ตำรา อายุรศาสตร์ในเวชปฏิบัติ รามาธิบดี

เเผนภูมิท่ี 1 เเสดงเเนวทางการวนิ ิจฉยั เเละรักษาภาวะ Thyroid nodule
Page 292

ผมู้ ีประวตั ิโรคทางพนั ธกุ รรมในครอบครวั

Individuals with family history of genetic disease

นพ. จกั รกฤษณ์ เออ้ื สนุ ทรวฒั นา, พญ. อจั ฉรา ธญั ธรี ธรรม, รศ. นพ. ธนั ยชยั สรุ ะ

โดยทวั่ ไปแล้ว แพทยจ์ ะพบกบั ผูท้ ่มี าด้วยอาการเจ็บป่วยต่างๆ ของตนเอง แต่ในบางครงั้ ผู้ท่มี าพบ
แพทยอ์ าจจะมสี ภาพรา่ งกายทส่ี มบรู ณ์ดี แต่มาขอรบั คาปรกึ ษาเน่ืองจากมบี ุคคลอ่นื ในครอบครวั ทป่ี ว่ ยหรอื สงสยั
ว่าอาจจะป่วยดว้ ยโรคทางพนั ธุกรรม หรอื อาจจะยงั ไม่มใี ครเป็นโรค แต่มปี ระวตั คิ รอบครวั ทเ่ี สย่ี งต่อการเกดิ โรค
เชน่ มปี ระวตั กิ ารแต่งงานกนั เองในเครอื ญาตกิ ไ็ ด้ และดว้ ยความรทู้ างพนั ธุศาสตรก์ ารแพทยท์ ก่ี า้ วหน้ามากขน้ึ ผทู้ ่ี
จะมาพบแพทยด์ ้วยปญั หาเหล่าน้ีกจ็ ะยง่ิ มมี ากขน้ึ และอาจเรม่ิ รวมไปถงึ กลุ่มโรคทเ่ี ดมิ ถือว่าเกดิ จากปจั จยั ทาง
สง่ิ แวดลอ้ มเป็นหลกั เชน่ โรคมะเรง็ โรคหวั ใจและหลอดเลอื ด โรคเบาหวาน อกี ดว้ ย

แมว้ ่าผมู้ ารบั คาปรกึ ษาแนะนา (consultand* หรอื counsellee) เหล่าน้ีจะยงั มสี ขุ ภาพแขง็ แรงดอี ยู่
ในขณะน้ี แต่หากไม่ไดร้ บั การใหค้ าปรกึ ษาแนะนา (counselling) ทเ่ี หมาะสม กอ็ าจจะเกดิ ปญั หาตามมาใน
อนาคตได้ ทงั้ ในแง่ความกงั วลใจโดยไมจ่ าเป็น การวางแผนชวี ติ อย่างไม่เหมาะสม ตลอดจนการเสยี โอกาสในการ
ป้องกนั หรอื ชะลอการดาเนินไปของโรค ในการดูแลบุคคลเหล่าน้ี แพทย์จงึ ต้องทาหน้าท่ีเป็นผู้ให้คาแนะนา
(counsellor) ตลอดจนแนะนาการตรวจหรอื การตรวจวนิ ิจฉยั ทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทเ่ี หมาะสมแกบ่ คุ คลเหลา่ น้ี

Family GENES: ข้อสงั เกตว่าภาวะที่มาปรกึ ษาอาจจะมีผลจากปัจจยั ทางพนั ธกุ รรม
Family – family history ประวตั คิ วามเจบ็ ปว่ ยในลกั ษณะทเ่ี กย่ี วขอ้ งกนั ในพน่ี ้องหลายคนหรอื
ในหลายชวั่ รุน่
G – group of congenital anomalies ความผดิ ปกตแิ ต่กาเนิดตงั้ แต่สองชนิดขน้ึ ไป บ่งชว้ี ่าอาจ
เป็นกลุ่มอาการซง่ึ อาจเกดิ จากปจั จยั ทางพนั ธุกรรมได้
E – extreme or exceptional presentation of common conditions โรคทแ่ี มจ้ ะพบได้
บ่อยๆ แต่หากเกดิ ขน้ึ เม่อื อายุน้อยกว่าปกติ หรอื มคี วามรุนแรงสงู กค็ วรคดิ ถงึ ปจั จยั ทางพนั ธุกรรม
เชน่ เดยี วกนั กบั ปฏกิ ริ ยิ าตอบสนองทร่ี นุ แรงผดิ ปกตติ ่อภาวะตดิ เชอ้ื หรอื metabolic stress ต่างๆ
N – neurodevelopmental delay or degeneration ในเดก็ อาจมปี ญั หาพฒั นาการล่าชา้ สว่ น
ในผใู้ หญ่อาจมาดว้ ยโรคความเสอ่ื มของระบบประสาทซง่ึ เกดิ ขน้ึ เมอ่ื อายุน้อยกวา่ คนทวั่ ไป
E – extreme or exceptional pathology พยาธสิ ภาพทร่ี ุนแรง หรอื “แปลก” เช่น มะเรง็ ชนิด
ทพ่ี บไดย้ ากในผปู้ ว่ ยทวั่ ไป หรอื มะเรง็ ปฐมภมู ใิ นหลายตาแหน่ง
S – surprising laboratory values ผลตรวจทางห้องปฏบิ ตั กิ ารทผ่ี ดิ ปกตมิ ากๆ ในคนทม่ี ี

* กรณนี ้เี รยี กวา่ consultand เน่อื งจากยงั ไมม่ อี าการและอาจจะไม่ไดเ้ ป็นโรค หากเป็นผทู้ เ่ี ป็นโรค จะเรยี กวา่ proband

Page 293

สขุ ภาพปกตดิ ี หรอื ผลตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารทผ่ี ดิ ปกตมิ ากเกนิ กว่าโรคทเ่ี ป็น
ตารางท่ี 1 ขอ้ สงั เกตทค่ี วรทาให้สงสยั ว่าปจั จยั ทางพนั ธุกรรมอาจมผี ลต่อภาวะนนั้ ๆ (จาก Whelan et al,

2004) 1

สาเหตขุ องการเข้ารบั คาปรกึ ษาแนะนา

กลุ่มผู้มสี ุขภาพดีทเ่ี ขา้ รบั คาปรกึ ษาเก่ยี วกบั ประวตั คิ รอบครวั ท่ผี ดิ ปกติ อาจจะต้องการมาปรกึ ษาเอง
หรอื อาจจะไดร้ บั คาแนะนาจากแพทยท์ ด่ี แู ลบคุ คลอ่นื ในครอบครวั ทเ่ี ป็นโรคทางพนั ธุกรรมอย่ใู หม้ ารบั คาปรกึ ษาก็
ได้ โดยรวมแลว้ อาจพอจาแนกสาเหตุของการเขา้ รบั คาปรกึ ษาแนะนาไดด้ งั น้ี

1. มารบั คาปรกึ ษาแนะนาดว้ ยสาเหตุทเ่ี ก่ยี วขอ้ งกบั การเจรญิ พนั ธุ์ อาจเน่ืองจากมปี ระวตั ิเป็นหมนั มบี ุตรยาก
หรอื แทง้ บุตรหลายครงั้ ซง่ึ สาเหตุส่วนหน่ึงมาจากความผดิ ปกตทิ างพนั ธุกรรม ซง่ึ อาจเกดิ ขน้ึ จากการทผ่ี มู้ า
รบั คาปรกึ ษาแนะนาเป็นโรคแต่ไม่มอี าการอยา่ งอน่ื หรอื เป็นพาหะของความผดิ ปกตทิ างพนั ธกุ รรมกไ็ ด้

2. มารบั คาปรกึ ษาแนะนาเกย่ี วกบั สขุ ภาพของบุตร ซง่ึ อาจเป็นบุตรทเ่ี กดิ มาแล้ว หรอื ยงั อย่ใู นครรภ์ หรอื อาจ
เป็นบตุ รทจ่ี ะเกดิ ขน้ึ ในอนาคตกไ็ ด้ ซง่ึ ในอเมรกิ าเหนือพบว่าสาเหตุกลุ่มน้ีเป็นสาเหตุหลกั ของการรบั ปรกึ ษา
แนะนาทางพนั ธศุ าสตร2์ ผทู้ ม่ี ารบั คาปรกึ ษาแนะนาในลกั ษณะน้อี าจมปี ระวตั กิ ารปว่ ยหรอื พกิ ารของบตุ ร หรอื
อาจตรวจพบความผดิ ปกตขิ องเดก็ ในระหวา่ งการฝากครรภ์ หรอื มปี ระวตั ขิ องโรคทางพนั ธุกรรมในครอบครวั
ซง่ึ มกั จะแสดงอาการตงั้ แต่ในวยั เดก็

3. มารบั คาปรกึ ษาแนะนาเกย่ี วกบั สุขภาพของตนเองในอนาคต ผมู้ ารบั คาปรกึ ษาในกลุ่มน้ีอาจมาดว้ ยประวตั ิ
ครอบครวั ของโรคทางพนั ธกุ รรมทเ่ี รมิ่ ปรากฏอาการเม่อื อายุมากขน้ึ แลว้ เช่น มบี ดิ า มารดา ปู่ ย่า ทเ่ี พง่ิ เรมิ่
เป็นโรคเป็นตน้

โรคทีอ่ าจพบเป็นสาเหตขุ องการเข้ารบั คาปรกึ ษาแนะนาได้บอ่ ย

เม่อื กล่าวถงึ ประวตั คิ รอบครวั ทผ่ี ดิ ปกติ เราอาจนึกถงึ โรคทม่ี คี วามผดิ ปกตทิ ม่ี รี ูปแบบการถ่ายทอดทาง
พนั ธุกรรมทช่ี ดั เจน คอื กล่มุ single gene disorders กอ่ น แต่ในความเป็นจรงิ แลว้ โรคในกลุ่มน้ีพบไดน้ ้อยกว่า
โรคทม่ี กี ารถ่ายทอดแบบหลายปจั จยั (multifactorial inheritance) มาก 3 โรคในกลุ่มหลงั น้ี คอื โรคทม่ี ที งั้
ปจั จยั ทางพนั ธุกรรม ซ่ึงมกั จะเกิดจากการทางานร่วมกนั ของหลายๆ ยนี (polygenic) ร่วมกบั ปจั จยั ทาง
สงิ่ แวดลอ้ ม เชน่ โรคเบาหวาน ความดนั โลหติ สงู ไขมนั ในเลอื ดสงู มะเรง็ หลายๆ ชนดิ เป็นตน้ ซง่ึ จะสงั เกตไดว้ า่ ผู้
ทม่ี ญี าตเิ ป็นโรคเหลา่ น้ี กม็ โี อกาสจะเป็นโรคมากกว่าคนทวั่ ไปเชน่ กนั 4

จากการสารวจในทวปี อเมรกิ าเหนือ พบว่า โรคมะเรง็ และโรคทางระบบประสาทเป็นโรคท่มี ผี ูม้ ารบั คา
ปรกึ ษาแนะนาจาก genetic counsellor มากทส่ี ดุ ในกลุ่มโรคของผใู้ หญ่ และเม่อื เทยี บในทุกกลุ่มโรค กจ็ ะเป็น
รองแต่เพยี งผทู้ ม่ี ารบั การวนิ จิ ฉยั ก่อนคลอดเทา่ นนั้ 2,5

สาหรบั ในประเทศไทย ยงั ไม่มสี ถติ อิ ย่างเป็นทางการเกย่ี วกบั สดั ส่วนโรคของผมู้ ารบั คาปรกึ ษา แต่จาก
ประสบการณ์ทโ่ี รงพยาบาลรามาธบิ ดี พบวา่ โรคทม่ี ผี มู้ ารบั คาปรกึ ษาแนะนามากทส่ี ดุ คอื โรคโลหติ จางธาลสั ซเี มยี
ซง่ึ เป็นโรคทพ่ี บไดบ้ ่อยในประเทศไทย และมผี ทู้ เ่ี ป็นพาหะเป็นจานวนมาก ประกอบกบั มโี ครงการเผยแพร่ความรู้
และตรวจคดั กรองอยา่ งแพรห่ ลาย แต่ถดั ไปจากน้ี กจ็ ะเป็นกลมุ่ โรคมะเรง็ ในครอบครวั และโรคของระบบประสาท
เชน่ เดยี วกนั

Page 294

แนวทางการดแู ล

ผทู้ ม่ี าปรกึ ษาดว้ ยปญั หาในลกั ษณะน้ี ควรไดร้ บั คาปรกึ ษาแนะนาทเ่ี หมาะสม เพ่อื จะไดค้ ลายความกงั วล
และปฏบิ ตั ติ วั ไดถ้ กู ตอ้ งต่อไป ซง่ึ องคป์ ระกอบของการใหค้ าปรกึ ษาแนะนา อาจแบ่งไดด้ งั น้ี5

การรวบรวมขอ้ มลู
การประเมนิ โอกาสเสย่ี งทจ่ี ะเกดิ โรค
การใหข้ อ้ มลู
การประเมนิ และใหก้ ารสนบั สนุนสภาพจติ ใจ
การชว่ ยเหลอื ในการตดั สนิ ใจ
การสนบั สนุนความชว่ ยเหลอื ต่อเน่อื ง

การรวบรวมข้อมลู

ขนั้ ตอนน้ีมคี วามสาคญั ทงั้ ในแง่ของการรวบรวมขอ้ มูลเพ่อื ใหไ้ ด้การวนิ ิจฉยั และประเมนิ ความเสย่ี งใน
บุคคลต่างๆ ในครอบครวั ในแงก่ ารจดั ลาดบั ความสาคญั และจดั ช่วงเวลาในการตดิ ตาม และในแง่ของการประเมนิ
ความรู้ ความเขา้ ใจ และความกงั วลของผทู้ ม่ี ารบั คาปรกึ ษาแนะนา

เน่อื งจากผมู้ ารบั คาปรกึ ษาแนะนามาดว้ ยปญั หาประวตั คิ รอบครวั ทไ่ี ม่ปกติ การซกั ประวตั คิ รอบครวั โดย
ละเอยี ดจงึ มคี วามสาคญั มาก การใชแ้ ผนภาพพงศาวลี (pedigree) จะช่วยใหไ้ ดป้ ระวตั คิ รอบครวั ทเ่ี กย่ี วขอ้ งซง่ึ มี
ความกระชบั โดยใชเ้ วลาไม่มาก (มกั จะน้อยกว่าการเขยี นประวตั ิครอบครวั แบบบรรยาย) และสามารถมองเหน็
รปู แบบการถ่ายทอดไดง้ ่าย ประวตั ใิ นสว่ นน้คี วรประกอบไปดว้ ยขอ้ มลู อย่างน้อยสามชวั่ รุ่นจากผทู้ ม่ี ารบั คาปรกึ ษา
ซง่ึ รวมถงึ ญาตสิ ายตรง (first-degree relatives: บดิ า มารดา พ่ี น้อง ลกู ) และญาตใิ นลาดบั ถดั ไป (second-
degree relatives: พน่ี ้องต่างบดิ าหรอื มารดา ลุง ป้า น้า อา ปู่ ย่า ตา ยาย และหลาน) ทงั้ หมด และในอาจรวม
ญาตใิ นลาดบั ทถ่ี ดั ออกไปอกี (third-degree relatives เช่น ลกู พล่ี กู น้อง) ดว้ ยกไ็ ด6‎้ ขอ้ มลู อยา่ งน้อยทส่ี ดุ ทค่ี วร
สอบถามและบนั ทกึ ไว้ มดี งั ตารางท่ี 2 6

อายุ
อายุเมอ่ื ตาย (ระบปุ ีดว้ ย ถา้ ทราบ)
สาเหตุการตาย
พน่ี ้อง (ควรสอบถามใหช้ ดั เจนวา่ เป็นพน่ี ้องรว่ มบดิ ามารดาเดยี วกนั หรอื ไม่)
บตุ ร (ระวงั วา่ อาจเกดิ จากค่สู มรสมากกวา่ หน่งึ คนกไ็ ด)้
บดิ า มารดา ปู่ ยา่ ตา ยาย
ลุง ป้า น้า อา และลกู ๆ (ถา้ ทาได)้

Page 295

อายุเม่อื ไดร้ บั การวนิ จิ ฉยั (ระบุสถานะความเป็นโรคโดยใชแ้ ผนภาพ)
เชอ้ื ชาต/ิ เผ่าพนั ธุ/์ ภูมลิ าเนาของปู่ ย่า ตา ยาย (ทงั้ 4 คน ถา้ ทราบ)
ประวตั กิ ารแต่งงานกนั เองในครอบครวั (consanguinity)
วนั ทบ่ี นั ทกึ แผนภาพพงศาวลี
ช่อื ของผบู้ นั ทกึ
คาอธบิ ายสญั ลกั ษณ์ต่างๆ ทใ่ี ช้ (ไมจ่ าเป็นตอ้ งอธบิ ายสญั ลกั ษณ์ทใ่ี ชก้ นั เป็นมาตรฐานกไ็ ด)้
ตารางท่ี 2 ขอ้ มลู สาคญั ทค่ี วรบนั ทกึ ในแผนภาพพงศาวลี (จาก Bennett, 2004) 6

ผมู้ ารบั คาปรกึ ษาแนะนา อาจมาโดยทราบชอ่ื โรคหรอื การวนิ จิ ฉัยของญาตทิ เ่ี ป็นโรคมาก่อนแลว้ กไ็ ด้ ซง่ึ
ในกรณีน้ี ควรตรวจสอบให้แน่ชดั ว่าการวินิจฉัยนัน้ เช่อื ถือได้มากน้อยเพียงใด และได้รบั การตรวจยนื ยนั ทาง
หอ้ งปฏบิ ตั ิการหรอื ไม่ สว่ นในอกี กรณีหน่ึง ผมู้ ารบั คาปรกึ ษาแนะนาอาจมาโดยทราบแต่เพยี งอาการของญาติท่ี
เป็นโรคโดยไม่ทราบการวนิ จิ ฉยั กไ็ ด้ ซง่ึ ในกลุม่ หลงั น้ี ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยในครอบครวั จะมคี วามสาคญั มากทจ่ี ะทา
ใหไ้ ดก้ ารวนิ ิจฉยั หรอื อย่างน้อยกจ็ ากดั กลุ่มโรคใหแ้ คบลงได้ และในทงั้ สองกลมุ่ น้ี ถา้ สามารถนาผูป้ ว่ ยมาตรวจได้
หรอื ตดิ ตามเวชระเบยี นมาได้ กจ็ ะช่วยในการวนิ จิ ฉยั ไดด้ ยี ง่ิ ขน้ึ

นอกจากอาการและอาการแสดงของโรคแลว้ รูปแบบการถ่ายทอดของโรค (inheritance: ทายกรรม*)

กม็ สี ว่ นช่วยในการระบุโรคทางพนั ธุกรรมไดม้ าก ซง่ึ รูปแบบการถ่ายทอดน้ี อาจพอบอกไดจ้ ากแผนภาพพงศาวลี

( ดู ต า ร า ง ท่ี 3

* คาน้อี ่านวา่ ‘ทา-ยะ-กา’

Page 296

และ

ภาพท่ี 1 เพมิ่ เตมิ )

<<- ตารางท่ี 3 ควรวางตารางในแนวนอนในหน้าต่างหาก ถา้ เป็นไปได้ ->>

รปู แบบทายกรรม โอกาสเกดิ โรค สงิ่ ทอ่ี าจพบในพงศาวลี สิ่ ง ท่ี อ า จ ท า ใ ห้ ตวั อย่างโรค
เขา้ ใจผดิ

Autosomal 50% ในบุตรทงั้ ชาย ถ่ายทอดจากผู้ชายสู่ การถ่ายทอดท่ีไม่ Familial
dominant ส ม บู ร ณ์ hypercholesterolaemia
และหญงิ ผชู้ าย

ปรากฏโรคในหลายชวั่ (reduced Postaxial polydactyly

Page 297

รุ่นตดิ ต่อกนั penetrance) Neurofibromatosis I

เป็ นโรคทัง้ ชายและ ผู้ท่ีมีอาการเพียง Myotonic dystrophy
หญงิ เล็กน้อยอาจไม่ได้
รบั การวนิ จิ ฉยั Marfan syndrome
มกั มคี วามรุนแรงต่างๆ
กนั ไปในแต่ละคน ก า ร ผ่ า เ ห ล่ า ท่ี Huntington syndrome
เกิดข้ึนใหม่อาจดู
homozygote มกั เ ห มือ น เ ป็ น โ ร ค ท่ี Breast-ovarian cancer
เป็นรนุ แรงกว่า หรอื ไม่ ไ ม่ ไ ด้ ถ่ า ย ท อ ด syndrome
สามารถอย่รู อดได้ หากครอบครัวมี
ขนาดเลก็ Familial adenomatous
polyposis

Autosomal บิดามารดาปกติ แต่ มัก เ ป็ น เ พีย ง ชัว่ รุ่ น หากครอบครัวมี Cystic fibrosis
recessive บุต ร ทั้งชาย ห ญิงมี เดยี ว ข น าด เล็ก อ าจ ดู
โ อ ก า ส เ ป็ น โ ร ค เ ห มือ น เ ป็ น โ ร ค ท่ี Primary
X-linked 25% เป็นทงั้ ชายและหญงิ เกิดข้ึนเฉพาะตัว haemochromatosis
dominant ไม่ไดถ้ ่ายทอดทาง
มกั ปรากฏอาการตงั้ แต่ พนั ธกุ รรม Sickle cell anaemia
X-linked ยงั เดก็
Phenylketonuria
มกั เป็นปญั หาทางเมตะ
บอลซิ มี Tay-Sachs disease

อาจพบได้บ่อยในบาง Thalassaemias
กลุ่มประชากร
Nonsyndromic
อ า จ พ บ ก า ร แ ต่ ง ง า น neurosensory deafness
กนั เองในเครอื ญาติ
Medium-chain-acyl-
dehydrogenase
(MCAD) deficiency

ห ญิ ง พั น ธุ์ ท า ง ไม่มกี ารถ่ายทอดจาก ถ้ า ค ร อ บ ค รัว มี Incontinentia
(heterozygous) ผชู้ ายส่ผู ชู้ าย ข น าด เล็ก อ าจ ดู pigmenti
จ ะ เ ป็ น โ ร ค แ ล ะ มี เ ห มือ น เ ป็ น โ ร ค ท่ี
ท า ร ก เ พ ศ ช า ย ท่ีเ ป็ น เกดิ ขน้ึ เฉพาะตวั Orofacial digital
โอกาส 50% ทจ่ี ะมี โรคมกั ไม่รอดชีวิต จงึ syndrome I
บุตรเป็นโรค ไม่ว่าจะ อาจเห็นว่าในพงศาวลี
ชายหรอื หญงิ (แต่ถ้า มเี พศชายอยู่น้อยกว่า Rett syndrome
เป็นชายมกั จะไม่รอด ปกติ
ชี วิ ต จึ ง อ า จ ดู
เหมอื นวา่ บุตรชายทุก อาจพบประวตั แิ ทง้ บุตร
คนทร่ี อดชวี ติ ไม่มใี คร หลายๆ ครงั้ (เน่อื งจาก
เป็นโรค) ทารกเพศชายมักไม่
รอดชวี ติ )

เพศหญงิ กแ็ สดงอาการ
แ ต่ ม ัก ไ ม่ รุ น แ ร ง เ ท่ า
เพศชาย

ห ญิ ง พั น ธุ์ ท า ง มี ไม่มกี ารถ่ายทอดจาก อ า จ ไ ม่ พ บ ก า ร Duchenne muscular

โอกาส 50% ท่ลี ูก ถ่ายทอดถ้ามเี พศ

Page 298

recessive ชายจะเป็นโรค และมี ผชู้ ายสผู่ ชู้ าย หญิงอยู่ไม่มากใน dystrophy
โอกาส 50% ทล่ี ูก ครอบครวั
ส า ว จ ะ เ ป็ น พ ัน ธุ์ท า ง มกั เป็นในเพศชาย Red-green colour
เช่นเดยี วกนั Lyonisation blindness
ห ญิ ง พัน ธุ์ ท า ง ก็ อ า จ
หญิงพันธุ์ทางอาจมี เป็นโรคได้ แต่มกั จะไม่ Haemophilia A, B
อาการกไ็ ด้ รุนแรงเท่าและอาจเรมิ่
เป็ นช้ากว่าเพศชาย Fragile X syndrome
ลูกชายของชายทเ่ี ป็น ห รื อ อ า ก า ร อ า จ
โรคจะไมเ่ ป็นโรค แ ต ก ต่ า ง จ า ก ก ร ณี ท่ี G-6-PD deficiency
เป็นโรคกไ็ ด้

Chromosomal โ อ ก า ส เ กิด ค ว า ม ควรสงสัยถ้ามีความ Trisomy 21 (Down
ผิด ป ก ติ อ า จ เ พิ่ม ข้ึน ผิ ด ป ก ติ แ ต่ ก า เ นิ ด ท่ี syndrome)
ตามอายุมารดา รุนแรงสองชนิดข้นึ ไป
ห รือ ท่ีไ ม่ รุ น แ ร ง ส า ม Trosomy 18 (Edward
โอกาสเกิดโรคใ น ชนิดขน้ึ ไป syndrome)
ท า ร ก ข้ึ น อ ยู่ กั บ
ลกั ษณะความผดิ ปกติ ทารกทม่ี คี วามผดิ ปกติ Turner syndrome
ของโครโมโซม ทางโครงสรา้ ง (45,X)

ภาวะปญั ญาอ่อนโดย Robertsonian
ไ ม่ ท ร า บ ส า เ ห ตุ translocations
โดยเฉพาะหากมภี าวะ
วิ ก ล รู ป
(dysmorphic)
รว่ มดว้ ย

ภาวะพฒั นาการล่าชา้

อวยั วะเพศกากวม

มภี าวะบวมน้าเหลือง
(lymphoedema)
ห รื อ cystic

hygroma ในเด็ก
แรกเกดิ

คู่สมรสท่ีมีภาวะแท้ง
ซ้าซ้อน (แท้งตงั้ แต่ 3
ครงั้ ขน้ึ ไป)

บคุ คลทม่ี คี วามผดิ ปกติ
แต่กาเนิดหลายชนิด
รว่ มกบั มปี ระวตั ปิ ญั ญา
อ่อนในครอบครวั

มบี ุตรยากโดยไมท่ ราบ

Page 299

สาเหตุ

Mitochondrial 0%-100% ถ่ า ย ท อ ด จ า ก ม า ร ด า Mitochondrial
เท่านั้น ไม่ถ่ายทอด
จากบดิ า encephalopathy with

ความรุนแรงของโรค ragged-red fibres
มกั ไม่เท่ากันในแต่ละ
คน (MERRF)

มักเป็ นโรคเก่ียวกับ Mitochondrial
ระบบประสาท encephalomyopathy,
สว่ นกลาง lactic acidosis, and
stroke-like episodes
เป็นทัง้ ชายและหญิง (MELAS)
และมกั เป็นในหลายชวั่
รนุ่ Neuropathy with

ataxia and retinitis

pigmentosa (NARP)

Multifactorial โอกาสโดยประมาณ เป็นทัง้ ชายและหญิง อาจเป็นโรคท่ีเกิด Bipolar disorder
ได้จากการศึกษาเชิง (แต่อาจเป็นไมเ่ ท่ากนั ) จากยนี เดย่ี วกไ็ ด้
ระบาดวทิ ยา Cancers
ไ ม่ มี รู ป แ บ บ ก า ร
ถ่ายทอดทช่ี ดั เจน Cleft lip

อาจขา้ มชวั่ รุน่ ได้ Coronary artery
disease

มคี นเป็นในครอบครวั Diabetes mellitus
ไมม่ ากนกั Hypertension

Neural tube defects

Schizophrenia

Scoliosis

Page 300

ตารางท่ี 3 ลกั ษณะท่บี ่งช้ถี ึงรูปแบบการถ่ายทอดทางพนั ธุกรรมแต่ละชนิด (ดดั แปลงจาก Bennett,

2004) 6

ภาพท่ี 1 ตวั อยา่ งแผนภาพพงศาวลแี สดงทายกรรมแบบต่างๆ
ในบางครงั้ ภายหลงั จากการซกั ประวตั คิ รอบครวั อาจพบวา่ ปญั หาต่อสขุ ภาพทส่ี าคญั ทส่ี ดุ ของผมู้ ารบั คา
ปรกึ ษาแนะนา อาจไม่ใชป่ ญั หาทเ่ี ขากงั วลใจในตอนแรกกไ็ ด้ ซง่ึ ในกรณีน้ี การซกั ถามประวตั คิ รอบครวั ทด่ี ี จะช่วย
ใหส้ ามารถจดั ลาดบั ความสาคญั ของปญั หาใหแ้ กผ่ มู้ ารบั คาปรกึ ษาแนะนาได้

Page 301

ขอ้ มลู ทส่ี อบถามได้ อาจบ่งชถ้ี งึ ความเร่งด่วนของปญั หา ซง่ึ ควรไดร้ บั การจดั ลาดบั ความสาคญั ตามความ
เหมาะสม เช่นคู่สมรสทก่ี าลงั ตงั้ ครรภ์ และมาปรกึ ษาดว้ ยปญั หาโรคทางพนั ธุกรรมซ่งึ อาจถ่ายทอดมาถงึ บุตรใน
ครรภ์ได้ กค็ วรจะได้รบั คาปรึกษาอย่างเร่งด่วน (เน่ืองจากมีเวลาจากัดท่จี ะทาการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด)
มากกว่าคสู่ มรสทม่ี ปี ระวตั แิ บบเดยี วกนั แต่ไม่ไดก้ าลงั ตงั้ ครรภอ์ ยู่

ในขณะเดยี วกนั กค็ วรใชโ้ อกาสน้ีประเมนิ ความรู้ ความเข้าใจต่อโรค และความกงั วลใจของผู้ท่มี ารบั
คาปรกึ ษาไปดว้ ย การแกไ้ ขความเขา้ ใจผดิ ในช่วงน้ี อาจชว่ ยใหผ้ ทู้ ม่ี ารบั คาปรกึ ษาลดความกงั วลใจโดยไม่จาเป็น
ลงไปได้

การประเมินโอกาสเส่ียงที่จะเกิดโรค

ขอ้ น้ีมกั เป็นเหตุผลหลกั ของการเขา้ รบั คาปรกึ ษา การท่แี พทย์จะประเมนิ โอกาสเสย่ี งท่จี ะเกดิ โรคได้
ถูกตอ้ ง จาเป็นตอ้ งอาศยั การวนิ ิจฉยั โรคทแ่ี ม่นยาในผทู้ ม่ี อี าการอยกู่ ่อนแลว้ 7 และในบางกรณอี าจจาเป็นตอ้ งทราบ
ไปถึงรูปแบบความผดิ ปกติทางอณูพนั ธุกรรมทเ่ี กดิ ขน้ึ โดยเฉพาะในโรคท่มี กี ารแสดงออกแตกต่างกนั ไปตาม
รปู แบบความผดิ ปกตขิ องยนี (คอื มี allelic heterogeneity เช่นใน β-thalassaemia เป็นตน้ ) ซง่ึ ในทส่ี ุดแลว้
การรวบรวมขอ้ มลู ทค่ี รบถว้ นตงั้ แต่ตน้ กจ็ ะมสี ว่ นชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั ไดม้ าก

หากโรคหรอื ภาวะนัน้ มกี ารตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการได้ ไม่ว่าจะเป็นด้วยวธิ ที างอณูพนั ธุศาสตร์ พนั ธุ
ศาสตรร์ ะดบั เซลล์ หรอื วธิ ที างชวี เคมอี ่นื ๆ กต็ าม กจ็ ะชว่ ยในการประเมนิ โอกาสเกดิ โรคในผทู้ ย่ี งั ไม่ไดแ้ สดงอาการ
ได้ การตรวจในลกั ษณะน้ีเรยี กรวมกนั ว่า predictive testing ซง่ึ แบง่ ย่อยไดเ้ ป็นสองกล่มุ คอื 8

1. Presymptomatic testing เป็นการตรวจโรคทางพนั ธกุ รรมทจ่ี ะแสดงอาการเม่อื อายุมากขน้ึ
ในกรณีน้ี ผู้ท่ีตรวจพบความผิดปกติทางพนั ธุกรรม จะต้องเป็นโรคต่อไปในอนาคตอย่าง
คอ่ นขา้ งแน่นอน แต่ไม่อาจบอกไดว้ ่าเมอ่ื ไร เช่นใน Huntington’s disease

2. Predisposition testing หรอื susceptibility testing เป็นการตรวจในโรคกลุ่มทม่ี กี าร
ถ่ายทอดโดยหลายปจั จยั (multifactorial inheritance) การตรวจในลกั ษณะน้ี ผทู้ ม่ี คี วาม
ผดิ ปกตไิ ม่จาเป็นต้องเกดิ โรคเสมอไป แต่โอกาสทจ่ี ะเกดิ โรคจะสงู มากกว่าผทู้ ไ่ี ม่ไดพ้ บความ
ผดิ ปกติ

เน่อื งจากขอ้ จากดั ดา้ นความไวและความจาเพาะของการตรวจทางพนั ธุศาสตรแ์ ต่ละชนิด การตรวจทาง
หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารในผูท้ ม่ี ารบั คาปรกึ ษาโดยยงั ไม่มอี าการจงึ อาจทาให้เกดิ ปญั หาในการแปลผลได7้ วธิ ที ่คี วรทาคอื
ควรตรวจหรือหาผลการตรวจของผู้ท่ีเป็นโรคก่อน เพ่ือนามาใช้เป็นต้นแบบในการปรับแต่งการตรวจทาง
หอ้ งปฏบิ ตั กิ ารในผมู้ ารบั คาปรกึ ษาใหเ้ หมาะสม ในทานองเดยี วกนั ปญั หาทพ่ี บไดบ้ ่อยๆ ในการใหค้ าปรกึ ษาทาง
เวชพนั ธุศาสตร์ก็คือผู้ท่ีเป็นโรคในครอบครัวได้เสียชีวิตไปหมดแล้วโดยไม่เคยได้รับการตรวจยืนยันทาง
หอ้ งปฏบิ ตั กิ าร หรอื ในหลายครงั้ กไ็ ม่เคยไดร้ บั การวนิ ิจฉัยทางคลนิ ิกว่าเป็นโรคอะไร ซง่ึ ในกรณีเหล่าน้ี การให้
คาปรกึ ษาเกย่ี วกบั โอกาสเกดิ ซา้ จะทาไดล้ าบาก แพทยผ์ ดู้ แู ลผูป้ ว่ ยทเ่ี ป็นโรคทค่ี าดว่าอาจมโี อกาสจะเป็นโรคทาง
พนั ธุกรรมจงึ ควรพยายามใหไ้ ดก้ ารวนิ ิจฉยั ทางพนั ธุศาสตรท์ แ่ี น่นอน หรอื อย่างน้อยทส่ี ดุ กค็ วรบนั ทกึ ประวตั แิ ละ
อาการแสดงไวโ้ ดยละเอยี ด เน่อื งจากขอ้ มลู เหล่าน้ีจะมคี วามสาคญั ต่อญาตขิ องผปู้ ว่ ยต่อไป

Page 302

แมก้ ารวนิ ิจฉยั จะมคี วามสาคญั มากต่อการประเมนิ โอกาสเสย่ี ง แต่ในบางสถานการณ์กอ็ าจเป็นไปไมไ่ ดท้ ่ี
จะทราบการวินิจฉัย ซ่งึ ในกรณีน้ี กจ็ าเป็นท่จี ะต้องอาศยั ขอ้ มูลเท่าท่มี อี ยู่มาประเมินความเสย่ี งให้ผู้มารบั คา
ปรกึ ษา

โดยทฤษฏแี ลว้ หากเป็นโรคทางพนั ธกุ รรมทเ่ี กดิ จากยนี เดย่ี ว ทม่ี รี ปู แบบการถ่ายทอดทช่ี ดั เจนแลว้ การ
ประเมนิ ความเสย่ี งกน็ ่าจะตรงไปตรงมา แต่ในทางปฏบิ ตั ิ แมจ้ ะเป็นโรคทเ่ี กดิ จากยนี เดย่ี ว กย็ งั อาจมปี จั จยั อ่นื ๆ
เขา้ มาเกย่ี วขอ้ งทท่ี าใหโ้ อกาสเกดิ โรคสามารถเปลย่ี นแปลงไปได้

ตวั อยา่ งปัจจยั ท่ีอาจส่งผลต่อการประเมินโอกาสเกิดโรคทางพนั ธกุ รรม

Late or variable disease onset
Reduced penetrance
Variable expressivity
Anticipation
New mutations
Gonadal Mosaicism
Locus heterogeneity
Allelic heterogeneity
Epigenetic mechanisms
Environmental interaction

ตารางท่ี 4 ตวั อยา่ งปจั จยั ทอ่ี าจสง่ ผลต่อการประเมนิ โอกาสเกดิ โรคทางพนั ธกุ รรม
สาหรบั โรคจากความผดิ ปกตขิ องโครโมโซม หรอื โรคทถ่ี ่ายทอดแบบหลายปจั จยั การประเมนิ โอกาสเกดิ
โรคอยา่ งแมน่ ยาดว้ ยวธิ เี ชงิ วเิ คราะหม์ กั จะไมส่ ามารถทาได้ ในกรณีน้กี ารประมาณโอกาสเกดิ โรคจะใชค้ ่าทไ่ี ดจ้ าก
การศกึ ษาเชงิ ระบาดวทิ ยาของโรคนนั้ ๆ เป็นหลกั
หากเป็นไปได้ ควรใชข้ อ้ มลู ทงั้ หมดทม่ี ใี นการประเมนิ ความเสย่ี งของผมู้ ารบั คาปรกึ ษา ซง่ึ สามารถทาได้
โดยอาศยั ทฤษฏบี ทของเบส์ (Bayes theorem) ในกรณีน้ีอาจจาเป็นตอ้ งสง่ ปรกึ ษากบั แพทย์ผเู้ ชย่ี วชาญดา้ น
เวชพนั ธุศาสตรต์ ่อไป

การให้ข้อมลู

ควรใหข้ อ้ มลู ทงั้ ในดา้ นของโรค สาเหตุ วธิ กี ารถ่ายทอด โอกาสทผ่ี มู้ ารบั คาปรกึ ษาจะเป็นโรค ช่วงอายุท่ี
อาจเรมิ่ แสดงอาการ อาการ อาการแสดง แนวทางในการป้องกนั หรอื รกั ษา วธิ กี ารปฏบิ ตั ติ วั โดยพยายามใชภ้ าษา
ท่เี หมาะสมกบั ระดบั ความรู้หรือการศึกษาของผู้มารับคาปรึกษา หลีกเล่ียงการใช้ศพั ท์เฉพาะโดยไม่จาเป็น
โดยเฉพาะคาศพั ทท์ ค่ี นทวั่ ไปอาจตคี วามหมายไปในแงร่ า้ ยได้

ในการใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั ความเสย่ี งทจ่ี ะเกดิ โรค เป็นจุดทอ่ี าจเกดิ ความเขา้ ใจผดิ ไดง้ ่าย โดยธรรมชาติ ผู้
มารบั คาปรกึ ษาจะตคี วามขอ้ มลู เกย่ี วกบั ความเสย่ี งไปตามความรสู้ กึ หรอื เทยี บเคยี งกบั สง่ิ ทต่ี นคาดคะเนมาก่อน
หน้า ทาให้แพทยก์ บั ผมู้ ารบั คาปรกึ ษาอาจมคี วามเขา้ ใจทค่ี ลาดเคล่อื นจากกนั ได้ 5 นอกจากน้ี ผทู้ ไ่ี ม่คุน้ เคยกบั

Page 303

แนวคดิ ทางคณิตศาสตร์ กอ็ าจสบั สนกบั ตวั เลขความเสย่ี งโดยเฉพาะทอ่ี ย่ใู นรปู สดั สว่ นได้ ซง่ึ ในเร่อื งการใหข้ อ้ มลู
เกย่ี วกบั ความเสย่ี ง มขี อ้ แนะนาดงั น้ี 9

หลกี เลย่ี งการใชค้ าพูดเชงิ พรรณา เช่น มโี อกาส “มาก” หรอื “น้อย” เน่ืองจาก “มาก” หรอื
“น้อย” ของแต่ละคนในแต่ละสถานการณ์จะแตกต่างกนั ออกไป โดยเฉพาะอย่างยงิ่ เม่อื มกี าร
คาดเดาความเสย่ี งมาก่อนแลว้
ตวั เลขรอ้ ยละดูจะเปรยี บเทยี บไดง้ ่ายกว่า และผปู้ ่วยส่วนใหญ่กจ็ ะต้องการใหบ้ อกเป็นตวั เลข
รอ้ ยละ 10
ถา้ ใชส้ ดั สว่ น พยายามใช้ตวั หารทค่ี งท่ี เช่น 40 ใน 1,000 กบั 5 ใน 1,000 หลกี เลย่ี งการ
เปลย่ี นตวั หาร เช่น 1 ใน 25 กบั 1 ใน 200 เน่ืองจากแบบหลงั จะมผี เู้ ขา้ ใจผดิ ไดบ้ ่อยๆ ว่า 1
ใน 200 มากกวา่ 1 ใน 25 11
อย่าบอกแต่เพยี งข่าวร้าย เช่น ควรพูดว่า “มโี อกาส 75% ทจ่ี ะไม่เป็นโรค” มากกว่า “มี
โอกาส 25% ทจ่ี ะเป็นโรค”
พยายามบอกโอกาสเกดิ โรคแบบสมั บูรณ์ (“มโี อกาสเป็นโรค 3%”) ถ้าเป็นไปได้ เน่ืองจาก
ความเสย่ี งสมั พทั ธ์ (“มโี อกาสเป็นโรค 3 เท่าของคนปกต”ิ ) มกั ฟงั ดนู ่ากลวั เกนิ จรงิ
การใชแ้ ผนภาพหรอื รปู ประกอบคาอธบิ าย จะช่วยใหผ้ มู้ ารบั คาปรกึ ษาสามารถเขา้ ใจเกย่ี วกบั โรค และ
ความเสย่ี งไดด้ ยี ง่ิ ขน้ึ
ในกรณีทย่ี งั มญี าติคนอ่นื ท่มี คี วามเสย่ี งต่อโรคอยู่อกี ควรสนับสนุนให้ผู้มารบั คาปรกึ ษาบอกถงึ ขอ้ มูล
เกย่ี วกบั โรคน้แี ก่ญาตดิ งั กล่าวดว้ ย

การประเมินและให้การสนับสนุนสภาพจิตใจ

การไดร้ บั การวนิ ิจฉยั ว่าตนเองหรอื ญาตใิ กลช้ ดิ เป็นโรคทางพนั ธุกรรม ย่อมสง่ ผลกระทบต่อสภาวะทาง
จิตใจของผู้มารับคาปรึกษา ไม่ว่าจะในแง่ของความรู้สึกผิด ผลกระทบต่อความสามารถในการเจริญพันธุ์
ผลกระทบต่อความสมั พนั ธใ์ นครอบครวั หรอื ความเศรา้ เสยี ใจ 12 ซง่ึ แพทยผ์ ใู้ หค้ าปรกึ ษาแนะนาควรช่วยเหลอื
ผปู้ ว่ ยในการปรบั ตวั หรอื พจิ ารณาสง่ ต่อใหผ้ เู้ ชย่ี วชาญตามความจาเป็น

การช่วยเหลือในการตดั สินใจ

ในระหว่างใหค้ าปรกึ ษาแนะนา ผู้มารบั คาปรกึ ษาอาจจาเป็นต้องตดั สนิ ใจในเร่อื งต่างๆ ทเ่ี ก่ยี วขอ้ งกบั
การตรวจรกั ษา ซง่ึ การทจ่ี ะตดั สนิ ใจได้ กจ็ ะตอ้ งอาศยั ความเขา้ ใจเกย่ี วกบั ทางเลอื กต่างๆ ผใู้ หค้ าปรกึ ษาอาจช่วย
ใหผ้ รู้ บั คาปรกึ ษา “ทดลอง” ทางเลอื กต่างๆ ดวู ่าผลทต่ี ามมาจะเป็นอย่างไร และวธิ ใี ดจะเหมาะกบั เขาทส่ี ุด ควร
หลกี เลย่ี งการชน้ี าโดยตรง แต่ควรสนบั สนุนใหต้ ดั สนิ ใจเองภายหลงั จากทพ่ี จิ ารณาทางเลอื กต่างๆ อย่างรอบคอบ
แลว้

Page 304

การสนับสนุนความช่วยเหลือต่อเน่ือง

ในกรณที ป่ี รากฏว่าผรู้ บั คาปรกึ ษาเป็นโรค หรอื จะเป็นโรคในอนาคต แพทยผ์ ใู้ หค้ าปรกึ ษาแนะนากจ็ ะมี
บทบาทในการดแู ลรกั ษา ตลอดจนใหก้ ารสนบั สนุนผปู้ ว่ ยในการปรบั ตวั และวางแผนอนาคต

ในกรณีทม่ี กี ลุ่มผปู้ ว่ ยโรคเดยี วกนั (patient support group) กค็ วรใหข้ อ้ มลู และสนับสนุนใหผ้ ูป้ ว่ ย
เขา้ ร่วม เน่ืองจากกลุ่มลกั ษณะน้ีจะช่วยให้ผปู้ ่วยไม่รู้สกึ ว่าโดดเดย่ี ว และไดเ้ หน็ ว่าคนอ่นื ๆ ทเ่ี ป็นโรคเดยี วกนั มี
ประสบการณ์ในการเผชญิ กบั ปญั หาอยา่ งไร

ในแง่การวางแผนในอนาคต อาจใหข้ อ้ มลู เกย่ี วกบั การรกั ษาทย่ี งั อย่ใู นขนั้ ตอนการวจิ ยั ไปดว้ ย หรอื หากมี
งานวจิ ยั ทอ่ี าจเป็นประโยชน์ต่อผปู้ ว่ ย กอ็ าจใหข้ อ้ มลู เพ่อื ใหผ้ ปู้ ว่ ยตดั สนิ ใจเขา้ รว่ ม (หรอื ไมเ่ ขา้ รว่ ม) ได้

ควรติดตามผูป้ ่วยเป็นระยะ หรอื พยายามปรบั ปรุงขอ้ มูลท่อี ยู่ผูป้ ่วยใหเ้ ป็นปจั จุบนั เน่ืองจากโรคท่ยี งั
รกั ษาไม่ไดใ้ นขณะน้ี ในอนาคตอาจจะสามารถรกั ษาได้หรอื มวี ธิ กี ารป้องกนั ในญาตกิ ไ็ ด้ ซง่ึ ในกรณีนนั้ การตดิ ต่อ
ผปู้ ว่ ยใหม้ ารบั การรกั ษาจะทาใหผ้ ปู้ ว่ ยไดร้ บั ประโยชน์สงู สดุ

ตวั อย่างผปู้ ่ วย

ภาพท่ี 2 แผนภาพพงศาวลขี องคณุ จลุ โชค

คุณจุลโชคอายุ 25 ปี มญี าตหิ ลายคนในครอบครวั เสยี ชวี ติ ดว้ ยโรคมะเรง็ ในลาไส้ตงั้ แต่อายุยงั ไม่มาก
ได้แก่ ตา ลุง และ ป้าอีก 2 คน ทาให้คุณจุลโชคกังวลว่าตนเองจะต้องเป็นมะเร็งลาไส้ในอนาคต จึงมาขอ
คาปรกึ ษาจากแพทย์

จากการสอบถามเพมิ่ เตมิ พบวา่ แมแ่ ละน้าของคุณจลุ โชค กม็ ปี ญั หาถ่ายอุจจาระเหลวบอ่ ยๆ และมเี ลอื ด
ปนออกมาในอุจจาระ และเม่อื เรว็ ๆ น้ี ทงั้ ค่ไู ดต้ รวจสอ่ งกลอ้ งในลาไสใ้ หญ่และพบว่ามตี งิ่ เน้ือ (polyps) จานวน
มากอย่ใู นลาไสใ้ หญ่ เช่นเดยี วกนั กบั ลกู ชายทงั้ สองของลงุ คนทเ่ี สยี ชวี ติ จากโรคมะเรง็ ลาไส้

แพทยไ์ ดต้ รวจรา่ งกายคณุ จลุ โชคอย่างละเอยี ด แต่กไ็ มไ่ ดพ้ บความผดิ ปกตแิ ต่อยา่ งใด
จะเหน็ ไดว้ ่าจากประวตั คิ รอบครวั คุณจุลโชคมญี าตใิ นหลายชวั่ รุ่นทเ่ี ป็นโรคมะเรง็ หรอื มอี าการแสดงท่ี
เขา้ กนั ไดก้ บั กลุ่มอาการของโรคมะเรง็ ลาไสท้ ถ่ี ่ายทอดในครอบครวั ชนิดทม่ี ตี ่งิ เน้ือ (familial adenomatous
polyposis หรอื FAP) ซง่ึ เป็นโรคทม่ี ที ายกรรมแบบพนั ธุเ์ ดน่ และบุคคลทม่ี คี วามผดิ ปกตทิ างพนั ธุกรรมทท่ี าให้

Page 305

เกดิ โรคน้ี สว่ นใหญ่ (กว่า 90%) จะเกดิ เป็นมะเรง็ ลาไสก้ ่อนอายุ 50 ปี (แต่กไ็ ม่ไดห้ มายความว่าทุกคนทม่ี พี นั ธุ์
แบบน้ี จะตอ้ งเป็นมะเรง็ เสมอไป) หากไมไ่ ดร้ บั การดแู ละอย่างเหมาะสม ซง่ึ แต่เดมิ ญาตทิ ุกคนทม่ี ีโอกาสจะไดร้ บั
ยนี ทก่ี ่อโรคจะถอื วา่ เป็นผทู้ ม่ี โี อกาสเสย่ี ง และจาเป็นจะตอ้ งคอยมารบั การตรวจเป็นประจา อย่างไรกต็ าม ในกรณี
ทเ่ี ราสามารถหาความผดิ ปกตทิ างพนั ธุกรรมในผทู้ เ่ี ป็นโรคได้ กจ็ ะสามารถนามาใชแ้ ยกผทู้ ไ่ี ม่ไดร้ บั ยนี ทผ่ี ดิ ปกติ
ออกไปได้ ซง่ึ จะช่วยลดภาระและความกงั วลใจโดยไม่จาเป็นของผทู้ ม่ี ญี าตเิ ป็นโรคแต่ตนเองไม่ไดร้ บั ยนี มาลงไป
ได้

ในกรณีของคุณจุลโชค แพทยไ์ ดข้ อแฟ้มประวตั กิ ารตรวจของป้าคนทเ่ี สยี ชวี ติ ซง่ึ เคยมารบั การตรวจท่ี
โรงพยาบาลเดยี วกนั มาดเู พอ่ื ยนื ยนั การวนิ จิ ฉยั กพ็ บวา่ เป็นมะเรง็ ลาไสช้ นิดทม่ี ตี งิ่ เน้อื จรงิ ๆ นอกจากน้ี ป้าคนน้ยี งั
เคยตรวจหาความผดิ ปกตขิ องยนี APC ซง่ึ เป็นยนี ทท่ี าใหเ้ กดิ โรค FAP ชนิดทถ่ี ่ายทอดแบบพนั ธุเ์ ดน่ และพบว่า
มีการกลายพันธุ์ท่ตี าแหน่ง 1309 โดยเป็นการขาดหายไป (deletion) 5 ลาดบั เบส ซ่งึ ส่งผลให้เกิด
frameshift ซง่ึ กท็ าใหเ้ กดิ เป็น stop codon ขน้ึ ทต่ี าแหน่ง 1312 ความผดิ ปกตเิ ดยี วกนั น้ี ยงั พบในแม่และน้า
ของคุณจุลโชค แต่ไม่พบในลุงคนท่ีไม่ได้เป็นโรค แพทยจ์ งึ แนะนาใหค้ ุณจุลโชค ตลอดจนคุณมหโชคพช่ี าย และ
ลกู พล่ี กู น้องคนอ่นื ๆ ทเ่ี ป็นลกู ของป้าและน้าทเ่ี ป็นโรค มาตรวจหาความผดิ ปกตนิ ้ี

ผลการตรวจพบวา่ คณุ จุลโชคมยี นี ทผ่ี ดิ ปกตใิ นลกั ษณะเดยี วกนั น้ี แพทยจ์ งึ แนะนาเกย่ี วกบั เร่อื งโรคและ
การปฏบิ ตั ติ วั และแนะนาใหร้ บั การตรวจเพอ่ื เฝ้าระวงั โรคมะเรง็ เป็นประจา ซง่ึ จากการตรวจสอ่ งกลอ้ งในลาไสใ้ หญ่
กพ็ บว่าเรมิ่ มตี ง่ิ เน้อื แลว้ แต่ยงั ไม่กลายเป็นมะเรง็ สว่ นคุณมหโชค ไมพ่ บวา่ มยี นี ทผ่ี ดิ ปกตนิ ้ีอยู่ จงึ ไดร้ บั คาแนะนา
ว่าไมไ่ ดม้ โี อกาสเกดิ มะเรง็ ลาไสส้ งู กวา่ คนทวั่ ๆ ไป สาหรบั ลกู ชายของคณุ จลุ โชคซง่ึ ขณะน้ีอายุ 4 ปี แพทยแ์ นะนา
ใหร้ บั การตรวจทางพนั ธศุ าสตรเ์ ม่อื เรมิ่ ย่างเขา้ วยั รนุ่ เน่อื งจากเป็นชว่ งทอ่ี าจเรม่ิ มเี น้อื งอกเกดิ ขน้ึ ไดแ้ ลว้

จะเหน็ ได้ว่าในการดูแลผู้ท่มี าปรึกษาด้วยโรคท่ถี ่ายทอดในครอบครวั จะต้องอาศยั ขอ้ มูลเบ้อื งต้นท่ี
ครบถว้ น และการวนิ ิจฉยั ทถ่ี ูกตอ้ ง จากนนั้ จงึ ค่อยใหก้ ารดแู ลทเ่ี หมาะสม และตอ้ งไม่ลมื บคุ คลอน่ื ๆ ในครอบครวั ท่ี
อาจมคี วามเสย่ี งต่อโรคดว้ ย

เอกสารอ้างอิง

1. Whelan AJ, Ball S, Best L, Best RG, Echverri SC, Ganschow P, et al. Genetic red
flags: clues to thinking genetically in primary care practice. Prim Care Clin Office
Pract 2004; 31: 497-508.

2. National Society of Genetic Counselors. Professional Status Survey. Chicago:
National Society of Genetic Counselors, 2006. Available online: URL:
http://www.nsgc.org/client_files/career/2006_PSS_RESULTS.pdf

3. Yoon PW, Scheuner MT, Peterson-Oehlke KL, Gwinn M, Faucett A, Khoury MJ.
Can family history be used as a tool for public health and preventive medicine? Genet
Med 2002; 4(4): 304-310.

4. Nussbaum RL, McInnes RR, Willard HF. Thompson & Thompson Genetics in
medicine. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007.

5. Walker AP. Genetic counseling. In: Rimion DL, Connor JM, Pyeritz RE, Korf BR,
eds. Emery and Rimion’s Principles and practice of medical genetics, 5th ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2007. pp 717-746.

Page 306

6. Bennett RL. The family medical history. Prim Care Clin Office Pract 2004; 31: 479-
495.

7. Kingston HM. Genetic assessment and pedigree analysis. In: Rimion DL, Connor JM,
Pyeritz RE, Korf BR, eds. Emery and Rimion’s Principles and practice of medical
genetics, 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2007. pp 518-535.

8. McPherson E. Genetic diagnosis and testing in clinical practice. Clin Med Res 2006;
4(2): 123-129.

9. Paling J. Strategies to help patients understand risks. British Med J 2003; 327: 745-
748.

10. Lobb EA, Butow PN, Meiser B, Barratt A, Gaff C, Young MA, et al. Women’s
preferences and consultants’ communication of risk in consultations about familial
breast cancer: impact on patient outcomes. J Med Genet 2003; 40: e56.

11. Grimes DA, Snively GR. Patients’ understanding of medical risks: implications for
genetic counseling. Obstet Gynecol 1999; 93: 910-914.

12. Kingston HM. ABC of clinical genetics, 3rd ed. London: BMJ books, 2002.

Page 307

Skeletal disorders

แพทยห์ ญิงอจั ฉรา ธญั ธีรธรรม
นายแพทยจ์ กั รกฤษณ์ เอ้ือสุนทรวฒั นา

รศ.นพ.ธนั ยชยั สุระ
หน่วยเวชพนั ธุศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

ความผิดปกติของโครงสร้างกระดูกน้นั จดั เป็ นโรคกล่มุ ใหญท่ ี่มีสาเหตุของความผิดปกติมากมายหลาย
ชนิด ปัจจุบนั สามารถจาแนกความผดิ ปกติดงั กลา่ วไดม้ ากกวา่ 100 ประเภท ทาใหก้ ารวนิ ิจฉัยทางคลินิกที่ชดั เจน
เป็ นไปไดย้ ากลาบากข้ึน อยา่ งไรก็ตามการสืบคน้ ใหไ้ ดม้ าซ่ึงการวนิ ิจฉยั ที่ถูกตอ้ งน้นั มีความสาคญั อยา่ งมากใน
การท่ีจะช่วยคาดการณ์การเจริญเติบโต ขอ้ แทรกซอ้ น ความสูงของผปู้ ่ วย การคานวณความเส่ียงที่อาจเกิดข้ึนซ้า
ในครอบครัว การให้คาปรึกษาในกรณีตอ้ งการมีบุตร ตลอดจนการช่วยเหลือดูแลตวั ผูป้ ่ วยเองไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ ง
เหมาะสม

เมื่อมีผปู้ ่ วยมาพบแพทยแ์ ละสงสยั วา่ จะมีโครงสร้างของกระดูกผิดปกติ การซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกาย
อยา่ งละเอียดและภาพถา่ ยรังสี มีความสาคญั อยา่ งยงิ่ ตอ่ การที่จะไดม้ าซ่ึงการวนิ ิจฉยั โรค แมว้ า่ การตรวจสอบทาง
ชีวเคมี (biochemical test) และ อณูพนั ธุศาสตร์ (molecular test) จะใชใ้ นการยืนยนั การวนิ ิจฉยั แต่ก็มีขอ้ จากดั ที่
ไม่สามารถทาการตรวจไดท้ ุกท่ี ในทางปฎิบตั ิน้ันขอ้ มูลจากลกั ษณะทางคลินิกและภาพถ่ายรังสี มกั จะเพียง
พอท่ีจะช่วยช้ีแนะในการใหก้ ารวินิจฉัยแยกโรคได้ ส่วนการตรวจเพิ่มเติมทางอณูพนั ธุศาสตร์ (molecular test)
น้นั จะช่วยกรณีท่ีไม่แน่ใจหรือใชเ้ พือ่ เป็ นการยนื ยนั การวนิ ิจฉยั เท่าน้นั

Clinical manifestration

History:

ผปู้ ่ วยท่ีมาพบแพทยด์ ว้ ยปัญหาโครงสร้างกระดูกผิดปกติมกั มาดว้ ย 2 ปัญหา คือ สูงเกินไป หรือ เต้ีย
เกินไป โดยทวั่ ไปแนวทางการดูแลของท้งั 2 ปัญหาน้ีแยกออกจากกนั ค่อนขา้ งชดั เจนซ่ึงจะกล่าวในรายละเอียด
ต่อไป ก่อนอ่ืนเราตอ้ งทาความเขา้ ใจถึงความปกติเสียก่อนเพ่ือใหส้ ามารถแยกความผิดปกติออกไปได้ นนั่ คือ
ความผิดปกติของส่วนสูง (เต้ียไป หรือ สูงไป) จะหมายถึงมีส่วนสูงแตกต่างไปจาก 2 SD (Standard Deviation)
ของคนปกติในเพศเดียวกนั และอายเุ ทียบเท่ากนั ซ่ึงอาจจะคาดการณ์ความสูงที่ควรจะเป็ นในเด็กจากความสูงของ
พอ่ และแมไ่ ดด้ งั น้ี

Boys: father’s height + (mother’s height + 13)] / 2 (+/- 7.5cm)
Girls: (father’s height – 13) + mother’s height / 2 (+/- 6cm)

สาหรับสาเหตุที่ทาใหต้ วั เต้ียหรือตวั สูงน้นั สามารถแบ่งออกไดต้ ามตารางที่ 1 และ 2

1

Page 308

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุของตวั เต้ียท่ีพบบ่อย

I. PROPORTIONATE

1. VARIATIONS OF NORMAL

- Constitutional delay

- Familial short stature

2. CHRONIC DISEASE e.g. Renal tubular acidosis (RTA), thalassemia

3. MALNUTRITION

4. INTRA-UTERINE GROWTH RETARDATION

5. ENDOCRINE DISORDERS:

- Growth hormone deficiency

1. Congenital malformations of hypothalamus and pituitary gland

2. Genetically determined disturbances

3. Tumours

4. Chronic inflammation

5. Idiopathic

6. Following radiotherapy and chemotherapy for neoplastic disease

- Hypothyroidism

- Glucocorticoid excess : endogenous or exogenous

- Diabetes mellitus under poor control

- Diabetes insipidus – untreated

- Hypophosphatemic Vit-D- resistant rickets

II. DISPROPORTIONATE

1. SKELETAL DYSPLASIA

- Osteogenesis imperfecta

- Osteochondroplasias

- Achondroplasia

- Pseudoachondroplasia

2. LYSOSOMAL STORAGE DISEASES

- Mucopolysaccharidoses

- Mucolipidoses

3. SYNDROMES OF SHORT STATURE

- Turner Syndrome

- Noonan Syndrome

- Trisomy 13,18,21

- Prader-Willi Syndrome

- Autosomal abnormalities From: R de Lacy, An approach to short stature, web.uct.ac.za/depts/ich/

2

Page 309

ตวั อย่างผู้ป่ วย Short stature

178.cm

134 cm

.

Turner syndrome: short stature Turner syndrome with Madelung’s deformity:
congenital subluxation or dislocation of the ulna's lower end

Normal Achondroplasia Prader- Willi syndrome

Achondroplasia: disproportionate short stature

3

Page 310

ตารางท่ี 2 แสดงสาเหตุของตวั สูงที่พบบ่อย*

*From:www.blackwellpublishing.com/content/BPL_Images/Content_store/Sample_chapter/9781405122337/Raine_Ch04

ตวั อย่างผู้ป่ วย Tall stature

ลกั ษณะภายนอกท่ีพบใน Marfan syndrome

4

Page 311

ลกั ษณะอื่นๆ ที่ตรวจพบไดใ้ น Marfan syndrome

Thumb sign wrist sign joint hypermobility

pectus excavatum pectus carinatum pes planus

ตารางท่ี 3 สรุปลกั ษณะท่ีตรวจพบใน Marfan syndrome*

/ Arm span:Height > 1.06

*From:www.blackwellpublishing.com/content/BPL_Images/Content_store/Sample_chapter/9781405122337/Raine_Ch04

Klinefelter’s syndrome

5

Page 312

ตารางที่ 4 สรุปส่ิงที่ควรประเมินผปู้ ่ วยท่ีสงสยั มีภาวะ skeletal disorders*

*From:www.blackwellpublishing.com/content/BPL_Images/Content_store/Sample_chapter/9781405122337/Raine_Ch04

ขอ้ มูลจากประวตั ิผปู้ ่ วยมีความสาคญั มาก แพทยค์ วรซกั ประวตั ิต้งั แต่ความยาวของทารกแรกคลอด ท้งั น้ีเนื่องจาก
โรคของความผิดปกติของโครงสร้างของกระดูกทางพนั ธุกรรมบางโรค เช่น achondroplasia ผปู้ ่ วยจะตวั ส้นั ต้งั แต่
แรกคลอด ในขณะท่ี pseudoachondroplasia จะมีความยาวของทารกแรกคลอดปกติแต่จะมีความผิดปกติของ
ความสูง (linear growth) ซ่ึงจะตรวจพบในภายหลงั นอกจากน้ีในโรคของความผิดปกติโครงสร้างกระดูกบาง
โรคสามารถตรวจพบไดต้ ้งั แตอ่ ยใู่ นครรภม์ ารดา ดงั น้นั ควรถามถึงประวตั ิการทา ultrasound ระหวา่ งการต้งั ครรภ์
ดว้ ย โดยพจิ ารณาจากขนาดของทารกเมื่อเปรียบเทียบกบั อายคุ รรภม์ ารดา

ประวตั ิของสมาชิกในครอบครัวที่มีความผิดปกติคลา้ ย ๆ กนั ก็มีความสาคญั ในการใหก้ ารวินิจฉัยแยก
โรคและช่วยบอกถึงลกั ษณะของการถ่ายทอดทางพนั ธุกรรม (mode of inheritance) นอกจากน้ีควรสอบถามถึง
ส่วนสูงของบุคคลอ่ืน ๆ ในครอบครัวดว้ ยเพื่อช่วยในการวนิ ิจฉยั ภาวะของ familial short stature

Key words ในการซกั ประวตั ิผปู้ ่ วยกลุ่มน้ีจะมุ่งเนน้ ไปในส่วนกระดูกที่มีความผิดปกติ เช่น อาการปวด
ขอ้ หลงั คด ขอ้ หลุดบ่อย ๆ (multiple congenital joint dislocation in atelosteogenesis Type III1) เอ็นกลา้ มเน้ือยดื
ออกง่าย นอกจากน้ี systemic review ควรครอบคลุมบางภาวะท่ีอาจพบร่วมกบั skeletal disorders เช่น abnormal
hair and susceptibility to infection ใน cartilage-hair hypoplasia (McKusick metaphyseal dysplasia2,3) ขอ้ พึง
ระวงั ในการซกั ประวตั ิผูป้ ่ วยกลุ่มน้ีคือ พ่อแม่หรือบุคคลในครอบครัวคนอื่น ๆ มกั มองขา้ มความผิดปกติอ่ืนที่
นอกจากปัญหาดา้ นกระดูกที่มาพบแพทย์ ทาให้แพทยอ์ าจตอ้ งถามคาถามที่เฉพาะเจาะจงลงไปเลยเช่นตวั อยา่ ง
ขา้ งตน้

Physical Examination:

ในการตรวจร่างกาย growth parameters เป็ นขอ้ มูลสาคญั ในการให้การวินิจฉัย ท้งั น้ีเนื่องจากไม่
เพยี งแตข่ อ้ มูลดา้ นความสูงเท่าน้นั แตย่ งั รวมถึงน้าหนกั และเสน้ รอบวงของศีรษะผปู้ ่ วยดว้ ย ความสมั พนั ธ์ของท้งั
3 parameters น้ีอาจบ่งบอกถึงโรคบางโรคไดเ้ ลย เช่น ใน achondroplasia เสน้ รอบวงรอบศีรษะจะใหญ่กวา่ ปกติ
ในขณะที่ความสูงจะนอ้ ยกวา่ ปกติอยา่ งมาก นอกจากน้ีควรทาการวดั upper : lower segment เปรียบเทียบกบั arm

6

Page 313

span : height เพอ่ื ประเมินวา่ ส่วนไหนผิดปกติ (spine or limbs) หากความผิดปกติเกิดข้ึนที่ส่วนของกระดูกแขน
ขา (limb shortening) ก็จะจดั อยใู่ นกลุ่มของ rhizomelic, mesomelic or acromelic ข้ึนกบั วา่ segment ไหนท่ี
ผิดปกติ (ส่วนตน้ กลาง ปลาย ตามลาดบั )

Skeletal disorders มีลกั ษณะเช่นเดียวกับโรคของความผิดปกติทางพนั ธุกรรมอ่ืน ๆ ท่ีมกั พบความ
ผิดปกติของระบบอ่ืนดว้ ย เช่น ตรวจพบ congenital heart disease, polydactyly and dystrophic nails (Fig.1) ใน
chondroectodermal dysplasia (Ellis-vanCreveld syndrome4) ตรวจพบลกั ษณะตวั สูงร่วมกบั สายตาส้ัน, heart
murmur, joint laxity, pes planus ใน Marfan syndrome (ตารางที่ 3)

Sheila Unger, Clinical Orthopedics and related research, (401), 32–38

Imaging Studies:

การส่ง skeletal survey มีความจาเป็ นในบางราย ท้งั น้ีเพราะ normal findings ใน specific region มีส่วน
สาคญั ในการช่วยวินิจฉัยแยกโรค โดยความผิดปกติของกระดูกน้ันสามารถแบ่งออกตามส่วนที่ผิดปกติเป็ น
spondylo-, epiphyseal, metaphyseal and diaphyseal dysplasia เพอ่ื ใหง้ ่ายต่อการ approach และช่วยในการจดั กลมุ่
ของสาเหตุของความผิดปกติ5 เช่น pseudoachondroplasia เป็ นตัวอย่างของความผิดปกติในกลุ่มของ
spondyloepimetaphyseal dysplasia ในเด็กที่ป่ วยเป็ นโรคน้ีจะมีลกั ษณะของภาพถ่ายรังสีของกระดูกสันหลงั ที่
จาเพาะลกั ษณะคลา้ ยปากนกท่ีส่วนหน้าของ body of vertebra (anterior beaking) (Fig. 2), small irregular
epiphyses and metaphyseal flaring (Fig. 3, 4) ซ่ึงลกั ษณะของภาพถ่ายทาง x-ray ที่จาเพาะดงั กล่าวเพียงพอต่อ
การใหก้ ารวนิ ิจฉยั แตก่ ารวนิ ิจฉยั โรคน้ีในผใู้ หญ่จะยงุ่ ยากข้ึนเน่ืองจาก epiphysis ปิ ดแลว้ และ anterior beaking of
vertebrae ถูกแทนท่ีดว้ ย nonspecific platyspondyly จึงตอ้ งอาศยั ขอ้ มูลอ่ืน ๆ ร่วมในการวนิ ิจฉยั ดว้ ย

โรคในกลุ่มของ skeletal dysplasia ที่พบบ่อยท่ีสุด คือ achondroplasia ซ่ึงการวินิจฉัยส่วนใหญ่ไดจ้ าก
ทาง clinical ไดแ้ ก่ ลกั ษณะของ short limbs, increased head circumference และ midface hypoplasia ร่วมกบั
ลกั ษณะเฉพาะทางภาพถา่ ย x-ray เช่น narrowing of the interpendicular distance from L1-L56 (Fig. 5)

7

Page 314

Sheila Unger, Clinical Orthopedics and related research, (401), 32–38

Investigation & Molecular diagnosis:

เน่ืองจากขอ้ จากดั ในการตรวจทาง molecular lab ที่ไม่สามารถตรวจไดท้ ุกที่ โดยทวั่ ไปการวนิ ิจฉัยโรค
ในกลุ่มของ skeletal disorders น้ีจึงมกั เป็ น clinical diagnosis การตรวจหายนี ท่ีผดิ ปกติมกั จะใชก้ รณีท่ีไมแ่ น่ใจใน
การวนิ ิจฉัยแยกโรคและตอ้ งการ molecular diagnosis เป็ นการยืนยนั การวนิ ิจฉยั อยา่ งไรก็ตามยีนท่ีผิดปกติใน
โรคกลุ่มน้ีมกั มีความหลากหลายและยงั มีอีกหลายโรคท่ีขอ้ มูลปัจจุบนั ยงั ไม่ทราบในรายละเอียดของยีน การส่ง
ตรวจทางหอ้ งปฎิบตั ิการสามารถกลา่ วโดยสรุปตามตารางที่ 5

ตารางที่ 5 สรุปการส่งตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการพ้นื ฐานในผปู้ ่ วยท่ีสงสยั มีภาวะ skeletal disorders*

**
*

*From:www.blackwellpublishing.com/content/BPL_Images/Content_store/Sample_chapter/9781405122337/Raine_Ch04
** Karyotype-การตรวจดูจานวนและขนาดของโครโมโซม (คนปกติเป็น 22+xx or 22+xy)

กล่าวโดยสรุป ในฐานะแพทยท์ ว่ั ไปหากพบผปู้ ่ วยท่ีสงสยั วา่ มีภาวะของ skeletal disorders อนั ดบั แรก
ควรเร่ิมตน้ ดว้ ยการซกั ประวตั ิโดยละเอียดต้งั แตอ่ ยใู่ นครรภม์ ารดา ร่วมกบั การตรวจร่างกายและส่งตรวจภาพถ่าย
ทางรังสี จะพอให้การวนิ ิจฉัยแยกโรคไดส้ ่วนหน่ึง แต่เม่ือใดก็ตามพบความผิดปกติที่เกี่ยวขอ้ งกบั หลายระบบ

8

Page 315

หรือมีรูปร่างหนา้ ตาท่ีผิดรูปไป (dysmorphic features) ดงั สรุปไวใ้ นตารางท่ี 6 ควรส่งตวั ผปู้ ่ วยไปปรึกษาแพทย์
เฉพาะทางเพอ่ื ใหไ้ ดร้ ับการวนิ ิจฉยั และการรักษาที่เหมาะสม เนื่องจากในกลมุ่ ของโรคน้ีบางโรคหากไม่ไดร้ ับการ
ดูแลที่ถกู ตอ้ งอาจมีผลตอ่ สุขภาพผปู้ ่ วยในระยะยาว เช่น ในกรณีของ Marfan syndrome ควรไดร้ ับการตรวจทาง
cardiovascular อยา่ งต่อเนื่องเพราะอาจเป็ นสาเหตุให้เกิดการเสียชีวิตอยา่ งเฉียบพลนั ได้ หากมีปัญหาของ aortic
root dilatation with or without dissection

ตารางท่ี 6 สรุปลกั ษณะผปู้ ่ วยที่ควรส่งปรึกษาแพทยเ์ ฉพาะทาง*
1. Dysmorphic syndromes associated with short or tall stature
2. Short or tall stature associated with abnormal GH secretion
3. Difficult cases of short or tall stature associated with endocrine disorders or precocious puberty

*From:www.blackwellpublishing.com/content/BPL_Images/Content_store/Sample_chapter/9781405122337/Raine_Ch04

Case study
Case 1 ผปู้ ่ วยหญิงไทยอายุ 17 ปี มารดาพาปรึกษาเร่ืองตวั เต้ีย แพทยผ์ ดู้ ูแลซกั ประวตั ิเพิ่มเติมไดว้ า่ เป็ นบุตรคน
แรกของครอบครัว ระหวา่ งมารดาต้งั ครรภไ์ ม่มีอาการผิดปกติ คลอดกบั หมอตาแยแถวบา้ น น้าหนกั แรกคลอด
2800 กรัม ลาตวั ยาว 48 ซม. พฒั นาการค่อนขา้ งชา้ กวา่ เด็กทว่ั ไป เริ่มชนั คอเม่ืออายุ 4 เดือน เดินไดเ้ ม่ืออายุ 2 ปี
เร่ิมพดู เม่ืออายุ 3 1/2 ปี การเรียนคอ่ นขา้ งชา้ เรียนซ้าช้นั เกือบทุกปี จนจบช้นั ป.6 มารดาใหอ้ อกมาช่วยขายของท่ี
บา้ น menarche 14 ปี (regular cycle) ตรวจร่างกาย พบ height 150 cm., triangular –shaped face, webbed neck,
shield chest, wide carrying angle, shortening of 4th MCP joint both hands, shortening of 4th MTP joint both feet
(ดงั ภาพ) จาก clinical finding สามารถให้ provisional diagnosis เป็ น Noonan’s syndrome อยา่ งไรก็ตามในผปู้ ่ วย
รายน้ีไดส้ ่งตรวจ echocardiogram และ ultrasound KUB ร่วมดว้ ย เพื่อหา associated anomalies อื่น เช่น
pulmonary stenosis, kidney anomalies

ภาพแสดงผ้ปู ่ วย case study 1

ผ้ปู ่ วยและมารดา triangular-shaped face webbed neck

9

Page 316

low hair line shortening of 4th MCP joints shortening of 4th MTP joint

film both hands: shortening of 4th MCP bone film both feet: shortening of 4th MTP bone

Case 2 ผปู้ ่ วยชายไทยอายุ 25 ปี นักศึกษามหาวิทยาลยั มาพบแพทยท์ ่ีห้องฉุกเฉินดว้ ยอาการเจ็บหนา้ อกและ
เหน่ือยข้ึนมาอยา่ งฉบั พลนั ตรวจร่างกายแรกรับ RR 30/min, trachea-shift to the left, decreased breath sound
Rt.lung ไดร้ ับการวนิ ิจฉยั เบ้ืองตน้ วา่ มี Rt. Lung pneumothorax แพทยท์ ี่ ER ไดท้ าการใส่chest drain และ admit
บน ward แพทยต์ รวจรางกายเพ่ิมเติมพบวา่ ผูป้ ่ วยมีลกั ษณะตวั สูง Ht 185 cm, dolichocephaly, high arch palate,
upper:lower segment=0.85 (normal>0.86), arm span:height=1.07 (normal<1.05), wrist&thumb sign +ve, joint
hypermobility +ve, pectus planus, striae atrophicae, pes planus R/O Marfan syndrome

ภาพแสดงผ้ปู ่ วย case study 2

Chest x-ray: Rt. Pneumothorax ภาพผ้ปู ่ วย (สังเกตความสูงของผ้ปู ่ วยเทยี บกบั มารดา)

10

Page 317

high arch palate increased joint hypermobility striae atrophicae

ใน case น้ี แมว้ า่ ตรวจร่างกายทางระบบ cardiovascular จะไม่พบความผดิ ปกติ แต่เน่ืองจากใน Marfan syndrome
เกิดจากความผิดปกติของ FBN1 gene ส่งผลต่อความแขง็ แรงของเน้ือเยอ่ื เก่ียวพนั ทวั่ ร่างกายโดยเฉพาะ aortic root
หากเกิด dilatation หรือ dissection ทาให้เกิดอนั ตรายถึงชีวิตน้ีได้ ผูป้ ่ วยรายน้ีจึงไดร้ ับคาแนะนาให้ตรวจ
echocardiogram เพื่อวดั ขนาดของ aortic root ร่วมกบั หาความผิดปกติทาง CVS อ่ืน ๆ เช่น mitral valve prolapse
ซ่ึงมกั พบร่วมกนั ไดบ้ ่อย นอกจากน้ียงั ส่งตรวจ CT chest เน่ืองจากอาจพบ lung blebs ซ่ึงเป็ นสาเหตุของการเกิด
spontaneous pneumothorax ได้

References

1 Schultz C, Langer LO, Laxova R, Pauli RM: Atelosteogenesis type II: Long term survival, prenatal diagnosis,
and evidence for dominant transmission. Am J Med Genet 83:28–42, 1999.

2 Makitie O, Sulasilo T, de la Chapelle A, Kaitila I: Cartilage-hair hypoplasia. J Med Genet 32:39–43,1995

3 Makitie O, Pukkala E, Kaitila I: Increased mortality in cartilage-hair hypoplasia. Arch Dis Child 84:65–
67,2001

4 Digilio MC, Marino B, Giannotti A, Dallapiccola B: Atrioventricular canal defect and postaxial polydactyly
indicating phenotypic overlap of Ellis-van Creveld and Kaufman-McKusick syndromes. Pediatr Cardiol 18:74–
75, 1997.

5 Rimoin DL, Lachman RS: Chondrodysplasias. In Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE (eds). Principles and
Practice of Medical Genetics. Vol 2. Ed 3. New York, Churchill Livingstone 2779–2815, 1997.

6 Vajo Z, Francomano CA, Wilkin DJ: The molecular and genetic basis of fibroblast growth factor receptor 3
disorders: The achondroplasia family of skeletal dysplasias, Muenke craniosynostosis, and Crouzon syndrome
with acanthosis nigricans. Endocr Rev 21:23–29, 2000.

11

Page 318

Approach to patient with acute pancreatitis
นพ.นรินทร์ อจละนนั ท์
รพ.รามาธิบดี

วตั ถุประสงค์
1. เพื่อใหท้ ราบถึงสาเหตุของโรคตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั
2. เพื่อใหท้ ราบอาการและอาการแสดงของโรคตบั ออ่ นอกั เสบเฉียบพลนั
3. สามารถจาแนกความรุนแรงของผปู้ ่ วยโรคตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั ได้
4. สามารถใหก้ ารรักษาเบ้ืองตน้ ในผปู้ ่ วยโรคตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั
ภาวะโรคตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั คือ ภาวะท่ีมีการอกั เสบของตบั อ่อน และอาจมีผลกระทบกบั

อวยั วะอื่นร่วมดว้ ย โดยสามารถหายกลบั มาเป็นปกติได้ ภาวะโรคน้ีพบวา่ มีอาการแสดงออกไดต้ ้งั แต่
รุนแรงนอ้ ยจนถึงข้นั ที่เสียชีวติ ได้ แต่โชคดีท่ีโรคน้ีมกั พบเป็นแบบในกลุ่มท่ีไมร่ ุนแรงโดยพบไดถ้ ึง 80%
ของผปู้ ่ วยที่เป็นตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั แต่ถา้ ในผปู้ ่ วยท่ีเป็นกลุ่มแบบรุนแรงจะมีโอกาสเสียชีวติ ไดถ้ ึง
1 ใน 4 ถึง 1 ใน 3 ของผปู้ ่ วยท้งั หมด(1)

ภาวะโรคตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั อาจพบไดป้ ระมาณ 12.4 ต่อประชากร 100,000 คน(2) และ
พบวา่ อุบตั ิการณ์ของโรคในปัจจุบนั น้ีพบเพิ่มข้ึนมากกวา่ เดิม(3) และเป็นสาเหตุที่พบเป็ นอนั ดบั สองของ
โรคที่ตอ้ งเขา้ นอนในรพ.(4)

สาเหตุของตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั ท่ีพบไดบ้ ่อยไดแ้ ก่ นิ่วในทางเดินน้าดี และจากเหลา้ ส่วน
สาเหตุอ่ืน ๆ พบไดน้ อ้ ยลงไป ดงั ในตารางท่ี 1

1 ปัจจยั เสี่ยงการเกดิ ตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั ( Risk Factors for Acute Pancreatitis)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

- น่ิวในถุงน้าดีและทางเดินน้าดี (Gallstones and Choledocholithiasis)
- ดื่มสุราเร้ือรัง (Chronic alcohol consumption)
- ยา [Drug induce pancreatitis (Furosemide, Azathiopine, Sufonamide, DDI, Pentamidine เป็ นตน้ )]
- พยาธ์ิ (Parasite obstructing ductal system)
- การผา่ ตดั ในช่องทอ้ ง หรือ ในช่องอก [Surgery ( abdominal or thoracic surgery)]
- ภาวะไขมนั ไตรกลีเซอร์ไรด์ [ Hypertriglyceridemia (triglycerides greater than 1,000 mg per dL [11.30 mmol per L])]
- ภาวะการติดเช้ือ [Infections (e.g., viral, bacterial, parasitic, fungal)]
- สารพิษ [Toxin ( scorpion venom)]
- ความดนั ต่า (Hypotension)
- แคลเซียมในเลือดสูง (Hypercalcemia, hyperparathyroidism)
- โรคแพภ้ มู ิตนเอง [Autoimmune (e.g., systemic lupus erytnematosus) and Vascular (e.g., vasculitis)]
- บาดเจบ็ บริเวณทอ้ งหรือหลงั การทาหตั ถการท่อน้าดี [Traumatic or postprocedure (e.g., endoscopic retrograde
cholangiopancreatography or after abdominal surgery)]
- พนั ธุกรรม (Hereditary/ familial/ genetic causes)
- กายวภิ าค Anatomic (e.g., pancreas divisum)
- sphincter of Oddi dysfunction
- ไมท่ ราบสาเหตุ (Idiopathic)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Page 319

อาการและอาการแสดงออกของโรคตับอ่อนอกั เสบเฉียบพลนั
ผปู้ ่ วยมีอาการปวดทอ้ งที่บริเวณลิ้นป่ี หรือบริเวณสะดือ โดยอาการเมื่อเริ่มปวดจนถึงปวดอยา่ ง

รุนแรง อาจใชเ้ วลาประมาณ 10 นาทีจนถึงหลายชว่ั โมงได้ อาการปวดมกั ปวดตลอดเวลา และปวดร้าวไป
ท่ีดา้ นหลงั (พบได้ 50% ของผปู้ ่ วย) การนงั่ งอตวั จะทาใหป้ วดทอ้ งลดลง 90% ของผปู้ ่ วยมกั จะมี
อาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมดว้ ย โดยอาเจียนมกั จะรุนแรงและไม่สามารถช่วยทุเลาอาการปวดไดเ้ วลาท่ี
อาเจียน

ผลการตรวจร่างกายของโรคตับอ่อนอกั เสบเฉียบพลนั
การตรวจร่างกาย ผลท่ีตรวจพบอาจไม่เหมือนกนั ในผปู้ ่ วย เนื่องจากความรุนแรงของโรคท่ี

แตกต่างกนั ในกลุ่มที่มีอาการแบบไม่รุนแรง อาจพบแค่ปวดทอ้ งเลก็ นอ้ ย และไมม่ ีทอ้ งเกร็ง (Guarding)
หรือความผดิ ปกติอ่ืน ๆ ในกลุ่มท่ีมีการอกั เสบแบบรุนแรง ผปู้ ่ วยจะดูไมส่ บาย และทอ้ งมกั จะอึดมากท่ี
บริเวณลิ้นปี่ (ซ่ึงเกิดจาก ileus ของกระเพาะ, ลาไส้เลก็ และลาไส้ใหญ่) ที่บริเวณทอ้ งส่วนบน ทอ้ งเกร็ง
(Guarding) และทอ้ งแขง็ (Rigidity) เสียงลาไส้ทางานลดลงหรือไม่ไดย้ นิ
- อาจตรวจพบ Ecchymosis ที่ชายโครงดา้ นใดดา้ นหน่ึงหรือท้งั 2 ดา้ น (Gray - Turner’ s sign)
หรือที่บริเวณสะดือ (Cullen’s sign) ถา้ พบลกั ษณะของ Ecchymosis เหล่าน้ี แสดงวา่ ภาวการณ์อกั เสบที่
รุนแรงของตบั อ่อน
- อาจตรวจพบ vital sign ท่ีผดิ ปกติ เช่น ชีพจร (HR) ที่เตน้ เร็วกวา่ 100 คร้ัง/นาที ความดนั ที่ลด
ต่าลง จากการสูญเสียน้าใน third-space อุณหภมู ิร่างกายของผปู้ ่ วยมกั จะปกติในวนั แรก แต่จะสูงข้ึนได้
ถา้ มีการอกั เสบที่รุนแรง หรือที่การติดเช้ือร่วมดว้ ย การหายใจจะเร็ว และต้ืน จากภาวะ subdiaphragmapic
inflammatory และหายใจแบบ Dyspnea จากภาวะของ pleural effusion, atelectasis, congestive heart
failure หรือ ARDS ได,้ มี dullness to percussion และเสียงหายใจดา้ นซา้ ยที่ลดลงจากภาวะ pleural
effusion

- ผปู้ ่ วยบางคนมี disorientation, hallucination, agitation และ coma ได้ ซ่ึงเกิดไดจ้ ากการขาด
เหลา้ ความดนั ท่ีต่าลง, เกลือแร่ท่ีผดิ ปกติ ออกซิเจนในเลือดที่ต่าลงหรือสารพษิ จากน้ายอ่ ยตบั อ่อนที่เขา้
สู่ระบบประสาทส่วนกลาง
- ผปู้ ่ วยบางคนมีตวั ตาเหลืองไดจ้ ากทอ่ น้าดีอุดตนั จากตบั ออ่ นที่บวม หรือจากนิ่วในถุงน้าดี หลุด
มาอุดตนั ในทอ่ ทางเดินน้าดี
- อาจตรวจพบ subcutaneous nodular fat necrosis ท่ีขา, แตอ่ าจพบไดท้ ี่ตาแหน่งอื่นอีก เช่น ที่
หนงั ศีรษะ ตวั และกน้ เป็นตน้ Thrombophibitis ท่ีขา และภาวะ polyarthritis

Page 320

การวนิ ิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ
1. Serum amylase - amylase ถูกสร้างไดจ้ ากเซลลข์ องตบั ออ่ น และจากต่อมน้าลายในภาวะตบั

อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั จะพบวา่ amylase จะเร่ิมสูงข้ึนภายใน 6 ถึง 12 ชม เม่ือเริ่มมีตบั อ่อนอกั เสบ และอยู่
ในเลือดไดป้ ระมาณ 3-5 วนั แตใ่ นบางกรณีอาจพบ amylase สูงในเลือดโดยไม่เป็นโรคตบั อ่อนอกั เสบ
หรือมีตบั อ่อนอกั เสบโดยท่ีระดบั amylase ในเลือดปกติได้ เช่น
- ภาวะท่ีมี amylase ในเลือดสูงโดยไม่มีตบั อ่อนอกั เสบ สามารถพบไดใ้ น parotitis, salpingitis,
tumor ของ papillary, intestinal infarction, PU perforation , ectopic pregnancy, dissecting aortic
aneurysm, renal failure, macroamylasemia เป็นตน้
- ภาวะท่ีมีตบั อ่อนอกั เสบโดยที่ระดบั amylase อาจปกติ ไดแ้ ก่ Hypertriglyceridemia, Acute
attack on top chronic pancreatitis , Fatal pancreatitis เป็นตน้

2. Serum Lipase lipase ถูกสร้างโดย acinar cell ของตบั อ่อน โดยพบวา่ จะเริ่มมีระดบั สูงข้ึนใน
เลือดต้งั แตว่ นั แรกของการมีตบั อ่อนอกั เสบ และค่า lipase ในเลือดจะกลบั สู่คา่ ปกติใน 8-14 วนั , lipase
พบวา่ มี sensitivity และ specificity ที่ดีกวา่ ค่าของ amylase แต่อยา่ งไรก็ดี คา่ lipase ก็อาจสูงกวา่ ปกติได้
โดยไม่มีภาวะตบั ออ่ นอกั เสบเฉียบพลนั เช่น ไตวาย PU perforation, inflamed intestine เป็นตน้

3. การตรวจทางห้องปฏิบตั ิการทวั่ ไป
3.1 CBC พบมี WBC ท่ีสูงข้ึน, Hct ที่สูงข้ึน
3.2 Blood sugar – สูงข้ึน
3.3 Liver function test – พบมีค่า Aminotransferase, Alkaline phosphatase
และ serum bilirubin สูงกวา่ ปกติ ไดโ้ ดยเฉพาะ เม่ือมีภาวะตบั อ่อน
อกั เสบจาก Gallstone
3.4 อ่ืน ๆ เช่น calcium ท่ีต่าลง, triglyceride ที่สูงข้ึน

4. ทางรังสีวนิ ิจฉยั (Radiologic diagnosis)
4.1 Abdominal plain film (sunpine และ upright) อาจไม่พบสิ่งผดิ ปกติใด ๆ ในกลุ่ม

ผปู้ ่ วยที่มีตบั อ่อนอกั เสบแบบไม่รุนแรง จนถึงอาจพบลกั ษณะของ Generalized ileus ของลาไส้,
colon cut off sign, sentinel loop เป็นตน้ ในกลุ่มผปู้ ่ วยที่มีตบั อ่อนอกั เสบรุนแรง

4.2 Chest radiography มีการยกตวั ของ Hemidiaphragm, พบ Lt pleural effusion, basal
or plate-like atelectasis เป็นตน้

4.3 Ultrasound มกั ทาใน 24 ชม.แรก เพื่อหาสาเหตุวา่ ตบั ออ่ นอกั เสบเกิดจาก Gallstone
หรือไม่ แตไ่ ดป้ ระโยชน์นอ้ ย ถา้ ใชใ้ นการวนิ ิจฉยั ตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั เน่ืองจากตบั ออ่ น
จะถูกลมในลาไส้ปิ ดบงั ทาใหเ้ ห็นลกั ษณะของตบั ออ่ นไดไ้ ม่ชดั เจน

4.4 CT-scan มกั นิยมใชอ้ ยู่ 3 กรณี คือ
4.4.1 เพื่อตดั สาเหตุอื่นท่ีทาให้เกิดอาการปวดทอ้ งออกไป เช่น PU perforation
หรือลาไส้ขาดเลือด เป็นตน้
4.4.2 เพอ่ื ดูความรุนแรงของภาวะตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั แต่ถา้ จะใชก้ รณีน้ี

Page 321

ตบั อ่อนอกั เสบจะตอ้ งมีอาการเกินกวา่ 48-72 ชม.ข้ึนไป เพราะภาวะตบั
ออ่ นอกั เสบจะเร่ิมมี necrosis หลงั จาก 48-72 ชม.ไปแลว้
4.4.3 เพ่ือดูภาวะแทรกซอ้ นอ่ืน ๆ เช่น pseudocyst ฯลฯ
ตัวอย่างผู้ป่ วย
- ผปู้ ่ วยหญิง 41 ปี มีอาการปวดทอ้ งท่ีลิ้นป่ี ร่วมกบั มีอาเจียนอยา่ งรุนแรงมา 1 วนั , เม่ือนง่ั งอตวั
จะดีข้ึน, ไมม่ ีทอ้ งเสีย และปัสสาวะปกติดี ไม่มีประวตั ิดื่มเหลา้ , การใชย้ าใด ๆ และอุบตั ิเหตุที่บริเวณช่อง
ทอ้ งก่อนหนา้ น้ี
PE: Tachynea, Mild icteric sclera
T 380C, BP 80/40 mmHg, HR130/min, RR 28/min
Lung : Decrease breath sound Lt side
Abdomen : Tender with guarding at epigastrium area, bowel sound was decrease, no loss of liver
dullness
Lab :
LFT :AST / ALT 325/248 ; ALP /GGT 134/262
Amylase(30-110) : 1220 , Lipase (23-300) : 2000, CRP 220
PaO2 50 mmHg
1. ผปู้ ่ วยรายน้ีมีอาการปวดทอ้ งเฉียบพลนั จากสาเหตุใด
- ในภาวะปวดทอ้ งเฉียบพลนั ในระบบทางเดินอาหารเกิดไดจ้ ากหลายสาเหตุ เช่น
1.1 ระบบทางเดินอาหาร เช่น Bowel perforation, ischemic bowel, biliary colic, acute
cholecystitis และ acute pancreatitis เป็นตน้
1.2 สาเหตุนอกระบบทางอาหาร เช่น dissecting aortic aneurysm , inferior wall MI,
Ruptured ectopic pregnancy เป็นตน้
ในผปู้ ่ วยรายน้ีมีลกั ษณะปวดทอ้ งทะลุไปหลงั นงั่ งอตวั ดีข้ึนไม่มี loss of liver dullness โรคท่ี
น่าจะเป็นไปไดม้ ากที่สุด คือ acute pancreatitis และ จากผลเลือดพบ ALT>150(5) IU/L ร่วมกบั
ไม่มีประวตั ิการด่ืมเหลา้ ประวตั ิการใชย้ าต่างๆ และอุบตั ิเหตุในบริเวณทอ้ ง สาเหตุที่น่าจะทาให้
เกิด acute pancreatitis ในผปู้ ่ วยรายน้ีมากท่ีสุดคือ Gallstone
2. ท่านจะใหพ้ จิ ารณาผปู้ ่ วยนอนในโรงพยาบาลท่ีแผนกทว่ั ไป หรือ ICU
ในผปู้ ่ วยภาวะตบั อ่อนอกั เสบแบบไมร่ ุนแรง จะพบโอกาสเสียชีวติ ไดป้ ระมาณ 5% แต่ถา้ เป็น
ชนิดรุนแรงจะมีโอกาสเสียชีวติ ไดส้ ูงถึง 10-50% ในกลุ่มท่ีมีอาการรุนแรง ผปู้ ่ วยจะมีอาการแย่
ลงอยา่ งรวดเร็วใน 24 ถึง 48 ชม.แรก โดยสาเหตุเสียชีวติ ท่ีสาคญั ในอาทิตยแ์ รกคือภาวะของ
หวั ใจและหลอดเลือดที่ลม้ เหลว และระบบทางเดินหายใจลม้ เหลว จึงเห็นไดว้ า่ การดูแลผปู้ ่ วย
ที่มีอาการอกั เสบอยา่ งรุนแรง จาเป็นตอ้ งดูแลอยา่ งใกลช้ ิด จึงควรพจิ ารณาใหผ้ ปู้ ่ วยนอนอยใู่ น
ICU การจาแนกผปู้ ่ วยท่ีมีความรุนแรงจึงมีความจาเป็นอยา่ งมากในช่วงแรก ปัจจุบนั มีการใช้

Page 322

scoring และผลทางหอ้ งปฏิบตั ิการหลายอยา่ งเพื่อใชใ้ นการจาแนกผปู้ ่ วยตบั อ่อนอกั เสบท่ีรุนแรง

เช่น

2.1 Ranson’s criteria(6,7)

Ranson’s 11 Prognostic Criteria for Pancreatitis

Parameter 1974 Criteria for 1982 Criteria for Gallstone

Nongallstone Pancreatitis pancreatitis

วนั ที่นอนโรงพยาบาล (At Admission)

อายุ (ปี ) [Age (years)] >55 >70

จานวนเมด็ เลือดขาว [White blood cell >16,000 >18,000

count (cells/mm3)]

ระดบั น้าตาลในเลือด [Blood glucose >200 >220

(mg/dL)]

Lactate dehydrogenase (IU/L) >350 >400

Aspartate aminotransferase (U/L) >250 >250

48 ชม. หลงั นอนโรงพยาบาล (During

Initial 48 Hours)

จานวนความเขม้ ขน้ เลือดที่ลดลง >10 >10

[Decrease in hematocrit (%)]

Increase in blood urea nitrogen (mg/dL) >5 >2

Calcium (mg/dL) <8 <8

pO2 (mm Hg) <60 NA
Base deficit (mEq/L) >4 >5

Estimated fluid sequestration (L) >6 >4

Data from Ranson JHC, Rifkind KM, Roses DF, et al : Prognostic signs and the role of operative management in acute
pancreatitits. Surg Gynecol Obstet 139:69;1974: and Ranson JHC: Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: A
review. Am J Gastroenterol 77:633;1982. NA, not applicable.

โดยจะวนิ ิจฉยั วา่ เป็นตบั อ่อนอกั เสบแบบรุนแรง เมื่อคะแนน >3

2.2 Imrie score(8) โดยใชค้ ะแนนมากกวา่ >3 คะแนน

Imrie scoring system
อายุ มากกวา่ 55 ปี
เมด็ เลือดขาว (White blood cell count > 15,000 per mm3 (15.0 x 109 per L)
ระดบั น้าตาลในเลือด (Blood glucose > 180 mg per dL (10 mmol per L) in patients without diabetes)
Serum lactate dehydrogenase > 600 U per L

Page 323

Serum AST or ALT > 100 U per L
Serum calcium < 8 mg per dL
PaO2 < 60 mm Hg
ระดบั ไขข่ าวในเลือด [Serum albumin < 3.2 g per dL (32 g per L)]
Serum urea > 45 mg per dL (16.0 mmol per L)
Scoring : One point for each criterion met 48 hours after admission

2.3 Apache II(9)– โดยใชค้ ะแนน > 8 คะแนนในการวนิ ิจฉยั วา่ เป็ นตบั ออ่ นอกั เสบ
แบบรุนแรง ( 12 variables , grade 0-4)

2.4 C-Reactive protein(10) – โดยคา่ สูงกวา่ 150 mg/dl สามารถตรวจไดใ้ น 72
ชม.แรก แต่ตอ้ งไมม่ ีภาวะอ่ืน ๆ ที่อาจทาใหค้ า่ C-Reactive protein สูงข้ึนได้
เช่น ปอดอกั เสบ ทางเดินน้าดีอกั เสบ การติดเช้ือทางเดินปัสสาวะ เป็นตน้

2.5 CT-scan(11) – Balthazar’s classification

CT Severity Index
CT grade
A is normal pancreas (0 point)
B is edematous pancreas (1 point)
C is B plus mild extrapancreatic change (2 point)
D is severe extrapancreatic changes plus one fluid collection (3 point)
E is multiple or extensive fluid collections (4 point)
Necrosis score
None (0 point)
> One third (2 points)
< One third but less than one half (4 points)
> One half (6 points)
Scoring: CT grade + necrosis score

คะแนน Morbidity Mortality

0 – 3 8% 3%

4 – 6 35% 6%

7 – 10 92% 17%

แตอ่ ยา่ งไรก็มีดี การดูภาวะ Necrosis ของตบั อ่อน ตอ้ งทาหลงั จาก 48-72 ชม.หลงั เริ่มมีอาการไปแลว้

2.6 Organ failure

- Shock : systolic blood pressure < 90 mmHg

Page 324

- Pulmonary insufficiency : PaO2 <60 mmHg
- Renal failure : serum creatinine > 2 mg/dl

- Gastrointestinal bleeding : >500 cc/ 24 วนั

2.7 Local complication : necrosis, abscess และ Pseudocyst

2.8 อ่ืนๆ เช่น urine trypsinogen activity peptide(12), procalcitonin(13), IL-6 (14)

ซ่ึงในผปู้ ่ วยรายน้ีพบวา่ ผปู้ ่ วยมีความดนั ต่า และมี PaO2 <60 mmHg ซ่ึงเขา้ ไดก้ บั ภาวะตบั ออ่ น
อกั เสบแบบรุนแรง จึงควรใหผ้ ปู้ ่ วยนอนในหอ้ ง ICU

3. ทา่ นจะใหก้ ารรักษาข้นั ตน้ ในผปู้ ่ วยรายน้ีอยา่ งไร

ในผปู้ ่ วยที่เป็นแบบไม่รุนแรงจะใหน้ อนในโรงพยาบาล ร่วมกบั ให้ IV fluid, NPO, ยาแก้

ปวด เฝ้ าระวงั ไวจ้ นกวา่ จะหายปวดทอ้ ง และเม่ือเริ่มมีเสียงลาไส้กลบั มาทางานก็เริ่มให้

รับประทานอาหารได้

แตใ่ นผปู้ ่ วยรายน้ีอยใู่ นกลุ่มท่ีมีอาการแบบรุนแรงจึงควร

- งดน้า และอาหาร

- ใหย้ าแกป้ วด เช่น Meperidine, แต่ไม่ควรใช้ Morphine เน่ืองจากมีรายงานการเพิม่ แรง

ตนั ของ sphincter of Oddy และทาใหร้ ะดบั amylase สูงข้ึนได้

- NG tube จะใส่ในกรณีที่คนไขม้ ีอาการอาเจียนตลอดเวลาหรือ Bowel ileus เพอ่ื ลด

โอกาสเกิด aspiration pneumonia

- การใหส้ ารน้าเกลือ นิยมให้ isotonic saline หรือ colloid โดยอาจตอ้ งใหถ้ ึง 5-10 L ใน 24

ชม.แรก โดย keep CV P ประมาณ 8-12 cm.น้า เพ่อื ไม่ใหเ้ กิดภาวะน้าเกิน และ

congestive heart failure

- การดูแลทางเดินหายใจ – ให้ O2 เมื่อ O2 saturation <90%
- ใหก้ ารดูแลทาง metabolic ต่าง ๆ เช่น ภาวะน้าตาลสูง, calcium ในเลือดต่า เป็นตน้ โดย

จะแกภ้ าวะ calcium ต่า กต็ อ่ เมื่อมีภาวะ neuromuscular irritability

- การให้ H2-blocker หรือ PPI จะใหเ้ พ่อื ป้ องกนั stress ulcer เช่น ผปู้ ่ วยตอ้ งใช้ ventilator

ฯลฯ

- การใหส้ ารอาหาร ปัจจุบนั มีวธิ ีการใหส้ ารอาหารในผปู้ ่ วยตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั แบบ

รุนแรงอยู่ 3 วธิ ี คือ

1. TPN 2. NJ-tube(15) 3. NG-tube(16)

โดยพบวา่ การใหอ้ าหารทาง NJ และ NG จะพบวา่ ประหยดั ลดการติดเช้ือ และมี

Morbidity และ Mortality นอ้ ยกวา่ การใหส้ ารอาหารทาง TPN

- การดูแลใน ICU ควรดู urine output และ VS ทุก 1 ชม. ดู central venous pressure line

ทุก 6 ชม.

- ตรวจเลือด Hct, BS, electrolyte ทุก 6-8 ชม.

Page 325

- ตรวจ CBC, coagulogram, TP, albumin, BUN, Cr, electrolyte, calcium, magnesium ทุก
วนั

4. ผปู้ ่ วยรายน้ีสมควรทา ERCP และตดั ถุงน้าดีเมื่อไร
- จากขอ้ มูลพบวา่ การทา early ERCP ใน 72 ชม.จะไดผ้ ลดีกบั ผปู้ ่ วยที่เป็น Gallstone
pancreatitis ที่มีภาวะของ obstructive jaundice(17)
- ในผปู้ ่ วย Gallstone pancreatitis ถา้ ไม่ไดต้ ดั ถุงน้าดีออก พบวา่ 30-50% จะมีอาการของ
Gallstone pancreatis เกิดข้ึนไดใ้ หมภ่ ายใน 108 วนั (18) ดงั น้นั กรณีท่ีมีตบั อ่อนอกั เสบจาก
Gallstone ท้งั แบบรุนแรงและไม่รุนแรง จึงควรตดั ถุงน้าดีเมื่อผปู้ ่ วยหายจากภาวะตบั อ่อน
อกั เสบ(19)

5. การให้ ATB ต้งั แต่ตน้ จะสามารถป้ องกนั การเกิด infected pancreatic necrosis ในผปู้ ่ วย severe
acute pancreatitis ไดห้ รือไม่
- ภาวะ pancreatic necrosis มกั จะพบในกลุ่มผปู้ ่ วยที่เป็นภาวะตบั อ่อนอกั เสบแบบรุนแรง
โดยพบการติดเช้ือได้ 20-50% เมื่อมี necrosis มากกวา่ 50% (20, 21) โดยเช้ือท่ีพบไดบ้ ่อย เช่น
E. coli, K pneumoniae และ Enterococus spp.
- ภาวะ infected pancreatic necrosis มกั เกิดตอนอาทิตยท์ ่ี 3 และจะมีโอกาสเสียชีวติ ไดส้ ูง
จากการศึกษา เรื่องการใช้ ATB (cefuroxime, ciprofloxacin และ Imipenem) เพือ่ ป้ องกนั การ
เกิด infection ในผปู้ ่ วยที่มี pancreatic necrosis น้นั พบวา่ ขอ้ มูลมีท้งั ที่สนบั สนุน(22,23,24)วา่
สามารถลดการติดเช้ือและลดอตั ราการตายได้ รวมท้งั ที่ไม่สนบั สนุน(25) เพราะพบวา่ กลุ่มที่
ได้ ATB เมื่อติดเช้ือแลว้ มกั จะเกิดกลุ่มเช้ือโรคที่ด้ือยาหรือเช้ือรา และไมเ่ ปล่ียนอตั ราการ
ตายที่ชดั เจน สรุปในปัจจุบนั น้ีจึงยงั ไมม่ ีแนวทางท่ีชดั เจนในการใหย้ า ATB เพ่อื ป้ องกนั
ภาวะ Infected pancreatic necrosis
ในผปู้ ่ วยท่ีสงสยั วา่ จะมี ภาวะ infected pancreatic necrosis (ไขส้ ูง, ปวดทอ้ งมาก, มี
อาการsepsis หรือมีเมด็ เลือดขาวข้ึน) แนะนาใหท้ า

- ส่ง Hemoculture
- CT scan ถา้ พบ air ใน extraluminal retroperitoneal กส็ ามารถใหก้ ารวนิ ิจฉยั วา่ เป็น infected

pancreatic necrosis
- percutaneous fine needle aspiration แลว้ ส่งยอ้ ม gram strain และ culture

การรักษา infected pancreatic necrosis จะใหก้ ารรักษาโดยการผา่ ตดั (necrosectomy)
ร่วมกบั การใหย้ าฆ่าเช้ือ

6. จะเร่ิมใหผ้ ปู้ ่ วยรับประทานอาหารไดเ้ ม่ือไร
- ผปู้ ่ วยจะเริ่มใหก้ ินเมื่อไม่มีอาการปวดทอ้ ง ไมม่ ีคลื่นไส้อาเจียน และเสียงลาไส้กลบั มา
ทางานไดป้ กติ โดยจะเริ่มให้ clear liquid diet (no or very few calories) แลว้ คอ่ ย ๆ เพิม่
protein ในอาหารข้ึนไปชา้ ๆ โดยที่ยงั เป็น low fat เมื่อผปู้ ่ วยเริ่มรับประทานไดด้ ี ไม่มี
อาการปวดทอ้ งหรือคลื่นไส้อาเจียน ให้เพม่ิ fat ในอาหารได้

Page 326

สรุป ภาวะโรคตบั อ่อนอกั เสบเฉียบพลนั เป็นภาะที่พบไดบ้ ่อย และปัจจุบนั พบโรคน้ีมากข้ึนกวา่ เดิม
การวนิ ิจฉยั การแยกโรคและความรุนแรงผปู้ ่ วยไดอ้ ยา่ งถูกตอ้ งในระยะแรก รวมท้งั การใหก้ ารรักษา
เบ้ืองตน้ อยา่ งถูกวธิ ี จึงมีความสาคญั อยา่ งมากในการลดอตั ราตายของผปู้ ่ วยในโรคน้ี
Key Index

1. Acute pancreatitis
2. Gray - Turner’s sign
3. Cullen’s sign
4. Colon cut off sign
5. Sentinel loop
6. Ranson’s criteria
7. Imrie scoring system
8. Apache II
9. C-Reactive protein
10. Balthazar’s classification

Page 327

References
1. Lankisch PG, Blum T, Maisonneuve P, et al. Severe pancreatitis : when to be concerned?.

Pancreatology 2003;3(2):102-10.
2. Eland IA, Sturkenboom Mj, Wilson JH, Stricker BH. Incidence and mortality of acute pancreatitis

between 1985 and 1995. Scand J gastoenterol 2000; 35(10): 1110-6.
3. Shahiddique S, Cahill AR, Watson G, O’Cornor J. Trends in the incidence and significance of

presentations to the emergency department due to acute pancreatitis. Eur J Emerg med
2006;13(4):209-213.
4. Russo MW, Wei JT, Thiny MT, et al. Digestive and liver disease statistics 2004. Gastroenterology
2004; 126(5):1448-53.
5. Tenner S, Dubner H, Steinberg W. Predicting gallstone pancreatitis with laboratory parameters: A
meta analysis. Am J gastroenterol 1994;89(10):1863-6.
6. Ranson JHC, Rifkind RM, Roses DF. Prognostic signs and the role of operative management in acute
pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1974;139(1):69-81.
7. Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis : a review. Am J
gastoenterol 1982;77:633-8.
8. Blamey SL, Imrie CW. O’neil J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. \
Gut 1984;25:1340-6.
9. Knaus WA, Zimmerman JE, Wagner DP, Drapper EA, Lawrence DE. APACHE-acute physiology
and chronic health evaluatation a physiologically based classification system. Crit Care med
1981;9:591-7.
10. Mayer AD, McMahon MJ, Bowen M, et al. C-reactive protein: An aid to assessment and monitoring
of acute pancreatitis. J clin pathol 1984;37(2):207-211.
11. Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH. Acute pancreatitis: value of CT in
establishing prognosis. Radiology 1990;174:331-6.
12. Frossard JL, Hadengue A, Pastor CM. New serum markers for the detection of severe acute
pancreatitis in humans. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:162-70.
13. Kylanpaa-black ML, takala A, kemppaonen EA, et al. Procalcitonin strip test in the early detection
of severe acute pancreatitis. Br J surg. 2001;88(2):222-7.
14. Heath DI, Cruickshank A, Gudgeon M. Role of interleukin 6 in mediating the acute phase protein
response and potential as an early means of severity assessment in acute pancreatitis. Gut. \
1993;34(1):41-5.
15. Casas M, Mora J, Fort E, et al. Total enteral nutrition vs. total parenteral nutrition in patients with
severe acute pancreatitis. Rev Esp Enferm Dig 2007;99:264-9.

Page 328

16. Jiang K, Chen ZX, Xia Q, Tang WF, Wang L. Early nasogastric enteral nutrition for severe acute
pancreatitis: A systematic review. World J Gastroenterol 2007;13(39):5253-60.

17. Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, et al. Early ERCP and papillotomy compared with conservative
treatment for acute biliary pancreatitis . N Engl J Med 1997;336(4): 237-42.

18. Ranson JH. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis. Ann Surg 1979;189(5):654-63.
19. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP guidelines for the surgical management of acute

pancreatitis. Pancreatology 2002;2(6):565-73.
20. Gerzof SG, Banks PA, Robbins AH, et al. Early diagnosis of pancreatic infection by computed

tomography-guided aspiration. Gastroenterology. 1987;93(6):1315-20.
21. Isenmann R, Rau B, Begger HG. Early severe acute pancreatitis: Characteristics of a new subgroup.

Pancreas. 2001;22(3):274-8.
22. Villatoro E, Bassi C, larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic

necrosis in acute pancreatitis. Cochrane database Syst Rev 2006;4:CD002941

23. Howard TJ. As good as it gets: the study of prophylactic antibiotics in severe acute pancreatitis.
Ann Surg 2007; 245(5):684-5.

24. Penderzoli p, bassi C, Vesentini S, et al. A randomized multicenter clinical trail of antibiotic
prophylaxis of septic complicaitions in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol
Obstet 1993;176:480-3

25. Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactoc Antibiotics cannot Reduce Infected Pancreatic necrosis
and Mortality in Acute Necrotizing Pancreatitis : Evidence from A Meta-Analysis of Randomized
Controlled Trail. Am J gastroenterol 2008; 103:104-110.

--------------------------------

Page 329

Patients with abnormal liver function test

พญ. พนิดา ทองอุทยั ศรี

Liver function tests (LFTs) ท่ีใชใ้ นทางคลินิก เป็นการตรวจ liver biochemical tests1-2 บง่
บอกความผดิ ปกติท่ีเกิดข้ึนในตบั ประกอบดว้ ย 2 ส่วนหลกั ไดแ้ ก่

1. การตรวจเอน็ ไซมต์ บั (enzyme tests) เป็น markers ของ liver injury ไดแ้ ก่

1.1 เอน็ ไซมท์ ี่บง่ บอกการอกั เสบของเซลลต์ บั (hepatocellular injury) ไดแ้ ก่
serum aminotransferases ประกอบดว้ ย alanine aminotransferase (ALT หรือ
เดิมเรียกวา่ serum glutamic-pyruvic transaminase หรือ SGPT) และ aspartate
aminotransferase (AST หรือเดิมเรียกวา่ serum glutamic-oxaloacetic
transaminase หรือ SGOT)

1.2 เอน็ ไซมท์ ่ีบ่งบอกภาวะ cholestasis หรือโรคของระบบท่อน้าดีไดแ้ ก่ alkaline
phosphatase (ALP) และ gamma glutamyl transpeptidase (GGT)

2. การตรวจการทางานของตบั (tests of liver function) ไดแ้ ก่ serum albumin,
prothrombin time (PT) และ serum bilirubin

Markers ของ hepatocellular injury

Markers ของ hepatocellular injury หรือ necrosis ไดแ้ ก่ serum aminotransferases1-2
โดยทวั่ ไป ALT ส่วนใหญ่มาจาก cytosol ของเซลลต์ บั ในขณะท่ี AST สร้างจากเซลลต์ บั มาจาก
cytosol (ร้อยละ 20) และ mitochondria (ร้อยละ 40) 3 AST มีความจาเพาะในการวนิ ิจฉยั โรคตบั
นอ้ ยกวา่ ALT เน่ืองจากมาจากหลายอวยั วะไดแ้ ก่ กลา้ มเน้ือ4 กลา้ มเน้ือหวั ใจ ไต สมอง ตบั อ่อน
ปอด เม็ดเลือดแดงและเมด็ เลือดขาว เป็นตน้ 1-3 ท้งั ALT และ AST ถูกการกาจดั ออกจากกระแส
เลือดโดย reticuloendothelial system ท้งั น้ี half-life ของ ALT ในเลือดประมาณ 47 ชว่ั โมง และ
ของ total AST 17 ชวั่ โมง และ mitochondrial AST 87 ชว่ั โมง3

โดยทวั่ ไป range ของค่าปกติของ ALT และ AST มาจาก mean ± 2 standard deviations
ของคนท่ีคาดวา่ ปกติ ดงั น้นั ประมาณร้อยละ 2.5 ของคนปกติอาจมี LFTs ผดิ ปกติได4้ คา่ upper
limit ของ ALT และ AST ยงั มีขอ้ โตแ้ ยง้ กนั และมีความแตกต่างกนั ในแตล่ ะแห่ง5-6 โดยส่วนใหญ่
กาหนดคา่ สูงสุดไมเ่ กิน 40 IU/L แต่ใน guideline บางประเทศกาหนดค่า ALT ปกติในผชู้ ายไมเ่ กิน

Page 330

30 IU/L และผหู้ ญิงไม่เกิน 19 IU/L6 เนื่องจากขอ้ มลู ทางระบาดวทิ ยาพบวา่ ผทู้ ่ีมีค่า ALT สูงเกิน
กวา่ คา่ ดงั กล่าวจะมีโอกาสเสียชีวติ มากกวา่

บางกรณีตรวจวดั ระดบั ALT และ AST อาจมีค่าสูงหรือต่าลวง โดยท่ีไม่มีความผดิ ปกติที่
ตบั เช่น ผปู้ ่ วยที่กินยา erythromycin และ para-aminosalicylic acid ถา้ ตรวจวดั aminotransferase
โดย colorimetric tests ซ่ึงเป็นเทคนิคเก่าจะมีค่าสูงลวง ผปู้ ่ วยโรคไตวายท่ีใช้ SMA-12/60
autoanalyser หรือจาก uremic toxin จะทาใหค้ ่า ALT และ AST ต่ากวา่ ความเป็นจริง7 ในผปู้ ่ วย
Crohn's disease อาจมีคา่ ALT ต่ากวา่ ความเป็นจริง เป็นตน้

Markers ของ cholestasis
ALP และ GGT เป็น markers ของ cholestasis ท้งั น้ี ALP มาจากตบั และกระดูกเป็นส่วน
ใหญ่ ท่ีอื่นๆมาจากลาไส้เลก็ ไต หรือ รก ดงั น้นั ในวยั ท่ีกาลงั เจริญเติบโต มี ALP สูงจากกระดูก ใน
หญิงต้งั ครรภ์ อาจสูงจากรก ร่วมกบั มี hypermetabolic state และในผปู้ ่ วยโรคไตวาย มี ALP สูง
จาก intestinal ALP isoenzyme เป็นตน้ ดงั น้นั ถา้ มี GGT ร่วมสูงดว้ ยช่วยบ่งบอกวา่ ALP มาจาก
ตบั หรือทอ่ น้าดี1-3 และควรอดอาหารก่อนตรวจ เนื่องจากอาหารไขมนั อาจทาให้ ALP สูงได้ การ
ตรวจอ่ืนๆเพ่อื สนบั สนุนวา่ ALP สูงจากตบั ไดแ้ ก่ electrophoresis โดยใช้ polyacrylamide gel หรือ
sepharose และ 5'-nucleotidase เป็นตน้ โดยทวั่ ไป half-life ของ ALP ในเลือดประมาณ 5-7 วนั
ในการ clearance ข้ึนกบั การทางานของตบั และการขบั ออกทางท่อน้าดี

ภาวะที่ทาให้ serum ALP ต่าไดแ้ ก่ congenital hypophosphatasia, hypothyroidism,
pernicious anemia, fulminant Wilson's disease, zinc deficiency, congenital hypophosphatemia
และ progressive familial intrahepatic cholestasis1-2

ในกรณีที่ GGT สูงอยา่ งเดียวโดยที่ไม่ไดเ้ ป็ นโรคตบั และ LFTs อ่ืนๆปกติ เช่นถา้ ดื่ม
แอลกอฮอล์ 3 drinks ตอ่ วนั ข้ึนไป ในช่วงเวลา 2-3 สปั ดาห์ก่อนตรวจเลือด อาจพบ GGT สูงได้
ท้งั น้ีเน่ืองจาก half-life ของ GGT ในเลือดนาน 26 วนั GGT ท่ีสูงจึงกลบั มาปกติใน 8 สัปดาห์8
ดงั น้นั อาจใช้ GGT เป็น marker วา่ ผปู้ ่ วยยงั ดื่มสุราหรือเครื่องด่ืมท่ีมีแอลกอฮอล์ และในผปู้ ่ วยที่กิน
ยา phenobarbital และ phenytoin (dilantin) จะมี GGT สูงไดแ้ ตม่ กั ไม่เกิน 2 เท่า9

Markers ของ synthetic function

Albumin โดยปกติตบั สร้าง albumin 12 กรัมต่อวนั ถา้ การทางานของตบั ลดลงไม่มาก
หรือมีการสูญเสีย albumin จากภาวะตา่ งๆ ในระยะแรกตบั กส็ ามารถ compensate โดยสร้าง
albumin เพม่ิ เป็น 2 เท่าของภาวะปกติได้ โดยทวั่ ไป 2 ใน 3 ของ albumin ในร่างกายอยทู่ ่ี

Page 331

extravascular, extracellular space ซ่ึงมีการแลกเปลี่ยนกบั ในเลือด และ half-life ของ albumin ใน
เลือดนานประมาณ 20 วนั ดงั น้นั ระดบั albumin ในเลือดข้ึนกบั อตั ราการสร้างและ plasma volume

ในผปู้ ่ วยโรคตบั แขง็ ตบั จะสร้าง albumin ลดลง ประกอบกบั มีภาวะการขาดสารอาหาร
ร่วมกบั มีการเสีย albumin มาใน ascites ทาใหเ้ กิดภาวะ hypoalbuminemia ในทางตรงขา้ มผปู้ ่ วย
โรคตบั แขง็ มกั มี serum globulin สูงข้ึนเช่ือวา่ อาจเกิดจากมี transient bacteremia ดงั น้นั ใน LFTs
จึงพบลกั ษณะ reverse albumin/globulin (A/G) ratio คา่ serum globulin ที่สูงในผปู้ ่ วยโรคตบั
มกั จะ nonspecific ยกเวน้ ใน autoimmune hepatitis พบ serum IgG สูง10 และใน primary biliary
cirrhosis (PBC) พบ serum IgM สูง11 เป็นตน้

ในกรณีท่ี serum albumin ต่าเพยี งอยา่ งเดียว โดยท่ี LFTs อ่ืนปกติ ใหส้ งสยั ภาวะอ่ืนที่
ไมไ่ ดเ้ กิดจากโรคตบั ก่อนเช่น proteinuria, acute หรือ chronic inflammatory state เช่น burns,
trauma และ sepsis ซ่ึงภาวะเหล่าน้ีสามารถกดการสร้าง albumin นอกจากน้ีพบใน active
rheumatic disorders, severe end-stage malnutrition และในภาวะต้งั ครรภ์ เป็นตน้ 1-3

Coagulation factors โดยส่วนใหญ่ coagulation factors ตา่ งๆสร้างจากตบั (ยกเวน้ factor
VIII และ vonWillebrand factor (vWF) สร้างจากผนงั เส้นเลือด) ไมว่ า่ จะเป็น fibrinogen, vitamin
K-dependent factors (prothrombin, factors VII, IX, และ X) และ factor V ท้งั น้ี factor VII มี
half-life ส้ันท่ีสุด ตามดว้ ย factors X และ IX ดงั น้นั จึงใชค้ า่ prothrombin time (PT) เพื่อวดั การ
ทางานของตบั บอกความรุนแรงและพยากรณ์โรค อยา่ งไรกต็ ามผปู้ ่ วยท่ีมี prolonged PT อาจเกิด
จากการทางานของตบั ลดลงหรือจากภาวะ cholestatic liver disease ได้ การแยก 2 ภาวะดงั กล่าว
โดยฉีด vitamin K 10 มิลลิกรมั ตอ่ วนั ทาง subcutaneous หรือ intravenous นาน 3 วนั ถา้ เป็นจาก
cholestasis จะสามารถ correct PT ที่ผดิ ปกติได้ นอกจากน้ีการวดั factor V ในเลือดอาจจะช่วย
แยก 2 ภาวะ ดงั กล่าวได1้ -3 เน่ืองจาก factor V ไมไ่ ดเ้ ป็น vitamin K-dependent ดงั น้นั ถา้ มี factor V
ต่าร่วมดว้ ย น่าจะเกิดจากการทางานของตบั ลดลง นอกจากน้ี factor V ยงั ช่วยบอกพยากรณ์โรคได้
เช่นใน fulminant hepatic failure ถา้ factor V นอ้ ยกวา่ ร้อยละ 20 ของปกติ เป็นตวั บอกวา่ poor
prognosis ควรรีบทา liver transplantation

การที่มี prolonged PT อาจพบไดใ้ นภาวะอ่ืนๆเช่น disseminated intravascular
coagulation, inherited deficiencies of coagulation factors และยาบางอยา่ งท่ี antagonize
prothrombin complex เป็นตน้ สาหรับ international normalized ratio (INR) เป็นตวั บงั ช้ีระดบั
ของ coagulopathy ดีกวา่ PT เนื่องจากมีการ standardized value ทาใหล้ ดการคลาดเคลื่อนของค่า
PT และสามารถนามาใชใ้ นการบอกพยากรณ์โรคได1้ 2-14

Serum bilirubin ไดจ้ ากการสลาย heme ซ่ึงมาจากการแตกตวั ของเมด็ เลือดแดงเป็นส่วน
ใหญ่ ท้งั น้ี unconjugated bilirubin ท่ีไดจ้ ะเขา้ สู่ตบั และ conjugated กบั glucuronic acid เปลี่ยนเป็น

Page 332

เป็น conjugated bilirubin ซ่ึงละลายน้าไดแ้ ละขบั ทางน้าดี โดยทวั่ ไป hyperbilirubinemia อาจเกิด
จาก overproduction หรือความผดิ ปกติในการ uptake, conjugation, หรือ excretion ถา้ ความ
ผดิ ปกติเกิดข้ึนที่ตบั ทาใหไ้ ม่สามารถขบั conjugated bilirubin ออกทางน้าดีได้ conjugated bilirubin
จึงถูกกรองออกทางปัสสาวะสามารถตรวจพบจาก dipstick test

เมื่อตรวจพบ isolated hyperbilirubinrmia ตอ้ งดูวา่ เป็ น unconjugated หรือ conjugated
bilirubin ท่ีสูง ถา้ เป็น unconjugated hyperbilirubinemia เกิดจาก overproduction เช่น hemolysis
ท้งั ท่ีเป็น inherited disorders เช่น spherocytosis, sickle cell anemia, pyruvate kinase และ glucose-
6-phosphate dehydrogenase deficiency เป็นตน้ หรือเกิดจาก acquired hemolytic disorders เช่น
microangiopathic hemolytic anemia, hemolytic-uremic syndrome, paroxysmal nocturnal
hemoglobinuria และ immune hemolysis เป็นตน้ ซ่ึง serum total bilirubin มกั ไม่เกิน 5 mg/dL
และอาจ confirm โดยการตรวจ reticulocyte count หรือ haptoglobin นอกจากน้ี unconjugated
hyperbilirubinemia อาจเกิดจากความผดิ ปกติท่ี hepatic uptake/conjugation ของ bilirubin เช่น
Gilbert's disease, Crigler-Najjar syndrome และยาเช่น rifampicin และ probenecid เป็ นตน้ 1-3

ภาวะ isolated conjugated hyperbilirubinemia พบใน 2 inherited conditions ซ่ึงพบไม่
บอ่ ยไดแ้ ก่ Dubin-Johnson syndrome และ Rotor syndrome1-3 ในผปู้ ่ วย hepatocellular diseases
หรือภาวะ cholestasis จะมี serum bilirubin สูงได้ โดยมีสัดส่วนของ conjugated bilirubin
มากกวา่ unconjugated bilirubin และมี LFTs อื่นๆผดิ ปกติร่วมดว้ ย

แนวทางในการ approach ผู้ป่ วยทม่ี ี abnormal LFTs

การแปลผล LFTs มีขอ้ จากดั หลายอยา่ ง และความไวและความจาเพาะในการวนิ ิจฉยั โรค
ตบั ไม่ดีนกั ผปู้ ่ วยโรคตบั ในระยะแรกมกั ไม่มีอาการผดิ ปกติและอาจตรวจไมพ่ บความผิดปกติใน
LFTs ได้ 15 เช่น ผปู้ ่ วยท่ีเป็ นพาหะของไวรัสตบั อกั เสบบี ผปู้ ่ วยโรคตบั แขง็ ระยะเริ่มแรก ฯลฯ
หรือถา้ มีความผิดปกติที่ระบบอื่นอาจจะตรวจพบ LFTs ผดิ ปกติได้ เช่นภาวะ hemolysis พบวา่ มี
serum bilirubin สูง การตรวจ AST สูงอยา่ งเดียวอาจจะมาจากกลา้ มเน้ือต่างๆรวมถึงกลา้ มเน้ือ
หวั ใจ หรือ ALP สูงอาจมาจากกระดูก รก (placenta) ลาไส้ หรือโรคของต่อมไธรอยด์17-18 ฯลฯ

ดงั น้นั ในการแปลความหมาย LFTs จึงตอ้ งอาศยั ขอ้ มลู การซกั ประวตั ิ และตรวจร่างกาย
อยา่ งละเอียด 1-2 เช่น อาการและอาการแสดงของโรคตบั ตาเหลืองตวั เหลือง ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน
ปวดทอ้ ง คนั ตามตวั ปัสสาวะเขม้ อุจจาระสีซีดลง บวม เบ่ืออาหาร น้าหนกั ลด ประวตั ิการดื่มสุรา
การใชย้ า รวมถึงสมุนไพร ลูกกลอน ยาชุด ความเส่ียงต่อไวรัสตบั อกั เสบเช่น รับเลือด การสกั เจาะ

Page 333

ผวิ หนงั การฉีดสารเสพติด เพศสมั พนั ธ์ รวมถึงอาการผดิ ปกติของระบบอื่นๆและโรคประจาตวั
เช่น โรคหวั ใจ เบาหวาน autoimmune diseases อ่ืนๆ ฯลฯ โรคตบั ในครอบครัว การตรวจร่างกาย
หา stigmata ของโรคตบั เช่น spider nevi, palmar erythema, gynecomastia, caput medusae, parotid
gland enlargement, testicular atrophy, Dupuytren's contractures ฯลฯ และทุกระบบอยา่ งละเอียด
หลงั จากน้นั ประมวลขอ้ มลู ท้งั หมด แลว้ แปลผลวา่ ความผิดปกติของ LFTs น่าจะเกิดจากสาเหตุใด
แลว้ จึงส่งตรวจพเิ ศษอื่นๆ การตรวจทางรังสี ตลอดจนการตรวจชิ้นเน้ือตบั 19เพ่ือใหไ้ ดว้ นิ ิจฉยั และ
ใหก้ ารรักษาไดถ้ ูกตอ้ งและเหมาะสม

การแปลผล LFTs ประกอบ 3 ข้นั ตอน

ข้นั ตอนที่ 1 ลกั ษณะ pattern ของ LFTs (hepatocellular, cholestasis หรือ mixed)

ข้นั ตอนท่ี 2 คน้ หาสาเหตุ

ข้นั ตอนที่ 3 ประเมินพยากรณ์โรค (prognosis)

ข้นั ตอนท่ี 1 ลกั ษณะ pattern ของ LFTs

Patterns บ่งบอก hepatocellular หรือ parenchymatous disease คือ ALT และ AST สูง และ
patterns บ่งบอก cholestatic liver disease คือ ALP และ GGT สูง และการแบ่งระดบั ของคา่ ท่ีวดั ได้
เป็น 3 ระดบั 1 (ตารางท่ี 1) ซ่ึงอาจช่วยในการวนิ ิจฉยั แยกโรคได้

ตารางท่ี 1 ระดบั ของ LFTs ที่ผดิ ปกติ (x จานวนเทา่ ของ upper limit of normal)1

Enzyme Measured สูงเลก็ น้อย สูงปานกลาง สูงมาก

Aspartate or alanine aminotransferase <2-3× 2-3 to 20× >20×

Alkaline phosphatase <1.5-2× 1.5-2 to 5× >5×

Gamma glutamyl transpeptidase <2-3× 2-3 to 10× >10×

ในบางคร้ังพบความผดิ ปกติท้งั 2 patterns ใหด้ ูวา่ marker ตวั ไหนที่สูงเด่นมากกวา่ โดย
การดูสัดส่วน ALT (จานวนเท่าท่ีมากกวา่ upper limit of normal) หารดว้ ย ALP (จานวนเท่าท่ี
มากกวา่ upper limit of normal) ถา้ เป็น parenchymatous disease มีค่ามากกวา่ 5, mixed pattern อยู่
ระหวา่ ง 2-5 และ cholestatic liver disease นอ้ ยกวา่ 2 20

แผนภูมทิ ี่ 1 สัดส่วน ALT (จานวนเท่าท่ีมากกวา่ upper limit of normal) หารดว้ ย ALP (จานวน
เท่าท่ีมากกวา่ upper limit of normal) ในการแยกภาวะ parenchymatous disease, mixed pattern
และ cholestatic liver disease

Page 334

เช่น ผปู้ ่ วยรายที่หน่ึงตรวจพบ ALT 800 U/L (upper normal limit ไมเ่ กิน 40 U/L) และ
ALP 160 (upper normal limit ไม่เกิน 80 U/L) ดงั น้นั เม่ือคานวณสัดส่วน ALT 800/40 หารดว้ ย
ALP 160/80 เทา่ กบั 10 ดงั น้นั LFTs ท่ีผดิ ปกติเกิดจาก parenchymatous disease ผปู้ ่ วยรายที่ 2 พบ
ALT 1200 U/L และ ALP 800 U/L ดงั น้นั เม่ือคานวณสัดส่วน ALT 1200/40 หารดว้ ย ALP 800/80
เท่ากบั 3 (อยรู่ ะหวา่ ง 2 ถึง 5) แสดงวา่ LFTs ท่ีผดิ ปกติเป็ น mixed ท้งั hepatocellular และ
cholestasis และผปู้ ่ วยรายที่ 3 พบ ALT 120 U/L และ ALP 400 U/L ดงั น้นั เม่ือคานวณสัดส่วน
ALT 120/40 หารดว้ ย ALP 400/80 เทา่ กบั 0.6 (นอ้ ยกวา่ 2) น่าจะมาจากภาวะ cholestatic liver
disease เป็นตน้

ข้นั ตอนท่ี 2 คน้ หาสาเหตุ

Parenchymatous disease

ระดบั ของ ALT ท่ีสูง อาจช่วยบอกสาเหตุได้ โดยเฉพาะถา้ สูงมากกวา่ 20 เท่าข้ึนไปหรือ
มากกวา่ 1000 U/L พบใน acute viral hepatitis เช่น เอ บี ซี ดี และอี ควรส่ง anti-HAV IgM ในราย
ท่ีสงสยั acute viral hepatitis A, anti-HBc IgM และ HBsAg ใน acute viral hepatitis B หรือ HBV
reactivation ในรายที่สงสัย acute viral hepatitis C บางคร้ังการตรวจ anti-HCV อาจไม่พบใน 2
สปั ดาห์แรก ในรายท่ีสงสยั อาจส่งตรวจ HCV PCR เป็นตน้ นอกจากน้ีแลว้ อาจเกิดจากยาหรือ
toxins ตา่ งๆ โดยทว่ั ไปผลของยาท่ีมีต่อตบั แบ่งเป็ น 2 อยา่ งคือ predictable และ unpredictable
(idiosyncratic) ในกลุ่มที่ predictable มกั เก่ียวขอ้ งกบั ขนาดยา (dose-dependent) และเกิดไดก้ บั ทุก

Page 335

คน เช่น acetaminophen hepatotoxicity ในคนท่ีกิน paracetamol overdose ในการณี idiosyncratic
จะไม่เกี่ยวกบั ขนาดยา เกิดกบั คนบางกลุ่มเช่น ผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับยา antituberculosis drugs และ
NSAIDs21 สาหรับ toxins ที่ทาใหเ้ กิดภาวะน้ีไดแ้ ก่ vinyl chloride, herbal preparations ท่ีมี
ส่วนประกอบ pyrrolizidine alkaloids (Jamaica bush tea) และเห็ด Amanita phalloides หรือ verna
เป็นตน้ ภาวะ ischemic hepatitis (shock liver) หรือ hypoxic hepatitis 22-23 เช่น cardiac arrest หรือ
severe heart failure เป็นตน้ ภาวะน้ีมี lactate dehydrogenase (LDH) ในเลือดสูงมากร่วมดว้ ย
พยากรณ์โรคข้ึนกบั สาเหตุและการรักษาแกไ้ ขภาวะท่ีเป็ นสาเหตุและรักษา hemodynamic กลบั มา
ปกติไดเ้ ร็ว LFTs มกั กลบั มาปกติไมเ่ กินสัปดาห์ นอกจากน้ีอาจพบในผปู้ ่ วย autoimmune hepatitis
ท่ีมาดว้ ย fulminant hepatitis ซ่ึงพบไม่บอ่ ยแต่มี poor prognosis24 หรือผปู้ ่ วยที่มาดว้ ย acute liver
failure และมี AST/ALT มากกวา่ 4 และ ALP/bilirubin นอ้ ยกวา่ 2 ใหค้ ิดถึงภาวะ fulminant
Wilsonian hepatitis25-26

ถา้ ALT และ AST สูงปานกลาง เกิดจากหลายสาเหตุ อาจเป็น acute viral hepatitis ที่
เอน็ ไซมต์ บั สูงไมม่ าก หรือเป็น chronic hepatitis ถา้ เอน็ ไซมส์ ูงนานกวา่ 6 เดือน ( แผนภูมิท่ี 2)
สาเหตุอาจเกิดจากไวรัสตบั อกั เสบบี ซี หรือ coinfection ท้งั น้ีระดบั aminotransferase อาจสูง
ตลอดเวลา หรือเป็นบางช่วงเวลา ถา้ ตรวจพบ HBsAg-positive ใหส้ ่ง HBeAg และ anti-HBe และ
HBV DNA viral load เพ่มิ เติม ใน HBeAg –positive chronic hepatitis B (CHB) พจิ ารณารักษาเม่ือ
HBV DNA มากกวา่ 105 copies/mL หรือ 20,000 IU/mL สาหรับ HBeAg –negative CHB พจิ ารณา
เริ่มรักษาเม่ือ HBV DNA มากกวา่ 104 copies/mL หรือ 2,000 IU/mL และควรทา liver biopsy ก่อน
รักษาโดยเฉพาะอยา่ งยง่ิ ใน HBeAg –negative CHB27 กรณีที่พบ anti-HCV-positive ควรส่ง HCV
RNA viral load และ HCV genotype และควรทา liver biopsy ก่อนรักษาโดยเฉพาะ genotype 128

ใน alcoholic hepatitis ระดบั AST สูงมากกวา่ ALT 2 เท่าข้ึนไป แต่ AST มกั สูงไม่เกิน
500 IU/L และ ALT มกั สูงไมเ่ กิน 300 IU/L1-3 สาเหตุ chronic hepatitis ที่เป็น non-virus และ non-
alcohol ไดแ้ ก่ ใน nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) มกั พบในคนอว้ นหรือท่ีมี ภาวะ
metabolic syndrome และตอ้ ง exclude สาเหตุอื่น โดยทวั่ ไป ALT/AST มากกวา่ 129 และถา้ สงสัย
hepatitis จากยาใหห้ ยดุ ยาและติดตาม ALT และ AST ใน Wilson’s diseaseใหส้ งสัยภาวะน้ีใน
ผปู้ ่ วยโรคตบั อายนุ อ้ ยกวา่ 40 ปี ที่ไม่ไดม้ ีสาเหตุจากไวรัสตบั อกั เสบและสุรา ควรตรวจตาเพ่ือหา
Kayser-Fleischer (KF) ring และส่งตรวจ serum ceruloplasmin ถา้ ผลไมแ่ น่ชดั ใหต้ รวจ 24-hour
urine copper ถา้ มากกวา่ 100 mcg/day ช่วยในการวนิ ิจฉยั และอาจจะตรวจยนื ยนั ดว้ ย liver biopsy
และวดั quantitative copper มากกวา่ 250 mcg/gm ของ dry weight 30-31 ใน autoimmune hepatitis
(AIH) พบในผหู้ ญิงมากกวา่ ชาย ตรวจเลือดพบ immunoglobulin G (IgG) สูงร่วมกบั autoantibodies

Page 336

ต่างๆ ไดแ้ ก่ antinuclear antibody (ANA), anti–smooth muscle antibody (ASMA) ซ่ึงใหผ้ ลบวกใน
type 1 AIH และอาจทา liver biopsy เพอ่ื ช่วยยนื ยนั การวินิจฉยั ส่วน type 2 และ type 3 AIH พบ
anti–liver-kidney microsomal antibody (anti–LKM-1) และ antibodies against soluble liver
antigen (anti-SLA) ตามลาดบั 32-33

ผปู้ ่ วยท่ีสงสัย hereditary hemochromatosis (HHC) มีอาการเหนื่อยง่าย ผวิ คล้า ปวดขอ้
(arthropathy) เบาหวาน ตรวจร่างกายพบ มีผวิ สีคล้า (skin bronzing หรือ hyperpigmentation) จาก
ธาตุเหล็กและสารเมลานินสะสมที่ผวิ หนงั หวั ใจโต (dilated cardiomyopathy) ตบั โต ตรวจหา
serum transferrin saturation ซ่ึงคานวณโดย total serum iron หารดว้ ย serum iron ferritin คูณดว้ ย
100 ถา้ มากกวา่ 45% ใหส้ งสยั ภาวะน้ี ใหส้ ่ง serum ferritin concentration เพม่ิ เติม ถา้ มากกวา่ 400
ng/mL ในผชู้ ายและมากกวา่ 300 ng/mL ในผหู้ ญิง จะช่วยสนบั สนุนการวนิ ิจฉยั โรคน้ี หลงั จากน้นั
ควรทา liver biopsy และหา hepatic iron index (hepatic iron concentration (micromoles/gram dry
weight) หารดว้ ยอายุ ) ใน homozygous HHC มีคา่ มากกวา่ 1.9 และควรตรวจ genetic study และ
ตรวจ screening ในครอบครัว34 อยา่ งไรกต็ ามภาวะ HHC พบนอ้ ยในคนไทย ส่วนใหญ่มกั จะเป็น
secondary hemochromatosis เช่นใน thalassemia, hemolysis, ด่ืมสุรา หรือเคยรับเลือดจานวนมาก
และเป็ นเวลานาน

ในกลุ่มที่ ALT สูงเล็กนอ้ ย เกิดไดจ้ ากหลายสาเหตุไมจ่ าเพาะ ท้งั จาก chronic viral หรือ
nonviral hepatitis ดงั ท่ีกล่าวขา้ งตน้ รวมถึงใน early cirrhosis ซ่ึงมกั พบ AST มากกวา่ ALT

Cholestatic liver disease

ถา้ ตรวจพบ ALP สูง ควร confirm วา่ ALP มาจากตบั โดยดูท่ี GGT สูงดว้ ย สาเหตุอาจมา
จากภาวะ extrahepatic และ intrahepatic cholestasis หรือเกิดจากการที่มีกอ้ นในตบั (space
occupying lesion) ซ่ึงไปกดเบียดและ/หรือมี invasion ท่ี small, intrahepatic bile ducts เช่น ฝีท่ีตบั
มะเร็งตบั เช่น hepatocellular carcinoma, peripheral type ของ cholangiocarcinoma และ metastasis
CA ฯลฯ หรืออาจเป็ นกอ้ นจาก benign tumor เช่น hemangioma, hepatic adenoma, focal nodular
hyperplasia ฯลฯ นอกจากน้ี ALP ท่ีสูงมาก (มากกวา่ 1,000 U/ L หรือมากกวา่ 6 เทา่ ของค่าปกติ)
มกั เกิดจาก infiltrative lesions เช่น granulomatous diseases, amyloidosis, sarcoidosis, infiltrating
tumors และ fungal infections3 ซ่ึงใน malignant infiltration มี LDH สูงร่วมดว้ ย

สาเหตุ extrahepatic cholestasis ไดแ้ ก่ นิ่วในท่อน้าดี ในกรณี acute biliary tract
obstruction ใน 24-48 ชว่ั โมงแรกอาจพบ serum aminotransferase สูง (มากกวา่ 300 IU/L) และ
ลดลงอยา่ งรวดเร็ว หลงั จากน้นั serum ALP และ biliribin จึงข้ึนสูงตาม35 ท้งั น้ีเนื่องจาก ALP สร้าง

Page 337

จาก bile duct epithelium เม่ือเกิดภาวะ cholestasis จึงใชเ้ วลาในการสร้างและหลง่ั ALP ออกมา
ดงั น้นั ALP จึงข้ึนสูงชา้ กวา่ serum aminotransferase มะเร็งทอ่ น้าดี (cholangiocarcinoma) หรือ
periampullar cancers อื่นๆเช่น pancreatic cancer, gallbladder cancer และ duodenal cancer จาก
ampullary cancer รวมท้งั malignancy อ่ืนๆหรือตอ่ มน้าเหลืองกดทบั ทอ่ น้าดีบริเวณ porta hepatits
ซ่ึงผปู้ ่ วยอาจมีอาการตาเหลืองตวั เหลืองได้ หรืออาจไม่มีอาการตาเหลืองตวั เหลืองกไ็ ด้ เช่นใน focal
intrahepatic ductal obstruction หรือมี partial extrahepatic duct obstruction เป็นตน้ โรค primary
sclerosing cholangitis (PSC) พบนอ้ ยในคนไทย ผปู้ ่ วยมาดว้ ยคนั เป็นๆหายๆ หรือ ascending
cholangitis ตรวจเลือดพบ perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies (p-ANCA) สูง และ
เมื่อทา endoscopic retrograde cholangiography (ERCP) หรือ magnetic resonance
cholangiography (MRCP) พบ intra- และ extrahepatic bile-duct strictures และ dilations (bead-
like appearance) นอกจากน้ี biliary dilatation อาจเกิดจาก secondary sclerosing cholangitis จาก
สาเหตุอ่ืน

ภาวะ intrahepatic causes เช่น ยา เช่น anabolic และ contraceptive steroids,
chlorpromazine, imipramine, tolbutamide, sulindac, cimetidine, erythromycin estolate,
trimethoprim-sulfamethoxazole, penicillin based antibiotics รวมถึงยาชุด ยาลูกกลอน หรือ
สมุนไพรหลายอยา่ ง, ภาวะ sepsis, การให้ parenteral nutrition ฯลฯ และในผหู้ ญิงวยั กลางคน มี
อาการคนั ตามตวั เป็นๆหายๆ มีไขมนั ในเลือดสูง (hypercholesterolemia) ตบั โต และ serum
globulin สูงโดยเฉพาะ IgM ใหค้ ิดถึงโรค primary biliary cirrhosis (PBC) ควรส่งตรวจ
antimitochondrial antibodies (AMA) และตรวจชิ้นเน้ือตบั เพ่ือยนื ยนั การวนิ ิจฉยั

ในผปู้ ่ วยที่มีค่า ALP และ GGT ท่ีสูง ควรส่งตรวจ U/S upper abdomen (แผนภมู ิที่ 2) ถา้
พบวา่ มีกอ้ น ในตรวจ อาจส่งตรวจ CT หรือ MRI abdomen เพ่มิ เติมหรือตรวจชิ้นเน้ือตบั ถา้ U/S
upper abdomen พบ intrahepatic ducts dilatation ควรทา ERCP เพ่ือหาสาเหตุและใหก้ ารรักษา
หรือ CT abdomen ในกรณีที่สงสัยวา่ มีการกดเบียดท่อน้าดีจากอวยั วะอ่ืนๆ ในกรณี severe biliary
obstruction เป็นเวลานาน เม่ือแกไ้ ขภาวะดงั กล่าวโดยใส่ stent หรือ drainage โดย percutaneous
หรือการผา่ ตดั เพื่อใหน้ ้าดีไหลผา่ นลงมาได้ ในช่วง 2-3 วนั แรก serum bilirubin จะลดลงอยา่ ง
รวดเร็ว หลงั จากน้นั เขา้ สู่ slow phase ซ่ึงอาจจะใชเ้ ป็นสปั ดาห์จึงกลบั ลงมาปกติ เนื่องจาก delta-
bilirubin จบั กบั serum albumin (half-life 20 วนั ) ใชเ้ วลา clearance นานกวา่ bilirubin-glucuronide
เรียกภาวะน้ีวา่ “delta-bilirubin phenomenon” ในกรณีท่ี U/S ไม่พบกอ้ นและไม่พบ intrahepatic
ducts dilatation อาจเกิดจาก intrahepatic cholestasis ดงั ท่ีกล่าวขา้ งตน้ หรือจาก infiltrative lesion
หรือจาก partial extrahepatic duct obstruction

Page 338

แผนภูมทิ ี่ 2 แนวทางการ approach ผปู้ ่ วยที่มี ALP สูง1

ในผปู้ ่ วยมะเร็งอ่ืนๆอาจมี ALP สูงโดยที่ไม่มีความผดิ ปกติท่ีตบั เช่น ในผปู้ ่ วยมะเร็งปอด
บางราย มี ALP ท่ีสูง ท้งั ท่ีไมม่ ีความผดิ ปกติที่ตบั และกระดูก ซ่ึง ALP เป็นชนิด Regan ALP
isoenzyme มีลกั ษณะทางเคมีต่างจาก hepatic ALP isoenzyme และใน Hodgkin's disease และ
renal cell carcinoma อาจมี hepatic ALP isoenzyme สูงโดยที่ไมไ่ ดท้ าใหเ้ กิดพยาธิสภาพในตบั
โดยตรง แต่เป็นผลมาจาก nonspecific hepatitis เรียกภาวะน้ีวา่ “bystander phenomenon”1
LFTs ผิดปกติ ทเ่ี กดิ จากสาเหตุนอกตับ

Page 339

ในกรณีท่ีสงสัยวา่ LFTs ที่ผดิ ปกติ เกิดจากสาเหตุนอกตบั (ตารางท่ี 2) การตรวจพิเศษ
เพม่ิ เติมเพือ่ ช่วยยนื ยนั การวนิ ิจฉยั
ตารางที่ 2 สาเหตุนอกตบั (Nonhepatic causes) ท่ีทาให้ LFTs ผดิ ปกติ36

Test สาเหตุ Discriminating tests
albumin ต่า
Protein-losing enteropathy Serum globulins, alpha1-antitrypsin
AST สูง clearance
ALP สูง
Nephrotic syndrome Urinalysis, 24-hr urinary collection for
Bilirubin สูง protein

PT สูง Congestive heart failure Cardiac examination, two-dimensional
echocardiogram

Myocardial infarction CK-MB, troponin, ECG

Muscle disorders CK, ESR

Bone disease GGT, serum leucine aminopeptidase, 59-
nucleotidase

Pregnancy GGT, 59-nucleotidase, hCG in serum and
urine

Malignant tumor Alkaline phosphatase electrophoresis

Hemolysis Reticulocyte count, peripheral smear, LDH,
haptoglobin

Sepsis Clinical setting, blood cultures

Ineffective erythropoiesis Peripheral smear, urine bilirubin,
hemoglobin electrophoresis, bone marrow
aspiration and biopsy

Shunt hyperbilirubinemia Clinical setting

Antibiotic use, Response to vitamin K
anticoagulant use,
steatorrhea, dietary

Page 340

deficiency

CK, creatine kinase; ECG, electrocardiogram; ESR, erythrocyte sedimentation rate; hCG, human
chorionic gonadotropin; LDH, lactate dehydrogenase

ข้นั ตอนที่ 3 ประเมินพยากรณ์โรค (prognosis)
หลงั จากวนิ ิจฉยั สาเหตุโรคตบั แลว้ ในผปู้ ่ วยโรคตบั ควรประเมินความรุนแรงของโรคเพ่ือ
บอกพยากรณ์โรค ตลอดจนป้ องกนั และรักษาภาวะแทรกซอ้ นท่ีเกิดข้ึน การประเมินความรุนแรง
ของโรคตบั แขง็ โดยทวั่ ไปใช้ Modified Child-Turcotte-Pugh prognostic classification (ตารางที่ 3)
คานวณจาก 5 parameters ไดแ้ ก่ encephalopathy, ascites, bilirubin, albumin และ prothrombin time
โดยแบ่งเป็ น 3 ระดบั ไดแ้ ก่ A (คะแนน 5-6), B (คะแนน 7-9) และ C (คะแนน 10-15)

ตารางท่ี 3 Modified Child-Turcotte-Pugh prognostic classification

parameters 1 points 3
0 2 3-4
Encephalopathy (grade) None 1-2 Moderate
Ascites 1-2 Slight >3
Bilirubin (mg/dL) >3.5 2-3 <2.8
Albumin (g/dL) 1-4 2.8-3.5 >6
Prolonged prothrombin time (sec) < 1.7 5-6 > 2.3
หรือ INR 1.7-2.3

นอกจากน้ีประเมินความรุนแรงของโรคตบั ที่นิยมใชแ้ พร่หลายในปัจจุบนั คือ Model for
End-stage Liver Disease. (MELD)37-39 คานวนจาก

Model for End-stage Liver Disease (MELD) Scoring Equation[*]
MELD score for TIPS = 0.957 × loge(creatinine [mg/dL]) + 0.378 × loge(bilirubin [mg/dL]) +

Page 341