Otorrinolaringologia de Rodriguez Perales

224 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

AB

FIGURA 51-6 IMÁGENES T1 CON GADOLINIO. A. Sagital. B. Axial. Nasoangiofibroma juvenil. Se observan trayectos vasculares de alto flujo (flecha negra gruesa). El
foramen esfenopalatino derecho se encuentra ampliado (flecha negra), compare con el contralateral (flecha negra). La lesión se extiende parcialmente al conducto Vidiano
(flecha blanca).

músculo tiroaritenoideo, indica integridad del pliegue vo- diendo del tumor) y realce con gadolinio. Debe diferen-
cal. En el parafaríngeo, estos cambios ayudan a diferenciar ciarse del recambio medular por hiperplasia en pacientes
neoplasias primarias de este espacio contra el de los ve- anémicos o tratados con estimuladores de la médula ósea
cinos (faríngeo y parotídeo). La pérdida de la grasa en la (p. ej., eritropoyetina). El contorno cortical se observa
fosa pterigomaxilar y en las fisuras orbitarias suele indicar como una línea hipointensa en las diferentes secuencias
diseminación tumoral perineural desde el paladar o de la (más oscura en T2). Su menor definición en proximidad a
región posterior del seno maxilar. Por esto, es clave iniciar la lesión indica erosión ósea u osteítis.
el estudio con secuencia SE T1 simple sin suprimir la señal
de la grasa (fig. 51-7). Cavidad de Meckel

Cambios óseos Su señal normal es similar a la del líquido cefalorraquídeo,
y su alteración implica enfermedad inflamatoria o tumoral,
En pacientes mayores de 30 años, la médula ósea tiene incluida la diseminación tumoral perineural por vía trige-
abundante grasa en la columna, la base del cráneo y en minal en lesiones malignas de cabeza y cuello que cursan
los cartílagos laríngeos, y puede sufrir sustitución tumoral, asintomáticas en casi la mitad de los casos. Derivan princi-
en ocasiones sin alteraciones en la CT. Se traduce en áreas palmente de tumores epiteliales (mucosa o piel) y afectan
hipointensas en T1, a menudo hipointensas en T2 (depen- al trigémino o al facial. Otros signos relacionados incluyen

AB C

FIGURA 51-7 CARCINOMA EPIDERMOIDE TRANSGLÓTICO. A. Sagital SE T1 con supresión de grasa y gadolinio. Observe el realce en el espacio preepiglótico
con compromiso de la comisura anterior sin afección de la base de la lengua. B y C FSE T2 coronal y axial. El tumor es hiperintenso a los músculos (observe el
esternocleidomastoideo, flecha blanca corta). Existe compromiso bilateral de las bandas (flechas negras delgadas). En el lado izquierdo compromete
al músculo tiroaritenoideo. Compare con el contralateral (flecha negra gruesa). En C, el cartílago tiroides está íntegro (doble flecha negra).

CAPÍTULO 51: Resonancia magnética 225

51-8). La CT y la RM son complementarias en la valora-
ción en pacientes con fístula espontánea de LCR.

FIGURA 51-8 A. IMAGEN AXIAL T1 CON SUPRESIÓN DE GRASA Y GADOLINIO. INFLAMACIÓN
B. IMAGEN AXIAL FSE T2. Paciente con carcinoma epidermoide de la orofarínge. Causa aumento del contenido de agua, por tanto es hi-
Se observa un ganglio retrofaríngeo necrosado hipointenso en el centro, con realce perintenso en T2, hipointenso en T1 y realza difusamente
periférico en T1 e hiperintenso en T2. con el gadolinio. Los abscesos muestran realce capsular. Se
pueden ver trayectos lineales en T1 resultado de engrosa-
obliteración del plano graso alrededor de los agujeros de la miento de tabiques conectivos o dilatación de linfáticos. El
base del cráneo, pérdida de la cortical y ampliación de los músculo cutáneo del cuello se puede observar engrosado,
mismos. Los dos últimos son mejor visualizados en CT. con contornos “desflecados” similar en pacientes con pro-
No es raro que la afección del trigémino dé lugar a signos cesos infecciosos, traumatismo, cirugía y posradiación. El
de desnervación muscular que en etapas tempranas son si- uso de gadolinio facilita la diferenciación de algunas en-
milares a la inflamación y tardíamente provocan atrofia e fermedades inflamatorias con respecto de las neoplásicas.
infiltración grasa en la musculatura.
Enfermedad ganglionar Bibliografía recomendada
Las características de los ganglios conocidas en la CT tie-
nen aplicación similar en la RM. Los ganglios necrosados • Som P, Curtin H, et al. Head and neck imaging. 4a. ed. St. Louis,
muestran interior hiperintenso en T2 que no aumenta (fig. MO: Mosby, 2003;785-865.

• Orrison W. Neurorradiología. 2 tomos. Madrid: Elsevier España,
2001.

• Harnsberger H, Davidson H, et al. Diagnostic imaging head and
neck. Salt Lake City: Amirsys, 2004;I–IV.

• Shetty PG, Shroff MM, Fatterpekar GM, et al. A retrospective
analysis of spontaneous sphenoid sinus fistula. MR and CT fin-
dings. AJNR, 2000;21(2):337-342.

• Lanzieri CF, Shah M, Krauss D. Use of gadolinium enhanced MR
imaging for differentiating mucoceles from neoplasms in the
paranasal sinuses. Radiology, 1991;178(2):425-428.

CAPÍTULO 52

Arteriografía y radiología
intervencionista en cabeza y cuello

Dr. Roberto Navarro Burciaga

La radiología ordinaria dio lugar a la visión fluoroscópica luz arterial. Después de retirar la aguja, se procede a colocar
en tiempo real que, aunada al uso de contraste intravas- la guía metálica lo suficiente para fijar el introductor con
cular, permitió la valoración de la anatomía y de la en- válvula hemostática 5 F (1 F = 0.33 mm). En la actualidad,
fermedad. El desarrollo posterior de sustancias para em- se prefiere la 4 F, con sistema de micropunción; luego se
bolización y esclerosis vascular contribuyó al tratamiento introduce el catéter seleccionado para el procedimiento,
prequirúrgico de algunas lesiones disminuyendo el san- sea diagnóstico o terapéutico, realizando cateterismo
grado como en los tumores glómicos. selectivo de la arteria a estudiar, mediante guía de pre-
ferencia con recubrimiento hidrófilo (ésta disminuye la
wTécnica fricción y permite el desplazamiento suave de la guía en
la luz del catéter).
La técnica de punción vascular para la realización de
una arteriografía de cabeza y cuello es la misma que para El catéter lo dirigimos a través de la arteria femoral
cualquier otra región y corresponde con la técnica de común, ilíaca externa, ilíaca primitiva, hasta el cayado
Seldinger, descrita por Sven Ivar Seldinger. Consiste en aórtico, iniciando la exploración de la carótida primitiva
la punción vascular percutánea mediante una aguja y la del lado afectado hasta su bifurcación continuando por
introducción de una guía en la luz del vaso. Después de la carótida externa que irriga parte del cuello, mitad de la
retirar la aguja, se introduce un catéter. En la actualidad, cara y del cuero cabelludo, para después hacer la exploración
sigue siendo utilizada esta técnica; sin embargo, previo supraselectiva del área de interés. Se utiliza medio de con-
a la introducción del catéter, se coloca un introductor traste yodado en concentración de 300 a 370 mg/ml, ideal-
vascular con válvula hemostática, con lo cual se puede mente iónico que tiene menor osmolaridad que los medios
realizar intercambio del catéter con facilidad en todos los de contraste iónicos, lo que culmina en menos reacciones
procedimientos angiográficos. Esta técnica exige asepsia adversas.
y cuidados de seguridad radiográfica.
El angiógrafo está dotado de un brazo con arco en “C”
La vía de acceso arterial preferente es la arteria femoral y mesa desplazable, que permite tomar las proyecciones
común derecha debido a la disposición del arco en “C”, en diferentes planos. Incluye un sistema de sustracción
que es el equipo utilizado para este estudio y que se sitúa digital, que enmascara las estructuras óseas para obser-
a la izquierda de la mesa de angiografía. Sin embargo, se var únicamente el medio de contraste administrado en las
puede hacer la punción en ambos lados sin dificultad, lo- estructuras vasculares y definir un mapa vascular. Facilita
calizando el pulso femoral para puncionar por debajo del el acceso a trayectos sinuosos, sobre todo en el cateteris-
ligamento inguinal (arco crural). Ya que la femoral común mo supraselectivo. Se visualizan tres fases arteriográficas
se encuentra inmediatamente anterior a la cabeza femoral más o menos bien definidas: arterial, parenquimatosa o
contra la cual se comprime, este es el sitio en que la arteria capilar y venosa.
se puede comprimir con mayor eficacia para disminuir
el riesgo de producir un hematoma una vez terminado el wAnatomía normal
procedimiento.
La arteria carótida primitiva derecha nace del tronco
La aguja, por lo general de 18 G, se dirige a 45° con braquiocefálico, la izquierda del cayado aórtico, y ambas
respecto al plano horizontal del paciente, sobre el trayecto transcurren por el cuello; se bifurcan aproximadamente a
del pulso femoral, el cual se palpa simultáneamente con nivel de C4, originando a las arterias carótida externa y la
los dedos índice, medio y anular de la mano izquierda, carótida interna; esta última de mayor calibre, da el riego
para dirigir la aguja (mano derecha). Ésta se avanza hasta principal a los hemisferios cerebrales (fig. 52-1).
atravesar la pared anterior (técnica de una pared) y obte-
ner flujo pulsátil, lo cual indica que la aguja se halla en la La arteria carótida externa (ACE) se origina de la bi-
furcación de la primitiva, casi a la altura de C4, ascen-

226

CAPÍTULO 52: Arteriografía y radiología intervencionista en cabeza y cuello 227

diendo para irrigar a la cabeza y al cuello (excluyendo el • Segmento proximal o mandibular.
cerebro y la órbita). Sus ramas principales son: • Segmento medio o pterigoideo.
• Segmento terminal o pterigopalatino.
1. Tiroidea superior: es la primera rama de la arteria 9. Facial transversa de la cara.
carótida externa; nace por su cara anterior, y des-
ciende hasta alcanzar a la glándula tiroides. wProblemas e imágenes
de casos específicos
2. Faríngea ascendente: es la primera rama posterior
de la arteria carótida externa; se origina justo por Anomalías vasculares, según clasificación de Mulliken y
arriba de la bifurcación carotídea; sigue un curso Glowacki, 1982.
ascendente.
1. Los hemangiomas, hoy considerados hamartomas, se
3. Lingual: segunda rama anterior de la ACE, irriga a caracterizan por un crecimiento inicial rápido de célu-
la lengua y a la cavidad bucal. las endoteliales e involución lenta subsecuente. Masas
bien circunscritas, únicas o múltiples, con un patrón
4. Facial: tercera rama anterior de la ACE; irriga la ma- lobular, que muestran arterias ectásicas normales. La
yoría de la cara, el paladar, los labios y la mejilla. fase parenquimatosa es persistente (fig. 52-2).

5. Occipital: es la segunda rama posterior de la ACE; 2. Las malformaciones vasculares arteriovenosas con-
se dirige en sentido posterosuperior, pasa entre la sisten en displasia de vasos, sin proliferación celular,
primera vértebra cervical y el hueso occipital, irriga y nunca involucionan; se clasifican según su flujo en:
las estructuras musculocutáneas del cuello poste-
rior y del cuero cabelludo, proporcionando ramas a) Bajo flujo (venosas, capilares o linfáticas). En la
meníngeas a la fosa posterior. arteriografía, las estructuras arteriales conser-
van su morfología; sin embargo, hay una fase pa-
6. Auricular posterior: nace por arriba de la occipital; renquimatosa persistente.
irriga el cuero cabelludo, el pabellón auricular y el
conducto auditivo externo. b) Alto flujo (arteriales). En la arteriografía, se iden-
tifican arterias malformadas, observando un
7. Temporal superficial: es esencialmente cutánea; des- retorno venoso temprano, sin que se vea la fase
de su origen transcurre detrás del cóndilo mandi- parenquimatosa.
bular para hacerse superficial y dirigirse a la fosa
temporal. Irriga los dos tercios anteriores del cuero 3. Malformaciones arteriovenosas de alto flujo: arte-
cabelludo, parte del pabellón auricular y de la glán- riales.
dula parótida.
Se pueden hacer procedimientos como embolizacio-
8. Maxilar interna: es la rama terminal, de mayor ta- nes (material fleboesclerosante, micropartículas y coils),
maño, de la ACE; discurre por el espacio masticador por ejemplo en malformaciones vasculares, pacientes con
y termina en la fosa pterigopalatina e irriga la parte
profunda de la cara y la nariz. Se divide en tres seg-
mentos principales, según su relación con el múscu-
lo pterigoideo lateral.

AB

FIGURA 52-1 A. ESTUDIO NORMAL. Proyección arteriográfica lateral con ―disparo por debajo de la bifurcación‖ en la que se incluye la carótida interna. B. SELECTIVA DE LA
CARÓTIDA EXTERNA.

228 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

ABC D

FIGURA 52-2 HEMANGIOMA DE LA HEMICARA DERECHA, DEPENDIENTE DE LA MAXILAR INTERNA Y DE LA FACIAL DERECHAS EN PACIENTE DE 10 MESES DE EDAD.
Se embolizó al 80%. A. Fase arterial temprana. B. Drenado venoso con tinción parenquimatosa persistente. C. Embolización. D. Tinción residual posembolización.

A BC D

FIGURA 52-3 PACIENTE CON PARAGANGLIOMA DEL CUERPO CAROTÍDEO DERECHO. Signo de la ―lira‖, por tumoración hipervascular que cabalga en la bifurcación
carotídea. A. Fase arterial temprana. B. Se observa aumento intenso en la tumoración. C. Fase hística, con teñido persistente. D. Con compresión carotídea contralateral se
observa paso de contraste al hemisferio cerebral por comunicantes que sugiere tolerancia a la eventual ligadura de esta arteria (prueba de Mataz).

AB

FIGURA 52-4 EPISTAXIS INCOERCIBLE EN UN PACIENTE VARÓN DE 53 AÑOS. Se realizó arteriografía y cateterismo selectivo de la arteria maxilar interna y embolización
controlando la hemorragia. A. Se observan la arteria nasal lateral posterior, rama de la esfenopalatina y las etmoidales.

CAPÍTULO 52: Arteriografía y radiología intervencionista en cabeza y cuello 229

epistaxis graves no controlables por métodos ordinarios, • Mulliken J, Glowacki J. Hemangiomas and vascular malforma-
y en pacientes con tumores hipervasculares como el para- tions in infants and children: a classification based on endothe-
ganglioma del cuerpo carotídeo y del golfo de la yugular. lial characteristics. Plast Reconstr Surg, 1982;69:412-20.
También se pueden realizar angioplastias para corrección
de estenosis (figs. 52-3 y 52-4). • Guerrero AG, Pérez MJA. Anomalías vasculares faciales: em-
bolización arterial como alternativa de tratamiento. Rev Mex
Bibliografía recomendada Radiol, 1996;50:93-98.

• Osborn AG. Angiografía cerebral. 2a. ed. Madrid: Marban,
2000;(105)241-76.



SEGUNDA SECCIÓN

Patología

TEMA 9

Nariz y senos paranasales

CAPÍTULO 53

Malformaciones congénitas
de nariz y senos paranasales

Dr. Jaime Fernández Espinosa
Dr. Gerardo Gutiérrez Santos

wEmbriología de la nariz

y de los senos paranasales

El crecimiento y desarrollo de la nariz y de los senos para- los orificios nasales hacia el mesodermo paraxil; en este
nasales es un proceso dinámico que se mantiene durante momento, la cavidad nasal es única y lisa. Hacia la quinta
toda la infancia e incluso la adolescencia. semana, el tabique nasal se forma por el crecimiento de
los mamelones frontales en dirección anteroposterior, y
Este proceso es compartido con el de la cara y la boca, uniéndose con la expansión tectoseptal, hacia la octava
ya que todas estas estructuras se forman a partir del en- semana el tabique crece hacia abajo para unirse al pro-
torno del estomodeo. La fase de crecimiento y desarrollo ceso esfenopalatino; éste se ha formado de la fusión de
facial va de la cuarta a la octava semanas de gestación. los mamelones maxilares superiores y nasales. El tabique
nasal forma parte del condrocráneo fetal, y tomando en
Las plácodas olfativas, primeras estructuras nasales del cuenta que tiene un crecimiento propio va a influir en el
embrión, surgen en la parte inferior del mamelón frontal desarrollo y crecimiento hacia adelante y abajo de la cara.
hacia la quinta semana. Lateralmente a la plácoda olfativa El desarrollo de los cornetes inicia por la evaginación del
se van formando los mamelones nasofaciales; éstos van epitelio de la cavidad nasal primitiva; al mismo tiempo en
creciendo inclinándose sobre el estomodeo dejando una la pared lateral se forma una protuberancia cuya superfi-
depresión que se va invaginando, llamada orificio olfati- cie está revestida del mismo epitelio que tapiza las fosas
vo, que en este momento es un fondo de saco. El orificio nasales. Conforme van creciendo los cornetes, se excavan
olfativo toma la forma tubular de las fosas nasales, pero entre éstos unos pliegues que van a formar los meatos,
no es un conducto propiamente dicho hasta que no se siendo el más importante el medio, ya que éste se hunde
produce la abertura de la membrana coanal en su región profundamente dando forma al infundíbulo.
posterior.
La nariz externa se desarrolla por el crecimiento cau-
El desarrollo interno de la nariz requiere el aumento dal y fusión de los mamelones nasales internos, dando
de la cavidad nasal, degeneración de los tejidos existentes lugar al proceso frontonasal. El esqueleto nasal se forma
y generación de las estructuras derivadas del mesénqui-
ma. La narina anterior se forma por el desplazamiento de

231

232 Tema 9: Nariz y senos paranasales

a partir de la cápsula nasal. A nivel lateral del tubo nasal, Síndrome de Apert: estrechamientos del hueso y de la
la condensación mesenquimatosa se va delimitando y ad- cavidad nasal con estenosis coanal o atresia.
quiriendo estructura cartilaginosa. Hacia las 18 semanas
inicia la osificación de la cápsula, y al final del período Síndrome de Fraser: alteración autosómica recesiva
embrionario se delimitan áreas de osificación correspon- que se manifiesta con criptoftalmos, y anomalías nasales,
dientes a huesos propios y apófisis pterigoides esfenoidal. puente nasal deprimido, narinas hipoplásicas, estenosis
En este período se individualizan el bulbo olfativo y sus coanal.
núcleos.
Síndrome de Binder o hipoplasia nasomaxilar: está
Los senos maxilares, etmoidales y frontal proceden del caracterizado por retrusión de la mitad de la cara, hipo-
mismo divertículo lateral también conocido como infun- plasia de la espina nasal y columela corta con ángulo na-
díbulo etmoidal. Es una hendidura muy activa embriona- sofrontal obtuso.
riamente que se va invaginando penetrando en el tejido
mesenquimatoso del hueso maxilar, etmoidal y frontal. Síndrome de Goldenhar y microsomía craneal: afec-
tan la nariz con varios grados de hipoplasia.
El etmoides empieza a desarrollarse hacia el quinto
o sexto mes de gestación. Está formado por dos partes Cuadros clínicos
laterales o ectoetmoides y una medial o mesoetmoides;
no se desarrollan simultáneamente, dado que las partes DERMOIDES
laterales son osificadas y neumatizadas, en tanto que la Representan 3.7 a 12% de los dermoides de cabeza y cue-
parte medial se transformará posteriormente en la lámi- llo; por lo general, se presentan en la línea media y con
na perpendicular del etmoides. Este seno no termina de más frecuencia en el dorso nasal en forma de masa; pue-
desarrollarse hasta los 12 años de edad, siendo los prime- den ser únicos o múltiples; típicamente se presenta en el
ros cuatro años de vida cuando tiene más actividad en su primer mes de vida, y el 73% es diagnosticado antes del pri-
neumatización. mer año. Se pueden presentar como una más o con un
trayecto fistuloso; debido a su linaje epitelial pueden con-
El seno maxilar inicia su desarrollo a partir de su bolsa tener folículos pilosos, glándulas ecrinas y sebáceas. Es la
embrionaria alrededor de la décima semana, pero la neu- anomalía congénita más frecuente.
matización del seno se ve condicionada por el crecimiento
del hueso maxilar y por el proceso de la dentición. La ac- Estos dermoides pueden tener una extensión intracraneal
tividad más fuerte de crecimiento se lleva entre los 3 y 10 y deben ser diferenciados de los encefaloceles basados en
años de vida terminando su desarrollo hacia los 17 años. que no transiluminan y no aumentan su volumen con el
llanto. El diagnóstico además de clínico debe confirmarse
El seno frontal se desarrolla a partir de una celdilla et- con una tomografía computarizada o resonancia mag-
moidal anterior. Inicia su neumatización a partir del año nética. La biopsia está contraindicada. El tratamiento se
y medio de nacimiento y se encuentra totalmente desa- basa en la escisión quirúrgica completa, incluyendo los
rrollado entre los 15 y 20 años. Este seno en algunos casos haces fistulosos y extensiones.
no se desarrolla.
GLIOMAS
El seno esfenoidal inicia su desarrollo alrededor de la Los gliomas son recolecciones encapsuladas de células
semana 16, a partir del receso esfenoidal que presenta dos gliales situadas fuera del SNC; hay varias teorías para su
núcleos de osificación. La neumatización inicia a los dos formación.
años a nivel de la coana en sentido anteroposterior. Al
sexto año de vida, alcanza la fosa hipofisaria y cerca de los 1. Secuestro del tejido glial del bulbo olfativo atrapado
10 años la silla turca, terminando su desarrollo hacia los durante la fusión de la lámina cribosa.
15 años de edad.
2. Tejido ectópico neural.
Clasificación de las deformidades nasales 3. Encefalocele atrapado.
4. Cierre inapropiado del neuroporo anterior.
Losee en 2004 desarrolló la clasificación de las deformi-
dades en las siguientes cuatro categorías. Los gliomas por lo general se diagnostican durante la
niñez como masas extranasales la mayor de las veces o
Tipo I: Hipoplasia y atrofia. intranasales o combinadas; éstos ocurren necesariamente
Tipo II: Hiperplasia y duplicaciones. en la línea media y forman una masa que no se comprime
Tipo III: Hendiduras. y no transilumina.
Tipo IV: Neoplasia a anormalidades vasculares.
Los gliomas intranasales pueden tener el aspecto de
Síndromes craneofaciales pólipo nasal; se asocian con frecuencia al cornete medio.
El 15% se conecta a la duramadre. Los pacientes pueden
En algunos síndromes craneofaciales, se ven alteraciones presentar obstrucción nasal, masa nasal unilateral, epis-
relacionadas con los siguientes: taxis secundaria y hasta rinorrea de LCR. El diagnóstico
es por clínica con confirmación de estudios de resonancia

CAPÍTULO 53: Malformaciones congénitas de nariz y senos paranasales 233

magnética o tomografía computarizada. El tratamiento
es la escisión quirúrgica completa, incluyendo extensio-
nes intracraneales y reparación de fístulas.

ENCEFALOCELE
Los encefaloceles son herniaciones de tejido neural a tra-
vés de un defecto en el cráneo. Si contienen meninges, es
un meningoencefalocele, y si comunica a un ventrículo
es un cistomeningoencefalocele. El 15% son nasales de
todos los que pueden ocurrir en el cráneo (20%) y pue-
den ser de dos tipos: sincipital y basal. Se manifiesta como
masa. Su diagnóstico es con resonancia magnética y tomo-
grafía computarizada; el tratamiento se basa en la escisión
quirúrgica y reparación del defecto óseo.

ATRESIA COANAL FIGURA 53-1
Puede ser unilateral o bilateral; por lo general, es una
malformación aislada, pero se puede vincular hasta un simple. Dependiendo de la gravedad, se debe efec-
50% a otras alteraciones (como las descritas en síndromes tuar la reconstrucción quirúrgica.
craneofaciales). La unilateral es más frecuente; 90% son 6. Arrinia: es la ausencia congénita de la nariz externa,
óseas y 10% membranosas. Se presenta más a menudo en las cavidades nasales y el aparato olfativo; es total o
mujeres que en varones en una proporción de 2:1. La pre- parcial, y a su vez es unilateral o bilateral; también
sentación unilateral no representa una urgencia médica, se puede presentar la condrodisplasia de la nariz.
no así la bilateral que se debe sospechar en el nacimiento, Con frecuencia, se asocia a trisomía del cromosoma
especialmente si no se logra pasar una sonda de aspira- 9 con alteraciones del SNC y del ojo.
ción nasogástrica al recién nacido en la sala de expulsión. 7. Proboscis lateralis: también conocida como nariz
El tratamiento quirúrgico debe realizarse alrededor de los tubular congénita, en la cual la nariz externa está
12 y 18 meses cuando en el niño han erupcionado los pri- sustituida por una estructura tubular que emana del
meros 16 dientes. canto lateral. No hay cavidad nasal ni senos parana-
sales unilaterales; se acompaña de otras alteraciones
Otras malformaciones nasales del SNC, y su tratamiento se basa en la reconstruc-
ción quirúrgica por tiempos.
Hay otras malformaciones nasales que no son tan fre-
cuentes y que sólo se enumeran: Bibliografía recomendada

1. Teratomas o epignatus: son lesiones con las tres ca- • Bailey BJ. Head and neck surgery. Otolaryngology. 2a. ed. Phila-
pas germinativas; se presentan por lo general desde delphia: Lippincot-Raven, 1998;1:1177-1185.
el nacimiento con dificultad ventilatoria del recién
nacido; se presentan en forma de masa; el diagnós- • Tewfik TL, et al. Congenital malformations, nose. 2a ed. New
tico es con estudios de imagen, y el tratamiento es la York: Oxford University Press, 1997;187-200.
remisión quirúrgica; rara vez son malignos.
• Morgan DW, Evans JN. Developmental nasal anomalies. J Laryn-
2. Polirrinia: son dos narices completamente forma- gol Otol 1990;104(5):394-403.
das. Esta alteración es muy rara y se debe a dupli-
cación de los procesos nasales; el tratamiento es la • Tewfik T. Congenital malformations. Nose. In Medicine/ENT/to-
escisión de la narina medial y reconstrucción. pic 320.

3. Hendidura nasal. La falla para desarrollarse el pro- • Losee JE, et al. Congenital nasal anomalies: a classification. Re-
ceso frontal o para unirse con los otros procesos fa- constr Surg, 2004;113:676-689.
ciales culmina en varias malformaciones.

4. Se han realizado numerosos sistemas de clasifica-
ción. La más ampliamente utilizada es la de Tessier
(fig. 53-1).

5. Pueden variar desde un surco hasta una separación
completa de algún lado de la nariz o como un surco

CAPÍTULO 54

Alteraciones craneofaciales secundarias
a obstrucción de la vía respiratoria superior

Dr. Ricardo Torres Vasconcelos

wIntroducción wPatogenia

La obstrucción nasal crónica ha sido relacionada con alte- Cuando la respiración nasal es normal, la posición de la
raciones craneofaciales por diversos autores, por lo que en lengua en estado de reposo es en los pliegues palatinos, y
otorrinolaringología se hace necesaria la evaluación obje- es precisamente su presencia en el paladar duro la fuerza
tiva de la vía respiratoria superior, cuya integridad tiene re- (de medial a lateral) que opone resistencia a la presión ejer-
lación directa con el correcto desarrollo craneofacial tanto cida por los músculos buccinadores (de lateral a medial),
desde el punto de vista anatómico como funcional. En este permitiendo así el crecimiento palatino transversal.
capítulo se revisan los mecanismos mediante los cuales la
obstrucción conduce a alteraciones craneodentofaciales. La obstrucción nasal producirá necesariamente respi-
ración bucal, la cual desencadenará los siguientes meca-
wCrecimiento y desarrollo nismos:

Durante las etapas de crecimiento y desarrollo craneofa- • La ausencia de flujo aéreo nasal con su potencial pre-
cial, son tres los factores que lo hacen posible: la neuma- sión hacia abajo sobre el piso de la cavidad nasal (el
tización de los senos paranasales, las fuerzas musculares cual corresponde al techo de la boca) favorece bóve-
de masticación y el crecimiento de los huesos del cráneo. das palatinas altas y angostas (teoría de la inactivi-
Estos tres factores actúan de manera simultánea, ya que dad (Robert, 1843; Korner, 1891, y Bentzen, 1903).
desde el nacimiento los huesos del cráneo crecen de mane-
ra muy activa cerrando las fontanelas, mientras los senos • También la falta de entrada de aire en los corredores
paranasales crecen debido a la entrada continua de aire, nasales disminuye la cantidad de aire que penetra
así como los cambios en la dieta ligados a la aparición de la en los senos paranasales, con el consecuente hipo-
primera y segunda dentición hacen que las fuerzas de mas- desarrollo de éstos, produciendo así falta de proyec-
ticación traccionen a las estructuras óseas, produciendo ción anterior del tercio medio facial.
así el crecimiento de la cara hacia adelante y abajo. Dicho
crecimiento se lleva a cabo de modo acelerado durante los • Para que el aire pase por la boca, se requiere necesa-
primeros 10 años de vida (período de crecimiento facial riamente que la lengua se encuentre deprimida hacia
rápido), continuando con lentitud de los 10 a los 15 años abajo para permitir el paso del aire por encima de
aproximadamente (período de crecimiento facial lento). ella, y la falta de presencia lingual en el paladar duro
es la situación que romperá el equilibrio de fuerzas
Recuérdese que las alteraciones sufridas durante el pri- alterando el crecimiento palatino, con la consecuen-
mer período causan mayores problemas que las sufridas te compresión y falta de crecimiento lateral (teoría
en el segundo. de la compresión: Norland, 1918) (fig. 54-1).

Hay varias circunstancias que producen obstrucción na- • Sin embargo, como ya se dijo, el crecimiento no
sal crónica y que por tanto pueden tener un efecto nocivo en se puede detener, con lo cual se ve desviado hacia
la respiración y con ello en el crecimiento facial; las princi- el sitio de menor resistencia, es decir hacia arriba,
pales son: adenoamigdalitis, rinitis alérgica, desviación del produciendo un paladar profundo (ojival). Como
tabique nasal y otros menos frecuentes, como son ciertos se sabe, la estructura que se encuentra soportada en
tumores, cuerpos extraños, etcétera. Estos padecimientos posición vertical sobre el paladar es el tabique nasal,
se revisan en otros capítulos, pero se mencionan los meca- por lo que el crecimiento palatino ascendente puede
nismos mediante los cuales actúan desviando el crecimiento ser causa de desarrollo de giba en el dorso nasal, la
de manera anormal. Es importante recordar que el creci- cual a su vez propicia la tensión de los tejidos blan-
miento óseo no se detiene, pero puede ser desviado. dos nasales (tensión nasal).

• En 1962, Moss promulgó su teoría de la matriz funcio-
nal, en la cual afirmaba que hay dos diferentes compo-

234

CAPÍTULO 54: Alteraciones craneofaciales secundarias a obstrucción de la vía respiratoria superior 235

FIGURA 54-1 POSICIÓN BAJA DE LA LENGUA EN EL RESPIRADOR BUCAL, CON LA CONSECUENTE COMPRESIÓN TRANSVERSAL EJERCIDA POR LOS MÚSCULOS
BUCCINADORES.

nentes craneofaciales: por un lado, la llamada “matriz res, linguales y oclusión dentaria anómalas (mordida
funcional” compuesta por todos los tejidos, órganos cruzada posterior y mordida abierta anterior).
y glándulas encargadas de llevar a cabo una función • La rinitis alérgica produce obstrucción nasal cróni-
específica (p. ej., la masticación), y por otro lado, la ca secundaria al aumento de tamaño de los cornetes,
unidad esquelética que provee proyección y soporte los cuales obstruyen los corredores nasales desenca-
(p. ej., la mandíbula) a esa matriz funcional específica. denando los efectos mencionados. Dichos efectos se
Hay datos que apoyan esta teoría, como lo es la retru-
sión (arriba y atrás) de la mandíbula en pacientes con FIGURA 54-2 RETRUSIÓN MANDIBULAR Y ÁNGULO GONIAL OBTUSO EN
obstrucción nasal, demostrada por la alteración del PACIENTE CON RESPIRACIÓN BUCAL.
ángulo gonial que se vuelve obtuso (fig. 54-2).
• Es también importante relacionar la respiración
bucal con la falta de oclusión labial que produce
protrusión de los dientes incisivos, ya que el freno
anterior son precisamente los labios.
• Cuando se habla de crecimiento amigdalino se en-
cuentran otros mecanismos de alteración facial: cabe
recordar que las amígdalas están ubicadas en el lecho
amigdalino, limitado por detrás por el músculo pala-
tofaríngeo y por delante por el músculo palatogloso
(este último se inserta como su nombre lo indica, del
paladar a la lengua), de suerte que cuando se avanzan
la mandíbula y la lengua hacia adelante, éstos traccio-
nan las amígdalas en la misma dirección aumentando
así el espacio retroamigdalino, por el cual circulará
mejor tanto el aire a vías respiratorias inferiores como
el bolo alimenticio hacia el esófago.

La hipertrofia amigdalina es por sí misma cau-
sa de obstrucción que produce problemas tanto de
respiración como de deglución, y el paciente, para
aliviar esto, realiza acomodación de la mandíbula y
la lengua así como movimientos atípicos del cuello.

Por estas razones, en pacientes con amígdalas hiper-
tróficas se presentan posiciones cervicales, mandibula-

236 Tema 9: Nariz y senos paranasales

ven potencializados cuando la alergia produce ade- • Respiración bucal.
4. Manifestaciones nasales:
más la aparición de pólipos.
• Las deformidades del tabique nasal, en la primera • Columela corta.
• Narinas hipotróficas.
década de la vida, son causa frecuente de anoma- • Valvulación liminal anterior inadecuada.
• Deformidad, desviación o inclinación del tabique.
lías craneofaciales, ya que, además de la obstrucción • Espolones o exostosis.
• Cornetes hipertróficos (rinitis alérgica o vaso-
nasal crónica y la evidente interrupción del paso de
motora).
aire, se alteran los puntos de contacto entre las es- • Pólipos o quistes.
tructuras osteocartilaginosas, desviándose así la di- • Rinorrea.
• Cuerpos extraños.
rección del crecimiento nasal y ulteriormente facial. 5. Datos radiográficos:
Hay además alteraciones “a distancia”, como es Radiografía lateral y anteroposterior orientadas:
• Aumento de tamaño de adenoides, amígdalas, o
el caso de pacientes con asimetría torácica secun-
ambas.
daria a desviación del tabique nasal, producto del • Deformidades de tabique.
• Deformidades de cornetes.
hipodesarrollo de los músculos respiratorios ipsola- • Postura anormal de la lengua.
• Curvatura cervical anormal (lordosis, cifosis).
terales a la obstrucción de la nariz, explicadas por la • Asimetría mandibular.
• Estrechamiento de maxilares y cavidades nasales.
influencia de reflejos nasoalveolares. Dichas altera- Se deben tomar en cuenta también otras manifestacio-
nes, como son:
ciones musculares pueden ser reversibles mediante • Ronquido y sialorrea nocturna: producidos por la

el restablecimiento de la vía nasal. permanencia de la boca abierta durante el sueño
ante la incapacidad de respiración nasal.
wManifestaciones clínicas • Hipoxemia: a pesar de que las fosas nasales son
menores que la cavidad bucal, ésta no presenta la
Desde 1872, C. S. Tomes acuñó el término “facies adenoi- suficiente resistencia aérea que produzca flujo efi-
dea” para incluir una serie de características físicas de los
FIGURA 54-3 FACIES ADENOIDEA.
niños con obstrucción de la vía respiratoria superior por

crecimiento adenoideo y aunque después se identificaron

algunas más, hoy se sabe que dichas características se pre-

sentan en pacientes con cualquier situación que obstruya

la vía nasal por tiempo prolongado y no sólo la provocada

por problema adenoideo.
Dichas características son (fig. 54-3).

1. Manifestaciones faciales:
• Párpados superiores abultados.
• Tejidos infraorbitarios hipodesarrollados.
• Líneas de Dennie y ojeras (estasis de circulación
venosa).
• Surco subnasal corto.
• Hipotonía de labio superior (delgado y pálido).
• Hipertonía de labio inferior (rojo y grueso).
• Hipertonía de músculo mentoniano (fruncido).
• Sequedad labial.

2. Manifestaciones intrabucales:
• Inflamación, hipertrofia de encías, o ambas cosas.
• Paladar en forma de “V”.
• Hiperemia palatina.
• Inflamación de pilares amigdalinos anteriores y
posteriores.
• Inflamación faríngea.
• Ondulaciones, surcos o fisuras linguales (glositis).
• Inclinaciones de procesos alveolares y dientes.
• Depresión de dientes.
• Hipertrofia hística en una zona con tuberosidad

maxilar.
• Maloclusiones.
3. Manifestaciones nasofaríngeas.
• Aumento de tamaño de adenoides, amígdalas o

ambos.

CAPÍTULO 54: Alteraciones craneofaciales secundarias a obstrucción de la vía respiratoria superior 237

HIPOVENTILACIÓN + FALTA DE OCLUSIÓN + MANDÍBULA ABAJO
SENOS MAXILARES LABIAL (BOCA ABIERTA)

NO DILATACIÓN NO FRENA MALOCLUSIÓN
DE MAXILARES MUSCULAR
PROTRUSIÓN DE
HIPOPLASIA PALADAR INCISIVOS
MAXILAR OJIVAL

ASIMETRÍA FOSAS NASALES CRECIMIENTO SEPTAL
ESTRECHAS A RESISTENCIA

FACIAL TORÁCICA GIBA NASAL

TENSIÓN NASAL

FIGURA 54-4 DIAGRAMA QUE MUESTRA LOS MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE ALTERACIONES CRANEOFACIALES EN LA OBSTRUCCIÓN NASAL.

ciente de aire al resto de las vías respiratorias, por Es posible reconciliar todos los puntos de vista si, como
lo que este hecho va a producir a su vez hipodesa- afirma Cheng, el grado de impacto causado por la obs-
rrollo pondoestatural y problemas de aprendizaje, trucción nasal puede variar según los diferentes tipos
relacionados con disminución de las concentra- faciales. Así, un paciente braquicéfalo con cara ancha
ciones de oxígeno en la circulación cerebral. puede afectarse en menor medida por la obstrucción que
un paciente dolicocéfalo, el cual presenta cara angosta y
Es importante mencionar que la obstrucción nasofa- alargada, por lo que puede ser más susceptible a cambios
ríngea puede afectar el orificio de la trompa de Eustaquio anormales.
afectando la ventilación y además produce cambios en la
mucosa del oído medio afectándolo en diversos grados, Es necesario reconocer que en el crecimiento de la cara
los cuales se explican en el capítulo correspondiente. y el cráneo intervienen tanto estímulos genéticos como
ambientales y que la configuración craneofacial es, en úl-
wConclusiones tima instancia, el equilibrio entre ellos.

El punto de vista de que la obstrucción nasal crónica tie- Bibliografía recomendada
ne efectos sobre el desarrollo craneofacial ha presentado
opositores, quienes citan casos de problemas craneofa- • Cheng MC, et al. Developmental effects of impaired breathing
ciales sin obstrucción nasal y viceversa; sin embargo, los in the face of the growing child. Angle Orthod, 1988;122:816-
trabajos que a lo largo de los años han apoyado la rela- 821.
ción entre alteración respiratoria superior y alteración
craneofacial son abrumadores, como son los estudios de • Kimmelman CP. Nasal obstruction. Otolaryngologic Clinics of
Bushey y Krause en gemelos monocigotos en los cuales North America, 1989;22:2.
uno presentó obstrucción nasal por traumatismo desa-
rrollando síndrome de cara larga, la cual se corrigió des- • Maurizio M, et al. Clinical-morphological correlation of nasal obs-
pués de liberada la obstrucción recuperando la semejanza truction with skull base development and otitis media. Journal of
entre los gemelos. oto-rhino-laringology and its related specialities, 1998;6:2:92-97.

238 Tema 9: Nariz y senos paranasales • Toledo P, et al. Dentofacial morphology of mouth breathing
children. Brazilian Dental Journal, 2002;13:2:129-132.
• Principato JJ. Upper airway obstruction and craniofacial mor-
phology. Otol Head Neck Surg, 1991;122:816-821.

• Shikata N, et al. Association between nasal respiratory obstruc-
tion and vertical mandibular position. Journal of oral rehabili-
tation, 2004;31:957-962.

CAPÍTULO 55

Rinitis alérgica

Dr. José R. Arrieta Gómez
Dr. Héctor Manuel Prado Calleros
Dr. Juan Manuel Ortega van Beusekom

wDefinición wDatos epidemiológicos

La rinitis alérgica es una reacción inflamatoria de la mu- La prevalencia de la rinitis alérgica varía entre el 15 y 20%
cosa nasal, mediada por inmunoglobulina E, secundaria dependiendo de la bibliografía consultada.1 Representa
a la exposición de un alergeno. Es un fenómeno de hiper- un problema de salud pública. En Estados Unidos se pre-
sensibilidad tipo I de la clasificación de Gel y Coombs senta en aproximadamente el 12% de los niños y en más
(cuadro 55-1). del 23% de los adolescentes y adultos jóvenes.1 Ocupa el
sexto lugar de las enfermedades respiratorias crónicas y
La histamina es el metabolito más importante.

CUADRO 55-1 CLASIFICACIÓN DE RINITIS ALÉRGICA CORRESPONDIENTE A RINITIS ALÉRGICA Y SU IMPACTO EN LAS GUÍAS DE TRATAMIENTO DEL ASMA

SÍNTOMA DURACIÓN DE SÍNTOMAS

Leve intermitente ≤ 4 días a la semana o ≤ 4 semanas
Sueño normal
No limitación de actividades diarias, deportes u ocio
Desempeño normal en escuela o trabajo
Sin síntomas, síntomas molestos

Leve persistente > 4 días a la semana y > 4 semanas
Sueño normal
No limitación de actividades diarias, deportes u ocio
Desempeño normal en escuela o trabajo
Sin síntomas, síntomas molestos

Moderada-grave intermitente ≤ 4 días a la semana o ≤ 4 semanas
Uno o más incisos:
Sueño anormal
Limitación en actividades diarias, deportes u ocio
Limitación en el trabajo o escuela
Síntomas molestos

Moderada-grave persistente > 4 días a la semana y > 4 semanas
Uno o más incisos:
Sueño anormal
Limitación en actividades diarias, deportes u ocio
Limitación en el trabajo o escuela
Síntomas molestos

Fuente: datos obtenidos de Bouquet J, van Cauwenberge P, Khaltaev N, para el grupo de trabajo ARIA. OMS. Rinitis alérgica y su impacto en asma:
guías de manejo ARIA. J Allergy Clin Immunol, 2001;108(5):S147.

239

240 Tema 9: Nariz y senos paranasales

es el padecimiento crónico más frecuente en menores de las prostaglandinas y a los cis-leucotrienos, por metabo-
18 años. lismo del ácido araquidónico. Los eosinófilos también li-
beran la proteína catiónica y la proteína básica mayor que
En los dos últimos decenios, hay un aumento en la pre- son muy dañinas para el epitelio respiratorio.
valencia de la rinitis alérgica y del asma,2 siendo de cau-
sa multifactorial, como son: el nivel socioeconómico, las wCuadro clínico
condiciones de salud y de alimentación principalmente
en los niños, la inadecuada higiene de la vivienda, hume- Los síntomas clínicos de la rinitis alérgica incluyen: es-
dad en las paredes, mascotas que conviven dentro de la tornudos paroxísticos, prurito nasal, prurito del paladar,
casa, tabaquismo tanto activo como pasivo, alfombras y prurito de conjuntivas oculares, rinorrea hialina, obstruc-
almohadas de plumas, entre otros. ción nasal, tos crónica, ronquido, apnea durante el sueño,
fatiga, somnolencia, irritabilidad, ansiedad y depresión
La rinitis alérgica impacta intensamente en la calidad en casos graves.
de vida del paciente, provocando trastornos del sueño,
ansiedad, cefalea, fatiga crónica, irritabilidad y hasta de- Otros síntomas menos frecuentes: cefalea frontal o
presión en casos graves, lo que le dificulta concentrarse frontal y occipital de tipo opresiva.
impidiendo un buen desempeño en la escuela y en el tra-
bajo, así como en sus relaciones sociales y familiares. A la exploración física se pueden observar todos los
síntomas descritos; además carraspeo; el surco nasal
La rinitis alérgica se vincula con otras enfermedades de prominente detrás del lóbulo nasal, provocado por estar
la vía respiratoria como son: asma bronquial, rinosinusitis constantemente levantándose con la palma de la mano la
aguda y crónica, otitis media (aguda, supurada, crónica, punta de la nariz, con la finalidad de aliviar la comezón
con derrame), adenoiditis, hipertrofia adenoidea (apnea que sienten en la nariz. Es común que presenten ojeras,
durante el sueño), amigdalitis, faringitis, conjuntivitis. secundarias a congestión venosa y edema; pueden tener
hiperemia conjuntival y epífora.
wCausas
A la endoscopia nasal se observan puentes hialinos,
Los alergenos del hogar son la causa de la prevalencia du- rinorrea hialina; los cornetes inferiores pueden estar pá-
rante todo el año de la rinitis alérgica y del asma bronquial. lidos, violáceos o polipoides; el tejido adenoideo con fre-
Entre los más comunes están el polvo, los ácaros, polvo de cuencia está hipertrofiado y obstruyendo a las coanas.
cucaracha, animales domésticos (perro, gato, ratones, aves);
los hongos son frecuentes en las casas frías y húmedas. Las amígdalas palatinas están a menudo hipertrofiadas.

Los alergenos fuera de la casa son la gran variedad de wDiagnóstico
pólenes de hierbas, flores y árboles y que por tanto están
relacionados con las estaciones del año. Clínicamente se establece sólo el diagnóstico presuncio-
nal de rinitis alérgica y se corrobora, sea por medio de
wFisiopatología pruebas diagnósticas in vivo como son la de Prick (pun-
ción) o la intradérmica dilucional, que ponen de mani-
La rinitis alérgica se desarrolla después de la exposición del fiesto la liberación de histamina ante la exposición de un
microorganismo al alergeno que lo sensibilizó previamente. alergeno, o por medio de las pruebas in vitro de ELISA
o RAST, que miden en la sangre la concentración de in-
Cuando un paciente ya sensibilizado vuelve a exponer- munoglobulina E específica para los diferentes alergenos,
se a los alergenos, éstos son reconocidos por los receptores sean aéreos, alimentos o químicos.
de las inmunoglobulinas E unidas a la superficie de las
células cebadas uniéndose a ellas como una llave a su ce- Los eosinófilos en moco nasal o en sangre son inespe-
rradura, lo que provoca la liberación de mediadores quí- cíficos y no sirven como ayuda diagnóstica.
micos, como la histamina, triptasa, quimasa, heparina,
leucotrienos, prostaglandinas, factor de necrosis tumoral wDiagnóstico diferencial
α, cininas, neuropéptidos y citocinas. Estos mediadores
son los causantes de los síntomas tempranos de la rinitis Se hace con la rinitis vasomotora, medicamentosa, hor-
alérgica. monal y la eosinófila.

La fase tardía se presenta entre 3 y 12 horas después de Rinitis vasomotora
la exposición al alergeno, como sucede en aproximada-
mente la mitad de los pacientes, manifestándose sobre Puede tener los mismos síntomas y signos de la rinitis
todo por obstrucción nasal. alérgica; aunque en general los cornetes inferiores están
enrojecidos, las pruebas de alergia son negativas.
La liberación de mediadores quimiotácticos en la fase
tardía provoca inflamación crónica y condiciona a la mu- Rinitis medicamentosa
cosa nasal a posteriores reacciones alérgicas.
Se tiene el antecedente del medicamento causal, como es
Los eosinófilos ocupan un importante papel al liberar el caso de los vasoconstrictores nasales usados durante
moléculas preformadas y de nueva síntesis, incluyendo a

CAPÍTULO 55: Rinitis alérgica 241

largo tiempo o de usar alcaloides de la rauwolfia; la mejo- El tratamiento incluye el control de su medio para evi-
ría es notable después de eliminar el medicamento. tar los alergenos, farmacoterapia e inmunoterapia para los
alergenos específicos y cirugía de reducción de cornetes.
Rinitis hormonal
Control del medio
Está relacionada con los ciclos menstruales, con el emba-
razo y con los anticonceptivos. Es muy importante este primer paso para reducir o evitar
los alergenos causales de la rinitis alérgica (cuadro 55-2).
Rinitis eosinófila
Desafortunadamente, algunas de estas medidas son
Tiene los mismos síntomas y signos de la rinitis alérgica, imprácticas y contraproducentes, ya que pueden producir
abundantes eosinófilos en moco nasal y en sangre. Las problemas psicosociales principalmente en los niños. Evi-
pruebas alérgicas son negativas. tar que los niños salgan a jugar y a practicar deportes al
aire libre en las épocas de polinización o quitarles sus mas-
wTratamiento cotas pueden ocasionarles serios problemas emocionales.

La meta del tratamiento es controlar los síntomas; que los Farmacoterapia
pacientes retornen a su vida normal, recuperando su ca-
lidad de vida, y prevenir las complicaciones de la rinitis Si la rinitis alérgica no puede ser controlada con las me-
alérgica. didas ambientales, es necesario prescribir medicamentos
(cuadros 55-3 y 55-4).

CUADRO 55-2 ALERGENOS QUE DEBEN EVITARSE

Ácaro de polvo
Envolver colchones, almohadas y cobertores antialergénicos
Lavar sábanas de cama cada semana en agua ≥ 54.4°C
Reducir desorden/juguetes/recolecciones en la habitación
Reducir humedad interior a < 50%
Remplazar alfombras con piso pulido (p. ej., madera, vinilo)
Remplazar muebles tapizados con cuero, vinilo, madera o plástico, o lavarlos con frecuencia
Aspirar con filtros de aire particulado de alta eficiencia o limpiar cada semana con mascarilla

Pelo de animal
Deshacerse del animal del hogar
Si el retiro no es una opción:
Mantener al animal fuera de la habitación
Cambiarse o lavar la ropa después de tener contacto con el animal
Usar filtros de aire particulado de alta frecuencia
Bañar al animal dos veces por semana o semanalmente
Lavar las jaulas o espacio del animal con frecuencia

Cucarachas
Reducir la disponibilidad de alimento para cucarachas almacenando comida y descartando la basura rápidamente
Restringir su acceso (sellar cualquier fuente de acceso)
Aplicar insecticidas o exterminarlas profesionalmente

Moho interior
Eliminar áreas húmedas y evitar alta humedad
Reparar fugas de agua
Limitar las plantas en el hogar y excluirlas de la habitación
Evitar humidificadores

Polen/moho exterior
Mantener ventanas de casa y auto cerradas
Utilizar aire acondicionado en casa y auto
Instalar filtros de aire particulado de alta frecuencia
Control del tiempo de exposición a exteriores, evitar tiempos pico de polen
Cambiar vestuario y bañarse después de actividades en exteriores
No colgar ropa o sábanas de cama en los exteriores

242 Tema 9: Nariz y senos paranasales

CUADRO 55-3 MEDICAMENTOS PARA RINITIS ALÉRGICA Y SUS DOSIS

LÍMITE DE EDADES

MEDICAMENTO < 12 MESES 12-23 MESES 2-5 AÑOS 6-11 AÑOS ≥ 12 AÑOS

Antihistamínicos Cetirizina Cetirizina: Cetirizina Cetirizina Cetirizina
H1 6-12 meses: 2.5 mg al día o 2.5 o 5 mg al día o 5 o 10 mg al día 5 o 10 mg al día
2.5 mg c/12 h
Orales 2.5 mg al c/12 h Fexofenadina Desloratadina
día Loratadina 30 mg c/12 h 5 mg al día
5 mg al día
Loratadina Fexofenadina
10 mg al día 60 mg c/12 h o
180 mg al día
Antihistamínicos Azelastina Azelastina
H1 5-11 años: 1 disparo en 5-11 años: 1 disparo en c/fosa Loratadina
10 mg al día
Aerosol nasal c/fosa nasal c/12 h nasal c/12 h
Azelastina
2 disparos en c/fosa nasal

c/12 h

Corticoesteroides Propionato de Dipropionato de beclometasona Dipropionato de
tópicos nasales fluticasona 1 o 2 disparos en c/fosa nasal beclometasona
4-11 años: 1 o 2 c/12 h 1 o 2 disparos en c/fosa
Modificadores de disparos en c/fosa nasal c/12 h
leucotrienos nasal
Budesonida
Estabilizadores Furoato de mometasona Budesonida > 12 años: 1-4 disparos en
de células 1 disparo en c/fosa 6-12 años: 1 o 2 disparos en
cebadas, nasal al día c/fosa nasal al día
aerosol nasal c/fosa nasal al día Propionato de fluticasona
Propionato fluticasona
Anticolinérgico 4-11 años: 1 o 2 disparos en 1 o 2 disparos en c/fosa
Aerosol nasal nasal al día o 1 disparo
c/fosa nasal al día en c/fosa nasal c/12 h
Flunisolida Flunisolida
6-14 años: 1 disparo en c/fosa > 14 años: 2 disparos en
c/fosa nasal c/12 h o
nasal c/8 h o 2 disparos en c/8 h
c/fosa nasal c/12 h Furoato de mometasona
Furoato de mometasona 1 disparo en c/fosa
1 disparo en c/fosa nasal nasal al día
al día Acetónido de triamcinolona
Acetónido de triamcinolona 1 o 2 disparos en c/fosa
1 o 2 disparos en c/fosa nasal nasal al día
al día
Montelukast
Montelukast Montelukast > 14 años: 10 mg al día
4 mg al día 6-14 años: 5 mg al día
Cromoglicato de sodioa
Cromoglicato de sodioa Cromoglicato de sodioa 1 disparo en c/ fosa
1 disparo en c/fosa 1 disparo en c/fosa nasal c/8 nasal c/8 o c/12 h
nasal c/8 o c/12 h o c/12 h

Bromuro de ipratropio 0.03% Bromuro de ipratropio
2 disparos en c/fosa nasal 0.03%
c/12 o c/8 h 2 disparos en c/fosa
nasal c/12 o c/8 h

CAPÍTULO 55: Rinitis alérgica 243

CUADRO 55-4 EFECTOS SINTOMÁTICOS DE TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS

AGENTE ESTORNUDOS PRURITO CONGESTIÓN RINORREA OJOS

Antihistamínicos: orales ++ +++ ± ++ ++
Antihistamínicos: nasales ++ ++ + ++ –

Corticoesteroides: nasales +++ +++ +++ +++ ++
Descongestionantes: orales – – + ––
Descongestionantes: nasales – – ++++ – –

Modificadores de leucotrienos ++ + ++
Estabilizadores de mastocitos: nasales ++ + +–
Anticolinérgicos: nasales –– – ++ –

Debido a la falta de estudios comparativos, este cuadro representa la eficacia estimada basada en estudios publicados previamente. – , no efecto; ± ,
efecto cuestionable; +, efecto leve; ++, buen efecto; +++, muy buen efecto; ++++, excelente efecto.

ANTIHISTAMÍNICOS CORTICOESTEROIDES TÓPICOS
Los antihistamínicos de primera generación, como la difen- Los corticoesteroides intranasales son los más eficaces para
hidramina, clorfeniramina, hidroxicina y bromofenirami- el control de la rinitis alérgica y han sido aprobados para su
na, ya que son lipófilos y atraviesan la barrera hematoence- uso en niños hasta de dos años de edad;4 producen ali-
fálica producen sedación, somnolencia, disminución de las vio en todos los síntomas de la rinitis alérgica; su absorción
actividades cognitivas y en algunos niños efectos paradóji- es mínima, sobre todo la mometasona y fluticasona cuya
cos como insomnio, excitación y hasta crisis convulsivas.3 biodisponibilidad es sólo del 1%. Sin embargo, la beclo-
metasona y flusinolida tienen una biodisponibilidad del
Los antihistamínicos de segunda generación, como lo- 40%,4 por lo que mometasona y fluticasona pueden usarse
ratadina, desloratadina, cetirizina, levocetirizina y fexo- hasta por dos años.
fenadina, en general no producen los efectos secundarios
de los antihistamínicos de primera generación. Se usan Los efectos secundarios más frecuentes son irritación
cada 12 a 24 horas. local y epistaxis y rara vez perforaciones del tabique.4

Tanto los antihistamínicos de primera como de segun- ESTEROIDES ORALES
da generación son eficaces para el control de los estornu- Están indicados en casos graves de rinitis alérgica, por
dos, prurito, rinorrea y epífora. períodos cortos de tres a cinco días, siempre y cuando no
haya contraindicación para su uso.
La azelastina aplicada tópicamente disminuye la con-
gestión nasal. Los esteroides generales inyectados de depósito no de-
ben ser utilizados en los niños.4
DESCONGESTIONANTES TÓPICOS
La oximetazolina produce descongestión nasal hasta por Estabilizadores de los mastocitos
12 horas. Aunque los descongestionantes sólo deben usar-
se por no más de cinco días, ya que pueden provocar rebo- El cromoglicato de sodio aplicado en la nariz es útil para
te, rinitis medicamentosa, o ambas cosas, están contrain- el alivio de la rinorrea, prurito y estornudos. Se usa como
dicados en arritmia cardíaca. profiláctico antes de la polinización. No se han informado
efectos secundarios, lo que es una buena alternativa para
DESCONGESTIONANTES GENERALES el tratamiento de la rinitis alérgica. Se usa cada seis horas
Los descongestionantes, como la efedrina, seudoefedrina, y en la rinitis alérgica puede utilizarse por años.
fenilefrina, producen vasoconstricción nasal, estimulan-
do los receptores beta-adrenérgicos, produciendo alivio ANTILEUCOTRIENOS
en la congestión nasal. Los efectos secundarios son ansie- El montelukast es tan eficaz como la loratadina en la re-
dad, excitabilidad, insomnio, irritabilidad, palpitaciones ducción de los síntomas de la rinitis alérgica estacional,
y taquicardia, por lo que se tienen que usar con cuidado. aunque son menos eficaces que los corticoesteroides in-
Están prohibidos por el Comité Olímpico. El tiempo de tranasales.4
uso es entre 4 y 14 días.

244 Tema 9: Nariz y senos paranasales

ANTICOLINÉRGICOS continúan obstruidos y sólo la cirugía proporcionará un
El bromuro de ipratropio es el único anticolinérgico para alivio para la obstrucción nasal (figs. 55-1 y 55-2).
el control de la rinorrea en la rinitis alérgica. El efecto se-
cundario más importante es sequedad nasal importante. wConclusiones

OMALIZUMAB La rinitis alérgica es una enfermedad frecuente (15 a 20%
Está indicado en pacientes que no responden al tratamien- de la población).
to ordinario; el producto es caro; se requieren consultas
frecuentes para la revisión de las inyecciones subcutáneas Es una reacción de hipersensibilidad tipo I (Gel y Coombs),
cada dos a cuatro semanas.4 mediada por IgE.

Inmunoterapia La histamina es el metabolito más importante.
Se relaciona con otras enfermedades de las vías respi-
Es el único tratamiento disponible que puede reducir los ratorias, como asma bronquial, otitis, sinusitis, hipertro-
síntomas de rinitis alérgica; altera la evolución natural de fia de adenoides y de amígdalas palatinas, apnea durante
la enfermedad e induce la remisión a largo plazo.5 Otros el sueño, faringitis.
beneficios incluyen la prevención a la sensibilización de La causa más frecuente de rinitis alérgica en los niños
nuevos alergenos y la disminución de los ataques de asma. son los alimentos, principalmente leche, yema de huevo,
azúcar refinada y chocolate; en los adolescentes y adultos,
Debe ser realizada por médicos calificados en inmuno- aeroalergenos y químicos.
terapia, ya que requieren supervisiones frecuentes y estar La rinitis alérgica aparece después de la exposición del
preparados en caso de que haya reacciones de anafilaxia. organismo al alergeno que lo sensibilizó previamente.
Los mediadores químicos de las manifestaciones tem-
Cirugía pranas de la rinitis alérgica son histamina, triptasa, qui-
masa, heparina, prostaglandinas, factor de crecimiento
La reducción de cornetes (turbinoplastia) es el procedi- tumoral α, cininas, neuropéptidos y citocinas.
miento quirúrgico más frecuente de la rinitis alérgica, y Los mediadores químicos de las manifestaciones tar-
se realiza cuando a pesar del tratamiento farmacológico o días de la rinitis alérgica son: prostaglandinas, cis-leuco-
con inmunoterapia los cornetes, sobre todo los inferiores, trienos, proteína catiónica y proteína básica mayor.

Intermitente Moderado-grave
Antihistamínicos orales y/o
Leve descongestionantes Alivio de
O corticoesteroides nasales síntomas,
Antihistamínicos orales O antihistamínicos bajar
y/o descongestionantes escalón
O antihistamínicos nasales Inmunoterapia con alergenos
Evitar alergenos O antagonistas de
leucotrienos
O estabilizadores de
células cebadas

FIGURA 55-1 FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO PARA RINITIS ALÉRGICA PERENNE.

CAPÍTULO 55: Rinitis alérgica 245

Persistente Moderado-grave Alivio de
síntomas,
Leve Corticoesteroides nasales bajar
Antihistamínicos orales escalón
Antihistamínicos orales Agregar para:
Evitar alergenos y/o descongestionantes Prurito, estornudos:
*antihistamínico nasal
O antihistamínicos nasales *antagonista de leucotrienos
*Leucotrienos Rinorrea:
O estabilizadores de agente anticolinérgico
Congestión
células cebadas *descongestionante
Para exacerbaciones graves considerar

cursos cortos de esteroides orales

Inmunoterapia con alergenos

FIGURA 55-2 FLUJOGRAMA PARA TRATAMIENTO DE RINITIS ALÉRGICA PERSISTENTE.

Las manifestaciones clínicas son sólo sugerentes de ri- La inmunoterapia es la mejor alternativa para tratar la
nitis alérgica que debe ser corroborada por pruebas cutá- rinitis alérgica que no ha cedido con las medidas ambien-
neas y/o por RAST o por ELISA. tales y farmacoterapia.

Los eosinófilos en moco nasal son inespecíficos para el La reducción de cornetes hipertróficos ayuda significa-
diagnóstico de rinitis alérgica. tivamente en la obstrucción nasal.

El tratamiento incluye: control del medio, farmacoterapia, Bibliografía
inmunoterapia y reducción de los cornetes obstructivos.
1. Hadley JA. Cost-effective pharmacotherapy for inhalant allergic
Los antihistamínicos de primera generación son se- rhinitis. Otolaryngol Clin N Am, 2003;36:825-836.
dantes y deben ser usados con precaución.
2. Yeoh KH, Wang DY, Gordon BR. Safety and efficacy of radioaller-
Los antihistamínicos son eficaces en contra de la ma- gosorbent test-based allergen immunotherapy in treatment of
yoría de las manifestaciones de la rinitis alérgica, excepto perennial allergic rhinitis and asthma. Otolaryngol Head and
en la obstrucción nasal. Neck Surg, 2004;04:673-678.

La azelastina intranasal produce buen efecto en contra 3. Vuurman EF, Uiterwijk MM, Veggel LM. Seasonal allergic rhini-
de la congestión nasal. tis and antistamine effects on children‘s learning. Ann Allergy,
1993;71-121-126.
Los vasoconstrictores nasales no deben usarse por más
de cinco días. 4. Lai L, Casale TB, Stokes J. Pediatric allergic rhinitis: treatment.
Immunol Allergy Clin N Am, 2005;25:283-299.
Los vasoconstrictores nasales generales no deben ser
usados por más de 14 días y con precaución por sus efec- 5. Umetsu EC. Immunotherapy of asthma and allergic diseases.
tos secundarios. Curr Opin Pediatr, 2000;12:574-578.

Los esteroides intranasales son una buena alternativa
para el tratamiento de la rinitis alérgica.

Los esteroides generales deben utilizarse en la rinitis
alérgica rebelde y cuando no haya contraindicación para
su uso, por períodos cortos de no más de cinco días, y los
inyectables de depósito no deben usarse en niños.

CAPÍTULO 56

Poliposis nasal

Dr. Germán E. Fajardo Dolci

Los pólipos nasales se consideran una alteración infla- aquellas que indican que los pólipos son un desarrollo pri-
matoria de la mucosa de la nariz y senos paranasales. La mario y las que señalan que son un suceso secundario.
formación de pólipos nasales es parte de un complejo fe-
nómeno manifestado por edema de la mucosa nasal y de wTeoría mecánica
los senos paranasales. Se han asociado a diferentes enfer- (fenómeno de Bernoulli)
medades generalizadas incluyendo fibrosis quística, asma
y enfermedades de la movilidad ciliar, entre otras; pueden En ésta, la inflamación crónica de la mucosa nasal la ede-
acompañar también a diferentes entidades locales como matiza y adelgaza, sobre todo en la región etmoidal, don-
rinitis o rinosinusitis crónica. de el tejido subepitelial es más laxo. Progresivamente, la
expansión de la mucosa resulta en un tejido elástico que
Pólipo se refiere a un crecimiento; proviene de la raíz crece por gravedad y flujo, produciendo un efecto de vál-
griega polipus que significa tener varios pies, ya que etimo- vula y presión negativa, con lo que resulta la formación
lógicamente indica paydos (pies) y polis (muchos). mecánica de pólipos.

Hay descripciones de pólipos nasales desde hace 3000 wTeoría vasomotora
años en la literatura hindú; descripciones posteriores atri-
buidas a Hipócrates describen el cuadro clínico que los Señala que hay una disfunción autónoma de la mucosa
caracterizan, mencionando que los extraían con un “lazo” nasal. Se encuentra un incremento de aminas (catecola-
para después cauterizar con un hierro caliente, recomen- minas, histaminas, serotonina) en los pólipos y mucosa de
dando al paciente a inhalar diferentes hierbas. pacientes enfermos. Se propone un modelo de formación
basado en la activación de receptores alfa-adrenérgicos por
La incidencia de pólipos nasales no se conoce con sustancias vasoactivas, de modo que hay un incremento de
exactitud; sin embargo, es un padecimiento común en la la permeabilidad vascular y edema submucoso.
práctica diaria y constituye el tumor o seudotumor intra-
nasal más frecuente. Se presenta en una relación 2:1 entre wTeoría inmunológica
el género masculino y femenino; se observa en todos los
grupos de edad. Indica la mediación de IgE, sustentada en mecanismos de
hipersensibilidad y el hallazgo de eosinófilos en moco na-
Algunas enfermedades conllevan una incidencia mayor, sal, además de mastocitos, degranulación e incremento de
como la fibrosis quística, en la que los pólipos se presentan mediadores químicos. Sin embargo, las alergias mediadas
hasta en 20% de los casos. Los pólipos aparecen también por IgE sólo juegan un papel limitado en la acumulación
en aproximadamente 5% de los pacientes con asma y hasta de eosinófilos en pacientes con poliposis y no son el factor
en 35% de los pacientes con intolerancia a la aspirina. La principal en la patogenia de éstos. La pregunta central con-
tríada de Sampter (intolerancia a la aspirina, asma y pó- tinúa sin respuesta: ¿por qué se acumulan eosinófilos en los
lipos) ocurre en 8% de los pacientes con poliposis nasal. pólipos nasales? Al parecer hay factores quimiotácticos que
Esta entidad nosológica también puede presentarse en atraen a éstos y que se señalan en la siguiente hipótesis.
pacientes con síndrome de Young (enfermedad pulmonar,
azoospermia y poliposis) y síndrome de Kartagener (si- wTeoría inflamatoria
nusitis, situs inversus, bronquiectasias).
Los procesos inflamatorios de la mucosa nasal son los cau-
wPatogenia santes de poliposis nasal. Hay datos histológicos de flebi-
tis, linfangitis e infiltrados celulares. En la actualidad, se
Un gran número de teorías sobre la formación de los póli-
pos ha surgido a través de los años. Algunas en la actualidad
tienen interés histórico; sin embargo, otras ofrecen valiosa
información sobre la patogenia de éstos. Se dividen en dos:

246

CAPÍTULO 56: Poliposis nasal 247

sabe que diferentes citocinas están presentes en los pólipos drico ciliado. El estroma de los pólipos contiene elementos
nasales, y que de éstas principalmente las interleucinas celulares, edema y colágeno. Las células que predominan
IL-4, IL-5 e IL-6. En meses recientes, se ha postulado la son los eosinófilos, pero también se encuentran neutrófi-
participación de RANTES (células T reguladas y norma- los, macrófagos y linfocitos.
les, expresadas y secretadas), las cuales actúan como qui-
miotácticos para eosinófilos y mastocitos, teniendo como Varios tipos de inmunoglobulinas se encuentran en la
consecuencia con la presencia de éstos aumento de los superficie de los pólipos. Por inmunofluorescencia, se han
mecanismos de inflamación local a través de la estimula- mostrado niveles altos de IgE en asociación con linfocitos
ción intrínseca de esas células para promover la síntesis y células plasmáticas. La IgA se halla intracelularmente,
de colágeno y por ende la formación de pólipos. Además pero se llega a encontrar en la superficie en el moco. Al-
se ha incluido en fecha reciente al factor de crecimiento β, gunos pólipos pueden contener niveles altos de IgM, quizá
el cual se encuentra en el epitelio de los pólipos y que se reflejando la predisposición de estos pacientes a la infec-
produce por los macrófagos y eosinófilos, teniendo como ción. La IgG e IgD rara vez se encuentran.
consecuencia modificaciones en el tejido conectivo y por
tanto en la patogenia de los pólipos nasales. wDiagnóstico

wTeoría infecciosa Clínicamente se manifiestan por obstrucción nasal bila-
teral, progresiva, rinorrea, cefalea, algia facial, hiposmia
Hay datos de la participación bacteriana en la formación de o anosmia, respiración bucal, estornudo de repetición y
pólipos comprobada a través de estudios en animales a los prurito nasal.
que se les produce de modo artificial sinusitis crónica, lo
cual indujo al cabo de 90 días la formación de pólipos. Sin Por lo general, la exploración física con rinoscopio revela
embargo, por su localización y la obstrucción del orificio la ya la presencia de poliposis; sin embargo, es indispensable
participación bacteriana también puede ser secundaria; de realizar una exploración endoscópica con ópticas de Hopkins
igual manera, la utilización de antibióticos no disminuye de 30° y tener una valoración de tomografía computari-
la incidencia y prevalencia de pólipos. La verdadera causa zada de nariz y senos paranasales en todos los casos. De
de los pólipos continúa aún en investigación. igual manera, es de gran importancia realizar una valo-
ración de tipo inmunitario al paciente con el alergólogo
(ver fig. 56-1).

wAnatomía patológica wDiagnóstico diferencial

Macroscópicamente, los pólipos son múltiples, bilaterales, En los niños, la poliposis nasal puede confundirse clínica-
suaves, amarillentos, móviles, indoloros y de varios tama- mente con meningoceles, mielomeningoceles, hemangiomas
ños, unidos a la mucosa nasal por un pedículo. En caso de y angiofibromas; en el adulto, con pólipo antrocoanal, pa-
que el padecimiento sea crónico, pueden tornarse de aspecto piloma invertido y algunas otras tumoraciones nasales.
rojizo; por lo general, emergen del histosemilunar, cornete
medio y celdillas etmoidales. Pueden llegar a tener un tama- wTratamiento
ño grande que protruya por fosas nasales, coanas, o ambas.
Por su localización, pueden obstruir el orificio de drenado. El objetivo del tratamiento médico y quirúrgico de la po-
liposis nasal es la restauración de la fisiología de la nariz
Desde el punto de vista microscópico, están compuestos y senos paranasales, de tal manera que haya una buena
por epitelio respiratorio: epitelio plano estratificado cilín-

FIGURA 56-1 IMÁGENES ENDOSCÓPICAS DE PÓLIPOS NASALES.

248 Tema 9: Nariz y senos paranasales

ventilación nasal y un adecuado drenado de los senos pa- wPólipo antrocoanal
ranasales.
Es una lesión benigna unilateral que ocurre a cualquier
En los pacientes alérgicos, los factores desencadenantes edad. Representa la formación polipoide de la mucosa an-
de irritación local deben retirarse en cuanto se realice el tral que se proyecta y emerge a través del orificio hacia el
diagnóstico específico. meato medio debido a los movimientos ciliares intrasinusales
y nasales, llegando hasta el marco coanal y nasofaringe. El
El tratamiento médico siempre es indispensable en el diagnóstico se confirma con rinoscopia anterior y posterior
tratamiento del paciente con poliposis nasal. A este res- así como con el fibroscopio o endoscopio rígido, observan-
pecto, los esteroides tópicos han sido por largo tiempo el do el pedículo proveniente de meato medio. La tomografía
tratamiento más adecuado para la reducción del tamaño computarizada es indispensable para corroborar el diag-
de los pólipos, para disminuir y prevenir recurrencias. De nóstico. El tratamiento consiste en la extirpación endoscó-
igual manera, la utilización de períodos cortos de corti- pica de la mucosa que dio origen a la formación polipoide
coesteroides generales es una buena alternativa para con- dentro del antro maxilar y la extracción por fosa nasal o
trolar los síntomas, disminuir el tamaño de los pólipos y boca del pólipo.
como tratamiento previo a la cirugía e intentar prevenir
la recidiva. Bibliografía recomendada

También se ha señalado a los antihistamínicos y al cro- • Allen JS, Eisma R. Characterization of the eosinophil chemokine
moglicato de sodio como tratamiento para esta enferme- RANTES innasal polyps.Ann OtolRhinolLaryngol, 1998;107:416-
dad; sin embargo, sólo son útiles en aquellos casos en que 420.
hay alergia.
• Bernstein JM, Tankaskas JR. Increased ion transport in cultured
De cualquier manera, en la mayoría de los pacientes los nasal polyp epithelial cells. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,
mejores resultados se observan con el tratamiento combi- 1994;120:993-996.
nado medicoquirúrgico. Las indicaciones para la interven-
ción en el caso de poliposis son: pacientes con obstrucción • Bonfils P. Medical treatment of paranasal sinus polyposis: a pros-
nasal grave, pacientes con rinosinusitis recurrente debido pective study in 181 patients. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac,
a los pólipos por obstrucción del drenado, pacientes con 1998;115:202-214.
mala respuesta al tratamiento médico y pacientes con con-
traindicación para el uso de esteroides. • Coste A. Expression of the transforming growth factor beta iso-
forms in inflammatory cells of nasal polyps. Arch Otolaryngol
En la actualidad, la polipectomía se practica con técni- Head Neck Surg, 1998;124:1361-1366.
ca endoscópica y cirugía funcional de senos paranasales;
al menos debe llevarse a cabo una etmoidectomía parcial. • Fajardo DG. Rinosinusitis crónica: evidencia de factores ana-
La exéresis de la lesión puede efectuarse con la ayuda del tómicos, infecciosos y alérgicos. Rev Méd Hosp Gen Méx,
microdesbridador, el cual facilita la cirugía y disminuye el 1999;62(2):102-106.
sangrado. Algunos textos recomiendan la realización de
grandes cavidades, etmoidectomías completas, al igual que • Jankowski R. Eosinophils in the pathology of nasal polyposis.
turbinectomía de cornete medio, etcétera. Consideramos Acta Otolaryngol, 1996:116;160-163.
que es importante en la medida de lo posible conservar el
mayor número de estructuras posibles, ya que permiten • Kanai N, Denburg J, Jordana M, Dolovich J. Nasal polyp inflam-
una mejor orientación en caso de una reintervención. mation. Am J Respir Clin Med, 1994;150:1094-1100.

wComplicaciones • Lildholdt T, Fogstrup J. Surgical versus medical treatment of na-
sal polyps. Acta Otolaryngol, 1988;105:140-143.
La principal complicación de la poliposis es la recurrencia
de la enfermedad; los informes varían desde 15 a 40%, lo cual • Settipane GA. Epidemiology of nasal polyps. Allergy Asthma
hace que sea un padecimiento frustrante para el médico y Proc, 1996;17:231-236.
desde luego para el paciente. Algunas otras complicaciones
incluyen sangrado transoperatorio, y las propias de la ci-
rugía endoscópica.

CAPÍTULO 57

Rinitis no alérgica

Dr. Luis Guillermo Lozano Muela

wDefinición 3JOJUJT BMÊSHJDB 3JOJUJT OP BMÊSHJDB
43% 23%
La rinitis no alérgica alberga una serie de procesos infla-
matorios y no inflamatorios de la mucosa nasal que pro-
vocan malestar nasal, pero en los cuales se ha descartado
por todos los medios posibles fondo alérgico, anomalías
anatómicas y enfermedades generalizadas (fig. 57-1).

Comprende las siguientes entidades:

wRinitis vasomotora 3JOJUJT NJYUB
14%
Definición

Reacción exagerada de la mucosa nasal por inestabilidad FIGURA 57-1 PREVALENCIA DE RINITIS NO ALÉRGICA. La frecuencia de
vasomotora, en la cual no se ha demostrado inflamación, rinitis no alérgica y la de los diversos síndromes que conforman esta enfermedad
infección o alergia. ampliamente difundida se estima entre 17 a 57% de todos los pacientes con rinitis a
nivel mundial. Con atorización del doctor Juan Carlos Ivancevich.
Causas

Se cree que hay un predominio del sistema parasimpático
sobre el simpático que produce la sintomatología, debido
a una hiperreactividad nasal.

Frecuencia rínicos de los vasos y glándulas nasales provocando vaso-
dilatación y aumento de la secreción nasal.
Varía mucho y dependiendo del autor va desde un 17 has-
ta un 57%. Es más frecuente es pacientes mayores de 20 Las fibras simpáticas parten del ganglio cervical su-
años y del género femenino (cuadro 57-1). perior y se unen al sistema carotídeo formando el plexo
carotídeo. De dicho plexo se origina el petroso profundo
Fisiopatología mayor, que constituye parte del nervio vidiano. Las fibras
simpáticas no hacen sinapsis en el ganglio esfenopalatino,
La nariz tiene inervación parasimpática y simpática. sólo lo atraviesan para distribuirse en las fosas nasales. Es-
Las fibras parasimpáticas se acompañan del nervio fa- tas fibras liberan noradrenalina que actúa sobre los recep-
tores α vasculares generando vasoconstricción.
cial como intermediario, alcanzando el ganglio genicula-
do; a partir de éste y a través del nervio petroso superficial Sintomatología
mayor que se une con el nervio petroso profundo mayor
(rama simpática) constituyen el nervio vidiano, el cual se Los más frecuentes son obstrucción nasal y rinorrea acuo-
dirige al ganglio esfenopalatino, donde hacen sinapsis, sa abundante, aunque también puede haber estornudos
alcanzando la mucosa nasal. Estas fibras parasimpáticas y por lo general se presentan como una respuesta a des-
liberan acetilcolina que actúa sobre los receptores musca- encadenantes como el frío, el humo, el tabaco, los olores
fuertes, etcétera.

249

250 Tema 9: Nariz y senos paranasales

CUADRO 57-1 FRECUENCIA DE OCURRENCIA DE RINITIS

INVESTIGADOR (AÑO) N RINITIS ALÉRGICA RINITIS NO ALÉRGICA RINITIS MIXTA

Mullarkey (1980) 142 48% 52% No estudiada
54% 30% 16%
Enberg (1989) 152 (128) 83% 17%
75% 25% No estudiada
Togias (1990) 362 43% 23% No estudiada

ECRHS (1999) 1 412 34%

NRCTF (Nasal rhinitis clasification 975
task force) (1999)

Dr. Ivancevich Agosto 2006 www.rincondealergia.org
Fuente: con autorización del Dr. Juan Carlos Ivancevich.

Exploración física • Cuando hay obstrucción nasal molesta, se utilizan
descongestionantes tópicos (por corto tiempo) y los
Generalmente no hay cambios anatómicos importantes; descongestionantes generales por el tiempo que el
lo que se puede encontrar en ocasiones es un cornete hi- paciente permanezca con síntomas obstructivos.
pertrofiado. Lo que sí es muy constante es el moco hialino
abundante que se halla en ambas fosas nasales. • Los lavados con soluciones salinas hipertónicas ayu-
dan la secreción acuosa abundante retronasal.
Diagnóstico
• Aplicación de capsaicina (alcaloide derivado del chi-
Es clínico y generalmente por descarte de otras enferme- le) tópica, que produce una disfuncionalidad neural
dades nasales. Las pruebas de laboratorio (IgE, eosinófi- transitoria, pero los efectos son acompañados de una
los en moco nasal y periféricos) así como los exámenes desagradable sensación de quemadura, por lo que su
radiográficos son normales. uso es cuestionable.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Se debe realizar con las siguientes enfermedades nasales: Se puede requerir, si falla el médico. Hay varios procedi-
rinitis alérgica, rinosinusitis de cualquier causa, cuerpos mientos que se pueden realizar, como:
extraños, hipertrofia adenoidea, tumores nasofaríngeos,
atresia de coanas y desviaciones del tabique. • Cauterización de cornetes (con cauterio o radiofre-
cuencia).
Tratamiento
• Turbinoplastias.
Es una enfermedad difícil de tratar, pues su origen es • Turbinectomías.
multifactorial. Lo más importante es eliminar cualquier • Neurectomía del vidiano.
fondo evidente que desencadene la sintomatología (estrés,
ambiente frío, alteraciones psicológicas, etcétera). wRinitis no alérgica con síndrome
de eosinofilia

TRATAMIENTO MÉDICO Definición
• El tratamiento preferido son los esteroides tópicos
Rinitis crónica inflamatoria que se caracteriza por pre-
en cualquiera de sus presentaciones. sencia de eosinófilos en el moco nasal, pero que no tiene
• Bromuro de ipratropio: se utiliza como anticolinér- mediación de IgE ni fondo alérgico establecido.

gico tópico para disminuir la rinorrea. Frecuencia
• También son útiles los antihistamínicos que pueden
Se presenta desde un 9 hasta un 20% de las rinitis.
ser tópicos como la azelastina o generales en cual-

quiera de sus presentaciones.

CAPÍTULO 57: Rinitis no alérgica 251

Etiopatogenia Diagnóstico

Se desconoce la causa y la participación de los eosinófilos Es clínico, pero se puede tomar una biopsia nasal que
en la enfermedad. confirma la atrofia de la mucosa nasal.

Hasta en un 33% de los pacientes, se puede presentar Tratamiento médico
poliposis nasal.
Es a base de lubricación nasal, utilizando para ello solu-
Sintomatología ciones salinas preparadas y lubricantes (glicerina o acei-
tes). Se pueden utilizar antibióticos generales, y tópicos
• Obstrucción nasal que es el síntoma predominante. como la rifocina (de la familia de las rifampicinas) con
• Rinorrea hialina. buenos resultados.
• Con menos frecuencia se presentan estornudos y
Tratamiento quirúrgico
prurito nasal.
• En ocasiones puede haber hiposmia e inclusive anos- Consiste en reducir el tamaño de la fosa nasal colocando
grasa o hueso, o inclusive se obturan por completo ambas
mia. fosas nasales por largo tiempo (hasta por un año), y pos-
teriormente se abren.
Exploración física
wRinitis hormonales
Sólo encontramos una mucosa nasal edematizada, moco
hialino y en ocasiones hipertrofia leve de cornetes. En un Definición
33% de los pacientes se pueden ver pólipos.
Son rinitis que se manifiestan cuando hay cambios hor-
Diagnóstico monales, como en el embarazo, la menopausia, el hipoti-
roidismo y la acromegalia.
Presencia de eosinófilos en moco nasal con ausencia de
IgE y pruebas alérgicas negativas. Las radiografías de se- Causas
nos paranasales son normales.
Cambios hormonales. En el embarazo, se debe al aumen-
Tratamiento to de estrógenos.

Básicamente se utilizan esteroides tópicos que son los que Sintomatología
tienen mejor respuesta, pero también se pueden utilizar
antihistamínicos y descongestionantes nasales. Predomina la obstrucción nasal y la rinorrea hialina. Son
muy raros los estornudos y el prurito.
wRinitis atrófica
Exploración física
Definición
Sólo se encuentra congestión nasal.
Rinitis crónica inflamatoria que se caracteriza por atrofia
de las estructuras nasales internas (cornetes, tabique, mu- Diagnóstico
cosa), provocando que se amplíe el espacio intranasal.
Es clínico y se debe sospechar en una mujer embarazada
Frecuencia o menopáusica, y en pacientes con síntomas de hipotiroi-
dismo, en los cuales se debe solicitar perfil tiroideo o de-
Se presenta con más frecuencia en ancianos. rivarlo con especialistas en el área.

Causas Tratamiento

Se le atribuye a Klebsiella ozaenae (de ahí el nombre de En pacientes con hipotiroidismo y menopausia, se debe
ocena). Es frecuente en personas que utilizan cocaína de tratar la causa para mejorar los síntomas.
manera crónica.
En cuanto a la rinitis del embarazo, se podrán utili-
Sintomatología zar los esteroides nasales tópicos y las soluciones salinas.
Los descongestionantes nasales generales y los antihista-
Su sintomatología es básicamente obstrucción nasal, for- mínicos están contraindicados, sobre todo en el primer
mación de costras y fetidez nasal (ocena). trimestre del embarazo.

Exploración física

Se observa la atrofia de las estructuras nasales y el aumen-
to del diámetro de las fosas nasales.

252 Tema 9: Nariz y senos paranasales

CUADRO 57-2 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS RINITIS

MANIFESTACIÓN RINITIS ALÉRGICA RINITIS NO ALÉRGICA CRÓNICA

Edad de comienzo < 20 años de edad > 20 años de edad
Generalmente presente pero puede
Estacionalidad Variaciones estacionales, primavera y otoño
empeorar con cambios climáticos
Factores de exacerbación Exposición a alergenos Exposición a irritantes
Naturaleza de los síntomas Común
Prurito Raro
Usualmente no es importante, aunque sí en
Congestión Común
casos aislados
Estornudos Importante
Importante
Drenado posnasal No importante Ausente
Usualmente ausente
Otras manifestaciones relacionadas (por ejemplo, A menudo presente
alergia, conjuntivitis, dermatitis atópica) Variable, eritematosa

Historia familiar Usualmente presente Negativas o no significativas clínicamente
Presente en 15-20% de los casos (NARES)
Aspecto físico Variable, clásicamente descrita como una
mucosa pálida, abotagada e inflamada,
pero puede ser normal

Pruebas cutáneas Siempre positivas

Eosinofilia nasal Presente

Fuente: con autorización del Dr. Juan Carlos Ivancevich.

wRinitis medicamentosa En todas ellas, el diagnóstico es clínico al realizar un
interrogatorio muy dirigido y una vez que se descartó
Definición cualquier otra enfermedad.

Rinitis desencadenada por medicamentos. El tratamiento consiste en eliminar la causa (retirar el
Lo más frecuente que encontramos es un paciente con medicamento).

uso crónico de descongestionantes tópicos. En ellos, el wOtras rinitis no alérgicas
tratamiento consiste en eliminar dicho vasoconstrictor y
se pueden utilizar esteroides tópicos y generales mientras Entre ellas se encuentran:
la mucosa nasal vuelve a la normalidad. Se deben acom-
pañar de descongestionantes orales. • Rinitis de degustación. Son desencadenadas por ali-
mentos de diversos tipos.
Hay que recordar que los vasoconstrictores tópicos tie-
nen un efecto de rebote, lo que hace que el paciente los utili- • Rinitis emocionales. Generalmente desencadenadas
ce cada vez con más frecuencia produciéndose la rinitis. por estrés y estimulación sexual.

Hay diferentes medicamentos que pueden desencade- • Rinitis ocupacionales. Son aquellas que se presentan
nar sintomatología nasal: aspirina (ácido acetilsalicílico), en el área de trabajo debido a contaminantes quími-
antiinflamatorios no esteroideos, reserpina, metildopa, cos en el aire (anhídridos, platino, pegamento, sol-
inhibidores de la ECA, fentolamina, clorpromazina, an- ventes, polvos, etc.). Por lo general, se acompañan
ticonceptivos orales, etcétera. de conjuntivitis, dermatitis y asma.

En éstas, el diagnóstico es clínico al realizar un inte- CAPÍTULO 57: Rinitis no alérgica 253
rrogatorio muy dirigido y una vez que se descartó cual-
quier otra enfermedad. • Fairbanks D, Kaliner M. Nonallergic rhinitis and infection. En:
Cummings CW, Fredickson JM, Harper LA, et al. Otolaryngology
El tratamiento de todas ellas consiste en eliminar la head and neck surgery. 2a. ed. St. Louis: Mosby, 1993;910-920.
causa (retirar el alimento, cambiar de área de trabajo, y en
las emocionales se puede requerir la ayuda psicológica). • Lund V. Acute and chronic nasal disorders. En: Snow J Jr, Ba-
llenger J (eds.). Ballenger‘s: otorhinolaryngology head and neck
Bibliografía recomendada surgery. 16a. ed. USA: BC Decker, 2003;741-759.

• Boles R. Neuroanatomía para otorrinolaringólogos. En: Papa- • Ivancevich JC. Curso Internacional Itinerante. En: El Marco del
rella M, Shumrick D (eds.). Otolaryngology. 2a. ed. Argentina: XIV Congreso Latinoamericano de Alergia e Inmunología Clí-
Panamericana, 1982;131-172. nica. Buenos Aires, Argentina. Agosto 2006. Disponible en la
World Wide Web: http://www.rincondealergia.org/pdf/Otras_
• Gluckman J. Enfoque clínico de la obstrucción nasal. En: Papare- formas_de_rinitis_inflamatorias.
lla M, Shumrick D. Otolaryngology. 2a. ed. Argentina: Paname-
ricana, 1982;2030-2035.

CAPÍTULO 58

Desviación rinoseptal

Dr. Fausto López Ulloa
Dr. Fausto López Infante

La nariz debe ser considerada como una unidad funcio- wConsideraciones generales
nal. Entendiendo la dinámica relación de sus estructuras
y sus funciones a la perfección, se pueden obtener resulta- El tabique nasal divide a la cavidad nasal desde la colume-
dos más placenteros, naturales y libres de un estigma qui- la hasta las coanas; está compuesto de una porción cartila-
rúrgico. Si se aplica el criterio de preservar y reorientar los ginosa anterior y una ósea posterior. Una deflexión del ta-
tejidos, se puede lograr un equilibrio entre la corrección bique puede ser secundaria a diversos estímulos externos,
del esqueleto nasal y el resto de los tejidos blandos que desde el paso a través del canal del parto o traumatismo
conforman la nariz, lo cual se traduce como una nariz durante el desarrollo. En ausencia de un traumatismo sig-
funcional al 100%, tomando en cuenta que las funciones nificativo, el tabique del preadolescente es normalmente
principales de la nariz son: respiración, olfacción, defensa recto. Las desviaciones del tabique rompen el flujo laminar
y estética. normal de la cavidad nasal e interfieren con la capacidad
de los cornetes para modificar el flujo de aire, la hume-
La desviación rinoseptal provoca sintomatología tanto dad y la filtración a través de la nariz. Los traumatismos
general como local; la primera por la falta de oxigenación sobre la pirámide nasal por lo general causan secuelas del
y la segunda por las alteraciones anatómicas obstructivas tabique; de esta manera, después de una fractura nasal, el
(cuadro 58-1).

CUADRO 58-1 SÍNTOMAS RELACIONADOS CON ALTERACIONES EN EL MAL FUNCIONAMIENTO NASAL SÍNTOMAS GENERALES

SÍNTOMAS LOCALES Deficiencias circulatorias
Somnolencia
Obstrucción (nariz tapada) Manos y pies fríos
Cuadros infecciosos de repetición Cefalea
Rinorrea anterior y posterior Irritabilidad
Epistaxis Falta de concentración
Pérdida del olfato Alteraciones del sueño
Disnea Lumbalgia
Resequedad y prurito nasal Cambios en la memoria
Tos, estornudos, o ambos Mareos-vértigo
Odinofagia y disfagia Bajo rendimiento físico
Plenitud ótica Alergia
Alteraciones en la dentición y maloclusión Cuadros bronquiales
Algia facial
Epífora

254

CAPÍTULO 58: Desviación rinoseptal 255

colapso del dorso contribuye a un estrechamiento en una wDatos clínicos
o ambas cavidades nasales.
Hay que realizar una valoración integral de la nariz, ya
La nariz a través del sistema nervioso autónomo y el que la base del éxito en rinología es el diagnóstico. Se em-
control anatómico de la mucosa nasal provee, cuando se pieza por la inspección. Debe ponerse atención en datos
pone en contacto un estímulo, reflejos colinérgicos que importantes como son las alteraciones en la pirámide na-
influyen en la velocidad ciliar y en la producción de se- sal, valorando si se encuentra en la línea media o presenta
creciones; de esta manera prepara el aire para los pulmo- alguna desviación tanto derecha como izquierda, en “C”
nes, regula la dirección y velocidad del aire, maximiza el o “C” invertida, en “S” o “S” invertida, lo cual se tradu-
contacto con la red de finas arterias, venas, linfáticos y ce en una afección ósea u osteocartilaginosa (fig. 58-2).
terminaciones nerviosas sensitivas y autónomas. Controla Se puede valorar el dorso cartilaginoso, la relación de los
la corriente de aire mediante el ciclo nasal y crea una di- cartílagos laterales superiores con la lámina cuadrangular
ferencia de presión entre los pulmones y las narinas. Hay y los cartílagos laterales inferiores o lobulares y tratar de
un 50% más de resistencia al flujo de aire al respirar por la distinguir, al haber asimetría, cuáles son las estructuras
nariz que al respirar por la boca, con lo que resulta un in- causales, tomando en cuenta que gran parte de los proble-
cremento de 10 a 20% más de absorción de oxígeno. Ogu- mas de desviación de pirámide cartilaginosa y asimetría
ra confirmó que hay un sistema nervioso nasopulmonar del lóbulo están relacionados íntimamente con enferme-
que, cuando hay una obstrucción nasal constante, la ven- dad de la lámina cuadrangular (fig. 58-3).
tilación pulmonar se ve alterada de una manera refleja, así
como la expansión pulmonar de ese mismo lado. La palpación es primordial para la valoración de la na-
riz, tomando en cuenta la longitud de los huesos nasales,
Los reflejos nasales están condicionados por el trigé- su articulación con los cartílagos laterales superiores, en-
mino, el cual recibe sensaciones táctiles y en ocasiones contrando alteraciones a este nivel como el signo de la “V”
dolorosas en cada respiración; también tiene conexiones invertida que a menudo se ve como resultado de técnicas
profundas e íntimas con muchas partes del cerebro y de la donde se amputa parte del dorso osteocartilaginoso, rom-
médula espinal. Estos reflejos junto con las resistencias de piendo la relación de los huesos nasales y los cartílagos la-
la nariz aumentan la eficacia de los pulmones y mejoran la terales superiores (fig. 58-4). Otro signo que encontramos
eficacia de acción del corazón. al palpar es la ptosis del lóbulo nasal y/o la falta de soporte
de las estructuras del mismo (fig. 58-5). Al traccionar la
Al comprender el papel tan importante de la nariz en la base de la narina y la mejilla con el dedo índice del explora-
fisiología corporal, se entiende el porqué de la sintomato- dor hacia afuera, abrimos la narina y la válvula de ese lado;
logía tan variada que produce el síndrome de obstrucción
nasal (fig. 58-1).

FIGURA 58-1 FRACTURA DESPLAZADA DE HUESOS NASALES CON FIGURA 58-2 DESVIACIÓN DE LA PIRÁMIDE NASAL EN ―C‖ INVERTIDA.
DISMINUCIÓN DE LA VÍA AÉREA.

256 Tema 9: Nariz y senos paranasales

FIGURA 58-3 RELACIÓN DE LA ASIMETRÍA DEL LÓBULO Y LA LÁMINA FIGURA 58-5 PALPACIÓN DEL SOPORTE DEL LÓBULO NASAL.
CUADRANGULAR.

si el paciente refiere mejoría en la ventilación, es un signo Valoración de estructuras adyacentes a la nariz. Pode-
de Cottle positivo, lo cual sugiere valvulopatía ipsolateral. mos encontrar alteraciones en la oclusión, secundarias a
Esta valoración servirá directamente en la planeación qui- una respiración bucal crónica, paladar alto y estrecho (fig.
rúrgica para decidir el método y el tipo de osteotomías que 58-10), aumento de longitud del eje vertical inferior facial,
se debe realizar para la corrección de la enfermedad. mordida abierta, retrognatia, estrechamiento del espacio
nasofaríngeo (fig. 58-11), asimetría facial e incluso asime-
La inspección debe realizarse inicialmente con un re- tría de tórax.
tractor de ala para no distorsionar la válvula nasal y buscar
directamente alteraciones relacionadas con esta área, como wResultados de gabinete y radiográficos
son la hipertrofia de la cabeza del cornete inferior (fig. 58-6),
colapso valvular que puede ocasionarse por trastorno del Dentro de los estudios que muestran resultados objetivos
tabique, como ausencia del tabique, desviaciones o engro- para el diagnóstico de la función nasal, se encuentran la
samiento, por enfermedad de la mucosa, como edema o rinomanometría y rinomanometría acústica.
sinequias, y por alteración relacionada con los cartílagos
laterales superiores como debilidad, ausencia y deflexión La rinomanometría es una técnica dinámica que per-
(fig. 58-7). Después se valora la estructura de los cornetes mite el cálculo de la resistencia nasal por medidas de flujo
sin el vasoconstrictor tópico para no tener una mala per- respiratorio y la diferencia de presiones entre la porción
cepción del tamaño de los cornetes (figs.58-8 y 58-9). proximal y distal de un segmento de la vía aérea. Los sín-

FIGURA 58-4 PALPACIÓN DE LA PIRÁMIDE NASAL Y LOS CARTÍLAGOS FIGURA 58-6 HIPERTROFIA NOTORIA DE LA CABEZA DEL CORNETE INFERIOR.
LATERALES SUPERIORES.

CAPÍTULO 58: Desviación rinoseptal 257

FIGURA 58-7 COLAPSO VALVULAR. FIGURA 58-10 PALADAR ALTO Y ESTRECHO EN UN RESPIRADOR BUCAL.

FIGURA 58-8 CORNETE PARADÓJICO EN CONTACTO CON LA PARED LATERAL FIGURA 58-11 CORTE SAGITAL QUE MUESTRA RETROGNATIA,
NASAL. ESTRECHAMIENTO DEL ESPACIO NASOFARÍNGEO, MORDIDA ABIERTA.

FIGURA 58-9 ESPOLÓN DEL TABIQUE IMPACTADO EN CORNETE INFERIOR. tomas de obstrucción nasal se presentan cuando la resis-

tencia nasal total es mayor de 3 cm H O/L/s o cuando la
2

resistencia unilateral es mayor de 7 cm H O/L/s.
2
La rinomanometría acústica es una técnica estática

basada en los principios de reflexión acústica que miden
las dimensiones de la luz y el área cuadrada de una zona
designada de la vía aérea independiente del flujo de aire.
El segmento de mayor resistencia se localiza en el tercio
anterior de la cavidad nasal, lo cual corresponde a la vál-
vula y la cabeza del cornete inferior.

El estudio radiográfico preferido para una adecuada
valoración nasosinusal es la tomografía computarizada
en cortes axiles y coronales, debiendo interpretarse de
manera conjunta principalmente la morfología del tabi-
que y sinusal. En los cortes axiles, se identifican mejor las
desviaciones o asimetrías de la pirámide nasal, el ángulo
valvular, las celdillas etmoidales, el largo de los cornetes y

258 Tema 9: Nariz y senos paranasales

la rinofaringe, incluyendo el torus o rodete tubárico (fig.
58-12). Los cortes coronales muestran con exactitud los
componentes del meato medio e infundíbulo, la morfolo-
gía del cornete medio, el área valvular; permiten obtener
el índice de Keros, muy útil en cirugía endoscópica de se-
nos paranasales (fig. 58-13).

wDiagnóstico diferencial FIGURA 58-13 TOMOGRAFÍA EN CORTE CORONAL, QUE MUESTRA DESVIACIÓN
DEL TABIQUE IMPACTADA DERECHA, PANSINUSITIS IZQUIERDA Y PALADAR ALTO.
Una vez descartado cualquier proceso estructural que
ocasione el síndrome de obstrucción nasal, hay que enfo- complementario de los cornetes, ya que esta última ocupa
carnos en las causas que se enlistan a continuación: un capítulo completo (fig. 58-14).

• Infecciones víricas, bacterianas o micóticas. Se han descrito múltiples maneras de tratar la pirámide
• Rinitis alérgica, vasomotora, hormonal, medica- nasal, siendo las más aceptadas y modificadas las técni-
cas originales de Joseph y Cottle. Creemos que las mo-
mentosa. dificaciones a la técnica de “Push Down” y “Let Down”
• Enfermedades generalizadas: fibrosis quística, hi- de Cottle son las más adecuadas para el tratamiento de la
pirámide nasal con la conservación de la vía aérea.
potiroidismo, disgammaglobulinemia.
• Granulomatosis de Wegener. Alineación de la pirámide nasal
• Neoplasias benignas y malignas.
A través de una incisión vestibular bilateral de aproxima-
wTratamiento damente 4 mm, se diseca hasta identificar la rama ascen-
dente del maxilar en la porción lateral de la abertura piri-
Una vez establecido un diagnóstico preciso de las anor- forme. Con el disector de Cottle, se realiza un túnel sub-
malidades en la estructura nasal, hay que realizar la pla- perióstico externo, que siga el plano facial hasta la unión
neación quirúrgica de los mismos. Enfocaremos la des- de la rama ascendente del maxilar con los huesos propios
cripción de las técnicas quirúrgicas para el tratamiento nasales. Con un cincel curvo de 4 mm de Cook (guarda
del complejo pirámide nasal y tabique así como del área única lateral) o un cincel curvo de 2 mm (doble guarda)
valvular, haciendo mención únicamente del tratamiento se efectúa la osteotomía lateral. Si la desviación de la pi-
rámide es a la izquierda, en el lado derecho se hace una
doble osteotomía con resección de un fragmento óseo en
cuña (fig. 58-15), lo cual permitirá que la pirámide caiga
hacia ese lado, y sobre el hueso izquierdo sólo se realizará la
osteotomía lateral ordinaria (fig. 58-16). Una vez comple-
tadas las osteotomías laterales, se libera la pirámide nasal
con una osteotomía transversal percutánea, sea completa
o en rama verde, lo que permite realizar la movilización
de la pirámide nasal hacia la línea media y en caso de ser

FIGURA 58-12 TOMOGRAFÍA EN CORTE AXIAL, QUE MUESTRA DESVIACIÓN DE FIGURA 58-14 ARMONÍA ANATÓMICA EN LA VISTA DE BASE.
PIRÁMIDE NASAL, COLAPSO VALVULAR, DESVIACIÓN DEL TABIQUE IMPACTADA,
HIPERTROFIA DEL CORNETE INFERIOR Y AUMENTO DE VOLUMEN DE LA MUCOSA
DE LA RINOFARINGE.

CAPÍTULO 58: Desviación rinoseptal 259

mica de los fragmentos tanto óseos como cartilaginosos
ya alineados (fig. 58-19), los cuales serán fijados siempre
con puntos transeptales con catgut simple 4-0.

Tratamiento de la válvula nasal

La ventaja del método amplio bilateral al unir la cavidad
del tabique subpericóndrica con el espacio valvular y el
dorso cartilaginoso es que se identifica la relación del
cartílago lateral superior con la lámina cuadrangular
disecando el área valvular y liberando así el retorno del
cartílago lateral superior (fig. 58-20). Una vez hecha esta
disección y la identificación anatómica de las estructuras
nasales, se puede resecar el retorno del cartílago lateral
superior y así efectuar modificaciones estructurales con el
fin de regresar los elementos a la normalidad (fig. 58-21).

FIGURA 58-15 OSTEOTOMÍA LATERAL DOBLE DERECHA Y OSTEOTOMÍA Turbinoplastia
TRANSVERSAL CON CINCEL DE 2 MM.
Se han descrito múltiples técnicas para el tratamiento de
necesario descender el dorso nasal para disminuir la ten- los cornetes. Lo óptimo es la resección submucosa del
sión de los tejidos y mejorar la estética. Esta movilización cuerpo del cornete inferior. La cola de éste puede presen-
y descenso de la pirámide se logra con un trabajo del tabi- tar degeneraciones polipoideas que se deben resecar con
que amplio, el cual se describe a continuación: el microdesbridador de manera directa o se puede reducir
con electrocauterización monopolar o bipolar. Por último, el
Trabajo del tabique cornete es fracturado lateralmente apoyando una de las val-
vas del rinoscopio largo y con el mismo disector de Cottle
Con un método bilateral descrito por el Dr. López Infante, haciendo presión lateral; de esta manera, la fractura se lle-
que consiste en incisiones intercartilaginosas unidas a las va a cabo sin dañar la mucosa.
incisiones de hemitransfixión en “T”, y luego realizando
una “M” plastia, lo que evita todas las complicaciones del Complicaciones
método original de Joseph. Se colocan dos ganchos do-
bles: uno en el borde anterior de la hemitransfixión dere- Los problemas más frecuentes que se presentan en las os-
cha y el segundo en el borde posterior de dicha incisión. teotomías laterales son irregularidad en el trazo y escalo-
Se colocan los tejidos en tensión, y se identifica el borde namiento visible de los fragmentos, lo cual se puede evitar
caudal del tabique; con la tijera de iris se retiran las fibras
pericóndricas que envuelven al tabique, raspando con bis- FIGURA 58-16 OSTEOTOMÍA LATERAL SENCILLA IZQUIERDA.
turí el borde caudal del tabique hasta identificar de frente
la mucosa y pericondrio derecho, el cartílago del tabique,
y la mucosa y pericondrio izquierdo (fig. 58-17).

Con un gancho recto y de manera perpendicular al
cartílago cuadrangular, se entra al plano subpericóndri-
co; de ser necesario, se corrobora el plano con el cuchillo
o disector de Cottle; se introduce el rinoscopio y se rea-
lizan así los cuatro túneles de Cottle. Bajo visión directa,
se incide la lámina cuadrangular con un cuchillo de Bea-
ver angulado o con una hoja oftalmológica de Crescent, a
unos 2 cm perpendicular al borde anterocaudal del tabi-
que (fig. 58-17) para introducir el cuchillo de Ballanger y
resecar un fragmento cartilaginoso extenso, visualizando
de frente la lámina perpendicular del etmoides y el vó-
mer (fig. 58-18), resecando la alteración ósea y liberando
el borde ventral del tabique para lograr un descenso de la
pirámide nasal. No es significativa la cantidad de tabique
resecada siempre y cuando se haga una reposición anató-

260 Tema 9: Nariz y senos paranasales

FIGURA 58-17 ESQUEMA DEL TRABAJO DEL TABIQUE: LOS TRAZOS DE CORTE FIGURA 58-19 EJEMPLIFICACIÓN DE LA RESECCIÓN DEL TABIQUE AMPLIA Y
SOBRE LÁMINA CUADRANGULAR Y LA RESECCIÓN ÓSEA. TRABAJO SOBRE LOS FRAGMENTOS.

verificando al momento de hacer el corte que se encuentre cartilaginosos después de haber trabajado con ellos ali-
justo en el plano facial, bajando el trazo lo más posible neándolos lo más posible y fijándolos con puntos transep-
respetando el ancho de la abertura piriforme; esto evitará tales, los cuales no deben ser apretados y han de seguir el
que sea perceptible y que los fragmentos descansen ali- tipo de vascularidad (fig. 58-22). Las sinequias se pueden
neados. prevenir conservando en todo momento la integridad de
la mucosa tanto del tabique como turbinal; si se provocara
En el tabique se encuentra en primer lugar la defor- algún desgarro, hay que repararlo minuciosamente con
midad o desviación persistente o residual; esto se puede catgut crómico 4-0 y colocar un taponamiento anterior
evitar haciendo resecciones amplias, tomando en cuenta con material absorbible (fig. 58-23).
el plano coronal y el axial; recolocar los fragmentos osteo-

FIGURA 58-18 RESECCIÓN DEL ESPOLÓN ÓSEO, SEPARÁNDOLO DE LA MUCOSA, FIGURA 58-20 IDENTIFICACIÓN DEL ÁREA VALVULAR Y DEL RETORNO DEL
SIN PERFORARLA, MEDIANTE TRACCIÓN MEDIAL. CARTÍLAGO LATERAL SUPERIOR.

CAPÍTULO 58: Desviación rinoseptal 261

FIGURA 58-21 RESECCIÓN DEL RETORNO DEL CARTÍLAGO LATERAL SUPERIOR FIGURA 58-23 SINEQUIAS EN FOSA NASAL.
PARA AMPLIAR LA VÁLVULA NASAL.

Cuidados posoperatorios en su sitio por seis días para ser retirado totalmente y sus-
tituido por un vendaje nasal pequeño con Micropore por
Siguiendo los principios de cirugía general, en el área de otros 10 días (fig. 58-25).
las osteotomías se coloca un Penrose a través de la inci-
sión vestibular, el cual permanecerá ahí por 48 horas. Se Con el paciente debe hacerse énfasis en la posición para
coloca un taponamiento anterior con ½ Telfa de manera dormir, que será semi-Fowler estricto con la cabeza hacia
bilateral, las cuales son retiradas también en 48 horas. el frente; no hacer esfuerzos físicos; aplicar antifaz hela-
do intermitente entre los demás cuidados ordinarios que
Se coloca un vendaje nasal externo con Micropore y todos los cirujanos manejan, incluyendo los analgésicos,
férula de Aquaplast (fig. 58-24); este vendaje permanecerá antiinflamatorios y antibióticos sistemáticos.

FIGURA 58-22 PUNTOS TRANSEPTALES CON CATGUT CRÓMICO 4-0, FIGURA 58-24 VENDAJE NASAL EXTERNO AMPLIO CON FÉRULA DE AQUAPLAST;
NO APRETADOS Y EN SENTIDO DEL FLUJO SANGUÍNEO DEL TABIQUE. PACIENTE A LAS 48 HORAS DEL POSOPERATORIO SIN EDEMA NI EQUIMOSIS.

262 Tema 9: Nariz y senos paranasales Bibliografía recomendada

FIGURA 58-25 VENDAJE NASAL EXTERNO PEQUEÑO; PACIENTE A LOS SEIS DÍAS • Barelli PA. Fisiología nasopulmonar. En: Timmons BH, Ley R.
DEL POSOPERATORIO SIN EDEMA NI EQUIMOSIS. Behavioral and psychological approaches to breathing disor-
ders. Nueva York: Plenum Press, 1984; actualizado por Barelli,
et al., 1987.

• Principato JJ. Obstrucción de vía aérea superior y la morfología
craneofacial. Otolaryngol Head Neck Surg, 1991;104;881.

• Wei JL, Remington WJ, Sherris DA. Protocolo y evaluación de
pacientes con obstrucción nasal. Clínicas de Norteamérica
de Cirugía Plástica Facial, 1999;7(3).

• Kienstra MA, Sherris DA, Kern EB. Osteotomías y modificación
de la pirámide en las rinoplastias de Joseph y Cottle. Clínicas
de Norteamérica de Cirugía Plástica Facial, 1999;7(3).

• Rollin KD. Rinoplastia. Grabb and Smith‘s plastic and recons-
tructive surgery. 6a. ed. Lippincott y Raven, 2002;53.

CAPÍTULO 59

Cirugía del tabique

Dr. Arturo Ramírez García
Dr. Gabriel Tona Acedo

wIntroducción

La cirugía del tabique constituye una parte fundamental 8. Premaxila.
de la cirugía funcional y reconstructiva de la nariz. El 9. Espina nasal anterior del maxilar.
síntoma más frecuente en la consulta de un paciente con 10. Cartílago cuadrangular.
trastornos de nariz y senos paranasales es la obstrucción 11. Cartílagos laterales superiores.
nasal, sea crónica o intermitente, y una de sus causas más 12. Tabique membranoso.
comunes es la desviación del tabique. Por lo anterior, la 13. Columela.
cirugía del tabique nasal o septoplastia es uno de los pro-
cedimientos quirúrgicos más frecuentes en otorrinolarin- Riego del tabique nasal2
gología. Esto ocasiona que con frecuencia se usen técnicas
de manera sistemática, sin valorar adecuadamente a cada El tabique recibe su riego a través de cuatro diferentes
paciente. La valoración de una desviación del tabique arterias, las cuales se originan de ambos sistemas de la
debe realizarse de modo integral con la pirámide nasal carótida externa (SCE) e interna (SCI).
completa, incluidas las estructuras que forman parte de la
cavidad nasal, ya que cualquier alteración anatómica de • Superoanterior: arteria etmoidal anterior (arteria
alguna de sus partes o de las relaciones que guardan entre oftálmica-SCI).
sí puede influir en la sintomatología.
• Superoposterior: arteria etmoidal posterior (arteria
wAnatomía quirúrgica oftálmica-SCI).

El área externa de la nariz está conformada por los hue- • Inferoanterior: arteria labial superior (de la arteria
sos nasales, cartílagos laterales superiores y los cartílagos facial y arteria maxilar interna-SCE).
laterales inferiores (alares). La cavidad nasal está dividi-
da por el tabique nasal, que está constituido como una • Inferoposterior: arteria esfenopalatina (arteria maxi-
lámina de tipo cartilaginoso en su región anterior y de lar interna-SCE).
tipo óseo en su región posterior; está limitada en sentido
anterior por las narinas y en sentido posterior por las coa- Inervación de la cavidad nasal
nas. La pared lateral nasal está compuesta por partes de
diferentes estructuras óseas, entre las que se encuentran INERVACIÓN SENSITIVA
la lámina papirácea del hueso lagrimal, etmoides y corne- La cavidad nasal recibe inervación sensitiva de las tres ra-
te inferior. Dentro de la cavidad, también se localizan los mas principales del nervio trigémino.
cornetes medios y superiores. El Dr. Cottle refiere diver-
sas estructuras que participan total o parcialmente en la • Superoanterior: nervio etmoidal anterior.
conformación del tabique nasal:1 • Superoposterior: nervio etmoidal posterior y ner-

1. Huesos nasales (por su cresta del tabique). vios nasales (posterior, superior y ramas nasales la-
2. Espina nasal del frontal. terales del ganglio pterigopalatino).
3. Lámina perpendicular del etmoides. • Inferoanterior: nervio alveolar anterior, nervio na-
4. Vómer. sopalatino.
5. Cresta esfenoidal. • Inferoposterior: nervios nasales (posterior, inferior, y
6. Cresta nasal del palatino. ramas nasales laterales del nervio palatino mayor).
7. Cresta nasal del maxilar.
INERVACIÓN SIMPÁTICA
La inervación autónoma simpática de la mucosa se realiza
a través del ganglio pterigopalatino y termina en las pa-
redes de arteriolas, vénulas y senos venosos con un efecto

263

264 Tema 9: Nariz y senos paranasales

vasoconstrictivo. Una minoría termina en glándulas se- 3. Método: se realiza una hemitransfixión derecha uti-
cretoras modificando la secreción. lizando pinzas de columela de Cottle o las hojas del
rinoscopio tipo Viena para fijar y exponer el borde
INERVACIÓN PARASIMPÁTICA caudal del tabique, incidiendo el espesor total de
Las fibras parasimpáticas se originan en el núcleo sali- la mucosa hasta el pericondrio, justo sobre todo el
val superior. En la fosa pterigopalatina, las fibras hacen largo del borde caudal del tabique en una dirección
sinapsis en el ganglio pterigopalatino y se distribuyen en superior a inferior.
la mucosa nasal a través de los nervios nasales sensitivos.
Terminan en las paredes de pequeños vasos (dilatación) y 4. Disección de túneles: se coloca un gancho doble
en glándulas secretoras (estimulación). sobre el borde caudal expuesto para traccionar de
modo contralateral a un tiempo el cartílago y mu-
Síntomas cosa del lado izquierdo, mientras se tracciona la
mucosa del lado derecho con un gancho sencillo. En
1. Obstrucción nasal. la hemitransfixión, se debe identificar plenamente
2. Rinorrea anterior y posterior. el plano de disección adecuado entre el pericondrio
3. Hiposmia. y el cartílago del tabique, con ayuda del cuchillo de
4. Cefalea (con frecuencia frontonasal). Cottle, mediante un raspado firme para evitar un
5. Ronquido. falso plano de disección entre el pericondrio y la
6. Infecciones recurrentes de vías respiratorias mucosa que puede favorecer mayor sangrado o per-
foraciones del tabique. Una vez identificado el plano
superiores. subpericóndrico correcto, se inicia la disección de
7. Disfonía intermitente. los túneles anteriores con el disector de Cottle en
8. Sequedad de mucosa bucal. la región del cartílago cuadrangular, y de los túne-
9. Odinofagia crónica. les posteriores disecando el mucoperiostio en la re-
10. Halitosis. gión de la lámina perpendicular del etmoides y del
11. Plenitud aural. vómer. En esta etapa puede desinsertarse la unión
12. Síntomas generales. condroósea del borde posterior del cartílago del
tabique con el borde anterior de la lámina vertical
wIndicaciones del etmoides, para continuar la disección posterior
de modo bilateral, o bien se inicia la disección de
1. Obstrucción nasal. los túneles anteriores y posteriores contralaterales.
2. Epistaxis. Para la realización de los túneles inferiores, se iden-
3. Neuralgia de Sluder. tifica en primer lugar la premaxila y el borde infe-
4. Exposición para cirugía endoscópica de senos para- rior de la abertura piriforme que se disecan con el
disector de McKenty; este procedimiento se efectúa
nasales. sólo cuando hay alguna deformidad en la premaxila
5. Apnea obstructiva durante el sueño. o borde inferior del cartílago cuadrangular. Se lleva
a cabo la unión de los túneles anteriores e inferiores,
wTécnica quirúrgica en adultos liberando el tejido fibroconectivo que une el borde
anterior del cartílago del tabique con la espina na-
Se efectúa de la manera siguiente: sal anterior, con lo cual se obtiene una exposición
amplia del área de la premaxila, que permite una
1. Vasoconstricción: se aplican dos tiras de algodón resección o corrección especialmente de deformida-
embebidas con vasoconstrictor tópico (oximetazo- des tipo cresta muy anteriores y prominentes de la
lina) a lo largo de los cornetes inferiores y medios, premaxila. A continuación se disecan los túneles in-
durante cinco minutos. feriores a todo lo largo del piso de la cavidad nasal,
usando de nuevo el disector de Cottle.
2. Anestesia local con sedación o anestesia general: El número de túneles que se realizan varía en
mientras tiene lugar la vasoconstricción, se realiza relación con el tipo de desviación y la zona donde
la infiltración con xilocaína (lidocaína) al 2% con se encuentra, siendo los túneles anteriores y pos-
adrenalina (1:100 000),3 con jeringa de 3 a 5 cm y teriores los que se efectúan con mayor frecuencia,
punzocat núm. 25 en la región del borde caudal del aunque se pueden combinar según se requieran en
tabique y del nervio nasopalatino en ambos lados número del 1 al 4, de manera unilateral o bilateral.
aplicando 1.5 cm de la solución. Si el paciente está
bajo sedación únicamente, se infiltra en una región 5. Resección de afecciones del tabique: las deformi-
más posterior del tabique, así como los nervios in- dades del cartílago del tabique más comunes son
fraorbitarios y la base de la columela. Se sugiere un def lexiones que pueden llegar a formar crestas obs-
tiempo de latencia de 10 minutos durante el cual se
lleva a cabo el rasurado de vibrisas del área vestibu-
lar con una hoja de bisturí núm. 15.

CAPÍTULO 59: Cirugía del tabique 265

tructivas o impactadas en algunos casos en cornetes b) Taponamiento nasal. Se colocan tiras de serpen-
medios, inferiores o pared lateral de la cavidad nasal; tina doble de gasa fraccionada, iniciando en el
en muchas ocasiones son deformidades mixtas con piso y sobreponiendo las subsecuentes hacia el
un componente óseo, sobre todo a nivel de las alas de techo en número de 3 a 4, impregnadas con anti-
la premaxila. Este tipo de deformidades se reseca me- biótico tópico en pomada.
diante cortes horizontales por arriba y debajo de la
cresta, con tijera fuerte de Cottle o con cinceles rec- c) Láminas del tabique de Silastic. Se suturan con
tos de 3 a 4 mm y se extrae con pinzas de fragmentos puntos transfictivos con nailon 5-0. Estas lámi-
(Ferris-Smith). Las desviaciones del borde ventral o nas ayudan a prevenir sinequias.
inferior del tabique cartilaginoso se luxan de su in-
serción sobre la premaxila para resecarlas en forma d) Tapones de Merocel con y sin popote. El popote
de laja horizontal. Debe tenerse especial cuidado permite un paso limitado del aire, por lo que de-
con la resección de desviaciones altas de la lámina ben irrigarse con frecuencia con solución salina
perpendicular del etmoides, ya que puede producir- para evitar su obstrucción con secreciones o coá-
se una fístula de líquido cefalorraquídeo durante la gulos sanguíneos.
manipulación por su inserción cercana a la lámina Cualquier tipo de taponamiento que obstruya to-
cribiforme; en esta zona, es conveniente utilizar las
pinzas de Jensen-Middleton que cortan el hueso sin talmente el paso del aire debe retirarse en 4 a 5 días.
ejercer tracción. En el caso de desviaciones del borde Debe tenerse cuidado con la hipoxemia que pue-
caudal del tabique, se hace un corte vertical aproxi- de producirse, especialmente en personas de edad
madamente a 1 cm del mismo o justo a nivel de la avanzada, cardiópatas y neumópatas.
def lexión; en sentido inferior se realiza de manera
completa y en sentido superior debe llegar a 2 a 3 mm 9. Vestidura nasal. Se utiliza Micropore para cubrir
de la inserción con los cartílagos laterales superiores; toda la piel de la nariz y se coloca una bigotera de
se libera totalmente de la premaxila, lo cual permite gasa en la base nasal para absorber secreciones y es-
su alineación y tracción anterior para fijarlo de nue- currimiento hemático en caso necesario.
vo con catgut 4-0 a la premaxila, en forma de punto
simple o en ocho. Otros métodos de fijación para el wSeptoplastia endoscópica
tabique pueden ser la colocación de puntos a partir
del borde caudal del tabique a través de una bolsa Además de la técnica ordinaria, también se ha utilizado
entre los pilares medios de los cartílagos lobulares la septoplastia endoscópica. Tiene las ventajas de permitir
con fijación en la piel de la columela, y otro punto una mejor visualización, particularmente para las desvia-
del ángulo del tabique entre los domos con fijación ciones posteriores y de otras áreas difíciles de observar con
también en la piel; ambos se retiran en siete días. sólo la luz frontal. Limita la superficie mucosa que debe
6. Reposición de fragmentos: los fragmentos cartilagi- ser elevada en la disección y sirve como una herramienta
nosos y óseos se machacan y se reponen en los si- de enseñanza para la anatomía y técnica quirúrgicas.4
tios de donde fueron extraídos. Se sugiere hacer esta
maniobra con cartílago especialmente en las áreas wTécnica quirúrgica en niños
anteriores del tabique, para restablecer cierta rigidez
del tabique que favorezca un ciclo nasal adecuado, y Las deformidades del tabique en niños son principalmente
disminuya además la posibilidad de perforaciones de origen traumático. En neonatos, el traumatismo duran-
del tabique tardías, al evitar la cicatrización única- te el trabajo de parto, en especial la posición occipital pos-
mente entre mucosas. terior, está descrito como causa de deformidad del tabique.
7. Sutura: la hemitransfixión se cierra con catgut 4-0 Las malformaciones craneofaciales pueden también cursar
doble armada, de preferencia simple, con dos pun- con deformidades del tabique. Es importante descartar
tos simples separados. otras causas de obstrucción nasal (p. ej., hipertrofia ade-
8. Ferulización interna: hay varias alternativas para noidea, hipertrofia de cornetes inferiores, rinitis alérgica o
este paso: no alérgica) para evitar septoplastias mal indicadas.5

a) Sutura transfictiva del tabique. Puede utilizarse La corrección de desviaciones del tabique en pacientes
Vicryl 5-0 con aguja RB1, o catgut simple 4-0 do- en edad pediátrica es controvertida, pues cuando se rea-
ble armada. Se colocan puntos transfictivos en lizan resecciones excesivas, se corre el riesgo de provocar
toda el área del cartílago del tabique, en forma secuelas como nariz en silla de montar, retracción de co-
de cruz. No se coloca taponamiento de gasa. Es lumela o alteraciones en el crecimiento facial. Si se hacen
el método utilizado por el autor en el 90% de las correcciones conservadoras y se recolocan las estructuras
septoplastias. desviadas con el menor número de incisiones y reseccio-
nes posibles, se puede lograr una septoplastia exitosa.6
Hay indicaciones para efectuar esta cirugía en niños. Una
deformidad del tabique que altere la respiración nasal de
manera tal que provoque respiración bucal, aun en repo-
so, es indicativa de cirugía sin importar la edad. Cuando

266 Tema 9: Nariz y senos paranasales

el paciente respira adecuadamente en reposo, pero al ha- cepción y debe realizarse con cuidado, pues la elevación
cer esfuerzo refiere dificultad para respirar, se debe va- del mucoperiostio en un espolón casi siempre provoca un
lorar el riesgo-beneficio del caso. Si bien el crecimiento desgarro mucoso. Otros casos son las fracturas vertica-
del tabique nasal es el principal factor que determina el les del tabique que casi siempre se localizan a nivel del
crecimiento nasal y centrofacial y su alteración en una área valvular o inmediatamente detrás de ésta. El tabique
cirugía puede afectarlo, hay traumatismos nasales en la caudal protruye en el vestíbulo nasal del lado opuesto. Las
infancia que desvían el tabique o la pirámide nasal y por fracturas horizontales se ubican más a menudo en la mi-
sí mismos condicionan alteraciones en el crecimiento. En tad inferior y se observan como una cresta o convexidad
esos casos, una septoplastia meticulosa ayudará a que el en un lado y como una concavidad y cresta basal del lado
crecimiento ocurra de manera armónica y no se desarro- contralateral.
llen deformidades. Las partes luxadas se deben recolocar
y fijar dentro de los primeros cinco días de ocurrido el wComplicaciones
traumatismo. La presencia de hematomas o abscesos del
tabique son otras indicaciones de septoplastia de urgen- Los hematomas y abscesos del tabique como consecuen-
cia en niños. Tomando en cuenta estas indicaciones, se cia de un traumatismo o posteriores a una cirugía pue-
puede decir que no hay una edad mínima para la cirugía den tener consecuencias graves en la función y forma de
del tabique en niños. Sin embargo, cuanto más pequeño la nariz. La sangre se acumula entre el mucopericondrio
sea el niño, mayor será el riesgo de alterar el crecimiento y el cartílago, lo que impide su adecuado riego. En esta
nasal y centrofacial. Por otra parte, entre más se posponga localización, la reabsorción es muy difícil, y al haber gran
el tratamiento, mayor tiempo el niño soportará los sínto- cantidad de bacterias en las fosas nasales, el cuadro evo-
mas obstructivos, y en algunos casos, más serios serán los luciona a un absceso. En cuestión de horas a unos cuantos
efectos de un crecimiento del tabique alterado. días, el cartílago afectado se destruye. Las bacterias que
se encuentran con mayor frecuencia son Streptococcus
wProblemas especiales en septoplastia pyogenes y Staphylococcus aureus. Los hematomas en la
porción anterior del tabique se diagnostican con facilidad
Dentro de las desviaciones del tabique, hay algunas situa- al inspeccionar y palpar suavemente la zona afectada con
ciones que se encuentran con más frecuencia. Una de ellas un hisopo o instrumento romo. Los posteriores requieren
es la luxación del borde caudal del tabique que se produce descongestión y anestesia de la mucosa para su evalua-
como resultado de un traumatismo laterobasal, y depen- ción. Para el tratamiento, no basta con puncionar y as-
diendo de su gravedad puede producir obstrucción de la pirar con una aguja, pues los coágulos no son fácilmente
válvula nasal del lado desviado o alteraciones estéticas. extraíbles. Se debe hacer una incisión suficiente para la
Por otra parte, el borde caudal puede encontrarse ausente extracción, iniciar tratamiento con antibióticos generales
o en su lugar con múltiples fracturas. En estos casos, el para prevenir la formación de abscesos y reconstruir el
tabique membranoso es fibroso; la columela está retraída, defecto del tabique a la brevedad.
y por ello la punta nasal carece de soporte adecuado.
Las perforaciones del tabique pueden ser consecuencia
Uno de los hallazgos más frecuentes es la presencia de de múltiples casos, como: cirugía, traumatismo, cauteri-
crestas basales como resultado de los traumatismos late- zación repetida bilateral, cocaína, hematomas, tumores,
rofrontales. Cuando estos traumatismos se producen en la enfermedades granulomatosas. Una de las causas más
infancia, se desarrollan en la juventud como desviaciones frecuentes es la posquirúrgica. La disección adecuada en
del tabique osteocartilaginosas en la unión del cartílago un plano subpericóndrico que contenga mucosa y peri-
cuadrangular y la cresta maxilar. La resección de estas condrio disminuye el riesgo de una perforación del tabi-
desviaciones debe ser cuidadosa para evitar una brecha que.7 Pueden cursar asintomáticas o provocar formación
entre el cartílago del tabique y los restos de la premaxila. de costras, sangrado, sensación de obstrucción nasal y un
Lo anterior provocaría inestabilidad en el dorso cartilagi- sonido constante a la inspiración por el f lujo turbulento
noso y retracción de la columela. Las desviaciones altas se del aire. Las perforaciones localizadas en la región ante-
producen en la lámina perpendicular del etmoides en su rior del tabique son más sintomáticas que las posteriores.
unión con la porción posterior del cartílago. Estos casos El tamaño y la localización de la perforación son de im-
son complicados por acompañarse de asimetrías y des- portancia para decidir el cierre quirúrgico. En general, se
viaciones de la pirámide nasal ósea y cartilaginosa que considera que las perforaciones mayores de 2 cm de diáme-
pueden cursar con molestias funcionales y estéticas. tro tienen pocas posibilidades de cierre. Las perforaciones
longitudinales tienen mayores posibilidades de cierre que
Los espolones óseos de vómer son deformidades fre- las redondas u ovales. Otro factor importante es el estado
cuentes y pueden contactar con el cornete inferior en de la mucosa en los bordes de la perforación. La infección,
su mitad posterior. Por lo general, no se resecan si son costras o sangrado en los bordes son sugerentes de una
la única porción desviada del tabique. La sintomatología mucosa de mala calidad y que fácilmente se desgarrará al
que producen es cefalea más que obstrucción. Si forman manipularla. Por último, la presencia o ausencia de hueso
parte de una desviación más extensa, se resecan sin ex-

CAPÍTULO 59: Cirugía del tabique 267

o cartílago alrededor del defecto facilitará la reparación, El material preferido es el Silastic y por lo general estas
pues una perforación que se encuentra en una zona pura- prótesis se cambian cada cinco a 10 años dependiendo de
mente mucosa tendrá más posibilidades de aumentar de la sintomatología del paciente.
tamaño al intentar repararla. Dependiendo de los factores
mencionados será la conducta a seguir. Si el paciente se Bibliografía
encuentra asintomático, no se ofrece tratamiento. En al-
gunas ocasiones, se les puede ofrecer el cierre quirúrgico; 1. Cottle MH, Loring RM, Fischer GG, Gaynon IE. The maxilla-pre-
sin embargo, se debe considerar que si la cirugía no tiene maxila approach to extensive nasal septum surgery. AMA Arch
éxito, el problema puede empeorar. Otro tratamiento es el Otolaryngol, 1959;68(3):301-313.
conservador, que puede ser adecuado cuando los síntomas
son leves o el paciente no acepta la corrección quirúrgica. 2. Huizing EH, De Groot JAM. Functional reconstructive nasal sur-
En estos casos, la aplicación de un ungüento alrededor y gery. 1a. ed. Stuttgart: Thieme 2003;140-191.
en la perforación, así como el uso de soluciones salinas
isotónicas pueden aliviar en gran medida los síntomas. El 3. Jafek BW, Dodson BT. En: Bailey BJ, Pillsbury III HC, Newlands SD
cierre quirúrgico es el tratamiento más adecuado cuando (eds.). Head and neck surgery otolaryngology. 3a. ed. Philadel-
éste tiene posibilidades de éxito. Se han creado numerosas phia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;293-308.
técnicas quirúrgicas que se han perfeccionado o abando-
nado según los resultados de cada autor. Se han descrito 4. Hwang PH, McLaughlin RB, Lanza DC, Kennedy DW. Endoscopic
técnicas que consisten en el cierre primario directo en septoplasty: indications, technique and results. Otolaryngol
perforaciones de menos de 5 mm, el avance de colgajos de Head Neck Surg, 1999;120:678-682.
mucosa del tabique y de piso nasal, el cierre con colgajos
de mucosa de cornete inferior o con colgajos de mucosa 5. Loh WS, Chan KH. Septoplasty in children. Operative techniques
gingivobucal en los casos de perforaciones de más de 1 a 2 in Otolaryngol, 2005;16:248-250.
cm. Una última opción es la colocación de una prótesis u
obturador que ocluya la perforación. Se puede utilizar esta 6. Cottle MH. Nasal surgery in children. Eye Ear Nose Throat Mon,
modalidad de tratamiento cuando la cirugía no es factible 1951;30(1):32-38.
y las medidas conservadoras no permiten una mejoría su-
ficiente o cuando la corrección quirúrgica ha fracasado. 7. Kim DW, Toriumi DM. The biomechanical strength of human
nasal septal lining: a comparison of the constituent layers. Oto-
laryngol Head Neck Surg, 2005;131;118.

CAPÍTULO 60

Tratamiento quirúrgico de los cornetes inferiores

Dr. Miguel Ángel Betancourt Suárez

wIntroducción dicado para aquellos pacientes que no responden al tra-
tamiento médico, que no desean medicarse por largos
La sintomatología obstructiva nasal es uno de los princi- períodos o también para los que padecen de los efectos
pales motivos de consulta otorrinolaringológica. Casi to- secundarios de los antihistamínicos generales y de los des-
dos los días tratamos a pacientes quienes refieren padecer inflamatorios tópicos derivados de los corticoesteroides.
problemas para respirar a través de la nariz. Aunque dicha
sintomatología puede ser ocasionada por uno o varios fac- La finalidad de la cirugía para el tratamiento de la hi-
tores a la vez, como el esguince/luxación del tabique nasal pertrofia obstructiva de cornetes consiste en disminuir de
(desviación obstructiva del tabique nasal), poliposis nasal, tamaño los mismos para reducir, a su vez, la resistencia al
rinitis alérgica o rinosinusitis, entre otras, el edema e in- paso del aire a través de la nariz. Para tal fin, hay varias téc-
flamación por la congestión y crecimiento de los cornetes nicas, cada una con sus ventajas y desventajas; el cirujano
inferiores es el más frecuente. Dado que la hipertrofia obs- debe transmitir todas las posibilidades de tratamiento qui-
tructiva de cornete tiene un origen multifactorial, es indis- rúrgico con el paciente para que juntos tomen la decisión
pensable, como todo en medicina, contar con una historia adecuada. Es común que en el mismo procedimiento qui-
clínica y exploración física adecuadas para poder contar rúrgico tenga que realizarse una cirugía del tabique nasal.
con el diagnóstico etiopatogénico preciso. El término ri-
nitis se refiere precisamente al crecimiento obstructivo de Hay técnicas que se limitan a disminuir el tamaño de
los cornetes, y entre las causas más frecuentes para que se los cornetes con base en la escisión, vaporización o cicatri-
inflamen los cornetes están: rinitis alérgica, rinitis vaso- zación del tejido submucoso, dejando intacto al esqueleto
motora, rinitis medicamentosa, rinitis hormonal, hiper- del cornete y, como es de esperar, otras técnicas incluyen
sensibilidad de la vía respiratoria y la hipertrofia ósea del la extirpación de la mucosa, tejido submucoso (sinusoides
esqueleto de los cornetes inferiores. venosos) y hueso. Podemos dividir las técnicas para redu-
cir el tamaño de los cornetes en: mecánicas, destructivas y
En términos generales, el tratamiento quirúrgico de la resección (cuadro 60-1).
hipertrofia obstructiva de los cornetes inferiores está in-

CUADRO 60-1 TÉCNICAS PARA REDUCIR EL TAMAÑO DE LOS CORNETES

MECÁNICAS DESTRUCTIVAS RESECCIÓN

Fractura lateral del cornete inferior derecho Cauterización eléctrica Turbinoplastia

Vaporización con láser de CO
2

Radiofrecuencia

Electrocoagulación con rayos infrarrojos
268

CAPÍTULO 60: Tratamiento quirúrgico de los cornetes inferiores 269

wTécnicas mecánicas Un invento más es la electrocoagulación de los corne-
tes con rayos infrarrojos. Consiste en la aplicación de ra-
Este tipo de procedimiento es el más sencillo de realizar. yos infrarrojos sobre la mucosa de los cornetes. Después
Consiste en la fractura del hueso del cornete inferior en de varias aplicaciones de 1.5 s cada una sobre la cabeza y el
sentido lateral. Al lateralizar el cornete inferior y despla- cuerpo del cornete inferior, se logra con el paso de los días
zarlo en dirección a la pared lateral nasal, disminuye la re- (aproximadamente dos semanas) una retracción cicatrizal
sistencia al paso del aire a través de las fosas nasales debido de la mucosa y la submucosa de los cornetes; con esto me-
a que se incrementa el espacio comprendido entre el cor- jora la permeabilidad nasal. La electrocoagulación con ra-
nete y el tabique nasal. Sin embargo, no siempre es eficaz y yos infrarrojos es, al parecer del autor, el método preferido
por lo general es insuficiente para mejorar la sintomatolo- dentro de las técnicas destructivas de los cornetes. Dado
gía obstructiva nasal. Algunos cirujanos suelen disminuir que se obtienen resultados muy similares con la cauteri-
el tamaño de los cornetes mediante el aplastamiento de los zación eléctrica, la vaporización láser, la radiofrecuencia
mismos. También se mejora la permeabilidad nasal, pero y la electrocoagulación con rayos infrarrojos, esta última
en general se considera como un método que ofrece poca puede realizarse en el consultorio y es mucho más econó-
mejoría. mica, ya que no es necesaria la anestesia general como en
los otros procedimientos y además no requiere piezas des-
wTécnicas destructivas echables que incrementan los costos.

Como su nombre lo indica, consiste en destruir el tejido Al final, la mayoría de todas estas técnicas destructivas
mucoso y submucoso de los cornetes para lograr dismi- de los cornetes ofrece una mejoría parcial (por supuesto
nuir su tamaño. Para tal fin, hay diferentes técnicas e inven- que mucho tiene que ver el tipo y grado de enfermedad que
tos. Algunos son más fáciles de realizar que otros y tam- llevó al crecimiento de los cornetes), ya que con el tiempo
bién unos representan una mayor inversión en equipo que el tejido submucoso se vuelve a vascularizar y el cornete
otros; por lo mismo, unos representan un mayor gasto al crece de nuevo hasta el grado de reiniciar con la sintoma-
paciente que otros. En su conjunto, la finalidad de todos tología nasal. Todas estas técnicas deben ser consideradas
estos dispositivos consiste en provocar una retracción ci- y planteadas al paciente como procedimientos que ofrecen
catrizal de la mucosa y de la submucosa; al disminuir su una mejoría relativa y pasajera. Los efectos beneficiosos
tamaño, mejora la permeabilidad nasal. pueden extenderse desde los seis meses hasta los dos o tres
años en el mejor de los casos.
La técnica más común es la cauterización submucosa
de los cornetes con el electrocauterio. Consiste en colocar Estas técnicas están indicadas en pacientes con enfer-
una aguja, introduciéndola a través de la cabeza del cor- medad leve o moderada y aquellos con cierto riesgo qui-
nete inferior, a todo lo largo, desde la cabeza, pasando por rúrgico, donde es importante que el período anestésico sea
todo su cuerpo y hasta la cola del mismo. Una vez en su corto e incluso esté contraindicado, ya que como con la
lugar, se aplica la electricidad y después se retira la aguja. electrocoagulación con rayos infrarrojos, el procedimien-
Con el paso de los días, el tejido quemado con la aguja to puede hacerse en el consultorio y con anestesia tópica.
y el electrocauterio sufrirán de una contracción cicatrizal,
disminuyendo el tamaño de los cornetes. El autor reitera que todos estos procedimientos deben
ser comentados ampliamente con el paciente para no ofre-
Pueden utilizarse otros dispositivos para lograr la con- cer falsas expectativas. El paciente mejorará, pero de modo
tracción y retracción cicatrizal de la mucosa y submucosa. temporal; de cualquier manera, la enfermedad que llevó a
La primera de ellas, no la más importante ni la más eficaz, la hipertrofia del cornete persiste, por ejemplo en la rinitis
es la aplicación de la radiofrecuencia. Conocida también alérgica o en la vasomotora, en las cuales las alteraciones
como técnica de ablación de los cornetes, consiste en la inmunitarias y regidas por trastornos en los mediadores
aplicación de una aguja de manera similar que la cauteriza- de la inflamación persisten y después de varios meses el
ción mencionada, sólo que en este caso no es electricidad cornete se congestionará de nuevo.
la que se aplica, sino radiofrecuencia. Con el paso de los
días, el tejido se va contrayendo de manera paulatina hasta wTécnica de resección
que por último, al cabo de aproximadamente un mes, se
contrae lo suficiente como para que el paciente note que ha También conocida como turbinoplastia, es el método de
mejorado su respiración a través de la nariz. Otro invento tratamiento quirúrgico más eficaz, duradero (es definiti-
que ayuda a disminuir el tamaño de un cornete hipertrófi- vo) y laborioso. Requiere forzosamente anestesia general,
co es el rayo láser de dióxido de carbono (láser de CO ); su y consiste en la escisión quirúrgica de un 50% del cornete,
en su parte inferior y en sentido longitudinal, desde la ca-
2 beza hasta la cola.

aplicación sobre la mucosa de los cornetes provoca la eva- Una vez que el paciente se encuentra bajo los efectos de
poración del tejido y, por el calor aplicado y la consecuente la anestesia general, se procede a colocar un algodón con
quemadura de la submucosa, ésta sufre una contracción vasoconstrictor tópico, del tipo de la oximetazolina. Des-
cicatrizal y el resultado final es también la disminución en pués de unos cuatro o cinco minutos y, de ser posible con
el tamaño del cornete.

270 Tema 9: Nariz y senos paranasales

FIGURA 60-1 INCISIÓN VERTICAL EN LA CABEZA DEL CORNETE INFERIOR. FIGURA 60-3 EL COLGAJO SE HA ELEVADO (CÍRCULO) Y DESPUÉS DE CORTAR LA
SE INICIA UN TÚNEL (FLECHA) PARA SEPARAR EL COLGAJO MEDIAL (CÍRCULO). MITAD INFERIOR DEL CORNETE INFERIOR (CUADRO) CON UNA TIJERA, SE PROCEDE
A SU ESCISIÓN. TABIQUE NASAL (TRIÁNGULO).

la ayuda de un endoscopio rígido (no es indispensable), se con la intención de separar la mucosa medial del esqueleto
procede a identificar la cabeza del cornete inferior. Luego del cornete, en toda su extensión, de adelante hacia atrás y
se hace una pequeña incisión vertical en la cabeza del mis- de arriba hacia abajo. Se separa toda la mucosa medial del
mo de unos 2 o 3 mm de longitud para después introducir, cornete inferior (fig. 60-1). Una vez que se ha separado la
a través de dicha incisión, un disector graduado de Cottle mucosa medial del hueso del cornete, se procede a incidir, con

FIGURA 60-2 LEVANTAMIENTO DEL COLGAJO (CÍRCULO) Y CORTE DEL BORDE FIGURA 60-4 REPOSICIÓN DEL COLGAJO MEDIAL SOBRE EL HUESO CRUENTO
INFERIOR CON TIJERA PARA EL LEVANTAMIENTO MEDIAL DEL COLGAJO. (CÍRCULO).

CAPÍTULO 60: Tratamiento quirúrgico de los cornetes inferiores 271

una tijera fina, sobre el borde inferior del cornete, introdu- mucosa, porque no hay esqueleto en el cual se desarrollen.
ciendo una hoja de la tijera por dentro del túnel creado y Es como una amputación, si no hay hueso no hay posibili-
procediendo en sentido anteroposterior (fig. 60-2). De esta dad de que crezca la mucosa.
manera, se crea un colgajo medial de mucosa del cornete
medio, se separa, y dicho colgajo permanece unido al cor- Las desventajas de la resección del cornete inferior son:
nete inferior a todo lo largo del borde superior del cornete una mayor morbilidad (anestesia general, quirófano, ta-
inferior. Así, queda expuesto el hueso del cornete inferior ponamiento nasal y mayores cuidados posoperatorios) y
y, unido a él, la mucosa del borde inferior y la mucosa de es relativamente costoso por todo lo que implica, pero es
la cara lateral del cornete (fig. 60-3). Ya que se cuenta con definitivo. Si un paciente está en condiciones de someter-
esta exposición, se realiza la escisión quirúrgica del 50% se a una anestesia general, es el procedimiento más ade-
del cornete inferior con una tijera curva; de igual manera, cuado, ya que impide los medicamentos indefinidos para
en sentido anteroposterior, a todo lo largo, empezando por el paciente y la necesidad de someterse a procedimientos
la cabeza del cornete, continuando por el cuerpo y por úl- repetitivos como puede ser la electrocoagulación de los
timo en la cola del mismo. Se extrae el cornete y queda un cornetes.
residuo de hueso todavía unido a la pared lateral nasal (fig.
60-4). Por último, el colgajo que se elevó previamente se Bibliografía recomendada
baja y se coloca sobre el residuo óseo del cornete inferior.
Ahora el cornete ha disminuido de manera considerable • Mabry RL, Marple BF. Management of the obstructing inferior
su tamaño. Se coloca un taponamiento nasal que durará turbinate. En: Schaefer SD (ed.). Rhinology and sinus disease.
entre dos y cuatro días. Philadelphia, PA, USA: Mosby, 1998;67-73.

A diferencia de las técnicas mencionadas, la escisión • Goldsher M, Joachims HZ, Golz A, et al. Laser turbinate surgery
quirúrgica de la mitad inferior del cornete inferior, a todo animal experimental study: preliminary report. Laryngoscope,
lo largo, proporciona un alivio absoluto y definitivo en la 1995;105:319-321.
gran mayoría de los casos. Además, es especialmente útil
en los casos en donde además de la hipertrofia de los te- • Mabry RL. Inferior turbinoplasty. Laryngoscope, 1982;92: 460-
jidos blandos del cornete (mucosa y submucosa), se en- 461.
cuentra también un tejido óseo prominente.
• Mabry RL. Inferior turbinoplasty: patient selection, technique,
Con esta técnica, es difícil que recurra la sintomatolo- and long-term consequences. Otolaryngol Head Neck Surg,
gía, ya que al retirar el esqueleto del cornete casi no hay 1988;98:60-66.
probabilidad de que vuelvan a crecer la mucosa y la sub-

CAPÍTULO 61

Cirugía de la válvula nasal

Dr. Sergio Ochoa Rico

wDefinición lateral del cartílago lateral inferior, cartílagos accesorios,
tejido fibroaerolar, rama ascendente del maxilar superior,
Una válvula puede definirse como una estructura móvil cornete inferior, piso nasal, espina nasal anterior. A esta
que regula el flujo de gas o líquido. región también se le llama os internum, ostium internum,
limen vestibuli o válvula interna (fig. 61-1). La válvula ex-
La nariz es una estructura compleja; regula el flujo de terna está formada por el borde caudal del cartílago lateral
aire para conseguir una buena respiración. La resistencia inferior, la columela y el piso vestibular y los tejidos blan-
de la corriente de aire durante la respiración es fundamen- dos de esta región (fig. 61-2).
tal para una buena función pulmonar. La nariz es la en-
cargada de al menos una tercera parte de esta resistencia. La propia válvula nasal también tiene otros nombres
La mayor parte de esta resistencia se produce en la parte como: válvula liminal, segmento limitante de corriente y
anterior de la nariz en la región llamada válvula nasal, que abertura liminal, área II de Cottle.1,2,3
es la porción triangular específica estrecha y flexible que se
halla en la extremidad caudal del cartílago lateral superior wFisiología de la válvula
en su relación con el borde caudal del tabique. El ángulo
de la válvula nasal oscila entre 10 y 15°, y actúa como limi- Las vías nasales no son estructuras estáticas, rígidas; son
tador del flujo de aire. hasta cierto punto dinámicas, capaces de cambiar de ma-
nera intermitente, y así aumentar o disminuir la resistencia
La válvula nasal es sólo una parte de la zona valvular a la corriente del aire.
nasal y no debe confundirse con toda la región que incluye
el tabique, borde caudal del cartílago lateral superior, pilar

10-15ž 4FQUVN DBSUJMBHJOPTP ¦SFB WBMWVMBS JOUFSOB
$BSUÎMBHP MBUFSBM TVQFSJPS

$SVT MBUFSBM EF DBSUÎMBHP MBUFSBM JOGFSJPS
$BSUÎMBHPT BDDFTPSJPT
5FKJEP GJCSPBFSPMBS
3BNB BTDFOEFOUF EFM NBYJMBS

$PSOFUF JOGFSJPS
&TQJOB OBTBM BOUFSJPS

1JTP EF DBWJEBE OBTBM

¦SFB WBMWVMBS FYUFSOB

FIGURA 61-1 ÁREA VALVULAR INTERNA, CON TODOS SUS COMPONENTES. FIGURA 61-2 ÁREAS VALVULARES.
272

CAPÍTULO 61: Cirugía de la válvula nasal 273

El cartílago lateral superior se sobrepone al cartílago fibroso mucoso y cicatrices retráctiles en las que están
lateral inferior formando un pliegue cutáneo conocido afectados los cartílagos, mucosa y piel.
como fondo de saco.
La rinoplastia tradicional no restaura la estructura nor-
Durante la respiración tranquila, la válvula nasal no se mal del dorso nasal a pesar de la movilización media de las
colapsa. Al aumentar el flujo de aire durante las presiones paredes laterales, y pueden ocasionar resultados funciona-
inspiratorias negativas, la válvula empieza a estrecharse les y estéticos desfavorables.
aumentando la resistencia. Al seguir bajando más las pre-
siones negativas inspiratorias, la válvula sufre colapso y se Las secuelas funcionales se producen por el colapso de
interrumpe el flujo de aire. Este colapso se revierte con la la válvula que la vuelve rígida; además, con frecuencia se
espiración. Los músculos alares contribuyen a la función produce síndrome de techo abierto.
de la válvula nasal.
Las secuelas de tipo estético son por tendencia del dor-
La válvula nasal tiene una doble función: transformar so a quedar irregular y aplanado.2
una corriente de aire cilíndrica en otra laminar para obte-
ner un amplio contacto del aire inspirado con la mucosa wObjetivos de la cirugía valvular
y permitir durante la inspiración un notable aumento de
presión negativa en la rinofaringe. 1. Restablecer la anatomía normal.
2. Aumentar el flujo de aire sin influir sobre la elastici-
Los cornetes nasales ejercen un efecto importante sobre
el flujo mediante su vasoconstricción y vasodilatación au- dad fisiológica de la estructura.
mentando o disminuyendo la turbulencia.
wTécnica
El tabique nasal es rígido y ejerce un efecto constante.2
Cirugía del tabique
wFisiopatología
Las deformidades del tabique contribuyen de manera de-
La obstrucción de la válvula puede ser provocada por múl- finitiva a los trastornos de la válvula nasal. Así, por ejem-
tiples y variados estados patológicos. plo, el tabique puede estar ausente, lo cual provoca colapso
inmediato de la válvula, o bien puede estar engrosado, en
La válvula nasal puede afectarse de enfermedad propia deflexión, torcido o presentar una combinación de estas
o de toda la región valvular. deformaciones, todas las cuales producen trastornos res-
piratorios nasales de tipo obstructivo.
La obstrucción de la válvula nasal externa se encuentra
a menudo en pacientes que no han sufrido traumatismo o Se levantan los colgajos anteriores en uno o ambos la-
no han sido sometidos a cirugía. Estos pacientes suelen te- dos para exponer el borde caudal del tabique y poder eva-
ner una nariz prominente con narinas estrechas. El colapso luar y corregir las anomalías. A veces sólo será necesario
de la válvula nasal interna depende de la estructura daña- adelgazar un cartílago engrosado; sin embargo, en algunas
da. En muchos casos, está afectada más de una estructura. ocasiones será necesario movilizar el tabique de la espina
La causa más frecuente es una desviación de tabique nasal. nasal y premaxila. En el caso de las concavidades, se debe
Otra puede ser consecuencia de una intervención anterior, liberar el cartílago del tabique de su unión con la premaxi-
especialmente después de la extirpación del techo nasal. la y lámina cuadrangular, y se valora si la sola liberación
corrige el problema o requiere resección de borde ventral.
Las anomalías valvulares pueden hallarse en las estruc- Cuando el tabique presenta un espolón, se requiere resec-
turas óseas y cartilaginosas, además de los revestimientos ción del tabique previa elaboración de túneles anteriores e
cutáneos y mucosos. En el soporte cartilaginoso, se pueden inferiores.
encontrar lesiones del tabique, como engrosamientos, tor-
siones y desviaciones; en el piso nasal puede haber anor- La desviación del tabique alta se corrige con férulas de
malidades en la altura, la forma y el grueso de la abertura cartílago autógeno similar a los injertos separadores. Si
piriforme y dismorfismos de la espina nasal. para enderezar el tabique es necesario eliminar una por-
ción grande del mismo, éste debe reconstruirse volviendo
Las alteraciones adquiridas pueden ser inflamaciones y a colocar la porción enderezada y fijando el cartílago entre
complicaciones de cirugía previa sobre los cartílagos alares los colgajos del tabique. A veces la única manera de corre-
y sobre el tabique. gir una anomalía grave es retirar por completo y reempla-
zar el borde caudal del tabique.
Los cartílagos laterales inferiores constituyen una parte
accesoria de la válvula y tienen una estrecha relación con Cirugía de los cartílagos laterales superiores
el cartílago lateral superior, por lo que debemos considerar
la cirugía nasal de manera integral y no partes aisladas de La cirugía de la válvula nasal se inicia con la exposición del
un procedimiento; así, la región valvular puede afectarse área a tratar con un separador de cuatro ramas colocado en
por resección exagerada del borde cefálico de los cartílagos el borde, las narinas y un gancho sencillo en el ángulo val-
lobulares.1 vular; el acceso se realiza a través de una incisión intercarti-
laginosa a 2 mm por detrás del borde caudal del cartílago
La rinoplastia tradicional con resección de giba invaria-
blemente incluye la separación de los cartílagos laterales
del tabique nasal con formación de adherencias de tejido