Hernias de la pared abdominal

HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL.
TRATAMIENTO ACTUAL

Segunda edición, 2009



Hernias de la pared abdominal.
Tratamiento actual

Juan Carlos Mayagoitia González

Miembro de la American Hernia Society.
Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Miembro Fundador y Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Hernia.

Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía.
Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias,

Hospital Médica Campestre, León, Gto., México.

KWWS ERRNVPHGLFRV RUJ

Libro de texto de referencia de los cursos y diplomados de la Asociación Mexicana de Hernia, A.C.

Segunda edición, 2009

EdAitlofirlial

Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual
Todos los derechos reservados por:
E 2009 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51--A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e--mail: [email protected]
www.editalfil.com
ISBN 978--607--7504--46--7
Segunda edición, 2009
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Impresiones Editoriales FT, S. A. de C. V.
Calle 15 Manz. 42 Lote 17, Col. José López Portillo
09920 México, D. F.
Agosto de 2009
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la informa-
ción proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instruccio-
nes e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Autor y colaboradores

AUTOR

Dr. Juan Carlos Mayagoitia González
Miembro de la American Hernia Society. Miembro de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Miembro funda-
dor y Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Hernia. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. Centro
Especializado en el Tratamiento de Hernias, Hospital Médica Campestre, León, Gto.

Capítulos 3, 4, 13, 20, 31, 33, 35, 40, 42, 45, 46, 48, 55

COEDITOR

Dr. Héctor Armando Cisneros Muñoz
Miembro de la American Hernia Society. Subdirector médico de la Unidad Médica de Alta Especialidad del IMSS,
León, Gto. Fundador y Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Hernias. Centro Especializado en el Tratamiento
de Hernias, Hospital Médica Campestre, León, Gto.

Capítulos 5, 6, 18, 24, 31

COLABORADORES

Dr. Alberto Acevedo Fagalde Dr. Manuel Aceves Ávalos
Profesor asociado de cirugía de la Facultad de Medi- Cirujano general. Miembro del American College of
cina de la Universidad de Chile. Jefe del Programa de Surgeons y de la International Society of Surgery. Ex
Cirugía Ambulatoria de las Hernias del Centro de Re- Presidente del Colegio de Especialistas en Cirugía
ferencia de Salud (CRS) Cordillera Oriente, MIN- General de Jalisco. Miembro del equipo del Hospital
SAL, Santiago de Chile. San Javier, Guadalajara.

Capítulo 36 Capítulo 6

V

VI Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Autor y colaboradores)

Dr. Óscar Álvarez Castillo Dr. Fernando Carbonell Tatay
Cirujano general y coloproctólogo. Miembro funda- Jefe de la Unidad de Cirugía de Pared Abdominal del
dor de la Asociación Mexicana de Hernia. Hospital Hospital Universitario La Fe, Valencia. Profesor aso-
ABC Sur. ciado de Cirugía de la Facultad de Medicina.

Capítulo 4 Capítulo 12, 52

Dr. Rigoberto Álvarez Quintero Dr. Jorge Cervantes
Cirujano general. Miembro de la American Hernia Profesor titular de Cirugía de la UNAM. Ex Presiden-
Society. Presidente de la Asociación Mexicana de te de la Asociación Mexicana de Cirugía General.
Hernia. Director de Professional Benefits de Mexico. Miembro de la Academia Mexicana de Cirugía. The
American British Cowdray Medical Center.
Capítulos 16, 37, 63
Capítulo 30
Dr. Parviz K. Amid
Lichtenstein Hernia Institute. Departamento de Ciru- Dr. Mariano Covarrubias Hidalgo
gía de la Harbor--UCLA y el Cedars--Sinai Medical Cirugía general y laparoscópica. Profesor de Cirugía
Center, Los Ángeles. Laparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugía
de Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Capítulo 17
Capítulos 11, 32
Dr. Roberto Anaya Prado
Cirugía y Nutrición Especializada, Guadalajara. Dr. Máximo Deysine
Profesor de cirugía SUNY de Stony Brook, Nueva
Capítulo 51 York. Departamento de Cirugía del Winthrop Univer-
sity Hospital, Nueva York.
Dr. Humberto Arenas Márquez
Ex Presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Capítulo 7
General. Cirugía y Nutrición Especializada, Guadala-
jara. Dra. María del Carmen Fernández Quintana
Especialista en Anestesiología, Hospital Universita-
Capítulo 51 rio Comandante Manuel Fajardo, La Habana, Cuba.

Dr. Juan Carlos Arenas Reyes Capítulo 9
Cirujano general. Miembro de la Asociación Mexica-
na de Hernia. Hospital No. 21 IMSS, León. Dra. Clotilde Fuentes Orozco
Especialista en Cirugía General. Miembro de la Aso-
Capítulo 60 ciación Mexicana de Cirugía General. Investigadora
asociada B, Unidad de Investigación en Epidemiolo-
Dr. Luis Manuel Barrera Zepeda gía Clínica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal.
Cirugía y Nutrición Especializada, Guadalajara. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Ni-
vel Candidata.
Capítulo 51
Capítulo 6
Dr. Robert Bendavid
Laniado General Hospital, Israel. Dr. Jorge García Andreu
Anestesiólogo y algiólogo. Servicio de Anestesiolo-
Capítulo 38 gía, Hospital Ángeles de Querétaro.

Dr. Roberto Bernal Gómez Capítulo 15
Miembro del American College of Surgenos. Ex Pre-
sidente de la Asociación Mexicana de Cirugía Gene- Dr. Luis García Sancho
ral, Sanatorio Español, Torreón. Médico adjunto. Servicio de Cirugía General y del
Aparato Digestivo del Hospital Universitario Prínci-
Capítulos 26, 27 pe de Asturias, Madrid.

Dr. Santiago Bonafé Diana Capítulos 58, 59
Médico adjunto de la Unidad de Cirugía de Pared Ab-
dominal del Hospital Universitario La Fe, Valencia. Dr. Gerardo Gil Galindo
Miembro de la Asociación Mexicna de Hernia. Ciru-
Capítulo 52 jano adscrito al Departamento de Cirugía General del
Hospital Metropoliotano. Profesor titular del Curso
de Cirugía de Pregrado de la Universidad de Monte-
rrey. Profesor adjunto del Curso de Cirugía de Posgra-

do, UANL. Miembro de la Asociación de Especialis- Autor y colaboradores VII
tas en Cirugía General del Estado de Nuevo León.
Capítulo 43 Dr. Raúl Guzmán Muñoz
Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Pro-
Dr. Arthur I. Gilbert fesor titular de la materia de Anatomía Humana de la
Hernia Institute of Florida, Miami. Facultad de Medicina de la UAC. Catedrático de pre-
grado y postgrado de la Facultad de Medicina de la
Capítulo 20 UAC en. Coordinador de la Residencia Médica en Ci-
rugía del Hospital Universitario de la UAC. Cirujano
Dr. José Miguel Goderich Lalán adscrito al servicio de Cirugía del Hospital Universi-
Especialista de segundo grado en cirugía general. tario, Torreón.
Profesor titular, Hospital General “Santiago de Cu-
ba”, Cuba. Capítulo 29

Capítulos 1, 10, 57, 64 Dra. Pilar Hernández Juara
Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital
Dr. Ernesto Manuel Góngora Gómez Príncipe de Asturias, Madrid.
Cirujano general. Miembro de la Asociación Mexica-
na de Cirugía General y de la Asociación Mexicana de Capítulos 58, 59
Cirugía Endoscópica.
Dra. Adriana Hernández López
Capítulo 28 Cirugía general y laparoscópica; endoscopia gas-
trointestinal. Clínica de Hernias del Hospital General
Dra. Beatriz González Meli “Dr. Manuel Gea González”. Hospital ABC.
Adjunta de cirugía plástica del Hospital del Niño Je-
sús, Madrid. Capítulo 50

Capítulos 58, 59 Dr. León Herszage
Jefe de Cirugía de Paredes Abdominales del Hospital
Dr. Alejandro González Ojeda Ignacio Pirovano, Buenos Aires.
Especialista en Cirugía General. Miembro de la Aso-
ciación Mexicana de Cirugía General. Investigador ti- Capítulo 49
tular A, Unidad de Investigación en Epidemiología
Clínica, Hospital de Especialidades del IMSS, Jal. Dr. Eduardo Javier Jaramillo de la Torre
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores Ni- Cirugía general y laparoscópica. Profesor de Cirugía
vel I. Académico Numerario de la Academia Nacio- Laparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugía
nal de Medicina de México. Académico titular de la de Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana.
Academia Mexicana de Cirugía. Miembro del Ameri-
can College of Surgeons. Capítulos 11, 32

Capítulo 6 Dr. Robert D. Kugel
Hernia Treatment Center, Olympia.
Dr. Eduardo González Puente
Jefatura de Cirugía del Hospital Universitario, Salti- Capítulo 21
llo.
Dra. Elia Lara Lona
Capítulo 26 Médica epidemióloga. Hospital de Alta Especialidad
del Bajío, Secretaría de Salud.
Dr. José Manuel Guillén Contreras
Cirujano general. Miembro de la Asociación Mexica- Capítulo 2
na de Hernia, León.
Dra. Inmaculada Lasa Unzúe
Capítulo 55 Adjunta de Cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital
Príncipe de Asturias, Madrid.
Dr. Fernando Guzmán Cordero
Cirugía general y laparoscópica. Profesor de Cirugía Capítulos 58, 59
Laparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugía
de Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana. Dr. Karl A. LeBlanc
Profesor asistente de cirugía de la Louisiana State
Capítulo 11, 32 University School of Medicine, New Orleans. Surgi-
cal Specialty Group.

Capítulo 47

Dr. Juan Antonio López Corvalá
Cirugía general y laparoscópica. Ex Presidente de la
Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica. Cen-

VIII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Autor y colaboradores)

tro de Entrenamiento de Cirugía de Invasión Mínima red Abdominal. Miembro correspondiente de la
H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana. Sociedad Europea de Hernia y Pared Abdominal
Capítulos 11, 32 (GREPA) y de la Sociedad Americana de Hernia y Pa-
red Abdominal (AHS).
Dra. Adela López García Capítulo 9
Adjunta de cirugía. Servicio de Cirugía del Hospital
Príncipe de Asturias, Madrid. Dr. José Antonio Mora Huerta
Cirujano general. Subdirector de Enseñanza e Inves-
Capítulos 58, 59 tigación, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Anto-
nio Alcalde”. Presidente del Colegio de Especialistas
Rafael Lozano en Cirugía General de Jalisco. Profesor de asignatura,
Profesor visitante de la Universidad de Washington, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Univer-
Institute for Health Metrics and Evaluation. sidad de Guadalajara. Director del Curso ATLS, Co-
legio Americano de Cirujanos.
Capítulo 2
Capítulo 6
Dr. Antonio Martín Duce
Profesor Asociado de Cirugía, adjunto de Cirugía, Dr. Alfredo Moreno Egea
Servicio de Cirugía General, Servicio de Cirugía Ge- Servicio de Cirugía General del Hospital Universita-
neral del Hospital Príncipe de Asturias, Alcalá de He- rio J. Ma. Morales Meseguer, Murcia.
nares, Madrid.
Capítulos 53, 56
Capítulos 58, 59
Dr. David Munguía Torres
Dr. Ángel Martínez Munive Cirugía y Nutrición Especializada, Guadalajara.
Miembro de la American Hernia Society. Departa-
mento de Cirugía del Hospital American British Caw- Capítulo 51
dray. Fundador y vicepresidente de la Asociación Me-
xicana de Hernia. Dr. Enrico Nicolo
Profesor asistente de cirugía de la Universidad de Pit-
Capítulo 48 tsburg, Pensylvania.

Técnico Alberto Merino Ricardo Capítulo 34
Técnico en anestesiología, especializado en Medicina
Tradicional y Electroacupuntura Quirúrgica, Hospi- Dr. Fernando Noguerales Fraguas
tal Universitario Comandante Manuel Fajardo, La ha- Catedrático de cirugía. Jefe clínico de Cirugía, Servi-
bana, Cuba. cio de Cirugía General, Servicio de Cirugía General
del Hospital Príncipe de Asturias, Madrid.
Capítulo 9
Capítulos 58, 59
Dr. Renato Miranda de Melo
Cirujano general y doctor en medicina. Miembro titu- Dr. Óscar Olivares Ontiveros
lar del Colegio Brasileiro de Cirujanos y de la Ameri- Miembro de la Asociación Mexicana de Hernia. Jefe
can Hernia Society. Investigador de la Universidad de Cirugía Endoscópica del Hospital General, SSA,
Federal de Alfenas, Brasil. Profesor del Departamen- Torreón. Cirujano adscrito al Hospital General del IS-
to de Cirugía de la Facultad de Medicina y coorienta- SSTE, Torreón. Catedrático de la materia de Cirugía
dor del programa de posgrado en Ciencias Animales en la Facultad de Medicina de la UAC.
de la Escuela de Veterinaria de la Universidad Federal
de Goiás, Brasil. Capítulos 26, 29

Capítulos 39, 44 Dr. Antonio Orta Castillo
Especialista y Jefe del Servicio de Anestesiología,
Dr. Walter Erwin M. Mittelstaedt Hospital Universitario “Comandante Manuel Fajar-
Profesor de cirugía de la Universidad de São Paulo. do”, La Habana, Cuba.
Miembro del American College of Surgery.
Capítulo 9
Capítulo 14
Dr. Manuel Rodrigo Prieto Aldape
Dr. Eduardo José Molina Fernández Cirujano general. Centro Universitario de Ciencias de
Especialista en cirugía general del Hospital Universi- la Salud, Universidad de Guadalajara. Secretario del
tario “Comandante Manuel Fajardo”, La Habana, Cu- Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco.
ba. Presidente de la Sociedad Cubana de Hernia y Pa-
Capítulo 6

Dr. Emilio Prieto Díaz--Chávez Autor y colaboradores IX
Doctor en Ciencias Médicas. Miembro de la Asociación
Mexicana de Cirugía General. Asociación Mexicana Dra. Lucía Sagüi de la Fuente
de Gastroenterología. Miembro del American College Hospital Universitario, Torreón.
of Surgeons. American Society for Parenteral and En-
teral Nutrition. American Hernia Society. Catedrático Capítulo 27
de Técnica Quirúrgica en la Facultad de Medicina de
la Universidad de Colima. Instituto Mexicano del Se- Dr. Arnaldo F. Trabucco
guro Social, Hospital General de Zona No. 1, Colima. Trabucco Hernia Institute, Nueva York.

Capítulo 55 Capítulo 19

Dr. Éctor Jaime Ramírez Barba Dr. Ricardo Zugaib Abdalla
Miembro del American College of Surgeons. Acade- Profesor de cirugía, Universidad de São Paulo, Brasil.
mia Mexicana de Cirugía. Ex Presidente de la Asocia- Cirujano General del Hospita, Sirio Libanes, São
ción Mexicana de Cirugía General. Presidencia de la Paulo, Brasil.
Comisión de Salud, Cámara de Diputados.
Capítulo 14
Capítulos 2, 26
Dr. Ermanno E. Trabucco
Dr. Luis Roberto Ramírez Mancillas Trabucco Hernia Institute, Nueva York.
Miembro y Ex Presidente de la Asociación Mexicana
de Hernias. Miembro de la Asociación Mexicana de Capítulo 19
Cirugía General. Cirujano titular de la Clínica de Her-
nias de la Pared Abdominal (CLIHPA) del Hospital Dr. Franz Ugahary
ISSSTE y de Hernia Qx, Centro Especializado en Departamento de Cirugía del Rivierenland Hospital
Hernias, Ciudad Victoria. Profesor del curso de Ciru- Tiel, Holanda.
gía de pregrado. Escuela de Medicina de la UVB/
UVM. Capítulo 23

Capítulos 41, 61, 62 Dr. Humberto Fernando Vargas Nakashima
Cirujano asistente del Hospital de Apoyo María Auxi-
Dr. Hugo Enrique Reyes Devesa liadora, Lima. Miembro de la Sociedad de Cirujanos
Cirujano general del Hospital de Especialidades Cen- Generales del Perú y de la American Hernia Society.
tro Médico Nacional Veracruz “Adolfo Ruiz Corti-
nes”, IMSS. Miembro de la Asociación Mexicana de Capítulo 22
Cirugía General, de la Asociación Mexicana de Ciru-
gía Laparoscópica y de la American Hernia Society. Dr. Arturo Vázquez Mellado Díaz
Miembro Fundador de la American Hernia Society, Cirujano general. Miembro de la American Hernia
Capítulo México. Society. Hospital Ángeles de Querétaro. Laboratorio
de Cirugía Experimental de la Universidad del Valle
Capítulo 25 de México, Campus Querétaro.

Dr. Nelson Rodríguez Huerta Prólogo a la segunda edición, capítulos 8, 15
Cirugía general y laparoscópica. Profesor de Cirugía
Laparoscópica. Centro de Entrenamiento de Cirugía Dr. Luis Alberto Fernando Vázquez Mellado
de Invasión Mínima H.G.R. No. 1 IMSS, Tijuana. Residente de Cirugía General. Universidad Autóno-
ma de Querétaro.
Capítulos 11, 32
Capítulo 15
Dr. Guillermo A. Rojas
Profesor adjunto de Cirugía de la UNAM. Cátedra de Dr. Isaac Zaga Minian
Cirugía “Carlos Peralta”. The American British Cow- Cirujano general. Departamento de Cirugía del Hos-
dray Medical Center. pital Ángeles de Las Lomas. Asociación Mexicana de
Cirugía General. Asociación Mexicana de Cirugía
Capítulo 30 Endoscópica. Asociación Mexicana de Hernia. Ame-
rican Hernia Society
Dr. Ira M. Rutkow
Director quirúrgico de The Hernia Center, New Jer- Capítulo 54
sey.
Dr. Ricardo Zugaib Abdalla
Prólogo a la primera edición Profesor de cirugía de la Universidad de São Paulo.
Cirujano general del Hospita Sirio Libanes, São Pau-
lo.

Capítulo 14

X Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Autor y colaboradores)

Contenido

Autor y colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
V
Prólogo a la primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ira M. Rutkow VII

Prólogo a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX
Arturo Vázquez Mellado Díaz
XI
Introducción a la primera edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Mayagoitia González

Introducción a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Mayagoitia González

SECCIÓN I. GENERALIDADES

Capítulo 1. Evolución histórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Capítulo 2. José Miguel Goderich Lalán 9
Capítulo 3. 21
Capítulo 4. Epidemiología de las hernias de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Capítulo 5. Éctor Jaime Ramírez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona 49
Capítulo 6. 53
Hernioplastia sin tensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Capítulo 7. Juan Carlos Mayagoitia González 61
69
Capítulo 8. Materiales protésicos en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Mayagoitia González, Óscar Álvarez Castillo

Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Héctor Armando Cisneros Muñoz

Metabolismo de la colágena y la formación de las hernias de pared (herniosis) . . . . . . . . . . . . . . .
Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Alejandro González Ojeda, Clotilde Fuentes Orozco,

Manuel Aceves Ávalos, José Antonio Mora Huerta, Héctor Armando Cisneros Muñoz

Fisiología, patología, biología molecular y tratamiento de las infecciones posteriores
a la hernioplastia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Máximo Deysine

Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias . . . . . . . . . . .
Arturo Vázquez Mellado Díaz

V

VI Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Contenido)

Capítulo 9. Anestesia en hernioplastias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Eduardo José Molina Fernández, Antonio Orta Castillo,
María del Carmen Fernández Quintana, Alberto Merino Ricardo

SECCIÓN II. HERNIAS INGUINALES 85
97
Capítulo 10. Anatomía funcional de la región inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
José Miguel Goderich Lalán 101
105
Capítulo 11. Anatomía posterior de la región inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, 121
Nelson Rodríguez Huerta, Fernando Guzmán Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo
129
Capítulo 12. Exploración física de la región inguinal y crural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Fernando Carbonell Tatay 141
151
Capítulo 13. Clasificación de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Juan Carlos Mayagoitia González 165
173
Capítulo 14. Etiopatogenia de las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt 181
191
Capítulo 15. Anestesia local en las hernias inguinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Arturo Vázquez Mellado Díaz, Jorge García Andreu, 209
Luis Alberto Fernando Vázquez Mellado
217
Capítulo 16. Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Rigoberto Álvarez Quintero

Capítulo 17. Técnica de hernioplastia libre de tensión Lichtenstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parviz K. Amid

Capítulo 18. Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Héctor Armando Cisneros Muñoz

Capítulo 19. Técnica de Trabucco para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ermanno E. Trabucco, Arnaldo F. Trabucco

Capítulo 20. Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia González

Capítulo 21. Reparación de Kugel para hernia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Robert D. Kugel

Capítulo 22. Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Técnica de Vargas . . . .
Humberto Fernando Vargas Nakashima

Capítulo 23. Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral.
Técnica de Ugahary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Franz Ugahary

Capítulo 24. Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Héctor Armando Cisneros Muñoz

Capítulo 25. Hernioplastia inguinofemoral con técnica de HERD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hugo Enrique Reyes Devesa

Capítulo 26. Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) . . . . . . . . . .
Roberto Bernal Gómez, Óscar Olivares Ontiveros, Eduardo González Puente,
Éctor Jaime Ramírez Barba

Capítulo 27. Reparación de la hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) . . . . . . . . . . . . . .
Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente

Capítulo 28. Hernia inguinal estrangulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ernesto Manuel Góngora Gómez

Contenido VII

Capítulo 29. Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz 247
255
Capítulo 30. Complicaciones de la hernioplastia inguinal por laparoscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Jorge Cervantes, Guillermo A. Rojas
275
Capítulo 31. Hernias inguinales recurrentes o recidivantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz 283
287
Capítulo 32. Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre,
Nelson Rodríguez Huerta, Fernando Guzmán Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo

Capítulo 33. Hernioplastia inguinal en pacientes seniles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Mayagoitia González

Capítulo 34. Hernia inguinofemoral y embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enrico Nicolo

Capítulo 35. Elección de la técnica ideal en hernioplastia inguinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Mayagoitia González

Capítulo 36. Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alberto Acevedo Fagalde

Capítulo 37. Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rigoberto Álvarez Quintero

SECCIÓN III. HERNIOPLASTIAS INGUINALES CON TENSIÓN 303
313
Capítulo 38. Técnica Shouldice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Robert Bendavid

Capítulo 39. Técnica de Shouldice modificada en tres capas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renato Miranda de Melo

SECCIÓN IV. HERNIAS VENTRALES E INCISIONALES 323
327
Capítulo 40. Clasificación de las hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
Juan Carlos Mayagoitia González 351
359
Capítulo 41. Anestesia local en hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Luis Roberto Ramírez Mancillas 379
383
Capítulo 42. Hernia umbilical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
Juan Carlos Mayagoitia González

Capítulo 43. Hernias epigástricas y diástasis de rectos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gerardo Gil Galindo

Capítulo 44. Cierre en masa de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Renato Miranda de Melo

Capítulo 45. Técnica de Rives para hernia ventral e incisional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Mayagoitia González

Capítulo 46. Hernioplastia de pared abdominal con técnica intraperitoneal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Mayagoitia González

Capítulo 47. Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Karl A. LeBlanc

Capítulo 48. Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio .
Juan Carlos Mayagoitia González, Ángel Martínez Munive

VIII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Contenido)

Capítulo 49. Abordaje de las eventraciones de pared . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
León Herszage 421
429
Capítulo 50. Escenarios catastróficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adriana Hernández López 443

Capítulo 51. Abdomen abierto. Estrategias de manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Humberto Arenas Márquez, Roberto Anaya Prado, Luis Manuel Barrera Zepeda,
David Munguía Torres

Capítulo 52. Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares:
método para operar la eventración compleja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonafé Diana

SECCIÓN V. HERNIAS POCO COMUNES 457
469
Capítulo 53. Hernia femoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475
D. Alfredo Moreno Egea 487
499
Capítulo 54. Hernia de Spiegel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503
Isaac Zaga Minian
507
Capítulo 55. Hernias lumbares de la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Mayagoitia González, José Manuel Guillén Contreras, 511
Emilio Prieto Díaz--Chávez

Capítulo 56. Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro . . . . . . . . .
D. Alfredo Moreno Egea

Capítulo 57. Hernia incisional suprapúbica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
José Miguel Goderich Lalán

Capítulo 58. Hernia subcostal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García,
Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe,
Beatriz González Meli

Capítulo 59. Hernias paraestomales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García,
Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe,
Beatriz González Meli

Capítulo 60. Hernias de puertos laparoscópicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Carlos Arenas Reyes

SECCIÓN VI. CENTROS ESPECIALIZADOS EN HERNIAS 519
525
Capítulo 61. Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Luis Roberto Ramírez Mancillas 531

Capítulo 62. Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Luis Roberto Ramírez Mancillas 539

Capítulo 63. Aspectos económicos y sociales en los procedimientos de reparación de los defectos de
la pared abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rigoberto Álvarez Quintero

Capítulo 64. Ética y deontología en la cirugía herniaria moderna. Cuestión epistemológica aplicada a
las hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
José Miguel Goderich Lalán

Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prólogo a la primera edición

Ira M. Rutkow

Es del conocimiento común entre los cirujanos, que para Aun cuando la cirugía herniaria se hace más comple-
evaluar rápidamente la habilidad mental y técnica de un ja, fue hasta las últimas dos décadas que el tratamiento
colega sólo hay que hablarle de las hernias y al mismo de las hernias --invariable desde l890-- comenzó a des-
tiempo observar al cirujano mientras repara un hernia in- arrollar unas drásticas evolución y revolución. Como re-
guinal. Ahora, más que nunca, esta aseveración es evi- sultado de esta transformación científica consistente pri-
dente por sí misma, debido a que llevar a cabo una her- mordialmente en el cambio de reparaciones tensionantes
nioplastia inguinal simple o una complicada hernia por reparaciones libres de tensión, las complicaciones
incisional, no sólo se trata de una sutura común y co- comúnmente aceptadas, como la retención urinaria, la
rriente en el cuerpo. Las operaciones modernas de hernia orquitis isquémica, la trombosis de la vena femoral y los
de hoy en día requieren del cirujano un total entendi- granulomas por sutura, por mencionar sólo algunas, han
miento de la anatomía funcional y de la fisiopatología de empezado a desaparecer. Ahora, las complicaciones aso-
la pared abdominal, la región inguinal y femoral. Más ciadas con las reparaciones herniarias con sutura están
importante aún, el herniólogo deberá estar familiarizado siendo remplazadas por nuevas preguntas e inquietudes
con el manejo de los materiales protésicos y deberá saber relacionadas con las neuralgias inducidas por la malla,
cómo reconocer y tratar cualquier tipo de complicacio- contratiempos por lesiones gastrointestinales durante
nes, como lo sería una infección relacionada con la malla una hernioplastía laparoscópica y el impacto socioeco-
o una neuralgia inducida aparentemente por el uso de es- nómico que tiene la ejecución de una reparación hernia-
tos materiales. Existen un sinfín de técnicas quirúrgicas ria. Estos cambios han logrado que se abandonen mu-
que el cirujano debe tener presente, que incluyen desde chos mitos ancestrales relacionados con las hernias, por
la más tradicional reparación con suturas (Bassini, Hast- ejemplo, ¿la causa de la retención urinaria posoperatoria
led, McVay y Shouldice) hasta una hernioplastia con el es una próstata hipertrofiada o tan sólo es efecto del do-
uso de material protésico (Lichtenstein, plugs, laparos- lor de la cirugía?, ¿se debe reevaluar el concepto antiguo
copia, etc.), así como también tener un amplio rango de de individualización de la reparación herniaria, donde se
consideraciones técnicas para los defectos herniarios usaban diferentes tipos de reparación para corregir dis-
menos comunes (hernias de Spiegel, lumbares, obtura- tintos tipos de hernias?, en esta nueva era de plastias sin
trices, etc.). Como si todo esto no fuera suficiente, la her- tensión, ¿el cirujano deberá estandarizar su cirugía de
niología actual requiere que el cirujano sea un experto en hernia, efectuando únicamente uno o dos métodos de re-
el uso de diferentes tipos de estadísticas para evaluar los paración, para obtener una adecuada experiencia técnica
diversos tipos de terapias y comprenda los resultados en lugar de realizar un sinfín de procedimientos sin lle-
analíticos de las mismas. Finalmente, el cirujano debe gar a dominar un método en particular?
reconocer el sofisticado mundo que lo envuelve y estar
alerta de los aspectos económicos, sociales y culturales Debido a la complejidad de la cirugía de hernia y al
en relación con su impacto en la práctica de la medicina hecho de que la reparación de hernias inguinales conti-
moderna, en especial en la cirugía de las hernias. núa siendo el procedimiento quirúrgico más realizado
por el cirujano general, el libro Hernias de la pared ab-

V

VI Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Prólogo a la primera edición)

dominal. Tratamiento actual es bienvenido como un con la cirugía de hernia en todo el mundo y de la forma-
complemento de la literatura quirúrgica. A través de sus ción de la American Hernia Society así como de la Euro-
páginas bien escritas y con un texto comprensivo encon- pean Hernia Society, será obvio para cualquier observa-
traremos la respuesta a muchas de las interrogantes que dor que la cirugía herniaria está incrementando su
han surgido en el cambiante mundo de la herniología. importancia en el mundo de la medicina moderna.
Efectivo en su diseño y con un contenido temático com-
pleto, los editores deben ser felicitados por concebir este Felicito a cada uno de los autores de los capítulos de
maravilloso texto. Es por medio de esfuerzos como el de este libro por su contribución. Los editores deberán estar
esta obra que quedan pocas dudas sobre el tema y se con- orgullosos de un libro bien organizado y completo en su
tinúa atrayendo el interés en la cirugía de hernia entre los presentación. Los lectores tienen en sus manos el libro
cirujanos de México, Centroamérica y Sudamérica. Gra- de hernias más actualizado y comprensivo. ¡Aprendan
cias al número creciente de conferencias relacionadas de sus páginas y apliquen los conocimientos del excitan-
te y cambiante mundo de la cirugía herniaria!

Prólogo a la segunda edición

Arturo Vázquez Mellado Díaz

Tiene usted en sus manos la segunda edición de Hernias contramos que las hernias, a pesar de que constituyen
de la pared abdominal. Tratamiento actual, donde nue- una patología prevalente en todos los hospitales genera-
vamente el doctor Juan Carlos Mayagoitia, luego de una les, suelen ser relegadas a un plano secundario. El resi-
ardua labor editorial, logró concentrar en el presente vo- dente es educado hacia una actitud reverencial por cier-
lumen el estado del arte en la atención de la patología tas técnicas quirúrgicas y las reparaciones de las hernias
herniaria. El texto es un exitoso reflejo del cuidado y la de la pared abdominal no suelen ser unas de ellas. Tam-
dedicación especial por el estudio y atención de las her- bién es común considerar que el cierre de las incisiones
nias abdominales. Estoy seguro de que tanto el médico abdominales y sus complicaciones son asuntos más bien
residente como el cirujano experimentado disfrutarán el para el residente de menor jerarquía y crecemos con una
recorrido de sus páginas. La presente edición busca ser falsa idea acerca de la atención de la patología de la pared
lo más comprehensiva posible, abarcar los aspectos fun- abdominal. En contraste, en esta época de enorme refina-
damentales como la anatomía y la fisiopatología de las miento científico en la cirugía, debe llamarnos la aten-
hernias, detallar las técnicas de reparación convenciona- ción que la recurrencia de la hernia inguinal en manos
les y laparoscópicas y abundar en detalles complementa- del cirujano convencional en cualquier país del mundo
rios de suma importancia como la anestesia local y las es de 30%. La incidencia de hernia incisional luego de
novedades en los materiales protésicos. Asimismo, en cualquier laparotomía va de 13 a 30%, y la recurrencia
esta edición se agregaron algunos capítulos pertinentes, de un cierre suturado de dicha hernia posoperatoria es de
como la plastía inguinal en los pacientes seniles, las her- hasta 50%. Si consideramos el número de laparotomías
nias de puertos laparoscópicos, los escenarios catastrófi- realizadas diariamente en cualquier hospital general y si
cos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales tomamos en cuenta que al menos 1 de cada 10 varones
y las estrategias de manejo del abdomen abierto, entre padecerá una hernia inguinal en su vida, entonces nos
otros. daremos cuenta de dos hechos indiscutibles: primero,
los cirujanos generales no somos tan exitosos manejan-
Desde que se hizo la primera edición, en 2003, han do las hernias como otras patologías comunes en nuestra
surgido muchas innovaciones, que incluyen el marco práctica quirúrgica, como la apendicitis o la colelitiasis;
conceptual general de la herniosis, sus bases molecula- segundo, las hernias de la pared abdominal son un verda-
res y genéticas, la aceptación universal de las técnicas li- dero problema de salud pública.
bres de tensión con reforzamiento protésico y, sobre to-
do, la necesidad de un abordaje más experimentado de Las hernias de la pared abdominal no son sólo una, si-
la patología de la pared abdominal, para abatir exitosa- no muchas entidades nosológicas, cuyo abordaje requie-
mente la recurrencia y otras complicaciones. re conocimientos fundamentales de su histología, anato-
mía, fisiopatología, evaluación clínica y abordaje
Pocas áreas de las ciencias médicas son tan ricas en quirúrgico. Asimismo, con el advenimiento de las técni-
aspectos históricos, anatómicos y de técnica quirúrgica cas libres de tensión, ha ocurrido un desarrollo explosivo
como las hernias abdominales. No obstante, durante de los materiales protésicos de avanzado diseño comer-
nuestro entrenamiento quirúrgico como residentes en-

VII

VIII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Prólogo)

cialmente disponibles, con cuyas características debe- hecho posible este libro forma parte de una gran tenden-
mos familiarizarnos. Por lo tanto, no es casualidad que cia contemporánea hacia una mejor cultura médica en el
en los congresos, los cursos y los talleres sobre hernia es- campo de la patología de la pared abdominal. El doctor
te tema sea siempre de los más solicitados. A esta necesi- Juan Carlos Mayagoitia logró compilar los trabajos más
dad obedece la segunda edición de Hernias de la pared representativos, escritos por expertos en cada tema. Es-
abdominal. Tratamiento actual, que busca no sólo pro- toy seguro de que no sólo el lector encontrará respuestas
porcionar los conocimientos necesarios para la práctica en sus páginas, sino que el libro alcanzará el mayor de
cotidiana, sino que intenta despertar el interés por un ma- sus propósitos: profesionalizar el tratamiento de las her-
nejo más profesionalizado de las hernias abdominales en nias abdominales dondequiera que sea leído.
los cirujanos de todo el país. El esfuerzo editorial que ha

Introducción a la primera edición

Juan Carlos Mayagoitia González

Son incuestionables los avances que la cirugía ha tenido sión de las hernias de la pared abdominal, se dio de nueva
en las ultimas tres décadas. Prácticamente ningún campo cuenta la importancia que requiere la adecuada opera-
de las diferentes áreas quirúrgicas se ha visto excluido ción de un paciente con hernia, para eliminar casi por
del torbellino de cambios en los conceptos fisiopatológi- completo las posibilidades de recurrencia y lograr una
cos de las enfermedades, nuevas formas de atacarlas, di- rápida reintegración a sus actividades habituales, con la
seños de procedimientos quirúrgicos más sencillos y consecuente mejoría de su calidad de vida posterior. Al
efectivos, y la aparición de apoyo tecnológico inimagi- mismo tiempo se han creado en todo el mundo centros
nable e increíble. especializados en el tratamiento de las hernias, asocia-
ciones dedicadas exclusivamente a la difusión y estudio
Dos de los cambios más significativos en la cirugía de las hernias y su reparación quirúrgica, entre las que
general están representados por el advenimiento de la ci- destacan la American Hernia Society (AHS) y la Euro-
rugía laparoscópica y por la creación de nuevas técnicas pean Hernia Society (EHS). Finalmente, y quizás lo más
quirúrgicas en el manejo de las hernias de la pared abdo- importante, el cirujano ha hecho conciencia de que debe
minal, tema al que dirigimos nuestra atención en este li- enseñar y supervisar minuciosamente estos procedi-
bro. mientos a sus residentes.

La hernia inguinal representa la segunda causa de ci- El objetivo principal de esta obra es dar a conocer los
rugía en los servicios de cirugía general y la plastia de conceptos básicos y las diferentes técnicas libres de ten-
hernia incisional ocupa la séptima. Si se toma en cuenta sión que se manejan en la actualidad para la reparación
que aproximadamente 15% de la población padecerá de de los defectos de la pared abdominal, con la valiosa co-
alguna hernia en el transcurso de su vida, se comprende- laboración de expertos internacionales en este campo es-
rá que es de vital importancia reducir los índices de recu- pecífico de la cirugía, de los cuales la mayoría son miem-
rrencia al incorporar en la práctica de la cirugía los nue- bros de la AHS y la EHS. Los cirujanos ya formados y
vos métodos de reparación herniaria que les permitan a los residentes quirúrgicos encontrarán este libro como
los cirujanos obtener mejores resultados, a las institucio- una útil referencia para iniciarse o profundizar en este
nes de salud disminuir los costos derivados de reopera- apasionante campo de la cirugía.
ciones por recidivas y al paciente obtener una satisfac-
ción total en el servicio que se le ofrecen. Agradezco el esfuerzo individual de cada uno de los
colaboradores que desinteresadamente y sin egoísmos
Es interesante constatar que desde los esfuerzos ini- vertieron sus conocimientos y años de experiencia para
ciales de los doctores Lichtenstein, Rives y Stoppa al in- la consecución de este proyecto.
troducir sus técnicas y conceptos de reparación sin ten-

IX

X Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

Introducción a la segunda edición

Juan Carlos Mayagoitia González

La cirugía herniaria, como parte integral de la ciru- pitantes (Herniosis), que son los retos a vencer en
gía general, pasó de su estancamiento incomprensi- las siguientes décadas.
ble a convertirse en la actualidad en un área con gran
desarrollo en investigación clínica y tecnológica Con el desarrollo actual de mejores materiales pro-
por parte de cirujanos interesados en el tema, así co- tésicos como las mallas ligeras parcialmente absorbi-
mo de las casas comerciales fabricantes de prótesis bles, del entendimiento del concepto de “herniosis”,
y dispositivos para cirugía abierta y laparoscópica. culpable de un alto porcentaje de recidivas, y de la
Sin embargo, a más de medio siglo del descubri- mejora apreciada en muchas instituciones formado-
miento del polipropileno y a más de tres décadas de ras de residentes quirúrgicos donde se le da importan-
su uso sistematizado en la reparación de hernias, se- cia al campo de las hernias de la pared abdominal,
guimos teniendo dudas e incertidumbres al respec- mediante la supervisión de la enseñanza de las técni-
to. Creímos haber alcanzado y sobrepasado el sueño cas, esperamos mejorar y estandarizar paulatinamen-
de Billroth (1888) de descubrir un tejido de las mis- te los resultados de la cirugía herniaria practicada por
mas características y fuerza que los tejidos norma- la totalidad de los grupos quirúrgicos, aun en los que
les del organismo para la cura radical de la hernia (el no están interesados específicamente en este tipo de
polipropileno tiene una fuerza tensil de 80 a 100 Ng/ cirugía. Parece que la lucha estéril entre laparosco-
cm contra los 16 Ng/cm de la pared abdominal), pe- pistas y herniólogos por tratar de demostrar que sus
ro hoy nos encontramos con los desconcertantes da- técnicas son mejores que las otras llegará a su fin y se
tos de que el porcentaje de hernias inguinales incorporarán ambas como opciones buenas e indis-
recidivantes que operamos sigue siendo alto (14% pensables que se complementan en el tratamiento
para Bendavid y 11.7% en nuestro centro de her- personalizado de cada paciente.
nias; Congreso AHS, Miami, 2007), lo cual también
ocurre en el terreno de las hernias incisionales, don- Desde que salió a la venta la primera edición de
de 52% de nuestros pacientes han tenido al menos este libro comprendimos que debíamos mejorar,
un intento previo de reparación. Lo anterior nos lle- completar y actualizar su contenido para seguir te-
va a concluir que aún se aplican y se indican en for- niendo vigencia, pues los cambios constantes tanto
ma incorrecta las técnicas quirúrgicas, que se elige en el aspecto quirúrgico como tecnológico surgen a
mal el material protésico para cada caso en específi- velocidades sorprendentes y vuelven caducos algu-
co y que aún hay factores que carecen de control, co- nos conceptos anteriores, sin que esto quiera decir
mo las deficiencias de colágena y sus factores preci- que no tuvieran su momento de “verdad”, por lo que
conviene recordar el enunciado del doctor Alcindo
Lázaro da Silva (prestigiado herniólogo brasileño):

XI

XII Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Introducción)

“Las verdades de hoy no son medias verdades; sólo mas de interés son el síndrome de ingle dolorosa
son transitorias.” preoperatorio, que puede asociarse con hernia o no
y dificulta el manejo y las expectativas del paciente,
En esta nueva edición actualizada incluimos una así como el capítulo de dolor crónico posoperatorio
técnica de reparación sin malla, como lo es la técni- o inguinodinia, que si bien no ha aumentado su fre-
ca de Shouldice, ante la necesidad de tener una op- cuencia de aparición con el advenimiento de las téc-
ción en nuestro armamento de conocimientos para nicas libres de tensión, ahora tenemos la posibilidad
reparar una ingle en caso de no contar con material de reconocerla y tratarla adecuadamente.
protésico o de que por algún motivo especial se de-
cida no aplicarlo. Al mismo tiempo abordamos te- Finalmente, presentamos algunos capítulos in-
mas que se relacionan con la producción de las her- teresentes que abordan los escenarios catastróficos
nias de pared abdominal, como el correcto cierre de y complejos en hernias, manejados por accesos
la pared durante una laparotomía, el manejo del ab- abiertos o laparoscópicos, que podrían hacernos
domen abierto que muchas veces termina en una pensar que deben ser manejados por expertos, pero
hernia ventral, etc. Hay capítulos sobre áreas donde que en la práctica habitual se nos presentan con rela-
antes no se proponía el empleo de prótesis, como en tiva frecuencia y nos vemos envueltos en alguna
la hernia epigástrica, umbilical o de Spiegel, pero etapa de su resolución.
ahora su uso es rutinario para mejorar los resulta-
dos. Asimismo, agregamos capítulos que sospecha- De nuevo hago un reconocimiento especial a
mos que cada vez serán más comunes en nuestra nuestro amplio grupo de colaboradores que aun con
práctica, como las hernias de puertos laparoscópi- sus diferencias geográficas, tecnológicas, ideológi-
cos, que en la actualidad tienen una frecuencia de 3 cas, etc., nos presentan un pensamiento y panorama
a 6% de todas las cirugías con acceso laparoscópico muy similares en el aspecto teórico--práctico de la
y se espera que este porcentaje aumente a la par de reparación herniaria. Todos tenemos fe en lograr el
los procedimientos de mínimo acceso. Otros dos te- objetivo del presente texto: que sea de utilidad en la
práctica diaria del cirujano general.

Con cariño para,
Juddit, Paola, Cinthya y Danna.



Sección I

Generalidades

Sección I. Generalidades



Capítulo 1

Evolución histórica

José Miguel Goderich Lalán

INTRODUCCIÓN MEDIO ORIENTE

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. La hernia inguinal (del griego hernios, que significa La Biblia contiene escasas referencias acerca de las her-
“vástago” o “yema”), que aparece como un bulto en la nias, aunque se sabe que los antiguos hebreos las trata-
ingle, fue representada en mármol por los antiguos grie- ban con aceites, vinos, vendajes y ligaduras. En el Tal-
gos y referida en un papiro egipcio en el año 1500 a.C. mud aparecen algunas referencias que plantean la
relación de los testículos con la fertilidad y la relación
La hernia es uno de los tributos que el hombre pagó de ésta con las hernias y la criptorquidia.
a cambio de la bipedestación, por lo que es tan antigua
como él mismo. En el museo de la Universidad de Pennsylvania exis-
ten unas tablillas asirias que refieren “las enfermedades
El tratamiento prehistórico de esta afección se basa- en la región de los genitales y su tratamiento”, donde se
ba en exorcismos, encantamientos, vendajes, ungüentos menciona que las hernias eran tratadas con maniobras
y sinapismos, entre otros, y es probable que no se inten- y ungüentos.
tara ningún tratamiento quirúrgico de las hernias no
complicadas. ASIA

La primera documentación histórica acerca de esta En China se empleaba la acupuntura y la moxibustión,
entidad se encuentra en Egipto, en la necrópolis de Saq- que consistía en quemar un pequeño cono de combusti-
qarah, donde existe un mural con jeroglíficos que repre- ble en la piel para provocar una escara que sirviera de
sentan la hernia y la circuncisión. “derivativo”; dicho cono se preparaba fundamental-
mente con artemisa.
Las referencias iniciales sobre su tratamiento apare-
cen en el Papiro de Ebers (1500 a.C.) (Eb864, VIII di- Los chinos carecían de conocimientos de anatomía y
nastía), que relata las hernias no complicadas y las com- no permitían la disección en seres humanos; sin embar-
plicadas. El tratamiento consistía en baños, oraciones, go, practicaban cirugías menores y cauterizaciones,
maniobras manuales de reducción, ungüentos, etc., e in- entre otras, y trataban las hernias mediante castración.
cluso la cauterización.
En la India Susruta practicaba cauterizaciones y ma-
La momia de Mecepthen (Izisane) no mostraba es- ceración en las hernias estranguladas, aunque las consi-
croto, aunque conservaba el pene, y es probable que un deraba incurables; no obstante, ofreció una correcta
antiguo cinosculador egipcio haya llevado a cabo una apreciación del fenómeno, definido de esta manera: “el
operación con el fin de curar una hernia. intestino delgado es apresado en la región inguinal”.

Cuando se descubrió, la momia de Ramsés V (1157
a.C.) presentaba un gran saco escrotal que había sido
empujado hacia atrás a través del perineo, lo cual indica
que quizá padeció una gran hernia y tal vez hidrocele.

3

4 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 1)

GRECIA aguda. Es posible que Celso haya descrito la primera in-
tervención quirúrgica efectiva para el tratamiento de las
Del periodo helénico se cuenta con estatuas de terracota hernias inguinales, que consistía en una incisión para di-
que representaban hernias inguinales (figura 1--1). Hi- secar el saco (de interiore membrane abdominis ruta);
pócrates (460 a.C.), considerado un descendiente direc- luego se ligaba el saco y se preservaban el cordón y el
to de Esculapio, fue quizá el más grande exponente de testículo; en las hernias muy grandes se empleaba el
la medicina griega. Describió la hernia y sus variedades, cauterio y se suturaba la herida.
a las que denominó “permulceo” y “laxo”, y señaló al-
gunas de sus causas. Asimismo, disertó sobre las her- Sin duda, ésta es la primera descripción histórica de
nias estranguladas y su desenlace fatal. Sin embargo, en una herniorrafia, considerada por Kooutz como una in-
el Corpus Hippocraticum omitió el tratamiento de las tervención muy osada para aquella época, por lo que no
hernias, por lo que los historiadores suponen que esa le da mucha credibilidad. También hay que destacar que
parte de la obra se perdió. No obstante, es evidente la ac- se hacían ligaduras por transfixión de los sacos umbili-
tividad quirúrgica de los griegos, puesto que en sus obras cales y se practicaba la taxis antes de operar.
se describen múltiples operaciones e instrumentos.
Celso describió la anatomía de la región con base en
ROMA los tratados griegos y en sus propios estudios, y es por
ello que quizá es el primer herniólogo verdadero de la
Los romanos importaron una gran cantidad de conoci- historia; se considera que “después de Celso no existió
mientos helenísticos; se considera que el médico roma- más progreso quirúrgico en el tratamiento de las hernias
no que más aportó al conocimiento y tratamiento de las en los 1500 años posteriores”.
hernias fue Aurelius Cornelius Celsus (Celso) (siglo I
d.C.), quien resumió los conocimientos médicos grie- Galeno (130 a 200 d.C.), médico y cirujano de los
gos en una obra de ocho volúmenes, De res medica, gladiadores, hizo una descripción correcta de los mús-
donde se refieren los signos cardinales de la inflamación culos anchos del abdomen y consideró las hernias pro-
vocadas por una deficiencia de los dos músculos más
externos. Señaló que siempre existían adherencias epi-
ploicas y que el peritoneo se rompía, y trataba las her-
nias por reducción, ligadura y cauterización. Sus teorías
fueron respetadas hasta los tiempos de Haller (1708 a
1777).

Heliodoro (100 d.C.) describió una operación similar
a la de Celso, pero detalló el tratamiento posoperatorio
y sus complicaciones.

Caelios Aurelianus (600 d.C.) realizó estudios acerca
de las hernias, para las cuales aconsejaba el tratamiento
quirúrgico en caso de estrangulamiento y de falta de res-
puesta a la taxis.

Pablo de Aegina (700 d.C.) trató con lucidez el tema
de las hernias y describió una operación que incluía la
mutilación del testículo, la cual se practicó casi 1 000
años después. También diferenció el bubonocele de la
hernia inguinoescrotal.

EDAD MEDIA

Figura 1--1. Terracota de la antigua Grecia que ilustra una Durante este periodo oscuro del conocimiento y el desa-
hernia femoral (900 a.C.). rrollo humano dominaron en Europa el cristianismo y
el oscurantismo; sin embargo, floreció la cultura árabe.

A pesar del desarrollo de las artes y ciencias árabes
y de que en el área de la medicina surgieron los signos
de Avicena y Albucasis (siglo XI), en esta época las her-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. nias se trataban con métodos bárbaros. Era una práctica Evolución histórica 5
habitual exponer quirúrgicamente el saco herniario para
cauterizarlo. En su tratado titulado Altrasrif, Abu’l--Qa- Guillermo de Salicet--Lombardy (siglo XIII), des-
sim Khalaf ibn Abbas al--Zahrawi (Albucasis) preconi- pués de Celso, fue el primer cirujano que se rehusó a sa-
zó la cauterización, previa reducción manual de la her- crificar el testículo, aunque este importante avance no
nia (figura 1--2), y distinguió los distintos tipos de se universalizó de inmediato y se siguió con la escuela
hernias inguinales. galénica.

En Europa la cirugía fue separada de la medicina y el Laugtrans (Lanfranco), alumno de Guillermo de Sa-
Edicto de Tours (1163) restringía su práctica a los barbe- licet, propuso el uso de vendajes y métodos paliativos,
ros y charlatanes incultos. No obstante, entre ellos des- ya que la mortalidad ocasionada por los otros métodos
tacaron algunas figuras importantes e incluso escuelas. era muy alta. En su Cirugía magna describió las even-
traciones y, por supuesto, las hernias inguinales.
En general, las hernias se trataban con braguero y
métodos quirúrgicos, como la “operación real” o “pun- Guy de Chauliac (siglo XIV) escribió con profusión
tada real”, en la que se ligaba el saco con un hilo de oro acerca de las hernias, pero no realizó contribuciones im-
a nivel del cuello, sin sacrificar el riego testicular. Reci- portantes. Sus métodos eran agresivos y practicaba la
bía estos nombres porque servía para preservar a los fu- disección, la ligadura y la cauterización del saco hernia-
turos súbditos del rey. rio con resección del testículo, considerando que sin
castración la técnica no era satisfactoria. No obstante,
Los métodos para el tratamiento a veces eran brutales diferenció las hernias inguinales de las crurales y descri-
e incluían la castración y la cauterización. La mortali- bió métodos de reducción herniaria. En su obra cumbre
dad operatoria era muy elevada y la agravaba el desco- dedicó un tratado completo a las hernias (libro sexto de
nocimiento de métodos anestésicos y antisépticos. Inventorium sidecolectorium artis chirurgicalis).

ESCUELA DE SALERNO Durante esta época se popularizaron algunos méto-
dos de dudosa utilidad, como la práctica de colgar a los
Un miembro destacado fue Ruggero de Salerno (Practi- pacientes con hernias atascadas y estranguladas, o de
ca chirurgicae), con la preconización de métodos con- cubrirlos con pieles de animales.
servadores. Sin embargo, en esta época estaban más en
boga las operaciones radicales en las que se sacrificaba RENACIMIENTO (1453 A 1600)
el testículo y se empleaba el cauterio.
Durante este periodo, cuando el feudalismo dio paso al
Figura 1--2. Cauterización de una hernia (Códice Series capitalismo, el hombre se liberó de múltiples trabas, a
Nova, siglo XII). pesar del freno de la Inquisición, y las artes y las cien-
cias experimentaron un importante desarrollo.

Andrés Vesalio (1514--1564), autor de De humanis
corpori fabrica, y Gabriel Falopio (1523 a 1562), crea-
ron una anatomía científica y verdadera, que tan necesa-
ria resultaba para el desarrollo de la cirugía.

En esta etapa la figura más relevante fue, sin lugar a
dudas, Ambrosio Paré (1510 a 1590), un eminente ciru-
jano militar y real. Basó su trabajo quirúrgico en la prác-
tica anatómica de Vesalio y elevó de nuevo la cirugía al
rango de las ciencias. Hizo numerosas aportaciones téc-
nicas y creó múltiples instrumentos. En cuanto al trata-
miento de las hernias, tenía tendencias más bien conser-
vadoras, pero modificó la “puntada de oro” y creó
varios tipos de bragueros (figura 1--3); asimismo, reali-
zó taxis y ligaduras del saco, y describió las hernias dia-
fragmáticas.

Pierre Franco (1553) fue un gran cirujano francés del
siglo XVI que publicó un importante tratado sobre las
hernias y detalló instrumentos para su tratamiento (figu-

6 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 1)

Figura 1--3. Braguero para hernias de Ambrosio Paré (siglo Figura 1--5. Incisión inicial y control del sangrado. Tomada
XVI). de: Caspar Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Au-
genarztes, 1559.
ra 1--4). Fue un cirujano (“cortador”) itinerante (figura
1--5) y describió hasta ocho tipos diferentes de hernias SIGLO XVIII: DEL BARROCO
de la región inguinal (1561). Hasta entonces, el pronós- A LA ILUSTRACIÓN
tico de las hernias estranguladas era mortal, pero él des-
cribió la quelotomía de urgencia, con la cual salvó la Pierre Dionis (1718) organizó un curso práctico de ciru-
vida de muchos pacientes; sin embargo, fue Moupasios gía en los jardines reales de París, donde se hicieron de-
quién llevó a cabo la primera quelotomía de urgencia mostraciones de anatomía y cirugía. Dionis creó un sin-
(figura 1--6). número de instrumentos, pero criticaba a Celso y
defendía la “puntada de oro” y la castración, las cuales
Joannes Sculetus (1596 a 1645) ganó fama en su épo- estuvieron en boga en París hasta 1796.
ca y describió una técnica que consistía en la introduc-
ción del testículo dentro del canal inguinal, después de Por otro lado, Alexis Littré (1658 a 1726) describió
la taxis reductora (figura 1--7). la hernia que contiene el divertículo de Meckel en 1699

Figura 1--4. Cirujanos de hernia e instrumentos. Tomada Figura 1--6. Vendaje de la incisión. Tomada de: Caspar
de: Caspar Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Au- Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes,

genarztes, 1559. 1559.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 1--7. “Después de la operación”. Tomada de Caspar Evolución histórica 7
Stromayr: Die Handschrift des Schinitt--und Augenarztes,
1559. la castración, el punto dorado, la sutura real (Dionis)
—que es similar a la sutura, pero preserva el cordón—,
y Antonio Gimbernat (1742 a 1790), profesor de cirugía la incisión de todos los planos, la introducción del testí-
en Barcelona y cirujano de Carlos III, describió el liga- culo en el anillo inguinal, la cauterización, la escarifica-
mento que lleva su nombre y una técnica para la repara- ción, etc., constituían aspectos de interés histórico.
ción de hernias crurales.
Más adelante se llevaron a cabo los siguientes proce-
También durante este periodo destacaron John Hun- dimientos:
ter, Scarpa y Richter, entre otros, y se describieron con
minuciosidad los tipos herniarios y sus manifestaciones S La autoplastia (Tamesen), que consistía en la colo-
clínicas. cación de un colgajo de piel en el anillo inguinal.

Percival Pott (1714 a 1788) fue otro brillante cirujano S La invaginación (Gerdy, Wutzer, Vallette, Egea,
militar que dio a conocer el origen congénito de las her- etc.), donde se procedía a invaginar el saco y la
nias y los instrumentos y técnicas que llevan su nombre. piel del escroto, para sostenerlos con puntos de su-
tura o dispositivos impactados en el conducto in-
SIGLO XIX: ROMANTICISMO guinal.

A principios del siglo XIX llegó a su grado más elevado S El sedal (Mosver), donde se colocaba un hilo a lo
el conocimiento de la anatomía de la región inguinal, largo del conducto inguinal durante 18 o 20 días
gracias a los trabajos de Antonio Scarpa (1747 a 1832), para crear fibrosis (se complementaba con un ven-
Hessellbach y Astley Cooper (1768 a 1841). daje). Se recomendaba en las hernias pequeñas y
de reciente aparición.
En este siglo ocurrieron acontecimientos de impor-
tancia para el desarrollo quirúrgico en general, entre los S El enrollamiento del saco (Vidal de Cosis) en dos
que figuran el descubrimiento de la anestesia, por parte alambres de plata, que se aplicaba cuando estaba
de Wells, y los trabajos sobre antisepsia, llevados a cabo relacionado con varicocele.
por Lister.
S Las inyecciones esclerosantes; fueron introduci-
En 1870 Nelaton publicó el Programa del tratamien- das y popularizadas por el Dr. Heaten en EUA, e
to quirúrgico de las hernias inguinales, cuyo tomo V in- incluso se anunciaban en la prensa de la época.
cluye los tratamientos paliativo y curativo.
Por último, Lister (1827 a 1912) describió los métodos
El tratamiento paliativo se refiere a la taxis simple, de cirugía antiséptica y propagó el “listerismo” unido a
con la posterior colocación de vendajes o bragueros ra- los trabajos microbiológicos de Pasteur, dando origen a
dicales terapéuticos. Nelaton apuntó que la reducción una profunda revolución en la cirugía que, unida a los
mantenida por braguero (con bajo porcentaje de cura- avances anestésicos, mejoró el pronóstico de los proce-
ciones) provocaba un proceso inflamatorio crónico (ya dimientos operatorios.
que se colocaba durante años). Asimismo, destacó que
ETAPA POSLISTERIANA

Las publicaciones de Marcy acerca de la importancia
del anillo inguinal profundo y su método de reparación
se consideran básicas. En un artículo publicado en la re-
vista JAMA (28 de mayo de 1887) este notable cirujano
estadounidense describió una técnica para la reparación
del anillo inguinal profundo —que recibe su nombre y
aún se practica en la actualidad—, recalcó la importan-
cia del anillo profundo y preconizó la ligadura alta del
saco y la sutura de la fascia transversalis.

Los trabajos de Bassini (1844 a 1924) revoluciona-
ron la cirugía de la hernia cuando llevó a cabo la repara-
ción de la pared posterior del conducto inguinal, con su-
tura del tendón en conjunto con el arco de Poupart. Este

8 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 1)

cirujano italiano (profesor de cirugía en la Universidad vada a cabo con mallas que no aproximan el tendón con-
de Padua) presentó sus trabajos en 1888 y su método junto. Las hernias crurales se tratan mediante la colocación
aún permanece vigente. Su técnica es fisiológica e in- de un cilindro de material sintético en el orificio herniario.
cluye la reconstrucción de los dos anillos y sutura inde-
pendiente de las paredes anterior y posterior. Durante los últimos años se han popularizado otras
vías de abordaje, como son la vía preperitoneal y la vía
Halsted y Ferguson describieron un procedimiento laparoscópica.
similar, pero con escasos buenos resultados. Sin embar-
go, cabe señalar la contribución de Berge Paul La Ro- Nyhus, Condon, Harkins y McVay son los precurso-
que, quien en 1919 dio a conocer un original y genial mé- res y principales impulsores de la vía preperitoneal, con
todo de reparación de las hernias deslizadas del colon. el uso de prótesis o sin él.
Asimismo, es necesario subrayar los trabajos ya clásicos
y modernos de Chester McVay, Leo Zimmerman, Lich- En 1982 Ger inició el abordaje por vía laparoscópica
tenstein, Shouldice, Nyhus y Condon, entre otros. y en 1989 Bogjavalenski propuso la utilización intrape-
ritoneal de una malla de polipropileno.
Una de las principales novedades del siglo XXI fue
el uso de prótesis de material autólogo o heterólogo para Otro aspecto muy importante en el tratamiento actual
la corrección herniaria. En la actualidad se están obte- de las hernias inguinales consiste en la introducción del
niendo resultados óptimos con el uso de materiales sin- concepto “costo--beneficio”. Los conceptos “costo por
proceso”, “cirugía de mínima invasión”, “cirugía de
téticos del tipo MarlexR, DacronR, polipropileno y po- corta estancia” o “cirugía mayor ambulatoria” tienen
litetrafluoroetileno expandido. una aplicación principal en la cirugía de las hernias, es-
tán modificando, en parte, los procedimientos quirúrgi-
A partir de los trabajos de Lichtenstein, en 1986, se cos y anestésicos, y a juzgar por los resultados son con-
introdujo el concepto de “hernioplastia sin tensión”, lle- ceptos plenamente aceptables.

REFERENCIAS 6. Read R: Marcy’s priority in the development of inguinal her-
niorrhaphy. Surg 1980;88(5):682--685.
1. Porrero JL: Cirugía de la pared abdominal. Barcelona,
Masson, 1997. 7. Read R: The centenary of Bassin’s contribution to inguinal

2. Premuda LS: The history of inguinal herniorrhaphy. Int herniorrhaphy. Am J Surg 1987;153:322--323.
Surg 1986;71:138--140. 8. Read R: Evolución de la hemiorrafia en la historia. Clin Quir

3. Premuda LS: L’ernia inguinale prima di Bassini: concezioni N Am 1984;2:177--189.
e tecniche. Arch Soc Ital Cir 1985:7--17. 9. Read R: Preperitoneal herniorrhaphy: a historical review.

4. Premuda LS: Edoardo Bassini (1844--1924): L’uomo, il World J Surg 1989;13:532--540.
chirurgo, il maestro. Italia, Universitá di Padova, 19896;1--8.

5. Ravitch MM: Repair of hernias. Chicago, Medic Pub Book,
1977:14--84.

Capítulo 2
Epidemiología de las hernias
de la pared abdominal

Éctor Jaime Ramírez Barba, Rafael Lozano, Elia Lara Lona

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA Una manera consistente de recuperar información
A TRAVÉS DE PUBMED que puede utilizar diferente terminología para los mis-
mos conceptos consiste en usar el vocabulario controla-
Los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos do y elaborado por la NLM, llamado MeSH (Medical
(www.nih.gov), a través de la National Library of Medi- Subject Headings). Los descriptores utilizados aquí sir-
cine (NLM) (www.nlm.nih.gov) y el National Center for ven para indexar los artículos en la base de datos de
Biotechnology Information (NCBI) (www.ncbi.nlm.nih. Medline, puesto que conocer los términos relacionados
gov), desarrollaron un proyecto de sistema de búsqueda con las hernias constituye una competencia a cumplir
conocido como PubMed (www.pubmed.gov), que con- por los cirujanos y hernistas. Se describe a continuación,
siste en un archivo de la literatura de las ciencias biomé- y en el cuadro 2--2 se muestra el número de artículos
dicas y las ciencias de la vida que permite el acceso a existentes con dicho descriptor hasta el 2 de julio de
más de 18 millones de citas provenientes de bases de da- 2008.
tos bibliográficas compiladas por la NLM, como Medli-
ne, que es la más importante y abarca, entre muchos HERNIA
otros, los campos de la medicina y la salud pública, y
contiene artículos (algunos datan de 1950, pero la mayo- Este concepto es utilizado en los artículos de los años
ría son de 1966 a la fecha) de más de 4 500 revistas y li- 1966 a 2004. Una hernia se define como la protrusión
gas a artículos completos y otros recursos relacionados. de un tejido, estructura o parte de un órgano a través del
tejido muscular o membrana en los cuales es contenida
En 1996 se creó PreMedline, una base de datos que normalmente. La hernia puede involucrar tejidos como
suministra datos básicos y resúmenes antes de que se la pared abdominal o el diafragma respiratorio. Las her-
añadan todos los campos en los registros completos y nias pueden ser internas, externas, congénitas o adquiri-
sean incorporados a Medline. Diariamente se introdu- das. Los términos de búsqueda pueden ser hernias y en-
cen nuevos registros, cada uno de los cuales contiene terocele. La sintaxis de búsqueda en PubMed es: hernia
varios criterios de indexación (cuadro 2--1). (MH).

Para los cirujanos generales y para los especializados Hernia ventral
en curar hernias, definidos como “hernistas” según el
Diccionario de la Real Academia Española, es impor- Término utilizado entre 1965 y 2004, que consiste en
tante saber cómo identificar en la literatura los artículos una hernia causada por debilidad de la pared abdominal
relacionados con su área de especialización, para leerlos
críticamente y en su caso incorporarlos en la práctica
cotidiana con la metodología propuesta por la medicina
basada en evidencias.

9

10 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

Cuadro 2--1. Campos o etiquetas de indexación de PubMed más utilizados por los cirujanos y clínicos

Abreviatura Nombre del campo

AD, AFFL Affiliation; dirección y filiación institucional del primer autor, y número de ayuda económica
ALL
AU, AUTH All Fields; todos los campos de búsqueda de PubMed

FAU Author Name; nombre de los autores. Hasta 1995 incluía los primeros 25 autores seguidos de la abreviatura et
FIR al., pero a partir del año 2000 no hay límite para el número de autores
IP, ISSUE
TA, JOUR Full Author Name; apellido y nombre completo del autor

JT Full Investigator; apellido y nombre completo del investigador
LA, LANG
MAJR Issue; número del volumen de la revista donde está publicado el artículo

MH, MESH Journal Name; abreviatura del título de la revista, título completo o número ISSN (p. ej., Hernia: The Journal of
Hernias and Abdominal Wall Surgery 1265--4906 (print), 1248--9204 (electronic)
SH
PL Full Journal Title; nombre completo de la revista procedente de la NLM
PT, PTYP
Languaje; idioma en que está publicado el artículo
NM, SUBS
TW, WORD MeSH Major Topic; término MeSH (Medical Subject Headings) que cubre los aspectos más relevantes de un
artículo
TI, TITL
PMID, UI MeSH Terms; términos MeSH, vocabulario controlado de la NLM sobre los términos biomédicos que se usan
para describir cada artículo de una revista científica en Medline

SubHeading; subencabezado utilizado para calificar de forma más precisa la búsqueda con términos MeSH

Place of Publication; país de publicación de la revista

Publication Type; tipo de publicación, descripción del tipo de material que el artículo representa; por ejemplo,
Review (revisión), Clinical Trials (ensayos clínicos), Randomized Controlled Trial (ensayos clínicos controla-
dos), Systematic Review (revisión sistemática) y Meta--Analysis (metaanálisis).

Substance Name; nombre de la sustancia química tratada en el artículo

Text Word; palabras del texto. Todas las palabras de los campos del título, resumen (AB), términos MeSH, sub-
encabezamientos, nombres de sustancias químicas, etc.

Title Words; palabras que forman parte del título de un artículo

PubMed Identifier; número de identificación único para cada registro PubMed o Medline

anterior debida a defectos de la línea media, incisiones Gastrosquisis
previas o incremento de la presión intraabdominal. Las
hernias ventrales incluyen la hernia umbilical y las her- Término introducido en 1999, descrito como un defecto
nias incisional, epigástrica y de Spiegel. El término se congénito con una fisura mayor en la pared abdominal
introdujo en 1980. lateral, pero no en el ombligo, que resulta en la extrusión
de vísceras. A diferencia del onfalocele, las estructuras
Los términos de búsqueda pueden ser: hernias; ven- herniadas en la gastrosquisis no están cubiertas por un
tral; ventral hernias y ventral hernia, seguidas de saco o peritoneo. Entre 1966 y 1998 los artículos fueron
(MH). indexados con los términos: abdominal muscles/abnor-
malities. Un término de búsqueda adicional puede ser
Hernia abdominal gastroschises (MH).

Término introducido en 2005. La hernia abdominal es Cuadro 2--2. Artículos indexados en PubMed
una protrusión de estructuras abdominales a través de la hasta el 2 de julio de 2008, utilizando términos
pared abdominal continente.
del MeSH (Medical Subject Headings)
Involucra dos partes: una apertura en la pared abdo-
minal y un saco herniario consistente de peritoneo y Número Descriptor utilizado para la búsqueda
contenido abdominal.
34 517 “Hernia” (MH)
Las hernias abdominales incluyen las hernias de la 6 112 “Hernia, ventral” (MH)
ingle (hernia femoral, hernia inguinal) y la hernia ven- “Hernia, abdominal” (MH)
tral. 16 602 “Gastroschisis” (MH)
446 “Hernia, femoral” (MH)
Los términos de búsqueda pueden ser abdominal “Hernia, inguinal” (MH)
hernia; abdominal hernias; y hernias, abdominal, se- 1 074 “Hernia, umbilical” (MH)
guidas de (MH) (figura 2--1). 9 088
2 685

Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 11

Figura 2--1. Vista de la pantalla de búsqueda en PubMed del término MeSH (Medical Subject Headings) “Hernia, abdominal”.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Hernia femoral Hernia umbilical

Término introducido en 1980. Definida como una her- Término introducido en 1980. Esta hernia es debida a un
nia inguinal que ocurre inferior al ligamento inguinal y cierre imperfecto o debilidad del anillo umbilical. Apa-
medial a la vena y arteria femoral. El saco de la hernia rece como una protrusión cubierta de piel en el ombligo
femoral tiene un cuello pequeño pero puede crecer con- durante el llanto, la tos o el esfuerzo. La hernia general-
siderablemente cuando entra en el tejido subcutáneo del mente consiste de omento o intestino delgado. La mayo-
muslo. Es causada por defectos en la pared abdominal. ría de las hernias umbilicales son congénitas, pero pue-
Los términos de búsqueda pueden ser también: femoral den ser adquiridas, debido a una distensión abdominal
hernia; femoral hernias; y hernias, femoral; seguidas intensa. Los términos de búsqueda pueden ser: exomp-
de (MH). halos; umbilical hernia; hernias, umbilical; umbilical
hernias; omphalocele; y omphaloceles; seguidas de
Hernia inguinal (MH).

Concepto introducido en 1980. La hernia inguinal con- Se le recomienda al lector revisar las guías comple-
siste en una hernia abdominal con una tumoración ex- tas, pues le ayudarán a realizar búsquedas exitosas en
terna en la región inguinal. Se puede clasificar según su PubMed, tanto en inglés como vínculos en español en
localización. la siguiente dirección electrónica: http://www.nlm.nih.
gov/bsd/disted/pubmed.html.
Las hernias inguinales indirectas ocurren a través del
anillo inguinal interno, mientras que las hernias ingui- Búsqueda de hernias de la pared
nales directas ocurren a través de defectos en la pared abdominal según la Clasificación
abdominal (fascia transversalis), en el triángulo de Hes- Internacional de Enfermedades, 10ª ed.
selbach. Las primeras son comunes en los niños y los
adultos jóvenes, mientras que las últimas son más fre- La Organización Mundial de la Salud (www.who.org)
cuentes en los adultos más grandes. Los términos de ha publicado de manera convencional, junto con los Es-
búsqueda pueden ser: hernias, inguinal; inguinal her- tados miembros, la Clasificación Internacional de En-
nias; inguinal hernia; inguinal hernia, indirect; hernia, fermedades (CIE--10), con el propósito de conocer el
indirect inguinal; hernias, indirect inguinal; indirect comportamiento de las enfermedades y las defunciones
inguinal hernia; indirect inguinal hernias; inguinal de manera estandarizada en todo el mundo. El capítulo
hernias, indirect; inguinal hernia, direct; direct ingui- XI de la CIE--10 se titula “Enfermedades del aparato di-
nal hernia; direct inguinal hernias; hernia, direct ingui- gestivo” y contiene la clasificación de las “Hernias de
nal; hernias, direct inguinal; inguinal hernias, direct; la pared abdominal”. La taxonomía de las hernias de la
seguidas de (MH). pared abdominal tiene siete categorías (códigos K40--
K46) (cuadro 2--3):

12 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

Cuadro 2--3. Clasificación de las hernias de la pared abdominal, según la CIE--10*

Código Literal

K40 Hernia inguinal
K40.0 Hernia inguinal bilateral con obstrucción, sin gangrena
K40.1 Hernia inguinal bilateral, con gangrena
K40.2 Hernia inguinal bilateral, sin obstrucción ni gangrena
K40.3 Hernia inguinal unilateral o no especificada, con obstrucción, sin gangrena
K40.4 Hernia inguinal unilateral o no especificada, con gangrena
K40.9 Hernia inguinal unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena
K41 Hernia femoral
K41.0 Hernia femoral bilateral, con obstrucción, sin gangrena
K41.1 Hernia femoral bilateral, con gangrena
K41.2 Hernia femoral bilateral, sin obstrucción ni gangrena
K41.3 Hernia femoral unilateral o no especificada, con obstrucción, sin gangrena
K41.4 Hernia femoral unilateral o no especificada, con gangrena
K41.9 Hernia femoral unilateral o no especificada, sin obstrucción ni gangrena
K42 Hernia umbilical
K42.0 Hernia umbilical con obstrucción, sin gangrena
K42.1 Hernia umbilical con gangrena
K42.9 Hernia umbilical sin obstrucción ni gangrena
K43 Hernia ventral
K43.0 Hernia ventral con obstrucción, sin gangrena
K43.1 Hernia ventral con gangrena
K43.9 Hernia ventral sin obstrucción ni gangrena
K44 Hernia diafragmática
K44.0 Hernia diafragmática con obstrucción, sin gangrena
K44.1 Hernia diafragmática con gangrena
K44.9 Hernia diafragmática sin obstrucción ni gangrena
K45 Otras hernias de la cavidad abdominal
K45.0 Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con obstrucción, sin gangrena
K45.1 Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, con gangrena
K45.8 Otras hernias de la cavidad abdominal especificadas, sin obstrucción ni gangrena
K46 Hernia no especificada de la cavidad abdominal
K46.0 Hernia abdominal no especificada, con obstrucción, sin gangrena
K46.1 Hernia abdominal no especificada, con gangrena
K46.9 Hernia abdominal no especificada, sin obstrucción ni gangrena

* WHO: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. 10ª ed. Washington, Organización Mun-
dial de la Salud, 2003. http://www.who.int/whosis/icd10.

1. Hernia inguinal. y de la Salud, y la Clasificación de Procedimientos en
2. Hernia femoral. Medicina. El CEMECE está adscrito a la Secretaría de
3. Hernia umbilical. Salud y es un órgano colegiado que contribuye al mejo-
4. Hernia ventral. ramiento de la calidad de las estadísticas de morbili-
5. Hernia diafragmática. dad, mortalidad y procedimientos en medicina en el país.
6. Otras hernias de la cavidad abdominal. En el CEMECE participan miembros representantes de
7. Hernias no especificadas de la cavidad abdomi- las instituciones que conforman el Sistema Nacional de
Salud y el Instituto Nacional de Estadística, Geografía
nal.1 e Informática (INEGI--www.inegi.gob.mx) para inte-
grar el Sistema Nacional de Información en Salud (SI-
En México el Centro Colaborador de la Organización NAIS), que puede ser consultado en www.sinais.salud.
Mundial de la Salud (OMS), Centro Mexicano para la gob.mx.2 También existen el Comité Técnico Sectorial
Clasificación de Enfermedades (CEMECE: www.ce- de Estadística y de Información Geográfica del Sector
mece.salud.gob.mx), es el organismo encargado de pro- Salud (CTSEIGSS: www.ctseigss.salud.gob.mx) y el
mover y vigilar el uso correcto de las Clasificaciones In- Grupo Interinstitucional de Información en Salud (GIIS:
ternacionales de la OMS, entre las que destacan la CIE, www.ctseigss.salud.gob.mx/giis), en respuesta a la Ley de
la Clasificación del funcionamiento de la Discapacidad

Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 13

Cuadro 2--4. Clasificación de los procedimientos quirúrgicos en las hernias de la pared abdominal,
según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª ed*

Código Procedimiento

53 Reparación de hernia
530 Reparación unilateral de hernia inguinal
5300 Reparación unilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera
5301 Reparación de hernia inguinal directa
5302 Reparación de hernia inguinal indirecta
5303 Reparación de hernia inguinal directa con injerto o prótesis
5304 Reparación de hernia inguinal indirecta con injerto o prótesis
5305 Reparación de hernia inguinal con injerto o prótesis no especificado de otra manera
531 Reparación bilateral de hernia inguinal
5310 Reparación bilateral de hernia inguinal, no especificada de otra manera
5311 Reparación bilateral de hernia directa
5312 Reparación bilateral de hernia inguinal indirecta
5313 Reparación bilateral de hernia inguinal, una directa y otra indirecta
5314 Reparación bilateral de hernia inguinal directa con injerto o prótesis
5315 Reparación bilateral de hernia inguinal indirecta con injerto o prótesis
5316 Reparación bilateral de hernia inguinal, una directa y una indirecta, con injerto o prótesis
5317 Reparación bilateral de hernia inguinal con injerto o prótesis, no especificada de otra manera
532 Reparación unilateral de hernia crural (femoral)
5321 Reparación unilateral de hernia crural con injerto o prótesis
5329 Otra herniorrafia de hernia crural unilateral
533 Reparación bilateral de hernia crural
5331 Reparación bilateral de hernia crural con injerto o prótesis
5339 Otra herniorrafia crural bilateral
534 Reparación de hernia umbilical
5341 Reparación de hernia umbilical con prótesis
5349 Otra herniorrafia umbilical
535 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior (sin injerto ni prótesis)
5351 Reparación de hernia incisional (eventración)
5359 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior
536 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con injerto o prótesis
5361 Reparación de hernia incisional (eventración) con prótesis
5369 Reparación de otra hernia de la pared abdominal anterior con prótesis

* CDC: Coordination and Maintenance Committee. ICD--9--CM. Hyattsville, National Center for Health Statistics. Centers for Disease Control and
Prevention, 2007. http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/maint.htm.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Información Estadística y Geográfica que establece que es “enfermedades que afectan transitoriamente a muchas
de interés público la integración de los Sistemas Naciona- personas en un sitio determinado”. Existen otras acep-
les Estadístico y de Información Geográfica. ciones de la epidemiología, como “el estudio de la distri-
bución y determinantes de enfermedades en poblaciones
Otra fuente para la búsqueda de información relativa humanas” (http://es.wikipedia.org/wiki/epidemiologia).
a las estadísticas de las hernias de la pared abdominal la En este capítulo también se considera como “una disci-
constituye el Código de Procedimientos de la Clasifica- plina médica cuyo sujeto de estudio es un grupo de indi-
ción Internacional de Enfermedades, 9ª ed., desarrolla- viduos que comparten una característica que los reúne: la
do por el Centro de Control de Enfermedades de EUA y la hernia”, definida la hernia como la protrusión o salida de
OMS (www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/ parte de un órgano, como el intestino, de la estructura
maint.htm) (cuadro 2--4).3 anatómica que normalmente la fija.

Importancia del concepto de “caso” La epidemiología se utiliza en las enfermedades hu-
manas para conocer la distribución de la enfermedad,
La epidemiología es el tratado de las epidemias, según la los factores que las causan, y los atributos de la enferme-
Real Academia Española de la Lengua; es decir, de las dad en poblaciones definidas, incluyendo su incidencia,
frecuencia, prevalencia, brotes endémicos o epidémi-

14 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

Cuadro 2--5. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud
por hernias de la pared abdominal (2004 a 2006)

CIE--10: afección principal 2004 2005 2006 Total

K40: hernia inguinal 50 274 52 872 53 557 156 703
K41: hernia femoral 1 044 1 082 1 158 3 284
K42: hernia umbilical
K43: hernia ventral 21 328 22 989 23 999 68 316
K44: hernia diafragmática 12 506 12 958 13 126 38 590
K45: otras hernias de la cavidad abdominal 14 878
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 4 984 4 894 5 000
326 354 277 957
10 186
3 103 3 426 3 657
292 914
Total 93 565 98 575 100 774

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

cos, y también estudia y estima la morbilidad en áreas rujanos y hernistas se familiaricen con las clasificacio-
geográficas y en grupos específicos. nes citadas anteriormente, a fin de que su adecuado
reporte mejore las estadísticas y la métrica en salud.4
En este sentido, es importante utilizar las “definicio-
nes de caso” (p. ej., hernia inguinal indirecta), ya que Egresos hospitalarios
permiten estandarizar los criterios con los cuales serán por hernias abdominales
clasificados los “casos”. Toda definición de caso debe
incluir las tres dimensiones clásicas de las variables epi- Entre los principales motivos de egreso hospitalario,
demiológicas: tiempo, lugar y persona.4 ocupación de los especialistas en cirugía general o her-
nistas, el segundo lugar lo ocupan las hernias de la pared
Es de vital importancia precisar lo que será definido abdominal en los hombres, después de la apendicitis. La
como caso, a fin de monitorear adecuadamente las ten- primera causa de egreso en las mujeres lo constituyen
dencias de los padecimientos y la ocurrencia de enfer- la colelitiasis y la colecistitis, seguidas de la apendicitis
medades inusuales, y evaluar la efectividad de cada in- y de las hernias, que se ubican en tercer lugar.
tervención realizada. Así, la utilidad de los datos para la
vigilancia en salud depende de su uniformidad, simple- El Sistema Nacional de Información en Salud regis-
za y oportunidad. tró entre 2004 y 2006 un total de 292 914 egresos de los
hospitales públicos debidos a cirugías por hernias de la
Un “caso” lo constituye una persona identificada en pared abdominal. Como se aprecia en el cuadro 2--5,
la población o en un grupo de estudio, que tiene una en- más de la mitad corresponde a casos de hernia inguinal
fermedad, una alteración en el estado de salud o una (53%), seguidos de hernia umbilical (23%), hernia ven-
condición bajo investigación. Para identificar casos tral (13%), hernia diafragmática (5%), hernias no espe-
puede utilizarse una gran variedad de procedimientos, cificadas de la cavidad abdominal (3%), hernia femoral
como diagnósticos médicos individuales, registros y (1%) y otras hernias de la cavidad abdominal (0.4%).
notificaciones, resúmenes de expedientes clínicos, en-
cuestas y tamizaje en la población. Es importante men- El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
cionar que, desde el punto de vista epidemiológico, la egresó 39.6% de los casos (cuadro 2--6), seguido por la
definición de un “caso” no necesariamente es la defini-
ción clínica común, por lo que es importante que los ci-

Cuadro 2--6. Egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud por hernias
de la pared abdominal según la institución de salud (2004 a 2006)

Institución 2004 2005 2006 Total

IMSS 38 372 39 277 38 360 116 009
Secretaría de Salud 34 760 39 083 41 509 115 352
ISSSTE 10 510 10 630 10 673 31 813
IMSS--Oportunidades 17 225
SEDENA 6 003 5 598 5 624
PEMEX 1 958 2 154 2 369 6 481
Secretaría de Marina 1 570 1 558 1 726 4 854
1 180
392 275 513
292 914
Total 93 565 98 575 100 774

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 15

Cuadro 2--7. Egresos hospitalarios por hernias de la pared abdominal en la Secretaría de Salud
y organismos públicos descentralizados estatales (2000 a 2007)

CIE--10: afección principal 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Total

K40: hernia inguinal 16 669 17 743 18 266 19 314 20 545 22 941 23 825 25 804 165 107
K41: hernia femoral 470 476 459 451 509 519 584 598 4 066
K42: hernia umbilical
K43: hernia ventral 6 831 7 139 7 266 7 577 8 098 9 494 10 515 11 595 68 515
K44: hernia diafragmática 2 939 3 028 3 173 3 493 3 518 3 965 4 269 4 496 28 881
K45: otras hernias 1 043 1 245
K46: hernia no especificada 633 625 714 728 945 933 132 6 866
70 102 98 123 211 202 1 141 135 1 073
818 857 933 1 027 1 312 7 597
719 790

Total 28 331 29 931 30 766 32 543 34 759 39 081 41 509 45 185 282 105

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

Secretaría de Salud (39.4%), el Instituto de Seguridad entre los 30 y los 59 años de edad tienen una frecuencia
y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (IS- significativamente más alta que los hombres, mientras
SSTE) (10.9%), el IMSS--Oportunidades (5.9%), la Se- que en los hombres la frecuencia es más marcada en
cretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) (2.2%), Pe- otros grupos etarios.
tróleos Mexicanos (PEMEX) (1.7%) y la Secretaría de
Marina (0.4%). La distribución del género según el tipo de afección
principal se muestra en el cuadro 2--8, donde se observa
Las tendencias acerca del número de egresos hospita- una frecuencia de hernia inguinal de 7:3 con predomi-
larios por tipo de hernia de la pared abdominal de la Se- nio masculino y una proporción inversa en el resto de las
cretaría de Salud y los organismos públicos descentrali- hernias, que se presentan más en el género femenino,
zados estatales de salud se han mantenido constantes en con excepción de la hernia diafragmática, donde la pro-
los últimos ocho años (cuadro 2--7). De 282 105 casos, porción es casi 1:1.
53% de las hernias ocurrieron en hombres y 47% en mu-
jeres. Según el grupo etario, 9% ocurrieron en el grupo Mortalidad por hernias
de 0 a 4 años de edad; 9% en el de 5 a 14 años de edad; de la pared abdominal
12% en el de 15 a 29 años de edad; 23% en el de 30 a
49 años; 17% en el de 60 a 74 años y 7% en los pacientes El lector de este capítulo debe identificar que los padeci-
de 75 años de edad o más. La figura 2--2 muestra la dife- mientos aparentemente “comunes” y “sencillos” son
rencia según el género, donde se aprecia que las mujeres

30

25

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Hombres 20
Mujeres 15
10

5

0 0a4 5 a 14 15 a 29 30 a 44 45 a 59 60 a 74 75 >

Figura 2--2. Distribución en porcentaje, por género y edad en quinquenios de 282 105 egresos por hernia de la pared abdominal
de la Secretaría de Salud y Organismos Públicos Descentralizados Estatales de Salud (2000 a 2007). Fuente: Sistema Nacional

de Información en Salud.

16 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

Cuadro 2--8. Distribución por género y tipo de afección principal en población atendida por la Secretaría
de Salud Federal y organismos públicos descentralizados estatales entre 2000 y 2007

CIE--10: afección principal Hombres (%) Mujeres (%) Total

K40: hernia inguinal 114 854 70 50 237 30 165 091
K41: hernia femoral 850 21 3 216 79 4 066
K42: hernia umbilical 29 48 421 71 68 509
K43: hernia ventral 20 088 27 21 173 73 28 880
K44: hernia diafragmática 7 707 46 3 727 54 6 863
K45: otras hernias de la cavidad abdominal 3 136 26 790 74 1 073
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 283 30 5 283 70 7 596
2 313
Total 53 132 847 47 282 078
149 231

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

causa de mortalidad prematura en el Sistema Nacional inguinal. Asimismo, la mortalidad por hernias de la pa-
de Salud, y que las evidencias muestran además que hay red abdominal es dos veces mayor en los hospitales de
áreas de oportunidad para mejorar la calidad de la aten- la Secretaría de Salud.
ción de las hernias de la pared abdominal.
En los últimos ocho años murieron 1 143 mexicanos
A partir de 1976 la mortalidad por hernias de la pared por hernias de la pared abdominal. En el cuadro 2--10 se
abdominal en México mostró una tendencia decreciente aprecia que 42% de los casos fallecieron por hernia in-
en ambos géneros; sin embargo, el riesgo de muerte es guinal, 7% por hernia femoral, 19% por hernia umbili-
mayor en las mujeres, y esta brecha tiene una tendencia cal, 13% por hernia ventral y 5% por hernia diafragmá-
ascendente (figuras 2--3 y 2--4). tica.

La disminución en la mortalidad observada es válida Es importante que el lector sepa que, además de ha-
en todos los grupos etarios, aunque la principal contri- ber una mayor mortalidad por hernias de la pared abdo-
bución proviene de los adultos de ambos géneros de 20 minal, existe una importante variación entre las diferen-
a 59 años de edad (figuras 2--5 y 2--6). tes entidades federativas.

La tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos hospi- El riesgo de que una mujer que radique en el estado
talarios en el Sistema Nacional de Salud entre 2004 y de Zacatecas muera a causa de una hernia abdominal es
2006 se muestra en el cuadro 2--9, donde se observa que nueve veces mayor que el de una mujer que vive en
la hernia femoral es ocho veces más mortal que la hernia Quintana Roo (figura 2--7).

1.8
1.6 Hombres
1.4 Mujeres

Lineal (hombres)
1.2 Lineal (mujeres)
1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0.0 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006
1979

Figura 2--3. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 habitantes de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud. INEGI, CONAPO.

Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 17

1.60

1.50

1.40
1.30
1.20

1.10

1.00 1982 1985 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2006
1979

Figura 2--4. Tasa de mortalidad por hernias de la pared abdominal por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud. INEGI, CONAPO.

Casos esperados por La prevalencia de hernia inguinal es de 11 casos por
hernias de la pared abdominal cada 1 000 nacidos vivos. Un bebé que nace antes de
término tiene una probabilidad de 17 a 37% de desarro-
La práctica profesional del cirujano general o hernista llar una hernia inguinal en los siguientes ocho años si
puede llevarse a cabo en los sectores público, social y pesa menos de 1 kg, de 11 a 19% si pesa menos de 2 kg
privado, y puede tener bajo su responsabilidad un por- y de hasta 31% si tiene parálisis cerebral infantil. La her-
centaje de población. Por ello se anotan a continuación nia inguinal predomina en el género masculino (91%)
algunas cifras que pueden ser útiles para el diseño de su y puede estar en el lado derecho (de 57 a 89%) o ser bila-
práctica. teral (de 4 a 17%). Hasta 8% de los niños desarrollan
hernia o hidrocele contralateral en los siguientes 5 a 15
El Sistema de Protección Social, o Seguro Popular, años.
que inició operaciones el 1 de enero de 2004, tiene los
siguientes indicadores por cada 10 000 usuarios: inci- Si una niña se somete a reparación de la hernia ingui-
dencia de 6.93 casos de hernioplastia inguinal, 0.18 ca- nal y se le realiza una exploración contralateral, habrá
sos de hernioplastia crural, 2.82 casos de hernioplastia persistencia del proceso vaginal en 39% de los casos al
umbilical y 1.18 de hernioplastia ventral.5 año de edad, la cual disminuye progresivamente hasta
17% después de dos años y a 0% después de cinco años.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 100.0 1980--84
10.0 1985--89
1.0 1990--94

1995--99
2000--06

0.1

0.01
0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85

Figura 2--5. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 hombres de 1979 a 2006. Fuente: Siste-
ma Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.

18 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

100.0 1980--84
10.0 1985--89
1.0 1990--94

1995--99
2000--06

0.1

0.01

0.001

Figura 2--6. Tendencia de mortalidad en tasa por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres de 1979 a 2006. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.

Es muy probable que un niño con criptorquidia pa- sos y hasta en 20% de los productos pretérmino, por lo
dezca hernia inguinal concurrente, la cual está encarce- que el principio de reparación temprana de la hernia in-
lada en 95% de los casos y requiere una intervención guinal o femoral continúa vigente.
quirúrgica a la brevedad, dado que, si hay incarceración,
las complicaciones se presentan hasta en 10% de los ca- Por otro lado, un tercio de los adultos mayores refie-
ren la aparición de la hernia un año o más antes de acudir

Zacatecas 0.5 1.0 1.5 2.0
San Luis Potosí

Veracruz
Distrito Federal

Yucatán
Jalisco

Coahuila
Puebla
Morelos
Nayarit

Aguascalientes
Hidalgo

Guanajuato
R. Mexicana
Nuevo León

Tlaxcala
Oaxaca
Durango
Baja California Sur
Campeche
Tabasco
Chihuahua
Tamaulipas
Michoacán
Querétaro
Sinaloa
Colima
México
Chiapas
Baja California
Sonora
Guerrero
Quintana Roo

0.0

Figura 2--7. Tasa de mortalidad por hernias abdominales por cada 100 000 mujeres, según la entidad federativa. Fuente: Sistema
Nacional de Información en Salud, INEGI, CONAPO.

Epidemiología de las hernias de la pared abdominal 19

Cuadro 2--9. Tasa de mortalidad por cada 1 000 egresos según el tipo de hernia de
la pared abdominal y la institución del Sistema Nacional de Salud (2004 a 2006)

Criterio Egresos Tasa

CIE--10: afección principal 156 703 1.7
K40: hernia inguinal 3 284 14.0
K41: hernia femoral
K42: hernia umbilical 68 316 2.1
K43: hernia ventral 38 590 2.4
K44: hernia diafragmática 14 878 2.8
K45: otras hernias de la cavidad abdominal 12.5
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 957 10.0
Institución 10 186
IMSS 1.7
Secretaría de Salud 116 009 3.6
ISSSTE 115 352 1.6
IMSS--Oportunidades 31 813 1.5
SEDENA 17 225
PEMEX --
Secretaría de Marina 6 481 1.6
4 854
1 180 --

Fuente: Sistema Nacional de Información en Salud.

al médico. La hernia inguinal tiene una recurrencia de 22% de los pacientes de 70 a 79 años de edad, en 53%
11 a 20% y se presenta irreducible entre 7 y 30% de los de los casos de 80 a 89 años de edad y en 89% de los pa-
casos. Un paciente con cirrosis y obstrucción de la sali- cientes mayores de 90 años de edad.
da vesical por hiperplasia prostática tiene mayor proba-
bilidad de desarrollar una hernia inguinal. La hernia in- La mortalidad es alta en esta población, por lo que la
guinal como causa de cirugía de urgencia se presenta en hernia de pared abdominal debe repararse en cuanto sea
detectada.

Cuadro 2--10. Mortalidad por género y tipo de afección principal en la población atendida por la
Secretaría de Salud Federal y Organismos Públicos Descentralizados Estatales entre 2000 y 2007)

CIE--10: afección principal Hombres (%) Mujeres (%) Total

K40: hernia inguinal 269 55 216 45 485
K41: hernia femoral 81
K42: hernia umbilical 19 23 62 77
K43: hernia ventral 218
K44: hernia diafragmática 46 21 172 79 144
K45: otras hernias de la cavidad abdominal
K46: hernia no especificada de la cavidad abdominal 38 26 106 74 62
8
41 66 21 34
145
3 38 5 63

44 30 101 70

Total 460 40 683 60 1 143

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Fuente: SINAIS.

REFERENCIAS 4. PAHO. Normas y Estándares en Epidemiología: definiciones
de caso. Organización Panamericana de la Salud. 2004. http:
1. WHO: Clasificación Estadística Internacional de Enferme- //www.paho.org/Spanish/SHA/bs991norms.htm. Bol Epide-
dades y Problemas Relacionados con la Salud. 10ª ed. 2003. miol 1999;20(1):1--2.
http://www.who.int/whosis/icd10.
5. CNPSS, Catálogo de Servicios Esenciales en Salud. Comi-
2. CEMECE. Centro Mexicano para la Clasificación de Enfer- sión Nacional de Protección Social en Salud. Dirección Ge-
medades. Secretaría de Salud. 2004. http://www.salud.gob. neral de Gestión en Servicios de Salud. México, 2004:1--51.
mx/apps/htdocs/cemece/principal.html.

3. CDC. ICD-9-CM. Coordination and Maintenance Committee.
http://www.cdc.gov/nchs/about/otheract/icd9/maint/maint.htm.

20 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 2)

Capítulo 3

Hernioplastia sin tensión

Juan Carlos Mayagoitia González

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN una zona de tensión. Los buenos resultados de estas re-
paraciones dependían de la resistencia de las suturas
Hasta hace unas dos décadas estaba bien establecido aplicadas, así como de que los tejidos del paciente fue-
que la era moderna de la cirugía de hernia inguinal se ran de buena calidad y sin deficiencia de colágena. Por
inició a partir de las descripciones de la reparación in- este motivo, en la actualidad estas técnicas se conocen
guinal hechas por Henry Marcy (EUA) en 1870 y por como tensionantes o técnicas con tensión.
Edoardo Bassini (Italia) en 1890, quien fue el primero
en realizar un procedimiento plástico o de reforzamien- Debe recordarse que la frecuencia de hernias ingui-
to del piso inguinal con tejidos adyacentes, los cuales nales en la población general es de alrededor de 15%,
revolucionaron el concepto de hernioplastia que existía mientras que la de hernias umbilicales es de 5%, y entre
hasta entonces. Después vinieron los excelentes traba- 12 y 15% de las cirugías abdominales donde se incide
jos de Shouldice en 1945, de McVay en 1948 y de Zim- aponeurosis tendrán la posibilidad de desarrollar una
merman en 1952, quienes idearon sus propias técnicas hernia incisional. Otros tipos de hernias, como las epi-
de reparación inguinal, las cuales se utilizaron en todo gástricas, las de Spiegel y las lumbares, entre otras, se
el mundo y continúan formando parte del arsenal técni- presentan en 3% de la población,1 lo cual indica que re-
co de muchos cirujanos generales que operan hernias in- presentan un padecimiento sumamente frecuente. En
guinales. Por su parte, las hernias de pared siempre se las instituciones públicas representa la segunda causa
consideraron candidatas al cierre primario y se hicieron de intervención quirúrgica, después de la cirugía de tu-
pocas variaciones para mejorar los resultados medio- mores benignos de piel (lipomas, quistes, etc.), y en las
cres que se tenían, en especial las de tipo incisional, instituciones particulares constituye la cuarta causa de
cuyo porcentaje de recidivas era muy alto. cirugía, después de las colecistectomías, las funduplica-
turas y las apendicectomías. Por otro lado, los cirujanos
El cirujano general contaba con un número aceptable generales señalan índices mundiales de recurrencia me-
de procedimientos de hernioplastia inguinal abierta, en- diante técnicas con tensión de 15 a 20% de hernias in-
tre los que se cuentan las técnicas de Bassini, Marcy, guinales primarias1--3 y entre 25 y 30% en cirugías de re-
McVay, Shouldice, Zimmerman y el abordaje preperito- cidivas de hernias inguinales.1,2 De acuerdo con nuevos
neal de Nyhus. Las hernias de pared sólo se reparaban estudios de seguimiento bien sistematizados, para las
con cierres directos, a excepción de las umbilicales, hernias umbilicales se maneja un sorprendente índice de
donde se llevaba a cabo el procedimiento de Mayo, aun- recurrencia de 20 a 30%, sobre todo cuando se lleva a
que cada vez con menor frecuencia. Dichas técnicas se cabo el procedimiento de Mayo. El problema más impor-
basan en el mismo principio: el cierre del defecto her- tante se encuentra con las hernias incisionales, que alcan-
niario mediante tejido autólogo circundante al anillo zan cifras prohibitivas de 40 a 50% de recurrencia con la
herniario del paciente por medio de suturas, para crear ejecución de técnicas tensionales.4--6 Cuando se analiza la
frecuencia de presentación de una hernia y se relaciona
con los índices de recidiva, se concluye que un núme-

21

22 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

Cuadro 3--1. Comparativo de recidivas Cuadro 3--3. Objetivos generales
entre herniólogos y cirujanos generales ideales de las hernioplastias

Autor Año Casos % S Procedimiento sencillo de realizar

No herniólogos 1979 550 000 10 S Curva de aprendizaje corta

USA Dept. of Health 1987 6 321 0.9 S Aplicable en cualquier hospital
Herniólogos 1971 5 500 1
1983 1 084 1.2 S Poca morbilidad posoperatoria
Lichtenstein 1987 150 000 1
Palumbo/Sharpe 1988 1 142 2 S Bajo índice de recurrencias
Berlwer 1991 2 534 1.5
Alexander S Resultados reproducibles
Rutledge
Deysine necesario crear primero centros especializados en el tra-
tamiento de hernias de pared y hacer que los cirujanos
ro muy alto de pacientes presentarán recidiva después se dedicaran exclusivamente al manejo de este tipo de
de su primera cirugía, lo cual repercute en incapacidad padecimientos.7,8
laboral, pérdidas económicas tanto para el paciente que
trabaja de manera independiente y tendrá que invertir Con la aparición de los materiales protésicos, que al
nuevamente en otra cirugía así como para las institucio- principio básicamente tenían aplicación en las hernias
nes de salud que tienen que hacer los pagos de incapaci- incisionales o inguinales recidivantes, mejoró un poco
dad y de un nuevo procedimiento quirúrgico. la frecuencia de recidivas,9 aunque a cambio de múlti-
ples problemas relacionados con las mallas utilizadas,
Algunos autores, entre los que destaca Deysine (New en especial por la falta de conocimiento de ellas, por uti-
York, EUA), encuentran una incongruencia entre los resul- lización de materiales no adecuados y por el desconoci-
tados obtenidos por cirujanos generales con práctica qui- miento de la mejor manera de colocarlas y fijarlas. Fue
rúrgica variada (vías biliares, cuello, vascular, pared abdo- por esto que el uso de dichas prótesis pasó a convertirse
minal, etc.) y los resultados de los cirujanos que se dedican en el último recurso en los pacientes que habían sido
exclusivamente al tratamiento de las hernias de pared (her- operados en múltiples ocasiones.
niólogos), en especial de las hernias inguinales. Los últi-
mos presentaban consistentemente reportes con sólo 1 a Se entiende que todo en la vida tiende a evolucionar
2% de recurrencias y frecuencia de complicaciones tem- hacia la mejoría, y la cirugía de las hernias no ha sido la
pranas de 1.6% en promedio, contra 8 a 10% de complica- excepción. A principios de la década de 1970 se gestó
ciones tempranas y de 11 a 20% de recidivas entre los ciru- un cambio en la apreciación de lo que significaba una
janos generales (cuadros 3--1 y 3--2). 7,8 Esto causaba hernia, sus causas predisponentes y la forma de mane-
frustración entre los cirujanos no herniólogos, porque no jarlas. Hasta ese momento no se cumplía con los objeti-
podían reproducir los mismos resultados, a pesar de ela- vos de las hernioplastias en algunos de sus aspectos
borar una técnica quirúrgica lo más parecida a la descrita (cuadro 3--3), pues las técnicas tenían una curva de
por cada uno de los creadores de estos métodos. Durante aprendizaje larga y no eran sencillas, ya que requerían
varios años Deysine sostuvo la tesis, congruente de habilidad especial —sobre todo una de ellas—, sus re-
acuerdo con estas observaciones, de que para obtener sultados no eran reproducibles, se menospreció la ciru-
mejores resultados en cualquier tipo de hernioplastia era gía de las hernias y, en consecuencia, los índices de re-
currencia seguían siendo altos. Varios investigadores en
Cuadro 3--2. Diferencia de las complicaciones este campo, en especial Jean Rives y René Stoppa en
tempranas entre herniólogos Francia,10 e Irving Lichtenstein y su grupo (Parviz
y cirujanos generales Amid y Shulman)11 en EUA, iniciaron el cambio al
abordar las hernias no sólo como defectos anatómicos
Complicaciones Herniólogos Cirujanos simples de la pared abdominal. Estos autores iniciaron
generales sus trabajos con pacientes con hernias inguinales e inci-
sionales recidivantes, que nadie deseaba operar, me-
Infección de herida 0.45% 5.90% diante el uso de material protésico (DacrónR en Francia
Orquitis isquémica 0.70% 0.50% y polipropileno en EUA) con excelentes resultados y las
Complicaciones sistémicas 0.45% 2.05% siguientes conclusiones.

El problema de las recurrencias al usar técnicas ten-
sionantes es la gran tracción que se ejerce en los tejidos
para ocluir el defecto herniario con tejido circundante,
sea muscular, aponeurótico o tejido cicatricial con sutu-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cierre del anillo herniario y/o plastia Hernioplastia sin tensión 23

Tensión en los tejidos PRINCIPIOS DE LA HERNIOPLASTIA
SIN TENSIÓN
Necrosis y desgarro de tejidos
Rives, Stoppa y Lichtenstein concluyeron y publicaron
Recidiva sus resultados a principios de la década de 1980, propor-
cionando los lineamientos para realizar el nuevo con-
Figura 3--1. Mecanismo de producción de recidiva posterior cepto de hernioplastias libres de tensión (el término de
a una hernioplastia con tensión. “libre de tensión”, o tensión--free, fue acuñado por I.
Lichtenstein),11 que resumen los siguientes pasos:
ras que deben ser anudadas con fuerza excesiva. Esto
produce, además de la tensión obvia en los tejidos, is- 1. Reforzamiento con “tejido fuerte” (la malla).
quemia y necrosis en ellos. A partir del momento en que 2. Producción del efecto de “tapón” y no de “parche”
el paciente inicia la movilización y deambulación des-
pués de la cirugía comienzan a gestarse las recurrencias, con la malla.
ya que los tejidos traccionados e hipóxicos tienden a 3. Endurecimiento del peritoneo.
desgarrarse y a dejar descubierto el defecto herniario 4. Redistribución de la presión intraabdominal (prin-
(figura 3--1). En la actualidad es difícil culpar a la falta
de resistencia de las suturas de una recurrencia, ya que cipio de Pascal).
la tecnología usada en la fabricación de los nuevos 5. No efectuar el cierre del defecto herniario.
materiales obliga a una tracción importante para que
sean fragmentadas. Reforzamiento con “tejido fuerte”

El principal problema de las hernias es la protrusión Como no es conveniente utilizar tejidos del paciente
visceral a través del anillo herniario y el crecimiento para ocluir y reforzar los defectos herniarios, es necesa-
paulatino de dicho anillo. Al protruir el contenido abdo- rio contar con un “tejido” o material especial que haga
minal por el defecto herniario se produce un efecto me- esta función. El material protésico, o malla, suple los te-
cánico de dilatación y crecimiento del anillo. Además, jidos deficientes del paciente. Siempre que se hable de
este proceso de entrada y salida de epiplón o intestinos hernioplastias sin tensión se dará por hecho el uso de
por un anillo estrecho produce una inflamación de estas este tipo de material.
vísceras, que continuamente rozan los bordes del defec-
to, y se generan adherencias entre el saco, los intestinos, Una malla debe tener ciertas características especia-
el epiplón y el borde del anillo herniario. Cuando los les, como la de poder integrarse a los tejidos del pacien-
anillos herniarios crecen en forma importante, además te; es decir, que tenga la posibilidad de ser infiltrada por
de ocasionar un defecto anatómico, se producen altera- los fibroblastos y estructuras vasculares de neoforma-
ciones en la fisiología de la cavidad y la pared abdomi- ción para que quede fija de manera permanente al área
nal. Todo lo anterior ocurre debido a que el peritoneo es donde es aplicada y no forme espacios muertos ni pueda
distensible. Si no lo fuera, simplemente no se formaría moverse en un futuro, incluso con los movimientos
un saco herniario y no habría protrusión herniaria ni cre- musculares. La permanencia de esta malla debe ser
cimiento del anillo. constante y no debe absorberse ni fragmentarse, incluso
con la degradación que algunos materiales sufren por
Por otro lado, se debe considerar que estos pacientes los líquidos orgánicos. Las malas experiencias que se
no sólo son portadores de un defecto anatómico simple, tuvieron en el pasado con el uso de mallas fueron oca-
sino que conllevan un problema con componente meta- sionadas por el uso de materiales que no tenían la pro-
bólico que afecta la estructura normal de los tejidos y su piedad de integración a los tejidos y por el desconoci-
forma de cicatrizar. Por lo tanto, su manejo no debe ser miento de la técnica adecuada de manejo y fijación.
confiado únicamente a los propios tejidos del paciente,
sino que deben reforzarse con algún material que supla Efecto de tapón
la deficiencia de ellos. Los pacientes con hernia deben
ser considerados como enfermos crónicos, en especial La mayor parte de los fracasos con el uso de mallas en
los que presentan hernias incisionales. hernioplastias se debía a que éstas se colocaban en el es-
pacio inadecuado, lo cual producía un efecto de parche,

24 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

Efecto de parche Endurecimiento del peritoneo
Aponeurosis
Malla Aponeurosis
Peritoneo
Malla

Peritoneo

Cavidad abdominal Cavidad abdominal

Figura 3--2. La presión intraabdominal actúa contra la malla Figura 3--4. Al contacto de la malla con el peritoneo, éste se
colocada a manera de parche, desprendiéndola y produ- “endurece” como efecto de la fibroplasia y pierde sus propie-
ciendo la recidiva herniaria. dades de distensibilidad.

ya que la malla quedaba siempre por encima del defec- cias, por lo que este tipo específico de mallas sólo se po-
to, es decir, arriba de la pared aponeurótica (técnica drán colocar en el espacio intraperitoneal.
onlay). Esto hacía que la presión intraabdominal actua-
ra en contra del parche, tendiendo a desprenderla de la Endurecimiento del peritoneo
pared abdominal (figura 3--2).
Se sabe que la propiedad del peritoneo para distenderse
Si este material se coloca en la parte interna de la apo- ocasiona que protruyan las asas intestinales y el epiplón,
neurosis o el espacio preperitoneal o intraabdominal y que se forme un saco herniario que irá dilatando paula-
(técnica sublay), la presión actuará a favor de la malla tinamente el defecto herniario. Es obvio que si se endu-
y la presionará y mantendrá fija a la pared abdominal sin rece el peritoneo se evitará tal protrusión. Este endureci-
desprenderla, haciendo lo que se conoce como “efecto miento se logra gracias a la reacción fibroplástica e
de tapón” (figura 3--3). inflamatoria que produce la malla en contacto con los
tejidos. Para esto, la malla debe estar en contacto con el
Lo anterior se entiende mejor con el clásico ejemplo peritoneo al colocarla en el espacio preperitoneal o in-
del neumático que necesita ser reparado después de una traperitoneal, cuando la malla sea adecuada para ello
pinchadura. Resultaría absurdo pensar que se colocará (figura 3--4). En parte, éste es el motivo por el que no es
un parche en la parte externa de la llanta, ya que la pre- forzoso el cierre del defecto herniario.
sión del aire la expulsaría; si se coloca en la parte inter-
na, la presión del aire evitará que se desprenda. Redistribución de la
presión intraabdominal
Debido a que la mayoría de las mallas hacen adheren-
cias y fistulizaciones al contacto con las asas intestina- Si se toma el ejemplo del neumático, se podrá notar que
les, el mejor espacio para su colocación es el preperito- el parche colocado es exageradamente grande en rela-
neal y el retromuscular, para que el peritoneo quede ción con las dimensiones del orificio. A esto se le llama
como una capa aislante. En la actualidad se cuenta con redistribución de la presión, es decir, se aplica con toda
varios materiales protésicos que no producen adheren- intención el principio físico de Pascal, el cual reza: “A
menor área, mayor presión por unidad de área. A mayor
Efecto de tapón área, menor presión por unidad de área”. Si una persona
de 80 kg toma un clavo puntiagudo y recarga todo su
Malla Aponeurosis peso sobre la espalda de otra persona, el clavo se intro-
ducirá en la piel de la persona, ya que los 80 kg de pre-
Cavidad abdominal sión estarán concentrados en la finísima punta del clavo;
si en lugar del clavo se utiliza la punta del dedo, es posi-
Figura 3--3. Al colocar la malla en el espacio preperitoneal ble que la otra persona sienta dolor y gran molestia, pero
o retromuscular se logra que la presión intraabdominal ac- no se introducirá, ya que los 80 kg estarán distribuidos
túe a favor de la misma, adhiriéndola a la pared musculoa-
poneurótica, sin tendencia a desprenderla.

Hernioplastia sin tensión 25

Principio de Pascal Desvía fuerza de presión

Cono o tapón Aponeurosis

10 kg 10 kg 10 kg

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. “A mayor área, menor presión por unidad de área. Cavidad abdominal
A menor área, mayor presión por unidad de área”
Figura 3--6. Redistribución de la presión intraabdominal al
Figura 3--5. Principio de Pascal de la redistribución de la colocar un tapón o plug en el tratamiento de un defecto her-
presión. niario.

en una superficie un poco más grande. Si se utiliza un pacientes con grandes defectos herniarios, favorecien-
libro, la presión se redistribuirá aún más y sólo se sentirá do que dichos tejidos se desgarren en un corto plazo o
presión sin dolor. Cuanto más grande (más área) sea el produzcan insuficiencia respiratoria en el posoperatorio
objeto sobre el que se aplica la presión a la otra persona, inmediato. Cuando los bordes de la aponeurosis se pue-
menor molestia sentirá (figura 3--5). den unir sin causar tensión se puede intentar el cierre,
más con la idea de no dejar mucha superficie de la malla
Stoppa12 fue el primero en comprender este fenómeno en contacto con el tejido celular subcutáneo (lo cual dis-
y lo aplicó a sus pacientes con hernias inguinales recidi- minuye la frecuencia en la presentación de algunas
vantes e incisionales, exagerando al principio el tamaño de complicaciones posoperatorias, como seromas, hema-
las mismas, pero logrando excelentes resultados al desviar tomas e infecciones) que como requisito para evitar re-
parte de la presión intraabdominal del área del defecto her- cidivas
niario. Los primeros intentos de hernioplastia laparoscó-
pica fracasaron por completo, debido a la ignorancia de Lo anterior dio inicio a una “nueva era en el manejo
este principio, ya que sólo se aplicaban segmentos de ma- de las hernioplastias”: la era de las plastias libres de ten-
lla del tamaño del anillo, con la consiguiente expulsión en sión. Desde entonces se han ideado varios métodos de
el posoperatorio y la recidiva subsecuente. reparación inguinal e incisional sin tensión mediante
abordajes abiertos y laparoscópicos.
Cabe agregar que cuando se usa la técnica de repara-
ción inguinal con el empleo de cono o plug se utiliza HERNIAS INGUINALES
otro principio físico para la redistribución de la presión.
Las estructuras cónicas o en forma de arco desvían la Entre las técnicas abiertas más conocidas para plastia
presión ejercida sobre ellas hacia la base. Con el uso de inguinal se pueden mencionar, en orden de antigüedad,
un cono o plug la presión del contenido intraabdominal las siguientes:
se desvía hacia las zonas de la base amplia del cono in-
troducido en el espacio preperitoneal y detenido en su S Técnica de Stoppa (1973). Se llevó a cabo princi-
sitio por la fascia transversalis normal, por lo que en el palmente en Francia y en algunas otras partes de
área del defecto habrá una presión mínima (figura 3--6). Europa. Su uso fue esporádico en América y se re-
servó para reparar hernias recurrentes en varias
No efectuar el cierre del defecto herniario ocasiones y algunas hernias bilaterales primarias.
Se basa en un abordaje a través de la línea media
Una vez que se aplican los cuatro principios previos, se hasta el espacio preperitoneal, lo cual permite
comprende que resulta innecesario hacer el cierre del efectuarla en forma unilateral o bilateral, según se
defecto herniario. En las hernias inguinales jamás se in- requiera. La disección del saco se hace por vía pre-
tenta el cierre del defecto por grande que éste sea. En las peritoneal y en este espacio se coloca el segmento
hernias incisionales el cierre de aponeurosis y afronta-
miento de músculos se hace con el fin teórico de restituir
una “fisiología abdominal normal”, lo cual es difícil en