Otorrinolaringologia de Rodriguez Perales

24 Tema 2: Anatomía

1
3

9

8

4

67 1

5

1. )VFTP GSPOUBM 4. 7ÓNFS 8. $BSUÎMBHP DVBESBOHVMBS
9. -ÃNJOB QFSQFOEJDVMBS 5. )VFTP QBMBUJOP . $BSUÎMBHP MBUFSBM TVQFSJPS
6. .BYJMBS TVQFSJPS 1 . 5BCJRVF NFNCSBOPTP
EFM FUNPJEFT 7. &TQJOB OBTBM BOUFSJPS
3. )VFTPT OBTBMFT

FIGURA 7-2 ANATOMÍA DEL TABIQUE NASAL.

En relación a las capas antes mencionadas, sólo se des- wIrrigación
criben los aspectos más importantes.
La irrigación de las estructuras externas de la nariz pro-
Piel viene de la carótida externa a través de las arterias facial y
maxilar interna y de la arteria oftálmica rama de la caró-
La piel que recubre la porción ósea es delgada, móvil y tida interna (fig. 7-4).
con pocas glándulas sebáceas; se torna más gruesa y con
gran número de glándulas sebáceas sobre la porción car- Carótida externa
tilaginosa. En esta área, la piel se adhiere con firmeza a las
estructuras subyacentes y tiene poca elasticidad y movi- ARTERIA FACIAL
lidad. Esta piel se extiende al interior de las narinas en la Después de emerger del borde inferior de la mandíbula,
zona del vestíbulo nasal y a partir de este punto es reem- asciende oblicuamente sobre la cara; alcanza la comisura
plazada gradualmente por la mucosa respiratoria. El área bucal y corre a lo largo del surco nasogeniano por debajo
del vestíbulo nasal posee folículos pilosos. del músculo elevador común del ala de la nariz y del labio
superior; termina en el ángulo interno del ojo como arte-
Capa fibromuscular ria angular y se anastomosa con la arteria nasal rama de
la oftálmica. Durante su trayecto, a nivel de la comisura
Incluye el sistema musculoaponeurótico superficial de la bucal emite las arterias coronarias superiores, las cuales
nariz, el cual se continúa con este sistema que cubre toda se anastomosan en la línea media y dan origen a la arteria
la cara, y participa directamente en la función respirato- del subtabique; irriga a la columela, el tabique membrano-
ria y la expresión facial. Todos los músculos nasales están so y parte del lóbulo. Por arriba del origen de las corona-
inervados por el nervio facial (fig. 7-3). Según su función se rias superiores, la arteria del ala de la nariz se dirige a la
dividen como se muestra en el cuadro 7-1. región del ala y lóbulo de la nariz, y se anastomosa con su
correspondiente del lado opuesto.
Capa adiposa profunda
ARTERIA MAXILAR INTERNA
Constituida por tejido areolar más o menos laxo, de gro- Rama terminal de la carótida externa; da origen a la arteria
sor variable, permite la movilidad del plano muscular alveolar posterosuperior, palatina descendente, infraorbi-
subyacente. En cirugía, esta capa constituye un plano de taria, esfenopalatina, faríngea y del conducto pterigoideo.
disección ideal, pues resulta más fácil, menos traumática, La palatina descendente contribuye en la irrigación de la
más fisiológica y menos sangrante. pared lateral de la cavidad nasal y del tabique, introducién-
dose a través del conducto palatino mayor y del agujero in-
Ligamento interdomal cisivo, respectivamente. La arteria esfenopalatina se divide

Une las cruras internas y medias de ambos cartílagos.

CAPÍTULO 7: Anatomía de la pirámide nasal y del tabique 25

CUADRO 7-1 MÚSCULOS NASALES

1. ELEVADORES: ACORTAN LA NARIZ Y DILATAN LAS VENTANAS NASALES

MÚSCULO INSERCIÓN ACCIÓN

Procerus o piramidal Está compuesto por dos porciones: superior o glabelar e inferior o alar. La porción Porción glabelar: desplaza
de la nariz glabelar nace en el borde cefálico de los cartílagos laterales superiores y en el borde hacia abajo la piel de la región
caudal de los huesos nasales; se dirige hacia la raíz de la nariz, donde se mezcla con superciliar, produce pliegues
el frontal, y se inserta en la cara profunda de la piel de la región interciliar transversales
La porción alar se origina en el borde cefálico de los cartílagos laterales superiores y
borde caudal de los huesos nasales, llega al borde cefálico de los cartílagos laterales Porción alar: acorta la nariz y
inferiores y a la piel de la narina dilata el ala nasal

Elevador común del ala Nace en la cara externa de las ramas ascendentes del maxilar, huesos propios de la Porción alar: dilata las narinas
de la nariz y el labio nariz y apófisis orbitaria del frontal; sus fibras se dirigen hacia abajo y se dividen en
superior dos fascículos: el interno o alar que se inserta en el borde cefálico de los cartílagos Porción labial: eleva el labio
laterales inferiores y piel de la parte posterior del ala de la nariz, y el externo o labial superior y deprime la punta nasal
que se inserta en la cara profunda de la piel del labio superior, se mezcla con fibras
del mirtiforme y orbicular

Anomalus nasi Inconstante. Se origina en la rama ascendente del maxilar superior; se inserta en el En conjunto con el piramidal
borde caudal de los huesos nasales y borde cefálico de los cartílagos laterales forman pliegues transversos en la
superiores. Se mezcla con fibras del piramidal, elevador común del ala de la nariz y región interciliar
el labio superior y transverso de la nariz Con el elevador común, acorta
la nariz

2. DEPRESORES: ALARGAN LA NARIZ Y DILATAN LAS VENTANAS NASALES

MÚSCULO INSERCIÓN ACCIÓN

Mirtiforme Sus fibras se originan en la fosita mirtiforme y eminencia alveolar del canino; se Porción columelar: deprime la
divide en dos fascículos: porción columelar y porción alar. Porción columelar: se punta nasal y tensa el tabique
dirige al tabique nasal, espina nasal y base de las cruras internas de los cartílagos membranoso en la inspiración
laterales inferiores. Porción alar: llega al borde cefálico de los cartílagos laterales Porción alar: deprime el ala de la
inferiores nariz y dilata las narinas

Fascículo alar o posterior Nace en el surco nasal; sus fibras se dirigen hacia adelante aplicadas sobre el Tracciona el ala de la nariz hacia
del músculo dilatador cartílago lateral inferior afuera amentando su diámetro
de las narinas transversal

3. DILATADOR MENOR: DILATA LAS NARINAS

Fascículo anterior del Se inserta en la piel del surco nasal; sus fibras se dirigen hacia adelante aplicadas Dilatador de las narinas
músculo dilatador de las sobre el cartílago lateral inferior y se insertan en la cara profunda de la piel de dicha
narinas región

4. COMPRESORES: ALARGAN LA NARIZ Y REDUCEN LAS ABERTURAS NASALES

Transverso de la nariz Nace en el maxilar superior por arriba de los incisivos laterales y el canino; se divide Porción alar: dilata las narinas
en dos fascículos: alar y transverso. Fascículo alar: se inserta en la piel del ala nasal
por arriba del borde cefálico de los cartílagos laterales inferiores y en la parte caudal Porción transversa: comprime el
del tabique. Fascículo transverso: llega a la aponeurosis que conecta al músculo del vestíbulo y alarga la nariz
lado opuesto, borde cefálico de los cartílagos laterales inferiores y borde caudal de
los cartílagos laterales superiores. Se continúa con el procerus y anomalus nasi

Compresor nasal menor Inconstante. Se origina en el borde cefálico de los cartílagos laterales inferiores y se Disminuye la abertura nasal
inserta en la piel de las narinas

26 Tema 2: Anatomía

.ÙTDVMP BOPNBMVT .ÙTDVMP QSPDFSVT
OBTJ
.ÙTDVMP EJMBUBEPS
.ÙTDVMP USBOTWFSTP EFM BMB EF MB OBSJ[
EF MB OBSJ[ (GBTDÎDVMP BOUFSJPS)

.ÙTDVMP FMFWBEPS DPNÙO .ÙTDVMP DPNQSFTPS
EFM MBCJP TVQFSJPS Z NFOPS
BMB EF MB OBSJ[
.ÙTDVMP NJSUJGPSNF
.ÙTDVMP EJMBUBEPS
EFM BMB EF MB OBSJ[
(GBTDÎDVMP QPTUFSJPS)

.ÙTDVMP PSCJDVMBS
EF MPT MBCJPT

FIGURA 7-3 MÚSCULOS NASALES.

cerca del orificio esfenopalatino; entra a la nariz e irriga la parte superior del tabique y la pared lateral nasal (figs.
los cornetes y la pared lateral de la nariz, anastomosándose 7-4 y 7-5).
con las arterias etmoidales. Una rama terminal de la esfe-
nopalatina cruza el techo de la nariz para irrigar el tabique, La arteria nasal, rama terminal de la arteria oftálmica,
anastomosándose con la palatina mayor y los vasos labiales cruza el borde interno de la órbita por arriba del liga-
en el plexo de Kiesselbach (área de Little) (fig. 7-5). mento palpebral interno y se anastomosa con la arteria
angular. Proporciona colaterales a la cara lateral de la na-
Carótida interna riz (figs. 7-4 y 7-5).

ARTERIA OFTÁLMICA wDrenaje venoso y linfático
La arteria oftálmica entra a la órbita a través de la fisura
orbitaria superior, y se divide en arteria etmoidal anterior Las venas de los mismos nombres acompañan a las ar-
y posterior; ambas entran a la cavidad nasal por el agujero terias y drenan mediante la vena facial al tronco tirolin-
etmoidal anterior y posterior, respectivamente, e irrigan guofacial y de la maxilar interna a los plexos pterigoideo
y alveolar, y por medio de las venas oftálmicas al seno

"35&3*" ."9*-"3 */5&3/" "35&3*" 0'5¦-.*$"
"SUFSJB JOGSBPSCJUBSJB "SUFSJB TVQSBPSCJUBSJB

"35&3*" '"$*"- "SUFSJB GSPOUBM JOUFSOB
"SUFSJB OBTBM MBUFSBM
"SUFSJB EFM TVCUBCJRVF "SUFSJB OBTBM EPSTBM
3BNB OBTBM EF MB BSUFSJB
"SUFSJB BOHVMBS
"SUFSJB DPSPOBSJB TVQFSJPS FUNPJEBM BOUFSJPS

FIGURA 7-4 IRRIGACIÓN DE LAS ESTRUCTURAS EXTERNAS DE LA NARIZ.

CAPÍTULO 7: Anatomía de la pirámide nasal y del tabique 27

"SUFSJB FUNPJEBM
BOUFSJPS

"SUFSJB FUNPJEBM
QPTUFSJPS

1MFYP EF
,JFTTFMCBDI

"SUFSJB "SUFSJB EFM UBCJRVF
FTGFOPQBMBUJOB

FIGURA 7-5 IRRIGACIÓN DEL TABIQUE NASAL.

cavernoso. La linfa de la región frontal y raíz de la nariz nervio infraorbitario, rama terminal del maxilar superior,
drena a los ganglios preparotídeos; los ganglios subman- al salir del agujero infraorbitario se divide en numerosas
dibulares recogen la procedente del dorso, lóbulo nasal y ramas destinadas a los tegumentos del párpado inferior,
fosas nasales. Los ganglios bucales pueden contribuir al cara lateral de la nariz, labio superior y mejilla.
drenado de la pared lateral y lóbulo nasal.
Inervación visceral
wInervación
El nervio olfatorio desciende a través de la lámina cribi-
La nariz recibe inervación sensorial y visceral. forme y se distribuye en la membrana mucosa que recubre
la parte superior del cornete superior y la porción corres-
Inervación sensorial pondiente del tabique.

Los nervios sensitivos provienen de la rama oftálmica Bibliografía recomendada
(V1) y maxilar superior (V2) del nervio trigémino.
• Tardy ME. Surgical anatomy of the nose. En: Bailey BJ, Calhoun
RAMA OFTÁLMICA KH, Johnson JT, Jackler RK, Pillsbury HC, Tardy ME (eds.). Head
A partir de la rama oftálmica se desprende el nervio na- and neck surgery-otolaryngology. Philadelphia: Lippincott
sal, el cual acompaña el trayecto de la arteria oftálmica. Williams and Wilkins, 2001;2211-2227.
Durante su trayecto emite dos ramos terminales: nasal
interno y nasal externo. El nervio nasal interno se divide • O‗neal RM, Beil RJ, Schlesinger J. Anatomía quirúrgica de la na-
en dos ramas: la rama interna que se distribuye en la parte riz. Otolaryngol Clin North Am, 1999;1:129-161.
anterior del tabique y la rama externa (nervio nasolobar),
que termina en la piel del dorso y el lóbulo de la nariz. El • Rouviere H, Delmas A. Anatomía humana descriptiva, topográ-
nasal externo se divide en múltiples ramos ascendentes fica y funcional. Cabeza y cuello. Barcelona, España: Masson,
y descendentes que dan sensibilidad a la piel del espacio 1994.
interciliar y de la raíz de la nariz.
• Griesman BL. Muscles and cartilages of the nose from the stan-
El nervio frontal, rama colateral del nervio oftálmico, dpoint of typical rhinoplasty. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,
se localiza en el techo de la bóveda orbitaria y da origen 1944;39:334.
a dos ramos: el ramo externo o supraorbitario y un ramo
interno. Ambos ramos se distribuyen en la piel de la fren- • Figallo EE, Acosta JA. Nose muscular dynamics: the tip trigo-
te, párpados superiores y raíz de la nariz. num. Plast Reconstr Surg, 2001;108:1118-1126.

RAMA MAXILAR SUPERIOR • Toriumi DM, Mueller RA, Grosch T, Bhattacharyya TK, Larrabee
El nervio esfenopalatino, rama colateral del nervio maxi- WF. Vascular anatomy of the nose and the external rhinoplasty
lar superior, provee la inervación de la cavidad nasal. El approach. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1996;122:24-34.

CAPÍTULO 8

Pared lateral nasal y senos paranasales

Dr. Juan Eugenio Salas Galicia
Dra. María Chávez Méndez

wPared lateral nasal

El tabique nasal divide la nariz interna en dos cavidades fontanelas anterior y posterior y además por el cornete
o fosas. La entrada a estas cavidades es a través del ves- inferior, el hueso palatino, el etmoides y el hueso lagri-
tíbulo. El vestíbulo es el área que se encuentra debajo de mal. Si se añade el hueso palatino (fig. 8-4) se observa que
las alas de la nariz, y está limitado por los bordes libres la porción horizontal de éste se une a la apófisis palatina
de los cartílagos laterales superiores; este límite se cono- del maxilar para completar el esqueleto del paladar duro.
ce como limen vestibular o limen nasal. La porción más Asimismo, la porción perpendicular del palatino se arti-
posterior de las fosas nasales desemboca en la nasofaringe a cula con el cuerpo del maxilar de manera amplia y cubre
través de las coanas. El techo de la nariz interna está formado la porción posterior del hiato maxilar. La apófisis orbita-
por la lámina cribiforme del etmoides. El piso de la nariz ria del palatino contribuye a formar las estructuras de la
está compuesto de adelante hacia atrás por la premaxila, órbita, así como parte del orificio esfenopalatino a través
la porción palatina del maxilar y la porción horizontal del del cual pasan la arteria y el nervio del mismo nombre.
palatino. En el ángulo que forman el tabique y el piso de
la nariz, a unos 2 cm por detrás de la abertura piriforme, El cornete inferior se articula con cuatro huesos: el
se encuentra el conducto incisivo (conducto nasopalatino maxilar, el lagrimal, el etmoides y la lámina vertical del
o palatino anterior). Por este conducto corre un concen- palatino. El cornete inferior también cierra la porción in-
trado vasculonervioso que comunica las redes vasculares ferior del hiato maxilar. La pared lateral del meato infe-
nasales con las del paladar (fig. 8-1). rior es completamente ósea, por lo que, si se desea hacer

El maxilar está compuesto por un cuerpo y cuatro FIGURA 8-1 CORTE SAGITAL DE PARED LATERAL NASAL.
apófisis (figs. 8-2 y 8-3). El cuerpo es la masa principal
dentro del cual se alberga el seno maxilar en el adulto. A
partir de este cuerpo se derivan las cuatro apófisis: fron-
tal, cigomática, alveolar y palatina. La apófisis cigomática
se continúa con el hueso del mismo nombre. La apófisis
frontal se extiende en posición superomedial y contribuye
a la formación de la bóveda ósea de la pirámide nasal. La
apófisis alveolar está representada por el hueso que alberga
las raíces dentarias, y la apófisis palatina constituye la parte
inferior de la cara interna y forma parte del piso de la fosa
nasal al articularse con su homóloga contralateral. La cara
superior del maxilar contribuye a formar el piso de la órbita y
contiene el conducto y el orificio infraorbitarios, donde
se aloja el nervio del mismo nombre. No debemos olvidar
que la cara posterior del cuerpo del maxilar es el límite
anterior de las fosas infratemporal y pterigopalatina.

La cara medial del hueso maxilar aislado (fig. 8-3)
forma gran parte de la pared lateral de la nariz; en ella
se encuentra un gran orificio, que en la muestra expone
ampliamente el interior del antro maxilar. Este orificio se
llama hiato maxilar, y que en el vivo se encuentra cubierto
por una porción membranosa de mucoperiostio llamada

28

CAPÍTULO 8: Pared lateral nasal y senos paranasales 29

1

1. "QÓGJTJT BTDFOEFOUF 4 32
2. $BOBM MBHSJNBM
3. $BSB PSCJUBSJB 5 11
4. $POEVDUP TVCPSCJUBSJP 6 1O
5. 5VCFSPTJEBE 9
6. "HVKFSPT EFOUBSJPT QPTUFSJPSFT 7
7. 7ÊSUJDF EF MB BQÓGJTJT QJSBNJEBM 8
8. #PSEF BMWFPMBS
9. (JCB DBOJOB
1O. &TQJOB OBTBM BOUFSJPS

11. 0SJGJDJP TVCPSCJUBSJP

FIGURA 8-2 HUESO MAXILAR (CARA LATERAL).

una antrostomía al seno maxilar en este sitio, se romperá La región anatómica y fisiológica más importante de
hueso (antrostomía inferior) (fig. 8-5).
la pared lateral nasal es el meato medio o complejo osteo-
De manera integral, la estructura ósea de la pared late-
ral de la nariz es complicada. En un corte sagital del cráneo meatal (fig. 8-6), el cual es un espacio comprendido entre
se observan las siguientes estructuras: los huesos nasales, las inserciones de los cornetes medio e inferior y en el que
frontal, etmoidal, esfenoidal, occipital, maxilar y palatino;
con excepción del occipital, todos forman parte de la pa- se encuentran las siguientes estructuras:
red lateral nasal. Se pueden identificar los tres cornetes y
recalcar que el cornete inferior es un hueso separado, en • Bula etmoidal y sus recesos o espacios (suprarretro-
tanto que el medio y el superior forman parte del etmoi- bular o seno lateral).
des. Detrás de la inserción ósea del cornete medio se halla
el orificio o agujero esfenopalatino, por el cual pasan vasos • Celdillas etmoidales anteriores (agger nasi) supraor-
y nervios entre la fosa pterigopalatina y la cavidad nasal. El
seno esfenoidal se abre en la porción posterosuperior del bitarias, de Haller o etmoidomaxilares, etc.) y sus
cornete superior, llamado receso esfenoetmoidal.
orificios de drenado.
• Apófisis unciforme.
• Infundíbulo etmoidal.
• Hiato semilunar (superior e inferior).
• Orificio natural de drenado de los senos maxilar y

frontal.

1. $SFTUB UVSCJOBM TVQFSJPS 1 1O
2. 3BNB BTDFOEFOUF 2 9
3. $SFTUB UVSCJOBM JOGFSJPS 8
4. &TQJOB OBTBM BOUFSJPS 3
5. $POEVDUP QBMBUJOP BOUFSJPS 4
6. #PSEF BMWFPMBS 5
7. "QÓGJTJT QBMBUJOB
8. 5VCFSPTJEBE EFM NBYJMBS 6
9. 4FOP NBYJMBS 7
1O. 'BDFUB SVHPTB QBSB FM QBMBUJOP

FIGURA 8-3 HUESO MAXILAR (CARA MEDIAL).

30 Tema 2: Anatomía

1. 'BTFUB PSCJUBSJB 9 2 1
2. "QÓGJTJT PSCJUBSJB 3 5
3. &TDPUBEVSB QBMBUJOB 4
4. "QÓGJTJT FTGFOPJEBM 12
5. 'BDFUB QUFSJHPNBYJMBS 6 11
6. 1PSDJÓO WFSUJDBM 7
8
7. $SFTUB UVSCJOBM JOGFSJPS
8. 1PSDJÓO IPSJ[POUBM 1O
9. 4VQFSGJDJF BSUJDVMBS QBSB

FM QBMBUJOP EFM MBEP PQVFTUP
1O. "QÓGJTJT QJSBNJEBM
11. $BSJMMB RVF JOUFHSB MB

GPTB QUFSJHPJEFB
12. "QÓGJTJT QJSBNJEBM GBDFUB BSUJDVMBS

FIGURA 8-4 HUESO PALATINO.

• Receso frontal. embrionario) y la segunda colocada encima y por detrás
• Inserción vertical y lateral del cornete medio. constituida por la bula etmoidal o bula laminar (segun-
• Pared lateral nasal o lámina papirácea. da laminilla basal) (fig. 8-7). Asimismo, hay dos canales:
el infundíbulo etmoidal (enfrente y debajo de la bula et-
El meato medio abarca cerca de dos terceras partes moidal) y el seno lateral o receso suprarretrobular (por
de la pared lateral nasal. Presenta dos eminencias lon- detrás y por arriba de la bula etmoidal); el infundíbulo se
gitudinales, la primera y más anterior constituida por la proyecta medialmente para constituir un espacio cono-
apófisis unciforme (primera laminilla basal por su origen cido como hiato semilunar inferior (entre el borde libre

FIGURA 8-5 PARED LATERAL NASAL (CORTE SAGITAL).

CAPÍTULO 8: Pared lateral nasal y senos paranasales 31

FIGURA 8-6 MEATO MEDIO. A. Vista endoscópica. B. Vista macroscópica.

posterior de la apófisis unciforme y el borde anterior de la tancia de esta área estriba precisamente en que en dicho
bula etmoidal) y el seno lateral o receso suprarretrobular, conducto desembocan estructuras muy importantes: en
el cual se proyecta en sentido medial para constituir un su tercio más anterior y superior el seno frontal; en el ter-
espacio conocido como hiato semilunar superior entre el cio medio una parte de las celdillas etmoidales anteriores,
borde posterosuperior de la bula etmoidal y la inserción y en su tercio posterior el seno maxilar. En el seno lateral
lateral del cornete medio (tercera lámina basal o funda- o receso suprarretrobular que está comprendido entre
mental) a la lámina papirácea de la órbita. El conducto del la inserción lateral del cornete medio y la bula etmoidal,
infundíbulo está delimitado por la apófisis unciforme por drena la otra parte de celdillas etmoidales anteriores.
adelante y por debajo, por la bula etmoidal por arriba y
por detrás, y mide aproximadamente 20 mm de longitud, El complejo osteomeatal está limitado por el cornete
3 mm de ancho y 8 a 10 mm de profundidad. La impor- medio en la parte medial, lateralmente por la lámina pa-
pirácea y en la parte superior y posterior por la inserción

FIGURA 8-7 PARED LATERAL NASAL. Láminas fundamentales.

32 Tema 2: Anatomía

lateral del cornete medio o tercera laminilla basal o funda- tra en el meato inferior, situado a 1 cm de la cabeza del
mental. Este espacio contiene las celdillas del agger nasi, el cornete y a 2 mm por debajo de su inserción (fig. 8-5).
receso frontal y sus celdillas, el infundíbulo etmoidal, la bula
etmoidal y las celdillas etmoidales anteriores. La tercera lá- CORNETE MEDIO
mina basal o fundamental se constituye como la división
que separa las celdillas etmoidales anteriores de las poste- Por su importancia quirúrgica, la inserción del cornete
riores, las cuales drenan en el meato superior (fig. 8-5). medio se divide en cuatro regiones. La inserción antero-
superior es la cresta etmoidal del maxilar, que produce
La apófisis unciforme es una delgada lámina semilu- un abultamiento anterior que se conoce como agger nasi
nar; su borde superior es paralelo a la superficie anterior o caballete; su siguiente inserción es la vertical y corres-
de la bula etmoidal, y sus inserciones son: su porción pos- ponde a su lámina vertical unida al techo del etmoides
terior, a la lámina perpendicular del hueso palatino; su en la base del cráneo; la tercera inserción corresponde a
porción inferior, a la apófisis etmoidal del cornete infe- su inserción lateral de la laminilla fundamental o tercera
rior; su porción anterior se inserta en el hueso lagrimal laminilla a la lámina papirácea de la órbita; esta inserción
y su porción más superior tiene tres posibles variables de es fundamental desde el punto de vista anatómico y fun-
inserción: puede insertarse a la lámina papirácea dando cional, ya que separa las celdillas etmoidales anteriores
origen al llamado receso terminal, o bien insertarse a la base de las posteriores y por último su inserción horizontal en
del cráneo y su tercera posible inserción sería en la lámina la lámina papirácea y en la cresta etmoidal de la lámina
vertical del cornete medio. perpendicular del hueso palatino (fig. 8-5).

La bula etmoidal es una de las estructuras más constan- El espacio aéreo entre el cornete medio y la pared late-
tes; está formada por celdillas etmoidales anteriores cuya ral nasal se denomina meato medio y funcionalmente es
pared medial protruye hacia el meato medio y pueden ob- la región más importante de la pared lateral nasal y de los
servarse algunos orificios en la bula. Se localiza por arri- senos paranasales (fig. 8-6).
ba y por detrás de la apófisis unciforme y lateralmente al
cornete medio. Puede alcanzar el techo del etmoides (fig. CORNETE SUPERIOR
8-5). Se denomina hiato semilunar inferior al espacio bi-
dimensional situado entre la superficie anterior de la bula Es pequeño y redondo con un diámetro de 2.4 mm en la
etmoidal y el margen posterior de la apófisis unciforme. mayoría de los casos y delimita al meato superior. Por de-
bajo y lateralmente del cornete superior se encuentran las
Cornetes y meatos celdillas etmoidales posteriores. El meato superior y la pa-
red anterior de seno esfenoidal incluyendo su orificio natural
En una vista interior de la nariz, la pared lateral nasal pre- de drenado constituyen el llamado receso esfenoetmoidal
senta por lo general tres o, rara vez, cuatro prominencias (fig. 8-8), que constituye la segunda unidad anatómica
o abultamientos llamados cornetes, conchas o turbinas y funcional de la pared lateral nasal en la cual drenan las
(fig. 8-1). Se denominan inferior, medio, superior y supre- celdillas etmoidales posteriores y el seno esfenoidal. En un
mo, respectivamente, de abajo hacia arriba. Se orientan en 15% de los casos se puede observar la presencia del cornete
sentido anteroposterior y sólo se insertan en su porción supremo, por arriba y por detrás del superior.
superior y posterior, en tanto que las porciones inferior
y anterior son libres y forman un enrollamiento en este wSenos paranasales
último sitio que se conoce como cabeza; la porción media
es el cuerpo, y la posterior la cola. El cornete inferior es un Seno frontal
hueso independiente que se encuentra unido a la pared la-
teral nasal, y los otros tres cornetes (medio, superior y su- Está compuesto por dos cavidades asimétricas, en forma
premo) se llaman cornetes etmoidales porque se originan de pirámide triangular con vértice superior y la base infe-
de este hueso. Los espacios aéreos entre estas estructuras rior; se encuentran en el espesor del hueso frontal a cada
y la pared lateral nasal se llaman meatos y son: inferior, lado de la línea media y separadas por un tabique inter-
medio y superior, respectivamente. sinusal delgado, en dirección anteroposterior, a menudo
desviado hacia alguno de los lados. Mide 20 a 25 mm de
CORNETE INFERIOR altura, 25 a 27 mm de ancho, con una profundidad de 10 a
15 mm. En promedio su capacidad es de 4 a 5 cm3.
Es el más grande y prominente (el más visible en la rinos-
copia anterior). Es un hueso independiente, recubierto de Seno etmoidal
tejido eréctil, muy vascularizado, y su función principal
es el control de la temperatura y humedad del aire inspi- Las celdillas etmoidales están constituidas por pequeñas
rado debido a su capacidad de congestionarse, por lo que cavidades o células, separadas unas de otras por tabiques
es un importante factor de resistencia nasal inspiratoria. óseos sumamente delgados y se encuentran localizadas en
La desembocadura del conducto nasolagrimal se encuen- el espesor de las masas laterales del etmoides. Las celdi-

CAPÍTULO 8: Pared lateral nasal y senos paranasales 33

FIGURA 8-8 PARED LATERAL NASAL. Área del receso esfenoetmoidal.

llas anteriores se abren al meato medio y las posteriores rior del infundíbulo (72%). Entre el 9 y 23% de los casos
al meato superior de las fosas nasales. Al conjunto se le puede haber un orificio accesorio situado dentro de la
denomina laberinto etmoidal. Estas celdillas etmoidales fontanela posterior. El f lujo mucociliar siempre se diri-
forman el lazo de unión con los demás senos paranasales. ge hacia el orificio natural. El seno maxilar, en su pared
En sentido medial, el etmoides está limitado por el cor- anterior, guarda estrecha relación con los tejidos de las
nete medio, al cual se le llama “primer cornete etmoidal” mejillas; presenta una depresión en su pared anterior, la
por su origen embrionario y por el cornete superior o “se- fosa canina. De 7 a 8 mm por debajo del reborde orbitario
gundo cornete etmoidal”. se encuentra el agujero infraorbitario con su concentrado
vasculonervioso.
Anterior al agger nasi (celdilla etmoidal más anterior)
se encuentran el saco y el conducto nasolagrimal, que El techo del seno es muy delgado y constituye el piso
contienen al sistema nasolagrimal (fig. 8-5). En términos de la órbita. A la pared interna o nasal del seno la divide
generales se encuentran de siete a nueve celdillas de tama- la inserción del cornete inferior en dos porciones: una
ño inversamente proporcional a su número. La capacidad anteroinferior que corresponde al meato inferior y una pos-
total de las celdillas etmoidales es de 8 a 10 cm3. terosuperior que corresponde al meato medio, la cual
termina por delante y por arriba en el orificio maxilar. El
Las celdillas etmoidales se clasifican en anteriores y orificio maxilar se constituye en una estructura en forma
posteriores. Las anteriores desembocan en el meato medio de conducto que tiene una longitud de 6 a 8 mm, e inicia su
y ocupan la mitad anterior de la pared interna de la órbita. trayecto escasos 3 a 5 mm por atrás del conducto nasolagri-
Las posteriores, cuyos orificios desembocan en el receso mal y desemboca en el extremo posterior del infundíbulo
esfenoetmoidal, ocupan la porción posterior de la pared etmoidal y por ende del hiato semilunar inferior.
interna de la órbita. La lámina fundamental del cornete
medio divide las celdillas etmoidales posteriores de las an- La irrigación está principalmente a cargo de ramas
teriores. La irrigación está principalmente a cargo de las de la arteria nasal lateral posterior por algunos conocida
arterias etmoidales anterior (conducto etmoidal anterior en como arteria esfenopalatina, la cual penetra a la cavidad
la porción más anterior del techo etmoidal justo por detrás nasal a través del agujero esfenopalatino a 0.5 cm por de-
del receso frontal) y la arteria etmoidal posterior (conducto trás de la cola ósea del cornete medio.
etmoidal posterior en la unión del techo etmoidal posterior
con la pared anterosuperior del esfenoides); ambas son ra- Senos esfenoidales
mas de la arteria oftálmica.
Están contenidos en el cuerpo del esfenoides. Su capaci-
Senos maxilares dad en promedio es de 5 a 6 cm 3 y tiene una forma cúbica
cuando se encuentra neumatizado moderadamente. Pre-
También se les conocía como antros de Highmore. Sus senta un tabique intersinusal más o menos central, pero
dimensiones son variables y su capacidad promedio es en ocasiones presenta dos o más tabicaciones que lo hacen
de 11 a 12 cm3. Desembocan en el meato medio por un asimétrico en su interior. Tiene seis caras y la importancia
orificio, el maxilar, el cual está situado en el tercio poste- de este seno radica en su relación que tiene con la cavidad

34 Tema 2: Anatomía • Hindener KH. Fundamentals of anathomy and surgery of the
nose. 2a. ed. Birmingham, Al, USA: Aesculapius Publishing, 1978;
craneal en cuatro de ellas: el techo o cara superior con la 10-23.
hipófisis y fosa craneal anterior, la pared posterior con
el seno cavernoso y el clivus y sus caras laterales con el • Navarro JA. Fosas nasales y senos paranasales. Desarrollo y cre-
nervio óptico y la carótida interna y seno cavernoso (fig. cimiento de las fosas nasales y de los senos paranasales. Bauru,
8-5). Dependiendo de su tamaño y neumatización puede Brasil: All Dent, 1997;3-24.
tener cinco prolongaciones: al conducto óptico, al hueso
palatino, a las apófisis pterigoides, a las alas mayores del es- • Novelo GE, Rodríguez PMA. Anatomía de la pared lateral nasal.
fenoides y la posterior o basilar. El orificio natural del seno Rinología Ciencia y Arte. Sociedad Mexicana de Rinología y Ci-
está situado en la pared anterior del mismo, en la porción rugía Facial. México: JGH Editores, 1996;43-53.
posterior de la cavidad nasal, por detrás y medial del cor-
nete superior y aproximadamente a 1 cm del reborde su- • Salas GJE, Cadena TO, Chávez MM, Stamm A. Manual de disec-
perior de la coana en íntima relación con el tabique nasal ción de la pared lateral nasal y de los senos paranasales. Vera-
(lámina perpendicular del etmoides). cruz, México: Graphos, 2004;14-23.

Bibliografía recomendada • Stamm A, Draf W. Micro-endoscopic surgery of the paranasal
sinuses and the skull base. En: Navarro J (ed.). Surgical anatomy
• Bailey B. Head and neck surgery-otolaryngology. En: Amedee R of the nose, paranasal sinuses and pterygopalatine fossa. Berlín:
(ed.). Sinus anatomy. 1a. ed. Lippincott, 1993;342-349. Springer, 2000;17-34.

CAPÍTULO 9

Oído

Dra. Marité Palma Díaz

El órgano del oído para su estudio anatómico y funcional auriculares está dada por el nervio facial aunque, como se
se divide en tres porciones: oído externo, medio e interno, comentó, éstos realmente no tienen función.
todos ellos relacionados con el hueso temporal que alber-
ga las tres divisiones. DRENADO LINFÁTICO
Es hacia los ganglios parotídeos, mastoideos y cervicales
wOído externo profundos.

Lo forman el pabellón auricular y el conducto auditivo
externo.

Pabellón auricular (oreja, pina)

Es un apéndice de la porción lateral de la cara formado por
tejido fibrocartilaginoso y cubierto de piel. Se encuentra
unido a la cabeza en su porción anterior a través de su
tercio medio, siendo el resto una porción libre. También
(mediante los ligamentos anterior, superior y posterior)
une al cigoma, el conducto auditivo externo y la mastoides.
Tiene diversas salientes y concavidades que le proporcio-
nan una forma característica y éstas tienen relación con
su formación embrionaria. Las diferentes partes se ilus-
tran en la figura 9-1.

El pabellón auricular posee tres músculos extrínsecos
que son el auricular superior, anterior y posterior, y seis
músculos intrínsecos; estos últimos se encuentran entre
las salientes cartilaginosas. Estos músculos no tienen fun-
ción en el ser humano, considerándose rudimentarios.

IRRIGACIÓN

Está dada por las arterias auricular posterior y temporal
superficial. El drenado venoso es a través de las venas del
mismo nombre.

INERVACIÓN

La inervación sensitiva está dada en la porción anterior FIGURA 9-1 FOTOGRAFÍA DEL PABELLÓN AURICULAR (AURÍCULA IZQUIERDA).
por el nervio auriculotemporal, rama del trigémino; la
porción posterior por el nervio auricular mayor, pro-
veniente de C2 y C3. La concha recibe inervación de la
rama auricular del vago (nervio de Arnold), rama timpá-
nica del glosofaríngeo (nervio de Jacobson) y del VII par
craneal o facial. La inervación motora para los músculos

35

36 Tema 2: Anatomía

Conducto auditivo externo lateral constituida por epitelio escamoso, una intermedia
o fibrosa por fibras de colágeno dispuestas a su vez en una
Se extiende desde el pabellón hasta la membrana timpáni- capa externa con fibras radiadas hacia el ombligo y otra
ca. Las paredes de su tercio externo son cartilaginosas, en interna con fibras circulares; por último, una capa medial
tanto que en los dos tercios restantes son óseas y la porción o interna formada por mucosa de la cavidad. A nivel de la
más estrecha se denomina istmo. La porción ósea está for- porción f lácida, la capa fibrosa tiene menos fibras y dis-
mada superiormente por la porción escamosa del tempo- puestas en forma más dispersa que en la porción tensa, lo
ral y el resto por el hueso timpanal. El conducto tiene una que le confiere que sea más delgada (fig. 9-2).
forma de “S” con una longitud mayor en su porción infe-
rior por la disposición de la membrana timpánica, siendo Pared medial
casi 25 mm superior y 30 mm inferior. Por esta disposición
y forma, para poder observar la membrana timpánica, el Está en relación con el oído interno y es formada por el
conducto debe rectificarse traccionando el pabellón hacia promontorio que corresponde a la vuelta basal de la có-
arriba y atrás en los adultos y atrás y abajo en los niños. En clea. Por arriba del promontorio se encuentra la ventana
su pared anterior contiene dos hendiduras denominadas oval, que está ocluida por la base del estribo y el ligamento
incisuras de Santorini, las cuales relacionan el conducto anular. Por debajo se localiza la ventana redonda, la cual
con la parótida y puede ser una vía de diseminación de está cerrada por una fina membrana. En la región poste-
enfermedad hacia ambos lados. rior, entre estas dos ventanas hay una depresión llamada
seno timpánico y dos salientes: una superior denominada
IRRIGACIÓN pontículo en relación con la ventana oval y otra inferior
Está dada por las arterias temporal superficial y auricu- llamada subículo en relación con la ventana redonda. Su-
lar posterior en la porción cartilaginosa. Los tercios óseos perior a la ventana oval hay dos estructuras muy impor-
están irrigados por arteria maxilar, a través de su rama tantes, que corresponden al conducto semicircular lateral
timpánica anterior. El drenaje venoso es hacia las venas y al nervio facial en su porción timpánica. En la porción
temporal superficial, auricular posterior y maxilar. más anterior y superior de esta pared se sitúa el conducto
a través del cual pasa el músculo tensor del tímpano y el
INERVACIÓN cual termina en una saliente ósea llamada apófisis coclea-
La sensibilidad está dada también por los nervios auricu- riforme por su forma de “cuchara”.
lotemporal y auricular mayor. En menor medida también
por la rama auricular del nervio vago, glosofaríngeo y fa- Pared anterior
cial para el piso del conducto.
En esta pared se localiza el orifio externo de la trompa de
DRENADO LINFÁTICO Eustaquio, la carótida interna y el orificio a través del cual
Hacia los ganglios parotídeos, mastoideos y cervicales sale del oído medio el nervio cuerda del tímpano.
profundos.
Pared posterior
wOído medio
Está formada por las celdillas mastoideas. La unión de la
La cavidad del oído medio se extiende desde la membrana cavidad del oído medio con el antro mastoideo (celdilla
timpánica hasta el laberinto y está formada por un techo,
un piso y cuatro paredes. Contiene a la cadena osicular
con sus músculos y ligamentos, el nervio facial en su por-
ción timpánica y mastoidea y estructuras vasculares y aé-
reas (celdillas mastoideas y trompa de Eustaquio).

Pared lateral .BSUJMMP 1BST
$POP GMBDDJEB
Está formada por la membrana timpánica. Tiene una for-
ma ovoide con un diámetro vertical de 9 a 10 mm y hori- MVNJOPTP 6NCP
zontal de 8 a 9 mm. Está dividida a través de los ligamentos
maleolares anterior y posterior en una porción superior FIGURA 9-2 MEMBRANA TIMPÁNICA. 1BST
llamada porción f lácida o membrana de Shrapnell y por UFOTB
una porción inferior denominada porción tensa. En senti-
do vertical, se extiende el mango o manubrio del martillo,
el cual se ensancha y termina en el umbo (ombligo) en
la parte central de la pars tensa. Desde el punto de vista
histológico, está formada por tres capas. Una externa o

CAPÍTULO 9: Oído 37

más grande de todo el complejo) se establece a través del Estos tres huesecillos están unidos entre sí por tres ar-
additus ad antrum. Inferior al antro hay una saliente ósea ticulaciones que son incudomaleolar (cabeza del martillo
llamada eminencia piramidal, en la cual está contenido el y cuerpo del yunque), incudoestapedial (proceso lenticu-
músculo del estribo. Su tendón se inserta en la porción más lar del yunque y cabeza del estribo) y estapediovestibular
superior llamada apófisis piramidal. Esta estructura da lu- (base y ligamento anular con la ventana oval) (fig. 9-3).
gar en sentido anterior y medial al receso del facial. Poste-
rior a la eminencia piramidal está el conducto de Falopio, Espacios timpánicos de relevancia
a través del cual viaja el nervio facial mastoideo hasta su
salida del cráneo a través del agujero estilomastoideo. Estos espacios se encuentran entre la membrana timpáni-
ca, el martillo y los ligamentos.
Techo
ESPACIO DE PRUSSAK
Está constituido por una lámina de hueso delgada llamada Está formado lateralmente por la porción f lácida; medial e
techo timpánico, formada por las porciones escamosa y inferiormente por el proceso corto del martillo; en la par-
petrosa del temporal, unidas por la fisura petroescamosa. te superior y posterior por el ligamento maleolar lateral.

Piso BOLSA ANTERIOR DE VON TROLTSCH
Se encuentra anterior al manubrio del martillo, entre la
Está relacionado con la vena yugular interna a nivel del membrana timpánica y el ligamento maleolar anterior.
bulbo. Por debajo del promontorio a nivel del piso está
el orificio a través del cual penetra el nervio de Jacobson, BOLSA POSTERIOR DE VON TROLTSCH
que corresponde a la rama timpánica del nervio glosofa- Está situada posterior al manubrio del martillo, entre la
ríngeo. membrana timpánica y el ligamento maleolar posterior.

La cavidad del oído medio también se puede dividir Músculos del oído medio
en tres porciones denominadas epitímpano, mesotímpa-
no e hipotímpano. Esta nomenclatura es sobre todo útil MÚSCULO TENSOR DEL TÍMPANO
durante la cirugía otológica. El epitímpano está limitado Se encuentra contenido en un conducto óseo; sale de éste
en su porción superior por el techo mastoideo e inferior- para insertarse en el proceso cocleariforme y de ahí al
mente por el inicio de la membrana timpánica. Este espa- cuello del martillo. Está inervado por la rama mandibular
cio contiene la articulación incudomaleolar; en la parte del nervio trigémino.
anterior se comunica con las celdillas cigomáticas y en la
posterior con el antro mastoideo a través del additus ad MÚSCULO DEL ESTRIBO
antrum. En la porción medial se halla la prominencia del También contenido en un conducto óseo denominado
conducto semicircular lateral u horizontal y lateralmente eminencia piramidal, sale de éste para insertarse mediante
el escudo timpánico. El mesotímpano contiene el resto de
la cadena osicular, el nervio cuerda del tímpano, el nervio :VORVF
facial en su porción timpánica, ventanas oval y redonda
y su límite inferior es la porción final del promontorio. .BSUJMMP
El hipotímpano está limitado en la parte superior por la
porción más inferior del promontorio e inferiormente por
el bulbo yugular. En dirección anterior se relaciona con
las celdillas retrofaciales y en la posterior con las hipo-
timpánicas.

Cadena osicular

MARTILLO &TUSJCP
Sus partes son cabeza, cuello, manubrio, procesos (antes
apófisis) anterior y lateral.

YUNQUE
Consta de cuerpo y tres procesos: corto, largo y lenticular.

ESTRIBO FIGURA 9-3 CADENA OSICULAR.
Integrado por cabeza, base y dos cruras: anterior y pos-
terior.

38 Tema 2: Anatomía

su tendón en el proceso piramidal (saliente ósea en forma VESTÍBULO
de pirámide) y en la cabeza del estribo. Está inervado por Tiene una forma ovoide y a partir de su pared medial se
el nervio facial. origina el acueducto vestibular, el cual se abre en la por-
ción petrosa del hueso temporal, posterior al conducto
IRRIGACIÓN auditivo interno.
Arteria maxilar interna que da la rama timpánica anterior;
meníngea media a través de la rama timpánica superior, fa- CÓCLEA
ríngea ascendente con su rama timpánica inferior, auricular Es una estructura en forma de caracol que tiene una lon-
posterior con sus ramas timpánica posterior y estilomastoi- gitud aproximada de 33 mm. Se encuentra enrollada en el
dea, y por las arterias caroticotimpánicas provenientes de modiolo, mediante dos y media vueltas. El modiolo for-
la arteria carótida interna. La irrigación venosa es hacia la ma una proyección ósea llamada lámina espiral, la cual
vena yugular externa e interna, plexo pterigoideo, venas me- divide la cóclea en la escala timpánica (inferior) y escala
níngeas y seno petroso superior. vestibular (superior).

INERVACIÓN Laberinto membranoso
Mediante el plexo timpánico, el cual está formado por el
nervio de Jacobson, rama del IX par craneal y los nervios Está formado por el utrículo, el sáculo, la porción mem-
caroticotimpánicos. branosa de los conductos semicirculares, el conducto co-
clear, el conducto endolinfático y el saco endolinfático.
DRENADO LINFÁTICO
Hacia los ganglios parotídeos, mastoideos y cervicales El vestíbulo membranoso está formado por una es-
profundos. tructura superior llamada utrículo y por una inferior, más
pequeña y de forma redonda llamada sáculo. Cada una
wOído interno de estas estructuras contienen órganos sensitivos llama-
dos máculas, las cuales contienen células sensitivas y una
Se encuentra contenido en la porción petrosa del hueso membrana otolítica, en la cual están contenidos depósitos
temporal y está formado por el laberinto óseo y el laberin- de carbonato cálcico denominados otoconias. La mácula
to membranoso. Entre el laberinto óseo y el membranoso, en el sáculo tiene una disposición vertical, en tanto que en
circula un líquido llamado perilinfa que es muy similar el utrículo es horizontal. El utrículo se comunica con el
en su composición al líquido cefalorraquídeo, y dentro del conducto endolinfático a través del conducto utricular.
laberinto membranoso f luye otro denominado endolinfa,
rico en potasio, semejando al espacio intercelular. El oído Los conductos semicirculares también contienen un
interno está formado en su porción anteroinferior por la órgano sensitivo localizado en la cresta ampollar (estruc-
cóclea y posterosuperiormente por el vestíbulo y los con- tura que cruza la ampolla verticalmente) que contiene, al
ductos semicirculares. igual que las máculas, células pilosas tipos I y II y una
membrana gelatinosa denominada cúpula (fig. 9-4).
Laberinto óseo
La cóclea está dividida en tres espacios, en la parte
CONDUCTOS SEMICIRCULARES superior la escala vestibular, inferiormente la escala tim-
Son tres los conductos semicirculares: anterior o superior, pánica y entre ambas la escala media o conducto coclear.
posterior y horizontal o lateral con un diámetro aproximado La escala timpánica se une con la vestibular a través del
de 1 mm. El conducto superior forma una prominencia ósea helicotrema en el vértice de la cóclea. La escala timpánica
en el piso de la fosa media craneal denominada eminencia se une con el espacio subaracnoideo a través del acueducto
arqueada o arcuata, que es una referencia muy importante coclear. La escala media tiene una forma triangular; está
en los abordajes quirúrgicos por esta vía. El conducto semi- separada de la vestibular a través de la membrana de Reis-
circular horizontal forma un ángulo de 30° respecto al plano sner y de la timpánica mediante la membrana basilar. La
horizontal y los conductos superior y posterior se hallan en base de este triángulo la forma el ligamento espiral, el cual
el plano vertical. Cada conducto termina en el vestíbulo. El está recubierto internamente por la estría vascular (forma-
conducto horizontal se une al vestíbulo mediante dos ex- da por células y abundantes vasos sanguíneos). El órgano
tremos, uno de los cuales se ensancha denominándose am- de Corti, ubicado en esta escala, contiene células sensitivas
polla. Los conductos superior y posterior tienen una unión tipos I y II denominadas también células pilosas internas
independiente que corresponde a la ampolla y una poste- (3500) y externas (12 000), respectivamente, y células de
rior común, ya que estos dos conductos se unen posterior- sostén (Deiters, Hensen, Claudius, Boettcher, células pila-
mente formando un conducto común denominado cruz res). Sobre el órgano de Corti está la membrana tectoria
común. (fig. 9-5). Las fibras auditivas aferentes están localizadas
en el modiolo, a través del ganglio espiral, y sus dendritas
terminales entran a la cóclea a partir de su abertura habe-
nular en el vértice de la escala. El conducto endolinfático
está contenido en el acueducto vestibular, y está formado

CAPÍTULO 9: Oído 39

$POEVDUP TFNJDJSDVMBS TVQFSJPS

$POEVDUP TFNJDJSDVMBS $SV[
IPSJ[POUBM DPNÙO

$POEVDUP TFNJDJSDVMBS 6USÎDVMP
JOGFSJPS 4ÃDVMP

FIGURA 9-4 LABERINTO MEMBRANOSO. %VDUP
SFVOJFOT

%VDUP %VDUP %VDUP
VUSJDVMBS TBDVMBS DPDMFBS

%VDUP
FOEPMJOGÃUJDP

4BDP
FOEPMJOGÃUJDP

por la unión de los conductos sacular y utricular. El con- horizontal. La arteria coclear común da las ramas coclear
ducto endolinfático termina en una estructura ensancha- propiamente y vestibulococlear. La coclear da irrigación a
da cubierta de duramadre llamada saco endolinfático. la mayor parte de la cóclea. La vestibulococlear da una
rama coclear que irriga la porción basal de la cóclea y
IRRIGACIÓN otras ramas: la vestibular posterior que irriga al sáculo
Está dada por la arteria laberíntica, que se origina de la ar- y al conducto semicircular posterior, y la rama vestibular
teria cerebelosa anteroinferior y en algunos casos directa- anterior que irriga al utrículo y conductos semicirculares
mente del tronco de la basilar formado por la unión de las superior y horizontal.
dos arterias vertebrales. En el conducto auditivo interno
esta arteria se divide en vestibular anterior y en coclear La irrigación venosa de la cóclea es a través de la vena
común. Esta última irriga las porciones superiores del modiolar común. Esta vena se une a la vena vestibuloco-
utrículo, sáculo y los conductos semicirculares superior y clear para formar la vena del acueducto coclear que llega
al seno petroso inferior. Los conductos semicirculares es-

&TDBMB .FNCSBOB .FNCSBOB
WFTUJCVMBS UFDUPSJB EF

(BOHMJP 3FJTTOFS
FTQJSBM
&TUSÎB WFTJDVMBS
/FSWJP -JHBNFOUP FTQJSBM
DPDMFBS
&TDBMB NFEJB

$ÊMVMBT $ÊMVMBT EF .FNCSBOB CBTJMBS
QJMPTBT TPTUÊO &TDBMB UJNQÃOJDB
JOUFSOBT

$ÊMVMBT
QJMPTBT
FYUFSOBT

FIGURA 9-5 DIVISIONES DE LA CÓCLEA.

40 Tema 2: Anatomía

tán irrigados por la vena del acueducto vestibular, la cual
acompaña al conducto endolinfático y drena en el seno
venoso lateral.

wHueso temporal FIGURA 9-7. HUESO TEMPORAL. VISTA INTERNA.

Para tener un mejor entendimiento de la anatomía del mitades, anterior y posterior, mediante la cresta o barra
oído es necesario revisar algunos conceptos relacionados de Bill, que tiene una disposición vertical. Si continuamos
con el hueso temporal, que es la estructura anatómica que esta división en sentido inferior mediante una línea ima-
alberga a las tres porciones del oído (figs. 9-6 y 9-7) ginaria tenemos entonces dividido el conducto en cuatro
cuadrantes y a través de cada uno pasa una estructura
El hueso temporal constituye gran parte de la porción nerviosa diferente:
lateral y base del cráneo. Se encuentra articulado con los
huesos parietal, occipital, cigomático y esfenoidal, for- a) En el cuadrante anterosuperior el nervio facial (NF).
mando las suturas escamosa, esfenoescamosa, parieto- b) En el cuadrante posterosuperior el nervio vestibular
mastoidea, occipitomastoidea y petroescamosa.
superior (VS).
Está formado por cuatro porciones que son: c) En el cuadrante anteroinferior el nervio coclear (NC).
d) En el cuadrante posteroinferior el nervio vestibular
a) Escamosa.
b) Petrosa. inferior (VI).
c) Mastoidea.
d) Timpánica.

En la parte superior está en contacto con el piso de
la fosa media a través del techo timpánico. En dirección
posterior, con el seno sigmoides, la fosa yugular y la du-
ramadre de la fosa posterior. En la parte anterior en su
unión con el cigoma forma parte de la articulación tem-
poromandibular y a través de la trompa de Eustaquio co-
munica la cavidad del oído medio con la nasofaringe.

Una de las estructuras más importantes del hueso tem-
poral la constituye el conducto auditivo interno, a través
del cual pasan los pares craneales VII y VIII (fig. 9-8).

Este conducto está dividido en una mitad superior y
otra inferior por la cresta transversa o falciforme. La mi-
tad superior está dividida a su vez por el centro en dos

#BSSB EF #JMM

/' 74 $SFTUB USBOTWFSTB
/$ 7*

FIGURA 9-6 HUESO TEMPORAL. Vista lateral. FIGURA 9-8 ESQUEMA DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO.

CAPÍTULO 9: Oído 41

Bibliografía recomendada • Mills J, Weber P. Anatomy and physiology of hearing. En: Bailey
BJ, Healy GB, Jackler RK, Pillsbury HC, Tardy ME (eds.). Head and
• Rouviere H, Delmas A. Anatomía humana. Barcelona: Masson, neck surgery otolaryngology. Philadelphia: Lippincott Williams
2001;347-387. & Wilkins, 2001;1621-1639.

• Lambert P, Canalis R. Anatomy and embriology of the auditory • Duckert LG. Anatomy of the skull base, temporal bone, external
and vestibular system. En: Canalis R, Lambert P (eds.). The ear, ear and middle ear. En: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker
comprehensive otology. Philadelphia: Lippincott Williams & LA, Krause CJ, Schuller DE, Richardson MA (eds.). Otolaryngolo-
Wilkins, 2000;17-65. gy head & neck surgery. USA: Mosby, 1998;2533-2545.

• Curtin H, Sanelli P, Som P. Temporal bone: embriology and ana- • Lysakowski A, Mc Crea RA, Tomlison RD. Anatomy of vestibular
tomy. En: Som P, Curtin H (eds.). Head and neck imaging. Phila- end organs and neural pathways. En: Cummings CW, Fredrickson
delphia: Mosby, 2003;1057-1091. JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, Richardson MA (eds.). Oto-
laryngology head & neck surgery. USA: Mosby, 1998;2561-2583.
• Schuknecht H. Pathology of the ear. Pennsylvania: Lea & Febi-
ger, 2003;31-75.

CAPÍTULO 10

Cavidad oral

Dr. Juan Rosas Peña

La cavidad bucal está limitada hacia adelante y hacia los y abajo, y separa la nasofaringe de la bucofaringe. El borde
lados por las arcadas gingivodentarias: hacia arriba por la posterior del paladar blando presenta en su parte media
bóveda palatina, y hacia abajo por el piso de la boca. Ha- una prolongación de 10 a 15 mm de longitud, la úvula, y a
cia atrás se comunica con la faringe por un orificio cir- cada lado, dos repliegues curvilíneos, uno anterior y otro
cunscrito por el velo del paladar, los pilares anteriores del posterior, llamados pilares anteriores y posteriores del
velo y la base de la lengua llamado istmo de las fauces. Las velo del paladar, formados por los músculos palatoglosos
arcadas gingivodentarias dividen a la cavidad en dos par- y palatofaríngeos. Estos pilares contribuyen a limitar la fosa
tes: una periférica o vestíbulo de la boca, y otra central, o amigdalina, cuya mitad superior está ocupada por la amíg-
cavidad bucal propiamente dicha. dala palatina (fig. 10-1).

En la bóveda palatina se pueden distinguir dos partes: La amígdala palatina está rodeada por un tejido más
una anterior o paladar duro, y una posterior o paladar denso, que forma la cápsula amigdalina. La cara medial
blando. En el paladar duro es posible encontrar, en el tercio de la amígdala es mamelonada y tiene en su superficie la
medio y anterior, un orificio llamado agujero incisivo, desembocadura de las criptas amigdalinas.
que marca el límite del paladar primitivo, a través del
cual pasan el nervio y la arteria palatina mayor. Bajo la En el piso de la boca se encuentra el frenillo, que es un
mucosa del paladar duro a la altura del segundo molar, 1 cm pliegue mucoso que une la cara ventral de la lengua con
hacia medial, se encuentra el orificio palatino mayor, en la mucosa del piso de la boca. A cada lado del frenillo se
donde emergen los vasos y los nervios palatinos descen- produce una elevación, el pliegue sublingual, bajo el cual
dentes. El borde posterior del paladar duro se continúa descansa la glándula sublingual. También destaca el ori-
con el paladar blando. Este último es un tabique musculo- ficio del conducto submandibular o de Wharton que se
membranoso que prolonga la bóveda palatina hacia atrás abre en la carúncula o papila sublingual, a cada lado del
frenillo (fig. 10-2).

1JMBS ¼WVMB 'SFOJMMP
BOUFSJPS
1JMBS
"HVKFSP QPTUFSJPS
DJFHP
Foramen
FIGURA 10-1 ANATOMÍA DE LA CAVIDAD BUCAL. caecum

1BQJMB 1MJFHVF
TVCMJOHVBM TVCMJOHVBM

FIGURA 10-2 ANATOMÍA DEL PISO DE LA BOCA.
42

CAPÍTULO 10: Cavidad oral 43

wLengua trigémino (V3) y los nervios glosofaríngeo (IX) y laríngeo
interno, rama del nervio vago (X).
La lengua ocupa la parte media del piso de la boca. Su
cara superior está dividida en dos partes, una anterior o Músculos de la lengua
bucal y otra posterior o faríngea, por un surco en forma
de V abierta hacia adelante llamada surco terminal o V La lengua es una masa móvil y compacta de fibras mus-
lingual. Está formada por músculos entrelazados cubier- culares entrelazadas separadas de manera casi comple-
tos de mucosa, que se eleva en la boca y funciona como un ta por un tabique medio. Parte importante de la lengua
atacador f lexible destinado a mantener los alimentos en- está formada por músculos intrínsecos que se insertan en
tre los dientes durante la masticación y a impulsar el bolo el tabique lingual y en la mucosa. Muchas fibras tienen
alimenticio en la deglución. Es notable por la amplitud y dirección vertical o transversal; estas últimas forman el
la precisión de sus movimientos, por las modificaciones músculo transverso; otras constituyen debajo de la muco-
de forma que debe experimentar al hablar y por el exqui- sa del dorso una serie de fascículos longitudinales supe-
sito sentido del tacto en la mucosa que también recibe to- riores que no son interrumpidos por el tabique; formando
das las impresiones gustativas. Se considera que la lengua el músculo lingual superior y, a cada lado de la lengua, se
presenta las siguientes partes: base, vértice o punta, cara disponen en fascículos longitudinales inferiores cilíndri-
superior o dorso y cara inferior. La parte faríngea de la cos: para constituir el músculo lingual inferior.
cara dorsal de la lengua presenta pequeñas prominencias
dispuestas oblicuamente, que son debidas a la presencia Los músculos extrínsecos son pares:
en la capa superficial de la mucosa de folículos cuyo con- El músculo geniogloso nace a un lado y otro de las apó-
junto constituye las papilas de la V lingual. y el agujero fisis geni superiores del maxilar inferior; algunas fibras van
ciego que es el resto embrionario del conducto tirogloso. directamente hacia atrás y llegan a la cara anterior del cuer-
En el tercio posterior se hallan las amígdalas linguales. po del hioides. Por arriba de este hueso, las fibras describen
una curva superior a los lados del tabique lingual, y las más
Hay tres diferentes tipos de papilas linguales o gusta- anteriores se doblan hacia adelante en dirección de la punta.
tivas que se distribuyen característicamente en la super- El músculo hiogloso, plano y romboidal se extiende ha-
ficie de la lengua. Las papilas filiformes contienen afe- cia arriba y adelante, por fuera del geniogloso, desde el cuer-
rencias táctiles; son abundantes, rugosas, con forma de po y el asta mayor del hioides hasta el lado de la lengua, por
filamento, y se ubican en la región central. Las fungifor- arriba de los fascículos longitudinales inferiores. Un mano-
mes son pequeñas y tienen forma de hongo; se observan jo muscular procedente del asta menor del hioides, a veces
como manchas rojizas a la inspección. Las caliciformes separado, constituye el músculo condrogloso.
son las de mayor tamaño y están ubicadas por delante del El músculo estilogloso desciende desde la parte ante-
surco terminal; están rodeadas por una depresión pro- rior de la punta de la apófisis estiloides y el ligamento es-
funda que posee abundantes cálices gustatorios. Las fo- tilohioideo y, después de pasar por debajo de la inserción
liáceas están hacia los bordes laterales y en el ser humano del constrictor superior de la faringe en el maxilar infe-
no están muy desarrolladas. Las circunvaladas, foliáceas
y fungiformes contienen receptores para el gusto en los
canalículos gustatorios.

Vasos y nervios &QJHMPUJT /FSWJP WBHP
"NÎHEBMB /FSWJP
Las arterias linguales, una a cada lado, están unidas cerca
de la punta por una anastomosis que atraviesa el tabique, MJOHVBM HMPTPGBSÎOHFP
pero las anastomosis capilares son escasas y suelen efec- "NÎHEBMB
tuarse a través del tabique. Las ramas dorsales de la lengua QBMBUJOB 3BNB MJOHVBM
de la arteria lingual llegan a la porción posterior del órga- "NBSHP EFM OFSWJP
no, que también recibe vasos de la arteria amigdalina. La NBOEJCVMBS
vena ranina sale de la cara superior de la lengua y de ahí #PSEF
parten las dos venas dorsales de la lengua (fig. 10-3). "HSJP 3BNB EF MB DVFSEB
EFM UÎNQBOP EFM
La lengua tiene una inervación mixta; la inervación 4BMBEP OFSWJP GBDJBM
motora procede del nervio hipogloso (XII) y del glosofa-
ríngeo (IX). La sensación del gusto de los dos tercios an- %VMDF
teriores es conducida por la cuerda del tímpano, rama del
nervio facial (VII), y la del tercio posterior, por los nervios FIGURA 10-3 ANATOMÍA DE LA LENGUA.
glosofaríngeo (IX) y vago (X). La sensibilidad lingual está
dada por la rama lingual de la división mandibular del

44 Tema 2: Anatomía

rior, se une al glosoestafilino y desciende, profundamente, $POEVDUP EF
en relación con el constrictor, hasta alcanzar el lado y el 4UFOPO
dorso de la lengua. Las fibras del estilogloso se extienden
superficialmente a la parte superior del hiogloso y el ge- (MÃOEVMB
niogloso, y entran en el parénquima lingual. QBSÓUJEB

Los músculos extrínsecos poseen relaciones importan- &TUFSOPDMFJEPNBTUPJEFP
tes. El estilogloso está situado por afuera de la amígdala y
el constrictor superior de la faringe. Hacia atrás, el múscu- (MÃOEVMB
lo hiogloso tiene una situación externa en relación con TVCMJOHVBM
el glosofaríngeo y el constrictor medio; la arteria lingual
pasa hacia delante entre los músculos que van hacia el FIGURA 10-4 ANATOMÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES.
músculo geniogloso.
cuatro últimos pares craneales; la vena está situada entre
En la mucosa de la boca, o en la capa subyacente, hay la glándula y las vértebras cervicales. La cara anteroin-
abundantes glándulas mucosas y serosas, (ubicadas en los terna se moldea sobre el masetero, el borde posterior de
labios, boca, paladar y lengua) que mantienen constante- la rama del maxilar inferior que incluye la articulación
mente húmeda la cavidad oral por una secreción mucosa temporomandibular y el músculo pterigoideo interno;
semejante a jalea diluida por líquido seroso y acuoso. una pequeña prolongación de la glándula se introduce en-
tre el maxilar inferior y el ligamento esfenomaxilar. Estas
Además, el volumen de saliva aumenta por la secreción dos caras de la glándula se unen con el borde interno, que
que vierten tres pares de glándulas salivales voluminosas: en ocasiones se prolonga hacia adentro por delante de la
parótidas, submaxilares y sublinguales, como reacción a apófisis estiloides, en dirección de la faringe.
estímulos especiales que van desde tocar la mucosa bucal
hasta oler, ver e incluso recordar alimentos. Estas glán- La arteria carótida externa asciende profundamente en
dulas son demasiado voluminosas para estar dentro de la relación con la glándula, atraviesa su cara posterointerna y,
boca, por lo cual son adyacentes a la misma. a la altura del cuello del maxilar inferior, se bifurca en ar-
teria maxilar interna que se dirige hacia adelante desde la
Glándula parótida cara anterointerna de la parótida, más profundo en relación
con el maxilar y la arteria temporal superficial que conti-
La glándula parótida, cuya secreción es serosa, y es la núa ascendiendo y sale por el ángulo posterosuperior para
glándula salival más voluminosa, es amarilla, lobulada y cruzar el arco cigomático; la vena facial posterior, superfi-
de forma semejante a una cuña; presenta caras externa, cial a la arteria, se forma en el espesor de la glándula por la
posterointerna y anterointerna. La cara externa, de forma unión de las venas maxilar interna y temporal superficial;
triangular, se superpone al músculo esternocleidomastoi- aparece en dos ramas, una por delante y otra por atrás del
deo hacia atrás; se extiende hacia adelante debajo del arco extremo inferior; los vasos transversales de la cara, ramas
cigomático; se adelgaza sobre la porción posterior del ma- de las temporales superficiales, salen y entran por el borde
setero y se une hasta el extremo inferior, en el ángulo del anterior entre el conducto de Stenon y el arco cigomático.
maxilar inferior, donde la glándula cubre el vientre poste- El nervio facial penetra en la glándula por su cara poste-
rior del digástrico, y está separada de la submaxilar por el rointerna, se dirige hacia delante superficialmente en rela-
ligamento estilomaxilar, engrosamiento de la aponeurosis ción con los vasos y se divide en sus ramas terminales tem-
cervical que envuelve la glándula. El conducto parotídeo poral y bucal que salen por debajo del borde anterior. El
de Stenon nace de la parte anterosuperior de la glándula nervio auriculotemporal sigue su curso detrás del cóndilo
y se dirige hacia adelante cruzando el masetero; entre el del maxilar inferior y sale del borde superior de la glán-
conducto y el arco cigomático está situada la porción más dula hacia atrás, inmediatamente por detrás de la arteria
anterior de la glándula, que en ocasiones se halla separada, temporal superficial. El conducto de Stenon se forma en el
y recibe el nombre de prolongación anterior de la parótida espesor de la parótida por dos tributarios principales y se
o parótida accesoria. La cara superficial, subcutánea pero dirige hacia adelante atravesando el masetero por debajo
no palpable, está firmemente fijada por la hoja de revesti-
miento de la aponeurosis cervical al arco cigomático hacia
arriba, al esternocleidomastoideo hacia atrás, al maxilar
inferior y al masetero hacia adelante (fig. 10.4).

La cara posterointerna está moldeada sobre el ester-
nocleidomastoideo, la apófisis mastoides, el conducto
auditivo externo, el vientre posterior del digástrico y la
apófisis estiloides así como los músculos que se insertan
en ella; en un plano más profundo, guarda relación con
la vena yugular interna, la arteria carótida interna y los

CAPÍTULO 10: Cavidad oral 45

FIGURA 10-5

del arco cigomático, del que está separado por los vasos a la mucosa del piso de la boca y se abre con el tubérculo
transversales de la cara; rodea el músculo, atraviesa la bola sublingual al lado del frenillo de la lengua. Los vasos de
adiposa de Bichat y el buccinador para desembocar en el la glándula son ramas de las arterias facial y lingual y sus
vestíbulo bucal a la altura del segundo molar superior, venas acompañantes.
donde puede verse una pequeña elevación.
Glándula sublingual
Glándula submaxilar
La glándula sublingual tiene forma de almendra, con una
La glándula submaxilar es de aspecto amarillento y lobu- longitud de 3.75 cm (fig. 10-5). Está situada debajo de la
lada, del volumen de una castaña; rodea el borde posterior mucosa de la boca; el extremo anterior se ubica cerca de
del músculo milohioideo; su porción principal o superfi- la porción anterior del frenillo y casi toca a la glándula
cial está en el canal que forma el maxilar inferior y el mi- del lado opuesto; el borde superior, dirigido hacia afuera,
lohioideo y su prolongación anterior o cola, más pequeña, eleva la mucosa en el pliegue sublingual. La cara externa
está cubierta por el músculo. La porción principal o su- está adosada a la fosita sublingual del maxilar inferior; la
perficial, incluida en el triángulo digástrico, está adosada cara interna guarda relación con el geniogloso, el hioglo-
de modo lateral a la zona ósea lisa de la fosa submaxilar so, el nervio lingual y el conducto de Wharton; el extremo
y al pterigoideo interno, y sobresale del maxilar inferior posterior alcanza a la glándula submaxilar, y el borde in-
más o menos hacia abajo; la cara interna está en contacto ferior está sujeto al milohioideo. La glándula no posee un
con el músculo, los vasos y el nervio milohioideo, el ten- compartimiento propio; sus lóbulos son pequeños, unidos
dón del digástrico y la inserción del estilohioideo; la cara de manera laxa por tejido areolar; presenta 12 o más con-
inferior está separada de la piel sólo por la delgada capa ductos sublinguales de pequeño calibre que se desprenden
del músculo cutáneo del cuello, la vena facial y el filete del borde superior y se abren en el pliegue sublingual; sus
cervical del nervio facial. El extremo anterior de la glán- orificios, demasiado pequeños para observarlos a menos
dula puede alcanzar el vientre anterior del digástrico; su que estén secretando saliva, desembocan en pequeñas
extremo posterior por la arteria facial y está separado de papilas. La inervación e irrigación son los de la glándula
la parótida por el ligamento estilomaxilar. submaxilar.

El conducto submaxilar o de Wharton comienza en la Bibliografía recomendada
porción principal, pasa entre la prolongación anterior y
el hiogloso, y continúa hacia delante sobre el geniogloso • Cummings CW. Textbook of review otolaryngology head and
cruzando una curva del nervio lingual que primero des- neck surgery. Chapter 64, Anatomy of pharynx and Chapter 119,
ciende por fuera del conducto y después asciende por dentro Thadea 4a. ed. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc., 2004.
del mismo. El conducto cambia de dirección haciéndose
medial en relación con la glándula sublingual, asciende

46 Tema 2: Anatomía • Moore KL, Dalley AF. Anatomía con orientación clínica. 4a. ed.
Buenos Aires: Panamericana, 2002;944-963.
• Byron J, Bailey BJ. Surgical anatomy of the head and neck.
Chapter 1, Head and neck surgery-otolaryngology. 2a. ed. Phi- • Poch Broto J. Otorrinolaringología y patología cervicofacial. Ca-
ladelphia: Lippincott-Reaven Publishers, 1998. pítulo 23. Madrid: Panamericana, 2006;205-214.

• Lockhart RD et al. Anatomía humana. México: Nueva Editorial
Interamericana, 1965.

• Sobota J et al. Atlas de anatomía humana. Cabeza y cuello. En:
Putz R, Pabet R (eds.). 21a. ed. Madrid: Editorial Médica Pana-
mericana, 2000;1;95-96, 108-112, 136-140.

CAPÍTULO 11

Faringe y tráquea

Dr. Juan Rosas Peña

wFaringe La nasofaringe (epifaringe o cavum) limita en la parte
superior con la base del cráneo y hacia abajo con un plano
La faringe es un conducto o saco fibromuscular ovalado con el paladar duro; hacia adelante con las fosas nasales por
con un eje mayor vertical que se extiende desde la base del medio de las coanas; en la pared lateral se encuentra el orifi-
cráneo donde se inserta hasta su terminación en la boca cio de la trompa de Eustaquio, los pliegues tubáricos y hacia
del esófago, a la altura del cartílago cricoides, de la sexta atrás la fosa de Rosenmüller, y en la parte superior posterior
vértebra cervical. Las medidas aproximadas de la faringe está la amígdala faríngea, adenoides o de Luschka.
son: 12.5 cm de largo, 1.25 cm de diámetro anteroposte-
rior; el diámetro transversal es de 3.75 cm en la parte su- La bucofaringe (mesofaringe) está comprendida entre el
perior, y disminuye al descender hasta alcanzar 1.25 cm a plano que coincide con el paladar duro y el que pasa por
la altura del esófago; se distinguen cuatro paredes que de- el borde superior del hueso hioides. La pared posterior de
limitan una luz central. Este conducto es más ancho en su la bucofaringe está situada por delante de los cuerpos ver-
parte superior y en el adulto alcanza una longitud de 13 cm. tebrales de la segunda y tercera vértebras cervicales. En las
Se divide en tres niveles de arriba a abajo: la nasofaringe, paredes laterales entre dos pliegues musculomembranosos
bucofaringe e hipofaringe (fig. 11-1).

/BTPGBSJOHF (FQJGBSJOHF)
#VDPGBSJOHF (NFTPGBSJOHF)

)JQPGBSJOHF

FIGURA 11-1

47

48 Tema 2: Anatomía

(pilar anterior y posterior), se sitúan las cavidades que alo- El epitelio de la nasofaringe es cilíndrico ciliado de tipo
jan a las amígdalas palatinas; formando parte de su cara respiratorio; en dirección caudal se transforma en epitelio
anterior está el velo del paladar con la cavidad bucal por de transición. En la bucofaringe y la hipofaringe, el epitelio es
delante y la base de la lengua hacia abajo. estratificado de tipo escamoso no queratinizado.

El paladar blando o velo del paladar es una lámina mó- Los órganos linfoepiteliales de la faringe constituyen el
vil musculomembranosa que se inserta en la parte pos- denominado anillo de Waldeyer y son:
terior del paladar duro y se dirige hacia atrás a su borde
libre; presenta una forma curva y en la línea media está la 1. Amígdala faríngea o vegetaciones adenoideas, locali-
úvula. En el espesor del velo del paladar se encuentran los zadas en la nasofaringe.
músculos tensor del velo del paladar, elevador del velo del
paladar y el músculo ácigos de la úvula. La musculatura 2. Amígdalas palatinas situadas en ambas fosas amig-
del velo participa en la deglución además de la abertura dalinas en la bucofaringe entre los pilares anteriores
de la trompa de Eustaquio que se produce con cada movi- y posteriores del velo del paladar.
miento deglutorio.
3. Amígdala lingual, situada en la base de la lengua, por
La hipofaringe es la porción más inferior de la faringe detrás de la V lingual.
y queda comprendida entre el plano que pasa por el bor-
de superior del hueso hioides y la entrada al esófago. Por La amígdala palatina es recubierta de epitelio plano
delante se relaciona con la base de la lengua y en dirección que se invagina para formar un sistema de criptas abier-
caudal con la laringe a la que rodea; por detrás se relaciona tas siempre hacia el exterior. Este sistema epitelial llega a
con su abertura superior o additus laríngeo, con la lámi- medir cerca de 300 cm3 frente a los 45 que en total tiene
na cricoidea y con los aritenoides. La parte lateral de la la faringe, por lo que aumenta mucho la superficie global.
hipofaringe está constituida por los senos piriformes y Estas finas criptas están en íntimo contacto con los folícu-
la parte media por la región retrocricoidea; en dirección los linfáticos primarios y secundarios que asientan sobre
caudal termina en la boca del esófago (esfínter esofágico una fina malla conjuntiva. Esta estrecha relación entre el
superior). epitelio de revestimiento y los elementos linfoides facilita
sin duda los fenómenos de presentación de antígeno.
La pared faríngea está constituida de adentro hacia
afuera por una mucosa con tejido linfoide, una capa fibro- La simbiosis linfoepitelial característica del anillo de
sa, otra muscular y la aponeurosis perifaríngea. Waldeyer se repite en las amígdalas faríngea y lingual, si
bien en éstas el sistema de criptas es mucho menos pro-
fundo.

.ÙTDVMP FMFWBEPS 5SPNQB EF &VTUBRVJP
EFM WFMP EFM QBMBEBS .ÙTDVMP UFOTPS EFM
(QFSJFTUBGJMJOP JOUFSOP) WFMP EFM QBMBEBS
.ÙTDVMP DPOTUSJDUPS (QFSJFTUBGJMJOP FYUFSOP)
TVQFSJPS EF MB GBSJOHF
.ÙTDVMP QBMBUPFTUBGJMJOP 0SJGJDJP SJOPGBSÎOHFP EF
.ÙTDVMP GBSJOHPFTUBGJMJOP MB USPNQB EF &VTUBRVJP

FIGURA 11-2 'BTDÎDVMP UVCÃSJDP EFM
GBSJOHPFTUBGJMJOP

.ÙTDVMP GBSJOHPFTUBGJMJOP

3FMJFWF EFM DVFSQP NBZPS
EFM IJPJEFT

CAPÍTULO 11: Faringe y tráquea 49

.ÙTDVMP QFSJFTUBGJMJOP JOUFSOP .ÙTDVMP QFSJFTUBGJMJOP (UFOTPS
(FMFWBEPS EFM WFMP EFM QBMBEBS) EFM WFMP EFM QBMBEBS)

.ÙTDVMP DPOTUSJDUPS TVQFSJPS .ÙTDVMP GBSJOHPHMPTP
(GBTDÎDVMP QUFSJHPJEFP)
.. DPOTUSJDUPS NFEJP
.ÙTDVMP DPOTUSJDUPS TVQFSJPS .. DPOTUSJDUPS JOGFSJPS
(GBTDÎDVMP QUFSJNBYJMBS)
(GBTDÎDVMP UJSPJEFP)
.ÙTDVMP DPOTUSJDUPS TVQFSJPS

.ÙTDVMP FTUJMPHMPTP

.ÙTDVMP FTUJMPGBSÎOHFP

.ÙTDVMP HFOJPHMPTP

.ÙTDVMP DPOTUSJDUPS JOGFSJPS
(GBTDÎDVMP DSJDPUJSPJEFP)

.ÙTDVMP DPOTUSJDUPS JOGFSJPS
(GBTDÎDVMP DSJDPJEFP)

FIGURA 11-3

La pared muscular de la faringe está constituida por 10 Músculo constrictor medio de la faringe: está locali-
músculos, cinco de cada lado, y según su acción se clasifi- zado en la parte media de la faringe, insertándose por de-
can en constrictores y elevadores. lante en el hueso hioides por medio de dos haces: el haz
condrofaríngeo que llega al asta menor y el haz serrato fa-
Los músculos constrictores o intrínsecos están forma- ríngeo que se une al asta mayor.
dos por fibras transversales y oblicuas, y su función es la
de estrechar la faringe. Músculo constrictor inferior de la faringe: es el más
extenso y superficial de los constrictores, constituido por
Los músculos elevadores o extrínsecos están formados dos haces, el haz superior que se inserta en el cartílago ti-
por fibras longitudinales, y su función es la de elevar y roides y el haz inferior que se inserta en el cricoides; este
acortar el diámetro vertical. haz se conoce también como músculo cricofaríngeo.

Entre los constrictores se encuentran el músculo cons- Músculo estilofaríngeo: sale desde la parte anterointer-
trictor superior de la faringe, el medio y el inferior de la fa- na de la base de la apófisis estiloides hasta la pared lateral
ringe. Entre los elevadores están el músculo estilofaríngeo de la faringe; sus fibras posteriores se insertan en la túnica
y el músculo palatofaríngeo (figs. 11-3 y 11-4). faríngea y las anteriores se dividen en dos haces: uno que
participa en la constitución del pliegue faringoepiglótico y
Músculo constrictor superior de la faringe: ocupa el otro que progresa en el pliegue aritenoepiglótico; su fun-
tercio superior de la faringe; sus fibras superiores se unen ción es elevadora y también dilatadora.
dorsalmente a la base del cráneo en el tubérculo faríngeo.
Por delante, sus fibras se insertan en el ala interna de la apó- Músculo palatofaríngeo o faringoestafilino: se inser-
fisis pterigoides, ligamento pterigomandibular y en la parte ta en la cara ventral de la aponeurosis del velo; desciende
posterior de la línea milohioidea.

50 Tema 2: Anatomía

.. MJOHVBM TVQFSJPS
.. FMFWBEPS EFM WFMP EFM QBMBEBS
.. DPOTUSJDUPS TVQFSJPS EF MB GBSJOHF

.. HFOJPHMPTP
.. FTUJMPHMPTP
.. IJPHMPTP

FIGURA 11-4

formando el pilar amigdalino posterior, y se divide en dos los músculos faríngeos reciben su inervación motriz del
partes en su parte inferior: haces faríngeo y tiroideo; cuan- nervio glosofaríngeo (IX), del neumogástrico (X), del hi-
do se contrae, se produce un estrechamiento del diámetro pogloso mayor (XII), del nervio espinal (XI) y del facial
transversal de la faringe. (VII). La inervación sensitiva de la nasofaringe procede
del nervio maxilar superior (V2), la de la bucofaringe del
Entre los músculos quedan delimitados varios hiatos y nervio glosofaríngeo (IX) y de la hipofaringe del nervio
puntos débiles de la pared faríngea: neumogástrico (X) a través del nervio laríngeo superior.

Hiato superior de la faringe: situado entre los dos ha- Relaciones de la faringe
ces del músculo constrictor medio, por arriba del asta ma-
yor del hueso hioides, dando paso a la arteria lingual. Las relaciones ventrales están implicadas con las fosas
nasales en la rinofaringe, con la cavidad bucal en la bu-
Hiato medio de la faringe: entre los músculos constric- cofaringe y con la laringe en la hipofaringe; las relaciones
tor medio e inferior, por él pasa el nervio laríngeo superior posteriores y laterales son más complejas y comprenden el
antes de atravesar la membrana tirohioidea. espacio parafaríngeo, que es un espacio en forma de pris-
ma triangular que se extiende desde la base del cráneo has-
Hiato inferior de la faringe: localizado entre haces ti- ta una línea imaginaria que pasa por el borde inferior del
roideo y cricoideo del músculo constrictor inferior; el ner- ángulo mandibular; está comprendido de manera medial
vio laríngeo inferior o recurrente es el que lo atraviesa. y anterior por la faringe, lateralmente por la rama ascen-
dente de la mandíbula y más adelante por la aponeurosis
Irrigación e inervación prevertebral. Este espacio está dividido y tabicado por los
alerones posteriores de la faringe en un espacio posterior
La irrigación arterial tiene lugar por medio de ramas de la ar- o retrofaríngeo y otro lateral o maxilofaríngeo. El espacio
teria carótida externa, la arteria faríngea ascendente, la arteria maxilofaríngeo está a su vez dividido por el diafragma estí-
palatina ascendente, las ramas amigdalinas de la rama de la ar- leo formado por la apófisis estiloides, ligamento estilohioi-
teria facial y las ramas de la arteria maxilar interna y lingual. deo, ligamento estilomaxilar, músculo estíleo y músculo
digástrico, en un espacio preestilohioideo y otro retroesti-
En la mayor parte de los casos, el drenado linfático se lohioideo; este último contiene la vena yugular interna, la
dirige a los ganglios linfáticos cervicales. En el niño pueden
drenar a los ganglios del espacio prevertebral de Gillete.
Más tarde, estos ganglios prevertebrales involucionan. La
parte inferior de la faringe puede tener un drenado linfá-
tico hacia los ganglios paratraqueales. La inervación de

CAPÍTULO 11: Faringe y tráquea 51

arteria carótida interna, los cuatro últimos pares craneales traqueal, y a los lados los orificios de los bronquios. Esta
y el simpático cervical. El espacio preestilohioideo contie- estructura está constituida por dos túnicas, una externa o
ne vasos nutricios para la región amigdalina procedentes fibromusculocartilaginosa y otra interna o mucosa. La tú-
de la arteria faríngea ascendente y del tejido celular graso; nica fibromusculocartilaginosa presenta tres formaciones.
el espacio parafaríngeo tiene una gran relevancia clínica
desde el punto de vista tumoral e inflamatorio. Cartílagos traqueales: son 16 a 20 anillos cartilagino-
sos; tienen la forma de anillos incompletos, por ausencia
wTráquea en su parte posterior, y el último anillo se prolonga hacia
abajo formando un espolón en forma de asa, que constitu-
Es la porción del aparato respiratorio que continúa a la la- ye el ángulo de bifurcación traqueal.
ringe y termina dando origen a los bronquios. Está situada
en el cuello y el tórax; comprende desde la altura del borde Membrana fibroelástica: envuelve los cartílagos y los
inferior de la sexta vértebra cervical hasta la cuarta vérte- une entre sí, constituyendo entre los cartílagos los liga-
bra dorsal, en la línea media. mentos interanulares; hacia atrás cierra los anillos carti-
laginosos en toda la altura de la tráquea constituyendo la
Tiene una forma de tubo cilíndrico, donde su parte pos- lámina transversa.
terior es aplanada y en la parte anterior presenta salientes
y depresiones determinadas por los anillos de la tráquea. Fibras musculares: se encuentran por delante de la lá-
Presenta dos depresiones en el lado izquierdo, una va a es- mina transversa, y se insertan en los bordes posteriores de
tar determinada por el lóbulo lateral del cuerpo tiroideo los cartílagos traqueales y en la propia lámina transversa.
y otra por el cayado de la aorta. La longitud depende del La túnica mucosa cubre la cara interna de la capa fibro-
género (menor en la mujer) y de características particula- musculocartilaginosa.
res. El diámetro aumenta hacia abajo, siendo hacia arriba
mayor el anteroposterior, y hacia abajo el laterolateral. Su Irrigación e inervación
relación en el cuello es por delante con el istmo del cuerpo
tiroideo, con la arteria tiroidea inferior de Neubauer, las La irrigación arterial es a través de las arterias tiroideas
venas tiroideas inferiores y la aponeurosis tiropericárdi- inferiores, y las arterias mamarias internas son ramas de la
ca, y a su vez con el timo o su vestigio celuloadiposo, la subclavia; la arteria tiroidea de Neubauer y las bronquiales
aponeurosis cervical profunda, los músculos infrahioideos son ramas de la arteria aorta. La irrigación venosa drena
y el espacio supraesternal. Por detrás se encuentra con el en las venas tiroideas superior, media e inferior, y las venas
esófago al que está unido por el músculo traqueoesofágico. esofágicas. El drenado linfático es a través de la cadena re-
Asimismo, el esófago suele estar desviado hacia la izquier- currencial hacia arriba y las cadenas laterotraqueales hacia
da. En su parte lateral con los lóbulos laterales del cuerpo abajo. La inervación es por el nervio neumogástrico o el
tiroideo, y el paquete vasculonervioso del cuello, la arteria vago (X par craneal), a través del plexo pulmonar y el ner-
tiroidea inferior y los nervios recurrentes y la cadena gan- vio recurrente. El simpático por los ganglios cervicales y
glionar recurrencial. los primeros torácicos.

Se relaciona en el tórax en la parte anterior con la bifur- Bibliografía recomendada
cación de la arteria pulmonar y el cayado aórtico; la vena
cava inferior y la cadena ganglionar laterotraqueal derecha, • Cummings CW. Textbook of review otolaryngology head and
la carótida primitiva izquierda; el tronco braquiocefálico neck surgery. Chapter 64, Anatomy of pharynx and Chapter 119
derecho; la cadena ganglionar mediastínica izquierda y la Trachea. 4a. ed. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc., 2004.
arteria tiroidea inferior de Neubauer; el tronco braquioce-
fálico, y la aponeurosis tiropericárdica. En su parte poste- • Byron J, Bailey BJ. Surgical anatomy of the head and neck. Chap-
rior o detrás con el esófago que lo rebasa hacia la izquierda. ter 1 Head and neck surgery-otolaryngology. 2a. ed. Filadelfia:
En su parte lateral hacia la izquierda con el cayado de la Lippincott-Reaven, 1998.
aorta, la carótida primitiva, la arteria subclavia izquierda,
el nervio neumogástrico y el conducto torácico, el nervio • Lockhart RD, et al. Anatomía humana. México: Nueva Editorial
recurrente, la cadena ganglionar laterotraqueal izquierda y la Interamericana, 1965.
recurrencial izquierda, la pleura mediastínica y el pulmón iz-
quierdo. Y en su parte lateral derecha con el nervio neumo- • Sobota et al. Atlas de anatomía humana. En: Putz R, Pabet R
gástrico derecho, los ganglios laterotraqueales derechos, la (eds.). Cabeza y cuello. 21a. ed. Madrid: Panamericana, 2000;
pleura derecha con el cayado de la vena ácigos, el tronco 1:95-96, 108-112, 136-140.
arterial braquiocefálico, mediastínica y pulmón derecho.
• Moore KL, Dalley AF. Anatomía con orientación clínica. 4a. ed.
La estructura interna es de color rosado y presenta Buenos Aires: Panamericana, 20002;944-963.
los relieves determinados por los anillos traqueales. En
su extremo inferior presenta una cresta llamada espolón • Poch Broto J. Otorrinolaringología y patología cervicofacial. Ca-
pítulo 23. Madrid: Panamericana, 2006;205-214.

CAPÍTULO 12

Laringe

Dr. Mario Tamez Velarde

La laringe es un órgano impar localizado en la línea media “manzana de Adán”. En sus bordes posteriores se extien-
en el cuello. Está formada por una estructura cartilagino- den en sentido superior e inferior extensiones conocidas
sa principal en conjunto con repliegues de tejidos blandos como cuernos, siendo el inferior el punto de articulación
y el hueso hioides. Su relación con la faringe hace difícil con el cricoides (figs. 12-1 y 12-2).
entender cómo se separa el tubo digestivo del respiratorio
a este nivel, y cómo porciones cartilaginosas laríngeas se Por su parte, el cricoides tiene una forma cilíndrica,
extienden a formar regiones de la faringe. siendo más ancho en su mitad posterior (lámina cricoidea)
mientras la anterior es delgada, por lo que se le compara con
wEsqueleto cartilaginoso un anillo de sello. Este cartílago puede ser considerado
como el cimiento de la laringe, ya que en él se articulan el
Comencemos por mencionar los cartílagos laríngeos. Los resto de los cartílagos, salvo la epiglotis. En su cara poste-
impares son: epiglotis, tiroides y cricoides; los pares los cons- rolateral presenta unas facetas articulares para el cuerno
tituyen: aritenoides, corniculados y cuneiformes. inferior del tiroides a cada lado, lo cual permite el movimien-
to de bisagra entre ellos. En el borde superior de su lámina
El cartílago tiroides tiene forma de “libro abierto”, cu- acepta la articulación de los aritenoides de cada lado; esto
yas “páginas” están orientadas hacia atrás y su “dorso” tie- permite la rotación y el deslizamiento aritenoideo, lo cual a
ne una escotadura, que forma una prominencia superior, su vez desplaza las cuerdas vocales permitiendo la fonación
más desarrollada en el género masculino conocida como y la respiración (fig. 12-2).

2 2
2h
2
2 2h

8 2
4
4h
4
4 4h 2

21 6 h
3

FIGURA 12-1 VISTA ANTERIOR. 1, epiglotis. 2, hioides (cuerpo), 2‘asta menor, FIGURA 12-2 VISTA POSTEROLATERAL DERECHA. 1, hioides. 2, cartílago tiroides,
2‘‘ asta mayor. 3, membrana tirohioidea. 4, cartílago tiroides, 4‘escotadura. 2‘cuerno superior, 2‘‘ cuerno inferior. 3, cricoides, 3‘lámina posterior. 4, aritenoide,
4‘apófisis muscular, 4‘‘ apófisis vocal.
5, membrana cricotiroidea. 6, cricoides. 7, músculo cricotiroideo. 8, orificio
neurovascular. 52

CAPÍTULO 12: Laringe 53

4 6 requerimos formar dos tubos, el digestivo y el respiratorio?
8 La solución está dada por las separaciones que generan las
21 inserciones musculares y de tejido conectivo (repliegues)
2 3 entre los diferentes cartílagos “abiertos por detrás”.

2 Por delante, entre el cricoides y el tiroides, se encuentra
la membrana cricotiroidea que delimita el espacio com-
9 prendido entre el borde inferior del tiroides y el superior
del cricoides, teniendo como límite posterior a los cuernos
FIGURA 12-3 VISTA POSTEROLATERAL DERECHA, SIN LÁMINA TIROIDEA: inferiores del tiroides. Por otro lado, entre el tiroides y el
músculos. 1, cricoaritenoideo posterior. 2, cricoaritenoideo lateral. 3, tiroaritenoideo. hioides se halla la membrana tirohioidea, que los une en
4, interaritenoideos (ariaritenoideos). 5, ligamento de Broyles. 6, ligamento toda la extensión de sus bordes superior e inferior, respec-
tiroepiglótico. 7, apófisis vocal. 8, apófisis muscular. 9, faceta articular. tivamente (figs. 12-1 y 12-4).

La epiglotis semeja la hoja de un árbol; se sitúa por de- Separemos ahora el tubo respiratorio, mediante re-
trás del cartílago tiroides en la línea media; su borde su- pliegues membranosos; unamos las caras laterales de los
perior es ancho, redondeado y libre, mientras el inferior aritenoides con los bordes laterales de la epiglotis de cada
es angosto (correspondiente al “pedículo de la hoja”, lla- lado, repliegues aritenoepiglóticos. Ahora unamos las ca-
mado petiolo) y se une al tiroides por medio del ligamento ras mediales de los aritenoides entre sí, por el repliegue in-
tiroepiglótico (fig. 12-3). La porción media se une con el teraritenoideo (ariaritenoideo). Con ello logramos formar
cuerpo del hueso hioides a través del ligamento hioepigló- un tubo respiratorio desde la epiglotis hasta el cricoides,
tico (fig. 12-4). el cual se encuentra por detrás del complejo estructural
tirohioideo, que semeja una coraza anterior que lo protege.
Los aritenoides tienen forma de pirámide triangular, El tubo digestivo será completado por la inserción de los
con tres caras, una base y un vértice. La base se articula con músculos constrictores en dicho complejo, desde la lámi-
la lámina cricoidea, como se mencionó; tiene extensiones na tiroidea de un lado hasta la lámina del lado opuesto,
mediales y laterales en sus vértices, constituyendo las apó- rodeando al tubo respiratorio. Para comprender mejor el
fisis vocal y muscular, respectivamente. La apófisis vocal concepto hay que imaginar que el tubo respiratorio (de
recibe la inserción del ligamento vocal, en tanto que la diámetro menor) está dentro del digestivo (de diámetro
muscular acepta a los músculos cricoaritenoideos (figs. mayor) a nivel de la hipofaringe; inferior a este punto cada
12-2 y 12-3). uno es independiente, la tráquea y el esófago (fig. 12-5).

Los cartílagos corniculados y cuneiformes se consideran 9
vestigios, localizados hacia el vértice de los aritenoides. El 2
hueso hioides tiene forma de arco; su porción central y an-
cha se conoce como cuerpo; sus extensiones laterales for- 82
man las astas menores y mayores. Esta estructura también
comparte regiones comprendidas en la faringe (fig. 12-1). 21 6

Hagamos una pausa para retomar el esqueleto cartila- 3
ginoso hasta ahora formado. Tenemos una base cilíndrica 4
asimétrica a la cual se articula, por los lados, el tiroides en
forma de libro y los aritenoides en su borde posterosupe- FIGURA 12-4 VISTA POSTEROLATERAL DERECHA, SIN LÁMINA TIROIDEA:
rior; continuando hacia arriba, la epiglotis se une al tiroi- membranas. 1, membrana tirohioidea. 2, orificio neurovascular. 3, membrana
des por debajo y al hioides en su porción media. ¿Cómo es cricotiroidea. 4, cono elástico. 5, membrana cuadrangular. 6, ligamento vestibular.
entonces que sólo contamos con una estructura cilíndrica y 7, ligamento vocal. 8, espacio preepiglótico. 9, ligamento hioepiglótico.

54 Tema 2: Anatomía

22 Los intrínsecos se agrupan en: 1) los de la membrana
cuadrangular, 2) los del aritenoide y 3) el cricotiroideo.
3
Los músculos de la membrana cuadrangular son el ti-
8 4 roaritenoideo, el tiroepiglótico y el aritenoepiglótico. El
9 21 tiroaritenoideo se inserta en la apófisis vocal del aritenoide
y se dirige en sentido horizontal hacia delante; su porción
6 profunda constituye el cuerpo de la cuerda vocal; su extre-
mo anterior se une con la del lado opuesto formando el li-
FIGURA 12-5 VISTA AXIL A NIVEL DEL EPITELIO CORDAL. 1, cartílago tiroides. gamento de la comisura anterior o de Broyles, que a su vez se
2, ligamento de Broyles. 3, músculo constrictor medio de la faringe. 4, músculo inserta en el tiroides (figs. 12-3 y 12-5). El resto de los múscu-
tiroaritenoideo. 5, seno piriforme. 6, luz hipofaríngea, región poscricoidea. los refuerza la estructura de membrana cuadrangular.
7, espacio paraglótico. 8, glotis. 9, aritenoides.
Los del aritenoide corresponden a los cricoaritenoideos
wMembranas lateral y posterior, así como a los interaritenoideos. El cri-

La explicación anterior fue simplificada con motivos de en- coaritenoideo posterior se inserta en la cara posterior de
tendimiento; sin embargo, a continuación se describen las la lámina cricoidea, así como en la cara posteromedial
inserciones musculares y membranosas con mayor detalle. de la apófisis muscular del aritenoide; se considera el único
músculo abductor de las cuerdas vocales. El cricoaritenoi-
Las estructuras membranosas se consideran ligamentos deo lateral se inserta sobre la porción superolateral del cri-
intrínsecos de la laringe; se encuentran subyacentes a la coides y en la apófisis muscular del aritenoide, en su cara
mucosa; constituyen la membrana elástica, la cual tiene anterolateral. Su función es la aducción cordal, en conjunto
una porción superior llamada membrana cuadrangular y con el tiroaritenoideo y los interaritenoideos (fig. 12-3).
otra inferior conocida como cono elástico, separadas entre
sí por el ventrículo laríngeo (figs. 12-4 y 12-5). El músculo cricotiroideo se encuentra situado en las
caras externas del tiroides y cricoides, uniendo sus caras
La membrana cuadrangular se extiende desde el mar- laterales. Su función es la movilización de bisagra entre
gen lateral de la epiglotis hasta el aritenoide y cuerda vocal ambos, cuyo efecto se traduce en regular la tensión de las
falsa, en sentido inferior. Forma parte del muro (repliegue cuerdas vocales al desplazar la lámina cricoidea en sentido
aritenoepiglótico) que delimita la faringe (seno piriforme) posterior (junto con los aritenoides) durante su contracción
de la laringe (vestíbulo laríngeo) (fig. 12-5). (fig. 12-1).

El cono elástico o membrana cricovocal nace en el borde wSubdivisión clínica
libre de la cuerda vocal, constituyendo el ligamento vocal;
se extiende en sentido inferior hasta el borde superior del Para su estudio, la cavidad laríngea se divide en espacios:
cartílago cricoides y también se une al cartílago tiroides en vestíbulo, ventrículos, glotis y subglotis. Estas divisiones
su cara posterior cercano a su vértice. toman como referencia los pliegues mucosos formados por
las bandas ventriculares (cuerdas vocales falsas) y las cuer-
wMúsculos das vocales (verdaderas). El vestíbulo es la zona de entrada
a la laringe y comprende desde el borde libre de la epiglotis
Los músculos de la laringe se dividen en extrínsecos, in- hasta el borde libre de las bandas ventriculares. Los ven-
trínsecos y accesorios. trículos son dos fondos de saco, uno a cada lado, entre las
bandas y las cuerdas vocales, en cuyo vértice superior o
Los extrínsecos se subdividen en depresores o infrahioi- ápex se aloja el sáculo que contiene glándulas mucosas para
deos (esternohioideo, esternotiroideo y tirohioideo) y la lubricación cordal. El espacio glótico está comprendido
elevadores o suprahioideos (digástrico, estilohioideo, mi- entre los bordes libres de las cuerdas vocales; tiene una
lohioideo, geniohioideo y el hiogloso). Los accesorios co- forma triangular cuando se encuentran en abducción y de
rresponden a los músculos constrictores medio e inferior hendidura en aducción. El espacio subglótico se encuentra
de la faringe y al esfínter cricofaríngeo (véanse esquemas inferior al glótico hasta el borde inferior del cricoides. Por
en el capítulo de anatomía del cuello). otra parte, clínicamente la laringe se divide en tres regio-
nes: supraglotis, glotis y subglotis (fig. 12-6).

La supraglotis se delimita por el borde libre de la epi-
glotis hasta el vértice del ventrículo laríngeo; contiene las
caras faríngea y laríngea de la epiglotis, las bandas ventricu-
lares y el vértice de los aritenoides.

El límite inferior de la supraglotis marca el comienzo de
la glotis; contiene a las cuerdas vocales y las apófisis vocales
de los aritenoides. En ella se distingue la comisura ante-
rior, que corresponde al sitio de unión anterior de ambas

CAPÍTULO 12: Laringe 55

Los espacios paraglótico y preepiglótico son zonas po-
tenciales de diseminación profunda y oculta de tumores
malignos.

2 Irrigación e inervación

24 El aporte sanguíneo se da por dos ramas, la superior y la
inferior. La arteria laríngea superior, rama de la tiroidea su-
FIGURA 12-6 REGIONES. 1, supraglotis. 2, glotis. 3, subglotis. 4, espacio de perior, penetra en la laringe por la membrana tirohioidea,
Reinke. en su porción lateral, aproximadamente a 1 cm anterior y
1 cm inferior del borde posterior del hueso hioides (figs.
cuerdas; la comisura posterior corresponde a la superficie 12-1 y 12-4). Su ramo inferior, también rama de la tiroidea
anterior e interna del repliegue interaritenoideo. El límite superior, recorre la cara lateral del cartílago tiroides ha-
inferior de la glotis no está bien definido; en algunos textos cia la membrana cricotiroidea, la cual penetra, uniéndose
se describe a 1 cm por debajo del borde libre de las cuerdas con la del lado opuesto formando el arco cricotiroideo. La
vocales; sin embargo, en otros se toma 1 cm por debajo de arteria laríngea inferior viene de la arteria tiroidea inferior
la comisura anterior y 5 mm por debajo de la apófisis vo- y acompaña al nervio laríngeo inferior o recurrente.
cal; la razón de ello es porque el cartílago cricoides es más
ancho por detrás, como se mencionó. En este contexto, la La inervación laríngea la proveen dos nervios, el laríngeo
subglotis comprende la región del cartílago cricoides. Otra superior y el laríngeo inferior, ambos ramas del nervio vago
referencia para delimitar la glotis de las demás regiones es o neumogástrico. El laríngeo superior tiene una rama inter-
el sitio en donde el epitelio escamoso de las cuerdas voca- na, sensitiva, que acompaña a la arteria laríngea superior; y
les termina e inicia el de tipo respiratorio. una rama externa, motora, que inerva al músculo cricotiroi-
deo. Por otra parte, el nervio laríngeo inferior o recurrente
Espacios tiene un trayecto descendente inicialmente y asciende desde
la parte superior del tórax, rodeando a la arteria subclavia
Dentro de la estructura laríngea se describen tres espacios: derecha o al cayado aórtico en el lado izquierdo, por delan-
paraglótico, preepiglótico y de Reinke. te, continuando su ascenso por el surco traqueoesofágico y
penetrando a la laringe inmediatamente posterior a la arti-
El espacio de Reinke se encuentra entre el epitelio cor- culación cricotiroidea. Da inervación motora a la muscula-
dal y el ligamento vocal, también llamado bolsa laríngea; tura intrínseca laríngea, salvo al cricotiroideo.
contiene tejido amorfo. Su importancia radica en que per-
mite la vibración suave de las cuerdas vocales durante la Bibliografía recomendada
fonación (fig. 12-6).
• Quiroz F. Aparato respiratorio. En: Quiroz F (ed.). Tratado de ana-
El espacio paraglótico es virtual; se encuentra situado tomía humana. 1a. ed. México: Librería Porrúa, 1945;7-24.
medial a la lámina tiroidea y lateral al ventrículo, músculo
tiroaritenoideo, membrana cuadrangular y cono elástico. • Weinstein GS, Brasnu D, Laccourreye H. Laryngeal anatomy: sur-
Comunica hacia delante con el espacio preepiglótico y ha- gical and clinical implications. En: Weinstein GS, Laccourreye O,
cia atrás con el seno piriforme (figs. 12-4 y 12-5). Brasnu D, Lacourreye H (eds.). Organ preservation surgery for la-
ryngeal cancer. San Diego, California: Singular Publishing Group,
El espacio preepiglótico está ocupado por tejido graso 2000;1-23.
y conectivo laxo; se sitúa por delante de la epiglotis in-
frahioidea; su límite anterior está formado por el hioides, • Graney DO, Flint PW. Anatomy. En: Cummings CW, Frederickson
la membrana tirohioidea y el cartílago tiroides (fig. 12-4). JM, Harker LA, Krause ChJ, Schuller DE (eds.). Otolaryngology
head and neck surgery. 2a. ed. St. Louis, Missouri: Mosby-Year
Book, 1993;1693-1703.

• Silver CE. Surgical anatomy. En: Silver CE (eds.). Surgery for can-
cer of the larynx and related structures. 2a. ed. Philadelphia,
Pennsylvania: Saunders, 1996;15-26.

• Yanagisawa E. The larynx. En: Lee KJ (ed.). Essential otolaryngo-
logy. 6a. ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1995;757-
769.

• John SD, Maves MD. Surgical anatomy of the head and neck. En:
Bailey BJ (ed.). Head & neck surgery-otolaryngology. 3a. ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;3-18.

CAPÍTULO 13

Aponeurosis cervicales

Dra. Verónica Vázquez Ballesteros

wIntroducción 1. Aponeurosis cervical superficial.
2. Aponeurosis cervical media o pretraqueal.
Las tasas de morbilidad y mortalidad por infecciones pro- 3. Aponeurosis cervical profunda o prevertebral.
fundas del cuello han disminuido de modo considerable
desde la aparición en 1938 de las monografías clásicas de wAponeurosis cervical superficial
Grodinsky y Holyoke, y de Beck en los decenios de 1940
y 1950, ya que la comprensión de la anatomía de esta re- Situada inmediatamente por debajo de la piel, envuelve el
gión es de gran ayuda para prevenir la diseminación de cuello y la nuca a manera de un cilindro hueco. Se inicia en
las infecciones. la línea media anterior donde se entrecruza con la del lado
contrario formando el rafe medio anterior o línea blanca
El conocimiento de los espacios del cuello y las relacio- cervical, de donde se dirige hacia afuera encontrándose
nes aponeuróticas es requisito para entender los factores con el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo;
causales, los síntomas, las complicaciones y el tratamiento a este nivel se desdobla en dos hojas pasando por delante y
de las infecciones profundas del cuello. por detrás de este músculo; llegando al borde posterior, las
dos hojas vuelven a reunirse, y atraviesan de delante hacia
Las aponeurosis del cuello están constituidas por mem- atrás el triángulo supraclavicular y llegan al trapecio, don-
branas conjuntivas, unas fibrosas y otras laminares que de vuelven a desdoblarse y cubren la cara superficial y la
rodean músculos, órganos y elementos vasculares; forman cara profunda de éste, fijándose por último en las apófisis
capas y espacios que dirigen y limitan la diseminación de espinosas de las vértebras cervicales y dorsales.
la infección. La infección de ciertos espacios se considera
amenazadora para la vida. Estos espacios son el submaxi-
lar, el faríngeo lateral y el prevertebral retrofaríngeo.

Las aponeurosis cervicales se dividen en:

15 14 31 32 1. "QPOFVSPTJT DFSWJDBM 16. 7FOB ZVHVMBS FYUFSOB
16 3 TVQFSGJDJBM EFTEPCMÃOEPTF 17. "SUFSJB Z WFOB WFSUFCSBMFT
9 18. /FSWJP EFM QMFYP CSBRVJBM
12 2. &TUFSOPDMFJEPNBTUPJEFP 19. $POEVDUP SBRVÎEFP
4 1 3. "QPOFVSPTJT DFSWJDBM NFEJB 20. /FSWJP GSÊOJDP
4 21. /FSWJP HSBO TJNQÃUJDP
12 10 EFTEPCMÃOEPTF 22. /FSWJP FTQJOBM
20 8 21 4. .ÙTDVMPT JOGSBIJPJEFPT 23. &TDBMFOP BOUFSJPS
5 6 18 5. 0NPIJPJEFP 24. &TDBMFOP QPTUFSJPS
6. "QPOFVSPTJT DFSWJDBM QSPGVOEB 25. 5SBQFDJP
30 2 13 11 26. "OHVMBS EFM PNÓQMBUP
23 17 P QSFWFSUFCSBM 27. &TQMFOJP
7. -BSJOHF 28. $PNQMFYPT
19 8. $VFSQP UJSPJEFT 29. .ÙTDVMPT EF MPT DBOBMFT
15 24 9. &TÓGBHP
10. /FSWJP SFDVSSFOUF WFSUFCSBMFT
22 28 29 11. "SUFSJB DBSÓUJEB QSJNJUJWB 30. $VUÃOFP
26 12. 7FOB ZVHVMBS JOUFSOB 31. 1JFM
13. /FSWJP OFVNPHÃTUSJDP
27 28 14. 7FOB ZVHVMBS BOUFSJPS 32. 5FKJEP DFMVMBS TVCDVUÃOFP
25
15. 7BTPT UJSPJEFPT

FIGURA 13-1

56

CAPÍTULO 13: Aponeurosis cervicales 57

15

1 14 1. "QPOFVSPTJT 15. 7FOB ZVHVMBS BOUFSJPS
2 4 DFSWJDBM TVQFSGJDJBM 16. 7FOB ZVHVMBS FYUFSOB
5 17. /FSWJP SBRVÎEFP
7 16
11 12 2. "QPOFVSPTJT
6
13 DFSWJDBM NFEJB 18. 7BTPT WFSUFCSBMFT
8
17 3. "QPOFVSPTJT QSPGVOEB 19. /FSWJP HSBO TJNQÃUJDP
18
19 4. &TUFSOPDMFJEPNBTUPJEFP 20. "SUFSJB DFSWJDBM QSPGVOEB
22 3 5. &TUFSOPDMFJEPIJPJEFP 21. .ÙTDVMP BOHVMBS

24 9 6. 0NPIJPJEFP 22. .ÙTDVMP USBOTWFSTP
25
7. &TUFSOPUJSPJEFP EFM DVFMMP
FIGURA 13-2
10 8. -BSHP EFM DVFMMP 23. .ÙTDVMP USBOTWFSTP
21 9. &TDBMFOP BOUFSJPS FTQJOPTP

23 10. &TDBMFOP QPTUFSJPS 24. .ÙTDVMP DPNQMFYP
20 11. $VFSQP UJSPJEFT BOUFSJPS

26 12. 5SÃRVFB 25. .ÙTDVMP FTQMFOJP

13. &TÓGBHP 26. .ÙTDVMP DPNQMFYP
27 14. 1BRVFUF WBTDVMPOFSWJPTP
NBZPS

(DBSÓUJEB QSJNJUJWB, ZVHVMBS 27. .ÙTDVMP USBQFDJP

JOUFSOB, OFVNPHÃTUSJDP)

La superficie exterior de esta aponeurosis está en rela- vícula atravesando la lámina pretraqueal de la apo-
ción con la piel, de la cual la separa el músculo cutáneo del neurosis cervical (repliegue falciforme de Dittel).
cuello, los nervios subcutáneos y las venas superficiales; la
más importante de estas venas es la vena yugular externa. wAponeurosis cervical media
o pretraqueal
La superficie interior se relaciona con los órganos que
ocupan las importantes regiones del cuello y de la nuca. Ocupa la parte anterolateral del cuello anexa a los múscu-
Se describen en ella dos circunferencias y dos caras: los infrahioideos. Se inserta por arriba en el hueso hioi-
des; por abajo en la porción posterosuperior del manubrio
• Circunferencia superior: se inserta en el borde infe- esternal y en el borde posterior de la clavícula, prolongán-
rior de la mandíbula y en el ángulo mandibular, así dose sobre el borde superior de la escápula hasta su inci-
como en la aponeurosis del músculo masetero, en la sura (escotadura coracoidea); lateralmente, se extiende de
parte cartilaginosa del meato acústico externo, en el un músculo omohioideo al otro, y cada músculo se en-
proceso mastoideo (apófisis mastoidea) y en la línea cuentra envuelto por un desdoblamiento de esta misma
de la nuca superior. aponeurosis. Hacia la línea media, la aponeurosis se divi-
de en una hoja superficial y otra profunda que envainan a
• Circunferencia inferior: se inserta de adelante hacia los músculos infrahioideos; uniéndose con la aponeurosis
atrás sobre el esternón donde se desdobla y limita del lado opuesto en la línea media forman la línea blanca
el espacio supraesternal, en el que se observa el tra- infrahioidea.
yecto inferior de las dos venas yugulares anteriores
y sus anastomosis, ganglios linfáticos y grasa; en la La aponeurosis cervical media está cubierta por la apo-
cara superior de la clavícula; en el borde medial del neurosis cervical superficial y por los dos músculos es-
acromion, y sobre el borde superior de la espina de ternocleidomastoideos. Su cara profunda corresponde a
la escápula. Luego envainando al trapecio desciende la fosa supraclavicular, lateralmente; a la región carotídea
hacia la región dorsal. medialmente; a la glándula tiroidea, a la laringe y a la trá-
quea en la línea media.
• Cara profunda: envía hacia la profundidad tres prolon-
gaciones: lateral, que termina fijándose en los tubércu- wAponeurosis cervical profunda
los posteriores de los procesos transversos cervicales o prevertebral
delimitando en el cuello una región posterior (nuca) y
una región anterior (vascular y visceral); submandibu- Está situada por delante de los músculos prevertebrales y
lar, la cual se desdobla en contacto con la glándula del por detrás del eje visceral y del eje vasculonervioso yugu-
mismo nombre; parotídea, que se dirige hacia el ángu- locarotídeo.
lo de la mandíbula y a la glándula del mismo nombre.
Se inserta arriba en la parte basilar del occipital; abajo,
• Cara superficial: separada de la piel por el músculo termina gradualmente sin un límite definido, en el tejido
cutáneo del cuello y el tejido subcutáneo, contiene a conectivo del mediastino; lateralmente, se inserta en los tu-
los nervios del plexo cervical así como a las venas yu-
gular anterior y yugular externa; esta última se halla
hacia fuera y perfora la aponeurosis cerca de la cla-

58 Tema 2: Anatomía

bérculos anteriores de los procesos transversos de las vérte- 3. Plano profundo o prevertebral: reviste los múscu-
bras cervicales. La lámina lateral que la prolonga de modo los paraespinosos y las vértebras cervicales. Sus lí-
lateral corresponde a la aponeurosis cervical superficial. mites son: superior, base del cráneo; inferior, tórax.

El plano profundo de la aponeurosis cervical profunda La aponeurosis de la vaina carotídea es un conducto
consta de dos capas: la prevertebral anterior a los cuerpos fibroso que se compone de los tres planos aponeuróticos
vertebrales de la base del cráneo al cóccix y se adhiere a las profundos: superficial, visceral y prevertebral; y es una vía
apófisis transversas de las vértebras cervicales, y la capa potencial para la diseminación infecciosa, conocida tam-
alar que se encuentra situada entre la capa prevertebral bién como la autopista del cuello. Esta aponeurosis reviste
(de la aponeurosis cervical profunda) y la capa visceral a la carótida primitiva, yugular interna y nervio vago. Sus
interna y se extiende de la base del cráneo al mediastino. límites son: superior, base del cráneo; inferior, tórax.

Comprende los siguientes planos o capas:

1. Plano superficial o aponeurosis superficial: revis- Bibliografía recomendada
te a los músculos trapecio y esternocleidomastoi-
deo, músculos infrahioideos, glándula submaxilar • Grodinsky M, Holyoke E. The fascia and fascial spaces of the
y parótida, músculos de la masticación: masetero, head and neck and adjacent regions. Am J Anat, 1938;63:367.
pterigoideos, temporales. Sus límites son: superior,
mandíbula y cigoma; inferior, clavícula y escápula; • Beck A. Deep neck infection. Ann Otolaryngol Laryngol, 1947;
anterior, hueso hioides; posterior, apófisis mastoides, 56:439.
línea superior de la nuca, vértebras cervicales.
• Byrne MN, Lee KJ. Espacios y aponeurosis del cuello. En: Lee KJ
2. Plano medio o aponeurosis visceral: reviste a la fa- (ed.). Otorrinolaringología. Cirugía de cabeza y cuello. 7a. ed.
ringe, laringe, tráquea, esófago, glándulas tiroides y México: McGraw-Hill Interamericana, 2002;475-495.
paratiroides, buccinador y músculos constrictores
de la faringe, músculos infrahioideos del cuello (es- • Latarjet M, Ruiz LA. Fascias (aponeurosis) del cuello. En: Latarjet
ternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y omo- M, Ruiz LA. Anatomía humana. 3a. ed. México: Panamericana,
hioideo). Sus límites son: superior, base del cráneo; 1999;142-143.
inferior, mediastino.

CAPÍTULO 14

Tiroides y paratiroides

Dra. Ivonne Esperanza Zayas Lara

wTiroides Irrigación

La glándula tiroides y las paratiroides se encuentran en la • Arteria tiroidea superior, primera rama de la caró-
base del cuello en la parte anterior. tida externa, da tres ramas al cuerpo tiroideo: inter-
na, externa y posterior.
La glándula tiroides se encuentra a nivel de C5 a C7; su
desarrollo es a partir de la faringe; en el adulto, el peso va- • Arteria tiroidea inferior, rama de la subclavia, da
ría según la edad, género, tamaño y estado funcional; pesa tres ramas tiroideas: inferior, posterior y profunda.
entre 15 y 25 g; y tiene forma de escudo. Muchos autores
la describen como forma de “H” o de “U”; está compuesta • Arteria tiroidea media, o tiroidea de Neubauer, es
por dos lóbulos laterales y un piramidal; este último existe una rama inconstante que nace de la aorta o del
en un 40% de la población. Los lóbulos están unidos por el tronco braquiocefálico. Las ramificaciones de esas
istmo; tienen forma de pirámide con el vértice hacia arriba diferentes arterias se dividen primero, irregular-
y la base hacia abajo; van del segundo al cuarto cartílago mente f lexuosas, hacia la superficie exterior de la
traqueal, extendiéndose en ocasiones por el polo inferior glándula, y después penetran en su espesor, divi-
hasta el quinto o sexto cartílago traqueal; su cara exter- diéndose en ramos cada vez más delgados.
na se halla en contacto con los músculos infrahioideos; la
cara interna está en contacto con la faringe, tráquea, ner- Inervación
vios laríngeos y esófago, y la cara posterior con la vaina
carotídea. La glándula se mantiene en su posición por la • Ramas del X par craneal (vago).
cápsula que es una extensión de la aponeurosis cervical; • Nervio simpático cervical (ganglio cervical medio y
posee tres ligamentos: uno medio, que se extiende de la
laringe a la parte media del tiroides, y otros laterales, que segundo nervio cardíaco).
van de los lóbulos laterales a la tráquea y al cartílago cri-
coides; también es sostenida por los vasos tiroideos junto Linfáticos
con sus vainas conjuntivas, que de la cápsula tiroidea van
a la vaina de los vasos del cuello. Forman alrededor de la glándula un plexo peritiroideo.
Los troncos que parten de él se dividen en:
Los lóbulos miden por ultrasonido aproximadamente
55 mm de diámetro longitudinal y unos 15 mm de grosor. • Linfáticos descendentes, que van a terminar en
El conocer las dimensiones es importante, ya que con esto ganglios situados delante de la tráquea y encima
sabremos si en realidad está aumentado o no y sobre todo del timo.
cómo evoluciona en su tamaño con el tiempo cuando cree-
mos que aumenta. • Linfáticos ascendentes, que terminan en parte (los
medios) en uno o dos ganglios prelaríngeos, y en par-
La simetría no es rigurosa; a veces el lóbulo derecho te (los laterales) en los ganglios laterales del cuello.
puede ser ligeramente mayor que el izquierdo (hasta 60
mm) y en algunas ocasiones más raras ocurre a la inversa. Bibliografía recomendada

Hay que considerar que incluidas en la tiroides, en su • Cummings CW, et al. Otolaryngology head and neck surgery. 3a. ed.
cara posterior, están unas pequeñas glándulas que partici- St. Louis, MO: Mosby-Year Book, Inc., 1998;1200-32.
pan en el metabolismo del calcio y que son las paratiroides.
Hay dos a seis, siendo cuatro el número más frecuente de • O´Rahilly et al. Anatomía de Gardner. 5a. ed. México: McGraw-Hill
paratiroides; son de color amarillo pardo; cada una de ellas Interamericana, 2001;794-797.
mide aproximadamente 6 mm; se refieren como del ta-
maño de una lenteja.

59

CAPÍTULO 15

Pares craneales

Dr. Rigoberto Astorga del Toro

Los nervios craneales dan inervación sensitiva y motora a Neurona motora inferior (NMI)
la cabeza y el cuello, tanto a músculos voluntarios como
involuntarios, además de la sensibilidad general y especial. Está localizada en el tallo encefálico. Los cuerpos celula-
res forman el grupo motor de los núcleos de los nervios
Los nervios craneales funcionan como nervios espina- craneales.
les modificados. Como grupo tienen motores y sensitivos
(eferentes y aferentes, según la dirección del impulso); sin Los síntomas del daño de la NMI incluyen paresia, o
embargo, los nervios individuales pueden ser motores pu- si estuvieran afectadas todas las neuronas motoras de un
ros, sensitivos puros o mixtos. grupo muscular particular, parálisis completa, pérdida
del tono muscular (parálisis f lácida), pérdida de los ref le-
Los nervios craneales tienen seis modalidades diferen- jos tendinosos, rápida atrofia de los músculos afectados y
tes. Éstas son: fasciculaciones (contracciones al azar de pequeños gru-
pos musculares).
• Motora somática (inerva los músculos que se desa-
rrollan de los somitas). wVías sensitivas

• Motora branquial (inerva los músculos que derivan Estas vías se componen de tres neuronas principales.
de los arcos branquiales).
Neurona primaria
• Motora visceral (inerva las vísceras, incluyendo
glándulas y todo el músculo liso). Los cuerpos celulares de estas neuronas están general-
mente localizados fuera del sistema nervioso central
• Sensitiva visceral (percibe impulsos de las vísceras). (SNC), en los ganglios sensitivos; son homólogos de los
• Sensitiva general (percibe tacto, dolor, temperatura, ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal.

presión, vibración y sensaciones propioceptivas).
• Sensitiva especial (percibe olfato, visión, gusto, au-

dición y equilibrio) (fig. 15-1).

wVías motoras Neurona secundaria

Las vías motoras se componen de dos neuronas principales. Los cuerpos celulares de estas neuronas están en la ma-
teria gris dorsal del tallo encefálico, y por lo general los
Neurona motora superior (NMS) axones cruzan la línea media y se proyectan al tálamo.
Los cuerpos celulares que se encuentran en el tallo en-
Esta neurona está, en general, localizada en la corteza cefálico forman el grupo sensitivo de los núcleos de los
cerebral; su axón se proyecta en forma caudal para co- nervios craneales.
nectarse a la neurona motora inferior. Casi todas las vías
motoras que terminan en tallo encefálico se proyectan de Neurona terciaria
modo bilateral para conectarse con las neuronas motoras
inferiores a ambos lados de la línea media. Los cuerpos celulares de estas neuronas están en el tála-
mo y sus axones se proyectan a la corteza sensitiva.
Los síntomas del daño de la NMS incluyen paresias
(debilidad) o parálisis de músculos voluntarios, aumento El componente sensitivo de los nervios craneales, ex-
del tono muscular (parálisis espástica) y ref lejos tendi- cepto para los pares I y II, consiste en los axones de las
nosos exagerados. Estos síntomas no ocurren en aquellas neuronas sensitivas primarias.
partes del cuerpo que tienen representación bilateral en la
corteza. Todos los músculos de la cabeza y cuello tienen Debido a que existen varias acciones realizadas por las
representación bilateral, excepto el esternocleidomastoi- neuronas sensitivas, que tienden a seguir diferentes vías del
deo, trapecio y la mitad inferior de cara y lengua. tallo encefálico, la pérdida que experimentan cuando éstas
se dañan depende de la localización de la lesión. Las lesiones

60

CAPÍTULO 15: Pares craneales 61

.PUPS TPNÃUJDP $JOUJMMB PMGBUPSJB
.PUPS CSBORVJBM /FSWJP ÓQUJDP
.PUPS WJTDFSBM 2VJBTNB ÓQUJDP
4FOTJCJMJEBE WJTDFSBM #BOEFMFUB ÓQUJDB
4FOTJCJMJEBE HFOFSBM /FSWJP NPUPS PDVMBS DPNÙO
4FOTJCJMJEBE FTQFDJBM
3BNB PGUÃMNJDB EFM
/FSWJP BVEJUJWP USJHÊNJOP 7i
/FSWJP HMPTPGBSÎOHFP
3BNB NBYJMBS EFM
USJHÊNJOP 72

3BNB NBOEJCVMBS EFM
USJHÊNJOP 73
(DPNQPOFOUF NPUPS)

3BNB NBOEJCVMBS
EFM USJHÊNJOP

/FSWJP QBUÊUJDP
/FSWJP GBDJBM
/FSWJP PDVMBS FYUFSOP
/FSWJP IJQPHMPTP
/FSWJP WBHP
/FSWJP FTQJOBM

FIGURA 15-1 VISTA BASAL DEL CEREBRO (EMERGENCIA DE NERVIOS CRANEALES DE LA BASE DEL CRÁNEO).

62 Tema 2: Anatomía

CUADRO 15-1 NERVIOS CRANEALES Y SU FUNCIÓN

NERVIO I II III IV V VI
OLFATORIO ÓPTICO MOTOR PATÉTICO TRIGÉMINO MOTOR OCULAR
OCULAR
COMÚN X EXTERNO

Motor X Motor X
somático Oblicuo X
X mayor
Motor X X Motor Motor
branquial Visión Motor Músculos Músculos de la Músculo recto
Sentido del extraoculares masticación (V3)
Motor olfato excepto oblicuo externo
visceral mayor y Sensibilidad
Superficie de la
Sensibilidad recto externo cabeza y cuello,
visceral Inervación senos, meninges
parasimpática
Sensibilidad Músculos ciliares y y superficie
general constrictor de la externa,
pupila membrana
Sensibilidad timpánica
especial

Función

CAPÍTULO 15: Pares craneales 63

VII VIII IX X XI XII
FACIAL ESTATOACÚSTICO GLOSOFARÍNGEO VAGO ESPINAL HIPOGLOSO

X X XX X
X
XX Motor
Músculos intrínsecos
XX
y extrínsecos de
X XX la lengua, excepto
palatogloso
XX X

Motor Equilibrio Motor Motor Motor
Audición Faringe
Músculos de Músculo Laringe Músculos
expresión facial estilofaríngeo Inervación esternocleido-
mastoideo y
Inervación Inervación parasimpática trapecio
parasimpática parasimpática de Faringe
de todas las glándula parótida Laringe
glándulas de la Vísceras torácicas y
cabeza, excepto Sensibilidad visceral
las parótidas y abdominales
tegumentarias Cuerpo carotídeo Sensibilidad visceral
Faringe
Sensibilidad general Sensibilidad general Laringe
Vísceras
Conducto auditivo Tercio posterior de la Sensibilidad general
externo y lengua y superficie Área de oído externo
membrana interna, membrana
timpánica timpánica
(porción externa)
Gusto
Gusto
Tercio posterior de la
Dos tercios anteriores lengua
de la lengua

64 Tema 2: Anatomía /ÙDMFP EF &EJOHFS-8FTUQIBM
(QBSBTJNQÃUJDP) (***)
.PUPS TPNÃUJDP /ÙDMFP EFM NPUPS PDVMBS DPNÙO (***)
.PUPS CSBORVJBM
.PUPS WJTDFSBM /ÙDMFP EFM QBUÊUJDP (*7)
4FOTJCJMJEBE WJTDFSBM
4FOTJCJMJEBE HFOFSBM /ÙDMFP NPUPS EFM USJHÊNJOP (7)
4FOTJCJMJEBE FTQFDJBM /ÙDMFP NPUPS EFM PDVMBS FYUFSOP (7*)
/ÙDMFP NPUPS EFM GBDJBM (7**)
/ÙDMFP EFM USJHÊNJOP (7) /ÙDMFPT TBMJWBMFT TVQFSJPSFT
(7**) F JOGFSJPS (*9)
/ÙDMFP EF MB SBNB /ÙDMFP BNCJHVP (*9), (9)
WFTUJCVMBS EFM OFSWJP /ÙDMFP EPSTBM EFM WBHP (9)
/ÙDMFP EFM IJQPHMPTP (9**)
BVEJUJWP (7***)
/ÙDMFP EFM FTQJOBM (9*)
/ÙDMFP TPMJUBSJP (9)
(QPSDJÓO SPTUSBM HVTUBUJWB

EFM 7** Z EFM *9; QPSDJÓO
DBVEBM EFM *9 Z EFM 9)

/ÙDMFP EFM USBDUP FTQJOBM
EFM OFSWJP USJHÊNJOP
(7, 7**, *9, 9)

/¼$-&04 4&/4*5*704 /¼$-&04 .0503&4
FIGURA 15-2 NÚCLEOS DE LOS NERVIOS CRANEALES (VISTA DORSAL DEL TALLO ENCEFÁLICO.

de un nervio periférico producen la pérdida de todas las Bibliografía recomendada
sensaciones transportadas por ese nervio, desde su cam-
po de distribución. • Wilson-Pauels L, Akesson EJ, Stewart PA. Nervios craneanos.
Anatomía y clínica. Buenos Aires: Panamericana, 1991.
Las anormalidades sensitivas que resultan de lesiones
en el sistema nervioso central dependen de las vías sen- • Jonhson JT, Blitzer A, Ossoff RH, Regan T. Instructional courses.
sitivas afectadas. Por ejemplo, una lesión en la porción Cap. 15: Neurological anatomy and physiology for the practi-
descendente del núcleo trigeminal produce pérdida de la cing otolaryngologist. St. Louis, MO: Mosby Year Book, 1990;3.
sensación de dolor y temperatura en la cara sobre el lado
afectado, pero poca alteración del tacto discriminativo o • Rohen JW, Yokoshi C. Atlas fotográfico de anatomía humana.
del gusto. Una lesión talámica produce zonas de hemi- 3a. ed. St. Louis, MO: Mosby, 1994:96.
anestesia y hemianalgesia en el lado contralateral del cuer-
po. A menudo se agrega dolor espontáneo desagradable en • Sobota J et al. Atlas de anatomía humana. Cabeza y cuello.
el lado parcialmente anestesiado. En: Putz R, Pabet R (eds.). 21a. ed. Madrid: Editorial Médica Pa-
namericana, 2000;1:302.

TEMA 3

Fisiología

CAPÍTULO 16

Fisiología nasal

Dr. Joel Cruz Hernández

wIntroducción tora. Intervienen además en la formación de los sonidos
armónicos, y por tanto, en el timbre del lenguaje.
La nariz y los senos paranasales son cavidades que cum-
plen con funciones esenciales para el buen funcionamiento Las dos fosas tienen un volumen total de 15 ml y una
de un ciclo respiratorio sincronizado y armónico. superficie de 150 cm2.

Entre las funciones de mayor importancia está el ciclo Cada fosa puede ser dividida en tres partes: el vestíbulo
nasal constante: transporte mucociliar, sistema inmunita- nasal, el piso olfativo y el piso respiratorio.
rio local de la mucosa nasal mediado por linfocitos T, B
e IGA, humidificación, calentamiento del aire, resistencia El vestíbulo nasal está situado a la entrada de las fosas
nasal, reflejos nasocardiorrespiratorios, la olfacción y sus nasales; se encuentra separado de la fosa nasal propiamen-
diferentes trastornos, así como la formación y el funciona- te dicha por un orificio de unos 0.3 cm3 que se denomina
miento como cavidades de resonancia. orificio interno, revestido de piel. Éste juega un importante
papel en la fisiología nasal respiratoria, ya que es el paso
Los diferentes estudios que son de utilidad para com- más estrecho de las cavidades nasales. El orificio en su
probar el funcionamiento respiratorio son la rinomano- parte superior se hace más estrecho a forma de hendidu-
metría y la rinomanometría acústica. ra formada por el borde caudal del cartílago triangular. A
esta hendidura superior vestibular se le denomina válvula,
wFisiología nasal pues funciona según los movimientos del cartílago trian-
gular como un regulador del débito aéreo, controlando la
Las fosas nasales realizan un complejo de funciones rela- entrada de aire en las fosas nasales.
cionadas entre sí, entre las que podemos distinguir:
Los pisos o compartimientos olfativo y respiratorio,
• Función respiratoria de conducción del aire hacia el aunque están comunicados a lo largo de la cavidad nasal,
árbol traqueobronquial (ésta es su función por exce- se diferencian por su topografía, la estructura de su mu-
lencia). cosa y su inervación que están en relación con la función
propia de cada uno de los dos. La mucosa nasal presenta
• Función sensitiva (olfativa). asimismo dos áreas morfológicas y funcionalmente muy
• Función defensiva de protección frente al ambiente. diferentes: mucosa respiratoria y mucosa olfativa.
• Función fonatoria.
• Función refleja: estornudo. La situación fisiológica normal requiere que la respira-
ción se realice por las fosas nasales. La respiración por la
La mucosa nasal por su situación privilegiada en la en- boca es un complemento antifisiológico y que sólo se utili-
trada de las vías respiratorias tiene como una de sus fun- za en caso de necesidad.
ciones fisiológicas el filtrado y el acondicionamiento del
aire inspirado, y participa en los mecanismos de defensa La respiración por la nariz permite respirar un aire purifi-
contra los agentes infecciosos respiratorios. Estas funcio- cado y acondicionado, es decir, recalentado y humidificado.
nes fisiológicas tan importantes de la mucosa nasal se rea-
lizan mediante tres funciones: ciliar, secretora y vasomo- Los diferentes tipos de la mucosa nasal realizan funcio-
nes propias. Las células ciliadas tienen una función de lim-

65

66 Tema 3: Fisiología

pieza de las partículas inhaladas; las células caliciformes y el ciclo, aunque hay grandes variaciones de una persona a
las glándulas exocrinas de la mucosa mantienen y realizan otra. Además, la temperatura, los alimentos, el alcohol, los
la renovación de la cubierta mucosa indispensable para el contaminantes en el aire, los fármacos, la actividad física y
movimiento ciliar; las células en cepillo juegan un impor- el grado de humedad pueden modificar el ciclo nasal.
tante papel en los fenómenos de secreción y de reabsorción
de líquidos en la mucosa nasal. Estas diferentes funciones La estructura nasal humana posee varias válvulas que
convergen en un fin único: asegurar la filtración y limpieza regulan el flujo de aire directo; entre ellas cabe señalar los
de las partículas de aire inspirado. tejidos eréctiles, de los cornetes (válvulas turbinales), el ta-
bique nasal (válvula del tabique) y la válvula nasal propia-
Características de las vías nasales mente dicha, según fue descrita por Mink.

Las vías nasales no son estructuras estáticas, rígidas: son Características de la válvula nasal
hasta cierto punto dinámicas, capaces de cambiar de ma-
nera intermitente y así aumentar y disminuir la resistencia Para la válvula nasal, hay muchos sinónimos como el de
a la corriente de aire. Cierto grado de resistencia es una ne- interno, el segmento limitante de la corriente, la válvula li-
cesidad funcional. La resistencia se vuelve más lenta y dis- minar, el limen nasi vestibular, el área 2 del Cottle y el área
persa la corriente de aire, permitiendo un funcionamiento valvular.
más eficaz de la mucosa nasal. La resistencia nasal repre-
senta el 30 a 50% de la resistencia total de la vía aérea. Esta área se refiere a la porción más estrecha de la vía
respiratoria nasal que corresponde al ángulo entre el cartí-
En la fisiología nasal están incluidos algunos principios lago lateral superior y el tabique nasal. Normalmente, este
físicos que rigen el flujo de gases y líquidos. Para entender ángulo fluctúa entre 10 y 15 grados, y toda la válvula nasal
la función del tabique nasal en su relación con el flujo de es considerada como el regulador más importante de la
aire en la nariz es importante recordar algunos conceptos, corriente aérea y la zona que proporciona la mayor resis-
propiedades, ecuaciones y leyes como: tencia inspiratoria al flujo de aire en la nariz. La válvula
nasal proporciona el 50% de la resistencia al flujo de aire
• La ley de Ohm (modificada para gases) explica algu- en la nariz leptorrina (raza blanca). En la nariz platirrina
nas propiedades físicas de la corriente de aire, seña- (ancha), el ángulo es menos agudo y la resistencia ocasio-
lando que los líquidos o gases se desplazan cuando nada por esta válvula es menor. Los trastornos de la vál-
hay un gradiente de presión que la resistencia (fric- vula nasal pueden producir obstrucción nasal, por lo que
ción) contrarresta el gradiente de presión y disminu- debe tomarse en cuenta en todo procedimiento de cirugía
ye la corriente. funcional y estética de la nariz.

• Corriente o flujo es igual a la diferencia de presión Los cornetes nasales ejercen un efecto importante sobre
sobre la resistencia. En la corriente laminar, la fric- el flujo de aire mediante su vasoconstricción y vasodila-
ción hace que el gas o el líquido en contacto con las tación. Los cornetes inferiores ejercen su efecto valvular
paredes del tubo quede inmóvil, en tanto que el lí- aumentando o disminuyendo la turbulencia.
quido o el gas en el centro del tubo estará en mo-
vimiento. Un flujo turbulento se produce cuando el En la nariz platirrina, los cornetes son los reguladores
líquido o el gas siguen trayectos casuales en vez de principales del flujo.
fluir siguiendo un patrón lineal.
El tabique nasal (válvula del tabique) es rígido y, por
• El principio de Bernoulli expresa que cuando un tanto, ejerce un efecto constante. La presencia de espolo-
tubo o conducto se estrecha, la presión es menor y el nes y las desviaciones del tabique pueden obstaculizar o
flujo mayor. impedir el flujo de aire. Ésta es una de las regiones casi
nunca evaluada durante la exploración física, aun cuando
• El efecto de Venturi manifiesta que al aumentar el este problema con frecuencia ocasiona obstrucción nasal.
flujo de gas en un conducto se produce un efecto re-
trógrado de aspiración. Humidificación

• La ley de Poiseuille señala que al aumentar el radio Las fosas calientan el aire inspirado y lo humidifican. Estas
del conducto por el que circula un gas o líquido, su dos funciones están íntimamente relacionadas, pues la sa-
flujo aumenta hasta la cuarta potencia. turación del aire inspirado no podría alcanzar porcentajes
de humedad relativa cercanos al 100% si el aire inspirado
El ciclo nasal en un esquema de corriente aérea cons- no es calentado.
tantemente alternante está dirigido hacia las dos vías nasa-
les. Aunque el flujo de aire nasal total permanece constan- La humidificación del aire inspirado es fundamental-
te, el flujo a través de cada una de las vías nasales cambia mente para la actividad ciliar a todo lo largo del árbol res-
recíprocamente y varía entre 20 y 80%. piratorio y también es necesaria para el epitelio alveolar,
que no podría realizar los intercambios gaseosos si no es-
El ciclo nasal ocurre en 72 a 82% de los individuos y es tuviese recubierto por una película líquida. Esta película
mediado y controlado por el sistema nervioso central. Por líquida se forma a partir de la evaporización del agua de la
lo general se necesitan tres a cuatro horas para completar cubierta de moco. Esta función no es exclusiva de la muco-

CAPÍTULO 16: Fisiología nasal 67

sa nasal, pues la humidificación del aire inspirado es casi Por lo general, estos dos mecanismos son capaces de parar
normal, por ejemplo en los laringectomizados. La contri- la mayor parte de las partículas inhaladas, limitar el tiempo
bución de las fosas nasales a la humidificación del aire inspi- de contacto de las mismas con la mucosa nasal y eliminar
rado no es más que el 10%, el resto lo realiza el conjunto del en seguida de la vía respiratoria.
árbol respiratorio; por esto la principal función del acondi-
cionamiento del aire inspirado por parte de las fosas nasa- Si la función mucociliar no es capaz de impedir un ele-
les no es la humidificación sino el calentamiento. mento infeccioso, éste posee una segunda barrera que son
los conocidos mecanismos de la inflamación.
Calentamiento
La inflamación hace que lleguen al corion elementos ce-
Está producido por la red arteriocapilar superficial. La vaso- lulares del torrente circulatorio como polimorfonucleares
motricidad actúa de manera que permite el calentamiento y macrófagos que van a fagocitar y lisar a los elementos
óptimo de un aire frío y seco mediante la vasodilatación. extraños.

La vasodilatación aumenta el flujo arteriolar y la con- A la vez los macrófagos van a movilizar agentes de la
gestión del tejido cavernoso, lo que relentiza el flujo aéreo defensa específica, ya que transmiten información inmu-
e incrementa los intercambios térmicos entre el aire y la nitaria específica sobre el agente fagocitado a los linfocitos
mucosa. “T”. Estos últimos se transforman rápidamente en una cé-
lula citotóxica inmunocompetente informada que da lugar
La eficacia de la función de acondicionamiento por par- a dos líneas celulares:
te de las fosas nasales es tal que durante el breve paso que
realiza por ellas el aire inspirado alcanza una temperatura • Plasmocitos secretores de anticuerpos específicos con-
en torno a los 37 grados. tra el agente infeccioso, cuyos anticuerpos secretores
van a ser secretados en el moco.
Función de depuración y mecanismos defensivos
de la mucosa nasal • Linfocitos memoria que van a guardar la informa-
ción antigénica del agente infeccioso y que estarán
El hombre respira una media de 10 000 L de aire al día. preparados ante una nueva agresión para participar
Este aire contiene gran cantidad de partículas en suspen- en la reacción inmunitaria.
sión. Una de las funciones de las fosas nasales es realizar
la depuración del aire inspirado con el fin de proteger los Todos estos mecanismos de barrera hacen que las fosas
alvéolos pulmonares contra el depósito de estas partículas nasales constituyan una gran barrera de defensa contra los
en suspensión. Las fosas actúan como filtro que se opone a agentes infecciosos respiratorios.
la entrada en la corriente respiratoria de partículas inhala-
das que pueden ser inertes o microbianas. wOlfacción

El filtro nasal posee diversas barreras contra la penetra- Es un sentido que desempeña un papel muy importante
ción de partículas. Las partículas de gran calibre pueden en la calidad de vida, los hábitos alimenticios, la nutrición,
ser detenidas por las vibrisas del vestíbulo nasal que for- las relaciones interpersonales, la atracción, el buen ánimo,
man una empalizada a la entrada en el orificio interno. La la relajación y la sensualidad; además es un alerta en las
estructura de las fosas hace que la mayor parte de las par- situaciones de peligro. La lámina profunda contiene el epi-
tículas, según entran en las fosas nasales, queden deposita- telio cilíndrico seudoestratificado, en donde se encuentran
das en la cabeza del cornete inferior y medio. neuronas sensitivas olfativas, células de soporte, células
nasales y una lámina propia que alberga las capas vascular
La eficacia del filtro nasal depende fundamentalmente y glandular (glándulas de Bowman), una capa nerviosa y
del diámetro de las partículas inhaladas. Las fosas nasales una capa vascular profunda.
retienen en torno al 80% de las partículas de 3 a 5 μm de
diámetro y en torno al 60% de las partículas de 2 μm. El En la nariz del ser humano hay tres diferentes sistemas
filtro nasal es poco eficaz para partículas de un diámetro neurales: el olfativo que es el par craneal I; el neuroepitelio
inferior a 1 μm; sin embargo, algunas pueden depositarse encargado de la olfacción se encuentra en la parte más ce-
al nivel de la zona anterior no ciliada de las fosas nasales. fálica de la nariz, en el receso superior en el tabique nasal
y el cornete superior.
Las partículas filtradas se depositan en la cubierta del
moco nasal de donde van a ser eliminadas por dos meca- Consta de dos capas:
nismos.
1. El epitelio olfativo superficial.
Mediante la función mucociliar, el moco actúa sobre todo
como un agente mecánico de transporte realizando una emi- Lámina profunda que contiene el epitelio cilíndrico seu-
gración de las partículas adheridas hacia la rinofaringe. doestratificado, en donde se encuentran las neuronas sensi-
tivas olfativas.
El moco tiene además una función bactericida, pues
contiene sustancias capaces de neutralizar agentes infec- Es de considerarse que el epitelio olfativo se regenera
ciosos como: lisozima, IgA e interferón. cada 30 a 35 días y que es un órgano capaz de diferenciar
más de 4000 aromas debido a que tiene una actividad en-
zimática distinta al resto de la mucosa nasal.

68 Tema 3: Fisiología

El sentido del olfato parece ser muy sencillo; sin embargo, rinoplastia, turbinectomía, tiene hiposmia a pesar de que
en múltiples ocasiones no es fácil diferenciar qué tan bien o perciban buena ventilación.
alterado se encuentra éste, por lo que es conveniente definir
cada uno de los términos que se utilizan para referirse a él. Las pruebas funcionales nos permiten evaluar la función
olfativa que es variada, compleja y difícil por la gran canti-
Los términos que con mayor frecuencia se utilizan en el dad de variables que están en juego.
ámbito del sentido del olfato son:
La prueba de identificación de olores de la Universidad
Anosmia, falta del olfato. de Pensilvania, UPSIT, tiene un costo alto; sin embargo, es
Hiposmia, disminución del olfato. la de mayor especificidad y sensibilidad que se ha utilizado
Disosmia, distorsión en la identificación de olores. para identificar olores.
Cacosmia, sensación de olfacción desagradable en un
Consta de 40 olores, es de alta confiabilidad y es tan am-
olor normal. plia que su aplicación dura más de 30 minutos.
Fantosmia, percepción olfativa en ausencia de estímulo.
Parosmia, alteración en la sensación olfativa. Hay otros métodos para evaluar el olfato como los po-
Agnosia, pérdida de la capacidad para identificar olores. tenciales evocados olfativos del tallo encefálico, olfatometría
Hiperosmia, aumento de la sensibilidad a uno o varios y estudios de imagen.

olores. wFunción de la nariz y los senos
Presbiosmia, disminución del olfato por la edad. paranasales en la fonación

Los trastornos olfativos pueden ser conductivos, oca- El órgano de la fonación está formado por:
sionados por una barrera física, o deberse a procesos pa-
tológicos de la vía olfativa, como infecciones, inflamación, • Una fuente de energía casual de aire (los pulmones).
metabólicos, degenerativos o carencias nutricionales e inha- • Un generador de vibraciones, cuerdas vocales, situa-
laciones tóxicas.
dos en el centro de la laringe.
El sentido del olfato disminuye conforme avanza la • El conducto vocal interesado por las cavidades de la-
edad (presbiosmia).
ringe-faringe, mandíbula, labios.
Murphy señala que 62.5% de los adultos mayores entre • La nariz y los senos paranasales actúan como cavida-
65 y 80 años de edad padece hiposmia, por daño del área
superior del epitelio olfativo, del bulbo y nervios olfatorios des de resonancia durante la fonación.
y del complejo amigdalino-hipocampo-hipotalámico.
Ambas cavidades no son variables en forma y volumen,
Dicha alteración es más frecuente en el género femeni- sólo participan en la generación de consonantes y vocales.
no y en quienes han recibido tratamiento por otra enfer-
medad o por disfunción olfativa. Se sabe bien que las anomalías, como el paladar hen-
dido, se acompañan de voz hiponasal, y que los pacientes
La hiposmia coexiste con infecciones de vías respirato- con problemas obstructivos nasales y nasofaríngeos desa-
rias superiores que según Doty es la causa principal de los rrollan hiponasalidad.
trastornos olfativos.
La alteración del cierre de la rinofaringe por debilidad,
En las alergias crónicas (rinitis, asma, poliposis), la ol- por incompetencia o intencionadamente aporta a la voz
facción es fluctuante. un timbre nasal.

La hiposmia también se manifiesta en pacientes larin- Rinomanometría
gectomizados, con traumatismo maxilofacial, sinusitis,
poliposis y con padecimientos degenerativos del sistema Es un método que cuantifica la presión y el flujo de aire en
nervioso central, como la enfermedad de Parkinson, la la cavidad nasal durante la respiración (Kern, 1973; Mc-
ataxia, síndrome de Alzheimer, por lesión en el bulbo y el Cafrey y Kern, 1979; Santiago, 1986). La rinomanometría
nervio olfatorio y esclerosis múltiple. puede ser anterior o posterior, activa o pasiva, unilateral o
bilateral.
Otro factor que provoca la disminución del olfato es la
exposición prolongada a tóxicos como el humo del tabaco y La rinomanometría se considera una prueba funcional
la cocaína, entre otros; algunas enfermedades metabólicas importante previa a la cirugía nasal y en diferentes enfer-
y endocrinas, como diabetes mellitus, hipotiroidismo, sín- medades rinológicas, tanto mucosas como estructurales.
drome de Cushing, síndrome de Kellman (hipogonadismo
hipogonadotrópico), síndrome de Sjögren, insuficiencia renal Sus aplicaciones fundamentales consisten en la eva-
crónica, enfermedad hepática, e hipovitaminosis B , B y B . luación de pacientes con obstrucción nasal, el estudio de
funcionamiento de las válvulas nasales y para valorar la
1 6 12 presencia del ciclo nasal.

También algunos medicamentos afectan el sentido del RINOMANOMETRÍA ACÚSTICA
olfato, como antilipídicos, antimicrobianos, antineoplási- La rinomanometría acústica fue introducida por Hilberg
cos, antiinflamatorios, antihipertensivos y broncodilata- (1989) para evaluar la geometría nasal. Consiste en el aná-
dores, antidepresivos, vasodilatadores, anticonvulsivos. lisis de ondas reflejadas de sonido en la cavidad nasal. Con

No debemos pasar por alto que en la cirugía nasal, se-
ñala Damm, el 20% de los pacientes con septoplastia y

CAPÍTULO 16: Fisiología nasal 69

esta técnica, es posible calcular en cualquier punto de la • Kase Y, Hilberg O, Pedersen OF. Posture and nasal patency:
cavidad nasal un área seccional de corte, además del vo- evaluation by acoustic rhinometry. Acta Otolaryngol (Stockh),
lumen nasal. 1994;114:70-74.

Bibliografía recomendada • Kim HH, Lemerre C, Demirozu CM, Chediak AD, Wanner A. Effect
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• Ballenger JJ. Diseases of the nose, throat, ear, head and neck. subjects. Am J Respir Crit Care Med, 1996;154:1563-1566.
13a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 1985.
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México: El Manual Moderno, 2002;233-244. • Passali D, Mezzedimi C, Passali GC, et al. The role of rhinomanome-
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• Wanner A. Circulation of the airway mucosa. J Appl Physol,
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CAPÍTULO 17

Fisiología de la audición

Dr. Fernando Pineda Cásarez

wGeneralidades sobre física del sonido

Acústica Cualidades del sonido

Rama de la Física que se encarga del estudio del sonido. Tono: está determinado por la frecuencia fundamental de
El sonido es una sensación en el órgano del oído, es una las ondas sonoras; se mide en ciclos por segundos o Hz.
forma de energía física, que se propaga por el aire a través Esto es lo que nos permite distinguir entre sonidos graves,
de cambios rápidos de compresión y descompresión alter- agudos o medios.
nante; los que generan un movimiento vibratorio molecu-
lar, a manera de ondas longitudinales. En el agua estas on- Timbre: es la cualidad que confiere al sonido los armó-
das son transversales y longitudinales, por lo que reciben el nicos que acompañan a la frecuencia fundamental. Esta
nombre de ondas tricoidales, generadas por el movimiento cualidad permite identificar dos sonidos entre la misma
vibratorio de un cuerpo sonoro. El aire es el medio más nota, por ejemplo, la misma nota producida por diferentes
común de transmisión del sonido. instrumentos.

La conducción del sonido es menor en el aire que en el Intensidad: es la cantidad de energía acústica que contiene
agua y ésta es menor que en los sólidos; la velocidad del un sonido, determinada por la potencia; la que a su vez está
sonido en el aire es de 344 m/s, la cual es influida por la determinada por la amplitud, propiedad que nos permite dis-
temperatura; esta cifra ocurre a 20°C. La propagación del tinguir si el sonido es débil o fuerte. Se expresa en decibeles.
sonido en el agua dulce a 30°C es de 1435 m/s, en los sóli-
dos es de 1900 m/s, en el acero es de 5000 m/s. Duración: cualidad que se encuentra relacionada con el
tiempo de vibración del objeto; por ejemplo, si escucha-
Los movimientos vibratorios tienen una representación mos sonidos largos, cortos o muy cortos.
gráfica en función del tiempo; la cual resulta en una figura
de ondas periódicas sinusoidales, a las que se les va a estu- wFisiología del oído
diar la amplitud (altura de la onda partiendo de la línea
cero que puede ser positiva o negativa), denominada am- La especie humana es la única que tiene un verdadero len-
plitud instantánea (en el punto de máximo desplazamiento guaje articulado, y por ello, la comunicación a través de los
recibe el nombre de amplitud de pico o cresta), y la que va sonidos es fundamental; la discriminación de las cualidades
del máximo negativo al máximo positivo se define como del sonido son funciones de las áreas del lenguaje del lóbulo
amplitud de cresta a cresta o de pico a pico. La distancia que temporal; para que se pueda lograr esta función se requie-
va de cresta a cresta es la longitud de onda. Un período es re que se recoja esta información desde el exterior por el
el lapso en que transcurre un ciclo; un ciclo es considerado pabellón auricular, pasar por el conducto auditivo externo,
partiendo desde cualquier punto hasta que la onda retorna transmitirse por la membrana timpánica y cadena osicular,
y muestra la misma tendencia de movimiento. alcanzando luego los líquidos laberínticos; estos a su vez es-
timulan las terminales nerviosas, que generan una corrien-
Tiempo: período que transcurre cuando se completa un te eléctrica (ésta se transmite hasta las áreas temporales de
ciclo. la audición). Los sonidos que son codificados por la cóclea
a través de la vía auditiva, alcanzan así la corteza cerebral
Frecuencia: número de ciclos que se repiten por segun- donde son interpretados. En esta zona los sonidos adquie-
do y esto se mide en Hertz (Hz). ren sus diferentes significados, mismos que dependen del
conjunto de rasgos sonoros que caracterizan a cada fonema
La onda sonora tiene una dirección de propagación, (éstos tienen la característica de ser constantes). La función
que en su conjunto de dirección en la superficie de propa- de diferenciación de los significados de los rasgos sonoros del
gación se llama frente de la onda sonora. La propagación flujo continuo del lenguaje humano se encuentra a cargo
de la onda depende de la frecuencia. La unidad de medida del lóbulo temporal del hemisferio cerebral izquierdo.
del sonido es el decibel (dB, el rango de audición humana
es de 20 a 20 000 Hz).

70

CAPÍTULO 17: Fisiología de la audición 71

4 Membrana timpánica. La función más importante de
la membrana timpánica es transmitir la vibración sonora
i 3 3 hasta la ventana oval; tiene otras funciones de protección
2 al oído medio, ventanas y trompa de Eustaquio. La mem-
brana timpánica vibra de tres formas diferentes localizadas
33 en tres zonas: central, intermedia y periférica.

i. "NQMJUVE JOTUBOUÃOFB 2. "NQMJUVE EF POEB La vibración de la parte central se produce en un mo-
vimiento de atrás hacia delante, sin deformar el cono. La
3. $SFTUB P QJDP 4. -POHJUVE EF POEB = DJDMP periférica se mueve con un efecto de bisagra y la deflexión
angular tiene lugar en la unión con el anillo timpánico. La
FIGURA 17-1 REPRESENTACIÓN GRÁFICA DE UNA ONDA SINUSOIDAL. zona central tiene movimientos más amplios y presenta
una forma de movimiento de membrana libre.
wOído externo
La vibración de la membrana tiene que ver con la distri-
Pabellón auricular. Dentro de las funciones que se le atri- bución de sus fibras. El hecho de que sea más gruesa en la
buyen es la de recoger las ondas sonoras haciéndolas conver- parte central favorece que no se deforme en sus movimien-
ger para conducirlas a través del conducto auditivo externo tos. Otras de sus funciones son protección del sonido y de la
hacia la membrana timpánica; también tienen ciertas fun- entrada de materiales extraños al oído medio y mastoides;
ciones de localización y orientación de la fuente sonora. La también intercepta las ondas sonoras y hace un efecto de
concha aumenta la intensidad de la onda vibratoria. cortina a las ventanas oval y redonda, evita la contamina-
ción del conducto auditivo externo al oído medio y man-
Conducto auditivo externo (CAE). Mide 2.5 cm de lon- tiene el almohadón de aire del oído medio y mastoides,
gitud, protege a la membrana timpánica de las agresiones que evita el reflujo de la trompa de Eustaquio.
directas, por medio de su forma sinuosa, cuenta con gran
cantidad de pelos y glándulas sebáceas y ceruminosas Cadena osicular. La función de los huesecillos es la
(glándulas sudoríparas modificadas); este sistema le con- transmisión de la vibración de la membrana timpánica a
fiere además de protección bacteriológica, un mecanismo la cóclea. La cadena se toma como un transformador me-
de amortiguación del sonido. Otra función del CAE es cánico de la energía sonora; el eje de rotación coincide con
mantener un equilibrio de la temperatura, lo que permite el centro de masa de todo el sistema y se considera entre
mantenerla estable en ambos lados de la membrana timpá- la línea que va de la apófisis corta del yunque al extremo
nica. También se le confiere la capacidad de reforzar la reso- superior de la apófisis larga del martillo, efectivo en un
nancia en las frecuencias de 2 000 a 3 000 Hz (Helmholtz). movimiento de inercia mínima.

Oído medio La articulación incudeomaleolar funciona como una
unidad. Bajo ciertas circunstancias se mueve en forma ar-
Trompa de Eustaquio. En cuanto a la audición, tiene ticulada, lo que confiere un mecanismo protector al oído.
relación con las funciones que desempeña con respecto al El estribo presenta un movimiento anteroposterior y de
oído medio y que son tres principalmente: lado a lado; éste dependerá de la intensidad del sonido;
esta posibilidad también brinda un medio de protección.
a) Protección de la presión sonora y secreciones nasofa-
ríngeas. La cadena como transformador enfrenta el aire por la
membrana timpánica y el extremo interno conectado por
b) Drenaje en la nasofaringe de las secreciones mucosas la ventana oval (líquido), lo que propicia una diferencia
que el oído medio produce. de conducción sonora de –20 a –35 dB; debido a que son
diferentes medios; esta diferencia se compensa por la ga-
c) Ventilación del oído medio equilibrando la presión nancia de energía sonora calculada por la superficie de la
atmosférica con la del oído medio, además de repo- membrana de la platina, multiplicadas por la fuerza que se
ner el oxígeno que ha sido absorbido. gana por estas palancas que es de relación 22:1, lo que signi-
fica que la presión es 22 veces mayor sobre los líquidos de
Estas funciones de la trompa de Eustaquio se realizan por la ventana oval o del caracol, que la presión sonora ejercida
la contracción de los músculos tensores del velo del paladar, sobre la membrana timpánica. La contracción del músculo
lo que favorece su apertura intermitente y que provoca un tensor del tímpano, lleva a la membrana timpánica hacia
equilibrio casi completo de la presión atmosférica en el oído dentro, disminuyendo la amplitud de la vibración. La con-
medio. tracción del músculo del estribo produce que el estribo se
mueva hacia atrás, sin embargo, no produce desplazamien-
to de la membrana timpánica (funciona como amortigua-
dor del movimiento osicular).

La principal función del oído medio es facilitar la trans-
misión de las ondas sonoras del aire hasta los líquidos de

72 Tema 3: Fisiología

la cóclea. La pérdida sería de 30 dB debido a la diferencia Líquidos del oído
de resistencia entre dos medios de elasticidad e intensidad
diferente; el oído medio actúa como un transformador e La estría vascular produce la endolinfa, cuyo principal
iguala la baja impedancia del aire a la elevada impedancia componente es el K; la perilinfa se produce en el oído in-
del líquido; el oído medio es un sistema mecánico vibrato- terno y su principal componente es el Na. Es posible que
rio y la impedancia acústica está determinada por la masa, estos iones y los potenciales de reposo estén para hacer po-
rigidez (elasticidad) y resistencia a la fricción. sible el cambio de la energía vibratoria en impulso nervioso.
Las diferencias de concentración iónica entre perilinfa y
Oído interno endolinfa, determinan una tendencia a moverse de los iones
de un lado a otro; con esto se genera una diferencia de
Cóclea. Estructura del oído interno formada por un potencial eléctrico entre ambos compartimentos, este
tubo enrollado que al extenderse alcanza una longitud de potencial se encuentra entre los +80 mV; al que se ha de-
3.5 mm, y en su interior contiene además de otros tubos nominado potencial endococlear y es fundamental para la
membranosos, miles y miles de estructuras móviles que transducción mecánico-eléctrica.
actúan en forma ordenada e interactúan con las ondas so-
noras, para permitir la fina discriminación y amplio rango Los desplazamientos de los iones y los cambios en la
que manifiesta la audición de la especie vertebrada. El oído resistencia eléctrica del epitelio sensorial de la cóclea,
interno es la estructura donde se ubica prácticamente el provocados como consecuencia de los desplazamientos
órgano de la audición. La membrana tectoria actúa única- de iones entre la endolinfa y perilinfa, se denominan po-
mente como una masa, provocando una fuerza de despla- tenciales microfónicos cocleares, y a la vez son una medida
zamiento horizontal sobre los cilios. En la medida que el indirecta del potencial de receptor del conjunto de células
sonido aumenta su amplitud, incrementa la amplitud de la ciliadas. Los potenciales microfónicos en consenso tienen
onda viajera en la membrana basilar, provocando un in- su origen en las células ciliadas externas; mientras que los
cremento del número de células ciliadas que se excitan y potenciales sumatorios tienen su origen en las células ci-
un mayor número de potenciales de acción que se generan liadas internas. Además de los canales de potasio, existen
en la vía aferente. los canales de calcio y éstos son fundamentales al provocar
la liberación del neurotransmisor (miosina): estos canales
La onda viajera recorre toda la cóclea desde su base hasta de calcio tienen una cinética extraordinariamente rápida.
el ápex; debido a las propiedades que le confiere la rigidez Con una activación media que va de –20 a –40 mV y que
de la membrana basilar la cual disminuye gradualmente además son bloqueados por las dihidropiridinas.
desde la base hasta el vértice. Esto provoca que entre mayor
sea la frecuencia del sonido, el máximo desplazamiento de Vía auditiva central
la onda de la membrana basilar se localice en las cercanías
de la base de la cóclea; a menores frecuencias, el despla- Las neuronas aferentes de la vía auditiva son de tipo bi-
zamiento máximo de la membrana basilar se localiza en polar, con sus cuerpos neuronales en el ganglio espiral.
el vértice. Las células ciliadas externas tienen la capacidad En forma conjunta con las vías vestibulares dan origen al
de contraerse; la energía que provocan incrementa la sen- VIII par craneal. Las neuronas auditivas presentan sinap-
sibilidad de la cóclea para las bajas intensidades del sonido sis a nivel del tallo cerebral, en los núcleos cocleares; desde
< 40 dB. Esto se ha denominado “amplificador coclear”, el este punto, la información auditiva se divide en dos vías
cual depende del gasto de energía derivado del metabolis- principales. Las fibras auditivas que van al núcleo coclear
mo; característica que lo hace muy sensible a todo tipo de ventral hacen sinapsis a través de las fibras en forma de
alteraciones metabólicas. El amplificador coclear determi- cáliz; esta sinapsis es altamente especializada y se relaciona
na que el cociente del desplazamiento del estribo, respecto con la conservación de la información de tipo temporal
al desplazamiento de la membrana basilar, sea mayor para en la señal auditiva. Las fibras celulares del núcleo coclear
intensidades bajas que para intensidades altas. Proceso ventral se dirigen a la oliva superior; allí se comparan hasta
denominado no linealidad compresiva, la que desaparece la más mínima diferencia temporal y de tono proveniente
cuando hay un daño metabólico, trauma acústico, drogas de cada oído, hecho que permite que se pueda determinar
ototóxicas o cualquier otro proceso que altere la respuesta la ubicación de la fuente sonora. Las neuronas de la oliva
de las células ciliadas externas. superior se dirigen al colículo inferior a través del tracto
del lemnisco lateral. La información del colículo inferior
La cóclea tiene dos funciones sobresalientes en la fisio- pasa al tálamo y a la corteza.
logía de la audición: transforma la energía sonora en un
potencial bioeléctrico, que estimula las terminales ner- En la segunda vía, corresponde su origen al núcleo co-
viosas del VIII par craneal; esta función es la considerada clear dorsal; su función se asocia con el análisis de las cua-
como transductora; su otra función es la codificación de las lidades del sonido. A este nivel, un complejo de circuitos
señales acústicas, para que el cerebro pueda procesar la in- neuronales separa las frecuencias que componen el sonido.
formación del estímulo sonoro. Este complejo neuronal del núcleo coclear dorsal se dirige
al colículo inferior a través del lemnisco lateral.

CAPÍTULO 17: Fisiología de la audición 73

OÍDO EXTERNO CORTEZA
CEREBRAL
Recoge sonidos y vibraciones
Aumenta sensibilidad auditiva Análisis fino de la
Pliegues del pabellón informan sobre información auditiva
características de transmisión de Integración del mensaje auditivo
diferentes frecuencias y el origen
del sonido conduce a través del NÚCLEOS COCLEARES
TALLO CEREBRAL
CAE hasta mi timpánica
Impedancia aérea Segundo nivel del proceso auditivo
Elementos adicionales para la
OÍDO MEDIO percepción de la cualidad,
identificación del tono,
Transmite y amplifica discriminación del sonido
Iguala impedancias
(estática y dinámica)
Transforma vibración sonora
a fuerza mecánica

Impedancia sólida

OÍDO INTERNO

Transductor y codificador transforma energía mecánica en potencial bioeléctrico
Primer nivel del proceso auditivo

(sensaciones primarias: tono e intensidad)
Inicia vía aferente, termina vía eferente
Impedancia líquida

FIGURA 17-2 EXPLICACIÓN GRÁFICA DE LA FISIOLOGÍA DE LA AUDICIÓN. Mapa mental de la fisiología de la audición.

Ambas vías llevan información desde el colículo infe- • Escajadillo J Ramón: Oídos, nariz, garganta y cirugía de cabeza y
rior hacia el tálamo, a nivel del núcleo geniculado medial, cuello. 2ª ed. México: El Manual Moderno, 2002.
que a su vez manda la señal a la corteza auditiva, localizada
en el lóbulo temporal; a nivel de las circunvoluciones tem- • Guyton A C. Tratado de Fisiología Médica. 4ª ed. México: Nueva
porales media y superior así como en la circunvolución de Editorial Interamericana, 1977.
Heschl y lóbulo de la ínsula. Las vías auditivas son bilatera-
les y tienen proyecciones ipsilaterales y contralaterales. • Ramírez Camacho R. Manual de Otorrinolaringología. Madrid:
McGraw-Hill Interamericana de España, 1998.

Bibliografía recomendada Sitios recomendados

• Sebastián G. Audiología práctica. 4ª ed. Buenos Aires: Editorial http://www.uam.es/personal_pdi/medicina/algvilla/audicion/
Médica Panamericana, 1987. audicion.html

• Paparella Michael M. Otorrinolaringología. 3ª ed. Buenos Aires: http://www.rau.edu.uy/universidad/medicina/actas5/coclea/
Editorial Médica Panamericana, 1994. coclea.html