Hernias de la pared abdominal

276 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 33)

bajo aporte de oxígeno a unos tejidos en reparación. De dad son pocos los reportes a nivel mundial que estudian
acuerdo con el punto de vista cardiológico, se presentan el comportamiento biológico de dichos procedimientos
cambios determinantes al momento de responder al entre los pacientes ancianos. En un estudio de pacientes
traumatismo, que de no tenerse en cuenta podrían propi- mayores de 90 años Rigberg11 encontró que la segunda
ciar complicaciones serias. Dichos cambios incluyen causa de intervención quirúrgica fue la hernioplastia
una disminución de la fracción de eyección y de la fre- complicada, con una mortalidad perioperatoria de
cuencia cardiaca, ondas Q patológicas, arritmias ven- 9.4%. En 1997 Gianetta E.10 estudió las técnicas con
triculares, una menor respuesta al frío e hipotensión or- tensión con resultados muy buenos, pero con el incon-
tostática hasta en 20% de la población, lo cual propicia veniente de que en estas técnicas las recidivas muestran
que al recuperarse el paciente le cueste más trabajo le- complicaciones moderadas, por lo que hay que conside-
vantarse, especialmente con el uso de bloqueos peridu- rar que este tipo de cirugía plantea consideraciones im-
rales. En la función renal existe una disminución de la portantes para su uso en los pacientes seniles.
filtración glomerular, con el consecuente retardo en la
aclaración plasmática de medicamentos, por lo que este Adams12 refirió que el factor fundamental que dismi-
grupo de pacientes requieren dosis específicas. Tam- nuye en la vejez es la incapacidad para adaptarse al me-
bién se presentan alteraciones inmunitarias, con dismi- dio ambiente, lo cual afecta todos los órganos de la eco-
nución de la migración leucocitaria, lo cual propicia nomía, aunque lo más importante son las limitaciones
vulnerabilidad a las infecciones, que aunada a los cam- cardiorrespiratorias y alteraciones farmacodinámicas y
bios pulmonares, como disminución de la motilidad ci- farmacocinéticas, a las cuales deben estar atentos los ci-
liar, disminución de surfactante y menor sensibilidad al rujanos y anestesiólogos. Arnetz13 realizó un estudio
reflejo tusígeno,4 determinan una mayor incidencia de muy interesante para determinar si hay alguna diferen-
neumonías posoperatorias. cia entre la respuesta metabólica al trauma de los pa-
cientes jóvenes y los pacientes ancianos en la cirugía de
Debido a todas estas situaciones especiales durante hernia, y determinó que las hormonas como la prolacti-
la vejez surgió la necesidad de valorar mejor a los pa- na y el cortisol son necesarias en la respuesta metabóli-
cientes ancianos y tratar de determinar que, en efecto, ca; asimismo, concluyó que hay una relación inversa
la edad es un factor de mal pronóstico para la cirugía. entre la edad y la concentración de prolactina en plasma
Algunos autores señalan la facilidad con que se presen- durante la hernioplastia, lo cual presupone un retardo en
tan las complicaciones no sólo en el aparato cardiorres- la respuesta general de este grupo al traumatismo. Ro-
piratorio, sino en el tubo digestivo alto, como son san- dríguez Jr.14 demostró que en los pacientes de mayor
grados, mayor incidencia de gastritis y úlceras, que edad con hernia inguinal indirecta disminuyen las fibras
entorpecen la evolución posoperatoria.4 En México oxitalánicas (uno de los tres tipos de fibras colágenas)
existen reportes, como el del Dr. González Ojeda,5 don- y hay un incremento en la sustancia amorfa de las fibras
de se refiere que en este grupo etario se presenta con ma- elásticas, por lo que concluyó que estos cambios deter-
yor incidencia la multipatología, y concluyen que la minan una alteración en la resistencia de la fascia trans-
edad no es un factor prohibitivo para la cirugía electiva versalis, la cual se acentúa con la edad (figura 33--1).
en geriatría.
En general, los pacientes están predispuestos a la
CIRUGÍA DE HERNIAS aparición de una hernia, sobre todo en las áreas de ma-
yor debilidad, debido al paso de los años o a un defecto
congénito, aunque una pregunta oportuna sería: ¿por
qué se desarrolla con la edad? En los pacientes ancianos
deben corroborarse cuatro puntos:

Aunque la cirugía de la hernia ha tenido un gran avance 1. Problemas pulmonares que ocasionen tos crónica
durante los últimos años, el concepto de cirugía ambula- con un aumento consecuente de la presión intraab-
toria revolucionó el tratamiento de las hernias y abrió un dominal.
campo nuevo en la investigación quirúrgica, pero el es-
tudio y comportamiento de este tipo de hernioplastia en 2. Estilo de vida. Muchas veces se llevan a cabo tra-
pacientes geriátricos se ha estudiado poco. Parvis bajos pesados que predisponen al aumento de la
Amid9 reportó las ventajas de la cirugía con anestesia presión intraabdominal.
local y ambulatoria con mínimo riesgo quirúrgico, pero
no hizo discriminación de grupos etarios. En la actuali- 3. Malos hábitos intestinales y sedentarismo que
ocasionan constipación.

4. Síntomas relacionados con hipertrofia prostática,
que en conjunto con la debilidad del piso inguinal

Hernioplastia inguinal en pacientes seniles 277

Figura 33--1. Distintos tipos de hernias que se presentan en los pacientes seniles.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. predisponen a la aparición de hernias directas, por Todos los pacientes fueron sometidos a plastia sin
lo que además en la actualidad se sugiere que de- tensión, pero a 9 se les aplicó anestesia general (8 proce-
berá tratarse la patología prostática a la par que la dimientos laparoscópicos y 1 abierto), a 73 se les admi-
hernia inguinal. nistró bloqueo peridural y en 12 se empleó anestesia lo-
cal, la cual ha tendido a ser la de elección en lo sucesivo.
RESULTADOS Sólo 10 pacientes permanecieron hospitalizados para
pasar la noche en piso; los ocho pacientes del procedi-
La experiencia del autor de este capítulo y su grupo de miento laparoscópico y los dos sometidos a bloqueo
trabajo con pacientes mayores de 70 años de edad puede permanecieron hospitalizados por requerimientos de su
definirse en un estudio de 94 pacientes, llevado a cabo compañía aseguradora, lo cual contribuye a 86% de ma-
de 1997 a 2007, sometidos a cirugía de hernia inguinal nejo totalmente ambulatorio. No hubo casos de reten-
sin tensión. De acuerdo con las condiciones propias de ción urinaria posoperatoria. En los pacientes con anes-
este grupo etario se estudiaron variables como el géne- tesia general se presentó un seroma como complicación
ro, el tiempo de evolución, las patologías agregadas, la temprana. En los de bloqueo peridural surgieron tres
estancia hospitalaria, el tipo de hernia, el diámetro del complicaciones tempranas: un seroma, un hematoma y
anillo, la evolución posoperatoria, las recidivas y las una infección profunda, los cuales se manejaron con
complicaciones antes, durante y después de la opera- drenaje. No se presentó ninguna complicación en los
ción. Los pacientes acudieron a cita cada seis meses pacientes con anestesia local. Hasta ahora no se ha do-
para valorar su evolución tardía. cumentado ninguna recidiva.

Debido a las condiciones especiales que presenta este
grupo etario, es de suma importancia determinar proce-
dimientos seguros con mínima morbilidad que brinden
la mejor opción para los pacientes que padecen hernia

278 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 33)

inguinal, por lo que el advenimiento de las nuevas técni- nan poca reacción secundaria y tienen buena analgesia
cas abre una gran posibilidad para que los pacientes se posquirúrgica.
sometan a una cirugía segura con buenos resultados. En
el mencionado estudio se corroboró que es una buena CONCLUSIONES
opción utilizar la técnica sin tensión y que por alguna ra-
zón la técnica más utilizada es la de Lichtenstein, cuyas La hernioplastia sin tensión en los pacientes geriátricos
complicaciones transoperatorias y posoperatorias son ofrece seguridad y mínimas complicaciones quirúrgi-
mínimas, seguida por las técnicas PHS, de mesh plug y cas, salvo las propias de los eventos quirúrgicos de ciru-
laparoscópica. gía ambulatoria. Los cambios en la respuesta metabóli-
ca al trauma son muy controlables y predecibles en las
Contrario a lo que ocurre en los pacientes jóvenes an- plastias inguinales. Sin embargo, debe recordarse que
tes de la pubertad, entre los pacientes ancianos es suma- un manejo cuidadoso de los tejidos y las dosis óptimas
mente seguro utilizar materiales protésicos, ya que las de medicamentos anestésicos y posquirúrgicos son ne-
complicaciones presentadas hasta ahora son inherentes cesarios para una buena evolución posoperatoria de los
al procedimiento de la plastia propiamente dicho y no pacientes ancianos.
al uso de material protésico; además, no se ha requerido
el retiro de mallas. Por otro lado, los pacientes mayores Este procedimiento puede llevarse a cabo con aneste-
son autosuficientes la mayoría de las veces, por lo que sia regional, mediante una valoración preoperatoria y
no hay problema para la movilidad propia a corto plazo estudios de rutina sin grandes complicaciones. El uso de
y para la reintegración a la vida diaria sin el miedo de la anestesia local en este tipo de plastias se ha incremen-
presentar dolor; incluso pueden egresar a las pocas ho- tado y mostrado ventajas ostensibles, como disminu-
ras del evento quirúrgico sin temor de padecer hipoten- ción del riesgo anestésico, además de que permite que
sión y todo lo que ella conlleva. La analgesia puede darse el paciente camine de la mesa de operaciones a la sala
enseguida del evento quirúrgico con algún medicamen- de recuperación sólo para vestirse e irse a su casa.
to que no cause alteraciones gastrointestinales o san-
grado, como los analgésicos no esteroideos, que ocasio-

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(1):40--43.

Capítulo 34
Hernia inguinofemoral y embarazo

Enrico Nicolo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN las complicaciones se presentan con cierta frecuencia.
A medida que el útero grávido aumenta de volumen,
La mujer presenta hernia inguinofemoral con menos ocupa todo el espacio pélvico a manera de escudo pro-
frecuencia de la que se piensa (1:19) en relación con el tector, colocando el epiplón y el intestino delgado en el
hombre. A pesar de que las hernias inguinales son poco abdomen superior y el intestino grueso en sentido late-
frecuentes en el género femenino, la incidencia de her- ral y superior, manteniéndolos alejados de las zonas her-
nias femorales es notoriamente más elevada en las mu- niarias.
jeres que en los hombres.
Entre las observaciones reportadas por A. Cooper,
La hernia inguinal en la mujer casi siempre es indi- una hernia femoral se hace evidente durante la segunda
recta y de origen congénito debido a la falta de oblitera- mitad del embarazo, por lo que debe repararse después
ción del proceso peritoneal, llamado canal de Nuck, que del parto.
es el homólogo del proceso vaginal testicular en el
género masculino. El útero grávido permanece en estrecha vecindad con
la parte herniaria, por lo que puede descender en el saco
HERNIA INGUINOFEMORAL herniario inguinal o femoral, especialmente durante los
EN EL EMBARAZO primeros meses del embarazo.

Una de cada 3 000 mujeres embarazadas puede padecer En la mayoría de los casos la hernia inguinofemoral
hernia inguinofemoral antes del embarazo y volverse de la mujer en estado de gravidez no debe ser operada.
asintomática durante el mismo, o puede aparecer (de Pero en los casos en los que el evento quirúrgico es ne-
novo) durante el transcurso del embarazo debido al au- cesario por urgencia es muy importante contemplar va-
mento de la presión intraabdominal ocasionada por el rios factores. Primero, decidir el tipo de anestesia que
útero grávido. debe usarse y los fármacos anestésicos que van a admi-
nistrarse para salvaguardar el bienestar de la madre y del
En general, las complicaciones de la hernia son in- niño.
carceración y estrangulamiento. La incidencia de estas
complicaciones en la hernia inguinal es de 2.8% a dos Una mujer en edad fértil portadora de hernia inguinal
meses y de 4.5% a dos años. En el caso de la hernia o femoral debe ser sometida a una adecuada anamnesis o
femoral el riesgo es 10 veces mayor. historia menstrual, e indicar la presencia de amenorrea
mediante una prueba de embarazo. Si los resultados son
Aunque las mujeres embarazadas portadoras de her- negativos, se procederá a la intervención quirúrgica con
nia inguinofemoral pueden permanecer sin síntomas, la técnica de elección, antes de que pueda presentarse un
embarazo. Si la prueba de embarazo es positiva, la inter-
vención quirúrgica deberá posponerse para después del
parto (si es que no hay complicaciones durante el trans-
curso del embarazo). Si permanece sin síntomas duran-
te el embarazo, se recomienda llevar a cabo el evento

279

280 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 34)

quirúrgico al menos entre seis y siete semanas después La hernia inguinal o femoral del útero grávido en gene-
del parto, cuando todos los parámetros vuelvan a su ta- ral causa síntomas a partir del cuarto mes y en el saco
maño normal y cuando el riesgo quirúrgico y anestésico herniario se reportan cambios en el útero, latidos cardia-
no sea tan alto. cos fetales, palpación de partes fetales y movimientos
del producto.
Si por alguna razón la hernia inguinal o femoral debe
ser operada en condiciones semielectivas, deberá evitar- Es típico encontrar en estos casos que la hernia era re-
se a toda costa hacerlo en el primer trimestre del embara- ductible, hasta que el embarazo la transforma en irre-
zo y dejarlo para el segundo o tercer trimestres, en cuyo ductible.
caso la cirugía se hará con anestesia local o espinal.
La hernia del útero grávido durante los primeros me-
La hernia inguinal o femoral durante el embarazo ses, cuando no se reduce espontáneamente, debe ser re-
puede complicarse con encarcelamiento o estrangula- ducida por taxis, con la aplicación de un vendaje o cintu-
miento, oclusión y posibilidad de gangrena intestinal. rón para prevenir el regreso del útero al saco. En este
En este caso la intervención quirúrgica debe ser urgente punto deben hacerse esfuerzos para llevar a término el
y sin demora. embarazo y diferir el evento quirúrgico para después del
parto.
Debe preferirse la anestesia espinal cuando las condi-
ciones de la madre lo permitan y cuando las condiciones Si el diagnóstico de hernia inguinal o femoral del úte-
de urgencia lo justifiquen, ya que este tipo de anestesia ro grávido se hace por primera vez al término del emba-
es la mejor tolerada por el feto. Cuando se debe proceder razo y la hernia es irreductible, tendrá que hacerse una
a la laparotomía o a la laparoscopia por la posibilidad de histerotomía para extraer al niño y vaciar el saco hernia-
resección intestinal debe aplicarse anestesia general o rio (extraer el útero del saco). En caso de no poder redu-
regional, teniendo todas las precauciones para proteger cirlo se esperará hasta que el útero retorne a su tamaño
a la madre y al niño. normal y pueda reducirse a la cavidad abdominal. Sólo
hasta entonces la hernia podrá ser reparada.
HERNIA DEL ÚTERO GRÁVIDO
O HISTEROCELE GRAVÍDICO En caso de hernia inguinal con incarceración de una
trompa uterina, embarazo y hemosalpinge se procederá
De los órganos genitales internos de la mujer, los que a reducir la trompa a la cavidad abdominal. Si hay un he-
pueden entrar en el saco de la hernia inguinal o femoral, matoma que diseque el ligamento ancho, se realizará
en orden de frecuencia, son el ovario y la trompa, el ova- una salpingooforectomía y de inmediato la reparación
rio solo, la trompa sola, el útero no grávido y el útero de la hernia. El patólogo confirmará el diagnóstico de
grávido durante el embarazo, aunque con menor fre- embarazo ectópico tubario.
cuencia. En 1610 Sennertus se convirtió en la primera
persona que reportó dos casos de hernia inguinal con el ANESTESIA DURANTE EL EMBARAZO
útero grávido como parte del contenido del saco.
Es necesario tener conocimientos profundos de los
La hernia del útero no grávido es casi siempre ingui- cambios fisiológicos de la mujer embarazada y de la fi-
nal, mientras que la del útero grávido puede ser inguinal siología del desarrollo fetal para administrar eficaz-
o femoral, y a veces umbilical o ventral. El útero puede mente los medicamentos anestésicos con mínimo riesgo
descender en forma parcial o total. Lo hace de manera para la madre y el feto.
parcial cuando el cuerno uterino está presente en el saco
y de manera total cuando todo el segmento superior del El objetivo es evitar agentes teratogénicos, prevenir
útero desciende dentro del saco, en cuyo caso la hernia y tratar un eventual trabajo prematuro de parto, mante-
alcanza un volumen notable con el progreso del emba- ner una adecuada circulación uteroplacentaria, evitar la
razo. En la etiopatogenia están implicados dos mecanis- asfixia fetal y salvaguardar la salud de la madre.
mos principales:
Consideraciones maternas
1. El útero herniado sufre embarazo posteriormente
(mecanismo más común). Los cambios fisiológicos de los órganos y aparatos ma-
ternos que ocurren durante el embarazo deben conocer-
2. El útero embarazado (grávido) desciende al saco se y tomarse en cuenta para la administración de fárma-
durante el primer mes de embarazo. cos anestésicos, debido a las enormes implicaciones que
tienen en la madre y el feto.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Aparato cardiovascular Hernia inguinofemoral y embarazo 281

El sistema cardiovascular de la mujer embarazada es hi- nuye el tono del esfínter esofágico inferior. El útero
perdinámico. El índice cardiaco cambia y el volumen grávido rechaza en sentido craneal al estómago y es po-
circulatorio aumenta hasta 40%. Las resistencias perifé- sible que se comprima el duodeno, con la posibilidad de
ricas disminuyen proporcionalmente, la frecuencia car- ocasionar obstrucción. Es por ello que la mujer embara-
diaca aumenta 25% y la presión arterial permanece zada que recibe anestesia tiene un alto riesgo de padecer
invariable o en límites inferiores a los normales. El au- neumonía por reflujo. El mejor tratamiento para evitar
mento del índice cardiaco permite un mayor flujo san- esta situación es la prevención. La anestesia general
guíneo directo al útero. El útero aumenta gradualmente debe evitarse en la medida de lo posible, pero si es indis-
el volumen y ocupa casi por completo el espacio pélvi- pensable se deben adoptar precauciones, como admi-
co. Durante la decimotercera semana puede comprimir nistrar antiácidos, inhibidores H2 y metoclopramida.
la vena cava inferior y la aorta, sobre todo en la posición
supina. Sistema renal

La compresión del útero grávido sobre la vena cava El flujo sanguíneo renal aumenta 80% y el filtrado glo-
inferior reduce el retorno venoso al corazón derecho, el merular 50%. La azotemia y la creatinina disminuyen
índice cardiaco disminuye y se puede instaurar una hi- 50% y la aclaración de creatinina aumenta, lo cual con-
potensión, que en caso de ser severa puede reducir el lleva una alteración de la farmacocinética, puesto que
flujo sanguíneo uterino, ocasionando sufrimiento fetal. los anestésicos son excretados primariamente por vía
La compresión del útero grávido sobre la aorta no impli- renal.
ca alteraciones hemodinámicas importantes, a menos
que dicha compresión sea ejercida en el origen de la ar- Sistema hematológico
teria uterina, ya que causaría disminución del flujo san-
guíneo uterino con el consecuente sufrimiento fetal. El volumen plasmático aumenta 40% y la masa de gló-
bulos rojos 20%, por lo que el embarazo se acompaña
Aparato respiratorio de una anemia fisiológica.

La ventilación alveolar aumenta 70% y se incrementan El aumento del índice cardiaco compensa la anemia
la frecuencia respiratoria y el volumen corriente, lo cual relativa en la mujer embarazada, de modo que la libera-
origina que los anestésicos inhalados se absorban rápi- ción de oxígeno a los tejidos periféricos permanece in-
damente y la inducción anestésica sea también más rá- variable.
pida.
Las plaquetas y los factores de coagulación I, VII, X
La capacidad funcional residual disminuye 20%, por y XII aumentan, ocasionando un estado de hipercoagu-
lo que un aumento del metabolismo basal y del consumo labilidad y un alto riesgo de enfermedad tromboembóli-
de oxígeno puede ocasionar fácilmente hipoxia y acido- ca. La profilaxis con heparina es necesaria cuando la in-
sis. tervención quirúrgica obliga a la paciente a permanecer
en cama durante un largo tiempo.
Las mucosas de las vías respiratorias y de la glotis
son edematosas e hiperémicas, por lo que sangran con La embarazada adquiere un estado de resistencia a la
facilidad durante la intubación, para la cual se aconseja insulina con aumento de la glucemia y tendencia a la ce-
utilizar un tubo endotraqueal de 6 o 7 mm de diámetro. tosis, por lo que puede estar en riesgo de padecer diabe-
tes gestacional, la cual se resuelve espontáneamente
Al aumentar el volumen del útero los músculos abdo- después del parto.
minales pierden tono y el diafragma es empujado hacia
arriba, por lo que constituye en esos mementos el mús- Flujo sanguíneo del útero
culo respiratorio principal.
El útero normal tiene un aporte sanguíneo de 100 mL/
Aparato gastrointestinal min, mientras que en el útero grávido es de 700 mL/min,
gracias a la dilatación de las arterias uterinas.
El aumento de la tasa de progesterona en la circulación
durante el embarazo conlleva a un aumento de la secre- La reducción del flujo hemático uterino puede apare-
ción basal de gastrina, que estimula la secreción de áci- cer en caso de hipotensión arterial sistémica de la madre
do clorhídrico. El vaciamiento gástrico es lento y dismi- o como resultado de una compresión local aortocaval
por parte del útero grávido, y produce hipoxia fetal. Si
aparece durante el primer trimestre del embarazo origi-

282 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 34)

na un aborto espontáneo o teratogénesis. Más adelante S Prevenir y tratar un posible parto prematuro.
en la gestación pueden manifestarse desde anomalías S Mantener un adecuado flujo uteroplacentario.
neurológicas del feto hasta parálisis infantil, por lo que S Evitar la hipoxia fetal.
el monitoreo fetal es de extrema importancia. Todos los S Asegurar la salud de la madre y el niño.
factores precipitantes de sufrimiento fetal deben evitar-
se o tratarse, pero si el feto ya alcanzó la madurez pul- CONCLUSIONES
monar, entonces se inducirá el parto.

Consideraciones fetales Es importante valorar los riesgos y beneficios asociados
con toda la técnica anestésica y quirúrgica para someter
El periodo de mayor susceptibilidad a los fármacos tera- a una mujer embarazada a intervención quirúrgica por
togénicos comprende del día 15 al día 30 de la concep- complicaciones de la hernia inguinal o femoral.
ción, o sea el periodo de la organogénesis. Existe una
correlación directa entre el embarazo, el uso de algunos El manejo multidisciplinario es el más adecuado. El
fármacos y la aparición de defectos congénitos. cirujano, el anestesiólogo, el obstetra y el pediatra de-
ben cooperar al unísono en la sala de operaciones y du-
En conclusión, los objetivos recomendados son: rante el periodo perioperatorio para salvaguardar la sa-
lud y el bienestar de la madre y el niño.
S Evitar el empleo de fármacos teratogénicos.

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Capítulo 35

Elección de la técnica ideal
en hernioplastia inguinal

Juan Carlos Mayagoitia González

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN TÉCNICAS SIN TENSIÓN
VS. TÉCNICAS CON TENSIÓN
En la actualidad, con el uso de las técnicas libres de ten-
sión para la reparación de las hernias inguinales, se ha Existe casi una total uniformidad en cuanto a este crite-
logrado obtener los índices más bajos de recidiva en la rio, aunque Nyhus9 sigue recomendando las plastias con
historia de las reparaciones herniarias de la ingle: 0.4% tensión para las hernias inguinales con anillo herniario
en promedio para las hernias primarias y 3% en general pequeño y sin destrucción del piso inguinal; no obstan-
para las hernias recidivantes, dependiendo del número te, el resto de los herniólogos y los consensos estableci-
de plastias previas.1--8 Quizá será muy difícil mejorar es- dos por la American Hernia Society (AHS) y la Euro-
tos resultados, aunque se están haciendo esfuerzos por pean Hernia Society (EHS) alientan el uso de técnicas
encontrar un procedimiento que cubra todas las zonas sin tensión con material protésico para cualquier tipo de
vulnerables con que cuenta cada una de las plastias co- hernia inguinal, debido a su menor índice de recidivas
nocidas hasta el momento y lograr 0% de recidivas; sin (entre 50 y 75% menos de recurrencias con mallas que
embargo, esto parece casi imposible, debido a la diver- con las técnicas con tensión) y al efecto preventivo de
sidad de factores que intervienen en la génesis de las estas plastias en cuanto a la aparición de alguna otra her-
hernias en esta región. nia en las zonas vulnerables del piso inguinal, al ser pro-
tegido por los grandes segmentos de malla que se colo-
Después de conocer y aplicar cada una de las técnicas can.
de reparación de hernia inguinal que se comentan en
este libro, pueden plantearse los siguientes cuestiona- También debe recordarse que las hernias con tensión
mientos: ¿sólo deben utilizarse técnicas sin tensión y que utilizan el ligamento inguinal para reforzar el piso,
abandonar los procedimientos anteriores?, ¿cuál técni- como serían los procedimientos de Bassini y Shouldice,
ca es la mejor?, ¿es posible utilizar una sola técnica para aumentan la frecuencia en la aparición de hernias femo-
todos los tipos de hernia inguinal o tiene que individua- rales al incrementar el tamaño del anillo femoral por la
lizarse el procedimiento?, ¿existe relación entre el tipo tracción que sobre él se ejerce.10
de plastia usado y las complicaciones tempranas o tar-
días? y ¿cuántas técnicas debe saber aplicar el cirujano De la misma manera, algunos autores ponen en tela
para que se le considere capaz de resolver cualquier tipo de juicio al cirujano que continúa realizando los proce-
de hernia inguinal que se le presente? dimientos con tensión y lo califican de poco ético, por-
que somete al paciente a un procedimiento que tendrá
Ahora tratarán de analizarse en lo posible algunos un índice de recidiva mayor al que se obtiene con las téc-
puntos de interés. nicas no tensionantes.

283

284 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 35)

ESTANDARIZACIÓN VS. efectuar una u otra técnica puede hacerse durante el pe-
INDIVIDUALIZACIÓN riodo transoperatorio, de acuerdo con los hallazgos.
Puede realizarse con anestesia regional (bloqueo peri-
Es lógico y hasta comprensible que el diseñador de una dural) e incluso con anestesia local, cuando se domina
técnica de reparación inguinal sostenga la tesis de la es- adecuadamente la técnica de infiltración. Los índices de
tandarización del método de plastia inguinal, o sea que complicaciones tempranas y recurrencias son más bajos
se utilice siempre y sistemáticamente la misma técnica, que con el método laparoscópico. Además, el costo real,
sin importar las características del paciente y del tipo de que es el que paga el paciente al abandonar el hospital,
hernia que presente. Así, cada uno de dichos diseñado- es considerablemente menor que con las técnicas lapa-
res propone su propio método como la técnica estándar roscópicas. El tiempo de retorno a las actividades coti-
(Rutkow la técnica mesh plug, Amid la técnica Lich- dianas en estos procedimientos es de 4 a 7 días y el inicio
tenstein, Gilbert la técnica PHS, etc.). El principal pro- de actividades de mucho esfuerzo físico oscila entre 10
motor de esta estandarización es Rutkow, quien men- y 14 días.
cionó que ante los buenos resultados de cada una de las
técnicas el hecho de clasificar las hernias sólo tiene in- Los inconvenientes de las técnicas abiertas incluyen
terés como parte de la metodología al hacer estudios el hecho de que requieren una incisión adicional en caso
comparativos entre dos o más técnicas en cuanto a sus de que la hernia sea bilateral, no es posible revisar la in-
resultados de complicaciones y recidivas, mas no para gle contralateral en busca de hernias no detectadas clíni-
modificar o influir en el método de reparación.2 camente y existe una inflamación regional en el posope-
ratorio inmediato que molesta al paciente al momento
Por otro lado, Nyhus y la mayoría de los cirujanos de movilizar la extremidad.
que se dedican al manejo de las hernias inguinales pre-
fieren la individualización de cada paciente, de acuerdo Las ventajas del método laparoscópico se reducen a
con el tipo de hernia, la edad del paciente, el trabajo que la oportunidad que brinda de diagnosticar una hernia
desempeña, las enfermedades concurrentes, las caracte- contralateral no sospechada durante el procedimiento y
rísticas del defecto herniario y del piso inguinal, etc. poder hacer la reparación bilateral sin necesidad de una
nueva incisión. Las molestias posoperatorias son meno-
Este pensamiento parece ser el más razonable,11 ya res y el tiempo de incapacidad para regresar a las activi-
que nunca será lo mismo reparar una hernia con un ani- dades habituales, especialmente las relacionadas con
llo herniario pequeño y el piso inguinal íntegro, en la esfuerzos importantes, oscila entre 7 y 10 días.
que cualquier técnica dará buenos resultados, que en-
frentarse a la reparación de una hernia inguinal grande La reparación laparoscópica depende por completo
con un anillo herniario de más de 5 cm y piso inguinal del operador, lo cual significa que los resultados están
totalmente destruido, donde tendrá que utilizarse un claramente ligados a la habilidad manual de la persona
procedimiento que incluya un mejor reforzamiento de que opera. La curva de aprendizaje es más larga y los ín-
todo el piso inguinal. dices de complicaciones tempranas son notoriamente
mayores que en las técnicas abiertas. La frecuencia de
TÉCNICA ABIERTA VS. recurrencias es ligeramente mayor, aunque los resulta-
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA dos no son totalmente reproducibles en todos los centros
hospitalarios. El costo real de la cirugía es cerca de tres
veces mayor que con el método abierto, aunque existe
controversia en cuanto a que los días de incapacidad que
se ahorra el paciente (cuatro o cinco días) compensan
los costos.

Sin tomar en cuenta los aspectos del costo--beneficio, de TIPO DE HERNIA
lo cual se hablará en otro capítulo, puede comentarse
que las técnicas abiertas tienen más versatilidad en Uno de los principales criterios para elegir el método de
cuanto a que pueden ser efectuadas en cualquier medio reparación de una hernia inguinal debe ser el tipo de her-
hospitalario, puesto que no requieren material sofistica- nia de que se trate.
do para su ejecución y son más fáciles de aprender y de
enseñar (las curvas de aprendizaje y de obtención de re- En un estudio llevado a cabo por el autor de este capí-
sultados reproducibles son muy cortas); la decisión de tulo y su grupo se encontró que en los pacientes con her-

Elección de la técnica ideal en hernioplastia inguinal 285

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. nias tipo I a VI (clasificación de Gilbert--Rutkow) de TIPO DE ABORDAJE
tipo primario puede realizarse cualquier tipo de plastia PREVIO
libre de tensión y obtener buenos resultados.8 Sin em-
bargo, cuando el piso de la ingle se encuentra totalmente Parece fácil decir que una hernia abordada inicialmente
destruido, los procedimientos abiertos que basan su me- por vía anterior abierta debe ser reoperada en caso de re-
canismo de acción en un segmento de malla preperito- cidiva con una técnica abierta preperitoneal o una lapa-
neal que deba estar sujetado por la fascia transversalis roscópica, y que si la recidiva es posterior a un método
(mesh plug, Trabucco o PHS) no serán muy efectivos si laparoscópico o abierto preperitoneal la elección debe
cuentan sólo con un segmento mínimo de fascia que los ser un abordaje abierto anterior.
sostenga o prescinden de él. Lo anterior favorece que el
dispositivo protésico tienda a quedar inestable y que sea En general, se ha observado que la primera recidiva,
expulsado el componente preperitoneal, con el conse- e incluso la segunda, en la mayoría de los casos pueden
cuente riesgo de recidiva. ser reparadas por la misma vía de abordaje cuando se
tiene experiencia. En los pacientes con tres o más recidi-
Las técnicas laparoscópicas que utilizan grandes seg- vas se recomienda hacer el abordaje por una vía dife-
mentos de malla para ocluir todo el orificio miopectíneo rente.
y la técnica de Lichtenstein como método abierto son la
mejor opción en este tipo de pacientes.8 En este punto se tiene el inconveniente de que no to-
dos los cirujanos dominan las técnicas laparoscópicas y
Las hernias femorales o las hernias tipo VII se repa- las técnicas abiertas preperitoneales tampoco son del
ran con mayor facilidad técnica si se usan el método del dominio de la totalidad de los cirujanos. Por lo tanto, la
mesh plug, la técnica HERD o el procedimiento de vía de acceso y la técnica en caso de hernias multiopera-
Lichtenstein modificada con pestaña. Es evidente que das dependerán de la experiencia del cirujano que en-
las técnicas laparoscópicas bien realizadas cubren ade- frenta el problema.
cuadamente el orificio femoral.
PREFERENCIAS DEL CIRUJANO
Las hernias recidivantes de cualquier tipo represen-
tan siempre el reto de la fibrosis y pérdida de la relación Se cuenta en la actualidad con más de 20 diferentes téc-
anatómica normal, ocasionada por las cirugías previas. nicas para la reparación de una hernia inguinal entre
La forma menos traumática y más sencilla de realizar su abordajes abiertos y laparoscópicos. Es indiscutible que
reparación es mediante la técnica de mesh plug (o cual- la preferencia de cada cirujano es lo que al final decide
quier otra que utilice un plug), porque requiere una di- la técnica que se va a utilizar. Sin embargo, esta elección
sección mínima del área inguinal sólo a nivel del saco siempre debe estar sustentada en un buen adiestra-
y del defecto herniario. miento en este tipo de reparaciones, así como en la expe-
riencia propia y en la referida en la literatura médica.
Los métodos de reparación abierta preperitoneal
(Kugel o grid iron) pueden utilizarse con relativa facili- En el mencionado estudio8 del autor se encontró que
dad si se domina el abordaje. Si se intenta hacer la repa- 83% de los cirujanos dominan una sola técnica de repa-
ración de una hernia recidivante con los métodos que ración inguinal y que la utilizan de manera sistemática.
utilizan un parche (patch), habrá necesidad de efectuar El restante 17% saben efectuar dos o más técnicas y uti-
una disección amplia y adecuada del piso inguinal para lizan el criterio de individualización en el manejo de los
reconocer completamente las estructuras necesarias, pacientes.
como cordón espermático, ligamento inguinal, pubis y
arco del transverso, para poder fijar la malla. Al mismo Se ha polemizado mucho acerca de que la mejor téc-
tiempo, deben preservarse las ramas nerviosas del ilio- nica es la que el cirujano domina o de que la mejor técni-
hipogástrico y del ilioinguinal, lo cual es difícil y en ca es la que cada paciente necesita de acuerdo con las
ocasiones imposible, porque se tienen más posibilida- características especiales e individuales de cada hernia.
des de dañar las estructuras nerviosas y vasculares de la Puede concluirse que la mejor técnica es la que el ciru-
región, con sus respectivas consecuencias en el periodo jano domina, de acuerdo con las necesidades de cada
posoperatorio (neuralgias, disestesias, seromas, hema- paciente.8,11
tomas, atrofias testiculares, etc.). Las técnicas laparos-
cópicas también porporcionan una excelente exposi-
ción si las cirugías previas se hicieron por vía anterior
al entrar en un área poco trabajada, especialmente cuan-
do en el procedimiento previo no se utilizó la malla en
el espacio preperitoneal.

286 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 35)

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Capítulo 36

Síndrome de dolor inguinal
crónico preoperatorio

Alberto Acevedo Fagalde

INTRODUCCIÓN ANTECEDENTES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. De acuerdo a la afirmación de M. Deysine en 2002:1 El síndrome de dolor inguinal fue descrito por Magee2
“Los pacientes con dolor inguinal, sin una hernia palpa- en 1942, refiriéndose al atrapamiento del nervio genito-
ble o que persiste después de una herniorrafia, se en- femoral en pacientes con apendicectomía o traumas se-
cuentran frente a un dilema diagnóstico y terapéutico. veros de la región inguinal o de la región del abdomen
Una exploración diagnóstica sin resultados agrega una inferior.
carga adicional a un paciente ya estresado”. Este autor
vino a iluminar en parte el dilema producido por la con- El dolor inguinal, denominado en general inguinodi-
currencia de un gran número de pacientes portadores de nia, se ha descrito en deportistas de alta competitividad;
dolor inguinal crónico al consultorio externo del Pro- Morelli y col.3 hacen una detallada descripción de estas
grama de Cirugía Ambulatoria de las Hernias del Cen- lesiones, de sus manifestaciones clínicas y de su enfo-
tro de Referencia de Salud (CRS) Cordillera Oriente, que terapéutico.
que atiende dos populosas comunas de la ciudad de San-
tiago de Chile con 450 000 beneficiarios del Sistema Entre este grupo de lesiones descritas en atletas se
Estatal de Salud. mencionan las hernias del deportista (sport hernias),
que consisten en una neuralgia de los nervios ilioingui-
DEFINICIÓN nal o iliohipogástrico consecutiva al trauma del nervio
producido por una pared posterior del canal inguinal dé-
El síndrome de dolor inguinal crónico (SDIC) constitu- bil y protruyente.
ye un cuadro clínico frecuente en la población general
de ambos géneros, que se caracteriza por dolor neuropá- Esta afección es frecuente para algunos y excepcio-
tico de la región inguinofemoral con características que nal para otros.4,5
permiten diferenciarlo claramente de una hernia ingui-
nal. Deysine1 fue el primero en destacar que el dolor in-
guinal crónico puede presentarse en la población general
Este cuadro puede coexistir con una hernia inguino- sin la presencia de hernia, de antecedentes quirúrgicos
femoral o hacerse presente en un paciente previamente o de esfuerzos físicos desmedidos, deportivos o labora-
sometido a una herniorrafia inguinal. les.

En el consultorio externo del Programa de Cirugía
Mayor Ambulatoria de las Hernias del CRS Cordillera
Oriente de Santiago el síndrome de dolor inguinal cró-
nico en sujetos sedentarios se presentó en 14% de las
consultas por síntomas referidos a la región inguinal, en
un periodo de 10 años.6

287

288 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 36)

T12 Nervio iliohipogástrico

L1

Iliohipogástrico

L2

Ilioinguinal Plexo Nervio ilioinguinal
Genitofemoral L3 lumbar
Nervio genitofemoral
Femoral cutáneo L4
lateral L5 Figura 36--2. Trayecto de los nervios del plexo lumbar en la
pared abdominal.
Femoral
Obturador abdominal o en el trayecto por el canal inguinal (figura
36--2 y cuadro 36--1).
Obturador Tronco lumbasacro
accesorio CUADRO CLÍNICO

Figura 36--1. Plexo lumbar.

ETIOPATOGENIA

El SDIC es la consecuencia de una neuralgia de los ner- Los síntomas del SDIC se diferencian claramente de los
vios que inervan la región inguinofemoral y genital, de las hernias de la región inguinofemoral. En el cuadro
cuyo origen se encuentra en las raíces nerviosas entre 36--2 se muestran los resultados de estudios efectuados
T12 y L2; dichos nervios son el ilioinguinal, el iliohipo- en el Centro de Cirugía Ambulatoria de las Hernias.6,7
gástrico y el genitofemoral (figura 36--1). El compromi-
so de los nervios puede ser la consecuencia de una lesión El dolor nociceptivo es la consecuencia de la activa-
en cualquier punto de su trayecto, es decir, intramedu- ción de nociceptores mecánicos, químicos, térmicos,
lar, en la emergencia de la raíz nerviosa por el agujero etc., mientras que el dolor neuropático se debe a una le-
de conjunción, en el trayecto del nervio por la pared sión nerviosa central o periférica. El dolor neuropático
tiene un componente basal, urente, continuo, de intensi-
Cuadro 36--1. Etiología más frecuente del SDIC dad variable y exacerbaciones agudas, paroxísticas y
breves. Lo habitual es que la sensación urente, continua
A nivel del orificio de conjunción y las sensaciones lancinantes coexistan asociadas con
Artritis o artrosis interfacetarias parestesias y disestesias.8,9
Hernia del núcleo pulposo
Espondilolistesis El dolor neuropático presenta una considerable difi-
Osteofitos cultad diagnóstica y requiere experiencia y dedicación
Tumores para conseguir una adecuada y exhaustiva caracteriza-
ción. Este dolor ayuda a diagnosticar la presencia de
A nivel del nervio otros estigmas de daño neurológico y síntomas de pato-
Neuritis logía de la columna vertebral, como síndrome ciático,
Atrapamiento del nervio meralgia parestésica o claudicación intermitente del
Neuroma cuadríceps.
Hernia inguinal
Otras (viral, diabetes mellitus, etc.) El examen físico debe orientarse a descartar la presen-
cia de una hernia inguinal; sin embargo, una hernia ingui-
nal puede coexistir con un SDIC y es necesario que el

Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio 289

Cuadro 36--2. Características que diferencian EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
a las hernias inguinales del SDIC
Los pacientes acuden con frecuencia a consulta con el ci-
Hernia SDIC rujano enviados por el médico general con una tomogra-
fía o ultrasonido de la región inguinal que la mayoría de
Relación hombre:mujer 7:1 3:2 las veces muestra la presencia o ausencia de una hernia
Edad 43.4 (de 17 a inguinal o femoral pequeña, lo cual se entiende porque
56.2 (de 15 clínicamente estos pacientes no presentaron una hernia
Dolor a 88 71 años) detectable de la región inguinofemoral durante el exa-
Periodicidad años) men físico.
Desaparece con el reposo Neuropático
Dolor nocturno Nociceptivo Presente En 1997 y 1998 estos pacientes se sometieron a una
Posición antálgica No (92%) intervención con la finalidad de explorar la región; sin
Meralgia parestésica Ausente Sí (89%) embargo, no se comprobaron alteraciones que explicaran
Patología de columna Sí (90%) el cuadro doloroso, lo cual contribuyó a confirmar que
Sí dichas personas padecían un nuevo síndrome.
Presente (72%)
No Presente (95%) Una vez planteado el diagnóstico de una afección neu-
rológica radicular o de los nervios ilioinguinal, iliohipo-
No gástrico o genitofemoral en su trayecto por la pared ab-
dominal, se comprobó que los elementos disponibles
Ausente para el adecuado diagnóstico de estas lesiones son esca-
sos y poco específicos.
Ausente
Las radiografías simples de la columna dorsolumbar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. cirujano distinga ambos cuadros y le informe esto al pa- y de la articulación coxofemoral ayudan en esta etapa del
ciente, puesto que si no lo hace arriesga que la persisten- diagnóstico, pero son poco específicas.
cia del dolor en el posoperatorio se atribuya a la acción
quirúrgica. La interconsulta con un neurólogo puede ayudar para
diferenciar el dolor y entregar información sobre las alte-
También debe destacarse que el canal inguinal puede raciones de la sensibilidad táctil.
estar ocupado por un bulto o por una masa que se hace
evidente al comparar ambas regiones inguinales. Esta A sugerencia del Dr. Deysine se efectuó el bloqueo
circunstancia, que es infrecuente, se denomina canal in- anestésico del nervio ilioinguinal a la altura de la espina
guinal ocupado, y puede coexistir con un anillo inguinal iliaca anterosuperior, para descartar un atrapamiento o
superficial normal. Sin ser una hernia, pone en eviden- traumatismo del nervio a nivel del canal inguinal, en
cia una patología del canal inguinal que puede ser res- cuyo caso el dolor desaparece o disminuye de manera
ponsable del dolor inguinal. El cuadro 36--3 da cuenta consistente. Ante el bloqueo positivo se determinó la ex-
de los hallazgos en 150 casos de SDIC diagnosticados ploración del canal inguinal, la cual tiene también un ob-
en nuestro Centro de Cirugía Ambulatoria de las Her- jeto diagnóstico.
nias.
DIAGNÓSTICO
Deben examinarse la articulación coxofemoral y la
columna vertebral. El autor de este capítulo y su grupo Como se sabe, la sintomatología se diferencia bien de la
le dan una importancia especial a la percusión de los de una hernia de la región inguinofemoral y el examen
cuerpos vertebrales y de las masas musculares paraver- físico permite descartar su presencia.
tebrales con un golpe de puño. El dolor que originó la
percusión a nivel de los cuerpos vertebrales T10 a T12 Es más o menos común que estos pacientes presenten
y L--1 estuvo presente en 70% de los pacientes con dolencia durante meses y años, y que tengan en su haber
SDIC. infructuosas consultas a médicos generales y a diversos
especialistas tanto del área médica como de la quirúrgi-
La sensibilidad táctil en la región inguinal muchas ca sin encontrar una solución a su problema.
veces está alterada; sin embargo, proporciona informa-
ción subjetiva que con frecuencia es difícil de reprodu- Una tomografía o ultrasonido llevados a cabo en un
cir y requiere una gran concentración por parte del pa- desesperado intento por encontrar una hernia inguinal
ciente y del médico. Hoy en día esta acción se realiza
excepcionalmente.

La palpación del pubis, de la sínfisis pubiana, del li-
gamento inguinal, de los pilares del anillo inguinal su-
perficial y de la inserción de los músculos aductores del
pubis casi siempre es dolorosa en los pacientes con
SDIC, de modo que una lesión osteotendinosa hace me-
nos probable el sedentarismo de estos pacientes.

290 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 36)

Cuadro 36--3. Clasificación del SDIC Es necesario destacar la importancia que se le da al blo-
según sus características clínicas queo del nervio ilioinguinal y a la fisioterapia de la co-
lumna vertebral, los cuales son tratamientos que ad-
SDIC Sin hernia inguinal o femoral sin ocupa- 117 quieren el carácter de pruebas diagnósticas, cuyo éxito
ción del canal inguinal 28 permite localizar el sitio de origen del daño neuroló-
5 gico.
Con hernia inguinal o femoral o con
canal inguinal ocupado DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Con herniorrafia previa, sin recidiva, Una vez que se examinaron las regiones inguinal y fe-
con recidiva moral con el paciente de pie en posición de decúbito,
y que se estudiaron el testículo y el cordón espermáti-
casi siempre es el motivo por el cual el paciente es deri- co, para descartar la presencia de una hernia y el engro-
vado a la consulta del cirujano, quien debe hacerse samiento del funículo o del testículo, la atención debe-
cargo de este síndrome desde la perspectiva de un espe- rá dirigirse a otras patologías capaces de producir dolor
cialista en pared abdominal. inguinal crónico. Las contusiones graves y los procedi-
mientos quirúrgicos llevados a cabo en el hemiabdo-
Pasará a ser una actividad principal del cirujano el men inferior pueden ser responsables de la causalgia
aclarar al paciente su situación de tal manera que acepte genitofemoral descrita por Magee,2 y su diagnóstico se
que sus dolencias son consecuencia del daño de los ner- planteará después de descartar otras causas de dolor
vios de la zona, y acepte el iniciar un itinerario diagnós- inguinal.
tico y terapéutico complejo y frecuentemente costoso.
El dolor inguinal en los atletas se presenta en los de-
Se han distinguido tres formas de presentación del portistas profesionales y de élite, y es más frecuente
SDIC (cuadro 36--3) y en un porcentaje no despreciable entre los futbolistas, los tenistas y los jugadores de ba-
(18%) se comprobó una hernia inguinal o la ocupación loncesto. El dolor resume un desorden musculosquelé-
del canal inguinal por una masa palpable durante la cui- tico, producto de una acción muscular extrema.
dadosa comparación de ambas regiones inguinales. En
estos casos es necesario informar al paciente que inclu- El síndrome de los aductores se refiere al compro-
so con la intervención de la hernia existe la posibilidad miso de estos músculos en su inserción en el pubis,
de que el dolor inguinal persista y requiera una trata-
miento orientado a corregir la neuritis o la radiculopatía
subyacente.

Las figuras 36--3 a 36--5 muestran diagramas de flujo
con la conducta actual a seguir en cada uno de los casos.

SDIC Sin hernia Examen Positivo Medicina Éxito
clínicamente neurológico Negativo física alta
y de columna ECO Fracaso
manifiesta

Canal Canal
inguinal inguinal
alterado
sano

Exploración
quirúrgica

Éxito Fracaso Interconsulta
Neurólogo
Neurocirujano

Figura 36--3. Diagrama de flujo diagnóstico y terapéutico del SDIC en ausencia de una hernia.

Síndrome de dolor inguinal crónico preoperatorio 291

SDIC Con hernia Herniorrafia Éxito
inguinal o femoral y alta
Persistencia
o neurólisis
con canal inguinal del dolor

ocupado

Éxito AINE y Alterado Examen
alta medicina física neurológico y de

la columna

Persistencia Interconsulta: Normal
del dolor Neurólogo
Neurocirujano
Traumatólogo
Medicina del deporte

Figura 36--4. Diagrama de flujo del diagnóstico y el tratamiento del SDIC en presencia de una hernia inguinal o femoral.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. pero también se han descrito entesitis (inflamación del TRATAMIENTO
tejido conectivo de las inserciones aponeuróticas o ten-
dinosas del hueso) de los pilares del anillo inguinal su- Pacientes portadores de hernias
perficial en el pubis, desgarros musculares y fracturas de la región inguinofemoral
por estrés o por avulsión, entre muchas otras lesiones. o de canal inguinal ocupado
La palpación y la compresión de las prominencias
óseas, así como el estudio dinámico de la extensión o Se someten a una intervención de la hernia con disección
contracción musculares, ayudan al diagnóstico al mo- de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, y en ocasio-
mento de producir una exacerbación del dolor.3--5 El es- nes de la rama genital del genitofemoral. En la actualidad
tudio radiológico y ecotomográfico contribuye a esta- se prefiere extirpar los nervios (trineurectomía) en el
blecer el sitio y las características de la lesión. No mismo procedimiento de la herniorrafia. El canal ingui-
siempre es posible determinar la etiología del dolor que nal ocupado merece una especial mención, pues repre-
aflige a los atletas. Gilmore10 presentó el concepto groin senta por lo general una hernia sacular en formación o
disruption, que puede traducirse como desgarro o rup- una hernia lipomatosa. No es infrecuente encontrar que
tura inguinal, para entender el conjunto de alteraciones el nervio está siendo rechazado por una hernia lipoma-
anatomopatológicas que se aprecian en la región. El au- tosa o por la pared posterior, que es prominente.
tor es categórico al señalar que las lesiones que él ha en-
contrado en un gran número de pacientes no constituyen En caso de que persista el SDIC en el posoperatorio,
una hernia inguinal. La mayoría de los pacientes se be- el paciente deberá ser manejado como un paciente sin
nefician con la corrección quirúrgica de los desgarros. hernia.

El estudio radiológico con herniografía en pacientes Pacientes no portadores de hernia o
con dolor inguinal ha permitido reconocer las llamadas que no tienen el canal inguinal ocupado
hernias ocultas, que se dan principalmente en las muje-
res obesas, y ha evidenciado principalmente las hernias Cuando los pacientes no tienen una hernia inguinofe-
femorales y obturatrices. La sensibilidad y la especifici- moral y el canal inguinal aparece normal se procede a
dad del método son bajas, con falsos negativos de 20% infiltrar con anestesia local el nervio ilioinguinal a la al-
y falsos positivos de 10%.11 tura de la espina iliaca anterosuperior, como lo ha reco-
mendado Deysine. Esto es posible sólo si el paciente
La herniografía dio origen también a la sport hernia,12 presenta dolor al momento de la consulta.
para señalar las alteraciones de la pared posterior del ca-
nal inguinal detectadas en los pacientes con dolor ingui- Cuando el bloqueo hace desaparecer el dolor se supo-
nal. Estos hallazgos originaron el “síndrome de fosa pro- ne que se está frente a una neuralgia por un daño produ-
funda y amplia” (syndrome of broad and deep fossae),
que se contrapone con los hallazgos de Gilmore.

292 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 36)

SDIC Herniorrafia Recidiva Herniorrafia Éxito
previa clínicamente y alta
Fracaso
manifiesta neurólisis
Sin recidiva No suprime
clínicamente el dolor
manifiesta

Anestesia del Interconsulta
nervio ilioinguinal Neurología
Neurocirugía
Suprime el Traumatología
dolor Medicina del deporte

Exitosa Neurólisis Fracaso
alta del nervio
ilioinguinal

Figura 36--5. Diagrama de flujo diagnóstico y terapéutico del SDIC posquirúrgico.

cido en el trayecto del nervio en su trayecto inguinal, por vertebral. Esta terapia es muy efectiva en la mayoría de
lo que se procede a la intervención, donde se efectúa una los enfermos, pues ayuda a desaparecer o disminuir en
cuidadosa disección que se asocia con una trineurecto- gran medida los síntomas.
mía y reforzamiento de la pared posterior en caso nece-
sario. Sólo en ocasiones excepcionales, y ante el fracaso de
la rehabilitación, los pacientes son enviados al neuroci-
Los demás pacientes se envían a consulta con el fisiatra rujano para un examen exhaustivo de la columna y su
(medicina física) para una rehabilitación de la columna corrección quirúrgica.

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7. Acevedo A, Viterbo A, Cápona R, Dellepuiane V: Mani-

Capítulo 37
Dolor inguinal crónico
posoperatorio o inguinodinia

Rigoberto Álvarez Quintero

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN no acuñado por el Dr. P. Amid para describir la forma-
ción fibrogranulomatosa en el área quirúrgica, aunada
El dolor inguinal posoperatorio tomó importancia una a la presencia de material protésico —generalmente po-
vez que las técnicas libres de tensión ofrecieron la posi- lipropileno— pesado, arrugado o enrollado que actúa
bilidad de reducir en forma considerable los índices de como un cuerpo extraño, cuya presencia puede causar
recidiva, lo cual enfocó la atención en este padecimien- molestia, principalmente en los pacientes delgados,
to de infrecuente presentación, pero detectado en un cuando involucran alguna estructura nerviosa o el con-
grupo de pacientes operados de hernioplastia inguinal. ducto deferente, que fue esqueletizado, o cuando no se
Dada la trascendencia en el aspecto laboral y la mala incluye el músculo cremáster en el cordón espermático
práctica (malpraxis), las complicaciones derivadas del y su inervación queda expuesta al contacto con la malla,
dolor incapacitante posterior a la herniorrafia pasaron a ocasionando una eyaculación dolorosa.
ocupar el primer lugar de impacto laboral y legal en este
rubro.1 Los grupos, sobre todo los europeos, pusieron su Este dolor somático se localiza en la región inguinal,
atención en el estudio controlado y aleatorizado de gran- pero no involucra directamente los troncos neurales y
des series, con un índice de persistencia de hasta 12.3%2 en general desaparece entre 30 y 90 días; no ocurre lo
a los tres meses en pacientes sometidas a cesárea y de mismo con el meshoma, que con frecuencia requiere la
1.9%3 en los pacientes sometidos a herniorrafia abierta, remoción del cuerpo extraño y del tejido granulomatoso
donde los centros de enseñanza quirúrgica presentaron la circundante, lo cual constituye un procedimiento por
mayor incidencia. Se reportan series de hasta 11% a largo demás riesgoso cuando se trata de material colocado en
plazo,4 el cual puede interpretarse desde varias perspecti- el espacio de Bogros contiguo a los vasos iliacos. Este
vas, según la escala de valoración aplicada. tipo de dolor somático no tiene ninguna relación con el
tipo de técnica utilizada, con la colocación de mallas pe-
La patología de la inguinodinia se presenta de dos sadas (> 80 g/m2) ni con el uso de técnicas lineales que
maneras principalmente. La primera es de origen somá- utilizan sólo sutura, pues su incidencia es prácticamente
tico, y es la forma más común de presentación, secunda- la misma.5
ria a la ruptura de tejidos y el proceso inflamatorio pro-
pio de cualquier intervención quirúrgica, lo cual se La segunda forma de presentación de dolor posope-
manifiesta en los primeros días posoperatorios. La mo- ratorio en la ingle es el dolor neuropático que, al contra-
lestia es de tipo inespecífico y puede variar entre dolor, rio del somático, se manifiesta generalmente desde el
entumecimiento, malestar vago o un franco cuadro de posoperatorio inmediato en la mayoría de los casos e in-
inflamación y tumoración secundario a hematoma que volucra una lesión del nervio por sección (al cortar en
requiere atención quirúrgica inmediata; asimismo, pue- forma voluntaria o incidental el nervio) o por prensión
de presentar una masa denominada “meshoma”, térmi- (al quedar atrapado dentro de una sutura o grapa al mo-
mento de fijar la malla o al momento del cierre de la apo-
neurosis del músculo oblicuo mayor) de alguno de los
troncos neurales del plexo lumbar con el consiguiente

293

294 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 37)

Tejido conectivo perineural Fascículo nervioso

Axón
Hoja de mielina

Endoneuro

Tronco nervioso Epineuro Epitelio perineural
Fascículo nervioso

Figura 37--1. Tronco nervioso. Una vez lesionado y cortadas las diferentes capas del nervio, se exponene el epitelio epineural.

dolor localizado al dermatoma específico del nivel le- La respuesta inflamatoria crónica involucra la for-
sionado, con una incidencia de 3 a 5%. La sintomatolo- mación e integración de fibrina en su fase inicial, así
gía puede variar desde incomodidad por disestesia o como la transformación del colágeno como respuesta
anestesia hasta una verdadera incapacidad por hiperes- cicatrizal y la integración de los materiales de soporte
tesia resistente a la administración de analgésico orales y contención. En los casos que involucran uno o varios
y parenterales, lo cual puede llegar a frustrar al paciente troncos neurales durante la disección (sección) o al mo-
y al mismo cirujano, que no cuenta con un arsenal efec- mento de la fijación (prensión) se lesiona la capa epi-
tivo para el manejo conservador de estos eventos. neural, exponiendo el epitelio perineural, que es rico en
mielina (figura 37--1).
FISIOPATOLOGÍA
Una vez expuesta la mielina, se mezcla con los fibro-
Los mecanismos de cicatrización involucran en su fase blastos y éstos, al terminar su proceso de integración, con-
aguda la producción de factores inflamatorios, como forman una tumoración compuesta principalmente de fi-
TNF (factor de necrosis tumoral), interleucinas y citoci- broblastos y mielina, denominada neurofibroma, que tiene
nas, para establecer la respuesta histoquímica al trauma la capacidad de producir neuropotenciales, que son inter-
quirúrgico. Los materiales de fijación (sutura o grapas) pretados como dolor o disestesias a nivel central.
y de soporte (malla) actúan como cuerpos extraños al
ser colocados entre los tejidos, cuya gran masa repre- Una entidad frecuente en las pacientes con inguino-
senta un factor predominante que modifica toda la res- dinia posterior a una cesárea es el neuroendometrioma,9
puesta inflamatoria. Esto ha llevado a la creación de ma- el cual es el resultado de una incisión de tipo Pfanenstiel
teriales ligeros y ultraligeros (de menos de 28 g/m2) con baja, que involucra la mayoría de las veces la sección o
una disminución de la respuesta inflamatoria aguda y prensión de los nervios ilioinguinales y su inclusión en
menor producción de seromas y de fibroplasia tardía, lo la sutura de la pared muscular (figura 37--2).
cual ha conducido a una disminución en el desarrollo de
dolor crónico.6--8 Sin embargo, es la fase tardía de la res- ANATOMÍA
puesta inflamatoria, en lo que respecta a la integración
de los materiales de sostén, la que participa principal- Los nervios involucrados en la génesis del dolor ingui-
mente en la génesis de la inguinodinia o dolor inguinal nal crónico de origen neuropático corresponden al ple-
crónico de origen neuropático. xo lumbar (figura 37--3). Los nervios que se lesionan en
la cirugía abierta, en orden de frecuencia, son el nervio
ilioinguinal, el iliohipogástrico y la rama genital del
nervio genitocrural, mientras que en los abordajes lapa-

Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia 295

Figura 37--2. Paciente posoperada de cesárea con inclu- ma paralela al cordón espermático, a lo largo de toda su
sión (prensión) del nervio ilioinguinal derecho por sutura de extensión. El nervio iliohipogástrico emerge en el mis-
polipropileno con inguinodinia secundaria a neuroendome- mo sitio que el nervio ilioinguinal, pero viaja intramus-
trioma. cularmente para emerger a 2 cm de la línea media y ter-
minar en dos o tres filetes nerviosos en el hipogastrio.
roscópicos10 los más frecuentes son las ramas del femo- La rama genital del nervio genitocrural emerge a través
rocutáneo y el ilioinguinal. del orificio inguinal interno, acompaña al cordón esper-
mático en su cara externa y sigue la vena espermática ex-
El nervio ilioinguinal emerge a 1 cm medial a la cres- terna o “línea azul”. Muchas veces se requieren lupas
ta iliaca y se dirige en forma medial sobre las fibras del para su adecuada identificación. El nervio femorocutá-
músculo oblicuo menor y transverso abdominal en for- neo emerge a través del tercio lateral del ligamento
inguinal y rara vez es lesionado durante la cirugía
T12 abierta; sin embargo, en su proyección interna o lapa-
roscópica viaja por el triángulo lateral a los vasos iliacos
L1 o triángulo del dolor, los cuales casi siempre son lesio-
nados al fijar la malla con grapas o tackers en esta zona.
Iliohipogástrico
DIAGNÓSTICO
L2
Los métodos diagnósticos para la determinación de dolor
Ilioinguinal Plexo inguinal posoperatorio crónico o inguinodinia son 100%
Genitofemoral L3 lumbar clínicos. Los estudios de electromiografía o potenciales
evocados no muestran un nivel de sensibilidad o especi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Femoral cutáneo L4 ficidad confiable y son de difícil valoración. La tomogra-
lateral L5 fía axial computarizada (TAC) y la imagenología por
resonancia magnética (IMR) han demostrado su utilidad
Femoral en los casos de meshomas. El ultrasonido no tiene una
Obturador función relevante en el diagnóstico de esta patología.

Obturador Tronco lumbasacro La valoración del dolor constituye el área donde más
accesorio se ha trabajado; no obstante, las escalas de valoración
del dolor son subjetivas, de poca trascendencia diagnós-
Figura 37--3. Anatomía del plexo lumbar. Los nervios lesio- tica y nula utilidad terapéutica. Entre ellas está la escala
nados con más frecuencia son el ilioinguinal, el iliohipogás- análoga del dolor o VAS, que valora la intensidad del
dolor del 1 al 100. Otra forma de valoración consiste en
trico y la rama genital del genitocrural en la cirugía abierta; el “coeficiente kappa”, que es el resultado de la mezcla
de evaluación con VAS y VRS (Verbal Rating Scale),
el femorocutáneo y el ilioinguinal se dañan más en el abor- cuyos resultados incluyen respuestas sin dolor, dolor
daje laparoscópico. leve, dolor moderado y dolor severo.11 Otros métodos
para valorar el dolor crónico son la escala de SF--MPQ
(Formato Corto del Cuestionario para dolor de McGill),
que le permite al paciente describir en forma cualitativa
las características de su dolor,12 y las escalas SF 3613 y
PDI (Pain Disability Index), las cuales valoran la cali-
dad de vida en cuanto a la incapacidad laboral y su rela-
ción con el dolor.

Hay que recordar que la patología se manifiesta por
“dolor” y la presencia de este síntoma es más que sufi-
ciente para llegar al diagnóstico de inguinodinia. Las
múltiples escalas de valoración para el dolor crónico

296 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 37)

tienen un lugar limitado o nulo en la determinación ob- Figura 37--5. Manejo con infiltración local de betametasona
jetiva del dolor. Hay que determinar si se trata de una y lidocaína a 2%; se administran 2 cm3 a 1 cm medial a la
manifestación somática o neuropática, cuáles nervios cresta iliaca y el resto en el trigger point.
están involucrados, si se trata de hiperestesia o hipoeste-
sia, detectar pacientes simuladores y sobre todo valorar dos tercios proximales del pene o los labios mayores, la
la evolución clínica en los pacientes tratados de manera cara anterior del escroto y la cara interna del muslo, en
conservadora (analgésicos y antiinflamatorios orales o sentido lateral. Los puntos de estimulación se realizan
parenterales) y quirúrgica (triple neurectomía o resec- a una distancia de 1 cm en forma comparativa contrala-
ción de meshoma). teral y en los casos de plastia inguinal bilateral se hace
en forma comparativa con la región periumbilical con-
Se considera que una herramienta de gran valor para tralateral. Para la impresión del mapeo se utilizan mar-
la valoración “objetiva” de los pacientes con inguinodi- cadores indelebles colores rojo (+) para hiperestesia,
nia es el mapeo por dermatomas. Esta técnica diagnósti- azul (--) para hipoestesia y negro (o) para isoestesia.
ca permite valorar la intensidad del dolor, pero sobre
todo el tipo de disestesia presente (hiperestesia, hipoes- De la cresta iliaca anterosuperior a la línea media
tesia o isoestesia) y los ramos nerviosos involucrados. continúa radialmente hacia la parte inferior, hasta cubrir
Dado que con frecuencia los pacientes recurren a la si- los límites descritos. Una vez terminado el mapeo se
mulación para obtener cobertura de incapacidad en el procede a fotografiar la zona para dar seguimiento a su
trabajo o buscar compensaciones por mala práctica mé- evolución con manejo conservador o a comparar el pos-
dica, el mapeo permite evaluar al paciente sin depender operatorio de los pacientes denervados mediante una
de su influencia en el resultado, ya que él desconoce la triple neurectomía.
neuroanatomía del plexo lumbar.

MAPEO POR DERMATOMA

A los pacientes con inguinodinia persistente mayor de
tres meses se les somete a un mapeo por dermatomas,
mediante un estimulador romo. Para este propósito se
recurre al “marcador o indicador” de las agendas elec-
trónicas de bolsillo tipo Palm (figura 37--4), el cual ofre-
ce un grado de estimulación constante, independiente
de la presión ejercida. Se demarca el área de estimula-
ción que va de la cresta iliaca anterosuperior a la línea
media y hacia abajo, hacia el pubis, extendiéndose a los

Figura 37--4. Marcadores indelebles rojo (hiperestesia), Figura 37--6. Triple neurectomía, resección completa del
azul (hipoestesia) y negro (isoestesia) y estimulador de der- nervio ilioinguinal, de los ramos del nervio iliohipogástrico y

matoma con apuntador tipo Palm. de la rama genital del nervio genitocrural con control trans-

operatorio.

Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia 297

Figura 37--7. Triple neurectomía. A. Localización del nervio ilioinguinal con una sutura de ProleneR que lo atrapaba. B. Resección
de todo su trayecto y ligadura con ácido poliglicólico. C. Cabo proximal del nervio ligado. D. Inmersión del tronco neural ligado

con material absorbible en la masa muscular del músculo oblicuo menor para evitar su contacto con la malla.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. TRATAMIENTO sintomatología, coadyuvando así con la administración
de analgésicos y antiinflamatorios orales.
Igual que ocurre en cualquier cirugía, la prevención
siempre constituirá la piedra angular en el manejo del Los casos secundarios a la presencia de un meshoma
dolor crónico posoperatorio, y en este rubro no hay casi siempre requieren remoción, teniendo en cuenta
campo de mayor trascendencia que el conocimiento que los casos secundarios a la colocación de conos son
anatómico de la región inguinal. De igual manera, se re-
quiere habilidad y conocimiento en el uso de los dife- Figura 37--8. Paciente posoperada de cesárea con dolor
rentes tipos de materiales protésicos y su indicación de inguinal más intenso durante el periodo menstrual. Mapeo
acuerdo con la individualización de los casos, así como por dermatomas e inguinodinia neuropática del nervio ilioi-
la gama de posibilidades para su fijación con suturas ab- guinal derecho con resultado histopatológico de neuroen-
sorbibles monofilamento, tackers absorbibles y adhesi- dometrioma.
vos biológicos.16

Las técnicas quirúrgicas disponibles para la repara-
ción de los defectos herniarios pasan por un escrutinio
riguroso, de tal forma que la mayoría de los cirujanos
muchas veces las modifican de una u otra manera sin
una justificación lógica y mucho menos una con una
evidencia sustentada,15,17 lo cual incrementa el riesgo de
malos resultados y complicaciones.

El manejo del paciente con dolor inguinal crónico de-
pende principalmente de un diagnóstico adecuado. Los
casos de dolor de tipo somático en general tienden a
evolucionar con el tiempo hacia la disminución de la

298 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 37)

AB

Figura 37--9. Paciente posoperado de plastia inguinal izquierda tipo Lichtenstein con dolor claudicante e incapacitante. A. La pri-
mera exploración por dermatomas muestra compromiso del nervio ilioinguinal y la rama genital izquierdos (marcas rojas de hipe-
restesia). B. La exploración posterior a la triple neurectomía muestra denervación de la zona con desaparición del dolor y presen-
cia de hipoestesia (marcas azules de hipoestesia).

los más difíciles de extirpar, puesto que quedan adosa- TRIPLE NEURECTOMÍA
dos a los vasos iliacos externos, con el consiguiente ries-
go al momento de su resección. Este procedimiento18 se realiza con la reexploración de
la región inguinal afectada y la disección de los tres
Cuando se trata de eventos neuropáticos, los analgé- principales troncos nerviosos involucrados: el nervio
sicos y los antiinflamatorios orales tienen una función ilioinguinal desde su emergencia a 1 o 2 cm de la cresta
importante, aunque casi siempre de manera temporal iliaca anterosuperior hasta su emergencia por al anillo
(entre 30 y 60 días posoperatorios). inguinal superficial; los troncos del nervio iliohipogás-
trico, que generalmente son dos o tres ramos de aproxi-
Si el dolor persiste después de esto debe hacerse una madamente 0.5 cm cada uno y emergen en la porción
infiltración de las ramas involucradas y los puntos hipe- medial del tendón conjunto con su unión a los músculos
rálgicos (trigger points) determinados en la exploración rectos; y la rama genital del nervio genitocrural en toda
por dermatomas con lidocaína a 2% más un esteroide, su longitud desde su emergencia por el anillo inguinal
como la betametasona de depósito (figura 37--5), cada profundo hasta la parte más distal, siguiendo el cordón
dos semanas durante tres sesiones. espermático.

Estas infiltraciones pueden eliminar la sintomatolo- Una vez disecados se procede a pinzar los extremos
gía hasta en 30% de los casos, aunque después de los 90 y ligar con material absorbible, como poliglactina (Vi-
días la mayoría de los casos persisten y deben manejarse crylR) o poliglecaprone 25 (monocryl) (figura 37--7),
con triple neurectomía, cuyo índice de éxito es de cerca y cortar los nervios mediante control histopatológico
de 100% (figura 37--6) cuando los pacientes son valora- transoperatorio, para asegurarse de que se trata de mate-
dos adecuadamente. rial neural y no es material conectivo lo que se está rese-
cando.
La valoración debe incluir una historia clínica com-
pleta, el tiempo transcurrido desde la intervención, los El muñón ligado se “entierra” en la masa muscular,
hallazgos, la técnica operatoria, el tipo de plastia usada, para evitar que quede en contacto con el polipropileno
el material de fijación (suturas, tackers y fibrina) y de y cause dolor posoperatorio, con el mismo material con
sostén o contención (tipo de malla en la plastia libre de que se realiza la ligadura.
tensión o tipo de sutura en los casos de plastias lineales),
y sobre todo la exploración por dermatomas (figuras
37--7 a 37--9), que incluya fotografías del primer día de
consulta, del momento previo a cada sesión de infiltra-
ción y del estado posterior a la neurectomía.

Dolor inguinal crónico posoperatorio o inguinodinia 299

CONCLUSIONES de los tejidos y el uso y elección adecuados de los mate-
riales de contención y fijación. Las técnicas quirúrgicas
El dolor inguinal crónico o inguinodinia constituye una por aplicar deben contar con un valor de evidencia
entidad nosopatológica bien definida en lo que respecta óptimo, para lo cual se cuenta con información estadís-
a su presentación clínica; sin embargo, no existe un ar- tica suficiente como para que se sigan utilizando proce-
senal paraclínico para su diagnóstico preciso. Las pro- dimientos cuya única justificación sea la de “Es la que
puestas para su evaluación cualitativa son diversas y su mejor sé hacer”.
manejo varía desde el tratamiento empírico con analgé-
sicos, antiinflamatorios no esteroideos y esteroides, En la actualidad es imperativo establecer los criterios
hasta la denervación del plexo lumbar o extirpación de de manejo de cualquier patología, sustentados en evi-
material protésico y tejido fibrogranulomatoso. La pre- dencias metodológicas; aunque esta cultura científica es
vención de su manifestación es la principal herramienta practicada por una minoría de los médicos en el ejerci-
para su tratamiento, y en este rubro el conocimiento cio clínico quirúrgico. Se cuenta con grandes series19
anatómico de la región inguinal es la piedra angular, lo
cual se suma a una destreza técnica en la manipulación sujetas a metodología estadística rigurosa que pueden y
deben ser nuestra fuente de respaldo y sustento para la
determinación de los métodos diagnósticos, y sobre
todo terapéuticos, sobre los cuales debe fundamentarse
la práctica profesional.

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300 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 37)

Sección III

Hernioplastias inguinales
con tensión

Sección III. Hernioplastias inguinales con tensión



Capítulo 38

Técnica Shouldice

Robert Bendavid

INTRODUCCIÓN 2. La sutura continua en lugar de las suturas inte-
rrumpidas que Bassini aplicaba.
A pesar de los avances en la cirugía herniaria, hay prue-
bas1 de que el índice de recurrencias permanece fluc- 3. La exclusión del periostio de la primera sutura,
tuando en 14% en todo el mundo, con rangos de 10 a como lo sugería Bassini.
22%. Parece ser que en manos de cirujanos dedicados
a la cirugía de las hernias los resultados son mejores, Se ha dicho que el Hospital Shouldice es el heredero de
pero la mayoría de las hernias son operadas por ciruja- la técnica de Bassini, pues honra y respeta cada paso de
nos que no sobrepasan los 50 casos al año.2 Las estadís- su legado, con un promedio de 7 000 operaciones al
ticas del Hospital Shouldice apuntan al hecho de que año, las cuales son realizadas por un equipo de 10 a 12
65% de las hernioplastias fallidas son el resultado de cirujanos dedicados al manejo de las hernias. Cincuenta
una inadecuada investigación del padecimiento o sim- años antes Halsted y Cushing5 establecieron la anestesia
plemente a un inadecuado conocimiento de la anatomía local como práctica común.
gruesa de la región.3
La movilidad temprana se lleva a cabo en cuanto se
HISTORIA termina la cirugía, haciendo que el paciente camine hacia
el área de recuperación y deambule cuando los efectos de
la sedación hayan desaparecido. Esta tendencia surgió
cuando Earle Shouldice observó a un niño que no se pudo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. El Hospital Shouldice fue establecido en 1945 por Earle Figura 38--1. Dr. Earle Shouldice (de 1890 a 1965).
Shouldice (figura 38--1),4 cuyos logros no son los de
haber diseñado una nueva técnica; simplemente siguió
fielmente los pasos de la técnica de Bassini, introduci-
dos por Ernie Ryan. Existen tres pasos que marcan la di-
ferencia con la técnica clásica de Bassini y son los que
se aplican hoy en el Hospital Shouldice:

1. El uso de alambre de acero inoxidable como mate-
rial de sutura en lugar de las suturas de algodón y
seda que estaban disponibles en la época de Bas-
sini.

303

304 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 38)

mantener en cama después de la hernioplastia y su activi- Otra desafortunada confusión y deformación en la en-
dad temprana no tuvo repercusiones ni efectos colatera- señanza de la anatomía de la ingle es la definición de
les en la evolución. “fascia transversalis”. El problema se inició cuando As-
tley Cooper nombró el músculo transverso, cuya conti-
ANATOMÍA nuación inferior se transforma en aponeurosis transver-
salis o fascia transversalis, que debió haber sido
La ingle es un área de la anatomía humana que durante llamada “aponeurosis transversa” o “fascia transversa”,
mucho tiempo se ha considerado de difícil estudio, debi- y contribuye a la formación de la pared posterior del ca-
do quizá a su anatomía en cuatro dimensiones que cam- nal inguinal.
bian oblicuamente de atrás hacia adelante y de la línea
media a la lateral, por lo que es importante tener en cuen- La verdadera fascia transversalis es la fascia endoab-
ta algunos conceptos para entender su complejidad. dominal, que continúa con la fascia endopélvica y el
resto de la cavidad abdominal. Es una capa muy delgada
Sin duda, el estudio más completo de la anatomía de caracterizada por una profusa celularidad que la dife-
la ingle lo hizo H. Fruchaud, cuyo libro, publicado en rencia del tejido aponeurótico e intercambia celularidad
1956 en Francia, fue difícil de conseguir hasta que su con la extensión inferior de los músculos transverso ab-
contenido se tradujo al inglés en 2006.6 dominal y oblicuo interno.

Astley Cooper, Jules Cloquet y Fruchaud constitu- Estas últimas dos capas forman la verdadera pared
yen la piedra angular en el entendimiento de la anatomía posterior del canal inguinal.6
de la región inguinal. Una revisión del texto de Fru-
chaud recuerda que la anatomía de la ingle debe ser refe- Otra característica de la descripción de la región in-
rida siempre en la honrosa y tradicional posición verti- guinal de Fruchaud consiste en la eliminación del liga-
cal y no con el paciente en posición supina, como en la mento inguinal, pues ¡no existe tal ligamento!. ya que
camilla de la sala de disección de cadáveres, por lo que simplemente es una continuación o una reflexión de la
el piso del canal inguinal es la rama púbica (con el pa- aponeurosis del oblicuo externo. Lo que Fruchaud refie-
ciente en la posición erecta) y no la llamada fascia trans- re como ligamento inguinal es el tracto iliopúbico (liga-
versalis, la cual constituye la pared posterior del canal mento de Thomson), una estructura en la superficie pro-
inguinal cuando el paciente está de pie y en la posición funda del canal inguinal que lo divide. Y no siempre es
supina. una estructura sólida, especialmente en su parte lateral.
Por esta razón, la reflexión de la aponeurosis del oblicuo
externo debe incluirse en las reparaciones de Bassini y
Shouldice.

Ombligo Oblicuo externo
Aponeurosis Músculo

Vasos epigástricos Espina iliaca anterosuperior
Anillo inguinal interno Ligamento inguinal

Anillo inguinal externo
Ligamento lacunar

Tubérculo púbico Arteria Anillo inguinal interno
Cordón espermático Vena femoral Anillo inguinal externo
Tubérculo púbico

Figura 38--2. Línea propuesta de infiltración e incisión a lo largo de la línea que une el tubérculo púbico y la espina iliaca anterosu-
perior. De esta forma se tiene una exposición adecuada para la cirugía y una mínima tensión en la piel.

PRINCIPIOS GENERALES Técnica Shouldice 305

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Obesidad No hay duda de que la sedación adecuada en términos de
cantidad y tiempo puede ser efectiva y satisfactoria. Las
La obesidad siempre es un inconveniente en cualquier ventajas de este método permiten aplicarlo en la mayoría
cirugía. La evidencia, que es avasalladora como factor de los pacientes, independientemente de la edad y las
de riesgo en las hernias incisionales, no debe dejar de condiciones de salud. El cuadro 38--1 muestra las esta-
serlo en las hernias inguinales.7 El sobrepeso prolonga dísticas establecidas en el Hospital Shouldice en relación
las cirugías, que requieren más anestesia, y puede limi- con las condiciones cardiológicas de su población.8
tar la deambulación posterior a la operación; asimismo,
puede ser un factor de riesgo para infección, aunque no PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS
debe ser objeción para efectuar una reparación inguinal.
Incisión
Sedación
La mayoría de los libros de texto describen una incisión
Se aplica una sedación preoperatoria consistente en dia- inguinal de 2 a 3 cm por arriba de la línea que une el tu-
zepam (de 10 a 25 mg) 90 min antes de la cirugía y me- bérculo púbico con la cresta iliaca anterosuperior. La
peridina (de 25 a 100 mg) 45 min antes de hacer la inci- experiencia dicta que la incisión debe hacerse sobre esa
sión. Estos fármacos pueden variar de acuerdo con las línea y no arriba, a una distancia de 10 cm en sentido la-
condiciones y características del paciente, y con la ex- teral al tubérculo púbico. Esta incisión expone por com-
periencia del equipo quirúrgico. pleto el área inguinal sin causar molestias por la separa-
ción o tracción durante la cirugía. La tracción origina
Anestesia local una gran molestia al operar con anestesia local en las
áreas que no cubre.
El Hospital Shouldice tiene una amplia experiencia con
el uso de hidroclorato de procaína (novocaína), que es un Anestesia local
medicamento seguro, efectivo y barato. Se usa en con-
centración de 1% con un volumen máximo de 200 cm3, La infiltración de la piel se lleva a cabo mediante un ám-
aunque la elección del agente anestésico puede variar de pula de 3 a 4 cm a lo largo de la línea de incisión. Se con-
acuerdo con las costumbres del cirujano. La novocaína sidera adecuado un volumen total de 60 a 90 cm3 de hi-
nunca se ha relacionado con hipertermia maligna, aun- droclorato de procaína a 1%. Después de que se hace la
que puede producir un temblor ligero (tremulación) que incisión inicial, se identifica la aponeurosis del oblicuo
puede ser controlado durante la sedación preoperatoria. externo y se inyectan en su profundidad otros 20 cm3 del
anestésico, para bañar todo el espacio subaponeurótico.
Cuadro 38--1. Condiciones cardiológicas La aponeurosis del oblicuo externo se incide desde el
asociadas en pacientes mayores de 50 años anillo inguinal superficial, en sentido lateral a lo largo
de la dirección de sus fibras hasta 2 o 3 cm laterales al
de edad (52.1% de todos los pacientes) anillo inguinal profundo. Después de que se abre esta
aponeurosis, todos los nervios de la región deben ser fá-
Arritmia cardiaca 50% cilmente identificables e infiltrados individualmente.
Hipertensión 20% Debe recordarse que existe una gran variabilidad en su
Tratamiento para insuficiencia cardiaca 17% distribución. La rama genital del nervio genitofemoral
Historia de infarto del miocardio 15% que emerge del anillo inguinal profundo muchas veces
Historia de angina 15% aparece en sentido lateral al músculo cremastérico, den-
12% tro del espesor de dicho músculo.
Anticoagulación (AspirinaR, warfarina, sulfinpira-
zona) Disección

Después de infiltrar los nervios de manera individual se
inyectan 5 cm3 adicionales en el tejido areolar del cor-

306 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 38)

Aponeurosis
oblicua externa

Espina iliaca
anterosuperior

Nervio ilioinguinal
Tubérculo púbico

Figura 38--3. Después de la exposición de la aponeurosis Fascia
del oblicuo externo se inyecta anestésico en forma profunda cribiforme
para crear una alberca que baña todos los nervios debajo de
esta aponeurosis. La subsecuente exposición de los ner- Figura 38--5. Al jalar la mitad lateral de la aponeurosis del
vios permite la infiltración individual de cada uno. oblicuo externo en forma anterior quedará descubierta la
fascia cribiforme, que será incidida en toda su longitud para
dón espermático, a nivel del anillo interno, para blo- exponer la vena femoral con una disección suave y detectar
quear las ramas simpáticas que producen dolor dentro si existe la presencia de una hernia femoral debajo del “liga-
del cordón. Los dos colgajos de la aponeurosis del obli- mento inguinal”.
cuo externo se separan en sentidos lo más medial y late-
ral posible, respectivamente. Todos los nervios deben ción de todos los nervios (ilioinguinal, iliohipogástrico
respetarse y permanecer intactos en su sitio; sin embar- y la rama genital del genitofemoral) puede dividirse con
go, si están en un sitio que estorbe la disección o la re- impunidad, según lo mencionó Fruchaud en 1956. La
construcción, no debe dudarse en resecarlos. La disec- pérdida de sensibilidad en la piel ocurre en un área dis-
coidal de 2 a 5 cm, cercana al tubérculo púbico. Con el
Tendón conjunto tiempo y el crecimiento de nuevas fibras nerviosas se re-
inerva esta área. La única excepción a la división de los
M. cremáster nervios ocurre en las mujeres, donde el nervio genital
debe respetarse, pues de lo contrario origina pérdida de
Figura 38--4. La exposición de la aponeurosis del oblicuo sensación en los labios mayores.
externo expone el cordón y el cremáster circundante. Este
último es incidido del anillo interno al tubérculo púbico bus- El músculo cremáster, que ahora es muy evidente, se
cando cuidadosamente un saco indirecto medial al cordón incide en sentido longitudinal en dirección de sus fibras
que inicie cerca del anillo inguinal profundo. desde el tubérculo púbico hasta el nivel del anillo pro-
fundo. Después de separar sus fibras o colgajos se sec-
ciona; el colgajo medial casi siempre es tenue, pero a ni-
vel del anillo profundo su musculatura exhibe vasos
grandes (sin nombre) que deben ser ligados con todo
cuidado. El colgajo lateral se pinza por partida doble a
la mitad del camino, entre el tubérculo púbico y el anillo
profundo, se corta y se liga en forma doble en cada ex-
tremo; los extremos resultantes incluyen la rama genital
del nervio genitofemoral y los vasos cremastéricos.

Una vez que el cremáster se secciona y el resto del
cordón se retrae lateralmente puede apreciarse la pared
posterior del canal inguinal. En esta etapa se inicia la di-
visión de la pared posterior en el lado medial del anillo
profundo, donde se incide la pared posterior, con cuida-
do de no lesionar los vasos epigástricos inferiores. Bajo
constante visión directa la incisión se extiende hasta el

Técnica Shouldice 307

Vasos epigástricos inferiores

Fascia transversalis

Recto abdominal Vena marginal

Fascia transversalis Figura 38--7. Vista del espacio preperitoneal de Bogros. La
reconstrucción se inicia cerca del tubérculo púbico y se
Figura 38--6. Un paso importante enfatizado por Bassini y
luego por Shouldice es la incisión de la pared posterior del toma el tracto iliopúbico (ligamento de Thomson), para lle-
canal inguinal, que permitirá la entrada al espacio preperito-
neal o de Bogros. Se efectúa una adecuada valoración para varlo al borde lateral del músculo recto, la verdadera fascia
ver la calidad de los tejidos, la ausencia de hernia femoral transversalis, el transverso del abdomen (músculo o apo-
y la posibilidad de una aproximación adecuada de los tejidos
para la reconstrucción. La incisión inicia en el anillo interno neurosis) y el músculo oblicuo interno o su aponeurosis. El
en la parte superomedial con cuidado de no lesionar los
vasos epigástricos inferiores. punto se anuda y no se corta el extremo corto, para anudar
de él la sutura cuando retorne como segunda línea de sutu-
tubérculo púbico. Una hernia indirecta en el lado medial
del cordón espermático, en el anillo inguinal profundo, ra. Al hacer la primera línea de sutura en su punto medio ya
debe ser disecada para que esté libre de cualquier tejido
circundante. El saco se reseca si es largo y redundante, no se toma el borde del vertical del recto, pues se originaría
pero si es amplio y corto simplemente se libera y se re- mucha tensión.
duce al espacio de Bogros. Un saco indirecto no necesita
ser resecado, a menos que sea estrecho y tenga tejido ci- cluido en la reparación. Se deberá tener cuidado de no
catrizal, o tenga la posibilidad de sufrir adherencias o lesionar una vena que se encuentra en la parte profunda
incarceración visceral. La pared posterior deberá abrir- del tracto iliopúbico, llamada vena iliopúbica.
se en toda su longitud sin ninguna maniobra especial
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. cuando se identifique una hernia directa. Figura 38--8. Continuación de la primera línea de sutura que
toma el espesor de la pared posterior, pero deja un borde li-
Se está ahora en el espacio preperitoneal, particular-
mente en el espacio de Bogros. Uno de los colgajos re- bre que servirá para la siguiente línea de sutura.
sultantes de la pared posterior está formado medialmen-
te por la triple capa descrita por Bassini, la verdadera
fascia transversalis, la aponeurosis del músculo trans-
verso y la aponeurosis del oblicuo interno, pero aun así
este colgajo es muy delgado. En dirección lateral el col-
gajo está formado por las mismas capas que el anterior,
pero su capa más profunda está formada por el tracto ilio-
púbico de Thomson, que a menudo es extremadamente
delgado e indistinguible, sobre todo en su tercio lateral.
El tracto iliopúbico se engruesa conforme se aproxima
al pubis, donde a menudo puede ser identificado e in-

308 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 38)

Aponeurosis
oblicua externa

Tracto Mcrueñmóánsdteerl
iliopúbico

Figura 38--9. Al final de la primera línea de sutura se incluye Figura 38--11. Se utiliza otra sutura para la tercera y cuarta
el muñón del cremáster y se lleva a profundidad dentro del líneas de sutura. La tercera línea inicia cerca del anillo inter-
no, toma las tres capas como en la anterior y se une al en-
espacio preperitoneal. La aguja pasa por este muñón de su grosamiento de la aponeurosis del oblicuo externo para
crear un nuevo “ligamento inguinal” artificial, paralelo al pre-
parte lateral a la medial para que quede en esa posición. vio. El extremo anudado tampoco se corta, para anudarlo al
final de la siguiente línea de sutura.
En este momento se incide la superficie descubierta del
área inguinal, la fascia cribiforme, a partir de los vasos fe- Reconstrucción
morales hacia el pubis. Esta maniobra permite la explora-
ción de la superficie baja del canal femoral y elimina la La reparación quirúrgica debe ser aprendida de algún
posibilidad de una hernia femoral simultánea. Esta explo- experto. Esta posibilidad se le ofrece a cualquiera que
ración se lleva a cabo digitalmente y con visión directa del
anillo femoral desde el espacio de Bogros.

Aponeurosis oblicua externa

Tracto iliopúbico

Ligamento Tendón
inguinal conjunto

Figura 38--10. Al final de la segunda línea de sutura se anu- Figura 38--12. La cuarta línea de sutura se hace al regresar
da con el extremo que se dejó al inicio de la primera línea. al tubérculo púbico tomando el tendón conjunto y luego la
Si hay excesiva tensión, en este momento debe efectuarse parte interna de la hoja lateral del oblicuo externo; esta apo-
una incisión relajante para tener una reconstrucción libre de neurosis se usa para cubrir el tercio medio de la pared poste-
tensión. rior del canal inguinal. Al final se anuda con el cabo que se
dejó al inicio.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. contacte al Hospital Shouldice y solicite este privilegio, Técnica Shouldice 309
pues no se ha sabido de alguien a quien se le haya nega-
do esta petición. Aponeurosis oblicua externa

El objetivo de la reconstrucción es hacer una repara- Figura 38--13. El cordón espermático es recolocado en su
ción sólida de la pared posterior del canal inguinal en to- espacio habitual y los bordes de la aponeurosis del oblicuo
dos los casos. La reparación se inicia cerca del tubérculo externo son aproximados con sutura absorbible.
púbico al aproximar el tracto iliopúbico lateralmente a
la posición medial de la triple capa mencionada: la ver- Una segunda sutura creará otras dos líneas de sutura
dadera fascia transversalis, el músculo transverso ab- e iniciará cerca del anillo interno donde, medial a dicho
dominal y la aponeurosis del oblicuo interno, así como anillo, la aguja se dirige del oblicuo interno y del trans-
el borde lateral del músculo recto, el cual no forma parte verso abdominal hacia la parte interna de la hoja lateral
de la triple capa. Por supuesto que en esta zona, espe- del oblicuo externo, justo arriba y en sentido paralelo a
cialmente en los casos de hernia inguinal directa, la la línea anterior de sutura (segunda línea de sutura). Esta
musculatura será marcadamente ausente con un ligero tercera línea de sutura llega hacia el tubérculo púbico y
abultamiento hecho de las delgadas y degeneradas ca- regresa hacia el anillo interno (cuarta línea de sutura),
pas de la aponeurosis del transverso y del oblicuo inter- para anudarse en el extremo donde se inició la tercera
no. El hecho de que los tejidos involucrados en la repa- línea. Esto completa la cuarta línea de sutura. En los di-
ración de una hernia directa no puedan ser identificados bujos puede observarse que la aponeurosis del oblicuo
constituye una situación ideal para el uso de una prótesis externo se usa para cubrir y proteger el aspecto medial
con un segmento plano de malla. De otra forma la repa- de la pared posterior del canal inguinal. Esta maniobra
ración quedará bajo mucha tensión con tejidos inade- desplaza lateralmente el anillo superficial 2 o 3 cm. Esta
cuados, pues para conseguir tejido sustancial se deberá porción medial del canal inguinal es el área común de
tomar la triple capa cerca de la línea media, lo cual pro- las recurrencias directas en manos inexpertas. El cabo
vocaría una reparación “no fisiológica” debido a la ex- medial o distal del cremáster ligado es anclado cerca del
trema tensión. La sutura debe continuar hacia el anillo tubérculo púbico, para prevenir una caída del testículo
interno y cerca de la mitad del camino, donde el borde y del escroto. Esta caída constituye una complicación
lateral del recto que se encuentra casi vertical y, por lo menor; sin embargo, causa inquietud en muchos pacien-
tanto, no paralelo al “ligamento inguinal”, se hace más tes. En este momento el cordón se localiza detrás en su
distante para su inclusión en la línea de sutura. Al llegar posición anatómica normal y la aponeurosis del oblicuo
al anillo interno se toma con la sutura el extremo proxi- externo se cierra sobre él con una sutura absorbible con-
mal o lateral del cremáster ligado, por su parte medial tinua. El tejido celular subcutáneo también es aproxi-
a la lateral, para llevarlo en dirección medial hacia la mado de la misma manera. La piel se cierra con grapas
verdadera fascia transversalis, el músculo transverso y de Michel, de las cuales la mitad son retiradas en 24 h
el oblicuo interno. De esta forma se crea un nuevo anillo y el resto en otras 24 h.
interno. Ahora la sutura se dirige en reversa, hacia el tu-
bérculo púbico. Esta segunda línea aproxima los bordes PERIODO POSOPERATORIO
del músculo transverso y del oblicuo interno al borde en
declive del “ligamento inguinal” o más exactamente del Al final de la cirugía el paciente se levanta por sí mismo
engrosamiento de la aponeurosis del oblicuo externo, de la mesa de operaciones y camina a una silla de ruedas
paralela a la primera línea de sutura, para crear un se- para ser llevado a su cuarto, donde deberá dormir entre
gundo “ligamento inguinal” artificial. La sutura termina 4 y 6 h mientras pasa el efecto de los sedantes, después
cerca del tubérculo púbico y se anuda. La primera sutura de lo cual se le anima a permanecer de pie. La primera
creó dos líneas de reparación y el cirujano puede reali-
zar una incisión de relajación si considera que la repara-
ción se encuentra bajo mucha tensión. Esta incisión
relajante debe ser extendida generosamente desde el pu-
bis hasta el nivel del anillo inguinal interno. El defecto
resultante de la incisión relajante se cubre una semana
después con una nueva capa aponeurótica, como lo con-
firmó Amos Koontz, profesor de cirugía del Johns Hop-
kins, en su libro Hernia (Appleton, Century, Crofts,
1963).

310 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 38)

Cuadro 38--2. COMPLICACIONES

Autor No. de Seguimiento Recu- Infección
casos % Años rrencias
La infección es una complicación insignificante en el
Shear- 550 100 13 0.2 Hospital Shouldice, debido a que el hospital se limita a
hacer una simple operación. Esto significa que en el
burn hospital no se lleva a cabo ningún otro procedimiento.
Si alguno de los pacientes presenta sepsis, por mínima
Volpe 415 50 3 0.2 que sea (infección de oído o furúnculos, infección uri-
naria, etc.), se le reprograma la cirugía para otra fecha.
Bocchi 1 640 84 5 0.6 No existen las infecciones nosocomiales y la mayor par-
te de las cirugías toman menos de una hora en efectuar-
Devlin 350 -- 6 0.8 se. Se han visto infecciones superficiales y abscesos
subcutáneos, pero nunca una infección profunda que re-
Flament 134 -- 6 0.9 quiera el desmantelamiento de la reparación para un
apropiado drenaje. El índice de infección en base anual
Wantz 3 454 -- 1 a 20 1.0 es menor de 0.5%.

Moran 121 -- 6 2.0 Hematomas

Berliner* 591 -- 2a5 2.7

* Berliner usa dos líneas de sutura en lugar de las cuatro usuales.

comida la hará en el cuarto y posteriormente deberá acu-
dir al comedor para tomar los alimentos.

Al comienzo del siguiente día deberá hacer ejercicios
ligeros junto con un grupo de pacientes. Esto se repite
todos los días durante dos o tres días hasta que el pacien-
te es dado de alta a su domicilio entre 48 y 72 h después
de la cirugía.

RESULTADOS Y DATOS Constituyen una complicación inusual que invariable-
DE SEGUIMIENTO mente se origina de los muñones cremastéricos. La inci-
dencia en una serie personal de cerca de 6 000 casos es
Recientemente se han reportado series sobre la técnica de sólo 0.3%. Se recomienda regresar al paciente a la
de Shouldice, en comparación con lo que se contaba sala de operaciones dentro de las primeras horas del he-
hace 10 años. La razón de esta aberración es la inexora- matoma, para evitar que alcance dimensiones enormes
ble promoción y empuje de las compañías que manufac- y requiera varios meses para su completa reabsorción.
turan mallas hacia el uso de dispositivos de malla, pues
ninguna financia en la actualidad técnicas de reparación Hidroceles
sin malla, por cuestiones obvias. La única ganancia de
los hospitales sería el abandono de las técnicas laparos- N. Obney10 reportó una incidencia de 0.7% de hidroce-
cópicas y con malla. Sin embargo, no se piensa que la les, por lo que sugiere minimizar las suturas anudadas
solución sea no usar mallas, pero su empleo debe ser jui- a lo largo del cordón espermático, así como asegurar la
cioso y razonable, y no estandarizado para todos los pa- reconstrucción de los anillos superficial y profundo.
cientes. La última revisión de la técnica Shouldice fue
presentada por el mismo Dr. Byrnes Shouldice (Inter- Atrofia testicular
national Hernia Congress, Boston, EUA, junio 7 a 11
de 2007) y trató sobre el porcentaje de recurrencias de Ninguna técnica de reparación herniaria está libre de
menos de 1% en todas las plastias y de 0.5% en las plas- esta complicación, sea con tejidos propios, libre de ten-
tias primarias. Sin embargo, otros cirujanos reportaron sión o laparoscópica. Una serie de 59 752 hernioplastias
resultados comparables (cuadro 38--2)9 en las series de en el Hospital Shouldice entre 1986 y 1993 mostró 19
los últimos 20 años. casos después de 52 583 reparaciones primarias (0.036%)
y 33 casos después de 7 169 reparaciones recurrentes
A pesar de su éxito, es extraño ver que muchos auto- (0.46%). El paciente debe conocer que la posibilidad de
res se han inclinado por el uso de mallas en la mayoría esta complicación no es causada por negligencia o im-
de las reparaciones.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. pericia médicas, con el fin de evitar alguna demanda Técnica Shouldice 311
legal.
ración de un año o más y que no está relacionado con un
Diseyaculación síndrome, como el de estiramiento del aductor, del pec-
tíneo y del recto, que puede echar a perder el posopera-
Es una complicación rara que causa preocupación en los torio por una falta de balance muscular y continuar du-
pacientes.12 Este síndrome no debe confundirse con el rante semanas o meses después de la cirugía. La nota
dolor inguinal que ocurre durante el acto sexual y se re- operatoria de los 100 casos mencionados indica que en
laciona con el esfuerzo excesivo, jaloneo, empuje y tor- 90% de los pacientes se preservaron los nervios, pero en
cedura de los músculos de la región inguinal durante el otro 10% fueron resecados todos los nervios. Esto jus-
esta actividad. La diseyaculación se caracteriza por una tifica la práctica de dividir los nervios cuando así se pre-
sensación quemante o ardorosa antes, durante o después venga una adecuada disección al momento de la cirugía.
de la eyaculación durante el acto sexual. Se ha visto que
sucede incluso con la estimulación, antes de la eyacula- Complicaciones mayores
ción, cuando el acto sexual no ha iniciado aún. Se ha es-
timado que tiene una incidencia de 1 en 2 500 casos. Por Esta clase de complicaciones no son nada comunes, ya
suerte, esta complicación sólo requiere paciencia, pues que la cirugía se lleva a cabo bajo anestesia local y la si-
no hace falta ninguna intervención quirúrgica. El meca- gue una deambulación precoz. De otra manera, estas
nismo aludido en esta afección es la obstrucción del de- complicaciones no son más frecuentes de lo que serían
ferente por la formación de fibrosis después de una en cualquier individuo de la misma edad y condiciones
reparación inguinal, que le confiere una apariencia tor- generales con cualquier cirugía ambulatoria.
tuosa y anillada. La sensación de calor se debe a la dis-
tensión de este órgano hueco, mediado por nervios del CONCLUSIÓN
sistema autonómico cuyas fibras viajan a lo largo de los
nervios clásicos de la ingle. La reparación con tejidos propios, como en la técnica de
Shouldice (y la de Bassini por extensión, ya que la de
Dolor crónico posoperatorio Shouldice deriva todos sus pasos de ella), puede ofrecer
(inguinodinia) excelentes y duraderos resultados. La clave consiste en
realizar el procedimiento exactamente como fue descri-
Se ha dicho y escrito mucho hasta ahora del dolor ingui- to por el autor original de esta técnica. Este método sólo
nal posoperatorio. Algunos han reportado que la ingui- demanda un imperativo estricto: el conocimiento preci-
nodinia posoperatoria ha superado a las recurrencias so de la anatomía de la región inguinal. Cualquiera que
como complicación posterior a una hernioplastia. La sea la técnica que se realice de manera rutinaria, siem-
incidencia de inguinodinia ha sido de hasta 50%. Otro pre hay que recordar que la reparación con tejidos pro-
hecho es que aparecen cifras apocalípticas cuando hace pios es una más del armamentario del cirujano, porque
el análisis un estadístico que no es miembro del equipo llegará el día en que no se necesite nada, excepto los teji-
quirúrgico. Sin embargo, el autor de este capítulo y el dos propios, acompañados de una detallada y clara ana-
Hospital Shouldice no reflejan esta preocupación, ya tomía para salvar el día ante casos, por ejemplo, de in-
que en una serie personal de 100 casos la incidencia fue fección en la región inguinal o recurrencia por una
de sólo 1% en 1995. Por dolor crónico se define cual- reparación laparoscópica.
quier dolor seguido de una cirugía de hernia con una du-

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hernias with reference to common causes. Contemporary
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nia Congress, Boston, EUA, julio 7 a 11 de 2006. Surg 1984;25:25--32.
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312 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 38)

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8. Bendavid R: The merits of the Shouldice repair. Problems
General Surg 1995;12(1):105--109.

9. Bendavid R: The Shouldice method of inguinal herniorrha-

Capítulo 39

Técnica de Shouldice
modificada en tres capas

Renato Miranda de Melo

INTRODUCCIÓN ETIOPATOGENIA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. El 24 de diciembre del año 1884 Edoardo Bassini realizó El canal inguinal es una abertura localizada en la ingle
en Italia por primera vez una reparación inguinal con que tiene un trayecto oblicuo mediocaudal. En el hom-
base en su etiopatogenia, es decir, reconstruyó la pared bre este trayecto es ocupado por el funículo espermático
posterior del canal inguinal después de abrirlo por com- y acompaña al testículo en su descenso hacia el escroto;
pleto. en la mujer es ocupado por el ligamento redondo del
útero, que va a insertarse subcutáneamente en los labios
A partir de esa experiencia piloto operó a 262 pacien- mayores. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, la
tes y obtuvo 2.8% de recidivas en 4.5 años de segui- rama genital del nervio genitofemoral, el músculo cre-
miento. máster y los vasos cremastéricos también se encuentran
en este sitio. Anteriormente se encuentra la aponeurosis
Con ello se inauguró una nueva era en el tratamiento del músculo oblicuo mayor, donde hay una abertura jun-
de la hernia inguinal y se estableció un modelo sobre el to al tubérculo púbico (anillo inguinal externo); medial-
cual 70 años después, en el año 1953, el canadiense Er- mente está el borde inferior de los músculos oblicuo me-
nest Ryan trabajó el método italiano, con resultados aún nor y transverso, y el borde lateral del músculo recto del
mejores. abdomen (esta zona se conoce como área conjunta,
puesto que rara vez existe un verdadero tendón con-
Sin hacer prácticamente ninguna modificación, esta junto); en sentido lateral se localiza el ligamento ingui-
técnica se ejecuta hoy en día en el Hospital Shouldice, nal y posteriormente la fascia transversalis, donde está
que acabó por darle su nombre a dicha técnica. otra abertura o anillo inguinal interno en un punto medio
entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo
Este procedimiento consiste en una reparación con púbico. Los vasos epigástricos inferiores están inmer-
tejidos, sin tensión, con posibilidad de realizarla con sos en la grasa preperitoneal de la ingle (espacio de
anestesia local y bajo el régimen ambulatorio, con me- Bogros) y demarcan el borde medial del anillo.
nor repercusión sistémica.
La fascia transversalis es una capa que recubre inter-
Hay que enfatizar que este procedimiento exige un namente la musculatura profunda de la pared abdominal
solo tiempo, conocimiento anatómico y habilidad, pre- y es su estructura menos resistente. Presenta algunos en-
rrogativas imprescindibles de un cirujano que desea tra- grosamientos que refuerzan la ingle: el primero coinci-
tar adecuadamente las hernias inguinales. de con el borde inferior del músculo transverso, cuyas
fibras aponeuróticas se incorporan a la fascia para for-
La propuesta del presente capítulo consiste en pre- mar el arco del transverso. El segundo engrosamiento es
sentar la experiencia acumulada con la práctica de este
método de forma simplificada y con resultados seme-
jantes a los de la técnica original, una vez entendidos los
principios técnicos que garanticen su efectividad, su
eficiencia y un amplio alcance social.

313

314 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 39)

el tracto iliopúbico (ligamento de Thomson), paralelo al individuos vayan a presentar una hernia, reafirmando
ligamento inguinal y fácilmente destacable del primero. así los aspectos multifactoriales de su etiopatogenia.
El tercer engrosamiento rodea el borde medial e inferior
del anillo inguinal interno, constituyendo su pilar verti- Hay algunos factores de riesgo para la recidiva de la
cal y horizontal, que semeja a un tipo de letra “V”. hernia inguinal que justifican el uso sistemático de pró-
tesis (mallas) en el abordaje inicial de los pacientes que
Durante la actividad muscular se aproximan estos presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo:
dos pilares, provocando la oclusión o dislocación cra-
neal y lateral del anillo inguinal interno. El borde infe- S Edad mayor de 50 años.
rior (libre) de los músculos oblicuo menor y transverso S Dos parientes directos con hernia inguinal.
se disloca simultáneamente en dirección al ligamento S Tabaquismo.
inguinal, reforzando casi toda la pared posterior. Estos S Hernia recurrente.
dos mecanismos protegen las fosetas lateral y medial de
herniaciones, especialmente cuando se eleva la presión Si se considera la enfermedad herniaria como una cola-
intraabdominal, secundaria a cada contracción de la pa- genosis, a pesar del dimorfismo anatomofuncional pre-
red. sente, se está ante una enfermedad del fibroblasto, que
es el elemento responsable de la integridad del tejido
Esta protección no puede obtenerse por completo conjuntivo y que en estos casos está impedido para res-
cuando la inserción de los músculos oblicuo interno y ponder a la demanda adaptativa. En tanto no se dispon-
transverso en la vaina del recto abdominal es más cra- ga de prótesis bioactivas —absorbibles e impregnadas
neal. Así el área del trígono inguinal está ampliada, lo con factores de crecimiento celular (fibroblastos) o con
cual se verifica en los portadores de hernia inguinal. La inoculación directa de esos factores en los tejidos con
fascia transversalis y sus engrosamientos se transfor- enfermedad herniaria—, estará justificada cualquier
man en la única barrera para contener las elevaciones de forma de reconstrucción anatómica de la pared poste-
la presión intraabdominal, lo cual le confiere una impor- rior del canal inguinal, con el uso de prótesis o sin él.
tancia fundamental a su integridad anatómica. Por el
contrario, la pared posterior estará desprotegida y debi- La reparación inguinal debe planearse para anticipar
litada. Por otro lado, la elevación de la presión intraab- complicaciones, como la incarceración o el estrangula-
dominal, sin que haya contracción muscular correspon- miento. En este último caso no debe intentarse una ma-
diente, como en la ascitis, también contribuye al niobra de reducción cerrada, sino que debe imponerse
surgimiento de hernias de la ingle y de otras partes del una cirugía de urgencia. El uso de fajas merece aten-
abdomen. ción, puesto que no previenen las complicaciones y sí
ejercen presión continua sobre los tejidos, provocando
El factor familiar también influye en la aparición de isquemia, inflamación crónica y fibrosis que dificultan
hernias, lo cual apunta a factores de orden genético, es- la disección al momento de la cirugía y la difusión de los
pecialmente en los portadores de colagenosis (síndro- anestésicos cuando se opera con anestesia local.
mes de Ehlers--Danlos y de Marfán). A nivel bioquími-
co se observa una proporción menor de colágeno tipo I TÉCNICA
(más resistente) en relación con el tipo III (menos resis-
tente) en las aponeurosis de algunos portadores de her- La técnica de Shouldice se indica para tratar las hernias
nias. Por lo tanto, la debilidad aponeuroticofascial pue- inguinales primarias del adulto joven (clasificación de
de ser congénita o adquirida (enfisema metastásico de Nyhus IIIa y IIIb) sin evidencias anatómicas o epide-
los fumadores). Los ancianos también tienen modifica- miológicas de que las tasas de recurrencia sean elevadas
ciones semejantes en el tejido conjuntivo, que provocan en estos pacientes.
una debilidad de los tejidos de sustentación de la ingle.
Un abordaje previo del espacio preperitoneal cerca-
El esfuerzo físico repetido, como toser, dificultad no a la ingle (en general una prostatectomía retropúbica
para la micción, constipación crónica y trabajo pesado, y revascularizaciones con by--pass de miembros infe-
también considerado “habitual” para el paciente, puede riores) puede dificultar la disección y la identificación
desencadenar la progresión de una hernia, en caso de de la pared posterior del canal inguinal, por lo que cons-
que exista uno o más de los factores de predisposición tituye una contraindicación relativa para el procedi-
citados. Por otro lado, los individuos sedentarios tam- miento.
bién están sujetos a la aparición de hernias, ya que su
pared está desprotegida por atrofia muscular. Estas con-
diciones en grados variables alertan sobre la vulnerabi-
lidad de la ingle, pero no implican por fuerza que dichos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. En este método las propias estructuras de la ingle son Técnica de Shouldice modificada en tres capas 315
utilizadas para la reparación, por lo que deben observar-
se algunos aspectos importantes para lograr mejores re- satisfactorio y analgesia prolongada, promueve la hidrodi-
sultados: sección de los tejidos, facilitando el aislamiento de las es-
tructuras del canal inguinal, y permite que el paciente haga
1. Investigar sistemáticamente hernias asociadas. esfuerzo para probar la plastia y la deambulación precoz
2. Abrir siempre la pared posterior, pues la fibropla- (el paciente puede descender de la mesa de operaciones y
caminar hasta la sala de recuperación); asimismo, el anes-
sia es más importante cuando los tejidos son inci- tésico infiltrado tiene una acción bactericida que reduce el
didos y después aproximados. riesgo de infección en el sitio quirúrgico, expone al pacien-
3. Identificar los elementos anatómicos de importan- te a un menor riesgo de complicaciones sistémicas, como
cia para la reparación. inestabilidad hemodinámica, retención urinaria, náuseas y
4. Usar suturas no absorbibles monofilamento y no vómitos, y los costos son menores.
necesariamente acero.
5. Hacer suturas continuas no isquemiantes. Se inicia la infiltración subcutánea y posteriormente la
6. Estimular la marcha precoz e irrestricta. subdérmica con 5 a 10 mL de solución anestésica en el
7. Verificar la integridad de las suturas con una prue- trayecto de la incisión, que parte de un punto medio del
ba de esfuerzo preoperatorio. pliegue inguinal en dirección al pubis y sigue las líneas
de menor tensión de la piel (figura 39--1). La herida se
Se desea que el paciente no tenga sobrepeso, aunque esto profundiza hasta encontrar la aponeurosis del oblicuo ex-
no siempre es posible. Antes de la operación deben indi- terno, a través del cual se inyectan 5 mL de solución
carse medidas dietéticas y actividad física supervisada anestésica en el canal inguinal para inundar los nervios
siempre que sea posible. La suspensión del tabaquismo ilioinguinal e iliohipogástrico (figura 39--2). La hemos-
dos meses antes de la operación es útil para evitar tos ex- tasia se obtiene con electrocoagulación o con la ligadura
cesiva en el posoperatorio y la posibilidad de una recidi- de los vasos más gruesos con material absorbible.
va. La consulta preanestésica debe ser obligatoria, aun
cuando se administre anestesia local; el anestesiólogo La aponeurosis del músculo oblicuo externo se abre
siempre debe estar presente durante la operación, pues en sentido de sus fibras para descubrir el anillo inguinal
sus responsabilidades incluyen el monitoreo, la sedación superficial. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico
y el alta del paciente de la sala de recuperación. ahora pueden ser identificados, aislados y protegidos.
Se infiltra más solución anestésica de acuerdo con las
La medicación preanestésica se obtiene con ansiolíticos necesidades, sobre todo en torno del anillo inguinal pro-
de corta acción y efecto amnésico satisfactorio (como el fundo (alcanzando la rama genital del nervio genitofe-
midazolam). El acceso venoso debe constituir una garantía moral), dentro del saco herniario, en la raíz del lipoma
durante todo el procedimiento. La región debe rasurarse en y junto al arco del transverso después de la apertura de
la sala de operación para después aplicar una solución anti- la fascia transversalis.
séptica. Los casos de hernias irreductibles o los pacientes
con riesgo de infección del sitio quirúrgico (diabéticos e La sedación con medicamentos de corta acción,
inmunosuprimidos) recibirán de manera profiláctica una como el fentanilo (asociado con droperidol) y el propo-
cefazolina (de 1 a 2 g IV) en dosis única preoperatoria. El
paciente debe permanecer en decúbito dorsal horizontal, Figura 39--1. Infiltración de 10 mL de anestesia local en el
pero si es necesario durante la cirugía se adoptará la posi- trayecto de la incisión (línea punteada). Fotografía del Dr.
ción de Trendelenburg. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

Anestesia e incisión

El uso de anestesia local en este procedimiento se reco-
mienda en los pacientes sin sobrepeso y con hernias pri-
marias, reductibles y no muy voluminosas.

En los demás casos es mejor emplear el bloqueo peri-
dural o raquídeo.

La técnica de infiltración incluye una solución de bupi-
vacaína a 0.25%, que proporciona un efecto anestésico

316 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 39)

Figura 39--2. Abertura de la capa celular subcutánea en el Figura 39--3. Infiltración en torno a la rama genital del nervio
canto lateral de la herida para la inyección del anestésico genitofemoral (1 mL). Fotografía del Dr. Raphael Korn--
dentro del canal inguinal a través de la aponeurosis del mús- Adler; Alfenas, Brasil.
culo oblicuo externo (5 mL). Fotografía del Dr. Raphael
Korn--Adler; Alfenas, Brasil. las líneas de sutura durante la reconstrucción de la pared
posterior y causar dolor crónico posoperatorio.
fol, puede administrarse por vía endovenosa durante la
operación a criterio del anestesiólogo y del cirujano. El músculo cremáster se secciona, mientras que los
cabos proximal y distal se ligan y se refieren (figura
Identificación de las estructuras 39--4). El cabo proximal se utilizará en la reconstruc-
del canal inguinal ción del anillo inguinal profundo, para su calibración
activa, y el cabo distal será nuevamente fijado al rehacer
El cordón espermático se aísla de los planos vecinos el anillo superficial, para evitar la ptosis testicular. Esto
mediante una disección con tijeras y se refiere con un también facilita el descubrimiento de un saco indirecto
Penrose para poder movilizarlo. En el caso de las muje- y de un lipoma preherniario (tipo IIIb de Nyhus), así
res se secciona el ligamento redondo del útero junto al como la identificación de puntos de debilidad o de una
pubis y se liga. hernia directa (IIIa) durante la inspección de la pared
posterior (figura 39--5).
Enseguida se identifican el ligamento inguinal, el tu-
bérculo púbico y el borde inferior del músculo oblicuo Figura 39--4. Sección del músculo cremáster y ligadura de
interno, que separado hacia arriba permite ver la pared sus cabos proximal y distal. Fotografía del Dr. Raphael
posterior del canal inguinal, constituida por la fascia Korn--Adler; Alfenas, Brasil.
transversalis y por algunas fibras provenientes de la
aponeurosis del músculo transverso.

El anillo inguinal profundo es equidistante a la espina
iliaca anterosuperior al tubérculo púbico, y por él emerge
el cordón o el ligamento redondo. Aquí la fascia trans-
versalis se proyecta, envolviendo dichas estructuras por
todo su trayecto, dentro y fuera del canal inguinal, para
constituir la fascia espermática interna. Los vasos epi-
gástricos inferiores se encuentran subyacentes al borde
medial de este anillo, entre las dos hojas de la fascia
transversalis e inmersos en la grasa preperitoneal.

Cerca del tracto iliopúbico se identifican los vasos
cremastéricos y la rama genital del nervio genitofemo-
ral (figura 39--3). Estas estructuras pueden ser ligadas y
seccionadas ante la posibilidad de quedar atrapadas en

Técnica de Shouldice modificada en tres capas 317

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 39--5. Inspección de la foseta media en busca de Figura 39--6. Apertura de la fascia transversalis desde el
puntos de debilidad o de una hernia directa. Fotografía del anillo inguinal profundo hasta el pubis. Fotografía del Dr.
Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil.

En las mujeres en edad fértil se desinserta el ligamen- bérculo púbico, con cuidado de no lesionar los vasos
to redondo del útero y se diseca (junto con el saco indi- epigástricos inferiores (figura 39--6).
recto si existe) hasta el espacio preperitoneal, para des-
pués suturarlo a la cara profunda del músculo transverso El colgajo medial se separa en sentido medial y se li-
(maniobra de Barker). De cualquier manera, en las mu- bera de la grasa preperitoneal al músculo recto del abdo-
jeres debe cerrarse por completo el anillo inguinal pro- men y el arco del transverso. Después se moviliza el col-
fundo, para disminuir las posibilidades de una recurren- gajo lateral bajo visión directa y digital del canal
cia a través de él. femoral. En caso de una hernia femoral se procede a re-
ducir su contenido y a cerrar su orificio con dos o tres
Tratamiento del saco herniario puntos de sutura inabsorbible o la introducción de un
pequeño rollo de malla (tapón o plug) para obliterarlo
El saco herniario, constituido por el peritoneo parietal por completo, como en la técnica original de Lichtens-
y la fascia transversalis, y fibras y células de tejido con- tein.
juntivo, representa una consecuencia de las alteraciones
de la ingle, así como de los lipomas originados en la gra- La pared posterior se reconstruye mediante una sutu-
sa preperitoneal. Después de que se aísla de las estructu- ra continua simple, sin tensión excesiva y en todos los
ras adyacentes puede ser tratado por simple inversión o planos, con un único hilo de polipropileno monofila-
apertura, reducción, resección del contenido herniado y mento 2--0 en una aguja atraumática de medio círculo.
ligadura del cuello, con la remoción completa de la par-
te distal, que si es muy larga puede cortarse longitudi- S Primer plano o línea de sutura. Se inicia próxi-
nalmente para que quede ampliamente abierto. mo al tubérculo púbico en dirección al anillo in-
guinal profundo, aproximando el borde sobre el
El saco herniario directo es tratado mediante la sec- colgajo lateral de la fascia transversalis a la cara
ción linear o elíptica de la fascia transversalis en su con- posterior del colgajo medial, para englobar el bor-
torno. de lateral del músculo recto del abdomen. En se-
guida la sutura envuelve el arco del transverso
Reconstrucción de la pared hasta la neoformación del anillo profundo. El cabo
posterior del canal inguinal proximal del músculo cremáster se incorpora al fi-
nal de esta sutura para proteger en sentido inferior
El tiempo operatorio que requiere esta acción es el más y medial el cordón espermático, a manera de un
importante, porque se corrige la etiopatogenia de las pequeño gancho o cabestrillo para calibrar este
hernias inguinales del adulto. La fascia transversalis es anillo. La finalidad de este tiempo es recomponer
seccionada desde el anillo inguinal profundo hasta el tu- el compartimiento preperitoneal y tratar una her-
nia indirecta (IIIb) o prevenir la recidiva en la fosa
lateral (IVb), a través del anillo inguinal profundo
neoformado (figura 39--7 A y B).

318 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 39)

AB

Figura 39--7. A. Primer plano de sutura que une el borde libre del colgajo lateral de la fascia transversalis con la cara profunda
del colgajo medial. B. Primer plano de sutura completo y detalle de la calibración del anillo inguinal profundo por parte del cabo
proximal del músculo cremáster. Fotografías del Dr. Raphael Korn--Adler, Alfenas, Brasil.

S Segundo plano o línea de sutura. El mismo hilo, profundo para suturar el músculo oblicuo interno
sin anudarlo, se regresa al tubérculo púbico, apro- a la cara profunda (interna) del colgajo lateral de
ximando el borde inferior de los músculos oblicuo la aponeurosis del músculo oblicuo externo, adya-
interno y transverso más el colgajo medial de la fas- cente al ligamento inguinal. Siempre que sea posi-
cia transversalis seccionada (estrato triple) al liga- ble debe cubrirse el músculo oblicuo interno con
mento inguinal, envolviendo o no el tracto iliopúbi- la hoja libre de la aponeurosis cercana al pubis,
co (figura 39--8). Con estas dos líneas de sutura, la para reforzar el principal sitio de recidiva (figura
pared posterior del canal inguinal es recompuesta 39--9 A y B). El objetivo de este último plano con-
y reforzada por la interposición definitiva de mus- siste en reforzar la fijación del estrato triple al liga-
culatura. Aquí se tratan las hernias directas (IIIa) y mento inguinal, lo cual acentúa su forma de cana-
se previenen las recidivas locales (IVa). leta o canal. Así, los mecanismos fisiológicos de
protección de la ingle son accionados de manera
S Tercer plano o línea de sutura. Con el mismo permanente.
hilo de sutura se regresa hacia el anillo inguinal

Figura 39--8. Segundo plano de sutura que une el borde Revisión y cierre de la herida
libre del estrato triple con el ligamento inguinal. Fotografía
Cuando se completa el tercer plano se le solicita al pa-
del Dr. Raphael Korn--Adler, Alfenas, Brasil. ciente que tosa o flexione el cuello sobre el tronco para
validar la integridad de las suturas. El cordón espermáti-
co, los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico y la rama
genital se recolocan en su posición original. La aponeu-
rosis del músculo oblicuo externo se reconstruye, con la
incorporación del cabo distal del cremáster junto al ani-
llo inguinal superficial (figura 39--10).

Se procede al cierre de la piel mediante una sutura
continua intradérmica con hilo absorbible, de preferen-
cia. La herida se cubre con una tela adhesiva permeable
y se aplica sobre ella una gasa absorbente que deberá ser
mantenida durante las primeras 24 h. Pueden surgir
equimosis, las cuales son resultado de las punciones de
la anestesia local y desaparecen de manera espontánea

Técnica de Shouldice modificada en tres capas 319

AB

Figura 39--9. A. Tercer plano de sutura con el detalle de la cobertura completa de la porción medial del músculo oblicuo interno
por parte del colgajo aponeurótico del músculo oblicuo externo. B. Tercer plano de sutura que fija el músculo oblicuo interno a
la aponeurosis del músculo oblicuo externo, adyacente al ligamento inguinal. Fotografías del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas,
Brasil.

en unos días. La presencia de seromas o hematomas bituales en una a dos semanas, que es el lapso durante
conduce a la adopción de una conducta expectante, por- el cual el dolor posoperatorio no limita o desaparece. No
que pueden ser reabsorbidos durante las primeras sema- existen pruebas en la literatura médica que indiquen que
nas del posoperatorio. En caso contrario, cuando ya el reposo o cualquier limitación física favorezcan los re-
estén coagulados, deberán ser evacuados en forma asép- sultados.
tica por punción aspiradora o drenaje abierto.
El paciente debe retornar al consultorio una semana
La analgesia posoperatoria tiene un modelo multi- después de la operación, para evaluar las condiciones de la
modal: un antiinflamatorio no esteroideo (diclofenaco) herida o las complicaciones, como infección, y después de
asociado con un analgésico (dipirona) durante tres o un mes, para investigar la presencia de dolor crónico.
cinco días. Los opiáceos se reservan como medicación
de rescate (tramadol). Se programan reevaluaciones periódicas en los cinco
años subsiguientes, para la investigación de recidivas.
Se le indica al paciente que deambule sin restriccio- En estas visitas atendidas por el cirujano, el paciente de-
nes, suba y baje escaleras, y retorne a sus actividades ha- be realizar una maniobra de Valsalva estando de pie.

TENSIÓN EN LA LÍNEA DE
SUTURA Y ACTIVIDAD FÍSICA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 39--10. Cierre de la aponeurosis del músculo oblicuo Se considera que la tensión en la línea de sutura, atribui-
externo con incorporación del cabo distal del músculo cre- da a las técnicas de reparación con tejidos sin prótesis,
constituye la principal causa de dolor y recurrencia, de-
máster al reconstruir el anillo inguinal superficial. Fotografía bido a la necrosis isquémica que produce. En este caso
se retrasaría el retorno a las actividades, con las conse-
del Dr. Raphael Korn--Adler; Alfenas, Brasil. cuentes repercusiones socioeconómicas negativas. Quien
afirma que la técnica de Shouldice produce tensión no
la ha medido; quien la ha medido no afirma esto.

Hace 25 años Taylor y Dewar (1983) demostraron
que el retorno a las actividades plenas no aumentó los
índices de recurrencia. Después de medir la fuerza re-
sultante en la segunda línea de sutura, Peiper y col.

320 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 39)

(1998 y 2001) concluyeron que era 50% menor que la que durante la contracción del oblicuo interno y del
que se consigue con la maniobra de Valsalva (8 N), con- transverso, el vector resultante de la fuerza apunta hacia
siderada como el esfuerzo máximo. En 2002 Junge y el ligamento inguinal, lo cual relaja la línea de tensión
col. determinaron que el dolor y la recidiva no están re- del segundo plano o línea de sutura en la técnica de
lacionados con la tensión resultante de la aproximación Shouldice, que constituye una base fisiológica de pro-
de los tejidos, por lo que recomendaron el retorno inme- tección de la ingle en esas circunstancias.
diato e irrestricto a las actividades habituales. En 2003
los mismos autores se encontraban estudiando cadáve- En resumen, la técnica de Shouldice puede tomarse
res frescos, después de realizar los dos primeros planos en cuenta en los procedimientos “sin tensión” para el
de la técnica de Shouldice, y constataron que dicha fuer- tratamiento de la hernia inguinal, una vez que los índi-
za era apenas 6.5% de la necesaria para romper la pared ces de dolor y recidiva no se relacionen con la tensión
posterior del canal inguinal (54 N) y que la ruptura ocu- generada en la primera y segunda líneas de sutura en
rre fuera de la zona operada (línea de sutura) en todos esta técnica. Los pacientes deben permitirse una activi-
los casos. Finalmente, Peiper y col. (2004) demostraron dad física irrestricta conforme se sientan seguros de
efectuarla.

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Sección IV

Hernias ventrales
e incisionales

Sección IV. Hernias ventrales e incisionales



Capítulo 40

Clasificación de las hernias
ventrales e incisionales

Juan Carlos Mayagoitia González

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN b. Hernias ventrolaterales: línea semilunar; hernia
de Spiegel.
Para tratar el tema de la clasificación de las hernias in-
guinales se cuenta con una amplia variedad en cuanto a Figura 40--1. Las posibilidades de localización de una her-
la época en que fueron propuestas, los diferentes autores nia ventral e incisional son múltiples, lo cual dificulta una cla-
de ellas y las diferentes clasificaciones anatómicas, fun- sificación simple y práctica. Tomada de Greensville Dowell: A
cionales, por estadios de evolución, etc., y es contras- treatise on hernia with a new process for its radical cure.
tante el hecho de que al parecer a pocos les llama la aten- 1876.
ción contar con un punto de referencia para clasificar las
hernias ventrales e incisionales, por lo que no existe un
consenso universal en cuanto a la nomenclatura o clasi-
ficación del tamaño de las hernias.

Durante siglos no se mostró interés en clasificar las
hernias ventrales e incisionales ni un intento por diferen-
ciarlas o para establecer criterios objetivos a la hora de
hacer estudios comparativos, debido quizá a la amplia
variedad de localizaciones de dichas hernias (figura
40--1). Las clasificaciones conocidas hoy en día datan
de dos o tres décadas atrás.

Sin que se tenga certeza de quién o cuándo comenzó
la clasificación, las hernias de la pared abdominal se
clasifican con bases topográficas, por lo que se habla de
hernias inguinales, ventrales e incisionales.

Hernias ventrales

Son las hernias primarias de la pared abdominal, inde-
pendientes de las inguinales, y se clasifican en:

a. Hernias de la pared anterior: línea media; umbili-
cales y epigástricas.

323

324 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 40)

c. Hernias de la pared lateral: Esta clasificación es sencilla, fácil de recordar y tam-
S Congénitas: Petit y Grynfeltt. bién es objetiva, pero tiene la desventaja de que no hace
S Espontáneas: hernias lumbares. referencia a la localización ni a las dimensiones del saco
herniario.

Hernias incisionales CLASIFICACIÓN CON BASE EN
LA LOCALIZACIÓN DEL DEFECTO
Incluyen cualquier hernia que surja a través de una inci- HERNIARIO Y SU TAMAÑO
sión previa que en general involucre aponeurosis y mús-
culo, por lo que sus posibilidades de localización son in-
finitas; las más frecuentes son:

a. Hernias de la línea media: Chevrel2 propuso en el año 2000 una clasificación de
S Supraumbilicales. hernias ventrales e incisionales tomando en cuenta su
S Infraumbilicales. localización. De acuerdo con esto, las hernias pueden
S Subxifoideas. ser mediales (M) o laterales (L), y se les agrega un nú-
S Suprapúbicas. mero según la localización exacta y la recurrencia (R0
para hernias primarias y R más el número de recurren-
b. Ventrolaterales: cia), así como el tamaño del defecto herniario, sin que
S Subcostales. este dato desempeñe una función muy importante; así,
S De las fosas iliacas. la clasificación incluye la amplitud (width):
Medial:
c. Laterales: lumbares.
d. De puertos laparoscópicos. M1: hernia supraumbilical.
M2: hernia yuxtaumbilical.
La literatura médica contiene propuestas actuales de M3: hernia subumbilical.
clasificación basadas en: M4: hernia xifopúbica.

1. El tamaño del defecto herniario. Lateral:
2. La localización del defecto y su tamaño. L1: hernia subcostal.
3. La relación entre el defecto herniario y la pared ab- L2: hernia transversa.
L3: hernia iliaca.
dominal. L4: hernia lumbar.
4. El tamaño del saco herniario en relación con la ca-
Amplitud (width):
pacidad de la cavidad abdominal. W1: menor de 5 cm.
W2: de 5 a 10 cm.
CLASIFICACIÓN CON BASE EN EL W3: de 10 a 15 cm.
TAMAÑO DEL DEFECTO HERNIARIO W4: mayor de 15 cm.

Herszage1 clasifica las hernias ventrales e incisionales de Recurrencia:
acuerdo con el diámetro mayor del defecto herniario en: R0: sin recurrencia.
R1: primera recurrencia.
S Pequeñas: hasta de 3 cm de diámetro. R2: segunda recurrencia.
S Moderadas: de 3 a 6 cm de diámetro. R3: tercera recurrencia, y así sucesivamente.
S Grandes: de 6 a 10 cm de diámetro.
S Gigantes: de 10 a 20 cm de diámetro. Como puede verse, esta clasificación sigue siendo fácil
S Monstruosas: mayores de 20 cm de diámetro. de recordar y orienta mejor en cuanto a la localización
y el tamaño del defecto, pero tampoco hace referencia
Cuando se encuentran dos o más defectos se suman las al tamaño del saco herniario y su contenido.
dimensiones de cada uno de ellos.

CLASIFICACIÓN CON BASE EN LA Clasificación de las hernias ventrales e incisionales 325
RELACIÓN ENTRE EL DEFECTO
HERNIARIO Y LA PARED ABDOMINAL A/2 x L/2 x Q = cm2
Ancho 8 cm
Largo 8 cm
8/2 x 8/2 x 3.14 = 50.24 cm2

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. En 2005 Ammaturo3 destacó la importancia que tiene el Ancho 7 cm
conocer la relación entre el tamaño o área del anillo her- Largo 18 cm
niario en relación con el área abdominal total, puesto
que un defecto de 6 o 7 cm puede comportarse como un 7/2 x 18/2 x 3.14 = 98.9 cm
defecto pequeño en pacientes con un área de pared
abdominal grande (complexión robusta o de estatura Figura 40--2. Fórmula propuesta por Jean Paul Chevrel
alta) y puede comportarse como un defecto enorme en para calcular el área del defecto herniario con más preci-
los pacientes con un área de pared abdominal pequeña sión. Se aplica la misma fórmula para el segmento de malla
(paciente de complexión delgada o baja estatura). Aun- aplicado.
que el trabajo original de este autor se centró en la pre-
dicción de los pacientes que tendrán un aumento de la Cuando el tamaño y el contenido del saco herniario
presión intraabdominal con la reparación cuando el exceden la capacidad de la cavidad abdominal para reci-
índice es menor de 15, puede tomarse como referencia bir de nuevo a las asas intestinales herniadas se convier-
para complementar cualquiera de las clasificaciones, te en una hernia con “pérdida de dominio” o “pérdida
tipificar la hernia y hacer un plan de manejo adecuado del derecho a domicilio”. Hasta el momento esta clasifi-
para evitar un síndrome compartimental posoperatorio. cación menciona de manera subjetiva si la hernia tiene
pérdida de dominio o no la tiene. Algunos autores, como
CLASIFICACIÓN CON BASE EN Aldo Junqueira,4 han intentado medir y objetivar dicha
EL TAMAÑO Y EL CONTENIDO medición con metodología de acceso un tanto difícil
DEL SACO HERNIARIO (tomografía axial computarizada), que se introduce en
un software de uso en el área de arquitectura para calcu-
Independientemente del tamaño del defecto herniario, lar exactamente el área total de la cavidad abdominal y
el tamaño del saco herniario tiene una función impor- del saco herniario (hay que recordar que la cavidad ab-
tante, tanto para clasificar las diferentes hernias como dominal y el saco herniario tienen dimensiones irregu-
para planear el tratamiento adecuado. Un defecto her- lares y difíciles de calcular) y predecir si se excede el vo-
niario de determinado tamaño puede coexistir con un lumen de la cavidad abdominal.
saco herniario pequeño con poca capacidad o convertir-
se en un saco de grandes dimensiones, capaz de albergar Finalmente existe una propuesta de Jean Paul Che-
una gran parte de asas intestinales. vrel (figura 40--2) para el cálculo del área del defecto y
de la malla que se aplica, la cual se ha adoptado de ma-
nera universal en la mayoría de los artículos bibliográfi-
cos para fines comparativos estandarizados.2

REFERENCIAS 3. Ammaturo C, Bassi G: The ratio between anterior abdomi-
nal wall surface/wall defect surface: a new parameter to clas-
1. Herszage L: Abordaje de las eventraciones de pared. En: sify abdominal incisional hernias. Hernia 2005;9:316--321.
Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdominal. Trata-
miento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003.

2. Chevrel JP, Rath AM: Classification of incisional hernias
of the abdominal wall. Hernia 2000;4:7--11.