ตำรา อายุรศาสตร์ในเวชปฏิบัติ รามาธิบดี

Ewart’s sign ได้แก่ การเคาะทบึ ฟังได้เสยี ง bronchial breath sounds และ egophony บริเวณต่า
กวา่ มมุ ของกระดกู สะบกั ข้างซ้าย ลกั ษณะนีเ้ กดิ จากการทีป่ อดข้างซ้ายถกู กด และหากฟังปอดจะได้เสยี ง rales
จากการที่เนอื ้ ปอดถกู กด

แนวทางการวนิ ิจฉัยและการส่งตรวจห้องปฏบิ ัตกิ าร
คล่ืนไฟฟ้ าหัวใจ พบมี low voltage QRS complex และมี T-waves ต่าหรือแบนราบ

ลกั ษณะท่ีสาคญั คอื electrical alternans (ภาพที่ 4) เกิดจากหวั ใจแกวง่ อยใู่ นถงุ ห้มุ หวั ใจในชว่ งหวั ใจบีบและ
คลายตวั ซงึ่ จะบง่ บอกวา่ มนี า้ ในเยอื่ ห้มุ หวั ใจปริมาณมาก

ภาพถ่ายรังสีทรวงอก พบมเี งาหวั ใจ (cardiac silhouette) กว้างขนึ ้ โดยเฉพาะถ้ามีนา้
มากกวา่ 250 มล.ขนึ ้ ไป5 ลกั ษณะท่ีชดั เจนคือ เงาหวั ใจโตเป็ นถงุ นา้ (globular หรือ water bottle-shaped
heart) (ภาพที่ 5) และในบางรายจะเห็นรอยแยกระหวา่ งเงาของ parietal pericardium และชนั้ ของ epicardial
fat (มากกวา่ 1-2 มม.) เนอื ้ ปอดมกั ปกติ ไมม่ ลี กั ษณะนา้ คง่ั ในปอด (pulmonary congestion) บริเวณขวั้ ปอดจะ
ไมเ่ ห็นชดั เจนเนื่องจากถกู บดบงั ไปจากการทเ่ี งาหวั ใจโตขนึ ้ เรียกลกั ษณะตรวจพบนวี ้ า่ ‘hilar overlay’ sign

การตรวจคล่นื เสยี งสะท้อนหัวใจผ่านทรวงอก (transthoracic echocardiography) เป็ น
การตรวจทีด่ ีที่สดุ ในการวินิจฉยั ภาวะนี ้เน่ืองจากมคี วามถกู ต้องและแมน่ ยาสงู ทาได้งา่ ยได้ผลรวดเร็วทนั ที
สามารถเห็นนา้ ใน pericardial sac ส่ิงตรวจพบทีบ่ ่งบอกวา่ มีภาวะบีบรดั หวั ใจเกิดข้ึน คอื ในชว่ งหวั ใจคลายตวั
(diastolic phase) จะมี right atrial และ right ventricle collapse รวมทงั้ left atrial collapse ในระยะสดุ ท้าย
จะเหน็ เงาหวั ใจแกวง่ ในถงุ ห้มุ หวั ใจ (swinging heart)1

คล่ืนแม่เหลก็ ไฟฟ้ า (MRI) หรือเอกซเรย์คอมพวิ เตอร์ (CT scan) มคี วามไวในการ
วนิ ิจฉยั เชน่ กนั มกั ใช้ตรวจดหู ากวา่ เป็ น loculated effusion หรือวดั ความหนาของเยื่อห้มุ หวั ใจ หรือดกู ้อนเนอื ้
งอกในเยอื่ ห้มุ หวั ใจหรือพยาธิสภาพอืน่ ๆ ของอวยั วะใน mediastinum และในทรวงอกที่อาจเป็ นสาเหตุ

การสวนหวั ใจข้างขวา (right-heart catheterization) สามารถบง่ บอกวา่ มคี วามผิดปกติ
ทางด้าน hemodynamic เกิดขนึ ้ จากภาวะบบี รัดหวั ใจ ได้เช่นกนั

การเจาะถงุ หุ้มหวั ใจ (pericardiocentesis) นอกจากจะทาเพอื่ รักษาในกรณีทม่ี ภี าวะบบี รดั
หวั ใจแล้ว ยงั มีความจาเป็ นอยา่ งอ่ืนในแง่การวินจิ ฉยั เพือ่ นานา้ หรือเลอื ด และเย่อื ห้มุ หวั ใจมาสง่ ตรวจเพ่อื หา
สาเหตุ โดยเฉพาะในรายท่ีสงสยั จะเป็ นวณั โรค ตดิ เชือ้ แบคทเี รีย เชือ้ รา หรือมะเร็ง หรือไมท่ ราบสาเหตุ

ภาพท่ี 4 คลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจแสดงให้เหน็ electrical alternans สงั เกตลกั ษณะ QRS complex ทมี่ ยี อดความสงู
แตกตา่ งกนั (ลกู ศรชี)้

Page 43

ภาพท่ี 5 ภาพถา่ ยรังสที รวงอกของ massive pericardial effusion เงาหวั ใจมลี กั ษณะแบบ globular หรือ
water bottle-shaped heart และมี ‘hilar overlay’ sign (ไมส่ ามารถเห็นหลอดเลอื ดบริเวณขวั้ ปอด)

การรักษา
การรักษาภาวะบีบรัดหวั ใจจากการท่ีมีนา้ หรือเลอื ดในเย่ือห้มุ หวั ใจได้แก่ การเจาะถงุ นา้ ระบาย หรือ

pericardiocentesis ทนั ที ในเบอื ้ งต้นก่อนทจี่ ะทาการเจาะระบายมกั จาเป็ นต้องรีบทาการก้ชู ีพ (resuscitation)
ผ้ปู ่ วยโดยการให้สารนา้ (volume expanding agents) เชน่ 0.9% normal saline อยา่ งเร็วเพอ่ื ไมใ่ ห้เกิด RV

Page 44

diastolic collapse หากยงั คงมคี วามดนั ตา่ อยตู่ ลอดควรให้ norepinephrine (levophed) เพื่อพยงุ ความดนั ให้
อยใู่ นชว่ งปกติ ในขณะทีร่ ีบเตรียมอปุ กรณ์สาหรับทาการเจาะถงุ นา้ ห้มุ หวั ใจ

ขัน้ ตอนการเจาะถุงหุ้มหวั ใจ (pericardiocentesis)
ข้อบ่งชี้ (indications)

1. บรรเทาอาการบบี รัดหวั ใจ
2. ใช้ประเมนิ และรักษาภาวะนา้ ในเยือ่ ห้มุ หวั ใจ เช่น หลงั ทาการผา่ ตดั หวั ใจ (open heart
surgery) หรือ เพอ่ื การวินจิ ฉยั ในภาวะทมี่ นี า้ ในเย่ือห้มุ หวั ใจทีไ่ มท่ ราบสาเหตุ และโรคมะเร็ง

ข้อห้าม (Contraindications)
ไมม่ ีข้อห้ามทเ่ี ป็ น absolute เ อ ากหากเป็ นการรักษาเพือ่ ชว่ ยชีวติ ผ้ปู ่ วย และจาเป็ นต้องทาก็

สามารถทาได้ทกุ ราย จะมีก็แต่ relative contraindications ดัังตอ่ ไปนี6้
1. ได้ยาต้านลมิ่ เลอื ด (anticoagulant) ปกติการเจาะระบายมีโอกาสเกิดเลอื ดออกตา่ แตห่ ากรอได้ควรทา

การตรวจ prothrombin time (PT) และ partial thromboplastin time (PTT) ถัา้ คา่ PT มี INR สงู กวา่ 1.8 หรือ
PTT สงู มากกวา่ ปกติ 2 เทา่ ควรแก้ไขโดยการให้ fresh frozen plasma กั่อนทาการเจาะ

2. ภาวะเกลด็ เลอื ดตา่ (thrombocytopenia) ระดบั เกลด็ เลอื ดที่ปลอดภยั ควรมากกวา่ 50,000 ขัึ ัน้ ไป
3. Traumatic hemopericardium ควรรักษาด้วยการผา่ ตดั
4. Type A aortic dissection โดยปกติการรักษาได้แก่ การทาผา่ ตดั อยา่ งไรก็ตามหากมคี วามเร่งดว่ น
อาจทาได้เพอ่ื ชว่ ยชีวติ โดยการเจาะระบายปริมาณน้อยๆ (10-25 มล.) เพอ่ื stabilized ผ้ปู ่ วยกอ่ นรีบสง่ ไปผา่ ตดั
5. Subacute free wall rupture าก dissections หรือ free wall rupture ควรรีบแก้ไขโดยการผา่ ตดั แต่
หากจาเป็ นอาจทาการเจาะระบายได้ปริมาณน้อยๆ
6. Small หรือ posteriorly located effusion ทาให้เจาะได้ยากมคี วามเสยี่ งและภาวะแทรกซ้อนสงู ถ้าจะ
ทาควรใช้ echocardiogram ช่วยไกด์
7. Purulent effusion ในกรณีเป็ นหนองชดั เจน ควรรักษาด้วยการผา่ ตดั หากเป็ นไปได้
8. Malignant effusion มั่สรุปวา่ ควรให้การรักษาอยา่ งไร ในขณะทกี่ ารเจาะถงุ นา้ ระบายสามารถทา
ได้ง่ายและควรทาก่อนเป็ นอนั ดบั แรก แตห่ ากมีการเกดิ ขนึ ้ อีก (recurrent) ควรพิจารณาทาการผา่ ตดั
(pericardial window)

การเตรียมผู้ป่ วย
โดยปกติการเจาะถงุ ห้มุ หวั ใจควรทาในห้องผ้ปู ่ วยวกิ ฤติ ผ้ปู ่ วยหรือญาติควรได้รับการอธิบายถงึ

หตั ถการ ประโยชน์และความเสยี่ งก่อนทาการเซน็ ใบยนิ ยอมรักษา ผ้ปู ่ วยควรได้รับการมอนเิ ตอร์จงั หวะการเต้น
หวั ใจ ความดนั เลอื ด และความเข้มข้นออกซเิ จนในเลอื ดตลอดเวลาระหวา่ งการทา

เทคนิคการใช้เคร่ืองตรวจคล่นื เสียงสะท้อนหวั ใจช่วยไกด์ (echo-guided)6
การเจาะควรใช้เคร่ืองตรวจคลน่ื เสยี งสะท้อนหวั ใจ (echocardiography) ช่วยไกด์ทกุ ครัง้ ผ้ปู ่ วยควรจดั

ให้อยใู่ นทา่ นอนราบ หรือทา่ ตะแคงมาทางซ้าย (left lateral decubitus) เลก็ น้อย และยกศีรษะขนึ ้ ประมาณ 30

Page 45

องศา หลงั จากนนั้ ตรวจโดยใช้เครื่อง echocardiography เพื่อหาตาแหนง่ ทมี่ นี า้ อยมู่ ากท่สี ดุ และอยใู่ กล้ผนงั
ทรวงอกมากท่ีสดุ และทาการวดั ระยะทางจากผนงั ทรวงอกและผนงั ถงุ นา้ เย่อื ห้มุ หวั ใจพร้อมกบั จดจาแนวใน
ขณะทวี่ างหวั probe เพือ่ จะได้ใช้เป็ นแนวเดยี วกบั ทเี่ วลาเจาะ

เมือ่ ได้ตาแหนง่ ทเี่ หมาะสมแล้ว ให้ทาการเขยี นบนผนงั ทรวงอกโดยใช้ปากกาท่ตี ดิ ทน (permanent
markers) และจึงทาความสะอาดด้วยนา้ ยา sterile providine iodine solution ตามด้วยปผู ้าสะอาดปราศจาก
เชือ้ หลงั จากนนั้ ฉีดยาชา (1% lidocaine) บริเวณผวิ หนงั และใต้ผิวหนงั ควรฉีดยาชาตาแหนง่ เหนือ (superior
aspect) ตอ่ กระดกู ซโ่ี ครงเพ่อื ไมใ่ ห้โดนหลอดเลอื ด intercostal artery หลงั จากนนั้ ใช้เขม็ ขนาดเบอร์ 18-gauge
ท่ตี อ่ กบั หวั ตอ่ 3 ทาง (three-way stopcock) และกระบอกฉีดยา (syringe) ซง่ึ มคี มี ห้ามเลอื ดท่สี ะอาด (sterile
hemostate) หนีบบนปลายเขม็ (ในระยะที่เทา่ กบั ความลกึ ของผิวหนงั จนถงึ pericardium ทว่ี ดั ไว้ตอนแรก) แทง
เข้าบริเวณผวิ หนงั ตาแหนง่ ทีเ่ ขยี นไว้ในตอนแรกและในทศิ ทางเดยี วกบั ทว่ี างหวั probe พร้อมกบั คอ่ ยๆ ดดู
ตลอดเวลาระหวา่ งที่แทงเขม็ เมอ่ื ปลายเขม็ อยใู่ นชอ่ งเยือ่ ห้มุ หวั ใจจงึ คอ่ ยสอดใสเ่ ส้นลวด (0.035-นวิ ้ guidewire)
เข้าไปตามรูเขม็ เข้าไปขดอยใู่ นชอ่ งเยอ่ื ห้มุ หวั ใจ หลงั จากนนั้ ใช้ใบมีดกรีดเปิ ดบริเวณผิวหนงั เลก็ น้อย ตามด้วย
ถอนเขม็ และใสท่ อ่ ขยาย (6-Fr dilator) ตามเส้นลวด เพ่อื ขยายทางใต้ผวิ หนงั หลงั จากนนั้ เอาทอ่ ขยายออก และ
ใสส่ ายสวนหวั ใจ (6-Fr หรือ 8-Fr pigtail catheter) ตามเส้นลวดเข้าไปในช่องเยอ่ื ห้มุ หวั ใจ หลงั จากนนั้ เอาเส้น
ลวดออกและตอ่ ปลายสายสวนหวั ใจเข้ากบั หวั ตอ่ 3 ทาง ซงึ่ อกี 2 ทางท่ีเหลอื ทางหนงึ่ ตอ่ เข้ากบั สายทอ่ นา้ เกลอื ท่ี
มีความยาวประมาณ 30 ซม. เพอ่ื ตอ่ ลงขวด (vacuum bottle) หรือถงุ ระบาย (drainage bag) อีกทางหนง่ึ ตอ่
กบั กระบอกฉีด (syringe) เพอ่ื ดดู ระบายนา้ ออกให้มากท่สี ดุ

เทคนิคการเจาะโดยใช้คล่นื ไฟฟ้ าหัวใจช่วยไกด์ (EKG-guided)6
ในกรณีท่ีไมม่ เี ครื่องตรวจคลน่ื เสยี งสะท้อนหวั ใจ สามารถใช้เคร่ืองตรวจคลนื่ ไฟฟ้ าหวั ใจชว่ ยไกด์ โดย

ตาแหนง่ ที่นยิ มใช้ในการเจาะคือ บริเวณใต้ลนิ ้ ป่ี (subxyphoid approach) วิธีทามดี งั นี ้
1. จดั ผ้ปู ่ วยให้อยใู่ นทา่ ยกศรี ษะขนึ ้ 45 องศา
2. ตดิ แถบ EKG limb leads บนร่างกายผ้ปู ่ วยบริเวณแขนขาตามปกติ
3. ระบตุ าแหนง่ ทจี่ ะเจาะโดยใช้ตาแหนง่ ทใี่ ต้ลนิ ้ ป่ี (subxyphoid approach) คอ่ นมาทางซ้ายของ

ตาแหนง่ process และเขียนตาแหนง่ ไว้
4. ทาความสะอาด และปผู ้าสะอาดปราศจากเชือ้ และฉีดยาชาด้วยเขม็ ขนาด 25-gauge
5. ใช้เข็มสาหรับเจาะนา้ ไขสนั หลงั ขนาด 21-gauge ความยาว 10 เซนติเมตรทีต่ รงปลายมยี าชาอยู่ ตอ่

เข้ากบั กระบอกฉีดยาและทก่ี งึ่ กลางของปลายเขม็ ใช้ปลายจบั ปากจระเข้ (sterile alligator clip) ทตี่ อ่ เข้ากบั สาย
ตรวจคลน่ื ไฟฟ้ าหวั ใจท่ีเป็ น V lead

6. ขณะแทงเขม็ ให้ชีไ้ ปบริเวณหวั ไหลซ่ ้ายของผ้ปู ่ วย และปักเขม็ ในแนว 30 องศากบั ผนงั ทรวงอกผ้ปู ่ วย
(ภาพที่ 6) และลอดใต้ตอ่ กระดกู ซีโ่ ครง (costal margin) ฉีดยาชาระหวา่ งทแ่ี ทงและคอ่ ยๆ ดดู เบาๆ ขณะท่คี อ่ ยๆ
แทงเข้าๆ ไป

7. ระหวา่ งทแ่ี ทงเข้าไปให้สงั เกตดคู ลนื่ ไฟฟ้ าหวั ใจ ถ้าเหน็ วา่ มี ST elevation (ภาพท่ี 7) หรือ
premature ventricular contractions บง่ บอกวา่ ตาแหนง่ เขม็ อยใู่ กล้กบั ผนงั หวั ใจห้องลา่ งขวา ถ้าเห็นมี PR
elevation หรือ PACs บั่งบอกวา่ ปลายเขม็ กาลงั จะทะลเุ ข้า right atrium โดยปกติระยะทางเฉลยี่ จากผวิ หนงั
ถงึ เย่ือห้มุ หวั ใจจะประมาณ 6-8 ซม.

Page 46

8. เมื่อเขม็ อยใู่ นชอ่ งเยือ่ ห้มุ หวั ใจ หลงั จากนนั้ คอ่ ยใสส่ ายสวนเข้าไปเหมอื นกบั วิธีข้างต้น
ภาพท่ี 6 แสดงตาแหนง่ บริเวณใต้ลนิ ้ ป่ี (subxyphoid approach) ท่ใี ช้เจาะเย่อื ห้มุ หวั ใจ และขณะท่เี จาะชีป้ ลาย
เข็มไปที่หวั ไหลซ่ ้ายของผ้ปู ่ วย

ภาพท่ี 7 แสดงการเจาะถงุ เย่อื ห้มุ หวั ใจโดยใช้คลนื่ ไฟฟ้ าหวั ใจชว่ ยไกด์ หากเขม็ ทใี่ ช้เจาะแทงถกู กล้ามเนอื ้ หวั ใจ
ห้องลา่ งขวาจะเห็นมี ST elevation

การส่งตรวจนา้ ในเย่อื หุ้มหวั ใจ
ในกรณีทีย่ งั ไมท่ ราบการวินจิ ฉยั ควรสง่ นา้ ในเย่ือห้มุ หวั ใจสง่ ตรวจดงั ตอ่ ไปนี ้
1. เ า เ อแบ ทเรีย mycobacterium และไวรัส
2. สง่ ตรวจวเิ คราะหเ์ ซลล์ (cytologic examination)
3. สง่ ย้อม acid-fast bacillus
4. สง่ ตรวจนบั เซลล์ (cell count) และวดั ระดบั โปรตีน (protein) และ lactate
dehydrogenase (LDH)
5. สง่ เลอื ดตรวจควบคไู่ ปได้แก่ complete blood count (CBC), blood chemistry, titers
ของ cytomegalovirus, coxsackie B virus, antinuclear antibody, rheumatoid titer
และอืน่ ๆ แล้วแตค่ วามสงสยั

Page 47

ภาวะแทรกซ้อน
ถ้าหากใช้เครื่องตรวจคลนื่ เสยี งสะท้อนหวั ใจช่วยไกด์ โอกาสทจ่ี ะเกิดภาวะแทรกซ้อนคอ่ นข้างตา่

ภาวะแทรกซ้อนทอ่ี าจเกดิ ขนึ ้ ได้ เช่น
Pneumothorax พบไมบ่ อ่ ย
Chamber entry /cardiac laceration สว่ นใหญ่มกั ไมม่ ีอาการและปิ ดได้เองโดยเฉพาะถ้าเข้า

หวั ใจห้องลา่ งซ้าย สาหรับหวั ใจห้องลา่ งขวามีโอกาสเกิดเลอื ดออกมากกวา่ แตท่ ่ีอนั ตรายทส่ี ดุ คือ หากแทงเข้า
หวั ใจห้องบนขวา วิธีการปฏิบตั ิหากสงสยั วา่ แทงเขม็ เข้าชอ่ งหวั ใจให้รีบถอนออกทนั ที และสงั เกตอาการร่วมกบั
ใช้เคร่ืองตรวจคลน่ื เสยี งสะท้อนหวั ใจตรวจดปู ริมาณนา้ ในหวั ใจเป็นระยะๆ

Arterial laceration เชน่ แทงเขม็ เข้าหลอดเลอื ด left internal mammary artery (มกั วง่ิ ใน
ตาแหนง่ 5 ซม. ด้านข้างกระดกู หน้าอก) หลอดเลอื ด posterior descending artery หรือ intercostal arteries
วิธีเลยี่ งคือแทงเขม็ และใสส่ ายสวนเหนือ (superior) ตอ่ กระดกู ซโี่ ครง

Infection ป้ องกนั โดยใช้เทคนิคทปี่ ลอดเชือ้
เสยี ชีวติ

การดูแลหลงั จากการเจาะถงุ นา้ หัวใจ
สง่ ถา่ ยภาพรังสที รวงอกเพือ่ ดวู า่ ไมม่ ลี มในโพรงเย่อื ห้มุ ปอด (pneumothorax) ผ้ปู ่ วยควรได้รับการ

สงั เกตอาการเป็ นเวลา 1-2 ััั่วโมงหลงั เจาะ สายสวนควรเย็บให้ตดิ ท่ีบริเวณผวิ หนงั และทายาปฏชิ ีวนะ
(antibiotic ointment) บริเวณรอบๆ แผล และทาความสะอาดแผลทกุ ๆ 2-3 วนั ในวนั แรกๆ หากยงั มีนา้ มากควร
ทาการดดู ระบายผา่ นสายสวนทกุ ๆ 6 ััั่วโมง แนะนาวา่ ไมค่ วรทาการดดู ระบายตลอดเวลาเนื่องจากมโี อกาส
ตดิ เชือ้ สงู หลงั การดดู แตล่ ะครัง้ ควรฉีด sterile saline ย้อนกลบั ทัิ ัง้ ไว้ในสานสวน ในระหวา่ งทม่ี สี ายสวนคา
อยู่ ถ้านา้ ทรี่ ะบายออกมาเกดิ กลายเป็ นหนองหรือผ้ปู ่ วยมีอาการตดิ เชือ้ ในกระแสเลอื ด ให้รีบเอาสายสวนที่
ระบายออก โดยปกติควรมกี ารบนั ทกึ ปริมาตรนา้ ท่อี อกมาในแตล่ ะวนั ถ้าเมื่อไหร่ทน่ี า้ ออกน้อยกวา่ 50 มล./วนั
ให้พจิ ารณาเอาสายสวนออกได้ หลงั จากทเ่ี จาะระบายนา้ ออก ควรทาการตรวจคลน่ื เสยี งสะท้อนหวั ใจเป็ นครงั้
คราวเพอ่ื ดวู า่ ยงั มีนา้ หลงเหลอื อยหู่ รือไม่ ผ้ปู ่ วยสามารถเคลอื่ นไหวเปลย่ี นอริยาบถได้ขณะทยี่ งั ใสส่ ายสวน หาก
มีการปวด (pericardial pain) อาจให้ยาแก้ปวดกลมุ่ nonsteroidal analgesics ได้ สาหรับการรักษาโรคขนึ ้ อยู่
กบั สาเหตทุ วี่ ินิจฉยั ได้ภายหลงั

สรุป
ภาวะนา้ ในเยื่อห้มุ หวั ใจทมี่ ากจนเกิดมกี ารบีบรัดหวั ใจและช็อก ถอื วา่ เป็ นภาวะฉกุ เฉินที่ต้องรีบรักษา

อยา่ งเร่งดว่ น อยา่ งไรก็ตามการทาหตั ถการนจี ้ าเป็ นต้องอาศยั ความชานาญ ดงั นนั้ จงึ มีความจาเป็นที่แพทย์
จะต้องศกึ ษาขนั้ ตอนการทาอยา่ งละเอียดและฝึกฝนจนมคี วามมนั่ ใจ สาหรับการรักษาตอ่ ไปขนึ ้ อยกู่ บั สาเหตุ

เอกสารอ้างอิง

Page 48

1. Stein AB, Crawford PA. Disease of the pericardium. In: Crawford PA, Lin TL, eds. The
Washington manual subspecialty consult series: Cardiology subspecialty consult. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 200-7.

2. Gokdstein JA. Cardiac tamponade, constrictive pericarditis, and restrictive cardiomyopathy.
Curr Probl Cardiol 2004; 29: 503-67.

3. Topol EJ, Klein AL, Scalia GM. Disease if the pericardium, restrictive cardiomyopathy, and
diastolic dysfunction. In: Topol EJ, editor. Comprehensive cardiovascular medicine.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1998. p. 669-733.

4. Beck C. Two cardiac compression triads. JAMA 1935;104:714-6.
5. Reginelli JP, Wu J, Chetcutti S. Pericardial disease. In: Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of

cardiovascular medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p.372-96.
6. Gring C, Griffin BP. Pericardiocentesis. In: Griffin BP, Topol EJ, eds. Manual of cardiovascular

medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. p. 709-13.

Page 49

ผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจหอ้ งบนเตน้ ระรัว
Patients with Atrial Fibrillation

แพทยห์ ญิงสิรินทร์ อภิญาสวสั ด์ิ
Sirin Apiyasawat, MD

Introduction
Atrial fibrillation (AF) เป็นภาวะการเตน้ ผดิ ปกติของหวั ใจ (arrhythmia) ท่ีพบไดบ้ ่อยโดยเฉพาะในผปู้ ่ วย

สูงอายุ ในคนไทย AF พบใน 0.36% ของประชากรทวั่ ไป [1] และมีแนวโนม้ จะเพม่ิ ข้ึนเน่ืองจากประชากรผสู้ ูงอายขุ อง
ไทยเพิ่มข้ีนทุกปี ผลกระทบที่สาคญั ของ AF คือการเกิดเลือดแขง็ ตวั ในหวั ใจหอ้ งบนซา้ ย ซ่ึงมีโอกาสหลุดเขา้ ไปใน
กระแสโลหิตทาให้เกิดอมั ภาต หรืออมั พฤกษไ์ ด้

Classification [2]
Paroxysmal AF = AF ที่หยดุ ไดด้ ว้ ยตวั เองภายใน 7 วนั โดยไมต่ อ้ งไดร้ ับการรักษาดวั ยยา หรือการช็อคไฟฟ้ า

(Electrical Cardioversion)
Persistent AF = AF ที่ไมส่ ามารถหยดุ ไดด้ ว้ ยตวั เองภายใน 7 วนั หรือหยดุ ไดด้ วั ยการรักษาดว้ ยยา หรือการช็อค

ไฟฟ้ า
Permanent AF = AF ท่ีเป็นมานานติดต่อกนั กวา่ 1 ปี โดยอาจไมเ่ คยรักษาดว้ ยการช็อคไฟฟ้ าเลยหรือเคยแต่ไม่

เป็ นผลสาเร็จ
Recurrent AF = AF ท่ีเกิดซ้ามากกวา่ 1 คร้ัง
Lone AF = AF ท่ีเกิดในผปู้ ่ วยที่ไม่มีภาวะผดิ ปกติทางหวั ใจรวมถึงโรคความดนั โลหิตสูง ส่วนใหญ่แลว้ จะรวม

เฉพาะผปู้ ่ วยท่ีอายนุ อ้ ยกวา่ 60 ปี ผปู้ ่ วยในกลุ่มน้ีมีการพยากรณ์โรคดี

Classification น้ีรวมเฉพาะ AF ท่ีเป็นนานกวา่ 30 วนิ าที และไม่ไดเ้ ป็นจากภาวะอ่ืนที่สามารถรักษาใหห้ ายขาด
ได้ เช่น เยือ่ หุม้ หวั ใจอกั เสบ ไทรอยดเ์ ป็ นพิษ ปอดบวม หรือในผปู้ ่ วยหลงั การผา่ ตดั หวั ใจ ในสถานการณ์เหล่าน้ี AF
เป็นปัญหารอง การรักษาควรเนน้ ไปที่การแกไ้ ขปัญหาหลกั ของผปู้ ่ วย

Practical Clinical Approach
History
ผปู้ ่ วยส่วนใหญ่ไมม่ ีอาการ อาการที่อาจมีไดแ้ ก่ ใจสัน่ อ่อนเพลีย เหน่ือยเวลาออกกาลงั อาการที่รุนแรง

ข้ึนและเป็นผลจาก AF ไดแ้ ก่ ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ภาวะหวั ใจขาดเลือด อมั ภาต เป็นตน้

Page 50

นอกจากน้ีแลว้ การซกั ประวตั ิควรรวมถึงความถี่ ระยะเวลาที่เป็น และสิ่งที่อาจเป็ นสาเหตุกระตุน้ ให้
เกิด

Physical Examination
ควรตรวจระบบหวั ใจและหลอดเลือดอยา่ งละเอียด นอกจากจะพบหวั ใจเตน้ ไมส่ ม่าเสมอแลว้ การ

ตรวจพบท่ีสาคญั อื่นๆไดแ้ ก่ ภาวะหวั ใจโต ภาวะหวั ใจลม้ เหลว ลิ้นหวั ใจร่ัว เป็ นตน้ การตรวจระบบอ่ืนจะช่วยเสริมใน
กรณีท่ี AF เป็นสาเหตุรองเช่น ในผปู้ ่ วยโรคปอด หรือไทรอยด์

คล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ (ECG)
การวนิ ิจฉยั AF อาศยั ECG เป็นหลกั ลกั ษณะเฉพาะของ AF คือ มี atrial rhythm ท่ีไมส่ ม่าเสมอ ไม่มี P

wave ที่ชดั เจนแตจ่ ะเห็นเป็ น fibrillatory wave ท่ีท้งั ขนาด รูปร่างและความถ่ีมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา (รูปภาพท่ี 1)
การตอบสนองของหวั ใจห้องล่างข้ึนกบั การทางานของ AV Node ส่วนใหญแ่ ลว้ การเตน้ ของหวั ใจหอ้ งล่างจะเร็ว และ
ไมส่ ม่าเสมอ

ECG ยงั ช่วยบอกถึงความผดิ ปกติของหวั ใจอื่น เช่น หวั ใจโต หรือกลา้ มเน้ือหวั ใจตาย เป็นตน้
ในผปู้ ่ วย Wolf-Parkinson-White syndrome ซ่ึงเกิดจากการท่ีมี accessory pathway เช่ือมตอ่ ระหวา่ ง
หวั ใจหอ้ งบนและหอ้ งล่าง pathway น้ีสามารถนากระแสไฟฟ้ าไดเ้ ร็วมาก และมากกวา่ AV node เม่ือเกิด atrial
fibrillation อาจทาใหห้ วั ใจห้องล่างเตน้ เร็วมากจนเกิด ventricular fibrillation ภาวะน้ีวินิจฉยั จาก ECG ซ่ึงมี Delta
waves และ ventricular rate ท่ีเร็วมากๆ (รูปภาพที่ 2)

Transthoracic Echocardiogram
ช่วยในการตรวจ ความผดิ ปกติของลิ้นหวั ใจ ขนาดของหอ้ งหวั ใจ การทางานของหวั ใจหอ้ งล่าง และ

ความผดิ ปกติของเยอ่ื หุม้ หวั ใจ ผปู้ ่ วยที่เป็น AF ควรไดร้ ับการตรวจหวั ใจดว้ ย Echocardiogram อยา่ งนอ้ ยในคร้ังแรกท่ี
เป็ น

Blood Tests
การตรวจความเขม้ ขน้ ของเลือด การทางานของไทรอยด์ ตบั และไต ควรตรวจอยา่ งนอ้ ยในผปู้ ่ วยที่เป็น

AF ในคร้ังแรก

Differential Diagnosis
การเตน้ ผดิ ปกติของหวั ใจหอ้ งบนชนิดอ่ืนอาจมีลกั ษณะคลา้ ยคลึงกบั AF เช่น

- Atrial Flutter – P waves จะมีลกั ษณะเป็นฟันเล่ือย หวั ใจหอ้ งบนจะเตน้ สม่าเสมอ ส่วนหอ้ งล่างอาจไม่สม่าเสมอข้ึนกบั

Page 51

การทางานของ AV node (รูปภาพที่ 3)
- Multifocal Atrial Tachycardia (MAT) พบมากในผปู้ ่ วยที่มีปัญหาโรคปอดเร้ือรัง เช่น COPD ผปู้ ่ วยจะมีการเตน้ ของ
หวั ใจที่ไม่สม่าเสมอ แต่จะมี P waves ท่ีชดั เจน โดยท่ี P waves มีรูปร่างตา่ งๆกนั อยา่ งนอ้ ย 3 แบบ การรักษา MAT เนน้
ท่ีการรักษาโรคปอดเป็นหลกั (รูปภาพท่ี 4)

Pathogenesis of AF
ผปู้ ่ วย AF ส่วนใหญจ่ ะมีความผดิ ปกติของหวั ใจอยกู่ ่อนแลว้ เช่น หวั ใจหอ้ งบนซา้ ยโตจากการที่เป็นความดนั

โลหิตสูงมานาน จากการศึกษา [3] พบวา่ AF เริ่มมาจากการกระตุน้ จากจุดปล่อยกระแสไฟฟ้ า (ectopic foci) ในบริเวณ
ตา่ งๆของหวั ใจหอ้ งบนโดยเฉพาะ pulmonary veins เมื่อหวั ใจหอ้ งบนโดนกระตุน้ จะเกิดวงจรกระแสไฟฟ้ าหมุนวน
เล็กๆ (multiple wavelets) ทาใหเ้ กิด AF อยา่ งต่อเน่ือง เม่ือเป็น AF อยา่ งต่อเน่ืองจะทาให้ หวั ใจหอ้ งบนถูกกระตุน้ ได้
ง่ายยง่ิ ข้ึนและทาให้ AF เป็นตอ่ เน่ืองนานข้ึน

Causes of AF [2]
Lone AF

- การนอนหลบั
- เหลา้ . กาแฟ
- การออกกาลงั
โรคในระบบหวั ใจ
- ความดนั โลหิตสูง
- หลอดเลือดหวั ใจตีบเฉียบพลนั
- ลิ้นหวั ใจร่ัว หรือตีบ
- หวั ใจลม้ เหลว
- Hypertrophic Cardiomyopathy
- กลา้ มเน้ือหวั ใจอกั เสบ
- เยอ่ื หุม้ หวั ใจอกั เสบ
โรคในระบบอนื่
- โรคปอด หรือความดนั ในปอดสูง
- โรคอว้ น
- ไทรอยดเ์ ป็ นพษิ
- Pheochromocytoma
- ภาวะหลงั การผา่ ตดั หวั ใจ

Page 52

- เลือดออกในสมอง
- สมองขาดเลือด
- มะเร็งท่ีลุกลามไปที่ผนงั หวั ใจ
กรรมพนั ธ์ุ

Management

หลกั การทว่ั ไปในการรักษา AF
o Rate Control
o Rhythm Control
o Anticoagulation

Management of AF in Acute Setting

Rate control
การควบคุมการเตน้ ของหวั ใจไมใ่ หเ้ ร็วจนเกินไปจะช่วยลดอาการของผปู้ ่ วย ซ่ึงอาจรวมถึงภาวะหวั ใจ

ลม้ เหลว หรือภาวะหวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั
1. ผปู้ ่ วยที่อยใู่ นภาวะหวั ใจลม้ เหลว
1. Digoxin 0.25 mg IV ใหไ้ ดท้ ุก 2ชว่ั โมง ใหไ้ ดม้ ากที่สุด 1.5 mg
ข้อสังเกตและข้อควรระวงั ใชเ้ วลาอยา่ งนอ้ ย 1 ชว่ั โมงในการออกฤทธ์ิ ผลขา้ งเคียงไดแ้ ก่ ventricular
arrhythmias, AV block, sinus pause ซ่ึงข้ึนกบั ขนาดของยาท่ีใช้
2. Amiodarone 150 mg IV ผลขา้ งเคียงไดแ้ ก่ ความดนั ต่า หวั ใจเตน้ ผิดจงั หวะ ปอดและตบั อกั เสบ
2. ผปู้ ่ วยที่ไมอ่ ยใู่ นภาวะหวั ใจลม้ เหลว
1. Calcium Channel Blockers เช่น Diltiazem 0.25 mg/kg IV หรือ Verapamil 0.075 mg/kg IV ยากลุ่มน้ีมีผล
ไปกดการบีบตวั ของหวั ใจ ไมค่ วรใชใ้ นผปู้ ่ วยท่ีมีภาวะหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยบีบตวั ไม่ดี
2. Beta Blockers เช่น Propanolol 0.15 mg/kg IV มีประโยชนใ์ นผปู้ ่ วยโรคหวั ใจขาดเลือด
3. ผปู้ ่ วยที่มี Accessory Pathway
การใชย้ าท่ีลดการนาไฟฟ้ าผา่ น AV node เช่น Calcium Channel Blockers หรือ Beta Blockers จะเร่งการนา
ไฟฟ้ าทาง accessory pathway ใหเ้ ร็วข้ึน ทาใหห้ วั ใจหอ้ งล่างเตน้ เร็วมากข้ึนและอาจทาใหเ้ กิด ventricular
fibrillation ได้ ถา้ ผปู้ ่ วยมีความดนั โลหิตอยใู่ นเกณฑป์ กติอาจใหย้ า เช่น Amiodarone 150 mg IV แต่ถา้ ผปู้ ่ วยมี
ความดนั ต่าควรช็อคไฟฟ้ าเพื่อใหห้ วั ใจกลบั มาเตน้ ปกติ

Page 53

Urgent Cardioversion
จาเป็นในผปู้ ่ วยท่ีอยใู่ นภาวะ
1. หวั ใจขาดเลือดเฉียบพลนั จากการที่หวั ใจเตน้ เร็ว
2. ความดนั โลหิตต่าจากการท่ีหวั ใจเตน้ เร็วมากเกินไป โดยเฉพาะในผลป่ วยท่ีมีปัญหาการบีบตวั ของหวั ใจ

หอ้ งล่าง
3. หวั ใจลม้ เหลวข้นั รุนแรง
4. Wolf-Parkinson-White Syndrome ท่ีมีหวั ใจหอ้ งล่างเตน้ เร็วมาก

การตรวจหาสาเหตุอน่ื ท่ที าให้เกดิ AF
ไดแ้ ก่ ไทรอยด์เป็นพษิ หวั ใจลม้ เหลว Pulmonary embolism หรือความดนั โลหิตสูง
การตรวจเลือดเพื่อเช็คระดบั TSH ควรทาในผปู้ ่ วยท่ีมาดว้ ย AF คร้ังแรกทุกคนไม่วา่ จะมีอาการของโรค
ไทรอยดห์ รือไมก่ ต็ าม

Long Term Treatment
การรักษา AF ในระยะยาวมีเป้ าหมายเพอ่ื
1. ป้ องกนั ผลขา้ งเคียงของ AF ที่ทาใหเ้ กิดล่ิมเลือดหลุดเขา้ ไปในกระแสเลือดและไปอุดเส้นเลือดที่ไป
เล้ียงอวยั วะตา่ งๆ (thromboemboli)
2. ลดอาการจาก AF ซ่ึงอาจเกิดจากการท่ีหวั ใจหอ้ งบนเตน้ เร็วมาก ทาใหเ้ ลือดเขา้ มาเติมที่หวั ใจหอ้ งล่าง
ไมเ่ พียงพอ (loss of atrial kick) หรืออาจเกิดจากการที่หวั ใจหอ้ งล่างเตน้ เร็วมากจนควยคุมไมไ่ ด้
อาการเหล่าน้ีไดแ้ ก่ เหน่ือยง่าย ใจลนั่ หวั ใจลม้ เหลว เป็นตน้

การควบคุมการเต้นของหวั ใจ (Rate Control)
ยาที่ใชไ้ ดแ้ ก่ beta blockers, calcium channel blockers, digoxin, amiodarone ในบางกรณีอาจตอ้ งใชย้ าร่วมกนั
หลายตวั เป้ าหมายของการควยคุมการเตน้ ของหวั ใจ [4] ไดแ้ ก่

1. การเตน้ ของหวั ใจขณะพกั ไมเ่ กิน 80 คร้ังตอ่ นาที
2. การเตน้ ของหวั ใจตลอด 24 ชว่ั ใมงเฉลี่ยแลว้ ไมเ่ กิน 100 คร้ังต่อนาที และคา่ มากที่สุดไม่เกิน 110%

ของ age-predicted maximum heart rate
3. หวั ใจเตน้ ไม่เกิน 110 คร้ังต่อนาทีระหวา่ งการเดินติดต่อกนั นาน 6 นาที (6 minutes walk test)

Page 54

การควบคุมจังหวะการเต้นของหวั ใจ (Rhythm Control)
ควรพจิ ารณาในผปู้ ่ วยที่มีอายนุ อ้ ย ผปู้ ่ วยท่ีมีอาการจาก AF เช่น เหนื่อยง่ายหรือใจสน่ั หรือในผปู้ ่ วยท่ีมี

หวั ใจหอ้ งล่างบีบตวั ไม่ดีเนื่องจากหวั ใจเตน้ เร็วมานาน (tachycardia induced cardiomyopathy)
1. การทาใหห้ วั ใจกลบั มาเตน้ ในจงั หวะปกติ (reversion to sinus rhythm) สามารถทาได้ 2 วธิ ี
คือช็อคไฟฟ้ า หรือยา ถา้ ผปู้ ่ วยอยเู่ ป็น AF มามากกวา่ 48 ชว่ั โมง หรือไม่ทราบเวลาที่เริ่มเป็น
หรือ ถึงอาจเป็ นมานอ้ ยกวา่ 48 ชว่ั โมงแต่มีโรคลิ้นหวั ใจร่วมดว้ ย ผปู้ ่ วยควรไดร้ ับยาป้ องกนั
การแขง็ ตวั ของเลือด และมีระดบั INR 2-3 ติดต่อกนั เป็ นเวลาอยา่ งนอ้ ย 3 สัปดาห์
a) การช็อคไฟฟ้ าควรจะช็อคให้ตรงกบั QRS Complex (Synchronized Cardioversion)
พลงั งานที่ใชค้ วรเริ่มท่ีไม่นอ้ ยกวา่ 200 J สาหรับเครื่อง monophasic และ 100 J สาหรับ
Biphasic และควรเวน้ ระยะห่างอยา่ งนอ้ ย 1 นาทีถา้ ตอ้ งช็อคซ้า
b) ยาท่ีใชไ้ ดแ้ ก่ Flecanide, Propafenone, Amiodarone
2. การควบคุมใหห้ วั ใจเตน้ ในจงั หวะปกติในระยะยาว (Maintain sinus rhythm) ทาไดโ้ ดยการใช้
ยา ไดแ้ ก่ Flecanide, Propafenone, Amiodarone ยาเหล่าน้ีมีขอ้ หา้ มในการใช้ และมี
ผลขา้ งเคียงท้งั ทางระบบหวั ใจและระบบอ่ืน ผปู้ ่ วยจึงควรไดร้ ับการปรึกษาและดูแลหลงั การ
ใหย้ าจากแพทยผ์ เู้ ชี่ยวชาญ
3. การจ้ีดว้ ยคลื่นไฟฟ้ าความถ่ีสูง (Radiofrequency Ablation) ควรพิจารณาในผปู้ ่ วยที่มีอาการ
จาก AF ที่ไมส่ ามารถควบคุมดว้ ยยาได้ หรือ ผปู้ ่ วยที่เป็น AF และมีภาวะหวั ใจหอ้ งล่างบีบตวั
ไมด่ ี

Anticoagulation
ผปู้ ่ วย AF ควรไดย้ าป้ องกนั การแขง็ ตวั ของเลือดโดยเฉพาะถา้ มีภาวะเส่ียงที่จะเกิดอมั ภาต

ความเส่ียง ยา
ไม่มีความเส่ียงเลย Aspirin 81-325 mg ทุกวนั
มีความเส่ียงปานกลาง 1 ความเสี่ยง Aspirin 81-325 mg ทุกวนั หรือ
Warfarin (INR 2-3)
มีความเสี่ยงปานกลางมากกวา่ 1 Warfarin (INR2-3)*
ความเสี่ยง หรือมีความเสี่ยงสูงอยา่ ง
นอ้ ย 1 ความเส่ียง ความเส่ียงสูง
ความเส่ียงปานกลาง เคยเป็นอมั พาต หรือมีอาการจากลิ่ม
อายตุ ้งั แต่ 75 ปี ข้ึนไป

Page 55

เลือดอุดตนั มาก่อน

ความดนั โลหิตสูง ลิ้นหวั ใจ mitral ตีบ

หวั ใจลม้ เหลว มีลิ้นหวั ใจเทียม

หวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยบีบตวั นอ้ ยกวา่

35%

เบาหวาน

* ถา้ ผปู้ ่ วยมีลิ้นหวั ใจท่ีเป็นโลหะ INR ควรมากกวา่ 2.5

Prognosis
ผปู้ ่ วย AF ท่ีอายนุ อ้ ยและไมม่ ีความผดิ ปกติของหวั ใจอ่ืนจะมีการพยากรณ์โรคท่ีดี ในทางตรงกนั ขา้ ม

การศึกษา [5] พบวา่ ผปู้ ่ วยท่ีอายมุ ากกวา่ 55 ปี หรือมีความผิดปกตอื่นของหวั ใจร่วมดว้ ยจะมีความเส่ียงท่ีจะเสียชีวติ มาก
ข้ึน ความเสี่ยงน้ีอาจเกิดจากตวั AF เองหรือผลขา้ งเคียงของ AF ก็ได้

Keywords: Atrial Fibrillation, Arrhythmia, Cardioversion, Ablation

REFERRENCE
1. Kiatchusakun S, Pachirat O, Chirawatkul A, Choprapawun C, Tatsanavivat P. Prevalence of Cardiac
Arrhythmia in Thai Community. J Med Assoc Thai.1999;82(7):727-33.
2. Fuster, V, Ryden, LE, Cannom DS, Crijns S, Curtis AB, Ellenbogen KA, et al. ACC/AHA/ESC 2006
Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of
Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the
Management of Patients With Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol 2006; 48:e149-246.
3. Haissaguerre M, Jais P, Shah D, Takahashi A, Hocini M, Quiniou G, et al. Spontaneous initiation of atrial
fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339:659-66.
4. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigations of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A
comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med.
2002;347:1825-33.
5. Benjamin EJ, Wolf PA, D'Agostino RB, Silbershatz H, Kannel WB, Levy D. Impact of atrial fibrillation on
the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998;98(10):946-52.

Page 56

รูปภาพที่ 1. คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจของผปู้ ่ วย AF สงั เกตวา่ หวั ใจเตน้ ไมส่ ม่าเสมอ และไม่มี P wave ท่ีชดั เจนแต่มี fibrillatory
waves

รูปภาพที่ 2. คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจแสดง AF ที่มีหวั ใจหอ้ งล่างเตน้ เร็วมากแต่ไม่สม่าเสมอในผปู้ ่ วย Wolf-Parkinson-White
syndrome
รูปภาพท่ี 3. คล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจแสดง Atrial Flutter สงั เกต P waves ที่เป็นฟันเล่ือยโดยเฉพาะใน Lead II, III.

Page 57

รูปภาพท่ี 4. คลื่นไฟฟ้ าหวั ใจแสดง Multifocal Atrial Tachycardia (MAT) สงั เกตวา่ มี P waves ชดั เจนแต่มีรูปร่างค่างๆ
กนั

Page 58

Approach to Syncope

: A Clinical Cardiac Electrophysiologist Perspective

โดย น.พ. ธชั พงศ์ งามอุโฆษ

อาการหน้ามืดเป็นลมหมดสติ(Syncope) เป็นอาการท่ีสร้างความลาบากให้กบั ทงั้ ผ้ปู ่ วย ญาติ และแพทย์ผ้ทู า
การรักษามากพอควร
ในการดแู ลผ้ปู ่ วยกลมุ่ นีส้ าหรับแพทย์นนั้ สิง่ ที่สาคญั คอื

1. ผ้ปู ่ วยเป็ นลมหมดสตจิ ริงหรือไม่?
2. โอกาสที่ผ้ปู ่ วยจะเสียชีวิตนนั้ มีมากน้อยเพียงใด?
3. การวนิ จิ ฉยั โรค
4. การรักษา

1. ผู้ป่ วยเป็ นลมหมดสตจิ ริงหรือไม่?

ก่อนที่จะตดั สินวา่ ผ้ปู ่ วยมีภาวะเป็นลมหมดสติ(Syncope) หรือไมน่ นั้ เราจะต้องทราบคานยิ ามของภาวะ
เป็นลมหมดสติ (Syncope) และอาการใกล้เคยี งกนั ก่อน
Syncope คอื Spontaneous transient lost of consciousness แปลเป็นไทยวา่ ภาวะเป็นลมหมดสติ คือ
ภาวะที่ร่างกายขาดความรู้สานกึ และมกั ทาให้ผ้ปู ่ วยล้มลง โดยที่ภาวะดงั กลา่ วจะเกิดขนึ ้ เองและเกิด
เพียงชวั่ คราวเท่านนั้ และมกั จะทาให้ผ้ปู ่ วยล้มลง นิยามภาวะเป็นลมหมดสติ (Syncope) ไว้วา่ จะต้องมี
ลกั ษณะดงั ตอ่ ไปนี ้(ดดั แปลงจาก European Society of Cardiology Guideline ปี ค.ศ. 2004)1

1) หมดสติ
2) เกิดขนึ ้ อยา่ งกะทนั หนั
3) หายเองได้อยง่ รวดเร็ว
4) ไมม่ ีอาการใดๆเหลืออย่หู ลงั จากฟื น้ แล้ว
5) เกิดจากการขาดเลือดไปเลีย้ งสมอง (global cerebral hypoperfusion) ชวั่ คราว
Transient Lost of Consciousness (TLOC) คอื การท่ีผ้ปู ่ วยมีอาการหมดสตชิ ว่ั คราวซงึ่ อาจเกิดได้จากหลาย
สาเหตุ และ Syncope ก็จดั เป็นสว่ นหนง่ึ ของกลมุ่ อาการ TLOC นีเ้ชน่ กนั TLOC แบง่ เป็น1-3
1. Syncope ซ่งึ มีสาเหตดุ งั นี้
Neurally Mediated

Page 59

Orthostatic hypotension
Cardiac arrhythmia
Structural Cardiopulmonary disease
Cerebrovascular
Non-syncope ซ่งึ มีสาเหตุดังนี้
ไมห่ มดสติ เชน่ ล้ม อาการทางจิตเวช หรือ carotid system transient ischemic attack(TIA) เป็น
ต้น
หมดสติ หรือ หมดสตบิ างชว่ ง เชน่ ชกั เมา metabolic disorder หรือ vetebro-basilar system
transient ischemic attack (TIA) เป็นต้น
Pre-syncope หรือ Near-syncope คอื อาการที่ผ้ปู ่ วยรู้สกึ เหมือนวา่ กาลงั จะหมดสตใิ นไมช่ ้า1
Psychogenic pseudo-syncope หรือ pseudo-syncope คือ อาการที่ผ้ปู ่ วยท่ีมีอาการเหมือนsyncope แตม่ กั
มีอาการอยนู่ านกวา่ syncope ทว่ั ไปเกิดจากโรคทางจิตเวชไมใ่ ชส่ มองขาดเลือด1
Seizure, epilepsy อาการเกร็งกระตกุ อาจจะพบได้ทงั้ ใน syncope และลมชกั แตอ่ าการเกิดขนึ ้ จากความ
ผิดปกตทิ างไฟฟ้ าสมองไมใ่ ชส่ มองขาดเลือด

Page 60

รูป 1 การวนิ ิจฉยั แยกโรคของภาวะหมดสติ transient lost of consciousness (TLOC)

การวนิ ิจฉยั แยกโรค

ผ้ปู ่ วยหมดสตหิ รือไม?่ ไม่ • ล้ม
• อมั พฤต อมั พาต
Loss of consciousness?

• เวียนศรี ษะ

ใช่ • อาการทางจิตเวช

หมดสติเองหรือไม่ ไม่ สมองกระแทกกระเทือน
(Cerebral Concussion)

ใช่ • ได้ยา หรือสารเคมที ่ีกดการทางานของสมอง
เป็นชว่ั คราวและหายเองได้หรือไม่ ? ไม่ • อมั พฤต อมั พาต
• Survivor of Cardiac Arrest
ใช่ • ความผิดปกติทาง Metabolic

เกิดจากทงั้ สมอง ขาดเลอื ดชว่ั คราว ? ไม่ ชกั

ใช่

ภาวะเป็ นลม (Syncope)

ดดั แปลงมาจาก Modified from Syncope & Transient Lost of Consciousness, 1st edition. Edited by

DG Benditt et al. 2007 Blackwell Publishing3

Page 61

ตารางท่ี 1 อาการท่ีช่วยแยกภาวะลมชกั กบั syncope Syncope
ภาวะลมชกั คล่ืนไส้ อาเจียน ปวดมวนทอ้ ง
หนาว เหง่ือออก เวยี นศีรษะ
ก่อนหมดสติ Aura - ชกั เกร็ง < 15 วนิ าที
เริ่มตน้ หลงั หมดสติ
ระหวา่ งหมดสติ - ชกั เกร็งอยนู่ าน - ซีด
หลงั คืนสติ เริ่มพร้อมกบั หมดสติ
- ชกั เกร็งขา้ งเดียว - ไมส่ บั สนนาน
- Automatism เค้ียว ดูดปาก - คล่ืนไส้ อาเจียน ซีด ออ่ นเพลีย
- กดั ลิ้น
- เขียว
- สบั สนนาน
- ปวดเม้ือยกลา้ มเน้ือ

ดดั แปลงจาก Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and
treatment) of syncope - Update 2004. Europace 2004;6:467–5371

Page 62

สาเหตขุ องการเกดิ Syncope1-4

Neurally Mediated Syncope เกิดจากการทางานท่ีผิดปกตขิ องระบบประสาทอตั โนมตั คิ ือ parasympathetic
system ถกู กระต้นุ มากเกินไปมีผลให้หวั ใจเต้นช้าลง และ/หรือหลอดเลือดแดงขยายตวั ทาให้ความดนั โลหิต
ต่าลงจนเลือดไปเลีย้ งทงั้ สมองไมพ่ อและหมดสตใิ นท่ีสดุ

Neurally Mediated Syncope ยงั สามารถแบง่ ยอ่ ยได้ดงั นี ้
1. Vasovagal Syncope/ Common Faint

i. Classical เกิดจากการกระต้นุ ด้วยเร่ืองทางจติ ใจ หรือการอยใู่ นทา่ นง่ั หรือยืนนานๆ
ii. Non-Classical เกิดจากการกระต้นุ ท่ีไมช่ ดั เจน
2. Carotid Sinus Syncope เกิดจากการกระต้นุ Carotid Sinus ด้วยการกดหรือการนวด การทา carotid
massage สามารถทาให้เกิดอาการซา้ ได้
3. Situational Syncope เกิดจากกระต้นุ โดยเหตกุ ารณ์บางอยา่ ง เชน่ การไอ การจาม การกลืน การ
ปัสสาวะหรืออจุ จาระ เป็นต้น
4. Glossopharyngeal Neuralgia (Weisenburg’s Syndrome) กลมุ่ อาการนีภ้ าวะเป็นลมจะเกิดเม่ือมี
อาการปวดท่ีรุนแรงg. บริเวณตอ่ มทอนซลิ (tonsil) คอหอย(pharynx) โคนลิน้ และปวดร้าวไปท่ีหู
มกั จะเกิดในขณะพดู หรือเคยี ้ ว
Orthostatic Hypotension ผ้ปู ่ วยหมดสตจิ ากความดนั โลหิตต่าขณะเปลี่ยนทา่ หรือการอยใู่ นท่านงั่ หรือยืนนาน
ซงึ่ อาจเกิดได้จากหลายสาเหตดุ งั ตอ่ ไปนี ้
1. ระบบประสาทอตั โนมตั ลิ ้มเหลว(Autonomic failure) ซง่ึ อาจเกิดจากระบบประสาทอตั โนมตั เิ อง
(Primary Autonomic Failure) หรือจากโรคอ่ืนๆ(Secondary Autonomic Failure) เชน่ เบาหวาน
amyloidosis เป็นต้น
2. ยา
3. Volume depletion จากการขาดนา้ เสียเลือด หรือตอ่ มหมวกไตทางานน้อยผดิ ปกติ (Addison’s
disease)
Cardiac arrhythmia ผ้ปู ่ วยหมดสตจิ ากการท่ี cardiac output ลดลง จากหวั ใจที่เต้นช้าหรือเร็วเกินไป เชน่
1. Sinus node dysfunction
2. AV conduction system disease

Page 63

3. Rapid supraventricular or ventricular tachycardia
4. Inherited syndromes เชน่ ไหลตาย long QT syndrome
5. Cardiac rhythm management device malfunction
6. Drugs induced cardiac proarrhythmia
Structural Cardiopulmonary disease ผ้ปู ่ วยหมดสตเิ นื่องจากหวั ใจไมส่ ามารถเพิ่ม cardiac output ได้ตามท่ี
ร่างกายต้องการ เชน่
1. โรคลิน้ หวั ใจตีบ
2. กล้ามเนือ้ หวั ใจตายเฉียบพลนั หรือกล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลือด
3. กล้ามเนือ้ หวั ใจหนาผิดปกติ
4. เนือ้ งอกในหวั ใจ (atrial myxoma)
5. หลอดเลือดแดงใหญ่ฉีกขาด (aortic dissection)
6. ลมิ่ เลือดอดุ เส้นเลือดที่ปอด (pulmonary emboli) หรือความดนั ในปอดสงู (pulmonary

hypertension)
Cerebrovascular disease

หรือ vascular steal syndrome คอื มกั เกิดจากการท่ีเส้นเลือดที่ไปเลีย้ งแขนตบี ร่างกายปรับตวั โดย
การแบง่ (shunt)จากสมองไปเลีย้ งบริเวณแขน ทาให้เลือดไปเลีย้ งสมองไมเ่ พียงพอและเกิดการขาด
เลือดได้ ผ้ปู ่ วยมกั จะเกิด syncope ขณะที่กาลงั ออกแรงแขนเน่ืองจากเลือดไปเลีย้ งที่แขนมากขนึ ้ และ
เลือดท่ีไปเลีย้ งสมองลดลง

Page 64

รูปท่ี 2 สาเหตขุ อวการหมดสติ TLOC from 2

Brignole M. Heart 2007;93:130–136. without permission

ท่ีกลา่ วมาถ้าดยุ งุ่ ยากเกินไปช่างไฟฟ้ าหวั ใจนนั้ แบง่ สาเหตกุ ารเกิด Syncope ได้เป็น 3 ข้อง่ายๆ คือ

1. หวั ใจเต้นเร็วเกินไป
2. หวั ใจเต้นช้าเกินไป
3. ความดนั โลหติ ท่เี ลีย้ งสมอง (cerebral perfusion) ต่าเกนิ ไป
สิ่งที่สาคญั คือการหาความสมั พนั ธ์ของอาการและการเต้นของหวั ใจให้ได้ดงั ท่ีจะกล่าวตอ่ ไป

2. โอกาสท่ผี ู้ป่ วยจะเสียชวี ติ นัน้ มีมากน้อยเพยี งใด?

ส่งิ ท่คี วรทราบเก่ียวกับNatural History ของ Syncope
มีโอกาสเกิดซา้ ได้สูง
มีโอกาสท่ีไม่สามารถตรวจหาสาเหตุท่ที าให้เกดิ syncope ได้สูง / อาจไม่สามารถตรวจหา
สาเหตุท่แี ท้จริงได้
ส่งิ ผิดปกตทิ ่ีตรวจพบอาจไม่ใช่สาเหตุท่แี ท้จริงก็ได้
ผู้ป่ วยsyncopeท่มี ีสาเหตุมาจากโรคหวั ใจและหลอดเลือดมีความเส่ียงท่จี ะเสียชีวิตสูงกว่า
ผู้ป่ วยsyncopeท่เี กดิ จากสาเหตอุ ่ืน
อย่าลืมว่าในผู้ป่ วยsyncopeท่มี ีความเส่ียงท่จี ะเสียชีวติ ไม่สูงหรือไม่ทราบสาเหตุก็ยงั ต้องใด้รับ
การดแู ลพ่อึ ลดผลของsyncopeทงั้ ร่างกายและจิตใจ5

จากการศกึ ษาในอดีตเชื่อวา่ การที่ผ้ปู ่ วยมี syncope นนั้ ทาให้มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตมาก
ขนึ ้ แตก่ ารศกึ ษาในชว่ งหลงั ๆกลบั วา่ ความเสี่ยงท่ีจะเสียชีวิตเพิ่มขนึ ้ นนั้ ไมไ่ ด้ขนึ ้ อยกู่ บั syncope แต่
ขนึ ้ อยกู่ บั โรคพืน้ ฐานของผ้ปู ่ วย เชน่ ผ้ปู ่ วยท่ีมี LVEF<20% จะมีอตั ราเสียชีวิตกะทนั หนั (45% ใน 1 ปี )
มากกวา่ ผ้ปู ่ วยท่ีมี LVEF>20% (12% ใน 1 ปี )ผ้ปู ่ วยที่ syncope จากโรคหวั ใจ(cardiac syncope) จะ
มีอตั ราการตาย (18-33%ที่ 1 ปี ) สงู กวา่ เทียบกบั non-cardiac syncope (0-12%) และ ผ้ปู ่ วยที่
syncope จากไมท่ ราบสาเหต(ุ 6%) และในกลมุ่ ผ้ปู ่ วยท่ี syncope จากโรคหวั ใจจะมีอตั ราเสียชีวิต
กะทนั หนั (ใน 1 ปี ) 24% มากกวา่ อีก 2 กลมุ่ ท่ีมีอตั ราเสียชีวิตกะทนั หนั (ใน 1 ปี )อยทู่ ี่ 3-4%1

อตั ราการเกิด syncope ซา้ ยงั สงู ถึง 35% ที่ 3 ปี ซง่ึ สว่ นใหญ่การเกิด syncope ซา้ มกั จะเกิด

Page 65

ภายใน 2 ปี แรก ผ้ปู ่ วยท่ีเคยมี syncope หรือมี underlying psychiatric disorder, อายมุ ากกวา่ 45 ปี
, tilt test ผดิ ปกตจิ ะมีโอกาสเกิดเป็นซา้ สงู ท่ีสดุ อยา่ งไรก็ตามการเกิด syncope ซา้ นนั้ ไมเ่ ป็นปัจจยั ท่ี
เพิม่ ความเส่ียงของการเสียชีวติ 1-4,6

สรุปวา่ การตรวจวา่ อตั ราเสี่ยงในการเสียชีวิต และการเสียชีวิตกะทนั หนั ของผ้ปู ่ วยsyncope
นนั้ ขนึ ้ กบั การท่ีผ้ปู ่ วยมีโรคหวั ใจหรือไม่ ฉนนั้ การตรวจหาโรคหวั ใจจงึ มีความสาคญั มากสาหรับการ
ประเมินและการดแู ลรักษาผ้ปู ่ วยsyncope

3. การวนิ ิจฉัยโรค

การประเมนิ เบือ้ งต้น
1. การซกั ประวตั ิ
2. การตรวจร่างกาย รวมทงั้ ความดนั โลหติ ในทา่ นอนและนงั่
3. การตรวจคล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ (Electrocardiogram)
4. การตรวจคลื่นเสียงสะท้อนหวั ใจ (Echocardiogram)

หลังจากการประเมินเบือ้ งต้นแล้วผู้ป่ วยส่วนหน่ึงจะใด้รับการวินิจฉัยซ่งึ จะนาไปสู่การรักษา อีกส่วน
เพ่อื ท่จี ะใช้เป็ นแนวทางในการตรวจเพ่มิ เตมิ 1,2

การซักประวัติ
อาการที่นามากอ่ น เชน่ ใจสนั่ , คลื่นไส้, อาเจียน, ปวด
ครัง้ แรกท่ีเกิด syncope จานวนครัง้ และความถ่ีท่ีเกิด
ระยะเวลาท่ีหมดสติ
อาการหลงั ฟื น้ คนื สติ
สถานการณ์กอ่ นท่ีจะเกิด syncope
สิ่งกระต้นุ ท่ีทาให้เกิดอาการ
โรคประจาตวั เชน่ โรคหวั ใจ เบาหวาน ความดนั โลหิตสงู โรคทางสมอง
ประวตั ิครอบครัว เชน่ โรคไหลตาย, โรคเส้นเลือดหวั ใจตีบ
ยาท่ีใช้
ความเจ็บป่ วยอ่ืนๆ

Page 66

ข้อมลู จากการซกั ประวตั ิการเกิด Syncope นีส้ ามารถชว่ ยในการวินิจฉยั สาเหตกุ ารเกิด syncope เบอื ้ งต้นได้
ตารางที่ 2 ประวตั ทิ ี่ได้กบั สาเหตทุ ี่เป็ นไปได้ของ syncope หรือใกล้เคยี ง (ดดั แปลงจาก references1-4)

ประวัติ สาเหตทุ ่เี ป็ นไปได้
คลื่นไส้ อาเจียน Neurally mediated
เป็นมานาน หรือเป็นตงั้ แตอ่ ายยุ งั น้อย Neurally mediated
ใจสนั่ Neurally mediated, Cardiac
ซีด, เหงื่อออก Neurally mediated
ถกู กระต้นุ ด้วยความเจบ็ ปวด ภาพ, เสียง หรือกลิน่ ท่ีไมส่ บาย Neurally mediated
ประวตั ิการหมนุ ศรี ษะหรือมีการกดรัดบริเวณคอ Neurally mediated
มีประวตั ิอยใู่ นทา่ นง่ั หรือยืนนานๆในท่ีร้อน Neurally mediated
เกิดอาการหลงั ออกกาลงั กาย Neurally mediated
เกิดอาการขณะหรือหลงั รับประทานอาหาร Neurally mediated
มีอาการออ่ นเพลียหลงั ฟื น้ คืนสติ Neurally mediated
เกิดอาการขณะกาลงั กลืน, ปัสสาวะม ไอม จาม ฯลฯ Neurally mediated
เกิดอาการหลงั จากเปลี่ยนทา่ ยืนขนึ ้ หรือยืนนานๆ Orthostatic hypotension
เกิดหลงั จากได้รับยาลดความดนั โลหิต Orthostatic hypotension
เกิดหลงั จากออกกาลงั กาย Orthostatic hypotension
มีประวตั ขิ องโรคท่ีทาให้ระบบประสาทอตั โนมตั ทิ างานผิดปกติ Orthostatic hypotension
เชน่ เบาหวาน
ประวตั ิโรคหวั ใจ Cardiac cause
เกิดอาการขณะออกกาลงั กาย หรือนอนราบ Cardiac cause
มีประวตั คิ รอบครัวเสียชีวิตกะทนั หนั Cardiac cause
เจ็บหน้าอก Cardiac cause
เกิดอาการขณะออกกาลงั แขน Cerebrovascular
อาเจียน ท้องเสีย Hypovolemia, electrolyte abnormality
induced arrhythmia
Aura ลมชกั

Page 67

Incontinence ลมชกั
อจุ จาระดา เลือดออกในทางเดนิ อาหาร
เหนื่อย Cardiac cause, Pulmonary emboli
หมดสติอยนู่ าน สาเหตทุ างสมอง หรือ metabolic
เจ็บหลงั Aortic dissection, aneurysm

การตรวจร่ างกาย
การตรวจร่างกายสามารถชว่ ยในการวนิ ิจฉยั สาเหตขุ องการเกิด Syncope ได้ตงั้ แตล่ กั ษณะทว่ั ไป (เชน่

เขียว, ซีด), ลกั ษณะการหายใจ, vital signs(โดยเฉพาะอตั ราการเต้นของหวั ใจและความดนั โลหิตในทา่ นง่ั
นอน และยืน), การตรวจหวั ใจและหลอดเลือด รวมทงั้ การตรวจระบบประสาท

ตารางที่ 3 ผลการตรวจร่างกายที่ได้กบั สาเหตขุ องอาการ(ดดั แปลงจาก references1-4)

การตรวจร่ างกาย สาเหตทุ ่เี ป็ นไปได้
ซีด Neurally mediated syncope
เสียเลือด (blood loss)
เขียว โรคหวั ใจ โรคปอด (เชน่ pulmonary emboli)
หายใจเร็ว โรคหวั ใจ โรคปอด (เชน่ pulmonary emboli)
หวั ใจเต้นผิดปกติ โรคหวั ใจ โรคปอด (เชน่ pulmonary emboli)
เสียงหวั ใจผดิ ปกติ โรคหวั ใจ
อาการของโรคหวั ใจวาย โรคหวั ใจ
Carotid bruits โรคหวั ใจ (ห้ามทา carotid sinus massage เดด็ ขาด)
ชีพจรไมเ่ ทา่ กนั Aortic dissection, cerebrovascular
ความผิดปกตทิ างระบบประสาท โรคทางสมอง, ลมชกั , อมั พฤตอมั พาต

คลน่ื ไฟฟ้ าหัวใจ (Electrocardiogram, ECG)

ถึงแมว้ า่ ผลของการทา ECG ในคร้ังแรก ซ่ึงมกั จะปกติขณะท่ีผปู้ ่ วยไม่มีอาการ ECG ส่วนใหญ่จึงไมช่ ่วย
ในการวนิ ิจฉยั แตจ่ ะช่วยในการประเมินความเสี่ยงของผปู้ ่ วยตอ่ การเสียชีวติ ได้ และ ECG บางคร้ังกส็ ามารถบอก
สาเหตุของ Syncope ได้ (ตาราง 4)

Page 68

ตารางท่ี 4 ECG ท่ีบง่ บอกว่าการเป็ นลมเกิดจาก cardiac arrhythmia (ดดั แปลงจาก references1)

ECG ที่บง่ บอกวา่ การเป็นลมเกิดจาก cardiac arrhythmia
1. Bifascicular block, alternating bundle branch block
2. Intraventricular conduction abnormalities ORS > 120 ms
3. Second or third degree AV block
4. Sinus bradycardia < 50 bpm Sinus pause > 3 sec ในขณะท่ีไมม่ ียาท่ีทาใหห้ วั ใจเตน้ ชา้
5. Ventricular pre-excitation
6. Brugader Pattern, RBBB with ST elevation in V1-3
7. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia (ARVD) inverted T wave in Right

precordial leads epsilon waves
8. Q wave จาก myocardial infarction
9. Pacemaker malfunction, non capture

การวนิ ิจฉัย

สว่ นมากแล้วหลงั จากซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกาย และตรวจECG เราสามารถทาการวนิ ิจฉยั ผ้ปู ่ วยสว่ น
หนงึ่ ได้1-4

Vasovagal syncope ควรวินิจฉยั เมื่อมีสิ่งกระต้นุ ชดั เจน เชน่ ความกลวั เจ็บปวดรุนแรง อารมณ์
รุนแรง การกระต้นุ จากการใสเ่ ครื่องมือแพทย์ การนง่ิ หรือยืนนาน ร่วมกบั อาการของ neurally mediated
syncope เชน่ ใจสน่ั คลื่นไส้ อาเจียน ซีด เหง่ือออก เพลียหลบั ฟื น้ สติ

Situational syncope วนิ ิจฉยั ได้เม่ืออาการเกิดขนึ ้ ระหวา่ งหรือไมน่ านหลงั การกลืน ปัสสาวะ อจุ จาระ
จาม หรือไอ

Orthostatic syncope วนิ จิ ฉยั ได้เมื่อผ้ปู ่ วยมีอาการขณะเปลี่ยนทา่ หรือการอยใู่ นท่านง่ั หรือยืนนาน
และตรวจพบความดนั ท่ีตา่ ลงเม่ือยืนขนึ ้ การวดั Orthostatic syncope นนั้ ควรให้ผ้ปู ่ วยนอนราบอยกุ่ ่อน 5 นาที
และอยา่ งน้อยทกุ นาทีหลงั จากยืนขนึ ้ เป็นเวลา 3 นาทีขนึ ้ ไป ถ้า SBP ลดลงมากกวา่ 20 mmHgหรือ SBP < 90
mmHg ถือวา่ ผ้ปู ่ วยมี Orthostatic hypotension ไมว่ า่ จะมีอาการหรือไมก่ ็ตาม

Page 69

Cardiac ischemia syncope วินิจฉยั ได้เมื่อมีอาการหรือ ECG ท่ีบง่ บอกถงึ กล้ามเนือ้ หวั ใจขาดเลือด
ไมว่ า่ จะมีกล้ามเนือ้ หวั ใจตายหรือไมก่ ็ตาม

Cardiac arrhythmia syncope วินจิ ฉยั ได้เมื่อ ECG แสดง
- Sinus bradycardia < 40 bpm หรือ sinus pome > 3 sec
- Type II, second degree AV block หรือ complete AV block
- Alternative bundle branch block
- Rapid tachycardia
- Pacemaker malfunction , non capture beat

การตรวจเพ่มิ เตมิ
หลงั จากการซกั ประวตั ิ ตรวจร่างกาย และECG แล้วยงั ไมส่ ามารถวินจิ ฉัยได้ การตรวจเพิม่ เตมิ ตา่ งๆ

ควรทาตามสาเหตทุ ี่สงสยั จากข้อมลู ท่ีได้เบอื ้ งต้น1-4
1. การตรวจเลือด( Basic Laboratory) เพ่ือดกู ารเสียเลือด การขาดนา้ หรือภาวะอ่ืนท่ีต้องการแยกจาก
syncope เชน่ metabolic disorder
2. การตรวจคล่ืนเสียงสะท้อนหวั ใจ(Echocardiogram) เมื่อสงสยั วา่ มีสาเหตมุ าจากโรคหวั ใจและเพ่ือ
ประเมินความเสี่ยงของการเสียชีวติ
ส่ิงที่สามารถตรวจพบได้ด้วย Echocardiogram ซง่ึ นา่ จะเป็นสาเหตขุ องsyncopeโดยตรงหรือทาให้

เกิค arrhythmia ได้
LVEF < 40%
Ischemic cardiomyopathy
ARVD
Congenital heart disease
Cardiac tumor
Out flow obstruction
Pulmonary emboli
Aortic dissection

3. Carotid sinus massage ควรทาเม่ือประวตั สิ งสยั Carotid sinus syncope และ ผ้ปู ่ วยอายุ > 40
ปี และไมม่ ีสาเหตอุ ่ืน ไมค่ วรทาถ้าตรวจพบ Carotid bruits ระหวา่ งการทา Carotid sinus

Page 70

massage ต้อง monitor ECG และความดนั โลหติ การทา Carotid sinus massage นนั้ ควรทาทงั้
ในทา่ นอน และนง่ั
4. Tilt table testing ควรสง่ ตรวจ tilt test เม่ือเป็นครัง้ แรกหาสาเหตอุ ื่นไมพ่ บ แตม่ ีความเสื่อมตอ่ การ
บาดเจ็บสงู หรือเป็นซา้ ๆ โดยไมพ่ บสาเหตแุ ละหวั ใจปกติ หรือเม่ือการจาแนกผลจากการทา tilt test

เปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษา
รูปท่ี 3 การทา tilt table test จาก Grubb BP Clinical practice. Neurocardiogenic syncope. New
England Journal of Medicine. 352(10):1004-10, 2005 Mar 10.

5. การตดิ ตามการเต้นของหัวใจ (ECG monitor) การตรวจวา่ ในขณะท่ีผปู้ ่ วยมีอาการน้นั การเตน้
ของหวั ใจเป็นอยา่ งไร มีความสาคญั ในการวนิ ิจฉยั และรักษา Syncope มากโดยเฉพาะสาหรับชา่ ง
ไฟฟ้ าหวั ใจ เน่ืองจากเวลาท่ีผ้ปู ่ วยมาตรวจมกั ไมม่ ีอาการแล้ว และ ECG สว่ นใหญ่มกั จะปกติ ECG
monitor นนั้ ควรทาเมื่อสงสยั cardiac arrhythmia หรือ unexplained syncope
การตดิ ตามการเต้นของหวั ใจนนั้ ทาใด้ทงั้ ในและนอกโรงพยาบาล
การตดิ ตามการเต้นของหัวใจในโรงพยาบาล(In-hospital ECG monitor)ผ้ปู ่ วยท่ี
รับไว้ในโรงพยาบาล ด้วย syncope ควรต้อง monitor ECG ไว้เสมอจนกว่าจะวินิจฉยั ได้หรือ
ให้กลบั บ้าน
การตดิ ตามการเต้นของหัวใจนอกโรงพยาบาลโดยเคร่ืองบนั ทกึ คล่ืนไฟฟ้ าหวั ใจ

Page 71

แบบพกพา(Ambulatory ECG)ซง่ึ มีหลายชนดิ
Holter monitor เครื่องชนิดนีบ้ นั ทกึ ECG ตลอดเวลา 24 ชวั่ โมง ผ้ปู ่ วยไมต่ ้องกระต้นุ เคร่ือง
ทางาน แตต่ ้องบนั ทกึ อาการและเวลาท่ีมีอาการไว้เปรียบเทียบ แตถ่ ้าอาการไมไ่ ด้เกิดทกุ วนั ก็
จะใช้ไมไ่ ด้
Event monitor เครื่องแบบนีพ้ กพาสะดวก เมื่อเกิดอาการก็นาเครื่องมาสมั ผสั ท่ีหน้าอกเพ่ือ
บนั ทกึ EKG ซงึ่ โดยทว่ั ไป ผ้ทู ี่หมดสตจิ ะใช้เองไมไ่ ด้
Continuous loop monitor เครื่องนีต้ ้องตดิ กบั ตวั ผ้ปู ่ วยตลอดเวลาเครื่องจะบนั ทกึ EKG ใหม่
และลบ EKG เก่าไปเรื่อยๆ จนกวา่ ผ้ปู ่ วยหรือญาตกิ ระต้นุ เคร่ืองให้เก็บบนั ทกึ EKG ย้อนหลงั
ขณะมีอาการเอาไว้ เครื่องนีเ้หมาะกบั ผ้ทู ี่มีอาการหมดสติมาก มีทงั้ ชนิดภายนอกและชนดิ ฝัง
ไว้ท่ีหน้าอกเหมาะสาหรับผ้ทู ่ีมี Unexplained syncope การใช้ implantable loop recorder
ในระยะแรกนนั้ ปลอดภยั ชว่ ยการวินจิ ฉยั และนาการรักษาได้อย่างมีประสทิ ธิภาพ7

รูปท่ี 4. เครื่องตรวจคล่นื ไฟฟ้ าหวั ใจแบบพกพา ชนิดฝัง (Implantable Loop recorder) มีขนาดเลก็ อายกุ ารใชง้ านนาน เหมาะกบั
ผปู้ ่ วยเป็นลมโดยไม่ทราบสาเหตแุ ต่อาการไม่บ่อย เพื่อการหาความสมั พนั ธ์ของอาการเป็ นลมและการเตน้ ของหวั ใจท่ีผดิ ปกติ
(ภาพดว้ ยความเอ้ืออเฟ่ื อยจาก Medtronic, Thailand)

6. การตรวจระบบสรีระวิทยาทางไฟฟ้ าหวั ใจ Electrophysiologic study (EP study) การสง่ ตรวจ
EPS ควรทาเมื่อตรวจพบความผดิ ปกตทิ างหวั ใจที่ทาให้สงสยั Cardiac arrhythmia หรือเพื่อที่จะเตรียมจีห้ วั ใจ
(catheter ablation) เพื่อรักษา tachycardia

ข้อควรระวงั
Normal EPs ไมไ่ ด้แสดงวา่ สามารถตรวจสาเหตุ อาการ Arrhythmia ได้ถ้าสงสยั อาจต้องใช้

ambulatory ECG monitor
Abnormal EP study อาจไมใ่ ช้สาเหตขุ อง syncope ก็ได้

Page 72

7. Exercise testing การสง่ ตรวจ exercise test นนั้ ใช้ในกรณีที่เกิด syncope ระหวา่ งหรือหลงั หยดุ
ออกกาลงั กาย

8. Cardiac catheterization or other non invasive cardiac imaging ใช้เม่ือสงสยั coronary
artery disease เป็นเหตขุ อง Syncope หรือจากการตรวจชนดิ อ่ืน

9. การส่งตรวจทางระบบประสาทและจติ เวช(neurological or psychiatric consultation)นนั้ ควร
ทาเม่ือ

หมดสตแิ ตไ่ มใ่ ช้ syncope
syncope จาก Autonomic failure หรือ Vascular steal syndrome
ในกรณีที่สงสยั โรคทางจิตเวชหรือมียาจิตเวชที่อาจทาให้เกิด syncope
10. การตรวจคล่ืนไฟฟ้ าสมอง(EEG Electroencephalogram) ใช้ในกรณีท่ีไมใ่ ช่ syncope หรือ
สงสยั ลมชกั สว่ นในผ้ปู ่ วย syncope นนั้ EEG ไมม่ ีประโยชน์มากนกั
11. Brain imaging ใช้เมื่อตรวจพบความผิดปกตขิ องระบบประสาทหรือศีรษะได้รับบาดเจ็บ
12. Neurovascular study การทา carotid Doppler ไมค่ อ่ ยมีประโยชน์มากนกั ในผ้ปู ่ วย syncope
รูปท่ี 5 การ approach syncope งา่ ยๆแบบชา่ งไฟฟ้ าหวั ใจ

ประวตั ิ syncope, physical exam,
orthostatic BP, ECG, Echocardiogram

ได้ วินิจฉยั สาเหตุ ไมไ่ ด้

Consult - Cardiologist ไมใ่ ช่ normal ECG, normal Echo,
- Electrophysiologist LVEF > 40%
ใช่
-Consider : EP study, ICD
implantation และรักษาโรคหวั ใจ

ผดิ ปกติ Tilt test ปกติ

รักษาสาเหตแุ ตล่ ะโรค รักษาสาเหตแุ ตล่ ะโรค เครื่องตรวจ ECG
(specific cause) แบบพPaกgพeา 73

4. การรักษา

เป้ าหมายหลักในการรักษา syncope คือ
ลดอาการ
ลดความถ่ีหรือกาจดั การเกิด syncope ลดอาการกงั วลท่ีเกิดจาก syncope
ลดความเส่ียงในการเสียชีวิต
เน่ืองจากโรคพืน้ ฐานที่ผ้ปู ่ วยเป็นปัจจยั ท่ีเพม่ิ ความเสี่ยงในการเสียชิวีตฉนนั้ การรักษาโรค
พืน้ ฐานของผ้ปู ่ วยจงึ มีความสาคญั ในการลดอตั ตราตาย

การเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล
หลงั จากการประเมินเบือ้ งต้นผ้ปู ่ วยบางคนควรเข้ารับตรวจเพิ่มเตมิ หรือการรักษาตวั ในโรงพยาบาล1

ผ้ปู ่ วยท่ีได้รับการวินิจฉัยหรือสงสยั วา่ เป็นโรคหวั ใจ
ECG ผดิ ปกติ
คนในครอบครัวมีประวตั เิ สียชีวติ อยา่ งกะทนั หนั ด้วยโรคหวั ใจ
syncope ระหวา่ งออกกาลงั กายหรือหลงั หยดุ ออกกาลงั กาย
ได้รับบาดเจ็บมากจาก syncope
ผ้ปู ่ วยที่ซีดมากหรือความดนั โลหิตตา่ กวา่ 90 mmHg
การรักษาสาเหตุของ syncope
จากที่กลา่ วมาแล้ววา่ สาเหตขุ อง syncope นนั้ เกิดจาการท่ีเลือดไปเลีย้ งสมองไมพ่ อ อาจเพราะหวั
ใจเต้นเร็วหรือช้าเกินไป หรือจากการที่ความดนั โลหิตตา่ เกินไป ดงั นนั้ ในการรักษาหากหวั ใจเต้นเร็วเกินไปก็ทา
ให้เต้นเร็วขนึ ้ ด้วย pacemaker หากหวั ใจเต้นเร็วเกินไปก็ทาให้ช้าลงเป็นปกตดิ ้วยการทา catheter ablation
หรือ implantable cardiovertor defibrillator ตามความเหมาะสม การเพ่ิมความดนั โลหิตให้สงู ขนึ ้ หากความ

Page 74

ดนั โลหิตต่าเกินไปเชน่ การลดยาความดนั โลหิต การผ่าตดั เปล่ียนลิน้ หวั ใจ1-4,

Neurally mediated syncope1-2,8

การรักษาขัน้ พนื้ ฐาน
นอกจากนีจ้ ะต้องให้ความรู้ผ้ปู ่ วยเร่ืองการใช้ชีวิตประจาวนั การทางาน และการขบั ขี่ยานพาหนะ และ

การปฏิบตั ิตวั เพื่อป้ องกนั การกลบั เป็นซา้ ผ้ปู ่ วยในทกุ กลมุ่ ของ neurally mediated syncope นนั้ จะต้องได้รับ
คาแนะนาดงั นี ้

ระมดั ระวงั และหลีกเลี่ยงส่ิงกระต้นุ ท่ีทาให้เกิด syncope รวมถงึ การรักษาโรคท่ีทาเกิดส่ิงกระต้นุ
เชน่ ไอ ปวดท้อง
สงั เกตอาการนาของตนเอง
การรักษาเบือ้ งต้นคือ การนอนราบลงกบั พืน้ การทาisometric counterpressure manoeuvres
เชน่ การกามือและเกร็งแขนแขนและการไข้วขาสามารถลดการหมดสตไิ ด้9-10
การรักษาเพ่มิ เตมิ
การรักษาเพ่มิ เตมิ นีจ้ ะมีความสาคัญมากในผู้ป่ วยท่ี
มีอาการบอ่ ยจนรบกวนการใช้ชีวิตประจาวนั
ผ้ปู ่ วยที่มีโอกาสได้รับบาดเจ็บจาก syncope
เกิด syncope ขณะทากิจกรรท่ีมีความเส่ียงสงู เชน่ ขบั รถ ขบั เคร่ืองบนิ ทางานกบั เคร่ืองจกั ร
การรักษาเพ่มิ เตมิ คือ
การเพ่มิ ปริมาตรนา้ ในร่างกาย โดยการดื่มนา้ หรือเพ่ิมเกลือ เชน่ การด่ืมนา้ แร่ ทาน NaCl เมด็
การออกกาลงั พอสมควรสม่าเสมอ
Tilt training exercise คอื การยืนตวั ตรงเอียงไปทางข้างหลงั พงิ ฝาผนงั นง่ิ ๆโดยให้เท้าชิดกนั หางจาก
ผนงั 6-12 นวิ ้ นานๆโดยไมข่ ยบั ขาจนมีอาการ หรือจนครบเวลาที่กาหนด ประมาณ10-20 นาทีซง่ึ ควร
เพิ่มเวลาฝึ กขนึ ้ เรื่อยๆ11
ยา
หยดุ ยาท่ีมีผลลดความดนั โลหติ
Beta-blocker ไมม่ ีข้อมลู สนบั สนนุ การใช้วา่ มีประโยชน์ชดั เจน อาจทาให้ syncope ,มากขนึ ้ 12
Etilefrine ไมม่ ีข้อมลู สนบั สนนุ การใช้ว่ามีประโยชน์ชดั เจน13
Midodrine มีข้อมลู สนบั สนนุ การใช้วา่ มีประโยชน์ใน vasovagal syncope และorthostatic
hypotension 14,15

Page 75

Selective serotonin-reuptake inhibitor ไมม่ ีข้อมลู สนบั สนนุ การใช้ชดั เจน

เคร่ืองกระตุ้นหัวใจ(Pacemaker) 16

ในผ้ปู ่ วย vasovagal syncope บางกลมุ่ ซง่ึ มี prolonged asystole ซง่ึ อาจพบได้ประมาณ

ครึ่งหนง่ึ ของผ้ปู ่ วย ผ้ปู ่ วยกล่มุ นีอ้ าจจะได้ประโยชน์จาก pacemaker การใสเ่ ครื่องกระต้นุ หวั ใจ

ควรสารองไส้สาหรับผ้ปู ่ วยที่ไมม่ ีทางเลือกอ่ืนแล้วเทา่ นนั้ เชน่ มี cardioinhibitory response, เป็น

มากกวา่ 5 ครัง้ /ปี , สงู อายุ และยงั มีอาการเมื่อรักษาด้วยวธิ ีอ่ืนฯแล้ว

ในผ้ปู ่ วย carotid sinus syncope การใส่ pacemaker ได้ผลดใี นการป้ องกนั syncope

การรักษา ขนาด ผลข้างเคยี ง

การรักษาขัน้ พนื้ ฐาน

ดม่ื นา้ 2-2.5 liter/day ไมท่ า, ปัสสาวะบอ่ ย

เพิ่มเกลือ* 1200 mmol/day บวม ปวดท้อง

isometric counterpressure การกามือและเกร็งแขนแขนและ ไมท่ นั

manoeuvres* การไข้วขา

Tilt training 10-30 minutes/day ไมท่ า

ยาและเคร่ืองกระตุ้นหวั ใจ

Midodrine* 2.5-10 mg tid คลื่นใส้, คนั ,ความดนั สงู

Fludrocortisone* 0.1-0.2 mg/day ท้องอืค, Hypokalemia, ปวด

ศรีษะ

Beta-blockers* metoprolol 50-100mg/d Syncope มากขนึ ้ ,เพลีย,

bradycardia

Selective serotonin-reuptake Paroxitine 20 mg/day คล่ืนใส้, ท้องเสีย, ง่วง, หงุดหงิค

inhibitors* escitalopram (10 mg daily)

Pacemaker! Dual chambers with rate ต้องผา่ ตดั , ผลข้างเคียงของ
pacemaker อ่ืนฯ
drop algorithm

ตารางที่ 2 การรักษา vasovagal syncope

Page 76

* มี randomized control trial อยา่ งน้อยหนงึ่ การศกึ ษาว่าการรักษาได้ผล, สาหรับ beta-blocker
การศกึ ษาอื่นฯไมไ่ ด้ผล
! มี randomized control trial อยา่ งน้อยหนงึ่ การศกึ ษาว่าการรักษาไมไ่ ด้ผล
จาก Grubb BP Clinical practice. Neurocardiogenic syncope. NEJM 2005; 52(10):1004-10 8

Orthostatic Hypotension

การเพ่ืมความดนั โลหิตให้ systolic pressure สงู ขนึ ้ 10-20 mmHg สามารถอาการของผ้ปู ่ วยได้มากเนื่องจาก
สาเหตทุ ี่พบได้บอ่ ยที่สดุ ของ Orthostatic Hypotension คือยารักษาความดนั โลหิตสงู การปรับลดยาจงึ ชว่ ยได้
มาก1,2
นอกจากนนั้ การแนะนาผ้ปู ่ วยให้ผ้ปู ่ วยระวงั และหลีกเลื่ยงการลกุ ขนึ ้ อยา่ วรวดเร็วโดยเฉพาะหลงั ตนื่ นอน การ
ยืนนาน การนอนราบกลางวนั บริเวณท่ีอณหภมู สิ งู อาหารมือ้ ใหญ่ เคร่ืองดมื่ แอลกอฮอล และ การเบง่ ถ่าย
เป็นต้น ผ้ปู ่ วยควรด่ืมนา้ (2-2.5 l/d)และทานเคม็ เพ่ิมขนึ ้ โดยต้องระวงั ความดนั โลหิตสงู ขนึ ้ มากเกินไปด้วย การ
นอนยกศีรษะสงู (> 10o) การใช้ถงู เท้าสงู ถึงเอวและผ้ารัดหน้าท้อง รัปทานอาหารน้อยแตถ่ ่ีขนึ ้ การทาisometric
counterpressure manoeuvres เวลามีอาการ การใช้ยา fludrocortisones และหรือ midodrine 1,2

Cardiac arrhythmia

syncope นนั้ ถ้าเกิดจาการท่ีเลือดไปเลีย้ งสมองไมพ่ อเพราะหวั ใจเต้นเร็วหรือช้าเกินไป ดงั นนั้ ในการรักษาหาก
หวั ใจเต้นช้าเกินไปก็ทาให้เต้นเร็วขนึ ้ ด้วย การปรับยาท่ีทาให้หวั ใจเต้นช้าหรือ pacemaker หากหวั ใจเต้นเร็ว
เกินไปก็ทาให้ช้าลงเป็นปกตดิ ้วยการทา catheter ablation หรือ implantable cardiovertor defibrillator ตาม
ความเหมาะสม(โปรดดรู ายละเอียดในบท cardiac arrhythmia)

Structural Cardiopulmonary disease

ในผ้ปู ่ วยท่ีมีsyncope จาก structural cardiopulmonary disease นนั้ เกิดจาการที่เลือดไปเลีย้ งสมองไมพ่ อ
เพราะหวั ใจไมส่ ามารถเพม่ิ cardiac out ให้พอเพียงกบั ความต้องการของร่ายกาย การรักษาเน้นไปท่ี โรคหวั ใจ
แตล่ ะชนดิ นนั้ ตามความเหมาะสม(โปรดดรู ายละเอียดในบทอ่ืนฯ)

Cerebrovascular

ในผ้ปู ่ วยที่มีsyncope จาก Cerebrovascular disease ซง่ึ เกิดจากการที่เส้นเลือดท่ีไปเลีย้ งแขนตีบ นนั้ การ
รักษาโดยการขยายเส้นเลือดที่ตีบนนั้ สามารถ syncope ได้

Page 77

สุดทา้ ยน้ี ผเู้ ขียนขอแสดงความขอบคุณ ธิดารักษ์ อลิสานนั ท์ ที่ใหค้ วามกรุณาช่วยเหลือในการจดั เตรียมบทความน้ี

References
1. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, et al. Guidelines on management (diagnosis and
treatment) of syncope—Update 2004. Europace 2004;6:467–537.
2. Brignole M. Diagnosis and treatment of syncope. Heart 2007. 93(1):130-6
3. Blanc JJ. Syncope and TLOC Overview. In Syncope & Transient Lost of Consciousness Benditt
DG, Brignole M, Raviele A, Wieling W: Blackwell Publishing; 2007; 1-7
4. Olshansky B. Syncope: Overview and approach to mamagement. In Blair GP, Olshansky B(eds):
Syncope Mechanism and management. Armonk: Futura Publishing co; 1998; 15-71
5. Benditt DG, Olshansky B, Wieling W, et al. The ACCF/AHA scientific statement on syncope needs
rethinking.[comment]. J Am Coll Cardiol 2006 48(12):2598-9
6. Kapoor WN, Hanusa B. Is syncope a risk factor for poor outcomes? Comparison of patients with
and without syncope. Am J Med 1996;100:646e55.

7. Brignole M, Sutton R, Menozzi C, et al. Early application of an implantable loop recorder allows
effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally-mediated syncope. Eur
Heart J 2006;27:1085–92.
8. Grubb BP, Clinical practice. Neurocardiogenic syncope. NEJM. 352(10):1004-10, 2005 Mar 10.
9. Brignole M, Croci F, Menozzi C, et al. Isometric arm counter-pressure maneuvers
to abort impending vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 2002;40:2054–60.
10. Krediet P, van Dijk N, Linzer M, et al. Management of vasovagal syncope:
controlling or aborting faints by leg crossing and muscle tensing. Circulation
2002;106:1684–9.
11. Ector H, Reybrouck T, Heidbuchel H, et al. Tilt training: a new treatment for recurrent
neurocardiogenic syncope or severe orthostatic intolerance. Pacing Clin Electrophysiol
1998;21:193–6.

Page 78

12. Madrid A, Ortega I, Rebollo GJ, et al. Lack of efficacy of atenolol for the
prevention of neurally-mediated syncope in highly symptomatic population: a
prospective double-blind, randomized and placebo-controlled study. J Am Coll
Cardiol 2001;37:554–7.
13. Raviele A, Brignole M, Sutton R, et al. Effect of etilefrine in preventing syncopal
recurrence in patients with vasovagal syncope: a double-blind, randomized,
placebo-controlled trial. The Vasovagal Syncope International Study. Circulation
1999;99:1452–7.
14. Perez-Lugones A, Schweikert R, Pavia S, et al. Usefulnessof midodrine in patients with severely
symptomatic neurocardiogenic syncope: a randomized control study.
J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:935e8.
15. Ward CR, Gray JC, Gilroy JJ, et al. Midodrine: a role in the management of neurocardiogenic
syncope. Heart 1998; 79:45e9.
16. Kosinski DJ, Grubb BP,Wolfe DA, et al Permanent cardiac pacing as primary therapy for
neurocardiogenic (reflex) syncope. Clinical Autonomic Research. 14 Suppl 1:76-9, 2004 Oct.

Page 79

Acute Respiratory Failure ( ภาวะการหายใจล้มเหลวฉับพลัน )

บทนา(Introduction)

การหายใจ(respiration)เป็นกระบวนการที่เก่ียวข้องกบั การขนสง่ ก๊าซออกซเิ จนไปยงั เนือ้ เยื่อของ
ร่างกายเพื่อนาไปใช้ในการสร้างพลงั งานและนาเอาก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ออกจากเนือ้ เย่ือเหลา่ นี1้ ซงึ่ ถ้ามี
ความผิดปกตเิ กิดขนึ ้ ในกระบวนการนีจ้ ะทาให้เกิดภาวะการหายใจล้มเหลว (respiratory failure) ซง่ึ หมายถึง
ภาวะท่ีระบบการหายใจไมส่ ามารถทาหน้าที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซได้เพียงพอกบั ความต้องการของร่างกาย
โดยอาจจะทาให้เกิดการลดลงของออกซเิ จนในเลือดแดง (hypoxemia , PaO2 < 60 mmHg)2 หรือมีการคง่ั
ของคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือด (hypercapnia, PaCO2 > 50 and pH < 7.3) หรือทงั้ สองแบบร่วมกนั ได้ โดย
ภาวะนีอ้ าจเกิดแบบฉบั พลนั (acute; มกั เกิดในระยะเวลาท่ีรวดเร็วเป็นชว่ั โมงจนถึงเป็ นวนั ) แบบเรือ้ รัง
(chronic; มกั เกิดในระยะเวลาเป็นสปั ดาห์จนถงึ เป็นเดือนหรือเป็ นปี ) หรือเกิดแบบฉบั พลนั ในผ้ปู ่ วยท่ีมีภาวะ
หายใจล้มเหลวแบบเรือ้ รังอยกู่ ่อน (acute on chronic)

ปัญหาที่พบบอ่ ยท่ีพบในเวชปฏิบตั ิ ได้แก่ การลา่ ช้าในการวนิ ิจฉยั และการรอผล investigation ซงึ่ อาจ
ทาให้เกิดอนั ตรายแก่ผ้ปู ่ วยถ้าได้รับการรักษาที่ลา่ ช้าเกินไป ดงั นนั้ ในหวั ข้อตอ่ ไปนีจ้ ะกลา่ วเน้นเกี่ยวกบั
ภาวะการหายใจล้มเหลวฉบั พลนั ซงึ่ จาเป็นจะต้องได้รับการวนิ จิ ฉยั และรักษาอยา่ งเร่งดว่ น

ชนิดของภาวะการหายใจล้มเหลว(Type of respiratory failure)

ภาวะการหายใจล้มเหลวแบง่ เป็น 4 ชนิด (ตารางท่ี 1)3 ได้แก่
1. Type I, Acute hypoxic respiratory failure (AHRF)
2. Type II, Ventilatory failure
3. Type III, perioperative respiratory failure
4. Type IV, Shock

Page 80

ตารางท่ี 1 ชนิดของภาวะการหายใจล้มเหลว3 Type III Perioperative Type IV Shock

Type I Acute hypoxic Type II Ventilatory

Mechanism Qs/Qt VA Atelectasis Hypoperfusion

Etiology Airspace flooding 1.CNS drive 1.FRC 1.Cardiogenic
2.N-M coupling 2.CV 2.Hypovolemic
3.Work/dead-space 3.Septic

Clinical description 1.ARDS 1.Overdose/CNS injury 1.Supine/obese, 1.MI, pulmonary
ascites/peritonitis, upper hypertension
2.Cardiogenic pulmonary 2.MG, polyradiculitis/ALS, abdominal incision, anesthesia
2.Hemorrhage,
edema botulism/curare 2.Age/smoking, fluid overload, dehydration, tamponade
bronchospasm, airway
3.Alveolar hemorrhage 3.Asthma/COPD, pulmonary secretions 3.Endotoxemia,
fiborsis, kyphoscoliosis bacteremia

ALS = amyotrophic lateral sclerosis; ARDS = acute respiratory distress syndrome; CNS = central nervous system; COPD = chronic
obstructive pulmonary disease; CV = cardiovascular; FRC = functional residual capacity; N-M = neuromuscular; Qs/Qt =
intrapulmonary shunt; VA = alveolar ventilation

ระบบการหายใจประกอบด้วย 2 สว่ น4 ได้แก่ ปอด (lung) และ ตวั ป๊ัม (pump)ท่ีผลกั ดนั ลมเข้า-ออก
จากปอด(ventilate) โดยท่ีส่วนปอดประกอบด้วยทางเดนิ หายใจ(airway) และ ถงุ ลม (alveoli) สว่ นตวั ป๊ัม
(pump) ประกอบด้วยผนงั ทรวงอก(chest wall) กล้ามเนือ้ ที่ใช้ในการหายใจ(respiratory muscle) ศนู ย์
ควบคมุ การหายใจ(respiratory center)ที่สมองสว่ นกลาง และ ตวั เชื่อมโยงระหวา่ งศนู ย์ควบคมุ การหายใจกบั
กล้ามเนือ้ ซง่ึ ประกอบไปด้วย ไขสนั หลงั เส้นประสาท(spinal and peripheral nerve) และ neuromuscular
junction การท่ีระบบใดระบบหนง่ึ ผิดปกตไิ ปจะมีลกั ษณะแสดงที่ผิดปกตทิ ่ีจาเพาะของแตล่ ะชนิด ถ้าสาเหตุ
ภาวะการหายใจล้มเหลวเกิดจากปอด (lung failure) เชน่ ปอดบวม (pneumonia) และ interstitial lung
disease จะมีออกซิเจนในเลือดต่า โดยท่ีระดบั คาร์บอนไดออกไซด์อาจจะปกตหิ รือต่า (hypoxemia or type I
respiratory failure) แตถ่ ้าสาเหตเุ กิดจากตวั ป๊ัม(pump failure) เชน่ drug overdose, neuromuscular
disease จะทาให้เกิด alveolar hypoventilation ทาให้ระดบั คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสงู (hypercapnia or

Page 81

type II respiratory failure) โดยอาจพบออกซเิ จนในเลือดต่าร่วมได้ แตล่ กั ษณะท่ีสาคญั ของ pump failure
คือ การที่มีระดบั คาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดสงู (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 จาแนกชนิดของ respiratory failure

อาการทางคลีนิก (clinical manifestation)

อาการและอาการแสดงของผ้ปู ่ วยที่มาด้วยภาวะการหายใจล้มเหลวแบง่ ได้เป็น 3 กลมุ่ (ตารางท่ี 2) ได้แก่

1. อาการที่เกิดจากโรคท่ีทาให้เกิดภาวะการหายใจล้มเหลว เชน่ ไข้ ไอ เหน่ือย จากโรคปอดบวม ฯลฯ
2. อาการที่เกิดจากการขาดออกซเิ จน (Hypoxemia)
3. อาการที่เกิดจากคาร์บอนไดออกไซด์คง่ั (Hypercapnia)

ตารางที่ 2 แสดงอาการและอาการแสดงที่เกิดจากการขาดออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์คงั่

Hypoxemia Hypercapnia

Tachycardia Somnolence
Anxiety Restlessness
Diaphoresis Tremor
Altered mental status Slurred speech
Confusion Headache
Cyanosis Asterixis
Hypertension Papilledema
Hypotension Coma

Page 82

Bradycardia Diaphoresis
Seizures
Coma
Lactic acidosis

ในทางปฏิบตั เิ ราอาจพบผ้ปู ่ วยที่ lung failure ซงึ่ สว่ นใหญ่จะมีปัญหาออกซเิ จนในเลือดตา่ เป็นหลกั
นนั้ อาจจะเกิดคาร์บอนไดออกไซด์คงั่ ตามมาในภายหลงั ได้ ตวั อยา่ งเชน่ ในภาวะ respiratory distress ซง่ึ มี
ความผิดปกตขิ อง lung mechanic โดยที่มีการเพิม่ ขนึ ้ ของงานที่ใช้ในการหายใจ ( work of breathing ) ทงั้ งาน
ที่เกิดจากการเอาชนะแรงต้านทาน(resistive)การหายใจ และงานท่ีเกิดจากการเอาชนะแรงหดตวั (elastic)ของ
ระบบการหายใจ รวมทงั้ ออกซเิ จนที่ขนสง่ มายงั อวยั วะที่เกี่ยวข้องกบั การหายใจลดลง ผลรวมทาให้เกิด
กล้ามเนือ้ เกิดการอ่อนล้า(muscle fatique) ทาให้คาร์บอนไดออกไซด์คง่ั ตามมาได้ ในทางเดียวกนั ผ้ปู ่ วยท่ีมี
โรคท่ีทาให้ ventilator pump เสีย ซงึ่ จะทาให้มีคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลือดสงู อาจจะพบวา่ มีออกซิเจนต่าร่วม
ด้วย เนื่องจาก pump ทางานได้อย่างไมม่ ีประสทิ ธิภาพทาให้ถงุ ลมที่ชายปอดเกิด atelectasis นอกจากนนั้
อาจจะมีเสมหะอดุ ตนั เนื่องจากแรงไอไมเ่ พียงพอ ถ้าไมส่ ามารถไอได้อยา่ งมีประสทิ ธิภาพ พอเสมหะสะสม
มากๆ จนเกิดปอดแฟบ (atelectasis) ก็อาจมีภาวะ hypoxemia เกิดตามได้ ดงั นนั้ เราอาจพบผ้ปู ่ วยท่ีมาด้วย
ภาวะการหายใจล้มเหลวชนิดที่ I หรือ ชนิดที่ II อาจมีปัญหาทงั้ hypoxemia และ hypercapnia ร่วมกนั ได้

พยาธิสรีระวทิ ยาของภาวะการหายใจล้มเหลว (pathophysiology of respiratory failure)

Hypoxemic (type I) respiratory failure
กลไลท่ีทาให้เกิดออกซเิ จนลดลงสามารถจาแนกออกเป็น 6 ชนดิ ได้แก่
1. ออกซิเจนในบรรยากาศต่า (low inspired FiO2) เชน่ ผ้ทู ี่อาศยั อยบู่ นท่ีเขาสงู
2. ภาวะ Hypoventilation
3. การแลกเปล่ียนก๊าซผดิ ปกติ ( diffusion impairment )
4. Ventilation/perfusion mismatch
5. Right to left shunt
6. Low mixed venous oxygen ( P O2)

ซงึ่ แตล่ ะชนิดจะมีคา่ alveolar-arterial oxygen tension difference [(A-a)PO2] และการตอบสนอง
ตอ่ การให้ออกซเิ จนแตกตา่ งกนั ไป โดยที่ภาวะที่มีออกซิเจนในบรรยากาศต่าและภาวะ hypoventilationจะมีคา่

Page 83

(A-a)PO2 ปกตสิ ว่ นภาวะที่เหลือจะมีคา่ (A-a)PO2 เพิม่ สงู ขนึ ้ ถ้าประเมินท่ีการตอบสนองตอ่ ออกซิเจน จะ
พบวา่ ภาวะ right to left shunt จะไมต่ อบสนองตอ่ การให้ออกซิเจน สว่ นภาวะอ่ืนๆที่เหลือจะตอบสนองตอ่ การ
ให้ออกซิเจน

การคานวนหาคา่ (A-a)PO2 gradient นนั้ อาศยั สมการ alveolar gas equation ดงั นี ้
PAO2 = PIO2 – (PACO2/RQ)
โดยที่สมการได้แสดงความสมั พนั ธ์ระหวา่ ง partial pressure of oxygen in alveolar gas (PAO2),
partial pressure of inhaled oxygen (PIO2), partial pressure of alveolar carbon dioxide (PACO2) ซง่ึ มี
คา่ ใกล้เคยี งกบั ในเลือดแดง จงึ สามารถแทนได้ด้วย PaCO2, และคา่ respiratory quotient (RQ) ซง่ึ เทา่ กบั
VCO2/VO2 (VCO2 = carobon dioxide output, VO2 = oxygen uptake) โดยที่คา่ ปกตเิ ทา่ กบั 0.8 คา่ PIO2
ขนึ ้ อย่กู บั fractional concentration of inspired oxygen (FIO2), barometric pressure (PB) และ partial
pressure of water vapor (PH2O) in humidified gas ดงั สมการ
PIO2 = FIO2 (PB - PH2O)
สาหรับคนทวั่ ไปเม่ือหายใจที่อณุ หภมู หิ ้องท่ีระดบั นา้ ทะเล FIO2= 0.21, PB= 760 mmHg, PH2O = 47 mmHg,
RQ = 0.8 จะได้คา่ PAO2 ดงั สมการ
PAO2 = 0.21(760-47)-(PaCO2/0.8)

PAO2 = 150 – 1.25 PaCO2
คา่ (A-a)PO2 gradient ขนึ ้ อยกู่ บั อายุ(ตารางที่3)และคา่ ความเข้มข้นของออกซิเจนที่หายใจเข้า
(concentration of inspired oxygen) คา่ ปกตขิ อง(A-a)PO2 gradient ในคนปกตทิ ี่อายนุ ้อยกวา่ 30 ปี จะมี
คา่ ประมาณ ≤ 10-15 mmHg เมื่ออายเุ พมิ่ ขนึ ้ คา่ (A-a)PO2 gradient ก็จะเพม่ิ ขนึ ้ เชน่ เดียวกนั โดยจะเพิม่ ขนึ ้
ประมาณ 3 mmHg ตอ่ อายทุ ่ีเพมิ่ ขนึ ้ ทกุ ๆ 10 ปี หลงั จากอายุ 30 ปี ขนึ ้ ไป คา่ ความเข้มข้นของออกซเิ จนท่ี
หายใจเข้าก็มีผลตอ่ (A-a)PO2 gradient เชน่ กนั โดยที่ (A-a)PO2 gradient จะเพม่ิ ขนึ ้ 5-7 mmHgตอ่ การ
เพ่มิ ขนึ ้ ของ FIO2 ทกุ 10%5

Page 84

ตารางท่ี 3 แสดงคา่ ปกตขิ องก๊าซในเลือดแดง

Age (years) PaO2 (mmHg) PaCO2 (mmHg) A-aPO2 (mmHg)

20 84-95 33-47 4-17
34-47 7-21
30 81-92 34-47 10-24
34-47 14-27
40 78-90 34-47 17-31
34-47 21-34
50 75-87 34-47 25-38

60 72-84

70 70-81

80 67-79

ทกุ คา่ วดั ท่ีเมอื่ หายใจอณุ หภมู ิห้อง ระดบั นา้ ทะเล FIO2 0.21

Hypercapnic (type II) respiratory failure

จากสมการ PaCO2 = k VCO2/VA (1)

k = คา่ คงท่ี (constant of proportionality) ซง่ึ มีคา่ เทา่ กบั 0.863

VCO2 = CO2 production

VA= alveolar ventilation

เนื่องจาก VA = VE – VD โดยที่ VE = minute ventilation, VD = dead space ventilation ดงั นนั้

PaCO2 = k VCO2/ VE – VD (2)

PaCO2 = k VCO2/ VE(1- Vd/ VT) VT = tidal volume, Vd/ VT = dead space fraction

จากสมการเราจะสงั เกตได้วา่ ระดบั ของ PaCO2 ที่สงู ขนึ ้ เกิดจาก
1. VCO2 เพ่ิมขนึ ้ โดยท่ี VA คงท่ี ภาวะท่ีทาให้ CO2 production เพิ่มขนึ ้ ได้แก่ hyperthermia การ

สน่ั (shivering) หรือภาวะท่ีมีการเพ่มิ ของ muscle tone เชน่ ท่ีพบในกรณีของผ้ปู ่ วย tetanus ซงึ่

ในคนปกตเิ มื่อ VCO2 เพมิ่ ขนึ ้ ร่างกายจะ compensate โดยที่การเพิ่ม minute ventilation เพ่ือ
รักษาระดบั ของ PaCO2 ให้คงที่ แตใ่ นผ้ปู ่ วยท่ีมี ventilatory capacity แยล่ ง การเพมิ่ ขนึ ้ ของ
VCO2 จะทาให้ load เพมิ่ ขนึ ้ ผลลพั ธ์ทาให้ PaCO2 เพมิ่ ขนึ ้ ได้
2. Hypoventilation (VE ลดลง ) เชน่ neuromuscular weakness, drug-induced respiratory
depression, obesity hypoventilation syndrome, hypothyroid

3. VD/ VT (dead space)เพมิ่ ขนึ ้ เชน่ advance emphysema โดยระดบั ของ PaCO2 มกั จะเพิ่มขนึ ้
เม่ือ dead space ventilation เกินกวา่ 50% ของ total ventilation (Vd/ VT > 0.5)

Page 85

สาเหตขุ องโรคท่ที าให้เกดิ ภาวะการหายใจล้มเหลวฉับพลัน (etiology)

1. Acute hypoxemic respiratory failure
สามารถแบง่ สาเหตกุ ารเกิดได้เป็น 2 ชนดิ (ตารางที่ 4) ได้แก่ diffuse pulmonary abnormalities
และ focal pulmonary abnormalities

2. Acute hypercapnic respiratory failure (ตารางที่ 5)
ความผิดปกตทิ ่ีทาให้เกิดการคง่ั ของคาร์บอนไดออกไซด์ในกระแสเลือดแบบฉบั พลนั ตามกลไก
ดงั กลา่ วข้างต้นเกิดจากภาวะ hypoventilation หรือ dead space เพม่ิ ขนึ ้ สาเหตทุ ่ีทาให้เกิด
ภาวะ hypoventilation เกิดได้จากความผิดปกตขิ องระบบประสาทส่วนกลาง neuromuscular
tranmission รูปร่างของทรวงอกผดิ ปกติ และภาวะที่ทาให้เกิดการล้าของกล้ามเนือ้ ท่ีใช้ในการ
หายใจ (respiratory muscle fatique) สว่ นสาเหตทุ ่ีทาให้ dead space เพ่ิมขนึ ้ ได้แก่ upper
airway obstruction หรือโรคถงุ ลมโป่ งพอง (chronic obstructive airway disease)

ตารางที่ 4 แสดงสาเหตทุ ี่ทาให้เกิด Acute hypoxic respiratory failure

Diffuse pulmonary abnormalities Focal pulmonary abnormalities

Cardiogenic pulmonary edema Lobar pneumonia
ARDS Atelectasis
Diffuse infectious pneumonitis Pulmonary contusion
Alveolar hemorrhage Alveolar and pulmonary hemorrhage
Pulmonary alveolar proteinosis Reperfusion pulmonary edema
Reexpansion pulmonary edema

ตารางที่ 5 แสดงสาเหตทุ ี่ทาให้เกิด Acute hypercapnic respiratory failure

Decreased central drive Muscle abnormalities

Drugs (sedatives) Muscular dystrophy
Central nervous system diseases (encephalitis, stroke, trauma) Disuse atrophy
Prematurity
Altered neural and neuromuscular transmission
Chest wall and pleural abnormalities
Spinal cord trauma
Transverse myelitis Acute hyperinflation
Tetanus Chest wall trauma (flail chest, diaphragmatic rupture)

Page 86

Amyotrophic lateral sclerosis Lung and airways diseases
Poliomyelitis
Guillain-Barre´ syndrome Acute asthma
Myasthenia Gravis Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease
Organophosphate poisoning Upper airways obstruction
Botulism

การวนิ ิจฉัยและการค้นหาสาเหตุ

การวินิจฉยั ส่วนใหญ่อาศยั จากอาการและอาการแสดงเป็ นหลกั ประกอบกบั คา่ arterial blood gas
(ABG) โดยการวนิ ิจฉยั ประกอบด้วย

1. การวนิ ิจฉยั acute respiratory failure โดยอาศยั ประวตั แิ ละตรวจร่างกาย ร่วมกบั ผล ABG(รูปที่ 2)
2. จาแนกชนิดของ acute respiratory failure
3. อธิบายความผิดปกตทิ างพยาธิสรีรวทิ ยา (pathophysiology)
4. หาโรคหรือภาวะที่เป็นสาเหตุ

รูปท่ี 2 แนวทางการหาสาเหตขุ องผ้ปู ่ วยท่ีมีภาวะ hypoxemia

Page 87

การรักษา (treatment)

หลกั ทวั่ ไปในการดแู ลรักษาผ้ปู ่ วยท่ีมาด้วยภาวะการหายใจล้มเหลวประกอบด้วย

1. แก้ไขภาวะ hypoxemia และ hypercarbia
2. แก้ไขภาวะเลือดเป็นกรดถ้าภาวะที่เลือดเป็นกรดนนั้ กอ่ ให้เกิดอนั ตราย
3. รักษา cardiac output ให้อยใู่ นระดบั ปกตหิ รือเพิ่ม cardiac output ถ้าตา่
4. รักษาโรคท่ีเป็นสาเหตุ
5. ป้ องกนั หรือหลีกเล่ียงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขนึ ้ จากโรคหรือการรักษา

การแก้ไขภาวะ hypoxemia และ hypercapnia

ในชว่ งท่ีมีการหายใจล้มเหลวฉบั พลนั พลนั สง่ิ ท่ีเกิดตามมาก็คือ เนื่อเย่ือของร่างกายจะได้รับ
ออกซเิ จนไมเ่ พียงพอ โดยท่ีการขนสง่ ออกซิเจนจากปอดไปสเู่ น่ือเยื่อของร่างกาย(oxygen delivery,DO2)ขนึ ้ กบั
cardiac output (Q), hemoglobin (Hb) , oxygen saturation ในเลือดแดง(SaO2) และคา่ PaO2 ดงั สมการ

DO2 = Q (1.34 Hb SaO2 ) + (0.003 PaO2)

ซง่ึ จะเห็นวา่ PaO2 มีความสาคญั น้อยกวา่ ตวั แปรอื่นเม่ือพิจารณาในด้านตวั แปรท่ีมีผลตอ่ ปริมาณออกซิเจนใน
เลือดแดง(oxygen content) เพราะ ออกซิเจนละลายในนา้ เลือดตา่ แตเ่ นื่องจาก arterial oxygen saturation
และ PaO2 มีความสมั พนั ธ์กนั ดงั แสดงใน oxygen dissociation curve(รูปท่ี 3) ซงึ่ จะเห็นวา่ คา่ PaO2 ที่เทา่ กบั
60 mmHg จะเทา่ กบั คา่ SaO2 ท่ีประมาณ 90% ซงึ่ ถ้า PaO2 ต่ากวา่ นีล้ งมาจะเห็นว่าคา่ SaO2 จะลดต่าลงมา
อยา่ งรวดเร็ว ดงั นนั้ ในการรักษาเราจงึ ควรรักษาระดบั ของ PaO2 ให้สงู กวา่ 60 mmHg เพื่อท่ีจะทาให้ได้คา่
SaO2 ท่ีเกิน 90% โดยอาจจะให้ออกซิเจนในผา่ นทาง low flow oxygen device(เชน่ nasal cannula, simple
face mask, partial rebreathing mask และ non-rebreathing mask ที่ใช้กนั ทวั่ ไป) หรือ high flow oxygen
device (เชน่ venture mask) หรืออาจต้องใช้เป็ น positive pressure ventilation (PPV) ซงึ่ ทงั้ หมดนีข้ นึ ้ กบั
สภาวะของผ้ปู ่ วย ซง่ึ ถ้าผ้ปู ่ วยหายใจหอบลึก อตั ราการหายใจไมค่ งท่ี ก็ไมค่ วรใช้ low flow oxygen device ซงึ่
จะได้คา่ FiO2 ไมค่ งท่ี ควรจะใช้ high flow device แทน แตถ่ ้าผ้ปู ่ วยอยใู่ นภาวะ distress หรือ impending
respiratory failure ก็ควรที่จะได้รับการใสท่ อ่ ช่วยหายใจ (ตารางท่ี 6)และให้การชว่ ยหายใจ (assist
ventilation) (ตารางที่ 7)

Page 88

รูปที่ 3 แสดง oxygen dissociation curve Ap

ตารางที่ 6 ข้อบง่ ชีใ้ นการใสท่ ่อชว่ ยหายใจ

ข้อบ่งชีท้ ่วั ไปในการใส่ท่อช่วยหายใจ

1. Apnea
2. Loss of airway protective mechanisms
3. Inability to clear secretions
4. Upper airway obstruction
5, Progressive hypoventilation and worsening respiratory acidosis
6. Progressive hypoxemia despite supplement oxygen
7. Progressive general fatigue, tachypnea, use of accessory
respiratory muscles, or mental status deterioration

ตารางท่ี 7 ข้อบง่ ชีใ้ นการใช้เครื่องชว่ ยหายใจ

ข้อบ่งชีท้ ่วั ไปในการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ Ap

1. Inadequate ventilation to maintain pH
2. Inadequate oxygenation
3. Excessive breathing workload
4. Congestive heart failure
5. Circulatory shock

สว่ นกรณีของ hypoxemia ที่มี hypercapnia ซงึ่ อาจจะอยใู่ นกลมุ่ hypoventilation หรือพวก COPD
จะตอบสนองดีตอ่ การได้รับออกซเิ จน แตก่ ็ไมค่ วรให้ออกซิเจนมากจนเกินไปเน่ืองจากจะทาให้เกิด
คาร์บอนไดออกไซด์คง่ั ได้ ในผ้ปู ่ วยกลมุ่ นีถ้ ้ารักษาโดยให้ออกซิเจนแล้วอาการแยล่ ง PaCO2 เพิ่มขนึ ้ เลือด
เป็นกรดมากขนึ ้ ก็ควรใสท่ ่อชว่ ยหายใจและให้การชว่ ยหายใจเชน่ กนั

Page 89

ในปัจจบุ นั มีการใช้ noninvasive ventilation ( เชน่ CPAP, BiPAP) ในผ้ปู ่ วยท่ีมาด้วยการหายใจ
ล้มเหลวฉบั พลนั บอ่ ยขนึ ้ (ตารางท่ี 8) โดยมีหลกั ฐานสนบั สนนุ การใช้มากขนึ ้ วา่ สามารถลดอบุ ตั กิ ารการใสท่ ่อ
ชว่ ยหายใจ โดยเฉพาะผ้ปู ่ วย COPD, acute cardiogenic pulmonary edema และกลมุ่ ผ้ปู ่ วยท่ีมีภมู คิ ้มุ กนั
ผิดปกติ(immunocompromised patients) สว่ นในกลมุ่ hypoxic respiratory failure ที่นอกเหนือจาก
cardiogenic pulmonary edema เชน่ pneumonia, acute lung injury/ARDS พบว่ามีอตั ราการล้มเหลวสงู
จงึ ยงั ไมแ่ นะนาให้ใช้กนั ทว่ั ไปในกรณีเชน่ นี ้ ในกลมุ่ ที่ได้ทาการชว่ ยการหายใจโดยการใช้ NIV จะต้องได้รับการ
ดแู ลรักษาและตดิ ตามอยา่ งใกล้ชิด(ตารางท่ี 9) ถ้าไมด่ ีขนึ ้ ควรจะต้องใสท่ อ่ ชว่ ยหายใจและใสเ่ ครื่องชว่ ยหายใจ
ตามลาดบั

ตารางท่ี 8 แนวทางทว่ั ไปในการคดั เลือกผ้ปู ่ วยท่ีเหมาะสมตอ่ การใช้ noninvasive ventilation(NIV)

1. Need for ventilatory assistance? 2. Contraindications for NIV?

Moderate to severe dyspnea Respiratory arrest
Tachypnea (>24 for hypercapnic, >30 for hypoxemic) Medically unstable
Accessory muscle use Unable to protect airway
Abdominal paradox Excessive secretions
PaCO2 >45 mm Hg, pH <7.35 Agitated, uncooperative
PaO2/FIO2 <200 Recent UGI or airway surgery
Unable to fit mask

UGI = upper gastrointestinal

ตารางที่ 9 การตดิ ตามและเฝ้ าระวงั ในผ้ปู ่ วยภาวะการหายใจล้มเหลวที่ใช้ noninvasive ventilation

Subjective Ventilator parameters

Mask comfort Air leaking
Tolerance of ventilator settings Adequacy of pressure support
Respiratory distress Adequacy of PEEP
Tidal volume (5–7 mL/kg)
Physical findings Patient-ventilator synchrony

Respiratory rate Gas exchange
Other vital signs
Accessory muscle use Continuous oximetry (until stable)
Abdominal paradox ABGs, baseline and 1–2 hrs, then as indicated

Page 90

เอกสารอ้างองิ

1. Hudson LD, Slutsky AS. Acute respiratory failure. In: Goldman L, Ausiello D, editors. Cecil
medicine, 23rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2007, 731-34.
2. Lee WL, Slutsky AS. Hypoxemic respiratory failure, including acute respiratory distress
syndrome. In: Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA, editors. Textbook of respiratory
medicine, 4th ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders, 2005, 2352-78.
3. Wood LDH. Pathophysiology and differential diagnosis of acute respiratory failure. In: Hall FB,
Schmidt GA, Wood LDH, editors. Principle of critical care, 3rd ed. New York: McGraw-Hill, 2005,
417-26.
4. Roussos C, Koutsoukou A. Respiratory failure. Eur Respir J 2003; 22: Suppl. 47, 3s–14s.
5. Marino PL. Hypoxemia and hypercapnia. In: Marino PL, editor. The ICU book, 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007, 367-383.
6. Hill NS, Brennan J, Garpestad E, et al: Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med
2007; 35:2402–2407

Page 91

ลมิ่ เลอื ดอุดตันในหลอดเลอื ดแดงปอดเฉียบพลนั (Acute pulmonary thromboembolism)
ผ.ศ. พ.ญ. ประภาพร พรสุริยะศักด์ิ

Acute pulmonary embolism เป็นปัญหาท่ีเร่ิมพบบอ่ ยมากข้ึนในประเทศไทย อุบตั ิการณ์ใน
ประชากรไทยยงั ไมเ่ ป็นท่ีทราบแน่ชดั ภาวะน้ีสามารถทาใหผ้ ปู้ ่ วยเสียชีวติ ได้ การวนิ ิจฉยั และรักษาได้
ทนั ทว่ งทีทาใหอ้ ตั ราการเสียชีวติ ลดลง อยา่ งไรกต็ ามอาการทางคลินิกของภาวะน้ีไมจ่ าเพาะ และมีความ
หลากหลาย แพทยผ์ ดู้ ูแลจึงควรจะตระหนกั ถึงภาวะน้ีเม่ือผปู้ ่ วยมีอาการช้ีนาของโรคน้ี และตรวจสอบ
เพม่ิ เติมดว้ ยการตรวจทางหอ้ งปฎิบตั ิการที่ซบั ซอ้ นข้ึนเมื่อนาไปสู่การวนิ ิจฉยั และรักษาต่อไป
อาการและอาการแสดง

อาการเหนื่อยท่ีเป็นข้ึนทนั ทีทนั ใด (sudden onset) เป็นอาการท่ีพบบอ่ ยแต่ไมจ่ าเพาะ อาการ
อ่ืนๆเช่น เจบ็ หนา้ อกแบบ pleuritic chest pain หรือไอเป็ นเลือด ซ่ึงบง่ ถึงการเกิด pulmonary infarct เป็น
อาการท่ีพบไดใ้ นผปู้ ่ วยส่วนหน่ึง อาการหนา้ มืดเป็นลม ซ่ึงบง่ ถึงภาวะท่ีมี cardiac output ลดลง พบได้
ไม่บอ่ ย อาการแสดงที่พบบ่อยไดแ้ ก่ ชีพจรเร็ว แต่ก็ไมจ่ าเพาะ อาการแสดงอื่นๆ ทางระบบหวั ใจ เช่น
เสียง P2 ดงั , right ventricular heave หรือ right ventricular S4 พบไดไ้ มบ่ ่อย และพบในกรณีที่เป็น
massive pulmonary embolism อาการแสดงทางปอดท่ีอาจตรวจพบได้ เช่น pleural friction rub หรือ
บางรายอาจตรวจพบเสียง rales หรือ wheezing ในบางตาแหน่งของปอดบริเวณเฉพาะท่ี อยา่ งไรกต็ ามก็
ยงั ไม่มีความจาเพาะสาหรับโรคน้ี อาการและอาการแสดงของภาวะน้ีไมจ่ าเพาะ ตอ้ งอาศยั การตรวจทาง
หอ้ งปฏิบตั ิการเพอื่ สนบั สนุนยนื ยนั การวนิ ิจฉยั
กลุ่มอาการแสดงของ pulmonary embolism(1, 2)

1. acute pulmonary infarct กลุม่ น้ีมี necrosis ของเน้ือปอดที่อยู่ distal ต่อบริเวณที่อุดตนั ผปู้ ่ วย
มกั มาดว้ ยอาการเจบ็ หนา้ อกแบบ pleuritic chest pain หรือไอเป็นเลือด ตรวจร่างกายพบ
consolidation, pleural friction rub, rales, พบ small pleural effusion ในภาพรังสีปอด บางราย
พบ Hampton’s hump sign (pleural based opacity) อาจจะไมพ่ บ hypoxemia

Page 92