Otorrinolaringologia de Rodriguez Perales

474 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

CUADRO 104-5 COMPLEJOS SINDRÓMICOS RELACIONADOS CON MALFORMACIONES VASCULARES

MALFORMACIONES VASCULARES SÍNDROMES

Simples

Capilares (venulares) Síndrome de Sturge-Weber
Síndrome de Cobb
Malformación capilar sacra
Cutis marmorata telangiectásica congénita
Síndrome de Adams-Oliver
Cutis marmorata telangiectásica congénita con macrocefalia
Facomatosis pigmentovascular
Síndrome de Robert
Síndrome de Beckwith-Wiedemann
Angioma neurocutáneo hereditario
Síndrome de Wyburn-Masson o

Bonnet-Dechaume-Blanc
Síndrome TAR
Síndrome de Bregeat
Síndrome de von Hippel-Lindau

Venosas Síndrome del nevo azul en tetina de goma
Síndrome de Maffucci
Glomangiomas múltiples

Capilar-venosa-linfática Complejas
Síndrome de Klippel-Trenaunay
Capilar-venosa con fístula/derivación arteriovenosa Síndrome de Proteus
Capilar-venosa Síndrome de Parkes-Weber
Síndrome de Servelle-Martorell
Arteriovenosa Malformación hiperqueratósica asociada a cavernomas familiares
Venosa o venosa linfática Síndrome de Rendu-Osler-Weber
Síndrome de Maffucci
Enfermedad de Gorham

Bibliografía CAPÍTULO 104: Malformaciones congénitas del cuello 475

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2. Torsiglieri AJ Jr, Tom LW, Ross AJ III, Wetmore RF, Handler SD,
Postic P. Pediatric neck masses: guidelines for evaluation. Int J 6. Koch BL. The child with a neck mass. Appl Radiol, 2005;34(8):
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1524-1527.

CAPÍTULO 105

Faringitis aguda y crónica, adenoamigdalitis
aguda y crónica, absceso periamigdalino

Dra. María del Carmen del Ángel Lara

wIntroducción

Las enfermedades inflamatorias e infecciosas que afectan pneumoniae, estreptococos de los grupos C y G y otros
a la faringe, amígdalas y adenoides están íntimamente estreptococos pueden causar faringitis.
relacionadas, además de ser en particular importantes por
la frecuencia de presentación, la multiplicidad de causas El cuadro clínico es de instalación rápida e incluye ar-
y propiciar su resolución mediante la cirugía practicada dor faríngeo, odinofagia, linfadenopatía cervical, fiebre,
con mayor frecuencia por los otorrinolaringólogos. escalofríos, malestar general, cefalea y anorexia. La buco-
faringe por lo general se encuentra con eritema, edema y
La faringitis se define como la inflamación de la farin- exudado amigdalino simétrico blancogrisáceo.
ge. Los tejidos afectados incluyen bucofaringe, nasofaringe,
hipofaringe, amígdalas y adenoides. El cuadro usualmente desaparece entre tres y siete
días, aunque el período de contagiosidad se prolonga una
El síntoma predominante de esta enfermedad es el do- semana después.
lor faríngeo.
El tratamiento de la faringitis estreptocócica es a base
La faringitis en adultos se debe a una infección bac- de penicilinas por vía oral o intravenosa. El tratamiento
teriana en casi 5 a 10% de los casos. Esto es diferente en oral debe ser por 10 días. La penicilina benzatínica puede
niños, en donde las faringitis de origen bacteriano se pre- utilizarse como una inyección intramuscular única que
sentan entre el 30 y 40% de los pacientes. proporciona niveles bactericidas por 21 a 28 días. Los pa-
cientes alérgicos a las penicilinas pueden ser tratados con
El origen de estas entidades patológicas es múltiple eritromicina (aunque se ha informado de resistencias a
e incluye infecciones (bacterianas, víricas, micóticas y macrólidos). La clindamicina es otra opción terapéutica
otras); enfermedades granulomatosas, por afección de en caso de alergias a penicilinas, resistencia a macrólidos
ciertas enfermedades generalizadas, y otras. Se describen o cefalosporinas, o ambas cosas.
brevemente todas las anteriores.
Las complicaciones de las infecciones por estreptoco-
wInfecciones bacterianas cos incluyen fiebre reumática, cardiopatía reumática y
glomerulonefritis posestreptocócica aguda.

Infección por estreptococos Infección por estafilococos

El estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) es La faringitis debida a estafilococo dorado se puede pre-
el microorganismo patógeno causante de la mayoría de sentar con drenado mucopurulento, eritema y edema de
las infecciones bacterianas de la faringe en adultos. Este la mucosa, microabscesos localizados, sobre todo en las
agente es reservorio natural de la mucosa de bucofarin- amígdalas.
ge y nasofaringe, patógeno solamente en seres humanos
y sólo menos del 5% de los adultos son portadores asin- Deben ser tratados con penicilinas, eritromicina o ce-
tomáticos. falosporinas con base en cultivos y antibiograma.

La transmisión por lo general ocurre por micropartícu- DIFTERIA
las en aerosol, con menos frecuencia por contacto directo Es una enfermedad que se presenta con más frecuencia en
y rara vez a través del consumo de leche no pasteurizada niños menores de 10 años de edad.
o comida contaminada.
La transmisión ocurre a través de secreciones infectadas de
Las infecciones se presentan con más frecuencia en nariz, faringe y ojos o lesiones dérmicas. Después del cor-
invierno y otoño. Este tipo de microorganismo puede to período de incubación (dura entre dos y cuatro días),
causar faringitis aguda o crónica, pero es más frecuente las exotoxinas de Corynebacterium diphtheriae producen
la enfermedad aguda. Además del EBHGA, Streptococcus

476

CAPÍTULO 105: Faringitis aguda y crónica, adenoamigdalitis aguda y crónica, absceso periamigdalino 477

inflamación y necrosis hística localizada. La combinación mite a través del estornudo y es característica de época
de estas respuestas provoca la formación de membranas invernal. Este cuadro es de inicio repentino con fiebre,
negrogrisáceas de localización más frecuente en buco- cefalea y mialgias; además se presenta dolor faríngeo, tos
faringe; sin embargo, éstas pueden extenderse a nariz, no productiva, escalofríos, sudación, malestar general y
amígdalas, faringe, laringe, tracto laringotraqueal, con- rinorrea. A la exploración física de bucofaringe, por lo ge-
juntivas, genitales o piel. neral se observa hiperemia y edema sin exudados y pue-
den hallarse linfadenopatías cervicales, aunque esto no es
El diagnóstico definitivo se basa en el aislamiento del un hallazgo común. Por lo general, en una infección no
microorganismo. complicada, el cuadro se resuelve entre tres y cinco días.
Los antivíricos pueden disminuir la duración del cuadro
El tratamiento consiste en la administración de anti- o la gravedad de los síntomas. Con todo, el mejor trata-
toxina y antibióticos (útiles en pacientes infectados y en miento es la prevención con las aplicaciones de la vacu-
portadores asintomáticos). na, sobre todo en mayores de 50 años, niños entre 6 y 24
meses, pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias
Infección por Bordetella pertussis crónicas, con enfermedades metabólicas y otras.

Es una infección causada por Bordetella pertussis con un Infecciones por adenovirus
cuadro agudo fácilmente transmisible en niños (sobre
todo en menores de 10 años) que se caracteriza por accesos Este agente es bien conocido como agente causal de farin-
de tos violentos que se acompañan de un sonido inspira- gitis con conjuntivitis en niños. En adultos, se presenta la
torio ruidoso. Se caracteriza por la presencia de membra- faringitis por adenovirus como parte de una enfermedad
nas negrogrisáceas que se adhieren con firmeza al tejido respiratoria febril, en donde el síntoma más importante
subyacente y pueden extenderse en todas las vías respi- es la odinofagia. Es una enfermedad autolimitada, cuyo
ratorias superiores. La antitoxina es el único tratamiento curso característicamente dura 10 días y sólo requiere tra-
y los antimicrobianos son útiles como coadyuvantes en tamiento sintomático.
pacientes infectados y en portadores asintomáticos.
RUBÉOLA
Otras infecciones bacterianas Es una enfermedad vírica con alta contagiosidad que
causa una infección generalizada, con un cuadro febril
Se han descrito otros muchos gérmenes causales, como agudo. Clínicamente, se caracteriza por rinorrea y con-
Neisseria gonorrhoeae, Fusobacterium necrophorum y juntivitis seguida de las típicas lesiones exantematosas en
nucleatum, Yersinia enterocolitica, Francisella tularensis, la cavidad bucal, hiperplasia linforreticular y la erupción
Salmonella typhimurium, Micoplasma spp. y Chlamydia, cutánea eritematosa generalizada. En la región faríngea,
etcétera. se presenta con importante hiperplasia y edema de tejido
linfoide. El tratamiento es sintomático y su curso es en
wInfecciones víricas general benigno y autolimitado.

La faringitis vírica puede ser idéntica en presentación a la Infección por virus del herpes simple
faringitis bacteriana. En la mayoría de los casos hay erite-
ma y edema en bucofaringe; sin embargo, en general el dre- El virus del herpes simple, característico de la enferme-
nado mucopurulento implica una enfermedad bacteriana. dad en cabeza y cuello, es el tipo 1, aunque también se han
descrito enfermedades causadas por el tipo 2. La transmi-
Infecciones por rinovirus, coronavirus sión de la enfermedad es por contacto directo con secre-
y virus paragripal ciones bucales. Su mayor incidencia es entre los 10 meses
y los tres años de edad. El cuadro agudo dura entre 7 y 10
La causa más común de faringitis en adultos es una infec- días, seguido de una regresión rápida de los síntomas y
ción vírica (30 a 60%) como parte de un cuadro de “cata- resolución de las lesiones.
rro común”. El rinovirus es el agente causal más frecuente
del catarro común. El coronavirus y virus paragripal se Los síntomas incluyen dolor faríngeo, fiebre, males-
presentan con menor frecuencia. tar general y linfadenopatía. El herpes labial recurrente
es una manifestación de la reactivación de una infección
Generalmente ocurren con dolor faríngeo, además de primaria. Los hallazgos a la exploración física incluyen
los síntomas nasales (los cuales por lo regular preceden a hipertrofia e hiperemia amigdalina con exudado leve. Es
los síntomas faríngeos), y a la exploración física se obser- frecuente encontrar crecimiento ganglionar cervical. El
va edema e hiperemia de la bucofaringe. tratamiento es sintomático y se reservan los antivíricos
cuando se presenta en pacientes de alto riesgo o con sín-
GRIPE tomas faríngeos graves.
El virus de la gripe pertenece a la familia de los ortomixo-
virus, que se dividen en tipos A, B y C; sin embargo, sólo
los tipos A y B son patógenos. Esta enfermedad se trans-

478 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA na). Los pacientes con infecciones rebeldes o recurrentes y
El virus de Epstein-Barr es el agente causal de la mono- aquellos con una enfermedad generalizada de alto riesgo
nucleosis infecciosa. El período de incubación es de tres deben recibir tratamiento antimicótico general, siendo el
a siete semanas. Por lo general ocurre en adolescentes o más adecuado fluconazol, y en caso de resistencia a éste,
adultos jóvenes. itraconazol o ketoconazol.

El cuadro prodrómico incluye malestar general, fiebre Si la infección bucal o faríngea representa parte de una
y escalofríos seguido de una o dos semanas más de ardor infección general, puede administrarse antofericina B.
faríngeo, fiebre, anorexia y linfadenopatía generalizada
(pero en especial cervical). Además, puede presentar ce- wEnfermedades granulomatosas
falea y erupción dérmica.
Este término incluye una variedad de enfermedades abajo
A la exploración física, se encuentra una faringitis exu- enumeradas, cuya característica es un proceso inflamato-
dativa con eritema e hipertrofia amigdalina. Además, se rio crónico.
pueden hallar petequias en el paladar duro y blando (por
lo general en la unión entre ambos), úlceras en la mucosa Si se sospecha un proceso infeccioso que no responde
epiglótica y faríngea, y con menor frecuencia esplenome- a la antibioticoterapia habitual, deben hacerse cultivos es-
galias y hepatomegalias y edema periorbitario. pecíficos y biopsias del tejido afectado para confirmación
diagnóstica de este tipo de padecimientos.
El tratamiento consiste en cuidados generales, hi-
dratación bucal, reposo, antipiréticos y analgésicos. Los • Tuberculosis.
antibióticos están indicados en infecciones bacterianas • Lepra.
agregadas. Los antivíricos no se indican en infecciones • Granulomatosis de Wegener.
no complicadas. Los esteroides se indican para complica- • Parasitosis.
ciones relacionadas con obstrucción de la vía respiratoria,
anemia hemolítica grave, trombocitopenia grave o enfer- Entre los posibles gérmenes causales se incluyen Leish-
medad persistente grave. mania braziliensis, Toxoplasma gondii, y otros.

Infecciones por otros virus Enfermedades granulomatosas no infecciosas

Otros agentes víricos que pueden ocasionar faringitis in- Pueden deberse a cuerpos extraños como depósitos de
cluyen virus de Epstein-Barr, virus Coxsackie, etcétera. sales (p. ej., carbonatos de calcio y magnesio, fosfatos) en
las criptas de las amígdalas palatinas o en las amígdalas
wInfecciones micóticas linguales o faríngeas.

Generalmente, las infecciones micóticas o parasitarias no Se presentan como masas duras que ocasionan males-
se presentan causando faringitis, excepto en pacientes in- tar faríngeo, dolor faríngeo y ocasionalmente fiebre.
munodeficientes.
El tratamiento es la extracción del cálculo y en caso de
recurrencias estará indicada una amigdalectomía.

Infección por Candida albicans wEnfermedades generalizadas

Es considerada una infección por oportunistas, debido a Las enfermedades generalizadas en las cuales se presenta
que Candida albicans es flora normal en la cavidad bucal una afección faringoamigdalina incluyen:
y es la más frecuente en pacientes infectados por el vi-
rus de inmunodeficiencia humana (VIH). Otras pobla- • Enfermedad de Crohn.
ciones de riesgo son pacientes que recibieron radioterapia • Cáncer (carcinoma de células escamosas, linfoma).
para cáncer de cabeza y cuello, que cursan con xerostomía • Autoinmunitarias (enfermedad de Behçet, sarcoi-
crónica (posradioterapia, síndrome de Sjögren, por efec-
tos secundarios de medicamentos), bajo tratamientos con dosis, etc.).
esteroides (sobre todo inhalados) o antibióticos de amplio
espectro; diabéticos o con otras enfermedades metabóli- wOtras causas
cas crónicas, dieta alta en carbohidratos, etcétera. El pa-
ciente por lo general presenta disfagia, alteraciones para En ocasiones, las causas de una inflamación faríngea cró-
la deglución, trastornos del gusto, y a la exploración física nica incluyen otras, como:
se encuentran seudomembranas blanquecinas sobre la
bucofaringe además de hiperemia. Estas lesiones se pre- • Secundarias a afecciones nasales (rinorrea posterior
sentan también en la mucosa bucal, paladar, lengua, la- crónica).
ringe, hipofaringe y esófago.
• Reflujo gastroesofágico.
El tratamiento inicial para una infección no complica- • Hábitos dietéticos o personales, especialmente alco-
da incluye higiene bucal y antimicóticos tópicos (nistati-
hol o tabaco, consumo frecuente de líquidos o sus-
tancias ácidas y/o calientes, comida muy picante o
condimentada.

CAPÍTULO 105: Faringitis aguda y crónica, adenoamigdalitis aguda y crónica, absceso periamigdalino 479

• Medicamentos: sobre todo productos comerciales • Cuatro a siete ataques de amigdalitis aguda en un
como enjuagues o desinfectantes bucales. año.

• Traumatismo. • Cinco cuadros por año durante los últimos dos años
(consecutivos).
wClasificación clínica
de enfermedades adenoamigdalinas • Tres ataques por año durante los últimos tres años
(consecutivos).
La clasificación clínica de enfermedades adenoamigdali-
nas debe ser definida de manera precisa para guiar el tra- AMIGDALITIS CRÓNICA
tamiento médico adecuado y seleccionar apropiadamente Se caracteriza por dolor faríngeo crónico, halitosis, detri-
a los pacientes que son candidatos a cirugía. tos celulares amigdalinos excesivos, eritema periamigda-
lino persistente y adenopatía cervical de larga evolución.

Adenoiditis HIPERPLASIA AMIGDALINA OBSTRUCTIVA

ADENOIDITIS AGUDA Las amígdalas hipertróficas pueden causar ronquido, con
La adenoiditis aguda es particularmente difícil de dife- alteraciones obstructivas (apneas e interrupciones invo-
renciar de una infección generalizada de vías respira- luntarias durante el sueño), disfagia y trastornos de la voz
torias superiores de origen vírico o de una rinosinusitis (hipernasalidad).
bacteriana.
La hipertrofia amigdalina, por sí sola, en ausencia de
Generalmente se presentan con rinorrea purulenta síntomas identificables que afecten la vida y desarrollo del
posterior, obstrucción nasal, fiebre y/o sintomatología niño, no debe ser indicación de amigdalectomía.
otológica característica de otitis media. Si esta infección
se acompaña de ronquido nocturno y éste no se encon- wValoración clínica
traba presente antes del inicio del cuadro infeccioso, se
puede hacer el diagnóstico de adenoiditis aguda. Dentro de la historia clínica detallada que debe realizarse,
tendrá que interrogarse sobre el antecedente familiar de
ADENOIDITIS AGUDA RECURRENTE cuadros amigdalinos o la presencia de ciertas enferme-
Se define como la presencia de cuatro o más ataques leves dades, que pudieran confundirse con adenoiditis, como
de adenoiditis aguda durante un período de seis meses. rinitis alérgica en algún miembro de la familia.

Es controvertida la antibioticoterapia profiláctica entre A la exploración física, debe confirmarse la presencia y
los cuadros, cuando el paciente se encuentra asintomático. gravedad de estos síntomas. La clásica “facies adenoidea”
se caracteriza por la presencia de ojeras prominentes, ter-
ADENOIDITIS CRÓNICA cio medio facial con poco desarrollo y boca abierta con
Este cuadro se presenta con un flujo nasal persistente, respiración bucal secundaria, pero puede estar presente
halitosis, rinorrea posterior y congestión nasal crónica. en otras entidades que ocasionan obstrucción nasal cró-
Debe distinguirse de una sinusitis crónica. La relación de nica. También puede haber anormalidades en la relación
este cuadro con una otitis media debe hacernos pensar maxilar-mandíbula y alteraciones en la oclusión dental.
en primera instancia en una adenoiditis, ya que la sinusi-
tis se vincula con menos frecuencia con esta enfermedad El examen físico debe incluir rinoscopias anterior y
otológica. posterior. La rinoscopia anterior nos permitirá valorar el
tabique nasal, características de la mucosa nasal, presencia
HIPERPLASIA ADENOIDEA OBSTRUCTIVA y localización de secreciones. Si se trata de una adenoiditis
Hay una tríada de síntomas para definir esta entidad: obs- únicamente, todas las estructuras nasales son normales.
trucción nasal crónica (asociada con ronquido y respira-
ción bucal nocturna), rinorrea y voz hiponasal. Para la exploración correcta de adenoides, debe hacer-
se una rinoscopia posterior, la cual se lleva a cabo con el
Amigdalitis paciente sentado. Se le pide que abra la boca; con la mano
izquierda del explorador, se abate la lengua, y con la ma-
AMIGDALITIS AGUDA no derecha se introduce a la bucofaringe un espejo peque-
Se caracteriza por la presencia de dolor faríngeo, disfagia ño dirigido hacia arriba. La iluminación del espejo con
y adenopatía cervical en presencia de amígdalas eritema- una fuente de luz (p. ej., una lámpara frontal) permitirá
tosas con o sin exudados. valorar la nasofaringe y por tanto las características del
tejido adenoideo.
AMIGDALITIS AGUDA RECURRENTE
Se define como la presencia de los criterios de Paradise Como parte de la valoración de un paciente con sínto-
que incluyen: mas de hiperplasia adenoidea, debe solicitarse una radio-
grafía lateral de cuello.

La exploración física de la bucofaringe, particularmente
de las amígdalas palatinas, debe realizarse solicitándole

480 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

al paciente la abertura bucal y que mantenga la lengua En el caso de fracaso de tratamiento médico u otras
dentro de la boca; el explorador apoyará un abatelenguas situaciones patológicas, estará indicada una adenoidecto-
en la mitad anterior de la lengua, para prevenir el reflejo mía. Las indicaciones, técnica quirúrgica y complicaciones
nauseoso. Para explorar las amígdalas linguales, se debe de la adenoidectomía serán motivo de revisión en otro
llevar a cabo una laringoscopia indirecta ordinaria. capítulo.

Mediante esta exploración, se permitirá valorar el ta- La penicilina sigue siendo el tratamiento preferido
maño de las amígdalas, la presencia o no de exudados, las para amigdalitis aguda causada por estreptococo beta he-
características de las criptas, y al realizar una compresión molítico del grupo A.
gentil con un abatelenguas, el contenido de las mismas.
En casos de amigdalitis crónica e hiperplasia amigda-
• Se debe estandarizar el tamaño amigdalino, para lo lina obstructiva, se debe dar tratamiento a base de penici-
cual se valorará el espacio que ocupa el tejido amig- linas potenciadas (p. ej., amoxicilina-clavulanato) o clin-
dalino dentro de la bucofaringe, teniendo en cuenta damicina por tres a seis semanas.
que el 100% de la bucofaringe se referirá al espacio
en sentido horizontal entre los dos pilares anterio- Las indicaciones para amigdalectomía, la técnica qui-
res; para ello, se ha propuesto la siguiente clasifica- rúrgica y complicaciones se revisan en otro capítulo.
ción (fig. 105-1).
wAmigdalitis lingual
• Grado 0: amígdalas intravélicas (no sobresalen de
los pilares). La infección o inflamación de las amígdalas linguales,
conocida como amigdalitis lingual, suele presentarse con
• Grado +1: las amígdalas ocupan un 25% máximo un cuadro agudo o crónico caracterizado por dolor farín-
del espacio bucofaríngeo. geo y odinofagia.

• Grado +2: las amígdalas ocupan entre 25 y 50% del Si el tejido linfoide lingual alcanza gran tamaño, puede
espacio bucofaríngeo. llegar a causar obstrucción de la vía respiratoria.

• Grado +3: las amígdalas ocupan entre 50 y 75% del El tratamiento consiste en antimicrobianos y según el
espacio bucofaríngeo. grado de obstrucción debe valorarse el uso de corticoes-
teroides.
• Grado +4: las amígdalas ocupan más del 75% del es-
pacio bucofaríngeo. Si no responde al tratamiento médico, está indicada su
escisión quirúrgica.
wTratamiento
wHiperplasia amigdalina unilateral
La adenoiditis crónica y recurrente debe ser tratada inicial-
mente con antimicrobiano eficaz para microorganismos Cuando una amígdala palatina es mucho más grande que
productores de betalactamasas. la contralateral, puede deberse a una infección bacteria-
na crónica o a una asimetría de la fosa amigdalina; sin
La hiperplasia adenoidea debe ser tratada con un curso si- embargo, también deben considerarse como causa infec-
milar de antibioticoterapia prolongada (tres a seis semanas).

(SBEP +1 (SBEP +2
(SBEP +3
(SBEP O

(SBEP +4
FIGURA 105-1 CLASIFICACIÓN DE LA HIPERTROFIA AMIGDALINA.

CAPÍTULO 105: Faringitis aguda y crónica, adenoamigdalitis aguda y crónica, absceso periamigdalino 481

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482 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

ciones poco usuales como tuberculosis, micobacterias atí-
picas, infecciones micóticas, actinomicosis, o neoplasias,
particularmente linfomas.

Por tanto, en caso de una hiperplasia amigdalina uni-
lateral deben llevarse a cabo cultivos específicos para las
enfermedades mencionadas o en su caso la amigdalec-
tomía con estudio histopatológico con el fin de decartar
también cualquier tumoración.

wAbsceso periamigdalino FIGURA 105-2 HIPERTROFIA AMIGDALINA UNILATERAL.

Aunque se considera una complicación de la amigdalitis, El momento de llevar a cabo la amigdalectomía es con-
el absceso periamigdalino es una de las enfermedades in- trovertido, existiendo dos conductas: la amigdalectomía
fecciosas más frecuentes de cabeza y cuello. “en caliente”, o sea, en el momento del diagnóstico o el
tratamiento “en frío”, que consiste en la resolución del
Hay dos teorías para su formación: la que supone que, proceso infeccioso agudo y una amigdalectomía progra-
secundario a una infección persistente del tejido amig- mada posterior (idealmente 4 a 12 semanas después, para
dalino, se desarrolla una celulitis, la cual evoluciona con evitar recurrencias). Ambas conductas tienen ventajas y
frecuencia a la formación de un absceso localizado entre desventajas, por lo que debe individualizarse cada caso.
el lecho amigdalino y la cápsula que envuelve a la misma,
y la que propone que es secundaria a una infección de las Bibliografía recomendada
glándulas salivales periamigdalinas localizadas entre la
cápsula y los músculos de la fosa amigdalina. • Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngitis:
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Generalmente se presenta en pacientes con amigdalitis 1995;25:390-403.
recurrente o con amigdalitis crónica que han sido trata-
dos inadecuadamente, siendo la mayoría de las ocasiones • Bisno AL. Primary care: acute pharyngitis. N Engl J Med,
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El cuadro clínico característico es dolor faríngeo in- • Gunnarson RK, Holm SE, Soderstrom M. The prevalence of
tenso (con otalgia ipsolateral referida), odinofagia (con beta-hemolytic streptococci in throat specimens from healthy
imposibilidad hasta para la deglución de la saliva, por lo children and adults: implications for the clinical value of throat
que hay “babeo” constante), alteraciones de la voz (lo que cultures. Scand J Prim Health Care, 1997;15:149-155.
se ha llamado “voz en papa caliente”) y trismo (por irrita-
ción de la musculatura pterigoidea). • Olshaker JS. Influenza. Emerg Med Clin North Am, 2003;21:353-
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Las edades de presentación más frecuentes son: niños,
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A la exploración física, se corrobora el trismo y en la tr Infect Dis J, 1993;12:280.
bucofaringe se observa clásicamente un aumento de vo-
lumen del velo del paladar y pilar anterior que desplaza • Bravo EG, Bross SD, Arrieta GJ, Schimelmitz IJ, Jorba BS. Manejo
a la amígdala hacia abajo y medialmente, por lo que la médico y quirúrgico del absceso periamigdalino. Experiencia de
úvula se dirige hacia el lado contralateral; hay hiperemia 5 años. An Med Asoc Med Hosp ABC, 2001;46:118-121.
y edema periamigdalino muy importantes. Por lo general,
la amígdala contralateral es normal (fig. 105-2).

Los cultivos de abscesos periamigdalinos generalmen-
te muestran una infección polimicrobiana, incluyendo
gérmenes aerobios y anaerobios.

El diagnóstico es clínico. Sólo están indicados los estu-
dios de imagen como una tomografía computarizada de
cuello cuando se sospecha la extensión de esta infección a
otros espacios cervicales profundos.

El tratamiento inicial en consultorio es la punción del
absceso y cultivo de la secreción y posteriormente inci-
sión y drenado, con lo cual disminuyen los síntomas de
manera significativa.

El paciente requiere hidratación, analgésicos y antibió-
ticos eficaces contra Staphylococcus aureus y anaerobios
bucales.

CAPÍTULO 106

Adenoidectomía y amigdalectomía

Dr. José Ángel Gutiérrez Marcos
Dr. Federico Gerzso Núñez

wAnatomía

Descrita por Heinrich von Waldeyer, anatomista de origen pues ambos coexisten con la presentación de rinorrea ver-
alemán, se refiere al cúmulo de tejido linfoide en la bucofa- dosa y congestión nasal.
ringe y nasofaringe, y está conformado por las amígdalas
palatinas, las amígdalas nasofaríngeas (también llamadas La irrigación está dada por ramas de la arteria facial
adenoides), y las amígdalas linguales principalmente. En (arteria palatina ascendente), arteria faríngea ascendente
un menor porcentaje también lo conforman las bandas y ramas de la arteria maxilar interna. Las eferencias linfá-
faríngeas, las granulaciones de la pared posterior, el tejido ticas drenan a ganglios parafaríngeos, retrofaríngeos y en
linfoide en torno a la trompa de Eustaquio (amígdalas de cadenas de triángulo posterior.
Gerlach) y escaso tejido en los ventrículos laríngeos.
wFisiología e inmunidad
Las amígdalas palatinas están cubiertas por epitelio
plano estratificado englobadas en una cápsula que se ori- El anillo de Waldeyer se encuentra en la entrada de la vía
gina de la fascia faringobasilar. Están contenidas en la respiratoria y digestiva con una función activa en la pro-
fosa amigdalina limitada en sentido anterior por el pilar ducción de IgA, realizando funciones de órgano linfoide
anterior (músculo palatogloso), en sentido posterior por secundario, el cual mediante la presentación de antígenos
el pilar posterior (músculo palatofaríngeo), y lateralmente en células, como macrófagos, células dendríticas y células
por el constrictor superior de la faringe. En la profundi- epiteliales, genera una reacción inmunitaria en los folículos
dad de este último se encuentra el nervio glosofaríngeo, el linfoides por debajo del epitelio. Esto resulta en activación
cual en una amigdalectomía puede inflamarse de manera primordialmente de poblaciones de linfocitos B, que secre-
transitoria explicando así la otalgia y disgeusia referida tan inmunoglobulinas específicas a los antígenos captados.
en el posoperatorio. Al presentar hipertrofia por proce-
sos infecciosos recurrentes, pueden llegar a la hipofaringe Las adenoides y principalmente las amígdalas tienen
presentando datos de apnea durante el sueño, casi siem- la particularidad de transportar los antígenos hacia el in-
pre relacionadas con infecciones agudas, recurrentes o terior captados en la bucofaringe y nasofaringe, a seme-
crónicas junto con las adenoides. janza de las placas de Peyer en el intestino; su función es
única, pues no poseen aferencias linfáticas.
El riego sanguíneo proviene de ramas de la arteria
facial (arteria palatina ascendente, arteria amigdalina), Las poblaciones de linfocitos T representan el 40% de
rama amigdalina de la arteria dorsal lingual, arteria fa- las subpoblaciones celulares con actividad clara por la se-
ríngea ascendente y arteria palatina menor. El drenaje creción detectada de interferones.
linfático eferente se dirige a ganglios yugulares superio-
res y medios, lo cual explica la inflamación presentada en La actividad inmunitaria de este tejido es más intensa
infecciones agudas en cadenas yugulares. entre los 4 y 10 años de edad, presentando una sustitución
gradual de los folículos linfoides por epitelio escamoso, y
Las adenoides son un tejido localizado en la nasofa- por tanto una declinación en el transporte antigénico e
ringe cubierto de epitelio respiratorio que tiene su punto inmunidad secundaria.
máximo de crecimiento entre los seis y siete años de edad,
involucionando en la adolescencia, y que en los niños al En pacientes a quienes se les realiza la adenoamigdalec-
hipertrofiarse da cuadros de voz hiponasal, obstrucción tomía, se observa disminución de la secreción bucofarín-
de la trompa de Eustaquio con otitis media secundaria y gea de IgA, y una vez colocada la vacuna de poliomielitis,
obstrucción nasal. También en ocasiones en niños pue- se ha detectado como insignificante, por lo cual su resec-
den ser un factor que predisponga a la sinusitis crónica o ción en casos seleccionados, según guías de tratamiento,
recurrente, siendo en muchos casos la distinción difícil, está justificada.

En el caso de una infección aguda, se ha visto que en
este tejido la actividad antigénica se incrementa culmi-

483

484 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

nando en aumento de tamaño global y de las criptas, para coronavirus, así como virus de Epstein-Barr, adenovirus,
así captar mayor cantidad de partículas bacterianas, pro- paragripal y de la gripe tipos A y B.
duciéndose proliferación clonal de células plasmáticas y
por tanto inmunoglobulinas. Un concepto importante es Uno de los principales objetivos en el diagnóstico de fa-
que el anillo de Waldeyer es un órgano dual tanto inmuni- ringoamigdalitis es diferenciar la faringoamigdalitis estrep-
tario como infeccioso, y cuando hay un desequilibrio hay tocócica de la causada por virus respiratorios y otras causas
infecciones recurrentes o crónicas. En el caso de infec- (cuadro 106-1). Debe pensarse en otras causas menos co-
ciones repetidas con un proceso inflamatorio persistente, munes de odinofagia o molestia de la faringe, que simulan a
las criptas retienen secreciones, y se sustituye el tejido en una faringoamigdalitis cuando no haya mejoría o resolución
epitelio escamoso con menor captación y transporte anti- del cuadro con el tratamiento médico, como por ejemplo
génico, disminución de la actividad del folículo linfoide y reflujo, ingestión de cáusticos, presencia de cuerpos extra-
fibrosis del parénquima. ños, inhalación de sustancias irritantes, etcétera.

wMicrobiología Entre las infecciones víricas más frecuentes se encuen-
tran las causadas por herpes simple tipo I (HSV1) y virus
Durante la etapa fetal, la cavidad bucal está libre de bacte- de Epstein-Barr (EBV). Correlaciones entre hallazgos se-
rias y al iniciar la vía oral se coloniza. A los cinco años de rológicos, histopatológicos y clínicos han permitido la de-
edad, se pueden detectar microorganismos patógenos sin tección de las características de cada uno de estos agentes.
causar alteraciones, disminuyendo el número de bacterias
conforme avanza la edad, como por ejemplo H. influen- En el caso del HSV, clínicamente se observa eritema y
zae, S. pneumoniae y Moraxella. edema de las amígdalas, acompañado de úlceras aftosas
en éstas, en la mucosa de la bucofaringe, o en ambas, ade-
En los adultos se describe una flora mixta con predominio más de poder coexistir con lesiones en los labios.
de lactobacilos, Actynomices, estafilococos, estreptococos
no hemolíticos, hongos saprófitos y espiroquetas. También En la infección por EBV, se puede manifestar de mane-
hay colonización por agentes víricos, como mixovirus, ra primaria o como reactivación, y a la primera en general
adenovirus, picornavirus y coronavirus. La proporción de se le conoce como mononucleosis infecciosa. En ambas,
anaerobios a aerobios se ha considerado como de 10 a 1. el aspecto clínico es similar, presentando eritema y edema
de las amígdalas cubiertas por exudado blanquecino, ade-
wFaringoamigdalitis aguda más de involucro con este mismo aspecto en amígdalas
linguales y faríngeas; asimismo se observan erosiones o
La causa más común de faringoamigdalitis aguda es la úlceras en la mucosa faríngea y epiglótica y petequias en
vírica, la cual constituye casi el 50% de los casos. Los el paladar duro. En el caso de la mononucleosis infeccio-
agentes incluidos con más frecuencia son los rinovirus y sa, se manifiesta en la adolescencia, acompañada de fie-
bre, linfadenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia
y erupción cutánea, la cual se presenta al administrar am-
picilina. El diagnóstico más específico y sensible se reali-

CUADRO 106-1 CUADRO COMPARATIVO DE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE INFECCIONES CAUSADAS POR ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO
DEL GRUPO A (EBHGA), HSV1 Y EBV

AGENTE AMÍGDALAS MUCOSA BUCAL PIEL ADENOMEGALIAS

EBHGA Eritema, edema, exudado Ocasionalmente petequias Escarlatina* Frecuente en cadenas
en criptas en paladar blando yugulares

Granulaciones en pared
posterior

HSV1 Eritema, edema, aftas Vesículas Vesículas en labios Ocasionalmente en
cadenas yugulares

EBV Eritema, edema, exudado Petequias en paladar duro Exantema maculopapular Múltiples cadenas

en placa Edema de úvula, labios y relacionado con ganglionares

lengua administración de

ampicilina

*Pápulas eritematosas que inician en tronco y se extienden a las extremidades, sin afectar palmas y plantas; éstas se blanquean al presionar. Se ob-

serva el signo de Pastia (aumento de la intensidad en los pliegues antecubitales). Cede en 7 a 10 días con descamación posterior de las lesiones. Se
acompaña de aumento de tamaño de las papilas linguales con exudados (lengua ―en fresa‖).

CAPÍTULO 106: Adenoidectomía y amigdalectomía 485

za con serología; antaño se hacía mediante la reactividad faríngeo para hacer el diagnóstico. Este estudio ha infor-
del suero del paciente con anticuerpos heterófilos (prue- mado una sensibilidad del 92% y especificidad del 100%.
ba de Paul-Bunnell). La determinación de anticuerpos Aunque hay controversia sobre la mejor prueba para
IgM contra el antígeno de la cápside vírica denota infec- diagnosticar infección por estreptococo beta hemolítico,
ción aguda, en tanto que IgG indica infección antigua, el cultivo faríngeo es aún la prueba preferida.
al igual que los anticuerpos contra el antígeno nuclear
(EBNA) que persisten de por vida una vez dada la infec- También hay la posibilidad de detectar la bacteria con
ción primaria. La detección de IgG contra el antígeno una prueba rápida que contiene anticuerpos específicos
temprano no siempre está presente, pero títulos normales que, al reaccionar con una muestra faríngea, dan un cam-
en presencia de otros anticuerpos indica infección recien- bio de color (prueba de detección rápida de estreptoco-
te, pues su aumento es transitorio, y la cuantificación alta cos A). La sensibilidad va del 72 a 95%, con especificidad
implica infección en semanas previas. del 88 a 100% dependiendo de la técnica para tomar la
muestra, con la salvedad que sólo detecta esta bacteria y
Otros resultados de laboratorio observados son el au- no otros agentes. Se recomienda tomarla inicialmente, y si
mento de enzimas hepáticas y linfocitosis con más de 10% resulta positiva se confirma el diagnóstico, en tanto que si
de linfocitos atípicos. El tratamiento para ambas infeccio- se registra como negativa se aconseja un cultivo faríngeo.
nes es de sostén con la adición de antiinflamatorios.
La medición de anticuerpos contra estreptolisinas, es
El 5 a 30% de los cuadros de faringoamigdalitis aguda decir, antiestreptolisinas, es otra estrategia para detectar
son bacterianos. El estreptococo beta hemolítico del grupo la infección. Estas son proteínas producidas por el estrep-
A (EBHGA) es la bacteria identificada más a menudo por tococo, y se sabe que la medición de antiestreptolisinas
cultivo. Muchas otras bacterias son causa de faringoamig- del tipo O se detectan altas a los siete días de la infección,
dalitis aguda, entre las que se encuentran Staphylococcus con un título máximo a las tres a seis semanas del proceso
aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influen- agudo, seguido de un declive posterior. Por tanto, un tí-
zae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus parainfluenzae y tulo único alto muestra infección reciente, en tanto que la
Arcanobacterium haemolyticum. Los anaerobios también presencia de títulos en límites normales puede observarse
juegan un papel importante en las faringoamigdalitis agu- en sujetos portadores.
das y crónicas, sobre todo el género Bacteroides. Los hon-
gos también pueden causar faringitis, de modo especial La antibioticoterapia ha demostrado que reduce los
en neonatos y pacientes inmunodeficientes, siendo el más días de sintomatología y la presentación de complicacio-
común Candida albicans. nes, estando todavía indicada la penicilina por 10 días,
aunque la falla terapéutica en algunas regiones alcanza el
Se ha estimado que los niños tienen entre seis y ocho cri- 30%. En el caso de alergia, se pueden utilizar cefalospori-
sis al año de infección de vías respiratorias superiores y en nas de primera generación o claritromicina. Otras opcio-
30 a 70% de los casos se acompaña de faringoamigdalitis. nes son la amoxicilina con o sin clavulanato, las cefalos-
porinas de segunda generación y la clindamicina.
La mayoría de los ataques de faringitis aguda ocurre
durante el otoño-invierno. La faringitis por EBHGA ocu- La infección estreptocócica puede presentar complica-
rre con más frecuencia en niños mayores de tres años y se ciones y se pueden dividir en supurativas y no supurativas.
transmite por contacto directo, ya que está presente en la
saliva y secreciones nasales. El estado de portador asinto- 1. Complicaciones supurativas.
mático de estreptococo beta hemolítico del grupo A en los
niños se ha descrito entre el 15 y 20% y al llegar a la etapa Las complicaciones de la faringoamigdalitis in-
adulta disminuye. fecciosa están vinculadas con el importante riego
linfático y vascular de la región. Entre las rela-
Faringoamigdalitis por estreptococo cionadas con una faringoamigdalitis vírica se
encuentran la linfadenopatía cervical y la sobre-
beta hemolítico del grupo A infección bacteriana.

El período de incubación de la infección por estreptoco- En el caso de un cuadro bacteriano, se puede in-
co beta hemolítico es de 12 horas a cuatro días, después cluir a la otitis media, sinusitis y adenitis cervical.
de los cuales se presentan síntomas característicos, como La adenitis mesentérica puede ser una complica-
disfagia, dolor faríngeo, fiebre, presencia de exudado so- ción de una infección vírica o bacteriana, causando
bre las amígdalas y pared faríngea posterior y linfadeno- dolor abdominal y vómito en niños.
patías cervicales en 60% de los casos. La tos y la rinorrea
por lo general no acompañan a esta infección. La infección estreptocócica y otras infecciones
bacterianas pueden complicarse como celulitis o
El diagnóstico clínico es poco confiable, aunque de los absceso periamigdalino, absceso retrofaríngeo,
datos mencionados la presencia de exudado y linfadeno- linfadenitis cervical, sinusitis, otitis media y me-
patías cervicales palpables son los signos más constantes. ningitis. La extensión a través de la mastoides o
seno etmoidal puede ocasionar meningitis, absce-
En los pacientes menores de tres años, los síntomas son so cerebral o trombosis de los senos venosos. Se
muy poco específicos, por lo que es necesario un cultivo ha señalado que también puede haber una dise-

486 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

CUADRO 106-2 CUADRO COMPARATIVO DE CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS signos de una infección previa por EBHGA, me-
DE CRITERIOS PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE FIEBRE REUMÁTICA diante cultivo, prueba rápida de antígeno o au-
mento en el título de antiestreptolisinas (cuadro
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES 106-2).

Carditis Artralgia El tratamiento se basa en la erradicación del
Poliartritis Fiebre EBHGA una vez confirmado el diagnóstico, sien-
Corea Tasa de sedimentación globular do todavía el tratamiento preferido la penicilina,
Eritema marginado y en casos de reactividad documentada a ésta, la
Nódulos subcutáneos alta claritromicina o azitromicina.
Proteína C reactiva incrementada
Intervalo PR alto wAbsceso periamigdalino

minación metastásica de la infección por EBHGA, El absceso periamigdalino es la recolección de material
lo que resulta en artritis supurativa y endocarditis, purulento en el espacio entre la amígdala palatina y el
entre otras. músculo constrictor superior, consecuencia de la exten-
sión de una infección desde la fosa amigdalina. Ocurre
2. Complicaciones no supurativas. con una incidencia de 30 por 100 000, siendo más común
en adolescentes y adultos jóvenes, y constituye el 30% de
Las dos principales son la glomerulonefritis agu- los abscesos de cabeza y cuello. Las especies de estrep-
da y la fiebre reumática, y se describen a conti- tococo son los microorganismos incluidos con más fre-
nuación. cuencia, con una proporción de anaerobios a aerobios de
2:1, junto con otros agentes como Fusobacterium, Bacte-
La glomerulonefritis aguda ocurre después roides, neumococo y estafilococos.
de una faringitis o infección cutánea con ciertos
serotipos de EBHGA. El tipo M12 es el más fre- El cuadro clínico inicia como un cuadro de farin-
cuente después de una faringitis, en tanto que el goamigdalitis aguda bacteriana de 7 a 10 días de evolu-
M49 es el más común después de una infección ción, el cual progresa con disfagia y odinofagia importan-
de piel. La incidencia es de 24% luego de la expo- tes, dificultad para la deglución de saliva, fiebre y otalgia
sición a una cepa nefrógena; sin embargo, estas referida. A la exploración física, se encuentra un paciente
cepas son la causa de menos del 1% del total de las con aspecto séptico, halitosis, con voz de “papa caliente”,
infecciones faríngeas por EBHGA. El cuadro se inflamación y eritema unilateral importante de la región
manifiesta como un síndrome nefrítico y no hay periamigdalina, abombamiento del paladar blando y des-
datos de que el tratamiento con penicilina dismi- plazamiento medial de la úvula al lado contralateral.
nuya la tasa de ataque o que la antibioticoterapia
afecte la evolución natural de la afección renal. El diagnóstico se hace por los datos clínicos menciona-
La amigdalectomía puede ser necesaria para qui- dos, y la realización de una tomografía computarizada se
tar el factor infeccioso. justifica cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial
con un absceso parafaríngeo, pues este último puede si-
La fiebre reumática aguda es rara en países de- mular un absceso periamigdalino cuando hay otros datos
sarrollados, con una incidencia de aproximada- clínicos, o surgir como una complicación cuando hay ma-
mente 0.3%. Se diagnostica con la presencia de dos yor extensión lateral (cuadro 106-3).
criterios mayores (o un mayor y dos menores) con
El tratamiento consiste en antibioticoterapia por vía in-
travenosa, por lo general penicilina combinada con clin-

CUADRO 106-3 DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE UN ABSCESO PERIAMIGDALINO Y UNO DEL ESPACIO PARAFARÍNGEO

PARÁMETROS ABSCESO PERIAMIGDALINO ABSCESO DEL ESPACIO PARAFARÍNGEO

Trismos No tan pronunciado Marcado
Involucro parotídeo Mínimo
Desplazamiento lateral de la glándula
Sepsis Febrícula (lóbulo profundo)
Paladar blando Edematoso
Amígdalas Exudado agudo Fiebre y sepsis

Generalmente normal

Generalmente normal

CAPÍTULO 106: Adenoidectomía y amigdalectomía 487

damicina; esto por la presencia de estreptococos aerobios tarse con frecuencia de tres a cuatro en un plazo de seis me-
y anaerobios, hidratación, vigilancia de la vía respirato- ses. También la hipertrofia adenoidea se vincula con la tría-
ria y drenado del absceso, aunque algunos estudios han da conocida de obstrucción nasal crónica (relacionada con
mostrado que hay un 50% de resistencia a esta última, por ronquido y respiración bucal), rinorrea y voz hiponasal.
lo cual otros esquemas como amoxicilina-clavulanato y
metronidazol junto con cefuroxima se justifican en pa- wFaringoamigdalitis crónica
cientes multitratados.
La faringitis crónica se presenta en adultos causada por
La vía de acceso ideal para drenar el absceso es contro- infecciones recurrentes o subclínicas tratadas de mane-
vertida, y son las siguientes: ra inadecuada, que producen síntomas continuos, como
odinofagia, halitosis y expulsión de material caseoso fre-
1. Incisión y drenado intrabucal. cuentemente. A la exploración física, se observan amígda-
2. Aspiración con aguja. las con tamaño variable pero con criptas aumentadas de
3. Amigdalectomía en cuadro agudo. tamaño, y a menudo con presencia de caseificación dentro
de las mismas. En cuello se palpan adenomegalias cervi-
Estos tratamientos quirúrgicos son igualmente efica- cales dolorosas en cadenas yugulares anteriores. El diag-
ces y la elección del cirujano es la regla que dicta el trata- nóstico es clínico con los datos mencionados, tratando
miento individual. En el caso de los primeros dos, algunos de hacer distinción con los síntomas de reflujo faringola-
autores recomiendan su realización con anestesia local, ríngeo, que se acompañan también de odinofagia, halito-
sacrificando la comodidad para el paciente y la protección sis, pero que otros síntomas como pirosis, regurgitación
de la vía respiratoria que se puede obtener con la anestesia y estudios paraclínicos como una endoscopia laríngea y
general. Con la amigdalectomía en cuadro agudo, no se gastrointestinal positivas para reflujo ayudan a realizar el
ha mostrado una mayor incidencia de hemorragia al rea- diagnóstico diferencial.
lizar este procedimiento, pero el tiempo que requiere es
mayor. El riesgo de recurrencia es de un 13%, y en el caso El tratamiento habitual es mediante adenoamigdalec-
de faringoamigdalitis de repetición del 40%, lo cual justi- tomía, en la cual estudios múltiples demuestran que me-
fica efectuar una amigdalectomía programada a partir de jora la calidad de vida, ya que mucho del tejido amigdali-
la sexta semana de ataque agudo. no sustituido por fibrosis no responde a tratamientos con
antibióticos por la disminución del flujo sanguíneo.
Dentro de las complicaciones publicadas del absceso
periamigdalino, se encuentran la obstrucción de la vía wAdenoidectomía y amigdalectomía
respiratoria, la deshidratación, la extensión a un absceso
parafaríngeo, trombosis venosa local, flebitis, endocardi- Uno de los problemas de salud observados con mayor fre-
tis, neumonía por broncoaspiración y hemorragia. cuencia es el que afecta a las amígdalas y adenoides; así, la
odinofagia, infecciones de la vía respiratoria superior y en
wFaringoamigdalitis recurrente ocasiones trastornos de los oídos de modo concomitante
a menudo son causa de consulta en la población pediátri-
Es causada por infecciones repetidas con foco infeccio- ca y con menor frecuencia en la del adulto. La frecuencia
so claro en las amígdalas y en ocasiones acompañadas de en la práctica de la adenoidectomía y amigdalectomía ha
adenoiditis en niños, en las cuales la capacidad de trans- descendido en los últimos decenios; sin embargo, aún es
porte antigénico disminuye y por tanto infecciones inci- la cirugía mayor que con más frecuencia se practica en la
pientes se alojan en el tejido de defensa. La reactivación población infantil mundial.
de los cuadros es frecuente al encontrarse en situación de
contagio, con cambios de temperatura o simple recurren- El especialista debe conocer y entender las principales
cia por resistencia bacteriana a antibióticos comunes. manifestaciones de la enfermedad de adenoides y amíg-
dalas, incluyendo la anatomía y fisiología de estos elemen-
Debe documentarse clínicamente con la presencia de tos, tos, las principales formas de presentación en su fase de
fiebre, odinofagia, adenomegalias palpables y dolorosas en enfermedad, así como el tratamiento médico y en su caso
cadenas yugulares anteriores y de preferencia con estu- la indicación quirúrgica. Para este último paso, debe se-
dios que documenten una infección bacteriana (cultivo, leccionarse de manera adecuada el tipo de procedimiento
antiestreptolisinas, etc.). La frecuencia de estos cuadros es a realizar, así como el tratamiento preoperatorio, trans-
importante, ya que la faringoamigdalitis recurrente se de- operatorio y posoperatorio.
fine como tres cuadros al año por tres años consecutivos,
cinco cuadros al año por dos años consecutivos o siete La anatomía de los elementos a tratar ha sido analizada
cuadros en un año. a profundidad en otro capítulo del libro; sin embargo, con-
viene comentar que la indicación de cirugía debe tomarse
El tratamiento es quirúrgico mediante amigdalectomía con base en diferentes parámetros que permitan decidir
por las razones expuestas, y deben valorarse en niños de el momento más oportuno para llevarlo a cabo y de esta
manera paralela síntomas relacionados con adenoiditis re- manera lograr un resultado exitoso en el paciente.
currente, como rinorrea verdosa, obstrucción nasal, fiebre y
la coexistencia con otitis media; estos cuadros deben presen-

488 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

El diferenciar entre la infección aguda y crónica de las método que seguramente permitirá el restablecimiento
adenoides y una infección sinusal es el principal reto diag- de la función normal.
nóstico, ya que ambos presentan rinorrea, tos y secreción
posterior; por tanto, un examen otorrinolaringológico Para una amigdalectomía programada, hay que valo-
completo, que incluye nasolaringoscopia, es obligatorio. rar los riesgos de hemorragia posoperatoria, la presencia de
En ocasiones, pueden encontrarse como padecimientos vómito posoperatorio y el inevitable dolor según el umbral
simultáneos y cuando el tratamiento médico no funcio- de cada paciente en particular, y debe considerarse como
na, indudablemente la adenoidectomía es el procedimien- una cirugía mayor y darle la seriedad del caso; así, debe
to más adecuado; no obstante, es importante comentarlo establecerse una historia clínica con especial énfasis en la
con los familiares del paciente, ya que a veces la sintoma- búsqueda de antecedentes hematológicos familiares y desde
tología persiste aun después de la intervención quirúrgica luego la práctica de exámenes sanguíneos preoperatorios.
y requerirá tratamiento sinusal.
Las técnicas para amigdalectomía son muy variadas.
La hiperplasia adenoidea obstructiva se acompaña de Cada una tiene sus ventajas y desventajas; sin embargo,
una tríada característica formada por respiración bucal en todas ellas el objetivo será llevar a cabo una disección
permanente, roncopatía y rinolalia. La rinorrea con se- subcapsular con un control hemostático perfecto. En tér-
creción posterior y tos crónica son comunes, pero no es- minos generales, la técnica no debe demorar más allá de
pecíficas, y cuando están presentes, debe establecerse la una hora.
diferenciación con una rinitis o sinusitis.
El tratamiento posoperatorio en los primeros días in-
Otros síntomas que provienen de la apnea obstructiva cluye permanecer 24 horas de internamiento hospitala-
nocturna deben ser valorados. En estos pacientes, existe la rio, así como el inicio de dieta líquida en cuanto se tolere
clásica facies adenoidea con la boca abierta, rostro medial y dieta normal a las 24 horas, evitando irritantes o ali-
retraído y círculos oscuros en los párpados inferiores. mentos ácidos.

Cuando estos síntomas típicos de hiperplasia adenoi- Bibliografía recomendada
dea obstructiva son confirmados, el apoyo con un estu-
dio radiográfico simple lateral puede ser de utilidad para • Bhattacharyya N, Kepnes LJ. Economic benefit of tonsillectomy
valorar el grado de obstrucción. Un punto importante a in adults with chronic tonsillitis. Ann Otol Rhinol Laryngol,
tomar en cuenta es la evaluación del paladar blando, por 2002;111(11):983-988.
ejemplo en aquellos pacientes que tienen paladar hendido
submucoso o historia de paso de alimentos hacia la nariz, • Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. Does this patient
ya que puede incrementar el riesgo de una insuficiencia have strep throat? JAMA, 2000;284:2912-2918.
del velo palatino.
• Donner BN, Beck C, Meyer F, Werner JA, Baum E. Clinical findings
La amigdalitis aguda se relaciona con odinofagia, dis- in patients presenting with sore throat. A study of interobserver
fagia, fiebre y adenopatías cervicales. Las amígdalas pue- reliability. Family Practice, 2002;19:466-468.
den aparecer de un tamaño normal e hiperémicas y con
exudado blanquecino. Esta entidad patológica puede cau- • Yoda K, Sata T, Kurata T, Aramaki H. Oropharyngotonsillitis as-
sar cuadros repetitivos durante el año y puede llevar hacia sociated with non primary Epstein-Barr virus infection. Arch
cuadros recurrentes y según su frecuencia tomar la deter- Otolaryngol Head and Neck Surg, 2000;126:185-193.
minación de una cirugía. La hiperplasia amigdalina obs-
tructiva es sin lugar a dudas la razón más frecuente para la • Kieff DA, Bhattacharyya N, Siegel NS, Bluestone CD, Alman SD.
amigdalectomía. Estos pacientes presentan diferentes gra- Selection of antibiotics after incision and drainage of peritonsillar
dos de apnea obstructiva nocturna, roncopatía, tos, disfa- abscesses. Otolaryngol Head and Neck Surg, 1999;120(1):1-7.
gia, hipersomnolencia diurna y trastornos de conducta.
• Johnson RF, Stewart MG, Wright CC. An evidence-based review
Cuando la hiperplasia adenoamigdalina ocasiona una of the treatment of peritonsillar abscess. Otolaryngol Head and
obstrucción de la vía respiratoria, su eliminación es el Neck Surg, 2003;128:332-343.

CAPÍTULO 107

Estomatología

Dr. Carlos Guillermo Iglesias Ramos
Dra. Crisanta Sánchez Martínez

Resulta imprescindible que los médicos conozcan los deta- wMandíbula
lles de la boca, ya que es en ella donde se inicia la digestión
de los alimentos con la masticación. También se lleva a Es un hueso en forma de herradura que forma la parte
cabo la compleja actividad de la comunicación oral, ac- inferior de los maxilares y sirve de armazón ósea para el
ción que nos diferencia de los animales. piso de la boca y también de soporte para los dientes in-
feriores.
Todo nuestro organismo, incluido el sistema estoma-
tognático, se desarrolla bajo dos estímulos, el genotípico y Presenta una porción horizontal y dos porciones ver-
el paratípico. De la suma de éstos surge el fenotipo. ticales simétricas, las ramas ascendentes, que se articu-
lan a cada lado con el resto del cráneo en la articulación
Sea cual sea el genotipo, si el desarrollo se realiza bajo temporomandibular. El maxilar inferior se osifica en la
influencias paratípicas normales (respiración, alimenta- membrana que cubre la superficie externa del cartílago
ción, etc.), el resultado será un fenotipo normal, por lo de Meckel y se desarrolla en dos mitades a partir de un
que el crecimiento y desarrollo normal de los compo- solo centro que aparece más o menos en la sexta semana
nentes del sistema estomatognático nos dará una buena de vida fetal.
función, principalmente en la alimentación, masticación
y deglución. Al nacer, las dos partes del hueso están unidas por una
sínfisis fibrosa, la cual se osifica durante el primer año de
Por tanto, se considera que la boca no es un ente aisla- vida.
do del organismo, sino que forma parte de un sistema que
nos dará diferentes funciones cuyas estructuras y tejidos wLabios
que la forman se detallan en seguida.

wMaxilar superior (maxila) La superficie de los labios está totalmente limitada por
epitelio queratinizado: el tegumento contiene glándulas
Es un hueso de forma irregular que junto con la mandí- sudoríparas, sebáceas y pelos, más prominentes en el va-
bula constituye una parte importante del armazón ósea rón que en la mujer.
del esqueleto facial y contribuye a formar el techo de la
boca, el piso de la órbita y los costados de la cavidad nasal, El labio superior bordea a la nariz y está separado de las
y es además el soporte de los dientes superiores. Consis- mejillas por los surcos nasolabiales. Un surco vertical, el
te en el cuerpo maxilar con su apófisis cigomática, nasal surco subnasal, une a la nariz con el labio superior.
palatina y alveolar. La superficie anterior (facial) presen-
ta una serie de eminencias que corresponden a las raíces El labio inferior está separado por surcos labiomargi-
de los dientes y arriba está separado de las órbitas por nales; el surco labiomentoniano divide al labio inferior
el reborde infraorbitario, medialmente por la escotadu- del mentón.
ra nasal y posteriormente por la escotadura cigomática.
La superficie posterior (infratemporal) se articula con el Cada labio está unido en la línea media a la encía co-
hueso palatino y está limitada por la escotadura lagrimal rrespondiente por un pliegue, la mucosa, que es el freni-
y la fisura orbitaria inferior. La superficie medial (nasal) llo labial; la musculatura del labio está constituida por el
forma una abertura en el seno. Su borde superior presen- músculo orbicular de los labios.
ta algunas células aéreas rotas encerradas por los huesos
etmoidal y lagrimal. wLengua

Se osifica desde un centro del maxilar superior y otro Es un órgano muscular movible unido al piso de la boca;
en el premaxilar. La sutura entre las dos porciones persis- sirve como órgano principal del sentido del gusto y órga-
te hasta la edad adulta. no accesorio para las funciones del habla, masticación y
deglución. La superficie dorsal está dividida en dos mita-
des lateras por un surco mediano superficial que termina

489

490 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

en la raíz de la lengua, en el agujero ciego; desde el surco bién interviene en el desarrollo del diente, transporte de
terminal corre hacia el frente y los lados de la lengua; está sustancias metabólicas al tejido dentario y paso de vasos
constituida por papilas gustativas, que son: circunvaladas, sanguíneos, nervios y linfáticos al diente. Está formado
fungiformes y filiformes. Los músculos extrínsecos son: principalmente de fibras colágenas, dispuestas a lo largo
geniogloso, hiogloso, condrogloso, estilogloso y palato- de la raíz y que sirven para fijar el diente a su alvéolo.
gloso; los músculos intrínsecos son los linguales superior
e inferior transverso y vertical de la lengua. Las glándulas wEstructuras dentales
serosas (glándulas de Ebner) están en la parte posterior y
cerca de las papilas gustativas. Los dientes están constituidos por diferentes tejidos, los
cuales son: esmalte, dentina, pulpa y cemento radicular.
La rama lingual del nervio vestibular, la rama de la cuer-
da del tímpano del nervio facial, la rama lingual del nervio Esmalte
hipogloso son las que dan la inervación a la lengua.
Es la capa translúcida delgada dura de sustancia calcifi-
wPaladar cada que envuelve y protege la dentina de la corona del
diente. Es la sustancia más dura del organismo y está
Tabique o partición que sirve como techo de la cavidad compuesta casi totalmente por sales de calcio (95 a 96%),
bucal y piso de la cavidad nasal, y consiste en la parte ante- contenido orgánico, principalmente proteína (0.2 a 1.0%)
rior llamada paladar duro, y posterior o paladar blando. y agua (3.9 a 4.3%). La mayor parte de los compuestos dan
lugar a la formación de la llamada apatita o hidroxiapa-
Paladar blando tita. Las células que constituyen el esmalte son los ame-
loblastos. Al microscopio, se le ve formado por delgadas
Es la parte posterior del paladar y está cubierto por una varillas, los prismas del esmalte sostenidos por la sustan-
mucosa delgada no compacta que se ve a través de la rica cia cementante y rodeados por una vaina o envoltura de
vascularización situada por debajo, dando así un color esmalte.
rojo de tinte amarillento. El epitelio no está queratiniza-
do. Las glándulas palatinas están situadas en la submuco- Dentina
sa. Su musculatura consiste en los músculos uvular, eleva-
dor y tensor del paladar, glosopalatino y palatofaríngeo. Porción dura del diente que rodea a la pulpa y está cubier-
Las arterias palatinas lo proveen de irrigación. ta por esmalte en la corona y por el cemento en la raíz; es
más dura y densa que el hueso, pero más blanda que el
Paladar duro esmalte, y por ello se abrasiona fácilmente si se deja sin
protección. Consiste en una matriz orgánica (92.3%) de
Es la parte anterior rígida del paladar, limitada anterior y colágeno, 1.03% de residuos de proteína insoluble, 1.03%
lateralmente por los arcos alveolares y las encías y unida de mucopolisacáridos, 1.03% de lípidos y 4.61% de ácido
en sentido posterior al paladar blando. cítrico sobre los que se forman sales minerales formando
cristales de hidroxiapatita. La dentina es atravesada por
Una estructura densa cubre el paladar duro. Los cor- numerosos canalículos o túbulos en espiral ramificados,
dones de tejido conectivo unen la lámina propia con el los túbulos dentinarios, que contienen células de tejido
periostio. La parte anterior a ambos lados del rafe está conectivo (odontoblastos) que tapizan la cavidad pulpar.
cubierta por una mucosa corrugada rosa pálido, y las par-
tes posteriores están cubiertas de un epitelio estratificado Pulpa
liso y delgado de un color rojo más oscuro.
Es tejido conectivo muy vascularizado e inervado de ori-
wEncía gen mesodérmico, contenido en la cavidad central del
diente y delimitado por la dentina, con funciones forma-
Es la parte de la mucosa bucal que cubre las coronas de los tivas, nutritivas, sensitivas y protectoras. La porción alo-
dientes erupcionados y rodea los cuellos de los mismos, jada en la cámara pulpar es la pulpa coronaria, y la que
sirviendo como estructura de soporte para los tejidos sub- está dentro de la raíz es la pulpa radicular. Los componen-
yacentes; está formada por un tejido de color rosado claro tes celulares incluyen fibrocitos, células mesenquimatosas
adherido o fijo al hueso y a los dientes, que se une a la e histiocitos.
mucosa alveolar en la unión mucogingival.
Cemento radicular
wLigamento periodontal
Tejido conectivo rígido de tipo óseo que cubre la raíz del
El ligamento periodontal es un tejido conectivo fibroso diente desde la unión del esmalte y el cemento hasta el
que rodea a la raíz de un diente y la une al hueso alveo- ápice; sirve para el soporte del diente, pues es una estruc-
lar. Este ligamento se extiende desde la base de la mucosa tura de fijación del ligamento periodontal. El tercio su-
gingival hasta el fondo del hueso alveolar, y su principal
función consiste en sostener al diente en su alvéolo; tam-

CAPÍTULO 107: Estomatología 491

perior hasta la mitad de la raíz está cubierto de cemento tratar de mejorar el dolor y las molestias, pues por lo ge-
acelular, y el resto por cemento celular. neral afecta a niños pequeños y porque entorpece tanto su
alimentación como la ingestión de líquidos.
El componente más importante es el colágeno y su
principal componente mineral es la hidroxiapatita. Hay algunas otras causas de estomatitis; por ello hay
que estudiar bien al paciente y, en caso de duda, referirlo
La dentición se clasifica en dentición temporal, mixta y con el especialista.
permanente, según la edad del niño.
wHalitosis
La dentición temporal se presenta en niños de tres a
seis años aproximadamente; consta de 20 piezas dentales, Se puede definir como aquella enfermedad en la cual el
y son cuatro incisivos anteriores, superiores e inferiores, mal aliento adquiere una característica maloliente, re-
dos caninos superiores e inferiores y dos molares superio- pugnante y desagradable.
res e inferiores.
Ante un punto de vista médico-odontológico, no es
La dentición mixta se da en niños de 6 a 10 años una enfermedad en sí misma, sino más bien un signo clí-
aproximadamente y se considera así desde que se presenta nico que puede o no representar alguna enfermedad sub-
el primer molar permanente que aparece a los seis años de yacente, sea bucal o sinusal o de algún otro lugar de los
edad, aun con presencia de dientes temporales. aparatos gastrointestinal y respiratorio.

La dentición permanente se presenta aproximadamen- Los datos clínicos relacionados con más frecuencia son
te a partir de los 12 años de edad hasta la edad adulta. caries, enfermedad parodontal y suciedad lingual (lengua
Consta de 32 piezas dentales, cuatro incisivos anteriores, saburral). La halitosis se genera principalmente en la mis-
superiores e inferiores, dos caninos superiores e inferio- ma boca, más que de alteraciones estomacales, gástricas,
res, cuatro premolares superiores e inferiores y tres mola- hepáticas o de senos paranasales.
res superiores e inferiores.
Por tanto, es importante realizar un completo estudio
wEstomatitis profesional de los posibles orígenes del mal aliento, ya que
ello nos permitirá un correcto diagnóstico y resultados
La estomatitis es una inflamación de la boca. La más fre- terapéuticos permanentes.
cuente de las inflamaciones es ocasionada por un agen-
te infeccioso vírico llamado “herpes simple” de tipo I y Bibliografía recomendada
se presenta como algo que comúnmente se llama “afta”.
Son procesos muy benignos, pero bastante molestos para • Figuereido WLR. Odontología para el bebé. Actualidades Médi-
el paciente. Preponderantemente se manifiesta en niños cas Odontológicas, 2000.
entre uno y cinco años de edad. Por lo general, su apa-
rición va precedida de aumentos térmicos importantes, • Planas P. Rehabilitación neuro-oclusal. Actualidades Médicas
salivación excesiva y los pacientes refieren dolor significa- Odontológicas, 2000.
tivo e incomodidad en la boca. Las lesiones en un princi-
pio son zonas enrojecidas en el interior de la boca con pe- • Stanley J. Diccionario ilustrado de odontología. Buenos Aires:
queñas vesículas que se rompen rápido y que dan lugar a Panamericana, 1992.
la formación de úlceras o aftas. La enfermedad dura unos
siete días. Dependiendo de la gravedad de la infección, el • Rodríguez FCA. Parodoncia. 1ª ed., México: Méndez, 1999.
paciente podrá tener más o menos lesiones, dolor y mo-
lestias. No hay antibioticoterapia para esta enfermedad, • Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Odon-
ya que es de origen vírico. El tratamiento está dirigido a tología, Sistema de Universidad Abierta. Histología y embriolo-
gía, 1982.

CAPÍTULO 108

Valoración y tratamiento
de las alteraciones de la deglución

Dr. Sergio Caretta Barradas

wIntroducción este esfínter, con lo cual se previene reflujo gastroesofági-
co. Durante el proceso de envejecimiento normal, hay una
La disfagia, o alteración en el proceso de deglución, pue- discreta afección de las cuatro fases de la deglución.
de ser una causa muy significativa de morbimortalidad,
siendo muy frecuente en los ancianos. Este problema wClasificación de las alteraciones
quizá sea resultado de problemas tan complicados como de la deglución
un accidente vascular cerebral, cáncer o enfermedad de
Parkinson, o simplemente hábitos inadecuados relaciona- La forma más práctica de clasificar las alteraciones de la
dos con disminución de la sensibilidad como se ve en per- deglución es conceptualizándolas según la fase del proce-
sonas de edad avanzada. Las principales complicaciones so que esté afectada.
coexistentes con este problema incluyen deshidratación,
obstrucción de la vía aérea, desnutrición y neumonía por Alteraciones de la fase bucal
broncoaspiración, misma que de hecho es una causa co-
mún de muerte en los pacientes hospitalizados. Las alteraciones de esta fase generalmente están relacio-
nadas con un problema de control en el movimiento de la
wFisiología lengua. Por lo regular, se presenta como dificultad para con-
tener el bolo líquido en la cavidad bucal o como dificultad
La deglución es un acto fisiológico complejo, que afecta la para masticar o iniciar la deglución de la comida sólida.
actividad coordinada de la faringe, laringe y esófago.
Alteraciones de la fase faríngea
Las fases de la deglución se consideran habitualmente
como: Cuando se afecta esta fase, se altera el transporte de co-
mida hacia el esófago, haciendo que se retenga la comida
a) Preparatoria bucal (convierte el bolo en algo “deglu- en la faringe después de la deglución. Si esto sucede de
tible”). manera grave, el paciente es incapaz de ingerir cantidad
suficiente de comida para mantener la vida. Esto puede
b) Propulsiva bucal (moviliza el bolo de la cavidad bu- ocurrir en obstrucciones por sinequias, tumores o esteno-
cal a la bucofaringe). sis, o bien por debilidad o incoordinación de los músculos
faríngeos.
c) Faríngea.
d) Esofágica. Alteraciones de la fase esofágica

La fase faríngea abarca una secuencia rápida de suce- Si está alterada, es posible que ocasione retención de co-
sos entrelazados que incluye: elevación del paladar blan- mida y líquidos en el esófago después de la deglución. Esto
do, movimiento elevatorio y hacia adelante de hioides tal vez sea ocasionado por obstrucción mecánica, altera-
y laringe; medialización de las cuerdas vocales y movi- ciones de la motilidad o problemas para abrir el esfínter
miento protector de la epiglotis a la vía aérea. La lengua esofágico inferior.
se proyecta hacia atrás y abajo hacia la faringe para mover
el bolo caudalmente, siendo asistida por las paredes farín- FENÓMENO DE LA ASPIRACIÓN
geas, con una onda progresiva de contracción de abajo ha- La aspiración es el paso de comida o líquido a través de
cia arriba. El esfínter esofágico superior se relaja durante las cuerdas vocales. Es normal cuando ocurre en cantida-
esta fase, cerrándose después que pasa el alimento.

En la fase esofágica, el bolo se moviliza hacia abajo por
medio de ondas peristálticas. Se relaja el esfínter esofágico
inferior y permite la propulsión del bolo dentro del estó-
mago. Inmediatamente después del paso del bolo, se cierra

492

CAPÍTULO 108: Valoración y tratamiento de las alteraciones de la deglución 493

des microscópicas, pero grandes cantidades aspiradas son Es importante asimismo anotar el régimen medica-
francamente anormales. Sin embargo, hay personas que mentoso al que los pacientes están sometidos, en virtud
toleran esta aspiración mejor que otras. de que algunos medicamentos, sobre todo los psicotrópi-
cos, pueden exacerbar los síntomas de disfagia.
El fenómeno de la aspiración incrementa el riesgo de
que haya secuelas respiratorias graves, incluyendo la neu- Exploración física
monía por broncoaspiración. Las condiciones en que la
aspiración es particularmente peligrosa son sobre todo Es importante buscar signos de alteraciones neurológi-
cuando se presenta con grandes cantidades aspiradas, se cas, respiratorias o del tejido conectivo. Esto se logra por
alcanzan porciones distales de las vías aéreas, y cuando el medio de un examen de los mecanismos motores bucales
material aspirado es de pH ácido. y laríngeos. Debe examinarse el cuello y buscar tumores
palpables. La disfonía y la disartria son signos de altera-
Cuando a pesar de la presencia de aspiración no se pro- ción motora de las estructuras relacionadas con las fases
duce un reflejo de tos enérgico (generalmente por altera- bucal y faríngea de la deglución. Debe valorarse la movi-
ción en la sensibilidad hipofaríngea), se produce lo que se lidad lateral del cartílago tiroides, así como la elevación
conoce como “aspiración silenciosa”, fenómeno que incre- laríngea durante la deglución voluntaria. Asimismo debe
menta la posibilidad de complicaciones graves. Esto mis- valorarse también la integridad de la mucosa bucal, pre-
mo ocurre en personas con mecanismo inefectivo de tos o sencia de masas anormales y alteraciones de la dentición.
con un nivel de conciencia alterado. Se observa el paladar en su posición y simetría durante la
fonación y en reposo. Se debe provocar el reflejo nauseoso
CAUSAS DE DISFAGIA y comparar el movimiento y simetría de los mecanismos
Las principales causas de disfagia se mencionan en el musculares participantes con este reflejo. El paciente tam-
cuadro 108-1. bién debe ser examinado durante el acto de la deglución,
por lo menos deglutiendo unos sorbos de agua.
wValoración clínica
Después de lo anterior, debe esperarse un poco a fin de
El objetivo primordial del método diagnóstico es recono- descartar una respuesta de tos tardía. Este estudio tan sen-
cer el problema. Muchos pacientes no son conscientes de cillo puede identificar cerca de 80% de los pacientes con
su dificultad para deglutir. alteraciones de la deglución, condicionando una referencia
temprana de los pacientes a niveles más especializados.
El segundo paso es identificar la región anatómica que
está afectada (bucal, faríngea, esofágica). wValoración radiográfica

El tercer paso es buscar claves que nos orienten hacia El parámetro para valorar el mecanismo de la deglución
el origen del problema. Esto incluye información sobre el es el estudio videofluorográfico. Este estudio es muy simi-
inicio, la duración y gravedad del problema, la presencia lar al trago de bario modificado, excepto que usa además
de regurgitación, el nivel al cual se percibe la obstrucción material de consistencia líquida. Para efectos prácticos,
y la presencia de dolor o disfonía. Valorar asimismo la pueden usarse como sinónimos. La principal utilidad del
presencia de problemas dentales, espondilosis cervical o estudio es que es posible usarlo para diagnosticar y deter-
estridor. Las alteraciones de la deglución pueden presen-
tarse con signos y síntomas de diversos tipos, algunos de
ellos muy sutiles (cuadro 108-2).

CUADRO 108-1 CAUSAS PRINCIPALES DE DISFAGIA

NEUROLÓGICAS LESIONES ALTERACIONES ALTERACIONES YATROGENIA
ESTRUCTURALES PSIQUIÁTRICAS EN EL TEJIDO
Infarto cerebral CONECTIVO Resección quirúrgica
Infarto de tallo cerebral Tiromegalia Disfagia psicógena Fibrosis posradiación
Hemorragia intracraneal Hiperostosis cervical Polimiositis Medicamentos
Enfermedad de Parkinson Membranas congénitas Distrofia muscular
Esclerosis múltiple Divertículo de Zenker
Esclerosis lateral amiotrófica Ingestión de material
Poliomielitis
Miastenia grave cáustico
Demencia Neoplasias

494 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

CUADRO 108-2 PRINCIPALES SÍNTOMAS SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DEL PROBLEMA EN LA DISFAGIA

DISFAGIA FARÍNGEA O BUCAL DISFAGIA ESOFÁGICA

Tos o ahogo al deglutir Sensación de comida atorada en el pecho
Dificultad para iniciar la deglución Regurgitación faríngea o bucal
Sensación de comida atorada en la faringe Comida atorada en la garganta
Salivación excesiva Salivación excesiva
Pérdida de peso inexplicable Pérdida de peso inexplicable
Cambio en hábitos de alimentación Neumonía recurrente
Neumonía de repetición
Cambios en voz o lenguaje
Regurgitación

minar las maniobras compensadoras o modificaciones en cionales y estructurales y la respuesta inicial a los intentos
la dieta que pueden mejorar el mecanismo de deglución. de tratamiento empíricos. Es importante identificar las
circunstancias más favorables para un proceso de deglu-
Estudios adicionales ción eficaz y seguro en el paciente. La referencia temprana
es fundamental para un buen resultado.
Es posible usar la esofagoscopia para descartar neoplasia en
pacientes que manifiestan disfagia esofágica u odinofagia. Bibliografía recomendada
La manometría esofágica con pHmetría puede ser apropia-
da cuando se sospecha una alteración en la motilidad o • Dodds WJ, Stewart ET, Logemann JA. Physiology and radiology
reflujo. Otros estudios, como la electromiografía, pueden of the normal bucal and pharyngeal phases of swallowing. AJR
estar indicados en alteraciones, como polimiositis, miaste- Am J Roentgenol, 1990;154:953-963.
nia o esclerosis lateral amiotrófica. La valoración por medio
de nasofibroscopio flexible es útil para identificar aspira- • Hiiemae KM, Palmer JB. Food transport and bolus formation
ción y retención faríngea después de la deglución. during complete feeding sequences on foods of different initial
consistency. Dysphagia, 1999;14:31-42.
wPrincipios de tratamiento
• Palmer JB, Rudin NJ, Lara G, Crompton AW. Coordination of mas-
Los principios fundamentales en el tratamiento de la tication and swallowing. Dysphagia, 1992;7:187-200.
disfagia son disminuir la aspiración, mejorar la habili-
dad para comer y deglutir, y optimizar el estado nutri- • Robbins J, Hamilton JW, Lof GL, Kempster GB. Oropharyngeal
tivo. Cuando es posible, el tratamiento se dirige hacia la swallowing in normal adults of different ages. Gastroenterology,
causa subyacente, como en el caso de la polimiositis o la 1992;103:823-829.
enfermedad de Parkinson. Sin embargo, muchos de los
padecimientos que causan disfagia, como el accidente • Castell DO, Donner MW. Evaluation of dysphagia: a careful his-
vascular cerebral o la parálisis bulbar progresiva, no son tory is crucial. Dysphagia, 1987;2:65-71.
tributarios de farmacoterapia. En estas circunstancias, la
terapia se individualiza con base en las alteraciones fun- • Palmer JB, Kuhlemeier KV, Tippett DC, Lynch C. A protocol for the
videofluorographic swallowing study. Dysphagia, 1993;8:209-
214.

CAPÍTULO 109

Lesiones termoquímicas de las vías aerodigestivas
y traumatismos de la cavidad bucal

M. en C. Eduardo López Demerutis
Dr. en C. Eduardo López Lizárraga

Dr. Alberto Gil Cueva
Dra. Lorena Hurtado Cáceres

wLesiones termoquímicas
de las vías aerodigestivas

Lesiones de la vía aérea Irritación grave de la vía aérea, tos, estridor, ronquido,
hemoptisis e insuficiencia respiratoria, por obstrucción o
Los productos que pueden dañar la vía aérea se dividen en edema pulmonar.
asfixiantes, inhibidores de la colinesterasa, vesicantes (que
generan vesículas) e inhibidores irritantes. El paciente se Se deben administrar corticoides y apoyo respiratorio.
puede ver expuesto a estos agentes, por circunstancias ac-
cidentales o en algunos casos por guerra o terrorismo. AGENTES VESICANTES
Accidentales: bromuro de metilo.
ASFIXIANTES
Accidentales: monóxido de carbono. La mayoría de las ve- Guerra o terrorismo: gas mostaza, lewisita, fosgenos
ces se expone a éste en incendios, vehículos con escape en y oxinas.
mal estado o motores de combustión interna en lugares
cerrados. Presentan quemaduras en los ojos, irritación respira-
toria, con vesículas en los lugares de exposición, faringe,
Guerra o terrorismo: cianuros. Generan hipoxia hís- boca, tráquea. Se deben realizar irrigaciones con solucio-
tica en el sistema cardiovascular y nervioso, debilidad, nes isotónicas, corticoides y apoyo ventilatorio.
colapso, apnea y convulsiones usualmente sin irritación
del aparato respiratorio; se acompañan de miosis; por lo Lesiones por explosión o barotérmicas
general no hay hipersecreción. El tratamiento se enfoca
a estabilizar la saturación de oxígeno del paciente, con- La tasa más alta de morbimortalidad de las lesiones por
trolar la acidosis y, en caso de irritación de la vía aérea, explosión la tienen los pulmones. Siempre que una explo-
corticoides. sión supere las 100 psi genera daño de la vía aérea; la onda
expansiva viaja a través de los pulmones causando rotura
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA alveolar y vascular llevando a hemorragia y a presencia de
Accidentales: plaguicidas organofosforados. aire en los vasos. Esto puede generar enfisema, neumotórax,
hemotórax, neumomediastino así como embolia gaseosa.
Guerra o terrorismo: gas sarín y gas vx.
Causan síndrome colinérgico con temblores, fascicu- El tratamiento debe ser en terapia intensiva con apo-
laciones, debilidad muscular y por último parálisis con yo ventilatorio. Se puede llegar a requerir ventilación por
o sin miosis e incremento de secreciones de glándulas membrana extracorpórea y, en caso de embolia gaseosa,
exocrinas. En el sistema nervioso central pueden produ- terapia en cámara hiperbárica.
cir colapso, apnea y convulsiones. El tratamiento es con
anticolinérgicos y apoyo vital respiratorio en cuidados Lesiones de la vía digestiva por alcalinos y ácidos
intensivos.
Estos están disponibles para su venta a granel como lim-
IRRITANTES DE LA VÍA AÉREA piadores domésticos. La ingestión accidental de estos
Accidentales y guerra o terrorismo: cloro y sus deriva- productos conlleva una lesión seria de la vía aerodigestiva
dos, amoníaco. principalmente en niños. A partir de 1970, es indispen-
sable almacenarlos en envases “a prueba de niños”. Los
efectos de estas medidas han sido impresionantes, dis-

495

496 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

-FTJPOFT EF MB WÎB BÊSFB producen una necrosis por coagulación; los coágulos que
forma la necrosis detienen el proceso, generando daños
"HFOUFT: parciales del tejido. Por tanto, las lesiones por álcalis son
más graves que las causadas por ácidos.
"TGJYJBOUFT
*OIJCJEPSFT EF MB DPMJOFTUFSBTB En la exploración física, se encuentran disfagia y odi-
*SSJUBOUFT nofagia, quemaduras de labios, lengua, paladar y faringe.
7FTJDBOUFT
1PS FYQMPTJÓO P CBSPUÊSNJDB Es posible que pongan en peligro la vida del paciente
por broncoaspiración o por perforación y mediastinitis.
$VJEBEPT JOUFOTJWPT
Está contraindicado inducir el vómito, ya que genera-
FIGURA 109-1 ría una nueva quemadura, y el paciente debe ser puesto en
ayuno absoluto.
minuyendo de dos millones de accidentes antes de 1970
a sólo 26 000 en 1990, en Estados Unidos. Estos cambios No se debe colocar sonda nasogástrica, ya que puede
son necesarios en México. perforar el esófago.

Los agentes que con más frecuencia causan quema- Se debe realizar una endoscopia por un experto entre
duras son los alcalinos (sosa cáustica) y se estima que las 6 y 36 horas de la lesión; si no se hace en este tiempo,
producen entre 60 y 80% de los casos; el resto se debe a hay que esperar 15 días.
ácidos (fenol, blanqueadores). Los alcalinos producen una
necrosis licuefactiva, la cual permite a la quemadura ex- Las lesiones se clasifican como sigue:
tenderse a todo el espesor del tejido. Los agentes ácidos
Esófago:

• Grado I. Edema y eritema.
• Grado IIA. Hemorragia, erosiones, úlceras superfi-

ciales, exudado.
• Grado IIB. Lesiones circunferenciales.
• Grado III. Múltiples úlceras profundas o necrosis.
• Grado IIIA. Pequeñas zonas de necrosis.
• Grado IIIB. Necrosis extensa.

Estómago:

• Grado 0. Examen normal.
• Grado 1. Hiperemia y edema.
• Grado 2A. Ulceraciones superficiales circunscritas

y friabilidad.

"MDBMJOPT -FTJPOFT EF MB WÎB EJHFTUJWB ¦DJEPT
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(SBEP * &YBNFO GÎTJDP (&OEPTDPQJB (SBEP O
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(SBEP *** (SBEP 2#
(SBEP ***" 5SBUBNJFOUP FTQFDÎGJDP (SBEP 3
(SBEP ***#

FIGURA 109-2

CAPÍTULO 109: Lesiones termoquímicas de las vías aerodigestivas y traumatismos de la cavidad bucal 497

• Grado 2B. Ulceraciones que afectan a la mayor parte rióstica, sin vasoconstrictor (para no afectar la irrigación
de la superficie en antro o muy extensas en cuerpo. local); acto seguido, se recoloca fuertemente el diente y se
forma una férula con resina.
• Grado 3. Ulceraciones profundas de color negruzco
y zonas extensas de necrosis. Lesiones mandibulares

Según el grado de lesión, se recomienda el tratamiento La mandíbula es el segundo hueso en fracturarse en fre-
y el apoyo nutricional. Las lesiones 1 y 2A pueden reini- cuencia. De inicio se coloca una fijación intermaxilar (si
ciar la vía oral a las 24 horas de ayuno; en el resto de lesio- hay dientes permanentes) y según la musculatura se cla-
nes, se debe mantener el ayuno por tres semanas; según lo sifican en favorables o desfavorables. Las fracturas en las
anterior, se establece el apoyo nutricional: gastrostomía o cuales su extremo inferior es más anterior que el trazo
yeyunostomía, o nutrición parenteral total. superior son favorables, ya que la tracción muscular las
estabiliza y viceversa, así como las fracturas cuyo extremo
Según la lesión, se inicia el tratamiento de las secuelas, externo es más anterior que el interno son desfavorables;
(estenosis) y las complicaciones (perforaciones, mediasti- se solicita una ortopantomografía y se realizan circlajes o
nitis, fístula traqueoesofágica). colocación de miniplacas cuando las condiciones del pa-
ciente lo permiten.
wTraumatismos de la cavidad bucal
Lesiones de la lengua
Los traumatismos de la cavidad bucal son una causa fre-
cuente en cualquier unidad de urgencias llegando a repre- Deben suturarse siempre que interesen el tejido celular
sentar el 10% de la atención de las mismas. subcutáneo, ya que de lo contrario tenderán a formar un
granuloma; por lo general, es posible realizar con aneste-
Como en toda atención de paciente traumatizado, las sia local con vasoconstrictor y sutura absorbible.
prioridades son en primer lugar la vida, segundo la fun-
ción y en tercer lugar la estética. En este caso, la vía aérea Lesiones de los carrillos
depende de estos órganos, por lo que su adecuada valora-
ción y tratamiento son fundamentales. Medidas sencillas En este tipo de lesiones, es de tomar en cuenta el conducto
como despejar la bucofaringe, colocar una cánula de Gue- de Stenon o Stensen, ya que debe tenerse cuidado de no
del o jalar la lengua y la mandíbula hacia adelante pueden
solucionar una situación de urgencia. 5SBVNBUJTNPT EF MB DBWJEBE CVDBM

En general, todas las heridas deben ser tratadas de in- 1SJPSJEBEFT:
mediato, y si las condiciones del paciente lo permiten, las 1. 7JEB
fracturas deben ser reducidas; de otra manera, pueden di- 2. 'VODJÓO
ferirse hasta 10 días. 3. &TUÊUJDB

Lesiones de los labios &WBMVBDJÓO

Probablemente es una de las estructuras que, debido a su
localización anatómica, son más expuestas a lesión. En
este tipo de lesiones, siempre es importante realizar una
buena exploración, y suturar en planos la lesión, ya que
puede abarcar todo el espesor del labio; debemos recordar
que en su interior hay mucosa, la cual ha de ser suturada
con material absorbible así como el tejido celular subcutá-
neo y el músculo, y la piel en su caso debe ser tratada con
suturas no absorbibles.

Lesión de piezas dentales ¦SFBT:
-BCJPT
En este tipo de lesiones, es muy importante hacer una me- 1JF[BT EFOUBMFT
ticulosa exposición para identificar alguna pieza floja, así -FOHVB
como realizar una prueba de vitalidad pulpar, que consis- $BSSJMMPT
te en aplicar hielo sobre la pieza dental. Si hay vitalidad, el 'BSJOHF
paciente debe sentir el hielo o molestia o dolor; en caso de 1BMBEBS
no sentir nada, se puede pensar en un diente desvitalizado
que requiere tratamiento especial por un endodoncista. 5SBUBNJFOUP FTQFDÎGJDP

Cuando hay avulsión dental, es muy importante re- FIGURA 109-3
cobrar la pieza perdida, asearla con un lavado enérgico,
colocarla en una solución isotónica con antibiótico y re-
implantarla; esto se logra bajo anestesia local suprape-

498 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

estenosarlo al momento de la sutura, ya que puede causar Bibliografía recomendada
una fístula cutánea y recanalización posterior. En caso de
reintervenciones fallidas, es posible seccionar el plexo de • Zajtchuk R. Textbook of military medicine. Office of the Surgeon
Jacobson a través de una timpanotomía exploradora des- General Department of the Army. United States of America,
nervando la glándula parótida. 1996;90-109.

Lesiones de la faringe • Argyros G. Toxicology, management of primary blast injury. 3a
Edición, Boston: Elsevier, 1997;121:105-115.
Estas lesiones son delicadas debido a la posibilidad de una
hemorragia profusa; en este supuesto, es necesario someter • Argüelles M. Digestive lesions resulting from ingestion of caustic
al paciente a un procedimiento de anestesia general, con substances. Gastroenterol Hepatol, 2001;24(6):319.
intubación debido a la posibilidad de broncoaspiración. Se
sutura con puntos transfictivos; en caso de sangrados pro- • Rowe NL, Williams JL. Maxillofacial injuries. 1a edición. New
fusos, se puede hacer una ligadura de la arteria carótida York: Churchill Livingstone, 1985;98-115 páginas.
externa o de la arteria lingual, con un acceso de cuello.
• Levine PA. Treatment of fractures of the edentulous mandible.
Lesiones del paladar Arch Otolaryngol, 1982;102-535.

Usualmente, el paladar duro no requiere tratamiento; en • Lee KJ. Essential otolaryngology. 4a. ed. Boston: Elsevier,
el paladar blando, es importante realizar un adecuado 1987:114-132.
afrontamiento, ya que de lo contrario es posible generar
sinequias o insuficiencias velopalatinas.

CAPÍTULO 110

Trastornos respiratorios del dormir

Dr. Luis Miguel Gutiérrez Marcos

wSueño normal La etapa 2 de sueño no MOR se reconoce por la presen-
cia de ondas de alto voltaje con componentes positivos y
El dormir es una función cerebral; los centros nerviosos negativos (complejos K). Después de los primeros 15 a 30
que intervienen en la producción y regulación del sueño minutos de sueño, por lo general empezamos a presentar
se encuentran en el tallo, en el diencéfalo y en el tálamo. la etapa 3 de sueño y se caracteriza por la presencia de
ondas lentas de alto voltaje.
Una serie de hormonas, neurotransmisores y péptidos
activos juegan un papel muy importante en la regulación La etapa 4 de sueño se caracteriza también por la pre-
de los sustratos anatómicos que generan el dormir. sencia de ondas lentas de alto voltaje en más del 50% de
la etapa. Los primeros 30 a 45 minutos de las etapas 3 y 4
El sueño se divide en dos diferentes etapas: el sueño de son seguidas por la etapa 2 y entrada a sueño MOR (movi-
no movimientos oculares rápidos (no MOR) y el sueño mientos oculares rápidos). Esto marca el final del primer
de movimientos oculares rápidos (MOR). ciclo de sueño normal.

Las personas que se encuentran despiertas son cons- El sueño MOR se caracteriza por la presencia de ondas
cientes de sí mismas y de las cosas que las rodean, no así de bajo voltaje asociadas a la ausencia de tono muscular,
la persona que está dormida. El principal generador del además de la presencia de movimientos oculares rápidos
estado de alerta (despierto) es la formación reticular, el que se corroboran en el electrooculograma.
hipotálamo posterior, el subtálamo y el núcleo reticular
del tálamo. En la figura 110-1, es posible observar un hipnograma
normal y las diferentes etapas que se presentan de manera
La generación de sueño durante la noche sigue un mo- cíclica en un período de sueño normal.
delo predeterminado secuencial de diferentes etapas y ci-
clos. Durante la etapa 1 de sueño desaparece la actividad En una noche de sueño normal, es posible presentar
α, iniciando con actividad de bajo voltaje (4 a 7 Hz) la ac- aproximadamente cuatro o cinco ciclos de 90 minutos
tividad θ. Esta actividad es un sueño ligero y es una etapa
de transición; esta etapa puede durar algunos minutos.

&TUSVDUVSB EFM TVFÒP

%FTQJFSUP
4VFÒP .03

&UBQB 1
&UBQB 2
&UBQB 3
&UBQB 4

FIGURA 110-1 HIPNOGRAMA NORMAL. )PSBT EF TVFÒP

499

500 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

con las diferentes etapas descritas de modo secuencial. en estados de alerta, y a su vez esta respuesta a la hipoxia
Conforme avanzan las horas de sueño y se acerca el úl- disminuye aún más durante los períodos de sueño MOR.
timo tercio de la noche, los períodos de sueño MOR se
hacen más frecuentes y de mayor duración. Los lactantes Otro papel importante durante el control respirato-
menores tienen mayor porcentaje de sueño MOR hasta los rio lo juegan los músculos y sus diversos receptores en la
dos años de edad. musculatura de la vía aérea superior. Uno de los músculos
más importantes es el geniogloso, el cual se encuentra con
En los adultos mayores, los porcentajes de la etapa 3 actividad durante la inspiración, pero el efecto del sue-
disminuyen y la etapa 4 de sueño no MOR prácticamen- ño en este músculo es variable; incluso no hay actividad
te desaparece, y en algunos casos hay fragmentación del muscular de éste durante el sueño.
sueño por algunos despertares frecuentes.
La faringe es un segmento colapsable constituida bá-
En el cuadro 110-1, se puede observar la distribución sicamente por músculos, y esta colapsabilidad depende
en porcentajes y por edades de las diferentes etapas de de la presión transmural. La presión extraluminal es la
sueño. presión atmosférica. Durante la inspiración, la presión
intraluminal se relaciona con la disminución del diáme-
wControl respiratorio durante el sueño tro faríngeo. Durante el dormir, se produce una estrechez
fisiológica de la faringe determinada por diferentes fac-
El control de la respiración mientras dormimos es muy tores, entre ellos la postura; al producirse esta estrechez
diferente al control que tenemos cuando nos mantenemos fisiológica, aumenta la velocidad del aire favoreciendo la
en estado de alerta o despiertos. disminución de la presión intraluminal según el principio
de mecánica de líquidos de Bernoulli.
El organismo cuenta con diferentes receptores tanto a
nivel central de tipo quimiorreceptores, como receptores Otros factores que favorecen la obstrucción de la vía
periféricos y mecanorreceptores, que en su conjunto tie- aérea superior son el exceso de tejido adiposo en el cuello
nen la función de regular la homeostasia de la PO , PCO y la presencia de alteraciones craneofaciales.

22 La musculatura faríngea proporciona resistencia a las
fuerzas de presión transmural, y esta resistencia es la que
y el pH sanguíneos. mantiene permeable el diámetro faríngeo, pero la proba-
Durante el dormir, la ventilación disminuye y es mucho bilidad de colapso aumenta mientras menor sea el diáme-
tro faríngeo; por eso, es muy importante este aspecto en
menor durante las etapas de sueño profundo a diferencia pacientes cuyo diámetro faríngeo se ve disminuido por la
del sueño MOR en el cual la respiración es más irregular presencia de hiperplasia amigdalina o en los niños ade-
en cuanto a frecuencia y ventilación. más la presencia de adenoides.

En estado de despierto, los receptores químicos res- Otro papel muy importante lo juega la musculatura
ponden a los aumentos de PCO con elevación de la ven- del piso de la boca, que favorece la abertura del diáme-
tro faríngeo. Los pacientes con problemas pulmonares en
2 los cuales los volúmenes se encuentran alterados también
presentan repercusiones en el diámetro mencionado.
tilación, para mantener niveles sanguíneos de 30 a 35
mmHg. Los cuerpos carotídeos responden a la presión Durante la vigilia tenemos un control voluntario de nues-
parcial de O sanguíneo y no al nivel de saturación de tra respiración, pero mientras dormimos ésta depende de
nuestros diferentes receptores químicos. Una corta crisis
2 de hipoxia puede tener diversas consecuencias, como la
presencia de hiperpnea con hipocapnia, y como resultado
oxihemoglobina. la presencia de apnea dependiendo del grado de hipocap-
La respuesta ventilatoria a la hipoxia normalmente dis- nia que se presente.

minuye cuando nos encontramos en etapas de sueño no Cuando aparece la apnea, participan muchos meca-
MOR, comparada con esta misma capacidad de respuesta nismos que producen más inestabilidad e irregularidad
en los mecanismos respiratorios; el primero de ellos es
CUADRO 110-1 PORCENTAJE DE LAS DIFERENTES ETAPAS DEL SUEÑO que la inercia del control ventilatorio necesita incremen-
SEGÚN EDADES tar la presión de CO de los niveles eupneicos que tenía

ETAPAS NIÑOS (%) JÓVENES (%) ANCIANOS (%) 2

Despierto < 5> el paciente, y como segundo término, la apnea de origen
MOR 20-25 = central conlleva a un colapso o estrechamiento faríngeo
1 = 2-5 > favoreciendo la obstrucción y el paciente necesitará un es-
2 45-55 > fuerzo adicional para poder restablecer la respiración.
3 < 3-8 <
4 = 10-15 0 La combinación de estos dos factores llevará al paciente a
Total (h) > 8-10 6-8 presentar despertares y como respuesta hiperventilar, lo
> cual a su vez perpetúa la apnea y la inestabilidad respiratoria.
10-12

CAPÍTULO 110: Trastornos respiratorios del dormir 501

La nariz también juega un papel importante en la resisten- El ronquido primario es aquel que no produce altera-
cia de la vía aérea superior y hay una serie de reflejos como el ciones en el tipo de sueño, ni somnolencia diurna excesi-
reflejo nasopulmonar que influye en la postura; asimismo, la va. Cuando ocurre junto con trastorno del patrón de sueño
presencia de procesos obstructivos nasales, nasofaríngeos, o y del patrón respiratorio durante el sueño con somnolencia
ambos, influye en el aumento del componente obstructivo diurna excesiva, se encuentra asociado a la presencia de sín-
de la vía aérea. drome de apnea-hipopnea obstructiva durante el sueño.

En las hipopneas producto de un colapso parcial, el SÍNDROME DE RESISTENCIA AUMENTADA
modelo respiratorio, es decir, el flujo respiratorio, dismi-
nuye un 50%, en tanto que en la apnea el colapso de la DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR
vía aérea es total y hay un cese del flujo respiratorio. La Se caracteriza por la presencia de limitación al flujo aéreo
duración de este suceso debe ser alrededor de 10 segundos durante el dormir e incremento de resistencia que produce
o más. despertares o microdespertares, y como consecuencia el
paciente presenta somnolencia diurna excesiva. Estas al-
En el síndrome de apnea obstructiva durante el sueño, teraciones se presentan sin desaturaciones o la presencia
el paciente presenta sucesos repetitivos caracterizados por de apneas en el registro polisomnográfico que se realiza al
la obstrucción de la vía aérea superior, lo cual origina desa- paciente. En estos casos, se debe colocar un balón esofági-
turación de oxígeno en la sangre, despertares frecuentes y co para así poder determinar el incremento de la presión
como consecuencia sintomatología diurna. inspiratoria negativa por reducción del flujo bucal o nasal.

Cuando nos acostamos en posición supina, los múscu- En el síndrome de apnea-hipopnea obstructiva duran-
los intercostales tienen un incremento de actividad, y si te el sueño también hay fragmentación de sueño producto
a esto le sumamos la resistencia de la vía aérea fisiológica de la presencia de hipopneas (por colapso parcial de la vía
y en algunos casos aumentada por los diversos procesos aérea) o apneas (producto de colapso total de la vía aérea)
patológicos, se favorece el colapso de vía aérea, lo cual es con la consecuente presencia de desaturaciones que pue-
mucho más factible en los períodos de sueño MOR en los den ser desde leves a graves. El colapso de la vía aérea por
cuales hay atonía muscular. lo general ocurre en la zona de la faringe, la cual tiene poco
soporte. Los pacientes que presentan este síndrome en la
wRonquido y trastornos mayoría de los casos tienen vía aérea pequeña y el colapso
respiratorios del dormir ocurre durante el sueño en el momento en que los múscu-
los se encuentran relajados. Esta enfermedad tiene mayor
En este grupo de alteraciones, se incluyen trastornos res- prevalencia en los varones; se piensa que las mujeres tie-
piratorios con un factor común en todas ellas que es la nen un factor protector hormonal hasta la llegada de la
resistencia aumentada de la vía aérea, además de los tres menopausia; después de ésta se incrementa la prevalencia
trastornos principales que son el ronquido, el síndrome de este síndrome.
de resistencia aumentada de vía aérea superior y el síndro-
me de apnea-hipopnea obstructiva durante el sueño. Una vez que la crisis apneica inicia y progresa, ocu-
rre desaturación e hipoxemia, y este es el mejor estímulo
El ronquido y el síndrome de apnea-hipopnea son tras- para la vasoconstricción pulmonar dando como resulta-
tornos muy comunes; la incidencia de roncadores es en- do la presencia de hipertensión arterial pulmonar. Estos
tre 19 y 37% de la población general, y en algunos casos pacientes suelen tener hipertensión arterial general, tras-
publicados más del 50% de los varones de mediana edad torno del ritmo cardíaco y en casos más graves trastornos
presenta ronquido. cardiovasculares isquémicos.

La prevalencia mundial estimada para el síndrome de Otro factor importante en estos pacientes es la obesi-
apnea-hipopnea en varones y mujeres es de 8 y 4%, res- dad, lo cual incrementa el trabajo respiratorio del tórax,
pectivamente. y la presencia de tejido adiposo en el cuello favorece la
estrechez de la vía aérea.
La prevalencia del síndrome de resistencia aumentada
de vía aérea superior se desconoce, pero se ha estimado En las figuras 110-2 y 110-3 se pueden observar los
hasta un 10 a 15% en pacientes con ronquido y somnolen- principales sitios de colapso que se presentan en la farin-
cia diurna excesiva. ge, siendo éstos múltiples, como pueden ser en la zona re-
tropalatina y retroglótica.
Ronquido
CUADRO CLÍNICO
Se define como el ruido respiratorio que se produce al Por lo general, los pacientes con trastornos respiratorios
dormir, producto de la vibración de la vía aérea, por lo del sueño presentan sintomatología múltiple, entre ellas
general de la úvula y del paladar blando; típicamente ocu- la presencia de ronquido, somnolencia diurna excesiva,
rre durante la inspiración y es asociado a disminución del apneas observadas generalmente por el familiar, cefalea
calibre de la vía aérea con merma del flujo respiratorio y matutina y un tipo de sueño irregular. La mayoría de las
el aumento de la resistencia de la vía aérea.

502 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

1BMBEBS CMBOEP 3, 1
-FOHVB 3, (

7ÎB BÊSFB
.BOEÎCVMB

(SBTB
TVCDVUÃOFB

FIGURA 110-2 PRINCIPALES SITIOS DE COLAPSO EN EL SÍNDROME DE APNEA- FIGURA 110-3 PRINCIPALES SITIOS DE COLAPSO EN EL SÍNDROME DE APNEA-
HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DURANTE EL SUEÑO. HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DURANTE EL SUEÑO.

veces hay pacientes roncadores con otros trastornos res- desde 0 puntos hasta 24 y esto muestra el grado de grave-
piratorios del dormir. Los que son roncadores habituales dad en cuanto a somnolencia diurna (cuadro 110-2).
en general provocan problemas en el sueño de su cónyuge
o pareja, y es cuando esta enfermedad se convierte en un TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS
problema social que puede incluso producir trastornos en El interrogatorio clínico de estos pacientes es fundamen-
el ambiente familiar. Para esta alteración, hay diferentes tal y generalmente debe desarrollarse en presencia de al-
procedimientos quirúrgicos en los cuales se busca como gún familiar como puede ser la pareja del paciente o al-
resultado la disminución de la vibración en la vía aérea guien que lo haya visto dormir.
evitando así el ronquido.
El ronquido es un factor predictivo muy importante
Los pacientes con síndrome de resistencia aumenta- que, acompañado de otros datos como la existencia de
da de vía aérea superior presentan por lo general som- somnolencia diurna excesiva y apneas observadas por el
nolencia diurna excesiva, como se mencionó; una vez familiar, hace del paciente un candidato para sospechar
que son estudiados con polisomnografía, se encuentran algún trastorno respiratorio durante el dormir. Otros da-
alertamientos o despertares que son producto del incre- tos relevantes a considerar son la existencia de deterioro
mento de la resistencia de la vía aérea superior, pero que cognitivo, cefalea y astenia matutinas, la presencia de nic-
en ningún momento tienen desaturaciones importantes. turia, la calidad del sueño del paciente, entre otros.
Este grupo de pacientes suele confundirse con aquellos
que presentan síndrome de apnea-hipopnea obstructiva Por lo general, en las clínicas del sueño se utilizan
durante el sueño, por lo cual es muy importante que sean cuestionarios dirigidos a trastornos específicos del dor-
estudiados en la clínica del sueño para poder catalogar y mir en donde se incluyen los datos mencionados.
tratar dicho trastorno.
La exploración física del paciente es fundamental, así
Los pacientes que tienen síndrome de apnea-hipopnea como las características de la anatomía de la vía aérea su-
obstructiva durante el sueño presentan en general tres perior, la existencia de procesos inflamatorios o infeccio-
síntomas mayores, los cuales son: ronquido, apneas ob- sos que puedan influir en el incremento de la resistencia
servadas por la pareja y somnolencia diurna excesiva, y de la vía aérea, como la hipertrofia de cornetes inferio-
síntomas menores que son: nicturia (producto de la libe- res, degeneración polipoidea de los mismos, existencia de
ración de factor natriurético auricular), cefalea matutina, desviaciones rinoseptales, etcétera.
astenia, somnolencia durante el manejo, hipertensión ar-
terial general o antecedente de problemas cardiovascula- La faringe es fundamental para la sospecha de este tipo
res isquémicos previos. de alteraciones. La proporción que guarda el piso de boca,
las estructuras óseas y musculares, la existencia de mal-
Hay diferentes formas de medir la somnolencia diurna formaciones craneofaciales son factores importantes para
excesiva; una de ellas es el índice de Epworth (desarro- el desarrollo de estos trastornos. Hay que analizar con
llado en Australia) en el cual se cuestiona al paciente la detenimiento la lengua y la bucofaringe, la existencia de
probabilidad de cabecear o quedarse dormido en ocho si- tejido redundante a este nivel, la relación que guarda el
tuaciones comunes. La puntuación obtenida puede variar paladar blando con las demás estructuras, etcétera.

CAPÍTULO 110: Trastornos respiratorios del dormir 503

CUADRO 110-2 ÍNDICE DE EPWORTH (VALORACIÓN DE SOMNOLENCIA DIURNA EXCESIVA)

SITUACIÓN NADA (0) LEVE (1) MODERADA (2) ALTA (3)

Sentado leyendo 0 1 2 3
0 1 2 3
Viendo televisión 0 1 2 3
0 1 2 3
Sentado sin hacer nada en un lugar público
0 1 2 3
Como pasajero en un coche o autobús, en viajes de
más de 1 h 0 1 2 3
0 1 2 3
Acostándose a descansar por la tarde, si su trabajo
se lo permite 0 1 2 3

Sentado platicando con alguien

Descansando sentado, después de la comida sin
haber tomado bebidas alcohólicas

En un carro o autobús mientras se detiene unos
minutos en el tránsito

El diámetro del cuello también es un factor muy im- Es posible realizar estudios radiográficos de apoyo
portante para el desarrollo de estos trastornos. Un cuello para valorar las estructuras anatómicas de la vía aérea su-
en varones de más de 40 cm de diámetro es un factor pre- perior, como la tomografía computarizada y la resonancia
dictivo para la sospecha de estos problemas, en especial magnética (figs. 110-8 y 110-9).
para la existencia del síndrome de apnea-hipopnea obs-
tructiva durante el sueño (figs. 110-4 a 110-7). El estudio ideal para los pacientes con trastornos respi-
ratorios del dormir es la polisomnografía; debe realizarse
durante una noche en una clínica del sueño e implica el
montaje de diversos electrodos para el monitoreo de dife-
rentes parámetros. Es un estudio costoso, pero muy eficaz
para el diagnóstico de estas alteraciones.

FIGURA 110-4 VALORACIÓN CLÍNICA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE FIGURA 110-5 VALORACIÓN CLÍNICA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE
TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL DORMIR. TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL DORMIR. Observación interna.

504 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

FIGURA 110-6 CUELLO DE MÁS DE 17 PULG O 40 CM COMO FACTOR FIGURA 110-7 ALTERACIONES EN EL MACIZO FACIAL COMO AGENTES
PREDICTIVO DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL DORMIR. FAVORECEDORES DE TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL DORMIR.

Este estudio consta de diferentes variables entre las que y usarse como filtros para la canalización de los pacientes
se encuentran: electroencefalograma, electrooculograma, con trastornos moderados o graves.
electromiograma, electrocardiograma, medición del flujo
nasal, bandas de esfuerzo torácico y abdominal, detecto- Una vez que se ha estudiado al paciente por una noche
res de postura corporal, medición del número de ronqui- en la clínica del sueño, se analiza el estudio del sueño por
dos a través de un micrófono y vigilancia con video en personal calificado para poder determinar qué trastorno
algunos casos (fig. 110-10). presenta el individuo y la gravedad del mismo.

Hay informes de estudio del ronquido con la simple Las apneas se consideran como ausencia del flujo respi-
grabación del mismo, pero esto es muy subjetivo y puede ratorio durante 10 segundos o más. Las hipopneas se con-
variar de persona a persona. sideran como reducción de un 50% del flujo respiratorio.
Hay diferentes tipos de apneas e hipopneas; en general,
En el mercado hay diferentes equipos simplificados con las obstructivas son aquellas en que continúa el esfuerzo
la medición de parámetros básicos y que nos dan una idea respiratorio; en las centrales no hay este esfuerzo, y por
de cuál es la gravedad de la enfermedad que presenta el último están las combinadas o mixtas (véase la fig. 110-11,
paciente. Éstos deben realizarse con personal capacitado A, B, C).

FIGURA 110-8 RESONANCIA MAGNÉTICA PARA VALORACIÓN DE VÍA AÉREA EN PACIENTES CON TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL DORMIR.

CAPÍTULO 110: Trastornos respiratorios del dormir 505

FIGURA 110-9 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES.

Una vez que el estudio polisomnográfico ha sido cali- Han de valorarse las técnicas quirúrgicas en pacientes
ficado por personal capacitado, se determina el índice de roncadores sin somnolencia diurna excesiva, de las cua-
apneas/hipopneas (IA/H), el cual es producto de la suma les hay algunas que se pueden realizar en el consultorio,
de apneas e hipopneas dividido en el total de horas de sue- como: láser CO , radiofrecuencia, etcétera.
ño. Se considera como normal un índice de 5 por hora; en
algunos laboratorios del sueño, se considera normal como 2
10 por hora.
Hay una serie de factores que deben indicarse a los pa-
DIFERENTES MODALIDADES TERAPÉUTICAS cientes que tienen trastornos respiratorios del dormir y
Existen en el mundo más de 300 artefactos patentados que ayudarán a la mejoría de los síntomas; entre éstos se
para el tratamiento del ronquido, pero ninguno de ellos encuentran: dieta de reducción de peso, utilizar algunas
ha demostrado ser completamente eficaz (fig. 110-12). posturas para dormir (p. ej., que el paciente duerma en
posición lateral para lograr que ronque menos), evitar el
Deben tratarse todos los padecimientos subyacentes consumo de alcohol y sedantes, valorar trastornos meta-
que tenga el paciente, como: rinitis alérgica, sinusitis, des- bólicos como el hipotiroidismo, valorar prótesis de avan-
viaciones del tabique, etcétera. ce mandibular (en casos leves), etcétera.

El tratamiento indicado para aquellos pacientes que
tienen síndrome de apnea obstructiva durante el sueño

FIGURA 110-10 INSTRUMENTACIÓN DE LOS PACIENTES PARA LA REALIZACIÓN DE POLISOMNOGRAFÍA.

506 Tema 11: Cavidad bucal y faringe

FIGURA 110-11 POLISOMNOGRAFÍAS. A. Paciente con apneas de tipo obstructivo. B. Paciente con apneas de tipo central. C. Paciente con apneas de tipo mixto.

moderada o grave es la ventilación no penetrante (CPAP), El principal problema con el uso de CPAP es el apego
es decir, un compresor de aire que puede graduarse en del paciente al mismo, por lo cual se debe dar seguimien-
cuanto a la presión en centímetros de H O y cuya función to estrecho y monitorear su evolución.

2 Los pacientes que no son candidatos a usar este tipo de
equipos deben ser valorados para ofrecerles algún trata-
será evitar el colapso de la vía aérea y mantener permeable miento quirúrgico, entre los que se encuentran: uvulopa-
toda la vía ventilatoria, asegurando así una buena ventila- latofaringoplastia o la realización de avance mandibular
ción del paciente durante el dormir (fig. 110-13). que, aunque es un procedimiento quirúrgico complicado
y costoso, es el que mejores resultados ha mostrado en es-
El mayor impacto que sufre el paciente con este equi- tos pacientes.
po es la disminución de la somnolencia diurna y lo que
conlleva esto, como el menor riesgo de accidentes auto- En sujetos con síndrome de apnea obstructiva durante
movilísticos, mejor rendimiento laboral, menor deterioro el sueño de grado grave que no responden a ventilación
cognitivo y, en algunos casos, desaparece la hipertensión mecánica no penetrante, debe valorarse la realización de
arterial que presenta este tipo de pacientes (véase la fig. traqueostomía.
110-14).
Cada uno de aquellos que presentan trastornos respi-
La medición de la presión necesaria para cada paciente ratorios del dormir debe valorarse minuciosamente para
debe realizarse en condiciones óptimas en una clínica del ofrecerles la mejor modalidad terapéutica y obtener así el
sueño bajo la supervisión de personal capacitado para po- mejor resultado.
der observar cómo se comporta el paciente y determinar
la presión ideal.

FIGURA 110-12 DIFERENTES MODALIDADES TERAPÉUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL RONQUIDO, ninguna de ellas eficaz.

CAPÍTULO 110: Trastornos respiratorios del dormir 507

FIGURA 110-13 COLOCACIÓN DE CPAP EN UN PACIENTE ESTUDIADO EN CLÍNICA FIGURA 110-14 DIFERENTES MODELOS DE CPAP SIN HUMIDIFICADOR Y CON

DEL SUEÑO. HUMIDIFICADOR, RESPECTIVAMENTE.

Bibliografía recomendada William C. Dement Principles and practice of sleep medicine. 3a.
ed. Philadelphia: Saunders, 2000;827-840.
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snoring and obstructive sleep apnea: airway dynamics. 3a. ed. • Kryger MH, Roth T, Dement WC. Anatomy and physiology of
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003;19-25. upper airway obstruction. En: Meir H. Kryger, Thomas Roth,
William C. Dement by Meir H. Kryger, Thomas Roth, William C.
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• Kryger MH, Roth T, Dement WC. Snoring. En: Meir H. Kryger, TR, H. Kryger, Thomas Roth, William C. Dement by Meir H. Kryger,
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• Kryger MH, Roth T, Dement WC. Central sleep apnea. En: Kryger
MH, Roth T, William C. Dement by Meir H. Kryger, Thomas Roth,

TEMA 12

Cuello

CAPÍTULO 111

Tumor cervical

Dr. Federico Álvarez Balbas

wIntroducción pretraqueales y paratraqueales, precricoideo (delfiano) y
los peritiroideos se localizan en el nivel VI.
Un tumor en cuello es un hallazgo clínico frecuente en to-
dos los grupos de edad. El diagnóstico diferencial puede wGeneralidades
ser muy amplio, y aunque la mayoría de las tumoraciones
son benignas, siempre hay que tener en mente las neopla- Al estudiar un tumor cervical, lo primero que debemos
sias malignas. considerar es la edad del paciente. Los grupos principales
a considerar son: pediátrico (0 a 15 años), joven (16 a 40
Por lo anterior, es indispensable sistematizar el estudio años) y adulto (más de 40 años). En el grupo pediátrico,
y tratamiento de las tumoraciones cervicales. la mayoría son tumores de tipo inflamatorio, congénitos y
trastornos del desarrollo. Estas consideraciones son seme-
El músculo esternocleidomastoideo divide al cuello en jantes en el joven, empezando a tener incidencia mayor las
dos grandes triángulos, el anterior y el posterior. El ante- neoplasias, y en el adulto la mayor parte de las tumoracio-
rior se subdivide por el músculo homohioideo en carotí- nes son neoplasias y raras las otras mencionadas.
deo inferior o muscular, el carotídeo superior, y el músculo
digástrico en triángulo submaxilar y submentoniano. La siguiente consideración es la localización de la tu-
moración. Esto es de especial interés en las tumoraciones
El triángulo posterior es dividido por el músculo ho- congénitas y las del desarrollo, ya que éstas siempre tienen
mohioideo en triángulo cervical posterior y triángulo sub- una localización específica y consistente. Para las tumora-
clavio. ciones metastásicas, la localización puede indicar el ori-
gen del primario, al conocer la distribución linfática del
El drenaje linfático cervical tiene un modelo predecible cuello.
y la localización de una tumoración en una cadena ganglio-
nar linfática específica puede ofrecer pistas para identificar wVía crítica
el sitio de tumor primario o de un proceso infeccioso.
La valoración de estas tumoraciones debe guardar un or-
Por lo anterior, es recomendable describir la localiza- den y se inicia con un interrogatorio completo, debiendo
ción de una tumoración por niveles, usando para ello los incluir antecedentes de traumatismos, radiación, cirugías
niveles de disección radical de cuello. Así, el nivel I reci- y hábitos personales. La historia clínica personal y familiar
be linfa de las regiones submaxilar y submentoniana. Los debe incluir la búsqueda de antecedentes, como tabaquis-
niveles II a IV contienen ganglios linfáticos paralelos a la mo, alcoholismo, desnutrición, enfermedad neoplásica
vena yugular y reciben linfa de los órganos adyacentes y maligna, cirugía cervical antigua o reciente, padecimien-
normalmente al mismo nivel (superior, medio e inferior).
El nivel V contiene ganglios linfáticos localizados a lo lar-
go de la mitad transversa del nervio accesorio y la arteria
cervical accesoria. Los ganglios supraclaviculares se inclu-
yen en los ganglios del triángulo posterior. Los ganglios

508

CAPÍTULO 111: Tumor cervical 509

tos dentales, algunas enfermedades neoplásicas de heren- indurada no visible. Además de la visión y el tacto, otros
cia familiar (cáncer medular de tiroides o hiperparatiroi- sentidos como el olfato y la audición deben usarse, como
dismo por adenoma paratiroideo), etcétera. para sentir el característico olor de un tumor necrosado o
como para sentir un soplo sobre la tumoración, que pue-
En el padecimiento actual, debe buscarse la forma de den ser útiles para el diagnóstico.
inicio, tiempo de evolución, relación con otras enferme-
dades, principalmente infecciosas. La aparición brusca de Cuando la tumoración cervical está en la línea media,
un tumor cervical en relación con un cuadro infeccioso son pocas las posibilidades; la más común es el quiste tiro-
común de la parte superior del aparato respiratorio hace gloso y pueden presentarse ocasionalmente ganglios sub-
suponer que se trata de una adenopatía secundaria a este mentonianos y absceso de la misma región; los nódulos
cuadro, aun cuando muchas enfermedades quísticas congé- tiroideos son muy raros de encontrar en el istmo.
nitas pueden tener su primera manifestación en un cuadro
infeccioso. Un nódulo cervical con signos inflamatorios de Las neoplasias cervicales laterales pueden tener muchos
larga evolución y persistente, fistulizado a la piel, hace su- orígenes. Dependiendo del sitio de hallazgo, es posible
poner una infección crónica como tuberculosis. Grandes pensar que los anteriores al esternocleidomastoideo son
nódulos asintomáticos o tumores cervicales congénitos congénitos; los de localización yugulodigástrica pueden
orientan hacia entidades, como higromas quísticos, he- ser adenopatías, y si tiene limitación de movimiento en el
mangiomas cavernosos, quistes branquiales o del conduc- sentido superoinferior es muy probable que sea un tumor
to tirogloso. de cuerpo carotídeo, sin olvidar que en el trayecto yugular
en la porción profunda y casi siempre acompañados de do-
Síntomas y signos como fiebre, decaimiento, anorexia, lor se encuentran los tumores de origen neural.
astenia, sudación, palpitaciones, temblor, etc., deben hacer
pensar que la tumoración puede ser una manifestación de La presencia de dolor implica que el origen de la neo-
una enfermedad generalizada (cáncer, sarcoidosis, septice- formación sea un nervio sensitivo, pero por lo general es
mia, hipertiroidismo, tiroiditis subaguda, absceso cervical, un signo de inflamación o de infección sobreagregada al
etcétera). tumor cervical; si es en la cadena linfática yugular, pue-
de hacernos pensar en proceso bacteriano agregado; si es
El dolor, siendo un síntoma inespecífico, se relaciona sobre la topografía de tiroides, nos obligará a descartar
con más frecuencia con tumores inflamatorios o infeccio- quiste tiroideo hemorrágico agudo, o tiroiditis aguda o
sos. Las neoplasias pueden hacerse dolorosas cuando infil- subaguda, dependiendo de la extensión de la afección de
tran otros tejidos (nervios) o cuando se necrosan. Hay que la glándula.
hacer una mención especial a los quistes tiroideos que en
cuadro agudo son muy dolorosos y de rápida evolución, wCaracterísticas de la tumoración
confundiéndose fácilmente con una neoplasia maligna.
Algunas características de la tumoración son de utilidad
La presencia de múltiples tumoraciones corresponde para llegar al diagnóstico nosológico. En general, la consis-
por lo general a adenopatías, las cuales pueden ser una tencia de la tumoración va en relación con el riesgo de tumor
manifestación de enfermedades inflamatorias, infecciosas maligno; a mayor dureza, mayor la posibilidad de tumora-
o neoplásicas malignas. ción. Las tumoraciones renitentes deben hacer pensar en
neoplasias quísticas, sin olvidar que los quistes a tensión
Hay algunos síntomas agregados, ocasionados por la pueden ser duros, y que algunas neoplasias malignas pue-
afección o la compresión de determinadas estructuras u den ser blandas a la palpación.
órganos cervicales, originados por diferentes enfermeda-
des. La disfonía puede ser secundaria a alguna neoplasia wMovilidad de la tumoración
que comprima o infiltre los nervios laríngeos recurrentes
(adenopatía metastásica, absceso cervical, bocio, etc.), o a Un signo que aunado al anterior nos hace sospechar neo-
una neoplasia maligna de origen laríngeo. Es posible que plasia maligna es la dificultad para movilizar la tumora-
un cáncer esofágico cervical se manifieste por disfagia y ción; a mayor fijeza, mayor posibilidad de tumor maligno,
adenopatías. teniendo en cuenta que los procesos inflamatorios y las
manipulaciones quirúrgicas previas pueden también fijar
wExploración física planos anatómicos entre sí.

Antes de hacer una exploración completa de la tumora- wInfiltración de piel
ción, el examinador debe realizar una historia clínica
completa, así como un examen físico completo de cabeza Tanto las neoplasias malignas como los procesos sépticos
y cuello. Es fundamental una buena revisión de todas las pueden infiltrar las capas profundas de la piel; como ejem-
superficies mucosas de toda la región bucal y faríngea con plo del primero está el carcinoma de glándula submaxilar
laringoscopia directa o indirecta con fibroscopia. Todas las que rápidamente infiltra piel, y del segundo la escrófula
regiones bucales, faríngeas o cervicales en cuestión deben en la tuberculosis cervical; la diferencia casi siempre es la
ser examinadas digitalmente; el 90% de las neoplasias ma- presencia de datos de inflamación.
lignas de base de la lengua se manifiesta como una zona

510 Tema 12: Cuello

wNúmero y tamaño de las tumoraciones neoplasia de mayor tamaño o con invasión de estructuras
vecinas, es menos eficaz. Es muy útil para diferenciar un
La presencia de tumoraciones múltiples hace pensar que flemón de un absceso cervical, que se expresan como tu-
se trata de adenopatías y sólo son de utilidad cuando están mores cervicales.
presentes en más de un área anatómica que debe hacer pen-
sar en enfermedad general benigna o maligna (linfoma). Tomografía axil computarizada

wSíntomas agregados Permite visualizar el tamaño; localizar la tumoración; su
relación con los órganos adyacentes; saber si hay infiltra-
La pérdida de peso rápida es un signo siempre relacionado ción, compresión o destrucción de los tejidos adyacentes,
con neoplasias malignas. así como detectar otras tumoraciones satélites o en otro
sitio del cuello.
Las neoplasias específicas pueden dar síntomas genera-
les como en el bocio tóxico difuso en los paragangliomas Es de gran utilidad en la búsqueda de la neoplasia pri-
formadores de catecolaminas, o litiasis renales en el hiper- maria en el caso de los tumores cervicales metastásicos.
paratiroidismo.
Es indispensable en cualquier neoplasia para planear
Lo anterior debe realizarse en todo paciente que tenga el procedimiento quirúrgico y en las tumoraciones que se
alguna tumoración cervical y sólo entonces se puede pro- consideren que tengan riesgo de tumoración para poder
ceder a efectuar estudios de laboratorio y gabinete. clasificar por etapas la lesión y buscar presencia de gan-
glios metastásicos no palpables.
En los casos en que hay suficientes datos clínicos de
proceso inflamatorio, es conveniente iniciar un tratamien- Resonancia magnética
to antimicrobiano de prueba utilizando medicamentos de
amplio espectro de primera línea como amoxicilina-clavu- Es un examen no penetrante, utilizado con menos fre-
lanato o cefalosporinas de primera y segunda generación. cuencia que la tomografía axil computarizada, básicamen-
te por su mayor costo. Es inútil en las neoplasias óseas y es
wExámenes de laboratorio y gabinete de gran utilidad al tratar de distinguir el tejido tumoral de
fibrosis posquirúrgica o posradiación. Es útil en la búsque-
Hay diversos exámenes y procedimientos de apoyo clínico da de lesiones mucosas tempranas en el estudio de adeno-
que ayudan en el diagnóstico de un tumor cervical. Éstos patías metastásicas de un tumor primario desconocido.
pueden ser: radiográficos, de medicina nuclear (que utili-
zan radioisótopos); otros son penetrantes (aspiración, dre- Gammagrafía
najes y biopsias por punción o quirúrgicas).
Su utilidad principal está en las neoplasias de la glándula
Una biometría hemática puede ayudar a conocer si hay tiroides, en donde es un estudio obligado para conocer la
alteraciones en la línea blanca, ya que una leucocitosis im- funcionalidad de la tumoración, y aunado al ecosonogra-
portante puede hacer pensar en proceso linfoproliferativo ma y la biopsia por punción permite tener un diagnóstico
o bien un absceso. preoperatorio bastante acertado.

Punción con aguja fina Es también útil en los casos de tumor de Warthin para
buscar recidivas o neoplasias multicéntricas. Si se utiliza
Puede ser un elemento muy útil y ha pasado a ser la prin- galio, puede ser útil en la búsqueda de células neoplásicas
cipal herramienta diagnóstica para un tumor cervical. en los linfomas.
Permite diferenciar rápidamente lesiones sólidas de las
quísticas. Debe realizarse con precaución y conocimiento. Tomografía por emisión de positrones
No debe hacerse en tumores pulsátiles o con soplos donde
se sospecha un origen vascular. En general, la punción se Su uso actual está reducido por su costo primordialmente
acompaña de la obtención de una muestra para citología, a la búsqueda de neoplasias residuales a tratamiento previo
biopsia, cultivos, o una combinación de ellos. Tiene el in- o en la duda de presencia de neoplasias, que por su tamaño
conveniente que requiere entrenamiento tanto para el ci- y localización no son valorables por otros medios.
rujano como para el citopatólogo.
Se reserva el uso de biopsias por true-cut o biopsia
Ecografía abierta a las neoplasias cervicales sin diagnóstico definiti-
vo por otro método y que por sus características clínicas y
Es un examen no penetrante, no irradiante, de fácil dis- radiográficas nos hacen pensar que el tumor no podrá ser
ponibilidad y de relativo bajo costo. Es insustituible en el resecado (carcinomas indiferenciados infiltrantes).
estudio de un bocio. Entrega gran información en el es-
tudio de adenopatías múltiples o trastornos inflamatorios Para poder darle el mejor uso posible a los auxiliares
o neoplásicos de las glándulas salivales. Permite realizar diagnósticos, es necesario tener en mente cuáles son los
biopsias dirigidas en neoformaciones profundas. En una tumores más comunes en el sitio que se está estudiando.

CAPÍTULO 111: Tumor cervical 511

wTumores cervicales específicos Tumores congénitos y del desarrollo

Los tumores cervicales pueden clasificarse en: tumores QUISTE DEL CONDUCTO TIROGLOSO
primarios, tumores cervicales congénitos y del desarrollo, Es el tumor cervical congénito más frecuente. Es carac-
adenopatías y traumatismos. terístico de la línea media, habitualmente bajo el hueso
hioides. La exploración física puede mostrar ascenso de la
A continuación se detallan los tumores cervicales más masa al protruir la lengua. Su valoración es con base en
frecuentes y sus características. ecosonografía y tomografía axil simple; su tratamiento es
quirúrgico y debe resecarse el trayecto total incluyendo en
Primarios la resección la porción media del hueso hioides.

TIROIDES QUISTE BRANQUIAL
Es el tumor cervical de la línea media y zona paramediana Es congénito; se manifiesta en el adulto joven; se ubica
inferior más frecuente, junto con las adenopatías. En gene- en la línea que se corresponde con el borde anterior del
ral, se sospecha con facilidad sólo con la palpación al estar músculo esternocleidomastoideo en el caso más frecuen-
ubicado en relación con la glándula tiroides y al ascender te en que se origina del segundo arco branquial. Por esta
al deglutir. razón, es un tumor cervical lateral. Con frecuencia se ma-
nifiesta después de una infección de la parte superior del
El ecosonograma, la tomografía axil computarizada, aparato respiratorio. La ecografía lo caracteriza como quís-
la biopsia por punción y la gammagrafía (con tecnecio tico o de contenido hipoecógeno. La tomografía lo mues-
o yodo) completan los elementos diagnósticos. Su trata- tra con densidad heterogénea y no dependiente de otras
miento será médico o tal vez quirúrgico, dependiendo de estructuras anatómicas. Su tratamiento es quirúrgico.
sus características.
QUISTES SEBÁCEOS Y EPIDÉRMICOS
TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO Son las tumoraciones del desarrollo más frecuentes y ocu-
Es un tumor habitualmente benigno, originado en los ba- rren principalmente en el grupo de pacientes mayores. El
rorreceptores de la bifurcación carotídea. Por ello, es late- diagnóstico se sospecha frente a un quiste con un poro que
ral y se palpa en estrecha relación con este vaso como una retrae la piel y que por lo general produce una elevación de
tumoración pulsátil, compresible, que se rellena rápido al la piel y se fija a ésta. Su tratamiento es quirúrgico.
soltarla y se mueve en sentido lateral, pero no vertical. Al
auscultarla, se escucha frémito. En la ecografía, es sólido, QUISTES DERMOIDES
siendo muy útil la ecografía Doppler que muestra la vas- Se producen generalmente en pacientes pediátricos y
cularidad del mismo; la tomografía computarizada es útil, adultos jóvenes. Crecen con lentitud por acumulación de
debiéndose realizar con medio de contraste, ya que cap- contenido sebáceo. Se ubican profundos en relación con la
ta abundantemente el medio de contraste; la resonancia fascia cervical, por lo que la piel que lo cubre se moviliza
magnética es de gran utilidad, pero si se practica angiorre- libremente, a diferencia de los quistes epidérmicos. Su tra-
sonancia y ante la sospecha, debe estudiarse con arterio- tamiento es quirúrgico.
grafía, sobre todo para conocer la extensión intraluminal.
Su tratamiento es quirúrgico.

TUMORES NEURÓGENOS MALFORMACIONES VASCULARES
Los neurilemomas y schwannomas son tumores de ori- Los linfangiomas aparecen en la infancia, y en su mayoría
gen neurógeno que pueden ocurrir en cualquier zona del antes del primer año de vida. Se caracterizan por ser una
cuello, pero se ubican con mayor frecuencia en el espacio tumoración fluctuante, difusa, blanda, localizada a me-
parafaríngeo, y que al examen físico pueden producir des- nudo en el triángulo posterior, producida por desarrollo
plazamiento de la amígdala hacia la línea media. No tienen incompleto u obstrucción del sistema linfático. El trata-
características diagnósticas especiales, pero pueden afec- miento es quirúrgico, si la lesión es accesible o si afecta
tar nervios que producen síntomas característicos como funciones vitales.
parálisis vocal si se afecta el nervio vago, o síndrome de
Horner si se afecta el simpático cervical. Los hemangiomas también aparecen generalmente al
nacer o antes del primer año de vida. Muchas de estas le-
La resonancia puede mostrar zonas microquísticas den- siones regresan, por lo que el tratamiento debe ser la ob-
tro de la tumoración. servación a no ser que tengan un rápido crecimiento.

LIPOMAS Adenopatías cervicales
Son tumores blandos que pueden ubicarse en distintas lo-
calizaciones del cuello, por lo general en pacientes mayo- Son causa muy frecuente, y posiblemente la más prevalente,
res de 35 años. El diagnóstico se confirma con la biopsia de tumores de cuello. Su estudio debe realizarse sobre todo
por escisión. según sus características clínicas (anamnesis y exploración

512 Tema 12: Cuello

"MHPSJUNP QBSB FM EJBHOÓTUJDP EJGFSFODJBM EFM OÓEVMP DFSWJDBM

&EBE < 15 BÒPT &EBE 15-40 BÒPT &EBE > 40 BÒPT
1. *OGMBNBUPSJP 1. *OGMBNBUPSJP 1. 5VNPSBM
2. $POHÊOJUP/EFTBSSPMMP 2. $POHÊOJUP/EFTBSSPMMP
3. 5VNPSBM 3. 5VNPSBM NBMJHOP CFOJHOP
2. *OGMBNBUPSJP
NBMJHOP CFOJHOP CFOJHOP NBMJHOP 3. $POHÊOJUP/EFTBSSPMMP

-0$"-*;"$*¶/

-±/&" .&%*" 53*¦/(6-0 "/5&3*03 53*¦/(6-0 1045&3*03
$POHÊOJUP/EFTBSSPMMP $POHÊOJUP/EFTBSSPMMP $POHÊOJUP/EFTBSSPMMP
2VJTUF EF DPOEVDUP UJSPHMPTP 2VJTUF CSBORVJBM -JOGBOHJPNB
2VJTUF EFSNPJEF 2VJTUF UÎNJDP
-BSJOHPDFMF 4JBMPBEFOPQBUÎB: *OGMBNBUPSJBT
QBSÓUJEB TVCNBOEJCVMBS "EFOJUJT: CBDUFSJBOB
*OGMBNBUPSJBT WÎSJDB
"EFOJUJT: CBDUFSJBOB *OGMBNBUPSJBT HSBOVMPNBUPTB
WÎSJDB HSBOVMPNBUPTB "EFOJUJT: CBDUFSJBOB
WÎSJDB HSBOVMPNBUPTB /FPQMÃTJDBT
-JOGPNB
/FPQMÃTJDBT 4JBMPBEFOJUJT: QBSÓUJEB .FUBTUÃTJDB
5JSPJEFT TVCNBOEJCVMBS $BEFOB QPTUFSJPS:
-JOGPNB OBTPGBSJOHF
/FPQMÃTJDBT $VFSP DBCFMMVEP
-JOGPNB 4VQSBDMBWJDVMBS: UVNPS
.FUBTUÃTJDB QSJNBSJP EF TJUJP JOGSBDMBWJDVMBS
:VHVMBS TVQFSJPS:
CVDPGBSJOHF
DBWJEBE CVDBM
:VHVMBS NFEJB:
IJQPGBSJOHF
MBSJOHF
4VCNBYJMBS: DBWJEBE CVDBM
DBWJEBE OBTBM

física). Una adenopatía cervical de larga evolución, acom- en cadenas ganglionares cervicales son con mayor proba-
pañada de síntomas generales persistentes, en pacientes con bilidad secundarias a tumores de cabeza y cuello, mientras
antecedentes de alteración neoplásica, con características más altas sean (submandibulares, yugulares superiores o
especiales como adherencia a planos profundos, consisten- medias). Las metástasis en cadenas ganglionares cervicales
cia pétrea, fistulización a la piel, etc., merece ser estudiada bajas (supraclaviculares) son más probablemente secunda-
con los diferentes métodos mencionados, según cada caso rias a tumores extracervicales (pulmón, abdomen).
en particular. Las adenopatías cervicales con inflamación
inespecífica, que suelen ser secundarias a procesos infec- ADENITIS GRANULOMATOSA
ciosos o inflamatorios regionales (vía aerodigestiva supe- La más frecuente es la tuberculosis, causada por Mycobac-
rior, dentadura), son blandas y móviles, con frecuencia terium atípico casi siempre bovis que se introduce por la
múltiples. En estos casos, una biopsia por punción per- boca al ingerir alimentos contaminados, principalmente
mite descartar un origen neoplásico maligno (linfoma o leche no pasteurizada; otra es la enfermedad por arañazo
metástasis) o infección granulomatosa (tuberculosis). Las de gato, y por último la toxoplasmosis.
adenopatías cervicales con caracteres malignos, semioló-
gicamente o por una biopsia por punción sospechosa, re- La adenopatía por micobacteria atípica afecta primor-
querirán una biopsia quirúrgica, incisional en tumoracio- dialmente a la población pediátrica y se manifiesta por
nes grandes o por escisión en las pequeñas. Las metástasis adenopatías inflamatorias generalmente confluentes en
triángulo anterior, con alteraciones de la piel que con fre-

CAPÍTULO 111: Tumor cervical 513

cuencia fistuliza formando escrófulas. No tiene relación ecografía o tomografía axil computarizada. Los neuromas
con tuberculosis pulmonar y con vacunación contra Myco- pueden ocurrir después de una disección radical de cuello.
bacterium hominis.
Bibliografía recomendada
El tratamiento es con antifímicos y resección quirúrgi-
ca. La enfermedad por arañazo de gato con frecuencia se • Bhattacharyya N. Predictive factors for neoplasia and ma-
presenta en ganglios retroauriculares o submandibulares y lignancy in a neck mass. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,
desaparece casi siempre sin tratamiento específico. 1999;125:303-307.

ABSCESO CERVICAL • Gourin CG, Johnson JT. Incidence of unsuspected metastases
Trastorno que puede expresarse semiológicamente como in lateral cervical cysts. Laryngoscope, 2000;111(10 pt 1):1637-
un tumor cervical. Sus signos inflamatorios son caracterís- 641.
ticos. Su diagnóstico es básicamente clínico. La biometría
hemática es muy útil para el diagnóstico y para conocer • Beenken SW, Maddox WA, Urist MM. Workup of a patient with a
la evolución del mismo. La ecografía es de utilidad para mass in the neck. Adv Surg, 1995;28:371-383.
confirmar y localizar una recolección de pus, y la tomo-
grafía axil computarizada, para evaluar su extensión. Su • Tunkel DE, Domenech EE. Radioisotope scanning of the thyroid
tratamiento es medicoquirúrgico. gland prior to thyroglossal duct cyst excision. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg, 1998;124:597-599.
Traumatismo
• Rice DH. Chronic inflammatory disorders of the salivary glands.
El tumor cervical ocasionado por traumatismo es raro y en Otolaryngol Clin North Am, 1999;32:813-818.
general puede representar un daño a vasos, músculos o ner-
vios. El hematoma agudo es confirmado con facilidad por • Marcy SM. Cervical adenitis. Pediatr Infect Dis, 1985;4 (Suppl. 3):
S23-S26.

CAPÍTULO 112

Abscesos profundos de cuello

Dr. Mauricio Morales Cadena

wIntroducción Fascia cervical profunda

A pesar del amplio uso de los antibióticos para tratar las in- CAPA SUPERFICIAL DE LA FASCIA PROFUNDA
fecciones profundas en cabeza y cuello, en la actualidad és- Envuelve todo el perímetro del cuello y se encuentra por
tas continúan siendo una alteración que provoca una seria debajo del músculo cutáneo del cuello; provee una co-
enfermedad que pone en peligro la vida del paciente, sobre bertura individual al músculo esternocleidomastoideo y
todo si no se diagnostica y trata de manera oportuna. trapecio, y da una hoja que participa en la envoltura del
concentrado vasculonervioso del cuello. En sentido supe-
En la era preantibiótica, más del 70% de los abscesos rior se inserta en el arco cigomático y de ahí corre hasta
profundos de cuello se originaba en el tejido amigdalino y insertarse en la clavícula, esternón y acromion. Durante
la faringe. En la actualidad, la amigdalitis continúa sien- su trayectoria envuelve a la glándula parótida y submaxi-
do la causa más común de abscesos de cuello en niños; lar y contribuye a formar el piso de la boca junto con el
sin embargo, en adultos las cosas cambiaron y la causa músculo milohioideo.
más frecuente es la higiene dental deficiente y el abuso de
drogas intravenosas, entre otras. CAPA MEDIA O VISCERAL DE LA FASCIA
CERVICAL PROFUNDA
Para lograr un tratamiento exitoso de los abscesos pro- También proporciona una hoja que envuelve al concen-
fundos de cuello, es necesario conocer y comprender la trado vasculonervioso del cuello. Se le divide en dos ho-
anatomía de las fascias y espacios cervicales, debido a que jas, una muscular y una visceral. La muscular se inserta a
por medio de éstos se diseminan y provocan las complica- nivel del hioides y cartílago tiroides hasta el esternón y la
ciones que ponen en peligro la vida del paciente. clavícula; durante su trayectoria envuelve a los músculos
del pretiroideos de la tira. Tiene una extensión posterior
wAnatomía que se une a la división alar de la capa profunda de la fas-
cia cervical profunda a nivel de la segunda vértebra torá-
Las fascias cervicales fueron primero descritas por Aro- cica en donde forma la pared anterior del espacio retrofa-
dinsky y Holyoke en 1938.1 Están constituidas por una ríngeo. La hoja visceral por su parte envuelve a la tráquea,
capa de tejido conectivo fibroso que envuelve a la columna esófago y glándula tiroides y corre hasta el mediastino
cervical, los músculos y el concentrado vasculonervioso para unirse al pericardio.
del cuello, de modo que entre las fascias y las estructuras
que envuelven quedan espacios potenciales que pueden CAPA PROFUNDA DE LA FASCIA CERVICAL PROFUNDA
ser ocupados por las infecciones profundas del cuello.1,3 Como la superficial y media también da una hoja para
envolver al concentrado vasculonervioso del cuello. Esta
Las fascias cervicales se dividen en dos grandes hojas, capa se subdivide en anterior o alar y posterior o vertebral.
la superficial y la profunda, y esta última a su vez se sub- La división posterior se adhiere a la columna vertebral en
divide en tres capas: la capa superficial, la capa media y la todo su trayecto desde la base del cráneo hasta el sacro;
capa profunda de la fascia cervical profunda. durante su trayecto rodea a los músculos escalenos y ver-
tebrales.
Fascia cervical
superficial La división alar se une a la división visceral de la capa
media de la fascia cervical profunda para formar el límite
La fascia cervical superficial se encuentra inmediatamen- posterior del espacio retrofaríngeo.
te por debajo de la piel y envuelve todo el perímetro del
cuello y a los músculos de la expresión facial y no tiene
trascendencia alguna en la formación y diseminación de
los abscesos profundos del cuello.

514

CAPÍTULO 112: Abscesos profundos de cuello 515

Entre las fascias y sus diferentes subdivisiones se for- ESPACIO MASTICADOR
man los espacios potenciales que pueden ser ocupados y Se encuentra anterior y lateral al espacio faringomaxi-
disecados por la infección. Estos espacios se dividen en lar; contiene al músculo masetero, pterigoideo y tendón
cuatro categorías. 1) Facial: que comprende el espacio bu- del temporal, y al igual que el parotídeo está envuelto de
cal, canino, masticador y parotídeo. 2) Suprahioideo: co- modo parcial por la capa superficial de la fascia cervical
rresponde a los espacios periamigdalino, submandibular profunda, de modo que se comunica libremente con el es-
(submaxilar y sublingual) y faringomaxilar. 3) Infrahioi- pacio faringomaxilar y submandibular.
deos: que se refiere al espacio visceral del cuello formado
por la tráquea, esófago y glándula tiroides. 4) Los espacios ESPACIO PERIAMIGDALINO
que recorren toda la longitud del cuello: retrofaríngeo, es- La amígdala palatina forma su límite medial; el músculo
pacio peligroso, prevertebral y carotídeo.1, 3, 4, 6 constrictor superior de la faringe, el límite lateral, y los
pilares amigdalinos anterior y posterior forman sus lími-
Para fines descriptivos, los espacios faciales y suprahioi- tes anterior, superior, inferior y posterior.
deos todos en conjunto se deben considerar como espacios
localizados por arriba del hueso hioides y sus característi- Espacio infrahioideo
cas más importantes se describirán a continuación.
También conocido como espacio visceral anterior o pre-
Espacios suprahioideos traqueal, va desde el cartílago tiroides hasta el mediastino
superior a nivel de la cuarta vértebra torácica. Contiene
ESPACIO FARINGOMAXILAR a la tráquea, el esófago y la glándula tiroides y está en-
También conocido como parafaríngeo. Se encuentra late- vuelta por la división visceral de la capa media de la fascia
ral en el cuello y tiene forma de cono invertido con la base cervical profunda.
a nivel de la base del cráneo y el vértice a nivel del hueso
hioides. El límite medial corresponde a la pared lateral Espacios que abarcan toda la longitud del cuello
de la faringe y su límite lateral se localiza a nivel de la
mandíbula y la glándula parótida. Su pared anterior está ESPACIO RETROFARÍNGEO
formada por el rafe pterigomandibular, y su pared poste- Se encuentra formado por la división visceral de la capa
rior por la fascia prevertebral. Se encuentra dividido por media de la fascia cervical profunda, limitado anterior-
el ligamento estilohioideo, el espacio preestilohioideo y mente por la faringe y el esófago, y su límite posterior lo
retroestilohioideo. En su interior se localiza la carótida forma la división alar de la capa profunda de la fascia cer-
interna; la yugular interna; los pares craneales IX, X, XI y vical profunda. Va desde la base del cráneo hasta T1 o T2
XI; el lóbulo profundo de la parótida, así como numero- donde estas dos capas de fascia se fusionan. En este punto
sos ganglios linfáticos. tiene contacto directo con el mediastino posterosuperior
y de ahí su importancia, debido a su potencial de provocar
ESPACIO SUBMANDIBULAR complicaciones serias como la mediastinitis.
Está compuesto por el espacio submaxilar en sentido in-
ferior y sublingual en sentido superior, y divididos por el ESPACIO PELIGROSO
músculo milohioideo. Todo el espacio se localiza entre Se localiza entre el espacio retrofaríngeo por delante y el es-
el piso de la boca por arriba y la capa superficial de la pacio prevertebral por detrás; está formado por la división
fascia profunda por debajo. La mandíbula forma el límite alar y prevertebral de la capa profunda de la fascia cervical
anterior y lateral, el hioides forma el límite inferior, y los profunda. Corre de la base del cráneo hasta el mediastino a
músculos intrínsecos de la base de la lengua el borde pos- nivel del diafragma y ofrece mínima resistencia a la dise-
terior. El espacio sublingual contiene a la glándula sublin- minación de procesos infecciosos, de ahí su nombre.
gual, el nervio hipogloso y el conducto de Wharton. El
espacio submaxilar contiene a la glándula submaxilar y ESPACIO PREVERTEBRAL
está dividido en compartimientos por el tendón anterior Se localiza entre los cuerpos vertebrales y la división pre-
del músculo digástrico; sin embargo, todos estos compar- vertebral de la capa profunda de la fascia cervical pro-
timientos junto con el espacio sublingual están unidos funda. Corre de la base del cráneo por la longitud de la
libremente permitiendo la fácil diseminación de las infec- columna vertebral hasta el cóccix, lo que explica por qué
ciones profundas del cuello. las infecciones que inician a nivel faríngeo puedan formar
abscesos satélites hasta el nivel del cóccix.
ESPACIO PAROTÍDEO
Está ocupado por la glándula parótida; se encuentra en- wOrigen y localización
vuelto de manera parcial por la capa superficial de la fas-
cia cervical profunda, de modo que se comunica directa- Actualmente, la amigdalitis continúa siendo la causa más
mente con el espacio faringomaxilar. común de abscesos profundos de cuello, sobre todo en niños,

516 Tema 12: Cuello

seguido de infecciones retrofaríngeas y del espacio sub- enfermedad general relacionada con infecciones profun-
mandibular, donde el origen dental es frecuente. das de cabeza y cuello más frecuente y se presenta hasta
en un 40% de los casos.
La adenopatía resultante de las infecciones de vías aé-
reas superiores es la causa de la mayoría de las infecciones La presencia de un absceso profundo de cuello y la dia-
profundas de cuello en niños, y en algunas ocasiones hay betes mellitus nos debe obligar a iniciar un tratamiento
enfermedades debilitantes predisponentes coexistentes rápido y enérgico, ya que esta relación puede producir la
como la diabetes mellitus insulinodependiente o la de- diseminación rápida de la infección, como sucede en los
ficiencia de inmunoglobulinas, entre las más frecuentes, casos conocidos como angina de Ludwig, la cual en gene-
que facilitan la formación de abscesos y que deben inves- ral es de origen intrabucal y caracterizada por una celulitis
tigarse en su oportunidad. rápidamente progresiva que ocupa de manera simultánea
el espacio submandibular (submaxilar, submentoniano
En el adulto, el origen odontógeno de la infección con- y sublingual) de modo bilateral, con la presencia de gra-
tinúa siendo la causa más frecuente de los abscesos pro- ve edema e inflamación del tercio anterior del cuello y se
fundos de cuello, debido fundamentalmente a la higiene distingue por presentar dificultad respiratoria temprano
bucal deficiente, a la falta de atención de afecciones den- en su evolución, debido a la elevación del piso de la boca
tales, o ambas cosas. Por lo general, se inicia en las piezas (fig. 112-1).
mandibulares; los molares segundo y tercero son los más
comúnmente afectados. El proceso infeccioso inicia con La diabetes mellitus puede también ocasionar la presen-
una caries dental profunda con presencia de gérmenes cia de serias complicaciones como la fascitis necrosante,
grampositivos y negativos, lo que provoca edema, reac- por lo general de origen dental y caracterizada por una
ción inflamatoria y vasodilatación, lo que conduce a la necrosis bacteriana de las fascias cervicales con un alto
disminución del aporte sanguíneo a la raíz dental y ne- potencial de diseminación a los tejidos vecinos y capaz de
crosis de la pulpa, creando así un medio propicio para el producir obstrucción de la vía aérea, oclusión de la arte-
desarrollo de gérmenes anaerobios, lo que explica por qué ria carótida, trombosis yugular, mediastinitis, empiema
en las infecciones profundas de cuello hay siempre una y taponamiento, con una mortalidad que alcanza el 50%
flora mixta formada por gérmenes aerobios y anaerobios. de los casos. Algunos autores consideran a la angina de
De este punto, la infección corre por los conductos óseos Ludwig como una variante de la fascitis necrosante.
mandibulares hasta la inserción del músculo milohioideo,
mismo que forma el límite entre el piso de la boca y el es- wMicrobiología
pacio submandibular, de modo que cuando la infección se
presenta por arriba de esta inserción se manifiesta como Los abscesos profundos de cuello son polimicrobianos
un absceso vestibular; sin embargo, si el proceso infeccio- y con frecuencia se relacionan con gérmenes encontra-
so corre por debajo de dicha inserción alcanza el espacio
submandibular y desde este punto puede diseminarse a FIGURA 112-1 TOMOGRAFÍA AXIL COMPUTARIZADA. Se muestra un absceso que
todos los espacios suprahioideos. Por esta razón, los abs- ocupa el piso de la boca y desplaza la vía aérea, característico de una angina de
cesos profundos de cuello se manifiestan de modo inicial Ludwig.
con mucho más frecuencia en el espacio parafaríngeo y
submandibular.1, 2, 4

Aunque casi el 60% de los abscesos profundos de cabe-
za y cuello son de origen dental, hay otras causas que en
su conjunto ocupan del 15 a 20% de los casos, como son:
abuso de drogas intravenosas por la infección de las agu-
jas utilizadas, infecciones posquirúrgicas, traumatismo
penetrante cervical, perforación esofágica, sobre todo se-
cundaria a extracción de cuerpos extraños por vía endos-
cópica, adenitis secundaria a tuberculosis, toxoplasmosis,
actinomicosis o secundaria a adenopatía metastásica de
carcinomas de cabeza y cuello, sialoadenitis, laringoceles
infectados, infecciones de quistes branquiales o del con-
ducto tirogloso y quistes dentales, entre las más comunes.
Hasta en el 15 a 20% de los casos, según algunas series, es
imposible determinar el origen de la infección.1-4, 7

Al igual que en los niños, en los adultos hay que bus-
car la presencia de enfermedades debilitantes subyacen-
tes que agraven, propicien, o ambas cosas, la presencia de
abscesos profundos de cuello. La diabetes mellitus es la

CAPÍTULO 112: Abscesos profundos de cuello 517

dos en la cavidad bucal. Los microorganismos aerobios co establecido. Por ello, los abscesos profundos de cuello
grampositivos más frecuentes son Streptococcus pyogenes deben considerarse como una urgencia medicoquirúrgica,
y Staphylococcus aureus; de los aerobios gramnegativos, cuyo tratamiento inicial es médico y sólo de utilidad para
se encuentra Klebsiella pneumoniae, y de los anaerobios, estabilizar las condiciones generales del paciente para lle-
Bacteroides, Fusobacterium y Peptostreptococcus son los varlo en las mejores condiciones posibles a un drenado
más frecuentes. Es importante precisar que la microbiolo- quirúrgico y la solución definitiva de la infección.
gía descrita es tomada de la literatura médica como la más
frecuente, incluyendo series de investigación extensas; sin La valoración inicial del paciente debe incluir una his-
embargo, el orden o la frecuencia podrían variar según toria clínica y exploración física completa, con especial
las características de cada centro hospitalario, ya que en atención a su problema respiratorio. Si el paciente se en-
cada uno varía el tipo de pacientes que tratan, la flora bac- cuentra inestable con signos de dificultad respiratoria,
teriana que predomina y el tratamiento de los diferentes debe proponerse el tratamiento quirúrgico inmediato para
esquemas de antibióticos, según su departamento de con- drenar el absceso, no sin antes asegurar la vía aérea median-
trol de infecciones nosocomiales. te intubación, cricotiroidotomía o traqueotomía, según cada
caso en particular. Sin embargo, las condiciones generales
Debe tenerse en cuenta la flora mixta que producen las del paciente lo permiten, después de la valoración inicial
infecciones profundas de cuello, para iniciar la terapia an- hay que iniciar hidratación intravenosa y doble protección
timicrobiana apropiada y que debe incluir al menos una antibiótica, así como estudios generales de laboratorio
doble antibioticoterapia inicial que abarque ampliamente para detectar y en su caso iniciar el tratamiento de enfer-
a los microorganismos descritos, en lo que se cuenta con medades subyacentes como la diabetes mellitus, apoyán-
los resultados de los cultivos de cada paciente. donos en todo momento de los servicios necesarios como
medicina interna, endocrinología, etcétera. Según sea el
wValoración inicial caso y por último y no por ello menos importante realizar
estudios de imagen que permitan determinar la extensión
Los abscesos profundos de cuello no tienen predilección de la infección y con ello definir el método quirúrgico
por edad o sexo. El sitio de presentación clínica varía de- adecuado.
pendiendo del origen de la infección, aunque el espacio
submandibular y parafaríngeo son los que con más fre- wEstudios de imagen
cuencia se encuentran inicialmente afectados y esto se
debe a la génesis de la infección como ya se comentó en Generalmente, el diagnóstico de un absceso profundo de
este mismo capítulo. cuello es evidente después de una historia y una explora-
ción física completa; sin embargo, los estudios de imagen
El tiempo promedio del cuadro clínico desde el inicio ayudan a la localización exacta de los abscesos. Es im-
de la infección a la formación del absceso varía de cin- portante recordar que, independientemente del estudio
co a siete días en promedio, a excepción de los pacientes elegido para determinar la extensión del absceso, se debe
diabéticos o con algún tipo de inmunodeficiencia, donde incluir una radiografía de tórax de manera sistemática
puede ser mucho más rápido. Al inicio los datos clínicos por el riesgo potencial de que la infección se extienda al
son generales y de aparición paulatina, como fiebre, ata- mediastino.
que al estado general, disfagia y odinofagia. Casi todos los
pacientes ya consultaron un médico y tomaron algún tipo La radiografía lateral de cuello es de utilidad en caso
de antibiótico, antes de su valoración final. Si la infección de abscesos retrofaríngeos. Hay que verificar en la radio-
avanza y pasa de un estado de celulitis a la formación de grafía que el cuello no esté muy extendido para evitar
un absceso, aparece aumento de volumen cervical, gene- positivos falsos y recordar que las medidas normales del
ralmente submandibular y/o desplazamiento lateral del espacio prevertebral son de 7 mm a nivel de C2 y de 14
paladar blando por afección del espacio parafaríngeo, do- mm a nivel de C6 en niños y de 22 mm en adultos.
lor y calor local, limitación de los movimientos cervicales,
deshidratación, trismo, hasta dificultad respiratoria. El ultrasonido de alta resolución tiene la ventaja de ser
portátil, de modo que se puede trasladar al servicio de ur-
Un dato importante de mencionar durante la valoración gencias; sin embargo, sólo informa si el aumento de volu-
inicial de un paciente con un absceso profundo de cuello men cervical tiene la característica de ser sólido o líquido
es el hecho de que, si bien la evolución inicial de una infec- y no puede precisar si hay celulitis, por lo que su utilidad
ción cervical profunda es de progresión lenta en los pri- actual se limita al uso de punciones guiadas para la eva-
meros días y los síntomas mejoran al iniciar tratamiento cuación del absceso.
con hidratación, analgésicos y antibioticoterapia apropia-
da, no debemos descuidar en ningún momento la evolu- En la actualidad, el estudio más adecuado para valo-
ción del paciente, ya que una vez formado el absceso éste rar los abscesos profundos de cuello es la tomografía com-
puede diseminarse en pocas horas y ocasionar complica- putarizada simple de cuello y con medio de contraste, ya
ciones potencialmente letales, como la obstrucción de la que permite conocer la extensión del absceso, los espacios
vía aérea y la mediastinitis, a pesar del tratamiento médi- afectados, si hay la presencia de gas o líquido, si es único u
multiloculado, el estado de los grandes vasos del cuello y

518 Tema 12: Cuello

por último ayuda a diferenciar entre celulitis y absceso, al- lina más sulbactam en combinación con clindamicina o
canzando una certeza diagnóstica y una correlación clínica metronidazol. En los pacientes alérgicos a la penicilina se
mayor al 85%. puede utilizar el trimetoprim con sulfametoxazol. Cuan-
do el germen predominante sea Staphylococcus aureus, se
wTratamiento puede usar vancomicina. En pacientes inmunodeficientes
donde se suponga la presencia de Pseudomonas aerugino-
Como se mencionó, no debemos olvidar que los abscesos sa, es posible administrar ticarcilina, piperacilina, imipe-
profundos de cuello deben ser considerados como una ur- nem y en caso de alergia a la penicilina se puede recurrir a
gencia medicoquirúrgica y que el tratamiento médico no la asociación de clindamicina y ciprofloxacina. La combi-
remplaza al quirúrgico a pesar de que mejoren las condi- nación entre ceftriaxona más clindamicina en dosis altas
ciones generales del paciente. es útil en el tratamiento inicial de la fascitis necrosante y
la angina de Ludwig.
El primer objetivo del tratamiento de los abscesos pro-
fundos de cuello es asegurar la vía aérea. Muchos pacien- De manera paralela al inicio del tratamiento médico,
tes sólo requieren ambiente húmedo, oxígeno y vigilancia debe planearse el método quirúrgico con base en el sitio
estrecha; sin embargo, cuando se requiere una vía aérea de presentación del absceso y con apoyo de los estudios de
artificial, debe intentarse la intubación, siempre teniendo imagen cuando esto sea posible. Sólo en aquellos casos
en mente que el absceso puede distorsionar la anatomía, en que se detecta la infección en fase de celulitis, sin la
obstaculizar la correcta visualización y en algunos casos el presencia de un absceso formado, se puede iniciar el tra-
riesgo de romper el absceso durante el intento de intuba- tamiento médico y vigilar estrechamente la evolución del
ción, con la consiguiente aspiración del material infectado, paciente, de modo que si en las primeras 24 a 48 horas hay
por lo que si es necesario hay que recurrir a una traqueo- una evolución muy favorable, se puede mantener sólo en
tomía o una cricotiroidotomía (fig. 112-2). Cuando hay tratamiento médico, pero si la evolución es tórpida, hay
un absceso en el espacio pretraqueal o visceral del cuello, que plantear el tratamiento quirúrgico.
hay que evitar en la medida de lo posible la traqueotomía,
pues además del riesgo que hay en el procedimiento por A la incisión y drenaje intrabucal se considera el pará-
la distorsión anatómica que existe, se puede favorecer la metro para el tratamiento de los abscesos retrofaríngeos.
diseminación de la infección hacia el mediastino. El drenaje intrabucal también se puede combinar con un
método externo cervical en casos de abscesos parafaríngeos
El tratamiento médico inicial debe incluir hidratación de difícil acceso. En niños con abscesos uniloculares pe-
intravenosa, analgésicos y el control de enfermedades queños, se tiene buena respuesta con la aspiración con
subyacentes. El uso de antibióticos debe abarcar una doble aguja; sin embargo, en grandes abscesos o multiloculares
protección contra gérmenes productores de beta lactama- se prefiere el acceso cervical externo. A excepción de los
sa, grampositivos y negativos así como anaerobios en lo casos que acabamos de mencionar, el principio quirúrgi-
que se cuenta con los cultivos de cada paciente. La relación co fundamental para drenar los abscesos profundos de
inicial de antibióticos más recomendada incluye el uso de cuello es contar con una amplia exposición quirúrgica
ceftriaxona, amoxicilina más ácido clavulánico, ampici- (fig. 112-3). La anatomía normal por lo general está dis-
torsionada, por lo que es útil tomar puntos de referencia
FIGURA 112-2 IMAGEN CLÍNICA DE UN PACIENTE CON LA TRAQUEOTOMÍA. para mantener la orientación (como el borde anterior del
Obsérvese la desviación de la vía aérea. esternocleidomastoideo, el cuerno mayor del cartílago
tiroides, el cricoides, el hioides y el músculo digástrico).
Debe identificarse el concentrado vasculonervioso del
cuello para evitar lesionarlo. La disección roma es reco-
mendable. Una vez abierta la cavidad del absceso, hay
que tomar cultivos para aerobios y anaerobios, así como
muestras para tinciones de Gram y especiales para hon-
gos y tuberculosis. Se hace un lavado extenso y se desbri-
da todo el material necrótico; si hay trombosis séptica
de la vena yugular, ésta debe ser ligada y resecada. Al fi-
nal, la herida quirúrgica se mantiene abierta, colocando
drenajes y material expandible cubierto de antibiótico, de
suerte que se pueda vigilar la cavidad en el posoperato-
rio, realizar irrigación y lavados y permitir así que granule
por segunda intención (fig. 112-4). Las infecciones que se
extienden hasta el mediastino pueden requerir cirugía de
tórax. Aunque el drenaje cervical único es suficiente para
el tratamiento de las infecciones que llegan hasta la carina

CAPÍTULO 112: Abscesos profundos de cuello 519

FIGURA 112-3 IMAGEN CLÍNICA POSDRENAJE DE UN ABSCESO PROFUNDO FIGURA 112-4 IMAGEN CLÍNICA QUE MUESTRA LA CICATRIZACIÓN POR SEGUNDA
DE CUELLO. Se colocan un drenaje y material expandible para evitar el cierre de la INTENCIÓN POSTERIOR AL DRENAJE DE UNA INFECCIÓN PROFUNDA DE CUELLO.
herida quirúrgica.

o cuarta vértebra torácica, el drenaje transtorácico puede sencia de picos febriles, postración, inflamación y
ser necesario si el absceso se encuentra por debajo de este edema a nivel del ángulo mandibular y a lo largo del
nivel. En las infecciones mediastínicas que no requieren esternocleidomastoideo. Puede producir bacterie-
drenaje torácico, hay que hacer una disección roma por mia, infecciones a distancia por trombos sépticos y
toda la vaina carotídea y espacio pretraqueal que permita embolia pulmonar. Es muy común en adictos a dro-
drenar el absceso y colocar drenajes. gas intravenosas, donde los gérmenes causales son
el estafilococo y el estreptococo beta hemolítico.
wComplicaciones
FIGURA 112-5 TELERRADIOGRAFÍA DE TÓRAX. Se aprecia gran infiltrado
Las complicaciones derivadas de las infecciones profundas parahiliar y el ensanchamiento del mediastino.
de cuello siguen ocurriendo a pesar de los métodos diagnós-
ticos actuales y de la disponibilidad de poderosos antibióti-
cos. Esto se debe básicamente al retraso en el diagnóstico
y el tratamiento inadecuado de estas infecciones. Dentro
de las más frecuentes, además de la obstrucción de la vía
aérea, se encuentra la mediastinitis, caracterizada por la
aparición de dolor precordial y disnea. La radiografía o to-
mografía de tórax muestra ensanchamiento del mediastino
o neumomediastino. Puede haber de manera conjunta em-
piema o taponamiento pericárdico purulento (fig. 112-5).

Cuando la infección se extiende más allá de los espacios
y fascias que toma inicialmente, puede alcanzar el concen-
trado vasculonervioso del cuello, la cadena simpática cer-
vical, los pares craneales IX a XII, pudiendo provocar:

• Ruptura de la arteria carótida por erosión de la mis-
ma, de muy mal pronóstico y que se caracteriza por
la presencia de cuatro signos cardinales: hemorra-
gias pequeñas y recurrentes, un curso clínico indo-
lente, presencia de hematomas y choque séptico. Las
grandes series informan que la rotura depende de
la carótida interna en un 62% de los casos, 13% de la
común y 25% de la carótida externa.

• Trombosis de la vena yugular: es la complicación
vascular más frecuente. Se caracteriza por la pre-

520 Tema 12: Cuello

"-(03*5.0 %& %*"(/¶45*$0 : 53"5".*&/50 A la infección bucofaríngea junto con trombosis
%& "#4$&404 130'6/%04 &/ &- $6&--0 de la vena yugular se le conoce con el nombre de
)JTUPSJB síndrome de Lemierre causado generalmente por
anaerobios y que se caracteriza por aumento de vo-
&YBNFO GÎTJDP DPNQMFUP lumen cervical por delante del esternocleidomastoi-
deo, limitación de los movimientos cervicales, fiebre
%JBHOÓTUJDP y la presencia de abscesos satélites a nivel pulmonar
y artritis séptica.
$POUSPMBS Z BTFHVSBS MB WÎB BÊSFB • Trombosis del seno cavernoso por tromboflebitis
retrógrada.
5SBUBNJFOUP NÊEJDP Z • Síndrome de Horner por afección de la cadena sim-
BOUJCJÓUJDPT JOUSBWFOPTPT pática y otras deficiencias neurológicas.

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CAPÍTULO 113

Traumatismo de cuello

Dr. Guillermo Navarro Santos

Se entiende por traumatismo de cuello toda lesión trau- lectivo. De 5 a 10% de todos los traumatismos son lesiones
mática que afecte la región comprendida entre el borde penetrantes de cuello y representan un reto por la gran
de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior, variedad de opciones diagnósticas y terapéuticas. La fre-
así como el borde de la clavícula y la séptima vértebra cer- cuencia de las lesiones traumáticas de cuello se ha incre-
vical en su límite inferior; cuando la lesión atraviesa el mentado en las zonas urbanas, por los estilos de vida que
músculo cutáneo del cuello (platysma), se considera que dan como resultado un aumento en las agresiones físicas.
es una herida penetrante. El traumatismo de cuello se
puede presentar solo o como un componente importante Los problemas principales que derivan de este tipo de
en el paciente politraumatizado; el médico que lo atienda lesiones son la muerte súbita o temprana y las complicacio-
debe tener presente el siguiente concepto: “todo trauma- nes, que afectan la evolución de los lesionados. Se pueden
tismo por arriba de las clavículas es sinónimo de lesión de realizar diversos estudios diagnósticos dependiendo de los
columna cervical hasta que se demuestre lo contrario”. resultados de la exploración física cuando hay estabilidad
hemodinámica, ventilatoria y neurológica, para decidir el
El área correspondiente al cuello representa casi el 1% tratamiento, que puede ser quirúrgico o expectante.
de la superficie corporal; sin embargo, en ella se encuen-
tran numerosas estructuras y órganos vitales; es proba- El cirujano francés Ambrosio Paré fue el primero en
ble que ninguna otra estructura anatómica del cuerpo atender una herida penetrante de cuello al ligar la arte-
humano contenga tal cantidad y variedad de estructuras ria carótida y la vena yugular de un soldado que sufrió
tan íntimamente relacionadas. Debido a lo anterior, una una herida en el campo de batalla. Luego, Fleming, ciru-
herida en el cuello puede lesionar un componente esencial jano británico, en 1803 realizó con éxito una ligadura de
de los sistemas o aparatos nervioso, vascular o digestivo y la arteria carótida primitiva a un marinero que intentó
se considera letal. Las heridas penetrantes de cuello pueden suicidarse y, en 1811, Albernathy ligó la arteria carótida
incluir: la vía aérea (tráquea y laringe); parte superior de primitiva en un paciente herido por un toro; el torero su-
tubo digestivo (hipofaringe y esófago cervical); el sistema frió hemiplejía completa y falleció.
vascular (arterias carótidas, subclavia y vertebral, o venas
yugulares); las glándulas (tiroides, paratiroides, glándulas Históricamente, la experiencia en el tratamiento del
salivales); sistema óseo (vértebras, base del cráneo, clavícu- traumatismo penetrante del cuello proviene de los con-
la, mango esternal, mandíbula), y el sistema nervioso (mé- flictos armados, donde las heridas por proyectiles de
dula espinal, pares craneales y plexos braquial y cervical). arma de fuego son de alta velocidad, informándose una
mortalidad entre 7 y 18%; en la Segunda Guerra Mundial,
Como ya se describió, los traumatismos del cuello son las estadísticas señalaron una mortalidad de 7 a 15%; más
de importancia relevante, por ser una región que contiene tarde, durante la Guerra de Vietnam, la mortalidad co-
estructuras cuyas lesiones pueden causar la muerte; por rrespondió de 3 a 6%, y en la actualidad la mortalidad en
ello, su acceso requiere un diagnóstico oportuno y preci- el área civil se encuentra entre 0 y 11%.
so, que permita el tratamiento adecuado de las lesiones y
aumente la supervivencia del paciente, así como la dismi- Baley fue quien propuso la exploración sistemática de
nución de secuelas. todas las heridas penetrantes de cuello, con base en la
experiencia que adquirió en el transcurso de la Segunda
Así pues, se considera que todas las heridas penetran- Guerra Mundial; de igual manera, esta recomendación
tes en el cuello son potencialmente letales y requieren un fue propuesta por Fogelman y Stewart en 1956, para la po-
tratamiento de urgencia; sin embargo, la elección del trata- blación civil, quienes informaron una serie de 100 pacien-
miento adecuado en el paciente estable aún es controverti- tes, y señalaron una mortalidad del 6% en aquellos que se
da. Diversos estudios recomiendan exploración quirúrgica exploraban quirúrgicamente de manera temprana, com-
obligatoria, en tanto que otros, tratamiento quirúrgico se- parada con una mortalidad del 35% en sujetos que eran
explorados de modo tardío; debido a lo anterior, conclu-

521

522 Tema 12: Cuello

yeron que toda herida penetrante de cuello, con violación
del músculo cutáneo del cuello, debía ser explorada por
cirugía. Como consecuencia, se observó un incremento
en la proporción de exploraciones quirúrgicas negativas
que va de 30 a 89%. Esta situación ha dado lugar a un nue-
vo estudio en el tratamiento de estas lesiones, y en fecha
reciente se ha propuesto un tratamiento selectivo de las
lesiones penetrantes del cuello para tratar de disminuir la
exploración quirúrgica innecesaria. En los últimos años,
numerosos estudios apoyan la conducta selectiva, siempre
y cuando se sigan estrictos algoritmos en el examen físi-
co y los métodos auxiliares de diagnóstico. La frecuencia
de heridas por instrumentos punzocortantes es similar a
HPAF (46 y 48%, respectivamente). Las estructuras en las
que se señalaron lesiones con más frecuencia fueron: los
vasos, seguidos de la vía aérea, el tubo digestivo y estruc-
turas óseas.

wClasificación de las heridas FIGURA 113-1 ZONAS DEL CUELLO.
en el cuello

Se pueden clasificar de varias maneras, dependiendo del • Zona I: se extiende desde el borde superior de las cla-
gusto del cirujano. Según el mecanismo de lesión: vículas hasta el borde inferior del cartílago cricoides.
El control proximal de los grandes vasos conteni-
• Cerradas: se producen por procesos de aceleración dos en esta área generalmente requiere toracotomía;
y desaceleración, contusión, ahorcadura o estran- esta zona representa un área peligrosa porque las es-
gulación. Pueden producir fractura o luxación de la tructuras vasculares en ésta se conectan por debajo
columna cervical, oclusión de las arterias carótidas, de la clavícula al tórax. Por lo regular, la exploración
lesiones de la laringe y tráquea, o hemorragia y he- obligatoria no se aconseja en esta zona; se sugiere la
matomas internos. El traumatismo cervical cerrado angiografía para verificar que los grandes vasos no
muy rara vez requiere tratamiento quirúrgico direc- estén lesionados. Además es la zona en que se infor-
to, pero sí puede estar indicada una traqueostomía ma una mayor mortalidad (12%).
cuando los tejidos contusionados y los hematomas
causan obstrucción respiratoria. • Zona II: comprende desde el borde inferior del car-
tílago cricoides hasta el ángulo de la mandíbula. Las
• Abiertas: por lesiones con arma blanca (cortante y lesiones en esta área son las de más fácil exposición y
punzante) y de fuego (cargas y múltiple). acceso. La penetración de la zona II es la más frecuen-
te, 60 a 75%, y en la literatura médica estadounidense
• Por aspiración: casi siempre por ingestión de cuer- ha generado una gran controversia en el tratamiento
pos extraños. de las mismas. Una hemorragia significativa o un
hematoma expansivo particularmente en esta zona
• Yatrógenas: después de procedimientos como en- responde a presión directa y no debe ser tratamiento
doscopias, colocación de catéteres y sondas e intu- con pinzamiento indiscriminado a través de la he-
bación. rida; el control de la hemorragia suele lograrse con
compresión digital.
El grado de invasión en el cuello divide a las heridas
en tres tipos: • Zona III: se extiende del ángulo de la mandíbula has-
ta la base del cráneo. El acceso a las lesiones en esta
• Superficiales: sin solución de continuidad del múscu- área es difícil y por lo general requiere desarticula-
lo cutáneo del cuello. ción de la mandíbula.

• Penetrantes: con solución de continuidad del múscu-
lo cutáneo del cuello.

• Contusas: sin solución de continuidad de la piel.

En estas dos últimas puede afectarse el plano muscu- La ubicación por zona de las heridas no es lo más im-
lar superficial o haber lesiones viscerales profundas. Otra portante; lo indispensable es conocer la anatomía del cue-
manera de clasificar los traumatismos cervicales es la re- llo y tratar de establecer la trayectoria de la herida. La de-
ferente a su localización (fig. 113-1). Roon y Christensen cisión quirúrgica se fundamenta en la certeza de afección
(1979) propusieron la división del cuello en tres zonas. o sospecha de lesión de órganos vitales.

CAPÍTULO 113: Traumatismo de cuello 523

Debido a lo difícil que resulta el acceso quirúrgico en • Hemomediastino.
las zonas I y III, se recomienda que todos los pacientes • Hemotórax.
con lesiones ubicadas en estas zonas y que se encuentren • Hematoma no expansivo con deterioro hemodiná-
estables, sin obstrucción de la vía aérea, hemorragia sig-
nificativa o hematoma expansivo se valoren por medio de mico.
angiografía, Doppler, endoscopia flexible y rígida, y con- • Herida soplante o enfisema subcutáneo que no se ex-
siderar estudio de parte superior de tubo digestivo con
medio de contraste hidrosoluble y bario en caso de ser ne- plique por el tamaño de la herida o la exploración.
gativo el primero, pero continuará la sospecha de lesión. • Déficit neurológico.

wTratamiento inicial El tratamiento quirúrgico selectivo permanece en con-
troversia y es defendido por las siguientes razones: el
Debe abordarse según lo establecido en el ABC del ATLS porcentaje de exploraciones negativas es muy alto; las di-
y clasificar la gravedad de la herida. El anestesiólogo juega secciones del cuello en casos negativos necesitan ser muy
un papel importante en la atención de los pacientes; su amplias, y la observación no aumenta la mortalidad, como
principal habilidad debe ser siempre en el control de la lo han demostrado diversos trabajos, máxime si el porcen-
vía aérea. Si el paciente tiene obstrucción de la vía aérea y taje de observados que necesitaron cirugía es bajo (sólo
no es posible la intubación, las opciones son cricotiroido- del 2%).
tomía quirúrgica, traqueostomía o cricotiroidotomía con
aguja. En pacientes despiertos con vías respiratorias per- Cuando no se requiere cirugía inmediata, se mantiene
meables pero en quienes lo más probable es que la intuba- al paciente bajo vigilancia estrecha de los signos vitales,
ción translaríngea sea imposible, el método más adecua- de los síntomas y de la aparición de signos físicos suge-
do puede ser una traqueostomía en estado de vigilia. La rentes de lesión. La observación implica que se deben rea-
traqueotomía está indicada en las siguientes condiciones: lizar exámenes complementarios de modo racional según
falla de la intubación; fracturas o destrucción evidente la evolución o las sospechas clínicas. Si durante el segui-
de la laringe o de la tráquea; luxación cricofaríngea o la- miento aparece cualquiera de las indicaciones quirúrgi-
ringotraqueal, y traumatismo maxilofacial concomitante cas, el paciente debe intervenirse de inmediato. Cuando a
que impide hacer intubaciones o las hace difíciles y de las 48 horas no hay síntomas o signos y los exámenes son
riesgo grave. negativos, se da de alta.

wValoración diagnóstica Los exámenes complementarios pueden incluir:

Si el estado del paciente lo permite, debe hacerse una his- • Arteriografía carotídea: en los pacientes hemodi-
toria clínica y un examen físico adecuado, con estudios námicamente estables, pero con hematomas en el
radiográficos selectivos examinados para destacar hemo- trayecto vascular y ausencia o disminución transi-
tórax, neumotórax o neumomediastino. Idealmente, debe toria o persistente de los pulsos distales a la lesión.
disponerse de personal y equipo para realizar endoscopia
flexible y rígida, y arteriografía. • Radiografías de cuello, laringoscopia y broncos-
copia: en los pacientes con enfisema subcutáneo,
wTratamiento disfonía, disnea inspiratoria o hemoptisis.

La estabilización hemodinámica se consigue reponiendo • Esofagograma con medio de contraste hidroso-
el volumen, primero con cristaloides y coloides y luego luble y endoscopia: en los pacientes con disfagia,
con sangre. Posterior a este proceso, es importante des- odinofagia, enfisema subcutáneo, regurgitación de
cartar una lesión raquimedular o fracturas y luxaciones sangre por la vía bucal o presencia de ella en la ex-
de la columna cervical. Antes de comprobarse esto, el pa- ploración física, siempre y cuando no sea explicable
ciente debe atenderse como si las tuviera. por una lesión en la cavidad bucal.

En este momento se determina si el paciente va a ciru- • Si estos exámenes demuestran lesión de cualquiera
gía inmediata o si requiere observación y exámenes com- de los órganos, los pacientes deben llevarse a ciru-
plementarios. gía, para reparar la lesión.

Las indicaciones para cirugía inmediata son: Consideraciones del acceso quirúrgico

• Obstrucción de la vía aérea. Las incisiones que se pueden hacer en el cuello son va-
• Hemorragia activa (arterial o venosa). riadas en dirección, extensión, profundidad y de ellas
• Hematoma en expansión o pulsátil. dependerá la adecuada exposición que tengamos de las
• Aparición de soplos. estructuras cervicales; éstas pueden ser: longitudinales,
• Choque hipovolémico. rectas u oblicuas, transversales, laterales, en collarete y
combinadas.

Cabe recordar que las incisiones sobre el músculo es-
ternocleidomastoideo no son útiles, por lo que siempre
deben realizarse por detrás o delante del mismo.