ตำรา อายุรศาสตร์ในเวชปฏิบัติ รามาธิบดี

5. ถ้าการรักษาด้วย monotherapy ไมส่ ามารถลดระดบั นา้ ตาลในเลือดได้ตามเป้ าหมาย
Fasting plasma glucose และ HbA1c และควรพจิ ารณาใช้ยากลมุ่ อื่นที่มีกลไกการออกฤทธ์ิ
ตา่ งออกไปร่วมด้วย (combination therapy) ได้แก่
metformin + sulfonylurea
metformin + TZD
Sulfonylurea + TZD
ดคู ณุ สมบตั ิตา่ งๆของยาแตล่ ะชนิดและข้อห้ามจากบทความตอนต้น

ยากินอื่นๆที่อาจพิจารณาใช้ได้ แก่กลมุ่ repaglinide หรือ alpha glucosidase inhibitor
Repaglinide พจิ ารณาเลือกใช้แทน sulfonylurea กรณีที่ผ้ปู ่ วยรับประทานและมี
กิจวตั รประจาวนั ไมแ่ นน่ อน และมีความเสี่ยงตอ่ การเกิดภาวะนา้ ตาลในเลือดต่า
แตจ่ ะไมใ่ ช้ร่วมกบั sulfonylurea เนื่องจากเป็นยาท่ีออกฤทธ์ิคล้ายกนั
alpha glucosidase inhibitor: พจิ ารณาเลือกใช้ในกรณีท่ีไมส่ ามารถควบคมุ
ระดบั นา้ ตาลในเลือดหลงั อาหารได้
Thiazolidinedione: สามารถให้เป็นยาชนิดที่ 3 ร่วมกบั metformin และ
sulfonylurea ทาให้สามารถควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในเลือดได้ดีขนึ ้ ห้ามให้ในผ้ทู ี่มี
มีประวตั ิ หรือมีภาวะหวั ใจล้มเหลว และใช้ร่วมกบั อินซูลิน อย่างระมดั ระวงั เพราะ
อาจมีปัญหา fluid retention และนา้ หนกั ตวั เพม่ิ ขนึ ้ มาก
GLP-1 analog (Glucagon-like peptide-1 analog)
DPP-4 inhibitor (dipeptidylpeptidase-4 inhibitor)

ในกรณีท่ีระดบั นา้ ตาลในเลือดยงั สงู มากอยู่ เชน่ FPG >250 มก/ดล หลงั จากเร่ิมการรักษา 2-
3 เดือน ควรพิจารณาใช้ อินซลู นิ รวมด้วย หรือ เปลี่ยนเป็ นฉีดอินซูลินเพียงอยา่ งเดยี ว เชน่

Intermediate acting insulin หรือ premix insulin วนั ละ 2 ครัง้
Daytime oral hypoglycemic drug + basal insulin
โดย basal insulin อาจเลือกใช้เป็ น
Intermediate acting insulin เชน่ NPH insulin ควร ฉีด เวลา 21.00 – 22.00 น.
Long acting insulin เชน่ insulin glargine และ insulin detemir สามารถ ในตอน
เช้าหรือก่อนนนอน ก็ได้
และเร่ิมต้นประมาณ 10 unit และเพมิ่ ขนาดขนึ ้ เพื่อให้ FPG เข้าสเู่ ป้ าหมาย
ซง่ึ การใช้อนิ ซูลนิ เพ่ือลดระดบั นา้ ตาล จะทาให้ภาวะglucose toxicity ลดลงและ beta cell
สามารถทางานได้ดีขนึ ้ ผ้ปู ่ วยบางรายอาจสามารถหยดุ ฉีดอนิ ซูลินและใช้เพียงยากินได้

Page 242

ถ้าต้องการควบคมุ ระดบั นา้ ตาลให้ใกล้เคียงปกติ(intensive insulin therapy) สามารถใช้
basal insulin + premeal bolus insulin ในลกั ษณะเดียวกบั เบาหวานชนดิ ที่1
6. เป้ าหมายของการควบคมุ ระดบั นา้ ตาล โดยทว่ั ไป

HbA1c < 7.0%
Fasting plasma glucose 70-130 mg/dl
2 hour postprandial <180 mg/dl
และควรจะประเมินวา่ ผลการตรวจสอดคล้องไปในทศิ ทางเดยี วกนั
7. ระยะเวลาท่ีพิจารณาผลการรักษาเพื่อเปล่ียนแปลงการรักษา ประมาณ 2-6 เดอื น ทงั้ นีข้ นึ ้ กบั
ระดบั ที่ผิดปกติวา่ มากหรือเพียงเล็กน้อย โดยเฉลี่ยควรพิจารณาทกุ 3 เดือน โดยดจู ากระดบั
HbA1c ตามเป้ าหมายการรักษาเป็ นหลกั ควรตรวจ HbA1c ทกุ 3 เดือน ถ้า HbA1c ได้ตาม
เป้ าหมายแล้วควรตรวจอยา่ งน้อยทกุ 6 เดือน
8. นอกจาการควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในเลือดแล้ว จะต้องมีการตรวจคดั กรองและรักษา
ภาวะแทรกซ้อนอ่ืนๆ โดยทวั่ ไปเร่ิมเม่ือได้รับการวินจิ ฉยั
8.1. retinopathy screening ทกุ ปี
8.2. nephropathy screening ทกุ ปี โดยตรวจ urine microalbumin (หรือ urine protein)
8.3. ตรวจเท้าอยา่ งละเอียด 1 ครัง้ ตอ่ ปี เพ่ือประเมินneuropathy และความเส่ียงของการเกิด
แผลเรือ้ รัง
8.4. ตรวจคดั กรองและรักษาภาวะ hypertension โดยมีเป้ าหมาย blood pressure< 130/80
mmHg
8.5. ตรวจคดั กรองและรักษาภาวะ dyslipidemia
8.6. พิจารณาใช้ยา aspirin ในผ้ปู ่ วยท่ีมีอายมุ ากกว่า 40 ปี

Page 243

ผู้ป่ วยเบาหวานชนิดท่ี 1
การใช้อินซูลินเป็นการรักษาหลกั ที่จาเป็ นในผ้เู ป็นเบาหวานชนดิ ท่ี1

1. เร่ิมการรักษาด้วยการฉีดยาอนิ ซลู นิ เพื่อควบคมุ ระดบั นา้ ตาลให้ใกล้เคียงปกติ
(intensive control) ซงึ่ ควรฉีดอินซลู ิน 3-4 ครัง้ ตอ่ วนั (multiple daily injection) โดย
ใช้อินซูลนิ ในรูปแบบของ อนิ ซลู นิ พืน้ ฐาน รวมกบั อินซูลินกอ่ นมือ้ อาหาร (Basal-
bolus insulin)
อนิ ซลู นิ พืน้ ฐาน(basal)สามารถเลือกใช้ได้ดงั นี ้
Intermediate-acting : human NPH ฉีด 1-2 ครัง้ ตอ่ วนั โดยฉีด 2 ครัง้ เช้า-เยน็
หรือ 1 ครัง้ กอ่ นนอน
Extended long-acting analog: Glagine ฉีด 1 ครัง้ ตอ่ วนั หรือ detemir ฉีด 1
ครัง้ ตอ่ วนั ตอนเช้าหรือก่อนนอน
อินซูลนิ ก่อนมือ้ อาหาร(bolus)สาหรับอาหารแตล่ ะมือ้ สามารถเลือกใช้ได้ดงั นี ้
Short-acting insulin: human regular ฉีด 3 ครัง้ ตอ่ วนั กอ่ นมือ้ อาหาร
ประมาณ 30-45 นาที
Rapid-acting analog: lispro หรือ aspart 3 ครัง้ ตอ่ วนั ก่อนมือ้ อาหาร
ประมาณ 5-15 นาที

การใช้อนิ ซูลินปัม้ (countinuous subcutaneous insulin infusion pump)อาจพจิ ราณา
ใช้ในบางกรณี
การฉีดยาอินซูลินน้อยกวา่ วนั ละ 3 ครัง้ หรือใช้ pre-mixed อนิ ซูลนิ สามารถทาได้แตก่ าร
ควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในเลือดจะไมด่ เี ทา่ ที่ควร
2. ขนาดของ insulin เม่ือเร่ิมต้นใช้ ประมาณ 0.6 ยนู ติ /ก.ก./วนั โดยแบง่ ครึ่งเท่ากนั

ระหวา่ งอินซลู นิ พืน้ ฐาน(basal)อนิ ซลู นิ ก่อนมือ้ อาหาร (bolus insulin)ในแตล่ ะวนั ซงึ่
ปริมาณอินซลู ินก่อนมือ้ อาหารจะแบง่ ออกสาหรับแตล่ ะมือ้ อาหาร หลงั จากนนั้ จะ
ปรับขนาดอินซูลนิ เพ่ือให้ได้ตามเป้ าหมายของการควบคมุ ระดบั นา้ ตาล
ตวั อยา่ ง ผ้ปู ่ วยนา้ หนกั 50 ก.ก. ดงั นนั้ เริ่มอินซลู ิน 50x 0.6 = 30 ยนู ิตตอ่ วนั
แบง่ เป็น: อนิ ซูลนิ พืน้ ฐาน(basal) 15 ยนู ติ และ

อินซลู ินก่อนมือ้ อาหาร(bolus) 3 มือ้ มือ้ ละ 5 ยนู ติ
3. เป้ าหมายของการควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในผ้เู ป็นเบาหวานชนดิ ท่ี1 โดยทวั่ ไป (ในกรณีที่

ไมไ่ ด้ตงั้ ครรภ์ หรือในผู้ป่ วยเดก็ ) ควรมี
HbA1c < 7%

Page 244

Preprandial glucose 90-130 มก/ดล
Peak postprandial glucose < 180 มก/ดล
4. ผ้เู ป็นเบาหวานชนิดที่1 ควรเข้ารับการอบรมเรื่อง โรคเบาหวานและการรักษาด้าน
โภชนาการ
5. ควรมีการตรวจนา้ ตาลในเลือดด้วยตวั เองอยา่ งน้อย 3 ครัง้ ตอ่ วนั ในผ้ปู ่ วยท่ีมีการฉีด
อินซลู ินวนั ละหลายครัง้ เพ่ือปรับขนาดอินซูลินก่อนมือ้ อาหาร
6. ผ้เู ป็นเบาหวานชนิดท่ี1 ควรได้รับการตรวจ hemoglobin A1c (HbA1c) 2-4 ครัง้ ตอ่ ปี
7. ระยะเวลาที่พจิ ารณาผลการรักษาเพื่อเปลี่ยนแปลงการรักษา ประมาณ 2-6 เดอื น
ทงั้ นีข้ นึ ้ กบั ระดบั ท่ีผดิ ปกตวิ า่ มากหรือเพียงเลก็ น้อย โดยเฉล่ียควรพิจารณาทกุ 3
เดอื น โดยดจู ากระดบั HbA1c ตามเป้ าหมายการรักษาเป็ นหลกั
8. นอกจาการควบคมุ ระดบั นา้ ตาลในเลือดแล้ว จะต้องมีการตรวจคดั กรองและรักษา
ภาวะแทรกซ้อนอ่ืนๆ โดยทวั่ ไปเร่ิมหลงั จากการวินจิ ฉยั 5 ปี
a. retinopathy screening ทกุ ปี
b. nephropathy screening ทกุ ปี โดยตรวจ urine microalbumin (หรือ urine
protein)
c. ตรวจเท้าอยา่ งละเอียด 1 ครัง้ ตอ่ ปี เพื่อประเมนิ neuropathy และความเส่ียง
ของการเกิดแผลเรือ้ รัง
d. ตรวจคดั กรองและรักษาภาวะ hypertension โดยมีเป้ าหมาย blood
pressure< 130/80 mmHg
e. ตรวจคดั กรองและรักษาภาวะ dyslipidemia
f. พิจารณาใช้ยา aspirin ในผ้ปู ่ วยที่มีอายมุ ากกวา่ 40 ปี

Page 245

เอกสารอ่านเพม่ิ เตมิ

1. American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2007, Diabetes care 2007, Vol 30, suppl
1: S4-41

2. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. American Association of Clinical
Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the management of diabetes mellitus. Endocr
Pract. 2007 May-Jun;13 Suppl 1:1-68.

3. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guideline for the Prevention and Management of
Diabetes in Canada. Managemet. Can J Diabetes.2003;27(suppl 2): S18-36

Page 246

รูปที่ แผนการควบคุมระดบั น้าตาลในเลือด

Education/ Life style management
YES FBS<130 mg/dl, HbA1C < 7%

If not reach goal If FBS >200, Optional mono
after 4-8 wk or HbA1c> 8% Ins/Glinide
AGI/TZD/
Start mono tx: SU or Start SU or Met along
Met with LS management GLP-1/DPP-4 I

If not reach goal after 8-12 wk
Add 2nd agent

Adequate If combination tx inadequate
Continue Add insulin hs or 3rd agent
Switch to insulin mono tx
& Consider refer to specialist
F/U q 3

mo

Page 247

การใช้ยาลดระดบั น้าตาลชนิดรบั ประทาน

ผชู้ ว่ ยศาสตราจารยพ์ งศอ์ มร บนุ นาค

โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 เป็นโรคทเ่ี กดิ จากความผดิ ปกตทิ ส่ี าคญั 2 ประการคอื การหลงั่ อนิ สลุ นิ จาก
เบตา้ เซลลข์ องตบั อ่อนบกพร่องและรา่ งกายมภี าวะดอ้ื ต่ออนิ ซลู นิ โรคเบาหวานชนดิ ท่ี 2 เป็นโรคทม่ี กั มกี าร
ดาเนนิ โรคแบบคอ่ ยเป็นคอ่ ยไป โดยเบตา้ เซลลข์ องตบั ออ่ นจะคอ่ ยๆ เสอ่ื มลงมากขน้ึ ตามระยะเวลาของโรคท่ี
เป็นมากขน้ึ ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญ่จงึ มกั ไม่สามารถควบคมุ ระดบั น้าตาลไดใ้ นระยะยาวดว้ ยการควบคมุ อาหารหรอื
การออกกาลงั กายโดยไมใ่ ชย้ า การใชย้ าลดระดบั น้าตาลในผปู้ ว่ ยเบาหวานโดยทวั่ ไปมกั เรมิ่ ตน้ ดว้ ยยาลด
ระดบั น้าตาลชนิดรบั ประทาน เน่ืองจากมวี ธิ บี รหิ ารยาทส่ี ะดวกและไดร้ บั ความรว่ มมอื จากผปู้ ว่ ยสงู กวา่ ยาฉดี
อนิ ซลู นิ ในปจั จบุ นั มยี าลดระดบั น้าตาลชนดิ รบั ประทานมากมายหลายกลมุ่ ซง่ึ มกี ลไกการออกฤทธทิ์ แ่ี ตกต่าง
กนั ไป นอกจากน้แี ต่ละกลุม่ ยงั มขี อ้ ดขี อ้ เสยี และความเหมาะสมทจ่ี ะใชใ้ นผปู้ ว่ ยแต่ละรายทแ่ี ตกต่างกนั การ
ทราบถงึ คุณสมบตั ทิ างเภสชั วทิ ยา กลไกการออกฤทธิ์ ตลอดจนผลขา้ งเคยี งของยาแต่ละชนดิ จะชว่ ยให้
แพทยส์ ามารถเลอื กใชย้ าไดอ้ ย่างถูกตอ้ งเหมาะสมและเกดิ ประโยชน์สงู สดุ กบั ผปู้ ว่ ย

ยาลดระดบั น้าตาลชนดิ รบั ประทานอาจจาแนกตามกลไกการออกฤทธไิ์ ดเ้ ป็น 4 ประเภท คอื
1. ยาที่กระตนุ้ การหลง่ั อินซูลินจากเบตา้ เซลลลข์ องตบั อ่อน (Insulin secretagogues) ยาในกลุม่

น้ียงั แบ่งยอ่ ยไดเ้ ป็น 2 ประเภทคอื
1.1 Sulfonylureas ออกฤทธโิ์ ดยการจบั กบั sulfonylurea receptor ทเ่ี บตา้ เซลลข์ องตบั อ่อน

ยาในกลุ่มน้ีไดแ้ ก่ chlorpropamide, glibencamide, glipizide, gliclazide, gliquidone
และ glimepiride
1.2 Non-sulfonylurea insulin secretagogues ออกฤทธกิ์ ระตุน้ การหลงั่ อนิ ซลู นิ ของตบั อ่อน
เชน่ เดยี วกบั sulfonylurea แต่ทต่ี าแหน่งต่างกนั ยาในกลมุ่ น้ีไดแ้ ก่ repaglinide และ
nateglinide (ยา nateglinide ไมม่ ีจาหน่ายในประเทศไทย)
2. ยาที่ลดภาวะด้ือต่ออินซูลิน (insulin sensitizer)
2.1 Metformin ออกฤทธ์ิโดยการยบั ย้งั การสร้างกลูโคสจากตบั เป็นหลกั นอกจากน้ียงั ช่วย
ใหก้ ารออกฤทธ์ิของอนิ ซูลินที่กลา้ มเน้ือดีข้ึนดว้ ย
2.2 Thiazolidinediones ออกฤทธ์ิโดยการกระตนุ้ peroxisome proliferator
activated receptor gamma ซ่ึงอยทู่ ่ีเซลลไ์ ขมนั เป็นหลกั และมีผลทาใหก้ ารออกฤทธ์ิ
ของอินซูลินดีข้ึนท้งั ที่เซลลก์ ลา้ มเน้ือและเซลลไ์ ขมนั ยาในกลมุ่ น้ี ไดแ้ ก่ rosiglitazone
และ pioglitazone
3. ยาที่ออกฤทธ์ิยบั ย้งั เอนซยั ม์ alpha-glucosidase ทผ่ี นงั ลาไส้ (alpha-glucosidase
inhibitors) ทาใหก้ ารดูดซึมกลูโคสจากทางเดินอาหารเกิดข้ึนชา้ ลง ยาในกลุม่ น้ีไดแ้ ก่ acarbose และ

voglibose

4. Dipeptidyl Peptidase (DPP) IV inhibitors เป็นยาทย่ี บั ยงั้ เอน็ ซยั มท์ ใ่ี ชใ้ นการทาลายฮอรโ์ มนท่ี
หลงั่ จากลาไสค้ อื glucagon-like peptide-1 (GLP-1) และ glucose-dependent insulinotropic polypeptide
(GIP) ยาในกลมุ่ น้ี ไดแ้ ก่ sitagliptin และ vildagliptin

Page 248

คุณสมบัตขิ องยาลดระดบั นา้ ตาลชนิดรับประทาน

1. Sulfonylureas ยาในกลุ่มน้ีกระตุน้ การหลงั่ อนิ ซลู นิ จากเบตา้ เซลลข์ องตบั ออ่ นโดยการจบั กบั

sulfonylurea receptor ทาใหเ้ กดิ การปิดกนั้ ATP-sensitive potassium channel ทเ่ี บตา้ เซลล์ นาไปสู่

ขบวนการ depolarization และเกดิ การเคล่อื นทข่ี องแคลเซยี มเขา้ สเู่ ซลลโ์ ดยผ่านทาง voltage-dependent

calcium channel และนาไปสกู่ ารกระตุน้ การหลงั่ อนิ ซลู นิ ยาในกลุ่มน้อี าจแบง่ เป็น 3 generations ไดแ้ ก่

First generation ไดแ้ กย่ า chlorpropamide

Second generation ไดแ้ ก่ ยา glibencamide และ glipizide

Third generation ไดแก่ ยา glimepiride และยา gliclazide

ความแตกต่างในดา้ นเภสชั จลนศาสตรข์ องยา ไดแ้ สดงไวใ้ นตารางท่ี 1 ยาทม่ี ผี ลขา้ งเคยี งทาใหเ้ กดิ
น้าตาลในเลอื ดต่าไดบ้ ่อยคอื ยา chlorpropamide และ glibenclamide จงึ ควรหลกี เลย่ี งการใชย้ าน้ีในผปู้ ว่ ย

สงู อายุหรอื ผทู้ ม่ี กี ารทางานของไตบกพรอ่ ง ยา chlorpropamide ยงั อาจทาใหเ้ กดิ ภาวะโซเดยี มในเลอื ดต่าได้

จากผลการกระตุน้ การหลงั่ ADH

ยา gliclazide และ glimepiride เป็นยาทม่ี คี วามจาเพาะต่อ sulfonylurea receptor ทเ่ี บตา้ เซลลข์ องตบั

ออ่ นมากกวา่ ทห่ี ลอดเลอื ดหรอื กลา้ มเน้อื หวั ใจ ซง่ึ การจบั ของ sulfonylureas กบั sulfonylurea receptor ท่ี

กลา้ มเน้อื หวั ใจอาจมผี ลเสยี ต่อความสามารถของกลา้ มเน้อื หวั ใจในการฟ้ืนตวั หลงั เกดิ การขาดเลอื ด

(Ischemic preconditioning) ได้ อยา่ งไรกต็ าม ยงั ไมม่ ขี อ้ สรปุ ทช่ี ดั เจนถงึ ความสาคญั ทางคลนิ กิ ของการทย่ี า

2 ชนิดนม้ี ผี ลต่อกลา้ มเน้อื หวั ใจน้อยกว่ายาอ่นื

โดยทวั่ ไป ยา sulfonylureas มปี ระสทิ ธภิ าพในการลดระดบั HbA1c ไดป้ ระมาณ 1.5-2% ทงั้ น้ีขน้ึ กบั
ระดบั HbA1c เรม่ิ ตน้ ดว้ ย อาจพจิ ารณาใชย้ าน้เี ป็นยาชนดิ แรกในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 2 ทไ่ี ม่อว้ น โดยควร
เรม่ิ ใชย้ าในขนาดต่าก่อน และคอ่ ยๆ ปรบั ยาเพม่ิ ตามระดบั น้าตาลหรอื HbA1c และตอ้ งเฝ้าระวงั การเกดิ

น้าตาลในเลอื ดต่า การใชย้ าในขนาดประมาณครง่ึ หน่งึ ของขนาดยาสงู สดุ ทก่ี าหนด มกั ไดผ้ ลในการลดระดบั

น้าตาลไดใ้ กลเ้ คยี งกบั การใชย้ าในขนาดสงู สดุ แลว้ ยาในกลุ่มน้ยี งั สามารถใชร้ ว่ มกบั ยาลดระดบั น้าตาลชนดิ อ่นื

รวมทงั้ อนิ ซลู นิ ได้ ยกเวน้ ไมแ่ นะนาใหใ้ ชร้ ว่ มกบั ยา repaglinide เน่อื งจากมกี ลไกการออกฤทธเิ์ ชน่ เดยี วกนั ยา
น้ใี ชไ้ ม่ไดผ้ ลในผทู้ ม่ี ปี รมิ าณเบตา้ เซลลข์ องตบั อ่อนเหลอื น้อยมาก เชน่ ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี 1, ผปู้ ว่ ยท่ี
ผ่าตดั ตบั ออ่ น หรอื ผปู้ ว่ ยทเ่ี ป็นตบั ออ่ นอกั เสบเรอ้ื รงั เป็นตน้ ผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 2 ทเ่ี ป็นเบาหวานมานาน

หลายปี มกั มปี รมิ าณเบตา้ เซลลท์ ล่ี ดลง ทาใหป้ ระสทิ ธภิ าพของยาในการลดระดบั น้าตาลลดลง ไม่ควรใชย้ าน้ี
ในผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารทางานของไตบกพร่อง หรอื ระดบั serum creatinine มากกว่า 2 มก/ดล เพราะเพมิ่ ความ

เสย่ี งต่อการเกดิ ภาวะน้าตาลในเลอื ดต่ามากขน้ึ

2. non-sulfonylurea insulin secretagogue ยาในกลมุ่ น้ี ไดแ้ ก่ repaglinide และ nateglinide ซง่ึ ใน

ประเทศไทยมเี พยี งยา repaglinide เทา่ นนั้ ยาน้ีเรมิ่ ตน้ ออกฤทธเิ์ รว็ และระยะเวลาในออกฤทธสิ์ นั้ โดยมรี ะยะ
ครง่ึ ชวี ติ ของยาเพยี ง 1 ชวั่ โมง ดงั นนั้ จงึ แนะนาใหร้ บั ประทานก่อนอาหารประมาณ 15 นาที และตอ้ ง
รบั ประทานยาก่อนอาหารทกุ มอ้ื จงึ จะไดผ้ ลดี ยาน้สี ามารถลดระดบั HbA1c ไดใ้ กลเ้ คยี งกบั sulfonylureas แต่
มขี อ้ แตกต่างทส่ี ามารถลดระดบั น้าตาลหลงั อาหารไดด้ กี ว่า ยาน้ถี ูกขบั ออกทางน้าดมี ากกว่ารอ้ ยละ 90 จงึ
สามารถใชไ้ ดใ้ นผปู้ ว่ ยทม่ี ปี ญั หาไตบกพร่องเลก็ น้อยจนถงึ ระยะปานกลาง (creatinine clearance มากกว่า 30
มล/นาท)ี ยาน้เี ป็นยาทเ่ี หมาะสมสาหรบั ผทู้ ร่ี บั ประทานอาหารไม่เป็นเวลา หรอื มรี ะดบั น้าตาลหลงั อาหารสงู
เป็นสว่ นใหญ่ รวมทงั้ ผทู้ ม่ี กี ารทางานของไตบกพร่อง (mild to moderate renal insufficiency) ขอ้ เสยี ของยา
น้ี คอื ตอ้ งบรหิ ารยาวนั ละหลายครงั้ ทาใหเ้ กดิ ความไมส่ ะดวก และยามรี าคาคอ่ นขา้ งแพง ในปจั จบุ นั ยงั ไม่มี
การศกึ ษาถงึ ผลของยาน้ใี นการป้องกนั ภาวะแทรกซอ้ นจากโรคเบาหวานในระยะยาว

Page 249

3. Metformin
ยาน้อี อกฤทธโิ์ ดยการกระตุน้ AMP-activated protein kinase ทาใหก้ ารออกฤทธขิ์ องอนิ ซลู นิ ดขี น้ึ

โดยเฉพาะอย่างยง่ิ ทเ่ี ซลลต์ บั ทาใหก้ ารสรา้ งกลโู คสจากตบั ลดลง และระดบั น้าตาลขณะอดอาหารลดลง ยาน้มี ี
ประสทิ ธภิ าพในการลดระดบั HbA1c ใกลเ้ คยี งกบั ยา sulfonylureas แตม่ ขี อ้ ดคี อื ไม่ทาใหเ้ กดิ น้าตาลในเลอื ด
ต่า โดยเฉพาะเม่อื ใชเ้ ป็นยาเดย่ี ว เน่อื งจากยาไม่ไดก้ ระตุน้ การหลงั่ อนิ ซลู นิ และมกั มผี ลทาใหน้ ้าหนกั ตวั ลดลง
ซง่ึ ต่างจาก sulfonylureas ซง่ึ มกั ทาใหน้ ้าหนกั ตวั เพม่ิ ขน้ึ ยาน้ยี งั ช่วยลดความผดิ ปกตอิ ่นื ซง่ึ เกย่ี วขอ้ งกบั ภาวะ
ดอ้ื ต่ออนิ ซลู นิ ดว้ ย เชน่ ชว่ ยลดระดบั ไตรกลเี ซอไรด์ และ plasminogen activator inhibitor-1 การศกึ ษา
United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) พบว่ายาน้สี ามารถลดการเกดิ กลา้ มเน้ือหวั ใจตาย
และการเสยี ชวี ติ ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 2 ทอ่ี ว้ นได้ จงึ เป็นยาทท่ี งั้ สมาคมเบาหวานแหง่ สหรฐั อเมรกิ าและ
ยโุ รปแนะนาใหใ้ ชเ้ ป็นยาชนดิ แรกในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนิดท่ี 2 ผลขา้ งเคยี งทพ่ี บบ่อยจากยาน้ไี ดแ้ ก่ อาการ
คล่นื ไส้ ทอ้ งเสยี เบ่อื อาหาร ลน้ิ ไม่รบั รส จงึ แนะนาใหเ้ รมิ่ ใชย้ าน้ใี นขนาดต่าก่อนและค่อยๆ เพม่ิ ขนาดยาขน้ึ
โดยทวั่ ไป ผลขา้ งเคยี งทพ่ี บมกั คอ่ ยๆ ดขี น้ึ ไดเ้ องเมอ่ื ใชย้ าตดิ ต่อกนั ไป 2-3 สปั ดาห์ ผลขา้ งเคยี งทเ่ี ป็น
อนั ตรายคอื ภาวะ lactic acidosis ซง่ึ อาจพบไดใ้ นผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารทางานของไตบกพร่อง เน่อื งจากยาน้มี กี าร
ขบั ถ่ายทางไตเพยี งอย่างเดยี ว จงึ ไม่แนะนาใหใ้ ชย้ าน้ใี นผทู้ ม่ี คี ่า serum Cr มากกวา่ 1.4 มก/ดล ในผหู้ ญงิ
และมากกวา่ 1.5 มก/ดล ในผชู้ าย หรอื ในผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะทเ่ี สย่ี งต่อการเกดิ lactic acidosis เชน่ การทางาน
ของตบั บกพร่อง หรอื มภี าวะหวั ใจลม้ เหลว นอกจากน้ี ควรหยุดยาน้ีอยา่ งน้อย 48 ชวั่ โมงก่อนการตรวจ
วนิ ิจฉยั โดยใช้ radiocontrast agents เน่อื งจากสารรงั สเี หล่าน้ี อาจทาใหก้ ารทางานของไตบกพรอ่ งชวั่ คราว
ได้ ยา metformin สามารถใชเ้ ป็นยาชนดิ เดยี ว หรอื ใชร้ ว่ มกบั ยาอ่นื รวมทงั้ อนิ ซลู นิ ไดใ้ นผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี
2

4. α - glucosidase inhibitors
ยาในกลมุ่ น้ี ไดแ้ ก่ acarbose และ voglibose ยาน้อี อกฤทธโิ์ ดยการยบั ยงั้ เอนไซม์ alpha-glucosidase

ทผ่ี นงั ลาไส้ เอนซยั มน์ ้มี หี น้าทย่ี อ่ ย complex carbohydrate และ oligosaccharide ใหเ้ ป็น monosaccharide
การยบั ยงั้ เอนซยั มน์ ้จี งึ ทาใหก้ ารดดู ซมึ กลโู คสชา้ ลง ยาน้ีมผี ลในการลดระดบั น้าตาลหลงั อาหารเป็นสว่ นใหญ่
โดยสามารถลดระดบั น้าตาลหลงั อาหารไดป้ ระมาณ 50-70 มก/ดล และลดระดบั HbA1c ไดป้ ระมาณ 0.5-1.0
% ผลขา้ งเคยี งทพ่ี บบ่อยไดแ้ ก่ ทอ้ งอดื แน่นทอ้ ง ผายลมบอ่ ย ถ่ายเหลว ปวดทอ้ ง จงึ ควรเรมิ่ ใชย้ าในขนาดต่า
วนั ละ 1 ครงั้ พรอ้ มอาหารและคอ่ ยๆปรบั ขนาดเพมิ่ ขน้ึ ซง่ึ จะชว่ ยลดการเกดิ ผลขา้ งเคยี งได้ ยาน้อี าจถูกดดู ซมึ
ไดบ้ า้ งและขบั ออกทางไต จงึ ไมค่ วรใชย้ าน้ใี นผปู้ ว่ ยทม่ี คี า่ serum Cr > 2 มก/ดล และไม่ควรใชย้ าน้ใี นผทู้ ม่ี ี
ปญั หาทางระบบทางเดนิ อาหาร โดยเฉพาะผทู้ อ่ี าจมลี าไสอ้ ดุ ตนั หรอื อกั เสบไดง้ ่าย

5. Thiazolidinediones
ยาในกล่มุ น้ไี ดแ้ ก่ rosiglitazone และ pioglitazone เป็นยาทอ่ี อกฤทธลิ์ ดระดบั น้าตาลโดยการลด

ภาวะดอ้ื ต่ออนิ ซลู นิ ยาน้อี อกฤทธสิ์ ว่ นใหญ่ทเ่ี ซลลไ์ ขมนั โดยการกระตุน้ nuclear receptor ทช่ี อ่ื peroxisome
proliferator-activated receptor gamma (PPARγ) ทาใหข้ บวนการสลายไขมนั และปรมิ าณกรดไขมนั อสิ ระ
ลดลง นอกจากน้ยี งั มผี ลต่อฮอรโ์ มนและสารต่างๆ ทส่ี รา้ งและหลงั่ จากเน้อื เยอ่ื ไขมนั (adipocytokines) ดว้ ย
เชน่ ลดระดบั TNF- และยงั เพม่ิ การสรา้ ง adiponectin จากเซลลไ์ ขมนั ซง่ึ ผลเหล่าน้ชี ว่ ยทาใหก้ ารออก
ฤทธขิ์ องอนิ ซลู นิ ดขี น้ึ ขอ้ มลู สว่ นใหญ่ยงั สนบั สนุนวา่ ยาน้ลี ดปรมิ าณไขมนั ทส่ี ะสมในตบั ไดด้ ว้ ย ซง่ึ อาจเป็นอกี
กลไกหน่งึ ทย่ี านช้ี ่วยลดภาวะดอ้ื ต่ออนิ ซลู นิ ทเ่ี ซลลต์ บั ยาน้สี ามารถลดระดบั HbA1c ไดป้ ระมาณ 1-1.5%
ผลขา้ งเคยี งทส่ี าคญั ของยาน้ี คอื น้าหนกั ตวั เพมิ่ ขน้ึ อาการบวม และอาจทาใหร้ ะดบั ฮโี มโกลบนิ ลดลงเลก็ น้อย

Page 250

(ประมาณ 1 กรมั %) นอกจากน้ี ยงั มรี ายงานการเกดิ กระดกู หกั ทไ่ี ม่ใชก่ ระดกู สนั หลงั หรอื สะโพกเพมิ่ ขน้ึ ใน
ผปู้ ว่ ยเพศหญงิ ทไ่ี ดย้ าน้ี ยาน้ถี กู เปลย่ี นแปลงทต่ี บั และขบั ออกเป็น inactive metabolites ทางตบั และไต จงึ
สามารถใชไ้ ดใ้ นผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารทางานของไตบกพรอ่ ง แตต่ อ้ งระวงั วา่ ผปู้ ว่ ยอาจเกดิ อาการบวมไดง้ า่ ยขน้ึ ยาน้ี
สามารถทาใหเ้ กดิ ภาวะหวั ใจวายไดใ้ นผปู้ ว่ ยบางราย และถอื เป็นขอ้ หา้ มทส่ี าคญั ของการใชย้ าน้ใี นผปู้ ว่ ยทม่ี ี
ภาวะหวั ใจวาย (New York Heart Classification class 3 หรอื 4) ยาน้ีสามารถใชเ้ ป็นยาเดย่ี ว หรอื ใชร้ ว่ มกบั
ยาลดระดบั น้าตาลกลุม่ อน่ื หรอื อนิ ซลู นิ ได้ แต่การใชย้ าน้รี ว่ มกบั อนิ ซลู นิ อาจทาใหเ้ กดิ อาการบวมไดม้ ากกว่า
การใชร้ ว่ มกบั ยาชนิดอน่ื การใชย้ าน้เี ป็นยาเดย่ี วไมท่ าใหเ้ กดิ ภาวะน้าตาลในเลอื ดต่าเน่อื งจากไม่ไดก้ ระตุน้
การหลงั่ อนิ ซลู นิ ขอ้ มลู ของการใชย้ าน้เี ป็นยาเดย่ี วเทยี บกบั sulfonylureas และ metformin พบว่ายาน้ี
สามารถชะลอระยะเวลาทผ่ี ปู้ ว่ ยควบคมุ ระดบั น้าตาลไมไดแ้ ละตอ้ งใชย้ าชนดิ ท่ี 2 ไดน้ านกว่ายาชนดิ อ่นื
อย่างไรกด็ ี โดยทวั่ ไปไม่แนะนาใหใ้ ชย้ าน้เี ป็นยาชนิดแรกในผปู้ ว่ ยเบาหวาน เน่ืองจากผลขา้ งเคยี งทอ่ี าจพบได้
ดงั กล่าวและการทย่ี ามรี าคาแพง

4. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors
ยาในกลมุ่ น้อี อกฤทธลิ์ ดระดบั น้าตาลโดยเพมิ่ การออกฤทธขิ์ องฮอรโ์ มนทห่ี ลงั่ จากทางเดนิ

อาหารทส่ี าคญั คอื glucagon-like peptide (GLP-1) และ glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP)
ฮอรโ์ มนทงั้ 2 ชนดิ น้หี ลงั่ จากทางเดนิ อาหารเมอ่ื มกี ารกระตุน้ จากการรบั ประทานอาหาร โดย GIP หลงั่ จาก K
cells ทอ่ี ยทู่ ก่ี ระเพาะอาหารและลาเลก็ สว่ นเลก็ สว่ นตน้ สว่ น GLP-1 หลงั่ จาก L cells ซง่ึ อย่ทู ่ี ileum และ
colon ฮอรโ์ มนทงั้ 2 ชนดิ น้มี ผี ลกระตุน้ การหลงั่ อนิ ซลู นิ จากเบตา้ เซลล์ โดยเป็นการกระตุน้ แบบ glucose-
dependent คอื การหลงั่ อนิ ซลู นิ จะเกดิ ขน้ึ เม่อื ระดบั น้าตาลในเลอื ดสงู เท่านนั้ GLP-1 ยงั มผี ลยบั ยงั้ การหลงั่ กลู
คากอนจากอลั ฟาเซลลข์ องตบั ออ่ นไดด้ ว้ ย นอกจากน้ี GLP-1 ยงั มผี ลต่อระบบประสาทสว่ นกลางทาใหร้ สู้ กึ อม่ิ
และลดการบบี ตวั ของกระเพาะอาหาร ความผดิ ปกตขิ องการหลงั่ GLP-1 และ GIP ในผปู้ ว่ ยเบาหวานชนดิ ท่ี
2 พบวา่ การหลงั่ GLP-1 ลดลง โดยทฮ่ี อรโ์ มนน้ียงั คงออกฤทธไิ์ ดป้ กติ ในขณะทร่ี ะดบั GIP ในผปู้ ว่ ยเบาหวาน
ยงั คงปกติ แต่การออกฤทธลิ์ ดลง ฮอรโ์ มนทงั้ 2 ชนิดน้ี ถกู ทาลายอยา่ งรวดเรว็ โดยเอนซยั ม์ dipeptidyl
peptidase-4 (DPP-4) การยบั ยงั้ เอนซยั มน์ ้ี จงึ ชว่ ยใหท้ งั้ GLP-1 และ GIP อยใู่ นกระแสเลอื ดและออกฤทธไิ์ ด้
นานขน้ึ ยาในกลุ่มน้ี ไดแ้ ก่ sitagliptin และ vildagliptin ยา sitagliptin เป็นยาทม่ี จี าหน่ายในประเทศไทยแลว้
โดยมปี ระสทิ ธภิ าพในการลดระดบั HbA1c ไดป้ ระมาณ 0.8-1.0% ยา sitagliptin สามารถใหไ้ ดว้ นั ละครงั้ ใน
ขนาด 100 มก. ยาน้ขี บั ออกทางไตเป็นหลกั จงึ ตอ้ งลดขนาดยาลงในผทู้ ม่ี กี ารทางานของไตบกพร่อง โดยผทู้ ่ี
มี creatinine clearance 30-50 มล/นาที แนะนาใหใ้ ชย้ าในขนาด 50 มก ต่อวนั สว่ นผทู้ ม่ี ี creatinine
clearance < 30 มล/นาที แนะนาใหใ้ ชย้ าในขนาด 25 มก ต่อวนั ยาน้สี ามารถใชเ้ ป็นยาเดย่ี วหรอื ใชร้ ่วมกบั ยา
ลดระดบั น้าตาลชนิดอ่นื ได้ แต่ยงั ไมม่ ขี อ้ มลู ของการใชย้ าน้รี ว่ มกบั อนิ ซลู นิ ในการใชย้ าน้เี ป็นยาเดย่ี ว ไม่ทาให้
เกดิ น้าตาลในเลอื ดต่า เน่อื งจากการกระตุน้ อนิ ซลู นิ เป็นแบบ glucose-dependent ยาน้ไี มท่ าใหน้ ้าหนกั ตวั
เพมิ่ ขน้ึ และเป็นยาทม่ี ผี ลขา้ งเคยี งน้อย โดยผลขา้ งเคยี งทม่ี รี ายงานเพม่ิ ขน้ึ เลก็ น้อย คอื การตดิ เชอ้ื ระบบ
ทางเดนิ หายใจสว่ นบน

Page 251

ตารางที่ 1 ตารางแสดงคณุ สมบตั ิทางเภสชั วทิ ยาของยาเมด็ ลดระดบั นา้ ตาลชนดิ รับประทาน

class Drug Dose Half life Metabolites and HbA1c
mg/d (ชม.) excretion reduction (%)
Sulfonylurea 24-48
First generation Chlorpropamide 250-500 12 Active/ 1.5-2
2-4 urine 100%
Second generation Glibenclamide 2.5-20 12 Inactive/ 1-2
16 urine 50% 1.5-2
Glipizide 2.5-40 Inactive/ 0.7-1.8
9 urine 80% 0.6-1.9
Third generation Gliclazide 80-320 1 Inactive/ 0.5-1.0
2-4 urine 60% 0.5-1.0
Gliclazide MR 30-120 3-7 Inactive/ 0.8-1.0
3-4 urine 60%
Glimepiride 1-8 12 Inactive/
12 urine 60%
Non-SU Repaglinide 1-6 8-14 Inactive/
secretagogues Metformin 500-2550 bile 90%
Biguanides
-/
Thiazolidinediones Pioglitazone 15-45 kidney 100%

Rosiglitazone 4-8 Inactive/
urine 15%
α-Glucosidase Acarbose 75-300 Inactive/
inhibitors Voglibose 0.6-0.9 urine 64%

DPP4 inhibitors Sitagliptin 100 active/
urine100%

active/
urine100%

-/
Urine 80%

Page 252

แนวทางการเลอื กใช้ยาลดระดบั นา้ ตาลชนิดรับประทานในผู้ป่ วยเบาหวานชนิดท่ี 2
การพิจารณาเลือกใชย้ าลดระดบั น้าตาลในเลือดในผปู้ ่ วยเบาหวานชนิดที่ 2 มีขอ้ ควรพจิ ารณาหลาย

ประการ ท้งั จากลกั ษณะของผปู้ ่ วย โดยเฉพาะอยา่ งยงิ่ ภาวะแทรกซอ้ นและโรคประจาตวั ต่างๆ ท่ีผปู้ ่ วยมีอยู่
คุณสมบตั ิของยาท้งั ในดา้ นประสิทธิภาพ คุณสมบตั ิทางเภสชั จลนศาสตร์ และผลขา้ งเคียงของยา ตลอดจนถึงราคา
ยา และความสะดวกในการบริหารยา เนื่องจากยาเหล่าน้ีเป็นยาท่ีผปู้ ่ วยจาเป็นตอ้ งรับประทานอยา่ งตอ่ เน่ือง
โดยทว่ั ไป มีขอ้ ควรพจิ ารณาดงั ตอ่ ไปน้ี

1. ลกั ษณะของผปู้ ่ วย
ลกั ษณะของผปู้ ่ วยท่ีควรนามาพจิ ารณาในการเลือกใชย้ าลดระดบั น้าตาลที่เหมาะสม ไดแ้ ก่ อายุ เศรษฐานะ
ลกั ษณะการใชช้ ีวติ ประจาวนั โดยเฉพาะการรับประทานอาหาร และโรคประจาตวั ของผปู้ ่ วย โดยเฉพาะโรคตบั ,
โรคไต โดยมีหลกั การพิจาณาดงั น้ี
ผปู้ ่ วยสูงอายุ ควรหลีกเล่ียงยาที่ออกฤทธ์ิค่อนขา้ งยาวหรือยาท่ีขบั ออกทางไตเป็นส่วนใหญ่ เพราะเพมิ่ ความ
เส่ียงต่อการเกิดน้าตาลในเลือดต่า เช่น chlorpropamide หรือ glibenclamide ในผปู้ ่ วยท่ีมีอายมุ ากกวา่ 80
ปี ควรหลีกเลี่ยงยา metformin ในกรณีที่มีความจาเป็ นตอ้ งใช้ ผปู้ ่ วยควรมีค่า creatinine clearance ไม่
นอ้ ยกวา่ 50 มล/นาที เน่ืองจากผปู้ ่ วยเหลา่ น้ีมคี วามเสี่ยงต่อการเกิด lactic acidosis จากยา metformin ได้
ง่าย
ผปู้ ่ วยท่ีมีการทางานของไตบกพร่อง ควรเลือกยาที่ออกฤทธ์ิส้นั เช่น glipizide หรือ repaglinide หรือ
เป็ นยาท่ีไม่ไดข้ บั ออกทางไตเป็ นหลกั หรือมีการขบั ถ่ายท้งั ทางตบั และไต เช่น repaglinide,
thiazolidinediones ยาลดระดบั น้าตาลบางชนิดเช่น sitagliptin สามารถใชใ้ นผปู้ ่ วยโรคไตไดโ้ ดยตอ้ งปรับ
ขนาดยาใหเ้ หมาะสม อยา่ งไรก็ตาม ผทู้ ี่มีการทางานของไตบกพร่อง โดยเฉพาะ creatinine clearance นอ้ ย
กวา่ 15-30 มล/ดล ไมค่ วรใชย้ าลดรับประทานชนิดรับประทานและควรเปล่ียนเป็ นอินซูลินแทน
ผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจวาย ถือเป็ นขอ้ หา้ มของการใชย้ าในกลมุ่ thiazolidinediones
ผปู้ ่ วยท่ีมีระดบั น้าตาลหลงั อาหารสูงเป็ นส่วนใหญ่ อาจพิจารณาเลอื กใชย้ าในกลมุ่ alpha-glucosidase
inhibitors, repaglinide หรือ DPP-4 inhibitors
ผปู้ ่ วยที่มีความเส่ียงต่อการเกิดภาวะ lactic acidosis เช่น มีการไหลเวยี นโลหิตลม้ เหลว, มีภาวะหวั ใจวาย,
มีการติดเช้ือท่ีรุนแรง ควรหลีกเลี่ยงการใชย้ า metformin
2. ประสิทธิภาพของยาในการควบคมุ ระดบั น้าตาลในเลือด
จุดประสงคท์ ี่สาคญั ของการควบคุมระดบั น้าตาลในเลือดคือ การลดการเกิดภาวะแทรกซอ้ นจากโรคในระยะ
ยาว ซ่ึงเป้ าหมายของการควบคุมระดบั น้าตาลที่แนะนาโดยสมาคมวชิ าชีพส่วนใหญ่ในผปู้ ่ วยเบาหวานทว่ั ไป คือ
ระดบั HbA1c ที่นอ้ ยกวา่ 6.5-7% แต่ในการดูแลผปู้ ่ วยเบาหวานแตล่ ะราย ถา้ สามารถทาได้ ควรพยายามควบคุม
ระดบั HbA1c ใหไ้ ดใ้ กลเ้ คียงระดบั ปกติมากท่ีสุด คือ <6% โดยการรักษาน้นั ไมค่ วรทาใหเ้ กิดภาวะน้าตาลต่าท่ี
เป็ นอนั ตราย ยาลดระดบั น้าตาลชนิดรับประทานในแตล่ ะกลุ่ม มีความสามารถในการลดระดบั HbA1c ไดค้ ่อนขา้ ง
แตกตา่ งกนั โดยยาในกลมุ่ sulfonylureas และ biguanides สามารถลดระดบั HbA1c ไดส้ ูงสุด คือ ประมาณ
1.5-2 % (ตารางที่ 1) ในการใชย้ าลดระดบั น้าตาลในเลือด แพทยย์ งั สามารถเลือกใชย้ าลดระดบั น้าตาลหลายชนิด
ร่วมกนั โดยไม่จาเป็นตอ้ งใชย้ าชนิดเดียวจนถึงขนาดสูงสุดก่อน ซ่ึงช่วยทาใหก้ ารควบคุมระดบั น้าตาลในเลือดดี
ข้ึนและยงั ช่วยลดผลขา้ งเคียงจากการใชย้ าเพียงชนิดเดียวในขนาดสูง ท้งั น้ียาที่นามาใชร้ ่วมกนั ควรมีกลไกการ
ออกฤทธ์ิในการลดระดบั น้าตาลที่แตกตา่ งกนั

Page 253

3. ผลท่ีนอกเหนือจากการลดระดบั น้าตาลในเลือด (Extraglycemic effects) โดยเฉพาะผลในการลด
ภาวะแทรกซอ้ นจากเบาหวานในระยะยาว
ในปัจจบุ นั ยงั มีขอ้ มูลของยาลดระดบั น้าตาลในเลือดที่ศึกษาถึงผลในระยะยาวค่อนขา้ งนอ้ ย โดยทว่ั ไป

เช่ือวา่ ประโยชน์ท่ีไดจ้ ากยาลดระดบั น้าตาลส่วนใหญเ่ กิดจากการท่ีสามารถควบคุมระดบั น้าตาลในเลือดได้
มากกวา่ ผลจากยาชนิดใดโดยเฉพาะ ยกเวน้ ผลการศึกษา UKPDS ในผปู้ ่ วยที่อว้ น ซ่ึงพบวา่ ผลดีที่ไดจ้ าก
การใหย้ า metforminไม่สามารถอธิบายไดจ้ ากผลจากการลดระดบั HbA1c เพียงอยา่ งเดียว นอกจากน้ี
การเลือกใชย้ าลดระดบั น้าตาลยงั ควรพจิ ารณาถึงผลในการลดปัจจยั เส่ียงอ่ืนๆ ของการเกิดโรคหลอดเลือด
ดว้ ย เช่น ผลต่อน้าหนกั ตวั และผลต่อระดบั ไขมนั เป็ นตน้
4. ความปลอดภยั ของยา

ความปลอดภยั ในการใชย้ าและผลขา้ งเคียงจากยาเป็นส่ิงท่ีมคี วามสาคญั ในการพิจารณาเลือกใชย้ า
โดยเฉพาะในผทู้ ่ีมีความเส่ียงสูง เช่น ผสู้ ูงอายุ หรือผทู้ ี่มีการทางานของตบั และไตบกพร่อง ผลขา้ งเคียงท่ี
เกิดข้ึน อาจเกิดจากกลไกการออกฤทธ์ิของยา เช่น ยาที่กระตนุ้ การหลง่ั อินซูลินจากเบตา้ เซลลอ์ าจทาใหเ้ กิด
น้าตาลต่าหรือน้าหนกั ตวั เพ่มิ มากข้ึน โดยท่ียาแตล่ ะชนิดอาจมอี บุ ตั กิ ารณ์ของผลขา้ งเคียงเหล่าน้ีแตกต่างกนั
ข้ึนกบั คุณสมบตั ิทางเภสชั จลนศาสตร์ของยา ส่วนผลขา้ งเคียงบางอยา่ งเกิดข้ึนจากยาชนิดน้นั ๆ เอง เช่น ยา
metformin อาจทาใหเ้ กิดอาการคล่ืนไสอ้ าเจียน เบื่ออาหารหรือทอ้ งเสีย การเลือกใชย้ าลดระดบั น้าตาลจึง
ควรพิจาณาและประเมนิ ความเสี่ยงเหล่าน้ีก่อนใชย้ า เช่น ในผปู้ ่ วยสูงอายุ ควรหลีกเล่ียงการใชย้ า
sulfonylureas ท่ีออกฤทธ์ิยาว ผทู้ ่ีมีภาวะหวั ใจวาย ควรหลีกเลี่ยงการใชย้ า thiazolidinediones เป็ น
ตน้

5. ความทนตอ่ ยา (tolerability) และความร่วมมือในการรับประทานยา (compliance)
ยาท่ีมีผลขา้ งเคียงนอ้ ยและมีความสะดวกในการบริหารยา เช่น สามารถใหย้ าไดว้ นั ละคร้งั เป็นยาผปู้ ่ วย

มกั ใหค้ วามร่วมมือในการรับประทานยาดีกวา่ เป็ นผลใหส้ ามารถควบคุมระดบั น้าตาลในเลือดไดด้ ีข้ึน ตาราง
ท่ี 2 แสดงถึงปัจจยั บางอยา่ งที่มีผลต่อความร่วมมือในการรับประทานยาของผปู้ ่ วย

ตารางที่ 2 ปัจจยั ท่ีมีผลต่อความร่วมมือในการรับประทานยาของผปู้ ่ วย

Metformin การเพมิ่ ขนึ้ ของ ผลทางระบบ ต้องบริหารยาวนั
Sulfonylureas นา้ หนักตวั ทางเดนิ อาหาร ละ 2-3 คร้ัง
Glinides
Thiazolidinediones X X X
X
-glucosidase inhibitors X X X
DPP-4 inhibitors
X

Page 254

6. ราคายา
เน่ืองจากการรักษาเบาหวานเป็ นการรักษาที่มีความตอ่ เน่ือง และผปู้ ่ วยส่วนใหญม่ กั ตอ้ งรับประทานยา

เป็ นเวลานานหลายปี หรือตลอดชีวติ ค่าใชจ้ ่ายในการรักษาจึงเป็ นส่ิงที่ควรพจิ ารณาในการเลือกใชย้ าดว้ ย ควร
พิจารณาคา่ ยาท่ีผปู้ ่ วยตอ้ งใชต้ อ่ วนั มากกวา่ ราคายาแตล่ ะเมด็ ท้งั น้ีเพราะยาบางชนิดผปู้ ่ วยตอ้ งรับประทานวนั
ละหลายเมด็ ทาใหม้ ีคา่ ใชจ้ ่ายตอ่ วนั สูงข้ึน และควรคานึงถึงค่าใชจ้ ่ายที่อาจเพม่ิ ข้ึน จากการท่ียาทาใหเ้ กิดผล
ขา้ งเคียงต่อผปู้ ่ วย เช่น ยาบางชนิดมีราคาถกู แต่มีโอกาสทาใหเ้ กิดน้าตาลในเลือดต่าไดบ้ ่อยในผทู้ ี่มคี วาม
เส่ียง ซึงทาใหผ้ ปู้ ่ วยตอ้ งมีค่าใชจ้ า่ ยเพิม่ ข้ึนจากการรักษาภาวะน้าตาลในเลือดต่าเป็ นตน้
สรุป

ในปัจจุบนั มียาลดระดบั น้าตาลหลายชนิดซ่ึงแต่ละชนิดก็มีกลไกการออกฤทธ์ิท่ีแตกต่างกนั ไป แพทย์
ผรู้ ักษาจึงจาเป็ นตอ้ งทราบถงึ คุณสมบตั ิและกลไกการออกฤทธ์ิของยาแต่ละชนิด ตลอดจนลกั ษณะของผปู้ ่ วย
เพ่อื ใหส้ ามารถเลือกใชย้ าไดอ้ ยา่ งเหมาะสมและเกิดประโยชน์สูงสุด อีกท้งั เกิดผลขา้ งเคียงนอ้ ยที่สุดอีกดว้ ย

Suggested Readings
1. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R, Zinman B.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation
and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association
and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 1963-72.
2. DeFronzo RA. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 1999;
131: 281-303.
3. Nathan DM. Initial management of glycemia in type2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2002;
347:1342-9.
4. Holmboe ES. Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes: clinical applications. JAMA
2002; 287: 373-6.
5. Campbell, R.K. Rationale for dipeptidyl peptidase 4 inhibitors: a new class of oral agents for
the treatment of type 2 diabetes mellitus. Ann Pharmacother 2007; 41: 51-60.

Page 255

การใช้อนิ ซูลนิ ในผู้ป่ วยเบาหวาน

Human insulin ถกู คิดคน้ เพ่ือนำมำใชค้ วบคุมระดบั น้ำตำลในผปู้ ่ วยเบำหวำนชนิดที่ 1 และในผปู้ ่ วย
เบำหวำนชนิดที่ 2 บำงรำย ตอ่ มำมีกำรผลิตอนุพนั ธข์ องอินซูลิน ( insulin analogue) โดยเปลี่ยนโครงสร้ำงของ
อินซูลินเพือ่ ออกฤทธ์ิไดด้ ีข้ึน ใกลเ้ คียงกบั อนิ ซูลินท่ีหลงั่ ออกมำจำกตบั อ่อนและลดปัญหำภำวะน้ำตำลต่ำ อนุพนั ธ์
ของอินซูลินประกอบดว้ ยอินซูลินชนิดที่ออกฤทธ์ิเร็ว (rapid acting) เหมำะที่จะใชล้ ดน้ำตำลหลงั อำหำร (prandial
insulin) ไดแ้ ก่ Insulin Lispro (ค.ศ. 1996) และ Insulin Aspart (ค.ศ. 2000) อนุพนั ธ์ของอินซูลินที่ออกฤทธ์ิยำว
คือออกฤทธ์ินำน 24 ชว่ั โมง ใชเ้ ป็ น basal insulin ไดแ้ ก่ Insulin Glargine(ค.ศ. 2000) และ Insulin Detemir (ค.ศ.
2005) นอกจำกน้ียงั มีกำรเปล่ียนแปลง delivery system ของอินซูลิน เช่น insulin pump และ inhale insulin ท้งั น้ี
เพอื่ ใหม้ ีกำรใชอ้ ินซูลินไดง้ ่ำยและสะดวกข้ึนนนั่ เอง

ชนดิ ของอนิ ซูลนิ
สำมำรถแบ่งอินซูลินตำมระยะเวลำในกำรออกฤทธ์ิ ไดเ้ ป็ น 4 ประเภท คือ (ตำรำงที่1 และรูปที่ 2)
1. rapid-acting insulin เป็ นอนุพนั ธข์ องอินซูลิน (insulin analogue) ท่ีไดจ้ ำกกำรเปล่ียนแปลง

amino acid บำงตวั บนสำยอินซูลินไดแ้ ก่ insulin lispro(สลบั ตำแหน่งระหวำ่ ง proline และ lysine ที่ตำแหน่ง 28
และ 29 ของ carboxy terminal บน B-chain) insulin aspart (นำ aspartic acid มำแทนท่ี proline ท่ีตำแหน่ง 28 บน
B-chain) และ insulin glulisine (ไมม่ ีใชใ้ นประเทศไทย)

ลกั ษณะเด่น - เป็ นอินซูลินชนิดใสท่ีเริ่มออกฤทธ์ิเร็วภำยใน 15-30 นำที แนะนำใหฉ้ ีดก่อน
รับประทำน 15 นำที นอกจำกน้ียงั สำมำรถฉีดหลงั รับประทำนอำหำรไดไ้ ม่เกิน 15 นำที ใชเ้ ป็น prandial insulin

- สำมำรถใหอ้ ินซูลินชนิดน้ีทำง IV, SC., IM, CSII(continuous subcutaneous insulin
infusion or insulin pump therapy)

- มีหลกั ฐำนเฉพำะใน insulin lispro และ insulin aspart วำ่ สำมำรถใชใ้ นหญิง
ต้งั ครรภแ์ ละเด็กที่อำยุ > 2 ปี

- ลดภำวะ early postprandial hyperglycemia และ late postprandial hypoglycemia
แต่ลดระดบั HA1C ไดเ้ ทียบเท่ำกบั regular insulin

2. Short-acting insulin ไดแ้ ก่ regular insulin
ลกั ษณะเด่นเป็นอินซูลินชนิดใสที่เริ่มออกฤทธ์ิภำยใน 30-60 นำที แนะนำใหฉ้ ีดก่อนรบั ประทำนอำหำร
ประมำณคร่ึงชว่ั โมง อินซูลินชนิดน้ีสำมำรถใหท้ ำงหลอดเลือดดำได้
3. Intermediate-acting insulin เป็ นอนิ ซูลินที่มีลกั ษณะข่นุ และไม่สำมำรถฉีดเขำ้ ทำงหลอดเลือด
ดำ สำมำรถแบ่งไดเ้ ป็ น 2 ประเภทคือ
3.1 NPH (Neutral Protamine Hagedorn หรือ Isophane insulin) ใช้ protamine เป็ นสำรที่ทำใหอ้ ินซูลิน
ออกฤทธ์ินำนข้ึน อินซูลินชนิดน้ีออกฤทธ์ิภำยใน 2-4 ชว่ั โมง
3.2 Lente insulin ใชส้ งั กะสี (Zinc) เป็ นสำรที่ทำใหอ้ นิ ซูลินออกฤทธ์ินำนข้นึ ระยะเวลำของกำรออก
ฤทธ์ิชำ้ กวำ่ NPH insulin เลก็ นอ้ ย โดยเร่ิมออกฤทธ์ิภำยใน 3-4 ชว่ั โมง

Page 256

ตำรำงที่ 1 ชนิดของอินซูลินแบ่งตำมระยะเวลำกำรออกฤทธ์ิ

Preparation Trade name Timing of Action
Onset Peak Duration
Rapid-acting insulin Humalog
Lispro Novorapid 15-30 นำที 30-90 นำที 3-5 ชว่ั โมง
Aspart
Short acting insulin Humulin R 30-60 นำที 1-2 ชว่ั โมง 5-8 ชว่ั โมง
Regular Actrapid HM
2-4 ชว่ั โมง 6-10 ชว่ั โมง 10-16 ชว่ั โมง
Intermediate acting insulin Humulin
NPH (isophane) Insulatard 3-4 ชว่ั โมง 6-12 ชว่ั โมง 12-18 ชว่ั โมง
Monotard
Lente (insulin zinc suspension) 1-2 ชว่ั โมง Less peak 24 ชว่ั โมง
Long acting insulin Lantus 1-2 ชว่ั โมง Less peak 20-22 ชว่ั โมง
Glargine Levemir
Detemir 30-60 นำที Dual 10-16 ชว่ั โมง
Pre-mixed insulin Humulin 70/30
70%NPH / 30%Regular Mixtard30 15-30 นำที Dual 10-16 ชว่ั โมง
Humalog mix 25 15-30 นำที Dual 10-16 ชว่ั โมง
75% protaminated Lispro / 25% Lispro Novomix 30
70% Protaminated aspart / 30% aspart

รูปท่ี 2 แสดง time-action profiles หลงั จำกฉีดยำเขำ้ ใตผ้ วิ หนงั (subcutaneous injection) ของ insulin aspart,
insulin lispro, regular insulin, NPH insulin, insulin detemir และ insulin glargine

Page 257

4. Long-acting insulin ไดแ้ ก่ ultralente (ปัจจุบนั ไม่มีผลิตในประเทศไทยแลว้ ) และอนุพนั ธ์ของ
อินซูลิน ซ่ึงออกฤทธ์ิไดน้ ำนถึง 24 ชว่ั โมงหรือเกือบถึง 24 ชว่ั โมง ประกอบดว้ ย insulin glargine และ insulin
detemir

ลกั ษณะเด่นของอนุพนั ธอ์ ินซูลิน
- มีกำรดดั แปลงโครงสร้ำงเพือ่ ใหส้ ำมำรถออกฤทธ์ิไดน้ ำน 24 ชว่ั โมง โดย insulin

glargine มีกำรเปล่ียน asparagines ที่ตำแหน่ง 21 บน A chain เป็ น glycine และเพ่มิ arginine 2 โมเลกลุ ที่ carboxyl
terminal บน B chain ทำใหม้ ีกำรเปลี่ยนแปลง isoelectric point จำก pH 5.4 เป็ น 6.7 (จึงทำใหม้ ีอำกำรปวดแสบ
บริเวณท่ีฉีดยำ) ทำใหก้ ำรแตกตวั ของอินซูลินชำ้ ลงที่ physiologic pH (pH 7.0) ส่วน insulin detemir ดดั แปลง
โครงสร้ำงโดยกำจดั กรดอะมิโน threonine ที่ตำแหน่ง 30 ใน B chain ออกไป และเติม myristic fatty acid ซ่ึงมี
carbon 14 ตวั ที่ amino group ของกรดอะมิโน Lysine 29 ใน B chain ลงไป กำรเปล่ียนแปลงน้ีทำให้ insulin
detemir สำมำรถจบั กบั albumin ท่ีตำแหน่ง long-chain fatty acid binding site บน albumin ได้ ซ่ึงจะปลอ่ ยออกได้
ในภำยหลงั อินซูลินชนิดน้ีมี pH เป็ น neutral

- ท้งั สองชนิดเป็ นอนิ ซูลินใส ไมม่ ีสี ไมส่ ำมำรถผสมกบั อินซูลินชนิดอื่นได้ ใชเ้ ป็ น
basal insulin ฉีดวนั ละหน่ึงถึงสองคร้ัง ควำมแปรปรวนของระยะเวลำในกำรออกฤทธ์ินอ้ ยกวำ่ NPH

- เม่ือเปรียบเทียบกบั NPH ทำใหอ้ ุบตั ิกำรณ์กำรเกิดภำวะน้ำตำลในเลือดต่ำในช่วง
กลำงคืน (symptomatic nocturnal hypoglycemia) และภำวะน้ำตำลต่ำในเลือดโดยรวม (symptomatic overall
hypoglycemia) ลดลง โดยที่ไม่พบควำมแตกต่ำงของระดบั HbA1C และอุบตั ิกำรณ์กำรเกิดภำวะน้ำตำลต่ำในเลือด
ระดบั รุนแรง (severe hypoglycemia)

- พิจำรณำเลือกใชใ้ นผปู้ ่ วยที่มีปัญหำภำวะน้ำตำลในเลือดต่ำจำกกำรใช้
conventional basal insulin (NPH)

- ขอ้ เด่นของ insulin detemir คือ น้ำหนกั มกั ไม่เพ่มิ ข้ึนหรือเพิม่ ข้ึนนอ้ ยเมื่อเทียบกบั
basal insulin ตวั อื่น

- ไมแ่ นะนำใหใ้ ชใ้ นผปู้ ่ วยต้งั ครรภ์ เน่ืองจำกไมม่ ีขอ้ มลู ทำงคลินิกที่ชดั เจน มีขอ้ มูล
วำ่ insulin glargine สำมำรถจบั กบั IGF1 receptor ไดม้ ำกกวำ่ human insulin 6-8 เท่ำ

5. premixed insulin คืออินซูลินท่ีผสมมำก่อนแลว้ จำกผผู้ ลิตในสดั ส่วนตำ่ ง ๆ กนั คือ regular
insulin กบั NPH insulin, lispro กบั neutral protamine lispro(NPL) และ aspart กบั neutral protamine aspart ใน
สดั ส่วน 70:30 ลกั ษณะเด่นของ premixed analogue คือเกิดอบุ ตั ิกำรณ์ของกำรเกิดภำวะน้ำตำลในเลือดต่ำ
โดยเฉพำะ nocturnal hypoglycemia ต่ำกวำ่ โดยท่ีลด HbA1C ไดไ้ ม่แตกตำ่ งกนั เมื่อเปรียบเทียบกบั กำรใช้
premixed human insulin

Page 258

รูปที่ 2 แสดงโครงสร้ำงของอนุพนั ธ์ของอินซูลิน (Insulin analogue)

รูปแบบของการบริหารอนิ ซูลนิ ในผ้ปู ่ วยเบาหวานชนิดที่ 2 (รูปท่ี 4)
วตั ถุประสงคก์ ำรใชอ้ ินซูลินหรืออนุพนั ธข์ องอินซูลิน ประกอบดว้ ย 3 ส่วน คือ

1. basal insulin เป็ นอินซูลินท่ีหลงั่ จำกตบั อ่อนตลอดเวลำ ซ่ึงจะมีผลในกำรรักษำระดบั กลูโคสในเลือดให้
คงท่ี โดยจะคอยยบั ย้งั กำรปลดปล่อยกลโู คสออกจำกตบั ไมใ่ หม้ ำกเกินไปและยบั ย้งั กระบวนกำรสลำยไขมนั โดย
คงสมดุลกบั กำรใชก้ ลูโคสจำกเซลลต์ ำ่ ง ๆ เช่น ซ่ึงอินซูลินที่ใชเ้ พอื่ วตั ถุประสงคน์ ้ี คือ

1.1 intermediate-acting insulin: NPH หรือ lente ในตอนเชำ้ และก่อนนอน
1.2 continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) โดยอำศยั เครื่องมือที่ทำหนำ้ ท่ีฉีดอินซูลินเขำ้ ใหผ้ ิวหนงั
ตลอดเวลำ
1.3 long-acting insulin analogue: insulin glargine และ detemir โดยใหว้ นั ละ 1-2 คร้ัง
2. prandial insulin เป็ นอนิ ซูลินที่หลงั่ เมื่อมีกำรกระตุน้ จำกกำรดูดซึมกลโู คสจำกทำงเดินอำหำรทำหนำ้ ท่ี
นำกลโู คสไปใชใ้ นเซลลท์ ่ีตอบสนองต่ออินซูลิน ในขณะเดียวกนั กย็ บั ย้งั กำรปลดปล่อยกลโู คสจำกตบั ดว้ ย วธิ ีที่ดี
ที่สุดในกำรให้ prandial insulin คือกำรให้ regular insulin, insulin lispro หรือ insulin aspart ก่อนอำหำรทุกม้ือ
3. correction-dose insulin ควบคุมระดบั น้ำตำลท่ีเปล่ียนแปลงเนื่องจำกภำวะอ่ืน เช่นไดร้ ับยำ steroid ไม่
สบำย ไดร้ ับสำรอำหำรทำงเสน้ เลือด

วธิ ีการบริหารอนิ ซูลนิ วธิ ีต่าง ๆ ในผ้ปู ่ วยเบาหวานชนดิ ท่ี 2
1. Once daily insulin regimen (สำหรับผปู้ ่ วยเบำหวำนชนิดที่ 2 ที่ยงั ไดร้ ับยำรักษำเบำหวำนชนิด

รับประทำน) กำรใหอ้ ินซูลินวธิ ีน้ี คือให้ intermediate-acting insulin (NPH) หรือ long acting insulin (insulin
glargine หรือ detemir) ตอนก่อนนอน สำหรับผปู้ ่ วยท่ีรับประทำนอำหำรม้ือเยน็ ท่ีมีปริมำณคำร์โบไฮเดรตมำก
แนะนำใหเ้ ปลี่ยนเป็ นฉีด pre-mixed insulin 70/30 ก่อนอำหำรเยน็

Page 259

2. Flexible multiple-insulin regimen หรือ multiple dose insulin injection (MDI)
กำรใหอ้ ินซูลินโดยวธิ ีน้ีสำมำรถทำไดโ้ ดยฉีด regular insulin หรือ insulin analogue ก่อนอำหำรทุกม้ือ และ
ฉีด intermediate-acting insulin ตอนเชำ้ และก่อนนอน
3. Split-and-mixed insulin regimen
กำรฉีดอินซูลินโดยวธิ ีน้ี เป็นกำรฉีดอินซูลินวนั ละ 2 คร้ัง (conventional insulin treatment) โดยฉีด
intermediate-acting insulin ร่วมกบั regular insulin หรือ insulin analogue ก่อนอำหำรเชำ้ และเยน็
4. Split-and-mixed insulin program with bedtime intermediate insulin)
เป็ นกำรฉีดอนิ ซูลินชนิด intermediate-acting insulin ร่วมกบั regular insulin หรือ insulin analogue ก่อนอำหำรเชำ้
ฉีด regular insulin หรือ insulin analogue ก่อนอำหำรเยน็ และฉีด intermediate-acting insulin ก่อนนอน กำรฉีด
วธิ ีน้ีช่วยใหค้ วบคุมระดบั น้ำตำลก่อนอำหำรเชำ้ ไดด้ ีข้นึ โดยลดโอกำสเกิดน้ำตำลต่ำช่วงกลำงคืน
5. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) หรือ Insulin pump therapy
เป็ นวธิ ีกำรบริหำรอนิ ซูลินโดยอำศยั เคร่ืองมือที่นำอินซูลินเขำ้ สู่ร่ำงกำยตลอดเวลำ และมีกำรเพ่มิ ขนำดยำให้
สมั พนั ธก์ บั ม้ืออำหำร ซ่ึงเป็ นกำรเลียนแบบธรรมชำติที่มีท้งั basal และ prandial insulin ในปัจจบุ นั อินซูลินที่ใช้
ส่วนใหญค่ ือ rapid acting insulin analogue
6. Intravenous insulin infusion
เป็ นกำรบริหำรอินซูลินโดยกำรใหท้ ำงหลอดเลือดดำ อินซูลินที่ใชเ้ ป็ นอนิ ซูลินชนิดออกฤทธ์ิส้นั หรือ insulin
analogue เท่ำน้นั โดยมขี อ้ บ่งช้ีคอื
1. คนไขร้ ะหวำ่ งและหลงั ผำ่ ตดั ตลอดจน organ transplantation
2. คนไขท้ ่ีมี Acute diabetic complication DKA, hyperosmolar hyperglycemic state
3. ผปู้ ่ วยภำวะวกิ ฤต ไดแ้ ก่ septic shock, acute myocardial infarction, stroke
4. ผปู้ ่ วยที่ระดบั ควำมดนั ต่ำ กำรใหย้ ำทำงใตผ้ ิวหนงั อำจจะไม่ไดป้ ระสิทธิภำพเตม็ ที่
5. ผปู้ ่ วยต้งั ครรภอ์ ยใู่ นระหวำ่ งจะคลอด
6. ภำวะท่ีตอ้ งกำรลดระดบั น้ำตำลลงเร็ว ๆ เช่นติดเช้ือ ชกั
ขอ้ เสียของกำรใหว้ ธิ ีน้ีคืออำจเกิดภำวะ hypoglycemia, hypokalemia ดงั น้นั จึงแนะนำใหต้ รวจวดั ระดบั
potassium และ monitor น้ำตำลเป็ นระยะ ๆ
7. Inhaled insulin
เป็ นอนิ ซูลินชนิดใหม่ ซ่ึงปัจจุบนั ไดเ้ ลิกผลิตแลว้ เคยมีใชแ้ ลว้ ในสหรัฐอเมริกำ ซ่ึงอยใู่ นรูปแบบ dry powder
ใชช้ ื่อทำงกำรคำ้ วำ่ Exubera ของบริษทั Pfizer เป็ น pranial insulin ซ่ึงออกฤทธ์ิเร็วใกลเ้ คียงกบั insulin analogue
หรือเร็วกวำ่ เลก็ นอ้ ย และระยะเวลำกำรออกฤทธ์ิจะนำนกวำ่ insulin analogue แตส่ ้นั กวำ่ regular insulinคือออก
ฤทธ์ิประมำณ 10 นำทีหลงั จำกพน่ ยำ และ peak ประมำณ 50 นำที ออกฤทธ์ิไดน้ ำน 30-90 นำที inhaled insulin
เหมำะกบั ผปู้ ่ วยท่ีกลวั เขม็ (needle phobia) และมี extensive lipodystrophy
FDA approved ให้ Exubera ใชไ้ ดท้ ้งั ผปู้ ่ วยเบำหวำนชนิดท่ี 1 และชนิดที่ 2 โดยในผปู้ ่ วยเบำหวำนชนิดท่ี 1
ใช้ inhaled insulin เป็ น short acting prandial insulin ร่วมกบั subcutaneous basal insulin ในผปู้ ่ วยเบำหวำนชนิดท่ี
2 สำมำรถใช้ inhaled insulin เป็นยำเดี่ยว ใชร้ ่วมกบั ยำเมด็ ลดระดบั น้ำตำล หรือใชร้ ่วมกบั intermediate หรือ long
acting insulin Inhaled insulin ไม่ถูก approved ใหใ้ ชใ้ นคนทอ้ ง เดก็ หรือวยั รุ่น

Page 260

Exubera หำ้ มใชใ้ นผปู้ ่ วยท่ีสูบบุหร่ี หรือผปู้ ่ วยที่หยดุ สูบบุหร่ีมำไมน่ ำนกวำ่ 6 เดือน เนื่องจำกในผปู้ ่ วย
กล่มุ ดงั กล่ำวทำใหอ้ ตั รำและปริมำณกำรดูดซึมยำมำกกวำ่ ปรกติ ในผปู้ ่ วยท่ีเป็น passive smoker, asthma,
bronchitis, emphysema ก็ไม่ควรใช้ inhaled insulin เช่นกนั เนื่องจำกผปู้ ่ วยกลมุ่ ดงั กล่ำวจะมีกำรดูดซึมยำที่ไม่
แน่นอน (unpredictable)

มีขอ้ แนะนำใหต้ ดิ ตำมผปู้ ่ วยท่ีใช้ inhaled insulin โดยตรวจสอบสมรรถภำพของปอด (lung function test)
หลงั จำกเริ่มใช้ inhaled insulin ภำยใน 6 เดือน และทุกปี ถดั จำกน้นั

New drugs to treat diabetes
Amylin analog
Pramlintide
Amylin เป็นฮอร์โมนท่ีหลงั ออกมำจำกเบตำ้ เซลลพ์ ร้อมกบั อินซูลนิ มีหนำ้ ที่คือยบั ย้งั กำรหลงั่ กลคู ำกอน
ทำให้ gastric emptying time ชำ้ ลง มีผลตอ่ พฤติกรรมกำรรับประทำนและมีผลกบั กำรควบคุมน้ำหนกั ตวั
pramlintide เป็ น analogue ของ amylin มีขอ้ มลู วำ่ ช่วยลดระดบั น้ำตำลหลงั ม้ืออำหำร ลดควำม
แปรปรวนของระดบั น้ำตำล ลด HbA1C ลดน้ำหนกั ตวั และทำใหล้ ดขนำดอนิ ซูลินที่ฉีดได้
ใชโ้ ดยฉีด subcutaneous เป็นกำรรักษำเสริมในกรณีท่ียงั มนี ้ำตำลหลงั ม้ืออำหำรสูงแมไ้ ดร้ ับกำรรักษำ
แบบ conventional แลว้ หำกใชร้ ่วมกบั อินซูลิน อำจตอ้ งลดขนำด prandial insulin ที่ฉีดประมำณ 50% สำมำรถใช้
ร่วมกบั basal และ prandial insulin ในผปู้ ่ วยเบำหวำนท้งั ชนิดท่ี 1 (ขนำด 15-60 µg ก่อนอำหำรทุกม้ือ) และชนิดที่
2 (ขนำด 60-120 µg ก่อนอำหำรทุกม้ือ) ควรมีกำร monitor ระดบั น้ำตำลบ่อยข้ึน และไมน่ ำใหใ้ ชใ้ นผปู้ ่ วย
เบำหวำนท่ีมี hypoglycemia unawareness หรือ gastroparesis

Incretin Mimetics
Exenatide
Incretin คือฮอร์โมนท่ีหลง่ั มำจำกลำไสเ้ ม่ือมีกำรรับประทำนอำหำร มีฤทธ์ิช่วยลดระดบั น้ำตำลในเลอื ด
หลงั ม้ืออำหำรได้ ประกอบดว้ ย glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP) และ glucagons-like
peptide1 (GLP-1) นอกจำกลดน้ำตำลหลงั ม้ืออำหำรแลว้ (เป็น glucose dependent คือหลงั่ ออกมำเมื่อระดบั น้ำตำล
ในเลือดสูง เมื่อระดบั น้ำตำลลดลงนอ้ ยกวำ่ ประมำณ 70 mg/dL จะหยดุ หลงั่ จึงทำใหเ้ กิดภำวะน้ำตำลต่ำนอ้ ยมำก)
ยงั ยบั ย้งั กำรหลง่ั กลคู ำกอน ทำให้ gastric emptying time ชำ้ ลง น้ำหนกั ตวั ลดลง ทำใหอ้ ิ่ม มีหลกั ฐำนเฉพำะใน
สตั วท์ ดลองวำ่ ช่วยเพ่มิ proliferation ของ ß-cell ได้
Exenatide เป็ น incretin mimetics ออกฤทธ์ิเหมือน GLP-1 FDA approve ใหใ้ ช้ exenatide ในผปู้ ่ วย
เบำหวำนชนิดที่สองเท่ำน้นั ซ่ึงสำมำรถใชร้ ่วมดบั secretagogue (sulfonylurea), metformin, sulfonylurea และ
metformin, thiazolidinedione และ thiazolidinedione และ metformin
ใชโ้ ดยฉีด subcutaneous ขนำด 5-10 µg วนั ละสองคร้ัง หำ้ มใชใ้ นผปู ่ วยเบำหวำนชนิดที่ 1 และหำ้ มใช้
แทนอินซูลินในผปู้ ่ วยท่ีเป็ น insulin dependent ไม่แนะนำใหใ้ ชใ้ นผปู้ ่ วยที่เป็ น end-stage renal disease หรือมี
creatinine clearance < 30 mL/min/1.73m2 มีรำยงำนกำรเกิด pancreatitis ในผปู้ ่ วยท่ีใช้ exenatide ซ่ึงยงั ไม่ทรำบ
สำเหตชุ ดั เจน

Suggesting readings

Page 261

1. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med 2005 352:2;174-83.
2. Hirsch IB, Bergenstal RM, Parkin CG, Wight E, Buse J B. A real-world approach to insulin therapy in

primary care practice. Clinical Diabetes 2005; 2:23:78-86.
3. Skyler, JS. Insulin Treatment, In therapy for and related disorders, fourth edition. American Diabetes

Assoiation, 2004. pp 207-223
4. K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, et al. A Long-acting insulin analogues

versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes (Review). The Cochrane
Collaboration
5. Lisa K. Insulin-pharmacoogy, type of regimens and adjustments. Endotext Chapter 13
6. Siebenhofer A, Plank J, Berghold A, Jeitler K, Horvath K, et al. Short acting insulin analogues versus
regular human insulin in patients with diabetes mellitus (Review). The Cochrane Collaboration
7. AACE Diabetes Mellitus Guideline, Endocr Pract. 2007;13(suppl 1) 16-34

Page 262

Patients with thyroid dysfunction
การดูแลผู้ป่ วยทมี่ ีความผดิ ปกตขิ องการทางานของต่อมไทรอยด์

ผชู้ ่วยศาสตราจารย์ วลั ยา จงเจริญประเสริฐ
หน่อยต่อมไร้ท่อและเมแทบบอลิสม

โรคทางต่อมไทรอยดท์ ี่พบบ่อยบา้ นเรามี 2 กลุ่ม กลุ่มท่ีเกิดจากความผดิ ปกติของการทางานของ
ตอ่ มไทรอยด์ (Thyroid dysfunction) ไดแ้ ก่ภาวะ hyperthyroidism และ hypothyroidism และโรคกอ้ นของ
ตอ่ มไทรอยด์ (Nodular thyroid diseases) ไดแ้ ก่ solitary thyroid nodules และ multiple nodular goiter.

Hyperthyroidism (ภาวะไทรอยด์เป็ นพษิ )
ความชุกของภาวะ Hyperthyroidism ประมาณ 1.2% จากการสารวจจากประชากรประเทศ

สหรัฐอเมริกา (The National Health and Nutrition Examination Survey NHANE III) ท้งั น้ีเป็น
Subclinical Hyperthyroidism ประมาณ 0.7% และท่ีเป็น Overt hyperthyroidism ประมาณ 0.5 % สาเหตุ
ของโรคแตกตา่ งกนั ไปในแต่ละทอ้ งที่ แต่ที่พบมากที่สุดคือโรค Graves’ disease
อาการทนี่ าผู้ป่ วยมาพบแพทย์

ผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะน้ีจะมาพบแพทยด์ ว้ ยอาการที่เกิดจากฮอร์โมนไทรอยดส์ ูงในกระแสเลือด ไดแ้ ก่ใจ
สั่นมือสั่น เหน่ือยง่าย ทานมากแตน่ ้าหนกั ลด ข้ีหงุดหงิด เหงื่อออกมาก ผปู้ ่ วยบางรายมีอาการและอาการ
แสดงท่ีพบไม่บ่อยโดยเฉพาะในผสู้ ูงอายุ มกั ไม่พบอาการและอาการแสดงทางผวิ หนงั และกลบั มีอาการ
เซ่ืองซึม ที่สาคญั จะพบมีอาการเด่นทางระบบการเตน้ ของหวั ใจผดิ ปกติมี Atrial fibrillation หรือมี
congestive heart failure ไดเ้ รียกภาวะน้ีวา่ Apathetic hyperthyroidism อาการแสดงแยกตาระบบที่พบไดด้ งั
แสดงในตารางที่ 1
การวนิ ิจฉัยภาวะไทรอยด์เป็ นพษิ

การวนิ ิจฉยั ภาวะดงั กล่าวน้ี ทาไดโ้ ดยพจิ ารณาจาก
1. ประวตั ิอาการ ท่ีเกิดจากภาวะไทรอยดเ์ ป็นพษิ
2. การตรวจร่างกาย ระบบผิวหนงั พบมี Warm and moist skin, ความผดิ ปกติของเล็บ ท่ีเกิดจาก
การแยกของ nail plate ออกจาก nail bed ท่ีเรียกวา่ onycholysis, ระบบประสาทจะพบ fine tremor,
proximal muscle weakness ระบบหวั ใจจะพบ ความดนั โลหิตสูง tachycardia หรือกรณีที่เป็ นมากจะพบ
Atrial fibrillation, congestive heart failure นอกจากน้ีอาจจะพบอาการทางตาที่เกิดจาก sympathetic tone
overactivity ไดแ้ ก่ lids lag หรือ lids retraction

Page 263

3. ผลการตรวจระดบั ฮอร์โมนไทรอยด์ T3 และหรือ FT4 สูง และค่า TSH ต่า โดยจะพบค่า TSH <
0.1 mIU/L แสดงวา่ ต่อมไทรอยด์สร้างและหลง่ั ฮอร์โมนมากกว่าปกติและไปมีผลกดการสร้างและหลง่ั
ฮอร์โมน Thyrotropin หรือ TSH จากตอ่ มใตส้ มอง
การตรวจหาสาเหตุของไทรอยด์เป็ นพษิ

เม่ือวนิ ิจฉยั ภาวะ hyperthyroidism เพ่อื ใหไ้ ดร้ ับการรักษาที่เหมาะสมมีความจาเป็ นอยา่ งยง่ิ ที่
จะตอ้ งหาสาเหตุของโรคใหแ้ น่ชดั เพอ่ื เลือกวธิ ีการรักษาและการติดตามผปู้ ่ วย สาหรับสาเหตุของภาวะ
ไทรอยดเ์ ป็ นพษิ น้นั เกิดไดจ้ าก

- การท่ีตอ่ มไทรอยดม์ ีการสร้างและหลง่ั ฮอร์โมนเพิม่ ข้ึน ทาใหต้ รวจพบการเก็บแร่รังสีไอโอดีน
หรือท่ีเรียกวา่ การตรวจ Radioactive iodine uptake (RAIU) เพ่มิ มากข้ึน ไดแ้ ก่ โรค Graves’ disease -
การที่ต่อมไทรอยดถ์ ูกกระตุน้ หรือทาลายทาใหม้ ีการหลงั่ ฮอร์โมนออกมามาก ทาให้ ค่า RAIU ลดต่า ไดแ้ ก่
ภาวะไทรอยดอ์ กั เสบชนิดต่างๆ หรือเกิดจากการทานฮอร์โมนไทรอยดม์ ากเกินไปดงั มีรายละเอียดสาเหตุ
ของภาวะไทรอยดเ์ ป็ นพษิ จาแนกไวใ้ นตารางที่ 2

สาหรับวธิ ีการหาสาเหตุวา่ ภาวะไทรอยดเ์ ป็ นพิษน้นั เกิดจากสาเหตุใด ทาไดโ้ ดยการซกั ประวตั ิ
และตรวจร่างกายเพม่ิ เติมเพื่อหาอาการและอาการแสดงร่วมนอกจากภาวะไทรอยดเ์ ป็ นพษิ และการส่ง
ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการยนื ยนั ในที่น้ีจะขอกล่าวสงั เขป 4 กลุ่มโรค
โรค Graves’ disease

เป็นโรคที่จดั อยใู่ นกลุ่ม autoimmune disease ชนิดหน่ึง เกิดจากการท่ีร่างกายสร้าง Thyroid
stimulating immunoglobulin (TSI) มากระตุน้ TSH receptor ท่ีต่อมไทรอยด์ เป็ นสาเหตุของโรคไทรอยด์
เป็นพษิ ท่ีพบบอ่ ยที่สุด คือมากวา่ 80 % ของผปู้ ่ วย Hyperthyroidism ท้งั หมด ผปู้ ่ วยโรคน้ีอายอุ ยรู่ ะหวา่ ง
30-50 ปี และพบในหญิงมากกวา่ ชาย 7-10 เทา่ โดยมากผปู้ ่ วยมกั จะมีประวตั ิของอาการไทรอยดเ์ ป็นพิษมา
นานก่อนมาพบแพทย์ อาจจะไดป้ ระวตั ิโรคไทรอยด์เป็นพษิ ในครอบครัว จะตรวจพบ ตอ่ มไทรอยดโ์ ต
ทวั่ ไป ( diffusedly enlarged goiter) ฟังไดเ้ สียงฟ่ ู (bruit) ที่ต่อม อยา่ งไรกด็ ีมีรายงาน 10-30% ในผปู้ ่ วย
สูงอายทุ ี่เป็นโรค Graves’ disease ที่ต่อมอาจจะไมโ่ ต โรคน้ีวนิ ิจฉยั โดยอาการต่อมไทรอยดเ์ ป็นพิษร่วมกบั
มีอาการขอ้ ใดขอ้ หน่ึงต่อไปน้ี

- อาการทางตา (Graves’ ophthalmopathy) ไดแ้ ก่ หนงั ตาบวม ตาโปน ตาแดง มีแผลที่แกว้ ตาดา
เห็นภาพซอ้ น หนา้ เหล่ ซ่ึงเกิดจากกลา้ มเน้ือตาอ่อนแรง หรือถา้ เป็นมากจนกดเส้นประสาทตาอาจจะมอง
ไม่เห็นเกิด optic nerve compression พบ 20-30% ของผปู้ ่ วย Graves’ disease ที่มีอาการทางตาร่วมดว้ ย

- อาการทางผวิ หนงั (dermopathy) ลกั ษณะเป็นหนงั นูนแขง็ มีอาการคนั กดไมบ่ ุ๋ม มีรูขมุ ขนชดั
คลา้ ยผวิ ส้มเรียกวา่ localized myxedema พบบอ่ ยที่บริเวณหนา้ แขง้ หรือบริเวณที่มีการเสียดสี พบ 0.5-4.3
% ของผปู้ ่ วย Graves’ disease ที่มีอาการทางผวิ หนงั ร่วมดว้ ย

Page 264

- ตรวจพบ Thyroid autoantibodies ไดแ้ ก่ antithyroid peroxidase (TPO) Ab (หรือ
Antimicrosomal Ab), Antithyroglobulin Ab, และ Anti thyrotropin receptor Ab (เริ่มตรวจไดใ้ นประเทศ
ไทย)

ในกรณีที่ส่งตรวจ RAIU จะพบวา่ มีการ uptake แร่ไอโอดีนรังสี 131 มากกวา่ คนปกติ และเมื่อทา
thyroid scan จะพบมีการติดสีทว่ั ๆท้งั ตอ่ ม การดาเนินโรคจะมีระยะโรคกาเริบและสงบ จึงเป็นที่มาของการ
รักษาดว้ ยการใชย้ า 1-2 ปี แลว้ รอโรคสงบและสามารถหยดุ ยาได้ และอาจจะเป็ นกลบั มาใหมไ่ ดอ้ ีก
โรค Toxic multinodular goiter

โรคน้ีมกั พบในบริเวณที่ขาดไอโอดีนและมกั เป็นผปู้ ่ วยสูงอายุ ที่มีประวตั ิตอ่ มไทรอยดโ์ ตมานาน
หลายปี และไม่มีอาการไทรอยดเ์ ป็นพิษในระยะแรก (nontoxic multinodular goiter) เมื่อเป็นนานข้ึนจึงจะ
เกิดภาวะ thyroid autonomy กอ้ นใดกอ้ นหน่ึงในตอ่ มมีการสร้างและหลงั ฮอร์โมนไทรอยดม์ ากข้ึน
นอกเหนือการควบคุมของ TSH ลกั ษณะตอ่ มไทรอยด์ท่ีตรวจพบในโรคน้ีจะมีกอ้ นโตหลายกอ้ นขนาด
ต่างๆกนั กดไมเ่ จบ็ บางคร้ังถา้ กอ้ นโตมากอาจจะพบมีอาการกดหลอดเลือดดาที่รับการไหลเวยี นโลหิตจาก
สมอง เมื่อทาการตรวจ pemberton’s sign โดยการยกแขนท้งั 2 ขา้ งใหส้ ูงชิดขา้ งหูซ่ึงเป็นการทาให้โลหิต
ไหลเวยี นกลบั ยากข้ึน กรณีท่ีมีกอ้ นไทรอยดท์ ่ีโตจะยง่ิ ทาให้ thoracic inlet แคบลงการไหลเวยี นโลหิตของ
หลอดเลือดดามาที่หวั ใจเกิดไดย้ ากกวา่ เดิม จะพบวา่ ผปู้ ่ วยจะมีหนา้ แดง บางรายอาจจะหมดสติเป็นลมได้
ผปู้ ่ วยโรคน้ีจะไมม่ ีอาการแสดงทางตา หรือผวิ หนงั เม่ือพบผปู้ ่ วยที่สงสัยควรส่งตรวจ Thyroid scan จะพบ
มี inhomogenous uptake และท่ีสาคญั จะพบมีบริเวณที่เป็น hot nodule ที่บง่ บอกถึงเป็นกอ้ นที่สร้าง
hormone มากกวา่ กอ้ นอ่ืน โรคน้ีไม่สามารถหายเองได้ ดงั น้นั การรักษาจึงตอ้ งอาศยั การผา่ ตดั หรือการใชแ้ ร่
รังสีไอโอดีน
โรค Toxic adenoma

โรคน้ีพบไดท้ ุกวยั พบบอ่ ยในช่วงอายุ 30-40 ปี ลกั ษณะเด่นคือจะเป็ นกอ้ นเดี่ยวที่มกั จะมีขนาดไม่
นอ้ ยกวา่ 2.5-3 cm. กอ้ นมกั จะโตชา้ ๆ ไม่เจบ็ ระดบั ฮอร์โมนจะแปลผนั ไปกบั ขนาดของกอ้ นท่ีตรวจพบ
ตอ่ มไทรอยดส์ ่วนที่นอกเหนือจากกอ้ นมกั คลาไม่พบ เน่ืองจากการที่กอ้ นเดี่ยวน้ีสร้างฮอร์โมนไทรอยด์
มากเกินไปทาใหร้ ะดบั TSH ในเลือดลดลง TSH จดั เป็น growth factor หน่ึงในการเติบโตของต่อม
ไทรอยดท์ าให้ต่อมไทรอยด์ส่วนอ่ืนๆมีขนาดเลก็ ลง กอ้ นเดี่ยวที่วา่ น้ีเป็นเน้ืองอกชนิด Follicular adenoma
ตอ้ งวินิจฉยั แยกโรคกบั Graves’ disease ท่ีมี thyroid nonfunctioning nodule ร่วมดว้ ย การวนิ ิจฉยั โรคน้ีทา
ไดโ้ ดยการส่ง Thyroid scan จะพบมี hot nodule และไม่มีส่วนของต่อมไทรอยดอ์ ื่นท่ีตรวจพบ กรณีที่เป็น
Graves’ disease ที่มี thyroid nonfunctioning nodule จะพบมีการติดสารรังสีของต่อมไทรอยดแ์ ละมีส่วน
ของ cold nodule ในบริเวณของกอ้ นเดี่ยวน้นั ดงั รูปท่ี 1 บ่อยคร้ังที่ผปู้ ่ วยดว้ ยโรคน้ีจะตรวจพบมี T3
toxicosis หรือภาวะที่มีระดบั T3 สูง ขณะที่ FT4 และ T4 ปกติ
โรคไทรอยด์อกั เสบ Subacute painful thyroiditis

Page 265

โรคไทรอยดอ์ กั เสบมีหลายรูปแบบ ที่พบบ่อยคือ subacute painful thyroiditis โรคน้ีไม่ทราบ
สาเหตุการเกิดแน่ชดั เชื่อวา่ เกิดจากเช้ือไวรัส ไดแ้ ก่ adenovirus, echovirus, influenza, coxsackie, และ
mumps virus เนื่องจากมกั โรคน้ีหลงั ไดร้ ับเช้ือไวรัสดงั กล่าว ผปู้ ่ วยมกั มาพบแพทยด์ ว้ ยอาการเจบ็ ที่คอ
บริเวณต่อมไทรอยด์ ร้าวไปท่ีคางหรือหู มกั พบร่วมกบั ไข้ มกั เป็นช่วงฤดูร้อน โรคน้ีเป็นแลว้ หายไดเ้ อง
ลกั ษณะการดาเนินโรคประมาณ 6-12 เดือน โดยเร่ิมจาก ไทรอยด์อกั เสบและเป็นพษิ ในช่วงแรกเนื่องจากมี
การทาลาย thyroid follicles มีการหลง่ั ของฮอร์โมนจาก follicle สู่กระแสเลือด และเมื่อการทาลายตอ่ ม
ไทรอยดล์ ดลง ระดบั ฮอร์โมนจะลดลงจนเป็น euthyroidism ช่วงส้ันๆและอาจจะลดลงจนเป็น
hypothyroidism และเม่ือตอ่ มไทรอยดท์ ี่ถูกทาลายกลบั มาทางานปกติ ระดบั ฮอร์โมนก็จะกลบั มาสู่ภาวะ
ปกติหลงั จากน้นั พบ 5-15% ท่ีมี permanent hypothyroidism ได้

การวนิ ิจฉยั โรคน้ีไดจ้ ากประวตั ิ ไข้ เจบ็ ท่ีคอตรวจร่างกายจะพบวา่ มีตอ่ มไทรอยดโ์ ต แขง็ และท่ี
สาคญั กดเจบ็ การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการจะพบมีค่า FT4, T3 สูง TSH ต่า ESR สูงจากการอกั เสบตรวจ
ทางเซลลว์ ทิ ยาจะพบมี granulomatous formation ที่ตอ่ มไทรอยด์ พบมี multinucleated giant cells เม่ือส่ง
ทา thyroid uptake ดว้ ย 131I จะพบคา่ uptake < 5%
การดูแลรักษาภาวะไทรอยด์เป็ นพษิ

โดยปกติการรักษาภาวะไทรอยดเ์ ป็นพิษมี 3 วธิ ี ประกอบดว้ ย การใชย้ าตา้ นไทรอยด์ (Antithyroid
medications) การกลืนไอโอดีนรังสี (131I) และการผา่ ตดั ในการรักษา hyperthyoridism แตล่ ะชนิด มี
หลกั การรักษาในรายละเอียดท่ีตา่ งกนั ออกไป
Antithyroid Drugs

ยาท่ีใชใ้ นการรักษาโรคไทรอยดเ์ ป็นพษิ (Thionamides) มี 2 กลุ่มใหญด่ งั แสดง คุณสมบตั ิทาง
เภสัชวทิ ยาของยา มี 3 ชนิด ไดแ้ ก่ propylthiouracil (PTU), methimazole (MMI), และ carbimazole,
MMI เป็น active metabolite ของ carbimazole สาหรับในประเทศไทยเรามีแต่ PTU และ MMI เทา่ น้นั
ไดส้ รุปเปรียบเทียบระหวา่ งยาท้งั 2 ชนิดในตารางที่ 3
จุดประสงคข์ องการใชย้ า thionamides ในการรักษาผปู้ ่ วย Hyperthyroidism เพ่อื

1. ใชเ้ ป็น definitive treatment ใหผ้ ปู้ ่ วย Graves’ disease เพ่ือใหเ้ กิด long term remission โดยมาก
ใหย้ านาน 12-18 เดือน

2. ใชเ้ พือ่ เตรียมใหผ้ ปู้ ่ วยอยใู่ นภาวะ euthyroidism ก่อนใหก้ ารรักษาดว้ ย Ablative treatment ตอ่ ไป
3. ใชใ้ นการรักษาสตรี hyperthyroidism ระหวา่ งต้งั ครรภ์
กลไกการออกฤทธ์ิ

กลไกหลกั ของยากลุ่มน้ีท่ีมีตอ่ ต่อมไทรอยด์ คือยบั ย้งั การสร้าง T3, T4 สาหรับยา PTU ยงั มีผล
การยบั ย้งั peripheral deiodination ของ T4 ไปเป็น T3 ท่ีตบั ละมีการศึกษาในสัตวท์ ดลองพบวา่ การใชย้ า
antithyroid drugs ในขนาดสูงจะทาให้ มี immunosuppression สามารถลด lymphocyte response
คุณสมบัตทิ างเภสัชวทิ ยา

Page 266

ยาท้งั 2 ชนิดสามารถดูดซึมจากทางเดินอาหารไดด้ ี ทาใหส้ ามารถรับประทานหลงั อาหารได้ ยา
carbimazole เม่ือเขา้ สู่ร่างกายจะเปล่ียนเป็น MMI อยา่ งรวดเร็ว ทาใหผ้ ลการรักษาที่ไดจ้ ากการใชย้ า
Carbimazole เหมือนกนั กบั MMI half-life ของยา MMI ในเลือดประมาณ 4-6 ชว่ั โมง ในขณะที่ PTU
ประมาณ 1-2 ชว่ั โมง duration of action ของยา PTU จะออกฤทธ์ินาน 5 ชว่ั โมง และ MMI จะออกฤทธ์ิ
ไดน้ านถึง 12-24 ชว่ั โมง ดว้ ยเหตุน้ี ในการสัง่ จา่ ยยา PTU จึงตอ้ งใหแ้ บง่ ทาน อยา่ งนอ้ ย 2-3 คร้ังต่อวนั
ตา่ งจาก MMI ท่ีสามารถใหท้ านวนั ละคร้ัง กรณีท่ีผปู้ ่ วยไม่สามารถทานยาได้ ไดแ้ ก่ภาวะ หลงั ผา่ ตดั
อาเจียนมาก หรือเด็กทารก ยาน้ีสามารถใหท้ าง rectal administration ได้ ท้งั โดยวธิ ีการสวนเกบ็ (Rectal
retention enema) โดยตวั ยาสามารถละลายใน pH ที่เป็นด่าง ทาใหส้ ามารถละลายใน Fleet phospho soda
ขอ้ เสียคือยา phospho soda จะกระตุน้ ให้อยากถ่าย ทาใหส้ วบเกบ็ ไดย้ าก สามารถปรับเปล่ียนไปใช้
sterile water หรือ 0.9 normal saline solution แตค่ วรตอ้ งบดใหล้ ะเอียดก่อนผสมน้าและเพม่ิ ขนาดยา อีก
1 เทา่ เม่ือเทียบกบั ขนาดยาชนิดรับประทาน
ผลข้างเคียงของยา

1. ผลข้างเคียงทร่ี ุนแรง
- ผลต่อระบบเมด็ เลอื ด

ไดแ้ ก่ Agranulocytosis (granulocyte counts ต่ากวา่ 500 ตวั ต่อ มม.) ซ่ึงพบไดป้ ระมาณ
ร้อยละ 0.2-0.5 ของผปู้ ่ วยที่ไดย้ า เป็นผลขา้ งเคียงที่รุนแรงมาก ยา PTU จะเกิดแบบ idiosyncrasy คือไม่
ข้ึนกบั ปริมาณยาท่ีทาน ส่วนยา MMI น้นั จะพบผลขา้ งเคียงน้ีไดน้ อ้ ยกวา่ ในขนาดยาต่า และอุบตั ิการณ์จะ
เกิดมากเทา่ ๆกบั ยา PTU เมื่อทานยามากวา่ 30 mg ต่อวนั เกิดในระยะใดก็ไดข้ องการรักษา แต่โดยมากจะ
เกิดผลขา้ งเคียงน้ีใน 3 เดือนแรกของการรักษา พบบอ่ ยในผปู้ ่ วยท่ีมีอายมุ ากกวา่ 40 ปี และผปู้ ่ วยท่ีทานยา
ไมส่ ม่าเสมอ ผปู้ ่ วยทุกคนท่ีไดย้ า thionamides ควรไดร้ ับการแนะนาใหห้ ยดุ ยาและกลบั มาหาแพทย์ ถา้
มีอาการ ไขส้ ูง เจบ็ คอ ซ่ึงเป็ นอาการที่พบบ่อยเมื่อเกิดภาวะเมด็ เลือดขาวในเลือดต่า ดงั น้นั ควรไดร้ ับการ
ตรวจเมด็ เลือดขาวในผปู้ ่ วยไทรอยดเ์ ป็นพิษ ท่ีทานยาน้ีและมีอาการไขส้ ูง เม่ือพบวา่ เป็ น agranulocytosis
ควรใหก้ ารรักษาดว้ ย broad-spectrum antibiotics ร่วมกบั supportive treatment อาการมกั จะดีข้ึนใน 1-3
สัปดาห์หลงั หยดุ ยา การใช้ granulocyte colony stimulating factor อาจช่วยลดระยะเวลาของภาวะ
agranulocytosis ไดใ้ นบางรายงาน ภาวะ agranulocytosis น้ีเมื่อเกิดแลว้ เป็น absolute contraindication
ต่อการใช้ thionamides และควรใหก้ ารรักษาโดยวธิ ีอื่น เช่น radioactive iodine หรือการผา่ ตดั กรณีที่พบ
mild neutropenia จากการทานยาไม่จาเป็นตอ้ งหยดุ ยา
- ผลต่อตบั

พบวา่ ยา thionamides น้ีอาจทาใหเ้ กิดการเพิ่มข้ึนของระดบั alanine aminotransferase ได้
เลก็ นอ้ ย ในช่วง 2 เดือนหลงั ไดย้ า พบไดถ้ ึง 30% Liver toxicity ที่เกิดจากยา PTUมีลกั ษณะเป็น
Hepatocellular damage และเป็น Cholestatic jaundice จาก MMI ตอ้ งรีบหยดุ ยาทนั ทีเมื่อตรวจพบระดบั
เอนไซมส์ ูงมากกวา่ 2.5 เทา่ และหรือเหลือง มีรายงานการเกิด Fulminant hepatic failure ไดจ้ ากยากลุ่มน้ี

Page 267

และภาวะน้ีเป็นอีกขอ้ หน่ึงที่เป็น absolute contraindication ของการใช้ thionamide ยงั ไมม่ ีการแนะนาให้
ทาการตรวจหนา้ ท่ีตบั เป็ นประจาหลงั เริ่มการรักษา แต่ควรตรวจเมื่อมีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน ตาเหลือง
ตวั เหลือง

- ผลต่อการอกั เสบของหลอดเลอื ด
Antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated vasculitis ปกติเราพบผปุ้ ่ วยมี

positive ANCA ไดถ้ ึง 20 % ของผปู้ ่ วยที่ได้ PTU ยง่ิ ทานยานาน โอกาสพบยง่ิ เพ่มิ ข้ึน ลกั ษณะอาการ
ไดแ้ ก่ ไขป้ วดขอ้ ปัสสาวะมีเมด็ เลือดแดงปน (glomerular disease) ไอเป็นเลือด ซ่ึงการรักษาจาเป็นตอ้ ง
หยดุ ยา thionamides และอาจจาเป็นตอ้ งใชย้ า steroid รักษาในรายที่เป็นรุนแรงและเป็น absolute
contraindication ของการใช้ thionamide ต่อไปดว้ ย

2. ผลข้างเคยี งทไ่ี ม่รุนแรง พบไดบ้ ่อยประมาณร้อยละ 1-5 เช่น อาการคนั ตามตวั และผน่ื
แดง ปวดขอ้ พบไดพ้ อๆ กนั ท้งั จากการใชย้ า MMI และ PTU อาการมกั จะดีข้ึนดว้ ยการใช้ antihistamine
แตถ่ า้ เป็นมากก็สามารถเปลี่ยนยาจาก MMI เป็น PTU หรือ PTU เป็น MMI ได้
วธิ ีการใช้ยา

ชนิดของยาท่ีจะเลือกใช้
1. Efficacy - พบวา่ ในกลุ่มที่ไดร้ ับ MMI อตั ราการลดลงของระดบั ฮอร์โมนจะเร็วกวา่
2. Toxicity - พบวา่ ยาท้งั 2 ชนิดมีอุบตั ิการณ์การเกิดไม่ต่างกนั แต่พบวา่ ผลขา้ งเคียงที่
เกิดข้ึนในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับยา MMI เป็น dose dependent ขณะท่ี PTU เป็น Idiosyncratic
ไมข่ ้ึนกบั ขนาดยา
3. Compliance - MMI compliance ดีกวา่ PTU เน่ืองจากสามารถทานไดว้ นั ละคร้ัง

ในบางภาวะยา PTU อาจจะมีขอ้ บ่งช้ีในการใชม้ ากกวา่ เช่น ผปู้ ่ วยต้งั ครรภ์ และ ผปู้ ่ วยท่ตี อ้ งให้
นมบุตร เน่ืองจากยา Methimazole ผา่ นน้านมไดม้ ากกวา่ อาจทาใหท้ ารกเกิด Neonatal hypothyroidism
ได้ สาหรับการใชย้ า MMI ในคนทอ้ งน้นั แมจ้ ะมีผแู้ นะนาวา่ สามารถใชใ้ นขนาดต่าๆได้ แต่การเกิด
Methimazole induced embryopathy ก็มีรายงานประปราย ดงั น้นั ควรสงวนใช้ Methimazole เฉพาะ
ผปู้ ่ วยไทรอยดเ์ ป็นพิษท่ีแพย้ า PTU และใชใ้ นขนาดต่า

ขนาดยาที่ใชแ้ ละวธิ ีบริหารยา
การรักษาดว้ ยยา PTU โดยทวั่ ไปเร่ิมตน้ ดว้ ยขนาดยา 150-300 มก.ตอ่ วนั โดยแบ่งใหว้ นั ละ 3 คร้ัง

สาหรับ MMI ใหเ้ ริ่มตน้ ดว้ ย 15-30 มก. ต่อวนั โดยใหว้ นั ละคร้ัง ขนาดยาที่เริ่มน้นั ข้ึนกบั ความรุนแรงของ
อาการไทรอยดเ์ ป็ นพิษในผปู้ ่ วย การใชย้ าขนาดต่าไดผ้ ลในผปู้ ่ วยที่มีต่อมไทรอยดข์ นาดเล็ก เป็นมาไม่
นาน และ อาการไม่รุนแรง การใหย้ าขนาดสูงในคนไขท้ ี่อาการมากจะทาใหก้ ารตอบสนองดีกวา่

-Adrenergic Blockers
ยา -Adrenergic blockers เป็นยาท่ีใชร้ ่วมกบั thionamide บอ่ ยท่ีสุดเพอ่ื ลดอาการและอาการ

แสดงของโรคไดร้ วดเร็ว โดยการยบั ย้งั ฤทธ์ิของ catecholamines เช่น ใจสน่ั , หวั ใจเตน้ เร็ว, มือส่นั , และ

Page 268

วติ กกงั วล และออกฤทธ์ิเร็วกวา่ การใช้ thionamides นอกจากน้นั propranolol ขนาดสูงยงั มีฤทธ์ิในการ
ยบั ย้งั peripheral conversion ของ T4 เป็น T3(>160 mg ต่อวนั )
วธิ ีการใช้ยา

ยากลุ่มน้ีมีใหเ้ ลือกหลายชนิด เช่น propranolol, metoprodol, และ atenolol แต่ยาท่ีสามารถใชไ้ ด้
วนั ละคร้ัง เช่น aternolol จะมี compliance ดีกวา่ พิจารณาใช้ -blocker ในผปู้ ่ วยตอ่ มไทรอยดเ์ ป็นพิษที่มี
อาการมาก โดยให้ propanolol ในขนาด 30-120 mg ตอ่ วนั หรือ atenolol 25-200 mg ต่อวนั เมื่อผปู้ ่ วย
อาการดีข้ึนแลว้ ควรหยดุ ยา
ข้อควรระวงั

หา้ มใชใ้ นผปู้ ่ วย หอบหืด หลอดเลือดส่วนปลายตีบ หรือ ผปู้ ่ วยท่ีมีหวั ใจลม้ เหลว และหญิง
ต้งั ครรภค์ วรใชด้ ว้ ยความระมดั ระวงั ผปู้ ่ วยที่ไมส่ ามารถใช้ -blocker ได้ อาจพิจารณาใช้ calcium
channel blockers ควบคุมอตั ราการเตน้ ของหวั ใจแทนไดเ้ ช่น diltiazem
Alternative treatment

กรณีที่มีอาการแพย้ า Thionamide ก็มียาบางกลุ่มที่สามารถลดการสร้างและหลงั่ ฮอร์โมนได้
คลา้ ย ยา thionamide เช่น Lithium, potassium perchlorate, cholestyramine, amiodarone และinorganic
iodide แต่เน่ืองจากประสิทธิภาพไม่ดีเท่า และยามีผลขา้ งเคียงมาก ทาใหย้ าเหล่าน้ีจะใชเ้ มื่อผปู้ ่ วยใชย้ า
Thionamide ไม่ไดเ้ ท่าน้นั และเป็นการใชช้ ว่ั คราวเพอื่ รอทาการรักษาอ่ืนๆตอ่ เช่น การผา่ ตดั หรือการ
กลืนสารไอโอดีนรังสี

Radioactive Iodine Therapy

เป็นวธิ ีท่ีสะดวกไดผ้ ลดี ราคาถูก และปลอดภยั จุดประสงค์ของการใช้ Radioactive iodine therapy
คือ เพอ่ื ทาลายต่อมไทรอยดใ์ หห้ ายจากภาวะไทรอยดเ์ ป็นพิษ ผปู้ ่ วยอาจจะมี euthyroid หรือ hypothyroid
ตามมาไดข้ ้ึนกบั ขนาดของ radioactive iodine ที่ใช้ ปริมาณของ radioactive iodine ที่เหมาะสม ควรเพยี ง
พอที่จะทาใหผ้ ปู้ ่ วยส่วนใหญ่กลบั มาเป็น Euthyroid ใน 2-3 เดือน โดยมีอตั ราการเกิด hypothyroidism
ไม่มาก
ข้อบ่งชี้ของการรักษา

1. ใชไ้ ดใ้ นภาวะตอ่ มไทรอยดเ์ ป็นพิษจากโรค toxic multinodular goiter, และ toxic adenoma
โดยเฉพาะในคนสูงอายุ

2. ผปู้ ่ วย Graves’ disease ที่อายเุ กิน 30 ปี ท่ีมีขนาดตอ่ มไทรอยดโ์ ตปานกลางถึงขนาดใหญ่
และมีอาการมากอาจพิจารณาให้ radioactive iodine เป็นการรักษาอนั แรก

3. ผปู้ ่ วย Graves’ disease อายนุ อ้ ยที่แพย้ าหรือมีภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพษิ ท่ีเป็นซ้าหลงั การใช้
thionamide หรือหลงั การผา่ ตดั และผปู้ ่ วยที่มี compliance ไมด่ ีเป็นตน้ ก็พิจารณาให้ radioactive iodine
ได้

Page 269

ข้อห้าม
1. สตรีมีครรภ์ โดยตอ้ งคุมกาเนิดหลงั ไดร้ ับสารรังสีอยา่ งนอ้ ย 6 เดือน
2. สตรีใหน้ มบุตร
3. ผปู้ ่ วยเด็กเล็กมากๆ ตอ้ งระมดั ระวงั แพทยท์ างต่อมไร้ท่อมกั ไม่นิยมใหใ้ นผปู้ ่ วยที่มีอายตุ ่า

กวา่ 20 ปี เนื่องจากต่อมไทรอยดใ์ นเดก็ และวยั รุ่นน้นั ไวต่อสารรังสี โอกาสที่จะเกิด radiation associated
thyroid cancer น้นั อาจมีได้ แมจ้ ะมีบางรายงานใชใ้ นผปู้ ่ วยอายุ 15 ปี และอุบตั ิการณ์การเกิดโรคมะเร็ง
ของต่อมไทรอยด์ ไม่ตา่ งจากเดก็ ปกติจากการติดตามไป 36 ปี กต็ าม ในปัจจุบนั เร่ืองน้ียงั เป็นขอ้ ถกเถียง
กนั อยู่

4. ควรหลีกเลี่ยงหรือใชอ้ ยา่ งระมดั ระวงั ใน Graves’ disease ท่ีมี active severe ophthalmopathy
ถา้ จะใชค้ วรให้ prophylactic steroids ก่อนและหลงั การใช้ radioactive iodine โดยเริ่มจากขนาดยา
prednisolone 0.4-0.5 mg/kg/day และลดขนาดยา steroid ลงในเวลานาน 2-3 เดือนหลงั ไดร้ ับ 131I

ในผปู้ ่ วยท่ีอายนุ อ้ ย และเป็ น mild hyperthyroidism อาจใช้ radioactive iodine ไดเ้ ลย โดยไม่
จาเป็นตอ้ งใหก้ ารรักษาดว้ ย thionamides ก่อน ส่วนในผปู้ ่ วยสูงอายุ ผปู้ ่ วยที่มีโรคหวั ใจ และผปู้ ่ วยท่ีเป็น
ต่อมไทรอยดเ์ ป็ นพิษรุนแรง ควรใหก้ ารรักษาดว้ ย thionamides และ -blocker ก่อนให้ radioactive
iodine หลายสัปดาห์ถึงหลายเดือนเพื่อลดปริมาณฮอร์โมนที่เกบ็ ไวใ้ นต่อมไทรอยด์ ซ่ึงจะลดการกาเริบ
ของต่อมไทรอยดเ์ ป็นพิษจาก postradiation thyroditis (prevalence <10%) และเม่ือจะส่งผปู้ ่ วยไปให้ 131I
ควรจะตอ้ งควรหยดุ ยาอยา่ งนอ้ ย 3-4 วนั ก่อนให้ radioactive iodine และให้ thioanamide กลบั คืนหลงั ได้
radioactive iodine 3-4 วนั
การดูแลต่อเนื่องหลงั ได้รับ Radioactive Iodine

หลงั ไดร้ ับ radioactive iodine ภาวะไทรอยดเ์ ป็ นพิษจะค่อยๆ ดีข้ึนจากสปั ดาห์ถึงหลายเดือน
ผปู้ ่ วยควรไดร้ ับการตรวจหนา้ ที่ต่อมไทรอยดท์ ุก 6-8 สัปดาห์ ใน 3 เดือนแรก หลงั ไดร้ ับ iodine หลงั จาก
น้นั พิจารณาปรับยา ตามอาการทางคลินิก ถา้ ผปู้ ่ วยยงั มีอาการและผลการตรวจพบวา่ ยงั มีภาวะไทรอยด์
เป็นพษิ อยแู่ ต่ไม่มากนกั อาจจะพจิ ารณาใหย้ า Thionamides ขนาดต่าๆ และเมื่อ 6 เดือน หลงั จากการให้
รังสี ยงั มีอาการมาก ฮอร์โมนสูงควรพิจารณาให้ radioactive iodine คร้ังที่ 2 ซ่ึงพบไดป้ ระมาณ 20% ของ
ผปู้ ่ วย ประมาณร้อยละ 50-70 ของผปู้ ่ วยจะมีขนาดต่อมไทรอยด์เล็กลง ร้อยละ 80-90 ของผปู้ ่ วยจะเขา้ สู่
ภาวะ euthyroid

ภาวะ Hypothyroidism ที่เกิดภายใน 6-เดือน แรกหลงั ใหก้ ารรักษา อาจจะเป็น transient
hypothyroidism ได้ ถา้ อาการไม่มาก สามารถติดตามดูอาการโดยไมต่ อ้ งใหย้ า แต่ถา้ อาการมาก อาจ
พจิ ารณาให้ L-thyroxine replacement และควร reassessment ใหม่ เน่ืองจากอาจจะหยดุ ฮอร์โมนไดใ้ น
ท่ีสุด แตส่ าหรับผปู้ ่ วยที่เกิด hypothyroidism หลงั จากการรักษาดว้ ยรังสีเป็นปี มกั จะเป็น permanent
hypothyroidism ควรไดร้ ับรักษาดว้ ย L-thyroxine ในขนาดที่ทาให้ TSH ปกติ และเม่ือขนาดยา Thyroid
hormone replacement คงที่แลว้ อาจพจิ ารณาติดตามการรักษาปี ละคร้ังได้

Page 270

ผลข้างเคียง
1. Hypothyroidism ภาวะ permanent hypothyroidism พบไดส้ ูงถึงร้อยละ 50 ในผปู้ ่ วยท่ี

ไดร้ ับ radioactive iodine ในขนาดสูงในภายใน 1 ปี และอยา่ งนอ้ ยร้อยละ 25 ในผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับในขนาดที่
ต่ากวา่ อุบตั ิการณ์จะเพ่มิ ข้ึนร้อยละ 2-3 ตอ่ ปี หลงั การรักษา การใช้ radioactive iodine ขนาดต่าน้นั
สามารถลดอุบตั ิการณ์ของ hypothyroidism เฉพาะในระยะแรกเทา่ น้นั แต่ไม่สามารถลดการเกิด
hypothyroidism ในระยะหลงั ได้

2. Postradiation thyroiditis จะมีอาการบวมเจบ็ ที่ต่อมไทรอยด์ และภาวะตอ่ มไทรอยดเ์ ป็น
พิษแยล่ งประมาณ 1-2 สปั ดาห์แรกหลงั ให้ radioactive iodine มีรายงานความรุนแรงถึงข้นั thyroid crisis
ได้ ปัจจยั เส่ียงท่ีสาคญั คือ ผปู้ ่ วยสูงอายทุ ่ีมีอาการเป็ นพิษรุนแรงและไม่ไดร้ ับการรักษาดว้ ย thionamide
มาก่อนให้ 131I

3. Ophthalmophathy มีรายงานการศึกษาที่พบวา่ อาการทางตาจะแยล่ งในผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับการ
รักษาดว้ ย radioactive iodine เม่ือเทียบกบั การรักษาดว้ ยยา หรือการผา่ ตดั ซ่ึงอธิบายวา่ เกิดจากการ
release thyroid antigens ออกมาช่วงท่ีไดร้ ับสารรังสี ดงั น้นั จึงควรหลีกเล่ียงการใช้ radioactive iodine ใน
ผปู้ ่ วยที่มี active และ progressive ophthalmopathy ควรไดร้ ับการรักษาดว้ ย thionamide ไปก่อนจนกวา่
อาการทางตาจะคงที่ หรือให้ steroid ก่อนการให้ 131I

4. Cancer and Teratogenesis แตย่ งั ไม่พบหลกั ฐานที่บ่งช้ีชดั เจนถึงความสมั พนั ธ์ระหวา่ ง
radioactive iodine และการเพิม่ อุบตั ิการณ์ของ leukemia หรือ solid tumors ยกเวน้ มีรายงานgastric
cancer ที่มีอตั ราเส่ียงเพิม่ ข้ึน 1.33 เทา่ ในการติดตาม 10 ปี และมะเร็งเตา้ นมหลงั การรักษามา 30 ปี
การผ่าตดั ต่อมไทรอยด์

การรักษาดว้ ยการผา่ ตดั ทากนั คอ่ นขา้ งนอ้ ยสาหรับผปู้ ่ วย Graves’ disease เนื่องจาก
ประสิทธิภาพจาก 131I คอ่ นขา้ งดี ส่วนมากการผา่ ตดั ทาในผปู้ ่ วย toxic adenoma และ toxic multinodular
goiter เพื่อลดระดบั ฮอร์โมนและ ลดขนาดกอ้ น
ผลข้างเคยี ง

ผลขา้ งเคียงของการผา่ ตดั คือ การเสียเลือด, แผลติดเช้ือ, ทาลาย recurrent laryngeal nerve เสียง
แทบ, hypothyroidism และ hypoparathyroidism, ภาวะ hypothyroidism พบไดป้ ระมาณร้อยละ 20-30
ไม่มากเท่าการรักษาดว้ ย radioactive iodine ผปู้ ่ วยบางรายมีอาการของ hypocalcemia หลงั การผา่ ตดั ซ่ึง
อาจเกิดจาก damage หรือ ischemia ของต่อม parathyroid จากการผา่ ตดั ภาวะ permanent
hypoparathyroidism พบไดป้ ระมาณ 1:1000 ของผปู้ ่ วยท่ีผา่ ตดั โดยศลั ยแพทยท์ ี่ผา่ ตดั ทางต่อมไทรอยด์
อยเู่ ป็นประจา แต่จะพบบอ่ ยกวา่ น้นั มากถา้ ผา่ ตดั โดยศลั ยแพทยท์ ี่ไมช่ านาญ ทาใหต้ อ้ งทานยาแคลเซ่ียม
และวติ ามินดีตลอดชีวติ
การดูแลต่อเนื่องจากการผ่าตดั

Page 271

ผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับการผา่ ตดั ทุกคน ควรติดตามระดบั แคลเซี่ยมในเลือดหลงั ผา่ ตดั และตรวจระดบั
ฮอร์โมนไทรอยด์ 2 เดือนหลงั ผา่ ตดั และทุก 3 เดือนจนครบ 1 ปี และต่อไปปี ละคร้ัง
หลกั ในการเลอื กวธิ ีการรักษาสาหรับผู้ป่ วยแต่ละชนิดของภาวะไทรอยด์เป็ นพษิ
การรักษาโรค Graves’ disease

ยงั ไมม่ ีขอ้ บ่งช้ีของการใชย้ ากดภมู ิคุม้ กนั เช่น Corticosteroid, immunosuppressive drugs แมจ้ ะ
ทราบวา่ ส่วนหน่ึงเกิดจากความผดิ ปกติของระบบภมู ิคุม้ กนั ของร่างกาย (Autoimmune thyroid disease)
การรักษายงั คงเนน้ ท่ีการลดการทางานของต่อมไทรอยด์ มี 3 วธิ ี คือ การใชย้ า thionamides, การใช้
radioactive iodine (131I) และการผา่ ตดั ท้งั 3 วธิ ีมีขอ้ ดีและขอ้ เสียแตกต่างกนั ดงั น้นั การเลือกวธิ ีการรักษา
คงตอ้ งพจิ ารณาให้เหมาะกบั ผปู้ ่ วยเป็นรายๆไป และตามความถนดั ของแพทยผ์ รู้ ักษา ไดแ้ จกแจง
รายละเอียดขอ้ ดีขอ้ เสียสาหรับการรักษาดว้ ยวธิ ีตา่ งๆดงั ตารางที่ 4

1. ผทู้ ี่เหมาะกบั การเลือกรักษาดว้ ยวธิ ีใชย้ า Antithyroid drugs ไดแ้ ก่ ผปู้ ่ วยท่ีมีอายนุ อ้ ย
(นอ้ ยกวา่ 40 ปี ) อาการไมม่ าก เป็นคร้ังแรก และขนาดต่อมไทรอยดโ์ ตไมม่ าก มกั ใช้ thionamide เป็น
ระยะเวลานาน 18-24 เดือนเพ่อื หวงั ผลใหเ้ กิด long tern remission

2. ผทู้ ่ีเหมาะกบั การเลือกการรักษาดว้ ยวธิ ี Radioactive iodine ไดแ้ ก่ ผปู้ ่ วยที่อายมุ ากกวา่
15 ปี มีอาการปานกลางถึงมาก คอโต ตาไมโ่ ปน มาก และไมม่ ีขอ้ หา้ มในการกลืนแร่รังสี

3. ผปู้ ่ วยอายนุ อ้ ยที่มีอาการมากและขนาดของต่อมไทรอยดค์ ่อนขา้ งใหญ่ ตลอดจนเป็ น
วธิ ีการรักษาท่ีเหมาะกบั ผปู้ ่ วยที่มีอาการทางตาค่อนขา้ งมากร่วมดว้ ย
การใช้ยาต้านไทรอยด์ในผู้ป่ วย Graves’ disease

สามารถบริหารยาได้ 2 วธิ ีไดแ้ ก่
1.Titration Regimen

โดยเร่ิมใหย้ า PTU 150-300 mg หรือ MMI 15-30 mg ต่อวนั จากน้นั ควรตรวจระดบั ฮอร์โมนทุก
6-8 สปั ดาห์ หลงั จากเริ่มยา โดยเฉพาะใน 6 เดือนแรกของการรักษาโดยตรวจวดั ระดบั ท้งั FT4 และ T3
เน่ืองจากระดบั T3 จะกลบั มาเป็นปกติชา้ กวา่ T4 ไม่แนะนาใหต้ รวจคา่ TSH ใน 6 เดือนแรก เน่ืองจากค่า
TSH จะยงั ต่าอยไู่ ดน้ าน ผปู้ ่ วยมกั จะตอบสนองจนระดบั ฮอร์โมนจนเป็นปกติใน 8-12 สัปดาห์ หลงั จาก
ฮอร์โมนลดลงมาเป็นปกติแลว้ ควรจะปรับลดขนาดยาหลงั การรักษาตามระดบั ฮอร์โมน เพื่อให้อยใู่ น
ภาวะ euthyroidism โดยลดยาลงจนถึง maintenance dose (PTU 50-100 มก.ตอ่ วนั , หรือ MMI 5-10 มก.
ตอ่ วนั ) ดงั แสดงข้นั ตอนการลดขนาดยาและติดตามระดบั ฮอร์โมนดงั ในแผนภมู ิท่ี 1 และควรใหย้ า
thionamides ในขนาด maintenance dose นาน 18 เดือน จากการศึกษาพบวา่ จะทาใหโ้ อกาสกลบั เป็นซ้า
นอ้ ยกวา่ การใหย้ าเพียง 6 เดือน ปัจจยั ที่จะช่วยพิจารณาวา่ ผปู้ ่ วยรายใดไมส่ ามารถหายไดด้ ว้ ยการใชย้ า
อยา่ งเดียวและมีโอกาสกลบั เป็นซ้าอีก ไดแ้ ก่

- อาการไทรอยดท์ ี่เป็นมากและรุนแรง
- ขนาดของต่อมไทรอยดท์ ี่โต

Page 272

- สัดส่วน T3/T4 สูงมากๆ
- มีประวตั ิเป็นซ้ามาก่อน
- ผปู้ ่ วยท่ีตรวจพบมีระดบั Thyrotropin receptor autoantibodies สูง
ดงั น้นั แนวทางการใชย้ า ในกรณีผปู้ ่ วยท่ีมีองคป์ ระกอบเหล่าน้ี อาจพิจารณาการรักษาดว้ ยการ
กลืนน้าแร่ หรือผา่ ตดั สาหรับในระยะยาวของผทู้ ่ีเลือกวธิ ีทานยาควรติดตามผลฮอร์โมนปี ละคร้ังเป็น
เวลา 2-3 ปี และติดตามนานข้ึนในปี ต่อไป การเกิด relapse ของ Graves’ hyperthyroidism มกั เกิดใน 6
เดือนแรกหลงั หยดุ ยา กรณีเกิด relapse แพทยค์ วรคานึงถึงการรักษาต่อไป เช่น ในเด็กควรใช้ second
course ของ antithyroid drug, ในผใู้ หญ่อาจให้ second course ของ antithyroid drug ผา่ ตดั หรือ
radioactive iodine แต่ถา้ ผปู้ ่ วยยงั ไม่ตอ้ งการที่จะรับการรักษาดว้ ย Ablative treatment อาจพิจารณาใช้
thionamide ในขนาดต่าเป็ นเวลานานท้งั น้ีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดผลขา้ งเคียงจากการทานยาจะมีมากข้ึน
ซ่ึงตอ้ งแจง้ ใหผ้ ปู้ ่ วยทราบ
2. Block-Replace Regimen
เป็นการใช้ L-thyroxine ร่วมกบั thionamide โดยให้ L-thyroxine ประมาณ 3-6 เดือนหลงั ให้
thionamide โดยใช้ LT4 ขนาด 0.1-0.15 มก.ตอ่ วนั ร่วมกบั thionamide ขนาดสูงเช่น 300 mg ของ PTU
หรือ 30 mg ของ MMI เน่ืองจากเชื่อวา่ การใหย้ าตา้ นไทรอยดข์ นาดสูงจะช่วยกดภมู ิตา้ นทาน ทาใหก้ าร
หายขาดจากโรคเป็ นไปไดม้ ากข้ึน และการให้ LT4 เสริมก็เพื่อป้ องกนั Iatrogenic hypothyroidism จาก
การใช้ thionamide ขนาดสูง ตลอดจนไม่ตอ้ งปรับขนาดยาบ่อยๆ จึงเหมาะกบั ผปู้ ่ วยเด็ก และผปู้ ่ วยที่ปรับ
ยายาก อยา่ งไรก็ตามการใชย้ าแบบ Block-Regimen น้ีห้ามใชใ้ นผปู้ ่ วยต้งั ครรภ์ เน่ืองจาก 1-thyroxine
สามารถผา่ นรกไดน้ อ้ ย ขณะที่ thionamide ขนาดสูงผา่ นรกไดด้ ีกวา่ ผลดงั กล่าวน้ีจะทาใหท้ ารกมี goiter
และ hypothyroid ได้
การรักษาโดยการผ่าตัดสาหรับโรค Graves’ disease
ข้อบ่งชี้
- ไม่ตอบสนองต่อการรักษาดว้ ยยาโดยเฉพาะในคนทอ้ ง
- ตอ่ มไทรอยด์โตมาก มี Compressive symptoms
- มี thyroid nodules ร่วมดว้ ยที่มีแนวโนม้ จะเป็นมะเร็ง
- ผปู้ ่ วยท่ีแพย้ าหรือมีผลขา้ งเคียงที่รุนแรงต่อ thionamides และไมต่ อ้ งการใช้ radioactive iodine
- ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการทางตารุนแรงไม่สามารถใชว้ ธิ ีการใช้ 131I รักษา
การเตรียมผ่าตัด
ผปู้ ่ วยทุกคนควรไดร้ ับการรักษาดว้ ยยา thionamide ก่อนผา่ ตดั จนกระทงั่ มี biochemically
euthyroid และอาจพิจารณาให้ inorganic iodide ไดแ้ ก่ SSKI 3-5 หยด หรือ Lugol’s solution 5-10 หยด
ผสมน้า 200 ซีซี 2-3 คร้ังต่อวนั นาน 7-10 วนั ก่อนผา่ ตดั เพือ่ ลดเลือดท่ีมาเล้ียงต่อมไทรอยด์ ลดการเกิด
bleeding ระหวา่ งผา่ ตดั และให้ propranolol. เพ่อื ควบคุมการเตน้ หวั ใจ

Page 273

ผลของการผา่ ตดั ใน Graves’ disease พบวา่
- ประมาณร้อยละ 80 ของผปู้ ่ วยจะเขา้ สู่ euthyroidism
- ร้อยละ 5-40 ของผปู้ ่ วยเกิด permanent hypothyroidism และเพิม่ มากข้ึนตามเวลาที่ติดตามผปู้ ่ วย
- ร้อยละ 10-20 มี recurrent hyperthyroidism ได้

ปัจจยั ท่ีมีผลตอ่ การรักษา คือ อายผุ ปู้ ่ วย ขนาดของกอ้ น (ขนาดเลก็ มีโอกาสเกิด hypothyroidism ช่วงหลงั
ผา่ ตดั ไดม้ ากกวา่ ) ขนาดของตอ่ มไทรอยดท์ ่ีเหลืออยู่ และ iodine intake โดยทว่ั ไปจะทาผา่ ตดั subtotal
thyroidectomy และเหลือต่อมไทรอยดไ์ วป้ ระมาณ 5-10 กรัม หลงั ผา่ ตดั ควรหยดุ thionamides และ -
blocker การ Relapse ของต่อมไทรอยดเ์ ป็นพิษหลงั ผา่ ตดั พบไดอ้ ยา่ งนอ้ ยร้อยละ 10 ของผปู้ ่ วย Graves’
disease พบมากใน 5 ปี แรกหลงั ผา่ ตดั แตพ่ บ relapse ไดถ้ ึงร้อยละ 40 ใน 30 ปี การเกิด hypothyroidism
หลงั ผา่ ตดั ข้ึนกบั ปริมาณของต่อมไทรอยดท์ ่ีเหลือ ประมาณ 1 ใน 3 ของผปู้ ่ วยมี transient increase ของ
TSH ใน 3 เดือนแรกหลงั ผา่ ตดั ดงั น้นั ใน 1 ปี แรกหลงั ผา่ ตดั ยงั ไม่ควรพจิ ารณาวา่ เป็น permanent
hypothyroidism ดงั น้นั ถา้ มีการให้ 1-thyroxine ในผปู้ ่ วยกลุ่มน้ีแลว้ ควรพจิ ารณาหยดุ ยาหลงั 1 ปี และทา
การตรวจหนา้ ท่ีต่อมไทรอยดซ์ ้า อุบตั ิการณ์ ของ permanent hypothyroidism จะเกิดร้อยละ 5 ของผปู้ ่ วย
ใน 1 ปี แรก และต่อมาร้อยละ 1-2 ต่อปี จนถึงร้อยละ 50 ที่มี hypothyroidism ใน 25 ปี
การรักษา Toxic Multinodular Goiter

ภาวะไทรอยด์เป็นพษิ ท่ีเกิดจาก nodular thyroid disease จะเป็น permanent ไมม่ ี spontaneous
remission ดงั น้นั จึงใชย้ าตา้ นไทรอยด์ thionamide เพยี งอยา่ งเดียวไม่ได้ เน่ืองจากเมื่อหยดุ ยาแลว้ จะมี
อาการไทรอยดเ์ ป็ นพษิ ทนั ที วธิ ีที่เหมาะสมท่ีสุดในการรักษาตอ่ มไทรอยดเ์ ป็นพิษใน nodular thyroid
disease คือการใหย้ าลดระดบั ฮอร์โมนในระยะแรกเม่ือฮอร์โมนไทรอยดล์ ดลงมาเป็ นปกติจึงเปลี่ยนการ
รักษาเป็นขอ้ ใดขอ้ หน่ึงต่อไปน้ี

1. การให้ radioactive iodine ขนาดของ radioactive iodine ที่ใชม้ กั สูงกวา่ ในขนาดท่ีใชร้ ักษา
Graves’ disease กล่าวคือขนาดท่ีใชป้ ระมาณ 10-50 mCi ในผปู้ ่ วยบางรายที่มี Thyroid uptake ต่า
นอกจากน้ีมีรายงานการใช้ recombinant TSH ร่วมดว้ ยเพอื่ เพ่มิ ประสิทธิภาพการรักษา ที่สาคญั ควร
จะตอ้ งทา fine needle aspiration บริเวณกอ้ นที่เป็ น cold nodule ก่อนให้ 131I เพ่ือใหแ้ น่ใจวา่ ไมม่ ีมะเร็ง
ไทรอยดซ์ ่อนอยู่

2. subtotal thyroidectomy ซ่ึงมกั ทาในผปู้ ่ วยที่มีตอ่ มไทรอยด์โตมาก มีอาการที่เกิดจากการกด
อวยั วะขา้ งเคียง หรือไม่แน่ใจวา่ จะมีมะเร็งซ่อนอยหู่ รือไม่
การรักษา Toxic adenoma

เป้ าหมายของการรักษา Toxic adenoma มี 2 ประการคือ ตอ้ งการใหเ้ กิดภาวะ euthyroidism และ
ทางดา้ น cosmetic เพอื่ ลดขนาดกอ้ น แมว้ า่ การใช้ radioactive iodine จะสามารถรักษาภาวะไทรอยดเ์ ป็ น
พษิ ในผปู้ ่ วยกลุ่มน้ีได้ แต่ตอ้ งใชใ้ นขนาดสูงทาใหม้ ีโอกาสเกิด hypothyroid ไดถ้ ึง 25-40% เนื่องจากมี
scatter radiation ไปที่ต่อมไทรอยดข์ า้ งเคียงได้ ดงั น้นั จึงนิยมใชก้ ารผา่ ตดั ในการรักษาผปู้ ่ วยอายนุ อ้ ยที่

Page 274

เป็นโรคน้ี และใชว้ ธิ ี radioactive iodine ในกลุ่มผปู้ ่ วยสูงอายุ และเช่นเดียวกนั ไมม่ ีขอ้ บ่งช้ีการใชย้ าตา้ น
ไทรอยดร์ ะยะยาวในการรักษาโรคน้ี

ในปัจจุบนั มีการรักษาวธิ ีใหม่ๆดว้ ยการฉีด Ethanol เขา้ ไปใน autonomous thyroid nodule
(Percutaneous Ethanol Injection, PEI) ใชไ้ ดผ้ ลดีในหลาย centers ในยโุ รป การรักษาวธิ ีน้ีพบวา่ ทาให้
กอ้ นยบุ ลง และควบคุมภาวะต่อมไทรอยดเ์ ป็ นพิษได้ แต่เกิดภาวะแทรกซอ้ นไดเ้ ช่น transient burning
sensation, transient true vocal cord paralysis, and และ exacerbation ของภาวะต่อมไทรอยดเ์ ป็นพิษ และ
มีรายงานการกลบั เป็นซ้าของโรคอีกหลงั ฉีดยา
การรักษาต่อมไทรอยด์เป็ นพษิ จากภาวะ subacute painful thyroiditis

ในผปู้ ่ วย thyroiditis เหล่าน้ีจะมีภาวะต่อมไทรอยด์เป็นพิษในระยะส้ันๆ ซ่ึงเกิดจากการปล่อย
T4, T3 จากต่อมไทรอยดท์ ี่มีการอกั เสบออกมา ผปู้ ่ วยเหล่าน้ีไม่ควรใช้ thionamide ในการรักษา ควรให้
การรักษาอาการท่ีเกิดจากไทรอยดเ์ ป็นพิษดว้ ย -blocker ก็เพยี งพอในการลดอาการไทรอยดเ์ ป็ นพิษใน
ระยะ thyrotoxic phase และการใช้ salicylate, NSAIDs หรือ glucocorticod ในการลดอาการที่เกิดจาก
การอกั เสบเช่นไข้ เจบ็ ต่อมไทรอยด์ สาหรับ steroid จะช่วยลดอาการอกั เสบเจบ็ คอไดด้ ีมากควรใช้
NSAIDs ก่อน และใช้ steroid เม่ือใช้ NSAIDs แลว้ ไมไ่ ดผ้ ล เน่ืองจากมีรายงานการเกิดซ้าของอาการ
อกั เสบในการใช้ glucocorticoid ในการรักษาและลดขนาดยาเร็วไป ส่วนในระยะ hypothyroid phase
อาจใหก้ ารรักษาดว้ ย 1-thyroxine ระยะส้นั และหยดุ ใน 6 เดือน

Page 275

Hypothyroidism (ภาวะไทรอยด์ฮอร์โมนต่า)
คือภาวะที่ต่อมไทรอยดท์ างานนอ้ ยทาใหเ้ กิดการสร้างและหลงั่ ฮอร์โมนสู่กระแสเลือดลดลง

นาไปสู่อาการและอาการแสดงต่างๆ ภาวะน้ีพบไดบ้ ่อยอุบตั ิการณ์มากข้ึนตามอายุ ภาวะการไดร้ ับสาร
ไอโอดีนของประเทศน้นั ๆ และเพศหญิงพบมากกวา่ เพศชาย มีรายงานพบอุบตั ิการณ์ 0.3% เป็น overt
hypothyroidism และ 4.3% เป็น subclinical hypothyroidism จากการบนั ทึกขอ้ มลู ของ the United States
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANE III) ประเทศสหรัฐอเมริกา

อาการและอาการแสดงแบ่งตามระบบต่างๆ
อาการและอาการแสดงของ hypothyroidism จะตรงขา้ มกบั ภาวะไทรอยด์เป็ นพิษดงั สรุปใน

ตารางที่ 5 อาการท่ีพบบ่อยที่นามาพบแพทยไ์ ดแ้ ก่อาการบวม น้าหนกั เพ่ิมข้ึน เชื่องชา้ ทอ้ งผกู ผิวแหง้ ข้ี
หนาว อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เสี ยงแหบ อาการท้ังหมดจะค่อยเป็ นค่อยไป โดยมากอาการของ
Hypothyroidism น้นั วนิ ิจฉยั ยาก เพราะอาการไม่จาเพาะ คลา้ ยผสู้ ูงอายุท่ีอ่อนเพลียทว่ั ไป กลไกการเกิด
ความผดิ ปกติตามอวยั วะต่างๆเกิดจากการที่มีการสร้างสาร Glycosaminoglycans เพ่ิมมากข้ึน เน่ืองจาก
ตามปกติการสร้างสารเหล่าน้ีจะถูกยบั ย้งั ดว้ ย ฮอร์โมนไทรอยด์ เม่ือระดบั ฮอร์โมนลดลงทาให้มีสาร
ดงั กล่าวน้ีสะสมตามอวยั วะต่างๆมากข้ึน นาไปสู่อาการ ตวั บวม หนา้ ฉุ น้าหนกั เพ่ิม เป็ นตะคริว มีการคงั่
ของสารน้ีในอวยั วะต่างๆเช่น กลา้ มเน้ือ ทาใหก้ ลา้ มเน้ืออกั เสบ มีค่า CPK สูงข้ึน สะสมท่ีเส้นเอน็ ทาให้
เป็ นตะคริวง่าย เกิดอาการ Carpal Tunnel syndrome สะสมที่ลิ้นทาใหล้ ิ้นโต สะสมตาม ช่องต่างๆใน
ร่างกายไดแ้ ก่ ช่องปอด ช่องเยื่อหุ้มหัวใจ ช่องทอ้ ง ทาให้มีน้าหนักเพิ่ม เหน่ือยง่าย สะสมที่กล้ามเน้ือ
หวั ใจ ทาให้หัวใจโตบีบตวั ไดล้ ดลง นอกจากน้ียงั มีผลต่อระบบไขมนั ทาให้ค่า คลอเรสเตอรอลสูงข้ึน
ต่อการเผาผลาญอาหาร ทาใหอ้ ุณหภูมิร่างกายลดลง ตอ่ ระบบประสาทอตั โนมตั ิทาใหห้ วั ใจเตน้ ชา้

การวนิ ิจฉัยภาวะ Hypothyoridism
ทาไดโ้ ดยการตรวจระดบั ฮอร์โมนไทรอยด์ คือค่า FT4, T4 และ T3 จะลดลง โดยจะพบวา่ ค่า

FT4 และ T4 จะต่าก่อน T3 และตรวจระดบั TSH เพื่อจาแนกชนิดของภาวะ Hypothyroidism เพ่ือให้
ทราบวา่ พยาธิสภาพอยทู่ ี่ใด (Primary or secondary hypothyroidism)

ชนิดของต่อมไทรอยด์ทางานน้อยและการวนิ ิจฉัยแยกโรค
สามารถจาแนกไดต้ ามตาแหน่งของการเกิดโรคคือ
1. Primary hypothyroidism คือความผดิ ปกติเกิดที่ตอ่ มไทรอยดเ์ อง
2. Secondary hypothyroidism คือความผดิ ปกติเกิดท่ีต่อมใตส้ มองหรือ hypothalamus
สาเหตุของ Primary และ Secondary hypothyroidism ท่ีพบบ่อยไดจ้ าแนกไวต้ ามตารางท่ี 6 การ

จะวนิ ิจฉยั แยกโรคเพือ่ หาสาเหตุของโรคไทรอยดฮ์ อร์โมนต่า ทาไดโ้ ดย

Page 276

- ข้นั แรกแยกวา่ เป็ น primary หรือ secondary ก่อน ในกลุ่ม Primary อาการแสดงจะชดั เจนกวา่
การจะแยกสาเหตุทาไดโ้ ดยการตรวจระดบั TSH โดยพบวา่ primary hypothyroidism จะมีค่า TSH สูง
โดยมากมกั จะสูงกวา่ 10 mIU/L ขณะท่ี secondary hypotharoidism จะมีค่า TSH ปกติหรือต่า

- ข้นั ท่ี 2 กรณีที่พบว่าเป็ น primary hypothyroidism ข้นั ตอนถดั ไปคือซักประวตั ิโรคของ
ไทรอยด์ ประวตั ิการผา่ ตดั การฉายแสง การไดร้ ับแร่ไอโอดีนรังสี ประวตั ิโรคไทรอยดใ์ นครอบครัว ถ่ิน
ท่ีอยู่ประวตั ิการรับประทานอาหาร ประวตั ิยาท่ีใช้ร่วมด้วยและโรคประจาตวั ท่ีมี ควรตรวจร่างกายดู
ขนาดต่อมไทรอยด์ และรอยผา่ ตดั กรณีที่เราคิดถึง Hashimoto’s thyroiditis ควรเจาะ Anti TPO antibody
มกั จะมีระดบั สูง

- ข้นั ที่ 3 กรณีที่พบวา่ เป็ น secondary hypothyroidism แสดงว่ารอยโรคอยทู่ ่ีต่อมใตส้ มองหรือ
สมองส่วน hypothalamus ควรต้องตรวจฮอร์โมนของต่อมใต้สมองอ่ืนๆร่วมด้วยท่ีสาคัญคือ
hypoadrenalism ควรตอ้ งตรวจใหแ้ น่ชดั วา่ มีหรือไม่ เพราะจะตอ้ งให้ฮอร์โมน steroid ทดแทนก่อนกรณี
ท่ีพบมี hypoadrenalism ร่วมดว้ ย ควรซักประวตั ิการมองเห็น ประวตั ิประจาเดือน ความรู้สึกทางเพศ
อาการปวดศีรษะ และพจิ ารณาทา pituitary imaging

ในท่ีน้ีจะขอกล่าวถึงเฉพาะ Hashimoto’s thyroiditis พอสงั เขป
Hashimoto’s thyroiditis

เป็ น Autoimmune thyroid disease ท่ีเกิดจากการที่ร่างกายสร้าง antibody ต่อส่วนต่างๆของต่อม
ไทรอยด์ไดแ้ ก่ TSH receptor, thyroid peroxidase, thyroglobulin, ทาให้มายบั ย้งั TSH และ TSH receptor
antibody ต่อมไทรอยดจ์ ึงทางานลดลง พบบ่อยในผูป้ ่ วยหญิงอายุ 30-50 ปี ผปู้ ่ วยอาจจะมาพบแพทยใ์ น
ระยะแรกดว้ ยเรื่องคอโต หรือ มาตรวจพบเมื่อมีอาการของฮอร์โมนต่าในระยะหลงั ของโรค 80 % ของ
ผปู้ ่ วยมกั จะตรวจพบ Thyroid antibody ไดผ้ ลบวกต่อ Thyroglobulin และ thyroid peroxidase ใน
ผสู้ ูงอายบุ างรายอาจจะไมม่ ี goiter แต่มาดว้ ยอาการของ hypothyroidism

กรณีท่ีมีคอโตจะตรวจพบต่อมไทรอยด์มีลักษณะ แข็ง บางคร้ังคลาได้คล้ายมีก้อนเล็กๆ
(Multiple nodule, firm consistency) การดาเนินโรคส่วนมากจะมาในระยะของ คอโตและระดบั ฮอร์โมน
ปกติ ระยะน้ีจะนานเป็น 10 ปี จึงจะเกิดภาวะฮอร์โมนต่า

จากการสารวจขอ้ มลู ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบวา่ 15% ของผปู้ ่ วยสูงอายจุ ะพบมี thyroid
autoantibodies ซ่ึงกลุ่มน้ีมีโอกาสจะเกิดเป็น overt hypothyroidism ได้
การรักษา Hypothyroidism

เป้ าหมายการรักษาเพื่อใหร้ ะดบั TSH และ FT4 กลบั มาเป็ นปกติ และ ทาให้อาการแสดงของ
hypothyroidism หายไป ทาไดโ้ ดยการให้ synthetic hormone ของ Thyroxin (T4)ขนาดยาท่ีเหมาะสมใน
การทดแทนดว้ ย Thyroxin คือ 1.6 g/kg/day แต่ขนาดของยาท่ีควรจะเริ่ม ข้ึนอยกู่ บั อายุผปู้ ่ วย โรคหลอด
เลือดหวั ใจ โรคหวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ กรณีท่ีเป็ นผปู้ ่ วยอายุนอ้ ยสามารถให้ยาในขนาดเต็มท่ีไดเ้ ลย แต่ถา้
อายุมากหรือมีโรคหัวใจ ควรเริ่มท่ี 25-50 g/day และปรับเพ่ิม 12.5-25 g/week และตรวจระดบั

Page 277

ฮอร์โมนที่ 6 อาทิตยห์ ลงั จากไดร้ ับยาเน่ืองจากยามีค่าคร่ึงชีวติ 7 วนั โดยปรับตามค่า FT4 และ TSH กรณี
ท่ีเป็ น primary hypothyroidism ให้ปรับตามค่า TSH ปกติ กรณีท่ีเป็ น secondary hypothyroidism ให้ดูท่ี
คา่ FT4 ใหอ้ ยทู่ ่ีคา่ mid to high normal range ท้งั น้ีเป็นค่าท่ีเจาะก่อนการทานยาคร้ังถดั ไป อยา่ งไรก็ดีตอ้ ง
ระมดั ระวงั การใชย้ า thyroxine ในผปู้ ่ วยที่มีภาวะ หรือไดร้ ับยาดงั ในตารางท่ี 7 ซ่ึงมีผลต่อการดูดซึมยา
และการเผาผลาญของยาในร่างกาย ตอ้ งมีการวดั ระดบั ฮอร์โมน FT, TSH 4-6 อาทิตยห์ ลงั จากที่ไดร้ ับยา
เหล่าน้ีร่วมดว้ ย

Reference
1. Nayak B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36(3):617-56.
2. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, Hannon WH, Gunter EW, Spencer CA, et al.
Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National
Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab 2002;87(2):489-99.
3. Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003;362(9382):459-68.
4. Larsen PR, Davies TF. 10th edition ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 2002.
5. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348(26):2646-55.
6. Jongjaroenprasert W, Akarawut W, Chantasart D, Chailurkit L, Rajatanavin R. Rectal
administration of propylthiouracil in hyperthyroid patients: comparison of suspension enema and
suppository form. Thyroid 2002;12(7):627-31.
7. Cooper DS. Antithyroid drugs in the management of patients with Graves' disease: an
evidence-based approach to therapeutic controversies. J Clin Endocrinol Metab 2003;88(8):3474-81.
8. Harjai KJ, Licata AA. Effects of amiodarone on thyroid function. Ann Intern Med
1997;126(1):63-73.
9. Langley RW, Burch HB. Perioperative management of the thyrotoxic patient. Endocrinol
Metab Clin North Am 2003;32(2):519-34.
10. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am
2007;36(3):595-615.

Page 278

ตารางท่ี 1 แสดงอาการและอาการแสดงของภาวะไทรอยดเ์ ป็นพษิ ท่ีพบตามระบบต่างๆ

ระบบของร่างกาย Clinical features
อาการทว่ั ๆไป
อาการทางระบบหวั ใจและหลอดเลือด Symptoms Signs
อาการของต่อมไทรอยด์
อาการทางระบบทางเดินอาหาร Heat intolerance Increase intake
อาการทางกลา้ มเน้ือและระบบประสาท
Perspiration Weight loss
อาการทางผวิ หนงั
fatigue Hyperpidrosis
อาการทางระบบสืบพนั ธ์
อาการทางระบบต่อมไร้ท่ออื่นๆ Flushing

Palpitation Tachycardia

Dyspnea on exertion Atrial fibrillation

Increase pulse pressure

Shortness of breath Stridor, Wheezing

Hoarseness of voice Thyroid goiter

Dysphagia Positive Pemberton’s sign

Diarrhea Short intestinal transit time

Jaundice Abnormal liver function test

Nervousness Rapid fire speech, insomnia

Poor attention span Dysphoric mood

Weakness/fatigue Proximal muscle weekness

Tremor

Brisk relaxation phase of deep tendon

reflex

Perspiration Hyperhisrosis

Hair loss Alopecia

Warm moist skin Fine, brittle hair, warm and smooth

and velvety skin

Onycholysis

Oligomenorrhea, Infertility Anovulation

Gynecomastia, Loss of libido in Increase SHBG

men Increase estrogen activity

Osteoporosis IGT/ DM, Hypercalcemia,

Decrease BMD

Page 279

ตารางที่ 2 แสดงสาเหตุของการเกิดภาวะไทรอยดเ์ ป็นพิษที่พบบ่อยและไมบ่ ่อย

Common causes Uncommon causes

Thyrotoxicosis associated with increased RAIU Thyrotoxicosis associated with increased RAIU

Graves' disease TSH producing pituitary tumor

Toxic adenoma Trophoblastic tumor

Toxic mutinodular goiter Gestational thyrotoxicosis

Metastatic thyroid carcinoma

Thyrotoxicosis associated with decreased RAIU Thyrotoxicosis associated with decreased RAIU

Inflammatory diseases Iodine induced thyrotoxicosis

Chronic lymphocytic thyroiditis Drug-induced thyroiditis (amiodarone, lithium,

Subacute thyroiditis Interferon, interleukin-2)

Postpartum thyroiditis Struma ovarii

Exogenous hormone ingestion Radiation thyroiditis

Page 280

ตารางท่ี 3 ตารางเปรียบเทียบคุณสมบตั ิทางเภสชั วทิ ยาและผลขา้ งเคียงของยาตา้ นไทรอยด์

PTU MMI

Pharmacology T1/2 60-90 mins 4-6 hours

Potency 1 10

Protein bound 75% None

Placenta + ++

Breast + ++

Inhibit peripheral +-

conversion

Toxicity 5% 5%

Minor rash, arthralgia, itching

Major

Agranulocytosis 0.4% 0.1%

(Idiosyncratic) (Dose dependent)

Hepatotoxic hepatocellular cholestatic jaundice

degeneration

Vasculitis (ANCA related) พบบ่อยกวา่

Page 281

ตารางท่ี 4 แสดงการเปรียบเทียบขอ้ ดีและขอ้ เสียของการรักษาภาวะไทรอยดเ์ ป็ นพษิ แบบต่างๆในผปู้ ่ วย Graves’

disease

Treatment Advantages Disadvantages Particularly suitable for

Radioactive iodine - Cure of hyperthyroidism - Inevitable long term - No evidence of infertility, birth

(131I) - most cost-effective hypothyroidism defects, cancer

- Safe, simple, predictable - Might worsening - Best treatment for toxic nodules

outcome ophthalmopathy

- Pregnancy must be deferred

6 mos, no breast feeding

- Small risk of exacerbation

of hyperthyroidism

Antithyroid drugs - Noninvasive - adverse drug reactions - First line therapy for pregnant,

- Less initial cost - low cure rate (40-50%) children and adolescents

- Possible remissions due to - Drug compliance - Pretreatment before RAI for

immune effects severe cases, or preoperation

- Low risk of permanent

hypothyroidism

Surgery - Effective - Expensive, invasive - pregnant patients not controlled

- Rapid treatment eliminates - requires general anesthesia by, or allergic to, ATD

large goiter and hospitalization. - Useful when co-existing

- risk of postop complication. suspicious nodule

- outcome depend on - Patients with sever eye

surgeon’s experience problems

Page 282

ตารางที่ 5 แสดงอาการและอาการแสดงในภาวะ Hypothyroidism ตามระบบตา่ งๆ

ระบบ อาการ อาการแสดง

อาการทว่ั ๆไป Fatigue Slow movement

เสียงแหบ Hoarseness of voice

ระบบผวิ หนงั ผวิ แหง้ Dry skin, coarse hair

ผมหยาบ Puffy face and eye lids

Tongue enlargement

ระบบประสาทและกลา้ มเน้ือ เป็ นตะคริว Proximal muscle weekness

อ่อนแรง Sensorineural hearing loss

ชาปลายมือปลายเทา้ Depression, Psychosis

ซึมเศร้า Percussion myoedema

Slow relaxation of tendon reflex

Increase Creatinice phosphokinase (CPK)

ระบบหลอดเลือดและหวั ใจ เหน่ือยง่าย Bradycardia

เจบ็ หนา้ อก Cardiomegaly

Pericardial effusion

Low cardiac contraction

ระบบหายใจ เสียงแหบ Sleep apnea, Upper airway obstruction

Hypercarbia, Hypoventilation

ระบบทางเดินอาหาร ทอ้ งอืด, ทอ้ งผกู Increase gastric emptying time

Ascites

ระบบไตและสมดุลเกลือแร่ ออ่ นเพลีย Hyponatremia

ระบบขอ้ และเสน้ เอน็ ปวดขอ้ Carpal tunnel syndrome

ระบบโลหิตวทิ ยา ซีด Anemia, Macrocytic anemia

ระบบสืบพนั ธ์ ประจาเดือนมามาก Hypermenorrhea, Oigomenorrhea

มีบุตรยาก น้านมไหล Hyperprolactinemia

ระบบตอ่ มไร้ท่อ Hypothermia, Hypercholesterolemia,

Page 283

ตารางที่ 6 ชนิดของ Hypothyroidism

Primary hypothyroidism Secondary hypothyroidism
Pituitary or Supracellar tumor
Hashimoto’s thyroiditis Post pituitary surgery
Post radiotherapy
Post thyroidectomy
Sheehan’s syndrome
Post radiation or Inflammation: Lymphocytic hypophisitis
Infection: TB, Fungus
radioactive iodine treatment Infiltrative disease: Hemochromatosis

Drug induced : antithyroid drugs

Iodine deficiency

Thyroid gland dysgenesis

Genetic disease: Pendred’s syndrome

Page 284

ตารางท่ี 7 ยาท่ีมีผลตอ่ การดูดซึมและการออกฤทธ์ิของยา Thyroxin

กลุ่มยา อาหาร หรือวติ ามนิ กลไกทม่ี ผี ลต่อ thyroxin ผลต่อการปรับยา thyroxin
ตอ้ งเพิ่มขนาดยา
Soybean ยบั ย้งั การดูดซึม ตอ้ งเพิ่มขนาดยา
ตอ้ งเพิ่มขนาดยา
Calcium ยบั ย้งั การดูดซึม
ตอ้ งเพิม่ ขนาดยา
Proton pump inhibitors ลดการหลง่ั กรดที่จาเป็ นต่อการดูด ตอ้ งเพิ่มขนาดยา
ตอ้ งเพิม่ ขนาดยา
ซึมยา ตอ้ งเพิ่มขนาดยา
ตอ้ งเพิ่มขนาดยา
H. Pylori infection ยบั ย้งั การดูดซึม ตอ้ งเพิม่ ขนาดยา
ตอ้ งเพิม่ ขนาดยา
Sucralfate ยบั ย้งั การดูดซึม ตอ้ งเพิม่ ขนาดยา

Cholestyramine ยบั ย้งั การดูดซึม

estrogen เพม่ิ TBG ทาให้ free form ลดลง

การต้งั ครรภ์ เพม่ิ TBG ทาให้ free form ลดลง

FESO4 ลดการดูดซึม
Rifampicin เพม่ิ การเผาผลาญยา

Anticonvulsant; dilantin, เพม่ิ การเผาผลาญยา

phenobarbital

Page 285

แผนภูมิท่ี 1 แสดงการให้ยาต้านไทรอยด์ แบบ Stepwise regimen

Start MMI 15 -30 mg/d or
PTU 150-300 mg/day

Measure T3/T4 not TSH at 6-8 weeks
Taper dose when T3/ T4 normal
usually 8 wks
Maintain MMI or PTU 1-2 tab/day
Measure TFT q 3 Mo;
maintain ATD 12-18 months

Page 286

Patients with thyroid nodules
การดูแลผู้ป่ วยทมี่ ีโรคก้อนทตี่ ่อมไทรอยด์

แพทยห์ ญิงช่อทิพย์ นาถสุภา พฒั นะศรี
หน่อยต่อมไรท้ ่อและเมแทบบอลสิ ม

Thyroid nodule เป็ นปัญหาที่พบไดบ้ ่อยในเวชปฏิบตั ิ ในประเทศที่ประชากรไดร้ ับไอโอดีน
อยา่ งพอเพียง เช่นในสหรัฐอเมริกา อุบตั ิการณ์ของ palpable thyroid พบไดถ้ ึง 3-7 % อุบตั ิการณ์ของ
Thyroid nodule พบไดส้ ูงมากข้ึนอีกในประเทศที่ประชากรยงั มีการขาดไอโอดีน ถา้ ใชก้ ารตรวจโดย
การทาอลั ตราซาวน์ สามารถพบ thyroid nodule ไดส้ ูงถึง 19-67 % พบวา่ 5-10 % ของ Thyroid nodule
เกิดจากมะเร็งต่อมไทรอยด์ ความเส่ียงของมะเร็งต่อมไทรอยด์น้นั ไม่แตกต่างกนั ในกอ้ นที่คลาไดห้ รือ
คลาไม่ได้ จึงมีความจาเป็ นที่จะตอ้ งทาการตรวจวินิจฉัยและจาแนกคนไขท้ ่ีมีความเส่ียงสูงท่ีจะเป็ น
มะเร็งไทรอยด์ เพ่ือใหก้ ารตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาอยา่ งเหมาะสม

นิยาม
Thyroid nodule หมายถึงกอ้ นที่มีขอบเขตชดั เจน (discrete lesion) ภายในต่อมไทรอยด์ อาจตรวจพบได้
โดยการคลาพบวา่ มีกอ้ นหรือจากการเอกซ์เรยอ์ ่ืนๆโดยเฉพาะการทาอตั ราซาวน์ Thyroid nodule อาจ
เกิดจากสาเหตุต่างๆไดห้ ลายประการดงั ในตารางที่ 1

ตารางท่ี 1 สาเหตุของ Thyroid nodule
Benign

Multinodular goiter
Follicular adenoma
Simple or hemorrhagic cysts
Hashimoto’s thyroiditis
Subacute thyroiditis
Malignant
Papillary thyroid cancer
Follicular carcinoma
Hürthle cell carcinoma
Medularry carcinoma
Anaplastic carcinoma
Primary thyroid lymphoma
Metastatic malignant lesion

Page 287

การวนิ ิจฉัย Thyroid nodule
ประวตั แิ ละการตรวจร่างกาย

เมื่อตรวจพบวา่ Thyroid nodule ควรเริ่มดว้ ยการซกั ประวตั ิ ไดแ้ ก่ เพศ อายุ ประวตั ิมะเร็งใน
ครอบครัว ประวตั ิการฉายแสงที่คอ ระยะเวลาท่ีคลาพบกอ้ น ขนาดท่ีเปลี่ยนแปลง อาการ hyper, hypo
thyroidism รวมถึงอาการอ่ืนๆ เช่นอาการเสียงแหบ อาการไอ หรือกลืนลาบาก

อาการเจ็บท่ีกอ้ นอาจเกิดจาก hemorrhage ใน cyclic nodule อยา่ งไรก็ตามในคนไขท้ ี่มีอาการ
เจบ็ ในกอ้ นท่ีโตข้ึนรวดเร็ว ควรนึกถึง anaplastic หรือ primary lymphoma of the thyroid

การตรวจร่างกายควรดูขนาดของกอ้ น ตาแหน่ง ลกั ษณะพ้ืนผวิ อาการเจ็บที่กอ้ น ต่อมน้าเหลือง
อาการแสดงของ hyper, hypothyroidism

Compressive symptoms พบไดน้ ้อยในผปู้ ่ วยท่ีมี thyroid nodule เเต่อาจพบไดใ้ นผูป้ ่ วยท่ีมี
multinodular goiter เป็ นเวลานานๆ extension ของ nodular goiter เขา้ ไปใน anterior mediastinum อาจ
ทาให้เกิด partial occlusion ของ thoracic inlet และ venous outflow obstruction เม่ือทาการตรวจโดยให้
ผูป้ ่ วยยกแขนข้ึนเหนือศีรษะเป็ นเวลา 2-3 นาที เป็ นผลให้ thoracic inlet แคบลงอีกทาให้มีอาการ
jugular venous distension และ facial plethora (Pemberton’s sign)

ผปู้ ่ วยส่วนใหญม่ ่ีมี Thyroid nodule มกั ไม่มีอาการผิดปกติ อยา่ งไรก็ตามประวตั ิและการตรวจ
ร่างกายบางอยา่ งดงั ในตารางที่ 2 บง่ บอกถึงความเส่ียงท่ีเพิม่ ข้ึนต่อการเป็นมะเร็งไทรอยด์

ตารางท่ี 2 ปัจจยั ท่ีบ่งบอกถึงโอกาสเป็ นมะเร็งไทรอยดใ์ นผปู้ ่ วยท่ีมาดว้ ยกอ้ นที่ต่อมไทรอยด์
เพศชาย
อายนุ อ้ ยกวา่ หรือมากกวา่ 70 ปี
ประวตั ิมะเร็งไทรอยดใ์ นครอบครัว เช่น PTC, MTC, MEN,
ประวตั ิไดร้ ับการฉายรังสีท่ีศรีษะ และ คอ โดยเฉพาะเม่ือเป็นเดก็
ประวตั ิกอ้ นโตเร็ว
ประวตั ิเสียงแหบ กลืนลาบาก หายใจหอบเหนื่อย
ตรวจร่างกายพบกอ้ นแขง็ และขอบเขตไม่เรียบ
กอ้ นแกะแน่นกบั อวยั วะขา้ งเคียง
ตรวจพบตอ่ มน้าเหลืองโต โดยเฉพาะขา้ งเดียวกบั กอ้ น

การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร อลั ตราซาวน์ และ Thyroid scan
TSH – ควรทาการตรวจระดบั TSH ดงั แสดงในแผนภมู ิที่ 1 กรณีท่ีมีระดบั ต่ากวา่ ปกติควรทา thyroid
scan เพอ่ื ประเมินวา่ nodule เป็นชนิด functioning (hot), isofunctioning (warm)หรือ nonfunctioning

Page 288

(cold) พบวา่ โอกาสเป็ นมะเร็งไทรอยดใ์ น functioningหรือ hot nodule มีไดน้ อ้ ยมาก จึงไม่แนะนาใหท้ า
FNA ในผปู้ ่ วยกลุ่มน้ี นอกจากน้ีในกรณีท่ี TSH มีระดบั ต่าหรือสูงกวา่ ปกติ ควรตรวจระดบั thyroid
hormone (free T3, free T4) ตามความเหมาะสมเพ่ือประเมินวา่ ผปู้ ่ วยมีภาวะ hyperthyroid หรือ
hypothyroid หรือไม่ เพือ่ ใหก้ ารรักษาท่ีเหมาะสมต่อไป
Serum calcitonin – ควรทาการตรวจระดบั serum calcitonin เฉพาะในผปู้ ่ วยท่ีมีประวตั ิ medullary
thyroid cancer หรือ MENS ในครอบครัว
Serum thyroglobulin – ไม่แนะนาใหต้ รวจ
การทาอลั ตราซาวด์ต่อมไทรอยด์ – ในผปู้ ่ วยท่ีมี palpable thyroid nodule และ multinodular goiter ทุก
รายควรทา อลั ตราซาวด์ เพ่ือตรวจหา thyroid nodule ที่อาจคลาไมไ่ ดจ้ ากการตรวจร่างกาย ในอดีตเช่ือ
วา่ ผปู้ ่ วยที่มี solitary thyroid nodule มีความเสี่ยงตอ่ thyroid cancerมากกวา่ ผปู้ ่ วยที่มี multiple nodules
ในปัจจุบนั พบวา่ อตั ราการเกิดมะเร็งต่อมไทรอยดไ์ มแ่ ตกต่างกนั ใน 2 กลุ่มน้ี การใชอ้ ลั ตราซาวดจ์ ะช่วย
ในการตรวจหาลกั ษณะท่ีบ่งบอกวา่ กอ้ นอาจเป็ นมะเร็งไทรอยด์ดงั ในตารางท่ี 3 นอกจากน้ียงั สามารถ
ใชอ้ ลั ตราซาวดช์ ่วยในการวางตาแหน่งของเขม็ ในการทา FNA และใชอ้ ลั ตราซาวดใ์ นการติดตามขนาด
ของกอ้ นดว้ ย

ตารางที่ 3 Suspicious sonographic features for thyroid carcinoma
Microcalcification (small intranodular punctuate hyperechoic spots with scanty or no posterior
acoustic shadow)
Irregular or microlobulated margin
Hypoechoic appearance
Rounded appearance (more tall than wide shape)
Increased vascularity
Absence of a peripheral halo

การทา Fine needle biopsy (FNA)
ควรทา FNA ในผปู้ ่ วยทุกรายที่มี thyroid nodule ที่คลาได้ หรือมีขนาด > 1 cm ที่ไม่ใช่ functioning
nodule ถา้ ผปู้ ่ วยมี multiple nodule ควรพจิ ารณาทา FNA ใน nodule ที่มี suspicious sonographic
features ควรพิจารณาทา FNAใน nodule ท่ีมีขนาด < 1 cmในผปู้ ่ วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง หรือมี
suspicious sonographic finding
ในกรณีดงั ต่อไปน้ีควรพิจารณาทา FNA โดยใช้ ultrasound guided

1. คลากอ้ นไดไ้ ม่ชดั เจน
2. กอ้ นเล็กกวา่ 1 ซม. ที่มีลกั ษณะทาง US สงสยั วา่ จะเป็นมะเร็ง

Page 289

3. กอ้ นอยทู่ างดา้ น posterior ของต่อมไทรอยด์
4. Nondiagnostic cytology จาก FNA โดยไมใ่ ช้ US
5. Complex cystic lesion
6. กรณีท่ีมีกอ้ นหลายกอ้ น เพ่ือจะไดท้ า FNA ในกอ้ นที่มี suspicious US finding

Cytological diagnosis
เราถือวา่ การทา FNA ไดผ้ ล adequate หรือ diagnostic ถา้ มีกลุ่มเซลลอ์ ยา่ งนอ้ ย 6 กลุ่ม ซ่ึงแต่

ละกลุ่มตอ้ งมีเซลลไ์ ทรอยดอ์ ยา่ งนอ้ ย 10 เซลล์
การแปลผลมีไดด้ งั ต่อไปน้ี

1. Benign พบไดป้ ระมาณ 70 % ของผปู้ ่ วย ไดแ้ ก่กลุ่ม colloid nodule, macrofollicular adenoma,
lymphocytic thyroiditis, granulomatous thyroiditis หรือ thyroid cyst

2. Malignant พบไดป้ ระมาณ 5% ของผปู้ ่ วย ชนิดที่พบไดบ้ ่อยท่ีสุดคือ papillary thyroid ซ่ึงทาง
cytology จะพบการเรียงตวั เป็น sheet และpapillary ร่วมกบั มี nuclear abnormalities ไดแ้ ก่
intranuclear grooves และ vacuolization

3. Non diagnostic พบไดป้ ระมาณ 10-20 % คือมีกลุ่มเซลลไ์ ม่พอเพียงกบั การอ่านผลอาจเกิดได้
จากเทคนิคการเจาะไม่ถูกตอ้ ง ไถสไลดไ์ มถ่ กู วธิ ี กอ้ นมีลกั ษณะ cystic หรือมีเลือดปนมาก

4. Suspicious หรือ indeterminate เป็นกลุ่มท่ียากและเป็นปัญหาที่สุดต่อตวั แพทยแ์ ละผปู้ ่ วยไดแ้ ก่
follicular neoplasm, lymphoma, Hürthle cell neoplasm ซ่ึงไมส่ ามารถให้ definitive diagnosis
จากการอ่าน cytologyได้ ในกรณีน้ีส่วนใหญ่แนะนาใหร้ ักษาโดยการผา่ ตดั เน่ืองจากโอกาสเป็น
malignancy สูงถึง 20 -30 % อาจพจิ ารณาทา thyroid scan ในผปู้ ่ วยกลุ่มน้ี เพือ่ หลีกเล่ียงการ
ผา่ ตดั ในกลุ่มที่เป็น hyperfunctioning ซ่ึงน่าจะเป็น follicular adenoma

การรักษา
รักษาโดยวธิ ีผา่ ตดั ในผปู้ ่ วยท่ีผล FNA เป็น thyroid cancer
ในผปู้ ่ วยท่ีผล FNA เป็น intermediate แนะนาใหผ้ า่ ตดั ไม่แนะนาให้ rebiopsy เนื่องจากส่วน

ใหญจ่ ะไมไ่ ดข้ อ้ มลู เพม่ิ เติม และอาจทาใหส้ ับสนมากยง่ิ ข้ึน
ในกรณี nondiagnosic แนะนาใหท้ า FNA ซ้าโดยใช้ US guided ถา้ ผลยงั เป็น nondiagnostic

อาจพจิ ารณารักษาโดยการผา่ ตดั โดยเฉพาะใน solid nodule
ในกรณีท่ีเป็น benign ควรมีการตรวจติดตามตอ่ ไปเพราะการทา FNA อาจมีผล false negative

ได้ ประมาณ 5 % ควรใชก้ ารทาอลั ตราซาวดใ์ นการติดตามในช่วงเวลา 6-18 เดือน ยกเวน้ ในรายท่ีกอ้ น
สามารถคลาไดอ้ ยา่ งชดั เจนอาจใชเ้ ฉพาะการตรวจร่างกาย ถา้ กอ้ นมีขนาดใหญข่ ้ึน ( 20 % increase in

Page 290

nodule diameter with a minimum increase in two or more dimensions of at least 2mm) ควรพจิ ารณา
ทา FNA ซ้า

ในผปู้ ่ วยท่ีผล FNA เป็น benign แตม่ ี compressive symptoms เช่น dysphagia, choking
sensation, shortness of breath especially when supine ควรตรวจเพิม่ เติมเพื่อใหแ้ น่ใจวา่ อาการเกิดจาก
nodule หรือ goiter ไม่ใช่สาเหตุอื่นๆ ในกรณีมี compressive symptoms จาก nodule หรือ goiter อาจ
พจิ ารณารักษาโดยการผา่ ตดั

ในกลุ่ม benign การใช้ L-T 4 suppression อาจทาใหก้ อ้ นมีขนาดเล็กลงได้ อยา่ งไรกต็ ามพบวา่
โอกาสท่ีกอ้ นจะลดลงมากกวา่ 50 % พบไดเ้ พียง 20 % ของผปู้ ่ วย การรักษาโดย L-T 4 จึงยงั
controversial อาจพิจารณาใชใ้ นผปู้ ่ วยอายนุ อ้ ยท่ีมีกอ้ นขนาดเลก็ หรือมีลกั ษณะเป็น colloid จากการทา
FNA และในรายที่ไม่มีลกั ษณะ functional autonomy ไม่ควรใชใ้ นรายท่ีอายสุ ูงกวา่ 60 ปี เน่ืองจาก อาจ
ทาใหม้ ีความเสี่ยงตอ่ การเกิด arrhythmia และไม่ควรใชใ้ นผปู้ ่ วยหญิงที่หมดประจาเดือนแลว้ เน่ืองจาก
อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด osteoporosis นอกจากน้ีไม่ควรใชใ้ นกอ้ นขนาดใหญ่ กอ้ นท่ีเป็นมานาน
และ TSH < 1 uIU/ml

References
1. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi
medical guidelines for clinical practice for clinical practice for the diagnosis and
management of thyroid nodules. Endocr Pract 200 ; 12(1):63-102
2. Wallaya J. Thyroid Cancer Monitoring and Therapy : Pearls and Pittfalls for Clinical Practice
โรคตอ่ มไร้ทอ่ ในเวชปฏิบตั ิ 2550
3. Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer The American Thyroid Association Guideline Taskforce Thyroid. 2006 Feb
;16(2):109-42.
4. Schlumberger MJ Pacini F Thyroid Tumor third Edition
5. Fish SA Thyroid Nodules Meet the Professor Handouts The Endocrine Society’s 89 Annual
Meeting ENDO 07
6. Hegadus L. Clinical Practice: The Thyroid Nodule. N Engl J Med 2004; 351:1764-1771

Page 291