Hernias de la pared abdominal

26 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

de malla (Stoppa prefiere el DacrónR), el cual cu- suturas a los bordes del defecto para prevenir su
bre un área grande y ocluye todo el orificio mio- movilización o migración. Se completa con un re-
pectíneo). Cuando es bilateral se puede colocar un forzamiento del piso inguinal con el parche de ma-
solo segmento grande de malla que cubra ambas lla u onlay patch colocado sobre la fascia trans-
regiones o dos segmentos independientes, uno en versalis sin suturas. Se puede decir que ocupa el
cada región inguinal. segundo lugar en popularidad después de la técni-
S Técnica de Lichtenstein (1984). Es la técnica ca de Lichtenstein.
más versátil, utilizada y difundida en todo el mun- S Técnica de Trabucco (1989). La diseñó Ermanno
do. Su abordaje requiere una incisión inguinal tra- Trabucco; tiene dos componentes: un segmento
dicional por vía anterior. La malla en forma de par- plano preperitoneal en forma circular (que Tra-
che no se coloca en el espacio preperitoneal, sino bucco llama “un plug plano”), que queda anclado
sobre la fascia transversalis para reforzar el piso entre el cordón espermático y hace la función de
inguinal, suturada al ligamento inguinal y al ten- una malla de Stoppa, y un onlay patch sobre la fas-
dón conjunto, para luego crear un neoanillo con cia transversalis, sin suturas y un poco más grande
ella al entrecruzar la parte superior de la malla. Al que en la técnica del Mesh--Plug, que fue diseñado
principio Lichtenstein colocaba antes un tapón o tomando en cuenta las dimensiones promedio del
plug en forma de cigarrillo dentro del defecto her- espacio del piso inguinal, para que éste quedara
niario, el cual fijaba con suturas, y posteriormente “justo” y no tuviera posibilidades de moverse.
el parche. Con el paso del tiempo, y anticipando S Técnica de Kugel (1994). La diseñó Robert Ku-
que estos plugs pudieran ocasionar algunos pro- gel; requiere un abordaje de tipo preperitoneal de
blemas, en especial de erosión a tejidos vecinos, Nyhus en el que se utiliza, después de disecar el
se abandonó esta práctica y se limitó sólo al parche saco herniario y reducirlo, un dispositivo autoex-
pandible de polipropileno que queda fijo sin sutu-
(onlay patch). ras en el espacio preperitoneal y cubre el área del
S Técnica sin suturas o sombrilla de Gilbert orificio miopectíneo.
S Técnica de grid- iron (1995). La diseñó Franz Hu-
(1985). Arthur Gilbert retomó las ideas originales gahary; utiliza el mismo abordaje preperitoneal de
de Lichtenstein acerca del parche u onlay patch y Nyhus, pero —a diferencia del procedimiento de
el tapón o plug en forma de cigarrillo. Tiene la va- Kugel— se coloca un segmento de malla plana en
riante de que no utiliza suturas para fijar la malla. el mismo espacio preperitoneal para cubrir el área
Se introduce un segmento rectangular de malla, del orificio miopectíneo. Esta malla se fija con pun-
doblado a manera de cono o “cucurucho”, dentro tos para evitar su movilización.
del defecto herniario, en el espacio preperitoneal, S Técnica de Gilbert con PHS y UHS (1997). La
con la idea de que se expanda a manera de sombri- ideó Gilbert cuando abandonó su técnica inicial sin
lla y quede como una malla plana en el preperito- suturas. Se basa en un método que reúne las carac-
neo, con la misma función que en la técnica de terísticas de tres de las principales técnicas (Stoppa,
Stoppa para ocluir el defecto. Se agrega un parche Lichtenstein y Mesh--Plug) en un solo dispositivo
sobre la fascia transversalis para reforzar el piso de malla prefabricada, con la idea de que actúen de
sin fijarla con puntos, con la idea de que el cierre manera sinérgica. Se introduce el segmento circu-
de la aponeurosis del oblicuo mayor impida su lar del dispositivo (sublay patch) por el defecto her-
movimiento. Esta técnica ya no se usa en la actua- niario, en el espacio preperitoneal, para que el seg-
lidad, e incluso su autor sólo realizó 412 cirugías mento ovalado del dispositivo (onlay patch) quede
antes de abandonarla, pero tiene relevancia por- sobre la fascia transversalis y el cilindro (plug) que
que fue la primera descripción de un método sin une ambos segmentos quede entre el defecto her-
suturas para una hernioplastia y porque es la pre- niario e impida la movilización del mismo. El seg-
cursora de la técnica del cono o plug. mento superior se fija con puntos.
S Técnica del mesh- plug (1989). Fue ideada por
Ira Rutkow y Alan Robbins con base en los con- Estas técnicas conllevan el más bajo índice de recidivas:
ceptos de la hernioplastia de Lichtenstein con plug entre 0.2 y 0.5% para hernias primarias y aproximada-
de cigarrillo y la técnica sin suturas de Gilbert. En mente el doble para las recurrentes. Las complicaciones
lugar de un cono expandible a manera de sombri- tempranas reportadas ascienden a 5% e incluyen sero-
lla, estos autores prefabricaron un cono que con- mas, hematomas e infecciones de la herida.13 Entre las
serva su forma y es introducido en el defecto her-
niario, en el espacio preperitoneal, y fijado con

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. técnicas laparoscópicas para el tratamiento de la hernia Hernioplastia sin tensión 27
inguinal se incluyen:
S Técnica de Rives (1973). Esta técnica se debe a
S Técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) Jean Rives; constituye el prototipo de plastia sin
(1991). La describió por primera vez Maurice tensión, que abarca todas las características men-
Arregui. Se utiliza un abordaje transabdominal cionadas anteriormente. Se lleva acabo una inci-
clásico para alcanzar la cavidad abdominal y abrir sión sobre el defecto herniario, con el fin de levan-
el peritoneo en la región inguinal herniada, para tar colgajos de piel y tejido celular subcutáneo que
disecar el espacio preperitoneal y el saco herniario dejen descubierta una porción de aponeurosis
por vía posterior; después se coloca una malla pla- sana. Se realiza la disección del saco en la base,
na con los principios de la técnica de Stoppa y se para delimitar el anillo, y del espacio preperito-
fija con grapas a diferentes estructuras de la pared neal, entre 6 y 8 cm de los bordes del anillo en to-
abdominal. das sus direcciones. Este espacio no siempre pue-
de ser disecado, debido a adherencias de cirugías
S Técnica totalmente extraperitoneal (TEP) previas, pero sí se puede disecar el espacio retro-
(1993). La describieron McKernan y Laws, y en muscular, con lo cual se logra igual efectividad.
ella no hay invasión de la cavidad abdominal, lo No debe haber contacto directo de la malla con las
cual evita complicaciones y lesiones intestinales al asas intestinales y debe colocarse un segmento de
usar un acceso preperitoneal infraumbilical. Se malla que ocupe todo el espacio preperitoneal di-
diseca el espacio preperitoneal con un balón infla- secado; dicho segmento se fija con grapas al mús-
ble; la disección del saco y la colocación de la malla culo o aponeurosis, con puntos en “U” o transcutá-
se llevan a cabo igual que en la técnica TAPP. neos desde la piel hasta la malla, mediante una
aguja de Reverdin o similar, con pequeñas incisio-
S Técnica intraperitoneal onlay mesh (IPOM) nes en la piel, que dejarán una “marca o secuela”
(1993). Robert Fitzgibbons y Morris Franklin dise- en la piel, conocida como “abdomen en carátula de
ñaron esta técnica, que utiliza un abordaje transab- reloj”. En la actualidad también se utilizan pega-
dominal. No se disecan el espacio preperitoneal ni mentos sintéticos o selladores de fibrina para ha-
el saco herniario, sólo se localiza el defecto hernia- cer la fijación.
rio, se coloca una malla intraperitoneal que no pro-
duce adherencias intestinales y se fija con grapas. S Técnica intraperitoneal (IPOM). No es producto
del diseño de un autor específico, sino que esta téc-
De acuerdo con diferentes series, estas técnicas tienen nica surgió de la necesidad de contar con un méto-
un promedio de recidivas ligeramente más alto, que os- do que pudiera suplir al de Rives en los casos difí-
cila entre 0.6 y 1%. ciles donde definitivamente no se pueden disecar
el espacio preperitoneal ni el retromuscular —de-
Las complicaciones tempranas van de 9 a 11% y son bido a fibrosis y adherencias de múltiples cirugías
ligeramente más altas (y más graves) que en los aborda- previas—, lo cual impide aislar con peritoneo las
jes abiertos. Esto se relaciona con el uso de anestesia ge- asas intestinales del contacto directo con la malla.
neral, invasión de la cavidad abdominal con agujas, tro- Para ello se necesita una malla que no haga adhe-
cares e instrumental que de alguna manera incrementan rencias intestinales o una malla compuesta. Se
el riesgo de lesión intestinal o vascular, íleo posoperato- procede a disecar el saco herniario sin levantar
rio y adherencias intestinales. Las principales compli- colgajos de piel y colgajos celulares subcutáneos
caciones también incluyen los seromas y hematomas; tan grandes como en la técnica anterior. Se reseca
sin embargo, el índice de infecciones de herida es míni- el saco herniario a nivel del anillo y la malla se
mo.14,15 coloca intraperitonealmente sobrepasando 3 cm
de sus bordes. Después se fija con puntos en “U”
HERNIAS DE PARED de aponeurosis a malla, puntos transcutáneos o
grapas intraabdominales.
Las técnicas abiertas de hernioplastia para hernias de
pared e incisionales sólo incluyen dos: la preperitoneal Las técnicas abiertas en hernias incisionales han logra-
y la intraperitoneal: do un índice de recidivas de 3 a 5% y complicaciones
tempranas de 20 a 25%, especialmente seromas, hema-
tomas e infección de la herida, que están en relación di-
recta con la cantidad de tejido disecado, los colgajos de
piel con tejido celular subcutáneo y el espacio preperi-

28 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

toneal.4,6 Como en la técnica intraperitoneal no se re- frecuencia de complicaciones tempranas, sus resultados
quiere disecar tanto los colgajos de piel, la cantidad de son reproducibles por cualquier cirujano (siempre y
complicaciones disminuye. cuando se apliquen tal como sus autores los describen),
hay menor dolor posoperatorio y la reintegración a las
Sólo se dispone de dos técnicas laparoscópicas para actividades habituales es de la mitad del tiempo, en
hernias incisionales: comparación con las técnicas con tensión. En las técni-
cas laparoscópicas sin tensión las desventajas consisten
S Técnica laparoscópica (IPOM) (1993). Karl en una curva de aprendizaje más larga, se requiere más
LeBlank fue el primero en describir un método habilidad por parte del cirujano y se necesita mayor tec-
efectivo de reparación laparoscópica para este nología (aparato, instrumental y accesorios), lo cual no
tipo de hernias, que consiste en un abordaje intra- es posible en algunos centros hospitalarios pequeños.
abdominal por fuera de la zona herniada, para libe-
rar adherencias e introducir una malla que no for- Ante las evidencias de que el índice de recidivas de
ma adherencias intestinales por uno de los trocares las hernias inguinales ha disminuido de 10 a 0.4% y el
(casi siempre malla de PTFEe o mallas compues- de las hernias incisionales de 45 a 3 o 5% utilizando téc-
tas) y ocluir el defecto, sobrepasando al menos 3 nicas sin tensión, cabría suponer que los cirujanos aban-
cm en toda su circunferencia para después fijarla donen las técnicas tradicionales con uso de tensión y
en forma doble con puntos en “U” desde la piel a apliquen únicamente plastias libres de tensión en todos
la malla; se refuerza con grapas en toda la circun- sus pacientes. Sin embargo, la realidad es otra hasta el
ferencia del parche. momento. Aun después de casi 30 años de que se descri-
bió la primera técnica sin tensión con uso de prótesis, en
S Técnica preperitoneal laparoscópica (2001). Es la actualidad muchos cirujanos de muchas partes del
una técnica descrita por Sergio Roll. A diferencia de mundo siguen utilizando técnicas tensionantes, lo cual
la anterior, después de liberar el anillo herniario de pone en entredicho la lógica científica.
las adherencias intestinales y de epiplón se abre el
peritoneo parietal para disecar el espacio preperito- Se piensa que lo anterior se debe a que, igual que ocu-
neal y el saco herniario a una distancia de 6 a 8 cm rrió con la cirugía laparoscópica, se produjo una “resis-
de los bordes del anillo, donde se coloca una malla tencia al cambio” importante, más notoria en los ciruja-
de polipropileno. Se cierran el peritoneo y cada uno nos con más años de práctica quirúrgica, quienes
de los orificios o desgarros que se hayan producido. adujeron el hecho de que se efectuaron las técnicas con
La malla queda colocada en el espacio preperitoneal, tensión la mayor parte del tiempo y de que sus recidivas
de igual manera que en la técnica de Rives. Este pro- eran bajas (aun sin tener forma de comprobarlo con base
cedimiento requiere mucha habilidad y paciencia en el seguimiento de sus pacientes). Existe desconoci-
por parte del cirujano. Al parecer fue diseñado, de miento por parte de estos cirujanos de las técnicas y de
acuerdo con lo que comentó el autor, debido a la cómo y dónde efectuar un adiestramiento que les permi-
imposibilidad de conseguir mallas de material anti- ta aplicarlas. Hay un temor originado en las malas expe-
adherente en algunas regiones geográficas con un riencias obtenidas con el uso de material protésico en el
bajo nivel socio--económico (el precio comercial pasado, en especial los llamados “rechazos a las ma-
de una malla de material antiadherente es cuatro llas”, que hoy se sabe que prácticamente no existen,
veces mayor que el de una de polipropileno). pues sólo se trataba de infecciones de la herida, del des-
conocimiento de las características de los materiales
Estas técnicas logran índices de recurrencia iguales a los protésicos y una selección inadecuada de los mismos.
de las técnicas abiertas, que van de 5 a 6%. La gran dife- Finalmente, otro factor contribuyente a la falta de acep-
rencia se observa en las complicaciones tempranas al tación de estas técnicas es el tradicional menosprecio
disminuir la frecuencia de seromas, hematomas e infec- que algunos cirujanos han hecho de la cirugía de las her-
ciones de la piel (15%), puesto que no hay herida quirúr- nias, puesto que continúan pensando que se trata de una
gica grande ni levantamiento de colgajos de piel.16--17 cirugía poco atractiva que se debe dejar en manos de los
También se reporta una más rápida rehabilitación del residentes sin ningún tipo de supervisión.
paciente en sus actividades habituales.
El objetivo de los cirujanos interesados en la cirugía
Como se sabe, los resultados en las hernioplastias de las hernias y con conocimiento y experiencia en el
cambiaron a partir del advenimiento de las técnicas sin uso de técnicas sin tensión debe ser el de convertirse en
tensión. Son procedimientos que tienen una curva de verdaderos guías del resto de los cirujanos y residentes,
aprendizaje corta, se aplican en casi cualquier centro adiestrándolos adecuadamente en el aspecto técnico y
hospitalario, tienen bajo índice de recidivas y menor en la selección correcta de los materiales protésicos, así

como en la individualización de la técnica de acuerdo Hernioplastia sin tensión 29
con las características de cada paciente y en el uso de
protocolos de manejo, seguimiento y publicación de los soluta de las ventajas de usar técnicas sin tensión. En un
resultados, tanto individuales como institucionales, con estudio de metaanálisis y medicina basada en eviden-
el uso de estas plastias. Una vez que los cirujanos escép- cias el grupo EU Hernia Trialists Collaboration, publi-
ticos ejecutan estas técnicas por primera vez bajo super- cado en la Cochrane Library en 2002, estableció que las
visión, un gran porcentaje de ellos continúan llevándo- plastias sin tensión son capaces de reducir entre 50 y
las a cabo. 75% el riesgo de recidiva. La frase de Parviz Amid a
este respecto indica:
El interés por la cirugía de hernia renació en los últi-
mos 15 años debido a la utilización de técnicas sin ten- “En la actualidad hay suficiente evidencia bio-
sión. En los congresos internacionales dedicados al química de alteración de los tejidos en la génesis
tema de las hernias y su reparación ya no se cuestiona de las hernias. El uso de estos tejidos defectuosos,
si es ético o no el seguir realizando plastias con tensión especialmente en plastias con tensión, es una vio-
o si resulta conveniente seguir realizando estudios com- lación a los más básicos principios de la ciru-
parativos entre estas dos técnicas, ante la evidencia ab- gía.”18

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30 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 3)

Capítulo 4
Materiales protésicos en hernioplastias

Juan Carlos Mayagoitia González, Óscar Álvarez Castillo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN fascia, pero dichas reparaciones fueron desechadas por
la marcada tendencia de la prótesis a la distensión y su
En la actualidad no se concibe una hernioplastia con téc- alto índice de infección.23
nica sin tensión sin el uso de biomateriales protésicos.
Por ello es necesario el conocer las características y el A partir de 1909 aparecieron reportes de uso de piel
modo de aplicación de los diferentes tipos de mallas dis- total como material de refuerzo, pero se empezaron a
ponibles en el mercado para lograr eficacia y máximos observar complicaciones, como la aparición de quistes
beneficios para el paciente que se somete a una hernio- epidérmicos de inclusión.24 En 1949 Gossec ya había
plastia. modificado los parches de piel, eliminando los elemen-
tos cutáneos de la dermis para evitar los quistes de inclu-
El material protésico, o malla, es utilizado, entre sión; en la literatura médica de hoy en día hay reportes
otras cosas, para reemplazar la pérdida de tejido ocasio- del uso de duramadre liofilizada como bioprótesis.25
nada por trauma o infecciones. Su principal uso en la ac-
tualidad es para remplazar tejido propio debilitado o En 1918 Handley planteó el uso de una malla de seda,
simplemente reforzarlo, como es el caso de las hernio- la cual demostró tener una tasa de infección más alta que
plastias. los metales y tejidos autólogos, además de que se degra-
daba por acción de los macrófagos y favorecía la forma-
Los primeros implantes de bioprótesis para reparar la ción de granulomas, por lo que dejó de usarse.
pared abdominal se remontan a 1832, con los trabajos
de Belams, quien usó vejigas natatorias de peces para En 1928 Goeper diseñó una malla de acero inoxida-
cerrar con éxito el defecto de la pared en tres pacientes ble que generaba una mínima respuesta inflamatoria,
con hernia inguinal. Este autor es el primero en la histo- pero su extrema rigidez, difícil manipulación y alto cos-
ria que empezó a hablar del efecto benéfico de la retrac- to pronto la hicieron caer en desuso.26
ción y la fibrosis que se produce a raíz de la inflamación
de los tejidos desencadenada por el material protésico.21 En 1948 Koontz publicó su experiencia inicial con
una malla de tantalio, pero él mismo encontró que sufrió
En 1889 Witzel22 usó por primera vez para la repara- fragmentaciones a los 11 meses de implantada en su se-
ción de defectos de la pared abdominal un tejido en for- gundo paciente y pronto aparecieron reportes de fístulas
ma de malla, confeccionado con hilos de plata. Este ma- intestinales y migración de fragmentos de malla hacia
terial producía una gran reacción inflamatoria que en la piel, por lo que a partir de 1960 ya no se encontraron
algunos casos obligaba al retiro de la prótesis. Se intentó más artículos con este material.27
el uso de otros metales considerados “inertes”, como el
oro. La historia de la evolución de los materiales protési-
cos a partir de este punto evolucionó rápidamente, pero
MacArthur publicó en 1901 sus primeros trabajos de puede decirse que la historia moderna de estos materia-
reparaciones con tejidos autólogos, como los injertos de les inició en 1958, cuando Usher utilizó polietileno
como material para reforzar el tejido en las hernioplas-
tias, el cual desplazó a los metales utilizados hasta en-
tonces. En 1960 descubrió el polipropileno, un material

31

32 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

que indiscutiblemente revolucionó la evolución de las Efecto de parche Aponeurosis
plastias. En 1985 Wool utilizó por primera vez el polite-
trafluoroetileno expandido (PTFEe), un material que ha A
permitido que la laparoscopia incursione en la repara- Malla
ción de hernias incisionales.1

MECANISMO DE ACCIÓN Peritoneo
Cavidad abdominal

La primera pregunta que se plantea el cirujano que se ini- B Efecto de tapón
cia en la utilización de técnicas de hernioplastia sin ten-
sión es: ¿cuál es el mecanismo por medio del cual una Malla Aponeurosis
simple malla refuerce adecuadamente las hernioplas-
tias, se haga innecesario el cierre del defecto (anillo) Cavidad abdominal
herniario y se obtengan bajos índices de recurrencia?
C Endurecimiento del peritoneo
La respuesta a lo anterior la dieron Stoppa y Rives, Aponeurosis
en Francia, y Lichtenstein, en EUA.2,3 Ambos llegaron
a la conclusión de que el principal problema en las her- Malla
nias era el crecimiento del anillo herniario, ya que el pe-
ritoneo, que es distensible, protruye por el defecto y Peritoneo
ejerce un efecto mecánico de dilatación sobre el anillo,
lo cual obliga a actuar en dicha zona. También se requie- Cavidad abdominal
re la comprensión y el manejo de los principios básicos
de física para que la malla actúe a favor y entender por Figura 4--1. Mecanismos de acción de la malla. A. El efecto
qué el antiguo uso de mallas se relacionaba con fracasos de parche es vencido por la presión intraabdominal. B. Con
y complicaciones frecuentes. el efecto de tapón la presión intraabdominal actúa a favor de
la malla. C. Endurece el peritoneo y evita su distensibilidad.
Los lineamientos básicos de las plastias libres de ten-
sión (cuadro 4--1) se basan, primero, en el reforzamien- principio de Pascal (figura 4--2) al redistribuir la presión
to de tejidos debilitados con tejido “fuerte” (en este caso abdominal en un área más grande. Lo anterior propor-
con la malla), ayudado por la reacción fibroplástica que ciona la opción de cerrar el defecto herniario, cuando no
ocasiona, con lo que también se endurece el peritoneo, origine tensión sobre su línea de sutura.
pierde su capacidad de distensibilidad y deja de protruir.
Esto sólo se consigue si la malla se coloca en el espacio CLASIFICACIÓN
preperitoneal, con lo que al mismo tiempo se logra un
efecto de “tapón”, en vez del efecto de “parche” que
se utilizaba en el pasado y que no era eficaz en la con-
tención de las vísceras abdominales (figura 4--1). Fi-
nalmente se debe colocar un segmento de malla mucho
más grande que el defecto herniario, para que se ejerza el

Cuadro 4--1. Objetivos A pesar de los grandes avances en los aspectos de la fa-
de las plastias sin tensión bricación de mejores mallas, continúa la búsqueda del
material protésico ideal para las hernioplastias. A raíz
S Endurecer el peritoneo de la proliferación de nuevos materiales y los problemas
S Brindar un efecto de tapón (no de parche) encontrados con su uso, en 1952 Cumberland y Scales
S Redistribuir la presión intraabdominal plantearon los ocho criterios con que debe cumplir el
S Reforzar con tejido fuerte (malla) biomaterial ideal:
S No cerrar el defecto

Principio de Pascal Materiales protésicos en hernioplastias 33
A
Cuadro 4--2. Material protésico ideal
10 kg 10 kg 10 kg (criterios de Cumberland)

“A mayor área, menor presión por unidad de área. 1. Inerte
A menor área, mayor presión por unidad de área” 2. Monofilamento
3. Poros > 75 N de diámetro
B Desvía fuerza de presión 4. Resistente a la infección
5. Estimulante de la fibroplasia
Cono o tapón Aponeurosis 6. Fijación con rapidez
7. Tejido de integración a la malla de patrón “normal”
8. Permanencia constante en la pared abdominal
9. Fácilmente moldeable y que pueda cortarse sin que

se deshaga
10. Adaptabilidad a la anatomía de la región
11. No ser modificado por los líquidos orgánicos
12. No ser alergénico ni carcinógeno
13. No producir adherencias intestinales
14. Barato

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cavidad abdominal Los biomateriales protésicos se dividen en dos gran-
des grupos: los no sintéticos o biológicos, como los
Figura 4--2. A. Principio de Pascal. B. Redistribución de la autólogos de fascia y matriz acelular de algunas estruc-
presión en las estructuras cónicas. turas como la de submucosa intestinal porcina, la de piel
de cadáver humano o porcino (los injertos de pericardio
1. Ser físicamente inalterable por los fluidos tisula- bovino, duramadre de cadáver, etc., han sido abandona-
res. dos por su tendencia a ser modificados por los líquidos
orgánicos, calcificándolos y fragmentándolos a corto
2. Ser químicamente inerte. plazo), y los sintéticos, que pueden ser absorbibles y no
3. Generar poca reacción como cuerpo extraño y absorbibles. Las ventajas de estos últimos incluyen que
el material sintético es permanente y efectivo, su dispo-
leve respuesta inflamatoria. nibilidad es casi ilimitada y se cuenta con una variedad
4. No ser carcinogénico. de opciones en cuanto a formas y tamaños.
5. No producir reacciones de alergia o hipersensibili-
Existen dos clasificaciones de los materiales protési-
dad. cos sintéticos, una relacionada con el tamaño de los
6. Tener alta resistencia mecánica. poros y otra basada en el peso de la malla.
7. Poder ser fabricado y moldeado en las presenta-
Tamaño de los poros
ciones y formas requeridas.
8. Ser esterilizable (y reesterilizable). La propuesta de Parviz Amid4 se basa en el tamaño de
los poros de la malla (cuadro 4--3), los cuales revisten
Estos criterios permanecen vigentes después de más de una importancia capital en la elección de la prótesis.
50 años de su planteamiento,28 y diversos autores han Hay que recordar que el diámetro promedio de las bac-
elaborado listas de las características que debe tener el terias es de 1 N y el de los macrófagos es de 10 N. Cuando
material ideal, enriqueciendo con ellas los iniciales cri- se utiliza una malla microporo las bacterias pueden ani-
terios de Cumberland y Scales (cuadro 4--2), aunque en darse en dichos poros sin que puedan infiltrarse los
la actualidad no se ha logrado un material óptimo. Quizá macrófagos a combatirlas, con el consecuente riesgo de
el más utópico de todos los requerimientos sea el refe- una posible infección temprana o tardía de la malla.
rente al bajo costo, ya que, cuanto mejor sea la calidad También debe considerarse que los fibroblastos necesa-
del material y sus características, más se encarecerá el rios para el crecimiento de tejido entre los poros miden
producto. cerca de 75 N. Los poros menores de este tamaño no per-
miten la integración de la malla al tejido al que se aplicó,

34 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

Cuadro 4--3. Clasificación de Parviz Amid Peso de la malla
de acuerdo con el tamaño del poro
De acuerdo con su peso, las mallas pueden ser pesadas
Tipo I, macroporo (poros > de 75 N): polipropileno monofi- (cuando pesan entre 46 y 100 g/m2), ligeras (cuando su
lamento peso es de 29 a 45 g/m2) y ultraligeras cuando su peso
es de 28 g/m2 o menos.6
Tipo II, microporo (poros < de 75 N): PTFEe
Tipo III, macroporo y microporo: TeflónR Prótesis pesadas

Polipropileno multifilamento Las mallas tradicionales tienen un peso estructural que
Poliéster ronda los 100 g de polipropileno por metro cuadrado
Tipo IV, poros submicrones: no utilizables para hernio- (por ejemplo, la malla ProleneR, de Ethicon, tiene un
plastias peso estructural de 108 g/m2).
SilasticR
Un trenzado cuadriculado “convencional” de una
porque no permiten la formación de fibras de colágeno malla de polipropileno con hilos de aproximadamente
entre la malla y el tejido, y tampoco es posible la neo- 0.8 mm de diámetro espaciados alrededor de 0.8 mm
vascularización del mismo, lo cual favorece la creación tiene entre 64 y 81 “entrecruzamientos” por centímetro
de espacios muertos, seromas, hematomas y recidivas cuadrado. Dichos entrecruzamientos son denominados
(figura 4--3).4,5 Estos dos factores eran responsables de usualmente como “poros”. Ahora bien, el trenzado
las infecciones frecuentes del uso de mallas inadecua- usual de las mallas de polipropileno no está confeccio-
das y durante muchos años se catalogaron como “recha- nado con cruces o cuadrados, sino con un “tejido de
zos al material protésico”. punto”, como el de los bordados, que aunque tiene el
mismo número de poros y más o menos el mismo grosor
Si bien con mallas de poro grande se disminuye la po- de fibras, tiene más metros lineales de polipropileno,
sibilidad de infecciones, cuanto mayor es el tamaño de con un peso promedio de 108.5 g/m2. Las mallas con
los poros más aumentan su dureza, se hacen menos mol- este tipo de trenzado se denominan “mallas pesadas”.
deables y resulta más anormal el proceso de cicatriza-
ción de los tejidos donde son aplicadas (fibrosis y adhe- Prótesis ligeras
rencias). Otro de los problemas de las mallas de poro
grande es su tendencia al encogimiento o contracción Puesto que el polipropileno genera una gran respuesta
pasiva, que en el caso del polipropileno alcanza hasta inflamatoria con depósito de polimorfonucleares, fibro-
30% de su tamaño original. Esta contracción pasiva se blastos y macrófagos, y esta respuesta se mantiene du-
origina porque el tejido que infiltra la malla, como todo rante largos periodos de tiempo se consideró que la can-
tejido cicatrizal, tiende a contraerse y arrastrar en este tidad excesiva de polipropileno en las mallas tiene una
proceso a la malla, reduciendo el tamaño de sus poros y relación directa con los efectos secundarios reportados,
las dimensiones de la malla. Cuando se retira la malla de por lo que surgieron mallas con 50% o menos contenido
un paciente y se elimina todo el tejido humano que con- de polipropileno que las mallas “convencionales”. El
tiene el artefacto vuelve a sus dimensiones originales.

A BC

Figura 4--3. Vista microscópica de diferentes materiales de acuerdo con el tamaño de su poro. A. Polipropileno macroporo monofi-
lamento. B. Dacrón macroporo y microporo multifilamento. C. Politetrafluoroetileno expandido microporo.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. primer método para reducir la cantidad de polipropileno Materiales protésicos en hernioplastias 35
por metro cuadrado de tejido consistió en cambiar la
estructura del trenzado; la confección de mallas con po- Figura 4--4. Polipropileno; es un material ampliamente
ros más grandes logró reducir la densidad de polipropi- usado, que tiene diferentes características de trenzado de
leno por metro cuadrado. Los nuevos trenzados tienen acuerdo con el fabricante.
poros de 3 a 5 mm de diámetro, por lo que se logró redu-
cir el índice de encogimiento de 13 a 10%. El límite en las mallas de nailon en el tercer mundo y recientemente
la reducción del peso de polipropileno por este método se publicaron varios estudios con el uso de mallas “case-
es de 50 g/m2, ya que una malla con un trenzado más ras” de poliamida, donde se demuestran resultados clí-
espaciado tiene una maleabilidad inaceptable. nicos similares a los obtenidos con las mallas comercia-
les hechas de otros materiales.16--18
El otro método utilizado para lograr una disminución
aún mayor de la concentración de polipropileno consis- Polipropileno monofilamento
te en trenzar el polipropileno con un material biodegra- Este material es el más usado, quizá porque es el que se
dable que le proporcione soporte estructural a la malla. acerca al ideal y en el que más avances se han logrado (fi-
gura 4--4). Paul Hogan y Robert Banks inventaron este
Una alternativa reciente para lograr una reducción im- material en 1951, pero hasta 1959 Francis Usher reportó
portante en la concentración de polipropileno sin perder los primeros casos de reparaciones exitosas de defectos
maleabilidad y sin adicionar materiales biodegradables de la pared con una malla de polipropileno, la cual fue
en la estructura de la malla consiste en la incorporación comercializada inicialmente con el nombre de MarlexR.
de metales altamente biocompatibles en la estructura
molecular del polipropileno. Este polímero vinílico se deriva del polietileno, tiene
un bajo costo de producción, es muy maleable y posee
A continuación se describen las características de los una gran resistencia mecánica, lo cual permite que sea
materiales protésicos con los que se cuenta en la actuali- trabajado como lámina y como fibra. Se puede prefor-
dad para la reparación de hernias de la pared abiertas o mar al calor y, aunque se deforma al llegar a los 100 _C,
laparoscópicas. no se funde por debajo de los 160 _C, lo cual permite
repetir su esterilización.32 En su presentación monofila-
Sintéticos no absorbibles mento, que es la de mayor uso, se elabora con fibras
monofilamento y trenzado macroporo (poros mayores
Nailon de 75 N), moderadamente moldeable, que puede cortar-
se sin que se deshebre. No se modifica con los líquidos
El nailon, que es el nombre comercial de la poliamida orgánicos, por lo que no pierde su fuerza tensil. Tiene
6--6, fue la primera fibra puramente sintética; la creó el “efecto velcro” cuando se pone en contacto con las
Carothers en la década de 1930 y su producción comer- superficies húmedas (autoadherencia). Existen dos va-
cial empezó en 1939. Su primera aplicación médica fue riedades de este tipo de malla: la de polipropileno pesa-
como material de sutura para sustituir a la seda y en do y la de polipropileno reducido o ligero. El polipropi-
1944 Aquaviva y Bounet presentaron los primeros re- leno pesado se usó durante muchos años (MarlexR,
portes de hernioplastias con mallas de nailon. El nailon ProleneR, Atrium, etc.) y sus características incluyen
produce una menor reacción inflamatoria que el poli- un peso de 80 a 100 g/m2, un diámetro de sus fibras de
propileno, pero suficiente para lograr un proceso de ci-
catrización adecuado. La degradación de la poliamida
en el cuerpo humano se ha estudiado ampliamente en
los dispositivos intrauterinos y se ha encontrado que el
nailon que los conforma es degradado por la tripsina y
la quimiotripsina, y pierde sus propiedades elásticas
hasta en 67% de los casos en un lapso mayor de dos
años. En 1987 Hudson y Crugnola encontraron en estu-
dios in vitro que es degradado por la papaína y las ligni-
nas de hongos. La aparición de otros materiales sintéti-
cos y permanentes, así como los intereses comerciales
de las compañías que producen las bioprótesis, conduje-
ron al desuso del nailon como malla. El alto costo de las
mallas convencionales ha llevado a un resurgimiento de

36 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

0.6 mm y una fuerza tensil (resistencia a la ruptura) en- intestinales. Si no hay tejido celular subcutáneo y queda
tre 40 a 100 N (Newtons)/cm, lo cual excede con mucho en contacto con la dermis, fistuliza la piel y es difícil la
la fuerza tensil normal del abdomen, que es de 2 a 26 granulación del defecto. Su uso se recomienda para la
N/cm (promedio de 16) y de 10 N/cm en la región ingui- mayor parte de las hernioplastias abiertas y las inguina-
nal. La cantidad de polipropileno en un segmento de 10 les laparoscópicas, donde no existe contacto directo en-
x 11 cm contiene 75 m lineales de material y un segmen- tre los intestinos y la malla.1,4--7 No es lo ideal, pero se
to de 20 x 30 contiene 300 m lineales de fibra de polipro- puede reesterilizar en gas, siempre y cuando no se haya
pileno. Sus desventajas incluyen la tendencia a no per- contaminado con sangre (la reesterilización con resi-
manecer completamente plana, sobre todo cuando es duos sanguíneos hace frágiles los filamentos). El uso
empaquetada con dobleces (memoria), y el inconve- clínico de mallas reesterilizadas no se ha relacionado
niente de moverse de su sitio original, arrugarse y enro- hasta el momento con un aumento de riesgo de pérdida
llarse cuando no se fija, debido a los movimientos mus- significativa de la fuerza tensil del polipropileno (de 100
culares de la región. La elasticidad de la malla es N/cm disminuye a 58 a 66 N/cm),18 con aumento de recu-
mínima en sólo un sentido de la misma, lo cual ocasiona rrencias ni de infecciones de herida, como lo corroboran
restricción en la movilidad, distensibilidad o “adaptabi- los resultados de Cisneros19 y Cingi.18
lidad” abdominal. Se encoge hasta 30% en un transcur-
so de cinco años, por la contracción normal de la cicatriz El desarrollo del polipropileno monofilamento lige-
(contracción pasiva de la malla). Dependiendo de la ca- ro o reducido (light) representa uno de los avances más
lidad de la malla, algunos autores han encontrado que importantes de la tecnología aplicada a las mallas para
las de baja calidad se contraen hasta 50% de su tamaño;
otros autores, como Trabuco, reportan sólo 2% de enco- reparación herniaria (Ethicon: Prolene SoftR, BardR
gimiento gracias a un tratamiento de horneado y estira- Soft Mesh). Su peso es de sólo 29 g/m2 con un diámetro
miento de la malla, que logra al mismo tiempo una ma- de sus fibras de 0.5 mm. La fuerza tensil de esta malla
yor rigidez. Al final de la contracción de este tipo de es de 20 N/cm, lo cual la acerca más a la fuerza normal
material se calcula que quedan espacios de aproximada- del abdomen. Los poros son más amplios que los del po-
mente 0.8 mm entre cada fibra de polipropileno. Como lipropileno pesado, por lo que se transparentan las es-
no es un material totalmente inerte, produce una reac- tructuras anatómicas al colocarla en el sitio implantado,
ción a cuerpo extraño con presencia crónica de macrófa- permitiendo la seguridad de no lesionar nervios o vasos
gos y polimorfonucleares. Esta reacción es la causante de sanguíneos al fijar la malla con suturas o grapas. Presen-
lo que Schumpelick16 llama chronic wound o “inflama- ta una contracción pasiva de 13% en relación con su ver-
ción crónica persistente”, que en determinado momento sión pesada, por lo que al final de ésta quedan poros de
puede favorecer las infecciones tardías, el aumento de 5 mm, que aunado a su amplia elasticidad en todos los
grosor en las paredes de los deferentes con disminución sentidos (figura 4--5) proporciona una disminución no-
de su luz y la posibilidad de aparición de neoplasias table a la restricción posoperatoria de la distensibilidad
(sarcomas) a largo plazo. El principal problema del po- o la adaptabilidad abdominal (figura 4--6). La cantidad
lipropileno está en las adherencias firmes y fistulizacio- de polipropileno de 60 a 70% menor que la de tipo pesa-
nes que produce al estar en contacto directo con las asas do, por lo que un segmento de 10 x 11 cm contiene 26.3
m lineales de polipropileno y uno de 20 x 30 contiene
sólo 105 m. De acuerdo con la clínica, se ha apreciado

Figura 4--5. El polipropileno ligero tiene entre sus propiedades una mayor elasticidad en todas direcciones en comparación con
el polipropileno pesado; su adaptabilidad a la anatomía de la región es útil en la cirugía. Cortesía de Ethicon.

Materiales protésicos en hernioplastias 37

Espacio posfibrosis 0.8 mm
Polipropileno (Heavyweight)

Tamaño del poro 0.8 mm 0.5 mm
Prolene reducido (Lightweight)

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tamaño del poro 0.5 mm Figura 4--7. Polipropileno multifilamento; no es muy reco-
mendable para la reparación herniaria, debido a que es
Figura 4--6. Diámetro de la fibra de polipropileno pesado macroporo y microporo.
(arriba) y ligero o reducido (abajo), así como el espacio entre
las fibras que quedará después de que se ha producido la propiedades y desventajas, así como sus indicaciones,
contracción pasiva de la malla. Cortesía de Ethicon. son las mismas que las del monofilamento; sin embar-
go, su uso es poco frecuente (figura 4--7).1,4,7
una menor respuesta inflamatoria posoperatoria en los Poliéster (Mersilene, ParietexR)
pacientes con implante de material protésico ligero, Es un polímero sintético derivado del tereftalato del po-
aunque los estudios experimentales en animales son lietileno creado en 1938 (figura 4--8) y desarrollado por
controversiales, pues algunos no presentan significan- Whinfield y Dickson en 1941, en el Reino Unido, como
cia estadística en la respuesta inflamatoria en la citolo- material de sutura; fue comercializado hasta 1946 con
gía de las biopsias tomadas con ambos polipropilenos. el nombre de Mersilene y en 1956 Wolstenholme pre-
Igual que ocurre con el polipropileno pesado, no puede sentó la primera publicación de su empleo en 19 pacien-
quedar en contacto con las vísceras ni con la piel despro-
tegida de tejido celular subcutáneo, debido a que oca- Figura 4--8. Poliéster. Material macroporo y microporo utili-
siona erosión y fistulizaciones. zado ampliamente en Europa para la reparación herniaria.

Uno de los problemas que se enfrentan al usar este
tipo de mallas ligeras de polipropileno es la reducción
del porcentaje de material, que hace que la prótesis sea
muy flexible y carezca de firmeza, lo cual dificulta un
poco su manejo cuando se utiliza en cirugías abiertas y
mucho cuando se utiliza por vía laparoscópica. Esta des-
ventaja se ha corregido al agregarle a la malla materiales
no absorbibles (titanio) o absorbibles (poliglactina, poli-
glecaprone o polidioxanona), que le dan firmeza para un
adecuado manejo transoperatorio y al reabsorberse sólo
dejan el polipropileno. Una ventaja adicional de estas
mallas compuestas (que no se conocía cuando fueron
ideadas) es que, al agregarle al polipropileno un material
reabsorbible mediante hidrólisis, como los tres mencio-
nados (los materiales de sutura absorbibles se degradan
a través de dos mecanismos: por degradación enzimática
y por hidrólisis), disminuye la respuesta inflamatoria ce-
lular local sin llegar a inhibirla, mejora la evolución clí-
nica y favoreciendo la integración de la malla.

Polipropileno multifilamento (SurgiproR)

Es multifilamento y, por lo tanto, macroporo y micropo-
ro con mayor tendencia a la infección. El resto de las

38 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

tes. En sus primeros ensayos clínicos resultó mucho está en contacto directo con los intestinos y no se encoge
más manejable y con menos rechazo que las mallas me- con el tiempo. Sus desventajas incluyen su predisposi-
tálicas usadas hasta ese momento, además de que era ción a las infecciones, por ser microporo, y que tiene que
mucho más económica.33 retirarse al presentar infección. Los fibroblastos prácti-
camente no crecen entre la malla por lo pequeño de sus
Está elaborado con multifilamentos, por lo que se poros, así como no se puede producir neovascularización
considera macroporo y microporo, y es fácilmente mol- entre sus poros. Todo lo anterior impide que se fije ade-
deable y adaptable a la anatomía de la región; es posible cuadamente a la pared abdominal, lo cual predispone a la
cortarlo sin que se deshebre y se reesteriliza con los mis- creación de espacios muertos, seromas, hematomas e
mos cuidados que con el polipropileno. Con la introduc- infecciones tardías. Los fabricantes de esta malla trataron
ción del poliéster para suturas y mallas se pensó que por de solucionar los inconvenientes mediante la modifica-
fin se tenía el material ideal para la reparación de her-
nias, pero pronto aparecieron reportes por todo el mun- ción de su diseño inicial (Gore--TexR) e hicieron una de
do de ruptura, formación de seromas y fístulas; además,
al realizar pruebas de laboratorio en animales se descu- sus superficies rugosa y con poros de 17 a 22 N , para que
brió que el poliéster sufría degradación por hidrólisis, estuviera en contacto con la pared abdominal y su inte-
que el trenzado podía ser fácilmente colonizado por gración a ella fuera más fácil; la otra cara se conservó lisa
bacterias y que su desnaturalización se aceleraba ante la
presencia de infección. Aun en el mejor de los casos su (poros de 3 N) para que continuara en contacto con los
resistencia disminuía hasta 70% a 10 años. Es uno de los intestinos (Dual MeshR) (figura 4--9).
materiales protésicos más económicos y de amplio uso
en Europa, gracias a los trabajos de Rives, Stoppa y Che- Algunos modelos contienen un antiséptico (con un
vrel. Su principal desventaja es que presenta una fre- agente de carbonato de plata y diacetato de clorhexi-
cuencia más alta de infecciones por ser microporo y debe dina) para que resista la colonización bacteriana durante
procederse a retirarla. Por otro lado, debido a que es mi-
croporo, no se produce una integración firme a los tejidos un periodo de cerca de 10 días (Dual MeshR Plus) (fi-
como con el polipropileno. Al estar en contacto directo gura 4--10); otros modelos incluyen algunos orificios en
con los intestinos crea adherencias firmes y fistulizacio- su superficie para disminuir la posibilidad de formación
nes, además de que produce fistulización a la piel cuando de seromas, aunque no se ha logrado por completo
no hay protección de tejido celular subcutáneo entre am-
bos. Su uso se limita a plastias abiertas de la pared. Su (Dual MeshR con orificios y Dual MeshR Plus con ori-
manejo y colocación laparoscópica son difíciles, debido ficios).
a su exagerada suavidad.1,4,7
Su principal inconveniente es su elevado costo. Se
recomienda usarlo en plastias incisionales abiertas,
donde es imposible preservar peritoneo para evitar el
contacto de intestinos con la malla, y en las plastias la-
paroscópicas con técnica de IPOM (intraperitoneal on-
lay mesh), donde la malla queda en contacto con los in-
testinos.1,7

Politetrafluoroetileno expandido PTFEe
(Gore--TexR, DualmeshR, Bard ReconixR)

El politetrafluoroetileno expandido es un producto polí- Figura 4--9. Malla de politetrafluoroetileno expandido Dual
MeshR con una capa lisa y otra de superficie rugosa.
mero derivado del TeflónR, que fue descubierto acci-
dentalmente por Roy Plunkett en 1938 y denominado

por Du Pont como TeflónR. La compañía Gore lo intro-
dujo en el mercado de las bioprótesis en 1950 en forma
de prótesis vasculares y a partir de finales del decenio de
1990 como malla para hernioplastia con el nombre de

Gore--TexR.
Es una malla multifilamento y microporo (tiene poros

< 10 N, aunque el promedio de sus poros es de 20 a 25 N).
Es moderadamente moldeable, se corta sin deshebrarse
y se puede reesterilizar con los cuidados ya mencionados
para todas las mallas. No se modifica con los líquidos
orgánicos, en realidad no produce adherencias cuando

Materiales protésicos en hernioplastias 39

Trenzado

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 4--10. Malla de dos superficies (lisa y rugosa) con ori- Horneado
ficios que evitan la acumulación de seromas y antiséptico Figura 4--11. Malla de poliglactina (VicrylR, Ethicon) para
(carbonato de plata y diacetato de clorhexidina), para preve- cierres temporales o para separar asas intestinales de otro
nir la colonización bacteriana. material, como el polipropileno, y evitar así la adherencia
intestinal.
Sintéticos absorbibles
Polipropileno más politetrafluoroetileno
Poliglactina (VicrylR, DexonR) expandido (ComposixR, Composix E/XR)
Tiene una cara con una capa exageradamente delgada
Se absorbe por completo a los 90 días; el tamaño prome- de PTFEe que puede quedar en contacto con los intesti-
dio de sus poros (13 N) no es un impedimento para utili- nos y evitar adherencias, y otra de polipropileno, que
zarlo en un área quirúrgica contaminada. Permite la for- siempre debe quedar hacia la pared abdominal para fa-
mación de peritoneo por debajo de la malla desde el vorecer la integración. Es ideal para plastias incisiona-
momento de su implante, que alcanza su totalidad a los les abiertas con técnica intraperitoneal. Su manejo es di-
48 días. En teoría, no presenta adherencias al contacto fícil durante la laparoscopia, debido a que su rigidez y
directo con los intestinos, pero algunos autores han en- grosor dificultan su introducción por los trocares (figura
contrado adherencias no muy firmes. Su desventaja es 4--12). Debe usarse sin cortarse, pues si se hace queda-
que no debe ser utilizado como único material, ya que de- rán descubiertas las fibras de polipropileno en su perife-
saparece de su sitio de implantación. Se utiliza como ma-
terial temporal en alguna plastia donde existe contamina- Figura 4--12. Malla ComposixR, de Bard, con una capa de
ción bacteriana (no infección franca) para contener las polipropileno pesado y una muy delgada de PTFEe.
vísceras abdominales. Su mayor utilidad es como parche
cuando se tiene un segmento de saco herniario sin poder
cerrar el peritoneo y servir para aislar la malla de poli-
propileno de las asas intestinales, al colocarla entre am-
bas.8,9 Está disponible en malla trenzada o en malla hor-
neada (VicrylR) (figura 4--11).

Sintéticos compuestos

Existen materiales protésicos que se utilizan en conjun-
to en una sola malla, que por un lado ofrece una malla
con determinadas características y por el otro una malla
diferente en cuanto a material y características. Algunas
tienen tres o cuatro capas diferentes, pero todas tienen la
finalidad de darle mayor firmeza a malla y permitir la
fácil integración a la pared abdominal por uno de sus la-
dos y a que no se integre a las vísceras o intestinos por
el otro. Las más usadas se mencionan a continuación.

40 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

Figura 4--13. La nueva malla ComposixR E/X (Bard) mejora Figura 4--14. Malla compuesta Sofradim Aprietes, con una
la flexibilidad y se compone de una capa de polipropileno capa de poliéster microporo y macroporo, y otra de colá-
pesado y otra de PTFEe; puede utilizarse en cirugías lapa- gena hidrofílica.
roscópicas.
Polipropileno reducido más poliglactina
ria, ocasionando adherencias intestinales. Un inconve- (VyproR y VyproR II)
niente de esta malla es que puede “arrugarse” con
relativa facilidad con el paso del tiempo, debido a la di- Esta malla no es bicapa, sino que más bien se trata de
ferencia en el porcentaje y velocidad de contracción de una malla de polipropileno ligero o reducido entrelaza-
cada uno de sus dos componentes. Se reportó una alta do con fibras de poliglactina (VicrylR). Tiene 70% me-
frecuencia de infección y colonización de la capa de nos cantidad de polipropileno que una malla de polipro-
PTFEe y adherencias intestinales a la misma, debido a pileno normal y su tejido es más separado y elástico en
lo delgado de su capa, por lo que los fabricantes lanza- todas direcciones, por lo que brinda una menor restric-
ron una nueva versión, llamada Composix E/XR (figu- ción al movimiento de la pared abdominal durante el
ra 4--13), dotada de una capa de polipropileno más del- posoperatorio. Como el polipropileno ligero es muy
gada y una de PTFEe más gruesa, unidas por varias delgado y flexible se le agregó en su primera versión
líneas de sutura, que lograron una malla con buena fir- (VyproR poliglactina en la misma proporción (50% de
meza y suficiente flexibilidad para usarla en laparosco- polipropileno y 50% de poliglactina); el resultado fue
pia e introducirla a través de los trocares en hernias ven- una malla más manejable pero aun flexible, por lo que
trales, incisionales o inguinales, donde no es posible se produjo una segunda versión a la que se le agregó
sellar por completo el peritoneo. 75% de poliglactina y 25% de polipropileno ligero, con
lo cual se logró una mayor firmeza (figura 4--16). Esta
Poliéster más colágena hidrofílica prótesis presenta una transparencia mejor de los tejidos
(SofradimR, ParietexR) a la hora de ser colocada en comparación con el polipro-
pileno pesado, lo cual evita poner suturas o grapas de fi-
Igual que la malla de polipropileno más politetrafluoro- jación en estructuras nerviosas o vasculares. La poli-
etileno expandido, esta malla está compuesta de dos ele- glactina desaparece poco a poco y su absorción se
mentos: el poliéster, que se pone en contacto con la pa- completa en un lapso de 90 días mediante un proceso de
red abdominal, y la colágena, que se pone en contacto hidrólisis, lo cual disminuye en gran medida la respuesta
hacia la cavidad sin el riesgo de adherencias intestina-
les. Este último material se absorbe en su totalidad a los Figura 4--15. Malla compuesta SeprameshR con una capa
28 días, que es cuando se forma peritoneo por debajo de de polipropileno pesado y otra de ácido hialurónico.
ella. Se debe evitar cortarla para que no se expongan las
fibras de poliéster. Su empleo puede ser útil en cirugías
incisionales abiertas o laparoscópicas (figura 4--14).10,11

Polipropileno más celulosa en
ácido hialurónico (SeprameshR)

El polipropileno se coloca hacia la pared abdominal y
la celulosa hacia las asas intestinales, la cual se absorbe
por completo a los 28 días y permite la formación de pe-
ritoneo por debajo de ella. Debe humedecerse antes de
aplicarla y no debe cortarse. Se ha usado en plastias inci-
sionales abiertas y laparoscópicas (figura 4--15).12

Materiales protésicos en hernioplastias 41

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 4--16. Mallas de polipropileno pesado y VicrylR en Figura 4--17. Malla UltraproR (Ethicon) de polipropileno li-
diferentes concentraciones; VyproR (arriba) y VyproR II gero y poliglecaprone (monocryl) trenzado.
(abajo), ambas de Ethicon.
peritoneal en contacto con los intestinos, sea por vía
inflamatoria en la región implantada. Finalmente sólo abierta o laparoscópica, ya que combina tres diferentes
queda el material ligero con las ventajas antes citadas de materiales en cuatro capas: una de polipropileno reduci-
estos materiales. Su uso se recomienda sólo para hernio- do con una capa superior y otra inferior de polidioxano-
plastias donde la malla no quede en contacto con los intes- na (PDS). En una de las capas de polidioxanona se agre-
tinos. La VyproR (que viene en segmentos de todas las ga otra de celulosa oxidada y regenerada, que puede
medidas) puede usarse en hernias ventrales abiertas y en estar en contacto con las vísceras, evita la aparición de
hernias inguinales. Su manejo laparoscópico no es fácil. adherencias y desaparece entre 15 y 21 días. Las dos
La VyproR II se recomienda para hernias inguinales abier- capas de polidioxanona le proporcionan firmeza a la
tas o laparoscópicas y ventrales abiertas no muy grandes malla y reducen la respuesta inflamatoria al hidrolizar-
(el tamaño más grande es de 15 x 15 cm). Desde el punto se. Tiene las ventajas de una malla de polipropileno re-
de vista clínico, los pacientes con un implante de este tipo ducido, que es la que queda de manera permanente. Su
de material presentan una menor reacción inflamatoria uso se recomienda en la reparación de hernias ventrales
periincisional, menos dolor y menos restricción a la movi- abiertas intraperitoneales o laparoscópicas (figuras 4--18
lidad y distensibilidad abdominal en el posoperatorio. y 4--19).

Polipropileno reducido más Polipropileno reducido más titanio (T--Mesh)
poliglecaprone (UltraproR)
Malla de polipropileno con fibras recubiertas por una
Material protésico parecido al VyproR, donde al Prole- capa de metal de titanio altamente biocompatible en la
neR ligero se le entretejen bandas de fibras de poligle- estructura molecular del polipropileno. Es una alternati-
caprone (monocryl en proporción 50:50%) para darle la va reciente para lograr una reducción importante en la
firmeza necesaria para un buen manejo abierto y lapa- concentración de polipropileno sin perder maleabilidad
roscópico. Tiene las mismas ventajas que los VyproR y sin adicionar materiales biodegradables en la estructu-
en cuanto a manejo, elasticidad, transparencia e hidróli- ra de la malla. Hay una malla “ligera”, con un peso de
sis del poliglecaprone. Su uso se recomienda para her- 35 g/m2, y una “extraligera”, con un peso de 16 g/m2. Es
nias inguinales abiertas o laparoscópicas y para hernias la malla con mayor transparencia a los tejidos, lo cual
ventrales por vía abierta. No puede estar en contacto con evita lesiones nerviosas y vasculares al momento de fi-
los intestinos (figura 4--17). jarla. La capa de titanio tiene presencia permanente y
evita que se le adhieran los intestinos cuando estos están
Polipropileno reducido más polidioxanona en contacto con la prótesis. Su respuesta inflamatoria,
más celulosa oxidada y regenerada igual que las mallas ligeras, es menor y brinda una dis-
(ProceedR) tensibilidad adecuada de la pared abdominal. Se usa en
hernias inguinales y ventrales, tanto abiertas como lapa-
Es uno de los materiales más versátiles para las cirugías roscópicas (figura 4--20).
donde se requiere que la malla quede en el espacio intra-

42 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

Figura 4--18. Malla compuesta ProceedR (Ethicon) con una Figura 4--20. Malla T--Mesh ultraligera con una transparen-
capa de polipropileno ligero, envuelto en dos capas de poli- cia mayor en relación con el polipropileno.
dioxanona (PDS) y con celulosa oxidada y regenerada en
una de sus caras (superficie blanca opaca). se implanta en los tejidos no produce reacción antíge-
no--anticuerpo, pero sí permite la integración de la mis-
Biomaterial no sintético ma al poder ser infiltrada por fibroblastos y angioblas-
tos para la neovascularización. Esta matriz, cualquiera
La evolución tecnológica en el manejo y manipulación que sea su origen, se reabsorberá en un plazo de 18 me-
de diferentes tejidos ha permitido que en la actualidad ses. Puede colocarse en áreas contaminadas (no infecta-
se cuente con materiales biológicos con mejores carac- das) y tiene una resistencia importante a la infección.
terísticas que los usados en el pasado (pericardio bo-
vino, duramadre de cadáver, etc.). En la actualidad exis- Entre las desventajas de este tipo de biomateriales es-
ten tres materiales base para la elaboración de mallas: tán su disponibilidad, que es limitada, que es muy cara
la submucosa intestinal porcina, la dermis porcina y la
dermis humana de cadáver. Mediante diferentes proce-
sos industriales, a estos materiales se le retiran todos los
elementos celulares, para dejar al final una matriz colá-
gena acelular. Esta matriz colágena es acelular y cuando

AB C D

Figura 4--19. A. Malla de ProceedR colocada intraperitonealmente. B. Inicia la desintegración de la celulosa oxidada y regenerada
y aparecen células mesoteliales por debajo de ella para iniciar la reperitonización. C. Las dos capas de polidioxanona casi se han
reabsorbido y hay franca reperitonización debajo de ellas. D. Ha quedado sólo la capa de polipropileno ligero y la capa de peritoneo
evita su contacto con las asas intestinales.

Materiales protésicos en hernioplastias 43

Figura 4--21. Material biológico SurgisisR, elaborado con submucosa intestinal porcina.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. y, lo principal, que aún no se tiene el suficiente segui- niente es que sólo se presenta en segmentos de 4 x 11
miento a largo plazo que aclare las dudas que se tienen cm, lo cual obliga a “zurcir o hilvanar” varios segmen-
de la reabsorción de la matriz colágena acelular. No se tos para cubrir defectos herniarios moderados y grandes
sabe si habrá un porcentaje mayor de recidivas cuando (figura 4--23).
desaparezca la “malla” y sólo quede el tejido cicatricial
del paciente, que puede tener deficiencia de colágena y PRESENTACIONES COMERCIALES
predisponer a una reaparición tardía de la hernia.
Todas las mallas a que nos hemos referido se presentan
Submucosa intestinal porcina (SurgisisR) en paquetes estériles como piezas planas de diferentes
tamaños, con el fin de elegir el tamaño más adecuado
Está elaborada con la unión de seis a ocho capas de ma- durante la cirugía y abrir el paquete al momento de su
triz colágena acelular de submucosa intestinal, compac- uso para evitar demasiado tiempo de exposición al me-
tadas y deshidratadas (figura 4--21). Desaparece a los 18
meses de colocada, quedando sólo el tejido del paciente. Figura 4--22. Material biológico PermacolR, elaborado con
Puede aplicarse en contacto con las asas intestinales. Se dermis porcina.
ha utilizado en superficies contaminadas, porque es un
tejido biológico y no favorece las infecciones. Se usa en
hernias incisionales e inguinales, sea por vía abierta o
laparoscópica, y en áreas donde exista un campo conta-
minado. También se ha popularizado su uso como malla
de refuerzo de los pilares diafragmáticos en las fundu-
plicaturas hiatales. Requiere hidratación previa a su uti-
lización, puesto que tiende a reducir sus dimensiones
cuando está en contacto con una superficie húmeda. Se
presenta en diferentes dimensiones, incluso para una
hernia ventral grande.

Dermis porcina (PermacolR)

Matriz colágena acelular proveniente de la dermis de
cerdo. Tiene las mismas características y desventajas
que la anterior. La superficie en contacto con los intesti-
nos es indistinta (figura 4--22).

Dermis humana cadavérica (AlloDermR)

Tiene las mismas características que los dos materiales
anteriores. Los fabricantes advierten que no se debe po-
ner la parte interna, o dermis, en contacto con los intesti-
nos, sino la cara de la epidermis. Su principal inconve-

44 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

Figura 4--23. Material biológico AlloDermR, elaborado con incisionales o ventrales pequeñas a medianas.12 Existe
dermis humana cadavérica. otro dispositivo de polipropileno, conocido como par-
che de Kugel, que es autoexpandible y se utiliza para
hernias inguinales (técnica de Kugel con abordaje
abierto preperitoneal), y también los hay más grandes
para hernias incisionales con las mismas características.
Se han diseñado algunos dispositivos específicos de po-
lipropileno para plastias laparoscópicas, o abordajes
abiertos preperitoneales (técnica de Gridiron), donde la
pieza de malla tiene una convexidad que se adapta a la

anatomía de la región donde se coloca (Bard 3DMaxR

y Parietex AnatomicalR). También se pueden conse-

guir algunos tipos de malla como el Dual MeshR Plus
(PTFEe), que tiene una cubierta de antibiótico que mini-
miza el riesgo de infección.

dio ambiente y su potencial contaminación. Aunque no COMPLICACIONES DE LAS MALLAS
se recomienda su reesterilización, ésta puede llevarse a
cabo con los cuidados mencionados. El uso de materiales protésicos es la clave del éxito de
las nuevas plastias, pero es innegable que existen ciertas
Existen algunos dispositivos prefabricados, de los complicaciones relacionadas con su uso que, si bien se
cuales la mayoría son de polipropileno, que no son pla- presentan con una baja incidencia, su presencia en oca-
nos y se comercializan como piezas individuales. Entre siones es difícil de manejar y algunas veces comprome-
los más utilizados está los dispositivos de plug and ten la vida del paciente.
patch (cono con parche de polipropileno) para hernias
inguinales, como el PerFix--PlugR, de Bard; el Atrium Rutkow opina al respecto que “el uso apropiado del
Self--forming; el 3D Patch, de Ethicon; el Proloop y los plug nos conduce a buenos resultados y su uso inapro-
hernia mesh T2 y T3. El Prolene Hernia System y el Ul- piado casi siempre nos lleva a complicaciones”. Esto
traproR Hernia System, de Ethicon, son dispositivos puede extrapolarse a cualquier tipo de malla o dispositi-
con tres componentes de polipropileno para hernias in- vo. Cuando se cuidan los principios de la técnica de cada
guinales y de polipropileno ligero con poliglecaprone, procedimiento, se vigila la asepsia y se elige adecuada-
respectivamente, para hernias inguinales, umbilicales e mente el tipo de prótesis, se tienen menos posibilidades
de sufrir alguna complicación.14--16
Figura 4--24. Diferentes tipos de “cono y parche” diseñados
a partir del PerFixR Plug (Bard), original del Dr. Rutkow Las principales complicaciones observadas relacio-
(arriba a la izquierda). nadas directamente con la aplicación de prótesis son:

1. Infecciones tempranas y tardías (hasta un año des-
pués de la cirugía) (figura 4--26).

2. Adherencias intestinales (figura 4--27).
3. Fistulización a intestinos o piel (figura 4--28).
4. Dolor crónico.
5. Seromas y hematomas (figura 4--29).
6. Seromas quísticos (figura 4--30).
7. Disminución de la distensibilidad abdominal.
8. Erosión de la malla a estructuras viscerales o vascu-

lares.
9. Migración de la malla (figura 4--31).
10. Recidivas tempranas o tardías (figura 4--32).4,13--16

La alteración en la fertilidad se ha relacionado con el en-
grosamiento de la pared de los conductos deferentes,

Materiales protésicos en hernioplastias 45

A BC D

Figura 4--25. Dispositivos para diferentes utilidades. A. PHS; y B. UHS (Ethicon) para hernias inguinales abiertas. C. Parche de
Kugel (Bard) para cirugía inguinal e incisional abierta o laparoscópica. D. 3D Mesh (Bards) para cirugía inguinal laparoscópica.

con la consecuente disminución de la luz en ellos y difi- Los angiólogos han encontrado que cuando estas mallas
cultad para que circulen los espermatozoides.20 Esto es son colocadas en el espacio preperitoneal es difícil dise-
originado por la presencia o el contacto directo de la ma- car la arteria iliacofemoral para procedimientos de
lla contra los deferentes y la inflamación crónica que bypass por fibrosis intensa del espacio de Bogros.
producen. No se ha detectado ningún efecto directo en
la espermatogénesis si la malla no está en contacto con Por su parte, los urólogos reportan que es imposible
el testículo.20 efectuar la resección radical de próstata en pacientes
con neoplasias, debido a la fibrosis del espacio de Ret-
A partir de 2001 los urólogos y los angiólogos han zius, sobre todo en los pacientes que fueron sometidos
observado los primeros inconvenientes de la colocación a un procedimiento de plastia inguinal laparoscópica o
de mallas a nivel inguinal en el espacio preperitoneal.17

A
A

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. B B

Figura 4--26. A. Infección aguda profunda de la herida con Figura 4--27. A. Adherencias intestinales a la malla produ-
exposición de la malla de polipropileno, que en general no cidas experimentalmente en un animal de laboratorio (cor-
requiere retirarse. B. Colonización crónica de una malla de tesía del Dr. Vázquez Mellado). B. Paciente con adheren-
polipropileno expuesta que necesitará ser removida para su cia severa del yeyuno a la malla de polipropileno. En ambas
resolución. se aprecia la similitud en la producción de adherencias.

46 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

Figura 4--28. Fistulización intestinal después de haber dejado una malla de polipropileno en forma intraperitoneal sin proteger
el epiplón. Se aprecia el orificio fistuloso en la parte inferior de la herida. La fistulografía muestra el paso de contraste a una porción

de intestino delgado; finalmente, en la cirugía se comprueba la adherencia con fistulización de un asa de yeyuno.

al procedimiento abierto de Stoppa para hernias ingui- estudios en humanos que han demostrado incremento
nales. del infiltrado inflamatorio, aumento del tejido conec-
tivo, disminución de HSP70, marcadores Ki67 positi-
CONSIDERACIONES ACERCA DE vos y la presencia de células TÚNEL en los sitios de
LA RESPUESTA INFLAMATORIA implantación de mallas, los cuales se cree que son cam-
bios que pudieran resultar carcinogénicos después de 30
La respuesta inflamatoria es benéfica e importante para años de la implantación. Contrario a estas proyecciones,
la integración de las mallas a los tejidos, pero una res- no hay reportes en humanos sobre la formación de sar-
puesta inflamatoria exagerada puede tener efectos inde- comas o alguna otra forma de cáncer asociada con el uso
seables. Por ejemplo, a nivel experimental en perros con
mallas de polipropileno (que es el material más usado Figura 4--29. Paciente con 15 días de operado de hernia in-
en la actualidad), sin estudios prospectivos definitivos cisional suprapúbica, que desarrolló un hematoma compro-
a la fecha de esta revisión, ha demostrado la formación bado por imagen de ultrasonido (arriba). Paciente operado
de granulomas en los sitios de implantación y que el de hernia incisional de ocho días de evolución, que desarro-
contacto de las mallas con los conductos deferentes y en lló un seroma comprobado por TAC (abajo).
algunos casos produjo erosiones y necrosis.36--38

En otros experimentos en animales se ha demostrado
la presencia de células proliferativas con DNA dañado,
células TÚNEL y PCNA positivo alrededor de las fibras
de polipropileno. Esto significa que la respuesta infla-
matoria generó las condiciones adecuadas para un pro-
ceso de carcinogénesis.

Hay reportes de animales con sarcomas relacionados
con implantes de materiales protésicos hasta en 30% de
los casos, dependiendo del material usado, la especie
animal y el tiempo de seguimiento.39

Algunos autores europeos40 han cuestionado el uso
rutinario de mallas en personas jóvenes, puesto que hay

Materiales protésicos en hernioplastias 47

Figura 4--30. Paciente con tres meses de operada que desarrolla una tumoración de crecimiento rápido. Por TAC se aprecia una
tumoración con una pared bien constituida. Momento de la cirugía en que se abre la pared del quiste; se muestra la aponeurosis

intacta y la pieza extirpada (paredes del quiste).

de mallas para hernias, prótesis ortopédicas o injertos Sin embargo, la respuesta vendrá con el tiempo, dado
vasculares, por lo que se han estado usando de manera que hay cada vez más reportes de colocación de prótesis
rutinaria desde hace más de 100 años.42--45,48 en pacientes de menor edad e incluso en niños por reci-
divas múltiples.
El gran reto para los investigadores es saber lo que
pasará a más largo plazo (de 60 a 70 años) con los pa- Los problemas que deben resolver las compañías
cientes con implante de prótesis a una edad temprana. productoras de estos materiales incluyen la disminución
de sus costos, para hacerlos más accesibles a todos los

A

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 4--31. Erosión de la malla a la piel por contacto de B
ésta sin la suficiente cantidad de tejido celular subcutáneo.
Figura 4--32. Recidiva, a pesar del uso previo de prótesis,
Estas zonas son difíciles de cicatrizar espontáneamente. de hernia inguinal (A) y de hernia epigástrica (B).

48 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 4)

tipos de economías, y la optimización del tipo y las ca- túa un uso racional de ellos, el cual incluye el conoci-
racterísticas de sus materiales, para evitar las complica- miento cabal de los diferentes artefactos y técnicas de
ciones mencionadas. reparación, la elección adecuada, la individualización
del tipo de hernioplastia empleado y el análisis de cos-
El papel del cirujano ante esto no debe ser de temor, to--beneficio para ofrecerles los mejores resultados a
puesto que la experiencia ha probado la efectividad y los pacientes.
bondades de los materiales protésicos cuando se efec-

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Capítulo 5
Reparación de hernias de la pared
abdominal con malla reesterilizada

Héctor Armando Cisneros Muñoz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN tán evidentemente alterados. Sin embargo, en el pasado,
e incluso hoy en día, se le restó importancia al aspecto
La práctica de reesterilizar mallas de polipropileno o socioeconómico de este tipo de cirugías.7 En México la
fragmentos de la misma para la reparación de hernias in- incidencia y prevalencia de las hernias en todas sus mo-
guinales y de la pared abdominal se ha convertido en dalidades aún no está bien definida, pero se calcula que
una costumbre de uso corriente en muchos países, moti- hasta 20% de la población mundial desarrollará algún
vada por la necesidad de optimizar recursos financieros, defecto herniario en algún momento de su vida. Para
principalmente en las instituciones de salud pública. Di- calcular el costo del tratamiento de las hernias a corto
cha actividad, aunque desvirtuada y no recomendada y largo plazos es necesario tomar en cuenta numerosos
por los fabricantes de mallas, se ha extendido amplia- factores; sin embargo, actualmente el factor principal es
mente, ha utilizado diversos métodos de reesteriliza- el método utilizado para la reparación, es decir, el em-
ción del material protésico1,2 y ha empleado diferentes pleo de los métodos convencionales con suturas y ten-
variedades de prótesis, que van desde el polipropileno sión sobre las estructuras musculoaponeuróticas o el em-
pesado convencional y las mallas parcialmente absorbi- pleo de técnicas sin tensión mediante implantes de
bles, como la de polipropileno--VicrylR (VyproR y Vy- material protésico.
proR II), hasta material plástico como mosquitero.3
Se sabe que la tensión sobre las líneas de sutura, su-
La reparación de hernias de la pared abdominal y de mada a los desórdenes metabólicos del tejido colágeno
la región inguinal ocupa uno de los primeros lugares de tanto en su producción como en su degradación,8 son los
la cirugía electiva en todo el mundo, y la mayoría de las factores principales que originan los altos índices de re-
veces es ejecutada por cirujanos generales. cidivas, los altos costos hospitalarios, los tiempos pro-
longados de incapacidad y el incremento en el riesgo de
Hay que tomar en cuenta que la enfermedad herniaria complicaciones por reoperar en zonas anatómicas de-
es una patología sistémica que afecta no sólo la pared formadas por la fibrosis ocasionada por una interven-
abdominal y la región inguinal, sino toda la economía ción quirúrgica previa.
corporal, debido a defectos del tejido conectivo, princi-
palmente del colágeno, que es una de las proteínas más La solución a estos problemas llegó con el adveni-
abundantes del cuerpo y puede estar alterado por diver- miento de los materiales protésicos9 y con el empleo de
sos factores de tipo genético, bioquímico, metabólico y las hernioplastias libres de tensión,10,11 lo cual logró aba-
ambiental, así como por el estilo de vida de los pacientes tir las tasas de recurrencia y el costo de hospitalización
(herniosis).4--6 Es por ello que siempre deben utilizarse al manejar a los pacientes como ambulatorios; asimis-
injertos protésicos de malla para su reparación y evitar mo, se redujo en gran medida el tiempo de incapacidad
así la alta incidencia de recidivas al utilizar los tejidos laboral y se mejoró notablemente el costo--beneficio--
propios del paciente, cuya composición y fisiología es- efectividad y la calidad de vida de los pacientes.

En México el material protésico más utilizado en la
práctica institucional y privada es la malla de polipropi-

49

50 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 5)

leno pesado, macroporo y monofilamento (tipo I de la monetarios, la malla de polipropileno de 30 x 30 cm se
clasificación de Amid),12 pues ha demostrado una ma- fracciona en segmentos, que se emplean para reparar
yor resistencia a la infección. El actual uso de mallas y entre cuatro y ocho hernias inguinales. De esta manera,
procedimientos libres de tensión ha adquirido una gran el costo total de la malla se divide entre los pacientes,
aceptación para la reparación de las diferentes varieda- logrando una inversión menor, pues existen mallas de
des de hernias; sin embargo, un buen porcentaje de repa- polipropileno cuyos costos varían desde los 44 hasta los
raciones herniarias aún se realizan con técnicas conven- 440 dólares.
cionales suturadas, tensionadas y sin material protésico,
pues se aduce como principal motivo la falta de recursos Con base en lo anterior se han realizado estudios clí-
financieros para adquirir la malla. Es por eso que las ins- nicos comparativos que han demostrado que no existe
tituciones gubernamentales de atención médica se han una diferencia estadísticamente significativa en cuanto
esforzado en conseguir material protésico; no obstante, a las tasas de infección, recurrencia o inguinodinia con
la presentación habitual de compra para el sector insti- el uso de mallas nuevas o mallas reesterilizadas,1,13 y
tucional es la malla plana de polipropileno de 30 x 30 que la malla de polipropileno de 30 x 30 cm puede ser
cm, de la cual se consume sólo una parte en la repara- utilizada con seguridad al ser fraccionada en segmentos,
ción de una hernia inguinal, independientemente de la empaquetada y reesterilizada por diferentes métodos
técnica empleada (figura 5--1). Desde hace tiempo se sin sufrir alteraciones de consideración en sus propieda-
comenzó a optimizar el elemento de la malla de polipro- des físicas. De esta manera se puede operar entre cuatro
pileno pesado, mediante el uso de los fragmentos so- y ocho pacientes (según la técnica empleada), reducir
brantes de las mallas nuevas sometidos a diferentes pro- los costos a corto y largo plazos, tener periodos cortos
cesos de reesterilización, a pesar de que esto se de incapacidad laboral y brindar una mayor calidad de
contrapone a las recomendaciones primordiales de los vida a los pacientes.
fabricantes, que consisten en no utilizar la malla una vez
roto el empaque original, no someterla a reesteriliza- Existen diversos métodos de esterilización para las
ción, usarla una vez y desechar la sobrante. Ante la im- mallas de polipropileno, como el empleo de óxido de
posibilidad de algunos pacientes para adquirir la próte- etileno a 100%, las radiaciones gamma, la solución de
sis y con el afán de fomentar el ahorro y la economía de glutaraldehído a 2%, el agua electrolizada ionizada su-
las instituciones y de los pacientes de escasos recursos
peroxidada (MicrocynR), el autoclave de vapor, etc. El
Figura 5--1. La malla se puede cortar durante el procedi- método más recomendado por el autor de este capítulo
miento quirúrgico con la precaución de cambiarse los guan- es el uso del autoclave de gas con óxido de etileno a
tes. Debe utilizarse instrumental que no esté contaminado 100%. Los segmentos de malla que se van a reesterilizar
con sangre; una vez obtenido el segmento requerido, el resto deben ser manejados bajo estrictas medidas de precau-
se guardará en su empaque para reesterilización. ción, para evitar que se contaminen con algún tipo de se-
creción o fluido corporal durante el proceso de segmen-
tación a partir de la malla nueva. La malla recién sacada
de su empaque original debe cortarse con instrumental
limpio y estéril, y con cambio de guantes en caso de es-
tar en el transcurso de una cirugía. Los fragmentos se
deben empacar en doble bolsa y someterlos al proceso
de reesterilización en autoclave de gas, con los siguien-
tes tiempos: una hora de acondicionamiento, tres horas

de exposición al gas (óxido de etileno a 100%) a 37 _C,
tres horas de ventilación dentro del mismo autoclave y
cinco horas de ventilación en una cámara con extractor,
lo cual suma en total 12 h. Cuando el proceso de exposi-

ción al gas se realiza a 55 _C basta con dejar el material
sólo una hora. Mediante este proceso el tiempo de vi-
gencia para el uso de la malla reesterilizada en condicio-
nes estériles es de cuatro a seis meses.

En Cuba se dispone de un método denominado “tra-
bajo de banco para el diseño de las bioprótesis para her-
nioplastia” (figura 5--2), que consiste en implementar
una mesa de Mayo, donde se coloca un campo estéril,
la malla plana de polipropileno o poliéster que se va a

Reparación de hernias de la pared abdominal con malla reesterilizada 51

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 5--2. Mesa de trabajo estéril donde se puede fraccio- Figura 5--3. De un segmento de malla de 30 x 30 cm es posi-
nar una malla de 30 x 30 cm para optimizar la malla completa ble obtener entre cuatro y ocho fragmentos para hernioplas-
y reesterilizar los segmentos obtenidos para las diferentes tias inguinales, según la técnica que se emplee (Lichtenstein
técnicas. o tapón y parche).

fraccionar, tijera y guantes; los fragmentos se cortan con estas medidas anatómicas, es posible que de una malla
extremas medidas de seguridad y esterilidad, se utiliza de 30 x 30 cm se obtengan ocho segmentos con dimen-
lo necesario y el sobrante se coloca en una envoltura siones de 7.5 x 12.5 cm, suficientes para realizar con
nueva, se rotula y se reesteriliza por los medios mencio- uno de ellos una plastia inguinal tipo Lichtenstein
nados. La observación macroscópica de las mallas rees- (figura 5--3).
terilizadas en cuanto a sus dimensiones, textura, elasti-
cidad, presencia de deshilachamiento, fragmentación Este tipo de prótesis también pueden emplearse en la
de los filamentos y apreciación subjetiva realizada ma- reparación de otros tipos de hernia, como las umbilica-
nualmente por el cirujano a través de maniobras de esti- les, las ventrales, las incisionales, las lumbares, las peri-
ramiento no muestra ninguna diferencia en relación con neales, las paraostomales, las de Spiegel, etc., y para
la malla nueva. La observación con el microscopio con- reparar alteraciones de la estática del piso abdominopél-
vencional de luz también corrobora la ausencia de des- vico, razón por la que los beneficios de su uso se multi-
hilachamiento o fragmentación de los filamentos de po- plican.
lipropileno.
Es importante saber que la fuerza tensil normal de la
DISCUSIÓN pared abdominal es de 16 N/cm2 (N = Newtons) y la de
la región inguinal es de 10 N/cm2. La fuerza tensil del
Hay que recordar que las dimensiones promedio del ca- polipropileno pesado es de 90 a 100 N/cm2 y la del poli-
nal inguinal son de 12 cm de la espina iliaca anterosupe- propileno ligero es de 20 N/cm2, lo cual excede las
rior al tubérculo púbico, de 7 cm de la espina iliaca ante- demandas de resistencia para la fuerza de la pared abdo-
rosuperior al anillo inguinal profundo, de 5 cm del anillo minal y de la región inguinal.15
inguinal profundo al tubérculo púbico y de 5 cm de la
inserción del oblicuo mayor en el borde lateral del mús- Si al utilizar un método de reesterilización —óxido
culo recto al borde libre del ligamento inguinal14 (esto de etileno a 100%, radiaciones gamma, glutaraldehído
varía según la anatomía de cada individuo). Con base en a 2%, sal electrolizada o autoclave de vapor— la próte-
sis sufriera alguna modificación en sus propiedades físi-

52 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 5)

cas (fuerza tensil), aún así conservaría resistencia sufi- den sufrir daño grave al unirse algunas moléculas de
ciente y sobrada para contener y soportar la fuerza de la ácidos grasos, colesterol y sus ésteres con los filamentos
pared abdominal y los aumentos de la presión intraab- de polipropileno, lo cual modifica sus propiedades físi-
dominal. Se han realizado pruebas de reesterilización cas y mecánicas,6 pero sin equivalente clínico de infec-
repetida hasta por seis sesiones de 30 min en autoclave ción o recurrencia.

de vapor a 121 _C sin observarse cambios subjetivos CONCLUSIONES
ostensibles en las propiedades físicas y mecánicas de la
malla de polipropileno. En los medios donde no se La malla de polipropileno, macroporo o monofilamento
cuenta con autoclaves de gas o vapor se han hecho prue- fraccionada, empaquetada en doble bolsa y reesteriliza-
bas de reesterilización con sustancias como el glutaral- da con óxido de etileno a 100% o algún otro método al-
terno puede utilizarse de manera segura, ya que no au-
dehído, el MicrocynR y las soluciones clorinadas, las menta la incidencia de complicaciones o recurrencias ni
cuales tienen efectos bactericidas, virucidas, esporici- se observan diferencias en comparación con la aplica-
das y fungicidas con aparentes buenos resultados. Exis- ción de mallas nuevas.
te un estudio de reesterilización de mallas de polipropi-
leno con óxido de etileno a 100% que incluye análisis
de microscopia electrónica y espectroscopia infrarroja
para demostrar que después de que las mallas implanta-
das en seres humanos se incorporan en los tejidos pue-

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Capítulo 6

Metabolismo de la colágena y la formación
de las hernias de pared (herniosis)

Manuel Rodrigo Prieto Aldape, Alejandro González Ojeda, Clotilde Fuentes Orozco,
Manuel Aceves Ávalos, José Antonio Mora Huerta, Héctor Armando Cisneros Muñoz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN hernias como sólo un defecto anatómico, sino como una
enfermedad multifactorial, donde se involucran altera-
Desde el punto de vista etimológico el origen del térmi- ciones genéticas y alteraciones sistémicas en el metabo-
no “hernia” es poco certero. La raíz griega de la palabra lismo de la matriz extracelular.
significa “protruido hacia delante”. Durante la época la-
tina este término adquirió un significado etimológico Durante siglos la cirugía de hernias se ha enfocado
más eficaz, señalándose como laceración, ruptura o ce- básicamente en el aspecto técnico, de lo cual se deriva
sión de una estructura.1 un sinfín de técnicas quirúrgicas. En las últimas tres dé-
cadas la cirugía herniaria ha evolucionado de manera
La hernia inguinal es el precio que el hombre paga espectacular, pasando de las tradicionales reparaciones
por adoptar la bipedestación, por lo que esta patología con “tensión” a las nuevas técnicas “libres de tensión”
es tan antigua como el hombre mismo. Esta enfermedad con la introducción de nuevos materiales protésicos.
tiene un gran impacto en la sociedad, pues 15% de la po- Sin embargo, los estudios demuestran que, a pesar de
blación padecerá alguna hernia en el transcurso de su los avances técnicos y tecnológicos en las últimas déca-
vida;2 más aún, entre 12 y 15% de las operaciones abdo- das en materia de cirugía de hernias, no existe una clara
minales en las que se abre la aponeurosis existe la posi- reducción en la recurrencia.4,5 Los números señalan que
bilidad de desarrollar una hernia incisional.3 En México la recurrencia actual de una hernia inguinal primaria va-
es la segunda causa de intervención quirúrgica en los ría de 10 a 15%, mientras que la recurrencia de las her-
servicios de cirugía general, después de la resección de nias recidivantes oscila entre 25 y 40%.6,7
tumores benignos de la piel.2
Es importante señalar que el impacto de la cirugía de
Desde su primera descripción —hace más de 4 000 hernia y su recurrencia es enorme y se traduce en pérdi-
años por los babilonios y los egipcios— esta enferme- das millonarias para la sociedad, cambios en el estilo de
dad ha sido catalogada como consecuencia de un defec- vida de las personas, ocupación hospitalaria y mala uti-
to anatómico secundario a un desgarro o lesiones de la lización de recursos.
pared abdominal, al hecho de cargar objetos pesados o
al aumento de la presión intraabdominal; por lo tanto, El hecho de que las recurrencias aparezcan en un
el tratamiento de esta enfermedad tradicionalmente ha tiempo prolongado —la mayoría de las veces después
consistido en “cerrar el defecto” o “tapar el agujero”; sin de años—, la aparente persistencia de la recurrencia a
embargo, desde principios del siglo XX algunos anato- pesar de reforzamientos con materiales protésicos, la
mistas cuestionaron esta visión simplista. En el decenio predisposición herniaria del género masculino y el por-
de 1960 varias investigaciones apuntaron hacia una centaje de recidivas a pesar de las nuevas técnicas y ma-
“colágena débil”. Las investigaciones han crecido y la teriales han sugerido que los aspectos técnicos, como el
evidencia ha demostrado que ya no se puede ver a las tipo de cirugía y los materiales utilizados en la repara-
ción de las hernias, tienen una importancia limitada.8

Por lo tanto, ¿qué sucede con la patología herniaria?
Está claro que no se está ganando la batalla. Esto ha lle-

53

54 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 6)

vado a los investigadores a buscar más a fondo, a través es de tipo fibrilar, y comprende cuatro tipos principales
de un camino que los ha llevado a las bases moleculares (I, II, III y V). Estos tipos de colágena corresponden a
de la formación de las hernias, de las cuales derivan teo- la mayor parte de colágena en el hueso, los tendones, la
rías que indican factores genéticos de predisposición a piel y el músculo.
la formación de hernias primarias y recurrentes. El en-
foque del problema herniario dejó de ser simplemente La colágena fibrilar es la principal fuente de fuerza
anatómico para convertirse en un problema complejo tensil y determina la figura y forma de los tejidos y los
que involucra trastornos en aspectos mecánicos como la órganos. Provee el marco o entretejido para soportar las
señalización celular y la mecanotransducción, y aspec- fibras musculares, que son esenciales para la transmi-
tos biológicos, como el metabolismo de la colágena y su sión de la fuerza a través de los tendones y ligamentos.9
regulación por parte de la matriz extracelular.
El entendimiento a profundidad sobre el metabolis-
Las estadísticas indican que 1 de cada 1 000 mexica- mo de la colágena en la salud y en la enfermedad es limi-
nos padecerá una hernia de la pared abdominal. Cada tado, pero las investigaciones avanzan con rapidez. An-
año se realizan aproximadamente 100 000 cirugías de tes se pensaba que la colágena era relativamente inerte
hernias, de las cuales se calcula que entre 25 y 30% pre- en su metabolismo; sin embargo, el descubrimiento de
sentarán recurrencia. Esta situación es un problema de muchos isotipos de colágena, las modificaciones a la
salud difícil de controlar, que representa gastos de miles molécula y las enzimas proteolíticas involucradas en el
de millones de pesos con un grave impacto en la socie- proceso de formación y degradación indican que el me-
dad. Es de vital importancia reducir los índices de recu- tabolismo de la colágena es muy activo y mucho más
rrencia mediante una mejor comprensión de los factores complejo de lo que se suponía.
implicados y la incorporación en la práctica de la cirugía
de los nuevos métodos de reparación herniaria que per- El metabolismo de la colágena se divide en dos gru-
mitan obtener mejores resultados y disminuir los costos pos: monómeros de procolágena, que es una colágena
derivados de las reintervenciones por recidivas.2 de recambio rápido (colágena soluble o inmadura), y
colágena fibrilar madura (insoluble) de recambio lento
La investigación ha encontrado que los primeros res- e independiente de la primera. Es importante señalar que
ponsables de la frustración ancestral del cirujano ante la relación entre colágena madura e inmadura depende
las hernias son la matriz extracelular y la colágena. del tipo de tejido, la edad, si el individuo se encuentra
en etapa de crecimiento y del estado nutricional.10
GENERALIDADES
En su metabolismo, la molécula de colágena puede
¿Qué es la colágena? pasar por un proceso de maduración que incluye la for-
mación de enlaces cruzados y la formación de fibrillas.
Es la proteína más abundante del cuerpo humano y hasta Para algunos tipos de colágena (III, IV y V) esto incluye
el momento se han identificado 28 tipos. La síntesis de la formación de puentes de bisulfato, mientras que para
la colágena sucede dentro de la célula. Esta molécula se los tipos I y II el paso clave es la oxidación de los resi-
caracteriza por contar con repeticiones de la secuencia duos de hidroxilisina bajo la acción de la lisil--oxidasa,
Gly--X--Y, donde X suele ser prolina, y Y a menudo es que permite la formación de puentes cruzados covalen-
hidroxiprolina. La molécula pasa por ocho fases pos- tes de piridinolona y desoxipiridinolona.11
translacionales hasta que la triple hélice es secretada en
forma de procolágena a la matriz extracelular, donde los Las aponeurosis y los tendones están compuestos por
finales de propéptidos son divididos por la procolá- colágena tipo I (madura) y tipo III (inmadura), que co-
geno--C--proteinasa y por la procolágeno--N--proteina- rresponde a cerca de 80% de la masa total del tejido. Es-
sa. Este proceso de división es el responsable directo de tos dos tipos de colágena (I y III) guardan una relación
la solubilidad de la molécula. Posteriormente inicia el constante de 4:1, que le confiere a la aponeurosis y a los
proceso de formación de fibrillas. La composición rela- tendones propiedades específicas, que determinan la re-
tiva de la molécula determina su estructura (fibrilar o re- sistencia a la tensión.12
ticular) y, por lo tanto, su función. La mayoría de la colá-
gena que se encuentra en la matriz extracelular (MEC) Cicatrización normal

En términos generales, la cicatrización normal puede
dividirse en tres fases que se traslapan:

1. Hemostasia e inflamación.
2. Proliferación.
3. Maduración y remodelación.

Metabolismo de la colágena y la formación de las hernias de pared (herniosis) 55

Se ha descrito que la falla o la prolongación de alguna de colágena tipo III. La síntesis de colágena requiere la
de estas fases resulta en una cicatrización inadecuada o hidroxilación de residuos de lisina y prolina. Durante
falta de cierre de la herida. esta fase proliferativa, la colágena de la herida pasa por
lisis y síntesis, predominando la última en la cicatriza-
Hemostasia e inflamación ción normal. La colágena tipo I confiere predominante-
mente fuerza tensil, mientras que la colágena tipo III
Se caracteriza por la agregación plaquetaria en los vasos consiste en fibras más delgadas, las cuales son utiliza-
lesionados y la activación de la cascada de la coagula- das como una matriz temporal durante la remodelación
ción. El contacto entre la colágena y las plaquetas, así tisular. Por lo tanto, el cambio de la proporción de colá-
como la presencia de trombina, fibronectina y sus frag- gena a favor de la “inmadura” tipo III puede resultar en
mentos, resulta en la liberación de citocinas y diversos una pérdida de la fuerza tensil. El adecuado balance en-
factores de crecimiento, como el factor de crecimiento tre la síntesis y la degradación de la colágena está dado
derivado de plaquetas (FCDP), el factor de crecimiento por las metaloproteinasas de la matriz extracelular
transformador beta (FCT--C), el factor activador de pla- (MPME), una familia de proteasas zinc--dependientes
quetas (FAP), la fibronectina y la serotonina. El coágulo que son secretadas como proenzimas latentes a la matriz
formado localmente sirve como andamiaje para las cé- extracelular (ME).14
lulas que responden al llamado de la lesión, como son
los neutrófilos, los monocitos, los fibroblastos y las cé- Remodelación (maduración)
lulas endoteliales. Los neutrófilos son las primeras célu-
las en llegar a la herida, lo cual está facilitado por el au- Con el tiempo, el nuevo tejido de granulación pasa a un
mento de la permeabilidad vascular y la liberación de proceso de remodelación y la densidad de macrófagos
prostaglandinas y sustancias quimiotácticas.13 y fibroblastos se reduce. Las fibras de colágena delga-
das se tornan más gruesas y el porcentaje de colágena
Después de la quimiotaxis de las células a la herida, tipo III disminuye a 20%, con lo cual la relación de colá-
éstas son activadas, con lo cual se modifican sus propie- gena tipo I y tipo III se restablece. La contracción de la
dades fenotípicas, bioquímicas y funcionales a través de herida sucede cuando los fibroblastos empacan haces
mediadores locales, con el fin de llevar a cabo el resta- gruesos de colágena en unidades de contracción.
blecimiento de la homeostasis. La activación de los ma-
crófagos es fundamental para la desbridación, la síntesis FACTORES IMPLICADOS EN
de la matriz extracelular, la fibroplasia y la angiogéne- LA GÉNESIS DE LAS HERNIAS
sis. Una respuesta inflamatoria reducida afecta de mane-
ra importante la cicatrización, como se ha demostrado Hernias primarias
clínicamente en los pacientes con diabetes (quimiotaxis
disminuida) y en los que están bajo tratamiento con es-
teroides (disminución en la migración celular, prolifera-
ción y angiogénesis).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Proliferación Una hernia se define como un área de debilidad o com-
pleta disrupción de los tejidos fibromusculares de la pa-
Los principales actores de esta fase son los fibroblastos red abdominal. Las estructuras contenidas en la cavidad
y las células endoteliales. Estas últimas proliferan de las abdominal pueden pasar a través de dicho defecto. Las
vénulas que se encuentran en la cercanía de la herida y causas mediante las cuales se produce una hernia ingui-
forman nuevos capilares a través de la angiogénesis. nal primaria pueden atribuirse a múltiples factores.
Los fibroblastos migran desde los tejidos circundantes Existen varias teorías para explicar el origen de las her-
hacia la herida, convirtiéndose en la célula predominan- nias.
te al cuarto día después de la lesión; reemplazan la ma-
triz provisional (establecida en la fase de inflamación) Teoría anatómica y teoría congénita
con tejido de granulación rico en colágena. La dermis
intacta, la fascia y la aponeurosis están compuestas pre- Hay que recordar que todas las hernias de la región in-
dominantemente por colágena tipo I (80 a 90%) y colá- guinocrural emergen a través del orificio miopectíneo
gena tipo III (10 a 20%). En contraste, el tejido de gra- de Fruchaud, que es el espacio comprendido entre el
nulación de una herida aguda contiene entre 30 y 40% arco del transverso y la línea pectínea de la rama púbica.

56 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 6)

Desde hace 200 años los cirujanos suponen que las medad de la matriz extracelular,4 con el colágeno como
hernias son el resultado de un “debilitamiento” de esta actor principal.9
región. En 1804 sir Astley Cooper señaló que “la causa
de la hernia es la disparidad mecánica entre la presión En 1924 el Dr. Keith, un anatomista, cuestionó por
visceral y la resistencia de la musculatura abdominal”. primera vez los dogmas existentes y estableció que las
hernias eran una enfermedad del tejido conectivo: “Es-
En la posición de bipedestación, la fascia transversa- tamos muy acostumbrados a mirar a los tendones, fas-
lis recibe la presión intraabdominal sin apoyo de ningún cias, aponeurosis y al tejido conectivo como estructuras
tejido muscular o aponeurosis. En la hernia directa la pasivas. Estas estructuras ciertamente están vivas y el
presión y el debilitamiento de la fascia transversalis hecho de que las hernias frecuentemente son múltiples
pueden progresar como un divertículo peritoneal que va en personas de edad media y edad avanzada nos lleva a
distendiendo un pequeño orificio hasta la formación de sospechar que existe un cambio patológico en el tejido
una hernia. En cuanto a las hernias femorales, se supone conectivo de la pared abdominal y que hace particular-
que existe una distensión del anillo por la protrusión de mente susceptibles a algunos individuos a desarrollar
sacos peritoneales. Con respecto a las hernias inguina- hernias”.20 Recientemente se identificó que algunos
les indirectas, en ellas se involucran factores congéni- trastornos del metabolismo en el tejido conectivo se
tos, como la persistencia del conducto peritoneo--vagi- asocian con la formación de hernias, en especial el sín-
nal (proceso vaginalis) en el hombre o el conducto de drome de Ehlers--Danlos,21 el síndrome de Marfán, el
Nuck en la mujer. El proceso vaginalis es el saco perito- síndrome de Hunter (mucopolisacaridosis tipo II), el
neal que se forma alrededor del testículo mientras éste síndrome de Hurler o gargolismo (mucopolisacaridosis
desciende por el anillo inguinal interno a través del ca- tipo I) y la enfermedad aneurismática de los grandes va-
nal inguinal hacia el escroto durante la vigésima octava sos.22
semana de gestación. Se supone que el saco herniario de
las hernias inguinales indirectas corresponde a la persis- También existen pruebas de que la deficiencia de vi-
tencia del proceso vaginalis que no se obliteró y que, por tamina C (escorbuto), el latirismo y el tabaquismo se
lo tanto, los órganos de la cavidad peritoneal en algún asocian con trastornos en el tejido conectivo y la forma-
momento encuentran salida a través del anillo inguinal ción de hernias.
interno. A pesar de esta explicación, los datos demues-
tran que no todas las personas con un proceso vaginalis Varios estudios han analizado los cambios en la sínte-
patente desarrollan una hernia inguinal en algún mo- sis y el metabolismo de la colágena en piezas de tejido
mento de su vida y que otros factores son los que deben de pacientes con hernias. En los pacientes con hernias
contribuir a la génesis de la hernia inguinal indirecta. Se inguinales directas se ha identificado que la aponeurosis
ha planteado que los aumentos repetidos o sostenidos de del músculo recto del abdomen es más delgada y de-
la presión intraabdominal, como en el embarazo, la en- muestra un patrón de fibras de colágena alteradas, se-
fermedad pulmonar obstructiva crónica, la ascitis, los cundario a una hidroxilación inadecuada de la coláge-
pacientes en diálisis peritoneal, los pacientes con estre- na.23 Con respecto a la fascia transversalis, en estos
ñimiento y las personas que hacen esfuerzos repetidos pacientes se ha identificado una alteración en la compo-
con el abdomen predisponen a la herniación en los teji- sición de la colágena que predispone a la elasticidad del
dos debilitados.16--18 Sin embargo, ¿qué es un tejido de- tejido.4 En pacientes con hernia inguinal primaria se ha
bilitado?, ¿por qué se debilitó este tejido?, ¿se debe a la identificado un aumento de isoformas de colágena in-
edad o a la ruptura de las fibras, o es una enfermedad que madura (colágena tipo III) y una disminución en la rela-
no conocemos? Estas teorías por sí solas no han sido ca- ción de las colágenas tipos I y III.24 Mas aún, se ha docu-
paces de explicar adecuadamente la génesis de las her- mentado una sobreexpresión de metaloproteinasas de la
nias inguinales. matriz extracelular, en especial de tipos 1, 225 y 13 en pa-
cientes con hernia inguinal primaria.26
Teoría biológica
La estabilidad de la pared abdominal depende de la
A pesar de que la mayoría de los cirujanos siguen pen- integridad de sus músculos y aponeurosis. Las propie-
sando que tanto la etiología como el tratamiento de las dades mecánicas de la aponeurosis dependen básica-
hernias se basan en aspectos meramente mecánicos, mente de la colágena y su tejido conectivo. Existen
como unir, suturar, parchar, reforzar, etc., las investiga- pruebas sólidas de que la patología herniaria es una en-
ciones señalan la patología herniaria como una enfer- fermedad secundaria a una alteración en la regulación
de la matriz extracelular y el metabolismo de la coláge-
na. Más aún, se sugiere que el metabolismo alterado de
la colágena puede ser atribuido a un trastorno con base
genética.24

Metabolismo de la colágena y la formación de las hernias de pared (herniosis) 57

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. HERNIAS SECUNDARIAS pared abdominal. Después de incidirla (lesionarla) se
(INCISIONALES Y RECURRENTES) establece el proceso de cicatrización. El cirujano pone
su parte aproximando los tejidos por medio de suturas;
Una hernia incisional aparece cuando la estructura y la el cuerpo pone el resto. Durante las primeras dos sema-
función de los tejidos de la pared abdominal fallan; pue- nas la resistencia mecánica de la herida depende casi por
de ser consecuencia de cualquier incisión de la pared ab- completo del material y la técnica empleada para el cie-
dominal y resulta de una inadecuada cicatrización de los rre. En el transcurso de la cicatrización de la aponeuro-
tejidos de sostén (aponeurosis, músculo y tendón). A sis pueden existir pequeños defectos, los cuales pueden
medida que los bordes de las aponeurosis se van sepa- progresar rápidamente a un gran defecto y provocar una
rando con el tiempo, éstas dejan salir los intestinos y el eventración o, por el contrario, pasar inadvertidos y con
omento cubiertos de un saco peritoneal. Los estudios el tiempo hacerse notar como una hernia incisional.
prospectivos han revelado que la frecuencia real de la
falla en la cicatrización de la HQ después de laparotomía Aunque su nombre sea “pared” abdominal, no debe
oscila alrededor de 11%, contrastando con los reportes conceptuarse como una estructura rígida “sin movi-
previos que registraban una frecuencia de 0.1%. Estas miento”, sino todo lo contrario, y entender que el tejido
fallas en la cicatrización de la herida quirúrgica con el aproximado es sometido constantemente a cambios de
paso de los años (entre 2 y 4) se muestran como hernias presión y a fuerzas de compresión y distracción, a dife-
incisionales.27 Por tanto, existe gran número de dehis- rencia de la cicatrización en otros tejidos, como el óseo.
cencias ocultas en las cuales intervienen varios factores
para su formación, tanto técnicos como biológicos. Se ha propuesto que la “mecanotransducción” es un
factor de importancia relevante en la reparación de los
Factores técnicos tejidos de sostén. Esto se explica por la presencia de re-
ceptores en las células estructurales que responden a las
Tipo de incisión señales mecánicas, que de manera adecuada resultan en
la proliferación de fibroblastos.30,31 Cuando no existen
Se ha descrito que las heridas transversas en la pared ab- las señales adecuadas, se crean pequeños defectos tem-
dominal presentan menor frecuencia de hernia incisional pranos, los cuales provocan un trastorno de señalización
que las longitudinales. Es importante señalar que las he- y, en consecuencia, un trastorno en el proceso normal de
ridas paramedianas, pararrectales y transrectales provo- proliferación de fibroblastos y de formación de coláge-
can lesión nerviosa y, por tanto, denervación, lo cual re- na, que conlleva a una falla en la cicatrización.4
sulta en la formación de hernias de tipo parético.28
El proceso de cicatrización normalmente se lleva a
Tipo de cierre cabo por un fino balance, dentro del cual existe la crea-
ción, la remodelación y la destrucción de la colágena
Por lo general el cierre debe respetar las reglas básicas, formada por los fibroblastos.
como la relación 4:1 de Jenkins,29 con la cual se asegura
tomar suficiente tejido en cada punto y que la fuerza ten- Se ha encontrado una relación entre el desarrollo de
sil se distribuya de manera uniforme en toda la herida. hernia incisional después de una laparotomía y la pre-
Los cierres muy “ajustados” o “apretados” provocan is- sencia o desarrollo aneurisma aórtico.32 La incidencia
quemia en los bordes de la herida y, por consiguiente, de hernia incisional después de una laparotomía media
necrosis, debilitamiento y ruptura del tejido, que resulta en pacientes con aneurisma abdominal llega a ser de
en dehiscencia y herniación. 31%.33,34 Hay pruebas de que el problema en estos pa-
cientes se debe a un trastorno en el metabolismo de la
Factores biológicos colágena, secundario a una expresión inadecuada de las
enzimas reguladoras de los componentes de la matriz
La aponeurosis es la estructura responsable de “conte- extracelular —las metaloproteinasas (MMPs). La evi-
ner” o “detener” la salida de los órganos a través de la dencia apunta a una actividad proteolítica aumentada
por la elevación de MMPs 2 y 13 en hernias inguinales
y hernias incisionales.4

La infección de una herida prolonga el estado de in-
flamación y, por consiguiente, la actividad de las protea-
sas, en especial la actividad de la colagenasa; asimismo,
se reducen los niveles circulantes de los inhibidores de
la colagenasa35 Además, existe una rápida degradación
de los factores de crecimiento, retrasando así el depósito
de colágena.36,37

58 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 6)

Una proteólisis aumentada resulta en una relación una inflamación crónica con remodelación destructiva
inadecuada de colágena tipo I y tipo III.38 El hecho de de la matriz extracelular de la pared de la aorta. Se ha
que se encuentren estas alteraciones tanto en el tejido identificado que las metaloproteinasas de la matriz ex-
herniario como en el tejido “sano” a distancia de la her- tracelular son las responsables de este proceso. En esta
nia plantea una base genética de la patología herniaria enfermedad se supone una predisposición genética y se
más que un defecto local adquirido.39--41 Asimismo, ha vinculado con la presencia de hernias de la pared ab-
existen evidencias de historia familiar en hernias inci- dominal.22,45
sionales.8,42
Otros factores
Los datos epidemiológicos apuntan a que la penetra-
ción del fenotipo de hernia es el resultado de una inter- Existen muchos otros factores asociados con la forma-
acción compleja entre el medio ambiente y múltiples ción de hernias incisionales de la pared abdominal, pero
genes, apuntando principalmente a la colágena tipo I y entre los más destacados están el tabaquismo, la anemia,
tipo III y las metaloproteinasas.4 la presencia de ascitis, la edad avanzada, la diabetes me-
llitus, la obesidad, la ictericia y el consumo de esteroi-
Las deficiencias nutricionales causan problemas en des.
la cicatrización demostrándose un riesgo aumentado de
dehiscencia aguda de la herida y la consiguiente forma- Con toda la información anterior, podemos formular
ción de hernia incisional, sobre todo en pacientes con la siguiente pregunta: ¿pueden las mallas contrarrestar
hipoalbuminemia. Por otro lado, algunos nutrientes, una enfermedad de la matriz extracelular?
como la arginina y los ácidos grasos esenciales, han de-
mostrado que mejoran la cicatrización en el cierre de la De acuerdo con los metaanálisis, la colocación de
pared abdominal.43 El escorbuto —o deficiencia de vi- una malla reduce la probabilidad de recurrencia entre 20
tamina C— es una enfermedad que afecta de manera di- y 50%.46 Sin embargo, un análisis cuidadoso revela que
recta la cicatrización. La síntesis normal de la colágena las reparaciones con malla, más que prevenir la recu-
depende de la hidroxilación correcta de la lisina y la pro- rrencia, retrasan su aparición.5 Zheng y col. encontraron
lina; dicha hidroxilación la llevan a cabo la lisil hidroxi- una disminución en la relación de colágena tipo I y tipo
lasa y la prolil hidroxilasa, que son enzimas que requie- III en los pacientes con hernias recurrentes con respecto
ren el ácido ascórbico como coenzima. Esta deficiencia al control, lo cual se atribuye a un aumento en la síntesis
impide la correcta hidroxilación, por lo que se obtienen de colágena tipo III, así como a un aumento significa-
cadenas de procolágeno defectuosas. tivo en las MMPs tipo 1 y tipo 13 en pacientes con her-
nias recurrentes con respecto a los controles: por lo
Los sangrados transquirúrgicos mayores de 1 000 tanto, la colocación de un material protésico aumenta la
mL, según Lord y col., aumentan tres veces el riesgo de cicatrización en cantidad, mas no en calidad, pues la co-
que el paciente desarrolle una hernia incisional.44 lágena tipo III es más elástica y mecánicamente menos
estable. Por lo que no contribuye significativamente a
Por último, las alteraciones patológicas del tejido co- la fuerza tensil del tejido.39 Es necesario trabajar sobre
nectivo asociadas con hernias fueron descritas desde la reparación del piso inguinal partiendo de la recons-
1924 por Keith;20 sin embargo, recientemente se docu- trucción del balance en el metabolismo de la colágena,
mentó un aumento en la incidencia de patología hernia- por ello es importante que el cirujano entienda que al re-
ria en asociación con varios trastornos del tejido conec- parar una hernia no está uniendo un material roto (apo-
tivo, como la osteogénesis imperfecta (OI), el trastorno neurosis) ni reforzándolo con un material más fuerte
congénito de fragilidad ósea —causado por mutaciones (malla), sino que se está enfrentando a un tejido (vivo)
en los genes que codifican para la colágena tipo I enfermo y lesionado que se remodela a sí mismo de una
(COL1A1 y COL1A2)— y el síndrome de Ehler--Dan- manera inadecuada y que la base para lograr una ade-
los —un grupo de trastornos hereditarios que afectan el cuada reparación empieza con la sanación de ese tejido.
tejido conectivo, particularmente la piel, las articulacio-
nes y las paredes de los vasos sanguíneos, caracterizado CONCLUSIONES
por mutaciones genéticas que alteran la producción de
colágena, sobre todo en las modificaciones postransla- Es muy posible que las hernias primarias sean el resul-
cionales en la síntesis de colágena, dando como resulta- tado de una predisposición genética y que las hernias in-
do una inadecuada cicatrización. Un estudio realizado
en Alemania en 1996 demostró una relación entre el sín-
drome de Ehler--Danlos y un riesgo aumentado de pade-
cer hernia inguinal.21 Los aneurismas aórticos abdomi-
nales representan una condición degenerativa debida a

Metabolismo de la colágena y la formación de las hernias de pared (herniosis) 59

cisionales y recurrentes resulten de una combinación protésico previene la reaparición del defecto herniario
entre una inadecuada mecanotransducción (tensión en o simplemente lo retrasa. Queda la puerta abierta a in-
equilibrio/tensión adecuada) y falla temprana de la heri- vestigaciones para el desarrollo de nuevos abordajes
da, asociada con factores de riesgo y alteraciones gené- diagnósticos, a fin de identificar a los sujetos en riesgo
ticas predisponentes. de desarrollar hernias o de sufrir una recurrencia, lo cual
dará paso a nuevas clasificaciones y, por ende, nuevas
En la actualidad, la mayoría de los cirujanos están de técnicas quirúrgicas en las cuales seguramente se invo-
acuerdo en que la mayor parte de las hernias deben ser lucrarán materiales con propiedades farmacológicas
tratadas con material protésico, pues se entiende que la para modificar el metabolismo de la matriz extracelular,
colágena en ese tejido no es adecuada para mantener ce- crear colágena de mejor calidad y lograr así el fin de
rrada la pared, aunque hay que prestar atención a algunos todo cirujano con su paciente: curar la enfermedad.
estudios que ponen en juicio si realmente este material

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Capítulo 7
Fisiología, patología, biología molecular
y tratamiento de las infecciones
posteriores a la hernioplastia

Máximo Deysine

INTRODUCCIÓN Relaciones físicas entre
la bacteria y la malla

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Escenario inicial Los mecanismos asociados con la adherencia de las bac-
terias a las mallas son motivo de un intenso estudio, de-
Desde los comienzos de la cirugía de las hernias los ci- bido a la cantidad de productos y aparatos que se inser-
rujanos dirigieron su atención al problema de las recu- tan en los seres humanos con el fin de reemplazar
rrencias, pero últimamente se han dado cuenta de que órganos o parte de ellos y de las mallas que se emplean
las infecciones son mucho más difíciles de tratar, sobre para la reparación de las hernias. Estos estudios están
todo en presencia de una prótesis. generando mucha información de importancia, y cuan-
do se incorporen finalmente en la práctica de la cirugía
La actual tasa de infección posterior a una herniorra- van a facilitar en gran medida el desarrollo de nuevas
fia inguinal en EUA es de 2 a 4%, de manera que cada técnicas quirúrgicas.
año cerca de 20 000 pacientes operados de hernia pade-
cen infecciones. El hecho fundamental es que las bacterias tienen un
profundo y bien establecido poder de sobrevivencia, y
Esta cifra, ya grande, se magnifica, dado que la ma- necesitan sustancias nutritivas para poder sobrevivir y
yoría de las hernias se reparan con malla y esto multipli- reproducirse, por lo que encuentran en la herida, bañada
ca la complejidad de su tratamiento.1 en proteínas, azúcares y grasas, un elemento ideal para
su crecimiento. Por lo tanto, es fundamental que el ciru-
Los cirujanos ortopédicos (que insertan grandes pró- jano se coloque en el lugar de la bacteria y siga mental-
tesis metálicas desde 1960) se encontraron con serias mente sus pasos, lo cual incluye desde su llegada a la he-
complicaciones infecciosas y establecieron medidas rida hasta el establecimiento de una colonia.
preventivas y terapéuticas para solucionarlas.2--6 Asi-
mismo, los ingenieros bioquímicas estudiaron y eluci- La literatura está repleta de información que detalla
daron el mecanismo bajo el cual las bacterias se adhie- y comprueba que las bacterias entran en las heridas a
ren a los tejidos y a las prótesis.7 Posteriormente, el partir del aire del quirófano y de las personas del equipo
investigador Gristina difundió en el ambiente quirúrgi- quirúrgico, así como por errores de preparación de la
co los descubrimientos bacteriológicos, dando lugar a piel, manejo de los campos operatorios, los instrumen-
que los ortopedistas mejoraran las condiciones operato- tos, etc. Una vez que la bacteria entra en contacto con
rias.8--10 los tejidos establece una relación a nivel atómico, adhi-
riéndose a ellos por medio de un adhesivo molecular
La aclaración de esos mecanismos de acción permi- que se encuentra en su superficie y que está programado
tió entender la biología bacteriana en relación con las para reconocer las sustancias nutritivas (MSCRAMM:
prótesis y se pudo empezar a prevenir y tratar las infec-
ciones de una manera más racional y científica. microbial surface componentes recognizing adhesive
matrix molecules), además de que constituye mucílagos

61

62 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 7)

biológicos de alta adhesividad que permiten la adheren- La batalla
cia bacteriana. Al mismo tiempo, la nutrición de las bac-
terias se establece a través de esas moléculas, que fun- 400 Å Célula
cionan como resinas de intercambio iónico y protegen bacteriana
a las bacterias contra el efecto local y sistémico de los
antibióticos.7--10 Polímero
exopolisacárido
BIOLOGÍA DEL PROCESO DE
CONTACTO ENTRE LA BACTERIA, LOS Adhesinas Adhesinas
TEJIDOS CRUENTOS Y LA PRÓTESIS
Prótesis Tejido
muerto

El contacto entre la bacteria y la superficie de la malla Figura 7--1. Diagrama de la adhesión de las bacterias a los
depende de las condiciones físicas del lugar y el mo- polímeros o a los tejidos. Las dimensiones están indicadas
mento. Por ejemplo, el proceso de adherencia de una en nanómetros.
bacteria a una malla se relaciona con el movimiento físi-
co del medio en el que la bacteria se encuentre y su rela- muy resistente a cualquier material antimicrobiano y
ción con la superficie que va a colonizar. En ausencia de sobre todo a las irrigaciones.
movimiento, el traslado bacteriano ocurre por gravedad
o por difusión browniana. En ocasiones la bacteria pue- En las superficies orgánicas intactas y sanas (tejido
de movilizarse por sí misma, como lo hacen las flagela- subcutáneo, fascia, músculo, endotelios, etc.) las bacte-
das, que se mueven con más facilidad. En el caso del rias tienen dificultades para adherirse y formar colo-
movimiento de líquido laminar, el transporte de células nias, pero si esas superficies sufrieron un trauma quirúr-
bacterianas en una interfase líquida está regido por la gico se transforman en focos de adhesión para los
ley de Fick, que se aplica para la difusión de líquidos. microbios. Sin embargo, a nivel molecular existen zo-
nas receptoras bacterianas a las que ellas se adhieren,
En presencia de flujo turbulento, la caída de bacterias como los sulfatos de heparina, el fibrinógeno y la fibro-
sobre las superficies está determinada por la concentra- nectina. Poco tiempo después de su inserción las próte-
ción, el tamaño, la densidad y la apariencia física de las sis quedan bañadas en líquidos vitales, como la sangre,
bacterias. Las bacterias grandes caen a través del líqui- el plasma y la linfa, lo cual las hace susceptibles a la
do más despacio que las pequeñas. Asimismo, la topo- adhesión bacteriana.
grafía de la superficie que se va a colonizar desempeña
un papel importante en la cantidad de bacterias que pue- En algunas bacterias, como el Staphylococcus au-
den afianzarse a la malla: cuanto más rugosa es la super- reus y el Streptococcus dysgalactiae, los receptores de
ficie, un mayor número de bacterias pueden colonizar. adhesinas externos pueden estar listos para recibir va-
rios elementos al mismo tiempo, lo cual las hace más vi-
Por esta razón, las características físicas moleculares rulentas y difíciles de erradicar (figura 7--1).7
y atómicas de la superficie de la malla son tan importan-
tes en la capacidad que tienen las bacterias de aferrarse Contraataque de los
a ella. Si la superficie atómica de la malla está cubierta mecanismos de defensa
por líquidos nutritivos, la malla será colonizada con más
facilidad, de modo que el rechazo hidrofóbico del PTFEe Una vez adheridas las prótesis a los tejidos, las bacterias
lo hará menos susceptible a la adhesión bacteriana. comienzan a alimentarse. En presencia de una irrupción
bacteriana, el sistema de inmunidad celular y humoral
La adhesión inicial de las bacterias a una superficie desencadena una serie de eventos dirigidos a la conten-
puede ser reversible en otras circunstancias, como en el ción de la infección. La cascada inflamatoria de los leu-
caso de las que tienen movimiento browniano y por esta cocitos produce explosivamente radicales de oxígeno,
razón no pueden adherirse con facilidad; sin embargo, que junto con las toxinas bacterianas proteolíticas tien-
cuando las bacterias se adhieren, el proceso es aparente- den a dañar a los tejidos ya lastimados por el acto quirúr-
mente irreversible, e incluso las fuerzas tangenciales gico, lo cual lleva a una descarga de productos tisulares
moderadas no las pueden dislocar. Este hecho es de vital que facilitan la adhesión y la colonización de las bacte-
importancia porque, una vez adherida, la bacteria es

Fisiología, patología, biología molecular y tratamiento de las infecciones posteriores a la hernioplastia 63

rias. Se debe tener en cuenta que los glóbulos blancos Elección entre:
pierden parte de su capacidad para matar bacterias cuan-
do están en contacto con nailon o PTFE, porque su des- Fibroblasto Bacteria
carga explosiva de oxígeno ocurre precozmente.
Prótesis Prótesis
Lo que sigue es una reacción inflamatoria típica y Colágeno Colágeno
bien descrita. La mezcla de leucocitos, fluidos, proteí-
nas y bacterias en forma de pus queda rodeada de tejido Líquido
de granulación, y forma un absceso clásico dentro del
que se encuentran la prótesis, las suturas y los tejidos su- extracelular
turados. El cirujano debe tratar este proceso mediante el
empleo de los conocimientos y la metodología clási-
cos.1

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR Figura 7--2. El cirujano puede prevenir la colonización bacte-
LA TASA DE INFECCIONES riana de la prótesis.

Metodología para restringir cutada en salas de operaciones, donde la circulación de
la masa de bacterias entrantes aire es controlada y éste se purifica con filtros de
PTFEe. Dentro de la literatura ortopédica se ha demos-
En general se acepta el hecho de que, a pesar de los me- trado que estos elementos pueden disminuir sustancial-
jores esfuerzos del equipo quirúrgico, las bacterias van mente el número de infecciones:
a entrar en la herida, por lo que el cirujano debe redo-
blarlos y lograr que ese número de bacterias sea lo más 1. La piel del paciente debe ser rasurada inmediata-
pequeño posible, pero sobre todo debe erradicarlas an- mente antes de la operación.
tes de que puedan adherirse, establecer una colonia y
provocar una infección. 2. El lavado de manos y la colocación de la bata y los
guantes debe efectuarse con mucho cuidado, para
El autor de este capítulo considera que el grupo qui- evitar la contaminación. Es imprescindible que to-
rúrgico en su totalidad —cirujano, asistentes, instru- dos los elementos del grupo operatorio observen
mentista y enfermeras circulantes— es responsable de todas estas maniobras para detectar cualquier
establecer las medidas necesarias para que la cantidad error de ejecución que pueda llevar a la contami-
de bacterias sea reducida a su mínima expresión (figura nación.
7--2). Es importante recalcar que todo el grupo, y no sólo
el cirujano, son responsables de la aplicación de los 3. La preparación antiséptica con soluciones yoda-
principios esenciales de asepsia y antisepsia ya estable- das debe ser amplia y meticulosa, y abarcar una
cidos, los cuales constituyen un verdadero rito operato- zona mucho más grande que la que va a estar limi-
rio. El quebrantamiento de esas leyes produce un au- tada por los campos operatorios.
mento bacteriano que lleva a la infección. El equipo
quirúrgico debe estar alerta de que se va introducir un 4. La colocación de los campos operatorios debe ser
cuerpo extraño en la herida y de que esa maniobra, de una tarea meticulosa, para evitar la contaminación
por sí, va a inducir un aumento de las posibilidades de por error de aplicación.
infección.1
5. El cirujano jefe del grupo debe recalcar a todos los
También se debe entender que, si la infección ocu- miembros que evitar la contaminación bacteriana
rriera en presencia de una prótesis, el tratamiento del pa- es deber de todos y que todos deben involucrarse
ciente se complicará exponencialmente y el resultado en su prevención.
de la operación y la vida del paciente estarían en peligro,
por lo que en términos generales se recomienda cambiar Disminución de la cantidad de
el encuadre frente a estas operaciones. Por ejemplo, la material inerte o muerto en la herida
inserción de mallas de cualquier tamaño deberá ser eje-
Se sabe que las bacterias necesitan material nutritivo
para sobrevivir, de modo que es deber del cirujano tratar
de disminuir la cantidad de tejido inerte presente en la
herida. A continuación se enumeran las técnicas para
evitarlo.

64 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 7)

1. Las maniobras clásicas de incisión, retracción, he- film, lo cual permitiría el manejo de las infecciones sin
mostasia, sutura y utilización del electrocauterio el uso de antibióticos.
tienen como resultado final la producción de teji-
do maltratado, que se convierte en alimento bacte- Recientemente se descubrió que las bacterias se co-
riano. munican entre sí mediante un mecanismo llamado quo-
rum sensing, que ocurre en algunas bacterias a través de
2. El electrocauterio es un elemento fundamental de varias maneras. Es entonces que las bacterias “avisan”
la cirugía moderna porque permite la hemostasia hacia dónde tienen que movilizarse para encontrar una
rápida, aunque también produce una quemadura mejor nutrición y protegerse de los antibióticos. Este
de tercer grado, cuya resolución requiere infiltra- tipo de “inteligencia” las convierte en un formidable ad-
ción leucocitaria, para poder remover el tejido versario, que ha estimulado a los científicos y a la indus-
muerto. Esto ocasiona una reacción inflamatoria tria a producir productos nuevos y métodos que puedan
que facilita la colonización bacteriana. El electro- interrumpir ese mecanismo de comunicación.
cauterio debe ser utilizado sólo para hemostasia y
no para cortar tejidos.11,12 Se ha incorporado el uso de sales de plata, vancomi-
cina, gentamicina, ciproflaxina, etc., y se ha intentado
3. El cirujano en jefe tiene que procurar que todas las inhibir las fibras extracelulares bacterianas (pilli) que le
maniobras físicas que constituyen la disección de permiten sobrevivir; asimismo, se han modificado las
la herida se realicen con máxima delicadeza, sin superficies de los polímeros y se han incorporado anti-
olvidar que todas ellas originan residuos de tejido cuerpos con capacidad monoclonal para inhibir la proli-
muerto. feración bacteriana. Otros investigadores están trabajando
en la creación de sustancias que bloqueen directamente
4. La cantidad de material de sutura debe ser la míni- la adhesión de bacterias y en la invención de vacunas
ma necesaria para cumplir su función, puesto que que creen anticuerpos capaces de bloquear la adhesión.
dicho material constituye un sitio ideal para la co-
lonización bacteriana. Asimismo, la sutura de los En otras palabras, se está tratando de responder a la
tejidos debe realizarse con la fuerza mínima re- enorme cantidad de infecciones que ocurren en los arte-
querida para coaptar los bordes sin estrangularlos, factos que se introducen en los pacientes, como catéte-
ya que los tejidos estrangulados mueren y pasan a res urinarios, marcapasos, líneas endovenosas, corazo-
ser alimento bacteriano. nes artificiales, mallas, articulaciones artificiales, etc.

5. Es muy importante desbridar al final de la opera- Medidas locales
ción todos los tejidos que parezcan desvitalizados
o con poca circulación, porque si mueren crearán Aceptando el hecho de que la penetración bacteriana es
un cultivo excelente para las bacterias. irrevocable, desde 1982 el autor de este capítulo y su
grupo irrigan los tejidos operatorios con una solución de
MEDIDAS PARA PREVENIR 80 mg de sulfato de gentamicina disuelto en 250 mL de
LA ADHESIÓN BACTERIANA solución fisiológica.

Los ataques tradicionales paran mitigar la infección de La gentamicina ha sido utilizada con gran éxito por
mallas poliméricas consistieron en crear superficies no cirujano ortopédicos y neuroquirúrgicos para prevenir,
adhesivas, incorporar antibióticos en la molécula del controlar y tratar infecciones.13--18 Las irrigaciones de-
polímero, utilizar antibióticos locales o sistémicos e in- ben comenzarse al inicio de la operación y continuarse
cluso utilizar campos eléctricos para inhibir la adhesión a medida que el procedimiento avanza, bajo la premisa
bacteriana. de que están destinadas a matar las bacterias antes de
que puedan adherirse a la herida o a la malla. Asimismo,
Es muy interesante recalcar que durante los últimos durante la operación de hernias ventrales se empapan
20 años la atención de los microbiólogos se ha dirigido compresas quirúrgicas con dicha solución, para mante-
no tanto hacia la bacteria, sino al film que ellas segregan nerlas en contacto constante con la herida e impedir el
para sobrevivir, alimentarse, formar colonias y reprodu- crecimiento bacteriano.
cirse. Es así como se ha acumulado un gran volumen de
información científica relacionada con la metodología Desde que el autor de este capítulo y su equipo utili-
para inhibir, neutralizar o eliminar la producción de zan solución irrigadora no han observado infecciones
en más de 4 000 herniorrafias inguinales y 400 hernio-
rrafias ventrales. A pesar de la alta concentración local
del antibiótico, no se han presentado niveles detectables

Fisiología, patología, biología molecular y tratamiento de las infecciones posteriores a la hernioplastia 65

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. o significativos de gentamicina en el suero de pacientes profundos y alcanzar, en los casos más graves, la malla.
recién operados y en quienes se utilizó la solución. Es- En este caso se requiere un tratamiento más complejo y
tos resultados coinciden con los obtenidos por los ciru- muchas veces prolongado.
janos ortopédicos.
Tratamiento de la malla infectada
Prevención sistémica
Cuando la malla es de polipropileno se puede actuar de
A pesar de que la literatura no es muy clara al respecto, manera conservadora, con el fin de que los antibióticos
cada vez hay más pruebas de que la irrigación local más y las frecuentes irrigaciones permitan una curación a
las medidas mencionadas y el uso de un antibiótico en- largo plazo. Se debe irrigar la herida con solución fisio-
dovenoso reducen la incidencia de las infecciones.19--22 lógica varias veces al día, puesto que en algunos casos
Además, el autor de este capítulo administra una inyec- esto permite que el tejido de granulación crezca entre
ción endovenosa de 1 g de una cefalosporina de segunda los intersticios de la malla y finalmente la cubra. La he-
generación, como la cefazolina (AncefR), una hora an- rida tiende a cerrarse en forma secundaria. Este trata-
tes de la operación, siempre y cuando el paciente no sea miento constituye la primera elección en las hernias
alérgico a la penicilina. Si el paciente es alérgico a la pe- ventrales, sobre todo si la malla es de polipropileno. El
nicilina utiliza una dosis única de linezolid, que es una cirujano debe irrigar la herida con frecuencia, con la es-
nueva oxazolidina tan efectiva como la oxacilina (diclo- peranza de que el tejido de granulación crezca a través
xicina) para el tratamiento de las infecciones de los teji- de los poros de la malla y finalmente produzca una su-
dos blandos. Durante los últimos 20 años el autor ha eje- perficie granulada que permita que el epitelio crezca so-
cutado este régimen y no ha observado reacciones bre ella. Si la superficie de granulación es muy grande,
alérgicas al antibiótico. se puede cubrir con un injerto de piel estirada por cortes
tangenciales múltiples.
TRATAMIENTO CLÍNICO
DE LA INFECCIÓN Por desgracia, en algunos pacientes el tratamiento
conservador no brinda los resultados esperados y la he-
Sintomatología rida no se cierra por completo, manifestando síntomas
de infección crónica en forma de fístulas o porciones que
Las heridas operatorias inguinales suelen ocasionar do- permanecen abiertas y permiten ver parte de la malla.
lor durante cerca de 48 h, el cual disminuye en los días
subsecuentes. Las heridas de las hernias ventrales son Es muy difícil salvar la malla que es de PTFEe, dado
un poco más dolorosas. Si el paciente se queja de dolor que las bacterias encuentran nido en los múltiples y muy
en aumento y presenta fiebre y cambios locales en la he- pequeños poros de este material, el cual, por otra parte,
rida, como pulsaciones y secreciones, se debe conside- rechaza las moléculas de agua (es impermeable) e impi-
rar la posibilidad de una infección. El autor aconseja la de el contacto con la solución de antibióticos. Las ma-
rápida administración oral de un antibiótico de espectro llas de PTFEe infectadas deben ser extirpadas lo antes
amplio en su máxima dosis durante un periodo de 48 a posible, para acelerar el proceso curativo y esperar la
72 h. Si los síntomas mejoran rápidamente, entonces no eventual reinserción de otra prótesis, dado que en esas
hay necesidad de hacer nada más; sin embargo, si el do- circunstancias las hernias siempre recurren.
lor aumenta o hay indicios externos de que el tejido sub-
cutáneo está infectado (eritema, secreciones, etc.), la En el caso de las hernias inguinales, la malla está si-
piel y el tejido subcutáneo deben abrirse en su totalidad tuada profundamente y es muy difícil controlar la infec-
y la superficie cruenta debe ser tratada con paños moja- ción.23,24
dos en solución fisiológica hasta que la herida se cierre.
En términos generales, un buen número de infecciones Técnica quirúrgica para el retiro
se resuelven de esta manera. Sin embargo, y por desgra- de prótesis ventrales e inguinales
cia, la infección puede estar localizada a niveles más
El retiro de una prótesis ventral es relativamente simple,
siempre que la incisión sea amplia. Las de PTFEe se
extirpan con facilidad porque se adhieren poco a los teji-
dos. Las de polipropileno requieren mucho más trabajo,
porque se encuentran firmemente adheridas a los tejidos
y demandan mucha actividad quirúrgica cruenta. Su

66 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 7)

eventual adherencia a los intestinos presenta un gran una operación aséptica, el cirujano se lave y vista asépti-
problema, que puede resultar en enterostomías y fistuli- camente, y prepare la piel del paciente con un antisépti-
zación subsecuente. Estas operaciones requieren una co, así como los campos operatorios. Se debe efectuar
disección sumamente difícil y delicada, y en ocasiones una punción en el área quirúrgica y aspirar la herida con
se debe realizar una resección intestinal para evitar más una jeringa, cuyo contenido se envía a laboratorio para
daño. La hernia resultante debe ser reparada con suturas análisis microbiológico. Si se encuentran bacterias, se
reabsorbibles o con nuevas prótesis compuestas de debe administrar un antibiótico específico y diferir la ci-
colágeno proveniente de intestino porcino o de piel hu- rugía. Después de tres semanas se repiten las punciones
mana cadavérica. De todas maneras, la herida está in- diagnósticas; si son negativas se puede operar, pero si
fectada y nunca se debe insertar en ella una nueva próte- continúan positivas se recomienda abrir la herida de
sis de PTFEe o de polipropileno. La reparación final nuevo, para debridarla y drenarla. La herida debe ce-
puede requerir varias operaciones. rrarse de manera secundaria. Unas semanas después se
repite el proceso, hasta que se tenga un cierto margen de
La escisión de una malla infectada en la ingle es difí- seguridad de que la herida es aséptica. Sólo entonces se
cil, prolongada y peligrosa para la vitalidad del testícu- puede reinsertar una nueva malla.1
lo. Este procedimiento requiere una apertura amplia de
la piel y de los tejidos subcutáneos, y debe ser ejecutada Relación médico--paciente durante
con anestesia general o raquídea, dado que es muy difí- el periodo de tratamiento
cil obtener una buena anestesia local. La disección debe
progresar lentamente sin olvidar que la malla va a estar El tratamiento de una hernia infectada que requiere el
adherida íntimamente a los elementos del pedículo del reemplazo de una malla impone al cirujano y al paciente
testículo. Cuando se llega al pedículo, la disección debe un régimen frustrante y agotador. El paciente que entró
progresar aún más lentamente y quizá con la ayuda de originalmente con la esperanza de ser sometido a una
anteojos de aumento, para evitar dañar los elementos operación que curara la hernia se enfrenta entonces a
del cordón. La disección de las arterias testiculares no una variedad de procedimientos cruentos e inesperados.
es crucial, ya el testículo tiene una abundante circula- Está expuesto a operaciones repetidas, con los peligros
ción arterial, pero las venas del plexo pampiniforme son que conllevan la anestesia general y las complicaciones
pocas, delicadas y esenciales para la sobrevivencia del locales secundarias a esos procedimientos. En general,
testículo, de manera que deben ser protegidas con todo su ánimo se deteriora y a menudo escucha opiniones di-
rigor.23,24 versas que no siempre coinciden con las de su cirujano,
lo cual acentúa su ansiedad y le ocasiona resentimiento.
El cirujano debe remover toda la malla y todas las su-
turas infectadas, puesto que constituyen nidos de infec- Por otra parte, el cirujano, que emprende su tarea con
ción. Cuando quedan porciones de malla muchas veces entusiasmo puede desanimarse por los repetidos fraca-
hay que volver a operar al paciente para removerlas. Se sos quirúrgicos, tornarse impaciente y afectarse psico-
puede intentar cerrar el defecto herniario con suturas re- lógicamente, lo cual lo lleva a evadir preguntas o a emi-
absorbibles, que en general son exitosas, pero la mayo- tir respuestas sin precisión. La familia del paciente
ría de las veces la hernia reincide. La herida queda abier- también se cansa y se vuelve antagonista y contrincante.
ta y se requieren frecuentes curaciones hasta que la piel Todo este escenario no conduce a una buena relación
cierre. entre el médico y el paciente, y puede culminar en el re-
querimiento de otro cirujano o en recursos legales para
Maniobras para insertar una nueva satisfacer la frustración.
malla en una zona ya cicatrizada,
pero previamente infectada Se recomienda que el cirujano tenga frecuentes en-
cuentros en su consultorio con el paciente y sus familia-
A pesar de que la herida está cerrada y no muestra indi- res durante todo el proceso, y que mantenga una rela-
cios aparentes de infección, es posible que en el fondo ción constante, profesional y sincera, para tenerlos al
de ella se encuentren zonas de tejido de granulación tanto de sus planes, de los posibles obstáculos y de cómo
donde residen bacterias, lo cual contraindica la inser- piensa salvarlos. Durante el proceso curativo de la heri-
ción de una nueva malla. Por esta razón, se recomienda da se recomiendan frecuentes visitas al consultorio, de
llevar al paciente a la sala de operaciones en el periodo manera que el paciente se sienta atendido y respetado.
preoperatorio y que, bajo condiciones idénticas a las de Si el cirujano se encuentra con una situación extremada-
mente difícil, se aconseja una interconsulta con otro

Fisiología, patología, biología molecular y tratamiento de las infecciones posteriores a la hernioplastia 67

cirujano, para demostrarle a la familia que no existe un 2. La cantidad de bacterias puede ser disminuida o
falso orgullo y que tiene la suficiente humildad para eliminada mediante maniobras bien descritas en la
aceptar sus fallas y el fracaso de un procedimiento, así literatura médica.
como una mentalidad abierta para aceptar otras técnicas
u otras modalidades. 3. El equipo quirúrgico debe implementar las medi-
das existentes.
CONCLUSIONES FINALES
4. Está en manos de los médicos eliminar las infec-
1. Las infecciones posteriores a una herniorrafia son ciones posteriores a una herniorrafia.
producidas por bacterias que entran en la herida
durante la operación. 5. Los cirujanos que están a cargo de colocar cuerpos
físicamente extraños en los pacientes deben man-
tenerse al tanto del trabajo que los microbiólogos
bioquímicos y farmacéuticos están realizando
para la creación de métodos inhibidores de la
adhesión bacteriana, y aplicarlos rápidamente en
el conjunto de esfuerzos por disminuir las infec-
ciones posteriores a una herniorrafia.

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68 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 7)

Capítulo 8

Adherencias intestinales a los materiales
protésicos en las reparaciones herniarias

Arturo Vázquez Mellado Díaz

KWWS ERRNVPHGLFRV RUJ

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN 1986 hasta un uso extendido y casi sistemático en la úl-
tima década, este fenómeno ha sido más producto de la
En 1894 Phelps utilizó hilo de plata para el cierre de un moda y la presión comercial que una decisión basada en
defecto herniario y Witzel1 y Goepel, en Alemania, uti- la evidencia científica disponible. El cirujano de hernias
lizaron filigrana de plata para aplicar “mallas” en la re- abdominales debe conocer el comportamiento bioló-
gión inguinal. A partir de 1900 diferentes cirujanos apli- gico de los materiales protésicos que pretende utilizar,
caron filigranas de oro o plata en las reparaciones de para obtener el mayor beneficio de ellos y evitar los ries-
hernias recurrentes o las que se consideraban difíciles. gos inherentes. A continuación se describen brevemen-
Antes de 1940, casi 20% de las plastias inguinales se te algunas características relevantes de cada uno de los
realizaron con estas técnicas, aunque el método cayó en tres materiales mencionados, de acuerdo con su poten-
desuso debido a las complicaciones derivadas, como la cial adhesividad intraperitoneal.
infección, los seromas, la fibrosis excesiva, el dolor o la
incomodidad permanentes por la sensación de un cuer- ADHERENCIAS HACIA
po extraño, y la falta de elasticidad de las mallas metáli- LOS MATERIALES PROTÉSICOS
cas. Sin embargo, estos intentos muestran la noción que
existía en los cirujanos de aquel tiempo de que en algu- Poliéster (DacrónR y MersileneR)
nas hernias los tejidos del paciente no eran suficientes
para una reparación duradera.2 El polímero del etilenglicol y el ácido tereftálico fueron
creados en 1939, y Ethicon los introdujo en el mercado
La etapa moderna del desarrollo de las prótesis para con el nombre comercial de MersileneR.3 El poliéster
las reparaciones herniarias comenzó en la década de (también conocido como DacrónR) constituye el pri-
1950, cuando Usher y otros comenzaron a ensayar ex- mer tejido sintético que ha logrado superar la prueba del
perimentalmente con materiales sintéticos, como el nai- tiempo. Existen numerosas experiencias clínicas repor-
lon, el poliéster y el polivinilo. A partir de esas expe- tadas desde 1956 acerca de su uso en hernias inguinales
riencias se desarrolló el marco teórico actual para la y ventrales. Entre sus ventajas destacan su precio acce-
clínica y la tecnología de las prótesis en las reparaciones sible, su disponibilidad (aunque ha sido mucho más uti-
herniarias. Tres de esos materiales han tolerado con cre- lizado en Europa que en Estados Unidos), su fácil manejo
ces la prueba del tiempo y poseen un uso clínico con- y la integración adecuada al tejido del huésped mediante
vencional en la actualidad: el poliéster (comercialmente un mecanismo conocido como fibroplasia, donde la
conocido como MersileneR), el polipropileno (Prole- presencia del poliéster desencadena una reacción al
neR, SurgileneR, etc.) y el politetrafluoroetileno ex- cuerpo extraño con la migración de fibroblastos hacia
pandido (PTFEe) (Gore--TexR y Soft Tissue Patch, o
STP). Desde una cautelosa utilización entre 1960 y

69

70 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 8)

los poros de la malla y el depósito abundante de material nailon o el DacrónR. Desde entonces comenzó a consi-
fibroso, esencialmente colágena. En cerca de tres meses derarse como el producto más cercano a la prótesis
se desarrolla una matriz cicatrizal que sigue al tejido de ideal, por lo que comenzó a aplicarse en la clínica en
la prótesis cubriendo sus dos caras y los poros de la mis- 196010 en la reparación de hernias ventrales e inguina-
ma. Esto se comprueba cuando se reinterviene el abdo-
men de pacientes que fueron sometidos a la colocación les. La prótesis de MarlexR se colocaba en hernias difí-
de una malla de MersileneR años atrás. Por lo tanto, el ciles y con grandes defectos y posibilidades de recurren-
MersileneR, como todos los materiales sintéticos poro- cia. En 240 casos se presentó una recurrencia de 10% en
sos, no es un compuesto del todo inerte, por lo que se hernias incisionales y de 5.9% en hernias inguinales. En
debe considerar más bien como un agente generador de seis casos la malla tuvo que ser retirada debido a que
una fibroplasia “ordenada” y predecible, la cual el ciru- causó infección.11 A raíz de estos y otros reportes, la ma-
jano siempre deberá tener en mente y manipular a su fa- lla de polipropileno se convirtió en el material protésico
vor. Stoppa utilizó este material en su ya clásica descrip- más utilizado en EUA. En 1977 se demostró que al colo-
ción del reforzamiento preperitoneal del abdomen.4
Aunque los reportes son contradictorios con respecto a car la malla de MarlexR en la vecindad de los intestinos
su tolerabilidad en presencia de infecciones, su tejido se favorecía el desarrollo de tejido cicatrizal que adhiere
corresponde a un material microporoso y macroporoso. la malla a las asas, pero no logró demostrarse la apari-
En presencia de infección reciente de la herida no debe ción de complicaciones, como fístula u oclusión intesti-
ser removido. Por el contrario, existe un consenso en nal, relacionadas con este fenómeno.12,23 A partir de
cuanto a la necesidad de retirarlo en caso de una infec- l980 comenzó a proponerse la aplicación de mallas de
ción profunda. Este hecho es quizá el único inconve-
niente del poliéster frente al polipropileno. A pesar de las MarlexR en todas las reparaciones de hernias incisiona-
modas, la malla de poliéster (DacrónR o MersileneR) les y no sólo en las hernias consideradas difíciles o recu-
sigue siendo un material útil, con resultados probados rrentes. Al parecer, el temor a la infección fue la princi-
a corto y mediano plazos tanto en hernias ventrales pal limitación para que las mallas de polipropileno
como inguinales. Sin embargo, la fibroplasia que origi- fueran extensamente usadas antes de la década de 1990.
na en el huésped lo hace potencialmente riesgoso al co-
locarlo en la vecindad de las asas intestinales, debido a Nyhus y Lichtenstein reportaron en 1988 y en 1989,
la posibilidad de que forme adherencias, lo cual ha limi- respectivamente, los excelentes resultados que obtuvie-
tado su aplicación en las nuevas técnicas laparoscópicas ron cada uno con su correspondiente técnica y el empleo
para hernias ventrales.5,6
de malla de MarlexR en hernias inguinales. Sus traba-
Polipropileno jos culminaron la consagración del polipropileno como
el material de elección en las reparaciones herniarias.
Giulio Natta, uno de los pioneros de la polimerización En 1989 Peacock concluyó que “Las bases biológicas
estereoespecífica, logró en 1954 la primera producción modernas para la reparación de las hernias inguinales
industrial de hilo de polipropileno, al que definió como adquiridas en la vida adulta consisten en la aplicación
un polímero cristalino, termoplástico e isotáctico.7 En de un parche protésico, evitando la tensión, más el uso
1958 Usher publicó las primeras pruebas experimenta- de anestesia local, que permitirá la evaluación intraope-
les acerca de una nueva malla elaborada a base de polie- ratoria de los resultados”.13 En el mismo año, Jones y
tileno,8 pero en 1963 sustituyó el polietileno por un te- Jurkovich intentaron aplicar estos principios al cerrar la
jido de un nuevo material de sutura, conocido como pared con malla de polipropileno, sin tensión en casos
polipropileno, para mejorar sus características de flexi- de sepsis abdominal. Alrededor de 80% de los pacientes
bilidad y resistencia.9 En estudios siguientes se confir- desarrollaron fístulas intestinales, que requirieron el re-
mó que el polipropileno, cuyo nombre comercial es tiro de la prótesis. La tendencia a la aplicación del prin-
MarlexR, mostraba una mayor fuerza tensil que el Da- cipio de Pascal en las reparaciones de hernias ventrales
crónR y el nailon, además de ser inabsorbible, más elás- favoreció la implantación intraperitoneal de las mallas.
tico y con una menor reacción a cuerpo extraño que Las complicaciones relacionadas con el contacto del
todos los materiales antes utilizados. Asimismo, Usher polipropileno con las asas intestinales han sido adverti-
demostró una mayor resistencia a la infección que el das por varios autores (figura 8--1).14,15 El principio de
Pascal menciona que la presión ejercida sobre las pare-
des de una esfera es directamente proporcional al radio
de la misma. Por lo tanto, la reparación con la malla co-
locada en sentido posterior al defecto herniario sufrirá
menor tensión y, por lo tanto, menor riesgo de recurren-
cia. Por otra parte, la reparación laparoscópica de una
hernia ventral requerirá por fuerza la colocación de la

Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias 71

Figura 8--1. Adherencias intestinales a la malla de polipropi- su resistencia a la ruptura es más o menos similar a la del
leno en la rata omentectomizada luego de un mes de poso- polipropileno y no genera la respuesta inflamatoria y de
peratorio. fibroplasia característica del MersileneR o el ProleneR.
El STP desarrolla una integración tisular más ordenada,
prótesis dentro de la cavidad peritoneal, detrás del de- más discreta y menos inflamatoria, con menor depósito
fecto. La técnica laparoscópica para hernias ventrales, de colágena. Incluso se ha demostrado la regeneración
con todas sus ventajas, implica el contacto de la prótesis del mesotelio peritoneal cuatro semanas después.18 Por
con las asas intestinales, con los riesgos mencionados. esta razón es el material ideal en casos donde la malla
Parece ser que hasta ahora ésta es la mayor limitación queda en la vecindad de las asas intestinales, como en
de la malla de polipropileno. Los reportes anecdóticos las hernias ventrales y diafragmáticas. Sin embargo, de-
del empleo de MersileneR o MarlexR dentro de la cavi- bido a su escasa adhesividad, el margen de prótesis que
dad peritoneal sin complicaciones, hablan de lo incons- debe sobrepasar el diámetro del defecto herniario debe
tante de este fenómeno. Sin embargo, varios autores han ser considerablemente mayor cuando se usa PTFEe, en
recopilado pruebas impresas de las complicaciones re- comparación con el uso de polipropileno,19,20 y su fija-
portadas con los materiales usados dentro de la cavidad ción a la pared debe ser mucho más cuidadosa para evi-
peritoneal en las hernias ventrales.24,25 tar movilización y recurrencias. Por otro lado, cuando
este material se ha colocado por fuera de la cavidad peri-
toneal, quizá debido a la escasa reacción tisular que evo-
ca, no ha demostrado superioridad frente a las mallas
usadas de manera convencional, por lo que no es supe-
rior en estas circunstancias, pero sí más costoso. Por
este motivo no ha ganado popularidad en la reparación
de hernias inguinales. La evidencia experimental, que
indica un comportamiento cuestionable en presencia de
infección, en comparación con el polipropileno, es aún
controversial.21 El PTFEe fue introducido clínicamente
en 1983 y su mayor utilidad fue demostrada en 1992, en
la reparación laparoscópica de hernias ventrales (ver
más adelante).

PRÓTESIS “SEPARADORAS DE TEJIDO”

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Politetrafluoroetileno expandido La reparación laparoscópica de las hernias posincisio-
nales implica la obliteración del defecto herniario me-
En 1963 se obtuvo en Japón una forma de teflón radial- diante la colocación de una prótesis intraperitoneal.
mente expandida con una estructura fibroporosa suma- Esta innovadora técnica ha sido adoptada progresiva-
mente uniforme, que mejoraba las características físicas mente en todo el mundo desde su aparición en 1993.
del teflón original; se le llamó politetrafluoroetileno ex- Como el tipo de prótesis empleada en esta técnica tam-
pandido (PTFEe). Gore y asociados perfeccionaron la bién debe ser capaz de generar la fibroplasia hacia la
técnica y lograron un material microporoso a base de es- pared abdominal sin involucrar en este fenómeno a las
tructuras fibrilares conectadas por nodos, que le confe- asas intestinales, se crearon las llamadas prótesis sepa-
rían una resistencia uniforme y durable en cualquier di- radoras de tejido, duales o doble capa. Varias casas co-
rección, incluso mayor que la del polipropileno y el merciales han lanzado su versión; a continuación se
poliéster. Estas características lo convirtieron en el ma- mencionan algunas de ellas.
terial protésico más inerte de todos.16,17 Las láminas de
PTFEe se conocen comercialmente como Gore--TexR, Dual MeshR
soft tissue patch o simplemente STP. Hoy en día existen
numerosos estudios que, desde el punto de vista clínico Es un producto de Gore elaborado a base de PTFEe, que
y experimental, evalúan el comportamiento biológico cuenta con dos capas: una visceral de PTFEe laminar y
del STP, sobre todo en las hernias ventrales. Por un lado,

72 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 8)

microporo de 3 Nm, que debe ser colocado hacia la cavi- sis se mantenga durante más de tres semanas. Las venta-
dad peritoneal por sus cualidades de tejido inerte que no jas del SeprameshR son equivalentes a las de Compo-
genera fibroplasia alguna, y una de PTFEe texturizado sixR y el Dual MeshR.
con poros de 22 Nm, cuya finalidad es generar cierta
reacción tisular inflamatoria que favorezca su integra- Parietex compositeR
ción por fibroplasia. La prótesis de Dual MeshR fue la
primera que se utilizó para la reparación intraperitoneal Es una malla constituida por una doble capa; por un lado
de las hernias ventrales por vía laparoscópica. Dadas tiene un poliéster multifibra tridimensional, con estruc-
sus cualidades de tejido inerte, requiere una fijación tura hexagonal de 1.5 mm de espesor y un tamaño del
puntual a la pared abdominal con sutura para evitar re- poro mayor de 700 Nm, y por el otro una membrana anti-
currencias y disminuir la incidencia de seromas posope- adherente hidrofílica y reabsorbible de colágeno. Este
ratorios. Otro inconveniente de este material es su inca- film transparente contiene una mezcla de atelocolágeno
pacidad para tolerar la infección, dada su naturaleza oxidado tipo I, polietilenglicol y glicerol, y tiene la fun-
microporosa. Por estos motivos, Gore lanzó una versión ción de proteger las vísceras del contacto directo con la
con una capa antimicrobiana consistente en clorhexidi- malla durante su proceso de integración. La composición
na y plata, conocida como Dual MeshR plus.22 bilaminar debe favorecer una integración total y precoz
por el lado parietal e impedir la adhesión y erosión visceral
ComposixR por la cara intraabdominal (Parietex compositeR, Sofra-
dim, Francia). Los estudios de este material han demostra-
Es una prótesis de Davol elaborada con PTFEe más una do al menos resultados comparables con Dual MeshR.25
capa parietal de polipropileno, cuyo uso data de 1999.23
Las dos capas están unidas mediante una sutura monofi- ProceedR
lamento de PTFEe y cuenta con una buena experiencia
clínica. Su barrera antiadherente de teflón ha demostra- Este material pertenece a un grupo de novedosos pro-
do su utilidad y su capa de polipropileno facilita la me- ductos de Ethicon y tiene la característica fundamental
jor integración de la prótesis a la pared abdominal, por de combinar el polipropileno ligero con materiales ab-
lo que su fijación debe ser menos obsesiva que la de sorbibles. Luego de 90 días del implante habrá en el pa-
Dual MeshR y puede ser realizada mediante tackers o ciente 60% o menos de material remanente. Esto tiene
sutura transmural o una combinación de ambos. Su ma- la finalidad de dejar la mínima cantidad de material pro-
yor inconveniente radica en que quizá la combinación tésico necesaria, para promover una integración que fa-
de dos materiales la convierte en una prótesis muy densa vorezca más la fibroplasia entre las fibras protésicas que
para ser introducida con facilidad a través de un trócar los granulomas alrededor de las mismas. UltraproR y
de 10 mm. El componente de teflón contraindica su uso VyproR II son dos materiales que comparten estas fa-
en campos contaminados. cultades. Por su parte, ProceedR está elaborada con po-
lipropileno de peso medio (45 g/m2) y polidioxanona
SeprameshR (PDS), un material de lenta absorción. Contiene tam-
bién una capa separadora de tejido a base de celulosa
En 199923 Franconi probó con éxito la prevención de oxidada y regenerada. La celulosa se absorbe 14 días
adherencias al cubrir polipropileno con una capa de áci- después de la operación y el PDS permanece por un
do hialurónico; posteriormente, la empresa Genzyme periodo no mayor de 90 días. El resultado es un material
introdujo la prótesis de SeprameshR, constituida con antiadherente con el remanente mínimo de prótesis a
una capa antiadherente de material absorbible a base de largo plazo y con el índice de fibroplasia/granulomato-
carboximetilcelulosa y ácido hialurónico. La capa pa- sis más óptimo de todos los materiales duales.
rietal es de polipropileno. La razón para el uso de mate-
rial absorbible se deriva del hecho de que se ha demostra- COMPARACIÓN ENTRE LOS
do que las adherencias intestinales hacia los materiales DIFERENTES MATERIALES
implantados ocurren en 90% de los casos durante los
primeros 14 días posteriores a la operación,24 por lo que Prevención de adherencias
no hay razón para que la capa antiadherente de la próte-
La prevención de adherencias constituye el objetivo pri-
mordial de todas las prótesis separadoras de tejido dis-

Adherencias intestinales a los materiales protésicos en las reparaciones herniarias 73

ponibles en el mercado. Todas las mallas mencionadas A
tienen un comportamiento similar al respecto. Varios es-

tudios experimentales han mostrado que Dual MeshR,

ComposixR, SeprameshR y ParietexR muestran una
tendencia hacia la formación de adherencias sin varia-
ciones significativas (de 0 a 14%, medida como el área
de la prótesis cubierta por adherencias luego de 90 días

de la operación). ProceedR ha mostrado una capacidad
formadora de adherencias intermedia (40%), pero el
polipropileno convencional muestra el peor resultado
en cuanto a adherencias se refiere (80%) y su colocación
dentro de la cavidad peritoneal está contraindicada.25--28
Por otra parte, no existen pruebas clínicas, si acaso
anecdóticas, de complicaciones como fístulas u oclu-
sión por adherencias con el uso de las prótesis separado-
ras de tejido. Deben destacarse otras características,
como el comportamiento histopatológico, la afectación
en la adaptabilidad de la pared abdominal, el encogi-
miento de la prótesis y la infección potencial, al mo-
mento de elegir uno de estos materiales. Las prótesis se-
paradoras de tejido evaluadas por el autor de este
capítulo y su grupo demuestran la formación de una
capa neomesotelial en la cara visceral de la prótesis, que
previene la formación de adherencias (figuras 8--2 y
8--3).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Comportamiento histopatológico B
y análisis textil a largo plazo
Figura 8--2. A. Una rata cuatro semanas después de la colo-
Todos los materiales producen una reacción inflamato- cación de una malla de polipropileno/ePTFE (Bard Compo-
ria, aguda y granulomatosa, y las prótesis porosas origi- sixR). B. Rata con prótesis de polipropileno con una capa
nan la formación de tejido fibroso entre las fibras proté- absorbible de carboximetilcelulosa y hialuronato de sodio
sicas. Finalmente, es esta fibroplasia la que garantiza la (SeprameshR, Genzyme). En ambos casos se observa la
adhesión del material al tejido del huésped. Lo ideal es ausencia de adherencias intestinales y la formación de una
encontrar una mayor fibroplasia hacia la pared abdomi- capa de aspecto mesotelial que cubre la totalidad de la malla.
nal, pues a mayor reacción inflamatoria aguda y granu-
lomatosa habrá mayor hipersensibilidad y rigidez en el Dual MeshR tiene la menor capacidad de generación
sitio de la aplicación para el paciente. La prótesis debe de fibroplasia y la mayor propensión a generar inflama-
generar mínimas granulomatosis e inflamación aguda y ción aguda, con una granulomatosis casi nula. Esto ex-
una fibroplasia razonable que adhiera la prótesis al te- plica el elevado número de recurrencias cuando esta
jido, obliterando el defecto herniario (el llamado índice prótesis no se fija a conciencia.
de granulomatosis/fibroplasia). Por otro lado, una vez
reparada, interesa saber cuáles serán los cambios físicos El PTFEe es tan inerte que no genera fibroplasia, por
de la pared abdominal en cuanto a resistencia a la pre- lo que la prótesis no se adhiere al tejido mas allá de lo
sión, adaptabilidad, grado de integración tisular de la que el cirujano lo haga. Por otro lado, a pesar de que es
prótesis y encogimiento eventual de la misma. Los re- el material más inerte, tiene una mayor tendencia a la
cientes estudios experimentales del autor de este capítu- contracción de todos los materiales estudiados hasta el
lo y otros investigadores28,29 han probado varias próte- momento.
sis separadoras de tejido al explantarlas luego de cuatro
meses de la operación. La mejor característica del PTFEe, además de ser la
menor formadora de adherencias, es que junto con Pro-
ceedR es la que mejor simula la adaptabilidad de la pa-
red abdominal normal.

74 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 8)

Figura 8--3. Microfotografía 40x: prótesis de polipropileno/ Figura 8--5. Microfotografía 10x: prótesis separadora de
PTFEe (ComposixR, Bard). Puede notarse el recubrimiento tejido parcialmente absorbible, ligera y de polipropileno/
de células mesoteliales sobre la capa de PTFEe (color gris PDS/celulosa (ProceedR, Ethicon) a los 90 días de la opera-
oscuro en la parte inferior). ción. Reacción de fibroplasia profusa y granulomatosis
escasa alrededor del polipropileno. Ausencia del resto del
Las prótesis duales a base de poliéster (Parietex com- material implantado.
positeR) o polipropileno pesado (ComposixR, Sepra-
meshR) tienen un comportamiento equivalente en cuanto a su integración tisular y el índice de granuloma-
tosis/fibroplasia, por lo que son las mayores generado-
PTFEe ras de inflamación granulomatosa. Esto explica su gran
integración a la pared abdominal a expensas de una ma-
Granulomas yor rigidez y disminución de la adaptabilidad de la pa-
red abdominal. Su tendencia a la contracción es escasa.
Fibroplasia
Finalmente, la prótesis ligera parcialmente absorbible
Figura 8--4. Microfotografia 10x: prótesis de polipropileno/ —ProceedR— es la de más reciente aparición. Dado su
diseño absorbible, muestra una menor cantidad de ma-
PTFEe (ComposixR, Bard). Granulomatosis profusa alrede- terial residual a largo plazo, lo cual afecta muy poco la
dor del polipropileno e indicios de fibroplasia. adaptabilidad de la pared abdominal, no sufre mayor en-
cogimiento y su índice de fibroplasia/granulomatosis es
el más óptimo, desarrollando menos granulomas y una
mayor cantidad de tejido fibroso entre los poros de la
prótesis. Su integración tisular ocurre de manera más
fisiológica; sin embargo, todos estos hallazgos en el es-
cenario clínico aún están por demostrarse (figuras 8--4
y 8--5).

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