Otorrinolaringologia de Rodriguez Perales

274 Tema 9: Nariz y senos paranasales

lateral superior con hoja de bisturí núm. 15 iniciando de A
caudal a proximal; con la ayuda de un gancho sencillo co-
locado en la parte media de la incisión, se tracciona la piel B
para identificar el borde caudal del cartílago lateral supe-
rior; se diseca la piel del cartílago. Una vez expuesto el car- FIGURA 61-4 A. INCISIÓN EN T. B. COLGAJO EN M (DR. LÓPEZ INFANTE).
tílago, se comprueba el diagnóstico y se efectúan los proce-
dimientos quirúrgicos adecuados (fig. 61-3); se procede a después de una eliminación de una giba y fractura hacia
separar la mucosa de la unión del cartílago lateral superior adentro, se pueden utilizar dos métodos para reabrir el án-
con la del tabique, y se reseca un triángulo del cartílago gulo. Cuando se requiere movilización importante del car-
lateral superior (la base es caudal y de vértice cefálico).1 tílago, debe recurrirse a osteotomías paramedias, laterales
y transversales con fractura hacia afuera. Si previamente
Después de practicar la cirugía de la válvula y para que se se eliminó una giba dorsal, es necesaria la reparación del
permita movilidad y funcionamiento adecuado, es necesa- techo utilizando tejido disponible para injerto conocido
rio hacer un corte medio en la piel del área valvular sin lle- como injerto separador (fig. 61-5).
gar al cartílago lateral superior; se logra así un colgajo (téc-
nica de López Infante) que permite reconstruir el fondo de En caso de colapso móvil de la válvula nasal, debido ya
saco o resecarlo para abrir la válvula. Si se practicó incisión sea a un cartílago lateral superior elástico o a un traumatis-
de transfixión completa, el corte queda en M. Estos colga- mo anterior (quirúrgico o de otro tipo) con ausencia par-
jos permiten: 1) practicar la reconstrucción, la rotación, o cial o total de cartílago lateral superior, se puede intentar
ambos procedimientos, de la válvula nasal; 2) reconstruir colocar un injerto de cartílago de la concha sobre lo que
el fondo de saco, aunque previamente se haya amputado. queda de cartílago lateral superior a fin de prevenir o dis-
Romper la línea de cicatriz producida al unir las incisiones minuir la mayor tendencia al colapso de la válvula nasal
intercartilaginosas con hemitransfixión completa con las (fig. 61-6).3
siguientes ventajas: evita sinequias, estenosis valvulares y
ptosis de la punta; permite movilización y funcionamiento
del complejo punta nasal; brinda una gran vía de acceso
al dorso y para problemas del tabique con lo que se logra
abrir el ángulo de la válvula nasal y restablecer la movili-
dad de esta zona (fig. 61-4).5

Cuando es imposible ensanchar de manera satisfactoria
el ángulo de la válvula nasal debido a cicatriz congénita o
porque el cartílago lateral ha sido llevado cerca del tabique

FIGURA 61-3 CORTE DE RETORNO. Cirugía del piso nasal

Con frecuencia, esta región queda afectada por agranda-
miento de las extremidades anteriores del cornete inferior
o de las alas premaxilares. Las deformidades de la región
premaxilar pueden ser tratadas quirúrgicamente con ele-
vación de colgajos anteriores e inferiores cuidando de no
lesionar la mucosa.

CAPÍTULO 61: Cirugía de la válvula nasal 275

$BSUÎMBHP

FIGURA 61-5 INJERTOS SEPARADORES. FIGURA 61-6 INJERTO CARTILAGINOSO EN VÁLVULA INTERNA.

Cirugía de la rama ascendente del maxilar resecciones enérgicas del dorso nasal, evitar angostar en
demasía la pirámide nasal; la separación de tabique y car-
Cuando hay hundimiento de la pared nasal lateral de la tílagos laterales superiores debe ser por vía submucosa y
nariz, las estructuras afectadas son la rama ascendente del no intranasal. Si se llega a lesionar la piel en el ángulo de la
maxilar superior y el hueso nasal; en estos casos, se reali- válvula, es preciso suturarla para reducir al mínimo la for-
zan osteotomías laterales y paramedias oblicuas con frac- mación de tejido cicatrizal y la posibilidad de obstrucción
tura hacia afuera de los huesos nasales. posoperatoria.2

Cirugía de la cabeza del cornete inferior

La cabeza del cornete inferior suele provocar obstrucción Bibliografía
de la región valvular nasal, y si es persistente a pesar de
tratamiento médico, la reducción conservadora y fractura 1. Alatorre SBG. Cirugía de los cartílagos laterales superiores. En:
hacia afuera pueden corregir el problema. Azuara PE, García PR. Rinología ciencia y arte. 1a. ed. Madrid,
Masson-Salvat, 1995;270-273.
Cirugía de cicatrices
2. Pardo CJ, Álvarez DCDJ. Reinserción de la giba remodelada en el
El tejido cicatrizal en la región de la válvula causa disfun- descenso del dorso nasal. Cirugía plástica, 2005;15(1):9-17.
ción respiratoria. Si la cicatriz es delgada, se provoca su
lisis y se colocan láminas de Silastic y se suturan in situ: si 3. Kasperbauer JL, Kern EB. Fisiología de la válvula nasal: implica-
la cicatriz es mayor, se utiliza injerto simple o compuesto; ciones en la cirugía de la válvula. Clínicas Otorrinolaringológicas
sin embargo, los resultados no son muy buenos. de Norteamérica, 1987;4:735-757.

wCuidados en la cirugía de válvula nasal 4. Chand MS, Toriumi DM. Fisiología nasal y manejo de las vías
para evitar complicaciones aéreas nasales. En: Gunter JP, Rohrich RJ, Adams WP Jr (ed.).
Rinoplastia de Dallas. Cirugía nasal por los maestros. 1a. ed. St.
Los tejidos deben ser manipulados con suavidad, aproxi- Louis, AMOLCA, 2003;643-661.
mados con precisión, conservando en lo posible mucosa,
músculos, vasos, nervios y huesos para reducir al mínimo 5. Pardo CJ, Álvarez DCDJ. Reinserción de la giba remodelada en el
la formación de tejido cicatrizal. Hay que evitar reseccio- descenso del dorso nasal. Cirugía plástica, 2005;15(1):9-17.
nes amplias de cartílago lateral superior e inferior, evitar
6. López IF, Fandiño I. Cirugía del lóbulo. En: Rinología, ciencia y
arte. Madrid, Masson-Salvat, 1995;270-273.

CAPÍTULO 62

Cirugía del lóbulo nasal

Dr. Fernando Juan Ramírez Oropeza
Dra. Ana Yazmín Rivera Palomo Dr.

Sergio E. Montes Mejía

wManejo de la punta nasal

El manejo de la punta durante la cirugía estética nasal pro- definición. Además se presenta mayor cantidad de tejido
duce resultados evidentes y permanentes, por lo cual es un cicatrizal. La piel extremadamente delgada presenta tam-
reto constante para el cirujano de nariz. La anatomía y las bién inconvenientes; ésta hace evidente deformidades me-
características de sus elementos, principalmente la piel y nores por no representar una buena capa para camuflar,
los cartílagos alares, determinan en gran medida los resul- además de retracciones cicatrizales o adelgazamiento con
tados y la capacidad de actuar del cirujano. Esto debe ser el tiempo. La piel ideal es la que se encuentra enmedio de
valorado siempre en un plan quirúrgico.2,4 estos extremos descritos.2

Los objetivos de la cirugía son obtener una estructu- Otra característica a evaluar es el soporte de la punta;
ra anatómicamente simétrica, estable y bien definida. La esto se logra ejerciendo presión sobre la punta y valorar
punta es un elemento clave de la cirugía estética de nariz su resistencia. Una punta débil debe tenerse en cuenta que
que a pesar de utilizar técnicas cercanas a la perfección no tolerará escisión excesiva de la estructura cartilaginosa
existe la posibilidad de no lograr la simetría deseada. Hoy y ésta puede requerir elementos de apoyo como postes o
en día, la tendencia de la cirugía de este segmento señala la injertos de soporte. En cambio, si tiene buen apoyo, ésta
necesidad de ser conservadores, respetuosos de las estruc- puede resistir cambios sin temor a perder el soporte ne-
turas y utilizar métodos menos enérgicos.1 cesario.1

Las técnicas quirúrgicas varían dependiendo de las di- La columela es otro elemento importante. Debe valo-
ferentes características anatómicas y los resultados que se rarse cualquier angulación o desviación, y la posición del
busquen dirigidos por un buen diagnóstico y una buena tabique; esto influirá en las características funcionales y
decisión basada en la experiencia del cirujano.2,6 estéticas finales. Además, dentro de esta estructura colu-
melar están los pilares medios; observar si requiere algún
Análisis y diagnóstico procedimiento en particular en esta área. 1

Se debe hacer un análisis minucioso de las características Planeación preoperatoria
que pueden influir en el resultado deseado. Deformidades
menores como asimetrías ligeras, leve bulbosidad y pe- Se realiza una documentación fotográfica previa, además
queñas sobreproyecciones están más cerca de obtener un de la valoración de cada una de las estructuras que influ-
buen resultado. En cambio, pacientes con deformidades yen en ésta. Se hace un análisis y se determina qué tipo de
más importantes como punta ptósica, sobreproyección técnica sería ideal basada en la experiencia.
importante o puntas pobremente proyectadas tienen me-
nos posibilidades de resultados cercanos a la perfección. Técnicas quirúrgicas
Estas mismas diferencias marcan el comportamiento del
paciente, ya que aquél con defectos menores exigirá más la La punta debe ser tratada como un elemento aislado; al-
perfección en comparación con el de grandes deformida- gunos recomiendan iniciar en este segmento y corregir
des que puede tolerar algún defecto menor.5 los demás posteriormente, valorando sus dimensiones,
proyección, tamaño y actitud. Deben ser valorados todos
Un indicador esencial en los resultados de la cirugía de y cada uno de los elementos de soporte de la punta, tanto
punta es la calidad de la piel, la cual es esencial evaluarla menores como mayores.1
en el preoperatorio. Se explora mediante la calidad de mo-
vimiento, palpación y pinchamiento digital.1 Todos los procedimientos usados se realizan tratando de
preservar los soportes como sea posible, siempre buscando
La piel gruesa contiene abundantes glándulas sebáceas obtener el resultado deseado, proyección, desproyección o
y tejido subcutáneo; esto limita los resultados de fineza y rotación. Debe diferenciarse entre incisiones, vías de ac-

276

CAPÍTULO 62: Cirugía del lóbulo nasal 277

ceso y técnicas. Incisión: método para ganar acceso a las sutura, debilitamiento o división de domos. En aquellos
estructuras anatómicas subyacentes. Vías de acceso: mé- pacientes con piel delgada, paredes laterales alares delica-
todos para lograr la exposición de las estructuras nasales. das o cartílagos bulbosos, se requiere sutura transdomal.
Técnicas: escisiones quirúrgicas, reconstrucción, aumento, En deformidades más intensas, en casos que se requiera
reorientación de las estructuras de la punta.1 mayor rotación cefálica, debe ser considerada una técnica
de división del cartílago para mejores resultados. En esta
VÍA DE ACCESO SIN EXPOSICIÓN DE LOS CARTÍLAGOS técnica hay riesgo y pérdida de soporte; ésta debe ser com-
pensada con un poste cartilaginoso en el área columelar
LATERALES INFERIORES (fig. 62-2).1, 2, 7, 14
Se realiza en pacientes que requieren finezas menores y
rotación. Esto se puede hacer mediante reforzamiento car- Acceso abierto: es útil en cirugía de secuelas de labio
tilaginoso o eversión por vía retrógrada (fig. 62-1). Por lo y paladar hendido, puntas muy asimétricas, sobreproyec-
general, la modificación de los cartílagos laterales inferio- ciones excéntricas. Esta técnica ocasiona mayor edema y
res es conservadora, retirando una tira de pocos milíme- cicatrización.11, 2
tros del borde cefálico medial del cartílago y dejando una
tira completa intacta. En la experiencia de los autores, ha Proyección de la punta
sido útil en muchos pacientes porque respeta la naturaleza
y cambia poco la anatomía de la punta, cura rápidamente La proyección, fortalecimiento y desproyección de la pun-
con simetría y poca cicatrización.1,15 ta es un objetivo preoperatorio básico. Existen técnicas de
tira cartilaginosa completa. Hay diferentes técnicas como
VÍA DE ACCESO CON EXPOSICIÓN DE LOS CARTÍLAGOS las siguientes: postes de cartílago suturado entre los me-
dios que son muy eficaces, injertos con fragmentos de car-
LATERALES INFERIORES tílago en la base columelar delante de la espina nasal por
Se efectúa en pacientes con mayor asimetría o defectos medio de una incisión lateral; ésta da una plataforma adi-
importantes, en los que se requiere mejor exposición para cional al poste cartilaginoso en la proyección,7,8,9,10 sutura
trabajar el área. Para valorar mejor los cartílagos laterales del complejo columeloseptal (fig. 62-3).14 Otra técnica es la
inferiores, se recomienda realizar colgajos condrocutá- colocación de injertos de cartílago en la punta tomados del
neos bipediculados para análisis y reconstrucción. Esto tabique o la aurícula. Debe tenerse en cuenta la calidad de
se hace bajo visión directa; se retira el borde cefálico de la piel y la posición en que se colocan; pueden ser triangu-
los cartílagos para mejorar la simetría respetando por lo lares, trapezoidales o en forma de escudo o en fragmentos.
menos una tira de 5 a 6 mm de ancho. Se llevan a cabo El uso de suturas transdomales favorece la proyección.7
otros procedimientos si se desean, como morselización,

FIGURA 62-1 EXPOSICIÓN POR VÍA RETRÓGRADA CON PUNTO INTERDOMAL POR LA MISMA VÍA.

278 Tema 9: Nariz y senos paranasales

3FTFDDJÓO

FIGURA 62-2 EXPOSICIÓN DE CARTÍLAGOS A TRAVÉS DE LA INCISIÓN FIGURA 62-4 RESECCIÓN DE BORDE CAUDAL DEL TABIQUE PARA ROTACIÓN
MARGINAL CON RESECCIÓN DE BORDE CEFÁLICO Y COLOCACIÓN DE POSTE CEFÁLICA DE LA PUNTA.
INTERCRURAL MEDIO CON SUTURA INTERDOMAL.

Rotación de la punta del cartílago cuadrangular (fig. 62-4), resección del borde
caudal del cartílago lateral superior o un acortamiento del
Muchos pacientes requieren rotación cefálica de la punta, tabique por medio de una hemitransfixión alta13 y el punto
pero en algunos otros se necesita evitar este efecto. El gra- columeloseptal que puede ser usado también en rotación.14
do de rotación depende de una variedad de factores, como Hay técnicas de sección del cartílago lateral inferior.
el largo de la nariz, cara y labio superior.12 Se debe diferen-
ciar la rotación de la proyección porque hay técnicas que wManejo de la base nasal
resultan en ambas.
Las estructuras que conforman la nariz se interrelacionan
La rotación se basa principalmente en el manejo y mo- entre sí y determinan, por último, las condiciones de las
dificación de los cartílagos alares o de las estructuras adya- características raciales y faciales.
centes a éstos, por ejemplo acortamiento de borde caudal

FIGURA 62-3 COLOCACIÓN DEL PUNTO COLUMELOSEPTAL PARA PROYECCIÓN Y ROTACIÓN.

CAPÍTULO 62: Cirugía del lóbulo nasal 279

Lóbulo Columela Análisis facial
Alas Narinas
El análisis facial es esencial para estudiar las proporciones
estéticas de la base nasal, y esto incluye considerar los si-
guientes puntos clave.4,5

En el análisis fotográfico de las proporciones estéticas
de la base nasal, se debe considerar lo siguiente (fig. 62-6):

• Su forma es triangular.
• La proporción entre la columela y la infrapunta del

lóbulo debe ser 2:1.
• El ancho de la columela debe ser 20 a 33% de la dis-

tancia interalar.
• El ancho de la nariz debe ser tres cuartos de la dis-

tancia alar.

Objetivo estético

FIGURA 62-5 MUESTRA LA BASE NASAL O COMPLEJO ALOCOLUMELAR. La rinoplastia tiene como objetivo en la base nasal crear
una imagen de una “gaviota al vuelo” (fig. 62-7).1
La modificación de la base nasal es parte esencial de la
rinoplastia, y permite que la cirugía cumpla sus objetivos Cabe mencionar que la base nasal debe ocupar un quin-
funcionales y estéticos. to de la cara; el ancho de la base nasal será igual a la distan-
cia intercantal, o la mitad de la distancia interpupilar.1
Características anatómicas
Se considera estética la relación alocolumelar cuando
La base nasal también se conoce como complejo alocolu- una narina tiene una forma oval (fig. 62-6).
melar, el cual tiene cuatro componentes principales: nari-
nas, alas y base alar, columela y lóbulo (fig. 62-5).1 El arco alar idealmente debe medir 2 a 4 mm cerca del
punto de quiebre de la columela.

En el segmento más ancho de las narinas, la distancia
entre el borde alar y la parte inferior de la columela debe
tener aproximadamente 4 mm.1, 2, 3, 6, 7

Estas mediciones de la base nasal cobran importancia,
ya que permiten identificar la porción susceptible de trata-
miento quirúrgico (fig. 62-8).

1/3

2/3

4 mm
20 a 30%

FIGURA 62-6 SE MUESTRA LA PROPORCIÓN DE LA COLUMELA Y LA FIGURA 62-7 EL ANCHO DE LA BASE NASAL ES UN QUINTO DEL ANCHO DE LA
INFRAPUNTA 2/3 Y 1/3, RESPECTIVAMENTE; LA COLUMELA OCUPA EL 20 A 30% DE CARA, O BIEN IGUAL A LA DISTANCIA INTERCANTAL.
LA BASE NASAL. El aspecto ideal de las narinas es de forma elíptica.

280 Tema 9: Nariz y senos paranasales

A B CD
FIGURA 62-8 SE OBSERVAN EJEMPLOS DE BASE NASAL ANCHA (A, B), COLUMELA RETRAÍDA (C), COLUMELA ENSANCHADA (D).

A continuación se enumeran los diagnósticos más co- piel y de tejidos blandos que modifican la relación alocolu-
munes de la base nasal:4, 7, 10 melar, y por tanto desplazan el borde alar.1

• Ensanchamiento alar. Su corrección quirúrgica consiste en recortar el borde
• Ala colgante. caudal de la porción externa alar y piel vestibular. Esta ma-
• Retracción alar. niobra puede combinarse con la reducción de la base alar.3,9
• Muescas alares.
• Ensanchamiento de columela. Retracción alar
• Columela retraída.
• Columela colgante. Se diagnostica cuando la distancia entre el borde del ala y
el eje largo de la narina es mayor de 2 mm. Puede presen-
Ensanchamiento alar tarse como causa primaria o bien secundaria a extirpación
excesiva de la porción cefálica de los cartílagos laterales
Se trata de una base nasal ancha cuando mide más de 2 mm inferiores o por retracción cicatrizal posrinoplastia.
de su inserción de la base alar o bien que se excede de la
línea intercantal.1 El método para corregir la retracción alar es a través de
una incisión paralela al borde alar; su propósito es liberar
Puede ser primaria como en los casos de una nariz pla- tejido cicatrizal y piel vestibular; de esta forma, se recupera
tirrina o secundaria a una rinoplastia. La base nasal puede la posición alar; los defectos vestibulares se rellenan con
ensancharse cuando se estrecha el puente nasal o la punta cartílago.
nasal; cuando se realiza desproyección de la punta o al ser
alterados los mecanismos de soporte de la punta que afec- Muescas alares
tan secundariamente la base nasal.
Las muescas alares son una depresión o “muescas” a lo lar-
El tratamiento se encamina a disminuir la base basal o go del borde alar y se deben a secuelas de resección de la
el tamaño de la narina y es posible realizarla a través de base nasal.
resección de una parte de la porción posterior del borde
alar o la eliminación de una sección triangular o romboi- Se previenen las muescas cuando se deja una tira de
dal del umbral de la narina. Idealmente se debe mantener cartílago alar, o cuando la incisión se realiza escalonada.11
la curvatura alar natural (técnica de Weir).3,9
Columela ensanchada

Manejo a través de Weir modificado TÉCNICA DE HUSOS COLUMELARES
La columela cuando ocupa más de un 30% de la base nasal
La modificación respecto a la técnica de Weir ordinaria ra- es susceptible de modificarse a través de la técnica de hu-
dica en continuar el corte hacia la porción vestibular alar. sos columelares.11
De esta manera, se reduce la base nasal sin modificar altu-
ra y flujo nasal.6 Columela retraída

Ala colgante La retracción columelar se diagnostica cuando hay al me-
nos 1 mm por abajo del eje largo de la narina, o bien cuan-
Se considera colgante cuando mide menos de 2 mm el eje do clínicamente la columela se observa hacia adentro y no
largo de la narina. La causa puede ser debido a exceso de se define en el perfil nasal.

CAPÍTULO 62: Cirugía del lóbulo nasal 281

Esta circunstancia nasal puede ser primaria según las 6. Gunter JP. The importance of the alar-columnellar relationship in
características faciales y raciales o bien secundarias a ri- rhinoplasty. Presented at the American Society of Plastic and
noplastia debido a secuelas quirúrgicas que afecten el ves- Reconstructive Surgery Annual Metting, 1988.
tíbulo nasal, sobrerresección de borde ventral del tabique,
traumatismo o alteraciones del desarrollo facial.1 7. Hoefflin S. Geometric sculpturing of the thick nasal tip. Aesth
Plast Surg, 1994;18:247-251.
La corrección de columela retraída es posible con un
strut o poste intercrural, injertos en pilares medios, injerto 8. Holt GR. Facial Plastic Surgery: Advances in Rhinoplasty, Clinics
en el borde caudal del tabique y espina nasal.5 of North America 2000;8(4).

La técnica personal que desarrollamos es colocando 9. Kramer F, Churukian M. High hemitransfixion for the correction
injertos en la espina nasal o columela según el caso nece- of caudal septal deformities. Laryngoscope, 1984;94:391.
sario.11
10. McCarthy JG, May JW, Littler JW. Plastic surgery. V.III. Philadel-
Columela colgante phia: Saunders, 1990.

Se trata de una columela colgante cuando se encuentra 11. Peck GC. Techniques aesthetic rhinoplasty. New York: Thieme,
más de 2 mm por abajo del eje de la narina, o cuando en el 1984.
perfil nasal se observa la columela discretamente alargada,
debido a los bordes caudales de los pilares medios o por 12. Peck GC. Techniques in aesthetic rhinoplasty. 2a. ed. Philadel-
una espina nasal grande.5 La corrección de una columela phia: Lippincott, 1990.
colgante puede hacerse a través de un acortamiento caudal
del tabique; manejo de pilares medios o bien de tejidos del 13. Ramírez F, Saynes F. Fijación del complejo columnello septal
tabique membranoso. Cabe mencionar que al cortarse un para proyectar y desproyectar la punta. Anales de Otorrinolarin-
triángulo de base superior de piel y/o cartílago, se mejora gología Mexicana, 2004;49;2:58-68.
la columela colgante, pero secundariamente se acorta la
nariz.5 14. Ramírez F, Saynes F. Sutura interdomal por vía retrógrada.
Anales de Otorrinolaringología Mexicana, 2005;50;3:10-14.
Conclusiones
15. Ramírez OF, Saynes M. Husos columnelares. Acta Española,
La base nasal cobra importancia cuando se considera a la publicación en trámite, 2006.
nariz como un todo. Sus componentes nasales susceptibles
a corrección quirúrgica permiten que la nariz sea más es- 16. Ramírez OF, Saynes MF. Anales de Otorrinolaringología Mexica-
tética y funcional; sin embargo, no sería posible realizar na, 2006;51(1):6-11.
algún procedimiento a menos que se conozca la anatomía
del área y los diagnósticos más comunes que la aquejan. 17. Rollin KD. Aesthetic plastic surgery rhinoplasty. USA: 1993;283-
318.
El objetivo de los procedimientos que competen a la
base nasal permite que la nariz se estreche sin modificar 18. Sheen J. Aesthetic rhinoplasty. St. Louis, Mosby, 1978.
altura nasal o flujos nasales; idealmente la narina conser-
vará la forma elíptica, aunque haya asimetrías anatómicas 19. Tardy ME, Denneny J, Fritch M. The versatile cartilage auto-
imperceptibles. grafts in reconstruction of the nose and face. Laringoscope,
1985;95:523-533.
La cirugía de la base nasal es parte esencial de la rino-
plastia; el manejo conjunto de la estructura osteocartilagi- 20. Tardy ME, Hendrick D, Alex J. Refinement of the nasal tip. En:
nosa, dorsonasal y lóbulo permiten que la cirugía obtenga Bailey B, Pillsbury H, Johnson J. Head & neck surgery–otolarin-
buenos resultados. gology. 3a. ed. Philadelphia, PA Lippincott Williams & Wilkins,
2001;255-2271.
Bibliografía
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1. Brent B. The versatile cartilage autograft: current trends in RW (ed.). Clinics of Plastic Surgery of North America: Revision
clinical transplantation. Clin Plast Surg, 1979;6:163. rhinoplasty, 1995;53(3):395-406.

2. Crumley RL. Aesthetics and surgery of the nasal base. Facial 22. Tardy ME. Rhinoplasty tip ptosis: etiology and prevention.
Plastic Surgery. Laryngoscope, 1973;83:923-929.

3. Dibbel D. Cleft lip nasal reconstruction: correcting the classic 23. Tardy ME. Rhinoplasty: the art and the science. Philadelphia:
unilateral defect. Plast Reconstr Surg, 1982;69:264. USA: Saunders, 1996.

4. Gibson T. Cartilage grafts. Br Med Bull, 1965;21:153. 24. Tardy ME. Transdomal suture refinement of the nasal tip. Facial
Plast Surg, 1987;4:327-326.
5. Goin J, Goin M. Changing the body: phychological effects of
plastic surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981. 25. Toriumi DM, Becker DG. Rhinoplasty dissection manual. Phila-
delphia Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

26. Webster R. Advances in surgery of the tip: intact rim cartilage
technique and tip-columella-lip aesthetic complex. Otolaryngol
Clin North Am, 1975;8:625.

CAPÍTULO 63

Cirugía del dorso nasal

Dr. Armando González Romero
Dr. Armando González Gutiérrez

wIntroducción normalidad” o los estándares, o en otras palabras: mejorar
o embellecer el aspecto del objeto o cosa en cuestión.
La cirugía del dorso nasal es sólo una etapa del proceso
quirúrgico llamado “rinoplastia”; ésta se realiza con el fin La percepción de la belleza es subjetiva e individual,
de modificar el aspecto, la función (o ambas) de la nariz porque lo que para mí es bello y me causa una emoción o
(rinos), sea con fines estéticos o reconstructivos. placer, quizá para otros no lo sea y viceversa. Los conceptos
de belleza están muy ligados a la cultura de los pueblos y de
La nariz, con su posición centrofacial y su forma de pi- los individuos, y por tanto, para obtener un buen resultado
rámide triangular con base inferior y vértice superior, es estético satisfactorio para el paciente, debemos respetar sus
la prominencia facial más destacada de los componentes cánones de belleza, teniendo en cuenta las características
anatómicos de la cara, y la que, en su vista lateral, determi- anatómicas faciales del individuo, observando varios fac-
na el perfil junto con el promontorio mentoniano. Por ello, tores: raza, edad, género y la anatomía facial en conjunto.
cuando se realiza la rinoplastia con fines estéticos, el ciruja-
no debe valorar la totalidad del perfil facial con el propósito En términos prácticos, la modificación de la nariz, sea
de armonizar todos sus componentes; por esto, con mucha con fines estéticos o reconstructivos, debe efectuarse te-
frecuencia se asocian a la rinoplastia otras cirugías, las cua- niendo como base un profundo conocimiento de la anato-
les en conjunto reciben el nombre de “perfiloplastia”. mía y su función relacionadas con un claro concepto de las
proporciones estéticas.
wDefiniciones
wAnatomía quirúrgica de la pirámide nasal
Como inicio, conviene definir el término “perfiloplastia”,
compuesto de dos palabras: “perfil” y “plastia”. El diccio- Esqueleto osteocartilaginoso
nario define al perfil como: “postura en que se deja ver
sola una de las dos mitades del cuerpo”, y a plastia como: La pirámide nasal está situada en la línea media facial; su
“operación quirúrgica con la cual se pretende restablecer, forma es triangular con base inferior y vértice superior.
mejorar o embellecer la forma de una parte del cuerpo”. En la base se encuentran dos orificios llamados narinas,
separados por la columela. Sus paredes laterales se elevan
Entonces, para el tema que nos ocupa, las definiciones del plano facial a partir de una línea imaginaria que co-
serían: rrespondería al surco nasoóptico; la rama ascendente del
maxilar superior constituye la porción más firme de su es-
La rinoplastia es la operación quirúrgica que modifica, queleto. Ésta se articula en el vértice con el hueso frontal y
con fines estéticos o reconstructivos, alguna parte o la to- los huesos nasales por medio de la apófisis nasal. Las dos
talidad de las estructuras nasales. paredes laterales se juntan por delante y dan lugar así al
dorso nasal, que se puede dividir en tercios.
La perfiloplastia es la cirugía de los componentes anató-
micos que conforman el perfil facial. El tercio superior forma la bóveda ósea y es la parte rígi-
da de la nariz; este tercio está constituido por los dos hue-
También se hace necesario definir lo que es “recons- sos nasales que descansan en la espina nasal del frontal. Su
tructivo” y lo que es “estética”: lo reconstructivo es un porción cefálica es más gruesa que la distal o caudal. En la
procedimiento que se realiza con la finalidad de retornar línea media, se articulan los huesos nasales entre sí y con
a un órgano o estructura a su estado normal previo a la la lámina perpendicular del etmoides.
alteración sufrida.
El tercio medio está formado por los cartílagos latera-
La estética en su más alto y profundo significado es la les superiores o triangulares, unidos en la línea media al
filosofía de la belleza y el arte.

En términos quirúrgicos, una operación estética es un
intento de llevar a una estructura normal a un grado supe-
rior de belleza; esto puede entenderse como “sobrepasar la

282

CAPÍTULO 63: Cirugía del dorso nasal 283

cartílago del tabique sin solución de continuidad excep- Inervación
to en la porción caudal, donde quedan unidos al tabique
por un tejido fibroso que permite al cartílago moverse con La inervación motora corresponde al nervio facial.
los movimientos respiratorios y actuar como una válvu- La inervación sensitiva proviene de la primera y segun-
la. Este tercio se denomina también bóveda cartilaginosa;
su porción cefálica se articula con los huesos nasales y la da ramas del nervio trigémino, específicamente del nervio
apófisis ascendente del maxilar, quedando por debajo de oftálmico y del nervio maxilar superior.
ellos en un área de 4 a 5 mm. El borde caudal se halla por
debajo de los cartílagos alares a los que se une por un te- El nervio oftálmico a su vez origina dos ramas: nervio
jido aponeurótico y forma con ellos un fondo de saco que nasociliar y nervio etmoidal anterior: el nervio nasociliar
se aprecia a través del vestíbulo nasal. Este es el sitio donde también origina otras dos ramas: nervio supratroclear y
se efectúa la incisión intercartilaginosa (entre el cartíla- nervio infratroclear.
go lateral superior y el cartílago lateral inferior o lobular)
como vía de acceso (entre otras) al dorso nasal durante la El nervio etmoidal anterior penetra en la nariz interna
rinoplastia. por el agujero del mismo nombre para luego emerger a la
superficie nasal como nervio nasal externo en el sitio de
El tercio inferior lo ocupa el lóbulo y es la porción móvil unión de los huesos nasales y los cartílagos laterales su-
de la pirámide nasal; es importante tanto por su función periores.
como por su valor estético. Lo conforman los dos cartíla-
gos alares (laterales inferiores o lobulares), los cuales en el El nervio maxilar superior origina el infraorbitario que
período embrionario se forman de dos porciones: el pilar atraviesa el piso orbitario y sale a la cara anterior del maxi-
lateral y el pilar medio. Este último se une con la del lado lar por el orificio del mismo nombre, a 1 cm del borde in-
opuesto por tejido conectivo y forma así la columela (co- fraorbitario en su porción central.
lumna), que se apoya en su base, sobre los lados de la espi-
na nasal anterior. Los pilares medio y lateral en su porción El conocimiento de esta neuroanatomía es de primor-
anterior se unen para formar el domo (cúpula). La unión dial importancia para el cirujano, porque la mayoría de
de los dos domos forma la punta nasal. Vista por la parte los procedimientos rinoplásticos y de senos paranasales
del vestíbulo nasal, la concavidad de la punta nasal se de- pueden perfectamente realizarse mediante el bloqueo neu-
nomina ventrículo. ral de las ramas mencionadas, evitando así el riesgo de la
anestesia general.
Los pilares laterales constituyen los dos tercios ante-
riores del lóbulo; el otro tercio posterior está formado por wAnálisis estético facial
tejido fibroadiposo y constituye el ala nasal, la cual está
adherida al plano facial formando el surco llamado alar o La descripción del análisis estético facial completo se omi-
nasolabial. tirá por las limitaciones impuestas al tema de este capítulo,
por lo que sólo se describe el análisis de la nariz y su rela-
Cada tercio de la pirámide nasal tiene su envoltura pe- ción con el perfil.
rióstica o pericóndrica propia, sin continuidad entre ellas,
lo cual se tiene en cuenta al disecar los tejidos blandos del En la cirugía plástica facial, el análisis estético de las es-
dorso nasal con el fin de realizar la rinoplastia. tructuras óseas y los tegumentos que las recubren son de
gran valor para establecer el plan quirúrgico destinado a
Tejidos blandos la corrección de las estructuras anatómicas alteradas, dis-
mórficas o antiestéticas. Sin lugar a dudas, el ojo entrena-
Los tejidos blandos que la recubren son: piel, tejido celular do del cirujano puede detectar desde la primera entrevista
subcutáneo y músculos. con el paciente el tipo de alteración que presenta su rostro,
pero para la documentación, planeación y evaluación de
La piel es delgada en la bóveda cartilaginosa, gruesa en sus resultados quirúrgicos, se hace indispensable un regis-
el ángulo nasofrontal y contiene glándulas sebáceas en el tro fotográfico preoperatorio y posoperatorio de cada pa-
lóbulo. ciente, con una serie de fotografías, radiografías y, en algu-
nos casos especiales, cefalometrías e incluso impresiones
Los músculos nasales son: el piramidal (o procerus), el dentales para valorar la necesidad de ortodoncia, cirugía
elevador del labio superior con dos ramas: angular y alar, ortognática, o ambas.
el nasal dividido en una parte transversal y otra parte alar, el
dilatador del ala y el depresor del tabique. Deben tomarse fotografías (mínimo seis tomas) pre-
operatorias y posoperatorias: un perfil lateral derecho, un
Riego perfil lateral izquierdo, un perfil oblicuo derecho, un per-
fil oblicuo izquierdo (vistas de tres cuartos), una vista de
Su riego está a cargo de varias arterias, ramas de la arteria frente y una vista de base nasal. Las fotografías son impres-
facial: transversal de la nariz, alar nasal y labial superior. El cindibles tanto para la documentación clínica como para
drenado venoso se realiza a través de las venas homólogas aspectos legales (en el caso de una demanda), y para me-
a los vasos arteriales y confluyen en la vena facial. jorar la comunicación entre el médico y el paciente, por-
que permiten especificar lo que se desea y lo que se puede
hacer en la cirugía.

284 Tema 9: Nariz y senos paranasales

Con el advenimiento de la tomografía y su representa- zontal de Frankfort) trazada desde el borde superior del
ción tridimensional, el cirujano puede con exactitud valo- conducto auditivo externo pasando por el borde infraorbi-
rar las dimensiones del esqueleto craneofacial y su relación tario. Estas dos líneas forman un ángulo recto (de 90°) en
con los tejidos blandos; ello ayuda en la planeación quirúr- todos los rostros bellos y proporcionados, lo que equivale a
gica. Con la conjunción de la exploración física rinofacial, decir que en términos estéticos tienen un perfil recto.
las radiografías y las fotografías, el cirujano puede hacer las
mediciones antropométricas de las proporciones y ángulos Cuando el pogonión está retraído o micrognático, la
faciales, para determinar el tipo de cirugía requerido para línea no es vertical, es diagonal y, por tanto, el ángulo es
cada caso en particular. Específicamente, en el caso de la menor de 90°. En este caso, el cirujano puede corregir el
rinoplastia, las mediciones ayudan para saber si se debe perfil aumentando la proyección del mentón mediante
hacer una rinoplastia de aumento o una de reducción, o dos diferentes procedimientos quirúrgicos: la colocación
bien una combinación de ambas. de una prótesis (generalmente de silicona), o bien con una
osteotomía horizontal deslizante que desplaza el mentón
Análisis del perfil hacia adelante.

Como ya se mencionó, la nariz debe analizarse junto con Una variante al parámetro de González Ulloa es el que
los diferentes elementos que componen el perfil facial. propuso Rees utilizando la glabela (punto más sobresalien-
González Ulloa, en un estudio inicial sobre perfiloplastia, te del hueso frontal en la línea media facial) como punto
propuso un parámetro al que llamó “meridiano-zero”; éste de partida de la línea vertical, en vez de utilizar el nasión;
se obtiene trazando una línea vertical que parte del vértice la línea vertical toca la parte más anterior del labio inferior
del ángulo nasofrontal (nasión) y termina en el punto más y el pogonión en los perfiles rectos (de 90°). A esta línea se
prominente (anterior) del mentón, llamado pogonión. Esta le conoce como plano facial y es la más utilizada.
línea vertical se une con otra línea horizontal (línea hori-
Una vez establecido el plano facial, se analiza cada una
de las estructuras anatómicas que constituyen el perfil y

AB C D

FIGURA 63-1 ANÁLISIS ESTÉTICO FACIAL Y CIRUGÍA DEL PERFIL. ESTA SERIE DE IMÁGENES MUESTRA EL PROCESO DE DOCUMENTACIÓN FOTOGRÁFICA PREOPERATORIA Y
POSOPERATORIA, ASÍ COMO EL ANÁLISIS ESTÉTICO DEL PERFIL Y EL RESULTADO QUIRÚRGICO OBTENIDO. A. Tomografía en 3D del perfil facial. Obsérvense las líneas
punteadas. La vertical corresponde a la línea del plano facial; ésta se traza desde la glabela y en los perfiles rectos armónicos; el punto más prominente del mentón
(pogonión) debe alcanzar la línea vertical. La línea horizontal corresponde a la línea horizontal de Frankfort; esta línea en los perfiles armónicos forma un ángulo de 90°
con la línea del plano facial. Con el trazo de estas dos líneas, se puede valorar la necesidad de aumentar o reducir alguno de los componentes anatómicos del perfil. En
este caso en particular, nótese que en la mandíbula no hay proyección anterior del mentón; por tanto, desde un punto de vista estético, la colocación de una prótesis de
material aloplástico (silicona) ayudaría a corregir el perfil. El análisis del dorso nasal revela una convexidad por la presencia de giba osteocartilaginosa (bóveda ósea y bóveda
cartilaginosa). El ángulo nasal ideal es de 30 a 36°, el cual se mide trazando una línea desde el nasión hasta la punta nasal, y relacionándolo con la línea del plano facial. Para la
corrección del dorso nasal se requiere la extirpación de la giba, como una etapa esencial en la cirugía rinoplástica. B. Esta fotografía se corresponde con la fotografía de
A. Obsérvense las características de los tejidos blandos del perfil: la giba osteocartilaginosa nasal, la incompetencia labial (mantiene los labios abiertos) y la hipoplasia del
mentón. C. Esta fotografía es el control radiográfico posoperatorio de A. Apréciese el dorso nasal recto después de la cirugía. Es notoria también la modificación del mentón, el
cual se ha proyectado hacia el plano facial con la prótesis de silicona, equilibrando el perfil. Puede observarse que la prótesis se ha cubierto (después de tres meses de
posoperatorio) por tejido colágeno cicatrizal. D. Se muestra el resultado posoperatorio correlacionado con las fotografías A, B y C.

CAPÍTULO 63: Cirugía del dorso nasal 285

sus relaciones con el resto de las estructuras vecinas. En- rias que luego modifican la respuesta vasomotora del ciclo
tre muchas otras medidas antropométricas del perfil nasal, nasal. Para su corrección, se requiere una rinoplastia.
dos son las más útiles: ángulo nasal y ángulo nasolabial
(fig. 63-1). wProcedimiento quirúrgico: rinoplastia

ÁNGULO NASAL Después de la historia clínica, es necesaria una adecuada
Por la importancia de la nariz como prominencia facial, comunicación entre el médico y el paciente con el fin de
la pirámide nasal ha sido medida en todos sus segmentos. valorar las expectativas reales del paciente y establecer los
Siendo el dorso el más notorio, se ha considerado de 30 a objetivos quirúrgicos. En la gran mayoría de los casos, el
36° como ángulo nasal normal, tomados a partir de la línea sujeto acude con una idea predeterminada sobre un pro-
del plano facial y una diagonal sobre el dorso que parte cedimiento estético facial. Rara vez tiene el conocimiento
desde el nasión. Cuando el ángulo es mayor, se requiere de los alcances actuales en la cirugía plástica facial. Es el
una rinoplastia de reducción. Cuando es menor, se requie- cirujano facial quien con su experiencia y criterio estético
re una rinoplastia de aumento, utilizando para ello injertos puede sugerir otras cirugías adicionales que complemen-
autógenos. La mayoría de los autores está de acuerdo en ten la rinoplastia. Esto implica la modificación de la es-
evitar el material aloplástico sobre el dorso nasal por su tructura esquelética, y de los tejidos blandos del conjunto
alto índice de rechazo y extrusión. facial, para obtener una completa armonía estética.

ÁNGULO NASOLABIAL Todo lo anterior significa que el cirujano facial, si quiere
Es un ángulo estéticamente muy importante por su in- obtener excelentes resultados estéticos, debe manejar holís-
fluencia en el segmento anatómico conocido como “com- ticamente los componentes de la cara. Por ejemplo, una muy
plejo nasolabial”. Este ángulo influye, además de la estética, buena rinoplastia en un paciente que además tenga una mi-
en la fisiología respiratoria porque su posición modifica crognatia lucirá mejor el perfil facial si se efectúa una mento-
la dirección de los flujos inspiratorios y con ello el ciclo plastia. De igual manera, el resto de los procedimientos
nasal. Desde el punto de vista estético, se ha considerado quirúrgicos sobre los promontorios faciales y las áreas cir-
un ángulo recto de 90° como ideal para el varón y otro de cundantes mejora el aspecto general de la cara.
100 a 115° para la mujer. Sin embargo, la realidad es que
en sentido estricto este segmento nasolabial no es estéti- La rinoplastia es el procedimiento plástico realizado con
co cuando aparece “angulado”. Estéticamente es deseable mayor frecuencia; asimismo, es considerada como una de
que tenga la forma de una “S” itálica, abierta e invertida. las cirugías más complejas, porque a diferencia de otros
Simons describió una proporción de 1:1 tomando como procedimientos plásticos no es posible ni deseable estan-
puntos de referencia el borde del bermellón del labio su- darizar una sola técnica quirúrgica para que sea aplicada
perior hasta el punto subnasal (proyección de la piel que a todos los sujetos, porque, con excepción de los gemelos
cubre el sitio de la espina nasal anterior) y desde aquí hasta monocigotos, nadie tiene la nariz igual; en consecuencia,
el sitio más anterior de la punta nasal. debe individualizarse tomando en cuenta la edad, género
y raza del paciente.
En clínica, esta última relación nasal puede verse modi-
ficada por las proporciones del labio superior. Este ángulo El análisis estético personalizado determinará el proce-
es frecuentemente alterado por el desarrollo de los maxila- dimiento quirúrgico que debe efectuarse. Es conveniente
res y el de la pirámide nasal. Por lo general, los leptorrinos destacar que debe evitarse el estigma quirúrgico y darle a
tienen una espina nasal prominente con una pirámide na- la nariz un aspecto natural.
sal alta y estrecha y un ángulo nasal muy abierto (más de
90°). Por el contrario, los platirrinos como los de raza ne- Además, el cirujano debe ser analítico al seleccionar el
gra tienen una espina nasal hipoplásica con base y pirámi- tipo de técnica que debe usar y no dejarse influir, indiscri-
de nasal baja y ancha, lo que origina un ángulo nasolabial minadamente, por las “modas” quirúrgicas, las cuales son
cerrado (menos de 90°). Sin importar el origen racial, los impuestas por los cirujanos o escuelas prominentes, y no
traumatismos nasales y la respiración bucal pueden modi- siempre son las convenientes para todo tipo de paciente.
ficar la forma del complejo nasolabial por su repercusión Por ejemplo, hacer una rinoplastia de tipo caucásico en un
sobre el desarrollo del tercio medio facial. paciente de raza negra o asiática daría como resultado una
disarmonía, porque el tipo de la cirugía nasal practicada
También el envejecimiento modifica el complejo naso- no corresponde con el grupo étnico y su conjunto facial
labial. Con la edad sobreviene la caída de la punta nasal (fig. 63-2).
y el perfil del dorso se modifica, dando el aspecto de una
seudogiba. Esto sucede por la combinación de varios facto- En términos generales, las modificaciones a la forma
res: resorción ósea dentoalveolar y flacidez tegumentaria, de la nariz se pueden clasificar en tres categorías: a) rino-
entre otros. Con ello, sobreviene la disminución del ángulo plastia de reducción, b) rinoplastia de aumento y c) una
y su consecuente modificación de las corrientes inspirato- combinación de ambas, lo cual significa que se reduce una
región de la nariz y se aumenta otra, dependiendo del cui-
dadoso análisis estético basado en los parámetros descri-
tos en párrafos anteriores.

286 Tema 9: Nariz y senos paranasales B
A

CC

FIGURA 63-2 CIRUGÍA DEL DORSO NASAL. DISECCIÓN EN CADÁVER. A. Se han disecado los tejidos blandos de la pirámide nasal para poder mostrar los componentes

del dorso nasal. Debe notarse el grosor de la piel, en los diferentes tercios: h = bóveda ósea; cls = cartílago lateral superior; cli = cartílago lateral inferior. Idealmente, el
dorso debe ser recto, desde el nasión hasta la punta nasal. Ésta debe sobresalir cuando menos 2 mm por arriba del dorso nasal. B. El acceso quirúrgico al dorso nasal se
hace por: A) vía cerrada (endonasal) a través de incisiones en el vestíbulo nasal (por alguna de tres incisiones sobre el cartílago lobular: marginal, transcartilaginosa y la
intercartilaginosa); B) vía abierta (externa) a través de una incisión transcolumelar, que se continúa con incisiones marginales endonasales. Con ello se expone todo el lóbulo

y el dorso nasal. C ) la técnica más usada para la modificación del perfil nasal es la extirpación del dorso (que se muestra en esta fotografía iniciándose el corte con bisturí en la
bóveda cartilaginosa, para seguir después con la eliminación de la bóveda ósea con cincel osteótomo). C. Nótese la extirpación completa del dorso nasal. Como consecuencia de
esto, el dorso ha quedado ―abierto‖. Para cerrarlo, se efectuarán osteotomías. D. Las flechas señalan las osteotomías diagonales y las laterales (curvas) que permiten movilizar
las paredes laterales de la pirámide nasal y ―cerrar‖ el dorso nasal.

En los casos en que deba aumentarse alguna parte de • Simons RL. Adjunctive measures in rhinoplasty. Otolaryngol
la estructura nasal, lo más recomendable es utilizar mate- Clin North Am, 1975;8:717-742.
rial autógeno (cartílago o hueso). Siempre que se pueda,
se evitarán los materiales aloplásticos por su alto índice de • Adamson PA, Galli SK. Rhinoplasty approaches: current state of
extrusión como respuesta del organismo al cuerpo extraño the art. Arch Facial Plast Surg, 2005;7(1):32-71.
(figs. 63-3 y 63-4).
• Toriumi DM, Hecht DA. Skeletal modifications in rhinoplasty.
wAnálisis de casos clínicos Facial Plast Surg Clin North Am, 2000;8(4):413-432.

A continuación se presentan imágenes fotográficas de ca- • Gunter JP, Rohrich RJ. Augmentation rhinoplasty: dorsal onlay
sos específicos de rinoplastias en las que se ha modificado grafting using shaped autogenous septal cartilage. Plast
el dorso nasal como parte de la cirugía rinoplástica, y de Reconstr Surg, 1990;86(1):39-45.
rinoplastia asociada a mentoplastia, como parte integral
del perfil facial. • Tardy ME. Cartilage graft reconstruction of the nose. En:
Rhinoplasty: the art and the science. Philadelphia: Saunders,
Bibliografía recomendada 1997;2:648-723.

• Schoenrock LD. Nasal analysis. En: Krause CJ, Mangat D, • Tebbetts JB. Secondary dorsum modifications. En: Primary
PastorekN(eds.).Aestheticfacialsurgery.Philadelphia:JBLippincott, rhinoplasty. Mosby-Year Book, 1998;1:441-449.
1991;45-63.
• Rohrich RJ, Muzaffar AR, Janis JE. Component dorsal hump
reduction: the importance of maintaining dorsal aesthetic lines
in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg, 2004;114(5):1298-1308.

CAPÍTULO 63: Cirugía del dorso nasal 287

AB C

FIGURA 63-3 LEPTORRINA Y MICROGNATIA. En esta serie de tres fotografías se puede observar la tensión de las estructuras nasales originada por una gran giba
osteocartilaginosa y una gran espina nasal anterior que abre el ángulo nasolabial. El perfil facial se nota más convexo por la micrognatia. La sola rinoplastia no resolvería
la disarmonía facial; por ello, se colocó una prótesis de mentón. A. Fotografía transoperatoria. Se ha extirpado el dorso osteocartilaginoso y la porción cefálica del cartílago
lobular, para equilibrar el dorso nasal. También se extirpará la porción excedente de la espina nasal. Sobre el mentón, se ha sobrepuesto la prótesis que se colocará por una
pequeña incisión externa submentoniana. B. Fotografía preoperatoria. C. Resultado posoperatorio de rinoseptoplastia y mentoplastia. Obsérvese la reducción de todos los
elementos nasales, en especial el dorso y la espina nasal anterior, lo que corrigió el ángulo nasolabial. La prótesis de mentón complementa el equilibrio facial.

A BC

FIGURA 63-4 AUMENTO DEL DORSO NASAL EN RINOPLASTIA SECUNDARIA. A. La fotografía muestra las secuelas de una rinoplastia realizada muchos años antes. El mal
planteamiento preoperatorio y una mala ejecución quirúrgica dejó como secuela un dorso nasal muy bajo, la punta caída con retracción de la columela y el colapso de las
válvulas nasales. Todo ello originó un mal funcionamiento nasal con notoria obstrucción y un aspecto antiestético. B. Posoperatorio, después de la colocación de injertos
cartilaginosos sobre el dorso nasal y en la columela. Obsérvese la corrección del perfil nasal. C. Fotografía transoperatoria, en la que se muestra el injerto que se colocará
subdérmicamente por vía endonasal en el dorso, después que ya se han corregido el lóbulo y la columela.

288 Tema 9: Nariz y senos paranasales Mexicana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello,
A.C. (SMORL), México, 2005.
• González RA. Antropología facial–análisis fotográfico y docu-
mentación computarizada. En: Maniglia JA, Maniglia JJ, Mani- • González RA. Rinoplastía de aumento. En: Azuara PE, García
glia JV (eds.). Rinoplastia. Estética-funcional-reconstructora. Rio PR (eds.). Rinología ciencia y arte. México: Masson-Salvat,
de Janeiro, RJ, Brasil: Revinter, 2002;34-58. 1996;289-296.

• González RA. Fundamentos en cirugía estética cervico-facial. • González RA. Rinoplastía secundaria. En: Gómez Ángel D,
En: Suárez C, Gil CGL, Algarra JM, Medina J, Ortega AP, Pinedo JT Jurado RA. Rinoplastías y septoplastías. Cirugía integral.
(eds.). Tratado de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cue- Sociedad Andaluza de Otorrinolaringología y Patología
llo. Madrid, España: Proyectos Médicos, 1999;155: 2141-2171. Cervicofacial. España, 2000;221-242.

• González RA. Rinoplastía estética. En: Manual de procedimien-
tos diagnóstico terapéuticos en otorrinolaringología. Sociedad

CAPÍTULO 64

Osteotomías en cirugía de nariz

Dr. Jorge Arechavaleta Santos

wAnatomía de la pirámide nasal

El esqueleto que da forma al tercio superior de la estruc- El resultado final de las osteotomías es la movilización
tura nasal está formado por la pirámide nasal ósea, la cual de toda la pirámide nasal; con esto se consiguen los objeti-
está constituida por las dos paredes laterales, el dorso y el vos mencionados. En las técnicas quirúrgicas, se practican
ángulo nasofrontal. Hay términos que ubican las diferen- tres tipos: laterales y transversales, medial e intermedias.
tes áreas de esta estructura; por ejemplo, el nasión que co-
rresponde a la unión ósea entre el hueso frontal y el nasal. wOsteotomías lateral y transversa
El ángulo nasofrontal es el área correspondiente a la región
más posterior del dorso nasal y se localiza a escasos mi- Estas técnicas se realizan para cerrar un techo abierto, para
límetros hacia abajo del nasión. El rinión es el área de la enderezar o alinear la pirámide nasal, y hay dos técnicas
unión osteocartilaginosa que se encuentra por debajo de básicas: transnasal o transcutánea. De cada una de ellas se
los huesos nasales y por arriba de los cartílagos laterales han descrito los beneficios en cuanto a efecto traumático
superiores. posoperatorio.3,4 La ruta a seguir es realizar una fractura
de manera continua o con pequeñas perforaciones dirigi-
La pared lateral está formada por el hueso nasal propio das hacia arriba, atrás y adelante iniciando en el sitio de
y el proceso frontal del maxilar superior. Los huesos pro- inserción del cornete inferior; se continúa a todo lo largo
pios de la nariz son más delgados hacia la región inferior y del surco nasofacial terminando a nivel del canto medio de
más gruesos hacia la región superior.1 la órbita.

wTécnicas básicas Para terminar la osteotomía lateral, se guía el osteóto-
mo con presión digital externa hacia la línea media logran-
Jacques Joseph fue uno de los primeros cirujanos de nariz do con esto también la osteotomía tranversa. Esta misma
en realizar las osteotomías como parte de la rinoplastia.2 puede realizarse de manera transcutánea.
Conforme se fueron desarrollando las diversas técnicas, se
dieron cuenta de lo esencial que es respetar el periostio y wOsteotomía medial
los ligamentos laterales suspensorios de los cartílagos late-
rales inferiores para así evitar que se afecte el flujo de aire Se practica cuando es necesario movilizar las paredes late-
por la nariz. rales de los huesos propios, para corregir una desviación
de la pirámide o para conseguir cerrar el techo nasal abier-
La rinoplastia tiene varias implicaciones en sus diversas to. Se lleva a cabo entre los huesos nasales y el tabique,
técnicas como lo es el manejo de la punta, dorso, alas del y se debe correr hasta encontrar el final de la osteotomía
tabique y pirámide nasal; el trabajo de esta última es qui- lateral.
zás el aspecto que implica más traumatismo en el proceso
reconstructivo; de un buen manejo depende la alineación wOsteotomías intermedias
y la proyección final de la nariz; de un mal manejo, no sólo
quedaría una imagen estética inadecuada, sino que tam- Este tipo de osteotomías se utiliza de modo primordial
bién se vería afectada la función respiratoria.2 para hacer más angosta una nariz extremadamente ancha,
pero que tiene una buena altura; también se usa para co-
wObjetivos de las osteotomías rregir una nariz cuya desviación es evidente, porque tiene
una pared lateral más larga que la otra.5 Se realiza de ma-
a) Cerrar un techo abierto. nera paralela a la osteotomía lateral y, cuando se considera
b) Enderezar una pirámide nasal. necesaria, debe ser la primera en llevarse a cabo (figs. 64-1
c) Hacer más angosta la nariz. y 64-2).

289

290 Tema 9: Nariz y senos paranasales

-BUFSBM Z USBOTWFSTB
.FEJB
*OUFSNFEJB

2

4

FIGURA 64-1 TIPOS DE OSTEOTOMÍAS. FIGURA 64-2 SECUENCIA DE LAS OSTEOTOMÍAS.

wTratamiento posoperatorio Bibliografía

La fractura de la nariz es dentro de la rinoplastia, la cual 1. Larrabee WF Jr, Cupp CC. Advanced nasal anatomy. Fac Plast Surg
causa el mayor proceso inflamatorio tanto de la nariz como Clin North Am, 1994;2:393-416.
de la región periorbitaria; la magnitud de la lesión hística
depende de un buen manejo de la pirámide nasal; sin em- 2. Aufricht G. Joseph´s rhinoplasty with some modifications. Surg
bargo, ciertos cuidados son convenientes para controlar el Clin North Am, 1971;51:299-316.
edema: aplicación de compresas frías, elevar la cabecera
de la cama, el uso de antibióticos perioperatorios y el uso 3. Yücel OT. Which type of osteotomy for edema and ecchymosis
adecuado de férulas. external or internal. Annals of Plastic Surgery, 2005;55:6.

4. Gryskiewicz JM, Gryskiewicz KM. Nasal osteotomies: a clinical
comparison of the perforating methods versus the continuous
technique. Plastic and Reconstructive Surgery, 2004;113(5):15.

5. Papel ID. Facial plastic and reconstructive surgery. Manage-
ment of the bony nasal vault. 2a. ed. New York: Thieme, 2002;
402-406.

CAPÍTULO 65

Sinusitis aguda y crónica

Dr. Daniel Bross Soriano
Dr. José Schimelmitz Idi

wSinusitis aguda

La sinusitis aguda es una de las enfermedades más fre- mucociliar y de la permeabilidad del agujero de drenado
cuentes con las que tendrá contacto un médico general, de los senos paranasales conocidos como ostium (orificio).
familiar internista y/o especialista; presenta problemas El moco se produce constantemente durante las 24 horas
diagnósticos y terapéuticos para el médico en general, ya del día y fluye hacia los orificios (agujeros de drenado y
que es sumamente difícil de diferenciar en un inicio entre ventilación) impulsados por el movimiento ciliar para su
una infección vírica y una sobreinfección bacteriana que posterior drenado hacia la rinofaringe.
sí requiera antibioticoterapia. Es la quinta causa más fre-
cuente de prescripción de antibióticos y se calcula que 21% Cuando el orificio u orificios se obstruyen parcial o to-
de las recetas que se expiden a los pacientes adultos es por talmente, se dificulta o se anula el drenado del moco, lo
rinosinusitis aguda. cual causa cambios en el interior de los senos de presión
negativa, con disminución de la presión parcial de oxígeno
Definición que a su vez produce vasodilatación secundaria y por con-
secuencia el trasudado.
Es la inflamación de la mucosa que reviste a las paredes de
los senos paranasales, pudiendo estar afectados uno, va- La causa que con mayor frecuencia conduce a la in-
rios o todos los senos. En la mayoría de las ocasiones, ésta flamación de la mucosa y la disminución del drenado de
se presenta de manera simultánea y en estrecha relación los senos paranasales es el resfriado común; sin embargo,
con procesos inflamatorios primarios de la mucosa nasal; hay múltiples factores a considerar, como son los proce-
por eso, en la actualidad el término adecuado a utilizar es sos de rinitis, alteraciones anatómicas congénitas y ad-
el de rinosinusitis. quiridas (traumáticas), obstrucción por masas, incluidos
los pólipos nasosinusales, inmunodeficiencia, discinesia
Clasificación ciliar, fibrosis quística, diferentes enfermedades generales
y otras más frecuentes como tabaquismo activo y/o pasi-
Hay múltiples clasificaciones para la rinosinusitis; la si- vo, cuerpos extraños, hipertrofia adenoidea, deformidad
guiente es la más aceptada a nivel mundial: del tabique e hipertrofia de cornetes; el hecho es que en
muchas ocasiones los factores predisponentes pueden ser
Rinosinusitis aguda: sintomatología menor de cuatro multifactoriales.
semanas.
Microbiología
Rinosinusitis subaguda: sintomatología de 4 a 12 sema-
nas. Las bacterias que con mayor frecuencia causan rinosinu-
sitis aguda son: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus
Rinosinusitis crónica: sintomatología por más de 12 se- influenzae, siguiendo con menor frecuencia Moraxella ca-
manas. tarrhalis y Staphylococcus aureus, principalmente.

Rinosinusitis crónica agudizada: exacerbación de sínto- Streptococcus pneumoniae ha sido desde hace años el
mas en picos por más de 12 semanas. agente causal más frecuente de la rinosinusitis bacteriana
aguda, y su exposición a los diferentes antibióticos ha he-
Rinosinusitis recurrente: más de tres ataques al año. cho que su resistencia a los mismos haya aumentado hasta
Rinosinusitis complicada: con complicaciones locales o variar entre 15 y 40% de los antimicrobianos, sobre todo a
penicilinas, cefalosporinas y algunos macrólidos.
generales.
Haemophilus influenzae, pese a la vacuna para el tipo B,
Fisiopatología las cepas atípicas son las que causan infecciones de las vías

La fisiología normal de los senos paranasales depende de
tres factores básicos: las características de las secreciones
(del moco) nasosinusales, de la función del aclaramiento

291

292 Tema 9: Nariz y senos paranasales

respiratorias superiores como la otitis media y la rinosi- Estudios de laboratorio y gabinete
nusitis, y es resistente a penicilinas entre 30 y 35% de los
casos. Los estudios séricos básicos no se realizan de manera sis-
temática, ya que lo único que nos mostrarían es si hay o
Moraxella catarrhalis ha ido aumentando su frecuencia no leucocitosis con o sin neutrofilia. Los cultivos son el
como causante de rinosinusitis aguda; el problema es que parámetro para el diagnóstico causal de la rinosinusitis,
prácticamente el 100% de los casos es resistente a las pe- pero al tener que ser tomados del interior de los senos o
nicilinas. endoscópicamente de los orificios se reserva sólo para el
especialista, y en los casos en los cuales hay falla terapéuti-
Hay condiciones especiales en las que se presentan ca a las 72 horas de un tratamiento adecuado, para aliviar
otros gérmenes. En los pacientes con alguna inmunode- la gravedad de los síntomas, o ambas cosas.
ficiencia aparece Pseudomonas aeruginosa y en los casos
de extensión de infecciones dentales, diferentes bacterias Las radiografías simples como las proyecciones de
anaerobias. Caldwell, Waters y lateral de senos paranasales siguen
siendo utilizadas; sin embargo, sólo revelan enfermedad
Diagnóstico de los senos maxilares y frontales, en tanto que las celdillas
etmoidales y seno esfenoidal no se visualizan de manera
Los signos y síntomas más frecuentes sin necesidad de adecuada. Además, no permiten distinguir entre una ri-
que se presenten todos al mismo tiempo son: dolor facial, nosinusitis bacteriana, enfermedad vírica y/o alérgica, las
congestión facial, obstrucción nasal, rinorrea purulenta, cuales comparten sus resultados a la radiografía simple.
hiposmia o anosmia, cefalea, halitosis, fatiga, dolor de ar-
cada dentaria, tos, fiebre y ataque al estado general. De és- La tomografía computarizada de los senos paranasales
tos, son considerados la obstrucción nasal, la rinorrea y el es el estudio de imagen que da información sobre la anato-
dolor como síntomas mayores y los demás como menores; mía, patología y extensión de las infecciones en los senos
se considera que la presencia de dos síntomas mayores o paranasales. La tomografía no se usa de manera sistemáti-
uno mayor y dos menores es altamente sospechoso de ri- ca, ya que hay imágenes o hallazgos que se comparten con
nosinusitis aguda (cuadro 65-1). la enfermedad vírica, alérgica, o las dos. Se indica cuando
hay empeoramiento de la sintomatología, falla terapéutica
El examen físico por sí mismo ofrece muy poca infor- y/o presencia de complicaciones, para poder determinar
mación; la rinoscopia anterior permite la exploración de extensión, evolución y gravedad.
la mucosa del tercio anterior de la nariz y del cornete in-
ferior, así como observar el tipo de secreciones presentes; Complicaciones
esta exploración se puede hacer con un rinoscopio y fuente
de iluminación, en su defecto utilizando el otoscopio. El Se dividen en tres grupos: las locales, las orbitarias y las
diagnóstico de certeza es establecido por el especialista al que afectan al sistema nervioso central.
ver endoscópicamente la salida de la rinorrea por los orifi-
cios de drenado (fig. 65-1). Las complicaciones locales son: mucoceles, pioceles, os-
teomielitis, fístulas y abscesos de tejidos blandos.

CUADRO 65-1 SÍNTOMAS MAYORES Y MENORES DE LA RINOSINUSITIS AGUDA FIGURA 65-1 VISIÓN ENDOSCÓPICA DE RINORREA PURULENTA SALIENDO DEL
MEATO MEDIO ENTRE EL CORNETE INFERIOR Y EL MEDIO.
Síntomas mayores:

Rinorrea
Obstrucción nasal
Dolor facial

Síntomas menores:

Congestión facial
Hiposmia o anosmia
Cefalea
Halitosis
Fatiga
Dolor de arcada dentaria
Tos
Fiebre y/o ataque al estado general

CAPÍTULO 65: Sinusitis aguda y crónica 293

Las complicaciones orbitarias (conocidas como compli- nas, siendo este el criterio cronológico para la definición.
caciones de Chandler) incluyen: celulitis orbitaria, absceso Hay también el criterio histológico en el cual se considera
preseptal, postseptal y orbitario y trombosis del seno ca- que los cambios histológicos (existen infiltrados inflamato-
vernoso. rios con predominio de neutrófilos) que son irreversibles,
sin tomar en cuenta el tiempo de evolución, la consideran
Las complicaciones del sistema nervioso central son: crónica.
absceso subdural, meningitis, absceso epidural e intracra-
neal. Clasificación histológica de la rinosinusitis crónica

Tratamiento RINOSINUSITIS CRÓNICA SIN PÓLIPOS
Tiene duración mínima de 14 días; se caracteriza por ri-
Es eminentemente médico; sólo se tratan en forma quirúr- norrea anterior o posterior, obstrucción nasal, dolor fa-
gica algunas de las complicaciones de la rinosinusitis agu- cial, sensación de opresión facial y pérdida de la olfacción;
da. El 96 a 98% de esta enfermedad se resuelve de manera histológicamente, se encuentra proceso inflamatorio con
adecuada con tratamiento médico, y el resto se convierte infiltrado mononuclear de predominio neutrófilo.
en crónica, se complica, o ambas cosas; cabe recordar que
el 40 a 62% se resuelve incluso de repente sin ningún tipo RINOSINUSITIS CRÓNICA CON PÓLIPOS
de tratamiento. Mismo cuadro clínico pero, a la exploración endoscópica,
se aprecian crecimientos blanco grisáceos que dan efecto
Las metas del tratamiento van encaminadas a erradicar a de masa (pólipos).
los patógenos causales, restablecer la fisiología normal de la
nariz y senos paranasales, y a evitar complicaciones, su evo- RINOSINUSITIS CRÓNICA ALÉRGICA MICÓTICA
lución a la cronicidad, o estas dos cosas. El tiempo mínimo El mismo cuadro con o sin pólipos; se observa mucina alér-
de tratamiento debe ser de 14 días y debe incluir: a) anti- gica, con hifas y eosinófilos desgranulados, lo cual pone de
bioticoterapia, b) medidas concomitantes o complementa- manifiesto la hipersensibilidad al hongo. Este tema se trata
rias como son el uso de esteroides tópicos y/o generales por más adelante en el libro.
un tiempo reducido de días (máximo siete), analgésicos
antiinflamatorios no esteroideos (AAINE) para mejorar la Fisiopatología
sintomatología (dolor, malestar o fiebre), así como reposo,
hidratación y evitar cambios de presión atmosférica (via- Ha demostrado depender de los siguientes factores: a)
jes), natación y consumo de tabaco, alcohol y cafeína. permeabilidad de los orificios (agujeros de drenado de los
diferentes senos), ya que esto promueve la ventilación y
La antibioticoterapia inicial recomendada es amoxicili- drenado de secreciones de los mismos; b) integridad de la
na a dosis de 40 a 80 mg por kg de peso, pudiendo llegar mucosa y su sistema mucociliar para la correcta moviliza-
a un máximo de 4 g/día. Si no hay respuesta clínica ade- ción del moco a los drenados naturales de los senos para-
cuada a las 72 horas, se puede aumentar la dosis de la mis- nasales; c) variantes anatómicas dentro de la nariz y senos
ma o agregar ácido clavulánico o cambiar a terapia alterna paranasales que interfieran con el flujo normal esperado
como son las cefalosporinas de preferencia de segunda ge- del moco como alteraciones anatómicas congénitas o pre-
neración como la acetilcefuroxima, y si no hay mejoría se sencia de cuerpos extraños (sobre todo en niños), seudo-
puede cambiar a cefalosporina de tercera generación como tumores como son los pólipos o tumores reales que alteran
la ceftriaxona o las quinolonas como la moxifloxacina, le- la movilización de las secreciones por su efecto de masa;
vofloxacina o gemifloxacina. Si el paciente es alérgico a las d) la consistencia del moco, ya que cuando se hace más vis-
penicilinas de primera intención, se puede utilizar el tri- coso se dificulta su paso a través de los orificios de drenado
metoprim-sulfametoxazol, la doxicilina o las quinolonas y funciona como caldo de cultivo ideal para bacterias pa-
mencionadas. Cuando el paciente ha sido expuesto a anti- tógenas; e) factores inmunitarios, pues si el paciente tiene
bióticos en las últimas seis semanas o la sintomatología es algún tipo de inmunodeficiencia, las más frecuentes son a
muy importante, se recomienda iniciar con las penicilinas las inmunoglobulinas A y G; su sistema inmunohumoral
aumentadas de primera elección. no puede atacar a los patógenos (cuadro 65-2).

En presencia de cualquier complicación, se recomien- Microbiología
da iniciar con terapia intravenosa de inmediato y valorar
tratamiento quirúrgico por el otorrinolaringólogo según Se le divide en tres grupos:
el caso (fig. 65-2). Grupo 1: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus in-

wSinusitis crónica fluenzae y Moraxella catarrhalis pueden ser el origen de
exacerbaciones agudas o por sí mismos causar la enferme-
Definición dad crónica.

Como se mencionó al inicio de este capítulo, rinosinusitis
crónica es aquella que tiene por duración más de 12 sema-

294 Tema 9: Nariz y senos paranasales

4JOVTJUJT CBDUFSJBOB BHVEB OP DPNQMJDBEB

"NPYJDJMJOB B 40 NH/LH .FEJEBT DPNQMFNFOUBSJBT (.$)
72 I

.FKPSÎB &NQFPSB

4FHVJS "VNFOUBS BNPYJDJMJOB $BNCJBS B BNPYJDJMJOBm + .$
14 EÎBT B 80 NH/LH ÃDJEP DMBWVMÃOJDP B 40 NH 72 I

72 I

.FKPSÎB &NQFPSB

.FKPSÎB

4FHVJS 14 EÎBT

4FHVJS 14 EÎBT

.FKPSÎB: + .$ 72 I &NQFPSB:
TFHVJS 14 EÎBT $BNCJBS B "VNFOUBS + .$
GMVPSPRVJOPMPOBT "NPYJDJMJOBm ÃDJEP
FIGURA 65-2 FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO MÉDICO. (FO BEVMUPT)
DMBWVMÃOJDP
&NQFPSB B 80 NH

&NQFPSB
72 I

.BDSÓMJEPT Z/P .FKPSÎB
UFSBQJB DPNCJOBEB
.$ + 14 EÎBT DPO DFGBMPTQPSJOBT
EF 2B. Z 3B. HFOFSBDJÓO

4FHVJS 14 EÎBT

Grupo 2: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aerugino- ración con la tomografía computarizada. La sintomatolo-
sa, cuya infección persistente es la causa de la enfermedad. gía es igual que en la aguda sólo que la duración es por más
de 12 semanas.
Grupo 3: con menos frecuencia se encuentran, y por
lo general se obtienen por frotis, Streptococcus epidermi- Estudios de laboratorio y gabinete
dis, Corynebacterium spp. y diferentes tipos de anaerobios
como Bacteroides, Fusobacterium, Propionibacterium, Pre- Para poder cultivar las secreciones, es necesario que la
vallella y Peptostreptococcus. toma de las mismas se haya realizado sea por una punción
en el seno maxilar por la “fosa canina” o por el meato in-
Diagnóstico ferior o por la toma directa del meato medio entre el cor-
nete medio y el inferior bajo visión endoscópica y técnica
Se hace con base en la historia clínica del paciente, la eva- estéril.
luación endoscópica por el otorrinolaringólogo y corrobo-

CAPÍTULO 65: Sinusitis aguda y crónica 295

CUADRO 65-2 FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO dico y el quirúrgico se enfocan a lo mismo: restablecer la
DE RINOSINUSITIS CRÓNICA correcta ventilación y drenado de los senos paranasales.

Factores generales del hospedador: ANTIBIOTICOTERAPIA
Alergias Debe realizarse cuando menos por tres a cuatro semanas
Inmunodeficiencias seguidas e incluso hasta 45 días dependiendo del monito-
Genética reo de los síntomas clínicos del paciente de manera sema-
Disfunción mucociliar (p. ej., síndrome Kartagener) nal o quincenal. Los antibióticos a considerar inicialmente
Disfunción endocrina (p. ej., hipotiroidismo) son los mismos que en la rinosinusitis aguda, pero cuando
Enfermedades neurológicas (p. ej., Alzheimer) se sospecha que la infección es por anaerobios, se inicia
o se combina el tratamiento con clindamicina o metroni-
Factores del paciente: dazol solos o con amoxicilina aumentada o cefalosporina
Anatómicos de segunda o tercera generación. Cuando se sospecha que
Neoplásicos los gramnegativos como Pseudomonas es causal, se combi-
Disfunción mucociliar adquirida (p. ej., rinitis atrófica) na o se inicia con una fluoroquinolona.

Factores ambientales: DESCONGESTIVOS
Microorganismos Disminuyen el edema de la mucosa, así como las secrecio-
Químicos nocivos (p. ej., tabaquismo) nes, y por tanto ayudan a permeabilizar los drenados de los
senos paranasales; debemos utilizarlos con cuidado, ya que
Medicamentos (rinitis medicamentosa, cocaína) los generales tienen efectos secundarios como el aumen-
Traumatismos to de la tensión arterial y las alteraciones sobre el sistema
Cirugía nervioso central, entre ellos la efedrina y la seudoefedrina.
Mientras que los generales tienen estos efectos secundarios,
Otros: pueden causar sensación de sequedad, costras y sangrados,
Cuerpos extraños (sondas nasogástricas) y su uso por más de cinco días puede ocasionar una rinitis
Natación medicamentosa o de rebote; entre ellos se encuentran la
Barotrauma fenilefrina, nafzolina, xilometazolina y oximetazolina.

La tomografía computarizada de la nariz y los senos pa- CORTICOESTEROIDES
ranasales se realiza sólo para corroborar el diagnóstico clí- La rinosinusitis crónica es un trastorno inflamatorio e
nico, y para determinar gravedad, extensión y, en su caso, inmunitario y no una simple infección; por tanto, deben
la presencia, extensión y gravedad de las complicaciones; formar parte del tratamiento médico máximo y también
debe ser de alta resolución y cortes finos. como preparación en el preoperatorio y dentro de los cui-
dados posoperatorios del paciente. Estos medicamentos
Complicaciones básicamente reducen el proceso inflamatorio y regulan el
metabolismo de los carbohidratos, lípidos, proteínas, así
Son exactamente las mismas que en la rinosinusitis aguda: como el equilibrio hidroelectrolítico y el metabolismo en
Se dividen en tres grupos: las locales, las orbitarias y las general, razón por la cual se deben administrar siguiendo
siempre los “criterios de Hench” para esteroides. Los ge-
que afectan al sistema nervioso central. nerales se pueden utilizar en dosis únicas y disminuyendo
Las complicaciones locales son: mucoceles, pioceles os- de manera progresiva su dosis siempre y cuando sean por
tiempo limitado; si se van a utilizar por largo tiempo, se
teomielitis, fístulas y abscesos de tejidos blandos. prefieren los esteroides nasales tópicos.
Las complicaciones orbitarias (conocidas como compli-
ANTIHISTAMÍNICOS
caciones de Chandler) incluyen: celulitis orbitaria, absceso Se prefieren los de segunda generación que no atraviesan
preseptal, postseptal y orbitario y trombosis del seno ca- la barrera hematoencefálica y sólo deben utilizarse ante el
vernoso. diagnóstico previo de certeza de alergia comprobada y que
ésta sea factor causal dentro de la rinosinusitis crónica.
Las complicaciones del sistema nervioso central son: abs-
ceso subdural, meningitis, absceso epidural e intracraneal. INMUNOTERAPIA
La rinitis o rinosinusitis de tipo alérgico puede coexistir
Tratamiento a menudo en límites que varían de 15 a 80%, y la inmu-
noterapia (desensibilización por vacunas) es parte del tra-
El tratamiento óptimo de la rinosinusitis crónica es médi-
co y quirúrgico; la cirugía por sí sola no ayudará comple-
tamente al paciente; el tratamiento debe ser combinado y
administrado por el especialista en otorrinolaringología.
La cirugía sólo se realiza cuando el tratamiento médico
máximo no es suficiente para poder regresar la salud al en-
fermo al disminuir la sintomatología. El tratamiento mé-

296 Tema 9: Nariz y senos paranasales • Gwaltney JM Jr, Scheld WM, Sande MA, et al. The microbial
etiology and antimicrobial therapy of adults with acute com-
tamiento integral cuando la alergia es persistente, cuando munity–acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the
los medicamentos generales son insatisfactorios, cuando la University of Virginia and review of other selected studies.
alergia es grave, o en todos los casos, o una combinación J Allergy Clin Immunol, 1992;90:457-461.
de ellos.
• Kaplan SL, Mason EO Jr. Management of infections due to
TERAPIA DE APOYO antibiotic–resistant Streptococcus pneumoniae. Clin Microbiol
No olvidemos las medidas complementarias que son las Rev, 1998;11(4):628-654.
mismas que en la rinosinusitis aguda pero que aumen-
tan las irrigaciones con soluciones salinas, de preferencia • Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA. Pediatric otolaryngology.
las hipertónicas, ya que por sí mismas funcionan como 3a. ed. Philadelphia: Saunders 1996.
descongestionantes. El ejercicio físico también produce des-
congestión e incremento del flujo mucociliar y una buena • Benninger M, Ferguson BJ, Hadley J, Jacobs M, Kennedy D,
nutrición, la cual puede enriquecerse con medicamentos Lanza D, et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagno-
naturales antioxidantes. sis, epidemiology and pathophysiology. Otolaryngol Head and
Neck Surg, 2003;129(3):1-32.
Si se va a realizar un tratamiento quirúrgico, siempre
debe ser precedido de un tratamiento médico, ya que esto • Stankiewicz J, Chow J. Nasal endoscopy and the definition and
facilita la disección de los tejidos, identificación de las es- diagnosis of the chronic rhinosinusitis. Otolaryngol Head and
tructuras y referencias anatómicas, reduce el sangrado y Neck Surg, 2002;126(6):623-627.
por consiguiente se logra visualizar mejor el campo opera-
torio. Los diferentes procedimientos quirúrgicos se tratan • International rhinosinusitis advisory board. Infectious rhinosi-
por separado más adelante en este libro. nusitis in adults: classifications, etiology and management. Ear
Nose Throat J, 1997;76(1):5-22.
Bibliografía recomendada
• Kennedy D, Gwaltey J, Jones J. Medical management of sinusi-
• Sinus and allergy partnership. Antimicrobial treatment guideli- tis: educational goals and management guidelines. The inter-
nes for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngology-Head and national conference on sinus disease. Ann Otol Rhinol Laryngol,
Neck Surgery, 2004;130(1):1-44. 1995;167:22-30.

• Brook I. Book 2 sinusitis-from microbiology to management • Fairbancks D. Pocket guide to antimicrobial therapy in oto-
pathophysiology and microbiology. Hartcourt Health Commu- laryngology head and neck surgery. 11a. ed. Alexandria, VA:
nications, 2001;1-116. American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery,
2003;18-24.

CAPÍTULO 66

Micosis rinosinusal

Dr. Héctor de la Garza Hesles

wIntroducción

Los hongos representan más de 75 000 especies de seres vi- hifas especializadas unicelulares o bicelulares, sexuadas o
vos; son microorganismos eucariotes, cuya evolución pre- no, se difunde por medio del aire para implantarse en la
cede a la de los animales y plantas. Su característica esen- materia orgánica en descomposición. Hay dos tipos de es-
cial es la de nutrirse a base de la degradación externa de re- poras, unas de vida corta y otras que pueden mantenerse
siduos orgánicos de otras especies. Pueden descomponer durante largos períodos de hibernación que pueden variar
prácticamente todo tipo de material orgánico. Los hongos de meses a años. Algunas especies de hongos son dimorfas
obtienen nutrientes por medio de la secreción de enzimas y pueden comportarse indistintamente como mohos o le-
hacia su alrededor, para poder absorber los nutrientes mo- vaduras, dependiendo de las condiciones ambientales.
leculares. De todas las especies de hongos, sólo unas 250
guardan relación con enfermedad en el ser humano. Los Según su reproducción, los hongos se dividen como si-
hongos se clasifican según su manera de crecimiento en gue:
levaduras y mohos. Las levaduras son microorganismos
unicelulares, redondos u ovoides que miden entre 3 y 15 a) Cigomicetos (Rhizopus, Absidia, Mucor y Cunning-
μm. Después de su reproducción, no se separan formando hamella).
largas cadenas llamadas seudohifas. Los mohos son micro-
organismos multicelulares, más complejos, con órganos b) Ascomicetos (Blastomyces, Histoplasma, Microspora,
bien definidos; están compuestos por múltiples filamentos Trichophyton).
multicelulares llamados hifas; éstas pueden fijarse a tejidos
vivientes; otras pueden perforarlos, y por último hay hifas c) Basidiomicetos (Filobasidiella neoformans, Crypto-
que se especializan en la reproducción por medio de espo- coccus neoformans).
ras. La pared celular de la mayoría de los hongos es rígida
y está compuesta de capas de carbohidratos, glucosami- d) Deuteromicetos (Aspergillus, Candida albicans, Coc-
na y lípidos. Estos elementos pueden activar la cascada del cidioides immitis).
complemento y producir inflamación, así como despertar
una reacción alérgica. Algunos hongos tienen melanina, A estos últimos no se les ha encontrado fase sexual, por
lo que da coloraciones pardas o negras; se ha relaciona- lo que también se les llama hongos imperfectos o mitos-
do la pigmentación con la virulencia del hongo. La pared póricos.
celular nos da las tinciones, y difícilmente es degradada
por el organismo. Las hifas pueden estar o no tabicadas. Para que haya una infección por hongos, tiene que ha-
En las tabicadas, el citoplasma corre por toda la hifa; el ber una vía de entrada, la unión del hongo al epitelio, la
citoplasma está dividido en varios compartimientos (fig. capacidad de reproducirse a 37°C, de encontrar nutrientes
66-1). Las hifas crecen alargando sus puntas y ramificán- de este epitelio, y la competencia inmunitaria del hospede-
dose en una red conocida como micelio. Así, el hongo va ro. En los senos paranasales, las condiciones óptimas para
encontrando sus nutrientes gracias a su gran capacidad de la proliferación micótica ocurren cuando hay una altera-
crecimiento, ya que en unas cinco horas puede producir ción crónica en el orificio de drenado. El seno al no poder
hasta 200 m de hifas, manteniendo así una relación de su- evacuar su contenido permite la proliferación del hongo.
perficie y volumen muy alto, lo que le permite el intercam- Dependiendo del estado inmunitario del hospedero, la mi-
bio de nutriente, gas y residuos entre el medio y la hifa. El cosis se expresará en diferentes enfermedades.
crecimiento del hongo depende de la mitosis y la rápida
producción de citoplasma. Su reproducción por medio de wAntecedentes

El primer informe de micosis sinusal lo efectuó Plaignaud
en 1791.1, 2, 3 En la actualidad, referirse a la sinusitis micó-
tica es hablar de una variada gama de enfermedades con
diferente expresión clínica cuyo denominador común es
la presencia micótica en las cavidades rinosinusales. Las

297

298 Tema 9: Nariz y senos paranasales

FIGURA 66-1 HIFAS NO TABICADAS Y TABICADAS (MUCORMICOSIS Y lidad, siendo limitados por la mucosa sana y la inmuni-
ASPERGILOSIS). dad del hospedero. La causa más común es Aspergillus; sin
embargo, se han informado ficomicetos (Mucor), Candida,
diferentes modalidades de la enfermedad dependen de las Penicillium, Bipolaris, Drechslera, Curvularia, Alternaria y
condiciones inmunitarias del hospedero. Los cambios lo- Exserohilum, todos ellos hongos que se encuentran en el
cales de las cavidades sinusales en lo que se refiere a ven- ambiente, y se han relacionado con la contaminación de
tilación, disminución del pH, cúmulo de mucina, pérdida alimentos. El cuadro clínico es variado, desde ser un resul-
de la movilidad nasociliar y de la integridad de la mucosa tado radiográfico hasta el de una sinusitis crónica rebelde
resultan un medio ideal para la proliferación de hongos.1-4 a tratamiento médico caracterizado por rinorrea posterior
Las enfermedades micóticas dependen de la respuesta in- purulenta, obstrucción nasal, dolor paranasal y cuadros
munitaria del hospedero y se clasifican en: febriles intermitentes durante la agudización del cuadro;
en la mayoría de las ocasiones, afecta a un seno paranasal,
1. No invasoras: siendo más frecuente el maxilar, sin cambios óseos en la
a) Bola micótica. tomografía computarizada, donde se encuentran inclusio-
b) Sinusitis alérgica micótica. nes cálcicas correspondientes a cristales de Charcot-Leyden,
o un doble límite de la hiperdensidad, producido por la
2. Invasoras: calcificación del hongo (fig. 66-2). El diagnóstico se hace
a) Crónica. en el momento quirúrgico, al encontrar una masa blan-
b) Fulminante. quecina, caseosa dentro del seno, sin cambios importantes
fuera de un crecimiento de la mucosa (fig. 66-1). En el es-
tudio histológico, se aprecian las hifas micóticas, las cuales
no invaden mucosa, submucosa o hueso. El tratamiento
es quirúrgico, con extirpación del material micótico, y la
cirugía funcional endoscópica de senos paranasales, para
restablecer las condiciones de ventilación del seno.1,4,6,8-11

b) Sinusitis alérgica micótica: en 1991, Katzentsein en
Estados Unidos y Millar y Lamb en Inglaterra describie-
ron la entidad en pacientes inmunocompetentes con an-
tecedente de asma y sinusitis de repetición y presencia de
Aspergillus en las cavidades sinusales, y llamaron a este
síndrome sinusitis alérgica por Aspergillus. En 1989, Rob-
son la asoció a otras especies de hongos como Curvularia,
Alternaria, Bipolaris, Exserohilum y Chrysosporium, y la

No invasoras FIGURA 66-2 PRESENCIA DE DOBLE PISO Y CALCIFICACIONES EN LA
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA.
a) La bola micótica: mal llamada micetoma, ya que en la
literatura el micetoma es una entidad patológica especí-
fica de una micosis invasora que afecta manos y pies y se
caracteriza por invasión subcutánea, formación de fístulas
con salida de exudado que contiene gránulos micóticos,5-8
generalmente originados por actinomicetos, aunque en
ocasiones pueden ser originados por otros hongos. El otro
nombre por el que se conoce, en especial en la literatu-
ra del decenio de 1970, es como aspergiloma. La “bola
micótica” se presenta en pacientes inmunocompetentes,
con drenado deficiente y mala ventilación de los senos
paranasales, trastornos que crean un medio de pH ácido,
poca oxigenación y cúmulo de moco y propician la conta-
minación por hongos, los cuales se reproducen ante una
mucosa íntegra, ocupando simplemente al seno paranasal
afectado, sin despertar ninguna reacción de hipersensibi-

CAPÍTULO 66: Micosis rinosinusal 299

El tratamiento está basado en la cirugía funcional en-
doscópica de senos paranasales, con la eliminación de la
bola micótica y polipectomía, respetando la mucosa sana
que en la mayoría de las ocasiones se encuentra hipertrófi-
ca. La enfermedad tiende a recidivar; es sensible a esteroi-
des generales y tópicos, los cuales se sugieren en el preope-
ratorio y posoperatorio; no hay mejoría con el tratamiento,
con base en antibióticos; hay controversia en la utilización
de antimicóticos, aunque se ha utilizado con aparentes
buenos resultados el itraconazol por tiempos prolongados
en las recidivas. Hay buenos resultados con la inclusión de
la inmunoterapia.15 Se considera que hay éxito del trata-
miento al suspender la administración del esteroide gene-
ral sin recidiva de la sintomatología.

Invasoras

FIGURA 66-3 MICOSIS EN EL SENO MAXILAR. a) Crónica: la causa más frecuente es Aspergillus; sin em-
bargo, puede asociarse a otras clases de hongos. Se pre-
llamó sinusitis alérgica micótica. La presencia de la “bola senta en la mayoría de las ocasiones en pacientes inmuno-
micótica” despierta una respuesta inmunitaria del tipo I competentes, por lo general en la tercera edad, con curso
(alérgica), aunque hay quien postula una respuesta tipo indolente de varios años de evolución, caracterizado por
III (inmunocomplejos) o IV (celular). No se conoce aún el afectar un solo seno paranasal, en la mayoría de las ocasio-
componente micótico que produce la reacción alérgica; sin nes alguno de los maxilares donde infiltra a la mucosa, la
embargo, éste se encuentra en la secreción llamada “muci- submucosa y el hueso, causando osteítis y necrosis ósea se-
na micótica” de consistencia espesa amarillenta, que está cundaria a las enzimas micóticas; su curso clínico es pobre
conformada por células inflamatorias,1, 2, 7 la mayoría eosi- en sintomatología, caracterizándose por secreción espesa,
nófilos, cristales de Charcot-Leyden e hifas micóticas. No dolor paranasal, cacosmia, hasta que cruza las fronteras del
hay invasión a los tejidos circundantes.12-14 seno paranasal y afecta estructuras circunvecinas al seno
como pueden ser los cornetes, el hueso palatino, la órbita,
Bent y Jun han desarrollado los siguientes criterios la cavidad craneal o la piel. En la tomografía computariza-
diagnósticos. da, llama la atención la osteítis, necrosis ósea e invasión a
órbita o encefálica; hay poca captación al medio de con-
1. Hipersensibilidad tipo I (pruebas cutáneas o RAST). traste, y los resultados tomográficos son contrastantes con
2. Presencia de pólipos.
3. Datos característicos en la tomografía computari-

zada (hiperdensidad en las cavidades paranasales,
correspondientes a hipointensidades en T1 de la re-
sonancia magnética.
4. Cultivo o tinción positiva para hongos.
5. Mucina alérgica con elementos fúngicos y sin inva-
sión hística.

El cuadro clínico se caracteriza por un síndrome obs- FIGURA 66-4 VASCULITIS MICÓTICA.
tructivo nasal secretor, compuesto de obstrucción nasal,
rinorrea espesa, presencia de pólipos, edema de la mucosa y
la característica secreción parecida a la mantequilla de maní
proveniente de los meatos medios; en la mayoría de los ca-
sos, conlleva asma bronquial; el cuadro es rebelde al trata-
miento por inmunoterapia, y responde al esteroide general
recidivando al suspenderlo.

Las tomografías computarizadas muestran las caracte-
rísticas inclusiones cálcicas y el doble límite con la pared
sinusal; no hay invasión a otras áreas anatómicas ni hay
datos que sugieran osteítis (fig. 66-2).

300 Tema 9: Nariz y senos paranasales

FIGURA 66-5 TROMBOSIS DE SENO CAVERNOSO SECUNDARIO A SINUSITIS.

la clínica. El tratamiento es el desbridamiento y exentera- tes de diabetes, inmunodeficiencia, un cuadro que avanza
ción de todos los tejidos afectados, con resultados satisfac- de manera rápida, con gran deterioro, descontrol de la dia-
torios en la mayoría de los casos. La utilización de antimi- betes, pérdida del estado de conciencia, y complicaciones
cóticos está en controversia por la toxicidad vinculada con orbitarias tempranas; el dato clínico característico es el
la anfotericina B y los buenos resultados quirúrgicos. cambio de coloración de la mucosa, la cual aparece negra.
“El cornete negro es patognomónico de la mucormicosis”.
b) Fulminante: el microorganismo más relacionado con
esta entidad es la especie Mucor, que junto a los géneros El diagnóstico histopatológico se efectúa al encontrar
Rhizopus y Absidia pertenecen a la familia de los Ficomi- las hifas no tabicadas de la mucormicosis asociada a la
cetos. El segundo lugar lo ocupa Aspergillus, especialmente afección vascular y la gran necrosis hística. La tomogra-
en el paciente pediátrico; sin embargo, participan dife- fía computarizada, la cual siempre se hará con medio de
rentes hongos como los ficomicetos; se presenta exclusi- contraste intravenoso, muestra pocos datos en los senos; la
vamente en el paciente inmunodeficiente, por lo general mayoría de las ocasiones no se encuentran ocupados, pero
diabéticos tipo I, de la tercera edad, descontrolados y con con gran afección a hueso, tejidos blandos y poca captación
tendencia a la acidosis por histopatología; se caracteriza del medio de contraste. La resonancia magnética es ideal
por la afección de la íntima de arterias, venas y linfáticos para evaluar la extensión de la lesión. El tratamiento debe
ocasionando vasculitis y los émbolos micóticos, los cua- efectuarse de manera temprana, a partir de anfotericina B
les producen necrosis hemorrágica de los tejidos en poco intravenosa, con control estricto de glucemia, azoados y
tiempo. El curso clínico es rápido con un desenlace letal a estado de conciencia. El desbridamiento meticuloso de
corto plazo si no se trata; las complicaciones orbitarias y todos los tejidos afectados, en varias sesiones quirúrgicas,
endocraneales, sobre todo la trombosis del seno cavernoso incluyendo exenteración orbitaria en cuanto hay signos de
y los abscesos cerebrales, son tempranas. En ese momen- trombosis de la arteria retiniana, es indispensable, ya que
to, la enfermedad se llama rinorbitaria o rinocerebral. El los tejidos isquémicos y necróticos facilitan la proliferación
diagnóstico es principalmente clínico, con los anteceden- micótica y evitan la biodisponibilidad de la anfotericina B.

CAPÍTULO 66: Micosis rinosinusal 301

CUADRO 66-1 CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LAS MICOSIS

Micosis Fulminante Crónica Micetoma Alérgica
Crónica Crónica Crónica
Cronología Aguda Normal Normal
Granuloma Bola micótica Atópico
Inmunología Deprimido Aspergillus + común Aspergillus + común
Mucina alérgica
Patología Vasculitis Varios senos Un seno
Aspergillus + común
Microorganismos Mucor + común Extirpación de tejidos Ventilación, extirpación de
afectados la bola micótica Varios senos, limitado a
Topografía Un seno, expansión a éstos
órbita y encéfalo Itraconazol
Ventilación, esteroides
Tratamiento Extirpación de tejidos ¿Itraconazol?
afectados +
anfotericina B

Este tratamiento junto con el control de la diabetes ha me- 6. Talmi Y, Goldschmied A, Bakon M, Barshck I, Wolf M, et al.
jorado el pobre panorama que se presenta a estos pacientes, Rhino-orbital and rhino-orbito-cerebral mucormycosis.
informándose series con supervivencia hasta de un 78%. Otolaryngol Head Neck Surg, 2002;127:22-31.

Hay otras micosis que en su curso en ocasiones afectan 7. Bikhazi N, Sloan S. Superior orbital fissure syndrome caused by
a los senos paranasales, como son: candidosis, histoplas- indolent Aspergillus sphenoid sinusitis. Otolaryngol Head Neck
ma, blastomicosis, cromoblastomicosis, coccidioidomico- Surg;118(1).
sis, histoplasmosis, paracoccidioidomicosis, rinoespori-
diosis (cuadro 66-1). 8. Corey J, Delsupehe K, Ferguson B. Allergic fungal sinusitis:
allergic, infectious, or both? OHNS, 1995;113(1) 2003;129(4).
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2. Thakar A, Sarkar C, Dhiwakar M, Bahadur S, Dahiya S. Allergic 2002;127(5).
fungal sinusitis: expanding the clinicopathologic spectrum.
Otolaryngol Head Neck Surg, 2004;130:209-216. 11. Taylor M, Ponikau J, Sherris D, Kern E, Gaffey A, et al. Detection
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3. Mabry R, Marple B, Mabry C. Mold testing by RAST and skin test labeled chitin-specific binding protein. OHNS, 1994;111(5).
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5. Marple B, Newcomer M, Schwade N, Mabry R. Natural history of 14. Kupferberg S, Bent J, Kuhn F. Prognosis for allergic fungal
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ryngology Head Neck Surg, 2002;127(5).
15. Quarishi H, Ramadan H. Endoscopic treatment of allergic fungal
sinusitis.

CAPÍTULO 67

Complicaciones de la sinusitis

Dr. José Luis Vargas Jiménez

wGeneralidades o contrastada con cortes axiles y coronales de alta resolu-
ción en cortes delgados, la cual puede mostrar cualquier
La incidencia y gravedad de las complicaciones de la si- afección sinusal e identificar la existencia de una compli-
nusitis ha disminuido en los últimos dos decenios, posi- cación orbitaria o intracraneal. Se considera el estudio más
blemente por el uso indiscriminado y temprano de anti- adecuado para el diagnóstico; sin embargo, en complica-
bióticos de amplio espectro, atención médica oportuna ciones intracraneales la resonancia magnética (RM) es la
y mejores herramientas de diagnóstico. Sin embargo, las alternativa recomendada. Cualquier retraso en el diagnós-
complicaciones de la sinusitis aun ponen en riesgo la vida tico de este tipo de complicaciones deja secuelas graves.
del enfermo. Su diseminación a la órbita o al cráneo es a
través de defectos congénitos o vías preexistentes, o por El tratamiento es multidisciplinario con la participación
fenómenos tromboflebíticos. del otorrinolaringólogo, oftalmólogo, infectólogo, pediatra
y neurocirujano.
Estas complicaciones ocurren en cualquier fase de la si-
nusitis, aguda o crónica, pero son más frecuentes en la pri- Se usan antibióticos de amplio espectro que atraviesen
mera. Un paciente que recibe antibioticoterapia adecuada preferentemente la barrera hematoencefálica.
no está exento de presentar algún tipo de complicación.
El drenado quirúrgico sinusal es necesario en muchos
Hay signos clínicos y síntomas bien establecidos que pacientes, y se indica acorde a las condiciones clínicas y res-
alertan de la posibilidad de una complicación de la sinusi- puesta al tratamiento instituido en las primeras 48 horas.
tis y son los siguientes:

a) Persistencia del dolor y fiebre en una sinusitis aguda wComplicaciones orbitarias
o en una exacerbación aguda de una sinusitis crónica,
después de 72 horas de antibioticoterapia adecuada. Hay varios padecimientos que pueden presentarse como
una complicación de la sinusitis, desde la celulitis orbitaria
b) Aparición de edema o eritema palpebral, o de ambos. hasta la trombosis del seno cavernoso.
c) Alteraciones en la agudeza visual.
d) Cefalea intensa acompañada de irritabilidad o cam- La enfermedad nasosinusal es la causante de la mayor
parte de las infecciones orbitarias. Los senos etmoidales
bios de conducta. son los afectados más a menudo, sobre todo en la edad
e) Signos generales de toxemia. pediátrica; en el adulto participan también los senos maxi-
f ) Signos de irritación meníngea. lares y frontales.

Hay otros factores que incrementan la susceptibilidad Chandler estableció los lineamientos sobre la patoge-
para tener complicaciones como las alteraciones inmunita- nia, clasificación, diagnóstico y tratamiento de estas enti-
rias generales o selectivas, temporales o permanentes, y el dades que continúan vigentes, con pequeñas modificacio-
uso de tratamientos enérgicos para el control de enferme- nes debidas a los avances en el tratamiento, tanto médico
dades neoplásicas o para evitar rechazos de trasplantes de como quirúrgico. Resaltó la importancia de las estructuras
órganos, en donde los quimioterápicos, inmunosupresores anatómicas que circundan a las cavidades paranasales. La
y corticoides aumentan el riesgo de infecciones bacteria- lámina papirácea es una delgada capa ósea que separa al
nas y micóticas con una alta incidencia de complicaciones seno etmoidal del contenido orbitario. En esta región hay
orbitarias e intracraneales. La gravedad del padecimiento un rico sistema venoso carente de válvulas que conforma
depende del origen, localización y momento de la detec- una intrincada red vascular que conecta la cara, cavidad
ción. nasal, órbita y senos paranasales. Respecto a la órbita, los
vasos más importantes de este sistema son las venas oftál-
Los estudios de imagen son indispensables para estable- micas superior e inferior que comunican con el contenido
cer el diagnóstico con precisión y planear la cirugía. Por lo
general se solicita tomografía computarizada (CT) simple

302

CAPÍTULO 67: Complicaciones de la sinusitis 303

orbitario y con el seno cavernoso, haciendo que la sangre FIGURA 67-2 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN CORTE AXIAL CON CELULITIS
fluya libremente entre el etmoides y la órbita. ORBITARIA IZQUIERDA.

La otra relación anatómica importante es el periostio infección se disemina hacia atrás, a través de los vasos ve-
orbitario (periórbita) que forma una barrera de tejido nosos (fig. 67-4).
blando entre los senos paranasales y el contenido orbita-
rio. Se refleja en los márgenes de la órbita para continuar- Sintomatología
se con las placas tarsales y conformar el tabique orbitario
o aponeurosis palpebral. Esta estructura es la que deter- Los síntomas de la enfermedad orbitaria incluyen eritema
mina si el proceso inflamatorio se encuentra en la región o edema palpebral (común a todas las infecciones orbita-
periorbitaria o en el interior de la órbita. Las infecciones rias), proptosis y oftalmoplejía (sugerente de celulitis orbi-
por delante del tabique por lo general se manifiestan como taria o abscesos subperióstico y orbitario) y disminución
celulitis palpebral, sin alteraciones visuales u oftalmople- de la agudeza visual (asociada a infección avanzada).
jía. Al afectarse el tabique, la infección es más seria por
extenderse a la órbita, lo que sucede por erosión directa Diagnóstico
de la lámina ósea, a través de una fractura previa o por un
fenómeno tromboflebítico. La CT en cortes finos de alta resolución, con cortes axiales
y coronales, simple o contrastada es el estudio más ade-
La clasificación original de Chandler referente a las cuado para la evaluación de los trastornos nasosinusales,
complicaciones orbitarias de la sinusitis tiene cinco grupos inflamatorios, neoplásicos o traumáticos. Informa detalla-
y sólo se ha modificado el grupo I, el edema inflamatorio, damente sobre las estructuras óseas y tejidos blandos de
que actualmente corresponde a la celulitis preseptal. Las la región.
definiciones de los grupos II a V no han cambiado.
Aunque la clínica debe prevalecer sobre los estudios
El grupo I, el edema inflamatorio o celulitis preseptal, se complementarios, la realización de la CT mejora la cer-
trata de una inflamación e infección de los párpados, por teza diagnóstica y facilita la propuesta quirúrgica. Es útil
fuera del tabique orbitario (fig. 67-1). para determinar objetivamente el momento para el drena-
do quirúrgico de un absceso, ya que aporta una excelente
El grupo II, la celulitis orbitaria, corresponde a una in- resolución del globo ocular, de los tejidos retrooculares, de
filtración difusa de bacterias y células inflamatorias en la los senos paranasales y del cráneo.
órbita (fig. 67-2).

El grupo III, el absceso subperióstico, es una recolección
de pus entre la periórbita y las paredes óseas orbitarias.

El grupo IV, el absceso orbitario, es una recolección de
pus dentro de los tejidos orbitarios. Pueden asociarse sín-
tomas generales y desarrollarse un síndrome del vértice
orbitario (fig. 67-3).

El grupo V, la trombosis del seno cavernoso o trom-
boflebitis dural, es una fase tardía con mortalidad alta. La

FIGURA 67-1 CELULITIS ORBITARIA PRESEPTAL IZQUIERDA. Tratamiento

El tratamiento multidisciplinario es prioritario con la par-
ticipación del infectólogo, oftalmólogo y pediatra en caso
necesario.

Los patógenos aislados con más frecuencia en las sinu-
sitis complicadas son gérmenes grampositivos como S.
pneumoniae, S. aureus y H. influenzae. B. catarrhalis es
más frecuente en la edad pediátrica. Los anaerobios tienen

304 Tema 9: Nariz y senos paranasales

FIGURA 67-3 CT EN CORTE AXIAL CON ABSCESO ORBITARIO DERECHO. el método externo por etmoidectomía, incisión de la pe-
riórbita, y disección y eliminación de los secuestros intra-
un menor índice de participación. La infección en adultos conales y extraconales. El absceso extraconal se forma por
por lo general es polibacteriana. Las bacterias productoras la rotura del periostio adyacente al seno afectado, y se ex-
de betalactamasa, principalmente H. influenzae y B. cata- tiende a la grasa orbitaria. El absceso intraconal resulta de
rrhalis, hacen necesario prescribir penicilinas aumentadas la coalescencia de la infección dentro del cono de músculos
o cefalosporinas de segunda y tercera generación. extraoculares que produce proptosis en dirección anterior.
Estas infecciones pueden producir síndromes del vértice
Los enfermos con celulitis preseptal (grupo I) respon- orbitario con afección de nervios y vasos que salen a través
den bien a antibióticos orales o parenterales, asociados a del agujero óptico y de la fisura orbitaria superior. Parti-
vasoconstrictores locales. cipan los pares craneales II, III, IV y VI así como la rama
oftálmica del V par, por lo que el paciente tiene diplopía,
Los pacientes clasificados en los grupos II a V de Chan- oftalmoplejía y proptosis. Es una urgencia quirúrgica y está
dler requieren tratamiento enérgico hospitalario con anti- indicado el drenado inmediato de las cavidades paranasales
bióticos parenterales, vasoconstrictores nasales y toma de afectadas con descompresión orbitaria por etmoidectomía
muestras para cultivo. El deterioro de la agudeza visual es externa eliminando la lámina papirácea y el piso orbitario.
un indicador clínico para cirugía urgente.
wComplicaciones intracraneales
La endoscopia nasosinusal diagnóstica y terapéutica es
valiosa en el tratamiento de la enfermedad sinusal en las Las complicaciones intracraneales de la sinusitis son me-
fases aguda y crónica, y sobre todo en las complicaciones nos frecuentes que las orbitarias, pero son más graves e
orbitarias. incluyen la meningitis, empiema subdural, absceso epidu-
ral y absceso cerebral (fig. 67-5). Los senos habitualmente
La cirugía con frecuencia es necesaria. Un absceso fran- afectados son los etmoidales, frontales y esfenoidales y la
co en los estudios de imagen debe evacuarse de modo ur- infección se puede extender a través de procesos trombo-
gente. Los pequeños abscesos subperiósticos con visión flebíticos o por extensión directa.
normal, movimientos oculares normales y proptosis leve
pueden tratarse de manera conservadora con antibióticos La morbimortalidad de las complicaciones intracranea-
parenterales y vigilancia estrecha. Los enfermos que pre- les de la sinusitis va de 5 a 40% a pesar del tratamiento
sentan un deterioro en la agudeza visual, empeoran su mo- medicoquirúrgico enérgico. Los síntomas relacionados
vilidad ocular o no mejoran en 48 a 72 horas de antibioti- con hipertensión intracraneal son la cefalea, deterioro del
coterapia, se someterán a cirugía sinusal para drenado. estado mental, fiebre, vómito y rigidez de la nuca, además
de los datos de toxiinfección. No es rara la infección asin-
Sin tratamiento oportuno, el proceso se puede extender tomática de los lóbulos frontales con cambios conductua-
hacia el vértice orbitario y causar ceguera. les leves hasta que se presenta el cuadro florido. La me-
ningitis es la complicación intracraneal más frecuente de
En la CT, la celulitis orbitaria se manifiesta como una la sinusitis.
densidad de tejido blando, difusa, intraorbitaria, con des-
plazamiento del músculo recto interno adyacente al seno FIGURA 67-4 IRM T1 CON TROMBOSIS DEL SENO CAVERNOSO.
afectado. La formación del absceso subperióstico es una
progresión de la enfermedad, y ocurre cuando la periórbita
adyacente al seno afectado se desplaza por una recolección
de pus. Cuando los abscesos son pequeños, pueden drenar-
se por vía transnasal, pero si son grandes, se recomienda

CAPÍTULO 67: Complicaciones de la sinusitis 305

FIGURA 67-5 CT EN CORTE AXIAL CON ABSCESO CEREBRAL. abscesos cerebrales, epidurales y la osteomielitis en donde
es más común S. aureus.
Diagnóstico
Se indican antibióticos parenterales con penetración a
La tomografía computarizada (CT) y la resonancia mag- LCR a dosis altas. Debe controlarse la hipertensión intra-
nética (RM) revolucionaron el diagnóstico y tratamiento craneal y prevenir las crisis convulsivas.
de muchos padecimientos de cabeza y cuello, entre ellos la
enfermedad nasosinusal. Actualmente son indispensables Una vez controlada la meningitis, si es de origen sinusal,
para la evaluación y tratamiento de la sinusitis complicada. se drenará. Ante una falla en el control de la meningitis, es
No sustituyen el juicio clínico del médico, pero aclaran du- urgente el drenado de los senos paranasales.
das diagnósticas, sobre todo si no hay una mejoría clínica
después de 48 horas de antibioticoterapia y para plantear el Para las otras complicaciones del SNC, se drenará el
tratamiento quirúrgico. seno afectado de manera simultánea con el drenado del
absceso cerebral, lo que requiere la participación del neu-
La RM informa con mayor precisión sobre las caracte- rocirujano.
rísticas y conformación de los tejidos blandos. Es superior
a la CT para evaluar tejido blando en enfermedades in- En el absceso epidural, puede ser suficiente la trepana-
flamatorias con complicaciones de los senos paranasales, ción frontal y resección de la pared posterior del seno para
especialmente ante la duda de extensión intraorbitaria o evacuar el pus acumulado. A veces es necesaria la craneo-
intracraneal. Se puede decir que en la evaluación de las tomía por el tamaño de la recolección.
complicaciones de la sinusitis, la CT y la RM se comple-
mentan. Los métodos actuales de exploración clínica y por ima-
gen han facilitado el seguimiento posoperatorio de estos
En infecciones intracraneales, la RM es superior a la pacientes, y como consecuencia, la cranealización u obli-
CT. Detecta una infección intracraneal o una alteración no teración del seno frontal es cada vez menos necesaria, aun-
identificable en la CT, su localización precisa y su exten- que hay casos especiales en los que se indica.
sión con mayor especificidad. Por ello, la RM es el estudio
preferido en las infecciones intracraneales. La técnica ade- El empiema subdural lo tratan simultáneamente el neu-
cuada debe incluir fases T1 y T2 simple y contrastada con rocirujano y el otorrinolaringólogo, drenando cada uno las
gadolinio. estructuras de su competencia.

En casos de meningitis, si no hay contraindicación para Los abscesos cerebrales requieren altas dosis de antibió-
el procedimiento, se realiza una punción lumbar y cultivo. ticos y drenado del seno afectado. Acorde a la evolución, es
necesario el tratamiento neuroquirúrgico.
Tratamiento
La mortalidad persiste alta y va de 20 a 40%. Las cau-
Los gérmenes son los mismos que producen la sinusitis: sas de muerte son la rotura del absceso con liberación del
S. pneumoniae y bacterias gramnegativas. Se ha aislado material purulento al sistema ventricular, el efecto de masa
Streptococcus spp. con mayor frecuencia en las complica- con compresión del tallo encefálico o la herniación.
ciones del sistema nervioso central (SNC), excepto en los
wTrombosis del seno cavernoso

Es una complicación tardía de una infección centrofacial o
de los senos paranasales. Se ha relacionado con bacterie-
mia, traumatismo e infecciones del oído o de los dientes
superiores. Generalmente es un proceso fulminante con
tasas altas de morbimortalidad.

Los pares craneales III, IV y VI se relacionan con la pa-
red lateral de los senos paranasales. Las ramas oftálmica y
maxilar del V par atraviesan su pared.

En la era preantibiótica, la mortalidad era prácticamen-
te del 100%, causada por sepsis o neuroinfección. Hoy en
día con tratamiento enérgico, la tasa de mortalidad es me-
nor al 30% pero la recuperación completa es rara.

Cuadro clínico

Los signos iniciales son inespecíficos. En un paciente que
padece cefalea y alteraciones de pares craneales, se debe
descartar la trombosis del seno cavernoso. Por lo general,
hay sinusitis o alguna infección centrofacial. El síntoma
más común es la cefalea de tipo punzante, progresiva, lo-
calizada en las áreas de las ramas oftálmica y maxilar del V
par. Usualmente precede a la fiebre, edema periorbitario y

306 Tema 9: Nariz y senos paranasales

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ALGORITMO 67-1

alteraciones de pares craneales. Conforme la infección se retina indican hipertensión intraocular. Hay disestesias fa-
extiende hacia atrás, el paciente refiere dolor orbitario y ciales al afectarse las ramas V1 y V2 del nervio trigémino.
plenitud, con edema periorbitario y alteraciones visuales.
La aparición de signos y síntomas en el ojo contralate-
Sin tratamiento eficaz, los signos aparecen en el lado ral hacen el diagnóstico de trombosis del seno cavernoso,
opuesto por diseminación a través de venas comunican- aunque el proceso puede permanecer en un solo lado.
tes al seno venoso contralateral. El edema palpebral inicia
en un lado y se extiende al otro en 24 a 48 horas. Esto es Pueden presentarse signos meníngeos como la rigidez
patognomónico de la trombosis del seno cavernoso. Rápi- de nuca, el de Kernig y el de Brudzinski.
damente hay confusión, vértigo, y coma por afección del
SNC o sepsis, y la muerte ocurre al poco tiempo. Diagnóstico

Exploración física Aquí también la CT y la RM son los estudios preferidos
para confirmar el diagnóstico y muestran la presencia del
El edema periorbitario es el signo más temprano. La que- trombo en las estructuras vasculares afectadas.
mosis traduce oclusión de las venas oftálmicas. Hay paráli-
sis del VI par, ptosis, midriasis y debilidad de los músculos Tratamiento
oculares por afección del III par. El exoftalmos y la oftal-
moplejía son manifestaciones de hipertensión retrobulbar. Los gérmenes son S. aureus en el 70% de los casos, aunque
La respuesta pupilar lenta y disminución de agudeza visual también se ha aislado S. pneumoniae, bacilos gramnegati-
por tracción del nervio óptico y de la arteria central de la vos y anaerobios. Los hongos son menos frecuentes e in-
cluyen especies de Aspergillus y Rhizopus.

CAPÍTULO 67: Complicaciones de la sinusitis 307

Se inicia temprano antibioticoterapia enérgica con co- el tratamiento definitivo se hace mediante una técnica os-
bertura a gérmenes grampositivos, gramnegativos y anae- teoplástica con obliteración de la cavidad.
robios, por varias semanas.
Bibliografía recomendada
El uso de anticoagulantes en el tratamiento de la trom-
bosis del seno cavernoso es controvertido. Por lo poco fre- • Chandler JR, Langerbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis
cuente de la enfermedad, no hay estudios prospectivos que of orbital complications in acute sinusitis. Laryngoscope,
avalen su administración. Estudios retrospectivos infor- 1970;80:1414-1428.
man disminución en la mortalidad y en el incremento del
tamaño del trombo. Están contraindicados en la hemorra- • Jackson K, Baker SR. Clinical implications of orbital cellulitis.
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flamación y el edema. mography and magnetic resonance imaging in patients with
sinusitis with complications. Laryngoscope, 2002;112:224-229.
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Hay otras complicaciones de la sinusitis que afectan a la • Younis RT, Anand VK, Childress C. Sinusitis complicated by me-
estructura ósea como la osteomielitis (y osteítis). Por lo ge- ningitis: current management. Laryngoscope, 2001;111:1338-
neral se relacionan con sinusitis frontal y pueden coexistir 1342.
con el absceso subperióstico o tumor de Pott.
• Lazar RH, Deriera KD, Younis RT. Sinusitis and complications of
Se presenta una induración renitente sobre la ceja, ce- sinusitis. En: Stankiewicz JA (ed.). Textbook of pediatric otor-
falea frontal, fiebre y leucocitosis. La infección se extien- hinolaryngology head neck surgery. San Diego, CA: Singulair
de por vía hematógena o directamente. La CT delimita la Publishing, 1999;25:355–378.
extensión del proceso y descarta otras complicaciones del
SNC, que en caso de duda, debe complementarse con la • Johnson JT. Infections. En: Cummings CW, Fredrickson JM,
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Tratamiento
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El germen causal es S. aureus; pueden participar S. pneumo- thrombosis complicating sinusitis. Pediatr Crit Care Med,
niae, estreptococo beta-hemolítico y gérmenes anaerobios. 2004;5(1):86-88.

Se indica antibioticoterapia prolongada con nafcilina • Bhatia K, Jones NS. Septic cavernous sinus thrombosis secondary to
por la participación ósea y se cultiva con frecuencia la se- sinusitis: are anticoagulants indicated? A review of the literature. J
creción. Laryngol Otol, 2002;116(9):677-676.

El tratamiento quirúrgico es la trepanación o fron- • Kombogiorgas D, Solanki GA. The Pott puffy tumor revisited: neu-
toetmoidectomía, según la extensión del proceso, aunque rosurgical implications of this unforgotten entity. Case report and
también se han usado técnicas endoscópicas. Cada caso se review of the literature. J Neurosurg, 2006;105(2):143-149.
individualizará para ofrecer el tratamiento adecuado. El
desbridamiento óseo está indicado ante la falla de respues-
ta a antibioticoterapia. Una vez controlada la osteomielitis,

CAPÍTULO 68

Cirugía del complejo osteomeatal

Dr. Edgard Novelo Guerra

El complejo osteomeatal es el componente funcional prin- La cirugía de esta región se puede clasificar en:
cipal de los senos paranasales e incluye el cornete medio, la
apófisis unciforme y la bula etmoidal. Los espacios conte- • Uncinectomía.
nidos son: el meato medio, el hiato semilunar, infundíbulo • Antrostomía maxilar.
etmoidal y agujero natural del seno maxilar. Su importan- • Etmoidectomía.
cia radica en que en este sitio se encuentran las áreas de • Turbinoplastia de cornete medio.
drenado de los senos; frontal, maxilar y etmoides anterior,
que son los que presentan trastornos inflamatorios con wUncinectomía
mayor frecuencia.
Se puede identificar la apófisis unciforme como una pro-
La unidad osteomeatal puede ser alterada en su funcio- minencia en forma de uña (de ahí su nombre), lateralmen-
namiento o estar obstruida por diversas causas como son: te al cornete medio y por delante de un espacio en forma
una concha bulosa (neumatización anormal del cornete de semiluna llamado hiato semilunar que se encuentra en-
medio), un cornete paradójico (cornete medio prominente tre la apófisis unciforme y la bula etmoidal; esta estructura
hacia la pared lateral nasal), desviaciones del tabique nasal constituye la “puerta de entrada” del complejo osteomea-
contactantes, apófisis unciforme sumamente prominente o tal, por lo que debe ser eliminada casi siempre que haya
neumatizada, así como la presencia de pólipos, tumores o alguna enfermedad a este nivel (fig. 68-2).
tejido redundante en esta zona (fig. 68-1).

#VMB
FUNPJEBM

$PSOFUF
NFEJP

"QÓGJTJT
VODJGPSNF

4JUJPT EF JOZFDDJÓO MPDBM
*OZFDDJÓO IBDJB FTGFOPQBMBUJOP

FIGURA 68-1 OBSTRUCCIÓN DEL COMPLEJO OSTEOMEATAL DERECHO POR FIGURA 68-2 ELEMENTOS ANATÓMICOS QUE FORMAN EL COMPLEJO
TUMORACIÓN BENIGNA, OBSERVÁNDOSE TAMBIÉN SINUSITIS ETMOIDOMAXILAR OSTEOMEATAL.
IPSOLATERAL.

308

CAPÍTULO 68: Cirugía del complejo osteomeatal 309

-ÃNJOB 5BCJRVF
QBQJSÃDFB
3FDFTP
-ÎOFB EF (GPTB)
JODJTJÓO GSPOUBM
3FDFTP
1BSFE 5BCJRVF (GPTB)
MBUFSBM SFUSPCVMBS
$PSOFUF $PSOFUF
NFEJP
NFEJP

FIGURA 68-3 EXTIRPACIÓN DE LA APÓFISIS UNCIFORME. -BNJOJMMB CBTBM
JOGFSJPS OP GSBDUVSBEB

FIGURA 68-5 ETMOIDECTOMÍA ANTERIOR.

La forma de extirpación puede ser mediante una cuchi- rizontal anterior de la apófisis unciforme; si se puede pal-
lla en forma de hoz y pinzas cortantes tipo Weil Blakes- par satisfactoriamente el orificio y su permeabilidad no se
ley, o bien utilizando pinzas de mordida retrógrada y el encuentra afectada, esto puede ser suficiente, pero en caso
microdesbridador; hay que tener cuidado de no hacer las de estar obstruido el mismo, éste debe permeabilizarse,
resecciones muy lateralmente, por el riesgo de lesionar la sea eliminando el tejido que lo ocasione (pólipos, tumores,
lámina papirácea, que a este nivel se encuentra demasiado micosis, etcétera) o ampliando su tamaño. Al hacer esto
frágil (fig. 68-3). último, es importante que sea en dirección posterior, para
evitar lesionar el conducto nasolagrimal y en caso de haber
wAntrostomía maxilar un agujero accesorio, hay que tratar de unirlo con el agu-
jero natural para evitar el fenómeno de recirculación de
Habitualmente el agujero natural del seno maxilar puede moco, que puede ocasionar cuadros infecciosos sinusales
ser identificado al quitar la porción vertical inferior y ho- de repetición (fig. 68-4).

FIGURA 68-4 ANTROSTOMÍA MAXILAR. FIGURA 68-6 CONCHAS BULOSAS BILATERALES CON AFECCIÓN DEL COMPLEJO
OSTEOMEATAL IZQUIERDO.

310 Tema 9: Nariz y senos paranasales

y la arteria etmoidal anterior en su porción superior (véase
fig. 68-5).

FIGURA 68-7 ELIMINACIÓN DE LA PORCIÓN LATERAL DEL CORNETE MEDIO. wConcha bulosa
1. Concha bulosa. 2. Porción residual. S. Tabique.
La neumatización anormalmente grande del cornete me-
wEtmoidectomía anterior dio, que es una prolongación del etmoides anterior, en
ocasiones puede ser tal que obstruya el drenado a nivel del
La mayor parte de las celdillas etmoidales anteriores se complejo osteomeatal, por lo que debe ser corregido me-
encuentra en la bula etmoidal; esta estructura se abre ini- diante plastia del mismo o su eliminación en caso de no ser
ciando por su porción medial, sea con pinzas o con mi- posible esta turbinoplastia (fig. 68-6).
crodesbridador; una vez en su interior, se eliminan todas
las porciones residuales óseas y mucosas, debiendo iden- La plastia de la concha bulosa puede hacerse de varias
tificarse el orificio de la misma, que por lo general se halla maneras. Algunos autores únicamente la fracturan, aplas-
en su porción posterior (receso retrobular) para asegurar- tando el cornete con pinzas aplanadas y fuertes con la idea
se de que esté debidamente permeable, o bien agrandar- de reducir su volumen; sin embargo, esta técnica da origen
lo uniéndolo al meato medio en su área infundibular; si a muchas recidivas, por lo que lo más recomendable es re-
hay trastornos en celdillas más superiores, éstas deben ser secar la mitad externa del cornete medio haciendo una in-
eliminadas. Todo esto cuidando la lámina papirácea de la cisión a nivel de la cabeza del mismo y prolongándola por
órbita que constituye su cara externa, y la base del cráneo el resto del cornete de manera que se extraiga la mitad ex-
terna ósea y mucosa del mismo, para así liberar la presión
ejercida en el complejo osteomeatal; algunos cirujanos sólo
extraen la porción ósea y recolocan la mucosa para evitar la
posibilidad de formación de sinequias (fig. 68-7).

Bibliografía recomendada

• Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery: the
Messerklinger technique. Philadelphia, PA: BC Decker, 1991.

• Kennedy D, Bolger W, Zinreich S. Diseases of the sinuses: diag-
nosis and management. Hamilton, London: BC Decker, 2001.

• Stamm AC, Draft W. Micro-endoscopic surgery of the paranasal
sinuses and the skull base. Heidelberg, Germany: Springer,
2000.

CAPÍTULO 69

Patología y cirugía del seno frontal

Dr. Alejandro M. Vargas Aguayo

wIntroducción Los senos frontales están divididos por un delgado ta-
bique óseo, generalmente en la línea media y rara vez de-
La patología y la cirugía del seno frontal representan un hiscente.
gran reto terapéutico desde el punto de vista médico y
quirúrgico a consecuencia de la compleja anatomía de su Cada seno frontal tiene su propio sistema de drenado
drenado hacia las cavidades rinosinusales, así como de sus y su orificio se localiza siempre en la porción más inferior
relaciones anatómicas: la fosa craneal anterior y la órbita. de su piso, lo que hace que las infecciones del seno frontal
sean las menos comunes de los senos paranasales.
El dolor, síntoma cardinal de las enfermedades infla-
matorias sinusales, es un desafío diagnóstico, porque debe El seno frontal drena dentro del receso frontal por me-
diferenciarse de algunos de los siguientes padecimientos: dio de un canal, el cual si es más largo de 3 mm se llama
cefalea tensional, migraña, cefalea de rebote por uso pro- ducto y si es más corto se denomina orificio (fig. 69-2).2
longado de analgésicos, cefalea histamínica, síndrome de
la articulación temporomandibular, alteraciones oculares En 1967, el profesor Messerklinger describió el flujo
(uveítis, glaucoma), alteraciones dentales, trastornos de la mucociliar del seno frontal, el cual está determinado ge-
columna cervical, hipertensión arterial. néticamente y lleva el moco al agujero frontal. Este flujo
dirige el moco por la pared medial del seno, después por la
wCaracterísticas embrionarias, pared superior y por último por el piso hasta el orificio;
anatómicas y fisiológicas la única diferencia con los otros senos paranasales es que

El seno frontal se origina por evaginación de la parte más FIGURA 69-1 SE OBSERVA GRAN DESARROLLO DE LOS SENOS FRONTALES. En el
anterosuperior de las celdillas etmoidales anteriores (re- izquierdo, un gran mucocele que erosiona el techo de la órbita.
ceso frontal), dentro del hueso frontal. Estas celdillas et-
moidales aparecen en el tercero o cuarto mes de la etapa
fetal.1 En resumen, desde el punto de vista embrionario, el
seno frontal es una o más celdillas etmoidales anteriores
neumatizadas dentro de la región frontal.

En el recién nacido, el seno frontal es aún de localiza-
ción etmoidal. A los seis años de edad, el seno frontal ha
crecido lo suficiente para ser apenas visible radiográfica-
mente en el hueso frontal. A los ocho años de edad, su par-
te más alta se encuentra a nivel del techo orbitario y casi a
los 10 años de edad se extiende por la porción vertical del
hueso frontal. Su neumatización termina alrededor de los
20 años para llegar a tener aproximadamente las siguientes
dimensiones: altura 28 mm, ancho 27 mm y profundidad
17 mm (fig. 69-1). Por lo general, son asimétricos, siendo
la dimensión anteroposterior la más importante desde el
punto de vista quirúrgico, para tener una entrada segura al
piso del seno frontal. En un 4% de la población, hay agene-
sia unilateral y en un 5% bilateral.2

311

312 Tema 9: Nariz y senos paranasales

FIGURA 69-2 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN CORTE SAGITAL DONDE SE Rinosinusitis frontal crónica
OBSERVA EL DRENAJE DEL SENO FRONTAL HACIA LAS CELDILLAS ETMOIDALES
ANTEROSUPERIORES (RECESO FRONTAL). Se define como rinosinusitis frontal crónica cuando los
síntomas persisten por más de 12 semanas o un mínimo
una pequeña porción del moco se recicla hacia el interior de cuatro ataques de rinosinusitis frontal aguda durante el
del seno antes de salir definitivamente del mismo; como se período de un año. Los síntomas van desde leve molestia
puede observar, en ningún seno paranasal el drenado es en región frontal hasta crisis repetitivas de dolor; otros sín-
por gravedad. tomas menores son la obstrucción nasal y rinorrea.

Entre los antecedentes a tomar en cuenta al atender por
primera vez a un paciente con rinosinusitis frontal está el
de cirugía previa de los senos paranasales, debido a que
el orificio frontal es muy sensible a la manipulación qui-
rúrgica, al grado que puede sufrir estenosis con el solo
intento de introducir a través del mismo un aspirador de
oliva. En estos casos, la sintomatología de seno frontal
puede comenzar después de la intervención quirúrgica o
empeorar si ya la tenía.3

El tratamiento con antibióticos de amplio espectro
(debe incluir sensibilidad contra S. aureus) se da por 21
a 28 días (además de descongestionantes, mucolíticos,
esteroides); después de concluido, se espera tres a cuatro
semanas para solicitar la tomografía computarizada y así
evaluar con más objetividad los senos frontales y el resto
de los senos paranasales. Sólo en caso de complicaciones,
la tomografía se solicita de inmediato.

Cuando el tratamiento médico no funciona, es cuando
se indica el tratamiento quirúrgico.

Rinosinusitis frontal aguda Mucoceles

La rinosinusitis aguda (incluida la frontal) es aquella cuya Los mucoceles de los senos paranasales son lesiones quís-
sintomatología tiene una duración menor a las cuatro sema- ticas revestidas de epitelio cilíndrico ciliado seudoestrati-
nas. Por su localización anatómica, tiene más riesgos de pre- ficado; contienen moco en su interior generalmente estéril
sentar complicaciones intracraneales, orbitarias, o ambas. (cuando se infectan se llaman pioceles). Estas lesiones quís-
ticas tienen la capacidad de ir creciendo lentamente (años)
Los síntomas que caracterizan a la rinosinusitis frontal y al hacerlo van erosionando hueso, por lo que por último
aguda son dolor intenso en la región frontoorbitaria y rino- invaden estructuras circundantes en el caso del seno fron-
rrea mucopurulenta. Una vez realizado el diagnóstico clí- tal, a la órbita y cavidad craneal (véase la fig. 69-1).
nicamente (interrogatorio y exploración física que incluye
endoscopia nasal), se procede a prescribir antibióticos de La causa de los mucoceles es la obstrucción prolongada
amplio espectro (eficaces contra S. pneumoniae, H. influen- del orificio del seno paranasal afectado. Esta obstrucción
zae y M. catarrhalis), vasoconstrictores generales (descon- se ha relacionado con antecedente de traumatismo, de ci-
gestionantes) y algunas veces esteroides orales (con el fin rugía y radioterapia; también de alergia y procesos infla-
de resolver rápidamente el bloqueo al drenado del seno). La matorios de los senos paranasales.
duración del tratamiento debe ser de 10 a 14 días.
El 60% de los mucoceles de los senos paranasales se
Los estudios de imagen (tomografía computarizada) desarrolla en el seno frontal; le sigue en frecuencia (30%)
no son necesarios para diagnosticar ni para normar el el seno etmoidal; a menudo son frontoetmoidales. Su
tratamiento de la rinosinusitis frontal aguda, con la ex- principal manifestación es la proptosis y el desplazamie-
cepción de que el paciente no mejore; en estos casos, es no inferolateral del globo ocular, llegando en ocasiones
recomendable que la tomografía computarizada incluya a la amaurosis; otros síntomas menores son el dolor y la
cortes cerebrales porque las complicaciones más frecuen- sensación de plenitud en la región nasal o en el canto in-
tes son meningitis, absceso epidural, absceso cerebral y terno del ojo.
trombosis del seno venoso.3
Cuando se sospecha un mucocele, se solicita una tomo-
Cuando el paciente no mejora, debe valorarse la posi- grafía computarizada, pero la resonancia magnética en fase
bilidad de hospitalización para antibioticoterapia intrave- T2 permite hacer la diferenciación entre tumor y mucocele.
nosa, y si en 48 horas no evoluciona satisfactoriamente, es
necesario considerar el drenado del seno frontal. El tratamiento de los mucoceles es quirúrgico, y en la
actualidad se prefiere el endoscópico para realizar una

CAPÍTULO 69: Patología y cirugía del seno frontal 313

marsupialización, es decir, comunicar el mucocele a la ca- frontal causando sinusitis, incluso se han visto mucoceles
vidad nasal con el fin de crearle un drenaje. frontales. Es más importante identificar esta extensión, ya
que de no hacerlo fracasa el tratamiento quirúrgico radical
Osteomielitis de este tipo de tumor.

El sitio más común de osteomielitis de los senos parana- wTratamiento quirúrgico
sales es el seno frontal. La infección sinusal se extiende
directamente a través del hueso o por medio de las ve- En general se divide en métodos externos e internos (en-
nas diploicas. Los factores predisponentes pueden ser los donasales). Los externos para el seno frontal fueron los
traumatismos y la radioterapia. primeros en utilizarse. En 1750, Runge describió la pri-
mera cirugía frontal, un procedimiento de obliteración del
En ocasiones, la osteomielitis sobrepasa la tabla ante- seno. Más de dos siglos después, el procedimiento ideal
rior (externa) del seno frontal y se forma un absceso sub- aún no se ha establecido, pero en los últimos decenios, con
perióstico (tumor de Pott). el advenimiento de las nuevas técnicas radiográficas y de
los endoscopios, los procedimientos endonasales han re-
Generalmente los microorganismos que la causan son surgido, pero aún así no han sustituido 100% los métodos
S. aureus y anaerobios. La sintomatología es fiebre, dolor externos.
e inflamación. La extensión de la enfermedad se cuantifica
con una tomografía computarizada, pero el diagnóstico se Procedimientos endoscópicos
confirma con estudios de medicina nuclear. El tratamiento
es a base de antibioticoterapia intravenosa durante seis a Para comprender mejor estos métodos, es prudente men-
ocho semanas, desbridamiento y osteoplastia frontal con cionar brevemente la clasificación del profesor Draf.3
obliteración grasa.
Draf tipo I: consiste en extirpar la enfermedad que
Osteoma está obstruyendo por debajo del ajujero frontal, es decir,
se resecan las celdillas etmoidales anterosuperiores (receso
Son tumores benignos óseos de causa desconocida. Se pre- frontal), pero se deja el orificio de drenaje intacto.
sentan generalmente en el seno frontal, y la mayoría de las
veces son asintomáticos, pero pueden llegar a causar dolor Draf tipo II: implica agrandar el drenaje del seno fron-
facial, cefalea o sinusitis cuando abarcan el agujero frontal; tal extirpando el piso del mismo. Hay una subdivisión, IIa,
es entonces que está indicado el tratamiento quirúrgico cuando la extirpación del piso es lateral al cornete medio,
(fig. 69-3). y IIb cuando se extirpa el piso entero (entre la lámina pa-
pirácea y el tabique nasal).
Tumores
Draf tipo III: consiste en realizar una gran comunica-
Uno de los tumores rinosinusales más frecuentes es el pa- ción frontonasal y se logra extirpando el piso frontal de
piloma nasal invertido. No se origina en el seno frontal, ambos lados; para esto, es necesario también quitar el tabi-
pero con relativa frecuencia se extiende hasta el receso que intrafrontal y la porción superior del tabique nasal.

FIGURA 69-3 OSTEOMA FRONTOETMOIDAL IZQUIERDO. Procedimientos externos

Los procedimientos externos en general han tenido un
buen porcentaje de éxito; sin embargo, su morbilidad es
alta. Básicamente son tres los métodos externos: osteo-
plastia frontal, operación de Lynch y la trepanación.4, 5

El colgajo osteoplástico se compone de la tabla externa
del seno frontal junto con su periostio haciendo bisagra
inferiormente; el acceso puede ser coronal (2 cm por de-
trás de la línea de implantación del pelo) o superciliar (a
nivel de las cejas); puede o no obliterarse con grasa abdo-
minal, pero cuando se oblitera, tiene que eliminarse con
fresa de diamante todo el mucoperiostio.

La operación de Lynch se realiza con una incisión en
el margen interno de la órbita para acceder primero al et-
moides y posteriormente al seno frontal.

La trepanación consiste en una pequeña incisión en el
margen inferior medial de la ceja y con una fresa se “tre-
pana” la tabla externa del seno frontal cerca del piso del
mismo (fig. 69-4). A través de este orificio, se puede intro-

314 Tema 9: Nariz y senos paranasales

Otra variante de la trepanación es la minitrepanación,
que consiste en colocar una cánula (al mismo nivel de la
trepanación) con el fin de irrigar el seno y poder localizar
su drenado endonasalmente en aquellos casos en que está
más difícil hacerlo. Al líquido irrigado se le puede agregar
fluoresceína para facilitar el procedimiento.6

FIGURA 69-4 TREPANACIÓN IZQUIERDA. Bibliografía

ducir un endoscopio y retirar lesiones en celdillas fronta- 1. Ritter FN. The paranasal sinuses, anatomy and surgical techni-
les muy laterales (por ejemplo, mucoceles) inalcansables que. Saint Louis: Mosby, 1978.
por vía endonasal y que por otro lado no justifica un ac-
ceso más amplio. 2. Bhatt NJ. Endoscopic sinus surgery, new horizons. San Diego,
London: Singular Publishing Group, Inc., 1997.

3. Rice DH, Schaefer SD. Cirugía endoscópica de los senos parana-
sales. Colombia: AOLCA, 2006.

4. Siller SJ. Frontal sinus obliteration operation for the archives
or modern armamentarium. Otolaryngol Head and Neck Surg,
2005;131:529-531.

5. Jacobs JB. 100 years of frontal sinus surgery. Laryngoscope,
1997;107(Suppl. 83):1:36.

6. Wormald PJ. Endoscopic sinus surgery, anatomy, three-di-
mensional reconstruction, and surgical techniques. New York:
Thieme, 2005.

CAPÍTULO 70

Etmoidectomía intranasal y extranasal

Dr. Alfredo Mascareño Gaxiola

Los primeros informes sobre procedimientos quirúrgicos Las ventajas del microscopio y la aplicación de rinosco-
a nivel del laberinto etmoidal se remontan hasta la épo- pio autoestático en la cirugía nasosinusal se basan en que
ca de Hipócrates (460-377 a.C.) quien efectuaba avulsión permite ampliación de imagen y poder trabajar de modo
de los pólipos nasales utilizando una esponja, traccionada bimanual, ventajas que son más apreciadas cuando se re-
con una cuerda, procedimiento que ocasionaba pérdida quiere controlar hemorragias abundantes, utilización de
del conocimiento en los pacientes, abundante hemorra- equipo de fresado o irrigación. Sin embargo, los endos-
gia nasal, la cual la controlaban con hierro caliente. Esta copios de 0, 30, 45 y 70° proveen mejor videodocumen-
simple técnica de avulsión de los pólipos fue considerada tación, gran movilidad en el campo operatorio, adecuada
como el procedimiento preferido hasta 1894, fecha en que visualización y acceso a áreas que con el microscopio son
Jansen dio a conocer los principios básicos y técnica de la difíciles o imposibles de ver, como son los senos frontales
etmoidectomía externa transantral, considerándose el ver- y maxilares.
dadero inicio de la etmoidectomía como procedimiento
adecuadamente planeado. Algunos autores recomiendan una combinación de
microscopio, endoscopios y lámpara frontal, informando
En 1912, Mosher presentó su técnica de etmoidectomía mayor rapidez y eficacia.
intranasal, en la cual el laberinto etmoidal era ampliamen-
te exenterado, incluyendo la resección completa del cor- wSenos etmoidales
nete medio.
Los senos etmoidales están estratégicamente localizados;
Yankauer describió la completa exenteración del et- son los únicos senos que están en estrecha relación con
moides y extirpación de la pared anterior del esfenoides, los otros senos paranasales (maxilar, frontal y esfenoidal),
procedimiento que lo denominó esfenoetmoidectomía. La y con las fosas nasales, órbita y base anterior de cráneo.
alta incidencia de complicaciones, principalmente a nivel Debido a su composición multicelular y a sus múltiples
intracraneal con el método intranasal, incrementó la uti- variaciones estos senos son considerados como el área
lización de las técnicas extranasales descritas por Lynch, más importante de la cirugía microendoscópica.
Howarth y Smith.
El complejo de células de los senos etmoidales presen-
El surgimiento de las nuevas tecnologías, la compren- ta áreas de drenado que están en estrecha relación con el
sión más detallada de la importancia en la fisiopatología del drenado de otros senos paranasales, representando esta
complejo osteomeatal, el advenimiento de técnicas quirúr- situación gran importancia clínica desde el punto de vista
gicas eficaces y seguras, además del reconocimiento anató- fisiopatológico, ya que si muchas células drenan al mismo
mico de manera más meticulosa, ha dado como resultado sitio se genera un incremento de las posibilidades de que
cambios significativos en el tratamiento quirúrgico de las participen en la progresión de una misma enfermedad.
enfermedades inflamatorias y tumorales en el área nasosi-
nusal, retornando al método intranasal y relegando los mé- Evaluación preoperatoria
todos de etmoidectomía externa para casos muy seleccio-
nados. Estas nuevas técnicas intranasales incluye a la que El éxito de la cirugía nasosinusal depende en gran medida
ha sido denominada cirugía microendoscópica transnasal. de la evaluación preoperatoria que se realice, la cual in-
cluye una buena historia clínica, estrecha relación médi-
En 1958, Hans Heerman publicó la técnica micros- co-paciente y la apropiada información del procedimiento
cópica transnasal, realizando etmoidectomía y de modo operatorio y de las posibles complicaciones, así como de
concomitante anestesia general e hipotensión controlada; los cuidados posoperatorios requeridos.
desde esa fecha, el microscopio se ha utilizado en muy di-
versos tipos de cirugía nasosinusal, incluyendo cirugía de La historia clínica debe establecer la duración de la en-
saco lagrimal y fosa pterigopalatina. fermedad (crónica o recurrente), cirugías previas, compli-

315

316 Tema 9: Nariz y senos paranasales

caciones, medicamentos que se están administrando (as- rrente, así como cada vez más en diversas enfermedades
pirina, antiinflamatorios, antihipertensivos, etc.), modifi- neoplásicas.
caciones en su sentido del olfato y vista, manifestaciones
alérgicas, asma, enfermedades generales como diabetes e La relación entre variaciones anatómicas y enfermedad
hipertensión. rinosinusal recurrente es controvertida; sin embargo, en
la actualidad se considera razonable considerar la cirugía
El examen físico debe incluir la exploración de cabeza cuando las variaciones anatómicas obstructivas corres-
y cuello; endoscopia nasal, utilizando endoscopios según ponden al área de sintomatología recurrente.
la edad y área que se desee visualizar, previa colocación de
vasoconstrictor de la mucosa nasal y anestésico tópico; la Las indicaciones más comunes para realizar etmoidec-
endoscopia también puede ser útil de manera directa para tomía son:
los senos maxilares, frontal y esfenoidal.
1. Enfermedad obstructiva del complejo osteomeatal
Los exámenes de laboratorio requeridos para realizar (concha bulosa, pólipos, hipertrofia de bula etmoidal
adecuado diagnóstico incluyen biometría hemática, quí- y alteraciones anatómicas del proceso unciforme).
mica sanguínea, citología nasal, cultivo de secreción nasal,
así como pruebas inmunoalérgicas. 2. Rinosinusitis maxilar crónica secundaria a enfer-
medad de complejo osteomeatal.
La rinomanometría y las pruebas del olfato son de uti-
lidad clínica en la evaluación integral preoperatoria de los 3. Poliposis nasosinusal.
pacientes con obstrucción nasal relacionada con alteracio- 4. Rinosinusitis micótica.
nes rinosinusales. 5. Etmoiditis supurativa aguda complicada.
6. Mucocele o mucopiocele de seno etmoidal.
En pacientes con sinusitis aguda que no remite al trata- 7. Enfermedad de cornete medio.
miento médico, sinusitis aguda o crónica con complicacio- 8. Acceso quirúrgico al seno esfenoidal o seno frontal.
nes, sinusitis crónica o recurrente o en los casos con ante- 9. Cuerpos extraños.
cedentes de cirugías nasosinusales, se recomienda solicitar 10. Traumatismo de seno etmoidal y base de cráneo.
tomografía computarizada de senos paranasales con o sin 11. Reparación de fístulas de LCR.
contraste en proyecciones coronales, axiles y sagital. 12. Acceso quirúrgico a las arterias etmoidales anterior

La resonancia magnética nuclear es útil en la diferen- y posterior.
ciación entre enfermedades neoplásicas e inflamación, 13. Descompresión de órbita y nervio óptico.
cuando se sospechan complicaciones de rinosinusitis, es- 14. Biopsias.
pecialmente si se utiliza medio de contraste (gadolinio).
La ausencia de radiaciones ionizantes es una ventaja en la Técnica quirúrgica
resonancia magnética y es el método más adecuado en em-
barazadas. ETMOIDECTOMÍA PARCIAL
Es la resección de las células etmoidales anteriores, preser-
No debemos concluir la evaluación preoperatoria sin vando el mucoperiostio de la pared orbitaria y de la base
una detallada explicación al paciente o sus familiares de anterior de cráneo. Se debe preservar el cornete medio.
todo lo referente al diagnóstico, evolución natural de la
enfermedad así como las opciones de tratamiento quirúr- ETMOIDECTOMÍA TOTAL
gico, incluyendo las posibles complicaciones. Es la resección de las células etmoidales anteriores y pos-
teriores, preservando el mucoperiostio de órbita y de base
Indicaciones anterior de cráneo. La resección del cornete medio puede
ser parte del procedimiento.
Las indicaciones que se consideran absolutas en la cirugía
nasosinusal incluyen el desarrollo de complicaciones de ETMOIDECTOMÍA RADICAL
sinusitis, mucocele, sinusitis micótica alérgica o invasora y Es la resección de las células etmoidales anteriores, poste-
sospecha de neoplasia. Las indicaciones que se consideran riores, y el mucoperiostio de la pared orbitaria y de la base
relativas incluyen a la poliposis nasosinusal sintomática craneal anterior, excepto en el área del receso frontal.
que no responde de modo favorable al tratamiento médico
y rinosinusitis crónica recurrente que no remite con el tra- Generalmente se realiza bajo anestesia general con hi-
tamiento médico apropiado. potensión. La parte superior del cuerpo se coloca en posi-
ción de semi-Fowler, posición que favorece la reducción
Aunque hay indicaciones absolutas para intervención de hemorragia transoperatoria. Es recomendable mante-
quirúrgica nasosinusal, no hay indicaciones absolutas para ner los ojos del paciente descubiertos para permitir rea-
que sea por vía endoscópica. Sin embargo, en la actualidad lizar monitoreos periódicos. Se utiliza vasoconstricción
y apoyado por diversas publicaciones, se ha demostrado tópica con fenilefrina u oximetazolina. De ser necesario y
mejoría y baja morbilidad utilizando cirugía endoscópica con el objetivo de tener más amplitud en la vía de acceso,
transnasal. Según esto, la cirugía endoscópica transnasal se realiza septoplastia, para lo cual es de mucha utilidad el
se debe considerar como primera elección en la rinosinu- uso del disector aspirador.
sitis crónica, en pacientes con rinosinusitis aguda recu-

CAPÍTULO 70: Etmoidectomía intranasal y extranasal 317

La etmoidectomía transnasal puede ser realizada me- terior mediante instrumento cortante o punta delgada, y
diante las técnicas de Messerklinger, que se describe si- ampliándola con pinza cortante o retrógrada, de tamaño
guiendo dirección anterior a posterior y la técnica de suficiente para visualizar la cavidad del seno maxilar, evi-
Wigan con disección posterior a anterior. tando extenderse en dirección posterior hasta el orificio
esfenopalatino y anteriormente respetando el conducto
La técnica descrita por Wigan está indicada en casos nasolagrimal. La presencia de células de Haller que blo-
que han sido previamente operados, con pérdida de las re- queen el infundíbulo etmoidal debe eliminarse.
laciones anatómicas. El procedimiento en estos casos ini-
cia con resección de seno esfenoidal, continuando con la Continuando con la etmoidectomía, se realiza resección
disección de células etmoidales posteriores, progresando de la bula etmoidal, iniciando a nivel de su área inferior y
en dirección anterior a través de etmoides anterior y base medial, mediante aspirador con punta roma o pinzas cor-
anterior de cráneo. tantes, las mismas que pueden ser utilizadas para retirar el
resto de la bula etmoidal. Las pequeñas celdillas etmoida-
La técnica de Messerklinger se inicia a nivel de la apófi- les anteriores anexas a órbita, receso frontal o laminilla ba-
sis unciforme hasta identificar y resecar el etmoides poste- sal se extirpan utilizando microkerrison o pinzas cortantes
rior, por lo general identificando el techo del etmoides. haciendo extirpación en dirección posterior a anterior. Las
células de agger nasi son retiradas si participan en la en-
Ambas técnicas preservan el mucoperiostio de la pared fermedad o si es necesario ampliar o identificar el receso
orbitaria, receso frontal y base anterior de cráneo; el corne- frontal.
te medio es generalmente conservado, pero si es necesaria
su resección se recomienda preservar su inserción anterior Como paso siguiente y de ser necesario realizar etmoi-
a nivel de base anterior de cráneo. dectomía posterior, se debe observar claramente la siguien-
te estructura que es la laminilla basal, procediendo para su
La técnica de etmoidectomía transnasal descrita por retiro penetrar a nivel de su parte inferior y medial a través
Messerklinger es la más utilizada. Si se decide usar micros- de su porción vertical, preservando la porción horizontal
copio, primero se procede a colocar rinoscopio autoestá- para evitar desestabilización del cornete medio. Las divi-
tico, el cual se coloca desplazando con su rama larga y de siones intercelulares del etmoides posterior son abiertas y
manera delicada el cornete medio en dirección al tabique eliminadas, siempre teniendo presente la presencia de cé-
nasal y su rama corta colocada anterior a la apófisis unci- lulas de Onodi y la dirección del nervio óptico, estructuras
forme. Si se utiliza endoscopio, por lo general el de 0 gra- que deben tenerse en mente y ser adecuadamente valo-
dos, el cornete medio es desplazado en sentido medial me- radas en la tomografía computarizada en el preoperatorio.
diante instrumento plano, como el disector de Freer y se Si hay duda del área que se está trabajando, existiendo la
mantiene en esa posición con el endoscopio o el aspirador. posibilidad de ser una célula etmoidal posterior grande,
Como paso siguiente y utilizando un explorador, se proce- célula de Onodi o ser seno esfenoidal, se recomienda como
de a medializar la apófisis unciforme en toda su extensión, seguridad identificar primero el orificio del seno esfenoi-
permitiendo su visualización más amplia y detallada de su dal realizándolo por vía transnasal.
inserción en la pared lateral. Para efectuar la uncinectomía
se utilizan diversos métodos e instrumentos. El uso del cu- Especiales consideraciones se deben tener con la re-
chillo de hoz debe ser en un plano paralelo a la pared late- sección del cornete medio durante la cirugía transnasal;
ral nasal y órbita, desplazando a la apófisis unciforme en el cirujano debe en lo posible tratar de preservarlo. Si el
sentido medial para evitar penetración a cavidad orbitaria; cornete medio está participando en la enfermedad como
los extremos superior e inferior de la apófisis unciforme se en los casos de poliposis avanzadas, neoplasias o como ac-
resecan con tijeras y su extirpación se hace con pinza de ceso a la reparación de fístulas de líquido cefalorraquídeo,
Blakesley. Se usa también elevador de Freer, teniendo las está indicada su extirpación y de ser posible se recomien-
mismas precauciones que el cuchillo de hoz. Otra técni- da preservar su inserción anterior al techo etmoidal. Las
ca también segura y eficaz es la extirpación de la apófisis conchas bulosas pequeñas por lo general no son resecadas,
unciforme mediante pinza retrógrada o microkerrison, pero la presencia de grandes conchas bulosas que partici-
realizándola en dirección inferior a superior. Un instru- pan en la obstrucción del complejo osteomeatal deben ser
mento que se utiliza cada vez más y por más cirujanos es resecadas al mismo tiempo que la etmoidectomía.
el microdesbridador.
La utilización de cauterización bipolar durante todo el
Después de uncinectomía, la bula etmoidal se visualiza procedimiento es de gran utilidad, permitiendo campo ope-
en su totalidad, la cual es muy aceptable preservarla como ratorio con mínimo sangrado y adecuada visualización.
un punto de referencia anatómico en caso de trabajar el
receso frontal. También, en muchos de los casos, se iden- Taponamiento
tifica el orificio natural del seno maxilar, pudiendo ser de
utilidad el explorador o aspirador curvo atraumático; en Generalmente no se requiere taponamiento en la nueva
este paso, es útil el endoscopio de 30 o 45°. Si el orificio cavidad de etmoides; si se ha respetado la pared medial
natural del seno maxilar no puede ser identificado, se pue- del cornete medio, si se realiza cavidad de etmoidectomía
de penetrar al seno maxilar a través de la fontanela pos- amplia o si el cornete medio se ha resecado parcialmente,

318 Tema 9: Nariz y senos paranasales

es necesario colocar una o dos esponjas de merocel o dedo debe tener especial cuidado con la inserción del ligamento
de guante relleno con algodón, lubricado con crema que del canto medio durante la elevación del periostio.
contenga antibiótico y corticoide, el cual se retira a los cin-
co a siete días. Se lleva a cabo una disección subperióstica, liberando
el saco lagrimal de la fosa, y se continúa con la elevación
Cuidados posoperatorios del periostio hasta que se identifique la arteria etmoidal
anterior, la cual se cauteriza. La disección se continúa por
Los cuidados posoperatorios son de mucha importancia abajo de la sutura frontoetmoidal para no penetrar a la
para obtener resultados funcionales satisfactorios en la fosa craneal. El límite posterior de la disección es la arteria
cirugía endoscópica nasosinusal, evitando sinequias en el etmoidal posterior, que corresponde a la localización de
meato medio, adherencias en la antrostomía, así como en las células etmoidales más posteriores.
el receso frontal.
La nemotecnia para recordar las distancias de las arte-
En todos los pacientes indicamos antibióticos profi- rias etmoidales y del nervio óptico es la fórmula 24. 12. 6.
lácticos y esteroides generales durante los primeros 10 a La arteria etmoidal anterior se localiza aproximadamente
15 días, continuándolos dependiendo del tipo de proce- a 24 mm de la cresta lagrimal anterior, y 12 mm posterior
dimiento realizado o de su indicación. Las curaciones se a la arteria etmoidal anterior se localiza la arteria etmoidal
realizan cada semana durante el primer mes, y los dos si- posterior, y por último, el nervio óptico se localiza entre 5
guientes meses cada 15 días, para continuar cada mes por y 6 mm posterior a la arteria etmoidal posterior.
el tiempo requerido. La nueva cavidad de etmoidectomía
es cuidadosamente aspirada y de haber fragmentos óseos Una vez que se expone ampliamente el hueso lagrimal,
residuales se quitan. Se instruye al paciente para que haga el proceso frontal de la maxila, la lámina papirácea y el
irrigaciones nasales con solución salina hipertónica, dos o proceso orbitario del hueso frontal, se penetra a los se-
tres veces al día, además de evitar sonarse la nariz y el uso nos etmoidales a través de la fosa lagrimal. La abertura se
de medicamentos como aspirina. alarga por debajo de la sutura frontoetmoidal; se extrae la
lámina papirácea, y se resecan las células etmoidales ante-
En pacientes operados por poliposis, se prescriben cor- riores y posteriores creando un drenado hacia la nariz. La
ticoides tópicos por cuatro a seis meses, y de detectar la disección se extiende hacia arriba, hasta la fóvea etmoidal
formación de pequeños nuevos pólipos se recomienda su sin extenderse posteriormente para no lesionar el nervio
extirpación. óptico. Durante la cirugía, se toman muestras para cultivo
y sensibilidad.
wEtmoidectomía externa
En los casos que se presenta sangrado, el control se rea-
La etmoidectomía externa en la actualidad generalmente liza mediante la cauterización o aplicación de Gelfoam,
se reserva para el tratamiento de lesiones graves como el surgicel, merocel o con un taponamiento tradicional. Sólo
drenado de abscesos orbitarios y periorbitarios, mucormi- se deja un drenaje en los casos de absceso o de una etmoi-
cosis, rinosinusitis etmoidal crónica grave, poliposis nasal, ditis piógena. Se sutura la incisión por planos, iniciando en
mucoceles y en las fístulas de líquido cefalorraquídeo com- el periostio y tejido subcutáneo con una sutura absorbible.
plejas. La tomografía computarizada es el mejor estudio de La piel se sutura con nailon o Prolene 6.0. No es necesario
imagen, pues permite delinear la extensión de la enferme- cubrir la incisión con apósitos o vendajes compresivos.
dad, además de ser un factor determinante en la selección
y planeación del método quirúrgico. Método transantral

Técnica quirúrgica Al igual que la cirugía externa, la cirugía se realiza bajo
anestesia local o general. Se hace una vía de acceso tipo
La cirugía se realiza bajo anestesia local o general. Se inser- Caldwell Luc, luego se identifica la pared medial y superior
tan torundas saturadas con un vasoconstrictor y anestésico del seno maxilar. En la porción central de la pared medial,
tópico en la cavidad nasal, y se infiltra con anestésico local se identifica un abultamiento que corresponde a la bula et-
la piel en el sitio donde se planea realizar la incisión cutá- moidal, la cual se abre con una cucharilla y se agranda con
nea. Luego, se hace una tarsorrafia temporal para proteger las pinzas de Kerrison y otros instrumentos cortantes, lo
la córnea. Se hace una incisión curvilínea tipo Lynch de que permite el acceso de la mayoría de las células etmoi-
unos 3 cm de largo, equidistante del canto interno y dorso dales anteriores, aunque las muy anteriores son difíciles
nasal. La incisión se profundiza al tejido subcutáneo y si se de exponer. Las células posteriores se resecan y se deja un
localizan o lesionan las ramas de la arteria angular, éstas se drenaje.
cauterizan o se ligan; luego se continúa con una incisión
recta en el periostio por arriba de la fosa lagrimal. El pe- Cuidados posoperatorios
riostio se eleva medial y lateralmente a la incisión, para fa-
cilitar el cierre de la herida al final de la cirugía. Además, se Se recomienda mantener a los pacientes en posición semi-
Fowler y aplicar compresas heladas en el sitio operado. El
drenaje y el taponamiento se extraen a las 48 a 72 horas, y

CAPÍTULO 70: Etmoidectomía intranasal y extranasal 319

las suturas se quitan a los siete días. Se recomiendan lava- método transantral son el daño a las raíces dentales, fístula
dos nasales con solución salina y descongestionantes tres bucoantral y parestesias del nervio infraorbitario, y/o en
a siete días posteriores a la cirugía. En los casos de acceso surco gingivobucal.
transantral, se indican lavados bucales con una solución
antiséptica. Todos los pacientes se tratan con antibióticos Bibliografía recomendada
profilácticos, iniciándolos unas horas antes de la cirugía y
se continúan durante tres días en los casos no complica- • Rinología 2000, Editor Aldo Stamm, Livraria e Editora Redvinter
dos y durante 10 días o más en los casos complicados. Los Ltdfa.
corticoesteroides tópicos se indican en los casos de pacien-
tes alérgicos o con enfermedad polipoide y se instruye al • Setlif RC. Minimally invasive sinus surgery. The rationale and
paciente para que no se suene la nariz durante la primera the technique. Otolaryng Clin N Amer 29:115-29, 1996.
semana.
• Stamm A. Cirugía Microendoscópica Nasosinusal. En: Stamm
Complicaciones A(ed) Microcirugía Nasosinusal. Rio de Janeiro: Revinter,1995,
p, 183-214.
Independientemente del método utilizado, el cirujano
debe estar familiarizado con la anatomía de la nariz y se- • Stammberger H, Posavetz W. Functional endoscopio sinus
nos paranasales para prevenir posibles complicaciones. Las surgery. Arch Otolaryngology 247:263, 1990.
complicaciones del método externo son: una cicatriz visi-
ble con formación de bandas, la herida, telecanto, disto- • Friedman W, Katsantonis J. Intranasal and transnasal ethmoi-
pía del canto medio por lesión del canto interno, edema dectomy: a 20 year experience. Laringoscope 100;343,1990.
periorbitario, daño a los músculos extraoculares, diplopía,
lesiones corneales, parestesias de los nervios supraorbi- • Keinj, Stammberger H. The roof of the anterior ethmoid. A
tarios, supratroclear e infratroclear y blefaroptosis. Pue- placed of least resistance in the skull base. Rhinology 3;191,
de lesionarse el globo ocular y provocar una ceguera por 1990.
sangrado retroorbitario o por la presión excesiva del globo
ocular durante la cirugía, lo que puede provocar oclusión • Rice DH, Schaefer SD. Endoscopic paranasal surgery, Ney York;
de la arteria central de la retina. Las complicaciones del Raven Press, 1993.

• Myers EN. Operative Otolaryngology, Saunders Company, 1997.

CAPÍTULO 71

Abordajes y cirugía del seno esfenoidal

Dr. Carlos Cuilty Siller

El seno esfenoidal, llamado “seno silencioso”, está locali- importancia en el tratamiento quirúrgico de trastornos del
zado en el sitio más profundo en la base del cráneo; se ca- seno esfenoidal y la silla turca.6 En la actualidad, los méto-
racteriza por tener una baja incidencia de enfermedades y dos endoscópicos, microscópicos o microscópicos asisti-
por producir síntomas habitualmente inespecíficos. dos por endoscopia son comunes para los neurocirujanos
y los otorrinolaringólogos familiarizados con esta región
Las enfermedades del seno esfenoidal han representado anatómica.7, 8
históricamente un gran reto diagnóstico y terapéutico para
los otorrinolaringólogos.1 Las más comunes son la rinosi- La evolución de los accesos quirúrgicos al seno esfenoi-
nusitis crónica, los mucoceles, poliposis y las afecciones dal ha representado de manera simultánea un gran avance
víricas y bacterianas agudas y crónicas. Las neoplasias esfe- en la cirugía de hipófisis. En el pasado, la etmoidectomía
noidales son lesiones predominantemente benignas; las más externa a través de incisión de Lynch era el método extra-
comunes son displasia fibrosa y los fibromas osificantes. craneal usado con mayor frecuencia para acceder al piso
de la silla turca; sin embargo, el tratamiento quirúrgico de
Aunque son raros los tumores malignos en esta región, la enfermedad del seno esfenoidal evolucionó lentamente
la presencia de destrucción ósea es sugerente de tumor a pesar de los avances tecnológicos. No fue sino hasta la in-
maligno.2 troducción de los endoscopios rígidos cuando la anatomía
endoscópica y las referencias anatómicas del seno esfenoi-
Históricamente se han descrito varias técnicas para ac- dal pudieron ser claramente descritas, permitiendo así el
ceder de manera quirúrgica al seno esfenoidal, métodos desarrollo acelerado de los métodos de mínina invasión
transcraneales, subfrontales, frontotemporales y subtem- hacia el seno esfenoidal y la silla turca.9
porales; otros métodos incluyen accesos transfaciales y
transnasales.3 En la cirugía del seno esfenoidal, es muy importante
establecer con precisión el diagnóstico preoperatorio, de-
La evolución en los estudios de imagen durante los úl- finir la extensión de la enfermedad dentro del seno y su
timos decenios, principalmente la tomografía computa- extensión hacia otros senos paranasales, y además conocer
rizada y el uso de endoscopios rígidos, han contribuido en detalle la localización de alteraciones en las estructuras
a la creación de métodos de mínima invasión a los senos anatómicas adyacentes.
esfenoidales. La reciente introducción de los sistemas
quirúrgicos de navegación asistidos por computadora ha En los últimos años, un tercio de todos los accesos que
disminuido la morbilidad quirúrgica al seno esfenoidal. se realizan al seno esfenoidal son transeptales aunque, en
Los límites quirúrgicos del seno esfenoidal previamente su gran mayoría, son vías de acceso para resecar tumores
establecidos se han ido modificando a través del tiempo. de hipófisis. Esta es una técnica que permite acceder a
En la actualidad, es posible tratar una diversidad de en- través de la línea media al seno esfenoidal y la silla turca,
fermedades del seno esfenoidal y de regiones anatómicas con la posibilidad de alcanzar lesiones con localización su-
adyacentes incluyendo lesiones selares y paraselares. praselar pero con limitantes en el tratamiento de lesiones
paraselares.
Hoy en día, la frecuencia de sinusitis esfenoidal se esti-
ma que es mucho menor que en la era preantibiótica. Dife- El acceso transeptal transesfenoidal es seguro, rápido y
rentes publicaciones estiman que la frecuencia de sinusitis directo, y en la actualidad es el preferido por los neuroci-
esfenoidal en pacientes con rinosinusitis crónica es menor rujanos para la resección de tumores de hipófisis.
de un 20%.4,5
La esfenoidotomía endoscópica transnasal de mínima
Los importantes avances tecnológicos de los últimos de- invasión permite un acceso directo al seno esfenoidal. Es
cenios, como la introducción del microscopio quirúrgico el método ideal para aquellos pacientes con enfermedad
primero, la fluoroscopia transoperatoria en el decenio de aislada del seno. Sin embargo, es importante hacer varias
1960 por Hardy y la posterior introducción de los endos- consideraciones; las cavidades nasales pequeñas represen-
copios rígidos en el decenio de 1990, han tenido una gran

320

CAPÍTULO 71: Abordajes y cirugía del seno esfenoidal 321

tan dificultad para esta técnica debido al reducido espacio siguientes consideraciones antes de la cirugía del seno: en
para maniobrar el endoscopio; las variantes anatómicas los casos de cirugía de revisión, en aquellos pacientes con
como la neumatización de cornetes medios o superiores o alteraciones que se extienden a varios senos paranasales
la presencia de desviaciones o espolones del tabique pue- o cuando es necesario explorar el seno esfenoidal lateral-
den también dificultar el acceso al seno esfenoidal. En estos mente, el método ideal es transetmoidal.
casos, se recomienda realizar un segundo procedimiento
como septoplastia, o plastia de cornetes para permitir un El acceso directo transnasal endoscópico es la técnica
mejor acceso hacia el rostro esfenoidal. La única desventa- indicada para tratar los trastornos aislados del seno; es un
ja de este procedimiento es la limitante para el tratamiento procedimiento directo de mínima invasión. En la expe-
de trastornos con localización muy lateral; llega a ocurrir riencia del autor, es también la técnica ideal para tratar la
en los casos de pacientes con neumatizaciones muy exten- mayoría de las lesiones selares y paraselares que no tengan
sas que alcanzan las alas mayores del esfenoides. una gran extensión supraselar; sólo en casos seleccionados
se utiliza el acceso transeptal-transesfenoidal para tumores
Una tercera opción quirúrgica para acceder al seno es- de hipófisis.11
fenoidal es la vía transetmoidal. Esta es la indicación qui-
rúrgica y por tanto el método quirúrgico más frecuente en Bibliografía
aquellos casos de enfermedad de los senos paranasales que
se extiende al seno esfenoidal. El procedimiento se efec- 1. Weaver RG, Gates GA. Mucoceles of the sphenoid sinus. Otola-
túa completando inicialmente la etmoidectomía anterior ryngol Head Neck Surg, 1987;87:168-173.
y posterior hasta identificar el rostro y el orificio del seno
esfenoidal, el cual se localiza medial al cornete superior en 2. Isaacs RS, Donald PJ. Sphenoid and sellar tumors. Otolaryngol
la pared anterior del seno esfenoidal. La esfenoidotomía Clin North Am, 1995;28:1191-1229.
deber llevarse a cabo preservando intactos los cornetes
superiores y se realiza ampliando directamente el agujero 3. Wilson WR, Khan A, Laws ER. Transseptal approaches for pitui-
esfenoidal o abriendo directamente la pared anterior del tary surgery. Laryngoscope, 1990;100:817-819.
seno adyacente al etmoides posterior.10 La ventaja de este
método es que brinda mayor flexibilidad al momento de 4. Lew D, Southwick FS, Montgomery WW, et al. Sphenoid sinusi-
maniobrar dentro del seno esfenoidal. Con esta técnica, es tis. N Engl J Med, 1983;309:1149-1154.
posible identificar las estructuras anatómicas de la pared
lateral nasal como son la órbita y el orificio maxilar; me- 5. Teed RW. Meningitis from the sphenoid sinus. Arch Otolaryngol
dialmente los límites anatómicos son los cornetes medios Head Neck Surg, 1938;28:589-619.
y superiores y el meato superior, y hacia arriba se identifica
la base del cráneo y su unión con el rostro esfenoidal. Tam- 6. Welbourn RB. The evolution of transsphenoidal pituitary micro-
bién es posible identificar las celdillas supraesfenoidales en surgery. Surgery, 1986;100:1185-1189.
caso de que éstas estén presentes. Es la vía más utilizada en
los casos de enfermedad recurrente de los senos paranasa- 7. Jho HD, Carrau RL, Ko Y. Endoscopic endonasal transsphenoidal
les, y por tanto, debe considerarse el parámetro en el trata- surgery: experience with 50 patients. J Neurosurg, 1997;87:
miento de los pacientes con recurrencia o enfermedad de 44-51.
varios senos paranasales.
8. Jarrahy R, Berci G, Shahinian HK. Assessment of the efficacy of
Antes de la introducción de los endoscopios rígidos en endoscopy in pituitary adenoma resection. Arch Otolaryngol
cirugía de los senos paranasales, se utilizaba la vía trans- Head Neck Surg, 2000;126:1487-1490.
maxilar como acceso a los senos esfenoidales. Este método
permite explorar lateralmente el seno esfenoidal; sin em- 9. Bolger WE, Keyes AS, Lanza DC. Use of the superior meatus and
bargo, es necesario hacer una antrostomía maxilar muy superior turbinate in the endoscopic approach to the sphenoid
amplia, y en ocasiones se requiere disecar la fosa pterigo- sinus. Otolaryngol Head Neck Surg, 1999;120:308-313.
palatina para acceder al esfenoides.
10. Gibson W. Sphenoid sinus revisited. Laryngoscope,
Debido a que hay muchas variables para acceder qui- 1984;94:185-911.
rúrgicamente al seno esfenoidal, es importante hacer las
11. Kovacs K, Horvath E. Pathology of pituitary tumors. Endocr
Metab Clin North Am, 1987;16:529-511.

CAPÍTULO 72

Traumatismo nasal

Dr. Francisco Javier Saynes Marín

La pirámide nasal es la estructura más prominente de la • Crepitación ósea.
cara, lo que determina que las fracturas nasales sean las • Obstrucción nasal.
fracturas faciales más frecuentes, llegando a representar el • Edema.
50% del total en algunas series. • Deformidad (depresión nasal, laterorrinia, desvia-

Las causas más frecuentes de fractura son: agresiones, ción del tabique nasal).
accidentes deportivos, accidentes de tránsito y caídas ca-
suales (estas últimas especialmente en pacientes de edad Por lo general, se trata de pacientes que entran por sus
avanzada y con alteraciones del equilibrio o de la marcha). propios medios a la consulta y con el antecedente de haber
sufrido un accidente o lesión deportiva horas antes de la
Dependiendo de la dirección e intensidad del trauma- consulta.
tismo, se pueden observar distintas lesiones que oscilan
desde la depresión de un hueso propio de la nariz (o nasal) Los datos más importantes que el médico debe obtener
hasta complejas fracturas nasoetmoidales. al interrogar al paciente son:

Es importante destacar que, tras el tratamiento inicial • Tiempo transcurrido después del traumatismo.
de dichas fracturas, se observa un alto porcentaje de defor- • Presencia de epistaxis, cuantificación y cese espontá-
midad nasal postraumática que oscila entre 14 y 50% se-
gún las series. Entre los distintos factores que contribuyen neo.
a este porcentaje están: • Presencia de obstrucción nasal posterior al trauma-

• Edema postraumático que dificulta el diagnóstico y tismo.
la correcta reducción, especialmente si han transcu- • Antecedentes patológicos de importancia.
rrido varias horas desde el momento del accidente.
Los aspectos clínicos a observar son:
• Lesiones del tabique no diagnosticadas.
• Escasa colaboración por parte de algunos pacientes • Intensidad del dolor.
• Grado de obstrucción nasal.
en el momento de la reducción debido a la presencia • Grado de edema nasal.
de intoxicación etílica o consumo de drogas. • Grado de deformidad nasal, y si ésta es reciente o

La nariz, por su localización en la parte más central de la antigua.
cara, por estar expuesta y no protegida, representa el lugar • Síntomas neurológicos coexistentes.
más común de fractura luego de producirse un traumatis-
mo facial. La fractura de la pirámide nasal aislada es pocas Se debe realizar la prueba de rinoscopia anterior, ayu-
veces reconocida y diagnosticada por el médico general, a dados por un espéculo nasal y un frontoluz. Los rayos X
menos que haya una fractura abierta, con desplazamiento (radiografía frontonasal) son de gran utilidad. Otras prue-
marcado del tabique nasal, o que haya signos y síntomas de bas pueden ser procedimientos endoscópicos y posterior-
un hematoma del tabique. mente pruebas rinométricas.

wClasificación

wSíntomas y signos Con los datos obtenidos en el interrogatorio y en el exa-
men clínico, se puede clasificar al traumatismo nasal como
Los síntomas y signos de mayor prevalencia en un trauma- se enumera a continuación.
tismo facial son:
1. Traumatismo nasal simple.
• Dolor o hipersensibilidad de la zona. 2. Traumatismo nasal con fractura: desplazada o no, ce-
• Equimosis.
• Epistaxis. rrada o abierta, de pirámide nasal y/o tabique nasal.
3. Hematoma del tabique secundario al traumatismo.

322

CAPÍTULO 72: Traumatismo nasal 323

wTratamiento

Depende de la complejidad del traumatismo, pero se pue-
de proceder con este método:

1. Analgésicos tipo acetaminofén, 500 mg cada 6 horas.
2. Antiinflamatorios: piroxicam, 20 mg/día o ibuprofe-

no, 200-600 mg/día.
3. Posición semisentada.
4. Hielo local.

wClasificación de las fracturas nasales FIGURA 72-1 TRAUMATISMO NASAL. Impacto lateral. (Con autorización de
Raspall G. Cirugía maxilofacial. Patología quirúrgica de la cara, boca, cabeza y cuello.
Entre las distintas clasificaciones que se han hecho para Panamericana, 1997.)
las fracturas nasales son especialmente útiles la de Stranc y
Robertson y la de Rohrich y Adams. Tras la inspección ocular, se debe proceder a la palpa-
ción de la pirámide recorriendo primero el dorso nasal con
La de Stranc clasifica las fracturas nasales en función de los dedos a la búsqueda de escalones óseos o crepitaciones
su localización anteroposterior (fractura nasal por impacto y luego palpando con ambos índices las paredes laterales.
frontal) y de la desviación lateral. Las fracturas tipo I son En este momento se puede ejercer una presión en la cara
aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos lateral en dirección medial en los casos de desviaciones la-
nasales y el tabique. Las fracturas tipo II además de afectar terales, pues si ha transcurrido poco tiempo desde el mo-
los huesos nasales y el tabique presentan lesión de la apófi- mento de la fractura, se puede lograr una rápida reducción
sis frontal del maxilar. Las fracturas tipo III afectan a ambas de la misma.
apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal siendo en
realidad fracturas nasoetmoidoorbitarias. En todo traumatismo nasal, se debe realizar inspección
del tabique mediante rinoscopio para descartar hemato-
La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales mas del tabique o desviaciones del mismo. Este paso es
en cinco grupos diferentes: de crucial importancia para el correcto tratamiento de las
fracturas nasales, puesto que las lesiones del tabique son
I. Fractura simple unilateral. la principal causa de deformidad nasal secundaria. Un he-
II. Fractura simple bilateral. matoma del tabique no tratado puede producir necrosis
III. Fractura conminuta. del cartílago por despegamiento del pericondrio o un en-
grosamiento del tabique con posterior dificultad al paso
a) Unilateral. de aire por creación de tejido fibroso en la zona del hema-
b) Bilateral. toma.
c) Frontal.
IV. Fractura compleja (huesos nasales y tabique). Las lesiones del tabique más frecuentes en los trauma-
a) Con hematoma del tabique coexistente. tismos leves se producen en su parte más caudal, a lo largo
b) Con laceraciones nasales. de su unión con el vómer, generándose fracturas o frac-
V. Fracturas nasoorbitoetmoidales. turas-luxaciones. Los traumatismos de mayor intensidad
producen una fractura del tabique cartilaginoso en forma
En la práctica clínica, es importante el diagnóstico de la de U con el extremo abierto de la U dirigido hacia adelan-
fractura, pero no su clasificación, que en nuestro medio no te. En estos casos, el tabique está fracturado y luxado sobre
se referencia (fig. 72-1). el surco del vómer.

La ausencia de epistaxis nos debe hacer dudar del diag-
nóstico de fractura nasal, pues es un signo que suele estar
presente en todos los casos.

El edema y tumefacción nasal será mayor cuanto más
tiempo haya transcurrido desde el momento del acciden-
te y puede dificultar considerablemente la exploración y
el tratamiento de la fractura, enmascarando los escalones
óseos y deformidades.

La inspección nasal conviene efectuarla con el paciente
en decúbito supino situándonos en la cabecera de la ca-
milla, lo cual nos permite una visión del eje vertical de la
nariz para así apreciar hundimientos laterales y cualquier
desviación de la punta sobre la línea media. Posteriormen-
te procedemos a observar la pirámide nasal desde un late-
ral para comprobar posibles deformidades en el eje ante-
roposterior.