Otorrinolaringologia de Rodriguez Perales

374 Tema 10: Oído

teatoma, diseminándose hacia estructuras adyacentes. En todas las complicaciones intratemporales e intracraneales
el caso de la OMA, el mecanismo fisiopatológico depen- se acompañan de otitis media subaguda o crónica.
de de diseminación hematógena o invasión directa de los
microorganismos infecciosos. Aquí no hay el factor ero- wComplicaciones intratemporales
sivo, obstructivo y destructivo de la OMC pero sí la viru-
lencia, invasividad bacteriana y producción de toxinas que Parálisis facial
pueden alcanzar otras localizaciones debido a extensión
directa a través de variantes anatómicas como la dehiscen- La parálisis facial es tres veces más frecuente en casos de
cia del acueducto de Falopio, paso a través de la membrana OMC que en OMA; la mayoría de los casos de parálisis
de la ventana redonda o bien por defectos preformados facial por OMC se debe a erosión ósea e invasión del acue-
como el acueducto vestibular amplio, malformación de ducto de Falopio en la porción timpánica o mastoidea por
Mondini o defectos óseos por secuelas de cirugías previas colesteatoma o tejido de granulación (fig. 83-1). El signo
o traumatismos del hueso temporal. de Neumann, debilidad de una rama del nervio facial que
progresa de manera paulatina a las otras ramas, indica le-
wMicrobiología sión por colesteatoma. En los casos de OMA, la población
pediátrica es la más afectada; la parálisis facial se presenta
Los microorganismos aislados con más frecuencia en supuestamente como consecuencia de afección directa al
cuadros de otitis media aguda supurativa son Streptococ- nervio facial dehiscente en la porción timpánica. El pro-
cus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipificable. ceso inflamatorio agudo o sus toxinas provocan neuritis,
H. influenzae tipo B sólo se aísla en el 4% de los cuadros edema, compresión e isquemia con neuropraxia como re-
de otitis media aguda supurativa; sin embargo, en los pa- sultado final. La parálisis se presenta de modo progresivo
cientes pediátricos con OMA complicada con meningitis en el transcurso de días y en casi todos los casos es sólo
u otras infecciones del sistema nervioso central, la inci- parcial; la parálisis facial completa por OMA se ha infor-
dencia de H. influenzae tipo B es anormalmente alta. En mado en el 37% de los casos.
los abscesos cerebrales y otras complicaciones intracra-
neales, los microorganismos predominantes son bacterias El tratamiento indicado en los casos de parálisis facial
anaerobias: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp., secundaria a OMA es con antibioticoterapia específica
Proteus spp. y Pseudomonas spp. No obstante también se para los gérmenes más frecuentes en este tipo de infec-
aíslan Pneumococcus. ción y drenado del oído medio a través de miringotomía;
la mastoidectomía sólo está indicada en casos de parálisis
Las complicaciones de otitis media siguen cierto mo- facial completa sin respuesta a la estimulación eléctrica
delo, según el tipo de infección en cuanto a tiempo de máxima.
evolución (cuadro 83-2). Con excepción de la meningitis y
la parálisis facial en población pediátrica que son ocasio- La parálisis facial por OMC requiere antibioticotera-
nadas por cuadros de otitis media aguda supurativa, casi pia tópica y general y tratamiento quirúrgico inmediato
para erradicar el colesteatoma o tejido de granulación. El

CUADRO 83-2 TIPO DE COMPLICACIÓN POR FRECUENCIA SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN INFECCIÓN CRÓNICA

INFECCIÓN AGUDA Mastoiditis
Petrositis
Meningitis (en niños) Parálisis facial (en adultos)
Meningitis (en adultos o niños con fístulas ocultas) Laberintitis (en adultos)
Parálisis facial (en niños) Trombosis del seno sigmoides
Laberintitis Absceso cerebral
Absceso subdural (en niños) Hidrocefalia otógena
Meningitis (en adultos)
Absceso subdural

CAPÍTULO 83: Complicaciones de otitis media aguda y crónica 375

FIGURA 83-1 COLESTEATOMA EROSIVO LESIONANDO EL ACUEDUCTO DE FIGURA 83-2 MASTOIDITIS COALESCENTE BILATERAL.
FALOPIO (FACIAL TIMPÁNICO).

perineurio que actúa como barrera contra la infección no MASTOIDITIS CRÓNICA
debe abrirse durante el acto quirúrgico. Cuando la infección ótica persiste con otorrea continua o
intermitente por más de ocho semanas, se establece una
Afecciones mastoideas mastoiditis crónica con o sin colesteatoma o tejido de
granulación.
Las complicaciones intratemporales que afectan a la re-
gión mastoidea pueden ser muy variadas y manifestarse MASTOIDITIS SUBCLÍNICA O ENMASCARADA
de modo diferente según la evolución y la dirección del Cuando una OMC persiste con formación de tejido de
proceso infeccioso. granulación y erosión ósea, pero sin otorrea y membrana
timpánica normal o casi normal pero íntegra, se habla de
MASTOIDITIS AGUDA una mastoiditis subclínica o enmascarada. El tratamiento
Siempre acompaña a la OMA, pero se considera compli- es igual que en la mastoiditis crónica.
cación cuando hay signos de OMA en la otoscopia con da-
tos inflamatorios sobre la apófisis mastoides, como dolor, Absceso retroauricular
eritema, hipersensibilidad y protrusión auricular.
Se presenta con frecuencia después de una mastoiditis
MASTOIDITIS COALESCENTE coalescente en niños pequeños. La infección pasa hacia
Se presenta cuando una mastoiditis aguda no se resuelve la parte externa de la cortical mastoidea por destrucción
de manera satisfactoria en un lapso de dos a cuatro sema- ósea, por vía hematógena a través de las venas mastoideas
nas, característica en los preescolares sin infecciones pre- o por extensión directa a través de los conductos mastoi-
vias del oído y con mastoides normalmente desarrolladas deos de la región cribiforme que comunican el antro con
y neumatizadas. La mastoiditis coalescente se desarrolla la corteza mastoidea. El diagnóstico es evidente, ya que la
cuando el periostio inflamado inicia una actividad os- recolección purulenta desplaza el pabellón auricular ha-
teolítica reblandeciendo y descalcificando las trabéculas cia abajo y lateralmente (fig. 83-3). La tomografía com-
óseas hasta lisarlas ocasionando con ello la coalescencia putarizada muestra la recolección purulenta en la parte
de pequeñas cavidades en una gran cavidad mastoidea. posterosuperior del pabellón (fig. 83-4).
Clínicamente se encuentra hipersensibilidad mastoidea a
la percusión, eritema y abombamiento de la pared poste- Absceso de Bezold
rosuperior del conducto auditivo externo. La tomografía
computarizada corrobora la destrucción de las paredes A diferencia del absceso retroauricular, este absceso ocu-
óseas mastoideas con opacificación de un espacio aéreo rre con más frecuencia en niños mayores con una mas-
único (fig. 83-2). toides que se ha neumatizado hasta la punta o en adultos

376 Tema 10: Oído

FIGURA 83-3 ABSCESO RETROAURICULAR POR OTITIS MEDIA CRÓNICA. FIGURA 83-5 ABSCESO DE LA RAÍZ DEL CIGOMA.

con mastoiditis crónica o colesteatoma. La infección se de la raíz del cigoma y la escama del hueso temporal (figs.
extiende hacia el cuello por erosión de la pared interna de 83-5 a 83-7).
la punta mastoidea formando un absceso en la parte alta
del cuello profundo al músculo esternocleidomastoideo. PETROSITIS
También se ha postulado que el absceso de Bezold puede Esta complicación es relativamente rara, ya que sólo 30%
formarse sin erosión ósea cuando existe flebitis o perifle- de los huesos temporales tiene la porción petrosa neuma-
bitis que disemina la infección en esa dirección. tizada y la infección es muy poco probable en peñascos
escleróticos o medulares, aunque puede ocurrir. Cuando
Absceso de la raíz del cigoma se presenta, los síntomas pueden ser muy característicos
por razón anatómica; el síntoma más común que nos debe
Esta diseminación es rara, pero puede ocurrir por erosión hacer sospechar una petrositis es dolor retroorbitario pro-
ósea o flebitis. La recolección purulenta e inflamación fundo (por irritación del ganglio del trigémino) y parálisis
afecta la parte anterior del pabellón auricular en la región del VI par craneal (por afección del nervio motor ocular

FIGURA 83-4 TOMOGRAFÍA DE LA PACIENTE ANTERIOR. Absceso retroauricular FIGURA 83-6 DRENADO DE ABSCESO DE LA RAÍZ DEL CIGOMA.
de oído derecho.

CAPÍTULO 83: Complicaciones de otitis media aguda y crónica 377

FIGURA 83-7 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DEL ABSCESO DE LA RAÍZ DEL FIGURA 83-8 COLESTEATOMA EROSIVO LESIONANDO EL CONDUCTO
CIGOMA. SEMICIRCULAR LATERAL.

externo en la punta del peñasco). Vale la pena mencionar afección puede ser parcial con audición residual en los ca-
la tríada clásica de dolor retroorbitario, parálisis del VI sos de laberintitis serosa, pero suele ser total e irreversible
par y otorrea, conocida como síndrome de Gradenigo que en los casos de laberintitis aguda supurativa.
en la actualidad es raro. El uso prolongado de antibióticos
con o sin cirugía es parte indispensable del tratamiento; wComplicaciones intracraneales
la cirugía para drenar el ápex petroso debido a la comple-
jidad anatómica de la zona está reservada para casos con Meningitis
necrosis ósea evidente; en la mayoría de los casos, el dre-
nado mastoideo con antibióticos intravenosos por tiempo La meningitis secundaria a otitis media fue la compli-
prolongado es suficiente para controlar la infección. cación más temida y mortal de todas las complicaciones
antes del descubrimiento de los antibióticos; su descubri-
Fístula laberíntica miento disminuyó la mortalidad de 86 a sólo 10%. Una
segunda batalla contra la meningitis otógena se está ga-
La fístula laberíntica ocurre como consecuencia de ero- nando al disminuir su incidencia de manera notable me-
sión ósea exclusivamente secundaria a OMC con coles- diante inmunizaciones contra Haemophilus influenzae y
teatoma y se informa una incidencia de 7%. El conducto Streptococcus pneumoniae en la población pediátrica.
semicircular lateral por razón anatómica es con mucho el
más afectado; los síntomas vestibulares o con menos fre- La población más afectada son los niños menores de
cuencia auditivos que presentan los pacientes se deben a dos años. La meningitis se presenta en la gran mayoría de
estimulación de las células neurosensitivas por presión de los casos por diseminación de la infección por vía hema-
la matriz del colesteatoma sobre el laberinto membranoso tógena en cuadros de OMA. Haemophilus influenzae tipo
(fig. 83-8). B no es una bacteria aislada con frecuencia en cultivos de
OMA supurativa; sin embargo, en niños con bacteriemia
LABERINTITIS AGUDA por Haemophilus influenzae tipo B, 65% de los pacientes
Cuando la infección se extiende hacia el oído interno a tenía OMA.
través de la ventana oval o redonda o bien por malforma-
ciones congénitas, los pacientes presentan pérdida de la El síntoma predominante en la meningitis es cefalea
función vestibular y auditiva de manera repentina. Esta generalizada intensa seguida de fiebre y escalofríos, vó-
lesión puede ser causada por productos tóxicos bacteria- mito e irritabilidad; la rigidez de nuca es un signo ca-
nos ocasionando laberintitis serosa o bien por invasión racterístico; conforme avanza la enfermedad, el dolor de
bacteriana directa con laberintitis supurativa; el grado de cabeza se torna intratable y aparece fotofobia. Los signos
de Kernig y Brudzinsky son positivos, y si la enfermedad
progresa aparecen déficit neurológico y coma.

378 Tema 10: Oído

El tratamiento es antibioticoterapia intravenosa contra
el germen sospechado o confirmado y miringotomía en
los casos de OMA; si la causa de meningitis es OMC tan
pronto se estabilicen las condiciones generales del pacien-
te, debe someterse a mastoidectomía.

Absceso cerebral FIGURA 83-10 ABSCESO CEREBELOSO BILATERAL.

Un absceso cerebral es una acumulación de pus rodeada Absceso epidural
por una zona de encefalitis dentro del cerebro o cerebelo
(fig. 83-9). El absceso cerebral de origen otógeno representa Esta complicación se presenta acompañada a menudo de
sólo entre 20 y 35% de los casos de abscesos cerebrales, y de trombosis del seno sigmoides, meningitis, cerebritis o
los otógenos 80% son por OMC y sólo 20% por OMA. absceso cerebral. La sintomatología no es específica, pero
los pacientes se quejan de un dolor mastoideo profundo
La formación del absceso tiene cuatro etapas: 1) inva- e intenso. El tratamiento es quirúrgico con eliminación
sión (cerebritis), 2) localización (absceso en formación), 3) del hueso y tejido de granulación o colesteatoma que se
crecimiento (absceso manifiesto) (fig. 83-10) y 4) disemi- encuentre sobre el absceso.
nación (rotura del absceso). Los síntomas del paciente va-
rían según la etapa de formación del absceso. En la etapa Trombosis del seno sigmoides
de cerebritis, el paciente presenta cefalea, fiebre, malestar
general y mareo; la etapa de formación es clínicamente si- Esta complicación se presenta por lo general por extensión
lenciosa y puede durar varias semanas; en la tercera etapa, de un absceso perisinusal que se desarrolla después de
regresa la cefalea, letargo y fiebre, y por último cuando el erosión ósea causada por colesteatoma, tejido de granula-
absceso se rompe, la evolución es rápidamente letal. ción o mastoiditis coalescente (fig. 83-11). El mecanismo
fisiopatológico incluye presión sobre las paredes del seno
El tratamiento es siempre con antibioticoterapia intra- que origina necrosis afectando la íntima con acumulación
venosa y en algunos casos esto es suficiente; sin embargo, de fibrina, plaquetas y formación de un trombo infecta-
hay controversia en cuanto a drenar quirúrgicamente o do que aumenta y ocluye el flujo sanguíneo del seno. Este
no, y en los casos en que se realiza neurocirugía también trombo puede extenderse de manera retrógrada, anteró-
hay controversia si se efectúa sólo drenado del absceso o grada, o ambas, y también puede fragmentarse y ocasio-
extirpación del mismo. nar microembolia.

Absceso subdural Los síntomas de trombosis del seno sigmoides son los
propios de septicemia, presentándose característicamente
El empiema subdural es una infección purulenta fulmi- fiebre en espigas con picos diurnos que exceden los 39°C;
nante que se desarrolla entre la duramadre y la piamadre, también se presenta dolor de cuello y nuca e hipersensibi-
y a diferencia del absceso cerebral, éste sí representa una lidad en la región mastoidea.
verdadera urgencia neuroquirúrgica. El origen otógeno es
en realidad raro. El tratamiento debe ser con antibióticos intravenosos y
mastoidectomía con esqueletonización del seno sigmoides,
FIGURA 83-9 ABSCESOS CEREBELOSO Y TEMPORAL IZQUIERDOS. exposición de la duramadre y extirpación delicada del te-
jido de granulación o colesteatoma que se encuentre sobre
el seno. La abertura del seno rara vez es necesaria excepto

CAPÍTULO 83: Complicaciones de otitis media aguda y crónica 379

FIGURA 83-11 MASTOIDITIS CON TROMBOSIS DEL SENO SIGMOIDES SIGNO DE otolaryngology. 4a. ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and
LA DELTA. Wilkins, 2006;2041-2056.

para evacuar pus o material necrótico. El objetivo del tra- • Harker LA, Shelton C. Complications of temporal bone infections.
tamiento no es restablecer el flujo; la remoción del coagu- En: Cummings CW, et al. (eds.). Otolaryngology, head and neck
lo no es necesaria y puede ser muy peligrosa. surgery. 4a. ed. Philadelphia: Elsevier, Mosby, 2005;3013-3039.

Hidrocefalia otógena • Fairbanks DN. Antimicrobial therapy in otolaryngology-head
and neck surgery. 11a. ed. Alexandria VA: American Academy of
Es una rara complicación de otitis; el término fue acuñado Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, 2003.
por Symons en 1931 para describir los signos y síntomas
de un incremento de la presión intracraneal (cefalea, vó- • Bluestone CD. Clinical course, complications and sequelae of
mito y papiledema) sin formación de absceso, con líquido acute otitis media. Pediatr Infect Dis J, 2000;19(5):S37-S46.
cefalorraquídeo claro y acompañado de otitis media.
• Bluestone CD, et al. Treatment, complications and sequelae of
La causa de la hipertensión intracraneal se pensó que otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2002;11(Suppl. 188) (3,
inicialmente era por aumento del LCR en los plexos coroi- pt2):102-124.
deos como respuesta a la infección; sin embargo, la teoría
más aceptada en la actualidad es por extensión retrógrada • Kettel K. Facial palsy of otitis origin. Arch Otolaryngol,
de tromboflebitis del seno sigmoides hasta el seno sagital 1943;37:303-348.
superior con bloqueo de las vellosidades aracnoideas.
• Neely JG. Complications of temporal bone infections. En: Cum-
El tratamiento tiene dos objetivos, aliviar la hipertensión mings CW, et al. (eds.). Otolaryngology head and neck surgery.
endocraneal y erradicar la enfermedad otológica; para ello, 2a. ed. St. Louis: Mosby, 1993;2840-2864.
se utilizan medicamentos intravenosos como esteroides, ace-
tazolamida, furosemida y manitol, además del tratamiento • Silberman DA, Lewis RH. Facial paralysis in children with otitis
quirúrgico descrito para la trombosis del seno sigmoides. media. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol, 1983;36:62-66.

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tric study. Int J Ped Otorhinolaryngol, 2001;57:1-9.
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tis media: report of 93 cases. J Laryngol Otol, 2000;114:97-100. • Dew LS, Shelton C. Complications of temporal bone infections.
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a modern perspective. Laryngoscope, 1982;92:744-751.
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therapy: past and present. Laryngoscope, 1984;93:483-487.

CAPÍTULO 84

Osiculoplastia

Dr. Manuel de Hoyos Elizondo

El primer informe conocido para conectar la membrana El propósito de este capítulo es revisar algunos mate-
timpánica con la ventana oval data de 1901. Desde enton- riales y técnicas propias para la reconstrucción de la cade-
ces se ha utilizado un gran número de materiales para re- na osicular (fig. 84-1).
construir la cadena osicular, entre ellos materiales bioló-
gicos como autoinjertos, como son el yunque mediante su wDefinición
interposición para conectarlo con el martillo y el estribo,
huesecillos irradiados de banco de hueso (1960), hueso La osiculoplastia se define como la reconstrucción de la
cortical y cartílago, así como materiales aloplásticos, que cadena osicular. No se incluye la estapedectomía que se
pueden ser biocompatibles, bioinertes o bioactivos. revisa en otro capítulo.

Los biocompatibles o polímeros sólidos se utilizaron Lo mejor para reconstruir la cadena osicular es un hue-
desde el decenio de 1950 y principios del de 1960 como secillo propio del paciente; sin embargo, en ocasiones esto
son el polietileno, tef lón y proplasto, en la actualidad ya no es posible, por lo que debe utilizarse cortical de mastoi-
no utilizados por su alto grado de extrusión. A finales del des o bien una prótesis para tratar de realizar la función de
decenio de 1970, se utilizó una esponja de polietileno de los huesecillos. Las prótesis ideales deben ser biocompati-
alta densidad con suficiente porosidad para que existie- bles, seguras, estables, fáciles de adaptar y que transmitan
ra crecimiento hacia adentro de la misma, por ejemplo, bien el sonido.
Plastipore, Plasti-Pore, esta última combinada con otros
materiales como el acero. Una alta incidencia de extru- La hipoacusia conductiva puede ser por una anorma-
sión de estos materiales ocurrió, ya que se colocaban di- lidad en la cadena, sea por falta de continuidad, situación
rectamente en contacto con la membrana timpánica, por muy frecuente en el 80% de los casos, sobre todo en la
lo que se inicia el uso del cartílago entre la prótesis y el articulación incudoestapedial o fijación de la cadena por
tímpano disminuyendo de modo considerable la extru- otoesclerosis, anquilosis de la cabeza del martillo, timpa-
sión de las prótesis. noesclerosis, problemas infecciosos activos o secuela de
los mismos, así como atresia auditiva (placa atrésica). La
Otros ejemplos de materiales biocompatibles utiliza- reconstrucción de la cadena es diferente en los casos con
dos para la reconstrucción osicular de manera individual otitis media crónica (OMC) de aquellos con oído seco.
o combinados con hidroxiapatita son: el Silastic, acero
inoxidable, titanio y oro. En la OMC se deben considerar varios factores como
la integridad de la membrana timpánica, funcionamiento
El prototipo de los implantes bioinertes es la cerámica de la trompa de Eustaquio, audición del paciente y pro-
del óxido de aluminio (Al203) utilizado en Japón y Alema- blemas relacionados como el colesteatoma y problemas
nia en el decenio de 1970 sin necesidad de usar cartílago. infecciosos.

Los materiales bioactivos reaccionan de modo favora- wCausas
ble con los tejidos del cuerpo, promoviendo la unión con
los tejidos blandos. Los prototipos inician en 1970 y son El colesteatoma junto con la otitis media supurativa cons-
el Bioglass y Ceravital con consistencia parecida al vidrio. tituyen el 80% de los casos de daño osicular. El resto de los
Ya no se utilizan hoy en día por la dificultad de escul- casos son por traumatismo y atresias de oído.
pirlos y su poca respuesta al medio infectado. El material
bioactivo más usado en la actualidad en la reconstrucción wFisiopatología
osicular es la hidroxiapatita en su forma no porosa, ya que
es muy resistente a la penetración y destrucción por el te- El oído medio normal maneja a la onda sonora a través
jido granuloso. del conducto auditivo externo, membrana timpánica y

381

382 Tema 10: Oído

.BSUJMMP 2 ¶SHBOP EF FRVJMJCSJP
:VORVF
5ÎNQBOP 3 /FSWJP BVEJUJWP
$POEVDUP BVEJUJWP &TUSJCP
$BSBDPM

7FOUBOB PWBM

2. 0ÎEP FYUFSOP . 0ÎEP NFEJP 3. 0ÎEP JOUFSOP

FIGURA 84-1 DIAGRAMA DEL OÍDO NORMAL.

huesecillos en un medio de poca resistencia (medio sono- La combinación de los tres mecanismos permite ven-
ro), hasta llegar a la cóclea (caracol) que es un sitio de alta cer la resistencia de la perilinfa para que las ondas sonoras
resistencia por la perilinfa (medio líquido). Hay el método puedan transmitirse del medio aéreo al medio líquido del
tradicional para explicar lo anterior; sin embargo, se han oído interno; se dice que la recuperación aproximada con
hecho investigaciones modificando este método; aborda- estos tres mecanismos es de 27 a 34 dB.
remos ambas teorías.
Investigaciones recientes postulan que la teoría de
El método tradicional incluye tres mecanismos: acción transformación acústica debe modificarse (Merchant). Se
de palancas, efecto de superficies y efecto catenario. propone que la transmisión del sonido en el oído medio
es el resultado del acoplamiento osicular, acoplamiento
Acción de palancas acústico y la impedancia ejercida entre el estribo y la có-
clea. A su vez, una buena ventilación del oído medio es
El martillo es 1.3 veces más largo que el yunque y el bino- esencial para una conducción adecuada del sonido.
mio martillo-yunque se mueve girando alrededor de un
eje determinado por la disposición de los ligamentos que ACOPLAMIENTO OSICULAR
los sostienen en el espacio. En ambos huesecillos, el eje Se refiere al aumento de presión de sonido que ocurre a través
es excéntrico, por lo que la longitud efectiva del hueso a de la acción de la membrana timpánica y la cadena osicular.
ambos lados del apoyo es desigual, siendo más larga la que El promedio de incremento del oído medio es de 20 dB en
está en dirección al oído externo. Esto hace que ambos 250 a 500 Hz y alcanza su máximo de 25 dB en 1000 Hz y
huesos actúen como una palanca que proporciona una luego baja a 6 dB por octano a frecuencias por arriba de 1000
ventaja mecánica tal que una fuerza de magnitud 1 apli- Hz. Estas diferencias de aumento se deben a que la membra-
cada al mango del martillo se convierte en una fuerza de na timpánica vibra de diferente manera dependiendo del
magnitud 1.3 en la articulación incudoestapedial. tono. También influye en el cambio de incremento por arriba
de 1000 Hz el deslizamiento de los huesecillos. Es importante
Efecto de superficies o diferencia de áreas mencionar el gasto de energía utilizada para vencer la rigidez
tanto de las masas del tímpano como de la cadena osicular.
La membrana timpánica tiene una superficie aproximada
de 90 mm2 de los cuales 55 mm2 tienen alta resistencia. La ACOPLAMIENTO ACÚSTICO
base del estribo tiene una superficie de 3.2 mm2, de suerte Es la diferencia en las presiones del sonido que actúan
que la fuerza ejercida en el tímpano se concentra en la base directamente entre las ventanas oval y redonda. El movi-
del estribo con una ganancia en la presión igual a la rela- miento de la membrana timpánica produce una presión de
ción de las superficies; el tímpano es aproximadamente 20 sonido que se transmite a las dos ventanas. La diferencia
veces mayor que la ventana oval. de presiones entre las ventanas es el acoplamiento acústico
y en oídos normales es insignificante. Sin embargo, cuan-
Efecto catenario do hay interrupción, reconstrucción de la cadena osicular
y ciertas timpanoplastias, puede disminuir la audición de-
El tímpano es cónico y está fijo en su perímetro, lo que bido a la redirección de la energía a la ventana oval.
hace que amplifique ante una presión sonora especial-
mente en frecuencias altas (agudos).

CAPÍTULO 84: Osiculoplastia 383

IMPEDANCIA ESTRIBO-CÓCLEA cadena osicular, fijación del martillo en el ático, otoescle-
Está dada por estructuras anatómicas como el ligamen- rosis, placa atrésica en oído congénito y fracturas en pro-
to anular, los líquidos cocleares, la división coclear y la blemas traumáticos.
membrana de la ventana redonda. La impedancia de la
ventana redonda es insignificante en el oído normal; sin wTratamiento
embargo, cuando hay fibrosis o líquido en el nicho de la
ventana redonda, esto aumenta la impedancia producien- Tratamiento médico
do una hipoacusia de tipo conductivo, por ejemplo, otoes-
clerosis, otitis media crónica supurativa. La amplificación con auxiliares auditivos es una alterna-
tiva en pacientes con pérdidas conductivas o mixtas que
VENTILACIÓN DEL OÍDO no deseen o no sean candidatos a cirugía por su estado
El acoplamiento osicular se afecta cuando el espacio del de salud.
oído medio se reduce. La cantidad de aire mínima que se
requiere para mantener el acoplamiento osicular dentro Tratamiento quirúrgico
de 10 dB de lo normal se estima que es 0.5 ml.
Deben utilizarse técnicas avanzadas de cirugía otológica
wCuadro clínico con instrumental quirúrgico adecuado y visión micros-
cópica con lente 250 o 300x. Algunos autores usan tam-
El cuadro clínico de los pacientes que se benefician con la bién el endoscopio rígido, sobre todo para revisar sitios
osiculoplastia es muy variable. La hipoacusia conductiva poco accesibles. Los restos de la cadena osicular son los
puede resultar de erosión osicular, fijación de cadena por que determinan el éxito del procedimiento; mientras más
procesos infecciosos, traumatismo, problema congénito residuos de la cadena osicular haya, mayores posibilida-
o neoplásico, entre otros. El paciente con problema en la des de éxito tendremos; es importante tratar de utilizar la
cadena osicular además de la hipoacusia puede presentar mayor cantidad posible de cadena osicular funcional. Si
otros síntomas otológicos coexistentes, dependiendo de la se decide usar prótesis, su peso es importante con prótesis
causa como son el acúfeno, vértigo, parálisis facial, oto- que pesen menos de 5 mg.
rrea u otorragia por mencionar algunos. El objetivo de la
osiculoplastia es restaurar la audición lo mejor posible; en EROSIÓN DE LA ARTICULACIÓN INCUDOESTAPEDIAL
ocasiones no se obtienen audiciones normales, pero debe CON MARTILLO INTACTO
tratarse de llevar al paciente a niveles conversacionales Es el escenario más frecuente en niños y adultos. En nues-
(funcionales) o donde se pueda adaptar un aparato audi- tro medio, el método más sencillo de reconstrucción de la
tivo, siempre y cuando la reserva coclear lo permita. cadena osicular es la interposición del yunque; también
la colocación de una “L” de cortical de mastoides o bien
wContraindicaciones cartílago del trago, con excelentes resultados. Además se
pueden usar varios tipos de una prótesis de hidroxiapatita
Hay pocas contraindicaciones. La única contraindicación como la de Applebaum que se coloca entre el estribo y el
absoluta es infección activa del oído medio, ya que puede yunque erosionado, entre otras. Debe tratar de restituirse
promover la extrusión de la prótesis, la falla en la cicatri- la movilidad de la cadena osicular siempre revisando pri-
zación, o ambas. mero la movilidad del martillo y luego su interacción con
los otros huesecillos (fig. 84-2).
Contraindicaciones relativas

Entre ellas están enfermedad persistente de la mucosa del
oído medio, perforación timpánica o inserción repetida
de la prótesis (disfunción tubárica).

wEstudio del paciente

Historia clínica y exploración física, incluyendo otosco-
pia neumática de preferencia bajo visión microscópica y
diapasones.

Audiometría tonal con enmascaramiento y logoaudio-
metría; algunos autores recomiendan la impedanciome-
tría con reflejo del estribo.

ESTUDIOS DE IMAGEN FIGURA 84-2 PRÓTESIS DE APPLEBAUM INCUDOESTAPEDIAL.

Tomografía computarizada axial y coronal para buscar
colesteatoma, ver neumatización del oído medio, valorar

384 Tema 10: Oído

FIGURA 84-3 PRÓTESIS DIVERSAS.

Otra opción de reconstrucción es la prótesis angulada 1 mm en casos de mastoidectomía radical. Se recomienda
de Kurs. En la actualidad, están en estudio ciertos cemen- medir el tamaño de la prótesis así como el uso de cartílago
tos de ionómeros de polimaleinato, tratando de recrear la entre la prótesis y la membrana timpánica para evitar la
articulación. Los informes son preliminares. extrusión; se usa gelfoam para estabilizar la prótesis.

MARTILLO Y ESTRIBO PRESENTES MARTILLO Y YUNQUE AUSENTES; BASE DE ESTRIBO PRESENTE
El tratamiento quirúrgico incluye cuatro opciones: 1) Se recomienda una prótesis de reconstrucción total en es-
cortical de hueso, 2) prótesis de yunque, 3) no utilizar el tos casos; hay muchos modelos diferentes.
martillo y colocar una prótesis de reconstrucción osicular
parcial (PORP) y 4) una prótesis de reconstrucción osicu- Situaciones especiales: fijación del martillo. Debe tra-
lar total (TORP). tarse de movilizar en ocasiones cortando el tensor del tím-
pano en el mango, pero a veces se tiene que cortar el cuello
MARTILLO Y YUNQUE AUSENTES del martillo para remover la cabeza, evitando que se vuelva
Puede utilizarse cortical de mastoides; si se utiliza próte- a fijar; lo anterior implica remover el yunque. Las timpa-
sis el PORP es útil y debe cortarse para dar una distancia noplastias con injertos muy laterales (dedos de guante)
entre 2 y 4.5 mm con conducto auditivo externo intacto y deben valorarse cuidadosamente para tratar de restituir la
continuidad de la cadena; en el oído congénito, debe evi-
tarse remover el complejo martillo-yunque (por lo general
malformado) y se tratará de liberar éste de la placa atrésica;
no se recomiendan prótesis en estos casos.

Cuidados posoperatorios. El paciente puede egresarse
el mismo día o al día siguiente; se realizarán los cuidados
de oído con énfasis en los siguientes puntos: debe evitar
sonarse la nariz y si quiere estornudar lo debe hacer con
la boca abierta, no levantar objetos pesados por dos sema-
nas, no mojar el vendaje, no acostarse sobre el oído opera-
do y evitar cambios de presión en el oído medio.

Seguimiento. Debe hacerse a tres años, ya que la extru-
sión de las prótesis es frecuente los primeros tres años; el
colesteatoma debe seguirse por varios años.

Complicaciones. Hipoacusia neurosensitiva o conduc-
tiva, vértigo, acúfeno, perforación timpánica, infección y
rara vez paresia facial.

FIGURA 84-4 IZQUIERDA ARRIBA, PRÓTESIS DE YUNQUE DE WEHRS; DERECHA wConclusiones
ARRIBA, PRÓTESIS DE RECONSTRUCCIÓN OSICULAR PARCIAL; ABAJO, PRÓTESIS DE
RECONSTRUCCIÓN OSICULAR TOTAL. La mejor reconstrucción de la cadena osicular depende de
la técnica del cirujano y de los materiales con que cuente.
El autor tuvo la oportunidad de tener dos extraordina-
rios maestros: en México, el Dr. Pelayo Vilar Puig obtiene
excelentes resultados utilizando cortical de mastoides,
cartílago y residuos de la cadena osicular, y el Dr. Anto-
nio de la Cruz obtiene resultados similares con el uso de

prótesis en su práctica en la Unión Americana. La expe- CAPÍTULO 84: Osiculoplastia 385
riencia mundial indica que aun en las mejores manos, con
los mejores modelos de prótesis y los mejores materiales, • Merchant SN, Ravicz ME, Puria S, et al. Analysis of middle ear
la ventilación del oído medio es un factor muy importante mechanics and application to diseased and reconstructed ears.
para el éxito de la reconstrucción de la cadena osicular. Am J Otol, 1997;18(2):139-154.
Es importante considerar la amplificación en aquellos pa-
cientes que no sean candidatos o en los que ha fallado la • Kaketa S, Futai K, Sasaki A, Shinkawa H. Endoscopic transtym-
cirugía. La mejor forma de reconstruir la cadena osicular panic tympanoplasty in the treatment of conductive hearing
depende del arte y la ciencia del cirujano. loss: early results. Otol Neurotol, 2006;27(1):14-19.

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Vestn Otorhinolaringol, 2006;(2):38-41.

CAPÍTULO 85

Trompa de Eustaquio
y su patología funcional

Dr. Raúl Gerardo Barrios Márquez

wDefinición nario, el epitelio del primer surco branquial toca el endo-
dermo de la primera bolsa faríngea en el lugar donde se
La trompa de Eustaquio es un conducto que comunica formará la futura membrana timpánica. La primera bolsa
la caja del tímpano con la rinofaringe. Por medio de esta faríngea se convierte en la trompa de Eustaquio y en la
trompa, el aire penetra en la caja en cada movimiento de cavidad del oído medio con su revestimiento epitelial.
deglución, lo que da por resultado que sea igual la presión
a cada lado de la membrana, condición necesaria para su wAspectos anatómicos
buen funcionamiento.
Dirección
wEmbriología
La trompa de Eustaquio está situada por delante de la caja
Los mecanismos de conducción del sonido del oído me- del tímpano. Está dirigida de manera oblicua hacia ade-
dio y externo derivan del aparato branquial del embrión lante, hacia adentro y hacia abajo. Su eje mayor forma con
(fig. 85-1). los planos horizontal, sagital y frontal un ángulo de 40°
aproximadamente.
Hacia la cuarta semana de gestación (6 a 7 mm), se han
desarrollado a cada lado de la cabeza del embrión varios La trompa de Eustaquio mide en promedio 4 cm de largo.
arcos branquiales separados por surcos branquiales ex-
ternos. El primer surco branquial se hace más profundo, División, situación, forma y calibre
hasta convertirse en el conducto auditivo externo primi-
tivo; al mismo tiempo que la correspondiente evaginación Tiene dos segmentos: uno posterior, óseo, y otro anterior,
de la faringe, la primera bolsa faríngea, crece hacia afuera fibrocartilaginoso.
y hacia arriba para formar la trompa de Eustaquio primi-
tiva. Durante un breve momento del desarrollo embrio-

$POEVDUP )VFTFDJMMPT EFM PÎEP FNCFCJEPT
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FIGURA 85-1 DESARROLLO EMBRIOLÓGICO DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO.
386

CAPÍTULO 85: Trompa de Eustaquio y su patología funcional 387

1BCFMMÓO .BSUJMMP &TUSJCP 7FOUBOB
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FIGURA 85-2 ANATOMÍA DE OÍDO EXTERNO, MEDIO E INTERNO.

El segmento óseo se extiende desde la pared anterior a) Pared ósea: la parte ósea del conducto tubárico está
de la caja del tímpano al ángulo formado por el borde an- formada hacia adentro por un canal excavado en la
terior del peñasco y el borde anterior de la escama. Repre- cara inferoexterna del peñasco, por delante de la caja
senta el tercio posterior del conducto. del tímpano y por debajo del conducto del músculo del
martillo; hacia fuera, por la apófisis tubárica del hue-
El segmento fibrocartilaginoso constituye los dos ter- so del tímpano, que se une a los dos bordes del canal
cios de la trompa. Desciende por debajo de la base del crá- petroso y lo transforma en un conducto de 12 a 15
neo siguiendo una dirección ligeramente más inclinada mm de longitud.
que la del segmento óseo.
b) Pared fibrocartilaginosa: está formada por una lá-
La luz del conducto disminuye de atrás hacia adelante mina cartilaginosa en forma de canal abierto hacia
hasta el extremo anterior de su segmento óseo y después se
ensancha gradualmente en toda la extensión del segmento
fibrocartilaginoso. El punto de menor calibre, llamado ist-
mo, se encuentra por tanto en la unión de los dos segmentos.
La parte más ancha de la trompa es su orificio faríngeo.

Su diámetro vertical es siempre mayor que su diámetro
transversal. Mide 5 mm de altura por 3 mm de ancho en
el orificio timpánico; 2 mm de altura y 1 mm de ancho
a nivel del istmo, y 8 mm de altura en el orificio farín-
geo, que está reducido a una simple hendidura cuando los
músculos del velo del paladar están en reposo.

Orificios de la trompa de Eustaquio

El orificio posterior, o timpánico, de forma elíptica, está
situado en la pared anterior de la caja, por debajo del con-
ducto del músculo del martillo.

El orificio faríngeo se encuentra por detrás de la extre-
midad posterior del cornete inferior. Sobresale en la pared
faríngea, y mira hacia adentro, hacia abajo y un poco ha-
cia adelante.

Constitución FIGURA 85-3 ANATOMÍA DEL ESPACIO PARAFARÍNGEO. ET = trompa de Eusta-
quio; TM = músculo tensor del velo del paladar; PH = hamulus o gancho pterigoideo;
La trompa de Eustaquio está constituida por una pared LM = músculo elevador del velo del paladar; SM = músculo salpingofaríngeo;
ósea en su parte posterior y fibrocartilaginosa en la ante- MPM = músculo pterigoides medial; CA = arteria carótida interna.
rior, y por una mucosa que las cubre.

388 Tema 10: Oído

abajo y una lámina fibrosa que se extiende desde un Los linfáticos se vierten en los ganglios retrofaríngeos,
borde a otro de la lámina cartilaginosa y que com- parotídeos anteriores, parotídeos inferiores y laterales
pleta la pared de esta parte del conducto. La lámina profundos del cuello, de manera directa o por intermedio
cartilaginosa forma las paredes superior y postero- de las redes linfáticas de la membrana del tímpano y del
interna del conducto fibrocartilaginoso. La lámina conducto auditivo externo.
fibrosa se extiende desde un borde al otro del con-
ducto cartilaginoso. Forma las paredes anterior e Los nervios proceden del nervio de Jacobson para la
inferior de este segmento de la trompa. porción ósea y del nervio pterigopalatino para la porción
c) Mucosa: está revestida por mucosa que se continúa fibrocartilaginosa.
hacia atrás con la mucosa timpánica y hacia adelan-
te con la mucosa de la rinofaringe. Es delgada en la wFisiología
porción ósea y se engruesa gradualmente hacia el
orificio faríngeo. En este orificio, presenta un con- La trompa de Eustaquio pone en comunicación el espa-
junto de folículos cerrados que constituyen la amíg- cio timpánico con la faringe cumpliendo dos funciones,
dala tubárica. una neumática y otra evacuatoria. Cuando existe dentro
de la caja una presión menor que la del entorno, hay una
Aparato motor de la trompa serie de fenómenos de origen reflejo, mediante los cuales
se equilibran las presiones, entrando el aire a través de la
La porción de la trompa permanece cerrada cuando los trompa. Este equilibrio es necesario para que la transmi-
músculos del velo del paladar están en reposo. Se abre sión del sonido por el oído medio sea normal. La mem-
cuando los músculos periestafilinos externo e interno se brana mucosa que recubre la caja timpánica es parecida a
contraen. la del aparato respiratorio y tiene como ésta la facultad de
absorber pequeñas cantidades de aire. Cuando la presión
El periestafilino interno, cuando se contrae, endere- es menor que la del entorno tiene lugar el reflejo de la de-
za su curvatura y levanta el piso fibroso de la trompa. Al glución, que se efectúa aun durante el sueño; entonces, se
mismo tiempo engancha la extremidad inferointerna del contraen los músculos periestafilinos, se abre la trompa y
cartílago tubárico, al que dirige hacia atrás y hacia aden- deja pasar aire a las cavidades del oído medio. Este fenó-
tro y abre el orificio faríngeo de la trompa. meno también ocurre con el bostezo y la tos.

El periestafilino externo, cuando se contrae, dirige hacia La baja en la audición, al enrarecerse el aire de la caja,
abajo y hacia afuera la pared anteroexterna del conducto fi- se debe a que al disminuir la presión la membrana del tím-
brocartilaginoso, separándola de la pared posterointerna. pano es proyectada hacia adentro, debido a que es móvil
y la presión externa del medio la empuja en esa dirección;
Relaciones entonces disminuye el movimiento de la cadena osicular,
no cumpliendo su cometido en la forma debida. Si se hace
a) Segmento óseo: hacia arriba con el conducto del pasar aire a presión por la trompa con la maniobra de Val-
músculo del martillo; hacia abajo con la sutura pe- salva, o con insuflaciones, la audición vuelve a subir.
trotimpánica; hacia adentro con el conducto caro-
tídeo y la carótida interna; hacia afuera con el con- Desde el punto de vista fisiopatológico, la clave de la fun-
ducto anterior de la cuerda del tímpano situado en ción de la trompa de Eustaquio es proteger al oído medio
la sutura petrotimpánica. contra el reflujo, microorganismos y cambios de presión y
aire en la faringe (Tasker et al., 2002; Leuwer, 2004).
b) Segmento fibrocartilaginoso: la cara superior co-
rresponde al conducto esfenopetroso o tubárico; la La permeabilidad de la trompa de Eustaquio crucial-
cara inferior está flanqueada por el periestafilino in- mente depende del músculo tensor del velo del paladar.
terno y presta inserción a la fascia salpingofaríngea; Una peculiaridad de este músculo es su posición en for-
la cara interna, o posterointerna, está cruzada obli- ma de red del nicho de la base del cráneo entre el proceso
cuamente por el fascículo del periestafilino interno pterigoideo y la espina del hueso esfenoides. Su actividad
y por delante por la mucosa de la rinofaringe. La es casi totalmente isométrica. Por tanto, su función fisio-
cara externa, fibrosa, está en contacto con el múscu- lógica de ciertos anclamientos cambian la dirección de la
lo periestafilino externo. tensión muscular también llamados hipomoclios (un tipo
de fulcro). Se han identificado tres hipomoclios:
Vasos y nervios
1. El hamulus o gancho pterigoideo.
Las arterias proceden de la carótida interna para la porción 2. El tejido graso de Ostmann entre la luz de la trompa
ósea de la trompa y de la faríngea ascendente, de la pterigo-
palatina y de la vidiana para la trompa fibrocartilaginosa. de Eustaquio y el músculo tensor del velo del pala-
dar (Ostmann, 1893; Pahnke, 2000).
Las venas son tributarias del plexo pterigoideo. 3. El músculo pterigoideo medial.

Los tres hipomoclios descritos actúan como regulado-
res de los vectores de fuerza isométricos. Sólo la integri-

CAPÍTULO 85: Trompa de Eustaquio y su patología funcional 389

dad de estos hipomoclios juntos garantizan una suficiente cero rápidamente con pocas degluciones. Cuando la aguja
función tubárica. se mueve pero no logra llegar a cero indica que la permeabi-
lidad no es normal, pasa el aire pero no con la facilidad que
El papel de la rinitis alérgica en la enfermedad del oído debiera.
medio no está completamente entendido. La rinitis puede
estar relacionada con otitis a través de dos vías: disfunción Esta prueba es necesaria, o por lo menos conveniente,
de la trompa de Eustaquio causada por reacción alérgica de para saber el estado de la trompa antes de efectuar una
la mucosa nasal o una función mucociliar empeorada. timpanoplastia, con el objeto de presuponer el resultado
Bernstein propuso tres mecanismos que explicaran la obs- de la operación. Es una prueba segura y nos da una me-
trucción de la trompa de Eustaquio debido a un proceso dida bastante real del paso de aire a través del conducto
inflamatorio: tubárico.

1. La disfunción puede representar una diseminación re- wTratamiento
trógrada del edema y congestión de la mucosa nasal.
El tratamiento de la disfunción de trompa auditiva debe
2. La actividad mucociliar puede causar la secreción estar enfocado a tratar la causa subyacente, sean las que
que cubre al orificio y llevar a una inflamación in- corresponden de manera intrínseca a dicha estructura o
traluminal. las que la afectan de manera extrínseca.

3. La luz obstruida de la trompa de Eustaquio podría Dentro de las causas intrínsecas, se describe a las re-
ser el resultado de hipersecreción por las glándulas acciones alérgicas como uno de los factores causales con
seromucosas. mayor preponderancia, y que debe ser investigado y tra-
tado, así como la disfunción de la trompa de Eustaquio
Por otra parte, la exposición de la mucosa nasal a an- relacionada con factores ambientales, como el humo del
tígenos probados puede inducir una liberación de media- cigarrillo.
dores inflamatorios, los cuales favorecen la obstrucción
de la trompa de Eustaquio. Las causas extrínsecas pueden corresponder a lesiones
identificables relativamente fáciles de valorar e identificar
Dentro de las causas menos comunes de disfunción y que condicionan disfunción de la trompa de Eustaquio,
de trompa de Eustaquio, se encuentran publicados en la como masas nasofaríngeas, hipertrofia adenoidea, ede-
literatura médica los aneurismas de la arteria carótida ma/inflamación adenoidea de adenoiditis previas. Se han
interna. La estrecha proximidad del conducto carotídeo publicado en la literatura médica casos de disfunción de
al oído medio e interno, el seno cavernoso, el III y XII la trompa de Eustaquio secundaria a efecto compresivo
pares craneales puede llevar a un diverso espectro de pre- tumoral, por aneurismas de la arteria carótida, los cuales
sentaciones dependiendo del involucro selectivo de estas afectan la trompa a través de zonas de dehiscencia ósea
estructuras. del conducto carotídeo. Además, se debe tener en cuenta
el uso de terapéuticas previas como la radioterapia naso-
La radiación de la nasofaringe fue una forma muy po- faríngea, la cual fue muy popular en Europa y América
pular para trastornos del oído en niños y para barotrauma del Norte entre 1925 y 1975; este tipo de terapias causa
entre 1925 y 1975 en América y Europa. Este tratamiento atrofia del tejido circundante, lo que confiere a la trompa
causó atrofia del tejido linfático, un efecto que persistió de Eustaquio pérdida de sus mecanismos extrínsecos de
por muchos años. Esta también es una causa rara de dis- soporte y cierre.
función de la trompa de Eustaquio por pérdida de los teji-
dos de contención peritubáricos. Asimismo, las malformaciones estructurales debidas a
malformaciones congénitas que repercuten directamente
wMétodos de estudio sobre la fisiología de la trompa auditiva (paladar hendido
o síndrome de Down) producen problemas crónicos a ni-
Se puede investigar el estado de la tuba timpánica con vel de oído medio.
la bomba de presión del impedanciómetro, observando,
en el día correspondiente, las variaciones de presión de Cuando ya se ha valorado al paciente de manera in-
la cavidad que forman las paredes del meato auditivo, el tegral y correspondiendo a la alteración intrínseca de la
tímpano y el opérculo que se coloca en la oreja. trompa de Eustaquio, se puede recomendar como medida
de tratamiento inicial para lidiar con este problema pri-
Se introduce la sondita en el oído, y una vez que vemos mero tratar de abrir la trompa de Eustaquio al ingerir,
que está perfectamente ocluido, se pone una presión po- bostezar o mascar chicle para aliviar la presión. También
sitiva de 200 mm de agua y se ordena al paciente tragar puede tratar de despejar los oídos al inhalar y luego ex-
varias veces; si la trompa es permeable, se verá descender halar suavemente mientras mantiene las fosas nasales y
brevemente la presión con las primeras degluciones. Si la la boca cerradas.
presión no varía, indica que no pasa el aire. Se puede efec-
tuar esta maniobra en oídos con perforación; si la trompa Los descongestionantes nasales u orales, antihistamíni-
es permeable, no será posible mantener la baja presión ni cos orales o esteroides nasales se pueden usar para aliviar
las máximas o, en todo caso, al tragar vuelve la aguja a

390 Tema 10: Oído • Goodman TR, Renowden S, Byrne JV. Case report: petrous in-
ternal carotid artery aneurysm: an unusual cause of eustachian
la congestión nasal y hacer que la trompa de Eustaquio se tube dysfunction. Clinical Radiology, 1996;5l:658-660.
pueda abrir. Si se necesita alivio para el dolor, se pueden
usar medicamentos, como acetaminofén o ibuprofeno. • Verduijn PG. Late health effects of radiation for eustachian tube
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Bibliografía recomendada lands. Otolaryngol Head Neck Surg, 1996;115:417-421.

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CAPÍTULO 86

Otoesclerosis

Dr. León Felipe García Lara

wIntroducción

Al iniciar este capítulo, lo primero que debemos señalar iniciar muy temprano (antes de los 20 años), lo que co-
es que el término otoesclerosis no corresponde a la dege- rresponde a la llamada forma juvenil, o en otros casos,
neración o envejecimiento del oído, situación que pudiera presentarse hasta la quinta o sexta décadas de la vida. Se
relacionarse por la similitud de la nomenclatura con otras considera que mientras más temprano sea el inicio, más
enfermedades propias del transcurso de los años. rápida será la evolución.

Asimismo, cabe señalar que se trata de una enferme- Afecta por lo general a ambos oídos (80%), pudiendo
dad del oído interno que se manifiesta principalmente ser simultánea o en diferente tiempo. En los casos unilate-
como un problema en la conducción del sonido en el oído rales, estamos obligados a reconsiderar el diagnóstico.1
medio debido a la fijación de la base del estribo.
Se ha mencionado que el género femenino es el más
La otoesclerosis pertenece al grupo de las osteodistro- afectado, con una relación de 2:1 con el masculino; sin
fias; se manifiesta en el hueso temporal del ser humano embargo, nuestra experiencia ha observado una inciden-
en la región de la cápsula ótica, principalmente a nivel de cia muy similar en cuanto al género.
la porción anterior de la ventana oval ( fissula ante fenes-
tram), aunque puede haber diversos sitios de afección en wCausas
todo el laberinto.
Hay diferentes causas que se han atribuido a la otoescle-
wHistoria rosis, desde origen genético hasta alteraciones endocrinas
y víricas.
Hacia el año de 1735, Valsalva describió por primera vez
la anquilosis del estribo en los márgenes de la ventana La otoesclerosis se presenta por lo general como un
oval en una necropsia. padecimiento familiar, por lo que su causa se atribuye a
un proceso hereditario, con transmisión autónoma domi-
Fue poco más de 150 años después que Politzer (1893) nante y penetrancia variable (entre el 25 y 50%). Cuando
describiera los cambios histológicos que encontró en 16 no hay antecedentes en la familia, la enfermedad se puede
casos de fijación del estribo, determinando que se trata- deber a una falla en la penetrancia, a nuevas mutaciones
ba de una enfermedad primaria de la cápsula laberíntica y o a casos raros de transmisión recesiva. La enfermedad
no secundaria a alteraciones en la mucosa del oído medio, es genéticamente heterogénea con signos de defecto en
como se había creído antes. Para 1908, Bezold describió las alguno de seis loci relacionados con el metabolismo y la
características clínicas y audiométricas del padecimiento.1 biosíntesis del colágeno, con el sistema inmunitario, con
la homeostasia del cartílago y del hueso, con la supresión
En 1957, John Shea describió la técnica quirúrgica para del crecimiento y con la comunicación intercelular (cua-
el tratamiento de la otoesclerosis, procedimiento que has- dro 86-1), o bien, con una alteración en la expresión del
ta hoy en día ha sufrido pocas modificaciones.2 gen del colágeno tipo I (COL1A1).3

wDatos epidemiológicos Desde hace muchos años, se ha asociado a la aparición
o progresión de la otoesclerosis con el embarazo, situa-
Existe predominio de la enfermedad en cuanto a los grupos ción atribuida a los cambios hormonales que ocurren en
étnicos, llegando a afectar desde el punto de vista histológico este período; sin embargo, un estudio reciente no encon-
hasta al 10% y clínicamente al 1% de la población caucásica.3 tró diferencias en la evolución de la hipoacusia entre las
Muy rara vez se presenta en los individuos de raza negra. pacientes que tuvieron hijos y las que no lo hicieron.4

A pesar de tratarse de una alteración genética, la enfer- Una alteración endocrina más se relaciona con la hor-
medad se manifiesta clínicamente con mayor frecuencia mona paratiroidea (HPT), encargada de la reestructura-
entre los 30 y 40 años de edad, aunque en ocasiones puede

391

392 Tema 10: Oído

CUADRO 86-1 LOCALIZACIÓN DE GENES DEFECTUOSOS A nivel histológico, la otoesclerosis se trata de un pro-
RELACIONADOS CON OTOESCLEROSIS ceso de reestructuración ósea en la cápsula ótica.3

GEN LOCUS En los estudios anatomopatológicos, se pueden distin-
guir tres etapas de la enfermedad:1
OTSC1 15q25-q26
a) Otoespongiosis: corresponde a la etapa temprana
OTSC2 7q34-q36 y activa de la enfermedad, donde los osteocitos re-
sorben el hueso alrededor de los vasos sanguíneos
OTSC3 6p21.3-p22.3 causando dilatación de los conductos vasculares y
formando un hueso otoespongiótico con colágeno
OTSC4 16q21-q23.2 inmaduro, tejido conocido como “mantos azules” de
Manasse cuando se tiñe con hematoxilina-eosina.
OTSC5 3q22-q24
b) Transicional: se trata de un período intermedio en
ción ósea, debido a que algunos pacientes con otoesclero- la progresión de focos otoespongióticos hacia otoes-
sis han mostrado niveles altos de fosfatasa alcalina sérica y clerosis.
los estudios moleculares de la base del estribo revelan una
respuesta anormal de este tejido a la acción de la HPT.3 c) Otoesclerosis: es la etapa tardía donde predomina la
formación de hueso denso en las áreas donde se pre-
Por otro lado, algunas investigaciones han mostrado sentó resorción. Los espacios vasculares ahora se es-
la relación entre el virus del sarampión y el desarrollo de la trechan por los depósitos óseos.
otoesclerosis. Las pruebas con reacción en cadena de po-
limerasa para transcriptasa inversa aplicadas a los focos wCuadro clínico
patológicos de la base del estribo obtenida en la estape-
dectomía han revelado la presencia del RNA del virus del La otoesclerosis suele pasar asintomática en la mayoría de
sarampión en estos pacientes. Además, ha sido posible los casos, ocurriendo la forma clínica hasta en un poco
detectar la presencia de IgG específica contra sarampión más del 12% de los pacientes portadores. La evolución
en la perilinfa, así como correlacionar la falta de inmuni- natural de la enfermedad es variable, pasando desde una
zación contra el virus o niveles séricos bajos de IgG anti- forma de hipoacusia conductiva con muy lenta evolución,
sarampión en estos enfermos.5 hasta en raras ocasiones tomar un curso acelerado con
afección sensitiva importante.
wFisiopatología
El cuadro clínico clásico corresponde al de un paciente
Dentro de la fisiopatología de la otoesclerosis, la madura- del género femenino, adulto joven, sin antecedentes oto-
ción que va ocurriendo en el hueso laberíntico tiene un lógicos y con hipoacusia por lo general bilateral y lenta-
papel fundamental, por lo que es de suma importancia mente progresiva.
conocer la embriología de este tejido.
m10
La cápsula ótica se origina del mesodermo que se en- 0
cuentra alrededor de la vesícula ótica hacia la cuarta se-
mana de gestación. A las ocho semanas, inicia la forma- 10
ción del armazón cartilaginoso, el cual es sustituido por 20
hueso endocondral a partir de la semana 16. En algunos 30
individuos no se completa este proceso en todo el hueso, 40
dejando áreas con residuo de cartílago, como lo es la lla- E# 50
mada fissula ante fenestram, zona localizada por delante 60
de la ventana oval y que se afecta en la mayoría de los ca- 70
sos de otoesclerosis. Otras regiones afectadas son el borde 80
de la ventana redonda, la pared superomedial de la cóclea 90
(caracol), el área posterior al acueducto coclear y la región 100
adyacente a los conductos semicirculares.1 110

El proceso de neoformación ósea de la otoesclerosis 250 500 1, 2, 4, 8,
produce principalmente la fijación de la base del estribo, )[
lo que origina una alteración en la transmisión del sonido
hacia el oído interno (fig. 86-1). Al avanzar la enfermedad, FIGURA 86-1 GRÁFICA REPRESENTATIVA DE UN AUDIOGRAMA HABITUAL DE
el epitelio coclear también se va afectando, lo que produce UN PACIENTE CON OTOESCLEROSIS DEL OÍDO DERECHO. Obsérvese la caída en
daño sensitivo. 2 kHz que corresponde al nicho de Carhart.

CAPÍTULO 86: Otoesclerosis 393

Los pacientes suelen referir una mejor discriminación CUADRO 86-2 BASES PARA EL DIAGNÓSTICO DE OTOESCLEROSIS
fonémica cuando se encuentran en un ambiente ruidoso
(paracusia de Willis). Paciente adulto joven

La exploración física debe mostrar membranas timpá- Antecedente familiar de otoesclerosis
nicas íntegras y sin alteraciones (otoscopia normal). Las
pruebas con diapasones revelan un problema de conduc- Ausencia de antecedentes personales otológicos
ción, con una prueba de Rinne negativa, prueba de We-
ber que lateraliza al oído con mayor afección y prueba de Hipoacusia lentamente progresiva
Schwabach sin alteraciones, a menos que haya componen-
te sensitivo agregado. Se requieren por lo menos de 10 a 15 Otoscopia normal (signo de Schwartze)
dB de brecha aereoósea para que pueda ser identificada la
alteración en la conductividad con el diapasón de 256 Hz Diapasones conductivos
y 20 a 25 dB con el de 512 Hz.
Audiograma con hipoacusia conductiva pura o mixta
En etapas tempranas del padecimiento y hasta en un
10% de los casos, se puede llegar a observar una colora- Timpanograma A o As
ción rosada por detrás de la membrana timpánica (signo
de Schwartze) que corresponde a una hipervascularidad Reflejo del estribo ausente
del promontorio causada por la etapa activa de la enfer-
medad llamada otoespongiótica.1 La forma clásica de la enfermedad muestra un audiogra-
ma con hipoacusia conductiva pura, por lo general de 30 a
Este cuadro clínico corresponde a la forma estapedial o 40 dB en la diferencial aereoósea. Puede encontrarse una
conductiva pura. Además, puede manifestarse en algunas caída de 10 a 20 dB en la vía ósea en la frecuencia de 2000
ocasiones con afección simultánea (otoesclerosis mixta) o Hz (nicho de Carhart), que más que una afección sensitiva,
muy rara vez de manera exclusiva (otoesclerosis coclear) refleja la repercusión de la fijación de la base del estribo en
en el epitelio sensitivo de la cóclea.6 la resonancia del sonido a los líquidos del oído interno.7

Dentro de los síntomas que acompañan a la enferme- El tipo mixto incluye afección a la vía ósea mantenien-
dad, se encuentra el acúfeno en el 50 a 75% de los casos, do una brecha aereoósea y la forma coclear presenta alte-
que generalmente es continuo y de tono grave. ración sensitiva exclusivamente.

Las manifestaciones vestibulares son poco frecuentes y La logoaudiometría muestra una excelente discrimina-
leves, afectando a menos del 25% de los pacientes. Suelen re- ción fonémica, con una curva conductiva acorde al um-
ferir mareo intermitente más que un verdadero vértigo. En bral tonal.
raros casos puede coexistir la presencia de una hidropesía
endolinfática con otoesclerosis, situación que es de mal pro- En la impedanciometría se pueden observar curvas
nóstico en caso de decidirse por un tratamiento quirúrgico. normales (tipo A de Jerger) o disminuidas en desplaza-
miento (tipo As). El reflejo del estribo se encuentra ausen-
Hay una variante del padecimiento llamada “otoes- te debido a la fijación del estribo, situación que puede ser
clerosis avanzada”, en la cual el paciente se presenta con corroborada cuando se evalúa con la estimulación del oído
un antecedente habitual de la enfermedad, pero que lo opuesto en los casos de afección unilateral. En los casos
ha llevado al paso de muchos años a una franca actitud bilaterales, la prueba pierde esta interpretación de fijación
auditiva de hipoacúsico, llamando la atención que man- debido a que el resultado negativo obtenido se debe al
tiene un lenguaje muy adecuado, que no concuerda con nivel del umbral auditivo que impide lograr un estímulo
la sordera. La evaluación con diapasones revela que hay que pueda desencadenar la respuesta de contracción del
un problema de conductividad, en tanto que el estudio músculo del estribo.
audiométrico muestra una hipoacusia profunda bilateral
aparentemente neurosensitiva debido a que las respuestas En etapa temprana de la enfermedad, puede observarse
de la vía ósea están ausentes o son dudosas (reserva co- un reflejo del estribo con respuesta bifásica, conocido como
clear no valorable). “on-off”, que corresponde a la fijación parcial del estribo.

wDiagnóstico Los estudios de imagen, específicamente la tomografía
computarizada de oídos, están indicados en situaciones
Realizar el diagnóstico de un paciente con otoesclerosis se especiales como son: corroborar la presencia de zonas
basa de modo muy importante en la historia clínica. Las ma- activas de otoespongiosis, descartar diagnósticos diferen-
nifestaciones típicas del padecimiento suelen ser suficientes ciales en los casos que el cuadro clínico no sea clásico,
para sospechar el diagnóstico presuncional (cuadro 86-2). y como parte del estudio de pacientes candidatos a una
cirugía de revisión de estapedectomía.8
Se completa la evaluación con pruebas audiológicas
que incluyen audiometría tonal, logoaudiometría e im- En la otoespongiosis se pueden observar zonas de hipo-
pedanciometría. En raras ocasiones es necesario efectuar densidad (menores a 600 unidades Hounsfield [UH]) a ni-
otros estudios para obtener el diagnóstico.

394 Tema 10: Oído

vel coclear, originando una imagen conocida como signo a) Observación: en los casos de hipoacusia unilateral
del “halo”. En fase de otoesclerosis se deben buscar áreas que no interfiera con las actividades familiares, so-
de hiperdensidad, sobre todo por delante de la ventana ciales o laborales del paciente, cuando no sea posible
oval, con mediciones por arriba de las 2000 UH, aunque realizar tratamiento médico o quirúrgico o cuando
dicho valor no es patognomónico del padecimiento, ya que el paciente así lo desee, se puede optar por la vigi-
personas sanas pueden tener también estas mediciones. lancia de la evolución del padecimiento.

wDiagnóstico diferencial b) Médico: se divide en farmacológico y de rehabilita-
ción.
Los diagnósticos diferenciales de la otoesclerosis deben
incluir a todos aquellos padecimientos con historia de hi- El uso del fluoruro de sodio se basa en los estudios que
poacusia progresiva conductiva o mixta. Desde luego que muestran que el flúor desplaza al radical hidroxilo de la
la ausencia del antecedente de infecciones o traumatis- hidroxiapatita dando origen a la formación de cristales de
mos con una otoscopia normal disminuye la posibilidad fluorapatita, los cuales son más resistentes a la actividad
de muchos de ellos. de los osteoclastos.

Cualquier elemento de la cadena osicular puede pre- Este tratamiento está indicado en los enfermos con
sentar fijación por timpanoesclerosis secundaria a otitis afección sensitiva pura o mixta para tratar de retardar el
media recurrente o crónica. El antecedente del proceso avance de la hipoacusia.
infeccioso y las alteraciones timpánicas limitan el diag-
nóstico de otoesclerosis. La rehabilitación consiste en la adaptación de auxilia-
res auditivos, constituyendo un método de amplificación
La fijación congénita del estribo se detecta general- del sonido con lo que los pacientes pueden lograr umbra-
mente durante la niñez, aun antes que la presentación de les adecuados.
la otoesclerosis juvenil, y no se manifiesta con hipoacusia
progresiva.9 c) Quirúrgico: el procedimiento que se utiliza recibe
el nombre de estapedectomía y consiste en el trata-
La osteogénesis imperfecta (síndrome de van der miento directo para reconstruir el mecanismo de
Hoeve-de Kleyn) consiste en un defecto autosómico do- transmisión del sonido del oído medio al interno. Se
minante en la actividad de los osteoblastos que provoca trata de extraer la supraestructura del estribo, hacer
fracturas diversas en todo el organismo. La fijación del un orificio en la base del mismo y colocar una próte-
estribo junto con la coloración azulada de las escleras se sis para restablecer la continuidad de la cadena osicu-
presenta en el 40 a 60% de los pacientes.10 lar entre la rama larga del yunque y la ventana oval.

La enfermedad de Paget (osteítis deformante) consis- Está indicado en pacientes con hipoacusia conductiva
te en una alteración difusa de los huesos, con histología o mixta, que tengan una diferencial aereoósea mayor de
similar a la otoesclerosis, pero a diferencia, inicia con 20 dB. Los resultados del procedimiento con cirujanos
afección del tejido perióstico y posteriormente en el área expertos muestran una alta posibilidad de éxito; alrede-
endocondral. En el hueso temporal provoca daño al labe- dor del 90 a 95% obtienen un cierre de la diferencial.2
rinto con hipoacusia neurosensitiva, y en algunas ocasio-
nes puede anquilosar al estribo.11 En la actualidad, pacientes con otoesclerosis avanzada,
con gran afección sensitiva, también están siendo trata-
La dehiscencia del conducto semicircular superior, enti- dos mediante la colocación de un implante coclear.13
dad recientemente descrita, se presenta con crisis de vértigo
relacionadas con el sonido o presión externa. En la mayoría Bibliografía
de los casos, se ha observado una brecha aereoósea, de pre-
dominio en frecuencias graves, atribuida a pérdida auditiva 1. Roland P, Samy R. Otosclerosis. En: Bailey B,Johnson J (eds.). Head
de la vía aérea a través de una “tercera ventana” (zona afec- & neck surgery-otolaryngology. Bailey, B, Johnson, J. 4a. ed.
tada del conducto superior) y mejoría en la transmisión del Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2006;2125-2137.
sonido por vía ósea debido a una mayor movilidad coclear
en respuesta a la compresión sonora. En esta situación, los 2. Vrabec JT, Coker NJ. Stapes surgery in the United States. Otol
reflejos del estribo están presentes.12 Neurotol, 2004;25:465-469.

wTratamiento 3. Stankovic KM, McKenna MJ. Current research in otosclerosis.
Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2006;14;347-351.
Debido a que la otoesclerosis es una enfermedad de origen
genético, en la actualidad no hay algún tratamiento espe- 4. Lippy WH, Berenholz LP, Schuring AG, Burkey JM. Does preg-
cífico para su curación. nancy affect otosclerosis. Laryngoscope, 2005;115:1833-1836.

El tratamiento de los pacientes se dirige al síntoma 5. Karosi T, Kónya J, Petkó M, Szabó L, Pytel J, Jóri J, Sziklai I. Anti-
principal que es la hipoacusia, debiendo individualizarse measles immunoglobulin G for serologic diagnosis of otosclero-
en cada caso en relación con las siguientes opciones: tic hearing loss. Laryngoscope, 2006;116:488-493.

6. Hayashy H, Onerci O, Paparella M. Cochlear otosclerosis. Otol CAPÍTULO 86: Otoesclerosis 395
Neurotol, 2006;27:905-906.
10. Vincent R, Gratacap B, Oates J, Sperling NM. Stapedectomy in
7. Cook JA, Krishnan S, Fagan PA. Quantifying the Carhart effect in osteogenesis imperfecta. Otol Neurotol, 2005;26:869-865.
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ryngol Head Neck Surg, 2006;134:686-692. 12. Mickulec AA, McKenna MJ, Ramsey MJ, et al. Superior semicir-
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13. Rotteveel LJ, Proops DW, Ramsden RT, et al. Cochlear im-
plantation in 53 patients with otosclerosis. Otol Neurotol,
2004;25:943-952.

CAPÍTULO 87

Barotrauma

Dra. María de Lourdes Ledesma Sola

Barotrauma es el traumatismo que ejerce la acción de la frecuencia realmente fuertes, el movimiento del estribo
presión atmosférica sobre el organismo, afectando especial- es restringido por el ligamento anular. Este ligamento es
mente las estructuras del oído medio y senos paranasales. más denso y estrecho en el extremo posterior que en el
anterior de la ventana oval, y como consecuencia la placa
wAnatomía y fisiología del estribo oscila como una puerta, con su bisagra en el
extremo posterior.
El oído medio incluye la membrana timpánica y la cavidad
llena de aire situada por detrás de ella así como su conte- El tendón del músculo del estribo se une al cuello del
nido, que abarca el conjunto de huesecillos. Con ilumina- mismo. Este tira el estribo hacia afuera y hacia atrás ofre-
ción adecuada y cuando se endereza el conducto tirando ciendo resistencia de este modo a la tensión opuesta del
de la oreja suavemente hacia atrás y hacia arriba, se puede tensor del tímpano. Los dos músculos trabajan juntos
ver la membrana timpánica en forma de una pared gris ocupándose de cualquier afloje en la cadena de hueseci-
perla al final del conducto auditivo externo. Esta mem- llos para tensar todo el sistema. El balance de ambos es
brana fibrosa delgada y fuerte está unida a la pared ósea tan adecuado que la membrana apenas si se mueve cuan-
del conducto mediante un anillo fuerte de tejido fibroso do ellos se contraen.
y forma un tabique diagonal. La porción central tensa se
mueve como un todo cuando es impulsada por ondas de La cavidad del oído medio es una hendidura delga-
presión sonora, excepto para frecuencias superiores a los da entre la membrana oblicua y la pared ósea irregular
2000 hertz. Esto es posible gracias a que el borde externo opuesta a ella. Su capacidad varía de 1 a 2 cm3. Sin embar-
es laxo o está plegado, semejante al cono de un altavoz. go, se comunica directamente por detrás con los nichos de
Tiene un área de aproximadamente 0.67 cm2. A su través, aire del hueso temporal, y la trompa de Eustaquio cae en
cuando es translúcida en ocasiones se puede ver el mango su pared anterior casi a la mitad entre el piso y el techo.
del martillo, el primero de la cadena de tres huesecillos
que transmiten las vibraciones de la membrana al oído El músculo tensor del tímpano yace a lo largo de la trom-
interno. El martillo también sirve para mantener la mem- pa de Eustaquio, y el músculo del estribo en un pequeño
brana bien estirada y en forma de cono, con la influencia túnel óseo que ocupa totalmente. La dimensión más larga
de un pequeño músculo, el tensor del tímpano que se le de la cavidad, la vertical, mide alrededor de 1.25 cm.
une cerca de la base del mango.
Otra abertura entre el oído medio e interno es la venta-
La cabeza redonda y alargada del martillo encaja bien na redonda, localizada por debajo de la ventana oval. Está
ajustada en un alvéolo del yunque, el segundo de los hue- cerrada por una membrana muy parecida a la timpánica,
secillos, y con sonidos de intensidades ordinarias, ambos pero más delgada, mucho más pequeña y plana. Esta aber-
se mueven juntos como una sola unidad. El yunque ter- tura actúa como una terminación elástica de las vías acús-
mina en una punta delgada y curva cerca del centro de la ticas del oído interno. Si las paredes del oído interno fueran
cavidad del oído medio y en contacto con la cabeza del completamente rígidas, el estribo no se podría mover en la
estribo, el último de los tres huesecillos. ventana oval, ya que el líquido interno es casi incompresi-
ble. La presión se podría transmitir, pero el movimiento
El estribo se llama así apropiadamente por su forma, y mecánico sería casi nulo, y es el movimiento mecánico el
su base oval está encajada por medio del ligamento anular que estimula esencialmente las células sensitivas.
dentro de la ventana oval que la separa del oído interno.
Se mueve hacia adentro y hacia afuera como un pistón a La cavidad llena de aire del oído medio y los nichos de
bajas y moderadas amplitudes de movimiento. A eleva- aire de la mastoides, que salen de ella como de una calle sin
das amplitudes, como las alcanzadas por sonidos de baja salida, se ventilan de manera periódica a través de la trom-
pa de Eustaquio. Ésta conecta el oído medio con la parte de
atrás de la cavidad nasal, llamada nasofaringe. La primera
porción atraviesa el hueso temporal. Está abierta permanen-

396

CAPÍTULO 87: Barotrauma 397

temente como si fuera un embudo, en contraste con la por- interno puede ser fácilmente confundida con otros pade-
ción más larga y más ancha hacia la faringe, cuyas paredes cimientos, por lo que debe ser bien identificada.
se componen de cartílagos y de membranas flexibles, y que
en general está contraída. La trompa de Eustaquio entra de Durante el ascenso de un avión, la trompa de Eusta-
modo diagonal a la nasofaringe por debajo de un colgajo quio equilibra su presión con la de la cabina. Durante el
de tejido en forma de válvula y que cierra el orificio excep- descenso, bajo mal funcionamiento tubárico, la trompa se
to durante ciertos movimientos, como tragar y bostezar. cierra con 90 mm Hg. El resultado de esto es que la pre-
sión del oído medio no se equilibra, provocando retrac-
Algunas veces, también la trompa se abre durante un ción dolorosa de la membrana timpánica y el riesgo de
estornudo o cuando la presión del aire aumenta al sonarse rotura. Situaciones similares suceden durante el descenso
la nariz. La función de la trompa de Eustaquio es igualar la en el buceo, ya que la presión del agua actúa lateralmente
presión del aire dentro y fuera de la membrana timpánica. sobre el tímpano provocando barotitis media. Al tratar de
El igualamiento inmediato de cambios pequeños, como mejorar la sensación de oído tapado, los buzos intentan la
los que causa la contracción del músculo tensor del tímpa- maniobra modificada de Valsalva para producir cambios
no, es suministrado por un pequeño segmento flojo de la rápidos en la presión aérea intratimpánica. Estas modifi-
misma membrana timpánica, situado en la parte superior caciones rápidas en la presión del oído medio sacuden la
de ésta, por arriba del eje de rotación del martillo. Se nece- cadena osicular, causando el desplazamiento violento de
sita un igualamiento más largo, ya que cualquier burbuja la base del estribo en relación con el laberinto membra-
de aire que quede en los tejidos del cuerpo se disuelve de noso, con lo que se provoca hipoacusia neurosensitiva y
manera gradual y la sangre la absorbe poco a poco, prime- vértigo. Esta secuencia de fenómenos también puede ori-
ro el oxígeno y luego muy despacio el nitrógeno. ginar una fístula perilinfática o ruptura de la membrana
de la ventana redonda o de la oval, o de ambas, originando
Por tanto, el oído medio se debe llenar de aire de ma- f luctuación auditiva y síntomas vestibulares. Este tipo de
nera periódica. El oído medio aumenta la sensibilidad de daño se conoce como barotrauma al oído interno.
la audición al sonido transmitido por el aire. El tímpano
recibe energía de una parte relativamente grande de aire En los senos paranasales, el barotrauma ocurre cuando
poco pesado, tenue y muy compresible. La energía viaja a hay una diferencia entre el aire interno y la presión del
través de los huesecillos hasta la base del estribo, la cual exterior de los mismos. Al igual, el barotrauma pulmonar
es más pequeña, aproximadamente una decimotercera es causado cuando la presión exterior es diferente a la pre-
parte del área de la membrana timpánica. Esta reducción sión de aire dentro de los pulmones.
del área favorece la transmisión eficiente de la energía al
líquido denso, casi incompresible que llena el oído inter- También hay factores predisponentes que pueden
no. Desde un punto de vista técnico, la membrana y los desencadenar alteración barotraumática: rinitis agudas,
huesecillos representan un dispositivo muy eficiente de desviaciones del tabique y rinoseptales, labio y paladar
igualamiento de impedancia entre los dos medios: aire y hendidos, hipertrofia adenoidea, sinusitis infecciosa y/o
agua. La fuerza total es la misma, la presión aumenta, y el alérgica, procedimientos quirúrgicos de vías respiratorias
desplazamiento del volumen se reduce. De este modo, el superiores (de menos de siete días), etcétera.
tímpano y los huesecillos aumentan de modo apreciable
la sensibilidad del oído. El oído medio con el tímpano y wSignos y síntomas
los huesecillos también sirve probablemente para prote-
ger el oído interno contra lesiones causadas por ruidos Dependen de la importancia entre la diferencia de presio-
muy fuertes. El aire encerrado en el pequeño oído medio nes y la capacidad para manejarla por parte del oído.
tiene que ejercer algún efecto de absorción sobre los tonos
graves, ya que los tonos fuertes de baja frecuencia tienen Durante un ascenso, si hay cambios de presión de 3 a
una amplitud de movimiento muy apreciable. La articu- 5 mm Hg, se inicia la sensación de oído tapado; con di-
lación entre martillo y yunque también cede elásticamen- ferencias de 10 a 15 mm Hg, se origina una sensación de
te, cuando las ondas sonoras se vuelven muy potentes y a malestar ótico, discreto acúfeno e hipoacusia (a este nivel
amplitudes muy altas. El estribo comienza a rotar tam- la trompa de Eustaquio todavía puede abrirse con faci-
bién en una dirección diferente y menos eficiente: de lado lidad y compensar, por lo que los síntomas desaparecen
en lugar de a lo largo de la base. rápidamente).

wCausas Con cambios entre los 15 y 30 mm Hg, se presenta otal-
gia, acúfeno, sensación de hipoacusia, y el malestar gene-
Los cambios en la presión ambiental, como puede ocurrir ral aumenta; con más de 30 mm Hg, la otalgia es intensa,
durante un viaje en avión o al practicar el buceo, causan hay acúfeno de tono agudo intenso y vértigo constante.
lesiones en el oído medio e interno dando origen al ba-
rotrauma. La enfermedad por descompresión del oído Los cambios en el descenso se presentan con diferencias
entre 0 y 40 mm Hg; hay sensación de plenitud ótica e hi-
poacusia de conducción, así como malestar. En este mar-
gen, si se efectúan maniobras de descompresión habitua-
les, la trompa de Eustaquio podrá compensar fácilmente.

398 Tema 10: Oído

Entre los 40 y 60 mm Hg, se presenta otalgia intensa, térmicas en caso de vértigo, también pueden ser de utili-
acúfeno y vértigo, con fenómenos vagales. Entre los 60 dad para valorar la gravedad del cuadro.
y 80 mm Hg, hay otalgia intensa, con irradiación hacia
mastoides, cara lateral del cuello y región facial (presenta- La complicación más frecuente en un barotrauma sin
ción también de barosinus), acúfeno intenso de tono agu- atención adecuada es la otitis media infecciosa o las labe-
do, hipoacusia intensa y vértigo. rintopatías.

De los 100 a 500 mm Hg, la otalgia es extremadamente wDiagnóstico
intensa; se presenta un ruido explosivo por rotura de la
membrana timpánica, vértigo con fenómenos vagales y Se realizará historia clínica completa y examen médico
estado de choque. exhaustivo. Desde el punto de vista otológico, el dato más
importante a la exploración son los cambios estructurales
Comúnmente el bloqueo doloroso de los oídos se pre- que presenta la membrana timpánica.
senta cuando las aeronaves realizan el descenso muy rá-
pido; puede mejorarse ascendiendo de nuevo para luego wTratamiento
descender lentamente; a este fenómeno se le conoce como
hipobarismo. Según el caso, se tratará de manera médica o inclusive qui-
rúrgica. Por lo general, los traumatismos de I o II grado se
El dato más importante a la exploración son los cam- tratan de modo sintomático mediante antiinflamatorios,
bios físicos sobre la membrana timpánica. El barotrauma vasoconstrictores y antihistamínicos; además, el paciente
se divide en tres grados, según los signos y síntomas en- debe permanecer en tierra, y en caso necesario, han de
contrados. En el barotrauma de primer grado, la membra- nivelarse las presiones en cámaras especiales o a altitudes
na timpánica se encuentra normocrómica, con discreta adecuadas. En el período agudo, habitualmente se admi-
retracción o aspecto de depresión sobre las áreas lumi- nistran corticoides sistémicos, analgésicos, desconges-
nosas. En el segundo grado, la membrana timpánica está tionantes y antihistamínicos. Si hay proceso infeccioso
opaca, retraída grado II con el mango del martillo, pro- en oído medio, se agregará un antibiótico específico y/o
minente e hiperémica, apreciándose vasodilatación sobre timpanocentesis o miringotomía (que consiste en un cor-
la vasculatura del martillo y el anillo timpánico. Puede te pequeño en cuadrante posteroinferior de la membra-
haber líquido en el oído medio o burbujas. El tercer grado na timpánica), produciéndose una mejoría rápida de los
presenta membrana retraída grado III, con horizontaliza- síntomas. El tratamiento médico debe seguirse durante
ción del martillo, prominencia de éste en la membrana, ocho días, el cual en un lapso de 48 horas debe presentar
notorias zonas equimóticas y presencia de líquido en el mejoría sintomática. Asimismo, es recomendable que el
oído medio, niveles hidroaéreos francos en caja y hasta paciente efectúe maniobra de Valsalva (inhalar y exhalar
rotura de la membrana timpánica (perforaciones estrella- suavemente por la nariz mientras se comprimen las fosas
das de bordes irregulares y sangrantes). nasales, bostezar, masticar chicle, etcétera).

Debemos mencionar que al presentarse la rotura trau- Profilaxia
mática de la membrana, el dolor intenso desaparece, aun-
que queda dolor ótico variable por la perforación; el grado Cuando se tiene infección de las vías respiratorias superio-
de hipoacusia y congestión se modifican. res, se debe evitar viajar en avión, bucear y escalar grandes
alturas.
wEstudios clínicos
Bibliografía recomendada
Los instrumentos básicos necesarios para el diagnóstico
son los diapasones, los cuales indican una hipoacusia con- • Airplane ear. Mayo Clinic website. Disponible en: http://www.
ductiva, la audiometría e impedanciometría. El estudio mayoclinic.com/invoke.cfm?
audiométrico determina fallas a la discriminación foné-
mica con algiacusia, que puede ir desde la hipoacusia con- • Aviation Otolaringology, Air University and U.S.A.F. School of
ductiva con audición fluctuante hasta la hipoacusia neuro- Aviation Medicine, 1978.
sensitiva profunda, dependiendo del grado de la lesión.
• Barotrauma. American Hearing Research Foundation website.
A mayor congestión del oído medio, se encuentran más Disponible en: http://www.american hearing.org/name/baro-
fallas en la discriminación y podrán presentarse fenómenos trauma.html.<
como la algiacusia y vértigo. Los cuadros crónicos pueden
presentar zonas de abombamiento, retracción e incluso • Beers MH, Berkow R. Barotrauma. The Merck Manual of diagno-
perforaciones timpánicas (no estrelladas) y puede cursar sis and therapy, section 24, Chapter 295, Accidents and injuries.
con agudizaciones, pero habrá el antecedente de vuelos o The Merck Manual website. Disponible en: http://www.merck.
buceo frecuentes (enfermedad de carácter profesional). com/mmhe/print/sec24/ch295/ch295b.h1

Las pruebas automatizadas de permeabilidad de la
trompa de Eustaquio, así como las pruebas rotatorias y

• Carretero y col. Medicina aeronáutica. Madrid: Rev monográfica CAPÍTULO 87: Barotrauma 399
J.A.N.O., l985;XXIX(163).
• Dileo MD, y col. Traumatismos del oído medio e interno. Fun-
• Cota GH. Casuística del servicio de medicina aeroespacial. Cen- dación de la Academia Americana de ORL y CCC, traducido al
tro Nacional de Medicina Aeroespacial, 1990. español con permiso para la SMORL y CCC. García LLF. México:
Intersistemas, 1997;26.
• Davis H, y col. Hearing and deafness. 4a. ed. New York, USA:
1978;59-63. • Ear, sinus and eye problems. Divers Alert Network website. Dis-
ponible en: http://www.dansa.org/medical/ears.html.
• De Sebastián G. Audiología práctica. Argentina: Panamericana,
1987;139. • O.M.S., Reglamento Sanitario Internacional. Ginebra: O.M.S.,
1974.

CAPÍTULO 88

Traumatismo acústico
y traumatismo sonoro

Dr. Silvio Jurado Hernández

wDefinición con la hipoacusia; si el ruido persiste, ocurre daño per-
manente a los estereocilios y pérdida de células ciliadas
Es toda lesión producida en el oído interno, determinada externas; al persistir el daño por ruido, hay pérdida de las
por impactos sonoros persistentes, como los provocados células ciliadas internas y de las fibras nerviosas auditi-
en la industria, estampidos, ruidos muy fuertes, explosio- vas. Puede haber daño a todas las secciones del órgano de
nes y ciertos traumatismos.1 Corti después de la exposición a ruidos de muy alto nivel
que ocasiona pérdida auditiva permanente, debido a que
La generación de un traumatismo acústico está en re- el órgano no se regenera.3
lación directa con la duración y la intensidad del ruido.
Por lo general se necesitan más de 90 dB para producir un Características del ruido
traumatismo, pues el oído tiene mecanismos de protec-
ción hasta esas intensidades.2 Como se explicó, el ruido tiene características temporales
que pueden ser: continuas o transitorias. El ruido continuo
En la naturaleza no hay ruidos mayores de 80 dB, excepto puede ser estable, fluctuante o intermitente. El de situación
en las cascadas grandes, y se sabe que en los alrededores de estable es casi constante en intensidad, y por lo común se
éstas no hay vida animal; en contraste, como resultado de produce por un dispositivo que funciona de un modo,
la actividad humana, se encuentran ruidos de 90 o más dB como un generador o un ventilador. El ruido fluctuante
en las grandes fábricas, con lo que queda demostrado que varía algo en intensidad, y es típico con un dispositivo con
el mismo género humano es el causante de su propio daño ciclos diferentes de operación como en un aserradero.
auditivo.1,2
La exposición máxima permisible en la actualidad para
wFisiopatología el ruido continuo es de 90 dB por un período de ocho ho-
ras. Esto utiliza una regla de intercambio: permite aumen-
La pérdida auditiva inducida por ruido es de naturaleza tar al doble o dividir a la mitad el período de exposición
neurosensitiva, es decir, produce una sordera de percep- por cada incremento o decremento de 5 dB en el nivel del
ción, en la que se incluyen los componentes neurales del ruido a partir de 90 dB. Por ejemplo, si el nivel del ruido
oído interno; en algunas ocasiones, con exposiciones in- es de 95 dB, el período máximo de exposición al ruido es
tensas a ruido, puede ocasionar perforación de la membra- de cuatro horas; si aumenta a 100, la exposición es de dos
na timpánica o afección a los huesecillos del oído y resultar horas, etcétera. El nivel máximo de ruido permisible sin
una afección conductiva o sordera de transmisión.2 protección auditiva es de 115 dB.3

El ruido puede definirse como un “sonido desagrada- wCuadro clínico
ble” y se subdivide por intensidad, el curso en el tiempo
(continuo, fluctuante, intermitente, de impacto, de im- Al principio de la exposición al ruido continuo, ni el suje-
pulso) y por su contenido espectral (de tonos puros, ban- to ni los que lo rodean notan cambio alguno. El individuo
da estrecha y banda ancha). puede presentar cefalea, luego experimenta una ligera hi-
poacusia y una sensación de malestar como de repleción;
Los trastornos iniciales tienen lugar en la vuelta basal después de un corto período, se acostumbra a esta nueva
de la cóclea (caracol), encargada de la percepción de las situación y es más tarde cuando aparecen los acúfenos y
frecuencias agudas. Esta zona de la membrana basilar es empieza a notar sordera bilateral que va avanzando de
más rígida y está sometida a mayor tensión; la degenera-
ción se presenta primero en las células ciliadas externas,
y tienen lugar desgarros en las estructuras de sostén. Los
estereocilios de las células ciliadas externas empiezan a
ser menos firmes; inicialmente esta pérdida se recupera

400

CAPÍTULO 88: Traumatismo acústico y traumatismo sonoro 401

manera paulatina. Característicamente, la sordera es bi- de la capacidad auditiva y a pruebas audiométricas perió-
lateral y de percepción, y al prolongarse la exposición, hay dicas. Debe obtenerse una historia clínica detallada con
detrimento en la comprensión del lenguaje. énfasis en los antecedentes hereditarios y los relacionados
con enfermedades auditivas, así como un audiograma
Hay una susceptibilidad individual a la exposición al basal antes de contratar a un empleado que va a estar ex-
ruido que depende de la edad, género, raza, daño previo a puesto a ruido laboral.
la cóclea, la presencia de cirugías otológicas.
Deben utilizarse protectores auditivos, que son de tres
La exploración física de las membranas timpánicas es tipos: tapones auditivos, orejeras circulares y tapones de
normal y las pruebas con diapasones revelan la presencia conducto o semiaurales.
de una hipoacusia de percepción en que se encuentra la
prueba de Weber indiferente o lateralizada al oído que oye También es recomendable el aislamiento sonoro en
mejor, prueba de Rinne positiva bilateral y la prueba de factorías y talleres, uso de silenciadores en máquinas
Schwabach acortada en ambos oídos. ruidosas; asimismo es necesario instituir programas de
descansos durante las horas laborales y períodos vacacio-
wDiagnóstico nales frecuentes, sobre todo en personal de mayor edad o
con enfermedades previas y con síntomas precoces.
El examen más importante para la detección de esta enti-
dad es la audiometría de tonos puros con logoaudiometría Terapéutico
(discriminación del lenguaje).
No hay un tratamiento específico para este problema;
Larsen ha estudiado audiométricamente lo que ocurre cuando se encuentra instalado, es necesario en ocasiones
de modo evolutivo en estos enfermos. Consideró tres gra- el uso de auxiliares auditivos eléctricos. Lo más impor-
dos que son clásicos. tante es la existencia y aplicación de regulaciones ocupa-
cionales en la ley federal del trabajo, que obligan al patrón
Primer grado: al principio no hay trastorno auditivo al- a proporcionar protectores auditivos y pruebas audiomé-
guno y escucha bien la palabra hablada, pero el audiogra- tricas anuales.
ma muestra una caída entre 20 y 30 dB en el tono de 4 000
hertz, pero que se recupera en el tono 8 000. Bibliografía

Segundo grado: la sordera se manifiesta clínicamente; 1. De Sebastián G. Trauma acústico en audiometría. En: De Sebas-
hay una pérdida de 40 dB, cayendo más en frecuencias tián G (ed.). Panamericana, 1993;115-116.
agudas.
2. Las NJ, Woodford CM, Lundeen C, et al. A hearing conservation
Tercer grado: la sordera es más acentuada; hay acúfenos program. Hearing J, 1988;40:32-40.
y el umbral desciende a 60 dB o más. Muchos enfermos
sólo en estos niveles se dan cuenta de su problema. 3. Kryster KD. Physiological, psychological, and social effect of
noise. NASA Reference Pub, 1984;115:276-289.
wTratamiento

Preventivo

Si los empleados están expuestos a ruidos iguales o mayores
de 85 dB, deben someterse a un programa de preservación

CAPÍTULO 89

Alteraciones degenerativas de la audición

Dr. Silvio Jurado Hernández

Estas alteraciones están representadas principalmente Cuadro clínico
por el deterioro auditivo en personas de edad avanzada,
que por lo general se conoce como presbiacusia. El síntoma más frecuente es la hipoacusia del tipo de
percepción, que es básicamente bilateral, con pérdida
wPresbiacusia creciente en los tonos agudos superiores a 1000 hertz; la
transmisión ósea está reducida de manera proporcional.
Se define como la sordera que se presenta de manera lenta El paciente oye bien los tonos bajos y medios, pero no los
y progresiva que se relaciona con la edad avanzada. agudos; encuentra difícil comprender la conversación,
sobre todo si es rápida o demasiado alta, o si tiene lugar
La pérdida auditiva es la enfermedad crónica con mayor en sitios ruidosos, porque existe el fenómeno de regresión
prevalencia en los adultos mayores. Los estudios audiomé- fonémica y el llamado reclutamiento y fatiga auditiva; en
tricos revelan que la prevalencia de pérdida auditiva entre estos pacientes, se presenta la denominada algiacusia, que
los 55 y 64 años de edad es del 15%; en el grupo de edad es una molestia excesiva para los ruidos fuertes y que es el
entre los 65 y 74 años aumenta al 24%, y en los mayores de resultado del reclutamiento y la fatiga de la audición.
75 años es del 39%.
En la exploración física, se encuentra integridad de la
Fisiopatología vía auditiva y de las membranas timpánicas; sin embargo,
puede observarse la coexistencia de trastornos otológicos
Clásicamente se han descrito cuatro tipos de presbiacusia previos, que agravan la condición. También puede apare-
según la magnitud del daño coclear: cer acúfeno de grado variable.

1. Presbiacusia sensitiva: es causada por pérdida pri- Diagnóstico
maria de las células ciliadas en el órgano de Corti; se
caracteriza por una pérdida repentina de la audición Por lo general se encuentra a un paciente mayor de 50
en las frecuencias agudas; empieza en la mediana años de edad que refiere pérdida auditiva bilateral y di-
edad y avanza lentamente. ficultad para entablar conversaciones; en casos extremos,
el paciente se aísla del grupo familiar, por no poder parti-
2. Presbiacusia neural: es causada por pérdida de neu- cipar en las conversaciones y con frecuencia es objeto de
ronas en el ganglio espiral con una completa de- burla por la gente que lo rodea.
generación de las fibras nerviosas tanto centrales
como periféricas, en tanto que el órgano de Corti El examen con diapasones revela sordera de percep-
es esencialmente normal. Esta anormalidad cursa ción, con una prueba de Rinne positiva bilateral, una
con un deterioro importante en la discriminación prueba de Weber indiferente o inaudible, y característica-
del lenguaje y aparece en etapa tardía en la vida. Hay mente una prueba de Schwabach acortada.
pérdida de neuronas en el núcleo coclear o en otros
centros auditivos del cerebro. Se caracteriza por una El estudio que mejor revela la situación del paciente es
pérdida auditiva moderada y una gran pérdida de la la audiometría tonal con logoaudiometría.
discriminación fonémica, llamada regresión foné-
mica; aparece en sujetos alrededor de los 50 años. Tratamiento

3. Presbiacusia metabólica: está causada por degenera- Se reduce a aquellos casos en que se reconocen los cofac-
ción primaria de la estría vascular y la consecuente tores causales. Los auxiliares modernos son de gran uti-
alteración del potencial endolinfático y el conteni- lidad para la mayor parte de los pacientes, a amenos que
do de potasio. esté asociado el reclutamiento o enfermedades otológicas.
Es necesario que los familiares entiendan el problema y
4. Presbiacusia mecánica: es la llamada presbiacusia
coclear en que aparece daño conductivo y se afecta
la vuelta basal de la cóclea.

402

CAPÍTULO 89: Alteraciones degenerativas de la audición 403

deben hablar con voz clara y lentamente y nunca dema- que también tiene efectos antioxidantes, los lazaroides que
siado alto; pueden ser útiles la lectura labial y el entrena- son inhibidores de la peroxidación; eliminan radicales li-
miento auditivo. bres y estabilizan y preservan la vitamina E.

Se aconseja con frecuencia la toma de ácido nicotínico, Bibliografía recomendada
vitaminas, antioxidantes para evitar la evolución de la hi-
poacusia. En publicaciones recientes se ha hecho énfasis • Chen MA, Webster P, Yang E, Linthicum F. Presbiacusic neuritic
en el uso de antioxidantes. degeneration within the osseous spiral lamina. Otology & Neu-
rotology, 2006;27:316-322.
La selección de un auxiliar auditivo debe estar deter-
minada por el audiólogo o por el otorrinolaringólogo. • Shaheen A, Takeshi O, Masaaki S. The expression of apoptosis-
Recientes investigaciones revelan que pacientes ancianos related proteins in the aged cochlea of mongolian gerbils. La-
han mostrado significativa mejoría en las pruebas de fun- ryngoscope, 2001;111:528-534.
ción auditiva después del implante coclear, comparados
con las pruebas antes de la implantación; sin embargo, • Michael S, Mumtaz J, Uma B. Biologic activity of mitochondrial
muestran poca y lenta mejoría en la discriminación fo- metabolites of aging and age related hearing loss. Am J Otol,
némica; a pesar de lo anterior, se sugiere que el implante 2000;21:161-167.
coclear es un tratamiento viable para sorderas intensas y
profundas bilaterales en la población senil. • Francis L, Louw F, Patrick M. Progressive late onset sensorineural
hearing loss and vestibular impairment with vertigo: longitudi-
Actualmente se sabe que una restricción dietética del nal analyses in a belgian family. Otol Neurotol, 2003;24:743-748.
30% de calorías puede evitar cambios precoces de longevi-
dad; los mecanismos propuestos son la reducción del me- • Ferré J, Morelló G, Barbera J. Factores de riesgo involucrados en
tabolismo y reacciones de oxidación, y por tanto reducción la presbiacusia. Acta Otorrinolaringol ESP, 2002;53:572-577.
en la generación de radicales libres. La vitamina E (toco-
ferol) es un potente antioxidante liposoluble; dona átomos • Chatelin V, Kim E, Colin D. Cochlear implant outcomes in the
de hidrógeno para terminar reacciones en cadena de au- elderly. Otol Neurotol, 2004;25:298-301.
tooxidación de las grasas poliinsaturadas; es esencial para
proteger de lipoproteínas circulantes, y ayuda a corregir la • Michael S. Effects of dietary restriction and antioxidants on
función y estabilidad de membranas celulares. Otros me- presbiacusic. Laryngoscope, 2000;110:727-738.
dicamentos propuestos son la vitamina C, la melatonina

CAPÍTULO 90

Auxiliares auditivos e implantes

I. Auxiliares auditivos eléctricos

Dr. Arturo Torres Valenzueta
Dra. María Rivero de Jesús

Dr. Maurizzio Lerorato

wIntroducción Hoy en día se cuenta con una gran variedad de auxilia-
res con tecnología de vanguardia, los cuales son más es-
La audición juega un papel clave en la vida de todo ser téticos y con un mejor desempeño en su funcionamiento.
humano, por tratarse del sentido que nos permite interrela- La historia de los auxiliares puede ser dividida en cinco
cionar con la sociedad, y da al individuo una sensación de eras o etapas.
seguridad durante su interacción con el entorno social,
de ahí que toda persona con deficiencia auditiva refleja a • Era acústica.
nivel social y emocional cierta labilidad secundaria a su • Era del carbón.
deficiencia auditiva. • Era de los bulbos.
• Era del transistor y circuitos integrados.
Es esta la principal causa por la cual toda persona con • Era digital.
deficiencia auditiva necesita de un auxiliar auditivo, el
cual además de mejorar su capacidad auditiva, facilita la Era acústica
adaptación a su entorno social.
Etapa caracterizada por el uso de diferentes métodos con la
wHistoria finalidad de amplificar la señal sonora. Algunos ejemplos
de esta etapa son colocar la palma de la mano detrás del
La pérdida auditiva ha acompañado al hombre desde sus pabellón auricular o utilizar trompetas o cornos acústicos.
inicios, permitiendo de esta manera el desarrollo de dife-
rentes mecanismos, desde los más sencillos hasta los más Era del carbón
avanzados para la corrección de la deficiencia auditiva.
Probablemente uno de los primeros recursos usados fue Recibe su nombre del auxiliar auditivo de carbón, el cual
colocar la mano detrás del pabellón auricular para ampli- poseía un micrófono de carbón, una batería de 3 o 6 V y
ficar la señal sonora. un receptor magnético.

Se tienen datos de que para el año 1620 ya se utilizaban Una característica de este auxiliar es que sus compo-
algunos recursos auditivos (como antecesores de los auxi- nentes eléctricos se encontraban conectados en serie.
liares auditivos) en embarcaciones para poder escuchar
las órdenes del capitán a distancia. Era de los bulbos

No es sino hasta el año 1800 cuando surge la comercia- Caracterizada por la invención del bulbo en 1907 y usado
lización de algunos recursos auditivos (domos acústicos, en la fabricación de auxiliares auditivos hasta el año 1920.
trompeta auditiva y otros recursos de la época) para los
problemas de sordera, dando inicio la historia de los auxi- Era del transistor y los circuitos integrados
liares auditivos. Los domos acústicos, trompetas auditivas
y otros recursos fueron desplazados con la aparición del Caracterizada por la presencia del transistor en los com-
primer auxiliar auditivo con micrófono de carbón y éstos ponentes del auxiliar auditivo. Recuérdese que el transis-
a su vez con el surgimiento del auxiliar de transistores. tor estuvo disponible alrededor del año 1952.

Con la aparición de la electrónica, surgen auxiliares Gracias a la reducción del tamaño de las baterías, al
auditivos de un tamaño más reducido, lográndose un as- lanzamiento del transistor y de los circuitos integrados, es
pecto más estético.

404

CAPÍTULO 90: Auxiliares auditivos e implantes 405

como se logra elaborar auxiliares auditivos más pequeños BATERÍA
y estéticos. Recurso encargado de proveer la energía necesaria para el
funcionamiento interno del auxiliar auditivo.
Era digital
Indicaciones de los auxiliares auditivos
Caracterizada por el desarrollo de los circuitos digitales,
los cuales permiten convertir el estímulo sonoro a una se- Un auxiliar auditivo eléctrico debe ser adaptado en todo
rie de datos numéricos que pueden ser modificados para paciente cuya pérdida auditiva no pueda ser corregida
mejorar la calidad del sonido al momento de ser converti- quirúrgicamente. Desde un punto de vista audiométrico,
dos nuevamente a estímulo sonoro. se recomienda un auxiliar ante una pérdida mayor a los 30
dB en promedio en las frecuencias de la zona del habla.
wAuxiliar auditivo eléctrico
Clasificación de los auxiliares
Definido como un instrumento creado para dar una so-
lución temporal a una deficiencia auditiva. Su funciona- Existe una gran variedad de clasificaciones. A continua-
miento puede resumirse de la siguiente manera: captación ción se revisan algunas de ellas.
de la energía sonora ambiental, conversión del sonido a
señal eléctrica, amplificación y modificación de la señal a • Clasificación según el modo de presentación de la
través de diferentes componentes electrónicos y por últi- señal auditiva.
mo reconversión de la señal eléctrica a sonido. ◉ Auxiliar por conducción aérea.
◉ Auxiliar por conducción ósea.
Componentes principales
de un auxiliar auditivo • Clasificación por el lugar de colocación.
◉ Corporales.
• Micrófono. ß Audífono de bolsillo (caja).
• Amplificador. ◉ Óticos.
• Bocina o receptor. ß Retroauricular o curveta.
• Codo. ß Aurales o de canal.
• Batería. ß Minicanal.
ß Intracanal.
A continuación se revisa cada uno de ellos. ◉ Óseos
ß Audiolentes.
MICRÓFONO ß Diademas.
También conocido como transductor. Es el componen-
te encargado de convertir el sonido en electricidad. A lo • Clasificación por la tecnología utilizada en el auxi-
largo de la historia, ha habido una gran variedad de mi- liar auditivo.
crófonos; sin embargo, hoy en día en la fabricación de los ◉ Analógicos.
auxiliares auditivos se usa el micrófono tipo Electret. ◉ Digital programable (híbridos).
◉ Digitales.

AMPLIFICADOR Tecnología en auxiliares auditivos
Componente eléctrico encargado de incrementar la am-
plitud de la señal eléctrica. Durante el procesamiento de Referente a la tecnología, hoy en día se cuenta con tres tipos
la señal, el sonido es modificado, es decir, se le da un ma- de tecnología en la fabricación de auxiliares auditivos.
yor énfasis a las frecuencias altas en sonidos suaves o ac-
túa en las bajas frecuencias en casos de sonidos intensos. • Tecnología análoga.
• Tecnología digital-programable (híbrida o progra-
BOCINA O RECEPTOR
Componente encargado de convertir la señal eléctrica mable).
nuevamente en sonido. • Tecnología digital.

CODO TECNOLOGÍA ANÁLOGA
Estructura plástica que se adapta al cuerpo del auxiliar
y cuya finalidad es la de conducir el sonido amplificado En este apartado se incluyen todos los auxiliares auditi-
al conducto auditivo externo del usuario. Se le adapta un vos fabricados con componentes eléctricos ordinarios.
molde acústico hecho de diferentes materiales para ase- Pueden tener un amplificador de ganancia variable o un
gurar el auxiliar auditivo al pabellón auricular, además de compresor de señal para lograr una mejor modificación
brindar un cierre hermético al conducto auditivo externo del sonido en el momento de su salida.
y evitar el fenómeno de retroalimentación.
Hoy en día, este tipo de tecnología es cada vez menos
utilizada en la fabricación de las prótesis auditivas.

406 Tema 10: Oído

TECNOLOGÍA HÍBRIDA (DIGITALMENTE PROGRAMABLE) una variedad de menor tamaño conocida como modelo
Se caracteriza por presentar en su estructura interna ele- de media concha, el cual ocupa desde la parte inferior de
mentos eléctricos tradicionales, además de algunos elemen- la concha hasta la cruz hélice. Estos tipos de auxiliares se
tos de origen digital. Algunos componentes de estos auxi- conocen como ITE.
liares son: micrófono, amplificador análogo, controlador
digital, bocina, batería y una salida a una PC mediante la CANAL
cual se realizan las modificaciones a la señal. Modelo que surge como evolución del auxiliar ITE. Posee
la característica de ocupar sólo una parte de la cavidad
TECNOLOGÍA DIGITAL de la concha, por lo que también se conoce como auxiliar
Es el tipo de tecnología utilizada hoy en día en la mayoría canal, minicanal o ITC.
de los auxiliares. Este tipo de auxiliares posee los siguien-
tes componentes internos: micrófono, convertidor análo- Su nombre surgió como parte de un truco publicitario
go-digital, procesador, controlador digital y receptor. para su introducción y mejor aceptación en el mercado.

Esta tecnología permite dar un manejo matemático al PERITIMPÁNICO
sonido convirtiendo la señal a una serie de números que Son aquellos auxiliares que se ajustan y adaptan comple-
reflejan las características del sonido, permitiendo de esta tamente en el conducto auditivo externo. Se conocen en el
manera un manejo y procesamiento más preciso y especí- mercado como auxiliares peritimpánicos o CIC.
fico del sonido, además de permitir una duplicación exac-
ta de la señal sin deterioro de la misma. Poseen la característica de estar formados de com-
ponentes electrónicos tan pequeños, que permiten que
Tipos de auxiliares auditivos el cuerpo del auxiliar no rebase el área de la concha, lo
que hace que su retiro sea difícil. Por ello, se le integra al
Existe una gran variedad de tipos de auxiliares auditivos: cuerpo del auxiliar un pequeño y resistente filamento de
nailon que termina en un pequeño abultamiento, el cual
• Auxiliar corporal o cajas. llega a un sitio accesible para lograr su retiro sin sacrificar
• Curveta, retroauriculares o BTE (Behind The Ear). el aspecto estético.
• Aural o ITE (In The Ear).
• Canal, minicanal, intracanal o ITC (In The Canal). AUDIOLENTE
• Peritimpánico o CIC (Completely In The Canal). Como su nombre lo indica, este auxiliar consiste en la
• Audiolente o auxiliar de lente. combinación de uno o dos auxiliares en un armazón óp-
• Vibrador óseo. tico. En la actualidad, hay dos variedades. En el primer
tipo, los componentes del auxiliar auditivo se encuentran
AUXILIAR CORPORAL O CAJAS localizados en las varillas laterales del armazón (patas del
Es el auxiliar auditivo de mayor tamaño; sus medidas armazón), dando un aspecto tosco al armazón. En el se-
por lo general oscilan alrededor de los 60 × 40 × 15 mm. gundo tipo, se tiene la posibilidad de adaptar un auxiliar
Podían ser ubicados en cualquier parte del cuerpo, al ser tipo curveta a un armazón óptico ordinario.
colocados dentro de un pequeño saco con asa, el cual era
fijado alrededor del cuello, cinturón o en el pecho. VIBRADOR ÓSEO
En algunos casos de pérdida conductiva en los que no se
Este tipo de auxiliar acepta un receptor o dos recepto- puede usar un auxiliar auditivo de los descritos, se utiliza
res con un cable en “Y”. un conductor óseo, el cual es adaptado a un auxiliar audi-
tivo de caja o curveta de gran potencia.
CURVETA
Este auxiliar se caracteriza por tener los componentes Los conductores óseos son recursos alternos para
montados sobre un armazón de plástico rígido con for- aquellos casos en los que el conducto auditivo externo no
ma semicurva. El auxiliar se coloca sobre la unión del puede ser usado para anclar el auxiliar auditivo.
pabellón auricular con el cráneo, para brindarle soporte
y estética al momento de su adaptación. Conocido en la Este recurso transmite la vibración directamente a crá-
literatura como modelos BTE. neo y cóclea.

AURAL Elección del auxiliar auditivo eléctrico
Presenta algunas variaciones en su tamaño debido a dife-
rentes modificaciones en su forma. Por lo general ocupa Para elegir adecuadamente el auxiliar auditivo en un pacien-
la totalidad del área de la concha y casi la mitad del largo te, deben tomarse en cuenta los siguientes aspectos: tipo y
del conducto auditivo externo. Sin embargo, cuenta con grado de la pérdida, profesión, ambiente en el que se desen-
vuelve el paciente, edad, calidad de la amplificación, necesi-
dades estéticas del paciente y presencia de reclutamiento.

CAPÍTULO 90: Auxiliares auditivos e implantes 407

Métodos de adaptación del auxiliar auditivo La adaptación de auxiliares auditivos requiere de un
conocimiento profundo de las características y del com-
Existe una gran variedad en los métodos utilizados de portamiento electroacústico de la prótesis, por lo que se
adaptación de los auxiliares auditivos, los cuales se basan recomienda acudir con personal especializado (audiólo-
en las características electroacústicas de cada uno. Algu- go) o a un centro especializado.
nos métodos son los siguientes: regla de la mitad de la ga-
nancia, método Berger, POGO I y II y método de Libby.

II. Auxiliares auditivos
implantables

Dra. Victoria Rivero de Jesús

wIntroducción 4000, 6000, 8000) con frecuencias graves conserva-
das (250, 500, 1000). (El margen de pérdidas auditi-
En los últimos años, la tecnología ha desarrollado pro- vas que puede cubrir el Retro X está representado en
ductos cada vez más refinados y siempre más específicos la figura 90-1.)
para el tratamiento de cada tipo de pérdida auditiva. • Fallas a la discriminación fonémica.
El paciente candidato a utilizar este tipo de auxiliar au-
En este capítulo se analizan los auxiliares auditivos im- ditivo por lo general es un paciente adulto mayor que acu-
plantables que existen en la actualidad y se explica cuáles de por problemas para la discriminación del lenguaje, se
son las indicaciones audiológicas y clínicas para cada tipo aísla y se deprime porque no puede relacionarse normal-
o familia de estos auxiliares. Se describen casos clínicos mente con las personas. En estos casos, un Retro X puede
para que el lector (médico especialista y no especialista) representar una ayuda considerable. Otra de las ventajas
tenga un instrumento práctico que utilizar en el momen- es que son más discretos que un auxiliar auditivo común.
to en que en su consultorio se encuentre con un paciente
audiológicamente discapacitado. 0
10 3FUSP 9
wAuxiliar semiimplantable tipo Retro X 20
30
Este novedoso dispositivo se presenta como un auxiliar 40
auditivo “tradicional”, pero con la peculiaridad de ser se-
miimplantable. Se puede considerar este tipo de auxiliar *NQMBOUF
un open fit, o sea, un auxiliar auditivo que no ocluye el 50 PÎEP NFEJP
conducto auditivo externo (CAE). A diferencia de otros 60 UJQP 7JCSBOU
aparatos tipo open fit, el Retro X no es un auxiliar auditivo 70
retroauricular tradicional porque no se coloca en el pabe- 80
llón auricular, sino que se encuentra conectado a un sutil 90
y muy discreto tubo de titanio que previamente se intro-
dujo atravesando la base del pabellón hacia el CAE sin to- *NQMBOUF DPDMFBS
car el cartílago. El tubito de titanio queda colocado en la 100
región retroauricular a nivel del sitio de implantación del 110
pabellón auricular. Tres semanas después de la inserción
del tubo de titanio, se conecta un pequeño procesador di- 125 250 500 1 000 2 000 4 000 8 000
gital que a su vez resulta ser muy discreto y estético.
FIGURA 90-1 INDICACIONES AUDIOLÓGICAS PARA RETRO X, IMPLANTE DE OÍDO
La cirugía es muy sencilla y se puede realizar con anes- MEDIO E IMPLANTE COCLEAR.
tesia local y sedación.

Las indicaciones audiológicas y clínicas de este tipo de
auxiliar son las siguientes:

• Hipoacusia monolateral o bilateral de grado mo-
derado a intenso en las frecuencias agudas (2000,

408 Tema 10: Oído

Además, no ocluyen el CAE, por lo que reduce los proble- • Pacientes con hipoacusia profunda neurosensitiva
mas de distorsión del sonido que encuentran los pacientes unilateral.3, 4
con hipoacusia de predominio en frecuencias agudas con
frecuencias graves conservadas y que muchas veces no le • En Estados Unidos, la edad mínima para implantar
permiten utilizar el auxiliar por el tiempo necesario.1,2 el BAHA se considera después de los cinco años.

wAuxiliar auditivo tipo BAHA La cirugía se puede efectuar bajo sedación con anes-
tesia local. El sitio de implantación es en la región mas-
El BAHA (Bone Anchored Hearing Aid) es un tipo de toidea a 50 mm de la espina suprameatal, a través de una
auxiliar que se implanta a nivel de la escama del hueso incisión rectangular (20 × 34 mm) en la que previa trico-
temporal a través de un “tornillo de titanio” especial que tomía se hace un colgajo de piel de base inferior con ayu-
después de unos meses se halla totalmente integrado al da de un dermátomo; posteriormente se retiran tejidos
hueso. Este tornillo atraviesa la piel del cuero cabelludo blandos, y con ayuda de una fresa especial se prepara el
permaneciendo un extremo expuesto, el cual permite la fi- sitio de implantación, atravesando la cortical del hueso a
jación de un procesador de sonido externo que envía la una profundidad de 3 mm, sin llegar a la duramadre, para
señal sonora por vía ósea. después colocar el tornillo implantable.5

Este dispositivo es un vibrador óseo, que resulta ser Algunos ejemplos de casos clínicos significativos son
novedoso, ya que transmite la vibración a un tornillo in- los niños que nacen con algún tipo de malformación del
sertado en el hueso, y esto permite una amplificación del oído medio, externo, o de ambos, y en quienes la ciru-
sonido mucho más eficaz que los auxiliares auditivos de gía de reconstrucción tiene un alto riesgo, o se presentó
curveta ordinarios. También este tipo de auxiliar resulta reestenosis del CAE, o los resultados funcionales de re-
ser muy discreto, y una vez cubierto por el cabello, puede construcción de la cadena osicular son insuficientes. En
pasar inadvertido. estos casos, hay que considerar como alternativa o como
terapia coadyuvante la colocación de un BAHA para que
El BAHA está indicado para pacientes que tienen pér- estos pacientes tengan una correcta amplificación del so-
dida auditiva conductiva o mixta y que no pueden benefi- nido de manera temprana y continua, evitando tiempos
ciarse de la amplificación del sonido por vía aérea. largos de privación auditiva que puede afectar el desarro-
llo del lenguaje, el aprovechamiento escolar, etcétera.
Este dispositivo es útil, independientemente del grado
de pérdida auditiva por vía aérea que presente el pacien- Otros casos frecuentes son los pacientes que padecen
te (hipoacusia media, intensa o profunda). Sin embargo, de una hipoacusia profunda neurosensitiva unilateral,
la audición por vía ósea debe estar conservada a ciertos por ejemplo en caso de hipoacusia repentina o de schwan-
umbrales. En la mayoría de los modelos de este tipo de noma vestibular o tumores de ángulo pontocerebeloso
auxiliar, el promedio del umbral de la vía ósea en las fre- (sobre todo después de una cirugía que muchas veces es
cuencias 0.5, 1, 2, 3 kHz debe ser igual o mejor a 45 dB destructiva a nivel de la cóclea o caracol). Estos pacientes
HL, pero hay un modelo de mayor potencia en que este sufrirán una disminución de reconocimiento espacial del
valor puede ser aumentado en 13 dB HL.3,4 sonido y una merma de la discriminación del lenguaje por
falta de audición binaural. Al colocar un BAHA en el lado
El BAHA está además indicado en hipoacusias profun- afectado, se puede restablecer una audición estereofóni-
das neurosensitivas unilaterales, como una alternativa de ca mejorando de manera significativa la cualidad de vida
dispositivos de direccionamiento contralateral de la señal, del paciente; en estos casos, la cirugía de colocación del
para ayudar al paciente a tener bilateralidad en la percep- BAHA se puede realizar en el mismo tiempo quirúrgico
ción del sonido. de la resección del tumor.3, 4

Estas son las indicaciones comunes para implantación wImplante de oído medio
del BAHA:
El implante de oído medio es un auxiliar auditivo implan-
• Pacientes con hipoacusia por malformaciones congé- table de tecnología avanzada que, a través de un “micro-
nitas de oído medio, externo, o ambos (en las que no vibrador” (FMT: Floating Mass Transducer) insertado a
es posible o no se desea una cirugía reconstructiva). nivel de la cadena osicular (anclado al yunque con la téc-
nica clásica) o a nivel de la ventana redonda, permite una
• Pacientes con otorrea crónica que no permite el uso amplificación de la vibración de los líquidos cocleares.
de un audífono de conducción aérea.
Para la colocación de este implante, se requiere una ci-
• Pacientes con hipoacusia conductiva unilateral que rugía bajo anestesia general (mastoidectomía y timpano-
no pueden beneficiarse de una corrección quirúrgi- tomía posterior para el acceso al yunque).
ca y que no se beneficien de una amplificación por
vía aérea. La indicación audiológica de colocación del implante
de oído medio con técnica clásica (a nivel de yunque) es:
• Pacientes con hipoacusia conductiva bilateral debida hipoacusia neurosensitiva pura de moderada a intensa en
a alguna alteración de la cadena osicular que no pue-
dan beneficiarse de una corrección quirúrgica y tam-
poco de una adecuada amplificación por vía aérea.

CAPÍTULO 90: Auxiliares auditivos e implantes 409

las frecuencias agudas con las frecuencias graves conser- controlados, se encuentran con graves defectos en la au-
vadas aunque parcialmente. De alguna manera la indica- dición que a veces son difíciles de tratar con audífonos
ción audiológica en este caso se parece mucho a la de un tradicionales. Si se considera además a los pacientes con
Retro X, pero se debe aclarar que estos implantes garanti- una cavidad de mastoidectomía radical y una meatocon-
zan una mejoría sorprendente del umbral. droplastia, nos damos cuenta de la extrema importancia
de que la cavidad esté bien ventilada y limpia para que
Muchas veces no se puede utilizar un auxiliar auditivo no se infecte. Un auxiliar auditivo tradicional no puede
retroauricular tradicional por: garantizar esto y muchas veces nos encontramos con pa-
cientes que presentan infección en estas cavidades, por lo
• Amplificación excesiva del ruido ambiental. que les debemos indicar no usar el auxiliar auditivo, de-
jándolos sin amplificación por temporadas más o menos
• Distorsión del sonido. largas (constituyendo esto una discapacidad).
• Efecto de oclusión.
• Amplificación excesiva de la misma voz del paciente. Este tipo de implante está formado por una parte ex-
• Reducción de la calidad del sonido. terna y una parte interna.
• Motivos estéticos.
Es necesaria una cirugía para poner la parte interna
Los criterios de selección para colocación de implante y consiste en crear un alojamiento a nivel de la escama
de oído medio mediante la técnica clásica según la casa del hueso temporal, un canal óseo donde pueda correr el
productora de Vibrant Soundbridge son: cable al final del cual se encuentra el FMT que a su vez, a
través de una timpanotomía posterior, se va a introducir
• Adultos. en la caja timpánica y a fijar al yunque para permitirle
hacer vibrar la cadena osicular con la técnica clásica.
• Hipoacusia neurosensitiva pura de moderada a in-
tensa en las frecuencias agudas con las frecuencias En la técnica de la ventana redonda, el FMT se coloca
graves conservadas aunque parcialmente. directamente en contacto con la membrana de la ventana
misma sin necesidad de fijarlo a la cadena. Si es necesario,
• Logoaudiometría de 50 a 65 dB SPL con los auxilia- se amplía el nicho de la ventana redonda de manera tal
res auditivos ordinarios (no implantables). que el vibrador pueda ser cómodamente alojado, y luego
se puede cubrir con un injerto de fascia de músculo tem-
• Paciente no satisfecho con el auxiliar auditivo tradi- poral. Según publicaciones recientes del grupo del Dr. V.
cional. Colletti, los resultados son prometedores.8 El grupo ita-
liano del Dr. M. A. Beltrame del Hospital de Rovereto es
• Timpanometría normal. uno de los grupos implantadores de oído medio con más
• Presencia del reflejo del estribo. experiencia en cuanto a técnica clásica y técnica de la ven-
• Anatomía normal del oído medio. tana redonda; su casuística de pacientes implantados ha
demostrado resultados funcionales muy efectivos.
Los criterios de exclusión en la técnica clásica según la
misma casa son: Hoy en día existe el implante de oído medio totalmente
implantable, es decir, no necesita de un procesador exter-
• Hipoacusia retrococlear o mixta. no, proporcionando además de las ventajas ya descritas, la
ventaja de mayor discreción y más estético.
• Hipoacusia repentina o fluctuante.
• Diferencia entre vía aérea y ósea de más de 10 dB en wImplante coclear

dos o más frecuencias. El implante coclear es un dispositivo implantable que
• Timpanometría anormal. permite recuperar la audición en pacientes que tienen
• Antecedente reciente de cirugía de oído medio. una hipoacusia bilateral de tipo neurosensitivo de intensa
• Contraindicaciones generales (médicas, psicológi- a profunda. Éstos son los casos de hipoacusias más graves
en que ningún tipo de auxiliar auditivo tradicional ni de
cas, o ambas) a la cirugía. los tipos mencionados permite la ayuda suficiente para
obtener un resultado funcional satisfactorio.
Los beneficios encontrados por estos pacientes son la
eliminación del efecto de oclusión y del efecto de retro- El implante coclear está constituido por una parte in-
alimentación, mejoría importante de la calidad en la per- terna y una parte externa. La parte externa es un proce-
cepción de su misma voz y del sonido en general que les sador que recibe el sonido, lo elabora de manera digital y
parece mucho más natural.6, 7 envía una señal a la parte interna a través de una antena
colocada por fuera de la piel exactamente por arriba de
Estudios recientes se están conduciendo para utilizar la porción interna. La porción interna se constituye por
este tipo de auxiliar en casos de hipoacusia media-intensa un receptor colocado en una isla creada quirúrgicamen-
de tipo mixto. En este caso, el FMT se pone en contacto te a nivel de la escama del hueso temporal. El receptor
directamente con la membrana de la ventana redonda.
Esta es la técnica de la ventana redonda. Esta técnica re-
sulta muy interesante y prometedora. Muchos pacientes
con otoesclerosis coclear y pacientes con antecedente de
cirugía destructiva del oído medio (mastoidectomía ra-
dical) en los cuales los trastornos infecciosos se hayan

410 Tema 10: Oído

CUADRO 90-1 CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA EL IMPLANTE COCLEAR

CANDIDATOS A IC 1985 1990 2006

Edad de implantación 18 años 2 años Cualquier edad
Inicio de hipoacusia Poslocutivo Preposlocutivo
Grado de hipoacusia Total Profunda Preposlocutivo

Discriminación con audífonos 0% 0% Niños: profunda
Adultos: intensa
Niños: 20%
Adultos: 30%

tiene dos cables. Uno es la “tierra” que permite el cierre la progresión a nivel de percepción y producción de
del circuito eléctrico que se va a crear. El otro contiene lenguaje proporciona una información importante
los electrodos estimuladores (en número diferente según del aprovechamiento de sus auxiliares auditivos tra-
el tipo de casa productora) que, una vez insertados en la dicionales, permitiendo así esperar la implantación
cóclea, van a mandar una señal eléctrica directamente a hasta el momento en que se obtenga un umbral au-
las terminaciones nerviosas que se encuentran a nivel del ditivo confiable.
modiolo de la cóclea (caracol).
La evaluación radiográfica se efectúa a través de to-
Cada paciente necesita ser seleccionado cuidadosa- mografía computarizada y de resonancia magnética. Es-
mente desde el punto de vista audiológico, psicológico, tas pruebas dan un mapeo preoperatorio de la anatomía
genético, radiográfico y médico. quirúrgica. Es necesaria una evaluación genética. Hay
algunas alteraciones conocidas que se relacionan con hi-
Los criterios de selección son diferentes en niños y adul- poacusia, por ejemplo trastornos del gen de la conexina
tos, y han evolucionado con el paso de los años; los siguien- 26 (sordera coclear) y del gen de la otoferlina (neuropatía
tes son criterios aprobados por la FDA (cuadro 90-1). auditiva).

El proceso de selección resulta ser relativamente sen- wConclusión
cillo en los adultos que por lo general tienen una historia
clara de su hipoacusia y sobre todo, en la gran mayoría, Como se puede ver, hoy en día hay gran cantidad de re-
colaboran de modo satisfactorio a las pruebas psicoacús- cursos tecnológicos que nos permiten enfrentarnos con
ticas. Es muy importante poder detectar e implantar a los casi todo tipo de pacientes hipoacúsicos y dar una ayu-
niños con hipoacusia lo más temprano posible.9 Los niños da efectiva en la resolución o mejoría de la discapacidad.
colaboran menos, por lo que debemos utilizar pruebas au- En esta sección no hemos hablado de los implantes de
diométricas con condicionamiento y/o comportamenta- tallo cerebral, otro recurso que se puede utilizar en ca-
les; además, las pruebas electrofisiológicas resultan ser de sos extremos de ausencia (congénita, yatrógena, etcétera)
gran importancia, por lo que resulta indispensable efec- del nervio acústico. Estos pacientes por lo general ya se
tuarlas de manera correcta y con criterios estandarizados. encuentran incluidos en un programa diagnóstico y te-
Las pruebas electrofisiológicas que se utilizan son: emisio- rapéutico de tipo otoneurológico de muy alto nivel y que
nes otoacústicas (EOA), potenciales provocados auditivos difícilmente llegan al consultorio ORL general.
de tallo encefálico, electrococleografía intratimpánica.10, 11
Otro punto importante en la selección de niños es la eva- Bibliografía
luación con pruebas estandarizadas del nivel de percep-
ción y de la evolución del nivel de lenguaje.12, 13 1. Goldenberg R. Hearing aids. A manual for clinicians. Filadelfia:
Lippincott-Raven, 1996.
Como regla general, no hay que implantar a un pacien-
te que no haya utilizado por lo menos seis meses los auxi- 2. Valente M. Hearing aids: standards, options and limitations.
liares auditivos de potencia en el preoperatorio. Esto tiene Nueva York: Thieme, 1996.
dos motivos:
3. Valente M. Strategies for selecting and verifying hearing aid
• En los niños y en los adultos, se tienen que estimular fittings. Nueva York: Thieme, 1994.
los restos auditivos (aunque no se encuentren) para dis-
minuir en lo posible el período de privación auditiva.

• En los niños que no pueden colaborar satisfactoria-
mente a las pruebas psicoacústicas, la evaluación de

4. Garin P, Genard F, Galle C, et al. Rehabilitation of high-frequen- CAPÍTULO 90: Auxiliares auditivos e implantes 411
cy hearing loss with the Retro X auditory implant. B-ENT. Royal
Belgian Society for Ear, Nose, Throat, Head and Neck surgery. prosthesis for patients with sensorineural hearing loss. 2. Audio-
2005;1(1):17-23. logical results. Laryngorhinootologie, 2001;80(7):370-380.

5. Garin P, et al. The Retro X auditory implant for high-frequency 11. Colletti V, Soli SD, Carner M, Colletti L. Treatment of mixed
hearing loss. Otology & Neurootology, 2004;25:511-519. hearing losses via implantation of a vibratory transducer
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6. Manual de audiología, criterios de selección, procedimientos 2006;45:600-608.
de evaluación y ajuste para el BAHA®. Entific Medical Systems.
PO Box 16024. SE-412 21 Göteborg, Suecia: Teléfono: +46- 12. Svirsky MA, Su-Wooi Teoh, Neuburger H. Development of lan-
317333700. Fax: +46-313358860. Correo electrónico: info@ guage and speech perception in congenitally, profoundly deaf
entific.com Internet: www.entific.com children as a function of age at cochlear implantation. Audiol
Neurootol, 2004;9:224–233.
7. Snik AF, Bosman AJ, Mylanus EA, Cremers CW. Candidacy for the
bone-anchored hearing aid. Audio Neurootol 2004;9(4):190- 13. Arslan E. Children selection in cochlear implants. International
196. Congress on Cochlear Implants (CI) and Auditory Brainstem
Implants (ABI). Parma, Italia; 2005; Octubre 27-29. edoardo.
8. Operating Theatre Manual Surgical technique BAHA® FAST sys- [email protected]
tem. Entific Medical Systems. PO Box 16024. SE-412 21 Göteborg,
Suecia. Teléfono: +46-317333700. Fax: +46-313358860. Correo 14. Santarelli R, Arslan E. Electrocochleography in auditory neuro-
electrónico: [email protected]. Internet: www.entific.com pathy. Hear Res, 2002;170(1-2):32-47.

9. Todt I, Seidl RO, Gross M, Ernst A. Comparison of different Vi- 15. Genovese E, et al. Speech perception in deaf children. IFOS Con-
brant Soundbridge audioprocessors with conventional hearing gress June 2005, Rome, Italy.
aids. Otol Neurotol, 2002;23(5):669-673.
16. Levorato M, Galizia R, Genovese E, Arslan E. Speech perception
10. Lenarz T, Weber BP, Issing PR, Gnadeberg D, Ambjornsen K, Mack and language development in implanted children with and
KF, Winter M. Vibrant Soundbridge system. A new kind hearing without associated disabilities. IFOS Congress June 2005, Rome,
Italy.

CAPÍTULO 91

Hipoacusias

Dr. Juan Andrade Pradillo*
Dr. Fernando Arcaute Velázquez**

wIntroducción

Las lesiones que originan disminución de la agudeza audi- los diapasones, los cuales nos pueden dar una orientación
tiva son muy numerosas y variadas. Existen las hipoacu- bastante clara.
sias por lesiones infecciosas y las no infecciosas, teniendo
tres tipos de hipoacusias: las debidas a una alteración en el La audiometría de tonos puros por vía aérea y ósea es
aparato de conducción, las neurosensoriales y las mixtas, de vital importancia, ya que sin estos estudios de gabinete
en las que son de conducción y de percepción. Las lesio- sería imposible hacer un diagnóstico correcto. También
nes acompañadas con una infección producen alteraciones tendremos que realizar una logoaudiometría, ya que ésta
principalmente sobre la membrana timpánica, la cadena de nos orientará a las lesiones de tipo neurosensorial.
los huesecillos, las ventanas oval y redonda, y la trompa
de Eustaquio. Las hipoacusias conductivas se dividen según sea el sitio
en donde se localice la lesión:
Las hipoacusias conductivas son aquellas que se locali-
zan principalmente en el oído medio, desde la membrana Oído externo:
timpánica hasta la cápsula ótica en la ventana oval. En este
tipo de hipoacusia se pueden abarcar todas las frecuencias, 1. Tapones de cerumen.
no existiendo una marcada distorsión del sonido, en estos 2. Otitis externas.
casos es suficiente el amplificar los sonidos a una intensi- 3. Cuerpos extraños.
dad que corresponda al obstáculo producido por la lesión, 4. Malformaciones congénitas.
para que el paciente entienda y comprenda perfectamente 5. Osteomas.
los sonidos, entre ellos el lenguaje.
Oído medio:
Las hipoacusias neurosensoriales se encuentran locali-
zadas en el oído interno, en la perilinfa o endolinfa impi- 1. Otitis media serosa
diendo la conducción de las ondas sonoras al órgano de 2. Otitis media aguda.
Corti, en las terminaciones del VIII par craneal, en el tra- 3. Aereootitis media.
yecto del nervio acústico, o en sus centros. En estos casos 4. Otitis media adhesiva y perforaciones del tímpano.
las sorderas afectan principalmente las frecuencias altas, 5. Otitis media crónica.
presentando en la sensación sonora distorsiones conside- 6. Obstrucción de la trompa de Eustaquio.
rables (reclutamiento), y en la duración del sonido, por lo 7. Malformaciones congénitas.
que resulta que el enfermo tiene una gran dificultad para 8. Otoesclerosis.
entender el lenguaje, aunque se suba la intensidad. 9. Tumoraciones.

wDiagnóstico wOído externo

Aparte de una historia clínica completa, que incluye una 1. Tapones de cerumen. La formación de tapones de
adecuada exploración física, contamos con las pruebas de cerumen o epidérmicos son la causa de hipoacusia
conductiva más frecuente en un solo oído o bien en
* Consultor Técnico. Hospital General de México. ambos. Generalmente es de aparición brusca después
Miembro Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía. de haber entrado agua en el conducto auditivo exter-
Miembro de la Academia Nacional de Medicina. no, haciendo el diagnóstico con sólo la inspección del
oído externo. La extracción se hace mecánicamente.
** Director Médico del Hospital Central Militar.
Ex Presidente de la Sociedad de Oto-Neurología. 2. Otitis externas. Éstas las podemos clasificar en difu-
sas, cuando abarcan toda la piel del conducto auditi-
vo externo, todo o parte del pabellón auricular y las
localizadas a un solo sitio por un furúnculo o grupo

412

CAPÍTULO 91: Hipoacusias 413

de ellos. La hipoacusia en estos casos está produci- 5. Osteomas. Se localizan en el conducto auditivo ex-
da por un estrechamiento del conducto, pudiendo terno dando una obstrucción parcial o total de éste,
cerrarlo por completo por el edema que se presenta aumentada por las células de descamación del tejido
en él y la acumulación del material de desecho de- epitelial. Su tratamiento consiste en la extirpación
bida a la misma inflamación. En los casos en que la quirúrgica del osteoma.
otitis se encuentre asociada por hongos, la hipoacu-
sia será más prolongada. Tenemos que tener presen- wOído medio
te la otitis externa maligna, que aunque rara es otra
entidad completamente diferente y por lo mismo su a) Otitis media serosa: son más frecuentes en el niño,
tratamiento será distinto. debido a la posición horizontal de la trompa de Eus-
3. Cuerpos extraños. Entre ellos nos podemos encon- taquio, producidas por la acumulación de un exu-
trar los objetos más variados, siendo mucho más dado, resultado de un proceso inflamatorio, cuando
frecuentes en niños. En los adultos son la presencia éste no es eliminado por la trompa y por los vasos
de ácaros en el conducto auditivo. La extirpación es linfáticos, debido a una lesión que obstruya la luz
relativamente fácil siempre y cuando la realice un es- de la trompa. Si no cede con tratamiento médico, se
pecialista y se cuente con el equipo necesario, muy recomienda la colocación de un tubo de ventilación
especialmente con un microscopio, ya que de no ser que permita la salida del exudado al conducto audi-
así se pueden producir lesiones sobre la membrana tivo externo.
timpánica y el contenido del oído medio.
4. Malformaciones congénitas. Cuando el pabellón au- b) Otitis media aguda: con el uso de los antibióticos las
ricular no se desarrolla normalmente y existe una otitis media agudas han dejado de ser un problema
atresia o agenesia del conducto auditivo externo, las serio, siendo muy contados los casos en que será
estructuras del oído medio se encuentran deficien- necesario hacer una miringotomía, para drenar el
temente desarrolladas. Entre los hallazgos más fre- líquido de la caja timpánica. Debido al tratamiento
cuentes se encuentra una lámina ósea al nivel de la adecuado han dejado de ser un problema serio.
membrana timpánica, en lugar de ésta. La mejoría
auditiva en estos casos es muy baja; sin embargo, c) Aereootitis: se presenta en los casos en que exista una
actualmente con las nuevas técnicas y el empleo de descompresión brusca de presión entre el conducto
diferentes prótesis los resultados han mejorado con- auditivo externo y el oído medio, siempre y cuando
siderablemente. exista algún proceso inflamatorio en las vías aéreas
superiores.
CUADRO 91-1 HIPOACUSIA CONDUCTIVA DEL OÍDO IZQUIERDO
d) Otitis media adhesiva: en estos casos la hipoacusia se
128 256 512 1024 2048 4096 8192 debe a bridas o bien a perforaciones de la membrana
timpánica, lo que impide la conducción del sonido
0<<< << a través del oído externo a la ventana oval. Existen
casos en que el tímpano se encuentra adherido al
10 << X promontorio, por lo que para corregir este problema
es necesaria una intervención quirúrgica.
20 X
e) Otitis media crónica: dentro de este grupo conside-
30 ramos cualquier proceso infeccioso, persistente o
intermitente, con lesiones sobre la membrana tim-
40 X X pánica y cadena de huesecillos, con una evolución
habitualmente crónica.
50 X X X
Se pueden considerar dos cuadros clínicos. El primero
60 con lesiones benignas, las cuales han evolucionado duran-
te años, sin llegar a producir lesiones destructivas y por lo
70 mismo la hipoacusia no es muy acentuada.

80 En el segundo grupo se encuentran aquellas que, aun-
que su evolución no ha sido tan prolongada, producen
90 lesiones destructivas en el tímpano y la cadena de huese-
cillos, presentando una gran cantidad de complicaciones
100 que van desde las más sencillas, hasta aquellas que ponen
en peligro la vida del paciente.
110
La hipoacusia conductiva es lo más frecuente, la cual
120 se encuentra acompañada de otorrea mucosa, purulenta
o mucopurulenta; si existen más síntomas se debe pensar
<, conducción ósea. X, conducción aérea. en una complicación. Una de las más frecuentes es la pre-

414 Tema 10: Oído

sencia de un colesteatoma, el cual si no es tratado adecua- i) Tumoraciones: cualquier tumoración que invada
damente podrá presentar diversas complicaciones tanto el oído medio ocasionará una hipoacusia al fijar la
extracraneales como intracraneales. membrana timpánica o la cadena osicular. Aunque
no es frecuente podemos mencionar los tumores del
f ) Obstrucción de la trompa de Eustaquio: ya se han glomus timpánico y/o yugular, así como cualquier
enumerado los problemas que pueden causar estas tumoración maligna en la cual se encuentre involu-
inflamaciones. crado el oído medio; sin embargo, este tipo de lesio-
nes son mucho más complicadas y requieren de un
g) Malformaciones congénitas: las malformaciones tratamiento muy específico (cuadro 91-2).
congénitas del oído medio se pueden localizar so-
bre los huesecillos, en la trompa de Eustaquio o en wOído interno
la mastoides. Por lo que respecta a la caja timpáni-
ca puede ser sobre sus paredes o en su contenido, la Las hipoacusias neurosensoriales (cuadro 91-3) son de-
cadena osicular. Los huesecillos pueden encontrarse bidas a alguna lesión o enfermedad localizada en el oído
alterados en su forma, falta alguno de ellos o bien interno, incluyendo la cóclea, los canales semicirculares, el
pueden encontrarse remplazados por tejido fibroso y VIII par craneal (nervio acústico) y los núcleos en el tála-
por un macizo único sin forma precisa. En la trompa mo y cerebro.
de Eustaquio puede existir una angulación anormal
o la obstrucción por un tabicamiento fibroso. Solamente mencionaremos algunas de las enfermedades
que involucren el oído interno, ya que su diagnóstico espe-
En todas estas lesiones del oído medio la hipoacusia cífico, así como el tratamiento serán tema de otro capítulo.
conductiva es muy semejante a la del oído externo; sin em- En los niños existen anomalías congénitas en los cuales
bargo, puede llegar a ser mucho más acentuada, existiendo con una buena observación se pueden diagnosticar des-
siempre una diferencia notable entre la conducción ósea y de muy temprana edad; al no reconocer el niño respuestas
la conducción aérea. a los ruidos, el diagnóstico definitivo se hace mediante la
prueba de respuestas provocadas de tallo cerebral.
h) Otoesclerosis: es la causa más frecuente de hipoacu-
sia conductiva (cuadro 91-2), no infecciosa, en la que Las infecciones virales como son las fiebres eruptivas,
se presenta una fijación de la platina del estribo (cáp- las de la parotiditis, el virus Coxsackie y los virus de la in-
sula ótica). Esta fijación es producida por una osteos- fluenza y del catarro común, etcétera.
pongiosis, que se transforma en un proceso escleróti-
co, en virtud de una actividad osteogénica, pudiendo CUADRO 91-2 HIPOACUSIA CONDUCTIVA DEL OÍDO DERECHO,
presentarse en cualquier sitio de la cápsula ótica, con CON NICHO DE CATHARD
diferentes grados de invasión alrededor de ella.
128 256 512 1024 2048 4096 8192
La lesión patológica es el endurecimiento de la articula- 0>>
ción entre la platina del estribo y el borde óseo de la ventana 10 >>
oval. La otoesclerosis ocasiona una hipoacusia de tipo con- 20 > >> O
ductivo, en la que según su grado puede variar de super- 30 O
ficial hasta profunda. La hipoacusia puede llegar a ser de 40 O
tipo neurosensorial por una invasión del foco otoescleróti- 50
co hacia el laberinto. Las frecuencias más afectadas son las 60 O OO
bajas, encontrándose en el audiograma una curva opuesta a 70 O
la que se encuentra en las hipoacusias neurosensoriales. 80
90
El diagnóstico diferencial es muy importante pudiéndose 100
clasificar en tres grupos diferentes, entre los padecimientos 110
que nos puedan dar una sintomatología semejante o igual: 120
I. Lesiones de fijación de la cadena osicular. II. Lesiones >, vía ósea. O, vía aérea.
localizadas al yunque. III. Enfermedades del estribo.

Entre el grupo I, se encuentran la fijación de la cadena
osicular, una fibrosis adhesiva, granulomatosis polipoide,
fibrosis difusa, timpanoesclerosis.

En el grupo II se encuentran una dislocación traumáti-
ca del yunque, fijación del yunque con el martillo o estribo,
atrofia y necrosis de su rama larga.

Y en el grupo III una osteogénesis imperfecta, enferme-
dad de Paget, artritis de la platina y una necrosis de alguna
de las ramas del estribo.

CAPÍTULO 91: Hipoacusias 415

CUADRO 91-3 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL DEL OÍDO DERECHO CUADRO 91-4 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL DEL OÍDO DERECHO
POR TRAUMA ACÚSTICO
128 256 512 1024 2048 4096 8192
0 128 256 512 1024 2048 4096 8192
10 <O < <O <O 0
20 < O 10 < O < < O
30 O 20 O <
40 < 30 O
50 O < 40
60 O 50 < O
70 60
80 70
90 80
100 90 < O
110 100
120 110
<, vía ósea. O, vía aérea. 120
<, vía ósea. O, vía aérea.

Hipoacusia neurosensorial secundaria a una infección • Coats, Schenk, Miller: Otolaryngology. W. F. Prior Co. Inc. Vol I. y
bacteriana por invasión de los gérmenes al oído interno. Vol II. 1964.

El trauma acústico por arriba de los 100 decibeles, los • Goodhill V.: Stapes Surgery for Otoesclerosis. Medical Division of
cuales se presentan con los amplificadores (discotecas, bo- Harper Brothers, 1961.
das, bailes, etc.), las producidas en el ejército por las explo-
siones de armas de fuego y los ruidos intensos producidos • Andrade P. J.: Revista Médica del Hospital General. Vol. XVIII.
en las fábricas. Este tipo de hipoacusia se asemeja a la de la No. 6. 1965.
presbiacusia (cuadro 91-4).
• Andrade Juan. Diagnóstico de Hipoacusias Neurosensorial y
Sordera súbita, la cual en la mayoría de los casos se des- Mixtas. Revista Médica del Hospital General. Vol. 34. Num. 1-7.
conoce su etiología, ya que se presenta en sujetos norma- Enero-Febrero 1971.
les, pudiendo ser uni o bilateral. No existe un tratamiento
específico, sin embargo es un caso de emergencia, el cual • López Lizárraga, Eduardo. Otorrinolaringología Práctica. 2a Edi-
deberá ser diagnosticado de inmediato. ción. Universidad de Guadalajara. 1993.

Traumatismos: en las fracturas del hueso temporal, ge- • Sade J. Atelestatic Tympanic Membrane. Ann Otol Rhinol Laryn-
neralmente asociados a una parálisis facial y en algunos gol. 102 (9). 712 (6)-1993.
casos por yatrogenia por algún procedimiento quirúrgico
otológico. • Sebastián G. Audiología Práctica. 5ª Edición. Editorial Panameri-
cana. 199-207. 1999.
Tumoraciones del conducto auditivo interno y de la
fosa posterior con afectación del nervio acústico, siendo • Linthicum Fred H. Jr. The Otolaryngologic Clinics of North Ameri-
los más frecuentes los neurinomas del acústico. ca. Vol II. No. 1. February 1978.

Las hipoacusias mixtas son aquellas en que existe una • Audiometry. Gole Enciclopedia of Medicine. Gole Group. Decem-
lesión conductiva, también existe una hipoacusia neuro- ber 2002.
sensorial, pero teniendo una diferencia entre la vía ósea
y la aérea. • The Basic Audiological Assessment for Physicians. Singular Pu-
blishing Group. 1998.
Bibliografía recomendada
• Karihoski J., O. et al. Behavioral Observations Audiometry in Tes-
• Portman Georges: Oto-Rhino-Laryngologie.Tomo I. Pag. 511. 1960. ting Young Hearing Impaired Children. Scandinavian Audiology.
Vo. 27. No. 3. Págs. 183-187, August 1998.

CAPÍTULO 92

Hipoacusia súbita sensorineural idiopática

Dr. Marco A. Garduño

wIntroducción Como ya comentamos, la hipoacusia súbita sensorineu-
ral es idiopática en un 90% de los casos y en el 10% restante
La hipoacusia súbita sensorineural idiopática es una pato- la mayoría de los casos son provocados por infecciones,
logía unilateral poco frecuente y distintiva en el curso clí- neoplasias, traumatismos, ototoxicidad, trastornos inmu-
nico de su presentación, ya que es una verdadera urgencia nológicos, afecciones vasculares, alteraciones del desarro-
que afecta la audición del paciente en una forma rápida y llo y problemas psicógenos.
devastadora, en donde el oportuno diagnóstico conlleva a
una mayor oportunidad de recuperación auditiva. Esta en- La posibilidad de que el paciente pueda presentar la mis-
tidad nosológica representa el 1% de todas las hipoacusias ma enfermedad de hipoacusia súbita sensorineural idiopá-
sensorineurales. El reconocimiento inmediato del síntoma tica en el oído contralateral previamente sano, en algún
hipoacusia de presentación súbita toma una relevancia momento ulterior, es de aproximadamente del 10%.
aún mayor cuando sabemos que la posible ganancia au-
ditiva dependerá de la rápidez de la instalación del trata- La hipoacusia súbita sensorineural simultánea bilateral
miento. La etiología y manejo de esta entidad ha sido foro simétrica o no, es muy rara, aproximadamente 2% de los
de controversia por años, distinguiendo el hecho de que el casos, cuya etiología es carcinoma mamario oculto, car-
90% de los casos de pacientes que cursan con el síntoma cinomatosis meníngea, infarto cerebelar (hipertensión),
de hipoacusia súbita sensorineural son idiopáticos, y en el aneurisma intracraneano, linfomatosis intravascular ma-
10% restante existen más de 100 etiologías propuestas para ligna, leucemia, sífilis, exposición a insecticidas como
este síntoma. Cualquier grupo etario puede ser afectado, malation y metoxiclor, sarcoidosis, esclerosis múltiple,
sin embargo el pico de incidencia parece estar entre los 40 colitis ulcerativa, síndrome de Cogan, enfermedad autoin-
años. La distribución por sexo es esencialmente la misma, mune primaria del oído, poliarteritis nudosa y sida.
al igual que el lado de oído afectado.
wPronóstico
wDefinición, prevalencia y presentación
Existe un consenso en la literatura que cuatro variables
Vale la pena resaltar que el término hipoacusia sensorineu- afectan el pronóstico de la historia natural de la enferme-
ral denota un síntoma cuya presentación puede ser súbita, dad. Estas cuatro variables que parecen modificar el pro-
rápidamente progresiva o lentamente progresiva y que el nóstico de los pacientes no tratados son: la edad, la forma
término hipoacusia súbita sensorineural idiopática es en de la audiometría, la severidad de la hipoacusia y la presen-
sí una entidad nosológica determinada. Esta condición cia de vértigo. Algunos estudios han observado que niños
otológica que afecta de 5 a 20 personas por 100 000 anual- y pacientes mayores de 40 años tienen peor pronóstico. En
mente, fue descrita por el Dr. de Kleyn en 1944 y consiste lo tocante a la forma del estudio audiométrico las pérdidas
en una hipoacusia sensorineural unilateral que progresa en planas y descendentes se recuperan menos que las curvas
menos de tres días. La hipoacusia característicamente debe audiométricas ascendentes y pérdidas en tonos medios.
ser mayor de 30 dB en al menos tres frecuencias del estudio Entre mayor sea la severidad de la pérdida auditiva la re-
audiométrico. De ahí que recordemos fácilmente la “regla cuperación será menor y las pérdidas profundas tienen un
de los 3” consistente en una hipoacusia sensorineural de excepcional mal pronóstico. La presencia de vértigo que
instalación brusca en menos de 3 días, mayor a 30 dB y que ocurre en un promedio en el 40% de los casos en grados
afecta al menos 3 frecuencias en el estudio audiológico. Es variables, es también un indicador de pobre pronóstico.
muy característico que el paciente se percate de la hipoacu- Sin embargo, con el tratamiento oportunamente institui-
sia unilateral al despertarse y que la pérdida auditiva sea do, estas cuatro variables que afectan el pronóstico de la
estable, es decir sin tendencia a la progresión. enfermedad, han podido ser modificadas sustancialmente

416

CAPÍTULO 92: Hipoacusia súbita sensorineural idiopática 417

a través de la evidencia de investigación médica reciente- do nítrico (iNOS) lo que conlleva a una reducción de las
mente publicada en la literatura universal consistente en uniones de brecha en la pared lateral de la stria vascularis
utilizar nuevos métodos de aplicación de medicamentos y con ello pérdida del potencial endococlear y de las fun-
en forma oportuna, como lo es la terapia de perfusión de ciones de transporte de iones.
oído interno con dexametasona a través de una inyección
intratimpánica. Dentro de los desórdenes documentados que provo-
can hipoacusia súbita sensorineural cabe mencionar a la
Solo dos publicaciones en la literatura universal, que sífilis, enfermedad autoinmune primaria del oído, enfer-
adolecen de una metodología de investigación óptima, medad de Lyme (cuya seroprevalencia en 2346 sueros de
sostienen que existe una recuperación espontánea hacia población estudiada en México es 3.43% en el Distrito Fe-
una “audición funcional” en las dos primeras semanas en deral y de 6.2% en los estados de Nuevo León, Tamaulipas,
un 30 a 65% de los casos, por ello los tratamientos que han Coahuila), medicamentos ototóxicos, hidrops endolinfáti-
sido propuestos están encaminados a superar estos dos co, esclerosis múltiple, infecciones virales, aneurismas in-
límites de tiempo y porcentaje de mejoría espontánea, es tracraneales, meningitis, laberintitis purulenta, meningitis
decir el poder tratar a un paciente después de dos semanas criptocócica (sida), carcinomatosis meníngea, leucemia,
de haber iniciado la hipoacusia con una mejoría igual o mieloma múltiple, Cogan, lupus eritematoso sistémico,
mayor a la establecida como espontánea. arteritis temporal, poliarteritis nudosa, infarto lateral pon-
tino y tumoraciones como el schwannoma vestibular, me-
wEtiología ningioma, quiste aracnoideo, hemangioma, colesteatoma
y metástasis.
La patogenia de la hipoacusia súbita sensorineural idiopá-
tica es un tema que ha provocado debate y controversia. wDiagnóstico
Dentro de las principales teorías que se han documentado
como etiología de la hipoacusia súbita se incluyen daño al El diagnóstico de la hipoacusia súbita sensorineural idio-
nervio vestibulococlear (nervio craneal VIII) por inflama- pática es de exclusión, al descartar las posibilidades etioló-
ción viral o incidente vascular y ruptura de membranas gicas ya comentadas. El paciente que presenta el síntoma
intracocleares. de pérdida auditiva brusca es habitualmente referido al
especialista en otorrinolaringología por un médico de pri-
De éstas, la etiología viral ha sido considerada como la mer contacto de un consultorio particular, de una clínica
causa más común y más ampliamente aceptada, sin em- de primer nivel o de la sala de urgencias de una institución
bargo la evidencia histopatológica parece no sustentar di- hospitalaria. Últimamente hemos notado que el paciente
chas teorías, al menos no en la frecuencia en que se les ha acude ya directo con el especialista otorrinolaringólogo
reconocido antes. En 8 artículos publicados en la literatura como primera alternativa, lo que conlleva un ahorro en el
internacional donde se incluyen 27 huesos temporales y tiempo de diagnóstico y tratamiento y que, por supuesto,
en la serie de Merchant que incluyen otros 17 huesos tem- altera en forma dramática el pronóstico de la enfermedad.
porales de pacientes que fallecieron y que tenían además
hipoacusia súbita, sólo en tres se demostró daño vascular y Historia clínica
en ninguno se obtuvieron datos concluyentes de daño viral
ni de fístula o ruptura de membranas. En un paciente que Deberá ser acuciosa y abarcar presencia de diabetes, enfer-
murió al noveno día de haber padecido hipoacusia súbita medades coronarias, manifestaciones oftalmológicas y ce-
tampoco se encontraron datos sugestivos de inflamación falea. Es importante realizar una historia clínica otológica
viral; dicha evidencia es muy importante ya que es el único dirigida completa que incluya el interrogatorio de antece-
reportado hasta nuestro conocimiento que ha podido ser dentes personales patológicos como el uso de ototóxicos,
estudiado histopatológicamente en un período en el cual trauma ótico, barotrauma, exposición al ruido, infecciones
se considera aún como aguda la enfermedad y en donde e historia familiar de hipoacusia.
podemos observar los verdaderos cambios estructurales
celulares generados por la hipoacusia súbita y su posible Exploración física
etiología. La conclusión de dichas series de documenta-
ción histopatológica evidencia que no existe ruptura de El examen del pabellón auricular, del conducto auditivo
membranas, no hay presencia de fístula perilinfática de la externo y de la membrana timpánica es de gran impor-
ventana oval o redonda, la oclusión vascular es un evento tancia ya que nos permite descartar la presencia de ceru-
raro y existe escasa relación de cocleítis viral. men, queratosis obturans, exostosis, hemotímpano, otitis
externa, perforación timpánica, osteomas y otros tumores
En el mismo estudio Merchant ha propuesto como me- de conducto auditivo externo y/o oído medio, que puedan
canismo de daño neural a la activación anormal de rutas presentarse como una hipoacusia súbita para el paciente.
de estrés celular involucrando el factor nuclear kappa B En la hipoacusia súbita sensorineural idiopática la explo-
(NF-kB) en la cóclea, con la subsecuente sobrerregulación ración del oído y la otoscopia son normales.
de citoquinas inflamatorias y de sintasa inducida de óxi-

418 Tema 10: Oído

Paraclínicos La evidencia sugiere que las vitaminas (barredores de
radicales libres), así como la administración de los antivi-
El diagnóstico de gabinete incluye en forma inmediata la rales aciclovir y valaciclovir junto con prednisona no pro-
corroboración paraclínica de la pérdida auditiva con un veen ningún beneficio mayor que la terapia con esteroides
estudio audiológico completo que incluye audiometría to- solos en estudios prospectivos aleatorios, doble ciego, pla-
nal, logoaudiometría, reflejos estapediales y timpanome- cebos controlados y multicéntricos. Los dos únicos estu-
tría. También es importante documentar el vértigo con un dios prospectivos, controlados que informan de la utilidad
estudio de electronistagmografía en aquellos pacientes que del corticoesteroide adolecen de numerosas faltas en su
cursen con dicho síntoma. diseño metodológico y ponen en controversia el uso de es-
teroides en el tratamiento de esta enfermedad, ya que uno
Es imperativo incluir en el momento más oportuno, que de ellos encuentra diferencia estadística en favor de los
recomendamos sea dentro del primer mes de haber inicia- esteroides y el otro no. No obstante la experiencia clínica
do la enfermedad, la realización de una resonancia mag- de numerosos centros otorrinolaringológicos de alta espe-
nética de fosa posterior con especial interés en el ángulo cialidad, nuestro país incluido, sugieren la utilidad de los
pontocerebeloso, y que incluya gadolinio como medio de corticoesteroides como el método más fiable de tratamien-
contraste. Ello es porque el schwannoma vestibular es una to ya que la tasa de mejoría con esteroides orales dentro de
entidad que debemos descartar en estos pacientes, ya que las dos primeras semanas del inicio de la hipoacusia súbita
este tipo de tumoraciones benignas cursan como hipoacu- ha demostrado consistentemente una tasa de recuperación
sia súbita en 3 a 10% de los casos. Preferimos la resolu- cerca del 80%, a pesar de la conclusión del estudio Cochra-
ción de la resonancia magnética a los potenciales evocados ne que sentencia la falta de documentación de la efectivi-
auditivos de tallo cerebral, en el protocolo de estudio de dad de los esteroides.
descarte de patología tumoral retrococlear, ya que estos
últimos no identifican tumores menores de 10 mm del Actualmente el estándar de tratamiento son los corti-
ángulo pontocerebeloso en el 69% de los casos. Además coesteroides orales, como lo es la cortisona. La dosis de
la resonancia magnética nos permite identificar esclerosis 1 mg/kg (máximo 80 mg) por 7 días, en una sola toma a
múltiple y otros tipos de causa central (esto es, accidente las 8:00 a.m. y después ir reduciendo una cuarta parte de
cerebrovascular) de la hipoacusia súbita. Este precepto de la dosis total cada 4 o 5 días hasta finalizar. Es importante
incluir en el protocolo de estudio la imagen de una reso- monitorizar con una glucemia semanal al paciente expues-
nancia magnética es válido aun en el caso de recuperación to al uso del esteroide sistémico.
parcial o total de la audición, con o sin tratamiento.
Reconociendo que la terapia con corticoesteroides es
Dentro de los estudios de laboratorio se deben solici- la piedra angular del tratamiento médico, el camino ac-
tar una biometría hemática (para descartar displasias san- tual es la búsqueda de vías alternas de administración y el
guíneas), un examen general de orina, química sanguínea tiempo de exposición al esteroide para observar un mejor
(diabetes mellitus), perfil tiroideo (hiper o hipotiroidismo) resultado y por supuesto evitar las posibles complicaciones
y FTA-abs (sífilis: la gran simuladora). del uso de esteroides sistémicos como son la osteoporosis,
necrosis aséptica de la cabeza femoral, infección, gastri-
wTratamiento tis, úlcera duodenal, síndrome de Cushing, hiperglucemia,
hipertensión, catarata subcapsular posterior, miopatía y
En el manejo de la hipoacusia súbita sensorineural debe trastornos de la conducta.
excluirse en primer lugar, aquellas causas conocidas de la
enfermedad, especialmente las que requieren tratamiento. Los estudios anatómicos han resuelto esta posibilidad.
Sin embargo, a pesar de un intenso escrutinio en busca de Una sustancia o fármaco depositado en la cavidad timpá-
dichas causas la mayoría de los casos (90%) permanecen nica atraviesa la membrana semipermeable de la ventana
idiopáticos. redonda, esta última localizada en la pared medial del oído
medio, pudiendo llegar así al neuroepitelio coclear.
El tratamiento va encaminado a mejorar la audición
tan rápidamente como sea posible. En la literatura uni- Perfusión del oído interno
versal existen numerosos estudios que incluyen una serie
de medicamentos encaminados a mejorar el flujo vascular La terapia de perfusión del oído interno es el depósito en
coclear con agentes vasodilatadores (niacina, carbógeno el oído medio de un medicamento o fármaco, mediante
inhalado, histamina, papaverina, verapamil), a retardar la una inyección a través de la membrana timpánica, lo que
viscosidad sanguínea del flujo vascular coclear (dextrán, permite que se difunda hacia el oído interno a través de la
pentoxifilina, procaína y heparina), a mejorar los niveles membrana semipermeable de la ventana redonda.
de oxígeno coclear (oxígeno hiperbárico) y otros como
son ginkgo biloba y magnesio. Ninguno de estos agentes La membrana de la ventana redonda es una estructura
parece ofrecer una mejoría ni eficacia significativa en la biológica dinámica que juega un rol esencial en la dinámica
recuperación de la audición comparado con control, en el acústica, permitiendo por su distensibilidad que la energía
manejo de la hipoacusia súbita sensorineural idiopática. mecánica sonora sea liberada de la cóclea, permitiendo así
que las ondas acústicas puedan viajar por la perilinfa. La

CAPÍTULO 92: Hipoacusia súbita sensorineural idiopática 419

membrana de la ventana redonda, cuyo promedio de gro- redonda está en promedio a 3.44 mm (±0.68) del umbo y
sor en el ser humano es de 10 a 30 μm, consta de tres capas: en una angulación de 113.2° (±9.8) del proceso largo del
un estrato superficial epitelial externo, un estrato central martillo. Utilizando una jeringa de 3 ml con una aguja
de tejido conectivo y un estrato epitelial interno. Si el peso núm. 22 se introduce el medicamento en el oído medio,
molecular de la sustancia depositada en el oído medio es solicitando al paciente permanecer tranquilo, sin hablar y
menor a 1000 kDa la difusión a través de la membrana de proporcionando pañuelos desechables para que el paciente
la ventana redonda es rápida, mientras que sustancias cuyo pueda escupir su saliva para que no la degluta, por espacio
peso molecular sea superior a 1000 kDa serán transporta- de 60 minutos. El mismo procedimiento se repite en cua-
das por pinocitosis. tro ocasiones más, una vez por día. La cantidad de medi-
camento inyectado varía entre 0.3 y 0.5 ml.
wTécnica
wExperiencia clínica
La técnica de perfusión del oído interno con dexametaso-
na por inyección intratimpánica que utiliza el autor8 inicia Existen varios estudios que demuestran la utilidad de 44
colocando al paciente en decúbito supino con el oído a a 85% de los corticoesteroides inyectados en forma intra-
tratar hacia arriba, se limpia el conducto auditivo exter- timpánica en el tratamiento de la hipoacusia súbita. Nues-
no bajo visión microscópica y se emplea un anéstesico en tros resultados comparando perfusión de oído interno con
crema que contenga lidocaína/prilocaína que se colocará dexametasona contra esteroide oral con dosis máxima por
en el cuadrante anterosuperior de la membrana timpánica 7 o 30 días con la adecuada disminución de dosis, han de-
donde se inyectará la dexametasona. Es importante recor- mostrado la eficacia y seguridad de la perfusión intratim-
dar que la proyección anatómica del nicho de la ventana pánica. El estudio multicéntrico comparativo de metilpred-

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420 Tema 10: Oído

nisolona contra corticoesteroide oral llevado a cabo por el oportuno de acuerdo a la evolución del tratamiento y de la
Dr. Rauch en Estados Unidos culminará en un par de años enfermedad misma.
y nos dará otra base de datos para verificar la ventaja de la
inyección intratimpánica contra la vía oral. Bibliografía recomendada

La terapia de perfusión de dexametasona a través de • Mattox D.E., Simmons F.B.: Natural history of sudden sensori-
una inyección intratimpánica es una excelente vía de tra- neural hearing loss. Ann Otol Rhinol Laryngol. 463, 1977.
tamiento ya que es un procedimiento seguro, bien tolera-
do por el paciente, de inicio inmediato, trata solo al oído • Wilson W.R., Byl F.M., Laird N.: The efficacy of steroids in the
enfermo, y se realiza en el consultorio con nulos efectos treatment of idiopathic sudden hearing loss. A double blind cli-
sistémicos. El otorgar un segundo curso de esteroides con nical study, Arch Otolaryngol 106:772, 1980.
perfusión de oído interno con dexametasona, en aquellos
pacientes que no respondieron adecuadamente al primer • Merchant S.N., Adams J.C., Nadol J.B.: Pathology and pathophy-
tratamiento con esteroides ha evidenciado una mejoría de siology of idiopathic sudden sensorineural hearing loss. Otol
10 a 15 dB en un 40 a 55% de los pacientes. Neurotol 26(2):151-160 March 2005.

La perfusión de oído interno con corticoesteroides a • Waterlaken B.: Treatment of idiopathic sudden hearing loss with
través de una inyección intratimpánica es actualmente antiviral therapy: a prospective, randomized, double blind clini-
un método efectivo y seguro en pacientes con hipoacusia cal trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 112(11):993-100, Nov 2003.
súbita que son refractarios a un tratamiento estándar con
corticoesteroides sistémicos y en aquellos pacientes en que • Tucci D., Farmer J.C., Kitch R.D. et al.: Treatment of sudden sen-
está contraindicado el uso de corticoesteroides sistémicos. sorineural hearing loss with systemic steroids and valacyclovir.
Y se está acumulando evidencia para que sea considerada Otol Neurotol 23(3):301-8, 2002.
como tratamiento inicial en la hipoacusia súbita sensori-
neural idiopática. • U. Cinamon, E. Bendet, J. Kronenberg.: Steroids, carbogen or pla-
cebo for sudden hearing loss: a prospective double-blind study.
wSeguimiento European Arch Oto-Rhino-Laryngol 258(9):477-80, 2001.

El seguimiento de los pacientes deberá incluir estudios au- • BPC Wei, S Mubiru, S O‘Leary.: Steroids for idiopathic sudden
diométricos completos al mes, a los tres, seis y doce meses sensorineural hearing loss. The Cochrane database of systemic
de haber inciado el tratamiento. Además de evaluar la ne- reviews Issue 1: 2006 http://www.cochrane.org/reviews/en/
cesidad de utilizar auxiliar auditivo eléctrico en todos los ab003998.html
casos cuando la rehabilitación auditiva del paciente así lo
amerite. • Garduño-Anaya M.A.,: Dexamethasone inner ear perfusion by
intratympanic injection in unilateral Ménière‘s disease, a two
Como médicos debemos recordar que al tratar a nues- years prospective, double blind, placebo-controlled, randomized
tros pacientes, el proporcionarles una explicación en for- trial. Otolaryngol Head Neck Surg 133(2):285-94, Aug 2005.
ma adecuada de la patología y las posibles complicaciones,
así como de las posibles etiologías es una prioridad en el • Garduño-Anaya M.A., Higa-Susuki L.H.: Effectiveness of dexame-
manejo de la relación binomio médico-paciente. Es de thasone intratympanic injection versus oral prednisone in sudden
gran importancia no dejar de tomar en cuenta la posibili- sensorineural hearing loss: a two years prospective, randomized,
dad de recomendar al paciente la utilización de un auxiliar internal control trial. Otolaryngol Head Neck Surg, In press.
auditivo eléctrico en el oído afectado, en el momento más

CAPÍTULO 93

Parálisis facial

Dr. Alfonso Miguel Kageyama Escobar

wParálisis facial periférica una excelente y fina exploración física, con especial énfa-
sis de las áreas otológica y neurológica, sin minimizar el
La parálisis facial periférica representa para el médico un aspecto de una historia que demande conocer al paciente
reto en su diagnóstico etiológico, topográfico y muchas de modo integral para dilucidar situaciones patológicas de
veces en su plan terapéutico. El nervio facial es funcional- orden general con repercusión local.
mente mixto: motor, sensitivo o sensorial general, senso-
rial especial y parasimpático (cuadro 93-1). En la valoración clínica del paciente con parálisis fa-
cial, es importante obtener información básica con fines
Para entender los procesos fisiopatológicos que afectan causal y pronóstico en dos áreas:
la porción periférica del nervio facial, es necesario cono-
cer elementos básicos de su anatomía y su fisiología para 1. Interrogatorio: a) forma de inicio (presentación
lo cual se debe recurrir al capítulo y a la bibliografía co- súbita o insidiosa), b) índice de progresión (rápida-
rrespondientes. mente evolutiva o de progresión lenta e insidiosa), c)
completa e incompleta (paresia o parálisis), d) ata-
wValoración clínica ques previos, e) antecedentes familiares, f ) síntomas
coexistentes (otalgia, hipoacusia, vértigo, cefalea,
La parálisis facial puede ser central o periférica. La de ori- otorrea), g) enfermedades concomitantes (cáncer,
gen central se manifiesta de manera cruzada o contrala- diabetes, enfermedades hematológicas, inmunita-
teral al sitio de la lesión; por tanto, conserva la movilidad rias, infecciosas y vasculares), h) antecedentes de
muscular de la frente, a diferencia de la parálisis facial traumatismo craneoencefálico, i) antecedentes qui-
periférica que es total e ipsolateral a la lesión. rúrgicos (cirugía otológica, neurológica, plástica,
odontológica y de glándula parótida).
El tema a desarrollar en el presente capítulo es la pará-
lisis facial de tipo periférico, por lo que en lo sucesivo, se 2. Exploración física: examen completo de cabeza y
trata únicamente lo relacionado con el mismo, dejando a cuello: a) examen de oído con otomicroscopia y ex-
la parálisis facial de origen central en el terreno de la pato- ploración de la región periauricular, b) examen con
logía neurológica que con estos fines debe ser consultada. palpación cuidadosa de la glándula parótida y del
cuello y c) examen de fondo de ojo.
En la valoración inicial de un paciente con parálisis fa-
cial, el elemento básico de estudio es la historia clínica, en
la que son fundamentales un adecuado interrogatorio y

CUADRO 93-1 FUNCIONES DEL NERVIO FACIAL

Función motora: Principalmente músculos de la expresión facial
Función sensitiva: Otros músculos: músculo del estribo, vientre posterior del digástrico y estilohioideo

Función sensorial: Sensibilidad de una porción de la membrana timpánica, de la piel de la pared posterosuperior del conducto auditivo
Función parasimpática: externo y parte de la concha del pabellón auricular

Sensación gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua

Estimulación secretomotora de las glándulas: lagrimal, sublingual, submaxilar, de la membrana mucosa nasal y del
paladar duro y membranoso

421

422 Tema 10: Oído

Examen general neurológico con exploración CUADRO 93-2 CLASIFICACIÓN DE HOUSE-BRACKMANN
de nervios craneales
Grado I: Función facial normal
Para establecer el grado de función facial y determinar
tanto el estado funcional como la evolución de la pará- Grado II: Disfunción leve
lisis, se recomienda utilizar el sistema de clasificación de Aspecto: en la inspección cercana se percibe ligera
House-Brackmann (cuadro 93-2).
debilidad
Pruebas topodiagnósticas Sincinesia leve
En reposo: tono y simetría normal
El objetivo de estas pruebas es determinar el sitio probable En movimiento: Frente: disfunción leve a moderada
de lesión tomando en cuenta las diferentes funciones del Boca: ligeramente asimétrica
nervio facial y la distribución de sus ramas; así por ejem-
plo, hay pruebas clínicas como la prueba de Schirmer que Grado III: Disfunción moderada
evalúa el lagrimeo, la prueba del reflejo del músculo del
estribo, la prueba del flujo salival y la prueba del gusto. Aspecto: diferencia entre ambos lados de la cara, pero no
Desde el punto de vista teórico, con la medición de estas desfigurante
funciones debe tenerse información del sitio o nivel de la
lesión y establecer si ésta es suprageniculada (por arriba Sincinesia notable no grave
del ganglio geniculado), infrageniculada-supraestapedial Contractura, espasmo hemifacial, o ambos
(entre el ganglio geniculado y el nervio estapedial), in- En reposo: tono y simetría normal
fraestapedial-supracordal (entre el nervio estapedial y el En movimiento: Frente: movimiento leve a moderado
nervio cuerda del tímpano) e infracordal (por debajo de la Ojo: cierre incompleto
cuerda del tímpano); sin embargo, en la práctica no sucede Boca: ligeramente desviada al máximo esfuerzo
así porque hay grandes discrepancias en sus resultados que
hacen dudar de la eficacia por lograr ubicar el sitio o ni- Grado IV: Disfunción moderada-grave
vel exacto de la lesión; para ello se cuenta con estudios de Aspecto: debilidad obvia y desfigurante
imagen como la tomografía computarizada y la resonancia En reposo: tono y simetría normal
magnética que proporcionan un mayor índice de certeza. En movimiento: Frente: sin movimiento

wValoración radiográfica Ojo: cierre incompleto
Boca: asimetría con máximo esfuerzo
La valoración radiográfica se debe realizar en las siguien-
tes circunstancias: a) pacientes con parálisis facial recu- Grado V: Disfunción grave
rrente; b) parálisis facial de inicio lento y progresivo, en Aspecto: movimiento apenas perceptible
ambos casos para descartar neoplasia; c) cuando la paráli- En reposo: asimetría
sis esté acompañada de síntomas y signos neurológicos; d) En movimiento: Frente: sin movimiento
cuando hay sospecha clínica de enfermedad neoplásica en
el ángulo pontocerebeloso o en la región parotídea, e) en Ojo: cierre incompleto
parálisis vinculada con procesos infecciosos del oído me- Boca: ligero movimiento
dio, f ) cuando hay antecedente de traumatismo craneo-
encefálico y g) cuando haya evolución clínica atípica de la Grado VI: Parálisis total
parálisis facial de causa no determinada (idiopática). Sin movimiento

La decisión para solicitar una resonancia magnética o información complementaria; debe hacerse hincapié en
una tomografía computarizada dependerá del objetivo del que la información de un estudio no necesariamente suple
clínico y de la información que requiera para ubicar el sitio la información del otro y pueden complementarse.
y tipo de la lesión, así como para establecer la posibilidad
diagnóstica y valorar la extensión del proceso. La resonan- wValoración audiológica y otoneurológica
cia magnética es superior a la tomografía en la valoración
de tejidos blandos en donde se requiere identificar infla- Todos los pacientes que presentan parálisis facial deben
mación y neoplasia, en tanto la tomografía computarizada ser valorados audiológicamente con audiometría de to-
provee información excelente del componente óseo, lo que nos puros, logoaudiometría, determinación del reflejo del
nos permite valorar por ejemplo fracturas, alteraciones estribo y timpanometría, estudios indispensables tanto
óseas o lisis ósea, como es el caso de las neoplasias y de para el diagnóstico como para el pronóstico. La valora-
la otitis media crónica con o sin colesteatoma. En casos ción de la función vestibular en el gabinete con electronis-
especiales, pueden utilizarse ambos estudios para obtener tagmografía se debe hacer cuando hay alguna alteración
del equilibrio como parte del cuadro clínico.

CAPÍTULO 93: Parálisis facial 423

Pruebas electrofisiológicas el reto del clínico es tratar de identificar la causa que la
provoca y de esta manera plantear la terapéutica.
Estas pruebas son útiles para valorar pronóstico, retorno
de la función facial y probable tratamiento quirúrgico de En la literatura médica mundial, hay publicadas alre-
la parálisis. Son de utilidad en parálisis total y tienen poco dedor de 90 causas demostradas de parálisis facial; por
o nulo valor en paresia facial. tanto, el juicio clínico debe ir encaminado a descartar to-
das las posibles causas conocidas de esta entidad.
Pruebas electrofisiológicas: prueba de excitabilidad
nerviosa, prueba de estimulación máxima, electroneu- No es pretensión del presente capítulo hacer referencia
ronografía y electromiografía. Las dos más útiles en la de todas las causas que provocan este síndrome; sólo se
actualidad son la electroneuronografía que es la prueba describen de manera breve y resumida las más frecuentes,
con la suficiente sensibilidad pronóstica para determinar dejando en la mente del lector la idea de extender su estu-
la necesidad de posible cirugía (descompresión nerviosa) dio en otras fuentes para tener presente todas las posibles
y la electromiografía que también nos permite valorar causas así como su diagnóstico diferencial.
pronóstico.
Para ir de lo general a lo particular, el método clínico
La electroneuronografía es la prueba pronóstica más etiológico que debe llevar el estudio de la enfermedad que
precisa que provee una medida cuantitativa y objetiva de desencadena una parálisis del nervio facial puede variar
degeneración neural; es de utilidad a partir del cuarto día según la forma en que el clínico desee abordar el proble-
de instalada la parálisis facial y no antes en virtud de que la ma, teniendo que abarcar las siguientes situaciones: 1)
conducción nerviosa distal a la lesión se conserva durante trastornos que afecten al nervio facial por vecindad, 2)
este período. Esta prueba se utiliza en casos de parálisis alteraciones intrínsecas del nervio y 3) padecimiento ge-
facial unilateral, ya que la realización y valoración de la neral que lo afecte (cuadro 93-3), además de tener siempre
misma requiere de la comparación con el lado contralate- presente las causas infecciosas, traumáticas, congénitas,
ral normal para tener validez en los resultados. Se reali- metabólicas e idiopáticas (cuadro 93-4).
za estimulando el nervio facial con un impulso eléctrico
transcutáneo en el área del agujero estilomastoideo y se Es responsabilidad del clínico en el abordaje del pacien-
registra la respuesta muscular (potencial de acción com- te con parálisis facial tratar de descartar razonablemente
puesto) mediante electrodos colocados en el surco na- todas las causas conocidas a la fecha. A continuación sólo
solabial. La amplitud pico a pico del potencial de acción se describen las más frecuentes.
muscular provocado de esta manera, comparada con la
misma respuesta contralateral normal, se considera pro- Parálisis de Bell (idiopática)
porcional al número de axones no degenerados, e intac-
tos. La respuesta se expresa en términos de porcentaje; así, Es la causa más frecuente; más del 50% de los casos de
una disminución de la amplitud del lado afectado al 10% parálisis facial periférica corresponde a esta entidad, que
o menos comparativamente con el lado normal indica un por definición es idiopática; esto significa que en la valora-
mal pronóstico para la recuperación espontánea; dicho de ción clínica no es posible conocer una causa específica. El
otra manera, una reducción de la respuesta menor al 90% diagnóstico de esta entidad debe hacerse por exclusión.
dentro de las primeras tres semanas del inicio de la pará-
lisis presupone un índice de recuperación espontánea de CUADRO 93-3 ENFOQUE GENERAL ETIOLÓGICO DE LA PARÁLISIS FACIAL
80 a 100%.
1. Enfermedades que afecten al nervio facial propias a la vecindad del
La electromiografía se realiza colocando electrodos en trayecto del nervio.
los músculos de la expresión facial y registra potenciales Trastornos de la cisterna pontocerebelosa (schwannoma ves-
de acción muscular generados por actividad voluntaria tibular, meningioma, quiste epidermoide), del conducto audi-
(potenciales polifásicos, bifásicos o trifásicos organiza- tivo interno (schwannoma vestibular), de la porción laberíntica
dos) que indican regeneración, registrando también po- (fracturas del hueso temporal), de la porción timpánica y
tenciales de fibrilación que sugieren degeneración neural; mastoidea (otitis media aguda y crónica con y sin colesteatoma) y
sin embargo, esta prueba tiene valor limitado en la valo- de la porción extratemporal (tumores de la glándula parótida:
ración de la parálisis facial en sus etapas tempranas, en carcinoma adenoideo quístico)
virtud de que los potenciales de fibrilación que indican
degeneración axonal no aparecen sino hasta 10 a 14 días 2. Enfermedades propias del nervio facial
después del inicio de la parálisis. Schwannoma del nervio facial

wCausas 3. Enfermedades generales que afecten al nervio
Infecciosas (herpes zoster cefálico, sarampión, parotiditis, etc.)
La parálisis facial representa una serie de signos y sínto- Metabólicas (diabetes, hipertiroidismo e hipotiroidismo, etc.)
mas relacionados con la función del nervio facial que no Neoplásicas (leucemia, carcinomas metastásicos, etc.)
son específicos de ninguna enfermedad; por esta razón, Autoinmunitarias (esclerosis múltiple, periarteritis nudosa, etc.)