Hernias de la pared abdominal

326 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 40)

Capítulo 41

Anestesia local en hernias
ventrales e incisionales

Luis Roberto Ramírez Mancillas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN ampliado su campo de aplicación en la mayor parte de
los procedimientos, especialmente de la pared abdomi-
El objetivo de este capítulo no es hablar de la cirugía, nal, en todo tipo de pacientes.
sino de una técnica anestésica eficaz, segura y económi-
ca para llevar a cabo cirugías ambulatorias de hernias El procedimiento, con sedación o sin ella, se utilizó
ventrales o incisionales de la pared abdominal mediante originalmente en pacientes de alto riesgo. Sin embargo,
el bloqueo nervioso periférico, que permite efectuar debido a sus excelentes resultados, comenzó a utilizarse
procedimientos quirúrgicos que habitualmente requie- en pacientes convencionales y en la actualidad constitu-
ren bloqueo peridural o subaracnoideo y muchas veces ye la modalidad anestésica de elección.
anestesia general.
Lo mejor de esta técnica es que su uso no está restrin-
La hernioplastia de pared abdominal siempre se ha gido, sino que puede ser utilizado en cualquier hospital,
llevado a cabo con anestesia regional o general.1 La desde uno ubicado en el medio rural hasta uno de tercer
anestesia local se empleó a partir de principios del siglo nivel.
pasado2 en la reparación de hernias inguinales y umbili-
cales,3 pero rara vez, al menos en México, se ha utiliza- Pero el cirujano no es anestesiólogo, por lo que resul-
do para el tratamiento de hernias incisionales, umbilica- ta obligada la presencia de este especialista durante el
les grandes y otras menos comunes, debido a que las proceso de bloqueo y el acto quirúrgico, a fin de que le
otras modalidades anestésicas parecen ser suficientes proporcione seguridad al paciente y tranquilidad al ciru-
en la mayor parte de los casos. jano. Además, al margen de las razones señaladas, que
debieran ser suficientes, la participación del anestesió-
Los anestesiólogos manejan el bloqueo de los ner- logo en todos los procedimientos de este tipo tiene un
vios periféricos casi siempre en los miembros y no en obvio fundamento legal, que no debe olvidarse.
el abdomen, pues para ello cuentan con el bloqueo peri-
dural o el subaracnoideo.4--6 Sin embargo, cada vez se Por otro lado, si se va a ofrecer calidad, se considera
someten a cirugía más pacientes de mayor edad y riesgo que no hay nada mejor que evitar que el paciente sufra
quirúrgico elevado por patología concomitante, por lo o recuerde dolor alguno entre la molesta infiltración del
que se han buscado y desarrollado técnicas anestésicas anestésico y el final de la intervención, a la vez que pue-
más seguras que permitan hacer frente a estos retos.7--8 da estar lo suficientemente lúcido como para deambular
y tomar alimentos en el posoperatorio inmediato. Todo
Durante años se han depurado y simplificado las téc- esto sólo es posible mediante la coordinación entre am-
nicas de bloqueo periférico,9--12 para que pueda reprodu- bas especialidades, pues el manejo de los medicamentos
cirlas todo cirujano interesado (asistido por anestesiolo- que permiten estos resultados es del dominio exclusivo
gía) en cualquier medio hospitalario, aun con escasos del anestesiólogo, como lo es el de las potenciales com-
recursos.13 Gracias a esto, en los últimos años se ha plicaciones que los anestésicos locales pueden llegar a
ocasionar.14

Es fundamental evitar el dolor en todo momento,
puesto que una vez que el paciente lo experimenta du-

327

328 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 41)

Cuadro 41--1. Composición Cuadro 41--3.

Solución anestésica 25% En la práctica: hasta 160 cm3 de la solución
25% 40 cm3 de lidocaína a 2% con epinefrina
Lidocaína a 2% con epinefrina 50% 40 cm3 de bupivacaína a 5%
Bupivacaína a 5% 80 cm3 de agua
Agua

rante la intervención quirúrgica se crea un estado de ten- men debajo del margen costal y en la pared se ubican
sión, donde él tiene temor a un nuevo episodio y el ciru- entre el músculo transverso y el oblicuo menor, por lo
jano pierde la confianza para seguir operando con co- que son susceptibles de ser bloqueados en su emergencia
modidad. Ésta es la principal causa del rechazo a la por debajo del reborde costal y en el espacio entre la undé-
técnica. Por eso se dice que la anestesia local es el méto- cima costilla y la espina iliaca anterosuperior (EIAS).15
do menos invasor y satisfactorio, pero puede convertir-
se en la peor experiencia para el paciente y para el ciru- Es importante tener en cuenta estos detalles para lo-
jano.6 grar un bloqueo completo. El territorio afectado por este
bloqueo abarca la pared, desde el apéndice xifoides has-
La solución de este problema es la prevención y la ta el pubis, el espacio comprendido entre las líneas axi-
base, como en todo, es la preparación. El conocimiento lares anteriores en todo su espesor y la piel al peritoneo
neuroanatómico de la región es fundamental. El sistema parietal, por lo que permite operar la mayor parte de las
nervioso periférico es un auténtico cableado que tiene hernias de la pared abdominal.
una distribución somática muy constante, donde el cur-
so de los nervios en el espesor de la pared abdominal se No hay que olvidar que las estructuras involucradas
asemeja a lo que ocurre en cualquier sistema eléctrico: en una hernia comprenden también elementos viscera-
sigue trayectos lógicos determinados por el origen em- les y de inervación vagal, como el epiplón (lo más fre-
briológico de éstos y las capas musculoaponeuróticas. cuente) y a veces las asas intestinales mantenidas dentro
Su distribución cutánea final tiene también un patrón del saco por adherencias a él o al margen del anillo her-
predecible, conocido como dermatoma. niario, que deben ser liberadas y reducidas mediante la
irrigación del contenido y sedación complementaria,
La mezcla anestésica está compuesta por bupivacaí- pero, sobre todo, con delicadeza en el manejo de los teji-
na a 5%, lidocaína a 2% y agua, donde la mitad corres- dos, pues incluso la anestesia regional por bloqueo peri-
ponde a los anestésicos a partes iguales y la otra a agua, dural o subaracnoideo puede ser insuficiente ante un
respetando las dosis máximas recomendadas (cuadros trato brusco.
41--1 a 41--3).
TÉCNICA DEL BLOQUEO
NEUROANATOMÍA BÁSICA DE NERVIOS PERIFÉRICOS
DE LA PARED ABDOMINAL DE LA PARED ABDOMINAL

La pared abdominal es una estructura dinámica com- Para el efecto, hay varios abordajes. Los más conocidos
puesta por varias capas, que se encuentra inervada por son el bloqueo a nivel del ángulo costal, en el dorso, y
ramas de los nervios T7 a T12 y el nervio L1. El nervio el que utiliza la línea media axilar. Ambos están bien
T12 se anastomosa con el L1 para formar los nervios descritos y se han usado con éxito durante muchos
iliohipogástrico e ilioinguinal. años.16 Sin embargo, requieren un especial cuidado por
el riesgo de producir neumotórax, además de que deben
Todos los nervios torácicos emiten una rama cutánea aplicarse en una posición diferente a la que se utilizará
a nivel de la línea axilar media, después pasan al abdo- para la cirugía (figura 41--1).

Anestésico local Cuadro 41--2. Dosis tóxicas Con adrenalina

Lidocaína Sin adrenalina 500 mg (6 a 7 mg/kg)
Bupivacaína 200 mg (2.5 mg/kg)
200 mg (3 a 4 mg/kg)
150 mg (2 mg/kg)

Anestesia local en hernias ventrales y incisionales 329

PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO
EN ÁREAS ESPECÍFICAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 41--1. Bloqueo intercostal por abordaje posterior. Hernia epigástrica e incisional
del hemiabdomen superior
Al principio se emplearon estos métodos con resulta-
dos satisfactorios; no obstante, considerando el curso de 1. Localización del extremo anterior de la undécima
los nervios bajo el reborde costal, se cambió el bloqueo costilla y del margen costal en ambos lados (figura
a nivel subcostal y se agregó infiltración subcutánea 41--2).
(para incluir los ramos cutáneos), a lo cual se le llamó
bloqueo de nervios periféricos (BNP) de la pared abdo- 2. Introducción de la aguja por debajo de estas es-
minal.17 tructuras en sentido craneal en un ángulo de 45_
sin puncionarlas (para evitar condritis), infiltran-
Se observó que el resultado era el mismo, pero sin el do entre 3 y 5 mL de la solución en cada punto, en
riesgo de neumotórax y con la ventaja adicional de que la proyección anterior de cada espacio intercostal
puede efectuarse con el paciente en posición de decúbi- (aproximadamente cada 3 cm) a partir de la undé-
to dorsal, lo cual le facilita al anestesiólogo la sedación cima costilla hacia el apéndice xifoides, en plano
y la oxigenación en caso necesario. A partir de entonces, subaponeurótico (figura 41--3). En cada uno de
constituye el abordaje de elección para el manejo de las ellos se administran entre 1 y 2 mL más durante el
hernias de la pared abdominal no inguinales, el que se retiro de la aguja para bloquear los ramos cutáneos
detalla a continuación. Los puntos de referencia impor- de cada intercostal (que no son bloqueados porque
tantes son (figura 41--2): transcurren en plano subcutáneo tras emerger en la
línea medioclavicular) (figura 41--4A).
S El extremo anterior de la undécima costilla.
S El margen costal. 3. Se infiltran entre 3 y 5 mL a cada lado, a 5 cm por
S La espina iliaca anterosuperior (EIAS). fuera del límite palpable del anillo herniario
(cuando se identifica) para dejar anestésico en la
Figura 41--2. Referencias y puntos de infiltración en BNP. vaina de los rectos o en el plano subaponeurótico
vecino a la hernia (en las que no son de línea me-
dia). Éste es un paso complementario cuyo fin es
asegurar el bloqueo completo (figuras 41--4 A y
41--5).

4. Infiltración de la línea de incisión proyectada.
5. Una vez hecha la incisión se infiltra la base del

saco, que se diseca y reduce, de ser posible sin
abrirlo, y se aborda el espacio preperitoneal o re-
tromuscular para iniciar la reconstrucción.
6. En este punto, cuando el saco no se reduce con fa-
cilidad porque contiene el epiplón u otra víscera,
se recomienda solicitar que el anestesiólogo pro-
porcione sedación para evitar que la maniobra re-
sulte molesta o se despierte un reflejo vagal.
7. Se efectúa la plastia de pared con la técnica que el
cirujano haya elegido, de preferencia una técnica
sin tensión.

La razón de bloquear todos los nervios del hemiabdo-
men superior en las hernias incisionales y epigástricas
consiste en que, para que una reparación de estas últi-
mas se considere satisfactoria, debe incluirse la inspec-
ción (al menos digital) de toda la línea media supraum-
bilical.

330 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 41)

Oblicuo menor Oblicuo mayor
Transverso

AB
Figura 41--3. A. Infiltración subcostal de los nervios intercostales. B. Infiltración subcutánea de los nervios intercostales.

Hernia umbilical grande catriz umbilical y el margen del anillo herniario)
(figuras 41--4 y 41--5).
1. Localización del extremo anterior de la undécima 4. Infiltración de la línea de incisión planeada y del
costilla y del margen costal a ambos lados (figura saco herniario si está vacío.
41--2). 5. Una vez hecha la incisión se infiltran la base del
saco y el espacio preperitoneal.
2. Infiltración de 3 a 5 mL debajo de cada uno de es- 6. Disección y reducción del saco, de preferencia sin
tos puntos en la proyección anterior de los inter- abrirlo, y reconstrucción mediante la técnica que
costales 9, 10 y 11 a ambos lados y entre 2 y 3 mL el cirujano elija, de preferencia sin tensión.
más al retirarla (figuras 41--3 y 41--6).
Hernia umbilical pequeña
3. Infiltración de 5 mL en sentido perpendicular a la
piel a 5 cm en dirección lateral y 1 cm arriba de la 1. Es suficiente seguir los pasos 3 a 6 de las instruc-
línea de la cicatriz umbilical en plano subaponeu- ciones anteriores.
rótico (localizable al medir la profundidad de la ci-

Ramos cutáneos de n. intercostales

Vaina de los rectos

N. intercostal Recto anterior
M. oblicuo mayor B
M. oblicuo menor
M. transverso
A

Figura 41--4. A. Infiltración de la vaina de los rectos. B. Infiltración subcutánea.

Anestesia local en hernias ventrales y incisionales 331

Saco herniario
Contenido
Anillo herniario

AB
Figura 41--5. A. Infiltración del anillo herniario. B. Infiltración del espacio preperitoneal.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Hernias del hemiabdomen inferior de gabinete preoperatorios, y una valoración por parte
de medicina interna o cardiología cuando es necesario.
1. Localización del extremo anterior de la undécima Se le explica al paciente el procedimiento anestésico y
costilla, del margen costal y de la EIAS a ambos el plan de cirugía ambulatoria con egreso inmediato. Se
lados (figura 41--2). documentan los datos de identificación, tamaño y loca-
lización de la hernia, así como su carácter de primaria
2. Infiltración subcostal del décimo nervio intercos- o recurrente, si es reductible y la presencia de enferme-
tal según la descripción previa. dades generales crónicas.

3. Estimación de la profundidad de la undécima cos- En el programa se aceptan todos los pacientes con
tilla y la EIAS como referencia para bloquear los hernias umbilicales, epigástricas, incisionales y otras
nervios T12, L1 y sus ramos iliohipogástrico e menos frecuentes, como las de Spiegel, incluso a los que
ilioinguinal, que se localizan en el espacio entre tienen riesgo anestésico quirúrgico elevado (ASA III--
éstas y la vecindad de la EIAS (figura 41--6 A). IV), como los que padecen cardiopatía, neumopatía e
insuficiencia renal en diálisis peritoneal ambulatoria18
4. Infiltración de 3 a 5 mL de solución anestésica (en el programa se reparan de manera rutinaria las her-
cada 3 cm en sentido perpendicular a la piel al al- nias en los pacientes que son sometidos a instalación de
canzar la capa muscular a la profundidad calcula- catéter tipo Tenckhoff en el mismo tiempo quirúrgico si
da (y avanzar con la aguja 2 a 3 cm en el espesor sus condiciones lo permiten, ya que la diálisis es un fac-
del músculo, en abanico) y entre 2 y 3 mL más al tor de incremento del tamaño de la hernia), y los ancia-
retirar la aguja (figura 41--6). nos sin límite de edad.19

5. El resto del procedimiento se lleva a cabo con los Casi siempre se excluyen los pacientes menores de
mismos pasos que para las hernias del hemiabdo- 10 años de edad y los que padecen una obesidad impor-
men superior. tante (a juicio del cirujano) o un estado mental alterado,
que representen riesgo de convertir el procedimiento a
Es importante señalar que en las hernias que afectan un anestesia general, ya que uno de los factores de mayor
solo lado o un cuadrante del abdomen (subcostales, pa- importancia en el éxito de esta modalidad anestésica es
ramedias, de McBurney, etc.) se recomienda bloquear precisamente la selección adecuada de los pacientes; no
ambos lados, pues es frecuente que la plastia rebase la hay que olvidar que ninguna técnica (anestésica o qui-
línea media. rúrgica) es aplicable a todos los casos.

MANEJO PREOPERATORIO El paciente ingresa y egresa caminando por el área de
admisión la mayoría de las veces. La venoclisis y la tri-
Los pacientes se valoran inicialmente en la consulta ex- cotomía se hacen en el quirófano, en el preoperatorio in-
terna. Se realizan estudios paraclínicos de laboratorio y mediato, donde el paciente se somete a un monitoreo y
a una entrevista por parte del anestesiólogo, quien deter-

332 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 41)

Margen costal B
T10
N. iliohipogástrico
11a. costilla N. ilioinguinal
T11
T12
L1

AC

Figura 41--6. A. Esquema de la técnica de infiltración de los nervios intercostales T10, T11, T12 y lumbares. B y C. Técnica de
infiltración de los nervios intercostales T10, T11, T12 y lumbares.

mina la conveniencia y el tipo de medicación preanesté- En todos los casos la anestesia local la administra el
sica. Todos los pacientes reciben algún tipo de analgesia cirujano. Cada vez se emplea más la sedación comple-
preoperatoria. mentaria; de hecho, salvo en ancianos y otros pacientes
a juicio del anestesiólogo, se recomienda una inducción
EXPERIENCIA anestésica general de muy breve acción (midazolam
más propofol) a fin de proporcionarles una agradable
Más de 90% de los pacientes del autor de este capítulo obnubilación y amnesia durante el proceso de infiltra-
son operados bajo anestesia local o locorregional, y en ción.
todos los casos se cuenta con monitoreo EKG y de sig-
nos vitales, oximetría y asistencia de anestesiología. Esto es muy importante cuando se operan hernias que
requieren múltiples punciones, como es el caso de las
En el transoperatorio se administra sedación a solici- posincisionales.
tud del cirujano antes de efectuar maniobras que pudie-
ran ocasionar molestias y reflejo vagal. La técnica anes- El paciente está consciente durante todo el procedi-
tésica empleada fue descrita en detalle y las técnicas miento (con excepción de los ocasionales periodos de
quirúrgicas para la hernioplastia son las habituales, sean sedación mencionados) y coopera con las maniobras de
con malla o sin ella. El tiempo máximo de aplicación de Valsalva a solicitud del cirujano al final de la operación.
la anestesia es de10 min y el tiempo quirúrgico puede Posteriormente, se le ayuda al paciente a incorporarse
variar entre 15 min y 3 h. Todos los pacientes han sido y a deambular hasta el área de recuperación.
operados por un solo cirujano.
Hasta el momento de escribir estas líneas no se han
presentado complicaciones transoperatorias de impor-
tancia relacionadas con el método anestésico ni ha sido
necesario realizar conversiones a algún otro tipo de
anestesia.

Anestesia local en hernias ventrales y incisionales 333

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. MANEJO POSOPERATORIO Los procedimientos descritos se han empleado con
buenos resultados y de manera progresiva desde hace
La estancia posoperatoria es mínima. Más de 95% de más de 15 años, por lo que la técnica se ha depurado con-
los pacientes abandonan las instalaciones en menos de forme se ha avanzado de casos simples a casos más
dos horas, pero 75% de ellos lo hacen en los primeros complejos. En los últimos siete años se sistematizó la
30 min. técnica y hoy se usa de manera rutinaria en la práctica
diaria.
Las complicaciones posoperatorias son las habitua-
les e incluyen seromas y hematomas en menos de 5% de Todos los pacientes fueron informados acerca del
los casos, y la tasa de infecciones se ha mantenido en método y estuvieron de acuerdo en someterse a él, por
menos de 1%. lo que no se ha tenido un solo caso de negativa una vez
aceptado. Tampoco se han presentado efectos secunda-
Los analgésicos empleados con más frecuencia son rios serios provocados por los anestésicos y los pocos
el dexketoprofeno (StadiumR) y la mezcla de tramadol casos de sintomatología vagal se han resuelto sin com-
más ketorolaco (SinergixR). El dolor posoperatorio plicaciones que ameritaran hospitalización.
aparece en promedio ocho horas después. El consumo
de analgésicos es variable y la evaluación según la esca- Una pregunta frecuente es: ¿por qué es el cirujano y
la visual análoga19 (0 a 10) a las 24 h y al séptimo día no el anestesiólogo quien administra este tipo de aneste-
posteriores a la operación ha sido de 3 a 4 y de 1 a 2 para sia? La respuesta es: porque está familiarizado con la
las plastias pequeñas (umbilical y epigástrica), y de 4 a anatomía y porque el procedimiento es secuencial (el
5 y de 2 a 3 para las plastias mayores, como las incisio- anestesiólogo difícilmente podría ir infiltrando mien-
nales, que requieren una disección amplia. tras se desarrolla la intervención, a menos que se convir-
tiera en ayudante quirúrgico).
Debido a la subjetividad con que se mira la técnica,
se recurrió a encuestar la aceptación del método me- El cirujano es el mejor preparado en cuanto a aneste-
diante una pregunta: de ser necesaria otra cirugía simi- sia local. Debe recordarse que las primeras anestesias
lar, ¿elegiría usted éste u otro tipo de anestesia? casi locales fueron administradas por cirujanos,2 y las actua-
95% de los pacientes eligieron la anestesia local. Cabe les también. Por lo tanto, lo práctico es que el anestesió-
hacer notar que la pregunta se plantea durante la con- logo permanezca vigilante a la cabecera de la mesa,
sulta posoperatoria cuatro semanas después, a fin de pues esta acción representa el verdadero valor del tra-
evitar un condicionamiento en la respuesta de cualquier bajo en equipo, que se traduce en una mejor calidad de
índole. Un dato interesante al respecto es que en las po- atención.
cas recidivas, reoperadas mediante el mismo programa,
la anestesia utilizada ha sido la misma. Otra interrogante es: ¿debería usarse la anestesia lo-
cal o locorregional como método de elección en la ciru-
El tiempo de retorno a las actividades habituales es gía de hernias de la pared abdominal? La respuesta es no
variable (de tres días a cuatro semanas), dependiendo de por el momento, debido a que, aunque ofrece grandes
la magnitud del procedimiento quirúrgico, pero sobre ventajas, es difícil que ocupe el lugar que por tanto tiempo
todo del tipo de paciente, aunque es sensiblemente me- han ocupado los métodos tradicionales en el quehacer
nor en el sector privado que en el institucional, como al diario del cirujano y con los cuales se siente suficiente-
parecer ocurre en casi todo el mundo. mente cómodo. Sin embargo, todos han enfrentado el
problema del paciente con cardiopatía, neumopatía, in-
DISCUSIÓN suficiencia renal, etc., que tiene una hernia sintomática
que ocasiona incapacidad y amerita una solución qui-
Se presentó la descripción de una técnica anestésica que rúrgica, pero que no es operado debido al alto riesgo y
no es totalmente nueva, pero la vía de abordaje es más al ocasional bloqueo fallido que será convertido a anes-
simple y segura, por lo que se ha convertido en el mé- tesia general.
todo de elección en más de 90% de las plastias de pared
abdominal en la práctica institucional y privada del au- En estos casos la técnica descrita tiene un lugar im-
tor de este capítulo.17 portante y, si se aprovecha, es posible que despierte la
inquietud de utilizarla en casos comunes, como ocurrió
en la experiencia del autor y su grupo.

Sin duda, todo indica que la cirugía ambulatoria bajo
anestesia local y locorregional tendrá una importancia
cada vez mayor en el futuro,21 debido a su mínimo ries-
go y obvias ventajas en cuanto a costo--efectividad y
costo--beneficio,22,23 pues no hay duda de que represen-

334 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 41)

ta un gran ahorro económico (en algunos casos de más y debido a su bajo riesgo puede ser administrada por el
de 50%) al mismo tiempo que optimiza la utilización de propio cirujano ante la presencia y asistencia médica del
las cada vez más escasas camas de hospital, tanto en el anestesiólogo.
medio privado como en el institucional.
Debe recordarse que ningún método anestésico (ni
Pero no todo es color de rosa, también hay desventa- quirúrgico) es aplicable a todos los casos y éste no es la
jas, pues la técnica requiere una curva de aprendizaje y excepción. Cada cirujano, de acuerdo con su criterio,
un cambio en el ambiente quirúrgico que al principio no podrá darle el lugar que le corresponda en su arsenal de
son fáciles. Además, obliga a un manejo cuidadoso de recursos: desde emplearla sólo en casos especiales hasta
los tejidos y no permite actuar con brusquedad al manio- convertirla en su técnica de elección. La aceptación de
brar el contenido visceral.24 No obstante, estos aparen- los pacientes y sus familiares es buena y excelente. El
tes inconvenientes resultan finalmente en ventajas, pues retorno a las actividades habituales es variable depen-
esta conducta se traduce en mejores resultados, no sólo diendo de la ocupación, las circunstancias personales
en este tipo de cirugía, sino en todas las que llevan a del paciente y la magnitud del procedimiento, pero en
cabo el autor de este capítulo y su grupo de trabajo.3 la mayoría de los casos es sensiblemente menor en los
pacientes del medio privado que de los institucionales.
CONCLUSIONES
Finalmente, es necesario enfatizar que el enfoque en
La hernioplastia ambulatoria de la pared abdominal la prestación de los servicios ha cambiado. Hoy la ciru-
bajo anestesia local y locorregional es un procedimiento gía se encuentra en una etapa en la que ya no es sufi-
seguro, accesible y económico, que tiene especial utili- ciente resolver los problemas, sino que se espera que se
dad en los pacientes con riesgo quirúrgico elevado, pero cuente con la capacidad para mejorar la calidad de vida
que es aplicable a la mayoría de los casos en la práctica de los pacientes a un nivel nunca antes visto. Ahora,
quirúrgica diaria, siempre y cuando sean adecuadamen- como debió ser siempre, debe ponerse especial atención
te seleccionados. en los detalles, como el mínimo riesgo, el control ópti-
mo del dolor, la pronta reintegración del paciente a su
En general, puede considerarse una alternativa en los vida cotidiana y el aspecto estético, entre otros. Y todo
pacientes de alto riesgo, en caso de falla del bloqueo pe- esto es responsabilidad del cirujano. Éste es el reto que
ridural y como excelente método de analgesia posope- está en las manos del cirujano lograr y tomar como un
ratoria (sin importar el procedimiento anestésico em- placer y un privilegio. La hernioplastia de pared abdo-
pleado), para lo cual es conveniente aplicarla antes de minal ambulatoria bajo anestesia local y locorregional
iniciar la intervención. Gracias a que es económica tiene es un método que satisface adecuadamente estas expec-
la ventaja de que puede efectuarse en cualquier hospital, tativas, por lo que, si se analiza con cuidado, puede ser
considerado desde casi cualquier punto de vista (del
anestésico--quirúrgico al socioeconómico) como la ver-
dadera “cirugía de mínima invasión”.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

336 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 41)

Capítulo 42

Hernia umbilical

Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN talón” (borde superior o chaleco sobre el borde in-
ferior o pantalón) con puntos en “U” o de colcho-
La hernia umbilical constituye entre 4 y 13% de las her- nero.
nias de la pared abdominal, y es una patología muy co-
mún a partir de la quinta década de la vida. Puede pre- En la actualidad se desecharon tres de estos pasos y sólo
sentarse como un problema al nacer, pero la mayoría se realiza la imbricación de la aponeurosis; además, esta
(90%) se presentan en la vida adulta de manera adquiri- técnica se encuentra en desuso por su alta incidencia de
da (a partir de un cierre defectuoso de la cicatriz umbili- recurrencias, que va de 13 a 54% en las diferentes series
cal desde los primeros días del nacimiento) y son más publicadas.
comunes en las mujeres.
CLASIFICACIÓN

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. HISTORIA Hay un acuerdo general para la clasificación de las her-
nias umbilicales. Por su origen se clasifican en congéni-
Estas hernias son reconocidas desde los tiempos de Cel- tas y adquiridas, y por su localización se dividen en um-
so, en el siglo I d.C., y siempre se manejaron con ligadu- bilicales, cuando surgen por el anillo umbilical, y en
ras elásticas. En 1740 William Cheselden describió por paraumbilicales, cuando surgen en la periferia cercana al
primera vez un tratamiento de hernia umbilical estran- anillo umbilical, con excepción de la línea alba supraum-
gulada. bilical, donde adquieren el nombre de hernias epigástri-
cas.
A William J. Mayo se debe la descripción clásica de
la técnica de reparación de las hernias umbilicales con Las hernias congénitas son las que aparecen desde el
sus cuatro pasos importantes que hizo en 1901 (figura nacimiento; las padecen entre 30 y 40% de los recién na-
42--1): cidos, aunque aumenta su frecuencia en los bebés de
bajo peso al nacer (hasta 84% de los bebés prematuros
1. Resección del saco herniario. las presentan) y pueden tender al cierre espontáneo en
2. Cierre del peritoneo. los primeros dos a cuatro años de vida; sin embargo, el
3. Aproximación de los bordes del músculo recto ha- cierre puede ser deficiente y manifestarse posterior-
mente en la vida adulta como una hernia adquirida del
cia la línea media. adulto, pues, de acuerdo con Jakson y Mawera, sólo
4. Cierre del defecto herniario mediante imbricación 10% de las hernias del adulto refieren haberla tenido
desde la niñez. A los dos años de edad la frecuencia de
de la aponeurosis en forma de “chaleco sobre pan-

337

338 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

AC

BD

Figura 42--1. Procedimiento de Mayo. A. Cierre del peritoneo después de resecar el saco. B. Aproximación de los músculos rectos
a la línea media. C y D. Imbricación del borde superior del defecto sobre el borde inferior. Modificado del Dr. John Skandalakis.

hernias umbilicales es de 15 a 30% y a los tres años es edad, que es cuando puede haber un cierre espontáneo
de sólo 10%. De lo anterior se desprende la decisión de o al menos una disminución en el diámetro del anillo (fi-
no operar hernias umbilicales antes de los dos años de gura 42--2).

AB
Figura 42--2. A. Hernia umbilical en un recién nacido. B. Hernia umbilical en la etapa adulta.

Hernia umbilical 339

ETIOPATOGENIA CUADRO CLÍNICO

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Los bordes del orificio umbilical se forman durante la En los niños que padecen hernia umbilical congénita el
tercera semana de la vida fetal y el cordón umbilical saco herniario se hace muy aparente ante la carencia de
toma su forma alrededor de la quinta semana. Al nacer, tejido celular subcutáneo y no hay dificultad para hacer
la obliteración del conducto determina su cicatrización el diagnóstico. Las hernias umbilicales adquiridas en la
y contracción entre los tres y los seis días de edad, pero vida adulta se manifiestan únicamente como la apari-
si esto no ocurre entonces se determina que el recién na- ción de una tumoración reductible a nivel de la cicatriz
cido puede presentar una hernia umbilical, denominada umbilical; la mayor parte de las veces es asintomática
congénita. Las variaciones anatomoembriológicas dan y más o menos visible desde su inicio, dependiendo de
origen a una debilidad en la zona orificial aparentemen- la complexión del paciente.
te bien cicatrizada, ocasionando la aparición, a veces
tardía, de la patología herniaria umbilical en el adulto, En la mujer su aparición es común durante el trans-
relacionada con deficiencias del entrecruzamiento de curso de un embarazo. Cuando los orificios son peque-
fibras, un fenómeno bien descrito por Askar en 1978. ños puede existir malestar más que dolor a nivel del saco
cada vez que protruye su contenido, que cede al reducir-
Las variaciones en el entrecruzamiento de fibras en se espontánea o digitalmente.
la línea alba más la aparición de algunos factores condi-
cionantes, como distensión abdominal importante debi- El crecimiento de esta hernia tiene una velocidad va-
da a obesidad, embarazos y diálisis peritoneal por insu- riable y al hacerlo ceden las molestias descritas hasta
ficiencia renal o cirrosis, determinarán que el cierre de que, por el aumento de su tamaño, se alojan asas intesti-
la cicatriz umbilical deficiente se manifieste como una nales que se adhieren al anillo y al saco, produciendo
hernia umbilical del adulto o “adquirida”. molestias posprandiales en el menor de los casos y cua-
dros seudooclusivos cuando el contenido visceral es
Otro factor que se invoca en la aparición de hernia abundante. Por lo común en las mujeres el anillo y el
umbilical es la alteración en la disposición de la fascia saco herniario alcanzan tamaños mayores, pero en el
umbilical, como lo describió Chevrel en 1996. hombre el anillo y el saco casi siempre son menores y
dan la apariencia de permanecer con esas dimensiones
La hernia umbilical está presente en 25% de los pa- durante años.
cientes cirróticos, en los que también intervienen como
factores condicionantes la recanalización de la vena Cuando las hernias umbilicales crecen, tienden a dis-
umbilical por inversión del flujo, la distensión, el au- tender la piel del ombligo y causar atrofia de la piel con
mento de la presión abdominal por ascitis y el estado de ulceraciones con mayor frecuencia que en las de otra
malnutrición secundaria. parte de la pared abdominal, debido a que esta zona no
cuenta con una gran cantidad de tejido celular subcutá-
Las deficiencias de colágena, cualquiera que sea su neo que retarde este evento. En los pacientes con cirro-
tipo, además de ser un factor condicionante de esta apa- sis puede presentarse un estallamiento de la delgada piel
rición, determinan la velocidad de crecimiento de dicho de la cicatriz umbilical y surgir una fuga de líquido ascí-
anillo herniario, entre otros factores. tico. El mayor tamaño de la hernia y el tiempo de evolu-
ción se asocian con deterioro de la pared abdominal, por
Un paciente con hernia umbilical y deficiencia de co- lo que es frecuente encontrar hernias umbilicales
lágena tiene un riesgo de 42% de desarrollar otra hernia implantadas en abdómenes flácidos y con diástasis de
en algún sitio de la pared abdominal y 5% de padecer rectos que dificultan la reparación integral de la pared
múltiples hernias, de acuerdo con lo publicado por Mit- (figura 42--3).
telstaedt en 1988.
Por la rigidez, el diámetro pequeño y el contenido de
En 1969 Bryant hizo una asociación curiosa de pa- estas hernias, que casi siempre es epiplón, entre 17 y
cientes multíparas con colelitiasis y hernia umbilical, 40% de ellas se encuentran incarceradas (13% de las
donde al parecer la multiparidad constituyó un factor hernias catalogadas como incarceradas son umbilica-
desencadenante de otras dos entidades: colestasis y dis- les). Sin embargo, tanto el intestino delgado como el
tensión y adelgazamiento de las estructuras de la pared grueso pueden formar parte del contenido herniado, lo
abdominal. cual obliga en 20% de los casos a una cirugía de urgen-
cia y una resección intestinal; en 80% de los casos sólo
En 75% de los pacientes la hernia umbilical tiene un se encuentra un epiplón hemorrágico o con necrosis.
diámetro menor de 3 cm y el diámetro horizontal siem-
pre es ligeramente mayor que el vertical, lo cual le con-
fiere un aspecto oval.

340 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

Figura 42--3. Gran hernia umbilical primaria con 20 años de Figura 42--4. Las hernias umbilicales en los menores de dos
evolución. El saco y el anillo herniario crecieron en gran me- años de edad tienen un manejo expectante y no se recurre
dida y dificultaron la reparación sobre una pared abdominal a los dispositivos para contener la protrusión del saco her-
en malas condiciones. niario.

AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

Por su localización anatómica, la mayoría de las hernias Ante una hernia umbilical de tipo congénito, el manejo
umbilicales son diagnosticadas mediante examen clí- es expectante durante los dos primeros años de vida; no
nico, por lo que el ultrasonido y la tomografía se reser- se recomienda la intervención quirúrgica porque el índi-
van para pacientes con obesidad mórbida o con hernias ce de recidivas al manejar tejidos muy delgados a esta
umbilicales recurrentes asociadas con obesidad, donde edad es alto y porque en algunos pacientes existe la ten-
los tejidos cicatricial y celular subcutáneo pueden difi- dencia a un cierre espontáneo, o cuando menos a que el
cultar la palpación adecuada. diámetro del anillo disminuya sus dimensiones (figura
42--4).

La recomendación para la madre sólo incluye vigi-
lancia, sin ningún procedimiento de contención del saco
umbilical. Por desgracia, en los infantes pesan más las
tradiciones y costumbres ancestrales que sólo lastiman
la piel umbilical (colocación de tela adhesiva con adita-
mentos como algodón, canicas o monedas para conten-

Hernia umbilical 341

AB

Figura 42--5. A. Cicatriz umbilical redundante después de una plastia umbilical con saco grande con acceso transumbilical. B.
Abordaje subumbilical con resultados estéticos inadecuados.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. ción del saco, bragueros, vendajes abdominales, fajas de la piel redundante por una hernia umbilical de saco
para hernias, etc.) y producen dolor, aunque no se ha grande en pacientes muy delgados, en quienes siempre
probado que alteren para bien o para mal la evolución quedaba una cicatriz umbilical con mucha piel gruesa y
natural de la contracción del anillo umbilical. Cuando se mal aspecto (especialmente en niños), por lo que en 2004
utilizan aditamentos que presionan fuertemente la re- El--Dessouki propuso una incisión transumbilical con
gión, como el uso de fajas “especiales para hernias”, resección de la piel redundante en forma de doble medio
puede surgir inflamación crónica del saco, del anillo y cono para obtener resultados estéticos satisfactorios sin
del contenido herniario, dando paso a que se desarrolle alterar los resultados de la plastia (figura 42--5). Es im-
una complicación por incarceración o estrangulamiento. portante señalar que, a cambio de mejorar los aspectos
estéticos, el abordaje y el campo operatorio se han res-
En general, en una hernia umbilical que no se cerró tringido, tornando más laboriosa la plastia para el ciru-
al pasar los dos años de edad debe considerarse la inter- jano.
vención quirúrgica, ya ante la presencia de tejidos más
firmes de la pared abdominal. No se indican las técnicas De igual forma, la dirección del cierre del defecto
con material protésico, debido a las consideraciones de umbilical despertó algunas controversias y considera-
contracción de los materiales, el crecimiento del niño y ciones. El cierre horizontal parece lograr menor tensión
el desconocimiento del comportamiento de dichos ma- en la línea de sutura, aunque hay estudios controversia-
teriales a muy largo plazo. Las técnicas deben ser con les, incluidos los de Askar en 1984, que indican el cierre
tensión y se cuenta con varias opciones que se detallan oblicuo de los defectos, porque parece más “fisiológi-
a continuación, además de que pueden ser útiles para el co” porque la línea de sutura semeja la dirección que lle-
manejo de adultos que no desean material protésico o en van las fibras que se entrecruzan en la línea alba, además
los que exista algún impedimento para su uso. de que crea menor tensión que el cierre horizontal.

La incisión de la piel para el abordaje abierto ha sido Técnicas con tensión
objeto de controversia en distintos trabajos publicados,
y aplica igual para las técnicas abiertas sin tensión. La Se utiliza anestesia local más sedación o bloqueo peri-
incisión clásica de media luna o transversa supraumbili- dural de acuerdo con las características del paciente. En
cal o infraumbilical se usó durante muchos años sin función del tamaño del defecto y de la presión que debe-
importar el aspecto estético. En 1981 Criado propuso un rá soportar se repara el orificio con material no absorbi-
abordaje transumbilical vertical con el fin de que la inci- ble (ProleneR 2--0 a 2--1), según la edad del paciente.
sión quedara dentro de la cicatriz umbilical y se lograran
resultados estéticos satisfactorios. Más tarde Smith 1. Técnica de borde a borde o cierre simple. Cons-
Behn indicó que la incisión horizontal mejora aún más tituye la mejor opción y tiene menores índices de
el resultado. Del mismo modo, se retomó el problema

342 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

recurrencia. Se prefiere que este cierre se haga con y epigástricas, y se descubrió que al efectuar seguimien-
surgete continuo, ya que aplica la menor tensión tos sistematizados las recidivas con técnicas tensionan-
a todo lo largo del defecto, más que con puntos se- tes para la reparación de la hernia umbilical se encuen-
parados o en cruz, los cuales ocasionan un aumen- tran en rangos de 10 a 30% en todas las series e incluso
to de la tensión en cada sitio del defecto donde se hay algunas con 54% de recidivas en grupos de pacien-
aplican. tes adultos. Para mayor sorpresa de los cirujanos, la téc-
2. Técnica de Morestin. Se utiliza doble línea de su- nica de Mayo fue la que aportó el mayor índice de recu-
tura para el cierre. Se da un primer plano inicial y rrencias. Lo anterior obligó a introducir las técnicas sin
posteriormente un plano imbricante que protege la tensión con prótesis, como si se tratara de una hernia in-
primera línea de sutura. Si se advierte mucha ten- cisional o ventral grande.
sión en los tejidos, pueden agregarse incisiones de
descarga paraumbilicales verticales a 2 cm del ori- Técnicas libres de tensión
ficio, sobre la vaina del recto en sentido bilateral,
sobrepasando con amplitud la longitud del defecto. No hay un registro del inicio del manejo de las hernias
3. Técnica de Rothschild. Se tallan dos colgajos umbilicales con prótesis, pero es obvio que cambió el
cuadrangulares de las vainas del recto y se super- concepto antiguo de que los anillos herniarios menores
ponen para cubrir el orificio, mediante suturas en de 3 cm pueden ser tratados con plastias tensionantes,
la línea media. Esta técnica sólo se indica en adul- puesto que 75% de las hernias umbilicales tienen un ani-
tos, pues en los niños pocas veces se tiene un orifi- llo menor que estas dimensiones. Tampoco hay una idea
cio difícil de cerrar. clara del número de técnicas que se han propuesto para
4. Técnica de Mayo. Técnica de reparación con el resolver esta patología, por lo que aquí se mencionarán
denominado “chaleco sobre pantalón”; es decir, se las más usuales. En la actualidad se sugiere la coloca-
superpone con suturas el colgajo superior sobre el ción de prótesis de malla en todas las hernias umbilica-
inferior en unos 2 cm. Hay que destacar que al anu- les en pacientes adultos.
dar el primer plano quedan espacios que permiten
el reingreso de contenido abdominal entre las dos El abordaje de la incisión en las técnicas abiertas
solapas formadas, condicionando una pronta reci- debe cumplir con los criterios mencionados, que inclu-
diva. Para evitarlos se puede cerrar minuciosa- yen la seguridad y el aspecto estético, y puede efectuar-
mente el ángulo formado con una sutura continua se con anestesia local más sedación o bloqueo peridural.
que ocluye totalmente la cavidad y luego suturar
la solapa sobre la cara anterior de la aponeurosis. Técnica de Rives umbilical
Está técnica es la que tiene un mayor porcentaje de
recidivas. Algunos cirujanos la denominan “mini Rives”. Tiene
5. Técnica de Zeno. Incluye las técnicas de Mayo los mismos fundamentos y principios técnicos que un
invertida, “pantalón sobre chaleco” o borde infe- procedimiento de Rives para hernia incisional grande.
rior del defecto sobre el borde superior, y se utiliza Se efectúa la disección del saco herniario y posterior-
cuando hay vísceras pegadas a este colgajo supe- mente la disección del espacio preperitoneal, lo cual
rior; se lleva a cabo con las mismas precauciones resulta sencillo en las hernias primarias, pero difícil en
en los ángulos, para disminuir en la mayor medida las recurrencias. La disección de este espacio debería
posible las recidivas tempranas. ser de al menos 6 cm, pero los autores de diferentes
series recomiendan una disección menor, al parecer con
Resultados buenos resultados. El autor de este capítulo no está de
acuerdo con este concepto, aunque se piensa que con el
Durante mucho tiempo se pensó erróneamente que las uso de mallas ligeras es suficiente una disección de 3 cm
recidivas de una herniorrafia umbilical eran mínimas y más allá de los bordes del defecto.
no se les daba seguimiento ni se publicaba mucho al res-
pecto, incluso en el inicio de la era de las plastias libres La disección del espacio preperitoneal y la fijación
de tensión, dando por hecho que las recurrencias se pre- de la malla para realizar una técnica de Rives en orifi-
sentaban de manera esporádica. Al consolidarse los tra- cios menores de 3 cm son extremadamente complejas,
tamientos con prótesis en hernias inguinales e incisio- debido a lo limitado del campo. Cuando no es posible
nales se desvió la mirada hacia las hernias umbilicales el paso de un dedo disector, la disección se puede facili-
tar mediante la maniobra de disección con gasa húmeda,
como se recomienda en la técnica del PHS para hernia

Hernia umbilical 343

Figura 42--6. Segmento circular de malla de acuerdo con el tamaño del defecto herniario. Colocación de cuatro puntos cardinales
mediante la técnica del “paracaídas”, donde se jalan y anudan los hilos. Esquema de la técnica de Rives umbilical o mini Rives,

donde la malla de polipropileno ligero sobrepasa 3 cm del borde del defecto.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. inguinal, donde se inserta paulatinamente la gasa y se que la fijación de la cicatriz umbilical quede alejada del
complementa con una disección roma con la pinza de contacto con la malla de polipropileno, ya que puede
disección y tijera. La malla debe colocarse mediante la ocasionar erosión y fistulización. Se fijará de preferen-
técnica del “paracaídas” o de la sutura de las válvulas cia en el borde inferior del defecto, sobre la aponeurosis,
cardiacas, donde se dan los puntos a la aponeurosis para un mejor efecto estético, en lugar de fijarla en el
mientras el ayudante detiene exteriormente la malla, borde superior.
regresando el punto en “U” en cada uno de los cuadran-
tes. Al tener los cuatro puntos cardinales se estiran y se Técnica del PHS y UHS umbilical
introduce la malla, anudando cada uno de los puntos al
mismo tiempo que se verifica que la malla entre cada Un método de reparación versátil para hernias con de-
punto quede totalmente expandida. fectos que van de pequeños a moderados consiste en el
empleo de un dispositivo de Prolene Hernia System
Una vez fijada la malla, no se requieren más puntos (PHS) o de un Ultrapro Hernia System (UHS), que es
(figura 42--6). El cierre del defecto es electivo, pero si de polipropileno ligero. La disección del saco y del es-
se hace debe usarse un surgete continuo con material ab- pacio preperitoneal se hace igual que en la técnica de Ri-
sorbible o no absorbible. Cerrar el defecto tiene la ven- ves. Se toma el dispositivo y se secciona el flap externo,
taja de que se podrá fijar la cicatriz umbilical con un dejando sólo una ceja de 1 cm para poder fijarla a los
punto en la forma tradicional. Si se decide no hacerlo bordes del defecto. Se introduce el flap u hoja interna en
por cuestiones de tensión, deberá tenerse cuidado de

344 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

Figura 42--7. Reparación con técnica del PHS o UHS para hernia umbilical. Disección del saco herniario. Se corta la hoja externa
del PHS o UHS dejando una ceja de 1 cm para fijación. Se inserta la hoja circular o interna en el espacio preperitoneal y la ceja

se fija a la aponeurosis con puntos simples.

el espacio preperitoneal y se corta, para reducir su diá- bajo visión directa es difícil. Esta técnica tiene su ante-
metro si es necesario; posteriormente se expande con el cedente en el tapón o cono de malla usado en la técnica
dedo o con la pinza de disección en todas direcciones. de Lichtenstein inicial en hernias femorales. A diferen-
Al principio el flap se fijaba con cuatro puntos, igual que cia del cono, el tapón se elabora con una malla rectangu-
en la técnica de Rives, pero la experiencia ha demostra- lar de 4 x 13 cm de malla de polipropileno de material
do que la presencia del conector en medio del defecto ligero. Se enrolla y se le aplica una sutura circunferen-
herniario hace innecesario este paso, pues dicho conec- cial de material no absorbible (polipropileno) en la parte
tor impide la movilización de la hoja de malla. La ceja central, para darle una especie de forma de reloj de
del flap externo se fija a la aponeurosis anterior del recto arena, con una base amplia que se fije a los bordes del
con 4 a 8 puntos de material reabsorbible monofilamen- anillo. Se diseca el espacio preperitoneal en la mayor
to (poliglecaprone monocryl) (figura 42--7). No se cie- medida posible, pero si esto es imposible por lo pequeño
rra el defecto y la cicatriz umbilical se ancla sobre el bor- del defecto simplemente se invagina el saco y se inserta
de inferior del defecto herniario sin que quede en el tapón para que la sutura circunferencial de dicho
contacto con la malla, para evitar fistulizaciones a la piel. tapón quede justo en el defecto. El tapón se fija a los bor-
des del defecto con 4 o 6 puntos simples de material no
Técnica del tapón de malla absorbible 3/0 (figura 42--8). También se fija la cicatriz
umbilical protegiendo antes el tapón con tejido celular
Se recomienda para los defectos herniarios de 1.5 cm o subcutáneo, para evitar que toque la piel de la cicatriz
menores, donde la disección del espacio preperitoneal umbilical (ambas maniobras son laboriosas, ya que so-
bresalen hasta 2 cm del tapón).

Hernia umbilical 345

Figura 42--8. Técnica del tapón para hernia umbilical. Cortesía del Dr. Ángel Celdrán, Madrid, España.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Técnica del mesh plug Técnica en “H” (técnica de Celdrán)
(técnica de Munich)
La describió Angel Celdrán en 1994 para el tratamiento
Esta técnica es muy similar a la de tapón más la ventaja de hernias umbilicales o epigástricas con defectos de
de que todo el cono o plug queda dentro del espacio pre- 1.5 a 5 cm. El saco herniario y el espacio preperitoneal
peritoneal y se fija al anillo herniario con 4 o 6 puntos se disecan de la misma manera que en la técnica de Ri-
de sutura absorbible o no absorbible y no estorbando a ves umbilical. Se toma un segmento de malla de poli-
la fijación de la cicatriz umbilical. propileno ligero (pesado en su técnica original) de 9 x
13 cm y se corta para formar un dispositivo, como se
Debe efectuarse con conos de malla fabricados a par- muestra en la figura 42--9, donde la banda central debe
tir de una malla plana si se trata de un defecto muy pe- tener una anchura igual o ligeramente superior al diá-
queño (menor de 1.5 cm). Si el defecto mide entre 2 y metro transversal del defecto herniario y los puentes
4 cm puede utilizarse el cono prefabricado (PerfixR que unen a dicha banda deben tener aproximadamente
Plug), pero si son mayores de 4 cm no se recomienda su 1 cm, para que cada banda tenga una longitud de 6 cm.
uso, porque el cono quedaría inestable ante un defecto En seguida las bandas centrales se introducen en el es-
tan grande. pacio preperitoneal por el defecto herniario, se extien-
den y se fijan con puntos en “U”, que pueden soportarse
Su inconveniente se ha centrado en la punta del cono sobre un segmento de malla adicional si así se desea (fi-
de aspecto puntiagudo que apunta a la cavidad perito- gura 42--9). El resto de la malla queda supraaponeuró-
neal, en especial en los pacientes delgados, donde pu-
diera ocasionar erosión intestinal posterior.

346 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

AB

CD

Figura 42--9. Técnica en “H”. A y B. Confección de la malla. C. Malla colocada y fijada. D. Bandas centrales fijadas con apoyo
de un segmento cuadrado de malla del mismo material. Modificado del Dr. Ángel Celdrán, Madrid, España.

tica y se fija con puntos simples a la aponeurosis del pacientes con hernias primarias y de 3 a 7% en hernias
recto. Esta técnica tiene el inconveniente de que las ban- umbilicales recurrentes (que deben ser catalogadas
das centrales en el espacio preperitoneal crean el efecto como hernias incisionales).
de tapón, pero dejan descubiertas las partes laterales que
sólo se cubren con la malla a manera de parche (onlay), Técnica laparoscópica
lo cual origina que las hernias recurran como hernias in-
tersticiales a través de dichos espacios. Además, la ma- La decisión de operar una hernia umbilical por acceso
yor parte de la malla quedará en contacto con el tejido laparoscópico sigue siendo polémica, no así en lo rela-
celular subcutáneo. cionado con la reparación con malla, que debe usarse en
todos los casos.
Resultados
A sabiendas de que la cirugía laparoscópica es una
Los reportes de series con las distintas técnicas libres de cirugía de mínimo acceso, pero de gran invasión, la con-
tensión dan cuenta de índices de recidivas de 0 a 2% en troversia es la siguiente: ¿cuál es el tamaño adecuado
del anillo herniario para que justifique el uso de una mo-

dalidad técnica que ocasione una mayor invasión que la Hernia umbilical 347
cirugía abierta?
Técnica de Rives laparoscópica
Se sabe que sólo 25% de los pacientes con hernia um-
bilical tienen un defecto mayor de 3 cm, por lo que po- Dado que las hernias umbilicales primarias tienen un
cos pacientes tendrían una hernia con un anillo mayor orificio pequeño y el espacio preperitoneal práctica-
de 5 cm, lo cual justificaría este tipo de acceso (no existe mente está virgen, se puede intentar la ejecución de este
un acuerdo al respecto). método. Se levanta un colgajo peritoneal que incluya el
saco herniario, la colocación de una malla de polipropi-
Técnica IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh) leno ligero y la fijación con grapas y puntos transcutá-
neos. Se cierra el colgajo peritoneal con sutura o grapas
Es la técnica habitual para la reparación laparoscópica de modo que cubra la malla, para que no quede en con-
de las hernias ventrales e incisionales. Se aplican los tacto con las vísceras. Tiene las ventajas de que puede
mismos principios de liberación del contenido y adhe- utilizarse una malla menos costosa que las que tienen
rencias, se emplean mallas bicapa o tricapa que no se ad- protección antiadherente y origina una menor forma-
hieran a las vísceras y la fijación con puntos transcutá- ción de seromas al extirpar el saco herniario; por el con-
neos y grapas. trario, tiene la desventaja de que es un procedimiento
más laborioso. La disección del colgajo peritoneal es
Las ventajas consisten en la posibilidad de reparar o más difícil en las hernias recurrentes (figura 42--10).
reforzar la línea media cuando también existe diástasis
de rectos con una malla de mayor tamaño; la recupera- Resultados
ción más rápida permite una reincorporación a las acti-
vidades habituales y laborales, y tiene una menor inci- Los resultados de ambas técnicas no varían mucho en
dencia de infección de herida; sin embargo, tiene una relación con lo reportado en las técnicas abiertas sin ten-
incidencia mayor de seromas. Su inconveniente es la in- sión (entre 0 y 3%). Prácticamente no hay infecciones
vasión de la cavidad abdominal, el uso casi obligado de de heridas de puertos y la incidencia de seromas es de
anestesia general y los costos mayores. 5 a 7%.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 42--10. A y B. Imagen laparoscópica de un defecto umbilical de 3 cm de diámetro. C. Reducción del saco herniario. D.
Levantamiento de un colgajo peritoneal para acceder al espacio retroperitoneal a través de la cavidad. E. Colocación de malla

de polipropileno y fijación con grapas. F. Cierre del colgajo peritoneal para proteger las vísceras del contacto directo con la malla

y completar el Rives laparoscópico.

348 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

CONSIDERACIONES ESPECIALES los tejidos son delgados, y se terminará colocando ma-
llas más grandes de lo que se hubiera podido hacer si se
Debe tenerse un especial cuidado si la hernia umbilical hubiera diferido la cirugía. Se recomienda reparar la
se asocia con las siguientes condiciones: hernia después de tres meses del parto o cesárea.

Embarazo Cirrosis

En general, no hay reportes de estrangulación durante Los pacientes con cirrosis deben contar con un buen
la etapa del embarazo, ya que la misma distensión agran- control metabólico y no presentar ascitis; con esto se lo-
da el orificio y durante el último trimestre el útero pro- gran los mejores resultados y se evitan complicaciones,
tege al defecto herniario, interponiéndose entre la pared como la fuga de líquido ascítico cuando se abre el peri-
y las vísceras, por lo que rara vez tiene contenido el toneo, que en ocasiones evoluciona a infección de heri-
saco. Estas hernias tienden a disminuir de tamaño y en da o de cavidad o a la formación de fístulas crónicas de
ocasiones la protrusión se manifiesta hasta un nuevo ascitis, ya que la malla actúa como un cuerpo extraño y
embarazo. Por tal motivo, rara vez se recomienda o se dificulta el cierre de dichas fístulas. En ocasiones se pre-
requiere una plastia electiva o de urgencia durante el sentan hernias estranguladas que no permiten una pre-
transcurso de la gestación. De igual forma, es criticable paración adecuada. En estos casos es necesario infor-
que los ginecólogos traten de hacer el cierre del defecto marles al paciente y sus familiares las posibilidades de
en el transcurso de la cesárea por vía intraabdominal. sufrir las complicaciones mencionadas.
Hay que recordar que el defecto es más grande en esos
momentos de lo que será en unas semanas, los tejidos Insuficiencia renal
son muy delgados y difícilmente se toman los adecua-
dos bordes del defecto para hacer un cierre con suturas, Cuando existe la necesidad de colocar un catéter para
por lo que no deja de ser una plastia con tensión realiza- diálisis peritoneal y se presenta una hernia umbilical (o
da a ciegas. Un error más consiste en intentar una repa- de cualquier otro tipo), se debe llevar a cabo la repara-
ración inmediatamente después del parto o durante el ción con técnicas sin tensión y con el uso de prótesis de
transcurso de la cesárea por vía de otra incisión infraum- malla (pacientes desnutridos y con una escasa respuesta
bilical. De nuevo, el orificio está muy distendido, hay cicatricial) dentro del mismo acto quirúrgico, aunque
dificultad para localizar los bordes del defecto, porque debe diferirse el inicio de las diálisis entre 36 y 48 h para
dar tiempo a que selle el peritoneo y no exista fuga pos-
terior del líquido de diálisis. Cuando no se reparan di-
chas hernias, la distensión causada por el líquido dialíti-

Figura 42--11. Hernia umbilical de gran tamaño con estrangulamiento clínico; aspecto violáceo y hemorrágico de la piel, e hiper-
sensibilidad a la palpación. Se muestra el asa de intestino delgado atrapado con recuperación de la coloración y la vascularidad,

por lo que no amerita resección intestinal.

co agranda con rapidez dichos defectos, dificultando su Hernia umbilical 349
reparación posterior. Por el contrario, si un paciente con
un catéter de diálisis presenta una hernia incisional a tra- caso de compromiso de intestino (necrosis, perforación
vés del sitio de inserción, se procurará reparar dicha her- o abdomen agudo previo) se prefiere una laparotomía
nia a la brevedad posible, antes de que aumente significa- que atraviese el defecto herniario (figura 42--11). Se
tivamente de tamaño. Lo ideal es reparar el defecto sin repara el intestino afectado y se decide un cierre simple
movilizar el catéter (algo parecido a lo realizado en las de la herida de laparotomía o la colocación de una malla
hernias paraostomales), puesto que si se retira y recoloca si el defecto continúa siendo grande (con los cuidados
el catéter se tienen muchas posibilidades de que surja una mencionados en el capítulo de mallas en áreas contami-
nueva hernia por el sitio de nueva inserción. nadas y cirugía intestinal concomitante). La morbilidad,
especialmente la relacionada con infecciones, aumenta
Hernia umbilical estrangulada sus porcentajes, y la mortalidad de 0.2 a 3% de la plastia
umbilical electiva se eleva a cifras de hasta 25%.
Entre 3 y 5% de las hernias umbilicales incarceradas pue-
den evolucionar a una estrangulación con riesgo vascular CONCLUSIONES
para el epiplón y las asas intestinales. El estado general
del paciente se maneja preoperatoriamente con hidrata- La hernia umbilical es un padecimiento frecuente a
ción y control de la sepsis. La antibioticoterapia parente- cualquier edad, que hasta hace algunos años menospre-
ral profiláctica se recomienda en caso de que no existan ciaron aun los cirujanos dedicados al manejo de las her-
datos de sepsis; debe valorarse su retiro o continuación nias, por lo que su índice de recurrencias se mantiene
en el posoperatorio. El abordaje de este problema se alto. En la actualidad se recomienda realizar la plastia
hace de preferencia por vía abierta, con disección del en cuanto se diagnostique la hernia y emplear de manera
saco y exploración de su contenido. Si el contenido sólo sistemática materiales protésicos en los pacientes ma-
incluye epiplón, éste puede resecarse a través del defecto yores de 16 años de edad.
y continuar con una plastia umbilical con malla. En el

REFERENCIAS 4. Halm JA, Heisterkamp J, Veen HF, Weidema WF: Long--
term follow--up after umbilical hernia repair: are there risk
1. Sanjay P, Reid TD, Davies EL, Arumugam PJ, Wood-
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3. Velasco M, García UMA, Hidalgo M, Vega V, Carnerol
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4:233--239.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

350 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 42)

Capítulo 43

Hernias epigástricas y diástasis de rectos

Gerardo Gil Galindo

INTRODUCCIÓN ANATOMÍA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Una hernia epigástrica es la protrusión de grasa preperi- La línea alba, también denominada línea blanca, se ex-
toneal a través de un defecto localizado en la línea alba, tiende desde el apéndice xifoides hasta la sínfisis del pu-
en la porción que se comprende entre el apéndice xifoi- bis. Es un rafe medio conformado por la unión de las ho-
des y el ombligo. jas aponeuróticas de los músculos anterolaterales del
abdomen después de haber rodeado los músculos rectos
Aunque usualmente contienen sólo grasa preperito- anteriores del abdomen de cada lado y conformar la vai-
neal, en casos menos comunes puede encontrarse un saco na del recto; sin embargo, estas hojas aponeuróticas no
peritoneal e incluso contenido visceral. se detienen en la línea media, sino que se decusan con
las del lado opuesto para formar dicho rafe medio o lí-
INCIDENCIA nea alba. Esta línea no es igual en toda su longitud: abajo
del ombligo es muy delgada y durante un procedimiento
La incidencia de las hernias epigástricas entre la pobla- quirúrgico se aborda a un lado u otro de ella, pero con-
ción que padece hernias es de 3 a 5%; son más comunes forme va ascendiendo se va ensanchando y llega a ser
entre los varones, con una relación hombre--mujer de de hasta 2.5 cm cuando está cerca del apéndice xifoides,
3:1, y su mayor frecuencia es entre los 20 y los 50 años por lo que puede identificarse fácilmente (figura 43--1).
de edad.1 En la porción supraumbilical de la línea alba las fibras
entrelazadas de las aponeurosis dejan pequeños orifi-
En un estudio realizado por Herszage se reporta una cios elípticos a través de los cuales pasan los vasos y los
incidencia de 0.7%.2 nervios.

De acuerdo con los registros de la unidad especiali- Hacia adelante de la línea alba sólo hay tejido celular
zada en el tratamiento de hernias, en el Hospital Metro- subcutáneo y piel, pero hacia atrás, en la porción epigás-
politano “Dr. Bernardo Sepúlveda” de Monterrey, N. L., trica, puede encontrarse de adelante hacia atrás la grasa
las hernias epigástricas representaron 4.7% del total de preperitoneal del ligamento falciforme, el peritoneo y
las cirugías de hernias realizadas durante 2007, con una los órganos intraabdominales.
relación hombre--mujer de 3:2 y un promedio de edad
de 42 años. En cuanto a la estructura de la línea alba, debe hacer-
se una referencia obligada a Askar, quien en 1977 llevó
a cabo un estudio anatómico de la pared anterior, con el
fin de establecer una relación entre la estructura y la fun-
ción de la aponeurosis. Este autor primero utilizó mues-
tras de cadáveres que después correlacionó con estudios

351

352 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 43)

Tipo A

Tipo B

Figura 43--1. Imagen laparoscópica de la línea alba de un Tipo C
paciente sin patología de pared, que muestra en la parte
inferior la zona cercana a la cicatriz umbilical con un espacio Figura 43--2. Tipos comunes de decusación y entrecruza-
entre ambos bordes del músculo recto estrecho, que se va miento de las fibras en la línea alba de acuerdo con Askar.
ensanchando conforme asciende al apéndice xifoides (par-
te superior de la imagen). Los tipos morfológicos de línea alba pueden resumirse
de la siguiente manera:
in vivo en pacientes sometidos a una intervención qui-
rúrgica abdominal.3 S Tipo A: decusación anterior y posterior simple o
única (30%).
Askar observó tres tipos morfológicos de línea alba,
de acuerdo con la forma de decusación de las fibras: S Tipo B: decusación anterior simple y posterior tri-
ple (10%).
1. Tipo A. En 30% de los casos la parte anterior de
la línea alba estaba constituida por tres estratos. S Tipo C: decusación anterior y posterior triple
Las dos primeras capas correspondían a dos estra- (60%).
tos que forman las aponeurosis de los músculos
oblicuos externos, cuyas fibras seguían un patrón Askar concluyó que las hernias epigástricas ocurrían
de entrecruzamiento o decusación simple. La par- con menor frecuencia en los pacientes que tenían una
te posterior de la línea media estaba formada por triple decusación de las fibras (tipo C) (figura 43--2).
la lámina posterior de los músculos oblicuos inter-
nos y por las dos capas de la aponeurosis de los FISIOPATOLOGÍA
músculos transversos, cuyas fibras también se-
guían un patrón de entrecruzamiento simple. Por En general, las hernias primarias se presentan a través de
lo tanto, las decusaciones de las distintas fibras orificios naturales de la pared abdominal que por una u
aponeuróticas que convergían en la línea alba eran otra razón se dilatan y permiten el paso del contenido in-
simples. traabdominal; sin embargo, las hernias epigástricas apa-
recen a través de la línea alba, que es un tejido aponeuró-
2. Tipo B. En 10% de los individuos se observó un tico firme y resistente en la mayoría de las personas, por
patrón de decusación de la línea alba simple en la lo que una herniación a través de ella es un evento raro,
cara anterior y triple en la cara posterior. que ha motivado a diversos autores a tratar de explicarla;
sin embargo, aún no se llega a un consenso en lo relacio-
3. Tipo C. En la cara anterior de la línea media de nado con su etiología. Como si esta condición no consti-
60% de los casos, el patrón de entrecruzamiento
de las fibras de la aponeurosis de los músculos
oblicuos externos era triple. La vertiente posterior
de la línea media estaba constituida por la lámina
posterior de la aponeurosis de los músculos obli-
cuos internos y las dos capas correspondientes a la
aponeurosis de los músculos transversos, pero en
este caso el patrón de entrecruzamiento también
era triple.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. tuyera ya una interrogante, no se describen hernias pri- Hernias epigástricas y diástasis de rectos 353
marias de la línea alba por debajo del ombligo.
Figura 43--3. Hernia epigástrica en un paciente delgado.
Durante muchos años se consideró que estas hernias
eran congénitas; no obstante, ahora se sabe que son le- un “pellizcamiento” en la grasa preperitoneal, por lo
siones adquiridas por ciertos factores anatómicos es- que no es raro encontrar que son las hernias más peque-
tructurales aunados a la presión excesiva intraabdomi- ñas las que ocasionan más dolor cuando el contenido se
nal dada por diversos motivos, como la obesidad, los encuentra irreductible.
esfuerzos, la tos crónica, el prostatismo, etc.
Algunos pacientes pueden manifestar otros sínto-
Moscowitz afirmó que la herniación ocurría a través mas, que pueden ser variables e inespecíficos y no estar
de los puntos de penetración de los vasos sanguíneos en relacionados con la hernia en sí.6 Aunque es muy raro,
la línea alba, más los aumentos de presión intraabdomi- puede encontrarse un paciente que además del dolor
nal propios de la vida adulta, como son la obesidad, el manifieste náuseas, intolerancia a los alimentos, inco-
embarazo y los trabajos forzados.4 modidad abdominal y distensión.7

Según los trabajos de Askar y su teoría sobre los tipos En los pacientes delgados no hay dificultad para
de decusación, las hernias epigástricas ocurren con ma- identificar la tumoración (figura 43--3), pero en los pa-
yor frecuencia en las personas que presentan decusación cientes obesos puede dificultarse mucho su localización
simple y son menos comunes en los pacientes que tienen (figura 43--4).
decusación triple. Sin embargo, los estudios europeos
publicados en fechas recientes resultan interesantes en la Como la mayoría de las veces la materia herniada es
teoría de la formación de las hernias epigástricas. la grasa preperitoneal, es muy raro encontrar una hernia
de este tipo estrangulada, pero cuando esto ocurre los
El equipo de Korenkov, de Alemania, realizó investi- síntomas dependen del órgano que está en riesgo. En el
gaciones histológicas en 93 cuerpos para verificar la Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda” se
teoría de Askar en el laboratorio. Observaron las fibras operó en 2007 a 13 pacientes con diagnóstico de hernia
aponeuróticas a través del microscopio, midieron su epigástrica, de los cuales sólo uno tenía un verdadero
tensión y encontraron que existe una relación estrecha saco que contenía un asa de yeyuno.
entre su grosor y su densidad y la fuerza de tensión, por
lo que propusieron una nueva clasificación, que consis- DIAGNÓSTICO
te en dividir la línea alba en tres tipos de acuerdo con el
grosor: delgada, intermedia y compacta, de las cuales En la mayoría de los casos de hernia epigástrica puede
las delgadas tienen riesgo de desarrollar hernia.5 hacerse un diagnóstico clínico, sobre todo cuando la tu-
moración es reductible y muestra protrusión con las ma-
Aunada a estas teorías, debe considerarse la posibili- niobras de Valsalva, o se palpan los bordes del anillo,
dad de que determinados pacientes tengan un defecto en pero en los pacientes obesos esto es más difícil.
la síntesis de colágena como factor de predisposición
agregado, aunque rara vez se estudia este aspecto. Desde el advenimiento de las imágenes radiológicas
por corte, como la ecografía y la tomografía computari-
CUADRO CLÍNICO

En general, una hernia epigástrica no ocasiona síntomas
mayores que una tumoración situada en la línea media
supraumbilical, en cualquier punto entre el xifoides y el
ombligo. El autor de este capítulo nunca ha visto en per-
sona ni en la literatura médica una hernia de la línea me-
dia primaria en situación infraumbilical.

Esta tumoración puede manifestar un dolor que se
exacerba con las maniobras de Valsalva y cede con el re-
poso en posición de decúbito; casi nunca es reductible,
debido a que durante las maniobras de Valsalva la línea
alba se estrecha y cierra el anillo herniario, ocasionando

354 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 43)

Figura 43--4. Hernia epigástrica en paciente obeso. Cuando Figura 43--5. Imagen de ultrasonido que muestra un defecto
la hernia es pequeña puede dificultarse el diagnóstico. epigástrico pequeño de la línea alba con su saco herniario

(marcado con la letra D); comprueba la presencia de hernia

en un paciente obeso y hernia de difícil diagnóstico clínico.

zada (TAC), el diagnóstico de las lesiones de la pared DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
abdominal tiene una gran precisión anatómica. En los
casos de duda diagnóstica es válido hacer una ecografía En virtud de que muchas de las hernias epigástricas no
o una TAC, cuya información es de gran valor, porque pueden reducirse al momento de acudir al cirujano, cual-
incluye la identificación de los orificios que pudiera te- quier tumoración localizada en el tejido blando debe ser
ner la línea alba. La ecografía de pared utiliza transduc- considerada en el diagnóstico de hernia epigástrica, so-
tores de alta frecuencia (de 5 a 10 Mhz) y tiene la ventaja bre todo si se encuentra en la línea media supraumbili-
de que puede llevarse a cabo de manera dinámica, por- cal.
que se le puede pedir al paciente que haga esfuerzos du-
rante la exploración con el transductor (figura 43--5) y Otras causas incluyen:
permite demostrar una solución de continuidad en la
aponeurosis, para establecer el diagnóstico. 1. Lipoma. Pueden palparse como una tumoración
no reductible, blanda, indolora y bien limitada,
La tomografía tiene el inconveniente de que es mu- que puede confundirse con una hernia epigástrica.
cho más costosa y el defecto herniario puede pasar entre La diferencia está en que el lipoma no se encuentra
corte y corte, sobre todo si se hace con intervalos de cor- fijo a la pared abdominal como lo hace la grasa que
te amplios. sale por el orificio de la aponeurosis de la línea
alba.
En el paciente con panículo adiposo abundante se re-
comienda efectuar una exploración ecográfica de la lí- 2. Quistes de piel. Tumoración firme, bien limitada,
nea alba en busca de otros defectos en ella, debido a que inmóvil, no reductible y que puede ser dolorosa,
pudieran estar presentes más defectos pequeños que pa- pero que habitualmente se delimita en la capa su-
sen inadvertidos durante la exploración habitual. En perficial y no está fija a la pared aponeurótica.
20% de los casos de hernia epigástrica existe más de un
defecto sobre la línea alba. 3. Desmoides. Tumoración neoplásica que depende
de los tejidos musculoaponeuróticos, cuya consis-
Algunas de las presentaciones raras de las hernias tencia durante la palpación clínica puede ayudar a
epigástricas incluyen úlceras gástricas perforadas por diferenciarla de una hernia.
estrangulación,8 colecistitis acalculosas9 y estrangula-
miento de hígado.10

Desde el punto de vista clínico, es difícil diferenciar es- Hernias epigástricas y diástasis de rectos 355
tas entidades de una hernia epigástrica incarcerada cuan-
do se encuentran exactamente en la línea media y el úni- puesto que la proximidad de las inserciones costales im-
co dato clínico que pudiera ayudar a distinguir es que la pide un buen desplazamiento de los tejidos y el cierre
tumoración sea reductible durante la exploración o en primario puede quedar tenso.
algún momento de su evolución que el paciente refiera.
Cuando se habla de una hernia epigástrica es impor-
tante describirla de acuerdo con la tabla anterior, para
poder hacer el planteamiento quirúrgico más apropiado.

CLASIFICACIÓN TRATAMIENTO

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Aun cuando las hernias epigástricas no tienen una clasi- Es raro que las hernias epigástricas sufran estrangula-
ficación bien definida, ésta es necesaria para la propues- miento, pero sí pueden ocasionar más dolor que otros ti-
ta de conductas terapéuticas de acuerdo con sus caracte- pos de hernia, que si bien no es incapacitante puede ser
rísticas y para la comparación de resultados. molesto, por lo que deben tratarse con cirugía para ce-
rrar el defecto aponeurótico en cuanto se diagnostican.
En 1980 Ponka propuso una clasificación de estas Esta intervención puede llevarse a cabo mediante una ci-
hernias considerando su contenido; sin embargo, no rugía convencional o una laparoscópica, con sus ventajas
contempló el tamaño ni la localización. y desventajas, y defensores y detractores respectivos.

Una buena descripción de las hernias epigástricas Técnica abierta convencional
debe tomar en cuenta la ubicación, el tamaño del anillo
y el contenido del saco, independientemente de las com- Ventajas
plicaciones, como estrangulamiento, puesto que estos
datos pueden modificar la conducta terapéutica, sobre Puede efectuarse con anestesia local mediante un blo-
todo en las variables de ubicación y tamaño del anillo. queo de los nervios intercostales, es más económica, tie-
ne una curva de aprendizaje corta y no hay invasión de
Se considera que la ubicación es importante, ya que la cavidad peritoneal.
las hernias que se encuentran en situación subxifoidea,
aun cuando sean muy pequeñas, requieren malla debido Incisión
a que las inserciones costales tan próximas impiden un
libre desplazamiento de los tejidos y cualquier repara- Puede hacerse una incisión transversa en la piel, exacta-
ción sin prótesis quedaría sujeta a tensión. Las determi- mente sobre el saco, para mejores resultados cosméti-
nadas dimensiones de un anillo, sin importar su ubica- cos, pero sólo se recomienda efectuarla cuando el defec-
ción, pueden indicar si se requiere el uso de malla. to aponeurótico es pequeño y la exploración ecográfica
previa indique que no existen más defectos en el resto
Tomado en cuenta estos aspectos, los protocolos de de la línea alba, ya que hasta 20% de los casos pueden
manejo de la unidad de hernias del Hospital Metropoli- presentar defectos múltiples. Si no se cuenta con una
tano “Dr. Bernardo Sepúlveda” establecen para el trata- ecografía previa o el defecto es mayor de 3 cm, se reco-
miento de las hernias epigástricas los lineamientos que mienda efectuar una incisión media sobre el saco her-
se indican en el cuadro 43--1. niario.

Ahora, con los nuevos materiales protésicos, es nece-
saria una clasificación más precisa que tome en cuenta
la ubicación y el diámetro de las hernias para considerar
o descartar el uso de mallas en su tratamiento.

Se considera que las hernias de localización subxi-
foidea deben tratarse con malla, sin importar su tamaño,

Cuadro 43--1. Clasificación usada en el Hospital Metropolitano “Dr. Bernardo Sepúlveda”
(Monterrey, N. L.) para determinar el manejo quirúrgico

Subxifoidea Tercio medio Supraumbilical

Pequeña: menor de 1.5 cm Malla Cierre primario Cierre primario
Mediana: entre 1.5 y 3 cm Malla Malla Malla
Grande: mayor de 3 cm Malla Malla Malla

356 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 43)

Cuando se aborda el saco se hace una disección hasta para esto hay que disecar todo el ligamento falciforme.
el borde aponeurótico y con el electrocauterio se circun- Sin embargo, los costos y la anestesia general son dos in-
cida dicho borde para acceder al espacio preperitoneal convenientes que merecen ser tomados en cuenta.
y reducir el saco; en ocasiones es más fácil extirpar la
grasa preperitoneal que reducirla. Cuando no se cuenta Se utiliza un puerto de 10 mm en la línea media in-
con una ecografía previa debe ampliarse el anillo para fraumbilical a través del cual se introduce una lente de
permitir el paso de un dedo y disecar el espacio preperi-
toneal, y entonces llevar a cabo una exploración digital 30_, que permite tener una visión completa de la pared
arriba y abajo de la línea media en busca de otros defec- anterior del abdomen. Se colocan también dos puertos de
tos; en caso de que éstos existan habrá que unirlos en trabajo laterales de 5 mm de acuerdo con las preferencias
uno solo si no hay mucha distancia entre ellos. de cada cirujano. Una vez en la cavidad, se hace una revi-
sión en ella y se reducen cuidadosamente las estructuras
Cuando hay indicios de que algún órgano intraabdo- que se encuentren prolapsadas. También debe realizarse
minal está comprometido, se abre el saco para explorar una división del ligamento falciforme, para permitir que
la cavidad y cerciorarse de la viabilidad de los elemen- la malla quede en contacto directo con la pared abdomi-
tos atrapados en la hernia. nal; una vez bien delimitado el anillo, se desinsufla el
abdomen y se mide entonces el anillo para colocar una
En los defectos menores de 1.5 cm se puede efectuar malla de al menos 5 cm mas allá del borde aponeurótico.
un cierre primario simple con sutura no absorbible cali- Es necesario utilizar en estos casos mallas separadoras de
bre 0 y tomar al menos 1.5 cm. de aponeurosis, de tal tejido, sean de politetrafluoroetileno expandido (PTFEe)
modo que la línea de sutura quede en forma transversal.
En general no se recomienda la técnica de Mayo para el (Composix, Dual--MeshR) o de polipropileno con cu-
cierre de estas hernias, ya que ocasiona demasiada ten-
sión en el cierre, sobre todo en las porciones altas de la bierta de celulosa oxidada (ProceedR). Debe tenerse
línea alba, debido a las inserciones costales.11 cuidado con la orientación de la malla, para evitar el con-
tacto con los órganos intraabdominales.
Si bien no existe una medida estandarizada del anillo
herniario para indicar o descartar el uso de malla, en de- La malla se enrolla y se pasa a través del puerto de 10
fectos mayores de 1.5 cm se prefiere la colocación de mm; una vez en la cavidad, se expande y se fija a la pa-
una malla de polipropileno ligero o de bajo peso, debido red con cuatro puntos de material monofilamento absor-
a que ocasiona una menor reacción inflamatoria en el bible que traspasan todas las capas mediante una aguja
espacio preperitoneal y hay que fijarla con puntos de pasahilos, cuyos nudos deben enterrarse en el tejido ce-
material no absorbible a una distancia no menor de 3 cm lular subcutáneo mediante una incisión de 1 mm en piel
del borde del anillo. Siempre hay que asegurarse de que antes de anudarlos. Posteriormente se colocan dos cír-
el saco no haya sido abierto; en caso contrario tendrá culos de tackers para terminar de fijar la malla (figura
que cerrarse antes de colocar la malla, para evitar el con- 43--6). No se recomienda que los puntos de sutura pasen
tacto de las asas intestinales con el polipropileno. Se fija a través del diafragma o las costillas.11
la malla en el espacio preperitoneal con puntos de poli-
propileno 0 y luego se cierran los bordes del defecto con A pesar de que las hernias epigástricas poseen un de-
el mismo material con un sutura continua de acuerdo fecto pequeño, sufren recurrencias debidas a falla en el
con los principios de un cierre primario de la aponeuro- tratamiento adecuado de este defecto o a la presencia de
sis y tomando el tejido a 1.5 cm del borde; de esta forma, varios defectos no reconocidos, con una frecuencia que
la malla queda en el espacio preperitoneal, cubierta por varía de 3 a 10% (figura 43--7).
aponeurosis. El TCS y la piel se cierran de manera con-
vencional.

Técnica laparoscópica Figura 43--6. Reparación de una hernia epigástrica por vía
laparoscópica con la misma técnica (IPOM) que en cual-
Es muy adecuada para reparar defectos grandes que re-
quieren malla para evitar la tensión; otra ventaja de este quier hernia ventral o incisional.
método consiste en que permite visualizar toda la línea
alba por dentro en busca de otros defectos que pudieran
pasar inadvertidos en la cirugía convencional, aunque

Hernias epigástricas y diástasis de rectos 357

Figura 43--7. Paciente con hernia epigástrica recurrente, Figura 43--8. Visión laparoscópica de un abdomen en su
ahora con un saco herniario mucho más voluminoso que la línea media supraumbilical con una diástasis o separación
primera vez. En realidad eran tres orificios herniarios (el de los bordes de los rectos de aproximadamente 3 a 4 cm
principal era grande y quizá los dos más superiores pasaron sin defecto herniario, que se manifiesta clínicamente como
inadvertidos en la primera cirugía). una protrusión abdominal.

DIÁSTASIS DE RECTOS El diagnóstico es totalmente clínico, ya que durante
el esfuerzo aparece una protrusión a todo lo largo de la
Es un afección poco atendida en los distintos textos, que línea alba supraumbilical (figura 43--9), sobre todo
consiste en una separación excesiva de los músculos cuando el paciente se incorpora de una posición de de-
rectos del abdomen en su porción supraumbilical (figu- cúbito, que durante la palpación permite identificar la lí-
ra 43--8). A veces es congénita, pero es más común su nea alba como un surco entre ambos músculos rectos.
forma adquirida en personas que sufrieron una disten-
sión importante del abdomen por diversas causas, como La separación entre los dos rectos puede llegar a ser
el embarazo o un sobrepeso rápido y considerable. mayor de 6 cm, como puede apreciarse en la figura
43--10. Aunque durante una maniobra de reincorpora-
ción los músculos rectos anteriores tienden a cerrarse,

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. AB

Figura 43--9. A. Paciente joven con diástasis incipiente, pero notoria. B. Paciente adulto con una gran diástasis de rectos asociada
con hernia umbilical, que protruye al realizar esfuerzos.

358 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 43)

AB

Figura 43--10. A. Tomografía de un paciente con diástasis de rectos. Durante el reposo se aprecia una separación de 6 cm de ambos
rectos. B. Con la maniobra de Valsalva los músculos se acercan a la línea media y protruye la línea alba, semejando un saco herniario.

el contenido intraabdominal puede sobrepasar el plano trangulamiento, a menos que se acompañe de algún de-
de la aponeurosis, pero sin llegar a ocasionar un estran- fecto herniario en el ombligo o la línea alba.
gulamiento.
La cirugía abierta para reparar el defecto, que incluye
TRATAMIENTO malla preperitoneal con técnica de Rives, afrontamiento
de los músculos rectos y cierre de aponeurosis, conlleva
La corrección de cualquier hernia de la pared abdomi- la necesidad de una gran incisión en la línea media casi
nal en forma electiva constituye una acción preventiva, desde el apéndice xifoides hasta la cicatriz umbilical, lo
que evita que el paciente sufra las molestias y riesgos cual le resta la estética aparentemente buscada. Hay dos
propios de una incarceración con obstrucción intesti- alternativas laparoscópicas para la solución de este pro-
nal o estrangulamiento, que pone en peligro la vida; blema. Una es la vía laparoscópica habitual de las her-
por lo tanto, considerando que una diástasis de rectos nias incisionales (IPOM), cuyo inconveniente es la in-
nunca tendrá este tipo de complicaciones, la cirugía de vasión de la cavidad peritoneal y sus consecuencias para
corrección tiene indicaciones poco definidas y subjeti- un problema meramente estético, aunque dejará sólo
vas, por lo que el cirujano debe considerar el entorno del unas tres o cuatro miniincisiones que lograrán el efecto
paciente y los aspectos laborales, sociales y estéticos. cosmético deseado. Otra es la cirugía endoscópica des-
crita por Champault13 como parietoscopia, que es un
El tratamiento quirúrgico se indica más por razones abordaje preperitoneal realizado en 15 casos de diásta-
cosméticas que funcionales, ya que no hay riesgo de es- sis de rectos; es un procedimiento extremadamente
complejo, pero ofrece la ventaja cosmética y al mismo
tiempo evita la invasión de la cavidad peritoneal.

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Capítulo 44
Cierre en masa de la pared abdominal

Renato Miranda de Melo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Las verdades de hoy no son medias verdades, derse desde el apéndice xifoides hasta el pubis, seccio-
sólo son transitorias. nando o circundando la cicatriz umbilical, para permitir
el abordaje de cualquier órgano o estructura intraabdo-
Alcino Lázaro da Silva minal (incisión universal). La frecuencia con que ocu-
rren complicaciones pulmonares posoperatorias rela-
INTRODUCCIÓN cionadas con incisiones longitudinales no es mayor que
con las transversas. Su cierre puede ser también rápido
La vía de acceso por laparotomía a la cavidad abdominal y seguro.
es una acción rutinaria, sobre todo en los casos de cirugía
de urgencia o trauma. La dehiscencia completa de estas La línea alba, a diferencia de lo que se imagina, no es
heridas ocurre en cerca de 3% de los pacientes y la tasa una zona débil. Por el contrario, puede resistir más las
de mortalidad puede alcanzar hasta 30%. Se han descrito fuerzas de ruptura que cualquier otro tipo de incisión ab-
diversas técnicas de laparorrafia para tratar de disminuir dominal, en especial cuando la sutura sobrepasa sus lí-
esta grave complicación, mediante sutura interrumpida mites laterales, tomando el músculo recto o su vaina.
en diferentes modalidades. Sin embargo, a pesar de que Sin embargo, no obedece a la dirección de las líneas de
son eficaces para la prevención de dehiscencias, antaño fuerza, que en el abdomen son transversales. La rapidez
eran antiestéticas, requerían mucho tiempo y consu- para el acceso a lesiones intraabdominales, que muchas
mían una gran cantidad de material de sutura. veces son graves y requieren un abordaje rápido, justifi-
ca la laparotomía por la línea media. Esta opción tam-
Cuando Abel y Hunt (1948)1 adoptaron el cierre de bién se indica en los casos donde hay necesidad de eva-
las heridas abdominales con una gran cantidad de tejido cuación y lavado de secreciones acumuladas en toda la
musculoaponeurótico en sutura continua, nació el con- cavidad peritoneal, como en la peritonitis difusa, la pan-
cepto de laparorrafia en masa, que revolucionó un tiempo creatitis grave y las perforaciones de vísceras huecas,
quirúrgico muy importante y la reconstrucción rápida, sobre todo en fase tardía. También se indica en los casos
anatómica, funcional y estética de la pared abdominal. de poca certeza diagnóstica, especialmente cuando no
se dispone de personal y equipo para llevar a cabo una
LAPAROTOMÍA MEDIA laparoscopia.

CAUSAS DE DEHISCENCIA

Una incisión media es de fácil ejecución y rápida; no le- La dehiscencia (del latín dehiscere, “abrir”, “agrietar”)
siona nervios ni vasos de gran calibre y puede exten- consiste en la ruptura de la herida abdominal, precedida
por una descarga serosanguinolenta a través de ella. En

359

360 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 44)

general, ocurre al final de la primera semana del poso- TÉCNICAS DE LAPARORRAFIA
peratorio en coincidencia con el apogeo de la fase infla-
matoria. El cierre de las incisiones abdominales se realiza de tres
maneras: sutura plano a plano, técnica de Smead--Jones
Puede ocurrir sólo en las capas musculoaponeuróti- (puntos en “8”) o aplicación de puntos totales.
cas responsables directas de la contención parietal o in-
volucrar todas las capas de la pared abdominal. La sutura por planos, además de que es tardada, es más
susceptible de dehiscencia porque los puntos se hacen
En el primer caso se desarrolla una hernia incisional, muy próximos a los bordes de la herida en cada capa de
cuya reparación debe efectuarse dentro del primer año la pared. Además de esto, la reacción inflamatoria es más
del posoperatorio. intensa, dada la gran cantidad de cuerpo extraño implan-
tado en los tejidos, representado por el material de sutura.
En el segundo caso ocurre una eventración, cuya re-
paración debe ser inmediata, pues la mortalidad asocia- Las principales desventajas del cierre con la técnica
da con una evisceración es elevada, sobre todo porque de Smead--Jones (puntos en forma de “8” en la aponeu-
estos pacientes casi siempre presentan enfermedades rosis) residen en el gran consumo de sutura y el mayor
asociadas debilitantes. gasto de tiempo en su ejecución, pues se trata de una su-
tura interrumpida con puntos redundantes.
Esta acción se exceptúa cuando el paciente presente
peritonitis grave, que se extiende a los tejidos de la pa- Los puntos totales engloban todas las capas de la pa-
red destruida y resulta en una laparostomía espontánea. red, desde la piel hasta el peritoneo, y se indican en ca-
El proceso inflamatorio intenso que se establece con el sos de resutura por dehiscencia completa y eviscera-
depósito de grandes cantidades de material fibrinoso ción, por lo que deben permanecer entre 14 y 21 días. Se
provoca fijación de las vísceras a la cavidad peritoneal. colocan junto al borde lateral de los músculos rectos, a
En estos casos debe hacerse una limpieza o lavado fre- cada lado, con un espacio de 5 cm entre ellos; se usa su-
cuente de la cavidad, con protección de las vísceras, y tura no absorbible de grueso calibre o tubos de polietile-
el uso juicioso de antimicrobianos, además de las medi- no (tubo de venoclisis). Las lesiones causadas en la piel
das de soporte nutricional y general. por los puntos, a pesar de los artificios usados para pro-
tegerla, aumentan la frecuencia de dolor e infección de
La mayoría de las veces la dehiscencia ocurre porque la herida, además de las cicatrices antiestéticas en los si-
la sutura “rasga” el tejido donde está implantada. Este tios de sutura.
hecho se explica por la formación de una zona de debili-
dad de 1 cm de anchura a lo largo de todo el borde de la LAPARORRAFIA EN MASA
herida como una respuesta inflamatoria normal poste-
rior al trauma quirúrgico. El abdomen, o capa musculoaponeurótica, es el principal
responsable de la contención parietal, además de que
Esta respuesta inflamatoria busca eliminar las célu- participa activamente en la dinámica postural, respira-
las dañadas, los coágulos, las bacterias contaminantes toria, digestiva y genitourinaria. El proceso de repara-
y los hilos de la sutura, considerados como cuerpos ex- ción de los tendones y las aponeurosis se retrasa, porque
traños. éstos están constituidos básicamente por fibras coláge-
nas y elásticas organizadas (tejido conjuntivo denso
El resultado de esta inevitable reacción al traumatis- modelado), que tienen una gran resistencia a la tracción,
mo tisular y a la colagenólisis de los tejidos próximos aunque con poca vascularización.
a la herida alcanza su punto máximo una semana des-
pués de la operación. El material de sutura usado en la laparorrafia debe
mantener su resistencia a la tracción entre cuatro y seis
La presencia de infección amplifica la colagenólisis semanas como mínimo, puesto que es el tiempo que una
y prolonga este efecto mientras exista actividad bacte- herida aponeurótica necesita para readquirir 50% de su
riana. Por lo tanto, cualquier tensión en la línea de su- resistencia original (puede alcanzar un máximo de 80%
tura, por menor que sea, puede provocar el rompimiento al final de un año), según algunos experimentos con ani-
de los tejidos involucrados, una vez que el estroma de males, en tanto en seres humanos no se ha determinado
sustento está parcialmente destruido. el tiempo ni la cantidad de cicatriz necesaria para que

En resumen, una herida puede sufrir disrupción
cuando la sutura toma poco tejido en cada margen (me-
nos de 1 cm) o cuando los puntos quedaron muy apreta-
dos y ocasionan isquemia y necrosis tisular. También
ocurre cuando la sutura sufre fragmentación, cuando es
absorbida antes de que la herida tenga suficiente resis-
tencia para soportar la tracción abdominal normal o
cuando se aflojan y sueltan los nudos de la sutura.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. esas heridas puedan obtener el soporte adecuado. En Cierre en masa de la pared abdominal 361
teoría, el intervalo de tiempo necesario para alcanzar
esa meta es más largo en los pacientes con cicatrización sin aguja se unen a una aguja circular o atraumática
deficiente secundaria a desnutrición proteica, neoplasia curva (medio círculo) de 5 cm. Se inicia por uno de los
maligna avanzada, deficiencias de colágeno, descom- extremos de la herida; al pasar el hilo doble por ambos
pensación diabética, uremia crónica, utilización de cor- extremos de la aponeurosis, en lugar de anudarlos se an-
ticoides e inmunodeficiencia adquirida. El uso de un clan, pasando la aguja por el asa del otro extremo del
material de sutura permanente (no absorbible) se indica hilo, para evitar la creación de un nudo inicial. El mismo
en estos casos, aunque no existen evidencias concluyen- procedimiento se emplea en el otro extremo de la herida
tes a este respecto, pues parece que una herida retarda con una sutura nueva. Se prosigue con una sutura simple
las prioridades metabólicas del organismo aun en estas continua con ambas suturas a cada lado de la herida has-
últimas circunstancias. ta encontrarse en la parte media de la herida. La última
pasada de cada extremo sólo tomara un lado de la pared,
Las suturas monofilamentosas son las más recomen- para que al anudar ambas suturas el nudo quede “ente-
dadas para una laparorrafia en masa, en especial las de rrado” hacia adentro en el espacio preperitoneal.
absorción lenta (polidioxadona). Al contrario de los
multifilamentos, las bacterias se fijan excesivamente a Si no se cuenta con agujas sueltas para el procedi-
los leucocitos en la superficie de la sutura, lo cual dismi- miento anterior, la sutura deberá realizarse con un solo
nuye las posibilidades de infección. El calibre puede va- hilo y hacer el nudo de la manera habitual en cada extre-
riar de 1--0 a 2--0. y este último es el más indicado para mo de la herida con el nudo hacia abajo. Se puede utili-
los pacientes jóvenes o delgados. zar sutura monofilamento no absorbible o absorbible de
degradación lenta, como la polidioxanona.
El cierre en masa de las heridas abdominales medias
comprende dos planos: Segundo plano

Primer plano Consiste en una sutura continua intradérmica de la piel
con hilo absorbible sintético de calibre 4--0 o 5--0, el
Sutura continua simple de la capa musculoaponeurótica cual le confiere un resultado estéticamente satisfactorio
con puntos de al menos 1 cm de los bordes y un espacia- (figuras 44--1 a 44--4).
miento entre ellos de 1 cm, afrontando los bordes con
una tensión necesaria apenas para mantenerlos unidos. La elección de una sutura continua sobre la de puntos
interrumpidos se justifica no sólo por el menor tiempo
De preferencia debe sobrepasar los límites laterales que toma su ejecución, sino porque deja cuatro veces
de la línea alba, abrazando la vaina de los músculos rec- menos material extraño en la herida y de la confección
tos. Para esto es necesario obedecer una proporción de de nudos en cada punto, lo cual es muy importante cuan-
4:1, esto es, que la longitud de la sutura sea por lo menos do se utilizan suturas no absorbibles. Otra ventaja es que
cuatro veces mayor que la herida, para que la sutura se
haga adecuadamente. Debe evitarse la inclusión del Figura 44--1. Laparorrafia en masa; inicio de la sutura en
peritoneo, ya que esto no contribuye a aumentar la resis- uno de los dos extremos de la herida, con el detalle del an-
tencia de la herida, además de que reduce la producción claje del hilo para la elaboración del nudo inicial. En el recua-
de adherencias (bridas) y el dolor posoperatorio. dro se aprecia la forma de confeccionar el nudo inicial.

El uso de material no absorbible, como el nailon o el
polipropileno, obliga a confeccionar entre cuatro y seis
nudos al inicio y al final de la sutura para que no se des-
aten, en virtud del efecto de “memoria” que tienen los
hilos monofilamento. Lo anterior convierte al nudo en
una estructura multifilamentosa que puede propiciar la
acumulación de bacterias que se fijan y vuelven inacce-
sibles a los neutrófilos y macrófagos, con lo que puede
iniciarse una infección de la herida. Además, puede
causar molestia e incluso erosionar la piel de los indivi-
duos delgados.

Por lo tanto, se puede utilizar una sutura anclada,
donde los dos extremos de una sutura monofilamento

362 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 44)

Figura 44--2. Laparorrafia en masa; inicio de la sutura del Figura 44--4. Laparorrafia en masa; aspecto final de la sutu-
otro extremo de la herida. ra, con el nudo sepultado y el cierre de la piel.

la sutura continua causa menos isquemia que los puntos trabajos clínicos y también los diversos trabajos experi-
interrumpidos y proporciona una distribución uniforme mentales comprueban estas afirmaciones. De estos últi-
de la tensión a lo largo de toda la herida. Como su ejecu- mos existen los que se ocupan de mediciones directas de
ción es más rápida, se consume menos tiempo (canti- la resistencia a la tracción de las heridas suturadas de
dad) de anestesia, de ocupación de la sala de operacio-
nes y de personal, lo cual se refleja en un menor costo esta forma y de los que presentan teorías matemáticas
global de la cirugía. para explicar los buenos resultados obtenidos con el cie-

BASES TEÓRICAS rre en masa de las heridas. Merecen una mención espe-
cial dos estudios basados en la premisa de que en la ma-
El cierre en masa de las incisiones medias tiene a su fa- yoría de los casos de dehiscencia el hilo rompe los
vor dos prerrogativas básicas: rapidez y seguridad. Los tejidos al ejercer una presión mayor que la resistencia de
dichos tejidos.
Figura 44--3. Laparorrafia en masa; encuentro de las sutu-
ras en el punto medio de la herida y confección del nudo Dudley publicó el primer concepto en 1979 y se basa
final.
en la siguiente fórmula de presión:

Presión
fuerza
área

Si se compara cada punto con una circunferencia, cuan-
ta más cantidad haya de tejido englobado en la sutura,
mayor será el radio de esa circunferencia y, por lo tanto,
mayor el área de tejido involucrado, lo cual reduce la
presión como un todo. En consecuencia, será menor la
posibilidad de que la sutura pueda romper ese tejido que
une, debido a que existe una mayor dispersión de las
fuerzas.

El segundo concepto, dado a conocer por Jenkins en
1976, hace constar que las heridas abdominales pueden
tener una elongación de hasta 30% de su longitud origi-
nal, debido a la distensión posoperatoria normal (conse-
cuencia del íleo paralítico temporal) y demuestra que
las suturas se aproximan a los bordes de la herida, alcan-
zando la zona de colagenólisis y desgarrando los tejidos,

a + 30% Cierre en masa de la pared abdominal 363
cb
También se demostró que en la reparación de estas he-
I ridas hechas en bloque, independientemente del modo en
que se cierren (con puntos totales, en masa o por pla-
ab2 = ac2 + bc2 II nos), el resultado estructural es el mismo: la aproxima-
ción de las diversas capas seccionadas (de la piel al peri-
Figura 44--5. Laparorrafia en masa; explicación teórica de toneo) en un solo bloque cicatrizal.
la aproximación de los puntos a los bordes de la herida al
En dos metaanálisis acerca del cierre en masa de la-
completar la sutura (I), situación posterior a la elongación de parotomías medias, recientemente publicadas (Rucins-
ki et al., 2001; van’t Riet et al., 2002), se evaluó la pre-
la herida por distensión del abdomen (II). sencia de dolor, granulomas, infección, dehiscencia y
hernia incisional. Se demostró que las suturas sintéticas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. de acuerdo con el teorema de Pitágoras. Suponiendo que no absorbibles están asociadas con una menor inciden-
la sutura traza la figura de un triángulo rectángulo (abc) cia de dolor y granulomas, y que las absorbibles multifi-
cuando se realiza en forma continua, la distancia que lamentosas se relacionan con una mayor incidencia de
exista entre dos puntos, de un lado al otro de la herida, hernia incisional. Estos estudios concluyeron que la téc-
será la hipotenusa de ese triángulo (ab), uno de los cate- nica de laparorrafia en masa con sutura sintética, monofi-
tos corresponderá al espacio entre dos puntos de un mis- lamentosa y de preferencia de absorción y degradación
mo lado de la herida (ac) y el otro cateto corresponderá lentas, como la polidioxanona, es la más recomendada
a la suma de las distancias de cada punto al borde de la para el cierre de las incisiones abdominales medias. En
herida (bc). La elasticidad de la sutura. que es menor especial en lo relativo a la ocurrencia de hernia incisio-
que la de los tejidos, implica que la hipotenusa ab es una nal, el cierre en masa disminuye su aparición sobre la ci-
constante. Con el alargamiento de la herida, los puntos catriz propiamente dicha, ya que cuando se utiliza mate-
de un mismo lado de la herida se alejan, o sea que el ca- rial no absorbible (nailon o polipropileno) puede surgir
teto ac aumenta. Para que la anterior ecuación sea cierta, una pequeña hernia paralela a la cicatriz principal, en los
el otro cateto bc por fuerza tiene que disminuir, lo cual orificios de transfixión dejado en la aponeurosis por el
originará la aproximación de los puntos al borde de la hilo de la sutura, llamada hernia en “ojo de cerradura”.
herida. Cuanto más distantes de los bordes estén origi-
nalmente las suturas (mayor de 1 cm) al ocurrir tal apro- Entre 1989 y 2004 en el servicio de la Clínica de Her-
ximación, la sutura permanecerá fuera de la zona de nia (Santa Casa de Alfenas, MG, Brasil) se realizaron
debilidad (colagenólisis) y tendrá así una menor oportu- 1 017 laparotomías medias primarias (excluidos los ca-
nidad de romper o desgarrar los tejidos (figura 44--5). sos de reoperación) con localización supraumbilical e
infraumbilical, con carácter de electivo o de urgencia y
sin distinción en cuanto a su potencial estado de conta-
minación. Para el cierre se utilizó nailon monofila-
mento 0 o 2--0, con sutura continua mediante cierre en
masa de la capa musculoaponeurótica, cuidando de no
incluir el peritoneo parietal. La piel fue suturada con
hilo de poliglactina 4--0 o 5--0. Se identificaron 26 casos
de infección de herida (2.5%) y un solo caso de dehis-
cencia (0.1%). Estos datos confirman la eficacia de esta
técnica de cierre de las laparotomías medias, porque
reúne las ventajas citadas y puede extrapolarse a todas
las demás vías de acceso abdominal.

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Capítulo 45
Técnica de Rives para hernia
ventral e incisional

Juan Carlos Mayagoitia González

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN un proceso de cicatrización deficiente.1,8 Los pacientes
que se encuentran recibiendo corticoterapia, radiacio-
Durante la etapa en la que se efectuaban exclusivamente nes o quimioterapia también son proclives a desarrollar
hernioplastias con tejido autólogo, las hernias ventrales hernias con mayor facilidad. Algunas enfermedades
de pared muy grandes (umbilicales, lumbares, de Spie- con componente metabólico tienen un porcentaje más
gel y epigástricas) y las hernias incisionales eran las que alto en la aparición de hernias incisionales después de
obtenían los peores resultados, puesto que en la literatu- una cirugía abdominal, como en los pacientes con aneu-
ra mundial se reporta un índice de recurrencias de 40 a risma disecante de la aorta, en los cuales el porcentaje
50%,1--3 en comparación con los resultados moderada- de aparición es de hasta 31%,6 o con enfermedad poli-
mente aceptables de las hernias inguinales con cierres quística renal de tipo autosómico recesivo, cuya fre-
con tensión, cuyas recurrencias iban de 15 a 20%. cuencia es de 24%;7 también se ha documentado una
mayor frecuencia de hernias umbilicales e inguinales
El riesgo de una evisceración posterior a una laparoto- espontáneas en estos dos padecimientos.
mía es de 0.24 a 5.8%1,3 y la frecuencia de hernias inci-
sionales se ha calculado entre 10 y 12% (rango de 3 a Factores locales
19%) de los pacientes que son sometidos a cirugía abdo-
minal en la cual se incide la aponeurosis.3--7 Hasta 80% Incluyen todo lo que abarca el área quirúrgica, como son
de estas hernias aparecen dentro del primer año de la ope- las incisiones mayores de 18 cm, las incisiones efectua-
ración.1 Entre las causas que predisponen a la aparición das con un uso excesivo (altos voltajes) del electrocau-
de una hernia posterior a una laparorrafia se encuentran terio, las infecciones de la herida, los drenajes u osto-
los factores sistémicos, los locales y los técnicos.1 mías a través de la incisión, la mala calidad de los tejidos
y el aumento de la presión intraabdominal (por tos, vó-
Factores sistémicos mitos o síndrome compartimental).1

Pacientes con anemia, hipoproteinemia, desnutrición, Factores técnicos
ictericia, insuficiencia renal crónica, enfermedad pul-
monar obstructiva crónica, obesidad, edad avanzada y Son los relacionados con los defectos o fallas del ciruja-
cirugías urgentes por traumatismos o problemas sépti- no al realizar la incisión y su cierre, y se asocian con el
cos. Asimismo, los pacientes fumadores crónicos, pues- sitio y el tipo de incisión, la elección del material de su-
to que el tabaco altera el equilibrio proteasa--antipro- tura y la técnica empleada para el cierre de la herida.1,8
teasa y aumenta así la degradación de colágena con el
consecuente debilitamiento de músculos, aponeurosis y En un intento por mejorar las recurrencias de 40 a
50% mediante el cierre simple del anillo herniario se in-

365

366 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

trodujeron variantes en la técnica, como la elongación 4
y el traslape de aponeurosis y del saco herniario, los in-
jertos autólogos de fascia lata y la rotación de colgajos 3
mioaponeuróticos, con una mínima disminución en los
índices de recurrencia.1--7 Se han usado diferentes mate- 2
riales biológicos a manera de refuerzo del defecto,
como el pericardio de bovino y la duramadre liofilizada 1
de cadáver humano, pero su aplicación se ha abandonado
debido a que se calcifican y fragmentan en un periodo Figura 45--2. Sitios en los que puede colocarse la malla para
corto de tiempo, originando un alto porcentaje de recidi- el procedimiento de Rives. 1 y 2. Preperitoneal supraumbili-
vas subsecuentes.9 cal e infraumbilical. 3. Retromuscular. 4. Preomental. Modifi-
cada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.
Por parte de diferentes autores surgió un cambio en
el concepto del manejo de los pacientes con hernias ven- los principios y lineamientos básicos de las plastias sin
trales e incisionales, al comprender que no sólo se en- tensión para las hernias de pared,11 con los cuales se lo-
frentaba un defecto simple de pared, sino que se tenía un graron índices de recurrencia sorprendentemente bajos
defecto herniario en una pared abdominal patológica la en hernias inguinales (< 1%) y en hernias incisionales
mayoría de las veces, por lo que debe considerarse a di- (de 2 a 5%). Estos principios se basan en la colocación
chos pacientes como enfermos crónicos, con un compo- de grandes fragmentos de material protésico en el espa-
nente sistémico que altera la formación de una colágena cio preperitoneal o retromuscular (sublay) (figura
de calidad o produce su rápida degradación.3--5 Con el 45--2). Para lograr un efecto de “tapón” en lugar de un
advenimiento de materiales protésicos (mallas) algunos simple “parche” se endurece el peritoneo, para que no
autores lograron disminuir la frecuencia de recidivas sea distensible, y con su gran tamaño se redistribuye la
hasta 11% en la mejor de las series al colocar un parche presión abdominal sobre el anillo herniario (principio de
de malla supraaponeurótico sobre el defecto, con o sin Pascal). Los nombres con que se conoce este método de
cierre del anillo, o anclarlo directamente al defecto her- reparación son técnica de Stoppa, cuando se efectúa en
niario (técnicas llamadas onlay e inlay, respectivamen- la región inguinal, y técnica de Rives, cuando se usa
te) (figura 45--1).10 para hernias incisionales o de pared.3,11--14 Esta última se
describe a continuación.
En 1973 Jean Rives y René Stoppa, en Francia, y
Lichtenstein, Amid y Shulman, en EUA, describieron

1

2

3

MANEJO PREOPERATORIO

4 En sus inicios se consideró que esta técnica debía apli-
carse sólo a pacientes con defectos herniarios mayores
Figura 45--1. Posición de la malla. 1. Supraaponeurótico de 4 cm de diámetro ante algunas evidencias que indica-
(onlay). 2. Bordes del defecto (inlay). 3. Retromuscular (sub- ban una similitud de resultados entre el cierre simple de
lay). 4. Preperitoneal (sublay). Modificada del Dr. Stoppa; defectos menores de 4 cm y los que se les colocaba un
Amiens, Francia.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. segmento de malla.15 Sin embargo, ante la evidencia de Técnica de Rives para hernia ventral e incisional 367
pacientes con defectos de la colágena que recurrieron
con pequeñas hernias tratadas con cierre simple se pre- sejar el uso de una dosis intravenosa de una cefalospo-
fiere el uso de material protésico en todo paciente con rina de segunda o tercera generación previa al inicio de
defecto herniario de la pared abdominal, independiente- la cirugía en todos los pacientes sometidos a reparación
mente del tamaño y de su localización (umbilical, inci- de hernia incisional o ventral, así como el uso de un anti-
sional, inguinal, etc.), lo cual le ofrece a estos pacientes biótico local en la solución de irrigación de acuerdo con
una seguridad de bajos índices de recidivas posteriores. los criterios de Deysine19--21 (500 mg de gentamicina o
amikacina por cada 250 mL de solución de irrigación).
Los pacientes deben contar con una evaluación gene- En los pacientes con factores de riesgo (obesidad,
ral, como en cualquier cirugía, que incluya los siguien- alguna inmunodeficiencia, diabetes o desnutrición) se
tes aspectos importantes: continúa la administración de antibiótico intravenoso
durante el periodo de internamiento hospitalario.
1. Edad del paciente.
2. Hábitos de tabaquismo. La mayoría de los procedimientos pueden llevarse a
3. Sitio de la hernia. cabo con facilidad mediante la administración de anes-
4. Cirugías previas, incluidos los intentos previos de tesia peridural, excepto en los casos de hernias de locali-
zación muy alta, en regiones subcostales y subxifoi-
plastias. deas, donde la anestesia general evita las molestias
5. Antecedentes de infección de herida en cualquiera ocasionadas por la disección en los espacios costales y
retroesternal. Algunos grupos han iniciado el empleo de
de las cirugías previas. anestesia local y bloqueo intercostal para operar a los pa-
6. Tamaño del anillo herniario. cientes de alto riesgo con patología agregada que contra-
7. Cantidad de asas intestinales contenidas en el saco indique el uso de bloqueo peridural o de anestesia gene-
ral. Una vez anestesiado el paciente, se le puede colocar
de la hernia. una sonda vesical cuando los defectos estén localizados
8. Patología agregada. en la región suprapúbica y se anticipe la disección del
9. Presencia de restricciones ventilatorias preopera- espacio retrovesical de Retzius, lo cual evitará una le-
sión de la vejiga que ponga en riesgo el uso de material
torias o posibilidad de que se presenten en el poso- protésico, puesto que el área quedaría potencialmente
peratorio, especialmente en presencia de hernias contaminada.
gigantescas con pérdida de dominio de las asas in-
testinales (“pérdida del derecho a domicilio”). Los TÉCNICA QUIRÚRGICA
pacientes con anillos grandes, un gran contenido de
asas intestinales y restricciones respiratorias se Para la mayoría de las hernias el paciente se coloca en
benefician con sesiones de terapia ventilatoria decúbito supino, excepto para las hernias lumbares o en
(nebulizaciones, PPI, mucolíticos y broncodilata- las que se originan de orificios de canalizaciones, las
dores) durante una o dos semanas antes de la ciru- cuales casi siempre surgen en sitios muy laterales, por
gía. En caso de pérdida del dominio de las asas lo que el paciente debe estar en posición de lumbotomía.
intestinales, la aplicación de neumoperitoneo pre-
operatorio descrito en otros capítulos será una La incisión se hace igual o ligeramente mayor al diá-
condición imprescindible. metro del anillo o los anillos herniarios, resecando la ci-
catriz anterior en caso necesario. El saco herniario se di-
Si no existe patología agregada, el paciente deberá in- seca con cuidado hasta llegar a la aponeurosis sana, la
ternarse el mismo día de la cirugía. La tricotomía nece- cual se diseca a aproximadamente 1 o 2 cm de los bordes
saria deberá hacerse antes de la intervención. Aunque del anillo. Con bisturí o electrocauterio con baja intensi-
no hay estudios de metaanálisis al respecto, algunas se- dad se inicia la disección del anillo herniario hasta la
ries muestran beneficios con el uso de antibióticos pro- transición a saco herniario. Se elige una zona que esté
filácticos;16,17 otros autores han encontrado que cuando poco “trabajada” por cirugías anteriores o que se intuya
el paciente padeció infección en alguna de las cirugías que tendrá menor posibilidad de tener adherencias fir-
previas el porcentaje (42%) de posibilidades de infec- mes del peritoneo a la aponeurosis. En este punto se in-
ción en la nueva cirugía se eleva entre tres y cuatro cide con cuidado para entrar en el espacio preperitoneal
veces. Un antibiótico profiláctico logra reducir los índi- con disección roma o cortante de acuerdo con las carac-
ces de infección de herida a los niveles de la población
que nunca presentó un episodio de infección en cirugías
previas (de 12 a 14%).18 El criterio y la experiencia del
autor de este capítulo y su equipo los han llevado a acon-

368 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

AB

CD

Figura 45--3. A. Corte inicial para acceder al espacio retroperitoneal con bisturí a nivel del anillo herniario. B. Disección del espacio
retromuscular y preperitoneal en forma roma con ayuda de una gasa húmeda. C. Disección de toda la vaina del recto en las hernias
de línea media. D. Medición para obtener un espacio de 6 a 8 cm del borde del defecto. Modificada del Dr. Stoppa, Amiens, Francia.

terísticas de esta área. Si se dificulta encontrar el espa- que puede manifestarse clínicamente o no hacerlo. Este
cio o penetrar en la cavidad abdominal, será mejor in- espacio, en el cual sólo se tiene una aponeurosis, con
tentarlo en otra zona. Esto a veces es laborioso y difícil, grasa preperitoneal y peritoneo debajo, ha sido denomi-
pero una vez que se está en el espacio adecuado la ciru- nado por Schumpelick22 como “triángulo graso”, en el
gía tiende a facilitarse. En los pacientes con múltiples cual se tiene que cortar la aponeurosis posterior a nivel
operaciones es imposible acceder al espacio preperito- de su inserción, para que continúe con dicho espacio y
neal y lo mejor es localizar el espacio retromuscular, colocar el material protésico en forma plana y sin cortes,
que casi siempre es mas fácil de disecar, con cuidado de lo cual aumentaría la posibilidad de recidivas. Esto se
no lesionar las ramas de la epigástrica o los nervios que hace en la aponeurosis de ambos lados tanto en la parte
penetran la aponeurosis a nivel de la parte más externa superior del defecto como en la parte inferior.
de la vaina del recto. Hay que recordar que por debajo
del arco de Douglas no se encuentra aponeurosis poste- Hay varias formas de continuar la disección del espa-
rior, por lo que el espacio retromuscular es el propio pre- cio preperitoneal, incluidas la forma roma, la manera di-
peritoneo. De igual forma, en las hernias de localización gital o con ayuda de una gasa húmeda (figura 45--3); en
lateral (lumbares o pararrectales) no se encuentra fácil- algunos sitios debe ser en forma cortante con tijera o
mente una aponeurosis posterior tan firme como la vai- cauterio. En los sitios donde el peritoneo es muy delga-
na posterior del recto. do y no hay forma de despegarlo se tendrá que disecar
el espacio retromuscular, el cual en algunas zonas es
Un aspecto importante lo constituye la disección del mucho más sencillo de disecar. Es necesario completar
espacio preperitoneal a nivel de la línea media. En esta la disección hasta un mínimo de 6 a 8 cm de los bordes
zona existe la fusión de las hojas anterior y posterior de del anillo.14 Este margen se da por dos motivos: para
la vaina del recto que presentan variaciones anatómicas compensar la contracción o encogimiento pasivo de la
en todos los individuos. Muy rara vez las hojas de malla de polipropileno, y para obtener espacio sufi-
ambos lados se unen exactamente en la línea alba; por ciente para que la presión abdominal actúe sobre la
lo general lo hacen antes y dejan un espacio que varía malla fijando el excedente a la aponeurosis de la pared
entre 2 y 6 cm, lo cual constituye una diástasis de rectos abdominal, para que la presión se redistribuya lo sufi-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. ciente (principio de Pascal) y no tienda a expulsarla al Técnica de Rives para hernia ventral e incisional 369
estar muy cerca del borde del anillo. Cuando existen dos
o más anillos herniarios se pueden unir cortando el A/2 x L/2 x Q = cm 2
puente de aponeurosis por uno de los extremos, lo cual Ancho 8 cm
agranda el espacio donde se trabajará y facilita la visua- Largo 8 cm
lización y las maniobras de disección. Al finalizar la
disección del área se tendrán unas zonas disecadas en el 8/2 x 8/2 x 3.14 = 50.24 cm 2
espacio preperitoneal y otras en el retromuscular, sin
que esto represente un inconveniente. Ancho 7 cm
Largo 18 cm
Durante la disección no se recomienda resecar antici- 7/2 x 18/2 x 3.14 = 98.9 cm2
padamente parte del saco herniario, aunque tenga varias
aperturas, puesto que el excedente de saco puede servir Figura 45--4. Cálculo del área del defecto herniario.
como colgajo en caso de tener un área grande con falta
de peritoneo. La disección del espacio preperitoneal se exceso que a que falte malla al final de la fijación. El
deja sin ningún manejo si no se hicieron perforaciones autor de este capítulo prefiere el uso de una malla de
en él. Se puede abrir el saco herniario para revisar las polipropileno ligero o reducido, gracias a sus ventajas
asas intestinales y liberar adherencias de las mismas si en cuanto a la disminución de la respuesta inflamatoria
el paciente tiene antecedentes de cuadros suboclusivos; y menor restricción a la movilidad, que utilizar polipro-
de no ser así, no se recomienda abrirlo. Los orificios ais- pileno pesado, aunque en los trabajos de Rives y Stoppa
lados en el peritoneo deberán cerrarse de manera indivi- la elección continúa siendo el poliéster, a pesar de los in-
dual con material absorbible 3--0. Si los orificios son convenientes bien conocidos de las mallas multifila-
múltiples y el saco excedente no es necesario para cubrir mento.23
áreas sin peritoneo, puede resecarse con cuidado de de-
jar suficiente peritoneo para que el cierre se efectúe sin Existen cuatro modalidades de fijación de la malla
tensión. una vez que se coloca en el espacio creado con la disec-
ción.
Cuando se deja una zona importante sin peritoneo y
no se tiene suficiente excedente de saco herniario para Original de Rives12
utilizarlo como colgajo o para resecarlo y aplicarlo
como injerto libre, se cuenta con dos opciones: la prime- Se colocan suturas en la periferia de la malla (no absor-
ra consiste en suturar coronalmente el defecto del peri- bibles, monofilamento 0 o 1) a una distancia que varía
toneo al epiplón subyacente a manera de parche, con de acuerdo con su tamaño (de 8 a 10 puntos en promedio
cuidado de no tomar la pared de algún asa intestinal, para hernias de mediano tamaño), se anudan y se dejan
para proteger las asas del contacto directo con la malla. los cabos largos antes de que se introduzca en el espacio
Si no existe epiplón o no es factible movilizarlo por ad- preperitoneal. Se introduce la malla y a través de peque-
herencias debidas a cirugías previas; la segunda opción ñas heridas en la piel se pasa hacia el exterior, sea con
consiste en colocar un parche de malla de material ab- una aguja de Reverdin o con algún otro dispositivo que
sorbible en la zona donde falte el peritoneo (Poliglacti- sirva para pasar los cabos de las suturas (aditamentos
na) o utilizar para toda la reparación una malla com- para el cierre de puertos laparoscópicos o el pasahilos
puesta con capa antiadherente del tamaño total del utilizado en la cirugía laparoscópica para hernia incisio-
defecto (PTFEe, ácido hialurónico, celulosa oxidada y nal). Cada cabo de una sutura se pasa de manera indivi-
regenerada, poliglactina o ácido poliglicólico), con pre- dual por la misma incisión de piel y se deja un puente
caución de colocar esta superficie en dirección a la cavi- de aponeurosis al anudarlo. Se hace la misma maniobra
dad abdominal, sobre el peritoneo, y la capa de polipro- con todas las suturas que se colocan en la malla (figuras
pileno o poliéster en contacto con la pared abdominal. 45--5 y 45--6).

La hemostasia se revisa minuciosamente para colo- Las pequeñas incisiones se traccionan con una pinza
car la malla. Se miden los diámetros mayor y menor del hemostática después de anudar los hilos, para que no
anillo herniario para calcular su área o superficie1 (figu- queden umbilicadas; no es necesario suturar dichas in-
ra 45--4). Posteriormente se miden los diámetros verti- cisiones (figura 45--7). Hacer la fijación en esta forma
cal y horizontal de la cavidad disecada con una regla o
con una cinta umbilical, que es más versátil. Se recorta
el segmento de malla de acuerdo con las dimensiones
del espacio creado, tendiendo a dejarla más hacia el

370 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

AB

C

Figura 45--5. Forma de realizar los puntos transcutáneos con ayuda de una aguja de Reverdin. A. En cada punto se pasa inicial-
mente uno de los cabos del hilo. B. El otro cabo del hilo se pasa por la misma incisión, pero dejando un puente de aponeurosis
de aproximadamente 0.5 cm para poder fijarlo a la aponeurosis al momento de anudarlo. C. Una vez pasados, los dos cabos de
cada punto se anudan. Modificada del Dr. Stoppa; Amiens, Francia.

deja el abdomen con cicatrices, a lo que se conoce como Fijación modificada en “U”24
“abdomen en carátula de reloj”10 (figura 45--8), que
algunos cirujanos evitan por pensar que es poco esté- Cuando no se cuenta con ningún dispositivo para pasar
tico, aunque se tiene la ventaja de fijar la malla sin nece- suturas es prácticamente imposible pasar una aguja cur-
sidad de disecar grandes colgajos de piel y tejido celular va o recta desde la piel hasta el espacio preperitoneal. Lo
subcutáneo, con lo cual se reduce la posibilidad de sero-
mas y hematomas. Por la misma razón, las molestias
posoperatorias ocasionadas por la movilización de col-
gajos son menores.

Figura 45--6. Esquema de la fijación de la malla con la téc- Figura 45--7. Colocación de los puntos de sujeción de la
nica de Rives y puntos transcutáneos. malla después de anudarlos y antes de cortarlos.

Técnica de Rives para hernia ventral e incisional 371

AB

Figura 45--8. Secuela conocida como abdomen en carátula de reloj, ocasionado por las incisiones para la fijación de la malla. A.
Un día después de la cirugía. B. Paciente con tres semanas de operado, cuyas cicatrices de los puntos transcutáneos son poco
notorias.

anterior obliga a modificar inicialmente la forma de fi- de Rives). La ventaja es que no se necesitan dispositivos
jación de la siguiente manera: deben levantarse colgajos especiales para pasar los hilos, que en ocasiones son
de piel y tejido celular subcutáneo a una distancia de 6 difíciles de conseguir, y no deja cicatrices “extra” en el
a 8 cm del borde del anillo herniario en todas sus direc- abdomen del paciente. Las desventajas obvias son que
ciones (misma distancia en que se disecó el espacio pre- tiene mayor frecuencia de seromas y hematomas con
peritoneal). Se introduce la malla extendiéndola por probabilidad de infección al levantar los colgajos de
completo y se pasa una sutura de material no absorbible piel y tejido celular subcutáneo a una distancia mayor,
0 o 1 con aguja grande curva de la aponeurosis al espa- y ocasiona mayor molestia abdominal y drenaje seroso
cio preperitoneal; se toma la malla en su borde y se por canalizaciones durante un mayor tiempo.
regresa la sutura en forma de punto en “U” al espacio su-
praaponeurótico dejando un pequeño puente de aponeu- Fijación modificada por Amid25
rosis para anudar el punto (figuras 45--9 y 45--10). Se
completa la maniobra en toda la periferia de la malla Consiste en realizar la disección originalmente pro-
(los mismos puntos que se dan con la fijación original puesta por Rives sin levantamiento extra de colgajos de

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. A
B

6 a 8 cm.

CD
Figura 45--9. Modificación de la fijación de la malla preperitoneal. A. Disección del saco y del anillo herniario. B. Disección del
espacio preperitoneal o retromuscular de 6 a 8 cm de distancia. C. Colocación de puntos en “U” desde la aponeurosis hasta la
malla. D. Cierre de tejido celular subcutáneo y piel.

372 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

Figura 45--10. Aspecto de los puntos en “U” anudados so- Figura 45--12. Modificación de Amid a la técnica de Rives.
bre la aponeurosis anterior. La fijación se efectúa con grapas en la circunferencia de la
malla hacia la pared abdominal, recortando posteriormente
piel y tejido celular subcutáneo yfijación de la malla con el excedente de malla. Modificada del Dr. Parviz Amid, Insti-
grapas, lo cual abrevia el tiempo operatorio al colocar tuto Lichtenstein, Los Ángeles.
con rapidez las grapas a la misma distancia que se ponen
los puntos. El dispositivo para colocar las grapas puede cuando las grapas no son del tamaño adecuado y sólo se
ser variado (grapas convencionales, helicoidales o tac- anclan a segmentos musculares frágiles. Tanto el Dr.
kers con grapadoras rectas o anguladas) (figura 45--11) Amid como el autor de este capítulo han apreciado que
y se pasa por dentro del orificio herniario, tomando la la malla mal anclada o fijada sufre desplazamiento oca-
malla al mismo tiempo que se extiende y se fija a la parte sionado por las contracciones musculares, produciendo
posterior de la pared abdominal (puede ser a una apo- enrollamiento (meshoma) de segmentos o de la malla
neurosis posterior si se trata del espacio preperitoneal o completa.
al músculo directamente si se trata del espacio retro-
muscular) (figuras 45--12 y 45--13). Esta técnica tiene la
ventaja de que no se hacen colgajos, con lo que no
aumentan las complicaciones, como seroma o hema-
toma, y tampoco se dejan cicatrices “extra” en la piel del
paciente. La desventaja de la engrapadora en relación
con las suturas es su costo varias veces superior y tam-
bién el hecho de que varias publicaciones han reportado
desprendimiento de algunos segmentos de la malla

Figura 45--11. Grapadoras para fijar la malla. Grapas con- Figura 45--13. Colocación de la malla con las grapas por de-
vencionales (superior) y grapas helicoidales o tackers (infe- bajo de la aponeurosis.

rior).

Técnica de Rives para hernia ventral e incisional 373

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 45--14. Fijación con puntos simples sobre la aponeu- Figura 45--15. Fijación coronal de los bordes del anillo a la
rosis posterior del recto y el peritoneo. malla cuando no es posible cerrar la aponeurosis sin ten-
sión.
Fijación modificada por Schumpelick
al toser. El defecto o anillo herniario puede tratarse de
La fijación de la malla se hace con algunos puntos sim- varias maneras. En una plastia libre de tensión no se
ples de la malla a la aponeurosis posterior o al peritoneo, intenta el cierre del anillo a menos que se haga sin forzar
con la idea de que no se necesitan fijaciones más segu- el tejido o sólo en las áreas donde no haya tensión.
ras, ya que la presión intraabdominal comprimirá la ma- Cuando no se cierra el anillo, lo cual se considera lo más
lla contra la pared posterior y evitará su desplazamiento apropiado para que no exista nada de tensión, sus bordes
(figura 45--14). pueden fijarse lo más que se pueda hacia el centro del
defecto con puntos de material no absorbible monofila-
Su inconveniente es que la malla tiende a desplazarse mento, a la malla con puntos separados. Lo anterior tie-
por los movimientos musculares cuando no está fijada ne dos objetivos: evitar la retracción de dichos bordes
a estructuras firmes. para que el defecto “crezca” un poco y dejar la mínima
cantidad de malla en contacto directo con el tejido celu-
Fijación con adhesivos lar subcutáneo, puesto que cuanto mayor sea la cantidad
de malla tocando este tejido, mayor será la posibilidad de
En la actualidad se tiende a fijar la malla con pegamentos seromas e infecciones (figura 45--15).
o adhesivos sintéticos (cianoacrilatos) o de derivados
naturales (sellos de fibrina), que se aplican con dispositi- Aún existe la controversia creada por algunos grupos
vos de jeringa por gotas o por aspersión, para cubrir una de cirujanos de pared abdominal en cuanto al hecho de
mayor área de la malla. En teoría, los sellos de fibrina tie- sugerir que siempre se trate de restablecer la anatomía
nen la ventaja de que evitan fijaciones con grapas o sutu- “normal” de la pared abdominal, aproximando los mús-
ras que aumentan la posibilidad de incluir un nervio o culos rectos a la línea media, y se cierre la aponeurosis de
tejido que produzca dolor crónico posoperatorio y favo- los defectos herniarios, aduciendo que al hacerlo se res-
recen un proceso de cicatrización casi parecido al nor- tablece la fisiología y funcionalidad del abdomen sin
mal. Su desventaja radica en el costo alto cuando se usan dejar huecos de aponeurosis. Por otro lado, existen gru-
sellos de fibrina. Los cianoacrilatos sintéticos son más pos de cirujanos, incluidos los que reparan estos defectos
económicos, pero producen una reacción inflamatoria por laparoscopia, que dudan que tales reconstrucciones
aumentada y, por ende, un proceso cicatricial más anor- puedan lograr una funcionalidad “normal” del abdo-
mal. El grupo de trabajo del autor de este capítulo inició men, ya que habitualmente se suele hacerlo a tensión
el uso de sellos de fibrina en hernias no muy grandes, con sobre músculos que se desgarrarán en el posoperatorio.
resultados alentadores en hernias incisionales, aunque se Los estudios de Ramshaw indican que, a pesar de no
requiere un mayor tiempo de seguimiento para estable- hacer el cierre de aponeurosis del defecto herniario,
cer su función real dentro del armamentario de fijación. como en las reparaciones laparoscópicas, se produce un
crecimiento aponeurótico sobre la malla, con una dis-
Una vez que se fija la malla por cualquiera de los mé- minución paulatina del defecto con el paso del tiempo.
todos descritos se “prueba” la plastia, pidiéndole al pa-
ciente que aumente la presión abdominal, sea al pujar o

374 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

Siempre se deja una canalización, a menos que se COMPLICACIONES
considere que existió un sangrado mínimo y que el de-
fecto no era muy grande. Lo habitual es que se drene una Independientemente de las complicaciones generales
cantidad considerable de material serohemático durante inherentes al procedimiento anestésico o quirúrgico, se
uno o dos días después de la operación. Se cierran el te- pueden enumerar y describir brevemente las principales
jido celular subcutáneo y la piel con puntos separados. y más comunes complicaciones relacionadas con la téc-
Debe tenerse cuidado de no dejar piel con poco o nada nica de Rives.
de tejido celular subcutáneo en contacto directo con la
malla, debido al riesgo de fistulización de la malla a tra- Seroma
vés de la piel, lo cual resulta en una complicación de di-
fícil manejo. Se coloca un vendaje elástico abdominal Es la más frecuente de las complicaciones en el posope-
para prevenir al máximo la aparición de espacios muer- ratorio temprano. Algunos autores, como Susmallian,26
tos con su seroma o hematoma consecutivo. encuentran 100% de seromas cuando se hace una explo-
ración mediante ecosonografía a los pacientes operados
CUIDADOS POSOPERATORIOS de reparación herniaria con malla, aunque no todos se
manifiestan clínicamente. Se calcula que en promedio
El paciente casi siempre requiere entre uno y tres días tienen una frecuencia de aparición de 12%, aunque con
de hospitalización, aunque se han manejado pacientes de rangos muy amplios según las diferentes series, que van
manera ambulatoria. Todo depende del tamaño de la de 5 a 20%. Es más factible su presencia cuando se le-
hernia y del área disecada. Se maneja la analgesia de vantan grandes colgajos de piel y tejido celular subcutá-
acuerdo con los requerimientos del paciente y los anti- neo (TCS). Cuanto mayor sea la disección, mayor será
bióticos parenterales pueden continuar hasta el alta del la posibilidad de aparición. El uso excesivo de cauterio
paciente, siempre que no haya factores de riesgo. La con voltajes altos también eleva la frecuencia de sero-
marcha se inicia dentro de las primeras horas del proce- mas, pero no usar cauterio y hacer la hemostasia
dimiento. Los drenajes se retiran antes del alta hospita- manualmente con sutura también aumenta la frecuencia
laria y se recomienda continuar con vendaje elástico ab- de seroma, por lo que se recomienda usarlo a voltajes
dominal durante un periodo de aproximadamente un bajos y sin excederse en la quemadura de tejidos. Otro
mes, que es el tiempo en que la malla se integra por com- factor que contribuye a la aparición de seromas es la
pleto a los tejidos. cantidad de material protésico que se deja en contacto
con el TCS; con esto se entiende que, cuando la superfi-
Las actividades que puede desarrollar el paciente cie expuesta es menor, habrá menos posibilidades de
después del alta no tienen restricciones, a menos que se que se originen seromas. No se ha encontrado que el uso
trate de trabajos o esfuerzos muy pesados, los cuales de drenajes modifique la presencia de esta complica-
pueden llevarse a cabo entre los 30 y los 60 días. Al prin- ción. La mayoría de las veces se diagnostica mediante
cipio se restringían las actividades deportivas y de es- la exploración física. y el ultrasonido y la tomografía se
fuerzos importantes durante 90 días, pero al interrogar reservan para los pacientes obesos, donde es compleja
a los pacientes durante el seguimiento se descubrió que la palpación adecuada del abdomen. Ante la presencia
las personas económicamente activas y de las que de- de seromas se aconseja un manejo conservador, siempre
penden otros miembros de la familia nunca seguían las y cuando no sea exagerado el tamaño de la colección. La
indicaciones, debido a la necesidad de generar recursos mayoría tienden a desaparecer de manera espontánea en
para subsistir; sin embargo, no se documentó un aumen- el transcurso de los tres primeros meses. La punción es
to de complicaciones o recidivas por este motivo. El poco recomendable, puesto que aumenta en gran medi-
tiempo promedio en que los pacientes volvían al trabajo da la posibilidad de una contaminación bacteriana con
habitual era de 30 a 35 días, pero ahora se le permite al absceso posterior y en algunos pacientes el seroma
paciente decidir el tiempo de reintegración a sus activi- puede hacerse crónico y requerir desbridaciones múlti-
dades de acuerdo con su sensación de bienestar, sin que ples o drenaje amplio.27 Una variedad muy infrecuente
esto repercuta en la buena evolución del procedimiento es la formación de una pared fibrosa que cubre el líquido
ni en recidivas tempranas. de exudación con tabicaciones interiores, denominado
seroma quístico, el cual requiere la extirpación total del
quiste para su resolución.27

Hematoma y equimosis Técnica de Rives para hernia ventral e incisional 375

Su frecuencia es baja, con rangos de 1 a 5%, y está rela- abdominal por el uso de segmentos muy grandes de
cionada con una hemostasia deficiente, grandes disec- malla en la pared del abdomen. Se ha calculado una res-
ciones de colgajos o trastornos hemorragíparos del pa- tricción de 30% cuando se repara la región inguinal sin
ciente, sobre todo los que toman AspirinaR de manera que esto sea muy notorio para el paciente. Se calcula que
rutinaria. Su diagnóstico es clínico, igual que el del se- la restricción será hasta de 50% cuando se repara una
roma, y se recomienda evitar el drenaje o la punción hernia ventral o incisional. El paciente sentirá que se le
cuando no es muy grande. Si es necesario, deberá colo- estira en bloque todo el abdomen al hacer movimientos
carse un drenaje con todas las medidas de asepsia co- forzados del tronco, que en ocasiones causan dolor. No
rrespondientes, para evitar colonización bacteriana. hay forma de mejorar esta sintomatología. Las mallas
ligeras con mayor elasticidad, el menor porcentaje de
Infección de herida quirúrgica contracción pasiva y la formación de menos tejido fibró-
tico han disminuido el porcentaje de restricción de la
Al igual que en cualquier herida quirúrgica, puede pre- movilidad abdominal (distensibilidad abdominal) y pro-
sentarse entre 5 y 12 días después de la operación. Tiene porcionado una mejor calidad de vida para el paciente.
una frecuencia aceptada de 8 a 14% en la mayoría de las
series publicadas. En su aparición intervienen como Erosión y fistulización de piel
factores de predisposición el antecedente de una infec-
ción previa en el área que se operará, disecciones am- Su frecuencia es menor de 0.5%, pero representa un pro-
plias de colgajos, tiempos quirúrgicos prolongados y los blema complejo de tratar. Se presenta cuando se deja la
conocidos factores inherentes al paciente. Ante un abs- malla (usualmente de polipropileno) en contacto con un
ceso es indispensable efectuar un drenaje amplio de la colgajo de piel con poco o nada de TCS. La erosión de
herida. La prótesis se revisa y, si tiene una adecuada fija- la piel crece de acuerdo con las condiciones de la piel,
ción, no se retira; sólo se harán aseos con la frecuencia dejando al descubierto un segmento de malla. Por lo
que se requiera evitando el uso de antisépticos irritantes, general hay una integración deficiente del segmento de
pues favorecen la perpetuación de la infección. El autor malla expuesto. La granulación de estos segmentos es
de este capítulo y su grupo de trabajo utilizan solución siempre lenta y en ocasiones nunca se produce. Es tenta-
fisiológica para el aseo y han tenido buenos resultados. dora la idea de resecar el segmento expuesto para que la
Cuando en la reparación se utiliza macroporo, como el granulación ocurra, lo cual es cierto, pero si esto se hace
polipropileno, puede dejarse en su lugar la mayoría de en la fase en que la malla aún se encuentra en su periodo
las veces, pues presenta buen control de la infección y de encogimiento el defecto dejado por la resección cre-
granulación. Si la malla es multifilamento y no hay cerá y podrá originar una hernia en el mismo (figura
buena integración de toda o algún segmento de la malla, 45--16).
se considerará su retiro total o parcial, sin realizar nin-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. gún intento de plastia, pues estará condenada al fracaso.
Si la infección se hace crónica o hay fistulización, debe
retirarse el material protésico, explicándole al paciente
que reaparecerá la hernia y deberá operarse en un tiem-
po razonable para la reparación definitiva.18--21 Como se
sabe, el uso de material protésico conlleva a la posibili-
dad de infecciones tardías, que se manejan de la misma
manera que las infecciones tempranas.

Restricción de la movilidad abdominal Figura 45--16. Erosión de la piel por una malla de polipropi-
leno en contacto con un colgajo de piel desprovista de sufi-
Si bien el uso de material protésico disminuye en forma
considerable las recidivas, el precio que hay que pagar ciente TCS de protección. La malla no está integrada y la
por esto es la restricción de los rangos de movilidad
granulación será lenta o imposible.