ทำเนียบวิจัย 65

94

สว นท่ี 3 (ตอ)

ประเด็นธรรมาภบิ าล ระดบั ของการปฏบิ ัต(ิ นอ ยท่สี ุด-มากทส่ี ุด)

12345

4. หลักภาระรับผิดชอบ (ตอ)

4.3 หนวยงานมรี ะบบกํากับ ติดตาม และประเมนิ ผลการ

ปฏิบตั ิงาน เพ่อื กาํ กับผลการปฏบิ ัตงิ านใหเปนไปตาม

เปาหมายในทกุ ระดบั

4.4 หนว ยงานมีการสรางจิตสาํ นกึ ในความรับผดิ ชอบตอ หนา ที่

และการยอมรบั ผิดและรบั ชอบ

4.5 หนวยงานมีการสรา งจิตสาํ นกึ ในความรบั ผดิ ชอบตอปญหา

ของสาธารณะ

4.6 หนว ยงานมกี ารดําเนนิ การแกไขหรือบรรเทาปญหาและ

ผลกระทบทเี่ กิดข้ึนจากการดําเนนิ งานอยา งเปน ระบบ

5. หลักความโปรงใส

5.1 หนว ยงานมกี ารดาํ เนนิ การเปดเผยขอมูลขาวสารเก่ียวกบั

การบรหิ ารงานบคุ คลในสวนท่เี ก่ียวของตามระเบยี บอยาง

เปด เผย และสามารถเขา ถึงขอ มูลได

5.2 หนว ยงานมรี ะบบการตรวจสอบภายในทีด่ าํ เนนิ การอยาง

เปน รูปธรรมชัดเจน

5.3 หนวยงานมีการส่ือสารหรือแจง ขอ มูลที่จําเปนและเปน

ประโยชนอยางสมาํ่ เสมอ

5.4 หนว ยงานมีการดาํ เนนิ การในการปองกันทจุ ริตอยา งเปน

ระบบและครอบคลุมท่ัวถงึ

5.5 หนวยงานมีการเผยแพรข อมลู และกระจายขอ มลู ใหผ ูมี

สว นไดสวนเสยี ไดร บั ทราบอยางทั่วถึง

5.6 กระบวนการบรหิ ารงานบุคคลมกี ารดําเนินการอยาง

โปรง ใสและเปดเผยได

6. หลักการมสี ว นรวม/มงุ เนน ฉนั ทามติ

6.1 หนวยงานเปดโอกาสใหบคุ ลากรมีสวนรวมในการตัดสนิ ใจ

และรว มแสดงความคดิ เหน็ ตอ การดําเนนิ งานบริหารงาน

บุคคล

95

สวนท่ี 3 (ตอ )

ประเดน็ ธรรมาภบิ าล ระดับของการปฏบิ ตั (ิ นอ ยท่ีสดุ -มากทส่ี ุด)

12345

6. หลักการมีสวนรว ม/มงุ เนน ฉนั ทามติ (ตอ )

6.2 หนวยงานเปดโอกาสใหบ ุคลากรมสี วนรว มในการคิด

แนวทาง และวธิ กี ารแกไ ขปญหาการดําเนนิ งาน

บรหิ ารงานบุคคล

6.3 หนว ยงานเปด โอกาสใหบ คุ ลากรมสี ว นรว มในการ

ตรวจสอบและแนะนาํ ปรบั ปรุงการดําเนนิ งานบรหิ ารงาน

บุคคล

6.4 หนวยงานมีการจดั ทาํ แผนบรหิ ารทรัพยากรบคุ คลโดยใช

ความคิดเห็นจากการมสี ว นรว มของผูเกย่ี วของและผูมีสวน

ไดสวนเสยี

6.5 คณะกรรมการพจิ ารณาหลกั เกณฑต า งๆมาจากบุคลากร

หลากหลายสาขาวชิ าชีพ

6.6 หนวยงานมีการบรหิ ารงานบุคคล โดยยดึ หลัก

ฉนั ทามติ (ขอตกลงรวมกัน)

7. หลกั การกระจายอาํ นาจ

7.1 หนวยงานมีการกระจายอํานาจและความรับผดิ ชอบใหแ ก

ผูรบั ผิดชอบงานไดเหมาะสมกบั ปริมาณและคุณภาพของ

งาน

7.2 หนว ยงานมกี ารมอบอํานาจการตดั สนิ ใจและการ

ดาํ เนินการใหแกบ คุ ลากร

7.3 หนว ยงานมกี ลไกในการควบคมุ กาํ กับ ติดตามตรวจสอบ

การใชอํานาจที่มีการมอบหมาย

7.4 หนวยงานมีการถายโอนภารกิจดา นการบริหารงานบคุ คล

ในสว นทสี่ ามารถมอบอํานาจไดใ หแ กห นว ยงานตามลาํ ดบั

ชัน้ การบงั คับบัญชา

8. หลกั นิตธิ รรม

8.1 หนว ยงานมกี ารออกกฎ ระเบยี บ ขอบังคับใหท นั สมยั และ

สอดคลองกับเหตุการณป จ จบุ นั และมกี ารส่ือสารให

บคุ ลากรทราบโดยท่วั กนั

96

สว นท่ี 3 (ตอ )

ประเดน็ ธรรมาภบิ าล ระดบั ของการปฏิบตั ิ (นอ ยที่สดุ -มากทส่ี ดุ )

12345

8. หลักนิตธิ รรม (ตอ)

8.2 หนว ยงานมกี ารสงเสริมใหบ คุ ลากรปฏบิ ตั งิ านดวยความ

เปน ธรรม ไมเ ลอื กปฏิบตั ิ และคาํ นึงถึงสิทธิเสรีภาพของผู

มีสวนไดส ว นเสยี

8.3 หนวยงานมีกระบวนการพจิ ารณาความผดิ หรอื กําหนด

บทลงโทษหรือดําเนนิ การทางวนิ ยั แกบคุ ลากรอยางเปน

ธรรม

8.4 หนว ยงานมีระบบใหบ คุ ลากรสามารถรอ งทุกขต อ

กรรมการอุทธรณรองทุกข เมอ่ื ไมไ ดร ับความเปน ธรรม

จากผบู ังคบั บัญชา

9. หลกั ความเสมอภาค

9.1 หนว ยงานมีการสง เสริมใหบ คุ ลากรปฏบิ ตั ติ อ ผรู ับบรกิ าร

และผมู สี วนไดสว นเสียดว ยความเปนธรรม เทา เทียม ไม

แบง แยก

9.2 หนว ยงานมกี ารบรหิ ารงานบคุ คลโดยคาํ นงึ ถึงบุคลากร

หรอื หนวยงานทีเ่ กี่ยวขอ งใหไ ดร บั การปฏบิ ัติอยา ง

ทัดเทยี มกนั

9.3 หนวยงานมกี ารควบคุม กาํ กบั ตดิ ตาม และตรวจสอบการ

ปฏิบตั ิงานของบคุ ลากรเพื่อใหเ กดิ ความเสมอภาคและ

เปน ธรรม

9.4 หนวยงานมีการออกหลกั เกณฑ คําสง่ั ตา งๆ โดยยดึ หลัก

ความเสมอภาคและเปน ธรรม

9.5 หนว ยงานมกี ารปฏิบตั ติ อกันดวยความเสมอภาคและเปน

ธรรม

10. หลักคณุ ธรรม/ จรยิ ธรรม

10.1 หนวยงานมสี ง เสริมบุคลากรในการใชค านิยมหลกั เพ่อื การ

นาํ ไปปฏบิ ัติอยา งเต็มใจ

10.2 หนว ยงานมกี ารสงเสริมใหบุคลากรประพฤติปฏบิ ัตติ นเปน

แบบอยางทีด่ ี

97

สว นท่ี 3 (ตอ )

ประเด็นธรรมาภิบาล ระดบั ของการปฏบิ ัติ (นอ ยท่สี ดุ -มากทส่ี ดุ )
1 2345

10.3 หนวยงานมกี ารสง เสรมิ ใหบุคลากรปฏบิ ัตงิ านดวยความ
เปน ธรรม ตรงไปตรงมา ซื่อสตั ย สจุ ริต

10.4 หนว ยงานมแี นวทางและการจัดการ เพอ่ื ปองกนั ปญ หา
ความขดั แยงภายในหนว ยงาน

10.5 หนว ยงานมกี ารสรา งจิตสาํ นกึ ในความรบั ผิดชอบตอ
หนาท่ีอยา งเตม็ ที่

ขอขอบคณุ ทท่ี า นกรุณาสละเวลาตอบแบบสอบถาม

ภาคผนวก ค
เอกสารรับรองโครงการวจิ ัยแบบเรว็

99

A comparison of stone free rate
between a diuretic and a control
group of patients Undergoing
extracorporeal shock wave
lithotripsy: a prospective,
randomized, double blind,
placebo-controlled trial



138 Insight UROLOGY : Vol. 42 No. 2 July - December 2021

Original Article

A comparison of stone free rate between a diuretic and a
control group of patients undergoing extracorporeal shock
wave lithotripsy: a prospective, randomized, double-blind,
placebo-controlled trial

Peerapat Cheewaisrakul

Division of Urology, Department of Surgery, Chaophraya Yommarat Hospital, Suphanburi, Thailand

Keywords: Abstract
Extracorporeal shock
wave lithotripsy, Objectives: To compare the stone free rate and treatment success rate between
diuretic, stone free rate a diuretic group of patients undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy
(ESWL) and a control placebo group (normal saline solution).
Materials and Methods: One hundred and ninety-four patients with solitary renal
calculi or ureteric calculi size of 5 mm or over were prospectively randomized
into 2 groups. Ninety-seven patients in the first group (diuretic group) underwent
ESWL after intravenous injection of furosemide 40 mg, and 97 patients in the
second (control) group received normal saline solution 4 ml instead of furosemide
prior to ESWL. The treatment protocol included 3,000 shockwaves per patient in
each session with the energy beginning at 8 and progressing up to 15 kilovolts. A
maximum of 3 ESWL sessions were permitted per patient. The primary outcome
was stone free rate, and the secondary outcome was treatment success rate at 3
months after the first ESWL treatment.
Results: The stone free rate was 48.5% compared to 50.5% for diuretic group and
control group respectively and the treatment success rate was 81.4% compared to
64.9%. The difference in stone free rate was not statistically significantly different
(p = 0.87), however the treatment success was, p = 0.01.
Conclusion: A combination of diuretic therapy followed by ESWL improves the
treatment success rate compared with standard ESWL therapy alone.

Insight Urol 2021;42(2):138-43. doi: 1052786/isu.a.36

Corresponding author: Peerapat Cheewaisrakul

Address: Division of Urology, Department of Surgery, Chaophraya Yommarat Hospital, Suphanburi 72000,
Thailand

E-mail: [email protected] Revision received: August 25, 2021

Manuscript received: July 9, 2021 Accepted after revision: September 3, 2021

Insight UROLOGY : Vol. 42 No. 2 July - December 2021 139

Introduction (diuretic group), the patients received 40 mg of
furosemide intravenous injection 30 minutes
Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) before each ESWL session. In the second (control
has been used as a treatment of urolithiasis since group), the patients received 4 ml of normal
1980.1 As a minimally invasive procedure, the saline solution as placebo instead of furosemide 30
efficacy of ESWL2 is accepted worldwide espe- minutes before each ESWL session. All patients
cially in the treatment of small renal or ureteric in both groups received hydration with normal
calculi. However, some patients require repeat saline 500 ml intravenously during the procedure
ESWL treatment due to the failure or limitation at the rate of 60 ml/hour. Blood pressure, and
of stone fragmentation. The success of ESWL oxygen saturation were monitored during the
treatment depends on several factors including procedure. For ESWL, all patients were treated
stone size, stone number, stone composition, and as outpatients under intravenous analgesia; pethi-
renal function. dine 25 mg.

Diuretics increase urine flow around the A Dornier Delta III (Dornier Medtech, Munich,
stone during ESWL,3,4 therefore, improving stone Germany) machine was used for the ESWL, with
fragmentation5 and removal. The main mecha- 3,000 shock waves given at the rate of 60-90
nism employed is the cavitation phenomenon. shockwaves/minute with the energy beginning
When a shock wave generated by an extracorpo- at 8 and progressing up to 15 kilovolts. Patients
real shock wave lithotripter interacts with a solid, were followed up at the outpatient department
it can produce cavitation bubbles at the interface every 3 weeks after ESWL for 3 months with a
between the solid and the surrounding liquid. plain film kidney ureter bladder (KUB) x-ray.
The implosion of the cavitation bubbles plays an
important role in the disintegration of the stone. ESWL was repeated if no stone fragmenta-
tion occurred or residual stone fragments were
The aim of this study was to compare stone larger or equal to 5 mm. Patients were permitted
free rate6,7 and treatment success rate between a a maximum of 3 sessions of ESWL, 3 weeks apart.
diuretic with ESWL and placebo (normal saline
solution) with ESWL. The hypothesis is that the The primary outcome was stone free rate at
diuretic combined with ESWL improves the stone 3 months after ESWL. Stone free rate was defined
free rate and the treatment success rate when as the complete clearance of stone or no visible
compared with standard ESWL therapy alone. stone seen on plain film KUB. Clinically insigni-
ficant residual fragments (CIRF) was defined as
Materials and Methods residual fragments of stone smaller 4 mm or less
on plain film KUB.
A prospective, randomized, double blinded,
placebo-controlled trial was conducted between The secondary outcome was the treatment
December 2020 and May 2021 at Chaophraya success rate, defined as the complete clearance of
Yommarat Hospital. This study was approved stone (stone free) or CIRF, and treatment failure
by the Ethics Committee of Human Research was defined as having residual stone fragments over
(ECID: YM 033/2563) and approved by the Thai 5 mm on plain film KUB after 3 ESWL sessions.
Clinical Trials Registry (TCTR) committee on
1st June 2021. The TCTR identification number Inclusion criteria were patients above 18 years
is TCTR 20210601002. old, with a single radiopaque renal or ureteric
calculi size over or equal to 5 mm. The exclusion
From the original cohort of 200 patients, 6 criteria were patients who were pregnant, suffered
patients were excluded due to loss of follow up, from uncontrolled coagulopathy, or urinary tract
the remaining 194 patients were enrolled in the infection, and those with multiple or bilateral
study. All patients had solitary radiopaque renal stones.
or ureteric calculi, written consent was given by
all participants. Statistical analysis was done using a statisti-
cal package for the social sciences (SPSS version
Demographic data including age, sex, body 16; SPSS Inc: IBM corp., Armonk, NY, USA).
mass index (BMI), stone size, and stone location Categorial variables were compared using the
were collected. As shown in Table 1, the patients Chi-square test. Continuous data are presented
were randomly divided into 2 groups using as mean and standard deviation (SD), which were
computer-generated numbers. In the first group compared using a student’s T test.

140 Insight UROLOGY : Vol. 42 No. 2 July - December 2021

Results (50.9%) respectively. Patients with ureteric stone
in the diuretic group and the control group
A total of 194 patients were enrolled onto the totaled 44 patients (51.2%) and 42 patients
study and randomly divided into two groups, 97 (48.8%) respectively.
patients being allocated into each arm. There were
no differences between the 2 groups with regard There was no statistical difference in the
to age, sex, BMI, stone size and stone location stone free rate of the diuretic group and the con-
(Table 1). The mean ages of the diuretic group trol group (48.5% vs 50.5%, p = 0.87). However,
and the control group were 54.23 years (SD 11.4) the CIRF incidence in the diuretic group was
and 54.35 years (SD 13.5) respectively, p-value statistically significantly higher than in the con-
0.95. The mean BMI of the diuretic group and trol group (33% vs 15.5%, p < 0.01). In addition,
the control group were 25.53 kg/m2 (SD 4.93) and the overall treatment success rate in the diuretic
25.23kg/m2 (SD 3.83) respectively, p = 0.64. The group was significantly higher than in the control
mean size of the stones of the diuretic group and group. (81.4% vs 64.9%, p = 0.01) Table 2.
the control group were 9.63 mm (SD 4.65) and
10.27 mm (SD 4.59) respectively, p = 0.67. 108 There were 9 patients (9.3%) in the diuretic
patients (55.7%) had a renal stone and 86 patients group and 11 patients (11.3%) in the control
(44.3%) had a ureteric stone. Patients with renal group respectively who received double-J stent
stones in the diuretic group and control group placement due to steinstrasse and severe pain
numbered 53 patients (49.1%) and 55 patients after ESWL. Three patients (3.1%) from both the
diuretic group and the control group were treated

Table 1. Demographic data

Characteristics Diuretic group (N=97) Control group (N=97) P-value
n (%) n (%) 0.67
0.81
Sex 51 (52.6) 48 (49.5)
Male 46 (47.4) 49 (50.5) 0.95
Female 0.35
14 (14.4)
Age (years) 11 (11.3) 53 (54.6) 0.64
< 40 55 (56.7) 30 (30.9) 0.25
41-60 31 (32) 54.4 (13.5)
> 60 54.2 (11.4) 0.67
Mean (SD) 5 (5.2) 0.73
20 (20.6)
BMI (kg/m2) 4 (4.1) 16 (16.5) 0.47
< 18.5 24 (24.7) 56 (57.7)
18.5-22.9 24 (24.7) 25.2 (3.8)
23-24.9 45 (46.4)
> 25 25.5 (4.9) 55 (56.7)
Mean (SD) 39 (40.2)
3 (3.1)
Stone size (cm) 66 (68) 10.3 (4.6)
<1 28 (28.9)
1.1-2.0 3 (3.1) 55 (56.7)
> 2.0 9.6 (4.7) 9 (9.3)
Mean (SD) 18 (18.6)
28 (28.9)
Stone location 53 (54.6) 42 (43.3)
Renal calculi (n=108) 13 (13.4) 25 (25.8)
17 (17.5) 5 (5.2)
Upper calyx 23 (23.7) 12 (12.4)
Middle calyx
Lower calyx

Ureteric calculi (n=86) 44 (45.4)
Upper 24 (24.7)
Middle 2 (2.1)
Distal 18 (18.6)

BMI = body mass index, SD = standard deviation

Insight UROLOGY : Vol. 42 No. 2 July - December 2021 141

Table 2. Results of the ESWL treatment Table 3. Auxiliary treatment post ESWL

Characteristics Diuretic Control P-value Characteristics Diuretic Control P-value
group group group group
Stone free n (%) n (%) 0.87 Double J stent n (%) n (%) 0.64
CIRFa < 0.01 placement 9 (9.3) 11 (11.3)
Treatment successb 47 (48.5) 48 (50.5) 0.01 Ureterorenoscopy 1.00
Open stone surgery 3 (3.1) 3 (3.1) 0.31
32 (33.0) 15 (15.5) 1 (1.1) 3 (3.1)

79 (81.4) 63 (64.9)

aClinically Insignificant Residual Fragment, residual stone Furthermore, Azm et al.14 showed that the
fragment less than or equal to 4 mm after 3 sessions of use of diuretics with ESWL improved stone clear-
ESWL ance rate with the diuretic and ESWL clearance
rate being 92.3% compared to 87% ESWL alone
bTreatment success; defined as stone free including CIRF without diuretics in 106 ureteric calculi patients.
A study by Sohu et al.15 in 714 patients reported
with Ureterorenoscopy to remove residual stones, a higher stone free rate in the diuretic group
1 patient (1.03%) in the diuretic group and 3 compared to the standard ESWL, 77% compared
patients (3.1%) in the control group required to 65% respectively (p < 0.001).
open stone surgery after failed ESWL treatment
(Table 3). None of the auxiliary treatments Zomorrodi et al.16 investigated 86 patients,
showed any significant difference. divided into 2 equal comparative groups and
reported stone fragmentation rates of 81% and
Discussion 93% and stone clearance rates of 68.2% and
88.4% in the diuretic group and the control group
ESWL is the treatment of choice for urolithia- respectively.
sis with small size stone, due to the minimally
invasive nature of the procedure. The mechanisms In our study ,there was no statistical signifi-
involved8,9 in ESWL treatment for stone disin- cant different in overall stone free rate between
tegration are compressive fracture, spallation, the diuretic group and control group (p = 0.886),
acoustic cavitation, and dynamic fatigue, of which but the results did show that CIRF in the diuretic
cavitation is the most important. Diuretics can group was significantly higher than in the control
increase urine flow around the stone and form a group (p = 0.004). As mentioned above the reason
fluid film interface between the stone and renal that CIRF in the diuretic group was significant
or ureteric wall which improves the possibility higher than the control group was because the
for cavitation and enhances stone fragmentation. diuretic increases urine flow around the stone
The use of diuretics followed by ESWL allows during ESWL which together with cavitation
the outer shell of the stone to be cracked then bubbles from the shockwave increases the pieces
the center of the stone becomes more exposed of fragmented stone shell resulting in more
to the subsequent shockwaves allowing entry of residual stone fragments in the diuretic group.
urine through the broken surface. Therefore, the The treatment success rate (stone free rate and
diuretic increases the surface area of the stone on CIRF) was significantly higher in the diuretic
which the shock wave can act.10,11 group than in the control group (81.4%: 64.9%,
p = 0.001). These results substantiated our hypo-
The success of the ESWL treatment depends thesis. It is reasonable to assume that if the period
on several factors such as stone size, stone num- of follow up were longer, some CIRF may be
ber, and stone composition12. From previous passed and incidence of the stone free rate may
studies, diuretics were also used to enhance the increase over time.
efficacy and outcome of ESWL treatment. Dong
et al.13 conducted a meta-analysis which indicated Our survey of other literature found that
that the use of diuretics during ESWL treatment the definition of stone free varied from study
significantly increased the stone clearance rate to study. Some authors defined stone free as
(odds ratio, 1.73; 95% confidence interval (CI), complete clearance of stone but some authors
1.35-2.22, p < 0.0001) and the stone fragmenta- defined stone free as complete clearance of stone
tion rate (odds ratio, 2.83; 95% CI; 1.30-6.16, p
= 0.009).

142 Insight UROLOGY : Vol. 42 No. 2 July - December 2021

and CIRF. Ahmed et al.17 defined stone free as waves. Lancet 1980;2:1265-8.
no visible stone or residual fragment < 4 mm on 2. Donaldson JF, Lardas M, Scrimgeour D, Stewart F,
x-ray film KUB or ultrasound, and Elkholy et al.18
defined stone free status as the complete clearance MacLennan S, Lam TB, et al. Systematic review and
of stone, the treatment success being defined as meta-analysis of the clinical effectiveness of shock
the stone free state or CIRF < 4 mm These results wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery, and
were in accordance with the findings of our study. percutaneous nephrolithotomy for lower-pole renal
stones. Eur Urol 2015;67:612-6.
There were several factors found which could 3. Wang Z, Bai Y, Wang J. Effects of diuretic adminis-
interfere with the success of ESWL treatment, for tration on outcomes of extracorporeal shockwave
example, stone size, stone number, stone compo- lithotripsy: A systematic review and meta-analysis.
sition, patient related factors such as intrarenal PLoS One 2020;15:e0230059.
anatomy19, or stone location especially in the case 4. Sohu S, Soomro MH, Mangrio RH, Shaikh AA,
of lower caliceal stones. Therefore, the choice of Mirani A, Chand K, et al. Efficacy of extracorporeal
treatment which is the minimally invasive, while shockwave lithotripsy with furosemide and hydra-
treating the condition effectively in each patient tion in renal stone management: A randomised
is an important issue that urologists should controlled trial. Arab J Urol 2019;17:279-84.
consider. 5. Eisenmenger W. The mechanisms of stone fragmen-
tation in ESWL. Ultrasound Med Biol 2001;27:683-
In the future, many factors that enhance the 93.
efficacy of ESWL treatment will be developed. 6. Augustin H. Prediction of stone-free rate after
The findings of many studies currently being ESWL. Eur Urol 2007;52:318-20.
carried out will improve ESWL outcomes and 7. Tomomasa H, Kaneko S, Ogawa K, Satoh S, Mura-
promote a higher success rate of treatment for the matsu H, Satoh M, et al. Results of extracorporeal
maximum benefit for urolithiasis patients20. This shock wave lithotripsy for the treatment of upper
will ultimately mean that in more and more cases urinary tract stones. Hinyokika Kiyo 2007;53:771-6.
invasive surgery can be avoided. The benefits of 8. Loske AM. The role of energy density and acoustic
this are legion, improving patient experience cavitation in shock wave lithotripsy. Ultrasonics
and the need for hospitalization, reducing costs 2010;50:300-5.
to the hospital and particularly in this Corona 9. Crum LA. Cavitation microjets as a contributory
Virus Disease 19 (COVID -19) era where surgery mechanism for renal calculi disintegration in ESWL.
could increase infection rate, a minimally invasive J Urol 1988;140:1587-90.
procedure is invaluable. 10. Shin JH, Moon YT. Effects of intravenous fluid and
diuretics on stone fragmentation and passage during
Conclusions extracorporealshock wave lithotripsy (ESWL) of
upper ureteral stone. Korean J Urol 2003;44:129-33.
Diuretics did not improve the stone free rate 11. Albanis S, Ather HM, Papatsoris AG, Masood J,
after ESWL in this study but diuretics improved Staios D, Sheikh T, et al. Inversion, hydration and
treatment success rate of ESWL treatment in diuresis during extracorporeal shock wave litho-
comparison with standard ESWL. tripsy: does it improve the stone-free rate for lower
pole stone clearance? Urol Int 2009;83:211-6.
Acknowledgements 12. Al-Ansari A, As-Sadiq K, Al-Said S, Younis N, Ja-
leel OA, Shokeir AA. Prognostic factors of success
The author would like to thank Ratikorn of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)
Anusorntanawat, M.D., Anesthesiologist for in the treatment of renal stones. Int Urol Nephrol
consultation for the research, and Mrs. Suwannee 2006;38:63-7.
Nusanan for technical assistance and the collec- 13. Dong L, Wang F, Chen H, Lu Y, Zhang Y, Chen L, et
tion of data. al. The efficacy and safety of diuretics on extracorpo-
real shockwave lithotripsy treatment of urolithiasis:
Conflicts of Interest A systematic review and meta analysis. Medicine
(Baltimore) 2020;99:e20602.
The author declares no conflict of interest. 14. Azm TA, Higazy H. Effect of diuresis on extracor-
poreal shockwave lithotripsy treatment of ureteric
References calculi. Scand J Urol Nephrol 2002;36:209-12.

1. Chaussy C, Brendel W, Schmiedt E. Extracorpore-
ally induced destruction of kidney stones by shock

Insight UROLOGY : Vol. 42 No. 2 July - December 2021 143

15. Sohu S, Soomro MH, Mangrio RH, Mangrio RH, 18. Elkholy MM, Ismail H, Abdelkhalek MA, Badr MM,
Shaikh AA, Mirani A, et al. Efficacy of extracorpo- Elfeky MM. Efficacy of extracorporeal shockwave
real shockwave lithotripsy with furosemide and hy- lithotripsy using Dornier SII in different levels of
dration in renal stone management: A randomised ureteral stones. Urol Ann 2014;6:346-51.
controlled trial. Arab J Urol 2019;17:279-84.
19. Thanakhon C, Choonhaklai V. Association of
16. Zomorrodi A, Golivandan J, Samady J. Effect of di- Infundibulopelvic Angle, Infundibuum Width, In-
uretics on ureteral stone therapy with extracorporeal fundibulum Length and Lower Pole Ratio on Stone
shock wave lithotripsy. Saudi J Kidney Dis Transpl Clearance after Shock Wave Lithotripsy. Thai J Urol
2008;19:397-400. 2016;37:19-8.

17. Ahmed AF, Shalaby E, Maarouf A, Badran Y, Eladl 20. Prutsakul S, Ramart P, Uraiverotchanakorn A,
M, Ghobish A. Diuresis and inversion therapy to Nualyong C, Leewansangtong S, Srinualnad S, et
improve clearance of lower caliceal stones after al. Aluminium step wedge as a measurement to
shock wave lithotripsy: A prospective, randomized, predict the ESWL success rate for solitary upper
controlled, clinical study. Indian J Urol 2015;31:125- urinary tract stone. Thai J Urol 2013;34:19-8.
31.

กรณีศกึ ษา ผู้ป่วยโรค
กล้ามเนอื้ หัวใจขาดเลอื ด
เฉียบพลันทเี่ กดิ จากหลอด
เลือดโคโรนารี ฉีกขาดจาก
อุบัติเหตุ



เพอ่ื แต่งต้งั ใหด้ ำรงตำแหน่ง นายแพทย์ชำนาญการพเิ ศษ
ชือ่ – สกลุ นางสาวนวลจนั ทร์ ตนั ตชิ ุตินันท์
สงั กดั กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช
ผลงานวิชาการ เรอื่ ง กรณีศึกษา ผปู้ ว่ ยโรคกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลนั ทเ่ี กดิ จากหลอดเลือดโคโรนารี
ฉกี ขาดจากอุบัติเหตุ

Abstract

Chaophraya Yommarat Hospital, the Cardiac Catheterization Lab was opened on
October 31, 2019. In the fiscal year 2020, there were 157 patients. Of the 12 patients were
acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) and of the 78 patients were non-ST
segment elevation myocardial infarction (NSTEMI). The most frequent causes of coronary
artery disease that occurred with the patients were atherosclerotic plaque rupture. The
incidence of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation
due to Blunt chest trauma is known for causing cardiac injury is a rare but potential
complication and high mortality rate. The accurate diagnosis and the most appropriate
treatment are significant. We review the case 23-year-old male who was in a motorcycle
accident. His chest was bumped and ECG showed ST segment elevation change. After
cardiac catheterization was done, which showed LAD dissection.

สารบญั เลขหนา้

หัวขอ้ 1
2
บทนำ 2
กรณีศกึ ษา 4
ความรูท้ างหลกั วชิ าการหรือแนวคิดท่ีใชด้ ำเนนิ การ 4
ข้อมูลท่วั ไปของผู้ปว่ ย 5
ข้อมลู การเจ็บป่วย 6
การวนิ จิ ฉยั และการรักษา 8
แนวทางการรักษา 9
อภิปรายกรณศี ึกษา 10
สรุปและข้อเสนอแนะการนำไปใช้ประโยชน์
บรรณานุกรม

1

บทนำ

การดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจขาดเลือดแบบเฉียบพลันมีความซับซ้อนมากกว่าในอดีต การพัฒนา
ศึกษาหาความรู้ ในเทคโนโลยีใหม่ๆ ก่อให้เกิดทางเลือกในการวินิจฉัยและการรักษามากมาย ซ่ึงมีผลดีผลเสีย
แตกต่างกันไปตามลักษณะทางคลินกิ และธรรมชาตกิ ารดำเนนิ โรคของผู้ปว่ ยแต่ละรายในขณะนนั้

อุบัติการณ์การเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดทั่วโลกมีแนวโนม้ เพ่ิมข้ึน แต่ในประเทศท่ีพัฒนาแล้ว
มีแนวโน้มลดลง เป็นผลมาจากการควบคุมปัจจัยเส่ียงต่างๆ อันเป็นสาเหตุของการเกิดภาวะหลอดเลือดหัวใจ
ตีบ อตั ราการเสยี ชีวิตในโรงพยาบาลอยู่ระหวา่ งร้อยละ 4-12 สำหรับประเทศไทย พบว่ามีแนวโนม้ การเสยี ชีวิต
จากภาวะกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน ข้อมูลจากกองยุทธศาสตร์และแผนงาน กระทรวง
สาธารณสุข พบว่า ในปี พ.ศ.2554 มีอัตราการเสียชีวิตจากภาวะหัวใจขาดเลือด 22.5 ต่อป ระชากรแสนคน
เพ่ิมมาเป็น 31.8 ในปี พ.ศ.2560 โดยแนวโน้มเพ่ิมข้ึนอย่างต่อเน่ืองทุกปี ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้
จึงมีความสำคัญทั้งในการให้การวินิจฉัยและการให้การรักษาอย่างรวดเร็ว และเหมาะสม เพื่อลดอัตราการ
เสียชีวิตในผู้ปว่ ย การดูแลรักษาภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันจำเป็น ตอ้ งมกี ารวินิจฉัยที่ถกู ต้องรวดเร็วเพือ่ ให้
ผู้ป่วยได้รับการดูแลรักษาทันท่วงที ลดอุบัติการณ์เกิดภาวะแทรกซ้อนท่ีป้องกันได้หรือเสียชีวิตตั้งแต่ก่อนถึง
โรงพยาบาล และหากเกิดรอดชีวิตก็ไม่เกดิ ทุพพลภาพจากกลา้ มเน้ือหวั ใจที่เสียไป กลับไปใช้ชวี ิตไดป้ กติ

โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราชเป็นโรงพยาบาลตติยภูมิ ระดับ A โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช
เป็นโรงพยาบาลตติยภูมิขนาด 634 เตียง เป็นสถาบันท่ีร่วมในการผลิตบุคลากรสาธารณสุขท่ีได้มาตรฐาน
และม่งุ เนน้ การพฒั นาเพ่ิมศักยภาพ เพือ่ ไปสู่ระดบั การให้บริการระดับ Excellent center มุ่งเนน้ การให้บริการ
ในโรคท่ีสำคัญได้แก่โรคหัวใจที่มีอัตราการเสียชีวิต การส่งต่อผู้ป่วยด้วยโรคหัวใจ ท่ีมีจำนวนสูงขึ้นในทุกๆปี
ในบทบาทของแพทย์อนุสาขาหัตถการปฏิบัติรักษาโรคหัวใจและหลอดเลือดท่ีได้มาปฏิบัติหน้าที่ในองค์กรน้ีมี
ความมุ่งเนน้ ทจี่ ะพฒั นาระบบบริการสุขภาพ ในโรคหัวใจ ให้ผู้ป่วยโรคกล้ามเนอื้ หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลันไดร้ ับ
การรกั ษาตามมาตรฐานเวลาท่ีกำหนด ลดอตั ราการเสยี ชวี ิตลง สร้างความตระหนกั ในการดูแลตนเองของผปู้ ว่ ย
ในด้านการปอ้ งกัน การรกั ษา เพอ่ื ให้ผปู้ ่วยปลอดภัยและไดร้ ับการรักษาเป็นไปตามมาตรฐาน ตลอดจนช่วยเพิ่ม
ศักยภาพและพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคหัวใจ เพ่ิมขีดความสามารถในการบริการตรวจวินิจฉัย
และรักษาโรคหัวใจด้วยการใช้เคร่ืองตรวจสวนหัวใจให้เกิดประโยชน์สูงสุดกับผู้ป่วยภายในจังหวัดและพื้นท่ี
ใกลเ้ คียง

โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช ไดท้ ำการเปิดบรกิ ารห้องสวนหัวใจและหลอดเลอื ด ต้ังแต่ 31 ตุลาคม
พ.ศ. 2562 มีผู้เข้ารับบริการในปีงบประมาณ 2563 รวมทั้งส้ิน 157 ราย พบว่าเป็นผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจ
ขาดเลือดเฉียบพลันชนิด STEMI จำนวน 12 ราย และเป็นโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด
NSTEMI จำนวน 78ราย จากผลการรักษาของผู้ป่วยท่ีเข้ามารับบริการส่วนใหญ่มีสาเหตุพยาธิสภาพที่ทำให้
เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจที่เกิดจากการปริแตกของคราบไขมัน การเกิดแผล รอยแยก การเซาะของผนังหลอด
เลือด แดงท ำให้ เกิ ดลิ่ม เลื อดไป เลี้ยงกล้ ามเนื้ อหั วใจลด ลง ช นิ ดที่ 1 (Spontaneous Myocardial

2

infarction) เป็ น ส่ วน ให ญ่ ดั งนั้ น การดู แล รัก ษ าให้ เป็ น ไป ต าม ม าต รฐาน แล ะล ด ก ารเสี ยชี วิต
ลงได้และผู้รับบริการมีความปลอดภัยได้น้ัน ต้องได้รับความร่วมมือและการประสานงานที่ดีจากหลายๆฝ่าย
ด้วยกัน ต้ังแต่ ทีมแพทย์ พยาบาล เภสัชกร และทีมต่างๆที่ให้บริการทางด้านสุขภาพอื่นๆท้ังภายในและนอก
จงั หวัด เพอื่ ใหเ้ กดิ ประสิทธิภาพสงู สุดในการดูแลผู้ปว่ ย
ชื่อผลงาน กรณีศึกษา ผู้ป่วยโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันท่ีเกิดจากหลอดเลือดโคโรนารี
ฉีกขาดจากอุบตั ิเหตุ
ความรู้ทางวิชาการหรอื แนวคดิ ที่ใช้ดำเนินการ

โรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี (Coronary artery disease, CAD) หรือโรคหัวใจขาดเลือด (Ischemic
heart disease, IHD) หมายถึง โรคที่เกิดจากหลอดเลือดแดงที่เล้ียงกล้ามเน้ือหัวใจตีบหรือตัน ซึ่งเป็นสาเหตุ
การเสียชีวิตอันดับต้นๆ ในประเทศไทย ซ่ึงในปี พ.ศ. 2560 มีการประมาณการจำนวนผู้เสียชีวิต จากโรค
ดังกล่าวถึงร้อยละ 12 จากสาเหตุการเสียชีวิตท้ังหมด จากข้อมูลกรมควบคุมโรค พ.ศ. 2560 มีผู้เสียชีวิตจาก
โรคหวั ใจขาดเลอื ดจำนวน 20,746 ราย อตั ราตายเท่ากับ 21.8 ตอ่ ประชากรแสนคน[1]

พ ย า ธิ ส ภ า พ ใ น ก า ร เกิ ด ส่ ว น ให ญ่ เกิ ด จ า ก ห ล อ ด เลื อ ด หั ว ใจ ที่ มี ภ า ว ะ เส่ื อ ม ส ภ า พ ห รื อ แ ข็ ง ตั ว
(Atherosclerosis) แล้วเกิดการปริแตกท่ีด้านในของผนังหลอดเลือดที่เส่ือมสภาพอย่างเฉียบพลัน (Plaque
rupture) จากน้ันเกิดการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด (Platelet aggregation) ตรงที่มีการปริแตกหรือฉีกขาด
แล้วกระตุ้นให้เกิดล่ิมเลือด (Thrombus formation) ไปอุดกั้นการไหลเวียนของเลือด เรียกเป็นภาวะ
กลา้ มเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ดชนิดที่ 1 (Myocardial Ischemia type I ) [2]

ในบางกรณีผู้ป่วยมีอาการของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่เกิดจากกล้ามเน้ือหัวใจได้รับ
Oxygen ไปเลยี้ งไม่เพยี งพอ โดยไมไ่ ดม้ สี าเหตมุ าจากการอดุ กนั้ ของลม่ิ เลือด อาจมสี าเหตุได้ดงั ตอ่ ไปนี้

- หลอดเลือดแดงหดตัว (Coronary spasm)
- Coronary microvascular dysfunction
- Coronary artery dissection
- ภาวะหวั ใจเต้นผดิ จงั หวะรุนแรง (Sustained tachycardia)
- ภาวะความดันโลหติ สูงรุนแรง
- ภาวะการณห์ ายใจลม้ เหลว
- ภาวะซีดรุนแรง
- ภาวะช็อค (Hypotension/shock)
ซง่ึ จากสาเหตุขา้ งตน้ ทำให้เกิดภาวะกล้ามเนอ้ื หัวใจขาดเลอื ด

3

ชนิดที่ 2 (Myocardial Ischemia type II) การวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือด เร่ิมจากประวัติ อาการ
การเปลย่ี นแปลงของคลนื่ ไฟฟา้ หวั ใจ(Electrocardiogram, ECG) และผลตรวจทางห้องปฏิบตั ิการ

เกณฑใ์ นการวนิ จิ ฉัยโรคหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลันชนิด ST segment ยกขึ้น[3, 4]
- มีอาการของกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เช่น เจ็บหน้าอกคล้ายของหนักทับ, มีอาการมากกว่า

15-20 นาที , มีอาการร้าวไปแขนซ้ายหรือไหล่ซ้าย และอาจมีอาการใจสั่น เหงื่อออก หน้ามืด
เป็นลมร่วมดว้ ย
- มีการเปล่ยี นแปลงของ ECG :
1. ST segment elevation ใน Lead V2-V3 ≥2 มม. ในผู้ชาย หรอื ≥1.5 มม.ในผู้หญิง
2. ST segment elevation ≥1 มม. ใน limb leads หรือ chest leads อื่น ทีไ่ ม่ใช่ V2-V3
ในบางกรณีจะมีคลื่นไฟฟ้าหัวใจที่มีลักษณะไม่จำเพาะของการขาดเลือด หากผู้ป่วยมีอาการแสดง
เขา้ ไดก้ ับหัวใจขาดเลอื ด ให้ทำการรกั ษาแบบผปู้ ่วยทเี่ ป็นโรคหัวใจขาดเลอื ดชนิด ST segment
แนวทางการรักษาผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันในปัจจุบันแนะนำให้ทำการสวนหัวใจ
และขยายหลอดเลือดทันที [5] หรือให้ยาละลายลิ่มเลือดเพื่อลดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ [3]
ลดภาวะแทรกซอ้ นและอัตราตายใหต้ ำ่ สดุ
วตั ถุประสงคก์ ารดำเนินการ
การแยกพยาธิสภาพในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจนั้น นอกเหนือจากประวัติ อาการและการตรวจ
รา่ งกายแล้ว การสวนหัวใจและหลอดเลือด (Coronary Catheterization) น้ันสามารถช่วยอธบิ ายพยาธิสภาพ
การเกิดโรคได้ นำมาสู่การให้แนวทางการรักษาทีถ่ ูกตอ้ งและมีประสิทธิผลมากขน้ึ
โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช ได้ทำการเปิดบริการห้องสวนหัวใจและหลอดเลือด ตั้งแต่ 31 ตุลาคม
พ.ศ. 2562 มีผู้เข้ารับบริการในปีงบประมาณ 2563 รวมท้ังส้ิน 157 ราย พบว่าเป็นผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจ
ขาดเลือดเฉียบพลันชนิด STEMI จำนวน 12 ราย และเป็นโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด
NSTEMI จำนวน 78ราย จากผลการรักษาของผู้ป่วยที่เข้ามารับบริการส่วนใหญ่มีสาเหตุพยาธิสภาพท่ีทำให้
เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจที่เกิดจากการปริแตกของคราบไขมัน การเกิดแผล รอยแยก การเซาะของผนังหลอด
เลอื ดแดงทำให้เกดิ ลม่ิ เลอื ดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจลดลง ชนิดท่ี 1 ( Spontaneous Myocardial infarction )
เปน็ สว่ นใหญ่
สดั ส่วนของผลงานในส่วนที่ผู้ขอรบั การคดั เลอื กปฏบิ ตั ิ/รายช่อื ผู้ร่วมจดั ทำผลงาน (ถ้าม)ี
ปฏิบัติงานแต่เพียงผเู้ ดียว 100 %
สว่ นของงานที่ผูเ้ สนอเปน็ ผปู้ ฏบิ ตั ิ

1. คน้ คว้าข้อมลู ตา่ งๆการเร่ิมการศกึ ษา
2. กำหนดช่ือเร่ืองและวตั ถปุ ระสงคใ์ นการศึกษา
3. รวบรวมขอ้ มลู และงานวจิ ยั ที่ตอ้ งนำมาใช้ในการศกึ ษาและทบทวนวรรณกรรม
4. วเิ คราะหข์ ้อมลู ท่ีรวบรวมมา
5. เขียนกรณีศกึ ษา และรวบรวมผลงานเข้ารปู เล่ม โดยมเี นอื้ หาดังน้ี

4

ขอ้ มูลทั่วไป : ผู้ปว่ ยชายไทย อายุ 23 ปี เชอ้ื ชายไทย ภูมลิ ำเนา จังหวัดสพุ รรณบุรี

ขอ้ มูลการเจ็บป่วย :

อาการสำคัญ : เจบ็ ไหลซ่ า้ ย แขนซ้ายผดิ รปู 3 วนั กอ่ นมาโรงพยาบาล

ประวตั ปิ จั จุบัน :

3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุ รถจักรยานยนต์ชนต้นไม้สลบ จำเหตุการณ์ไม่ได้
กภู้ ัยนำส่งโรงพยาบาลชุมชน ได้รบั การรักษาเบ้ืองต้น พบมีต้นแขนซา้ ยบวมผิดรูป พบมีกระดกู ต้นแขนซ้ายหัก
ได้ทำการในเฝือก (U-slab) แล้วส่งมาประเมินความรุนแรงเร่ือง Mild head injury (moderate risk)
ทโ่ี รงพยาบาลเจ้าพระยายมราช ไม่พบความผิดปกติ ส่งตัวกลับไปรกั ษาตอ่ ที่โรงพยาบาลชุมชน

1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ระหว่างนอนท่ีโรงพยาบาลชุมชน มีอาการใจสั่นมากขึ้น ไม่มีเหง่ือออก
ไม่มีเป็นลมหมดสติ รู้สึกเหนื่อยขึ้น ไม่แน่นหน้าอก มีอาการเจ็บท่ีไหล่ซ้าย ทำคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบมี
ความผิดปกติ จงึ ส่งตัวมาทโี่ รงพยาบาลเจ้าพระยายมราช
ประวัตอิ ดีต :

- ปฏเิ สธโรคประจำตวั และแพย้ า

- ปฏเิ สธประวตั โิ รคหวั ใจในครอบครวั

- ปฏิเสธประวตั ิ sudden dead ในครอบครวั

- ด่มื สรุ า ไมส่ บู บหุ ร่ี
การประเมนิ สภาพร่างกาย:
ตรวจรา่ งกายแรกรบั สญั ญาณชพี อุณหภูมิ 37.4 0C อตั ราการเตน้ หวั ใจ 103 ครง้ั ตอ่ นาที
อตั ราการหายใจ 22 ครั้งต่อนาที ความดนั โลหิต 102/68 mmHg น้ำหนกั ตัว 70 กโิ ลกรัม
Good consciousness, no dyspnea , no pale, no jaundice
HEENT : Not pale conjunctivae, ecchymosis at both eyes
Chest : No stepping, not tender

Equal breath sound both lungs, normal breath sound, no adventitious sound
CVS : Regular rhythm, normal S1 and S2, no murmur
Abdomen : Soft, no guarding, no hepatosplenomegaly
Extremity : Cast at left Arm
การตรวจทางห้องปฏิบัติการและตรวจพิเศษอื่นๆ

CBC : Hb 12.1 g/dl Hct 35.1% MCV 57.9 fl (microcyte 1+, target cell 2+)
WBC 10,480 cell/ml (N 73%, L17%, E 1.0%, Mo 9.0%)
Electrolyte : Na 130.3 mmol/L K 4.1 mmol/L Cl 92 mmol/L HCO3 26.3 mmol/L
BUN 15 mg/dL Cr 0.83 mg/dL EGFR 123.16ml/min/1.73m2
Troponin-T 1204 ng/L
EKG : sinus rhythm with poor R progression and ST elevation at V2-V6.
CXR : mild Cardiomegaly , no pulmonary edema, no pneumothorax

5

ภาพท่ี 1 : แสดงคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจ
จากประวตั ิ ตรวจรา่ งกายและผลการตรวจทางห้องปฏบิ ตั ิการเบื้องต้น
Provisional diagnosis

1. STEMI
2. Blunt chest trauma
3. Close fracture left humerus
4. Close fracture maxilla
การวนิ ิจฉัยและการรักษา

แรกรับผู้ป่วยรายนี้มาโรงพยาบาลด้วยเร่ืองของอุบัติเหตุ การเปล่ียนแปลงของคล่ืนไฟฟ้าหัวใจชนิด ST
elevation ทำให้คิดถึงเร่ืองการบาดเจ็บของกล้ามเน้ือหัวใจจากการถูกกระแทก (cardiac injury) หรือการปริฉีก
ของหลอดเลือดแดงใหญ่ (Aortic dissection) แล้วทำให้มีการกดเบียดหลอดเลือดโคโรนาร่ี ทำให้เกิดความ
ผิดปกติของคล่ืนไฟฟ้าหัวใจ จึงได้ทำการส่งตรวจทำ CT chest with contrast และ Echocardiography
เพ่มิ เตมิ

ผล CT Chest with contrast : Small amount of left pleural effusion with left basal lung
atelectasia. No evidence of pulmonary edema, mediastinal hematoma or pericardial
effusion. No pneumotharox or pneumomediastimun. Fracture of left first rib and left distal
clavicle.

ผล Echocardiography : Good LV systolic function (LVEF 58% by Teichoiz method, 50%
by modified simpson medthod), hypokinesia at apical anterior wall. Normal LA chamber size,
normal diastolic function. Normal RA and RV size, good RV systolic function. No significant
AS/AR, no MS/MR, mild TR and mild PR. No pericardial effusion or pleural effusion. IVC 1.3
cm. collapse > 50%.

6

แนวทางการรกั ษา :
จากผล Echocardiography ท่ีมีความผิดปกติของการกล้ามเนื้อหัวใจ ร่วมกับผิดปกติของคล่ืนไฟฟ้า

หัวใจและค่าการทำงานหัวใจ (Troponin T) ทำให้คิดถึงภาวะ Stress induce cardiomyopathy ซ่ึงการ
จะวินิจฉัยภาวะนี้ ต้องไม่มีความผิดปกติของหลอดเลือดหัวใจ จึงได้ทำการตรวจสวนหัวใจและหลอดเลือด
(Coronary angiography, CAG) เพื่อดพู ยาธสิ ภาพของหลอดเลอื ดหัวใจ
ผล CAG : Right-dominant
Left main (LM) : Normal
Left anterior descending artery (LAD) : 90% stenosis at proximal part
Left circumflex artery (LCX) : Normal
Right coronary artery (RCA) : Normal

ภาพที่ 2 : แสดงผลการฉดี สหี ลอดเลอื ดหัวใจ เส้น Left coronary system
ผล CAG มีความผิดปกตขิ องหลอดเลอื ดแดงโคโรนาร่ี ทำให้ไมค่ ิดถึงภาวะ Stress cardiomyopathy
แตร่ อยตีบของหลอดเลอื ดสามารถอธิบายการเปล่ยี นแปลงของคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจและความผิดปกติของกลา้ มเนื้อ
หัวใจได้ เน่ืองจากผู้ป่วยอายุน้อยและไม่ได้มาด้วยอาการของโรคกล้ามเน้ือหัวใจขาดเลือด ได้ทำการตรวจ
intravascular Ultrasound (IVUS) เพือ่ ดพู ยาธิสภาพของรอยโรค

7

ภาพที่ 3 : ผล IVUS Intramural hematoma and luminal compression at proximal LAD.
เมื่อได้ทราบถึงพยาธิสภาพแล้ว ไดท้ ำการรักษาต่อโดยการใช้ cutting balloon เขา้ ไปเพ่ือตัดรอยฉีก
ขาดให้เลือดไหลกลับเข้าสู่ true lumen แต่หลังจากนำ IVUS เข้าไปในหลอดเลือดอีกคร้ัง รอยปริฉีกของ
หลอดเลือดยังคงมีอยู่ และยังกดเบียดการไหลเวียนเลือดอยู่ จึงได้ตัดสินใจใช้ขดลวดค้ำยันเคลือบยา (Drug
eluting stent, DES) เพ่ือไปถ่างขยายและไปกดเบียด intramural hematoma เลือกขนาดของขดลวด
โดยอ้างอิงข้อมูลที่ได้จากการทำ IVUS ในผู้ป่วยรายนี้ขนาดเส้นเลือดมีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 4.0 มม.
จึงเลือกขดลวดขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 4.0 มม. ยาว 18 มม. (4.0 x 18 mm.) ความยาวที่เลือกสามารถ
ครอบคลุมรอยโรคได้ท้ังหมดผล IVUS หลังใส่ขดลวดค้ำยัน พบว่ารอยกดเบียดของหลอดเลือดดีข้ึน ขดลวด
แนบตดิ กับผนงั หลอดเลือด และฉดี สีดหู ลอดเลือดไมพ่ บรอยตบี ของเสน้

ภาพที่ 4 : แสดงผลการฉดี สีหลอดเลือดหัวใจหลงั ใสข่ ดลวดค้ำยัน

8

ยาที่ได้ขณะทำใส่ขดลวดค้ำยันคือ Unfractionated heparin (UFH) 7,000 unit (100 unit/kg)
ทางเส้นเลือดแดง และ Aspirin (325) 1 เม็ด ร่วมกับ Clopidogrel (75) 4 เม็ด รับประทานทันทีก่อนใส่ขด
เลือดค้ำยัน หลังทำผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อน นอนพักสังเกตอาการต่อ 24 ชั่วโมง จึงให้ผู้ป่วยกลับบ้าน
ยาท่ีได้ไปรับประทานต่อคือ Aspirin (81) 1 เม็ด และ Clopidogrel (75) 1 เม็ด รับประทานหลังอาหารเช้า
ทันที Atorvasatin (40) 1 เม็ด รับประทานก่อนนอน โดยวางแผนการรักษาให้ทานยาต้านเกร็ดเลือดแข็งตัว
2 ชนิด (Dual antiplatelet therapy) ร่วมกันอย่างน้อย 6 เดือน ต่อด้วย ยาต้านเกร็ดเลือดแข็งตัว 1 ชนิด
ตลอดชีวิต 2 สัปดาห์หลังออกจากโรงพยาบาล ผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่มีอาการใจส่ัน ไม่มีเลือดออก
ผิดปกติ ตรวจร่างกายทางระบบหวั ใจไม่มีภาวะผดิ ปกติ
อภิปรายกรณศี ึกษา

ผู้ป่วยรายน้ี มาด้วยเร่ืองของอุบัติเหตุรถจักรยานยนต์ ไม่ได้มีอาการของโรคหลอดเลือดหัวใจ
เฉียบพลันนำมาก่อน และผู้ป่วยมีอายุน้อยร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจน้อย จึงไม่ได้มีการ
ตรวจคลื่นไฟฟ้าหวั ใจในตอนแรกท่ีมาโรงพยาบาล ภายหลังได้ทำการตรวจเน่ืองจากมีอาการใจสนั่ และมชี ีพจร
เต้นเร็ว จงึ ได้พบความผิดปกตขิ องคลืน่ ไฟฟ้าหัวใจท่ที ำให้เกดิ โรคหลอดเลือดหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด ST
segment ยก สาเหตุที่ทำให้เกิดการเปล่ียนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจดังกล่าว มีได้จากหลายสาเหตุ
โดยจากประวัติของผู้ป่วยคิดถึงสาเหตุจากอุบัติเหตุที่เกิดการกระแทกท่ีหน้าอก ซึ่งภาวะกล้ามเนื้อหัวใจ
บาดเจ็บ (cardiac injury) จากการถูกกระแทกรุนแรงที่หน้าอก พบได้ประมาณ 5-15% [6, 7] แต่การเกิด
หลอดเลือดแดงโคโรนารปี่ รฉิ กี จากการถูกกระแทกรุนแรงท่ีหน้าอกพบได้นอ้ ยมาก และเป็นพยาธสิ ภาพที่ทำให้
เกิดอนั ตรายและภาวะแทรกซ้อนกบั ผปู้ ว่ ยจนถงึ ชีวติ ได้

ภาวะหลอดเลือดแดงโคโรนาร่ีปริฉีกจากอุบัติเหตุ พบได้บ่อยที่ LAD (76%) ตามด้วย RCA (12%)
และพบน้อยสุดที่ LCX (6%) กลไกในการเกิดยังไม่สามารถอธิบายไดช้ ัดเจน[8, 9] โดยสว่ ยใหญ่จะพบในผปู้ ่วย
ที่ประสบอุบัติเหตุจากรถจักรยานยนต์และมีความรุนแรงของการถูกกระแทก การวินิจฉัยนั้นทำได้ยากเพราะ
ผูป้ ว่ ยสว่ นใหญม่ ักจะไมม่ ีอาการและไม่ได้รบั การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในทกุ ราย ซ่ึงการวินจิ ฉัยได้เร็วจะช่วยลด
ภาวะแทรกซ้อนและลดอตั ราการเสียชวี ิตได้

การรักษาหลอดเลือดแดงโคโรนารี่ปริฉีกมีอยู่หลายวิธี ข้ึนอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง เช่น กลไกการเกิด
ภาวะโรคร่วม อาการและระดับความคงทข่ี องความดนั โลหิต ในการรักษาแบบประคับประคองสามารถทำไดใ้ น
ผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิตคงท่ี และเป็นการปริฉีกที่ไม่รุนแรงและยังคงต้องติดตามอาการ หากผู้ป่วยมี
อาการไม่คงทีแ่ ละรอยปริฉีกมีความรนุ แรง แนะนำใหท้ ำ Revascularization โดยการใส่ขดลวดคำ้ ยันหรอื การ
ผา่ ตดั Coronary bypass [10]

การเลือกวิธี Revascularization โดยวิธีการผ่าตัดรอยโรคในที่หลอดเลือด หากเกิดในตำแหน่งท่ีต้อง
ต่อเนอ่ื งถงึ Left main และผู้ป่วยมีข้อหา้ มในการใช้ยาต้านเกร็ดเลอื ด มีประวัติโรคเลอื ดออกผิดปกติ หรือเป็น
ผูป้ ่วยหญิงตั้งครรภ์ ก็แนะนำให้รกั ษาโดยการผ่าตดั หากไม่มีขอ้ บ่งช้ีดังกล่าวก็สามารถรักษาโดยการใส่ขดลวด
ค้ำยนั ได้

ในผู้ป่วยรายน้ีได้ทำคล่ืนไฟฟ้าหัวใจหลังจากที่ไปรักษาท่ีโรงพยาบาลแล้ว 2 วัน และสาเหตุท่ีทำเกิด
จากผู้ป่วยมีอาการใจส่ัน ไม่ได้มีอาการเจ็บแน่นหน้าอก และจากประวัติอุบัติเหตุจึงได้ถึงนำไป
Echocardiography และ CT chest with contrast ก่อน เม่ือไปพบความผิดปกติจาก CT chest แต่
Echocardiography มีความผิดปกติจึงได้ไปฉีดสีดูหลอดเลือดหัวใจ และได้พบมีการปริฉีกของหลอดเลือด

9

LAD ในส่วนต้นและไม่มีข้อห้ามในการทานยาตา้ นเกร็ดเลอื ดแข็งตัว จึงได้รับการรักษาโดยการใส่ขดลวดคำ้ ยัน
ชนดิ เคลอื บยา
สรปุ และเสนอแนะการนำไปใชป้ ระโยชน์

การเกดิ หลอดเลือดแดงโคโรนาร่ีฉีกขาดท่ีเป็นผลจากการถูกกระแทกรนุ แรงที่หน้าอก เป็นภาวะท่ีพบ
ได้นอ้ ยแตเ่ ป็นอันตราย การให้การวนิ ิจฉัยไดร้ วดเร็วและให้การรักษาท่ีถูกต้องจึงมีความจำเป็นยิ่ง เพื่อลดการ
เกิดภาวะแทรกซ้อนและอัตราการเสียชวี ติ

ดงั น้ันในผู้ป่วยที่มีประวัติการถูกกระแทกรนุ แรงที่หน้าอก นอกจากทำ Chest X-ray แล้วอาจมีความ
จำเป็นต้องตรวจคล่ืนไฟฟ้าหัวใจทุกราย ซ่ึงหากพบมีความผิดปกติควรทำ Echocardiography หรือ CT
Chest หรอื CT coronary หาสาเหตขุ องความผดิ ปกติ เพอ่ื ให้ผูป้ ่วยไดร้ ับการรกั ษาท่ถี ูกตอ้ งโดยเรว็

10

บรรณานกุ รม

1. กระทรวงสาธารณสุข ,สำนักโรคไมต่ ิดต่อ. จำนวนและอัตราตายโรคไม่ติดต่อและการบาดเจ็บ
ประจำปปี ฏิทิน พ.ศ. 2558 (ขอ้ มลู ณ 3 ก.พ. 59) สบื ค้นจาก. Available from:
http://www.thaincd.com/informationstatistic/non-communicable-disease-data.php.

2. Thygesen, K., et al., Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am
Coll Cardiol, 2018. 72(18): p. 2231-2264.

3. Ibanez, B., et al., 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed),
2017. 70(12): p. 1082.

4. แนวทางเวชปฏิบัตใิ นการดูแลผปู้ ว่ ยโรคหัวใจขาดเลือดในประเทศไทย ปี2563 ISBN 978-616-
91386-5-5 พิมพค์ ร้ังที่ 1 กันยายน 2563 จำนวน 5,000 เล่ม.

5. Neumann, F.J., et al., [2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization].
Kardiol Pol, 2018. 76(12): p. 1585-1664.

6. Allemeersch, G.J., C. Muylaert, and K. Nieboer, Traumatic Coronary Artery Dissection
with Secondary Acute Myocardial Infarction after Blunt Thoracic Trauma. J Belg Soc
Radiol, 2018. 102(1): p. 4.

7. Lobay, K.W. and C.K. MacGougan, Traumatic coronary artery dissection: a case report
and literature review. J Emerg Med, 2012. 43(4): p. e239-43.

8. Christensen, M.A. and K.R. Sutton, Myocardial contusion: new concepts in diagnosis
and management. Am J Crit Care, 1993. 2(1): p. 28-34.

9. Hazeleger, R., et al., Coronary dissection and occlusion due to sports injury.
Circulation, 2001. 103(8): p. 1174-5.

10. Tweet, M.S., et al., Clinical features, management, and prognosis of spontaneous
coronary artery dissection. Circulation, 2012. 126(5): p. 579-88.

การดูแลรกั ษาผู้ปว่ ยทม่ี กี ารยึด
เกาะของขอ้ เขา่ เทยี มกับกระดูก
ของผู้ป่วยหลดุ แยกออกจากกัน
โดยไม่ไดเ้ กิดจากการตดิ เชือ้ :
กรณีศึกษาเปรียบเทยี บ
Management of Aseptic Loosening
of Total Knee Arthroplasty :
Comparative case study



เพอื่ แต่งตงั้ ใหด้ ำรงตำแหนง่ นายแพทยช์ ำนาญการพเิ ศษ
ชื่อ – สกลุ นายกิตติพงษ์ อยู่สุวรรณ
สังกดั กลุ่มงานศลั ยกรรมออร์โธปดิ ิกส์ โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช
ผลงานวิชาการ เรื่อง การดูแลรกั ษาผู้ป่วยทมี่ ีการยดึ เกาะของข้อเขา่ เทยี มกับกระดกู ของผ้ปู ่วยหลดุ แยกออก
จากกันโดยไม่ได้เกดิ จากการติดเชอื้ : กรณีศึกษาเปรยี บเทียบ Management of Aseptic Loosening of
Total Knee Arthroplasty : Comparative case study

บทคัดยอ่

ภาวะที่มีการยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกับกระดูกของผู้ป่วยหลุดแยกออกจากกันโดยไม่ได้เกิดจากการ
ตดิ เชอื้ เป็นภาวะท่ีมีการหลุดหลวมของข้อเขา่ เทียมกับกระดกู ของผู้ปว่ ย โดยไมไ่ ดเ้ กดิ จากการตดิ เช้ือ ส่วนใหญ่
มักเก่ียวขอ้ งกบั ส่วนประกอบของข้อเข่าเทยี มอยู่ในแนวที่ไม่ถูกต้อง และมีภาวะการสลายกระดกู เกดิ ขึ้น ข้อเข่า
เทียมหลุดหลวมโดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อมักจะพบได้ท่ีส่วนประกอบของทิเบียมากกว่าที่ส่วนประกอบ
ฟีเมอร์ สาเหตุที่ทำให้เกิดข้อเข่าเทียมหลุดหลวมโดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ คือ ชนิดของข้อเข่าเทียมท่ี
เลือกใช้ไม่เหมาะสม การพิจารณาคัดเลือกผู้ป่วยไม่เหมาะสม และทักษะในการผ่าตัดที่ไม่ดีพอจัดเป็นสาเหตุ
หลกั ในการเกิดข้อเขา่ เทียมหลดุ หลวมโดยไมไ่ ดเ้ กดิ จากการตดิ เชอื้ ในปัจจบุ ัน

ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดขอ้ เข่าเทยี มแล้วมีอาการปวดข้อเขา่ ในภายหลงั สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากภาวะ
ที่มีการยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกับกระดูกของผู้ป่วยหลุดแยกออกจากกันโดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ การ
รักษาไม่ใช่เพียงแค่การผา่ ตัดแกไ้ ขเท่านั้น ผู้รักษาควรวิเคราะหห์ าสาเหตกุ ่อนทำการผ่าตัดแกไ้ ข ผู้รักษาควรมี
ประสบการณ์และทักษะในการผ่าตัดที่เพียงพอ จะช่วยให้การรักษาประสบผลสำเร็จเป็นอย่างดี และสามารถ
ป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดซ้ำ การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาเปรียบเทียบการวินิจฉัยโรค การ
รักษาโดยการผ่าตัดแก้ไขข้อเข่าเทียมและผลการผ่าตัด ในผู้ป่วยที่โรคข้อเข่าเทียมหลุดหลวมโดยไม่ได้เกิดจาก
การตดิ เชื้อท่เี ข้ารบั การรกั ษาท่ีโรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช โดยรวบรวมขอ้ มูลตง้ั แต่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2562
- วันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2563 คัดเลือกกลุ่มตัวอย่างแบบเฉพาะเจาะจง จำนวน 2 รายดำเนินการเก็บข้อมลู
ผู้ป่วยตั้งแต่แรกรับจากผู้ป่วย ญาติ พยาบาล ทีมสหวิชาชีพ และเวชระเบียนประวัติการรักษา โดยใช้กรอบ
แนวคิดแบบแผนสุขภาพของกอร์ดอนมาเป็นแนวทางในการประเมินภาวะสุขภาพของผู้ป่วยแล้วนำมา
เปรยี บเทียบและสรุปอภปิ รายผล

ผลการศึกษากรณีศึกษาทั้งสองรายได้รับการวินิจฉัยเป็นภาวะที่มีการยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกับ
กระดกู ของผู้ปว่ ยหลุดแยกออกจากกันโดยไม่ได้เกิดจากการตดิ เชื้อ โดยผปู้ ่วยกรณศี กึ ษารายท่ี 1 เป็นเพศหญิง
อายุ 65 ปี มอี าการปวดเขา่ ขวาเวลายืน เดนิ ลงนำ้ หนกั ตง้ั แต่เวลา 3 เดือนหลงั การผา่ ตดั จนถึงปจั จุบันเป็นเวลา
3 ปี สาเหตุเกิดจากการบิดหมุนเข้าในของข้อเข่าเทียมส่วนทิเบียและการก้มงอมากเกินไปของข้อเข่าเทียม
ส่วนฟีเมอร์ ผู้ป่วยกรณีศึกษารายท่ี 2 เป็นเพศชาย อายุ 79 ปี 9 ปี ก่อนได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม
1 ปีก่อนเริ่มมีอาการปวดเวลายืนลงนำ้ หนักและเปน็ มากขึ้น 3 เดือนก่อนอาการปวดจะเกิดขึน้ เวลาลุกยืนจาก
เก้าอี้และเดินลงน้ำหนัก เดินไปสักระยะจะปวดลดลง สาเหตุเกิดจากมีการยุบตัวลงของขอ้ เข่าเทียมด้านทเิ บีย
ลงทางดา้ นในของกระดูกทิเบยี ท้งั สองรายได้รบั การรักษาโดยการผ่าตัดแก้ไขเปลยี่ นข้อเข่าเทยี ม ผู้ป่วยท้ังสอง
รายไมม่ ภี าวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด สามารถงอเหยยี ด ไดท้ ี่ 0 ถงึ 90 องศาในวนั จำหนา่ ย นอนโรงพยาบาล
จำนวน 6 วันทั้งสองราย ผลติดตามอาการผู้ป่วยหลังการผ่าตัดที่ 2 สัปดาห์ 6 สัปดาห์ 3 เดือน 6 เดือน
และ 12 เดอื น พบวา่ ไม่มภี าวะแทรกซ้อนจากการรกั ษาตลอดการตดิ ตามอาการหลงั การผา่ ตดั

คำสำคัญ : โรคขอ้ เข่าเทียมหลดุ หลวมโดยไม่ไดเ้ กิดจากการติดเชอ้ื ข้อเขา่ เทยี ม ปวดข้อเข่าเทยี ม

Abstract

Aseptic loosening of total knee arthroplasty (TKA) refers to the failure of knee joint
prostheses without the presence of mechanical cause and infection that associated with
malalignment of prosthesis and osteolysis. Aseptic loosening site of TKA can be found at the
tibail component more than the femoral component. The causes of aseptic loosening there
are improper prosthesis, unsuitable patients selection and poor surgical techniques of TKA.
The most common cause of painful after TKA is aseptic loosening. The management of aseptic
loosening of TKA is revision TKA although the surgeon should be to recognize the causes
before the operation. The professionalism of physician can lead to success revision TKA and
prevention of the complications. This study is aimed to study management of aseptic
loosening of total knee arthroplasty at Chao Phraya Yommarat Hospital. Data were collected
from July 2018 to January 2021, selected sample of 2 subjects, and the data was collected
from the first place, received from patients, relatives, nurses, multidisciplinary teams, and data
records from the patient's medical records. Using conceptual framework 11 Gordon's health
stereotypes It is a tool for collecting information.

Results of the two cases of case study, the first case is 65 years old female diagnosed
with aseptic loosening of right TKA. Her symtoms there are painful on standing and walking,
recurrent effusion and unstable of her right knee after 3 months of TKA until present about
3 years. The cause of these case are internal rotation of tibial component overflexion of
femoral component then she was treated by revion TKA. The second case is 79 years old
male diagnosed with aseptic loosening of right TKA. 9 years ago he was treated by TKA of his
right knee, 1 year ago he had painful on standing and reduce when his walking, no recurrent
effusion or unstable of his right knee. The cause of these case is the subcidence of tibial
component of TKA then he was treated by revion TKA. No complications after the revion TKA
of two cases at the immediately operation and hospitalization.The length of stay in hospital
is 6 days of the two patients. No complications after the revion TKA of two cases at 2 weeks,
6 weeks, 3 months, 6 months and 12 months of the follow-up.

Keywords: Aseptic loosening of total knee arthroplasty(TKA), Aseptic loosening , TKA

1

1.บทนำ

การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมในปัจจุบันเป็นการผ่าตัดที่ประสบความสำเร็จสูง พบว่า ร้อยละ 95.91

ของข้อเข่าเทียมสามารถใช้งานได้มากกว่า 15 ปี ผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังคงมีปัญหาอาการปวดหลังผ่าตัด การ

ประเมินหาสาเหตุของผู้ป่วยที่มีอาการปวดหลังการผ่าตัดข้อเข่าเทียมจะต้องทำการสืบค้นอย่างรอบครอบ

ตั้งแต่ประวัติความเจ็บป่วยในอดีต ความเจ็บป่วยที่นำมาซึ่งการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมและประวัติอาการ

เจ็บปว่ ยปจั จุบัน การตรวจร่างกายต้องตรวจอย่างครบถ้วนรวมถึงตรวจการยืน การเดนิ การลุกจากเกา้ อี้ ตรวจ

วินิจฉัยเพ่มิ เติมโดยการตรวจเลือด เจาะตรวจน้ำในขอ้ เขา่ ภาพถา่ ยรังสี ภาพรงั สีพิเศษ และเคร่ืองตรวจพิเศษ

แล้วนำขอ้ มลู ทง้ั หมดมาวิเคราะห์ ประมวลผลหาสาเหตขุ องความล้มเหลวคร้งั ก่อน

อาการปวดหลังผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมมีสาเหตุที่มาจากในข้อเข่า ได้แก่ การหลุดหลวมจากการตดิ

เชื้อ ความไม่มั่นคงของข้อเข่าเทียม กระดูกสะบ้าผิดปกติ ข้อยึดติด ภาวะการสลายกระดูก ข้อเข่าเทียม

เสียหาย ข้อเข่าเทียมอยู่ในแนวที่ไม่ถูกต้อง กระดูกหัก ความผิดปกติของเอ็นเหยียดเข่าและกระดูกลูกสะบ้า

สาเหตุจากเนื้อเยื่อรอบข้อเข่า ได้แก่ ปมเส้นประสาท กระดูกงอกหัก ถุงหุ้มรอบข้ออักเสบ และสาเหตุจาก

ภายนอกข้อเข่า ได้แก่ โรคของกระดูกสันหลังเสื่อมกดทับเส้นประสาท หมอนรองกระดูกเคลื่อนกดทับ

เส้นประสาท โรคข้อสะโพกเสื่อม โรคเอ็นอับเสบ (ตารางท่ี 1) ซึ่งการผ่าตัดช้าและไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอนมี

โอกาสประสบความสำเรจ็ ตำ่ ตามมา

ภาวะที่การยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกับกระดูกของผู้ป่วยหลุดแยกออกจากกันโดยไม่ได้เกิดจากการ

ติดเชื้อซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุดอาการปวดหลังการผ่าตัดข้อเข่าเทียม สาเหตุส่วนใหญ่มักเกี่ยวข้องกับ

สว่ นประกอบของข้อเข่าเทียม อยใู่ นแนวท่ไี มถ่ ูกต้องและมภี าวะการสลายกระดูกเกิดขึ้นมักจะสัมพันธ์กับการสี

กกร่อนของโพลเอธทิลีน การหลุดหลวมมักเกิดที่ส่วนประกอบของทิเบียมากกว่าที่ส่วนประกอบของฟีเมอร์

สาเหตทุ ่ีทำใหภ้ าวะการยดึ เกาะของข้อเข่าเทยี มกับกระดูกของผปู้ ่วยหลุดแยกออกจากกันโดยไม่ไดเ้ กิดจากการ

ติดเชื้อจะเกี่ยวข้องกับสองสาเหตุหลัก คือ ตำแหน่งของข้อเข่าเทียมผิดปกตแิ ละภาวะการสลายกระดูก และมี

ปัจจัยสำคญั ทท่ี ำใหเ้ กิดการหลุดหลวมนี้ คอื ชนดิ ของข้อเขา่ เทยี มทเ่ี ลือกใช้ไมเ่ หมาะสม

การพจิ ารณาคดั เลือกผู้ป่วยไม่เหมาะสมและทักษะในการผา่ ตดั ท่ีไม่ดีพอจดั เป็นสาเหตุหลกั ในการเกิดภาวะนี้

ตารางท่ี 1 Differential Diagnosis for Painful Total Knee Arthroplasty

Intraarticular Loosening Infection, Patellofemoral problems, Component wear or

breakage, Osteolysis, Instability, Malalignment, Arthrofibrosis,

Hematosis, Popliteal impingement, Loose bodies

Periarticular Neuroma, Fracture heterotopic ossification, Bursitis

Extraarticular Complex regional pain syndrome, Hip or spine pathology

Vascular etiology, Psychological problems

การซักประวัติเริ่มตั้งแต่ก่อนได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม สาเหตุของข้อเข่าเสื่อมชนิดปฐมภูมิ

มกั พบในคนสูงอายุ น้ำหนักตัวมาก อาการค่อยเปน็ ค่อยไป หรอื ขอ้ เขา่ เสือ่ มชนิดทุติยภูมิมักมสี าเหตุนำมาก่อน

เช่น เคยได้รับอุบัติเหตุมาก่อน มีการติดเช้ือ เป็นโรคไขขอ้ อักเสบหรือเป็นโรคปลายประสาทข้อตอ่ อักเสบหรอื

เคยได้รับการผ่าตัดใดๆ บริเวณข้อเข่ามาก่อนหรือไม่ ระยะเวลาที่เป็นข้อเข่าเสื่อม ระดับอาการเจ็บปวด

กล้ามเนื้อรอบข้อเข่าไม่แข็งแรง ข้อเข่างอเหยียดและมีความไม่มั่นคงมาก่อนหรือไม่และการใช้เคร่ืองชว่ ยพยุง

ประวัติหลังการผ่าตัด ซึ่งในกรณีที่ผู้ป่วยที่มีปัญหาข้อเข่าเทียมหลุดหลวม หรือมีการติดเชื้อที่ผ่านทางกระแส

เลือดมักจะมีช่วงเวลาท่ีไม่มีอาการปวดใช้งานได้ปกติมาก่อน แต่หากเกิดจากความผิดพลาดทางเทคนิคการ

ผ่าตัดและผู้ป่วยที่เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากความไวของเส้นประสาทผิดปกติจะไม่มีช่วงเวลาหายปวดเลย หาก

อาการปวดหลังผ่าตัดไม่เปลี่ยนแปลงอาจจะเป็นโรคอื่นที่ได้ เช่น โรคกระดูกสันหลังเสื่อมกดทับเส้นประสาท

2

หมอนรองกระดูกเคลื่อนกดทับเส้นประสาท โรคข้อสะโพกเสื่อม ดังน้ันการซักประวัติอาการปวดจะต้อง
ครบถ้วนเพื่อดูลักษณะของอาการปวด ตำแหน่ง อาการปวดร้าว ปัจจัยที่ทำให้แย่ลง ปัจจัยที่ทำให้ดีข้ึน
โดย Laskin ไดแ้ บ่งอาการปวดออกเป็น 7 ชนิด คือ

1. ปวดขณะเริ่มกา้ วเดินจะเกิดข้นึ เฉพาะเร่ิมลงนํา้ หนักและดขี นึ้ หลงั จากเดนิ ไปไม่กี่กา้ ว อาการปวด
จะดีขึน้ หลงั จากการผา่ ตดั เปล่ียนข้อเข่าเทยี มแบบใชซ้ ีเมนต์ 4-6 สัปดาห์ ถ้าอาการปวดยังคงอยู่อาจเกิดจาก
ข้อเทียมหลดุ หลวม

2. ปวดขณะลงน้ำหนักเกดิ จากสาเหตทุ างกลซึ่งอาการดีขน้ึ เมอ่ื ผู้ป่วยนงั่ ไม่มีการลงน้ำหนัก
3. ปวดหลังผ่าตัดใหม่เกิดจากเลือดในข้อเขา่ อาการจะดีขน้ึ หลงั ผา่ ตัดภายในไม่กส่ี ปั ดาห์
4. ปวดเวลาเหยียดเข่าสุดเกิดจากข้อเข่าเทียมลอยหรือกระดกู งอกทางด้านหลงั
5. ปวดเวลางอเขา่ สดุ เกิดจากการกระทบกันของกระดกู งอกหลงั กระดูกฟเี มอร์กับข้อเขา่ เทยี ม
ส่วนทิเบยี
6. อาการปวดขณะข้นึ หรอื ลงบันไดเกดิ จากความผิดปกติของกลไกการเหยยี ดข้อเขา่ (extensor
mechanism)
7. อาการปวดขณะพัก แสดงว่ามีการอักเสบอยู่อาจเกดิ จากการติดเช้ือหรอื ไม่ก็ได้ ถา้ ไม่เคยมอี าการดี
ข้นึ หลังการผ่าตัดเลย และควรคดิ ถงึ complex regional pain syndrome (CRPS) ด้วย
การตรวจร่างกายต้องตรวจอย่างละเอียดรอบคอบ ตรวจดูข้อต่อข้างเคียง เช่น ข้อสะโพก ข้อเท้า
กระดูกสันหลงั และตรวจระบบประสาท โดยเร่ิมจาก ดู คลำ ขยับ วัด และการตรวจพเิ ศษ โดยเริ่มจากสังเกต
ตงั้ แต่ลักษณะการยืน การเดิน การลกุ จากเกา้ อขี้ องผปู้ ่วย ในผปู้ ่วยที่มปี ัญหาเรื่องความไม่มัน่ คงจะเดินแบบเข่า
ติดเกร็งระวังข้อเข่าตลอดเวลา ผู้ป่วยมีปัญหาข้อเทียมหมุนผิดปกติไปก็เห็นเท้าหมุนผิดปกติเวลาก้าวเดิน
ดูลักษณะของผิวหนัง กล้ามเนื้อข้อเข่า แผลผ่าตัด คลำชีพจร คลำอุณหภูมิของผิวหนัง หาตำแหน่งกดเจ็บ
ในผปู้ ่วยที่มีปัญหาข้อเข่าเทยี มหลุดหลวมจะกดเจ็บบรเิ วณรอยต่อของข้อเขา่ เทยี มกับกระดูกซง่ึ พบบ่อยบริเวณ
รอยต่อระหว่างข้อเข่าเทยี มส่วนทิเบียกับกระดูกทิเบีย กดเจบ็ บริเวณแนวข้อเขา่ อาจเกิดจากการเสียดสีของข้อ
เข่าเทียมกับเอ็นรอบข้อเข่า อาการปวดหรือเสียงในขณะงอเหยียดเข่า ปวดเวลาใด ตรวจสอบความไม่มั่นคง
ของข้อเข่าด้านหน้าหลัง และแนวด้านในและด้านนอกทั้งใน ขณะงอเข่าที่ 0, 30 และ 90 และตรวจการ
เคลื่อนไหวลกู สะบ้า
การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม ภาพรังสีประกอบด้วย anteroposterior (AP) weight bearing
radiograph, lateral radiograph, skyline view ห ร ื อ merchant view, full-length anteroposterior
weight bearing radiograph (scanogram) (รูปที่ 1, 2) เพื่อวัด mechanical axis และ anatomical axis
จ า ก ภ า พ ร ั ง ส ี ส า ม า ร ถ แ ส ด ง alignment, component position, cementation technique แ ล ะ
osteolysis

รปู ท่ี 1 Normal anatomy ของ lower extremity รปู ท่ี 2 Scanogram

3

ภาพถ่ายรังสีด้าน AP นั้นข้อเข่าเทยี มสว่ นฟีเมอร์ควรทำมุม valgus 5-7 องศา กับ anatomical axis
ของกระดกู ฟเี มอร์และข้อเขา่ เทียมสว่ นทเิ บียควรตง้ั ฉากกับ anatomical axis ของกระดูกทิเบีย ตำแหน่งของ
ข้อเทียมควรอยู่ชิดขอบด้านนอกทั้งกระดูกฟีเมอรแ์ ละทิเบีย แต่ถ้าเป็นไปได้ข้อเข่าเทียมส่วนทิเบียควรมีขนาด
เต็มหน้าตัดกระดูกทิเบียและอยู่ตรงกึ่งกลาง ภาพรังสี lateral นั้น ข้อเข่าเทียมส่วนฟีเมอร์ควรขนานกับ
แกนกลางของกระดูกฟีเมอร์ไม่คว่ำหรือเงย และ anterior flange สัมผัสกับขอบหน้าของกระดูกฟีเมอร์
ข้อเข่าเทียมส่วนทิเบียควรเทเอียงลงด้านหลังเล็กน้อยแต่ไม่เกิน 10 องศาขึ้นอยู่กับชนิดของข้อเข่าเทียมที่ใช้
ระยะระหว่างขอบล่างของสะบ้าเทียมกับระดับของข้อเข่า (joint line) ควรอยู่ในตำแหน่งเดิมเหมือนกับก่อน
ผ่าตัด cement bone interface ควรจะมี radiolucent line น้อยกว่า 2 มิลลิเมตร การเปรียบเทียบกับ
ภาพรังสีเดิมมีประโยชน์อย่างมากโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีข้อเข่าเทียมหลุดหลวมจะพบข้อเข่าเทียมเปลี่ยน
ตำแหน่งของซีเมนต์แตกหัก พบ radiolucent line โดยรอบรอยต่อของกระดูกกับข้อเข่าเทียมหรือ
radiolucent line ที่มีขนาดขยายใหญ่ขึ้น ภาวะการสลายกระดูกของกระดูกฟีเมอร์ดูได้ยากในภาพรังสีในท่า
ถ่ายด้านหน้าแต่สามารถพบเห็นได้ในบริเวณ epicondyle ซึ่งเป็นบริเวณที่พบได้บ่อย ในภาพรังสีทา่ skyline
view ให้รายละเอียดเกี่ยวกับสะบ้าเทียม หลังการผ่าตัดกระดูกลูกสะบ้าที่เหลืออยู่ควรหนาเกินกว่า
12 มิลลิเมตรและเมื่อรวมกบั ความหนาของสะบ้าเทียมควรจะมขี นาดเท่าเดิมกับก่อนการผา่ ตดั

Fluoroscopy ข้อดี คือสามารถปรับเอนจนขนานกับรอยต่อของข้อเทียมกับกระดูกได้ทำให้เห็น
radiolucent line ชัดเจน สามารถดูการเคลื่อนที่ของสะบ้าเทียมได้สามารถทำ stress test เพื่อดูการทำงาน
ของ collateral ligament ได้ส่วนComputer Tomography มีประโยชน์ในการประเมินตำแหน่งของข้อเข่า
เทยี มใชด้ ตู ำแหน่งการหมุนของข้อเข่าเทียมสว่ น ฟเี มอรแ์ ละดูตำแหน่งการหมุนของขอ้ เขา่ เทยี มส่วนทิเบียและ
ยังมีประโยชน์ในการประเมินการสูญเสียของกระดูก ส่วนภาพถ่าย Megnetic Resonance Imaging (MRI)
มีการใช้ค่อยข้างน้อย เนื่องจากปัญหาของโลหะรบกวนผลของภาพ ต่อมาได้มีการพัฒนา ให้ได้ภาพที่ออกมา
ชัดเจนขน้ึ ปัจจุบนั มีสามารถใช้ในการประเมิน soft tissue, metal bone interface, polyethylene spacer
ในบางแหง่ สามารถช่วยแยก aseptic loosening จาก septic loosening ไดด้ ้วย
การตรวจทางห้องปฏบิ ัติการ

คา่ Complete Blood Count (CBC) จะพบวา่ จำเม็ดเลือดขาวในระดบั ปกติ ถ้าจำนวนเม็ดเลือดขาว
สูงมากผิดปกติแสดงว่ามีความสำคัญอาจเป็นการติดเชื้อที่รุนแรงได้และติดเชื้อเข้าในกระแสเลือดได้
ค่า Erythrocyte sedimentation rate (ESR) เป็นค่าที่ไม่มีความจำเฉพาะเจาะจงต่อการติดเชื้อ อาจตรวจ
พบค่านี้ได้นานถึง 1 ปีหลังการผ่าตัดซึ่งควรจะลดลงภายใน 1 เดือนหลังผ่าตัด สามารถตรวจพบค่านี้สูงจากมี
การติดเชอื้ การอกั เสบ มะเรง็ ได้ สว่ นค่า C-reactive protein (CRP) เปน็ คา่ ที่มปี ระโยชนโ์ ดยจะมคี ่าสูงสุดที่
48 ชั่วโมงหลงั ผ่าตดั และจะกลับมาปกตภิ ายใน 2-3 สปั ดาห์ การวินจิ ฉยั ว่ามีการ

ตารางที่ 2 การวนิ ิจฉัยการติดเช้ือในข้อเขา่ เทียมและขอ้ สะโพกเทียม ปี พ.ศ. 2561 (2018)

4

ติดเชื้อของข้อสะโพกเทียมของ Spangehl และคณะพบว่าค่า CRP มากกว่า 10 mg/L โดยมีความไวเท่ากับ
0.96 และความจำเพาะเท่ากับ 0.92 และค่า ESR มากกว่า 30 mm/hour จะมีความไวเท่ากับ 0.85
และความจำเพาะเทา่ กบั 0.82 การดูดน้ำในข้อเขา่ ส่งตรวจ (Knee Aspiration) มปี ระโยชนใ์ นการช่วยวินิจฉัย
แยกภาวการณ์ติดเชื้อ ควรให้ความสำคัญตั้งแต่แรก ไม่ควรใช้ยาชาระงับปวดเฉพาะที่เพราะมีฤทธิ์ยับย้ัง
แบคทเี รียได้ทำให้เพาะเช้ือไม่ข้ึน โดยควรส่งตรวจนับเซลลเ์ ม็ดเลือดขาวและเพาะเชื้อ สำหรบั ค่าที่แสดงถึงการ
ติดเชื้อในข้อเข่าเทียมนั้น การตรวจชิ้นเนื้อในระหว่างการผ่าตัด (intraoperative frozen section) ความ
แม่นยำในการแปลผลขึ้นอยู่กับพยาธิแพทย์ที่มีความชำนาญ และการเก็บชิ้นเนื้อในบริเวณที่สงสัยว่ามีการตดิ
เชื้อหลายตำแหน่ง ล่าสุดได้มีข้อบ่งชี้การติดเชื้อในข้อเข่าเทียมและข้อสะโพกเทียม โดยJavad Parvizi
และคณะเมื่อ ปี พ.ศ. 2561 (ค.ศ.2018) พบว่ามีความไวเทา่ กับร้อยละ 97.7 และความจำเพาะเท่ากับร้อยละ
99.5 ต่อการวินิจฉัยการติดเชื้อในข้อเข่าเทียมและข้อสะโพกเทียม โดยแบ่งเป็น Major criteria Minor
criteria และ Inconclusive preop score ซ่ึงมีค่าคะแนนดังตารางท่ี 2
แนวทางการรกั ษา

การรักษาภาวะที่การยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกับกระดูกของผู้ป่วยหลุดแยกออกจากกันโดยไม่ได้เกิด
จากการติดเชื้อในปัจจุบัน คือ การผ่าตัดแก้ไขข้อเข่าเทียม (Revision Total Knee Arthroplasty; Revision
TKA) โดยการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมมีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นทั่วโลกข้อมูล Revision TKA จะมีอุบัติการณ์
เพิ่มขึ้นถึง 60% ในปี ค.ศ. 2030 Revision TKA มีความยุ่งยากซับช้อนมากกว่าการทำ Primary TKA อีกท้ัง
ผลการรักษาก็ด้อยกว่า และยังรวมไปถึงการใช้ทรัพยากรที่มากกว่า ระยะเวลาการนอนในโรงพยาบาล
และค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลท่ีสูงกว่า จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่แพทย์ออร์โธปิดิกส์ ผู้จะทำการผ่าตัด
แก้ไขจะต้องมีความเข้าใจในหลักการเป็นอย่างดี ควรจะให้ความสำคัญการประเมินก่อนการผ่าตัดเป็นพิเศษ
เริ่มตั้งแต่ประวัติและการตรวจร่างกายเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีการติดเชื้อ ประกอบกับการเปลี่ยนแปลงของ
ภาพรงั สี โดยยึดหลักการผ่าตดั แก้ไขขอ้ เข่าเทยี มดัง 6 ขน้ั ตอนต่อไปน้ี

1. การลงแผลผ่าตัด ในกรณีที่มีหลายแผลผ่าตัดแนะนำให้เลือกลงมีดในตำแหน่งนอกสุด หรือหากลง
แผลผ่าตัดใหมจ่ ะตอ้ งมรี ะยะหา่ งของผิวหนังมากกวา่ 6 - 7 เซนตเิ มตรและทำมมุ กบั แผลเดมิ มากกวา่ 60 องศา
กรณีที่ผิวหนังมีความยืดหยุ่นน้อยมากอาจจะต้องพิจารณา skin expansion หรือ flap แผลผ่าตัดเข้าข้อมีวิธี
ต ่ า ง ๆ ด ั ง น้ี standard medial arthrotomy, quadriceps snip, quadriceps turndown ห ร ื อ tibial
tubercle osteotomy (รูปที่ 3 A ) โดยมากแล้ว quadriceps snip มักจะเพียงพอต่อการผ่าตัด ต่อจากนั้น
แนะนำให้ lysis adhesion ท้ังหมด

รปู ที่ 3 A. quadriceps snip, B. and C. quadriceps turndown, D. E. and F. tibial tubercle
osteotomy

2. การนำข้อเข่าเทยี มเดมิ ออกควรจะทำในแนวแกนฟีเมอร์หรอื ทิเบยี ซงึ่ แนะนำวา่ ใช้ saw blade
(รปู ที่ 4) หรือ diamondtipped drill ซง่ึ จะชว่ ยลดการสญู เสียกระดกู ไดด้ ี แลว้ จงึ ใช้ osteotome ในการแยก
ข้อเข่าเทยี มเดิมออก

5

รูปท่ี 4 การใช้ saw blade แยกแยกผิวระหว่างข้อเข่าเทียมกบั ซีเมนต์
3. การจัดการสว่ นที่หายไปของกระดูก ทัง้ ท่ีเกดิ จากภาวะการสลายกระดูกเอง หรือจากการขอ้ เข่า
เทียมเดมิ ออก โดยประเมิน ตาม Anderson Orthopaedic Research Institute Bone Defect
Classification (AORI) Classification (รปู ท่ี 5) ซง่ึ สามารถบอกตำแหน่งและส่วนท่ีหายไปของกระดกู
และชว่ ยในการวางแผนการผา่ ตดั ไดด้ ี โดยบอกทัง้ ส่วนฟีเมอร์และทเิ บยี แบ่งออกเป็น 3 ประเภทตาม
รายละเอียดดังตอ่ ไปน้ี
Type I intact metaphyseal bone with structurally sound of cancellous bone, and no
evidence of compoment subsidence
Type II damaged of metaphyseal cancellous bone with subsidence of the
component or joint line alleviation attributable to bone loss divided into
Type II A when single condyle is involved
Type IIB when both condyles have affected
Type III deficient metaphyseal bone that compromises a major segment of the
condyle or plateau

รูปท่ี 5 Anderson Orthopaedic Research Institute Bone Defect Classification(AORI)
เทคนิคในการผ่าตัดแก้ไขเพื่อแก้ไขกระดูกส่วนที่หายไป ได้แก่ การใช้ซีเมนต์ การใช้ซีเมนต์และสกรู
กระดูกปลูกถ่ายชดเชย (autograft, allograt, structural and morcelised, impaction graft, massive
structural allograft, allograft prosthesis composite) Non-modular augmentation ห รื อ
Megaprosthesis Modular augmentation prosthesis ข ้ อ เ ข ่ า เ ท ี ย ม แ บ บ Custom made Bone
substitutes, Bone Morphogenetic Protein (BMP) Trabecualr metal implant (Tantalum)
การเลือกใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายๆ อย่างอัน ได้แก่ อายุและสถานะของผู้ป่วย, ลักษณะ, ขนาดและ
ตำแหน่ง ความพร้อมของเครื่องมือและที่สำคัญคือความถนัดของศัลยแพทย์เอง ตัวอย่างเช่น AORI Type I
สามารถ กระดูกหรือซีเมนต์ (ในผู้ป่วยสูงอายุ) สำหรับ Type II หากไม่มากเกิน 5 มิลลิเมตร (มม.) สามารถท่ี
จะใช้เป็นซีเมนต์ได้ ถา้ กระดูกส่วนทห่ี ายไปขนาด 5-10 มม.อาจใช้กระดูกและสกรู หรือซเี มนตแ์ ละสกรู แต่ถ้า
เกิน 1 เซนติเมตรจะต้องพิจารณาใช้เหล็กเสริมหรือกระดูกชิ้นใหญ่ร่วมกับเสริมแกนเพื่อกระจายน้ำหนักไปท่ี
กระดูกสว่ น diaphysis

6

4. การเตรียมกระดูกส่วนฟีเมอร์และทิเบีย ขั้นตอนการทำจะต้องเข้าใจในหลักการ flexion
และ extension gap โดยเรม่ิ ตน้ จากการทำการตัดกระดูกทิเบียให้ต้ังฉากกบั mechanical axis ซึ่งจะช่วยใน
การตั้งการหมุนของข้อเข่าเทียมส่วน ฟีเมอร์ร่วมกับ epicondylar axis ถัดไปคือการสร้าง flexion
และ extension gap จากการเลือกขนาดของข้อเข่าเทียมส่วนฟีเมอร์หรืออุปกรณ์เสริมที่เหมาะสม มักจะพบ
ปัญหาของกระดูกส่วนที่หายไปด้านหลังของกระดูกฟีเมอร์ซึ่งจะส่งผลต่อ flexion gap ที่กว้างกว่าที่ควรจะ
เป็น (รูปที่ 6) ข้อแนะนำคือควรจะทราบขนาดข้อเขา่ เทยี มสว่ นฟเี มอร์เดมิ ที่ใส่ไว้

รปู ท่ี 6 Femoral component and tibial component กับExtension gap และ flexion gap
5. การต่อเสริมแกน ส่วนมากจะพบปัญหาเรื่องกระดูกส่วนที่หายไปทำให้กระดูกที่จะรองรับข้อเข่า
เทียมไม่แข็งแรงพอ อีกทั้งคุณภาพของกระดูกเองอาจจะด้อยลงด้วย จึงแนะนำให้ใช้การต่อเสริมแกน
โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าจำเป็นต้องใช้ constrained implant ในกรณีท่ีโพรงกระดูกไม่ตรงแนะนำให้ใช้ short
หรอื offset stem (รูปที่ 7) cemented stem หรือ sleeve

รปู ที่ 7 Offset stem รปู ที่ 8 Joint Line Restoration ในการทำ Revision TKA

6. ตำแหน่งระดับผิวข้อโดยทั่วไปการผ่าตัดแก้ไขข้อเข่าเทียมจะทำให้ระดับผิวข้ออยู่ท่ีตำแหน่งเดิม
ค่อนข้างเป็นเรื่องยากมาก เริ่มต้นต้องประเมินตำแหน่งระดบั ผิวข้อเดมิ ก่อน ซึ่งสามารถทำได้โดยถ่ายภาพรังสี
เข่าขา้ งปกตแิ ลว้ วัดระยะหา่ งจาก tibial tubercle หรอื เปรยี บเทยี บตามตำแหน่งว่าอยูเ่ หนอื ตอ่ fibular head
ประมาณ 14 มม. และห่างจาก lateral และ medial epicondyle ประมาณ 23 และ 28 มม. ตามลำดับ โดย
มีรายงานพบว่าถ้าระดับผิวสูงกว่าปกติมากเกิน 8 มม. จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอันได้แก่ ปัญหาเกี่ยว
กระดูกสะบ้า ปวดข้อเขา่ เทยี มด้านหนา้ เป็นต้น

7. ขอ้ เข่าเทยี มชนดิ มีการจำกัด (prosthetic constraint) หลักการสำคัญ คือการเลือกใช้ข้อเข่าเทียม
ชนิดมีการจำกัดที่นอ้ ยทีส่ ุดที่ยังสามารถมั่นคงและใกล้เคียงปกติ เนื่องจากข้อเข่าเทียมชนิดมีการจำกัดยิ่งมาก
ยิ่งจะทำให้การหลุดหลวมได้เร็วขึ้น สามารถแบ่งชนิดของข้อเข่าเทียมชนิดมีการจำกัดได้ดังต่อไปน้ี
1.Semiconstrained ไดแ้ ก่ posterior cruciate ligament-preserving (CR), posterior cruciate ligament
sacrificing (PS) 2. Non-linked constrained (รูปที่ 9) ได้แก่ Total Condylar Contrain, Varus-Valgus
Contrain 3. Linked constrained ได้แก่ Rotating-hinge design (รูปที่ 10) รวมถึง Megaprosthesis
การเลือกใช้ต้องพิจารณาในหลายด้านอันได้แก่ คุณภาพของเอ็นด้านในและด้านนอกข้อเข่า กระดูกส่วนท่ี
หายไป ความสมดุลของช่องว่างและกลไกการเหยียดเข่า เราสามารถเลือกใช้ semiconstrained prosthesis
ได้ในกรณีที่ valgus-varus stability ยังดีอยู่และ flexion gap ไม่มากเกินไปซึ่งแนะนำการใช้ PS design
ในรายท่ีขาดคุณสมบัตขิ ้างต้นแนะนำให้เลือกใช้ Nonlinked constrained แตถ่ ้ามีกระดูกส่วนทหี่ ายไปจำนวน
มากและมคี วามไมส่ มดลุ ในแนวหนา้ หลงั หรือมีการสญู เสียกลไกการเหยียดเขา่ แนะนำให้ใช้ link-constrained

7

รปู ที่ 9 Non-linked constrained รูปที่ 10 Linked constrained

8. การจัดการกระดูกสะบ้า ข้อเข่าเทียมส่วนกระดูกสะบ้ามักจำเป็นต้องประเมินและเลือกวิธีรักษา
ในขณะทำการผ่าตดั โดยในรายท่ีข้อเข่าเทียมส่วนกระดูกสะบ้ายังดีอยู่ไม่มีความจำเปน็ ที่จะทำใหม่ ส่วนรายที่
มีการหลุดหลวมแนะนำให้ผ่าตัดใหม่โดยพิจารณาจากความหนาที่เหลือของกระดูกสะบ้าโดยถ้าความหนา
มากกว่า 10-12 มม. สามารถที่จะใส่โพลีเอธทิลีนได้ แต่ในกรณีที่เหลือความหนากระดูกสะบ้าเหลือน้อยกว่า
10-12 มม.หรอื ไมเ่ หลอื เนอ้ื ทใี่ นการยดึ แลว้ นั้นมีทางเลอื กดังตอ่ ไปน้ี

1. Patelloplasty โดยทั่วไปมักได้ผลไมด่ ี มักจะเกิดปัญหาปวดเขา่ ดา้ นหนา้ ได้
2. การปลกู ใสก่ ระดูกมีรายงานโดย Hanssen ADและคณะใน Revision TKA 9 รายพบวา่ กระดกู
สะบา้ หนาข้ึนและ knee society score ดีขน้ึ อย่างมีนยั สำคัญ
3. Trabecular metal augmentation มีรายงานผลใน Revision TKA 11 ราย พบว่าหลังจาก
ติดตามผลที่เฉลี่ย 32 เดือน knee society score ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญและ range of motion เพิ่มขึ้นจาก
62 เป็น 103 องศา
การดูแลหลังการผ่าตัดหลักการทั่วไปเหมือนกับในกรณีผ่าตัดข้อเข่าเทียม คือ ควบคุมอาการปวด
ฝึกเหยียดงอเข่า และการฝึกเดิน ผลทางคลินกิ ของ Revision TKA นั้นด้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับ Primary
TKA ศึกษาจากรายงานต่างๆ พบว่าผู้ป่วยที่มีผลการรักษาในเกณฑ์ดีมากและเกณฑ์ดี อยู่ระหว่างร้อยละ
46- 89 โดย Haas SB และคณะรายงานการใชง้ านท่ี 10 ปีเทา่ กับร้อยละ 80 ภาวะแทรกซ้อนพบอยู่ท่ปี ระมาณ
ร้อยละ 30 ส่วนการติดเชื้อมีอุบัติการณ์ ระหว่างร้อยละ 4.5-9 ปัจจุบันนิยมใช้เป็น modular systems
ซ่ึงผลการรกั ษาที่ดี 10 ปี ถงึ ร้อยละ 95.7 โดยทั่วไป overall results ภายหลงั การทำ revision TKA มี short-
term results ท่ี 5 ปี อยู่ในเกณฑ์ดี แตใ่ น mid-term และ long-term results ยงั คงไมค่ ่อยดนี ัก โดยท้ังนี้ยัง
ข้นึ อยูก่ ับปัจจัยหลายเรือ่ ง เช่น ข้อเข่าเทยี ม ศลั ยแพทยอ์ อร์โธปิดิกส์และเทคนคิ การผา่ ตดั
2.วตั ถปุ ระสงค์ของการศึกษา
เพื่อศึกษาเปรียบเทียบการวินิจฉัยโรค การรักษาโดยการผ่าตัดแก้ไขข้อเข่าเทียมและผลการผ่าตัด
ในผู้ป่วยที่ทีภาวะที่การยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกับกระดูกของผู้ป่วยหลุดแยกออกจากกัน โดยไม่ได้เกิดจาก
การตดิ เช้อื : กรณีศึกษา 2 ราย
3.วิธกี ารศึกษา
ศึกษาจากผู้ป่วยที่มีภาวะที่การยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกบั กระดูกของผู้ป่วยหลุดแยกออกจากกนั โดย
ไม่ไดเ้ กิดจากการตดิ เชอื้ ท่ีเข้ามารับการรักษาท่ีหอผู้ปว่ ยศลั ยกรรมออรโ์ ธปดิ ิกส์ โรงพยาบาลเจ้าพระยายมราช
ต้งั แต่วนั ที่ 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2562 - วนั ที่ 31 มกราคม พ.ศ. 2564 จำนวน 2 ราย ดำเนินการเก็บขอ้ มูลผปู้ ่วย
ตั้งแต่แรกรับจากผู้ป่วย ญาติ พยาบาล ทีมสหวิชาชีพ และเวชระเบียนประวัติการรักษา โดยใช้กรอบแนวคิด
แบบแผนสุขภาพของกอร์ดอนมาเป็นแนวทางในการประเมินภาวะสุขภาพของผู้ป่วยทั้งทางด้านร่างกายจิตใจ
อารมณส์ ังคมและจิตวิญญาณกำหนดข้อวินิจฉยั แล้วนำมาเปรียบเทยี บและสรุปอภิปรายผล

8

4.ผลการศึกษา
กรณีศึกษารายที่1 เป็นผู้ป่วยเพศหญิง อายุ 65 ปี วินิจฉัยเป็นภาวะทีก่ ารยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกบั

กระดกู ของผปู้ ว่ ยหลดุ แยกออกจากกันโดยไม่ไดเ้ กดิ จากการติดเชื้อมีอาการปวดเข่าขวาเวลายืน เดินลงน้ำหนัก
ตั้งแต่เวลา 3 เดือนหลังการผ่าตัดจนถึงปัจจุบันเป็นเวลา 3 ปี สาเหตุเกิดจากการบิดหมุนเข้าในของข้อเข่า
เทียมส่วนทิเบียและการก้มงอมากเกินไปของข้อเข่าเทียมส่วนฟีเมอร์ รักษาโดยการผ่าตัดแก้ไขเปลี่ยน
ขอ้ เขา่ เทียม

กรณีศึกษารายที่ 2 เป็นผู้ป่วยเพศชาย อายุ 79 ปี วินิจฉัยเปน็ ภาวะทีก่ ารยดึ เกาะของขอ้ เขา่ เทยี มกบั
กระดูกของผู้ป่วยหลุดแยกออกจากกันโดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อเช่นกัน ประวัติปัจจุบัน 9 ปี ก่อนมา
โรงพยาบาลผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม มีอาการปวดเวลายืนลงน้ำหนักเป็นเวลา 1 ปี และเป็น
มากขึ้นเป็นเวลา 3 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล อาการปวดจะเกิดขึ้นเวลาลุกยืนจากเก้าอี้และเดินลงน้ำหนัก
เดินไปสกั ระยะจะปวดลดลง สาเหตุเกดิ จากมีการยุบตวั ลงของข้อเข่าเทียมด้านทิเบียลงทางด้านในของกระดูก
ทเิ บียและได้รับการรกั ษาโดยการผา่ ตดั แกไ้ ขเปล่ยี นข้อเข่าเทียมเช่นเดียวกัน

ผู้ป่วยทั้งสองรายไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด สามารถงอเหยียด ได้ที่ 0 ถึง 90 องศาในวัน
จำหน่ายนอนโรงพยาบาล 6 วันทั้งสองราย ผลติดตามอาการผู้ป่วยหลังการผ่าตัดที่ 2 สัปดาห์, 6 สัปดาห์,
3 เดือน, 6 เดือนและ 12 เดือน พบว่าไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาตลอดการติดตามอาการหลังการ
ผ่าตดั
การเปรียบเทียบข้อมลู กรณศี ึกษา

ผู้ป่วยทั้งสองรายได้รับการวินิจฉัยเป็นภาวะที่การยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกับกระดูกของผู้ป่วยหลุด
แยกออกจากกันโดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อเช่นเดียวกันแต่มีสาเหตุการเกิดที่แตกต่างกัน ซึ่งได้ทำการเปรียบ
เทียมกรณีศึกษาทั้งสองนี้ ตามประเด็นต่อไปน้ี คือการวินิจฉัยโรค ตำแหน่งพยาธิสภาพ การรักษาและผล
ตดิ ตามอาการผปู้ ่วยหลังการผ่าตัด ดงั ตารางเปรียบเทยี บกรณศี ึกษา (ตารางที่ 3 และตารางท่ี 4)

9

ตารางท่ี 3 การเปรยี บเทยี บขอ้ มลู กรณศี กึ ษา

รายการ กรณศี กึ ษารายท่ี 1 กรณีศกึ ษารายท่ี 2
เพศชาย อายุ 79 ปี สถานภาพ
ขอ้ มูลส่วนบคุ คล เพศหญิง อายุ 65 ปี สถานภาพสมรส สมรส
อาชพี พอ่ บ้าน ผู้ดูแลภรรยาและบุตร
อาชพี แม่บ้าน ผดู้ แู ลสามแี ละบุตร 23 พฤศจิกายน พ.ศ. 2562

วนั ที่เข้ารับการ 12 พฤศจิกายน พ.ศ. 2562 29 พฤศจกิ ายน พ.ศ. 2562
ปวดเขา่ ขวามากข้นึ เวลายืนลง
รักษา นำ้ หนักเป็นเวลา 3 เดอื นกอ่ นมา
โรงพยาบาล
วนั ที่จำหน่าย 18 พฤศจกิ ายน พ.ศ. 2562 9 ปี กอ่ นมาโรงพยาบาลผ้ปู ว่ ยไดร้ บั
การวินจิ ฉัยเป็นโรคข้อเข่าขวาเสือ่ ม
อาการสำคญั ปวดเข่าซา้ ยเวลายนื เดินลงนำ้ หนักตงั้ แตเ่ วลา ไดก้ ารผ่าตัดเปล่ยี นข้อเข่าเทียมจาก
โรงพยาบาลอ่นื ตลอด 8 ปี หลงั การ
3 เดอื นหลังการผา่ ตัดจนถึงปัจจบุ ันเปน็ เวลา ผา่ ตัดขอ้ เข่าเทียมไม่มีอาการปวด
1 ปี ก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการ
3 ปี ปวดเวลายืนลงน้ำหนกั และเป็นมาก
ขึ้นเป็นเวลา 3 เดือนก่อนมา
ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วย 3 ปีก่อนมาโรงพยาบาลผปู้ ่วยได้รบั การ โรงพยาบาล อาการปวดจะเกิดขน้ึ
เวลาลกุ ยนื จากเกา้ อแ้ี ละเดนิ ลง
ปัจจุบัน วินิจฉัยเป็นโรคข้อเข่าขวาเสื่อมได้การผา่ ตดั นำ้ หนกั เดินไปสกั ระยะจะปวด
ลดลง
เปลี่ยนข้อเข่าเทียมจากโรงพยาบาลอื่น 3 โรคข้อเข่าเทียมหลดุ หลวมโดยไม่ได้
เกิดจากการติดเชอ้ื ของข้อข้อเขา่
เดือนหลงั การผา่ ตัดข้อเขา่ เทียม ไมม่ ีอาการ เทียมดา้ นขวา (Aseptic loosening
of total knee arthroplasty of
ปวดเวลายนื เดนิ ลงน้ำหนัก ไม่มเี ขา่ บวม 3 right knee )
Revision TKA
เดอื นหลังการผ่าตัดจนถงึ ปจั จุบันเป็นเวลา 3

ปี มีอาการปวดเวลายืนเดนิ ลงน้ำหนัก เขา่

บวมเปน็ ๆหายๆ เป็นมากเวลาขึ้นลงบนั ได

เขา่ ไม่โกง่ มากขึ้นแตร่ สู้ ึกหลวมเวลาเดนิ

การวนิ จิ ฉยั โรค โรคขอ้ เข่าเทียมหลุดหลวมโดยไมไ่ ดเ้ กิดจาก
การติดเช้ือของข้อขอ้ เข่าเทยี มด้านขวา
(Aseptic loosening of total knee
arthroplasty of right knee )

การรักษา Revision TKA

10

ตารางท่ี 4 กรณีศึกษาเปรียบเทียบ

ประเดน็ กรณีศึกษา กรณศี ึกษา การวเิ คราะห์

เปรียบเทยี บ รายท่ี 1 รายที่ 2 ผู้ป่วยทั้ง 2 รายได้รับการวินิจฉัยโรคเหมือนกันคือภาวะที่การ
ยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกับกระดูกของผู้ป่วยหลุดแยกออก
การ Aseptic Aseptic จากกันโดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ(Aseptic loosening of
วินิจฉยั โรค loosening loosening total knee arthroplasty)ของเข่าขวา
of total of total สาเหตุของภาวะที่การยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกับกระดูกของ
knee knee ผูป้ ว่ ยหลุดแยกออกจากกันโดยไมไ่ ด้เกดิ จากการตดิ เชื้อ คอื
1. ชนดิ ของข้อเขา่ เทยี มทเ่ี ลือกใชไ้ ม่เหมาะสม
arthroplasty arthroplasty 2. การพิจารณาคัดเลือกผู้ป่วยไม่เหมาะสม เช่น การผ่าตัด
ข้อเข่าเทียมในผู้ป่วยที่อายุน้อย มีใช้งานข้อเข่าสูง หรือใน
ผปู้ ่วยที่มนี ำ้ หนักตวั มาก (BMI > 30)
3. ทกั ษะในการผ่าตัดทไี่ ม่ดพี อจัดเป็นสาเหตุหลกั ในปจั จบุ ัน
ปัญหาที่เกิดจากการขาดทักษะในการทำผ่าตัด คือ
สว่ นประกอบของขอ้ เข่าอย่ใู นแนวไมถ่ ูกต้อง ตำแหน่งของ
ส่วนประกอบขอ้ เขา่ เทยี มไม่เหมาะสม ภาวะความตึงของเส้น
เอ็นข้อเขา่ ไม่สมดุลและผลกระทบจากการเคลือ่ นไหวของข้อ
เข่าท่ีจำกัด อาจสรุปไดว้ ่าสาเหตุทที่ ำใหภ้ าวะท่ีการยึดเกาะ
ของขอ้ เขา่ เทยี มกบั กระดูกของผปู้ ่วยหลุดแยกออกจากกันโดย
ไมไ่ ดเ้ กิดจากการติดเชอ้ื จะเก่ียวขอ้ งกบั สองสาเหตหุ ลกั คือ
ตำแหนง่ ของข้อเข่าเทยี มผดิ ปกติและภาวะการสลายกระดูก
โดยตำแหน่งของข้อเขา่ เทียมผิดปกตจิ ะพบการจำกดั
(constraint)ระหวา่ งสว่ นประกอบของข้อเพิม่ ข้ึนในขณะ
เคลื่อนไหวของข้อเข่า ซึง่ สว่ นประกอบของข้อเทียมส่วน
ฟเิ มอร์และทเิ บยี มีโอกาสเกดิ การอยู่ในตำแหนง่ ไม่เหมาะสมได้
ลง 6 แบบคอื 1. varus/valgus 2. flexion/extension
3.internal rotation/external rotation 4. anterior
translation /posterior translation 5.medial
translation/lateral translation และ 6. proximal
translation/distal translation

สว่ นประกอบทีล่ กู สะบา้ ของข้อเทียม มีโอกาสเกิด
malalignment หรอื อยใู่ นตำแหน่งไม่เหมาะสม 3 แบบ คือ
1. medial translation/lateral translation 2. proximal
translation/distal translation และ3. anterior
translation/posterior translation

ปัญหาที่เกิดจากการที่ส่วนประกอบของข้อเข่าเทียมอยู่ใน
ตำแหน่งที่ไม่เหมาะสมจะส่งผลให้ขอ้ เข่าเทียมนั้นมีอายุการใช้
งานที่ลดลง เช่น ส่วนประกอบของทีเบียของข้อเทียมมักจะ

11

ประเด็น กรณศี กึ ษา กรณศี กึ ษา การวิเคราะห์
เปรียบเทยี บ รายท่ี 1 รายท่ี 2
เกิดการหลุดหลวมและจมลงในกระดูกทิเบียที่ด้าน
anteromedial เน่ืองจากกระดูกบรเิ วณดังกล่าว
ค่อนข้างบาง ดังนั้นถ้าตั้งส่วนประกอบของทิเบียเลื่อนมาด้าน
medial มากไป จะทำไห้เกิดการหลุดหลวมได้ง่ายย่ิงข้ึน
ในขณะที่ส่วนประกอบของฟีเมอร์ถ้าตั้งชิดทางด้านในจะมีผล
ต่อการเคล่ือนไหวของกระดูกสะบ้าทำให้เกิดการสึกกร่อนของ
โพลีเอธทิลีนของลูกสะบ้า หรือถ้าตั้งส่วนประกอบของฟีเมอร์
สูงหรือต่ำไปจะมีผลต่อ extension and flexion gap ทำให้
เกิดความไม่มั่นคงของข้อขณะงอและเหยียดทำให้การสึก
กร่อนของโพลเี อธทิลีน เศษโพลเี อธทิลีนท่ีเพิ่มข้ึนเหล่าน้ีทำให้
เกดิ การสลายกระดูกนำไปการเกดิ หลดุ หลวมในทสี่ ุด

ภาวะการสลายกระดูกเป็นลักษณะการทำลายเนื้อกระดูก
รอบๆ ส่วนประกอบของข้อเทียม โดยมกั เกิดทีร่ อยต่อระหว่าง
กระดูกและซีเมนต์ในข้อเทียมที่ใช้ซีเมนต์ในการยึดเกาะหรือ
กระดูกกับข้อเข่าเทียมในข้อเทยี มชนิดไม่ใช้ซีเมนต์ทำให้ความ
แขง็ แรงในการยดึ เกาะของข้อเทียมกับกระดูกหลดุ แยกจากกัน
การทำลายกระดูกนี้เกิดจากปฎิกิริยาของร่างกายที่ตอบสนอง
ต่อเศษโพลีเอธทิลีนที่หลุดลอกออกมา สาเหตุที่ทำให้เกิด
ได้แก่ ส่วนประกอบของข้อเข่าเทียมอยู่ในตำแหน่งที่ไม่
เหมาะสม ความสมดลุ ของเอน็ ขอ้ เขา่ ทีไ่ ม่ดี คุณภาพและความ
หนาของโพลีเอธทิลีนที่ใช้ การเลือกใช้ชนิดของข้อเทียมที่มี
constraint มากไป การใช้งานของผู้ป่วยหลังผ่าตัดสูง เมื่อ
ปริมาณเศษของโพลีเอธทิลีนเพิ่มขึ้นจะส่งผล ให้เกิดภาวะการ
สลายกระดูกมากขึ้น นอกจากนี้ยังสามารถเกิดจากความ
หนาแน่นของเนื้อกระดกู ของผู้ปว่ ยได้อีกดว้ ย
อาการและอาการแสดง

ผู้ปว่ ยจะมอี าการปวดขณะลุกจากนัง่ หรือเปลี่ยนอิริยาบถ
ถ้ามีอาการปวดขณะลงนํ้าหนักอาจมีปัญหาเกี่ยวกับความไม่
มั่นคงร่วมด้วย หากปวดขณะขึ้นลงบันไดน่าจะเกี่ยวกับกลไก
การเหยียดเข่าหรือกระดูกสะบ้า ถ้าปวดขณะพักด้วยให้คิดถึง
การติดเชือ้ ในขอ้ เขา่

การตรวจร่างกายควรทำการตรวจที่กระดูกสันหลัง ข้อ
สะโพก และข้อเข่าอย่างละเอียด ที่ข้อเข่าควรตรวจหา
ตำแหน่งที่เจ็บเนื่องจาก การหลุดหลวมพบได้บ่อยที่ข้อเข่า
เทียมส่วนทิเบียจึงพบตำแหน่งที่เจ็บอยู่ใต้ระดับข้อ 1 ซม.
นอกจากนี้ควรตรวจหาปัจจัยร่วมด้วย เช่น ตรวจการ
เคลื่อนไหวของขอ้ เข่า

12

ประเด็น กรณศี ึกษา กรณศี ึกษา การวิเคราะห์
เปรียบเทียบ รายที่ 1 รายท่ี 2
การวินิจฉัยจากภาพถ่ายรงั สี
1. มีการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของส่วนประกอบข้อเข่าเทียม
จากการเปรยี บเทียบภาพถา่ ยทางรงั สเี อกซเรย์
2. พบเงารังสีทะลุผ่าน (radiolucent) ระหว่างข้อเข่าเทียม
และกระดูก ที่ผิวสัมผัสระหว่างกระดูกและซีเมนต์หรือผิว
ระหว่างข้อเข่าเทียมและซีเมนต์ (รูปที่ 11) ถ้าพบเงารังสีทะลุ
ผ่าน >2 มม. ข้อเข่าเทียมนั้นมักจะไม่มีความมั่นคงในการยึด
เกาะกับกระดูกแล้ว การใช้ fluoroscope อาจช่วยในการ
วินิจฉัยในกลุ่มที่มีอาการแต่ภาพถ่ายรังสีไม่เห็นเงา เพราะ
fluoroscope สามารถจัดแนวของรังสีให้ขนานกับผิวของข้อ
เข่าเทยี มทำให้สามารถเงาไดด้ ีขนึ้

รูปที่ 11 Radiolucent line รอบกระดูกฟีเมอร์และข้อเข่า
เทยี ม
3. มกี ารแตกหกั ของซเี มนต์
4. มีการหลุดลอกของเม็ดโลหะ (metal beads) จากผิวของ
ขอ้ เทยี มชนดิ ไมใ่ ชซ้ ีเมนต์ในการยึดเกาะ
5. ภาพถ่ายรังสีร่วมกับการฉีดสารทึบแสงเข้าไปในข้อ
(Arthrogram) จะพบสารทึบแสงแทรกระหว่างกระดูกและ
ซีเมนต์หรอื กระดูกและขอ้ เข่าเทยี ม แตอ่ าจไดผ้ ลลบลวงได้
การตรวจสแกนกระดู ก(Bone scan) เปน็ การตรวจโดยใช้สาร
กัมมันตภาพรังสีซึ่งมักจะใช้ในการช่วยวินิจฉัยแยกโรคข้อเข่า
เทยี มหลดุ หลวมจากการติดเช้อื
การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร
1. การเจาะเลือดตรวจค่า ESR และ CRP เป็นการตรวจเพ่ือ
แยกโรคที่เกดิ จากการตดิ เช้อื
2. การเจาะน้ำจากข้อเข่าส่งตรวจนับเซลล์ในน้ำไขข้อส่ง
ย้อมเช้อื และส่งเพาะเชื้อ
3. อาจตัดเยื่อหุ้มข้อหรือชิ้นเนื้อในข้อเพื่อตรวจทางพยาธิ
วิทยาการวินิจฉัยการติดเชื้อในข้อเข่าเทียมยึดแนวทางการ
วินิจฉัยตามการวินิจฉัยการติดเชื้อในข้อเข่าเทียมและข้อ
สะโพกเทียม ปี พ.ศ. 2561 (2018) (ตารางท่ี 2)

13

ประเด็น กรณีศึกษา กรณีศกึ ษา การวิเคราะห์
เปรียบเทยี บ รายที่ 1
รายท่ี 2

ดังนั้นแพทย์ผู้ทำการวินิจฉัยจึงต้องมีความรู้ความเข้าใจพยาธิ
สภาพ สาเหตแุ ละการวนิ ิจฉยั โรค ซงึ่ จะนำไปสูก่ ารวินิจฉัยได้
ถกู ต้องและวางแผนในการรกั ษาได้อยา่ งตรงประเดน็

ตำแหน่งและ Internal Subcidenc ผู้ป่วยกรณีศึกษาทั้งสองรายได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคข้อเข่า

พยาธสิ ภาพ rotation of e of tibial เทียมหลุดหลวมโดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อโดยผู้ป่วย

tibial component กรณีศึกษารายที่ 1 เป็นผู้ป่วยหญิง อายุ 65 ปี มาด้วยปวด

componen บวมเข่าขวาเป็นๆหายๆหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมมา

t and เป็นเวลา 3 ปี เมื่อ 4 ปีก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยได้รับการ

overflexio วินิจฉัยเป็นโรคข้อเข่าขวาเสื่อม ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า

n of เทียมจากโรงพยาบาลอื่น 3 เดือนแรกหลังการผ่าตัดข้อเข่า

femoral เทียม ไม่มีอาการปวดเวลายืน เดินลงน้ำหนัก ไม่มีเข่าบวม

component แผลแห้งดีไม่มีอาการปวดบวมแดงร้อนบริเวณแผลผ่าตัด 3

เดือนหลังการผ่าตัดจนถึงปัจจุบันเป็นเวลา 3 ปี มีอาการปวด

เวลายืน เดินลงน้ำหนัก เข่าบวมเป็นๆหายๆ เป็นมากเวลาขึ้น

ลงบันได เข่าไม่โก่งมากขึ้นแต่รู้สึกหลวมเวลาเดิน ตรวจ

ร่างกายพบ swelling of right knee, mild warmthness,

no redness , effusion of right knee and ballottement

test positive, active range of motion of right knee 0-

110 degree, varus stress test positive 1+ at 30 degree

of knee flexion, valgus stress test positive 1 + at 3 0

degree of knee flexion จากประวัติของผู้ป่วยและการ

ตรวจร่างกายสงสัยภาวะปวดเข่าหลังการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า

เทียม จึงจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยแยกโรคข้อเข่าเทียมติดเช้ือ

เป็นอันดับแรกโดยการทำการเจาะน้ำในข้อเข่าเทียมตรวจนับ

จำนวนเซลลแ์ ละเพาะเชือ้ ตรวจเลอื ดเพื่อดูค่าการอักเสบ ESR

และ CRP ซึ่งผลการตรวจนับจำนวนเซลล์และเพาะเชื้อน้ำใน

ข้อเข่าเทียมของเข่าขวาและผลการตรวจเลือด ค่า ESR และ

CRP อยู่ในเกณฑ์ปกติ นอกจากนี้ยังต้องถ่ายภาพรังสีของข้อ

เข่าขวาเพื่อเปรียบเทียบกับภาพรังสีของข้อเข่าขวาหลังผ่าตัด

เปลี่ยนข้อเข่าเทียมก่อนหน้านี้โดยพบว่ามีเงาเส้นที่รังสีทะลุ

ผ่านได้มากขึ้นในบริเวณรอบที่ผิวสัมผัสระหว่างกระดูกและ

ซีเมนต์ จึงได้การวินิจฉัยเป็นโรคข้อเข่าเทียมหลุดหลวมโดย

ไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อผู้ป่วย และได้ทำตรวจเอกซเรย์

คอมพิวเตอร์ (CT Scan) เพื่อประเมินตำแหน่งของข้อเข่า

เทียมเดมิ พบวา่ มีการบดิ หมนุ เขา้ ในมากเกนิ ไปของข้อเข่าเทียม

14

ประเด็น กรณศี ึกษา กรณศี ึกษา การวิเคราะห์
เปรียบเทียบ รายที่ 1
รายท่ี 2

สว่ นทิเบยี (Internal Rotation of Tibial component) และ
มีองศาการคว่ำเกินไปของข้อเข่าเทียมส่วนฟีเมอร์ (Flexion
of femoral component) ซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดโรคข้อเข่า
เทียมหลุดหลวมโดยไมไ่ ดเ้ กิดจากการติดเช้อื ในผปู้ ่วยรายนี้

รูปที่ 12 Scanogramและภาพรังสีของเขา่ ขวาของกรณีศึกษา
รายท่ี 1
พบว่ามีการบดิ หมนุ เข้าในของข้อเข่าเทยี มส่วยทเิ บียและพบว่า
มเี งาเสน้ ท่รี งั สีทะลุผ่านทผ่ี ิวสัมผสั ระหวา่ งกระดูกและซีเมนต์

ผู้ป่วยรายที่ 2 เป็นผู้ป่วยชายอายุ 79 ปี มาด้วยอาการปวด
ข้อเข่าเทียมข้างขวามาเป็นเวลา 1 ปี ประวัติปัจจุบัน 9 ปี
ก่อนผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคข้อเข่าขวาเสื่อมได้การ
ผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียมจากโรงพยาบาลอื่น โดยตลอด 8 ปี
หลังการผ่าตัดข้อเข่าเทียมไม่มีอาการปวดเวลายืนเดินลง
น้ำหนัก ไม่มีเข่าบวม ไม่มีแผลผ่าตัดติดเชื้อ เริ่มมีอาการปวด
เวลายืนลงน้ำหนักเป็นเวลา 1 ปี และเป็นมากขึ้นเป็นเวลา 3
เดอื นกอ่ นมาโรงพยาบาล อาการปวดจะเกิดขึ้นเวลาลกุ ยืนจาก
เก้าอี้และเดินลงน้ำหนัก เดินไปสักระยะจะปวดลดลง แผล
ผ่าตัด ไม่มีปวดบวมเป็นๆหายๆ ตรวจร่างกายพบ varus of
right knee 10 degree, mild swelling of right knee, no
warmthness, no redness , ballottement test negative,
active range of motion of right knee 0 - 1 2 0 degree,
varus stress test positive 1 + at 3 0 degree of knee
flexion, valgus stress test negative at 0 and 30 degree
of knee flexion จากประวตั แิ ละการตรวจรา่ งกายตอ้ งตรวจ
วินิจฉัยแยกโรคข้อเข่าเทียมติดเชื้อออกก่อนโดยการทำการ
ตรวจค่าการอักเสบ ESRและCRP ซึ่งผลการตรวจอยู่ในเกณฑ์
ปกติ นอกจากนีร้ งั สีของข้อเข่าขวา (รปู ที่ 13) เปรยี บเทียบกับ

15

ประเด็น กรณศี กึ ษา กรณศี กึ ษา การวิเคราะห์
เปรียบเทียบ รายที่ 1
รายที่ 2

ภาพรงั สกี อ่ นหน้าน้ีพบการยุบตัวลงของข้อเขา่ เทียมส่วนทิเบีย
ลงไปทางด้านในของกระดูกทิเบียและพบเงาเส้นที่รังสีทะลุ
ผา่ นมากขึน้ ในบริเวณรอบผิวสัมผัสระหว่างกระดูกและซีเมนต์
ทั้งข้อเข่าเทียมด้านทิเบียและฟีมอร์ จากประวัติอาการของ
ผู้ป่วย การตรวจร่างกายและภาพถ่ายรังสีเข้าได้กับโรคข้อเข่า
เทียมหลุดหลวมโดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อโดยพบมีการ
ยบุ ตวั ลงของข้อเข่าเทียมดา้ นทิเบยี ลงทางด้านในของกระดูกทิ
เบียเมื่อซึ่งเป็นสาเหตุมาจากคุณภาพของกระดูกที่ลดลงตาม
อายุของผ้ปู ่วย

รูปที่ 13 Scanogramและภาพรังสีของเข่าขวากรณีศึกษา
รายท่ี 2
พบว่าข้อเขา่ ขวามีการโกง่ กว่าเข่าซ้าย และภาพรังสขี องข้อเข่า
ขวาพบว่ามีการยุบตวั ลงของข้อเข่าเทียมด้านทเิ บียลงทางด้าน
ในของกระดกู ทเิ บียซงึ่ เปน็ สาเหตุในผูป้ ่วยรายนี้

การรกั ษา Revision Revision ผู้ป่วยทั้ง 2 ราย มีการรักษาที่เหมือนกันแต่แตกต่างกันเรื่อง
TKA TKA สาเหตุของการเกิดการภาวะการยึดเกาะของข้อเข่าเทียมกับ
กระดูกของผู้ป่วยหลุดแยกออกจากกันโดยไม่ได้เกิดจากการ
ติดเชื้อ ซึ่งผู้ป่วยรายที่ 1 มีสาเหตุเกิดจาก Internal rotation
of tibial component and overflexion of femoral
component ส่วนผู้ป่วยรายที่ 2 มีสาเหตุจาก Subcidence
of tibial component โดยผูป้ ว่ ยรายท่ี 1 ไดร้ บั การรกั ษาโดย
การผ่าตัดแก้ไขข้อเข่าเทียม โดยการผ่านัน้ มีข้ันตอนตั้งแต่การ
เลือกตำแหน่งการลงแผลผ่าตัดในตำแหน่งแผลเดิม ผ่าตัดเข้า
ข้อด้วยวิธีผ่าตัดเข้าข้อทางด้านในของกระดูกลูกสะบ้า แต่
จำเป็นต้องมีความรูแ้ ละความสามารถในการเตรียมการผ่าเขา้
ขอ้ เข่าด้วยขยายกว้าง เพม่ิ หากไม่มีความกว้างพอในการผ่าตัด
หลงั จากนัน้ ไดท้ ำการตัดเนื้อเย่ือพังผดื และเย่ือหุ้มข้อเข่าท่ีบวม
อักเสบออก ขั้นตอนถัดมาได้ทำการนำโพลีเอทธิลีนออก ก่อน

16

ประเด็น กรณศี ึกษา กรณศี ึกษา การวเิ คราะห์
เปรียบเทียบ รายที่ 1
รายท่ี 2

การนำข้อเข่าเทียมออกนั้นได้ทำการประเมินตำแหน่งของข้อ
เข่าเทียมส่วนฟีเมอร์และทิเบียพบว่าการบิดหมุนเข้าในมาก
เกินไปของข้อเข่าเทียมส่วนทิเบีย และมีองศาการคว่ำเกินไป
ของข้อเข่าเทียมส่วนฟีเมอร์ (รูปที่ 14) ซึ่งเป็นสาเหตุของโรค
ข้อเข่าเทียมหลุดหลวมโดยไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อในผู้ป่วย
รายนี้ ต่อมาจงึ ไดน้ ำขอ้ เขา่ เทยี มสว่ นฟีเมอร์และทิเบียออกโดย
วิธีการใช้สิ่วและเลื่อยตัดตามขอบของข้อเข่าเทียม (รูปที่ 15)
เพื่อไม่ให้ตัดส่วนของกระดูกมากเกินไปและมีคลังกระดูกให้
มากทส่ี ดุ ตอ่ มาจึงทำการผ่าตัดแก้ไข

รูปที่ 14 ประเมินตำแหน่งของข้อเข่าเทยี มของผู้ป่วยรายที่ 1
พบว่ามีการบิดหมุนเข้าในมากเกินไปของข้อเข่าเทียมส่วนทิ
เบยี (Internal Rotation of Tibial component) และมีองศา
การคว่ำเกินไปของข้อเข่าเทียมส่วนฟีเมอร์ (Flexion of
femoral component)

รูปที่ 15 วิธีการใช้เลื่อยตัดตามขอบของข้อเข่าเทียมและ
ซีเมนตเ์ พอ่ื นำข้อเข่าเทียมเดมิ ออกกของผูป้ ่วยรายที่ 1

โดยเริ่มทำการปัน่ เข้าไปในโพรงกระดูกทิเบียเมื่อได้ความแน่น
ของโพรงกระดูกทิเบียแล้วจึงมาประเมินขนาดและตำแหน่ง
การหมุนของข้อเข่าเทียมส่วนทิเบียโดยในผู้ป่วยรายนี้มีส่วนท่ี
หายไปของกระดูกตาม AORI classificationเป็น AORI T1 จึง
ไม่ได้ใช้กระดูกหรือเหล็กเสริม สามารถใช้ส่วนข้อเข่าเทียม
ส่วนทิเบียและเสริมแกนได้ จึงทำการผ่าตัดที่กระดูกฟีเมอร์ซึ่ง
ประเมิน AORI classification เป็น AORI F1 (รูปที่ 16) ซึ่ง

17

ประเด็น กรณศี ึกษา กรณศี กึ ษา การวเิ คราะห์
เปรียบเทียบ รายท่ี 1
รายที่ 2

สามารถใชส้ ว่ นข้อเข่าเทียมส่วนฟีเมอรแ์ ละแกนไดเ้ ช่นกันและ
ประเมินขนาดและตำแหน่งการหมุนของข้อเข่าเทียมส่วนฟี
เมอร์ เมื่อทำการผ่าตัดกระดูกทั้งสองส่วนเรียบร้อยแล้วจึงทำ
การใส่ข้อเข่าเทียมชุดทดสอบและใส่โพลีเอทธิลีนชุดทดสอบ
เพื่อประเมินความมั่นคงของข้อเข่าเทียมใหม่โดยในผู้ป่วยราย
น้ีเลือกใช้โพลีเอทธลิ ีนแบบมีเดือยใหญช่ นิดทนแรงเอนเข้าและ
เอนออก (Varus-valgus constrain)

รูปที่ 16 ส่วนที่หายไปของกระดูกทิเบียและฟีเมอร์ตาม AORI
classification เปน็ AORI T1 และ AORI F1ตามลำดบั
เมื่อทดสอบความมั่นคงของข้อข้าเทียมทั้งในตอนเหยียดเข่า
สุด ขณะงอเข่าช่วง 30 ถึง 60 องศา และตอนงอเข่าสุด 90
องศาพบว่ามีความมั่นคงและสมดุลของเอ็นเข่าด้านในและ
ด้านนอก และประเมินตำแหน่งผิวข้อของข้อเข่าเทียมใหม่ ให้
อย่ใู นเกณฑ์ปกติโดยเทียมกบั ตำแหนง่ ของกระดูกลูกสะบา้ สัน
ก ร ะ ด ู ก medial epicondyle แ ล ะ ส ั น ก ร ะ ด ู ก lateral
epicondyle และหัวปลายสุดของกระดูกฟิบูลา หลังจากนั้น
จึงนำข้อเข่าเทียมชุดทดสอบออก ทำการประกอบชุดข้อเข่า
เทียมและแกนทั้งส่วนทิเบียและฟีเมอร์ แล้วทำการใส่ข้อเข่า
เทียมด้วยวิธีการใช้ซีเมนต์ในการยึดเกาะข้อเข่าเทียมกับ
กระดูกโดยเริ่มใส่ที่กระดูกทิเบียและฟีเมอร์ ตามลำดับและ
นำเอาซเี มนตส์ ่วนเกนิ ออกต่อมาจึงใส่ โพลเี อทธิลีนชุดทดสอบ
อีกครั้งแล้วทดสอบความมั่นคงอีกครั้งพร้อมทั้งนำซีเมนต์
ส่วนเกินออก เมื่อซีเมนต์แข็งตัวจึงนำโพลีเอทธิลีนชุดทดสอบ
ออกแล ะทำการ ล ้างอีกคร ั้งแล ้ว จ ึงทำการ ใส ่โ พล ีเอทธิลีน
หลังจากน้นั จึงทำการฉีดยาลดอักเสบผสมกับยาชาเฉพาะท่ีเข้า
ไปในเยื่อหุ้มข้อเข่ารอบๆ ใส่สายระบายเลือดแล้วทำการเย็บ
ปดิ ขอ้ เข่า ช้ันใต้ผวิ หลังและชนั้ บนผวิ หนัง ตามลำดบั หลังการ
ผ่าตัดผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา ภาพถ่ายรังสี
หลังการผ่าตัดแก้ไขข้อเข่าเทียมพบว่าแนวของข้อเข่าเทียม
กลับเข้าสู่แนวปกติ(รูปที่ 17) สามารถฝึกเดินได้ดี เหยียดเข่า
ไดส้ ุดและงอเข่าได้ 90 องศาขณะอยู่ในโรงพยาบาล

18

ประเด็น กรณศี กึ ษา กรณีศกึ ษา การวิเคราะห์
เปรียบเทยี บ รายที่ 1 รายท่ี 2

รูปท่ี 17 ภาพถ่ายรังสหี ลงั การผ่าตดั แกไ้ ขข้อเขา่ เทยี มของ
ผูป้ ่วยรายท่ี 1พบว่าแนวของข้อเข่าเทยี มกลับเขา้ สแู่ นวปกติ

ผู้ป่วยรายที่ 2 ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดแก้ไขข้อเข่า
เทียมเช่นเดียวกัน เริ่มตั้งแต่การเลือกตำแหน่งการลงแผล
ผ่าตัดในตำแหน่งแผลเดมิ ทำการตัดเน้ือเยื่อพังผืดและเย่ือห้มุ
ข้อเข่าที่บวมอักเสบออก(รูปที่ 18) ขั้นตอนต่อมาได้ทำการได้
ทำการประเมินตำแหน่งของข้อเข่าเทียมเดิมซึ่งพบว่ามีการ
ยุบตัวลงของข้อเข่าเทยี มด้านทเิ บียลงทางด้านในของกระดูกทิ
เบีย(รูปที่ 19) แล้วจึงนำโพลีเอธทิลีนออก ถัดมาจึงนำข้อเข่า
เทียมสว่ นฟเี มอร์ออกโดยการใชเ้ ลือ่ ยนำและใช้ส่วิ ตอกออก

รูปที่ 18 ผ่าตัดเข้าข้อทางด้านในของกระดูกลูกสะบ้าและทำ
การตดั เนื้อเยือ่ พงั ผดื และเยื่อหุ้มข้อเข่าทบ่ี วมอักเสบออก

รูปที่ 19 ตำแหน่งของข้อเข่าเทียมเดิมมีการยุบตัวลงของข้อ
เขา่ เทยี มดา้ นทิเบียลงทางดา้ นในของกระดูกทเิ บีย

หลังจากนั้นได้ประเมินกระดูกโดยใช้ AORI classification
ซึ่งประเมินได้เป็น AORI F1 จึงไม่ต้องใช้กระดูกหรือเหล็ก
เสริม สามารถใช้ส่วนข้อเข่าเทียมส่วนฟีเมอร์และแกนได้ ถัด
มาจึงนำข้อเข่าเทียมส่วนทิเบียออกโดยการใช้เลื่อยนำและใช้
สิ่วตอกออก หลังจากนั้นได้ประเมินกระดูกโดยใช้AORI
classification ซึ่งประเมินได้เป็น AORI T1(รูปที่ 20) จึงไม่
ต้องใช้กระดูกหรือเหล็กเสริมเช่นกัน สามารถใช้ส่วนข้อเข่า
เทียมเสริมแกนได้เช่นเดียวกันทั้งส่วนทิเบียและส่วนฟีเมอร์
ต่อมาจึงได้ทำการผ่าตัดและทำการใส่ข้อเข่าเทียมชุดทดสอบ