Otorrinolaringologia de Rodriguez Perales

CAPÍTULO 44

Rinomanometría
y rinometría acústica

Dr. Baltazar González Andrade

wIntroducción

La sensación de obstrucción nasal es un fenómeno com- lado que no será valorado y posteriormente se intercam-
plejo y producido e influido por varios factores, como bian para evaluar el lado contralateral. Un transductor
geometría anatómica de la nariz, con sus respectivos convierte dicha presión en una señal eléctrica, de modo
ensanchamientos y estrechamientos, la consistencia de que los cambios en ésta resultan en cambios de voltaje que
los cartílagos, y el efecto del estado congestivo del teji- pueden ser registrados por un programa de computadora
do eréctil de los cornetes. Una deformidad anatómica específico. El flujo de aire puede ser medido de manera
de la nariz no necesariamente resulta en una alteración directa en la salida de la fosa nasal o indirectamente al va-
funcional sintomática del flujo aéreo, pero puede alterar lorar los cambios de volumen del tórax con la respiración.
los parámetros de medición de la relación presión-flujo y La medición directa del flujo de aire en la nariz se puede
la resistencia nasal calculada. Por tanto, la capacidad de llevar a cabo mediante puntas nasales o una máscara. La
cuantificar la permeabilidad de la vía aérea nasal es útil mayoría de los equipos utiliza una máscara que cubre la
en procedimientos diagnósticos clínicos y en la investiga- totalidad o parte de la cara (fig. 44-1).
ción farmacológica relacionada con la vía aérea nasal. Se
dispone de varias pruebas objetivas que pueden ser usa- Durante la RAA se ocluye una fosa nasal, en tanto que
das para valorar el flujo aéreo nasal y ayudar al clínico en la otra, donde se medirá la resistencia nasal (presión
a entender la función de la respiración y las alteraciones transnasal), permanece abierta para que la medición del
relacionadas con ésta. La mayoría de estas pruebas miden flujo nasal se pueda llevar a cabo. Se utiliza una máscara
un parámetro que está directa o indirectamente relacio- de caucho durante el tiempo que dura la prueba y debe
nado con el flujo aéreo. estar muy bien ajustada contra la cara del paciente para
evitar fuga de aire. Se realizan cinco mediciones en cada
wRinomanometría fosa nasal y se calcula el promedio de resistencia para
cada lado de la nariz en inspiración y espiración. La me-
La rinomanometría representa un método objetivo y dición del flujo aéreo nasal se registra con la ayuda de un
cuantitativo para valorar la permeabilidad nasal. Esta dispositivo adaptado a la máscara de caucho.
técnica se basa en la medición simultánea del flujo aéreo
nasal (V) a través de ambas fosas o cada una por separa- Los registros de la relación numérica presión-flujo
do y la presión transnasal (PTN), durante una respiración obtenidos durante un ciclo respiratorio son graficados y
tranquila con la boca cerrada. Se han desarrollado varios se representan como una curva sigmoide (forma de “S”)
tipos de rinomanometría, por ejemplo rinomanometría que se llama rinograma, en donde la presión transnasal
activa anterior o posterior, y pasiva anterior o posterior. se grafica en el eje de las X y el flujo aéreo (volumen) en
La principal diferencia entre estos tipos de rinomano- el eje de las Y. La presión se expresa en pascal/cm3/s. A
metría se encuentra en la localización de los sensores la presión transnasal de 150 pascales (Pa) se observa el
de presión y en la forma de medir el flujo aéreo nasal. El flujo aéreo que mejor caracteriza la permeabilidad nasal
Comité de Estandarización en la Valoración Objetiva del y este valor representa un estándar internacional. De los
Flujo Aéreo Nasal (The Standardization Committee on rinogramas se obtienen valores del flujo inspiratorio na-
Objective Assessment of Nasal Airway) estableció que la sal para el lado derecho e izquierdo (V’d y V’i, respecti-
rinomanometría activa anterior (RAA) debe ser el méto- vamente) a un promedio de tonos audibles (PTA) de 150
do preferido para medir la ventilación nasal. En el mé- Pa. La suma de los valores de V’d y V’i resulta en el flujo
todo anterior, la presión transnasal se obtiene colocando inspiratorio nasal total (V’t). Los valores de la resistencia
el sensor de presión en la abertura de la fosa nasal en el del flujo inspiratorio nasal se obtienen de la relación nu-
mérica PTA/V’d y PTA/V’i para cada uno de los lados,
y la resistencia del flujo inspiratorio nasal total se obtiene

174

CAPÍTULO 44: Rinomanometría y rinometría acústica 175

Los valores promedio de resistencia en cavidades nasa-
les sin obstrucción son < 0.2 Pa/cm3/s y se reducen alre-
dedor de un tercio posterior a la aplicación tópica de un
descongestionante.

FIGURA 44-1 wRinometría acústica

de la división de PTA/V’t (150 Pa/V’t). La forma del ri- La rinometría acústica es otro de los métodos de los que
nograma puede variar en diferentes curvas de presión- se dispone para evaluar la obstrucción nasal, y se basa en
volumen. En una vía aérea que presenta obstrucción, la el análisis del reflejo de pulsos de sonido dirigidos a la
presión necesaria para generar determinado flujo aéreo cavidad nasal, para obtener un perfil de la área de sección
(volumen) es mayor que en aquella en la que no hay obs- transversal en cada lado de la nariz. La técnica es rápida,
trucción. Por tanto, una curva que representa a una vía no cruenta y requiere mínima cooperación por parte del
aérea obstruida rotará en sentido de las manecillas del re- paciente. La impedancia de un tubo a una onda de presión
loj acercándose al eje de la presión transnasal (fig. 44-2). sonora (150 Hz o más) es dependiente de los cambios lo-
Durante una rinomanometría, se prueban las resistencias cales de la geometría. Al analizar la amplitud del sonido
de cada fosa nasal antes y después de la aplicación local de reflejado desde los puntos de cambio en diámetro de la
un vasoconstrictor (oximetazolina); de esta forma es po- cavidad nasal, se puede reproducir un estimado de la geo-
sible establecer la resistencia al flujo aéreo sin tratamiento metría de la cavidad mediante un programa de computa-
y determinar la contribución del componente mucovas- dora específico, representada por una gráfica del área de
cular a la resistencia, mediante la sustracción numérica sección transversal contra la distancia desde la abertura
del primer resultado. La resistencia nasal residual (en una de la fosa nasal.
nariz descongestionada) es estructural.
El procedimiento se realiza con el paciente sentado,
con un dispositivo en un tubo aplicado a la nariz del pa-
ciente, de modo que no haya fuga de sonido o distorsión
de las estructuras anteriores de la nariz. Las mediciones
se realizan en tres ocasiones para asegurarse de la repro-
ducibilidad. Cada una de ellas toma aproximadamente 10
milisegundos, y cada lado de la cavidad nasal se valora
por separado.

La información se grafica como una curva de área-
distancia, en la cual se muestra la distancia desde la fosa
nasal en el eje de las X contra el área de sección transver-
sal en el eje de las Y. Los estrechamientos se representan
como depresiones o valles en la curva y los ensañamientos
como picos o crestas. La curva generalmente muestra dos
depresiones después de la línea recta que corresponde al
tubo con el dispositivo nasal. La primera caída representa

&TQJSBDJÓO *OTQJSBDJÓO 7BMPSFT FTUÃOEBS (*40"/")

* %

1200 1B 1 5PUBM
1SFTJÓO <1B> <DN3/T>
75 JOT.
15 JOT. 68
42 150 137
75 FY.
% * 150 FY. m106
42 150 9
&TQJSBDJÓO *OTQJSBDJÓO
'MVKP 1200DDN/T

FIGURA 44-2

176 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

la “depresión I” (en inglés “I-notch”) que corresponde al causa obstrucción. Para evaluación de tratamiento mé-
istmo nasal a nivel de la válvula nasal. El segundo valle dico, por ejemplo, el uso de esteroides tópicos en la ri-
se denomina “depresión C” (“C-notch”) y corresponde al nitis alérgica, seguimiento y evolución del tratamiento
cornete inferior en su parte anterior (fig. 44-3). quirúrgico en el tabique (desviación del tabique), corne-
tes (hipertrofia de cornetes), paladar (apnea obstructiva
La rinometría acústica proporciona menos variabi- durante el sueño), y obstrucción de la vía aérea por tejido
lidad en los resultados que la rinomanometría; es un adenoideo (adenoidectomía), en este último resulta espe-
procedimiento rápido (cinco minutos para la lectura en cialmente útil la rinometría acústica.
cada lado); es reproducible, no cruento y requiere mínima
cooperación por parte del sujeto a examinar; puede ser Idealmente, la evaluación completa de la permeabili-
utilizada en niños desde los tres años en adelante; ofrece dad nasal debe incluir técnicas objetivas de medición de
información en dos dimensiones; no requiere flujo nasal, la resistencia nasal, geometría de la vía aérea, junto con la
así como también muestra obstrucción nasal y el sitio de inspección directa de la cavidad mediante endoscopia.
su localización. Las desventajas de este método incluyen
disminución en la exactitud hacia la parte posterior de la Bibliografía recomendada
cavidad nasal además de que hay factores de variabilidad
que afectan los resultados como son la temperatura y el • Zeiders J, Pallanch JF, McCaffrey TV. Evaluation of nasal brea-
grupo étnico. thing function with objective airway testing. 4a. ed. En: Cum-
mings CW (ed.). Otolaryngology head & neck surgery. 4a. ed.
Estas pruebas objetivas para la vía aérea nasal pueden Philadelphia, PA, USA: Elsevier Mosby, 2005;898-929.
ser utilizadas en el diagnóstico de enfermedad nasal, que
• Suzina AH, Hamzah M, Samsudin AR. Active anterior rhino-
10.0 manometry analysis in normal adult malays. J Laryngol Otol,
2003;117(8):605-608.
%FQSFTJÓO ”*”
( * tOPUDI) • Suzina AH, Hamzah M, Samsudin AR. Objective assessment of
nasal resistance in patients with nasal disease. J Laryngol Otol,
1.0 2003;117(8):609-613.

%FQSFTJÓO ”$” /BTPGBSJOHF • Zapletal A, Chalupová J. Nasal airflow and resistance measured
( $ tOPUDI) by active anterior rhinomanometry in healthy children and
0.10 adolescents. Pediatr Pulmonol, 2002;33(3):174-180.
FIGURA 44-3 5 10
• Cole P, Fenton RS. Contemporary rhinomanometry. J Otolaryn-
gol, 2006;35(2):83-87.

• Fisher EW, Lund VJ, Scadding GK. Acoustic rhinometry in rhinolo-
gical practice: discussion paper. J R Soc Med, 1994;87(7):411-413.

• Fisher EW. Acoustic rhinometry. Clin Otolaryngol,1997;(22):307-317.

CAPÍTULO 45

Polisomnografía y otros estudios del dormir

Dr. Alberto Labra Herrera
Dr. Ángel Daniel Huerta Delgado

wIntroducción

El estudio de los trastornos del dormir es relativamente dad, la narcolepsia puede sospecharse clínicamente, pero
reciente. En 1953, Hans Berger, en Alemania, encontró la su diagnóstico de certeza se realiza mediante un estudio
presencia de movimientos oculares en ciertas etapas del conocido como pruebas de latencias múltiples a sueño, en
dormir, y llamó a esta etapa sueño MOR (movimientos el que el paciente toma entre tres y cinco siestas de 20 mi-
oculares rápidos). A partir de ese descubrimiento, diferen- nutos, cada dos horas, buscando la presencia de sueño de
tes grupos de científicos alrededor del mundo se han dedi- movimientos oculares rápidos durante estas siestas.
cado a buscar las características del sueño en condiciones
normales y patológicas. wSueño normal

Aunque existe la tendencia a pensar que un electroencefa- La frase “estructura del sueño” hace referencia a las di-
lograma es suficiente para evaluar el dormir, esto en realidad ferentes etapas que ocurren durante el dormir. Como se
es un error, pues la actividad eléctrica del cerebro es sólo una comentó, hacen falta tres variables electrofisiológicas para
de las variables que necesitamos para valorar la estructura poder determinarla: la actividad eléctrica cerebral, la mus-
del sueño. Las otras dos variables básicas para establecer cular y la ocular.
las diferentes etapas del dormir son un electromiograma y
un electrooculograma bilateral. Con base en estos parámetros, se puede determinar si el
paciente se encuentra en sueño de movimientos oculares
La polisomnografía (PSG) consiste en el registro elec- rápidos o no, lo que hace la primera división: sueño no
trofisiológico de diversos parámetros corporales, que se MOR y sueño MOR. A su vez, el sueño no MOR se divi-
realiza durante el dormir con la finalidad de determinar de en cuatro etapas. Las principales características de cada
las etapas del sueño normal junto con las alteraciones que etapa se describen a continuación.
pudieran presentarse. Fue originalmente ideada en 1974
por Dement y Holland, de la Universidad de Stanford, y Vigilia
desde entonces ha evolucionado de manera constante hasta
convertirse en el parámetro en el diagnóstico de los trastor- El electroencefalograma presenta ondas alfa y beta; hay
nos del sueño. tono muscular en el electromiograma y hay movimientos
erráticos en el electrooculograma.
Hay diferentes tipos de polisomnografía y estudios asocia-
dos, y las características específicas de cada estudio depen- Sueño MOR
den de la alteración que se esté evaluando y de los resultados
clínicos. Con base en el trastorno que se está investigando, En el electroencefalograma se observa también una gran
se puede decir que la polisomnografía puede ser neurológica actividad cerebral (por lo que es conocido también como
o respiratoria. Dependiendo del número de canales electro- sueño paradójico); se caracteriza por ondas alfa, beta y the-
fisiológicos que se estén valorando, se puede estar ante un ta, junto con un patrón conocido como “ondas en dientes
estudio completo (de laboratorio de sueño) o ambulatorio de sierra” u ondas mu. En el electromiograma, se observa
(también conocido como poligrafía o estudio abreviado). En atonía muscular y movimientos sincrónicos en el electro-
1997, la American Sleep Disorders Association (ASDA) publi- oculograma.
có un consenso con las principales indicaciones y caracterís-
ticas de los registros polisomnográficos. Sueño no MOR

Por último, existe una alteración específica, conocida SUEÑO LIGERO
como narcolepsia. Se trata de un diagnóstico del que se Las etapas 1 y 2 presentan ondas theta en el electroence-
abusa de modo frecuente, pues suele tomarse como sinó- falograma, con disminución del tono muscular en el elec-
nimo de somnolencia excesiva o hipersomnia. En reali-

177

178 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

tromiograma y reducción en los movimientos oculares. La
diferencia entre etapa 1 y 2 es la presencia de “complejos
K” y “husos de sueño”, los cuales son grafoelementos ex-

clusivos de la etapa 2.

SUEÑO PROFUNDO FIGURA 45-2 PACIENTE CON TODOS LOS ELECTRODOS COLOCADOS, Y EN ESTE
Las etapas 3 y 4 corresponden al sueño profundo, también CASO CON UNA MASCARILLA NASAL PUESTA. Durante el registro polisomnográfico
conocido como sueño delta o sueño de ondas lentas. Está se puede graduar la presión de CPAP que cada paciente necesita.
caracterizado por ondas delta en el electroencefalograma
(si se encuentra más del 50%, corresponde a etapa 4); hay condiciones básicas: dentro de la habitación del pacien-
también hipotonía muscular en el electromiograma y dis- te, debe haber una cama cómoda, posibilidad de silencio
minución de los movimientos oculares. y oscuridad total, una cámara de rayos infrarrojos, baño y
la infraestructura para conectar los electrodos (fig. 45-2).
Un ciclo de sueño normal (etapas 1, 2, 3, 4 MOR) suele En una habitación contigua, el técnico en sueño vigila de
durar entre 90 y 120 minutos y lo común es que durante manera constante un monitor para la cámara de rayos in-
una noche promedio se tengan entre cuatro y cinco ciclos. frarrojos y otro donde aparecen las gráficas que se están
En un adulto joven y sano, esperamos encontrar alrededor produciendo. Desde este sitio puede calibrar un disposi-
de 20% de sueño MOR, 20% de sueño profundo (etapas 3 y tivo generador de presión positiva (CPAP, BiPAP, etc.) en
4) y 60% de sueño ligero (etapas 1 y 2). Es importante to- caso de que fuera necesario.
mar en cuenta que desde la vigilia se inicia siempre en eta-
pa 1, por lo cual se entiende que la fragmentación del dor- Desde el punto de vista respiratorio, las variables que
mir condiciona necesariamente un incremento del sueño suelen registrarse en un estudio completo son:
ligero, reduciendo al mismo tiempo la cantidad de sueño
profundo y de sueño paradójico. Cualquier alteración en 1. Electroencefalograma.
estos patrones puede ser la causa de la presencia de sueño 2. Electrooculograma (ambos ojos).
no restaurador (fig. 45-1). 3. Electromiograma (mentón y tibial anterior).
4. Micrófono para grabar ronquido.
wTécnica polisomnográfica 5. Flujo aéreo buconasal.
6. Electrocardiograma.
Los registros polisomnográficos deben idealmente ser rea- 7. Movimientos respiratorios (abdomen y tórax).
lizados en un laboratorio de sueño, en especial cuando se 8. Oximetría de pulso.
sospecha de alguna alteración neurológica. En este caso, la
mayoría de los canales registrados corresponde al electro-
encefalograma (lo que se conoce como “montaje 10-20”).
Un laboratorio de sueño debe contar con un mínimo de

7*(*-*" "326*5&$563" %& 46&µ0
46&µ0

OP .03 .03 Si fuera necesario, se pueden agregar o cambiar canales,
dependiendo del diagnóstico de sospecha: erecciones del
l2 34 pene, pHmetría, medición de dióxido de carbono, entre
-JHFSP 1SPGVOEP otros.

FIGURA 45-1 ESQUEMA QUE MUESTRA LA PROGRESIÓN DEL PATRÓN NORMAL En los últimos años y debido a los costos y tiempos
DE UN CICLO DE SUEÑO: LA DIVISIÓN DEL SUEÑO EN MOR Y NO MOR, Y LA necesarios para realizar registros polisomnográficos de
DIVISIÓN DE ESTE ÚLTIMO EN SUEÑO LIGERO Y PROFUNDO. laboratorio de sueño, los estudios ambulatorios han to-
mado un gran auge. Éstos consisten de igual manera en la
valoración de algunas variables electrofisiológicas durante
el sueño, pero no suelen incluir electroencefalograma ni
electrooculograma, motivo por el cual es imposible deter-
minar estructura del sueño. Otra característica importante
de este tipo de registros es que pueden llevarse a cabo en

CAPÍTULO 45: Polisomnografía y otros estudios del dormir 179

la casa del paciente, lo que evita saturación de los labora- se basarán en este último. La latencia a sueño y la latencia
torios de sueño y brinda comodidad al paciente, al estar a sueño MOR (el tiempo que el paciente tarda en quedar-
en un ambiente conocido. Sin embargo y por este mismo se dormido y el tiempo que pasa hasta que empieza con
hecho, no es posible corregir artefactos, en caso de que és- movimientos oculares rápidos por primera vez) son datos
tos ocurran. de suma importancia para identificar somnolencia y rebo-
tes de sueño MOR (la latencia normal a sueño MOR debe
El número de parámetros medidos en estos estudios ser entre 90 y 110 minutos). Se debe buscar el número de
abreviados es variable, y sobra decir que cuanto mayor sea, despertares durante la noche, así como el índice de movi-
más datos aporta y por tanto proporciona mayor certeza mientos periódicos de las extremidades.
diagnóstica. Aunque no se recomienda, existe la posibili-
dad de hacer una oximetría de pulso nocturna, con oxí- Los datos respiratorios que deben siempre ser valorados
metros que permitan almacenar la información obtenida y son: índice de apneas, índice de hipopneas, índice de alte-
bajarla después a una computadora. Esto permite conocer ración respiratoria (la suma de los dos valores anteriores),
el comportamiento de la saturación de oxígeno durante la el índice de ronquido, el porcentaje de apnea de tipo cen-
noche, pero no nos permite sacar conclusiones sobre el es- tral, mixto y obstructivo, la duración promedio y máxima
tado patológico específico del paciente. de las crisis respiratorias. Es indispensable observar la sa-
turación de oxígeno del paciente mientras está despierto, y
Recientemente ha salido al mercado un equipo con dos compararla con los valores obtenidos en promedio duran-
canales: ronquido y flujo aéreo nasal. El registro que brin- te el sueño MOR y durante el sueño no MOR, así como la
da es mucho más confiable que una oximetría nocturna saturación mínima encontrada.
y permite hacer o descartar el diagnóstico de apnea/hi-
popnea de sueño o de ronquido primario. Un problema La información cardiovascular es también de relevancia.
importante es que al no evaluar los movimientos respira- Un registro polisomnográfico cuenta siempre con infor-
torios, no es factible saber si las apneas encontradas son de mación de la frecuencia cardíaca máxima, la mínima y los
origen central, mixto u obstructivo, lo cual puede llevar- promedios en las diferentes etapas del sueño y en vigilia.
nos a errores terapéuticos.
La primera hoja con gráficas en el informe suele ser un
Un estudio ambulatorio ideal debe incluir por lo me- concentrado de información durante toda la noche (fig.
nos las siguientes variables: flujo aéreo, ronquido, movi- 45-3), y el tiempo en minutos por lo general aparece por
mientos respiratorios torácicos y oximetría de pulso con debajo de cada trazo. La primera de las gráficas se conoce
frecuencia cardíaca. Con estos datos se puede definir si como hipnograma, y en ésta se puede determinar la es-
el paciente presenta apneas o no, el índice de éstas, si son tructura del sueño. Al estar colocadas de manera vertical,
centrales u obstructivas, el índice de ronquido, la variación podemos correlacionar temporalmente las variaciones en
en la frecuencia cardíaca durante la noche, la presencia e la saturación de oxígeno, en la frecuencia cardíaca, la pre-
intensidad de desaturaciones de oxígeno y la relación de sencia de pausas respiratorias, ronquido, movimientos de
las diferentes variables entre sí, desde el punto de vista piernas y despertares de manera precisa, y saber qué su-
temporal. Esto tiene relevancia en el aspecto diagnóstico, cedió en cada uno de estos parámetros en un momento
al permitirnos saber con mayor seguridad a lo que nos es- determinado de la noche.
tamos enfrentando, pero tiene también trascendencia en
el aspecto terapéutico, pues tanto el índice como el tipo Una vez que fue evaluado el concentrado de toda la no-
de apneas encontrados son factores importantes a tomar che, las siguientes gráficas muestran los parámetros anali-
en cuenta a la hora de tomar una decisión sobre el trata- zados pero en lapsos de tiempo mucho más cortos. Cada
miento. Las principales desventajas de estos estudios son la hoja impresa se conoce como “época”, y cada época puede
imposibilidad para corregir artefactos generados durante tener una duración variable, dependiendo de qué sea lo
la noche, y el riesgo de pasar inadvertidos padecimientos que se está buscando (fig. 45-4). Al analizar el informe po-
no cardiorrespiratorios que pueden estar coexistiendo. lisomnográfico, se debe empezar por buscar la duración
de cada época en particular, así como de su número. Por
wInterpretación del registro último, se deben analizar las gráficas de cada una de las
polisomnográfico variables, determinando si las curvas corresponden a un
patrón normal o patológico.
El informe de una polisomnografía incluye tanto datos nu-
méricos como gráficas, y el diagnóstico se realiza con base A continuación, se exponen ejemplos de épocas que
en la integración de ambos. contienen algunas de las alteraciones más frecuentes:

Hay una serie de datos que no deben ser pasados por En la figura 45-5 se observa una época característica de
alto al interpretar el registro: el tiempo total de estudio un caso de apnea central. Aquí se aprecia ausencia tanto
debe diferenciarse del tiempo total de sueño, y los índices de flujo como de movimientos respiratorios. Es importante
hacer notar que, en este caso, el flujo respiratorio está re-
gistrado mediante dos canales: uno que mide presión (las
puntas nasales) y otro que mide los cambios de tempera-
tura (termistor).

180 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

FIGURA 45-3 GRÁFICAS CONCENTRADAS. La primera corresponde al hipnograma; la segunda muestra los niveles de desaturación; la tercera, la duración de las
desaturaciones, seguida por la frecuencia cardíaca, la cuantificación de apneas y ronquido, y por último los microdespertares.

En la figura 45-6 se muestra una época característica puede encontrar ronquido que se presenta al final de la cri-
de un paciente portador de hipopneas. Obsérvese la dis- sis de hipopnea (flecha), junto con un microdespertar en
minución en el flujo respiratorio, así como la merma en la el electroencefalograma (flecha doble) e incremento en el
amplitud de los movimientos respiratorios. Asimismo, se tono muscular tanto del mentón como del tibial anterior.

FIGURA 45-4 ÉPOCA 936 DE UN REGISTRO POLISOMNOGRÁFICO, DE CARACTERÍSTICAS NORMALES. La duración de la época es de 150 segundos, y en el círculo se
observa el modelo característico del sueño MOR.

CAPÍTULO 45: Polisomnografía y otros estudios del dormir 181
FIGURA 45-5 ÉPOCA QUE MUESTRA UNA CRISIS DE APNEA CENTRAL. Véanse detalles en el texto.
FIGURA 45-6 ÉPOCA QUE MUESTRA UNA CRISIS DE HIPOPNEA CON RONQUIDO Y MICRODESPERTAR. Ver detalles en el texto.

182 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología • American Academy of Sleep Medicine. International classifica-
tion of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual.
Bibliografía recomendada Chicago, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2001.

• Kryger MH, Roth T, Dement WC. Principles and practice of sleep • Keenan S, Castaño VA, Reséndiz RM. Técnicas de diagnóstico:
medicine. 4a. ed. Filadelfia, PA: Elsevier, 2005. polisomnografía, prueba de latencias múltiples, actigrafía e ins-
trumentos de informe subjetivo. En: Valencia M, Salín R, Pérez R
• American Sleep Disorders Association. Practice parameters for (eds.). Trastornos del dormir. 1a. ed. México: McGraw-Hill Inte-
the indications of polysomnography and related procedures: ramericana, 2000; 78-92.
indications for polysomnography task force. American Sleep
Disorders Association standards of practice committee. Sleep,
1997;20(6):406-422.

CAPÍTULO 46

Videoestroboscopia y otros estudios
diagnósticos para los trastornos laríngeos

Dr. Francisco Alberto Vallejo López

La exploración física de la laringe siempre ha constituido fía, estudios aerodinámicos y acústicos conforman lo que
un punto fundamental en la revisión clínica que lleva a hoy se conoce como el “laboratorio de voz”.
cabo el otorrinolaringólogo. Sin embargo, por su locali-
zación en la parte baja del cuello, la laringe presenta cierta wVideolaringoestroboscopia
dificultad para su observación directa. Antes de la apari-
ción de la videoendoscopia, la revisión de la hipofaringe y Es el principal estudio utilizado para la valoración de los
laringe se llevaba a cabo mediante el uso de fuentes de luz problemas vocales. Este método permite evaluar de modo
indirecta, dirigida mediante un espejo laríngeo, y de esta directo el estado de la glotis y su funcionamiento. Además,
misma manera se podía observar la imagen reflejada. es posible registrar los hallazgos en video, así como ana-
Asimismo, utilizando una fuente de luz estroboscópica lizarlos mediante sistemas digitales. De esta manera, si-
también se podía observar la función vibratoria de las multáneamente a la realización del estudio, se pueden ir
cuerdas vocales. determinando las principales alteraciones (sean anatómi-
cas o funcionales) que generen un defecto de la fonación.
Con la introducción de los equipos de fibra óptica, la
revisión laríngea se facilitó en gran medida, logrando El procedimiento es bastante accesible, pudiendo reali-
además obtener imágenes directas más nítidas que con zarse en el consultorio sin necesidad de anestesia general. Se
el uso del espejo laríngeo. Más aún, el uso de equipos de requiere un fibroscopio o un telescopio, conectados a una
videoendoscopia laríngea permite el registro y análisis fuente de luz estroboscópica y a una cámara que registre
detallado de las imágenes obtenidas, traduciéndose en un las imágenes en video o en una computadora, para des-
mejor diagnóstico. pués ser analizadas.

Desde 1968, Sawashima e Hirose comenzaron a usar El fibroscopio flexible tiene la ventaja de que puede
un fibroscopio flexible para analizar la laringe. Desde en- ser introducido por la nariz, evitando el reflejo nauseoso
tonces, este procedimiento ha sido el más utilizado, dada en algunos pacientes, además de que no interfiere con el
la facilidad del procedimiento y la posibilidad de realizar- habla al momento de la exploración. Permite observar y
lo en el consultorio. En 1981, Yanagisawa y colaboradores analizar también el estado de la nariz, rinofaringe y pa-
introdujeron otra forma de realizar la videolaringoscopia, ladar. De preferencia, se requiere un fibroscopio de 4 mm
registrando además las imágenes mediante un telescopio de diámetro, con una fuente de luz de adecuada calidad.
laríngeo conectado a una videograbadora. La sincroniza- Sin embargo, el tamaño y la calidad de la imagen son in-
ción de una fuente de luz estroboscópica dio lugar a la feriores que al utilizar un telescopio rígido.
aparición de la videolaringoestroboscopia. Esta última,
acoplada a sistemas de análisis computarizados, permite El telescopio (70 o 90°) tiene la gran ventaja de que
evaluar las diferentes fases vibratorias cordales y de cierre proporciona una imagen mucho más amplia y nítida. Sin
glótico con gran detalle. Esta forma de observar la fun- embargo, impide el habla al momento del estudio y en al-
ción laríngea ha revolucionado el método diagnóstico y, gunos pacientes no es posible realizarlo por un excesivo
en especial, ha dado una nueva visión sobre los padeci- reflejo nauseoso, o por características anatómicas espe-
mientos que afectan las cuerdas vocales, su diagnóstico ciales (base de lengua prominente, retrognatia, etc.).
y tratamiento.
La fuente de luz estroboscópica o estroboscopio pro-
En conjunto con la videolaringoestroboscopia, hay porciona luz blanca a intervalos regulares que “casi” están
otros estudios que también proporcionan datos muy im- sincronizados con la vibración de las cuerdas vocales, pro-
portantes sobre la función laríngea, la vibración de las duciendo un efecto de “cámara lenta”. Esta sincronización
cuerdas vocales y permiten generar diagnósticos más pre- se logra mediante un micrófono colocado en el cuello del
cisos. Estudios como la electroglotografía, electromiogra- paciente, o mediante un electroglotograma. De esta ma-
nera, se pueden examinar las principales características

183

184 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

del mecanismo vibratorio cordal: patrón de cierre glótico, cuales se traducen en eficiencia vocal y esfuerzo normal al
amplitud de abertura glótica, onda vibratoria mucosa, si- fonar. El análisis aerodinámico incluye: el flujo, presión y
metría y periodicidad. volumen aéreos, y su relación durante la fonación.

El registro de los resultados así obtenido puede reali- Para medir el flujo aéreo, se utilizan varios métodos,
zarse en sistemas digitales que permiten el análisis cua- siendo el más sencillo el tiempo máximo de fonación, que
dro por cuadro y con gran definición. De esta manera, consiste en prolongar el vocablo /a/ durante el máximo
pueden detectarse pequeñas alteraciones funcionales o tiempo posible después de una inspiración máxima, a una
anatómicas que, de otro modo, podrían pasar inadverti- intensidad y tono confortable. También se puede utilizar
das. Asimismo, las imágenes pueden ser archivadas para un espirómetro para medir la capacidad vital. El espiró-
su posterior estudio. metro es útil en casos en que la disfonía se vincula con
obstrucción laríngea (parálisis cordal bilateral, estenosis,
wElectroglotografía edema de Reinke grave, etcétera).

La electroglotografía también se conoce como electrola- Otro parámetro importante durante el análisis aero-
ringografía. Se realiza mediante la colocación de dos elec- dinámico es la presión subglótica. Ésta puede medirse
trodos suavemente sobre el cuello del paciente, a nivel del mediante balones esofágicos, catéteres transglóticos o
cartílago tiroides. De esta forma, se monitorea el contacto punción traqueal, pero todos éstos son demasiado cruen-
de las cuerdas vocales, el margen de vibración y las irre- tos. Una forma más sencilla que proporciona una estima-
gularidades durante la fonación. Los resultados se presen- ción acertada de la presión subglótica es la medición de
tan en la forma de una onda sinusoidal, en donde el punto la presión intrabucal durante la pronunciación repetitiva
más alto de la onda refleja el máximo contacto cordal, y de las sílabas /PiP/ (una vocal abierta, seguida por dos
el punto más bajo, la máxima abertura. Cualquier altera- consonantes explosivas). Esto se realiza a través de una
ción anatómica o funcional que altere el patrón vibratorio mascarilla con un transductor interno. Así, durante las
se reflejará en la onda electroglotográfica. La electroglo- consonantes, la glotis se encuentra abierta y la presión en
tografía permite conocer y analizar la frecuencia fun- todo el sistema es igual; al momento de pronunciar la vo-
damental (Fo); da información sobre la fase de cierre, y cal, las cuerdas se juntan y aumenta la presión subglótica.
puede acoplarse a un sistema de luz estroboscópica para El valor de la presión intrabucal durante las consonantes
permitir una mejor sincronización de los pulsos lumino- equivale a la presión de aire disponible para abrir la glotis
sos con la frecuencia cordal. durante la emisión de las vocales.

wElectromiografía Con el flujo aéreo, la intensidad vocal y la presión
subglótica se puede estimar la eficiencia de la fonación.
La electromiografía laríngea se utiliza para el diagnósti-
co y el tratamiento de alteraciones neurolaríngeas, pro- wAnálisis acústico
blemas de la deglución, disfonía espasmódica o lesión de
las articulaciones laríngeas posintubación. También es El análisis acústico se utiliza para evaluar la función vo-
útil para detectar paresia cordal, diagnosticar parálisis y cal, ya que es objetivo, reproducible y fácil de llevar a cabo.
diferenciar parálisis de una fijación. Puede ayudar en el Requiere un sencillo sistema computarizado que analiza
diagnóstico de enfermedades neuromusculares (miaste- la voz basándose en tres dominios básicos: frecuencia,
nia grave, polineuropatías). También se utiliza para hacer intensidad y tiempo. El análisis acústico considera a la
el diagnóstico diferencial en casos de disfonía/afonía con- voz como una “onda sinusoidal compleja” (suma de va-
versiva, y para asegurar la correcta aplicación de toxina rias ondas sinusoidales sencillas con diferente amplitud y
botulínica en casos de disfonía espasmódica. frecuencia). De esta manera, descomponiendo a la voz en
partes puede ser analizada. Algunos de los principales pa-
La electromiografía puede realizarse mediante la colo- rámetros a analizar son: frecuencia fundamental, rangos
cación percutánea de un electrodo de aguja directamen- harmónicos/ruido, Shimmer, Jitter.
te a través de la membrana cricotiroidea hasta llegar al
músculo que se quiera monitorear (sobre todo el tiroari- La frecuencia fundamental (f ) es el componente más
tenoideo). El procedimiento provoca poco dolor para el 0
paciente; en ocasiones se requiere un poco de anestesia
local, y puede ser efectuado en el consultorio. lento de la voz. Indica el límite de abertura y cierre glóti-
co. Así, un ciclo glótico corresponde exactamente con un
wAnálisis aerodinámico ciclo de la frecuencia fundamental.

El análisis aerodinámico mide varios parámetros me- Los harmónicos son ondas superpuestas a la onda bási-
diante los cuales se obtiene información acerca del apoyo ca de la frecuencia fundamental. Siguen el desplazamien-
respiratorio y el funcionamiento valvular de la laringe, los to básico de la f , pero le otorgan características peculia-

0

res que se repiten en cada ciclo. Los harmónicos son los
que otorgan a la voz su característica particular en cada
individuo.

El ruido está constituido por ondas que también se
superponen a la f , pero, a diferencia de los harmónicos,

0

CAPÍTULO 46: Videoestroboscopia y otros estudios diagnósticos para los trastornos laríngeos 185

no siguen el desplazamiento de ésta. La relación entre los Bibliografía recomendada
harmónicos y el ruido corresponde con la percepción del
grado de “rudeza” de la voz. • Yanagisawa E, Carlson RD. Videolaryngoscopy and laryngeal
photography. En: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA,
El Shimmer y el Jitter son mediciones que reflejan ines- Krause CJ, Schuller DE, Richardson MA (eds.). Otolaryngology
tabilidad de la vibración cordal. El Jitter es una diferen- Head and Neck Surgery. St. Louis, Missouri: Mosby, 1998;1868-
cia en la duración entre un ciclo y otro (variación de la 1876.
frecuencia). El Shimmer es la diferencia en la amplitud
(intensidad) del sonido entre un ciclo y otro. El Shimmer • Rosen CA, Murry T. Diagnostic laryngeal endoscopy. Otolaryngol
y el Jitter se traducen en una mayor “ronquera o aspereza” Clin North Am, 2000;33(4):751–757.
al hablar.
• Dejonckere PH. Perceptual and laboratory assessment of dys-
Como se ha visto, la exploración laríngea es de suma phonia. Otolaryngol Clin North Am, 2000;33(4):731–750.
importancia para la detección temprana de diversos pa-
decimientos. La localización de la laringe hace un tanto • Munin M, Murry T, Rosen CA. Laryngeal electromyography.
difícil la observación directa; sin embargo, gracias a la Diagnostic and prognostic applications. Otolaryngol Clin North
tecnología, en la actualidad se puede lograr una explora- Am, 2000;33(4):759–770.
ción muy acertada de dicha región. La electroglotografía
y electromiografía brindan información acerca de la fun- • Hirose H. Electromyography of laryngeal and pharyngeal mus-
cionalidad laríngea. Los estudios acústicos y aerodinámi- cles. En: Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ,
cos dan un panorama acerca de la capacidad aérea (muy Schuller DE, Richardson MA (eds.). Otolaryngology Head and
relevante para el adecuado funcionamiento laríngeo), y la Neck Surgery. St. Louis, Missouri: Mosby, 1998;1891-1894.
adecuada producción de la voz. Por último, el estudio que
ha resultado de suma importancia es la videolaringoes- • Woodson GE, Cannito M. Voice analysis. En: Cummings CW,
troboscopia, que permite al clínico observar de manera Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE, Richardson
directa y con gran nitidez la función, movilidad, vibra- MA (eds.). Otolaryngology Head and Neck Surgery. St. Louis,
ción y cierre de las cuerdas vocales, así como evaluar el Missouri: Mosby, 1998;1876-1890.
estado de toda la faringe, hipofaringe, glotis y supraglo-
tis. La combinación juiciosa de todos los estudios men- • Berke GS. Voice disorders and phonosurgery. En: Bailey BJ,
cionados, acoplados a sistemas computarizados, permite Calhoun KH, Healy GB, Pillsbury HC, Johnson JT, Tardy ME,
la adecuada valoración, pronóstico y evaluación de gran Jackler RK (eds.). Otolaryngology Head and Neck Surgery.
parte de los padecimientos laríngeos, en especial aquellas Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;627-639.
entidades localizadas en la glotis y que tienen repercusión
sobre la voz.

TEMA 8

Estudios de imagen en
otorrinolaringología

CAPÍTULO 47

Radiografía simple

Dr. Enrique Granados Sandoval

La obtención de proyecciones radiográficas simples es Puede definirse la relación de la apófisis pterigoides con la
rápida, económica y ofrece un panorama global de la pared posterior del seno maxilar limitando a la fosa pteri-
región explorada. Permite determinar asimetrías óseas gomaxilar, la cual se observa como una gota invertida. El
faciales, trazos de fractura, desviaciones del tabique, opa- nasoangiofibroma juvenil se proyecta en la parte superior
cidades de las cavidades paranasales y erosiones notorias de la fosa, en tanto que el tejido adenoideo ocupa la región
por neoplasias malignas. Suelen ser insuficientes en de- posterosuperior de la nasofaringe (fig. 47-1).
tallar las lesiones por la sobreposición de estructuras. Se
pueden definir cinco radiodensidades: metal (incluido el
contraste), calcio (hueso y calcificaciones), agua (tumor,
pólipos, quistes, engrosamiento de la mucosa y, en gene-
ral, líquidos como secreción, pus, sangre y líquido cefalo-
raquídeo); radiodensidad grasa (incluida la observada en
lipomas) y gas (vía aérea, gas secundario a infecciones por
anaerobios y por rotura de la vía aerodigestiva). La radio-
grafía digital ha mejorado ostensiblemente la resolución y
el contraste de estas imágenes.

wSenos paranasales

El estudio radiográfico de senos paranasales consta de
una serie de radiografías que incluye lateral de rinofarin-
ge, Caldwell y Waters.

Lateral de rinofaringe FIGURA 47-1 PROYECCIÓN LATERAL.

El plano sagital del paciente se coloca paralelo a la super-
ficie de la película y el rayo incide perpendicularmente
centrado en la nasofaringe. Evalúa el seno frontal, la silla
turca, el seno esfenoidal, las órbitas y columna aérea de la
rinofaringe. Muestra dos planos del piso anterior: el techo
orbitario y el piso de la fosa olfativa. El ala mayor des-
cribe la pared anterior y el piso de la fosa craneal media.

186

CAPÍTULO 47: Radiografía simple 187

FIGURA 47-2 CALDWELL. FIGURA 47-3 WATERS.

Posición de Caldwell wHueso temporal

El plano sagital del paciente es perpendicular a la placa ra- Las radiografías prácticamente han sido desplazadas por la
diográfica; se coloca con la cara en el soporte de la película tomografía computarizada. La utilidad de las radiografías
apoyando la frente y la nariz (radiografía frontonasal). El del hueso temporal casi se limita a la evaluación de im-
rayo incide perpendicular a la película. Evalúa el seno fron- plantes cocleares.
tal, tabique nasal, cornetes inferiores, celdillas etmoidales,
fisuras orbitarias y los rebordes orbitarios (fig. 47-2).

Posición de Waters FIGURA 47-4 PERFILOGRAMA. Se observan los huesos nasales, las ramas
ascendentes maxilares y la articulación entre ambos (flecha).
El plano sagital del paciente es perpendicular a la placa ra-
diográfica y se coloca al paciente con la cara en el soporte
de la película apoyando la nariz y el mentón en el soporte
(radiografía mentonasal). El rayo incide perpendicular a
la película (fig. 47-3). Evalúa el seno frontal, la pirámide
nasal, los senos maxilares y el piso de la órbita.

Otras proyecciones valoran la pirámide nasal, como el
perfilograma. Corresponde con una proyección lateral de
la pirámide nasal y del “perfil blando” útil para evaluar la
integridad de los huesos nasales. La región valvular y el
vestíbulo normalmente muestran radiotransparencia (fig.
47-4).

La proyección de Towne permite evaluar la fisura orbi-
taria superior, el agujero magno, las ramas ascendentes y
los cóndilos mandibulares (fig. 47-5A). En la proyección
submentovértice o de base modificada, descrita por Schü-
ller, la línea infraorbitomeatal es paralela a la película y el
rayo incide perpendicularmente. Permite evaluar las pa-
redes anterior, medial y lateral del seno maxilar, los aguje-
ros en el ala mayor del esfenoides, el seno esfenoidal y las
celdillas etmoidales.

188 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

AB

FIGURA 47-5 A. INCIDENCIA DE SCHÜLLER. En esta placa se muestra el conducto auditivo externo (flecha negra), la cóclea (punta de flecha) y la articulación
temporomandibular (flecha blanca). B. PLACA SIMPLE EN POSICIÓN DE STENVERS. Se muestran los conductos semicirculares (flecha negra), cóclea (punta de flecha) y la
punta de la mastoides (flecha blanca).

Posición de Schüller wCuello

El plano sagital del paciente se coloca paralelo a la super- Se utilizan dos proyecciones radiográficas básicas: la an-
ficie de la película (apoyando el lado a estudiar sobre la teroposterior y la lateral para partes blandas. Se analizan
mesa). El rayo incide a 25° al plano sagital con angulación asimetrías, desplazamientos de la vía aérea, gas en localiza-
cefalocaudal. Evalúa el conducto auditivo, mastoides y la ción anormal, calcificaciones, trazos de fractura, anomalías
articulación temporomandibular (fig. 47-5A). de la columna cervical, costillas supernumerarias y radio-
densidades anormales causadas, por ejemplo, por lipomas
Proyección oblicua de Stenvers y cuerpos extraños. Los procesos inflamatorios causan
obliteración de los planos grasos de las dos proyecciones.
Permite la evaluación del peñasco desde la mastoides has- Las estructuras que se muestran son la columna de aire
ta la punta. Se reconocen el conducto auditivo interno y de la laringe, tráquea, faringe, columna cervical y tejidos
las estructuras del laberinto (fig. 47-5B). blandos del cuello (fig. 47-6).

FIGURA 47-6 A. PROYECCIÓN ANTEROPOSTERIOR. B. LATERAL DEL CUELLO PARA PARTES BLANDAS.

Bibliografía recomendada CAPÍTULO 47: Radiografía simple 189

• Som P, Curtin H, et al. Head and neck imaging. Anatomy and • Zinreich S. Imaging of inflammatory sinus disease. Otolaryngol
Physiology. 4a. ed. St. Louis, MO: Mosby, 2003;2:103-122. Clin North Am, 1993;26:535-547.

• Glasscock ME, Gulya AJ, et al. Surgery of the ear. Imaging of tem-
poral bone. 5a. ed. Hamilton, Ont.: B.C. Decker; 2003;227-59.

CAPÍTULO 48

Ultrasonido de cuello

Dr. Juan Jorge Mendoza Ruiz

El ultrasonido (US) es un método de imagen útil en la va- componentes quísticos y sólidos. Típicamente tiene nódu-
loración de las enfermedades del cuello. Sus ventajas son los de tamaño similar, isoecoicos a la glándula normal, y
bajo costo, disponibilidad, corto tiempo de exploración y con frecuencia se observa un halo perinodular, hipoecoi-
buena tolerancia. co, de grosor uniforme (no patognomónico de lesión be-
nigna). En la mayoría de los casos, los nódulos carecen de
Las estructuras hipoecoicas se observan oscuras y las vascularidad central importante, a diferencia del carcino-
hiperecoicas brillantes. Las estructuras isoecoicas tienen

ecogenicidad similar a alguna estructura de referencia; ma y del adenoma. Las lesiones hipoecoicas, avasculares,

por ejemplo: el lipoma es isoecoico a la grasa subcutánea. con reforzamiento acústico posterior corresponden con

El método Doppler permite evaluar de manera cualitativa quistes coloidales. Los quistes suelen contener sangre o

y cuantitativa el flujo sanguíneo. detritos celulares y pueden parecer adenomas o carcino-

wIndicaciones mas. La hiperplasia y el bocio nodular tienen márgenes
regulares y no muestran invasión a estructuras adyacen-
En el cuello, el US permite la valoración morfológica de tes. Con Doppler a color pueden presentar ausencia de
la tiroides y las paratiroides, glándulas salivales mayores, flujo completo en 10 a 15% de los casos o flujo arterial
ganglios linfáticos, estructuras vasculares, esófago cervi- perinodular (tipos I y II de la clasificación de Lagalla). Los
cal, base de la lengua y músculos del cuello. Con la guía bocios multinodulares de larga evolución pueden mostrar
del US se pueden realizar drenados de colecciones, abs- puntuaciones esparcidas, algunas con aspecto en “cáscara
cesos o hematomas y toma de biopsias para diagnóstico de huevo”, compatible con benignidad.
histopatológico. Dichos procedimientos se efectúan bajo
visualización en tiempo real que disminuye la posibilidad Tiroiditis
de complicaciones.
La tiroiditis aguda supurativa es poco frecuente; se ve
wGlándula tiroides como un crecimiento focal o difuso, zonas hipoecoicas
e hipervasculares. Abscesos y licuefacción suelen encon-
El US permite determinar el volumen tiroideo que es útil trarse en infecciones bacterianas postcirugía. El US en la
para conocer el tamaño del bocio, valorar la necesidad de tiroiditis subaguda granulomatosa de Quervain se pre-
cirugía, determinar la dosis de yodo necesario para el tra- senta como un aumento de volumen, zonas hipoecoicas,
tamiento y para evaluar la respuesta al tratamiento (fig. hipervasculares o con hipoecogenicidad difusa. Cuando
48-1, A y B). hay dudas, es necesaria la biopsia que puede ser guiada
por US. En la tiroiditis autoinmunitaria de Hashimoto en
Hiperplasia o bocio fase subaguda, la glándula está agrandada, hipoecoica y
con seudolobulación. En la forma crónica, es hipoecoica
Del 80 al 90% de los crecimientos tiroideos difusos se de- y pequeña. La hipoecogenicidad sugiere hipotiroidismo y
ben a bocio más frecuente en mujeres (3:1). El US muestra degeneración grave de folículos tiroideos. Estos pacien-
incremento heterogéneo de la ecogenicidad, aumento de tes tienen alto riesgo de presentar linfoma NH, leucemia,
volumen y a veces extensión intratorácica (retroester- carcinoma papilar o neoplasia de células de Hürthle.
nal). En bocios de largo tiempo, la ecotextura es “áspera”
e irregular, pero sin lesiones nodulares. Con Doppler a Adenoma

color, de poder, o ambos, se identifica un incremento del Es una neoplasia verdadera, más frecuente en mujeres en
número y tamaño de las estructuras vasculares (arteriales edad media y corresponde del 5 al 10% de los nódulos ti-
y venosas), sin incremento en las velocidades de flujo. El roideos. Con frecuencia es única, benigna, pero puede de-
bocio nodular muestra mayor aspecto heterogéneo con sarrollarse dentro de un bocio multinodular. Lo delimita

190

CAPÍTULO 48: Ultrasonido de cuello 191
A

B

FIGURA 48-1 A. CORTE AXIAL DE LA GLÁNDULA TIROIDES. B. CORTE SAGITAL DEL LÓBULO DERECHO. Se identifican las estructuras anatómicas adyacentes que sirven
como marcadores anatómicos. 1, lóbulo tiroideo derecho; 2, istmo; 3, lóbulo izquierdo; 4, tráquea; 5, esófago; 6, músculos infrahioideos; 7, músculo esternocleidomastoideo;
8, arteria carótida común; 9, músculo largo anterior del cuello; 10, vértebras cervicales.

una cápsula fibrosa. Por US, los adenomas microfolicula- Carcinomas
res y no foliculares son hipoecoicos. Los macrofoliculares
son hiperecoicos. Cuando es hiperecoica y homogénea, es Son el 1% de todas las neoplasias malignas. Un nódulo
benigna en casi todos los casos. El 50% de los adenomas tiroideo tiene probabilidad de ser maligno en el 5.3%.
son hipoecoicos con halo hipoecoico (fig. 48-2, A). Los
criterios de benignidad incluyen: lesión quística sin áreas CARCINOMA PAPILAR
sólidas, estructura homogénea hiperecoica, configuración El 90% son hipoecoicas (fig. 48-2, B); rara vez isoecoicos o
ovoide, halo hipoecoico delgado, regular, multinodulari- mixtos. Las microcalcificaciones puntiformes de los cuer-
dad y calcificaciones en cáscara de huevo. pos psamomatosos menores de 1 mm se identifican en un

192 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

FIGURA 48-2 A. TIROIDES. Lesión nodular intratiroidea del lóbulo derecho, bien delimitada, isoecoica con respecto a la glándula, con halo hipoecoico.

85 a 90%. Presentan vascularidad central irregular por es- zonas con bocio endémico. A menudo se desarrolla de un
tenosis, oclusiones, aneurismas o cortocircuitos arterio- adenoma preexistente. Su diagnóstico es el más difícil por
venosos. La variedad quística presenta quistes y nódulo US, pues se vincula con bocio nodular en 60 a 70% de los
mural, con microcalcificaciones e hipervascularidad. casos, lo cual puede ocultarlo. Es isoecoico a la glándula
en el 60% de los casos e hipoecoico en el 40%, con contor-
CARCINOMA FOLICULAR nos irregulares, multilobulados y halo periférico agran-
Constituye 5 a 10% de los cánceres tiroideos, con más fre- dado de grosor irregular; con menos frecuencia invade
cuencia en mujeres durante la sexta década de la vida, en los tejidos adyacentes. Muestra importante vascularidad

FIGURA 48-2 B. ADENOMA. Lesión hipoecoica, intraglandular, heterogénea, de contornos irregulares mal definidos, con áreas puntiformes hiperecoicas secundarias a
microcalcificaciones.

CAPÍTULO 48: Ultrasonido de cuello 193

central en el 90% de los casos, con vasos arteriales desor- corte sagital y transversal (fig. 48-3). El conducto excretor
ganizados, tortuosos y grosor irregular. (Wharton) se origina en el hilio glandular y termina en la
carúncula sublingual que en ocasiones puede identificar-
wGlándulas paratiroides se por US en pacientes delgados.

El 85% de la población tiene cuatro glándulas paratiroides Glándula sublingual
(dos superiores y dos inferiores). El 3% de la población
tiene sólo tres glándulas y en el 13% se observan super- Se localiza entre los músculos del piso de la boca. En el
numerarias. Cada una mide en promedio 5 × 3 × 2 mm. corte transversal es oval.
Las glándulas superiores, las más constantes en posición,
se desarrollan del cuarto saco faríngeo, localizándose por wEnfermedades inflamatorias
detrás del tercio medio y superior de la tiroides. Las ec- bacterianas
tópicas pueden ser retrofaríngeas, retrotraqueales o re-
troesofágicas. Las glándulas inferiores se desarrollan del Sialoadenitis
tercer saco faríngeo con el timo, localizadas posterior
al polo inferior de la tiroides, y sus posiciones ectópicas Hay aumento de volumen y disminución heterogénea de la
ocurren en el ligamento tirotímico, timo, vaina carotídea ecogenicidad con datos de hipervascularidad. Los absce-
o intratiroidea. Normalmente, no se observan en US, ya sos son anecoicos o hipoecoicos con reforzamiento acústi-
que son pequeñas e isoecoicas al tejido circundante. Su co y bordes mal definidos. Puede haber necrosis, detritos
aumento de volumen en hiperparatiroidismo, más fre- y microburbujas de gas. El drenado guiado por US es de
cuente en mujeres, se detecta por US en el 70 a 80% y se utilidad terapéutica.
asocia a hipercalciemia, hipofosfatemia y niveles altos de
hormona paratiroidea y es secundario a adenomas (80 a Sialolitiasis
85%), hiperplasias (15 a 20%) y a carcinomas (< 3%) con
comportamiento similar, hipoecoico homogéneo en re- La litiasis predomina en la glándula submaxilar (60 a 90%)
lación con la tiroides y halo hiperecoico. En ocasiones y puede ser múltiple en el 47 a 50% de los casos. Las glán-
presentan cambios quísticos y calcificaciones. En el 90% dulas parótidas están afectadas en el 10 a 20%. Aunque
muestran hipervascularidad principalmente arterial, flu- la sialografía ha sido el método preferido, en países euro-
jos con alto componente diastólico, índices de resistencia peos el US es el método inicial y muestra líneas o puntos
bajos y picos sistólicos entre 5 y 40 cm/s. hiperecoicos con sombra acústica y dilatación de los con-

wGlándulas salivales

El US de glándulas salivales mayores en manos expertas
aporta datos para el diagnóstico diferencial.

Glándula parótida

El nervio facial separa la porción profunda de la superficial;
sin embargo, la vena retromandibular que normalmente
se sitúa sobre el tronco del nervio facial es un marcador
anatómico adecuado. Su ecogenicidad es homogénea, va-
riable, de muy brillante a levemente hiperecoica y depende
en gran medida de la cantidad de grasa, la cual dificulta
la valoración del lóbulo profundo. Las lesiones profundas
pueden ocultarse por la sombra causada por la mandíbu-
la. El conducto principal (Stenon) no se visualiza normal-
mente si no está dilatado. En el parénquima parotídeo se
pueden encontrar ganglios linfáticos. El hilio ganglionar
hiperecoico y su eje transverso menor a los 6 mm sugieren
benignidad.

Glándula submandibular FIGURA 48-3 CARCINOMA PAPILAR. Glándula submandibular derecha
normal (1) en un corte oblicuo, hiperecoica, homogénea, de forma triangular.
La región anterior del triángulo submandibular contiene Los marcadores anatómicos regionales corresponden con la lengua, la amígdala,
a la glándula, y la posterior al tejido conectivo y ganglios. el músculo milohioideo (2) y el hiogloso (3).
Esta glándula tiene forma parecida a un triángulo en el

194 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

ductos excretores; además ayuda a localizar el cálculo, sea Enfermedad inflamatoria de ganglios linfáticos
en la glándula o en el conducto, lo cual es esencial en la
decisión terapéutica. En la fase aguda son dolorosos y alargados de forma elon-
gada u ovoide, de 20 a 25 mm en el eje longitudinal, hi-
Síndrome de Sjögren poecoicos. El hilio no siempre es evidente. Sin embargo,
la medida en sentido longitudinal no es suficiente para di-
Tiene aspecto heterogéneo, múltiples áreas pequeñas, ferenciar entre ganglios linfáticos de origen inflamatorio
ovales, hipoecoicas o anecoicas, e hipervascularidad. de aquellos que son metastásicos. En fase subaguda, los
ganglios disminuyen de tamaño y de ecogenicidad con-
Neoplasias servando su morfología.

Constituyen el 0.3% de todas las neoplasias. Del 70 a 80% Enfermedad primaria de ganglios linfáticos
afectan a las glándulas parótidas. Del 70 a 80% de éstas son
adenomas pleomórficos, de aspecto lobulado, hipoecoico, Comprende un grupo de enfermedades donde destacan
homogéneo, de bordes lisos con reforzamiento acústico y el linfoma de Hodgkin y no Hodgkin. Inicialmente afecta
calcificaciones. Los tumores de Warthin son el 5 a 10% múltiples ganglios, por ejemplo, uno o dos grupos regio-
y se asocian con tabaquismo. Son ovales, bien definidos, nales (el solitario es raro), con formación de conglomera-
hipoecoicos; en ocasiones contienen zonas anecoicas, con dos. Estos conglomerados son de forma redonda a esfé-
o sin hipervascularidad. rica, son hipoecoicos o anecoicos, de bordes lisos. Puede
haber edema perinodal. La diseminación extranodal con
wGanglios linfáticos cervicales infiltración del tejido circundante ocurre rara vez.

Ganglios linfáticos normales y reactivos Ganglios linfáticos metastásicos

Más frecuentes en las regiones submandibular, parotídea, Secundarios a carcinoma de células escamosas en un 80%.
cervical superior y triángulo posterior. Son hipoecoicos, Son alargados o esféricos, hipoecoicos, heterogéneos, con
homogéneos, de bordes lisos, ovales, con excepción de los pérdida del hilio y de bordes mal definidos. Hay vascu-
submandibulares y parotídeos que son redondos. Miden laridad periférica o mixta, con altos valores en IP e IR.
entre 15 y 20 mm en sentido longitudinal, y no mayor a En algunos carcinomas tiroideos metastásicos, las células
los 8 mm en su eje transverso. Presentan un hilio ecógeno tumorales infiltran e invaden parcial o periféricamente el
y central (conformado por grasa y estructuras vascula- ganglio sin aumentar su tamaño. Los carcinomas tiroi-
res); pueden o no mostrar hipervascularidad, con bajos deos papilares o medulares pueden presentar calcificacio-
índices de resistencia (IR) y de pulsatilidad (IP). nes puntiformes.

FIGURA 48-4 TUMOR DEL CUERPO CAROTÍDEO. Corte longitudinal de la bifurcación carotídea que muestra una lesión sólida que desplaza a sus ramas interna (ACE, I) y
externa (ACI, I) (―signo de la lira‖). El Doppler poder, demuestra escasa vascularidad en el interior de la lesión.

CAPÍTULO 48: Ultrasonido de cuello 195

wEstructuras vasculares con el rápido aumento de peso. Los lipomas de contenido
graso puro son raros y son relativamente hipoecoicos. Los
Paragangliomas fibrolipomas más comunes tienen una mayor ecogenici-
dad, con un aspecto plumoso y estriado.
Por US se identifica una lesión ovoide, sólida, heterogé-
nea, hipoecoica, bien definida (fig. 48-4). El signo de la Bibliografía recomendada
lira corresponde con la separación de las arterias caróti-
das interna y externa y es característico del paraganglio- • Lagalla R, Caruso G, et al. Echo-Doppler-coleur et pathologie
ma del cuerpo carotídeo. El Doppler a color muestra bien thyroidienne. J Echograph Med Ultrasound, 1992;13:44-47.
los vasos nutricios.
• Gooding GAW. Sonography of the thyroid and parathyroid. Ra-
wQuiste del conducto tirogloso diol Clin North Am, 1993;31:967-989.

Este quiste es hipoecoico o anecoico, bien delimitado, con • Solbiati L, Cioffi V, et al. Ultrasonography of the neck. Radiol Clin
pared delgada y reforzamiento acústico. Ecos de bajo ni- North Am, 1992;30:941-954.
vel o tabiques en su interior pueden indicar hemorragia
o infección. Lesiones nodulares o masas de tejido blando • Wang C. The anatomic basis of parathyroid surgery. Ann Surg,
en el interior del quiste son sugerentes de tumoración (1% 1976;183:271-275.
de los casos). Las calcificaciones del componente sólido
pueden indicar adenocarcinoma papilar. • Kaplan EL, Yashiro T, et al. Primary hyperparathyroidism in the
1990s: choice of surgical procedures for this disease. Am Surg,
wLipomas 1992;215:300-317.

Los más frecuentes son subcutáneos e intramusculares. • Solbiati L, Rizzatto G, et al. Practical implications of color Doppler
Son blandos, elásticos y compresibles. Son raros en cuello sonography of parathyroid glands: study of 203 tumors. Radio-
(13%); predominan en el triángulo posterior. Son comunes logy, 1993;189(P):210.
en pacientes obesos, mujeres mayores de 40 años y predo-
minan a nivel infraclavicular. Incrementan su volumen • Yousem DM, Kraut MA, Chalian AA. Major salivary gland ima-
ging. Radiology, 2000;216:19-29.

CAPÍTULO 49

Medicina nuclear, tomografía por emisión
de positrones (PET) y tomografía por emisión de
positrones-tomografía computarizada (PET-CT)

Dr. Iván Vega González

wIntroducción tiroideas son la base de la evaluación funcional de este
órgano. El porcentaje normal de captación de 131I a las 24
En los estudios de medicina nuclear (gammagrafía) y de horas es de 15 a 35%; valores mayores del 35% se expresan
tomografía por emisión de positrones (PET), se aplican como hipercaptación, relacionada con hipertiroidismo,
al paciente sustancias llamadas radiofármacos que son la con excepción de estados de bajo aporte de yodo de la die-
unión de un fármaco con un átomo radiactivo. La dis- ta. Por el contrario, valores menores a 15% se relacionan
tribución de los radiofármacos en el cuerpo humano a con el hipotiroidismo, con excepción de las tiroiditis agu-
través de una gammagrafía evalúa el funcionamiento de das y el bloqueo farmacológico. En el primer caso, el 131I
un órgano, tejido o sistema, y si se trata de una PET, se de- no ingresa a la célula tiroidea por el propio proceso infla-
termina la actividad metabólica de estas estructuras. Los matorio glandular, y en el segundo caso por la acción de
equipos para PET o para gammagrafía pueden fusionarse otros fármacos, entre los cuales se encuentran las propias
con una tomografía computarizada de rayos X en un solo hormonas tiroideas, el yodo, algunos medios de contraste
sistema, y permitir la localización de los cambios funcio- yodados, el tapazol, y otros fármacos.
nales o metabólicos dentro de un marco anatómico; estos
equipos se llaman PET-CT o SPECT-CT. Aparte de la evaluación funcional con la gammagrafía
común de la glándula se puede determinar:
Otras utilidades de la medicina nuclear son la aplica-
ción de radiofármacos para tratamientos de diferentes • La localización del tejido tiroideo, tanto en la sos-
enfermedades y la realización de pruebas in vitro que lle- pecha de la agenesia glandular como en la búsqueda
van ligandos radiactivos y que se describen más adelante. del tejido ectópico y en la determinación de tejido
tiroideo funcionante dentro del conducto tirogloso.
wValoración funcional. Gammagrafía
de cabeza y cuello, utilidades prácticas • La morfología en el cuello o su extensión al tórax,
así como la forma y tamaño de la glándula.
Gammagrafía de tiroides
• Su relación con masas o tumores del cuello, retroes-
La gammagrafía ordinaria de la glándula tiroides se rea- ternales o mediastínicos.
liza con dos radiofármacos: el pertecnetato de sodio-99mTc
(99mTc) y el yoduro de sodio-131I (131I). El 99mTc ingresa a • Los nódulos tiroideos, para saber si son hipocaptan-
la célula tiroidea por transporte activo y no se organifica tes. En un nódulo único e hipocaptante, está indica-
dentro del ciclo del yodo. El 131I ingresa por la misma vía, da la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF),
pero sí se organifica en el metabolismo del yodo intrati- por su relación con tumor. La presencia de múltiples
roideo. Por esta cualidad, el 131I puede usarse para conocer nódulos indica un tratamiento endocrinológico di-
el porcentaje de concentración de este ion intraglandu- ferente, y un nódulo hipercaptante, autónomo (que
lar, 24 horas después de administrar este trazador por vía no responde al eje hipotálamo-hipófisis-tiroides),
oral. Este valor junto con la imagen gammagráfica y la que produce un cuadro de hipertiroidismo, requiere
determinación de valores sanguíneos de las hormonas tratamiento médico o en algunos casos una admi-
nistración de 131I como tratamiento (fig. 49-1).

196

CAPÍTULO 49: Medicina nuclear, tomografía por emisión de positrones 197
AB

CD

FIGURA 49-1 GAMMAGRAFÍA DE TIROIDES: A. Gammagrafía de tiroides con 131I (proyección anterior): la situación, forma, tamaño y distribución del radiofármaco son
normales. B. Gammagrafía de tiroides con 131I (proyección anterior): hay ausencia de concentración del trazador en su situación habitual y existe tejido tiroideo sublingual
captante (flechas). C. Gammagrafía de tiroides con 99mTc (proyección anterior): existe una zona focal de hipercaptación en el polo superior del lóbulo derecho (flecha); se inhibe la
captación por el resto del tejido; datos en relación con un nódulo hipercaptante y autónomo. D. Gammagrafía de tiroides con 99mTc (proyección anterior): se observa una zona
focal de ausencia de captación en el tercio medio e inferior del lóbulo izquierdo (flecha), en relación con un nódulo hipocaptante.

CÁNCER DE TIROIDES clasificación por etapas. Algunos autores refieren trata-
La medicina nuclear se utiliza de amplias maneras para mientos quirúrgicos conservadores, teniendo en cuenta
evaluar y tratar el cáncer diferenciado de tiroides (CDT) la evolución favorable de los CDT; sin embargo, esto es un
(papilar, folicular o mixto). inconveniente en la clasificación por etapas y seguimiento,
ya que cualquier dosis de radiofármaco administrada se
Diagnóstico primario: cuando un nódulo tiroideo concentrará en el tejido residual con la disminución de la
único es hipocaptante con la gammagrafía ordinaria, la sensibilidad del estudio para diagnosticar la recidiva o las
indicación es la BAAF, pero se puede descartar el tumor metástasis regionales o a distancia. Otros autores realizan
con una gammagrafía con MIBI-99mTc (metoxiisobutil- una gammagrafía diagnóstica con 2 a 5 mCi de 131I, y si
isonitrilo-99mTc), tetrofosmina-99mTc o talio-201. La con- hay positividad, se procede al tratamiento ablativo con
centración focal de estos radiofármacos dentro de la zona una dosis mayor.
de un nódulo “frío” en la gammagrafía común puede in-
dicar tumor; esto no excluye la biopsia, porque se debe Seguimiento y búsqueda de recidivas: una vez que se
conocer la estirpe histológica. sabe que el tumor concentra activamente el 131I, se pue-
de utilizar la gammagrafía con este radiofármaco en el
Tratamiento y clasificación por etapas: con el diag- seguimiento de esta enfermedad. Este estudio va unido
nóstico de CDT y después de la tiroidectomía total o casi a la determinación de los niveles de tiroglobulina (TGB)
total, se recomienda administrar entre 100 y 250 mCi séricos. Para efectuar la gammagrafía, se debe suspender
(milicuries) de 131I al paciente como dosis ablativa; esta el tratamiento ablativo-sustitutivo (levotiroxina) duran-
dosis depende de variables como la resecabilidad tumo- te por lo menos cuatro semanas, hasta conseguir niveles
ral, la extensión ganglionar o las metástasis. Los objeti- altos de TSH que indiquen hipotiroidismo, con lo cual se
vos de este tratamiento son: conocer el volumen de tejido logra la avidez del tejido residual activo o las metástasis
tiroideo residual y si sus metástasis concentran este ion, de CDT por el 131I. Si el estudio es positivo para tejido
para posteriores seguimientos; radiar el tejido tanto resi- captante, sea local o en otras áreas, se pueden adminis-
dual como metastásico para evitar las recidivas y conocer trar nuevas dosis ablativas de 131I. Un estudio negativo en
la localización exacta de todas sus metástasis, es decir, la

198 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

presencia de tumor activo puede indicar transformación un adenoma o una glándula hiperplásica sirve de guía
anaplásica. Otra manera de hacer el rastreo es con MIBI- para que el cirujano pueda localizar el tejido a extirpar
99mTc o con tetrofosmina-99mTc, sobre todo si se trata de mediante una gammasonda.
un paciente alérgico a los agentes yodados. Por otra parte,
el uso de la hormona TSH recombinante antes del rastreo Sialogammagrafía
con MIBI-99mTc o con 131I mejora la sensibilidad y no se
hace necesaria la suspensión del tratamiento sustitutivo Evalúa la función de las glándulas parótidas y submaxi-
(fig. 49-2). lares (las sublinguales no se pueden individualizar por
gammagrafía). Se aplica el radiofármaco (99mTc) por vía
En el carcinoma medular de tiroides o la neoplasia en- IV. Se evalúa la concentración del trazador dentro de ellas
docrina múltiple tipo NEM 2A o 2B, tanto para diagnós- y su eliminación después de la aplicación de un estímulo
tico primario como para su seguimiento o en el caso de (jugo de limón). Es un estudio no cruento y útil para valo-
aumento de la calcitonina, se pueden realizar gammagra- rar procesos inflamatorios, pero sobre todo para evaluar
fías con DMSA-99mTc V (ácido dimercaptosuccínico-99mTc el síndrome de Sjögren.
pentavalente) con MIBG-131I (metayodo-bencilguanidi-
na-131I), u octreótido-111In. La positividad está dada por Otras aplicaciones menos frecuentes
zonas focales de concentración anormal en la región del
cuello, y como se realiza un estudio corporal total, se pue- BÚSQUEDA DE OSTEOMIELITIS
de detectar la extensión de la enfermedad. La positividad En procesos infecciosos o en sus seguimientos, se reali-
con MIBG-131I o con octreótido-111In indica además que el za la gammagrafía ósea de tres fases: la gammagrafía con
tumor puede ser tratado con estas sustancias. galio-67 o con leucocitos marcados, estudios que tienen
un VPN de hasta 100% para procesos infecciosos óseos
Hay otras modalidades gammagráficas para evaluar la (fig. 49-3).
glándula tiroides que son las siguientes.
Conclusiones de la gammagrafía
Gammagrafía de glándulas paratiroides de cabeza y cuello

Con este tipo de gammagrafía se determina la anorma- Las gammagrafías presentan la ventaja de la gran sensi-
lidad funcional de las glándulas paratiroides. El estudio bilidad en la detección de muchas enfermedades; no son
se realiza con MIBI-99mTc o con tetrofosmina-99mTc, y su cruentas y son reproducibles y baratas. No están disponi-
positividad para adenoma está dada por la presencia de bles en algunos lugares y presentan baja resolución ana-
una concentración focal intensa y persistente en imáge- tómica; este último punto se subsanará con los nuevos
nes tempranas y tardías en el área de proyección de estas equipos SPECT-CT.
glándulas. La hiperplasia se diagnostica de manera simi-
lar con la diferencia de que la concentración es leve y con
tendencia a ser difusa. La actividad radiactiva dentro de

FIGURA 49-2 RASTREO CON 131I. Proyecciones anteriores de rastreo con 131I en un paciente con antecedente de tiroidectomía total por un carcinoma papilar de tiroides;
existe concentración anormal del radiofármaco en el lecho quirúrgico (flechas), en relación con recidiva tumoral.

CAPÍTULO 49: Medicina nuclear, tomografía por emisión de positrones 199
A

BC

D

FIGURA 49-3 GAMMAGRAFÍA EN PROCESOS INFECCIOSOS. A. Imágenes de gammagrafía ósea de tres fases (fases vascular y tardía): hay ascenso del trazador por arterias
carótidas con una zona de hipervascularidad en el área del seno maxilar derecho (flecha); este aumento de concentración anormal persiste en imágenes tardías (flechas).
En relación con un proceso de osteomielitis maxilar agudo. B. Gammagrama óseo (imagen anterior de cráneo ): existe aumento anormal de concentración en el seno maxilar,
rodeando una zona central de hipocaptación (flecha), en relación con una sinusitis maxilar. C. Gammagrafía con Galio-67 (anterior y lateral derecha): hay concentración
anormal del trazador en el área del conducto auditivo externo e interno (flechas), en relación con una otitis externa maligna. D. Gammagrama óseo (imágenes anterior y
laterales izquierda y derecha): se observa concentración anormal del trazador en el área de los conductos auditivos externo e interno derecho y en la región frontal derecha
(flechas), en relación con osteomielitis frontal en un paciente de 9 años con otitis derecha crónica.

wTomografía por emisión de positrones- glucosa y se concentra en mayor proporción en aquellas
tomografía computarizada (PET-CT) con mayor consumo de este sustrato como son las células
en tumores de cabeza y cuello tumorales. Esta concentración puede ser semicuantifica-
da en unidades de valor estándar, que expresan la canti-
Con la PET-CT se evalúa el metabolismo de los tejidos; dad de radiofármaco por gramo de tejido. La unidad de
para ello se utilizan moléculas fisiológicas unidas con valor estándar puede usarse en varias etapas del proceso
átomos emisores de positrones y se ubica esta actividad tumoral maligno; una unidad de valor estándar mayor
metabólica normal o anormal dentro del marco anatómi- de 3 en tejidos blandos puede ser indicativo de tumor o de
co que le proporciona la tomografía computarizada fu- viabilidad tumoral y valores menores pueden excluirlas.
sionada al equipo, la cual se realiza con o sin medio de Estas unidades son puntos de referencia en la evaluación
contraste. El radiofármaco para PET-CT más usado es inicial de la extensión locorregional o a distancia, el se-
la fluorodesoxiglucosa unida al flúor-18 (FDG-F18); este guimiento y en la evaluación de la respuesta a las terapias.
radiofármaco ingresa a las células de manera similar a la En el sistema óseo no se ha informado una unidad de va-
lor estándar para diferenciar una lesión maligna de otra

200 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

benigna; la determinación se basa en la concentración se puede evitar colocando al paciente en una habitación
incrementada de la FDG-F18 con respecto a estructuras cálida y administrando un sedante por vía oral, por lo ge-
óseas normales vecinas o contralaterales. neral el diazepam en una dosis entre 0.58 y 0.96 mg/kg de
peso. En los pacientes posoperados, la dinámica muscular
Biodistribución normal de la FDG-F18 cambia, y por ello se pueden ver captaciones asimétricas
en cabeza y cuello que semejan una anormalidad. Las PET-CT con FDG-F18
tienen la ventaja, sobre las PET, de poder definir mediante
En condiciones normales, hay concentración de este ra- la CT la presencia de estos cambios, aumentando así la
diofármaco en las siguientes estructuras de cabeza y cue- exactitud diagnóstica. Es importante que el especialista
llo: músculos oculares, mucosa nasal y bucal, de manera en imagen tenga conocimiento del proceder quirúrgico
más intensa y simétrica en el anillo de Waldeyer. Los realizado (fig. 49-4).
músculos de la fonación y las cuerdas vocales pueden
concentrar el trazador, sobre todo en los pacientes que Tumores primarios de cabeza y cuello,
hablan después de la aplicación del radiofármaco. En el aplicaciones de PET-CT con FDG-F18
timo, especialmente en niños y pacientes jóvenes, la con-
centración puede ser normal, e incluso hay situaciones de Diagnóstico de tumor: se ha informado una intensa
“rebote tímico” que se refieren a aumento de actividad captación de la FDG-F18 en una gran variedad de tumo-
como respuesta a las terapias. Puede haber concentración res malignos de cabeza y cuello, entre ellos los carcinomas
fisiológica en músculos del cuello y en el tejido denomi- escamosos; los más frecuentes localizados en la laringe,
nado “grasa parda” en pacientes muy tensionados; esto bucofaringe y la cavidad oral, y otras extirpes histológicas

C

D

AB

FIGURA 49-4 BIODISTRIBUCIÓN NORMAL DE FDG-F18. A. Imagen de corte coronal de rastreo con PET-CT de cuerpo completo: hay concentración normal de este
radiofármaco (gris claro) en la corteza cerebral, músculos, médula ósea, corazón, hígado, músculo liso intestinal y su eliminación por vías urinarias. B. El mismo paciente y el
mismo corte coronal pero sólo el rastreo PET, en donde además existe actividad fisiológica en el timo y en discos de crecimiento epifisario (flechas). C y D. Cortes coronal y
axial de PET-CT de región facial y del cuello: hay concentración normal en los músculos oculares, mucosa nasal y oral, y en todo el anillo de Waldeyer.

CAPÍTULO 49: Medicina nuclear, tomografía por emisión de positrones 201

en glándulas salivales mayores y menores como el carci- Radioterapia planeada por PET-CT con FDG-F18: por
noma adenoideo quístico, de células acinosas, el mucoepi- la misma razón expuesta en el punto anterior, el estudio
dermoide, el tumor mixto maligno y el adenocarcinoma, brinda la información necesaria al radioterapeuta para
así como también en los sarcomas y tumores del sistema lograr una adecuada planificación del tratamiento con ra-
reticuloendotelial, particularmente el linfoma no Hodg- diaciones ionizantes, obteniéndose mayor eficiencia y con
kin con sus variedades histológicas, etcétera. Esta intensa ello menor toxicidad en tejidos anexos sanos (fig. 49-5).
captación de la FDG-F18 se ha relacionado con la diferen-
ciación entre neoplasia maligna y benigna; sin embargo, Seguimiento de pacientes con tumores de cabeza
puede haber positivos falsos en tumores benignos, como
el adenoma polimorfo, el tumor de Wharton, y en proce- y cuello con FDG-F18 y PET-CT
sos inflamatorios ganglionares. La PET-CT con FDG-F18
es considerada el estudio de mayor exactitud diagnóstica Detección de la recurrencia: la sensibilidad para detectar
para la evolución de linfoma, incluyendo las edades pediá- lesiones tumorales activas y la especificidad para descar-
tricas. Se ha informado baja captación en los linfomas no tar como zonas viables de tumor aquellas áreas de fibrosis
Hodgkin de bajo grado. La aparición de los linfomas en el posquirúrgica, posradioterapia o posquimioterapia sitúan
cuello obliga a incluirlo dentro de los tumores de cabeza a la PET-CT con FDG-F18 por encima de la resonancia
y cuello. Mediante PET-CT con FDG-F18 se puede tam- magnética y la tomografía computarizada por separado,
bién determinar si el origen de las masas cervicales es una en cuanto a exactitud diagnóstica. Algunas series publi-
extensión de un proceso tumoral de la región de cabeza y can valores predictivos negativos de hasta 96%, en pacien-
cuello propiamente dicho o fuera de la misma como una tes con sospecha de recidiva de este tipo de tumores.
metástasis a distancia. Se sabe que los pacientes con tumo-
res en cabeza y cuello tienen un alto riesgo de presentar Monitoreo y respuesta al tratamiento: está bien esta-
segundos tumores dentro de la propia región, en el esófago blecido que la disminución o el aumento del consumo de
o el pulmón, y la PET-CT con FDG-F18 resulta particular- la FDG-F18 se relaciona directamente con la respuesta a
mente útil en el diagnóstico de los mismos. las terapias; por tanto, la PET-CT con FDG-F18 permite
conocer la eficacia de las terapias instauradas, radiotera-
El otro importante grupo de tumores de cabeza y cue- pia, quimioterapia o su combinación, y le brinda al médi-
llo lo constituyen los originados de la glándula tiroides y co tratante la información primordial para continuar con
se estudian al final de este capítulo. el mismo tratamiento, si se reconoce de manera temprana
una adecuada respuesta, o cambiarlo en el caso contrario
Toma de biopsia: guiados por tomografía computari- e incluso intentar la resección quirúrgica curativa; por
zada, el estudio permite la toma de biopsias dirigidas a la eso, la semicuantificación de la concentración de la gluco-
zona de mayor actividad metabólica del tumor demostra- sa por gramo de tejido mediante unidades de valor están-
da por PET con FDG-F18 y esto disminuye la posibilidad dar en las PET-CT con FDG-F18 preterapia y posterapia
de una biopsia negativa falsa. se utiliza con estos fines. Además, se ha demostrado que
un aumento rápido de captación de FDG-F18, aun dos
Clasificación por etapas: la presencia de ganglios re- días después de iniciado el tratamiento, puede ser predic-
gionales afectados, de metástasis a distancia, o de am- tor de una adecuada respuesta al tratamiento en algunos
bos, al momento de hacer el diagnóstico son factores que tumores (fig. 49-6).
impactan en el pronóstico de estos pacientes, ya que una
resección quirúrgica del tumor primario, en ausencia de Fallas en las PET-CT: se debe tener en cuenta que la
extensión tumoral local o a distancia, puede ser curativa. FDG-F18 es un trazador metabólico y no de tumor, y como
La PET-CT con FDG-F18 se realiza a manera de estudio es una molécula análoga de la glucosa, se puede concentrar
corporal total, y sus características de alta sensibilidad y en procesos inflamatorios con la consiguiente producción
especificidad para reconocer la afección locorregional o a de positivos falsos, por lo que se recomienda realizar las
distancia producen un cambio en la clasificación por eta- gammagrafías en un tiempo no menor a seis semanas des-
pas en hasta un 25% de la enfermedad tumoral de cabeza pués de un procedimiento quirúrgico o radioterapéutico,
y cuello, hecho que cambia el tratamiento en una propor- tiempo necesario para que desaparezcan los cambios in-
ción similar. flamatorios. En la actualidad, la resolución de los equipos
de PET permite la detección de lesiones de hasta 3 mm,
Resecabilidad del tumor: en una PET-CT con FDG- por lo que es obvio que no es suficiente para descartar la
F18, la actividad metabólica demostrada por la propia enfermedad microscópica residual, recurrente o la exten-
PET delimita el área tumoral viable, y la CT, especialmen- sión ganglionar. La extensión nodular menor de 3 mm a
te con la aplicación de contraste endovenoso, permite la los pulmones puede ser otro factor productor de negativos
identificación precisa de la afección tumoral por fuera de falsos para PET, de ahí la importancia de la fusión con to-
su cápsula o de las estructuras vecinas, como son los con- mografía computarizada que sí detecta estas lesiones. Al-
centrados neurovasculares o el sistema linfático local. Lo gunos tumores pueden no tener avidez por la FDG-F18; se
anterior es vital para establecer los criterios quirúrgicos debe tener precaución con aquellos de origen mucinoso.
de resecabilidad del propio tumor.

202 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

A B CD E F

FIGURA 49-5 CARCINOMA DE LA BASE DE LA LENGUA. Varón de 66 años con reciente diagnóstico de carcinoma de la base de la lengua. La imagen A (corte coronal del
rastreo por PET) muestra concentración anormal de FDG-F18 en la región de la orofaringe y lateral derecha del cuello. Las imágenes B y C (cortes coronales del rastreo por PET-
CT) demuestran el aumento del metabolismo de la lesión primaria y una zona de engrosamiento diafragmático derecho también hipermetabólica, en relación con un
implante secundario. La imagen D (cortes sagitales a nivel de la lesión primaria, CT contrastada, PET-CT y PET, respectivamente), la imagen E (cortes axiales de CT contrastada y
PET-CT) y F (cortes coronales), muestran el hipermetabolismo de la lesión primaria, su extensión real y sus relaciones con las demás estructuras de la cavidad. **Existe discreto
aumento del metabolismo en la columna lumbar baja por antecedente reciente de laminectomía.

AB C

FIGURA 49-6 LINFOMA NO HODGKIN. A. Imágenes PET-CT con FDG-F18 (corte axial en cuello, corte coronal de cuerpo completo y corte axial en el abdomen): se observa
aumento anormal del metabolismo en la región lateral derecha del cuello, en relación con adenopatías y una zona focal hipermetabólica única a distancia en el bazo,
que representa compromiso de esta estructura, en un paciente masculino de 43 años con diagnóstico de LNH. B. Imágenes de control realizadas después de dos ciclos de
quimioterapia, que demuestran la evidente disminución del metabolismo de las lesiones ganglionares aunque con persistencia de aumento de volumen; el aumento del
metabolismo esplénico ha desaparecido. En relación con adecuada respuesta al tratamiento. C. Imágenes de control después de seis semanas de haber terminado seis ciclos
completos de quimioterapia: desaparece la actividad metabólica anormal y disminuye el volumen ganglionar.

CAPÍTULO 49: Medicina nuclear, tomografía por emisión de positrones 203

Cáncer de tiroides • Fuster D, Ybarra J, Ortin J, Torregrosa JV, et al. Role of preope-
rative imaging using 99mTc-MIBI and neck ultrasound in patients
La utilidad de la PET-CT con FDG-F18 en la evaluación with secondary hyperparathyroidism who are candidates for
de los tumores de la glándula tiroides es limitada. Para subtotal parathyroidectomy. Eur J Nucl Med Mol Imaging,
los tumores de origen papilar, folicular o mixto, sólo está 2006;33(4):467-473.
indicado cuando haya una gammagrafía con 131I negativo
y aumento de los niveles séricos de tiroglobulina. Aun en • Delbeke D, Coleman RE, Guiberteau MJ, Brown ML. Procedure
los casos en que se utiliza este estudio como seguimiento guideline for tumor imaging with 18F-FDG PET/CT 1.0. J Nucl
sistemático y que el mismo resulte positivo, se debe reali- Med, 2006;47(5):885-895.
zar una gammagrafía adicional con 131I como prueba te-
rapéutica. En el resto de los tumores que se originan en • Kapoor V, Fukui MB, McCook BM. Role of 18F-FDG PET/CT in
la glándula, como son el anaplásico o indiferenciado y el the treatment of head and neck cancers: principles, technique,
medular, está indicada la PET-CT, sobre todo en neopla- normal distribution, and initial staging. AJR Am J Roentgenol
sia endocrina múltiple. 2005;184(2):579-587.

Conclusión de PET-CT con FDG-F18 • Schoder H, Yeung HWD, Gonen M, Kraus D, Larson SM. Head and
en tumores de cabeza y cuello neck cancer: clinical usefulness and accuracy of PET/CT image
fusion. Radiology, 2004; abril, 231(1):65-72.
El seguimiento de pacientes con tumores de cabeza y cue-
llo con este método de imagen resulta en un menor costo • Heron DE, Smith RP, Andrade RS. Advances in image-guided ra-
para el paciente, ya que no sólo es útil para el diagnóstico diation therapy-the role of PET-CT. Med Dosim, 2006;31(1):3-11.
primario de la enfermedad sino también en la clasifica-
ción por etapas, toma de biopsias dirigidas, planeamien- • Blodgett TM, Fukui MB, Snyderman CH, et al. Combined PET-CT
to de la radioterapia, pero sobre todo en el seguimiento, in the head and neck: part 2. Diagnostic uses and pitfalls of on-
valoración de la respuesta a la terapia y la búsqueda de cologic imaging. Radiographics, 2005;25(5):913-930.
recurrencias.
• Andrade RS, Heron DE, Degirmenci B, Filho PA, et al. Posttreat-
Bibliografía recomendada ment assessment of response using FDG-PET/CT for patients
treated with definitive radiation therapy for head and neck
• Sandler MP, Patton JA, Sacks GA, et al. Scintigraphy thyroid ima- cancers. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006;1;65(5):1315-1322.
ging. Thyroid and parathyroid imaging. Norwalk, CT: Appleton
& Lange, 1986:125. • Zoller M, Kohlfuerst S, Igerc I, et al. Combined PET/CT in the fo-
llow-up of differentiated thyroid carcinoma: what is the impact
• Dietlein M, Dressler J, Eschner W, Leisner B, Reiners C. Procedure of each modality? Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2006;14.
guideline for iodine-131 whole-body scintigraphy for differen-
tiated thyroid cancer. Nuclear Medicin, 2003;42(3):123-125.

CAPÍTULO 50

Tomografía computarizada

Dr. Guillermo E. Valdivieso Cárdenas
Dr. Enrique Granados

wGeneralidades corte. La adquisición milimétrica en el plano transversal
se puede usar para reconstrucciones multiplanares inclu-
Es un método seccional computarizado que analiza la ate- yendo las sagitales. Esto es útil en el sistema de navega-
nuación de los rayos X en los diferentes tejidos. Requiere ción para la planeación quirúrgica endoscópica guiada en
un emisor que es el tubo de rayos X y un detector que gira “tiempo real”. Las imágenes con ventana y filtro de partes
en posición opuesta alrededor de la camilla del paciente. blandas se usan para determinar el grado de realce de las
El grosor de corte es variable según la estructura a eva- lesiones y el involucro de las partes blandas.
luar. Para lesiones y estructuras del cuello y del cerebro
puede ser de 3 a 5 mm. La técnica de alta resolución im- En general, toda lesión o estructura que se observe en
plica grosor de corte igual o menor a 1 mm, por ejemplo un plano debe corroborarse en otro. Algunas estructuras
en oído. El espacio entre uno y otro corte se ajusta depen- se aprecian mejor en uno u otro plano. Por ejemplo, el com-
diendo de la necesidad. plejo ostiomeatal se evalúa mejor en los cortes coronales y
el receso frontal en el sagital. Estos dos planos muestran
Las imágenes pueden procesarse con técnica ósea o de bien la relación de la lesión con la base del cráneo.
partes blandas con la variación de factores como la “venta-
na”, el “nivel” y filtros de posproceso que mejoran el detalle. Cortes axiles

La ventaja de la técnica de alta resolución ósea, utiliza- Con el paciente en decúbito dorsal, se adquiere una ima-
da por ejemplo para base de cráneo, senos paranasales y gen lateral digital de referencia con la que se planean los
oído, es el contraste que se logra entre tres elementos: aire, cortes paralelos al paladar duro. Este plano analiza mejor
hueso y tejido blando. En esta técnica no hay mayores di- la relación anteroposterior de las lesiones con la cavidad
ferencias de densidad entre las partes blandas, patológicas nasal y los senos paranasales, así como con la nasofaringe
y no patológicas (vasos, meninges, sistema nervioso cen- y con la pared posterior de esta última (figs. 50-1 a 50-3).
tral, nervios, tumor, colesteatoma, tejido de granulación),
así como de los líquidos (LCR, sangre, pus, líquido puru- Cortes coronales
lento y moco).
Se coloca al paciente en decúbito dorsal e hiperextensión
El uso de contraste yodado está indicado en la valora- del cuello (o decúbito ventral e hiperflexión), y se realizan
ción de trastornos vasculares, tumorales o inflamatorios cortes paralelos al perfil del paciente. Permite el mejor
de las diferentes regiones. Es conveniente contar con imá- análisis de esta área, el esqueleto de los cornetes, el tabi-
genes sin contraste para poder comparar el grado de realce que, la base del cráneo y sus conductos (figs. 50-4 y 50-5).
y diferenciar las zonas hiperdensas secundarias a hemo-
rragia o calcificación. Las reacciones adversas al contraste
dependen de la osmolaridad y alergia.

wTomografía de senos paranasales RECONSTRUCCIÓN SAGITAL
Estas imágenes no pueden obtenerse de manera directa,
La tomografía computarizada (CT) exige conocimiento por lo que deben realizarse reconstrucciones a partir de
de la anatomía y de sus variantes; ayuda a la clasificación las secuencias axiales o coronales (fig. 50-6). Son útiles
por etapas y a definir vías quirúrgicas y de biopsias. Con para evaluar celdillas etmoidales, base del cráneo, receso
la ayuda del contraste intravenoso se puede definir la ex- frontal, y dan buena idea de la profundidad en la cavidad
tensión de la enfermedad tumoral e infecciosa y su rela- nasal y de la nasofaringe en la cirugía endoscópica guiada
ción con las estructuras vasculares. por navegación.

El estudio básico incluye cortes axiles y coronales de Indicaciones: en general la CT es el estudio más ade-
alta resolución con separación variable entre uno y otro cuado en trastornos inflamatorios, traumáticos, tumora-

204

A CAPÍTULO 50: Tomografía computarizada 205
1
1
2 2
34
3

FIGURA 50-1 CORTE AXIAL A NIVEL DEL SENO MAXILAR. Se muestra: 1, válvula; FIGURA 50-3 CORTE AXIAL A NIVEL DE LAS CELDILLAS ETMOIDALES. Se observa:
2, seno maxilar con adecuada neumatización; 3, rinofaringe; 4, fosa pterigoidea. 1, celdillas etmoidales; 2, celdilla etmoidal posterior o celdilla de Onodi; 3, apófisis
En este nivel se puede observar el septum nasal a nivel del área 2 (flecha blanca) y 4 clinoides anterior neumatizada. En este corte se muestra la fisura orbitaria superior
de Cottle (punta de flecha). (flecha negra) y el septum nasal a nivel del área 3 de Cottle (flecha blanca).

les, congénitos, como la atresia de coanas y de abertura anteriores. La celdilla de Haller tiene localización tran-
piriforme. Las neoplasias malignas con riesgo de disemi- sicional etmoidomaxilar y en ocasiones es reservorio que
nación tumoral perineural y las que afecten a la base del perpetúa el proceso inflamatorio. La celdilla de Onodi se
cráneo se valoran además con resonancia magnética. encuentra en el etmoides posterior y tienen una relación
estrecha con el canal óptico. Otras variantes a reconocer
Anatomía radiográfica y variantes: puede haber hipo- incluyen: concha bullosa, curvaturas paradójicas, neuma-
plasia o agenesia del seno frontal con más frecuencia que tización de la apófisis unciforme o posición anómala de la
de las otras cavidades paranasales. misma, orificios accesorios y celdillas del agger nasi. Estas
últimas se localizan por delante del receso frontal, medial
La celdilla etmoidal más constante es la bula etmoi- al conducto nasolagrimal.
dal localizada por arriba y lateral a la apófisis unciforme
en donde drenan la mayoría de las celdillas etmoidales

1 1

2 2
3
4
35

7
6

4

FIGURA 50-2 CORTE AXIAL A NIVEL DEL SENO ESFENOIDAL. En este corte se FIGURA 50-4 CORTE CORONAL A NIVEL DEL COMPLEJO OSTEOMEATAL. Se
muestra: 1, huesos nasales; 2; celdillas etmoidales; 3, seno esfenoidal con tabique observa: 1, cresta galli; 2, celdillas etmoidales; 3, infundíbulo; 4, cornete medio
paraseptal izquierdo; 4, orificio interno del conducto carotídeo. derecho; 5, septum nasal a nivel del área 4; 6, seno maxilar; 7, cornete inferior
izquierdo y la apófisis unciforme (flecha blanca).

206 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

1 4 Son complicaciones de la rinosinusitis el absceso postsep-
23 tal subperióstico, la trombosis del seno cavernoso, absceso

56 epidural y empiema subdural, absceso cerebral y meningi-
tis. Los cambios óseos revelan a menudo la naturaleza de la
FIGURA 50-5 CORTE CORONAL A NIVEL DEL SENO ESFENOIDAL. Se observa: lesión subyacente. Por ejemplo, la erosión ósea es un dato
1, agujero óptico por donde pasa el nervio óptico; 2, conducto redondo mayor por frecuente en lesiones malignas como el carcinoma de cé-
donde pasa la segunda rama del trigémino; 3, seno esfenoidal; 4, conducto vidiano lulas escamosas, tumores de glándulas salivales menores,
por donde pasa el nervio del mismo nombre; 5, proceso pterigoideo; 6, septum nasal estesioneuroblastoma, sarcomas, hemangiopericitoma y
a nivel del área 5 de Cottle y fisura orbitaria superior (flecha negra). en metástasis. Sin embargo, los hallazgos no son patogno-
mónicos. Ejemplos de entidades benignas que ocasionan
Los programas adicionales de posproceso permiten re-
construcciones en tercera dimensión, angiotomografías, destrucción ósea son los mucoceles, pólipos, papilomas
endoscopia virtual de la vía aérea, incluyendo la nariz y invertidos e infecciones agudas como la mucormicosis.
senos paranasales.
La remodelación ósea (aspecto “abombado”) con fre-
Aspectos globales de la enfermedad: en general, la cuencia indica benignidad, como la que se observa en
mucosa de las cavidades paranasales no es visible, ya que mucoceles. La dilatación de un agujero natural sugiere
su espesor es menor que la resolución de los equipos y no origen neurógeno o diseminación tumoral perineural. La
implica siempre enfermedad. La presencia de nivel líquido presencia de calcificaciones tumorales es rara en lesiones
puede relacionarse con infección bacteriana, hemoseno, malignas y se observa en infecciones crónicas bacterianas
fístula de líquido cefalorraquídeo y es un hallazgo fre- o micóticas. Las lesiones que tienen calcificaciones son
cuente en pacientes postrados o con sondas nasogástricas. osteoblastoma, osteocondroma, condroma, condrosarco-
ma, neuroblastoma olfatorio (fig. 50-7). La esclerosis ósea
reactiva prácticamente no se observa en neoplasias ma-
lignas primarias y es común en procesos inflamatorios,
infecciosos bacterianos o micóticos crónicos y osteítis
por radiación. Sin embargo, puede verse en osteosarco-
ma, carcinoma de nasofaringe, metástasis de carcinoma
prostático, fibroma osificante, Paget, displasia fibrosa y
meningioma. Los pólipos muestran contornos multilo-
bulados y no realzan con contraste. El antro coanal ca-
racterísticamente incluye el seno maxilar, su orificio y el
meato medio. La demostración de hipervascularidad es
clave en el nasoangiofibroma juvenil cuyo epicentro se en-
cuentra en la región superoexterna del marco coanal (fig.
50-8). En la valoración de pacientes con fístula de líquido
cefalorraquídeo es necesario realizar una exploración del
piso anterior en el plano coronal desde los senos frontales
al esfenoidal. La línea de Ohngren trazada desde el nasión
hasta el ángulo de la mandíbula delimita una zona an-
teroinferior de mejor pronóstico en lesiones malignas en
comparación con las de localización posterosuperior.

e wTomografía de hueso temporal

an be La CT del hueso temporal tiene mayor confiabilidad que
cm las radiografías simples, especialmente por el volumen re-
ducido y la complejidad de las estructuras.
FIGURA 50-6 IMAGEN MULTICORTE RECONSTRUIDA EN EL PLANO SAGITAL.
Se muestra el receso frontal (flechas blancas). an: Celdillas agger nassi. be: bula Cortes axiles
etmoidal. cm: cornete medio y e: seno esfenoidal.
Con el paciente en decúbito dorsal, tomando como refe-
rencia la línea infraorbitomeatal, se realizan cortes de alta
resolución ósea de 1 mm de espesor y 1 mm de avance de
la mesa (figs. 50-9 y 50-10). Este plano evalúa la articula-
ción incudomaleolar, la trompa de Eustaquio, el conducto
carotídeo y la punta del peñasco; la relación entre el con-
ducto auditivo externo y la articulación temporomandi-

CAPÍTULO 50: Tomografía computarizada 207

AB C
FIGURA 50-7 PACIENTE CON ESTESIONEUROBLASTOMA CT. A. Corte coronal con técnica ósea. B. Corte coronal con técnica de tejidos blandos, C. Corte axial en fosa anterior.
Se demuestra erosión del techo nasal (flecha negra gruesa) y aspecto en reloj de arena, con componente endonasal (doble flecha delgada) y otro intracraneal (flecha negra
delgada) en el que se observa componente quístico (flecha blanca). (Dr. Barrón Rivas).

AB C

FIGURA 50-8 A. PROYECCIÓN LATERAL. B. CORONAL CON TÉCNICA ÓSEA. C. AXIAL CON CONTRASTE. Nasoangiofibroma juvenil. Masa en la nasofaringe centrada en el
foramen esfenopalatino derecho el cual se encuentra ampliado (flechas). Se extiende a la fosa pterigomaxilar y a la fosa infratemporal. La lesión realza intensamente.

12 3 1
4 5
2
3

FIGURA 50-9 CORTE AXIAL A NIVEL DE LA CÓCLEA. Se muestra: 1, punta del FIGURA 50-10 CORTE AXIAL A NIVEL DEL CONDUCTO AUDITIVO INTERNO (CAI).
peñasco; 2, cóclea; 3, conducto auditivo externo; 4, golfo de la yugular (que en esta Se muestra: 1, cóclea; 2, conductos semicirculares; 3, hipotímpano, cabeza del
figura se observa a nivel de la primera vuelta de la cóclea, por lo que se considera martillo (flecha negra) y cuerpo del yunque (cabeza de flecha).
alto); 5, celdillas mastoideas.

208 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología Derecho

3
15

2
4

FIGURA 50-11 CORTE CORONAL A NIVEL DE LA CÓCLEA. Se muestra: 1, séptimo FIGURA 50-13 RECONSTRUCCIÓN OBLICUA. En el trayecto intratimpánico y
nervio craneal; 2, cóclea; 3, tendón del tensor del tímpano; 4, conducto auditivo mastoideo del nervio facial hasta el foramen estilomastoideo (flecha blanca).
externo; 5, martillo y membrana timpánica (flecha).

bular, y entre la apófisis piramidal, el receso del facial y conducto auditivo externo, la relación entre el segmento
el timpánico. timpánico del facial con la ventana oval y el conducto se-
micircular lateral.
Cortes coronales
Si está indicado, se pueden adquirir imágenes con téc-
Con el paciente en decúbito dorsal e hiperextensión del nica de partes blandas, idealmente con contraste para la
cuello (o decúbito ventral e hiperflexión) y con el mentón evaluación de la fosa posterior.
apoyado sobre la mesa se realizan cortes perpendiculares
al plano axial ya referido (figs. 50-11 y 50-12). Los cortes Con los equipos de multicorte se pueden realizar re-
se extienden desde delante de la cóclea (caracol) hasta la construcciones multiplanares que tienen utilidades adi-
mastoides, según sea necesario. Este plano evalúa el es- cionales (figs. 50-13 y 50-14). Por ejemplo, el plano sagital
polón, la articulación incudoestapedial, piso y techo del ayuda a analizar las alteraciones en el conducto auditivo
externo (CAE), el conducto auditivo interno (CAI), la ar-

1 2
CAI 3

4

5 CAE C

FIGURA 50-12 CORTE CORONAL A NIVEL DE LOS CONDUCTOS FIGURA 50-14 IMAGEN RECONSTRUIDA EN EL EJE DEL CONDUCTO CAROTÍDEO
SEMICIRCULARES. Se muestra: CAI, conducto auditivo interno; CAE, conducto INTRAPETROSO. Se observa la carótida (C) y su relación con la cóclea. Véase el
auditivo externo; 1, cresta falciforme; 2, conductos semicirculares; 3, séptimo nervio desenrollamiento de la cóclea (flecha).
craneal; 4, yunque; 5, ventana oval y espacio de Prusak (flecha).

CAPÍTULO 50: Tomografía computarizada 209

ticulación temporomandibular y la porción mastoidea del tídeo describe una “S” en el peñasco. Su porción posterior
nervio facial. Las imágenes paralelas al eje longitudinal ascendente es anteroinferior a la cóclea.
del peñasco facilitan el análisis del conducto carotídeo
y del laberinto óseo. En este eje se puede ver completo el CADENA OSICULAR
conducto semicircular posterior. El eje perpendicular a En los cortes axiles con orientación ascendente lo prime-
este plano corresponde con el del conducto semicircular ro que aparece es el mango del martillo, y después la apó-
superior y permite analizar mejor la posibilidad de dehis- fisis larga del yunque. Éstos tienen una inclinación casi
cencia de su techo. perpendicular a la pared laberíntica. Más arriba se en-
cuentran la articulación incudoestapedial y la incudoma-
Indicaciones leolar. Esta última da el aspecto de un “cono de helado”
inclinado en el mismo eje aéreo del oído medio. La bola
La CT es superior a la resonancia magnética (RM) en la va- corresponde con la cabeza del martillo y el barquillo con
loración de la mayoría de las alteraciones del CAE, del oí- el yunque. En los cortes coronales con orientación antero-
do medio, incluyendo traumatismo, malformaciones, oído posterior, lo primero que aparece es el martillo. Su mango
infectado con o sin colesteatoma y neoplasias, entre otras. tiene una orientación aproximada de 60° con respecto a
Analiza mejor el conducto del nervio facial; sin embargo, la horizontal, en tanto que la apófisis larga del yunque se
el nervio propiamente dicho se evalúa con la RM. Es supe- inclina 45°. Lo más posterior de la cadena es la apófisis
rada por la RM en la valoración del laberinto membranoso corta del yunque que aparece como un punto orientado
con cambios inflamatorios, schwannoma laberíntico y en al aditus ad antrum.
el análisis del CAI y de la fosa posterior. También debe
complementarse con RM en casos de lesiones que abar- CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
quen a la fosa posterior como lesiones del agujero yugular El calibre de su porción ósea no debe ser inferior a 4 mm
(schwannomas, meningiomas y paragangliomas). (estenosis).

Anatomía radiográfica CONDUCTO AUDITIVO INTERNO
El calibre promedio normal es de 2 a 11 mm, y diferencia
La cavidad del oído medio consta de paredes más o menos menor a 2 mm.
irregulares anterior (carotídea), posterior (mastoidea), la-
teral (timpánica), medial (laberíntica), inferior (yugular) El acueducto endolinfático tiene un trayecto medial y
y la superior. paralelo al conducto semicircular posterior y su calibre
no debe ser mayor a éste.
AGUJERO YUGULAR
Tiene aspecto bilobulado, con un componente lateral de PUNTA DE PEÑASCO
tamaño variable, la porción vascular (incluye el golfo de El 60% con médula ósea, 30% neumatizada, 10% con es-
la yugular, el nervio raquídeo y el vago) y la porción ner- clerosis. Relaciones importantes abajo con el receso farín-
viosa que es medial (incluye el seno petroso inferior y el geo lateral, adelante con la fosa del ganglio del trigémino,
IX par craneal), separados entre sí por la espina yugular. el segmento rasgado de la carótida interna y el seno caver-
El golfo de la yugular puede ser pequeño o grande (do- noso y medial se encuentra al clivus.
minancia derecha en el 80%) y protruir al hipotímpano
en cuyo caso se aproximará a la porción descendente del GENERALIDADES DE LA ENFERMEDAD
facial. Inferomedial a la porción nerviosa se observa el Alteraciones congénitas: en la atresia del CAE son facto-
conducto del hipogloso. Todo este “concentrado neuro- res pronósticos prequirúrgicos: placa atrésica a la que se
vascular” se relaciona por delante con la carótida interna fija la cadena osicular, malformación de los componentes
e inferiormente con la porción retroestiloidea del cuello de la cadena, trayecto anómalo del nervio facial, grado de
donde pueden descender sus lesiones. neumatización de la mastoides y desarrollo del oído me-
dio, así como de las ventanas oval y redonda. Alteraciones
En la pared laberíntica es clave el promontorio, y por menores de la cadena osicular posiblemente sean mejor
delante se encuentran: el hiato del nervio petroso super- valoradas con técnica multicorte. La CT define bien alte-
ficial mayor, el conducto carotídeo, la tuba auditiva y el raciones congénitas desde la aplasia de Michel hasta la di-
músculo del martillo, más o menos de trayecto paralelo latación anómala del acueducto endolinfático y alteracio-
al peñasco. Ninguna de estas estructuras es visible por nes adquiridas del CAE: osteoma (unilateral en contacto
detrás de la cóclea. Por detrás de ésta, el segmento timpá- con sutura timpanoescamosa o mastoidea), hiperostosis
nico del facial y el conducto semicircular lateral son para- (en general bilateral, en la porción medial del conducto),
lelos entre sí; el último con localización superior. Debajo colesteatoma (unilateral con erosión ósea, similar a veces
del facial se observa la fosa de la ventana oval y en sentido al carcinoma), queratosis obturante (en general bilateral).
posteroinferior se observa a la redonda. El conducto caro-

210 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

La presencia de nivel líquido en las cavidades del oído sos y tumorales. El clásico análisis clínico-quirúrgico de
medio puede relacionarse con infección aguda, fístula la anatomía del cuello basado en triángulos depende de
perilinfática y del líquido cefalorraquídeo o hemorragia. estructuras superficiales, visibles en los métodos seccio-
En el proceso inflamatorio crónico, se observa aumento nales. Estos son los músculos: esternocleidomastoideo,
de espesor y esclerosis de las trabéculas. Las complicacio- trapecio, omohioideo y el digástrico; el hueso hioides; el
nes implican erosión ósea en la mastoiditis confluente en reborde mandibular inferior; las clavículas y la orquilla
pacientes con absceso subperióstico de la mastoides y el esternal.
epidural. Puede haber depósitos cálcicos en placas de mi-
ringoesclerosis y timpanoesclerosis. En el oído interno, las La anatomía por espacios depende de la distribución
calcificaciones indican estadios finales de laberintitis (osi- de las aponeurosis en el cuello. La aponeurosis superfi-
ficante), que suelen iniciar en la vuelta basal de la cóclea. cial recuerda a la configuración de un “pasamontañas” y
La erosión de la cadena osicular puede ser secundaria a se encuentra en estrecha relación con la musculatura de
tejido de granulación; sin embargo, es más frecuente en la expresión facial incluyendo el cutáneo del cuello. La
colesteatoma con mayor participación de la apófisis larga aponeurosis profunda (más compleja) está subdividida en
del yunque. Característicamente, se erosiona el espolón y tres capas (superficial, media y profunda); de ellas depen-
se amplía el aditus ad antrum. La erosión de la pared labe- de la subdivisión por espacios.
ríntica puede dar lugar a dehiscencia del conducto semi-
circular lateral y del segmento timpánico del facial. Se han Capa superficial de la aponeurosis profunda
demostrado dehiscencias óseas congénitas del conducto
en este segmento hasta en el 40% de los pacientes. Delimita a varios espacios, la mayoría suprahioideos: su-
praesternal de Burns, parotídeo, submandibular, masti-
La CT detecta las alteraciones en la densidad de la cáp- cador y al bucal. Envuelve a los músculos trapecio y es-
sula ótica en pacientes con otoespongiosis, osteogénesis ternocleidomastoideo. El ligamento estilomandibular que
imperfecta, otosífilis, Paget. Permite diferenciar carac- separa a la parótida de la submandibular corresponde con
terísticas de destrucción ósea. La excavación de la punta un espesamiento de esta capa.
del peñasco con densidad líquida puede ser secundaria a
aracnoidocele; su “amputación” por lesión sólida puede ESPACIO PAROTÍDEO
indicar schwannoma del V nervio craneal. El tipo per- Además de la glándula, incluye ganglios linfáticos, trayec-
meativo generalmente indica tumor, por ejemplo por me- tos vasculares intraparotídeos (arteria carótida externa y la
tástasis, o invasión directa desde lesiones vecinas como vena facial retromandibular), el nervio facial que después
el carcinoma de la nasofaringe o del seno esfenoidal y el de salir por el agujero estilomastoideo tiene un trayecto
cordoma, entre otras. rodeado de grasa, en donde emite algunas de sus ramas ex-
tracraneales. Su segmento intraparotídeo divide a la glán-
El meningioma del agujero yugular suele provocar dula en lóbulos superficial y profundo (mal llamados lóbu-
permeación y esclerosis ósea, en tanto que el schwanno- los), para posteriormente subdividirse en cinco ramas. El
ma produce ampliación y remodelación de los contornos conducto parotídeo principal relacionado con el “lóbulo”
óseos. El tumor del glomus yugular característicamente superficial discurre por fuera del músculo masetero, pe-
causa una imagen de alteración ósea de tipo permeativo netra en el espacio bucal y perfora al buccinador a la altura
con pérdida de los bordes corticales. del segundo molar. Entre el 5 y 20% de las personas tienen
tejido accesorio alrededor del conducto. Otras relaciones
En el estudio de acúfeno pulsátil se define claramente la importantes de este espacio se dan con el conducto auditi-
dehiscencia de la cortical del bulbo de la yugular, la arteria vo externo y con la articulación temporomandibular.
carótida aberrante (la arteria rodea posterolateralmente a
la cóclea y en el plano coronal no se observa el signo del ESPACIO SUBMANDIBULAR
dedo que apunta a la cóclea), el glomo de tímpano (lesión Se correlaciona con el triángulo del mismo nombre, de-
adosada al promontorio), tumor del glomo yugular, arte- limitado por el músculo digástrico y por el reborde man-
ria del estribo persistente (ensanchamiento del segmento dibular inferior; su piso constituido en la parte posterior
timpánico del conducto del facial y ausencia del agujero por el músculo hiogloso y en los dos tercios anteriores por
redondo menor). Las causas intracraneales se valoran me- el milohioideo que lo separa del piso de la boca y en espe-
jor con RM (fístula dural MAV o aneurisma). Para am- cial del espacio graso sublingual. En medio de estos dos
pliación se remite al lector a literatura relacionada. músculos, hay un hiato que comunica a los dos espacios
entre sí y contiene a la porción profunda de la glándula
wCT de cuello submandibular, el conducto submandibular (Wharton),
los vasos linguales y los nervios lingual e hipogloso. La
Anatomía y trastornos radiográficos por espacios línea o cresta milohioidea divide este espacio en compo-
nentes supramilohioideo e inframilohioideo. Las enfer-
La anatomía por espacios es fundamental en la compren- medades en las glándulas salivales incluyen:
sión de las vías de diseminación de los procesos infeccio-

CAPÍTULO 50: Tomografía computarizada 211

1. Procesos inflamatorios: sialoadenitis vírica, bacte- diseminación tumoral perineural que se extiende
riana, autoinmunitaria. por éste incluso al tronco del propio trigémino.
Sialolitiasis: más frecuente en la glándula sub- 4. Lesiones con componente exclusivamente quístico:
mandibular. La mayoría de las litiasis son únicas, quistes ductales, linfangioma, quistes de primer arco
pero pueden ser múltiples, bilaterales e incluso ra- branquial, quiste dermoide, epidermoide, quiste de
diolúcidas. La CT tiene sensibilidad 10 veces mayor inclusión, enfermedad poliquística, mucocele y rá-
que la radiografía simple en la demostración de cal- nula. En pacientes VIH seropositivos se puede pre-
cificaciones y permite definir los cambios inflamato- sentar un síndrome de linfocitosis infiltrativa difusa
rios intraglandulares y periglandulares (fig. 50-15). relacionado con quistes linfoepiteliales parotídeos
bilaterales, a menudo acompañados de crecimientos
2. Sialosis: corresponde con un aumento de volumen ganglionares cervicales y proliferación linfoide en
crónico no inflamatorio de las parótidas, y con me- el anillo de Waldeyer. La ránula se manifiesta como
nos frecuencia en otras glándulas salivales y puede un aumento de volumen en el piso de la boca que
ser unilateral. En la CT puede verse hiperdensa o hi- ocupa al espacio graso sublingual y en ocasiones al
podensa, esta última secundaria a infiltración grasa submandibular. Se considera sumergida cuando hay
en fase tardía. rotura de su cápsula ocasionando cambios inflama-
torios.
3. Trastorno tumoral: benigno y maligno: son caracte-
rísticas compatibles con benignidad: densidad ho- ESPACIO MASTICADOR
mogénea, contornos bien delimitados (fig. 50-16), Incluye a los músculos de la masticación, trayectos vas-
ausencia de participación transcapsular a otros espa- culares de la arteria maxilar interna y del plexo venoso
cios y parálisis facial. Sin embargo, el “aspecto benig- pterigoideo así como nervios derivados de la tercera rama
no” no descarta tumoración de bajo grado. La pre- del trigémino. La presencia de trismo indica por lo gene-
sencia de enfermedad ganglionar concomitante debe ral afección muscular directa (tumoral o infecciosa), y la
sugerir origen maligno. La resonancia magnética se paresia señala afección del nervio mandibular. Este nervio
indica en pacientes con lesiones parotídeas malignas desde el ganglio semilunar discurre por la parte baja de
y parálisis facial con el fin de valorar la posibilidad de la pared lateral del seno cavernoso, y a través del agujero
diseminación tumoral perineural (más frecuente en oval se hace extracraneal entre este espacio y el parafarín-
carcinoma adenoideo-quístico), ya que la lesión pue- geo. Una lesión neurógena de V3 puede abarcar ambos
de incluir incluso al segmento cisternal del nervio, espacios, mostrar componente intracraneal en el seno
situación muy diferente a la afección exclusivamente cavernoso y provocar ampliación del agujero oval. El es-
intraparotídea. El nervio auriculotemporal, rama del pacio masticador se puede clasificar en infracigomático y
nervio mandibular, tiene anastomosis intraparotí-
deas con el facial; esto explica que en ocasiones haya

AB

FIGURA 50-15 SIALOLITIASIS. A. Corte transversal que muestra cambios inflamatorios en la parótida izquierda; en el conducto de Stenon se ve un cálculo radiopaco. El
músculo masetero está aumentado de volumen y con realce heterogéneo (flecha negra) por inflamación. B. Cálculo radiopaco en el conducto de Whartin próximo al hilio
glandular (flecha negra). Hay inflamación en el espacio submandibular y en el músculo milohioideo (flechas blancas).

212 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

parcialmente al conducto parotídeo y en ocasiones tejido
parotídeo accesorio, además de ganglios linfáticos. En la
parte medial, se relaciona con el rafe pterigomandibular,
la región del trígono retromolar y luego con el espacio
masticador, parafaríngeo y con el constrictor medio. Sus
trastornos incluyen neoplasias de glándulas salivales, he-
mangioma, linfangioma, rabdomiosarcoma e infiltración
ganglionar.

Capa media de la aponeurosis
profunda (o visceral)

FIGURA 50-16 MASA PAROTÍDEA DERECHA OVOIDE, BIEN DELIMITADA, QUE Se extiende de la base del cráneo al mediastino superior
OCUPA LA PORCIÓN SUPERFICIAL DE LA GLÁNDULA. Correspondió a adenoma y delimita al espacio visceral. En la región suprahioidea
pleomorfo. Bilateralmente existe aumento de volumen parotídeo por sialosis. constituye la aponeurosis bucofaríngea, que cubre a la
musculatura faríngea y se fija en el rafe pterigomandibu-
supracigomático y relaciona a la mandíbula con la apófi- lar, donde se inserta el músculo buccinador.
sis pterigoides. Las lesiones más frecuentes de este espacio
son inflamatorias, odontógenas y tumorales (fig. 50-17) El espacio pretraqueal (que contiene la vía aerodiges-
tiva, la glándula tiroides, las paratiroides, trayectos vas-
ESPACIO BUCAL culares, nervios laríngeos, de la cadena simpática y gan-
Se encuentra en el espesor de la mejilla superficial al glios del nivel VI) comunica con el mediastino superior.
músculo buccinador y profundo a los músculos cigomá- El compartimiento retrovisceral (comúnmente llamado
ticos. Contiene a la bolsa grasa de Bichat, vasos faciales, retrofaríngeo) se extiende desde la base del cráneo por
detrás de la faringe y del esófago hasta T4, aproximada-
mente el nivel de la carina y comunica con el mediastino
medio. El 50% de las personas no tiene libre comunica-
ción en la línea media a nivel de la faringe.

El espacio periamigdalino se encuentra lateral a la cáp-
sula de la amígdala palatina por detrás del pilar anterior
(músculo palatogloso) y por delante del pilar posterior
(palatofaríngeo); un proceso infeccioso a este nivel tiende
a extenderse al seno piriforme y al paladar.

AB C

FIGURA 50-17 A. CT AXIAL A NIVEL DEL HIOIDES. Absceso parafaríngeo y retrofaríngeo izquierdo. CT axial con contraste. Se observa densidad líquida (flecha blanca) y
realce capsular que desplaza lateralmente al espacio carotídeo. B. CT DE OTRO PACIENTE, TRES DÍAS POSENDOSCOPIA, CON ABSCESO DEL ESPACIO VISCERAL, POSTERIOR
AL MÚSCULO CONSTRICTOR INFERIOR SECUNDARIO A PERFORACIÓN. C. CT CORONAL CON ABSCESO AMIGDALINO. Se observa la colección líquida con realce capsular. La
grasa parafaríngea izquierda se observa hiperdensa por inflamación.

CAPÍTULO 50: Tomografía computarizada 213

Capa profunda de la aponeurosis profunda De hecho, la carótida interna en algunos pacientes
muestra notoria tortuosidad que se insinúa hacia la línea
Engloba directamente a todos los músculos que “envuel- media en el espacio retrofaríngeo. Otro cambio impor-
ven” a la columna cervical, definiendo especialmente al tante en este nivel es la presencia de los pares craneales
espacio prevertebral y al palatogloso de Grodinski y Hol- “bajos” (del IX al XII), que discurren desde la base del
yoke, los cuales tienen extensión mediastínica (véanse es- cráneo por detrás de la estiloides rodeando por detrás a
pacios). Este último espacio limita en sentido anterior con la carótida interna y a la vena yugular interna. De manera
la aponeurosis alar y en sentido posterior con la preverte- progresiva, estos nervios divergen hasta sus territorios, de
bral. Su límite inferior se encuentra inmediatamente por suerte que en el nivel hioideo el único nervio que acompa-
arriba del diafragma donde se fusionan estos dos planos ña al espacio carotídeo es el X par craneal. Este espacio se
faciales, y constituye una vía de diseminación de procesos relaciona en la base del cráneo, en especial con los aguje-
infecciosos cervicales hacia el mediastino medio e infe- ros yugular y carotídeo. De hecho, desde la fosa posterior
rior. El espacio prevertebral se extiende desde la base del y del agujero yugular algunas lesiones pueden extenderse
cráneo hasta el cóccix; su límite anterior es la aponeurosis en sentido inferior a este espacio (schwannoma, menin-
prevertebral y el posterior el cuerpo vertebral. La enfer- gioma, paraganglioma).
medad en él deriva sobre todo de la espina (cuerpos verte-
brales y discos) así como de elementos neurales. ESPACIO PARAFARÍNGEO

Cada una de estas capas de la aponeurosis profunda Es el único cuyos límites no corresponden con una apo-
(superficial, media y profunda) emite prolongaciones que neurosis en particular. Se encuentra en contacto con el
en conjunto delimitan a la vaina carotídea, en toda su ex- contorno medial de los espacios masticador y parotídeo,
tensión, con mejor definición por debajo del hioides (espa- lateral con respecto al espacio mucoso-faríngeo y ante-
cio carotídeo). Éste contiene el trayecto de la vena yugular rior al espacio neurovascular-retroestiloideo así como a la
interna, el nervio vago, la carótida común e interna así propia apófisis estiloides (fig. 50-18). Contiene glándulas
como la cadena simpática pericarotídea que a manera de salivales menores, trayectos vasculares y ramas de la ter-
enredadera rodea a esta última arteria en todo su trayecto cera división del trigémino; sin embargo, su aspecto en
hasta la base del cráneo. Por arriba del hioides, el espa- los estudios de imagen depende de la presencia abundante
cio carotídeo tiene relaciones especiales con la estiloides de grasa. Las lesiones más frecuentes en este espacio son
(anteromedial), espacio parotídeo (anterolateral), vientre los tumores derivados de las glándulas salivales menores
posterior del músculo digástrico (lateral), y medialmente y tienen mayor incidencia de tumor que las lesiones paro-
se relaciona con la región posterior de la nasofaringe (in- tídeas. De hecho, deben diferenciarse de las tumoraciones
cluidos los espacios mucoso, retrofaríngeo, palatogloso y de la porción profunda de la parótida que por lo general
prevertebral) (fig. 50-17).

AB

FIGURA 50-18 A. CT AXIAL CON CONTRASTE. TROMBOSIS AGUDA DE LA VENA YUGULAR INTERNA. Observe el realce de la pared, la ausencia de realce y el gas en su
interior (flecha negra). Se acompaña de celulitis del espacio carotídeo (flecha blanca), aumento de volumen e hipodensidad retrofaríngeo por congestión y edema.
B. LESIÓN RETROESTILOIDEA DERECHA QUE DESPLAZA EN SENTIDO ANTERIOR A LA CARÓTIDA INTERNA (FLECHA NEGRA) Y LATERALMENTE A LA PARÓTIDA (FLECHA
BLANCA). Corresponde con schwannoma quístico del X nervio craneal.

214 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

amplían el túnel estilomandibular, por rechazo de la apó- subclavio. Este último debe su nombre al trayecto de los
fisis estiloides. Tanto estas lesiones parotídeas como las vasos subclavios y no a su relación con la clavícula, ya que
parafaríngeas rechazan posteriormente a la arteria caró- es supraclavicular. En esta zona, el cuello muestra conti-
tida interna y a la vena yugular interna (fig. 50-19). Esto nuidad con la región axilar (que inicia por debajo del nivel
las diferencia de manera clara de las masas originadas en de la primera costilla y lateral a la misma) y con el tórax
el espacio neurovascular retroestiloideo y de las que des- (por debajo y medial a la primera costilla). En este nivel se
cienden a él desde el agujero yugular. Las lesiones retroes- halla el plexo braquial cuyos troncos primarios discurren
tiloideas originadas en el plexo simpático pericarotídeo entre el escaleno anterior y el medio en relación estrecha
pueden desplazar a la arteria carótida interna en diferen- con la arteria subclavia y su continuidad axilar. Otras es-
tes sentidos, dada su relación variable con este vaso. En tructuras de especial importancia en el opérculo torácico
general, todas las lesiones retroestiloideas pueden cerrar son la cúpula pleural, el cayado del conducto torácico, las
el túnel estilomandibular por desplazamiento anterior de venas braquiocefálicas, el nervio frénico y la porción más
la apófisis estiloides. Otras lesiones tumorales que des- inferior de la cadena simpática (fig. 50-20).
plazan en sentido anterior a los vasos del espacio retroes-
tiloideo son las originadas en el espacio paravertebral y Ganglios linfáticos
en especial las neurovasculares, como los schwannomas,
que de manera característica incluyen y amplían a un agu- Ha sido motivo de diversas descripciones y clasificacio-
jero de conjunción. Los dependientes de C2 por abarcar a nes; se distribuyen en cadenas superficiales y profundas.
la articulación entre el axis y la masa lateral del atlas tien- La cadena yugular interna sigue todo el trayecto de la
den a producir inestabilidad. Otras lesiones que pueden vena desde la base del cráneo hasta la base del cuello. La
mostrar comportamiento similar son los meningiomas espinal accesoria desde la región submastoidea hasta la
con extensión extrarraquídea. base del cuello sigue el trayecto del nervio raquídeo en el
triángulo posterior. Estas dos cadenas se anastomosan en
ESPACIO POSTERIOR la base del cuello por medio de la cervical transversa, des-
cribiendo un triángulo a ambos lados del cuello. En los
Tiene como límites al borde anterior del trapecio, la cla- espacios submandibulares, en el submentoniano y en el
vícula y el borde posterior del esternocleidomastoideo; se visceral, se observan cadenas linfáticas que junto con las
correlaciona con el espacio posterior del cuello. Su piso ya descritas se incluyen en la clasificación por niveles del
lo constituyen elementos musculares que de posterior a American Cancer Committee, y en la adaptación basada
anterior son el esplenio, el angular de la escápula y los en imagen. Los ganglios del nivel VI (visceral) se locali-
tres escalenos. Se encuentra ocupado predominantemen- zan medial a la arteria carótida común a diferencia de los
te por grasa, ganglios linfáticos, trayectos nerviosos del del nivel IV que son laterales.
plexo cervical y el tronco del nervio raquídeo. Está sub-
dividido por el trayecto del vientre inferior del músculo Otros territorios ganglionares, no incluidos en esta
omohioideo en el mal llamado, triángulo occipital y en el clasificación, son los de la región occipital, mastoidea,
parotídea (intraglandulares y extraglandulares), así como

AB C

FIGURA 50-19 FORÁMENES DE LA BASE DEL CRÁNEO CENTRAL, CORTES AXIALES CON TÉCNICA ÓSEA. A. Fosa pterigomaxilar (flecha negra delgada), el foramen
esfenopalatino que lo relaciona con la cavidad nasal (flecha blanca gruesa). Se extiende lateralmente a la fisura orbitaria inferior. B. Foramen redondo menor (flecha blanca
delgada), foramen oval (doble flecha negra). Conducto Vidiano o pterigoideo (cabeza de flecha blanca). C. Foramen redondo mayor (cabeza de flecha negra). Conducto
carotídeo intrapetroso (doble flecha blanca).

CAPÍTULO 50: Tomografía computarizada 215

AB C

FIGURA 50-20 A. CORTE AXIAL. B. CORONAL DE ALTA RESOLUCIÓN. El conducto óptico (flecha negra) se relaciona lateralmente con la clinoides anterior (flecha blanca) y
con el cuerpo del esfenoides (cabeza de flecha negra). Compare la localización del foramen vidiano o pterigoideo (cabeza de flecha blanca) y del redondo mayor (flecha negra
punteada), con respecto al cuerpo del esfenoides. C. RECONSTRUCCIÓN CON EQUIPO MULTICORTE DE CT EN LA FOSA PTERIGOMAXILAR (FLECHA BLANCA PUNTEADA) QUE
MUESTRA SU CONEXIÓN CON EL PALADAR POR EL FORAMEN PALATINO MAYOR Y CON EL ÁPEX ORBITARIO POR LA FISURA ORBITARIA INFERIOR.

los retrofaríngeos. Éstos tienen localización medial a la cia de realce en las imágenes tardías. En ocasiones,
arteria carótida interna y tienen ciertas particularidades: los trombos crónicos realzan por la presencia de va-
no son clínicamente evaluables; son los identificables con sos por repermeabilización. Por otro lado, las arterias
menos frecuencia en los estudios de imagen, y el diámetro (carótida interna) suelen desplazarse, sin colapsarse.
“límite” para considerar enfermedad es de 8 mm, el menor Estos vasos normalmente se rodean de un anillo de
en todas las regiones ganglionares del cuello. En el punto grasa que se pierde en la invasión tumoral, en infla-
donde el vientre posterior del digástrico “cruza” a la vena mación, cambios posquirúrgicos o posradiación.
yugular interna (región yugulodigástrica) y en el espacio 5. Calcificación: generalmente secundaria a tuberculo-
submandibular, el “límite” de diámetro es de 15 mm para sis, pero también a otras enfermedades granuloma-
la mayoría de autores, debido a que son áreas de alto estí- tosas, incluida la sarcoidosis. Otras causas incluyen
mulo antigénico. En las otras regiones, el tamaño sugeri- linfoma tratado, metástasis de carcinoma papilar
do como límite es de 10 mm. Otros criterios que se deben de tiroides y aquellas como el condrosarcoma, os-
analizar en la enfermedad ganglionar son: teosarcoma, neuroblastoma, carcinoma de próstata.
Son raras en linfoma no tratado.
1. Morfología: normalmente, los ganglios tienen forma
arriñonada; la esférica es más sugerente de tumor. wBase del cráneo

2. Contornos: los mal definidos sugieren extensión ex- Los métodos de estudio en esta área incluyen: CT, reso-
tracapsular que se asocia con recurrencia del tumor nancia magnética y en ocasiones está indicada tomogra-
hasta 10 veces más frecuente. fía por emisión de positrones-CT (PET-TC). La CT debe
contar con cortes de espesor no mayor a 3 mm con filtros
3. Heterogenicidad: la presencia de un área de necrosis y ventana para hueso y para partes blandas. Además, se
central es muy sugerente de infiltración maligna con pueden obtener imágenes reconstruidas en otros planos y
necrosis (escamocelular); debe diferenciarse de ade- en tercera dimensión.
nitis abscedada (aguda), en cuyo caso habrá realce en
anillo y celulitis regional. Otro diagnóstico diferencial Anatomía topográfica
es la tuberculosis ganglionar en fase subaguda, con ne-
crosis de caseificación. Esta necrosis debe diferenciar- La base del cráneo constituye el límite entre el contenido
se de los cambios por metaplasia grasa en el hilio. intracraneal y las estructuras superiores del macizo facial
y del cuello. Está constituida por elementos óseos y partes
4. Invasión vascular: el encajonamiento vascular con blandas infrayacentes y suprayacentes. Clásicamente, se
más de 270° del perímetro indica invasión a la pared. ha subdividido en tres pisos: anterior, medio y posterior,
Este hallazgo es más fácil de evaluar por ultrasonido. que presentan diferencias importantes en su conforma-
La vena yugular interna por las características de su ción, relaciones y enfermedad más frecuente.
pared (sin elástica) se colapsa y desplaza con facili-
dad ante un leve efecto de masa. El trombo venoso
blando debe diferenciarse del tumoral por su ausen-

216 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

A diferencia de la bóveda que tiene osificación de tipo La fosa pterigomaxilar (fig. 50-21) es una importante e
membranoso, la base tiene osificación cartilaginosa. La intrincada zona en la que se comunican la base del cráneo,
sincondrosis esfenooccipital se fusiona aproximadamente el vértice orbitario y el macizo facial. Se localiza en la pa-
a los 10 años de edad (fig. 50-18). red lateral de la transición entre la cavidad nasal y la naso-
faringe, desde el vértice orbitario al paladar. Tiene forma
PISO ANTERIOR de gota invertida más aguda en la porción inferior donde
Constituido por dos “niveles”, el más medial que corres- comunica con el paladar. Al igual que la fisura orbitaria
ponde con la fosa olfativa que se extiende desde la apófisis superior, su aspecto en los diferentes estudios de imagen
crista galli hasta la región posterior del cuerpo del etmoi- está determinado por la abundante cantidad de grasa.
des, inmediatamente por delante del plano esfenoidal. Se
encuentra ocupada por espacio aracnoideo, meninges, el Al agujero rasgado ( foramen lacerum) confluyen las
bulbo y la cintilla olfativa. Su piso lo constituye la lámina suturas entre el ala mayor y del peñasco, las petroclivales
cribosa del etmoides que tiene fenestraciones variables en y la sincondrosis petroclival. El trayecto del nervio petro-
número y calibre que dan paso a los filetes nerviosos del so superficial mayor termina en el agujero rasgado al con-
nervio. Por delante de la crista galli se observa el agujero formar el vidiano o pterigoideo.
ciego que normalmente se cierra antes de los cinco años
de edad y se relaciona con el neuroporo anterior. El plano La porción lateral del piso medio corresponde con las
lateral del piso anterior corresponde con los techos orbita- alas mayores.
rios, que en el adulto muestra notoria irregularidad secun-
daria a las impresiones de la cara basal del lóbulo frontal PISO POSTERIOR
(giros supraorbitarios). El límite posterior de este piso co- El único infratentorial tiene una inclinación posterior,
rresponde con las alas menores del esfenoides, las apófisis descendente desde el dorso de la silla turca hasta el agu-
clinoides anteriores y el tubérculo sillar (fig. 50-18). jero magno. En la región lateral, está conformado por la
superficie posterior del peñasco. Su complejidad se rela-
El piso anterior se relaciona por abajo con la órbita y ciona con vías neurovasculares que incluyen el conducto
las celdillas etmoidales (plano lateral) y con el ático nasal auditivo interno (arteria laberíntica, VII y VIII pares cra-
(plano medial). neales), agujero yugular (IX, X y XI pares craneales, seno
petroso inferior y bulbo de la yugular). En el espesor del
PISO MEDIO cóndilo occipital, se observan el conducto condíleo an-
Se extiende desde el límite del piso anterior hasta el dorso terior (XII par craneal y en ocasiones la arteria hipoglo-
de la silla turca en la región central. En la región lateral, sa persistente); el conducto condíleo posterior por el que
su límite posterior corresponde con el dorso de la porción pasa una vena emisaria al bulbo de la yugular. Desde el
petrosa del temporal. El esfenoides es el elemento óseo agujero yugular y el condíleo anterior, los pares craneales
clave que permite entender en buena medida la anatomía “bajos” descienden al compartimiento retroestiloideo del
y la enfermedad (incluyendo los resultados radiográficos). espacio parafaríngeo.
Este hueso de localización central contiene numerosas
vías neurovasculares que permiten el paso de pares cra- El agujero magno comunica la fosa posterior con el
neales y de vasos. conducto raquídeo y contiene la unión bulbomedular, las
raíces espinales del XI par craneal, las arterias medulares,
meninges y espacio aracnoideo.

ABC

FIGURA 50-21 DISPLASIA ÓSEA FIBROSA DE ETMOIDES, ESFENOIDES, MAXILAR, CORNETE INFERIOR Y TEMPORAL. Observe las áreas con expansión ósea con aspecto en
vidrio despulido. El canal óptico izquierdo se encuentra reducido de calibre. A y B. Cortes coronales y C, axial.

CAPÍTULO 50: Tomografía computarizada 217

CUADRO 50-1 RELACIONES DEL PISO MEDIO DEL CRÁNEO-VÍAS NEUROVASCULARES

VÍA CONTENIDO TRAYECTO

Conducto óptico Nervio óptico Desde el quiasma al
Arteria oftálmica vértice orbitario
Fisura orbitaria Par craneal: III, IV, VI. Primera rama
superior Desde el seno cavernoso al
del V par craneal, venas oftálmicas vértice orbitario
Agujero redondo mayor
Segunda rama del V par craneal Desde la pared lateral del seno cavernoso a la parte
Agujero oval alta de la fosa pterigomaxilar
Tercera rama del V par craneal
Agujero espinoso o Desde el ganglio de Gasser y piso del seno cavernoso
redondo menor a la región infratemporal

Agujero rasgado Arteria meníngea media Desde la fosa infratemporal a la fosa craneal media

Segmento rasgado de la ACI y rama Relaciona la zona de la punta del peñasco con el receso

petrosa profunda del glosofaríngeo lateral de la nasofaringe, conducto carotídeo

Conducto vidiano Vasos y nervios vidianos o pterigoideos Agujero rasgado con la parte superomedial de la fosa pterigomaxilar

CUADRO 50-2 CONEXIONES DE LA FOSA PTERIGOMAXILAR-VÍAS NEUROVASCULARES

VÍA CONTENIDO ÁREA CON LA QUE COMUNICA

Fisura orbitaria Nervio cigomático, rama de la segunda Vértice orbitario
inferior división del V par craneal Pared lateral del seno cavernoso
Agujero rasgado
Redondo mayor Segunda rama del V par craneal Cavidad nasal
Fosa infratemporal
Conducto vidiano Nervio y vasos pterigoideos Paladar duro
Paladar blando
Agujero esfenopalatino Vasos y nervio esfenopalatino

Fisura pterigomaxilar Segmento terminal de la arteria maxilar interna

Palatino mayor Nervio y vasos palatinos mayores

Paladar menor Nervios y vasos palatinos menores

218 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

Enfermedades de la base del cráneo ningiomas pueden tener morfología en reloj de arena con
componentes intracraneal y extracraneal. Otras lesiones
Se pueden observar encefaloceles, meningoencefaloceles en el piso anterior incluyen el carcinoma nasal, melano-
(suboccipital, frontoetmoidal, etmoidal, esfenoidal, trans- ma, linfoma y estesioneuroblastoma que invaden secun-
alar), entre otras alteraciones congénitas. Las lesiones trau- dariamente desde el ático nasal y las celdillas etmoidales.
máticas suelen afectar el piso anterior con más frecuencia El cordoma se localiza en el 35% de los casos en la base
y pueden dar lugar a fístula del LCR. Se consideran conta- del cráneo próxima a la sincondrosis esfenooccipital, rara
minadas cuando afectan a las cavidades paranasales o del vez fuera de la línea media, y raras veces puede ser naso-
oído medio. En ocasiones, se observan fístulas espontáneas faríngeo y de manera característica tienen extensión a la
más frecuentes en la lámina cribosa. A veces secundarias a nasofaringe y a la fosa posterior (fig. 50-22). Su diagnósti-
dehiscencias esfenoidales. La displasia fibrosa tiene aspec- co diferencial principal es el condrosarcoma que con más
tos radiográficos variables (fig. 50-20). frecuencia afecta a la sutura petroclival, causando afec-
ción del VI par craneal. Las lesiones de la región sillar,
La neoplasia intracraneal extraaxil más frecuente es el como el macroadenoma hipofisario, el craneofaringioma,
meningioma. En el surco olfativo ocasionalmente mues- el aracnoidocele intrasillar, y lesiones quísticas benignas,
tra comportamiento infiltrativo a la cavidad nasal y a las provocan cambios en la silla ampliándola.
celdillas etmoidales. Puede afectar cualquier punto de la
base del cráneo (meningioma del tubérculo sillar, clinoi- Las metástasis no son raras en la base del cráneo; las de
deo, del diafragma sillar, del techo del seno cavernoso, del carcinoma de mama y de pulmón tienen comportamiento
ala mayor del esfenoides, intracavernoso, de la punta del lítico. Las de próstata blástico y algunas pueden mostrar
peñasco, del ángulo pontocerebeloso, agujero yugular y comportamiento mixto (renal). La diseminación tumoral
CAI). El comportamiento invasor en el ala mayor (hue- perineural incluye desde la piel o las mucosas generalmente
so en “Y”) puede derivar en extensión a la fosa temporal, al V o al VII par craneal en dirección al SNC. Casi cualquier
fosa craneal media y la órbita. Suelen mostrar el signo de neoplasia maligna, independientemente de su histología y
la cola dural, calcificaciones, esclerosis ósea reactiva y de su origen, puede provocar diseminación perineural, en
producir efecto de masa y edema cerebral; sin embargo, especial si afectan áreas clave como la fosa pterigomaxilar,
en las lesiones de la base del cráneo es menos frecuente el espacio masticador, parótidas, agujeros en la base del crá-
edema. Las lesiones neurógenas, como los schwannomas, neo (redondo mayor, oval y fisuras orbitarias), seno caver-
son más frecuentes en la fosa media y posterior. De ma- noso y cavidad de Meckel (fosita trigeminal).
nera característica, se relacionan con el curso del nervio y
provocan cambios óseos por compresión (remodelación), Se pueden observar aneurismas dependientes de la
como la amputación de la punta del peñasco en lesión del carótida interna (intrapetrosa, intracavernosa o supracli-
V par craneal, ampliación del CAI por una lesión del VIII noidea), los cuales pueden estar parcialmente trombosa-
par del agujero oval por lesión de la rama mandibular del dos. Cerca del 4% de las personas tiene dehiscencia del
trigémino, del agujero yugular en lesiones de cualquiera hueso que separa la carótida interna del seno esfenoidal,
de los pares craneales IX a XI, etcétera. Estas tumoracio- lo cual puede facilitar una presentación intraesfenoidal
nes pueden tener cambios quísticos, y al igual que los me- de un aneurisma. Otras alteraciones en el seno caverno-
so son la trombosis (secundaria por lo general a proceso

AB C

FIGURA 50-22 A. PACIENTE CON NEOPLASIA MALIGNA EN LA PARED POSTERIOR DE LA NASOFARINGE. Existe hemiatrofia y desviación de la lengua a la derecha.
B. CORTE AXIAL DE TÉCNICA ÓSEA CON EROSIÓN DEL BASIOCCIPITAL (FLECHA BLANCA) E INVOLUCRO RETROESTILOIDEO (FLECHA NEGRA). C. CORTE CORONAL.
Se demuestra infiltración grasa por atrofia (doble flecha blanca).

CAPÍTULO 50: Tomografía computarizada 219

AB C

FIGURA 50-23 PACIENTE LÚPICO CON INFECCIÓN MICÓTICA CRÓNICA INVASIVA. Afecta la base del cráneo central a nivel de la fisura orbitaria inferior y del foramen
redondo mayor. El proceso se extiende a la grasa retromaxilar. A. Axial con técnica ósea. B. Axial al mismo nivel con técnica de tejidos blandos. C. Coronal con técnica de
tejidos blandos.

séptico bacteriano o micótico) y la fístula (fig. 50-23). Esta • Mukherji SK, Castillo M. A simplified approach to the spa-
última (carotidocavernosa) relacionada con fenómeno ces of the extracranial head and neck. Radiol Clin North Am,
traumático. Produce proptosis pulsátil con ingurgitación 1998;36:761-780.
venosa orbitaria y en el plexo venoso pterigoideo, además
de llenado prematuro del seno, hallazgo que idealmente • Nakasato T, et al. Virtual CT endoscopy in determining safe sur-
debe estudiarse en la fase arterial de la CT. gical entrance points for paranasal mucoceles. J Comput Asist
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CAPÍTULO 51

Resonancia magnética

Dr. Guillermo E. Valdivieso Cárdenas

La resonancia magnética (RM) es un método de imagen 8. Contraindicación relativa en implantes paramagnéti-
seccional que utiliza campo magnético de alto poder. Im- cos, los cuales además causan artificio por deflexión
plica el análisis de los tejidos normales y patológicos en de la señal.
diferentes secuencias.
wCaracterísticas de las secuencias
wVentajas de la RM sobre la CT y sus indicaciones

1. No usa radiación ionizante. Las estructuras se definen como hiperintensas (brillantes),
2. Tiene mayor capacidad para caracterizar los diferen- hipointensas (oscuras). El término isointenso se debe usar
de manera comparativa con otras estructuras; por ejemplo,
tes tejidos blandos, como músculos, nervios, cartíla- un lipoma es isointenso a la grasa subcutánea.
go, grasa, mucosa, y analiza mejor la médula ósea.
3. El medio de contraste utilizado es gadolinio que es Las secuencias más usadas en RM de cabeza y cuello
más seguro que el usado en CT, por lo cual es buena son las siguientes:
opción en casos de alergia a este último.
4. Permite analizar el realce de algunas áreas imposibles SE T1
para la CT, como en estructuras óseas (base de crá-
neo, cuerpos vertebrales), espacios reducidos (oído Las estructuras hiperintensas en esta secuencia son:
medio, CAI, laberinto) y cartílago (laringe), entre
otros. 1. Grasa: en general es lo más hiperintenso.
5. Muestra mejor las estructuras vasculares sin necesi- 2. Sangre extravasada en etapa subaguda (a los pocos
dad de usar gadolinio.
días del sangrado): es hiperintensa hasta la degrada-
wDesventajas generales de la RM ante la CT ción de la hemoglobina en hemosiderina, en prome-
dio después del primer mes. Los aneurismas parcial-
1. Tiene utilidad limitada en la demostración de alte- mente trombosados muestran láminas concéntricas
raciones de la corteza ósea, como fracturas y erosión de trombo hiperintenso. Los tumores malignos con
mínima. tendencia al sangrado como el melanoma, entre
otros, suelen ser hiperintensos en T1. Los angiomas
2. Ofrece menor definición de los espacios aéreos, cavernosos y el granuloma de colesterol son lesiones
como las cavidades paranasales y del oído medio, ya con componente hiperintenso central por hemorra-
que no diferencia la corteza ósea respecto del gas. gia y hemosiderina hipointensa en la periferia.
3. Lesiones quísticas con alto contenido proteináceo: es
3. Mayor tiempo de exploración, por lo que es más sus- el caso de algunos mucoceles, quistes de Thornwaldt,
ceptible a artificios por movimiento. La sedación se creneofaringioma, etcétera.
indica en pacientes que no colaboran: niños pequeños, 4. Estructuras venosas de flujo lento.
alteración del estado de alerta y estados neurológicos
que afecten la quietud (movimientos anormales y re- FSE T2
traso mental, entre otros).
El líquido libre y de edema se observa hiperintenso. La
4. Hay menor disponibilidad de equipos. grasa tiene señal intermedia o alta. Los músculos, los liga-
5. Mayor costo de los estudios. mentos, la fibrosis, la hemosiderina y las calcificaciones se
6. Requiere que los equipos utilizados para monitoreo observan hipointensos.

o sedación no sean paramagnéticos.
7. Contraindicada en pacientes con marcapasos.

220

CAPÍTULO 51: Resonancia magnética 221

Gadolinio en T1 Técnica de supresión de grasa en T2

Se indica por lo general en procesos inflamatorios y tumo- Suprime la señal alta de la grasa para diferenciarla de la
rales. Debe considerarse que algunas estructuras realzan hiperintensidad por edema.
normalmente, incluidos los plexos coroideos, las estruc-
turas venosas, el espacio mucoso de la faringe, la mucosa SPGR
de los cornetes y la inflamada en los senos paranasales, así
como los músculos, las glándulas salivales y tiroides. El Es una secuencia de eco de gradiente con efecto tipo T1. A
golfo de la yugular y el plexo coroideo son causa de falsas diferencia de todas las secuencias mencionadas, en las que
lesiones en el ángulo pontocerebeloso. El realce meníngeo los vasos de alto flujo muestran vacío de señal (oscuros al
normal es discontinuo y delgado diferente al causado por igual que el gas), en las imágenes con SPGR se observan
infiltración neoplásica o por enfermedades inflamatorias. hiperintensos. Esto permite analizar con buena confiabi-
lidad la relación de los vasos con otras estructuras como
Alta resolución los nervios.

Es una secuencia tipo T2 de espesor submilimétrico. Su wAngiorresonancia
principal indicación es el análisis de los nervios craneales
y del laberinto membranoso. Permite la reconstrucción tridimensional de los vasos ar-
teriales o venosos, con secuencias TOF (tiempo de vuelo)
Flair o contraste de fase, esta última de manera cuantitativa.

Elimina la señal del agua móvil y es útil en el diagnóstico Difusión
diferencial de las lesiones quísticas. El quiste dermoide y
el epidermoide en el ángulo pontocerebeloso persisten hi- Es una secuencia funcional en la que se evalúa el movimien-
perintensos a diferencia del quiste aracnoideo que atenúa to del agua en los tejidos. Se encuentra restringida en di-
su señal. Tiene mayor aplicación en trastornos del sistema ferentes procesos. Su utilidad principal es la valoración de
nervioso central. enfermedad isquémica cerebral. Sin embargo, el análisis
de los coeficientes de difusión pueden ayudar en la dife-
Técnica de supresión de grasa en T1 renciación de las lesiones (p. ej., en enfermedad ganglio-
nar de cuello por linfoma, en comparación con carcinoma
Elimina la hiperintensidad de la grasa para diferenciarla epidermoide).
del realce con gadolinio y de la hiperintensidad secunda-
ria a quistes con alto contenido proteináceo y sangre en wIndicaciones generales
fase subaguda. Facilita la diferenciación de la punta del
peñasco hiperintensa en T1 simple por médula ósea grasa, La resonancia magnética tiene especial utilidad en pacien-
a menudo confundida con granuloma de colesterol. Este tes con lesiones de la base del cráneo, órbita, oído y es me-
último persiste hiperintenso después de suprimir la grasa jor opción que la CT en la valoración de las estructuras de
(fig. 51-1). la fosa posterior.

AB

FIGURA 51-1 IMÁGENES LATERALES. A. T1 Sagital simple. B. SE T1 con supresión de grasa y gadolinio. Observe el realce del espacio mucoso faríngeo (flecha pequeña), la
pérdida de la señal sin realce en la grasa en la médula ósea del axis y clivus (flecha larga blanca) y en la grasa subcutánea (cabeza de flecha).

222 Tema 8: Estudios de imagen en otorrinolaringología

AB

FIGURA 51-2 A. PACIENTE CON SÍNDROME DE PENDRED. Observe la dilatación de los acueductos y la zona de los sacos endolinfáticos (flechas negras) FSE T2 axial. Se
define el punto de unión en los vestíbulos (flechas blancas). B. FSE T2 CORONAL. PACIENTE CON LABERINTITIS OSIFICANTE DERECHA. Observe la cóclea de aspecto normal
en el lado izquierdo y la hipointensidad de la derecha (flechas blancas).

En la base del cráneo, es de utilidad complementaria estructuras vecinas en lugar de su infiltración son
con la CT. De hecho, las lesiones originadas en la parte su- características que hablan en favor de benignidad;
perior del cuello, las órbitas y el macizo facial que afecten a sin embargo, no descarta del todo la posibilidad ma-
la base del cráneo se deben evaluar complementariamente ligna. Son excepciones a esta regla por ejemplo los
con RM. En la órbita, la RM muestra con mejor confiabi- schwannomas que pueden mostrar cambios quísti-
lidad la afección del nervio óptico por procesos inflamato- cos y en ocasiones áreas de sangrado, al igual que los
rios o tumorales. La RM es mejor opción que la CT en la adenomas pleomorfos de largo tiempo de evolución
valoración de pacientes con trastornos del hueso temporal, (fig. 51-3). Algunos meningiomas pueden presentar
que incluye el laberinto, el trayecto de los nervios, el CAI, la contornos mal definidos por infiltración ósea (fig.
cisterna del ángulo pontocerebeloso, el tallo encefálico y el 51-4).
cerebelo (Fig. 51-2). Por otro lado, evalúa mejor el menisco • Neoplasia maligna: por el contrario, los contornos
de la articulación temporomandibular y sus alteraciones. mal definidos, el aspecto heterogéneo, a expensas de
áreas de sangrado o necrosis y la invasión a estructu-
Características de las lesiones ras vecinas son datos que indican generalmente tu-
moración. Los diagnósticos diferenciales principales
NEOPLASIAS son la inflamación de origen traumático o infeccio-
so y los cambios postratamiento (cirugía y radiote-
Aspecto homogéneo o heterogéneo y bordes de la lesión rapia), y algunas excepciones benignas ya referidas
• Neoplasia benigna: el aspecto homogéneo, los con- (fig. 51-5).
tornos bien definidos y el desplazamiento de las

A BC

FIGURA 51-3 A. T1 SIMPLE AXIAL. B. T1 CON GADOLINIO. C. T2 CORONAL. SCHWANNOMA VESTIBULAR DERECHO, HIPOINTENSO EN T1 CON ALGUNAS ZONAS
QUÍSTICAS (FLECHA BLANCA DELGADA) Y REALCE DE LAS SÓLIDAS (FLECHA NEGRA). Observe su relación con el CAI, mejor demostrada con gadolinio (flecha blanca gruesa).
Es predominantemente hiperintenso en T2.

CAPÍTULO 51: Resonancia magnética 223

AB C

FIGURA 51-4 A. FSE T2. T1 supresión de grasa y gadolinio en coronal (A) y axial (C). Meningioma del ala mayor derecha del esfenoides con invasión ósea. El hueso en ―Y‖
corresponde al ala mayor y se observa expandido en el lado derecho (cabeza de flecha blanca). Compare con el contralateral normal (cabeza de flecha negra). B. LA LESIÓN
REALZA INTENSAMENTE Y MUESTRA ―COLA DURAL‖ (DOBLE FLECHA NEGRA). Existe invasión al espacio masticador supracigomático.

Localización de la lesión Intensidad de señal

Además de lo anterior, definir las estructuras que se re- Casi todas las neoplasias en cabeza y cuello, en especial
lacionan con la lesión permite disminuir los diagnósticos las malignas, son hipointensas en T2 debido al menor
diferenciales, clasificar por etapas la lesión, determinar las volumen del citoplasma con respecto al núcleo (hiperce-
vías quirúrgicas o la toma de biopsias. Por ejemplo, una lularidad), con menor contenido proporcional de agua.
lesión de aspecto benigno localizada por detrás de la esti- Esto permite que con T2 se logre delimitar el tumor con
loides y que desplaza anteriormente a la carótida interna respecto de la enfermedad inflamatoria como ocurre en
corresponde en primera instancia con un schwannoma del el carcinoma de senos paranasales. Algunas excepciones
X par craneal. son la mayoría de los tumores malignos de glándulas sali-
vales, el papiloma nasal invertido, los schwannomas y los
Hipervascularidad hemangiomas entre otros.

La presencia de múltiples estructuras vasculares de alto Cambios en los planos grasos
flujo, visibles como imágenes puntiformes y serpentifor-
mes con signo de vacío, indica hipervascularidad de la le- Las neoplasias provocan alteraciones en la grasa como
sión; implica alto riesgo de sangrado quirúrgico y facilita ocurre en el espacio paraglótico y preepiglótico en el car-
el diagnóstico (p. ej., en tumores glómicos que tienen can- cinoma de laringe. La conservación de un plano graso por
tidad y calibre variable de estos vasos) (fig. 51-6). debajo de una neoplasia supraglótica, pero por arriba del

FIGURA 51-5 ESTESIONEUROBLASTOMA. A. T2 coronal. B. T1 sagital con gadolinio B coronal de CT con técnica ósea. Se observa compromiso de la lámina cribosa en el
lado derecho (flecha negra). Se observa aspecto en reloj de arena con componentes quísticos en la región intracraneal, hipointensos en T1 e hiperintenso en T2 (flechas
blancas). La fosa olfatoria izquierda de aspecto normal (flecha blanca gruesa) que en T2 muestra al bulbo olfatorio como una imagen puntiforme hipointensa.