Otorrinolaringologia de Rodriguez Perales

CAPÍTULO 18

Fisiología del equilibrio

Dr. Luis Victoria Vera

El sistema vestibular es aquel que detecta la sensación de cada cresta en particular, dependiendo del conducto semi-
movimiento en el espacio convirtiéndola en información circular que se trate. El conducto semicircular lateral (ho-
útil para el sistema nervioso central; se usa para generar rizontal) tiene sus células sensitivas alineadas de tal forma
ref lejos motores que coordinarán el movimiento de los que el f lujo relativo de endolinfa alrededor del conducto se
ojos con el sistema propioceptivo, con la finalidad de tener dirige al ámpula y también al utrículo resultando en una
una correcta orientación en el espacio. El sistema vestibu- def lexión del estereocilio hacia el cinocilio, microcilios en
lar convierte entonces estímulos físicos como son la acele- las células sensitivas vestibulares, estimulando fibras ner-
ración angular y lineal en señales neurales que el cerebro viosas aferentes; ocurre lo contrario con un movimiento
interpreta como la posición que se tiene de uno mismo. reverso que causa inhibición.

El principal representante de esta función es el laberinto Los conductos semicirculares superior y posterior tie-
vestibular, que se localiza en la cápsula ótica del hueso tempo- nen un arreglo inverso de células sensitivas con el cino-
ral. Está compuesto del laberinto membranoso que contiene cilio descansando en el lado del conducto de la cresta. El
los líquidos perilinfáticos y endolinfáticos y del neuroepitelio f lujo de endolinfa en sentido contrario al ámpula y del
vestibular. El buen funcionamiento de este sistema depende utrículo (ampulífugo) produce una estimulación, en tan-
de la adecuada composición de estos líquidos. to que el f lujo ampulípeto genera una reducción del dis-
paro estático. En otras palabras, la rotación de la cabeza
El laberinto vestibular es un órgano simétrico que in- hacia la derecha ocasiona una estimulación del conduc-
cluye los tres conductos semicirculares que detectan la to semicircular derecho e inhibición del izquierdo de modo
aceleración angular: el lateral, el superior y el posterior. que la endolinfa f luye hacia el utrículo derecho y alejado
También en el vestíbulo se encuentran los órganos que del utrículo izquierdo. Esto se puede confirmar al mover
contienen otolitos: el utrículo y el sáculo que se encargan lentamente la cabeza de un lado a otro e imaginando la
de detectar la aceleración lineal. anatomía de los conductos semicirculares laterales con su
ámpula en el lado anterior.
El estímulo para el neuroepitelio depende de una masa
inercial generada en el movimiento lineal por los cristali- Cuando la cabeza se mueve hacia la derecha, la endolin-
tos de carbonato de calcio del sáculo y el utrículo u otoco- fa tiende a permanecer estática a causa de su inercia. Sin
nias y el líquido que las rodea. En el caso de la aceleración embargo, la cresta se mueve con el movimiento de la cabe-
angular, esta fuerza es generada por el movimiento de lí- za, ya que ésta se encuentra fija al laberinto óseo. Por tanto,
quidos dentro del laberinto membranoso de cada uno de existe un movimiento relativo entre la endolinfa y la cres-
los conductos semicirculares. ta. Del lado derecho, la endolinfa se mueve hacia la cresta
y en los conductos laterales el f lujo ampulípeto se convierte
Las células sensitivas del laberinto vestibular son célu- en estimulación. En el lado izquierdo ocurre lo contrario
las ciliadas que se encuentran en el laberinto membranoso y el nivel de disparo celular de la cresta se reduce.
y responden a muy pequeñas def lexiones de este epitelio
transmitiendo información al sistema nervioso central. El Al doblarse un estereocilio hacia el cinocilio se abren
mecanismo electrofisiológico para desencadenar el estímu- canales de potasio que incrementan temporalmente el po-
lo en este tipo de células depende de la diferencia entre el tencial de reposo despolarizando la célula. Si se hace en
potencial eléctrico de estas células ciliadas y de los líquidos sentido contrario, la célula se hiperpolariza. Ello conlleva
que las rodean. Al final de cada conducto semicircular se que toda def lexión hacia el cinocilio produce un incre-
halla una zona que se conoce como ámpula, que alberga la mento del volumen de descargas y por tanto de entrega de
cresta que contiene las células sensitivas. La polaridad de información al nervio vestibular asociado a cada célula,
las células en cada cresta es siempre la misma, así que una en tanto que una def lexión en sentido opuesto culmina en
def lexión en un sentido o en otro produce estimulación o un estímulo inhibidor.
inhibición del ramillete de fibras de las células ciliadas de

74

CAPÍTULO 18: Fisiología del equilibrio 75

Las crestas son estructuras que funcionan a la par, es- miento puede inducir tipos de respuesta opuestos, estimu-
timulando simétrica y simultáneamente vías nerviosas lación o inhibición, de células adyacentes en ciertas partes
centrales y de interconexión que enlazan los núcleos que de la mácula. El tipo de respuesta durante la estimulación
mueven los ojos de modo que la estimulación de cada lineal es muy compleja y cómo se reconoce a nivel central
conducto semicircular origina un desplazamiento ocular está aún en investigación.
casi al mismo plano de ese conducto con la finalidad de
fijar la vista en una sola posición. La estimulación de un El estereocilio que se proyecta de la superficie de las
conducto no sólo activa un conjunto de músculos, por máculas se encuentra embebido en una estructura fibro-
ejemplo, girando la cabeza a la derecha se activa el recto cartilaginosa que se llama membrana otoconial. Dentro de
medial derecho y el recto lateral izquierdo, inhibiéndose esta misma matriz, se hallan en la superficie endolinfática
también sus antagonistas. El incremento en la intensidad de la membrana las otoconias. Éstas tienen masa y cuando
de estimulación del conducto derecho también se acom- la cabeza se acelera en línea recta, la inercia de las oto-
paña de una disminución del conducto semicircular la- conias provoca un retraso en relación con la mácula que
teral izquierdo. Estas delicadas interconexiones entre los se mueve con el cráneo. Este retraso es transmitido a la
núcleos de músculos agonistas y antagonistas y el sistema membrana otoconial y de ahí a los estereocilios de las cé-
vestibular hacen que haya un mecanismo autorregulador lulas sensitivas y continúa mientras haya una aceleración
de “cuatro vías” que hace que el sistema pueda funcionar aun ininterrumpida. La deflexión de estos estereocilios resulta
con la pérdida funcional de un laberinto. en que estas células estén estimuladas o inhibidas depen-
diendo de la polaridad. Cuando la aceleración desaparece
Las rotaciones oblicuas son detectadas específicamente y la cabeza alcanza un estado de velocidad constante, las
por los conductos posterior izquierdo y superior derecho otoconias recuperan su estado inercial anterior y el siste-
y por el superior izquierdo y posterior derecho simultá- ma regresa a su estado de reposo inicial. La desaceleración
neamente. Este patrón tan complejo se ve además comple- causa que las otoconias se muevan adelantadas a la mácula
mentado por la imagen cambiante en la retina tratando y se invierte la deflexión de los cilios. El ritmo de dispa-
que haya una coordinación central para mantener la po- ro de la mácula con múltiples variaciones en la longitud
sición de un objeto fijo en movimiento a través del ref lejo y polaridad de sus fibras origina un complejo patrón de
optocinético. No debemos olvidar la participación de los disparo neural aun con los movimientos simples.
impulsos propioceptivos de los músculos del cuello y de
numerosas articulaciones sinoviales en la columna cervi- Bibliografía recomendada
cal que también envían información relevante a los centros
oculomotores a través de los haces espinovestibulares. • Cummings CW. Otolaryngology head and neck surgery. Cap. 139:
Principles of applied vestibular physiology. 4a. ed. St. Louis, MO:
A pesar de esta aparente complejidad, el ref lejo opto- Mosby-Year Book, Inc., 2004;315-3159.
vestibular es extremadamente rápido y preciso y mantiene
la fijación visual a pesar de los rápidos movimientos de ca- • Ludman H, Wright A (eds.). Diseases of the ear. Applied anatomy
beza. La cresta detecta aceleraciones angulares y desacele- and physiology of the ear. 6a. ed. Londres: Hodder Arnold Pub.,
raciones. Ellas no responden a una rotación con velocidad 1998;41-47.
constante como ocurre cuando la inercia de movimiento
de la endolinfa ha desaparecido después de un cambio • Wackym A, Snow J. Ballenger‘s Otorhinolaringology Head and
brusco de aceleración o desaceleración. Las células ciliadas Neck Surgery. Physiology of the auditory and vestibular systems.
liberan un neurotransmisor, posiblemente glutamato, que 17a. ed. Berkshire, Inglaterra: McGraw-Hill, 2008;68-133.
excita las aferentes de estas células.
• Bailey JB. Head and neck surgery-otolaryngology. Cap. 130:
Algo similar ocurre en el utrículo; en tanto que las célu- Vestibular function and anatomy. 8a. ed. Filadelfia: Lippincott
las sensitivas de cada cresta están distribuidas con polaridad Williams & Wilkins, 2001;1906-1915.
uniforme, no existe tal arreglo en la mácula utriculosacular.
En el utrículo, la distribución es demasiado compleja y aún
más complicada en el sáculo. En estas estructuras, el movi-

CAPÍTULO 19

Glándulas salivales y deglución

Dr. Antonio Robles Avilés

wGlándulas salivales

Las glándulas salivales están divididas en glándulas salivales Hay tres tipos de acinos: serosos, mucosos y mixtos. Las
mayores y menores. Dentro de las mayores se incluyen un glándulas parótidas sólo contienen células acinares de tipo
par de glándulas parótidas, las submandibulares y las glán- seroso, por lo que su secreción es más acuosa con muy poca
dulas sublinguales, las cuales se desarrollan entre la sexta y mucina. Las glándulas sublinguales sólo contienen células
octava semanas de vida embrionaria, provenientes del ecto- acinares mucosas y por ello producen una saliva más viscosa.
dermo bucal, y entre 600 y 1000 glándulas salivales meno- Las glándulas submandibulares contienen células acinares
res distribuidas en la cavidad bucal, concentradas en las re- de ambos tipos y producen una saliva serosa y mucosa.
giones bucal, labial, palatina y lingual, las cuales provienen
del ectodermo bucal y del endodermo nasofaríngeo. La secreción salival consta de dos procesos. La secreción
primaria, que incluye al acino, que en términos generales
La unidad básica de las glándulas salivales consta de un es el sitio en que se produce la saliva con una composi-
acino, un conducto colector y un conducto secretor (figs. ción electrolítica y una osmolaridad similar al plasma, la
19-1 y 19-2). cual es secretada hacia la luz del acino y atraviesa todo el
sistema ductal antes de ser excretada hacia la boca. Para
Hay variaciones entre las distintas glándulas; así, por la secreción, las células acinares responden a estimulación
ejemplo, la parótida y glándulas submandibulares constan de autónoma con hiperpolarización de su membrana basal.
un solo conducto colector, en tanto que las glándulas sublin- El transporte de cloro al interior de la célula proporciona la
guales están compuestas de 10 a 12 conductos colectores. negatividad intracelular, en tanto que la hiperpolarización
de la membrana glandular con la estimulación se debe a la
Los acinos se encuentran rodeados por células mucoepi- salida de potasio.
teliales; estas células tienen propiedades contráctiles que
pueden jugar un papel en la secreción. La secreción secundaria depende de las células ductales,
y ésta no es constante, depende de la reabsorción de sodio y
"DJOP $POEVDUP cloro y la secreción de potasio y bicarbonato para final-
TFDSFUPS mente producir una solución hipotónica además de que
estas células tienen la capacidad de secretar proteínas. Esta
$POEVDUP secreción ductal depende de la velocidad a la que fluye el
DPMFDUPS líquido; si la velocidad es reducida, aumenta la transferen-
cia de iones; si la velocidad es alta disminuye el efecto de
$ÊMVMBT CBTBMFT la secreción y reabsorción tubular sobre la concentración
de soluto.
FIGURA 19-1 LA UNIDAD BÁSICA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES CONSTA DE
UN ACINO, UN CONDUCTO COLECTOR Y UN CONDUCTO SECRETOR. Las células acinares serosas producen gránulos secre-
tores con amilasa, en tanto que los gránulos de las células
mucosas contienen mucina.

Cuando el flujo de saliva es bajo, predomina el metabolis-
mo aerobio, y si éste aumenta hay conversión al metabolismo
anaerobio con el consiguiente aumento del contenido de
ácido láctico y disminución de la glucosa salival.

Gran parte de la secreción salival está controlada por el
sistema nervioso autónomo; muchos factores influyen en
este control, entre ellos estados psicológicos, ritmo circa-
diano, hormonas, dieta, algunos fármacos y la edad en la

76

CAPÍTULO 19: Glándulas salivales y deglución 77

Flujo salival

A partir de los 15 años, el flujo salival se vuelve estable,
siendo el volumen diario de aproximadamente 1000 a 1500
ml, que corresponde a 0.2 ml/min sin estimular, producida
básicamente por las glándulas submandibulares; y con es-
tímulo, de cerca de 7 ml/min, como máximo producida en
su mayoría por la parótida.

La secreción de la saliva es controlada por el centro sa-
lival en la médula oblongada, desencadenado por factores
como la masticación, estímulos gustativos y olfativos, ciclo
circadiano, aumentando durante el día y disminuyendo du-
rante la noche. Ciertos factores como el dolor, depresión,
medicamentos con propiedades anticolinérgicas como los
antidepresivos, enfermedades generalizadas, y condicio-
nes como la desnutrición disminuyen el flujo.

El mayor estímulo es el gustativo y el olfativo es el más
débil.

FIGURA 19-2 CORTE HISTOLÓGICO DE UNA GLÁNDULA SALIVAL. Obsérvense los Composición de la saliva
acinos y conductos colectores. (Cortesía del Dr. Manuel Herbeles Camacho, Centro
Médico Naval.) La saliva está formada por compuestos orgánicos e inorgá-
nicos. Dentro de los inorgánicos, destacan el sodio, pota-
cual el flujo es mayor entre los 5 y los 29 años, y de ahí en sio, magnesio, bicarbonato, fosfato y nitrógeno. Dentro de
adelante disminuye; este descenso se debe a la atrofia de las los orgánicos se encuentran algunas proteínas, inmunoglo-
células acinares con su ulterior remplazo por grasa y a la bulinas del tipo de IgA secretora, lisozimas que aglutinan
maduración de la glándula salival. bacterias y activan a las autolisinas, peroxidasas que inter-
fieren con la glucólisis de los microorganismos, y mucina.
Su pH varía entre 5.75 y 7.05.

Inervación Funciones de la saliva

Las glándulas salivales están inervadas por el sistema sim- Las funciones de la saliva son la de lubricar y proteger la ca-
pático y parasimpático. vidad bucal; al ser una sustancia seromucosa, funciona como
una barrera en contra de enzimas proteolíticas; su contenido
El efecto parasimpático es el que predomina, estimu- de mucina la convierte en un excelente lubricante, lo cual
lando la secreción de grandes cantidades de volumen y facilita la masticación. Las sustancias alimenticias disuel-
bajo contenido proteínico. La acetilcolina es el principal tas en ella están en condiciones de ejercer acción química
neurotransmisor. Sus receptores pueden ser nicotínicos o sobre los receptores del gusto. La digestión de los hidra-
muscarínicos, y estos son los más afectados en la estimula- tos de carbono es iniciada por la amilasa salival, que es
ción de las glándulas salivales. la principal fracción proteínica de la saliva parotídea y su
concentración es independiente de los niveles de flujo.
La estimulación simpática promueve la excreción de
bajos volúmenes de líquidos con alto contenido proteínico Neutraliza el pH bucal, ya que la saliva posee un pH
y favorece la contracción mioepitelial. La noradrenalina es ligeramente alcalino por el bicarbonato de su contenido, lo
el principal neurotransmisor y todas sus sinapsis son adre- que le permite neutralizar el pH bucal.
nérgicas.
La saliva interviene en la formación del esmalte denta-
La inervación parasimpática de las parótidas se origina rio al incorporar a los dientes calcio, fluoruro y fosfatos;
en el núcleo salival inferior, y viaja por el nervio glosofa- conserva la integridad dentaria al neutralizar los ácidos
ríngeo y nervio de Jacobson al ganglio ótico en donde hace que se acumulan en las placas dentarias y de esa forma in-
sinapsis. Las fibras posganglionares van a través de la rama hiben la formación de caries.
auriculotemporal del trigémino a la parótida.
Tienen efectos antibacterianos que se encuentran rela-
La inervación parasimpática de las glándulas subman- cionados directamente con su capacidad anticariógena y
dibulares se origina en el núcleo salival superior, y viaja consta de tres componentes: lisozimas, glucoproteínas e
a través del nervio intermedio y la cuerda del tímpano al inmunoglobulinas. La principal inmunoglobulina produ-
ganglio submandibular. cida es la IgA secretora, que se sintetiza en las glándulas
parótidas y submandibulares, la cual interfiere con la ad-
La inervación simpática de la parótida y las glándulas herencia de los microorganismos.
submandibulares se originan en el ganglio cervical supe-
rior hasta alcanzar las glándulas salivales.

78 Tema 3: Fisiología

Función homeostática el paso de alimento a la rinofaringe, esto gracias a la ac-
ción del músculo elevador y el tensor del velo del paladar.
Se relaciona con la regulación de la sed; ante la pérdida El músculo estilogloso asiste en la elevación completa de
de líquidos corporales, las glándulas salivales al igual que la lengua, en tanto que el músculo estilofaríngeo juega un
otros tejidos se deshidratan, disminuyendo el flujo salival, papel en la elevación de la faringe. La penetración de la vía
generando resequedad bucal y sensación de sed. respiratoria se previene mediante el cese de la respiración,
elevación de la laringe, aducción de las cuerdas vocales y
Función hormonal la deflexión de la epiglotis por arriba de la laringe. Luego
se abre el esfínter esofágico superior en el momento que
Se ha identificado y estudiado la función de algunas hormo- el bolo alimenticio entra en la faringe. A continuación se
nas de las glándulas salivales como el factor de crecimiento contraen los músculos constrictores superior, medio e in-
nervioso, cuya función es la proliferación y diferenciación ferior de la faringe. Estos músculos ocupan la capa externa
del tejido epitelial, la inhibición de la secreción ácida gás- circular de la hipofaringe y corren a lo largo de la pared
trica y estimulación de la síntesis macromolecular. posterior de la faringe para insertarse en el rafe central.
Las contracciones sucesivas de los músculos constrictores
Se han identificado otros factores como el factor de cre- ayudan a propeler la comida hacia el esófago. El siguiente
cimiento mesodérmico, factor de crecimiento endotelial suceso es cuando se interioriza el bolo y se eleva el hioides
y factores homeostáticos, cuya función aún no está bien así como las estructuras de la laringe para ampliar el espa-
definida. cio de la hipofaringe y horizontalizar la epiglotis. La mus-
culatura longitudinal de la hipofaringe está compuesta por
wDeglución el músculo estilofaríngeo y el músculo palatofaríngeo, los
cuales se insertan en el borde posterior del cartílago tiroi-
La deglución es un proceso complejo en el que intervienen des; ellos son los que actúan elevando la laringe y la faringe
la coordinación de numerosos sucesos, que proporcionan durante la deglución. El músculo cricofaríngeo, y las fibras
un flujo eficiente unidireccional del bolo alimenticio. más inferiores del constrictor inferior originados desde el
cartílago cricoides rodean la salida de la faringe, actuando
El estudio de la deglución se divide en tres fases: como un esfínter fisiológico y permitiendo la entrada de
aire al esófago en el momento de la deglución.
Fase bucal
El nervio vago provee la inervación motora a todos los
También llamada fase voluntaria, la cual a su vez se subdi- músculos de la faringe excepto al estilofaríngeo, el cual es
vide en dos fases. inervado por el nervio glosofaríngeo. Estos nervios tam-
bién proporcionan fibras sensitivas a la pared de la faringe,
La fase bucal preparatoria, la cual consiste en la sali- al paladar blando, a los arcos faríngeos y al tercio posterior
vación previa a la ingesta y la fase bucal voluntaria, en la de la lengua. Esta inervación sensitiva es importante para
cual una vez introducido el alimento a la cavidad bucal es la iniciación de la fase faríngea de la deglución.
mezclado con la saliva y posteriormente es triturado hasta
formar el bolo alimenticio. Fase esofágica

Las señales eferentes del reflejo de la deglución se ori- Coincidiendo con la estimulación faríngea por el bolo ali-
ginan en el núcleo motor de los pares craneales V, VII, IX, menticio, se inicia la fase esofágica al producirse una relaja-
XI y XII, y en el núcleo ambiguo del X, nervios que dan la ción refleja y sostenida del esfínter esofágico inferior y una
inervación a la faringe. Toda esta estimulación motora es onda peristáltica descendente en el cuerpo esofágico que
coordinada y se traduce en cuatro estados secuenciales en propulsará el bolo hacia el estómago. Cabe mencionar que la
la fase faríngea de la deglución: parte superior del esófago consta de un músculo estriado
originado del arco branquial, en tanto que la parte inferior
1. Cierre del paladar blando. del esófago está compuesta de músculo liso derivado del
2. Constricción peristáltica de los músculos constricto- mesodermo. Todo este complejo proceso dura menos de
20 segundos.
res de la faringe.
3. Elevación y cierre de la laringe. Bibliografía recomendada
4. Relajación del músculo cricofaríngeo.
• Ravindhra G, Manoj K. Physiology of the salivary glands.
Fase faríngea En: Cummings CW (ed.). Otolaryngology head and neck surgery.
4a. ed. Filadelfia: Elsevier Mosby, 2005;1293-1312,1437-1447.
También denominada fase involuntaria, en la que el bolo
es dirigido desde la faringe hasta atravesar el esfínter eso-
fágico superior; durante este proceso se desencadena una
cascada de sucesos perfectamente coordinados. Al co-
mienzo de una deglución, mientras la lengua fuerza el bolo
alimenticio hacia arriba en contra del paladar duro y luego
hacia atrás dentro de la faringe, el paladar blando se eleva
y la pared posterior de la nasofaringe se contrae para evitar

CAPÍTULO 19: Glándulas salivales y deglución 79

• Kang HC, Kwak HH, Hu KS, Young KH, Jin GC, Fontaine C, et al. and effects on in vitro invasive behavior. J Oral Maxillofac Surg,
An anatomical study of the buccinator muscle fibers that extend 2005;64(4):636-641.
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roles in salivary secretion. J Anat, 2006; 208(5):601-7. • Irie Y, Mori F, Keung WM, Mizushima Y, Wakabayasi K. Expression
of neuronal growth inhibitory factor (metallothionein-III) the
• Nortjé C. Salivary glands applied anatomy and clinical correla- salivary gland. Physiol Res, 2004;53(6):719-23.
tes. SADJ, 2004;59(2):65-74.
• Huckabec ML, Stecle MC. An analysis of lingual contribution to
• Rojas Morales T, Lugo Z, Santana Y et al. Capacidad buffer de la submental surface electromyographic measures and pharyn-
saliva en niños y adolescentes con cáncer: Variaciones inducidas geal pressure during effortful swallow. Arch Phys Med Rehabil,
por la administración de Metotrexate o Ciclofosfamida. Med Oral 2006; Agosto;87(8):1067-72.
Patol Bucal, 2005;10 Suppl. 2:E103-8.
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• Hagewald S, Bernimoulin JP, Kottgen E, Kaye E et al. Salivary IgA Physiol Gastrointest Liver Physiol, 2006; Sept. 291(3):G525-31.
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• Wan L, Sun M, Siang Y. Nerv growth factor and tyrosin kinase A
in human salivary adenoid cystic carcinoma; expression patterns

CAPÍTULO 20

Tiroides y paratiroides

Dra. María Guadalupe Fernández Olvera

wTiroides

Síntesis

La glándula tiroides tiene una gran importancia al regular el llama “trampa del yodo”. Parte de él se elimina por orina,
metabolismo basal de los animales a través de la síntesis de saliva, mucosa gástrica y por la leche materna, suficiente
las hormonas T3 y T4, también conocidas como triyodotiro- para que el niño no presente deficiencias.
nina y tiroxina. Hay evidencia de la función de la glándula
tiroides en diversos animales; en los corales y en algunos in- OXIDACIÓN
sectos se encontró una hormona similar a la tiroxina. Una vez que es atrapado por la tiroides se incorpora rápi-
damente a un aminoácido por un proceso de oxidación, la
Las hormonas estimulan la tasa de metabolismo basal, tirosina, a través de la enzima tiroperoxidasa.
consumo de oxígeno y producción de calor. Son necesa-
rias para el desarrollo normal del sistema nervioso y el Sin la presencia de la tiroperoxidasa, el yodo inorgáni-
crecimiento. co no puede convertirse en yodo orgánico. Hay una rara
deficiencia de tiroglobulina, donde los pacientes desarro-
La síntesis de estas hormonas requiere una cantidad llan bocio e hipotiroidismo infantil; también puede haber
de yodo suficiente en la dieta; su ausencia puede llevar al anticuerpos contra esta enzima y generar hipotiroidismo
bocio o al cretinismo (retraso mental severo); este último de origen autoinmunitario.
puede tener características endémicas en zonas con ali-
mentación pobre en yodo y otros nutrientes esenciales. El acoplamiento de una o dos moléculas de yodo a la ti-
rosina produce la monoyodotirosina (T1) o diyodotirosi-
YODO na (T2). La unión de dos moléculas de T2 dará origen a la
El yodo fue descubierto por Bernard Courtois en 1811 en tiroxina (T4) con cuatro átomos de yodo y el de una molé-
las algas marinas conocidas como “kelp” y el químico Jo- cula de T1, y otra de T2 formará la T3 o triyodotironina.
seph Gay Luzac le da el nombre de yodo. Su primera forma Todos estos elementos se combinan y se conjugan en un
de uso fue como antiséptico en Francia en 1839. A finales producto más complejo que es la tiroglobulina (TGB). La
del siglo xix se relacionó con el bocio en seres humanos. tiroglobulina es la forma de almacenamiento hormonal
Los últimos avances en la materia fueron en el siglo xx, en el coloide que se encuentra dentro de los folículos de
encontrando su papel fundamental en la fotosíntesis. la tiroides; por hidrólisis, se formarán la T4 y la T3 que
pasan a la sangre, como hormonas tiroideas.
El organismo requiere un aporte en yodo de 80 a 200 μg
diarios. El yodo se obtiene principalmente del agua del El organismo utiliza las hormonas que se producen al
mar (peces, algas); también se puede encontrar en plan- fraccionarse la tiroglobulina, básicamente tiroxina (T4) y
tas, en la amiodarona (antiarrítmico que contiene 75 mg triyodotironina (T3). La tiroxina (T4) tiene 4 átomos de
de yodo por comprimido); los contrastes intravenosos son yodo por molécula; la triyodotironina tiene 3 átomos. La
los desinfectantes (el yodo se absorbe por la piel). T4 se secreta aproximadamente 10 veces más rápido que
la T3, pero esta última es más potente; por tanto, en híga-
En Canadá está legislado que toda la sal para el consu- do, riñón y otros órganos la T4, por monodesyodación, se
mo humano debe contener yodo. El nivel de ingestión de convierte en T3.
éste se puede detectar por excreción urinaria.
Al encontrarse la T4 y la T3 en la sangre utilizan a la
ABSORCIÓN “proteína transportadora de compuestos yodados” la glo-
El yodo se toma como yoduro y en el intestino se redu- bulina fijadora de tiroxina (como transportador). La T4 y
ce a yodo iónico y éste se absorbe rápidamente. El yodo T3 circulan por la sangre en su forma “ligada a proteínas”
es atrapado por la tiroides; el mecanismo de captación se (99%) y una proporción muy pequeña en forma libre (T4

80

CAPÍTULO 20: Tiroides y paratiroides 81

libre [T4L] y T3 libre [T3L]). Esta fracción constituye las Hueso
auténticas hormonas activas.
Aumenta la resorción osteoclástica, resorción periostiocí-
Las técnicas de inmunoanálisis permiten cuantificar tica y resorción de la fase mineral y de la trama proteínica
también la T4 libre de manera sistemática y la T3 libre. del hueso. Aumenta la actividad de los osteoclastos por
acción directa y liberando factores de crecimiento. Esti-
Hipófisis mula la formación de hueso nuevo, pero su efecto neto es
aumentar la liberación de calcio y fosfato a la sangre.
REGULACIÓN
El control primario de la función tiroidea está mediado Riñón
por la hormona estimulante del tiroides (TSH) secreta-
da por la adenohipófisis en respuesta a la hormona libera- Aumenta la reabsorción tubular del calcio. Estimula a la
dora de tirotropina (TRH), secretada por el hipotálamo. enzima 1α-hidroxilasa en el túbulo proximal.

La capacidad de respuesta de la hipófisis a la TRH está Gastrointestinal
bajo un control por retroalimentación negativa de T4 y
T3: un exceso de hormonas tiroideas circulantes dismi- Estimula la absorción digestiva del calcio y fósforo. Favo-
nuye la respuesta de las células tirotrópicas a la TRH y un rece la conversión de 25-OH-D3 en 1-25-OH-D3, que es
déficit de esas hormonas aumenta su respuesta. la vitamina D activa, inhibiendo la reabsorción de fósforo
a nivel del túbulo proximal.
En algunos casos de hipotiroidismo en el que hay in-
cremento de la TSH en sangre, la prolactina puede estar Modo de acción celular
también aumentada y producir galactorrea que puede ser
un signo de hipotiroidismo subclínico. La acción de la PTH se realiza mediante receptores espe-
cíficos ejercida sobre segundos mensajeros en las células
FUNCIONES GENERALES efectoras, estimulando las enzimas ciclasa de adenilo en
• Catabolia del tejido graso (lipólisis). la membrana y fosfolipasa C. Durante la interacción hor-
• Mejora el riego y la oxigenación hística y la ventila- mona-membrana de la célula efectora, se produce un au-
ción pulmonar. mento de los segundos mensajeros, como el AMP cíclico
• Síntesis de proteínas y glucógeno. (3´-5´adenilmonofosfato) intracelular, metabolitos del poli-
• Absorción de carbohidratos y proteínas en el tubo fosfoinositol y desplazamiento del calcio transmembrana.
digestivo. Los receptores son únicos para hueso y riñón y responden
• Favorecen el crecimiento neuronal y regulan la mie- tanto a la PTH como a la PYHrP (proteína relacionada con
linización. la PTH humana producida por células cancerosas).
• Regulación de la tensión arterial y de la temperatura
corporal. A nivel del hueso, el AMP cíclico actúa sobre las mi-
• Desarrollo fetal y primeras etapas del desarrollo. tocondrias para aumentar la concentración de Ca++ en el
• Crecimiento óseo tardío y maduración pulmonar. citoplasma. Posterior a la liberación de iones H+, el pH
baja, permitiendo la resorción de la fase mineral del hueso
wParatiroides en presencia de la vitamina D.

La glándula paratiroides tiene dos tipos de células: las A nivel del riñón, la PTH activa la ciclasa de adenilo tu-
principales y las oxífilas. bular. El AMP cíclico formado se fija en una cinasa de pro-
teína situada en la membrana apical. Esa enzima activada
La hormona paratiroidea o parathormona (PTH) se induce la fosforilación de una proteína de la membrana
produce en las células principales. Las células oxífilas no apical, lo que lleva a la modificación de la reabsorción tu-
tienen una función definida aunque se han encontrado bular de los fosfatos. El AMP cíclico formado en el túbulo
células neoplásicas oxífilas ultraestructurales e inmuno- sólo se utiliza en parte, y una fracción importante pasa a la
histoquímicamente funcionantes. orina. La determinación de AMP cíclico urinario es, por
tanto, un buen testimonio de la actividad metabólica de la
La prohormona se sintetiza en los ribosomas, como parathormona.
cadena polipeptídica de 110 aminoácidos, y se segmenta
por el aparato de Golgi y el retículo endoplásmico, y se La parathormona interactúa, con la calcitonina, como
almacena en el citoplasma celular. Representa el 2 a 3% una acción antagonista en el hueso y sinérgicamente a
del contenido de las paratiroides. nivel del riñón que aumenta la excreción de los fosfatos.
Ambas tienen una acción antagonista sobre el metabolis-
Su función es mantener la concentración de calcio en el mo de la vitamina D: la calcitonina inhibe la conversión
líquido extracelular. de 25-OH-D3 en 1-25-OH-D3 en el riñón.

La secreción de PTH depende de la concentración sérica de Con la vitamina D3, la PTH favorece la conversión de
calcio ionizado (Ca++); al disminuir la concentración de Ca++ 25-OH-D3 en 1-25-OH-D3 en el riñón. 1-25-OH-D3 posee
aumenta la PTH, sobre todo cuando baja drásticamente.

82 Tema 3: Fisiología

una acción de retroalimentación negativa sobre la secre- proteína transportadora: proteína calcipéxica de Wasser-
ción de PTH. La reducción de vitamina D disminuye la mann. Se fija sobre un receptor citoplásmico; activa una
acción de la PTH. En resumen, hay un doble sistema de ciclasa de adenilo específica y la síntesis de AMP cíclico.
incremento de calcio: la PTH y la vitamina D3 y la calci- El 1-25(OH)2 D3 activa igualmente la fosfatasa alcalina
tonina como único sistema de reducción del calcio. intestinal.

Calcitonina En el tejido óseo, el 1-25(OH)2 D3 estimula la resorción
ósea; produce hipercalciemia por acción directa y por in-
Es un polipéptido formado por 32 aminoácidos; la pro- termedio de la PTH.
ducen las células C (parafoliculares) de la tiroides. Tiene
una acción antagonista a la parathormona. Interviene en Regulación
el metabolismo del calcio y tiene una acción hipocalce-
miante. Disminuye la resorción osteoclástica. Disminuye La síntesis hepática de 25(OH)2 D3 es autorregulada, y
la síntesis de osteoclastos a partir de sus precursores y fa- depende directamente de la cantidad de 25(OH) D3 en
cilita la transformación de los osteoclastos en osteoblastos. el hígado.
Bloquea la osteólisis inducida por la parathormona, pero
sin inhibirse sus otras acciones óseas. La síntesis renal de 1-25(OH)2 D3 es estimulada por la
hipocalciemia, por intermedio de la calcitonina y directa-
A nivel del riñón disminuye la reabsorción tubular de mente por la tasa de fósforo de la célula renal.
los fosfatos: es la causa de una diuresis de cloro, sodio y
calcio, sin modificación de los iones H+. Inhibe además la La regulación hormonal del metabolismo del fósfo-
transformación renal del 25-OH-D3 en 1-25-OH-D3. ro y el calcio se lleva a cabo mediante: parathormona,
1-25(OH) colecalciferol (metabolito activo de la vitami-
En el tejido óseo actúa estimulando una ciclasa de ade- na D3) y calcitonina, y de manera complementaria por
nilo específica o por activación de un segundo mensajero, la hormona del crecimiento, tiroxina, glucocorticoides y
que estimula la retención de calcio. esteroides sexuales.

Los niveles de calcio sérico determinan su excreción; Bibliografía recomendada
aumentan con la hipercalciemia y se inhiben por la hipo-
calciemia. Su valor normal de referencia es < 10 pg/ml. • Fauci AS, Root RK et al. (eds.). Harrison: Principios de medici-
Bajo estimulación por perfusión cálcica, glucagon, penta- na interna. Metabolismo óseo, del calcio y del fósforo. Hor-
gastrina, la tasa plasmática se incrementa. monas reguladoras del calcio. 12a. ed. México: McGraw-Hill,
1992;II:2187-2202.
Su determinación como marcador es fundamental
para el diagnóstico, seguimiento y prevención del carci- • Guyton AC. Tratado de fisiología médica. 8a. ed. Cap. 79: Hormo-
noma medular de tiroides. na paratiroidea, calcitonina, metabolismo de calcio y fósforo, vi-
tamina D, huesos y dientes. Madrid: McGraw-Hill Interamericana
Vitamina D de España, 1993;907-924.

La vitamina D de manera activa actúa con la calcitonina y • Kitazawa R, Kitazawa S, Maeda S, Kobayashi A. Expression of
la parathormona en el metabolismo del fósforo y calcio. parathyroid hormone-related protein (PTHrP) in parathyroid
tissue under normal and pathological conditions. Histol Histo-
La vitamina D se obtiene por fotosíntesis en la piel, pathol, 2002;17:179-84.
3
• Chen RA, Goodman WG. Role of the calcium-sensing receptor
del consumo de alimentos y la absorción intestinal de las in parathyroid gland physiology. Am J Physiol Renal Physiol,
sales biliares. 2004;286:1005-1011.

Es un esteroide: el calciferol. Es transportado por una • Gutiérrez DME, Rodríguez MHA, Torres AEM et al. Hiperparati-
alfa-proteína específica; llega al hígado, donde es transfor- roidismo primario. Rev Fac Med UNAM, 2001;44(1).
mado en un primer metabolito, el 1-25-OH colecalciferol.
• Rosai JMD, Damjanov I, Nola M. Parathyroid glands. Ackerman‘s sur-
Es inactivada en el hígado por glucuroconjugación y gical pathology. 8a. ed. St. Louis MO: Mosby, 2006;1(10):449-65.
después eliminada por las heces. Una parte puede ser al-
macenada en el tejido adiposo.

La vitamina D es inactiva. La forma activa son los me-
3

tabolitos 25 y 1-25(OH)2 colecalciferol. En el intestino, el
1-25-colecalciferol o 1-25(OH)2 D3 facilita la absorción
del calcio y del fósforo. Induce la síntesis intestinal de una

CAPÍTULO 21

Fisiología de la voz y la laringe

Dra. Claudia Beatriz Bönner Osorio

La fisiología de los cartílagos y los músculos de la laringe elevación de la laringe. Los músculos infrahioideos que
es importante para comprender las funciones de ésta. son el esternotiroideo, tirohioideo, esternohioideo y omo-
hioideo, todos éstos participan en el descenso de la laringe
wCartílago tiroides con excepción del músculo tirohioideo. Esta movilidad
global de la laringe es muy importante para la función de
Forma la porción frontal de la laringe; su movilidad está la deglución, pero también para la de fonación, sobre todo
relacionada con la del hueso hioides y con la acción de los durante el canto. Además, estos músculos favorecen la es-
músculos insertados en él que son el digástrico, estilohioi- tabilidad de la laringe que de otra manera se sostendría
deo, omohioideo y genihioideo. Su movimiento es en sen- sólo por la tráquea.
tido vertical; al emitir tonos agudos se eleva y desciende en
los tonos graves. Intrínsecos

wCricoides Se encuentran el músculo vocal o tiroaritenoideo inferior,
el interaritenoideo, el cricoaritenoideo lateral, el cricoarite-
La elevación del cricoides, llevada a cabo por la contrac- noideo posterior y el cricotiroideo; además el tiroaritenoi-
ción de los músculos cricotiroideos, produce alargamiento deo superior y los ariepiglóticos que no intervienen durante
y adelgazamiento de los pliegues vocales, más conocidos la fonación normal. Todos estos músculos son pares ex-
como cuerdas vocales. cepto el interaritenoideo. Las funciones predominantes de
estos músculos son:
wAritenoides
• La abducción de las cuerdas vocales, llevada a cabo
La articulación de los cartílagos aritenoides con el cricoides por los cricoaritenoideos posteriores, que realizan
es de tipo artrodia, lo que permite diversos movimientos. El un movimiento de rotación sobre los aritenoides
deslizamiento en plano frontal que hace que los aritenoides mediante el cual la apófisis vocal es traccionada ha-
se acerquen o alejen uno del otro y el más importante es la cia fuera.
rotación alrededor de su eje vertical, que produce los mo-
vimientos de aducción y abducción de los pliegues vocales, • La aducción de las cuerdas vocales, es realizada por
quiere decir la abertura y el cierre de la glotis. el músculo vocal o tiroaritenoideo inferior; su con-
tracción provoca el acercamiento y acortamiento de
Epiglotis las cuerdas vocales; las apófisis vocales son llevadas
hacia adentro, hacia adelante y abajo. También parti-
Su función la desempeña durante la deglución al doblarse cipan los cricoaritenoideos laterales que al contraer-
en sentido posterior colocándose sobre el vestíbulo larín- se producen la rotación del aritenoides llevando la
geo impidiendo la entrada de alimentos o cuerpos extra- apófisis vocal hacia adentro. Por último, el interari-
ños a las vías respiratorias inferiores. tenoideo que al contraerse provoca un acercamiento
de los dos aritenoides hacia la línea media.
wMúsculos laríngeos
• Tensión de las cuerdas vocales, realizada por los crico-
Extrínsecos tiroideos; su contracción causa un movimiento del ti-
roides sobre el cricoides alargando las cuerdas vocales.
Los distinguimos en relación con el hueso hioides y son
bilaterales. Están los suprahioideos: digástrico, estilohioi- • La función del esfínter del vestíbulo laríngeo se lleva a
deo, estilofaríngeo, geniohioideo, milohioideo, geniogloso cabo por los tiroaritenoideos superiores, los cuales se
y estilogloso, los cuales contribuyen esencialmente a la encargan de acercar a las bandas ventriculares duran-
te la deglución, y por los músculos ariepiglóticos cuya
función es bajar la epiglotis durante la deglución.

83

84 Tema 3: Fisiología

wFunciones de la laringe los casos de neoplasias, parálisis o alguna otra enfermedad
que impida la íntima aproximación de todas las estructu-
La laringe realiza varias funciones muy importantes para ras, el esfínter se volverá incompetente y el paciente pue-
el organismo que a continuación se describen. de presentar aspiración. En resumen, los mecanismos que
protegen la entrada de la laringe durante la deglución son
Respiración los siguientes: la inhibición refleja de la respiración, el cie-
rre glótico y la elevación y desplazamiento de la laringe.
En este caso, la laringe actúa como una válvula, regulando
el equilibrio acidobásico de la sangre y es la base de la fo- Fonación
nación; sin ella no se podría emitir sonido alguno, ya que
éste se produce por la presión que ejerce sobre las cuerdas Esta función es la que más interesa al otorrinolaringólogo
vocales el aire almacenado en los pulmones al expulsarse y los profesionales de la voz.
por la laringe. Los órganos fundamentales de la respiración
son los pulmones y sólo nos interesamos en este capítulo wFisiología de la producción de la voz
por la mecánica de la respiración para la producción de la
palabra, empezando por las vías normales fisiológicas del Para la producción de la voz se requieren tres sistemas:
acto respiratorio, la inspiración y la espiración. el sistema motor o de respiración, el sistema productor o
vibrador que compete a la fonación y el sistema resonador
• La inspiración: participan fosas nasales, faringe, la- articulador (fig. 21-1).
ringe, tráquea, bronquios y pulmones.
La respiración, como se mencionó, es la base de la fona-
• La espiración: pulmones, bronquios, tráquea, laringe, ción y corresponde a un conjunto de fenómenos fisiológi-
parte de la faringe, boca y fosas nasales para articular cos mediante los cuales el aire penetra en los alvéolos pul-
algunos fonemas. Se ampliará el tema más adelante monares durante la inspiración y sale durante la espiración;
cuando describamos su acción en la fonación. en esto participan el diafragma, los músculos del tórax, la
parrilla costal y los músculos abdominales. La producción
Protección del sonido se encarga de regular la presión de aire para
producir la vibración en los pliegues vocales al expulsarlo.
Impide la entrada en las vías respiratorias inferiores de ele- Hay tres clases de respiración: a) la alta o clavicular, que
mentos sólidos o líquidos; esta función es considerada mu- se obtiene mediante la elevación de los hombros y parte
chas veces como la función primaria de la laringe, que se superior del pecho; el abdomen se esconde hacia adentro, y
ejerce por medio del reflejo tusígeno, el cual consiste en un la mayoría de la masa pulmonar permanece inactiva; este
aumento de presión de aire subglótico que llega a un punto
en que el mecanismo esfinteriano se relaja súbitamente y $BWJEBE OBTBM $FSFCSP
el aire acumulado escapa de manera explosiva, expulsando 'BSJOHF
esa gran cantidad de aire así como moco o cualquier otro 1BMBEBS CMBOEP
material que haya entrado a la vía aérea desencadenando $BWJEBE PSBM &QJHMPUJT
el reflejo de la tos. -BCJPT -BSJOHF P
-FOHVB DBKB EF WP[
Deglución
$VFSEBT WPDBMFT 5SÃRVFB
En el ser humano, la respiración se interrumpe durante 1BSFE UPSÃDJDB
la deglución, la cual es un acto reflejo involuntario que se Z NÙTDVMPT
produce por estímulos originados en la faringe al entrar en
contacto con el alimento; los estímulos viajan hasta los pa- 3FTPOBEPSFT 5SBDUP 1VMNPOFT
res craneales IX y X. El cierre del esfínter glótico también "SUJDVMBEPSFT WPDBM %JBGSBHNB
es un acto reflejo iniciado por estímulos transmitidos por
el nervio laríngeo superior. El cierre inicia con la aproxi- 4JTUFNB WJCSBEPS
mación de las cuerdas vocales; luego las bandas ventricu- 4JTUFNB EF QSFTJÓO
lares o cuerdas vocales falsas se adosan entre sí y contra EF BJSF
la base de la epiglotis; la comisura posterior se cierra por
movimientos de rotación y aproximación de los cartílagos .ÙTDVMPT BCEPNJOBMFT
aritenoides. Para complementar el cierre de las estructuras
supraglóticas, la laringe se eleva y se desplaza hacia ade- FIGURA 21-1
lante de modo que la entrada queda protegida por la base
de la lengua.

La acción conjunta de estos esfínteres produce un cierre
ininterrumpido formando una barrera desde la entrada de
la laringe, que si por alguna razón ésta se alterara como en

CAPÍTULO 21: Fisiología de la voz y la laringe 85

tipo de respiración es dañina sobre todo para los profe- pliegues nuevamente juntos de abajo hacia arriba, provo-
sionales de la voz (cantantes, maestros, locutores, confe- cado por un efecto de aspiración, succión y presión. Hay
rencistas, etcétera). b) La media o de pecho-costal; esta una modificación que complementó esta teoría en 1962 y
respiración ensancha la parte central de los pulmones, pro- menciona que los movimientos de aproximación y distan-
vocando que la voz se apoye únicamente en los bronquios ciamiento de las cuerdas vocales inician mediante el fenó-
y la tráquea implicando un mayor gasto de aire; tampoco meno de succión, el cual se va ampliando progresivamente
es recomendable para los profesionales de la voz. c) La res- permitiendo al final el adosamiento cordal completo. En
piración diafragmática; ésta es baja, profunda y completa, 1981, Dejonckere mencionó que además de este movi-
distribuye la entrada de aire a los pulmones dando a la voz miento sinusoidal se agrega un movimiento ondulatorio
más potencia y claridad, tanto en la voz cantada como en la de la mucosa que recubre las cuerdas vocales; la contrac-
hablada; esta respiración permite el uso adecuado de todas ción de los músculos laríngeos permite una modificación
las estructuras laríngeas sin forzarlas durante la fonación y en los parámetros oscilatorios de las cuerdas vocales per-
es la indicada para los profesionales de la voz. mitiendo la emisión de tonos graves hasta agudos.

El sistema productor o vibrador está formado por la wLa voz
laringe, la cual mediante las dos cuerdas vocales produce
sonido al vibrar cuando el soplo espiratorio proveniente de Es la emisión sonora humana que se produce en la glo-
los pulmones pasa entre ellas. Las cuerdas vocales son por tis. Hay varios factores que son necesarios para que la voz
tanto las verdaderas productoras del sonido, el cual puede pueda producirse:
ser más agudo o más grave dependiendo de la tensión lon-
gitudinal producida por los músculos tensores y aplicada a a) La corriente de aire debe tener la presión suficiente,
las cuerdas vocales. la cual es dada por los músculos espiradores, para se-
parar las cuerdas vocales de su posición de reposo.
La producción de la voz está basada en la interacción
precisa entre la presión subglótica y las fuerzas transgló- b) La aproximación de las cuerdas vocales dejando un es-
ticas; esto ha sido explicado mediante diversas teorías a trecho paso de aire, el cual varía según el tono emitido.
través de los años.
c) La elasticidad propia de las cuerdas vocales dada por
Teoría mioelástica aerodinámica las capas de la mucosa que las hace plegables; cualquier
alteración en esto puede causar trastornos de la voz.
En el caso de la laringe, el flujo aéreo que pasa a través de
la glotis tiene la fuerza para separar los pliegues vocales al
pasar por en medio y además crea la energía para poner los

1

'MVKP EFM BJSF WJCSBOEP 2
3
*OUFSSVQDJÓO DÎDMJDB 4
EFM 5
6
GMVKP BÊSFP 7
8
$JFSSF EF MBT 9
DVFSEBT WPDBMFT

'MVKP EF BJSF SFTQJSBEP

FIGURA 21-2 FIGURA 21-3

86 Tema 3: Fisiología

Apertura Cierre

CV CV CV

Der Anterior Izq Der Ant Izq.

FIGURA 21-4

d) Tensión adecuada de las cuerdas vocales, sea activa de estructuras de la cavidad bucal transforma el sonido
por los músculos tensores, o pasiva por el flujo aéreo. producido dando las diferentes cualidades de la voz.

e) Un volumen adecuado de masa, cambios en la mu- Bibliografía recomendada
cosa o en el músculo, sea por atrofia o inflamación,
nos traerá un trastorno en la producción de la voz. • Boehme G, Gross M. Stroboscopy. Londres: Whurr Publishers,
2005; 7-10.
Dentro de las cualidades de la voz que nuestro oído reco-
noce están: • Boehme G. Sprach-, sprech-, stimm- und schluckstörungen.
Band I: Klinik. 4a. ed. París: Urban and Fischer, 2003; 203-218.
1. Intensidad: depende de la fuerza de la corriente del
aire espirado. • Hans FM. Faculty 8th laryngeal framework surgery course. Euro-
pean Laryngological Society. Amsterdam, Holanda,: 2004; 5-26.
2. Tono: depende del número de vibraciones; el tono
que se produce mientras más agudo más vibraciones. • Malaga GJ. V Jornadas de Audición y Lenguaje. Escuela Logopé-
dica de Salamanca, España: 2003;13-23.
3. Duración: para que sea perceptible al oído humano,
todo sonido requiere un mínimo de duración. • Perello SE. Fisiología de la laringe y fonación. En: Abelló P, Tra-
serra J (eds.). Otorrinolaringología. 3a ed. Barcelona: Doyma,
4. Timbre: es el sonido propio o característico de la 1992; 492-495.
voz; es lo que distingue a cada persona.
• Rouviére H, Delmas A. Anatomía humana. Tomo I. Cabeza y cue-
En sistema resonador está formado por la faringe, fosas llo. 9a. ed. Nueva York: Masson, 1996; 497-501.
nasales, senos paranasales, y la caja torácica da la calidad
de la voz de cada persona, en tanto que el articulador está
conformado por labios, lengua, paladar blando y el resto

TEMA 4

Inmunología y alergia

CAPÍTULO 22

Inmunidad en padecimientos
otorrinolaringológicos

Dr. Saúl Serrano Cuevas

wMecanismos de protección

Los mecanismos de protección se encargan de preservar la noglobulinas; los linfocitos B vírgenes cuentan con IgM
función de órganos o de la vida misma al reconocer y eli- monomérica e IgD, y los linfocitos B de memoria IgM,
minar moléculas extrañas, reales o potencialmente dañi- IgG, IgA o IgE. Los receptores de linfocitos T y B recono-
nas. El estado inmunitario protege o limita la existencia de cen los antígenos a través de los epítopos.
parásitos, bacterias, virus u hongos así como del efecto no-
civo de moléculas peligrosas de origen natural como pue- La estimulación de un antígeno desencadena una serie
den ser pólenes, venenos, toxinas, etcétera, o lo más formi- de mecanismos complejos que requiere señales múltiples
dable, destruye las miles y miles de células cancerosas que propias del linfocito, señales coestimulantes de superfi-
se producen diariamente. Es suficiente para una molécula cie, citocinas producidas por el linfocito mismo u otras
tener una composición diferente a la del organismo para células como neutrófilos o macrófagos, todo esto para fa-
dispararse una respuesta, la gran mayoría de veces autoli- vorecer la formación y reclutamiento de células de acción
mitada, incluso a componentes no agresivos del ambiente inmediata, desencadenando la cascada de la inf lamación,
como pólenes, esporas, bacterias, etcétera. La respuesta así como también producir una clona de células de memo-
inmunitaria puede ser innata, la cual está lista para actuar ria permanente.
en cualquier momento a partir del desarrollo del sistema
inmunitario proveniente de las células germinativas, sien- Las células dendríticas y los macrófagos son los encar-
do inespecífica, autolimitada y más general. El otro tipo gados de presentar el antígeno; esto es, son células presen-
de inmunidad es la de adaptación, regida por información tadoras de antígeno y en su superficie tienen estructuras
genética como respuesta a la exposición a moléculas exter- codificadas en el complejo mayor de histocompatibilidad
nas, donde la respuesta es extensa, agresiva, menos autoli- (CMH); estas células “procesan” el antígeno captado para
mitada y altamente específica; ambas son cooperativas en que “ensamble” en los receptores de linfocitos T CD4 y
grado extremo para lograr la vida y la salud. CD8; las clonas provenientes de un linfocito T CD4 pue-
den ser del subtipo Th1, Th2 y Th3, y las procedentes de
Los inmunocitos fundamentales se dividen en linfoci- los linfocitos T CD8 incluyen células de memoria y cito-
tos B y T. Los linfocitos T maduran en el timo y pueden tóxicas. Los linfocitos B en sus receptores de superficie
tener receptores de superficie tipo αβ o γδ. Los linfoci- “ensamblan” epítopos de antígenos, polisacáridos, lípi-
tos T αβ a su vez se dividen en linfocitos T cooperadores dos, ácidos nucleicos y moléculas de alto peso molecular.
con expresión de moléculas CD4 en su superficie y lin- Para que este linfocito B forme una clona de células de
focitos T citotóxicos con moléculas CD8. Por otra parte, memoria y células efectoras (plasmáticas) que después
los linfocitos B maduran en la médula ósea; expresan una produzcan IgM, IgG e IgA o IgM e IgE se necesitan ci-
molécula CD19, y en su superficie tienen ancladas inmu- tocinas cooperadoras producidas por linfocitos T CD4
subclase Th2.

87

88 Tema 4: Inmunología y alergia

El gran enigma sigue siendo: ¿por qué un organismo nocidos; esto es, los pacientes alérgicos predominan en
desencadena con mucha mayor cantidad una respuesta a países ricos, desarrollados; cuentan con una herencia
través de los linfocitos T CD4 subtipo Th2? Siendo éstos alérgica importante; viven en lugares con extremas medi-
los productores de interleucinas cooperadoras y debido a das de higiene; nacieron en épocas de alta polinización; a
la generación directa de altas concentraciones de IgE y cé- edad temprana usaron variedad de antibióticos o estuvie-
lulas efectoras, se desencadenan respuestas exageradas a ron infectados por virus respiratorios o gastrointestinales
la entrada de un antígeno, esto es, una respuesta alérgica. que rompieron las barreras naturales de defensa de la mu-
cosa respiratoria con lo que se favorece la entrada de otras
La reacción alérgica que obedece a su celularidad acti- bacterias tipo superantígeno o el ingreso de alergenos
vada se divide en una reacción alérgica inmediata, donde respiratorios. En caso de alergia e infecciones a nivel di-
la producción de interleucinas, leucotrienos, factor acti- gestivo, la lesión de las defensas, la inmadurez del sistema
vador de las plaquetas, factor de necrosis tumoral y factor intestinal, falta de seno materno y destete temprano con
estimulante de colonias son los causantes de los signos ca- alimentos con alto peso molecular permitieron la entrada
racterísticos de la reacción alérgica: estornudo, rinorrea, de antígenos desde los primeros días de vida.
congestión y prurito.
Los mecanismos de inducción a una respuesta alérgica
Específicamente, los leucotrienos C4, D4 y E4 son también se relacionan estadística y demográficamente a
producidos por eosinófilos, macrófagos y monocitos, microorganismos prevalentes en la población; los niños
siendo los encargados de la contracción del músculo liso alérgicos por lo general están colonizados por bacterias
respiratorio, vasodilatación, incremento de la permeabi- aerobias del tipo coliforme y por Staphylococcus aureus; por
lidad vascular y la hipersecreción de moco de una forma otra parte, los niños no alérgicos están “protegidos” por lac-
mucho más potente que la histamina, además de que ésta tobacilos y eubacterias; tienen tres o más hermanos ma-
ya no tiene una inf luencia en estados crónicos de eccema yores, y tuvieron sarampión. La alergia es menos frecuen-
o asma alérgica. te también en poblaciones expuestas a Helicobacter pylori,
Toxoplasma gondii y hepatitis A, ya que son gérmenes que
Posteriormente en un punto máximo de ocho a nueve favorecen la producción de interleucina 12 mediadora de
horas hay una respuesta alérgica tardía donde las células una respuesta Th1.
efectoras liberan sustancias tardías y se activan diferen-
tes vías de la inf lamación siendo de signos y síntomas Bibliografía recomendada
menores y generalmente autolimitados; los eosinófilos
y neutrófilos se acumulan y los linfocitos T CD4 junto • Durham SR, Till SJ. Immunologic changes associated with aller-
con basófilos infiltran el sitio; esta respuesta tardía prin- gen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol, 1998;102:157-164.
cipalmente en vías respiratorias puede ser provocada por
la activación de las células plasmáticas y de linfocitos T en • Mackay IR, Fred S. Allergy and allergic disease. N Engl J Med,
ausencia de una reacción inmediata de hipersensibilidad. 2001;344(1):30-37.

Posterior a esta respuesta hay otra aún más tardía don- • Mackay IR, Fred S. Allergy and allergic disease. N Engl J Med,
de la finalidad es la producción y concentración de célu- 2001;344(2):109-113.
las de memoria, linfocitos B y T llegando con los años a
una transformación de una mucosa respiratoria normal • Roitt IM, Delves PJ. Inmunología: fundamentos. 9a. ed. México:
a una permanentemente inf lamada, fibrosa y sin respues- Panamericana, 2001.
ta a vasoconstrictores o broncodilatadores.

Este cambio a una respuesta Th2 o alérgica se vincula
con factores recientemente estudiados y la mayoría reco-

CAPÍTULO 23

Fisiopatología de las manifestaciones alérgicas
relacionadas con la otorrinolaringología

Dr. David Montes de Oca Rosas

La reacción alérgica se inicia a partir de la inhalación justificando las reacciones tardías que se producen des-

de un alergeno que al ponerse en contacto con la muco- pués del contacto con el alergeno.

sa nasal, en donde se encuentran las células dendríticas, Los gránulos de los mastocitos contienen citocinas

es fagocitado y procesado por las mismas. Los antígenos como el factor de necrosis tumoral que, al liberarse, regu-

procesados son presentados a las células T cooperadoras lan positivamente la expresión de moléculas de adheren-

a través de un mecanismo en el que interviene el comple- cia leucocítica en células endoteliales, como selectina E o

jo mayor de histocompatibilidad de clase II de la célula ICAM-1 (molécula de adherencia intercelular 1), promo-

dendrítica y el receptor de las células T. El linfocito Th2, viendo con ello el reclutamiento de leucocitos en los teji-

por medio de las interleucinas IL-4 y la IL-13, estimula la dos. Muchas de las células T que se acumulan en las reac-

secreción de IgE. La respuesta linfocítica varía en función ciones de fase tardía son células Th2 que secretan IL-4 e

del tipo de citocina que produce. El linfocito Th1 secreta, IL-5. El mecanismo por el cual se reclutan células de tipo
básicamente, IL-2, interferón γ y factor de necrosis tumo- Th2 preferencialmente no ha sido por completo esclareci-

ral. El linfocito Th2 secreta interleucinas 4, 5, 6, 9, 10 y 13. do, pero podría deberse en parte a la expresión de ciertos

Los linfocitos Th0 producen ambas citocinas de la respues- receptores presentes en las células Th2, y a la expresión

ta inmunitaria y de los factores del proceso inflamatorio. de determinadas quimiocinas en la zona de la reacción de

Los linfocitos Th2 promueven la síntesis y la secreción hipersensibilidad inmediata. Así, el receptor CCR3 para

de la IgE, en tanto que los Th1 la inhiben. La activación de la eotaxina parece expresarse de manera mayoritaria en

los linfocitos Th2 requiere la interacción de su antígeno células Th2, y la eotaxina se secreta en ciertos focos inf la-

de membrana CD40 con su ligando correspondiente. matorios de hipersensibilidad inmediata. Otras quimio-

Los linfocitos Th2 promueven la producción de IgE en cinas que contribuyen al reclutamiento de células al foco

el linfocito B, por influencia de la IL-4 y la IL-13. inf lamatorio en este tipo de reacciones son eotaxina 1 y 2,

La inf lamación mediada por IgE, conocida como “hi- MCP-1, -2, -3, -4, RANTES y MIP-1ª [marcadores de aler-

persensibilidad inmediata o de tipo I”, se refiere a la rápi- gia] quimioatrayentes de eosinófilos y basófilos, células a

da reacción inf lamatoria mediada por la reacción de un las que además inducen su degranulación y rápida libera-

alergeno con su anticuerpo específico de tipo IgE, unido a ción de histamina, amplificando la reacción inflamatoria.

su vez a los receptores de alta afinidad para la IgE (FcERI) El principal componente en este mecanismo inflamatorio

de los mastocitos y basófilos. Esta interacción causa la li- es la IgE específica del alergeno presente en el individuo sen-

beración de ciertos mediadores preformados (histamina) sibilizado y que se encuentra unida a los mastocitos y basófi-

y genera otros mediadores de novo (derivados del ácido los a través de receptores FcERI.

araquidónico, leucotrienos y prostaglandinas, y análogos La inf lamación mediada por IgE es la causa de las en-

del acetilgliceroléter de la fosfatidilcolina). El resultado es fermedades atópicas (fiebre del heno, asma), anafilaxia

una respuesta en dos fases, donde la acción farmacológica general y urticarias alérgicas. Es también en parte la en-

de los mediadores de los mastocitos/basófilos produce (en cargada de la inmunidad a la infección por helmintos.

pocos minutos) una rápida respuesta vasoactiva y de con- En ocasiones, la hipersensibilidad inmediata puede ser

tracción de la musculatura, con aumento de la permeabi- generalizada; los mediadores de los mastocitos/basófilos

lidad vascular, extravasación de líquidos y formación de acceden a los lechos vasculares de todo el organismo, y

edema. Estas reacciones tempranas se acompañan de una causan vasodilatación y exudación de plasma, lo que pro-

reacción de fase tardía, con infiltración de células inf la- voca un descenso brusco de la presión arterial y choque,

matorias (eosinófilos, neutrófilos, basófilos y en menor denominado choque anafiláctico, que a menudo es mortal.

medida células mononucleares como linfocitos T CD4+) La afección general suele implicar la presencia general de

atraídas por los factores quimiotácticos, que, al activarse, antígeno introducido por inyección, picadura de insecto

liberan enzimas lisosómicas y metabolitos del oxígeno, o absorción a través de una superficie epitelial o mucosa.

89

90 Tema 4: Inmunología y alergia

Este tipo de reacciones se presentan en las vías respirato- estos receptores están los denominados muscarínicos, los
rias superiores (rinitis alérgica), e inferiores (asma), apara- cuales tienen interés en la rinitis alérgica. La activación
to digestivo (alergias alimentarias), en la piel (reacciones de estos receptores producen vasodilatación e hipersecre-
cutáneas), etcétera. ción. Se bloquean con atropina.

La rinitis alérgica constituye un claro ejemplo de una Noradrenalina: es el neurotransmisor de la vía simpá-
reacción de hipersensibilidad de tipo I, caracterizada por tica ejerciendo su acción a través de receptores específicos:
la presencia de grandes cantidades de IgE que reaccionan alfa y beta. No parece que ejerza una acción importante
con algunos de los alergenos mencionados sobre la super- en la fisiología del flujo nasal.
ficie de los mastocitos con la consiguiente liberación de
distintas sustancias que originan la sintomatología en el Neuropéptidos: son péptidos que se liberan en las
llamado órgano de choque, en este caso las fosas nasales. terminaciones nerviosas simultáneamente con los neu-
Las enfermedades alérgicas son multifactoriales, pero en rotransmisores. En la mucosa nasal pueden encontrarse
todas predomina la inf lamación. La rinitis alérgica se ha tres tipos:
enmarcado siempre dentro de la enfermedad atópica.
• Neuropéptidos ligados a nervios sensitivos: CGPT,
Clínicamente, a nivel respiratorio se traduce en obs- NKA, NKA, sustancia P y GRP.
trucción nasal, prurito, aumento de la secreción de moco y
broncoconstricción. En la mucosa nasal produce vasodila- • Neuropéptidos ligados al sistema parasimpático: VIP.
tación y plasmaféresis. La salida de plasma produce edema • Neuropéptidos ligados al sistema simpático: péptido Y.
submucoso localizado de preferencia en el tejido eréctil de
los cornetes y se produce por su acción vascular: aumento Los dos primeros tipos son vasodilatadores y el último
de los espacios intercelulares endoteliales, aumento de la vasoconstrictor.
presión intracapilar y relajación de las arteriolas termina-
les. Estimula los nervios aferentes provocando un ref lejo La sustancia P es vasodilatadora y estimuladora de la
axonal con liberación local de neuropéptidos, lo que toda- secreción nasal siendo además capaz de liberar mediado-
vía provoca una mayor degranulación mastocítica. Otras res de los mastocitos y basófilos.
acciones adjudicadas a la histamina son la actividad para la
producción de otros mediadores y la quimiotaxis para eosi- El VIP, la NKA y el CGRP son vasodilatadores capaces
nófilos. La histaminasa producida por eosinófilos suprime de liberar histamina de los mastocitos.
la producción de histamina y la inactiva.
Las reacciones alérgicas inmediatas suelen producir
Heparina: además de su acción anticoagulante, ayuda todo un síndrome alérgico que incluye rinitis aguda con
a suprimir la producción de histamina; estimula la fago- asma o sin ella, conjuntivitis, urticaria y edema angioneu-
citosis y la pinocitosis. rótico de cara, cuello, lengua, tejidos blandos de cavidad
bucal y laringe.
Factor quimiotáctico eosinófilo de anafilaxia (ECF-A):
atrae eosinófilos al lugar de la inf lamación por quimio- Las reacciones tardías provocan una sintomatología
taxis al actuar sobre sus receptores de membrana. Está más crónica y sutil. Las manifestaciones más comunes en
preformado en el mastocito, pero no en el basófilo. Se le la esfera ORL son rinitis y sinusitis crónicas, faringitis,
considera la causa de la presencia de eosinófilos en la se- hipertrofia de amígdala lingual y de cordones linfoides
creción nasal, en especial cuando el contacto alergénico posteriores, laringitis crónicas con secuelas a largo plazo,
ha sido reciente. asma, glositis, exantemas faciales y cervicales y eccema.

Factor quimiotáctico neutrófilo de anafilaxia: atrae Una posible alergia se ha de considerar en casos de oti-
neutrófilos y puede causar edema. tis media secretora persistente para la que no se encuentra
una causa evidente, cefalalgias vasculares crónicas, vértigo
TAME-esterasa e hidrolasas lisosómicas: son enzimas recurrente e hipoacusia fluctuante y prurito ótico crónico.
que provocan degradación.
Aunque persiste la duda sobre la causa exacta de la
Cininogenasa: causa edema vasoactivo de la mucosa. poliposis nasal, la experiencia clínica indica que hay una
La acción de estos mediadores y de los que luego se relación más común con alergias tardías.
liberan en la fase tardía sobre el sistema nervioso y sus
terminaciones desencadena la liberación de mediadores La crisis típica, como norma general, se desencadena
químicos del sistema nervioso. Éstos son los dos neuro- a los 5 a 15 minutos de haberse producido la exposición
transmisores clásicos del sistema nervioso autónomo, vía al alergeno, si bien puede hacerlo al cabo de varias horas
colinérgica y vía adrenérgica, y los neuropéptidos libera- en caso de neumoalergenos y de 24 a 48 horas en caso de
dos en las terminaciones nerviosas. rinitis alérgica alimentaria. La clínica puede ser insignifi-
Acetilcolina: es el neurotransmisor de la vía para- cante, sin ser en absoluto típica, no diferenciándose para
simpática que se encuentra preformado en las vesículas nada de la de otras rinopatías.
sinápticas ejerciendo su acción al unirse a receptores es-
pecíficos conocidos como receptores nicotínicos. Entre Fisiopatología de las manifestaciones alérgicas del sín-
drome rinítico:

• Rinorrea profusa acuosa y clara (hidrorrinorrea). Es
consecuencia del estímulo glandular directo produ-
cido por los mediadores de la reacción alérgica y los
transmisores nerviosos. La vasodilatación aporta la

CAPÍTULO 23: Fisiopatología de las manifestaciones alérgicas relacionadas con la otorrinolaringología 91

energía necesaria para un incremento de su activi- • En los niños, es frecuente el denominado saludo
dad. Entre los mediadores químicos, el más impor- alérgico: movimiento ascendente de la palma de la
tante al respecto es la histamina que estimula direc- mano, con el cual el paciente limpia a menudo la se-
tamente las glándulas y las terminaciones nerviosas creción nasal y se frota la nariz inconscientemente,
libres que, al ser estimuladas, liberarán transmisores debido al prurito.
nerviosos estimulantes de la secreción: acetilcolina
y neuropéptidos. Se ha de tener en cuenta que no • En el niño pueden asociarse además una serie de
todas las rinitis con rinorrea acuosa son alérgicas. trastornos funcionales típicos: guiños faciales, fre-
• Obstrucción nasal: tiene su origen en el fenómeno cuentes frotaciones de la nariz (saludo alérgico) y
vascular: vasodilatación, extravasación plasmática decoloración azul oscura debajo del párpado infe-
y edema consecuente. Este fenómeno es reforzado rior (ojeras alérgicas). Pueden desarrollarse diversos
en la fase de respuesta tardía al alergeno resultando grados de maloclusión, debido a la constante respi-
un engrosamiento de la mucosa. En general no es ración bucal.
muy acusada, pero sí muy persistente, pudiendo ser
unilateral, basculante o bilateral. • Síntomas bucofaríngeos: prurito faríngeo y de pala-
• Estornudos paroxísticos en salvas. La histamina y dar blando, indicativo de que el sistema mucociliar ha
en menor medida las cininas pueden estimular los transportado sustancias alérgicas hasta la rinofaringe.
receptores epiteliales de la mucosa nasal, desencade-
nando el ref lejo del estornudo. El estímulo, siguien- • El bruxismo ha sido incriminado como un signo
do las vías nerviosas del trigémino, se dirige a los sospechoso de atopia.
centros pontomedulares. La respuesta eferente sigue
el petroso superficial mayor y el nervio esfenopala- • Síntomas oculares: la rinitis alérgica puede acom-
tino. A este nivel estimula el núcleo estornutatorio pañarse de una blefaroconjuntivitis, con lagrimeo y
situado en el piso del cuarto ventrículo. Desde este prurito intenso de conjuntiva y párpados, quemosis,
nivel descendentemente, siguiendo el nervio fréni- sensación de cuerpo extraño y fotofobia. Las blefa-
co, activa los músculos inspiratorio y el diafragma, roconjuntivitis de repetición y úlceras corneales
y siguiendo las raíces torácicas, los intercostales. persistentes sugieren alergia. Hay casos en que la
Cualquier irritante es capaz de inducir este ref lejo, conjuntivitis puede presentarse sin sintomatología
lo mismo que las virosis que alteran la capa epitelial nasal.
del aparato respiratorio.
• Junto a las manifestaciones alérgicas típicas del sín- • En las polinosis puede asociarse picazón de oídos.
drome rinítico, pueden presentarse síntomas conco- Ésta aparece como una sensación referida, explica-
mitantes. ble por la inervación común de la mucosa faríngea y
• Prurito nasal: puede ser desde un simple cosquilleo de la del oído (nervio glosofaríngeo).
a un intenso prurito nasal. Su origen es neural por
estimulación de las terminaciones nerviosas sensi- • Cefalea: puede aparecer debido a la obstrucción na-
tivas del nervio trigémino en la mucosa, siendo el sal y posible extensión sinusal del proceso. La fiebre
estimulante la histamina. sólo aparece en caso de complicaciones. También es
• En la polinosis por gramíneas, puede asociarse pru- posible la aparición de dolores neurálgicos faciales,
rito faríngeo, y en la de parietaria (hierba de muro) aunque más rara vez, como puede ocurrir en el sín-
se describe como característico el prurito palatino drome de Carpin.
pudiendo aparecer incluso generalizado e intenso.
• Anosmia, hiposmia y cacosmia: son poco frecuen- • Los niños con rinitis alérgica persistente presentan
tes. En la rinitis alérgica, puede haber una alteración trastornos del sueño en el 88% de los casos y pueden
del moco nasal tanto cualitativa como cuantitativa- desarrollar un síndrome de irritabilidad y falta de
mente. La razón de estos trastornos parece estar atención con bajo rendimiento escolar.
en relación con alteraciones en la composición del
moco, que absorbería selectivamente determinadas • En determinados casos, la rinitis alérgica puede
sustancias, dejando pasar otras. acompañarse de manifestaciones alérgicas de vías
respiratorias inferiores, correspondiendo ambos pro-
Todos estos síntomas o cualquiera de ellos se presen- cesos a la misma causa. En estas circunstancias, a la
tan con una intensidad variable, según los casos. Las cri- sintomatología de rinitis alérgica se asocian sintoma-
sis agudas suelen acompañarse de sintomatología gene- tología de tos (traqueítis alérgica), constricción en el
ral: cansancio, sequedad faríngea, dolorimiento muscular pecho, disnea e incluso un auténtico ataque de asma.
producido en parte por los estornudos, malestar general, Este cuadro suele ir precedido de tres o cuatro sema-
irritabilidad y depresión. nas previas de sintomatología de rinitis alérgica.

La aparición de tos seca puede estar motivada por el
prurito faríngeo y la obstrucción nasal que condiciona la
respiración bucal. En esta situación, el aire llega seco y
frío y conduce a una irritación de las vías respiratorias
superiores que provoca tos.

En los pacientes con rinitis alérgica, la exposición a
estímulos nasales inespecíficos de tipo irritativo como

92 Tema 4: Inmunología y alergia

humos, tabaco, perfumes, tinta de periódicos, alcohol, En: Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS (eds.). Inmunología ce-
etcétera, produce un incremento de su sintomatología, lular y molecular. 4a. ed. México: McGraw-Hill Interamericana,
debido al estado edematoso irritativo de la mucosa na- 2002;419-440.
sal. Se trata de estímulos no antigénicos, pero que pueden
aumentar la respuesta sintomatológica, tanto en caso de • Celada A. Tipos de enfermedades inmunitarias. Enfermedades
rinitis mediadas por IgE, como en los otros tipos de rini- causadas por anticuerpos. En: Celada A (ed.). Inmunología bási-
tis, por lo que estas respuestas pueden ser interpretadas ca. Barcelona: Labor, 1994;557-566.
erróneamente como alergénicas, cuando en realidad son
respuestas a estímulos inespecíficos que no corresponden • Coombs RRA, Gell PGH. Classification of allergic reactions res-
a un mecanismo fisiopatológico alérgico. ponsible for clinical hypersensitibity and disease. En: Gell PGH,
Coombs RRA, Lackman PJ (eds.). Clinical aspects of immunology.
Debido a que la alergia no respeta límites anatómicos, 3a. ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1975;761-782.
con frecuencia estas manifestaciones ORL coexisten con
otra sintomatología general, como trastornos gastroin- • Solana R, Alonso C. Hipersensibilidad inmediata. En: Celada A
testinales o genitourinarios crónicos, exantemas, fatiga (ed.). Inmunología básica. Barcelona: Labor, 1994;521-535.
cerebral y depresión.
• Subiza JL, Caturla A, Bustos A. Bases inmunitarias de la atopia.
Bibliografía recomendada En: Gómez de la Concha (ed.). Inmunología. Madrid: IDEPSA,
1992;62-70.
• Abba Y, Terr MD. Mechanisms of hypersensitibity. En: Stites
DP, Terr AI (eds.). Basic and clinical immunology. 7a. ed. East • Subiza JL, García JM, Rodríguez R, Angulo I. Mecanismos de
Norwalk: Appleton and Lange, 1991;367-379. producción de enfermedad por anticuerpos y reacciones de hi-
persensibilidad retardada. En: Gómez de la Concha (ed.). Inmu-
• Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Enfermedades causadas por nología. Madrid: IDEPSA, 1992;71-80.
respuestas inmunitarias: hipersensibilidad y autoinmunidad.
• Wills KM, Khurana GK. Immunological mechanisms of allergic
disorders. En: Paul WE (ed.). Fundamental immunology. 5a. ed.
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003;1439-1479.

CAPÍTULO 24

Inmunoterapia
en las enfermedades alérgicas

Dr. Jaime López López

wIntroducción wBeneficios del tratamiento
con inmunoterapia
La inmunoterapia se ha empleado desde 1910 y ha proba-
do ser eficaz en un gran porcentaje de casos. En los últi- La inmunoterapia da un beneficio que no pueden dar
mos dos decenios se han utilizado varios medicamentos ni el control del medio ni la farmacoterapia. Es el único
para tratar los problemas alérgicos, que son verdadera- procedimiento que ofrece la probabilidad de un alivio a
mente eficaces para controlar los síntomas alérgicos y largo plazo y permanente de casi todos o todos los sínto-
relativamente libres de efectos secundarios. Sin embargo, mas alérgicos del paciente al actuar directamente sobre el
los efectos del uso a largo plazo de estos nuevos medica- sistema inmunitario.
mentos son inciertos y, al igual que el control del ambien-
te, la farmacoterapia, aunque ha mejorado grandemente Un punto a aclarar al paciente que va a ser sometido a
la atención médica actual, tiene sus limitaciones. un tratamiento de inmunoterapia por tres a cinco años es
su costo. La reacción negativa inicial, además de la inco-
En un mundo donde la comunicación y medios de in- modidad, es por los gastos. La inmunoterapia, incluyendo
formación se han globalizado, muchas personas bien in- la prueba y el tratamiento se perciben como caros. Sin em-
formadas se muestran escépticas a tomar medicamentos bargo, no hay duda de que cuando se consideran todos los
por períodos prolongados o de manera indefinida. Aun- gastos, la inmunoterapia adecuadamente administrada a
que la inmunoterapia puede ser percibida como incómoda un paciente bien seleccionado es la forma de tratamiento
es potencialmente “curativa” además de haberse demos- que más costo-beneficio ofrece para el tratamiento de la
trado su eficacia durante muchos decenios de experiencia; alergia, además de mejorar su calidad de vida y aumentar
por eso ahora muchos pacientes están optando por este su productividad.
tipo de tratamiento más que depender de fármacos para
toda la vida. wPrincipios

La potencia de la inmunoterapia es mayor que la de Una apropiada selección del paciente es la clave para lo-
los antihistamínicos, descongestionantes y se considera grar resultados eficaces con la inmunoterapia. Los crite-
igual a la de esteroides intranasales. La mejoría se presen- rios de selección incluyen los siguientes:
ta a las 12 semanas de haber empezado el tratamiento, y
el grado de mejoría aumenta durante un período de uno a) El paciente no responde al control del medio.
a dos años. Se considera que el 90% de los pacientes en b) El alergeno no puede evitarse.
quienes la enfermedad fue correctamente diagnosticada c) El tratamiento con medicamentos no es eficaz y los
y se les aplicó el tratamiento apropiado mejora. Se reco-
mienda que la inmunoterapia debe continuarse por dos a efectos secundarios indeseables son intolerables.
tres años después que los pacientes informan sólo algún o d) Los síntomas corresponden con la exposición a un
ningún síntoma al exponerse a alergenos estacionales.
alergeno específico.
En la actualidad y hasta que nuevos estudios diseñados e) Las pruebas cutáneas confirman la presencia de IgE
a largo plazo demuestren otra cosa, la inmunoterapia es-
pecífica sigue siendo una de las mejores soluciones para específica de alergeno.
aquellos pacientes con rinitis alérgica moderada a grave.
La única contraindicación absoluta para administrar
La inmunoterapia es una excelente forma de trata- un tratamiento con inmunoterapia es la ausencia de aler-
miento y probablemente la mejor opción disponible para gia. Otras contraindicaciones relativas son:
el tratamiento de la alergia a inhalantes.

93

94 Tema 4: Inmunología y alergia

a) Personas VIH positivas no son buenos candidatos, específico a diferentes concentraciones, no sólo para de-
ya que la eficacia de la inmunoterapia en estos pa- mostrar la presencia de alergia (prueba cualitativa) sino
cientes es incierta. también para cuantificar el grado de sensibilidad (prueba
cuantitativa) del paciente a ese alergeno.
b) Uso de betabloqueadores, que se consideran “pro-
alérgicos” al bloquear la relajación del músculo liso La amplia aceptación de esta prueba por los otorrinola-
(contribuyendo a un posible broncoespasmo) y am- ringólogos que tratan alergias fue formalizada por Rinkel,
quien observó que diluciones 1:5 del alergeno específico
plificando la producción de varios mediadores de la aplicado en concentraciones secuencialmente progresivas
inflamación producidos durante la reacción alérgica. ofrecía información real y clínicamente útil para guiar
c) Embarazo. una inmunoterapia exitosa.
d) Alteraciones inmunitarias.

Los cambios en el sistema inmunitario que se logran Prueba de radioalergoadsorbente
con la inmunoterapia son:
Esta prueba permite medir de manera precisa la cantidad
a) La producción de un anticuerpo IgG bloqueador. de IgE específica a un alergeno presente en el suero del
b) Disminución gradual de la concentración de IgE es- paciente.

pecífica de alergeno. Los primeros investigadores trataban de diseñar una
c) Disminución de la sensibilidad de los basófilos (mi- prueba con alto grado de especificidad. Para obtener es-
pecificidad, hubo que sacrificar algún grado de sensibi-
diendo la cantidad de alergeno requerida para pro- lidad. De hecho, la primera prueba de Phadebas RAST
ducir el 50% de liberación de histamina por los ba- era altamente específica, pero tan insensible que un gran
sófilos del paciente in vitro). porcentaje de pacientes con resultados negativos resulta-
d) La producción de linfocitos T supresores que dismi- ron clínicamente alérgicos por su respuesta al exponerse
nuyen la síntesis de IgE específica de alergeno por de manera directa al alergeno. Lo anterior obligó a los
los linfocitos B o por una tolerancia directa de los doctores Richard Fadal y Donald Nelebuff a modificar la
linfocitos B al alergeno. técnica y ajustar la escala de cuantificación para que los
resultados fueran graduados de tal forma que pudieran
wPruebas para alergias a inhalantes correlacionarse con los resultados de la prueba intradér-
mica dilucional, creando así la prueba RAST modificada
Los principios que rigen a las pruebas alérgicas son: de Fadal-Nelebuff.

1. El objetivo es identificar los antígenos a los cuales los Ambas pruebas permiten determinar la dosis inicial
pacientes son sintomáticamente reactivos y cuanti- segura para empezar el tratamiento con inmunoterapia.
ficar su sensibilidad si se contempla el tratamiento
con inmunoterapia. Una vez que se ha preparado la vacuna con base en los
resultados de la prueba intradérmica dilucional o RAST,
2. Hay una gran variedad de técnicas aceptables para se inicia el tratamiento con inmunoterapia.
inhalantes:
wVías de administración
a) Prueba de Prick.
b) Prueba intradérmica. La inmunoterapia puede ser administrada por vía subdér-
c) Prueba intradérmica dilucional. mica o por vía sublingual. Cuando la vacuna se administra
d) Pruebas in vitro. por vía subdérmica, se aplica cada semana, siendo la pri-
mera inyección de 0.05 ml del frasco de vacuna y luego se
3. La atención médica debe ser administrada por un escala la cantidad de vacuna de 0.05 en 0.05 ml hasta al-
médico capacitado y competente. canzar la cantidad de 0.50 ml como dosis de sostén. En
este período de escalamiento de las cantidades aplicadas,
La identificación de estos alergenos se pueden reali- se pide al paciente que permanezca en el consultorio por
zar mediante la prueba de “titulación del punto óptimo” un período de 20 a 30 minutos, para vigilar que no vaya a
(Skin endpoit titration, SET) que es la prueba prototipo, presentar una reacción inadecuada.
que típicamente realizan los otorrinolaringólogos que
tratan alergias, ahora conocida como “prueba intradér- La administración sublingual de extractos alergéni-
mica dilucional” (Intradermal dilutional testing, IDT), y cos en un principio fue pregonada por Hansel y después
la prueba de “RAST” (prueba de radioalergoadsorbente), seguida por Dickey, Waickman, Brown y otros. Desafor-
que es una prueba in vitro. tunadamente, mucho del material disponible en este ca-
pítulo ha sido anecdótico. Sin embargo, no hace mucho
Prueba intradérmica dilucional tiempo que ha aparecido un gran interés por la inmunote-
rapia sublingual, llevándose a cabo en la actualidad estu-
Esta prueba cutánea ha demostrado ser extremadamen-
te segura. En ella se administran por vía subdérmica, de
manera secuencial, diminutas cantidades de un alergeno

CAPÍTULO 24: Inmunoterapia en las enfermedades alérgicas 95

dios de investigación no sólo para demostrar su eficacia, • Radford ER, Becker GD. The diagnosis and management of
sino también para elucidar el mecanismo de acción. Los inhalant allergy. SIPAC American Academy of Otolaryngology
primeros estudios parecen indicar que se requieren muy Head and Neck Surgery Foundation, Inc. Rochester, Minnesota:
altas dosis sublinguales de alergenos para producir un Custom Printing, Inc., 1993.
efecto inmunológico.
• Krouse JH, Mabry RL. Skin testing for inhalant allergy 2003:
Bibliografía recomendada current strategies. Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129:S33-S49.

• Corey JP, Kemker BJ, Branca JT, Kuo F, Chang Y. Health status in • Mabry RL. Skin endpoint titration. Nueva York: Thieme Medical
allergic rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000;122:681-615. Publishers, 1992.

• King HC, Mabry RL, Mabry CS, Gordon BR, Marple BF. Allergy in • Trevino RJ, Dixon HS. Food allergy. Nueva York: Thieme Medical
ENT practice: the basic guide. 2a. ed. Nueva York: Thieme Medical Publishers, 1997.
Publishers, 2005.

CAPÍTULO 25

Inmunizaciones en infecciones
del aparato respiratorio superior

Dr. Jaime López López

En la actualidad, las infecciones de vías respiratorias son adecuado, en tanto que un acceso inmunofarmacológico
consideradas por la Organización Mundial de la Salud podría eliminar la causa principal de la enfermedad.
como las pandemias olvidadas. Están entre las principa-
les causas de morbilidad y mortalidad en niños. Se estima Las infecciones agudas de vías respiratorias recurrentes
que las infecciones agudas de vías respiratorias causan en general se relacionan con la deficiencia de las subclases
hasta el 28% de todas las muertes en niños menores de de IgG, en especial con la deficiencia de IgG2. Estas defi-
cinco años, además de que son la causa de la gran ausen- ciencias pueden estar vinculadas con la incapacidad de ge-
cia escolar en niños y laboral en los padres. Los factores nerar respuestas inmunitarias eficaces contra polisacáridos
de riesgo para infecciones agudas de vías respiratorias in- bacterianos. También se han descrito en adultos condicio-
cluyen: asistencia a guarderías, asistencia a escuelas con nes similares, deficiencias de las subclases de IgG relaciona-
gran población de estudiantes, tener hermanos mayores, das con infecciones agudas de vías respiratorias recurrentes
padres que fuman en casa y alimentación al pecho mater- y con infecciones respiratorias crónicas.
no por un tiempo limitado.
La primera medida para evitar muertes y discapacida-
En niños, las infecciones agudas de vías respiratorias des provocadas por las infecciones de vías respiratorias
se acompañan de otitis media aguda, la cual puede rela- es prevenir estas infecciones o en su caso administrar de
cionarse con pérdida auditiva y problemas de aprendizaje, manera temprana antibióticos apropiados cuando estén
aun cuando estén bien tratados. La sinusitis es un pro- indicados.
blema frecuente en niños. Del 5 al 10% de las infecciones
de vías respiratorias superiores en niños se acompañan de Los inmunoestimulantes de origen bacteriano con
sinusitis. Entre los factores predisponentes a la sinusitis frecuencia se usan como protección contra infecciones
están las infecciones víricas previas, alergias o alteracio- de vías respiratorias, tanto en adultos como en niños, re-
nes anatómicas de vías respiratorias superiores y defec- gulando las respuestas inmunitarias del hospedador. Se
tos del sistema inmunitario, siendo los más comunes la ha visto que los extractos bacterianos purificados poseen
deficiencia de IgG3 y una respuesta humoral deficiente actividad inmunorreguladora capaz de aumentar las res-
al antígeno del neumococo del serotipo 7. Sin embargo puestas inmunitarias tanto específicas como no especí-
en niños que asisten a guarderías o habitan en grandes ficas. Además, al inducir un estímulo no específico de
comunidades, los virus son los principales agentes causa- los mecanismos de defensa inmunitarios de las mucosas,
les de infecciones de vías respiratorias. Los virus que con podemos inferir que esta protección también se confiere
más frecuencia se aíslan son: a infecciones víricas de vías respiratorias superiores en
niños.
• Rinovirus.
• Virus sincitial respiratorio. Los inmunorreguladores tienen la capacidad de restau-
• Virus paragripal. rar propiedades funcionales de componentes del sistema
• Adenovirus. inmunitario normalmente distribuidos pero funcionan-
do de manera inadecuada, y esta acción farmacológica se
Las infecciones agudas de vías respiratorias recurren- ejecuta a través de una regulación funcional y armoniosa
tes por lo general están vinculadas con funciones inmu- del sistema inmunitario como un todo, sin afectar de ma-
nitarias defectuosas. Una respuesta deficiente a micro- nera específica un componente celular en particular.
organismos patógenos sólo puede ref lejar una alteración
funcional, sin ser la expresión de una inmunodeficiencia La composición de los inmunoestimulantes es diversa:
implicando serias alteraciones cualitativas, cuantitativas,
o ambas, del sistema linfohematopoyético. En estos casos, • Extractos bacterianos de bacterias patógenas de vías
el tratamiento con antibióticos de manera aislada es in- respiratorias.

• Lipopolisacáridos y glucoproteínas de Klebsiella
pneumoniae.

• Extractos de timo.

96

CAPÍTULO 25: Inmunizaciones en infecciones del aparato respiratorio superior 97

• Extractos de plantas. Los extractos bacterianos inducen una hiperexpresión
• Químicos sintéticos (glucofosfopeptical). dependiente de la dosis de MAC-1 (CD11b/CD18) en la
superficie de los fagocitos. Esta molécula de adherencia
Los extractos bacterianos purificados regulan los me- es importante para la migración transendotelial tanto de
canismos de inmunidad celular, aumentando la resistencia neutrófilos como de monocitos y para las propiedades fa-
a infecciones bacterianas. Clínicamente se ha demostrado gocíticas de estas células.
que los inmunoestimulantes tienen efecto preventivo en
las infecciones agudas y crónicas recurrentes del aparato Los extractos bacterianos también aumentan la expre-
respiratorio, incluso de origen vírico, y que cuando se uti- sión de la molécula ICAM-1, particularmente en monoci-
lizan en la fase aguda de estas infecciones acortan el pe- tos. La cinética de los cambios en la expresión de ICAM-1
ríodo de convalecencia. Son seguros en la edad pediátrica, sugiere una síntesis de novo de esta proteína. Como se ha
además de disminuir de modo considerable y significati- demostrado que la ICAM-1 está relacionada con las mo-
vo tanto la incidencia de infecciones respiratorias, como léculas de histocompatibilidad mayor clase II en la pre-
los requerimientos de administración de antibióticos. sentación de antígenos, puede pensarse que los extractos
bacterianos podrían también favorecer la inducción de
Inducen la producción de anticuerpos contra varios respuestas inmunitarias específicas. El aparente efecto
componentes del inmunorregulador; aumentan las con- beneficioso de los extractos bacterianos puede al menos
centraciones de interferón γ, IgA e interleucina 2; aumen- en parte ser debido a su acción sobre las moléculas de ad-
tan el número de linfocitos T cooperadores y linfocitos herencia de los fagocitos y monocitos, permitiendo que
citolíticos, y a su vez disminuyen el número de linfocitos T estas células encuentren con más eficiencia los sitios de
supresores. infección y amplifiquen su actividad bactericida.

Estudios in vitro demuestran que inducen la secreción El mecanismo de acción de los inmunoestimulantes
de prostaglandina E, el factor de necrosis tumoral y óxido se conoce parcialmente. En macrófagos y monocitos au-
nitroso por macrófagos. También estimulan la adherencia mentan los niveles de calcio intracelular e inducen la pro-
de polimorfonucleares al epitelio endotelial. Estos efectos ducción de la proteína regulada por glucosa y de proteína
sugieren una potencia farmacológica de los inmunorre- C-Fos/SRE. Estos mensajeros secundarios producen la
guladores a varios niveles del sistema inmunitario. expresión de citocinas proinf lamatorias IL-1α, IL-6, IL-8
y FNT-α. Además inducen a las células fagocíticas a pro-
Son capaces de regular la respuesta inmunitaria al in- ducir óxido nítrico y oxígeno y a expresar las moléculas
ducir específicamente la expresión de los genes de la IL-6 de adherencia.
y la IL-8 en los fibroblastos pulmonares, los cuales dispo-
nen de propiedades protectoras contra la inf lamación de La producción de estas citocinas y sustancias puede es-
los órganos. tar relacionada con los cambios observados en los niveles
de inmunoglobulinas y en la actividad fagocítica. Los pa-
El mecanismo de acción de los inmunoestimulantes es cientes tratados con inmunoestimulantes han mostrado
múltiple: aumento en la respuesta de inmunidad celular e incre-
mento en las cifras de IgA secretora e IgA, IgG e IgM en
• Incrementan las respuestas de los linfocitos T. suero y la activación de células fagocíticas.
• Incrementan la concentración de IgA secretora en
El uso racional de inmunoestimulantes para prevenir
saliva. las infecciones agudas de vías respiratorias recurrentes se
• Incrementan los niveles séricos de IgA, IgG e IgM. basa en suponer que pacientes altamente susceptibles tie-
• Incrementan el número de linfocitos. nen al menos alguna alteración inmunitaria.
• Disminuyen los niveles séricos de IgE.
• Aumentan la actividad de los macrófagos alveolares. Debido a que casi todas las infecciones agudas de vías
• Inducen la hiperexpresión de moléculas de adhe- respiratorias recurrentes en la infancia tienen un origen
vírico, no está claro cómo un inmunoestimulante bacte-
rencia β -integrinas, MAC-1 en los neutrófilos y de riano puede prevenir estas infecciones víricas. El efecto
2 protector puede deberse al aumento en los niveles de la
IgA secretora, ya que una disminución de las cifras de
ICAM-1 en monocitos. esta inmunoglobulina conlleva una mayor susceptibili-
dad a infecciones agudas de vías respiratorias recurrentes
Las moléculas de adherencia expresadas en la super- de origen vírico.
ficie de los fagocitos son primordiales en la defensa anti-
bacteriana como se demuestra por la incapacidad de pa- La reducción de IgE e IgG4 se puede atribuir a la regu-
cientes con deficiencia de adherencia de leucocitos para lación de descenso de respuestas de Th2. Estudios recien-
dominar infecciones bacterianas. Estos individuos pre- tes han demostrado que los inmunoestimulantes cambian
sentan un defecto selectivo en la expresión de un grupo las respuestas de Th2 a respuestas de Th1, lo que lleva a la
mayor de moléculas de adherencia en la superficie de los producción final de IgG e IgM.
leucocitos, las β -integrinas (LFA-1, CD11a/CD18; MAC-

2

1, CD11b/CD18; p150,95, CD11c/CD18).

98 Tema 4: Inmunología y alergia • Gómez BD, De la Torre C, Álvarez A, Faure A, Berber A. Seguridad y
eficacia de OM-85 BV más amoxicilina/clavulanato en el tra-
Bibliografía recomendada tamiento de la sinusitis subaguda y prevención de infecciones
recurrentes en niños. Allergol et Immunopathol, 1998;26(1):17-22.
• Jara PJV, Berber A. Primary prevention of acute respiratory
tract infections in children using a bacterial immunostimulant: • Maestroni GJM, Losa GA. Clinical and immunobiological effects
a double-masked, placebo-controlled clinical trial. Clin Ther, o fan orally administered bacterial extract. Int J Immunophar-
2000;22:748-759. mac, 1984;6(2):111-117.

• Del Río NBE, Sienra L, Monge JJ, Berber A, Torres AS, Ávila CL, • Xinolagos S, Diratsos D, Varonos D. Clinical effectiveness of
Gómez BD. Uso de OM-85 BV en niños que padecen infecciones Broncho-Vaxom in patients with chronic obstructive pulmona-
del tracto respiratorio recurrentes y niveles subnormales de las ry disease. Int J Immunotherapy, 1993;IX(2);135-142.
subclases IgG. Allergol et Immunopathol, 2003;31(1):7-13.
• Aymard M, et al. Epidemiology of viral infections and evalua-
• Berber A, Del Río NB. Compilation and meta-analysis of ran- tion of the potential benefit of OM-85 BV on the virologic status
domized placebo-controlled clinical trials on the prevention of children attending day-care centres. Respiration, 1994;61
of respiratory tract infections in children using immunostimu- (Suppl. 1):24-31.
lants. J Invest Allergol Immunol, 2001;2(4):235-246.
• Paupeu J. Importancia de Imocur® como tratamiento profilácti-
• Carmona RMA, Álvarez GV, Berber A. Use of OM-85 BV for the co de infecciones recurrentes en niños menores de seis años de
prevention of acute respiratory tract infections in occupatio- edad. Annales de Pédiatrie, 1990;37(7):475-479.
nal medicine. The Journal International Medical Research,
2002;30:325-329. • Keul R, Roth M, Papakonstantinou E, Nauck M, Perruchoud AP,
Block LH. Induction of interleukin 6 and interleukin 8 expres-
• Paupe J. Immunotherapy with an oral bacterial extract (OM-85 sion by Broncho-Vaxom (OM-85 BV) via C-Fos/serum responsive
BV) for upper respiratory infections. Respiration, 1991;58:150-154. element. Thorax, 1996;51:150-154.

• Jara PJV, Berber A. Primary prevention of acute respiratory • Duchow J, Marchant A, Delville P, Schandene L, Goldman M.
tract infections in children using a bacterial immunostimulant: Upregulation of adhesion molecules induced by Broncho-Vaxom
a double-masked, placebo-controlled clinical trial. Clin Ther, on phagocytic cells. Int J Immunopharmac, 1992;14(5):761-766.
2000;22:748-759.
• Puigdollers JM, Rodés SG, Hernández del Rey I, Tillo BMT, Jofre
• Gutiérrez TMA, Berber A. Safety and efficacy of two courses of TJ. Immunoglobulin production in man stimulated by and orally
OM-85 BV in the prevention of respiratory tract infections in administered bacterial lysate. Respiration, 1980;40:142-149.
children during 12 months. Chest, 2001;119:1742-1748.

TEMA 5

Farmacología en otorrinolaringología

CAPÍTULO 26

Antibióticos

Dr. Jorge Paquot Chico

wIntroducción PENICILINAS ANTIESTAFILOCOCO
La penicilina es inactivada por las betalactamasas; éstas
En los últimos años hemos visto grandes cambios en el son producidas por algunos anaerobios, como Moraxella
manejo de antibióticos; han aumentado considerable- catarrhalis, y el estafilococo, entre otros.
mente las resistencias; hemos conocido nuevas formas de
resistencia bacteriana como los biofilms, término que de- Algunas formas de penicilina como la meticilina, naf-
signa a conjuntos de bacterias que agrupadas en delgadas cilina, oxacilina, cloxacilina y dicloxacilina son resistentes
películas mejoran su resistencia a los antibióticos. Se han a las betalactamasas; esto las hace eficaces contra el esta-
desarrollado antibióticos nuevos y se han retirado otros filococo, aunque en fecha reciente se ha descrito una cepa
del mercado. resistente a la meticilina, que es simultáneamente resis-
tente a penicilinas y cefalosporinas, así como a todos los
Se describen brevemente los tipos básicos de antibióti- antibióticos betalactámicos.
cos y después sus indicaciones específicas.
AMINOPENICILINAS Y PENICILINAS AUMENTADAS
Hay muchos subtipos y subclasificaciones diferentes, Las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina) tienen
pero se menciona la forma más simplificada con fines di- una mayor acción contra estreptococo y neumococo, así
dácticos. como eficacia contra gramnegativos, como Haemophilus
inf luenzae y Proteus mirabilis; la amoxicilina tiene una
Si el lector requiere información más detallada, se re- mejor absorción alrededor de los alimentos y una vida
comienda un texto especializado. media mayor de ocho horas.

wTipos principales de antibióticos Recientemente se han recomendado dosis mayores a
las ordinarias para controlar cepas de estafilococo y neu-
Penicilinas mococo con resistencia de grado leve.

Actúan evitando la síntesis de la membrana bacteriana; se Al agregar algunos compuestos que inhiben a las be-
conocen como betalactámicos. talactamasas, como el clavulanato y el sulbactam, se
crearon las penicilinas aumentadas con una mejor acción
Las penicilinas simples siguen siendo eficaces contra contra Staphylococcus aureus, Haemophilus inf luenzae y
el estreptococo beta hemolítico; tienen un gran margen Moraxella catarrhalis.
de seguridad aun a dosis altas; las presentaciones orales
(penicilina V potásica) se inactivan por el jugo gástrico, Incluso algunas de ellas son resistentes a la amoxicili-
por lo que no deben tomarse con los alimentos. na, por lo que se ha considerado el tratamiento estándar
en sinusitis y otitis medias.
Se ha exagerado el riesgo de alergia a penicilina, el cual
se presenta hasta en un 5% de pacientes, consistiendo con Una desventaja muy conocida es su tendencia a produ-
frecuencia en un exantema ligero que no siempre se repite cir diarrea, náusea, o ambas, las cuales se reducen nota-
en tomas sucesivas, pero el riesgo remoto de reacción ana-
filáctica hace necesario ser muy cauteloso, sobre todo en
aplicación parenteral.

99

100 Tema 5: Farmacología en otorrinolaringología

blemente al tomarlas con los alimentos y acompañadas de Sus desventajas son:
bacilos lácticos o yogur.
• Se conoce resistencia progresiva de S. aureus, Hae-
Cefalosporinas mophilus inf luenzae y Streptococcus pneumoniae.

Las cefalosporinas también son antibióticos betalactá- • Un 10 a 15% de los pacientes suspenden el tratamien-
micos; son una alternativa a las ampicilinas aumentadas to por intolerancia gástrica (dolor abdominal), que
útiles en caso de antecedente de erupción tipo exantema puede disminuir si se toma cerca de los alimentos
alérgico leve a la penicilina, pero están contraindicadas (excepto el estereato de eritromicina que no se ab-
en reacción anafiláctica o alergia intensa a la penicilina. sorbe cerca de los alimentos).

CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN • La eritromicina es oxidada por el citocromo P-450, así
Principalmente útiles contra estreptococo beta hemolítico que inhibe el metabolismo de muchos otros medica-
y Staphylococcus aureus; con frecuencia usadas como pro- mentos que son metabolizados por éste, aumentando
filaxis contra estas bacterias incluso en el posoperatorio. los niveles séricos de muchos medicamentos, sobre
todo antiarrítmicos, teofilina, metilprednisolona, ben-
CEFALOSPORINAS DE SEGUNDA GENERACIÓN zodiazepinas, digoxina, antipsicóticos, astemizol,
Espectro similar a las anteriores; se agrega Haemophilus sildenafilo (Viagra).
inf luenzae y Moraxella catarrhalis, lo que las hace útiles
en caso de otitis media en niños, incluso en algunos casos • Algunos subgrupos de macrólidos como la telitro-
de resistencia a amoxicilina y clavulanato. micina y azitromicina tienen una vida media más
larga y mejor tolerancia por vía oral. La telitromi-
CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIÓN cina se ha vinculado con visión borrosa, prolonga-
Ceftriaxona, cefotaxima ción del espacio Q-T y exacerbación de la miastenia
El mejor ejemplo es la ceftriaxona, útil además del espec- grave. La azitromicina no interactúa con el citocro-
tro de otras cefalosporinas contra Pseudomonas, Neisseria mo P-450 y tiene una vida media todavía más larga
meningitidis y algunas cepas de neumococo con resisten- requiriendo sólo la aplicación de tres a cinco días de
cia alta a las penicilinas. tratamiento.

Su costo generalmente alto ha limitado su abuso duran- Aminoglucósidos
te años. Por lo general un tratamiento de tres dosis en días
alternos en niños es muy eficaz en otitis medias agudas. Estos medicamentos requieren una atención muy especial
en este capítulo, ya que su uso en otorrinolaringología es
CEFALOSPORINAS DE CUARTA GENERACIÓN poco frecuente debido al riesgo de ototoxicidad y nefro-
Ceftacidima, maxipima toxicidad.
Son las más útiles y principalmente indicadas contra
Pseudomonas; son una buena alternativa que no es oto- Son particularmente útiles contra infecciones hospita-
tóxica o nefrotóxica a los aminoglucósidos. larias o complicadas (sobre todo Pseudomonas) y por lo
general combinados con otros para reducir el riesgo de
crear resistencias.

Es indispensable vigilar signos de ototoxicidad y ne-
frotoxicidad durante su uso.

Macrólidos (eritromicinas) Clindamicina

Su principal indicación es como alternativa a los betalactá- La clindamicina suprime la síntesis de las proteínas bac-
micos sin tener alergia cruzada a penicilinas, cefalospori- terianas; es eficaz contra el estreptococo y la mayoría de
nas, o ambas; se ha demostrado resistencia a Haemophilus neumococos y estafilococos. Tiene altas concentraciones
inf luenzae y progresivamente resistencia a neumococo, en moco, saliva y hueso. Es ideal para osteomielitis, farin-
aun cuando éste sea moderadamente resistente a penici- gitis y profilaxis quirúrgica, así como cuando se sospecha
linas. Sin embargo, combinados con sulfamidas, siguen de anaerobios (infecciones dentales, abscesos de cuello,
siendo eficaces en otitis medias. etcétera).

Tienen una utilidad importante contra patógenos No debe usarse concomitante a eritromicina, tetraci-
atípicos intracelulares, como Mycoplasma pneumoniae, clina, o ambas, ya que compiten por el mismo sitio del
Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila así ribosoma bacteriano, lo cual inhibe su actividad.
como Bordetella pertussis (causante de tos ferina). Estos
agentes difíciles de cultivar son la causa de frecuente tos Tetraciclina
prolongada y productiva posterior a cuadros catarrales.
Estos agentes son muy difíciles de demostrar en medios Actúa inhibiendo las síntesis de proteínas a nivel ribosó-
de cultivo y pueden ocasionar dolor de garganta crónico. mico similar a aminoglucósidos. Se usa en tratamiento

CAPÍTULO 26: Antibióticos 101

de acné y en ocasiones para faringitis inespecífica. Está Bibliografía recomendada
contraindicada durante el embarazo y hasta los 10 años
de edad, ya que inhibe la formación del esmalte dental y • Jara PJV, Berber A. Primary prevention of acute respiratory
el crecimiento óseo. tract infections in children using a bacterial immunostimulant:
a double-masked, placebo-controlled clinical trial. Clin Ther,
Quinolonas 2000;22:748-759.

Han sido motivo de mucha investigación y reconocimien- • Fairbanks DNF. Antimicrobial therapy in otolaryngology-head
to reciente debido a su utilidad con bacterias multirresis- and neck surgery. 11a. ed. Alexandria: American Academy of
tentes, ya que no tienen relación con otros antibióticos. Otolaryngology, 2003.
El levof loxacino y el ciprof loxacino son muy eficaces por
vía oral, incluso contra Pseudomonas y en infecciones res- • Low DE, Azavedo J, McGeer A. El impacto de los neumococos
piratorias. Tradicionalmente estaban contraindicadas en resistentes a penicilina en la práctica clínica. Enferm Infec Mi-
niños, pero en fecha reciente se han autorizado en niños crobiol Clin, 1998;18:137-140.
con fibrosis quística. Su utilidad es incomparable por vía
tópica en otitis media, ya que no es ototóxica. • Villaseñor SA, Ávila FC, Santos PJI. Impacto de las infecciones
por Haemophilus influenzae en niños mexicanos. Bol Méd Hosp
La gemf loxacina de investigación reciente no tiene Infant Méx, 1993;50:415-421.
hasta el momento resistencia conocida de neumococo y
se ha asociado a exantema alérgico leve hasta en un 3% • Kumate J, Sepúlveda J, Gutiérrez G. El cólera. Epidemias, en-
de los pacientes. demias y pandemias. México: Nueva Editorial Interamericana,
1993.

CAPÍTULO 27

Antihistamínicos y antileucotrienos

Dr. Javier Monhue Woo Muñoz
Dra. Mauricette García Herrera

wAntihistamínicos Antihistamínicos H1

La histamina fue descubierta en 1910 y desde entonces FARMACOLOGÍA CLÍNICA
cada día entendemos mejor su acción en nuestra fisiolo- Los antihistamínicos son de los medicamentos más utili-
gía y su respuesta fisiopatológica; hasta estos momentos, zados a nivel mundial, y de mayor relevancia para el oto-
sabemos que la histamina es un potente mensajero bio- rrinolaringólogo en cuanto a fármacos, desde el primer
químico y se conocen hasta la fecha cuatro receptores de antihistamínico sintetizado en 1937 por Staub y Bovet, que
la misma, los cuales tienen función específica y múltiples fue comercializado hasta 1942 para uso clínico.
funciones reguladoras a nivel del sistema inmunitario,
gastrointestinal y nervioso. Estos fármacos han tenido algunos cambios y avances,
ya que los de primera generación han presentado por lo
Receptor de histamina H : regula algunas funciones general depresión del sistema nervioso central y tienen
1 una acción anticolinérgica y antimuscarínica muy impor-
tante. Además, han sido retirados algunos por sus efectos
neurofisiológicas, como la memoria, el aprendizaje, la secundarios considerables, como la terfenadina, que en
agresividad, las emociones, la nocicepción y la locomo- muchos estudios se comprobó su cardiotoxicidad, y hay
tricidad; produce contracción del músculo liso de las vías algunos que a pesar de los informes persisten en México,
respiratorias y gastrointestinales, y tiene un papel muy como es el astemizol.
importante en la anafilaxia.
ESTRUCTURA QUÍMICA
Receptor de histamina H : juega un papel en el incre- La estructura química representativa de los antihistamí-
2 nicos H contiene un grupo etilamina con cierta similitud

mento de la secreción gástrica; también participa en la 1
respuesta inmunitaria de las alteraciones alérgicas, incre-
mentando las secreciones de las vías respiratorias, rela- a la histamina; muchos de los de primera generación es-
jando el músculo liso; provoca vasodilatación de mucosa tán compuestos por uno o dos anillos aromáticos hetero-
y piel; aumenta el ritmo cardíaco, la contractilidad y la cíclicos conectados por oxígeno, carbón o nitrógeno a un
anafilaxia. grupo etilamina. El nitrógeno terciario del grupo etilami-
na tiene dos sustitutivos que pueden estar contenidos en
Receptor de histamina H : fue descubierto en 1983, un grupo piperazina o piperidina.
3
La presencia de múltiples anillos aromáticos heterocí-
aunque su estructura fue descrita hasta 1999. La mayor clicos y los componentes alquilo en los antihistamínicos
densidad de este receptor se halla a nivel cerebral, espe- de primera generación nos dan su lipogenicidad.
cíficamente en la corteza frontal y se localiza de modo
predominante en las terminales nerviosas histaminér- CLASIFICACIÓN
gicas y en el sistema nervioso periférico. Sus funciones Los antihistamínicos se clasifican en seis grupos y se sub-
son noradrenérgicas, dopaminérgicas, serotoninérgicas dividen en primera y segunda generación que son:
y colinérgicas principalmente. Defiende contra el exceso
de broncoconstricción y juega un papel importante en la Alquilaminas
congestión nasal.
De primera generación: bromofeniramina, clorfenirami-
Receptor de histamina H : fue descubierto en el año na, dimetidina, fenilamina y tripolidina.
4
De segunda generación: acrivastina.
2000; fue clonado de un DNA de leucocito humano com-
plementario. Es prominente en médula ósea, bazo y célu-
las hematopoyéticas, y se encuentra en bajas cantidades
en cerebro, hígado y pulmones.

Tiene un perfil de expresión único fisiológicamente y
en un futuro podría servir en la regulación del sistema
inmunitario.

102

CAPÍTULO 27: Antihistamínicos y antileucotrienos 103

Piperazinas cos es más corta en niños y más prolongada en ancianos,
pacientes con disfunción hepática, insuficiencia renal y
De primera generación: buclizina, ciclizina, hidroxicina, en pacientes tratados con ciertos medicamentos como ke-
mequitazina, meclizina, oxotamida. tokonazol, eritromicina y fármacos que alteran el sistema
microsómico hepático, así como los antiácidos.
De segunda generación: cetirizina y levocetirizina.
EFECTOS SECUNDARIOS
Piperidinas Antihistamínicos de primera generación: ataxia, coma, de-
lirio, mareos, fatiga, laxitud, narcolepsia, sedación, náu-
De primera generación: azatadina, ciproheptadina, dife- sea, vómito, estreñimiento, retención urinaria, prostatitis,
nilpiralina, ketotifeno, terfenadina. somnolencia, discinesia, distonía, euforia, cefalea, hiperre-
flexia, hipertensión, hipotensión, insomnio, irritabilidad,
De segunda generación: astemizol, loratadina, deslora- nerviosismo, temblor, ansiedad, catatonia, confusión, de-
tadina, ebastina, fexofenadina, levocavastina, mizolasti- presión, alucinaciones, histeria, psicosis, arreflexia, visión
na, olopatadina y rupatadina. borrosa, pupilas dilatadas, parálisis, parestesia, neuritis
tóxica, dermatitis, leucopenia, agranulocitosis y lesiones
Etanolaminas hepáticas.

De primera generación: carbinoxamina, clemastina, dimen- Antihistamínicos de segunda generación: éstos presen-
hidrinato, difenhidramina, doxilsamina, feniltoloxamina. tan menos efectos secundarios a nivel del sistema nervioso
central (SNC), aunque son poco sedante, si se incrementa
Etilendiaminas mucho la dosis cuando hay depresión del SNC; la mayoría
no se altera con el alcohol o diazepóxidos; algunos produ-
De primera generación: antazolina, pirilamina, tripelena- cen alargamiento del segmento QT del electrocardiogra-
mina. ma y/o arritmias ventriculares; algunos también produ-
cen disgeusia, urticaria, hepatitis y aumento del apetito.
Fenotiazinas Los intranasales producen resequedad de mucosas, pru-
rito y epistaxis.
De primera generación: metodilazina, prometazina.
USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA
Otras La Food and Drug Administration (FDA) de Estados
Unidos tiene una clasificación para estos medicamentos
De segunda generación: azelastina, emedastina, epinastina. durante el embarazo según estudios existentes y su re-
lación de riesgo-beneficio. Éstos se sitúan en categorías
MECANISMO DE ACCIÓN denominadas con las letras A, B, C y D, donde el grupo A
A concentraciones bajas, los bloqueadores H son anta- es útil en todos los casos y puede prescribirse libremen-
te, mientras que el último grupo, que es el D, tiene ma-
1 yor capacidad teratogénica y por lo tanto está proscrita
su indicación durante el embarazo. De esta manera los
gonistas competitivos de la histamina. A concentraciones antihistamínicos en el embarazo entran en las siguientes
mayores, los de segunda generación también son inhibi- clasificaciones:
dores no competitivos. Recientemente también se men-
ciona que éstos pueden ser agonistas, agonistas inversos y En el grupo B encontramos medicamentos probable-
agonistas neutrales. Estos conceptos se basan en eviden- mente seguros, sin toxicidad en estudios en animales y/o sin
cias experimentales de un equilibrio en la conformación toxicidad en estudios controlados en mujeres, y éstos son:
activa e inactiva de los receptores de histamina 1. dexclorfeniramina, difenhidramina (puede provocar con-
tracciones), dimenhidrinato (no utilizar en el tercer trimes-
In vitro también se ha encontrado que algunos de pri- tre de gestación), ciproheptadina, loratadina y cetirizina.
mera generación previenen la liberación de mediadores
inflamatorios ocasionados por los basófilos y mastocitos. En el grupo C son medicamentos con efectos adversos
In vivo, se ha demostrado en muchos artículos que hay en animales, sin estudios controlados disponibles en mu-
antihistamínicos de segunda generación que nos ayudan jeres, y éstos son: bromofeniramina, azatadina, tripolidina,
a disminuir la liberación de mediadores químicos después prometazina, clemastina, hidroxicina, olopatadina y fexo-
de la provocación antigénica sobre la mucosa nasal o en la fenadina.
piel de los pacientes sensibilizados.
De estos antihistamínicos que no se tienen datos sobre su
FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA uso en el embarazo, por lo que no es recomendable su em-
Los antihistamínicos H se absorben bien posteriores a la pleo en estas pacientes son: ebastina, azelastina, mizolastina,
levocetirizina, desloratadina levocavastina y rupatadina.
1

posología oral consiguiendo a menudo concentraciones
máximas plasmáticas en las primeras dos horas. Muchos
antihistamínicos son metabolizados por el sistema mi-
crosómico del hígado, y las concentraciones plasmáticas
son relativamente bajas después de una dosis administra-
da por vía oral, lo cual indica una importante excreción
en el primer paso hepático. Aunque la mayor parte de los
antihistamínicos de nueva generación se excreta por vía
urinaria, heces o ambos, la vida media plasmática es muy
variable, por ejemplo la vida media de la clorfeniramina
es de 24 horas, en tanto que la de la acrivastina es de tan
sólo dos horas; la vida media en algunos antihistamíni-

104 Tema 5: Farmacología en otorrinolaringología

En cualquier caso, los estudios realizados con mujeres lisa y migración de los leucocitos desde el torrente sanguí-
embarazadas han sido de series muy pequeñas, por lo que neo hacia el epitelio respiratorio.
se recomienda en lo posible evitar estos medicamentos
durante el embarazo, en especial durante el primer tri- Farmacología clínica
mestre. En la lactancia, muchos antihistamínicos carecen
de estudios de excreción, aunque se ha visto que se excre- Hay dos tipos de antileucotrienos: primero los inhibido-
tan por leche materna alrededor de 0.1% del medicamen- res de la síntesis del ácido araquidónico no disponibles
to, y los lactantes pueden presentar irritabilidad o depre- en México por su efecto hepatotóxico, y los antagonistas
sión respiratoria atribuidos sólo a los antihistamínicos de de los receptores del cisteinil-leucotrieno que son el pran-
primera generación. lukast, zafirlukast, montelukast y el verlukast; los pri-
meros tres están disponibles en México. Los tres tienen
Antihistamínicos H2 posología diferente. Al principio se utilizaron sólo para
el control del asma; con el tiempo, adquiere mayor im-
El primer antihistamínico H descubierto fue la burina- portancia el proceso inflamatorio que afecta tanto las vías
2 respiratorias superiores como inferiores, demostrando así
la teoría de una sola vía respiratoria, por lo que fueron
mida en 1969; después le siguieron la cimetidina, rani- introducidos para el control de la rinitis alérgica así como
tidina, famotidina y la nizatidina, todos utilizados para para la dermatitis atópica. Se utilizan en conjunto con
el tratamiento de las enfermedades acidopépticas; pos- los medicamentos utilizados por lo general para la rini-
teriormente se combinaron con algún antibiótico espe- tis alérgica y el asma de origen alérgico, para después, al
cífico y otros medicamentos como el metronidazol para individualizar cada caso, se logra utilizar como monote-
la erradicación de Helicobacter pylori. En la actualidad, rapia; hay varios artículos que avalan esta forma de uso,
estos antihistamínicos son comúnmente relegados por los aunque hasta la fecha sigue siendo controvertida esta ma-
inhibidores de la bomba de protones. nera de utilización.

En el bloqueador H se han hallado efectos inmuno- Mecanismo de acción
2
Los cisteinil-leucotrienos reclutan importantes células in-
reguladores, por lo que se han realizado estudios doble flamatorias, productoras de sustancias que pueden causar
ciego encontrando beneficios en las cirugías de resección daño a las células epiteliales e iniciar una mayor produc-
de cáncer de mama, gástrico, ovarios, colorrectal y me- ción y liberación de leucotrienos y otros mediadores infla-
lanomas. También en pacientes inmunosuprimidos, en matorios. Se sabe que los cisteinil-leucotrienos producen
quemados, en trasplante renal, en hipogammaglobuli- cambios en la permeabilidad microvascular, que conlleva
nemia y en otras enfermedades como esclerosis múltiple, a edema e hinchazón de los tejidos de las vías respiratorias.
panencefalitis, molusco contagioso y soriasis. También se Los efectos de los cisteinil-leucotrienos también median la
han tratado de combinar bloqueadores H y H para pade- producción de moco excesiva. Por último, los efectos con-
tráctiles de los cisteinil-leucotrienos sobre el músculo liso
12 dentro de las paredes de las vías respiratorias provocan una
potente y sostenida broncoconstricción, hasta 1000 veces
cimientos alérgicos con resultados muy controvertidos. más potente que la histamina y 5000 veces más potente en
Entre sus efectos secundarios están alteraciones cardía- la inducción de la congestión nasal, por lo que los antileu-
cotrienos están destinados a inhibir todos estos pasos.
cas, gastrointestinales, hematopoyéticas y renales, que en
su mayor parte se resuelven al suspender el medicamento. Farmacocinética y farmacodinámica

wAntileucotrienos Los inhibidores de la síntesis del ácido araquidónico inhi-
ben la cascada de la misma, impidiendo así que se forme
Los leucotrienos fueron identificados en 1979 por el Dr. la fase tardía de la alergia.
Samuelson, quien describió su estructura, y deben su
nombre al hecho de que originalmente fueron aislados Los inhibidores de los receptores de los cisteinil-leuco-
a partir de los leucocitos; contienen tres enlaces dobles trienos inhiben la cascada por debajo de la 5-lipooxigena-
en su estructura hidrocarbonada. Así, los leucotrienos sa cuando se activa el leucotrieno LTC4.
se forman a partir del ácido araquidónico, que por oxi-
genación de una lipooxigenasa (enzima) es convertido Efectos secundarios
en un hidroperóxido: el 5-hidroperoxieicosatetranoico
(HPETE). Éstos son derivados lipídicos del metabolismo Los efectos secundarios comúnmente encontrados son
oxidativo del ácido araquidónico sintetizados por la vía cefalea, infecciones de vías respiratorias superiores, mo-
de la lipooxigenasa. Hay dos tipos de leucotrienos: los lestias gastrointestinales; también se ha visto cefalea, ma-
no peptídicos como el LTB4 y los leucotrienos peptídi-
cos o cisteinil-leucotrienos como el LTC4, LTD4, LTE4;
éstos están implicados en la reacción inflamatoria y en el
broncoespasmo principalmente, y se les han atribuido las
siguientes acciones: disminución del aclaramiento muco-
ciliar, aumento de la secreción de moco, incremento de
la permeabilidad vascular, contracción de la musculatura

reos, fiebre, mialgias, artralgias, efectos menos comunes CAPÍTULO 27: Antihistamínicos y antileucotrienos 105
como aumento de las enzimas hepáticas, hepatitis, vascu-
litis, infiltrados pulmonares, eosinofilia similar al síndro- • Krouse JH, Chadwick SJ, Gordon BR, Derebery MJ. Allergy and
me de Churg-Strauss. immunology and otolaryngologic approach. Filadelfia, PA: Lip-
pincott Williams & Wilkins, 2002;142-150.
No se deben combinar algunos antileucotrienos con
warfarina, terfenadina o eritromicinas. • Adkinson NF, Yunginger JW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST,
Simons FER. Middleton‘s allergy principles and practice. Filadel-
Uso durante el embarazo y la lactancia fia, PA: Mosby, 2003;834-869, 943-956.

No hay estudios que avalen el uso de antileucotrieno al- • Carreño MC, Ferreiro MJ. Información terapéutica del sistema
guno en el embarazo o la lactancia, por lo que no se reco- nacional de salud de España, 2002;26(6):152-157.
mienda su administración en estos pacientes.
• González DS, Sacre HJE, Escalante DAJ, Galindo RG, Cerino JR,
Bibliografía recomendada Idauñate PF. Lineamientos del Colegio Mexicano de Inmunolo-
gía Clínica y Alergia, AC, para el diagnóstico y tratamiento de la
• King HC, Mabry RL, Mabry CS, Gordon BR, Marple BF. Allergy in rinitis alérgica. Revista Alergia México, 2006;53;S19-S42.
ENT practice. The basic guide. Nueva York: Thieme, 2005;178-204.
• Navarro PAM. Avances en el tratamiento de la rinitis alérgica en
niños y adultos. Alergol Inmunol Clin, 2002;17(2):35-38.

CAPÍTULO 28

Antimicóticos

Dra. Olga Delgadillo Díaz

Los antimicóticos disponibles en el mercado se clasifican KETOCONAZOL
en: generales (orales y parenterales), infecciones mucocu- Primer azol por vía oral.
táneas (orales y tópicos).
Menos selectivo que los nuevos azoles, por lo que ya su
wAntimicóticos generales uso general ha caído en desuso.

Anfotericina B La administración de ketoconazol y antiácido dismi-
nuye su absorción.
Antimicótico de amplio espectro.
Primera elección como tratamiento inicial de micosis ge- Ketoconazol y ciclosporina produce nefrotoxicidad.
Ketoconazol y warfarina produce aumento del efecto
neralizadas (se remplaza por un miembro del grupo azol). anticoagulante.
Indicado en profilaxis de pacientes con cáncer y neu- Nombres comerciales: Nizoral, Conazol.

tropenia con cuadro febril persistente pese a tratamiento MICONAZOL
con antibióticos. Para uso tópico.

La dosis inicial es de 0.5 a 1 mg/kg/día por vía intra- Útil contra dermatófito y levaduras.
venosa. Tiene potente actividad bactericida contra grampositivos.
Primera elección en micosis secundariamente infectadas.
El daño renal es la reacción tóxica más importante. Nombres comerciales: Daktarin: crema, gel oral. Lo-
Nombres comerciales: amphocil, solución inyectable trimin AF: polvo, polvo en aerosol.
50 y 100 mg; amfoctat, 50 mg inyectable. Ambos en ve-
hículos lípidos. CLOTRIMAZOL
Recordar la absorción deficiente por vía oral. Para aplicación tópica.

Azoles Primera elección en tiñas y Candida.
Nombres comerciales: lotrimin: solución y crema.
Imidazoles
Triazoles

Ketoconazol Itraconazol ITRACONAZOL
Miconazol Fluconazol Disponible para administración oral. Se usa en dosis de
Clotrimazol Voriconazol 100 a 400 mg/día.

La especificidad de estos fármacos resulta de afinidad Su absorción mejora con los alimentos y en pH bajo.
para enzimas del hongo más que las humanas. Las interacciones medicamentosas son menores.
El itraconazol es eficaz en el tratamiento de dermatofi-
IMIDAZOLES tosis y onicomicosis.
Los imidazoles son menos específicos que los triazoles de- Nombres comerciales: isoporum, cápsulas de 100 mg.
bido a que presentan más interacciones medicamentosas, isox, cápsulas de 100 mg. Sporanox, cápsulas de 100
y mayores efectos adversos. mg.

Su espectro de actividad es amplio; han demostrado su FLUCONAZOL
utilidad en microorganismos resistentes a la anfotericina. Excelente penetración a LCR.

Las reacciones adversas más comunes son: trastornos Tiene la mejor biodisponibilidad de todos los antimi-
gastrointestinales menores. cóticos.

Todos los azoles producen anormalidades en las enzi- Es el que menor interacción medicamentosa tiene.
mas hepáticas.

106

CAPÍTULO 28: Antimicóticos 107

Es el medicamento preferido en meningitis por Cryp- wAntimicóticos tópicos
tococcus, Mucor, candidosis diseminadas y enfermedad
coccidioidea. Terbenafina

Carece de actividad contra Aspergillus. Actividad fungicida y queratófila.
Nombres comerciales: afungil, cápsulas de 100 y 150 Más eficaz que la griseofulvina.
mg; frasco ámpula de 100 mg. Diflucan, cápsulas de 50, Es la primera elección en candidosis mucocutánea.
100 y 150 mg; frasco-ámpula de 200 mg. Flucoxan, fras- Nombre comercial: xilatril, tabletas, cremas, solu-
co ámpula de 100 mg.
ción dérmica.
VORICONAZOL
Es el triazol más nuevo del mercado; está disponible en Tolnaftato
presentación oral e intravenosa.
Fungicida tópico de amplio espectro.
La dosis recomendada es 400 mg/día. Escasa actividad contra Candida, buena contra Asper-
Se absorbe bien por vía oral, con una biodisponibilidad
mayor de 90%. gillus.
Treinta por ciento de los pacientes tratados con vorico- Nombre comercial: tinaderm, crema, solución y en
nazol presenta visión borrosa o mayor brillantez.
Estos cambios ocurren inmediatamente después de su polvo.
aplicación y desaparecen en 30 minutos.
Su espectro es similar al itraconazol; tiene actividad Bibliografía recomendada
contra microorganismos resistentes a fluconazol; más efi-
caz a Aspergillus. • Jara PJV, Berber A. Primary prevention of acute respiratory
Su toxicidad es menor que la de anfotericina B. tract infections in children using a bacterial immunostimulant:
Nombre comercial: vfend, solución inyectable de 200 a double-masked, placebo-controlled clinical trial. Clin Ther,
mg; tabletas de 50 y 200 mg. 2000;22:748-759.

Equinocandinas • Diekema DJ et al. Activities of caspofungina , itraconazole, po-
saconazole, ravuconazole, voriconazole, and amphotericin B
La caspofungina, único antimicótico de esta clase comer- against 448 recent clinical isolates of filamentous fungi. J Clin
cializado. Microbiol, 2003;41:3623.

CASPOFUNGINA • Francis P, Walsh TJ. Evolving role of flucytosine in immunocom-
Sólo para aplicación intravenosa. promised patients: New insights into safety, pharmacokinetics,
and antifungal therapy. Clin Infect Dis, 1992;15:1003.
Se administran 70 mg iniciales, seguidos de una dosis
diaria de 50 mg. • Rezabek GH, Friedman AD. Superficial fungal infections of
the skin: Diagnosis and current treatment recommendations.
Soluble en agua. Drugs, 1992;43:674.
Su vida media es de 9 a 11 horas.
Su excreción es por vía renal. • Saag MS, Dismukes WE. Azole antifungal agents: Emphasis on
Tratamiento preferido en micosis generalizadas resis- new triazoles. Antimicrob Agents Chemother, 1988;32:1.
tentes al tratamiento con otros antimicóticos.
Nombre comercial: cancidas, inyectable de 50 y 70 mg. • Sarosi GA, Davies SF. Therapy for fungal infections. Mayo Clin
Proc, 1994;69:1111.

CAPÍTULO 29

Esteroides

Dr. Jesús Abel García Mendoza

La corteza renal sintetiza dos clases de esteroides: los cor- vía rectal, oftálmica, tópica o aérea en comparación
ticoesteroides (glucocorticoides y mineralocorticoides); la con la vía oral o parenteral.
hidrocortisona (cortisol) es el principal glucocorticoide, y • Dosis de administración: dosis suprafisiológicas in-
la aldosterona es el mineralocorticoide más importante. hiben el eje.
• Intervalo de la dosis: la administración de glucocorti-
wAcciones fisiológicas coides de manera fraccionada ocasiona mayor supre-
sión del eje que si se aplica en una sola dosis diaria;
Los corticoesteroides tienen infinidad de acciones fisioló- de igual manera, la administración en días alternos
gicas, las cuales se describen brevemente a continuación: conlleva menor riesgo de esta complicación.
alteraciones del metabolismo, de los carbohidratos, pro-
teínas, lípidos; conservación del equilibrio de líquidos y El uso de esteroides en otorrinolaringología es muy
electrólitos, y preservación de la función normal de los amplio y variado; hay infinidad de entidades clínicas
sistemas cardiovascular e inmunitario, riñones, múscu- donde empíricamente se han utilizado esteroides, de usos
lo estriado, así como los sistemas endocrino y nervioso; tópico, inhalado, intralesional, de depósito, transtimpáni-
además por mecanismos poco entendidos y estudiados, co, general, local (directamente en el sitio afectado), etc.;
los corticoesteroides le permiten al organismo resistir cir- como se mencionó, los distintos usos, dosis, regímenes
cunstancias que generan estrés, como estímulos nocivos de administración, tipo de esteroide, vía y duración aún
y cambios ambientales. permanecen como una alternativa muy útil en el arsenal
terapéutico del otorrinolaringólogo; sin embargo, el em-
Es muy importante recordar que las dosis suprafisioló- pirismo o la experiencia clínica es la pauta para decidir su
gicas de esteroides es el equivalente a mayores de 25 mg de uso y dosis; es indispensable tener el conocimiento farma-
cortisol (hidrocortisona) al día, por un período mayor de cológico básico acerca del uso clínico de los corticoeste-
dos semanas; cualquier paciente que ha recibido estas dosis roides para evitar el agregar un problema clínico mayor al
en ese lapso tiene el riesgo de sufrir inhibición del eje hi- padecimiento que se esté tratando.
potálamo-hipófisis con las consecuencias de presentar una
crisis adrenal. A continuación se describen entidades específicas en
donde el uso clínico de esteroides ha demostrado amplia-
A continuación se mencionan algunas pautas en el uso mente su beneficio.
clínico de esteroides generales:

• Suspensión del tratamiento: si se han administrado wRinitis alérgica
dosis suprafisiológicas en un tiempo mayor de dos
Los esteroides son altamente eficaces tanto en rinitis alér-
semanas, es necesario reducir gradualmente los es- gica como no alérgica; éstos pueden ser utilizados por vía
nasal o bien de manera general en dosis de inicio rápido
teroides y así evitar la supresión del eje. o de depósito; también es posible administrarlos direc-
• Horario de administración: la administración de tamente en órganos o sitios anatómicos específicos (cor-
netes); sin embargo, este último uso es riesgoso y no es
dexametasona en la mañana suprime la secreción recomendable.

endógena de cortisol durante el resto del día; si se Los esteroides intranasales inhiben la quimiotaxis de
diversas células inf lamatorias, como eosinófilos, neutró-
administran glucocorticoides por la noche, se su- filos, además de reducir el edema intracelular.

prime la secreción endógena por 24 horas.
• Tipo de preparación: esteroides con mayor vida lar-

ga (vida media de 36 horas) producen mayor supre-

sión del eje.
• Vía de administración: la supresión del eje es me-

nos pronunciada si el esteroide se administra por

108

CAPÍTULO 29: Esteroides 109

wParálisis facial idiopática o de Bell • Enfermedades granulomatosas, como granuloma-
tosis de Wegener, sarcoidosis y amiloidosis.
Los corticoesteroides junto con los antivíricos son la pie-
dra angular en el tratamiento de la parálisis de Bell. Infi- • Otitis externa crónica.
nidad de metaanálisis así lo demuestran. El beneficio de • Aplicación intralesional en cicatrices queloides o hi-
usar esteroides generales en pacientes con parálisis facial
consiste en disminuir la desnervación nerviosa del nervio pertróficas.
facial contribuyendo así a una recuperación mejor y más • Laringitis aguda.
temprana; por lo general, se utiliza prednisona a razón de • Inf lamación y edema en pacientes posoperados de
1 mg/kg/día, reduciendo la dosis progresivamente en el
lapso de dos a tres semanas. cirugía facial, como rinoseptoplastia, ritidectomía o
traumatismo facial.
wHipoacusia súbita • Aplicación directamente en sitios específicos de la
nariz (como protuberancias, deformidades) en pa-
La hipoacusia súbita es un padecimiento catastrófico que cientes posoperados de rinoseptoplastia.
tiene un gran riesgo de dejar una hipoacusia permanente Los corticoesteroides son una gran herramienta farma-
si no se instaura un tratamiento médico inmediato; parte cológica en muchos padecimientos otorrinolaringológicos
de los múltiples esquemas de tratamiento para esta entidad o bien de otro origen, pero que repercuten en algún ór-
incluye el utilizar esteroides generales o bien hay eviden- gano otorrinolaringológico; su uso requiere conocimiento
cia actual de que la aplicación transtimpánica repetida o preciso del medicamento específico, la vía de administra-
mediante la instilación del esteroide a través de un tubo de ción y sobre todo conocer los potenciales riesgos de una
ventilación ha demostrado ser de utilidad en el tratamiento mala utilización, sea por prescripción o bien por error del
de pacientes con hipoacusias súbitas “tardías”, o sea, pa- propio paciente.
cientes que han rebasado los días iniciales de la hipoacusia
y que no han recibido tratamiento alguno. Bibliografía recomendada

A continuación se mencionan aquellos padecimientos • Aguilar CA, Prado E, Cañedo E et al. Manual de Terapéutica Mé-
en donde los corticoesteroides han demostrado su bene- dica. México: McGraw-Hill Interamericana, 1997.
ficio y aquellos donde su uso se reserva a la experiencia
práctica clínica pero que aún no se ha demostrado su uti- • Benninger MS, Ahmad N, Marple BF. The safety of intranasal ste-
lidad mediante estudios serios. roids. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2003;(129)739-50.

wPadecimientos donde se ha demostrado • Afman ChE, Welge JA, Steward DL. Steroids for post-tonsillec-
el beneficio de utilizar corticoesteroides tomy pain reduction: Metanalisis of randomized controlled
trials. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2006;134(2)181-
• Rinitis alérgica. 6, feb.
• Parálisis facial de Bell.
• Hipoacusia súbita. • Benitez P, Alobid I, De Haro J, Berenger J et al. A short course of
• Pacientes posoperados de amigdalectomía, sobre oral prednisone followed by intranasal budesonida is an effec-
tive treatment of severe nasal polyps. Otolaryngology-Head
todo en edad pediátrica. and Neck Surgery, 2006;116:770-5.

CAPÍTULO 30

Antivertiginosos y hemorreológicos

Dra. Kenia Yanira Baños Hernández

wAntivertiginosos

Vasodilatadores periféricos

Los vasodilatadores se han utilizado para el tratamiento Los efectos adversos son: enrojecimiento, cefalea e hi-
de los diferentes trastornos vestibulares; en el caso de la potensión.
enfermedad de Ménière, se han manejado bajo la hipó-
tesis de que la patogenia de la hidropesía endolinfática es GINKGO BILOBA
resultado de la isquemia de la estría vascular. A este grupo pertenece el ginkgo biloba (extracto EGb-
761 del árbol de ginkgo biloba), cuya sustancia de mayor
Dentro de estos fármacos se encuentran la niacina, importancia en su acción son los flavonoides y los terpe-
papaverina, nilidrina, dinitrato de isosorbida, histamina noides. Los flavonoides más importantes son los glucósi-
intravenosa, betahistamina. dos de camferol, quercetina, isoramnetina con glucosa o
ramnosa; su acción es ante todo vasodilatadora, mejora la
DICLORHIDRATO DE BETAHISTAMINA elasticidad y disminuye la viscosidad sanguínea, no altera
La histamina puede ejercer efectos farmacológicos en los el volumen celular ni la viscosidad plasmática.
receptores H y H ; una vez liberada la histamina produce
Se cree que ejerce efectos hemorreológicos, nootrópi-
12 cos y antiagregantes, pero su mecanismo de acción ape-
nas se está conociendo.
efectos locales o generales sobre el músculo liso y las glán-
dulas. El autacoide contrae muchos músculos lisos como el Otros vasodilatadores son el ácido nicotínico, el ci-
de los bronquios y el tubo digestivo, pero es un poderoso clandelato, papaverina, esoxsuprina, el buflomedilo y el
relajante de otros como de los pequeños vasos sanguíneos. naftidrofurilo, los cuales tienen efecto primario sobre
el músculo liso vascular.
Los receptores H tienen una mayor afinidad por la his-
1 Anticolinérgicos

tamina y median una respuesta dilatadora que es relativa- Estos medicamentos son antagonistas competitivos de la
mente rápida en el inicio y de corta duración. La activación acción de la acetilcolina como también de otros agonistas
de los receptores H produce dilatación que se genera con muscarínicos. Bloquean el efecto de la acetilcolina en los
sitios donde se encuentran los receptores nicotínicos.
2
Pertenece a este grupo la escopolamina que reduce la
mayor lentitud y es más sostenida. respuesta nistágmica del nistagmo optocinético. La ac-
Tiene su acción muy eficaz en la dilatación de los pe- ción de este fármaco ha sido controvertida, ya que unos
investigadores dicen que la acción es periférica a nivel del
queños vasos del oído interno. endoórgano vestibular, y otros descartan su acción sobre
La administración de betahistamina aumenta el flujo los quimiorreceptores de la zona desencadenante del vó-
mito.
sanguíneo en los lechos vasculares periféricos quitando la
resistencia de los vasos y haciendo vasoconstricción de los Los experimentos en animales revelan que la escopola-
vasos más centrales. mina produce una inhibición específica de los potenciales
de acción postsinápticos de las neuronas de los núcleos
La betahistamina ha demostrado ejercer un efecto in- vestibulares, indicando que el sitio de acción de este me-
hibidor directo en las neuronas polisinápticas en el núcleo dicamento es a nivel de los núcleos vestibulares.
vestibular, independientemente de los cambios produci-
dos en el flujo sanguíneo cerebral.

El mecanismo de acción de este fármaco es comprometer
receptores colinérgicos autónomos con una acción específi-
ca sobre la conductividad vascular de la cóclea o caracol.

Alcanza sus niveles máximos en sangre a la hora de
su administración. Se excreta la mayor parte por orina y
aproximadamente el 80% en forma del metabolito ácido
2-pridelacético pasadas 24 horas.

110

CAPÍTULO 30: Antivertiginosos y hemorreológicos 111

El medicamento pasa la barrera hematoencefálica con 1. Mediados por los canales del calcio dependientes de
facilidad; los mejores efectos del mismo se obtienen cuan- voltaje que se abren en respuesta a la despolariza-
do se da por vía oral, pero sus efectos secundarios hacen ción de la membrana. El calcio extracelular se des-
que esta vía no sea la más adecuada. Se elimina muy rápido plaza hacia el interior de la célula en sentido descen-
del torrente sanguíneo de 2 a 4 horas, por lo que es necesa- dente de su gradiente electroquímico, para iniciar el
rio dar dosis sostenidas, problema que ha sido resuelto con proceso contráctil.
la administración por vía transdérmica, lo cual asegura
un constante flujo del fármaco a la sangre con notoria dis- 2. Contracción inducida por un agonista que se produ-
minución de sus efectos secundarios, dentro de los cuales ce sin despolarización de la membrana. Es el resul-
se pueden mencionar sedación, boca seca, visión borrosa, tado de la hidrólisis del fosfatidilinositol presente en
pérdida de peso, confusión y alucinaciones. la membrana con la formación de trifosfato de ino-
sitol que actúa como segundo mensajero liberando
Su nombre comercial es Transder Scop, en parches, los calcio intracelular del retículo sarcoplásmico.
cuales se deben aplicar en la región mastoidea. Cada par-
che contiene 15 mg de escopolamina y se liberan 5 mg 3. Interviene canales del calcio operados por recepto-
cada 24 horas para un total de tres días de tratamiento. res, pero su estructura es poco conocida.

Ansiolíticos sedantes Los bloqueadores de los canales del calcio relajan el
músculo liso arterial, pero tienen poco efecto en la mayo-
El grupo de las benzodiazepinas son sedantes con gran ría de los lechos venosos.
capacidad ansiolítica. Se conoce que son potenciadores de
los efectos de GABA en el SNC. Hay dos antagonistas de los canales del calcio, antihis-
tamínicos derivados de la piperazina, que han probado
En concentraciones normales, las benzodiazepinas pue- ser útiles en el control del vértigo y cinetosis y éstos son la
den reducir la excitabilidad de algunas neuronas por accio- cinarizina y la flunarizina.
nes que no afectan ni la acción de GABA ni la permeabilidad
del cloro. La cinarizina es un compuesto conformado por la mo-
lécula 1-benzhidril-4-cinnamilpiperazina, y la flunari-
El efecto de las benzodiazepinas consiste en sedación, zina es un difluorado derivado de la cinarizina, con sus
hipnosis, disminución de la ansiedad, relajación muscu- mismos efectos pero más potentes y de acción más pro-
lar, amnesia anterógrada y actividad anticonvulsiva. longada. Su acción directa consiste en antagonizar el flujo
de calcio extracelular; esto trae como consecuencia mo-
Los sitios y mecanismos de acción son el resultado de dificar el balance de calcio ATH de los glóbulos rojos, au-
la potenciación de la inhibición mediada por el ácido γ- mentando su flexibilidad y reduciendo la viscosidad total
aminobutírico (GABA). de la sangre. A nivel del laberinto bloquean la entrada de
los iones calcio de la endolinfa hacia las células ciliadas.
Todas las benzodiazepinas esencialmente se absorben
por completo; después de la administración oral, el tiempo Los efectos de estos agentes se logran después de los 30
para alcanzar concentración máxima va de 0.5 a 8 horas. a 60 minutos de haber sido suministrados por vía oral. La
vida media de eliminación oscila entre 1.3 y 5 horas.
Las benzodiazepinas se metabolizan por parte de va-
rios sistemas de enzimas microsómicas en el hígado. El nimodipino (Nimotop) es un calcio antagonista dihi-
dropiridínico sumamente lipófilo; atraviesa con facilidad
El diazepam se ha utilizado para aliviar el estrés en las la barrera hematoencefálica y origina una vasodilatación
lesiones vestibulares y se cree que reduce el rebalance en de los vasos sanguíneos pequeños del cerebro, sin produ-
este sistema. El efecto de este fármaco se supone que se cir fenómeno de robo. Además, parece tener propiedades
debe al aumento en el sistema cerebeloso GABAérgico nootrópicas. Este fármaco se une a los receptores lentos
que media la inhibición sobre las respuestas vestibulares. de calcio de tipo L y previene la entrada de calcio en las
células del músculo liso vascular y en las neuronas isqué-
Neurolépticos micas despolarizadas.

Estos fármacos interactúan con receptores dopaminérgi- Nootrópicos
cos centrales.
PIRACETAM
El droperidol es un derivado del grupo butirfeno; tiene El piracetam (Nootropil) es derivado cíclico del ácido
un efecto antiemético rápido y potente. Tiene acciones blo- γ-aminobutírico (GABA) que atraviesa la barrera hema-
queantes adrenérgicas, antieméticas antifibrilatoria y anti- toencefálica. En dosis bajas, aumenta el uso de oxígeno
convulsiva. Tiene una acción prolongada de 3 a 6 horas. y glucosa a través de las vías de ATP e incrementa la li-
beración de algunos neurotransmisores, y en dosis altas
Dentro de sus efectos secundarios se encuentran hipoten- produce una antiagregación plaquetaria y efectos reológi-
sión, depresión respiratoria y síntomas extrapiramidales. cos debido a sus propiedades antitrombóticas. Favorece la
microcirculación al fomentarse la deformabilidad de los
Bloqueadores de los canales del calcio

Las acciones de los bloqueadores de los canales del calcio
en el tejido vascular son tres mecanismos causales de la
contracción del músculo liso vascular.

112 Tema 5: Farmacología en otorrinolaringología

eritrocitos, y al reducirse la adherencia a las células en- necrosis tumoral alfa (FNT-α) e inhibe la estimulación de
doteliales, reduce los niveles plasmáticos de fibrinógeno los leucocitos por parte del FNT-α y la interleucina 1.
y factores de Von Willebrand e incrementa el tiempo de
sangrado. La vida media del piracetam es de 5 horas; se Aumenta la flexibilidad de los eritrocitos y la reducción
absorbe rápidamente después de su administración oral. de la viscosidad sanguínea; la disminución de la concen-
La concentración máxima es de 84 y 115 μg/ml después tración de fibrinógeno. Provoca una disminución de la
de la administración de una sola dosis de 3.2 g y dosis agregabilidad plaquetaria, al estimular la liberación de
repetidas de 3.2 g tres veces al día. prostaciclina que fomenta la vasodilatación microvascular
y la antiagregación.
El piracetam se une físicamente y de manera depen-
diente de la dosis a la cabeza polar de los fosfolípidos de La pentoxifilina reduce la agregación de células poli-
la membrana celular, induciendo la restauración de la morfonucleares y la adherencia a las células endoteliales.
estructura laminar de la membrana por la formación de
complejos fármaco-fosfolípidos móviles. Dentro de su farmacocinética se puede mencionar que
se mantienen niveles plasmáticos constantes por aproxi-
Dentro de sus reacciones adversas se puede mencionar madamente 12 horas.
irritabilidad, trastornos del sueño, nerviosismo y cefalea.
La concentración del metabolito activo principal, la
wHemorreológicos 1-(5-hidroxietil)-3, 7-dimetilxantina, se calcula en dos ve-
ces la concentración plasmática de la pentoxifilina.
Las sustancias hemorreológicas pueden modificar la flui-
dez sanguínea por efecto sobre la viscosidad sanguínea, Efectos adversos: náusea, vómito, diarrea, irritabilidad
mediante las siguientes acciones: gástrica.

1. Mejorando la deformidad eritrocítica. PROPENTOFILINA
2. Reduciendo la concentración hemática. La propentofilina (HWA-285), un derivado de la xantina, es
3. Modificando la composición plasmática. un inhibidor selectivo de la recaptación de fosfodiesterasa y
4. Evitando la formación de “pilas” de moneda. adenosina con propiedades neuroprotectoras/nootrópicas.

Según su mecanismo de acción se clasifican en: Aumenta el AMP cíclico y el monofosfato de guanosi-
na cíclico, ya que inhibe el nucleótido cíclico PDE.
Fármacos que aumentan la deformidad
de los hematíes Aumenta la flexibilidad eritrocítica y reduce la visco-
sidad sanguínea.
Pentoxifilina, antagonistas de los canales del calcio, ticlopi-
dina, dextrano de bajo peso molecular y prostaglandina E . Otro medicamento considerado hemorreológico es la
sulodexina que es una mezcla de bajo peso vascular com-
1 puesta por un 80% de heparina de movimiento electrofo-
rético rápido y un 20% de sulfato de dermatán, con pro-
piedades antitrombóticas y profibrinolíticas; este fármaco
es eficaz por vía oral, subcutánea o intravenosa.

Fármacos que actúan sobre el número Antiagregantes plaquetarios
de hematíes
Pertenecen a este grupo: el ácido acetilsalicílico, dipirida-
Aquellos que producen hemodilución isovolémica. mol, sulfinpirazona, trifusal, tienopiridinas, dextrano 40.

Fármacos que modifican la viscosidad plasmática La principal acción de los antiagregantes plaquetarios
es su efecto preventivo sobre la formación de trombos se-
Albúmina diluida o sustancias que disminuyen las tasas cundarios a la placa de ateroma.
de fibrinógeno.
El ácido acetilsalicílico tiene su acción antiagregante
Fármacos que aumentan la disociación plaquetaria en la capacidad de bloquear la ciclooxigena-
de ―pilas de moneda‖ sa plaquetaria mediante un proceso de acetilación que re-
percute en la formación de tromboxano A . La acetilación
Dextrano de bajo peso molecular, vitamina C, papaveri-
na, derivados rutósidos, clofibrato. 2

PENTOXIFILINA de la ciclooxigenasa es irreversible, por lo que los efectos
La pentoxifilina (Trental 400) u oxipentofilina es un del ácido acetilsalicílico persisten sobre la vida de las pla-
derivado dimetilxantínico de la teobromina con efectos quetas.
hemorreológicos; también tiene propiedades inmunorre-
guladoras, puesto que aumenta la tasa de migración neo- Se ha observado de igual manera acción sobre la ci-
trófila; suprime la producción de monolitos del factor de clooxigenasa de la pared de los vasos inhibiendo la pro-
ducción de prostaciclina.

El dipiridamol tiene su acción en la disminución de la
adherencia de las plaquetas a la superficie arterial lesiona-
da, debido a que incrementa el nivel de AMP cíclico.

El nivel de AMP cíclico plaquetario puede incremen-
tarse mediante la estimulación de la ciclasa de adenilo de

CAPÍTULO 30: Antivertiginosos y hemorreológicos 113

la membrana, acción que produce la prostaciclina, o bien KH, Deskin RW et al. (eds.). Head and neck surgery-otolaryngo-
por bloqueo de la fosfodiesterasa plaquetaria. logy. Filadelfia, PA: JB Lippincott, 1998;2287-307.

La sulfonilpirazona es un fármaco que inhibe la ci- • Goodman AG, Rall TW, Nies AS, Taylor P. Las bases farmacológi-
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plaquetaria, ya que inhibe por vía del ácido araquidónico
la formación de endoperóxidos y en consecuencia la del • Blanco P. Manejo médico y quirúrgico de las enfermedades
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Las tienopiridinas interfieren en la activación de las • Escudero JR, Barrio JL, Pou JM. Tratamiento médico. En: Lo
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CAPÍTULO 31

Descongestivos, antitusígenos
y expectorantes

Dr. Víctor Eduardo Vera Martínez

El área otorrinolaringológica con frecuencia se encuentra local o refleja del nervio vago, estimulando la formación

afectada por gran cantidad de enfermedades que produ- de secreciones en las glándulas secretoras de las vías res-

cen varios síntomas donde destacan principalmente aque- piratorias.

llos como la tos, obstrucción nasal, así como secreciones Hay la tendencia de algunos autores de considerar en el

acumuladas en vías respiratorias que producen molestias mismo grupo a mucolíticos y expectorantes, pero desde

importantes en los pacientes. Se sabe de la existencia de el punto de vista fisiológico existe una distinción clara en-

un gran número de productos farmacéuticos que por al- tre los dos medicamentos, ya que un mucolítico disminu-

gunas razones no se aplican de manera adecuada. Por eso, ye la viscosidad en la secreción mucosa bronquial, con la

el principal objetivo de este capítulo es señalar algunos cual se facilita la expulsión del esputo, y un expectorante

casos donde se debe aplicar el uso de descongestivos, an- estimula los mecanismos de eliminación, por ejemplo, el

titusígenos y expectorantes. movimiento ciliar, que impulsa la secreción hacia la farin-

Es necesario mencionar que el gasto de este tipo de ge para ser eliminado por expectoración o deglución.

productos en distintas partes del mundo es muy impor- En la práctica, la distinción no es tan evidente porque

tante. En 1999, la venta mundial de productos para la mucolíticos y expectorantes se suelen colocar en el mismo

tos, resfriado y otros cuadros respiratorios fue de 40 800 grupo y esto se debe a que no hay un expectorante puro.

mdd; en Estados Unidos fue de 12 000 mdd; en Europa, de La acción irritante bronquial para estimular la expulsión

10 900 mdd; en Latinoamérica, de 3 800 mdd. del esputo suele estimular la acción de las glándulas se-

La tos es un reflejo que sirve de protección a los pul- cretoras con el consiguiente aumento de la cantidad del

mones y el aparato respiratorio; se manifiesta como un moco bronquial.

movimiento de aire, súbito, ruidoso y violento que tiende El resultado final es el mismo, en cualquier caso, por-

a despejar las vías respiratorias. que la fluidificación que producen los mucolíticos tam-

La tos se puede clasificar como tos productiva, que es bién puede considerarse como una ayuda a los mecanis-

un mecanismo reflejo que sirve para proteger las vías res- mos fisiológicos de la expectoración.

piratorias, eliminar moco o cuerpos extraños que impiden La mayoría de los antitusígenos reduce la tos por depri-

la circulación libre del aire, y tos seca sin expectoración. mir el centro bulbar de la tos.

Por todas estas características, la tos puede ser produ-

cida por varias situaciones, como infección vírica, asma,

wClasificación de los antitusígenosbronquitis crónica, neumonía, neoplasias, insuficiencia

cardíaca, reflujo gastroesofágico, infecciones respirato- Los que actúan sobre el centro de la tos: derivados opiá-

rias superiores, rinitis, fármacos, cuerpos extraños. ceos: codeína, dextrometorfán, noscapina.

Algunos fármacos que suelen producir tos: IECA: Los que actúan sobre rama aferente del reflejo de la

captoprilo, enalaprilo, isinoprilo; antagonistas de AT2: tos: anestésicos locales: benzocaína, lidocaína.

losartán, irbesartán, valsartán; bloqueadores de los cana- Los que modifican los factores mucociliares o actúan

les del calcio: nifedipina. sobre la rama eferente del reflejo de la tos: antihistamíni-

Fármacos que pueden producir broncoespasmo y des- cos, bloqueadores H : difenhidramina.
1

encadenar tos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE): Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio.

aspirina (ácido acetilsalicílico), ibuprofeno, diclofenaco, Otros antitusígenos que también se usan dentro del

piroxicam. tratamiento: benzonatato, oxolamina, guaifenesina.

Bloqueadores beta-adrenérgicos: propranolol, timolol Suelen considerarse como expectorantes los compues-

(gotas oftálmicas). tos del yodo y algunos derivados de esencias naturales; el

La acción de los expectorantes no se conoce bien, pero más utilizado es la guaifenesina, aunque incluye también

es posible que produzcan algunos de sus efectos por acción el sobrerol.

114

CAPÍTULO 31: Descongestivos, antitusígenos y expectorantes 115

Hay algunos mucolíticos como: También suelen causar aumento de la presión intraocu-
lar, obstrucción de vías urinarias y algunos síntomas gas-
Dornasa alfa: enzima obtenida por ingeniería genética trointestinales.
capaz de hidrolizar las cadenas de DNA que dan viscosi-
dad a la secreción mucosa. Estos medicamentos están contraindicados en pacien-
tes que sufren algunos cuadros de psicosis o neurosis
Tiloxapol: se usa como inhalación y reduce la tensión porque estos fármacos suelen exacerbarlos; igualmente se
superficial. contraindican en pacientes que toman inhibidores de la
monoaminooxidasa y otros simpaticomiméticos porque
Derivados teólicos: actúan rompiendo la estructura de sus efectos se potencializan.
las proteínas fluidificando el moco.
Este tipo de medicamentos interactúa con antihiper-
Acetilcisteína tensivos al bloquear su acción, y de igual modo ocurre
Carbocisteína cuando se asocian a indometacina, metildopa, betablo-
Letosteína queadores, anestésicos generales y digital.
Mesna
Citiolona Algunos descongestivos son:
Derivados de la vaticina
Bromhexina Efedrina: alcaloide natural que procede de la planta
Ambroxol efedra, que actúa como un vasoconstrictor descongestivo
de la mucosa nasal y tiene efectos cardiovasculares en el
Dentro de este grupo de mucolíticos, el ambroxol y la músculo bronquial y en el ojo; está indicada en procesos
bromhexina son los más utilizados y en algunos casos se de congestión nasal a dosis de 15 mg una o dos veces al
administran combinados con algunos antibióticos, como día en adultos, y en niños 3 mg/kg/día dividida en cuatro
la amoxicilina y la eritromicina. aplicaciones.

También se ha visto que en la mayoría de los cuadros Seudoefedrina: esteroisómero de la efedrina, con acti-
respiratorios superiores la congestión nasal es muy fre- vidad descongestiva nasal, de la mucosa del aparato res-
cuente con la consecuente molestia, que no permite desa- piratorio, incluida la trompa de Eustaquio; está indicada
rrollar la función respiratoria, dejando una mala calidad en la disfunción tubárica, así como en otitis media serosa,
de vida en los pacientes. rinitis alérgica y vasomotora.

Se sabe que este síntoma puede estar presente cuando La dosis recomendada en el adulto es de 60 mg cada 8
haya algunas alteraciones estructurales o mucosas en la horas. Puede causar insomnio, nerviosismo, inquietud,
nariz, desde alguna congestión de la mucosa nasal hasta alucinaciones, cefalea y algunos otros, como aumento de la
alguna desviación del tabique y la presencia de pólipos u frecuencia cardíaca, arritmias, anorexia, náusea y vómito.
otras tumoraciones.
No debe administrarse en pacientes con digitálicos o
Hay algunos medicamentos llamados descongestivos con bloqueadores ganglionares o adrenérgicos.
que pueden ayudar a mejorar esta sintomatología, admi-
nistrados tal como se indica en la farmacología otorrino- Fenilefrina: sustancia altamente estimulante de los re-
laringológica. ceptores α postsinápticos y casi no tiene efectos sobre los

Los descongestivos son simpaticomiméticos agonistas 1
alfa-adrenérgicos que estimulan a los receptores adrenér-
gicos para reducir el escurrimiento nasal y el edema de la receptores β del corazón; se indica como descongestivo de
mucosa nasosinusal, y entre los más conocidos y usados la mucosa nasal en rinitis alérgica, rinosinusitis, con dosis
están la seudoefedrina, fenilpropanolamina y fenilefrina. de 10 mg cada 8 horas en adultos y 2.5 mg tres veces al
Los administrados mediante una vía tópica son la oxime- día en niños; puede causar nerviosismo, mareos, náusea
tazolina, fenilefrina, xilometazolina, nafazolina y tetrahi- e insomnio.
drozolina.
Nafazolina: derivado de la imidazolidina, estimulante
Como todos los medicamentos, debemos pensar que alfa-adrenérgico con una acción que inicia a los 10 minu-
pueden presentar reacciones adversas por el abuso de su tos y una duración de 4 a 6 horas.
aplicación, y una de ellas sería la acción de rebote, lo que
origina una rinitis medicamentosa. La absorción de cualquier derivado de la imidazolina,
como tetrahidrozolina, oximetazolina, puede causar de-
Los descongestivos orales o tópicos pueden causar presión del sistema nervioso, que a su vez puede generar
estimulación del sistema nervioso central y del aparato coma y reducción importante de la temperatura corporal,
cardiovascular con síntomas, como insomnio, ansiedad, especialmente en lactantes, por lo que estos fármacos no
temblor, irritabilidad, hipertensión, taquicardia y arrit- deben ser usados en niños.
mias entre los más frecuentes.
Oximetazolina: es un medicamento derivado imida-
zolidínico, el cual se caracteriza por ejercer una acción
más prolongada que se inicia a los 10 minutos de su apli-
cación, y su efecto puede durar por cinco o más horas.

116 Tema 5: Farmacología en otorrinolaringología • Uriarte V. Guía de medicamentos. México: Sianex, 1991.

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CAPÍTULO 32

Ototoxicidad y ototóxicos

Dr. Francisco Hernández Orozco
Dr. Francisco Hernández Mendiolea

wOtotoxicidad

Diversos medicamentos pueden lesionar el oído interno tóxica para la audición, disminución que aparecía de ma-

y modificar la función auditiva, la vestibular, o ambas, de nera insidiosa a lo largo del tratamiento y podía agravarse

manera permanente o transitoria, alterando la calidad de al ser suspendida ocasionando una sordera de diferentes

vida y en general el estado de bienestar y de salud del en- magnitudes. En el antiguo Hospital de Huipulco, pocos

fermo en el que son utilizados. enfermos eran afectados, lo que sugirió la presencia de al-

La experiencia clínica de las consecuencias y los re- gún otro factor en la resistencia al efecto nocivo del ami-

sultados experimentales en animales de laboratorio han noglucósido.

comprobado, con evidencias funcionales en los primeros Después de la estreptomicina, se sintetizaron la neomi-

y con exámenes anatomopatológicos y electrónicos en los cina, la kanamicina, la gentamicina, la tobramicina, la

segundos, los efectos indeseables y a veces irreversibles de sisomicina, la amikacina, la netilmicina y la dibekacina,

varios antibióticos y de algunos otros fármacos. todas con grupos amino de acción antiinfecciosa sobre las

Condiciones especiales hacen más vulnerable a los bacterias gramnegativas y causantes de los efectos tóxicos

ototóxicos a algunos pacientes que también pueden sufrir sobre el oído interno y el riñón. El uso de estos antibió-

lesiones en otros órganos como el riñón. ticos antes necesario, ahora no lo es con la llegada de las

La ignorancia del paciente y su gravedad, la dependen- cefalosporinas de tercera generación y las quinolonas ac-

cia hacia el médico y no pocas veces la buena fe del tra- tivas en infecciones por Pseudomonas, Proteus, Klebsiella,

tante con desconocimiento de medicamentos del mismo Enterobacter y Serratia, entre otras bacterias.

efecto y sin peligro contribuyen a este tipo de yatrogenia. La acción tóxica de los antibióticos del grupo de los ami-

A pesar de la abundante bibliografía y de la informa- noglucósidos inicialmente fue vinculada al sistema nervio-

ción sobre los riesgos contenidos en el instructivo que lo so central; luego fue relacionada al oído por Caussé en 1949.

acompaña y en el mismo empaque que los contiene son Estudios posteriores con microscopia óptica mostraron la

prescritos con frecuencia por los médicos de primer con- destrucción selectiva de las células sensitivas del órgano

tacto, y tan grave como eso es la existencia de estos me- de Corti, sobre todo en las células ciliadas (pilosas en la

dicamentos en los cuadros básicos de las Instituciones del nueva nomenclatura) externas y en las de las máculas del

Sector Salud, en los hospitales y clínicas privadas y expe- sáculo, hallazgos comprobados también por la microsco-

didos casi en cualquier farmacia aun sin prescripción mé- pia electrónica. Hay numerosos estudios experimentales

dica. En este último caso, el enfermo no tuvo la fortuna en especies diferentes con resultados similares sobre la

de una opinión calificada y sí la facilidad de un mercado patología de las células pilosas en la topografía menciona-

irresponsable. da. Algunos investigadores se dieron cuenta que algunos

Se comentan brevemente los ototóxicos: su peligrosi- ototóxicos primero provocaban alteraciones en la estría

dad, sus consecuencias, el diagnóstico y en algunas enfer- vascular y secundariamente a las células pilosas por un

medades el beneficio que algunos todavía pueden tener. desequilibrio de la homeostasia coclear. La distribución

El efecto secundario de los medicamentos, en particu- de las lesiones a lo largo del órgano de Corti varía según

lar los que lesionan el oído interno, fue conocido desde el el aminoglucósido, la dosis y la duración. De la triple fila

final de la Primera Guerra Mundial con el uso de la estrep- de células pilosas externas, la primera afectada es la inter-

tomicina en el tratamiento de la tuberculosis. Después de na, luego la media y por último la externa. Las lesiones se

30 días de tratamiento, se percataron los tuberculosos de inician en la base de la cóclea incidiendo sobre los tonos

dificultad para fijar la vista (oscilopsia) y vértigo al girar la agudos. La microscopia electrónica de transmisión iden-

cabeza. Para evitar estos efectos, se ideó y utilizó otra mo- tificó de modo temprano modificaciones mitocondriales

lécula, la dehidroestreptomicina, que fue particularmente en las crestas ampulares y la acumulación de lisosomas en

117

118 Tema 5: Farmacología en otorrinolaringología

el polo superior de las células pilosas, tal vez más como das con los efectos electrofisiológicos de este diurético so-
resultado de la degeneración que como efecto del amino- bre la estría vascular. Las lesiones del órgano de Corti son
glucósido, aunque el antibiótico se acumula en las estruc- limitadas o inexistentes. Las lesiones experimentales de la
turas lisosómicas. La eliminación del tóxico por la célula estría vascular pueden considerarse como una de las raras
es muy lenta habiéndose detectado gentamicina en las observaciones anatomopatológicas que han sido llevadas
células pilosas externas del cobayo hasta un año después a cabo con éxito en el ser humano.
de la aplicación, lo que explicaría las secuelas tardías ob-
servadas en la clínica. Es necesario destacar que los meca- La estría vascular es la estructura coclear encargada de
nismos bioquímicos exactos que provocan las lesiones de la generación de los gradientes iónicos y de la formación
la célula pilosa no se conocen con precisión. del potencial endococlear. Los dos grandes efectos elec-
trofisiológicos del ácido etacrínico sobre el sistema en-
La predisposición genética, observada en las lesiones dolinfático parecen ser una inhibición total de los trans-
de la cóclea por los aminoglucósidos, parece radicar en las portes activos durante la negativización del potencial en-
mitocondrias. Estudios genéticos han comprobado en el dococlear y una disminución de la permeabilidad de las
ser humano una mutación del aminoácido mitocondrial membranas, principalmente para el potasio.
A1555G en el ARN 12S del ribosoma del gen que se asocia a
una mayor vulnerabilidad del oído a los aminoglucósidos. Hace mucho tiempo que se conoce el gran riesgo oto-
tóxico provocado por la administración simultánea de un
En tratamientos locales por otitis medias perforadas, aminoglucósido y un diurético de asa, prescripción razo-
común en la práctica médica es el uso de gotas que contie- nadamente proscrita pero no erradicada del todo.
nen aminoglucósidos que pueden atravesar la membrana
de la ventana redonda con un peligro potencial para el La utilización de estos medicamentos históricamente
oído del enfermo que no debe menospreciarse por míni- ha encontrado justificación al tratar de preservar la vida
mo que sea, aunque su absorción por vía tópica es casi en menoscabo de una función como la renal o la vestibu-
nula y la acción que ofrecen los bordes de la ventana re- lococlear. En esos casos extremos (cuando no se tenían los
donda en el ser humano al parecer protege el contacto y el medicamentos actuales), se prevenía mayor daño monito-
paso al oído interno. No sucede lo mismo con los anima- reando la función coclear, por medio de audiometría de alta
les de experimentación. La elección actual es la ofloxacina frecuencia, en tonos superiores a 8000 Hz, y con un segui-
y la ciprofloxacina que no tienen efectos tóxicos. miento estricto de la presencia de los síntomas como acú-
feno, oscilopsia, dificultad para la lectura, etc., pero es evi-
La vía transtimpánica de gentamicina en cuadros ver- dente que no se puede confiar únicamente en estos signos
tiginosos sin audición es también útil con resultados más para detectar el inicio de una ototoxicidad; de ahí la impor-
que prometedores. Cuando la función auditiva tiene algu- tancia de la supervisión funcional más fina con potenciales
na utilidad, debe usarse un aminoglucósido predominan- provocados o la búsqueda de emisiones otoacústicas.
temente vestibulotóxico como la estreptomicina.
Con respecto al monitoreo del aparato vestibular, se ha
Los diuréticos de asa deben su nombre al área del sis- recomendado la electronistagmografía y la posturografía
tema renal en la que actúan inhibiendo la reabsorción de dinámica, para detectar de manera temprana una lesión
los iones sodio, potasio y cloro mediante la bomba de Na/ funcional, pero en la práctica estos exámenes son difícil-
K. Se utilizan principalmente dos: el ácido etacrínico y mente imaginables en enfermos encamados, debilitados
la furosemida. De diferente estructura química, la acción y en un ambiente clínico de primero y segundo contacto.
común que comparten es su toxicidad para el oído inter- En México hay sólo dos posturógrafos. La ototoxicidad
no y para el riñón. vestibular es a menudo diagnosticada de modo tardío, y
si se realiza, es después de darles el alta. En la gran ma-
La furosemida se excreta esencialmente por el riñón yoría de los casos, se advierte al recuperar la movilidad o
y su promedio de vida es de unos 30 minutos. En los en- intentarla, pues la vestibulotoxicidad se puede presentar
fermos con insuficiencia renal, puede alcanzar entre 10 y con retraso y no es sospechada por el médico; además,
20 horas. el paciente ignora el tratamiento recibido, situación muy
común en México. El tratamiento puede efectuarse en
A partir de 1966, se observaron sorderas, algunas tran- vértigos rebeldes preservando la audición (de existir) con
sitorias, y otras irreversibles precedidas y acompañadas la instilación repetida de estreptomicina o gentamicina
de acúfeno, en pacientes con insuficiencia renal a los que por su preferencia tóxica para el vestíbulo. Otros medi-
se les administraba el ácido etacrínico o furosemida. Diez camentos de uso común del pasado y del presente tienen
pacientes con insuficiencia renal crónica tratados con efecto sobre el oído. Se mencionan los más frecuentes o
fuertes dosis de furosemida (2000 mg/30 min) presenta- novedosos. En todos ellos, como en los aminoglucósidos y
ron acúfenos y una sordera regresiva al cabo de una hora los diuréticos de asa, su toxicidad, aunque menor y a veces
y media aproximadamente. Se encontraron también pér- poco clara, depende del estado de salud general del enfer-
didas auditivas definitivas por lo general en sujetos con mo, de su edad, del funcionamiento renal y de la integridad
insuficiencia renal. La administración de ácido etacrínico del oído y de la dosis. Se han estudiado la quinina, los sa-
provoca alteraciones importantes de la estría vascular.
Todas estas lesiones histológicas parecen estar relaciona-

CUADRO 32-1 OTOTÓXICOS CAPÍTULO 32: Ototoxicidad y ototóxicos 119

CLASE ALGUNOS EJEMPLOS

Aminoglucósidos Estreptomicina; dihidroestreptomicina; neomicina inyectable; gentamicina; kanamicina; tobramicina; amikacina;
y otros antibióticos sisomicina; minocilina; netilmicina; dibekacina; vancomicina; eritromicina; cloranfenicol; ristocetina; polimixina B;
viomicina; farmacetina; colistina; ampicilina; cicloserina; capreomicina; kanendomicina
Diuréticos Furosemida; ácido etacrínico; bumetadina; acetazolamida; manitol; clorotiazida
Analgésicos y antipiréticos Aspirina; salicilatos; quinina; cloroquina; ácido mefenámico
Pentobarbital; hezadina; mandelamina; practolol; micacina; antiparkinsonianos; artane; algunos anticoagulantes;
Varios quimioterápicos inmunosupresores

licilatos, los antitumorales y algunos antibióticos de uso awake guinea pig. First Int Symp on Inner Ear Neuropharmaco-
limitado. logy. Montpellier, Francia: 1994.

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habiendo otros del mismo efecto sin representar peligros • Caussé R. Action toxique vestibulaire et cochléaire de la strep-
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debe realizarse bajo una vigilancia estrecha de los espe- 1949;66:518-538.
cialistas médicos y con los elementos científicos necesa-
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TEMA 6

Métodos diagnósticos
en otorrinolaringología

CAPÍTULO 33

Exploración física en otorrinolaringología

Dr. Gustavo Adolfo Villarreal Medellín

wIntroducción EXPLORACIÓN FÍSICA

La nariz, los oídos y la faringe se encuentran en íntima Inspección y palpación
relación embrionaria, anatómica, fisiológica y patológica, Rinoscopia anterior
iniciándose precisamente en la nariz el contacto con el en- Rinoscopia posterior
torno mediante la respiración, llevándose a cabo en ella y Tacto de cavum [cavidad]
en los senos paranasales procesos que afectan de manera Rinomanometría
secundaria a la faringe y a los oídos; por tal razón, el mé- Rinomanometría acústica
dico debe dedicar parte especial de su tiempo a estudiar Endoscopia nasofaríngea
e investigar en sus pacientes la semiología y exploración Exploración de órganos vecinos
de esta área. Olfatometría

wSemiología El paciente generalmente manifiesta los síntomas que
lo aquejan; sin embargo, tal vez ha desarrollado una com-
Esquema general de la metodología clínica para el estudio pensación funcional o adaptación que sólo la agudeza del
de la cara y la nariz. clínico lo llevará a tomar conciencia de su condición real.

SEMIOLOGÍA La anamnesis debe contemplar los datos del propio
expediente clínico; en qué situaciones, como la edad, el
Antecedentes género, ocupación y lugar de residencia pueden implicar
Obstrucción nasal datos clave para el diagnóstico. Igualmente, los antece-
Rinorrea anterior y posterior dentes heredofamiliares, alérgicos o inmunitarios, infec-
Alteraciones de la olfacción ciosos, traumáticos o laborales.
Algias de origen nasosinusal
Resequedad de labios y faringe Obstrucción nasal
Prurito nasal
Estornudos La falta de permeabilidad total o parcial de las fosas nasa-
Cefalea o algia en la cara les es el síntoma que lleva con más frecuencia al paciente
Astenia a la consulta. El interrogatorio debe contemplar: tiempo
Epistaxis de inicio del trastorno, ¿están afectadas una o ambas fosas
Fetidez nasal, halitosis, o ambas

121

122 Tema 6: Métodos diagnósticos en otorrinolaringología

nasales?, ¿hay rinorrea? ¿Hay antecedentes de traumatis- Estos problemas pueden ser procesos agudos (coriza, ri-
mo, de cirugía nasal funcional o estética?, ¿está en rela- nitis), procesos crónicos (pólipos, hipertrofia de los cor-
ción con los cambios climáticos? ¿Se acompaña de otros netes), víricos (el virus de la gripe puede producir anos-
síntomas? ¿Cuáles? mia definitiva, rinitis atrófica), tóxicos exógenos (plomo,
cromo, mercurio, cocainismo), tóxicos endógenos, tumo-
Le recordamos al estudiante que una obstrucción nasal res neurológicos (estesioneuroblastoma, tumores de fosa
puede sugerir una desviación del tabique nasal, una rini- anterior) o traumatismos craneoencefálicos, desviaciones
tis alérgica o no alérgica, una sinusitis, un cuerpo extraño del tabique, poliposis nasal, alcoholismo, tabaquismo, dia-
si la obstrucción es unilateral y se acompaña de rinorrea betes mellitus, enfermedad de Parkinson, enfermedad de
purulenta fétida o si hay el antecedente del uso prolonga- Alzheimer, hipotiroidismo.
do de vasoconstrictores.

Rinorrea wMetodología de la exploración

Inicio unilateral o bilateral, duración, características de de la nariz, senos paranasales y cara
la secreción: acuosa, espesa, purulenta, sanguinolenta; se
acompaña de costras u otros datos; se presenta con cam- Inspección externa y palpación; se llama la atención sobre
bios de temperatura del ambiente. los siguientes puntos:

Alteraciones de la olfacción • Características de la piel: su tersura, firmeza, dureza,
flexibilidad, hiperpigmentación, coloración, cambios
Antecedentes de traumatismo, de infecciones de vías res- inflamatorios, fluctuación a la presión, presencia de
piratorias superiores; a ciertos aromas o, ¿hay anteceden- neoformaciones, alteraciones, cicatrices.
tes de trastornos sinusales? ¿Se acompaña de otros sínto-
mas o cambios corporales? • Cambios visibles externos en la estructura cartila-
ginosa u ósea: nariz en silla de montar, giba osteo-
Algias de origen nasosinusal cartilaginosa, pirámide desviada, dorso irregular, si
este dorso está alto y abierto, la punta nasal, la piel
Las cefaleas de origen sinusal, sobre todo las anteriores, que la recubre, grosor del tejido fibroadiposo que la
se acompañan prácticamente siempre de un síndrome recubre, el ángulo nasolabial que debe ser óptima-
nasal. Las algias de origen nasal por desviaciones del ta- mente de 90º, cambios postraumáticos, dolor se-
bique contactantes estimulan filetes del trigémino en la cundario a problema inflamatorio.
pared lateral nasal que requiere solución quirúrgica de
la desviación. • Cambios visibles en la bóveda cartilaginosa y ósea
debido a deformidades congénitas o adquiridas: giba
Otros síntomas como resequedad de labios, bucal o fa- ósea o cartilaginosa, nariz en silla de montar secun-
ríngea están en relación con una deficiente función nasal, daria a traumatismo, cirugía, sífilis tardía, congéni-
que obliga al paciente a respirar por la boca. ta, inflamación no dolorosa debida a tumor.

El prurito nasal y el estornudo indican problemas vaso- • Masas palpables en estructuras vecinas: cabeza, bar-
motores riníticos de probable origen alérgico. La epistaxis billa, labios superiores.
reportada por el paciente puede llamar la atención de una
rinitis agudizada, traumatismo digital, desviación del tabi- • Ptosis, desplazamiento del globo ocular o limita-
que nasal, cuerpo extraño, un proceso infeccioso o presen- ción de sus movimientos.
cia tumoral maligna.
• Movimientos del ala nasal durante la respiración,
El ardor faríngeo persistente, astenia y halitosis van colapso o abertura del ala.
en relación con problemas nasosinusales infecciosos no
resueltos. La epistaxis, cuando se presenta, el paciente la • Crepitación y movilidad de la pirámide nasal ósea.
reporta como algo angustiante; los niños alérgicos pre- • Sensibilidad a la presión en cabeza, abertura mandi-
sentan una mucosa friable que es fácilmente sangrante,
exacerbada en ocasiones por el traumatismo digital o bular, mentón.
despulimiento de la mucosa por desviaciones del tabique; • Comportamiento del ala nasal durante la respira-
en el varón joven de segunda o tercera década de la vida,
secundaria a nasoangiofibroma juvenil, o el adulto de ción; inspección del colapso o movimiento del ala.
cuarta década de la vida en adelante secundaria a crisis • En el vestíbulo nasal, el borde anterior del tabique
hipertensivas.
nasal.
El área olfativa tiene una superficie muy reducida, y • Palpación en los sitios de emergencia de los nervios
cualquier trastorno del olfato es causado por trastornos
que interfieren con el acceso de olores al neuroepitelio le- (infraorbitario, supraorbitario, supratroclear, infra-
sionando la región receptora o daño a las vías centrales. troclear, nasal externo).
• Sensibilidad a la presión en el cuero cabelludo, la bó-
veda craneal, o la mandíbula observando respuesta
dolorosa, crepitación, signos de rueda dentada, des-
viación de la oclusión dental, crepitación de la pirá-
mide nasal que revele fractura de huesos nasales, di-

CAPÍTULO 33: Exploración física en otorrinolaringología 123

gitopresión buscando la existencia de dolor en techo Se puede utilizar un endoscopio rígido de 4 o 2.7 mm
de la órbita, apófisis ascendentes del maxilar y de la de diámetro según la estrechez de la nariz, con vista an-
fosa canina. gular de 0, 30, 45 o 70°. Tiene ventaja con respecto a los
• Masas palpables en estructuras vecinas: cráneo, man- endoscopios flexibles, ya que éstos necesitan la manipula-
díbula, labio superior, párpados, globo ocular, ya sea ción con las dos manos, tienen menos resolución y menor
proptosis, desplazamiento interno, lateral o medial del intensidad de la luz. Se trata que el paciente esté sentado
globo ocular o bien limitación de sus movimientos. en forma de una exploración ordinaria, relajado; prime-
ro se introduce el endoscopio apoyándose en la base de
Rinoscopia anterior la entrada de la fosa nasal; se avanza por el piso nasal;
se avanzará observando medialmente el tabique nasal,
TÉCNICA lateralmente el meato inferior, el cornete inferior, hacia
Para ello, se utiliza un espéculo nasal, una adecuada luz, la nasofaringe inspeccionando el orificio tubárico, la pa-
lámpara frontal, paciente sentado, introduciendo ambas red posterior de la nasofaringe, presencia de secreciones
hojas en el vestíbulo, sosteniendo el rinoscopio con la anormales de adenoides hipertrófica, de tumores, el techo
mano izquierda, apoyando el dedo índice sobre el lóbu- de la misma, la unidad osteomeatal cuya fisiopatología no
lo para evitar una sobredilatación del ala nasal, sin tocar se puede valorar mediante la rinoscopia anterior común.
el tabique nasal; así se observarán las características de Así, para inspeccionar el meato, el endoscopio avanzará
la mucosa nasal, su coloración, presencia de secreciones primero hacia la cabeza del cornete medio; para entrar por
con su color; características: moco, pus, formación de el complejo osteomeatal entre el cornete medio y el pro-
costras, localización de secreciones anormales, anormali- ceso uncinado se utilizará un endoscopio de 2.7 mm; el
dades de los cornetes, estrechamiento o ensanchamiento de 4 mm se utilizará sólo cuando el paciente haya tenido
de los meatos nasales, aspecto de la superficie de la mu- previamente cirugía nasoendoscópica con resección del
cosa incluyendo su color, resequedad, estado del plexo de proceso uncinado; otro acceso sería mediante la perfora-
Kiesselbach, pigmentación anormal, o color de la mucosa, ción del meato inferior, en su pared lateral o transfacial-
presencia de tejido anormal, ulceraciones, perforaciones, mente con una perforación de la mucosa y pared anterior
cuerpos extraños. del seno; de esta manera se podrá ingresar con una lente
de 30° a visualizar el seno maxilar. La inspección endos-
Se puede utilizar para una mejor visualización de la cópica de otros senos tiene sus limitaciones. El seno es-
nariz interna la aplicación de anestesia local con tiras de fenoidal puede ser explorado con un endoscopio de 2.7
algodón humedecidas con xilocaína al 2% o pantocaína mm, a través de su orificio natural en la pared anterior del
al 1%, con dilución al 1 × 1000 de adrenalina, una gota seno (fig. 33-2).
por solución de anestesia, o hidroclorato de fenilefrina al
0.25% esperándose tres minutos por lo menos, lográndose Pruebas rinológicas especiales
con la vasoconstricción de los cornetes una mejor visuali-
zación, sirviéndonos además como prueba terapéutica en EVALUACIÓN DE LA PERMEABILIDAD NASAL
caso de rinitis vasomotora. Su principal valor es distinguir las alteraciones estructura-
les que disminuyen la permeabilidad nasal de las que son
Rinoscopia posterior asintomáticas y la necesidad de medir resultados de diver-
sos tratamientos que buscan mejorar la ventilación nasal.
La rinoscopia posterior se utiliza para examinar la parte
posterior de la cavidad nasal, la coana, la parte final de los El procedimiento más estandarizado para ello es la
cornetes, el margen posterior del tabique, la nasofaringe, rinomanometría: esta técnica mide la diferencial de pre-
el orificio de la trompa de Eustaquio. Se requiere retrac- sión entre la narina y la nasofaringe, estudiando así las
ción de la úvula con una sonda Nelaton num. 18, previa resistencias al flujo aéreo con base en la ley de Poiseville:
anestesia local, un espejo con antiempañante. Con el ad- R = P/V (R = resistencia, P = presión, V = volumen) pre-
venimiento de la exploración endoscópica en rinología, sentándose en una grafica XY registrándose presiones de
este procedimiento que requiere especial cooperación por inspiración y espiración en ambas fosas por separado.
el paciente se ha considerado obsoleto.
RINOMANOMETRÍA ACÚSTICA
Endoscopia nasal Valora la geometría de las fosas nasales con base en la
reflexión de una onda acústica proporcionando así una
Este método llegó para convertirse en una exploración de estimación de las áreas transversales de la cavidad nasal
certeza. en relación con la distancia, ofreciendo una imagen tri-
dimensional de las fosas nasales. Sus ventajas sobre la ri-
Se requiere anestesia local previa con xilocaína en ae- nomanometría ordinaria son más rapidez, facilidad y no
rosol y vasoconstrictor con oximetazolina al 0.24%. depende de la cooperación del paciente.