ตำรา อายุรศาสตร์ในเวชปฏิบัติ รามาธิบดี

1

แนวทางการวนิ ิจฉัยและรักษาไข้เฉียบพลนั

ผศ.นพ. กำธร มำลำธรรม
หน่วยโรคติดเช้ือ ภำควชิ ำอำยรุ ศำสตร์

อำกำรไขเ้ ฉียบพลนั เป็ นอำกำรท่ีพบไดบ้ ่อย บทควำมน้ีจะเนน้ ในเร่ืองแนวทำงกำร
วนิ ิจฉยั โรคสำหรับผปู้ ่ วยที่มีอำกำรไขเ้ พียงอยำ่ งเดียว โดยไมม่ ีอำกำรหรืออำกำรแสดงจำเพำะอื่นใด
ท่ีช้ีบ่งถึงสำเหตุที่ชดั เจน ซ่ึงอำจเรียกวำ่ ไขเ้ ฉียบพลนั ท่ีไม่ทรำบสำเหตุ และผปู้ ่ วยท่ีมีไขร้ ่วมกบั มี
ผนื่ ตำมผวิ หนงั เป็ นสำคญั ส่วนอำกำรไขท้ ่ีเป็นส่วนหน่ึงของอำกำรของกำรติดเช้ือเฉพำะอวยั วะ จะ
ไม่กล่ำวถึงในที่น้ี

ไขเ้ ฉียบพลนั ที่ไม่ทรำบสำเหตุ (Acute fever of unknown origin, AFUO) หมำยถึง
ภำวะไขท้ ่ีเป็นมำไมเ่ กิน 2 สัปดำห์ ไม่มีอำกำรจำเพำะใด ๆ กำรซกั ประวตั ิ กำรตรวจร่ำงกำย และ
กำรตรวจทำงห้องปฏิบตั ิกำรเบ้ืองตน้ (ตรวจนบั เมด็ เลือดขำว, ตรวจปัสสำวะและ กำรตรวจรังสี
ทรวงอก) ไม่สำมำรถช้ีแนะถึงสำเหตุหรือตำแหน่งของไขไ้ ด1้ ในบรรดำโรคที่มีกำรรำยงำนเขำ้ มำยงั
กระทรวงสำธำรณสุข โรคกลุ่มน้ีมีกำรรำยงำนมำกเป็ นอนั ดบั ที่ 2 หรือ 3 พบวำ่ มีอตั รำป่ วยสูงถึง
16.5 ตอ่ ประชำกรแสนคนในปี พ.ศ. 2533 และมีอตั รำตำยร้อยละ 0.05 กำรเฝ้ ำระวงั โรคของ
กระทรวงสำธำรณสุขหลงั จำกน้ีไม่ปรำกฏขอ้ มูลผปู้ ่ วยกลุ่มน้ีแต่มีขอ้ มลู ของผปู้ ่ วยท่ีมีอำกำรไขโ้ ดย
ไม่ทรำบสำเหตุท่ีเป็นมำนำนอยำ่ งนอ้ ย 2 สปั ดำห์ พบวำ่ มีผปู้ ่ วยประมำณ 300 รำยต่อประชำกรแสน
คน (หรือประมำณกวำ่ สองแสนรำยตอ่ ปี ) มีอตั รำตำยประมำณ ร้อยละ 0.01

โรคทเ่ี ป็ นสาเหตุของ Acute FUO
ส่วนใหญ่มีสำเหตุมำจำกโรคติดเช้ือไม่รุนแรง นอกจำกบำงคร้ังบำงครำวก็อำจมี

ภำวะแทรกซอ้ นอนั ตรำยได้ ส่วนโรค Autoimmune หรือโรคมะเร็งพบไดน้ อ้ ย ผปู้ ่ วยจำนวนหน่ึง
อำจหำยจำกอำกำรไขโ้ ดยไมท่ รำบเลยวำ่ ไขน้ ้นั มีสำเหตุจำกโรคใด บำงส่วนเป็นไขน้ ำนจนจดั อยใู่ น
กลุ่มผปู้ ่ วย prolonged fever of unknown origin และบำงส่วน อำจไดร้ ับกำรวินิจฉยั เม่ือโรค
ดำเนินตอ่ ไปจนปรำกฏอำกำรชดั เจนข้ึนหรือโดยอำศยั กำรสืบคน้ ทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำรบำงอยำ่ ง
เพ่มิ เติม โรคติดเช้ือท่ีมกั เป็ นสำเหตุของโรคกลุ่มน้ีอำจแบ่งเป็นกลุ่มไดด้ งั น้ี

1. โรคติดเช้ือไวรัส เช่น Dengue fever/dengue hemorrhagic fever, acute HIV
infection, Epstein-Barr Virus infection พบประมำณร้อยละ 14

2. โรคติดเช้ือแบคทีเรีย เช่น enteric fever และ bacteremia จำกเช้ือชนิดตำ่ ง ๆ เช่น
Escherichia coli, streptococci, Burkholderia pseudomallei เป็ นตน้ พบได้
ประมำณร้อยละ 5

Page 392

2

3. โรคติดเช้ือ Rickettsia ไดแ้ ก่ murine typhus และ scrub typhus พบไดป้ ระมำณร้อย
ละ 13

กำรตรวจทำง serology พบร่องรอยท่ีช้ีวำ่ ผปู้ ่ วยประมำณร้อยละ 5 อำจมีกำรติดเช้ือพร้อม
กนั 2 ถึง 3 โรค เช่น influenza และ dengue virus infection โรค scrub typhus และ influenza
เป็ นตน้ 1

ผปู้ ่ วยที่มีอำกำรไขเ้ ฉียบพลนั ส่วนใหญ่หำยไดเ้ องและมีภำวะแทรกซอ้ นไม่มำก แต่เน่ืองจำก
สำเหตุส่วนหน่ึงของภำวะน้ี คือกำรติดเช้ือแบคทีเรีย ซ่ึงอำจมีอนั ตรำยถึงชีวติ ดงั น้นั จุดมุ่งหมำยท่ี
สำคญั ประกำรหน่ึงในกำรประเมินผปู้ ่ วย ก็คือกำรวนิ ิจฉยั กำรติดเช้ือแบคทีเรีย หรือกำรติดเช้ืออื่นท่ี
อำจรุนแรงมำกข้ึนหำกไม่ไดร้ ับกำรรักษำทนั ทว่ งที ผปู้ ่ วยท่ีมีโอกำสสูงที่จะมีกำรติดเช้ือแบคทีเรียใน
กระแสเลือด โดยไมม่ ีอำกำรเฉพำะของกำรติดเช้ือที่ระบบอวยั วะใดใหเ้ ห็นชดั เจน ไดแ้ ก่ ผสู้ ูงอำยุ
ผปู้ ่ วยที่มีภำวะไตวำยเร้ือรัง โรคตบั เร้ือรัง ผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับยำกดภูมิตำ้ นทำน ผปู้ ่ วยโรคเอดส์ กำรตรวจ
ผปู้ ่ วยเหล่ำน้ีแพทยจ์ ึงตอ้ งเพิ่มควำมระมดั ระวงั มำกเป็นพิเศษ และอำจพจิ ำรณำส่งตรวจทำง
หอ้ งปฏิบตั ิกำรเพิ่มเติมหลำยอยำ่ ง โดยเฉพำะอยำ่ งยง่ิ กำรเพำะเช้ือจำกเลือด

แนวทางการวนิ ิจฉัยโรคทเี่ ป็ นสาเหตุของไข้เฉียบพลนั
เม่ือพบผปู้ ่ วยมำดว้ ยอำกำรไขเ้ ฉียบพลนั โอกำสท่ีจะใหก้ ำรวนิ ิจฉยั ได้ ข้ึนกบั ควำมละเอียด

รอบคอบในกำรซกั ประวตั ิและกำรตรวจร่ำงกำย หำกไดป้ ระวตั ิที่ชดั เจน แน่นอน และตรวจร่ำงกำย
ไดล้ ะเอียด ก็อำจวนิ ิจฉยั โรคไดร้ วดเร็ว และผปู้ ่ วยรำยน้นั กไ็ มใ่ ช่ผปู้ ่ วยที่จดั อยใู่ นกลุ่ม AFUO อีก
ต่อไป แนวทำงต่อไปน้ี อำจช่วยในกำรวนิ ิจฉยั โรค ดงั น้ี
1. ประวตั ิ

1.1 รูปแบบของอำกำรไขแ้ ละระยะเวลำท่ีป่ วย โดยทวั่ ไปรูปแบบของไขม้ กั ไม่จำเพำะเจำะจง
กบั โรคใดโรคหน่ึง แต่ไขใ้ นโรคติดเช้ือบำงโรค จะมีลกั ษณะเด่น เช่น ไขเ้ ลือดออก ผปู้ ่ วยมกั มีไขส้ ูง
ลอย แมร้ ับประทำนยำลดไข้ อุณหภูมิก็อำจไม่ลดลงจนถึงระดบั ปกติ และผปู้ ่ วยมกั เป็นไขไ้ ม่เกิน 7
วนั อำกำรไขห้ นำวสั่น บง่ ช้ีวำ่ ผปู้ ่ วยอำจมีกำรติดเช้ือในกระแสเลือด เป็นตน้ โรคติดเช้ือเขตร้อนส่วน
ใหญ่ เช่น murine typhus, scrub typhus, leptospirosis, enteric fever มกั มีไขไ้ ม่นำนเกินสอง
สปั ดำห์ ยกเวน้ ในกรณีที่มีภำวะแทรกซอ้ นอยำ่ งอื่น

ไขใ้ นโรค Enteric fever อำจเกิดตำมหลงั อำกำรอุจจำระร่วง ถำ้ ตรวจอุจจำระ จะพบวำ่ มี
เมด็ เลือดขำวในอุจจำระ ผปู้ ่ วยประมำณร้อยละ 10-38 จะมีอำกำรทอ้ งผกู ในระยะแรก จะเป็นไขต้ ่ำ
ๆ เมื่อเขำ้ สู่สัปดำห์ที่ 2 ไขอ้ ำจสูงถึง 39o-40o เซลเซียส2

1.2 อำกำรร่วม ซ่ึงตอ้ งถำมอำกำรตำมระบบ ต้งั แตต่ ำ หู คอ จมูก ระบบทำงเดินหำยใจ ระบบ
ไหลเวยี นเลือด ระบบทำงเดินอำหำร ระบบทำงเดินปัสสำวะ ระบบอวยั วะสืบพนั ธุ์ กลำ้ มเน้ือ กระดูก

Page 393

3

และขอ้ ระบบประสำท และผวิ หนงั ควรใชค้ ำถำมเฉพำะท่ีชดั เจน เพรำะหำกถำมเพยี งวำ่ มีอำกำรอ่ืน
ๆ อีกหรือไม่ มกั ไมไ่ ดข้ อ้ มูลเพ่มิ เติมเน่ืองจำกผปู้ ่ วยอำจเห็นวำ่ อำกำรเหล่ำน้นั ไม่มีควำมสำคญั

1.3 ประวตั ิกำรสัมผสั โรค เช่น มีผปู้ ่ วยเป็นวณั โรคระยะแพร่กระจำย หรือมีคนเป็นไขห้ วดั ใน
บำ้ น หรือที่ทำงำน กำรเดินทำงเขำ้ ไปในบริเวณที่มีกำรระบำดของโรค ภูมิสำเนำของผปู้ ่ วย (เขำ้ ป่ ำ
อำจเป็ นมำลำเรีย หรือ สครับ ทยั ฟัส เดินทำงไปชำนเมืองหรือเขำ้ ไปในไร่ สวน ป่ ำโปร่ง อำจเป็นส
ครับ ทยั ฟัส มีหนูใกลบ้ ำ้ นเส่ียงต่อกำรเป็ น murine typhus หรือ leptospirosis) อำชีพ (ชำวนำทำง
ภำคตะวนั ออกเฉียงเหนือ มีโอกำสท่ีจะเป็ นโรค melioidosis เกษตรกรที่เล้ียงแพะ หรือผทู้ ่ีบริโภค
ผลิตภณั ฑจ์ ำกแพะท่ีไมผ่ ำ่ นควำมร้อนท่ีเหมำะสม มีโอกำสที่จะเป็ นโรค brucellosis ผทู้ ่ีทำงำน
เกี่ยวขอ้ งกบั สุกร หรือบริโภคสุกร หรือเลือดสุกรท่ีปรุงไมส่ ุก อำจมีกำรติดเช้ือ Streptococcus suis
หรือติดเช้ือพยำธิ Trichinella spiralis) กำรถูกสัตวก์ ดั (สุนขั , แมว – rabies, กำรติดเช้ือ
Pasteurella maltocida หรือ Capnocytophaga canimorsus ซ่ึงเดิมเรียกวำ่ CDC group DF-
2; หนู – rat-bite fever เกิดจำกเช้ือ Spirillum minus หรือ Streptobacillus moniliformis) กำร
เกิดโรคในชุมชน เมื่อมีผปู้ ่ วยดว้ ยกลุ่มอำกำรคลำ้ ย ๆ กนั ในลกั ษณะของกำรระบำด อำจพบไดใ้ นกำร
ระบำดของ anthrax และ trichinosis เป็ นตน้ ท้งั น้ี ตอ้ งคำนึงถึงควำมสัมพนั ธ์ระหวำ่ งระยะเวลำที่
สมั ผสั แหล่งโรคหรือพำหะ กบั กำรเกิดโรคดว้ ยวำ่ เป็นระยะฟักตวั ของโรคหรือไม่ โรคติดเช้ือในเขต
ร้อนส่วนใหญ่ จะมีระยะเวลำฟักตวั ประมำณ 1-2 สัปดำห์

1.4 ประวตั ิกำรไดย้ ำและวคั ซีน เช่น ได้ clindamycin และมีอำกำรทอ้ งเสียนึกถึง
pseudomembranous colitis ได้ tetracycline doxycycline หรือ chloramphenicol แลว้ ไขไ้ ม่
ลง ช่วยแยกโรคกลุ่ม Rickettsial infection ออกไป เนื่องจำกโรคกลุ่มน้ีตอบสนองต่อยำเหล่ำน้ีดี
มำก กำรไดร้ ับวคั ซีน Japanese encephalitis B หรือ hepatitis B กช็ ่วยแยกโรค JE และ HBV
ออกไปเช่นเดียวกนั

1.5 ภำวะและโรคประจำตวั ของผปู้ ่ วย มีควำมสำคญั ในกำรตดั สินใจเลือกวธิ ีกำรสืบคน้ โรค
กำรวนิ ิจฉยั และกำรรักษำเบ้ืองตน้ หำกผปู้ ่ วยมีโรคประจำตวั ท่ีส่งผลตอ่ ภมู ิตำ้ นทำน เช่น เป็น
โรคเบำหวำน โรคตบั เร้ือรัง โรคไตเร้ือรัง ไดร้ ับยำกดภูมิคุม้ กนั ผปู้ ่ วยสูงอำยุ มกั จะมีโอกำสที่จะมี
กำรติดเช้ือรุนแรง เช่น กำรติดเช้ือในกระแสเลือด แมจ้ ะมีอำกำรและอำกำรแสดงไม่ชดั เจน ผปู้ ่ วย
กลุ่มน้ี เมื่อมำพบแพทยด์ ว้ ยอำกำรไขเ้ ฉียบพลนั ควรไดร้ ับกำรประเมินอยำ่ งละเอียด
2. กำรตรวจร่ำงกำยทุกระบบ ซ่ึงคร้ังแรกที่ตรวจอำจไม่พบควำมผดิ ปกติใด ๆ จึงไม่ทรำบสำเหตุ
(AFUO) แพทยค์ วรทำกำรตรวจร่ำงกำยซ้ำเพรำะควำมผดิ ปกติบำงอยำ่ งอำจจะปรำกฏใหเ้ ห็นชดั เม่ือ
โรคดำเนินไปสกั ระยะหน่ึง นอกเหนือจำกกำรตรวจร่ำงกำยตำมปกติแลว้ กำรตรวจต่อไปน้ี มี
ควำมสำคญั คืออำจทำใหไ้ ดก้ ำรวนิ ิจฉยั ทนั ที หรือเป็ นประโยชน์ในกำรวนิ ิจฉยั เมื่อติดตำมตรวจ
หลำยคร้ังแลว้ พบควำมเปล่ียนแปลง

Page 394

4

2.1 สัญญำณชีพ แพทยค์ วรฝึกตรวจสัญญำณชีพดว้ ยตนเองจนชำนำญ เพื่อใหส้ ำมำรถพบควำม
ผดิ ปกติไดร้ วดเร็วข้ึน ถำ้ สัญญำณชีพมีควำมผดิ ปกติ เช่น อตั รำกำรหำยใจเร็วกวำ่ ปกติ ควำมดนั
โลหิตต่ำ แพทยจ์ ะตอ้ งเพม่ิ ควำมละเอียดรอบคอบในกำรตรวจข้นั ตอนตอ่ ไปเพรำะผปู้ ่ วยที่มีสญั ญำณ
ชีพผดิ ปกติ อำจมีกำรติดเช้ือรุนแรง หำกใหก้ ำรรักษำล่ำชำ้ อำจเป็ นอนั ตรำยได้

Relative bradycardia อำจพบไดใ้ นโรคติดเช้ือบำงชนิด เช่น typhoid fever, กำรติดเช้ือ
Rickettsia, leptospirosis, malaria, pneumonia จำกเช้ือ Chlamydia spp., หรือ Legionella
pneumophilia (Legionnaire’s disease) เป็ นตน้ อยำ่ งไรก็ตำม กำรตรวจพบน้ี ไมม่ ีควำมจำเพำะ
และพบในผปู้ ่ วยเพียงบำงส่วนเทำ่ น้นั เช่น typhoid fever จะพบ relative bradycardia นอ้ ยกวำ่
ร้อยละ 503 ใน scrub typhus อำจพบ relative bradycardia ประมำณร้อยละ 534 สำเหตุอื่นที่ทำ
ใหช้ ีพจรชำ้ ท้งั ที่มีไขส้ ูง ไดแ้ ก่ ยำ -blocker หรืออำจมีรอยโรคในสมอง เป็ นโรคมะเร็งต่อม
น้ำเหลือง หรือไขจ้ ำกยำ รวมท้งั กรณีที่ผปู้ ่ วยแกลง้ ทำ (ซ่ึงพบไม่บอ่ ย) เป็นตน้

2.2 ช่องปำก ผปู้ ่ วยอำจมีกำรติดเช้ือในช่องปำก หรือถำ้ สุขอนำมยั ในช่องปำกไม่ดี อำจมีควำม
เสี่ยงที่จะเป็ นโรคปอดบวม หรือถำ้ มีควำมผดิ ปกติของลิ้นหวั ใจร่วมดว้ ย ก็อำจนึกถึง endocarditis

2.3 ระบบทำงเดินหำยใจ ที่มกั จะพลำดบอ่ ย คือกำรไม่ฟังเสียงลมหำยใจจำกดำ้ นหลงั ของทรวง
อก กำรเขำ้ ใจวำ่ เสียง bronchial breath sound เป็ นเสียงปกติท้งั ท่ีไดย้ นิ อยชู่ ำยปอด เป็ นตน้

2.4 ระบบทำงเดินอำหำร ผปู้ ่ วยโรคเบำหวำนที่มีฝีในตบั อำจมีอำกำรปวดไม่มำก ถำ้ ตรวจไม่
รอบคอบ ผลกำรตรวจอำจจะคลำดเคลื่อน นอกจำกน้ี กำรตรวจทำงทวำรหนกั อำจพบควำมผดิ ปกติ
ของต่อมลูกหมำกได้

2.5 ระบบประสำท ควรตรวจ meningeal sign โดยเฉพำะเม่ือผปู้ ่ วยมีอำกำรปวดศีรษะมำก
โรคติดเช้ือเขตร้อนเช่น scrub typhus, murine typhus, leptospirosis อำจทำใหม้ ี meningitis
ไดห้ ลงั จำกมีอำกำรไขแ้ ลว้ หลำย ๆ วนั

2.6 ขอ้ กระดูก และกลำ้ มเน้ือ โดยเฉพำะตำมแนวกระดูกสันหลงั ผปู้ ่ วยสูงอำยอุ ำจมี
osteomyelitis ของกระดูกสันหลงั และมำพบแพทยด์ ว้ ยอำกำรไขเ้ พียงอยำ่ งเดียว กำรอกั เสบของ
กระดูกและขอ้ รูปแบบกำรกระจำยของขอ้ ที่มีกำรอกั เสบ ช่วยในกำรวนิ ิจฉยั แยกโรค ถำ้ เป็นกำรปวด
ขอ้ เพยี ง 1 หรือ 2 ขอ้ มกั เกิดจำกกำรติดเช้ือ โรคเกำท์ หรือ pseudogout ถำ้ ปวดขอ้ เล็กทวั่ ๆ ไป
มกั จะเป็ นโรคกลุ่ม autoimmune หรือเป็ นกำรปวดที่ไม่จำเพำะกบั โรคใด โรคติดเช้ือทำง systemic
อำจทำใหม้ ีอำกำรปวดขอ้ แต่มกั ไม่พบกำรอกั เสบชดั เจนคือไม่มี effusion ในขอ้

2.7 ผวิ หนงั บริเวณร่มผำ้ อำจมีแผล eschar ซ่ึงช่วยในกำรวนิ ิจฉยั scrub typhus ถำ้ ผปู้ ่ วยมีผนื่
ลกั ษณะของผน่ื จะมีประโยชนใ์ นกำรวนิ ิจฉยั โรค ดงั จะกล่ำวตอ่ ไป
3. กำรตรวจทำงห้องปฏิบตั ิกำร จะทำมำกนอ้ ยหรือจะเลือกส่งอะไรบำ้ ง ข้ึนกบั สภำพของผปู้ ่ วย
อำกำรและอำกำรแสดงร่วมอ่ืนๆ ท่ีตรวจพบ ตลอดจนระบำดวทิ ยำของโรคในชุมชนน้นั ในเวลำน้นั
กำรตรวจทำงห้องปฏิบตั ิกำรท่ีมกั จะทำเสมอ ไดแ้ ก่ กำรตรวจนบั เมด็ เลือด กำรตรวจกำรทำงำนของ

Page 395

5

ตบั กำรตรวจปัสสำวะ กำรตรวจภำพรังสีทรวงอก และถำ้ สำมำรถทำได้ ควรทำกำรเพำะเช้ือจำกเลือด
เสมอ

3.1 กำรตรวจนบั เมด็ เลือด (CBC) เป็นขอ้ มลู ประกอบท่ีบง่ ช้ีวำ่ ผปู้ ่ วยน่ำจะเป็นโรคอะไร เช่น
Hematocrit ที่สูงผดิ ปกติ บ่งวำ่ อำจเป็ นโรคไขเ้ ลือดออก จำนวนเมด็ เลือดขำวที่ปกติ สูง หรือต่ำกวำ่
ปกติเลก็ นอ้ ย ไม่ช่วยในกำรวินิจฉยั โรค ถำ้ เมด็ เลือดขำวสูงกวำ่ 20,000 ตวั /ลบ มม. ช้ีวำ่ อำจมีกำรติด
เช้ือแบคทีเรีย ถำ้ ต่ำกวำ่ 1,000 ตวั /ลบ มม. ควรนึกถึงกำรติดเช้ือกรัมลบทรงแทง่ และอำจมีสำเหตุ
อ่ืนของภำวะเมด็ เลือดขำวต่ำ เช่น leukemia กำรพบเมด็ เลือดขำวตวั อ่อน กำรพบ toxic granules
หรือ vacuolization ใน cytoplasm ของ neutrophil บ่งถึงโรคติดเช้ือแบคทีเรีย กำรพบ atypical
lymphocyte บ่งช้ีวำ่ อำจเป็ นไขเ้ ลือดออก กำรติดเช้ือ Epstein Barr Virus (EBV) หรือ
Cytomegalovirus (CMV) หรือ rickettsial disease กไ็ ด้ (ตำรำงที่ 1)5

ตำรำงที่ 1 โรคท่ีอำจพบ atypical lymphocyte ใน peripheral blood smear5, 6

Epstein – Barr virus – induced infectious
mononucleosis
Primary HIV infection
Cytomegalovirus infections
Toxoplasmosis
Acute viral hepatitis
Rubella
Human herpesvirus 6 primary infection (Roseola)
Mumps
Rickettsial infections
Dengue infections
Drug reactions (phenytoin, sulfa)

3.2 กำรตรวจปัสสำวะ โดยส่วนใหญ่เม่ือตรวจพบเมด็ เลือดขำวในปัสสำวะ เรำมกั จะใหก้ ำร
วนิ ิจฉยั วำ่ ผปู้ ่ วยมีกำรติดเช้ือที่ระบบทำงเดินปัสสำวะ ซ่ึงเป็นโรคที่พบบอ่ ย กำรวินิจฉยั กำรติดเช้ือ
ทำงเดินปัสสำวะอยำ่ งง่ำย ๆ คือ กำรยอ้ มสีกรัมของปัสสำวะ ท่ีเกบ็ มำใหม่ ๆ โดยไมป่ ่ัน พบเช้ือ
แบคทีเรีย ต้งั แต่ 1 ตวั /oil field ข้ึนไป และพบเมด็ เลือดขำวในปัสสำวะดว้ ย แต่วธิ ีท่ีน่ำจะแน่นอน
กวำ่ เพรำะสำมำรถบอกไดว้ ำ่ เช้ืออะไรเป็นสำเหตุ และทดสอบควำมไวต่อยำได้ คือ กำรเพำะเช้ือ ซ่ึง
อำจทำไม่ไดใ้ นโรงพยำบำลทุกแห่ง ขอ้ ควรระวงั คือตอ้ งเป็นปัสสำวะที่เก็บมำใหม่ ๆ ไมค่ วรทิ้ง
ปัสสำวะไวท้ ี่อุณหภูมิหอ้ ง (25oC) นำนเกิน 1 ชว่ั โมง และตอ้ งเกบ็ อยำ่ งถูกวธิ ี ระวงั ไม่ใหม้ ีกำร
ปนเป้ื อน

ผปู้ ่ วยโรค Rickettsiosis, leptospirosis, หรือ bacterial endocarditis อำจมีเมด็ เลือดขำวใน
ปัสสำวะ ได้ โดยอำจพบเมด็ เลือดขำว (10 – 50/HPF) เมด็ เลือดแดง (10 – 50/HPF) ร่วมกบั
mild proteinuria และอำจพบ cast ไดบ้ ำ้ ง นอกจำกน้ี ควำมผดิ ปกติเช่นน้ีอำจเกิดจำกกำรอกั เสบ

Page 396

6

ของไตเน่ืองจำกโรคอื่นท่ีไม่ใช่โรคติดเช้ือ เช่น systemic lupus erythematosus หรือ
autoimmune disease อื่นๆ ซ่ึงควรจะมีอำกำรและอำกำรแสดงของระบบอ่ืนๆ นอกเหนือจำก
ระบบทำงเดินปัสสำวะใหต้ รวจพบไดด้ ว้ ย

3.3 กำรตรวจภำพรังสีทรวงอก เป็นกำรตรวจที่ควรพิจำรณำทำในผปู้ ่ วยส่วนใหญ่ รูปแบบ
ควำมผดิ ปกติที่พบช่วยช้ีแนะสำเหตุของไขไ้ ด้ เช่น bilateral interstitial infiltrates บ่งถึงโรคติด
เช้ือ Rickettsia, atypical pneumonia (Mycoplasma, Chlamydia) หรือ Pneumocystis
jeroveciii (เดิมคือ carinii) fibropatchy infiltration โดยเฉพำะที่ upper lobe เป็ นลกั ษณะของ
วณั โรค reticulo-nodular infiltrates เป็ นลกั ษณะของวณั โรค หรือ occupational lung diseases
เป็ นตน้

3.4 กำรเพำะเช้ือจำกเลือด ควรทำในกรณีที่สงสัยวำ่ มีกำรติดเช้ือในกระแสโลหิต โดยเฉพำะใน
ผปู้ ่ วยที่มีควำมเสี่ยงสูง หรือเมื่อผปู้ ่ วยรำยน้นั อำจเป็ น enteric fever หรือมีกำรติดเช้ือท่ีลิ้นหวั ใจ
นอกจำกน้ีในผปู้ ่ วยโรคเอดส์ อำจพจิ ำรณำทำกำรเพำะเช้ือ Mycobacterium จำกเลือดเป็ นรำย ๆ ไป

3.5 กำรตรวจทำง serology มีขอ้ ดีคือช่วยในกำรวนิ ิจฉยั โรค ในกรณีท่ีเช้ือก่อโรคน้นั ไม่
สำมำรถเจริญเติบโตไดใ้ นอำหำรเล้ียงเช้ือทว่ั ไป หรือตอ้ งใชเ้ ทคนิควธิ ีกำรพเิ ศษช่วย เช่น เพำะเช้ือ
โดยใช้ cells สำหรับเช้ือไวรัส เป็นตน้ แตข่ อ้ เสียคือมกั จะตอ้ งรอเวลำจนกวำ่ ร่ำงกำยจะสร้ำง
antibody ข้ึนมำในปริมำณมำกพอท่ีเรำจะตรวจได้ ซ่ึงผปู้ ่ วยมกั จะเป็ นโรคมำแลว้ 1 สปั ดำห์ข้ึนไป
เม่ือเขำ้ สู่สัปดำห์ที่สองของกำรเจบ็ ป่ วย จะมีโอกำสไดผ้ ลบวกคอ่ นขำ้ งมำก หรืออำจส่งตรวจสองคร้ัง
เป็ น paired serum เพอ่ื ยนื ยนั กำรวนิ ิจฉยั ในภำยหลงั ทำใหต้ อ้ งใชเ้ วลำนำนในกำรวนิ ิจฉยั และไม่
ช่วยในกำรตดั สินใจกำรรักษำ นอกจำกน้ีกำรทดสอบเหล่ำน้ีมกั มี false positive หรือ false
negative เสมอ ตอ้ งแปลผลดว้ ยควำมระมดั ระวงั

Widal test คือกำรตรวจหำ antibody ตอ่ somatic antigen (O) และ flagellar (H)
antigen ของเช้ือ Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A B และ C titer จะสูงข้ึนหลงั 2
สปั ดำห์ไปแลว้ และจะคงอยนู่ ำน โดย antibody ต่อ somatic antigen จะคงอยถู่ ึง 6 เดือน มี
ควำมจำเพำะนอ้ ยกวำ่ antibody ต่อ flagellar antigen แต่ antibody ต่อ flagellar antigen (H)
น้ีจะอยไู่ ดน้ ำนเป็ นปี ดงั น้นั ถำ้ ตรวจพบ antibody ต่อ flagella antigen กไ็ ม่สำมำรถสรุปไดว้ ำ่
เป็ น acute infection นอกจำกน้ีระดบั ของ antibody ยงั แปรผนั ไปตำมกลุ่มประชำกรดว้ ย กำรแปล
ผลใหไ้ ดด้ ี จะตอ้ งรู้ titer ของคนที่ไมเ่ ป็ น enteric fever ในกลุ่มประชำกรน้นั ๆ ดงั น้นั กำรทดสอบ
น้ีจึงแปลผลไดย้ ำกและมีประโยชนน์ อ้ ย วธิ ีกำรวนิ ิจฉยั enteric fever ท่ีดี คือกำรเพำะเช้ือจำกเลือด
และไขกระดูก ซ่ึงมีควำมไวประมำณร้อยละ 50 ถึง 707, 8

ตำรำงท่ี 2 ควำมไวและควำมจำเพำะของกำรทดสอบต่ำง ๆ ตอ่ โรคที่เป็ นสำเหตุของอำกำรไข้
เฉียบพลนั 9

Page 397

7

Test Sensitivity Specificity
0.39-0.93
Widal test, O-titer 0.05 – 0.47 0.86-0.99
Weil-Felix test 0.44
IFA* for scrub typhus 0.74 0.96
Dot Elisa for murine typhus 1
Leptospirosis

Microscopic Agglutination TEST 0.17-0.6 (1st week)

(MAT) 0.74 (2nd week)

0.7-0.99 ( 2nd week)
0.57 (1st week)
Microscopic slide Agglutination

(MSAT) 0.83 (1st week)

IHA 0.99 ( 2nd week)
0.7 (1st weed)
1 ( 2nd week)
0.75 (1st week)
Microcapsule Agglutination test

(MCAT) 0.11 ( 2nd week)
0.48 (1st week)
IFA 0.87 ( 2nd week)
Lepto-dipstick

Melioidosis**

IHA** 0.7 0.7

Specific IgG ELISA 0.93 0.97

* IFA = indirect immunofluorescence

** คนท่ีอยใู่ นบริเวณท่ีมีควำมชุกของโรคสูง อำจมี high titer ได้ โดยไม่ไดม้ ีกำรติดเช้ือในขณะน้นั

Weil-Felix test ผปู้ ่ วยท่ีติดเช้ือ Rickettsia จะมี antibody ที่มี cross reaction ตอ่
Proteus vulgaris สำยพนั ธุต์ ่ำง ๆ แลว้ แต่วำ่ เป็ น rickettsial disease ชนิดใด เป็ นกำรทดสอบท่ียงั
ใชก้ นั มำก แตก่ ำรศึกษำในผปู้ ่ วยท้งั เดก็ และผใู้ หญ่ พบวำ่ กำรทดสอบน้ีมีควำมไวเพียงร้อยละ 5-47
เทำ่ น้นั 6, 10, 11 ปัจจุบนั จึงแนะนำวำ่ ไมจ่ ำเป็ นท่ีจะตอ้ งทำกำรทดสอบน้ี วธิ ีที่ใหผ้ ลดีกวำ่ คือ indirect
immunoperoxidase หรือ immunofluorescence assay ซ่ึงมีควำมไวและควำมจำเพำะมำกกวำ่
Weil Felix test กำรทดสอบน้ี ปัจจุบนั สำมำรถทำไดห้ ลำยแห่งเช่น สถำบนั วจิ ยั วทิ ยำศำสตร์
กำรแพทยท์ หำร และกรมวทิ ยำศำสตร์กำรแพทย์ เป็นตน้

Leptospirosis titer ยงั เป็ นกำรทดสอบทำง serology ท่ีจำเป็ น เนื่องจำกกำรเพำะเช้ือ
Leptospira ทำไดย้ ำก กำรตรวจหำ leptospirosis antibody ทำไดห้ ลำยวธิ ี แต่ละวธิ ีมีควำมไวและ
ควำมจำเพำะตำ่ งกนั ตำมระยะเวลำของกำรป่ วย ดงั แสดงในตำรำงท่ี 2 วธิ ีมำตรฐำนสำหรับกำร
วนิ ิจฉยั คือ Microscopic Agglutination TEST (MAT)

Melioidosis titer ทำไดห้ ลำยวธิ ี ท่ีนิยมทำกนั ใชว้ ธิ ี indirect hemagglutination (IHA)
มีควำมไวร้อยละ 80-100 แต่อำจมี cross reaction ในผปู้ ่ วยวณั โรค กำรติดเช้ือ P. aeruginosa

Page 398

8

และ typhus fever กำรตรวจน้ีไมส่ ำมำรถแยกกำรติดเช้ือท่ีกำลงั เป็ น และกำรติดเช้ือในอดีตออกจำก
กนั ได้ และระดบั ของ antibody ยงั มีควำมแตกต่ำงกนั ข้ึนอยกู่ บั อตั รำกำรเกิดโรคในกลุ่มประชำกร
น้นั จึงเป็ นกำรยำกท่ีจะใหร้ ะดบั cut off ท่ีแน่นอนได้ กำรทดสอบน้ีอำจจะมีประโยชน์ในกรณีท่ีทำ
กำรตรวจซ้ำสองคร้ังและพบ 4-fold rising ของระดบั antibody ในผปู้ ่ วยท่ีมีอำกำรเขำ้ ไดก้ บั
melioidosis แตไ่ ม่สำมำรถทำกำรวนิ ิจฉยั ดว้ ยวธิ ีอ่ืนได้

สำหรับกำรวนิ ิจฉยั กำรติดเช้ือ Dengue ไมม่ ีควำมจำเป็ นตอ้ งใช้ Serologic test มำกนกั
เน่ืองจำกอำกำรและอำกำรแสดง รวมท้งั กำรติดตำมผปู้ ่ วยในระยะเวลำไม่เกิน 1 สัปดำห์ กจ็ ะวนิ ิจฉยั
ได้ แต่ในกรณีที่ผปู้ ่ ยมีอำกำรและอำกำรแสดงไมต่ รงแบบ อำจตอ้ งใชก้ ำรตรวจพเิ ศษไดแ้ ก่กำรตรวจ
Dengue antibody กำรตรวจ Dengue NS-1 antigen หรือกำรตรวจดว้ ยวธิ ี polymerase chain
reaction ใน primary dengue infection ร่ำงกำยจะสร้ำง IgM antibody ต่อเช้ือ Dengue ถึง
ระดบั ท่ีตรวจพบไดด้ ว้ ยวธิ ี IgM antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay
(MAC-ELISA) ประมำณคร่ึงหน่ึงของผปู้ ่ วยในระยะที่ยงั มีไข้ และอีกคร่ึงหน่ึงที่เหลือหลงั จำกไข้
ลดแลว้ ประมำณ 2-3 วนั IgM จะยงั คงอยนู่ ำนประมำณ 2-3 เดือน หลงั จำกท่ีเริ่มมี IgM ก็จะเร่ิมมี
IgG ปรำกฏข้ึนใหต้ รวจพบได้ ส่วนใน secondary dengue infection ระดบั ของ IgG จะเพม่ิ ข้ึน
เร็วกวำ่ IgM และระดบั ของ IgM จะไมส่ ูงมำกนกั กำรวนิ ิจฉยั primary และ secondary dengue
infection จึงทำไดโ้ ดยกำรเปรียบเทียบระดบั IgM และ IgG (ตำรำงที่ 3) ส่วนกำรตรวจดว้ ย
Dengue NS-1 antigen และ PCR เป็ นกำรทดสอบที่ไม่ไดใ้ ชใ้ นหอ้ งปฏิบตั ิกำรทว่ั ไป

ตำรำงที่ 3 กำรแปลผลกำรตรวจ Dengue antibody การแปลผล

Titer Primary infection
Secondary infection
Hemagglutination inhibition (HI)
Acute serum <1:20 Dengue infection
Dengue infection
Convalescence serum <1:2560 และเพิม่ 4 เทำ่ Primary dengue infection
Convalescence serum >1:2560 และเพิ่ม 4 เท่ำ Secondary dengue infection

ELISA

Anti DEN IgM > 40 units และ > Anti JE IgM
Anti DEN IgG เพ่มิ > 4 เท่ำ และ > Anti JE IgM

Anti DEN IgM/Anti DEN IgG > 1.78
Anti DEN IgM/Anti DEN IgG < 1.78

Page 399

ตำรำงท่ี 4 ลกั ษณะทำงคลินิกที่ใชช้ ่วยแยกโรคเป็ นสำเหตุของ Acute FUO ท่ีพบบอ่

โรค ที่อยอู่ ำศยั ระยะเวลำของไข้ ลกั ษ
ทุกพ้นื ที่ ≤1 สปั ดำห์ พบน
Dengue Virus
Infection พบผ

Scrub typhus ชนบท สวน ป่ ำละเมำะ 5 – 36 วนั พบผ
พบ e

subc

อำจค

Murine typhus เขตเมือง ในตลำด 25 วนั ไม่ค
ผน่ื ไ

conj

9

อย

ษณะอื่นท่ีพบ กำรตรวจทำงหอ้ งปฏิบตั ิกำร

นอ้ ยในฤดูแลง้ WBC อำจ <3000 cells/mm3(ถำ้

ผน่ื ท่ีผวิ หนงั ได้ <1500 cells/mm3 ให้

นึกถึงโรคเลือด หรือ severe

infection) atypical lymphocyte

อำจ>20%

ผน่ื ไดร้ ้อยละ 34 – 71 ในวนั ท่ี 3-8 ของไข้ White blood cell counts ประมำณ

eschar ไดร้ ้อยละ 9-30 อำจมี uveitis, 8,000-11,000 cells/mm3,
conjunctival hemorrhage ถำ้ เป็ นรุนแรง ภำพรังสีทรวงอกพบ bilateral
reticular opacities, abnormal
คลำ้ ย sepsis syndrome จำกเช้ืออื่นมำก
LFT ถำ้ ตวั -ตำเหลือง มกั เป็ นในช่วง

ท่ีมีไข้ OX – K 1:320 (cross

react กบั leptospirosis)6, 12-14

คอ่ ยพบวำ่ มีคนใกลเ้ คียงป่ วยเหมือนกนั พบ ถำ้ ตวั -ตำเหลือง มกั เป็นในช่วงที่มีไข้

ไดใ้ นวนั ที่ 4-5 ของไข้ อำจมี uveitis, sub- Mild leukopenia
thrombocytopenia ในช่วงตน้
junctival hemorrhage

ตอ่ มำอำจมี leukocytosis, mildly

elevated serum
aminotransferase, alkaline
phosphatase, lactate

dehydrogenase, อำจมี

Page 400

Leptospirosis บริเวณที่มีน้ำท่วม พบนอ้ ย 4 – 13 วนั มีอำก
ในฤดูแลง้ อุบตั ิกำรณ์ แขน
Enteric fever สูงสุดประมำณเดือน มกั เป
Malaria กนั ยำยน16 อำจม

ในเมืองมำกกวำ่ ในชนบท < 5 สปั ดำห์ hem
เคยเขำ้ ไปในแดนมำเลเรีย < 1 – 2 เดือน
ผปู้ ่ ว

10

hyponatremia ไดใ้ นผปู้ ่ วยประมำณ

ร้อยละ 6015 OX- 19 1:320

กำรปวดกลำ้ มเน้ือมำกจน อำจไม่อยำกขยบั Leukocytosis
thrombocytopenia
นขำ (pseudoparalysis) ถำ้ ตวั -ตำเหลือง
ภำพรังสีทรวงอกพบ bilateral
ป็ นในช่วงที่มีไข้
reticular opacities17

มี uveitis, subconjunctival Rising of creatinine

morrhage

วย ผใู้ หญ่ ไทยไม่ค่อยมี Rose spot Blood cultures

ถำ้ ตวั -ตำเหลือง มกั เป็นในช่วงที่มีไข้
พบ Malaria ใน blood smear

Page 401

15

แนวทางการวนิ ิจฉัยโรคในผู้ป่ วยทมี่ ีอาการไข้ร่วมกบั มีผืน่
สำเหตุของกำรมีไขร้ ่วมกบั ผนื่ ที่ผวิ หนงั มีจำนวนมำก กำรซกั ประวตั ิควรครอบคลุมประเดน็ ตอ่ ไปน้ี

คือ
1. ลกั ษณะของผน่ื และกำรกระจำยตวั ของผน่ื
2. ยำที่ไดร้ ับในช่วง 30 วนั ก่อนปรำกฏอำกำร รวมท้งั ประวตั ิกำรแพย้ ำ
3. ประวตั ิกำรเดินทำง
4. กำรสมั ผสั โรคจำกกำรประกอบอำชีพ, กำรสมั ผสั ผปู้ ่ วย, สัตวเ์ ล้ียง
5. กำรไดร้ ับวคั ซีน
6. ปัจจยั เสี่ยงตอ่ โรคติดต่อทำงเพศสมั พนั ธ์
7. โรคหรือยำที่อำจมีผลตอ่ immune function
8. โรคลิ้นหวั ใจ
ส่วนกำรตรวจร่ำงกำย มีหลกั กำรเช่นที่กล่ำวมำแลว้ ขำ้ งตน้ ในเร่ืองกำรวินิจฉยั สำเหตุของไข้

เฉียบพลนั ที่สำคญั คือกำรตรวจสัญญำณชีพ ลกั ษณะทวั่ ไป ตอ่ มน้ำเหลือง รอยโรคบริเวณตำ อวยั วะเพศ
และเยอ่ื บุ ตบั มำ้ ม ขอ้ และอำกำรแสดงทำงระบบประสำท โดยเฉพำะอยำ่ งยง่ิ Menigismus

ลกั ษณะของผน่ื อำจช่วยในกำรวนิ ิจฉยั โรคได้ เช่น
Macular and/or papular rashes เช้ือหลำยชนิดเป็ นสำเหตุของผื่นแบบน้ี ถำ้ เป็ นหดั (measles)
ผนื่ จะเริ่มตน้ จำกส่วนบนของร่ำงกำย แลว้ ลำมลงไปจนถึงปลำยเทำ้ เมื่อเริ่มมีผน่ื จะเป็ น maculo-papular
rash ต่อมำผนื่ จะรวมกนั (confluent) แลว้ ค่อยจำงลง และผวิ หนงั อำจลอกในขณะที่ผื่นแผก่ ระจำยไปท่ี
ส่วนล่ำงของร่ำงกำย ในขณะท่ีมีผน่ื ผปู้ ่ วยมกั มีอำกำรไข้ และไอมำก ถำ้ ตรวจในช่องปำกจะพบ Koplik
spot ที่กระพงุ้ แกม้ แต่ถำ้ เป็ นหดั เยอรมนั (German measles, rubella) ผน่ื จะเริ่มปรำกฏจำกใบหนำ้ แลว้
ลำมลงไปจนถึงปลำยเทำ้ ตรวจพบ suboccipital, posterior auricular, และ posterior cervical
lymphadenopathy ผนื่ ที่เกิดจำกกำรติดเช้ือไวรัสชนิดอ่ืน มีลกั ษณะคลำ้ ยกนั มำก ไมส่ ำมำรถแยกจำกกนั ได้
ทำงคลินิก
ตุม่ คนั ตำมผวิ หนงั ท่ีพบกระจำยทวั่ ไป พบมำกตำมแขนขำ และตุม่ มีหลำยระยะท้งั ที่เป็นใหม่ ๆ มี
ลกั ษณะเป็นตุม่ นูนเลก็ ๆ สีแดง หรือบำงตุ่มอำจยบุ ลง สีคล้ำข้ึน ตุ่มเหล่ำน้ีจะคนั มำก อำจพบรอยเกำดว้ ย คือ
รอยโรคที่เรียกวำ่ pruritic papular eruption (PPE) ตุ่มคนั เหล่ำน้ี อำจคลำ้ ยกบั eosinophilic folliculitis
(ซ่ึงผปู้ ่ วยจะคนั มำก) และ insect bite reaction ซ่ึงมกั จะไดป้ ระวตั ิวำ่ ตุ่มจะเห่อมำกข้ึนหำกมีแมลงกดั รอย
โรคท้งั สองชนิดน้ี พบไดใ้ นผปู้ ่ วยโรคเอดส์ สำเหตุของไขใ้ นผปู้ ่ วยเหล่ำน้ี จึงมกั เป็ นโรคหรือ
ภำวะแทรกซอ้ นของโรคเอดส์และมีควำมสำคญั มำกต่อชีวติ ของผปู้ ่ วย
Erythema multiforme มีลกั ษณะเด่นคือรอยโรคมีลกั ษณะเหมือนเป้ ำ (target lesions) ถำ้ เป็ น
รุนแรง เกิดตุ่มพองน้ำ (blister) และผวิ หนงั หลุดลอก จะเรียกวำ่ Stevens-Johnson syndrome และ toxic
epidermal necrolysis อำจเกิดจำกโรคติดเช้ือหลำยชนิดหรือกำรแพย้ ำ เช้ือที่เป็ นสำเหตุของ erythema

Page 402

16

multiforme เช่น Herpes simplex, Epstein-Barr virus, Adenovirus. Coxsackievirus B5,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Salmonella typhi, M. tuberculosis, และ
Histoplasma capsulatum เป็ นตน้ ส่วนยำที่เป็ นสำเหตุน้นั มีมำกมำย

กำรติดเช้ือที่รุนแรง อำจมีผน่ื ท่ีผวิ หนงั ใหเ้ ห็นได้ เช่น Meningococcemia จะมี blanching
erythematous maculopapular rash ซ่ึงในภำยหลงั จะเป็ น petechiae รอยโรคเช่นน้ีอำจพบไดใ้ นผปู้ ่ วย
โรคไขเ้ ลือดออก ตำ่ งกนั ที่ผปู้ ่ วย meningococcemia มกั จะมีควำมดนั ตก และมีอำกำรแสดงอื่นของ septic
shock ในขณะที่ยงั มีไข้ และรอยโรคมกั จะขยำยออกอยำ่ งรวดเร็ว มีเลือดออกมำกทำใหเ้ ห็นเป็น
hemorrhagic plaque หรือ patch ได้

ผนื่ ผวิ หนงั ท่ีพบใน secondary syphilis อำจเป็ น macular, papular, maculopapular,
papulosquamous, หรือ pustular lesion ลกั ษณะเด่นของผนื่ ในโรคน้ีมีลกั ษณะคลำ้ ย pityriasis rosea18
คือเป็ น macule สีน้ำตำล หรือน้ำตำลแดงกระจำยตำมแนว tension line ของผวิ หนงั

ถำ้ ผปู้ ่ วยมี Diffuse erythema ควรนึกถึง scarlet fever, toxic shock syndrome,

staphylococcal scalded skin syndrome, Stevens-Johnson syndrome

รอยโรคท่ีเป็ นตุ่มน้ำใส ส่วนใหญ่เกิดจำกเช้ือกลุ่ม Herpes ตุ่มขนำดใหญ่เป็ น bullous ท่ีพบใน
ผปู้ ่ วย sepsis อำจเกิดจำกกำรติดเช้ือ group A streptococci ท่ีรุนแรง (gangrenous erysipelas) กำรติด
เช้ือ Vibrio โดยเฉพำะ V. vulnificus หรือ Aeromonas spp.

ตุ่มนูนที่เกิดในช้นั dermis ของผวิ หนงั เช่น erythema nodosum มีสำเหตุมำกมำย เช่น SLE,

lymphoma, leukemia, renal cell carcinoma, Bechet’s disease, oral contraceptives,

sulfonamides, กำรติดเช้ือ hepatitis B, hepatitis C, Herpes simplex, HIV, EBV, Measles,

Parvovirus B19, M. tuberculosis, M. leprae, M. marinum, N. gonorrhoeae, N. meningitidis ,

Salmonella spp., และเช้ือรำหลำยชนิด กำรวนิ ิจฉยั ท่ีแน่นอน มกั ตอ้ งอำศยั กำรตดั ชิ้นเน้ือส่งตรวจทำง
พยำธิวทิ ยำ รวมท้งั กำรยอ้ มสีเพ่ือส่องตรวจดูเช้ือก่อโรคดว้ ยกลอ้ งจุลทรรศน์ และส่งเพำะเช้ือท้งั แบคทีเรีย
วณั โรค และเช้ือรำ

Ecthyma gangrenosum เกิดจำกกำรติดเช้ือ P. aeruginosa, Aeromonas spp., Vibrio
vulnificus ที่รุนแรง, staphylococcal cellulitis, streptococcal cellulitis

Petechiae และ purpura จุดเลือดออกขนำดเกิน 3 มิลลิเมตร คือ petechiae อำจพบไดใ้ นโรคตำ่ ง
ๆ ที่สำคญั และพบบ่อยในประเทศไทย เช่น ไขเ้ ลือดออก นอกจำกน้นั อำจพบไดใ้ นโรคติดเช้ือ Human
immunodeficiency virus (HIV) ที่มีภำวะ ภำวะเกลด็ เลือดต่ำจำก immune (immune
thrombocytopenic purpura, ITP) ร่วมดว้ ย coxsackievirus A9, echovirus 9, Epstein-Barr virus,
cytomegalovirus, และ atypical measles รอยโรคที่มีขนำดใหญก่ วำ่ น้นั คือ purpura และ ecchymosis
อำจเป็ นอำกำรแสดงของผปู้ ่ วย sepsis โดยเฉพำะอยำ่ งยง่ิ กำรติดเช้ือ Neisseria meningitides
(meningococcemia) ผปู้ ่ วยที่มีควำมเส่ียงสูงท่ีจะเป็ นโรคน้ี คือ ผปู้ ่ วยที่ไมม่ ีมำ้ ม (เช่น ถูกตดั ไป หรือเป็ น
functional asplenia) อำจจะพบในผปู้ ่ วยปกติไดบ้ ำ้ ง purpura และ ecchymosis ไมใ่ ช่ลกั ษณะจำเพำะกบั

Page 403

17

meningococcemia กำรติดเช้ือแบคทีเรียกรัมลบอ่ืน ๆ ก็อำจทำใหม้ ีรอยโรคดงั กล่ำวไดเ้ ช่นกนั เมื่อมีควำม
ผดิ ปกติของกำรแขง็ ตวั ของเลือดท่ีพบไดใ้ นผปู้ ่ วย sepsis นอกจำกน้ี เมื่อพบผปู้ ่ วยท่ีมีไขแ้ ละมีจุดเลือดออก
ที่ผวิ หนงั จะตอ้ งคิดถึงโรคอื่นท่ีไมใ่ ช่โรคติดเช้ือดว้ ยเสมอ เช่น ภำวะเกล็ดเลือดต่ำจำกสำเหตุตำ่ งๆ ไดแ้ ก่
ITP (ซ่ึงอำจกำเริบข้ึนเมื่อมีกำรติดเช้ือกไ็ ด)้ โรคมะเร็งของเซลลเ์ มด็ เลือดชนิดต่ำง ๆ aplastic anemia โรค
กลุ่ม autoimmune เช่น systemic erythematosus (SLE) vasculitis ชนิดตำ่ ง ๆ เป็ นตน้

โดยสรุป Acute FUO เป็ นภำวะที่พบไดบ้ อ่ ย มีอตั รำตำยต่ำ แต่ตอ้ งระมดั ระวงั ในผปู้ ่ วยบำงกลุ่มที่
อำจมีกำรติดเช้ือรุนแรงโดยไมม่ ีอำกำรอ่ืน กำรซกั ประวตั ิและกำรตรวจร่ำงกำยท่ีละเอียด ตลอดจนกำร
ติดตำมผปู้ ่ วย ในที่สุดก็จะสำมำรถทรำบสำเหตุของไขใ้ นผปู้ ่ วยจำนวนหน่ึง ประกำรสำคญั คือกำรวนิ ิจฉยั
แยกโรคที่ตอ้ งคิดถึงโรคติดเช้ือรุนแรงเสมอในผปู้ ่ วยที่มีควำมเส่ียงสูงตอ่ ภำวะกำรติดเช้ือในกระแสเลือด

References
1. อมร ลีลำรัศมี. ไขเ้ ฉียบพลนั ที่ไม่ทรำบสำเหตุ. In: ประสบกำรณ์ดำ้ นโรคติดเช้ือในประเทศไทย. 2th

ed. กรุงเทพมหำนคร: สมำคมโรคติดเช้ือแห่งประเทศไทย; 2542. p. 1-12.

2. Pegue DA, Ohl ME, Miller SI. Salmonella species, including Salmonella typhi. In:
Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases.
6th ed. Philadelphia: ELSEVIER Churchill Livingstone; 2005. p. 2636-54.

3. Hoffman SL, Punjabi NH, Kumala S, Moechtar MA, Pulungsih SP, Rivai AR, et al.
Reduction of mortality in chloramphenicol-treated severe typhoid fever by high-dose
dexamethasone. N Engl J Med 1984;310:82-8.

4. Aronoff DM, Watt G. Prevalence of relative bradycardia in Orientia tsutsugamushi
infection. Am J Trop Med Hyg 2003;68:477-479.

5. Johannsen E, Schooley R, Kaye K. Epstein-Barr Virus (infectious mononucleosis). In:
Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases.
Philadelphia: ELSEVIER Churchill Livingstone; 2005. p. 1801-1820.

6. Chanta C, Chanta S. Clinical study of 20 children with scrub typhus at Chiang Rai
Regional Hospital. J Med Assoc Thai 2005;88(12):1867-72.

7. Farooqui BJ, Khurshid M, Ashfaq MK, Khan MA. Comparative yield of Salmonella
typhi from blood and bone marrow cultures in patients with fever of unknown origin. J
Clin Pathol 1991;44(3):258-9.

8. Rubin FA, McWhirter PD, Burr D, Punjabi NH, Lane E, Kumala S, et al. Rapid
diagnosis of typhoid fever through identification of Salmonella typhi within 18 hours of
specimen acquisition by culture of the mononuclear cell-platelet fraction of blood. J
Clin Microbiol 1990;28(4):825-7.

9. ยพุ ิน ศุพุทธมงคล. Common serodiagnosis of bacterial infections in Thailand. In: Current
practice in common infectious diseases. กรุงเทพมหำนคร: สมำคมโรคติดเช้ือแห่งประเทศไทย;

2543. p. 22-37.
10. Wongchotigul V, Waicharoen S, Riengrod S, Chimsumang S, Rattanadakul J,

Chinprasatsak S. Development and evaluation of a latex agglutination test for the rapid
diagnosis of scrub typhus. Southeast Asian J Trop Med Public Health 2005;36(1):108-
12.

Page 404

18

11. Prakash JA, Abraham OC, Mathai E. Evaluation of tests for serological diagnosis of
scrub typhus. Trop Doct 2006;36(4):212-3.

12. Sirisanthana V, Puthanakit T, Sirisanthana T. Epidemiologic, clinical and laboratory
features of scrub typhus in thirty Thai children. Pediatr Infect Dis J 2003;22(4):341-5.

13. Wang C-C, Liu S-F, Liu J-W, Chung Y-H, Su M-C, Lin M-C. Acute respiratory distress
syndrome in scrub typhus. Am J Trop Med Hyg 2007;76(6):1148-1152.

14. Charoensak A, Chawalparit O, Suttinont C, Niwattayaku K, Losuwanaluk K,
Silpasakorn S, et al. Scrub typhus: chest radiographic and clinical findings in 130 Thai
patients. J Med Assoc Thai 2006;89(5):600-7.

15. Dumler J, Taylor J, Walker D. Clinical and laboratory features of murine typhus in
south Texas, 1980 though 1987. JAMA 1991;266:1365--70.

16. Wuthiekanun V, Sirisukkarn N, Daengsupa P, Sakaraserane P, Sangkakam A, Chierakul
W, et al. Clinical diagnosis and geographic distribution of leptospirosis, Thailand.
Emerg Infect Dis 2007;13(1):124-6.

17. Chawalparit O, Charoensak A, Niwattayakul K, Suttinont C, Losuwanaluk K,
Silpasakorn S, et al. Radiographic chest findings and clinical correlations in
leptospirosis. J Med Assoc Thai 2007;90(5):918-24.

18. Weber DJ, Cohen MS, Rutala WA. The acutely ill patient with fever and rash. In:
Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases.
Philadelphia: ELSEVIER Churchill Livingstone; 2005. p. 729-746.

Page 405

ภาวะไข้ไม่ทราบสาเหตุ

(Fever of Unknown Origin)

สิริอร วชั รานานันท์

จุดประสงคข์ องบทความน้ี มีไวเ้ พ่อื ใหผ้ อู้ า่ น ไดเ้ ขา้ ใจคาจากดั ความและการแบ่งชนิดของภาวะไขไ้ มท่ ราบ
สาเหตุ (fever of unknown origin (FUO)) และทราบถึงแนวทางในการตรวจ สืบคน้ และวนิ ิจฉยั ภาวะ
ดงั กลา่ ว

คาจากดั ความของภาวะไข้ไม่ทราบสาเหตุ (FUO)
คาจากดั ความเดิมของ FUO คือ ภาวะการตรวจพบอณุ หภูมิร่างกายมากกวา่ 38.3 องศาเซลเซียส
(38.3oC) หรือ มากกวา่ 101 องศาฟาเรนไฮต์ (101oF) ตอ่ เน่ืองอยา่ งนอ้ ย 3 สปั ดาห์ โดยไม่สามารถตรวจพบสาเหตุ
แมจ้ ะไดร้ ับการตรวจวนิ ิจฉยั ในโรงพยาบาล (inpatient investigation) อยา่ งนอ้ ย 1 สปั ดาห์ หรือ แมจ้ ะไดร้ บั การ
ตรวจแบบคนไขน้ อกหรือขณะนอนโรงพยาบาลอยา่ งนอ้ ย 2 คร้ังหรือ 3 วนั ข้ึนไปตามลาดบั ตามนิยามที่ถูกดดั แปลง
ในปัจจุบนั
ดว้ ยความกา้ วของววิ ฒั นาการและเทคโนโลยที างการแพทยใ์ นปัจจุบนั แพทยส์ ามารถวนิ ิจฉยั และ
บาบดั รักษาโรคท่ีเคยทาไมไ่ ดใ้ นอดีตหลายอยา่ งไดม้ ากข้ึน และง่ายข้ึน ทาใหผ้ ปู้ ่ วยมีชีวติ ยนื ยาวข้ึน และการดูแลรักษา
และติดตามผปู้ ่ วยสามารถทาไดใ้ นลกั ษณะผปู้ ่ วยนอกมากข้นึ และทาใหม้ ีการเพ่มิ ข้ึนของอตั ราการนอนโรงพยาบาล
หลงั การรักษาโรคดว้ ยเทคโนโลยสี มยั ใหม่หรือ การทาหตั ถการหรือการผา่ ตดั ทาใหส้ าเหตุ นิยามและชนิดของ FUO
ไดเ้ ปลี่ยนไปตามลกั ษณะพ้ืนฐานของโรคของผปู้ ่ วยแต่ละราย

ชนดิ ของ FUO ในปัจจุบนั

1. Classic FUO
2. Nosocomial FUO
3. Immuno-deficient or neutropenic FUO (not HIV-related)
4. HIV-related FUO

รายละเอียดของภาวะไขไ้ ม่ทราบสาเหตุ (FUO) แตล่ ะชนิดไดร้ ะบุไวใ้ น ตารางท่ิ1

Page 406

ตารางที่ 1 Summary of Definitions and Major Features of the Four Su

unknown origin. In: Mackowiak PA, ed. Fever. Basic Mechanisms and M
249)

Classic FUO Nosocomial FUO

Definition >38.0° C, >3 wk, >2 visits or 3 d >38.0° C, 3 d, not
Patient in hospital present or incubating
location on admission
Leading
causes Community, clinic, or hospital Acute care hospital

History Cancer, infections, inflammatory Nosocomial infections
emphasis conditions, undiagnosed, postoperative
habitual hyperthermia complications, drug
Examination fever
emphasis
Travel, contacts, animal and Operations and
insect exposure, medications, procedures, devices,
immunizations, family history, anatomic
cardiac valve disorder considerations, drug
treatment

Fundi, oropharynx, temporal Wounds, drains,
artery, abdomen, lymph nodes, devices, sinuses, urine
spleen, joints, skin, nails,
genitalia, rectum or prostate,
lower limb deep veins

Investigation Imaging, biopsies, sedimentation Imaging, bacterial
emphasis rate, skin tests cultures

Management Observation, outpatient Depends on situation
temperature chart,
Time course investigations, avoidance of Weeks
of disease empirical drug treatments Days
Tempo of Months
investigation
Weeks

ubtypes of Fever of Unknown Origin (จาก Durack DT. Fever of

Management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:237–

Immuno-deficient FUO HIV-related
>38.0° C, >3 d, negative 38.0° C, >3 wk for outpatients, >3 d for
cultures after 48 h inpatients, HIV infection confirmed

Hospital or clinic Community, clinic, or hospital

s, Majority due to infections, HIV (primary infection), typical and
but cause documented in atypical mycobacteria, CMV,
only 40–60% lymphomas, toxoplasmosis,
cryptococcosis

Stage of chemotherapy, Drugs, exposures, risk factors, travel,
drugs administered,
underlying contacts, stage of HIV infection
immunosuppressive disorder

Skin folds, IV sites, lungs, Mouth, sinuses, skin, lymph nodes, eyes,
perianal area lungs, perianal area

CXR, bacterial cultures Blood and lymphocyte count; serologic
tests; CXR; stool examination; biopsies
Antimicrobial treatment of lung, bone marrow, and liver for
protocols cultures and cytologic tests; brain
Days imaging
Hours Antiviral and antimicrobial protocols,
vaccines, revision of treatment regimens,
good nutrition
Weeks to months
Days to weeks

Page 407

สาเหตขุ องไข้ไม่ทราบสาเหตุ
ในปัจจบุ นั มีการเปล่ียนแปลงอยา่ งตอ่ เนื่องในแง่ของชีวติ ความเป็ นอยู่ ประชากรในโลกสามารถเดินทาง

ไปมาหาสู่กนั ไดส้ ะดวกข้ึน การกินอยทู่ ่ีเปลี่ยนไปการเปลี่ยนแปลงของวฒั นธรรม วถิ ีชีวติ ที่เปล่ียนไป และชีวติ ที่
ยนื ยาวมากข้ึน ทาใหส้ าเหตขุ อง FUO มีความแตกตา่ งกนั ไป ท้งั น้ีข้ึนอยกู่ บั ปัจจยั ตา่ งๆ เช่น เร่ืองถ่ินฐานท่ีอยู่ วถิ ี
ชีวติ สภาวะแวดลอ้ ม งานอดิเรก และโรคประจาตวั ภาวะไขไ้ มท่ ราบสาเหตุ ในแต่ละชนิดมีสาเหตุหลกั ท่ีตา่ งกนั
ไป ฉะน้นั การพิจารณาหาสาเหตุจึงข้ึนอยกู่ บั ปัจจยั หลายดา้ นของผปู้ ่ วยแตล่ ะราย อยา่ งไรก็ตาม classic FUO
ยงั เป็ นภาวะที่พบไดม้ ากท่ีสุด โดยสาเหตหุ ลกั แบ่งไดเ้ ป็ น 4 กลมุ่ ตาม ตารางที่ 2 ส่วนสาเหตใุ หม่ ๆ (emerging
causes) ของ FUO ไดร้ ะบุไวใ้ นตารางที่ 3

Page 408

ตารางที่ 2 (จาก Cunha BA. Fever of Unknown origin: Clinical Overview of Classic and

Current Concepts. Infect Dis Clin N Am. 2007; 21: 867-915)

Page 409

ตารางท่ี 3: สาเหตุใหมข่ องไขไ้ มท่ ราบสาเหตุ (จาก Cunha BA. Fever of Unknown origin:

Clinical Overview of Classic and Current Concepts. Infect Dis Clin N Am. 2007; 21:
867-915)

แนวทางในการวนิ จิ ฉัยภาวะไข้ไม่ทราบสาเหตุ
เม่ือพบผปู้ ่ วยท่ีสงสยั ไขไ้ มท่ ราบสาเหตุ แพทยท์ ่ีดูแลจาเป็นตอ้ งตรวจยนื ยนั วา่ คนไขม้ ีภาวะ FUO จริง

(true FUO) การใหผ้ ปู้ ่ วยใชป้ รอทวดั ไขแ้ ละจดบนั ทึกอุณหภมู ิร่างกายอยา่ งตอ่ เน่ือง เป็นวธิ ีง่ายที่แนะนาใหท้ า
เม่ือยนื ยนั ไดว้ า่ ผปู้ ่ วยมีภาวะ FUO จริง แพทยผ์ ดู้ ูแลจะตอ้ งประเมินคนไขโ้ ดยอาศยั การซกั ประวตั ิท่ีละเอียด โดย
คานึงถึงปัจจยั เส่ียงและประวตั ิสาคญั ต่าง ๆ ดงั น้ี
ประวตั ิ (History)

- อาการนาและประวตั ิสาคญั ( chief complaint and present illness)
- โรคประจาตวั และประวตั ิการรักษาในโรงพยาบาล (past medical history and

hospitalization)

- หตั ถการและการผา่ ตดั ตามลาดบั เวลา ( past surgical history) เช่น ประวตั ิ pace maker
placement ในอดีตอาจเป็ นขอ้ มลู สาคญั ท่ีทาใหพ้ บสาเหตขุ อง FUO จาก pacemaker

related infective endocarditis

- การใชย้ า ท้งั ท่ีแพทยส์ งั่ และซ้ือเอง มีส่วนสาคญั เพราะอาจจะเป็ นสาเหตุของภาวะ FUO หรือเป็ น
อปุ สรรคต่อการวนิ ิจฉยั ภาวะ FUO เนื่องจากทาให้ ลกั ษณะและการแสดงออกของโรคบิดเบือน
ไป หรือทาใหไ้ มส่ ามารถตรวจพบสาเหตขุ องโรคได้ เช่นการใหย้ าปฏิชีวนะทาใหไ้ มส่ ามารถเพาะ
เช้ือข้ึนไดง้ ่าย และเป็ นอปุ สรรคตอ่ การวนิ ิจฉยั ภาวะติดเช้ือน้นั ๆ

Page 410

- การเดินทาง (travel) โรคติดเช้ือบางอยา่ งไมพ่ บไดบ้ ่อยในประเทศท่ีแพทยท์ าการรักษา แต่ถา้
ผปู้ ่ วยมีประวตั ิการเดินทางสู่ถิ่นของโรค (endemic area) โดยไมม่ ีการป้ องกนั ร่วมกบั ระยะเวลา
การเกิดโรคที่เขา้ ได้ (incubation period) ก็สามารถทาใหค้ ดิ ถึงโรคน้นั ๆ ในคนไขน้ ้นั ๆ ได้
เช่น visceral leishmaniasis ในคนที่เดินทางกลบั มาจากประเทศในตะวนั ออกกลาง

- Animal exposure เช่น ประวตั ิแมวข่วนเป็นประโยชน์ต่อการสืบคน้ หาโรค cat scratch

disease

- อาชีพ ( occupation) เช่น เกษตรกรเล้ียงสตั ว์
- อาหาร เช่น พบโรค brucelloris ในกลุ่มผปู้ ่ วยที่มีประวตั ิด่ืมนมแพะท่ีไม่ไดร้ ับการฆ่าเช้ือ
- ครอบครัว : การเจบ็ ป่ วยในครอบครัว เช่น วณั โรค

- ประวตั ิจากคนรอบขา้ งก็มีส่วนสาคญั เช่น บางคร้ังผปู้ ่ วยไม่สงั เกตวา่ ตนเองมีพฤติกรรมบางอยา่ ง
เปลี่ยนไป ซ่ึงอาจพบไดใ้ นบางโรค เช่น granulomatous meningitis

การตรวจร่างกาย (Physical examination)

ในการตรวจวนิ ิจฉยั FUO ตอ้ งอาศยั การตรวจร่างกายท่ีละเอียดถี่ถว้ น ร่วมกบั การตรวจซ้าหลายคร้ัง
เน่ืองจากอาจะไม่พบความผิดปกติจากการตรวจในคร่ังแรก ๆ อนั เป็ นผลมาจากการเปล่ียนแปลงอยา่ งชา้ ๆ
(ตวั อยา่ งในตารางที่ 4)

ตารางที่ 4 : ตวั อยา่ งของความผดิ ปกติท่ีพบจากการตรวจร่างกายซ่ึงมีความสาคญั ในผปู้ ่ วยที่มีไขไ้ ม่ทราบ

สาเหตุ (จาก Mackowiak PA, Durack DT. Fever of Unknown Origin. In Mandell GL,

:Bennett JE and Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and

Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2005;718-
729

Body Site Physical Finding Diagnosis

Head Sinus tenderness Sinusitis

Temporal artery Nodules, reduced pulsations Temporal arteritis

Oropharynx Ulceration Disseminated histoplasmosis

Tender tooth Periapical abscess

Fundi or Choroid tubercle Disseminated granulomatosis *
conjunctivae Petechiae, Roth’s spot Endocarditis

Thyroid Enlargement, tenderness Thyroiditis

Heart Murmur Infective or marantic
endocarditis

Abdomen Enlarged iliac crest lymph nodes, Lymphoma, endocarditis,
disseminated granulomatosis*
splenomegaly

Rectum Perirectal fluctuance, tenderness Abscess

Prostatic tenderness, fluctuance Abscess

Genitalia Testicular nodule Periarteritis nodosa

Page 411

Body Site Physical Finding Diagnosis

Epididymal nodule Disseminated granulomatosis

Lower Deep venous tenderness Thrombosis or thrombophlebitis
extremities

Skin and nails Petechiae, splinter hemorrhages, Vasculitis, endocarditis
subcutaneous nodules, clubbing

* Includes tuberculosis, histoplasmosis, coccidioidomycosis, sarcoidosis, and syphilis.

อยา่ งไรกต็ าม ลกั ษณะของไขแ้ มว้ า่ อาจจะมีลกั ษณะเฉพาะในบางโรค เช่น P-Elstein pattern ใน
Hodgkin’s disease, pulse-temperature dissociation ใน typhoid fever (รูปที่1)
สิ่งเหล่าน้ีไม่ใช่ตวั ตดั สินไดว้ า่ เกิดจากสาเหตใุ ด ยกเวน้ malaria ท่ีอาจพบไขท้ ุก 3 วนั tertian หรือไขท้ ุก 4 วนั

guartan pattern

รูปท่ี1.-ลกั ษณะของไข้ (Fever patterns) A, Malaria. B, Typhoid fever (demonstrating

relative bradycardia). C, Hodgkin’s disease (Pel-Ebstein pattern). D, Borreliosis

(relapsing fever pattern) (จาก Woodward TE. The fever pattern as a clinical

diagnostic aid. In: Mackowiak PA, ed. Fever. Basic Mechanisms and
Management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:215–236

Page 412

การตรวจวนิ จิ ฉัยทางห้องปฏิบตั กิ าร (Laboratory investigations)
การตรวจวนิ ิจฉยั ทางหอ้ งปฏิบตั ิการตอ้ งอาศยั การพจิ ารณาเลือกตามพ้ืนฐานของคนไขแ้ ตล่ ะราย ส่ิง
สาคญั ที่สุดในการตรวจหาสาเหตขุ องคนไขใ้ น FUO คือการซกั ประวตั ิและตรวจร่างกายท่ีละเอียดถ่ีถว้ นและการ
เขา้ ใจพ้ืนฐานธรรมชาติและอาการของโรคน้นั ๆ ที่สงสยั (spectrum of diseases) การส่งตรวจทาง
หอ้ งปฏิบตั ิการโรคโดยไมค่ านึงถงึ เหตผุ ลและส่ิงท่ีจะมองหา เป็ นการสิ้นเปลืองค่าใชจ้ ่าย เสียเวลา และอาจทาให้
ผปู้ ่ วยมีความเสี่ยงตอ่ การตรวจวนิ ิจฉยั โดยไม่จาเป็ น สาหรบั การตรวจวนิ ิจฉยั ทางหอ้ งปฏิบตั ิการ FUO ไม่มี

Page 413

gold standard diagnostic test ดงั น้นั การเลือกส่งตรวจวนิ ิจฉยั ทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ข้ึนกบั ดุลยพินิจของ
แพทยผ์ ดู้ ูแล อยา่ งไรกต็ าม การตรวจวนิ ิจฉยั เบ้ืองตน้ รวมถึงการส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการดงั น้ี

1. Complete blood cell count with differential (CBC) and review of
peripheral blood smear

2. Blood chemistry
- liver enzymes
- lactic dehydrogenase
- bilirubin

3. Antinuclear antibodies rheumatoid factor

4. Blood culture (x3) ห่างกนั 2-3 ชว่ั โมง ก่อนใหย้ าปฏิชีวนะ

5. Urine culture

6. Human immunodeficiency virus antibody (Anti-HIV) ในคนไขท้ ่ี body test
กรณีท่ีมีประวตั ิเสี่ยง

7. Cytomegalovirus IgM antibodies และ heterophil anti-body test กรณีท่ีสงสยั

mononucleosis-like syndrome
8. Hepatitis serology

นอกจากการส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการแพทยท์ ี่ดูแลคนไขต้ อ้ งมคี วามรู้เรื่องการแปลผลทาง
หอ้ งปฏิบตั ิการ ดงั เช่น กรณี การเจาะ Anti-HIV ในคนไขท้ ี่สงสยั วา่ เพิ่งไดร้ ับเช้ือ เพราะผล Anti-HIV
อาจเป็นลบ แมค้ นไขจ้ ะไดร้ ับเช้ือแลว้ เพราะการที่ผลเลือดจะเป็ นบวกตอ้ งอาศยั ระยะเวลาอ่างนอ้ ย 2-3 สปั ดาห์
โดยจะแตกตา่ งกนั ไปข้ึนกบั ชนิดของ Anti-HIV test ที่ใช้

นอกเหนือจากการส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการเบ้ืองตน้ การส่งตรวจวนิ ิจฉยั เพิ่มเติมข้นึ อยกู่ บั สาเหตุของ
โรคท่ีสงสยั โดยข้นั ตอนน้ีตอ้ งรวบรวมขอ้ มูลท้งั หมดร่วมกบั องคค์ วามรู้และศึกษาโรคต่าง ๆ เพิ่มเติม ท้งั จาก
ตารารวมถึงสถานการณ์การเกิดโรคในแหล่งท่ีผปู้ ่ วยอยใู่ นช่วงน้นั ๆ การตรวจเพม่ิ เติมรวมถึง
- Imaging studies

Computed tomography (CT) of the abdomen เป็ นการตรวจที่มีประสิทธิภาพ อยา่ งไรก็
ตาม diagnostic yield ท่ีไดป้ ระมาณ 10% ฉะน้นั อาจจะยงั ไมพ่ บสาเหตเุ น่ืองจาก false negative test

result

การตรวจอ่ืนๆ เช่น magnetic resonance imaging (MRI) มีประโยชน์บางกรณี เช่น การตรวจ
central nervous system , spleen หรือ lymph nodes, indium 111 (111In)-labeled mixed

leukocytes, 111In-labeled pure granulocyte, gallium-67 (67Ga) scanning, positron

emission tomography (PET) การตรวจเพ่มิ เติมเหลา่ น้ียงั ไมไ่ ดร้ ับการรับรองใหเ้ ป็นเคร่ืองมือในการ
วนิ ิจฉยั หลกั แต่ แต่การพิจารณาใชก้ บั คนไขเ้ ป็นราย ๆ ไป

- Invasive Diagnostic Procedures

การตรวจช้ืนเน้ือ ตอ้ งพจิ ารณาใหร้ อบคอบก่อนติดสินใจกระทา เน่ืองจากแมว้ า่ จะเป็นการนาไปสู่ definite
diagnosis แตค่ าตอบท่ีไดจ้ ากการตรวจช้ืนเน้ืออาจจะไม่ถึง 50% และมีโอกาสเสี่ยงตอ่ ผลขา้ งเคียงจาก
หตั ถการท่ีทา

การทดลองรักษาคนไข้ (Therapeutic trials)
ในอดีตมีการใช้ steroid, aspirin หรือยาปฏิชีวนะเพ่อื คาดหวงั วา่ อาจจาเป็ น indirect diagnostic
test กลา่ วคือ ถา้ ผปู้ ่ วยดีข้ึน กน็ ่าจะเป็ นโรคบางอยา่ งที่ตอ้ งรักษาดว้ ยยาน้นั ๆ ในปัจจุบนั ไมน่ ิยมการปฏิบตั ิ

Page 414

ดงั กลา่ วน้ี ยกเวน้ กรณี FUO บางรายที่สงสยั วา่ อาจจะเป็นจากการติดเช้ือในกลมุ่ วณั โรค และไดพ้ ยายามตรวจ
วนิ ิจฉยั เพิม่ เติมแลว้ ก็ยงั ไม่สามารถตรวจพบเช้ือได้

การทดลองรักษา (empirical therapeutic trials) น้ี ส่งผลเสียตาม แมอ้ าจจะดูเหมือนเป็ นการ
รักษาที่ทาใหไ้ ขล้ ดลงได้ เนื่องจากทาใหก้ ารวนิ ิจฉยั สาเหตุของ FUO ที่แทจ้ ริงลา่ ชา้ ออกไป และอาจจะทาให้
ผปู้ ่ วยไมไ่ ดร้ ับการรักษาท่ีถกู ตอ้ ง ฉะน้นั การทดลองรักษาจึงสงวนไวส้ าหรับกรณีผปู้ ่ วยท่ีไดต้ รวจหาทุกอยา่ ง
แลว้ และมีอาการหนกั จนกระทง่ั ไมส่ ามารถยดื ระยะเวลาการสงั เกตอาการตอ่ ไปไดอ้ ีก

การรักษา FUO (Management)
ข้ึนกบั สาเหตขุ องโรคน้นั ๆ ที่พบ อยา่ งไรก็ตามแพทยท์ ี่อา่ นบทความน้ี ขอใหเ้ ขา้ ใจวา่ การดูแลรักษา
ผปู้ ่ วยกลุม่ FUO น้ี cost-effective approach เนน้ วา่ ไม่ใช่การลองรักษาดว้ ยยาปฏิชีวนะ (empirical
antimicrobial therapy) ก่อนท่ีจะพจิ ารณาตรวจคน้ ทางหอ้ งปฏิบตั ิการเบ้ืองตน้ และจาเพาะเจาะจง ยกเวน้
ผปู้ ่ วย neutropenic FUO มีโอกาสจะไดร้ ับการติดเช้ือแบคทีเรียรุนแรง และควรไดร้ ับการรักษาอยา่ ง
ทนั ท่วงทีดว้ ย broad spectrum antibiotics ร่วมกบั การคน้ หาสาเหตตุ ่อไป

สรุป
ภาวะไขไ้ มท่ ราบสาเหตุ เป็ นภาวะที่ยงั พบไดใ้ นเวชปฏิบตั ิ และยงั เป็ นโรคที่มีความยากลาบากในการ

วนิ ิจฉยั อยา่ งไรกต็ ามดว้ ยเทคโนโลยที างการแพทยท์ ่ีดีข้นึ ทาใหภ้ าวะน้ีมีความเปลี่ยนแปลงท้งั ในแง่ของการ
วนิ ิจฉยั หาสาเหตทุ ่ีทาไดง้ ่ายข้ึน และสาเหตุสาคญั ของภาวะท่ีไดเ้ ปล่ียนไปในช่วง 20 ปี ท่ีผา่ นมา โดยมีการ
เพ่มิ ข้ึนของสดั ส่วนจากโรคเน้ืองอกหรือมะเร็ง (neoplastic disease) และการลดลงของโรคตดิ เช้ือ
(infections diseases)และโรครูมาติสซ่ึม (rheumatic diseases)

นิยามของ FUO ไดถ้ กู ดดั แปลงในปัจจุบนั แพทยผ์ ดู้ ูแลผปู้ ่ วยท่ีสงสยั วา่ มีภาวะน้ี จึงจาเป็ นตอ้ งพยายาม
ใชเ้ วลาในการซกั ประวตั ิ และตรวจร่างกาย เพ่ือใชเ้ ป็ นพ้นื ฐานในการแบ่งแยกชนิดของ FUO และสืบหา
สาเหตุของโรค อยา่ งไรก็ตาม การเลือกตรวจวนิ ิจฉยั ทางหอ้ งปฏิบตั ิการ ตอ้ งเป็นไปอยา่ งสุขมุ รอบคอบ
เน่ืองจากความไมจ่ าเพาะเจาะจง (specificity) และความไว (sensitivity) ของการตรวจ อาจจะนาแพทย์
ผตู้ รวจหลงไปสู่การวนิ ิจฉยั (diagnosis)และการลาดบั ความน่าจะเป็ นของโรค (differential
diagnosis) ) ท่ีผดิ ไปทาใหเ้ สียเวลา และสิ้นเปลืองค่าใชจ้ ่ายโดยใช่เหตุ บทความน้ีตอ้ งการใหผ้ อู้ า่ นเขา้ ใจถึง
พ้ืนฐาน และแนวทางการวนิ ิจฉยั เพ่อื ไปสู่การหารสาเหตุต่อไป เม่ือไดข้ อ้ มูลทางการแพทยท์ ี่จะนาไปสู่การ
ตรวจเพ่มิ เติม แพทยจ์ าเป็ นตอ้ งศึกษาหาขอ้ มลู ของโรคแต่ละโรคเพม่ิ เติมอยา่ งละเอียด เพอ่ื วเิ คราะห์หาความ
น่าจะเป็ นของโรคน้นั ๆ และพจิ ารณาหาการตรวจวนิ ิจฉยั และรักษาที่เหมาะสมต่อไป

Page 415

หลกั การใช้ยาปฏิชีวนะในเวชปฏบิ ตั ิทว่ั ไป
ผ.ศ. น.พ. กำธร มำลำธรรม
หน่วยโรคติดเช้ือ

โรคติดเช้ือเป็ นปัญหำท่ีพบบอ่ ย และมีควำมหลำกหลำยมำกข้ึนท้งั ในแง่ของกลุ่มโรค ชนิด
ของเช้ือและแบบแผนควำมไวตอ่ ยำตำ้ นจุลชีพของเช้ือก่อโรค ในขณะเดียวกนั ยำตำ้ นจุลชีพที่ใชใ้ น
ปัจจุบนั ก็มีหลำยสิบชนิด บ่อยคร้ังจึงเกิดควำมสับสนในกำรเลือกใชย้ ำ บทควำมน้ีจะใหห้ ลกั กำรที่
สำคญั เก่ียวกบั กำรเลือกใชย้ ำปฏิชีวนะสำหรับรักษำโรคติดเช้ือแบคทีเรียในสถำนกำรณ์ตำ่ ง ๆ ที่พบ
บอ่ ยอยำ่ งเหมำะสม เพอ่ื ใหไ้ ดผ้ ลลพั ธ์ในกำรรักษำที่ดี แต่มิไดม้ ีควำมมุง่ หมำยท่ีจะใหร้ ำยละเอียด
ทุกอยำ่ งของยำปฏิชีวนะทุกชนิด และโรคติดเช้ือทุกโรค

กำรใชย้ ำปฏิชีวนะใหไ้ ดผ้ ลดี มีประสิทธิภำพ และเหมำะสม ควรคำนึงถึงสิ่งตำ่ งๆ ดงั น้ีคือ
1. ผปู้ ่ วยเป็นโรคท่ีเกิดจำกกำรติดเช้ือแบคทีเรีย แพทยแ์ ละบุคคลทวั่ ไปมกั มีควำมคิดวำ่ ถำ้
ผปู้ ่ วยมีไข้ น่ำจะเกิดจำกกำรติดเช้ือแบคทีเรีย หรือถำ้ มีกำรติดเช้ือแบคทีเรีย ตอ้ งรักษำดว้ ยยำ
ปฏิชีวนะเสมอ แต่ท่ีถูกตอ้ งกวำ่ คือ สำเหตุของไข้ อำจเกิดจำกกำรติดเช้ือไวรัส หรือ parasite เช่น
มำเลเรีย หรือ อำจเกิดจำกกำรอกั เสบเน่ืองจำกปฏิกิริยำทำงภูมิคุม้ กนั หรือเป็ นโรคมะเร็ง กไ็ ด้ ภำวะ
ที่ไมค่ วรใหย้ ำปฏิชีวนะ เช่น กำรติดเช้ือท่ีระบบทำงเดินหำยใจส่วนบน (upper respiratory tract
infection, URI) ในผใู้ หญซ่ ่ึงมกั เกิดจำกกำรติดเช้ือไวรัส อุจจำระร่วงในคนปกติที่ไมม่ ีอำกำรของ
ปฏิกิริยำกำรตอบสนองทว่ั ร่ำงกำย (systemic symptoms) แผลเปิ ดในคนปกติที่ไมม่ ีกำรปนเป้ื อน
มำกและไดร้ ับกำรทำควำมสะอำดอยำ่ งดีในเวลำรวดเร็วหลงั กำรเกิดบำดแผล ภำวะไขเ้ ฉียบพลนั ใน
คนปกติ อำยนุ อ้ ย ท่ีไม่มีอำกำรหรืออำกำรแสดงช้ีชดั วำ่ เป็ นกำรติดเช้ือท่ีระบบใด ภำวะไขเ้ ร้ือรังที่ยงั
ไมท่ รำบสำเหตุ เป็นตน้ สำหรับสองภำวะหลงั น้ี ควรติดตำมสังเกตอำกำรของผปู้ ่ วยและทำกำรสืบ
คน้ หำสำเหตุของโรค เพ่อื ใหก้ ำรรักษำจำเพำะ จะไดป้ ระโยชน์มำกกวำ่
2. ควรพยำยำมตรวจใหท้ รำบชนิดของเช้ือก่อโรคเสมอ กำรตรวจง่ำย ๆ คือกำรยอ้ มสีกรัม
กำรยอ้ มสี acid-fast (และ modified acid-fast ในบำงกรณี) แพทยค์ วรฝึ กดูสิ่งส่งตรวจเหล่ำน้ีดว้ ย
ตนเองจนมีควำมชำนำญ เพรำะเป็นกำรตรวจท่ีสำมำรถทำไดใ้ นสถำนพยำบำลทุกแห่ง และหำกทำ
ได้ ควรพยำยำมเพำะเช้ือจำกสิ่งส่งตรวจที่เหมำะสมเสมอ
3. ตอ้ งทรำบขอบข่ำยกำรออกฤทธ์ิครอบคลุมเช้ือก่อโรค (Antimicrobial activity)
รวมท้งั ปัจจยั เกี่ยวกบั pharmacokinetics และ pharmacodynamic ของยำปฏิชีวนะท่ีตอ้ งกำรใช้
เสมอ
4. ในกรณีที่มียำใหเ้ ลือกหลำยชนิด ควรเลือกยำปฏิชีวนะท่ีมีประสิทธิภำพสูงสุด
ผลขำ้ งเคียงนอ้ ย และรำคำต่ำที่สุด

Page 416

ข้อมูลสังเขปเกย่ี วกบั ยาปฏชิ ีวนะ
เพ่อื ใหง้ ่ำยในกำรเลือกใชย้ ำ เรำนิยมแบ่งยำปฏิชีวนะท่ีใชบ้ ่อยออกเป็นกลุ่ม ตำมกลไกของ

กำรออกฤทธ์ิดงั น้ี
1. ยำท่ียบั ย้งั หรือขดั ขวำงกำรสงั เครำะห์ผนงั เซลลข์ องแบคทีเรีย
1.1 -lactams และยำอ่ืนท่ีมีโครงสร้ำงคลำ้ ยกนั ไดแ้ ก่ยำกลุ่ม penicillins ท้งั หมด
cephalosporins และ carbapenems
1.2 Glycopeptide ไดแ้ ก่ vancomycin และ teicoplanin

1.3 Fosfomycin

2. ยำท่ียบั ย้งั กำรสังเครำะห์โปรตีน

2.1 Aminoglycoside

2.2 Macrolides ไดแ้ ก่ erythromycin, roxithromycin, azithromycin,
clarithromycin) และ lincosamide (clindamycin)
2.3 Tetracycline เช่น tetracycline, minocycline, doxycycline
2.4 Glycylcyclines ขณะน้ีมีเพยี งชนิดเดียวคือ tigecycline
3. ยำท่ียบั ย้งั กำรสงั เครำะห์สำรต้งั ตน้ ในกระบวนกำรสงั เครำะห์กรดนิวคลิอิก ไดแ้ ก่
trimethoprim และ sulfa
4. ยำที่ขดั ขวำงกระบวนกำรแบ่งตวั และกำรถอดรหสั พนั ธุกรรม คือยำกลุ่ม

fluoroquinolone

5. ยำอ่ืน เช่น Metronidazole

ยาปฏชิ ีวนะกลุ่ม -lactams และยาอนื่ ทมี่ ีโครงสร้างคล้ายกนั
เป็นกลุ่มยำปฏิชีวนะท่ีมียำหลำกหลำยที่สุด และมีขอบเขตกำรออกฤทธ์ิครอบคลุมเช้ือได้

คอ่ นขำ้ งกวำ้ งขวำงตำมชนิดของยำ ยำในกลุ่มน้ี ไดแ้ ก่
Penicillin และ derivatives คือ ampicillin, amoxycillin (amoxicillin), cloxacillin,

piperacillin โดยทวั่ ไป ยำกลุ่มน้ีออกฤทธ์ิตำ้ นเช้ือกรัมบวก เช่น streptococci และ Gram-
positive anaerobes ไดด้ ี ampicillin และ amoxycillin มีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือ Enterococcus faecalis
ไดด้ ีกวำ่ penicillin อ่ืนๆ ส่วน cloxacillin น้นั เป็ นยำท่ีมีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือ S. aureus ดีท่ีสุด
piperacillin จดั เป็ น anti-pseudomonal penicillin เน่ืองจำกมีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือกรัมลบดีกวำ่
penicillin อื่นรวมท้งั สำมำรถยบั ย้งั Pseudomonas aeruginosa ไดด้ ีพอสมควร สำหรับ
ampicillin, amoxycillin, และ piperacillin ไดม้ ีกำรเติม sulbactam, clavulanate, และ
tazobactam ตำมลำดบั สำรเหล่ำน้ีเป็ น -lactamase inhibitor ท่ีโดยทวั่ ไปมีเพยี งฤทธ์ิยบั ย้งั เอน็
ซยั ม์ -lactamase เทำ่ น้นั ไม่มีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือแบคทีเรีย (ยกเวน้ sulbactam ท่ีอำจมีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือ A.
baumannii บำงสำยพนั ธุ์ได)้ กำรเพ่มิ -lactamase inhibitor เขำ้ ไป ทำให้ ampicillin และ

Page 417

amoxycillin มีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือ S. aureus และแบคทีเรียกรัมลบไดด้ ีข้ึน และ tazobactam ก็ทำให้
piperacillin ทนต่อ -lactamase ของเช้ือกรัมลบและ anaerobes ในลำไส้ไดด้ ีข้ึน แต่ -
lactamase inhibitors เหล่ำน้ี ไม่สำมำรถยบั ย้งั -lactamase ของ P. aeruginosa1 ได้ เม่ือใช้
piperacillin/tazobactam ในกำรรักษำกำรติดเช้ือน้ี จึงตอ้ งคิดตำมขนำดยำ piperacillin เท่ำน้นั
โดย piperacillin/tazobactam 4.5 กรัม จะประกอบดว้ ย piperacillin 4 กรัมและ tazobactam
0.5 กรัม

Cephalosporins เรำนิยมแบง่ ยำกลุ่มน้ีออกเป็ นรุ่นตำมขอบเขตกำรออกฤทธ์ิตำ้ นเช้ือ คือ
รุ่นที่ 1 จะออกฤทธ์ิตำ้ นเช้ือกรัมบวก รวมท้งั S. aureus ไดด้ ี อำจตำ้ นเช้ือกรัมลบไดเ้ ล็กนอ้ ย ยำใน
รุ่นที่ 1 เช่น cefazolin เป็ นยำฉีด และ cephalexin เป็ นยำรับประทำน cephalosporin รุ่นที่ 2
ตำ้ นเช้ือกรัมลบไดด้ ีกวำ่ รุ่นที่ 1 ที่มีใชข้ ณะน้ี คือ cefuroxime และ cefoxitin ซ่ึงที่จริงเป็ น
cephamycin และมีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือ anaerobes ไดด้ ว้ ย จึงเหมำะท่ีจะใชร้ ักษำกำรติดเช้ือในช่องทอ้ ง
แต่จุดออ่ นของ cefoxitin คือทนต่อ -lactamase ไม่ดี และชกั นำใหเ้ ช้ือด้ือยำไดบ้ อ่ ย จึงไม่เป็ นท่ี
นิยมใช้ และหำกใช้ ไมค่ วรใชต้ ิดต่อกนั เป็ นเวลำนำน ส่วน cephalosporins รุ่นท่ี 3 แบ่งเป็ นกลุ่ม
ที่ตำ้ นเช้ือกรัมบวกได้ ตำ้ นเช้ือกรัมลบโดยทว่ั ไปไดด้ ีมำก แตไ่ มม่ ีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือ P. aeruginosa ซ่ึง
มีท้งั ยำฉีด (ceftriaxone และ cefotaxime) และยำรับประทำน (cefditoren, cefdinir,
cefpodoxime, และ cefixime) กบั กลุ่มที่มีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือ P. aeruginosa ดี ตำ้ นเช้ือกรัมลบอ่ืนได้
ดีแต่อำจไม่เทำ่ กลุ่มแรก และตำ้ นเช้ือกรัมบวกไดไ้ ม่ดีพอท่ีจะใชใ้ นกำรรักษำ ยำกลุ่มน้ีไดแ้ ก่
ceftazidime และ cefoperazone สำหรับ cefoperazone น้นั ยงั มีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือ anaerobes ได้
ดว้ ย ในปัจจุบนั มีแตใ่ นรูปของยำผสมกบั sulbactam ในสดั ส่วน cefoperazone/sulbactam 2:1
(1.5 gram vial) ทำใหย้ ำน้ียบั ย้งั เช้ือ A. baumannii ไดด้ ีข้ึน ถดั จำกน้นั มำเป็ น cephalosporin
รุ่นท่ี 4 ซ่ึงเป็ น anti-pseudomonal cephalosporin ท่ีมีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือกรัมบวกไดด้ ว้ ย เช่น
cefepime และ cefpirome ยำท้งั สองชนิดน้ีครอบคลุม P. aeruginosa ไดใ้ กลเ้ คียงกบั
ceftazidime กล่ำวคือถำ้ เช้ือด้ือ ceftazidime กม็ กั จะด้ือยำท้งั สองน้ีไปดว้ ยกนั ในดำ้ นของเช้ือ
กรัมบวกน้นั แมย้ ำท้งั สองน้ีจะยบั ยงั เช้ือ S. aureus ได้ แต่กต็ อ้ งใชร้ ะดบั ยำที่สูงกวำ่ cloxacillin
คือมี minimal inhibitory concentration (MIC) 2-4 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร ในขณะที่ MIC
cloxacillin น้นั ประมำณ 0.5 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร เท่ำน้นั 2

กำรแบ่ง cephalosporins ออกเป็ นรุ่นตำมขอบเขตกำรตำ้ นเช้ือแบคทีเรีย เป็ นวธิ ีหน่ึงที่
นิยมกนั แตม่ ีขอ้ จำกดั คือ จะเห็นไดว้ ำ่ ขอบเขตกำรตำ้ นเช้ือแบคทีเรียของยำแตล่ ะรุ่นเหลื่อมซอ้ นกนั
อยบู่ ำ้ ง และเม่ือมีกำรคิดคน้ ยำใหมม่ ำกข้ึน กอ็ ำจจะมีควำมยงุ่ ยำกมำกข้ึนในกำรจดั กลุ่มยำ เช่น ใน
อนำคตอำจมียำท่ีสำมำรถยบั ย้งั methicillin-resistant S. aureus (MRSA) ไดใ้ นขณะที่ตำ้ นเช้ือ
กรัมลบไดด้ ีดว้ ย เช่น ceftobiprole โดยที่ในขณะน้ี ถือวำ่ MRSA แท้ ๆ น้นั จะด้ือต่อยำในกลุ่ม -
lactams ท้งั หมด

Page 418

Carbapenems ปัจจุบนั มียำกลุ่มน้ีข้ึนทะเบียนในประเทศไทยแลว้ 4 ชนิด คือ
imipenem/cilastatin, meropenem, doripenem, และ ertapenem ยำท้งั ส่ีชนิดน้ี เป็ นยำ
ปฏิชีวนะท่ีครอบคลุมเช้ือคอ่ นขำ้ งกวำ้ ง กล่ำวคือสำมำรถยบั ย้งั เช้ือไดท้ ้งั กรัมบวก กรัมลบ
anaerobes, Nocardia spp., และสำหรับ imipenem น้นั ยงั อำจใชร้ ักษำกำรติดเช้ือ rapidly
growing mycobacterium ร่วมกบั ยำอื่นไดด้ ว้ ย เช้ือกรัมลบที่สร้ำงและไม่สร้ำง extended-
spectrum -lactamase ไวตอ่ ยำกลุ่มน้ีท้งั หมด ยกเวน้ P. aeruginosa และ A. baumannii ที่ด้ือ
ตอ่ ertapenem ดงั น้นั ertapenem จึงไม่เหมำะท่ีจะใชเ้ ป็ น empirical therapy สำหรับผปู้ ่ วยที่ติด
เช้ือในโรงพยำบำลเพรำะมีโอกำสท่ีจะเกิดจำกเช้ือดงั กล่ำวได้ โดยภำพรวม ยำแต่ละชนิดมีขอ้
แตกต่ำงกนั ไมม่ ำกนกั imipenem จะมี MIC ต่อเช้ือกรัมบวกต่ำกวำ่ และตอ่ เช้ือกรัมลบสูงกวำ่
MIC ของ meropenem MIC ของ ertapenem ตอ่ เช้ือกรัมลบ (ยกเวน้ P. aeruginosa และ A.
baumannii) และกรัมบวก จะใกลเ้ คียงกบั MIC ของ meropenem แต่ MIC ของ doripenem ต่อ
เช้ือกรัมบวกจะใกลเ้ คียงกบั MIC ของ imipenem ในขณะที่ MIC ต่อเช้ือกรัมลบรวมท้งั P.
aeruginosa และ A. baumannii จะใกลเ้ คียงกบั MIC ของ meropenem3-5

ในแง่ของ pharmacokinetics ยำกลุ่ม -lactams กระจำยไปในอวยั วะตำ่ ง ๆ ไดด้ ี
พอสมควร นอกจำกในระบบประสำทส่วนกลำง ซ่ึงยำหลำยชนิดมีควำมเขม้ ขน้ ไมเ่ พียงพอสำหรับ
กำรรักษำกำรติดเช้ือในระบบน้ี เช่น piperacillin, cefazolin, และ cefoperazone เป็ นตน้ ยำส่วน
ใหญถ่ ูกขบั ถ่ำยออกทำงไต ยกเวน้ cefoperazone ท่ีถูกขบั ถ่ำยออกทำงน้ำดีเป็ นส่วนใหญ่ และ
ceftriaxone ถูกขบั ถ่ำยออกท้งั ทำงน้ำดีและทำงปัสสำวะ ยำส่วนใหญ่ มีคำ่ คร่ึงชีวติ ส้ัน จึงตอ้ งใหย้ ำ
วนั ละหลำยคร้ัง ยกเวน้ ceftriaxone และ cefoperazone ที่ใหว้ นั ละ 1–2 คร้ัง และ ertapenem ที่
ใหว้ นั ละ 1 คร้ัง

คำ่ ทำง pharmacodynamic ที่ทำนำยประสิทธิภำพในกำรฆ่ำเช้ือ คือ time above MIC
ยำบำงชนิดมีควำมคงตวั มำกพอท่ีอุณหภมู ิหอ้ ง (25oC) จึงสำมำรถหยดเขำ้ หลอดเลือดโดยยดื
ระยะเวลำกำรหยดยำใหน้ ำนข้ึนเพ่ือรักษำระดบั ยำในเลือดใหค้ งอยทู่ ี่ระดบั สูงกวำ่ MIC ไดน้ ำน
เช่น ceftazidime, cefoperazone, และ doripenem เป็ นตน้ เชื่อวำ่ กำรใหย้ ำในลกั ษณะน้ี อำจเพิ่ม
ประสิทธิภำพกำรรักษำโดยเฉพำะเม่ือเช้ือมีแนวโนม้ จะด้ือต่อยำ

-lactams ส่วนใหญ่ ใชใ้ นกำรรักษำโรคติดเช้ือท่ีผปู้ ่ วยรับเช้ือมำจำกชุมชน ยกเวน้
ceftazidime, cefoperazone, piperacillin, และ carbapenems ซ่ึงควรจะสงวนไวส้ ำหรับกำร
รักษำกำรติดเช้ือที่ผปู้ ่ วยไดร้ ับเช้ือในโรงพยำบำล และเช้ือที่ด้ือต่อยำปฏิชีวนะอื่นเทำ่ น้นั

Glycopeptides

Vancomycin และ teicoplanin มีบทบำทมำกข้ึนเม่ือมีกำรระบำดของเช้ือ MRSA จนทำ
ใหแ้ พทยจ์ ำนวนมำกเลือกใชย้ ำน้ีเพื่อรักษำกำรติดเช้ือ S. aureus แตค่ วำมจริงหำกเช้ือไมด่ ้ือต่อ -
lactams ยำกลุ่ม glycopeptide จะทำลำยเช้ือไดไ้ ม่ดีเท่ำกบั -lactams ดงั น้นั ในสถำนกำรณ์

Page 419

ขณะน้ีท่ีเช้ือ MRSA ส่วนใหญ่ยงั จำกดั อยใู่ นโรงพยำบำล จึงไมค่ วรใช้ glycopeptide สำหรับกำร
รักษำกำรติดเช้ือ S. aureus ท่ีมำจำกชุมชน vancomycin เป็ นยำที่มีโอกำสทำใหเ้ กิดปฏิกิริยำกำร
แพไ้ ดไ้ ม่บอ่ ยเท่ำ -lactams แต่ตอ้ งใหท้ ำงหลอดเลือดดำชำ้ ๆ เพรำะหำกใหเ้ ร็วจะกระตุน้ กำรหลงั่
histamine ทำใหห้ ลอดเลือดขยำยตวั คลำ้ ยกบั anaphylaxis และอำจทำใหค้ วำมดนั โลหิตตกได้

ยำอื่นที่อำจใชส้ ำหรับกำรรักษำกำรติดเช้ือ MRSA มีหลำยชนิด เช่น fosfomycin,
fusidic acid, linezolid, tigecycline และเช้ือบำงสำยพนั ธุ์ยงั อำจไวต่อ clindamycin ดว้ ย

ยาทย่ี บั ย้งั การสังเคราะห์โปรตีน
Aminoglycoside เป็ นยำท่ีมีประโยชนม์ ำกในกำรรักษำโรคติดเช้ือ เน่ืองจำกสำมำรถฆำ่

เช้ือหลำยชนิดไดอ้ ยำ่ งมีประสิทธิภำพ โดยเฉพำะเช้ือแบคทีเรียกรัมลบ ท้งั ท่ีกลไกหลกั ในกำรออก
ฤทธ์ิคือกำรยบั ย้งั กำรสงั เครำะห์โปรตีน ซ่ึงเช้ือจะไม่ตำย กลไกท่ีทำใหย้ ำกลุ่มน้ีออกฤทธ์ิเป็น
bactericidal น้นั ไมแ่ น่ชดั สันนิษฐำนวำ่ ในกระบวนกำรที่ยำซึมผำ่ นเขำ้ ไปภำยในเซลลข์ อง
แบคทีเรียน้นั ทำให้ permeability ของเซลลเ์ สียไป ร่วมกบั กำรที่ควำมเขม้ ขน้ ของยำภำยในเซลลท์ ี่
สูงมำก ซ่ึงทำใหก้ ำรแปลรหสั จำก RNA ผดิ พลำด นำไปสู่กำรสร้ำงโปรตีนท่ีผิดปกติ ไมส่ ำมำรถใช้
งำนได6้

ปัจจยั ทำง pharmacodynamic ท่ีทำนำยประสิทธิภำพกำรทำลำยเช้ือ คือระดบั ควำม
เขม้ ขน้ ของยำ ยงิ่ ยำมีระดบั ควำมเขม้ ขน้ สูงกวำ่ MIC เทำ่ ใด ประสิทธิภำพในกำรทำลำยเช้ือยงิ่ ดีข้ึน
เน่ืองจำกยำน้ีมีใชใ้ นรูปยำฉีดเท่ำน้นั และยงั มีปัญหำของพิษต่อไตและหู ทำใหม้ ีกำรใชย้ ำน้ีไมม่ ำก
เทำ่ ยำกลุ่มอ่ืน เช้ือส่วนใหญ่จึงยงั ไม่ด้ือตอ่ ยำกลุ่มน้ีมำกนกั โดยทวั่ ไป ยำออกฤทธ์ิดีต่อเช้ือกรัมลบ
gentamicin จะครอบคลุมเช้ือไดน้ อ้ ยกวำ่ amikacin ซ่ึงสำมำรถทำลำยเช้ือ P. aeruginosa หรือ
เช้ือก่อโรคชนิดอ่ืน ๆ ในโรงพยำบำลไดด้ ีกวำ่ สำหรับ streptomycin น้นั ปัจจุบนั ใชเ้ ป็ นยำ
second line สำหรับรักษำวณั โรค เพรำะมีฤทธ์ิ mycobacteriostatic และตอ้ งใหโ้ ดยกำรฉีดเขำ้
กลำ้ มเน้ือทุกวนั หรือสัปดำห์ละ 3 วนั ซ่ึงผปู้ ่ วยอำจจะทนไม่ได้ นอกจำกน้ียำน้ียงั มีผลต่อ
vestibular และ auditory system ค่อนขำ้ งมำก รวมท้งั อำจทำใหไ้ ตทำงำนผดิ ปกติ หำกใหย้ ำไม่
ระมดั ระวงั ผปู้ ่ วยอำจสูญเสียกำรไดย้ ินและมีอำกำรเวยี นศีรษะรุนแรงได้

ประโยชน์ของ aminoglycosides ไดแ้ ก่ ใชเ้ ป็ นยำร่วม ในกำรรักษำกำรติดเช้ือกรัมลบท่ี
รุนแรง ไมว่ ำ่ จะเป็ นกำรติดเช้ือท่ีเกิดข้ึนนอก หรือในโรงพยำบำลกต็ ำม ท้งั น้ี ปัจจุบนั แมเ้ ช้ือท่ีมำ
จำกนอกโรงพยำบำล ก็มีอตั รำกำรด้ือยำมำกข้ึน อำจจะตอ้ งพจิ ำรณำให้ amikacin โดยเฉพำะผปู้ ่ วย
ท่ีไดย้ ำปฏิชีวนะมำหลำยชนิดในระยะเวลำใกล้ ๆ หรือกรณีที่กำรติดเช้ือค่อนขำ้ งรุนแรง ในกรณีน้ี
นิยมใหย้ ำแบบวนั ละคร้ัง คือ gentamicin 5.1 mg/kg/dayหรือ amikacin 15 mg/kg/dayเพรำะ
อำจมีพษิ ต่อไตนอ้ ยกวำ่ และมีประสิทธิภำพเช่นเดียวกบั กำรใหย้ ำแบบแบง่ ใหว้ นั ละ 2-3 คร้ัง

Page 420

Amikacin มีบทบำทในกำรเพ่มิ ประสิทธิภำพของกำรรักษำกำรติดเช้ือ P. aeruginosa
เมื่อใหร้ ่วมกบั piperacillin แตเ่ ม่ือศึกษำในเช้ืออ่ืน ๆ เกี่ยวกบั กำรใชย้ ำร่วมกนั ระหวำ่ ง
aminoglycoside และ -lactams กลบั ไมส่ ำมำรถแสดงใหเ้ ห็นไดอ้ ยำ่ งชดั เจนวำ่ มีประโยชน์
เหนือกวำ่ กำรให้ -lactams ชนิดเดียว อยำ่ งไรก็ตำม ในสถำนกำรณ์ที่มีเช้ือด้ือยำแพร่ระบำดมำก
กำรใหย้ ำสองชนิดร่วมกนั ไปก่อน ก็อำจจะมีประโยชน์หำกเช้ือมิไดด้ ้ือต่อยำท้งั สองชนิดพร้อมกนั
ดงั น้นั หำกผปู้ ่ วยมีกำรติดเช้ือรุนแรงในสถำนกำรณ์เช่นน้ี ควรจะใหย้ ำสองชนิดร่วมกนั ไปก่อน
จนกวำ่ จะทรำบชดั เจนวำ่ เป็ นเช้ือชนิดใดและมีแบบแผนควำมไวตอ่ ยำปฏิชีวนะอยำ่ งไร

Gentamicin ยงั มีประโยชนใ์ นกำรรักษำกำรติดเช้ือกรัมบวกบำงชนิด เช่นกำรติดเช้ือ
Enterococcus spp. ที่รุนแรงเช่น bacteremia ใน immunocompromised host และ bacterial
endocarditis จำกเช้ือ streptococci ท่ีไม่ไวตอ่ penicillin มำกนกั (MIC penicillin >0.06
ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร) เช้ือ Enterococcus spp. และ S. aureus ในกรณีน้ี ตอ้ งผำ่ นกำรทดสอบ
แลว้ ในหอ้ งปฏิบตั ิกำรวำ่ จะเกิด synergistic effect ได้ คือไม่มีกำรด้ือยำ aminoglycoside
ระดบั สูง และกำรใหย้ ำ จะไมใ่ หใ้ นขนำดสูง คือใหเ้ พียง 1 mg/kg/day แบ่งใหท้ ุก 8-12 ชว่ั โมง

ขอ้ จำกดั ในกำรใชย้ ำกลุ่ม aminoglycosides คือในสภำวะแวดลอ้ มที่เป็ นกรด เช่นใน
โพรงหนอง ยำจะออกฤทธ์ิไดไ้ มด่ ี นอกจำกน้ีกำรท่ียำถูกขบั ถ่ำยออกทำงไตท้งั หมด จึงไมเ่ หมำะที่
จะใชร้ ักษำกำรติดเช้ือในตบั และทำงเดินน้ำดี

Macrolides ไดแ้ ก่ erythromycin, roxithromycin, azithromycin, clarithromycin)
และ lincosamide (clindamycin) มีโครงสร้ำงตำ่ งกนั แตก่ ลไกกำรออกฤทธ์ิและกลไกกำรด้ือยำ
เหมือนกนั ดงั น้นั หำกใชย้ ำกลุ่ม macrolides แลว้ ไมไ่ ดผ้ ล กไ็ มค่ วรใช้ clindamycin เช้ือ
แบคทีเรียกรัมบวก เช่น streptococci และ staphylococci ยงั ไวต่อยำน้ีอยพู่ อสมควรแมจ้ ะมีอตั รำ
กำรด้ือยำสูงข้ึนบำ้ ง ยำกลุ่ม macrolides ต่ำงจำก lincosamide คือมีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือกลุ่ม “atypical”
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, และ Legionella pneumophila)
ส่วน azithromycin และ clarithromycin น้นั ยงั มีประโยชนใ์ นกำรรักษำกำรติดเช้ือ non-
tuberculous mycobacteria เช่น M. avium-intracellulare complex อีกดว้ ย

Tetracycline เช่น tetracycline, minocycline, doxycycline ปัจจุบนั มีที่ใชไ้ ม่มำก
เน่ืองจำกเช้ือมกั จะด้ือตอ่ ยำ หำกไม่มีปัญหำน้ี โดยปกติยำกลุ่มน้ีมีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือกรัมบวกเป็นส่วน
ใหญ่ ปัจจุบนั มกั ใชใ้ นกำรรักษำโรคติดเช้ือ Rickettsia ซ่ึงโดยส่วนใหญ่หำกเป็ น murine หรือ
scrub typhus ไขม้ กั จะลดลงภำยในเวลำ 24-48 ชว่ั โมง หลงั ไดย้ ำ doxycycline

Glycylcyclines เป็ นอนุพนั ธ์ของ minocycline ท่ีขณะน้ีมีเพยี งชนิดเดียวคือ
tigecycline ยำน้ีสำมำรถยบั ย้งั เช้ือกรัมบวก ไดแ้ ก่ streptococci, enterococci รวมท้งั สำยพนั ธุ์ที่
ด้ือ vancomycin, staphylococci (methicillin-susceptible และ methicillin-resistant) และ

Page 421

ยงั สำมำรถยบั ย้งั แบคทีเรียกรัมลบไดห้ ลำยชนิด เช่น Enterobacteriaceae (with or without
ESBL production), และมีรำยงำนวำ่ อำจมีฤทธ์ิตำ้ น A. baumannii ดว้ ย เน่ืองจำกเป็ นยำใหม่ จึง
ยงั ไมม่ ีเกณฑก์ ำรตดั สินควำมไวต่อยำสำหรับเช้ือหลำยชนิด ท้งั กำรทดสอบควำมไวต่อยำน้ีบนวนุ้
เล้ียงเช้ือท่ีมีเกลือแมกนีเซียมเป็นส่วนประกอบไมเ่ ท่ำกนั ยงั ใหผ้ ลตำ่ งกนั ดว้ ยแมจ้ ะเป็ นเช้ือเดียวกนั
ทำใหย้ ำกแก่กำรทดสอบในหอ้ งปฏิบตั ิกำรจุลชีววทิ ยำทวั่ ไปท่ีไม่ใช่ศูนยว์ จิ ยั อีกปัจจยั หน่ึงที่ทำให้
กำรใชย้ ำน้ีมีควำมยงุ่ ยำกอยบู่ ำ้ งกค็ ือคุณสมบตั ิทำงเภสชั จลนศ์ ำสตร์ของยำ คือยำน้ีกระจำยเขำ้ สู่
เน้ือเยอ่ื ตำ่ ง ๆ ไดด้ ี แต่ระดบั ยำในเลือดค่อนขำ้ งต่ำ คือ 0.4-0.6 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร ในขณะที่
MIC ตอ่ เช้ือหลำยชนิด มีค่ำ 1 ไมโครกรัมต่อมิลลิลิตร จึงอำจมีประสิทธิภำพไมด่ ีเทำ่ ที่ควรใน
กำรรักษำภำวะติดเช้ือในกระแสเลือด ปัจจุบนั ยำน้ีไดร้ ับกำรรับรองโดยองคก์ ำรอำหำรและยำแห่ง
ประเทศสหรัฐอเมริกำใหใ้ ชส้ ำหรับรักษำกำรติดเช้ือท่ีผวิ หนงั และเน้ือเยอื่ อ่อน และกำรติดเช้ือใน
ช่องทอ้ งชนิดซบั ซอ้ น (complicated skin and soft tissue, complicated intra-abdominal
infection) ซ่ึงจะเห็นไดว้ ำ่ ภำวะท่ีกล่ำวมำน้ี มียำอื่นเป็ นทำงเลือก มำกมำย ดงั น้นั จึงไม่จำเป็ นตอ้ ง
ใชย้ ำน้ีเป็นยำตวั แรกสำหรับกำรรักษำกำรติดเช้ือดงั กล่ำว

ยาทยี่ บั ย้งั การสังเคราะห์สารต้งั ต้นในกระบวนการสังเคราะห์กรดนิวคลอิ กิ
มียำเดี่ยวที่เคยใชใ้ นอดีต เช่น sulfadiazine แต่ในทำงปฏิบตั ิ ยำน้ีก็ตอ้ งใชร้ ่วมกบั ยำอื่น

คือ pyrimethamine สำหรับกำรรักษำ toxoplasmic encephalitis แต่เนื่องจำกปัจจุบนั ไมม่ ี
pyrimethamine ท่ีเป็ นยำเด่ียว sulfadiazine จึงไมม่ ีท่ีใช้ ยำกลุ่มน้ีในปัจจุบนั มีเพยี งยำผสม
trimethoprim และ sulfamethoxazole (TMP/SMX) 80/400 มิลลิกรัม หรือ co-trimoxazole
ซ่ึงมีขอ้ บง่ ช้ีคอ่ นขำ้ งจำกดั เช่น ใชร้ ักษำกำรติดเช้ือ Nocardia spp., Pneumocystis jirovecii
หรือใชร้ ่วมกบั ceftazidime ในกำรรักษำโรค melioidosis และป้ องกนั กำรเป็ นโรคปอดบวมจำก
เช้ือ Pneumocystis jirovecii ในผปู้ ่ วยโรคเอดส์ เป็ นตน้ ในอดีตเคยมีกำรใชย้ ำน้ีในกำรรักษำโรค
ติดเช้ือกรัมลบบำงชนิด เช่น กำรติดเช้ือท่ีระบบทำงเดินปัสสำวะ ไขท้ ยั ฟอยด์ อุจจำระร่วงจำกเช้ือ
Shigella spp. แตใ่ นปัจจุบนั มีอตั รำกำรด้ือยำค่อนขำ้ งสูง จึงไม่นิยมใช้ TMP/SMX ในกำรรักษำ
โรคเหล่ำน้ีโดยไม่ทรำบผลกำรทดสอบควำมไวของเช้ือต่อยำ อยำ่ งไรกต็ ำม หำกตรวจพบวำ่ เช้ือไม่
ด้ือยำ หรือผปู้ ่ วยอยใู่ นถิ่นที่มีปัญหำเช้ือด้ือยำไมม่ ำกนกั กส็ ำมำรถใชย้ ำน้ีในกำรรักษำโรคตำ่ งๆ
ดงั กล่ำวได้ ขอ้ ดีของยำน้ี คือหำไดง้ ่ำย และมีท้งั ในรูปยำฉีดและยำรับประทำน สำมำรถถูกดูดซึมได้
ดีจำกทำงเดินอำหำร ทำใหผ้ ปู้ ่ วยไมจ่ ำเป็นตอ้ งอยใู่ นโรงพยำบำลเป็นเวลำนำน ขอ้ เสียคือ ผปู้ ่ วยบำง
กลุ่ม อำจมีแนวโนม้ ท่ีจะแพย้ ำได้ ถำ้ ผปู้ ่ วยมีปฏิกิริยำกำรแพท้ ่ีรุนแรง เช่น Steven-Johnson’s
syndrome หรือ toxic epidermal necrolysis ถือเป็ นขอ้ หำ้ มในกำรใชย้ ำน้ี อีกกรณีหน่ึงคือ
fixed-drug eruption ซ่ึงแมจ้ ะไมร่ ุนแรง แต่ก็เป็ นปัญหำกบั ผปู้ ่ วยมำก เป็ นขอ้ หำ้ มในกำรใชต้ ่อไป
เช่นกนั

Page 422

ยาทขี่ ดั ขวางกระบวนการแบ่งตัวและการถอดรหัสพนั ธุกรรม7, 8
ยำกลุ่มน้ีคือ Fluoroquinolone ซ่ึงไดจ้ ำกกำรเติม fluorine เขำ้ ไปในโมเลกุลของ

nalidixic acid ซ่ึงเป็ น quinolone ตวั แรกท่ีมีใช้ กำรเพิ่ม fluorine และ side chain อื่น ๆ เขำ้ ไป
ทำใหไ้ ด้ fluoroquinolones ท่ีสำมำรถทำลำยเช้ือแบคทีเรียไดม้ ำกชนิดข้ึน โอกำสกำรด้ือยำนอ้ ยลง
กำรดูดซึมและกำรกระจำยตวั ของยำเขำ้ ไปในเน้ือเย่ือต่ำง ๆ ดีข้ึน มี fluoroquinolones หลำยชนิด
บำงชนิดถูกนำมำใชเ้ พยี งไมน่ ำนก็ตอ้ งถูกระงบั ไปเน่ืองจำกผลขำ้ งเคียงที่รุนแรง ยำท่ีมีใชใ้ น
ปัจจุบนั ไดแ้ ก่ norfloxacin, ofloxacin, levofloxacin, ciprofloxacin, และ moxifloxacin ยำ
ในกลุ่มน้ี มีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือกรัมลบไดด้ ี โดย ciprofloxacin นอกจำกจะสำมำรถทำลำยเช้ือกรัมลบ
โดยทวั่ ไปไดด้ ีแลว้ ยงั มีคุณสมบตั ิตำ้ นเช้ือ P. aeruginosa ไดด้ ีท่ีสุด รองลงมำคือ levofloxacin
ส่วน norfloxacin และ ofloxacin สำมำรถทำลำยเช้ือกรัมลบอ่ืน ๆ นอกจำก P. aeruginosa ได้
ยำที่ไดร้ ับกำรพฒั นำมำภำยหลงั เช่น levofloxacin และ moxifloxacin มีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือกรัมบวกได้
ดีกวำ่ fluoroquinolones รุ่นแรก ๆ และยงั มีฤทธ์ิตำ้ นเช้ือกลุ่มท่ีก่อโรค atypical pneumonia เช่น
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, และ Chlamydia pneumoniae ไดด้ ี
จึงอำจเรียกยำท้งั สองน้ีวำ่ respiratory fluoroquinolones โดยที่ moxifloxacin จะมี MIC ตอ่
เช้ือกรัมบวก ต่ำกวำ่ MIC ของ levofloxacin เช้ืออ่ืนท่ีไวต่อยำกลุ่มน้ี ไดแ้ ก่ Mycobacterium

tuberculosis, Mycobacterium avium-intracellulare, Brucella spp.

เนื่องจำก fluoroquinolones มีท้งั ในรูปของยำฉีดและยำรับประทำน มีผลขำ้ งเคียงนอ้ ย จึง
เป็นยำที่นิยมใชก้ นั อยำ่ งแพร่หลำยท้งั ในมนุษย์ และในภำคเกษตรกรรม ประกอบกบั ลกั ษณะด้งั เดิม
ของยำ คือเช้ือเกิดกำรด้ือยำไดง้ ่ำยโดยกระบวนกำร mutation ของ DNA gyrase และ
topoisomerase ซ่ึงเป็ นเป้ ำหมำยกำรออกฤทธ์ิของยำ ปัจจุบนั เช้ือก่อโรคจำนวนมำกในชุมชน ท้งั
Enterobacteriaceae เช้ือกรัมลบอ่ืน ๆ ตลอดจน Neisseria gonorrhoeae จึงมีกำรด้ือยำในอตั รำ
ท่ีสูงข้ึนกวำ่ ในอดีตอยำ่ งมำก

คุณสมบตั ิทำงเภสชั จลนศ์ ำสตร์ของ fluoroquinolones มีควำมแตกตำ่ งกนั บำ้ ง คือ
norfloxacin ถูกดูดซึมจำกทำงเดินอำหำรไดน้ อ้ ยที่สุด คือประมำณร้อยละ 30-50 รองลงมำคือ
ciprofloxacin ถูกดูดซึมไดร้ ้อยละ 50-85 ส่วน ofloxacin, levofloxacin, และ moxifloxacin
ถูกดูดซึมไดร้ ะหวำ่ งร้อยละ 85-100 ดงั น้นั ขนำดยำท่ีให้ทำงหลอดเลือดดำและที่ใหโ้ ดยกำร
รับประทำนจึงเทำ่ กนั สำหรับยำสำมชนิดหลงั กำรดูดซึมของยำกลุ่มน้ี อำจถูกรบกวนโดยยำอ่ืนที่มี
multivalent cations เช่น aluminum, magnesium, calcium, iron, และ zinc กำรใหย้ ำท่ีมี
cations เหล่ำน้ี แมจ้ ะห่ำงจำกเวลำของกำรให้ fluoroquinolones ก็อำจจะช่วยใหก้ ำรดูดซึมดีข้ึน
ไม่ไดเ้ หมือนกบั กำรไมใ่ หย้ ำร่วมกนั ดงั น้นั อำจตอ้ งหลีกเล่ียงไปใชย้ ำปฏิชีวนะกลุ่มอ่ืน หรืองดใชย้ ำ

Page 423

ที่มี cations ร่วมดว้ ย หรือใหย้ ำ fluoroquinolones ทำงหลอดเลือดดำแทนในกรณีท่ีเป็ นกำรติด
เช้ือรุนแรง

ยำส่วนใหญ่ถูกขบั ถ่ำยออกทำงไต ยกเวน้ ciprofloxacin ท่ีมีกำรขบั ถ่ำยทำงตบั และ
ทำงเดินน้ำดีดว้ ย ส่วน moxifloxacin น้นั ถูกขบั ถ่ำยทำงตบั และทำงเดินน้ำดีเป็ นส่วนใหญ่ จึงไม่
เหมำะท่ีจะใชส้ ำหรับรักษำกำรติดเช้ือที่ระบบทำงเดินปัสสำวะ

ขอ้ ควรระวงั ในกำรใชย้ ำกลุ่มน้ีอีกประกำรหน่ึงคือกำรด้ือยำของเช้ือในระหวำ่ งกำรรักษำ
เน่ืองจำกกระบวนกำร mutation ซ่ึงเมื่อเกิดข้ึน อำจทำให้ MIC ของยำต่อเช้ือสูงข้ึนไม่มำกในแต่
ละคร้ัง แต่เม่ือมี mutation ต่อเนื่องกนั หลำยคร้ัง จะทำให้ MIC สูงข้ึนจนยำไม่สำมำรถทำลำยเช้ือ
ได้ กำรป้ องกนั เหตุกำรณ์เช่นน้ี อำจทำไดโ้ ดยกำรใหย้ ำในขนำดสูงพอ โดยเฉพำะเม่ือใหย้ ำเพื่อ
รักษำกำรติดเช้ือในตำแหน่งที่ยำเขำ้ ถึงไดน้ อ้ ย เช่นกำรติดเช้ือในปอด หรือกำรติดเช้ือ P.
aeruginosa อีกทำงหน่ึง คือกำรใหย้ ำน้ีร่วมกบั ยำอ่ืนเช่น -lactams ซ่ึงอำจไมเ่ พม่ิ ประสิทธิภำพ
ในกำรทำลำยเช้ือแตอ่ ำจลดอุบตั ิกำรณ์ของกำรด้ือยำระหวำ่ งกำรรักษำได้

ขอ้ บง่ ช้ีกำรใชย้ ำกลุ่ม fluoroquinolones ไดแ้ ก่ กำรรักษำภำวะติดเช้ือกรัมลบในระบบ
อวยั วะต่ำง ๆ เช่น ปอด ทำงเดินปัสสำวะ ตบั และทำงเดินน้ำดี (ciprofloxacin, moxifloxacin)
อำจใชเ้ ป็นยำสำรองในกำรรักษำวณั โรคในกรณีที่ผปู้ ่ วยแพย้ ำอ่ืนหรือเช้ือด้ือยำอื่น ซ่ึงจะตอ้ งใช้
ร่วมกบั ยำหลำยชนิดเสมอ และประสิทธิภำพในกำรรักษำ จะไมด่ ีเท่ำกบั สูตรยำมำตรฐำน จึงตอ้ งยดื
ระยะเวลำกำรรักษำออกไป โดยเฉพำะอยำ่ งยง่ิ ถำ้ ผปู้ ่ วยไมไ่ ดร้ ับยำ isoniazid, rifampicin อยำ่ งใด
อยำ่ งหน่ึงหรือท้งั สองอยำ่ ง สำหรับกำรติดเช้ือในระบบประสำทส่วนกลำง อำจมีปัญหำกำรซึมผำ่ น
ของยำและยงั ไมม่ ีขอ้ มูลเพยี งพอในแง่ประสิทธิภำพของยำกลุ่มน้ี และเน่ืองจำกในปัจจุบนั อตั รำ
กำรด้ือยำของเช้ือในชุมชนเร่ิมสูงข้ึน จึงไม่ควรใชย้ ำน้ีเป็ นยำเด่ียวในกำรรักษำผปู้ ่ วยท่ีมีกำรติดเช้ือ
รุนแรงจำกชุมชน

Empirical therapy

กำรใหย้ ำปฏิชีวนะที่ตรงกบั เช้ือก่อโรคโดยเร็วที่สุด เป็ นปัจจยั สำคญั อยำ่ งยง่ิ ในกำรรักษำ
โรคติดเช้ือใหไ้ ดผ้ ลดี ในทำงปฏิบตั ิ แพทยอ์ ำจไมส่ ำมำรถทรำบชนิดของเช้ือก่อโรคไดท้ นั ที ดงั น้นั
ส่วนใหญจ่ ึงมกั ตอ้ งใหย้ ำไปก่อนท่ีจะทรำบชนิดของเช้ือก่อโรค (Empirical therapy) ซ่ึงบอ่ ยคร้ัง
ตอ้ งอำศยั กำรเพำะเช้ือในหอ้ งปฏิบตั ิกำร ใชเ้ วลำประมำณ 3-5 วนั ในสถำนกำรณ์จริง เรำไม่
สำมำรถรอไดน้ ำนเท่ำน้นั กำรใหย้ ำแบบ empirical therapy จึงมีควำมจำเป็ น ในกรณีน้ี แพทย์
ควรสำมำรถใหก้ ำรวินิจฉยั กลุ่มอำกำรของกำรติดเช้ือ รวมท้งั ระบบอวยั วะท่ีมีกำรติดเช้ือ ตลอดจน
ระบำดวทิ ยำ โดยเฉพำะอยำ่ งยงิ่ แบบแผนควำมไวของเช้ือก่อโรคต่อยำปฏิชีวนะในพ้ืนที่ท่ีตนเอง
ปฏิบตั ิงำนอยู่ ท้งั น้ีเพรำะแมจ้ ะเป็นเช้ือชนิดเดียวกนั แตใ่ นสถำนที่ตำ่ งๆ เช้ืออำจมีแบบแผนควำมไว
ต่อยำปฏิชีวนะต่ำงกนั โรงพยำบำลท่ีมีหอ้ งปฏิบตั ิกำรจุลชีววทิ ยำควรจะรวบรวมขอ้ มูลดงั กล่ำวน้ี

Page 424

ส่วนโรงพยำบำลที่ไมม่ ีหอ้ งปฏิบตั ิกำรจุลชีววทิ ยำ ก็ควรจะรวมกนั เป็ นเครือขำ่ ยร่วมกบั โรงพยำบำล
ใหญ่ และดำเนินกำรใหม้ ีขอ้ มูลสำหรับใชใ้ นพ้ืนที่ใหบ้ ริกำรของตน ตำรำงที่ 1 แสดงตวั อยำ่ งยำ
ปฏิชีวนะท่ีควรเลือกใชใ้ นกรณีท่ียงั ไม่ทรำบเช้ือก่อโรค อยำ่ งไรก็ตำมหำกทรำบชนิดของเช้ือและ
ควำมไวตอ่ ยำปฏิชีวนะของเช้ือก่อโรคในผปู้ ่ วยรำยน้นั แลว้ ก็ควรปรับเปลี่ยนชนิดของยำให้
เหมำะสมยง่ิ ข้ึน

เอกสำรอำ้ งอิง

1. Chamber FH. Other -lactam antibiotics. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,
eds. Principles and Practice of Infectious Diseases 6th ed. Philadelphia: Elsevier-
Churchill Livingstone 2005:311-8

2. Chamber FH. Penicillins. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles
and Practice of Infectious Diseases 6th ed. Philadelphia: Elsevier-Churchill
Livingstone 2005:291-93

3. Curran M, Simpson D, Perry C. Ertapenem: a review of its use in the management
of bacterial infections. Drugs. 2003;63(17):1855-78.

4. Keam SJ. Doripenem: a review of its use in the treatment of bacterial infections.
Drugs. 2008;68(14):2021-57.

5. Pfaller MA, Jones RN. A review of the in vitro activity of meropenem and
comparative antimicrobial agents tested against 30,254 aerobic and anaerobic
pathogens isolated world wide. Diagn Microbiol Infect Dis. 1997 Aug;28(4):157-
63.

6. Gilbert DN. Aminoglycosides. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.
Principles and Practice of Infectious Diseases 6th ed. Philadelphia: Elsevier-
Churchill Livingstone 2005:328-56

7. Hooper DC. Quinolones. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles
and Practice of Infectious Diseases 6th ed. Philadelphia: Elsevier-Churchill
Livingstone 2005:451-73

8. Amsden GW. Tables of antimicrobial agent pharmacology. In: Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases 6th ed.
Philadelphia: Elsevier-Churchill Livingstone 2005:634-700

Page 425

ตำรำงที่ 1 ยำปฏิชีวนะที่ใชใ้ นกำรรักษำเบ้ืองตน้ สำหรับโรคติดเช้ือที่พบบ่อย (ถำ้ ใหก้
เสมอ)

กลมุ่ โรค ลกั ษณะทำงคลนิ ิกที่สำคญั เช้ือก่อโรคที่พบบ่อย

Bacterial meningitis Streptococcus suis,
Community-acquired Streptococcus pneum
N. meningitides
(normal host) Listeria monocytogen
organisms
Community-acquired, S. pneumoniae (esp. w
(immunocompromised/elderly) leakage), Pseudomon
Coagulase-negative s
Post-operative Staphylococcus aureu
negative bacilli
Acute sinusitis พบกำรอกั เสบของเยอ่ื บุ S. pneumoniae, H. in
paranasal sinus ไดถ้ ึงร้อยละ catarrhalis, group A
87 ใน viral URI

Chronic sinusitis Prevotella spp., anaer
Fusobacterium, aerob
Acute P. aeruginosa, S. aur
phayngitis/pharyngotosillitis catarrhalis
Group A, C, G strepto

(เช่น EBV – infectiou

mononucleosis), C. d
Arcanobacterium hae
pneumoniae

กำรรักษำแบบ empiric ควรปรับยำใหเ้ หมำะสมอีกคร้ังเม่ือทรำบผลกำรเพำะเช้ือ

ยำปฏิชีวนะที่ควรเลือกใช้ ยำอื่นที่อำจเลือกใชไ้ ด้

moniae Ceftrixaone 2 g IV q 12 h Cefotaxime 2 g IV q 4-6 h
Vancomycin 500-750 mg IV q Vancomycin 500-750 mg IV q
nes and above 6h 6h
Add ampicillin 2 g IV q 6 h to
with CSF the above regimen Cefepime 2 g IV q 8 h or
nas aeruginosa, Ceftazidime 2 g IV q 8 h + meropenem 2 g IV q 8 h +
staphylococci, vancomycin 500-750 mg IV q 6 vancomycin 500-750 mg IV q
us, Other Gram- h 6h

nfluenzae, M. ให้ decongestant และยำแกป้ วด Amoxycillin/clavulanate
streptococci ก่อน ถำ้ ไมด่ ีข้ึนใน 1 สปั ดำห์ จึง 2000/125 mg bid, moxifloxacin
พิจำรณำให้ high dose 400 mg q 24 h, levofloxacin
robic strep, 750 mg q 24 h x 5 days or 500
bic streptococci, amoxicillin (1 g tid) mg q 24 h x 14 days,
reus, & M. cephalosporins (cefdinir,
Antibiotic not effective, need cefditoren 200 mg bid)
ococci, virus otolaryngologic intervention
us
diphtheria, Penicillin V 500 mg bid or 250 Benzathine penicillin 1.2 mU
emolyticum, M. mg qid im X 1 dose, cefuroxime acetil
250 mg bid X 4 days,
clindamycin, clarithromycin
250 mg bid X 10 days,
azithromycin 500 mg then 25o
mg q 24 h X 4 days

Page 426

Pneumonia Mild to moderate (“walking” Atypicals (Mycoplasm
Community-acquired pneumonia), no co-morbidity Chlamydia pneumoni

pneumophilia), S. pne

Alcoholism S. pneumoniae, anaer
COPD negative rods
Post obstruction of airways
H. influenza, M. catar
pneumoniae
S. pneumoniae, anaer

Post influenza S. pneumoniae, S. aur

Exposure to tropical Leptospira spp., Rick
environment/multiorgan Melioidosis
involvement (aseptic
meningitis, hepatitis, Pneumocystis jirovec
nephritis)
Diabetes, thalassemia,
chronic kidney disease,

farmer, อยใู่ นภำค

ตะวนั ออกเฉียงเหนือ (อยำ่ งใด

อยำ่ งหน่ึง หรือหลำยอยำ่ ง)

ภำพรังสีทรวงอกอำจคลำ้ ย

tuberculosis กำรยอ้ มเสมหะ

พบเช้ือนอ้ ย เช้ือท่ีพบเป็ น

Gram negative ตวั เลก็ ติดสี

จำง และติดสีหวั ทำ้ ยไม่เท่ำกนั

Interstitial pneumonia

ร่วมกบั อำกำรเหนื่อยง่ำย อำจ

ma. pneumoniae, Azithromycin 0.5 g X 1 then Doxycycline 100 mg bid
iae, Legionella 0.25 g per day, clarithromycin Levofloxacin 750 mg/d or
eumoniae, virus 500 mg bid moxifloxacin 400 mg/d

robes, Gram- 3rd generation cephalosporin Levofloxacin or moxifloxacin
rrhalis, S. clindamycin
3rd generation cephalosporin Levofloxacin or moxifloxacin

robes Amoxycillin-clavulanate 3rd generation cephalosporin
clindamycin
2nd - 3rd generation
reus cephalosporins
kettsia spp. 3rd generation cephalosporin +
doxycycline or azithromycin

Ceftazidime 2 g IV q 8 h Imipenem/cilastatin,
trimethoprim-sulfamethoxazole meropenem
12-15 mg TMP/kg/d

cii (“PCP”) Trimethoprim/sulfamethoxazole Clindamycin 600 mg q 8 h +

15 mg/kg/dayTMP q 8-12 h ถำ้ primaquine 30 mg q 24 h

Page 427

Healthcare- เป็ นเร้ือรังหรือ รองเฉียบพลนั ก็ เช้ือเหมือนกบั เช้ือก่อโร
associated/ventilator- ได้ โดยเฉพำะในผปู้ ่ วยอำยนุ อ้ ย เช้ือจำกนอกโรงพยำบำ
associated, early onset ซ่ึงโดยปกติไมค่ วรเป็ นโรค
pneumonia ผปู้ ่ วยจำนวนมำก
Healthcare- ไมท่ รำบมำก่อนวำ่ ตนเองเป็น
associated/ventilator- โรคติดเช้ือ HIV ถำ้ ตรวจพบ
associated, late onset ลกั ษณะของภำวะภมู ิคุม้ กนั
บกพร่อง เช่น oral candidiasis
หรือ oral hairy leukoplakia
จะช่วยในกำรวนิ ิจฉยั ไดม้ ำก แต่
อำจไมพ่ บลกั ษณะดงั กล่ำวก็ได้
(ถำ้ มีอำกำรของกำรติดเช้ือท่ี
ระบบทำงเดินหำยใจส่วนบนมำ
ก่อน อำจเป็ น viral

pneumonia)

เกิดหลงั จำกเขำ้ รับกำรรักษำใน
โรงพยำบำลไมเ่ กิน 5 วนั

เกิดหลงั จำกเขำ้ รับกำรรักษำใน A. baumannii, P. aeru
โรงพยำบำล 5 วนั ข้ึนไป กำร pneumoniae, E. coli (
ยอ้ มสีกรัมเสมหะอำจช่วยใน ESBL production), En
กำรแยกเช้ือไดบ้ ำ้ ง (Gram MRSA

pO2 <70 mmHg ให้
prednisolone 40 mg bid 5 วนั
ตอ่ ดว้ ย 20 mg bid 11 วนั ร่วมดว้ ย

รคในผปู้ ่ วยท่ีรับ เหมือนกบั ผปู้ ่ วยท่ีรับเช้ือจำกนอก A. baumannii: colistin,
ำล tigecycline
โรงพยำบำล พจิ ำรณำตำมปัจจยั P. aeruginosa: carbapenem
uginosa, K. MRSA: linezolid
(with or without เส่ียงอื่นขำ้ งตน้
nterobacter spp.,
A. baumannii:
cefoperazone/sulbactam P.
aeruginosa: antipseudomonal
penicillin/cephalosporins, K.
pneumoniae, E. coli: 3rd

generation cephalosporins หรือ

Page 428

Aspiration pneumonia negative coccobacilli – A. Anaerobes

Bacterial endocarditis baumannii, GNR ตวั ผอม ไม่
Acute
Sub-acute มี capsule – P. aeruginosa,

GNR ตวั อว้ น ส่วนใหญ่

ค่อนขำ้ งยำว ตวั โต เป็ นแทง่

ชดั เจน แตบ่ ำงตวั อำจดูส้นั อำจ
มี capsule –

Enterobacteriaceae เช่น K.

pneumoniae, E. coli,
Enterobacter spp.

ปัจจยั เสี่ยงคือภำวะควำมรู้สึกตวั

ลดลงผิดปกติจำกสำเหตใุ ดก็

ตำม หรือภำวะท่ีกำรกลืนไม่

ปกติ

Host: IV drug users S. aureus (MSSA)
Clinical: sepsis or blood- Viridans streptococci
borne pneumonia, congestive
heart failure common
Host: valvular heart disease
Clinical: prolonged fever (2-
4 weeks), embolic
phenomena

Intra-abdominal infection Enterobacteriaceae

fluoroquinolone; carbapenem

หรือ fluoroquinolone สำหรับเช้ือ

ท่ีสร้ำง ESBL, Enterobacter

spp.: piperacillin,
fluoroquinolone
MRSA: vancomycin,
teicoplanin

Clindamycin High dose penicillin G,
Amoxycillin/clavulanate

Cloxacillin 2 g IV q 4 h X 4-6 Cefazolin 2 g iv q 8 h +
weeks + gentamicin 1 mg/kg q gentamicin 1 mg/kg q 8 h X 3-
8 h X 3-5 days 5 days

i, enterococci Ampicillin 2 g IV Q 4 h หรือ Ceftriaxone + gentamicin 1
anaerobes mg/kg q 8 h X 3-5 days
penicillin 3 mU iv q 4 h +
gentamicin 1 mg/kg q 8 h X 3-5

days (รอผลกำรเพำะเช้ือไดถ้ ำ้ ไมม่ ี

ภำวะแทรกซอ้ น เช่น major

emboli, heart failure)
Third-generation cephalosporin

metronidazole

Page 429

Complicated intra-abdominal ผสู้ ูงอำยุ มกั เป็ นที่กระดูกสนั Enterobacteriaceae
aeruginosa, A. bauma
infections (เช่น post-operative หลงั ควรระวงั กำรติดเช้ือ enterococci
ลกุ ลำมเขำ้ ไปใน epidural S. aureus
infections)
Osteomyelitis space (epidural abscess) S. aureus
Salmonella spp.
Septic arthritis ควรทำกำรเพำะเช้ือจำกน้ำใน Staphylococci, Strept
ขอ้ ทุกคร้ัง ไมค่ วรรักษำแบบ Vibrio vulnificus, Aer
Normal host other Gram-negative
Steroid user empiric Pasteurella multocida
Prosthetic joint Streptococcus pyogen
Cellulitis/necrotizing fasciitis
Salt- or fresh-water E. coli, S. pyogenes, S
including water animal (group B streptococci
exposure spp. (esp. in HIV infe
Animal bite
S. suis (อำจมีประวตั ิรับ
Previous surgery of the ที่ปรุงไมส่ ุก)
affected limb, impaired venous
or lymphatic drainage B. pseudomallei
Community-acquired sepsis,
unknown primary site

Community-acquired sepsis, Diabetes, thalassemia,
unknown primary site chronic kidney disease,

anaerobes, P. Anti-pseudomonal penicillin, Anti-pseudomonal
annii, cephalosporins, or carbapenems
fluoroquinolone

Cloxacillin 2 g IV q 4 h

Cloxacillin 2 g IV q 4 h
Ciprofloxacin 400 mg IV q 12 h Ceftriaxone 2 g IV q 24 h

tococci, GNR 3rd generation cephalosporins, Doxycycline
fluoroquinolones
romonas spp.,
bacilli Amoxycillin/clavulanate,
ampicillin/sulbactam
a Penicillin, clindamycin

nes

S. agalactia Ceftriaxone 2 g IV q 24 h Cefuroxime 750 mg IV q 8 h,
i), Salmonella Amoxycillin/clavulanate 1.2-
ected patients), Ceftazidime 2 g IV q 8 h
trimethoprim-sulfamethoxazole 2.4 g IV q 8 h, หรือ
บประทำนเน้ือหมู 12-15 mg TMP/kg/d
ampicillin/sulbactam 1.5 – 3 g
IV q 8 h + gentamicin 5.1
mg/kg q 24 h
Imipenem/cilastatin,
meropenem

Page 430

Acute febrile illness without farmer, อยใู่ นภำค Leptospirosis (ประวตั
localizing sign scrub typhus (กำรเดิน
ตะวนั ออกเฉียงเหนือ (อยำ่ งใด หรือป่ ำโปร่ง)
murine typhus (กำรทำ
อยำ่ งหน่ึง หรือหลำยอยำ่ ง) ขยะ กำรมีหนูชุกชุมในท
อำศยั )
ประวตั ิกำรเดินทำงไป หรือมี มำเลเรีย

ถิ่นท่ีอยใู่ นแหลง่ โรค หรือกำร Dengue virus infectio
ถูกแมลงที่เป็ นพำหะของโรคกดั
ไวรัสชนิดอื่นๆ
มกั จะมีควำมผปิ กติในหลำย

ระบบอวยั วะ เช่น interstitial

pneumonia, aseptic
meningitis, encephalopathy,
abnormal liver enzymes,

carditis ซ่ืงจะมีมำกนอ้ ยข้ึนกบั
ควำมรุนแรงของโรค

ติกำรสมั ผสั น้ำ) ถำ้ ไม่มีโรคประจำตวั ใด ๆ ไม่มี
นทำงเขำ้ ไปในสวน ประวตั ิกำรสมั ผสั โรคใด ๆ ชดั เจน
และป่ วยมำไมน่ ำนเกิน 1 สปั ดำห์
ำงำนเก่ียวขอ้ งกบั ตรวจร่ำงกำยอยำ่ งละเอียดแลว้ ไม่
ท่ีทำงำน ท่ีอยู่ พบลกั ษณะจำเพำะใด ๆ สญั ญำณ
ชีพปกติ อำกำรไม่รุนแรง อำจยงั ไม่
on หรือกำรติดเช้ือ จำเป็นตอ้ งใหย้ ำปฏิชีวนะ แต่ถำ้
สงสยั leptospirosis หรือกำรติด
เช้ือ Rickettsia อำจลองให้

doxycycline 100 mg q 12 h

Page 431

Page 432