouse CP, Doré C. Criteria for estimating likelihood of diffi-
vías durante la inducción de la anestesia porque la ma- culty of endotracheal intubation with the Macintosh laryngos-
nipulación de las lesiones en su interior puede ocasionar cope. Anesth Intensive Care, 1988;16:239.
hemorragia o edema y con ello ocluirlas. Se usa una sonda
endotraqueal a prueba de láser, que tenga poca posibili- 6. Vías respiratorias superiores y anestesia. Clínicas de Anestesio-
dad de arder por contacto accidental con dicho haz. Todo logía de Norteamérica. México: McGraw-Hill Interamericana,
el personal del quirófano debe utilizar anteojos protecto- 2002;4.
res. La mezcla gaseosa se cambia a otra de helio/oxígeno o
de aire/oxígeno con FIO2 de 0.40 o menos si se mantiene 7. American Society of Anesthesiologist Task Force Management
la saturación arterial de O2 por arriba de 90%. A partir de of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of
este momento, la relajación muscular debe ser completa, the difficult airway: a report. Anesthesiology, 1991;74:1087.
para evitar los movimientos espontáneos de las cuerdas
vocales. Con la sonda endotraqueal es posible penetrar con 8. Practice guidelines for management of the difficult airway: a
facilidad sólo en los dos tercios anteriores de las cuerdas report by de ASA Task Force on management of the difficult
vocales. Para alcanzar el tercio posterior de la glotis, habrá airway. Anesthesiology, 1993;78:597.
que extraer la sonda endotraqueal, haciendo necesaria la
desnitrogenización con O2 al 100% para el período de ap- 9. López JF, Morales CJ. Experiencia en el uso de la mascarilla la-
nea, nuevamente monitoreado con la oximetría de pulso ríngea Ctrach en vía aérea difícil. Artículo aceptado en la Revista
que dará la pauta para reiniciar la ventilación con la colo- Mexicana de Anestesiología para publicación 2007.
cación previa del tubo endotraqueal.10
10. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical anesthesia. 4a. ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001;989-1004.

CAPÍTULO 133

Manifestaciones otorrinolaringológicas de la
infección por virus de la inmunodeficiencia humana

Dra. Araceli Ortiz Reyes

wIntroducción

La Organización Mundial de la Salud estima que a nivel VIH, sobre todo en la población pediátrica, en quienes
mundial hay 42 millones de adultos y cerca de 1 millón además de la disfunción de la trompa auditiva típica de
de niños infectados con el virus de la inmunodeficiencia este grupo de edad se asocia la depresión de la inmuni-
humana (VIH) y cada día se infectan aproximadamente dad mediada por células, lo que aumenta la susceptibilidad
16 000 personas más. para infectarse.

La cantidad normal de CD4 es sobre 1000; cuando éstos Los microorganismos causales más comunes en hospede-
bajan a menos de 200 se asocia a un nivel de inmunosupre- ros inmunocompetentes son: S. pneumoniae, Haemophilus
sión que se manifiesta como síndrome de inmunodeficien- influenzae y Moraxella catarrhalis, aunque es posible en-
cia adquirida (sida). contrar algunos microorganismos poco usuales como
Staphylococcus, Pseudomonas, P. carinii y Candida.
Sólo el 50% de los pacientes seropositivos tiene sida
dentro de los primeros 10 años después de la infección por La prevalencia de hipoacusia neurosensitiva relacio-
VIH primaria. Sin embargo, hecho el diagnóstico de sida, nada con la infección por VIH va desde un 21 a 49%.
la supervivencia es alrededor de 53 meses. Predominantemente es media, pero puede llegar a ser gra-
ve, con mayor afección en frecuencias altas y bajas, respe-
Más del 70% de los pacientes con VIH tiene manifesta- tándose las de margen medio.
ciones a nivel de cabeza y cuello, por lo que el otorrinolarin-
gólogo debe estar preparado para identificar, diagnosticar y Su origen aún es controvertido, pero se sugiere la pre-
tratar a estos pacientes. sencia de: 1) Infección vírica del sistema nervioso central
o del nervio auditivo; los principales virus causales son:
wManifestaciones otológicas herpes simple, varicela zoster, Jamestown Canyon y el
VIH por sí mismo. 2) Infección bacteriana causada por
En el conducto auditivo externo (CAE) pueden presentarse: Pneumocystis carinii, Candida albicans, S. aureus, M. tu-
• Otitis externas, cuyo agente causal más frecuente es berculosis, Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans y
Pseudomonas, seguido de Proteus y Aspergillus. Treponema pallidum, provocando disfunción coclear que
• Pólipos que se extienden en el CAE y son produci- se presenta como un retardo en las emisiones otoacústicas.
dos por Pneumocystis o Mycobacterium tuberculosis. 3) Ototoxicidad vinculada con los medicamentos usados
El diagnóstico se hace con biopsia y el tratamiento por el paciente. Algunos de los relacionados con la pér-
será general y específico para el agente causal. dida auditiva son: azidotimidina (AZT), dideoxiinosina
• Neoplasias dermatológicas, como sarcoma de Kaposi (DDI), dideoxicitina (DDC), aciclovir, aminoglucósidos,
(SK), que aparece como una lesión pequeña, difusa que eritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, anfotericina B
afecta la aurícula o el tímpano, o como un crecimien- y vincristina.
to exofítico que puede llegar a ocluir el CAE. El trata-
miento incluye escisión quirúrgica, crioterapia, inyec- Se ha observado el aumento en las latencias de los po-
ción de vinblastina, radiación y uso de interferón. tenciales provocados auditivos, lo que sugiere una desmie-
• Dermatitis seborreica e infección por P. carinii, las linización central, probablemente secundaria a infeccio-
cuales se hacen sintomáticas al presentar infección u nes, ototóxicos e incluso deben descartarse neoplasias.
obstrucción del conducto.
Al realizar un estudio otoneurológico en pacientes con
Otitis enfermedad por VIH avanzada, se encuentra que el 10%
estará anormal y el 27% presenta cambios oculomotores en
La otitis media serosa y otitis media aguda son las mani- la ENG, en tanto que las pruebas calóricas son normales.
festaciones otológicas más comunes en los pacientes con
En un estudio reciente en pacientes con VIH, se encon-
tró que un 34% de ellos presentaba plenitud aural, 32%

616

CAPÍTULO 133: Manifestaciones otorrinolaringológicas de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana 617

mareo, 29% hipoacusia neurosensitiva súbita o progresiva, prolongado de antibióticos de amplio espectro. El agente
26% acúfeno, 23% otalgia y 5% otorrea. En los estudios causal más común tanto en pacientes inmunocompeten-
otoneurológicos se obtuvieron resultados anormales en tes como en inmunodeficientes es Aspergillus sp. Las cepas
38%. La timpanometría fue anormal en 21%. aisladas más a menudo son: A. fumigatus, A. flavus y A.
niger. La mortalidad por esta enfermedad es muy alta.
wManifestaciones en nariz y senos
paranasales Se ha informado la presencia de sinusitis por citome-
galovirus como el síntoma inicial de las manifestaciones
Los pacientes infectados por VIH pueden presentar obs- de sida.
trucción nasal durante el curso de su enfermedad. Las
causas incluyen hipertrofia linfoide nasofaríngea, rinitis Es importante realizar tomografía computarizada de
alérgica, neoplasias y sinusitis. nariz y senos paranasales para observar extensión de la en-
fermedad y una resonancia magnética cuando se sospecha
La hipertrofia linfoide nasofaríngea ocurre con mayor extensión a órbita o base de cráneo o seno cavernoso.
frecuencia en las etapas tempranas de la enfermedad, y su
prevalencia va desde un 56 a 88%; estos porcentajes dis- El tratamiento es todo un reto, ya que estos pacientes
minuyen con la progresión de la enfermedad. En estos pa- tienden a presentar pansinusitis resistente a tratamientos
cientes hay que descartar la presencia de linfoma u otra médicos conservadores, y tienen sinusitis recurrente y cró-
neoplasia, por lo que una biopsia dará el diagnóstico de- nica. El tratamiento incluye antibióticos, descongestionan-
finitivo. tes generales y mucolítico. Si la terapia inicial falla, debe
hacerse cultivo de la secreción y tratamiento específico. En
La rinitis alérgica es dos veces más común en pacientes pacientes resistentes al tratamiento, puede ser necesaria la
infectados por VIH; no se conoce aún cómo es que la in- intervención quirúrgica.
fección por el VIH exacerba la respuesta alérgica.
Se ha informado perforación del tabique en un paciente
El sarcoma de Kaposi (SK) y el linfoma no Hodgkin sin diagnóstico previo de infección por VIH como sinto-
(LNH) se manifiestan como obstrucción nasal y algunas matología inicial, quien desarrolló rápidamente sida.
veces abarcan senos paranasales y nasofaringe.
wManifestaciones en cavidad bucal
Se puede mantener una conducta expectante hasta que y faringe
la lesión se infecte o produzca afección de la vía respirato-
ria. El linfoma no Hodgkin puede presentarse en la cavi- La manifestación más común de sida en cavidad bucal y
dad nasal y provocar obstrucción; además el paciente tiene bucofaringe es la candidosis mucosa; tiene una prevalencia
fiebre, pérdida de peso y ataque al estado general. Es nece- del 18 al 23%; se subdivide de mayor a menor frecuencia
saria una biopsia para confirmar el diagnóstico. en candidosis seudomembranosa, eritematosa, queilitis
angular y candidosis hiperplásica o leucoplasia. Se mani-
La sinusitis aguda, recurrente y crónica es una enferme- fiesta con disfagia y odinofagia, y puede extenderse a fa-
dad común en nariz y senos paranasales en los pacientes ringe, laringe y esófago. En niños se manifiesta hasta en
con VIH, con una incidencia de 10 a 20%. Es favorecida un 59.6%.
por la presencia de infección y edema del complejo osteo-
meatal, aumento de la respuesta alérgica, disminución del Las úlceras bucofaríngeas tienen una prevalencia de
aclaramiento ciliar, así como por la merma de la inmuni- 10%; sus causas son: a) víricas: herpesvirus, varicela-zos-
dad celular y humoral de estos pacientes, y su sintomatolo- ter y CMV; b) inmunitarias: úlceras aftosas, y c) micóticas:
gía es similar a la de los pacientes inmunocompetentes. histoplasmosis. Pueden iniciar como lesiones múltiples
extremadamente dolorosas a nivel del paladar, labio o mu-
El origen de la sinusitis aguda varía según la etapa de cosa gingivolabial, y coalescer formando una gran úlcera
la enfermedad. En etapas tempranas, los agentes son si- que puede medir varios centímetros.
milares a los encontrados en la población general; en eta-
pas más avanzadas, se pueden hallar virus (citomegalovi- Las neoplasias más frecuentes son papilomatosis, SK y
rus), hongos (Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata, linfomas.
Pseudallescheria boydii, Cryptococcus neoformans, Candida
albicans y Rhizopus) y más rara vez bacterias. El papiloma se presenta como condiloma acuminado
y su tratamiento es resección quirúrgica. El SK se obser-
La sinusitis crónica se define como la infección por 12 o va como una lesión roja o púrpura, dolorosa y sangrante,
más semanas con recuento de CD4 por debajo de 200/mm. que puede sobreinfectarse; por lo general se relaciona con
Los patógenos causales son: Haemophilus influenzae, S. lesiones cutáneas. El tratamiento incluye escisión, radia-
pneumoniae y bacterias aerobias. Pseudomonas aeruginosa ción y vinblastina. Las lesiones ulcerosas de la lengua y
se encuentra hasta en un 20% de los pacientes. bucofaringe, sobre todo en las amígdalas palatinas, pue-
den estar causadas por LNH, que es la segunda neoplasia
La sinusitis micótica se presenta en pacientes cuyo re- más común relacionada con sida, encontrándose afección
cuento de CD4 es de menos de 50 células/mm y neutro- extranodal hasta en un 89% de los pacientes y con una ex-
penia menor de 1000 células/mm . Son factores de riesgo: tensión a sistema nervioso central hasta en un 42%.
la sinusitis u otitis crónica, los corticoesteroides y el uso

618 Tema 15: Diversos • Kantu S, Lee D, Nash M, Lucente FE. Safety awareness for the oto-
laryngologist crying for the HIV-positive patient. Laryngoscope,
La leucoplasia vellosa se manifiesta en un 18 a 23% de 1996;106(8):982-986.
los pacientes; aparece en el borde anterior y lateral de la len-
gua como lesiones verticales, blanquecinas, corrugadas no • Lalwani AK, Sooy CD. Otologic and neurotologic manifesta-
dolorosas. Esto es causado probablemente por el virus de tions of acquired immunodeficiency syndrome. Otolaryngol Clin
Epstein-Barr. Aparece casi de manera exclusiva en pacientes North Am, 1992;25:1183-1197.
con VIH y su presencia denota avance de la enfermedad.
• Truitt TO, Tami TA. The ear in the acquired immunodeficiency
Se ha publicado un caso de linfoma centroblástico de syndrome: II Clinical and audiological investigation. Medical
alto grado localizado en la amígdala palatina presentándo- Clinics of North America, 1999;83(1)303-315.
se como una amigdalitis neurótica y absceso periamigdali-
no como primer síntoma de sida. • Dech J, Fuste J, Traserra J. Equilibrium and auditory disor-
ders in patients affected by HIV-1. Revista de Neurología,
La hipertrofia adenoamigdalina por lo general es asin- 1996;24(136):1623-1626.
tomática, y se manifiesta con datos de obstrucción de la vía
respiratoria superior. • Chandrasekhar SS. Connely PE. Brahmbhatt SS. Otologic and
audiologic evaluation of human immunodeficiency virus-
wManifestaciones laríngeas infected patients. Am Otolaryngol, 2000;21(1):1-9.

Incluyen disfagia, odinofagia y aspiración. Los diagnósticos • Tami TA, Wawrose SF. Diseases of the nose and paranasal sinu-
diferenciales son tuberculosis, histoplasmosis, linfomas, SK, ses in the human immunodeficiency virus-infected population.
candidosis y carcinoma de células escamosas. Es necesaria Otolaryngol Clin North Am, 1992;102:1385-1389.
la visualización directa de las lesiones. La mayoría de las ve-
ces es necesario realizar una biopsia para hacer el diagnósti- • Martínez SJ, Domínguez LJ. Sinus manifestations of the acqui-
co; la muestra debe ser enviada a patología y a cultivos para red immunodeficiency syndrome. Revista de Neurología, 1997;
diferenciar entre lesiones tumorales y lesiones infecciosas. 25(146):1620-1623.

wManifestaciones en cuello • Tami TA. The management of sinusitis in patients infected with
the human immunodeficiency virus (HIV). Ear Nose Throat J,
Las glándulas salivales a menudo están infectadas por el 1995;74:360-363.
VIH produciendo xerostomía, y cambios histológicos si-
milares a los presentes en el síndrome de Sjögren. • Hunt SM, Miyamoto RC. Invasive fungal sinusitis in the AIDS.
Otolaryngologic Clinics of North America, 2000;33(2):335-347.
El crecimiento generalizado de la parótida se ha in-
formado en un 30% de los niños infectados por VIH y es • Mylonakis E. Invasive aspergillus sinusitis in patients with hu-
causado por una infiltración linfocítica del parénquima man immunodeficiency virus infection: report of 2 cases and
glandular. En los adultos, las masas en parótida son oca- review. N Engl J Med, 1997;76(4):249-255.
sionadas por las neoplasias usuales de parótida, SK, LNH
o quistes linfoepiteliales, estos últimos bien descritos en • Jutte A, Fatkenheuer G. CMV sinusitis as the initial manifestation
infección de VIH y en algunos casos son el síntoma inicial. of AIDS. HIV Medicine, 2000;1(2):123-124.
Por lo general se presentan bilateralmente, y su resección
quirúrgica a menudo culmina en recidiva. • Rejali SD, Simo R, Saeed AM. Acquired immune deficiency
syndrome (AIDS) presenting as a nasal septal perforation.
La linfadenopatía con frecuencia se encuentra en las eta- Rhinology, 1999;37(2):93-95.
pas tempranas; su resección y estudio muestran hiperplasia
en la mayoría de los casos. Menos de un 7% corresponde a • Chaloryoo S. AIDS in ENT in children. International Journal of
un LNH, por lo que sólo debe observarse una linfadenopa- Pediatric Otorhinolaryngology, 1998;44(2)103-107.
tía estable; los diagnósticos diferenciales para las linfade-
nopatías son: infecciones por micobacterias, histoplasmo- • Sánchez GCM. AIDS manifestations in otorhinolaryngology.
sis, toxoplasmosis y enfermedad por arañazo de gato. Revista de Neurología, 1996;24(136):1619-1622.

Bibliografía recomendada • Singh B, Balwally AN, Nash M. Laryngeal tuberculosis in
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1992;41(RR-17):1-19. nodeficiency syndrome: clinical investigation and immunohis-
tological study. Laryngoscope, 1995;105:1-18.

CAPÍTULO 134

Labio y paladar hendidos y sus secuelas
otorrinolaringológicas

Dr. Jorge Glicerio González

wIntroducción hendido acompaña en 13% a otras malformaciones con-
génitas. En el caso del paladar hendido es más frecuente
Las malformaciones congénitas son tan antiguas como el en mujeres; por lo general, la hendidura es completa; la
hombre mismo. Esto se demuestra en múltiples formas de presentación submucosa es del 10%. El paladar hendido
expresión artística como figurillas, esculturas y grabados se acompaña en 68% de labio hendido unilateral y 86% de
de civilizaciones antiguas en diversas partes del mundo. En bilateral. Su relación con otras malformaciones congénitas
algunas culturas, los portadores de alteraciones congénitas es en 20 a 50%.
físicas eran considerados divinidades y recibían un trato
privilegiado, en tanto que en otras sucedía lo contrario: se wCausas
consideraban hechizados siendo sacrificados o retirados a
las afueras de las poblaciones. Para comprender la producción de estas deformidades
congénitas, es necesario conocer la embriología normal de
La fisura o hendidura labiopalatina congénita sigue sien- la cara, como se detalló anteriormente.
do un tema de actualidad que justifica su estudio profundo,
dando pie a publicaciones e investigaciones así como a cur- En 25% de los pacientes, se conoce la causa del labio y
sos y reuniones dedicados exclusivamente al tema. paladar hendidos; en el restante 75%, la causa es multifacto-
rial. Se han descrito múltiples causas vinculadas con labio y
La frecuencia de estas alteraciones las convierte en las paladar hendidos, algunas relacionadas con la madre, como
malformaciones congénitas más comunes de cabeza y cue- multiparidad, embarazo en edad temprana o tardía; también
llo, por lo que su conocimiento para el médico clínico en se señalan enfermedades infecciosas (rubéola, sífilis, toxo-
general es preponderante para el diagnóstico oportuno y plasma, citomegalovirus), tratamiento radiante (durante el
tratamiento en cada caso. embarazo ocasiona microcefalia, hendidura palatina y de-
fectos en extremidades), agentes químicos (deficiencia de
Para el tratamiento ideal de un paciente fisurado, es ne- ácido fólico, consumo por parte de la madre de talidomida,
cesario un equipo multidisciplinario profesional que abar- hidantoína, valproato, fenobarbital, vitamina A, antimeta-
que las áreas dental, psicosocial, foniátrica, otorrinolarin- bolitos, cortisona y alcohol) y los agentes mecánicos como
gológica y de cirugía estética. en el complejo ADAM (deformidad amniótica, adherencias
y mutilaciones) y la secuencia de Pierre-Robin.
wDatos epidemiológicos
Hay además 104 síndromes relacionados con labio y
La incidencia y el tipo de hendidura labiopalatina varía de paladar hendidos, y 215 con paladar hendido, entre los
modo considerable según la raza. La incidencia global es que se encuentran: de origen cromosómico (trisomía 21 o
de 1:1000 nacidos vivos. Sin embargo, por grupo racial, la síndrome de Down, trisomía 18 o síndrome de Edwards,
mayor incidencia es en el indio americano hasta 3.6:1000, trisomía 13 o síndrome de Patau), por transmisión men-
en los japoneses 2:1000, en los chinos 1.7:1000; la inciden- deliana (síndrome de Apert, síndrome de Van Der Woude,
cia más baja es en la raza negra de 0.3:1000 nacimientos. síndrome de Treacher-Collins) y los de presentación espo-
En México es de 1:850 nacidos vivos según el informe de rádica como la displasia frontonasal.
2005 del Sistema Único de Información Epidemiológi-
ca de la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría El labio con o sin paladar hendido es una entidad gené-
de Salud. Los varones son afectados con mayor frecuencia: tica distinta al paladar hendido, por lo que la recurrencia o
2:1. En el caso de labio hendido, 80% es unilateral, 20% afectación familiar es diferente, de tal manera que padres
bilateral. Es más frecuente en el lado izquierdo: 70%. La sin labio y paladar hendidos con un primer hijo afectado de
relación labio hendido izquierdo/derecho/bilateral es de paladar hendido, su segundo hijo tendría un riesgo de 3.5%.
6:3:1. El labio hendido unilateral se asocia a 70% con pala-
dar hendido y en hendidura labial bilateral, 85%. El labio

619

620 Tema 15: Diversos

CUADRO 134-1 CLASIFICACIÓN DE LABIO Y PALADAR HENDIDOS POR KERNAHAN Y STARK (1958)

TRASTORNO LOCALIZACIÓN EXTENSIÓN

Labio hendido Unilateral Completo

Bilateral Incompleto

Paladar hendido Primario unilateral Completo

Secundario bilateral Incompleto*

* El paladar hendido submucoso es una hendidura incompleta del paladar secundario, frecuentemente inadvertido y de diagnóstico tardío, caracterizado por insuficiencia velofaríngea,
escotadura ósea en el borde posterior del paladar y úvula bífida.

Un padre afectado de LPH con un primer hijo con LPH tie- wCirugía de labio y paladar hendidos
ne un riesgo para su segundo hijo de 12%. En el caso de am-
bos padres afectados con labio y paladar hendidos, un hijo En la actualidad, el tratamiento quirúrgico del labio y pa-
normal y un hijo afectado, el riesgo para el tercer hijo es de ladar hendidos está sujeto a procedimientos o planes de
40%. En todas las expresiones de hendidura labiopalatina, atención con el fin de obtener los mejores resultados fun-
existe una afectación mayor o menor del área otorrinola- cionales, estéticos y con el menor número de secuelas en
ringológica con un aumento en la incidencia de trastornos las áreas afectadas.
infecciosos del oído medio, rinofaringe, senos paranasales,
alteraciones de la deglución y desarrollo del lenguaje. La decisión para reparar una hendidura labial o palatina
se basa en una variedad de factores, entre ellos la conside-
wClasificación ración del desarrollo del lenguaje, el crecimiento facial, el
impacto psicológico y la seguridad de ser sometido a anes-
Hay en la actualidad en la literatura médica muchas clasifi- tesia. Los tiempos ideales para reparar una deformidad
caciones; sin embargo, la más conocida y utilizada es la de por hendidura nasopalatina requiere varias intervenciones
Kernahan y Stark (1958), que utiliza las bases embriona- quirúrgicas como se señala en el cuadro 134-2.
rias para describir el diagnóstico de la hendidura (cuadro
134-1 y figs. 134-1 y 134-2). En todos los pacientes con hendidura palatina, la co-
locación de tubos de ventilación se realiza entre los tres y
seis meses de edad, para ventilar el oído medio, disminuir

CUADRO 134-2 TIEMPO IDEAL PARA REPARAR LAS HENDIDURAS
LABIOPALATINAS

PROCEDIMIENTO EDAD

Reparación del labio 3 meses
Rinoplastia de la punta
Tubos de timpanostomía

Palatoplastia 9-18 meses
Colocación de tubos en T

Evolución de la voz 3-4 años

Insuficiencia velofaríngea 4-6 años
Valoración y cirugía si es necesario

Injerto óseo alveolar 9-11 años

FIGURA 134-1 BANDA EN Y DE KERNAHAN, MODIFICADA POR MILLARD Y Reconstrucción nasal 12-18 años
NABIL ELSAHY.
Cirugía ortognática, si es Al completar el crecimiento
necesario mandibular

(> 16 años)

CAPÍTULO 134: Labio y paladar hendidos y sus secuelas otorrinolaringológicas 621

AB C D E

FIGURA 134-2 DIFERENTES EXPRESIONES DE HENDIDURA LABIOPALATINA. A, hendidura labial unilateral incompleta; B, hendidura labial unilateral completa; C, labio y
paladar hendidos asociado a síndrome de Down; D, labio y paladar hendido bilateral completo; E, hendidura nasofrontal.

la hipoacusia conductiva y reducir el riesgo de enfermedad Plastia nasal primaria
crónica del oído (colesteatoma).
Se realiza de manera simultánea a la primera queiloplas-
Hay muchas técnicas quirúrgicas y modificaciones de tia y su objetivo es reposicionar el ala nasal restaurando la
éstas para la reparación de labio hendido tanto unilateral simetría. Descrita por McComb (1975) consiste en liberar
como bilateral, pero en general todas buscan rotar y avan- la base alar y disecar el cartílago alar, lo que permite colo-
zar el tejido muscular y cutáneo para disminuir en todo lo carlos en la posición deseada (fig. 134-4).
posible la hendidura o su secuela.

Plastia labial o quiloplastia QUEILOPLASTIA BILATERAL
En el labio hendido bilateral, la asimetría no es tan impor-
QUEILOPLASTIA UNILATERAL tante, pues se encuentra hendidura a ambos lados; uno de
Dentro de las variantes de queiloplastia se encuentra la ad- los retos quirúrgicos es controlar la protrusión de la pre-
herencia labial, que consiste en unir quirúrgicamente el la- maxila para la formación del surco gingivolabial, lo que
bio con colgajos cuadrangulares de manera temporal para permite la libre movilidad del labio superior (fig. 134-5).
reducir el tamaño de la hendidura para después realizar la
queiloplastia definitiva. Palatoplastia

La queiloplastia integral definitiva se realiza con base Las metas de la palatoplastia son el desarrollo de una voz
en un colgajo de rotación de la parte medial, logrando normal, la prevención de la regurgitación a través de una
que el arco de cupido adopte la posición horizontal, así fístula buconasal y la función adecuada del paladar y trom-
como el avance de un colgajo del segmento lateral para cu- pa de Eustaquio. El resultado de una reparación palatina
brir la hendidura. adecuada requiere: 1) adecuada movilización de colgajos
para disminuir la tensión en la herida; 2) técnica atraumá-
Existen otras a base de trazos geométricos, logrando tica; 3) dos capas de cierre palatino, una bucal y otra nasal,
con ello una línea de unión cutánea continua y un berme- y 4) la recreación del paladar blando suficiente.
llón simétrico (fig. 134-3).

FIGURA 134-3 TÉCNICA DE MILLARD. El avance y rotación de los colgajos es una técnica flexible que permite adaptaciones durante la cirugía.

622 Tema 15: Diversos

FIGURA 134-4 PLASTIA NASAL PRIMARIA. Tiene como fin complementar la queiloplastia logrando la posición y aspecto normal del ala nasal restaurando su simetría.

Rinoplastia definitiva wConclusiones

Denominada también reconstrucción nasal, se lleva a cabo Es importante señalar que los pacientes portadores de la-
una vez terminado el crecimiento facial en la adolescencia bio y paladar hendidos presentan con mayor frecuencia
y tiene como fin resolver las secuelas caracterizadas por infecciones en oído medio, senos paranasales y vía aérea
falta de proyección de la punta nasal, giba dorsal, asime- superior debido a la fistulización buconasal, la disfunción
tría de narinas y desviación del tabique causante de proble- de la trompa de Eustaquio (insuficiencia velofaríngea) y a
mas ventilatorios e infecciosos, además de los problemas la alteración en la composición del moco del epitelio respi-
de autoestima baja y perfil psicológico de estos pacientes. ratorio superior (mucina).
Durante esta época de la vida, también se realizan proce-
dimientos quirúrgicos complementarios como revisión de La solución oportuna de las deficiencias embrionarias,
cicatrices, cierre de fístulas residuales, tratamientos ortog- según su extensión y la realización de las técnicas corres-
náticos y dentales (fig. 134-6). pondientes, dará como resultado prevenir el desarrollo de
enfermedad crónica del oído (colesteatoma) e hipoacusia,

FIGURA 134-5 QUEILOPLASTIA BILATERAL. Se controla la protrusión obteniendo resultados estéticos satisfactorios.

CAPÍTULO 134: Labio y paladar hendidos y sus secuelas otorrinolaringológicas 623

FIGURA 134-6 ADULTO SOMETIDO A RINOPLASTIA COMPLEMENTARIA. Ayuda a resolver los estigmas del labio y paladar hendidos así como las secuelas por los intentos
quirúrgicos para resolverlo.

propiciando un desarrollo adecuado del lenguaje así como (SINAIS) en Internet: http//sinais.salud.gob.mx/ o http://www.
la disminución de la frecuencia de infecciones de vía aérea salud.gob.mx/.
propiciando una mejoría en el aspecto estético en busca de
la rehabilitación integral de estos pacientes. • Vilar SB. Clasificación de las fisuras labioalveolopalatinas. En:
Coiffman F (ed.). Texto de cirugía plástica, reconstructiva y esté-
Bibliografía recomendada tica. Barcelona, España: Salvat, 1986;9:675-682.

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