ตำรา อายุรศาสตร์ในเวชปฏิบัติ รามาธิบดี

2. acute cor pulmonale/acute massive PE กลุ่มน้ีมกั มาดว้ ยอาการเหน่ือย หนา้ มืดเป็นลม ตรวจ
ร่างกายพบความดนั โลหิตต่า, cardiovascular collapse พบมี hypoxemia

3. acute unexplained dyspnea กลุ่มน้ีมกั มาดว้ ยอาการเหนื่อย ตรวจร่างกายพบ ชีพจรเร็ว, หายใจ
เร็ว, hyperventilation ภาพรังสีปอดปกติ พบมี hypoxemia และ hypocapnia ซ่ึงใชแ้ ยกจาก
hyperventilation
ปัจจัยเสี่ยงคอื การเกดิ pulmonary embolism (PE)(3) ไดแ้ ก่ stasis, hypercoagulability ท้งั

ชนิด congenital และacquired และ vessel wall injury
1. การผา่ ตดั ในระยะ 12 สัปดาห์ที่ผา่ นมา
2. มีโรคมะเร็ง
3. เคยเป็น deep vein thrombosis (DVT) หรือ PE มาก่อน
4. immobilization นานเกิน 3 วนั ใน 4 สปั ดาห์ที่ผา่ นมา
5. ระยะหลงั คลอด 3 สัปดาห์หรือการใชe้ strogen
6. ประวตั ิครอบครัวเป็ น DVT หรือ PE
7. กระดูกหกั บริเวณขาใน 12 สัปดาห์ท่ีผา่ นมา
ภาวะ hypercoagulability ชนิด acquired อ่ืนอาจพบไดใ้ น antiphospholipid syndrome,
nephrotic syndrome, และ thrombocytosis และ paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ภาวะ
hypercoagulability ท้งั ชนิด congenital และacquired มกั จะทาใหเ้ กิด recurrent DVT/PE

พยาธิสรีรวทิ ยา
ล่ิมเลือดอุดตนั ในหลอดเลือดแดงปอดเฉียบพลนั มกั หลุดมาจาก ileo-femoral vein ล่ิมเลือดที่มีขนาดเลก็
มกั ลอยไปอุดบริเวณ peripheral กวา่ ทาใหเ้ กิดpulmonary infarct ส่วนขนาดใหญ่จะอุดบริเวณcentral
ล่ิมเลือดท่ีเกิดใน calf vein มกั จะสลายไปได้ ไม่ค่อยเกิดPE การเปล่ียนแปลงทาง physiology เม่ือเกิด
pulmonary emboli ข้ึนอยกู่ บั ขนาดของลิ่มเลือดและcardiopulmonary status เดิมของผปู้ ่ วย โดยพบวา่

1. มีการเพม่ิ ข้ึนของ pulmonary vascular resistance

Page 93

2. impaired gas exchange เน่ืองจาก ventilation-perfusion mismatch จาก alveolar dead space ท่ี
เพ่มิ ข้ึนและ right to left shunt กรณีเป็ น massive PE

การวนิ ิจฉัยแยกโรค
เนื่องจากอาการและอาการแสดงไมจ่ าเพาะ ทาใหต้ อ้ งวินิจฉยั แยกโรคจาก myocardial infarct,
congestive heart failure, pneumothorax, pneumonia หรือภาะช็อกจากเหตุอื่น หรือ hyperventilation
syndrome
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ

การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการทวั่ ไปไดแ้ ก่ ภาพรังสีปอด, arterial blood gases หรือ การตรวจ
คล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ (electrocardiogram-ECG) มกั จะไมจ่ าเพาะ

1. Arterial blood gases และ pulse oximetry มกั จะพบภาวะ hypoxemia, hypocapnia และ
respiratory alkalosis และพบวา่ alveolar-arterial oxygen gradient กวา้ งข้ึน อยา่ งไรก็ตาม
พบวา่ ประมาณร้อยละ 20 ของผปู้ ่ วยท่ีมี pulmonary embolism ไมพ่ บภาวะ hypoxemia
และประมาณร้อยละ 15 พบมี alveolar-arterial oxygen gradient ปกติในผปู้ ่ วยท่ีไมม่ ี
underlying cardiopulmonary disease มาก่อน(1)

2. ภาพรังสีปอด อาจจะปกติหรือพบความผดิ ปกติที่ไม่จาเพาะ เช่น small pleural effusion,
atelectasis, pleural based opacity (Hampton’s hump sign) (รูปที่ 1), oligemia
(Westermark’s sign) (รูปท่ี 2), elevated diaphragm ภาพรังสีปอดปกติ พบไดป้ ระมาณร้อย
ละ 12

Page 94

รูปท่ี 1 Pleural based opacity รูปท่ี 2 Westermark’s sign

3. คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจ พบความผดิ ปกติที่พบบอ่ ย ไดแ้ ก่ sinus tachycardia, nonspecific ST-

segment และ T-wave changes ECG ชนิด S, Q3 T3 (right ventrialar strain, new

incomplete right bundle branch block) ซ่ึงพบไดไ้ ม่บอ่ ยเฉพาะในกรณี massive และมี

ภาวะ cor pulmonale การตรวจคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ มีประโยชนใ์ นการหาสาเหตุอ่ืนๆ ที่นา

ผปู้ ่ วยมาดว้ ยอาการคลา้ ยกนั เช่น myocardial infarction

4. การตรวจทางรังสีโดยใช้ ventilation-perfusion scan (V/Q scan)

เมื่อใชก้ ารตรวจ V/Q scan ประกอบกบั ความน่าจะเป็นทางคลินิกของ PE พบวา่ ผปู้ ่ วย

ที่มีความน่าจะเป็นทางคลินิกสูง และผลการตรวจ V/Q scan มีความน่าจะเป็นสูง โอกาสที่จะเป็น PE สูง

ถึงร้อยละ 95 ในทางกลบั กนั กรณีที่ความน่าจะเป็นทางคลินิกต่า และผลการตรวจ V/Q scan มีความ

น่าจะเป็นต่า พบวา่ โอกาสเป็ น PE มีเพยี งร้อยละ 4 จากการศึกษาใน Prospective Invesstigation of

Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED)(3) พบวา่ สามารถ exclude PE ไดถ้ า้ ผลการตรวจ V/Q

scan ปกติในผปู้ ่ วยที่มีอาการทางคลินิกท่ีสงสัย PE ความถูกตอ้ งแมน่ ยาของ V/Q scan ร่วมกบั มาตรการ

ทางคลินิก ประมาณ ร้อยละ 15 ถึง 86 ในกลุ่มที่ความน่าจะเป็นทางคลินิกอยใู่ นระดบั ปานกลาง

(intermediate clinical probability) ดงั น้นั การตรวจ V/Q scan เพยี งอยา่ งเดียว จะมีความแมน่ ยาในกรณี

ตอ่ ไปน้ี

Page 95

1. ความน่าจะเป็นทางคลินิกสูง และผล V/Q scan มีความน่าจะเป็นสูงเช่นกนั หรือ
2. ความน่าจะเป็นทางคลินิกต่า และผล V/Q scan มีความน่าจะเป็นต่าเช่นกนั และ
3. กรณีที่ V/Q scan ปกติสามารถ exclude PE ได้
กรณีอ่ืนๆที่ผลการตรวจน้ียงั ตดั สินไม่ไดว้ า่ ผปู้ ่ วยมี PE หรือไม่ แตย่ งั มีอาการทางคลินิกท่ีสงสัย
PE ควรตรวจพเิ ศษอ่ืนๆเพิ่มเติมตอ่ ไป ในสถานที่ท่ีทา ventilation scan ไม่ได้ ทาไดเ้ พยี ง perfusion scan
ถา้ perfusion scan ปกติ สามารถ exclude PE ได้ แตถ่ า้ perfusion scan ผดิ ปกติ ควรตรวจพเิ ศษอ่ืนๆ
เพม่ิ เติมต่อไปเน่ืองจาก perfusion scan อยา่ งเดียวมีความจาเพาะต่า
5. Compression ultrasound ของเส้นเลือดดาท่ีขา
การตรวจชนิดน้ีใหผ้ ลบวกสูงกรณีที่ผปู้ ่ วยมีอาการของ DVT ท่ีขา และผลบวกต่า
(นอ้ ยกวา่ ร้อยละ 10) ในผปู้ ่ วยที่ไมม่ ีอาการทางขา(4) แนะนาใหท้ า ultrasound ตรวจหา DVT แมว้ า่ ไม่
มีอาการของ DVT ในผปู้ ่ วยท่ีมีความน่าจะเป็นทางคลินิกของ PE ปานกลาง/สูง โดยจากการศึกษา
พบวา่ ร้อยละ 30 ของผปู้ ่ วยที่เป็น PE มี DVT จากการตรวจ ultrasound color doppler flow และ
compression ultrasound ของเส้นเลือดดาท่ีขา มีความไวและความจาเพาะสูงในการตรวจหา proximal
venous thrombosis ท่ีขา(1)
6. Computerized tomography (CT) ชนิด spiral CT with intravenous contrast หรือ CT
angiography การตรวจ spiral CT มีความแมน่ ยาสูงในกรณีพยาธิสภาพอยทู่ ่ี pulmonary ขนาดใหญ่ หรือ
lobar หรือ segmental artery ถา้ พยาธิสภาพอยทู่ ่ี peripheral artery อาจจะตรวจไมพ่ บ มีการศึกษาพบวา่
ประมาณร้อยละ 90 ของผปู้ ่ วยที่ไม่เป็น PE การตรวจ CT angiogram ใหผ้ ลลบ ดงั น้นั ผปู้ ่ วยที่มีความ
น่าจะเป็นทางคลินิกต่า หรือปานกลาง และผลการตรวจ CT angiogram ใหผ้ ลลบร่วมกบั ผลการตรวจ
compression ultrasound ใหผ้ ลลบโอกาสเป็น PE นอ้ ยกวา่ ร้อยละ 2 แตถ่ า้ ความน่าจะเป็ นทางคลินิกสูง
โอกาสที่จะเป็น PE ประมาณร้อยละ 5 ดงั น้นั ถา้ มีความขดั แยง้ ระหวา่ งผลการตรวจ CT และความน่าจะ
เป็นทางคลินิก ควรจะไดร้ ับการพิจารณาดว้ ยความระมดั ระวงั เน่ืองจาก CT ยงั มีความจากดั ดงั กล่าว
อาจจะตอ้ งทาการตรวจเพม่ิ เติมตอ่ ไป(5) ขอ้ ดีของการตรวจ spiral CT หรือ CT angiography ไดแ้ ก่ ตาม
จาเพาะสูงโดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในพยาธิสภาพที่เกิดที่เส้นเลือด pulmonary artery ขนาดใหญ่ หรือ

Page 96

lobar/segmental, ความปลอดภยั สูง และสามารถเห็นพยาธิสภาพอ่ืนๆ ร่วมดว้ ย ขอ้ จากดั ของการตรวจ
ชนิดน้ีคือ ข้ึนอยกู่ บั ความชานาญของผอู้ า่ นมีความจากดั ในพยาธิสภาพของเส้นเลือดระดบั peripheral ท่ี
เล็กกวา่ segmental artery จึงไมส่ ามารถตรวจพบPE ขนาดเลก็ ได้ และความเส่ียงท่ีตอ้ งไดร้ ับ contrast
ในปริมาณพอๆกบั pulmonary angiography จึงมีขอ้ จากดั ในผปู้ ่ วยที่มี renal insufficiency หรือแพ้
contrast ปัจจุบนั การตรวจโดยเทคนิค CT pulmonary angiographyและvenography โดยใช้ multirow
detector สาหรับหา PEและ DVT ในเวลาเดียวกนั สามารถdetect PE ท่ีอยบู่ ริเวณ
peripheral/subsegmental PE ไดม้ ากข้ึน ถา้ ผลการตรวจnegativeในผปู้ ่ วยที่ความน่าจะเป็นทางคลินิกต่า/
ปานกลาง สามารถ rule out PEได้ (sensitivity 83%, specificity 96%, negative predictive value 95%)
(5)

7. Echocardiography
ผปู้ ่ วยเพียงร้อยละ 30 ถึง 40 ที่มีความผดิ ปกติจาก echocardiogram ท่ีบ่งช้ีวา่ อาจจะมี

PE ไดแ้ ก่ขนาดหวั ใจหอ้ งขวาโตข้ึน, right ventricular Function ลดลง และ tricuspid regurgitation
ความผดิ ปกติเหล่าน้ีพบในผปู้ ่ วย submassive PE ดงั น้นั ประโยชนข์ อง echocardiogram ใชเ้ พ่ือประเมิน
ความรุนแรงของโรคมากกวา่ ส่วนความผดิ ปกติอื่นๆ ทาง echocardiogram เช่น right ventricular
thrombus พบไดแ้ ตน่ อ้ ยมาก (ร้อยละ 4) ผลechocardiogramที่ปกติไม่ rule out PE

8. Pulmonary angiography
ถือวา่ เป็น gold standard เนื่องจากสามารถมองเห็น emboli ไดโ้ ดยตรงแมใ้ น artery

ขนาดเล็ก (subsegmental) ทาโดยฉีด contrast เขา้ ไปใน pulmonary artery โดยส่วนใหญผ่ า่ นทาง
femoral vein อาจจะพจิ ารณาทาใหก้ รณีที่ยงั สงสัย PE แต่ผลการตรวจวธิ ี non-invasive ไม่สามารถ
ยนื ยนั การวนิ ิจฉยั ไดผ้ ปู้ ่ วยที่จะเขา้ รับการทา pulmonary angiography ควรจะมี hemodynamic stable
ขอ้ จากดั ไดแ้ ก่ ผทู้ ี่แพ้ contrast หรือมี renal insufficiency
การตรวจ serological markers สาหรับ thrombosis

1. D-dimer

Page 97

D-dimer เกิดจากการยอ่ ยสลายของ cross-linked fibrin สามารถตรวจพบไดร้ ะดบั สูง

ข้ึนในผปู้ ่ วยท่ีมี DVT และ PE โดยวธิ ี enzyme linked immunosorbent assays (ELISA) ซ่ึงถือวา่ ระดบั

ผดิ ปกติ คือสูงเกิน 500 mg/mL การตรวจทดสอบน้ีมีความไว (sensitivity) สูง และ negative predictive

valve สูง แตค่ วามจาเพาะ (specificity) ต่า ผปู้ ่ วยที่มีระดบั D-dimer ปกติ โอกาสท่ีจะไม่เป็น PE สูง

โดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ในผปู้ ่ วยที่มีความน่าจะเป็นทางคลินิกต่า ถา้ D-dimer ปกติโดยวธิ ี ELISA โอกาสจะ

เป็น PE นอ้ ยกวา่ ร้อยละ 1(6) ความจาเพาะของ D-dimer ต่า กล่าวคือผปู้ ่ วยท่ี D-dimer สูงข้ึนอาจจะไม่

เป็น PE ไดแ้ ก่ ผปู้ ่ วยหลงั ผา่ ตดั (1 สปั ดาห์หลงั ผา่ ตดั )(7), โรคตบั (8), โรคมะเร็ง

โดยสรุป D-dimer มีประโยชน์ในการ rule out PE ถา้ ผลการตรวจใหผ้ ลลบเฉพาะในผปู้ ่ วยที่มีความ

น่าจะเป็นทางคลินิกต่า ถา้ ผลการตรวจใหผ้ ลลบในผปู้ ่ วยท่ีมีความน่าจะเป็นทางคลินิกปานกลางถึงสูง

จาเป็นตอ้ งทาการตรวจเพิม่ เติม(9)

แนวทางการวนิ ิจฉัยผู้ป่ วยท่ีสงสัย pulmonary embolism

1. ประเมินความน่าจะเป็นทางคลินิกของ pulmonary embolism อาจจะพจิ ารณาใช้ Modified

Wells Criteria (10) ในผปู้ ่ วยที่มีอาการที่สงสยั PE ไดแ้ ก่ sudden dyspnea หรือ pleuritic chest pain

ร่วมกบั อาการและ

อาการแสดงของ DVT (ขาบวม, ปวด) 3 คะแนน

ไม่มีสาเหตุอื่นๆ อธิบายได้ 3 คะแนน

ชีพจรเร็วกวา่ 100 คร้ัง/นาที 1.5 คะแนน

Immobilization (> 3 วนั ) หรือประวตั ิผา่ ตดั ในช่วง 4 สัปดาห์ก่อน 1.5 คะแนน

ประวตั ิ DVT/PE 1.5 คะแนน

ไอเป็ นเลือด 1 คะแนน

มะเร็ง 1 คะแนน

ถา้ คะแนนมากกวา่ 4 จดั เป็ นกลุ่มท่ีมีความน่าจะเป็นทางคลินิกสูง (high clinical probability) 2

ถึง 6 คะแนน จดั เป็ นกลุ่มที่มีความน่าจะเป็นทางคลินิกปานกลาง และนอ้ ยกวา่ 2 คะแนน จดั เป็ นกลุ่มที่

มีความน่าจะเป็นทางคลินิกต่า (low clinical probability)

Page 98

2. ถา้ ความน่าจะเป็นทางคลินิกของ pulmonary embolism ต่า/ปานกลาง แนะนาใหต้ รวจ D-
dimer (ELISA) ผล D-dimer <500 IU/ml ไมต่ อ้ งทาอะไรต่อ กรณีD-dimerใหผ้ ลบวก ตอ้ งตรวจ
เพม่ิ เติม

3. ในสถาบนั ท่ีไมส่ ามารถทา spiral CT หรือ CT angiogramได้ การทา V/Q scan สามารถ rule
out PE ไดถ้ า้ ผล V/Q scan ปกติหรือถา้ ผล V/Q scan มีความน่าจะเป็นต่าในกรณีที่ความน่าจะเป็นทาง
คลินิกต่าเช่นกนั และสามารถบอกวา่ เป็น PE ไดโ้ ดยไม่ตอ้ งตรวจเพิ่มเติมในกรณีผล V/Q scan มีความ
น่าจะเป็ นสูงในกรณีที่ความน่าจะเป็ นทางคลินิกสูง

4. ในสถาบนั ท่ีทา spiral CT หรือ CT angiopraphy ไดแ้ ละผปู้ ่ วยไมม่ ีขอ้ หา้ ม ในกลุ่มท่ีมีความ
น่าจะเป็นทางคลินิกต่าและ D-dimer ใหผ้ ลลบสามารถ rule out PE ได้ ไม่จาเป็นตอ้ งส่ง spiral CT
ผปู้ ่ วยที่มีความน่าจะเป็นทางคลินิกปานกลางถึงสูง หรือผปู้ ่ วยที่มีความน่าจะเป็นทางคลินิกต่าแต่ D-
dimer ใหผ้ ลบวกจริง ควรสั่งตรวจ spiral CT หรือ CT angiography จะตรวจ CT venography เพ่ือหา
clot ที่ขาหรือไม่ข้ึนอยกู่ บั ความน่าจะเป็นทางคลินิกและความเส่ียงต่อการไดร้ ับ contrast มากข้ึน กรณี
ความน่าจะเป็นทางคลินิกสูงแต่ CT angiography ไมพ่ บ CT venography ใหผ้ ลมากข้ึน ถา้ ผปู้ ่ วยมีความ
เส่ียงตอ่ การไดร้ ับ contrast มากข้ึน อาจพิจารณาทา Doppler flow compression ultrasound ดงั แสดงใน
แผนภมู ิท่ี 1
การรักษา acute pulmonary embolism(4)
ควรพจิ ารณาการรักษาโดยแยกผปู้ ่ วยเป็น 2 กลุ่ม

1) Stable PE
2) Unstable PE
ผปู้ ่ วยท่ีมีลกั ษณะทางคลินิกที่สงสยั เป็น stable PE และมี risk factor ควรไดร้ ับการรักษาดว้ ย
unfractionated heparin (UH) ถา้ ไม่มีขอ้ หา้ ม หรืออาจตอ้ งรับการผา่ ตดั ฉุกเฉิน ไมค่ วรรอผลการทดสอบ
สุดทา้ ยใหไ้ ดก้ ารวนิ ิจฉยั แน่นอนก่อนแลว้ จึงเริ่มให้ เพราะระหวา่ งรออาจเกิด PE ซ้าและโอกาสเสียชีวติ
สูงข้ึน(11) ควรติดตามคา่ activated partial thromboplastin time (aPTT) ใหอ้ ยรู่ ะหวา่ ง 1.5-2.5 เท่า
ภายใน 24 ชว่ั โมงแรก(12) และควรเริ่มให้ warfarin ต้งั แตว่ นั แรกหลงั จากให้ heparin loading ครบ

Page 99

และผปู้ ่ วยควรมีระดบั prothrombin time อยใู่ นเกณฑ์ INR 2-3 เทา่ ประมาณ 48 ชวั่ โมงก่อนท่ีจะหยดุ
heparin โดยทวั่ ไประยะเวลาของการให้ heparin ประมาณ 5 วนั และรอให้ผลของยา warfarin ถึง
เกณฑแ์ ลว้ มากกวา่ 48 ชว่ั โมง เพื่อลดความเสี่ยงจากการเกิด PE ซ้า(13)

การเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหวา่ ง low molecular weight heparin (LMWH) กบั
unfractionated heparin พบวา่ สามารถใช้ LMWH ในผปู้ ่ วย non-massive pulmonary embolism หรือ
DVT โดยมีประสิทธิภาพ และความปลอดภยั เทา่ เทียบกบั intravenous UH(14) โดยสามารถใหย้ าแบบ
subcutaneous วนั ละ 2 คร้ังโดยไมต่ อ้ งติดตามระดบั aPTT ทาใหส้ ามารถรักษาแบบผปู้ ่ วยนอกได้

การให้ anticoagulants ไมไ่ ดช้ ่วยใหเ้ กิด throumbus resolution โดยตรง แตช่ ่วยป้ องกนั ไม่ใหม้ ี
การโตข้ึนของ thrombus หรือการเกิดใหม่ของ thrombus
การรักษาในกลุ่ม unstable PE
ควรพจิ ารณาในประเด็นต่างๆเหล่าน้ี

1. ขนาดยา heparin ในตอนเริ่มตน้ และภายใน 24 ชว่ั โมงแรก
2. การรักษาประคบั ประคองระบบ cardiopulmonary
3. บทบาทของตวั กรองเลือดดา (venous filter) และการผา่ ตดั
4. บทบาทของยาสลายลิ่มเลือด (thrombolytic agents)
แนะนาวา่ ขนาดของ unfractionated heparin ในการรักษา unstable PE น้นั ควรใชใ้ นขนาดสูง
โดย bolus ทาง intravenous 15,000-20,000 unit และใหต้ ่อดว้ ย continuous infusion โดยปรับใหร้ ะดบั
aPTT ถึงเกณฑภ์ ายใน 24 ชว่ั โมงแรก เน่ืองจากมีหลกั ฐานพบวา่ หลงั จากเกิด massive emboli จะมีการ
กระตุน้ platelet aggregation และการสร้าง thrombin ซ่ึงมีผลทาใหต้ อ้ งใชข้ นาด heparin สูงกวา่ ปกติ
การใส่ตัวกรองเลอื ดดา (venous filter)
ในกรณี massive emboli ที่ ileo-femoral vein พบวา่ การใส่ IVC filter สามารถลดอตั ราการเกิด
emboli ไปท่ีหลอดเลือดแดงในปอดไดถ้ ึงร้อยละ 80(15) ซ่ึงมีประโยชนใ์ นผปู้ ่ วย unstable/massive PE
ซ่ึงมี hemodynamic unstable อยแู่ ลว้ และไม่สามารถทนตอ่ การเกิด re-embolizationที่อาจเกิดไดอ้ ีกใน
ระหวา่ งท่ีให้ anticoagulant อยู่

Page 100

การให้ยาสลายลมิ่ เลอื ด (thrombolytic agents)
มีขอ้ บ่งช้ีในผปู้ ่ วย massive PE ซ่ึงมีภาวะ shock หรือมีความดนั โลหิตต่าชดั เจน(16) พบวา่ ยา

สลายลิ่มเลือดทาใหห้ วั ใจทางานดีข้ึนเร็วกวา่ และได้ hemodynamic ดีข้ึน ควรใหเ้ ฉพาะในกรณีที่การ
วนิ ิจฉยั ไดช้ ดั เจน การใหย้ าน้ีตอ้ งระวงั การเกิดเลือดออกท่ีอาจมีอนั ตรายถึงชีวติ ได้ ไดแ้ ก่เลือดออกใน
สมอง การบริหารยาทางหลอดเลือดดาส่วนปลายไดผ้ ลดีเท่ากบั การฉีดเขา้ pulmonary artery โดยตรง
การใชย้ าสลายลิ่มเลือดในกลุม่ submassive PE ซ่ึงมีเฉพาะ right ventricular dysfunction จาก
echocardiography ยงั มีประเด็นยงั โตแ้ ยง้ เนื่องจากมีอตั ราการเสียชีวติ เพิ่มข้ึน(17)
การใช้สายสวนเพอื่ สลายลมิ่ เลอื ด (Catheter embolectomy)(18) หรือการผ่าตัด
พิจารณาใชใ้ น massive PE ที่มีขอ้ หา้ มของการใชย้ าสลายลิ่มเลือด
การรักษาประคับประคองระบบ cardiopulmonary system

ไดแ้ ก่ การใหอ้ อกซิเจน, การประคบั ประคองภาวะหวั ใจดา้ นขวาลม้ เหลวจาก right ventricular
ischemia จาก perfusion pressure ไปยงั หวั ใจดา้ นขวาลดลง การให้ fluid loading อาจจะเพิ่ม right atrial
pressure และ right ventricular end-diastolic pressure ทาให้ cardiac output เพม่ิ ข้ึน ถา้ ให้ fluid มาก
เกินไป อาจจะทาให้ coronary perfusion ลดลงและทาให้ right ventricle infarction ยง่ิ แยล่ ง(19) จึงควร
ตอ้ ง monitor อยา่ งดีและควรให้ vasoconstrictor drugs เช่น phenylephrine เพ่ือช่วยเพ่ิมความดนั โลหิต
และเพิ่ม cororary pressure(20)
ระยะเวลาในการรักษา

ในกลุ่มผปู้ ่ วยซ่ึงมีปัจจยั เสี่ยงท่ีสามารถแกไ้ ขไดร้ ะยะทางท่ีควรให้ anticoagulant อยา่ งต่าที่สุด
เป็นเวลา 3 เดือน กลุ่มที่ไมท่ ราบสาเหตุควรรักษาต่อเนื่องอยา่ งนอ้ ย 6 เดือน ในกลุ่มผปู้ ่ วยที่เกิด
recurrent หรือมีปัจจยั เส่ียงที่ไมส่ ามารถแกไ้ ขใหห้ ายได้ ตอ้ งไดร้ ับยานานกวา่ 2 ปี หรือต่อเนื่อง
ตลอดไป(21, 22)

Page 101

ผู้ป่ วยสงสัย PE

ความน่าจะเป็ นตา่ ความน่าจะเป็ นปานกลาง / สูง

D-dimer ให้การรักษา PE ด้วย
anticoagulant
(-) (+)
หาสาเหตุอนื่ Chest CTA ตรวจพบ PE

ไม่พบผลความน่าจะเป็ นต่า ไม่พบแต่ความน่าจะเป็ น
ปานกลาง / สูง

หาสาเหตุอนื่ venous ultrasound ให้การรักษา

( - ) DVT ( + ) DVT
ให้การรักษา
V/Q scan หรือ
Pulmonary angiogram

( - ) PE ( + ) PE

หาสาเหตุอนื่ ให้การรักษา

แผนภูมิที่ 1 แสดงแนวทางการวนิ ิจฉยั ผปู้ ่ วยที่สงสยั acute pulmonary embolism
CTA = CT angiography, DVT=deep vein thrombosis, PE=pulmonary embolism

Page 102

เอกสารอ้างองิ

1. Stein PD, Beemath A, Matta F, Weg JG, Yusen RD, Hales CA, et al. Clinical characteristics
of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med
2007;120(10):871-9.

2. Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism
stratified according to their presenting syndromes. Chest 1997;112(4):974-9.

3. PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism.
Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). Jama
1990;263(20):2753-9.

4. Morris TA. Pulmonary thromboembolic disease. 2nd ed. New York: Castle Connolly
Graduate Medical Publishing; 2006.

5. Moores LK, Holley AB. Computed tomography pulmonary angiography and venography:
diagnostic and prognostic properties. Semin Respir Crit Care Med 2008;29(1):3-14.

6. Sanson BJ, Lijmer JG, Mac Gillavry MR, Turkstra F, Prins MH, Buller HR. Comparison of a
clinical probability estimate and two clinical models in patients with suspected pulmonary
embolism. ANTELOPE-Study Group. Thromb Haemost 2000;83(2):199-203.

7. Bounameaux H, Khabiri E, Huber O, Schneider PA, Didier D, de Moerloose P, et al. Value
of liquid crystal contact thermography and plasma level of D-dimer for screening of deep
venous thrombosis following general abdominal surgery. Thromb Haemost 1992;67(6):603-
6.

8. Boisclair MD, Lane DA, Wilde JT, Ireland H, Preston FE, Ofosu FA. A comparative
evaluation of assays for markers of activated coagulation and/or fibrinolysis: thrombin-
antithrombin complex, D-dimer and fibrinogen/fibrin fragment E antigen. Br J Haematol
1990;74(4):471-9.

9. Hargett CW, Tapson VF. Clinical Probability and D-dimer Testing: How Should We Use
Them in Clinical Practice? Semin Respir Crit Care Med 2008;29(1):15-24.

10. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AG, et al. Use of a clinical
model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med
1998;129(12):997-1005.

Page 103

11. Hull RD, Raskob GE, Brant RF, Pineo GF, Valentine KA. The importance of initial heparin
treatment on long-term clinical outcomes of antithrombotic therapy. The emerging theme of
delayed recurrence. Arch Intern Med 1997;157(20):2317-21.

12. Hull RD, Raskob GE, Brant RF, Pineo GF, Valentine KA. Relation between the time to
achieve the lower limit of the APTT therapeutic range and recurrent venous
thromboembolism during heparin treatment for deep vein thrombosis. Arch Intern Med
1997;157(22):2562-8.

13. Hull RD, Raskob GE, Rosenbloom D, Panju AA, Brill-Edwards P, Ginsberg JS, et al.
Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal venous
thrombosis. N Engl J Med 1990;322(18):1260-4.

14. Simonneau G, Sors H, Charbonnier B, Page Y, Laaban JP, Azarian R, et al. A comparison of
low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism.
The THESEE Study Group. Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans l'Embolie
Pulmonaire. N Engl J Med 1997;337(10):663-9.

15. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy B, Girard P, et al. A clinical trial of
vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-
vein thrombosis. Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study
Group. N Engl J Med 1998;338(7):409-15.

16. Goldhaber SZ. Thrombolysis in pulmonary embolism: a large-scale clinical trial is overdue.
Circulation 2001;104(24):2876-8.

17. Dong B, Jirong Y, Liu G, Wang Q, Wu T. Thrombolytic therapy for pulmonary embolism.
Cochrane Database Syst Rev 2006(2):CD004437.

18. Schmitz-Rode T, Janssens U, Schild HH, Basche S, Hanrath P, Gunther RW. Fragmentation
of massive pulmonary embolism using a pigtail rotation catheter. Chest 1998;114(5):1427-
36.

19. Mercat A, Diehl JL, Meyer G, Teboul JL, Sors H. Hemodynamic effects of fluid loading in
acute massive pulmonary embolism. Crit Care Med 1999;27(3):540-4.

20. Layish DT, Tapson VF. Pharmacologic hemodynamic support in massive pulmonary
embolism. Chest 1997;111(1):218-24.

Page 104

21. Kearon C, Gent M, Hirsh J, Weitz J, Kovacs MJ, Anderson DR, et al. A comparison of three
months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic
venous thromboembolism. N Engl J Med 1999;340(12):901-7.

22. Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M, Carlsson A, Lindmarker P, Nicol P, et al. The
duration of oral anticoagulant therapy after a second episode of venous thromboembolism.
The Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med 1997;336(6):393-8.

Page 105

โรคลิ่มเลือดอดุ กนั้ ในปอด (Pulmonary Embolism)

ทศพล ลิ้มพิจารณ์กิจ

คานา

โรคลม่ิ เลอื ดอดุ กนั้ ในปอด (pulmonary embolism หรอื PE) เป็นหน่งึ ในสาเหตุสาคญั ทท่ี าใหผ้ ปู้ ว่ ยมี
อาการหายใจหอบเหน่อื ยอยา่ งเฉียบพลนั ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญ่ทเ่ี สยี ชวี ติ เกดิ จากการทไ่ี ม่ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั โดย
พบวา่ มอี ตั ราตายสงู ถงึ รอ้ ยละ 30 ในขณะทล่ี ดลงเหลอื รอ้ ยละ 2-8 หากผปู้ ว่ ยไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั และรกั ษาท่ี
ถกู ตอ้ งและทนั ทว่ งท1ี

พยาธิสรรี วิทยา2,3

PE เป็นภาวะแทรกซอ้ นเกดิ จากการทม่ี ลี ม่ิ เลอื ดเกดิ ขน้ึ ในหลอดเลอื ดดา และหลดุ ไปอดุ ทห่ี ลอดเลอื ด
ทป่ี อด (venous thromboembolism หรอื VTE) โดยมากมกั เกดิ ทบ่ี รเิ วณหลอดเลอื ดดาทข่ี า มสี ว่ นน้อยทเ่ี กดิ
บรเิ วณหลอดเลอื ดดาทแ่ี ขน กลไกทท่ี าใหเ้ กดิ ลมิ่ เลอื ดมี 3 ปจั จยั (Virchow’s triad) ไดแ้ ก่ (1) การไหลเวยี น
ของเลอื ดลดลงเกดิ จากร่างกายไม่ไดเ้ คล่อื นไหว (immobilization) เป็นเวลานาน (2) มคี วามผดิ ปกตขิ องเลอื ด
ทท่ี าใหเ้ กดิ ลมิ่ เลอื ดไดง้ า่ ย (hypercoagulable states) (3) มผี นงั หลอดเลอื ดดาทผ่ี ดิ ปกตเิ กดิ จากมี local
trauma หรอื มกี ารอกั เสบ กอ้ นลม่ิ เลอื ดดงั กลา่ วหากเกดิ ขน้ึ แลว้ มโี อกาสสงู ทจ่ี ะหลดุ เขา้ สหู่ ลอดเลอื ดดา
inferior หรอื superior vena cava กอ่ นผ่านเขา้ หวั ใจหอ้ งขวาและหลดุ มาอดุ กนั้ ทห่ี ลอดเลอื ดในปอด ทาให้
เลอื ดดาไม่สามารถไปแลกเปลย่ี นกา๊ ซออกซเิ จนเกดิ ภาวะออกซเิ จนพร่อง (hypoxia) และหากกอ้ นลม่ิ เลอื ดมี
ขนาดใหญ่จะทาใหม้ กี ารเพมิ่ ขน้ึ ของแรงเสยี ดทานในหลอดเลอื ดปอด (pulmonary vascular resistance) ทา
ใหค้ วามดนั ในหวั ใจหอ้ งขวาสงู ขน้ึ และมกี ารเคล่อื น (shift) ของผนงั กนั้ หวั ใจหอ้ งลา่ งไปทางหวั ใจหอ้ งซา้ ยลา่ ง
ผลดงั กล่าวรว่ มกบั ปรมิ าณเลอื ดทผ่ี า่ นเน้อื ปอดมาสหู่ วั ใจหอ้ งซา้ ยกล็ ดลง ทาให้ cardiac output ลดลง ผปู้ ว่ ย
จะมคี วามดนั ลดต่าลง ชอ็ ก และเสยี ชวี ติ ในทส่ี ดุ

ปัจจยั เส่ียง2

ปจั จยั เสย่ี งของการเกดิ VTE มที งั้ ทเ่ี ป็นกรรมพนั ธ์ (hereditary) และทเ่ี กดิ ภายหลงั (acquired) ท่ี
พบบอ่ ย ไดแ้ ก่ การทร่ี ่างกายไมไ่ ดเ้ คล่อื นไหว (เชน่ หลงั การผ่าตดั กระดกู หรอื การผ่าตดั อน่ื ๆ ทต่ี อ้ งนอนนาน
หรอื การเดนิ ทางทน่ี งั่ กบั ทน่ี าน) ประวตั โิ รคมะเรง็ และภาวะทท่ี าใหเ้ กดิ ลม่ิ เลอื ดไดง้ ่าย (hypercoagulable
conditions) เช่น มี mutation ของ factor V leiden มรี ะดบั factor VIII สงู ผดิ ปกติ มกี ารขาด antithrombin III,
protein C หรอื protein S หรอื มี antiphospholipid และ anticardiolipin antibody เป็นตน้ ปจั จยั เสย่ี งอ่นื ๆ
แสดงในตารางท่ี 1

ตารางที่ 1 ปจั จยั เสย่ี งของ venous thromboembolism4

ปัจจัยเส่ยี งทางกรรมพนั ธ์ (hereditary factors)
ภาวะขาด antithrombin
ภาวะขาด protein C

1

Page 106

ภาวะขาด protein S
Factor V Leiden
Activated protein C resistance ท่ีไม่มี factor V Leiden
Prothrombin gene mutation
Dysfibrinogenemia
ภาวะขาด plasminogen
ปัจจัยเส่ยี งท่เี กิดภายหลงั (acquired factors)
ไมม่ ีการเคลอื่ นไหว
อายมุ าก
โรคมะเร็ง
การเจบ็ ป่ วยเฉียบพลนั
การผา่ ตดั ใหญ่
การบาดเจ็บ
บาดเจ็บไขสนั หลงั
ตงั้ ครรภ์ และชว่ งหลงั คลอด
โรค polycythemia vera
Antiphospholipid antibody syndrome
ยาคมุ กาเนิด
การรักษาที่ให้ฮอร์โมนทดแทน
เฮปาริน
การรักษาให้ยาเคมบี าบดั
ความอ้วน
การใสส่ ายในหลอดเลอื ดดาสว่ นกลาง
ใสอ่ ปุ กรณ์ที่ให้อยนู่ ่ิง (immobilizer) หรือเฝื อก

อาการแสดงทางคลินิ ก

ผปู้ ว่ ยมกั จะมอี าการหายใจหอบเหน่อื ยมากอยา่ งกะทนั หนั ใจสนั่ แน่นหน้าอก (pleuritic pain) บาง
รายมอี าการหน้ามดื เป็นลม หรอื หมดสติ พบไมบ่ ่อยทผ่ี ปู้ ว่ ยจะมอี าการไอเป็นเลอื ดซง่ึ เกดิ จากการทม่ี กี ารตาย
ของเน้อื ปอด ตรวจรา่ งกาย ผปู้ ว่ ยมกั หายใจเรว็ มรี ะดบั ออกซเิ จนในเลอื ดต่า (hypoxemia) หวั ใจเตน้ เรว็ และ
มหี ลอดเลอื ดดาทค่ี อโปง่ (elevated jugular venous pressure) ฟงั ปอดมกั ปกติ หรอื อาจฟงั ไดเ้ สยี งวด๊ิ
(wheezing) ในหลอดลม บางครงั้ อาจไดย้ นิ เสยี งการเสยี ดสขี องเย่อื หุม้ ปอด (pleural rub) ได้ อยา่ งไรกต็ าม
พบว่าประมาณครง่ึ หนง่ึ ของผปู้ ว่ ยไม่มอี าการ หรอื มอี าการไมม่ าก การทจ่ี ะวนิ จิ ฉยั ใหไ้ ด้ จงึ ขน้ึ อยกู่ บั ความ
สงสยั ของแพทยผ์ ดู้ แู ลเป็นสาคญั ในรายทม่ี ลี ม่ิ เลอื ดขนาดใหญ่ไปอุดในหลอดเลอื ดปอด (massive PE) ผปู้ ว่ ย
จะตวั เยน็ มคี วามดนั ต่า ชอ็ ก รว่ มกบั มอี าการเขยี วคลา้ (cyanosis)

ผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั PE ควรจะตรวจดวู า่ มขี าหรอื น่องบวม ปวด หรอื ไม่ ซง่ึ มกั เป็นขา้ งใดขา้ งหน่งึ ในรายท่ี
มกี ารอกั เสบของหลอดเลอื ดดาร่วมดว้ ย อาจจะมอี าการแดงรอ้ นรว่ มดว้ ย ถา้ พบวา่ มลี กี ษณะของ deep vein
thrombosis ดงั กล่าวจะสนบั สนุนการวนิ จิ ฉยั ว่าเป็น PE มากขน้ึ

การวินิ จฉัยแยกโรค

ขน้ึ อยกู่ บั อาการทน่ี าผปู้ ว่ ยมาว่าจะเป็นอาการเหน่อื ย ไอเป็นเลอื ด หรอื เจบ็ แน่นหน้าอก โรคทอ่ี าจ
เป็นสาเหตุและจาเป็นตอ้ งแยกออกจาก PE ไดแ้ ก่

2

Page 107

1. โรคปอด เช่น ปอดตดิ เชอ้ื หลอดลมอกั เสบเฉยี บพลนั โรคหลอดลมปอดอุดกนั้ เรอ้ื รงั (COPD)
หรอื หอบหดื ลมในช่องโพรงเยอ่ื หมุ้ ปอด กระดกู ซโ่ี ครงหกั เยอ่ื หมุ้ ปอดอกั เสบ น้าในโพรงเย่อื หมุ้ ปอด มะเรง็
ปอด และความดนั สงู ในหลอดเลอื ดปอดทไ่ี มท่ ราบสาเหตุ (primary pulmonary hypertension) เป็นตน้

2. โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด เชน่ หวั ใจลม้ เหลว กลา้ มเน้อื หวั ใจขาดเลอื ด เยอ่ื หุม้ หวั ใจอกั เสบ น้าใน
ช่องเยอ่ื หมุ้ หวั ใจ ผนงั หลอดเลอื ดแดงแอออรต์ าเซาะ (aortic dissection)

3. โรคอน่ื ๆ เช่น ปวดเม่อื ยกลา้ มเน้อื (musculoskeletal pain) และภาวะหายใจหอบมากเกนิ
(hyperventilation) เป็นตน้

แนวทางการวินิจฉัยและการส่งตรวจห้องปฏิบตั ิการ

จากการซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกาย สามารถจะบอกถงึ ความน่าจะเป็น (pretest probability) ของ PE
ไดโ้ ดยใช้ wells scoring system (ตารางท่ี 1)5 ถา้ คะแนนมากกวา่ 6 ขน้ึ ไป โอกาสทจ่ี ะเป็น PE จะสงู มาก
ขนั้ ตอนต่อไปคอื การสง่ ตรวจหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารต่างๆ ไดแ้ ก่

ภาพถา่ ยรงั สีทรวงอก (chest X-ray) มกั พบว่าปกตเิ ป็นสว่ มใหญ่ บางครงั้ อาจพบว่ามเี น้อื ปอด
บางบรเิ วณทม่ี ปี รมิ าณหลอดเลอื ดลดลง (regional hypo-perfusion) หรอื เหน็ มี infiltration
ลกั ษณะ wedge shaped ทบ่ี รเิ วณชายปอดทเ่ี รยี กว่า “Hampton’s hump” ในกรณที ม่ี กี ารตาย
ของเน้อื ปอด ในรายทเ่ี ป็นเรอ้ื รงั อาจพบว่าหลอดเลอื ดทข่ี วั้ ปอดมขี นาดโตขน้ึ และมหี วั ใจหอ้ งขวา
โตขน้ึ โดยปกตกิ ารสง่ ตรวจภาพถ่ายรงั สที รวงอก มปี ระโยชน์ในการแยกสาเหตุอน่ื ๆ ออกไป
มากกวา่ การใหก้ ารวนิ จิ ฉยั
คล่นื ไฟฟ้ าหวั ใจ (12 leads-ECG) สว่ นใหญพ่ บว่าหวั ใจเตน้ เรว็ (sinus tachycardia) ลกั ษณะ
classic ทเ่ี รยี กวา่ S1Q3T3 (ไดแ้ ก่ มี deep S-wave ใน lead I และมี Q-wave และ T-inversion
ใน lead III) ดงั แสดงในภาพท่ี 1 พบไดไ้ มบ่ ่อย แต่มคี วามจาเพาะค่อนขา้ งมาก นอกจากน้อี าจ
พบมี T-inversion ใน leads V1-V3 ได้ และ right bundle branch block (CRBBB) บง่ บอกว่า
หวั ใจหอ้ งล่างขวาทางานผดิ ปกติ (right ventricular dysfunction)
คลนื่ เสียงสะท้อนหวั ใจ (echocardiography) จะพบมลี กั ษณะของ right ventricular
dysfunction กลา่ วคอื หวั ใจหอ้ งล่างขวามขี นาดโต เบยี ดผนงั กนั้ หวั ใจหอ้ งลา่ ง (interventricular
septum) ไปทางหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย และมลี น้ิ หวั ใจไตรคสั ปิด รวั่ (tricuspid regurgitation) บ่ง
บอกว่ามคี วามดนั ในปอดสงู (pulmonary hypertension) นอกจากน้กี ารตรวจคลน่ื เสยี งสะทอ้ น
หวั ใจยงั สามารถใชใ้ นการแยกสาเหตุอน่ื ๆ ออกไป
การตรวจระดบั กา๊ ซในเลือดแดง (arterial blood gas, ABG) พบว่า มรี ะดบั ออกซเิ จนในเลอื ด
ต่า (hypoxemia) ร่วมกบั มรี ะดบั คารบ์ อนไดออกไซดใ์ นเลอื ดต่า (hypocapnia) และมคี า่
alveolar-arterial oxygen gradient กวา้ ง อย่างไรกต็ ามอาจพบ ABG ปกตไิ ดร้ อ้ ยละ 20 ของ
ผปู้ ว่ ย6
ค่า biomarkers ต่างๆ ทพ่ี บว่าสงู กวา่ ปกติ ไดแ้ ก่

D-dimer ซง่ึ เกดิ จากการท่ี fibrin ถกู ยอ่ ยสลายโดย plasmin บง่ บอกว่ามกี ระบวนการสลาย
ลมิ่ เลอื ดเกดิ ขน้ึ ภายในรา่ งกาย (endogenous thrombolysis) ถา้ ค่า D-dimer ปกตจิ ะ
สามารถ exclude การวนิ ิจฉยั PE ออกไปได้ แตห่ ากคา่ ทว่ี ดั ไดส้ งู กวา่ ปกตกิ ส็ นบั สนุนว่า

3

Page 108

น่าจะเป็น PE อย่างไรกต็ ามพบว่า คา่ D-dimer น้จี ะไมจ่ าเพาะสาหรบั PE เทา่ นนั้ แต่อาจ
พบไดใ้ นผปู้ ว่ ยโรคอ่นื ๆ เช่น กลา้ มเน้อื หวั ใจตาย ปอดอกั เสบ ตดิ เชอ้ื ในกระแสเลอื ด มะเรง็
หญงิ ตงั้ ครรภช์ ่วงไตรมาสท่ี 2 และ 3 และหลงั การผ่าตดั ใหม่ เป็นตน้ 7

Troponin-I หรอื T และ Pro-Brain-type natriuretic peptide อาจสงู กว่าปกตไิ ด้ บง่ บอกวา่

มกี ารตายของกลา้ มเน้อื หวั ใจหอ้ งล่างขวา (right ventricular infarction) และ RV overload

ตามลาดบั ซง่ึ สมั พนั ธก์ บั การพยากรณ์โรคทไ่ี มด่ ี
สาหรบั การตรวจเพ่อื ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั PE ไดแ้ ก่ ventilation perfusion (V/Q) scan และ/หรอื spiral
computerized tomography (CTA)7 ทงั้ สองวธิ กี ม็ ขี อ้ ดแี ละขอ้ จากดั แตกต่างกนั ขอ้ ดขี อง V/Q scan คอื ใช้
ปรมิ าณรงั สแี ละสารทบึ แสง (contrast) ทน่ี ้อยกว่า แต่ผลอาจจะไม่แน่ชดั หากผปู้ ว่ ยมคี วามผดิ ปกตขิ องปอดอยู่

เดมิ และผลของ V/Q scan จะรายงานออกมาเป็นโอกาสความน่าจะเป็น (probability) ในขณะทก่ี ารทา CTA

จะสะดวกกว่า ในกรณที ฉ่ี ุกเฉนิ และมคี วามแม่นยา โดยเฉพาะสงสยั วา่ มลี มิ่ เลอื ดขนาดใหญ่ทข่ี วั้ ปอดหรอื
บรเิ วณแขนงสว่ นตน้ ในปอด (subsegment) ซง่ึ จะเหน็ ชดั เจน

แผนภมู ทิ ่ี 1 แสดงแนวทางการสง่ ตรวจพเิ ศษเพอ่ื การวนิ ิจฉยั ในผปู้ ว่ ยทส่ี งสยั PE สาหรบั การฉดี สดี ู

หลอดเลอื ดปอด (pulmonary angiography) แมจ้ ะมคี วามถูกตอ้ งมากทส่ี ดุ ขอ้ เสยี คอื เป็นหตั ถการทค่ี อ่ นขา้ ง

จะเจบ็ ตวั (invasive) และไมส่ ามารถทาไดใ้ นทุกโรงพยาบาล

ตารางท่ี 1 Wells scoring systems ทใ่ี ชบ้ อ่ ยๆในการบอกความน่าจะเป็นทางคลนิ ิก (pretest probability)

สาหรบั PE 5

Wells scoring system คะแนน

ลกั ษณะอาการทางคลินิก 3

• อาการเขา้ ไดก้ บั DVT 3
• การวนิ จิ ฉยั อ่นื ๆ มโี อกาสเป็นไปไดน้ ้อยกว่า PE 1.5
• อตั ราการเตน้ หวั ใจ >100 ครงั้ /นาที 1.5
• ประวตั ไิ มไ่ ดเ้ คลอ่ื นไหว หรอื มกี ารผา่ ตดั ในระยะ 4 สปั ดาหท์ ผ่ี ่านมา 1.5
• ประวตั เิ คยเป็น PE หรอื DVT 1
• มอี าการไอเป็นเลอื ด 1
• โรคมะเรง็ (กาลงั รกั ษาอยู่ หรอื ภายใน 6 เดอื นกอ่ นหน้าน้ี)

โอกาสทีจ่ ะเป็นโรคลิม่ เลอื ดอดุ กนั้ ในปอด (PE)
สูง ถา้ คะแนน >6
ปานกลาง ถา้ คะแนน 2-6

น้อย ถ้าคะแนน <2

รปู ท่ี 1 แสดงลกั ษณะ S1Q3T3 ในคล่นื ไฟฟ้าหวั ใจ (12-leads ECG) ของผปู้ ว่ ยทม่ี ี PE

4

Page 109

5

Page 110

แผนภมู ิท่ี 1 แนวทางการสง่ ตรวจพเิ ศษเพม่ิ เตมิ เพ่อื การวนิ จิ ฉยั PE4,8

• ประวตั ิและการตรวจร่างกาย
• ภาพถา่ ยรังสีทรวงอก
• คล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ
• เจาะ arterial blood gas (ABG)

ประเมนิ ความน่าจะเป็น (pretest probability) ตาม Wells scoring system

สูง ปานกลาง นอ้ ย

ส่งตรวจ V/Q perfusion lung scan D-dimer
หรือ CT pulmonary angiography
สูง

ผลปกติ ผิดปกติ ผลไมแ่ น่ชดั ปกติหรือไม่สูง

ส่งตรวจยนื ยนั วา่ มี DVT ท่ีหลอดเลือดดาที่ขา?
• อลั ตราซาวด์

• CT venogram
• Venogram

ฉีดดูหลอดเลือดปอด (pulmonary angiography)

ไมใ่ ช่ PE รักษาแบบ ผดิ ปกติ ปกติ ไมใ่ ช่ PE
PE

6

Page 111

การรกั ษา

การรกั ษาเบอ้ื งตน้ ไดแ้ ก่ การฟ้ืนฟูกชู้ วี ติ (resuscitation) ในกรณที ผ่ี ปู้ ว่ ยมอี าการชอ็ ก หรอื หวั ใจวาย
และการใหก้ ารรกั ษาเฉพาะโรคไดแ้ ก่ การใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด (thrombolytics) และ/หรอื ยาตา้ นลมิ่ เลอื ด
(anticoagulant) (ตารางท่ี 1) การฟ้ืนฟูกชู้ วี ติ ไดแ้ ก่ การแกไ้ ขภาวะขาดออกซเิ จนในเลอื ดโดยการให้
ออกซเิ จน ถา้ ผปู้ ว่ ยไม่รสู้ กึ ตวั อาจตอ้ งมกี ารใสท่ อ่ หลอดลมคอ (endotracheal tube) เพ่อื ชว่ ยการหายใจ ให้
สารน้าเพอ่ื เพมิ่ ปรมิ าณไหลเวยี นของเลอื ดหากผปู้ ว่ ยมคี วามดนั เลอื ดต่า ร่วมกบั ใหย้ ากระตุน้ การบบี ตวั ของ
หวั ใจ (inotropic agents) เช่น dopamine หรอื epinephrine ทางหลอดเลอื ดดา

การให้ยาละลายล่ิมเลือด (thrombolysis)
ขอ้ บ่งช้ใี นการให้ (Indications) ไดแ้ ก่
1. ผปู้ ว่ ย massive PE ทม่ี าดว้ ยอาการชอ็ ก หรอื มคี วามดนั เลอื ดต่า (hypotension)
2. ผปู้ ว่ ย submassive PE ทแ่ี มว้ ่าความดนั เลอื ดปกติ แต่ตรวจดว้ ยคล่นื เสยี งสะทอ้ น
หวั ใจ (echocardiography) หรอื CT/MRI พบว่ามหี วั ใจหอ้ งขวาโตและมคี วามเสยี ด
ทานต่อหวั ใจหอ้ งขวาสงู (right ventricular strain) ร่วมกบั มคี ่า Pro-BNP และ
Troponin สงู ขน้ึ บง่ บอกวา่ มกี ารทางานของหวั ใจหอ้ งล่างขวาทผ่ี ดิ ปกติ (right
ventricular dysfunction)
สาหรบั ในผปู้ ว่ ยทไ่ี มม่ อี าการ (asymptomatic PE) และผลการตรวจไมม่ ลี กั ษณะทบ่ี ่งบอกวา่ มคี วาม

เสยี ดทานต่อหวั ใจหอ้ งขวาสงู การใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ดอาจเสย่ี งต่อการเกดิ เลอื ดออกผดิ ปกตมิ ากกวา่
ประโยชน์ทจ่ี ะไดร้ บั (รอ้ ยละ 3 เกดิ มเี ลอื ดออกในสมอง)9 จงึ ไมแ่ นะนาให้ สาหรบั ยาละลายลมิ่ เลอื ดทไ่ี ดก้ าร
รบั รองใหใ้ ชใ้ น PE ไดแ้ ก่ streptokinase, urokinase (ไมม่ ใี ชใ้ นปจั จบุ นั ), rt-PA และ tenecteplase เป็นตน้
ขนาดและวธิ กี ารใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ดแสดงในตารางท่ี 2 พบว่ายาละลายลม่ิ เลอื ดจะออกฤทธไิ์ ดด้ ี ผปู้ ว่ ย
จะตอ้ งมาเรว็ ในรายทม่ี ลี ม่ิ เลอื ดมาแลว้ หลายๆวนั (มากกวา่ 3-5 วนั ) ผลการรกั ษามกั จะไมด่ ี อยา่ งไรกต็ ามแม้
การใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ดจะเป็นทย่ี อมรบั กนั ทวั่ ไปในการรกั ษา PE ในกลุม่ ทเ่ี ป็น massive และ submassive
PE แต่ยงั ไม่มกี ารศกึ ษาใดๆ ทม่ี จี านวนผปู้ ว่ ยทม่ี ากพอทแ่ี สดงใหเ้ หน็ ชดั เจนว่ายาละลายลม่ิ เลอื ดมผี ลต่ออตั รา
การรอดชวี ติ หากแต่พบวา่ อาจจะทาใหค้ วามดนั ปอดลดลง (pulmonary artery pressure) และการทางานของ
หวั ใจหอ้ งขวาดขี น้ึ 10

สาหรบั การผ่าตดั เอาลม่ิ เลอื ดออก (surgical embolectomy) มขี อ้ บง่ ชใ้ี นกรณที ่ี
1) ผปู้ ว่ ยมอี าการชอ็ ก
2) มขี อ้ หา้ ม (contraindications) ในการใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด
3) ในกรณี chronic pulmonary embolism ทม่ี คี วามดนั ในปอด (pulmonary hypertension) ทส่ี งู

มาก11
แผนภมู ทิ ่ี 2 สรุปแนวทางในการรกั ษาผปู้ ว่ ย PE

7

Page 112

แผนภมู ิที่ 2 แนวทางการรกั ษาผปู้ ว่ ย acute pulmonary embolism4
วนิ ิจฉยั วา่ เป็ น pulmonary embolism

มีขอ้ หา้ มในการใหย้ าตา้ นล่ิมเลือด ไม่มีขอ้ หา้ มในการใหย้ าตา้ นล่ิมเลือด

ใส่ IVC filter ใหย้ าตา้ นลิ่มเลือด (anticoagulant)

ใหย้ าตา้ นลิ่มเลือดเมื่อปลอดภยั และ Hemodynamic instability
พจิ ารณาเอา IVC filter ออก (ความดนั เลือดต่า หรือช็อก)

มี ไมม่ ี
ใหส้ ารน้า และยากระตนุ้ หลอดเลอื ด มี right ventricular dysfunction ไม่มี

มีขอ้ หา้ มการใหย้ าละลายล่ิมเลือด ไม่มีขอ้ หา้ มการใหย้ าละลายล่ิมเลอื ด พจิ ารณาใหย้ าละลายล่ิมเลือด
(thrombolytic therapy)

พจิ ารณาผา่ ตดั ใหย้ าละลายลิ่มเลือด
(surgical embolectomy) (thrombolytic therapy)

8

Page 113

ตารางท่ี 2 ขนาดยาและวธิ กี ารใหย้ าละลายลมิ่ เลอื ด และยาตา้ นลม่ิ เลอื ด ใน pulmonary embolism2

• การใหย้ าละลายลมิ่ เลอื ด (thrombolytic agents)
• Streptokinase 250,000 ยนู ติ ฉีด bolusใน 30 นาที ตามดว้ ยหยดเขา้ เลอื ดดา 100,000 ยนู ติ /ชวั่ โมง
เป็นเวลา 24-48 ชวั่ โมง
• Alteplase (rt-PA-actilyse) 100 มก. หยดทางหลอดเลอื ดดา ใน 2 ชวั่ โมง
• Tenecteplase 0.5 มก./กก. ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดดาทนั ที ใน 5-10 วนิ าที (1 vial มี 40 มก.เทา่ กบั 8,000 ยนู ติ )

• การใหย้ าตา้ นลม่ิ เลอื ด (anticoagulants)
• Unfractionated heparin (ฉดี เขา้ หลอดเลอื ดดา) ฉดี 5,000 ยนู ิต bolus (หรอื 60-80 ยนู ิต/กก.) และหยดต่อดว้ ย
อตั ราเรม่ิ แรก 1,000 ยนู ิต/ชวั่ โมง (หรอื 14-18 ยนู ติ /กก.) เป้าหมาย APTT 1.5-2.5 เทา่ ของคา่ ปกติ (60-80
วนิ าท)ี ใหเ้ ฉพาะตามหลงั จากให้ rt-PA หรอื tenecteplase ครบ dose แลว้
หรอื
• Low molecular weight heparins (ฉดี ใตผ้ วิ หนงั ) เช่น enoxaparin 1.5 มก./กก.วนั ละครงั้ หรอื 1 มก./กก.วนั ละ
สองครงั้ ในผปู้ ว่ ยทส่ี งู อายุ หรอื มไี ตวาย ใหล้ ด dose ลง เช่น enoxaparin 1 มก./กก. วนั ละครงั้ และมกี าร
มอนิเตอรร์ ะดบั anti-Xa ถา้ อยใู่ นทท่ี ท่ี าได้

การให้ยาต้านล่ิมเลอื ด
การใหย้ าตา้ นลมิ่ เลอื ด เชน่ unfractionated heparin หรอื low molecular weight heparin (LMWH)

ยงั คงเป็นยามาตรฐานทใ่ี ชร้ กั ษา ไดม้ กี ารศกึ ษาการใช้ LMWH พบวา่ มปี ระสทิ ธภิ าพในการรกั ษาเชน่ เดยี วกบั
unfractionated heparin ขอ้ ดคี อื วธิ กี ารใหย้ าทส่ี ะดวก สามารถฉดี ใตผ้ วิ หนงั และใหว้ นั ละครงั้ หรอื วนั ละสอง
ครงั้ และไมจ่ าเป็นตอ้ งเจาะเลอื ดมอนิเตอร์ สาหรบั ขอ้ ดขี องการให้ unfractionated heparin คอื สามารถทจ่ี ะ
แก้ (reverse) ฤทธไิ์ ดเ้ รว็ หลงั จากทห่ี ยุดยา 4-6 ชวั่ โมง แต่การใหจ้ าเป็นตอ้ งมกี ารมอนิเตอรอ์ ย่างสม่าเสมอ
โดยปรบั คา่ activated partial thromboplastin time (APTT) ใหม้ คี ่าประมาณ 2 เทา่ ของค่าปกตสิ งู สดุ

การป้องกนั ภาวะลม่ิ เลอื ดในหลอดเลอื ดดา (VTE prophylaxis) โดยการให้ heparin ขนาดต่าๆ (low
dose) อาจจะพจิ ารณาใหใ้ นผปู้ ว่ ยทน่ี อนโรงพยาบาลอย่างเฉยี บพลนั และผทู้ จ่ี ะเขา้ รบั การผ่าตดั ซง่ึ ตอ้ งนอน
อยบู่ นเตยี งนานๆ พบวา่ ทาใหล้ ดอบุ ตั กิ ารณ์ของ DVT/PE ในผปู้ ว่ ยกลุ่มน้ีได้

Warfarin
Warfarin เป็นยาตา้ นลมิ่ เลอื ดแบบรบั ประทานทใ่ี ชก้ นั อยา่ งแพรห่ ลาย แนะนาใหเ้ รมิ่ รบั ประทาน 2-3

วนั ก่อนทจ่ี ะหยดุ heparin เน่อื งจากทงั้ protein C และ protein S เป็น vitamin K dependent ดงั นนั้ การให้
warfarin อาจทาใหเ้ กดิ ภาวะ hypercoagulable ชวั่ คราว ระยะเวลาในการใหย้ าตา้ นลมิ่ เลอื ดโดยทวั่ ไปให้ 6
เดอื นสาหรบั การเกดิ PE ครงั้ แรก ในกรณที ไ่ี ม่สามารถหาปจั จยั เสย่ี งทส่ี ามารถแกไ้ ขไดห้ รอื ไมท่ ราบสาเหตุ
(idiopathic PE) แนะนาอาจใหย้ าตา้ นลม่ิ เลอื ดตลอดชวี ติ 12 ขอ้ ควรระวงั คอื การใช้ warfarin ในชว่ งแรกของการ
ตงั้ ครรภอ์ าจทาใหเ้ กดิ ความพกิ ารแต่กาเนดิ ได้ (teratogenicity) จงึ ควรหลกี เลย่ี งไปใช้ heparin โดยเฉพาะใน
ระยะ 3 เดอื นแรกของการตงั้ ครรภ์

9

Page 114

การใส่ vena caval filter
ขอ้ บ่งชใ้ี นการใส่ vena caval filter เพอ่ื ป้องกนั การเกดิ ลม่ิ เลอื ดทอ่ี าจจะหลุดไปอดุ กนั้ ทป่ี อด ไดแ้ ก่

ผปู้ ว่ ยทไ่ี ม่สามารถใหย้ าตา้ นลม่ิ เลอื ดได้ เช่น จะตอ้ งผ่าตดั หรอื มเี ลอื ดออก หรอื ยงั เกดิ มี DVT หรอื PE แมไ้ ด้
ยาละลายลมิ่ เลอื ดตลอด การใสอ่ าจเป็นแบบชวั่ คราวและเอาออกภายใน 12 สปั ดาห์ หรอื ใสแ่ บบถาวรกไ็ ด้
พบวา่ ในระยะยาวผปู้ ว่ ยทใ่ี ส่ filter มอี บุ ตั กิ ารณ์การเกดิ DVT ไดบ้ ่อยขน้ึ ดงั นนั้ ในผปู้ ว่ ยทไ่ี มม่ ขี อ้ หา้ มการใหย้ า
ละลายลมิ่ เลอื ดอกี ต่อไป กค็ วรทจ่ี ะรบั ประทานยาละลายลม่ิ เลอื ดรว่ มดว้ ย เพอ่ื ป้องกนั DVT และป้องกนั ตวั
filter อุดตนั

ผลการรกั ษาและการพยากรณ์โรค
ผปู้ ว่ ย PE ทม่ี อี าการ (symptomatic) มกั จะเสยี ชวี ติ รอ้ ยละ 10 ภายใน 1 ชวั่ โมงแรกหลงั จากทม่ี ี

อาการ13 ในกลุ่มผปู้ ว่ ยทไ่ี ดร้ บั การวนิ จิ ฉยั วา่ เป็น PE อตั ราตายจะประมาณรอ้ ยละ 10 ท่ี 2 สปั ดาห์ และรอ้ ยละ
25 ท่ี 1 ปี อยา่ งไรกต็ ามรอ้ ยละ 20 ของสาเหตุการเสยี ชวี ติ ภายใน 1 ปีแรกหลงั เกดิ PE มกั จะเกดิ จากโรคท่ี
ผปู้ ว่ ยเป็นอยเู่ ดมิ ไดแ้ ก่ โรคมะเรง็ , โรคทางปอด และหวั ใจ14

ตวั บง่ ชใ้ี นการพยากรณ์โรคทไ่ี มด่ ี ไดแ้ ก่
1) ความดนั เลอื ดทต่ี ่าหรอื ชอ็ ก
2) การลดลงของ cardiac output
3) การเพมิ่ ขน้ึ ของแรงเสยี ดทานในปอด (pulmonary vascular resistance)
4) การทางานของหวั ใจหอ้ งลา่ งขวาทผ่ี ดิ ปกติ (right ventricular dysfunction)
ผปู้ ว่ ยสว่ นใหญ่ทเ่ี ป็น acute PE จะมอี าการทางคลนิ กิ และผลการตรวจภาพรงั สที รวงอกทด่ี ขี น้ึ มี
สว่ นน้อยทจ่ี ะมลี มิ่ เลอื ดคงั่ คา้ งอยู่ (persistent thrombus) ในกรณีดงั กลา่ วการตรวจ V/Q scan อาจพบวา่ ยงั มี
ความผดิ ปกติ (defect) ไดแ้ มว้ า่ ระยะเวลานานกวา่ 6 สปั ดาหไ์ ปแลว้ การทม่ี ลี ม่ิ เลอื ดคา้ งอย่ทู าใหเ้ กดิ ภาวะ
ความดนั ในปอดสงู (pulmonary hypertension) หรอื ทเ่ี รยี กวา่ chronic thromboembolic pulmonary
hypertension ซง่ึ พบไดร้ อ้ ยละ 415 ผปู้ ว่ ยทม่ี อี าการน้อี าจจาเป็นตอ้ งไดร้ บั การผ่าตดั เอาลม่ิ เลอื ดออก
(pulmonary thromboembolectomy หรอื thromboendarterectomy) ผปู้ ว่ ยบางรายมหี ลอดเลอื ดดาอกั เสบ
(phlebitis) หลงั จากเกดิ DVT และทาใหเ้ กดิ เป็น chronic venous insufficiency การรกั ษาไดแ้ ก่ การใส่
compression stocking และใหย้ าตา้ นลม่ิ เลอื ดรกั ษาหากเพงิ่ มอี าการของ DVT

สรปุ
โรคลม่ิ เลอื ดอดุ กนั้ ในปอด เป็นสาเหตุทท่ี าใหผ้ ปู้ ว่ ยมอี าการหายใจหอบเหน่อื ยอย่างเฉียบพลนั และ

เสยี ชวี ติ ไดอ้ ยา่ งรวดเรว็ การทแ่ี พทยน์ ึกถงึ โรคน้อี ยตู่ ลอดเวลาใหก้ ารวนิ จิ ฉยั แยกโรคผปู้ ว่ ยทม่ี าดว้ ยอาการ
เหน่อื ยไมท่ ราบสาเหตุ จะทาใหส้ ามารถใหก้ ารวนิ จิ ฉยั และรกั ษาอย่างทนั ทว่ งที ซง่ึ จะสามารถลดอตั ราการ
เสยี ชวี ติ ตลอดจนลดภาวะทพุ พลภาพลงได้

เอกสารอา้ งอิง
1. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of deep vein thrombosis and
pulmonary embolism: a 25-year population-based study. Arch Intern Med 1998:158:585-93.

10

Page 115

2. Rees M, Williams TJ. Pulmonary embolism: Assessment and management. Australian Family
Physician 2005:34:555-61.

3. Nambi V, Bartholomew JR. Venous thrombosis and hypercoagulable stages. In: Griffin BP,
Topol EJ, eds. Manual of cardiovascular medicine. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams& Wilkins; 2004. p. 345-53.

4. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.
5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivative of a simple clinical model to categorize

patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED
D-dimer. Throm Haemost 2000;83:877-905.
6. Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW. Alveolar-arterial oxygen gradient in the assessment of
suspected acute pulmonary embolism. Chest 1995;107:139-43.
7. Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Lancet 2004;363:1295-305.
8. Lee CH, Hankey GJ, Ho WK, Eikelboom JW. Venous thromboembolism: Diagnosis and
management of pulmonary embolism. Med J Aust 2005;182;569-74.
9. Wan S, Quinlan DJ, Agnelli G, Eikelboom JW. Thrombolysis compared with heparin for initial
treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Circulation 2004;110:744-9.
10. Buller HR, Agnelli G, Hull RD,et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic
disease: the seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest
2004;126:401S.
11. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary
hypertension. N Engl J Med 2001;345:1465-71.
12. Goldhaber SZ, Elliott CG. Acute pulmonary embolism: Part II Risk stratification, treatment,
and prevention. Circulation 2003;108:2834-8.
13. Keron C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107:I22-30.
14. Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H,et al. Pulmonary embolism-one year follow-up with
echocardiography Doppler and five-year survival analysis. Circulation 1999;99:1325-30.
15. Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary
hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med 2004;350:2257-64.

11

Page 116

Hemoptysis

นพ. วบิ ูลย์ บุญสร้างสุข
หน่วยโรคระบบทางเดินหายใจและเวชบาบดั วกิ ฤต

Hemoptysis เป็ นภาวะหน่ึงที่พบไดท้ ้งั ในเวชปฏิบตั ิทวั่ ไปและเวชปฏิบตั ิฉุกเฉิน ความรุนแรงของภาวะน้ี
มากนอ้ ยต่างกนั แตส่ ่วนใหญ่ผปู้ ่ วยมกั มีเลือดออกไมม่ าก แต่ในรายท่ีมีเลือดออกมากจะมี mortality สูงถึง 75-80%
ดงั น้นั จึงจาเป็นที่แพทยค์ วรจะรู้ถงึ แนวทางการวนิ ิจฉยั และใหก้ ารดูแลรักษาไดเ้ ป็ นอยา่ งดี

Definition

Hemoptysis หมายถึง การไอท่ีพบเลือดปนออกมาซ่ึงเลือดที่ออกมาน้นั มาจากปอดหรือหลอดลม1 การ

ไอแลว้ พบเลือดออกน้นั อาจเป็นเลือดจากอวยั วะอื่น เรียกภาวะน้ีเรียกวา่ pseudohemoptysis 1,2 ซ่ึงมกั เป็ นเลือดจาก

ในทางเดินอาหารเป็นสาเหตหุ ลกั หรืออาจจะมาจากในโพรงจมูก, คอ หรือก็ได้ การวนิ ิจฉยั แยกภาวะ hemoptysis

ออกจาก hematemesis น้ีมกั แยกไดจ้ ากประวตั ิและการดูลกั ษณะของเสมหะ มีส่วนนอ้ ยที่อาจตอ้ งใชก้ ารตรวจ

ทางหอ้ งปฏิบตั ิการ การแยกท้งั 2 ภาวะน้ี สรุปดงั ตารางท่ี 1

ตารางท่ี 1 การวนิ ิจฉยั แยกการไอเป็ นเลือดจากอาเจียนเป็ นเลือด2

ไอเป็นเลอื ด อาเจียนเป็นเลอื ด

ประวตั ิ

ไม่มคี ล่นื ไสอ้ าเจยี น มคี ลน่ื ไสอ้ าเจยี น

มโี รคปอด มโี รคกระเพาะหรอื โรคตบั
มกั มกี ารหายใจลาบาก มกั ไมม่ กี ารหายใจลาบาก
การตรวจเสมหะ

เป็นฟอง ไม่เป็นฟอง
เป็นของเหลวหรอื กอ้ นเลอื ด เป็น coffee ground

สแี ดงสดหรอื สชี มพู สนี ้าตาลหรอื ดา
การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ

เป็นด่าง (alkaline pH) เป็นกรด (acidic pH)

มที งั้ เซลลแ์ มคโครฟาจ และนิวโทรฟิวล์ มเี ศษอาหาร

Classification3
การจาแนกภาวะ hemoptysis อาศยั ปริมาณเลือดที่ออก เพอ่ื บ่งบอกถึงความเส่ียงตอ่ การเกิด asphyxia,

mortality และความจาเป็ นรีบด่วนในการวนิ ิจฉยั และรักษา โดยแบ่งเป็ น
Massive hemoptysis มีผใู้ หค้ าจากดั ความโดยใชป้ ริมาณเลือดที่ออกตา่ งๆกนั แตท่ ่ีนิยมใชค้ ือ มีปริมาณ

เลือดท่ีออกมากกวา่ 200 mL ตอ่ การไอหน่ึงคร้งั หรือเลือดออกมากกวา่ 600 mL ต่อวนั ภาวะน้ีมี mortality สูง
จาเป็นที่จะตอ้ งรีบใหก้ ารวนิ ิจฉยั และรักษาทนั ที

Page 117

Nonmassive hemoptysis คือมีปริมาณเลือดออกซ่ึงนอ้ ยกวา่ ปริมาณเลือดตามคาจากดั ความของ massive

hemoptysis มีอตั ราการเสียชีวติ ต่า อยา่ งไรก็ตามผปู้ ่ วยกลุ่มน้ีก็อาจจะมโี อกาสเลือดออกซ้าอีกได้ และอาจ
กลายเป็ น massive hemoptysis จึงจาเป็นตอ้ งใหก้ ารวนิ ิจฉยั และรักษาเช่นกนั

Pathophysiology 1,2

เลือดที่มาเล้ียงปอดและหลอดลม มาจากระบบไหลเวยี น 2 ระบบ คอื
1. Pulmonary circulation เล้ียงเน้ือปอดและหลอดลมส่วนปลาย (respiratory bronchioles) มีความดนั ใน
เสน้ เลือดต่า เมื่อเกิดเลือดออก มกั ทาใหม้ ปี ริมาณเลือดที่ออกไมม่ ากนกั
2. Bronchial circulation เล้ียงหลอดลมส่วนตน้ ส่วนปลายและ mediastinal structures มีความดนั ในเสน้
เลือดสูง เม่ือเกิดเลือดออกจากระบบน้ีอาจทาใหม้ ีปริมาณเลือดที่ออกมากหรือนอ้ ยกไ็ ด้

สาเหตขุ อง hemoptysis 90% เกิดจากเลือดออกจาก bronchial circulation
เนื่องจาก anatomical dead space ของ major airway มีปริมาณประมาณ 100-200 mL ดงั น้นั การมี
เลือดออกในปริมาณ 200 mL คร้งั เดียว จึงมีโอกาสท่ีจะเกิด life threatening airway obstruction ได้ 4

Etiologies 1,2
สาเหตุของการเกิด hemoptysis จาแนกตามตาแหน่งเลือดท่ีออกแสดงดงั ตารางที่ 2 โดยสาเหตุท่ีพบบ่อย

ไดแ้ ก่ acute หรือ chronic bronchitis, pneumonia, TB และ lung cancer
ตารางที่ 2 การวนิ ิจฉยั แยกโรคของการไอเป็ นเลือด จาแนกตามตาแหน่งเลือดท่ีออก2

ตาแหน่งอ่ืนนอกจากทางเดิน เนื้อปอด หลอดเลือด
หายใจสว่ นล่าง
- เลอื ดออกจากทางเดนิ หายใจ - ฝีในปอด - Arteriovenous malformation
สว่ นบน (จมกู และคอหอย) - ปอดบวม - Pulmonary embolism
- เลอื ดออกจากกระเพาะและลาไส้ - วณั โรค - ความดนั ในหลอดเลอื ดดาของ
- Mycetoma (fungus ball) ปอดเพม่ิ ขน้ึ (เช่นจากลน้ิ ไมตรลั
หลอดลม (tracheobronchial) - Goodpasture’s syndrome ตบี )
- เน้อื งอก (มะเรง็ ของหลอดลม, - Idiopathic pulmonary - เสน้ เลอื ดแดง pulmonary ทะลุ
เน้อื งอกทก่ี ระจายมาทห่ี ลอดลม hemosiderosis จากปลายของบอลลนู ของสาย
Kaposi’s sarcoma, bronchial - Wegener’s granulomatosis สวนเสน้ เลอื ดแดง pulmonary
carcinoid) - Lupus pneumonitis
- การกระแทกทป่ี อด สาเหตอุ ่ืนๆ
- Pulmonary endometriosis
- มภี าวะความผดิ ปกตขิ องการ
แขง็ ตวั ของเลอื ด
(coagulopathy)หรอื การใชย้ าหา้ ม

Page 118

- หลอดลมอกั เสบเฉียบพลนั และ การแขง็ ตวั ของเลอื ด

เรอ้ื รงั (anticoagulant) หรอื สารทล่ี ะลาย

- Bronchiectasis ลม่ิ เลอื ด (thrombolytic agent)

- Broncholithiasis

- การกระแทกหรอื ไดร้ บั อุบตั เิ หตุท่ี

ทางเดนิ หายใจ

- สง่ิ แปลกปลอม (Foreign body)

ส่วนสาเหตุของ massive hemoptysis น้นั ที่พบบ่อยไดแ้ ก่ bronchiectasis, TB, lung abscess และ fungal

ball

มีผปู้ ่ วยกลมุ่ หน่ึงท่ีตรวจไมพ่ บสาเหตขุ อง hemoptysis เรียกภาวะน้ีวา่ idiopathic hemoptysis ซ่ึงจะให้

การวนิ ิจฉยั โดยการ exclusion พบไดป้ ระมาณ 7-34% ผปู้ ่ วยกลุ่มน้ีมกั เป็ น nonmassive hemoptysis อยา่ งไรก็ตาม

ภายหลงั ใหก้ ารวนิ ิจฉยั ภาวะน้ี ผปู้ ่ วยควรไดร้ ับการตดิ ตามอาการและทา chest radiograph โดยเฉพาะในกลมุ่ ที่มี

ปัจจยั เสี่ยงตอ่ การเกิด lung cancer ไดแ้ ก่ กล่มุ ที่สูบบุหรี่, อายเุ กิน 40 ปี และยงั มีเลือดออกซ้า เนื่องจากอาจเป็ น

อาการเร่ิมตน้ ของ lung cancer ได้

Diagnosis

Medical history 2 การซกั ประวตั ิที่ดีจะมี clues ช่วยในการวนิ ิจฉยั แยกโรคไดแ้ คบลง ประวตั ิที่ควร

ตอ้ งซกั และการวนิ ิจฉยั ที่ได้ แสดงดงั ตารางท่ี 3
ตารางที่ 3 ประวตั ิที่มีควรซกั ท่ีจะช่วยในการวนิ ิจฉยั สาเหต2ุ

ประวตั ิ การวินิ จฉัยที่น่ าจะเป็ น*
- ใชย้ าป้องกนั การแขง็ ตวั ของเลอื ด ผลของยาทท่ี าใหเ้ กดิ เลอื ดออก
- สมั พนั ธก์ บั การมปี ระจาเดอื น Catamenial hemoptysis
- เหน่อื ยเวลาออกแรง อ่อนเพลยี นอนราบไมไ่ ด้ มี ภาวะหวั ใจวาย, การทางานของหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ย
เสมหะเป็นฟองสชี มพู ลม้ เหลว, ลน้ิ หวั ใจไมตรลั ตบี
- มไี ข้ ไอมเี สมหะ การตดิ เชอ้ื ของทางเดนิ หายใจสว่ นบน, ไซนสั อกั เสบ
เฉียบพลนั , หลอดลมอกั เสบเฉยี บพลนั , ปอดบวม, ฝี
- มปี ระวตั เิ ป็นมะเรง็ เตา้ นม ลาไสใ้ หญ่ ไต ในปอด
- มปี ระวตั โิ รคปอดเรอ้ื รงั การตดิ เชอ้ื ของทางเดนิ มกี ารกระจายของมะเรง็ มาทห่ี ลอดลม
หายใจสว่ นลา่ งซ้าๆ ไอมเี สมหะมาก Bronchiectasis, ฝีในปอด
- ตดิ เชอ้ื เอชไอวหี รอื มภี มู คิ มุ้ กนั ต่า
- คล่นื ไส้ อาเจยี น ถ่ายดา ดม่ื เหลา้ มาก ใชย้ ากลมุ่ เน้อื งอก, วณั โรค, Kaposi’s sarcoma
non-steroidal anti-inflammatory นาน กระเพาะอาหารอกั เสบ (gastritis), แผลในกระเพาะ
อาหารหรอื ลาไส,้ เสน้ เลอื ดดาโปง่ ทห่ี ลอดอาหาร
- แน่นหน้าอก เคยมอี าการปวดน่อง น่องบวมขา้ ง (esophageal varices)
Pulmonary embolism, หรอื มกี ารขาดเลอื ดทป่ี อด

Page 119

เดยี ว (pulmonary infarction)

- สบู บหุ ร่ี หลอดลมอกั เสบเฉยี บพลนั หรอื เรอ้ื รงั , มะเรง็ ปอด,

ปอดบวม

- ประวตั เิ ดนิ ทาง วณั โรค, พยาธเิ ช่น paragonimiasis,

schistosomiasis, amebiasis, leptospirosis, การตดิ

เชอ้ื อน่ื ๆ เช่น plague, tularemia

- น้าหนกั ลด ถุงลมโปง่ พอง, มะเรง็ ปอด, วณั โรค, bronchiectasis,

ตดิ เชอ้ื เอชไอวี

*เรยี งจากความน่าจะเป็นมากทส่ี ดุ ไปน้อยทส่ี ดุ

Physical examination 2 ควรจะใหค้ วามสาคญั กบั vital signs รวมถึง pulse oximetry levels เพื่อดู

ความรีบด่วนในการดูแลรักษาเบ้ืองตน้ หลงั จากน้นั ควรจะมีการตรวจบริเวณ oropharynx และ nasopharynx เพ่ือ

แยกภาวะ pseudohemoptysis ตวั อยา่ ง diagnostic clues จากการตรวจร่างกาย แสดงดงั ตารางท่ี 4

ตารางที่ 4 การตรวจร่างกายท่ีมีลกั ษณะเฉพาะท่ีช่วยในการวนิ ิจฉยั 2

ผลท่ีได้จากการตรวจรา่ งกาย การวินิ จฉัยท่ีน่ าจะเป็ น*

- Cushing’s syndrome, Horner’s syndrome ผอม Bronchogenic carcinoma, small cell lung cancer

น้ิวปุ้ม (clubbing) เสยี งแหบ ผวิ คล้า และมะเรง็ ปอดอน่ื ๆ

- น้ิวปุ้ม (clubbing) มะเรง็ ปอด, bronchiectasis, ฝีในปอด, โรคปอด

เรอ้ื รงั ชนดิ รนุ แรง, มะเรง็ อ่นื ทก่ี ระจายมาทป่ี อด
- เคาะปอดทบึ , ฟงั ไดเ้ สยี ง rale ในปอดขา้ งเดยี ว, ไข้ ปอดบวม

- เจบ็ ทบ่ี รเิ วณใบหน้า ไข้ น้ามกู เขยี ว postnasal drip การตดิ เชอ้ื ของทางเดนิ บนเฉยี บพลนั , ไซนสั อกั เสบ

เฉียบพลนั

- อาการไข,้ หายใจเรว็ , hypoxia, มกี ารใชก้ ลา้ มเน้อื หลอดลมอกั เสบเรอ้ื รงั ทม่ี กี ารกาเรบิ ของโรค

ชว่ ยในการหายใจ, อกโปง่ (barrel chest), มี เฉียบพลนั , มะเรง็ ปอด, ปอดบวม

intercostal retraction, การหายใจแบบ pursed lip,

มเี สยี ง rhonchi, เสยี ง wheezing, เคาะปอดโปร่ง, ได้

ยนิ เสยี งหวั ใจเบาๆ (distant heart sound)

- เหงอื กหนา (gingival thickening), mulberry Wegener's granulomatosis

gingivitis, saddle nose, มกี ารทะลุของผนงั กนั้ จมกู

- มเี สย่ี งฟขู่ องลน้ิ หวั ใจ, หน้าอกหวา (pectus ลน้ิ หวั ใจไมตรลั ตบี

excavatum)

- รปู รา่ งผอม ต่อมน้าเหลอื งโต มกี อ้ นเน้อื งอกสมี ่วง Kaposi’s sarcoma ในผปู้ ว่ ยทต่ี ดิ เชอ้ื เอชไอวี

(violaceous tumors) ทผ่ี วิ หนงั

- มี telangiactasia ทป่ี าก หน้าและเยอ่ื บุ เลอื ดกาเดา Osler-Weber-Rendu disease

ออก

- หวั ใจเตน้ เรว็ , หายใจเรว็ , hypoxia, หลอดเลอื ดดาท่ี หวั ใจวายทม่ี สี าเหตุมาจากหวั ใจหอ้ งลา่ งซา้ ยทางาน

Page 120

คอโปง่ , S3 gallop, เสยี งปอดเบา, ฟงั ไดเ้ สยี ง rale ลม้ เหลวหรอื ลน้ิ หวั ใจไมตรลั ตบี รนุ แรง
หรอื เคาะทบึ ทช่ี ายปอดทงั้ 2 ขา้ ง

- หายใจเรว็ , หวั ใจเตน้ เรว็ , หายใจลาบาก, fixed split Pulmonary thromboembolic disease

S2, pleural friction rub, ขาบวม และปวดขา้ งเดยี ว

- เคาะโปรง่ ทป่ี อดดา้ นบน, รปู รา่ งผอม วณั โรค

*เรยี งจากความน่าจะเป็นมากทส่ี ดุ ไปน้อยทส่ี ดุ

Chest radiograph 1,2 สามารถใหข้ อ้ มลู ในการวนิ ิจฉยั ไดม้ าก ควรทาในผปู้ ่ วยทุกรายท่ีมีภาวะ

hemoptysis อยา่ งไรก็ตาม 30% ของผปู้ ่ วย hemoptysis ไมพ่ บความผิดปกตทิ าง chest radiograph

ตารางท่ี 5 ลกั ษณะผดิ ปกติของภาพถา่ ยรังสีทรวงอกท่ีช่วยในการวนิ ิจฉยั 2

ภาพถา่ ยรงั สีทรวงอก การวินิ จฉัย*

- เงาหวั ใจโต มี pulmonary vascular distribution หวั ใจวายเรอ้ื รงั , ลน้ิ หวั ใจไมตรลั ตบี

มากขน้ึ ฝีในปอด, วณั โรค, มะเรง็ ชนดิ ทม่ี ี necrotizing
- ลกั ษณะเป็นโพรง (cavitary lesions) ในปอด

- Diffuse alveolar infiltrates หวั ใจวายเรอ้ื รงั , ปอดบวมน้า (pulmonary edema),

- มตี ่อมน้าเหลอื ง หรอื กอ้ นบรเิ วณขวั้ ปอด การสาลกั , สารพษิ
มะเรง็ ปอด, การกระจายของมะเรง็ มาทป่ี อด, การตดิ
เชอ้ื วณั โรค, sarcoidosis

- Hyperinflation โรคปอดอดุ ตนั เรอ้ื รงั (chronic obstructive

pulmonary disease)

- Lobar หรอื segmental infiltrates ปอดบวม, thromboembolism, มะเรง็ ทม่ี กี ารอุดตนั

- มกี อ้ น (ขนาดเลก็ หรอื ใหญ่) หรอื มลี กั ษณะเป็น ภายในหลอดลม
granulomas มะเรง็ ปอด, การกระจายของมะเรง็ มาทป่ี อด,
Wegener’s granulomatosis, septic embolism,

vasculitis

- ปกตหิ รอื ไมม่ กี ารเปลย่ี นแปลง หลอดลมอกั เสบ, การตดิ เชอ้ื ของทางเดนิ หายใจ
สว่ นบน, ไซนสั อกั เสบ, pulmonary embolism

- Patchy alveolar infiltrates (มเี ลอื ดออกหลาย ภาวะเลอื ดออกง่าย, pulmonary hemosiderosis,

ตาแหน่ง) Goodpasture’s syndrome

*เรยี งจากความน่าจะเป็นมากทส่ี ดุ ไปน้อยทส่ี ดุ

Laboratory tests 2 การเลือกชนิดของการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ อาศยั จากการวนิ ิจฉยั เบ้ืองตน้ ท่ีได้

จากการซกั ประวตั ิ, การตรวจร่างกาย และผลการตรวจทาง chest radiograph ตวั อยา่ งความผดิ ปกติจากการตรวจ

ทางหอ้ งปฏิบตั ิการท่ีอาจใหก้ ารวนิ ิจฉยั สาเหตไุ ด้ แสดงดงั ตารางที่ 6

ตารางท่ี 6 การแปลผลการตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการท่ีช่วยในการวนิ ิจฉยั 2

การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ผลท่ีได้

Page 121

- การตรวจนบั จานวนและชนิดของเมด็ เลอื ดขาว มจี านวนเมด็ เลอื ดขาวเพม่ิ มากขน้ึ และมจี านวนนิว
โทรฟิวลม์ ากขน้ึ พบในการตดิ เชอ้ื ของทางเดนิ หาย
- ฮโี มโกลบนิ และฮมี าโตครติ ทงั้ สว่ นลา่ งและสว่ นบน
- จานวนเกรด็ เลอื ด ลดลงในผปู้ ว่ ยทซ่ี ดี
- Prothrombin time (PT), International Normalized ลดลงในผปู้ ว่ ยทม่ี เี กรด็ เลอื ดต่า
Ratio (INR), partial thromboplastin time (PTT) เพมิ่ ขน้ึ ในผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารใชย้ าป้องกนั การแขง็ ตวั ของ
- Arterial blood gas (ABG) เลอื ด
- D-dimer
- เสมหะยอ้ มสแี กรม เพาะเชอ้ื ยอ้ มสที นกรดและการ Hypoxia, hypercapnia
เพาะเชอ้ื วณั โรค เพมิ่ สงู ขน้ึ ในผปู้ ว่ ยทเ่ี ป็น pulmonary embolism
- ตรวจวเิ คราะหเ์ ซลล์ (cytology) ของเสมหะ ปอดบวม, ฝีในปอด, วณั โรค, การตดิ เชอ้ื มยั โค
- การทดสอบทางผวิ หนงั ดว้ ย purified protein แบคทเี รยี
derivative (PPD) มะเรง็
- Anti-HIV ถา้ ผลเป็นบวก เพม่ิ ความเสย่ี งตอ่ การเป็นวณั โรค

- Erythrocyte sedimentation rate (ESR) ถา้ ผลเป็นบวก เพมิ่ ความเสย่ี งตอ่ การเป็นวณั โรคและ
Kaposi’s sarcoma
เพม่ิ สงู ขน้ึ ในผปู้ ว่ ยทม่ี กี ารตดิ เชอ้ื โรคทเ่ี กย่ี วกบั
ภูมคิ มุ้ กนั เชน่ Goodpasture’s syndrome, systemic
lupus erythematosus, sarcoidosis และ Wegener's
granulomatosis และอาจสงู ขน้ึ ในผปู้ ว่ ยทเ่ี ป็นมะเรง็

Special investigation เลือกทาโดยข้ึนอยกู่ บั ผลการตรวจเบ้ืองตน้ และความพร้อมในแตล่ ะ

โรงพยาบาล การตรวจพิเศษในการสืบคน้ หาสาเหตุของ hemoptysis ประกอบดว้ ย
Bronchoscopy 1,2,3 ปัจจุบนั นิยมทาเป็ น fiberoptic bronchoscopy มีประโยชนใ์ นการวนิ ิจฉยั

endobronchial disease และยงั สามารถบอกตาแหน่งที่เลือดออกได้ ระยะเวลาที่เหมาะสมในการส่องกลอ้ งเพ่ือหา
ตาแหน่งเลือดออก ควรทาภายใน 48 ชว่ั โมง 5

ในผปู้ ่ วยที่หาสาเหตขุ อง hemoptysis ไมพ่ บ ผล chest X-ray ปกติ ผเู้ ช่ียวชาญบางท่านแนะนาใหท้ าการ
ส่องกลอ้ งหลอดลมในรายท่ีมี risk factors ของ cancer ไดแ้ ก่ ผปู้ ่ วยชาย, อายมุ ากกวา่ 40 ปี , สูบบุหร่ี และยงั มี
เลือดออก persist อยเู่ รื่อยๆ 6

Chest computed tomography 3 อาจจะช่วยใหเ้ ห็นความผดิ ปกติได้ แมว้ า่ จะตรวจไมพ่ บความผดิ ปกติ
จาก chest radiograph เช่นความผดิ ปกติในหลอดลมท่ียงั ไมเ่ กิด atelectasis หรือหลอดลมมีลกั ษณะของ
bronchiectasis, ตาแหน่งท่ีวนิ ิจฉยั ไดย้ ากจากภาพรังสีทรวงอก ไดแ้ ก่ upper lobe และ left lower lobe นอกจากน้นั
การฉีด contrast material ยงั สามารถวนิ ิจฉยั ความผดิ ปกติทางเสน้ เลือดได้ เช่น aneurysm หรือ AVM

Angiography 1,2 เป็ นการฉีด radiopaque substance เขา้ ไปดูในเสน้ เลือด เพ่อื ตรวจดคู วามผิดปกตขิ อง
เสน้ เลือด สามารถทาไดท้ ้งั pulmonary angiogram หรือ bronchial angiogram ข้ึนกบั สงสยั วา่ เลือดออกจากระบบ
ใด

Page 122

Management
จุดมุ่งหมายในการดูแลรักษาผปู้ ่ วย hemoptysis แบ่งเป็น 3 ประการ คือ การทาใหเ้ ลือดหยดุ , การป้ องกนั

การสาลกั และการสืบหาและรักษาสาเหตทุ ี่ทาใหเ้ ลือดออก2
การดูแลรักษาจะแยกผปู้ ่ วยออกเป็ นกล่มุ massive hemoptysis และ nonmassive hemoptysis เนื่องจาก

massive hemoptysis เป็ นภาวะฉุกเฉินรีบด่วนที่จะตอ้ งทาการรักษาเบ้ืองตน้ ไปก่อน หลงั จากน้นั จึงคอ่ ยเป็นการ
ตรวจหาสาเหตแุ ละรักษาไปตามสาเหตนุ ้นั ในขณะที่ nonmassive hemoptysis การดูแลรักษาจะเป็นเร่ืองของการ
ตรวจหาสาเหตขุ องเลือดออก ซ่ึงอาจทาเป็ นแบบผปู้ ่ วยนอกได้ แตค่ วรมีการแนะนาผปู้ ่ วยและติดตามอาการอยา่ ง
ใกลช้ ิด

การรักษาผ้ปู ่ วยทไี่ อเป็ นเลอื ดปริมาณไม่มาก (Nonmassive hemoptysis)
แนวทางในการดูแลรักษาผปู้ ่ วย nonmassive hemoptysis แสดงดงั แผนภมู ิท่ี 1

แผนภูมิท่ี 1 แนวทางการดูแลรักษาผปู้ ่ วยท่ีไอเป็ นเลือดปริมาณไม่มาก 2

ซกั ประวตั แิ ละตรวจรา่ งกาย

ชแ้ี นะว่าตาแหน่งเลอื ดออกมาจาก ชแ้ี นะว่าตาแหน่งเลอื ดออกมาจาก
ทางเดนิ อาหารและทางเดนิ หายใจสว่ นตน้ ทางเดนิ หายใจส่วนล่าง

seudohemoptysis Hematemesis ส่งถ่ายภาพรงั สปี อด

ตรวจร่างกายเพอ่ื ระบุตาแหน่ง ปกติ กอ้ น (mass) โรคในเน้อื ปอดอ่นื ๆ
หรอื ส่งต่อถา้ มขี อ้ บ่งช้ี (Parenchymal disease)

ไมม่ ปี จั จยั เสย่ี งมะเรง็ ไมม่ ปี จั จยั เสย่ี งมะเรง็ มปี จั จยั เสย่ี งมะเรง็ ทา Chest CT เพอ่ื High-resolution CT
ไมม่ ปี ระวตั ติ ดิ เชอ้ื ทาง มปี ระวตั ติ ดิ เชอ้ื ทาง Staging

เดนิ หายใจส่วนลา่ ง เดนิ หายใจส่วนล่าง

สงั เกตอาการ หรอื สงั เกตอาการ และ ไมส่ ามารถวนิ จิ ฉยั วนิ ิจฉยั ได้
ส่องกลอ้ งหลอดลมคอ ใหย้ าปฏชิ วี ะนะ สอ่ งกลอ้ งหลอดลม
หรอื High-resolution CT (Bronchoscopy)

เลอื ดหยุดออก มอี าการไอเป็นเลอื ดซ้า ไมส่ ามารถวนิ ิจฉยั วนิ ิจฉยั ได้ ส่งตรวจหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารยนื ยนั
และไมเ่ ป็นซ้า
High-resolution CT ส่งตรวจหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารยนื ยนั
ไมต่ อ้ งทาการตรวจตอ่ สง่ ตรวจหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารยนื ยนั

Page 123

ในกรณีที่ผปู้ ่ วยมีเลือดออกตอ่ เนื่อง แต่ไม่ถึง massive hemoptysis อาจพิจารณารับไวใ้ นโรงพยาบาลเพอ่ื
สงั เกตอาการก่อน การรักษาในโรงพยาบาลนอกเหนือจากการตรวจหาสาเหตแุ ลว้ ประกอบดว้ ย 1

Bed rest ควรใหผ้ ปู้ ่ วยพกั อยบู่ นเตียง โดยอยใู่ นท่า semisitting position หรือถา้ จะนอน ควรใหอ้ ยู่
ในท่านอนตะแคงโดยใหป้ อดขา้ งท่ีคิดวา่ ผดิ ปกติลง

Cough suppression อาจใหย้ าในกลมุ่ codeine แตไ่ มค่ วรใหจ้ นเกิด oversedation
Adequate oxygenation
Corrected coagulopathy ถา้ มี
Antibiotic ในกรณีที่คิดวา่ มีการติดเช้ือซ่ึงเป็นส่วนในการทาใหเ้ กิดเลือดออก เช่น infected
bronchiectasis, lung abscess
Monitor vital signs, pulse oximetry levels, อาการและปริมาณของเลือดท่ีออก
ลดความกงั วลของผปู้ ่ วย ควรใหก้ าลงั ใจและลดความวติ กกงั วล เน่ืองจากผปู้ ่ วยมกั มีอาการตกใจ
กลวั และอาจไมร่ ่วมมือในการรักษา แตไ่ มค่ วรให้ sedative และ transquillizer drug เนื่องจากอาจทาใหเ้ กิด
aspiration ได้
การรักษาผ้ปู ่ วยทไี่ อเป็ นเลอื ดปริมาณมาก (Massive hemoptysis) ประกอบดว้ ย 2
Airway protection and resuscitation ผปู้ ่ วยควรไดร้ บั การรับไวใ้ นหอผปู้ ่ วย ICU และสงั เกตอาการ
อยา่ งใกลช้ ิด ถา้ ผปู้ ่ วยหายใจไดด้ ี รู้ตวั ดี ไมม่ ีการสาลกั อาจใหผ้ ปู้ ่ วยอยใู่ นท่านง่ั หรือนอนตะแคงใหป้ อดขา้ งท่ี
ผิดปกติลง ร่วมไปกบั monitor vital signs, ปริมาณเลือดที่ออก และทาการรักษาโดยให้ volume resuscitation,
blood transfusion และแกไ้ ขภาวะ coagulopathy
ในกรณีท่ีเลือดออกจานวนมากและมีปัญหา airway compromised ควรทาการใส่ท่อช่วยหายใจใหแ้ ก่
ผปู้ ่ วย การเลือกท่อช่วยหายใจอาจเลือกเป็ น
1. Endotracheal tube ควรใส่ ETT ขนาดใหญ่ไมน่ อ้ ยกวา่ เบอร์ 7.5 เน่ืองจาก ETT ขนาดเลก็ จะ
มีปัญหาท่อช่วยหายใจอดุ ตนั ไดง้ ่าย และไม่สามารถ suction เลือดท่ีออกไดเ้ พยี งพอ
2. ในกรณีท่ีทราบวา่ เลือดออกจากปอดขา้ งไหน สามารถเลือกใส่ท่อช่วยหายใจโดย

2.1 unilateral lung intubation คอื เลือกใส่ ETT ลงไปในปอดขา้ งท่ีดีขา้ งเดียว และ ventilated
เฉพาะปอดขา้ งน้นั การ inflate balloon จะช่วยทาใหเ้ ลือดที่ออกมาจากอีกขา้ ง ไม่ aspirate ลงไปในปอดขา้ งที่ดี

2.2 ใส่ ETT ลงไปในตาแหน่ง trachea ร่วมกบั ใช้ fogarty catheter (ขนาด 14 Fr ยาว 100 cm.)
ใส่ลงไปขา้ งๆ ETT โดยใช้ bronchoscope ช่วย guide ในการใส่ลงไปในขา้ งของหลอดลมที่จะให้ occlude

2.3 ใส่ double lumen ETT ซ่ึงจะแยกปอดไดท้ ้งั 2 ขา้ ง โดยเลือก ventilate ปอดขา้ งที่ดีเป็น
หลกั ส่วนปอดขา้ งท่ีมีเลือดออกก็สามารถ suction เอาเลือดออกมาได้ และสามารถใช้ ventilate ร่วมดว้ ยได้

Identifying the site and cause of bleeding การหาตาแหน่งและสาเหตขุ องเลือดที่ออก สามารถ
ประเมินไดค้ ร่าวๆโดยดูจากความผิดปกติทาง chest radiograph, CT scan แตถ่ า้ จะใหเ้ ห็นชดั เจนแน่นอน จะตอ้ ง
ประเมินจาก bronchoscopy หรือ angiogram ซ่ึงใน massive hemoptysis แนะนาใหท้ า fiberoptic bronchoscopy
แตเ่ นิ่นๆ เพือ่ จะหาตาแหน่งท่ีเลือดออกไดช้ ดั เจนข้นึ ส่วนการทา angiogram จะทาในกรณีท่ีคิดวา่ เลือดออกจาก
ความผิดปกติของเสน้ เลือด

Stopping the bleeding

Page 124

Bronchoscopic treatment 4 การส่องกลอ้ งหลอดลมสามารถทา intervention ตอ่ ไดห้ ลาย
อยา่ งในการหา้ มเลือดออกไดแ้ ก่ การใส่ local adrenaline ลงไปในหลอดลมส่วนที่เห็นวา่ มีเลือดออก, การทา
Endobronchial temponade โดยการใส่ balloon catheter ผา่ น fiberoptic bronchoscope ซ่ึง localized ตาแหน่ง
เลือดที่ออกแลว้ ทาการ inflated balloon เพ่อื อุดเฉพาะหลอดลมเลก็ ส่วนน้นั นาน 24 ชว่ั โมง แลว้ จึงคอ่ ย deflate
ออก ตลอดจนการทา endobronchial laser ในกรณีที่เห็น endobronchial tumor ซ่ึงเป็นจุดเลือดออก

Bronchial artery embolization (BAE) 4 massive hemoptysis มกั เป็นเลือดท่ีออกจาก
bronchial system ดงั กลา่ วขา้ งตน้ ในกรณีที่เลือดออกมาก ไม่สามารถหา้ มเลือดโดยใช้ bronchoscopy แตท่ ราบ
ตาแหน่งท่ีแน่นอนวา่ เป็ นความผดิ ปกติของเสน้ เลือด การทา BAE จะใหผ้ ลดีในการ control massive hemoptysis
complication ของการทา BAEไดแ้ ก่ vessel perforation, chest pain, pyrexia, hemoptysis, systemic embolization
และ neurological complication ซ่ึงอาจเกิดข้ึนไดใ้ นกรณีท่ี anterior spinal artery ออกมาจาก bronchial artery ถา้
หากทาการ embolization bronchial artery น้ี กจ็ ะเกิด paraparesis ตามมา

นอกจากน้นั ในกรณีที่เป็ น abnormal vessel ท่ีเกิดจากผลของพยาธิสภาพในตวั ปอดเอง เช่น
bronchiectasis, fungal ball หรือ cancer ภายหลงั การทา BAE กย็ งั มีโอกาส recurrent ได้ 16-46% ซ่ึงจาเป็นตอ้ ง
ทาการรักษาตวั ตน้ เหตุในปอดน้นั ร่วมดว้ ย

Surgical management 4 การทาผา่ ตดั จะทาในกรณีที่ localized lesion ไดเ้ ท่าน้นั และ
จะตอ้ งแน่ใจวา่ จะเป็ น definite treatment ใหก้ บั พยาธิสภาพส่วนน้นั เช่นการผา่ ตดั fungal ball, bronchial
adenoma

การผา่ ตดั ถา้ สามารถทาได้ ควรทาเป็ น elective case หลงั จากทาการหา้ มเลือดโดยใช้ bronchoscopy
หรือ BAE แลว้ เนื่องจากการผา่ ตดั แบบ emergency มี mortality ท่ีสูงกวา่ ซ่ึงจะเลือกทากรณีท่ีไมส่ ามารถหา้ ม
เลือดไดโ้ ดยวธิ ีดงั กลา่ ว

ขอ้ หา้ มในการทาผา่ ตดั ไดแ้ ก่
1. เป็ นมะเร็งท่ีไม่สามารถผา่ ตดั ได้ หรือเป็ นมะเร็งที่อยใู่ นระยะสุดทา้ ย
2. มีการทางานของปอดเดิมไม่ดีอยกู่ ่อนเช่น มีภาวะหลอดลมอดุ ก้นั เร้ือรัง (COPD) การผา่ ตดั ปอดออกไป

บางส่วน อาจทาใหเ้ หลือปอดไมเ่ พยี งพอในการแลกเปล่ียนอากาศ
3. มีการเจบ็ ป่ วยทางอายรุ กรรมท่ีรุนแรง ซ่ึงมีความเส่ียงสูงต่อการผา่ ตดั ใหญ่

ตรวจหาสาเหตแุ ละรักษาสาเหตทุ ี่ทาใหเ้ ลือดออก เมื่อสามารถหา้ มเลือดและผปู้ ่ วยมีอาการทว่ั ไป
คงท่ีแลว้ หากยงั ไมท่ ราบถึงสาเหตุของ hemoptysis อาจใชแ้ นวทางในการดูแลรักษาผปู้ ่ วย nonmassive
hemoptysis มาเพอ่ื หาสาเหตแุ ละทาการรักษาต่อไปได้

สรุปแนวทางในการดูแลรักษาผปู้ ่ วย massive hemoptysis ดงั แผนภมู ิท่ี 2
แผนภูมิที่ 2 สรุปแนวทางในการดูแลรักษาผปู้ ่ วยที่ไอเป็นเลือดปริมาณมาก3

Page 125

สง่ ตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ ไอเป็นเลอื ดปรมิ าณมาก ชว่ ยฟื น้ ก้ชู วี ิต (resuscitation)
CBC, BUN, อเี ลค็ โตรลยั ท์ ใหน้ อนในหอผปู้ ว่ ยวกิ ฤติ ให้ออกซิเจน
Coagulogram แก้ปัญหาการแข็งตวั ของเลือด
ABG, CXR ให้ Tranexamic acid
กรุ๊ปเลอื ด, จองเลอื ด

อาการ Stable สงสยั มี Pulmonary embolism อาการ Stable
สง่ ทา Spiral CT Angiogram ทา CT scan ทรวงอก
ใส่ท่อหลอดลมคอ
ใหเ้ ลอื ด
ปรกึ ษาแพทยผ์ า่ ตดั ทรวงอก
ทาการส่องกลอ้ งทางหลอดลม
(Early bronchoscopy)

พบตาแหน่งทเ่ี ลอื ดออก ไมพ่ บตาแหน่งทเ่ี ลอื ดออก ทาการสอ่ งกลอ้ งทางหลอดลม
(Bronchoscopy)

ทา Endobronchial Tamponade ทาการฉดี สี
(Angiography)

พบตาแหน่งเลอื ดออก ไมพ่ บตาแหน่งเลอื ดออก สบื คน้ โรคทาง interstitial Interstitial reticular pattern
Bronchial artery การรกั ษา conservative lung disease, Goodpasture’s,
Embolization หรอื ผ่าตดั ยงั มเี ลอื ดออกตลอด Vasculitis
(ถา้ มขี อ้ บง่ ช)้ี
สง่ เพาะเชอ้ื ในเสมหะ, AFB Infiltration
Fungal culture

Tbc, Aspergilloma, Abscess Cavity

ใหย้ าฆา่ เชอ้ื ตามความเหมาะสม

Bronchoscopy, Instillation Nodule หรอื Cystic lesion
ยาฆา่ เชอ้ื รา (ตามขอ้ บ่งช)้ี

สรุปแนวทางในการดูแลรักษาภาวะ hemoptysis จะเร่ิมจากวนิ ิจฉยั ใหไ้ ดก้ ่อนวา่ เป็ นภาวะ hemoptysis
จริง แลว้ ประเมินความรีบด่วนในการรักษาโดยแยกเป็ น massive และ nonmassive hemoptysis ในกรณี
nonmassive hemoptysis จะเนน้ ไปในทางตรวจหาสาเหตแุ ละรักษาไปตามสาเหตุน้นั ส่วน massive hemoptysis

Page 126

จะเนน้ หนกั ไปทางดา้ นการป้ องกนั ภาวะ asphyxia, aspiration และหา้ มเลือดก่อน แลว้ จึงตรวจหาสาเหตุและรักษา
สาเหตนุ ้นั ๆภายหลงั
References

1. Johnson JL. Manifestations of hemoptysis. Postgrad Med 2002;112:101-13.
2. Bidwell JL, Pachner RW. Hemoptysis: Diagnosis and Management. Am Fam Physician

2005;72:1253-60.
3. Eddy JB. Clinical assessment and management of massive hemoptysis. Crit Care Med

2000;28(5):1642-1647.
4. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. The pulmonary physician in critical care c Illustrative case 7:

Assessment and management of massive haemoptysis. Thorax 2003;58:814–819.
5. Gong H Jr, Salvatierra C. Clinical efficacy of early and delayed fiberoptic bronchoscopy in patients

with hemoptysis. Am Rev Respir Dis 1981;124:221-5.
6. Poe RH, Israel RH, Marin MG, et al. Utility of fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptysis

and a nonlocalizing chest roentgenogram. Chest 1988;93:70-5.

Page 127

Pneumothorax

นพ. วบิ ลู ย์ บญุ สร้างสขุ
หนว่ ยโรคระบบทางเดนิ หายใจและเวชบาบดั วิกฤต

Pneumothorax เป็ นภาวะท่ีพบได้ทงั้ ในเวชปฏบิ ตั ทิ วั่ ไปและเวชปฏิบตั ิฉกุ เฉิน ภาวะนมี ้ คี วามสาคญั เนือ่ งจาก
อาจเป็ นอนั ตรายถึงชีวิตได้ จาเป็นต้องให้การวนิ จิ ฉยั และรักษาได้ถกู ต้องอยา่ งรวดเร็ว
Classification1

มกี ารจาแนก Pneumothorax ออกเป็ นกลมุ่ ตา่ งๆ ซง่ึ แตล่ ะกลมุ่ มคี วามแตกตา่ งทงั้ สาเหตกุ ารเกิด, ลกั ษณะอาการ
ทางคลนิ ิก ตลอดจนแนวทางในการรักษาและป้ องกนั การเกิดซา้ แตกตา่ งกนั การจาแนก Pneumothorax แบง่ ออกเป็ น
1. Spontaneous pneumothorax คือการเกิด pneumothorax ท่ีเกิดขนึ ้ เองโดยไมม่ กี ารกระทบกระเทอื นจากภายนอกตอ่

ทรวงอกหรือมีลมซมึ ผา่ นจากนอกทรวงอก กลมุ่ นยี ้ งั แบง่ ออกได้เป็ น
1.1. Primary spontaneous pneumothorax (PSP) คอื การเกิด pneumothorax ทเี่ กิดขนึ ้ เองในผ้ปู ่ วยทแ่ี ขง็ แรงดีมาก่อน

และไมม่ ี underlying lung disease อยกู่ อ่ น
1.2. Secondary spontaneous pneumothorax (SSP) คือการเกิด pneumothorax ทเี่ กิดขนึ ้ เองในผ้ปู ่ วยมี underlying lung

disease อยกู่ อ่ น เช่นในผ้ปู ่ วย COPD หรือ TB เป็ นต้น
2. Traumatic pneumothorax คือการเกิด pneumothorax ทีเ่ กิดขนึ ้ จากมีการกระทบกระเทือนจากภายนอกหรือมลี มซมึ

ผา่ นจากนอกทรวงอก เชน่ ภายหลงั การทา peritoneoscope ในกลมุ่ นยี ้ งั มกี ารแบง่ ออกเป็ นกลมุ่ ยอ่ ยคือ
2.1. Iatrogenic pneumothorax เป็ นการเกิด pneumothorax ท่ีเกิดขนึ ้ ภายหลงั การทาหตั ถการโดยแพทยท์ งั้ โดยตงั้ ใจ

หรือไมต่ งั้ ใจ เชน่ ภายหลงั การเจาะนา้ เยอ่ื ห้มุ ปอดหรือเจาะตรวจเนอื ้ เย่อื ปอดผา่ นผนงั ทรวงอก, การใส่ central
venous catheter เป็ นต้น
บทความนจี ้ ะแยกบรรยายตามการจาแนกของ pneumothorax ดงั กลา่ วเบอื ้ งต้น

Primary Spontaneous Pneumothorax

Incidence2
PSP มีอบุ ตั ิการณ์ประมาณ 18-28/ 100,000 ตอ่ ปี ในเพศชาย และ 1.2-6/ 100,000 ตอ่ ปี ในเพศหญิง มกั พบใน

ผ้ปู ่ วยอายนุ ้อย
Etiology3,4

ในอดีต เป็ นทเ่ี ชื่อกนั วา่ การเกิด PSP เกิดจากการแตกของ bleb/ bullae ทีม่ กั เกิดบริเวณ apex ของปอด ทาให้
นาไปสกู่ ารทา surgical bullectomy ในผ้ปู ่ วย PSP เหลา่ นี ้แตภ่ ายหลงั พบวา่ ในบางราย bleb/ bullae ทต่ี ดั ออกมาไมพ่ บวา่ มี
ลกั ษณะการแตกมากอ่ น นอกจากนนั้ ในบางรายก็ไมพ่ บวา่ มี bleb/ bullae เลย และยงั พบอีกวา่ การทา surgical bullectomy
เพยี งอยา่ งเดยี วโดยไมไ่ ด้ทา pleurodesis ไมไ่ ด้ลดอตั ราการเกิด recurrent PSP จงึ ทาให้ความเช่ือเก่ียวกบั การแตกของ bleb/
bullae เปลย่ี นไป

ปัจจบุ นั ได้มีการเรียกบริเวณถงุ ลมท่ีมีการขยายตวั ผิดปกตซิ ง่ึ อาจเป็ นเลก็ น้อยหรือใหญ่ขนาด bleb/ bullae
รวมกนั วา่ emphysemalike changes (ELCs) มกั อยบู่ ริเวณ subpleural ของ visceral pleura ซง่ึ อาจเหน็ ได้จาก CT หรือ

Page 128

pathology แตบ่ างครงั้ ก็ไมส่ ามารถแสดงรอยผิดปกตินไี ้ ด้ซง่ึ มกี ารเรียกวา่ pleural porosity อยา่ งไรก็ตามปัจจบุ นั ก็ยงั ไม่
สามารถสรุปได้วา่ สาเหตขุ อง PSP เกิดจากการร่ัวของ ELCs นี ้

ความผิดปกตขิ อง ELCs มกั พบบริเวณยอดปอดเนอื่ งจากมคี วามแตกตา่ งของ pleural pressure ระหวา่ ง apex
และ lung base ทาให้ถงุ ลมบริเวณ apex มี distend pressure ท่ีสงู กวา่ และเกดิ ELCs ตามมา ซง่ึ ปรากฎการณ์นจี ้ ะเหน็ ชดั ขนึ ้
ในผ้ปู ่ วยทต่ี วั สงู

การสบู บหุ ร่ีเป็ นปัจจยั เสริมทีท่ าให้เกิด ELCs มากขนึ ้ โดยพบวา่ เมอ่ื เทียบกบั คนไมส่ บู บหุ ร่ี การสบู บหุ รี่ 1-12 มวน
ตอ่ วนั มีความเสยี่ งเพมิ่ เป็ น 7 เทา่ 13-22 มวนตอ่ วนั มีความเสยี่ งเพ่ิมเป็ น 21 เทา่ และ >22 มวนตอ่ วนั มคี วามเสย่ี งเพิ่มเป็ น
102 เทา่ ในเพศชาย สว่ นในเพศหญิงเพิม่ เป็ น 4, 14 และ 68 เทา่ ตามลาดบั 1 โดยกลไกการเกิดจากบหุ ร่ีจะทาให้เกิด
inflammation ทงั้ หลอดลมและถงุ ลมซง่ึ มกั เกิดบริเวณ upper lobe ทาให้ถงุ ลมบริเวณ apex มีการขยายตวั มากยง่ิ ขนึ ้ อกี

ความผดิ ปกตทิ างกรรมพนั ธ์กุ ็พบเป็ นปัจจยั ร่วมได้ โดยพบการถา่ ยทอดแบบ autosomal dominant และมี
ความสมั พนั ธ์กบั HLA A2, B40
Pathophysiology1

โดยปกติ pleural pressure จะเป็ นลบ ในขณะที่ alveolar pressure จะสงู กวา่ pleural pressure เสมอ เมอื่ มกี ารแตก
ของ ELCs ลมจะไหลผา่ นเข้า pleural space จนกวา่ จะไมม่ คี วามแตกตา่ งของ alveolar pressure และ pleural pressure หรือ
รอยร่ัวนนั้ ปิ ดลงแล้ว เนอ่ื งจากทรวงอกถกู ห้มุ ด้วยกระดกู ซง่ึ มกี ารขยายตวั ได้จากดั ทาให้ pressure ทเี่ ป็ นบวกในภาวะ
pneumothorax มกี ารกดเนอื ้ ปอด ทาให้เนอื ้ ปอดขยายตวั ได้จากดั
ผลทีเ่ กิดขนึ ้ จากการเกิด pneumothorax เกดิ ขนึ ้ ดงั ตอ่ ไปนี ้

1. ศนู ย์ควบคมุ การหายใจ จะมกี ารกระต้นุ ให้มกี ารหายใจเพมิ่ มากขนึ ้ จากการกระต้นุ ตวั รับทอี่ ยทู่ ีผ่ นงั ทรวงอก
หรือจากภาวะ hypoxia มีน้อยรายทเ่ี กิดจากการคง่ั ของ PaCO2 เว้นแตผ่ ้ปู ่ วยมีแนวโน้มที่จะมี PaCO2 คงั่ อยกู่ อ่ นเชน่ ใน
ผ้ปู ่ วย COPD

2. ปอด
2.1 เนอื ้ ปอด ปริมาตรปอดจะลดลงแบบ restrictive pattern เนอื ้ ปอดทลี่ ดลงเป็ นผลจากแรงดนั ของ pleural

pressure ทเี่ พม่ิ ขนึ ้ หลอดลมขนาดเลก็ ๆจะถกู กดทาให้ไมม่ อี ากาศไหลผา่ น
2.2 การแลกเปลย่ี นกาซ การเกิด pneumothorax หากไมม่ ากขนาด tension จะมผี ลกบั perfusion น้อยมาก

ในทางตรงกนั ข้าม จะเกิดผลกบั ventilation ท่เี กิดจากน้อยปอดถกู กดมากกวา่ ผลลพั ธ์ทาให้เกดิ ภาวะ low V/Q mismatch
ทาให้เกิด hypoxia หากลมรัว่ มากจนเกดิ tension pneumothorax จะมผี ลตอ่ perfusion เกิด shunt รวมถงึ ระบบไหลเวียน
เลอื ดจะมี cardiac output ลดลง ทาให้ tissue oxygenation แยล่ ง

2.3 กล้ามเนอื ้ หายใจ จะต้องทางานเพ่ิมมากขนึ ้ เพอื่ ชดเชยกบั ปริมาตรปอดทีล่ ดลง ขณะเดยี วกนั การหด
ตวั กม็ ปี ระสทิ ธิภาพไมด่ จี ากการยืดและคลายตวั ทไ่ี มเ่ หมาะสม ผลลพั ธ์อาจทาให้เกิด muscle fatigue ในทส่ี ดุ

3 ระบบไหลเวยี นโลหิต pneumothorax สง่ ผลกระทบตอ่ ระบบไหลเวยี นโลหติ ได้โดย
3.1 หวั ใจทางานเพมิ่ ขนึ ้ จากกล้ามเนอื ้ หายใจทางานเพ่มิ มากขนึ ้
3.2 ออกซเิ จนทไ่ี ปเลยี ้ งหวั ใจลดลง จากภาวะ hypoxia
3.3 ลมทรี่ ่ัวปริมาณมากอาจทาให้ venous return ลดลง ทาให้ cardiac output ลดลง หวั ใจจงึ ต้องมีการ

ปรับตวั โดยให้ชีพจรเพิ่มมากขนึ ้
Clinical manifestations1

Page 129

มกั พบในผ้ปู ่ วยอายนุ ้อยใน PSP โดยทว่ั ไปมกั ไมเ่ กิน 40 ปี อาการอาจแบง่ เป็ น 2 พวกใหญ่ๆ ได้แก่
1. อาการเหนอ่ื ยหอบ มกั มอี าการเฉียบพลนั ความรุนแรงจะมากหรือน้อยขนึ ้ กบั ปริมาตรของลมทร่ี ั่ว แตใ่ นผ้ปู ่ วย
PSP ไมม่ คี วามผดิ ปกติของปอดเดมิ อยกู่ ่อนและมีอายนุ ้อย ความรุนแรงของอาการเหนอื่ ยหอบจงึ อาจไมม่ าก
2. อาการเจ็บหน้าอก ลกั ษณะเจ็บเป็ นแบบ pleuritic chest pain ในข้างทีเ่ กิด pneumothorax เป็ นมากตอนหายใจ
เข้า และเป็ นแบบเฉียบพลนั

การเกิด PSP สว่ นใหญ่แล้วพบวา่ เกิดขนึ ้ ในขณะพกั ถึง 87% ภายหลงั เกิด pneumothorax แล้วผ้ปุ ่ วยอาจยงั ไมม่ า
พบแพทย์ทนั ที 46% มาพบแพทย์ภายหลงั เกิด pneumothorax แล้ว 2 วนั และ 18% มาพบแพทย์ภายหลงั เกิด
pneumothorax แล้วเกินกวา่ 1 สปั ดาห์

การตรวจร่างกาย จะพบวา่ ทรวงอกข้างทมี่ ี pneumothorax มขี นาดใหญ่กวา่ อกี ข้าง แตม่ ี lung expansion น้อย
กวา่ , trachea เอียงไปข้างที่ปกติ, tactile fremitus ลดลง, เคาะได้เสยี งโปร่ง, ฟังจะได้ยินเสยี ง breath sound ลดลง
Diagnosis

การวินจิ ฉยั อาศยั การซกั ประวตั ิ, ตรวจร่างกาย ซง่ึ ในรายทีส่ งสยั pneumothorax การวนิ จิ ฉยั ทด่ี คี อื การสง่ Chest
X-ray ซงึ่ จะเห็นขอบของ visceral pleura เป็ นเส้นขาวๆบางๆ, เหน็ ลมในโพรงเยื่อห้มุ ปอดซง่ึ แยกกบั ลมในเนอื ้ ปอดโดยจะไม่
เห็นเส้นเลอื ดผา่ น และเนอื ้ ปอดทถี่ กู กดทบั จะมคี วามทบึ มากกวา่ เนอื ้ ปอดข้างที่ปกติ ในบางรายอาจพบ pleural effusion
ร่วมไปด้วยได้เป็ น hydropneumothorax แต่ pleural effusion มกั มีปริมาณไมม่ าก

ในรายทไี่ มแ่ นใ่ จในการวนิ จิ ฉยั อาจใช้การถา่ ยในทา่ ข้างและทา่ ตะแคงร่วมไปด้วย แตก่ ารถ่าย Chest X-ray โดย
การถา่ ยภาพขณะหายใจออกสดุ ปัจจบุ นั พบวา่ ไมไ่ ด้ชว่ ยการวินิจฉยั เพ่มิ ขนึ ้ ในรายทจ่ี าเป็ นเช่นแยกไมไ่ ด้กบั large bullae
อาจพจิ ารณาทา CT scan2
Quantification of pneumothorax size2,5

มหี ลายวธิ ีในการประมาณขนาดของ pneumothorax โดย chest X-ray ได้แก่
1. Light Index คานวณจาก 100 – ((average diameter of lung3/ average diameter of hemithorax3) x 100) วธิ ีนเี ้มื่อ
มาใช้กบั moderate หรือ large pneumothorax มกั คานวณได้ตา่ กวา่ ความเป็ นจริง
2. Rhea method วดั โดยใช้คา่ เฉลย่ี ของ interpleural distance ในหนว่ ยเซนตเิ มตร ทจ่ี ดุ apex, midpoint ของ upper
half และ midpoint ของ lower half ในทา่ upright และมา plot ใน nomogram วธิ ีนเี ้มอ่ื มาใช้กบั moderate หรือ large
pneumothorax มกั คานวณได้ตา่ กวา่ ความเป็ นจริงเชน่ เดยี วกบั วิธีของ Light
3. Collins method คานวณจาก 4.2 + 4.7 x (ผลรวมของ interpleural distances ในหนว่ ยเซนตเิ มตร ทจี่ ดุ apex,
midpoint ของ upper half และ midpoint ของ lower half) วธิ ีนมี ้ ีการศกึ ษาโดยวดั เทยี บกบั CT scan พบวา่ มคี วามแมน่ ยา
สงู ในการประมาณ pneumothorax size
4. BTS guideline2 วดั จากขอบของ visceral pleura ไปถึง chest wall และให้คานยิ ามวา่ small pneumothorax เมอื่
ระยะนี ้น้อยกวา่ 2 cm. และ large pneumothorax เม่ือระยะนมี ้ ากกวา่ 2 cm. โดยระยะ 2 cm. นจี ้ ะประมาณ 50%
pneumothorax และแนะนาให้ทาการเจาะลมออกเม่ือเป็ น large pneumothorax

โดยความเห็นสว่ นตวั แพทย์ควรทราบวิธีการคานวณปริมาณของ pneumothorax แตใ่ นทางปฏบิ ตั ิ การใช้ตามวธิ ี
ของ BTS จะสะดวกกวา่ แตก่ ารใช้ขนาด 2 cm. เป็ นจดุ ตดั อาจจะมขี นาด pneumothorax มากเกินไป ในขณะท่นี ้อยกวา่ 1
cm. อาจจะไมป่ ลอดภยั ทจี่ ะทาการเจาะ ซง่ึ อาจจะพจิ ารณาเจาะเมอ่ื ขนาดมากกวา่ 1 cm.
Recurrence rates1,3

Page 130

ก่อนที่จะเข้าถงึ เรื่องการรกั ษา ข้อมลู ท่ีควรทราบซงึ่ จะมีผลกบั การพิจารณาวธิ ีการรักษาคอื เร่ืองการเกิด
pneumothorax ซา้ ข้อควรทราบเกี่ยวกบั การเกิด recurrent PSP ได้แก่

ผ้หู ญิงเกิด recurrent มากกวา่ ผ้ชู าย
การงดบหุ ร่ีสามารถลดอตั ราการเกิด recurrent ได้
16% สามารถเกิด recurrent PSP ข้างตรงข้ามได้
ขนาดของ pneumothorax ในครัง้ กอ่ น ไมส่ มั พนั ธ์กบั การเกิด recurrent
การเกิด recurrent มกั เกิดภายใน 1 ปี แรก (20%)
หากเกิดซา้ แล้ว โอกาสทจ่ี ะมคี รัง้ ท่ี 2 และ 3 ตามมาจะเยอะขนึ ้ เป็น 62 และ 83% ตามลาดบั
จานวนและขนาดของ bleb/ bullae ที่พบจาก CT ไมส่ มั พนั ธ์กบั การเกิด recurrent
Treatment1,2,4
วตั ถปุ ระสงค์ในการรักษา PSP มี 2 ประการคอื
1. กาจดั ลมออกจากเยื่อห้มุ ปอด
2. ลดโอกาสเสยี่ งทจ่ี ะเกิด recurrent
การกาจดั ลมออกจากเยอื่ ห้มุ ปอด มหี ลายวิธี ประกอบด้วย
Observation หากรอยร่ัวหยดุ แล้ว ลมจะสามารถถกู ดดู ซมึ ออกไปได้เอง เนือ่ งจากลมท่ีค้างอยจู่ ะมี partial
pressure ใกล้เคียง atmospheric pressure ซงึ่ ตา่ งจาก partial pressure ใน capillary blood การดดู ซมึ จะอาศยั ความแตกตา่ ง
ของ partial pressure ของ 2 จดุ นี ้ โดยทว่ั ไปจะมกี ารดดู ซมึ กลบั ของลมปริมาณ 1.25% ของ hemithorax ได้ในเวลา 24
ชว่ั โมง ซง่ึ หากคิดตามอตั รานี ้หากมีลมร่วั อยู่ 15% จะต้องใช้เวลาถงึ 12 วนั ถึงดดู ลมกลบั ได้หมด ดงั นนั้ การ observation
จึงเหมาะกบั ผ้ปู ่ วยท่ีมี pneumothorax น้อยกวา่ 15%
Supplement oxygen การให้ oxygen จะชว่ ยเร่งอตั ราการดดู กลบั ของลมได้เนอ่ื งจากการให้ oxygen จะทาให้
อากาศทห่ี ายใจเข้าไปมปี ริมาณ nitrogen น้อยลง ทาให้ capillary blood มี nitrogen น้อยลง จงึ ทาให้ nitrogen ใน
pneumothorax ซมึ ผา่ นออกมาได้มากขนึ ้ โดยพบวา่ เมอ่ื ให้ผ้ปู ่ วยหายใจดม high-flow oxygen ผา่ น facemask จะชว่ ยเร่ง
อตั ราการดดู กลบั ของลมได้ 4 เทา่ แนะนาให้ผ้ปู ่ วยดม oxygen high flow (10 l/min)2
Simple aspiration แนะนาให้ใช้วธิ ีนีก้ บั ผ้ปู ่ วย PSP ท่ีมี pneumothorax มากกวา่ 15% สามารถทาได้โดยใช้เขม็
ขนาด 16-18 gauge ที่มี catheter เจาะทตี่ าแหนง่ 2nd anterior intercostals space ตรง midclavicular line แล้วถอนเขม็ ออก
เหลอื แต่ catheter ไว้ แล้วทาการดดู ลมออกจนหมด หากดดู ลมออกได้เกิน 4 ลติ รแล้วยงั รู้สกึ วา่ ยงั เหลอื ลมอกี แนะนาให้ใส่
tube thoracostomy ไปเลย เมอ่ื ดดู ลมออกหมดแล้ว ให้ปิ ดรู catheter ไว้ แล้วติดตาม chest X-ray อกี 4 ชว่ั โมง หากพบวา่
ปอดมกี ารขยายตวั ดี ก็สามารถเอา catheter ออกได้และให้ผ้ปู ่ วยกลบั บ้านได้ และตดิ ตาม chest X-ray อีก 24-48 ชวั่ โมง
ตอ่ มา พบวา่ 71% ของผ้ปู ่ วย PSP สามารถให้การรักษาโดยวธิ ีนไี ้ ด้สาเร็จ เป็ นการลดการใส่ intercostals drainage ได้โดย
ไมจ่ าเป็ น
Tube thoracostomy คือการใส่ intercostal drainage เพือ่ ระบายลมออกมา แนะนาให้ใส่ tube thoracostomy ใน
กรณีทีเ่ ป็ น PSP ทีใ่ ช้วิธี simple aspiration แล้วไมส่ าเร็จ แต่ American College of Chest Physicians (ACCP) แนะนาให้ใส่
tube thoracostomy ไปเลยใน PSP ท่ีต้องระบายลม โดยไมแ่ นะนาวิธี simple aspiration6

Page 131

การใส่ tube thoracostomy ปัจจบุ นั พบวา่ tube ขนาดเลก็ (9-14 F) ได้ผลไมต่ า่ งจาก tube ขนาดใหญ่ในการระบาย
ลม จงึ แนะนาให้ใช้ tube ขนาดเลก็ ยกเว้นเมอื่ ใสแ่ ล้วปอดขยายตวั ได้ไมด่ ี หรือมี pleural effusion ที่ต้องระบายร่วมไปด้วย

ปลายของ tube อาจตอ่ เป็ นระบบ 1 ขวดแบบ water seal หรืออาจใช้ Heimlich valve ก็ได้ ซงึ่ สะดวกและอาจ
พิจารณารกั ษาเป็ นแบบผ้ปู ่ วยนอกได้ ในระยะเริ่มต้นไมค่ วรตอ่ negative pressure เพ่อื suction เอาลมออกโดยเร็ว
โดยเฉพาะในรายทเี่ กิด pneumothorax มาหลายวนั เนอื่ งจากเสย่ี งตอ่ การเกิด reexpansion pulmonary edema แนะนาตอ่
suction ในกรณีทปี่ อดไมข่ ยายตวั ภายหลงั ใส่ tube thoracostomy แล้ว 24 ชว่ั โมงโดยใช้เป็ นระบบ high volume, low
pressure (-10 ถงึ -20 cmH2O)2

เมอ่ื ปอดขยายตวั เต็มทแ่ี ล้ว 24-48 ชว่ั โมงและไมม่ ีลมรว่ั ออกมาให้เหน็ พิจารณาถอดสายออกได้ ประเดน็ เร่ือง
การ clamp สายก่อนให้แนใ่ จวา่ ไมม่ ลี มรั่วแล้ว ยงั เป็ นที่ถกเถียงกนั วา่ จาเป็ นหรือไม่ โดยความเห็นสว่ นตวั คดิ วา่ การ clamp
สายแล้วเสยี เวลาอีกเลก็ น้อยเพอื่ ความแนใ่ จวา่ สามารถถอดสายได้อยา่ งปลอดภยั และไมต่ ้องใสใ่ หม่ นา่ จะเหมาะสมกวา่

Surgery มที างเลอื กในการการกาจดั ลมออกจากเยือ่ ห้มุ ปอด ได้แก่ video assisted thoracoscopic surgery (VATS)
หรือ open thoracotomy ซง่ึ จะแนะนาการผา่ ตดั ก็ตอ่ เมอื่ ยงั มลี มรั่วอยแู่ ม้วา่ ให้การรักษาเบอื ้ งต้นแล้ว 5-7 วนั , ปอดไม่
ขยายตวั ซงึ่ เป็ นผลจากภาวะ bronchopleural fistula หรือมี hemothorax ร่วมด้วยจานวนมาก การผา่ ตดั จะเป็ นการหาจดุ ท่ี
ลมรั่วอยแู่ ละทาการเยบ็ ซอ่ มหรือทา bullectomy2,6

วิธีการรักษาอนื่ ๆ ได้แก่ การใสส่ ารอดุ รูรั่วตา่ งๆ เชน่ fibrin glue หรือ autologous blood เข้าไปในหลอดลมท่ี
นาไปสถู่ งุ ลมทีร่ ั่วผา่ น bronchoscope หรือใสผ่ า่ น tube thoracostomy ลงไปใน pleura แตย่ งั ไมเ่ ป็ นทแ่ี นะนาให้ปฏบิ ตั ิทว่ั ไป

การลดโอกาสเสยี่ งท่ีจะเกดิ recurrent ผ้ปู ่ วย PSP มโี อกาสท่ีจะเกิดซา้ ได้ดงั กลา่ ว การพิจารณาป้ องกนั การเกดิ ซา้ จะทาใน
ผ้ปู ่ วยท่ีเกิดซา้ แล้วเป็ นครัง้ ท่ี 2 ในข้างเดียวกนั
ผ้ปู ่ วยทีเ่ กดิ ซา้ แตเ่ ป็ นคนละข้างกบั ครัง้ แรก
ผ้ปู ่ วยที่เกดิ ทงั้ 2 ข้างในครัง้ เดยี ว
ผ้ปู ่ วยทม่ี อี าชีพพิเศษท่อี าจเป็ นอนั ตรายหากเกิด pneumothorax ซา้ เช่น นกั บนิ , นกั ประดานา้
วิธีการรักษาเพ่ือกาจดั ลมออกจากเยือ่ ห้มุ ปอดดงั กลา่ วข้างต้น พบวา่ ไมม่ วี ธิ ีใดเลยทจี่ ะชว่ ยลดการเกิด recurrent

แม้แตก่ ารทา bullectomy แล้วก็ตาม4 ปัจจบุ นั เช่ือวา่ การลดอตั ราการเกิดซา้ ควรเป็ นการกระทากบั pleura ไมใ่ ช่กบั ปอด4
การลดโอกาสเสยี่ งทจี่ ะเกิด recurrent ทไ่ี ด้รับการยอมรับในปัจจบุ นั ได้แก่
Pleurodesis3 การทา pleurodesis อาจเลอื กเป็ น medical หรือ surgical pleurodesis ก็ได้ สาหรับ medical

pleurodesis จะเป็ นการใสส่ าร sclerosing agent ตา่ งๆ เช่น talc, tetracycline, doxycycline เป็ นต้น การใส่ talc ให้ได้ผล
pleurodesis ทีด่ คี วรใช้แบบ talc poudrage ซง่ึ จะต้องใสผ่ า่ น medical thoracoscope หรือการผา่ ตดั สว่ น surgical pleurodesis
เป็ นการถู pleura ให้เกิด inflammation ในระหวา่ งการผา่ ตดั

Pleurectomy คอื การตดั เลาะเยื่อห้มุ ปอดสว่ น parietal pleura ออกซง่ึ อาจทาเป็ น partial หรือ subtotal ซง่ึ ต้องทา
ผา่ นการผา่ ตดั

แนวทางในการรักษาจึงขนึ ้ อยกู่ บั ปริมาณของ pneumothorax, การตอบสนองของการรักษา และความจาเป็ นที่
จะต้องให้การป้ องกนั การเกิดซา้ ซงึ่ ขอยกตวั อยา่ งแนวทางของ BTS เป็ นแนวทางให้ศกึ ษาเป็ นตวั อยา่ ง

Page 132

แผนภมู ิท่ี 1 แสดงแนวทางการรักษา PSP ของ BTS2

แนวทางในการรักษา มีความแตกตา่ งกนั ขนึ ้ อยกู่ บั ความพร้อมของแตล่ ะสถานที่, ประสบการณ์ของแพทย์,

ความสะดวกในการดแู ลผ้ปู ่ วย ซง่ึ ทาให้แตล่ ะสถานทมี่ ีความแตกตา่ งกนั ดงั ตวั อยา่ งแนวทางของ BTS และ ACCP

Guideline Small PSP Large PSP

BTS รักษาแบบผ้ปู ่ วยนอกได้ Simple aspiration

ACCP สงั เกตอาการในห้องฉกุ เฉินก่อน เมือ่ แนใ่ จแล้ว จงึ ใสส่ ายระบายลม โดยอาจเลอื กเป็ น pleural

ให้การรักษาแบบผ้ปู ่ วยนอกได้ catheter หรือ small bore catheter

ตารางท่ี 1 เปรียบเทียบแนวทางการรักษา PSP ของ BTS และ ACCP5

Secondary Spontaneous Pneumothorax

คือการเกิด pneumothorax ท่ีเกิดขนึ ้ เองในผ้ปู ่ วยมี underlying lung disease อยกู่ ่อน ดงั นนั้ อาการและอาการ

แสดง ตลอดจนแนวทางการรักษาจึงตา่ งจาก PSP

Incidence1 เช่ือวา่ มีอบุ ตั กิ ารณ์ไมต่ า่ งกนั กบั PSP อยา่ งไรก็ตามคงต้องคานงึ ถึงสาเหตขุ อง underlying ของปอดทเ่ี กิด SSP

ด้วยวา่ มคี วามชกุ อยา่ งไร

Etiology1,3,7 พยาธิสภาพในปอดหลายๆอยา่ งสามารถทาให้เกิด SSP ได้ดงั ตารางที่ 2

Obstructive airway disease Infection

COPD/ Asthma Pneumonia (Staphylococcus pneumonia, PCP)

Page 133

Suppurative lung disease Malignant disease

Bronchiectasis Lung cancer

Cystic fibrosis Metastasis carcinoma

Interstitial lung disease Miscellaneous

Pulmonary fibrosis ARDS

Extrinsic allergic alveolitis Marfan syndrome

Sarcoidosis Ehlors Danlos syndrome

Lymphangioleiomyomatosis Catamenial

Histiocytosis X Connective tissue diseases

ตารางท่ี 2 แสดงสาเหตขุ อง SSP7

Clinical manifestations1

ผ้ปู ่ วย SSP จะมอี าการเจ็บหน้าอกเหมอื น PSP แตอ่ าการเหนอื่ ยหอบอาจพบได้มากกวา่ ขนึ ้ อยกู่ บั พยาธิสภาพ

และสมรรถภาพเดมิ ของปอด ซง่ึ บางครงั้ อาจพบวา่ pneumothorax ปริมาณเลก็ น้อย แตก่ ็สามารถทาให้ผ้ปู ่ วยมีอาการ

รุนแรงได้ และมี mortality สงู กวา่ PSP มาก

การตรวจร่างกาย อาจให้การวินจิ ฉยั ได้ยากกวา่ PSP เน่ืองจากปริมาณลมทรี่ ่ัวอาจไมม่ ากนกั หรือผ้ปู ่ วยมีพยาธิ

สภาพของปอดท่ีทาให้การตรวจร่างกายใกล้เคยี งกบั ภาวะ pneumothorax เช่น COPD ดงั นนั้ หากสงสยั ภาวะนหี ้ รือผ้ปู ่ วยมี

อาการเหนอื่ ยเฉียบพลนั ในรายทม่ี ีพยาธิสภาพของปอดอยกู่ ่อน ควรทาการตรวจเพมิ่ เตมิ โดย Chest X-ray

Diagnosis1

การวนิ จิ ฉยั ทีด่ คี อื การสง่ Chest X-ray ดงั กลา่ ว แตอ่ าจวินจิ ฉยั ได้ยากกวา่ PSP เนือ่ งจากจาเป็ นต้องแยกจาก

bullae, ลมท่รี ่ัวอาจเป็ นลกั ษณะเฉพาะที่ (loculated pneumothorax) หรือผ้ปู ่ วยอาจไมส่ ามารถถา่ ยภาพรังสใี นทา่ upright

ได้ จึงอาจจาเป็ นต้องทา CT scan ในรายทว่ี ินิจฉยั ได้ไมช่ ดั เจน

Recurrence rates1

อตั ราการเกิดซา้ ใน SSP จะสงู กวา่ PSP ซง่ึ ขนึ ้ กบั พยาธิสภาพในปอดด้วย

Treatment1,3

วตั ถปุ ระสงค์ในการรักษา SSP จะเหมือนกบั PSP แตค่ งต้องคานงึ ถงึ เร่ืองการพจิ ารณากาจดั ลมออกจากเยอ่ื ห้มุ

ปอดเร็วขนึ ้ และการป้ องกนั การเกดิ ซา้ มากขนึ ้

ผ้ปู ่ วย SSP ทกุ รายควรได้รับการนอนโรงพยาบาล การให้ออกซเิ จนควรให้ด้วยความระมดั ระวงั โดยเฉพาะใน

ผ้ปู ่ วย COPD การทา simple aspiration พบวา่ โอกาสสาเร็จตา่ และผ้ปู ่ วยเหลา่ นคี ้ วรได้รับการป้ องกนั การเกิดซา้ ด้วยการทา

pleurodesis อยแู่ ล้ว จงึ แนะนาให้ใส่ tube thoracostomy ยกเว้นในรายที่มลี มรัว่ น้อยมาก (<1 cm หรือมแี คบ่ ริเวณ apical

เทา่ นนั้ และไมม่ อี าการเหนื่อยหอบ)2,6 สาหรับขนาดของ tube thoracostomy ผ้เุ ชียวชาญแนะนาขนาด 16-24 F เนื่องจาก

small-bore catheter อาจมีปัญหาสายอดุ ตนั ง่าย

ผ้ปู ่ วย SSP มกั มีปัญหา persistent air leak บอ่ ยกวา่ ใน PSP ลมมกั หยดุ ร่ัวใน 3 วนั แตใ่ น SSP ลมอาจยงั รั่ว

ตอ่ เนื่องได้ถึง 7 วนั อยา่ งไรกต็ ามหากเกิน 3 วนั แล้วลมยงั มีแนวโน้มร่ัว ควรพจิ ารณาปรึกษาศลั ยแพทย์แตเ่ นนิ่ ๆ หาก

ผ้ปู ่ วยมสี ภาพร่างกายไมเ่ หมาะตอ่ การผา่ ตดั อาจต้องพจิ ารณาการใสส่ ารอดุ รูร่ัวตา่ งๆ เข้าไปในหลอดลมที่นาไปสถู่ งุ ลมที่

ร่ัวผา่ น bronchoscope หรือใสผ่ า่ น tube thoracostomy ลงไปใน pleura ซง่ึ ต้องพิจารณาเป็ นรายๆไป

Page 134

แนวทางในการรักษา SSP ยงั ไมม่ ีแนวทางท่ชี ดั เจนมากพอ เน่อื งจากมีความแตกตา่ งกนั ระหวา่ งตวั คนไข้, ความ
พร้อมของโรงพยาบาล ในท่นี ขี ้ อยกตวั อยา่ งของ BTS มาเป็ นแนวทางพิจารณา ดงั แผนภมู ิที่ 2

แผนภมู ทิ ี่ 2 แสดงแนวทางการรักษา SSP ของ BTS2

Iatrogenic Pneumothorax

ในบางครัง้ แพทย์อาจเป็ นผ้ทู าให้เกิด pneumothorax ขนึ ้ ทงั้ โดยตงั้ ใจและไมต่ งั้ ใจ สว่ นใหญ่แล้วมกั เกดิ ภายหลงั
การทาหตั ถการตา่ งๆ เชน่ transthoracic needle aspiration, central venous catheter insertion, thoracentesis เป็ นต้น7 ดงั นนั้
อบุ ตั ิการณ์จงึ ขนึ ้ กบั การทาหตั ถการเหลา่ นรี ้ วมถงึ ความชานาญของแพทย์ด้วย การใช้เครื่องช่วยหายใจก็เป็ นอีกสาเหตุ
หนง่ึ ของ iatrogenic pneumothorax มกั พบในผ้ปู ่ วยท่มี พี ยาธิสภาพของปอดอยเู่ ดมิ เป็ น COPD หรือ ARDS
Treatment1

การรักษามจี ดุ ประสงค์เพียงแคจ่ ดั ลมเพยี งอยา่ งเดียว เน่ืองจากการเกิด iatrogenic pneumothorax ไมม่ สี ว่ น
เกี่ยวข้องกบั การเกิด recurrence จึงไมม่ คี วามจาเป็ นทจี่ ะต้องทา pleurodesis

การเกิด iatrogenic pneumothorax จากการทาหตั ถการ หากผ้ปู ่ วยมอี าการเหน่อื ยเพยี งเลก็ น้อยและมีลมร่ัวไม่
มาก อาจให้การรักษาแคด่ ม oxygen หากผ้ปู ่ วยมีอาการมาก พจิ ารณาทา simple aspiration และใส่ tube thoracostomy
ตามลาดบั

ในทางกลบั กนั หากเกิด pneumothorax ในผ้ปู ่ วยทก่ี าลงั ใสเ่ คร่ืองชว่ ยหายใจ ตอ่ ให้มลี มปริมาณไมม่ าก กค็ วร
พจิ ารณาใส่ tube thoracostomy แตเ่ น่นิ ๆ เนื่องจากมโี อกาสเกดิ tension pneumothorax ตามมาสงู อนั เนื่องจากผลของ

Page 135

positive pressure ventilation และควรใสส่ ายไว้จนแนใ่ จวา่ ไมม่ ลี มร่ัวอกี แล้วอยา่ งน้อย 48 ชวั่ โมงหรือมากกวา่ จงึ คอ่ ย
พจิ ารณาเอาออก

References

1. Light RW. Pneumothorax. In: Light RW eds. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
2001:284-319.

2. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003;
58:Suppl. 2,39-52.

3. Tschopp JM, Rami-Porta R, Noppen M, Astoul P. Management of spontaneous pneumothorax: state of the art. Eur
Respir J 2006;28:637-50.

4. Noppen M. Management of primary spontaneous pneumothorax. Curr Opin Pulm Med 2003;9:272-5.
5. Kelly AM. Review of management of primary spontaneous pneumothorax: Is the best evidence clearer 15 years on?

EMA 2007;19:303-8.
6. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al. Management of spontaneous pneumothorax: An American College of

Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest 2001;119:590-602.
7. Currie GP, Alluri R, Christie GL, Legge JS. Pneumothorax: an update. Postgrad Med J 2007;83:461-5.

Page 136

1

แนวทางการดูแลโรคหืด

(Management of Patient with Asthma)

นายแพทยธ์ ีระศกั ด์ิ แกว้ อมตวงศ์

บทนา และ คาจากดั ความ
พยาธิสรีรวทิ ยา
การวนิ ิจฉยั และการวนิ ิจฉยั แยกโรค
การจาแนกความรุนแรงของโรค
การรักษาโรคหืด
การดูแลผปู้ ่ วยหืดท่ีมีการกาเริบของโรค

บทนา

คานิยามของโรคหืด โรคหืดเป็ นโรคท่ีเกิดจากการอกั เสบเร้ือรงั ของหลอดลม ที่มีเซลและสารที่เกี่ยวขอ้ งกบั
กระบวนการอกั เสบมากมาย นอกจากน้ีผปู้ ่ วยโรคหืดยงั มีความไวของหลอดลมต่อสิ่งกระตุน้ ตา่ งๆ มากกวา่ ปกติ
ทาใหเ้ กิดอาการ และอาการแสดงจากการตีบของหลอดลมที่เกิดข้ึนที่ปอดทว่ั ๆ ไปท้งั 2 ขา้ ง มีลกั ษณะการดาเนิน
โรคท่ีแปรผนั ตลอดเวลา และสามารถดีข้ึนไดเ้ อง หรือเมื่อไดร้ ับยาขยายหลอดลม1

ขอ้ มลู จากองคก์ ารอนามยั โลกประมาณวา่ ในปี 2004 ประชากรโลกราวกวา่ 300 ลา้ นป่ วยเป็นโรคหืด สาหรับ
ประเทศไทย พบวา่ ประชากรราวร้อละ 7 ไดร้ ับการวนิ ิจฉยั วา่ เป็ นโรคหืด2 แต่อยา่ งไรก็ตามพบวา่ ผปู้ ่ วยหืดใน
ประเทศไทยราวร้อยละ 20 ยงั ไม่สามารถควบคุมอาการของโรคหืดได้ และตอ้ งมาท่ีหอ้ งฉุกเฉินในรอบ 1 ปี ที่
ผา่ นมา ดว้ ยอาการหืดหอบกาเริบฉบั พลนั

พยาธิสรีรวทิ ยา

การอกั เสบของหลอดลมในหดื เกดิ จากอะไร โรคหืดน้นั มีการอกั เสบเร่ือรังของหลอดลม ท้งั ขนาดใหญ่ ขนาด
กลาง และขนาดเลก็ โดยพบวา่ เซลท่ีเกี่ยวขอ้ งกบั การอกั เสบน้นั มีมากมาย ไดแ้ ก่ eosinophils, basophils,
mast cells และ lymphocyte ส่วนสารเคมีที่เกียวขอ้ งกบั การอกั เสบไดแ้ ก่ cytokines และ mediators
ตา่ งๆ ท่ีหลง่ั ออกมาจากเซล เช่น histamine หรือ leukotriene รวมท้งั immunoglobulin E ลกั ษณะทาง
พยาธิวทิ ยา ท่ีสาคญั หลอดลมในผปู้ ่ วยหืดคือ การหนาตวั ของช้นั ใตเ้ ยอ่ื บหุ ลอดลม (subepithelial basement
membrane thickening)4 ซ่ึงพบร่วมกบั มีเมด็ เลือดขาว eosinophils จานวนมากในช้นั ดงั กลา่ ว ในกรณีท่ี
เกิดการอกั เสบต่อเน่ืองกนั เป็ นเวลานาน และไม่ไดร้ ับการรักษาท่ีเหมาะสม จะทาใหเ้ กิด การเส่ือมอยา่ งถาวรของ
หลอดลมท่ีเรียกวา่ airway remodeling ซ่ึงมีผลต่อการดาเนินโรค และการรักษา 5

ทาไมมเี สียงหวดี เวลาหอบ ในผปู้ ่ วยหืดน้นั การตีบของหลอดลมทาใหเ้ กิดความตา้ นทาน (airway
resistance) เพม่ิ สูงข้ึน ตามกฏที่วา่ ความตา้ นทานแปรผกผนั กบั รัศมียกกาลงั สี่ ทาใหม้ ีผลตอ่ การหายใจออก
(expiration) เกิดเป็ นเสียงหวดี ส่งผลใหเ้ กิดการแลกเปลี่ยนกาซที่ไม่สมดุล (ventilation perfusion
mismatch) และมีภาวะพร่องออกซิเจนในเลือดตามมา6 การตีบของหลอดลมในผปู้ ่ วยหืดน้นั เกิดไดจ้ ากกลไก
ที่ กลา้ มเน้ือเรียบของหลอดลมน้นั มีการหดเกร็งตวั ผดิ ปกติ (abnormal smooth muscle contraction)
การอกั เสบของเยอื่ บุหลอดลม (mucosal edema and inflammation) ทาใหม้ ีการบวมของเยอื่ บหุ ลอดลม
และการมีเสมหะอดุ ในหลอดลม (mucus plugging) ดงั รูป

Page 137

2

รูป ซา้ ยมือแสดงหลอดลมคนปกติ รูปขวามือแสดงหลอดลมผปู้ ่ วยที่มีการกาเริบของโรคหืด พบวา่ หลอดลมตีบ เนื่องจากการหดเกร็งของ
กลา้ มเน่ือเรียบ เย่อื บุหลอดลมบวมจากการอกั เสบ และมีเยอ่ื เมือก หรือเสมหะอุดตนั

เมอื ไรจะสงสัยว่าผ้ปู ่ วยเป็ นโรคหดื และผ้ปู ่ วยหดื ทุกรายจาเป็ นต้องมเี สียงหวดี (wheeze) หรือไม่
การวนิ ิจฉยั โรคหืดน้นั อาศยั ลกั ษณะทางคลินิกที่ไดม้ าจากการซกั ประวตั ิ การตรวจร่างกาย และยนื ยนั ดว้ ยการ

ทดสอบทางหอ้ งปฏิบตั ิการ (การทดสอบสมรรถภาพปอด) วา่ มีหลกั ฐานของหลอดลมตีบชนิดที่ตอบสนองต่อยา
พน่ ขยายหลอดลม (reversible airflow obstruction)

ประวตั ิท่ีสาคญั ในผปู้ ่ วยหืดไดแ้ ก่ ประวตั ิไอเร้ือรัง (ไอนานมากกวา่ 8 สปั ดาห์ข้ึนไป) ประวตั กิ ารหายใจและ
ไดย้ นิ เสียงหวดี ประวตั หิ ายใจลาบาก หรือแน่นหนา้ อก อาการมกั จะเป็ นเวลากลางคืน ผปู้ ่ วยส่วนมากมกั จะมี
ประวตั ิต้งั แตใ่ นวยั เด็ก และอาการมกั เป็ นมากข้ึนเม่ือมีการสมั ผสั ส่ิงกระตนุ้ เชน้ สารก่อภูมิแพ้ ท้งั ในและนอก
ครัวเรือน นอกจากน้ีอาจไดป้ ระวตั ิของโรคภูมิแพ้ (atopic disease) ร่วมดว้ ย เช่นภมู ิแพจ้ มกู หรือโรคลมพษิ
เร้ือรัง หรือมปี ระวตั ิในครอบครัวไดร้ ับการวนิ ิฉยั วา่ เป็ นโรคหืด อาการท้งั 3 อยา่ งของหืด (asthma triads) คือ
ไอ หายใจมีเสียงหวดี และอาการหอบ ไม่ไดพ้ บในผปู้ ่ วยหืดทุกราย บางรายอาจมีเฉพาะอาการไออยา่ งเดียว

(cough variant asthma)7,8

การตรวจร่างกาย ในขณะท่ีผปู้ ่ วยไม่มีการกาเริบของโรค หรือไม่มีอาการหอบ อาจตรวจร่างกายปกติ การฟัง
ปอดไดย้ นิ เสียง wheezeน้นั อาจพบไดใ้ นโรคอ่ืนๆ แต่ที่สาคญั ลกั ษณะของ wheeze ในผปู้ ่ วยโรคหืดน้นั ควร
เป็ นท้งั 2 ขา้ ง และควรเป็ น expiratory wheezing และ polyphonic (different pitch)10 อาการแสดง
ของหลอดลมตีบที่รุนแรง เช่น tachypnea, accessory muscle use หรือ suprasternal notch
retraction หรือ subcostal retraction น้นั จะพบไดใ้ นขณะท่ีมีการกาเริบรุนแรงของโรค เช่นท่ีหอ้ งฉุกเฉิน

โรคหรือภาวะ ทมี่ อี าการคล้ายกบั หดื มโี รคอะไรบ้าง และจะแยกกนั อย่างไร
อยา่ งไรก็ตามอาการที่จาเพาะของโรคหืดไม่ไดพ้ บไดใ้ นผปู้ ่ วยทุกราย และอาการ อาการแสดงอาจไม่จาเพาะ
กบั โรคหืด อาจพบในผปู้ ่ วยโรคอื่นได้ ดงั น้นั จึงตอ้ งมีการวนิ ิจฉยั แยกโรคดว้ ยเสมอ9,10
1 โรคที่ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีอาการไอเร้ือรังหรือไอเกิน 8สปั ดาห์ (Differential diagnosis of chronic cough)
2 โรคที่ทาใหผ้ ปู้ ่ วย เกิดอาการหายใจลาบาก หรือหอบเหน่ือย (Differential diagnosis of dyspnea)
3 โรคหรือภาวะที่ทาใหผ้ ปู้ ่ วย เกิดเสียงหายใจเป็ นเสียงหวดี (Differential diagnosis of wheezing)

Page 138

3

โรคทตี่ ้องวนิ ิฉัยแยกจากโรคหืด ลกั ษณะทสี่ าคญั

1 Cardiogenic pulmonary edema -สงสัยในผูป้ ่ วยท่มี ีอาการ และอาการแสดงของโรคหืดคร้ังแรกเมื่ออายมุ าก
-ประวตั ิ อาการเจ็บหนา้ อกชนิด angina ในกรณีท่เี กิดจากกลา้ มเน้ือหวั ใจ
Upper or large airway obstructionไดแ้ ก่ ขาดเลือด หรือประวตั ิไอเป็น pink frothy sputum
1 Intraluminal causes ไดแ้ ก่ foreign body -ประวตั อิ าการกลางคืน (paroxysmal nocturnal dyspena )
obstruction หรือ หรือ tracheobronchial stenosis หรือ ซึงตอ้ งซกั แยกจากอาการหอบกลางคนื (nocturnal attack) เพราะ
endobronchial mass obstruction PND น้นั มกั จะมีอาการหลงั จากนอนไปแลว้ ราว 2-3 ชว่ั โมง
2 Extraluminal causes ไดแ้ ก่ external mass -ตรวจร่างกายได้ signs ของ congestive heart failure เช่น
compression เช่น substernal goiter shift of apex , gallop rhythm, fine crackle หรือ
pedal edema
Chronic obstructive pulmonary disease -ภาพถ่ายรังสีปอด พบวา่ มี cardiomegaly และหรือ pulmonary
(COPD) congestion

โรคปอดหรือโรคหลอดลมอน่ื ๆ ที่ทาให้เกดิ อาการไอเรือ้ รัง ได้แก่ -ประวตั กิ ารเกิดอาการหืดในผปู้ ่ วยทีเ่ ป็ นข้นึ มา ทนั ที
ประวตั ิสาลกั ในผปู้ ่ วยเดก็ อายนุ อ้ ย หรือผสู้ ุงอายมุ ากๆ
โรคหลอดลมโป่ งพอง (Bronchiectasis) -ประวตั ิการหายใจมีเสียงดงั บริเวณหนา้ อกส่วนบน
-การตรวจร่างกายจะไดย้ นิ localized rhonchi ที่ upper chest
โรคนอกปอดทท่ี าให้เกดิ อาการไอเรื่อรัง ไดแ้ ก่ หรือเป็นเป็นเสียงกอ้ ง sonorous rhonchi ไม่ใช่ diffuse
1) Post nasal drip syndrome (PNDS) หรือ wheezing
Upper airway cough syndrome (UACS) -ตรวจร่างกายพบวา่ มีกอ้ นท่คี อ เช่นตอ่ มไทรอยดโ์ ต
-ภาพถ่ายรังสีปอดพบความผิดปกติทบี่ ่งช้ีวา่ น่าจะมีกอ้ น หรือพบวา่ มีปอด
2) Gastroesophageal reflux disease (GERD) แฟบเป็ นตน้

-ผปู้ ่ วยมกั จะเร่ิมมีอาการเมื่อ อายมุ าก (มากกวา่ 45 ปี ข้นึ ไป)
-ไดป้ ระวตั กิ ารสมั ผสั ปัจจยั เส่ียงของโรค (การสูบบุหรี่)
-อาการมกั มีอาการไอมีเสมหะมาก
-อาการในเวลากลางวนั และกลางคืนไม่แตกต่างกนั
-ไม่มีลกั ษณะการผนั แปรของการดาเนินโรคตามเวลาท่ผี า่ นไป
-ไม่ค่อยตอบสนองตอ่ ยาพน่ ขยายหลอดลม
-การดาเนินโรคมกั จะเป็นมากข้นึ เร่ือย และมีการลดลงของหนา้ ที่ปอดตาม
เวลาทผ่ี า่ นไป

-มกั มีอาการไอ แบบมีเสมหะปริมาณมาก
-บางคร้ังอาจมีอาการไอเป็ นเลือด หรือไอมีเสมหะเป็นหนอง
-ประวตั กิ ารตดิ เช้ือในปอดเป็นๆ หายๆ
-ตรวจร่างกายพบวา่ ปอดมี course crackle
-ตรวจร่างกายพบมีนิ้วป้ มุ (clubbing of fingers)

-เกิดไดจ้ ากภมู ิแพจ้ มูก หรือไซนสั อกั เสบเร้ือรัง อาจเป็นโรคที่พบร่วมกนั กบั
โรคหืด
-มกั มีอาการไอแห้งๆ บางคร้ังมีเสมหะได้ และอาจมีอาการเหมือนมีอะไร
ระคายเคืองในคอตลอดเวลา (tingling feeling) หรือมีอาการคนั
ระคายเคืองในคอ คอยกระแอมตลอดเวลา (throat clearing signs)
-ไอมากหลงั จากเปลี่ยนท่าจากนงั่ เป็ นนอนลง
-ประวตั ิ การแสบร้อนในคอ หรือท่ีหนา้ อก (heart burn) พบไดไ้ ม่มาก
-ประวตั กิ ารแน่นทอ้ ง มีกาซในกระเพาะอาหาร ประวตั ิแน่นทอ้ งอาหารไม่
ยอ่ ย หรือมีอาการเรอเปร้ียว
หรือ ประวตั กิ ารปวดทอ้ งสัมพนั ธ์กบั ม้ืออาหาร

3) Drugs induce cough เช่น ACE-I induced -ประวตั ิการรับประทานยากลุ่ม ACE-I ยา Beta blocker หรือยาก

cough ลุ่ม ASA และ NSAIDs

-อาการไออาจดีข้นึ หลงั หยดุ ยาดงั กล่าวไปแลว้ ราว 6-12 สปั ดาห์

Page 139

4

นอกจากประวตั แิ ละการตรวจร่างกายจาเป็ นต้องใช้การตรวจเพอื่ ยนื ยนั ว่าผ้ปู ่ วยเป็ นโรคหดื หรือไม่ และทา
ได้อย่างไร การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ แมว้ า่ การวนิ ิจฉยั หืดน้นั สามารถทาไดจ้ ากประวตั ิ และตรวจร่างกาย แต่
ในบางกรณีจาเป็ นตอ้ งอาศยั การทดสอบทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ในกรณีท่ีสงสยั โรคอื่นๆ ท่ีมีลกั ษณะแสดงคลา้ ยกนั ท่ี
สาคญั ไดแ้ ก่การทดสอบสมรรถภาพปอดเพอื่ ยนื ยนั วา่ ผปู้ ่ วยดงั กล่าวมีหลกั ฐานของภาวะหลอดลมตีบที่ตอบสนอง
ตอ่ ยาขยายหลอดลม10 (reversible airway obstruction) ที่ใชแ้ พร่หลายในเวชปฏิบตั ิ คือการทดสอบ
สมรรถภาพปอดดว้ ยวธิ ีสไปโรเมตรีย์ (spirometric testing) และการวดั ค่า peak expiratory flow rate
หรือเรียกส้นั ๆ วา่ peak flow โดยการเป่ าอปุ กรณ์ท่ีเรียกวา่ peak flow meter
การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการท่ีใชใ้ นเวชปฏิบตั ิในการวนิ ิจฉยั โรคหืดคือ การทดสอบสมรรถภาพปอด ท่ีเรียกวา่
สไปโรเมตรีย์ (Spirometry) โดยวดั ค่าปริมาตรลมท่ีสามารถเป่ าออกจากปอดไดท้ ี่ 1 วนิ าทีแรก หลงั จาก
หายใจเขา้ เตม็ ที่ (Forced expiratory volume at 1st second: FEV1) ที่มีหน่วยเป็ นลิตร หรือการวดั ค่า
อตั ราการไหลของลมที่ออกจากปอดที่สูงสุดท่ีเรียกวา่ peak flow rate เป็ นลติ รต่อวนิ าที12,13

รูปซา้ ยแสดงการทดสอบสไปโรเมตรียใ์ นผปู้ ่ วยหืดและคนปกติ รุปขวาแสดงคา่ เปรียบเทียบของ PEFR ในประชากรปกติ
จะเห็นวา่ คา่ ปกติของ PEFR น้นั ข้ึนกบั เพศ เช้ือชาติ อายุ และความสูงตามลาดบั

Reversibility และ variability น้ันต่างกนั อย่างไร
โรคหืดน้นั มีลกั ษณะทางคลินิคท่ีสาคญั 2 รูปแบบ เม่ืออาศยั ผลการทดสอบสมรรถภาพปอด14 คือ

1) Reversibilityคือการตอบสนองตอ่ ยาพน่ ขยายหลอดลมในทางปฏิบตั ิน้นั ใชใ้ นหอ้ งทดสอบ
สมรรถภาพปอด โดยใหผ้ ปู้ ่ วยทดสอบสมรรถภาพปอดซ้าเม่ือพบวา่ มีการอุดก้นั ของหลอดลม เจา้ หนา้ ท่ี
จะพน่ ยาขยายหลอดลลมที่ออกฤทธ์ิเร็วเช่น salbutamol ขนาด 100 ไมโครกรัม 2-4 สูด และดวู า่ มี
การเพ่มิ ข้ึนของค่า FEV1 มากกวา่ เดิม 200 มล และอยา่ งนอ้ ย 12% หรือไม่

หมายเหตุ ในผ้ปู ่ วยที่หืดบางรายที่มีประวตั ิหืดมานานอาจเกิดภาวะ airway remodeling และไม่มี
reversibility ได้นอกจากนี้ ราว 15% ของผ้ปู ่ วย COPD อาจมี bronchodilator reversibility
2) Variability คือ การแปรผนั ของการอดุ ก้นั ของหลอดลม ซ่ึงอาจมีการเปล่ียนแปลงในแต่ละเวลาของ

วนั (เชา้ -เยน็ ) หรือในแตล่ ะวนั ของเวลา 1-2 สปั ดาห์ โดยใหผ้ ปู้ ่ วยจะบนั ทึกมาจากบา้ นปกติจะใชค้ า่
peak expiratory flow rate ที่ไดจ้ ากการเป่ า peak flow meter ซ่ึงความผนั แปรจะไม่เกินกวา่
ร้อยละ 20 โดยคานวนไดจ้ ากสูตร

Peak flow variability = [PEFRmax-PEFRmin]÷[(PEFRmax+PEFRmin)/2]

Page 140

5

หากคา่ ความแปรผนั ของ PEFR หรือ variability ควรต่ากวา่ 20% หาก เกินกวา่ ร้อยละ 30 ถือวา่
โรคหืดน้นั ควบคุมไมไ่ ด้

รูปซา้ ยแสดงการทดสอบ reversibility testing ในการตรวจสมรรถภาพปอดดว้ ยสไปโรเมตรีย์ ส่วนรูปขวาแสดงการแปรผนั ของคา่
PEFR หรือ PEFR variability จากการวดั และบนั ทึกของผปู้ ่ วยมาจากบา้ น

การประเมนิ ความรุนแรงของโรค รวมท้งั การประเมนิ ผลการควบคุมโรคหืด
จาเป็ นต้องแยกผ้ปู ่ วยเป็ นระดบั ความรุนแรงต่างๆ หรือไม่

เดิมในแนวทางการดูแลผปู้ ่ วยหืดตาม GINA guideline ฉบบั เดิมน้นั โรคหืดไดถ้ ูกแบ่งเป็ น จาแนกเป็น
intermittent และ persistent asthma ใน persistent asthma เองก็จาแนกเป็ น mild, moderate และ
severe persistent asthma ตามลาดบั โดยอาศยั ขอ้ มลู ทางคลินิก ไดแ้ ก่
1 ประวตั ิหอบกลางวนั จานวนคร้ังต่อสปั ดาห์
2 หอบกลางคืน จานวนคร้ังตอ่ เดือน
3 การใชย้ าพน่ ขายหลอดลม เพ่ือบรรเทาอาการหอบกาเริบ ฉบั พลนั จานวนคร้ังต่อสปั ดาห์
4 สมรรถภาพการทางานของปอด คือค่า FEV1 หรือ PEFR รวมท้งั PEFR variability
สามารถสรุปไดด้ งั ตาราง1

Asthma severity Intermittent asthma Persistent asthma
classification

Symptoms Less than once a More than once a
Exacerbation week week

Brief May be affect
activity and sleep
Nocturnal symptoms Not more than twice
a month More than twice a
month

FEV1 or PEFR ≥80% predicted <80% predicted

PEFR variability <20% >20%

การประเมินความรุนแรงของโรคหืดน้นั สามาถใช้ อาการ (ประวตั ิ) อาการแสดง และผลสมรรถภาพปอดเป็ น
เกณฑ์ อยา่ งไรก็ตามในทางปฏิบตั ิน้นั การใชอ้ าการหอบอยา่ งเดียวอาจไม่เพียงพอ เน่ืองจากผปู้ ่ วยท่ีเป็นหืดมา
นานๆ อาจมีระดบั ความเหนื่อยหอบ เปรียบเทียบกบั ความรุนแรงของหลอดลมท่ีตบี ลดลง14 (อาจไมร่ ู้สึกเหน่ือย

Page 141

6

แมว้ า่ จะมีหลอดลมตีบรุนแรงกต็ าม) ดงั น้นั อาจตอ้ งอาศยั การเครืองมือประเมินระดบั ความรุนแรงของการตีบของ

หลอดลม เช่นการวดั คา่ FEV1 หรือ PEFR ประกอบ

อยา่ งไรก็ตามการทดสอบสมรรถภาพปอดดว้ ยวธิ ีสไปโรเมตรีย์ น้นั จาเป็นตอ้ งอาศยั ร่วมมือ และความเขา้ ใจ

ของผปู้ ่ วย เพ่อื ใหผ้ ลการทดสอบที่ไดน้ ้นั ออกมาดีที่สุด และยงั ตอ้ งใชบ้ ุคลากรที่มีความชานาญในการทดสอบ จึง

ไม่ไดท้ าไดแ้ พร่หลายโดยทว่ั ไป

มวี ธิ ียนื ยนั การวนิ จิ ฉัยโรคหดื นอกเหนือไปจากการทดสอบสมรรถภาพปอดหรือไม่ ในกรณีท่ีผลการ

ทดสอบสไปโรเมตรียป์ กติ แตส่ งสยั วา่ ผปู้ ่ วยน่าจะเป็ นโรคหืด อาจทดสอบโดยการกระตนุ้ หลอดลมดว้ ยสารเช่น

histamine หรือ methacholin16 ตรวจวา่ มีการอกั เสบของหลอดลมที่เกิดจาก eosinophils อนั ไดแ้ ก่ การ

นบั เซลของเมด็ เลือดขาวชนิด eosinophils ในเสมหะ17 หรือผลผลิตของ เมด็ เลือดขาวดงั กล่าว เช่น

eosinophilic cationic protein (ECP) ในเสมหะ หรือในเลือด รวมท้งั การวดั ระดบั nitric oxide ใน

ระดบั ลมหายใจออก (exhaled NO)17 สามารถช่วยยนื ยนั ในผปู้ ่ วยสงสยั หืด และติดตามผลการรักษา หรือปรับ

ยา อยา่ งไรกต็ ามแนวทางดงั กล่าวยงั คงจากดั ในเฉพาะในงานวจิ ยั ไมไ่ ดแ้ นะนาในเวชปฏิบตั ิทว่ั ไป19,20

นอกจากน้ีการทดสอบดา้ นภมู ิแพ้ เช่นวดั ระดบั IgE ในเลือด หรือการทดสอบทางผวิ หนงั เพอ่ื หาสารก่อ

ภมู ิแพ้ (skin prick test) ช่วยบอกถึงปัจจยั เสี่ยงในการเกิดโรคหืด หรือวนิ ิจฉยั โรคหืดจากการประกอบวชิ าชีพ

แตก่ ารทดสอบใหผ้ ลบวกพบไดใ้ นคนปกติ จึงตอ้ งแปลผลร่วมกบั ลกั ษณะทางคลนิ ิก ไมไ่ ดแ้ นะนาใหท้ าทุกราย21

การรักษาโรคหดื มยี าอะไรใช้ได้บ้างนอกจากยาขยายหลอดลม และเมอ่ื ไรต้องให้คอร์ตโิ คสเตยี รอยด์ชนดิ สูด

เป็ นที่ทราบกนั ดีวา่ การอกั เสบของหลอดลมน้นั เป็ นกลไกที่สาคญั ที่ทาใหเ้ กิดอาการของโรคหืด ดงั น้นั ยาหลกั ที่

ใชใ้ นการรักษาโรคหืดคือยาตา้ นการอกั เสบ ส่วนยาขยายหลอดลมใชเ้ ม่ือมีการตีบของหลอดลมจากการหดเกร็ง

ของกลา้ มเน้ือเรียบหลอดลม ทาใหม้ ีอาการหอบเกิดข้ึน ดงั น้นั ยาท่ีใชใ้ นรักษาผปู้ ่ วยหืดจึงจาแนกเป็น 2 ชนิด 1คือ

1) ยาทใ่ี ช้ควบคุมโรคหดื (controllers) ใชเ้ พ่อื รักษาการอกั เสบเร้ือรังของหลอดลม ยาที่มีประสิทธิภาพ

ดีที่สุด คือยาคอร์ติโคสเตียรอยดช์ นิดสูด (inhaled corticosteroid หรือ ICS) ออกฤทธ์ิ ยบั ยงั การ

สร้างสารที่เกี่ยวขอ้ งกบั การอกั เสบจากเมด็ เลือดขาว และยงั มียากล่มุ อืนๆ ที่สามารถใชไ้ ดเ้ ช่น ยาตา้ น

ตวั รับลิวโคไตรอีน (anti-leukotriene) หรือยากลุม่ theophylline ท่ีออกทธ์ิยาวเป็ นตน้

ปัจจุบนั ไดม้ ีการนายาขยายหลอดลมที่ตา้ นตวั รับบีตา้ ที่ออกฤทธ์ิยาว (long acting beta agonist)

มาผสมกบั ยาคอร์ติโคสเตียรอยดช์ นิดสูด เพ่อื เสริมฤทธ์ิกนั ในผปู้ ่ วยท่ีไม่สามารถคุมอาการหืดไดจ้ าก

การใช้ ยาคอร์ติโคสเตียรอยดช์ นิดสูดเพียงอยา่ งเดียว

2) ยาทใ่ี ช้บรรเทาอาการของโรคหืด (relievers) ใชเ้ พ่อื บรรเทาอาการหอบ ไดแ้ ก่ ยาขยายหลอดลมชนิด

สูด ท่ีออกฤทธ์ิเร็ว (rapid onset inhaled bronchodilator ที่ใชบ้ ่อยคือยา rapid acting

beta2 agonist หรือใชร้ ่วมกบั ยา short acting anticholinergic )

ยาท้งั 2 กลุ่มนี้ หลกั การใช้จะแตกต่างกนั กล่าวคอื ยาทใ่ี ช้ควบคมุ โรคหดื ต้องใช้เป็ นประจา ไม่ว่าจะมี

อาการหรือไม่มอี าการหอบกต็ าม (regular use basis) โดยไม่ได้บรรเทาแก้ไขอาการหอบ ในขณะทย่ี าที่

ใช้บรรเทาอาการของโรคหืด จะใช้เฉพาะเมอ่ื มอี าการ (as needed basis) การทผ่ี ้ปู ่ วยมกี ารใช้ยาพ่นหรือ

สูดขยายหลอดลมบ่อย หรือเป็ นประจาเป็ นข้อบ่งชีว้ ่าการควบคมุ โรคหืดไม่ได้ผลดี

อย่างไรกต็ ามผ้ปู ่ วยมกั จะพอใจผลการใช้ยาทเ่ี ป็ น reliever มากกว่า controller เพราะออกฤทธ์ิเร็ว

ได้ผลทนั ใจ ไม่ยอมใช้ controller ซ่ึงแพทย์ผ้ดู ูแลต้องเน้น และให้ความสาคญั ในจุดนี้ แก่ผ้ปู ่ วย

เน่ืองจากโรคหืดเป็นโรคที่มีการเปลียนแปลงหรือผนั แปรตลอดเวลา การจาแนกผปู้ ่ วยออกเป็ นระดบั ตาม

Page 142