ตำรา อายุรศาสตร์ในเวชปฏิบัติ รามาธิบดี

Urine Analysis เพอื่ ดูวา่ มี preteinuria ซ่ึงบ่งช้ีถึงภาวะพษิ ตอ่ ไตในกรณีสงสยั งู
แมวเซา

การดูแลรักษา
หลกั การรักษาเบ้ืองตน้

1. ตรวจหาวา่ มีภาวะฉุกเฉิน เช่นหยดุ หายใจ (apnea) หรือ anaphylactic shock ถา้ มีใหท้ าการรักษาภาวะ
ฉุกเฉินน้นั ก่อน

2. ทาความสะอาดบริเวณที่ถูกกดั
3. ใหผ้ ปู้ ่ วยพกั บริเวณท่ีถกู กดั อยา่ ใหเ้ คลื่อนไหว
4. ใหย้ าแกป้ วดเป็ นพาราเซตามอล ไมค่ วรใหย้ าแกป้ วดท่ีมฤี ทธ์ิกดประสาทส่วนกลาง เช่นกล่มุ morphine
ในผปู้ ่ วยท่ีถกู งู neurotoxin กดั หรือไม่ควรให้ aspirin ในผปู้ ่ วยที่ถกู งูพษิ กล่มุ hematotoxin
5. พจิ ารณาใหย้ าปฏิชีวนะเฉพาะเม่ือมีอาการแสดงของการติดเช้ือท่ีแผลอยา่ งชดั เจนเท่าน้นั หากตอ้ งใชย้ า
ยาปฏิชีวนะ ควรเลือกยาท่ีสามารถครอบคลุมกรัมบวก กรัมลบ และ anaerobic ไดเ้ ช่น Co-amoxiclav หรือ
sulbactam-ampicillin
6. ควรมีผงั บนั ทึกอาการของผปู้ ่ วยเพือ่ ประเมินการเปล่ียนแปลงเป็ นระยะๆ
7. ให้ tetanus toxoid เมื่อผปู้ ่ วยหายจากอาการที่ systemic effects แลว้

การรักษา systemic effects

Neurotoxin (แผนภมู ิการดูแลรักษา S2)
พิจารณาใส่ (endotracheal tube) เพือ่ ป้ องกนั การสาลกั เมื่อผปู้ ่ วยมีอาการหนงั ตาตก
(palpable fissue < 0.5 ซม.) หรือกลืนลาบาก

พจิ ารณาใส่เคร่ืองช่วยหายใจ เม่ือ peak flow ลดลงนอ้ ยกวา่ 200 ลิตร/นาที หรือ
กลา้ มเน้ือการหายใจอ่อนแรง โดยสงั เกตไดจ้ ากการที่ผปู้ ่ วยมี respiratory paradox หรือ
respiratory alternan
พจิ ารณาให้ antivenom เม่ือผปู้ ่ วยเร่ิมมีอาการกลา้ มเน้ือออ่ นแรงเช่น หนงั ตาตก
ขนาดที่ให:้ 10 vials ผสมน้าเกลือ 100 มล. หยดทางเสน้ เลือด

ขอ้ ควรทราบ

antivenom ที่ผลิตในประเทศไทยส่วนใหญเ่ ป็ น monovalent ซ่ึงจาเพาะต่อพิษงูแต่ละชนิด ไม่
สามารถใชท้ ดแทนกนั ได้ จึงตอ้ งวนิ ิจฉยั ก่อนวา่ เป็นงูชนิดใด จึงจะเลือก antivernom ไดถ้ ูกชนิด

ปัจจุบนั เร่ิมมีการผลิต antivenom ตอ่ พษิ งูทบั สมิงคลาแลว้ ขนาดของยายงั ไมม่ ีขอ้ สรุปที่ชดั เจน
เน่ืองจากยงั ตอ้ งมีขอ้ มูลการศึกษาเพม่ิ เติม จึงแนะนาใหใ้ ชใ้ นขนาดเช่นเดียวกบั งูเห่า ประสบการณ์
ของศูนยพ์ ษิ วทิ ยาพบวา่ ขนาดของ antivenom อาจจะตอ้ งมากวา่ ขนาดท่ีใชร้ ักษางูเห่า

การให้ antivenom อาจจะไมป่ ้ องกนั การเกิด respiratory failure แต่มีประโยชนช์ ่วยลดระยะเวลาท่ี
จะตอ้ งใชเ้ ครื่องช่วยหายใจ เช่นในงูเห่า จะลดระยะเวลาของภาวะหายใจลม้ เหลวจาก 1วนั เหลือ12
ชว่ั โมง และประสบการณ์งูทบั สมิงคลาซ่ึงมกั ทาใหเ้ กิดการอ่อนแรงนานหลายสปั ดาห์ หากให้

Page 628

antivenom ไดเ้ พยี งพอในเวลาที่รวดเร็ว สามารถทาใหห้ ายจากภาวะหายใจลม้ เหลว (respiratory
failure) ไดเ้ ร็วข้ึนมาก

Hematotoxin (แผนภมู ิการดูแลรักษา S3 และ S4)
เฝ้ าระวงั เรื่องปัญหาเลือดไม่แขง็ ตวั หรือมีภาวะเลือดออกเป็ นระยะๆ ทุก 4-6 ชว่ั โมง
พิจารณาให้ antivenom เม่ือมีขอ้ บ่งช้ี อยา่ งใดอยา่ งหน่ึงดงั น้ี
o มีเลือดออกนอกจากบริเวณท่ีถกู กดั (systemic bleeding) ยกเวน้ microscopic
hematuria
o VCT มากกวา่ 30 นาที
o platelet count นอ้ ยกวา่ 10,000/มล.
ขนาดยา: 3 vials (30 มล.) ผสมน้าเกลือ 100 มล. หยดทางเสน้ เลือด
หลงั จากน้นั ติดตาม VCT และภาวะเลือดออกทุก 6 ชว่ั โมง
ถา้ VCT กลบั เป็ นปกติใหต้ ิดตาม VCT เป็ นทุก 12-24 ชว่ั โมง เพราะ VCT
อาจจะกลบั มายาวข้ึนอีก
ถา้ VCT ยงั มากกวา่ 30 นาที ใหย้ าซ้าไดอ้ ีก
หากใหย้ าไปแลว้ 4 คร้ัง VCT ยงั มากกวา่ 30 นาที ใหต้ รวจสอบวา่ เกิดจากวนิ ิจฉยั
ผดิ หรือการตรวจคา่ VCT ผิดพลาด สามารถตรวจสอบไดโ้ ดยการตรวจหา
coagulogram ร่วมดว้ ย เพราะค่า VCT มกั จะมีความผิดพลาดไดบ้ ่อยคร้ัง
ในกรณีที่ไมส่ ามารถแยกชนิดของงูพิษออกได้ โดยเฉพาะระหวา่ งงูเขียวหางไหมแ้ ละงูกะปะ
และโรงพยาบาลมีantivenom ที่เป็ น polyvalent ของงูพษิ กลุ่ม hematotoxin ควรพิจารณาให้
เป็ นชนิด polyvalent แทน
กรณีแมวเซา การให้ antivenom อาจจะไม่สามารถป้ องกนั ภาวะ renal failure ไดเ้ สมอ แต่
อาจจะลดความรุนแรงของโรคได้ จึงอาจพจิ ารณาให้ antivenom เร็วข้ึน เช่น เม่ือ VCT นาน
กวา่ 20 นาที และเมื่อเกิดภาวะไตวายเฉียบพลนั แลว้ ใหร้ ักษาเหมือนภาวะไตวายในกรณีทว่ั ไป
รวมท้งั การทา hemodialysis ถา้ มีขอ้ บ่งช้ี (แผนภูมิการดูแลรักษา S3)
การให้ platelet หรือ fresh frozen plasma จะไมไ่ ดป้ ระโยชน์ ถา้ ไมใ่ ห้ antivenom ร่วมดว้ ย

Myotoxin
ในประเทศไทยไม่มี antivenom ของงูพษิ ชนิดน้ี การรักษาจึงเป็นการรักษาแบบประคบั ประคอง คอื
ติดตามเฝ้ าระวงั และรักษาภาวะไตวายฉบั พลนั rhabdomyolysis และ metabolic acidosis พิจารณา hemodialysis
เมื่อมีขอ้ บ่งช้ี

การรักษา local effects
ขณะท่ียงั ไมม่ หี ลกั ฐานท่ีแน่ชดั วา่ การให้ antivenom สามารถช่วยลดความรุนแรงของแผลที่เกิดจากพษิ งู
ได้

Page 629

แผลจากงูเห่าและงูจงอาง พึงระวงั วา่ แผลท่ีเห็นจากบริเวณผิวหนงั อาจจะมคี วามรุนแรงนอ้ ย
กวา่ แผลขา้ งใน ควรพจิ ารณาทา debridement บริเวณท่ีเป็ น necrosis ต้งั แตร่ ะยะแรก เพอ่ื
ไมใ่ หแ้ ผลลกุ ลามเป็นบริเวณกวา้ ง บางรายอาจจะตอ้ งพิจารณาทา skin graft
แผลจากงูกะปะและงูเขียงหางไหม้ ใหท้ าการ debridement และ unroof hemorrhagic bleb
หลงั จากแกป้ ัญหาเร่ือง
เลือดไม่แขง็ ตวั แลว้ เท่าน้นั
ถา้ บริเวณท่ีถกู งูกดั เป็ นแขนหรือขา ตอ้ งระวงั เรื่อง compartment syndrome และพิจารณาทา
fasciotomy เม่ือไมม่ ี
ปัญหาเร่ืองเลือดออกแลว้
เอกสารอ้างองิ
1. ราชวทิ ยาลยั อายรุ แพทยแ์ ห่งประเทศไทย. แนวทางการดูแลรักษางูมีพิษกดั . สารราชวทิ ยาลยั 1999;16:27-34.
2. แนวทางการดูแลรักษาผปู้ ่ วยถกู งูพิษกดั . [online]. 2008 [cited Jan 4th, 2008]; Available from: URL:http//
www.dms.moph.go.th/dms/research/snakebite.pdf
3. Pochanugool C, Wildde H, Bhanganada K, Chanhome L, Cox MJ, Chaiyabutr N, et al. Venomous snakebite
in Thailand. II: Clinical experience. Mil Med. 1998 May;163(5):318-23.

Page 630

Patient with organophosphorus or carbamate poisoning

วนิ ยั วนานุกลู

สารกลุ่ม organophosphorus และ carbamate ถูกใช้เป็ นสารกาจดั แมลงที่พบได้บ่อยที่สุด และ
ก่อให้เกิดภาวะเป็ นพิษท่ีพบไดบ้ ่อยที่สุดและรุนแรงมากเม่ือเทียบกบั สารกาจดั แมลงกลุ่มอ่ืนๆ สารท้งั สอง
กลุ่มมีกลไกการเกิดพิษคลา้ ยกนั คือ ยบั ย้งั เอ็นไซม์ acetyl cholinesterase (AChE) ทาให้มี acetylcholine
(ACh) คง่ั อยทู่ ี่ synapse และ neuromuscular junction ตา่ งๆ ซ่ึงแยกไดต้ ามชนิดของ receptor ที่ถูกกระตุน้ คือ

1. Muscarinic receptor ไดแ้ ก่ parasympathetic และตอ่ มเหง่ือ
2. Nicotinic receptor ไดแ้ ก่ neuromuscular junction และ sympathetic glanglion

ความแตกต่างระหวา่ งสาร organophosphate และ carbamate คือการยบั ย้งั เอน็ ไซม์ AChE จากสาร
organophosphate เป็ นแบบไม่ผนั กลบั (irreversible) แต่ carbamate ยบั ย้งั เอ็นไซม์แบบผนั กลบั ได้
((reversible) ภาวะเป็นพษิ จากcarbamate จึงหายไดเ้ ร็วภายในเวลา 48 ชว่ั โมงเป็นส่วนใหญ่

อาการและอาการแสดง
ผปู้ ่ วยมกั เกิดอาการหรืออาการแสดงหลงั จากไดร้ ับสารคาร์บาเมตในเวลา 15 นาที ถึง 2 ชว่ั โมง

ส่วนสาร organophosphate แต่ละชนิดก่อใหเ้ กิดภาวะเป็นพษิ เร็วชา้ ตา่ งกนั ต้งั แต่ 15 นาที ถึง 24 ชว่ั โมง
ส่วนใหญม่ กั จะภายใน 8 ชว่ั โมงแรก

อาการและอาการแสดงสามารถแยกไดต้ ามชนิดของ cholinergic receptor ไดด้ งั น้ี
1. Muscarinic receptor ทาใหเ้ กิดอาการปวดทอ้ ง คล่ืนไส้อาเจียน ถ่ายเหลว ปัสสาวะราด ตรวจร่างกายพบ
small pupils, bradycardia, lacrimation, salivation, bronchorrhia, wheezing, active bowel sound และ
sweating ซ่ึงรวมเรียกวา่ “muscarinic cholinergic toxidrome”
2. Nicotinic receptor ทาใหเ้ กิด muscle fassiculation และ muscle weakness นอกจากน้ีอาจจะพบ
tachycardia และ hypertension ซ่ึงเรียกวา่ “nicotinic cholinergic toxidrome”
3. อาการทางสมอง ซ่ึงเกิดจากการกระตุน้ ท้งั muscarinic และ nicotinic receptor ทาใหม้ ีอาการสับสน
วนุ่ วาย ชกั หมดสติและ coma ได้

การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ
ภาวะเป็นพษิ จากสารกลุ่ม organophosphate และ carbamate สามารถวนิ ิจฉยั ไดจ้ ากประวตั ิและตรวจ

ร่างกายเป็นหลกั การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการจะเป็นเพียงการช่วยยบั ย้งั การวนิ ิจฉยั เท่าน้นั
การตรวจหาระดบั cholinesterase มี 2 ชนิดคือ red blood cell acetyl cholinesterase (rbc AChE) และ

plasma cholinesterase ซ่ึงอาจจะเรียกวา่ pseudocholinesterase หรือ butyryl cholinesterase (BChE) แมว้ า่
เอน็ ไซมช์ นิดน้ีเป็ นคนละชนิดกบั AChE ท่ีถูกยบั ย้งั แต่ถูกยบั ย้งั จากสารท้งั สองชนิดเช่นกนั หอ้ งปฏิบตั ิการ

Page 631

ส่วนใหญ่มกั สามารถตรวจหา BChE ส่วน rbc ChE เป็นชนิดเดียวกบั AChE ที่ถูกยบั ย้งั จึงมีความจาเพาะ
มากกวา่ แต่หอ้ งปฏิบตั ิการทวั่ ไปทาไมไ่ ด้ คา่ ปกติของ cholinesterase มกั จะคอ่ นขา้ งกวา้ ง ตอ้ งแปรผลดว้ ย
ความระมดั ระวงั วธิ ีแปรผลเป็นดงั น้ี (ตาราง)

ตาราง แสดงความสมั พนั ธ์ระหวา่ งระดบั ของการทางานของเอน็ ไซม์ cholinesterase และความรุนแรงของ
การเป็นพษิ จากสารออร์กาโนฟอสฟอรัสและคาร์บาเมต

ระดับ AChE ทลี่ ดลง ความรุนแรงของโรค
(ร้อยละของค่าปกติ)

เหลือนอ้ ยกวา่ 50 การเกิดภาวะเป็ นพิษ

เหลือระหวา่ ง 20-50 ภาวะพษิ อยา่ งออ่ น (mild poisoning)

เหลือระหวา่ ง 10-20 ภาวะพิษอยา่ งปานกลาง (moderate poisoning)

การดูแลรักษา
การดูแลรักษาประกอบดว้ ยการรักษาแบบประคบั ประครอง (supportive case) และการรักษาแบบ

จาเพาะ (specific case) ผปู้ ่ วยภาวะพิษจากสาร organophosphate และ carbamate มกั จะมีปัญหาและเสียชีวติ
จากเร่ืองการหายใจลม้ เหลว การดูแลเกี่ยวกบั การหายใจจึงเป็นสิ่งท่ีสาคญั ที่สุดมีแนวทางการรักษาตาม
แผนภูมิ

การรักษาแบบประคบั ประครอง
1. การประเมินผปู้ ่ วยเบ้ืองตน้ ซ่ึงไดแ้ ก่ ทางเดินหายใจ (airway) การหายใจ (breathing) และระบบ
การไหลเวยี น (circulation) หากมีปัญหาของส่วนใด ควรใหก้ ารดูแลรักษาก่อน ไดแ้ ก่
การจดั ทา่ ผปู้ ่ วยให้นอนตะแคงซา้ ยหวั ต่าเพือ่ เปิ ดทางเดินหายใจร่วมกบั การใหด้ มออกซิเจน
หรือการใส่ท่อหลอดลมคอ (endotracheal tube) ท้งั น้ีข้ึนกบั สภาพของผปู้ ่ วยเป็นหลกั
พร้อมกนั น้นั ควรเปิ ดเส้นให้ iv.fluid เพราะผปู้ ่ วยมกั มีอาการขาดน้า (volume depletion)
ร่วมดว้ ย

Page 632

2. การรักษาที่จาเพาะ
การลดการปนเป้ื อน (decontamination)

ผปู้ ่ วยท่ีไดร้ ับสารพิษโดยการกิน ควรพิจารณาทา gastrointestinal decontamination ดงั น้ี
การใส่สายสวนกระเพาะอาหาร (gastric lavage) จะทาเมื่อผปู้ ่ วยกินสารพิษภายใน
1 ชว่ั โมงแรกเท่าน้นั ก่อนทาการลา้ งทอ้ งจะตอ้ งประเมินและดูแลเร่ืองทางเดิน
หายใจ และการหายใจก่อนเสมอ มิฉะน้นั อาจจะก่อใหเ้ กิดการสาลกั และมีปอด
อกั เสบ (aspiration pneumonitis) ซ่ึงเป็นภาวะแทรกซอ้ นที่สาคญั ได้
ผงกมั มนั ต์ (activated charcoal) ควรใหผ้ ปู้ ่ วยกินถา้ ยงั มีสติอยู่ หรือใหท้ าง
nasogastric tube ในขนาด 50 กรัม (1 กรัมตอ่ กก. ในผปู้ ่ วยเด็ก) คร้ังเดียว
ผมู้ ีเคร่ืองนุ่งห่มเป้ื อนสารเหล่าน้ี ควรถอดออกและลา้ งตวั ดว้ ยน้าสะอาด

การใหย้ าตา้ นพิษ
ยาตา้ นพษิ สาหรับพษิ จากสาร organophosphorus ไดแ้ ก่ atropine และ pralidoxime
Atropine
เป็นยาเพือ่ แกอ้ าการและอาการแสดงของ muscarinic cholinergic เทา่ น้นั เนื่องจาก
atropine ออกฤทธ์ิเป็น competitive inhibitor กบั ACh ที่ muscarinic receptor
ขนาดยา:
Loading dose: ไม่มีขนาดยาท่ีแน่นอน แนะนาเริ่มตน้ ท่ี 1.8 มก. (3 vial) ทางหลอดเลือดดา

แลว้ ประเมินเรื่องเสมหะในทางเดินหายใจและชีพจร เป้ าหมายคือ
ใหไ้ ม่มีเสมหะในทางเดินหายใจ
ชีพจรมากกวา่ 80ต่อ นาที
และความดนั ซิสโตลิกมากกวา่ 80 มม.ปรอท โดยใหป้ ระเมินทุก 15 นาที

หากผลของยายงั ไมถ่ ึงเป้ าหมาย ควรใหย้ าซ้าในขนาดเท่าตวั ของขนาดที่ใหก้ ่อนหนา้ น้ี
กล่าวคือ 1.8, 3.6 และ 7.2 มก. ตามลาดบั
Maintenance dose: เม่ืออาการแสดงถึงเป้ าหมายแลว้ ควรใหย้ า atropine ต่อในขนาดร้อย
ละ10-20 ของ loading dose ตอ่ ชว่ั โมง โดยผสมใน iv. fluid หยดทางหลอดเลือดดา

ผปู้ ่ วยควรไดร้ ับการติดตามเป็นระยะๆ ทุก 6-12 ชว่ั โมงเป็นอยา่ งนอ้ ย หากอาการและอาการแสดง
ของ muscarinic cholinergic ดีข้ึน ควรพิจารณาลดขนาดของ atropine ลงอยา่ งชา้ ๆ เพอ่ื ป้ องกนั ภาวะ atropine
psychosis

ในภาวะเป็นพษิ จากคาร์บาเมต อาจจะตอ้ งใชย้ า atropine เพยี ง 1-2 วนั เท่าน้นั แต่ภาวะเป็นพษิ จาก
สาร organophosphate อาจจะตอ้ งใหก้ ารรักษาดว้ ย atropine หลายวนั หรือเป็นสปั ดาห์ได้

Page 633

Pralidoxime (2 -PAM)
ยา 2- PAM ออกฤทธ์ิโดยทาให้ AChE ท่ีถูกยบั ย้งั กลบั มาทางานไดอ้ ีก หากทิ้งให้
เอน็ ไซมถ์ ูกยบั ย้งั นานเกินไป เช่น หลายๆชวั่ โมง หรือหลายวนั ข้ึนกบั สาร
organophosphorus แตล่ ะชนิดจะทาใหเ้ กิดภาวะ ageing ของเอน็ ไซม์ ซ่ึงมีผลใหก้ ารรักษา
ดว้ ยยา 2-PAM ไมไ่ ดผ้ ลดีเท่าที่ควร

ขนาดยา:
Loading dose: 1,000-2,000 มก. หรือ 30 มก.ตอ่ กก. ในเดก็ ฉีดเขา้ เส้นเลือดในเวลา 10-20 นาที
Maintenance dose: 1,000 มก.ต่อ ชวั่ โมง หรือ 8-10 มก.ต่อ กก.ตอ่ ชวั่ โมง หยดเขา้ ทางเส้นเลือดดา
ควรใหย้ า 2-PAM จนกวา่ ผปู้ ่ วยจะพ้ืนจากภาวะเป็นพิษจาก organophosphateไปแลว้ 12-24 ชว่ั โมง
กรณีที่ไม่สามารถระบุไดช้ ดั เจนวา่ ผปู้ ่ วยไดร้ ับพิษจาก organophosphorus หรือ carbamate ในช่วง 1-
2 วนั แรก อาจพจิ ารณารักษาแบบ organophosphorus ไปก่อนเลย แต่ตอ้ งเฝ้ าดูผปู้ ่ วยหลงั ไดย้ า 2-PAM หาก
ผปู้ ่ วยมีอาการลดลงหลงั ให้ยา กค็ วรงดการใหย้ า 2-PAM

ขอ้ บ่งช้ีในการรับไวใ้ นโรงพยาบาล
ผปู้ ่ วยที่ไดร้ ับสาร organophosphorus หรือ carbamate ทุกรายควรไดร้ ับการพจิ ารณารับไวร้ ักษาใน

โรงพยาบาล เพื่อการติดตามเฝ้ าระวงั อยา่ งนอ้ ย 24 ชว่ั โมง หากไมม่ ีอาการหรืออาการแสดงของภาวะเป็นพิษ
ควรคน้ หาสาเหตุที่ทาใหผ้ ปู้ ่ วยไดร้ ับสารพิษ และแกไ้ ขเพอ่ื ป้ องกนั ไมใ่ หม้ ีการไดร้ ับพิษซ้าอีก

เอกสารอา้ งอิง
1. Eddleston M, Dawson A, Karalliedde L, et al. Early management after self-poisoning with an
organophosphorus or carbamate pesticide - a treatment protocol for junior doctors. Crit Care
2004;8(6):R391-7.
2. Eddleston M, Buckley NA, Checketts H, et al. Speed of initial atropinisation in significant
organophosphorus pesticide poisoning--a systematic comparison of recommended regimens. J Toxicol
Clin Toxicol 2004;42(6):865-75.
3. Clark R. Insecticides: organic phosphorus compounds and carbamates. In: Goldfrank L, Flomembaum
N, Lewin N, Howland M, Hoffman R, Nelson L, eds. Goldfrank's toxicology emergencies. 7 ed. New
York: McGraw-Hill; 2002:1346-65.

Page 634

Patient with paracetamol overdose

วนิ ยั วนานุกลู

ภาวะกินพาราเซตามอลเกินขนาดปัจจุบนั น้ีจดั เป็ นภาวะกินยาเกินขนาดที่มีอุบตั ิการสูงท่ีสุดในประเทศไทยและทว่ั โลก พษิ จาก
การกินพาราเซตามอลเกินขนาดที่สาคญั คือ ทาใหเ้ กิดภาวะตบั อกั เสบเฉียบพลนั ซ่ึงมกั จะทอดเวลาไป 1-3 วนั หลงั กินยาเกินขนาด แต่การ
ใหย้ าตา้ นพิษต้งั แตเ่ นิ่นสามารถป้ องกนั ภาวะพษิ จากพาราเซตามอลเกินขนาดได้ แพทยจ์ ึงควรรู้จกั ภาวะเป็ นพิษจากพาราเซตามอล
เพ่อื ใหส้ ามารถใหก้ ารวนิ ิจฉยั และรักษาไดร้ วดเร็วและถูกตอ้ ง

พาราเซตามอลส่วนใหญ่ถกู กาจดั ออกทางตบั โดยอาศยั ขบวนการ conjugation เป็ นหลกั (ร้อยละ 90-95) อีกร้อยละ 5-10 ถูก
metabolize โดย cytochrome P450 2E1 (CYP 2E1) และเพียงร้อยละ 1-4 ถูกขบั ออกทางไตโดยตรง พิษของพาราเซตามอลตอ่ ตบั เกิดจาก
metabolite ช่ือ N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI) ซ่ึงเกิดจากการกาจดั ยาโดย CYP 2E1 เท่าน้นั ในภาวะยาเกินขนาดขบวนการ
conjugation ไม่สามารถกาจดั ยาไดม้ ากพอ ยาจึงถกู กาจดั โดย CYP 2E1 มากข้ึน ทาใหม้ ี NAPQI เพม่ิ ข้ึน หาก glutathione มีไมเ่ พียง
พอท่ีจะกาจดั NAPQI ได้ จะทาใหม้ ี NAPQI ในตบั มากจนทาใหเ้ กิดอนั ตรายตอ่ เซลลต์ บั ได้ (รูปท่ี 1)

อาการและอาการแสดง
อาการและอาการแสดงหลงั จากกินพาราเซตามอลเกินขนาดแบ่งเป็นระยะดงั น้ี

ภายใน 24 ชว่ั โมงแรกหลงั กินยา: ส่วนใหญม่ ีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เหง่ือออก เบ่ืออาหารในระยะส้นั ๆ เท่าน้นั ผปู้ ่ วยบางราย
อาจจะไมม่ ีอาการเลย
24-48 ชว่ั โมงหลงั กินยา:ไมม่ ีอาการอะไร แตต่ รวจพบมีเอนไซม์ transaminase เริ่มสูงข้ึน
หลงั จาก 48 ชว่ั โมง: ผปู้ ่ วยจะเร่ิมมีอาการของตบั อกั เสบ คือ คล่ืนไส้ เบื่ออาหารอีกคร้ัง ในรายที่ไมร่ ุนแรงก็จะทุเลาลงในเวลา
ต่อมา สาหรับรายที่รุนแรงการดาเนินของโรคและผลแทรกซอ้ นเหมือนภาวะตบั อกั เสบจากสาเหตอุ ่ืนๆ ในรายท่ีรุนแรงอาการ
แสดงของตบั วาย เช่น hepatic encephalopathy จะปรากฏใหเ้ ห็นและอาจเสียชีวติ ไดเ้ ช่นเดียวกบั ภาวะ fulminant hepatitis จาก
สาเหตุอื่นๆ

การวนิ จิ ฉัยและการตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร
เนื่องจากภาวะเป็ นพิษจากพาราเซตามอลเกินขนาดมกั เกิดข้ึนในเวลา 1-2 วนั หลงั จากไดร้ ับยา การวนิ ิจฉยั ในระยะ 24 ชว่ั โมง

แรกหลงั จากไดร้ บั ยาเกินขนาดจึงไมส่ ามารถใชอ้ าการ อาการแสดง หรือแมก้ ระทง่ั การตรวจการทางานของตบั เช่น liver function test หรือ
prothrombin time ได้ แตก่ ารรักษาเพ่อื ป้ องกนั พษิ จากยาเกินขนาดจะไดผ้ ลดีก็ต่อเม่ือไดร้ ับยาเนิ่นๆ การตรวจหาระดบั ยาในเลือดจึงมี
ความสาคญั ท่ีสุด เนื่องจากสามารถใชเ้ พ่อื การประเมินความเส่ียงในการเกิดภาวะตบั อกั เสบจากการไดร้ ับยาเกินขนาดได้ โดยใชร้ ะดบั ยา
เทียบกบั nomogram (รูปท่ี 1) กลา่ วคือ ผปู้ ่ วยท่ีมีระดบั ยาอยเู่ หนือ “เสน้ 200” คือระดบั ยาที่ 4 ชว่ั โมงมากกวา่ 200 มก./ลิตร มีโอกาส
ประมาณร้อยละ 60 ที่จะเกิดภาวะตบั อกั เสบโดยมี transaminase enzyme สูงมากกวา่ 1,000 ยนู ิต/ลิตร ผปู้ ่ วยท่ีมีระดบั ยามากกวา่ 150 มก./
ลิตร คือเหนือ “เสน้ 150” ถือวา่ อาจจะมีโอกาสเกิดเป็ นพษิ ได้ (possible toxicity) และควรไดร้ ับการรักษาดว้ ยยา N-acetylcysteine เพ่อื
ป้ องกนั การเกิดภาวะตบั อกั เสบ

Page 635

ระดบั ยาจะสามารถใชเ้ ทียบกบั nomogram น้ีเพอ่ื ประเมินความเสี่ยงไดต้ ่อเมื่อเป็ นระดบั ยาระหวา่ ง 4-24 ชว่ั โมงหลงั ไดร้ บั ยา
พาราเซตามอลเท่าน้นั

ในกรณีท่ีไมส่ ามารถตรวจวดั ระดบั ยาหรือการตรวจไม่ใหผ้ ลไดเ้ ร็วพอเพื่อช่วยตดั สินใหก้ ารรักษา การประเมินความเสี่ยงตอ้ ง

อาศยั จากประวตั ิแทนเท่าน้นั หากผปู้ ่ วยมีประวตั ิไดร้ บั ยามากกวา่ 150 มก./กก. กค็ วรไดร้ ับยา N-acetylcysteine
เม่ือผปู้ ่ วยเกิดภาวะตบั อกั เสบข้ึนแลว้ คา่ transaminase จะสูงข้ึนอยา่ งรวดเร็ว แต่การเปล่ียนแปลงของ transaminase หลงั จาก

น้นั ไมไ่ ดบ้ อกถึงความรุนแรง หรือพยากรณ์ของอยา่ งไร ความผิดปกติของ ค่า prothrombin time (PT) จะช่วยบอกไดด้ ีกวา่ PT จึงเป็ น
การตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการท่ีดีและเหมาะสมท่ีสุดในการติดตาม เพ่อื บอกความเปลี่ยนแปลงและพยากรณ์โรค

การดูแลรักษา
1. การลดการดูดซึมยาเขา้ สู่ร่างกาย (decontamination)

ถา้ ผปู้ ่ วยมาพบแพทยภ์ ายใน 1 ชว่ั โมงหลงั ไดร้ บั ประทานยา ใส่สายสวนกระเพาะอาหาร (gastric lavage) แลว้ ตามดว้ ยการใชผ้ ง
ถา่ นกมั มนั ต์ (activated charcoal) ขนาด 50 กรัม (1 กรัม/กก. ในเด็ก) เพียงคร้ังเดียว

กรณีท่ีผปู้ ่ วยมาหลงั จากกินยาเป็ นเวลามากกวา่ 1 ชว่ั โมง แต่ไม่เกิน 4 ชว่ั โมง ควรใหผ้ งถ่านกมั มนั ตก์ ินเท่าน้นั
2. การใหย้ าตา้ นพิษ (antidote)

N- acetylcysteine (NAC) เป็ นยาตา้ นพษิ สาหรับภาวะตบั อกั เสบที่เกิดจากพาราเซตามอลเกินขนาด เช่ือวา่ NAC จะเป็นตวั เสริม
ใหต้ บั มี glutathione เพียงพอท่ีจะทาลาย NAPQI การศึกษาพบวา่ NAC จะไดผ้ ลในการป้ องกนั ภาวะตบั อกั เสบจากยาพาราเซตามอล
ภายใน 24 ชว่ั โมงแรก และไดผ้ ลดีที่สุดภายใน 10-12 ชว่ั โมง หลงั จากไดร้ ับยาเกินขนาด

ขอ้ บ่งช้ีในการใชย้ า:
ผปู้ ่ วยที่มีระดบั ยาในเลือดเหนือ “เสน้ 150” (รูปท่ี 2) หรือ
ผปู้ ่ วยท่ีมีประวตั ิรับประทานยาพาราเซตามอลมากกวา่ 150 มล./กก. ถา้ ไม่สามารถตรวจวดั ระดบั ยาหรือไดผ้ ลไม่ทนั เวลา

แผนภมู ิการดูแลรักษา(algorithm) ในบทน้ีเป็ นตวั อยา่ งแนวทางการรักษาภาวะพาราเซตามอลเกินขนาดในโรงพยาบาลท่ีสามารถ
ตรวจวดั ระดบั ยา และแจง้ ผลกลบั เพอื่ พิจารณาใหก้ ารรักษาไดใ้ นเวลา 3 ชว่ั โมง

การบริหารยา N-acetylcysteine

สามารถบริหารยาโดยการกินหรือฉีดเขา้ เสน้ เลือดดา

1. บริหารยาโดยการกิน

Loading dose: 140 มก./กก. ตามดว้ ย

Maintenance dose: 70 มก./กก. ทุก 4 ชว่ั โมง รวม 17 คร้ัง

2. บริหารโดยการฉีดเขา้ หลอดเลอื ดดา

Loading dose: 150 มก./กก. ผสมใน iv fluid ใหท้ างเสน้ เลือดดาในเวลา 60-120 นาที ตามดว้ ย

Maintenance dose: 50 มก./กก. ผสมใน iv fluid ใหท้ างเสน้ เลือดดาใน 4 ชว่ั โมง ตามดว้ ย

100 มก./กก. ผสมใน iv fluid ใหท้ างเสน้ เลือดดาใน 16 ชว่ั โมง

Page 636

การบริหารยาท้งั 2 วธิ ีมีประสิทธิภาพในการป้ องกนั ตบั อกั เสบไมต่ า่ งกนั แต่มีภาวะอนั ไมพ่ ึงประสงคข์ องยาตา่ งกนั
กลา่ วคือ การบริหารยาโดยการกินยามีผลขา้ งเคียงท่ีเป็ นอนั ตรายต่า แต่ผปู้ ่ วยจะตอ้ งกินยาในปริมาณมากและบ่อยคร้ังทาให้
ผปู้ ่ วยบางส่วนไม่สามารถกินยาไดเ้ ท่าที่กาหนด และตอ้ งใชเ้ วลารักษานานกวา่ ส่วนการบริหารยาทางหลอดเลือดดาเป็ นวธิ ีท่ี
ผปู้ ่ วยไดร้ ับยาครบที่กาหนด และระยะเวลาของการรักษาส้นั กวา่ แตป่ ระมาณร้อยละ 15 ของผปู้ ่ วยเกิด anaphylactoid reaction
คือมีอาการคลื่นไส้ ผิวหนงั แดง คนั และมีผื่นลมพษิ (urticaria) โอกาสเกิดมี wheezing, angioedema หรือ anaphylactic shock
นอ้ ยมาก อาการอนั ไมพ่ ึงประสงคช์ นิดน้ีมีโอกาสเกิดเม่ือบริหารยาในอตั ราท่ีเร็ว โดยเฉพาะในช่วงแรก
3. การใหย้ าตา้ นพษิ เม่ือผปู้ ่ วยมีภาวะตบั อกั เสบจากพาราเซตามอลเกินขนาด
การรักษาดว้ ยยา NAC เขา้ หลอดเลือดดาแก่ผปู้ ่ วยท่ีเป็ น fulminant hepatic failure จากการไดร้ ับยาพาราเซตามอลเกินขนาด มี
การศึกษาแสดงวา่ สามารถลดอตั ราการตายจากร้อยละ 58 เหลือร้อยละ 37 และลดการเกิด hepatic coma จาก ร้อยละ 75 เหลือ ร้อยละ 51
ได้ ขนาดของ NAC ในกรณีน้ีจะคลา้ ยกบั การบริหาร NAC ในระยะแรก แตจ่ ะคงใหย้ าตอ่ ในขนาด 150 มก./กก./วนั (24 ชว่ั โมง)
จนกวา่ ภาวะตบั อกั เสบจะมีแนวโนม้ ดีข้ึน ซ่ึงสามารถประเมินไดจ้ ากอาการของผปู้ ่ วย และการตรวจคา่ PT เป็ นหลกั
เอกสารอ้างองิ
1. Vale JA, Proudfoot AT. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Lancet 1995;346(8974):547-52.
2. Dargan PI, Jones AL. Acetaminophen poisoning: an update for the intensivist. Crit Care. 2002;6(2):108-10.
3. Keays R, Harrison PM, Wendon JA, et al. Intravenous acetylcysteine in paracetamol induced fulminant hepatic failure: a prospective
controlled trial. BMJ 1991;303(6809):1026-9.

Page 637