Otorrinolaringologia de Rodriguez Perales

524 Tema 12: Cuello

Conducta durante la cirugía de manera programada reparando las estructuras
(cuerdas, cartílagos aritenoides, cricoides, tiroides) y
Al efectuar la exposición del área lesionada, la prioridad dejando las férulas por tres a seis semanas para evi-
es el control de la hemorragia y luego la exploración de los tar su estenosis tardía. Las perforaciones yatrógenas
demás órganos según la trayectoria de la herida. de la laringe durante procedimientos de intubación,
instrumentación, o ambas cosas, del órgano amerita-
LESIONES VASCULARES rán tratamiento inmediato y enérgico, exponiendo el
• Arterias: el tratamiento de las heridas de la caró- órgano en la mejor manera con incisión longitudinal
tida debe realizarse por un cirujano vascular. Las en el cartílago tiroides, suturando las mismas en va-
heridas de los grandes vasos del cuello requieren un rios planos y dejando drenaje en el cuello.
inmediato y cuidadoso tratamiento, ya que una de- • Tráquea: las lesiones simples sin colapso ni des-
mora en su atención podría ser catastrófica. Deben trucción de más de dos anillos se suturan con mo-
observarse los principios fundamentales de la ciru- nofilamento, absorbible o no. Si es absorbible, debe
gía vascular, como la exposición amplia y adecuada, ser del tipo que se absorbe después de cuatro o seis
el control distal y proximal del vaso afectado (en semanas. Las lesiones complejas con avulsiones de
este caso arterias carótidas primitivas o internas), hasta 6 cm se pueden tratar con resección y anasto-
la disección dentro de la vaina carotídea en varios mosis terminoterminal, movilizando previamente
centímetros a cada lado de la lesión, la utilización de la tráquea. Una alternativa para avulsiones con más
la derivación externa o interna para permitir el flujo de un 30% de la circunferencia de los anillos es el
al cerebro sin problemas y el uso de material vas- colgajo mioperióstico del esternocleidomastoideo.
cular adecuado y de ser necesario injerto autólogo Las lesiones traumáticas cerradas de este órgano
(vena) o de prótesis vascular. La carótida externa y pueden ser potencialmente mortales a corto plazo,
vertebral puede ser ligada en caso necesario, gracias pues se produce sección completa transversal del
a la circulación colateral. órgano con alejamiento de los fragmentos; es muy
• Venas: si el paciente está estable y las condiciones probable que el paciente no alcance a llegar al hospi-
lo permiten, debe hacerse la reparación, sea la rafia tal, fundamentalmente por la obstrucción de la vía
primaria, la resección y anastomosis o el parche con aérea por sangre.
otra vena. Cuando el paciente está inestable o las • Hipofaringe y esófago: la disfagia, la hemorragia
condiciones locales no permiten la reconstrucción, por boca, hemoptisis, dolor intenso en el cuello, au-
se hará ligadura. En ningún caso se debe hacer li- mento del volumen cervical son los principales sín-
gadura bilateral de las venas yugulares internas. En tomas, los cuales siempre deben sospecharse en los
caso de lesión bilateral de la yugular interna, se re- casos de traumatismos penetrantes del cuello y raras
parará por lo menos una de ellas para garantizar el veces en los traumatismos cerrados. Se debe expo-
retorno venoso del cráneo, pues la ligadura bilateral ner ampliamente la región faringoesofágica cuando
producirá gran edema facial y algunas veces com- la lesión es alta, y el compartimiento visceral del
plicaciones potencialmente letales. cuello si la lesión es mediana o baja. Debe suturarse
en dos planos de material absorbible (Vycril 3-0), y
LESIONES DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR dejar drenaje en el lecho quirúrgico; la alimentación
• Laringe: las fracturas simples estables y no despla- de preferencia se hará por sonda nasogástrica para
zadas se suturan con monofilamento, sin incluir la evitar daños mayores a la luz esofágica. Los antibió-
mucosa para evitar los granulomas. En las fracturas ticos formarán siempre parte del tratamiento y la
conminutas con colapso laríngeo que han requerido herida cerrará en 7 a 10 días. Las lesiones yatrógenas
traqueostomía previa de urgencia, debe hacerse la- por instrumentación para diagnóstico y/o extrac-
ringotomía para corregir las fracturas y luxaciones. ción de cuerpos extraños en el esófago se producen
Los defectos de la mucosa se corrigen con rotación con más frecuencia a nivel del cricofaríngeo, sitio
de colgajos; las suturas deben hacerse con material de la estenosis fisiológica más alta del esófago y si se
absorbible. Los cartílagos se deben suturar con un produce esta lesión ha de procederse de inmediato
material no absorbible. No se recomiendan los des- al tratamiento quirúrgico con la observación de los
bridamientos extensos, sino sólo los estrictamente principios ya mencionados.
necesarios. En todos ellos debe dejarse soporte in-
terno durante tres semanas y es conveniente el uso LESIONES EN GLÁNDULAS
racional de antibióticos. Las lesiones cerradas de la Para reparar heridas de glándula tiroides, basta con la he-
laringe serán mejor diagnosticadas por laringos- mostasia y el desbridamiento del tejido desvitalizado. En
copia directa y tomografía computarizada una vez cuanto a las paratiroides, podría resecarse el tejido desvi-
que se ha restablecido la vía aérea; debe operarse talizado si la afección es parcial; cuando se sospeche avul-

CAPÍTULO 113: Traumatismo de cuello 525

sión total, debe reimplantarse por lo menos una de ellas Bibliografía recomendada
en el músculo esternocleidomastoideo o en el antebrazo.
Las lesiones de las glándulas salivales se tratan con des- • Shearer VE, Giesecke AH. Airway management for patients with
bridamiento, hemostasia y drenaje. Si la lesión es grave, penetrating neck trauma: a retrospective study. Anesth Analg,
puede resecarse la glándula con ligadura del conducto de 1993;77:1135-1138.
Wharton.
• Roden DM, Pomerantz RA. Penetrating injuries to the neck: a
Cuando se va a conservar la glándula y hay lesión del safe, selective approach to management. Am Surg, 1993;59.
conducto, éste debe reconstruirse o sacar a través de un
orificio en la mucosa bucal. • Flores J, Ortiz PJ, Cervantes J. Trauma penetrante de cuello ¿es
confiable la exploración física para el diagnóstico de lesiones?
LESIONES EN LOS NERVIOS An Méd Asoc Méd Hosp ABC, 2000;45:6-12.
Se tratan inicialmente con reconstrucción, suturando el
perineurio con material absorbible. En general, el pronós- • Kendall JL, Anglin D, Demetriades D. Contemporary issues in
tico es malo, a excepción del hipogloso y de la rama man- trauma. Penetrating neck trauma. Emergency Medicine. Clin N
dibular del facial. Los resultados en el laríngeo recurrente Am 1998;16:85-105.
no han sido buenos.
• Demetriades D, Asensio JA, Velamos G, Thal E. Problemas com-
LESIONES ÓSEAS plejos en traumatismos penetrantes del cuello. Surg Clin North
La cabeza y cuello deben mantenerse en posición neutral Am, 1997;76:659-682.
inicialmente con la maniobra bimanual y lo más rápido
posible con el collar cervical rígido. • Gerst PH, Sharma SK, Sharma PK. Selective management of pe-
netrating neck trauma. Am J Surg, 1990;56(9):553.
Si el estado general del paciente es estable y lo permite,
deben obtenerse a la brevedad posible, radiografías latera- • Maisel RH, David B. Home. Penetrating trauma to the neck. En:
les de la columna cervical, procurando conseguir la ima- Cummings WC, Fredrickson JM, Lee AH, Krause CJ, Richardson
gen de las siete vértebras cervicales y la primera torácica. MA, Schuller DE (eds.). Otolaryngology Head and Neck Surgery.
Si esto no es posible y la clínica indica que hay problemas St. Louis, Missouri, USA: Mosby-Year Book, 1998;1707-1720.
en la columna cervical, debe hacerse tomografía compu-
tarizada de columna cervical además de radiografía AP, • Mejía CG. Trauma de cuello. En: Moreno FCG (ed.). Manual de
con boca abierta para ver el complejo atlas-axis, y ser va- trauma. México: Masson-Salvat, 1996;14:47-52.
lorado por el especialista.
• Gidley PW, Ghorayeb BY, Stiernberg CM. Contemporary manage-
ment of deep neck space infections. Otolaryngology Head and
Neck Surgery, 1997;116(1):16-22.

CAPÍTULO 114

Alteraciones inflamatorias de glándulas salivales

Dr. Erasmo González Arciniega

wAlteraciones inflamatorias agudas

Parotiditis vírica dure el aumento de volumen, fiebre, o ambas cosas. El re-
poso es una medida sintomática. La actividad física no
Es una enfermedad de origen vírico que afecta de ma- tiene influencia en el desarrollo de orquitis u otra compli-
nera aguda generalmente a la glándula parótida. Puede cación. Abundante líquido.
también afectar las glándulas submandibular, sublingual, o
ambas. Es más frecuente en invierno y primavera, en niños • Analgésicos: paracetamol 10 a 15 mg/kg/dosis oral
de cinco a nueve años de edad; se contagia por saliva con un c/4 a 6 h, metamizol 20 mg/kg/dosis c/8 h oral, ibu-
período de incubación promedio de 14 días. La causa es un profeno 10 mg/kg/dosis cada 8 h oral. No ácido ace-
virus RNA, paramixovirus, endémico y epidémico. Otros tilsalicílico por riesgo de síndrome de Reye.
virus son el paragripal, Coxsackie, ECHO, herpes, de la gri-
pe, de Epstein, citomegalovirus. El virus se ha aislado en la • Vacunación: al año de edad junto con vacuna con-
saliva desde siete días antes del aumento de volumen hasta tra la rubéola y sarampión. La inmunidad dura toda
dos semanas después de remitir, por lo cual el período de la vida. Ante un segundo ataque de parotiditis, hay
contagiosidad es prolongado. que sospechar otro virus o sialoadenitis recurrente.

CUADRO CLÍNICO EVOLUCIÓN
Antecedente de exposición. Pródromos como anorexia, Generalmente benigna.
astenia, fiebre, odinofagia, y ya instalado el cuadro, fiebre
moderada, aumento de volumen parotídeo súbito, difu- COMPLICACIONES
so, doloroso; el 66% de los casos es bilateral, con afección Ooforitis, orquitis, pancreatitis, meningoencefalitis, hipoacu-
al estado general; el aumento de volumen disminuye de sia neurosensitiva generalmente unilateral, tiroiditis. La
modo gradual en tres a siete días. El 25% es subclínico. orquitis es más frecuente en el adolescente y adulto joven.
La hipoacusia puede ser profunda e irreversible.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Desplazamiento del pabellón auricular hacia afuera y Sialoadenitis vírica por VIH
arriba por aumento de volumen difuso de la parótida, do-
loroso. El orificio del conducto parotídeo puede presentar Es la inflamación difusa o quística que produce disfun-
edema y saliva de aspecto seroso. ción de las glándulas salivales relacionada con la inmu-
nodeficiencia por VIH. Afecta en todas las etapas de la
DIAGNÓSTICO enfermedad o puede ser el cuadro inicial con disminución
Generalmente clínico. salival y crecimiento gradual de una o varias glándulas; la
parótida es la más afectada. Por histología se demuestra
ESTUDIOS DE LABORATORIO un crecimiento intraparotídeo y de los ganglios periparo-
Biometría hemática con linfocitosis. Pueden requerirse en tídeos por hiperplasia.
complicaciones fijación del complemento, determinación
de amilasa, IgG, IgM específicas. La tomografía o resonancia son de múltiples quistes y
crecimiento homogéneo con linfadenopatía difusa.

El tratamiento es el de la enfermedad subyacente y tra-
tamiento conservador para la glándula salival afectada.

TRATAMIENTO Sialoadenitis supurativa aguda

Es una enfermedad autolimitada; por tanto, el tratamiento Cuadro caracterizado por la infección bacteriana de las glán-

es sintomático, no específico. Reposo en cama mientras dulas salivales. Las bacterias aisladas con mayor frecuencia

526

CAPÍTULO 114: Alteraciones inflamatorias de glándulas salivales 527

son: Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae, pyo- SIALOGRAFÍA
genes y viridans; también por Haemophilus influenzae. Sialectasia, disminución del vaciamiento, incluso reten-
ción del medio de contraste por días.
Se presenta en pacientes de edad avanzada, pacientes
con deshidratación, neuropatía o inmunodepresión. EVOLUCIÓN
La mayoría mejora espontáneamente y no presenta sin-
SINTOMATOLOGÍA tomatología después de la pubertad. Si se hace sialografía
Aumento de volumen glandular, súbito, doloroso; fiebre; siendo adulto, se observa la misma imagen. Otros evolu-
con frecuencia unilateral. A la exploración, se aprecia cionan a sialectasia crónica presentando aumento de vo-
glándula salival dura, dolorosa. Trismo, conducto de Ste- lumen glandular difuso. Pueden tener abscesos o cuadros
non con salida de saliva de aspecto purulento. muy frecuentes que a veces se fistulizan.

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
Por clínica, cultivo y ultrasonido o tomografía computa- Médico: es el preferido. El tratamiento del ataque agudo
rizada. debe efectuarse con antibióticos, analgésicos antiinflama-
torios, líquido abundante, masaje de la glándula, sialogo-
TRATAMIENTO gos.
Médico: con tratamiento de la enfermedad subyacente,
cultivo más antibiograma, hidratación, calor local, masaje. Al efectuar la sialografía, en muchos pacientes ceden
sus molestias por la eliminación de tapones de los con-
Quirúrgico: se indica en aquel paciente con induración ductos salivales.
glandular y fiebre progresivas sin respuesta a tratamiento
médico y presencia de absceso parotídeo. En la glándula Quirúrgico: excepcionalmente indicado en pacientes
parótida, no debe esperarse la fluctuación importante en con ataques muy recidivantes o tendencia al absceso con
caso de absceso por la presencia de tabiques fibrosos intra- parotidectomía superficial e incluso total.
parotídeos. Se efectúa una incisión en piel de tipo Blair se-
mejante a la hecha en la operación de parotidectomía pero Sialoadenopatía linfoepitelial benigna
la fascia se abre paralela al nervio facial para su drenaje.
Lesión de las glándulas salivales de origen autoinmuni-
wAlteraciones inflamatorias crónicas tario. Más frecuente en mujeres mayores de 45 años. Hay
afección clínica generalmente de la parótida, pero la afec-
Sialoadenitis crónica recurrente ción histopatológica es de todas las glándulas.

Inflamación difusa o local recurrente de la glándula sali- El paciente presenta aumento de volumen de consis-
val, con dolor y sensibilidad aumentada. Más frecuente en tencia firme, por lo general bilateral, local o difuso, le-
varones de tres a siete años. vemente doloroso; no es el dolor típico al comer, como
cuando es obstructivo, cede el dolor y persiste el aumento
CAUSA de volumen. Pueden sobreagregarse infecciones bacteria-
Se desconoce. Hay una estasis salival que resulta de la nas agudas leves, por estasis de secreciones, presentando
obstrucción o ectasia ductal o por disminución en la pro- boca seca y dolor. Se relaciona con colagenopatías como
ducción de saliva. Los ataques de infección repetida lle- síndrome de Sjögren, Mikulicz, lupus eritematoso discoi-
van a una metaplasia ductal con aumento de glándulas de o generalizado, esclerodermia, polimiositis.
mucosas, y la saliva se hace más viscosa. No hay relación
demostrada con previa parotiditis vírica ni inmunodefi- SÍNTOMAS
ciencia. Las bacterias aisladas son: Staphylococcus aureus, Xerostomía, disfagia, disgeusia, caries, sensación de ardor
Streptococcus pneumoniae y viridans, pero no es causada bucal.
por ellos. Se investiga si es congénita o adquirida.
A la exploración bucal: superficie mucosa seca, caries,
Se caracteriza por crisis repetidas de aumento de volu- ausencia de saliva o saliva espesa, fisuras linguales, quei-
men glandular. Por lo general se afecta la glándula paró- litis angular, candidosis. El masaje de la glándula da sa-
tida; la mayoría de las veces es unilateral, y el aumento de lida a saliva turbia, espesa. En los cultivos se puede aislar
volumen es difuso, moderadamente doloroso. El conduc- Streptococcus viridans.
to parotídeo da salida a saliva grumosa, espesa. Entre los
períodos intercríticos, puede permanecer de consistencia SIALOGRAFÍA
firme. Cede a veces de manera espontánea y la frecuencia Sialectasia difusa puntiforme (imagen de “cerezo en flor”)
de recidiva es variable a cada tres a cuatro meses con du- no obstructiva con dilatación menor de 1 mm en los con-
ración de días a semanas. ductillos intralobulillares y retraso en el vaciamiento del
medio de contraste, pero en las etapas avanzadas hay di-
lataciones cavitarias y destructivas, que pueden ser bilate-
rales, pero con datos clínicos unilaterales.

528 Tema 12: Cuello

DIAGNÓSTICO causantes del cuadro, afectando principalmente a niños
Por biopsia de glándula salival menor. alrededor de los tres años, acompañadas de crecimientos
ganglionares yugulares superiores.
ESTUDIOS HISTOLÓGICOS
Se observa un remplazo del parénquima por infiltrado El tratamiento médico de la tuberculosis es con antifí-
linfoide que contiene islas con hiperplasia y metaplasia micos y en las atípicas con claritromicina; por último será
del epitelio ductal. El infiltrado linfoide consiste en célu- necesaria la resección quirúrgica de la glándula y el área
las plasmáticas, linfocitos e inmunoblastos. Inicialmente ganglionar afectada.
la afección es focal, periductal, pero la afección es progre-
siva infiltrando todo el parénquima. Actinomicosis

Debe destacarse que la lesión linfoepitelial benigna se pue- Es causada por Actinomyces israelii grampositivo anae-
de acompañar de neoplasias malignas y otras colagenopatías, robio, que se encuentra en la caries dental y amígdalas.
como síndrome de Sjögren, de Mikulicz, lupus eritemato- En la mayoría de los casos hay higiene dental deficiente,
so discoide o generalizado, esclerodermia, polimiositis. traumatismo local, inmunosupresión, desnutrición. Se
presenta como aumento de volumen granulomatoso con
TRATAMIENTO DE PERÍODO AGUDO fístulas a piel con exudado purulento crónico.
Antibiótico según el aspecto de la saliva y el cultivo, ma-
saje glandular, hidratación, higiene bucal, colutorios con El diagnóstico incluye laboratorio, cultivo de anaero-
pilocarpina. bios, el cual es difícil y posible en menos de la mitad de
los casos; leucocitosis; la tomografía revela destrucción
El tratamiento de enfermedad generalizada es con base de tejidos blandos; la biopsia por aspiración o incisional.
en esteroides e inmunosupresores por reumatología.
El tratamiento requiere grandes dosis de penicilina
Si la sintomatología es persistente y resistente al trata- o clindamicina, eritromicina, doxiciclina, por períodos
miento médico, se puede indicar la parotidectomía, he- prolongados y desbridamiento quirúrgico.
cho que ocurre con muy poca frecuencia.
Trastornos metabólicos-endocrinos
wAlteraciones inflamatorias
granulomatosas SIALOADENOSIS
Alteración no específica, no inflamatoria del parénquima
Son parotiditis no características, crónicas; el aumento de glandular, caracterizada por aumento de volumen glan-
volumen es irregular; a veces, semejan una tumoración. dular bilateral, crónico, recurrente e indoloro. En general,
Son muy poco frecuentes y engloban un grupo de enfer- es un aumento de volumen asintomático que afecta a las
medades, como tuberculosis, sarcoidosis, actinomicosis, parótidas. No se conoce la causa. Se postula que existiría
toxoplasmosis, arañazo de gato, etcétera. una neuropatía primaria del sistema nervioso autónomo.
Afecta principalmente a pacientes mayores de 40 años. La
Sarcoidosis célula acinar se encuentra dos a tres veces más grande que
lo normal por infiltrado adiposo; no hay infiltrado infla-
Es una enfermedad generalizada de origen desconocido, matorio ni correlación morfológica con el tipo clínico es-
con formación de granulomas. El síndrome de Heerfordt pecífico de sialoadenosis.
o fiebre uveoparotídea se caracteriza por fiebre, uveítis
anterior y aumento de volumen parotídeo, coriorretinitis, Se relaciona con nutrición inadecuada, desnutrición
parálisis de nervios craneales. Puede asociarse a parálisis (deficiencia de vitamina B y C), bulimia, obesidad, ci-
facial. Tiende a resolverse espontáneamente; la evolución
depende de los órganos afectados. 6

El tratamiento es con esteroides y escisión quirúrgica. rrosis hepática, trastornos endocrinos-metabólicos, alco-
holismo, hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de
Tuberculosis Cushing, fibrosis quística.

Generalmente afecta a ganglios cervicales. En glándulas wAlteraciones inflamatorias
salivales es por infección en cavidad bucal, vía hemató- crónicas obstructivas
gena o linfática. La infección puede encapsularse en los
ganglios intraglandulares y activarse años después. Puede Sialolitiasis
ser un cuadro agudo con aumento de volumen y dolor, o
crecimiento lento progresivo. Puede presentarse con sín- Es el resultado del depósito de sales de calcio alrededor de
tomas generales como sudación nocturna, fiebre y pérdi- un nido central (células epiteliales, bacterias, cuerpo ex-
da de peso. La glándula submandibular es la que se afecta traño). El cálculo está formado por un cuerpo inorgánico
con más frecuencia. Las micobacterias atípicas pueden ser cristalino (fosfato de calcio, magnesio, carbonato y amo-
nio) y una matriz orgánica (carbohidratos, aminoácidos)
de estructura laminar.

CAPÍTULO 114: Alteraciones inflamatorias de glándulas salivales 529

Su incidencia no tiene relación con el nivel de calcio ni COMPLICACIONES
de fosfato sérico, pero sí con los niveles de ácido úrico. Fístula salival, sialoadenitis aguda o crónica, formación de
abscesos, estenosis secundaria a fibrosis, atrofia glandular.
Es más frecuente en la glándula submaxilar (92%). A
veces ocurre en la parótida (6%) y muy rara vez en la sub- Estenosis: se caracteriza por una estrechez en la vía
lingual (2%). Puede haber múltiples cálculos en un mismo excretora. Las causas descritas son: desarrollo anó-
conducto. Se atribuye la mayor frecuencia en la glándula malo, infección, traumatismo, litiasis, neoplasia. Es
submaxilar por saliva con mayor concentración de sales más frecuente en parótida por daño en la carúncula
de calcio, pH más alcalino, conducto con posición anti- salival.
gravitacional, tortuoso y angosto.

SÍNTOMAS SINTOMATOLOGÍA
Aumento de volumen glandular súbito, doloroso en rela- Aumento de volumen periódico, doloroso al comer, dis-
ción con la ingestión de alimentos, recurrente. Si no cede tensión glandular prolongada.
la obstrucción, es posible que lleve a inflamación secun-
daria, sobreinfección con fiebre, saliva purulenta. DIAGNÓSTICO
Sialografía que muestra la zona estenótica.
A la palpación bimanual, puede detectarse el cálculo.

ESTUDIO RADIOGRÁFICO TRATAMIENTO
a) Radiografía simple: en la glándula submaxilar, el Eliminar factor causal, dilataciones o resección quirúrgi-
80% son radiopacos, es decir, se visualizan en el exa- ca de la glándula afectada, parotidectomía, o submandi-
men, y el 20% son radiolúcidos (no son calcificados). bular con exploración del conducto salival.
En la glándula parótida, el 60% son radioopacos y
40% radiolúcidos. Por tanto, hay un porcentaje de Bibliografía recomendada
litiasis que no serán observadas con este examen.
b) Sialografía: se observa defecto de llenado u obs- • Ericson S, Zetterlund B, Ohman J. Recurrent parotitis and sialec-
trucción de los conductos, parcial o total. tasis in childhood. Clinical, radiologic, immunologic, bacteriolo-
gic, and histologic study. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1991;100:
TRATAMIENTO 527-535.
Pequeños cálculos pueden eliminarse con tratamiento
médico consistente en masaje, calor local, sialogogos, lí- • Horch H, Machtens E. Cirugía oral y maxilofacial. Barcelona: Mas-
quido abundante, analgésico. En las litiasis mayores, el son, 1996;234-259.
tratamiento es quirúrgico.
• McCaffrey T. Inflammatory disorders. En: Cummings CW (ed.).
Glándula submaxilar: si el cálculo está en el conducto, Otolaryngology head and neck surgery. 4a. ed. St. Louis: Mosby,
extracción vía bucal mediante incisión de la mu- 2005(2).
cosa. Cuando está en el parénquima, escisión de la
glándula vía cervical con exploración del conducto • Rice DH. Chronic inflammatory disorders of the salivary glands.
salival. Otolaryngol Clinics North America, 1999;32(5)813.

Glándula parótida: si la litiasis está próxima al orificio • Work W, Hecht D. Diseases of the major salivary glands. En:
de desembocadura: extirpación por vía bucal. Si está Paparella M (ed.). Otolaryngology. 2a. ed. Philadelphia: Saun-
en el parénquima o en casos de litiasis recidivante, ders, 1990.
operada previamente por vía bucal, parotidectomía
con exploración del conducto salival.

CAPÍTULO 115

Enfermedades no neoplásicas
de tiroides y paratiroides

Dr. Martín Castañeda de León

Las enfermedades no neoplásicas de tiroides y parati- ternales, y sólo 2% intralinguales. Diez a 20% provienen
roides tienen en común el ser englobadas en la esfera de del lado izquierdo, y un 33% de los pacientes tiene tejido
atención endocrinológica, pero a diferencia de las tumo- tiroideo funcional dentro del quiste.
rales, su tratamiento, excepto en las del desarrollo, tien-
de a ser casi exclusivamente médico, y con frecuencia no Su diagnóstico diferencial es con quistes dermoides o
multidisciplinario. A continuación se revisan los aspectos branquiales, tuberculosis, adenopatía, linfomas, tumores
epidemiológicos, etiopatológicos, diagnósticos, de trata- de glándulas salivales o hipertrofia del lóbulo piramidal de
miento y criterios de referencia, entre otros, de varias de la tiroides o de Lalouette (estructura vestigio del conducto
estas enfermedades. tirogloso).

Estas dos enfermedades son anomalías del desarrollo Tienen 1% de probabilidad de presentar carcinoma, sien-
embrionario en las que la tiroides migra de manera in- do el más frecuente en 85 a 90% de los casos el adenocarci-
completa o dejando restos de ésta durante su descenso, y noma papilar.
en la segunda hay una involución incompleta del conducto
tirogloso generando quistes en su trayecto. La tiroides se El tratamiento consiste en escisión quirúrgica por ci-
forma en la tercera semana de gestación a partir de una rujano de cabeza y cuello con técnica de Sistrunk, que
evaginación de endodermo en el piso de la faringe. Esta elimina el conducto y quiste en su totalidad, incluyendo
glándula permanece conectada a su punta de partida, co- el cuerpo del hioides, y 5 a 10 mm de músculos suprahioi-
rrespondiente al agujero ciego de la lengua (unión de dos deos, ofreciendo una recidiva de 6 a 10%.
tercios anteriores con un tercio posterior) por medio del
conducto tirogloso, que desaparece una a tres semanas La hormona tiroidea está dada y regulada por la tiroi-
después que la tiroides se establece en su posición defini- des, hipófisis e hipotálamo. La hormona tiroestimulan-
tiva anterior a la tráquea. te (TSH) se secreta en la porción anterior de la hipófisis,
en respuesta a estímulo de hormona liberadora de TSH
La prevalencia de tiroides ectópica es de 1 en cada sintetizada en el hipotálamo. La tiroides sintetiza orga-
100 000 a 300 000 personas y ha sido informado en 1 de nificando yodo sérico, tiroglobulina que se almacena en
cada 4000 a 8000 pacientes con tiroidopatía. La tiroides los folículos tiroideos que luego se escinde para liberar T4
ectópica no representa por sí sola una indicación de tra- (tetrayodotironina) (prohormona), y T3 (triyodotironi-
tamiento, el cual generalmente se requiere si hay obstruc- na), hormona generalmente activa.
ción de vía aérea (base de la lengua) o hemorragia de esta
misma zona. El tratamiento es con hormonoterapia de Respecto a la función de la tiroides hay dos estados
restitución para inducir hipotrofia de la glándula o bien patológicos: hipertiroidismo e hipotiroidismo. En el neo-
extirpación parcial o total de la misma según gammagra- nato, las alteraciones más frecuentes son hipotiroidismo, y
fía que descarte cuando se trata del único tejido tiroideo rara vez hipertiroidismo. La deficiencia de la hormona tiroi-
funcional. dea en la etapa fetal causa cretinismo, retraso mental, baja
estatura, macroglosia, hiporreflexia, hernia umbilical, re-
El quiste tirogloso representa un 20 a 25% de los tumo- traso de la edad ósea, y piel seca y gruesa. El hipotiroidis-
res cervicales que ameritan cirugía en niños, y por lo ge- mo congénito tiene como causa más común la deficiencia
neral se sitúan en la línea media del cuello, aunque se han endémica de yodo, la disgenesia tiroidea, la transmisión
descrito localizaciones laterales, submentonianas sub- transplacentaria de anticuerpos inhibidores antirreceptor
linguales y laríngeas. Sus características clínicas son de de tirotropina y rara vez los hemangiomas.
tumoraciones ahuladas, fluctuantes, indoloras, móviles a
la deglución. Sesenta a 80% de los casos se sitúan debajo wHipotiroidismo
del hueso hioides, 20% por arriba de éste, y 60 a 65% en la
región/membrana tirohioidea; un 12 a 15% son supraes- El hipotiroidismo puede ser primario (insuficiencia de la
tiroides), como consecuencia de una tiroides hipoactiva.
La glándula tiroides no es capaz de producir suficiente

530

CAPÍTULO 115: Enfermedades no neoplásicas de tiroides y paratiroides 531

CUADRO 115-1 CAUSAS Y PROBABILIDAD DE AVANCE A HIPOTIROIDISMO CLÍNICO

ORIGEN CAUSA

Enfermedad progresiva Autoinmunitaria La progresión está directamente relacionada con la edad y con el nivel de TSH:
• TSH >10 μUI/ml (7% anual)
Enfermedad Postratamiento con yodo-131 • TSH >12 μUI/ml (63% a 10 años)
recrudescente • TSH >19 μUI/ml (30% a 3 años)
Postiroidectomía subtotal • TSH > 20 μUI/ml y > 60 años (100% a 4 años)

Postiroiditis asintomática, posparto, Dependiendo de la dosis administrada
subaguda
Por insuficiencia del parénquima tiroideo restante

Farmacológica
Poshemitiroidectomía
Hipotiroidismo subclínico con anticuerpos antitiroideos negativos

hormona tiroidea para mantener el cuerpo funcionan- pañan de aumentos discretos de TSH no debidos a déficit
do de manera normal. Las personas hipotiroideas tienen de hormonas tiroideas:
muy poca hormona tiroidea en la sangre. Existe también
el hipotiroidismo secundario (insuficiencia hipofisaria), • Recuperación de una enfermedad no tiroidea.
o terciario (insuficiencia hipotalámica). Causas comunes • Estados de resistencia a hormonas tiroideas.
para el hipotiroidismo primario son estado postratamiento • Adenoma productor de TSH.
con yodo-131 radioactivo, tiroiditis de Hashimoto, expo- • Insuficiencia renal.
sición a resorcinol en trabajadores textiles, infiltración de • Déficit de glucocorticoides.
Fe en la hemacromatosis, talidomida, cirugía ablativa o • Enfermedades psiquiátricas agudas.
parcial, radioterapia, y de manera transitoria en la tiroidi- • Errores de laboratorio.
tis de De Quervain, la asintomática y posparto. Las causas
secundarias son neoplasias hipofisarias o infartos. Otras Las causas y su probabilidad de avance a hipotiroidis-
causas secundarias y terciarias son traumatismo craneo- mo clínico aparecen en el cuadro 115-1.
encefálico, sarcoidosis, hemocromatosis e histiocitosis de
Langerhans. Las manifestaciones otorrinolaringológicas Se considera que entre un 25 y 50% de los pacientes
de hipotiroidismo son aumento de la glándula tiroides, con hipotiroidismo subclínico presenta síntomas, que
hipoacusia, disfonía, macroglosia y obstrucción nasal. mejoran con tratamiento de restitución al normalizarse
los valores de TSH, comparándolo con placebo.
El hipotiroidismo subclínico se define como el trastor-
no que ocurre en individuos generalmente asintomáticos Los síntomas más comunes son: sequedad de piel, intole-
y que se caracteriza por el resultado de cifras altas de TSH rancia al frío, cansancio fácil, caída del cabello, aumento
con niveles normales de hormonas tiroideas. A pesar de de peso y pérdida de memoria. En un 25% de los casos, las
ser un problema frecuente, su tratamiento (cribado, diag- pruebas psicométricas mejoran tras la hormonoterapia de
nóstico, tratamiento) permanece aún controvertido. restitución.

Su prevalencia varía en los distintos estudios en un 3 a Aunque el hipotiroidismo subclínico no se considera
15% dependiendo de edad (aumenta con la edad), género causa suficiente para desencadenar una depresión, sí dis-
(más frecuente en la mujer), población bajo estudio y cri- minuye el umbral para su aparición.
terios diagnósticos aplicados (niveles de TSH, presencia
de anticuerpos antitiroideos). Las enfermedades obstetricoginecológicas (anovula-
ción, infecundidad, menorragias, abortos de repetición,
Así, mientras algunos autores consideran hipotiroidis- hipertensión gestacional, preeclampsia, eclampsia, etc.)
mo subclínico cualquier aumento de la TSH por arriba de mejoran tras el tratamiento.
los valores de referencia, otros utilizan valores entre 5 y 20
mU/L y otros sólo lo consideran cuando los anticuerpos wTiroiditis de hashimoto
antitiroideos son positivos. En lo que sí hay acuerdo es en
la necesidad de realizar una segunda cuantificación para Edema de la glándula tiroides que con frecuencia ocasiona
diferenciarlo de todas aquellas situaciones que se acom- hipotiroidismo (disminución de la función de la glándula
tiroides). Es un trastorno tiroideo común que puede ocu-
rrir a cualquier edad, pero es más frecuente en mujeres de

532 Tema 12: Cuello

54) > 5 N6/- Síntomas

$POGJSNBS FO 6 1. Intolerancia al frío.
TFNBOBT (54), 54, 2. Aumento de peso leve.
3. Fatiga.
"D. BOUJUJSPJEFPT) 4. Estreñimiento.
5. Cuello grueso o presencia de bocio.
"$+ "$m 6. Glándula tiroides pequeña o atrófica (en las últi-

54) > 10 N6/- 54) < 10 N6/- mas etapas de la enfermedad).
7. Piel seca.
8. Pérdida de cabello.
9. Menstruación irregular y abundante.
10. Dificultad para concentrarse o pensar.

Síntomas adicionales que pueden estar vinculados con
esta enfermedad:

1. Aumento de peso (involuntario).
2. Rigidez articular.
3. Edema facial.

$POTJEFSBS 4Î 4ÎOUPNBT Signos y exámenes
USBUBNJFOUP #PDJP
&NCBSB[P Algunos de los exámenes de laboratorio que pueden de-
*OGFDVOEJEBE terminar el funcionamiento de la tiroides son:
%JTMJQJEFNJB
1. Examen T4 libre (baja).
$POUSPM BOVBM: /P 2. TSH en suero (alta).
54), 54 P 3. T3 (baja o normal).
DPOTJEFSBS 4. Con frecuencia se detecta la presencia de autoan-
USBUBNJFOUP
ticuerpos de tiroides.
FIGURA 115-1 TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO. 5. Anticuerpo peroxidasa antitiroideo.
6. Anticuerpo antitiroglobulina.
mediana edad. Esta enfermedad es ocasionada por una re-
acción del sistema inmunitario contra la glándula tiroides. Esta enfermedad también puede alterar los resultados
de los siguientes exámenes:
El inicio de la enfermedad es lento y pueden pasar me-
ses o inclusive años para detectarla. La tiroiditis crónica 1. Captación de yodo radioactivo.
es más común en mujeres y en personas con anteceden- 2. Biometría hemática completa.
tes familiares de enfermedad de la tiroides. Se estima que 3. Colesterol total.
afecta entre 0.1 y 5% de todos los adultos en los países 4. Sodio en suero.
occidentales. 5. Prolactina en suero.

La enfermedad de Hashimoto rara vez se puede relacio- Tratamiento
nar con otros trastornos endocrinos ocasionados por el sis-
tema inmunitario. Cuando este padecimiento se presenta Una deficiencia de la hormona tiroidea se puede desarro-
con insuficiencia suprarrenal y diabetes tipo 1, se denomina llar en una etapa tardía. La terapia de restitución con esta
síndrome autoinmunitario poliglandular tipo 2 (PGA II). hormona (levotiroxina) se realiza cuando hay deficiencia
de la hormona o se puede administrar si hay signos de
Con menor frecuencia, la enfermedad de Hashimoto insuficiencia tiroidea leve (como en el caso de TSH alta),
se presenta con hipoparatiroidismo, insuficiencia supra- también conocida como hipotiroidismo subclínico.
renal e infecciones micóticas de la boca y las uñas en una
afección llamada síndrome autoinmunitario poliglandu- El hipotiroidismo también se puede clasificar con base
lar tipo 1 (PGA I). en el tiempo de inicio congénito o adquirido; es más fre-
cuente en mujeres que en varones y se incrementa este
riesgo con la edad; el primario es más común que el secun-
dario (1000/L). La población de alto riesgo incluye mujeres
puérperas, pacientes con antecedente de enfermedades
autoinmunitarias, posoperados o radiados en cabeza y

CAPÍTULO 115: Enfermedades no neoplásicas de tiroides y paratiroides 533

cuello, y otras enfermedades como vitiligo, anemia per- Los síntomas incluyen nerviosismo y temblor, taquicar-
niciosa, enfermedad celiaca. dia, hipertensión, diarrea, insomnio e intolerancia al ca-
lor, particularmente en jóvenes. En pacientes de edad ma-
wHipertiroidismo yor, puede haber debilidad, disnea e insuficiencia cardíaca.

Hipertiroidismo se define como la hiperfunción de la glán- La oftalmopatía consiste en protrusión de los ojos con
dula tiroides, de manera sostenida, que lleva a tirotoxicosis. edema e inflamación del tejido periorbitario, y cambios
Tirotoxicosis se refiere a la respuesta clínica y fisiológica de inflamatorios en los músculos extraoculares produciendo
los tejidos a un aporte excesivo de hormona tiroidea activa; diplopía.
se presenta en 2% de las mujeres y en 0.2% de los varones.
La dermopatía se caracteriza por un engrosamiento de
Clínicamente se caracteriza por intolerancia al calor, la dermis causado por infiltración linfocítica.
palpitaciones, ansiedad, fatiga, pérdida de peso, debilidad
muscular; en mujeres, irregularidades menstruales. En la El tratamiento del hipertiroidismo en la enfermedad
exploración física puede encontrarse temblor, taquicardia de Graves está dirigido a limitar la producción de hormo-
y piel caliente y húmeda. En pacientes de mayor edad, a na tiroidea por la glándula. De inicio se usan antitiroideos
menudo predominan la apatía, depresión, pérdida de peso que bloquean la síntesis de la hormona, como propiltio-
y deterioro de una cardiopatía preexistente. Los síntomas uracilo o metimazol. El propiltiouracilo es el preferido en
y signos de hipertiroidismo subclínico, si están presentes, el embarazo, ya que no cruza la barrera placentaria.
por lo general son vagos e inespecíficos.
El yodo inhibe la liberación de hormona de la glándula
La medición de los valores de tirotropina sérica (TSH) tiroides y es útil en las crisis de tirotoxicosis, aunque la res-
está disminuida en la tirotoxicosis. El resultado de tirotro- puesta es a menudo incompleta y transitoria. La dexameta-
pina normal casi siempre excluye la presencia de tirotoxi- sona ayuda a reducir la concentración sérica de tiroxina.
cosis, con excepción de casos raros de tumores hipofisa-
rios secretores de tirotropina o síndromes de resistencia a La ablación quirúrgica de la glándula tiroides se indi-
la hormona tiroidea. Sin embargo, también se encuentran ca en pacientes sin respuesta o con recurrencia después
valores reducidos de tirotropina en caso de administra- de tratamiento con antitiroideos, en caso de un bocio de
ción de glucocorticoides o dopamina en una enfermedad gran tamaño o toxicidad por los fármacos, y en quienes
no tiroidea como enfermedad hepática o renal crónica. no siguen el régimen médico o no acuden a control pe-
riódico. Antes del tratamiento quirúrgico, los enfermos
Junto con la tirotropina disminuida, un aumento en la deben mantener un estado eutiroideo con antitiroideos.
concentración de tiroxina libre confirma el diagnóstico
de tirotoxicosis. Si la tiroxina libre es normal y la triyodo- El yodo radiactivo se reserva para pacientes mayores de
tironina libre está incrementada, se habla de una toxicosis 30 años, pudiéndose presentar, después de 10 años, hipoti-
por triyodotironina. roidismo de inicio insidioso en 40 a 70% de los pacientes.

No todos los estados tirotóxicos están relacionados con wBocio nodular tóxico
hipertiroidismo. En el verdadero hipertiroidismo, hay
una captación alta de yodo radiactivo, en contraste con Son tumores tiroideos benignos monoclonales que secre-
los estados tirotóxicos no hipertiroideos. tan hormona tiroidea en exceso y de manera autónoma.
La tirotoxicosis puede desarrollarse en pacientes con uno
La captación de yodo radiactivo por la glándula tiroi- o múltiples nódulos tiroideos autónomos (enfermedad de
des está alta en la enfermedad de Graves, es normal o alta Plummer). Casi 10% de los nódulos solitarios palpables
en el bocio tóxico multinodular, y muy baja o no detec- tiene función autónoma. La autonomía nodular progre-
table en la tirotoxicosis producida por la administración sa de modo gradual, siendo subclínico en un principio y
exógena de hormona tiroidea o de una fase tirotóxica de después manifestándose como hipertiroidismo. La remi-
tiroiditis. La captación es difusa en la enfermedad de Gra- sión es rara. En la exploración física, se halla un nódulo
ves, y en zonas focales en el bocio tóxico multinodular. tiroideo único de al menos 2.5 cm de diámetro, o un bo-
cio multinodular. La oftalmopatía y otros estigmas de la
wEnfermedad de Graves enfermedad de Graves están ausentes.

Es un trastorno autoinmunitario en el cual la inmunoglo- El tratamiento es principalmente médico, y consiste en
bulina estimulante de la tiroides (TSI) se une y estimula el antitiroideos (propiltiouracilo o metimazol), simpaticolí-
receptor de tirotropina (TSH) en la membrana de la célula ticos y yodo radiactivo. En ausencia de síntomas causados
tiroidea, produciendo una síntesis y secreción excesiva de por efectos de masa del bocio, la cirugía se reserva para la
hormona tiroidea. Se desarrolla con mayor frecuencia en toxicidad no controlada médicamente.
mujeres entre la segunda y cuarta décadas de la vida. Se
caracteriza por la tríada de hipertiroidismo con bocio di- wTiroiditis
fuso no doloroso y simétrico, oftalmopatía y dermopatía;
de ellos, la manifestación más común es la primera. La tiroiditis puede causar tirotoxicosis transitoria, con
una captación de yodo radiactivo por la glándula tiroides
baja o indetectable.

534 Tema 12: Cuello

Tiroiditis linfocítica calcio libre ionizado, el cual debe mantenerse en un límite
rígido.
Se presenta en 10% de las mujeres después del parto. Es un
trastorno inflamatorio autoinmunitario en el cual la in- Las glándulas paratiroides normales están constituidas
filtración linfocítica produce destrucción tiroidea, lo que sobre todo por células principales y células oncocíticas
lleva a una tirotoxicosis leve y transitoria conforme la hor- mezcladas con grasa. El cambio adenomatoso o hiper-
mona tiroidea se libera de la tiroides dañada. Conforme se plásico de estas glándulas puede aumentar los niveles de
vacía la glándula tiroides de hormona tiroidea, se avanza PTH y producir hipercalciemia.
hacia el hipotiroidismo. La función tiroidea regresa a lo
normal en 12 a 18 meses en el 80% de los pacientes. El hiperparatiroidismo casi siempre se debe al cambio
adenomatoso de una sola glándula (80%), y por hiperpla-
Tiroiditis subaguda o de De Quervain sia de las cuatro glándulas en un 15 a 20%.

Se le conoce también como tiroiditis granulomatosa o de En casi la mitad de los pacientes, el diagnóstico de hi-
células gigantes. Es un trastorno inflamatorio autolimi- perparatiroidismo se establece por resultados de labora-
tado de posible origen vírico y causa más común de do- torio: concentraciones altas de calcio sérico y parathor-
lor tiroideo. A menudo es precedida por una infección de mona (PTH). Otros síntomas no específicos incluyen: de-
vías respiratorias superiores. Es más frecuente en mujeres bilidad, nerviosismo, fatiga, depresión, pérdida de peso,
(6:1) y en la cuarta a quinta décadas de la vida. Se presenta dolores óseos, malestar abdominal, anorexia, náusea y
con fiebre y dolor cervical intenso o aumento de volumen. vómito. En 70 a 75% pueden encontrarse afección ósea
Alrededor de la mitad describe síntomas de tirotoxico- caracterizada por osteoporosis u osteítis fibrosa quística;
sis. Después de varias semanas de tirotoxicosis, muchos en un 30% enfermedad renal, con poliuria, polidipsia y
pacientes tendrán hipotiroidismo. La función tiroidea se cálculos; en un 15% hay pancreatitis, y en 50% tumores
recupera en la mayoría de los pacientes. Lo característi- cervicales palpables.
co en estudios de laboratorio es el aumento notorio de la
sedimentación globular y de la proteína C reactiva; no Entre los estudios de gabinete para su localización se
hay anticuerpos antitiroideos; hay poca captación en la encuentra la ultrasonografía (ecografía) poco costosa, y
gammagrafía y tiroxina normal o un poco alta. Histológi- su sensibilidad entre 22 y 82% depende mucho del opera-
camente, hay un gran infiltrado inflamatorio, células gi- dor y no resulta adecuada en lesiones detrás de la laringe
gantes multinucleadas que contienen vesículas de coloide y tráquea. La CT es considerada costosa y menos útil que
sugerentes de reacción a cuerpo extraño. la RM, con una sensibilidad entre 47 y 76%. La RM es muy
costosa y su sensibilidad varía entre 50 y 80%. La gam-
Tiende a curar antes de tres meses sin secuelas con res- magrafía sestamibi es un estudio excelente para la locali-
pecto a la función tiroidea. zación preoperatoria en el hiperparatiroidismo, con una
sensibilidad del 100% y especificidad del 90%, excepto en
El tratamiento consiste en esteroides. casos de adenomas menores de 200 mg o 5 mm, y en caso
de enfermedad glandular múltiple.
Ingestión exógena de hormona tiroidea
El hiperparatiroidismo primario constituye la causa
Puede ser yatrógena, cuando se administra hormona más común de hipercalciemia en personas menores de 50
tiroidea para suprimir o disminuir el crecimiento de la años; predomina en el género femenino en proporción 2:1.
glándula o para el tratamiento del hipotiroidismo. Puede ser secundario a una transformación neoplásica en
un 80%; también se relaciona con causas genéticas como
La tirotoxicosis facticia resulta del uso subrepticio de el síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) o
hormonas tiroideas o de su ingestión inadvertida. hiperparatiroidismo familiar que puede ser por herencia
autosómica dominante (todas las glándulas paratiroideas
Los valores de tiroglobulina sérica son bajos o indetec- se encuentran hiperplásicas en cada miembro de la fami-
tables en la tirotoxicosis simulada. lia afectado), por herencia autosómica recesiva (una sola
glándula paratiroidea puede estar hiperplásica en cada
El cuadro clínico se caracteriza por dolor óseo y arti- miembro de la familia afectado), adenomatosis familiar
cular, fracturas espontáneas, prurito difícil de tratar, ce- quística paratiroidea con fibromas mandibulares, o hiper-
falea, malestar, incluso calcificación de tejidos blandos. calciemia hipocalciúrica familiar benigna. El antecedente
de radioterapia aplicada a la región del cuello durante la
wHiperparatiroidismo infancia aumenta el riesgo de tener esta enfermedad, así
como un aumento crónico de la hormona tiroestimulante
El producto hormonal de las glándulas paratiroides, la en la tiroiditis de Hashimoto y en estados hipotiroideos.
hormona paratiroidea (PTH), mantiene los niveles de cal-
cio mediante el aumento en la absorción intestinal de éste, El hiperparatiroidismo familiar se transmite con más
la movilización de calcio en los huesos, la inhibición de la frecuencia de manera autosómica dominante; no se acom-
excreción renal de calcio y la estimulación de la hidroxi- paña de otras neoplasias endocrinas y a menudo requiere
lasa renal para conservar los niveles de vitamina D. Casi tratamiento quirúrgico, que consiste en una paratiroidec-
la mitad del calcio sérico total está unido a proteínas, en
especial a la albúmina, y la otra mitad se encuentra como

CAPÍTULO 115: Enfermedades no neoplásicas de tiroides y paratiroides 535

tomía subtotal cuando hay hiperplasia glandular múltiple. operación reciente de la glándula tiroides o del cuello, an-
El síndrome de NEM I se caracteriza por un hiperparati- tecedentes familiares de trastornos de paratiroides o cier-
roidismo presente en cada miembro de la familia afectado; tas enfermedades endocrinas autoinmunitarias, como la
hay hiperplasia en todas las glándulas paratiroideas, que a enfermedad de Addison.
menudo son supernumerarias. Guarda relación con gas-
trinoma, a menudo maligno, y su tratamiento es paratiroi- Síntomas
dectomía total con autotrasplante de porciones de ésta. El
síndrome de NEM IIa se caracteriza porque el hiperparati- Hormigueo de labios, manos y pies; calambres muscu-
roidismo puede estar presente en algunos miembros de la lares; dolor en la cara, piernas y pies; dolor abdominal;
familia, hay hiperplasia de todas las glándulas, se relaciona cabello reseco; uñas quebradizas; piel seca y escamosa;
con carcinoma medular de tiroides o feocromocitomas, cataratas; esmalte de los dientes, debilitado en los niños;
puede no haber hipercalciemia o sólo manifestarse en po- espasmos musculares o de laringe; crisis convulsivas. Los
cos miembros de la familia. El tratamiento, cuando hay hi- síntomas adicionales: menstruación dolorosa, espasmos
percalciemia, es paratiroidectomía subtotal. En pacientes de manos o pies, disminución del estado de conciencia,
no hipercalciémicos, deben quitarse de manera selectiva ausencia o retraso en la formación de los dientes.
las glándulas hiperplásicas, preservando la función.
Estudios de laboratorio
El hiperparatiroidismo secundario representa una
respuesta hiperplásica del tejido paratiroideo, casi siem- Nivel de calcio sérico bajo; nivel de fósforo sérico alto; ni-
pre ante la insuficiencia renal. Sin embargo, también se vel de hormona paratiroidea sérica bajo; nivel de magnesio
relaciona con la osteogénesis imperfecta, enfermedad de sérico bajo (posible); en ocasiones se presenta ritmo car-
Paget, hipovitaminosis D, raquitismo dependiente de vi- díaco anormal en un ECG (posible), pudiendo alterarse los
tamina D, malabsorción de calcio e hiperfosfatemia. resultados de calcio en orina, calcio ionizado en la sangre.

El cuadro clínico se caracteriza por dolor óseo y arti- Tratamiento
cular, fracturas espontáneas, prurito difícil de tratar, ce-
falea, malestar, incluso calcificación de tejidos blandos. Complementos de carbonato de calcio oral y vitamina D
son una terapia de por vida. Se recomienda una dieta alta
El tratamiento quirúrgico del hiperparatiroidismo se en calcio y baja en fósforo. En caso de un ataque poten-
recomienda cuando hay complicaciones activas de la en- cialmente mortal de bajos niveles de calcio o tetania, se
fermedad o cuando los niveles de calcio sérico son mayo- administra calcio por vía intravenosa.
res de 11.5 mg/100 ml. El tratamiento consiste en parati-
roidectomía subtotal. Se recomienda retirar 3.5 glándulas Pronóstico
paratiroideas.
Si se hace un diagnóstico temprano, es probable que el
wHipoparatiroidismo pronóstico sea bueno. Sin embargo, los cambios en los
dientes, la aparición de cataratas y las calcificaciones ce-
Es una enfermedad en que se produce poca hormona pa- rebrales son irreversibles.
ratiroidea.
Complicaciones
La hormona paratiroidea (PTH) regula la cantidad de
calcio y de fósforo en los huesos y en la sangre. Es produ- Obstrucción respiratoria que requiere una traqueotomía;
cida por cuatro pequeñas glándulas llamadas paratiroides retraso del crecimiento; la malformación de los dientes y
localizadas en el cuello detrás de la tiroides. Los niveles de el retraso del desarrollo mental pueden ocurrir, si el hipo-
calcio en la sangre disminuyen y los de fósforo aumentan. paratiroidismo se presenta durante la niñez.

La causa más común del hipoparatiroidismo es la le- Bibliografía recomendada
sión de las glándulas paratiroides durante una cirugía de
cabeza y cuello, casi nunca efecto secundario del trata- • Bailey BJ, Ballenger JJ. Otorhinolaryngology: head and neck
miento con yodo radioactivo. La secreción de la hormona surgery. 15a. ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1996.
paratiroidea también se puede alterar cuando los niveles
de magnesio en la sangre son bajos o el pH sanguíneo es • Careoline G, et al. Hypothyroidism. The Lancet, 2004;363:793.
demasiado alto, afección que recibe el nombre de alcalosis • Cooper DS. Hyperthyroidism. The Lancet, 2003;362(9382):459.
metabólica. • Escajadillo JR. Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y cuello.

El síndrome de DiGeorge es una enfermedad infantil México: El Manual Moderno.
en la cual el hipoparatiroidismo se presenta a causa de la
ausencia total de las glándulas paratiroides al nacer. El hi-
poparatiroidismo familiar se manifiesta con otras enfer-
medades endocrinas, como la insuficiencia suprarrenal,
en un síndrome denominado síndrome autoinmunitario
poliglandular tipo 1 (PGA I). Los factores de riesgo son

536 Tema 12: Cuello • Lee KJ. Madhsyi Ductal ectopic thyroid: case series and review of
the literature. Clinical Nuclear Medicine, 2007;32(1).
• Long-term treatment of hypoparathyroidism: a randomized
controlled study comparing parathyroid hormone-(1-34) versus • Caturegli P, et al. Autoimmune thyroid diseases. Current Opinion
calcitriol and calcium. Journal of Clinical Endocrinology & Meta- Thematology, 2007;19:44-48.
bolism, 2003;88(9):4214-4220.
• Pearce E. Diagnosis and management of thyrotoxicosis. BMJ,
• Proton-pump inhibitors and hypomagnesemic hypoparathyroi- 2006;332(7554):1369-1373.
dism. New England Journal of Medicine, 2006;355(17):1834-
1836. • Cooper DS. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med,
2001;345:260-265.
• Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves disease. CMAJ,
2003;168(5):575-585. • Hueston WJ. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Physician,
2001;64:1717-1724.
• http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/arti-
cle/000385.htm

CAPÍTULO 116

Disección de cuello

Dr. Rubén Moreno Padilla

El cáncer en la región de la cabeza y el cuello con frecuencia clasificación mundialmente aceptada, la cual sufrió mo-

hace metástasis con los ganglios linfáticos del cuello. El tér- dificaciones en 2002.

mino disección de cuello se refiere al procedimiento qui- El drenaje linfático de la superficie de las mucosas y

rúrgico mediante el cual el tejido fibroadiposo (donde están de otros tejidos de cabeza y cuello se dirige a los ganglios

contenidos los ganglios linfáticos) es retirado para tratar linfáticos localizados dentro del tejido fibroadiposo que

las metástasis linfáticas cervicales. La disección de cuello se encuentra entre las capas de la fascia profunda super-

se usa con mayor frecuencia en el tratamiento de cánceres ficialmente y las capas viscerales y prevertebrales en pro-

de la vía aerodigestiva superior, pero también en lesiones fundidad. En este espacio, los ganglios linfáticos tienden

malignas de la piel de cabeza y cuello, y de las glándulas a aglomerarse alrededor de estructuras nerviosas y vascu-

tiroides y salivales. lares como es la vena yugular interna, el nervio espinal y

La disección radical de cuello fue el procedimiento ori- la arteria cervical transversa.

ginalmente descrito para el tratamiento de las metástasis En 1964, Fisch realizó un estudio del drenaje linfático

del cáncer de cuello. Crile describió la operación en 1906, de esta área mediante la técnica de la linfografía, para me-

y hasta hace apenas un par de decenios, la disección radi- jorar la clasificación anatómica propuesta por Rouviere.

cal de cuello fue considerada el procedimiento estándar Fisch clasificó los ganglios linfáticos en cinco categorías:

para tratar la enfermedad oculta o clínicamente positi- yugulares, espinales, supraclaviculares, retroauriculares

va del cuello. En los dos últimos decenios, ha habido un y submandibulares.

cambio hacia el uso de procedimientos quirúrgicos más Sin embargo, la nomenclatura más utilizada en la ac-

conservadores. Este cambio se debe a la evidencia de que tualidad es la propuesta por el Memorial Sloan Kettering

tanto estructuras no linfáticas del cuello como ciertos Cancer Center. Esta clasificación se utilizó para describir

grupos linfáticos se pueden preservar sin afectar el con- las características de diseminación metastásica observada

trol de la enfermedad. en más de 1000 pacientes quienes fueron tratados en ese

La justificación de la cirugía más conservadora se basa hospital con disección radical de cuello.

en estudios experimentales del drenaje linfático y estu- Los ganglios linfáticos cervicales se agruparon en ni-

dios clínicos de la localización de las metástasis nodales veles de I a VI (fig. 116-1), que corresponden con ganglios

en las muestras de la disección de cuello. Estos datos dan submentonianos y submandibulares (nivel I), ganglios

una predicción real de los grupos de ganglios linfáticos yugulares superiores, medios e inferiores (niveles II, III,

afectados con más frecuencia con enfermedad metastá- IV) y ganglios del triángulo posterior (nivel V) y compar-

sica para las diferentes localizaciones del tumor primario timiento anterior (nivel VI).

y establecer qué grupos de ganglios tienen un riesgo con- El nivel I está limitado por el cuerpo de la mandíbula

siderable de estar afectados y cuáles pueden ser preserva- en la porción superior, el músculo estilohioideo en la por-

dos con seguridad. ción posterior y el vientre anterior del músculo digástri-

Como resultado de esta tendencia, se ha descrito una co del lado contralateral por delante. Este nivel puede ser

gran variedad de procedimientos quirúrgicos para usarse subdividido en nivel Ia que incluye los ganglios del trián-

en varias situaciones clínicas, y por lo mismo ha derivado gulo submentoniano (limitado por los vientres anteriores

en confusiones de nomenclatura. del músculo digástrico y el hioides), y Ib, que abarca los

Para lograr uniformidad en la terminología usada para ganglios del triángulo submandibular. Los ganglios del

describir estas operaciones, la American Academy of Oto- nivel Ia tienen el mayor riesgo de metástasis de cánceres

laryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) formó que surjan del piso de la boca, lengua anterior, reborde

un Comité de Cirugía de Cabeza y Cuello y Oncología alveolar mandibular anterior y labio inferior, en tanto que

para elaborar un sistema de clasificación para las disec- los ganglios del nivel Ib con frecuencia reciben metástasis

ciones de cuello. En 1991, el Comité publicó la primera de cánceres que nacen en la cavidad bucal, cavidad nasal

537

538 Tema 12: Cuello Compartimiento lateral

Submandibular Accesorio espinal Nivel II
Nivel I superior

Submentoniano Yugular superior
Compartimiento central
Nivel I pretraqueal y Yugulodigástrico

paratraqueal Medioyugular Nivel III
Yuguloomohioideo Nivel IV
Yugular inferior

Accesorio espinal Nivel V
inferior (triángulo
posterior)
Cervical transverso

FIGURA 116-1 NIVELES DE GANGLIOS CERVICALES.

anterior, tejidos blandos del centro de la cara y glándula clavícula, y los límites anterior y posterior son los mismos
submaxilar. del nivel III. Los ganglios del nivel IV reciben metástasis
de cánceres originados en la laringe, hipofaringe, tiroides
En el nivel II, los ganglios linfáticos están relacionados y esófago cervical.
con el tercio superior de la vena yugular interna, exten-
diéndose de la base del cráneo al borde inferior del hueso El nivel V se refiere a los ganglios localizados en el
hioides. El límite anterior del nivel II es el músculo estilo- triángulo posterior del cuello. Éste incluye los grupos
hioideo y el límite posterior el borde posterior del músculo de ganglios del nervio espinal, cervical transverso y su-
esternocleidomastoideo. El nervio espinal accesorio que praclavicular. El límite anterior es el borde posterior del
atraviesa esta área se utiliza para subdividirlo en IIa como esternocleidomastoideo y el límite posterior está dado
la porción anteroinferior y más cercana a la vena yugular por el borde anterior del músculo trapecio. El nivel V se
interna y IIb por arriba y atrás del nervio. Los ganglios del extiende desde la punta donde convergen el esternoclei-
nivel II tienen mayor riesgo de tener metástasis de cán- domastoideo y el trapecio en sentido superior hasta la cla-
ceres que provengan de la cavidad bucal, cavidad nasal, vícula en dirección inferior. Este nivel se subdivide por
nasofaringe, bucofaringe, hipofaringe, laringe y glándula un plano a nivel del borde inferior del cartílago cricoides
parótida. en Va superior y Vb inferior. El nivel Va contiene los gan-
glios del nervio espinal, y el nivel Vb los ganglios cervical
En el nivel III, los ganglios están localizados entre el transverso y supraclaviculares.
hioides en sentido superior y un plano horizontal a la al-
tura del borde inferior del cartílago cricoides. El músculo Los ganglios del triángulo posterior reciben las metás-
esternotiroideo lo limita en sentido anterior y el borde tasis de cánceres originados en la nasofaringe, bucofarin-
posterior del esternocleidomastoideo en sentido poste- ge y piel de la nuca.
rior; con más frecuencia recibe metástasis de cánceres
originados en la cavidad bucal, nasofaringe, bucofaringe, El nivel VI, compartimiento anterior o central del cue-
hipofaringe y laringe. llo, se localiza entre las arterias carótidas de ambos lados;
es rico en linfáticos que drenan de la glándula tiroides,
El nivel IV se refiere al grupo de ganglios relacionados laringe subglótica, tráquea cervical, hipofaringe y esófago
con el tercio inferior de la vena yugular interna; están lo- cervical. Los ganglios se localizan en el surco traqueoeso-
calizados entre el borde inferior del cartílago cricoides y la fágico, pretraqueales, alrededor de la glándula tiroides y

CAPÍTULO 116: Disección de cuello 539

en la membrana cricotiroidea (precricoideo o delfiano). FIGURA 116-2 DISECCIÓN RADICAL DE CUELLO.
Los ganglios de este compartimiento no son sistemática-
mente eliminados en la disección radical de cuello; con radical modificada con preservación del nervio espinal y
más frecuencia son resecados durante la cirugía de cánce- la vena yugular interna).
res de tiroides, laringe e hipofaringe.
La disección radical modificada del cuello está indi-
La clasificación actual de las disecciones de cuello he- cada en la enfermedad metastásica del cuello palpable.
cha por el Comité de Cirugía de Cabeza y Cuello y Onco- La conversión a una disección radical se hará necesaria
lógica de la American Academy of Otolaryngology-Head cuando haya afección importante del nervio espinal, la
and Neck Surgery se basa en los siguientes principios: vena yugular interna o el músculo esternocleidomas-
toideo, aunque esto es muy raro que suceda excepto en
• La disección radical de cuello es el procedimiento enfermedad muy avanzada (N3). El término disección
estándar básico para la linfadenectomía cervical, y ampliada de cuello es un término que a menudo se en-
todos los demás procedimientos representan una o cuentra en la literatura médica. Se refiere a cualquier tipo
más modificaciones de este procedimiento. de disección de cuello que implique la resección de ganglios
linfáticos de los niveles I-V y corresponde por tanto a la di-
• Cuando las modificaciones de la disección radical sección radical y a la disección radical modificada, según
de cuello implican la preservación de una o más la clasificación de la Academia.
estructuras no linfáticas, se denominará disección
radical de cuello modificada. wDisección selectiva de cuello

• Cuando la modificación implica la preservación de Este término se refiere al tipo de disección de cuello en la
uno o más grupos ganglionares que son sistemáti- cual uno o más de los grupos ganglionares, que normal-
camente resecados en la disección radical de cuello, mente son resecados en la disección radical de cuello, son
el procedimiento se llamará disección selectiva de preservados.
cuello.
En 1991 se clasificó a la disección selectiva en las si-
• Cuando la modificación implique la resección adi- guientes categorías: disección suprahomohioidea (niveles
cional de grupos ganglionares o estructuras no I, II y III), disección lateral (niveles II, III y IV), disección
linfáticas relacionadas con la disección radical de del compartimiento anterior (VI) y disección posterolate-
cuello, el procedimiento se denominará disección ral (niveles II, III, IV y V).
radical extendida de cuello.
Debido al incremento en el uso de la disección selecti-
wDisección radical de cuello va, el Comité de Cirugía de Cabeza y Cuello y Oncológica
revisó la clasificación de la disección selectiva en 2002.
Originalmente descrita por Crile en 1906, este procedi-
miento es una resección en bloque de todo el tejido fi-
broadiposo de un lado del cuello, que incluye los ganglios
linfáticos de los niveles I-V y de los ganglios que rodean
la cola de la parótida, el nervio espinal, la vena yugular
interna y el músculo esternocleidomastoideo (fig. 116-2).
La disección radical de cuello no incluye la extirpación
de ganglios retroauriculares, suboccipitales, perifaciales,
retrofaríngeos ni el compartimiento anterior. Antes se
utilizaba en la enfermedad del cuello en cualquier etapa,
desde microscópica hasta grandes tumoraciones ganglio-
nares; este procedimiento hoy en día se limita a pacientes
con enfermedad avanzada del cuello, enfermedad recu-
rrente después de quimiorradioterapia, o extensión extra-
capsular hacia el nervio espinal, la vena yugular interna y
el músculo esternocleidomastoideo.

wDisección radical modificada de cuello

Esta operación incluye la resección de los mismos grupos
ganglionares que en la disección radical clásica (niveles
I-V), pero requiere la preservación de una o más de las
tres estructuras no linfáticas: nervio espinal, vena yugu-
lar interna y músculo esternocleidomastoideo. La estruc-
tura o estructuras preservadas debe ser específicamente
indicada en el nombre del procedimiento (p. ej., disección

540 Tema 12: Cuello

Ya que en 1991 la clasificación no ofrecía una descrip- los cánceres de la glándula tiroides, hipofaringe, tráquea
ción detallada de los procedimientos en los cuales el ci- cervical, esófago cervical y laringe subglótica. Los límites
rujano preservaba ciertos subniveles, la clasificación del de la disección son: el hueso hioides en sentido superior,
2002 excluye las antes nombradas disecciones selectivas la escotadura supraesternal en la parte inferior y la vaina
de cuello. En la clasificación del 2002, las disecciones se- carotídea a ambos lados. El hipoparatiroidismo puede ser
lectivas de cuello se describen con respecto a los niveles una complicación importante si no se tiene el cuidado de
de ganglios linfáticos resecados. Por ejemplo, una disec- identificar y preservar las glándulas paratiroides.
ción suprahomohioidea se describe como una disección
selectiva de cuello (I-III). Una alternativa es la disección que se puede limitar a un
lado, si la lesión no está cercana a la línea media, en parti-
wDisección selectiva de cuello para cáncer cular si se puede administrar radioterapia en el posopera-
de la cavidad bucal torio.

La resección selectiva de los niveles ganglionares I, II y wDisección selectiva de cuello en lesiones
III es el procedimiento preferido para el tratamiento de cutáneas malignas
cáncer de cavidad bucal N0 y N1; sin embargo, debido al
drenaje linfático de la lengua oral, algunas autoridades La disección selectiva de cuello (II-V, posauricular, sub-
prefieren la disección selectiva (I-IV) para cánceres que se occipital) fue inicialmente descrita como una disección
originan en este subsitio. La operación incluye la resección de cuello posterolateral por Rochlin en 1962 y más tarde
del tejido blando del triángulo submentoniano, junto con modificada y popularizada por Geopfert y colaboradores
el contenido del triángulo submaxilar, incluyendo la glán- para uso en pacientes con lesiones cutáneas malignas del
dula submandibular y el tejido fibroadiposo a lo largo de cuero cabelludo y de las regiones suboccipital y retroauri-
la vena yugular interna desde la base del cráneo hasta el cular. A diferencia de todas las otras disecciones de cue-
músculo homohioideo. llo, esta operación se lleva a cabo con el paciente en una
posición de decúbito lateral y consiste en la resección en
La disección incluye la fascia que cubre el aspecto me- bloque de los ganglios linfáticos suboccipitales, retroauri-
dial del músculo esternocleidomastoideo; este músculo en culares y yugulares superiores, medios e inferiores, junto
sí se retrae lateralmente y se preserva. con los ganglios del triángulo posterior situados por arri-
ba del nervio espinal.
wDisección selectiva de cuello
para cánceres de bucofaringe, Aunque la descripción original incluye el sacrificio del
hipofaringe y laringe nervio espinal, la vena yugular interna y una porción del
músculo trapecio, Díaz y colaboradores del MD Anderson
La disección selectiva de cuello (II-IV) es el procedi- Cancer Center señaló en 1966 que la preservación de estas
miento quirúrgico preferido en el tratamiento del cuello estructuras no linfáticas no incrementaba la tasa de falla
de pacientes con cáncer que se origina en la bucofaringe, de esta operación. Cualquier variación de esta operación
hipofaringe y laringe. El nervio espinal, la vena yugular in- se nombrará según el grupo ganglionar que sea resecado.
terna y el músculo esternocleidomastoideo se preservan En cánceres que surgen en la región preauricular, cuero
en esta operación, en tanto que los ganglios linfáticos se cabelludo anterior o región temporal, la disección prefe-
resecan desde la base del cráneo en sentido superior hasta rida será la que incluya los niveles II, III, Va, parotídeos,
la clavícula en sentido inferior, y desde las ramas cutáneas faciales y ganglios de la yugular externa.
del plexo cervical en el borde posterior del músculo ester-
nocleidomastoideo en dirección posterior al músculo es- wDisección extendida de cuello
ternotiroideo en sentido anterior. Si se preservan los gan-
glios de la cadena yugular por arriba del nervio espinal, En casos de enfermedad avanzada de cuello, deben rese-
el procedimiento se llamará disección selectiva de cuello carse ciertas estructuras linfáticas y no linfáticas, que no
(IIa, III, IV). están incluidas de modo sistemático en las disecciones de
cuello mencionadas. La disección extendida de cuello es
wDisección selectiva de cuello para el término utilizado para describir este procedimiento.
cánceres de estructuras de la línea
media del cuello anterior bajo Algunas de estas estructuras pueden ser: ganglios lin-
fáticos retrofaríngeos, nervio hipogloso, porciones de la
Esta operación incluye la escisión de los ganglios del nivel musculatura prevertebral, la arteria carótida, etcétera y
VI. El procedimiento está indicado en el tratamiento de por último deben ser escindidas para obtener márgenes
negativos.

Todas las estructuras linfáticas y las no linfáticas que
se resequen deben ser identificadas registrándolas por es-
crito entre paréntesis.

Bibliografía recomendada CAPÍTULO 116: Disección de cuello 541

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TEMA 13

Laringe

CAPÍTULO 117

Malformaciones congénitas de laringe

Dr. Hiram Álvarez Neri
Dr. Juan León Aguilar Rascón

wIntroducción

Las malformaciones congénitas de laringe son, a excep- tis como estridor bifásico (inspiratorio y espiratorio), y
ción de la laringomalacia, trastornos poco frecuentes que en la tráquea o bronquios, como estridor espiratorio de
es posible que causen obstrucción respiratoria y amena- tono bajo, lo que ayuda a establecer un diagnóstico dife-
cen la vida del paciente al nacer o en las primeras semanas rencial desde el punto de vista anatómico.1, 7 El estridor
de vida.1, 2 Algunas de ellas, como las hendiduras larín- puede acompañarse de signos de dificultad respiratoria,
geas, bandas glóticas y estenosis subglótica congénita son como polipnea, aleteo nasal, tiro intercostal, infraclavi-
el resultado de una falla del desarrollo fetal en la cuarta cular, retracción xifoidea, disfonía o aspiración crónica.
a décima semanas de gestación.3, 4 En otras se desconoce La presencia de apneas y cianosis manifiestan un proceso
su origen exacto como en la laringomalacia,2, 5 que es la grave de obstrucción.2
más común y representa hasta un 60 a 75% de los casos,6
seguida de la parálisis de cuerdas vocales, hemangioma wDiagnóstico
subglótico, bandas glóticas, estenosis subglótica, quistes
laríngeos y hendidura laríngea. Otras situaciones aún Es imposible descartar una u otra malformación desde el
más raras son la epiglotis bífida y la atresia glótica.1, 2 punto de vista clínico, aun cuando haya una fuerte sospe-
cha de un diagnóstico específico, por lo que es necesaria
wCuadro clínico una valoración otorrinolaringológica en todos los casos,
sobre todo si el paciente presenta dificultad respiratoria.
Todas estas malformaciones comparten como signos El especialista en otorrinolaringología pediátrica debe
principales al estridor y dificultad respiratoria en diferen- practicar una nasolaringoscopia videoasistida con un en-
tes grados de gravedad como resultado de obstrucción de doscopio flexible de 2.7 mm de diámetro, con el individuo
cualquier segmento de la vía aérea. El estridor es un signo despierto. Los puntos más importantes a valorar son en
audible, chiflante o aflautado, por lo general de tonalidad orden sistemático: a) forma y elasticidad de la epiglotis,
aguda, originado por el paso de aire a través de una es- b) repliegues ariepiglóticos, c) estado de ambos cartílagos
tructura tubular parcialmente obstruida durante la ins- aritenoides y su mucosa, d) comisura posterior y espacio
piración, la espiración, o ambas; se escucha mejor cuando interaritenoideo, e) cuerdas vocales verdaderas, f ) bandas
se ausculta el eje respiratorio del paciente (mejillas, cue- laríngeas o cuerdas vocales falsas, g) ventrículos laríngeos,
llo, línea media torácica y campos pulmonares).7 Desde h) valécula y senos piriformes. Sin embargo, en pacientes
el puno de vista clínico, el estridor producido en las es- pequeños es difícil observar con detalle todos estos as-
tructuras supraglóticas de la laringe, que son las de mayor pectos, en especial el espacio subglótico, por lo que si el
laxitud en el recién nacido y el lactante, se presenta como cuadro clínico es lo suficientemente importante, ha de
estridor inspiratorio de tono agudo; en la glotis y subglo- practicarse una laringoscopia directa de suspensión bajo

542

CAPÍTULO 117: Malformaciones congénitas de laringe 543

anestesia general y valoración endoscópica con ópticas ameritar tratamiento quirúrgico en los primeros meses
rígidas de 0° y 4 mm de diámetro que ofrecen una valora- de vida.6 El tratamiento preferido es la supraglotoplastia
ción superior a los endoscopios flexibles. En casos selec- y consiste en quitar el tejido redundante supraglótico de
cionados, es posible efectuar una broncoscopia al mismo aritenoides (aritenoplastia), epiglotis (epiglotoplastia) o el
tiempo, para valorar la tráquea distal y descartar lesiones recorte de los repliegues ariepiglóticos (ariepiglotoplastia)
de este segmento. La atresia de coanas puede manifestarse según las alteraciones en cada paciente, mediante micro-
con dificultad respiratoria y respiración roncante, que tijeras laríngeas o láser de CO a través de una laringosco-
se confunde con estridor, por lo que en todo recién nacido
debe valorarse esta posibilidad, haciendo pasar una son- 2
da de calibre adecuado por ambas coanas para comprobar
su permeabilidad.1 Otros estudios, como las radiografías pia de suspensión, todas ellas con buenos resultados en la
simples de la vía aérea en todos sus segmentos, radiogra- mayor parte de los casos.5,6,10-12 Está indicada en pacientes
fías con trago de bario, fluoroscopia de deglución, tomo- con dificultad respiratoria, incapacidad para alimentarse,
grafías computarizadas de los segmentos respiratorios bajo peso, crisis de cianosis y apneas. La traqueostomía se
con y sin contraste y por resonancia magnética pueden reserva sólo cuando no responden a la supraglotoplastia y
ser útiles en el diagnóstico diferencial de otros trastornos, no debe utilizarse de primera intención.11,12
como reflujo gastroesofágico, alteraciones de la deglución,
traqueomalacia, estenosis traqueal, anillos traqueales Quistes saculares y laringoceles
completos, vasculares traqueales o compresión extrínseca
de la tráquea por tumores mediastínicos;1,8 sin embargo, Son anomalías raras que emergen de una estructura larín-
el estudio endoscópico es la base del diagnóstico.2 gea rudimentaria denominada sáculo o ventrículo, al blo-
quearse el punto de su drenaje; ambas lesiones originan
El acceso de las malformaciones congénitas de laringe una dilatación de esta estructura, dando lugar a obstruc-
puede llevarse a cabo utilizando el algoritmo (ver final del ción respiratoria. Los laringoceles contienen únicamente
capítulo). aire en su interior, en tanto que los quistes saculares acu-
mulan un líquido mucoide. Casi nunca invaden el interior
A continuación se detallan las malformaciones más de la vía respiratoria, pero su crecimiento hacia la glotis
comunes que pueden clasificarse como malformaciones puede causar obstrucción respiratoria progresiva. 1,2
supraglóticas, glóticas, subglóticas o transglóticas.
Cuando ocasionan una obstrucción grave al nacer, re-
wMalformaciones supraglóticas quieren intubación endotraqueal o traqueostomía de ur-
gencia. El tratamiento quirúrgico puede hacerse median-
Laringomalacia te la resección con láser de CO , marsupialización de la

Es la malformación congénita más frecuente de laringe 2
y la primera causa de estridor en niños.1,5,6 Típicamente
se presenta dentro de las primeras semanas de vida con lesión o por acceso abierto en caso de recurrencia, la cual
estridor de tono agudo, alto y fluctuante, que se exacerba es frecuente.1,2
con la agitación, el llanto o la posición en decúbito supino
y guarda relación con diferentes grados de dificultad res- wMalformaciones glóticas
piratoria. La causa precisa de laringomalacia no está iden-
tificada y se sugiere un control neurológico deficiente de Parálisis de cuerdas vocales
la laringe, secundaria a inmadurez neuromuscular como
principal factor causal.1, 2 Es posible que otros trastornos Es la segunda alteración laríngea en el niño y representa
neurológicos originen un cuadro similar denominado fa- casi 10% de los casos de anomalías congénitas de larin-
ringolaringomalacia descordinada idéntica a la laringo- ge.1,13,14 Puede ser causada por traumatismo durante un
malacia, pero que no responde al tratamiento quirúrgico parto difícil o maniobras de extracción inadecuadas. La
ordinario y que casi siempre dependerá de una traqueosto- parálisis bilateral de cuerdas vocales se acompaña de lesio-
mía.9 Entre las alteraciones anatómicas están una epiglo- nes del sistema nervioso central, en tanto que la parálisis
tis flácida que se colapsa sobre sí misma, mucosa aritenoi- unilateral de cuerdas vocales conlleva lesiones periféricas
dea o cartílagos cuneiformes redundantes que se colapsan del nervio recurrente de origen vascular o mediastínico.
dentro de la glotis durante la inspiración, unos repliegues Es más frecuente la parálisis del lado izquierdo por el cur-
ariepiglóticos acortados que disminuyen el diámetro an- so más largo del nervio laríngeo recurrente en su trayecto
teroposterior de la supraglotis o una combinación de lo torácico en ese lado.13
anterior que es el caso más frecuente.10,11 Normalmente, el
cuadro clínico es leve y tiende a limitarse a los 12 a 18 meses La parálisis bilateral por lo general se presenta como
de vida espontáneamente; no obstante, hasta en un 20% de estridor de tono muy alto y disfonía moderada, así como
los casos la sintomatología puede ser bastante grave para dificultad respiratoria notoria, requiriendo intubación
endotraqueal o traqueostomía de urgencia. La parálisis uni-
lateral es más común y se presenta como llanto apagado,
disfonía notable y aspiración traqueobronquial por falta
de cierre glótico. El diagnóstico se hace mediante nasola-
ringoscopia flexible con el paciente despierto o bajo anes-
tesia general superficial para observar la movilidad de las
cuerdas vocales.1

544 Tema 13: Laringe

"MHPSJUNP EF FWBMVBDJÓO EFM QBDJFOUF DPO FTUSJEPS Z EJGJDVMUBE SFTQJSBUPSJB

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5SBHP EF CBSJP &OEPTDPQJB SÎHJEB
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Q)NFUSÎB
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(TJNQMF Z DPOUSBTUBEB)

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&TUBCMFDFS USBUBNJFOUP
EFGJOJUJWP

La parálisis bilateral puede resolverse de manera espon- Bandas glóticas
tánea seis meses a dos años después; de lo contrario, debe
resolverse quirúrgicamente con lateralización de una cuer- Las bandas glóticas se forman por una falla en la recanali-
da vocal para aumentar el diámetro glótico posterior, me- zación laringotraqueal durante el desarrollo embrionario.
diante la sutura de la cuerda lateralmente (cordopexia), Las bandas pequeñas sólo causan disfonía, en tanto que
el corte transversal de una cuerda vocal (cordotomía) las grandes producen obstrucción respiratoria notable
o la eliminación endoscópica con láser o externa de un agregada. Pueden ser anteriores o posteriores, en la comi-
cartílago aritenoides (aritenoidectomía).14 En los casos sura anterior y posterior de la laringe, respectivamente,
de parálisis en abducción con aspiración crónica, debe y en ocasiones abarcan al cartílago cricoides.3 Las ban-
intentarse una medialización de la cuerda vocal afectada das anteriores pequeñas pueden tratarse por endoscopia,
con inyección de grasa o colágeno15 o una tiroplastia, que dividiendo la banda con microtijeras laríngeas en frío y
consiste en el injerto de una prótesis de Silastic o cartíla- dilatación suave. El láser de CO causa una mayor cicatri-
go autólogo, que aumenta el volumen de la cuerda vocal,
desplazándola hacia la línea media para evitar aspiración 2
crónica, mejorando además la fonación.13
zación y daño térmico del tejido, por lo que es preferible
el corte frío. Las bandas grandes que causan dificultad
respiratoria requieren traqueostomía en primer término

CAPÍTULO 117: Malformaciones congénitas de laringe 545

y luego una laringofisura con colocación de un confor- culación extracorpórea. En fecha más reciente, Monnier
mador de Silastic tipo sombrilla de Montgomery por un describe el tratamiento endoscópico de mínima invasión,
período de dos a tres semanas. Los casos más graves que aun en hendiduras extensas, sin necesidad de traqueosto-
incluyen al cricoides necesitan un injerto de cartílago mía y gastrostomía.19
costal anterior por laringofisura, cuando han fallado los
procedimientos endoscópicos.3,4 Conclusiones

wMalformaciones subglóticas Las malformaciones congénitas de laringe, así como otras
malformaciones congénitas, requieren una valoración
Hemangioma subglótico multidisciplinaria y médicos de primer contacto que
identifiquen y canalicen correctamente al paciente con
Es una lesión vascular congénita cuya sintomatología va estas enfermedades, y genetistas, pediatras y otorrinola-
de una afección respiratoria leve a una obstrucción gra- ringólogos pediatras que participen en el estudio y trata-
ve. Sólo un 33% de los casos está presente al nacer y con miento especializado de estos problemas.
mayor frecuencia se manifiesta por semanas o meses de
vida. Tienen un período de crecimiento rápido que se Bibliografía
estabiliza hasta los 12 a 18 meses de edad, cuando pue-
den sufrir regresión espontánea progresiva. La mayoría 1. Wiatrak BJ. Congenital anomalies of the larynx and trachea.
involuciona por completo a los cinco años. Son más fre- Update on the pediatric airway. Otolaryngol Clin North Am,
cuentes en mujeres en una proporción 2:1.1 La mitad de 2000;33:91-110.
los pacientes tiene otros hemangiomas cutáneos en cabe-
za y cuello. Los síntomas incluyen estridor, disfonía, tos, 2. Cotton RT, Reilly JS. Congenital laryngeal anomalies. En: Blues-
disfagia y es factible que haya hemoptisis. Hay numerosas tone CD, Stool SE, Kenna MA (eds.). Pediatric otolaryngology.
alternativas para su tratamiento, lo cual es controvertido, Philadelphia: Saunders, 2003.
e incluyen la traqueostomía a largo plazo, fotorresección
láser de CO , esteroidoterapia (inyecciones intralesionales 3. Wyatt ME, Hartley BE. Laryngotracheal reconstruction in conge-
nital laryngeal webs and atresias. Otolaryngol Head Neck Surg,
2 2005;132(2):232-238.

o administración general) y resección abierta.16 La terapia 4. Milkzuk HA, Smith JD, Everts EC. Congenital laryngeal webs: sur-
utilizada más a menudo es la fotorresección láser; sin em- gical management and clinical embryology. Int J Pediatr Otorhi-
bargo, hasta 20% de los casos puede tener una estenosis nolaryngol, 2000;52:1-9.
subglótica.17 En un principio, es correcto intentar primero
la esteroidoterapia general y luego los métodos cruentos si 5. Denoyelle F, Mondain M, Grésillon N, Roger G, Chaudré F,
no hay respuesta al tratamiento o el cuadro clínico es gra- Garabédian EN. Failures and complications of supraglottoplasty
ve. En los pacientes en que han fallado otras alternativas, in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:1077-
debe efectuarse una traqueostomía y después intentar la 1080.
resección abierta en bloque y colocación de injerto costal
anterior para llenar el defecto creado por la resección.16,17 6. Loke D, Ghosh S, Panarese A, Bull PD. Endoscopic division of the
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respiratoria en niños. En: Rodríguez SR, Valencia MP. Urgen-
Es una malformación muy rara, que suele presentarse cias en pediatría. 5a. ed. México: McGraw-Hill Interamericana,
como estridor, aspiración traqueobronquial al alimentar- 2002:1129-1133.
se, neumonía de repetición y llanto débil.1,18 Está causada
por la falta de fusión del tabique traqueoesofágico y de la 8. Rutter MJ. Slide tracheoplasty for the management of complete
lámina dorsal del cricoides en la vida embrionaria, que tracheal rings. J Pediatr Surg, 2003;38(6):928-934.
culmina en una comunicación entre la tráquea y el esófa-
go que puede limitarse al cricoides o extenderse hasta la 9. Froelich P, Seid AB, Denoyelle F. Discoordinate pharyngolaryngo-
tráquea en toda su longitud. Suele acompañarse de otras malacia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 1997;39:9-18.
malformaciones respiratorias o generales. El tratamien-
to quirúrgico es complejo y en los casos laríngeos es por 10. Olney DR, Greinwald JHJR, Smith RJH, Bauman NM. Laryngo-
laringofisura, y cierre por planos del defecto en la línea malacia and its treatment. Laryngoscope, 1999;109(11):1770-
media.18 Es necesario también una gastrostomía previa 1775.
para evitar aspiración al alimentarse. En los casos larin-
gotraqueales extensos, la cirugía es un verdadero reto te- 11. Senders CW, Navarrete EG. Laser supraglottoplasty for laryn-
rapéutico y requiere toracotomía a cielo abierto bajo cir- gomalacia: are specific anatomical defects more influential
than anomalies on outcome? Int J Pediatr Otorhinolayngol,
2001;57:235-244.

546 Tema 13: Laringe 16. Rahbar R, Nicollas R, Roger G, Triglia JM, Garabedian EN, McGill TJ,
Healy GB. The biology and management of subglottic hemangio-
12. Toyton SC, Saunders MW, Bailey CM. Aryepiglottoplasty for la- ma: past, present, future. Laryngoscope, 2004;114:1880-1891.
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in the management of pediatric vocal unilateral fold paralysis.
Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2003;67:1355-1360.

CAPÍTULO 118

Estenosis subglótica y su tratamiento

Dr. Hiram Álvarez Neri
Dr. Jaime Penchyna Grub

wIntroducción respiratoria en niños menores de un año de edad que re-
quieren una traqueostomía. Suele acompañarse de otras
La estenosis subglótica continúa siendo una de las estre- anomalías congénitas, como parálisis de cuerdas vocales
checes patológicas de más difícil tratamiento entre los o síndrome de Down. Los síntomas principales son estri-
problemas que afectan la vía aérea, sobre todo en el pa- dor típicamente bifásico, llanto débil, dificultad respira-
ciente pediátrico. Se define como una lesión de la mucosa toria o crup recurrente. Desde el punto de vista clínico,
y la estructura cartilaginosa del espacio subglótico, que presenta varios grados de dificultad respiratoria, que van
produce una disminución del calibre de la vía aérea en de mínima a grave obstrucción al nacer y es posible que
esta estructura; sin embargo, con mucha frecuencia tam- se observe de modo accidental al intentar intubar a un
bién están afectados otros segmentos de la laringe y la trá- paciente por cualquier otra causa. El diagnóstico puede
quea como el espacio interaritenoideo, cuerdas vocales, hacerse mediante una laringoscopia flexible, pero a me-
espacio glótico y anillos traqueales, por lo que el mejor nudo es necesaria una laringoscopia directa con endos-
término para definirla es estenosis laringotraqueal. copios rígidos para una valoración definitiva. El espacio
subglótico es factible medirlo con un tubo endotraqueal
Estas lesiones originan obstrucción de la vía respirato- propio de la edad y peso del paciente y compararlo con el
ria y obligan al paciente a usar un tubo de traqueostomía diámetro del tubo que es posible colocar en el paciente. Si
de por vida cuando la estenosis es importante, con reper- la estenosis no es grave, la mayoría de los pacientes crece
cusiones fisiológicas, psicológicas y familiares que impac- con el padecimiento y lo superan de manera espontánea
tan la calidad de vida del individuo. en los primeros años de vida, pero en los casos graves se
requiere traqueostomía y cirugía reconstructiva.
En la era previa a la intubación endotraqueal y a la
ventilación mecánica, casi todos los casos eran de origen wEstenosis adquirida
idiopático, congénito o traumático. Este panorama cam-
bió radicalmente a finales del decenio de 1960 y princi- El uso de tubos endotraqueales y ventilación asistida es
pios del de 1970, con la creación de las unidades de cui- la causa más común de estenosis laringotraqueal en ni-
dados intensivos y la utilización generalizada de la intu- ños y adultos, aunque en estos últimos otras causas como
bación endotraqueal prolongada con ventilación asistida traqueostomía, traumatismo cervical o idiopático pueden
como alternativa a la traqueotomía; a partir de entonces, ser el origen. En el niño, el sitio más frecuente de estenosis
el daño producido por dicha intubación es la causa más es el anillo cricoideo, ya que es el segmento más estrecho
frecuente de estenosis laringotraqueal en niños, seguidas de la vía aérea y el único cartílago completo de la misma y
de cirugía de laringe, traumatismos de cuello y traqueos- por tanto con poca capacidad de distensión. En el adulto,
tomía en adultos. el lugar más frecuente son los segmentos traqueales y en
menor grado el espacio subglótico. El tubo endotraqueal
wEstenosis congénita puede causar daño directo y laceración de la mucosa res-
piratoria, compresión de la misma sobre el cartílago cri-
La estenosis subglótica congénita es hoy en día una forma coides, merma del riego sanguíneo, necrosis de la mucosa
menos común que la adquirida y suele tener una presenta- y cartílago local, granulación patológica y sustitución del
ción menos lesiva que ésta. Se manifiesta inmediatamente epitelio respiratorio por fibrosis y cicatrización extensa,
después del nacimiento y no hay el antecedente de intu- que produce obstrucción de la vía respiratoria. Este es un
bación endotraqueal previa, traumatismo laríngeo u otra proceso progresivo y se desarrolla a lo largo de días, sema-
causa de estenosis adquirida. Se define como un espacio
subglótico anormalmente pequeño, menor de 3.5 mm de
diámetro en el recién nacido a término. Es la anomalía
laríngea que con mayor frecuencia causa obstrucción

547

548 Tema 13: Laringe

AB nóstico si el paciente está en condiciones de tolerarlo. Es de
FIGURA 118-1 A. ESTENOSIS GRADO III DE COTTON. B. IMAGEN POSOPERATORIA. gran utilidad para valorar la movilidad de las cuerdas voca-
les, punto fundamental en la consideración del tratamien-
nas o meses después de la lesión laríngea, por lo que todo to quirúrgico. La endoscopia rígida es el método preferido
paciente con antecedente de intubación enérgica o prolon- para valorar a un paciente con estenosis laringotraqueal,
gada debe ser valorado subsecuentemente y alertado de mediante ópticas rígidas de 2.7 a 4 mm de diámetro y de
cualquier signo o síntoma relacionado con estenosis. No se 18 a 27 cm de longitud. El objetivo no sólo es confirmar el
ha establecido con claridad el tiempo en que un tubo logra diagnóstico, sino destacar la relación de la estenosis con
causar un daño irreversible, pero se acepta que no se debe el resto de las estructuras laringotraqueales. Los estudios,
dejar un tubo por más de 10 días si se espera que el paciente como la resonancia magnética, son útiles para evaluar la
esté intubado por muchos días más; sin embargo, en pre- longitud de la estenosis cuando no es posible hacerlo por
maturos, se ha demostrado daño irreversible aun dentro endoscopia. El propósito de la valoración es clasificar el
de las primeras horas de intubación aunque el recién naci- grado de estenosis según los criterios de Myer-Cotton que
do por lo general es capaz de tolerar hasta varias semanas son más aplicables al paciente pediátrico. Éstos establecen
la intubación endotraqueal sin presentar estenosis. cuatro grados de estenosis (cuadro 118-1 y fig. 118-1); sin
embargo, sólo se aplican a las estenosis circunferenciales
El cuadro clínico habitual es la presencia de estridor y del espacio subglótico y no son de provecho cuando la es-
dificultad respiratoria progresiva, días o semanas después tenosis se extiende a la glotis o anillos traqueales, en los
del suceso lesivo; puede haber voz apagada o disfonía cuan- que la descripción de la afección anatómica es de mayor
do está afectada la glotis o las cuerdas vocales. Es frecuente utilidad. Si el paciente presenta un cuadro respiratorio
que se confunda con laringotraqueítis recurrente o asma. grave y está descompensado, es necesario efectuar una tra-
queostomía de urgencia. Es fundamental descartar otras
wDiagnóstico enfermedades coexistentes, como cardiopatías, neumo-
patías y alteraciones neurológicas, que pudieran afectar el
El diagnóstico se basa en una fuerte sospecha clínica ante resultado del tratamiento quirúrgico o contraindicarlo.
el antecedente de intubación endotraqueal. La endoscopia
flexible puede ser de gran utilidad para establecer el diag- wTratamiento

CUADRO 118-1 CLASIFICACIÓN DE ESTENOSIS SUBGLÓTICA DE MYER-COTTON Hay que valorar la gravedad del cuadro clínico y dificul-
tad respiratoria, y asegurar un aporte de oxígeno al 100%,
Grado I Obstrucción igual o menor de 50% así como vigilancia con oximetría de pulso que sugiera la
Grado II 51 a 70% de obstrucción necesidad de intubación endotraqueal o traqueostomía.
Cabe recordar que el paciente con estridor puede tener
Grado III 71 a 99% de obstrucción obstrucción grave de la vía aérea e imposibilitar su in-
tubación. Por ello, cualquier intento de intubación debe
Grado IV Obstrucción total llevarse a cabo por la persona más experimentada y en un
quirófano, donde se pueda proceder a una traqueostomía
*Se puede calcular el tubo ideal para un niño de dos a ocho años de de urgencia. En caso de no ser posible, la cricotomía por
edad mediante la fórmula: edad + 16/4. El porcentaje de obstrucción se punción con un catéter grueso que permita la ventilación
calcula al comparar el tubo ideal con el tubo de diámetro más grande mínima y transitoria puede ser la única alternativa.
que es posible introducir en el paciente.
El tratamiento definitivo es quirúrgico en todos los casos.
No hay un procedimiento único capaz de resolver todos los
casos; por ello, debe seleccionarse la técnica más adecua-
da, teniendo en cuenta en cada paciente factores como el
tipo de estenosis (congénita o adquirida), su localización
(supraglótica, glótica, subglótica, traqueal o combinada),
su grado de obstrucción según la clasificación de Myer-
Cotton, la longitud craneocaudal, y por último su relación
con defectos de la movilidad de las cuerdas vocales.

Las estenosis subglóticas se han tratado mediante dila-
taciones, resección con láser, laringotraqueoplastia clásica
con injertos de cartílago, laringotraqueoplastia en un solo
tiempo, o resección de la zona estenótica con anastomosis
terminoterminal.

Las dilataciones se han abandonado en las estenosis
intracricoideas. Está claro que comprimir la mucosa o la

cicatriz contra un anillo cricoideo engrosado y rígido no CAPÍTULO 118: Estenosis subglótica y su tratamiento 549
tendrá efecto alguno, aunque tiene algún valor todavía en
las estenosis traqueales, las cuales son más distensibles, • Álvarez NH, Penchyna GJ, Porras HJD, Blanco RG, González R,
aunque con resultados limitados. Rutter MJ. Primary cricotracheal resection with thyrotracheal
anastomosis for the treatment of severe subglottic stenosis in chil-
El láser ha mostrado cierta eficacia únicamente en las dren and adolescents. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2005;114:2-6.
estenosis delgadas, no circunferenciales, menores a 1 cm
de longitud y de grado I a II en la clasificación de Myer- • Fearon B. Laryngeal problems in children. Ann Otol Rhinol La-
Cotton. Puede aumentar la gravedad de la estenosis origi- ryngol, 1987;96:124-126.
nal. Se mencionan el riesgo de daño térmico de los tejidos,
condritis, obstrucción por tejido de granulación y malos • Wiatrak BJ. Congenital anomalies of the larynx and trachea.
resultados tras la realización de esta técnica, por lo que Update on the pediatric airway. Otolaryngol Clin North Am,
nunca debe utilizarse en estenosis moderadas a graves. 2000;33:91-110.

En el decenio de 1950, Rethi describió la incisión de • Cotton RT, Reilly JS. Congenital laryngeal anomalies. En:
la lámina cricoidea posterior a través de una laringofisu- Bluestone CD, Stool SE, Kenna MA (eds.). Pediatric Otolaryngo-
ra y la interposición de un injerto de cartílago costal en logy, Philadelphia: Saunders, 2003.
la división creada, aumentando así el diámetro glótico y
subglótico. Hoy en día, este procedimiento continúa sien- • Cotton RT. Pediatric laryngotracheal stenosis. J Pediatr Surg,
do la técnica preferida en estenosis glóticas y subglóticas 1984;19:699-704.
confinadas al espacio posterior de estas estructuras.
• Peña J, Cicero R, Marin J, Ramírez M, Cruz S, Navarro F. La-
Fearon y Cotton aportan la utilización de injertos ryngotracheal reconstruction in subglottic stenosis: an an-
anteriores, tras incidir el anillo cricoideo y los primeros cient problem still present. Otolaryngol Head Neck Surg,
anillos traqueales al nivel de la estenosis con objeto de ex- 2001;125(4):397-400.
pandir el diámetro de la luz respiratoria, y desde entonces
con algunas modificaciones, se han aplicado estos proce- • Delgado A, Peña G, Marín J, Aguirre H. Tracheal reconstruction.
dimientos, fundamentalmente en niños con estenosis en Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord), 1993;114(1):21-24.
grados I y II. Las técnicas de laringotraqueoplastia tienen
como denominador común la incisión en la línea media • Duynstee ML, de Krijger RR, Monnier P, Verwoerd CD, Verwoerd
de las estructuras laringotraqueales (laringofisura) y la VHL. Subglottic stenosis after endolaryngeal intubation in
interposición de un injerto de cartílago costal anterior, infants and children: result of wound healing processes. Int J
posterior, o ambos. Numerosos autores publican buenos Pediatr Otorhinolaryngol, 2001;62(1):1-9.
resultados con esta técnica en etapas I y II. No obstante,
un hecho bien documentado es que el porcentaje de éxito • Kenna MA, Reilly JS, Stool SE. Tracheotomy in the preterm in-
disminuye en proporción directa a la etapa de la estenosis, fant. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1997;96:68-71.
con malos resultados en etapas III y IV.
• Myer CM, O‘Connor DM, Cotton RT. Proposed grading system for
Paralelamente al desarrollo de las técnicas de expan- subglottic stenosis based on endotracheal tube sizes. Ann Otol
sión, otros autores describen nuevos procedimientos con Rhinol Laryngol, 1994;103:319-323.
base en la resección quirúrgica en bloque de la lesión,
realizando por último una anastomosis terminotermi- • Álvarez NH, Vega GHGA. Urgencias laríngeas y manejo de la vía
nal, aplicados de manera exclusiva en adultos. Luego, se respiratoria en niños. En: Rodríguez SR, Valencia MP. Urgen-
empiezan a aplicar en la población pediátrica, perfeccio- cias en pediatría. 5a. ed. México: McGraw-Hill Interamericana,
nando el procedimiento y logrando buenos resultados, 2002;1129-1133.
similares a los de los adultos. Las técnicas basadas en la
resección de la zona de estenosis y la anastomosis termi- • Clement P, Hans S, de Mones E, Sigston E, Laccourreye O, Brasnu
noterminal de los casos sanos pueden usarse en estenosis D. Dilatation for assisted ventilation-induced laryngotracheal
subglóticas en etapas III y IV, sin repercusión en el creci- stenosis. Laryngoscope, 2005;115(9):1595-1598.
miento y el desarrollo posterior de las estructuras larin-
gotraqueales a largo plazo, con porcentajes de éxito del • Monnier P. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2005;262:602.
85 al 97%, convirtiéndola en la técnica preferida en casos
graves tanto en niños como en adultos. • Rethi A. An operation for cicatricial stenosis of the larynx. J La-
ryngol Otol, 1956;70:283-293.
Bibliografía recomendada
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550 Tema 13: Laringe • Pearson FG, Cooper JD, Nelems JM, Van Nostran AWP. Primary
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CAPÍTULO 119

Laringitis

Dr. Miguel Ángel García García

Es la inflamación de la mucosa de la laringe. Para su estudio, truir la vía aérea. En niños, se manifiesta por un proceso
se divide en aguda y crónica según el tiempo de evolución. prodrómico en el cual el paciente tiene malestar general,
febrícula, tos seca (llamada perruna) y disfonía. Es un
wLaringitis aguda padecimiento agudo, cuyo agente causal es el virus pa-
ragripal tipo I o III. En ocasiones, puede subreinfectarse
Su origen es muy variado. Puede ser desde irritativa por por Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae o
uso o abuso de la voz; infecciosa en donde el principal Staphylococcus aureus.
agente es vírico y de éstos, virus paragripal, adenovirus,
rinovirus, virus de la gripe y virus respiratorio sincitial, o El cuadro clínico se presenta como una infección leve
bacteriana, por Haemophilus influenzae tipo B, Strepto- de vías aéreas superiores, y en corto tiempo evolucionar
coccus pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus presentando disfonía, estridor e insuficiencia respirato-
pyogenes. ria, manifestándose por sibilancia espiratoria así como
tiros intercostales.
Otro factor productor de la laringitis es el reflujo fa-
ringolaríngeo, secundario a problemas gastroesofágicos El cuadro puede evolucionar presentando hipoxia e hi-
como la hernia hiatal y la enfermedad acidopéptica. percapnia, somnolencia, diaforesis profusa y taquicardia,
así como cianosis y paro respiratorio.
Su cuadro clínico es disfonía, malestar general, febrí-
cula cuando su origen es vírico, y fiebre cuando es bacte- El diagnóstico se realiza a través del cuadro clínico,
riana. También se presenta tos seca. así como los estudios de imagen (radiografía anteropos-
terior de cuello) que puede demostrar disminución de la
La exploración física permite ver por medio de la la- luz subglótica y la cuantificación de gases en sangre que
ringoscopia indirecta o por la nasolaringoscopia flexible muestra el grado de hipoxia y de acidosis respiratoria. La
una mucosa edematosa e hiperémica tanto de las bandas laringoscopia flexible permite confirmar el diagnóstico y
ventriculares como de las cuerdas vocales. En los niños, la valorar la presencia de otros factores que pueden compli-
forma aguda es más común; afecta a ambos géneros por car el cuadro, como la laringomalacia y las membranas
igual, y este proceso inflamatorio puede provocar obs- laríngeas.
trucción de la vía aérea, complicando este cuadro con una
insuficiencia respiratoria aguda, sobre todo si hay cierto El tratamiento dependerá del grado de afección; en ca-
grado de inmadurez de los cartílagos (laringomalacia). sos leves, se indicará ambiente húmedo y frío. En casos
más graves se indicará cámara de oxígeno, con ambiente
Laringitis vírica húmedo, y la nebulización de la epinefrina racémica, que
por su efecto vasoconstrictor reduce el edema subglótico.
Es la causa más frecuente de laringitis aguda ocasionada Los esteroides se recomiendan en múltiples artículos en
por rinovirus, virus paragripal y adenovirus. El cuadro dosis de 0.1 mg/kg/día de dexametasona por vía intrave-
clínico consiste en disfonía, tos seca, febrícula y malestar nosa.
general; la exploración laringoscópica permite ver edema
e hiperemia de las estructuras endolaríngeas, sobre todo En casos muy graves, debe practicarse una intubación
de las bandas ventriculares y las cuerdas vocales. El trata- endotraqueal como medida extrema para permitir una
miento indicado es a base de ambiente húmedo, reposo de adecuada ventilación y riego hístico así como la aspira-
la voz y analgésicos. ción de secreciones.

Laringotraqueítis aguda Laringitis bacteriana inespecífica

También llamada crup laríngeo es una forma de infla- Generalmente es secundaria a cuadros de rinosinusitis
mación que afecta la laringe y la tráquea que puede obs- crónica o traqueobronquitis. La principal causa son H.
influenzae, S. pneumoniae y S. aureus. La exploración la-

551

552 Tema 13: Laringe

ríngea muestra estructuras hiperémicas y edematosas. El en la segunda, se aprecian en la exploración de nariz y
tratamiento es a base de ambiente húmedo, antibióticos y laringe lesiones granulomatosas, y en la tercera tejido ci-
antiinflamatorios no esteroideos. catrizal; se puede producir estenosis de la luz glótica; las
biopsias muestran las células de Mickulicz y los cuerpos
Epiglotitis de Russell mediante el uso tinción específica de Wartin-
Starry.
Es la inflación aguda de las estructuras supraglóticas,
más común en niños. Su origen más frecuente es Hae- El tratamiento actualmente es a base de antibióticos
mophilus influenzae y S. pyogenes. Generalmente es una del tipo de las quinolonas; también se han usado rifampi-
urgencia médica que inicia con fiebre de 38°C, odinofa- cina y tetraciclinas en diferentes esquemas de tratamiento
gia, sialorrea, estridor inspiratorio y manifestaciones de con malos resultados.
insuficiencia respiratoria aguda, como disnea, tiros inter-
costales y edema con hiperemia de la epiglotis a la larin- Lepra laríngea
goscopia indirecta.
Enfermedad causada por Mycobacterium leprae (baci-
En el estudio de imagen con radiografía lateral de lo de Hansen). La persona requiere una exposición muy
cuello, es posible observar la epiglotis engrosada. El tra- prolongada al germen así como condiciones especiales del
tamiento indicado es a base de antibióticos, como las ce- hospedero. Por lo general, la enfermedad inicia en las fosas
falosporinas de segunda o tercera generación (cefuroxima nasales y se extiende a la laringe, sobre todo a la región su-
o ceftriaxona), así como nebulizaciones con epinefrina praglótica manifestándose por disfonía así como tos seca;
racémica; en algunos casos, se puede requerir asegurar la a la exploración laringoscópica, se puede ver una lesión
vía aérea con intubación traqueal. nodular, la cual en ocasiones está ulcerada. El diagnósti-
co es por medio de la biopsia, la cual muestra histiocitos
Los corticoesteroides en condiciones graves son de espumosos con el bacilo así como infiltrado inflamatorio.
gran utilidad, como la dexametasona intravenosa en do- El tratamiento es a base de sulfonas, las cuales se pueden
sis de 0.1 mg/kg/día. relacionar con la rifampicina.

wLaringitis crónica Sífilis laríngea

Laringitis tuberculosa Su origen es Treponema pallidum; su transmisión es por
contacto sexual; su frecuencia cada vez es menor por el
Su origen es Mycobacterium tuberculosis, generalmen- uso de antibióticos como la penicilina. A la exploración
te secundaria a tuberculosis pulmonar; su incidencia ha laringoscópica, se puede encontrar una pequeña úlcera. El
disminuido con base en la vacunación; el cuadro clínico diagnóstico es por medio de estudios serológicos (VDRL
se caracteriza por disfonía, febrícula, tos productiva cró- o FTA). El tratamiento es a base de penicilina.
nica, hemoptisis; los pacientes con estridor por lo regular
tienen una lesión granulomatosa a nivel de la glotis. Tam- Actinomicosis laríngea
bién puede haber una monocorditis tuberculosa que se
aprecia como pequeña úlcera en la cuerda vocal. En casos El agente causal es Actinomyces boris, bacteria anaerobia
muy avanzados, es posible que se presente parálisis de la saprófita en la cavidad bucal. Es una enfermedad rara, y
cuerda secundaria a tumores ganglionares en mediastino se puede manifestar clínicamente con disfonía, tos seca
o estenosis subglótica por fibrosis cicatrizal. El diagnósti- y malestar general; a la exploración física, se encuentran
co se realiza con estudios de imagen de tórax, estudios de las mucosas eritematosas de manera difusa y en ocasiones
bacilo acidorresistente en las secreciones de expectoración trayectos fistulosos a piel. La biopsia puede mostrar con-
y toma de biopsia por medio de la laringoscopia directa glomerados de Actinomyces, lo que confirma el diagnós-
con nasolaringoscopio flexible. El tratamiento es a base tico. El tratamiento también es a base de antibióticos del
del triple esquema rifampicina, pirazinamida e isoniazida tipo de la penicilina parenteral durante varios meses.
por espacio de dos meses, luego isoniazida y rifampicina
durante tres meses más. Blastomicosis

Escleroma respiratorio El agente causal es inhalado como espora, presentando
en la laringe lesiones granulosas, eritematosas, con zonas
Es causado por Klebsiella rhinoscleromatis que ataca inflamatorias en cuerdas vocales y en bandas ventricula-
al aparato respiratorio; consta de tres etapas: catarral, res. El diagnóstico es por medio de la biopsia al identificar
granulomatosa y cicatrizal. Su diagnóstico dependerá de células gigantes e hiperplasia seudoepiteliomatosa, y con
la fase en que se encuentre la enfermedad. En la primera tinciones especiales para identificar al hongo. El trata-
fase o catarral, hay una rinitis con rinorrea en un princi- miento es a base de antimicóticos como anfotericina B y
pio hialina así como hiperemia de la mucosa de la laringe; ketoconazol.

CAPÍTULO 119: Laringitis 553

Candidosis laríngea Bibliografía recomendada

El agente causal es Candida albicans. Generalmente se • Postma GN, Koufman JJ. Laryngitis. En: Bailey BJ (ed.). Head &
presenta en pacientes inmunodeficientes por problemas neck surgery. Otolaryngology. 2a. ed.
de VIH, o bajo tratamiento con corticoesteroides o qui-
mioterapia; también es frecuente en pacientes con terapia • Ebenfelt A, Finizia C. Absence of bacterial infection in the muco-
antimicrobiana por tiempo prolongado. Se manifiesta por sal secretionin chronic laryngitis.Laryngoscope, 2000;110:1954-
disfonía, y a la exploración física, la laringe muestra seudo- 1956.
membranas blancas, y edema de la mucosa. El tratamiento
es a base de nistatina, anfotericina B o fluconazol. • Jones KR. Infections and manifestations of systemic disease of
larynx. En: Cummings CW (ed.). Otolaryngology head and neck
Histoplasmosis laríngea surgery. 3a. ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1998;104.

El agente causal es Hystoplasma capsulatum. Se presenta • Koufman JA. Infectious and inflammatory diseases of the larynx.
en pacientes inmunosuprimidos y suele ser asintomática. En: Ballenger JJ (ed.). Otorhinolaryngology. 5a. ed. Philadelphia:
Se diagnostica por medio de cultivos y pruebas de fijación Williams and Wilkins, 1996;535-555.
de complemento. El tratamiento es con anfotericina B y
ketoconazol. • Neuenschwander MC, Cooney A. Laryngeal candidiasis. Ear Nose
Throat J, 2001;1:162-164.

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nolaringol Esp, 2002;53:783-788.

• Thrasher RD, Kingdom TT. Fungal infections of head and neck: an
up date. Otol Clin North Am, 2003;36:4.

CAPÍTULO 120

Papilomatosis laríngea

Dr. Ramón A. Horcasitas Pous

wDefinición

La papilomatosis laríngea es la neoplasia benigna más fre- que incluye varias estructuras como tráquea, pulmones,
cuente en laringe en niños; es la segunda en frecuencia boca o cavidad nasal.5 Los pacientes con una enfermedad
por debajo de la laringotraqueítis como causa de obstruc- de inicio temprano y un comportamiento agresivo pueden
ción de la vía respiratoria superior con un origen vírico. tener problemas distales a nivel de tráquea, bronquios o
pulmón; en la mayoría de estos pacientes, el pronóstico no
wDatos epidemiológicos es muy alentador.6 La malignización de la papilomatosis
benigna hacia un carcinoma escamoso ocurre en menos
La incidencia de la enfermedad se estima en 4.3 por cien del 3% de los individuos, y se le relaciona con el tabaquis-
mil personas menores de 14 años en Estados Unidos; en mo, la radiación de la zona afectada; asimismo, está vincu-
Dinamarca, se estima en un 3.6 por 100 000 personas me- lada con virus con un tumor maligno potencial como son
nores de 14 años.1 el 16 y el 18.7

La mayor incidencia de la enfermedad ocurre en pa- wSintomatología
cientes menores de cinco años con una edad media de
diagnóstico a los tres años de edad.2 La disfonía es la característica inicial de la enfermedad,
la cual en los niños se puede confundir con un cuadro
wEtiopatogenia de laringitis aguda recurrente, aunque ésta es progresiva,
sin respuesta al tratamiento médico. Se agrega un estridor
Producida por los virus del papiloma humano 6 y 11, aun- bifásico, el cual es característico; en los casos graves, se
que se puede encontrar rara vez el 16 y 18. Es un proble- agrega disnea progresiva, taquipnea, tiros intercostales,
ma que se caracteriza por crecimiento masivo, multifocal; hiperextensión cefálica y cianosis.
muestra múltiples recurrencias, aunque en la mayoría de
los casos hay una disminución de la actividad vírica en la wDiagnóstico
adolescencia; menos de un 10% llega a tener un problema
persistente durante el resto de su vida. Se realiza mediante la visualización indirecta de la larin-
ge mediante un procedimiento endoscópico, sea flexible o
Asimismo, hay pacientes que presentan la enfermedad rígido, y en la mayoría de las veces se hace mediante una
en la edad adulta y generalmente es más limitada. laringoscopia directa bajo anestesia general, durante la
cual se efectúa el procedimiento de limpieza de cuerdas.
La forma de transmisión del virus se presenta al contac-
to durante el parto vaginal cuando el neonato pasa a tra- Es necesario tener un resultado histopatológico de la
vés del canal del parto infectado con condilomas genitales. pieza enviada; asimismo se puede realizar la tipificación
Los factores de riesgo relacionados con la enfermedad son del virus del papiloma humano mediante un estudio de
madres menores de 20 años, primigestas y parto vaginal;3 biología molecular denominado reacción en cadena de po-
hay casos de papilomatosis laríngea, en los cuales la forma limerasa.8
de nacimiento es por cesárea.4 En los adultos, se menciona
que la forma de adquisición del virus es mediante prácti- wTratamiento
cas sexuales poco comunes como es el cunnilingus (esti-
mulación vulvobucal). En la actualidad, no hay una cura definitiva para la papilo-
matosis respiratoria, por lo cual debe tratarse como un pro-
La laringe es la estructura que con mayor frecuencia es blema infeccioso vírico crónico. El propósito del tratamien-
afectada; los papilomas afectan con mayor frecuencia los to médico es disminuir la frecuencia de los procedimientos
epitelios de transición (glotis, cara faríngea de epiglotis,
traqueostomas), aunque es posible que se presenten en
todo el aparato respiratorio, con o sin afección laríngea,

554

CAPÍTULO 120: Papilomatosis laríngea 555

quirúrgicos, intentando tener una vía aérea permeable y medicamento se inyecta directamente en la región afec-
la mejor voz posible. tada por las lesiones del papiloma; la dosis recomendada
en la actualidad es de 5 mg/ml; se ha observado que las
Tratamiento quirúrgico lesiones disminuyen de manera considerable, así como el
número de recurrencias.15
La microlaringoscopia y la resección de las lesiones con
pinza de copas y/o microdesbridador, acompañado o no VACUNACIÓN TERAPÉUTICA
del láser de CO2 es lo más utilizado por la mayoría de los La vacunación terapéutica está destinada a producir un
cirujanos que se dedican a este tipo de problema, siempre mejor control de la infección por el propio sistema inmu-
teniendo en cuenta que las cirugías muy agresivas pueden nitario. En la actualidad está en fase III una vacuna cons-
dejar secuelas que van desde una sinequia hasta un daño tituida por la proteína E7 del VPH 16, unida a la proteína
cicatrizal permanente a las cuerdas vocales.9 Hsp 65 de Mycobacterium bovis; asimismo se encuentra en
fase IV la vacuna recombinada con los virus 6, 11, 16, 18.16
Tratamiento coadyuvante
La vacunación a adolescentes y adultos jóvenes con la
Casi el 10% de los pacientes con papilomatosis respirato- vacuna tetravalente (Gardasil) va a tener un impacto muy
ria requiere una terapia coadyuvante, ofreciendo este tipo importante en relación con la infección por VPH genital,
de alternativas a los pacientes que necesitan más de cua- teóricamente con un decremento mundial importante de
tro procedimientos quirúrgicos en el año.10 la frecuencia de la papilomatosis respiratoria.17

INTERFERÓN 2α LACTALBÚMINA HUMANA MODIFICADA
Es la terapia con mayor experiencia en cuanto a número de HAMLET (human α-lactalbumin made letal to tumor
pacientes en todo el mundo; los interferones son una fami- cells), actividad descubierta por accidente, induce apopto-
lia de proteínas reguladoras, relacionadas con propiedades sis en células tumorales o infectadas por VPH; las células
antivíricas, antiproliferativas y actividades inmunorre- sanas no son afectadas; por el momento es una posibilidad
guladoras. El interferón no tiene una actividad antivírica futura para el tratamiento de las lesiones del papiloma.18
directa sobre el VPH, pero inhibe la penetración vírica,
inhibe la síntesis de RNAm, altera la traslación de la pro- wPronóstico
teína vírica.11 La dosis administrada en estos casos es de
1 a 2 millones de unidades subcutáneas o por vía intra- El pronóstico de esta enfermedad es directamente pro-
muscular cada semana o dos veces al mes. Su uso prolon- porcional a la gravedad del padecimiento vírico. De esto
gado puede generar problemas neuropsiquiátricos entre se refiere que pacientes con inicio temprano de su enfer-
10 y 20% de los pacientes, y generar alteraciones en la medad (menor de tres años), con múltiples recurrencias
médula ósea como la neutropenia y la trombocitopenia. (cirugías en un lapso menor a 21 días), tipificación vírica
Otro de los problemas con el interferón es que al retiro del 11, pueden presentar afección traqueal o bronquial, lo que
mismo puede ocasionar un efecto de rebote, con el incre- ocasiona riesgo de obstrucción respiratoria grave a mor-
mento de las lesiones al suspender el tratamiento.12 tal. Asimismo, la afección pulmonar se relaciona con una
mortalidad mayor en estos pacientes con una mortalidad
INDOL-3-CARBINOL de alrededor del 100% en un lapso de 10 años.
Es un compuesto derivado de los vegetales crucíferos
(brócoli, col de Bruselas y coliflor), en los cuales se des- Bibliografía
doblan en metabolitos de estrógeno, los cuales tienen un
efecto de disminución de replicación del virus del papilo- 1. Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillomatosis:
ma.13 En la actualidad, no se ha determinado su eficacia a preliminary report. Arch Otolaryng Head and Neck Surgery,
real, pero se encuentran en estudio procedimientos mul- 1995;121:1386-1391.
tiinstitucionales.

CIDOFOVIR 2. Strong M, Vaughan C. Recurrent respiratory papillomatosis. En:
Es un antivírico autorizado para tratar la retinitis por McGill, TJI (ed.). Laryngo-tracheal problems in the pediatric pa-
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munodeficiencia adquirida; se administra por vía local
o intralesional con buenos resultados. El mecanismo de 3. Shah K, Stern W. Risk factors for juvenile onset recurrent respi-
acción no es totalmente claro; se supone que disminuye ratory papillomatosis. Pediatric Infec Dis J, 1998;17:372-376.
la actividad de las proteínas víricas E6 y E7 al activar la
proteína p53; uno de sus limitantes en su uso es la posi- 4. Shah K, Kashima H. Rarity of cesarean delivery in cases of
bilidad de aparición de adenocarcinomas mamarios.14 El juvenile-onset respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol,
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CAPÍTULO 121

Obstrucción aguda de la vía aérea.
Diagnóstico y tratamiento

Dr. Javier Dibildox Martínez

wIntroducción

La obstrucción aguda de la vía aérea es una urgencia me- dad, continuidad y diámetro de la vía aérea. El estridor
dicoquirúrgica que demanda una atención pronta y acer- puede ser congénito, adquirido, continuo, intermitente,
tada. La obstrucción puede presentarse tanto en niños agudo o crónico. Las características del estridor se rela-
como en adultos de manera aguda o crónica, continua cionan con la localización anatómica de la enfermedad y
o intermitente. Es posible que ocurra en las malforma- con el grado de obstrucción de la vía aérea. Al disminuir
ciones congénitas parálisis de cuerdas vocales, estenosis el diámetro de la vía aérea, la frecuencia o tono del es-
subglótica, hemangiomas, papilomas, cuerpos extraños, tridor se incrementa, y a mayor velocidad del flujo aéreo,
infecciones, inflamación, traumatismos y neoplasias. El mayor intensidad o volumen del estridor. Por lo general, el
estridor es el síntoma cardinal de la obstrucción. estridor inspiratorio guarda relación con la obstrucción de
la supraglotis, el estridor espiratorio con la obstrucción
En todo paciente con dificultad respiratoria por obs- bronquial y el estridor bifásico es causado por la obstruc-
trucción de la vía aérea superior, debe valorarse el grado ción de la tráquea, glotis y subglotis.
de obstrucción, analizando con rapidez los signos vita-
les, ventilación, hidratación y el estado de conciencia del La valoración cuidadosa del paciente con estridor ge-
mismo. Hay diversos síntomas y signos relacionados con neralmente conduce al diagnóstico. En los casos dudosos
dicha obstrucción, destacando por su gravedad el estri- y cuando la condición del paciente lo permite, se solicita
dor que puede ser inspiratorio, espiratorio, intermitente o una radiografía de tórax en inspiración y espiración si se
continuo. Con frecuencia, el estridor se acompaña de tos, sospecha inhalación de cuerpos extraños, o una radio-
disnea, llanto débil, disfonía, disfagia, salivación, sibilan- grafía lateral del cuello para valorar las características de
cias, taquipnea, taquicardia, retracción supraesternal e la epiglotis, subglotis y tráquea. La fluoroscopia permite
intercostal, cianosis, irritabilidad e inconsciencia. Deben valorar la vía aérea de manera dinámica. El esofagogra-
valorarse la gravedad de la disnea, la intensidad y tono ma con trago de bario permite valorar la permeabilidad
del estridor, las características de la voz, tos y el dolor. Se y motilidad del esófago. La tomografía computarizada y
busca la presencia de hemorragia, disfagia, salivación, in- la resonancia magnética, en casos selectos, permiten de-
quietud, ansiedad y pérdida de la conciencia. Se analiza el tectar con detalle las anomalías y características de la vía
movimiento del tórax y diafragma, las retracciones inter- aérea. Sin embargo, la laringoscopia flexible o rígida es la
costales y supraesternales, el aleteo nasal y el movimiento piedra angular del diagnóstico en los pacientes con obs-
del abdomen. trucción aguda.

Cuando las circunstancias lo permiten, se examina El tratamiento de los pacientes con obstrucción agu-
la nariz, cavidad bucal, hipofaringe y laringe; además se da de la vía aérea dependerá del diagnóstico, gravedad
ausculta el tórax para valorar la entrada y salida del aire y características de cada paciente. El tratamiento inme-
en ambos lóbulos pulmonares. La oximetría de pulso, con diato consiste principalmente en mantener la vía aérea
o sin suministro de oxígeno, permite valorar de manera permeable y la estabilización del paciente, mediante el
rápida el grado de saturación de oxígeno de un paciente suministro de oxígeno, humidificación, esteroides tópi-
con dificultad respiratoria de modo confiable, lo que fa- cos o generales, epinefrina racémica, adrenalina, bronco-
cilita el tratamiento oportuno del paciente y se evitan las dilatadores y antibióticos. En los pacientes graves y con
situaciones de urgencia. una obstrucción grave, debe restablecerse la vía aérea de
inmediato mediante la maniobra de Heimlich cuando se
El estridor es el sonido producido por el paso de un sospecha una obstrucción por cuerpo extraño. En los ca-
flujo rápido y turbulento del aire a través de un segmento sos de obstrucción aguda por otras causas, se restablece la
estrecho de la vía aérea. El estridor es un síntoma, no un vía mediante la inserción de una cánula de Guedell o una
diagnóstico, causado por alteraciones en la permeabili-

557

558 Tema 13: Laringe

mascarilla laríngea, intubación bucotraqueal o nasotra- rálisis bilateral de las cuerdas vocales puede ser la secuela
queal, cricotirotomía o traqueotomía. de las cirugías de las fístulas traqueoesofágicas, corazón,
mediastino, base de cráneo o cuello.
wCausas
En la parálisis bilateral, las cuerdas vocales permane-
Obstrucción respiratoria con estridor inspiratorio cen fijas en posición media o paramedia, causando obs-
trucción respiratoria aguda que se manifiesta con estridor
El estridor inspiratorio se presenta en las enfermedades inspiratorio, cuadros de cianosis y retracciones torácicas.
que causan obstrucción de las estructuras de la supraglo- La voz y el llanto en general son normales. El diagnósti-
tis, como la laringomalacia, parálisis bilateral de cuerdas co se confirma mediante la laringoscopia flexible o rígi-
vocales y la epiglotitis aguda. da, documentando el movimiento y aproximación de las
cuerdas vocales.
Laringomalacia
El tratamiento médico se aplica a las complicaciones
Es una malformación congénita laríngea que se manifies- secundarias a la broncoaspiración. El tratamiento inicial
ta con estridor de tono alto e intermitente, y tiende a des- de la parálisis bilateral sintomática es la traqueotomía y,
aparecer de manera espontánea alrededor de los dos años en mayores de dos años, la cordectomía, aritenoidecto-
de edad. Es la malformación congénita más común y la mía o la vaporización con láser del tercio posterior de una
causa más frecuente de estridor en los recién nacidos. Pre- cuerda vocal es un procedimiento que conserva la calidad
domina en el género masculino y en el 80% de los casos de la voz sin sacrificar la ventilación.
conlleva el reflujo gastroesofágico. La causa del estridor
en la laringomalacia se atribuye a una falta de madura- BANDAS Y ATRESIA LARÍNGEA
ción de las estructuras cartilaginosas y neuromusculares Las bandas laríngeas son anomalías congénitas raras,
de la supraglotis. provocadas por una recanalización incompleta del tubo
laringotraqueal, lo que provoca bandas de diferentes for-
La laringomalacia se manifiesta con estridor inspi- mas y, en casos esporádicos, atresia laríngea completa. Las
ratorio pocos días después del nacimiento y tiende a bandas se presentan con mayor frecuencia en la porción
incrementarse durante los primeros tres meses de vida. anterior de las cuerdas vocales y con menor frecuencia en
El estridor es variable en intensidad y frecuencia, incre- la región interaritenoidea, subglotis o supraglotis. Se ma-
mentándose durante el llanto, agitación o alimentación, nifiestan por disfonía, disnea y estridor. El diagnóstico se
y tiende a disminuir al ponerse el paciente boca abajo o confirma mediante la laringoscopia directa con fibrosco-
al extender su cuello. Por lo general, la laringomalacia si- pio, laringoscopio o broncoscopio.
gue un curso benigno, pero en algunos pacientes provoca
una obstrucción respiratoria grave con cianosis, crisis de Las bandas pueden ser delgadas o gruesas y la atresia
apnea, alteración del desarrollo, pecho en embudo y cora- laríngea se manifiesta por apnea neonatal y cianosis que
zón pulmonar (cor pulmonale). no responde a la ventilación asistida. El tratamiento de las
bandas es la cirugía con técnicas de microcirugía, láser o
El diagnóstico de la laringomalacia se confirma me- laringofisura con colocación de una endoprótesis intrala-
diante la laringoscopia flexible o rígida. La mayoría de ríngea. En la atresia laríngea, debe realizarse una cricoti-
los pacientes con laringomalacia no requiere tratamiento. rotomía o una traqueotomía de urgencia.
Cuando el individuo tiene estridor, se le coloca boca abajo
o se extiende el cuello, con lo que disminuye el estridor. EPIGLOTITIS AGUDA
Si presenta reflujo gastroesofágico, se inicia tratamiento La epiglotitis aguda es una laringitis aguda, febril e infla-
antirreflujo con procinéticos e inhibidores de la bomba matoria de la región supraglótica de rápida evolución, que
de protones. En los casos graves con crisis de apnea o al- afecta a la vía aérea superior. La epiglotitis se puede ma-
teraciones del crecimiento, el tratamiento quirúrgico está nifestar durante todo el año, pero es más común duran-
indicado mediante la traqueotomía, supraglotoplastia, fi- te la primavera e invierno. Afecta con mayor frecuencia
jación de la epiglotis a la base de la lengua o la hiodoman- a los niños varones, entre los tres y seis años de edad. En
dibulopexia. los adultos, la epiglotitis aguda en ocasiones se presenta y
manifiesta con un cuadro clínico menos grave.
PARÁLISIS BILATERAL DE LAS CUERDAS VOCALES
La parálisis bilateral de las cuerdas vocales es la segun- La epiglotitis aguda en los niños y adultos es causada
da causa de obstrucción respiratoria en el recién nacido principalmente por Haemophilus influenzae tipo B. En los
y puede manifestarse de manera temprana o tardía des- adultos, además, se ha identificado Moraxella catarrhalis,
pués del nacimiento. La parálisis bilateral por lo general Klebsiella pneumoniae y Haemophilus parainfluenzae. La
conlleva trastornos del sistema nervioso central causados invasión bacteriana provoca inflamación y edema en la
por hidrocefalia, platisbasia, síndrome de Arnold-Chiari superficie lingual de la epiglotis, pliegues aritenoepigló-
y hemorragia intracerebral. En los adultos y niños, la pa- ticos, bandas ventriculares y del espacio paraglótico. El
edema de las estructuras de la supraglotis, en particular

CAPÍTULO 121: Obstrucción aguda de la vía aérea. Diagnóstico y tratamiento 559

de la epiglotis, puede bloquear la glotis durante la inspira- previamente ni hay antecedentes de traumatismo o ciru-
ción, causando obstrucción respiratoria aguda. gía. La estenosis subglótica congénita es la tercera malfor-
mación congénita de la laringe. Con frecuencia se acom-
Generalmente los niños inician con fiebre alta y dolor paña de otras malformaciones congénitas, como larin-
faríngeo, que evoluciona rápido con diaforesis, salivación, gomalacia, fístulas traqueoesofágicas, ano imperforado
disfagia, disfonía, disnea y estridor inspiratorio. El paciente y paladar hendido. En el 50% de los casos, se manifiesta
se mantiene erguido y con el cuello extendido; se ve tóxico, como cuadros recurrentes de crup. El reflujo gastroesofá-
con retracción supraclavicular y costal. No es recomen- gico y las infecciones pulmonares con frecuencia agravan
dable tratar de ver la epiglotis deprimiendo la lengua con la sintomatología de la estenosis subglótica congénita.
un abatelenguas, porque si se provoca el reflejo nauseoso,
la epiglotis puede descender y ocluir la glotis, provocan- Los niños con estenosis subglótica congénita modera-
do una obstrucción aguda de la vía aérea. La epiglotis, a da por lo general permanecen asintomáticos y sólo pre-
la inspección, se ve edematosa y de un color y aspecto de sentan síntomas cuando la luz subglótica se reduce por
cereza. En los adultos, la epiglotitis aguda sigue un curso una inflamación secundaria a infecciones de la vía aérea
más lento, con dolor faríngeo, disfagia, fiebre y leucocitosis superior, intubación o reflujo gastroesofágico. Los pacien-
y pocas veces presentan obstrucción laríngea grave. tes con estenosis congénita moderada son susceptibles
de padecer crup recurrente. Cuando la estenosis es más
Cuando no hay dudas sobre el diagnóstico clínico, no grave, el paciente tiene dificultad respiratoria con estri-
se requieren estudios de imagen, pero en casos selectos dor bifásico, retracciones supraclaviculares, intercostales,
cuando el paciente no está muy obstruido, se pueden ha- taquicardia, taquipnea y disnea. La estenosis subglóti-
cer estudios radiográficos, siempre y cuando se acompañe ca congénita puede ser membranosa o cartilaginosa. La
al paciente con un equipo de intubación y un broncosco- membranosa se atribuye a una inflamación circular blan-
pio rígido, por la posibilidad de que el niño se obstruya da de la subglotis, causada por tejido fibroso submuco-
súbitamente durante los estudios de imagen. La radiogra- so e hiperplasia de las glándulas mucosas. La estenosis
fía lateral del cuello muestra una epiglotis engrosada, lo subglótica cartilaginosa se atribuye a una recanalización
que se conoce como el signo del dedo gordo. La laringos- incompleta del tejido mesenquimatoso del cricoides; con
copia flexible muestra una epiglotis enrojecida y edema de frecuencia se relaciona con un cartílago cricoides anóma-
las estructuras de la supraglotis. lo de forma elíptica u oval. El pronóstico es más favorable
en las estenosis de origen congénito.
El tratamiento preventivo, mediante la aplicación de
la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b, ha dis- La estenosis subglótica adquirida se presenta con mayor
minuido en un 98% la incidencia de la epiglotitis aguda frecuencia posterior a una intubación prolongada, seguida
y meningitis. En los casos de epiglotitis aguda se admi- del traumatismo laríngeo, infecciones respiratorias, reflu-
nistran antibióticos, como la combinación de ampicilina jo gastroesofágico y traqueotomías altas.
y cloranfenicol, o cefalosporinas de tercera generación
como cefotaxima o ceftriaxona inicialmente, hasta obte- La estenosis subglótica adquirida en general es una
ner los resultados del hemocultivo y de los cultivos de la complicación de una intubación traumática y prolongada,
epiglotis. Se hidrata al paciente y se proporciona un am- y tiende a ser más grave que la estenosis subglótica congé-
biente húmedo con oxígeno. nita. Los niños menores toleran mejor la intubación pro-
longada que los adultos, pero las infecciones, tamaño de
Una vez hecho el diagnóstico, en los casos graves, se las sondas, uso de ventiladores, tiempo de intubación y la
procede a la intubación nasotraqueal. La extubación por traqueotomía tardía favorecen el desarrollo de la estenosis
lo general se hace a las 48 horas. Donde no hay las instala- en la región subglótica tanto en niños como en adultos.
ciones o el personal capacitado disponibles para el cuida-
do de un paciente intubado, se opta por la traqueotomía. Las radiografías anteroposteriores del cuello muestran
una estrechez de la región subglótica, pero la endoscopia
Obstrucción de la vía aérea con estridor bifásico rígida es indispensable para comprobar y medir el diáme-
tro y longitud de la estenosis. La mayoría de las esteno-
Se presenta en la estenosis subglótica congénita y adquirida, sis subglóticas congénitas mejora con el crecimiento del
hemangiomas subglóticos, papilomatosis laríngea, cuerpos niño. La inyección intralesional de esteroides en las este-
extraños, quistes y linfangiomas, laringotraqueobronqui- nosis blandas puede ser de utilidad en algunos pacientes.
tis, edema angioneurótico, traumatismos y neoplasias. En los casos moderados en recién nacidos, se recomienda
la sección anterior del cartílago cricoides para descom-
ESTENOSIS SUBGLÓTICA primir la subglotis, seguida de una intubación durante 7 a
La estenosis subglótica en los niños puede ser congénita o 10 días. Las dilataciones pueden estar indicadas cuando
adquirida, y se presenta cuando la luz de la región subgló- hay tejido de granulación, pero no son de utilidad en las
tica es menor de 4 mm en los recién nacidos o de 3 mm estenosis duras. El tratamiento con láser se aconseja en el
en los prematuros. Es la causa más común de obstrucción tratamiento del tejido de granulación, quistes y resección
respiratoria grave que requiere traqueotomía. Se considera parcial de las estenosis blandas. La traqueotomía se utiliza
como congénita cuando el paciente no ha sido intubado

560 Tema 13: Laringe

como el tratamiento inicial de las estenosis congénitas gra- niños. Se manifiestan con mayor frecuencia entre los dos y
ves, seguida por la laringotraqueoplastia con injertos ex- tres años de edad, sin predominio de género. En las niñas,
pansores de cartílago o la anastomosis terminoterminal. los papilomas tienden a ser múltiples y difusos, en tan-
to que en los niños a ser confluentes. El comportamiento
HEMANGIOMAS SUBGLÓTICOS clínico de los papilomas en los niños es más agresivo du-
Los hemangiomas subglóticos congénitos son tumores rante los primeros años de vida, pero tiende a desaparecer
capilares benignos de crecimiento lento, formados por la durante la pubertad.
hiperplasia de las células endoteliales, mastocitos, macró-
fagos y de los fibroblastos. Los hemangiomas subglóticos El origen de los papilomas laríngeos se ha relacionado
son neoplasias poco comunes, más frecuentes en las mu- con los virus de la papilomatosis humana. Los pacientes
jeres; se manifiestan de manera temprana, y crecen rápido inician con disfonía y obstrucción respiratoria progresi-
hasta los 12 y 18 meses, cuando inician una fase lenta de va, algunas veces intermitente, que se incrementa con el
resolución espontánea que termina alrededor de los cin- ejercicio. Con frecuencia son catalogados como pacientes
co años. En el 50% de los casos se asocia a hemangiomas asmáticos, con crup o con nódulos vocales. En los casos
cutáneos. graves presentan estridor inspiratorio o bifásico, retrac-
ción supraclavicular e intercostal, taquicardia, taquipnea,
El hemangioma subglótico es una masa blanda que se disnea, cianosis y asfixia.
localiza con mayor frecuencia en la región posterolateral
del cono elástico. Por lo general, los pacientes no mani- El curso clínico de la papilomatosis laríngea es im-
fiestan síntomas al nacer hasta después de las primeras previsible. En algunos pacientes se comporta de manera
seis semanas de vida, cuando el hemangioma subglótico agresiva con proliferación rápida y recurrente de los pa-
congénito inicia la fase de crecimiento rápida y causa obs- pilomas después del tratamiento quirúrgico, en tanto que
trucción respiratoria, con estridor bifásico, disfonía, tos otros pacientes muestran una regresión espontánea de los
perruna y disnea, seguido de un período de involución. papilomas sin tratamiento. En los niños con obstrucción
aguda o crónica de la vía aérea, se debe realizar la larin-
Las radiografías anteroposteriores del cuello muestran goscopia flexible o rígida. En las radiografías anteropos-
un crecimiento asimétrico en la subglotis, que se muestra teriores del cuello, se pueden apreciar irregularidades en
con mayor claridad en la tomografía computarizada o la la supraglotis y el diagnóstico se comprueba mediante la
resonancia magnética con medio de contraste, lo que per- laringoscopia.
mite delimitar la extensión de la neoplasia. El diagnóstico
se confirma mediante la laringoscopia directa, donde se Aunque el tratamiento quirúrgico es la forma más efi-
visualiza una lesión sésil, blanda y mal delineada, de co- caz, se han aplicado diversos tratamientos médicos que,
lor rosado o azul. Por lo regular se evita la biopsia por el por lo general, no han mostrado resultados favorables a
riesgo de hemorragia, pero en casos de duda diagnóstica largo plazo o curación de la enfermedad. Los tratamientos
está indicada y la hemorragia se controla fácilmente con utilizados con más frecuencia son el interferón 2α, podo-
compresión, electrocauterización o con láser. filina tópica, vacunas, levamisol, ácido retinoico, indol-3-
carbinol y la terapia fotodinámica con hematoporfirinas.
Los esteroides generales o inyectados en la lesión se Recientemente se ha utilizado el antivírico cidofovir, con
han utilizado con éxito en la reducción e involución de resultados favorables, aunque se requieren más estudios
los hemangiomas. En los hemangiomas de mayor tama- para confirmar su utilidad.
ño, que no respondieron a tratamiento con esteroides, el
interferón 2α se ha usado con éxito. La escisión quirúrgica mediante técnicas de microci-
rugía o con láser proporciona alivio temporal. En algunos
La traqueotomía ha sido el tratamiento quirúrgico casos de comportamiento biológico agresivo, se opta por
tradicional, esperando la resolución espontánea de la le- la traqueotomía. En los casos agresivos, los papilomas se
sión. En la actualidad, el tratamiento con láser de CO se extienden a la región subglótica, tráquea y parénquima
pulmonar.
2
CUERPOS EXTRAÑOS
considera como primera elección, sólo o combinado con Los niños pequeños, entre uno y tres años de edad, con
esteroides y traqueotomía, en la resección parcial de los frecuencia están expuestos a objetos pequeños que, por su
hemangiomas. Otros autores proponen la resección qui- curiosidad, los introducen en la cavidad bucal, favorecien-
rúrgica abierta de los hemangiomas. do la inhalación de los mismos que, por fortuna, la mayo-
ría al toser o regurgitar son expulsados, pero algunos se
PAPILOMATOSIS LARÍNGEA impactan en la laringe, tráquea, bronquios o esófago.
Los papilomas laríngeos son neoplasias benignas recurren-
tes aisladas o múltiples, pedunculadas, localizadas en las La mayoría de los cuerpos extraños corresponde a pie-
cuerdas vocales, epiglotis y bandas ventriculares. La pa- zas de juguetes pequeños, monedas, canicas, perlas, bo-
pilomatosis laríngea se clasifica como juvenil de compor- tones, alfileres, baterías pequeñas, caramelos, semillas,
tamiento agresivo y como papilomatosis adulta de creci- cacahuates, maíz y frijoles. Los cuerpos extraños en la vía
miento lento.

La papilomatosis laríngea es la neoplasia laríngea be-
nigna más frecuente y la segunda causa de disfonía en los

CAPÍTULO 121: Obstrucción aguda de la vía aérea. Diagnóstico y tratamiento 561

aereodigestiva en los adultos se ven con mayor frecuencia diagnóstico se confirma mediante la endoscopia. El trata-
en pacientes de edad avanzada, principalmente huesos de miento es mediante la aspiración del quiste seguido por la
pollo, dentaduras o pedazos grandes de carne, que pueden resección del saco residual con técnicas de microcirugía
bloquear a la laringe. Casi todos los cuerpos extraños rara o con láser.
vez se impactan en la laringe y tienden a ser inhalados a
la tráquea y bronquios. No obstante, dependiendo de su Los linfangiomas laríngeos por lo general se acompa-
posición y naturaleza, se pueden atrapar en la supraglotis, ñan de higromas quísticos. Son malformaciones linfáticas
obstruyendo la vía aérea, como sucede con la aspiración que pueden crecer súbitamente después de una infección
de globos y otros cuerpos extraños de mayor tamaño, de las vías aéreas superiores y se presentan durante el pe-
que tienden a bloquear la totalidad de la supraglotis. El ríodo neonatal o en los primeros 12 meses de edad. La
grado de obstrucción lo determinan el tamaño, forma y endoscopia confirma el diagnóstico. La resección quirúr-
localización anatómica del cuerpo extraño. En la laringe, gica tradicional o con láser es el tratamiento preferido y la
se pueden enclavar los cuerpos extraños puntiagudos, de traqueotomía se reserva en los casos graves con linfangio-
bordes cortantes o de gran tamaño, que tienden a ser as- mas masivos. En casos selectos, pueden estar indicadas
pirados cuando el paciente se asusta o trata de extraerlos las inyecciones de esclerosantes.
con los dedos. Al obstruirse, el paciente se asusta y se agi-
ta, causando taquipnea y esfuerzos inspiratorios mayores, LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS (CRUP)
que pueden impactar el cuerpo extraño, causando oblite- La laringotraqueítis o crup es una inflamación vírica de las
ración parcial o total de la vía aérea, asfixia y muerte. vías aéreas superiores de evolución lenta y progresiva,
que ocasiona inflamación, edema de las vías respiratorias
Cuando un niño sano, expuesto a la manipulación de y dificultad respiratoria. La laringotraqueobronquitis o
objetos pequeños, de repente empieza a ahogarse, pre- crup se presenta con mayor frecuencia durante los meses
senta sialorrea y estridor o cianosis, debe pensarse en un fríos del otoño e invierno, y afecta con mayor frecuencia
cuerpo extraño. La obstrucción causada por éste provoca a los niños de seis meses a seis años de edad, con un pun-
estridor inspiratorio o bifásico, tos, odinofagia y disfonía. to máximo alrededor de los dos años. Es más frecuente
La tríada clásica de sibilancias unilaterales, tos y dismi- en el género masculino. La transmisión del crup es por
nución a la auscultación de los ruidos respiratorios se en- contacto directo y tiene un período de incubación de dos
cuentra en el 50% de los casos de pacientes con un cuerpo a seis días.
extraño en los bronquios.
El crup es causado por los virus paragripal 1 y 2 y, en
En los casos de obstrucción parcial, los estudios de menor frecuencia, por los virus de la gripe A y B, adeno-
imagen pueden ser de utilidad, detectando a los cuerpos virus, rinovirus y el virus respiratorio sincitial. Los casos
extraños radioopacos. Cuando el cuerpo extraño se loca- más graves de laringotraqueobronquitis se relacionan con
liza por abajo de la subglotis, deben pedirse radiografías las infecciones causadas por el virus paragripal A. Se han
de tórax en inspiración y espiración, encontrando áreas de implicado a Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneu-
atelectasia por falta de ventilación o de hiperinflación por moniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y
bloqueo en válvula del aire inspirado. La fluoroscopia es Moraxella catarrhalis en los casos de infección bacteriana
un medio más confiable en la valoración dinámica de la coexistente.
vía aérea.
El crup o laringotraqueobronquitis por lo general es
El tratamiento médico está enfocado a estabilizar al pa- precedido de un cuadro vírico de las vías respiratorias
ciente, ventilarlo y oxigenarlo de manera adecuada como superiores caracterizado por rinorrea, dolor faríngeo, fe-
preparación para una posible intervención quirúrgica. brícula y tos leve de pocos días de duración. Después, alre-
Cuando el edema es importante, los esteroides generales dedor de 12 a 48 horas, la tos se incrementa en frecuencia
están indicados, al igual que los antibióticos en presencia e intensidad, conocida como tos perruna. Los síntomas
de infecciones. La gran mayoría de los cuerpos extraños suelen persistir de tres a siete días. La infección vírica se
laríngeos, traqueales y bronquiales se extrae con éxito en- propaga desde la nasofaringe a las vías respiratorias infe-
doscópicamente. En ocasiones, un cuerpo extraño bron- riores, provocando inflamación, edema, eritema en la mu-
quial requiere una toracotomía para su extracción. cosa de las cuerdas vocales, subglotis y a la pared traqueal.
Si la inflamación persiste, la vía aérea se estrecha más por
QUISTES Y LINFANGIOMAS la acumulación de exudado fibrinoso y seudomembranas.
Los quistes laríngeos son lesiones poco frecuentes que al El grado de obstrucción respiratoria puede variar de leve
distenderse por la acumulación de moco tienden a obs- a grave. Si la obstrucción se incrementa, el paciente puede
truir la laringe, provocando un llanto débil, disnea, estri- manifestar disfonía, fiebre y estridor inspiratorio o bifási-
dor y cianosis. Los quistes saculares son los más frecuen- co, dificultad respiratoria con retracción supraclavicular y
tes, seguidos por los quistes subglóticos en las cuerdas costal, taquipnea, taquicardia, disnea y cianosis.
vocales y valécula. Al distenderse, obstruyen la laringe
provocando un llanto débil, disnea, estridor y cianosis. El Desde el punto de vista radiográfico, en la radiografía
anteroposterior, se muestra la estrechez en el área subgló-

562 Tema 13: Laringe

tica que adquiere una forma de “punta de lápiz”. La la- nignas más frecuentes que obstruyen o comprimen la vía
ringoscopia flexible o rígida permite visualizar el área aérea son el tiroides lingual, bocio, condromas, leiomiomas,
subglótica edematizada, confirmando el diagnóstico. hemangiomas, quemodectomas y mioblastomas. La lesión
maligna más frecuente es el carcinoma epidermoide que
El tratamiento médico incluye la humidificación del afecta la laringe, hipofaringe y lengua. En estos pacientes,
aire inspirado, nebulizaciones con epinefrina racémi- es frecuente el antecedente de tabaquismo y alcoholismo,
ca, que por su efecto estimulador beta adrenérgico cau- y los síntomas y signos más frecuentes son la disfonía, dis-
sa vasoconstricción y reducción del edema de la mucosa fagia, tos, disnea, estridor, halitosis, hemoptisis, otalgia,
inflamada. Los esteroides pueden administrarse por vía sensación de cuerpo extraño en la faringe, tumores cervi-
oral, intramuscular, intravenosa o tópica, y disminuyen el cales, hemorragia bucal y pérdida de peso. Otros tumores
edema de la mucosa y la permeabilidad del endotelio de como los linfomas y el carcinoma tiroideo afectan a pa-
los capilares laríngeos por su acción antiinflamatoria. Los cientes de menor edad. El tratamiento de estos pacientes
antibióticos están indicados en casos de una infección incluye atacar al tumor primario y la preservación de una
bacteriana agregada, utilizando antibióticos de manera vía aérea permeable mediante una traqueotomía tempo-
empírica, eficaces contra Staphylococcus aureus, Strepto- ral o permanente.
coccus pyogenes, Streptococcus pneumoniae y Moraxella
catarrhalis. Obstrucción de la vía aérea con estridor espiratorio

La mayoría de los niños con crup responde de modo Se presenta con mayor frecuencia en la cavidad torácica,
favorable al tratamiento médico. Sin embargo, en los ca- provocada por la compresión de la tráquea por el tron-
sos resistentes a éste que manifiestan signos y síntomas co braquiocefálico, anillos y bandas vasculares, tumores
de obstrucción respiratoria significativa, está indicada la esofágicos y por la traqueomalacia y neoplasias traqueo-
intubación nasotraqueal. Cuando no hay las instalaciones bronquiales. Este grupo de pacientes requiere el trata-
o el personal disponibles para el cuidado de un niño intu- miento del trastorno, y está indicada la traqueotomía en
bado, está indicada la traqueotomía. el manejo de las secreciones y el apoyo ventilatorio con
ventilación asistida.
ANGIOEDEMA LARÍNGEO
Se presenta con mayor frecuencia en los pacientes con wTratamiento quirúrgico
alergias a alimentos, medicamentos o inhalantes, o como
una respuesta anafiláctica a una mordedura por insecto. Traqueotomía
El edema angioneurótico laríngeo puede ser adquirido o
hereditario y se manifiesta con edema de la cara, labios, En los pacientes con obstrucción respiratoria, debe evitar-
lengua, laringe y árbol traqueobronquial. La inflamación se la traqueotomía de urgencia, la cual acarrea una gran
de la lengua, bucofaringe y laringe puede causar una obs- dificultad técnica y una alta morbilidad y mortalidad. En
trucción aguda de la vía aérea. El tratamiento inmediato los pacientes con obstrucción respiratoria por bloqueo
del angioedema laríngeo incluye la administración de epi- con la base de la lengua, debe jalarse la mandíbula hacia
nefrina subcutánea, esteroides intravenosos, nebulizacio- adelante, para que el hueso hioides y los ligamentos glo-
nes con epinefrina racémica y antihistamínicos. Cuando soepiglóticos desplacen en sentido anterior a la base de la
la obstrucción persiste, se procede a la intubación buco- lengua. Una vez estabilizado el paciente, se introduce una
traqueal o nasotraqueal; si no es posible la intubación, cánula bucofaríngea tipo Guedell o una sonda nasofarín-
debe practicarse una cricotirotomía o traqueotomía. gea. En los casos de obstrucción de la laringe por un cuer-
po extraño, se practica primero la maniobra de Heimlich,
TRAUMATISMOS comprimiendo firme y rápidamente la región abdominal
En los pacientes traumatizados, la obstrucción de la vía por abajo de las costillas, para crear una presión positiva
aérea puede ser causada por aspiración de sangre, dientes, de aire en la tráquea que pudiera desprender el cuerpo
edema intenso, desplazamiento posterior de la lengua, extraño al salir por la laringe.
fracturas mandibulares y laríngeas o desprendimiento
traqueal. El tratamiento inicial es la estabilización del La intubación bucotraqueal o nasotraqueal por lo ge-
cuello seguido del examen de la cavidad bucal, control neral reemplaza o precede a la traqueotomía, y es el medio
de la hemorragia y la eliminación de secreciones, cuerpos más seguro y eficaz para ventilar al paciente con dificul-
extraños o coágulos. Cuando la obstrucción persiste, se tad respiratoria. Cuando no es posible intubar al paciente,
procede a la intubación bucotraqueal o nasotraqueal. Si se pueden utilizar cánulas provistas con una mascarilla
la intubación no es posible, se hace una cricotirotomía o laríngea, la cual se coloca en la superficie laríngea de la
traqueotomía de urgencia. epiglotis y se ventila al paciente. En los casos graves de
obstrucción respiratoria, cuando el paciente presenta cia-
NEOPLASIAS nosis y paro respiratorio, se puede introducir una aguja
La obstrucción de la vía aérea superior ocurre por la pre- núm. 14 en la membrana cricotiroidea, ventilando al pa-
sencia de neoplasias benignas o malignas. Las lesiones be-

CAPÍTULO 121: Obstrucción aguda de la vía aérea. Diagnóstico y tratamiento 563

ciente de modo intermitente agregando O2 durante unos Siempre se debe identificar el cartílago cricoides y se se-
minutos y permitiendo la salida del CO2. para la glándula tiroides de la tráquea mediante disección
roma; se colocan dos pinzas hemostáticas en el istmo, se
La cricotirotomía, como alternativa a la traqueotomía, es divide y se suturan ambos extremos. Se infiltra la tráquea
un procedimiento más rápido y fácil de realizar que la tra- con lidocaína para suprimir el reflejo tusígeno, se identi-
queotomía, debido a que la membrana cricotiroidea es más fica el cricoides, se cuentan los anillos traqueales, se fija la
superficial, lo cual requiere una disección mínima. La crico- tráquea con un gancho y se abre la tráquea entre el segun-
tirotomía se efectúa con el cuello extendido; se palpa el cartí- do y cuarto anillos traqueales.
lago cricoides que por lo general se localiza unos 2 cm por
arriba de la horquilla del esternón. Se hace una incisión En los niños se expone la pared anterior traqueal, sin
horizontal de 1 cm de largo aproximadamente y se inserta disecar la aponeurosis pretraqueal y la tráquea se abre de
un instrumento romo a través de la membrana cricotiroi- modo vertical entre el segundo y tercer anillo traqueal.
dea y se rota de modo perpendicular para permitir el paso En los adultos, se puede hacer una incisión en forma de
de una cánula o tubo endotraqueal. La cricotirotomía es “H”, o se corta una porción circular, o una incisión ho-
técnicamente más fácil en adultos del género masculino, rizontal intercartilaginosa, un colgajo de Björk de base
pero en los niños es muy difícil de hacer. inferior suturado al tejido subcutáneo de la porción infe-
rior de la herida quirúrgica, cuando se requiere una tra-
La traqueotomía se indica en la obstrucción grave de la queotomía prolongada. En los niños, se fija la tráquea con
vía aérea superior, en pacientes que requieren ventilación suturas permanentes, colocadas a cada lado de la incisión
asistida por tiempo prolongado, en aquellos con dificul- traqueal, las cuales se utilizan para fijar y abrir la tráquea
tad en el manejo de sus secreciones o profilácticamente en caso de una decanulación accidental.
en traumatismo o cirugía de cabeza y cuello. La traqueo-
tomía se realiza en pacientes con obstrucción de la vía aé- Se recomienda introducir una cánula que no ocupe más
rea superior, para facilitar la aspiración de secreciones o de 3/4 del diámetro de la tráquea. Por lo general, en los
ventilar a los pacientes con hipoventilación alveolar. Esta adultos del género masculino se utilizan cánulas tipo Shi-
última y la retención de secreciones se presentan en pa- ley o Jackson del núm. 7 o núm. 8; en las mujeres adultas
cientes con trastornos neurológicos, metabólicos, respira- se utilizan cánulas del núm. 6. En los niños, el tamaño de
torios, traumáticos, quirúrgicos o infecciosos que ocasio- la cánula depende de su edad. Sólo se deben utilizar cánu-
nan trastornos de la deglución, broncoaspiración crónica, las provistas de manguillo en los pacientes que requieren
retención de las secreciones pulmonares y neumonitis. ventilación asistida, que presentan hemorragia, dificultad
en el manejo de secreciones y broncoaspiración.
La traqueotomía puede llevarse a cabo mediante la
técnica abierta o por diferentes técnicas percutáneas. En Posteriormente se hace una hemostasia meticulosa, no
condiciones óptimas, la traqueotomía abierta debe reali- se sutura ni tapona la herida quirúrgica, para evitar un
zarse en un quirófano donde el cirujano dispone de per- enfisema subcutáneo. Se fija la cánula a la piel mediante
sonal especializado, iluminación, instrumental quirúrgi- cuatro suturas, se flexiona el cuello para anudar las cintas
co y equipos de ventilación adecuados. El paciente se co- umbilicales y prevenir una decanulación accidental du-
loca en posición supina, colocando un rollo debajo de los rante las primeras horas. Se toma una radiografía de tórax
hombros para extender el cuello. Sin embargo, el enfermo en el posoperatorio inmediato, para descartar la presen-
consciente por lo general no tolera la hiperextensión del cia de un neumotórax y corroborar la posición de la cánu-
cuello debido a que incrementa la obstrucción respirato- la de traqueotomía.
ria, por lo que la cirugía se efectúa con el individuo semi-
sentado. La cirugía se puede practicar bajo anestesia local Hay tres técnicas para la colocación percutánea de una
o general. Se identifican los cartílagos tiroides, cricoides cánula de traqueotomía: 1) la técnica de dilatación con fór-
y la horquilla del esternón. La incisión cutánea puede ser ceps descrita por Griggs, 2) la técnica translaríngea descri-
vertical u horizontal; la segunda tiene ventajas estéticas, ta por Fantoni y 3) la dilatación percutánea con la técnica
se realiza 1 cm por debajo del cartílago cricoides y se pue- de Seldinger descrita por Ciaglia. En la técnica percutánea
de extender para continuar una cirugía del cuello. La in- por dilatación con fórceps, se introduce mediante punción
cisión vertical se prefiere en las situaciones de urgencia o transcervical una aguja con una guía o alambre dentro de
en obesos con cuello corto; la incisión se inicia a la altura la tráquea, seguida de la dilatación del orificio y la intro-
del borde inferior del cartílago cricoides con una longitud ducción de la cánula dirigida por la guía con o sin control
aproximada de 3 a 4 cm. endoscópico. Estas técnicas permiten realizar la traqueo-
tomía en la unidad de terapia o en la cama del paciente.
La disección se mantiene siempre en la línea media
mediante la palpación digital, separando los músculos Se consideran como contraindicaciones de las técnicas
infrahioideos. En las traqueotomías de urgencia, son más percutáneas la obesidad mórbida, crecimiento o tumores de
comunes las lesiones del nervio recurrente, de la pared la glándula tiroides, cuellos cortos y gruesos, coagulopa-
traqueal posterior, ápice de la pleura o de los grandes va- tías, traqueotomías previas, infección cervical, calcifica-
sos al hacer una incisión rápida fuera de la línea media. ción de los anillos traqueales y el traumatismo y fracturas
cervicales.

564 Tema 13: Laringe

En los pacientes traqueotomizados hay cambios fisioló- ducir. También la decanulación accidental puede ocurrir
gicos. Al no respirar por la nariz, se disminuye la resistencia cuando la cánula es muy corta o se anudan las cintas de la
inspiratoria y se pierden la función olfatoria, la humidifi- cánula con el paciente en hiperextensión y que, al flexio-
cación y la filtración del aire inspirado; además, el movi- nar la cabeza, la cánula se sale de la tráquea o queda por
miento ciliar de la tráquea se altera y el mecanismo de la delante creando una vía falsa.
tos se torna ineficiente. La cánula limita la movilidad de la
laringe al deglutir, lo que favorece la broncoaspiración. Cuando se utilizan cánulas de una sola vía, sin cánu-
la interna y las secreciones son viscosas o hay coágulos, la
En el posoperatorio inmediato, se solicita una radio- cánula puede ser ocluida parcial o totalmente, causando
grafía de tórax para verificar la ventilación pulmonar, obstrucción respiratoria. En el posoperatorio temprano, se
posición de la cánula y la presencia o ausencia de otras requiere la aspiración de las secreciones con frecuencia, hu-
alteraciones como el neumotórax, neumomediastino, midificación del aire inspirado y una vigilancia estrecha.
neumonía, cuerpos extraños, etcétera.
Todas las heridas de los pacientes con traqueotomía se
Hay que irrigar con solución salina y aspirar las se- colonizan rápido cuando se suturan o la herida se mantie-
creciones traqueales con una técnica estéril utilizando ne impregnada con secreciones. El tratamiento de la celu-
material estéril desechable. La aspiración no debe man- litis requiere la administración de antibióticos, limpieza
tenerse durante períodos mayores de 15 segundos para local y mantener la herida abierta.
no desaturar al paciente. La sonda de aspiración debe in-
troducirse sólo a lo largo de la cánula endotraqueal, para El enfisema subcutáneo se ve con mayor frecuencia en
evitar dañar el epitelio traqueal y provocar ulceraciones o los pacientes con tos intensa, introducción de la cánula
traqueítis. El estoma se mantiene limpio y libre de secre- en el espacio pretraqueal o cuando se tapona o sutura la
ciones. La herida no se sutura y se deja abierta para que herida quirúrgica, no permitiendo la salida del aire por
cicatrice de segunda intención. la herida, por lo que el aire se difunde en los tejidos subcu-
táneos. Las atelectasias pueden presentarse por retención
En la realización de la traqueotomía, se pueden presen- de secreciones, hipoventilación o por un bloqueo de un
tar diversas complicaciones. La hemorragia transoperato- bronquio principal con una cánula muy larga.
ria es la complicación más frecuente, sobre todo en los pa-
cientes con coagulopatías o que toman anticoagulantes o Los granulomas traqueales son más frecuentes en los
aspirina (ácido acetilsalicílico). Otra causa de hemorragia niños, originados por el traumatismo traqueal causado
es la lesión a las venas yugulares anteriores, al istmo del por la cánula de traqueotomía, suturas y por la coloniza-
tiroides, a la arteria tiroidea o un tronco braquiocefálico ción de la herida. Pueden ser retirados endoscópicamente
anómalo. En algunos pacientes, al disminuir el estímulo mediante técnicas de microcirugía o se vaporizan con lá-
respiratorio causado por la hipoxia, durante la abertura ser de CO , o se extraen a través del estoma de manera
súbita de la tráquea, se presenta apnea o edema pulmo-
nar. En ambas circunstancias, la ventilación con presión 2
positiva debe aplicarse de inmediato para resolver el pro-
blema. manual.
La mayoría de los casos de estenosis laringotraqueal
Cuando las bulas pulmonares se rompen de manera
espontánea, por la ventilación asistida, por los accesos se atribuye a las lesiones del cartílago cricoides, trauma-
de tos o por la lesión de la cúpula pleural en los niños, tismo laríngeo y a la resección inadecuada del cartílago
o por la presión negativa inspiratoria incrementada en traqueal. La fibrosis laringotraqueal se presenta con mayor
la obstrucción respiratoria grave, se puede presentar un frecuencia con el uso de cánulas endotraqueales provistas
neumotórax o un neumomediastino, este último con ma- de manguillo, sobre todo en los pacientes de terapia in-
yor frecuencia en los niños, sobre todo cuando se diseca tensiva que requieren ventilación asistida prolongada. La
la aponeurosis pretraqueal o cuando el paciente tiene tos fibrosis se manifiesta semanas o meses después de la extu-
intensa. El diagnóstico debe hacerse temprano, razón por bación, como una estenosis a nivel de la punta de la cánula
la cual se debe solicitar una radiografía de tórax posterior o con mayor frecuencia a la altura del sitio del manguillo.
a la traqueotomía. La estenosis puede originarse por una infección, condritis
o presión excesiva de la punta de la cánula o por la presión
Si la disección no se mantiene en la línea media por del manguillo que provoca cambios isquémicos que ul-
arriba de la tráquea, particularmente en los niños, se pue- ceran la mucosa, provocando una condritis, necrosis del
den lesionar los nervios recurrentes, grandes vasos o el cartílago y, de manera tardía, la formación de una cicatriz
esófago. contráctil.

La decanulación accidental temprana con frecuencia La rotura del tronco braquiocefálico ocurre con ma-
ocurre en la sala de recuperación, cuando los pacientes es- yor frecuencia en los pacientes con infección en la pared
tán confusos y se arrancan la cánula, o el personal médico traqueal y traqueotomías realizadas por debajo del tercer
o de enfermería saca la cánula para liberarla de alguna anillo traqueal, cuando se utilizan cánulas muy largas o
obstrucción por coágulos o flemas y no se puede reintro- con una curvatura muy pronunciada que erosionan la pa-
red traqueal y los vasos cercanos, cuando hay un tronco
braquiocefálico anómalo o se infla demasiado el mangui-
llo de las cánulas.

CAPÍTULO 121: Obstrucción aguda de la vía aérea. Diagnóstico y tratamiento 565

La fístula traqueoesofágica se presenta principalmente • Byhahn C, Wilke HJ, Halbig S. Percutaneous tracheostomy:
en los pacientes traqueotomizados con sonda nasogástri- Ciaglia blue rhino versus the basic Ciaglia technique of percuta-
ca, ventilación asistida, uso de cánulas rígidas de aspira- neous dilational tracheostomy. Anesth Analg, 2000;91(4):882-
ción o en las traqueotomías de urgencia cuando se perfora 886.
la pared posterior de la tráquea. Si se infla demasiado el
manguillo, se comprime la pared traqueal posterior en • Carey MJ. Epiglottitis in adults. Am J Emerg Med, 1996;14:421-
contra de la sonda nasogástrica o de los cuerpos vertebra- 424.
les, con lo que se provoca una isquemia y necrosis de la
pared traqueal desprovista de anillos cartilaginosos que • Civantos FJ, Holinger LD. Laryngoceles and saccular cysts
luego se fistuliza. in infants and children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,
1992;118:296-300.
Tan pronto se desinfle el manguillo, se pide al pacien-
te que ocluya con su dedo la cánula, para que empiece a • Cohen SR, Geller K, Birns J, et al. Laryngeal paralysis in children
hablar. [abstract]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1982;91:417.

La decanulación se debe intentar cuando el problema • Cotton RT. Pediatric laryngotracheal stenosis. J Pediatr Surg,
causal de la traqueotomía se haya resuelto, el paciente esté 1984;19:699-704.
consciente, maneje adecuadamente sus secreciones, y el
reflejo y mecanismo de la tos sean eficientes. En los niños, • Cotton RT, Myer CM III, O‘Connor DM, et al. Pediatric laryngo-
cuando la traqueotomía se deja durante tiempo prolon- tracheal reconstruction with cartilage grafts and endotracheal
gado, la decanulación es más difícil, debido a que el pa- tube stenting. The single-stage approach. Laryngoscope,
ciente desarrolla una dependencia psicológica a la cánula. 1995;105:818-821.
En estos casos se introducen de modo gradual cánulas de
diámetro más pequeño hasta lograr que el niño respire • DeSanto L. Laryngocele, laryngeal mucocele, large saccules,
por la nariz. La decanulación se hace de manera gradual and laryngeal saccular cysts: a developmental spectrum [abs-
introduciendo cánulas de menor tamaño que luego se tract]. Laryngoscope, 1974;84:1291-1296.
obliteran. Si el paciente tolera la oclusión de la cánula
satisfactoriamente durante 24 horas, se quita la cánula. • Escarment J, Suppini A, Sallaberry M. Percutaneous tracheos-
Otro método alternativo es el uso de cánulas fenestradas tomy by forceps dilation: report of 162 cases. Anaesthesia,
que, al bloquearlas, permiten el paso del aire a través de 2000;55(2):125-130.
la laringe, lo que permite al paciente hablar y respirar con
facilidad. • Giannoni C, Sulek M, Friedman EM, et al. Gastroesophageal re-
flux association with laryngomalacia: a prospective study. Int J
Después de quitar la cánula, los bordes cutáneos se Pediatr Otorhinolaryngol, 1998;43:11-20.
aproximan y se indica al paciente que se ocluya el orificio
al hablar o toser, para que la herida cicatrice sin problema • Flint PW. Complications of tracheostomy. In: Eisele DW (ed.).
en menos de una semana. Complications in head and neck surgery. St. Louis: Mosby Year
Book, 344-358.
Bibliografía recomendada
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• Archer SM, Baugh RF, Nemls CR, et al. Tracheotomy. In: 2000 cheostomy in the trauma patient. Respir Care Clin North Am,
Clinical Indicators Compendium. Alexandria: American RD: Aca- 1997;3(1):1-20.
demy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2000;45.
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• Bailey BJ. Head and neck surgery—otolaryngology. 2a. ed. perience with percutaneous dilational tracheostomy. Ann Surg,
Philadelphia: Lippincott Raven, 1998. 2000;231(5):701-709.

• Ballenger JJ. Diseases of the nose, throat, ear, head and neck. • Kenady DE. Conventional surgical tracheostomy as the prefer-
14a. ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1991. red method of airway management. J Oral Maxillofac Surg,
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glottitis, retropharyngeal abscess, and bacterial tracheitis: • Friedman M, Tanyeri H, Lazar A, Caldarelli DD. Experience with
evolving patterns of occurrence and care. Int Anesthesiol Clin, percutaneous dilational tracheotomy. Ann Otol Rhinol Laryn-
1992;30:57-70. gol, 2000;109:791-796.

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243;discussion 243-244.

566 Tema 13: Laringe • Waisman Y, Klein BL, Boenning DA, et al. Prospective randomi-
zed double-blind study comparing L-epinephrine and racemic
• MacCallum PL, Parnes LS, Sharpe MD. Comparison of open, epinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis
percutaneous, and translaryngeal tracheostomies. Otolaryngol (croup). Pediatrics, 1992;89:302-306.
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• Westphal K, Byhahn C, Wilke HJ, Lischke V. Percutaneous
• Malhotra A, Frilov LR. Viral Croup. Ped Rev, 2001;22(1):1-11. tracheotomy: a clinical comparison of dilatational (Ciagla)
• Moe KS, Stoeckli SJ, Schmid S, Weymuller EA Jr. Percutaneous and translaryngeal (Fantoni) techniques. Anesth Analg,
1999;89:938-943.
tracheostomy: a comprehensive evaluation. Ann Otol Rhinol
Laryngol, 1999;108(4):384-391.

CAPÍTULO 122

Asistencia de la vía aérea en niños

Dra. Carolina Gutiérrez Sánchez

wIntroducción

La vía aérea es indispensable para la supervivencia de un o edema, o que por hemorragia actúe obstruyendo o
paciente; en el ABC de la reanimación de un paciente en provocando broncoaspiración y también en cualquier
estado crítico, el primer punto a valorar es la vía aérea per- accidente con alteraciones de la conciencia.
meable. • Cuerpos extraños.
• Procesos inflamatorios e infecciosos. A nivel larín-
Menos impresionante pero igual de importante es diag- geo, la obstrucción se puede dar en crup o en epiglo-
nosticar cualquier problema que pueda poner en riesgo la titis de manera rápida. Los abscesos periamigdalinos
permeabilidad de las vías respiratorias superiores en un pa- y de los espacios profundos del cuello también pue-
ciente que vemos en un servicio de urgencias o en uno que den ser causantes de desplazamiento de los tejidos
acude a consulta. blandos y disminución del espacio de la faringe.
• Tumorales. En este caso, por lo general se habla de
Cuando se habla de vías respiratorias superiores y su un proceso progresivo, probablemente de larga du-
permeabilidad para la función respiratoria, anatómica- ración, que puede presentar una agudización ante
mente se incluye nariz, cavidad bucal, faringe y laringe. A cualquier factor agregado.
nivel de la faringe, se cumplen funciones de las vías respi- • Procedimientos endoscópicos o quirúrgicos rea-
ratorias y digestivas, lo que en ocasiones conduce, aparte lizados en sedación o en anestesia general. La dis-
de los problemas obstructivos, a complicaciones. minución del tono muscular de un paciente incons-
ciente o bajo el efecto de medicamentos (sedantes o
Hay muchas circunstancias en que la vía respiratoria se anestésicos) dificulta la respiración, iniciando con la
pone en riesgo. En ellas, el médico debe pensar, examinar y posición de la mandíbula, que se relaja y favorece el
actuar con rapidez para resolver el problema; de lo contra- desplazamiento en dirección posterior de la base de
rio, el paciente puede sufrir serias consecuencias, secuelas la lengua.
por falta de oxigenación e incluso pérdida de la vida.

wCausas

Las situaciones que pueden poner en riesgo la respiración wValoración
de un paciente tienen diferentes causas. Hay enfermedades
en común a todas las edades y otras causas que son más Historia clínica
comunes en la edad pediátrica por las características ana-
tómicas de los niños y por la conducta propia de éstos. Al obtener la historia clínica en los niños, si hay tiempo
para interrogar según el estado del paciente, será muy im-
Anatómicamente, la vía respiratoria de los niños tiene portante obtener información por interrogatorio indirecto
una luz más estrecha, que con facilidad se obstruye en los de la persona que pasa más tiempo con el niño o de quien
procesos inflamatorios. La faringe es más corta y la ubica- presenció el accidente.
ción de la laringe es más alta; de hecho, durante la explora-
ción física de la faringe, por lo general se puede visualizar Los puntos de especial importancia a interrogar son:
la epiglotis.
• Hora en que se ingirieron alimentos por última vez
Entre las circunstancias que con más frecuencia pueden (si el estómago no está vacío, hay la probabilidad de
causar dificultades en la asistencia de la vía aérea están: regurgitación y broncoaspiración).

• Malformaciones congénitas. Atresia de coanas, la- • Tiempo de evolución de la dificultad respiratoria.
ringomalacia y traqueomalacia. • Mecanismo del accidente en su caso.
• Antecedentes de problemas cardiorrespiratorios.
• Traumatismo. Sea directo a cara y cuello, que altere
la anatomía de las estructuras por desplazamiento

567

568 Tema 13: Laringe

Exploración física en escolares y mayores se pueden utilizar calibres mayores
al igual que en los adultos. Las sondas son flexibles y pue-
• Observar: coloración de tegumentos, tiros inter- den pasar en pequeños espacios sin lastimar. En contraste,
costales o supraesternales, presencia o ausencia de la cánula de Yankauer al ser rígida tiene la ventaja de po-
movimientos respiratorios, nivel de ansiedad del pa- der dirigirse al sitio exacto que se quiere aspirar y también
ciente, estado de conciencia. puede ayudar a mover la lengua para mejorar el espacio.

• Escuchar: aun cuando el niño todavía no hable, la El tratamiento debe ser racional según:
emisión de voz o de llanto debe ser escuchada en
busca de voz nasal (dificultad para la respiración na- • Nivel anatómico de la alteración: en un lactante, la
sal con la probabilidad de hipertrofia de cornetes o obstrucción nasal puede causar dificultades a la res-
de adenoides, problema inflamatorio nasal o de se- piración y alimentación, situación que un niño ma-
nos paranasales que puede acompañar a infecciones yor resuelve fácilmente con la respiración bucal.
o alergia), disfonía (ubica edema en cuerdas voca-
les), estridor (dificultad respiratoria en faringe o la- • Gravedad de la dificultad respiratoria: evidentemente
ringe). tendrá que actuarse más rápido en un paciente con
insuficiencia respiratoria o con obstrucción completa,
• Palpar: buscar la presencia de cartílago tiroides y que en un niño que puede hablar sin verse disneico.
tráquea en la línea media, presencia de lesiones su-
perficiales, deformación o edema, crepitación (fuga • Progresivo de conservador a penetrante: usar la me-
de aire de la vía respiratoria a los tejidos blandos del dida menos agresiva que pueda resolver el problema.
cuello).
El tratamiento también varía dependiendo de si el pa-
• Valorar: la valoración del paciente se hace inicial- ciente está consciente o inconsciente, pues en este último
mente, lo cual no es garantía de que permanecerá así; la respiración puede llegar a depender totalmente de nues-
el caso puede agravarse al correr del tiempo, espe- tra intervención y maniobras.
cialmente cuando hay edema de las mucosas como
en las infecciones o en caso de incendios en que la • Oxígeno: se utiliza como única medida de tratamien-
quemadura de las mucosas se agrava con edema al to de las vías respiratorias cuando el paciente tiene
paso de las primeras horas. permeables las vías respiratorias, pero la saturación de
oxígeno tiende a bajar de las cifras normales. Es posi-
Monitoreo ble suministrar a través de un catéter o puntas nasales
o a través de una mascarilla con humidificación.
Un excelente control se hace con la oximetría de pulso.
Proporciona constantemente información de la saturación • Inhaloterapia: se utiliza con frecuencia cuando hay
de oxígeno en sangre. Por lo regular, se programa una alar- edema de mucosas de las vías respiratorias superio-
ma auditiva para que avise cuando la saturación baja de los res e inferiores o bien espasmo bronquial (a menudo
límites seleccionados, en general por debajo de 90%. manifestado por sibilancias); sirve para administrar
medicamentos que ayudan a controlar rápido la in-
wTratamiento flamación, con esteroides (de acción rápida y que por
lo mismo pueden requerir seguir aplicando cada 8,
Antes de iniciar cualquier maniobra de reanimación, debe 12 o 24 h), descongestionantes (p. ej., oximetazolina
fijarse la columna cervical hasta demostrar si hay o no una o incluso epinefrina que actúa en cuestión de minu-
lesión en este nivel. Cuando el paciente está inconsciente o tos y puede acompañarse de taquicardia).
con cualquier alteración del estado de conciencia, y tiene
dolor en cuello, deformidad de la columna cervical, pare- • Posición: cuando un paciente queda inconsciente,
sias, parestesias o parálisis en las extremidades, se coloca la relajación del tono muscular permite que las vías
un collarín rígido. respiratorias se colapsen con facilidad; la base de la
lengua se desplaza en dirección de la pared faríngea
Siempre que se esté atendiendo la vía aérea en un en- posterior y la mandíbula en dirección inferior. Para
torno hospitalario, sea el servicio de urgencias, la sala de modificar esta situación, lo primero es asegurar-
endoscopia o el quirófano, debe contarse con equipo de as- se que no hay lesión cervical; hecho esto, se puede
piración, para evitar la obstrucción de la vía respiratoria o modificar la posición del paciente para mejorar la
la broncoaspiración de secreciones, hemorragia o vómito. permeabilidad de las vías respiratorias. La cabeza se
El aspirador puede conectarse a diferentes tipos de sonda, coloca en hiperextensión, la mandíbula se empuja
dependiendo de la situación, edad del paciente, espacio li- hacia el frente y hacia arriba hasta hacer contacto la
bre de la vía aérea y preferencias del médico. arcada inferior con la superior (la maniobra se logra
poniendo una mano en la frente, empujando hacia
En lactantes, la sonda apropiada puede ser de calibre atrás y la otra mano apoyada en el borde libre de la
muy pequeño, como la de alimentación. En los preescola- mandíbula y empujándola hacia el frente y arriba). Si
res ya es factible usar sondas Nelaton de calibre delgado; esto no fuera suficiente, se colocan ambas manos en
el ángulo de la mandíbula de cada lado y se empuja

CAPÍTULO 122: Asistencia de la vía aérea en niños 569

Dificultad ventilatoria Desaturación de oxígeno
progresiva Ausencia de movimientos respiratorios

Fijación Posición de cabeza,
cervical cuello y mandíbula

Aspirador Cánula bucofaríngea

Mascarilla buconasal Intubación bucotraqueal Traqueotomía
Bolsa de ambú Mascarilla laríngea

FIGURA 122-1

hacia el frente desplazando la arcada dental inferior piensa que la necesidad de apoyo a la vía respiratoria
por delante de la superior, lo cual mejora el espacio será prolongada. Se introduce con la ayuda del larin-
detrás de la base de la lengua. goscopio, sostenido con la mano izquierda; una vez
• Tubo bucofaríngeo (cánula de Guedel): se usa si la ma- que se visualizan las cuerdas vocales, se introduce el
niobra anterior es inestable (en cuanto baja la presión tubo hasta pasar a la tráquea; se conecta a la bolsa de
de las manos, se cierra la vía respiratoria) o insuficien- ambú o al ventilador. La sonda bucotraqueal se usa
te y aun traccionando de modo constante no se logra con globo para sellar la vía respiratoria y aislarla de
buen espacio de la vía respiratoria; esto es frecuente en la digestiva, pero en los niños se puede utilizar sin el
niños con hipertrofia adenoamigdalina. Se usa a me- globo para lesionar menos la laringe y la tráquea.
nudo en pacientes con estado de semiinconsciencia, • Mascarilla laríngea: para su colocación no es indis-
bajo sedación o despertando de una anestesia. Una pensable la visualización de la laringe con laringos-
vez colocada la cánula, se evalúa si hay movimientos copio ni con endoscopio; se introduce por la boca
respiratorios espontáneos; si los hay, se vigilará la oxi- hasta sentir resistencia; se infla el cojinete y se co-
metría y continuar la valoración del paciente, regre- necta a la bolsa o al ventilador de la misma forma
sando de manera periódica a la valoración de la vía que el tubo bucotraqueal. Se usa sobre todo en los
respiratoria. Cuando no hay movimientos respirato- casos que implican dificultad anatómica para la in-
rios espontáneos, debe tomarse la siguiente medida. tubación bucotraqueal; se ha hecho más popular por
• Mascarilla buconasal y bolsa de ambú: se mantiene su baja incidencia de daño a la laringe. La mascarilla
la cánula bucofaríngea en posición. En este aspec- laríngea no sella la tráquea, por lo que su uso se con-
to, hay que solicitar mascarillas y bolsas pediátricas traindica si el paciente no está en ayuno, pues puede
(medio litro hasta 2 L; la del adulto es de 3 L). No sólo permitir el paso de contenido de las vías digestivas a
el tamaño de la bolsa es importante sino también la las respiratorias.
presión que se ejerce para ventilar; en lactantes sólo
se usa la punta de los dedos para presionar la bolsa; Tratamiento quirúrgico
en preescolares, los dedos, y en escolares, puede ser
que ya se use toda la mano. CRICOTIROTOMÍA
• Tubo bucotraqueal: es la medida preferida para man- Es la colocación de un tubo de traqueotomía, a través de
tener segura la vía respiratoria cuando el paciente una incisión en la membrana entre el cartílago tiroides y
está inconsciente, cuando las maniobras descritas el cricoides. No se aconseja en niños, pues es el área más
no mantienen una buena ventilación y cuando se estrecha de laringe y tráquea y porque el cartílago cricoi-

570 Tema 13: Laringe

des es el único apoyo circunferencial completo en la parte del tubo de traqueotomía y que también puede servir de
superior de la tráquea. apoyo si se extuba en los días posteriores al procedimiento
quirúrgico. Se fijan de inmediato los extremos exteriores
TRAQUEOTOMÍA de la cánula alrededor del cuello.
Idealmente debe realizarse en un área quirúrgica, con ins-
trumental adecuado, con el paciente en anestesia general En resumen, es de primordial importancia mantener la
y previamente intubado y en posición de hiperextensión vía respiratoria permeable para mantener la supervivencia
del cuello. Sólo cuando el paciente llega en estado crítico, de los pacientes. Debe valorarse rápido para establecer las
grave dificultad respiratoria y evidente dificultad para in- medidas necesarias y repetir la valoración varias veces (ver
tubar, se realiza de primera intención una traqueotomía fig. 122-1).
sin intubación, en anestesia local (de preferencia con vaso-
constrictor) y en posición semi-Fowler. Bibliografía recomendada

Está indicada cuando no es posible asegurar la vía • CPR Rescue breathing. En: American Academy of Orthopae-
aérea y la ventilación con las medidas médicas; hay lesio- dic Surgeons. Your first response in Emergency Care. 1a. ed.,
nes directas en cara y cuello que imposibilitan las medidas 1990:55-65.
anteriores; hay que asegurar la vía respiratoria en cirugía
mayor de cara y cuello; hay una obstrucción grave agu- • Kenneth CYYU. Airway management and traqueotomy. En: Anil
da o crónica de las vías respiratorias superiores; hay que KL (ed.). Current diagnosis and treatment. Otolaryngology-head
disminuir el espacio muerto para mejorar la ventilación and neck surgery. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill,
pulmonar, y cuando sea necesario el uso prolongado de 2004;541-548.
un ventilador.
• Sofferman RA, Greene CM. Complex upper airway problems.
La incisión en piel es transversal, seguida por disección En: Byron J, Bailey JJT (eds.). Head and neck surgery-otolaryn-
roma de los tejidos blandos, ligadura de cualquier vaso gology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2006;
sanguíneo que pueda producir sangrado en el área (inclu- 771-783.
yendo el istmo de la glándula tiroides). La incisión en los
cartílagos de la tráquea será única y en sentido vertical (en • Manejo de la vía aérea y de la ventilación. En: Comité de Trau-
los niños es preferible no usar las técnicas con colgajo o ma del Colegio Americano de Cirujanos. Programa Avanzado de
resección, para evitar estenosis posteriormente). Se coloca Apoyo Vital en Trauma para Médicos. Manual del Curso. 7a. ed.
una sutura de cada lado de la incisión de los cartílagos tra- 2004;45-72.
queales que mantiene la tráquea abierta para la colocación

CAPÍTULO 123

Traumatismo laríngeo

Dr. Edmundo Javier Plauchú Alcántara

wIntroducción punto más estrecho la glotis; la laringe se localiza en la
región medial y anterior del cuello, y está protegida en la
Cuando se habla de traumatismo laríngeo, muchos con- parte posterior por las vértebras cervicales, lateralmente
ceptos tanto anatómicos como fisiológicos pueden cruzar por las masas musculares del esternocleidomastoideo y
por nuestra mente; sin embargo, todos ellos deben girar en la región anterior por el cartílago tiroides en sí y por
alrededor de uno central: vía aérea. El traumatismo la- la mandíbula (fig. 123-1). Asimismo la flexión del cuello
ríngeo tiene diferentes causas, lo que ocasiona variables confiere un desplazamiento inferior a la laringe, lo que
importantes en su presentación, complicaciones y eviden- ocasiona que se coloque por detrás del esternón como un
temente en su tratamiento. El presente capítulo pretende mecanismo de protección adicional. La inervación prin-
mostrar al lector algunos puntos esenciales sobre el tema cipal depende del nervio laríngeo recurrente; no obstante,
y con ello establecer un orden de prioridades, estudio y este y otros detalles anatómicos y fisiológicos generales se
tratamiento para pacientes con estas lesiones. tratan en otro capítulo de esta obra.

wAnatomía básica wDistribución y frecuencia

La laringe guarda relación de modo invariable con la fo- Las diferencias anatómicas entre el varón y la mujer hacen
nación; no obstante, su principal función es la continui- que esta última sea más propensa a las lesiones laríngeas
dad de la vía aérea y la protección de la vía aérea inferior. por traumatismo, por poseer un cuello más delgado y lar-
go en promedio comparado con el del varón, lo que hace
La laringe en sí se divide en tres regiones: la supraglo- que la incidencia de traumatismo laríngeo sea 2:1 en estu-
tis, glotis y subglotis; su soporte está dado por el cartílago dios comparativos por género. Se calcula que uno de cada
hioides, tiroides y cricoides. Es importante recordar que
este último es el punto más estrecho en la vía aérea del
niño, a diferencia de la laringe del adulto que tiene como

Amígdala palatina Hueso hioides
Bucofaringe
Epiglotis
Laringofaringe Cartílago tiroides
Pliegue vocal Tráquea
(cuerda vocal verdadera)

Esófago

FIGURA 123-1 VISTA LATERAL DE LA REGIÓN DE LA LARINGE EN UN CORTE SAGITAL.
571

572 Tema 13: Laringe

137 000 pacientes que se atienden en la sala de urgencias
presentará una fractura de la laringe.

wClasificación

Según el mecanismo de lesión, el traumatismo puede ser:
cerrado, penetrante, por inhalación, por ingestión, por
yatrogenia.

Traumatismo cerrado

Es el tipo de traumatismo laríngeo más frecuente, y su ori- FIGURA 123-2 PACIENTE MASCULINO CON ORIFICIO DE ENTRADA DE
gen principal son los accidentes automovilísticos que por PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO Y VÍA DE ACCESO A EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA DE
su cinemática proyectan al conductor contra el volante y CUELLO PARA REPARACIÓN DEL DAÑO. (Dr. Plauchú Alcántara/Dr. López Chavira.)
a los pasajeros contra el tablero o los asientos; por fortu-
na, los avances tecnológicos en la creación de medidas de cambios de temperatura y presencia de gases que contie-
seguridad, como los cinturones de tres puntos o las bolsas nen elementos irritantes como el carbón que se adhiere a
de aire, han contribuido al descenso de estas lesiones. En las mucosas, lo que ocasiona inicialmente eritema de mu-
segundo lugar, están las producidas por la “línea de ten- cosas y luego el edema de las mismas con la consecuente
dedero”, las cuales son por la presencia inadvertida de una disminución del diámetro de la vía aérea.
cuerda, alambre, rama, etc., que se impacta en el cuello,
por lo regular mientras se está corriendo, esquiando, so- Traumatismo por ingestión
bre una moto o algún otro vehículo descapotado; la carac-
terística cinemática es una gran energía concentrada en
una pequeña área, lo que ocasiona la multifragmentación
del cartílago o incluso la sección de éste con la muerte ins-
tantánea por asfixia. La estrangulación por otra parte, si
bien tiene una cinemática similar a la de la lesión descrita,
tiene como característica la fractura del cartílago hioides,
lo que provoca la compresión constante y progresiva, que
ocasiona asfixia por edema u obstrucción de la vía aérea.

Traumatismo penetrante La lesión por ingestión de cáusticos es más común en pa-
cientes pediátricos, sobre todo con productos de limpieza.
Éste ha tomado gran auge en los últimos años, ocasiona-
do por la creciente violencia, sobre todo en las ciudades, y
por el también creciente número en la circulación de armas
de fuego. Las heridas que ocasiona un proyectil de arma de
fuego deben ser analizadas cuidadosamente, puesto que es
común descubrir que el daño de los tejidos es mucho mayor
que lo que supondría el orificio de entrada (ver fig. 123-2).

Además, hay que considerar el trayecto errante que
puede seguir la ojiva dentro de los tejidos y la consecuente
necrosis tardía, sin olvidar que el mayor daño lo producirá
el efecto de cono de vacío al paso del proyectil (fig. 123-3).

Otro tipo de heridas son las punzantes y punzocortan-
tes; éstas son más comunes en la violencia callejera común
y en los actos de vandalismo en las ciudades; se debe estar
siempre alerta ante la posibilidad de que un objeto punzo-
cortante que penetra hasta la laringe puede haber lesiona-
do a su paso estructuras importantes del cuello, como los
grandes vasos y plexos neurológicos, entre otras.

Traumatismo por inhalación FIGURA 123-3 CAVITACIÓN POR EL PASO DE PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO.
Cono de vacío en la cara lateral del cuello durante la exploración quirúrgica del
Este tipo de lesión se presenta en pacientes que durante mismo. (Dr. Plauchú Alcántara/Dr. López Chavira.)
un incendio permanecieron en ambientes cerrados con

CAPÍTULO 123: Traumatismo laríngeo 573

Aquí el daño es de predominio esofágico; sin embargo, como del cartílago tiroides, estridor mismo que puede ser inspi-
se mencionó, la laringe cumple la función de protección ratorio, lo cual supondría lesión supraglótica o espiratorio
para evitar la penetración de estos elementos a la vía aé- que supondría lesión subglótica; en caso de ser mixto,
rea; es en este cierre precisamente que puede dañarse el debe sospecharse lesión a nivel de las cuerdas vocales.
área de la supraglotis y en ocasiones la glotis; ante la in-
gestión de cáusticos, siempre es conveniente asegurarse wExploración y estudios
que la laringe no sufrió daños que pudieran obstruir la vía
aérea de manera inadvertida. Deben seguirse en todo caso las normas y procedimientos
de estabilización del paciente con traumatismo donde se
Traumatismo por yatrogenia asegurarán en orden estricto la respiración, la ventilación
y la circulación; se analizará el estado neurológico, y se
El traumatismo yatrógeno de la laringe más común es el hará la revisión secundaria más minuciosa.
ocasionado por el desconocimiento del procedimiento
de atención de los pacientes con intubación bucotraqueal Inspección
prolongada, ya que el mantenimiento de la vía aérea de
manera prolongada por este medio causará una necrosis Vía aérea y capacidad ventilatoria evidente al observar y
local, lo que ocasionará invariablemente la formación de entablar diálogo con el paciente; se apreciará el tipo de
cicatrices o granulomas de diferente magnitud y con ello traumatismo, las deformidades anatómicas, el aumento
obstrucción de la vía aérea en diferente grado. de volumen considerable, la exposición de tejidos y otros
aspectos más.
Según la extensión del daño, la clasificación del trauma-
tismo es grupo I, grupo II, grupo III, grupo IV, grupo V. Palpación

GRUPO I Se valorará la integridad estructural de la laringe por re-
Incluye hematomas menores endolaríngeos, edema y la- sistencia y conformación de su estructura. Aquí la crepi-
ceraciones superficiales de la mucosa. tación es un dato muy importante. Se expondrán las he-
ridas y con ello se identificará la profundidad y daño que
GRUPO II pudieran haber ocasionado éstas; se identificará la pre-
Tiene edema, hematoma y, aunque hay exposición de car- sencia de enfisema subcutáneo y hematomas, la presencia
tílagos en estudios de imagen como tomografía compu- e intensidad de pulsos centrales en ambos lados, etcétera.
tarizada, no hay desplazamiento de fragmentos del car-
tílago. Los estudios se realizarán una vez que el paciente se
haya estabilizado.
GRUPO III
Presenta edema masivo, fracturas desplazadas, inmovili- Endoscopia laríngea flexible
dad de las cuerdas vocales y exposición de cartílagos.
Ésta nos da una imagen real del daño causado localmente,
GRUPO IV lo que es muy importante en la clasificación por etapas del
Es lo incluido en el grupo III con la adición de dos o más traumatismo y la planeación de la cirugía en los casos en
trazos de fractura y lesión de la comisura anterior. que esté indicada.

GRUPO V Tomografía computarizada
Es la sección laringotraqueal completa, una lesión incom-
patible con la vida. Es el estudio de imagen más utilizado para valorar la
laringe, dado que su definición y contraste permite ob-
wSíntomas servar con gran detalle la estructura laríngea, y con ello
hacer mediciones de la vía aérea, identificar fracturas y
Los síntomas dependerán de la extensión del daño y se desplazamientos de cartílagos, detectar hematomas, ubi-
debe ser muy cuidadoso en el análisis de cada uno de los car cuerpos extraños, etc. La CT es el estudio de imagen
síntomas y la semiología que representa un paciente con programado para el estudio de la laringe.
traumatismo laríngeo.
wTratamiento
Entre los síntomas más comunes están dolor, disfonía,
afonía, disnea y disfagia. El tratamiento inicial es la estabilización del paciente se-
gún procedimiento del Colegio Americano de Cirugía
Dentro de los signos que pueden estar presentes en el en su curso de Apoyo Vital al Paciente Traumatizado
traumatismo laríngeo están la hemoptisis, crepitación de (ATLS).
la estructura laríngea, las heridas que claramente expon-
gan elementos de la vía aérea, los hematomas en el cuello El tratamiento médico y observación está indicado en
sobre todo en la cara anterior, pérdida de la prominencia los casos que se incluyan en el grupo I; las medidas gene-