Otorrinolaringologia de Rodriguez Perales

324 Tema 9: Nariz y senos paranasales

La fractura más frecuente del tabique es en dirección el paciente tosa, por lo que es conveniente en ocasiones
vertical separando la parte anterior de la posterior. El car- (pacientes ebrios, con nivel de conciencia disminuido o
tílago del tabique posee cierta elasticidad que se libera al poco colaboradores) protegerse la cara con mascarilla con
producirse un desgarro del pericondrio causando una ten- pantalla transparente.
dencia a la desviación que aumenta durante la curación.
Hay muchos métodos de taponamiento nasal: venda de
En ocasiones se produce una superposición de los frag- gasa orillada impregnada en lubricante, tul graso, sustan-
mentos fracturados con “telescopiado” del tabique. Al que- cias hemostáticas como Spongostan, Merocel o Surgicel.
dar acortado el tabique en su proyección anteroposterior, Algunos autores recomiendan introducir una sonda de
se observa una retracción de la porción cartilaginosa con Foley cortada en cada fosa nasal y rellenar el espacio res-
la consiguiente pérdida de proyección y altura nasal, giba tante con alguno de los materiales citados. Esta maniobra
nasal en la unión osteocartilaginosa, reducción de la pro- permite el paso de aire por los orificios de la sonda para
yección de la columela y verticalización de la misma. mayor comodidad del paciente.

Si bien la utilidad de las radiografías nasales (perfil de El taponamiento nasal se ha de retirar a los dos o tres
huesos nasales y proyección de Waters) está más que co- días, salvo fracturas cartilaginosas, en cuyo caso se retira a
mentada, creemos que cuando hay duda y en los casos de los cuatro o cinco días.
agresiones o accidentes de tránsito es conveniente realizar-
las para dejar constancia gráfica. En cualquier caso, a la wFérulas nasales
hora de diagnosticar una fractura nasal y de decidir su tra-
tamiento, nos hemos de basar fundamentalmente en la clí- La misión de las férulas es: mantener los fragmentos ali-
nica, puesto que muchas fracturas pueden pasar inadverti- neados, disminuir la formación de edema y proteger la
das en las radiografías, y por otra parte, muchas fracturas pirámide nasal mientras se produce la estabilización de
visibles en las radiografías pueden no estar desplazadas y la fractura. Al igual que en el caso del taponamiento, hay
por tanto no precisar reducción. diversos materiales y métodos: férula de yeso, láminas de
metal blando, materiales termoplásticos y, en los casos
Tratamiento inmediato de fracturas con gran conminución, se pueden usar dos lá-
minas de metal blando sujetas mediante una sutura trans-
Todos los autores coinciden en que cuanto antes se intente fictiva.
su reducción más posibilidades hay de éxito. Pasadas unas
horas de la fractura, el edema puede impedir un correcto En las fracturas muy conminutas, se colocan dos lámi-
diagnóstico y reducción. nas de metal blando acolchadas con espuma sintética a
ambos lados de la pirámide nasal y sujetas con una sutura
Algunos autores recomiendan que una vez que está transfictiva con alambres que atraviesen la pirámide de un
presente el edema se espere a que éste haya cedido, que lado a otro. Estas férulas metálicas se confeccionan con
suele ser entre el tercero y quinto días, antes de intentar la dos fragmentos de férula digital acolchada disponible en
corrección. Durante este tiempo, se le recomendará al pa- cualquier servicio de urgencias.
ciente dormir con la cabeza algo elevada (cabezal elevado
a 30° o doble almohada). Bibliografía recomendada

Taponamiento nasal • Logan M, O‘Driscol K, Masterson J. The utility of nasal bone ra-
diographs in nasal trauma. Clin Radiol;49(3):192-194.
El taponamiento nasal cumple una doble función: por una
parte, hace de soporte interno evitando que se produzca • Rohrich RJ, Adams WP. Nasal fracture management: minimizing
un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, secondary nasal deformities. Plastic and Reconstructive Surgery; J
especialmente en las fracturas conminutas, y por otra, per- 106(2):266-272.
mite una buena hemostasia. En este punto, es conveniente
recordar que en el momento de reducir la fractura nasal • Verdoen CD. Present day treatment of nasal fractures: closed ver-
se suele producir un sangrado, en ocasiones abundante, sus open reduction. Facial Plast Surg, 8(4):220-223.
que en el caso de realizarse bajo anestesia local puede crear
ansiedad al paciente si previamente no se le ha advertido. • Aiach G, Levignac J. La rinoplastia estética. Madrid: Masson,
No es extraordinario que al notar la sangre en la faringe 1989;5-25.

CAPÍTULO 73

Traumatismo facial y fracturas craneofaciales

Dr. Marcos Antonio Rodríguez Perales
M. M. C. Ricardo Sánchez Santana

wIntroducción

La principal causa de que las personas mueran antes de la pongan en peligro la vida y proporcionar un esquema de
cuarta década de la vida es el traumatismo. Curiosamente, tratamiento definitivo. En todos los casos, la valoración in-
lo más importante para disminuir su incidencia es la pre- tegral y multidisciplinaria (otorrinolaringólogo, cirujano
vención, y en ello casi no invierten los programas de salud plástico, neurólogo, oftalmólogo y cirujano maxilofacial)
mexicanos, a pesar de que sea la causa más frecuente de es indispensable. Se debe registrar cada suceso, procedi-
invalidez en todas las edades, aunque si bien la incidencia miento o maniobra, ya que todos estos casos son proble-
de traumatismos craneofaciales es cada día mayor debido mas legales.
a la sociedad urbana en que vivimos; el alcohol, drogas,
vehículos de gran potencia y armas de fuego son las prin- wPrincipios de tratamiento del paciente
cipales causas de ello. En aquellos pacientes con trauma- traumatizado
tismos craneofaciales involucrados en accidentes automo-
vilísticos, hay tres factores contribuyentes principales: el El tratamiento de pacientes con lesiones graves requiere
alcohol, el exceso de velocidad y la falta de uso de cinturón una rápida valoración de las lesiones e instituir una ade-
de seguridad. cuada terapia para preservar la vida. Dado que el tiempo es
la esencia, un método sistemático que se pueda practicar
Los pacientes con traumatismo craneofacial constitu- fácilmente se considera lo más conveniente. Este proceso
yen una causa de ingresos frecuentes en las salas de urgen- se conoce como valoración inicial e incluye:
cias en los principales centros hospitalarios de México. Las
causas de traumatismo pueden ser muy variadas, desde 1. Preparación (coordinación).
accidentes industriales y lesiones por vehículos motoriza- 2. Triage (selección de pacientes por su gravedad y po-
dos hasta lesiones por agresión física interpersonal. En la
ciudad de México, la causa más frecuente de traumatismos sibilidades de sobrevivir).
craneofaciales es la violencia, sin lugar a dudas. 3. Examen primario (ABC del traumatismo).
4. Reanimación.
Cada año se presentan miles de casos de lesión cra- 5. Examen primario y reanimación.
neofacial en México; de éstos, 10% muere antes de llegar 6. Examen secundario.
al hospital. El 90% de pacientes que llegan a un hospital 7. Monitoreo continuo posreanimación.
tiene lesiones que se pueden clasificar como lesiones leves 8. Cuidados definitivos.
en el 80% de los casos, moderadas en un 10% y graves en
otro 10%; de estos últimos dos, la relación con el alcohol El examen primario o secundario puede ser repetido
es excesivamente alta. Casi 1 de cada 10 pacientes cursa con frecuencia según los cambios y deterioro que presente
con algún grado de discapacidad como consecuencia de el paciente, y el tratamiento necesario debe ser instituido
las lesiones craneales. Por esta razón, es muy importan- en el momento que se identifican. Muchas de estas activi-
te estar capacitados y tener los conocimientos adecuados, dades pueden ocurrir de manera paralela según la situa-
para detectar lesiones que ponen en peligro la vida, y que ción clínica. Sin embargo, se recomienda mentalizarlas
potencialmente dejarán secuelas para que en lo posible para la realización progresiva durante la reanimación del
sean prevenidas. traumatismo (fig. 73-1).

El tratamiento inicial de estos pacientes se debe apegar Preparación
a la aplicación general de los principios definidos por el
Comité de Traumatismo del American College of Surgeons Ocurre en dos diferentes situaciones clínicas: primero du-
en su curso “Advanced Trauma Life Support” (ATLS), con rante la fase prehospitalaria, en la cual todos los sucesos
el fin de estabilizar al paciente, valorar las lesiones que

325

326 Tema 9: Nariz y senos paranasales

conocido como el ABC del traumatismo; éstos aunque
flexibles deben llevarse de manera ordenada, ya que en
ese orden las personas irán falleciendo por la importancia
de cada punto.

Airway (permeabilidad de la vía respiratoria con con-
trol de la columna cervical).

Breathing (ventilación o intercambio de gases).
Circulación (aspecto hemodinámico y hemorragias).
Disability (alteraciones neurológicas).
Exposure (desvestir y revisar de pies a cabeza de mane-
ra sistemática a cada paciente).

FIGURA 73-1 PACIENTE CON UN GRAVE TRAUMATISMO CRANEOFACIAL. Examen secundario

pueden ser coordinados con los médicos y el hospital que Una vez que se realiza el ABC del traumatismo y la reani-
lo recibe, y la segunda durante la fase intrahospitalaria que mación según los hallazgos, se procede a la siguiente etapa,
debe ser lo más rápido posible para facilitar la reanimación el examen secundario, el cual se inicia hasta que las dos
del paciente traumatizado. Calentar soluciones intraveno- etapas previas están completamente resueltas y el paciente
sas, contar con monitores, coordinación con el laboratorio se encuentra con funciones vitales restablecidas y estable.
y personal de radiología son algunas de las acciones que Es la evaluación de la cabeza a los pies del paciente poli-
deben tomarse en este punto. traumatizado, una historia completa y exploración física,
incluyendo los signos vitales. Se explora cada parte del
Triage cuerpo. Se efectúa la exploración neurológica, incluyendo
electrocardiograma, si no se realizó previamente. Se indi-
Es la clasificación de pacientes basada en las necesidades can de igual modo estudios radiográficos, de laboratorio y
de tratamiento (ABC) y la disponibilidad de recursos para estudios específicos como tomografía computarizada.
proporcionar la atención requerida.
Evaluación clínica del paciente
Examen primario
con traumatismo facial
El paciente es valorado y las prioridades de tratamiento
se establecen con base en las lesiones, signos vitales y me- Es vital una cuidadosa historia y exploración física para el
canismos de la lesión. Según la gravedad de las lesiones, diagnóstico de las fracturas faciales; esto está indicado aun
debe establecerse una secuencia lógica de prioridades en la cuando el paciente sólo presente heridas o abrasiones su-
valoración del paciente. Los signos vitales se cuantifican de perficiales aparentemente menores. Los síntomas y signos
manera rápida y eficiente. Este proceso constituye el ABC presentados por las fracturas faciales se señalan en el cua-
del traumatismo. dro 73-1. La exploración física debe comenzar evaluando
la simetría y la deformidad de la cara, comparando un lado
ABC del traumatismo con el otro; palpación de todas las superficies óseas en un
orden: región frontal, rebordes orbitarios (supraorbitario,
Recibir a un paciente con traumatismo craneofacial gra- infraorbitario, lateral e interno), nariz, arcos cigomáticos,
ve en la sala de urgencias puede ser desconcertante. Los eminencia malar, maxilar, borde mandibular; inspección y
pacientes pueden estar cubiertos con sangre y pueden palpación de la cavidad bucal para detectar laceraciones y
tener distorsionada la anatomía, lo cual puede desviar anormalidades en los órganos dentales. La palpación de los
la atención de los principios iniciales del ATLS. En estas órganos dentales es seguida de la inspección y evaluación
circunstancias, es muy importante seguir los puntos bási- de la movilidad anormal de maxilar y mandíbula. Para esto
cos de la estabilización inicial del traumatismo, también se fija la cabeza del paciente con una mano y con la otra se
intenta mover hacia adelante y hacia atrás el maxilar supe-
rior; luego se intenta hacer movimientos de rotación con la
muñeca; lo mismo se realiza con la mandíbula.

Es imprescindible revisar la agudeza visual, el tamaño,
simetría y reflejos pupilares, así como el tono del globo
ocular; evaluar la presencia de diplopía, y comparar los
campos visuales; si hay alguna anormalidad, debe ser eva-
luado inmediatamente por un oftalmólogo.

Las lesiones en el sistema nervioso central pueden ser
sospechadas por la parálisis de uno o más pares craneales;

CAPÍTULO 73: Traumatismo facial y fracturas craneofaciales 327

CUADRO 73-1 SIGNOS Y SÍNTOMAS PRESENTADOS POR LAS FRACTURAS FACIALES

Dolor Hipersensibilidad localizada Parálisis
Lesiones de tejidos blandos
Crepitación Movilidad anormal Maloclusión
Hemorragia
Hipoestesia Alteraciones visuales Equimosis
Lesiones neurológicas
Asimetría facial Obstrucción de la vía respiratoria

Deformidad Edema

Laceraciones Lesiones oculares

alteraciones de la conciencia; lateralización manifestada de la radiografía del cráneo PA real en que en ellas se su-
por simetría y reflejos pupilares; alteraciones de sensibili- perponen los peñascos sobre las órbitas.
dad, tono, fuerza y reflejos osteotendinosos; convulsiones
o irritación meníngea. La proyección facial lateral tiene una interpretación
particularmente difícil. Esta es la única proyección en que
EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA Y DIAGNÓSTICO se visualizan los senos esfenoidales, las paredes posteriores
de los senos frontal y maxilar y la apófisis pterigoides.
POR IMAGEN
La proyección submentoniana-vértice se realiza princi-
La evaluación radiográfica urgente de los traumatismos palmente cuando se sospecha una fractura del arco cigo-
faciales debe incluir siempre radiografías de columna cer- mático y puede proporcionar información sobre la mandí-
vical. bula, la pared lateral del seno maxilar y las dos paredes del
seno frontal.
Las lesiones faciales graves pueden implicar obstrucción
de la vía respiratoria, y la decisión de estabilizar siempre La mejor forma de evaluar la mandíbula es la proyec-
se basa en la valoración clínica, sin esperar nunca la eva- ción panorámica (ortopantomografía). En caso necesario,
luación radiográfica. Otras lesiones mayores vinculadas pueden realizarse otras proyecciones mandibulares sim-
con el traumatismo facial son: lesiones intracraneales, de ples como las oblicuas.
la columna cervical, del globo ocular y del nervio óptico.
Antes de seguir valorando un traumatismo facial, deben La proyección de Towne se puede realizar en posición
excluirse estas lesiones. sentada o supina, y en ella se destacan los cóndilos y las
ramas ascendentes de la mandíbula y debe abrirse com-
El diagnóstico de lesiones faciales se realiza con base en pletamente la boca. Para examinar la estructura nasal ósea
la identificación de signos directos o indirectos de fractura. fina, se hace un perfilograma nasal.
Los directos se refieren a la demostración de trazos de frac-
tura o a la ausencia de estructuras anatómicas normales. La tomografía computarizada (CT) es la modalidad
Los indirectos incluyen asimetría, opacificación sinusal o preferida para la completa evaluación del esqueleto facial
nivel hidroaéreo, maloclusión, desplazamiento o signos de y de las partes blandas. Aunque la CT con contraste eva-
duplicación y la presencia de aire en los tejidos blandos. lúa el cerebro y los espacios durales, qué tan a menudo se
dañan en los graves accidentes que causan traumatismo
La radiografía PA de Waters es la proyección simple facial, estas estructuras se estudian mejor con la resonan-
más útil para evaluar las lesiones faciales. Cuando el pa- cia magnética. Las imágenes en 3D son una herramienta
ciente no coopera o presenta una posible lesión de la co- excelente para el cirujano, ya que permiten que el médico
lumna cervical, se puede hacer con el paciente en decúbito visualice la fractura mejor que con una serie de CT en 2D
supino una proyección de Waters inversa (AP). Sin embar- en cualquier plano único.
go, en esta proyección no se apreciará el nivel hidroaéreo
y la sangre borrará el seno difusamente. Además, dado wClasificación de las fracturas faciales
que en la proyección de Waters inversa los huesos quedan
aún más lejos del chasis, se produce mayor dispersión del En 1901, Rene Le Fort demostró que, tras producir lesio-
haz de rayos X y como consecuencia una pérdida de los nes en el esqueleto facial, siguiendo mecanismos distintos,
detalles óseos. Si, al colocar al paciente, la cabeza queda se producían lesiones con características predecibles. Esto
rotada, los peñascos del temporal se superpondrán sobre condujo al descubrimiento de la presencia de estructuras
la parte inferior del seno maxilar, enmascarando la enfer- óseas de soporte distribuidas a lo largo del esqueleto facial
medad en la zona. que tienen como objeto absorber y distribuir las fuerzas re-
cibidas por impactos faciales externos y que producen tipos
En la proyección de Caldwell, el piso de la órbita se pro- de fractura característicos; a estos sitios de resistencia ósea
yecta por arriba del peñasco. Esta proyección se distingue se les conoce como, contrafuertes o reforzamientos óseos.

328 Tema 9: Nariz y senos paranasales

El esqueleto facial puede analizarse si se siguen los con- Según la localización del sitio de fractura, éstas se pue-
trafuertes o áreas de soporte que componen su estructura. den clasificar en tercios.
Hay contrafuertes verticales y horizontales.
Tercio superior
Las fracturas faciales para su estudio y tratamiento tie-
nen diversas clasificaciones: una de las más comunes es FRACTURAS DEL FRONTAL
en función a la energía necesaria para producirlas en las Las fracturas del frontal pueden ser de las regiones latera-
diferentes unidades anatómicas de la cara. Se clasifican en les o del seno frontal; se deben a traumatismos directos o
fracturas de baja, media y alta energía. a la extensión de una fractura de la bóveda craneal al seno.
La CT axial confirma la presencia de estas fracturas depri-
Fracturas de baja energía midas, que suelen pasar inadvertidas en la clínica, porque
la depresión de las partes blandas de la frente se rellena
Son aquellas sin conminución, con trazos lineales y des- con edema y hemorragia. Cualquier fractura que afecte a
plazamiento nulo o mínimo. Estas fracturas pueden ser in- la pared posterior del seno frontal abre una comunicación
completas o en rama verde. Eventualmente el tratamiento con el espacio dural, con lo que pueden aparecer fugas de
puede ser conservador; la necesidad de reducción o fija- LCR al interior del seno, infección intracraneal o neumo-
ción es mínima. encéfalo. Por último, las fracturas conminutas desplazadas
de la pared anterior se tratan con una disfuncionalización
Fracturas de mediana energía del seno frontal, en tanto que la fractura de la pared pos-
terior se trata mediante la cranealización del seno frontal
Estas fracturas muestran desplazamiento y conminución (fig. 73-2).
moderada; en éstas se encuentran casi todas las fracturas
faciales. Por lo general, estas fracturas requieren trata- Tercio medio
miento mediante reducción y osteosíntesis con métodos
ordinarios. FRACTURAS NASALES
Son las fracturas más frecuentes del esqueleto facial; un
Fracturas de alta energía 50% de las fracturas faciales son fracturas aisladas de la pi-
rámide nasal. La extensión de la fractura de las estructuras
Son consideradas las de menos frecuencia de las tres. Estas nasales está relacionada con la dirección y el grado de la
fracturas presentan gran desplazamiento, fragmentación fuerza causante de la lesión.
y conminución, así como un alto grado de inestabilidad
incluso con pérdida de fragmentos óseos, es por esto que Característicamente, hay fracturas conminutas de los
se requieren métodos extensos para su mejor tratamiento, huesos nasales y fracturas de las apófisis frontales de los ma-
habitualmente con mallas y miniplacas de titanio e injertos xilares, los huesos lagrimales y del laberinto etmoidal. Las
óseos; se recomiendan accesos extendidos para una mejor lesiones graves del tabique nasal pueden conllevar una ex-
exposición.

FIGURA 73-2 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN DONDE SE PONE DE MANIFIESTO UNA GRAVE FRACTURA DEL FRONTAL, CON DAÑOS DE LA TABLA INTERNA Y
EXTERNA, Y A LA DERECHA SE OBSERVA UNA RECONSTRUCCIÓN TRIDIMENSIONAL QUE EVIDENCIA UN GRAVE DAÑO FRONTAL.

CAPÍTULO 73: Traumatismo facial y fracturas craneofaciales 329

tilaginosa o un hematoma focal suele llamar la atención
hacia la lesión (fig. 73-4).

FRACTURAS DE MALAR O CIGOMÁTICAS
Son las segundas más frecuentes después de las fracturas
nasales, constituyendo el 49 a 53% de las fracturas medio-
faciales. El trazo fracturario de una fractura cigomática se
extiende desde la pared lateral de la órbita. El nervio in-
fraorbitario se daña en el 94.2% de los casos. Comúnmente
se denominan fracturas trimalares o en trípode, aunque en
ocasiones se les llama de tetrápode malar porque las frac-
turas se extienden por cuatro líneas de sutura (cigomáti-
co-frontal, cigomático-esfenoidal, cigomático-temporal y
cigomático-maxilar). No obstante, el término más utiliza-
do es el de trípode malar. Las lesiones oculares son muy
frecuentes (fig. 73-5).

Tercio inferior

FIGURA 73-3 TOMOGRAFÍA Y PERFILOGRAMA QUE PONEN DE MANIFIESTO UN FRACTURAS DE MANDÍBULA
GRAVE TRAUMATISMO NASAL. La mandíbula es de gran importancia dentro del macizo
facial, ya que es el único hueso movible de la cara; cumple
tensión hacia arriba que puede afectar a la lámina cribosa una función fonatoria, masticatoria y de la vía respirato-
y al techo de la órbita. En cambio, si el impacto es anterior, ria superior, y contribuye también a la simetría y longi-
por lo general se fracturan ambos huesos nasales en sus tud del tercio inferior facial. La región condilar establece
extremos inferiores, y como la fuerza es absorbida por el la relación vertical de la cara; estéticamente determina la
tabique, éste también se desplaza y se fractura. Con una proporción del tercio inferior facial. Es un hueso en forma
fuerza mayor, puede desprenderse toda la pirámide nasal, de U, rodeado de fuertes masas musculares y de la glán-
incluyendo las apófisis frontales de los maxilares. Cuan-
do los huesos nasales y el tabique se desplazan hacia atrás, FIGURA 73-4 LESIÓN Y DESTRUCCIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS FACIALES.
el resultado es una nariz en silla de montar y un aplana-
miento de la misma. En las fracturas más graves, puede
producirse un hipertelorismo y telecanto traumáticos, y la
hemorragia causada por la lesión de las arterias etmoidales
anterior o posterior puede ser importante.

Si el traumatismo nasal fractura el tabique nasal, pue-
de llegar a formarse un hematoma en el espacio entre el
pericondrio y el cartílago, y este hematoma interfiere con
la vascularización de la mucosa perióstica suprayacente al
cartílago, formándose un absceso que terminará en necro-
sis del cartílago.

Un estudio demostró que, con base en la exploración
clínica, un 25% de los pacientes requería reducción qui-
rúrgica de la fractura nasal o luxación a pesar de una ra-
diografía simple negativa. Además, la corrección entre la
demostración de fractura en una radiografía simple y la
necesidad de reducción quirúrgica es muy pobre (6.6 a
10%). En las lesiones más graves, la tasa de detección es
más alta y la correlación clínica mejora al utilizar una CT
(fig. 73-3). No obstante en estos casos, una luxación car-

330 Tema 9: Nariz y senos paranasales

La palpación es vital para el diagnóstico; debe ser bima-
nual; siempre deben usarse guantes; se palpan los rebordes
óseos de los bordes alveolares, sobre todo el contorno del
cuerpo, buscando siempre escalonamientos, laceraciones
mucosas, dientes perdidos o flojos; también se palpan las
ramas ascendentes inclusive durante el movimiento; es im-
portante palpar bien sobre ambas caras de la mandíbula,
la lingual y la labial; no se debe olvidar palpar el piso de la
boca y recorrer con el dedo toda la mucosa bucal en busca
de pérdida de la integridad mucosa. El escalonamiento del
reborde óseo es el brinco que se encuentra al pasar el dedo
y es donde generalmente el paciente presenta mayo dolor.
La ortopantomografía constituye el estudio preferido, y el
restablecimiento de la oclusión es el objetivo cardinal del
tratamiento el cual se realiza mediante colocación de arcos
de fijación interdentomaxilar o arcos de Erich con alam-
brado y/o colocación de ligas, pero el aspecto medular es
que el otorrinolaringólogo realizará la osteosíntesis con
uso de miniplacas y tornillos de la fractura (fig. 73-6).

FIGURA 73-5 FRACTURA DE BAJA ENERGÍA DEL ARCO CIGOMÁTICO, LA CUAL wPrincipios de osteosíntesis
EN OCASIONES PUEDE TRATARSE DE MANERA CONSERVADORA. y osteogénesis

dula parótida con la porción parotídea del nervio facial; Las fracturas presentan una tendencia importante a la
se conforma de una división anatómica para determinar unión, siempre y cuando no se interpongan factores ad-
el sitio de fractura, sínfisis, cuerpo, ángulo, rama, apófisis versos mayores como una lesión grave o infección de los
coronoides, cuello condilar y cóndilo que se articulan a las tejidos blandos. La función después de la unión de una
cavidades glenoideas en una articulación que se compone región fracturada depende de la posición relativa de los
de diferentes ligamentos de unión y un rodete interarticu- fragmentos en el momento de la unión. El objetivo del tra-
lar con una irrigación peculiar superior que la hace de di- tamiento es la inmovilización del sitio de la fractura para
fícil tratamiento en las lesiones intraarticulares. La intensa disminuir el dolor y permitir la unión en una posición que
fuerza de presión por cm2 que genera el grupo de múscu- sea favorable para el funcionamiento subsecuente. La au-
los de la masticación, los más fuertes del cuerpo humano. sencia o presencia y el grado de desplazamiento y movili-
dad interfragmentaria durante el proceso de cicatrización
determinan el modelo de cicatrización.

FIGURA 73-6 FRACTURA DE MANDÍBULA FOTOCLÍNICA Y ORTOPANTOMOGRAFÍA.

CAPÍTULO 73: Traumatismo facial y fracturas craneofaciales 331

ternas o yeso para inmovilización. Se observa callo óseo
cuando se utilizan dispositivos fijadores externos o clavos
medulares.

Cicatrización ósea directa

Se designa cicatrización ósea directa a la lograda mediante
remodelación intracortical. Los métodos de fijación in-
terna rígida relacionados con la cicatrización directa son
las técnicas que utilizan la fijación neutral con miniplacas
para estabilizar las fracturas.

Este tipo de cicatrización se caracteriza porque no
aparece tejido cartilaginoso intermedio y la unión de los
extremos de los fragmentos ocurre por medio del tejido
óseo, es decir, no se forma callo óseo.

El método óptimo de reducción y fijación de las fractu-
ras de la cara debe proporcionar una inmovilización ade-
cuada con restauración de la oclusión que haya antes de la
lesión, y que permita la función de las zonas lesionadas a
fin de que el paciente pueda volver a una vida relativamen-
te normal, durante el período de cicatrización. El objetivo
de la reparación de una fractura según los principios de la
AO es la fijación interna rígida con la siguiente curación
primaria directa del hueso, aun en condiciones de carga
funcional completa (fig. 73-7).

FIGURA 73-7 FIJACIÓN CON MINIPLACAS Y MALLAS DE UNA FRACTURA Bibliografía recomendada
PANFACIAL DE ALTO GRADO DE ENERGÍA.
• Biller JA, Pletcher SD, Goldberg AN, Murr AH. Complications and
De los aspectos morfológicos de la cicatrización, se the time to repair of mandible fractures with laryngoscope. The
considera representativamente mejor el modelo de cica- American Laryngological, Rhinological & Otological Society,
trización primaria por múltiples ventajas, entre las que se 2005;115(5):769-773.
incluyen un menor tiempo de incapacidad, restauración
de la función de manera inmediata y menor tiempo de • Agir H, Moore MH, David DJ, McLean N. Fracture patterns and
hospitalización. bone healing in recurrent mandibular fractures: a clinical
study of 13 patients. Plastic and Reconstructive Surgery,
Cicatrización ósea indirecta 2005;116(2):427-436.

La cicatrización ósea indirecta es la curación del hueso por • Becelli R, Renzi G, Mannino G, Cerulli G, Iannetti G. Posttrauma-
medio de callo y cartílago; ocurre cuando los medios de fi- tic obstruction of lacrimal pathways: a retrospective analysis
jación o inmovilización permiten un grado de movimien- of 58 consecutive naso-orbitoethmoid fractures. Journal of
to entre los fragmentos de la fractura como en el caso del Craniofacial Surgery, 2004;15(1):29-33.
enyesado. Se ha observado que hasta un micromovimiento
es suficiente para modificar el modelo de cicatrización. El • Ozturk S, Sengezer M, Isik S, Turegun M, Deveci M, Cil Y. Long-
rasgo más sobresaliente es la formación de callo periósti- term outcomes of ultra-thin porous polyethylene implants used
co, que empieza a cierta distancia de los extremos de los for reconstruction of orbital floor defects. Journal of Craniofacial
fragmentos de la fractura a nivel de la superficie ósea. El Surgery, 2005;16(6):973-977.
modelo de cicatrización indirecta de la fractura ocurre con
una gran variedad de técnicas de fijación. Puede observar- • Czerwinski Marcin, Martin M, Lee C. Quantitative topographical
se en fracturas no tratadas, o cuando se utilizan férulas ex- evaluation of the orbitozygomatic complex. Plastic and Recons-
tructive Surgery, 2005;115(7):1858-1862.

• Eo S, Kim JY, Azari K. Temporary orbital apex syndrome after
repair of orbital wall fracture. Plastic and reconstructive sur-
gery, 2005;116(5):85E-89E.

• Rinna C, Ungari C, Saltarel A, Cassoni A. Orbital floor restora-
tion. Journal of Craniofacial Surgery, 2005;16(6):968-997.

CAPÍTULO 74

Epistaxis

Dr. en C. Eduardo López Lizárraga
M. en C. Eduardo López Demerutis

wDefinición

Hemorragia que se origina en las fosas nasales.1 El mecanismo de acción por el que se presenta la he-
morragia nasal citada es el siguiente: la inflamación de
wAnatomía la mucosa provoca un aumento de volumen de los vasos
sanguíneos de la misma y esto a su vez ocasiona un adel-
Localizada con más frecuencia, desde el punto de vista ana- gazamiento de la capa elástica del vaso sanguíneo, por lo
tómico, en el área de Little y desde el punto de vista vascular que cualquier pequeño golpe o compresión sobre la nariz
en la zona de Kiesselbach.2 Para su atención y tratamiento, (disparador) provoca hemorragia nasal.
las epistaxis se dividen en anteriores y posteriores.
2. Enfermedades generalizadas de otras áreas:5
wEtiopatogenia a) Hipertensión arterial.
b) Diabetes.
Es fundamental conocer la causa de la epistaxis, ya que es c) Enfermedades intestinales por desequilibrio neu-
un signo y no una enfermedad. rovegetativo.
d) Enfermedades hepáticas.
La causa puede ser: e) Discrasias sanguíneas:
• Deficiencias de vitamina K.
1. Local. • Hemofilia.
2. General.3 • Enfermedad de Osler-Rendu-Weber.

Desde el punto de vista local, las hemos dividido en: Esta clasificación obedece en la mayoría de los casos a
causas directas de la enfermedad con la hemorragia nasal y
1. Traumatismos por: en algunos como en los incisos b, c y d, a procesos inflamato-
a) Accidentes automovilísticos. rios crónicos que originan un proceso vasomotor (alteración
b) Riñas. del equilibrio simpático-parasimpático, en el que manda
c) Cuerpos extraños (inflamación posterior a su in- el parasimpático), que pueden ser incluidos en el inciso 1
troducción). pero por ser estudiados por separado de manera clásica, los
d) Cirugías. hemos incluido en el inciso 2. No podemos olvidar que la
enfermedad general que ocasiona una diabetes es una vascu-
La razón fundamental para esta clasificación es que el litis; tampoco podemos ignorar que el desequilibrio neuro-
proceso inflamatorio no existía antes de la alteración que vegetativo que se observa en las enfermedades intestinales se
ocasionó la epistaxis. presenta al mismo tiempo en nariz y senos paranasales y por
supuesto la alteración simpática-parasimpática que desenca-
Desde el punto de vista general, las hemos dividido en denan las hepatopatías. Éstas a su vez ocasionan alteraciones
dos grandes grupos: discrásicas que tienen repercusión directa en nariz y senos
paranasales, ya que se expresan por una hemorragia nasal.
1. Enfermedades inflamatorias de la nariz y senos para-
nasales. wDiagnóstico

a) Sinusitis infecciosa.4 Para la atención de la epistaxis, se deben precisar en pri-
b) Sinusitis alérgica. mer término la magnitud y el sitio del sangrado.6 Esto se
c) Sinusitis vasomotora. realiza bajo dos aspectos:

Estos tres aspectos se tratan específicamente en este tex-
to, por lo que nos limitamos a señalar que son la base para
cuando, por cualquier motivo, un paciente que se golpea o
comprime la nariz presenta una epistaxis (los niños con pro-
cesos infecciosos de nariz y senos paranasales, durante la no-
che se tocan la nariz y se despiertan con un sangrado nasal).

332

CAPÍTULO 74: Epistaxis 333

1. Clínico.
2. Paraclínico.

El primero consiste en lo siguiente:

a) Interrogatorio.

b) Exploración.
• Rinoscopia anterior con vasoconstrictor local.
• Aseo (aspiración).
• Anestesia local o general.
• Fibroscopia.

La historia clínica completa es la base para llegar a un FIGURA 74-1 TAPONAMIENTO INCORRECTO.
diagnóstico de precisión y en consecuencia al tratamiento
resolutivo de una enfermedad. El interrogatorio es la pri- 2) ácido tricloroacético, 3) electrocauterio y 4) láser de CO .
mera parte del mismo, por lo que el autor hace notar que 2
en la epistaxis lo más importante es conocer los aspectos
con los que hemos iniciado este subtema: la magnitud y el De estos recursos, el más utilizado por nosotros son los
sitio de la hemorragia. aplicadores de nitrato de plata. Cabe hacer notar que en el
subtema enfermedades inflamatorias de la nariz y senos pa-
Una vez conocido esto, estamos en condiciones de ini- ranasales, se menciona el mecanismo de acción por el que
ciar la terapéutica, por lo que todos los pasos aquí señalados se presenta la hemorragia nasal y en estos casos (que equi-
son útiles para lograr el objetivo final. La fibroscopia en la valen al 90% de las epistaxis) el cauterizar el vaso sanguíneo
exploración de nariz y senos paranasales es el parámetro; no es lo idóneo, ya que el tejido se necrosa y el vaso tendrá
sin embargo, en la epistaxis, por razones obvias (hemorra- un orificio mayor gracias a la acción, razón por la que con
gia abundante) con frecuencia no es posible utilizarla. suma frecuencia se aplica un taponamiento nasal anterior,
el cual se puede llevar a cabo con los siguientes recursos:
Cuando la hemorragia es recidivante, el apoyo de los
estudios paraclínicos es fundamental, por lo que los hemos 1. Con venda de gasa de 3 cm impregnada de:
dividido para su estudio en los siguientes incisos: a) Suero fisiológico (con o sin antibióticos).
b) Sustancias oleosas.
a) De laboratorio:
• Biometría hemática y estudio de los factores de la 2. Merocel.
coagulación. 3. Telfa.

b) De imagen: En el primer caso, el taponamiento debe quedar con la
• CT axial, coronal y sagital. punta inicial y la final hacia afuera o de lo contrario se va
• Resonancia magnética nuclear. hacia la faringe la punta inicial (con el movimiento del pa-
• Angiografía. ladar blando) (figs. 74-1 y 74-2).7

Los estudios de laboratorio nos precisan las alteracio-
nes sanguíneas del paciente y los de imagen sirven para
establecer el diagnóstico causal que puede ser traumático u
orgánico (tumoral) y por supuesto para precisar el sitio de
la hemorragia nasal. Esto último nos permite poder resol-
verlo de manera inmediata a través de una embolización
definitiva del vaso lesionado.

Una vez establecida la magnitud, el sitio de hemorragia
y la causa de la misma, estamos en condiciones de llevar a
cabo el tratamiento resolutivo.

wTratamiento FIGURA 74-2 TAPONAMIENTO CORRECTO.

Las epistaxis para su atención y tratamiento se dividen des-
de el punto de vista anatómico en anteriores y posteriores,
y desde el punto de vista terapéutico en locales y generales.
En el primer caso, sirve para definir el sitio de la hemorra-
gia, y en el segundo, el procedimiento a utilizar.

Desde el punto de vista local, cuando la hemorragia es
anterior y poco abundante, se aconseja la cauterización del
vaso sangrante, la que puede ser con: 1) nitrato de plata,

334 Tema 9: Nariz y senos paranasales

FIGURA 74-3 FÉRULA DE MICROPORO Y BIGOTERA. Se introducen tantas como sean necesarias para contro-
lar la hemorragia. Tiene la ventaja de no adherirse a las
mucosas y después de 72 horas, dado que se comprime el
material absorbente, se extrae con facilidad.

Los taponamientos anteriores se fijan con férula de mi-
croporo y, dado que el drenado de nariz y senos paranasa-
les es de 1 000 ml de secreciones por 24 horas y nosotros
hemos obstruido las fosas nasales, la salida de las secrecio-
nes por éstas será mayor, por lo que se coloca para su con-
trol una gasa fijada con microporo a lo que denominamos
bigotera (fig. 74-3).7

Cuando la hemorragia es posterior y no se logra contro-
lar por vía anterior, el recurso que utilizamos es el tapona-
miento nasal posterior:

1. Con gasa de 3 cm (mediana).
2. Con toalla higiénica femenina.

El merocel es un recurso que se utiliza para el tapona- En ambos se utilizan tres cintas umbilicales para su fija-
miento de las fosas nasales en la cirugía de las mismas, ción, y una sonda de Nelaton que se introduce a través de
siendo de gran utilidad porque además de colocarse en el las fosas nasales, se anuda a dos de las cintas umbilicales
sitio deseado fácilmente, basta hidratarlo para que aumen- de los taponamientos y se tira de la misma hasta extraerlas.
te su volumen y quede fijo, comprimiendo de esa manera La cinta umbilical que queda hacia la boca se fija a la meji-
las mucosas. lla para su mejor compresión (figs. 74-4 y 74-5).8

Sin embargo, en las hemorragias nasales, con frecuencia Es de hacer notar que la diferencia entre los tapona-
la compresión que se requiere es mayor que la ofrecida por mientos consiste en que el denominado incorrecto sólo
este recurso y dado que el tiempo mínimo para retirar un establece un dique a la altura de las coanas y el correcto
taponamiento nasal es de 72 horas (lapso necesario para se introduce a la fosa nasal hasta donde se desee, logrando
reducir el proceso inflamatorio de las mucosas), si se reali- controlar la hemorragia nasal. Cuando no se tienen los re-
za en ese momento, cuesta trabajo su extracción y existe el cursos para esto último, se puede hacer una combinación
riesgo de tener de nuevo una epistaxis. del taponamiento posterior incorrecto y el taponamiento
anterior incorrecto, lográndose el objetivo deseado: el con-
La telfa es un plástico que contiene material absorbente trol de la hemorragia nasal.
y que se adquiere en la medida de 7.5 × 10 cm; en general
se recorta a la mitad, por lo que queda de 7.5 × 5 cm; a su Hay otros medios menos utilizados, como las sondas
vez se dobla a la mitad y se introduce en las fosas nasales. endonasales con balón y sondas de Foley, recursos no re-

FIGURA 74-4 TAPONAMIENTO POSTERIOR INCORRECTO.

CAPÍTULO 74: Epistaxis 335

1. Ligadura vascular de:
a) Arterias etmoidales anterior y posterior.
b) Arteria maxilar interna.
c) Arteria esfenopalatina.
d) Arteria carótida externa.

La ligadura de estos vasos requiere de personal alta-
mente capacitado.

&QJTUBYJT

.FDBOJTNPT EF BDDJÓO $BVTBT
EF MB JOGMBNBDJÓO DSÓOJDB 5SBVNBUJTNPT

"VNFOUP EF WPMVNFO EFM
WBTP TBOHVÎOFP

"EFMHB[BNJFOUP EF MB DBQB
FMÃTUJDB EFM WBTP TBOHVÎOFP

FIGURA 74-5 TAPONAMIENTO POSTERIOR CORRECTO.

comendados por nosotros, dado que cuando el paciente %JTQBSBEPS )FNPSSBHJB
continúa sangrando se prestan para que el médico siga in- OBTBM
flando los balones y esto ocasiona necrosis de las mucosas -PDBM
por compresión. )FNPSSBHJB BOUFSJPS 5SBUBNJFOUP
)FNPSSBHJB QPTUFSJPS (FOFSBM
Desde el punto de vista general, se debe tratar en primer FLUJOGRAMA 74-1 "OUJIJTUBNÎOJDPT
término la tolerancia del taponamiento y para ello se utili-
zan los antihistamínicos, medicamentos que mientras más "OUJCJÓUJDPT
cruzan la barrera hematoencefálica, mayor acción anestésica
tienen sobre las mucosas y, al no sentir el paciente, se puede
dejar el taponamiento el tiempo que se requiera. Nunca hay
que olvidar que el tiempo mínimo que debe durar un tapo-
namiento es de 72 horas. Otro aspecto fundamental desde
el punto de vista general son las infecciones, por lo que hay
que utilizar antibióticos que en principio parecen preven-
tivos; sin embargo, si se deja un taponamiento más de 12
horas, las infecciones rinosinusales no se hacen esperar.9

Para finalizar, en los casos de hemorragias incontrola-
bles con los procedimientos descritos, el recurso utilizado
es el quirúrgico, pero dado que el objetivo no es describir
las técnicas quirúrgicas, sólo nos limitaremos a señalar los
procedimientos más comunes.10

336 Tema 9: Nariz y senos paranasales 6. López LE. Otorrinolaringología práctica. 3a. ed. Guadalajara:
Editorial Universitaria, 2003;77-78.
Bibliografía
7. López LE. Otorrinolaringología práctica. 3a. ed. Guadalajara: Edi-
1. Levy-Pinto S. Diccionario clínico-terapéutico de otorrinolaringo- torial Universitaria, 2003;80.
logía. 1a. ed. México: PLM, 1985;160-161.
8. López LE. Otorrinolaringología práctica. 3a. ed. Guadalajara: Edi-
2. López LE. Otorrinolaringología práctica. 3a. ed. Guadalajara: Edi- torial Universitaria, 2003;81-82.
torial Universitaria, 2003:36-38.
9. López LE y col. Antibiograma clínico rinofaríngeo. Anales de Oto-
3. López LE. Otorrinolaringología práctica. 3a. ed. Guadalajara: Edi- rrinolaringología Mexicana, 2006;51(2):71- 75.
torial Universitaria, 2003;76-82.
10. Azuara PE, García PR. Flujograma en rinología. Ciencia y arte.
4. Estrada ECP y col. Guía clínica de rinosinusitis. 1a. ed. México: México: Masson-Salvat, 1996;144.
Editorial Academia Mexicana de Cirugía, 2004;29-31.

5. De la Garza H, Martínez G, Pourtales F. Manual clínico de otorri-
nolaringología. 1a. ed. México: Ciencia y Cultura Latinoamerica-
na, 1999;149-158.

CAPÍTULO 75

Fístulas de líquido cefalorraquídeo

Dr. Eulalio Vivar Acevedo

El volumen total de líquido cefalorraquídeo en el adulto Este tipo de fístulas tiene una alta tasa de recurrencias
es de 90 a 150 ml. Aproximadamente el 70% se produce (25 a 87%) después de la reparación quirúrgica.
a nivel de los plexos coroideos localizados en los ventrícu-
los laterales, tercero y cuarto ventrículos. Otro 18% es Secundarias
producido por el ultrafiltrado capilar, y el restante 12%
por el metabolismo del agua. La tasa de producción del TRAUMATISMOS CRANEALES
líquido cefalorraquídeo es de 0.35 ml/min (esto es, 350 a Esta es la causa más frecuente de fístula de líquido cefalo-
500 ml/día). raquídeo. Se dice que en aproximadamente 1 a 3% de los
accidentes con traumatismo craneal cerrado va a haber
El líquido fluye de los ventrículos laterales al tercer ven- una fístula. Por lo general se puede ver dentro de las pri-
trículo a través del agujero de Monroe. Del tercer ventrícu- meras 48 horas, aunque puede llegar a presentarse hasta
lo pasa por el acueducto de Silvio al cuarto ventrículo, y tres meses después. Hasta el 70% de estas fístulas van a ce-
de aquí mediante los agujeros de Luschka y de Magendi rrar de manera espontánea o con medidas conservadoras.
entran al espacio subaracnoideo. La absorción ocurre a lo Se ha vinculado a un alto índice de meningitis ascendente
largo de las convexidades cerebrales a nivel de las vellosi- (30 a 40%) a largo plazo.
dades aracnoideas. Éstas se proyectan dentro de los senos
durales y actúan como válvulas unidireccionales. YATRÓGENAS
Durante algunos procedimientos quirúrgicos, se puede
La presión normal del líquido cefalorraquídeo es de 5 ocasionar de manera inadvertida un defecto en la base del
a 15 cm de agua, registrados a nivel de la cisterna lumbar cráneo, siendo la cirugía funcional endoscópica y la ciru-
con el paciente recostado. Esta presión puede variar de- gía neurológica las más comunes.
pendiendo de la hora del día, edad del paciente, nivel de
actividad, ciclo cardíaco y fase respiratoria. Con los estor- En cirugía endoscópica, los dos sitios más comunes re-
nudos, la tos y maniobras de Valsalva, hay un incremento lacionados con fístulas yatrógenas son la laminilla lateral
súbito en la presión.1 de la lámina cribiforme y el techo del etmoides posterior
cerca de la pared anterior del esfenoides.3
Las fístulas de líquido cefalorraquídeo de nariz y senos
paranasales ocurren cuando la aracnoides, duramadre, Las fístulas de líquido cefalorraquídeo pueden ocurrir en
hueso y epitelio mucoso son violados, culminando en un una gran variedad de procedimientos neurológicos, pero lo
flujo extracraneal de dicho líquido. más frecuente es en hipofisectomía transesfenoidal.

wCausas TUMORES

Primarias (espontáneas) Los tumores en la base del cráneo pueden originar fístu-
las de manera directa o indirecta. La invasión directa del
Se han considerado como una entidad poco frecuente, ya tumor puede ocasionar grandes defectos del hueso subya-
que representan no más de 3 a 4% de todas las fístulas. cente. Estos tumores pueden ser primarios del cerebro o
El aumento de la presión intracraneal se ha encontrado de la hipófisis con extensión hacia la cavidad nasal, o ser
que es una característica en este tipo de pacientes. Este primarios nasosinusales con extensión intracraneal. La te-
aumento benigno lleva a un incremento pulsátil en las rapéutica aplicada en los tumores como la cirugía, la radia-
fuerzas hidrostáticas, que combinado con un sitio ana- ción, y la quimioterapia pueden contribuir a crear una falta
tómico débil, pueden crear un defecto óseo. A través de de irrigación y hacer que un defecto sea difícil de reparar.
éste puede ocurrir una herniación de la duramadre, tejido
cerebral, o de ambos, formando un meningoencefalocele, Los tumores también pueden crear una fístula de ma-
y originando una fístula.2 nera indirecta debido a la obstrucción en el flujo del líqui-
do cefalorraquídeo resultando en una hidrocefalia.

337

338 Tema 9: Nariz y senos paranasales

wSintomatología acerca del sitio de la misma. Consiste en hacer una tomo-
grafía después de la inyección de un medio de contraste
Este tipo de problemas se puede presentar a cualquier por vía intratecal. Permite ver el paso del contraste hacia
edad, aunque en fístulas espontáneas suele ser más co- algún seno paranasal en particular, la cavidad nasal, y/o
mún en personas de edad media, del género femenino y ver el saco de un meningocele o meningoencefalocele (fig.
de complexión endomorfa. El dato clásico es la salida de 75-2). En casos de fístula intermitente pudiera salir nega-
rinorrea anterior hialina acuosa, aunque también puede tivo el estudio.
presentar la sensación de escurrimiento hacia nasofarin-
ge. Esta rinorrea suele ser intermitente y en ocasiones se Cisternograma radiactivo
relaciona con la realización de un esfuerzo físico o alguna
posición como el inclinar la cabeza. Este puede ser el úni- Este estudio de medicina nuclear requiere una inyección
co dato clínico que se presente, aunque también hay pa- intratecal de material radiactivo. Tiene la desventaja de
cientes que manifiestan cefalea de tipo opresivo, acúfeno que no localiza el sitio preciso del defecto.
pulsátil y anormalidades del equilibrio.
Resonancia magnética
En ocasiones, estas fístulas pasan inadvertidas y hay
pacientes que inician con un cuadro de meningitis como Es un método no cruento, ya que no va a requerir pun-
primera y única manifestación. En presencia de meningi- ción lumbar alguna. Es de gran ayuda debido a que en las
tis de repetición sin causa evidente, hay que tener en mente imágenes en T2 hay un reforzamiento del líquido cefalo-
este diagnóstico. El riesgo de presentar una meningitis en raquídeo.
una fístula no tratada se calcula que es de un 10% al año,
incrementándose por arriba del 40% en períodos largos.4 Fluoresceína intratecal

wDiagnóstico Requiere un estudio endoscópico. Es de ayuda hasta un
96% para establecer el diagnóstico y localizar el sitio pre-
Para tener éxito en la reparación, es necesario establecer ciso de la fístula cuando se hace transoperatoriamente.
el diagnóstico y localizar el sitio preciso de la fístula. Para Para ello, se utiliza una luz con filtro azul que ayuda a
este propósito, hay una gran diversidad de estudios. localizar la fluoresceína. Por lo general se utiliza 0.1 ml de
fluoresceína al 10% diluida en 10 ml de líquido cefalorra-
Glucosa quídeo del paciente, pasándolo lentamente a través de una
punción lumbar (fig. 75-3). Se han informado complica-
El contenido de glucosa en la secreción nasal mayor de ciones, como convulsiones y neurotoxicidad, sobre todo
30 mg/ml ha sido considerado tradicionalmente como si se utilizan concentraciones altas.7
diagnóstico de rinorrea de líquido cefalorraquídeo. Sin
embargo, hay una alta incidencia de positivos falsos cau-
sados por contaminación con secreción lagrimal o sangre
del líquido recolectado.5

β2-transferrina

Es una proteína presente únicamente en el líquido cefalo-
raquídeo, perilinfa y humor acuoso. La prueba de β -trans-

2

ferrina en secreción nasal es mucho más específica compa-

rada con métodos previos (prueba de glucosa, proteínas y

electrólitos). Se requiere 0.5 ml de rinorrea, pero esto puede
ser difícil de obtener en casos de fístulas intermitentes.6

Tomografía computarizada de alta resolución

Provee información detallada del hueso, ayudando a
identificar la localización del defecto en la base del cráneo
(fig. 75-1). Desafortunadamente, no establece el diagnós-
tico de fístula, debido a que puede haber defectos óseos
sin signos de fístula.

Cisternotomografía FIGURA 75-1 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA QUE MUESTRA UN GRAN
DEFECTO A NIVEL DEL ESFENOIDES.
Es un estudio de mucha ayuda, ya que además de identifi-
car la presencia de una fístula da información importante

CAPÍTULO 75: Fístulas de líquido cefalorraquídeo 339

FIGURA 75-2 CISTERNOTOMOGRAFÍA EN DONDE SE OBSERVA UNA HERNIACIÓN del material de injerto. La reparación puede llevarse a cabo
DE LA DURAMADRE A NIVEL DEL TECHO DEL ETMOIDES. mediante dos métodos: el neuroquirúrgico y el endoscópi-
co. En el neuroquirúrgico tradicional, se realiza una cra-
wTratamiento neotomía, teniendo un porcentaje de éxito del 70 a 80%.

Hay dos formas de abordar el problema: el tratamiento Con el avance en las técnicas endoscópicas, la reparación
conservador y el tratamiento quirúrgico. por esta vía tiene un porcentaje de éxito del 90%, evitando
la morbilidad de una craneotomía. En el método endoscó-
El tratamiento conservador está indicado principal- pico, se hace una exposición amplia de la zona sospechosa
mente en fístulas originadas por algún traumatismo de lesión. Si el defecto aparenta estar en la fóvea etmoidal,
craneal, ya que éstas tienen muy buena oportunidad de se hace una antrostomía del maxilar, una etmoidectomía
cerrar espontáneamente. El tratamiento conservador va a anterior y posterior, descubriendo todo el techo del etmoi-
consistir en medidas, como reposo en cama, elevación de des. Si el defecto está a nivel de la lámina cribosa, se aborda
la cabeza con respecto al plano horizontal, evitar activi- entre el cornete medio y el tabique nasal. Una vez localiza-
dades que requieran esfuerzo y un drenaje lumbar. do el sitio de la fístula, se elimina la mucosa de alrededor, y
se legra o fresa ligeramente el hueso circundante.
Los principios básicos para la reparación quirúrgica de
la fístula son la identificación del sitio preciso, la prepara- En caso de haber una herniación de la duramadre, se
ción meticulosa del área a sellar y la adecuada colocación hace una ablación de la misma, siendo meticulosos en la
hemostasia para evitar una hemorragia intracraneal.8 Si se
ha colocado un drenaje lumbar en el preoperatorio, se ex-
traen aproximadamente 10 a 15 ml de líquido cefalorraquí-
deo para disminuir la presión y poder colocar el injerto.

Una vez preparado el terreno, se procede a colocación
del injerto que va a sellar la fístula. El injerto se puede
poner entre el hueso y la duramadre (underlay) o sobre el
defecto (overlay).9 Pueden ser en una sola capa de injerto o
varias, utilizando diversos materiales: fascia, hueso, car-
tílago, mucosa, grasa, músculo (fig. 75-4).

Una vez colocado el injerto, se procede a empaquetar
con varias capas de material absorbible para darle soporte
al injerto.

Cuidados posoperatorios

Se pueden dar medicamentos, como antibióticos peri-
operatorios, con la finalidad de disminuir el riesgo de una

FIGURA 75-3 COLOCACIÓN DE CATÉTER E INYECCIÓN DE FLUORESCEÍNA. FIGURA 75-4 COLOCACIÓN DEL INJERTO DE FASCIA ENTRE EL HUESO Y LA
DURAMADRE CON AYUDA DE UN GANCHO EXPLORADOR.

340 Tema 9: Nariz y senos paranasales

meningitis. También se usa la acetazolamida en el pos- 3. Bachmann G, Djenabi U, Jungehülsing M, Petereit H. Incidence
operatorio, ya que es un diurético que disminuye en un of occult cerebrospinal fluid fistula during paranasal sinus sur-
48% la producción de líquido cefalorraquídeo; la dosis gery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2002;128:1299-1302.
recomendada es de 500 mg/día.
4. McMains Kc, Gross ChW, Kountakis SE. Endoscopic management of
En caso de que al paciente se le coloque un catéter me- cerebrospinal fluid rinorrhea. Laryngoscope, 2004;11:1833-1837.
diante punción lumbar, se le mantiene en reposo en cama
con la cabeza elevada 15 a 30°. 5. Locatelli D, Rampa F, Acchiardi I, Bignami M, De Bernardi F,
Castelnuovo P. Endoscopic approaches for repair of cerebros-
El drenaje lumbar se deja durante el lapso de 24 a 120 pinal fluid leaks: nine-year experience. Operative Neurosur,
horas y se mantiene abierto a una tasa de 5 ml/h de líqui- 2006;58:248-257.
do cefalorraquídeo.
6. Warnecke A, Averbeck T, Wurster U, Harmening M, Lenarz T,
Una vez que el paciente es dado de alta, se revisa cada Stöver T. Diagnostic relevance of beta -transferrin for the de-
semana o cada dos semanas, realizando un desbrida-
miento endoscópico para evitar el estancamiento de se- 2
creciones y una infección bacteriana.
tection of cerebrospinal fluid fistulas. Arch Otolaryngol Head
Bibliografía Neck Surg, 2004;130:1178-1184.

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Europe and the United States. Laryngoscope, 2004;114:266-272.
2. Lopatin AS, Kapitanov DN, Potapov AA. Endonasal endoscopic
repair of spontaneous cerebrospinal fluid leaks. Arch Otolaryn- 8. Schlosser R, Bolger W. Management of multiple spontaneous na-
gol Head Neck Surg, 2003;129:859-863. sal meningoencephaloceles. Laryngoscope, 2002;112:980-985.

9. Hegazy HM, Carrau RL, Snyderman CH, Kassam A, Zweig J.
Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrea: a
meta-analysis. Laryngoscope, 2000;110:1166-1172.

CAPÍTULO 76

Perforaciones del tabique

Dr. Marcos Antonio Rodríguez Perales
Dr. Jaime Vera Domínguez

wCausas

La causa en la mayoría de los casos es yatrógena por ci-
rugía del tabique previa, por uso de cocaína, uso de este-
roides nasales, absceso del tabique, traumatismo digital
recurrente y traumatismo contuso nasal externo grave; la
fisiopatología inicia con la formación de un hematoma del
tabique que por lo general es secundario a traumatismo o
yatrógeno; se acumula en ambos lados entre el cartílago
y el mucopericondrio, separando el tabique de su aporte
sanguíneo, lo que ocasiona atrofia cartilaginosa y necro-
sis; la sangre provee un medio adecuado para las bacterias
con lo que se forma el absceso del tabique. Otras causas
son sífilis, tuberculosis, lepra y rinoescleroma. Las causas
inflamatorias incluyen granulomatosis de Wegener, sar-
coidosis, lupus, y otras enfermedades vasculares del colá-
geno. Entre las neoplasias que ocasionan esta enfermedad
se encuentra el linfoma nasal.1

wCuadro clínico FIGURA 76-1 ILUSTRACIÓN QUE MUESTRA PERFORACIÓN DEL TABIQUE
ANTERIOR.
Algunos pacientes no presentan síntomas y desconocen
tener perforación del tabique hasta que se descubre la exploración física mediante rinoscopia o endoscopia na-
misma en la exploración física (fig. 76-1). En estos casos, sal delimita la extensión de la perforación. Las lesiones
la perforación generalmente es posterior y fuera del área sospechosas deben ser evaluadas con prueba de absorción
de flujo máximo de la nariz. El paciente puede referir de anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS),
epistaxis, silbido, formación de costras y obstrucción na- biometría hemática completa, velocidad de sedimenta-
sal, y en los casos graves, puede presentar rinitis atrófica ción globular, examen general de orina, nitrógeno ureico
secundaria a pérdida de la actividad mucociliar con infec- sanguíneo, creatinina y, si se sospecha tumor maligno,
ción crónica de la perforación; otros refieren cefalea o do- biopsia de los bordes de la perforación.
lor por irritación de los bordes. El flujo turbulento, sobre
todo en los sometidos a cirugía del seno etmoidal, puede wTratamiento
predisponer a sinusitis recurrente.2 Las perforaciones de
aspecto regular y limpias son con frecuencia secundarias El tratamiento incluye: irrigaciones nasales, “botones” de
a traumatismo, cirugía y uso de cocaína; las de aspecto diferentes materiales que sellen la perforación del tabique,
irregular y sangrantes, sin antecedentes que expliquen el los cuales ayudan a minimizar la formación de costras,
diagnóstico, deben considerarse sospechosas. hemorragia y dolor. Idealmente, se debe realizar cirugía
mediante cierre con colgajos mucosos. Los pacientes que
wDiagnóstico se benefician con la cirugía son aquellos que no mejoran
su sintomatología con cuidado nasal sistemático, que
Se debe realizar un interrogatorio dirigido en relación incluye la aplicación de aerosoles salinos, irrigaciones y
con el uso crónico de drogas, traumatismos nasales, ci- humidificación apropiada del ambiente. La principal con-
rugías previas y enfermedades inflamatorias crónicas. La

341

342 Tema 9: Nariz y senos paranasales

FIGURA 76-2 ILUSTRACIÓN DONDE SE OBSERVA LA DISECCIÓN QUIRÚRGICA, FIGURA 76-4 ILUSTRACIÓN QUE MUESTRA LA LOCALIZACIÓN DEL SITIO
PERFORACIÓN DE TABIQUE NASAL. DONADOR.

sideración para recomendar una reparación es el tamaño elimina el tejido de granulación de los bordes y se cierra
y la anatomía de la perforación; el aspecto más impor- la perforación con material de sutura absorbible. Después
tante es la altura (inferior a superior) y no su longitud, de esto, se coloca injerto de fascia o Alloderm en el defec-
debido a que en la técnica de colgajos se toma mucosa del to cartilaginoso; se cierran las incisiones, y se coloca tapo-
tabique por arriba de la perforación y del piso de la nariz. namiento nasal para ferulizar el tabique por un mínimo
La máxima altura que puede ser reparada es aproxima- de cinco días. En los casos de cierre difícil y perforaciones
damente de 2 cm. La técnica quirúrgica es similar a la de grandes, se deja una semana adicional.
septoplastia con acceso transnasal mediante incisión de
hemitransfixión para las perforaciones pequeñas y an- Para el cierre de perforaciones del tabique más exten-
teriores (fig. 76-2). La rinoplastia externa se utiliza para sas que las mencionadas, hay otras alternativas: una de
perforaciones más grandes. Se libera la mucosa alrededor ellas es la utilización de injertos microvasculares de an-
de la perforación y se hacen incisiones de relajación obte- tebrazo radial. La técnica del autor inicia con disección
niendo colgajos mucosos bipediculados que se desplazan del tabique nasal mediante rinoseptoplastia externa. Se
en sentido superior e inferior como colgajos de avance; se localiza y mide la perforación haciendo un molde de la
misma (fig. 76-3); se localiza la piel idónea en antebrazo

FIGURA 76-3 ILUSTRACIÓN QUE MUESTRA LA REALIZACIÓN DEL MOLDE PARA FIGURA 76-5 ILUSTRACIÓN QUE MUESTRA EL COLGAJO SUTURADO EN EL SITIO
TOMA DE MEDIDA DEL COLGAJO MICROVASCULAR. DE LA PERFORACIÓN.

CAPÍTULO 76: Perforaciones del tabique 343

anterior y se dibuja el área necesaria para cubrir la per-
foración del tabique (fig. 76-4); se sutura el colgajo en el
sitio de la perforación (fig. 76-5); se hace un túnel desde
el piso nasal hasta el margen mandibular para el pedicuro
vascular del colgajo; se procede a efectuar la anastomosis
microvascular con los vasos faciales (fig. 76-6); se realiza
cierre de incisiones de manera ordinaria, y se coloca tapo-
namiento nasal.

FIGURA 76-6 ILUSTRACIÓN QUE MUESTRA LA ANASTOMOSIS MICROVASCULAR. Bibliografía recomendada

• Lee KJ. Essential otolaryngology head and neck surgery. New
York: McGraw-Hill, 2003.

• Marks SC. Nasal and sinus surgery. Philadelphia: Saunders,
2000.

CAPÍTULO 77

Manifestaciones nasales secundarias
a patología sistémica

Dra. Martha Patricia Guinto Balanzar

Generalmente no es difícil establecer el origen de las ma- típicos son obstrucción nasal, rinorrea posterior, cefalea e
nifestaciones nasales en pacientes con enfermedades ge- infección nasosinusal recurrente. A la exploración, se en-
neralizadas conocidas, inflamatorias, autoinmunitarias cuentran lesiones friables y secas en el tabique y cornetes
y no inflamatorias. Sin embargo, otros pacientes pueden inferiores, con rinorrea mucosa espesa y costras. Puede
presentar síntomas nasales como primera manifestación haber cambios polipoides en la mucosa. La infiltración
de una enfermedad general. En estos casos, es posible que granulomatosa produce perforación del tabique y for-
el otorrinolaringólogo prevenga mayor daño sistémico u mación de nódulos subcutáneos amarillentos. En casos
orgánico, al establecer un diagnóstico certero en las pri- avanzados, existe nariz en silla de montar por la afección
meras etapas de la enfermedad. La sospecha de enferme- del cartílago del tabique. Las formas lesivas pueden tener
dad diseminada es de extrema importancia. erosiones a través del paladar duro o blando, que ocasiona
fístula nasoantral. Otras manifestaciones frecuentes son
Los pacientes con manifestaciones nasosinusales de epífora por obstrucción del drenado nasolagrimal y tras-
una enfermedad inflamatoria generalizada con frecuencia tornos de la olfacción.
tienen un antecedente de sinusitis crónica con respuesta
mínima o temporal de los tratamientos habituales. Esto MANIFESTACIONES DE ALARMA
debe alertar al clínico para buscar otras causas más allá Epistaxis masiva, déficit de pares craneales, cambios en
de las alteraciones nasales locales. el estado mental, cambios agudos en el campo visual y
diplopía.
La historia clínica y la revisión por aparatos y sistemas
juegan un papel crítico para el diagnóstico y el trata- Diagnóstico
miento de las enfermedades inflamatorias de la nariz. El
examen clínico proporciona elementos importantes para No hay pruebas de laboratorio específicas o alteraciones
determinar la naturaleza de la enfermedad inflamatoria clínicas patognomónicas para el diagnóstico de certeza
y de los tejidos afectados. Los estudios de laboratorio, in- de sarcoidosis; por tanto, se deben descartar otras enfer-
cluyendo cultivos, estudios de imagen y la biopsia de los medades granulomatosas de la nariz. El diagnóstico se
tejidos afectados, completan el diagnóstico. El diagnósti- basa en las biopsias tisulares de las lesiones de la mucosa
co temprano y el tratamiento multidisciplinario son esen- demostrando células gigantes multinucleadas e inflama-
ciales para prevenir la afección de otros órganos. torias, y granulomas no caseosos.

wSarcoidosis Tratamiento

Enfermedad granulomatosa crónica generalizada de cau- El tratamiento de la enfermedad nasosinusal requiere cor-
sa desconocida, cada vez más frecuente y con predisposi- ticoesteroides generales en dosis altas para las exacerba-
ción a ciertas razas, principalmente la oriental. La evolu- ciones agudas. La respuesta sintomática al tratamiento con
ción puede variar desde una solución espontánea hasta un esteroides varía. Si no hay mejoría después de ocho sema-
avance crónico y la muerte. nas de tratamiento con dosis altas, la posibilidad de que
ocurra alguna mejoría es muy poca. En este caso, se re-
Se han propuesto múltiples factores causales, entre comienda que se disminuya progresivamente la dosis del
ellos infección, causas genéticas, cambios inmunitarios y corticoesteroide hasta retirarlo. Además, están indicadas
agentes ambientales. Es más frecuente entre los 20 y 40 irrigaciones nasales enérgicas, esteroides tópicos nasales
años de edad, y más frecuente en mujeres. y corticoesteroides parenterales. Se ha documentado la
utilidad de irrigaciones nasales con hidroxicloroquina
Cuadro clínico intranasal para la sarcoidosis nasosinusal; sin embargo,

Las manifestaciones nasosinusales en pacientes con sar-
coidosis se presentan en 1 a 4% de los casos. Los síntomas

344

CAPÍTULO 77: Manifestaciones nasales secundarias a patología sistémica 345

requiere mayor investigación. Las exacerbaciones agudas de Wegener (WE) y los títulos generalmente se usan para
deben tratarse con antibióticos, según cultivo y antibio- monitorear la evolución de la enfermedad.
grama y esteroides en grandes dosis.
Tratamiento
Informes recientes han demostrado que la cirugía fun-
cional endoscópica de senos paranasales es segura y eficaz El tratamiento inicial es con corticoesteroides y citotóxi-
para proporcionar alivio sintomático de la obstrucción cos, como azatioprina o ciclofosfamida. La cirugía sinusal
nasal o de sinusitis crónica recurrente en pacientes selec- endoscópica se reserva para tratar los casos rebeldes; sin
cionados, y aunque no cura la enfermedad, puede ayudar embargo, debe realizarse con precaución para no destruir
a aliviar síntomas graves, y así disminuir la dosis de los la mucosa ciliada y tener mayor riesgo de formación de
corticoesteroides sistémicos, además de facilitar el acceso costras. La reparación de las deformidades nasales se debe
del desbridamiento endoscópico, la aplicación de medi- hacer hasta que el paciente tenga una remisión prolonga-
camentos tópicos, las irrigaciones salinas, y sobre todo da y es mejor no tratar las perforaciones del tabique debi-
mejora la higiene nasosinusal. do a la colonización frecuente por Staphylococcus aureus
y formación crónica de costras y riesgo de recidiva.
wGranulomatosis de Wegener
Las costras nasales se pueden tratar con irrigaciones na-
Es una alteración generalizada de causa desconocida, ca- sales enérgicas y lubricación nasal. Si el daño de la enfer-
racterizada por granulomatosis necrosante de vías respi- medad es grande, las costras pueden ser enormes y requerir
ratorias superiores e inferiores y glomerulonefritis. desbridamiento endoscópico. Las exacerbaciones agudas de
rinosinusitis bacteriana requieren antibióticos tópicos se-
Datos epidemiológicos gún el cultivo, así como corticoesteroides orales y tópicos.

La mayoría de los pacientes son de raza blanca y no hay wPolicondritis recidivante
predominio de género. Es más frecuente en la quinta dé-
cada de la vida, aunque puede ocurrir en las edades extre- Es autoinmunitaria, poco frecuente (3.5 casos por millón),
mas. La causa sigue siendo desconocida, aunque se cree sin predominio de género, y la edad promedio es de 47
que es mediada inmunitariamente. años. El cartílago es el tejido blanco de destrucción, pero
el daño inmunitario puede extenderse a tejidos pulmonar,
Cuadro clínico renal, cardiovascular, neurológico y ocular. La patogenia
exacta sigue siendo desconocida, aunque hay datos de que
Después del pulmón, la nariz y los senos paranasales son hay mecanismos de inmunidad celular y anticuerpos al
los órganos que con más frecuencia dan síntomas (65 a colágeno tipo II.
80%), y están afectados en el 91% de los casos. Además, la
nariz es el sitio único de afección en el 30% de los casos. El 37% de los pacientes se relaciona con una alteración
Los síntomas van desde obstrucción nasal moderada y do- hematológica, alteración de tejido conectivo, vasculitis,
lor en el dorso nasal hasta el colapso nasal total. Hay rino- trastornos dermatológicos y otras enfermedades autoin-
rrea fétida y epistaxis recurrente. Es común la perforación munitarias.
del tabique y puede haber obstrucción nasolagrimal. A la
rinoscopia, la mucosa es friable y eritematosa, con costras Cuadro clínico
y tejido de granulación, rinorrea anterior y posterior.
La condritis auricular es la manifestación más frecuente,
Diagnóstico seguida de la artritis. Afecta a los cartílagos laringotra-
queales en más del 50% de los pacientes y al cartílago na-
Biopsia de las lesiones sospechosas, que muestran granu- sal en el 72%.
lomas caseosos con células agregadas. Desafortunada-
mente, las biopsias tienen una alta incidencia de resul- Se manifiesta como brotes recurrentes de eritema y
tados negativos falsos con un valor predictivo del 74%. dolor nasal acompañado en la mayoría de los casos con
Hay diversos grados de vasculitis: granulomatosa y no inflamación cartilaginosa en otros sitios. En cada ataque,
granulomatosa, y la lesión característica es vasculitis de el cartílago es remplazado por tejido conectivo fibroso, y
pequeños vasos asociados a anticuerpo citoplásmico anti- las estructuras de soporte pierden su integridad, lo que
neutrófilo (ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibody). ocasiona un colapso nasal y nariz en silla de montar, con
retracción de la columela, lo que origina aplanamiento de
Se vincula fuertemente a anticuerpos antiproteinasa 3, la punta nasal. No hay formación de granuloma mucoso
un componente de los gránulos azurófilos del citoplasma como en la granulomatosis de Wegener.
neutrófilo.
Diagnóstico
Los estudios iniciales de laboratorio deben incluir es-
tudios de ANCA. Un c-ANCA (cytoplasmic antineutro- Se hace cuando hay condritis en dos de tres sitios (auri-
phil antibody) positivo es específico de granulomatosis cular, nasal y laringotraqueal), o afección de uno de los

346 Tema 9: Nariz y senos paranasales

sitios anteriores además de inflamación ocular, daño ves- La incidencia es mayor en la mujer en un radio de 9:1,
tibulococlear o artritis inflamatoria seronegativa. No es entre los 40 y 60 años de edad. Puede ocurrir como sín-
necesaria la biopsia. drome único o junto con enfermedades generalizadas
reumáticas autoinmunitarias (60% de los casos).
Tratamiento
Cuadro clínico
Con corticoesteroides y citotóxicos. Se pueden requerir
múltiples cirugías, incluyendo procedimientos recons- Los síntomas están dados por disminución del flujo lagri-
tructivos para prevenir el colapso de la vía respiratoria mal y salival, por lo que hay xerostomía, queratoconjuntivi-
inferior. tis seca, aumento de volumen de glándulas parótidas, rese-
quedad de la faringe y tráquea, con tos crónica. Cincuenta a
wSíndrome de Churg-Strauss 100% de los pacientes tienen xerorrinia y nariz seca, con al-
teraciones de la olfacción, costras, obstrucción nasal, respi-
Vasculitis generalizada rara, caracterizada por la siguien- ración bucal. Hay manifestaciones generales en pulmones,
te tríada: asma, vasculitis generalizada y eosinofilia. Con- hígado, riñones, vasos sanguíneos, sangre y piel.
lleva síntomas alérgicos, que incluyen rinitis alérgica y
eosinofilia. La causa se desconoce. Se sugiere la infiltra- Diagnóstico
ción eosinófila en los diversos tejidos como efecto pato-
génico directo. Se tienen que cumplir cuatro de los siguientes seis criterios:

Ocurre entre 14 y 75 años de edad con edad promedio • Síntomas de resequedad de ojos.
a los 50 años, sin predominio de género. La incidencia es • Signos de ojo seco, con prueba de Schirmer.
entre 2.4 y 4 por millón. • Síntomas de resequedad bucal.
• Pruebas de función salival alteradas.
Cuadro clínico • Biopsia anormal de glándulas salivales menores.
• Anticuerpos positivos (SS-A, SS-B).
Fase prodrómica con obstrucción de vías respiratorias
superiores e inferiores: rinitis alérgica y asma. La segun- El diagnóstico definitivo requiere biopsia y búsqueda
da fase se caracteriza por eosinofilia periférica y afección de anticuerpos.
de otros sitios, como gastrointestinal, corazón, sistema
nervioso central, piel y articulaciones. En la tercera fase: Los anticuerpos orgánicos específicos están dirigidos
signos y síntomas de vasculitis generalizada y se mani- contra antígenos de conductos salivales, glándula tiroides,
fiesta seis a ocho años después de iniciada el asma. Los mucosa gástrica, páncreas, eritrocitos, nervios y otros.
senos paranasales se afectan en un 70%. Dos hallazgos Histológicamente, hay infiltrados linfocíticos localizados
patológicos son muy sugerentes de este síndrome: vascu- sobre todo alrededor de los conductos de las glándulas
litis necrosante y granulomas necrosantes extravascula- exocrinas y por último se extiende al epitelio acinar pro-
res generalmente con infiltrado eosinófilo (granuloma vocando disfunción glandular.
alérgico). No son patognomónicos.
Tratamiento
Diagnóstico
Principalmente sintomático. Los corticoesteroides tienen
Es clínico: asma, rinitis, sinusitis, con eosinofilia periféri- utilidad en el tratamiento de manifestaciones extraglandu-
ca y vasculitis. ANCA en el 70% de los casos. lares graves. Se requiere humidificación de la mucosa nasal
y adecuada higiene.
Tratamiento
wInfección por virus
Similar a otras vasculitis. Los síntomas nasales se tratan de la inmunodeficiencia humana
con corticoesteroides tópicos nasales, irrigación nasal,
limpieza de costras nasales, y cirugía funcional endoscó- Aunque la infección por virus de la inmunodeficiencia
pica de senos paranasales cuando es necesario, por obs- humana (VIH) sigue siendo mortal, se han hecho grandes
trucción y mejorar drenado. esfuerzos por controlar sus manifestaciones y los pacien-
tes pueden mantener latente el virus por grandes lapsos.
wSíndrome de Sjögren Debido a que muchos signos y síntomas de la infección
por VIH se presentan en la cabeza y el cuello (41 a 68%
Es una enfermedad autoinmunitaria generalizada, lenta- de los pacientes), debemos estar familiarizados con esta
mente progresiva, cada vez más común, con manifesta- enfermedad. Entre estos signos se encuentran adenome-
ciones orgánicas específicas. Afecta casi el 2% de la pobla- galias cervicales, fiebre, sudor nocturno, pérdida de peso,
ción adulta, pero es poco diagnosticada por su naturaleza fatiga y diarrea.
heterogénea y sus manifestaciones clínicas no específicas.

CAPÍTULO 77: Manifestaciones nasales secundarias a patología sistémica 347

Granulomatosas No granulomatosas

Sarcoidosis Wegener Sjögren Policondritis recidivante

Obstrucción nasal Xerostomía Dolor nasal
Cefalea Queratoconjuntivitis
Infección recurrente Eritema nasal
Nariz seca
Epistaxis Colapso nasal sin
Obstrucción nasal granuloma

Lesiones mucosas Mucosas secas Diagnóstico clínico Afección
Perforación del tabique Anticuerpo contra a otros cartílagos Artritis
Granulomas órgano específico seronegativa

Biopsia

Humidificación Corticoesteroides
citotóxicos
Células gigantes Vasculitis diversa c-ANCA
multinucleares positivo anticuerpo
Granulomas caseosos antiproteinasa

Corticoesteroides Corticoesteroides
Lavados nasales Azatioprina
Desbridamiento Ciclofosfamida
Qx

FIGURA 77-1 MANIFESTACIONES NASALES DE ENFERMEDADES GENERALIZADAS.

Cuadro clínico wTuberculosis

Los pacientes con VIH pueden presentar obstrucción na- Causada por Mycobacterium tuberculosis. Es rara y se aso-
sal, por hipertrofia linfoide nasofaríngea (56 a 88%), que cia principalmente con tuberculosis pulmonar. Es muy
ocurre en las primeras etapas de la enfermedad, debido rara la afección primaria de la nariz por esta infección y
a que el sistema inmunitario está intacto aún y capaz de esto se debe a las funciones de protección de la nariz, in-
dar una respuesta a la infección vírica. Estas lesiones son cluyendo el movimiento ciliar, la acción bactericida de las
homogéneas, simétricas y lisas. Otras alteraciones son las secreciones nasales y el filtro que realizan la mucosa nasal
exacerbaciones de rinitis alérgica. No hay que olvidar las y las vibrisas.
neoplasias, incluyendo sarcoma de Kaposi retrofaríngeo,
en donde se requiere biopsia para su diagnóstico. Cuadro clínico

Diagnóstico Obstrucción nasal, dolor nasal, epistaxis, costras, epífora,
poliposis nasal recurrente y úlceras de la mucosa nasal.
Pruebas serológicas y en ocasiones biopsia de las lesiones. El sitio de mayor afección es el tabique cartilaginoso, los
cornetes y el piso nasal. A la exploración, se observan ma-
Tratamiento sas hiperémicas brillantes como engrosamientos nodula-
res de la mucosa, con úlceras. Cuando éstas cicatrizan, se
Antirretrovíricos. origina deformidad nasal.

348 Tema 9: Nariz y senos paranasales

Diagnóstico Las reacciones alérgicas generales que suelen ocurrir
en las primeras tres horas después de la exposición al
Hay que identificar el bacilo. En las biopsias, hay granu- agente causal ocasionan síntomas nasales, como rinorrea,
lomas caseosos y no caseosos con gran número de células obstrucción nasal, estornudos, y puede llegar hasta angio-
epitelioides y células gigantes de Langhans. edema que afecta además úvula, lengua y laringe.

Tratamiento La enfermedad renal crónica produce depósitos de
oxalato de calcio en la nariz, produciendo granulomas,
Similar a las formas pulmonares con rifampicina, etam- que requieren escisión quirúrgica para su tratamiento.
butol, isoniazida, estreptomicina y otros durante seis me-
ses por lo menos con combinación de antibióticos. Deben Hay otras enfermedades que afectan la mucosa y las
hacerse irrigaciones nasales para disminuir la formación otras estructuras nasales, por lo que el clínico debe estar
de costras. alerta de que en muchas ocasiones las manifestaciones
nasales que presenta un paciente pueden tener origen en
Hay otras infecciones bacterianas y por hongos que una enfermedad general no diagnosticada.
son generalizadas y dan manifestaciones nasales, como:
Bibliografía recomendada
• Lepra: afecta la mucosa nasal en aproximadamen-
te el 95% de los casos y los sitios más afectados son • Poetker D, et al. Granulomatous and autoimmune diseases of
el extremo anterior del cornete inferior y el tabique the nose and sinuses. En: Bailey BJ (ed.). Head and neck surgery.
anterior. Los signos tempranos incluyen un engro- Otolaryngology. Philadelphia: Lippincott, 2000;377-393.
samiento nodular de la mucosa, y a medida que el
granuloma crece, se produce obstrucción nasal, ul- • McKnenna MD. Acute epistaxis. En: Bailey BJD (ed.). Neck sur-
ceración de la mucosa, afección neural, con dismi- gery–otolaryngology. Bailey B (ed.). Head and neck surgery.
nución en la sensibilidad y debilitamiento del cartí- Otolaryngology. Philadelphia: Lippincott 2000;80-83.
lago nasal que produce perforación del tabique y na-
riz en silla de montar. El diagnóstico es con biopsia. • Joyner AA, Triplett N. Postgrad Med, 1996;99:80-83.

• Sífilis: en su fase primaria afecta la unión mucocu- • Gurney T, et al. Contemporary issues in rhinosinusitis and HIV
tánea del vestíbulo nasal. La sífilis secundaria tiene infection. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck
diseminación hematógena y los síntomas nasales Surgery, 2003;11:43-48.
incluyen rinitis aguda con moco escaso, espeso y
con irritación de narinas anteriores con aparición • Murphy C, Davidson T, et al. Sinonasal disease and olfactory im-
de úlceras. La fase terciaria se caracteriza por la apa- pairment in HIV disease: endoscopic sinus surgery and outcome
rición de lesiones destructivas llamadas gomas, que measures. Laryngoscope, 2000;110:1707-1710.
afectan el tabique nasal, con destrucción del cartíla-
go, lo que lleva a una nariz en silla de montar. • Rasmussen N. Management of the ear, nose and throat manifes-
tations of Wegener granulomatosis: an otorhinolaryngologist‘s
Hay otros padecimientos generales que pueden ocasio- perspective. Curr Opin Rheumatol, 2001;13:3-11.
nar trastornos en la mucosa nasal, y ocasionar epistaxis,
como la hipertensión, discrasias sanguíneas, telangiectasia • Heather R. Ear, nose and throat manifestations of sarcoidosis.
hemorrágica hereditaria (enfermedad de Osler-Weber- Otolaryngologic Clin of North America, 2003;36(4):673-684.
Rendu).

CAPÍTULO 78

Cefaleas rinógenas

Dr. Rafael García Palmer

La cefalea es un síntoma común; de alguna manera la he- habitual es que sea precedido de un cuadro infeccioso de
mos experimentado todos los seres humanos. Se estima las vías respiratorias y se acompaña de manifestaciones
que 40% de las personas sufre en un año al menos un cua- clínicas muy claras en donde destaca la obstrucción nasal,
dro de cefalea incapacitante, pero que se resuelve en poco rinorrea anterior y posterior, halitosis y algunos otros sín-
tiempo, sin necesidad de tratamiento; otras en cambio son tomas y signos. El diagnóstico se establece por la historia
frecuentes, molestas e intervienen en las actividades dia- clínica y por la endoscopia nasal, la cual permite encon-
rias; la causa suele ser diversa, pudiendo representar en- trar moco saliendo de los meatos y es el parámetro para
fermedades generalizadas, cuadros neurológicos, cuadros su diagnóstico. En general no se requiere de ningún estu-
infecciosos o bien trastornos metabólicos o alimenticios. dio de gabinete, y el tratamiento de la rinosinusitis quita el
dolor y la sintomatología nasal; el tratamiento adecuado
De las cefaleas hay algunas que parecen tener su origen con antibióticos y descongestionantes es la pauta para la
en la nariz y se les llama cefaleas rinógenas. Se refieren a resolución (fig. 78-1).
dolores de cabeza de tipo crónico que parecen relacionadas
con sintomatología nasal con un tipo de presentación del En los dolores crónicos, que es realmente el objetivo
que la cefalea forma parte. La frecuencia en la aparición de de este capítulo, es muy importante establecer claramente
este síntoma es variable, pero tiende a ser crónica. un diagnóstico preciso, pues el tratamiento sólo será efi-
caz si se ha establecido un correcto diagnóstico. Hemos
Sin duda, la más común de las causas de dolor de ca- de considerar que muchos médicos y sobre todo muchos
beza o de dolor facial es la migraña; hay otras entidades pacientes se refieren a cualquier dolor de cabeza como
clínicas que la provocan como las cefaleas tensionales, la una “sinusitis”. Esta tendencia, que por cierto se repite en
cefalea en racimos o cefalea de Horton, la arteritis tempo- todas las condiciones sociales y en todos los países, está
ral, las neuralgias faciales como la neuralgia del trigémi- bien documentada y se considera que sin duda es un so-
no, del glosofaríngeo, neuralgia posherpética y algunas brediagnóstico de rinosinusitis.
otras causas menos frecuentes.

Dentro de ellas se encuentra también la cefalea rinóge-
na. Se habla de cefaleas rinógenas a las que tienen su ori-
gen en los senos paranasales y en la nariz. Es una entidad
nosológica controvertida, pues para algunos especialistas
(especialmente neurólogos) es una causa que no existe o
es limitada a unas cuantas condiciones excepcionales. En
diciembre de 2003 se reunió un grupo de especialistas en
neurología, otorrinolaringología, alergia y médicos gene-
rales, los cuales concluyeron que la cefalea rinógena es un
dilema diagnóstico, pues muchas de ellas son realmente
cuadros de migraña.

wRinosinusitis

El dolor en la rinosinusitis aguda es uno de sus síntomas FIGURA 78-1 PANSINUSITIS IZQUIERDA.
característicos. Suele ser intenso, localizado a uno o va-
rios senos; se confunde con dolor en las piezas dentales
y se refiere a las cercanías del o de los senos afectados;
aumenta al agacharse y se controla con analgésicos ordi-
narios, y se resuelve al curar la enfermedad sinusal. Lo

349

350 Tema 9: Nariz y senos paranasales

Los dolores que suelen referirse como sinusitis son tratando a un paciente con el diagnóstico de migraña sin
dolores sordos y que causan presión en la cabeza o en la aura y no hay resultados, el paciente debe ser estudiado
cara y se acompañan de obstrucción nasal y de rinorrea. de manera multidisciplinaria por neurólogo, alergólogo,
Múltiples estudios tienen definida la alta frecuencia en oftalmólogo y otorrinolaringólogo.
que las migrañas son confundidas con cefaleas de origen
rinógeno y viceversa. La cefalea en los cuadros de rinosinusitis crónica no
parece tener sustento; la única manera de explicarlo es en
La International Headache Society (IHS) considera las agudizaciones de un cuadro crónico, en las que se en-
que la mayoría de las cefaleas clasificadas como de ori- cuentra acompañado de rinorrea. La IHS no reconoce a la
gen sinusal son migrañas sin aura; de hecho se considera rinosinusitis crónica como causa de cefalea o dolor facial,
que 48% de los pacientes migrañosos son diagnosticados a menos que haya una reactivación aguda.
como que padecen “sinusitis” por su médico y además hay
un importante número de pacientes que se autodiagnosti- El diagnóstico de rinosinusitis crónica se realiza por la
can como sinusitis. En un estudio reciente de 47 pacientes historia clínica; es el arma de diagnóstico y se acompaña
autodiagnosticados como que padecen sinusitis realmen- por endoscopia y tomografía computarizada.
te fueron encuadrados como migraña en un 90%.
Puntos de contacto en la mucosa nasal
Por otro lado, las migrañas suelen acompañarse de
síntomas nasales como parte de su cuadro clínico; la ri- Durante muchos años, los otorrinolaringólogos hemos con-
norrea y la obstrucción nasal son comunes en la sinusi- siderado a las desviaciones del tabique contactantes con los
tis. Se conoce la relación entre la posición de la cabeza, cornetes o con la pared lateral nasal, a los cornetes paradó-
irritantes, contaminantes, alergia, clima y factores am- jicos (cornetes medios con curvaturas obstructivas) y a las
bientales como relacionados con síntomas nasales, pero conchas bulosas (neumatización de los cornetes medios)
en el caso de la migraña se explican por activación del como causantes de dolores faciales o de cabeza. Se sabe
sistema autónomo. Quizá la nariz actúa como una zona que su resolución quirúrgica contribuye a la desaparición
gatillo que dispara la migraña. También para la Sociedad de dicha sintomatología. Hay multitud de evidencias en
Internacional de Cefalea hay datos suficientes como para la literatura y las evidencias son formales. Pero muchos
considerar que la migraña se acompaña con frecuencia de otros especialistas negaban de manera sistemática estas
síntomas nasales, concediendo así una relación entre las enfermedades como generadoras de dolor. Estudios re-
cefaleas y la causa nasal, interpretándolo como síntomas cientes han hecho aceptar estas entidades como causales
de migraña sin aura, según su clasificación; sin embar- de dolor siempre y cuando al colocar algún anestésico con
go, los síntomas nasales no son incluidos formalmente en descongestionante resuelva el dolor en los siguientes cin-
sus criterios diagnósticos. Con todo, así como debemos co minutos. Estos estudios se han controlado con placebo.
considerar la posibilidad de que pacientes que pensamos Aun así, la IHS considera que las desviaciones del tabique,
que tienen sinusitis tengan una migraña, se debe pensar la hipertrofia de los cornetes, la atrofia de la membrana si-
en la posibilidad de que pacientes con migraña realmente nusal y el contacto entre mucosas no son causas suficien-
estén presentando síntomas nasales. Por lo cual, si se está tes para considerarlas como causa de cefalea, pero llega a

FIGURA 78-2 DESVIACIÓN DEL TABIQUE. FIGURA 78-3 CONCHA BULOSA.

CAPÍTULO 78: Cefaleas rinógenas 351

plantear que el contacto entre las mucosas tiene sólo una diagnóstico. Desde el punto de vista otorrinolaringológico,
“evidencia limitada” para confirmar un diagnóstico y se es- cuando hay casos como los mencionados consideramos que
tablece la conveniencia de futuros estudios para validar el su resolución quirúrgica es necesaria (figs. 78-2 y 78-3).

FLUJOGRAMA DE LAS CEFALEAS RINÓGENAS Bibliografía recomendada
Cefalea
• Bryan CS. Sinusitis: more than a headache [editorial]. J S C Med
Rinorrea purulenta en meatos Assoc, 1991;87:514-517.
Sí No
• Lanza DC, Kennedy DW. Adult rhinosinusitis defined. Otolaryn-
Sinusitis aguda Se localizan puntos gol Head Neck Surg, 1997;117(3, pt 2):S1-S7.
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mucosa nasal ache Society. Classification and diagnostic criteria for headache
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Se coloca anestesia en • Headache Classification Subcommittee of the International
los puntos de contacto Headache Society. The International Classification of Headache
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• Perry BF, Login IS, Kountakis SE. Nonrhinologic headache in
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• Clerico DM. Pneumatized superior turbinate as a cause of refer-
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• Parsons DS, Batra PS. Functional endoscopic sinus surgi-
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1998;108:696-702.

CAPÍTULO 79

Alteraciones del gusto y del olfato

Dra. Miriam Elizabeth Herrera Chávez

Para abordar el estudio de este tema es imperante diferen- ciente y por los sujetos que lo rodean (sífilis, ocena,
ciar entre gusto y olfato. Gusto consiste en la sensación que cuerpos extraños en las fosas nasales, tumores).
ocurre en la lengua, paladar y boca ante un estímulo dulce,
salado, ácido o amargo. Las cualidades olfatorias son más Fantosmia: alucinación olfatoria con percepción de olo-
numerosas que las del gusto y nos permiten diferenciar los res en ausencia de un estímulo olfatorio (tumores del sis-
olores y sabores característicos de sustancias o alimentos, tema nervioso).
así como de sus componentes. El sabor es una combinación
del gusto y del aroma, ya que al masticar y deglutir, las sus- Existen numerosos factores causantes de pérdida o alte-
tancias odoríferas son conducidas hacia la fosa nasal y su ración de la olfación; entre los principales se encuentran las
identificación complementa la percepción del sabor. Es por infecciones repetitivas de vías respiratorias altas (virales y
esta razón que cuando hay alguna alteración en el sentido bacterianas), traumatismos craneales, lesiones de la nariz o
del olfato, invariablemente se distorsiona el sabor por pér- senos paranasales por bloqueo de la llegada de los elemen-
dida de uno de sus componentes. Sin embargo, aunque su tos odoríferos a la mucosa olfatoria, o bien por lesión de la
función es complementaria, la disfunción de estos sentidos mucosa (inflamatorias, alérgicas, desviaciones, hipertrofia
obedece a distintas causas, por lo que a continuación serán de cornetes, etc.), yatrogénicas (cirugías nasal o craneal, la-
abordados de manera independiente. ringectomía, radioterapia, hemodiálisis, posanestesia, etc.),
metabólicas (deficiencias vitamínicas a, malnutrición, cirro-
wDesórdenes de la olfación sis, gota, insuficiencia renal, etc.), tumores nasales (estesio-
neuroblastoma, papiloma nasal, hemangioma, etc.), tumo-
Las alteraciones del olfato se clasifican en cuantitativas y res intracraneales (meningiomas, aneurismas, adenomas,
cualitativas. etc.), metastásicos (de hígado, ovario, intestino), neurológi-
cos (epilepsia, esclerosis múltiple, Parkinson, meningitis, in-
Cuantitativas suficiencia vascular, hidrocefalia, migraña, etc.), endocrinos
(hipotiroidismo, seudohipoparatiroidismo, Addison, sín-
Anosmia: pérdida total del olfato. Anosmia parcial es drome de Cushing, diabetes mellitus, etc.), genéticas (dis-
inhabilidad para percibir aromas específicos. genesia gonadal cromatinonegativa), medicamentos (este-
roides, anestésicos, quimioterapia, antitiroideos, opiáceos,
Hiperosmia: exagerado sentido del olfato. Este síntoma etc.), exposición a químicos y derivados de la industria, y
es raro (epilépticos o embarazo, lactancia y concomitante desórdenes psiquiátricos (Alzheimer).
de las parosmias).
También se debe diferenciar de la presbiosmia que
Hiposmia: (microsmia) pérdida parcial de la función, puede aparecer de manera normal a partir de los 65 años
con disminución de la habilidad. de edad.

Cualitativas Debido a su etiología multifactorial, el abordaje inicial
del paciente con desórdenes del olfato debe incluir un
Disosmia: perversión o distorsión de la percepción olfato- completo interrogatorio sobre sus antecedentes y una de-
ria; pueden ser parosmias o cacosmias. tallada descripción de su sintomatología (para no confun-
dir disfunción del olfato con disfunción del gusto o mala
• Parosmia: Cambio en la cualidad de una olfación percepción de los sabores), así como interrogatorio por
característica (neuritis, neuropatías). aparatos y sistemas. El antecedente de tabaquismo puede
tener asociación causal.
• Cacosmia: Percepción olfatoria de putrefacción o
aroma desagradable. Es subjetiva si la enfermedad La exploración del paciente debe incluir revisión de oídos,
nasal produce fetidez y es captada por el sujeto (ri- nariz y garganta, así como evaluación neurológica completa
nosinusitis) y objetiva cuando es percibida por el pa- con énfasis en los nervios craneales y fondo de ojo.

352

CAPÍTULO 79: Alteraciones del gusto y del olfato 353

También es recomendable realizar un examen del ol- b) lesiones bucales extensas: pueden producir anestesia
fato. La olfatometría sirve para medir, definir y valorar de la lengua y del paladar. Las dentaduras (prótesis)
el sentido del olfato en el individuo. Puede ser subjetiva y colocadas entre el paladar blando y duro tapan las
objetiva; esta última no se realiza de manera habitual. papilas ubicadas en ese lugar, con disminución de la
sensibilidad para el ácido y el amargo
Se deben evaluar dos factores primordialmente: a) el
umbral olfativo (olfatometría cuantitativa) y b) capacidad c) neoplasias (piso de la boca, submandibular, de la
de discriminación, el cual consiste en identificar aromas fosa infratemporal, ángulo pontocerebeloso, etc.)
específicos (p. ej., café, canela, tabaco, etc.) y se reporta si
logra detectarlos, discriminarlos e identificarlos. d) infecciones de cavidad oral
e) alteraciones del oído medio (tumores, infecciones)
Se han descrito diversas pruebas olfatométricas obje- f ) cirugías (amigdalectomías, faringoplastias, de oído,
tivas: a) reflejo olfatotensional (detección de una ligera
variante en la presión arterial ante un estímulo olfatorio); etc.)
b) reflejo olfatopupilar (ante una excitación olfativa se g) parálisis facial, con consiguiente afección de la cuer-
observa una miosis seguida de midriasis de escasa dura-
ción); c) reflejo olfatorrespiratorio (se observa aceleración da del tímpano (por herpes virus)
respiratoria al aplicar un estímulo olfatorio). h) abscesos de cuello y traumatismo craneal
i) quimioterapia y radioterapia
Los estudios de laboratorio y gabinete son auxiliares j) crónico-degenerativos (diabetes, nefropatía)
para hacer diagnóstico diferencial entre las posibles cau- k) seudohipoparatiroidismo con menor sensibilidad
sas, o bien son para apoyar un diagnóstico presuntivo.
En algunos casos también se realizan estudios de imagen para el amargo y ácido y normal para el resto
(IRM, CT), electrofisiológicos (potenciales evocados qui- l) depresión
miosensoriales, electroolfatograma) e histopatológicos para m) genéticos (discinesia gonadal cromatinnegativa: sen-
complementar el diagnóstico.
sibilidad normal para dulce y salado y niveles muy
El manejo de estos pacientes va enfocado a suprimir la elevados para el amargo)1
causa asociada con la disfunción. También es importante
establecer que en algunos pacientes la función se restable- El estudio del paciente debe incluir un interrogatorio
ce en algunos meses cuando hubo lesión o inflamación completo de sus antecedentes, en especial tabaquismo,
del neuroepitelio; sin embargo, en otros casos el pronósti- alcoholismo, exposición a sustancias (químicos, medica-
co de la función es pobre. mentos, etc.), enfermedades y sintomatología agregada,
así como una exploración con especial atención a la ca-
wAlteraciones del gusto vidad oral, cuello, oído, y neurológico completo con exa-
men dirigido a los pares craneales involucrados en la vía
Para conocer las anormalidades es importante distinguir gustativa.
entre las sensaciones de gusto y de sabor (que no siempre
reconoce el paciente en forma adecuada). Se debe tener en Para abordar al paciente se recomienda efectuar prue-
cuenta que en muchas ocasiones los desórdenes del gusto bas con estímulos gustativos para evaluar cada una de las
y del olfato aparecen en forma simultánea debido a la es- cualidades del gusto (dulce, salado, ácido, amargo), o si
trecha relación entre ambos sistemas. se afectó la calidad o intensidad de la percepción y para
identificar las partes afectadas del sistema del gusto (pue-
Se distinguen del mismo modo alteraciones cuantita- de haber lesión de alguno de los nervios, y los demás per-
tivas y cualitativas. manecer intactos). Las sustancias comúnmente utilizadas
son NaCl, sucrosa, ácido cítrico, y sulfato de quinina para
Cuantitativas cada una de las cualidades.

Hipogeusia: es cuando existe pérdida parcial del gusto, También son de utilidad complementaria para el diag-
ya sea en calidad o localización. nóstico estudios generales de laboratorio e imagen, o di-
rigidos a descartar etiologías presuntivas.
Ageusia: es la pérdida total de la sensación del gusto.
Del mismo modo que en el olfato, el tratamiento de las
Cualitativas alteraciones del gusto se encuentra en relación directa con
la supresión de las causas; no obstante, aun recibiendo un
Disgeusia: es la percepción anormal de sensaciones gus- tratamiento adecuado no siempre es posible la recupera-
tativas en ausencia de estímulo objetivo. ción completa de la sensación, por lo que se sugiere incluir
en su tratamiento, apoyo psicológico para que el paciente
Fantogeusia: sensación anormal de una sustancia sobre consiga la aceptación de sus síntomas.
la lengua, sin que ésta exista (alucinación gustativa).
Bibliografía recomendada
Entre las principales causas, encontramos
• Schiffman SS. Taste and smell in disease. N Eng J Med 1983; 308:
a) exposición a sustancias (dentífrico, cítricos, lácteos, 1275-1337.
enjuagues dentales, medicamentos, picante, etc.)

354 Tema 9: Nariz y senos paranasales and Taste Center. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991;
117:519-528.
• Doty RL. A review of olfactory dysfunctions in man. Am J Otola-
ryngol 1986; 1:15-17. • Kveton JF, Bartoshuk LM. The effect of unilateral chorda tympa-
ni damage on taste. Laryngoscope 1994; 104:25-29.
• Doty RL. Influence of the age and age-related diseases on olfac-
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• Frye RE, Schwartz B, Doty RL. Dose-related effects of cigarette 961-963.
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• Deems DA, Doty RL, et. al. Smell and taste disorders, a study
of 750 patients from the University of Pennsylvania Smell

TEMA 10

Oído

CAPÍTULO 80

Otitis externa

Dra. Coral Arminio Barrios

wIntroducción La otitis externa es una verdadera celulitis de la piel y la
subdermis del conducto auditivo, con inflamación aguda
El oído externo está constituido por la oreja (pabellón y edema variable que puede abarcar el pabellón, el trago y
auricular) y el conducto auditivo externo. Con excepción la membrana timpánica.
del lóbulo o apéndice inferior de la oreja que está consti-
tuido únicamente por piel y tejido adiposo, el resto está En la mayoría de los casos es de origen bacteriano, y en
formado por cartílago elástico, conducto óseo y piel. La su fisiopatología están implicados factores externos, prin-
piel del conducto en su parte interna carece de glándulas cipalmente la humedad y el traumatismo de la piel.2
y folículos pilosos, pero el conducto en su tercio externo
tiene folículos pilosos y glándulas sebáceas (que producen wDatos epidemiológicos
lípidos) y glándulas apócrifas (ceruminosas) denomina-
das unidad apopilosebácea y proporcionan una función La otitis externa tiene una incidencia entre 1:100 y 1:250 de
protectora: el cerumen es una combinación de secrecio- la población general, con variaciones según edad o geogra-
nes producidas por las glándulas sebáceas, apocrinas mo- fía, con una incidencia mayor de 10%. Es más común en el
dificadas y células descamadas, y pueden vincularse con verano que en el invierno, ya que se relaciona con agentes
el contenido de inmunoglobulina y lisosoma; por tanto, bacterianos en climas templados y con micosis en climas
la función del cerumen es protectora, forma una cubierta tropicales. Se asocia a personas en contacto frecuente con
ácida que ayuda a prevenir las infecciones del conducto el agua, quienes desarrollan el oído del nadador.
auditivo externo.1
Puede presentarse de modo concomitante con infec-
El oído externo es un sitio susceptible de procesos infla- ciones de la cara o del cuero cabelludo, aunque lo más fre-
matorios, infecciosos y tumorales; algunas enfermedades cuente es que se presente de manera independiente.2,3
son simples y de tratamiento rápido; sin embargo, otras
pueden ser letales y dependen de la rapidez del diagnóstico wCausas
y el pronto tratamiento.
Los procesos infecciosos del oído externo pueden ser se-
En el presente capítulo se revisan los trastornos infec- cundarios a bacterias y hongos.
ciosos y su diagnóstico diferencial.
Cerca del 98% de los casos es de origen bacteriano y las
wDefinición principales bacterias causales de la otitis externa son: Sta-
phylococcus aureus de 10 a 70% y Pseudomonas aerugino-
La enfermedad inflamatoria e infecciosa del conducto au- sa de 20 a 60%; sin embargo, se considera que es una cepa
ditivo externo se denomina otitis externa. diferente a la causal de otro tipo de infecciones por Pseu-

355

356 Tema 10: Oído

domonas,2, 4 aunque a menudo ocurre como una infección a) Diabetes mellitus, infección por VIH o cualquier es-
polimicrobiana. Otros patógenos que pueden participar tado de inmunodeficiencia: posquimioterapia, etc.
son gramnegativos, pero no constituyen más de 2 a 3% de
los casos como Proteus vulgaris y Streptococcus. b) Antecedente de radioterapia.
c) La presencia de tubos de timpanostomía o membra-
Los hongos pueden estar incluidos, pero no de manera
primaria; es más frecuente en la otitis externa crónica o na timpánica perforada.
después de tratamiento de la otitis externa con antibióti-
cos tópicos y menos a menudo con tratamiento general. La radioterapia puede dañar el conducto auditivo ex-
Las principales levaduras patógenas son Aspergillus niger, terno, causando una reacción en la piel de manera agu-
Penicillium y otros.1, 4 da y tardía, que abarca el pabellón, cara externa y región
periauricular. Los sucesos agudos incluyen eritema, des-
wFisiopatología camación y ulceración de la oreja y conducto auditivo,
dejando dolor y otorrea. Los cambios de la piel de modo
Cualquier situación que rompa la continuidad del epitelio tardío son atrofia, necrosis o ulceración, otitis externa y
del conducto auditivo puede permitir la invasión de bac- estenosis del conducto externo. El daño a las glándulas
terias que causan la otitis externa, sea el rascado, la lim- sebáceas y apocrinas del epitelio puede disminuir la se-
pieza enérgica o traumática, la introducción de cuerpos creción de cerumen. El tratamiento de la otitis externa en
extraños o la maceración de la piel por la humedad;5 uso pacientes después de radioterapia puede requerir antibió-
de gotas alcalinas o contacto con agua contaminada, sea ticos generales.9
el baño o irrigaciones; o por el uso de auxiliares auditi-
vos. Otros factores implicados en la patogenia son alergia La presencia de otitis media, una membrana perforada o la
y estrés. presencia de tubos de ventilación pueden desarrollar oti-
tis externa, por la presencia de otorrea que pasa del oído
Los estudios clínicos muestran que algunos pacientes medio al conducto auditivo externo. Esta alteración se
son más susceptibles a padecer la otitis externa con base denomina dermatitis eccematoide infecciosa, pues la piel
genética, principalmente los relacionados con el grupo cambia recordando tanto un eccema como una infección.
sanguíneo A.6 Por tales estados patológicos, el tratamiento de la otitis
externa consiste en limpieza cuidadosa y debe basarse en
wFactores predisponentes antibióticos tópicos no tóxicos en los casos de la presen-
cia de perforación de la membrana timpánica, además de
Los factores predisponentes son: antibióticos generales para la otitis media, y apoyarse en
estudios de imagen o incluso cirugía para resolver la otitis
1. Humedad o exposición prolongada al agua, lo cual media.
macera la piel.
wCuadro clínico. Clasificación
2. Condiciones dermatológicas, como eccema, sebo-
rrea, soriasis, y otras dermatosis de tipo inflamato- La otitis externa puede ser:
rio que abarcan el conducto auditivo externo y teji-
do alrededor, son relativamente comunes y pueden 1. Tipo localizado agudo como la furunculosis.
predisponer a la inflamación. 2. Tipo generalizado o difuso agudo bacteriano.
3. Crónica.
3. Anormalidades anatómicas como conducto estre- 4. Eccematosa.
cho que retiene el cerumen. 5. Micótica.
6. Necrosante (maligna).
4. Inserción de tapones en el oído o el uso de auxiliares
auditivos, que ocasionan laceraciones de la piel. Furunculosis

5. La otorrea causada por la enfermedad del oído medio. Es la presencia de un folículo piloso infectado en la parte
6. Obstrucción del conducto por tapones de cerumen externa del conducto auditivo, para algunos no conside-
rado como una otitis externa.
impactados, cuerpos extraños, quistes dermoides o
sebáceos. Sus características clínicas son otalgia localizada, in-
7. Ausencia de cerumen o lípidos de la piel, barreras flamación localizada con edema, hiperemia y fluctuación,
bacterianas. lo cual está relacionado con la presencia de un absceso.
8. Contaminación con bacterias u hongos, sea por la na-
tación o por lavados óticos, de manera yatrógena.7,8 El tratamiento puede incluir calor local, incisión y
drenado, antibiótico local y antibiótico general, que cu-
wFactores que modifican bra Staphylococcus aureus, pues es el agente causal más
el curso de la enfermedad común, aunque también se han encontrado otros estafilo-
cocos y estreptococos en los cultivos.
Los antecedentes que pueden modificar el tratamiento de
la otitis externa difusa son:

CAPÍTULO 80: Otitis externa 357

En niños, debe descartarse la presencia de un quiste plicaciones serias. Debe hacerse con otras causas de otal-
del primer arco branquial que drena líquido al conduc- gia y otorrea, como otitis externa crónica, otitis externa
to auditivo externo y lo predispone a sufrir otitis externa maligna o enfermedad de oído medio.
unilateral.10
OTITIS MEDIA
wOtitis externa aguda difusa El hallazgo de la membrana timpánica hiperémica puede
confundirse con la otitis media; en este caso, se debe hacer
La otitis externa difusa es la denominada clásica “oído la otoscopia neumática; su utilidad es mostrar movilidad
del nadador” u “oído tropical”. Su inicio es repentino y de la membrana timpánica, normal en caso de otitis exter-
sus síntomas son desproporcionados a los resultados clí- na y ausente o limitada en la otitis media; se puede com-
nicos. Se debe realizar diagnóstico diferencial con otras pletar con el estudio de timpanometría que muestra el pico
enfermedades que generan otalgia, hipoacusia y otorrea, de la curva en 0, es decir, del tipo A, lo que apoya el diagnósti-
principalmente con la otitis media. co de otitis externa, y tipo B en la otitis media serosa.12

Sintomatología DERMATITIS POR CONTACTO
La dermatitis por contacto del conducto auditivo externo
La otitis externa aguda tiene un desarrollo rápido, por lo es una reacción alérgica a antígenos, como metales (ní-
general en 48 horas; inicia con síntomas como prurito, quel o plata), químicos (cosméticos, jabones, detergentes,
dolor, y luego con el edema; al disminuir la luz del con- champú o aerosol para el cabello), plásticos, gomas, piel o
ducto se agrega la hipoacusia. drogas. El níquel es el alergeno más común y afecta cerca
del 10% de las mujeres con aretes por perforación.
El dolor (70% de los casos) que va de leve a moderado
es espontáneo y aumenta a la movilización del pabellón La dermatitis por contacto también se presenta en los
auricular o el trago (signo del trago positivo),11 lo cual di- pacientes que utilizan auxiliares auditivos como reacción
ficulta la exploración clínica, siendo ésta una caracterís- al plástico y otros químicos usados en el molde del auxi-
tica en el diagnóstico diferencial con la otitis media, en liar auditivo.13
la cual el dolor es profundo y no se modifica con el mo-
vimiento. Aunque en general el dolor es desproporciona- La sensibilización al tratamiento tópico u otitis por
do a los hallazgos, puede abarcar también la articulación contacto secundaria puede resultar por el tratamiento
temporomandibular y aumenta con la masticación. prolongado o uso repetido de antimicrobianos tópicos.
Ya se han informado sensibilizaciones a los preparados
Los otros síntomas se presentan con menor frecuen- óticos, antibióticos o el vehículo de las sustancias. La
cia: comezón o prurito (60%), sensación de plenitud aural neomicina es la sustancia más común en causar reaccio-
(22%), y la fiebre es ligera. nes con una frecuencia entre 5 y 15% de los pacientes con
otitis externa crónica. Una erupción maculopapular en el
La otorrea algunas veces presente es pegajosa y ama- fondo de la concha y el conducto auditivo es compatible
rillenta. con una reacción alérgica a algún agente tópico; una línea
eritematosa se puede extender por debajo del lóbulo de la
La hipoacusia no siempre se presenta (32%); sólo en los oreja o donde las gotas contactan. El tratamiento implica
casos que el edema del conducto lo cierra, o debido a los retirar el agente sensibilizante y la aplicación local de un
detritos. esteroide tópico.14

Exploración física Herpes zoster ótico. De origen vírico denominado
síndrome de Ramsay-Hunt; sus signos clínicos van desde
La piel del conducto puede estar edematosa abarcando el vesículas, úlceras o costras, dependiendo de la etapa de
trago o el pabellón auricular y la piel de la cara con erite- la enfermedad, localizadas tanto en el conducto auditivo
ma, incluyendo la membrana timpánica o celulitis de la externo como en la superficie posterior de la oreja. Sus
oreja y piel adyacente. principales síntomas son dolor intenso, parálisis facial o
paresia, pérdida del sabor en los dos tercios anteriores de
El edema puede cerrar la luz del conducto y no per- la lengua y disminución del lagrimeo en el lado afectado.
mitir la exploración. Si se logra introducir un otoscopio, Su tratamiento incluye terapia antivírica con o sin este-
se aprecia el edema de la piel, el epitelio descamado y la roides generales.
secreción, pero la membrana timpánica intacta.12
Tratamiento
La celulitis del pabellón de la oreja se manifiesta como
eritema, con borramiento de la topografía normal y ex- La limpieza del oído es muy importante, con succión-irri-
tenderse a la piel adyacente. gación, quitando el cerumen que obstruye o los cuerpos
extraños, para permitir el tratamiento local. Es relevan-
Puede encontrarse linfadenopatía cervical coexistente. te instruir al paciente para que evite más manipulación

Diagnóstico diferencial

Es importante realizar el diagnóstico diferencial para evi-
tar que se prolongue la enfermedad o se presenten com-

358 Tema 10: Oído

del conducto y su traumatismo, evitar principalmente el La recomendación inicial de la terapia local es segura
contacto con el agua; se le recomienda durante el baño para casos de otitis externa difusa no complicada, pero no
impedir la entrada de agua al conducto, sea con tapones indicada en casos complicados por osteítis, formación de
de oído o algodón con vaselina; lo ideal es evitar deportes absceso, enfermedad de oído medio o ataques de enfer-
acuáticos de 7 a 10 días durante el tratamiento; a menos medad recurrente.
que sean nadadores competitivos podrían regresar al de-
porte en dos a tres días después de tratamiento, si el dolor TERAPIA GENERAL
ha desaparecido y si se utilizan tapones que ocluyan com-
pletamente el oído. Los antibióticos orales tienen una utilidad limitada, in-
cluso se recetan de manera inapropiada; sin embargo, se
Los pacientes que usan auxiliares auditivos o audífo- utilizan entre el 20 y 40% de los casos además de trata-
nos deben limitar su uso hasta que la otorrea y el dolor miento local. Por otro lado, los antibióticos seleccionados
han desaparecido.12, 15 son generalmente inactivos contra Pseudomonas y estafi-
lococos; pueden tener efectos secundarios como exante-
TERAPIA LOCAL ma, vómito, diarrea, reacciones alérgicas; alterar la flora
El uso de gotas es común; sin embargo, hay gran discu- bacteriana en nasofaringe, y crear resistencia bacteriana,
sión sobre el tipo de gotas a utilizar: no antibióticas, gotas como es el caso de las penicilinas, macrólidos, e incluso
antibióticas, gotas de esteroides, gotas analgésicas o com- las cefalosporinas pueden incrementar la recurrencia.
binación de productos.
Los antibióticos generales están indicados si el paciente
El tratamiento tópico eficaz incluye gotas antisépticas tiene una enfermedad especial como diabetes, infección
con pH bajo, como ácido acético, ácido bórico, acetato de por VIH o alguna inmunodeficiencia que pueda dismi-
aluminio, nitrato de plata y antisépticos como N-cloro- nuir las defensas del huésped. También están indicados si
taurina que es tan eficaz como los antibióticos.16 Los este- la infección se ha extendido más allá del conducto, hacia
roides como hidrocortisona o dexametasona también son el pabellón, la piel de la cara, el cuello o a los tejidos pro-
eficaces como un agente simple o en combinación con el fundos como ocurre en la otitis externa. 22La ciprofloxaci-
ácido acético17,18 o preparados antimicóticos; este trata- na es uno de los antibióticos indicados a una dosis de 7 a
miento está recomendado en casos no complicados. 20 mg/kg/día, dividida en dos tomas. 23

La antibioticoterapia local tiene la gran ventaja en CIRUGÍA
erradicar generalmente los microorganismos más sus- La furunculosis se puede resolver, con la incisión y dre-
ceptibles entre 100 y 1000 veces más que la terapia gene- nado del absceso, continuando con tratamiento local. Al-
ral, por su alta concentración antibiótica de las gotas; por gunos casos de celulitis de pabellón ameritan incisión y el
ejemplo, una solución del 0.3%, que es la concentración drenado quirúrgico.24
típica de gotas comerciales, tiene una concentración de
3000 μg/ml de antibiótico; así, ningún microorganismo El control del dolor es un punto importante en el tra-
conocido que cause otitis externa puede sobrevivir a esta tamiento de la otitis externa; requiere analgésicos según
concentración antibiótica, y la dosis recomendada es de 3 el grado del mismo; puede medirse mediante una escala
a 5 gotas, que tienen 0.5 a 1.5 mg de antibiótico, durante análoga visual de caras. El dolor medio y moderado res-
tres a cinco días. ponde a acetaminofén o analgésicos no esteroideos, solos
o en combinación con un opioide como codeína, oxico-
Los antibióticos locales son: aminoglucósidos, poli- deína e hidrocodeína, ibuprofeno con oxicodeína; el tra-
mixina B, quinolonas o combinaciones; dentro de los pre- tamiento parenteral rara vez es necesario.
parados recomendados están las gotas con polimixina B-
neomicina-hidrocortisona. Sólo hay controversia del papel En ocasiones es necesario un proceso relacionado con
de las quinolonas por su costo tan alto, pero deben ser prefe- sedación o analgesia aguda, para una limpieza adecuada,
ridas por el menor riesgo de ototoxicidad19 y reservarse para en pacientes con inflamación intensa y edema de conduc-
los casos de riesgo de ototoxicidad, como es la presencia to. Puede utilizarse una crema analgésica en el conducto
de membrana perforada y la necesidad de aplicar las gotas para anestesiar el meato externo, si la membrana timpá-
por largo tiempo.20 Si el edema es importante, la dificultad nica está completa. Es importante el cálculo de la dosis
para colocar las gotas se puede disminuir con la colocación con horario para evitar que se presente el dolor.25
de una mecha de algodón dentro del conducto para poder
instilar las gotas de dos a tres días, para después retirarlo y La solución ótica con benzocaína, con o sin antipiri-
continuar el tratamiento local; no se aconseja usar tapones nas, está disponible para anestesia local del conducto ex-
de merocel, pues pueden agravar la infección.21 terno; sin embargo, puede ser irritante y empeorar la oti-
tis externa. Por tanto, si se indican gotas analgésicas para
Por otro lado, ocasionan menos resistencia bacteriana, liberar el dolor temporalmente, el paciente debe ser reva-
debido a que evitan la exposición bacteriana a concentra- lorado a las 48 horas para asegurar que la otitis externa ha
ciones subterapéuticas antibióticas como sucede con el respondido de manera apropiada a la terapia primaria.
tratamiento general.

CAPÍTULO 80: Otitis externa 359

La terapia no farmacológica para el tratamiento del do- El patógeno causal es difícil de identificar, pues la flora
lor es calor o frío, relajación o distracción dependiendo de está modificada por el uso crónico de antibióticos óticos
los pacientes.26 tópicos y orales, por lo cual es necesario realizar cultivos
para establecer el patógeno.
Otomicosis
El tratamiento se basa en limpieza periódica con la apli-
La otomicosis, o infección fúngica, también conocida cación de sustancias ácidas y secantes, o combinaciones,
como otitis externa micótica, representa alrededor del para lograr restaurar la piel y la producción de cerumen.
10% de los casos de otitis externa; es común en ciudades
tropicales, lugares húmedos y después de antibioticotera- Los cambios de la piel en algunas ocasiones son irre-
pia tópica por largo tiempo, la cual da lugar a la ausencia versibles, por lo que es necesario el tratamiento quirúrgi-
de la capa protectora de cerumen, maceración de piel sub- co, que consiste en la plastia de conducto, con la resección
yacente, incremento del pH ambiental y modificación de de la piel afectada, el cartílago y el hueso, el cual también
flora microbiana del conducto auditivo externo, con lo que puede estar alargado, e incluso son necesarios injertos de
se seleccionan microorganismos no tratados. También es piel para aquellos casos de estenosis rebelde, o meatoplas-
común en pacientes con diabetes, infección por VIH o en tia con colgajos de concha.1, 12, 21
estados de inmunodeficiencia. El principal agente causal
es Aspergillus spp. con frecuencia del 60% al 90% de los Prevención
casos; en segundo lugar, Candida del 10 a 40%, sea Candi-
da albicans, hongo blanco o Candida parapsilosis. Otros Un aspecto importante es el control ambiental evitando
hongos que se sabe producen otitis externa micótica son traumatismos al oído, no introducir artefactos en el con-
Phycomycetes, Rhizopus, Actinomyces y Penicillium. ducto y evitar el contacto con agua contaminada.

Los principales síntomas incluyen prurito y otorrea Hay que tener precaución con el agua; limitar la acu-
espesa, la cual puede ser negra, gris, azul verdosa (Asper- mulación de agua o su retención en el conducto auditivo
gillus fumigatus), amarilla (Aspergillus flavus) o blanca. A externo; mantener la barrera de piel sana, intacta, lo cual
la exploración física, en la otitis externa por Candida se se logra secando los conductos auditivos con secadora de
aprecian las hifas blancas a la otomicroscopia; a diferencia calor bajo o con gotas profilácticas, sean secantes como el
de la infección por Aspergillus niger, se aprecia una mezcla alcohol etílico al 70% o acidificando el conducto, antes y
de secreción blanca con descamación negra (“periódico después, o de uso sistemático tres veces al día.
húmedo”), que consiste en docenas de pequeños conidió-
foros negros, cada uno encima de una hifa filamentosa Usar protector contra el agua a base de moldes anti-
larga y blanca. Aspergillus es un saprófito transmitido por alérgicos durante la natación.
vía aérea dimorfa capaz de proliferar como levadura (cre-
cimiento unicelular) o como moho (crecimiento en colo- Cuidados especiales a pacientes diabéticas e inmuno-
nias filamentosas que coalescen en micelios). deficientes, posradioterapia, o que cursen usando tubos
para ventilación o sean portadores de membranas timpá-
El tratamiento consiste en la limpieza frecuente del nicas perforadas.
conducto, con el desbridamiento más terapia antimicó-
tica local, general, o ambas. Ha mostrado utilidad en el Complicación de la otitis externa
50% de los casos el uso de gotas de Merthiolate (timerosal
acuoso) inmediatamente después de la limpieza, así como Después de iniciado el tratamiento, debe valorarse al pa-
el clotrimazol, acetato de metacresol y la violeta de gen- ciente a las 48 a 72 horas, pues la falla en la respuesta debe
ciana. En caso que el edema del conducto sugiera la infil- investigarse: poca adherencia al tratamiento, factores mi-
tración micótica, es útil el ketoconazol oral.27 crobiológicos, factores del huésped, sensibilidad a las go-
tas, obstrucción del conducto con la falta de acceso del
wOtitis externa crónica tratamiento, etc.,27 o estar ante una complicación.

Es la inflamación e infección persistentes de bajo grado en El exceso de traumatismo por el mismo paciente con el
el conducto auditivo externo. Se caracteriza por prurito rascado puede propagar la infección del conducto hacia
crónico incoercible, dolor leve, con cambios en la piel del áreas cercanas. Por otro lado, el edema del conducto inhi-
conducto como engrosamiento, piel reseca y descamada. be el drenado linfático y venoso, y facilita la diseminación
de la infección en la región.
A la exploración física se aprecia ausencia de cerumen
(asteatosis), con piel hipertrófica en distintos grados, lo Las complicaciones más frecuentes son: la estenosis de
cual ocasiona estenosis parcial del conducto, y la movili- conducto, miringitis, perforación de la membrana timpá-
zación despierta dolor pero leve. También puede haber se- nica, diseminación regional de la infección con celulitis
creción purulenta y excoriaciones de la piel, mismas que auricular, condritis y parotiditis.
pueden ser la causa de períodos de agudización.
Los casos de pacientes con diabetes o inmunodeficien-
tes deben vigilarse, pues los patógenos pueden proliferar
rápidamente, invadiendo estructuras adyacentes o con el
desarrollo de otitis externa necrosante.28

360 Tema 10: Oído

wOtitis externa maligna Signos y síntomas

Introducción Los signos y síntomas iniciales son iguales a la otitis
externa, pero la enfermedad progresiva rebelde al desa-
En la otitis externa maligna la infección de los tejidos rrollar osteomielitis en la base del cráneo se caracteriza
blandos que rodean el conducto auditivo externo es am- por dolor progresivo, que se incrementa al movilizar la
plia pero no hay lesión ósea; se denomina maligna por la articulación temporomandibular y gran sensibilidad a la
alta mortalidad coexistente y por ser una infección y no palpación en la zona que se encuentra bajo el conducto
una neoplasia; dicha infección invade la base del cráneo, auditivo externo.
ocasionando osteomielitis y puede diseminarse tanto a
tejidos blandos adyacentes como intracranealmente pro- Signo de trago positivo. La otorrea está presente.
duciendo complicaciones como parálisis de nervios cra- La parálisis facial puede ser un signo temprano, con
neales, meningitis y la muerte.29 pérdida de la función nerviosa del glosofaríngeo y el ac-
cesorio espinal.12,30
Definición El signo patognomónico es la presencia de tejido de
granulación activo que se manifiesta en el conducto au-
La otitis externa maligna, u otitis externa necrosante, es ditivo externo en el sitio de unión de las porciones carti-
una infección lesiva y grave con mortalidad alta que afec- laginosa y ósea.
ta el oído externo y la base del cráneo. Se presenta prin- La infección se puede extender a través de vasos san-
cipalmente en pacientes inmunodeficientes, diabéticos, guíneos o planos faciales, hasta alcanzar la base del crá-
ancianos o con otras enfermedades predisponentes como neo y causar celulitis.
arterioesclerosis, inmunosupresión por quimioterapia y la La parálisis facial (38%) constituye un signo pronóstico
administración de esteroides o hipogammaglobulinemia.30 ominoso y se debe a la afección del nervio facial en el sitio
en que emerge el agujero estilomastoideo.

Causas Complicaciones

El microorganismo causal aislado con más frecuencia en La infección resiste las formas ordinarias de tratamiento y,
el cultivo de la secreción es P. aeruginosa (90%). Este baci- si no se detiene, evoluciona a osteítis y osteomielitis del hue-
lo gramnegativo aerobio, que vive en el conducto y se con- so temporal y base del cráneo, parálisis de nervio facial y
sidera de baja virulencia, se convierte en patógeno cuando parálisis de múltiples nervios craneales, trombosis del seno
los mecanismos de defensa están dañados como el caso de sigmoides, meningitis, absceso cerebral y muerte (46%).
diabéticos inmunodeficientes y otros.
Diagnóstico
También pueden participar otros patógenos como Sta-
phylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Proteus El diagnóstico clínico puede confirmarse con la prueba de
y Salmonella, así como anaerobios y hongos, pero es muy sedimentación globular, la cual se encuentra incrementa-
poco común. da, además de los estudios de gabinete con los siguientes
hallazgos.
Aspergillus niger, el cual se ha demostrado que produce
osteomielitis de base del cráneo, es diferente, pues inicia 1. Destrucción ósea (osteomielitis) que se observa
en el oído medio o la mastoides y no en el conducto au- mejor en la CT con ventana ósea de 1.5 mm de alta
ditivo externo; su tratamiento es con anfotericina B por densidad, aunque 30 a 50% del hueso trabecular de
períodos largos.31 la mastoides puede estar destruido antes que la CT
sea positiva.
Fisiopatología
2. Invasión intracraneal o infratemporal relacionada
Comienza de manera insidiosa, con frecuencia hay un an- con la otitis externa maligna, la cual se observa me-
tecedente de traumatismo menor. La infección comienza jor en los estudios con resonancia magnética.
en el conducto auditivo externo, pero internamente la in-
fección rebelde desarrolla osteomielitis en la base del crá- 3. La gammagrafía con citrato de galio-67 muestra la
neo que puede invadir el oído medio, el oído interno y el infección activa en la otitis externa maligna.
cerebro ocasionando trombosis de seno sigmoides y me-
ningitis, o extenderse en dirección caudal hacia los tejidos 4. El tecnecio-99 señala los cambios osteomielíticos y
blandos en la unión de las porciones cartilaginosa y ósea el estudio puede seguir dando positivo mucho des-
del conducto auditivo externo o por las cisuras de Santo- pués que desaparezca la infección.
rini. La infección afecta entonces la glándula parótida, el
cartílago, el hueso, los nervios y los vasos sanguíneos. Es 5. Actualmente, la tomografía por emisión de posi-
muy rara en niños. trones (PET) tiene gran utilidad para demostrar la
destrucción ósea.31

CAPÍTULO 80: Otitis externa 361

Diagnóstico diferencial nismos resistentes a meticilina; ticarcilina más tobramici-
na IV o ciprofloxacina oral y ofloxacina a 200 mg c/12 h.5
La biopsia puede ser necesaria para descartar una neopla-
sia maligna, si el diagnóstico de otitis externa maligna es El tratamiento con oxígeno hiperbárico puede ser efi-
incierto o la respuesta al tratamiento es incompleta. Los caz en algunos casos graves junto con desbridamiento
trastornos granulomatosos crónicos, la enfermedad de quirúrgico.
Paget, los trastornos malignos de nasofaringe, las lesiones
metastásicas de conducto basilar y la displasia fibrosa son El último tratamiento se recomienda para casos avan-
otras enfermedades para hacer diagnóstico diferencial.32 zados en que hay erosión significativa del hueso, parálisis
de los nervios craneales o extensión intracraneal, o bien,
Tratamiento estas dos últimas afecciones.

Los antibióticos apropiados son esenciales con espectro Si el paciente sobrevive, la posibilidad de recuperación
para Pseudomonas y estafilococo, incluyendo microorga- completa es de alrededor de 50%.

Síntomas Signos
• Infección de vías respiratorias • Membrana timpánica abombada
• Fiebre • Hiperemia
• Otalgia • Otorrea
• Otorrea • Posibilidad de perforación
• Irritabilidad
• Manipulación auricular

OTITIS MEDIA

Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico
• Limpieza de oído Timpanocentesis
• Antibióticos
• Antiinflamatorios Mejoría
• Descongestionante nasal
• Analgésicos Resolución = ALTA
con control de 4 a 6 SEMANAS
Persistencia de signos
y síntomas Complicaciones
• Hipoacusia súbita
• Vértigo
• Parálisis facial
• Aumento de volumen, dolor

retroauricular

ENVIAR AL
OTORRINOLARINGÓLOGO

FIGURA 80-1 OTITIS MEDIA.

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CAPÍTULO 81

Otitis media aguda, otitis media
con derrame y tubos de ventilación

Dra. Luz Arcelia Campos Navarro

wIntroducción

El término otitis media (OM) se usa para cualquier proce- donde no hay signos y síntomas de infección aguda, otal-
so inflamatorio en el oído medio detrás de una membrana gia, otorrea ni perforación de la membrana timpánica, sin
timpánica íntegra. Hay dos grandes grupos de otitis me- hacer referencia a su origen.
dia: la otitis media aguda (OMA) y la otitis media crónica
con derrame (OMCD). El líquido existente en el oído medio puede ser seroso,
mucoide o mucopurulento; líquido o viscoso y de aparición
Se hace notar que de esta clasificación, se excluyen los va- reciente o crónica; de ahí, sus diferentes denominaciones
rios tipos de otitis media crónica supurativa relacionada con a la entidad clínica como: otitis media serosa (OMS), otitis
perforación de la membrana timpánica o con colesteatoma. media mucoide (OMM), otitis media secretora (OMS), tubo-
timpanitis, otitis media catarral y otitis media con derrame
En 1981, se creó la clasificación para la otitis media, en (OMD), término aceptado por la American Academy of Oto-
la que se tomaron tres etapas según el tiempo de evolución laryngology-Head-Neck Surgery y la American Academy of
y no la gravedad; de esta manera, se sugirió que la etapa Pediatrics Subcommittee on Otitis Media with Effusion.
aguda fuera desde el inicio de la enfermedad hasta las tres
semanas de evolución; la etapa subaguda hasta tres meses, En la mayoría de los casos, el diagnóstico se establece debi-
y más de tres meses se considera crónica. Sin embargo, do a la hipoacusia o durante un examen otológico ordinario.
para el examinador en ocasiones es difícil determinar el
tiempo de evolución. Datos epidemiológicos

El derrame es un líquido resultado de una otitis media La otitis media es la enfermedad más común de la edad
y que implica una membrana timpánica íntegra, que se pediátrica; en Estados Unidos se diagnostican cerca de
puede presentar en cualquier área de neumatización del 2.2 millones de crisis al año, originando un costo anual
hueso temporal. para su atención de manera directa e indirecta de cuatro
billones de dólares.
La enfermedad de la membrana timpánica puede des-
cribirse de la siguiente manera: intacta, perforada, con La otitis media con derrame puede ocurrir por función
tubo de timpanostomía, con retracción atelectásica, o deficiente de la trompa de Eustaquio o como persistencia de
ambas, y con timpanoesclerosis. una reacción inflamatoria de una OMA.

wOtitis media aguda Cerca del 90% de los niños antes de acudir a la escuela
ha presentado por lo menos un cuadro de otitis media,
Definición siendo con mayor frecuencia entre seis meses y primeros
cuatro años.4 Casi todos los ataques se resuelven de ma-
Es la inflamación aguda de la mucosa de la cavidad del nera espontánea; sin embargo, cerca del 30 a 40% de los
oído medio con cúmulo de secreciones o no, acompañado niños recurren, y de éstos, entre el 5 y 10% lo hacen dentro
de signos y síntomas de infección aguda y a partir de cua- del siguiente año.
lesquier causa o patogenia.
La enfermedad tiene un máximo de prevalencia entre
wOtitis media con derrame uno y siete años, aunque se dice que es más frecuente an-
tes de los dos años y después disminuye.
Definición
La cirugía a la que más niños son sometidos es la mi-
Es la inflamación de la mucosa de revestimiento de la ca- ringotomía con colocación de tubos de ventilación para
vidad del oído medio con cúmulo de líquido en el mismo, resolver la otitis media con derrame persistente.

La OM es más común en los meses de invierno y en
niños de guardería.2

363

364 Tema 10: Oído

Su alta prevalencia dificulta el diagnóstico; sin embar- Factores ambientales
go, no debe despreciarse, debido a que es el principal ge-
nerador de hipoacusia, alteraciones del lenguaje y habla, Los datos epidemiológicos muestran que la otitis media es
problemas de aprendizaje, con secuelas psicológicas y re- una complicación de las infecciones de vías respiratorias su-
percusiones en la calidad de vida. periores que son mayores en etapas invernales y de otoño.

Factores de riesgo y predisponentes GUARDERÍAS
En casi todos los contextos se relaciona mayor inciden-
Los factores de riesgo de la OMA y de la OMCD se co- cia en niños que acuden a guarderías, probablemente por
mentan juntos debido a que estas entidades representan contagio de infecciones.
dos etapas de la misma enfermedad llamada OM; además
en los estudios en los que los factores de riesgo se tratan TABAQUISMO PASIVO
por separado resultan ser los mismos. Se ha identificado mayor persistencia de otitis media ante
exposición a tabaco, aunado a aspectos gestacionales. Los
Los factores de riesgo para padecer OM dependen niños con exposición presentan períodos de derrame más
de aspectos ambientales y relacionados con el hospede- prolongados y recurrentes.
ro como el género; ser alimentado con botella; tener un
hermano(a) con OM; ser niño de guardería, alérgico, de LACTANCIA MATERNA
estrato socioeconómico bajo; tener una madre fumadora, Se ha identificado mayor protección a presentar otitis me-
y las infecciones víricas frecuentes en casa. La suma de di- dia con derrame ante el niño sometido a lactancia mater-
chos factores de riesgo puede predisponer a que el derrame na que el que no la realizó, y además junto con el tiempo
persista por un mayor tiempo y se desglosan brevemente. del mismo, su efecto protector se desconoce; sin embargo,
se relaciona con factores inmunitarios transmitidos por
EDAD la leche materna, especialmente la IgA o con factores que
La persistencia de secreción dentro del oído medio está previenen la adherencia bacteriana, aparición de alergias
inversamente relacionada con la edad, existiendo mucha al producto lácteo, menor desarrollo de musculatura fa-
mayor probabilidad de persistencia en los niños que se cial y por ende repercusiones en la funcionalidad de la
enferman antes de los dos años que en mayores. Al igual, trompa de Eustaquio, alteraciones secundarias a posición
los que presentan derrame antes del año de vida tienen en la ingesta de la mamila que permite ingreso retrógrado
mayor riesgo de presentar derrame persistente. de leche al oído medio o por reflujo, entre otros.

PREMADUREZ Causas y fisiopatología
Se ha encontrado mayor incidencia y prevalencia en pre-
maturos probablemente por la inmadurez, alteraciones Históricamente, la fisiopatología de la OM ha sido ligada
inmunitarias o factores aun no determinados. a anormalidades en la función de la trompa de Eustaquio.
Las tres funciones típicas de ésta son la aireación, aclara-
GÉNERO miento y protección del oído medio.
No hay suficientes datos que sustenten predominio rela-
cionado con el género. Los primeros estudios revelaron que la obstrucción
(poca aireación) de la trompa de Eustaquio era el problema
ALERGIA E INMUNIDAD subyacente; sin embargo, el concepto se refinó y se sugiere
Se encuentra mayor prevalencia en niños con alergias en que la OMA es el resultado de las bacterias que entran a la
especial de la esfera respiratoria, y debido a inmadurez trompa de Eustaquio (falla en la protección). Esta entrada
o trastornos inmunitarios primarios o secundarios como de bacterias se debe más que a una obstrucción de la trom-
inmunodeficiencias a la IgG, IgA, VIH que han permitido pa de Eustaquio a una función anormal. En los niños con
identificar mayor permanencia de la enfermedad. OMCD en los que se encuentra obstrucción tubárica y falla
en el aclaramiento, se piensa que es secundario al proceso
ALTERACIONES CRANEOFACIALES primario,2 con edema, secreciones viscosas o ambas.
Entre ellas están fisura palatina, enfermedades sindromá-
ticas donde se encuentran relacionadas malformaciones En un estudio en niños con OM de Teele, Klein y Rosen
anatómicas y de desarrolllo facial, síndrome de Down, encontraron derrame persistente (> 30 días) en 40% de los
disfunción tubárica, entre otras. niños en su primer cuadro de OMA y 10% de los pacientes
continuaron con derrame por más de tres meses. Desde
GENÉTICA el punto de vista fisiopatológico, esto representa una fa-
Puede haber un factor genético predisponente; sin embar- lla en el mecanismo de aclaramiento del oído medio. Los
go, no se ha logrado establecer la evidencia aun en estu- factores que pueden estar envueltos incluyen disfunción
dios de gemelos y trillizos. ciliar, edema e hiperplasia de la mucosa, viscosidad de la
secreción y tal vez un gradiente de presión entre la nasofa-

CAPÍTULO 81: Otitis media aguda, otitis media con derrame y tubos de ventilación 365

ringe y el oído medio. Las exotoxinas bacterianas causan FIGURA 81-1 OBSÉRVENSE LAS CARACTERÍSTICAS DE LA MEMBRANA TIMPÁNI-
parálisis reversible de los cilios del oído medio y edema, CA DE UN PACIENTE CON OTITIS MEDIA AGUDA, CON ABOMBAMIENTO, HIPEREMIA Y
e inflamación que puede causar obstrucción del drenado PÉRDIDA COMPLETA DE LA ANATOMÍA DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA.
del oído medio. Cualquiera de estos cambios patológicos
puede impedir el aclaramiento de las secreciones del oído derrame, la movilidad de la MT disminuye. En los casos
medio aunado a la presión negativa que se da en el oído graves, no es posible observar ninguna de las marcas nor-
medio y que produce retracción en la membrana timpáni- males de la MT. Si el proceso continúa y empeora, la MT
ca; puede ser el resultado de la alteración ciliar y la visco- sufre necrosis y el derrame pasa a través de una perfora-
sidad de las secreciones que se impactan en la trompa de ción puntiforme al conducto auditivo externo.
Eustaquio y le causan obstrucción.
Establecer la movilidad de la MT es vital para confir-
Muchos investigadores han confirmado los hallazgos mar la presencia de derrame en el oído medio; para ello,
de Senturia en el sentido de que el derrame en esta en- se ha demostrado la evidencia de la utilidad de realizar en
fermedad no es estéril y que contiene el mismo espectro todo paciente la otoscopia neumática que, al aumentar y
de microorganismos que se encuentran en las infecciones disminuir la presión en el conducto auditivo externo, la
agudas. Estos microorganismos son Haemophilus influen- MT debe moverse hacia adentro y hacia afuera en sincro-
zae, Streptococcus pneumoniae, Branhamella catarrhalis, nía con los cambios de presión.
Streptococcus pyogenes y Streptococcus epidermidis.
Los hallazgos clásicos de la MT en la OMCD son re-
La OM es un hallazgo universal en niños con paladar tracción, hipomovilidad o incluso inmovilidad y opaci-
hendido; el principal defecto se relaciona con la función dad, además de líquido en el oído medio que oscurezca la
del músculo tensor del velo del paladar, el cual se inserta visualización del proceso largo del yunque.2, 8
en el paladar blando y es incapaz de abrir apropiadamente
la trompa de Eustaquio durante la deglución, lo que crea Timpanometría
una obstrucción funcional de la trompa de Eustaquio. La timpanometría basada en estudios de cohorte y el ba-
lance de su beneficio en niños con trastornos del oído me-
Se ha visto relación entre el reflujo gastroesofágico y los dio se recomienda de manera opcional para confirmar el
trastornos de la deglución con trastornos de la vía respi- diagnóstico clínico. Esta prueba ha tenido buena acepta-
ratoria superior. ción por ser fácil de realizar; son pruebas bien aceptadas
por los pacientes y sus resultados son reproducibles sin
Diagnóstico remplazar a las observaciones clínicas.

El diagnóstico de la OMA se vincula con datos clínicos de Cuando la caja timpánica se encuentra llena de líqui-
infección aguda de vías respiratorias superiores, donde se do, su distensibilidad está disminuida; la curva del timpa-
destaca que los niños menores se tocan o jalan la oreja, hay nograma es plana y es conocida como curva B de Jerger.
otalgia, fiebre e irritabilidad con disminución de la inges- Cuando hay una presión negativa en el oído medio, la cur-
ta. A la otoscopia, se puede observar desde una membrana va del timpanograma es normal, es decir, desarrolla un
timpánica hiperemia leve a grave, abombamiento, trasu- punto máximo en la zona de mayor distensibilidad que va
dado o líquido en la cavidad del oído medio, pudiendo entre 0.5 y 1.5 cm, pero se encuentra en presiones nega-
presentar perforación de la misma con la consecuente oto-
rrea sanguinolenta, purulenta o serohemática (fig. 81-1).

En la otitis media con derrame, es difícil establecer el
diagnóstico; algunas ocasiones es detectada en las guarde-
rías por los maestros al notar alteraciones en la respuesta
auditiva de los niños o bien ser observada en una explo-
ración ordinaria por el médico. Como en la mayoría de
los casos, la enfermedad es silenciosa, el diagnóstico puede
tardar meses a años, culminando en algunos trastornos
del habla y aprendizaje, por lo que es muy importante estar
siempre a la expectativa con sus repercusiones psicológicas
y sociales. Algunos padres acuden al médico con sus ni-
ños por antecedentes de otitis media aguda; otros debido a
trastornos de atención, o porque se sospecha de hipoacusia
o hay un retraso en el desarrollo del habla. A la otoscopia,
se observa a través de la membrana timpánica el oído con
líquido, con presencia de niveles hidroaéreos o burbujas.

Otoscopia
Los signos clásicos de la OMA son la hiperemia y abom-
bamiento de la MT (fig. 81-1). Mientras se desarrolla el

366 Tema 10: Oído

tivas menores de –150 daPa, lo que se denomina curva C to con descongestionantes sigue vigente en pacientes con
de Jerger. Por lo general, la zona de mayor distensibilidad sintomatología nasal.1,2, 3
se halla entre –150 y –200 daPa; este tipo de curva sólo
indica que existe una presión negativa en el oído medio, Corticoesteroides
pero no refleja que haya derrame.
Para la OMCD de corta evolución, tanto los esteroides so-
AUDIOMETRÍA los o con antibióticos producen un beneficio significativo;
Por lo general, cuando el oído medio está lleno de líquido, sin embargo, no es recomendable en pacientes con tras-
esto se traduce en una hipoacusia media de tipo conducti- tornos de larga evolución.1,2, 11
va. Cuando únicamente la caja timpánica tiene pequeñas
cantidades de líquido no altera la audición. Hay muchos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
estudios en los que se ha demostrado el amplio margen de A pesar de que la eficacia de la cirugía ha sido claramente
hipoacusia que puede presentar una OM, pero se ha visto demostrada, sus indicaciones siguen siendo controvertidas.
que la diferencial aérea-ósea promedio es de 27.5 dB.
El debate se centra en el tiempo de duración del derra-
Dado que la principal indicación para tratamiento me y si este derrame es persistente, y además establecer
quirúrgico en la OMCD es la hipoacusia, la audiometría si la hipoacusia moderada puede ser perjudicial para el
desempeña un papel importante en niños mayores, no así desarrollo de los niños, considerada un factor de riesgo
en niños pequeños. para el desarrollo del lenguaje y habla.

TIMPANOCENTESIS Por tanto, la cirugía permanece como una opción para
Procedimiento que consiste en puncionar o incidir la reducir la morbilidad, las secuelas y una pronta recupera-
membrana timpánica por medio de una aguja, donde ción. Se recomienda, según estudios clínicos con testigos,
puede tomarse cultivo, en especial ante la resistencia bac- la timpanostomía con colocación de tubos de ventilación
teriana o a través de un bisturí denominado miringótomo como el tratamiento inicial; adenoidectomía ante la pre-
que permitirá disminuir la presión y por ende el dolor, así sencia de enfermedades coexistentes como adenoiditis
como evacuar las secreciones. crónica, obstrucción nasal, y ante una cirugía previa se
aconseja adenoidectomía más miringotomía con o sin tu-
Tratamiento bos de ventilación.

TERAPIA ANTIMICROBIANA La incertidumbre del criterio de la duración del derra-
La OMA y OMCD es una enfermedad bacteriana, y en me radica en que hay una teoría en que el derrame tiende
el líquido del oído medio puede haber bacterias viables; a desaparecer con el tiempo. Por ello, se debe hacer un
por ende, la antibioticoterapia es una elección lógica, y la balance entre la posibilidad de la resolución espontánea y
eficacia de este tratamiento ha sido establecida en varios el riesgo de morbilidad prolongada o secuelas.
estudios con testigos aleatorios, en especial ante el control
de las fases agudas de la enfermedad. Hay dos grandes grupos de tubos, los cortos y los lar-
gos en forma de T; los primeros tienden a permanecer por
A pesar de que se han realizado varios estudios, la uti- un año o menos, y los segundos sólo por varios años. El
lidad del tratamiento con antibióticos sigue siendo con- riesgo de perforaciones permanentes en los cortos es del
trovertida, ya que no han demostrado su utilidad, sobre 1%, en tanto que en los largos es del 5%.
todo en tratamientos prolongados. El medicamento pre-
ferido es la amoxicilina, recomendada como monotera- Con la colocación del tubo se ventila el oído medio y se
pia empírica inicial en OMA no complicada; en caso de resuelve el derrame, con lo que la audición mejora rápida-
alergias, una cefalosporina de segunda generación o un mente; además, hay datos que muestran que la hiperplasia
macrólido. de la mucosa se revierte. Pero una vez que el tubo se ex-
truye, parece ser que el beneficio clínico desaparece, por
Entre otros están amoxicilina con clavulanato, cefa- lo que se les ha considerado como un paliativo.11,12 A pesar
clor, eritromicina, claritromicina, azitromicina, y otros. de lo anterior, la investigación continúa para encontrar
Ante fallas terapéuticas, debe ser revalorado para evitar un tratamiento más eficaz para la OMCD (cuadro 81-1).
complicaciones o infecciones graves.1, 7, 10, 11
Secuelas
Antihistamínicos y descongestionantes
La preocupación de médicos y padres en la OMCD son
Para saber si el tratamiento general es útil en pacientes los efectos adversos en la audición y en el desarrollo de
con OMCD, los estudios clínicos con testigos no mues- habilidades cognitivas, lingüísticas, auditivas y de comu-
tran beneficios ni diferencia en el aclaramiento entre los nicación.
que ingieren o no. A consecuencia de este estudio, cayó
en desuso la práctica de administrar descongestionantes Las secuelas otológicas son perforación permanente de
a todos los niños con OMCD. Sin embargo, el tratamien- la membrana timpánica, otitis media crónica supurativa,
timpanoesclerosis, otitis media adhesiva, necrosis osi-
cular, bolsas de retracción de la MT, colesteatoma e hi-
poacusia sensitiva.

CAPÍTULO 81: Otitis media aguda, otitis media con derrame y tubos de ventilación 367

CUADRO 81-1 INDICACIONES DE COLOCACIÓN DE TUBOS DE VENTILACIÓN No debemos olvidar que tanto los procesos inflamato-
rios del oído medio como la terapéutica aplicada implican
• Otitis media con derrame sin respuesta a tratamiento, por lo menos a su vez ciertas complicaciones, como mastoiditis, pará-
de tres meses bilateral y seis meses unilateral. lisis facial, laberintitis, meningitis, abscesos cerebrales en
diversas modalidades, colesteatoma, entre otros.
• Otitis media recurrente con falla a tratamiento > 3 ataques en seis
meses o < 4 en año previo. En los pacientes sometidos a un tratamiento adecuado
y oportuno, estas secuelas son poco comunes.1,2
• Otitis media con derrame con secreción por tiempo prolongado > 6
meses.

• Disfunción de la trompa de Eustaquio y síntomas persistentes
(hipoacusia, vértigo, atelectasias, etcétera.

• Persistencia de otitis sin mejoría auditiva.

Síntomas Signos
• Infección de vías respiratorias • Membrana timpánica abombada
• Fiebre • Hiperemia
• Otalgia • Otorrea
• Otorrea • Posibilidad de perforación
• Irritabilidad
• Manipulación auricular

OTITIS MEDIA AGUDA

Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico
• Limpieza de oído Timpanocentesis
• Antibióticos
• Antiinflamatorios Mejoría
• Descongestionante nas al
• Analgésicos Resolución = ALTA
con control de 4 a 6 SEMANAS
Persistencia de signos
y síntomas Complicaciones
• Hipoacusia súbita
• Vértigo
• Parálisis facial
• Aumento de volumen, dolor

retroauricular

ENVIAR AL
OTORRINOLARINGÓLOGO

FLUJOGRAMA 81-1 OTITIS MEDIA AGUDA.

368 Tema 10: Oído 7. MRC Multicentre Otitis Media Study Group. Risk factors for per-
sistence of bilateral otitis media with effusion. Clinical Otola-
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1993;1592-1606.

CAPÍTULO 82

Otitis media crónica y colesteatoma

Dr. Luis G. Martín Armendáriz

wOtitis media crónica

La incidencia de otitis media crónica tiene relación con el dos; normalmente conviene contar con un cultivo de la
nivel de salud de la población. En México sigue siendo un secreción purulenta y suelen estar presentes Pseudomo-
padecimiento muy frecuente. Por lo general, aunque no nas, E. coli, Corynebacterium spp., Klebsiella spp., Bacte-
en todos los casos, la otitis media crónica está relacionada roides spp., Peptococcus spp., Propionibacterium acnes; es
con padecimientos nutricionales o con padecimientos que frecuente que el cultivo indique varios microorganismos
cursan con afecciones del sistema de defensa del organis- y en ocasiones incluso puede encontrarse Mycobacterium
mo, como por ejemplo diabetes mellitus o tuberculosis; tuberculosis o virus del tipo del papiloma.
pero hay un número de casos de otitis media crónica cuya
incidencia no varía según el medio socioeconómico; estos El cuadro clínico de la otitis media crónica cons-
casos van en relación clara con padecimientos propios del ta sólo de dos síntomas: otorrea continua e hipoacusia.
oído cuya complejidad bioquímica e inmunitaria ha ame- Clásicamente, el cuadro clínico inicia en la infancia, sea
ritado un gran número de líneas de estudio e investiga- con varios cuadros de otitis media aguda o de un cuadro
ción; dentro de las líneas más estudiadas a la fecha están prolongado de otitis media serosa. El enfermo muchas
la relación entre otitis media crónica y otitis media serosa veces no sabe a ciencia cierta desde cuándo tiene salida
de larga evolución en la infancia; en relación con altera- de material purulento por el oído y, al ser de evolución
ciones morfológicas de la trompa de Eustaquio, como por larga, fácilmente se pierde también la fecha cuando inició
ejemplo, labio y paladar hendidos, síndrome de Down, de la hipoacusia, misma que no suele ser profunda en la ma-
Treacher-Collins y otros, y en relación con la respuesta in- yoría de los casos y casi siempre es de tipo conductivo por
munitaria del organismo, como por ejemplo algunas defi- destrucción del mecanismo timpanoosicular. También es
ciencias de inmunoglobulinas y las reacciones antígeno- frecuente que se presente hipoacusia de tipo mixto por le-
anticuerpo que se pueden observar en otras alteraciones sión bioquímica del oído interno, producto de la inflama-
denominadas dentro de las enfermedades reumáticas. ción crónica. Siempre es conveniente buscar la relación
entre daño evidente en la otoscopia y niveles de audición
Desde el punto de vista histológico, se define otitis me- por la vía aérea; las perforaciones de la membrana timpá-
dia crónica cuando se presentan cambios metaplásicos en nica pueden provocar pérdidas auditivas conductivas de
la mucosa del oído medio; esto es difícil de probar por la hasta 30 dB; las hipoacusias conductivas mayores deben
dificultad técnica de tomar una biopsia de la zona y se su- hacer sospechar lesión de cadena osicular (fig. 82-1).
pone que la metaplasia se presenta aproximadamente a los
tres meses de iniciada la otorrea. Para hacer el diagnóstico A la exploración física se pueden apreciar las caracte-
de otitis media crónica, siempre es necesario asegurar que rísticas de la otorrea y se debe tomar cultivo en ese mo-
la otorrea tiene activamente por lo menos tres meses de mento; después se puede aspirar bajo visión microscópica
evolución, ya que no es el mismo caso cuando se trata de para poder detallar el estado de la membrana timpánica,
otorreas intermitentes que pueden repetir muchas veces, de la mucosa del oído medio y de la cadena osicular. El
pero que cursan con períodos del oído seco y que son en estudio de pacientes con otitis media crónica incluye ade-
realidad infecciones del oído medio que recurren porque más el estudio de la audición con diapasones y con audió-
penetra agua por una perforación timpánica que, además metro.
de no presentar cambios metaplásicos y desarrollar cam-
bios de inflamación aguda, tienden a la curación espontá- El aspecto de la mucosa del oído medio puede ser sólo
nea hasta que de nuevo penetra agua contaminada. de edema o puede presentar formaciones polipoideas o
granulomatosas, incluso sangrantes a la manipulación.
Los gérmenes más frecuentes en la otitis media crónica Estas alteraciones están en relación con la gravedad de la
difieren en mucho de los que causan los problemas agu- otitis media crónica y son un factor que nos hace pronos-
ticar un difícil control del problema. Las perforaciones

369

370 Tema 10: Oído

–10 2000 4000 8000 níngeos implican que la complicación ya inició y se está
0 definiendo en un cuadro cada vez más claro.

10 El tratamiento médico de la otitis media crónica inclu-
20 ye dos aspectos: primero, la atención de factores relacio-
30 nados con la cronicidad de la infección: función tubárica
40 (adenoiditis crónica, malformaciones tubáricas), ingreso
50 de agua al oído, y la situación inmunitaria o nutricional
60 anormales (desnutrición, VIH, diabetes, etcétera), y se-
70 gundo, el apoyo con antiinflamatorios y antiinfecciosos
80 para el oído, como por ejemplo esteroides locales y anti-
90 bióticos contra la bacteria reportada por el cultivo.
100
110 Frecuentemente no se logra erradicar la infección cró-
nica del oído con el tratamiento médico y es necesario
125 250 500 1000 ofrecer un tratamiento quirúrgico denominado mastoi-
dectomía, en el cual se erradican todas las celdillas mas-
FIGURA 82-1 AUDIOGRAMA QUE MUESTRA HIPOACUSIA MIXTA CLÁSICA DE toideas y por tanto toda su mucosa infectada. Junto a este
LA OTITIS MEDIA CRÓNICA. La hipoacusia conductiva es por lesión del sistema procedimiento, se realiza la reconstrucción de la caja tim-
timpanoosicular y la lesión neurosensitiva fue producida por los productos de la pánica, de la cadena osicular y de la membrana timpánica
inflamación que se absorbieron hacia la cóclea y lesionaron el neuroepitelio. (timpanoplastia) para mejorar el nivel auditivo. Los pro-
cedimientos timpanoplásticos se pueden ofrecer también
cuando ya se controló la infección y dejó alguna secuela
funcional en el sistema timpanoosicular.

múltiples de la membrana timpánica son características wColesteatoma
de la otitis media crónica por tuberculosis.
El colesteatoma, cuyo nombre fue acuñado desde el siglo
La presencia de cambios en la otorrea, por ejemplo, que xix (cole = colesterol, stea = grasa, oma = tumor) no refleja
se torne más abundante, fétida, hemática o con líquido ce- con el nombre la entidad que es en realidad, ya que se tra-
falorraquídeo, la presencia de otalgia, de cefalea, de fiebre ta de un quiste dérmico que en su interior acumula que-
o el ataque al estado general nos orientan con mucha po- ratina y que se presenta exclusivamente en los enfermos
sibilidad al inicio de una complicación de la otitis media que tienen la información genética necesaria expresada
crónica de base (signos inminentes de complicación) y la en el tipo de citoqueratina y de manera exclusiva en las
presencia de hipoacusia neurosensitiva súbita, de vértigo, partes del oído en donde se encuentran los queratinocitos
de parálisis facial, de signos neurológicos o de signos me- que tienen esa información. El colesteatoma cuenta con
dos partes muy bien divididas (fig. 82-2): la matriz, la cual
está constituida por un epitelio activo que lleva la relación

FIGURA 82-2 COLESTEATOMA. Obsérvese la matriz, la cual consta de 5 a 6 filas de células de queratinocitos, denominadas ―capa de Malpighi‖ y el contenido de queratina
acelular. Las digitaciones de la matriz interactúan bioquímicamente con el tejido del hospedero.

CAPÍTULO 82: Otitis media crónica y colesteatoma 371

bioquímica con el hospedero, presenta digitaciones que se vez, de presentación única por residuos de ectodermo
adhieren al tejido circundante y por tanto marca la pauta embrionario en la punta del peñasco temporal. De esta
del crecimiento del colesteatoma y el contenido del quiste misma forma puede encontrarse colesteatoma en el ángu-
caracterizado de queratina acelular exclusivamente. Des- lo pontocerebeloso.
de el punto de vista macroscópico, es un tejido nacarado,
brillante, de formación quística con digitaciones que in- Estrictamente hablando, el colesteatoma no es sinó-
vaden todos los pequeños orificios e irregularidades de la nimo de infección del oído medio, pero la probabilidad
mastoides. La matriz se confunde con la mucosa de las de que un colesteatoma se infecte es muy alta porque in-
celdillas mastoideas. El contenido está dispuesto en capas terfiere en la ventilación del oído a nivel de la trompa de
de queratina sin células. Eustaquio en caso de ser congénito o adquirido primario,
o la infección puede preceder al colesteatoma en casos de
Hay básicamente dos tipos de colesteatoma de oído aquellos colesteatomas adquiridos secundarios. El coles-
medio: el colesteatoma congénito, el cual tiene su forma- teatoma con el tiempo crece y destruye el hueso paula-
ción a partir del epitelio resultante de ectodermo ectópico tinamente lesionando cada vez más el mecanismo de la
que quedó como residuo dentro del oído medio y el co- audición y favoreciendo que la infección afecte cada vez
lesteatoma adquirido que se puede dividir en primario, a más estructuras, facilitando así la propagación de la in-
cuando la enfermedad inició como un problema exclusivo fección e incluso las complicaciones tan temidas de la otitis
de la porción flácida de la membrana timpánica o como media.
colesteatoma adquirido secundario, en los casos en los
que primero hubo una perforación timpánica o una oti- El cuadro clínico del colesteatoma está en relación con
tis media crónica que facilitó la migración del epitelio del dos factores: primero, la destrucción anatómica y segun-
conducto auditivo externo para invadir las estructuras do, la infección; la destrucción anatómica puede conllevar
del oído medio (fig. 82-3). a pérdida auditiva conductiva o sensitiva dependiendo de
las porciones del hueso temporal afectadas, incluso puede
El colesteatoma de oído externo es una entidad dife- causar vértigo o parálisis facial si afecta a ciertas estructu-
rente y se presenta por fuera de la membrana timpánica; ras. Clásicamente, el colesteatoma no infectado sólo pro-
por lo general es secundario a estenosis del conducto au- duce hipoacusia y, cuando se agrega infección, el cuadro
ditivo externo o a lesiones de la piel del propio conducto. es exactamente igual al de una otitis media crónica simple
Su tratamiento es quirúrgico con una serie de técnicas de muy larga evolución, de ahí el nombre de otitis media
denominadas “canaloplastias”, las cuales tienen como ob- crónica colesteatomatosa.
jetivo retirar el tejido colesteatomatoso y colocar piel sana
en su lugar. Cuando el colesteatoma de conducto auditivo El diagnóstico de colesteatoma es clínico; se debe poder
externo crece e invade las celdillas mastoideas, es necesa- ver prácticamente siempre en la otoscopia; sólo aquellos
rio realizar mastoidectomía, en general de muro bajo. colesteatomas congénitos pequeños que no han perforado
la membrana timpánica podrían no ser visualizados en
Por último, puede encontrarse colesteatoma en la pun- una otoscopia en forma y ser confundidos con otitis me-
ta del peñasco, sea como una extensión de un colesteato- dia serosa. Con frecuencia, la otoscopia se dificulta por la
ma de oído medio que creció hasta ese punto o, muy rara presencia de tejido de granulación o de tejido con degene-

AB
FIGURA 82-3 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE OÍDOS. A. Colesteatoma de ático lateral. B. Colesteatoma que ocupa todo el oído medio.

372 Tema 10: Oído

ración polipoidea de la mucosa, el cual obstruye la visibili- FIGURA 82-4 MASTOIDECTOMÍA DE MURO ALTO CON ACCESO A LA CAJA
dad para el colesteatoma. Sin embargo, para diagnosticar TIMPÁNICA POR MEDIO DE UNA TIMPANOTOMÍA POSTERIOR.
el tamaño de cualquier colesteatoma, es necesario contar
con estudios de imagen: tomografía computarizada de oí- espacios que previamente correspondían a la caja timpá-
dos con ventana para hueso y para partes blandas. nica, a la zona mastoidea y al conducto auditivo externo.
Requiere ampliación del meato auditivo externo (meato-
El tratamiento del colesteatoma es exclusivamente qui- condroplastia) para ventilación y al cicatrizar queda una
rúrgico, ya que no se dispone de tratamientos médicos. imagen de una sola cavidad y al fondo la reconstrucción
Incluye la realización de mastoidectomía para erradicar de la membrana timpánica. Requiere cuidados de por
tanto el colesteatoma como las celdillas con mucosa en- vida para evitar infecciones de la cavidad y para retirar
ferma y de procedimientos timpanoplásticos para resta- costras y detritos. Su principal ventaja es que deja un oído
blecer la función del sistema timpanoosicular. muy seguro respecto tanto a retirar con más exactitud el
colesteatoma y facilita en las revisiones posoperatorias la
Los siguientes son algunos de los procedimientos qui- detección de reaparición del colesteatoma y por medio de
rúrgicos y sus características que se utilizan para erradicar curaciones en consultorio se pueden retirar.
colesteatomas o infecciones crónicas del oído medio, para
reconstruir la cadena osicular o para reparar la membra- Bibliografía recomendada
na timpánica.
• Brackmann DE. Otologic surgery. Philadelphia, USA: Saunders,
Miringoplastia 1994.

Es la reparación de la membrana timpánica. Hay varias • Gil CLM. Otología. 2a. ed. Madrid: Panamericana, 2004.
técnicas y está indicada en perforaciones timpánicas se- • Bailey J, Calhoun H. Head and neck surgery-otolaryngology.
cas, sin infección y sin lesión de la cadena osicular.
USA: Lippincott, Williams & Wilkins, 2001.
Timpanoplastia • Bluestone CH, Stool S, Kenna M. Pediatric otolaryngology. Phi-

Es la reparación de la caja timpánica incluyendo el siste- ladelphia, USA: Saunders, 1996.
ma timpanoosicular. • Sanna M, Russo A, Donato G, Caruso A, Taibah A. Atlas a color de

Osiculoplastia otoscopía. Stuttgart, Alemania: Amolca, 2005.
• Coker NJ, Jenkins H. Atlas of otologic surgery. Philadelphia, USA:
Es la reparación, sea por medio de la utilización de próte-
sis o por cualquier otro método de la cadena osicular. Saunders, 2001.

Mastoidectomía de muro alto

Es la eliminación de todas las celdillas mastoideas sin
afectar la pared posterior del conducto; por ello, al repa-
rar la membrana timpánica puede resultar una otoscopia
normal. Dentro de las principales ventajas de esta técnica
están la normalización de la anatomía, por lo que no se
necesitan muchos cuidados a largo plazo y la mejor fun-
ción auditiva resultante de los procedimientos timpano-
osiculoplásticos. Su principal desventaja es que muchas
veces requiere una planeación a dos tiempos de la cirugía
para que en la segunda oportunidad se pueda explorar si
hubo recidiva del colesteatoma (fig. 82-4).

Mastoidectomía de muro bajo

Es la eliminación de todas las celdillas mastoideas reti-
rando también la pared posterior del conducto auditivo
externo; de esta manera, se logra una sola cavidad con los

CAPÍTULO 83

Complicaciones de otitis
media aguda y crónica

Dr. Francisco Gallardo Ollervides

wIntroducción complicaciones como intracraneales e intratemporales.
Hay seis complicaciones intracraneales y siete intratem-
La otitis media aguda o crónica es considerada hoy en día porales (cuadro 83-1). La complicación intratemporal
como una enfermedad no grave y con baja mortalidad; más frecuente es la mastoiditis con absceso retroauricular
sin embargo, este proceso infeccioso es potencialmente y la intracraneal más frecuente es la meningitis.
letal si se presentan complicaciones. Éstas pueden ocurrir
a cualquier edad, pero son más frecuentes en la infancia wFisiopatología
y en las dos primeras décadas de la vida. Hace varias dé-
cadas, en la época en la cual no habían aparecido los anti- Las alteraciones fisiológicas que se presentan en los cua-
bióticos, las infecciones del oído medio eran consideradas dros infecciosos agudos o crónicos del oído medio tienen
como muy graves, ya que podían ser la puerta de entrada su origen en complejas interacciones que se manifiestan
para complicaciones frecuentes y mortales. entre los microorganismos infecciosos y el hospedero. El
mecanismo fisiopatológico no es el mismo en la otitis me-
wDefinición dia aguda (OMA) que en la otitis media crónica (OMC).
En esta última se puede señalar que un tipo de respuesta
Una complicación de otitis media es la diseminación del que facilita la aparición de complicaciones es la formación
proceso infeccioso fuera de las cavidades neumatizadas de tejido de granulación que origina un problema osteolí-
del hueso temporal y la mucosa que las recubre. tico y obstructivo, bloqueando el drenado y la ventilación
de las cavidades del hueso temporal favoreciendo con ello
wClasificación el desarrollo de un microambiente anaerobio. La infección
se torna invasora penetrando las barreras óseas que han
Esta extensión de la infección afecta a las estructuras ad- sido erosionadas por el tejido de granulación o el coles-
yacentes al hueso temporal o bien a las estructuras con-
tenidas en el mismo y por tanto se pueden clasificar las

CUADRO 83-1 CLASIFICACIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE OTITIS MEDIA COMPLICACIONES INTRATEMPORALES

COMPLICACIONES INTRACRANEALES A. Parálisis facial
B. Mastoiditis (aguda, coalescente, subclínica, crónica)
A. Meningitis C. Abscesos (retroauricular, de Bezold, de la raíz del cigoma)
B. Absceso cerebral D. Fístula laberíntica
C. Absceso subdural E. Petrositis
D. Absceso epidural F. Laberintitis
E. Tromboflebitis del seno sigmoides G. Encefaloceles y fístulas de LCR
F. Hidrocefalia otógena

373