Otorrinolaringologia de Rodriguez Perales

124 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología

choso. La reacción local en la piel es comparada simultá-
neamente con un control positivo, solución de histamina,
y un control negativo, solución salina, o las pruebas a base
de diluciones seriadas del alergeno en busca del punto de
optimización con las ventajas de mayor especificidad y de
ser una mejor guía para la conformación del tratamiento
con mejores resultados.

Pruebas serológicas

La determinación de IgE total puede ser utilizada para
determinación cuantitativa y no específica del fenóme-
no alérgico contando para ello con varias pruebas: la de
radioalergeno conocida como RAST, pruebas de enzima
alergoadsorbente EAST, recomendándose algunas de és-
tas por su especificidad.

Prueba de provocación nasal

FIGURA 33-1 EQUIPO NECESARIO. Rinoscopio Viena, cánula Ferguson de Es el único método en el cual un alergeno específico es co-
aspiración núm. 5-6, fenilefrina solución al 0.25%, endoscopio flexible o rígido de 0 locado en contacto directo con la mucosa nasal, mediante
y 30°, pinza de balloneta. Aplicadores, lámpara frontal. la aplicación selectiva de una solución de alergeno sobre la
cabeza del cornete inferior. Se puede observar la reacción
Pruebas alergológicas clínica o corroborarla mediante rinomanometría antes y
después de la aplicación con la correspondiente modifi-
Mientras que la historia clínica y la exploración nos dan cación del flujo aéreo nasal; sin embargo, esta prueba ha
datos de sospecha y evidencias inespecíficas de alergia, se llegado a provocar reacciones anafilácticas graves, incluso
hace necesaria la utilización de pruebas para verificar y choque, por lo cual al igual que las otras pruebas in vivo se
diferenciar esta alteración; para ello, están las pruebas in debe contar con el debido equipo de reanimación.
vivo e in vitro, que se basan en que una pequeña cantidad
de alergeno puesta en la piel de un individuo previamen- OLFATOMETRÍA
te sensibilizado provocará una reacción alérgica local o El sentido del olfato es difícil de evaluar de manera ob-
generalizada. El método más utilizado es la punción fina jetiva debido a la existencia de una enorme variación del
en la piel con sustancias que contienen el antígeno sospe- umbral en las personas normales con las dificultades de
estandarización de la respuesta que ello implica.

La disfunción del olfato puede estar causada por una
diversidad de factores, y la combinación de ella con tras-
tornos del gusto debe ser investigada; difícilmente hay
una disfunción del gusto aislada de una disfunción del
olfato.

Para ello, contamos con pruebas subjetivas utilizando
diversas sustancias odoríferas que estimulan el nervio ol-
fatorio: café, chocolate, vainilla, lavanda; odoríferos con
un componente trigeminal: mentol, ácido acético, for-
mol, y otras que tienen un componente estimulador del
gusto incluso como el cloroformo. Las pruebas de olfa-
to específicas computadorizadas son costosas y no están
disponibles fácilmente más que en grandes centros espe-
cializados. Las pruebas olfatorias objetivas se utilizan en
dictámenes de discapacidad o riesgo laboral.

FIGURA 33-2 EXPLORACIÓN ENDOSCÓPICA DE NARIZ. Estudios de imagen

Las radiografías ordinarias simples, como la occipitomen-
toniana, proyección de Waters, y la proyección occipitofron-
tal, de Caldwell, son todavía obtenidas de rutina, sobre todo
en casos de cuadros agudizados o fracturas del centro de

CAPÍTULO 33: Exploración física en otorrinolaringología 125

macizo facial. El valor de estos estudios es controvertido Bibliografía recomendada
por la presencia de estructuras sobrepuestas, y la confu-
sión con costras posoperatorias. La proyección de Waters • Becker W, Naummann HP. Ear, nose and throat diseases. Nueva
nos servirá para visualizar senos maxilares, frontales y York: Thieme, l994;186.
tabique nasal; la de Caldwell para visualizar frontales,
etmoidales, tabique nasal, cornetes. La proyección lateral • Davidson TM. Clinical manual of otolaryngology. 2a. ed. New
dará información sobre seno esfenoidal. York: McGraw-Hill, 1992;15.

El parámetro radiográfico para senos paranasales, nariz • Lee KJ. Lo esencial en otorrinolaringología, cirugía de cabeza y
y cara es la tomografía computarizada, y sus indicaciones cuello. 6a. ed. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1995;419-20.
son sinusitis crónica, traumatismos, en especial fracturas
frontobasales y tumores. Como las estructuras se dan en • Lalwani AK. Current diagnosis and treatment in otolaringology
el contexto de un marco óseo, la TC tiene más aplicación head and neck surgery. Nueva York: McGraw-Hill, 2004;239.
en esta área que la resonancia magnética. Los cortes se
harán tanto coronalmente como axialmente para lograr • Probst R, Grevers G, Iro H. Basic otolaryngology. 2a. ed. Stut-
más definición. Otros métodos de exploración a utilizar gart. 2005;16-25.
pueden ser el ultrasonido que, sin embargo, es útil en el
seguimiento de procesos agudos con menos información • Ramírez C. Manual de ORL. Madrid: McGraw-Hill, 1998;178-
que una TC o una resonancia magnética, siendo el seno 180.
frontal y los maxilares los más accesibles para el estudio
con ultrasonido. • Gordon B. Clínicas ORL de Norteamérica, l998;1:33, 105. 106.

CAPÍTULO 34

Exploración física y endoscópica
de nariz y senos paranasales

Dr. Alain Sánchez Vázquez del Mercado

Desde un principio, la nariz y senos paranasales han ocupa- pección nasofacial, rinoscopia anterior, posterior y explo-
do un lugar importante en tratados anatómicos realizados ración endoscópica nasosinusal.
principalmente en cadáver. La necesidad de explorar el inte-
rior de estas cavidades in vivo condujo a los clínicos a utili- wInspección nasofacial
zar instrumentos que facilitaran dicha tarea. En el siglo I se
creó el espéculo nasal en Pompeya y en 1806 Philip Bozzini El examen clínico de la nariz externa inicia con la explo-
diseño un instrumento para explorar la membrana timpá- ración de la cara. Hay numerosas líneas descritas por di-
nica, cavidad nasal y laringe, el cual requería de luz solar y versos autores que utilizan puntos anatómicos de la cara y
un sistema de espejos para su funcionamiento (fig. 34-1). cráneo, las cuales tienen como finalidad ubicar a la nariz
dentro de la línea media y su relación armónica con estruc-
Con la invención de la bombilla eléctrica, este tipo de turas adyacentes, como son: las órbitas, ojos, región frontal
instrumentos evolucionó rápidamente hasta convertirse y boca. Como ejemplo tenemos a la línea media facial, que
en modernos endoscopios usados hoy en día en la explo- inicia en el nasión y termina en el punto medio del mentón
ración cotidiana de nariz y senos paranasales. Las técnicas pasando por el rinión, surco subnasal y labial.
de exploración de nariz y senos paranasales incluyen: ins-
Es importante realizar primero un examen minucioso
FIGURA 34-1 INSTRUMENTO PARA EXPLORAR LA MEMBRANA TIMPÁNICA, de la piel que recubre la pirámide nasal, observando en
CAVIDAD NASAL Y LARINGE. ocasiones lesiones producidas por maniobras externas de
aseo nasal, infecciones o neoplasias. Además, se deben ex-
plorar cinco aspectos básicos: la forma, dorso, lóbulo, base
y ángulo nasolabial.

Las alteraciones osteocartilaginosas rinoseptales pue-
den ser muy evidentes en la exploración externa; éstas des-
vían con frecuencia la pirámide nasal al lado opuesto de la
obstrucción. Los problemas graves del tabique son fáciles
de identificar porque el paciente presenta por lo general
respiración bucal al momento de la exploración. La alte-
ración oclusal y el aumento del arco palatal se encuentran
asociados en pacientes con obstrucción nasal crónica en
etapas tempranas del desarrollo craneofacial.

En la edad pediátrica, es común identificar facies y sig-
nos característicos de rinitis alérgica. Con frecuencia, se
observa edema palpebral superior, oscurecimiento de la
piel, o ambas cosas, por debajo de los párpados inferiores.
En pacientes con prurito nasal crónico, sobre todo en ni-
ños, es frecuente observar una línea nasal transversal por
arriba de la punta nasal debido a la acción del llamado sa-
ludo alérgico que consiste en el frotamiento frecuente de la
mano sobre esta área.

La rinitis que se acompaña de poliposis grave presenta
en ocasiones aumento de volumen transversal de la pirá-
mide nasal. La palpación también permite corroborar las
desviaciones del tabique y puntos dolorosos locales o pe-

126

CAPÍTULO 34: Exploración física y endoscópica de nariz y senos paranasales 127

rinasales. Las maniobras de transiluminación (diafanosco- pejo o lámpara frontal. El uso de microscopio con objetivo
pia) ya no se utilizan en la actualidad; han sido causa de de 250 o 300 es útil sobre todo al tratar de observar a deta-
numerosos errores diagnósticos, ya que dependen directa- lle el aspecto de algunos tumores o lesiones de la mucosa
mente de la intensidad de la luz y grado de neumatización nasal. Las desviaciones del tabique y trastornos turbinales,
de los senos paranasales. encontradas en más del 50% de los pacientes, limitan este
procedimiento con cierta regularidad.
Exploración ordinaria
En la primera infancia puede ser práctico utilizar un
En la exploración clásica o común, se utiliza el espéculo otoscopio para realizar este tipo de exploración. Según la
nasal o rinoscopio, para explorar las porciones anteriores ARIA, una rinoscopia anterior debe efectuarse en el si-
del vestíbulo y cavidades nasales, procedimiento conocido guiente orden: posición del tabique nasal, aspecto y color
como rinoscopia anterior. La rinoscopia posterior requiere de la mucosa, existencia de pólipos, presencia de secre-
el uso de un espejo laríngeo, dirigido en sentido superior a ciones y sus características macroscópicas e hipertrofia de
través de la cavidad bucal hacia la bucofaringe, con el obje- cornetes. La palpación con un hisopo puede ser de ayuda
to de visualizar las coanas y estructuras nasofaríngeas. para determinar el edema de la mucosa nasal, la consisten-
cia y sitio de implantación de tumoraciones. La rinoscopia
Rinoscopia anterior anterior también permite llevar a cabo cultivo de secrecio-
nes nasosinusales y toma de biopsia de algunos tumores.
La rinoscopia anterior constituye la exploración sistemáti-
ca de las fosas nasales. Es sencilla de realizar y muy obje- Rinoscopia posterior
tiva. Con el paciente sentado cómodamente, el rinoscopio
se introduce suavemente en el vestíbulo nasal apoyando el La rinoscopia posterior se realiza para visualizar las coanas
dedo índice del explorador sobre el lóbulo de la nariz. El y el tercio posterior de las cavidades nasales. Es un proce-
ángulo ideal debe ser de 45° y la abertura del rinoscopio dimiento no fácil de realizar, el cual requiere experiencia
depende del tamaño de la narina (fig. 34-2). Con este sen- y en ocasiones es necesario aplicar un anestésico local en
cillo procedimiento, se puede observar el vestíbulo nasal la cavidad bucal con la finalidad de reducir el reflejo nau-
en su totalidad, área valvular, tabique anterior cartilagino- seoso producido por el contacto del espejo laríngeo con la
so, cabeza de los cornetes medio e inferior y el aspecto de mucosa del velo del paladar y bucofaringe.
la mucosa de las porciones anterior y superior de ambas
cavidades nasales. La misma maniobra se realiza después El uso de un abatelenguas es necesario en la mayor par-
de aplicar un vasoconstrictor local, con el objeto de valorar te de los casos evitando que el espejo laríngeo sea desviado
la función de ambos cornetes, permitiendo así una mejor por la lengua durante el examen. Este procedimiento tam-
visualización de las áreas posteriores tras la reducción del bién permite valorar estructuras de la nasofaringe como:
volumen de los mismos. adenoides y rodetes tubarios. La aparición de endoscopios
flexibles y rígidos cada vez más delgados y con mejor óp-
Cabe mencionar que una buena iluminación debe tica prácticamente han hecho que este procedimiento se
acompañar a este tipo de exploración, con ayuda de un es- realice con menos frecuencia en la actualidad.

FIGURA 34-2 EXPLORACIÓN DE LA NARIZ (RINOSCOPIA ANTERIOR). wExploración endoscópica nasosinusal

El desarrollo de modernas fibras y lentes ópticas tubulares
de pequeñas dimensiones ha representado un importan-
te avance en la metodología del diagnóstico y exploración
nasosinusal. La endoscopia permite una exploración nasal
directa y completa, ya que podemos ver con detalle pe-
queños estrechamientos como son los meatos, receso es-
fenoetmoidal y complejo osteomeatal, áreas prácticamente
inaccesibles en la exploración ordinaria. Sólo requiere una
manipulación cuidadosa en consultorio y la aplicación de
vasoconstrictor con anestésico tópico en el área a explorar.

El equipo básico para endoscopia nasosinusal consta de
una fuente de luz, una fibra óptica y endoscopios flexibles
o rígidos, que se encuentran disponibles en varios calibres,
siendo el de 4 mm ideal en adultos y de 2.7 mm en ni-
ños. Aunque hay diversas angulaciones, en el caso de los
rígidos éstos van de 0 a 90°. Se ha preferido utilizar en la
exploración clínica en consultorio el de 30° por ser más
versátil dentro de la cavidad nasal. Idealmente, la explora-
ción endonasal debe efectuarse en tres tiempos.

128 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología

El primer tiempo orienta la exploración, identificando sido sometidos a cirugía previa, como control posoperato-
estructuras básicas; después se dirige el endoscopio por el rio, o cuando la anatomía permite el acceso a dichas áreas,
piso nasal hasta la nasofaringe. En el segundo tiempo, se lo cual no es común en la mayoría de los casos.
pasa el endoscopio por delante del cornete medio hasta el
borde superior de la coana observando el receso esfenoet- Bibliografía recomendada
moidal, y por último en la tercera fase, el endoscopio se
dirige al meato medio luxando suavemente el cornete en • Adema JM, Massegur H et al. Cirugía endoscópica nasosinusal.
sentido medial con ayuda del disector de Freer. Madrid: Grasi, 1994;87-96.

El endoscopio rígido de 0° ha demostrado una mayor • ARIA Workshop Report. Allergic rhinitis and asthma. Allergol
utilidad al explorar el seno maxilar; necesita ser introduci- Immunol Clin, 2003;18:84-85.
do por una punción externa de la pared anterior del mis-
mo. Este procedimiento es considerado, cuando está indi- • Cabezudo L. Exploración clínica de la nariz, fosas nasales y senos
cado, parte de la exploración de los senos paranasales en paranasales. Barcelona: Doyma, 1992;155-166.
consultorio, ya que puede realizarse con infiltración local
y con pocas molestias para el paciente. La posibilidad de • Portmann M. Abregè d´otorhinolaryngologie à l´usage de
tomar muestras y cultivos en el interior del seno maxilar l´estudiant. París: Masson, 1970;173.
ha permitido hacer diagnósticos en etapas tempranas de
enfermedades inflamatorias, infecciosas y tumorales de di- • Stawmberger H. Diagnóstico endoscópico y cirugía de los senos
cha región. paranasales y de la base del cráneo. Viena: Clínica Universitaria
de Otorrinolaringología; 1996:12-50.
La exploración endoscópica de las celdillas etmoidales,
seno frontal y esfenoidal se limita a los pacientes que han

CAPÍTULO 35

Cavidad oral, faringe y laringe

Dr. José Luis Treviño García

Antes de realizar una exploración de vías aerodigestivas, Los arcos de los maxilares superior e inferior, con las

debemos tener conocimientos de conceptos anatómicos encías y los dientes, dividen la cavidad oral en dos par-

y embrionarios bien definidos, tomando en cuenta las tes: vestíbulo bucal que es el espacio situado dentro de los

regiones que delimitan cada una de las áreas para poder labios y los carrillos hacia afuera de los dientes. La cavi-

precisar la extensión de la o las lesiones que observemos, dad oral se encuentra por dentro de las arcadas dentales,

contar con la instrumentación y equipo necesario así y su límite posterior son los pilares anteriores del velo del

como la posición que debe guardar el paciente durante la paladar, la unión del paladar óseo con el blando y las pa-

exploración para poder revisar todos los sitios de interés pilas circunvaladas de la lengua. Al mantener los dientes

del médico y así hacer una descripción precisa del fenó- superiores tocando los inferiores, la única comunicación

meno que presenta el paciente. entre la cavidad bucal y el vestíbulo se halla por detrás del

último molar.

wCavidad oral La boca es de fácil exploración por estar al alcance directo
del explorador. Aquí se manifiestan enfermedades propias,

La cavidad oral es un complejo órgano que contiene múscu- aunque también es el sitio de manifestación de enfermeda-

los, glándulas, dientes, y receptores sensitivos especializa- des generales como sarampión (manchas de Koplick), sífilis

dos; la incorporación de nutrientes a través de la masti- (dientes de Hutchinson), Sjögren (xerostomía), algunas

cación y el consumo de líquidos incluye un alto grado de avitaminosis, intoxicaciones entre otras, así como neopla-

coordinación entre los diferentes sistemas motores. Es la sias donde el explorador tendrá además que explorar el

parte inicial del aparato digestivo y proviene embrionaria- cuello con técnica manual. Los principales síntomas que

mente del ectodermo que cubre la superficie de los arcos se presentan son ardor, dolor, alteraciones en la oclusión

faríngeos formando los surcos branquiales. dental, secreción salival, gusto, halitosis y algunas otras

A la cuarta semana del desarrollo embrionario, las dos sensaciones inespecíficas. En el examen físico se incluyen

prominencias linguales, que provienen del ectodermo, es- labios, dientes, encías, lengua, piso de la boca, paladar duro

tán dentro del primero y segundo arcos, formando los dos y blando, glándulas salivales, músculos de la masticación,

tercios anteriores de la lengua. Entre las dos prominencias articulación temporomandibular y exploración sensitiva y

linguales, hay una impar que forma el tercio posterior de la motora.

lengua y que proviene del endodermo. Durante la séptima Los dientes se articulan en la gonfosis alveolodenta-

semana de desarrollo, los somitas de las regiones cervicales ria sobre la mandíbula y el maxilar superior, formando

superiores se diferencian en los músculos voluntarios de la un semicírculo en cada uno de ellos que se aproximan al

lengua; las papilas circunvaladas se desarrollan entre las ocluir la boca. Las encías cubren los bordes laterales de

semanas 11 y 20 de gestación, en tanto que las filiformes los alvéolos y el cuello de los dientes; sus bordes se deno-

y las fungiformes en la undécima semana. El paladar duro minan bordes gingivales; en el niño hay 20 dientes de-

se forma entre la octava y novena semanas, en tanto que el ciduales (dos incisivos, un canino y dos molares en dos

paladar blando y la úvula terminan de formarse entre las pares); estos dientes se pierden y son sustituidos por los

semanas 11 y 12; todas estas estructuras provienen de la permanentes, y se agrega un primero y segundo premolar

premaxila y el proceso maxilar. La amígdala palatina se de- y un tercer molar (en dos pares) haciendo un total de 32

sarrolla a partir de la segunda bolsa a las ocho semanas; la piezas. La ausencia de dientes puede deberse a alteracio-

amígdala lingual entre el primero y segundo arcos a las seis nes de la nutrición, infecciones, anomalías del desarrollo,

y siete semanas; las adenoides a la semana 16 por un infil- tabaquismo, higiene bucal deficiente, traumatismos. En

trado subepitelial de linfocitos. La glándula parótida, sub- los niños, son comunes las anomalías en la implantación

maxilar y sublingual, proviene del ectodermo de la primera dental; en los adultos se debe a extracciones antiguas o

bolsa a la quinta, sexta y octava semanas, respectivamente. manifestación de caries o piorrea alveolar. En cuanto a las

129

130 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología

encías, las retraídas se observan en ancianos y en fuma- mores, en ciertas alteraciones metabólicas de las grasas y
dores; el diente queda con mayor extensión al descubierto glucosa, y en el alcoholismo crónico, también en la paroti-
y el cemento se visualiza despulido y sin lustre; se debe ditis vírica donde puede asumir considerables dimensio-
buscar la presencia de sangrado, exudados, líneas de plo- nes desplazando lateralmente la oreja. Alrededor del 80%
mo o de bismuto. de los tumores de las glándulas salivales son de la paró-
tida, y de éstos, el 80% son benignos. Normalmente, las
El dolor bucal varía según la causa y sensibilidad del glándulas salivales elaboran entre 800 y 3000 ml de saliva
paciente, por ejemplo, el dolor del labio es ardoroso, con- en 24 horas. En estados patológicos, se observan las si-
tinuo y sin irradiaciones. Al revisar los labios, se buscan guientes alteraciones, como hiposalivación: disminución
trastornos como el labio leporino, queilitis, úlceras, her- de la cantidad de saliva por deshidratación, estados emo-
pes, neoplasias; se evalúa la función del facial al pedirle cionales o por acción de ciertos medicamentos. El ptialis-
que inf le las mejillas y que no permita la fuga de aire. Por mo es el aumento de la secreción salival; si es deglutida,
otro lado, los dientes pueden tener problemas como caries se denomina sialofagia; cuando f luye por las comisuras
o enfermedad periodontal. En las caries, si sólo se afecta de la boca se denomina sialorrea, la cual se presenta en la
el esmalte, el dolor se presenta con el frío y con los ácidos; enfermedad de Parkinson, en la parálisis facial periféri-
si afecta la dentina, se manifiesta con calor, frío y ácidos; ca, en el cáncer de esófago y en el estómago. La sialorrea
de tener afección hacia la pulpa, el dolor es muy inten- se define como la incontinencia de la cavidad bucal para
so y se alivia con el frío. En la enfermedad periodontal, mantener la saliva y puede estar presente en el paciente
el dolor puede producirse en alvéolos, en ligamentos del con trastornos neurológicos, enfermedad de Parkinson,
diente, inf lamaciones de la pulpa, entre otros. El dolor demencia, enfermedad de neurona motora, medicamen-
es espontáneo y soportable, y aumenta con la percusión tos y dificultad en el control neuromuscular.
de los dientes. La función masticatoria está dada por los
músculos de la masticación que son el músculo tempo- La lengua está cubierta por mucosa, formada por múscu-
ral, el masetero y los pterigoideos interno y externo. Esta los entrelazados; tiene las siguientes partes: base, vértice
función se puede alterar en casos de oclusión dental de- o punta, cara dorsal o superior y cara inferior. En la cara
fectuosa, y se va a manifestar con deformación dental, superior presenta las papilas filiformes y fungiformes; las
defecto de alineación, otalgia provocada por disfunción papilas foliadas se localizan en los bordes, y en la unión de
de la articulación temporomandibular, entre otras. Al ex- la base con el cuerpo, las papilas circunvaladas. En la cara
plorar, se cuentan las piezas, las faltantes y las cariadas; inferior se halla la glándula lingual o de Nühn, así como
se investigan cambios de coloración; la percusión de los las venas raninas, arterias linguales y el nervio lingual, el
mismos puede desencadenar dolor. cual lleva la información del gusto y la secreción glandu-
lar (estas últimas dos provienen de la cuerda del tímpano,
Las enfermedades de la mucosa bucal en la población rama del nervio facial) de los dos tercios anteriores. Estas
geriátrica son relativamente comunes. Caries dentales, funciones competen al nervio glosofaríngeo en su tercio
padecimientos hepáticos, renales, enfermedades disemi- posterior, mientras que la información del tacto es a tra-
nadas, medicamentos, radiaciones, quimioterapia, aler- vés del nervio trigémino en los dos tercios anteriores, y
gia a medicamentos, enfermedades crónicas, síndromes por el vago en el tercio posterior. El nervio motor es el hi-
paraneoplásicos pueden afectar la integridad de la mu- pogloso. En la parálisis de este último, la lengua se desvía
cosa bucal. La xerostomía es el resultado de la reducción hacia el lado paralizado.
anormal de saliva. Atrofia epitelial, ulceraciones, aumen-
to de volumen y vesículas son algunos de los signos que El dolor de la lengua es síntoma de diversos padecimien-
podemos encontrar. La halitosis es un ref lejo de la higiene tos, como en las primeras etapas de las glositis, cálculos de
bucal deficiente, pero además puede ser secundaria a in- la glándula submaxilar o sublingual, en lesiones superfi-
fecciones, neoplasias, alimentos, enfermedades generali- ciales de la lengua, úlceras, herpes, mordeduras, leucopla-
zadas, microorganismos anaerobios, aerófilos gramne- sia, cáncer. Algunas enfermedades generalizadas provo-
gativos que producen componentes sulfurados volátiles. can dolor en la lengua como la pelagra, avitaminosis B y
Estos microorganismos incluyen Treponema denticola, C, leucemias, colagenopatías, intoxicaciones por metales
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Bacte- pesados, uremia, etcétera. La lengua aumenta de tama-
roides forsythus y fusobacterias, ocasionando enfermedad ño en el cretinismo, en el mixedema, en la acromegalia
periodontal, detritos acumulados en las papilas linguales y en la amiloidosis. La lengua geográfica no se relaciona
y criptas amigdalinas. con alteración alguna y se denomina también glositis mi-
gratoria, siendo de causa desconocida y benigna. La au-
Las glándulas salivales parótidas normalmente no se sencia de surcos longitudinales en la lengua es signo de
perciben por inspección, aunque sí son evaluadas por pal- deshidratación grave. El carcinoma de lengua tiene pre-
pación. Las parótidas se localizan externas al ángulo de la dilección por los bordes, la base y la superficie interior; se
mandíbula y por delante y detrás de la parte inferior del pa- presenta como una úlcera de bordes duros y evertidos; las
bellón auricular; su examen incluye inspección y palpación molestias son vagas; en casos avanzados produce altera-
del conducto de Stensen hasta la desembocadura a nivel ciones de la función masticatoria.
del segundo molar superior; la glándula crece en los tu-

CAPÍTULO 35: Cavidad oral, faringe y laringe 131

Para realizar la exploración de la cavidad oral, se re- ficación de Mallampatti es de ayuda para determinar el
quieren guantes de látex, una fuente o lámpara de luz grado de obstrucción en bucofaringe y el diagnóstico defi-
y abatelenguas, verificándose a través de observación y nitivo se realiza mediante una polisomnografía. Las amíg-
palpación el tamaño de la lengua, movilidad, asimetrías, dalas palatinas en circunstancias normales no sobresalen
desviaciones, recubrimiento de la superficie, lesiones loca- más allá de los pilares; cuando se agrandan, pueden salir
les, úlceras, glositis, neoplasias, entre otros. Asimismo, se de los pilares anteriores, e incluso ir más allá de la línea
debe observar y palpar mediante técnica digital y bidigital media; puede haber criptas profundas con tapones de res-
el piso de la boca, y de manera manual el cuello, en tanto tos alimenticios o epiteliales que emergen hacia la superfi-
que las glándulas submaxilares se palpan, de modo di- cie; tienen la forma de manchas blancas en la superficie de
gital y manual, por dentro y fuera de la mandíbula para las amígdalas. Cuando se sospecha una neoplasia, deben
buscar tamaño, cálculos, tumores, dolor a la palpación y palparse las amígdalas de manera digital, y de encontrarse
características de la saliva. una zona indurada, es necesario realizar una biopsia; ante
la sospecha de alguna lesión maligna, se debe hacer amig-
wExploración de la faringe e hipofaringe dalectomía completa. En la pared posterior de la faringe,
es normal la existencia de zonas ligeramente hiperémicas,
La faringe primitiva proviene del llamado intestino an- así como pequeños puntos irregulares de tejido linfático de
terior del embrión. Se une al estomodeo o boca primiti- color rojo o rosa. Las bandas faríngeas laterales son de co-
va de modo anterior y cefálico para después estrecharse lor rosa y están por detrás de los pilares posteriores; tienen
gradualmente de manera caudal a medida que se une con un trayecto descendente desde la nasofaringe hasta la base
el esófago. El endodermo de la faringe primitiva recubre de la lengua; están compuestas de tejido linfático. El ani-
las caras internas de los arcos branquiales o faríngeos (los llo de Waldeyer está compuesto por los elementos linfoides
cuales son cuatro en total y provienen del mesodermo). de la faringe, incluyendo las adenoides o amígdala farín-
Este endodermo, al pasar hacia los divertículos, se le de- gea, la amígdala tubárica en la fosita de Rossenmuller, la
nomina bolsas faríngeas, siendo cinco en total. amígdala palatina y la amígdala lingual. En el examen de
la faringe, el abatelenguas se coloca en el tercio medio de la
La faringe es un órgano fibromuscular ovalado com- lengua para deprimirla y llevarla hacia adelante al mismo
puesto por una estructura tubular irregular que se inserta tiempo; cuando se coloca en el proximal, la zona posterior
por arriba en la base del cráneo y se continúa hacia abajo de la lengua sobresaldrá y se interpondrá en la observa-
hacia el esófago a la altura del cartílago cricoides, enfren- ción de la faringe, en lugar de descubrirla; si se toca el ter-
te de la sexta vértebra cervical. Su pared anterior es in- cio posterior de la lengua, se evocará el reflejo nauseoso.
completa y por tanto es dividida en: nasofaringe; su límite
anterior son las coanas, el superior el techo de la faringe La exploración de la nasofaringe se realiza mediante
y el límite inferior es el istmo faríngeo en el relieve de una rinoscopia posterior colocando un espejo laríngeo
Passavant; éste también constituye el límite superior de la por detrás del paladar blando en la faringe ref lejando el
bucofaringe; el anterior de este último son los pilares ante- rayo de luz sobre éste y así poder apreciar las estructuras.
riores (músculo palatogloso), y el límite inferior es el borde Otro método, el más usado actualmente por el otorrino-
superior de la epiglotis, que a su vez es el límite superior laringólogo, es mediante un fibroscopio f lexible a través
de la laringofaringe o hipofaringe. Hacia adelante de esta de las fosas nasales permitiendo al explorador observar
última se encuentran las estructuras de la supraglotis, y con detenimiento y precisión cambios que presentará el
hacia abajo se continúa hacia el esófago. El estudio de la fa- paciente en la superficie, movilidad del paladar blando,
ringe incluye: pilares anterior y posterior del paladar, fosa grados de obstrucción por crecimiento adenoideo o neo-
amigdalina, amígdala palatina, úvula, pared posterior de plasias en la desembocadura de la trompa de Eustaquio
la faringe y anillo linfático de Waldeyer (en jóvenes). La como en la luz de la nasofaringe.
úvula es un órgano muscular, cuya longitud y espesor es
variable; puede ser bífida; en consecuencia se debe buscar La hipofaringe está por arriba de la laringe y por debajo
de manera intencionada la presencia de paladar hendido de la bucofaringe; en la exploración armada, se puede rea-
submucoso. De la úvula se desprende un repliegue mu- lizar mediante una fuente y lámpara de luz, abatelenguas y
coso que se divide en dos y se dirige hacia afuera y abajo un espejo laríngeo, observándose las papilas caliciformes,
circunscribiendo una cavidad llamada fosa amigdalina, la amígdalas linguales, fositas glosoepiglóticas o valéculas,
cual alberga a la amígdala palatina. El istmo de las fauces senos piriformes y la epiglotis. Las papilas caliciformes,
está formado por la úvula hacia arriba, el pilar anterior de- dispuestas en V invertida con punta dirigida al agujero
recho e izquierdo y la base de la lengua. El tamaño del pa- ciego. Amígdalas linguales, visibles en los adultos, se en-
ladar blando y las estructuras adyacentes como la base de cuentran a los lados del dorso de la lengua; pueden ob-
la lengua es de suma importancia, sobre todo en aquellos servarse detritos (pequeñas manchas blanquecinas) en las
pacientes con obesidad que presentan ronquido, síndrome criptas o exudado folicular por amigdalitis activa. Fositas
de apnea obstructiva durante el sueño (SAOS), o ambos, glosoepiglóticas: espacios caliciformes entre la lengua y la
afectando el paso del aire a través de la faringe. La clasi- epiglotis, separadas entre sí por un repliegue glosoepigló-

132 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología

tico medio. Para observarlas, se pide al paciente que emita les verdaderas y falsas se forman entre la octava y décima
sonidos. La epiglotis es un órgano cartilaginoso ubicado en semanas. Los ventrículos se forman en la duodécima se-
la línea media, justo caudal y posterior a la base de la lengua. mana. Los músculos de la laringe se forman a partir del
Los pliegues glosoepiglóticos laterales y el pliegue medio la mesodermo del cuarto y quinto arcos branquiales. La la-
fijan a la base de la lengua, y los pliegues aritenoepiglóticos ringe ocupa la parte media de la región del cuello; sirve
a los cartílagos aritenoides. Se pide al paciente que emita para el paso del aire de la respiración, y su principal fun-
un sonido alto, como la letra i, para separar la epiglotis de ción es la de ser un esfínter que protege la vía respiratoria;
la línea de visión; su exploración se efectúa a través de una asimismo, sirve para producir la maniobra de Valsalva y
laringoscopia indirecta, directa y/o endoscopia al igual que ha evolucionado para producir la voz. Es una combina-
la hipofaringe en toda su extensión. ción de cartílagos mantenidos unidos por ligamentos y
músculos, continuándose hacia arriba con la hipofaringe
Explorar el mecanismo de la deglución voluntaria e y hacia abajo con la tráquea.
involuntaria requiere de una coordinación compleja de
procesos psicológicos, sensitivos y motores para que se El límite superior de la laringe corresponde ordinaria-
lleve a cabo; la disfagia se refiere a alguna dificultad en mente al disco que separa la sexta vértebra cervical de la
estos procesos pudiéndose originar en la bucofaringe o en quinta; el límite inferior es el cartílago cricoides que co-
el esófago. El mecanismo de deglución puede ser dividido rresponde al reborde inferior de la sexta vértebra cervical;
en dos subsistemas estructurales básicos para trasladar el el tubérculo anterior de la apófisis transversa de esta vér-
bolo alimenticio al estómago: el horizontal que se efectúa tebra es el tubérculo de Chassaignac, el cual sirve como
en la cavidad oral donde participan tanto la lengua como guía para localizar la carótida primitiva. La laringe en el
el paladar blando, y el vertical y también la faringe y el niño se encuentra localizada a nivel de la segunda y tercera
esófago. La disfagia es una manifestación en la alteración vértebras cervicales, en tanto que en el adulto se encuentra
de estos mecanismos y que puede estar dada por condicio- justo por detrás del cuerpo de la quinta cervical. Las di-
nes por la edad, factores del sistema musculoesquelético mensiones de la laringe en el adulto son en promedio de
que participan en la masticación y deglución, artritis de 40 mm en el eje vertical, 43 mm en el transverso y 36 mm
la articulación temporomandibular o laringe, osteoporo- en el anteroposterior. También posee músculos y ligamen-
sis de la mandíbula, descoordinación de fenómenos bu- tos que la enlazan con el hueso hioides y con el tórax. Los
cofaríngeos, enfermedades neurológicas, miastenia grave, cartílagos de la laringe son 9: el cricoides, el tiroides, epi-
miopatías, esclerosis lateral amiotrófica, traumatismo cra- glotis (impares), los aritenoides, los corniculados de San-
neal, Alzheimer, síndromes demenciales y enfermedad de torini y los cartílagos cuneiformes de Wrisberg (pares).
Parkinson, entre otras. Las cuerdas vocales inferiores o cuerdas vocales verdade-
ras son dos repliegues elásticos, musculomembranosos de
El divertículo de Zenker es la protrusión de la mucosa 20 a 25 mm de longitud en el varón y de 16 a 20 mm en la
esofágica a través de un defecto en la pared hipofaríngea, mujer; se insertan por delante en el ángulo entrante del
siendo causa común de disfagia en el paciente adulto y cartílago tiroides y por detrás en la apófisis vocal de la ari-
que se llega al diagnóstico mediante exploración manual tenoides; sus vibraciones producen la voz.
del cuello, una sensación de gorgoreo y crepitación en al-
gunos pacientes. La endoscopia y métodos de imagen me- Las lesiones de la laringe se acompañan de alteraciones
diante un trago de bario definirán el diagnóstico. de la respiración, pérdida del mecanismo protector del es-
fínter, estridor, disnea, y de la fonación, como ronquera,
wExploración de la laringe disfonía y afonía. La tos ayuda a mantener la permeabi-
lidad pulmonar; consta de tres fases: la inspiratoria, la
La laringe ocupa la parte media de la región anterior del compresiva y la expulsiva. Para la exploración armada, se
cuello; se desarrolla entre la octava y vigésima semanas puede realizar de dos tipos: mediante una laringoscopia
de gestación. La abertura laringotraqueal situada en la fa- indirecta con la ayuda de un espejo laríngeo y una lámpa-
ringe primitiva entre el cuarto y quinto arcos, constituye ra frontal, la cual permite en manos de un experto visua-
la entrada a la laringe primitiva, la cual tiene forma de lizar un 80% de la laringe, y mediante telescopia f lexible o
hendidura sagital y que se modifica adquiriendo forma de con endoscopio rígido de 70 o 90°. La estroboscopia forma
“T” gracias al crecimiento de la eminencia hipobranquial parte esencial de los métodos de exploración en la laringe;
(aparece a la tercera semana) que formará la epiglotis, y permite visualizar a detalle la onda de vibración vocal,
las dos masas aritenoideas (aparecen a la quinta semana); analizando las diferentes fases del ciclo glótico. Con este
estas dos últimas masas presentan otros dos crecimientos recurso de exploración, nos permite hacer diagnósticos
cada una formando más adelante los cartílagos cuneifor- precisos de padecimientos vocales.
mes y corniculados. Al crecer estas estructuras entre la
quinta y séptima semanas obstruyen la luz de la laringe, Mediante la laringoscopia, las cuerdas vocales se apre-
restableciéndose la luz a la novena semana adquiriendo cian de coloración blanquecina y con borde muy agudo;
una forma oval. La incapacidad para formar esta luz da su color real es rosado y sus bordes redondeados; en esta-
lugar a la atresia o estenosis de laringe. Las cuerdas voca- do patológico, el aspecto se modifica; si hay inflamación,

CAPÍTULO 35: Cavidad oral, faringe y laringe 133

el color varía entre rojo violáceo y rosa; se engruesan y o disfonía es el síntoma inicial de la lesión glótica. Si la dis-
pierden su brillantez. fonía tiene una duración de tres semanas o más, se indica la
revisión por un otorrinolaringólogo a través de una explo-
Las cuerdas vocales superiores o falsas son repliegues ración endoscópica. Si hay disfonía, se investiga lo siguien-
membranosos que no realizan papel alguno durante la fona- te: uso o abuso de la voz, tabaquismo, forma de inicio del
ción; casi no tienen movimiento y su color es rosado intenso. síntoma, tipo de presentación, intermitencia, estabilidad o
progresión y la asociación de la molestia con ardor farín-
La laringe es asiento de múltiples enfermedades, en- geo, fiebre, disfagia, tos, hemoptisis y pérdida de peso.
tre ellas infecciosas, degenerativas, neoplásicas, lesiones
por quemaduras, traumatismos, ref lujo gastroesofágico; La tos es una maniobra fisiológica vital para la protec-
los nódulos vocales casi siempre se localizan en su borde ción y permeabilidad de la vía respiratoria; se produce por
libre en la unión del tercio anterior con el tercio medio irritación laríngea o por trastornos de vías respiratorias
vocal, por mencionar algunas. Es importante realizar una bajas secundaria a alteraciones diversas. El dolor irradia-
exploración bimanual del cuello en aquellos pacientes en do o referido al oído por lo común es síntoma temprano
que se sospeche neoplasia, ya que el cuello es asiento de faríngeo generado por acción del nervio glosofaríngeo.
metástasis, y así poder definir la fase correspondiente. Las cuerdas vocales falsas, llamadas también repliegues
ventriculares, están por arriba y hacia afuera de las verda-
El plano glótico está formado por las cuerdas vocales deras. Por lo regular están inmóviles durante el examen
verdaderas y por los aritenoides que las mueven; el espacio y tienen un color rosa mate con un aspecto más grueso
formado se llama glotis o espacio glótico; es una hendidu- que las verdaderas. Por debajo de las cuerdas falsas hay
ra alargada; en el varón mide 26 a 32 mm y en la mujer 21 un espacio no fácilmente observable con el laringoscopio
a 26 mm. La inervación periférica de la laringe es dada que se llama ventrículo laríngeo; su visualización se logra
por el nervio recurrente y el nervio laríngeo superior, si el enfermo inclina la cabeza hacia un lado. Las cuerdas
ambos ramas del neumogástrico; la lesión unilateral de vocales verdaderas ref lejan la luz en forma tal que pre-
este nervio laríngeo recurrente en cualquier parte de su sentan una tonalidad blanco nacarado y con bordes bien
trayecto se acompaña de parálisis de la mitad de la laringe definidos; el punto anterior de fijación, en el cartílago ti-
en que termina. Las características de la parálisis son: en roides, es inmóvil; el posterior es móvil donde se fijan a
la lesión central que afecta los centros corticales antes del los cartílagos aritenoides que permiten que las cuerdas se
entrecruzamiento en la protuberancia, produce parálisis abran y cierren durante la respiración y fonación al girar
de la mitad de la laringe opuesta al lado de la lesión; las hacia adentro (aducción) o afuera (abducción). Los ari-
lesiones periféricas provocan parálisis de la mitad de la tenoides se unen a la epiglotis a través de los repliegues
laringe del mismo lado de la lesión; el daño en el nervio aritenoepiglóticos. Estos repliegues, las cuerdas falsas y
recurrente genera una parálisis motriz laríngea; ésta es la las verdaderas constituyen el esfínter de la laringe. Los
más común y se debe a la compresión del nervio en cuello senos piriformes se encuentran por detrás y afuera de los
o mediastino. La parálisis motora de las cuerdas vocales cartílagos aritenoides; se dilatan un poco al producir el
puede ser unilateral, con voz normal o ligeramente ronca; fonema /a/ en voz baja; normalmente deben estar limpios
si la cuerda paralizada se encuentra fija en la línea media y y no contener saliva; el cúmulo de ésta podría explicar al-
la del lado opuesto se le aproxima, la voz es normal; cuan- gún trastorno de deglución u obstrucción en cricofaringe
do la cuerda enferma se queda en abducción, la cuerda del o esófago. En el examen físico, es útil y debe realizarse la
lado opuesto no puede unírsele y se produce insuficiencia exploración de cabeza y cuello, además de las estructu-
glótica con escape de aire a la fonación. ras mencionadas, ya que el cuello es asiento o ref lejo de
enfermedades infecciosas y neoplásicas; ante la sospecha
La parálisis bilateral hace que las cuerdas queden en de cáncer, obliga al estudio endoscópico, laringoscópico,
aducción; la voz es débil pero entendible; sin embargo, la biopsias y estudios de imagen.
abertura de la glotis es insuficiente e incapacita al enfer-
mo por ser la hendidura glótica muy pequeña al respirar El envejecimiento vocal predispone a modificación en
con normalidad, existiendo estridor que se exacerba con el sonido durante el habla y el canto; estos cambios pue-
el ejercicio. La voz se produce mediante la aducción de den incluir respiraciones cortas, pérdida del rango, cam-
los aritenoides sin rotación; el aire es forzado hacia arriba bios en las características de la vibración, desarrollo de
entre las cuerdas; una mala aproximación origina una voz temblor, pérdida del control de la respiración, fatiga vocal,
velada; la voz murmurante se produce si los aritenoides inconsistencias en el tono, afectando la calidad del habla y
rotan en sentido medial estando en abducción. El tono del canto. El paciente geriátrico presenta cambios o fenó-
de la voz se controla por la presión de la columna de aire menos biológicos en estructura y función de varias partes
en la tráquea y por la longitud, tensión y volumen de las de su cuerpo, como atrofia de tejidos neurales y muscula-
cuerdas vocales, según lo descrito por la teoría mioelásti- res, disminución en la elasticidad pulmonar, cambios en
ca aerodinámica. respuestas químicas en la transmisión nerviosa, atrofia de
ligamentos y osificación de cartílagos, que repercuten en
Las cuerdas vocales vibran al pasar el aire entre ellas;
su longitud y volumen se modifica por la contracción de los
músculos laríngeos extrínsecos e intrínsecos. La ronquera

134 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología • Lee KJ. Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. 7a. ed.
Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 2002.
un deterioro de los pliegues vocales, pérdida de las fibras
colágenas y elastina, cambios propios de la matriz extra- • Calhoun KH, Eibling DE. Geriatric otolaryngology. Nueva York:
celular y articulaciones, contribuyendo que algunas de es- Marcel Dekker, Inc., 2006.
tas funciones ocasionen cambios en la calidad de la voz.
• Testut L, Jacob O. Tratado de anatomía topográfica. 8a. ed. Bar-
Bibliografía recomendada celona: Salvat, 1979.

• Surós A, Surós J. Semiología médica y técnica exploratoria. 8a. • Fairbanks DNF, Mickelson S, Woodson BT. Snoring and obstruc-
ed. Barcelona: Masson, 1997. tive sleep apnea. 3a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wil-
kins, 2003.
• Cummings CW. Otolaryngology, head and neck surgery. 4a. ed.
St. Louis MO: Elsevier Mosby, 2005;2(62). • Netter FH, Colacino S. Atlas of human anatomy. 2a. ed. Basel:
Ciba-Geigy Collection, 1991.
• Bailey BJ. Head and neck surgery-otolaryngology. 3a. ed. Fila-
delfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;1(42).

CAPÍTULO 36

Exploración física del oído

Dr. Ramón Hinojosa González

wExploración física del oído

La exploración física del oído, al igual que la exploración da, la cual puede presentar perforaciones o retracciones
de otras partes del cuerpo, comprende inspección, palpa- que contengan colesteatoma. La mayor parte de la mem-
ción y auscultación. brana está formada por la porción tensa; en ésta se obser-
va la apófisis corta y el mango del martillo; en pacientes
La inspección se inicia al observar el pabellón auricular, con membrana timpánica translúcida puede apreciarse la
poniendo atención en el tamaño, la forma y su posición en apófisis larga del yunque; la cuerda del tímpano, cuan-
la cabeza. Algunas personas no tendrán pabellón auricular do se observa la articulación incudoestapedial, puede
o será malformado o pequeño (microtia); puede haber im- indicar retracción de la membrana timpánica. Hay que
plantación baja. Pequeños hoyuelos por delante del trago, el observar la integridad de la membrana teniendo cuidado
cual es un defecto congénito frecuentemente encontrado. de zonas diméricas que pueden ser confundidas con per-
foraciones.
Hay que examinar las características de la piel. Las
vesículas pueden indicar infección por herpes zoster; las El color y la presencia de masas proveerá información
cicatrices pueden sugerir cirugías previas del oído. para realizar diagnósticos diferenciales. Las masas blan-
quecinas pueden indicar timpanoesclerosis o colesteato-
El conducto auditivo externo no se presenta como un mas; masas rojas pueden ser quimiodectomas.
tubo rectilíneo sino que describe un ángulo con variacio-
nes de diámetro. Su inspección se realizará con aparatos La presencia de niveles hidroaéreos o burbujas puede
que amplifican las estructuras. El instrumento utilizado indicar otitis media aguda con derrame.
con más frecuencia es el otoscopio, el cual consta de una
fuente de luz, una lente de aumento y conos con diferentes wDiapasones
diámetros; es importante usar el que tenga mayor diáme-
tro posible para tener una mejor exposición. Los diapasones son aparatos en forma de “Y” (constan de
un mango y dos ramas iguales). Al ser golpeada una de las
Antes de introducir el otoscopio, se tiene que rectifi- ramas, se ponen a vibrar produciendo tonos puros; éstos
car el conducto tirando del pabellón hacia arriba y hacia generalmente están fabricados de aleaciones de magnesio
atrás. Es importante hacer notar que pacientes que pre- o de acero. Los diapasones clásicos tienen frecuencia de
senten otitis externa referirán dolor con esta maniobra. vibración de 128, 256, 512, 1024 y 2048 Hz.

Se observará en busca de las características del con- A pesar de que en la actualidad se cuenta con modernos
ducto, la coloración de la piel, si hay cerumen, secreciones audiómetros computarizados, los diapasones siguen sien-
o tumoraciones. do útiles, sobre todo como un complemento audiométrico
y para detectar posibles errores de la audiometría.
En ocasiones, el exceso de cerumen no permite la ex-
ploración adecuada, por lo que será retirado cuidadosa- En el consultorio, los diapasones de mayor utilidad son
mente por medio de cucharillas. los de 256, 512 y 1024 Hz.

Después de examinar el conducto auditivo externo y La forma adecuada de utilizar un diapasón es tomarlo
retirar el exceso de cerumen, la membrana timpánica será suavemente del mango lo más cerca posible de la punta y
examinada. golpear una de las ramas con una superficie roma (como
el codo) para que empiece a vibrar.
La membrana timpánica normal tiene una coloración
grisácea o translúcida. Una forma adecuada de iniciar la Las pruebas con diapasones que más se utilizan son las
inspección de ésta será tratar de visualizar el anillo desde de Weber, Rinne y Schwabach; estas pruebas nos permiten
su porción posterior hasta su porción anterior; en algunos averiguar de manera sencilla y rápida si un paciente presen-
pacientes, la parte anterior no puede ser completamente ta hipoacusia y si ésta es neurosensitiva o de conducción.
visualizada por una pared del conducto auditivo anterior
prominente. Después, hay que observar la porción flácci-

135

136 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología

Prueba de Schwabach 1. Si el paciente tiene audición normal o hipoacusia
neurosensitiva, seguirá escuchando el diapasón por
Esta prueba se basa en la diferencia de tiempo de percep- vía aérea, aunque deje de percibirlo por vía ósea. La
ción por vía ósea entre el paciente y el examinador. Como prueba de Rinne se informará como positiva.
requisito, la persona que realiza la prueba debe tener una
audición normal. 2. Si el paciente tiene hipoacusia de conducción al de-
jar de percibir el diapasón por vía ósea y se pasa a
Se pone a vibrar el diapasón y se coloca en la mastoides vía aérea, tampoco percibirá sonido. El Rinne en
del sujeto a examinar y se le dice que indique el momento este caso se declarará como negativo.
en que deja de oírlo; en este momento, el examinador lo
coloca en su mastoides e indica el número de segundos La segunda forma de realizar esta prueba será hacer
que continúa escuchándolo. vibrar el diapasón y colocar la punta en la mastoides por
unos segundos y después colocar las ramas paralelas a la
Las posibilidades que se tienen con esta prueba son las abertura del conducto auditivo externo a una distancia
siguientes: aproximada de 2 cm y pedirle al paciente que indique en
qué parte escucha más fuerte el sonido.
1. Los pacientes con audición normal dejarán de es-
cuchar el diapasón al mismo tiempo que el exami- Las posibilidades con esta prueba son las siguientes:
nador. En este caso, el Schwabach se informa como
normal. 1. Si la escuchó más fuerte al colocarlo en la abertura
del conducto auditivo externo tendrá una audición
2. El paciente con hipoacusia neurosensitiva dejará de normal o una hipoacusia neurosensitiva. El Rinne
escuchar el diapasón antes que el examinador. El se notificará como positivo.
Schwabach se señalará como acortado.
2. Si el paciente escuchó más fuerte cuando se le co-
3. Los pacientes con hipoacusia de conducción escu- locó en la mastoides tendrá una hipoacusia de con-
charán por más tiempo el diapasón que el examina- ducción. El Rinne se señalará como negativo.
dor. El Schwabach se señalará como alargado.
Es importante saber que un Rinne con diapasón de 256
Prueba de Weber Hz se vuelve negativo cuando el paciente tiene una brecha
aéreo-ósea de 15 dB o más; con el diapasón de 512 Hz, el
En esta prueba, la punta del diapasón se coloca en alguna Rinne se volverá negativo con una brecha aéreo-ósea de
parte de la línea media de la cabeza generalmente en la 25 a 30 dB o más, y con el de 1024 Hz, el Rinne se vol-
frente o en los dientes incisivos; después se pide al pacien- verá negativo con 35 dB o más. Por tanto, es importante
te que indique dónde escucha el sonido. efectuar la prueba con estos tres diapasones y poder tener
una idea de cómo está la brecha aéreo-ósea de un paciente
Las posibilidades que se tienen con esta prueba son las antes de contar con una audiometría o poder corroborar
siguientes: la brecha que nos indica un audiograma.

1. El sonido se escuchará igual en ambos oídos, o se es- Hay un gran número de pruebas complementarias a las
cuchará en el sitio donde se coloca el diapasón; esto descritas, que en la actualidad han caído en desuso, por lo
ocurre cuando el paciente tiene la misma audición cual no se comentan en el presente capítulo.
en ambos oídos, estén normales o no.
wExploración neurológica
2. En pacientes que presentan hipoacusia neurosensi-
tiva asimétrica, el sonido del diapasón se escuchará La mayor parte de la exploración neurológica implica la
en el mejor oído. exploración de los pares craneales, los cuales se aborda-
rán por separado; en esta sección, sólo se describen algu-
3. En pacientes que presentan hipoacusia conductiva nas pruebas que complementarán la exploración otorri-
asimétrica, el diapasón se escuchará mejor en el nolaringológica.
peor oído.
Prueba de Romberg
Prueba de Rinne
Esta prueba se realiza con el paciente de pie; se le pide
Esta prueba compara la audición por vía aérea con la au- que se mantenga lo más erecto posible, que junte los pies,
dición por vía ósea. que estire las manos y que cierre los ojos para suprimir la
información visual.
Hay dos formas de realizar esta prueba: la primera con-
siste en hacer vibrar el diapasón y colocar la punta en la La prueba se considera positiva cuando el paciente
mastoides del paciente, indicándole que nos diga cuándo mantiene el equilibrio con los ojos abiertos y lo pierde
deja de percibirlo; en este momento se colocan las ramas cuando los cierra.
del diapasón paralelas a la abertura del conducto auditivo
externo con una separación de aproximadamente 2 cm. El signo de Romberg es positivo en dos tipos de lesio-
nes: cuando están afectadas las vías de sensibilidad pro-
Las posibilidades que tenemos con esta prueba son las
siguientes:

CAPÍTULO 36: Exploración física del oído 137

funda de la médula espinal y las que afectan las vías ves- DISDIADOCOCINESIAS
tibulares. El paciente con alteraciones cerebelosas no puede efectuar
movimientos rápidos, rítmicos y alternantes. Una forma
Cuando el paciente no es capaz de mantener el equili- de explorarlas es pidiéndole al paciente que coloque las
brio con los ojos abiertos y cerrados, la alteración se loca- manos en pronación y supinación de manera rápida y su-
lizará a nivel cerebeloso. cesivamente; si el paciente presenta alteración, lo efectua-
rá mal y con retraso.
Este signo será únicamente positivo cuando se produz-
ca una real pérdida del equilibrio; cuando esto sucede, los wPares craneales
pacientes por lo general tienden a separar los pies. Se tiene
que tener cuidado, ya que las oscilaciones que produzca Este tipo de nervios proporciona inervación sensitivo-
un paciente no se considerarán como Romberg positivo. motora a la cabeza y al cuello, tanto en el control de la
sensibilidad general y especial, como en el control muscu-
Una variante de esta prueba es la denominada “prueba lar voluntario e involuntario. Como este tipo de nervios
sensibilizada de Romberg”, en donde se pide al paciente emergen del cráneo, se les denomina craneales para di-
que coloque un pie delante del otro. El significado de la ferenciarlos de los raquídeos que emergen de la columna
prueba es el mismo. vertebral.

Prueba de marcha de Babinski I par craneal: nervio olfatorio

Consiste en pedirle al paciente que cierre los ojos y que Es un nervio sensitivo especial para el olfato, que se pue-
camine hacia adelante dando tres o cuatro pasos y luego de explorar fácilmente colocando diversos estímulos ol-
que camine hacia atrás también con los ojos cerrados. Si fativos familiares al paciente. El estímulo olfativo se tiene
hay alteración vestibular unilateral, el paciente se desvia- que colocar debajo de una fosa nasal, mientras se ocluye
rá hacia el lado del vestíbulo afectado, y cuando camina la otra; se pide al paciente que la huela y que la identi-
hacia atrás, se lateralizará hacia el lado opuesto. fique (se recomienda café y tabaco). Si el paciente puede
identificar las sustancias, se deduce que la vía olfativa se
Pruebas de función cerebelosa encuentra intacta. Es importante no colocar sustancias
como el amoniaco, ya que tiene un efecto irritante sobre
El cerebelo se encuentra localizado en la fosa craneal pos- las terminaciones nerviosas libres de la mucosa nasal.
terior y se divide desde el punto de vista anatomofuncio-
nal en tres porciones: II par craneal: nervio óptico

1) Lóbulo f loculonodular, el cual tiene íntima relación Es un nervio sensitivo especial para la visión; su evalua-
con el sistema de equilibrio, el cual permite la acti- ción clínica comprende cuatro etapas:
tud bípeda y la marcha sin grandes oscilaciones.
1. Visualización del fondo de ojo: requiere de un of-
2) El paleocerebelo (língula, lobulillo central, culmen, talmoscopio y una habitación con poca luz para que
declive, túber y pirámide), que se relaciona princi- la pupila tenga una dilatación completa. En primer
palmente con el tono muscular. lugar, se pide al paciente que fije la mirada en un
objeto alejado. Hay que observar la papila óptica en
Las lesiones en éste ocasionan hipotonía muscular ip- personas normales. Éstas se visualizarán nítidas. En
solateral. Para explorarlo, se pide al paciente que f lexione el centro de la papila se observará la excavación, que
el antebrazo sobre el brazo; el explorador tomará el ante- es el lugar donde emergen los vasos, y por último se
brazo del paciente, quien tratará de vencer la resistencia visualizará la retina y la mácula.
ejercida por el explorador; al soltar el explorador el ante-
brazo, el paciente con alteración cerebelosa golpeará su 2. Agudeza visual: se realiza utilizando una cartilla de
hombro, lo cual no ocurre con las personas sanas, ya que Snellen y se evaluará cada ojo por separado.
presentan tono en los músculos antagonistas.
3. Campos visuales: para evaluarlos, el examinador se
3) Neocerebelo: coordina los movimientos (o taxia) coloca enfrente del paciente. Se pide a éste que oclu-
voluntarios, particularmente de las extremidades. ya uno de sus ojos y el examinador tapa el contrala-
teral extendiendo su brazo del centro de visión a la
HIPERMETRÍA periferia y se le pide que indique cuándo deja de ver
Se pide al paciente que cierre los ojos y que con el dedo ín- el dedo; este procedimiento se realiza en los cuatro
dice se toque la punta de la nariz, que se toque el lóbulo de cuadrantes. Se efectúa el mismo procedimiento con
la oreja del lado contrario y que después de abrir ambos el otro ojo.
brazos y cerrarlos se toque las puntas de los dedos índices.
Las personas normales realizan estas pruebas sin titubeo; 4. Ref lejo pupilar: su evaluación consiste en aplicar un
los pacientes con alteraciones cerebelosas presentan osci- haz de luz sobre el ojo y observar contracción de la
laciones, simples correcciones que van disminuyendo de
amplitud hasta lograr el objetivo.

138 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología

pupila del ojo iluminado y del contralateral; ambos El ref lejo corneal se valorará tocando suavemente con
tienen que contraerse al mismo tiempo en condicio- un algodón la córnea, obteniendo como respuesta el cie-
nes normales. rre palpebral.

III par craneal: nervio oculomotor Para valorar la parte motora, se pide al paciente que
cierre fuertemente la mandíbula, y se palpan los músculos
Es un nervio motor somático para los músculos extra- temporal y masetero. También se buscará desviación de la
oculares, excepto el músculo recto externo y oblicuo su- mandíbula, la cual se desviará al lado afectado.
perior; también tiene inervación motora parasimpática
para los músculos constrictores de la pupila y ciliar. VI par craneal: nervio abductor

Su evaluación comprende cuatro puntos que son: Es un nervio motor somático para el músculo recto exter-
no, el cual se evalúa junto con el III y IV pares craneales.
1. Evaluar la posición del párpado: se pide al paciente
que mire de frente y se observa el borde del párpa- VII par craneal: nervio facial
do superior. La lesión de este nervio ocasiona caída
unilateral o bilateral del párpado superior. Es un nervio mixto que da sensibilidad general de la piel
del pabellón auricular, la región retroauricular y parte de
2. Ref lejo pupilar: en este ref lejo, las fibras aferentes la membrana timpánica, y sensibilidad especial para el
son transportadas por el II par craneal y las fibras gusto de los dos tercios anteriores de la lengua. Motor pa-
eferentes por el III par craneal. Cuando se aplica un ra los músculos de la expresión facial, y parasimpático
haz luminoso en la pupila, si el II par craneal se en- para las glándulas lagrimales submandibulares, sublin-
cuentra intacto y el III par craneal dañado, la pupila guales, la mucosa bucal y nasal.
iluminada no se contraerá pero la contralateral sí.
La evaluación clínica se realiza principalmente exami-
3. Movimiento de los músculos extraoculares: éste se nando los músculos de la expresión facial: primero en re-
evalúa junto con los pares craneales IV y VI; se pide poso y luego pidiéndole que eleve las cejas, cierre los ojos
al paciente que siga un objeto de modo horizontal y enseñe los dientes.
y vertical; en presencia de lesión, los movimientos
verticales se encuentran alterados. VIII par craneal: nervio vestibulococlear

4. Acomodación: para evaluarla, se pide al paciente Es un nervio que transporta los sentidos especiales de au-
que extienda su brazo enfrente de él y que observe dición y equilibrio.
su dedo índice a medida que lo acerca a su nariz;
esto ocasiona que los ojos converjan y las pupilas se La parte auditiva puede ser evaluada por medio de dia-
contraigan. pasones, y la parte del equilibrio se valora observando los
movimientos oculares y el equilibrio postural.
IV par craneal: nervio troclear
IX par craneal: nervio glosofaríngeo
Es un nervio motor somático para el músculo oblicuo su-
perior. Este nervio se evalúa junto con el III y VI pares Es un nervio mixto que da sensibilidad general del tercio
craneales. posterior de la lengua, la amígdala palatina, parte de la piel
del conducto auditivo externo, de la membrana timpánica
V par craneal: nervio trigémino y la faringe; sensibilidad desde el cuerpo y el seno caro-
tídeo; sensibilidad especial para el tercio posterior de la
Es un nervio mixto que da la sensibilidad general del ros- lengua. Motor para el músculo estilofaríngeo, y parasim-
tro, la porción anterior del cuero cabelludo, ojos, senos pa- pático para la glándula parótida y los vasos sanguíneos en
ranasales, cavidad nasal o bucal, los dos tercios anteriores el cuerpo carotídeo.
de la lengua, las meninges de la fosa craneal anterior y me-
dia, y parte de la membrana timpánica. El motor para los La evaluación clínica se hace tocando ligeramente los
músculos de la masticación, el tensor del tímpano y el velo lados izquierdo y derecho de la faringe; si se contrae la
del paladar, el músculo milohioideo y el vientre anterior pared faríngea, se considera el nervio normal.
del digástrico. El componente sensitivo se evalúa compa-
rando ambos lados, iniciando por la frente (V1), las me- X par craneal: nervio vago
jillas (V2) y la mandíbula (V3) y ver si ambos lados de la
cara son igualmente sensibles. La parte del tacto discrimi- Es un nervio mixto que da la sensibilidad general de una
nativo se evalúa tocando la piel con un objeto puntiagudo; parte del conducto auditivo externo y la membrana tim-
la vía del tacto simple se valora por medio de una torunda pánica, las meninges posteriores y la laringe; sensibilidad
de algodón; en ambos casos, se pide al paciente que indi- visceral de la faringe, la laringe, las vísceras torácicas y
que lo que siente; la vía del dolor o temperatura se evaluará abdominales, incluidos los cuerpos aórticos. Motor para
con objetos fríos o calientes. los músculos faríngeos y laríngeos. Inervación parasim-
pática de los músculos lisos, las glándulas de la faringe, la

laringe, las vísceras torácicas, abdominales y el músculo CAPÍTULO 36: Exploración física del oído 139
cardíaco.
• House JW. Otologic and neurotologic history and physical
La forma de evaluarlo consiste en observar el velo del examination. En: Cummings CW, Schuller DE (eds.). Oto-
paladar; una lesión ocasiona descenso y aplanamiento laryngology head and neck surgery. St. Louis, MO: Mosby,
del arco del paladar. 1986;2733–2741.

XI par craneal: nervio accesorio • Thomassin JM, Braccini F, Paris J, Korchia D. Examen clínico del
oído. En: Vercken S (ed.). Encyclopédie médico-chirurgicale oto-
Es un nervio motor para los músculos esternocleidomas- rrinolaringologie. París: Elsevier, 2006.
toideo y trapecio.
• Peck JE, Lee KJ. Audiology. En: Lee KJ (ed.). Essential otolaryn-
Para la evaluación clínica, se explora por separado gology head & neck surgery. 7a. ed. Stamford, USA: Appleton &
cada músculo; para el esternocleidomastoideo, se pide al Lange, 1999;25-66.
paciente que mueva el rostro hacia arriba y hacia el lado
opuesto; para el trapecio, se le pide que eleve los hombros. • Surós JB, Surós AB. Sistema nervioso. En: Surós JB, Surós AB
(eds.). Semiología médica y técnica exploratoria. Barcelona:
XII par craneal: nervio hipogloso Masson, 1987;749–874.

Es un nervio motor para los músculos extrínsecos e in- • Corvera BJ. Exploración vestíbulo-oculomotora. Sintomatología y
trínsecos de la lengua excepto el palatogloso. principios generales. En: Corvera BJ (ed.). Neurotología clínica.
México: Salvat, 1990;67–81.
Este nervio se evalúa primero con la lengua en reposo
observando fasciculaciones o atrofia y posteriormente se • Sooy CD, Boles R. Neuranatomy for the otolaryngology head
evalúa pidiéndole al paciente que la saque; ésta se desviará and neck surgeon. En: Paparella MM, Shumrick DA (eds.). Otola-
hacia el lado enfermo. ryngology. Filadelfia, PA: Saunders, 1991;107–142.

Bibliografía recomendada • Wilson PL, Akesson EJ, Stewart PA, Spacey SD. Nervios craneales
en la salud y la enfermedad. 2a. ed. Buenos Aires: Panamerica-
• Meyerhoff WL, Roland PS. Physical examination of the ear. En: na, 2003.
Paparella MM, Shumrick DA (eds.). Otolaryngology. Filadelfia,
PA: Saunders, 1991;905-909.

TEMA 7

Estudios de gabinete en
otorrinolaringología

CAPÍTULO 37

Valoración audiológica básica

Dra. Célida Lomelí Fajardo

Palabras clave: audiometría, rango dinámico, audiograma, B = 10 logaritmo de I I . I es la intensidad de un sonido, I
umbral tonal, enmascaramiento, vía aérea, vía ósea, hi- 1/ 2 1 2
poacusia, neurosensitiva, conductivo, logoaudiometría.
la intensidad del otro.
wAudiometría tonal
La escala logarítmica se utiliza para poder manejar có-
La audiometría tonal es un estudio realizado por tonos pu-
ros que sirve para medir la audición de un sujeto, cuanti- modamente la gama tan grande de intensidades de sonido
ficar el daño y ubicar la zona topográfica de la lesión. Este
estudio tiene interés diagnóstico, pronóstico y terapéutico. que maneja el oído.

Desde tiempos remotos, se intentó cuantificar la pér- Decibel (dB): es la décima parte del bel; comparación
dida auditiva; inicialmente se hizo con voz humana por
medio de cuchicheo, pero a partir de 1930 se introdujo el entre dos sonidos.
audiómetro clínico que es un aparato generador de tonos
puros; el tono está graduado en frecuencias (octavas musi- dB = 10 logaritmo I /I valor de referencia.
cales), y la intensidad del sonido en decibeles (dB). 10

Concepto de sonido: es una onda mecánica que se pro- El nivel de presión sonora se determina en dB SPL, y
paga a través de un medio elástico.
determina el nivel de presión que realiza la onda sono-
Ondas sonoras audibles: son aquellas ondas capaces de
estimular el aparato auditivo; su espectro está en un mar- ra en relación con un nivel de referencia que es 20 · 106
gen de 20 a 20 000 Hz.
pascal en el aire.

Los fenómenos auditivos están regidos por la ley psico-

física de Weber y Fechne, que dice que la sensación crece

en progresión aritmética, cuando la excitación lo hace en

progresión geométrica o logarítmica.

TONO
Es la sensación subjetiva de escuchar una frecuencia de so-
nido. La frecuencia de un sonido corresponde al número
de vibraciones por segundo en hertz (Hz).

Propiedades del sonido: intensidad, tono y timbre TIMBRE
Indica la calidad del sonido. La vibración sonora puede pro-
INTENSIDAD (I) ducir un tono puro o simple, o puede generar un tono com-
Es la potencia transferida a la onda sonora. plejo compuesto de tonos añadidos y tonos armónicos.

Su fórmula es I = P/A (P, potencia; A, unidad área). La Psicoacústica: es la relación que hay entre el estímulo
presión se mide en dapapascales. acústico y la sensación despertada.

Medida de intensidad: watt/cm2. La energía sonora se Rango dinámico: es la relación entre la mínima y la
mide en microwatt = 10-6 watt/cm2. máxima audibilidad. El margen en frecuencias es de 20 a
20 000 Hz, y en intensidad de 0 a 120 dB en un oído sano.
Cero intensidad, I : es una magnitud de referencia. Es la
0 En la valoración audiológica, se estudian los siguientes
fenómenos:
intensidad de sonido necesaria para obtener el nivel normal
de audición. Su valor es I = 10-16 W/cm2 para 1000 Hz. 1) Detectar el umbral auditivo: es la intensidad míni-
ma audible para cada frecuencia.
0

Bel (B): no es valor absoluto, sino proporción matemá-
tica de la comparación de la intensidad de dos sonidos.

140

CAPÍTULO 37: Valoración audiológica básica 141

2) Alteraciones supraumbrales o supraliminales: son da de material absorbente de sonido. Primero se obtienen
ciertos fenómenos fisiopatológicos que se producen los umbrales auditivos por vía aérea; esta valoración nos
en las hipoacusias neurosensitivas. ayuda a conocer la sensibilidad de todo el aparato auditi-
vo. Posteriormente, se obtiene el umbral por vía ósea, que
3) Comprensión de la palabra: es la capacidad que tiene valorará la sensibilidad coclear.
el oído y la vía auditiva de discriminar los fonemas.

Audiometría MÉTODO
Se instruye al paciente para que conteste a la señal enviada,
Es la medición de la audición por tonos puros. aun a la mínima intensidad que detecte. Primero se colo-
can unos audífonos y se obtiene el umbral por vía aérea,
Audiograma que es donde el paciente responde el 50% de las veces a los
tonos enviados. El umbral se obtiene para cada frecuencia.
Es la gráfica donde se registra el nivel auditivo de cada oído En niños pequeños, el estudio se realizará por medio de
por separado. En el eje de las “X” se anotan las frecuencias juego, condicionándolos para responder.
en octavas, que van desde 125 hasta 8000 Hz, y en algu-
nos audiómetros, se pueden medir altas frecuencias hasta Después, se obtiene la audición por vía ósea. Los soni-
16 000 o 20 000 Hz. En el eje de las “Y” se anotan las inten- dos se envían directamente sobre el cráneo por medio de
sidades en dB, que van desde 0 hasta 110 dB, y la gradua- un vibrador. Este método elimina la exploración de los ele-
ción de 10 en 10 dB como se muestra en la figura 37-1. mentos de conducción del sonido dados por el oído medio
y el oído externo. En la vía ósea, el sonido se transmite por
Los símbolos que se usan para anotar los resultados en todo el cráneo a partir de 5 dB (fenómeno conocido como
el audiograma fueron recomendados en 1974 por la Ame- atenuación interaural); por tal motivo, es necesario utilizar
rican Speach Language Hearing Association (ASHA) y re- un sonido llamado enmascarador, que evitará que el oído no
visado por el American National Standard Institute (ANSI) explorado reciba la señal de prueba del oído explorado. En la
(fig. 37-2). vía aérea, la atenuación interaural es de 60 dB, por lo que se
debe enmascarar siempre que la diferencia de audición entre
PROCEDIMIENTO un oído y otro sea igual o mayor a esa intensidad; de lo con-
El estudio se efectúa según la edad y condiciones del pa- trario, se obtendrá una curva irreal llamada curva fantasma.
ciente. Se realiza en una cabina sonoamortiguada, revesti-

0 E# <<
10 E# < <<
20 E#
30 E# <
)JQPBDVTJB DPOEVDUJWB
40 E#
*OUFOTJEBE × )JQPBDVTJB NJYUB
50 E# ×
< × × ×
60 E#
70 E# < <×

80 E# < ××
90 E#
)JQPBDVTJB TFOTPSJBM
100 E#
110 E# 250 500 1000 2000 4000 6000 8000
'SFDVFODJB FO IFSU[
125

FIGURA 37-1 EN EL AUDIOGRAMA EN EL EJE DE LAS ―Y‖ SE GRAFICA INTENSIDAD EN DB Y EN EL EJE DE LAS ―X‖ FRECUENCIAS EN OCTAVAS. Se muestran los diferentes
tipos de hipoacusias. La primera gráfica (círculos y corchetes a la derecha) muestra una hipoacusia conductiva. La segunda (cruces y corchetes a la izquierda) muestra una
hipoacusia mixta; y la gráfica inferior ejemplifica una hipoacusia sensitiva con las vías aérea y ósea al mismo nivel (círculos y corchetes encimados). La tercera gráfica que se
encuentra en la parte inferior del diagrama muestra una hipoacusia sensitiva (vía aérea en círculos y la ósea en corchetes sobrepuestos).

142 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

7ÎB BÊSFB EF PÎEP EFSFDIP (oído externo y elementos del oído medio). La gráfica es
generalmente de tipo ascendente y horizontal, con predo-
s 7ÎB BÊSFB EF PÎEP J[RVJFSEP minio en frecuencias graves.

< 7ÎB ÓTFB EF PÎEP EFSFDIP Hipoacusia sensitiva o de percepción: tanto el umbral
> 7ÎB ÓTFB EF PÎEP J[RVJFSEP por vía aérea como el umbral por vía ósea están dismi-
< 7ÎB ÓTFB OP FONBTDBSBEB EF 0% nuidos y al mismo nivel (no hay brecha), y ambas curvas
> 7ÎB ÓTFB OP FONBTDBSBEB EF 0* se sobreponen. Corresponde a lesiones del oído interno
llamadas cocleares. Su morfología puede ser ascendente,
FIGURA 37-3 CLAVES USADAS EN LA AUDIOMETRÍA TONAL (ASHA Y ANSI). descendente o con mayor daño en frecuencias medias.

Audición normal: la audición por vía aérea y por vía Hipoacusias neurosensitivas o retrococleares: se en-
ósea se encuentra entre 0 y 20 dB. cuentran en las lesiones que afectan al VIII par craneal o
sus vías centrales. Habitualmente la curva es descendente,
Hipoacusia: se llama hipoacusia a toda desviación por y no hay brecha. Hay asimetría auditiva entre un oído y
debajo de este margen de normalidad. otro o puede haber disminución auditiva en un solo oído.

Gap o brecha: diferencia existente entre la vía aérea y la Hipoacusia mixta: es la combinación de la afección en
vía ósea; o diferencia aire-hueso. los dos sistemas auditivos, esto es, el de percepción y el de
transmisión (el de conducción y el coclear). Ambas vías
Clasificación de las hipoacusias e interpretación aérea y ósea están afectadas pero en diferente grado, por lo
audiométrica que hay diferencia aérea ósea (brecha).

POR LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA DE LA LESIÓN POR EL GRADO DE DÉFICIT AUDITIVO
Tiene valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico (fig. 37-3). Orienta sobre el nivel de incapacidad producida (fig. 37-3).

Hipoacusia conductiva o de transmisión: el umbral aé- Audición normal 0 a 20 dB
reo se encuentra disminuido, y el umbral óseo es normal. Hipoacusia superficial 21 a 40 dB
Hay diferencia entre la conducción aire-hueso o brecha. Hipoacusia media 41 a 70 dB
La afección se halla en las zonas de conducción del sonido Intensa 71 a 90 dB
Profunda 91 dB o mayor

125 250 500 1000 2000 4000 6000 8000 IBTUB 20 000

0 E# BMUBT GSFDVFODJBT

"VEJDJÓO OPSNBM

20 E#

)JQPBDVTJB TVQFSGJDJBM

*OUFOTJEBE 40 E#
(EFDJCFMFT)
)JQPBDVTJB NFEJB

60 E#

)JQPBDVTJB TFWFSB

80 E#

)JQPBDVTJB QSPGVOEB

120 E#
125 250 500 1000 2000 4000 6000 8000 IBTUB 20 000

BMUBT GSFDVFODJBT

'SFDVFODJB FO IFSU[

r -B DBQUBDJÓO EF NFOPT EF USFT GSFDVFODJBT: SFTUPT BVEJUJWPT. r
"VTFODJB EF SFTQVFTUB: BOBDVTJB.

FIGURA 37-2 CLASIFICACIÓN DE HIPOACUSIAS SEGÚN SU GRADO DE PÉRDIDA AUDITIVA; ESCALA GRAFICADA DE UN AUDIOGRAMA.

CAPÍTULO 37: Valoración audiológica básica 143

Esta clasificación auditiva se hace con base en el pro- cleopalpebral (o de parpadeo), el reflejo de sobresalto y el
medio de tonos audibles (PTA), que es el porcentaje que cocleocefálico (movimiento de la cabeza).
se obtiene de promediar los umbrales auditivos de las fre-
cuencias de 500, 1000 y 2000 Hz. Sirve para conocer el ni- En la audiometría lúdica, se busca llamar la atención
vel de incapacidad auditiva del paciente en el medio social. del niño mediante estímulos auditivos, producidos por
Es indicador de la sensibilidad auditiva al habla. juguetes sonoros como sonajas, campanas, etcétera. Se
valora la respuesta de la búsqueda del sonido fuera de su
Valoración supraliminal campo visual. Otras técnicas auxiliares para la determina-
ción del umbral consiste en colocarle al niño audífonos y
La valoración supraliminal detecta fenómenos anormales condicionarlo para que, cada vez que escuche el tono, bus-
que se presentan por arriba del umbral auditivo, y ayuda a que un estímulo atractivo que puede ser luz o muñecos en
diferenciar entre una lesión sensitiva (coclear), y una neural movimiento (estudio llamado peep-show). Es importante
(primera y segunda neuronas). Hay tres categorías de alte- mencionar que en los pacientes en quienes no se obtiene
raciones o distorsiones supraliminales: 1) distorsión de la un umbral auditivo confiable por métodos ordinarios, la
frecuencia, siendo la más conocida la diploacusia; 2) distor- audición siempre se debe confirmar con estudios electro-
sión según el eje de las intensidades, o el reclutamiento, y 3) fisiológicos, como los potenciales provocados, emisiones
distorsión según el eje del tiempo, o fatiga auditiva. otoacústicas, además de realizar valoración del oído medio
con impedanciometría, estudios de los que nos ocupare-
ESTUDIO DE LAS CORTIPATÍAS (RECLUTAMIENTO) mos más adelante.
Reclutamiento: es cuando un oído que cursa con pérdida
auditiva detecta cambios mínimos de intensidad del soni- Audiometría de altas frecuencias
do, que un oído sano no detecta. Los sonidos fuertes son
percibidos de modo desproporcionadamente fuertes en el Es el estudio audiológico realizado a frecuencias por arriba
oído sordo, produciendo distorsión y molestia. En estos ca- de los 8000 Hz; ayuda a detectar pérdida auditiva de ma-
sos, se dice que tiene un margen dinámico disminuido. Este nera predictiva. Por lo general, hay deterioro auditivo en
fenómeno se puede detectar en pruebas que se realizan en altas frecuencias con la edad. A partir de los 30 o 40 años
el estudio audiológico básico como son la logoaudiometría empiezan a producirse ciertos cambios. Este estudio ayuda
y reflejos del estribo (de estos estudios nos ocuparemos más a anticipar daño coclear, y es especialmente importante en
adelante). Además hay pruebas específicas, como la prueba caso de uso de algunos ototóxicos. La audiometría de altas
de Fowler, SISI y audiometría automática de Békésy. frecuencias también es útil como una extensión de la audio-
metría clínica sistemática en diferentes situaciones, como
ESTUDIO DEL FENÓMENO NEURAL (ADAPTACIÓN) en la detección de daño auditivo producido por ruido, eva-
Adaptación: es la disminución anormal de la sensibilidad luación de resultados poscirugía de oídos, seguimiento de
auditiva durante una estimulación sonora continua a ni- pacientes en tratamiento oncológico, evaluación audioló-
vel del umbral durante un minuto. Por lo general alcanza gica laboral en pacientes con acúfeno, etcétera.
su máximo en los primeros 30 segundos. Esta afección se
encuentra en hipoacusias neurosensitivas o retrococleares, wLogoaudiometría o audiometría vocal
donde el daño se halla en el nervio del VIII par craneal.
Este fenómeno se detecta con la logoaudiometría, reflejos Es la valoración de la comprensión de la palabra hablada;
del estribo, Békésy, y la prueba de Carhart. mide la capacidad del oyente para discriminar sílabas fo-
néticamente similares a diferentes intensidades. El uso del
Audiometría en el niño lenguaje es el único método que puede precisar las con-
secuencias de la pérdida auditiva. Por tanto, un estudio
En el niño pequeño, la audiometría se realiza por método audiológico completo siempre debe incluir audiometría
de juego. Es posible efectuarla de modo confiable a partir tonal y vocal.
de los dos años y medio de edad. La confiabilidad del re-
sultado va a depender de varios factores, entre los que se La logoaudiometría busca determinar el nivel de la dis-
encuentran: grado de madurez del niño, su nivel de aten- criminación del lenguaje de un oído, establecer el porcen-
ción y de cooperación, así como la experiencia y habilidad taje de sílabas repetidas correctamente, y valorar la inten-
del explorador. Cada respuesta al sonido debe ser cuidado- sidad necesaria requerida expresada en decibeles.
samente observada y valorada.
Elaboración del material fonético
En los niños pequeños, nos apoyamos con la audio-
metría objetiva por campo libre; se realiza en cabina so- El lenguaje se ha utilizado desde la antigüedad como méto-
noamortiguada enviando sonidos a intensidades conoci- do para evaluar la audición. Inicialmente, esto se hacía con
das. Esta valoración se lleva a cabo sin ayuda del niño. Se voz cuchicheada. Esta valoración ha sufrido cambios im-
observa la conducta del paciente ante los sonidos enviados portantes con el avance tecnológico, surgiendo la logoau-
y se valora la presencia de algunos reflejos, como el co- diometría como método diagnóstico auditivo desde hace
más de medio siglo. En 1947, Siverman realizó pruebas de

144 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

valoración de la comprensión de la palabra, y el umbral 100% ××
de detección del lenguaje utilizando sílabas esponjadas, o 80%
sea palabras de dos sílabas con la misma acentuación en (1) (2) (3)
ambas sílabas. En 1954, Meyerson continuó con la elabo- 60%
ración de pruebas con la utilización de monosílabos. Tato 40% × ×
de origen argentino, adecuó estas pruebas al idioma espa- 20% × (4)
ñol, creando una lista de palabras que cumplen con requi- ×
sitos fonéticos de nuestro idioma. Corvera y colaboradores 0% ××
realizaron una lista de monosílabos con balance fonético 0 120
homogéneo en nuestra población especialmente diseñada 20 40 60 80 100
con fines de diagnóstico neurológico; consta de monosíla- &TDBMB FO EFDJCFMFT
bos fácilmente comprensibles, y que en su fonación están
todos los componentes del idioma en igual proporción, a FIGURA 37-4 LOGOAUDIOMETRÍA: (1) gráfica de audición normal; (2) hipoacusia
lo que se llama fonéticamente balanceadas. conductiva; (3) hipoacusia sensitiva; (4) hipoacusia neural.

Con fines diagnósticos, hay dos tipos de materiales usa-
dos; el primero corresponde a material fonémico con sen-
tido, y el segundo es una lista que está formada por sílabas
que carecen de sentido.

Técnica de discriminación fonémica a intensidad de 0 dB, y llega
al 100% de discriminación a intensidad de 40 dB. 2) En
El estudio se realiza en la cámara sonoamortiguada después la hipoacusia conductiva, la gráfica se encuentra despla-
de haber obtenido los umbrales tonales aéreos y óseos. Se zada a la derecha conservando la morfología normal. 3)
explica la prueba al paciente indicándole que se le va a pre- En la hipoacusia sensitiva, la morfología normal se pier-
sentar una serie de monosílabos pregrabados a diferentes in- de. Puede haber reducción de la discriminación auditiva
tensidades, los cuales debe repetir lo más fielmente posible. y aun discreta regresión fonémica, lo que es indicativo de
reclutamiento. 4) En la hipoacusia neural, la morfología
La intensidad de inicio de la prueba se realiza tomando se pierde aún más que en la sensitiva; no llega al 100% de
en cuenta el PTA (promedio de tonos audibles). Luego se discriminación, y al incrementar la intensidad del sonido
incrementa la intensidad del sonido de 10 en 10 dB para tiene gran deterioro en la discriminación; a menudo ad-
determinar los siguientes datos: quiere la forma de campana.

Umbral de detectabilidad de la palabra: es el nivel más Utilidad clínica
bajo donde el paciente puede repetir una palabra.
Es un parámetro de confiabilidad del umbral tonal al ha-
Umbral de inteligibilidad: el paciente repite correcta- ber correlación con él.
mente el 50% del material fonémico.
Ayuda en el diagnóstico topográfico de la lesión: con-
Umbral de discriminación máxima: es el nivel donde ductivo, sensitivo o retrococlear.
el paciente repite correctamente el 100% del material fo-
némico. Una vez obtenido el nivel máximo de discrimina- Ayuda a determinar las capacidades de discriminar y de
ción fonémica, se incrementa 20 dB más la intensidad del comunicación del paciente.
sonido para buscar el fenómeno conocido como regresión
fonémica. La regresión fonémica se refiere a la disminu- Ayuda en la predicción de éxito en la adaptación de
ción de la discriminación del lenguaje después de llegar auxiliares auditivos.
a un máximo, cuando se aumenta aún más la intensidad
del sonido. Este fenómeno no se observa en pacientes con Bibliografía recomendada
audición normal o con hipoacusia conductiva.
• Kidd G. Psychoacoustics. En: Harrell R, Brandy W (eds.). Pure
Los resultados obtenidos se anotan en una gráfica cons- tone evaluation, speech audiometry. Katz J (ed.). Handbook of
tituyendo la curva de captación fonémica. En el eje de las clinical audiology. 5a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 2002;
“X” se anota el porcentaje de sílabas emitidas correcta- caps. 3, 5, 7.
mente, y en el eje de las “Y” se anota la intensidad en dB.
Esta gráfica es de inmensa utilidad para el diagnóstico to- • Portmann M, Portmann C. Audiometría clínica. 3a. ed. Barcelo-
pográfico de la hipoacusia. na: Toray-Masson, 1979; caps. 1-3, 5 y 6.

Interpretación • Srireddy W, Collen NJ. Evaluation of patient with hearing loss.
En: Lustig L, Niparko J (eds.). Clinical neurotology. Londres: Mar-
En la figura 37-4 se observan los diferentes tipos graficados tin Dunitz, 2003.
de la morfología logoaudiométrica. 1) La forma normal de
la gráfica logoaudiométrica es de una S itálica; inicia en 0%

CAPÍTULO 37: Valoración audiológica básica 145

• Johnson K. Evaluación audiológica en niños con sospecha de hi- Susceptancia complianza (+jB): facilidad del sonido de
poacusia. Otolaryngol Clin North Am, 2002;(4):681-685. fluir a través de una cavidad cerrada.

• Balatsouras DG, Homsioglou E, Danielidis V. Extended high-fre- Susceptancia de masa (–jB): facilidad para que el sonido
quency audiometry in patients with acoustic trauma. Clin Otola- fluya a través de la masa.
ryngol, 2005;30(3):249-254.
Estas fuerzas facilitadoras tienen su medida en mohm
• Corvera BJ. La exploración coclear. En: Corvera B (ed.). Neuroto- acústicos.
logía clínica. Barcelona: Salvat, 1978;95-109.
Admitancia acústica: Y = raíz cuadrada G 2+ Ba 2
wImpedanciometría a a

Palabras clave: admitancia, impedancia, timpanometría, (magnitud polar).
timpanograma de altas frecuencias, reflejos del estribo.
Conductancia acústica: G = R /R 2 + X .
Se llama impedancia acústica a la oposición al paso de a a (–ajBa)] a
la energía acústica en un sistema. Se denomina impedan- Susceptancia acústica: Ba
ciometría al conjunto de pruebas funcionales auditivas del = [jBa (rectangular).
sistema del oído medio. El término imitancia, actualmen-
te propuesto por el ANSI (American National Standards El recíproco u opuesto de la:
Institute 1987), se utiliza para la medición de las fuerzas
facilitadoras y de oposición al paso de la energía sonora Impedancia es admitancia.
que valora el funcionamiento del oído medio. Resistencia es conductancia.
Reactancia es susceptancia.
Este estudio se popularizó en 1970, y a partir de esa fecha
se ha considerado parte muy importante de la valoración Los factores que determinan cuánta energía es rechaza-
audiológica, especialmente en la población pediátrica. La da o aceptada y en qué frecuencia, son: la masa, la rigidez
impedanciometría informa sobre la integridad anatomo- y la resistencia.
funcional del oído medio. Es una prueba objetiva que no
requiere cooperación del paciente; se realiza con facilidad, El estudio de imitanciometría consta de dos partes: la
es fiable, exacta, y requiere poco tiempo para su ejecución. timpanometría, que provee información sobre el funcio-
namiento del oído medio, y los reflejos del estribo, que nos
Terminología utilizada: ayudan a complementar esta valoración aportando ade-
más datos sobre el órgano auditivo periférico, afección del
Imitancia: está compuesta por la impedancia y la ad- nervio del VIII par y diagnóstico topográfico en afecciones
mitancia. del nervio facial.

Impedancia (Z): es la oposición al paso de la energía en Timpanometría
unidad de tiempo. Tiene dos componentes:
Es la medida de admitancia acústica (Y ) ante variaciones
a

de presión ejercida sobre el conducto auditivo. Este estu-
dio aporta información sobre el estado de la membrana
timpánica, espacio aéreo del oído medio, cadena de huese-
cillos y presión en caja.

1) Resistencia (R): representa la oposición al flujo de la Timpanograma
energía; está dada por la fricción.
Es el registro gráfico de los valores antes obtenidos. En el
2) Reactancia (X): representa la oposición al paso de la eje de las “X” se registra la presión de aire en dapascales
energía por elementos que la almacenan. (daPa), y en el eje de las “Y” se registra la admitancia ex-
presada en miliohm (mohm) o en décimas de centímetros
Reactancia compliant (complianza o capacidad de cúbicos de aire (cm3) (fig. 37-5).
distensibilidad de la membrana timpánica): almacena la
energía que se genera en un espacio cerrado. ASPECTOS TÉCNICOS
El impedanciómetro está basado en el puente electroacús-
Reactancia de masa: almacena energía por su misma tico de Metz y Zwislocki. Consta de dos partes: la primera
masa. es una sonda que lleva en su interior dos tubos: un tubo
que envía un tono de prueba, y otro tubo recoge el soni-
Estas fuerzas tienen su medida en ohm acústicos. do reflejado por el tímpano; esta energía es medida. La si-
Fórmula de la impedancia: Z = raíz cuadrada R 2 + X 2 guiente parte consta de un manómetro que hace variar la
presión, de +200 a –400 daPa.
a aa
Realización de la prueba: se introduce la sonda de
(magnitud polar). prueba en el conducto auditivo externo (CAE) con un se-
llado hermético; se envía el tono de prueba (habitualmente
Admitancia (Y): facilidad al paso de la energía. Sus de 226 Hz), y se somete al sistema a cambios de presión de
componentes son dos. 200 a 300 daPa.

1) Conductancia (G 1/2): es la facilidad que tiene el so-
a
nido para fluir a través de una resistencia.

2) Susceptancia (B 1/2): facilidad de fluir el sonido en
a
un sistema:

146 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

2.5

DN3 EF BJSF 2

"E
1.5

$"
1

# "T
0.5

0 m300 m200 m100 m50 0 +50 +100 +200
m400 EB1B

FIGURA 37-5 CLASIFICACIÓN DE JERGER A 226 HZ. Timpanograma tipo A, normal; B, timpanograma plano; C, morfología normal con desplazamiento del pico a presiones
negativas (líneas discontinuas); As, movilidad timpánica admitancia estática (Ytm) disminuida (línea discontinua de menor amplitud); Ad, muy aumentada (línea punteada).

CLASIFICACIÓN DE JERGER diente de ascenso, puede corresponder a la existencia de
Esta clasificación es la más utilizada; se realiza con frecuen- un elemento vascular en la cavidad del oído medio (p. ej.,
cia de 226 Hz. Jerger clasificó los timpanogramas según su tumor glómico que se ha extendido hasta esta zona); en
morfología de la siguiente manera (fig. 37-5): este caso, las oscilaciones son sincrónicas con el pulso.
Cuando las oscilaciones son sincrónicas con la respira-
Tipo A: representa el mecanismo de conducción nor- ción, pueden corresponder a una abertura anormal de la
mal del oído medio. El pico o punto de máximo desplaza- trompa de Eustaquio.
miento se encuentra cercano a presión de 0 daPa.
ANÁLISIS CUANTITATIVO DEL TIMPANOGRAMA
Tipo B: aquí, el punto de máximo desplazamiento o
pico se encuentra muy disminuido o ausente; tiende a ser 1) Equivalente del volumen del conducto (V ) o volumen
de morfología plana. Corresponde a trastorno como líqui- ea
do que llena el oído medio, a otitis adhesiva, fijación de la
cadena de huesecillos. Puede encontrarse en perforación de aire físico existente en el conducto auditivo externo en-
timpánica, choque de la sonda en conducto auditivo ex- tre la sonda de prueba y la membrana timpánica. Es im-
terno (CAE). portante conocer este valor para la correcta interpretación
de un timpanograma plano por perforación timpánica, o
Tipo C: la gráfica es similar a la normal, pero el pico por choque de la sonda contra el CAE. (Valor en el niño de
está desviado hacia presiones negativas. Refleja el funcio- 0.4 a 0.9; en el adulto de 0.6 a 1.5 cm3.)
namiento insuficiente de la trompa de Eustaquio y las pre-
siones a las que se encuentra funcionando el oído medio. 2) Pico compensado de admitancia estática: es el pun-
to de máximo desplazamiento identificado en la gráfica;
Tipo As: la movilidad timpánica está disminuida hasta representa la presión a la que el sistema es más eficiente.
un tercio del margen normal. Hay incremento en la rigidez Este valor está disminuido en presencia de otitis media se-
del sistema (otoesclerosis). rosa, e incrementado cuando disminuye la rigidez como
desarticulación de cadena osicular.
Tipo Ad: la movilidad timpánica está incrementada de
manera exagerada, con valores muy altos. Esta gráfica se 3) Pico de presión del timpanograma (TTP). Se obtie-
encuentra en la interrupción o desarticulación de la cade- ne al igualar las presiones del conducto auditivo externo
na de huesecillos. con las del oído medio. Es un valor indirecto del funcio-
namiento de la trompa de Eustaquio; los valores acepta-
La presencia de oscilaciones en el timpanograma co- dos son de –50 daPa de presión. Blouston sugiere el uso de
rresponde a menudo a temblores musculares. Cuando TTP para el monitoreo de otitis media serosa (OMS).
estas oscilaciones se localizan exclusivamente en la pen-

CAPÍTULO 37: Valoración audiológica básica 147

4) Timpanograma gradiente/amplitud. El gradiente es síndrome de Ménière. No obstante, los beneficios de la im-
una medida objetiva que describe la inclinación del timpano- pedanciometría de altas frecuencias no es muy usada, pues
grama cerca del pico, y proporciona su altura (fig. 37-6, A). su interpretación es compleja y poco entendida. Además,
Está disminuido ante la presencia de líquido en oído me- hay gran variabilidad en los múltiples picos que se obtie-
dio. TW representa la medida de la amplitud del timpa- nen en el registro.
nograma en presiones daPa (fig. 37-6, B). Hay diferentes
enfermedades en las que puede estar alterada; el caso más INDICACIONES DE ESTUDIO IMPEDANCIOMÉTRICO (226 HZ)
importante es en otitis media serosa. Este estudio está indicado en prácticamente toda la valora-
ción otológica infantil.
PRUEBAS ESPECIALES
Pruebas de función de la trompa de Eustaquio: evalúan la • En hipoacusias conductivas, o siempre que se sospe-
actividad dinámica de abertura de la trompa al someterla a che enfermedad de oído medio.
cambios de presión. Puede realizarse con tímpano íntegro
o con tímpano perforado: es de gran ayuda en el pronósti- • En la detección y seguimiento de pacientes en pre-
co quirúrgico de oído medio. sencia de líquido en oído medio.

Permeabilidad de tubos transtimpánicos: se valora • En pacientes con procesos de malformaciones con-
permeabilidad de tubos de ventilación. El V está incre- génitas, como el labio y paladar hendidos.

es • En procesos alérgicos, infecciosos recurrentes de vías
respiratorias superiores.
mentado cuando se compara con el V del oído contrala-
ea • Como apoyo pronóstico en cirugía de oído medio.
• Complemento importante en valoración de acúfeno
teral. En el niño, el volumen será mayor de 0.7 o 0.4 cm3
comparativamente con estudios previos a la colocación del a fin de descartar procesos de abertura o cierre in-
tubo en el mismo oído. adecuado de trompa, masas ocupativas y vasculares,
mioclono.
TIMPANOMETRÍA DE ALTAS FRECUENCIAS • Valorar permeabilidad de tubos de ventilación.
Este estudio separa la conductancia de la susceptancia y • Altas frecuencias o multifrecuencias en diagnóstico
permite determinar la frecuencia de resonancia del oído diferencial de masa y rigidez.
medio, que es la frecuencia en la cual los elementos de • Nuevos estudios en síndrome de Ménière.
masa y de rigidez se cancelan, quedando únicamente la
frecuencia del componente emitido. El resultado va a indi- CONSIDERACIONES ESPECIALES EN NIÑOS
car a qué frecuencia está funcionando el oído medio. Nor- En lactantes menores, hay cambios timpanométricos im-
malmente la frecuencia de resonancia del oído medio es portantes, sobre todo en menores de seis meses. Los cam-
alrededor de 1 kHz. bios principalmente son en medida de admitancia, ampli-
tud del timpanograma (TW) y en la forma, lo que dificulta
Ayuda en el diagnóstico diferencial entre enfermedad detectar la presencia de líquido en oído medio. A menudo
de masa como desarticulación de cadena osicular y tras- el timpanograma tiene morfología inhabitual de “W” uti-
torno de rigidez como otoesclerosis. Se están realizando lizando frecuencia de 226 Hz, por lo que se recomienda
estudios prometedores en otras alteraciones como en el

" # B
2.5 NPIN 2.5 NPIN :UN

0 B :UN 58
m300 EB1B 0 +200
FIGURA 37-6 0

0 +200 m300 EB1B

148 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

que cada laboratorio cuente con su procedimiento de nor- dos para el lado contrario o contralateral. El reflejo consta
matividad en lactantes menores, tanto para altas frecuen- de dos partes: la primera sensitiva y la segunda motora. La
cias como con el uso de 226 Hz. vía del reflejo se detalla e ilustra en la figura 37-6.

wReflejo estapedial La porción sensitiva del reflejo va a partir del estímu-
lo de la cóclea al VIII par, viaja al núcleo coclear ventral
El reflejo acústico es la contracción involuntaria de los (NCV) ipsolateral. La neurona de segundo orden pasa a
músculos del oído medio como respuesta a una estimula- través del cuerpo trapezoide dejando dos vías reflejas ip-
ción sonora. En él intervienen el músculo del estribo iner- solaterales y dos contralaterales. La primera vía ipsolateral
vado por el VII par craneal o facial, la cuerda del tímpano va del núcleo coclear ventral (NCV) al núcleo del nervio
inervada por el V par o trigémino y el VIII par craneal en facial, y de ahí al músculo del estribo del mismo lado. La
su porción auditiva. segunda vía no cruzada va del NCV al complejo olivar su-
perior (COS); la neurona de tercer orden va del núcleo del
El músculo del estribo y la cuerda del tímpano actúan de nervio facial donde las neuronas motoras de este nervio
manera antagonista incrementando la rigidez del sistema; activan al músculo del estribo ipsolateral. El primer arco
ayudan así a la transmisión de tonos agudos, y disminuyen reflejo contralateral va del NCV (núcleo coclear ventral) al
la transmisión de los sonidos de bajas frecuencias (teoría COS (complejo olivar superior), en donde la neurona de
perceptual); mejoran la relación señal/ruido. También re- tercer orden cruza al núcleo del nervio facial contralateral.
ducen la transmisión de ruidos fuertes por el oído medio En la segunda vía cruzada, la neurona NCV cruza al COS
constituyendo un método de protección contra el daño contralateral que envía neuronas de tercer orden al núcleo
producido por ruido (teoría de protección). Al contraerse, facial contralateral, y de ahí al músculo del estribo produ-
se produce un incremento en la impedancia que es suscep- ciendo el reflejo contralateral (fig. 37-7).
tible de ser graficada. Es parte importante del estudio de
imitancia o impedanciometría que ayuda a completar el Técnica
diagnóstico audiológico básico.
Es la segunda parte del estudio de imitancia. Primero se
Vía del arco reflejo obtiene el timpanograma; luego el reflejo. Se envía esti-
mulación con tonos puros a intensidades crecientes hasta
Al estimular un oído, la contracción del músculo del estri- obtener el reflejo del estribo, en las frecuencias de 500 a
bo se produce simultáneamente en ambos oídos. Para que 2000 Hz.
se desencadene este reflejo por lo general se requiere una
intensidad sonora de 70 a 90 dB. El arco reflejo ha sido bien El sonido se envía al oído de prueba, y al oído opues-
estudiado por Borg en 1978, quien identificó cuatro arcos to para obtener los diferentes reflejos. Llamamos oído de
reflejos: dos para el reflejo del mismo oído o ipsolateral, y prueba al oído que tiene el montaje de la sonda, y al oído
que recibe la estimulación se le denomina oído estimulado.

$PNQMFKP PMJWBS ($04)
TVQFSJPS ($04)
/ÙDMFP DPDMFBS (/$7)
WFOUSBM (/$7) $VFSQP
USBQF[PJEF

$ÓDMFB /ÙDMFP EFM /ÙDMFP EFM $ÓDMFB
OFSWJP GBDJBM OFSWJP GBDJBM
.ÙTDVMP .ÙTDVMP
FTUBQFEJBM FTUBQFEJBM

FIGURA 37-7

CAPÍTULO 37: Valoración audiológica básica 149

Cuando se estimula y se recoge la respuesta en el mismo ciales, efecto encendido-apagado) o reflejo de amplitud dis-
oído, se obtiene el reflejo ipsolateral, y cuando se estimula minuida; en etapas posteriores, el reflejo ya no se registra.
un oído y la medida de admitancia se obtiene en el otro
oído, se le llama contralateral. Afección del VIII par: ausente en hipoacusia intensa o
profunda.
Características estudiadas en el reflejo
Valoración del nervio facial: ayuda en el diagnóstico
Ausencia del reflejo: por enfermedad del oído medio; en no cruento del nervio facial, en la ubicación topográfica
hipoacusias sensitiva intensa o profunda, y afección del del daño.
nervio facial.
La reaparición del reflejo del estribo es un dato de buen
Acortamiento del reflejo: sucede cuando el reflejo se pronóstico en la evolución.
desencadena por debajo de los 50 dB THL (del umbral au-
ditivo del paciente). Alteración del reflejo contralateral

Representa el fenómeno de reclutamiento coclear que El reflejo contralateral está ausente y el ipsolateral presente
puede existir en hipoacusia sensitiva. cuando en el oído contralateral hay trastorno de caja, sor-
dera conductiva o disfunción del nervio facial.
Fatigabilidad, decaimiento del reflejo: el sonido se envía
por 10 segundos a 10 dB por arriba del umbral del reflejo. Artefactos: se pueden registrar artefactos incremen-
tando la magnitud del reflejo o disminuyéndolo; también
Se considera positivo cuando la amplitud del reflejo de- algunos fármacos pueden afectarlo, como los barbitúricos
cae 50% en 5 segundos. y el alcohol.

Se realiza en frecuencias de 500 y 1000 Hz, pues en otras Puede haber respuesta paradójica: en alteración de ca-
más altas hay positivos falsos. dena osicular por formación de tejido fibroso.

Es positiva en enfermedad retrococlear, como en el Bibliografía recomendada
schwannoma o neurinoma del acústico; también está al-
terado en lesiones centrales, como esclerosis múltiple y • Grose J, Hall III J. Auditory development. En: Grimes M (ed.).
miastenia grave. Acoustic immittance. Tympanometry and acoustic reflexes.
Lalwania A, Grundfast K (eds.). Pediatric otology and neuroto-
Esta prueba tiene gran especificidad; quiere decir que logy. Filadelfia: Lippincott-Raven, 1998; caps. 3, 8.
de ser positiva, hay grandes posibilidades de daño retro-
coclear. • Wiley T, Stoppenbach D. Basic principles of acoustic immittance
measures. En: Fowler C, Shanks J (eds.). Tympanometry. Gelfand
Latencia del reflejo: mide el tiempo que tarda en iniciar S (ed.). The acoustic reflex. Katz J (ed.). Handbook clinical audio-
la contracción del músculo del estribo. Es similar al decai- logy. 5a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 2002; caps. 11-13.
miento y su incremento ha sido mostrado en relación con
trastorno neural. • Vidal F, Legarlantezec C, Blanchet H, Convert C, Torti F, Darrou-
zet V. Multifrequency admittancemetry in Ménière‘s disease:
Fenómeno encendido-apagado (on-off ): es un reflejo a preliminary study for a new diagnostic test. Otol Neurol
bifásico producido por cambios en la elasticidad del múscu- 2005;26(4):723.
lo del estribo y ligamento anular. Está asociado a la fijación
parcial de la base del estribo en la ventana oval. Se registra • Shahnaz N, Polka L. Standard and multifrequency tympano-
en etapas tempranas de la otoesclerosis, síndrome de Co- metry in normal and otosclerotic ears. Ear Hear, 1994;18(4):
gan, fijación congénita del estribo y en otoespongiosis. 326-341.

Alteración del reflejo ipsolateral • Portmann M, Portmann C. Audiometría clínica. 3a. ed. Barcelo-
na: Toray-Masson, 1979; cap. 7.
Enfermedad del oído medio: está ausente por presencia de
líquido en oído medio, padecimiento de cadena de hueseci-
llos, sordera conductiva. En la otoespongiosis (en etapas ini-

CAPÍTULO 38

Valoración auditiva complementaria

Dra. Katherine Jáuregui Renaud

Palabras clave: potenciales provocados auditivos, res- similares a las que se estén utilizando. Sin embargo, también
puesta auditiva de estado estable, vía auditiva. hay que considerar que la edad, el género, la temperatura
corporal y algunos fármacos, entre otros, pueden alterar la
wGeneralidades latencia, la amplitud de las respuestas, o ambas cosas.

Un estímulo físico transitorio genera una secuencia de En el medio clínico, los registros más usados son los
cambios de voltaje en los órganos sensoriales y el sistema que se obtienen después de estímulo visual, somatosensiti-
nervioso, que incluyen a los potenciales eléctricos del re- vo o auditivo. La modalidad auditiva, en particular la res-
ceptor, el potencial de acción del nervio y los potenciales puesta que se genera en el tallo encefálico, es la de mayor
sinápticos. Estos sucesos pueden ser registrados desde la interés para el médico especialista en otorrinolaringología,
superficie corporal y se les denomina potenciales provo- así como para los médicos especialistas en audiología y en
cados. El registro de éstos requiere diferentes elementos: otoneurología.
el estímulo apropiado, la interfase entre el cuerpo y el
sistema de registro, el equipo para amplificar y filtrar la wPotenciales provocados auditivos
señal, el promediador de señales y el método de captura, del tallo encefálico
registro y almacenamiento de los datos.
Las respuestas que se generan en la vía auditiva en el tallo
El estímulo debe ser controlado, reproducible y de pre- encefálico se registran mediante electrodos de superficie
sentación repentina, para que pueda ser asociado a respues- y son particularmente útiles en la práctica clínica por su
tas específicas con una relación temporal clara (latencia). resistencia a la administración de fármacos. El estímulo
La interfase se obtiene por la colocación de electrodos de auditivo que provoca el grado máximo de sincronía de las
superficie (cutáneos) o de aguja (subdérmicos), los cuales fibras nerviosas auditivas es el chasquido o “clic”, que es
deben ofrecer un mínimo impedimento para el paso de la un sonido de comienzo y terminación bruscos y de corta
señal que se desea registrar. Mediante la amplificación, se duración, que es generado por un pulso eléctrico cuadra-
obtiene una señal adecuada para su procesamiento, y el fil- do breve aplicado a un audífono. A fin de establecer cuáles
trado permite eliminar otras señales no deseadas (ruido) y son las fibras nerviosas que se activan sincrónicamente en
así mejorar la relación señal/ruido. Para diferenciar los cam- respuesta a un “clic”, se debe estudiar la latencia entre el
bios de voltaje que aparecen como respuesta a un estímulo “clic” y cada respuesta. Después de la respuesta coclear y
específico de las fluctuaciones de voltaje no relacionadas al del nervio auditivo, se encuentra la respuesta en el tron-
mismo estímulo, se efectúa la promediación de las señales. En co cerebral y así continúa hasta la corteza cerebral. Cada
los sistemas de promediación, las respuestas voltaje-tiempo onda relacionada con actividad eléctrica en el tronco ce-
para cada estímulo son transformadas en valores digitales en rebral se asocia a la actividad neuronal de generadores es-
tiempos muy próximos; los valores en cada tiempo son pro- pecíficos. Durante los primeros 9 milisegundos después
mediados durante las repeticiones y los valores promedia- de un “clic”, se distingue una serie de componentes posi-
dos para todos los tiempos son los que se presentan; así se tivos en relación con el vértice (I-VII). Sin embargo, por
extrae el potencial provocado de la actividad de fondo. Por su estabilidad, para propósitos clínicos se utilizan sobre
último, la información se captura, registra y generalmente todo los componentes I, III y V. Los componentes IV y V
se almacena para su evaluación. Antes de interpretar un re- pueden aparecer fusionados. Estudios de correlación han
gistro, es importante verificar su repetibilidad en el mismo sugerido que los generadores de estos componentes son:
sujeto y en las mismas condiciones de estudio, para lo que
se sobreponen dos registros consecutivos. La interpretación • Del componente I, el nervio auditivo.
se efectúa según los valores de referencia que se hayan regis- • Del componente III, el tallo encefálico ipsolateral en
trado en sujetos sin enfermedad y en condiciones de estudio
los núcleos cocleares y el cuerpo trapezoide.

150

CAPÍTULO 38: Valoración auditiva complementaria 151

• Los componentes IV y V se originan en los dos lados les; el indicador más útil en estos casos es el intervalo en-
del tallo encefálico en el complejo olivar superior. tre los componentes I a III, con la comparación interaural
Aunque algunos autores consideran que también cuando se trata de schwannomas unilaterales. Entre otras
contribuye a esta respuesta el colículo inferior. aplicaciones destaca también el estudio y monitoreo de
pacientes con enfermedad desmielinizante (p. ej., esclero-
En la práctica clínica, estas respuestas se utilizan para sis múltiple). Las alteraciones pueden ser variadas, tanto
identificar la sensibilidad auditiva en neonatos y lactantes en la amplitud como en la latencia de los componentes y
con riesgo de tener hipoacusia; en pacientes de todas las con frecuencia hay alteraciones de la onda V. En pacientes
edades con riesgo de daño neurológico, para monitoreo en coma, sin antecedente ni riesgo de daño auditivo pri-
transoperatorio de la actividad neural en la vía auditiva, mario, la presencia del componente I con ausencia de los
y en aquellos pacientes que por cualquier motivo (p. ej., demás componentes de la respuesta es evidencia de una
enfermedad grave) no pueden colaborar para identificar falla significativa de la función en la vía auditiva en el ta-
respuestas auditivas conductuales. La determinación del llo encefálico, por lo que constituye una herramienta en el
límite entre un registro normal y uno anormal debe efec- diagnóstico de muerte cerebral.
tuarse con referencia a los datos normativos de cada la-
boratorio. Monitoreo transoperatorio

Cuando el registro se efectúa en niños, en la interpre- En el caso del monitoreo de la vía neural durante interven-
tación de las respuestas se deben considerar los cambios ciones quirúrgicas, la evidencia ha demostrado que la de-
relacionados con la maduración del sistema nervioso cen- tección temprana de alteraciones de la conducción duran-
tral. Los registros se pueden obtener aun en niños pre- te una intervención puede ser útil para limitar la extensión
término de 28 semanas de gestación, pero sólo cuando de deficiencias posoperatorias y aun prevenirlas. Por ello,
se utilizan estímulos con bajo índice de repetición y de el objetivo principal del monitoreo mediante las respues-
intensidad alta. En este grupo en particular, las respues- tas auditivas del tallo encefálico es procurar preservar la
tas son de menos voltaje y tienen una latencia mayor que audición en intervenciones de descompresión o resección
en niños con mayor edad gestacional. Después, durante la de tumores en el ángulo pontocerebeloso, sea por la retrac-
maduración de la vía auditiva disminuye la latencia de la ción o manipulación de estructuras. Para que los registros
respuesta, con un menor intervalo entre los componen- tengan valor se deben preestablecer los criterios sobre las
tes I y V, hasta que se observa un patrón similar al de un señales de alteración según las condiciones particulares en
adulto entre los 18 y 24 meses de edad. que se efectuará el registro en el quirófano.

Evaluación de la audición Respuesta auditiva de estado estable

Para evaluar la audición, se estima la intensidad umbral La respuesta auditiva de estado estable es la respuesta
a la que es posible identificar la onda V de la respuesta, eléctrica a estímulos que se presentan a una frecuencia lo
por ser ésta la más estable, así como las variaciones de suficientemente rápida para ocasionar una sobreposición
la latencia de este componente a diferentes intensidades de las respuestas subsecuentes. Este tipo de respuestas se
de estímulo, función latencia/intensidad. Sin embargo, provocan con cambios en la amplitud de un tono conti-
es pertinente señalar que un registro normal no indica nuo (tonos regulados); es posible registrarlas en niños de
necesariamente audición normal, ya que sólo se está ex- todas las edades, y cuando la regulación es mayor a 70 Hz
plorando la vía auditiva en sus primeros relevos y sobre no se afectan por la condición de alerta del sujeto en es-
todo en frecuencias altas, siendo que la audición normal tudio. La respuesta se analiza en el dominio de frecuencia
requiere un procesamiento adecuado del estímulo en ni- mediante técnicas espectrales, de manera que la presencia
veles superiores del sistema nervioso central y abarca un o no de respuesta se determina según el análisis estadís-
espectro amplio de frecuencias. tico. El estudio de este tipo de respuesta permite predecir
los umbrales conductuales a frecuencias específicas de
Integridad de la vía auditiva uso clínico (250 a 8000 Hz) y a intensidades de hasta cer-
ca de 127 dB HL. Por ello, se considera una herramienta
Con el fin de evaluar la integridad de la vía auditiva en el útil para evaluar los umbrales de audición por frecuencia
nervio auditivo y en el tallo encefálico, además de iden- específica e identificar probable audición residual.
tificar la latencia absoluta de los componentes, es muy
importante evaluar la relación temporal entre los mismos, Bibliografía recomendada
particularmente entre las ondas I y V (tiempo de conduc-
ción central) y los cambios de la respuesta al modificar el • Bogacs J. Los potenciales evocados en el hombre. Buenos Aires:
índice de estimulación. Ante la sospecha de un schwanno- El Ateneo, 1985.
ma vestibular (neurinoma del acústico), el estudio de los
potenciales auditivos del tallo encefálico es muy sensible,
aun en casos en que las pruebas audiológicas son norma-

152 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología • Moller AR, Jho HD, Yokota M, Jannetta PJ. Contribution from
crossed and uncrossed brainstem structures to the brainstem
• Chiappa KH. Evoked potentials in clinical medicine. Nueva York: auditory evoked potentials: a study in humans. Laryngoscope,
Raven Press, 1990. 1995;105:596-605.

• Halliday AM. Evoked potentials in clinical testing. Singapur: • Roberson JB Jr, O‘Rourke C, Stidham KR. Auditory steady-state
Churchill Livingstone, 1993. response testing in children: evaluation of a new technology.
Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:107-13.
• Kaf WA, Sabo DL, Durrant JD, Rubinstein E. Reliability of electric
response audiometry using 80 Hz auditory steady-state respon-
ses. Int J Audiol, 2006;45:477-486.

CAPÍTULO 39

Emisiones otoacústicas

Dra. Heloísa Coutinho de Toledo

wBases anatomofisiológicas diagnóstico de gran utilidad dada la susceptibilidad de las
CCE a padecimientos víricos, bacterianos, alteraciones
Las emisiones otoacústicas (EOA), originalmente descri- genéticas y agentes externos como ototóxicos y químicos.
tas por Kemp, son sonidos medidos en el conducto audi- Como las CCE son elementos preneurales, las EOA pueden
tivo externo que reflejan un proceso activo en la cóclea o utilizarse para diferenciar una hipoacusia neurosensitiva
caracol. La electromotilidad de la célula ciliada externa de una pérdida neural o retrococlear.
es la encargada de la habilidad de la cóclea para generar
sonido como parte del proceso normal de audición. Las Por su objetividad, es el método preferido en la valora-
células ciliadas externas (CCE) contienen filamentos de ción auditiva de recién nacidos de alto riesgo, niños disca-
actina y tienen capacidad de contraerse. La estimulación pacitados y pacientes simuladores. En los últimos años, se
eléctrica de la CCE genera cambios reversibles en su for- han usado para seguir la evolución de hipoacusias de ori-
ma: la célula se acorta y se estira a partir de su posición de gen coclear, sobre todo en casos de traumatismo acústico;
reposo. Esta motilidad de las células ciliadas externas ge- valorar tratamiento médico y pronóstico en hipoacusia
nera energía mecánica dentro de la cóclea, que se propaga súbita; seguimiento de audición prequimioterapia y pos-
a través del líquido del oído interno y se transmite por quimioterapia; determinar daño coclear secundario a
medio del sistema del oído medio y de la membrana tim- trastorno retrococlear; valoración de audición precirugía
pánica hacia el conducto auditivo externo. La vibración y poscirugía de oído medio e interno y en el monitoreo
de la membrana timpánica produce energía acústica que transoperatorio. Las EOA permiten a través del estudio de
se detecta en forma de EOA por un micrófono sensible su amplitud valorar la madurez del sistema auditivo periférico
colocado en el conducto auditivo externo. en recién nacidos pretérmino.

El oído interno recibe inervación tanto aferente como wSignificado clínico de las emisiones
eferente. La función de la inervación eferente es regular otoacústicas
la respuesta de las células ciliadas. La inervación eferente
proviene del haz olivococlear, que se origina en el com- Si las EOA están ausentes, debe sospecharse una hipoacusia
plejo olivar superior, y llega a las CCE a través del nervio neurosensitiva media a profunda, hipoacusia conductiva,
vestibular inferior. La estimulación eferente desencadena o ambas, y es necesario complementar la evaluación audio-
cambios mecánicos en las CCE que incrementan la rigidez lógica con audiometría tonal, logoaudiometría, impedan-
de la membrana basilar, disminuyendo su vibración y mo- ciometría y búsqueda del reflejo del estribo (fig. 39-1).
dificando así la actividad de las células ciliadas internas y
por ende el estímulo auditivo aferente. Esta regulación de Cuando las EOA están presentes, por lo general se pue-
la función de las células ciliadas actúa como un sistema de de descartar la existencia de hipoacusia significativa y se
retroalimentación ayudando al procesamiento y codifica- infiere que la función del oído medio es normal.
ción del sonido, sobre todo en presencia de ruido.
La ausencia de emisiones en un oído con pérdida audi-
wAplicación clínica tiva importante es compatible con un componente coclear
de la pérdida, aunque no excluye la posibilidad de afec-
Las EOA representan un método no cruento y objeti- ción neural. Mientras tanto, la presencia de emisiones en
vo para valorar la función coclear, particularmente de un oído hipoacústico indica una función coclear relativa-
las CCE y que es además rápido y sencillo de realizarse. mente normal, por lo menos en el margen de frecuencias
Cuando existe un daño estructural o funcional de las donde se puede obtener EOA. Ello sugiere que la pérdida
CCE, las emisiones no pueden ser evocadas por un es- resulta primariamente de una lesión retrococlear.
tímulo acústico. Las emisiones constituyen un método

153

154 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

1000 2000 4000 8000

m10 125 250 500 1500 3000 6000 )[

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FIGURA 39-1 EMISIONES OTOACÚSTICAS ―TRANSIENTES‖ INDUCIDAS POR CLICS. Obsérvese la respuesta que sobresale del nivel de ruido en paciente con audición normal.

CAPÍTULO 39: Emisiones otoacústicas 155

Aunque por lo regular las EOA obtenidas en un rango ción de tipo mucoide la que menor probabilidad ofrece de
de frecuencias corresponden a la curva audiométrica del detectar EOA.
paciente, en ocasiones hay disociación entre los dos estu-
dios. Cuando el umbral auditivo muestra mayor pérdida wTipos de emisiones otoacústicas
a la esperada por la presencia de EOA, el daño celular es
proximal a las CCE (células ciliadas internas, fibra nervio- Las EOA se clasifican en dos grandes grupos según el estí-
sa aferente, elementos centrales o sistema eferente). Por mulo acústico necesario para que se produzcan: en espon-
otro lado, cuando la disminución en las EOA no es espera- táneas y provocadas.
ble por el nivel de audición encontrado en la audiometría
tonal, puede deberse a una alteración súbita en la función Emisiones otoacústicas espontáneas
del oído medio o bien que la detección tonal sea depen-
diente de pocas células ciliadas externas. Por ser una fun- Las emisiones otoacústicas espontáneas (EOAE) se pre-
ción directa de las CCE, la ausencia o disminución en la sentan con las técnicas actuales en un 90% de los sujetos
amplitud de las EOA en una frecuencia dada o en un rango normoyentes y son medibles en el conducto auditivo ex-
de frecuencias puede preceder a una caída en el umbral terno en ausencia de estimulación sonora externa. Al igual
tonal en fases tempranas de presbiacusia, ototoxicidad o que las otras formas de EOA, se detectan más a menudo
enfermedad de Ménière (tanto en el oído afectado como en el rango de frecuencias entre 1000 y 2000 Hz, donde
en el contralateral). Por ello, las EOA son un método diag- la transmisión inversa a través del oído medio es más efi-
nóstico más sensible que la audiometría tonal. ciente. Aunque las EOAE tienen la ventaja de no necesitar
estímulo externo, su uso se limita porque su amplitud va-
La hipoacusia en pacientes con tumores de ángulo ría en función de la edad y el género y por estar presentes
pontocerebeloso puede tener un déficit coclear conside- sólo con umbrales auditivos mejores a 20 dB SPL.
rable. Eso se debe probablemente a la interferencia del
tumor con el riego sanguíneo de la cóclea a través de la Emisiones otoacústicas provocadas
arteria auditiva interna. Como las EOA proveen un indi-
cador directo de la función coclear, pueden ser utilizadas EMISIONES OTOACÚSTICAS TRANSIENTES
para identificar los efectos isquémicos secundarios de los Las emisiones otoacústicas transientes (EOAT) son indu-
tumores del ángulo pontocerebeloso sobre la cóclea. cidas por estímulos acústicos breves, por lo general clics
de 80 ms de duración. El rango de frecuencias en el que
Durante el monitoreo transoperatorio, la ausencia de se puede detectar respuesta va de 0.5 a 4-5 kHz, siendo de
EOA refleja alteración del flujo sanguíneo coclear. mayor amplitud las encontradas entre 1 y 1.5 kHz. La res-
puesta es más amplia a menor edad. Las EOAT no pueden
wEfectos de la función del oído medio ser detectadas en regiones de frecuencias con hipoacusia
en la obtención de emisiones neurosensitiva mayor a 30 a 40 dB HL.
otoacústicas
Generalmente se toman en cuenta dos parámetros
De todas las pruebas audiológicas, las EOA son las úni- para la interpretación de las EOAT: reproducibilidad y
cas que dependen de la propagación del estímulo acústico amplitud sobre el nivel de ruido. La reproducibilidad se
desde el oído externo hacia el oído interno y de la pro- refiere al índice de correlación entre dos trazos de EOAT
pagación reversa, de la energía generada en respuesta al después de 260 estímulos cada uno. Se considera positivo
estímulo en el oído interno y que debe transmitirse hasta un índice de correlación de 50% o más. La presencia de
ser captada en el conducto auditivo externo. Cualquier EOAT en comparación con el nivel de ruido se confirma
factor que obstruya el conducto auditivo externo, afecte de manera automática por criterios estadísticos.
la integridad y movilidad de la membrana timpánica o de
la cadena osicular, puede reducir la eficacia del estímulo Debido a su rango dinámico restringido (limitado a
acústico e impedir la producción de las EOA. El principal hipoacusias menores de 35 dB HL) y a que no se pueden
problema periférico que puede interferir con la obtención obtener en frecuencias mayores de 4 a 5 kHz, las EOAT
de las EOA es la oclusión del tubito de medición por ceru- son de poca utilidad en casos de presbiacusia y ototoxi-
men, desechos o vernix caseosa. Es indispensable realizar cidad. Como se estudia a las frecuencias de lenguaje, ésta
una otoscopia y timpanometría antes de la medición. es la modalidad de EOA en la que hay mayor experiencia
mundial en rastreo de recién nacidos.
Aunque un timpanograma plano, tipo B, tiende a dis-
minuir el nivel de las EOA, no se ha demostrado una EMISIONES OTOACÚSTICAS POR PRODUCTOS DE DISTORSIÓN
correlación entre la presencia de EOA y el tipo de curva Las emisiones otoacústicas por productos de distorsión
timpanométrica. Parece ser que no es la presencia de se- (EOAPD) (fig. 39-2) se generan al estimular el oído con
creción en oído medio sino las características de la misma dos tonos puros simultáneos de diferentes frecuencias. El
el factor que afecta la obtención de EOA, siendo la secre- método usado más a menudo para realizar la prueba con-
siste en mantener constante la intensidad del estímulo y

156 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

30 × × × × × ×× ×
20 ×
10
EC 41- 0 ××
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FIGURA 39-2 EMISIONES OTOACÚSTICAS POR PRODUCTOS DE DISTORSIÓN (EOAPD). DIAGRAMA. La amplitud de los productos de distorsión se representa por círculos
(oído derecho) o cruces (oído izquierdo). El área punteada representa el margen de normalidad de la emisiones para las frecuencias de 500 a 8000 Hz. Las líneas inferiores
señalan el nivel de ruido. Obsérvese la disminución y ausencia de EOA en frecuencias agudas en oído derecho. Oído izquierdo: EOA normales.

CUADRO 39-1 UTILIDAD CLÍNICA DE LAS EMISIONES OTOACÚSTICAS CAPÍTULO 39: Emisiones otoacústicas 157

VALORACIÓN DE AUDICIÓN EN POBLACIONES ESPECÍFICAS: registrar la respuesta en un rango de frecuencias que va
de 1 a 8 kHz, obteniéndose así una gráfica denominada
Lactantes “PDgrama” que semeja un audiograma por tonos puros.
Retraso mental Una amplitud de EOAPD de 3 dB por arriba del nivel de
ruido para la misma región de frecuencia se considera una
DIAGNÓSTICA: respuesta positiva.

Confirmación objetiva del componente sensitivo de la Para evaluar la capacidad de un oído dado en generar
hipoacusia: EOAPD, se comparan los niveles de emisión del oído en
prueba con los niveles promedio de un grupo de sujetos
Hipoacusia inducida por ruido testigo con audición normal.
Presbiacusia
Hipoacusia familiar Las EOAPD son más sensibles en trastornos que afec-
Determinar componente sensitivo de la hipoacusia: ten a los estereocilios de las CCE. Debido a que explo-
Enfermedad de Ménière ran un rango de frecuencias más altas que las EOAE y las
Hipoacusia súbita idiopática EOAT, son el método preferido en casos de ototoxicidad,
Neurinoma del acústico hipoacusia inducida por ruido y presbiacusia. Las EOAPD
pueden detectar daño coclear antes de la audiometría to-
RASTREO: nal. Últimamente se han utilizado más a menudo en el
estudio de recién nacidos, en el estudio de la vía coclear
Audición en recién nacidos eferente y en el monitoreo transoperatorio.
Niños en edad escolar
Hipoacusia ocupacional Bibliografía recomendada

MONITOREO SERIADO: • Hall JW, Baer J. Clinical application of otoacoustic emissions: what
do we know about factor influencing measurements and analy-
Ototoxicidad sis? Otolaryngology Head and Neck Surgery, 1994;110:22-38.
Hipoacusia inducida por ruido
Hipoacusia progresiva: • Lonsburry MBL, Martin G. New approaches to the evaluation
of the auditory system and current analysis of otoacous-
Familiar tic emissions. Otolaryngology Head and Neck Surgery,
Enfermedad de Ménière 1995;112:50-63.
Neurinoma del acústico
Valoración poscirugía: timpanoplastia, osiculoplastia, • Dallos P. Outer hair cells: the inside story. Ann Otol Rhinol
estapedectomía Laryngol, 1997;106:16-22.
Valorar la eficacia del tratamiento médico en niños con otitis
media • Telischi FF, Stanger B, Widick MP. Distortion-product otoacous-
Valorar permeabilidad de tubos de ventilación tic emission monitoring of cochlear blood flow. Laryngoscope,
Monitoreo transoperatorio 1998;108:837-842.
Neurinoma del acústico
• Lonsburry MBL, Martin GK, McCoy MJ. Testing young children
VALORACIÓN DE CANDIDATOS A IMPLANTES COCLEARES with otoacoustic emissions: middle-ear influences. American
ESTUDIO DEL SISTEMA COCLEAR EFERENTE Journal of Otology, 1994;15(Suppl. 1):13-20.

• Salata JA, Jacobson JT, Strasnick B. Distortion-product
otoacoustic emissions hearing screening in high-risk newborns.
Otolaryngology Head and Neck Surgery, 1998;11:387-343.

CAPÍTULO 40

Electrococleografía

Dra. Heloísa de Toledo Coutinho

wDefinición y componentes wInterpretación
electrofisiológicos
Debido a que la amplitud absoluta del PS y del PA varían
La electrococleografía (ECOG) es un método capaz de considerablemente entre sujetos, el parámetro más cons-
medir potenciales electrofisiológicos de las porciones más tante que se utiliza para la interpretación de la ECOG es la
periféricas del sistema auditivo (cóclea y nervio auditivo) relación de amplitudes PS-PA, que se considera anormal
en respuesta a un estímulo sonoro. cuando es igual o mayor a 0.3 (30%) (fig. 40-1).

Estos potenciales electrofisiológicos incluyen la microfó- wAspectos técnicos
nica coclear (MC) y el potencial de suma (PS) del órgano de
Corti, y el potencial de acción (PA) del nervio coclear. La MC La ECOG puede realizarse mediante el uso de electrodos
se genera en las células ciliadas externas de la vuelta basal cruentos (transtimpánicos o colocados sobre la ventana
de la cóclea; es una respuesta lineal en un margen de inten- redonda) o no cruentos, colocados estos últimos en el
sidad de estímulo y de poco valor clínico debido a que su cuadrante posteroinferior del conducto auditivo externo
amplitud depende del tipo y lugar de colocación del elec- a unos milímetros de la membrana timpánica o bien so-
trodo, además de que a menudo es difícil diferenciarla de bre la membrana.
un artefacto del estímulo sonoro.
Aunque la respuesta eléctrica es más robusta cuanto
El PS es una respuesta compleja de multicomponentes más proximal se encuentra el electrodo al generador de
que representan la suma de varias respuestas no lineales la respuesta, en los últimos años ha sido más popular la
relacionadas con el proceso coclear. Cuando se usan elec- ECOG no cruenta. Los electrodos cruentos son de gran
trodos no cruentos, el PS se registra como una deflexión utilidad en el monitoreo transoperatorio. Dada la mayor
negativa de la línea basal. La amplitud del PS se incrementa amplitud de los componentes, se necesita menor repeti-
por lo general en pacientes con hidropesía endolinfática, ción de estímulos y la respuesta se obtiene en segundos.
sobre todo en comparación con el PA. Aunque la razón
de este incremento no está bien establecida, parece reflejar El electrodo de referencia se coloca en la mastoides con-
una mayor asimetría en la vibración de la membrana basi- tralateral y la tierra en la frente del paciente. El estímulo
lar inducida por la hidropesía. y los parámetros de la respuesta son similares a los uti-
lizados en los potenciales provocados auditivos de tallo
El PA refleja la suma de la respuesta de descargas sin- encefálico. El estímulo comúnmente utilizado consiste en
crónicas de varios miles de fibras nerviosas localizadas en clics de polaridad alterna, rarefacción o condensación. La
la región basal (frecuencias altas) de la cóclea y se regis- polaridad alterna es la más usada, ya que elimina la MC y
tra como una gran deflexión negativa que es idéntica a la los artefactos electromagnéticos. Se promedian dos series
onda I de los potenciales provocados auditivos de tallo en- de 2000 respuestas y se obtiene un registro en la pantalla
cefálico. Ambas se originan en la porción distal del nervio a través de amplificación. El tiempo de análisis es de 5 a
auditivo. 12 milisegundos.

La latencia y amplitud del PA varían en función de la La polaridad de la respuesta (configuración PS-PA)
intensidad del estímulo: a menor intensidad del estímulo puede ser positiva o negativa, dependiendo de la frecuen-
mayor es la latencia y menor la amplitud de la respuesta. cia del estímulo, su intensidad y del sitio de colocación del
La amplitud refleja el número de fibras nerviosas activa- electrodo. Cuando se usan electrodos no cruentos, en el
das por el estímulo sonoro; la latencia se refiere al tiem- CAE o en la membrana timpánica, el PS se registra como
po que transcurre entre el inicio del estímulo y el punto una deflexión negativa a partir de la línea basal.
máximo de la respuesta.

158

CAPÍTULO 40: Electrococleografía 159

&MFDUSPDPDMFPHSBGÎB

&MFDUSPEP
UJQP

&5
5.

55

14

1.5 μ7 1"
0.6 NT

FIGURA 40-1 ELECTROCOCLEOGRAFÍA NORMAL. Los componentes potencial de suma (PS) y potencial de acción (PA) se definen mejor cuanto mayor es la cercanía del
electrodo. Obsérvese el PS como una deflexión del PA. La relación PS/PA es menor a 0.3.

Aplicación clínica de electrococleografía (ECOG) tempranas de la enfermedad. La relación PS/PA es mayor
debido al PS alargado y al PA relativamente no afectado.
Son tres sus principales aplicaciones clínicas: En esta etapa se incrementa la diferencia en la latencia del
PA obtenida por clics de rarefacción y condensación, pro-
1. Valoración y monitoreo de pacientes con enferme- bablemente por deformación de la membrana basilar. Esta
dad de Ménière e hidropesía endolinfática. deformación puede incrementar el tiempo requerido para
que la membrana basilar se desplace y alcance su nivel de
2. Realzar la onda I e identificar el intervalo I-V de los excitación cuando se presentan clics de una polaridad. Los
potenciales provocados auditivos de tallo encefálico clics de polaridad opuesta resultan en una excitación más
en pacientes con pérdidas auditivas considerables. temprana porque el desplazamiento inicial de la membra-
na basilar es excitatorio. En la etapa 2, de hipoacusia neu-
3. Monitoreo transoperatorio de estructuras auditivas rosensitiva reversible, persiste la hipertensión coclear y se
periféricas. acompaña de daño en células ciliadas y neuronas coclea-
res, reduciendo la amplitud de la respuesta, como ocurre
ELECTROCOCLEOGRAFÍA EN LA ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE en otras formas de pérdida auditiva de origen coclear. El
PS puede o no ser anormal. La microfónica coclear y el PA
E HIDROPESÍA ENDOLINFÁTICA están disminuidos en amplitud. Estos hallazgos no son
patognomónicos de hidropesía endolinfática. Cuando se
La ECOG es de utilidad en los casos de enfermedad de incrementa la relación PS/PA en presencia de un PA dis-
Ménière en los que el diagnóstico clínico no es contundente. minuido, se refleja un decremento desproporcionado de
los PS y PA por daño coclear. Cuando el incremento en la
El hecho de que no todos los pacientes con enferme- relación PS/PA no se acompaña de un PS alargado en la
dad de Ménière presenten una relación PS/PA anormal se respuesta inducida por tone burst, no debe interpretarse
debe a la naturaleza fluctuante de la enfermedad y al de- como evidencia de hidropesía endolinfática. En la etapa 3,
terioro de las células ciliadas externas que ocurre en eta- de hipoacusia neurosensitiva irreversible, el daño a neu-
pas tardías. Existe correlación entre una relación PS/PA ronas cocleares, células ciliadas, o a ambas, llega al punto
anormal y la presencia de plenitud aural o hipoacusia en en que la reducción de la hipertensión coclear ya no es
el momento en que se realiza la ECOG. suficiente para mejorar la audición y se debe enfocar el
tratamiento a aminorar el vértigo y el acúfeno. Todos los
Los hallazgos electrococleográficos varían según la fase potenciales electrococleográficos están reducidos en am-
de la enfermedad y con base en su progresión se pueden plitud, y la reducción afecta el PA más que la microfónica
describir tres etapas. La etapa 1, de hidropesía reversible, coclear. Por la reducción desproporcional entre amplitu-
se caracteriza por hipertensión endolinfática que produ-
ce distensión de la membrana de Reissner y un despla-
zamiento estático de la membrana basilar hacia la escala
timpánica. Se piensa que el incremento de la presión endo-
linfática produce hipoacusia neurosensitiva para frecuen-
cias bajas y un PS alargado que se observa en las etapas

160 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

des del PS y PA, la relación sigue estando incrementada. (PS) y del nervio auditivo (PA) permite informar al ciru-
Sin embargo, no se puede distinguir de una hipoacusia jano de un posible daño al sistema auditivo o estructuras
coclear de magnitud similar y origen no hidrópico. Con subyacentes, así como para predecir la función auditiva
base en esta clasificación, la sensibilidad máxima de la posoperatoria. Se utilizan tanto electrodos traumáticos
ECOG se da en las etapas tempranas de la enfermedad. (transtimpánicos) como no traumáticos en el monitoreo
Los resultados son más claros en pacientes que se hallan quirúrgico. Se analiza cualquier cambio en la amplitud
en etapas tempranas de la progresión de la enfermedad y o latencia del PA por compresión o estiramiento debido
tienen relación temporal (antes o después) de un ataque a manipulación excesiva del nervio coclear en la cirugía
vertiginoso. Del mismo modo, los hallazgos en la ECOG neurootológica. La información obtenida por la ECOG se
tienden a ser positivos cuando el paciente refiere hipoacu- complementa con el trazo de potenciales provocados au-
sia o plenitud aural (fig. 40-2). ditivos de tallo encefálico.

ELECTROCOCLEOGRAFÍA COMO COMPLEMENTO DE LOS La ECOG puede ser útil en el diagnóstico transope-
ratorio de fístula perilinfática. Durante la exploración
POTENCIALES PROVOCADOS AUDITIVOS DE TALLO ENCEFÁLICO quirúrgica se coloca un electrodo sobre la ventana oval,
El colocar un electrodo de registro más próximo a la por- y mientras se succiona el área de la ventana redonda se
ción distal del nervio auditivo incrementa la posibilidad pueden registrar cambios en el PS, PA, o ambos.
de obtener una onda I de mayor amplitud que cuando
se usan electrodos de superficie (como en los potencia- Últimamente la ECOG se ha utilizado en el monitoreo
les provocados auditivos de tallo encefálico) sobre todo de la cirugía de descompresión del saco endolinfático en
en pacientes con hipoacusia. Esto permite el análisis del pacientes con enfermedad de Ménière. Se informa de una
intervalo I-V, de suma importancia en el estudio de los disminución en la amplitud del PS al descomprimir el saco.
trastornos retrococleares. Además, la electrococleografía es de utilidad en la identi-
ficación del SE durante la cirugía. La ECOG transopera-
ELECTROCOCLEOGRAFÍA EN EL MONITOREO TRANSOPERATORIO toria en 10 cirugías de descompresión de SE realizada en
La ECOG se utiliza para monitorear la función auditiva el Instituto Nacional de Neurología mostró que la relación
periférica mediante electrodos de campo cercano. La va- PS/PA se modifica, observándose una disminución en la
loración de la función auditiva a través del registro coclear amplitud del PS, aunque ésta no difiere de manera signifi-
cativa al abrir o descomprimir sólo el saco endolinfático.

0.6 μ7 Bibliografía recomendada

/PSNBM • Ruth RA. Electrocochleography. En: Katz J (ed.). Handbook of
clinical audiology. 4a. ed. Baltimore: Williams and Wilkins,
14 1994; cap. 4.

1" "OPSNBM • Ferraro JA, Ruth RA. Electrocochleography. En: Jacobson JT
14 (ed.). Principles and applications in auditory evoked potentials.
Boston: Allyb and Bacon, 1994; cap. 5.
1"
• Levine S, Margolis R, Daly KA. Use of electrocochleography in the
5 NT diagnosis of Ménière‘s disease. Laryngoscope, 1998;108:993-
FIGURA 40-2 ELECTROCOCLEOGRAFÍA EN HIDROPESÍA ENDOLINFÁTICA. 1000.
Obsérvese el incremento en la amplitud del PS con respecto a la del PA.
• Orchik D, Shea Jr J, Norman N. Summating potential and action
potential ratio in Ménière‘s disease before and after treatment.
The American Journal of Otology, 1998;19:478-483.

• Margolis R, Rieks D. Tympanic electrocochleography for diag-
nosis of Ménière‘s disease. Archive of Otolaryngology, Head and
Neck Surgery, 1995;121:44-55.

• Stanton SG, Cashman MZ. Cochlear nerve action and cere-
bellopontine angle surgery: relationship of latency, ampli-
tude and threshold measurements to hearing. Ear Hearing,
1989;10:23-28.

• Narváez JJ, Toledo H, Pane C, Becerril P. Electrococleografía
transoperatoria en cirugía de saco endolinfático. An ORL Méx
2000;45(4):163-166.

CAPÍTULO 41

Electrodiagnóstico en parálisis facial

Dra. Heloísa Coutinho de Toledo

Una lesión del nervio facial en cualquier parte de su tra- el lado sano y el afectado. Desde el punto de vista pronós-
yecto tendrá como manifestaciones clínicas disminución tico, al realizar la prueba en los primeros cuatro días, la
de la fuerza contráctil o ausencia de respuesta motora en recuperación funcional completa se presenta en el 90% de
los músculos de la expresión hemifacial del lado afectado. los pacientes en los que no se encuentra diferencia en la
A este suceso se le denomina paresia o parálisis facial. intensidad de estimulación. La recuperación ocurre en el
49% de los pacientes que requieren mayor nivel de estimu-
El nervio facial emerge de la protuberancia a nivel del lación (> 2 mA) que el lado sano y sólo en el 20% de los
ángulo pontocerebeloso dirigiéndose hacia el meato acús- que no se logra la excitación del nervio.
tico interno para seguir el trayecto del conducto del facial
en el hueso temporal, saliendo del cráneo por el orificio La latencia del PACM a un estímulo supramáximo gene-
estilomastoideo en donde da las ramas digástricas, auricu- ralmente es de 3.5 milisegundos no debiendo encontrar di-
lar posterior y estilohioidea. Pasa lateralmente y delante de ferencias lado a lado mayores a 0.5 milisegundos. Cuando se
la glándula parótida y se divide en sus cinco ramas termi- encuentra prolongación de la latencia una semana después
nales (temporal, cigomática, bucal, mandibular y cervical) de iniciada la parálisis facial, indica que se ha presentado
para los músculos de la expresión facial. En su trayecto in- degeneración axonal.
traóseo, el facial da dos ramas importantes: la del estribo y
la cuerda del tímpano. La amplitud del PACM se mide de la línea de base al
pico negativo máximo y, dependiendo del músculo regis-
Desde el punto de vista diagnóstico, así como para ayudar trado, varía entre 0.5 y 1.0 mV. La amplitud del potencial
a establecer el grado de lesión y posible pronóstico de recu- es un indicador del número de axones funcionales en el
peración funcional, se cuenta con el apoyo de las pruebas nervio, y por tanto, indica el grado de la lesión. Después de
electrofisiológicas, siendo las disponibles: electroneurono- cinco días de instalada la lesión, el encontrar una dismi-
grafía (con estimulación eléctrica o magnética), reflejo de nución de la amplitud en un margen de 10 a 50% se asocia
parpadeo y electromiografía. a recuperación funcional completa con secuelas mínimas,
en tanto que si la reducción de la amplitud es de 60 a 90%,
Electroneuronografía del facial la recuperación será incompleta (fig. 41-1).

Consiste en estimular el nervio facial con pulsos eléctricos En la parálisis de Bell, la posibilidad de recuperación
a nivel de la apófisis mastoides y registrar el potencial de espontánea satisfactoria de la función facial se reduce en
acción compuesto muscular (PACM) generado por la con- un 50% cuando se llega a una degeneración del 95% o más
tracción de los músculos hemifaciales ipsolaterales iner- dentro de las dos semanas del inicio de la parálisis.
vados por sus ramas terminales. El electrodo superficial es
colocado cercano al agujero estilomastoideo, y el electrodo Según la experiencia del Instituto Nacional de Neuro-
de registro en el surco nasolabial del paciente. Se registra logía, tomando en cuenta como límite de normalidad una
siempre el lado sano, contra el cual se compararán las res- caída de 20% en la amplitud del PACM en la fase aguda (en
puestas obtenidas en el lado afectado. los primeros cinco días de la parálisis facial periférica idio-
pática), la estimulación magnética transcraneal muestra
Al analizar la estimulación eléctrica del nervio, se toman mayor sensibilidad que la neuronografía por estimulación
en cuenta tres aspectos: 1) la excitabilidad del nervio, 2) la eléctrica en establecer un mal pronóstico de recuperación
latencia de las respuestas y 3) la amplitud del PACM. La funcional.
determinación de excitabilidad del nervio se basa en los es-
tudios de Campbell en que se calcula la intensidad mínima Reflejo de parpadeo
necesaria para observar una contracción de los músculos
faciales, que normalmente es de 3 a 8 mA. Para establecer Con la estimulación eléctrica ordinaria, no se logra evaluar
la lesión del facial, se requiere una diferencia de 2 mA entre los segmentos proximales del nervio facial, en tanto que al
parecer la estimulación magnética transcraneal, activa el

161

162 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

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3.2 6.9 2.847 9.640
1 NW "2: OBTBMJT (-)
"3 0SC. PSJT (-) 3.2 6.9 2.125 3.056
#4: 0SC PDVMJ (3)
#
4 285W #5: /BTBMJT (3)
500 VW #6: 0SC PSJT (3)
#
5 285W S".1 S"3&"
500 VW oo
#
6 4&(.&/5

0SC. PDVMJ (-) - 0SC. PDVMJ (3)

/BTBMJT (-) - /BTBMJT (3)

285W

500 VW 0SC. PSJT (-) - 0SC. PSJT (3)

FIGURA 41-1 ELECTRONEURONOGRAFÍA DEL FACIAL. Respuestas en hemicara izquierda normales. Ausencia de integración de respuestas para el lado derecho.

nervio a nivel de su emergencia aparente en el ángulo pon- neos durante el reposo (fibrilaciones y ondas positivas), y
tocerebeloso; el reflejo de parpadeo refleja la conducción cuando la reinervación es exitosa, se generan potenciales
del facial en todo su trayecto. polifásicos de alta frecuencia que se incrementan en ampli-
tud y duración y remplazan los potenciales de fibrilación; y
La prueba consiste en aplicar un estímulo eléctrico so- 2) valorar las características del potencial de unidad motora
bre la rama V1 del trigémino en la escotadura supraorbita- (PUM), como son su duración, frecuencia de disparo, re-
ria y registrar un PACM sobre los músculos orbiculares del clutamiento al aumentar la fuerza contráctil, número de
ojo de ambos lados simultáneamente. En la parálisis facial fases y de vueltas. Cuando hay ausencia de potenciales
idiopática, las respuestas pueden estar retrasadas o ausen- de unidad motora, se sugiere un mal pronóstico por blo-
tes en el lado afectado, tanto al estímulo ipsolateral como queo completo de la conducción y según el tiempo de evo-
contralateral (fig. 41-2), y en etapas tardías de la evolución, lución, de degeneración axonal. En caso de bloqueo par-
pueden demostrar la presencia de reinervación aberrante cial, se registrará un número disminuido de potenciales
al registrar contracción en otros músculos faciales (p. ej., de unidad motora, los cuales pueden mostrar de manera
el encontrar respuesta en músculos nasales o en músculo compensatoria un aumento en su frecuencia de disparo.
orbicular de los labios), cuando normalmente se observa
sólo en el músculo orbicular de los párpados. La electromiografía está indicada después del día 14 de
instalada la parálisis, tiempo en el cual el daño ya se puede
Electromiografía registrar a nivel de la placa neuromuscular. Su papel en la pa-
rálisis de Bell es limitado, ya que no permite estimar cuan-
La prueba consiste en aplicar estímulos eléctricos directos titativamente el estado del nervio (porcentaje de degene-
por medio de electrodo de aguja al músculo por explorar ración). La EMG puede ser útil en seleccionar candidatos
(habitualmente el orbicular de los labios) y registrar los po- a descompresión quirúrgica del facial. Si la electromiogra-
tenciales musculares si es que existen. Se sugiere estudiar fía muestra respuestas motoras voluntarias, aunque haya
por lo menos dos grupos musculares para obtener mayor una casi completa pérdida de la excitabilidad del tronco
exactitud en la valoración del grado de desnervación. La nervioso, el pronóstico para una buena recuperación es-
electromiografía (EMG) tiene como finalidad: 1) evaluar pontánea es excelente. Por otro lado, la electromiografía
el grado de estabilidad de membrana muscular, ya que en también es de utilidad para saber si una anastomosis del
caso de desnervación se presentan potenciales espontá-

CAPÍTULO 41: Electrodiagnóstico en parálisis facial 163

4XJUDI: 1 4501 3BUF: 0.5 )[ -FWFM: 91 7 %VS: 0.1 NT 4JOHMF
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91W

91W 4 4UJN: -FGU 3FD:
91W (SPVQ:

FIGURA 41-2 MISMO PACIENTE DE LA FIGURA 41-1; REFLEJO DE PARPADEO QUE MUESTRA AL ESTÍMULO DERECHO; AUSENCIA DE RESPUESTAS IPSOLATERALES CON
RESPUESTAS CONTRALATERALES PRESENTES. Al estímulo izquierdo, respuestas R1 y R2 ipsolaterales presentes y normales, con ausencia de respuesta R2 contralateral.

500 V7
20 NT

FIGURA 41-3 CONTRACCIÓN PARCIAL DE MÚSCULOS HEMIFACIALES POSTERIOR A PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA. Trazo superior, músculos frontales con disminución
del número de potenciales de unidad motora. Trazo inferior, músculo orbicular de los labios con potenciales polifásicos y de voltaje inestable que indican presencia de
reinervación.

164 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

nervio ha sido útil, pues si no hay potenciales de reinerva- plo, la desnervación activa que indica degeneración axonal
ción a los 15 meses, la anastomosis debe ser considerada y que se hace evidente aproximadamente después de 15
como fallida. a 20 días; este hallazgo apoyaría un tiempo de evolución
mayor y posible recuperación incompleta con reinerva-
Las pruebas electrofisiológicas son importantes para es- ción aberrante.
tablecer el grado de lesión del nervio y de ayuda para emitir
un pronóstico de recuperación funcional. Bibliografía recomendada

Durante los primeros cinco días de iniciada la parálisis • Campbell EDR, Hickey RP, Nixon KH, Richardson AT. Value of
facial, el hecho de no encontrar alteraciones en las laten- nerve-excitability measurements in prognosis of facial palsy. Br
cias o amplitud de las respuestas del lado afectado con esti- Med J, 1962;2:7-10.
mulación magnética sugiere un buen pronóstico, en tanto
que si la caída de amplitud es de más del 20%, el pronóstico • Fisch U. Prognostic value of electrical tests in acute facial paraly-
funcional empeora. Pasando una semana, el hallar caída sis. Am J Otol, 1984;6:494-498.
de amplitudes en un 10 a 50% con estimulación eléctri-
ca sugiere un buen pronóstico de recuperación funcional • Sillman JS, Niparko JK, Lee SS, Kileny PR. Prognostic value of
para un 90% de los pacientes, en tanto que si existe caída evoked and standard electromyography in acute facial paralysis.
de más del 60%, la recuperación funcional es incompleta Otolaryngol Head Neck Surg, 1992;107:377-381.
y habrá presencia de secuelas; ante este hallazgo, se puede
indicar intervención quirúrgica para liberación del nervio. • Adour KK. Facial nerve electrical testing. En: Jackler RK, Brack-
Se recomienda la realización seriada de estudios, ya que mann DE (eds.). Neurotology. St. Louis, Missouri: Mosby-Year
esto permitirá evaluar con detalle la evolución del cuadro, Book, 1994;1283-90.
tomando en cuenta que algunas manifestaciones pueden
aparecer después de determinado tiempo, como por ejem-

CAPÍTULO 42

Electronistagmografía

Dra. Ivonne Cárdenas Velázquez

Palabras clave: pruebas vestibulares, pruebas oculomoto- evaluando la recuperación de la función vestibular, y para

ras, electronistagmografía, videonistagmografía, nistag- poder también otorgar un plan de rehabilitación.

mo espontáneo, pruebas térmicas, pruebas rotatorias. El conjunto de pruebas, entre ellas la electronistagmo-

El síndrome vertiginoso representa aproximadamente grafía, las podemos subdividir en pruebas vestibulares y

el 5% de las consultas del médico general y el 10% del es- pruebas oculomotoras:

pecialista otorrinolaringólogo. La evaluación del paciente

con vértigo suele ser compleja y siempre representa un wPruebas vestibulares
reto para el médico, debiendo siempre iniciar con una
historia clínica y exploración física, complementando con Nistagmo espontáneo
estudios de laboratorio y gabinete. Nistagmo de mirada fija
Nistagmo posicional
El consenso general es que el estudio integral de los Pruebas calóricas
pacientes con alteración de equilibrio, sea vértigo, mareo, Pruebas rotatorias
inestabilidad o lateropulsión, debe incluir la electronis-

tagmografía (ENG), que es un método diagnóstico que ha wPruebas oculomotoras
sido utilizado por más de 30 años y continúa siendo de
gran utilidad en la valoración otoneurológica para deter- Rastreo ocular pendular o derivas oculares
minar la gravedad y localización de la lesión del sistema Sacadas oculares
vestibular, ayudando así a la formulación del diagnóstico Nistagmo optocinético
y plan de tratamiento. Es necesario que el otorrinolarin- Fijación visual
gólogo esté familiarizado con la interpretación clínica de

la ENG así como su aplicación a la clínica. Estas pruebas se basan en la presencia del reflejo vesti-

La electronistagmografía es el conjunto de pruebas que buloocular (VOR). A este reflejo se debe la estabilización

estudian la integridad del sistema vestibular tanto perifé- de la mirada durante los movimientos de la cabeza, gra-

rico como central, así como el registro de los movimien- cias a la red neuronal que conecta las aferencias vestibula-

tos oculares y del nistagmo, de ahí que también recibe el res primarias y las neuronas de los núcleos oculomotores

nombre de electrooculografía (EOG). por medio de una interconexión con los núcleos vestibu-

Gracias al hallazgo de Du Bois Reymond (1949), al lares en tallo encefálico.

describir el dipolo eléctrico conocido como potencial cor- La ENG tiene varias ventajas, ya que es una técnica de

neorretiniano del ojo humano (carga positiva de la córnea bajo costo y fácil de realizar, que puede medir y cuantifi-

y negativa de la retina), es posible colocar electrodos alre- car el nistagmo, obteniendo registros permanentes y re-

dedor de los ojos y lograr el registro de los movimientos petibles capaces de dar seguimiento a una lesión vestibu-

oculares. En la ENG, si se colocan los electrodos a cada lar o después de un tratamiento quirúrgico, así como para

lado de los ojos se registran los movimientos horizonta- corroborar integridad del oído contralateral. También es

les; para el registro de los movimientos verticales, se colo- posible obtener registros siendo de gran utilidad para es-

can arriba y abajo de uno de los ojos del paciente. tudiar el sistema de fijación ocular. Con la ENG se puede

La electronistagmografía junto con las pruebas de ace- determinar la integridad del sistema vestibular periférico

leración armónica sinusoidal, pruebas de autorrotación y central, y en caso de anormalidad realizar un topodiag-

vestibular, posturografía dinámica computarizada, po- nóstico de la lesión.

tenciales provocados miógenos vestibulares, y la agudeza Recientemente han surgido nuevas tecnologías, como

visual dinámica constituyen la serie de pruebas funcio- la videonistagmografía en la cual se utilizan pequeñas

nales que proporcionan información sobre la topografía cámaras especiales de video que filman los movimien-

y gravedad de la lesión así como para ofrecer seguimiento tos oculares durante la evaluación vestibular, y cuando la

165

166 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

prueba amerita poner en movimiento al paciente se llevan .0%"-*5:: &/( 5&45: $"-*#3"5*0/
a cabo por medio de lentes fijos e iluminados. Seguir la
secuencia de la ENG es importante para prevenir resul- 1"5*&/5: %"5&: 11/86/2005 07:&
tados erróneos.

wSacadas oculares FIGURA 42-1 SACADAS OCULARES NORMALES.

El estudio ENG se inicia con el registro de los movimientos prueba indica enfermedad a nivel de sistema nervioso cen-
sacádicos, logrando dos objetivos; por un lado, la calibra- tral. El cerebelo juega un papel muy importante en el meca-
ción de todo el estudio y el registro de las sacadas ocula- nismo de las derivas oculares. Sin embargo, al igual que las
res. Las sacadas oculares son los movimientos rápidos de sacadas oculares hay condiciones que pueden alterar esta
los ojos. Los generadores de los movimientos sacádicos se prueba, como son la edad, el estado de alerta, medicamen-
encuentran en el tallo encefálico en la formación reticular tos, déficit visual, parálisis ocular y nistagmo congénito
paramediana del puente en lo referente a los movimientos (fig. 42-2). El rastreo pendular normal se registra como
horizontales, y para los movimientos verticales en el nú- un sinusoide regular. El rastreo pendular tipo sacádico
cleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medial en sugiere enfermedad degenerativa de cerebelo, administra-
el mesencéfalo. También el vermis cerebeloso dorsal tiene ción de fármacos, afecciones vasculares cerebelosas y tu-
participación en estos movimientos oculares, por lo que las mores de ángulo pontocerebeloso (fig. 42-3). La reducción
alteraciones de las sacadas oculares a menudo son ocasio- del aumento bilateral es originada por trastorno del tallo
nadas por enfermedad central. encefálico, encontrando el sinusoide alterado, deforma-
do y en ocasiones pudiendo incluso encontrarse abolido.
La atención, la cooperación del paciente, sedantes, in- Aparece sobre todo en pacientes con tumores de fosa pos-
toxicación por drogas, visión defectuosa y la edad pueden terior, tumores cerebelosos, afecciones degenerativas que
ocasionar alteración de esta prueba. Esta prueba se realiza afectan tanto al cerebelo como al tallo encefálico; también
con el paciente sentado de frente a una distancia de l m, enfermedades vasculares, localizadas, generalizadas, e
aproximadamente, de dos señales fijas a la derecha y a la hipertensión endocraneal. Los pacientes con enfermedad
izquierda que pueden ser luces, desviadas de 10 a 20° del de Alzheimer y esquizofrenia muestran alteración de esta
centro, indicando al paciente que dirija la mirada a dichos prueba. La prueba de seguimiento uniforme y el nistagmo
blancos de manera sincrónica. La latencia normal de las optocinético se sobreponen. No es frecuente observar ras-
sacadas oculares es de 200 a 400 milisegundos (ms). treo pendular anormal con nistagmo optocinético normal
y viceversa.
La alteración de las sacadas se manifiesta por disme-
trías. Las lesiones cerebelosas típicas producen dismetrías .0%"-*5:: &/( 5&45: 16346*5
hipermétricas o hipométricas y en ocasiones pueden pre- 1"5*&/5: %"5&: 11/06/2006 07:1
sentar inestabilidad de la terminal. En trastornos del tallo
encefálico, la disminución de la velocidad de las sacadas es
considerable, como ocurre en neoplasias, esclerosis múl-
tiple, enfermedades degenerativas y vasculares. Hay otras
alteraciones como el deslizamiento ocular que es una
desviación al final del movimiento sacádico o las glisadas
que en ocasiones se pueden encontrar en adultos fatiga-
dos, ancianos o con alguna droga; también puede hallarse
en enfermedad central. Coats señala que para considerar
anormal la prueba de sacadas oculares, deben presentarse
alteradas en el registro más del 50%.

Sacadas oculares normales

RASTREO OCULAR PENDULAR

También se llama prueba de derivas o seguimiento ocu-

lar. Este movimiento se logra por el mantenimiento de

las imágenes en movimiento sobre la fóvea. En personas

normales, la velocidad de esta prueba es alrededor de 30°

por segundo. Se logra por medio de un estímulo sinusoidal

como es un péndulo, o luz, con una frecuencia de 0.2 a 0.7

Hz (fig. 42-1). 0.00 2.50 5.00 7.50 10.00

Ya que la integración de este movimiento ocular es a

nivel de tallo encefálico y cerebelo, la alteración de esta FIGURA 42-2 RASTREO PENDULAR NORMAL.

CAPÍTULO 42: Electronistagmografía 167

.0%"-*5:: &/( 5&45: 16346*5 wNistagmo espontáneo
1"5*&/5: %"5&: 11/14/2006 05:40
El nistagmo espontáneo se define como la presencia de
movimientos oculares generalmente rítmicos e involun-
tarios, que presenta una fase lenta llamada deriva, y una
fase rápida o sacada, que se presenta sin que se haya apli-
cado estímulo visual alguno, sin fijación visual o vestibu-
lar ni de ningún otro tipo. Se realiza pidiéndole al pacien-
te que desvíe la mirada del centro a 30° o 40° a la derecha e
izquierda, arriba y abajo. El registro electronistagmográ-
fico se valora en la luz y en la oscuridad.

16.28 18.78 21.28 23.78 26.28 T Nistagmo espontáneo vestibular periférico

FIGURA 42-3. RASTREO PENDULAR SACÁDICO. Es la forma más común de nistagmo espontáneo; ocurre
en la lesión vestibular periférica unilateral; es siempre de
wNistagmo optocinético dirección fija (unidireccional) y se incrementa cuando el
paciente desvía la mirada hacia el lado del componente
La vía del nistagmo optocinético (NOQ) se conoce como rápido (ley de Alexander). Generalmente, este tipo de nis-
vía indirecta o subcortical y es filogenéticamente más an- tagmo es de tipo horizontal, y aumenta cuando se impide
tigua que el seguimiento o rastreo. El sistema de nistagmo la fijación visual. Se clasifica por su intensidad: de primer
optocinético permite al paciente mantener el campo visual grado cuando se encuentra sólo al desviar la mirada al
en foco mientras el medio está en movimiento. El NOQ lado del componente rápido; de segundo grado cuando
consiste en un movimiento rítmico ocular constituido por se localiza al desviar la mirada al lado del componente
una fase lenta de seguimiento del objeto seguida de una rápido y en posición de reposo, y de tercer grado en todas
fase rápida que intenta fijar una nueva imagen que cruza las direcciones de la mirada pero siempre conservando la
el campo visual. Este sistema difiere muy poco del sistema dirección del nistagmo. El nistagmo espontáneo vestibu-
de derivas oculares. Se realiza por medio de un tambor lar aparece como resultado de desequilibrio del tono ves-
giratorio con rayas verticales o por medio de una pro- tibular, al lado opuesto de la lesión.
yección en la pared o en una regleta con luces. El sistema
optocinético compensa diferencias inherentes al sistema Nistagmo vestibular central
vestibular para estabilizar las imágenes en la retina du-
rante movimientos de la cabeza. La afección del nistag- Es de dirección fija, vertical, oblicuo, horizontal, rotato-
mo optocinético puede deberse a afección en tres niveles: rio. El componente rotatorio no se registra, por lo que se
estructuras vestibulares periféricas, tallo encefálico o he- tomará nota de su presencia o será factible grabarlo con
misferio cerebral. videoelectronistagmografía. Este tipo de nistagmo puede
originarse en cualquier punto entre los núcleos vestibu-
Por afección vestibular aguda puede haber asimetría, lares y el tálamo. Refleja alteración en el tono de núcleos
incluso en ocasiones ausencia ligada a presencia de nis- vestibulares.
tagmo espontáneo; a medida que éste desaparece, el nis-
tagmo optocinético se restablece. En conclusión, puede El nistagmo de tipo central no sigue la ley de Alexan-
estar deprimido o asimétrico por afecciones del tono ves- der; es bidireccional y no se suprime por la fijación visual.
tibular periférico en fase aguda o evolutiva. Se puede originar por lesiones desde el tallo encefálico
(núcleos vestibulares) hasta el tálamo.
Por lesión en el tallo encefálico, produce depresión u
abolición unilateral o bilateral. Esto muestra que hay al- El nistagmo vertical con mirada hacia abajo se relaciona
teración entre el reflejo vestibuloocular y el sistema del con anormalidad central a nivel de la unión craneocervical.
nistagmo optocinético. (fig. 42-4).

La depresión o abolición unilateral o bilateral del NOQ wNistagmo de mirada fija
se puede encontrar en lesiones de tallo encefálico. Las le-
siones de los núcleos o pedúnculos cerebelosos producen Esta prueba se realiza también pidiendo al paciente que
preponderancia direccional. La presencia de micrografía desvíe la mirada 30° a 40° fuera de la posición de repo-
(amplitud menor de 5°) es frecuente en pacientes con in- so (hacia la derecha e izquierda, arriba y abajo), mientras
suficiencia vertebrobasilar, y se puede observar incluso en fija la mirada en un blanco; la existencia de nistagmo en
otros tipos de nistagmo provocado además del NOQ. esta prueba siempre es patológica. La prueba de la mirada
detecta nistagmo de tipo vestibular, como de sistema ner-
vioso central. El nistagmo espontáneo horizontal de tipo

168 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

&/( %"5&: 11/06/2006 07:26 Nistagmo congénito
20.00
0.00 T Es un nistagmo de tipo pendular en el que no es posible
40.00 identificar el componente rápido y lento. Se encuentra en
todas las posiciones de la mirada incluyendo la de reposo; al
60.00 ver hacia un extremo adquiere tipo de fase lenta y rápida.

80.00 wPruebas posicionales

100.00 El nistagmo de tipo postural es el inducido por cambios
de posición de la cabeza. Hay dos tipos: 1) el más frecuente
100.00 T es el de tipo periférico; 2) nistagmo postural central por
afección de vías centrales. Para explorar el nistagmo pos-
FIGURA 42-4 SUPRESIÓN DE NISTAGMO DE MIRADA FIJA. tural se realiza con la técnica de Dix Hallpike: se toma la
cabeza del paciente girándola hacia un lado y hacia atrás, y
vestibular que cambia de dirección periódicamente apa- se acuesta quedando la cabeza más abajo que el cuerpo por
rece en padecimientos que afectan el tallo, sobre todo en fuera de la mesa de exploración. Se realizan cuatro posicio-
su extremo caudal. El nistagmo con dirección podálica se nes de la cabeza observando los ojos del paciente (sentada,
halla en lesiones de tallo bajo (en enclavamiento de amíg- supina, oído derecho abajo y oído izquierdo abajo). Por lo
dalas), en hipertensión endocraneal, de Arnold-Chiari o general, la exploración del nistagmo postural es de modo
en combinación del nistagmo de reojo. visual, en lugar de por ENG, ya que el tipo más frecuente
es el origen periférico, donde habitualmente el compo-
En lesiones mesencefálicas, se produce nistagmo verti- nente es rotatorio (difícil de registrar). Se sugiere efectuar
cal cefálico; puede haber paresia de la mirada conjugada. la observación directa o bajo lentes de Frentzel poniendo
En pacientes ancianos puede haber nistagmo de punto especial atención en las características clínicas que nos in-
terminal o fatiga. dican si es de tipo central o periférico. Estas características
se detallan en la exploración clínica del nistagmo.
La causa más común de nistagmo de mirada fija es por
efecto de ciertas sustancias, como los barbitúricos, etanol, Se puede tomar registro de ENG cuando sus caracte-
narcóticos, difenilhidantoína, en intoxicación por morfi- rísticas no son de tipo rotatorio y pueden ser analizadas.
na. Sospechamos efecto de alguna droga cuando este nis-
tagmo es un suceso aislado. wPruebas calóricas

Nistagmo de reojo Gracias al descubrimiento que hizo Robert Barany de la
inducción del nistagmo por cambios de temperatura, re-
Este tipo de nistagmo no aparece en posición de la mi- cibió el Premio Nobel en el año de 1914. Desde entonces la
rada en reposo; se presenta con dirección cambiante de utilidad de esta prueba en el diagnóstico otoneurológico
la mirada hacia arriba y abajo. La fase rápida aparece en sigue vigente, ya que es una prueba sencilla, económica y
dirección de la mirada, la fase lenta hacia la posición de de gran valor para determinar principalmente la lesión
reposo, y desaparece en la oscuridad. En su forma pura vestibular periférica. Esta prueba se efectúa colocando al
aparece en problemas degenerativos de cerebelo. paciente en posición supina con la cabeza levantada 30°,
por lo que se estimula la cresta ampular del conducto se-
Nistagmo de paresia micircular horizontal.

Se presenta con movimientos oculares desconjugados de Es importante recordar que cuando se irriga un oído
tallo; en lesiones de tallo encefálico que cursan con alteracio- con agua fría, se generan corrientes ampulífugas en el con-
nes en la motilidad ocular, como oftalmoplejía internu- ducto semicircular horizontal, ocasionando nistagmo de
clear. Afecta los movimientos horizontales conjugados. dirección contraria al oído estimulado, y al irrigar con
agua caliente se provocan corrientes ampulípetas que
Nistagmo atáxico producen nistagmo en dirección del oído estimulado.

Aparece en el ojo que abduce. En estos tipos de nistag- Las pruebas que más información brindan sobre el
mo, sólo se podrá registrar cuando se usa registro para estado del receptor vestibular son las pruebas calóricas
cada ojo por separado. En algunos casos de nistagmo, es bitérmicas descritas por Fitzgerald y Hallpike que se rea-
más fácil valorarlos visualmente que por ENG, por lo que lizan irrigando el conducto auditivo externo con 250 ml
siempre se tomará nota de las características observadas. de agua a 7° arriba y 7° abajo de la temperatura corporal
(30° y 44°C) siempre y cuando la membrana timpánica
esté íntegra; de lo contrario se pueden realizar con dedo
de guante o con aire (con sistema de asa cerrado). Se regis-
tra el nistagmo provocado por la estimulación calórica de

CAPÍTULO 42: Electronistagmografía 169

modo independiente en cada oído y con ambas tempera- 2) Estimulación con supresión visual: se pide al pacien-
turas y se comparan los resultados. Es importante consi- te que mantenga su vista en un objeto fijo frente a él.
derar la supresión nistágmica por fijación visual, conside-
rando trastorno central, cuando esta supresión no existe 3) Optovestibular: se estimula tanto la vía visual como
o está limitada. La velocidad del componente lento y la vestibular simultáneamente.
duración de la respuesta nistágmica se toman en cuenta al
interpretar los resultados de esta prueba, tomando como Anormalidades cuantitativas: puede haber asimetría
normal de 1 a 3 minutos de duración aproximadamente. en la respuesta; estar deprimida unilateral o bilateral
por lesión vestibular periférica. En combinación con las
Hay hiporreflexia o paresia canalicular cuando la di- pruebas térmicas ayuda a valorar la compensación de
ferencia es de más del 20% entre uno y otro oído. La res- una afección vestibular periférica. La asimetría también
puesta total del nistagmo a la derecha comparada con el puede aparecer en lesiones del sistema nervioso central:
de la izquierda se informa como preponderancia direc- lesión del tallo.
cional. Una diferencia mayor del 30% se considera signi-
ficativa. La presencia de preponderancia direccional pura En la etapa 2 con fijación visual, debe haber supresión
puede indicar trastorno de tipo central. La hiperactividad total del nistagmo. De no suprimirse, va a reflejar lesión
de la respuesta global indica alteración cerebelosa. central a nivel de cerebelo o vías vestibulocerebelosas.

Para minimizar el tiempo y la discreta molestia que Por último, se pueden resumir los hallazgos electro-
produce la prueba bitérmica, se ha utilizado la prueba nistagmográficos que nos orientan al diagnóstico de le-
monotérmica; sin embargo, se ha visto que es suscepti- sión central; éstos son: anormalidad de los movimientos
ble de proporcionar negativos falsos, por lo que siempre de sacadas y derivas oculares, presencia de nistagmo de
es preferible realizar la prueba bitérmica. Con la prueba dirección cambiante, presencia de nistagmo espontáneo
monotérmica, sólo se puede analizar la existencia de hi- con pruebas térmicas normales, incremento de la inten-
porreflexia, no así preponderancia direccional. sidad del nistagmo provocado, fijación visual, reducción
importante o ausencia de respuesta calórica en ausencia
wPruebas rotatorias de antecedente de enfermedad.

Es la forma natural de valorar la estimulación angular del Las alteraciones de la ENG que hacen sospechar trastor-
reflejo vestibulooculomotor. Su principal utilidad radica nos periféricos incluyen movimientos oculares de sacadas
en la posibilidad de estudiar las interacciones entre el sis- y derivas normales, nistagmo espontáneo unidireccional
tema de compensación visual y vestibular. que cumple con la ley de Alexander, que se incrementa en
la oscuridad. Hay adecuada supresión visual en las prue-
En las pruebas rotatorias, el paciente se sienta en un bas de giro y pruebas calóricas.
sillón, cuyo movimiento es programado por una compu-
tadora generando movimientos de tipo sinusoidal a la de- Bibliografía recomendada
recha y a la izquierda. Se realiza a diferentes velocidades y
frecuencias sin que supere los 50°/s de velocidad máxima, • Driscoll CL, Green JD Jr. Balance function test. En: Bailey BJ (ed.).
y no es eficaz para estimulaciones superiores a 1 Hz. La Head and neck surgery otolaryngology. Filadelfia, PA: Lippinco-
prueba es un complemento del estudio vestibular. Es la tt, 2006;1917-1926.
preferida en pacientes con perforación timpánica o ciru-
gía otológica recientes que ameriten ENG, pero en esqui- • Tapia MC. Otoneurología. Barcelona: Ars Médica, 2004.
nas estén contraindicadas las pruebas calóricas. También
en pacientes que no toleren la realización de las pruebas • Bojrab DI, Stockwell CHW. Electronystagmography and rotation
térmicas (p. ej., en niños o en pacientes muy aprensivos). tests. En: Jackler RK, Brackman DE (eds.). Neurotology. St. Louis,
Missouri: Mosby Year Book, 1994;219-249.
El estudio se hace en tres condiciones:
• Marsh MA, Zane RS, Jenkins HA. Pruebas vestibulares. En: Osgu-
1) Estimulación vestibular pura: se realiza en la oscu- thorpe JD (ed.). Clínicas otorrinolaringológicas de Norteaméri-
ridad total con los ojos abiertos (el nistagmo vesti- ca. México: McGraw-Hill Interamericana, 1991;453-479.
bular que se produce es en dirección al giro.

CAPÍTULO 43

Posturografía y potenciales
provocados miógenos

Dra. Martha Lilia Martínez Servín

wIntroducción wPosturografía

La base de un buen diagnóstico es un adecuado interroga- Bases fisiológicas
torio y exploración física. Este diagnóstico va a ser corro-
borado con estudios de gabinete, los cuales nos ayudarán El sistema vestibuloespinal tiene como finalidad man-
a precisar y cuantificar el daño. tener el tono muscular, el cual se establece gracias a dos
mecanismos: la propiocepción y actividad de los núcleos
Las técnicas diagnósticas otorrinolaringológicas y en vestibulares.
especial la valoración del VIII par craneal han tenido
gran avance tecnológico. El equilibrio tiene lugar gracias a la interacción de tres
grandes aferencias: laberínticas, visuales y propiocepti-
El objetivo de este capítulo es conocer los métodos vas. Cuando las aferencias vestibulares son inapropiadas
diagnósticos, entre ellos los que nos ayudan a cuantificar o existe conflicto entre cualquiera de ellas, resultan al-
el daño y estado anatomofuncional del oído por medio teraciones del equilibrio o la presencia de vértigo. Debe
del estudio audiológico. En muchas ocasiones, este estu- haber por lo menos dos aferencias en óptimas condicio-
dio debe ser complementado con técnicas de evaluación nes para mantener el equilibrio. La posturografía diná-
del oído medio (impedanciometría), estudio que es espe- mica es un método diagnóstico cuantitativo que ayuda a
cialmente importante en la población infantil. También complementar el diagnóstico clínico y rehabilitatorio del
con estudios electrofisiológicos a nivel coclear (emisiones paciente con alteraciones del equilibrio, exponiendo al
otoacústicas y electrococleografía), y a nivel de vía auditi- sistema vestibular, visual y somatosensitivo a condiciones
va (potenciales provocados), que apoyan no sólo en la va- habituales de la vida diaria. La posturografía ayudará a
loración neurotológica del nervio auditivo y vía auditiva valorar más específicamente la función de los conductos
central, sino también como método en la cuantificación semicirculares verticales, sistema otolítico, reflejo vesti-
del nivel auditivo en niños pequeños con sospecha de hi- buloespinal y componente visual en el control de la pos-
poacusia que no son capaces de colaborar en un estudio tura. Esta prueba siempre se consideró como complemen-
conductual; en programas de detección temprana de hi- to de los estudios vestibulares ordinarios previamente
poacusia, y en el neonato de alto riesgo. mencionados.

La valoración de la zona vestibular se realiza por medio CENTRO DE MASA, CENTRO DE GRAVEDAD,
del registro y análisis de los movimientos oculares con la
electronistagmografía básica, hasta el desarrollo actual de CENTRO DE PRESIONES
la videoelectronistagmografía y videooculografía. Otros Las personas se consideran en equilibrio cuando son ca-
estudios que complementan la evaluación vestibular son paces de mantener su centro de masa dentro de su base
los potenciales miógenos y la posturografía que ayuda en de soporte. En condiciones estáticas, se produce una serie de
el enfoque rehabilitatorio del paciente. fuerzas musculares para mantener el CM dentro de los
límites de la estabilidad, definiendo la proyección vertical
En este capítulo también nos referimos a otros métodos de éstas como el centro de presiones.
diagnósticos en el área de la otorrinolaringología como
son electromiografía del nervio facial, rinomanometría, El cuerpo humano establece diferentes estrategias para
polisomnografía y estudios para valorar las alteraciones conservar el equilibrio en las diversas situaciones de la
del sueño en pacientes con ronquido y apnea durante el vida diaria, por medio del sistema motor, las cuales bási-
sueño, además de nasoendoscopia, videoestroboscopia y camente se dividen en dos:
estudios que apoyan en el diagnóstico de los trastornos
de la voz.

170

CAPÍTULO 43: Posturografía y potenciales provocados miógenos 171

• Las caracterizadas por movimientos del tobillo. Interpretación
• Las caracterizadas por movimientos de cadera.
Los resultados se evalúan comparándolos con valores
Depende de la magnitud del desplazamiento para que normales, y el equipo computarizado les proporciona
se determine cuál de ellas se usará; ante desplazamientos un porcentaje del 1 al 100. La posturografía dinámica
pequeños, se utilizará la estrategia de tobillo, y ante des- computarizada ofrece una serie de datos útiles para el co-
plazamientos mayores se aplicará estrategia de cadera. nocimiento de las alteraciones y para la planeación de la
rehabilitación.
Aspectos técnicos
Aplicación clínica
La posturografía computarizada dinámica está compues-
ta por una plataforma móvil, un entorno visual y un siste- PROBABILIDAD DE CAÍDA EN EL ADULTO MAYOR
ma informático; consta de dos tipos de pruebas: el estudio Con la posturografía computarizada dinámica se puede
del control motor y el estudio de la organización sensorial. determinar qué población es más susceptible de falla en
El estudio del control motor habla de trastornos a nivel de el equilibrio, con un aumento en la posibilidad de sufrir
extremidades inferiores, por ejemplo diabetes mellitus, alguna caída.
pero proporciona poca información acerca de enfermedad
estrictamente vestibular. En cambio, el estudio de la or- TRASTORNOS CENTRALES
ganización sensorial proporciona información del aparato Padecimientos que alteran los centros integradores como
vestibular, del sistema vestibuloespinal y visual. la esclerosis múltiple.

La posturografía estática consta de una plataforma fija ALCOHOLISMO CRÓNICO
que nos permite estudiar las oscilaciones que tiene el pa- Se evidencian alteraciones cerebelosas discretas que no
ciente cuando trata de mantener el equilibrio. Las aporta- son demostrables en la clínica y que sin embargo sí pue-
ciones son más limitadas que la posturografía dinámica, den observarse en la posturografía computarizada diná-
por lo que se ha tratado de combinar con cúpulas que pro- mica.
voquen conflicto en el entorno visual, y disminuir la sen-
sibilidad propioceptiva con la utilización de colchonetas
o hulespuma en la plataforma (fig. 43-1).

&MJQTF EF DPOGJBO[B 95%

$01 : (DN)
.
.
.7
.
.
.
.
.2
.1
.

m .1
m .2
m.
m.
m.
m.
m .7
m.
m.
m1.
m1.1

m .2 . .2 . . . 1. 1.2 1. 1. 1.

$01 9 (DN)

FIGURA 43-1 ESTEATOCINESIGRAMA OBTENIDO EN POSTUROGRAFÍA ESTÁTICA. Paciente con alteraciones vestibulares. Obsérvese cómo la mayoría de las respuestas se
encuentra dentro de la elipse de normalidad. (Imagen proporcionada por Cortesía de Médica Uruguay, S. A.)

172 Tema 7: Estudios de gabinete en otorrinolaringología

VÉRTIGO POSTRAUMÁTICO
En este tipo de pacientes, se presenta un patrón de predomi-
nio visual en la etapa de organización sensorial, además de
observarse alteraciones en la etapa de organización motora.

SIMULADORES
Este estudio proporciona información cuantitativa y objetiva.

La posturografía computarizada dinámica ayuda a re-
conocer diferentes alteraciones del equilibrio y, por tanto,
se espera que sea más utilizada en un futuro como apoyo
diagnóstico y herramienta en la terapéutica vestibular.

wPotenciales provocados miógenos

Palabras clave: reflejo vestibulocólico, potenciales provo-
cados miógenos, disináptico.

Bases fisiológicas FIGURA 43-3 COLOCACIÓN DE ELECTRODOS.

El reflejo vestibulocervical o vestibulocólico es un reflejo Se estima que la sensibilidad de los potenciales provo-
muscular que se activa mediante estimulación acústica. Su cados miógenos es de 59% y la especificidad es de 100%.
registro presenta dos componentes: el primero denomi-
nado potenciales provocados miógenos se relaciona con
la vía vestibular y el segundo que es un potencial tardío e
inconstante se relaciona con la vía coclear (fig. 43-2).

Se cree que este reflejo se desencadena por la estimu-
lación del sáculo, dado que es el órgano vestibular más
sensible al sonido, ya que se encuentra cercano a la base
del estribo dentro del vestíbulo, en una posición muy dis-
puesta para recibir un impacto sonoro intenso.

0±%0 %&3&$)0 Aspectos técnicos

/1 Para su realización, se utiliza un equipo de potenciales
provocados y electrodos de superficie colocados de la si-
11 guiente manera:
12 N7
1 NT Se coloca el electrodo de registro en el tercio superior
del músculo esternocleidomastoideo a 3 cm de la inser-
ción mastoidea, y el electrodo de tierra o referencia en el
tercio inferior del mismo músculo a 2 cm de la inserción
clavicular. El paciente debe encontrarse sentado con la ca-
beza ligeramente inclinada hacia el lado no estudiado; se
colocan auriculares de inserción, utilizando un estímulo
tipo clic, proporcionando 100 repeticiones en promedio
con un intervalo de 200 ms, con un filtro de pasabanda
entre 5 y 1 kHz, con una intensidad de 95 a 110 dB nHL y
se estudia cada oído por separado (fig. 43-3).

0±%0 *;26*&3%0 Interpretación
/1
A las ondas se le estudian las siguientes características:
11
FIGURA 43-2 EJEMPLO DE POTENCIALES PROVOCADOS MIÓGENOS. Morfología: la presencia de las deflexiones características.
Latencia: se toma como P1 a la primera deflexión po-
sitiva que se observa y como N1 a la primera deflexión
negativa; la amplitud se mide de pico a pico (P1-N1). Los
valores registrados en un grupo de pacientes considera-
dos normales son: P1 13 ms, N1 23 ms.

CAPÍTULO 43: Posturografía y potenciales provocados miógenos 173

Amplitud: está directamente relacionada con la in- SCHWANNOMA VESTIBULAR
tensidad del estímulo. Los potenciales provocados mió- Los potenciales provocados miógenos se encuentran dis-
genos pueden ser abolidos por hipoacusia conductiva al minuidos o abolidos en este padecimiento, siempre y
atenuarse la intensidad del estímulo 70 dB nHL al oído cuando la rama afectada sea la vestibular inferior.
contralateral sin necesidad de ajustar la intensidad al gra-
do de hipoacusia con un promedio de 100 a 250 clics.

Aplicación clínica Bibliografía recomendada

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL • Bartual J. Anatomía y fisiología del sistema vestibular periféri-
Como complemento diagnóstico en padecimientos con co. En: Bartual P (ed.). El sistema vestibular y sus alteraciones.
esclerosis múltiple que afecta el haz vestibuloespinal me- Fundamentos y semiología. Barcelona: Masson, 1998.
dial, sitio comúnmente afectado por la desmielinización.
• Bartual J. Exploración estática y dinámica elemental del pa-
ENFERMEDAD DE MÉNIÈRE ciente vertiginoso. En: Bartual P (ed.). El sistema vestibular y
Seo y colaboradores han descrito recientemente a los po- sus alteraciones. Fundamentos y semiología. Barcelona: Mas-
tenciales provocados miógenos como una herramienta son, 1998.
útil para la detección de la enfermedad de Ménière.
• Jackson C. Dynamic posturography. En: Jakler R, Brackman D
DEHISCENCIA DEL CONDUCTO SUPERIOR (eds.). Neurotology. St. Louis, MO: Mosby, 1994.
La ausencia de porción ósea en el conducto semicircular
superior ha sido recientemente descrita como causa de hi- • Rama LJ, Pérez FN. Pruebas vestibulares y posturografía. Rev
poacusia conductiva, vértigo y nistagmo, relacionados con Méd Univ Navarra, 2003;47(4):21-28.
los cambios de presión intratorácica (signo de Hennebert)
y ante sonidos de gran magnitud (fenómeno de Tullio). • Pérez GV, González GE, García PA, Piqueras del rey A, Morena
En estos pacientes se pueden encontrar potenciales desde PC. Potencial vestibular miogénico evocado: un aporte al co-
80 dB nHL. nocimiento de la fisiología y patología vestibular. Patrones
cuantitativos en la población normal. Acta Otorrinolaringol Esp,
NEURONITIS VESTIBULAR 2005;56:349-353.
Los potenciales provocados miógenos se encuentran in-
tactos en los pacientes que han sufrido neuronitis vestibu- • Heide G, Freitag S, Wollenberg I, Schimrigk K, Iro D. Click evoked
lar de la rama superior y se encuentran ausentes en aque- myogenic potentials in the differential diagnosis of acute verti-
llos en que la rama vestibular inferior es la afectada. go. J Neurol Neurosurgery and Psychiatry, 1999;66(6):787-790.