ตำรา อายุรศาสตร์ในเวชปฏิบัติ รามาธิบดี

ตำรำอำยุรศำสตร์ในเวชปฏิบัติ
ภำควชิ ำอำยรุ ศำสตร์

คณะแพทยศำสตรร์ ำมำธบิ ดี มหำวทิ ยำลัยมหดิ ล

รวบรวมจำกเวบ็ ไซต์อำยรุ ศำสตรร์ ำมำธบิ ดี (April 2019)
โดย Extern SI



Table of contents 1

Allergy and Clinical immunology 12
Topic 1 Patients with drug allergy and hypersensitivity 20
Cardiology 41
Topic 1 Patients with Cardiac Arrest 50
Topic 2 Chronic Stable Angina 59
Topic 3 Cardiac tamponade
Topic 4 Atrial fibrillation 80
Topic 5 Approach to syncope on EP perspective 92
Chest 106
Topic 1 Acute respiratory failure 117
Topic 2 Acute pulmonary thromboembolism 128
Topic 3 Pulmonary embolism 137
Topic 4 Hemoptysis 150
Topic 5 Pneumothorax 165
Topic 6 Management of patient with asthma 182
Topic 7 COPD
Topic 8 Pleural effusion 195
Topic 9 Pulmonary tuberculosis
Critical Care
Topic 1 Shock

Table of contents 209
221
Dermatology
Topic 1 Alopecia 241
Topic 2 Urticaria 248
Endocrine and metabolism 256
Topic 1 Practical treatment for diabetes 263
Topic 2 Oral hypoglycemia drugs 287
Topic 3 การใช้ Insulin ในผปู้ ่วยเบาหวาน
Topic 4 Thyroid dysfunction 293
Topic 5 Thyroid nodules 308
Genetics
Topic 1 Approach to individuals with family history of genetic disease 319
Topic 2 Skeletal disorders 330
GI
Topic 1 Approach to patient with acute pancreatitis 348
Topic 2 Abnormal liver function test 360
Dermatology 372
Topic 1 Febrile neutropenia 380
Topic 2 Patient with bleeding disorder
Topic 3 Patient with thrombosis
Topic 4 Splenomegaly

Table of contents 392
406
Infectious Disease 416
Topic 1 Acute febrile illness 433
Topic 2 Fever of Unknown Origin
Topic 3 Antibiotics use in general practice 443
Topic 4 Nosocomial infection 457
Nephrology 462
Topic 1 Oliguria 472
Topic 2 Urinary tract infection 479
Topic 3 Nephrotic syndrome
Topic 4 CKD 494
Topic 5 Hypercalcemia
Neurology 508
Topic 1 Approach to weakness 518
Nephrology 535
Topic 1 How to feed your patients
Topic 2 Nutrition assessment 546
Topic 3 Nutrition in liver and kidney disease
Oncology
Topic 1 Oncologic emergencies

Table of contents 568
583
Rheumatology 595
Topic 1 Approach to arthritis 610
Topic 2 Rheumatoid arthritis
Topic 3 SLE 626
Topic 4 NSAIDs 631
Toxicology 635
Topic 1 Snake bite
Topic 2 Organophosphorus/carbamate poisoning
Topic 3 Paracetamol overdose



Patients with drug allergy and hypersensitivity
แนวทางการวนิ ิจฉัยผู้ป่ วยแพ้ยา

พญ. ทิชา ลิ้มสุวรรณ
พ.บ. ว.ว. (อายุรศาสตร์ ภมู ิแพแ้ ละภูมิคุม้ กนั ทางคลินิก)

อาจารย์ หน่วยภูมิแพ้ อิมมโู นวทิ ยาและโรคขอ้

คานา
Drug hypersensitivity เป็นอาการไมพ่ งึ ประสงคจ์ ากยา ท่ีไมไ่ ดเ้ กิดจากการออกฤทธ์ิทางเภลชั วทิ ยา จึงไม่

สามารถคาดการณ์ได้ โดยมกั มีอาการแสดงที่คลา้ ยคลึงกบั อาการทางภูมิแพ้ ซ่ึงอาจมีอาการแสดงและกลไกในการ
เกิดพยาธิสภาพไดห้ ลากหลาย ท้งั ท่ีเกิดจากการตอบสนองทางภมู ิคุม้ กนั ท่ีไวเกิน เรียกวา่ การแพย้ า (drug allergy)
และท่ีไม่ไดเ้ กิดจากปฏิกิริยาทางภูมิคุม้ กนั ที่ไวเกิน ซ่ึงจะเรียกวา่ non-allergic reaction หรือ pseudoallergy

อุบตั ิการณ์ของการเกิดผืน่ แพย้ าพบไดม้ ากพอสมควร โดยคิดเป็นร้อยละ 2-3 ของผปู้ ่ วยท่ีนอนใน
โรงพยาบาล แต่โชคดีท่ีมากกวา่ 90 เปอร์เซ็นต์ มีลกั ษณะผน่ื แดงแบบ maculopapular exanthema (MPE) ซ่ึงมกั มี
อาการไม่รุนแรง โดยมีเพยี งประมาณ 2 เปอร์เซ็นตท์ ่ีผนื่ แพย้ าจะดาเนินตอ่ เป็ นการแพย้ าที่มีผนื่ แบบรุนแรง (severe
cutaneous adverse reaction; SCAR)[1] เช่น Stevens-Johnson syndrome (SJS), toxic epidermal necrolysis (TEN),
drug-induced hypersensitivity syndrome (DIHS) หรือ drug rash with eosinophilia and systemic symptoms
(DRESS) และ acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) ซ่ึงแมจ้ ะมีอุบตั ิการณ์ต่า แตม่ ีอตั ราเสี่ยงต่อการ
เสียชีวติ และเกิดทุพพลภาพตามมาได้ ยาที่เป็นสาเหตุสาคญั ของการแพย้ า ไดแ้ ก่ยาปฏิชีวนะ, nonsteroidal anti-
inflammatory drugs (NSAIDs), ยากนั ชกั กลุ่มอะโรมาติก, ยารักษาโรคเกา๊ ท์ allopurinol และยาตา้ นไวรัส เช่น
nevirapine และ abacavir เป็ นตน้ [2, 3]

การจาแนกกลุ่มอาการ drug hypersensitivity
การจาแนก drug hypersensitivity ตามกลไกทางภมู ิคุม้ กนั ท่ีไวเกินของ Gell and Coombs แบบด้งั เดิมทาให้

มีความสบั สน และยากต่อการนาไปปฏิบตั ิ ดงั น้นั ทาง European Network of Drug Allergy (ENDA) จึงไดแ้ นะนา
ใหจ้ าแนกชนิดของ drug hypersensitivity ตาม onset of reaction เป็น 2 กลุ่ม[4]ไดแ้ ก่

1. การแพย้ าแบบเฉียบพลนั (immediate reaction) หมายถึงมีอาการแสดงภายใน 1 ชว่ั โมงหลงั จากไดร้ ับยา
โดยมกั มีอาการแสดงดงั ต่อไปน้ี ไดแ้ ก่ ผน่ื ลมพิษ (urticaria), การบวมใตผ้ วิ หนงั และเยอ่ื เมือก (angioedema),
wheezing, อาการทอ้ งเสีย, เวยี นศีรษะ และความดนั โลหิตตก ซ่ึงสามารถอธิบายไดด้ ว้ ยกลไกของ Gell and Coombs
type I (IgE-mediated)

2. การแพย้ าแบบไม่เฉียบพลนั (nonimmediate reaction) หมายถึง มีอาการแสดงหลงั จากไดร้ ับยามากกวา่
1 ชว่ั โมง ซ่ึงอาจมีอาการแสดงไดห้ ลากหลาย โดยบางอาการยงั ไม่ทราบกลไกการเกิดพยาธิสภาพ เช่น ผน่ื ลมพิษท่ี
เกิดชา้ (delayed-appearing urticaria) ส่วนกลุ่มอาการแสดงที่จาเพาะ เช่น MPE, SJS-TEN, DIHS/DRESS และ

Page 1

AGEP เช่ือวา่ เกิดจากกลไกทางภูมิคุม้ กนั แบบพ่ึงเซลล์ ชนิด T lymphocyte (T cell-mediated) โดยกลุ่มหลงั มกั มี
อาการแสดงของการแพย้ าหลงั จากไดร้ ับยาไปแลว้ มากกวา่ 24 ชว่ั โมง

อาการแสดงทางคลนิ ิกของกลุ่มอาการแพ้ยาแบบต่าง ๆ และยาทเ่ี ป็ นสาเหตุของการแพ้ยา (ตารางท่ี 1)

ในการประเมินการแพย้ า นอกจากประวตั ิเกี่ยวกบั แพย้ า

ต ร่างกาย และการส่งตรวจเบ้ืองตน้ ทางหอ้ งปฏิบตั ิการก็มีความสาคญั โดยพบวา่ ร้อยละ

พบ ตของระบบอื่น ๆ ร่วมดว้ ย จึงสามารถแบ่งอาการแสดงทางคลินิกของการแพย้ าเป็น 2 ส่วน ไดแ้ ก่

1. อาการแสดงทางผิวหนงั (ที่มองเห็นได)้

2. ความผดิ ปกติของอวยั วะภายใน (ท่ีตอ้ งตรวจร่างกายเพ่ิมเติม หรือส่งตรวจเบ้ืองตน้ ทางหอ้ งปฏิบตั ิการ)

ในการเกิดการแพย้ าแบบเฉียบพลนั ซ่ึงสามารถสังเกตไดจ้ ากลกั ษณะผน่ื ลมพิษ และ angioedema ควร

ต วดั สัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดนั โลหิต และฟังเสียงปอด จากน้นั จึงซกั ประวตั ิเก่ียวกบั อาการทอ้ งเสีย

ทอ้ งเดิน เวยี นศีรษะ และหากสงสยั ภาวะ anaphylaxis ควรใหก้ ารรักษาดว้ ย epinephrine ฉีดเขา้ กลา้ มทนั ทีแลว้

ต ต ภาวะน้ี

ในการเกิดการแพย้ าแบบไม่เฉียบพลนั สิ่งสาคญั คือการทาความคุน้ เคยกบั ลกั ษณะผน่ื ของ SCAR

(ภาพ ) เน่ืองจากมีอตั ราการเสียชีวิตสูง และส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ เพือ่ หาความผดิ ปกติของ

อวยั วะภายใน โดยเฉพาะ ตบั ไต ปอด และระบบเลือด ส่วนความผดิ ปกติทางสัญญาณชีพท่ีพบไดบ้ อ่ ย ไดแ้ ก่ ไข้

โดยในการแพย้ าบางประเภท เช่น ต [5, 6]

ลาดบั สุดทา้ ยคือการจดจา ต

ป่ วย หากเป็น

ต ลาดบั

เพือ่ ดูวา่ ยาชนิดใด มาใน กบั การแพย้ าน้นั ๆ มากท่ีสุด ซ่ึงเม่ือนามาประกอบกบั ขอ้ มลู

เกี่ยวกบั ชนิดยาท่ีเป็นสาเหตุของลกั ษณะการแพน้ ้นั ไดบ้ ่อย ต ประเมิน ยาชนิดใดน่าจะเป็น

สาเหตุของการแพย้ ามากท่ีสุด

Differential Diagnosis ของการแพ้ยาประเภทต่าง ๆ

Urticaria และ anaphylaxis ตอ้ งแยกจาก non-allergic reaction และ anaphylactoid reaction โดยท้งั สองกลุ่ม
มีอาการแสดงและการรักษาเบ้ืองตน้ ท่ีเหมือนกนั แต่เกิดจากกลไกท่ีแตกตา่ งกนั โดย anaphylactoid reaction
จะใหผ้ ลลบจากการทดสอบภมู ิแพท้ างผวิ หนงั และอาจใหย้ าซ้าไดโ้ ดยวธิ ีให้ premedication[4] (ตารางที่ 2)
MPE ตอ้ งแยกจาก viral exanthema โดยมีขอ้ สังเกตคือ ผืน่ จากการติดเช้ือไวรัสมกั พบในเดก็ มากกวา่ ใน
ผใู้ หญ่ ลกั ษณะผน่ื มกั เริ่มจากที่ใบหนา้ และหายเร็วกวา่ ผน่ื แพย้ า
AGEP ตอ้ งแยกจาก pustular psoriasis โดยอาศยั onset of reaction ของการเกิดผนื่ AGEP ซ่ึงมกั พบหลงั จาก

ไดร้ ับยาเพยี ง 1-2 วนั [7]

Page 2

ตารางท่ี 1 แสดง onset of action และอาการแสดงทางคลินิกของการแพย้ าชนิดตา่ ง ๆ[5, 6

ประเภทของการแพย้ า Onset of อาการแสดงทางผิวหนงั
reaction

I Immediate reaction

Urticaria < 1 ชว่ั โมง ผ่ืนลมพษิ , angioedema

Anaphylaxis < 1 ชว่ั โมง ผนื่ ลมพษิ , angioedema, flushing W

II Non-immediate reaction ดนั
อา
MPE 4-14 วนั ผื่นแดงลกั ษณะ macule และ papule กระจายอยา่ ง

สมมาตร มกั spare บริเวณใบหนา้ ฝ่ ามือ และฝ่ าเทา้ หา

AGEP 1-2 วนั ผน่ื ตุ่มหนองขนาดเลก็ จานวนมาก ร่วมกบั ผวิ แดงทวั่ ไข

ตวั กา

DIHS/DRESS 2-6 สปั ดาห์ ผืน่ เริ่มแรกมีลกั ษณะ morbiliform eruption ร่วมกบั ไข

ผิวหนงั บวมบริเวณใบหนา้ (face swelling) แต่จะ ตบั

ดาเนินต่อจนเป็ น exfoliative dermatitis ที่ไ

สูง

SJS-TEN 1-3 สปั ดาห์ ผน่ื ตุ่มน้าพองบน purpuric macule โดยเฉพาะที่ใบหนา้ ไข

และลาตวั Nikolsky sign* เป็นบวก และมีผวิ หนงั อกั

กาพร้าตายและหลุดลอก (epidermal necrosis and ทา

detachment) โดยแยก SJS จากการมีพ้นื ท่ีผิวหนงั ที่หลดุ กา

ลอกเพียง 10% ในขณะท่ี TEN 30% และ 10-30% เป็ น วา

overlap SJS-TEN การอกั เสบท่ีเยอื่ เมือกมกั รุนแรงโดย ผล

เฉพาะที่ตา ช่องปาก และอวยั วะเพศ ขา

AGEP, acute generalized exanthematous pustulosis; MPE, maculopapular exanthema; DIHS/DRESS, drug-induced

syndrome-toxic epidermal necrolysis

* Nikolsky sign เป็นบวก หมายถึงการใชม้ ือถบู ริเวณผวิ หนงั ท่ีแดง และทาใหเ้ กิดผวิ หนงั กาพร้าหลุดลอ

6, 8] การส่งตรวจทาง ยาที่เป็ นสาเหตทุ ่ีพบไดบ้ ่อย
หอ้ งปฏิบตั ิการ
ความผดิ ปกติของอวยั วะภายใน

- ระดบั tryptase ในเลือด ยาปฏิชีวนะกลุม่ ß-lactam,

Wheezing, ทอ้ งเสีย, เวยี นศีรษะ, ความ NSIADs, ยาคลายกลา้ มเน้ือท่ีใชใ้ น
นโลหิตตก การเตรียมผา่ ตดั และยาเคมีบาบดั

าจมีไขต้ ่า ๆ และคนั เลก็ นอ้ ย แต่ - ยาเกือบทุกชนิด โดยเฉพาะยา

ายไปไดเ้ องใน 2-3 วนั ปฏิชีวนะ, ยากนั ชกั , allopurinol

ขส้ ูง เมด็ เลือดขาวในเลือดสูง อาจพบ ตรวจนบั เมด็ เลือด Penicillin, diltiazem, macrolide

ารทางานของไตบกพร่องชวั่ คราว การทางานของไต

ขส้ ูง ต่อมน้าเหลืองโต ขอ้ อกั เสบ ตรวจนบั เมด็ เลือด, ยากลุม่ sulfonamide, ยากนั ชกั

บอกั เสบ การอกั เสบแบบ interstitial ตรวจปัสสาวะ การ กลมุ่ อะโรมาติก, allopurinol, gold

ไตและปอด เมด็ เลือดขาวในเลอื ด ทางานของตบั และไต salt, minocycline, dapsone

งโดยเฉพาะ eosinophil และภาพถา่ ยรังสีปอด

ขส้ ูง (โดยเฉพาะใน TEN) การ ตรวจนบั เมด็ เลือด antibacterial sulfonamide, ยากนั ชกั

กเสบและหลุดลอกของเยอื่ เมือกที่ ตรวจปัสสาวะ การ กล่มุ อะโรมาติก, NSAIDs กล่มุ

างเดินอาหาร และทางเดินหายใจ ทางานของไต และ oxicam, allopurinol, nevirapine และ

ารสูญเสียน้าทางผวิ หนงั ภาวะไต ภาพถ่ายรังสีปอด lamotrigine

ายแบบ prerenal azotemia การเผา

ลาญพลงั งานมากข้ึน และเมด็ เลอื ด

าวในเลือดต่า

hypersensitivity syndrome/drug rash with eosinophilia and systemic symptoms; SJS-TEN, Steven-Johnson

อก แลว้ เกิดตุม่ น้าพองท่ีผิวหนงั ในบริเวณน้นั ๆ

Page 3

DIHS/DRESS มกั เกิดชา้ หลงั จากไดร้ ับยา และในผปู้ ่ วยบางรายมีต่อมน้าเหลืองโตมาก และพบเมด็ เลือดขาว
ชนิด atypical lymphocyte และ/หรือ eosinophilในเลือดสูง จึงตอ้ งแยกจากการติดเช้ือบางชนิด lymphoma
และ hyper eosinophilic syndrome (HES)[5]

SJS-TEN ตอ้ งแยกจากผนื่ อื่น ๆ ท่ีหลุดลอก หรือมีผนื่ ตุม่ น้าพอง[5, 6, 9]
1. โรคที่มีผืน่ แดงหลุดลอกที่พบในเด็ก ไดแ้ ก่ Staphylococcal Scald Skin Syndrome (SSSS) และ Kawasaki

disease ซ่ึงลกั ษณะผวิ หนงั ท่ีลอกจะต้ืนกวา่ คือช้นั ผวิ หนงั ที่หลุดลอกอยใู่ ตต้ ่อช้นั stratum corneum (ซ่ึงเป็น
ผวิ epidermis ช้นั บนสุด) โดยจะไม่พบผน่ื ลกั ษณะ macule หรือ target ในขณะที่ SJS-TEN จะพบผวิ หนงั
กาพร้าตายและหลุดลอกท้งั ช้นั คือผวิ หนงั ช้นั stratum basalis หลุดลอกออกจาก dermoepidermal junction
2. ผนื่ แพย้ าแบบรุนแรงอ่ืน ๆ ที่มีผวิ หนงั ลอก ไดแ้ ก่ exfoliative dermatitis และ AGEP ซ่ึงอาจมีผวิ หนงั ลอก

ไดใ้ นระยะทา้ ย ๆ ของผนื่ แต่มกั ไมพ่ บการอกั เสบของเยอ่ื เมือก
3. ภาวะอ่ืน ๆ ที่มีผน่ื ตุ่มน้าพองร่วมกบั ผวิ หนงั หลุดลอก ไดแ้ ก่
- Acute graft-versus-host disease (GVHD) พบในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการปลูกถ่ายอวยั วะ มกั เกิดเฉียบพลนั และ

เกิดจากการติดเช้ือไวรัส มากกวา่ เกิดจากยา
- Paraneoplastic pemphigus พบผน่ื ตุ่มน้าแบบเฉียบพลนั ได้ โดยสามารถแยกจาก SJS/TEN ไดจ้ ากการ
ตรวจทางพยาธิวทิ ยา และยอ้ มสี immunofluorescence ใหผ้ ลเป็นบวก คือพบแอนติบอดีในรอยโรคท่ี

ผวิ หนงั ในขณะท่ี SJS-TEN ยอ้ มไมพ่ บคือผลเป็นลบ

- Generalized fixed drug eruption (gFDE) เป็นผน่ื แพย้ าท่ีไม่รุนแรง ลกั ษณะผน่ื บวมสีแดง รูปร่างกลมหรือ

รี และขอบเขตชดั เจน มีจานวนไม่มาก เวลาหายผวิ หนงั จะมีสีน้าตาลออกมว่ ง มีลกั ษณะจาเพาะคือผน่ื จะ
เกิดข้ึนที่เดิมทุกคร้ังที่ไดร้ ับยาท่ีเคยแพซ้ ้า แตห่ ากเป็ นชนิดท่ีมีผนื่ จานวนมาก และกระจายท้งั ตวั อาจพบตุ่ม
น้า (bullae) บนผนื่ ได้ สามารถแยกจาก SJS-TEN โดยการท่ีผปู้ ่ วยมีอาการไม่รุนแรง ไม่พบการอกั เสบของ
เยอ่ื บุ มกั ไมม่ ีไข้ และไมพ่ บความผดิ ปกติของอวยั วะอื่น ๆ จึงไมม่ ีอตั ราเสียชีวติ

กลไกการเกดิ พยาธิสภาพทางภูมิคุ้มกนั ของการแพ้ยา

แบง่ ตาม onset of reaction ของ drug hypersensitivity[4]

1. การแพย้ าแบบเฉียบพลนั เกิดจากการสร้างแอนติบอดีชนิด IgE (IgE-mediated reaction) โดยผปู้ ่ วยตอ้ งเคย

ไดร้ ับยาดงั กล่าวมาก่อน และเกิดการ sensitization กระตุน้ ใหม้ ีการสร้างแอนติบอดีชนิด IgE ท่ีจาเพาะต่อยา

และเมื่อไดร้ ับยาซ้า IgE จาเพาะน้ีจะกระตุน้ ให้ mast cell เกิด degranulation

สาหรับ ต

ต IgE แต่อาการแสดงเกิดจากสารตวั กลางชนิดเดียวกนั จึงมีอาการและความรุนแรงได้

ใกลเ้ คียงกนั (ตารางท่ี 2)

2. การแพย้ าแบบไม่เฉียบพลนั เกิดจากการกระตุน้ ใหม้ ีการตอบสนองทางภูมิคุม้ กนั แบบพ่งึ T lymphocyte (

- ตต ต [10]

Page 4

ตารางท่ี 2 แสดงกลไกการเกิดอาการแสดงทางภูมิแพแ้ บบ pseudoallergy[4]

ประเภทยา กลไกการเกิดอาการแสดงทางภูมิแพ้

Opiate, vancomycin, radiocontrast media การกระตนุ้ ใหม้ ีการหลง่ั สารฮีสตามีนจาก mast cell แบบไมจ่ าเพาะ

Radiocontrast media, protamine การกระตุน้ การทางานของ complement

ACE inhibitor การสะสมของ bradykinin

ASA, NSAIDs การกระตุน้ ใหม้ ีการสร้าง leukotriene เพ่มิ ข้ึน

หลกั การรักษาเบือ้ งต้น ไดแ้ ก่การหยดุ ยากลุ่มเส่ียงทนั ที การรักษาตามอาการ และเฝ้ าระวงั ภาวะแทรกซอ้ น
1. การหยดุ ยากลุ่มเส่ียงทนั ที: ควรหยดุ ยากลุ่มเสี่ยง หรือยาท่ีตอ้ งสงสยั ท่ีไดร้ ับใหมใ่ นช่วง 2 เดือนท้งั หมด
และพิจารณาใหเ้ ฉพาะยาที่จาเป็น ที่สาคญั คือพยายามเลี่ยงการใหย้ าใหม่ ๆ ในช่วง 4-6 สัปดาห์หลงั การแพ้
ยา เน่ืองจากระบบภูมิคุม้ กนั ของร่างกายยงั ทางานมากข้ึนกวา่ ปกติ (hypersensitivity state) อาจทาใหเ้ กิดผนื่
มากข้ึน โดยไม่ไดเ้ กิดจากการแพย้ าตวั ใหมท่ ี่ให้

Practical Point: อาการแรกของการแพย้ าแบบรุนแรงชนิดไมเ่ ฉียบพลนั มกั มีไข้ โดยอาการแสดงของผื่นอาจยงั ไม่
ชดั เจน เช่น ใน SJS-TEN อาจมีอาการอกั เสบของเยอ่ื เมือกในช่องปากนามาก่อน หรือ ใน DIHS/DRESS มีเพียง
ผวิ หนงั บริเวณใบหนา้ บวม ร่วมกบั เมด็ เลือดขาวในเลือดสูง ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมกั ไดร้ ับการวนิ ิจฉยั เป็นการติดเช้ือ และ
ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยาปฏิชีวนะ จากน้นั อาการแสดงของผื่น และความผดิ ปกติของอวยั วะอื่น ๆ จึงจะชดั เจนมากข้ึน
ทาใหแ้ พทยผ์ ดู้ ูแลและผปู้ ่ วยมกั โทษยาที่ผปู้ ่ วยเพิง่ ไดร้ ับ และอาจลืมหยดุ ยาที่เป็นสาเหตุจริง ๆ ดงั น้นั ในทางปฏิบตั ิ
จึงควรหยดุ ยากลุ่มเส่ียงที่ไดร้ ับใหมใ่ นช่วง 2 เดือนท้งั หมด และเลือกใชย้ าเทา่ ที่จาเป็น จากน้นั คอ่ ยมาพจิ ารณายาที่
เป็นสาเหตุการแพย้ า โดยใชร้ ะยะเวลาท่ีเริ่มไดร้ ับยาท่ีเขา้ ไดก้ บั onset of reaction ของกลุ่มอาการแพย้ าในผปู้ ่ วยราย
น้นั แต่กรณีที่ผปู้ ่ วยไดร้ ับยาที่เคยแพซ้ ้าอีก onset of reaction อาจเกิดเร็วข้ึนเป็ นภายใน 48 ชว่ั โมง

2. การรักษาตามอาการ

2.1) การแพย้ าแบบเฉียบพลนั รุนแรง (anaphylaxis)[11]
- จดั ใหผ้ ปู้ ่ วยอยใู่ นทา่ นอน และใหก้ ารรักษาดว้ ย oxygen

- Airway, Breathing, Circulation
- Epinephrine ฉีดเขา้ กลา้ ม ในผใู้ หญ่ใหข้ นาด 0.3-0.5 ซีซี ของยา 1:1000 (1mg/ml) ฉีดซ้าไดท้ ุก

10-15 นาที (รวมกนั ไม่เกิน 1 ซีซี) ในเด็กให้ 0.01 ซีซี/กก. ฉีดซ้าใหท้ ุก 15 นาที (รวมกนั ไมเ่ กิน
0.5 ซีซี) จากน้นั อาจใหซ้ ้าไดท้ ุก 4 ชว่ั โมงตามอาการ
- ยาตา้ นฮีสตามีน ใหไ้ ดท้ ้งั H1 และ H2 blocker: diphenhydramine 1-2 มก./กก. (25-50 มก.) ฉีด
เขา้ กลา้ มหรือใหท้ างเส้นเลือด, ranitidine 50 มก. ฉีดเขา้ ทางเส้นเลือด
- Hydrocortisone ฉีดเขา้ เส้นเลือด หรือ prednisolone รับประทาน 30-60 มก.ต่อวนั กรณีอาการ
ไมร่ ุนแรงเพื่อป้ องกนั ปฏิกิริยาแบบ late phase

Page 5

- การใหส้ ารน้าให้เพียงพอ และอาจใชย้ ากระตุน้ ความดนั โลหิต ในกรณีท่ีใหก้ ารรักษาเบ้ืองตน้
แลว้ ยงั มีความดนั โลหิตต่า

- สังเกตอาการผปู้ ่ วยในโรงพยาบาลอยา่ งนอ้ ย 24 ชว่ั โมงในกรณีที่เกิด anaphylaxis แบบรุนแรง
2.2) การแพย้ าแบบไม่เฉียบพลนั

กรณี MPE: รักษาดว้ ยยาตา้ นฮีสตามีน และยาสเตียรอยดช์ นิดทา[7]
กรณี SJS-TEN[12]
- หากมีผน่ื หลุดลอกเป็นบริเวณกวา้ ง ควรส่งตวั ไปยงั โรงพยาบาลที่มี ICU หรือ Burn unit โดย

ในขณะส่งตวั ผปู้ ่ วย ควรใหก้ ารรักษาเบ้ืองตน้ ดว้ ยการใหย้ าระงบั ปวดจากแผลอกั เสบท่ีเยอื่ เมือก
ใหส้ ารน้า การทาแผลที่ผิวหนงั ดว้ ยวธิ ี aseptic และหลีกเลี่ยงอุปกรณ์ทาแผลท่ีแปะติดกบั
ผวิ หนงั อนั จะทาใหผ้ วิ หนงั หลุดลอกมากข้ึน
- การรักษาใน ICU ใชห้ ลกั การเดียวกนั กบั ผปู้ ่ วยท่ีมีแผลไฟไหม้ คือ การใหส้ ารน้าอยา่ งเพยี งพอ
การใหส้ ารอาหาร และใหย้ าตา้ นจุลชีพท่ีเหมาะสม
- ในปัจจุบนั มีเพยี งขอ้ มูลจากการศึกษายอ้ นหลงั ท่ีพบวา่ การใหส้ เตียรอยดใ์ นระยะแรกที่ยงั มีการ
ดาเนินไปของผนื่ อาจลดอตั ราเสียชีวติ ได้ แตย่ งั ไม่มีขอ้ มูลที่ชดั เจนมากพอที่จะนามาต้งั เป็น
เกณฑก์ ารรักษาได้ ส่วนการรักษาดว้ ย intravenous immunoglobulin (IVIg), การทา plasma
exchange, การให้ N-acetyl cysteine, การใหย้ ากดภูมิคุม้ กนั cyclophosphamide หรือ
cyclosporin ตา่ งยงั ไม่มีขอ้ มลู ท่ีสนบั สนุนวา่ ไดป้ ระโยชน์ แมว้ า่ รายงานการรวบรวมผปู้ ่ วยของ
หน่วยตจวทิ ยา ร.พ.รามาธิบดีจะพบวา่ ผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับ IVIG รอดชีวติ ทุกรายแตจ่ านวนผปู้ ่ วยมี
เพยี ง 3 ราย และตอ้ งใหย้ าในขนาดสูง (1 กรัมตอ่ น้าหนกั ตวั 1กก.ต่อวนั เป็นเวลา 3 วนั ) จึง
แนะนาวา่ ควรพิจารณาให้ IVIG กต็ อ่ เม่ือผปู้ ่ วยยงั ไม่ดีข้ึนหลงั จากไดร้ ับการรักษาท่ีเหมาะสม
แลว้ เป็นเวลา 7 วนั
กรณี DIHS/DRESS
- การใหส้ เตียรอยด์จะช่วยทาใหอ้ าการแสดงทางคลินิกดีข้ึนอยา่ งชดั เจน โดยให้ prednisolone 40-
60 มก.ตอ่ วนั แต่ควรระวงั ในช่วงลดยา และลดชา้ ๆ ในช่วง 6-8 สัปดาห์ [13]

การดาเนินโรค และการพยากรณ์โรค (ตารางท่ี 3)
การแพย้ าแบบ anaphylaxis ที่แพทยท์ วั่ ไปกลวั วา่ มีโอกาสเสียชีวติ สูง กลบั พบวา่ มีอตั ราการเสียชีวติ ต่ากวา่

การแพย้ าแบบรุนแรงอ่ืน ๆ เพราะหากใหก้ ารวนิ ิจฉยั และให้ epinephrine ไดท้ นั ทีก็สามารถป้ องกนั ภาวะช็อคได้
การแพย้ าแบบ DIHS/DRESS มกั ใหก้ ารวนิ ิจฉยั ไดล้ ่าชา้ เนื่องจากผนื่ ในระยะแรกไม่จาเพาะ แตพ่ บความ

ผดิ ปกติของอวยั วะภายในอยา่ งมาก จึงควรส่งตรวจเบ้ืองตน้ ทางหอ้ งปฏิบตั ิการเพือ่ ช่วยในการวนิ ิจฉยั และใหก้ าร
รักษาไดเ้ ร็วข้ึน โดยมกั ตอบสนองดีต่อการใหส้ เตียรอยด์ จึงมีอตั ราการเสียชีวติ ปานกลาง แตม่ กั มีระยะเวลาดาเนิน
โรคท่ีค่อนขา้ งนาน แพทยท์ วั่ ไปตอ้ งระมดั ระวงั ในช่วงลดยา อาจมีการกาเริบกลบั ซ้าของผนื่ และตบั อกั เสบได้

Page 6

การแพย้ าแบบ SJS-TEN เป็นการแพย้ าท่ีรุนแรงและมีโอกาสเสียชีวติ มากท่ีสุด มกั มีการดาเนินของผนื่ และ

การอกั เสบของเยอื่ เมือกอยา่ งรวดเร็วในวนั แรก ๆ ดงั น้นั เมื่อสงสัยวา่ ผปู้ ่ วยแพย้ าประเภทน้ี จึงควรนดั ติดตามดู
อาการอยา่ งใกลช้ ิดภายใน 24-48 ชว่ั โมง เพ่อื ใหก้ ารรักษาอาการทางผวิ หนงั และความผดิ ปกติของอวยั วะภายใน
ก่อนที่จะเกิดภาวะแทรกซอ้ นและทุพพลภาพตามมา

ตารางที่ 3 แสดงการดาเนินโรค และการพยากรณ์โรคของการแพย้ าชนิดตา่ ง ๆ[5, 6]

ประเภทของการแพย้ า การดาเนินของโรค ภาวะแทรกซอ้ น อตั ราเสียชีวติ สาเหตุของการเสียชีวติ

หรือทุพลภาพ (เปอร์เซ็นต)์ -
ระบบหวั ใจและการ
I Immediate reaction ไหลเวยี นโลหิต และ/
หรือการหายใจลม้ เหลว
Urticaria ผนื่ ลมพษิ อยชู่ ว่ั คราว และหายเป็นปกติ ไมม่ ี 0
-
ใน 24 ชว่ั โมง
ภาวะตบั วาย และไตวาย
Anaphylaxis อาการแสดงรุนแรงมกั เกิดภายใน 1 ชม. Asphyxia 2
การติดเช้ือซ้าซอ้ น หรือ
อาจเกิดปฏิกิริยาแบบ late-phase ไดท้ ี่ 4-6 การอกั เสบของปอด

ชว่ั โมง

II Non-immediate reaction ไมม่ ี 0

MPE ผ่นื หายภายใน 1-2 สปั ดาห์

AGEP ผ่ืนหายภายใน 5 วนั 5

DIHS/DRESS อาการดาเนินมากข้ึน และคงอยนู่ าน 10

หลายสปั ดาห์ พบอาการผน่ื และตบั

อกั เสบกลบั ซ้าไดห้ ากลดยาสเตียรอยด์

SJS-TEN ผน่ื จะดาเนินอยา่ งรวดเร็วภายใน 3-4 เยอ่ื บุตาและ 10

วนั และเริ่มหายที่ 3 วนั ถึง 3 สปั ดาห์ อวยั วะเพศอกั เสบ (กรณี SJS )

อาจมีไขส้ ูงไดน้ านถึง 10 วนั ส่วนการ และรอยด่างของ 30

อกั เสบของเยอ่ื เมือกจะหายชา้ ท่ีสุด เร่ิม ผิวหนงั (กรณี TEN)

ท่ี 2 สปั ดาห์ และใชเ้ วลาเป็ นเดือน

แนวทางป้ องกนั

เน่ืองจากการแพย้ าท่ีรุนแรงเพยี งคร้ังเดียวก็สามารถทาใหผ้ ปู้ ่ วยเสียชีวติ และเป็นเหตุใหแ้ พทยถ์ ูกฟ้ องร้อง
ได้ แพทยท์ วั่ ไปจึงควรใหค้ วามระมดั ระวงั การใชย้ ากลุ่มที่มีอุบตั ิการณ์การแพย้ าแบบผืน่ รุนแรงไดบ้ ่อย (ตารางท่ี 2)
โดยเฉพาะในผปู้ ่ วยที่มีความเสี่ยงตอ่ การแพย้ า (ตารางที่ 4) ยา allopurinol เป็นยากลุ่มเดียวท่ีพบวา่ การแพย้ าแบบผนื่
รุนแรงส่วนมากเกิดจากการใชย้ ามากเกินความจาเป็น และขนาดยาเริ่มตน้ ท่ีสูงเกินไป[3] ดงั น้นั จึงเป็นยาที่น่าจะ
สามารถป้ องกนั การแพไ้ ดส้ ่วนหน่ึงโดยพิจารณาใหย้ าในผปู้ ่ วยท่ีมีขอ้ บ่งช้ีเท่าน้นั ไม่ควรใหย้ าในผปู้ ่ วยท่ีมีเพียง
ระดบั กรดยรู ิกในเลือดสูงท่ียงั ไมม่ ีอาการ และควรเริ่มใหย้ าในขนาดนอ้ ย คือ 50-100 มก.ตอ่ วนั โดยเฉพาะในผปู้ ่ วย
สูงอายหุ รือมีการทางานของไตบกพร่อง และคอ่ ย ๆ ปรับเพิม่ หากระดบั กรดยรู ิกในเลือดยงั ไมไ่ ดต้ ามเป้ าหมาย

ตารางที่ 4 แสดงปัจจยั เส่ียงต่อการเกิดการแพย้ า

Page 7

ปัจจยั ดา้ นผปู้ ่ วย ปัจจยั ดา้ นยา
อายุ และเพศ: อายมุ าก เพศหญิง ยาโมเลกุลใหญ่
โรคภมู ิแพ:้ สมั พนั ธ์กบั การเกิด pseudoallergy จาก การบริหารยาแบบฉีดเขา้ เส้นเลือด หรือเขา้ กลา้ ม
ASA/NSAIDs และ iodinated radiocontrast media มากข้นึ ใหใ้ นขนาดสูง ใหย้ านาน และใหย้ าแบบซ้า ๆ
พนั ธุกรรม: HLA-B กบั การแพย้ า SJS-TEN
ภาวะที่ความผดิ ปกติทางภูมิคุม้ กนั : HIV, autoimmune
disease, viral infection

การวนิ ิจฉยั ชนิดยาท่ีเป็นสาเหตุการแพย้ ายงั มีความลาบาก เน่ืองจากผปู้ ่ วยมกั ไดร้ ับยาหลายชนิดในเวลา
เดียวกนั จึงควรส่งปรึกษาแพทยเ์ ฉพาะทางดา้ นภูมิแพ้ หรือแพทยเ์ ฉพาะทางดา้ นผวิ หนงั เพอ่ื ทาการตรวจวนิ ิจฉยั
ยนื ยนั ชนิดยาท่ีแพ้ รวมถึงเลือกยาที่สามารถใชไ้ ด้ โดยเฉพาะในการแพย้ ากลุ่มสาคญั ที่ตอ้ งใชบ้ ่อย หรือท่ีไม่มียา
ทดแทน เช่น ยาปฏิชีวนะกลุ่ม ß-lactam, NSAIDs, ยาคลายกลา้ มเน้ือท่ีใชใ้ นการเตรียมผา่ ตดั , ยาชาเฉพาะที่ และยา
เคมีบาบดั บางชนิด

นอกจากน้ีควรรายงานการแพย้ าแก่กลุ่มงานเภสชั กรของโรงพยาบาล เพือ่ เก็บเป็นขอ้ มูลของโรงพยาบาล
และระดบั ประเทศ

ข้นั ตอนที่ควรทาเพอื่ ลดอุบตั ิการณ์แพย้ าซ้า ไดแ้ ก่
1. ออกบตั รแพย้ าแก่ผปู้ ่ วย ควรระบุอาการ วนั ท่ี และช่ือยาท่ีแพ้ และหากเป็นไปไดร้ ะบุช่ือยาที่สามารถใชแ้ ทนได้
2. ใหค้ าแนะนาแก่ผปู้ ่ วยเมื่อเกิดอาการแพย้ า ควรถ่ายรูปผนื่ และเก็บฉลากยาที่สงสยั วา่ แพม้ าใหแ้ พทยป์ ระเมิน
3. ถามประวตั ิการแพย้ าของผปู้ ่ วยทุกคร้ังก่อนที่จะใหย้ า

บทสรุป
Drug hypersensitivity เป็นภาวะท่ีพบไดบ้ อ่ ยในเวชปฏิบตั ิ ดงั น้นั แพทยท์ ว่ั ไปจึงควรทาความคุน้ เคยกบั

กลุ่มอาการแพย้ าแบบต่าง ๆ โดยเฉพาะการแพย้ าแบบเฉียบพลนั ซ่ึงมีวธิ ีการวนิ ิจฉยั ที่ไมย่ งุ่ ยาก และการใหก้ าร
รักษาที่ทนั ท่วงทีสามารถป้ องกนั การเสียชีวติ ได้ ส่วนการแพย้ าท่ีมีผนื่ แบบรุนแรงมีความสาคญั เนื่องจากเป็นขอ้
หา้ มของการใหย้ าซ้า การประเมินการแพย้ าควรคานึงประวตั ิอาการแพย้ าโดยเฉพาะ onset of reaction ลกั ษณะผน่ื
ความผดิ ปกติของอวยั วะตา่ ง ๆ โดยเฉพาะสญั ญาณชีพ และการส่งตรวจเบ้ืองตน้ ทางห้องปฏิบตั ิการ ซ่ึงมี
ความสาคญั ในการเลือกการตรวจยนื ยนั ชนิดยาที่เป็นสาเหตุ และพจิ ารณาชนิดยาท่ีสามารถใหไ้ ด้ และสุดทา้ ยคือ
การรายงานการแพย้ าตอ่ กลุ่มงานเภสชั กรของโรงพยาบาลเพ่ือบนั ทึกเป็ นขอ้ มลู ของโรงพยาบาล ออกบตั รแพย้ าให้
ผปู้ ่ วย และเพิม่ ความปลอดภยั ในการดูแลผปู้ ่ วยต่อไป

Page 8

เอกสารอ้างองิ

1 Hunziker T, Kunzi UP, Braunschweig S, Zehnder D, Hoigne R. Comprehensive hospital drug monitoring
(CHDM): adverse skin reactions, a 20-year survey. Allergy. 1997 Apr;52(4):388-93.
2 Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, Rzany B, Stern RS, Anderson T, et al. Medication use and the risk of
Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1600-7.
3 Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, Fagot JP, Bouwes Bavinck JN, Sidoroff A, et al. Allopurinol is
the most common cause of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Europe and Israel. J Am
Acad Dermatol. 2008 Jan;58(1):25-32.
4 Demoly P, Bousquet J. Drug allergy diagnosis work up. Allergy. 2002;57 Suppl 72:37-40.
5 Roujeau JC. Clinical heterogeneity of drug hypersensitivity. Toxicology. 2005 Apr 15;209(2):123-9.
6 Roujeau JC, Stern RS. Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med. 1994 Nov
10;331(19):1272-85.
7 McKenna JK, Leiferman KM. Dermatologic drug reactions. Immunol Allergy Clin North Am. 2004
Aug;24(3):399-423, vi.
8 Volcheck GW. Clinical evaluation and management of drug hypersensitivity. Immunol Allergy Clin
North Am. 2004 Aug;24(3):357-71, v.
9 Laurence Allanore J-CR. Clinic and Pathogenesis of Severe Bullous Skin Reactions: Stevens-Johnson
Syndrome, Toxic Epidermal Necrolysis. In: Pichler WJ, ed. Drug Hypersensitivity. Basel: Karger 2007:267-77.
10 Pichler WJ. Delayed Drug Hypersensitivity Reactions. Ann Intern Med. 2003;139:683-93.
11 Hugh A. Sampson AM-F, Ronna L. Campbell, N. Franklin Adkinson, S. Allan Bock, Amy Branum,
Simon G.A. Brown, Carlos A. Camargo, Rita Cydulka, Stephen J. Galli, Jane Gidudu, Rebecca S. Gruchalla,
Allen D. Harlor, David L. Hepner, Lawrence M. Lewis, Phillip L. Lieberman, Dean D. Metcalfe, Robert
O'Conner, Antonella Muraro, Amanda Rudman, Cara Schmitt, Debra Scherrer, F. Estelle R. Simons, Stephen
Thomas, Joseph P. Wood, Wyatt W. Decker. Second symposium on the definition and management of
anaphylaxis: Summary report-Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and
Anaphylaxis Network symposium. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(2):391-7.
12 Pierre-Dominique Ghislain J-CR. Treatment of Severe Drug Reactions. Dermatology Online Journal.
2002;8(1).
13 Tetsuo Shiohara MI, Yoko Kano. Drug-induced Hypersensitivity Syndrome (DIHS): A Reaction Induced
by a Complex Interplay among Herpesviruses and Antiviral and Antidrug Immune Response. Allergology
International. 2006;55(1):1-8.

Page 9

ภาพท่ี 1 แสดงผื่นลมพิษ ซ่ึงมีลกั ษณะผ่ืนนูนสีซีดลอ้ มดว้ ย ภาพท่ี 2 แสดงผืน่ target ท่ีพบไดใ้ น erythema multiforme (EM)
ผิวหนงั แดง (wheal and flare) บริเวณหนา้ ผากร่วมกบั มีการ โดยมีลกั ษณะคลา้ ยเป้ า หรือมา่ นตา (iris) มีวงนูนเป็น 3 โซน
บวมใตช้ ้นั ผวิ หนงั บริเวณเปลือกตา (angioedema) โดยมีวงรอบนอกสีซีด และมกั พบบริเวณฝ่ ามือ ฝ่ าเทา้ และ
ใบหนา้

ภาพที่ 3 แสดงการอกั เสบของเยอื่ เมือกท่ีปาก ร่วมกบั ผ่นื ภาพท่ี 4 แสดงผ่ืน macule ที่มีตมุ่ น้าพอง (blister) อยู่
ลกั ษณะ purpuric macule ซ่ึงเป็ นลกั ษณะของ Stevens-Johnson บนผนื่ และพบกระจายทว่ั ตวั ซ่ึงเป็ นลกั ษณะท่ีพบได้
ในการแพย้ าแบบ SJS
syndrome (SJS)

ภาพที่ 5 แสดงใบหนา้ บวม (face swelling) ซ่ึงสามารถพบ ภาพท่ี 6 แสดงผน่ื แดงแบบ morbilliform หรือ
ไดใ้ นระยะแรกของการแพย้ าแบบ DRESS (drug rash with maculopapular ท่ีอาจพบไดใ้ นระยะแรกของการแพย้ า
แบบ DRESS
eosinophilia and systemic symptoms)
Page 10

Page 11

Patients with Cardiac Arrest

น.พ. ปริญญา คุณาวฒุ ิ

Cardiac arrest เป็นภาวะฉุกเฉินท่ีตอ้ งใหก้ ารรักษาอยา่ งเร่งด่วน หลกั ในการรักษา
สาหรับแพทยม์ ีสองประการ คือ

1. หาสาเหตุที่ทาให้เกิด cardiac arrest สาเหตุคืออะไร และ
2. ECG ในขณะน้นั rhythm เป็นอะไร
เราจาเป็นตอ้ งรักษาท้งั สองภาวะควบคู่กนั ไปเสมอ ยกตวั อยา่ งเช่น ผปู้ ่ วยเจาะคอเกิด
Cardiac arrest เพราะมี Secretion obstruction โดย ECG เป็น ventricular
fibrillation ถา้ แพทยม์ ุง่ แต่รักษา ventricular fibrillation อยา่ งเดียว เช่น ทา
defibrillation หรือใหย้ าตา่ งๆ มากมาย แตไ่ ม่แกป้ ัญหา secretion obstruction การ
ช่วยชีวติ ผปู้ ่ วยยอ่ มไม่ประสบผลสาเร็จ หรือแกแ้ ต่ปัญหา Secretion obstruction อยา่ ง
เดียว โดยไม่ทา defibrillation ภาวะ ventricular fibrillation กไ็ มห่ ายเช่นกนั
การจะทราบประวตั ิของผปู้ ่ วยที่เกิด cardiac arrest แบ่งได้ 2 กรณี ตามสถานท่ีที่
แพทยป์ ฏิบตั ิงาน
1. เมื่อปฏิบตั ิงานในหอผปู้ ่ วย ประวตั ิมกั ไดจ้ าก Chart ของผปู้ ่ วย หรือถามจาก
พยาบาล อาทิเช่น underlying disease ต่างๆ ผปู้ ่ วยมานอนโรงพยาบาลดว้ ยปัญหาอะไร
ไดร้ ับการผา่ ตดั อะไร ผลการเจาะเลือดล่าสุด lab เป็นอยา่ งไร
2. ถา้ ปฏิบตั ิงานที่หอ้ งฉุกเฉิน ประวตั ิจะไดจ้ ากญาติ หรือเจา้ หนา้ ที่กภู้ ยั ท่ีนาส่ง ระหวา่ งที่

กาลงั ช่วยผปู้ ่ วยกต็ อ้ งใหพ้ ยาบาล หรือแพทยท์ า่ นอ่ืนถามประวตั ิควบคูไ่ ปดว้ ย เช่น ได้
ประวตั ิวา่ เป็นเบาหวานรักษาโดยการฉีด insulin อยู่ เป็ นตน้
การตรวจร่างกายในภาวะ cardiac arrest น้นั แบ่งเป็ น 2 ช่วง – ใชห้ ลกั วา่ “ทาไป
– ตรวจไป-คิดไป”
1. ช่วงแรก คือ primary ABCD survey เป็นช่วงท่ีตอ้ งทาอยา่ งรวดเร็ว A คือ
Airway เปิ ดทางเดินลมหายใจ ทา head tilt - chin lift B คือ
Breathing ช่วยหายใจ เช่น ใช้ bag – mask C คือ Circulation ทา
CPR และ D คือ Defibrillation ถา้ มี AED จงั หวะน้ีไม่คอ่ ยเป็นปัญหา
มกั จะประเมิน และปฏิบตั ิกนั ได้

Page 12

2. ช่วงที่สอง หรือ secondary ABCD survey + EFGH ทาตอ่ จาก
ช่วงแรก

A + B คือ Airway และ Breathing พจิ ารณาใช้ advanced airway เช่น
ET-tube เช็คลมเขา้ ปอดสองขา้ งเทา่ กนั หรือไม่ เช็ค pneumothorax
C คือ Circulation ให้ iv fluid ใหย้ า vasopressor เช็ค lab
D คือ Differential diagnosis (คิดถึง H + T mnemonic) และ
Disability (พวก neuro score / stroke)
E คือ Expose ตรวจคนไขท้ ้งั ตวั จะตรวจมากนอ้ ยเพียงไร ข้ึนกบั วา่ เป็ นคนไขอ้ ะไร
และไดป้ ระวตั ิหรือไม่
F คือ Finger, Foley และ Flip โดย Finger คือ Rectal หรือ vaginal
examination ยกตวั อยา่ งเช่น ไดป้ ระวตั ิวา่ เป็นชาวต่างชาตินอนหลบั และหยดุ หายใจ
ที่สนามบิน พวกน้ีบางคร้ังซ่อนยาเสพติดไวใ้ นช่องคลอดหรือทวารหนกั การตรวจ
Rectal หรือ vaginal examination ก็เป็นสิ่งจาเป็น Foley catheter ก็
เช่น เก็บปัสสาวะตรวจหายาเสพติด ตรวจ urine examination ตรวจสารพิษ
Flip คือ ตอ้ งพลิกตรวจดา้ นหลงั ของคนไขด้ ว้ ย จาเป็ นมากหากไดป้ ระวตั ิวา่ ทะเลาะววิ าท
กนั มาก่อน
G คือ Gastric tube เกบ็ gastric content ส่งตรวจ เช่น ตรวจหาสารเสพติด
หรือสารพิษ ขอ้ พึงระวงั คือการเกบ็ specimen ส่วนใหญใ่ หแ้ ช่ตูเ้ ยน็ ช่องธรรมดา ไม่
ตอ้ งแช่ในช่อง freeze นอกจากน้นั ยงั สามารถเช็ค occult GI bleeding ไดอ้ ีก
ดว้ ย
H คือ history ดงั ไดก้ ล่าวแลว้ ขา้ งตน้

เมื่อรักษาสาเหตุต่างๆควบคู่ไปดว้ ยแลว้ ลองมาพจิ ารณาดูตาม Guideline
CPR จะพบวา่ เขากล่าวถึงแต่การรักษาซ่ึงแบง่ ออกตามลกั ษณะของ ECG เท่าน้นั
ซ่ึงกเ็ หมาะสมอยู่ สะดวกในการใชง้ าน Flow chart ตา่ งๆ ไดแ้ นบมาดว้ ยแลว้ ดงั น้ี

1. Flow chart Pulseless Arrest

Page 13

Page 14

ในเร่ืองของ VF/Pulseless VT ขอ้ พึงระวงั ท่ีสาคญั คือ การใชย้ า
amiodarone น้นั ตอ้ ง dilute เสียก่อน ใน guideline ไมไ่ ดเ้ จาะจงวา่ จะ
dilute เท่าไรและใหฉ้ ีดในเวลาเท่าไร ถา้ เทียบตามขอ้ มูลที่ทา trial ต้งั แตเ่ ร่ิมแรก ใช้
วธิ ี dilute เป็น 30 cc ฉีดในเวลา 3 นาที แตป่ ัจจุบนั ตาม guideline พยาบาลจะ
ขานเวลาทุกๆ 2 นาที ดงั น้นั จึงมีผแู้ นะนาวา่ ให้ dilute เป็น 20 cc แลว้ ฉีดในเวลา 2
นาที กน็ ่าจะเหมาะสม ถา้ ฉีดเร็ว จะทาใหเ้ กิด vasodilatation

ยา epinephrine กเ็ ช่นกนั ตอ้ ง dilute ใหเ้ ป็น 10 cc เสียก่อน จึงค่อยฉีด
2. Flow chart Bradycardia

Page 15

Page 16

พึงสงั เกตวา่ ใน guideline bradycardia ยาหลกั ที่ใช้ คือ atropine
และ pacemaker กรณีตอ้ งใช้ dopamine หรือ epinephrine IV drip
ขนาดยา dopamine เป็น microgram/kg/min คิดตามน้าหนกั ตวั ผปู้ ่ วย แต่
epinephrine เป็น microgram/min

3. Flow chart Tachycardia

Page 17

Page 18

SVT เป็นภาวะที่พบบ่อยที่สุด ถา้ ผปู้ ่ วย stable และท่านตดั สินใจจะใช้
adenosine เน่ืองจากยาน้ีมีคา่ half life ส้ันประมาณ 10 วนิ าที ดงั น้นั จึงมีผู้
แนะนาวา่ เริ่มต้งั แต่ ตาแหน่งของการแทงเปิ ดน้าเกลือ ตาแหน่งขอ้ พบั แขน จะดีกวา่ บริเวณ
หลงั มือ เพราะใกลห้ วั ใจมากกวา่ ใชเ้ ขม็ เบอร์โตเทา่ ที่ผแู้ ทงจะสามารถแทงได้ หลงั จากน้นั
ใหต้ อ่ extension และ three-way จึงต่อสายน้าเกลือเขา้ ขวด ก่อนลองฉีดยาจริง
ควรลองดูดน้าเกลือ ดูด-ฉีด ดูด-ฉีด ลองสัก 2-3 รอบ เพื่อเช็ควา่ เส้นเลือดปกติดีอยู่

เม่ือฉีดยา adenosine ตอ้ งฉีดยาดว้ ยความรวดเร็ว แลว้ flush น้าเกลือตาม
ไปหลายๆ syringe แคเ่ ปิ ดใหน้ ้าเกลือไหล free flow น้นั ยงั ไมเ่ พยี งพอ และ
ระหวา่ งที่ฉีดยาน้นั ตอ้ งบนั ทึก ECG ไวต้ ลอดเวลาดว้ ย มิฉะน้นั จงั หวะที่ ECG
เปล่ียนแปลงจะไม่ถูกบนั ทึกไว้
เอกสารอ้างองิ

American Heart Association . Circulation 2005;
Vol112Issue24;Suppl1;December 13,2005;P1-125.

Page 19

Chronic Stable Angina

สรณ บุญใบชัยพฤกษ์
นายแพทย์ รองศาสตราจารย์
หน่วยโรคหัวใจ ภาควชิ าอายุรศาสตร์
คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

Angina pectoris1: เป็นความรู้สึกไม่สบายในทรวงอก (แน่น อึดอดั หรือเจบ็ ) ซ่ึงมกั จะ
ร้าวไปบริเวณขากรรไกร บริเวณไหล่หรือแขนซา้ ย อาจร่วมไปกบั มีอาการหายใจลาบาก
วงิ เวยี นศรีษะ และใจสั่น อาการมกั เป็นเม่ือออกกาลงั กายหรือมีความเครียดทางอารมณ์
และอาการจะทุเลาลงหรือหายไปหลงั ผปู้ ่ วยไดพ้ กั

กลไกการเกดิ โรคและอาการ Pathophysiology ภาวะเจบ็ แน่นหนา้ อก (Angina pectoris)
เกิดจากภาวะหวั ใจขาดเลือด (Myocardial Ischemia) ซ่ึงมีกลไกหลกั 2 ประการ คือ

1.กลา้ มเน้ือหวั ใจตอ้ งการเลือดและออกซิเจนเพิ่มข้ึน (increase myocardial oxygen
demand) พบในช่วงท่ีมีการเพิม่ ข้ึนของอตั ราการเตน้ (heart rate) และความดนั เลือด
(Blood Pressure) เช่น การออกกาลงั กาย (exertion) การมีอารมณ์โกรธ (emotion/mental
stress)

2.การลดลงของเลือดไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจ (decrease myocardial oxygen supply)
ซ่ึงมกั จะเป็นผลมาจากการตีบหรือตนั ของหลอดเลือดในระดบั Epicardial (แต่อาจจะเกิด
การหดตวั ของหลอดเลือดในระดบั microvascular) การตีบหรือตนั ในระดบั Epicardial
น้นั เป็นจากการสะสมของตะกรันไขมนั ท่ีผนงั หลอดเลือด (Atherosclerotic Plaque
Build-Up) หรือ เป็นจากการปริแตกของตะกรันไขมนั ท่ีผนงั และทาใหเ้ กิดล่ิมเลือดอุด
ตนั (Atherosclerotic Plaque Rupture & Thrombosis) หรือ อาจจะเป็นจาก coronary
vasospasm ในตาแหน่งที่มีการตีบอยบู่ า้ ง

ในภาวะที่ร่างกายและหวั ใจอยใู่ นขณะพกั หวั ใจตอ้ งการเลือดและออกซิเจนน้นั ไม่
มากนกั แต่เม่ือร่างกายตอ้ งทางานหนกั มากข้ึน หวั ใจตอ้ งทาหนา้ ท่ีบีบตวั เร็วข้ึนและแรง
ข้ึนเพือ่ เพม่ิ ปริมาณเลือดไปทว่ั ร่างกาย กลา้ มเน้ือหวั ใจเองกต็ อ้ งการเลือดมากข้ึน เลือดที่

Page 20

ไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจจะเพิม่ ข้ึนไดต้ ามความตอ้ งการ การปรับตวั เพือ่ Maintain
regular blood flow น้นั เรียกวา่ Auto-regulation

ในภาวะท่ีมีหลอดเลือดหวั ใจตีบ (>50% Luminal Stenosis) ปริมาณเลือดที่ไปเล้ียง
กลา้ มเน้ือหวั ใจจะยงั เพียงพอในระหวา่ งพกั แต่การเพิ่มของเลือดจะถกู จากดั ในภาวะท่ีมี
ความตอ้ งการมากข้ึน และไม่เพียงพอ (Demand Ischemia) ซ่ึงผปู้ ่ วยท่ีมีหลอดเลือด
หวั ใจตีบดงั กล่าวจะมีอาการแน่นหนา้ อก หายใจลาบาก ในระหวา่ งท่ีมี Physical Activity
และอาการจะทุเลาลงเมื่อพกั

กลไกสาคญั ที่ทาใหป้ ริมาณเลือดไปเล้ียงกลา้ มเน้ือหวั ใจสามารถ Maintain อยไู่ ด้
ในขณะพกั ท้งั ท่ีหลอดเลือดตีบมากกวา่ 50% (Luminal narrowing >50%) และมีความดนั
หลอดเลือดหลงั จากส่วนตีบลดลงบา้ ง (Post Stenotic pressure drop or pressure
gradient) กค็ ือการขยายตวั ของหลอดเลือดส่วนปลายในระดบั arteriole และ pre-
capillary ซ่ึงช่วย compensate ทาใหป้ ริมาณเลือดยงั พอเพยี ง แต่เมื่อมีการออกกาลงั
reserve เหล่าน้ีถูกใชไ้ ปแลว้ จึงไม่สามารถ compensate ไดอ้ ีกต่อไป จึงเกิดภาวะ
myocardial ischemia และอาการ Angina Pectoris

ในภาวะที่กลา้ มเน้ือหวั ใจหนาตวั ข้ึน เช่น จากภาวะความดนั โลหิตสูงมานาน จาก
ภาวะลิ้นหวั ใจเอออร์ติกตีบ (Aortic Stenosis) ปริมาณเลือดในระหวา่ งการออกกาลงั กาย
กต็ อ้ งการมากข้ึนเม่ือตอ้ งออกกาลงั ถึงแมว้ า่ หลอดเลือดหวั ใจไม่ตีบภาวะ Myocardial
Ischemia และอาการ Angina Pectoris กเ็ กิดข้ึนได้

การวนิ ิจฉัยโรค (Diagnosis)
จาก pathophysiology การวนิ ิจฉยั โรคน้นั ไดจ้ ากลกั ษณะของผปู้ ่ วย (การมีปัจจยั

เสี่ยง) และอาการ โดยมีการตรวจหวั ใจระหวา่ งที่มีการออกกาลงั กายเป็นส่ิงยนื ยนั
ยกตวั อยา่ งเช่น ผปู้ ่ วยชาย อายุ 55 ปี มีโรคเดิมเป็นเบาหวาน ความดนั สูง ใหป้ ระวตั ิวา่ 3
เดือนท่ีผา่ นมา เดินขา้ มสะพานลอยแลว้ แน่นหนา้ อกตรงกลาง และเหน่ือย บางคร้ังมี
อาการเจบ็ แขนซา้ ยร่วมไปดว้ ย อาการจะดีข้ึนและหายไปเม่ือพกั สกั ระยะหน่ึง จาก
ลกั ษณะตวั อยา่ งผปู้ ่ วยรายน้ี อาการเป็น Angina Pectoris และผปู้ ่ วยมีปัจจยั เส่ียงหลาย
อยา่ งของการเกิด Atherosclerosis โอกาสท่ีจะเป็นโรคหลอดเลือดหวั ใจตีบ 95%
หมายความวา่ คน 100 คนแบบน้ี 95 คนเป็นโรคหลอดเลือดหวั ใจตีบ ดงั น้นั การวนิ ิจฉยั

Page 21

จึงชดั เจน ไม่ตอ้ งใชก้ ารตรวจทางการเดินสายพานเป็นเครื่องยนื ยนั แต่การตรวจดว้ ยการ
ออกกาลงั กายกอ็ าจจะใหข้ อ้ มลู ดา้ นอื่น เช่น Prognosis2 ได้ เช่นถา้ เดินสายพานไดเ้ พียง
2-3 นาที และความดนั ตก ร่วมไปกบั ความผดิ ปกติมากในคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจระหวา่ งท่ีเดิน
กบ็ อกไดว้ า่ เป็น Severe Myocardial Ischemia ซ่ึงอาจจะ involve big group of
myocardium และน่าจะเป็น Left Main หรือ 3 vessel disease

ส่วนในรายท่ีอาการเจบ็ หนา้ อก ที่ไม่ไดเ้ ป็น exertion type คือไม่สมั พนั ธก์ บั การ
ออกกาลงั และ ผปู้ ่ วยไม่มีปัจจยั เสี่ยงของการเกิด Atherosclerosis น้นั กท็ าความน่าจะ
เป็นโรคหลอดเลือดหวั ใจตีบนอ้ ยมาก ยกตวั อยา่ งเช่น ผหู้ ญิงอายุ 28 ปี ยงั มีประจาเดือน
อยู่ บ่นวา่ เจบ็ หนา้ อกดา้ นซา้ ย แบบจ๊ีดจ๊ีด และเป็นระหวา่ งพกั ยงั ข้ึนลงบนั ได 3-4 ช้นั
โดยไม่มีอาการเจบ็ หนา้ อก หรือ เหน่ือย โอกาสท่ีผปู้ ่ วยหญิงรายน้ีที่เป็นโรคหลอดเลือด
หวั ใจตีบอนั เป็นสาเหตุของอาการเจบ็ หนา้ อกน้นั นอ้ ยกวา่ 5% หมายความวา่ คน 100
คนแบบน้ี 1 คนเท่าน้นั ท่ีอาจจะเป็นโรค ดงั น้นั การตรวจเพิม่ เติมดว้ ยการออกกาลงั กายก็
คงไม่เอ้ือประโยชนเ์ ท่าไร เพราะบอกไดช้ ดั แลว้ วา่ ไม่ไดเ้ ป็นโรคหวั ใจ อยา่ งไรกต็ าม
การตรวจดว้ ยการออกกาลงั กายแลว้ ปกติกเ็ ป็นการ Reassure คนไขท้ างหน่ึงเหมือนกนั

ประโยชนท์ ี่ไดม้ ากจากการวนิ ิจฉยั ดว้ ยการออกกาลงั กาย จะไดป้ ระโยชนม์ ากใน
ผปู้ ่ วยท่ีความน่าจะเป็นโรคอยใู่ นเกณฑ์ 50% เช่น ผชู้ ายอายุ 50 ปี มีความดนั โลหิตสูง
เลก็ นอ้ ย แต่ไม่ไดร้ ักษา มาดว้ ยอาการเจบ็ หนา้ อกซ่ึงบางคร้ังกส็ ัมพนั ธ์กบั การออกกาลงั
บางคร้ังกเ็ ป็นตอนพกั (Atypical Chest Pain)3,4 ผปู้ ่ วยกลุ่มน้ี 100 คน จะเป็นโรคหลอด
เลือดหวั ใจตีบ 50 คน ก่อนที่จะทาการตรวจ และถา้ การเดินสายพาน แลว้ พบวา่ มีอาการ
เจบ็ หนา้ อก (Exertion Symptom) ร่วมไปกบั ความผดิ ปกติของคลื่นไฟฟ้ าหวั ใจ (ST
depression of Ischemic Type) กบ็ อกดว้ ยความมนั่ ใจมากข้ึนวา่ โอกาสท่ีจะเป็นโรค
หลอดเลือดหวั ใจตีบน้นั เพม่ิ ข้ึนเป็น 80-90% กล่าวคือคนไขท้ ่ีมีปัจจยั เสี่ยง แต่อาการไม่
typical แต่ผลการเดินสายพานผดิ ปกติ 100 คน 80-90คนจะเป็นโรคหลอดเลือดหวั ใจ แต่
ในทางกลบั กนั ถา้ ผปู้ ่ วยแบบน้ีเดินสายพานได้ 12 นาที ไม่มีอาการ ไม่มีความผดิ ปกติ
ของการเตน้ หวั ใจและความดนั โลหิต และไม่มีความผดิ ปกติของคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ กบ็ อก
ไดค้ ่อนขา้ งมนั่ ใจวา่ โอกาสที่จะเป็นโรคหลอดเลือดหวั ใจตีบน้นั นอ้ ยกวา่ 20%

Page 22

บ่อยคร้ังท่ีมีการใชก้ ารตรวจหวั ใจดว้ ยภาพ เช่น Echocardiogram5, Radionuclide
Myocardial Perfusion6,7 ร่วมไปกบั การใชค้ ล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ เพ่ือเพ่มิ sensitivity และ
specificity และทาใหม้ ีความแม่นยาในการวนิ ิจฉยั โรคไดด้ ีข้ึน

การฉีดสีเขา้ ในหลอดเลือดหวั ใจ (Coronary Angiography) เป็นการวนิ ิจฉยั โรควธิ ี
หน่ึง ซ่ึงแต่เดิมตอ้ งทาดว้ ยการสวนหวั ใจสอดใส่สายยางและฉีดสารทึบรังสีเขา้ ในหลอด
เลือดหวั ใจโดยตรงและถ่ายภาพดว้ ยเอกซเรย์ ในปัจจุบนั กม็ ีทางเลือกของการใช้ CT
scan8,9 เขา้ มาช่วยในการวนิ ิจฉยั โรค ซ่ึงกใ็ หค้ วามแม่นยาในการบ่งบอกของภาวะการเกิด
Atherosclerosis และใหข้ อ้ มลู ของการตีบตนั ไดด้ ีพอสมควร

เป้ าหมายสาคญั 2 ประการ ของการรักษาภาวะ Chronic Stable Angina คอื
1. บรรเทา อาการ angina ช่วยให้ quality of life ดีข้ึน
2. ป้ องกนั การเกิดภาวะหลอดเลือดหวั ใจตีบตนั ฉบั พลนั (Acute Coronary
Syndrome) ซ่ึงเป็นมกั เป็นสาเหตุใหผ้ ปู้ ่ วยเสียชีวติ

การรักษา Chronic stable angina มี 2 ทางเลอื กคอื
1. Symptom Based Method หรือ Conservative Medical Method ไดแ้ ก่ การ

รักษาดว้ ยยา (Medical treatment), การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (Life Style Modification)
และ กายภาพบาบดั หวั ใจ (Cardiac Rehabilitation)

2. Coronary Angiogram Based Method โดยมีการทา revascularization ไม่วา่
จะเป็น Catheter Based Therapy (Interventional) หรือ Coronary Bypass Graft Surgery

ซ่ึงท้งั สองทางเลือก กจ็ ะตอ้ งมีการปรับเปล่ียนพฤติกรรม (Life Style
Modification) เพอ่ื ลดปัจจยั เส่ียงร่วมไปดว้ ยเสมอ

กล่มุ ยาทใ่ี ช้ในการรักษา Chronic Stable Angina
1. ยาเพื่อลดการเกิด Myocardial Ischemia และระงบั อาการแน่นหนา้ อก
2. ยาเพ่ือป้ องกนั การเกิด Acute Coronary Syndrome และ Slow Progression of
Atherosclerosis

Page 23

การรักษาด้วยยาเพอื่ ลดการเกดิ Myocardial Ischemia และระงบั อาการแน่นหน้าอก
การเปล่ียนแปลงของระบบไหลเวยี นโลหิตเม่ือมีการออกกาลงั ของร่างกาย

(Hemodynamic Response to Physical Activity) น้นั จะเป็นไปตามการกระตุน้ ของระบบ
ประสาทอตั โนมตั ิ โดยที่จะมี Withdrawal of Parasympathetic Nervous System และมี
Activation ของ Sympathetic Nervous System ตามมา ผลท่ีเกิดข้ึนคือหวั ใจเตน้ เร็วข้ึน
เตน้ แรงข้ึน หายใจเร็วข้ึน เมื่อมีการออกกาลงั ของกลา้ มเน้ือมดั ใหญ่กจ็ ะมีการบีบส่งเลือด
ดาไปปอดมากข้ึน เลือดกจ็ ะกลบั เขา้ สู่หวั ใจหอ้ งซา้ ยมากข้ึน และ ความดนั กม็ กั จะสูงข้ึน
ท้งั ที่หลอดเลือดส่วนปลายจะขยายตวั เพ่อื ลดแรงตา้ น และเพ่ือใหเ้ ลือดเพ่มิ ไปที่กลา้ มเน้ือ
ต่างๆได้

การเกดิ อาการ Angina Pectoris น้ันมกั จะเป็ นจากการทหี่ วั ใจตอบสนองต่อการ
กระตุ้นดังกล่าวมากเกนิ ไป (Cardiac Hyper-responsive for a given Physical
Activity) กล่าวคอื ถ้าผู้ป่ วยคดิ จะเดินขนึ้ บนั ได อตั ราการเต้น (Heart rate) กจ็ ะขนึ้ ไป
รอก่อน และ เมอ่ื เร่ิมมีการออกกาลงั กายจริงอตั ราการเต้นกจ็ ะเพมิ่ ขนึ้ มากเกนิ ไปกว่าท่ี
ร่างกายต้องการ การบบี ตวั ของหวั ใจ (LV systolic Activity) กม็ กั จะแรงเกนิ ไป รวมไป
ถงึ การไหลเวยี นโลหิตดากลบั เข้าปอดกจ็ ะมากกว่าทตี่ ้องการทาให้ความดันในหวั ใจห้อง
ซ้ายมมี ากขนึ้ และต้องการใช้ออกซิเจนเพม่ิ มากขนึ้ กว่าควรจะเป็ น

ดงั น้ันความสาคญั ของยาในการระงับหรือบรรเทาภาวะ Myocardial Ischemia
น้ันกค็ อื การยบั ย้งั ภาวะตอบสนองทมี่ ากเกนิ กว่าความจาเป็ น กค็ อื ไม่ต้องให้อตั ราการเต้น
ของหวั ใจเร็วไปนัก ไม่ต้องให้หัวใจบีบตวั แรงไปนัก (Beta-blocker and Calcium
Blocker) และไม่ต้องให้โลหิตดากลบั เข้าสู่ปอดเร็วไปนักและส่งผลให้ขนาดของหวั ใจ
ห้องซ้ายไม่ต้องโตมากเกนิ ไป (Nitrate) ในระหว่างทมี่ ี physical activity พูดอกี ทางหน่ึง
กค็ อื Optimize Cardiac Activity to Physical Activity ทาให้บรรเทาภาวะ Demand
Ischemia ลงได้

ยาทใี่ ช้ในการบรรเทา Myocardial Ischemia / Angina Pectoris ได้แก่
1. beta blocker ออกฤทธ์ิโดยลดอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ ลดการบีบตวั ของกลา้ มเน้ือ
หวั ใจ และลดความดนั เลือด ทาใหค้ วามตอ้ งการออกซิเจนของกลา้ มเน้ือหวั ใจลดลง เม่ือ
อตั ราการเตน้ ของหวั ใจลดลงทาให้ diastolic phase ยาวข้ึน เลือดจึงไปเล้ียงกลา้ มเน้ือ

Page 24

หวั ใจไดม้ ากข้ึน และ heart rate-blood pressure product ขณะออกกาลงั กายในระดบั ใด
ระดบั หน่ึงจะลดลง ยาตวั อยา่ งในกลุ่มน้ีไดแ้ ก่

a. Bisoprolol 5-10 mg ต่อวนั
b. Atenolol 50-100 mg ต่อวนั
c. Metoprolol 100-200 mg ต่อวนั
d. Propranolol 20-80 mg ต่อวนั
เป็นที่ยอมรับกนั วา่ การแบ่งใหย้ าเป็นวนั ละสองคร้ัง เชา้ เยน็ (Bid) ของยา
Bisoprolol, Atenolol และ Metoprolol น้นั จะควบคุมการเตน้ ของหวั ใจและอาการ
Angina Pectoris ไดด้ ีกวา่ ส่วนการใชย้ า Propranolol น้นั ควรจะใชเ้ ป็น วนั ละสามหรือส่ี
คร้ัง (tid or qid)
ส่ิงท่ีมุ่งหวงั จะเห็นคือ หลงั ใหย้ าไปแลว้ 1-2 สปั ดาห์ อตั ราการเตน้ ของหวั ใจ
ระหวา่ งพกั ควรอยใู่ นช่วง 55-60 คร้ังต่อนาที และผปู้ ่ วยมกั จะมีอาการแน่นหนา้ อก
นอ้ ยลง ในผปู้ ่ วยบางคนอาจจะบ่นวา่ เหนื่อยข้ึนบา้ งแต่ไม่แน่นหนา้ อก โดยตอ้ งคอย
สังเกตผลขา้ งเคียงจากยาท่ีเป็นผลใหเ้ กิดหวั ใจเตน้ ชา้ ลงมากเกินไป (<40 คร้ังต่อนาที)
หรือ heart block
ผปู้ ่ วยท่ีไดป้ ระโยชนจ์ ากยา Beta blocker มากคือผปู้ ่ วยท่ีเคยเป็นกลา้ มเน้ือหวั ใจ
ตายมาก่อน (Q wave Myocardial Infarction) และผปู้ ่ วยที่มีภาวะหวั ใจอ่อนแรง (LV
systolic Dysfunction) นอกเหนือจากการใหเ้ พ่อื คุม Angina แลว้ สามารถลดการเกิด
กลา้ มเน้ือหวั ใจตายซ้าและลดอตั ราการเสียชีวติ ฉบั พลนั ทนั ที (Sudden Cardiac Death)10,
11 ลงได้ ดงั น้ันจึงควรเลอื กใช้ยา beta blocker เป็นตวั แรกสาหรับรักษาผปู้ ่ วย chronic
stable angina
ผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยา Beta-blocker เป็นระยะเวลานาน ถา้ จาเป็นตอ้ งหยดุ
ควรค่อย ๆ ลดขนาดยาลงจนหยดุ ไดใ้ นระยะเวลา 2-3 สปั ดาห์ เพราะการหยดุ กะทนั หนั
อาจก่อใหเ้ กิด rebound tachycardia ได้

2. Calcium antagonists ออกฤทธ์ิโดยขยายหลอดเลือดแดง systemic ช่วยลดแรงตา้ น
ของการบีบตวั หวั ใจ ลดความดนั ลด coronary vascular resistant ช่วยเพิม่ coronary
blood flow นอกจากนีแ้ ล้วยา calcium antagonists ในกลุ่ม non-dihydropyridine (อนั

Page 25

ไดแ้ ก่ verapamil และ diltiazem) มีฤทธ์ิลดอตั ราการเตน้ ของหวั ใจ และลด Contractility
ทาใหค้ วามตอ้ งการใชอ้ อกซิเจนของกลา้ มเน้ือหวั ใจลดลง calcium antagonists มี
ประสิทธิภาพเท่ากบั beta blocker ในการรักษา angina pectoris12

ส่วน dihydropyridine calcium antagonists น้นั ไม่มีผล heart rate แต่กม็ ีผลต่อ
Peripheral Resistance ซ่ึงในกรณีของ Long acting dihydropyridine เช่น Amlodipine,
Felodipine, Manidipine etc มีประสิทธิภาพดีในการระงบั อาการเจบ็ แน่นหนา้ อก จึง
สามารถใชเ้ ป็นยาตวั แรกในผปู้ ่ วย Chronic stable angina ที่มีขอ้ หา้ มในการใชย้ ากลุ่ม
beta blocker หรืออาจใชเ้ สริมยากลุ่ม beta blocker ท่ีควบคุมอาการไดไ้ ม่ดีพอ ส่วน
Short acting dihydropiridine เช่น nifedipine มกั ก่อใหเ้ กิด reflex-tachycardia อาจทาให้
อาการเลวลงถา้ ใหเ้ พยี งชนิดเดียว แต่ถา้ ใหร้ ่วมกบั short acting Beta-blocker เช่น
Propranolol กใ็ หผ้ ลดีในการคุมอาการเช่นกนั

ขอ้ เสียของยากลุ่มน้ี คือ การใชย้ า Short Acting ไม่วา่ จะเป็น Nifedipine, Verapramil
หรือ Diltiazem ในผปู้ ่ วยท่ีมี heart failure หรือ LV systolic dysfunction น้นั อาจจะทาให้
heart failure แยล่ งและอาจเสียชีวติ ก่อนเวลาอนั ควรได้ อยา่ งไรกต็ ามมีการศึกษายนื ยนั
วา่ การใชย้ า amlodipine หรือ long acting dihydropyridine ตวั อื่นๆ ในผปู้ ่ วย Chronic
stable angina ท่ีมีภาวะหวั ใจลม้ เหลวร่วม ไม่มีผลต่ออตั ราการเสียชีวติ 13 ผลขา้ งเคียงท่ี
พบบ่อยของยากลุ่มน้ี คือ อาการบวมท่ีเทา้ และ ทอ้ งผกู ยาในกลุ่มน้ีไดแ้ ก่

A. Dihydropyridine CCB ซ่ึงมี
-Short acting Dihydropyridine ซ่ึงมี Nifedipine เป็นยาตน้ แบบ มีขนาด 5

และ 10 mg
-Long Acting Dihydropiridine ซ่ึงมี amlodipine เป็นยาที่นิยมในเวชปฏิบตั ิ มี
ขนาด 5 และ 10 mg และมียาอื่นเช่น Felodipine, Manidipine

B.Verapramil ซ่ึงมีท้งั short (Isoptin, Verapin 40mg) และ long acting (Isoptin
SR 240mg)

C.Diltiazem ซ่ึงมีท้งั short (Herbressor, Dilizem, Cardil 30-60 mg) และlong
acting (Herbressor SR, Cardil SR 240mg)

Page 26

3. Nitrate ออกฤทธ์ิขยายท้งั หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดา โดยมีการเปล่ียนแปลง
เป็น active metabolite คือ Nitric Oxide (NO) โดยออกฤทธ์ิเด่นที่หลอดเลือดดา มีผลทา
ใหเ้ ลือดดาไม่ตอ้ งกลบั เขา้ สู่ปอดมากเกินไป และลด preload ของ Left Ventricle ลง (LV
end diastolic pressure and volume ลดลง) ทาใหค้ วามตอ้ งการใชอ้ อกซิเจนของ
กลา้ มเน้ือหวั ใจลดลง ช่วยใหอ้ าการเจบ็ หนา้ อกดีข้ึนและ exercise capacity ดีข้ึนดว้ ย ยา
ในกลุ่มน้ีไดแ้ ก่

a. Nitroglycerine หรือ Glyceryl Tri-Nitrate ซ่ึงมีในรูปของ Sublingual,
Intravenous และ Transdermal เพ่ือใหอ้ อกฤทธ์ิไดเ้ ร็ว

B. Isosorbide Di-Nitrate ซ่ึงจะตอ้ งเปลี่ยนเป็น Mono-Nitrate ที่ตบั ก่อน
C. Isosorbide Mononitrate จะเปล่ียนเป็น NO ไดท้ ่ีระดบั Blood Vessel เลยโดย
ไม่ตอ้ งผา่ นการเปลี่ยนแปลงท่ีตบั

ขอ้ แนะนาในการใชย้ ากลุ่มน้ี14คือ
1. ใชย้ าอมใตล้ ิน้ เพื่อมีอาการแน่นหนา้ อก (Treatment of Angina Episode) โดย

จะใชย้ า Nitroglycerin (ขนาด 0.4 – 0.6 มิลลิกรัม) หรือ Isosorbide Di-Nitrate (5mg) ใน
รูป sublingual form เมื่อมีอาการเจบ็ หนา้ อก ยาจะเร่ิมออกฤทธ์ิภายใน 3-5 นาที (onset of
action) และอาการควรจะดีข้ึนมากหรือหายไปใน 10-15 นาที (Peak of action) ควรนงั่
หรือนอนพกั ขณะใชย้ า เพราะยาอาจจะทาใหค้ วามดนั ต่า เกิดอาการหนา้ มืดและเป็นลม
ได้ ถา้ อมยาแลว้ ไม่ดีข้ึนภายใน 15-20 นาที อาจจะใหอ้ มไดอ้ ีก 1 คร้ัง และถา้ ไม่ดีข้ึนควร
จะรีบไปโรงพยาบาล เพราะอาการอาจจะบ่งบอกถึงการเป็นภาวะหลอดเลือดหวั ใจอุด
ตนั ฉบั พลนั (Acute coronary occlusion and acute myocardial infarction)

2. ใชย้ าอมใตล้ ิน้ เพ่ือป้ องกนั อาการแน่นหนา้ อก (Prevention of Angina Episode)
ซ่ึงกเ็ ป็นการใชย้ าในผปู้ ่ วยท่ีรู้วา่ กิจกรรมใดกิจกรรมหน่ึงท่ีทามากกวา่ หรือผิดไปจาก
ปกติแลว้ จะมีอาการแน่นหนา้ อก อาทิเช่น การอาบน้า การลา้ งรถ การใหอ้ มยา
Nitroglycerin (0.4-0.6mg) หรือ Iso-sorbide Di-Nitrate sublingual form (5mg) ก่อน
กิจกรรมดงั กล่าวเป็นเวลา 5-10 นาที กม็ กั จะป้ องกนั อาการแน่นหนา้ อกได้

3. ใชย้ า Iso-sorbide Di-Nitrate หรือ Iso-sorbide Mononitrate กิน เพ่ือป้ องกนั
การเกิดอาการแน่นหนา้ อกในชีวติ ประจาวนั มีหลกั ฐานการศึกษาถึงประสิทธิภาพ

Page 27

ดงั กล่าวมากมายโดยเฉพาะท่ีใช้ Exercise Test เป็นตวั วดั โดยมกั จะใชย้ าเป็น Isosorbide
Di-Nitrate ในขนาด 10-40 mg วนั ละ 2-3 คร้ัง (bid or tid) หรือ Iso-sorbide Mono-
Nitrate 10-20 mg วนั ละ 2 คร้ัง (bid) ขอ้ เสียของยาน้ีกค็ ือการด้ือยา หมายถึงเม่ือใชย้ าไป
นานกวา่ 3-4 สัปดาห์ ระยะเวลาที่ยาจะป้ องกนั การเจบ็ หนา้ อกไดส้ ้นั ลง (1-2 ชว่ั โมง
แทนที่จะเป็น 3-4 ชว่ั โมงเมื่อเทียบกบั สปั ดาห์แรกๆ)

4. เพอื่ ป้ องกนั การด้ือยา การใหย้ าในกลุ่มน้ีกม็ กั จะไม่เป็นแบบสม่าเสมอ เช่น ไม่
เป็นทุก 6 ชว่ั โมง หรือวนั ละ 3 คร้ัง เชา้ กลางวนั เยน็ แต่จะเป็นในรูปท่ีจะตอ้ งมี Nitrate
Free Interval เช่น เชา้ ก่อนเท่ียง บ่าย หรือไม่กเ็ ชา้ บ่าย Preparation ใหม่ๆในเวชปฏิบตั ิก็
จะมีในรูปของ Long Acting Nitrate เช่น Imdur ซ่ึงออกมาในรูปของยาที่ปล่อยออกมา
เป็นช่วงยาว 8 ชว่ั โมงเท่าน้นั เพ่อื ใหร้ ับประทานวนั ละคร้ัง และ มี Nitrate Free Interval

5. ผปู้ ่ วยมกั จะบ่นวา่ มีอาการปวดหวั ในระยะแรกของการใชย้ า แต่อาการแน่น
หนา้ อกมกั จะดีข้ึน และอาการปวดหวั กม็ กั จะหายไปเมื่อใชย้ าไปสักระยะหน่ึง ดงั น้นั ถา้
เราอธิบายใหผ้ ปู้ ่ วยเขา้ ใจกจ็ ะทาใหผ้ ปู้ ่ วยยอมรับยาน้ีไดอ้ ยา่ งดี

6. ยา sildenafil (Viagra) ออกฤทธ์ิ vasodilatation15 เช่นเดียวกนั กบั nitrate การ
ใชร้ ่วมกนั สามารถทาใหค้ วามดนั เลือดต่าอยา่ งรุนแรงจนเกิดอนั ตรายได1้ 6

การใชย้ าเพอ่ื ปรับเปล่ียนการตอบสนองของหวั ใจต่อการออกกาลงั หรือที่เรียกวา่
Hemodynamic drugs น้นั บ่อยคร้ังจะตอ้ งใชย้ าร่วมกนั หลายตวั (Combination) เพื่อใหม้ ี
ประสิทธิภาพดีข้ึน เช่น การใหย้ า Beta-blocker ร่วมไปกบั CCB (Calcium Channel
Blocker)17,18 ในผปู้ ่ วยท่ีมีความดนั โลหิตสูงร่วมดว้ ย การ Combine Beta-blocker กบั
Nitrate19 ในผปู้ ่ วยที่มีภาวะ Congestive Heart Failure ร่วมดว้ ย และบ่อยคร้ังกต็ อ้ งใชย้ า
ท้งั สามตวั ซ่ึงพบวา่ การใหย้ า CCB โดยเฉพาะ Amlodipine20 ในผทู้ ี่ได้ Beta-blocker &
Nitrate อยแู่ ลว้ ยงั มีอาการเจบ็ หนา้ อกอยกู่ จ็ ะทาใหค้ วบคุมอาการ Angina ไดด้ ีข้ึน

ยาเพอ่ื ป้ องกนั การเกดิ Acute Coronary Syndrome
1. Antiplatelet Agents หรือ ยาต้านเกร็ดเลอื ด โดยมี

1a. aspirin : ออกฤทธ์ิยบั ย้งั เอนไซม์ cyclooxygenase ลดการสร้าง platelet
thromboxane A2 และลด platelet aggregation จากการศกึ ษา Swedish Angina Pectoris

Page 28

Aspirin Trial21 ที่เปรียบใหย้ า aspirin 75 mg ต่อวนั ในผปู้ ่ วย stable angina จานวน
2035 คน โดยติดตามนาน 50 เดือน พบวา่ ยา aspirin ขนาดน้ีสามารถลดการเกิด acute
MI and sudden cardiac death ไดถ้ ึงร้อยละ 34

การศกึ ษา Antiplatelet Trialist Collaboration22 ศกึ ษาในผปู้ ่ วยประมาณ 800 คน
ท่ีไดร้ ับการทา coronary angioplasty ไปแลว้ พบวา่ กลุ่มท่ีไดa้ spirin เกิด reocclusion
4% ส่วนกลุ่มท่ีไม่ไดเ้ กิด reocclusion 8% ดงั น้นั ผปู้ ่ วย chronic stable angina ทุกราย
ควรไดร้ ับยา aspirin ขนาด 75-325 mg/day23

1b. Clopidogrel เป็นอนุพนั ธุข์ อง thienopyridine ออกฤทธ์ิโดยจบั กบั platelet
ADP receptor จากการศกึ ษา CAPRIE Trial24 (Clopidogrel Versus Aspirin in Patients
at Risk of Ischemic Events) ท่ีศกึ ษาผปู้ ่ วย 19,185 คน ท่ีเคยเป็นกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย
สมองขาดเลือด หรือ มีperipheral vascular disease นาน 1-3 ปี พบวา่ อตั ราเส่ียงต่อการ
เกิด Cardio-Vascular Events ลดลง 8.7% ในกลุ่มที่ไดร้ ับยา Clopidogrel เม่ือเทียบกบั
กลุ่มท่ีไดย้ า aspirin จึงดูเหมือนวา่ Clopidrogrel จะเป็นยาที่ผลในการตา้ นเกร็ดเลือดที่
ดีกวา่ บา้ ง และอาจจะใชเ้ ป็นทางเลือกในรายที่มีขอ้ หา้ มหรือแพย้ า aspirin

การศึกษา CHARISMA Trial25 เป็นการเปรียบเทียบการใชย้ า antiplatelets สอง
ตวั ซ่ึงมี Aspirin ร่วมไปกบั Clopidrogrel ในกลุ่มคนไขท้ ่ีเป็นโรคหลอดเลือดหวั ใจตีบ
ตนั แลว้ (Secondary Prevention) จะสามารถป้ องกนั การเกิด Vascular Events ไดด้ ีกวา่
Aspirin อยา่ งเดียว แต่กอ็ าจจะเกิดปัญหาในเรื่องของภาวะตกเลือดไดม้ ากข้ึน

การใชย้ าสองตวั ร่วมกนั เป็นเวลานานอาจมีความจาเป็นในผปู้ ่ วยที่เคยไดร้ ับการ
ขยายหลอดเลือดไปแลว้ และมีโครงลวดเคลือบยาร่วมไปดว้ ย (PCI with Drug Eluting
Stent)26 เพราะวา่ คนกลุ่มน้ีมีโอกาสจะเกิด Thrombotic Occlusion ในบริเวณท่ีถกู ขยาย
ดว้ ย Drug Eluting Stent อนั เนื่องมาจาก Delayed Endothelialization ซ่ึงพบวา่ มีอตั รา
สูงข้ึนในผปู้ ่ วยดงั กล่าวท่ีหยดุ ยา Clopidrogrel27 ไปดว้ ยสาเหตุใดกต็ าม

2. Drug for Dyslpidemia โดยเฉพาะยา ในกล่มุ Statin
ทฤษฎีท่ีวา่ ภาวะตะกรันไขมนั ในผนงั หลอดเลือด (Atherosclerosis of the vessel

wall) เป็นผลมาจากไขมนั LDL และการอกั เสบ (Inflammation) ท่ีสูงข้ึน ดงั น้นั ยาท่ีลด
ท้งั ไขมนั LDL และ Inflammation จึงน่าจะลดการสะสมและการปริแตกของตะกรัน

Page 29

ไขมนั และทาใหอ้ ตั ราการเจบ็ ป่ วยจากโรคหลอดเลือดหวั ใจลดลงโดยเฉพาะ Acute
Coronary Syndrome

ในภาพรวมผปู้ ่ วยโรคหลอดเลือดหวั ใจตีบตนั ระดบั LDL ท่ีมากกวา่ 100 เป็นขอ้
บ่งช้ีใหไ้ ดย้ าในกลุ่ม Statin เพ่อื ลดอุบตั ิการของการเจบ็ ป่ วยซ้าใหม่ โดยที่คนที่จะได้
ประโยชนม์ ากคือคนที่มีระดบั LDL สูงมาก และ ระดบั น้นั ลดลงไดม้ าก การศึกษาในยคุ
แรกของยากลุ่ม Statin เป็นการรักษาคนไขท้ ี่รอดชีวติ จากภาวะ Acute Coronary
Syndrome และมีระดบั ไขมนั LDL สูงมาก เช่นการศึกษา 4S หรือ Scandinavian
Simvastatin Survival Study28 (SSSS) ในผปู้ ่ วยที่เป็นโรคหลอดเลือดหวั ใจจานวน 4444
คน และ มีระดบั LDL-C เฉลี่ย 188 ไดร้ ับยา simvastatin 20-40 mg./day เป็นเวลานาน
อยา่ งนอ้ ย 3 ปี พบวา่ กลุ่มดงั กล่าวมีอตั ราการเสียชีวติ ลดลง 30% และ major coronary
events ลดลง 34% ต่อมาการศกึ ษาของ Cholesterol and Recurrent Events29 (CARE)
Study ในผปู้ ่ วยท่ีเคยมีกลา้ มเน้ือหวั ใจตายมาก่อน 4159 คน และ มีระดบั LDL-C เฉล่ีย
139 ไดร้ ับยา pravastatin 40 mg./day เป็นเวลานานอยา่ งนอ้ ย 5 ปี พบวา่ กลุ่มดงั กล่าว
สามารถลดการเกิด nonfatal MI ลง 24% และ การศกึ ษาของ Long term Intervention
with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID)30 trial ในผปู้ ่ วยที่เคยมีกลา้ มเน้ือหวั ใจ
ตายหรือ unstable angina จานวน 9014 คน และมีระดบั LDL-C เฉลี่ย ไดร้ ับยา
pravastatin 40 mg./day เป็นเวลานานเฉล่ีย 6.1 ปี พบวา่ กลุ่มดงั กล่าวสามารถลด total
mortality ลง 22% และ ลด coronary events ลง 24%

ต่อมาการศึกษาของยาในกลุ่ม Statin ต่อมาเป็นการใชย้ าในกลุ่มที่มีระดบั ไขมนั
LDL ไม่สูงนกั และใชย้ าที่มีความสามารถลดระดบั LDL ไดม้ ากข้ึน และมีการศึกษาท่ีใช้
Intravascular Ultrasound เป็นตวั วดั พบวา่ สามารถลด Atherosclerotic Plaque Burden
ลงได3้ 1 และการศกึ ษาทางคลินิกในลกั ษณะเดียวกนั ในผปู้ ่ วยท่ีรอดชีวติ จาก Acute
Coronary Syndrome32 และเพอื่ ใหร้ ะดบั ลดลงมาในระดบั 60-70 mg น้นั อตั ราการ
เจบ็ ป่ วยซ้าใหม่กน็ อ้ ยกวา่ กลุ่มคนไขท้ ี่มีระดบั LDL 90-100 mg

ดงั น้นั ผปู้ ่ วย Chronic stable angina ทุกรายท่ีมีระดบั LDL มากกวา่ 100 ควรใชย้ า
ในกลุ่ม statin ร่วมไปกบั การควบคุมอาหาร ออกกาลงั กาย โดยรักษาระดบั LDL-C ให้
นอ้ ยกวา่ 80 mg โดยที่ยาในกลุ่มน้ีที่อยใู่ นเวชปฏิบตั ิไดแ้ ก่

1. Simvastatin 10-80 mg

Page 30

2. Pravastatin 10-40 mg
3. Atorvastatin 10-80 mg.
4. Rosuvastatin 10-20 mg
มีขอ้ มูลบา้ งของการตอบสนองของยากลุ่ม Statin ในคนไทย โดยท่ีในผปู้ ่ วยที่มี
ภาวะไขมนั สูง ยา Simvastatin ในขนาด 20 mg สามารถลด LDL ลงไดเ้ ฉล่ีย 30-40%
และ ยา Atorvastatin33 ในขนาด 20 mg สามารถลด LDL ลงได้ 45% และมีความ
ปลอดภยั ของยาในขนาดน้ี ขอ้ ควรระวงั คือ อาการปวดเม่ือยกลา้ มเน้ือ (Myalgia) ซ่ึงเกิด
ไดบ้ า้ ง แต่ภาวะกลา้ มเน้ืออกั เสบ (Myopathy) ซ่ึงมี CPK ข้ึนมากกวา่ 10 เท่าของค่าปกติ
น้นั เกิดข้ึนนอ้ ยมาก และอาจพบความผดิ ปกติของ Liver Enzyme (SGOT, SGPT) ไดบ้ า้ ง
แต่มกั ไม่เกิน 3 เท่าของค่าปกติ
นอกเหนือจากยากลุ่ม Statin แลว้ ยาในกลุ่ม Fibrate จากการศึกษา VA-HIT34
(Veterans Affairs High-density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial) ในผปู้ ่ วย
coronary artery disease จานวน 2531 คน ซ่ึงมีระดบั HDL-C นอ้ ยกวา่ หรือเท่ากบั 40
mg และ LDL-C นอ้ ยกวา่ หรือเท่ากบั 140 mg ไดร้ บั ยา gemfibrozil 1200 mg ต่อวนั เป็น
เวลา 5 ปี พบวา่ Vascular Events ลดลง 24% ดงั น้นั ผปู้ ่ วย coronary artery disease ที่มี
ระดบั HDL-C ต่าหรือ TG ในเลือดสูง และ LDL ไม่สูงนกั โดยเฉพาะถา้ รับยา Statin
ไม่ได้ ยา Gemfibrozil กเ็ ป็นทางเลือกอนั หน่ึง

3. ยาปรับเปลย่ี นระดบั Renin Angiotensin system
ในทางทฤษฎีผปู้ ่ วยท่ีมี Vascular Disease มกั จะมี Activation of Renin Angiotensin
systemหรือมี ระดบั Renin ท่ีสูงและมากเกินไป การปรับลดระดบั Angiotensin จึงน่าจะ
ลดอุบตั ิการของการเจบ็ ป่ วยลงได้ ขอ้ มลู ท่ีสนบั สนุนคือ การศึกษา HOPE Study35 (Heart
Outcomes Prevention Evaluation) ซ่ึงผปู้ ่ วย 9297 คน ท่ีมี Vascular Disease (เป็นโรค
coronary artery disease , peripheral vascular disease , stroke) หรือคนที่มีปัจจยั เสี่ยง แต่
ยงั ไม่เป็นโรค เช่นเป็นเบาหวาน โดยไม่มีภาวะหวั ใจลม้ เหลว ไดร้ ับการรักษาดว้ ยยา
ramipril 10 mg ต่อวนั นาน 4.5 ปี พบวา่ กลุ่มท่ีไดย้ า Ramipril จะมีการเกิดกลา้ มเน้ือ
หวั ใจตายลดลง 20% ลดการเกิด stroke 32% และ cardiovascular disease 26% และยงั
พบวา่ ยา ramipril สามารถลดปริมาณผปู้ ่ วยเบาหวานข้ึนใหม่ได้ ถึง 34% ดงั น้นั ผปู้ ่ วย

Page 31

โรคหลอดเลือดหวั ใจ ควรไดร้ ับยากลุ่ม ACEI โดยเฉพาะในกลุ่มที่เป็นเบาหวานหรือมี
impair LV systolic function

การรักษาปัจจัยเส่ียงและการปรับเปลย่ี นวถิ ีการดาเนนิ ชีวติ
Smoking

การสูบบุหร่ีเป็นปัจจยั สาคญั ท่ีทาใหเ้ จบ็ ป่ วย และเสียชีวติ ก่อนเวลาอนั ควร
โดยเฉพาะจากโรคหลอดเลือดหวั ใจตีบตนั 36 ขอ้ มูลจากการไฟฟ้ าฝ่ ายผลิตในประเทศ
ไทย ผทู้ ่ีสูบบุหร่ีอยา่ งสม่าเสมออเสียชีวติ จากทุกสาเหตุมากเป็น 2.2 เท่าของผทู้ ่ีไม่สูบ
บุหรี่ และป่ วยจากโรคหวั ใจและหลอดเลือดเป็น 2 เท่าของผทู้ ี่ไม่สูบบุหรี โดยแปรตาม
ปริมาณบุหรี่ที่สูบ และระยะเวลาที่สูบ37 ผทู้ ี่ไม่ไดส้ ูบแต่ไดร้ ับควนั บุหร่ี (passive smoker)
กม็ ีความเส่ียงเพ่มิ ข้ึน38 บุหรี่มีผลทาให้ HDL ลดลง และเพิม่ ระดบั fibrinogen, platelet
aggregation, inflammatory marker (CRP, ICAM-1) กระตุน้ LDL oxidation &
vasoconstriction

การหยดุ สูบบุหร่ี ในเวลา 1-2 ปี ทาใหค้ วามเสี่ยงต่อการเจบ็ ป่ วยจากโรคหลอด
เลือดหวั ใจ (coronary events) ลดลง 50% และถา้ หยดุ สูบบุหร่ีอยา่ งต่อเนื่องนาน 5-15 ปี
จะลดความเส่ียงต่อ coronary events ลงมาจนเท่ากบั คนที่ไม่เคยสูบบุหร่ีเลย (22)

โรคความดนั โลหติ สูง และ ภาวะกล้ามเนือ้ หัวใจหนาตวั ขนึ้
มีการศึกษาทางระบาดวิทยาหลายอนั ที่มีการประเมินผลของความดนั โลหิตสูง39 ถา้

ความดนั diastolic เพม่ิ ข้ึน 7 มม.ปรอท จะเพ่ิมความเส่ียงต่อการเกิดโรคหลอดเลือด
หวั ใจ CAD 27%, โรคหลอดเลือดสมอง stroke 42% และการปรับลดความดนั diastolic
ลง 5-6 มม.ปรอท จะช่วยลดความเส่ียงต่อการเกิด Acute Coronary Syndrome ลง 14%
ลด stroke 42% ในเวลาประมาณ 5 ปี ในผสู้ ูงอายคุ วามดนั โลหิตที่สูงมกั พบ Isolated
systolic hypertension ซ่ึงการลดความดนั ช่วยลดการเกิด CAD ลงได้ 23% ลด stroke
30% และลด total mortality 13%40

Left Ventricular Hypertrophy (LVH) เป็นการตอบสนองของหวั ใจต่อภาวะความ
ดนั โลหิตสูงที่เป็นมานาน เป็นปัจจยั เสี่ยงท่ีสาคญั ต่อการเกิด Congestive Heart Failure
and Sudden Cardiac Death41 ยาที่ควรเลือกใชค้ วรพิจารณากลุ่ม beta blocker หรือ

Page 32

calcium antagonists เพราะยาเหล่าน้ีช่วยลดท้งั ความดนั และลดอาการของ angina แต่
ควรหลีกเลี่ยง short acting calcium antagonists โดยมีเป้ าหมายของการควบคุมใหต้ ่ากวา่
140/90 มม.ปรอท และใหใ้ กลเ้ คียง 120/80 ถา้ ไม่เกิดภาวะวบู โดยเฉพาะเวลาเปล่ียน
ท่าทาง

โรคเบาหวาน
เบาหวาน เป็นปัจจยั เสี่ยงสาคญั ท่ีทาใหเ้ กิด CAD ผปู้ ่ วยเบาหวานท่ียงั ไม่เคยมี

อาการของโรคหลอดเลือดหวั ใจ มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวติ จากโรคหลอดเลือดหวั ใจ
เทียบเท่ากบั ผปู้ ่ วยท่ีเคยรอดชีวติ จาก Myocardial Infarction แต่ไม่เป็นเบาหวาน42 ขอ้ มลู
สาคญั จาก UKPDS43 ท่ีศึกษาผปู้ ่ วยเบาหวานชนิดที่2 (T2DM) ระดบั HbA1c ในระหวา่ ง
การรักษาสมั พนั ธ์โดยตรงต่ออตั ราการเกิด Myocardial Infarction เป้ าหมายของการคุม
ระดบั น้าตาล คือ HbA1c < 7% และระดบั น้าตาลในเลือดนอ้ ยกวา่ 140

โรคอ้วน44
Body mass index ที่มากกวา่ 30 kg/m2 ส่งเสริมใหเ้ กิดภาวะ insulin resistance,

hyperinsulinemia, DM, HT, hypertriglyceridemia และ LVH ซ่ึงลว้ นแลว้ แต่เป็นปัจจยั
เส่ียงท่ีทาใหเ้ กิดโรคหลอดเลือดหวั ใจ และเสียชีวติ จาก cardiovascular และ all-cause
mortality45 การศกึ ษา Nurse Health study46 เป็นเวลา 18 ปี แสดงใหเ้ ห็นวา่ การเพ่มิ
น้าหนกั ข้ึน 5-8 kg จะเพิม่ ความเส่ียงของ CAD 1.25 เท่าข้ึนไป

ถึงแมย้ งั ไม่มีการศึกษาแบบ Prospective ยนื ยนั วา่ การลดน้าหนกั จะช่วยลด CAD
แต่กถ็ ือวา่ เป็นวธิ ีที่ควรปฏิบตั ิ เพราะพบวา่ การลดน้าหนกั ลงเพยี งเลก็ นอ้ ย 5-10% ทาให้
การควบคุมเบาหวาน ความดนั โลหิตสูง ระดบั ไขมนั ในเลือดดีข้ึน

การออกกาลงั กาย
การไม่ออกกาลงั กาย (Physical Inactivity) เพ่มิ risk of Vascular Events47 การออก

กาลงั กาย (Physical Activity & Exercise) ลดความอว้ น เพม่ิ ระดบั HDL ลดระดบั
triglyceride ลดความดนั เลือด เพม่ิ insulin sensitivity ลด platelet aggregation และ เพม่ิ
fibrinolysis

Page 33

การศึกษาแบบ Observation พบวา่ การออกกาลงั กายสม่าเสมอช่วยลดความเสี่ยงต่อ
การเกิดโรคหลอดเลือดหวั ใจ coronary ในผชู้ าย 48และลด coronary event ในผหู้ ญิง49 จึง
แนะนาใหอ้ อกกาลงั กายแบบ aerobic คือมีการหดตวั ของกลา้ มเน้ือมดั ใหญ่ของแขนและ
ขา ซ่ึงทาใหเ้ กิดอาการหายใจลาบากเลก็ นอ้ ยหรือปานกลางนานประมาณ 30 นาที
สัปดาหล์ ะ 3 วนั และอาจเสริมดว้ ย การออกกาลงั กายแบบ resistive เช่น การยกน้าหนกั
เดินข้ึนบนั ได50

การทา Cardiac rehabilitation program ท่ีมีการออกกาลงั ภายใตค้ าแนะนาของ
แพทย์ และ นกั กายภาพบาบดั หลงั จากมี Myocardial Infarction และหลงั จาก การทา
ผา่ ตดั Bypass Surgery และหลงั จากการขยายหลอดเลือดหวั ใจ ช่วยลด mortality rate ได้
25%

Coronary Angiogram Based Therapy ซ่ึงมี Coronary revascularization เป็น
ทางเลือกสาคญั เพ่ือเพม่ิ เลือดไปเล้ียงหวั ใจ ซ่ึง ปัจจุบนั มี 2 วธิ ีที่เป็นมาตรฐาน คือ

1. Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) หรือ การทาผา่ ตดั ทางเบี่ยง
หลอดเลือด โดยใช้ หลอดเลือดที่ขา (Salphenous Vein) และ หลอดเลือดแดง
ท่ีหนา้ อกและแขน เป็นหลอดเลือดใหม่ นาเลือดไปสู่หลอดเลือดหวั ใจส่วน
ปลาย

2. Percutaneous Coronary Intervention (PCI)51 การขยายหลอดเลือดหวั ใจ
โดยมีการถ่างขยายดว้ ยโครงลวดโลหะเป็นมาตรฐานในปัจจุบนั (Coronary
Stenting)

ซ่ึงตอ้ งมีการสวนหวั ใจ และ ฉีดสีเพื่อตรวจสภาพของหลอดเลือดหวั ใจ (Cardiac
Catheterization with Coronary Angiography) เสียก่อนวา่ เหมาะสมหรือไม่ และควรจะ
ใชว้ ธิ ีไหน (PCI or CABG)

ข้อบ่งชี้โดยทวั่ ไปสาหรับการทา Cardiac Catheterization & Angiography ไดแ้ ก่
1. ยงั มีอาการเจบ็ แน่นหนา้ อกแมไ้ ดร้ ับการรักษาดว้ ยยาอยา่ งเตม็ ที่

Page 34

2. มี Ischemia ท่ี involve large area of myocardium ตรวจพบไดจ้ าก Exercise
Stress Test (EST) เช่น มีความผดิ ปกติของ EKG ท่ี early phase of exercise
(at relatively low heart rate) ร่วมไปกบั มีความดนั โลหิตตก

3. รอดชีวติ จากภาวะ Acute Coronary Syndrome
4. มีภาวะอื่นที่มีขอ้ บ่งช้ีวา่ อาจจะมีความจาเป็นตอ้ งทาผา่ ตดั เช่น โรคลิ้นหวั ใจ

เอออร์ติกตีบ (Aortic Stenosis)

การทาหตั ถการสวนหวั ใจและฉีดสีเพอ่ื ตรวจหลอดเลือดหวั ใจยงั ถือวา่ เป็น
มาตรฐานของการวนิ ิจฉยั โรคหลอดเลือดหวั ใจ และยงั ใชเ้ ป็นส่ิงที่ช่วยตดั สินใจในการ
เลือกการรักษา ถึงแมว้ า่ จะมีขอ้ บกพร่อง52, 53และความเส่ียงอยบู่ า้ งกต็ าม แต่กเ็ ป็นท่ี
ยอมรับไดถ้ า้ มีขอ้ บ่งช้ีที่ถูกตอ้ ง ในปัจจุบนั น้ีเน่ืองจากมีทางเลือกของการทา Non-
invasive coronary angiography ไม่วา่ จาก CT scan หรือ MRI ทาใหก้ ารตรวจดูหลอด
เลือดหวั ใจมีความนิยมมากข้ึน ซ่ึงแพทยก์ ส็ ามารถใชข้ อ้ มูลที่ไดจ้ ากการตรวจดงั กล่าว
ดูแลรักษาผปู้ ่ วยไดด้ ี อยา่ งไรกต็ ามการทา Revascularization กม็ ีจุดมุ่งหวงั ใหผ้ ปู้ ่ วยมี
อาการดีข้ึน, exercise capacity ดีข้ึนและมีชีวติ ยนื ยาว ซ่ึงเห็นไดจ้ ากการศกึ ษาต่าง ๆ ดงั น้ี

Metanalysis ของ 3 การศึกษา คือ CASS (Coronary Artery Surgery Study),
ECSS54 (European Coronary Surgery Study) และVA Cooperative Study ซ่ึงเป็น
Randomized controlled trail ที่เปรียบเทียบ Medical treatment กบั CABG ในผปู้ ่ วย
chronic stable angina โดยติดตามการรักษานาน 10 ปี ยนื ยนั ประโยชนข์ อง CABG วา่
ช่วยใหผ้ ปู้ ่ วยมีอาการด้ีข้ึน exercise capacity ดีข้ึนและอายยุ นื ยาวกวา่ Medical treatment
กลุ่มที่ประโยชนส์ ูงสุดคือกลุ่มท่ีเป็น 3-VVD (Three Vessel Disease) โดยเฉพาะ
subgroup ท่ีมี LV systolic dysfunction55 และในกลุ่มที่เป็น 2-VVD และมี proximal
LAD (Left Anterior Descending Artery) involvement56

การศกึ ษาในระยะแรกของการขยายหลอดเลือดหวั ใจ คือ Veterans Affairs
Angioplasty Compared to Medicine (ACME) trail57 และ Randomized Intervention
Treatment of Angina (RITA-258) trial เป็นการเปรียบเทียบผลของการทา PTCA หรือ
Balloon Dilatation ซ่ึงไม่มีการใช้ Stent เป็น routine น้นั พบวา่ กลุ่มที่ทาPCI มีอาการ
angina ท่ีดีข้ึนเร็วกวา่ กลุ่มท่ีใชย้ า การศกึ ษาในระยะหลงั COURAGE Trial59 ที่

Page 35

เปรียบเทียบการขยายหลอดเลือดดว้ ยโครงลวดโลหะกบั การรักษาทางยา (ซ่ึงมียากลุ่ม
ขา้ งตน้ เป็นหลกั ) ในผปู้ ่ วยท่ีหลอดเลือดหวั ใจตีบ เป็นระยะเวลา 5 ปี ไม่พบความ
แตกต่างในอตั ราตาย อตั ราการเป็น Acute Coronary Syndrome โดยทว่ั ไปแลว้ การขยาย
หลอดเลือดหวั ใจกเ็ ป็นรักษาอาการ Angina ไดเ้ ป็นอยา่ งดี โดยที่มีความเส่ียงนอ้ ย

Consensus หรือ การยอมรับโดยทว่ั ไป สาหรับการทา Coronary revascularization
1. CABG ในราย significant left main coronary disease (LM ตีบ>50%) โดยเฉพาะ

ถา้ การตีบเป็นที่ส่วนปลายของ LM และมีหลอดเลือดอื่นตีบมากร่วมดว้ ย และโดยเฉพาะ
ในกลุ่มท่ีเป็ นเบาหวาม

2. CABG ในราย three-vessel diseaseท่ีมี EF <50% และโดยเฉพาะกลุ่มที่เป็น
เบาหวาน

3. CABG ในราย two-vessel disease ท่ีมี significant proximal LAD และมี LV
function ผดิ ปกติ (EF <50%) โดยเฉพาะกลุ่มที่เป็นเบาหวาน

4. CABG ในราย one- or two-vessel disease ที่ไม่มี significant proximal LAD
และเป็นผทู้ ่ีรอดชีวติ จาก sudden cardiac death

5. PCI หรือ CABG ในราย one- or two-vessel disease (RCA & LCx) แต่ไม่มี
significant proximal LAD แต่มี viable myocardium เป็นบริเวณกวา้ ง จากการตรวจโดย
noninvasive test

6. PCI ในราย two- or three-vessel disease ที่มี significant proximal LAD และมี
angiographic character suitable ในการทา catheter base therapy และไม่ไดเ้ ป็นเบาหวาน

7. PCI หรือ CABG ในรายท่ีเคยทา PCI แลว้ มีการตีบซ้า โดยที่ยงั มี viable
myocardium เป็นบริเวณกวา้ ง

8. PCI หรือ CABG ในรายที่เคยรักษาดว้ ยยาแลว้ ไม่ไดผ้ ล และสามารถทา
revascularization ไดโ้ ดยมีความเส่ียงเป็นท่ียอมรับได้

สรุป

Page 36

โรคหลอดเลือดหวั ใจตีบ (Chronic Stable Angina from Atherosclerotic
Obstructive Disease of Epicardial Coronary Artery) สามารถวนิ ิจฉยั ไดจ้ ากอาการแน่น
หนา้ อกขณะท่ีมีการออกกาลงั ร่วมไปกบั การมีปัจจยั เส่ียง

การรักษาเพ่ือมุ่งหวงั ใหอ้ าการดีข้ึน และลดอตั ราการเจบ็ ป่ วยจากภาวะ Acute
Coronary Syndrome และทาใหอ้ ตั ราตายลดลง โดยมีการรักษาทางยา ทางการ
ปรับเปล่ียนพฤติกรรม และการทา Coronary revascularization

ยาปรับเปล่ียนการตอบสนองของหวั ใจต่อการออกกาลงั เป็นยาหลกั ในการ
ควบคุมอาการ Angina โดยมี Beta-blocker, CCB & Nitrate เป็นยาสาคญั การ combine
ยาเหล่าน้ีกเ็ ป็นการทาใหป้ ระสิทธิภาพดีข้ึน ยาที่ใชเ้ พ่ือป้ องกนั Acute Coronary
Syndrome ไดแ้ ก่ ยาตา้ นเกร็ดเลือด ยาลด LDL โดยเฉพาะยาในกลุ่ม statin และยาท่ีปรับ
ลด Renin-Angiotensin System

เราสามารถเลือกคนไขท้ ี่มีความเหมาะสมมาทา Coronary revascularization
โดยเฉพาะกลุ่มที่คุมอาการไม่ไดด้ ว้ ยยา และผปู้ ่ วยท่ีมีความผดิ ปกติของ Exercise Stress
Test ที่บ่งบอกวา่ มี Ischemia of Large area of myocardium และมี Abnormal LV
function โดยมีลกั ษณะของหลอดเลือดจาก Coronary Angiogram เป็นปัจจยั ในการเลือก
ชนิดของ Coronary revascularization

References:
1 Gersh BJ, Braunwald E, Bonow RO. Chronic Coronary Artery Disease. 6th edition Heart
Disease; Textbook of cardiovascular medicine; 37: 1273
2 Giagnoni E, Secchi MB, Wu SC, et al. Prognostic value of exercise EKG testing in
asymptomatic normotensive subjects: a prospective matched study. N Engl J Med 1983;
309:1085-89.
3 Santinga JT, Flora J, Maple R, Brymer JF, Pitt B. The determination of the post-test
likelihood for coronary disease using Bayes Theorem. J Electrocardiol 1982;15:61-8.
4 Blumenthal DS, Weiss JL, Mellits ED, Gerstenblith G. The predictive value of a strongly
positive stress test in patients with minimal symptoms. Am J Med 1981;70:1005-10.
5 Sicari, Rosa, Pasanisi, Emilio, Venneri, Lucia, Landi, Patrizia, Cortigiani, Lauro, Picano,
Eugenio, Echo Persantine International Cooperative (EPIC) and Echo Dobutamine
International Cooperative (EDIC) Study Groups, Stress echo results predict mortality: a large-
scale multicenter prospective international study J Am Coll Cardiol 2003 41: 589-595
6 Iskander, Sherif, Iskandrian, Ami E. Risk assessment using single-photon emission
computed tomographic technetium-99m sestamibi imaging J Am Coll Cardiol 1998 32: 57-62
7 ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging--
Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart
Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the
1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging) J Am Coll Cardiol
2003 42: 1318-1333

Page 37

8 Mollet NR, Cademartiri F, Van Mieghem C, et al Adjunctive Value of CT Coronary
Angiography in the Diagnostic Work-up of Patients With Typical Angina Pectoris Eur Heart
J. 2007;28:1872-1878
9 Raff, Gilbert L., Goldstein, James A. Coronary Angiography by Computed Tomography:
Coronary Imaging Evolves J Am Coll Cardiol 2007 49: 1830-1833
10 Freemantle N, Cleland J, Young P, et al. Beta blockade after myocardial infarction:
systemic review and meta regression analysis.Br Med J 1999; 318: 1730.
11 Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of Beta blockade on mortality among high
risk and low risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:489.
12 Gibbon RJ, Chatterjee K, Daley J, et al. ACC/AHA ACP-ASIM guideline for the
management of patient with chronic stable angina: a report of the ACC/AHA Task Force on
Practice Guidelines (Committee on the management of Patient with chronic stable angina). J
Am Coll Cardiol 1999; 33: 2097-2197.
13 Packer M, O’Conor CM, Ghali JK,et al , for the Prospective Randomized Amlodipine
Survival Evaluation Study Group: Effect of amlodipine on mortality and morbidity in severe
chronic heart failure .N Engl J Med 1996;335:1107.
14 Horowitz, John D. Amelioration of nitrate tolerance: matching strategies with
mechanisms. J Am Coll Cardiol 2003 41: 2001-2003
15 Cheitlin, Melvin D., Hutter, Adolph M., Brindis, Ralph G., Ganz, Peter, Kaul, Sanjay,
Russell, Richard O., Zusman, Randall M., Forrester, James S., Douglas, Pamela S., Faxon,
David P., Fisher, John D., Gibbons, Raymond J., Halperin, Jonathan L., Hutter, Adolph M.,
Hochman, Judith S., Kaul, Sanjiv, Weintraub, William S., Winters, William L., Wolk,
Michael J. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease. J Am Coll
Cardiol 1999 33: 273-282
16 Kloner, Robert A., Hutter, Adolph M., Emmick, Jeffrey T., Mitchell, Malcolm I., Denne,
Jonathan, Jackson, Graham. Time course of the interaction between tadalafil and nitrates J
Am Coll Cardiol 2003 42: 1855-1860
17 Emanuelsson H, Ake H, Kristi M, Arina R. Effect of diltiazem and isosorbide mononitrate
in combination with atenolol in stable angina pectoris. Eur J Clin Pharmacol 1989; 36: 561-
566.
18 Deanfield JE, Detry JM, Sellier P, et al for the CAPE II Trial Investigators. Medical
Treatment of Myocardial Ischemia in Coronary Artery Disease: effect of Drug Regime and
Irregular Dosing in the CAPE II Trial. J Am Coll Cardiol 2002;40:917-25
19 Akhras F, Jackson G. Efficacy of nifedipine, isosorbide mononitrate in combinationwith
atenolol in stable angina. Lancet 1991; 338(8774):1036-39.
20 Deanfield JE, Detry J-M, Lichtlen PR, Magnani B, Sellier P, Thaulow E, and the CAPE
Study Group. Amlodipine reduces transient myocardial ischemia in patients with coronary
artery disease: double blind circadian anti-ischemia program in Europe (CAPE trial). J Am
Coll Cardiol 1994; 24:1460–7.
21 Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosen A, Sorensen S, Omblus R. Double-blind
trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic
angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet 1992;
340:1421-5.
22 Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of
antiplatelet therapy, I: prevention of death, myocardial infarction and stroke by prolonged
antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1995; 308:81-106.
23 Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of
death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.
24 CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in
patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-39.
25 Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the
prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-17.
26 Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long-term clinical
outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007; 297 159-168.

Page 38

27 Ho PM, Fihn SD, Wang L, et al. Clopidogrel and Long-Term Outcomes after Stent
Implantation for Acute Coronary Syndrome Am Heart J. 2007;154:846-851.
28 Randomized trial of cholesterol lowering in 4,444 patients with coronary heart disease: the
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9.
29 Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA, et al. The effect of pravastatin on coronary events after
myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent
Events Trial investigators. N Engl J Med 1996; 335:1001-9.
30 The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group.
Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart
disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339:1349-57.
31 Nissen SE et al. Effect of very high-intensity statin on regression of coronary
atherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA 2006; 295(13): 1556-65
32 Ray KK, Cannon CP, McCabe CH et al, Early and late benefit of high-dose Atorvastatin in
patients with acute coronary syndrome: results from the PROVE IT-TIMI-22 trial. J Am Coll
Cardiol 2005; 46(8): 1405-10
33 Boonbaichaiyapruck S, Cheepudomwit S, Panjavenin P, Suthichaiyakul T, Moleelerkpoom
W, Benjanuwatra T, Sukanandachai B, Buakhamsri A. Effect of Atorvastatin on LDL & hs-
CRP in a selected Thai population. J Med Assoc Thai 2008 ; 91 (8); 1189-1197
34 Rubins HB, Robins SJ, Collins D, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of
coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol.
Veterans Affairs High- Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N
Engl J Med 1999; 341:410-8.
35 Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-
converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342:145-53.
36 US Department of Health and Human Services. The health Consequence of smoking:
Cardiovascular disease - A report of the surgeon general. Washington DC :Office of smoking
and health, US Government Printing Office;1983
37 Boonbaichaiyapruck S, Cheepudomwit S, Sritara P, Smoking behavior & its long term
effect on Mortality & Cardiovascular Events in selected Thai population. In press
38 He J,Vupputuri S,Allen K,et al. Passive smoking and the risk of cardiovascular disease-a
meta-analysis of epidemiologic studies. N Engl J Med 1999; 340:920-6.
39 Collins R, Peto R, MacMahon S,et al Blood pressure, stroke , and coronary heart disease,
part 2: short term reduction in blood pressure: overview of randomized drug trial in their
epidemiological context. Lancet 1990; 335:765-74.
40 Starssen JA, GAsowski J, Wang JG, et al.Risk of untreated and treated isolated systolic
hypertension in the elderly :meta analysis of outcome trials. Lancet 2000; 355: 865-72.
41 Kannel WB, Gordon T, Caastelli WP, Margolis JR. Electrocardiographic left ventricular
hypertrophy and risk of coronary disease: The Framingham Study. Ann Intern Med 1970;
72(6):813-822.
42 Haffner SM, Lehto S, Ronemma T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects
with type 2 diabetes and in non diabetic subject with and without prior myocardial infarction.
N Engl J Med 1998; 339: 229.
43 UK Prospective Diabetes study Group. Tight blood pressure control risk of macrovascular
and microvascular complication in type 2 diabetes.Br Med J 1998; 17: 703-13.
44 Eckel RH,Krauss RM. American Heart Association call to action : Obesity as a major risk
factor. Circulation 1998; 97: 2099.
45 Calle EE, Thun MJ, Petrilli JM, et al . Body mass index and mortality in a prospective
cohort of US adult .N Engl J Med 1999;341:1097
46 Willett WC,Manson JE ,Stampfer MJ, et al. Weight ,weight change and coronary heart
disease in women: Risk within the “normal” weight range. JAMA 1995; 273:461-6.
47 Leon AS,Connett J. Physical activity and 10.5 year mortality in the multiple risk factor
intervention trial . Int J Epidimiol 1991; 20:690-7.

Page 39

48 Haskell WL, Sedentary lifestyle as a risk factor for coronary heart disease In: Pearson TA
,et al. Primer in preventive Cardiology. Dallas. American Heart Association 1994:173.
49 Manson JE, Hu FB, Rich-Edwards JW, et al. A prospective study of walking as compare
with vigorous exercise in the prevention of coronary heart disease in women .N Engl J med
1999;341:650.
50 Pate RR, Pratt M, Blair SN ,et al. Physical activity and public health, JAMA
1995;273:402-7.
51 American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines, , 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI
2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the
2005 Writing Committee, , King, Spencer B., III, Smith, Sidney C., Jr, Hirshfeld, John W., Jr,
Jacobs, Alice K., Morrison, Douglass A., Williams, David O. 2007 Focused Update of the
ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention J Am Coll
Cardiol 2008 51: 172-209
52 White CW, Wright CB, Doty DB, et al. Does visual interpretation of the coronary
angiogram predict the physiologic importance of a coronary stenosis? NEJM 1984;310:819-
24.
53 Topol EJ, Nissen SE. Our preoccupation with coronary luminology. The dissociation
between clinical and angiographic findings in ischemic heart disease. Circulation
1995;92:2333-42
54 Varnauskas E. Twelve-year follow-up of survival in the randomized European Coronary
Surgery Study. N Engl J Med 1988; 319:332-7.
55 Passamani E, Davis KB, Gillespie MJ, Killip T. A randomized trial of coronary artery
bypass surgery. Survival of patients with a low ejection fraction. N Engl J Med 1985;
312:1665-71.
56 The VA Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study Group. Eighteen-year
follow-up in the Veterans Affairs Cooperative Study of Coronary Artery Bypass Surgery for
stable angina. Circulation 1992; 86:121-30.
57 Parisi AF, Folland ED, Hartigan P. A comparison of angioplasty with medical therapy in
the treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators.
N Engl J Med 1992; 326:10-6.
58 Henderson, Robert A., Pocock, Stuart J., Clayton, Tim C., Knight, Rosemary, Fox, Keith
A. A., Julian, Desmond G., Chamberlain, Douglas A., Second Randomized Intervention
Treatment of Angina (RITA-2) Trial Participants, Seven-year outcome in the RITA-2 trial:
coronary angioplasty versus medical therapy J Am Coll Cardiol 2003 42: 1161-1170
59 Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, et al., on behalf of the COURAGE Trial Research
Group. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med
2008;359:677-87.

Page 40

ภาวะบีบรัดหวั ใจ (Cardiac Tamponade)

ทศพล ลมิ้ พิจารณ์กจิ

คานา
ภาวะบีบรัดหวั ใจ (cardiac tamponade) เป็ นภาวะฉกุ เฉินทางโรคหวั ใจทีท่ าให้ผ้ปู ่ วยเกิดอาการช็อก

และเสยี ชีวติ ได้อยา่ งรวดเร็วหากไมไ่ ด้รับการวินิจฉยั และรักษาอยา่ งเร่งดว่ น สาเหตมุ ีได้มากมายทงั้ จากการได้รับ
อบุ ตั เิ หตุ บาดเจ็บบริเวณทรวงอก และโรคตา่ งๆ ทางอายรุ กรรม ในบทความนจี ้ ะได้กลา่ วเฉพาะสาเหตทุ างด้าน
อายรุ กรรมทท่ี าให้ผ้ปู ่ วยเกิดมนี า้ ในเยือ่ ห้มุ หวั ใจและเกิดการบีบรดั หวั ใจ

คาจากดั ความ
ภาวะบบี รัดหวั ใจ (cardiac tamponade) คอื ภาวะท่ีมีของเหลว (นา้ หรือเลอื ด) ปริมาณมากอยใู่ นถงุ

เยือ่ ห้มุ หวั ใจทาให้มกี ารเพิม่ ขนึ ้ ของแรงดนั ในถงุ เย่อื ห้มุ หวั ใจและกดเบยี ดหวั ใจ ทาให้เลอื ดดาไมส่ ามารถไหล
กลบั เข้าสหู่ วั ใจห้องขวาระหวา่ งทห่ี วั ใจคลายตวั (ventricular diastolic filling) สง่ ผลให้มกี ารลดลงของปริมาณ
เลอื ดทอ่ี อกจากหวั ใจห้องซ้าย (cardiac output) เกิดความดนั เลอื ดตา่ และช็อกตามมา

พยาธิสรีรวิทยา
ในคนปกติปริมาณนา้ ในเยื่อห้มุ หวั ใจจะมไี มม่ ากโดยเฉลย่ี ประมาณ 15-30 มล. เพ่ือให้หวั ใจสามารถ

บบี และคลายตวั ได้ปกติ อาการแสดงของภาวะบีบรัดหวั ใจจะเกิดขนึ ้ เมอ่ื มนี า้ หรือเลอื ดสะสมในเยอื่ ห้มุ หวั ใจเป็ น
ปริมาณมาก พบวา่ ผ้ปู ่ วยทม่ี เี ยอ่ื ห้มุ หวั ใจท่ีปกตจิ ะสามารถรองรับปริมาตรนา้ ในเย่ือห้มุ หวั ใจได้มากถงึ 80-200
มล.โดยทีไ่ มเ่ กิดมภี าวะบบี รัดหวั ใจ แตถ่ ้าปริมาตรนา้ มากกวา่ 200 มล.จะทาให้เริ่มมีแรงดนั ในชอ่ งเยอ่ื ห้มุ หวั ใจ
สงู ขนึ ้ อยา่ งรวดเร็วและเกิดภาวะบีบรัดหวั ใจ อยา่ งไรก็ตามพบวา่ ถ้านา้ หรือเลอื ดทเ่ี กิดขนึ ้ คอ่ ยๆ มกี ารสะสมมาก
ขนึ ้ อยา่ งช้าๆ ถงุ เยื่อห้มุ หวั ใจที่ปกติจะสามารถยืดออกและรองรับปริมาตรนา้ ได้มากถงึ 1 ลติ ร โดยทไี่ มเ่ กิดภาวะ
บีบรัดหวั ใจ แตใ่ นบางครัง้ ถ้าหากวา่ ผนงั เย่อื ห้มุ หวั ใจแขง็ (stiff) จากการท่มี ีพงั ผืด (fibrosis) หรือมเี นอื ้ งอกเข้า
ไปแทรกแม้ปริมาณนา้ จะมีไมม่ ากก็อาจทาให้ภาวะบบี รดั หวั ใจได้

เวลาทมี่ ีนา้ ในเยื่อห้มุ หวั ใจปริมาณมาก แรงดนั ภายในถงุ ห้มุ หวั ใจจะสงู ขนึ ้ ทาให้เลอื ดดาไหลย้อนกลบั
เข้าหวั ใจห้องขวาลดลง ผ้ปู ่ วยจะมคี วามดนั เลอื ดที่ลดตา่ ลงและช็อกในที่สดุ

สาเหตุ
นา้ ในช่องเยอื่ ห้มุ หวั ใจ (pericardial effusion) เกิดได้จากหลายสาเหตดุ งั แสดงในตารางท่ี 1 ที่พบบอ่ ย

ทสี่ ดุ ในปัจจบุ นั คอื มะเร็ง และวณั โรค

ตารางท่ี 1 สาเหตขุ องนา้ ในชอ่ งเย่ือห้มุ หวั ใจ (pericardial effusion)1,3

ไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic pericarditis) โรคอ่นื ๆ

เนือ้ งอก/ มะเร็ง ภาวะหวั ใจล้มเหลว

ปฐมภูมิ (primary) Nephrotic syndrome

Mesothelioma, teratoma, fibroma, ตัับแขง็ เรือ้ รัง

Page 41

, sarcoma, leukemia ภาวะตงั้ ครรภ์

มะเร็งแพร่กระจาย (metastasis) การฉายรังสี (radiation)

Breast carcinoma, bronchogenic carcinoma, Dissecting thoracic aortic aneurysm
การบาดเจบ็ (trauma)
lumphoma, melanoma, etc.
Pericardiotomy
การตดิ เชือ้
Indirect trauma ตอ่ ผนงั ทรวงอก
เชือ้ ไวรสั
การทาหตั ถการสวนหลอดเลอื ดหวั ใจ
Coxsackie, echovirus, infectious

mononucleosis, HIV การใสส่ าย (catheter) ในหวั ใจ ทาให้หวั ใจทะลุ

เชือ้ รา ภาวะกล้ามเนือ้ หวั ใจตายเฉียบพลัน (acute MI)
Delayed postmyocardial-pericardial injury
Histoplasmosis, aspergillosis, etc. Post-MI (Dressler’s syndrome)
เชือ้ แบคทีเรีย Postpericardiotomy syndrome

Mycobacterium tuberculosis, Immunologic/ Inflammatory disorders
Staphylococcus, Streptococcus, Rheumatic fever, SLE, ankylosing apondylitis,
Burkholderia (Pseudomonas) pseudomallei, rheumatoid arthritis, vasculitis, etc.
bacterial endocarditis, etc.
เมตาบอลกิ ยา
Uremia, myxedema (hypothyroidism), Procainamide, hydralazine, heparin, warfarin,
hypoalbuminemia phenytoin, phenylbutazone, etc.

ดดั แปลงจาก Topol EJ, Klein AL, Scalia GM. Disease if the pericardium, restrictive cardiomyopathy, and diastolic

dysfunction. In: Topol EJ, editor. Comprehensive cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;

1998. p. 669-733.

อาการแสดงทางคลินิก
ผ้ปู ่ วยบางรายอาจไมม่ ีอาการใดๆ หากวา่ นา้ ในเยื่อห้มุ หวั ใจคอ่ ยๆ เกิดขนึ ้ ช้าๆ โดยไมท่ าให้มกี าร

เพิม่ ขนึ ้ ของแรงดนั ในเยื่อห้มุ หวั ใจ แตใ่ นรายที่มีภาวะบีบรัดหวั ใจเกิดขนึ ้ ผ้ปู ่ วยจะมีอาการเหนือ่ ย แนน่ หน้าอก
ตลอดเวลา ออ่ นเพลยี กระสบั กระสา่ ย ปัสสาวะลดลง ความรู้สกึ ตวั ลดลง

การตรวจร่างกายที่ชดั เจนคอื หวั ใจเต้นเร็ว หลอดเลอื ดดาที่คอโป่ ง ความดนั เลอื ดตา่ และฟังเสยี งหวั ใจ
ได้เบาลง (muffled heart sounds) ลกั ษณะของหลอดเลอื ดดาคอ (jugular vein) มีความไวสงู ในการวินจิ ฉยั
ภาวะบีบรัดหวั ใจ ลกั ษณะทจ่ี าเพาะ คือ prominent x descent และไมม่ ี y descent มกั พบในผ้ปู ่ วยทกุ ราย
ยกเว้นภาวะเดยี วท่ีไมม่ ี คอื isolated left atrial tamponade ทเ่ี กิดหลงั จากผา่ ตดั หวั ใจ

Paradoxical pulse คือ การท่ีความดนั เลอื ดชว่ งหวั ใจบบี ตวั (systolic BP) ลดต่าลงมากกวา่ 10 มม.
ปรอทในชว่ งทีห่ ายใจเข้า บง่ บอกวา่ มภี าวะบีบรัดหวั ใจ

Kussmaul’s sign คือการทค่ี วามดนั หลอดเลอื ดดา (jugular vein) ทคี่ อสงู ขนึ ้ เวลาทห่ี ายใจเข้า ซงึ่ จะ
ตรงข้ามกบั ในคนปกติ ชว่ ยบอกวา่ มภี าวะบีบรัดหวั ใจเกิดขนึ ้ เชน่ กนั อยา่ งไรก็ตามไมม่ คี วามจาเพาะ อาจพบใน
ภาวะอนื่ ๆ เชน่ ภาวะหวั ใจห้องขวาล้มเหลว, right ventricular infarction เป็ นต้น

Page 42