Hernias de la pared abdominal

76 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 8)

Capítulo 9

Anestesia en hernioplastias

Eduardo José Molina Fernández, Antonio Orta Castillo, María del Carmen Fernández Quintana,
Alberto Merino Ricardo

INTRODUCCIÓN VARIANTES ANESTÉSICAS
PARA HERNIORRAFIAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Desde tiempos remotos el hombre ha tenido que comba- En general, la inducción de la anestesia pertenece a dos
tir contra el dolor, que en cualquiera de sus variantes o categorías: la general y la regional, las cuales se diferen-
modalidades constituye una de las experiencias huma- cian por el estado de conciencia del paciente.
nas más severas y apremiantes, por lo que representa la
primera causa de consulta médica. El dolor es un con- Por su parte, la anestesia regional se subdivide en
cepto abstracto, subjetivo e individual, que está influido anestesia de conducción mayor y bloqueo nervioso ma-
y modificado por múltiples aspectos, como la edad, el yor. Para la elección de la técnica anestésica más ade-
género, la raza, el nivel cultural y económico, etc. El de- cuada es imprescindible tener en cuenta los siguientes
sarrollo alcanzado por la cirugía en los últimos 100 años parámetros.
ha dependido en gran medida de dicha batalla.
1. Estado general del paciente, edad y género.
Han sido muchas las teorías invocadas para explicar 2. Enfermedades relacionadas.
el dolor y van desde los conceptos de Aristóteles, los 3. Localización y tamaño de la hernia.
cuales dominaron gran parte de la Antigüedad, hasta las 4. Implicación de vísceras abdominales.
ideas actuales, donde se acepta que el dolor tiene dos 5. Carácter de la intervención, que puede ser urgente
componentes: uno fisiológico o periférico, y otro cen-
tral, el cual a su vez presenta tres dimensiones psicoló- o programada.
gicas principales:
Las posibilidades anestésicas son:
1. Discriminación sensorial.
2. Motivación afectiva. 1. Anestesia general.
3. Cognoscitiva valorativa. 2. Anestesia regional.
3. Bloqueo nervioso central.
En este capítulo se pretende abordar algunos aspectos
referentes a las variantes anestésicas usadas en cirugías S Epidural.
de hernias de la pared abdominal, incluida la analgesia S Intradural.
quirúrgica acupuntural, la cual introdujeron los autores S Caudal.
de este capítulo desde hace 10 años en su práctica médi- S Paravertebral.
ca, pero desde hace cinco años se ha estandarizado su 4. Bloqueo nervioso periférico.
uso bajo determinados parámetros que se analizarán a S Anestesia local por infiltración.
continuación. 5. Analgesia quirúrgica acupuntural.

El mundo de la cirugía de las hernias hoy en día se en-
cuentra en importantes debates, provenientes de tiem-

77

78 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 9)

pos inmemoriales, acerca de la elección de la técnica ANESTESIA LOCAL
ideal.
En 1898 Harvey Cushing hizo el primer reporte de una
El tipo de anestesia también desempeña un papel im- herniorrafia con anestesia local y publicó un famoso artí-
portante en los resultados, los costos y la seguridad. culo intitulado “Anestesia de cocaína en el tratamiento
de ciertos casos de hernias y operaciones de tumores del
Se analizarán brevemente las técnicas anestésicas tiroides”, el cual figura en los boletines del Hospital
más utilizadas en las reparaciones herniarias y se hará Johns Hopkins de la época. A pesar de este reporte, fue
énfasis en la analgesia quirúrgica acupuntural, con la hasta 1970 cuando comenzó a utilizarse en EUA la anes-
cual se tiene una experiencia de cerca de 10 años. tesia local en este tipo de cirugía. Este procedimiento se
utilizó comúnmente en el Hospital Shouldice (Toronto,
Es importante señalar que de las variantes anestési- Canadá), donde sigue empleándose como método de
cas mencionadas para su probable uso en cirugía hernia- elección en 98% de las herniorrafias inguinales, debido
ria las más utilizadas son la anestesia regional y la anes- a su gran seguridad y su baja morbilidad (cuadro 9--1).
tesia local, aunque la última ha cobrado un gran impulso
en la actualidad.

ANESTESIA GENERAL

Pasos para la anestesia local

Esta técnica debe reservarse para la cirugía de las hernias 1. Colocación de habones intradérmicos en los ex-
inguinales, ventrales e incisionales, para ciertas urgen- tremos de la línea de incisión prevista.
cias y para el abordaje por vía laparoscópica, en los méto-
dos intraperitoneal y transabdominal preperitoneal. Este 2. Infiltración del tejido celular subcutáneo a lo largo
simple hecho ha originado que la cirugía de mínima de la línea de incisión. En el momento, se le puede
invasión en hernias tenga muchos detractores, además de añadir al anestésico local una pequeña cantidad de
excluir a una porción importante de pacientes portadores bicarbonato sódico, para disminuir el dolor de la
de enfermedades cardiovasculares, quienes se beneficia- infiltración.
rán más con el uso de otro tipo de anestesia si se quiere
reducir la morbilidad. 3. Infiltración de la aponeurosis del oblicuo mayor.
4. Infiltración del nervio abdominogenital mayor y
Algunos estudios señalan diferentes porcentajes de
morbilidad cardiovascular: su rama inguinal.

1. Pacientes con anticoagulación: 13%. Como se sabe, el método de anestesia local ha cobrado
2. Pacientes con cardiopatías isquémicas: 30%. muchos adeptos entre los cirujanos dedicados a las her-
3. Pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva: nias inguinales; sin embargo, vale la pena señalar que,
igual que todos los procedimientos, no es 100% inocuo
17%. y puede ocasionar intoxicación por los agentes anestési-
4. Pacientes con hipertensión arterial: 20%. cos, debido a sobredosis relativa o absoluta del fármaco,
5. Pacientes con arritmias cardiacas: 50%. a inyección intravascular inadvertida o a absorción in-
travascular excesiva en el sitio de inyección.

Cuadro 9--1. Anestésicos locales

Agente Infiltración local (%) Bloqueo nervioso Dosis máxima Niveles tóxicos en
periférico (mg/kg) sangre (Ng/mL)

Procaína 0.5 1 8 a 12 20
20
Cloroprocaína 0.5 1 10 a 15 5 a 10
5 a 10
Lidocaína 0.5 1 5 a 7 5 a 10
1.5 a 4
Mepivacaína 0.5 1 5 a 7 1.5 a 4
1.5 a 4
Prilocaína 0.5 1 6 a 10

Bupivacaína 0.125-- 0.25 2 a 2.5

Etidocaína --0.25 0.5 3a5

Tetracaína 0.1 0.2 1 a 1.5

Nota: la dosis máxima depende de que se añada o no se añada adrenalina.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Los autores de este capítulo han utilizado la anestesia Anestesia en hernioplastias 79
local con excelentes resultados en un poco más de 500
hernioplastias en los últimos seis años, lo cual se ha de- ral y síntomas neurológicos transitorios), así como
bido en gran medida a que se han seguido los cuidados lograr una anestesia quirúrgica de rápida instalación y
que permiten evitar esta complicación, que incluyen: adecuada analgesia transoperatoria, que permita dar de
alta al paciente lo más pronto posible.2,3
1. Pedirle al paciente que informe acerca de cual-
quier síntoma de obnubilación e insensibilidad pe- El paso previo para aplicar este protocolo consiste en
ribucal al fraccionar la dosis. una adecuada evaluación anestesicoquirúrgica, donde
se excluye a los pacientes con hernias inguinales quirúr-
2. Aspirar siempre en busca de sangre. gicamente complejas, los clasificados con ASA III o
3. Colocar con todo cuidado la aguja a la hora de in- más, o los que presentan alguna contraindicación para
la administración de anestesia espinal.
filtrar.
4. No sobrepasar las dosis de anestésicos locales. Los pacientes aprobados para este protocolo reciben
entre 15 y 20 min antes de la ejecución de la técnica una
A pesar de la seguridad y baja morbilidad mencionadas, prehidratación de 10 mL/kg de solución salina fisiológi-
este tipo de anestesia siempre debe realizarse en un me- ca a 0.9%, con el objetivo principal de disminuir la hipo-
dio hospitalario perfectamente dotado para resolver los tensión arterial transoperatoria derivada del bloqueo
problemas de hipersensibilidad y repercusión cardio- simpático.4--6
rrespiratoria que pudiera presentar el paciente, por lo
que es importante contar con un anestesiólogo. En la actualidad se estudia el uso de coloides, en lu-
gar de cristaloides, y se han obtenido buenos resultados.
ANESTESIA ESPINAL Hasta el momento, los pacientes han tenido muy baja in-
cidencia de hipotensión arterial y una necesidad muy re-
Contrario a lo que ha ocurrido a nivel internacional, des- ducida del uso de efedrina transoperatoria. Sin embar-
de que el Dr. Enrique Núñez instauró en Cuba este mé- go, es necesario ampliar la casuística, para llegar a
todo anestésico el 6 de diciembre de 1900, durante 108 conclusiones más sólidas.
años la anestesia espinal se ha mantenido en el quehacer
diario de los anestesiólogos.1 A pesar de la alta incidencia de síntomas neurológi-
cos transitorios reportados por algunos médicos, los au-
En el Hospital Universitario “Comandante Manuel tores de este capítulo prefieren usar lidocaína subarac-
Fajardo”, de la ciudad de La Habana, Cuba, se realizan noidea para la cirugía ambulatoria de la hernia inguinal.
anualmente un promedio de 1 000 anestesias espinales Aunque no se cuenta con datos estadísticos al respecto,
y en la cirugía de hernias inguinales constituye el méto- en la práctica diaria los pacientes han referido “poca”
do anestésico más utilizado. incidencia de síntomas neurológicos transitorios. Por
otra parte, la lidocaína subaracnoidea permite una ins-
Salvo en los casos donde el cirujano prevé la posibili- tauración rápida del bloqueo anestésico y una breve du-
dad de un tiempo quirúrgico prolongado o se prefiere ración del mismo, lo cual permite una pronta recupera-
administrar un anestésico de mayor duración, como la ción del paciente y le confiere una gran utilidad en la
bupivacaína o la tetracaína, la mayor parte de las hernio- cirugía ambulatoria de hernia inguinal.6--8
rrafias inguinales se realizan en un tiempo quirúrgico
menor de 60 min y se operan en régimen ambulatorio. De acuerdo con la tendencia actual, los autores utili-
zan lidocaína en bajas concentraciones (1%) en dosis
Por estas razones, y basados en conocimientos, ten- también muy bajas de 30 mg diluidos en dextrosa a 5%,
dencias actuales y experiencias previas, los autores de la cual la hace ligeramente hiperbárica y permite un me-
este capítulo han protocolizado una metodología de tra- jor control del bloqueo anestésico.
bajo para estandarizar el procedimiento al aplicar la
anestesia espinal para la cirugía de la hernia inguinal en El uso de estas pequeñas dosis puede conllevar a un
pacientes ambulatorios. Con este método se pretende bloqueo demasiado bajo, lo cual se evita si no se realiza
disminuir las complicaciones, como principales facto- el bloqueo en posición sedente y se aplica una inyección
res limitantes en la aplicación de la anestesia espinal (hi- rápida de 0.5 mL/seg. El nivel promedio de anestésico
potensión arterial, cefaleas posteriores a la punción du- alcanzado es de T10, suficiente para la realización ade-
cuada de este tipo de cirugía.

El nivel mínimo indispensable de bloqueo derivado
de las bajas dosis de lidocaína permite un bloqueo anes-
tésico más selectivo y una incidencia baja de hipoten-
sión arterial posoperatoria, lo cual se refleja en 6% de
los casos, que han requerido la administración de efedri-
na IV en el periodo transoperatorio.

80 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 9)

Por otra parte, cuando a la lidocaína se le añaden do- Cuadro 9--2. Anestesia espinal
sis bajas de fentanilo se puede mejorar la calidad y la du- en el paciente ambulatorio
ración de la anestesia espinal. Li y col. observaron un
efecto analgésico prolongado sin afectación del blo- Preoperatorio
queo motor ni de la recuperación anestésica cuando Premedicación Midazolam en dosis de 0.05 mg/kg IV
Atropina en dosis de 0.5 mg IV
combinaron ambos fármacos. Una dosis de 10 a 25 Ng Prehidratación 10 mg/kg de solución salina fisiológica
de fentanilo subaracnoideo para anestesia de cirugía
ambulatoria produce un incremento de 25% en la dura- Transoperatorio
ción de la anestesia quirúrgica y aumenta 33% el éxito Método anestésico
de la misma con pequeñas dosis de anestésico local.9--11 S Posición: decúbito lateral
S Nivel de punción: L3--L4 o L4--L5
Con la técnica aplicada se logró que la repercusión S Tipo de aguja espinal: calibre 25 a 27 con punta
hemodinámica fuese mínima desde el transoperatorio, de lápiz
por lo que 100% de los pacientes presentaron estabili-
dad hemodinámica en el periodo posoperatorio con au- S Anestésico espinal: 3 mL de lidocaína hiperbárica
sencia total de hipotensión ortostática. a 1% con fentanilo en dosis de 5 Ng/mL

Por otra parte, la mayoría de los pacientes son capa- Posoperatorio
ces de movilizar las piernas al llegar a la sala de recupe- Criterios de alta
ración, lo cual permite una rápida movilización y una S Estabilidad hemodinámica
deambulación adecuada sin asistencia. S Deambulación adecuada sin asistencia
S Ausencia de efectos adversos (náuseas, vómitos,
El tercer criterio de alta es la ausencia de efectos ad- prurito intenso, sangrado, dolor moderado o inten-
versos, como la aparición de pruritos producidos por la so)
adición de fentanilo al anestésico subaracnoideo, el cual S Complicaciones y efectos secundarios en 200 pa-
se puede tratar fácilmente con naloxona o difenhidrami- cientes protocolizados
na, pero puede alcanzar una incidencia de 60%.12
Duración de la analgesia
No obstante, los pacientes sólo presentaron 15% de S Cefalea posterior a la punción: 3
intensidad ligera, la cual desapareció sin necesidad de S Náuseas: 2
tratamiento, debido quizá a las bajas dosis utilizadas. S Vómitos: 5
S Prurito: 15
En ningún caso los pacientes han presentado otros S Excitación: ninguno
posibles efectos adversos relacionados con el uso de S Retención urinaria: 3
fentanilo subaracnoideo. S Depresión respiratoria: ninguno
S Hipotensión arterial: 4
Otro criterio importante de alta hospitalaria lo consti- S Bradicardia: ninguno
tuye el dolor posoperatorio. A pesar de las bajas dosis S Dolor de espalda: 5
de fentanilo utilizado, éste produce una analgesia resi-
dual adecuada que facilita a los pacientes el traslado a Duración de la analgesia
casa sin dolor. Sólo 22% de los casos requieren el uso S 100 pacientes con un tiempo de recuperación de
de analgésicos posoperatorios antes del alta. 30 min

En un pequeño estudio se analizó a 20 pacientes so- S 65 pacientes con un tiempo de recuperación de 35
metidos a herniorrafia inguinal, a quienes se les infiltra- min
ron previamente en el sitio de la incisión quirúrgica 15
mL de bupivacaína a 0.5% más 2 mL de morfina. Se ob- S 35 pacientes con un tiempo de recuperación de 40
tuvieron muy buenos resultados y sólo se utilizó en pa- min
cientes hospitalizados, por lo que se valoró la posibili-
dad de incorporar esta técnica al protocolo de anestesia Por otra parte, existen estudios que indican que los
espinal para pacientes ambulatorios, con el fin de mejo- pacientes sometidos a cirugía no pélvica o sin historia
rar la analgesia en el periodo posoperatorio inmediato. de retención urinaria no necesitan evacuar la vejiga an-
tes de ser dados de alta.13
Otro criterio común de alta es la capacidad del pa-
ciente para orinar espontáneamente, pero esto puede de- Con la aplicación del anterior protocolo se ha logrado
morar el alta después de la anestesia espinal. Los autores reducir a 42 min el tiempo de estadía posoperatoria.
no aplican este criterio porque, de acuerdo con su expe-
riencia práctica, la retención urinaria no constituye un Como se sabe, dos de los factores que se han plantea-
problema cuando se utiliza anestesia raquídea en este do como limitantes para la aplicación de la anestesia es-
tipo de cirugía. pinal son la aparición de síntomas neurológicos transi-
torios y las cefaleas posteriores a la punción dural. La
primera, aunque no ha sido motivo de estudio por parte

de los autores, no parece tener una incidencia significa- Anestesia en hernioplastias 81
tiva en la práctica si se utilizan bajas dosis de lidocaína
subaracnoidea. La cefalea posterior a la punción dural rugía a realizar. La combinación de pequeñas dosis de
ha tenido una incidencia de sólo 1.5% en la casuística lidocaína más fentanilo puede lograr una adecuada
de los autores. Estos resultados pueden estar relaciona- analgesia quirúrgica en la cirugía de la hernia inguinal,
dos con el uso de agujas de calibres finos con punta de con poco bloqueo simpático y la consecuente poca re-
lápiz (cuadro 9--2). percusión cardiovascular, así como una rápida recupe-
ración y un alta temprana de los pacientes ambulatorios.
CONCLUSIONES
Aunque en la actualidad existe controversia en cuan-
La anestesia espinal es una técnica simple y eficaz que to al uso de la lidocaína espinal y la aparición de sínto-
puede emplearse con éxito en la cirugía ambulatoria. La mas neurológicos transitorios, parecer ser que las bajas
elección de un agente anestésico, la dosis y el uso de ad- dosis de este agente están relacionadas con una menor
juntos pueden lograr una mejor adaptación al tipo de ci- incidencia de éstos; sin embargo, se requieren más estu-
dios al respecto.

Por último, es un hecho que la cefalea posterior a la
punción dural, uno de los mayores frenos tradicionales
al uso de la anestesia final, ha mostrado una disminu-
ción de su morbilidad, gracias al uso de agujas de cali-
bres finos y diseños con puntas de lápiz.

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82 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 9)

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Sección II

Hernias inguinales

Sección II. Hernias inguinales



Capítulo 10

Anatomía funcional de la región inguinal

José Miguel Goderich Lalán

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. CONSIDERACIONES Los músculos abdominales pertenecen exclusivamente
ANATOMOFUNCIONALES a la musculatura propia ventral de esa región; están iner-
DE LA REGIÓN INGUINAL vados por los nervios intercostales (del V al XII) y por
los ramos superiores del plexo lumbar. Estos músculos
Se entiende que el cirujano actúa sobre un ser viviente, estrechan la cavidad abdominal y presionan las vísceras
específicamente en la herniorrafia inguinal, que involu- contenidas en la misma, de manera que constituyen en
cra una región de gran actividad contráctil en todas las conjunto la denominada prensa abdominal, cuya acción
actividades del organismo, que van desde la simple po- se manifiesta al expulsar al exterior el contenido de di-
sición bípeda hasta los intensos aumentos de la presión chos órganos mediante la defecación, la micción, el acto
intraabdominal por diversas causas. del parto, la tos y el vómito.

Desde el punto de vista anatómico, la región inguino- El músculo recto y los dos oblicuos del abdomen ac-
abdominal bilateral se comporta funcionalmente como túan juntos en todos los movimientos de flexión vigoro-
una sola, pues es imposible concebir que una región ac- sa del tronco y durante las actividades en posición ergui-
túe independientemente de la otra. El conocimiento de da se encuentran en contracción permanente.
los músculos individuales resulta a veces esencial en el
campo de la cirugía, pero para el análisis general de los CONDUCTO INGUINAL
movimientos, incluidos los aspectos no médicos de la
mecánica del cuerpo, los músculos deben ser estudiados Anatomía del adulto
en grupos.
El conducto inguinal en el adulto es una estructura tubu-
Los músculos abdominales ocupan el espacio com- lar oblicua que mide en promedio 4 cm de longitud; está
prendido entre la parte inferior del tórax y la pelvis, en- situado entre 2 y 4 cm por arriba del arco crural, entre
vuelven la cavidad abdominal y forman sus paredes. los orificios del anillo interno o profundo y el anillo ex-
terno o superficial. El conducto contiene el cordón es-
1. Músculos laterales: están constituidos por el mús- permático o el ligamento redondo del útero.
culo oblicuo externo del abdomen o mayor (obli-
quus externas abdominis), por el oblicuo interno El anillo inguinal superficial o externo es un orificio
del abdomen o menor (obliquus internus abdomi- triangular de la aponeurosis del oblicuo mayor que está
nis) y por el transverso del abdomen (transversus por fuera y arriba del pubis. El orificio se forma por los
abdominis) (figuras 10--1 y 10--2). pilares interno y externo.

2. Músculos anteriores: están constituidos por los El anillo inguinal profundo o interno es una abertura
músculos rectos del abdomen (rectus abdominis) de la fascia transversalis que corresponde al punto me-
y piramidal (pyramidalis). dio del arco crural.

85

86 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 10)

Lig. inguinal Aponeurosis
M. oblicuo menor de oblicuo mayor
N. ilioinguinal Fascia transversalis
M. cremaster
Cordón espermático

Figura 10--1. Capas musculares de la pared abdominal. Modificado de L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.

La pared anterior del conducto inguinal está formada rúrgicas, y está formada fundamentalmente por la fu-
por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y en sen- sión de la aponeurosis del transverso del abdomen y la
tido externo participa el oblicuo menor (el músculo fascia transversalis en 75% de las personas, y sólo por
oblicuo menor en el área inguinal es muscular y no apo- la fascia transversalis en el 25% restante.
neurótico).
El canal inguinal está representado por una hendidu-
La pared superior o “techo” la forman el oblicuo me- ra o trayecto oblicuo, situado en la parte inferior de la
nor y el transverso del abdomen y sus aponeurosis, pared abdominal anterior, a uno y otro lado del plano
mientras la pared inferior o suelo está constituida por el medio, inmediatamente por encima del ligamento in-
arco crural y el ligamento de Gimbernat. guinal, que se dirige hacia abajo y en sentido medial, de
atrás hacia adelante, en una longitud de alrededor de 4
La pared posterior es el elemento más importante del cm. En su formación existen importantes aspectos de in-
conducto inguinal, debido a razones anatómicas y qui- terés quirúrgico, que se detallan a continuación.

M. oblicuo mayor En los dos tercios laterales del canal constituido por
el ligamento inguinal se fijan los músculos oblicuo in-
N. iliohipogástrico terno y transverso, mientras que en el tercio medial no
se inserta nada y pasan libremente por encima el cordón
N. ilioinguinal espermático o el ligamento redondo del útero. Así, entre
Arco muscular del el borde inferior de los músculos oblicuos interno y
oblicuo menor transverso por arriba, y la parte medial del ligamento in-
Lig. inguinal guinal por debajo, se forma una hendidura triangular u
M. cremaster oval, que es el canal inguinal.

Figura 10--2. Capas profundas del abdomen. Modificado de Del borde inferior de los músculos oblicuo interno y
L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia. transverso, situados sobre el cordón espermático, se
desprende hacia este último un fascículo de fibras mus-
culares —el músculo cremáster—, que acompaña al
cordón hasta el escroto.

La hendidura del canal inguinal está cerrada por de-
lante por la aponeurosis del músculo oblicuo mayor, que
prácticamente no tiene valor alguno como estructura
fundamental para la reparación herniaria inguinal, sino

que sólo garantiza la reconstrucción del conducto y Anatomía funcional de la región inguinal 87
mantiene su oblicuidad.
La placa fascioaponeurótica o fasciotendinosa está
La cara interna, dirigida hacia la cavidad abdominal, formada por la unión de la fascia transversalis con las
del músculo transverso del abdomen, está cubierta por dos hojas fasciales del transverso. Se extiende desde el
la fascia del transverso, que constituye una parte de la arco aponeurótico del transverso hasta el lugar donde la
fascia común subperitoneal. Esta última tapiza toda la cintilla iliopúbica se inserta en la cresta pectínea y for-
cara interna de las paredes abdominales y cambia de de- ma uno de los elementos del ligamento de Cooper. Po-
nominación según la región donde se encuentre situada. see un gran valor para la reparación quirúrgica. En los
trabajos de McVay, Nyhus y Madden, entre otros, se de-
Fascias transversalis, iliaca y pelviana muestra la continuidad anatómica de la placa fascioapo-
neurótica.
En 1950, con una posterior ratificación en 1960, se ad-
mitió el uso de varios términos de la región, unos mejo- En 1971 Madden definió como seno piriforme al “es-
res que otros, pero sin excluir su uso diario, como es el pacio que se crea por la reflexión de la fascia en su cam-
caso de tendón conjunto, área conjunta y triángulo de bio de dirección hacia abajo y atrás”, dada su similitud
Hesselbach, entre otros (figura 10--3). con los senos piriformes de la región de la laringe.

La fascia transversalis ocupa toda la extensión de la Después, continuando su trayecto descendente, esta
región inguinal por delante del peritoneo y es la lámina fascia encuentra los dos vasos femorales, alrededor de
aponeurótica que cubre la cara profunda del músculo los cuales se fija y con los que contrae, en especial con
transverso. Sale por arriba de la región costoiliaca, se di- la vena, adherencias íntimas. Por el lado interno de la
rige verticalmente hacia abajo para terminar en el espa- vena femoral, la fascia transversalis deja el arco crural
cio angular que limitan la pared abdominal anterior y los y llega delante del espacio libre citado anteriormente,
órganos contenidos en la fosa iliaca interna. Se inserta que está reservado a los linfáticos, lo cierra y va a inser-
en la fascia iliaca, inmediatamente por detrás de la línea tarse en la cresta pectínea. A esta porción de la fascia
de unión de esta fascia iliaca con el arco crural. transversalis, que a la manera de un diafragma cierra
toda la pared del anillo crural que no está ocupado, se
A nivel del anillo inguinal profundo se introduce la le da el nombre de septum crural.
aponeurosis infundibuliforme en este conducto para
formar parte de las envolturas del cordón. En sentido un En diversos lugares de la bolsa constituida por la fas-
poco más distal, en el anillo crural, la fascia transversa- cia intraabdominal aparecen engrosamientos o conden-
lis se une primeramente con el borde posterior del arco saciones de dicha fascia, llamadas equivalentes o análo-
crural, que está incurvado hacia atrás y forma con él un gas de la fascia transversalis, que suelen formarse en los
verdadero canal de concavidad superior, por el cual puntos de inserción de diferentes grupos musculares o
transita el cordón. puntos de fijación de otras aponeurosis en la bolsa apo-
neurótica.
Triángulo de Triángulo de
Hesselbach 1814 Hesselbach hoy Nyhus considera que hay cuatro importantes análo-
gos de este tipo: el ligamento aponeurótico del transver-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Arteria Lig. inguinal so, el arco aponeurótico del transverso del abdomen, el
epigástrica ligamento iliopúbico y el ligamento iliopectíneo; sin
profunda M. iliopsoas embargo, Testut incluye el ligamento de Henle y el liga-
A. femoral mento interfoveolar o de Hesselbach.
V. femoral
El ligamento aponeurótico transverso refuerza el
Lig. de Cooper borde interno del anillo inguinal profundo, por donde
Lig. lacunar sale de la cavidad el cordón espermático. El anillo se en-
cuentra a media distancia entre la espina iliaca anterosu-
Figura 10--3. Triángulo de Hesselbach como se describía perior y la espina del pubis y a 2 cm por encima del liga-
en 1814 (a la izquierda) y los límites actuales del mismo. Mo- mento inguinal.

dificado de L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia. Cuando el cordón sale por el anillo, gira inmediata-
mente hacia a dentro y hacia abajo, y recorre el conducto
inguinal. En vista del brusco cambio de dirección men-
cionado, esta proyección tubular de la aponeurosis se
dobla también hacia adentro y hacia abajo, y constituye
un pliegue a nivel de su borde inferointerno. Este plie-
gue, que ha sido comparado con la capucha de un mon-
je, crea una condensación en forma de gancho en la fas-

88 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 10)

cia transversalis, en el borde inferior e interno del M. recto
anillo. abdominal

El arco aponeurótico del transverso del abdomen for- M. piramidal 1
ma el borde superior del piso del conducto inguinal y se 2
debe a la unión de la aponeurosis del transverso con la Lig. inguinal 2
fascia transversalis. Algo fuera de la vaina del recto, las Pared posterior
fibras musculares del músculo transverso se transfor- de piso inguinal 3
man en aponeurosis tendinosa, la cual se une con la apo- (fascia
neurosis del oblicuo menor para integrar la vaina del transversalis 4
recto. Sínfisis del 5
púbis
El borde inferior libre del músculo transverso origi-
na, junto con el oblicuo menor, un arco a nivel de la in- Figura 10--4. Pared abdominal, desprovista de los múscu-
serción externa de dicho músculo, sobre el anillo ingui- los oblicuos y transverso. 1. Aponeurosis del transverso ab-
nal profundo, que forma un borde libre sobre tal anillo
y por encima del piso del conducto, entre el anillo y la dominal. 2. Fibras interiores de la aponeurosis del músculo
línea media. El arco aponeurótico del transverso del ab-
domen puede unirse con el arco aponeurótico del obli- oblicuo menor. 3. Borde lateral de vaina del recto. 4. Refle-
cuo menor y dar lugar a un “tendón conjunto” entre 5 y xión del ligamento inguinal. 5. Ligamento de Henle. Modifi-
10% de los casos. Lo habitual es que la aponeurosis del
transverso se una con la del oblicuo menor, a nivel de la cado del Dr. L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia.
vaina del recto. El arco es en sí un componente funda-
mental para la corrección quirúrgica de cualquier tipo ligamento de Gimbernat, que se inserta en la porción
de hernia inguinal, mientras que el tendón conjunto, por interna de la cresta pectínea.
su poca frecuencia, no es un elemento que se considere
como parte de la terapéutica operatoria. El ligamento de Cooper o ligamento iliopectíneo es
la condensación fascial que se encuentra en la cara pos-
El ligamento iliopúbico es otra condensación de un terior de la rama superior del pubis en dirección postero-
pequeño paquete de fibras transversales, que se extien- lateral, a lo largo del borde de la pelvis menor; está for-
de de la región del pubis a la espina iliaca anterosupe- mado por la fusión de la condensación fascial, el
rior. Nace del ligamento iliopectíneo, una condensación periostio, las fibras más inferiores de la aponeurosis del
fibrosa de la aponeurosis intraabdominal y envuelve al músculo oblicuo mayor y del ligamento iliopúbico y la
cordón. Mediante este ligamento se inserta en la espina fascia iliopectínea. Este ligamento es fuerte, constante
iliaca anterosuperior y en el labio interno del ala del y de gran resistencia.
ilion. En 98% de las personas esta inserción se extiende
hacia abajo y adentro, por arriba del ligamento inguinal El ligamento de Hesselbach, o ligamento interfoveo-
y ligeramente por detrás de él (figura 10--4). lar, es una pequeña lámina fibrosa en dirección vertical,
que se sitúa sobre el borde interno del orificio profundo
La cintilla iliopúbica tiene una dimensión muy varia- del conducto inguinal, entre dicho orificio y la arteria
ble, que mide en promedio entre 4 y 5 mm de altura y epigástrica. Se localiza por delante de los vasos epigás-
es mucho más ancha en sus dos extremidades que en su tricos, a manera de una telaraña. Cuando está bien desa-
parte media; sigue con gran exactitud, pero en un plano rrollado da la impresión de que es solamente una con-
algo posterior, el mismo trayecto que el arco crural. Este densación lateral del ligamento de Henle, aunque no es
arco es una cinta fuertemente tensa de tejido aponeuró- un ligamento verdadero. Es triangular y se fija por aba-
tico que nace cerca de la espina iliaca anterosuperior y jo, por su base, a la parte correspondiente del arco crural
se dirige en sentido oblicuo hacia abajo y adentro, si- o bien a la cintilla o ligamento iliopúbico. Su vértice, di-
guiendo el pliegue de la ingle. Al pasar por encima de rigido hacia arriba, se pierde insensiblemente en la fas-
la fascia iliaca, la aponeurosis de inserción del músculo cia transversalis y remonta a veces hasta el ángulo ex-
oblicuo mayor da cierto número de fascículos, que se fi- terno del arco de Douglas, por lo que recibe el nombre
jan íntimamente a esta aponeurosis; los otros continúan de pilar externo del arco de Douglas. Este ligamento re-
su trayecto y pasan en primer lugar, a modo de puente, fuerza el borde interno del anillo inguinal profundo y es
por encima de los vasos femorales para reflejarse de de- importante reconocer, lo cual ha sido comprobado en
lante hacia atrás y de abajo hacia arriba, al mismo tiem- múltiples disecciones en cadáveres frescos y en formol,
po que se ensanchan en forma de abanico, van a termi- que constituye en la fascia transversalis un pliegue en
nar en la cresta pectínea. Esta porción reflejada es el

Anatomía funcional de la región inguinal 89

su borde inferior que determina una condensación simi- Oblicuo Transverso
lar a un gancho y abajo forma el anillo inguinal profun- mayor abdominal
do o fascial, en tanto que hacia arriba continúa hasta el Oblicuo
arco de Douglas. menor Fascia
transversalis
En anatomía clásica, se designa triángulo de Hessel-
bach a la zona limitada por el borde lateral del músculo Anillo
recto hacia el lado interno; por los vasos epigástricos interno
por arriba, y por el tracto iliopúbico por abajo. Se com-
prende que el nombre es poco afortunado, pues ninguno Canal
de los tres lados del triángulo se encuentra en el mismo inguinal
plano de la cavidad abdominal. El ligamento inguinal es
más superficial que el tendón conjunto u hoz inguinal, Tracto
como lo llaman Zimmerman y Lason (cuando existe), iliopúbico
y ambos son más superficiales que los vasos epigástri-
cos. Este término no es correcto si se habla desde el Ligamento
punto de vista quirúrgico, y es preferible describir los de Poupart
límites del piso del conducto inguinal mediante el
empleo de estructuras situadas a nivel del propio plano. Figura 10--5. Relaciones del ligamento inguinal, tracto ilio-
púbico y anillo inguinal interno. Modificado del Dr. Llody Ny-
Hoy se define como triángulo de Hesselbach, según
Skandalakis, al área limitada por los vasos epigástricos hus. Chicago, Illinois.
en su borde superior, el borde externo del músculo recto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. por su borde interno y el ligamento inguinal por su bor- el orificio se estrecha; en el segundo caso, las fibras es-
de inferoexterno; por lo tanto, se trata de un área más pe- tán relajadas y el orificio se dilata. Hoy no se le atribuye
queña respecto de la descripción original. ningún valor a este anillo en el momento del diagnósti-
co, prevención o tratamiento de la hernia inguinal, pues
En resumen, el triángulo de Hesselbach tiene los si- no desempeña ninguna función determinante en su ana-
guientes límites: los vasos epigástricos profundos en su tomía funcional, salvo la que se deriva de garantizar el
borde superior o lateral, la vaina de los rectos como bor- trayecto oblicuo del cordón.
de interno o medial y el arco crural como borde lateroin-
ferior. En esta área se exteriorizan muchas de las hernias El anillo inguinal profundo corresponde a la parte me-
inguinales supravesicales directas y externas; sin em- dia del arco crural. Está situado un poco por dentro de
bargo, el borde interno o medial es la única estructura la mitad de este arco —entre 15 y 18 mm por encima de
adecuada para la herniorrafia. él—, a 5 cm por fuera de la espina del pubis y a 7 cm de
la línea blanca.
Anillos del conducto inguinal
Este orificio parece más bien una hendidura vertical
El anillo superficial o externo está situado sobre el pu- que un anillo y tiene un diámetro mayor, calculado de
bis, inmediatamente por dentro de la espina, y está for- arriba abajo, de 10 a 15 mm. Es un túnel dispuesto en la
mado por la aponeurosis de inserción del oblicuo ma- fascia del músculo transverso (figura 10--5).
yor, cuando ésta se fija en el pubis. Se observan dos
haces tendinosos: uno se inserta en la espina del pubis Una condensación de la fascia en forma de herradura
y forma el pilar externo, y otro, que es interno, se inserta abierta hacia arriba y afuera lo refuerza hacia abajo y
en la sínfisis púbica. hacia los lados, pero no hacia arriba, mientras que la fas-
cia, entre ambos refuerzos laterales, es más tenue y, por
Estos dos pilares están cerrados por arriba, por fibras lo tanto, más débil.
arciformes, y por detrás, por el pilar posterior o liga-
mento de Colles, procedente de la aponeurosis del obli- Para Madden el anillo inguinal profundo en forma de
cuo mayor del lado opuesto. Mide entre 26 y 28 mm de “U” es un cabestrillo que forman la fascia transversalis
altura por 10 a 12 mm de anchura, y admite de ordinario engrosada y dos pilares insertados firmemente por arri-
el pulpejo del dedo índice. Estas dimensiones varían de ba de la cara posterior de la aponeurosis del músculo
acuerdo con el sujeto y si la pared abdominal está con- transverso, cuyas fibras se distribuyen en forma oblicua
traída o está relajada; en el primer caso, las fibras tendi- en la región inguinal.
nosas que circunscriben al anillo se encuentran tensas y
En las disecciones en cadáveres se ha comprobado
que el anillo inguinal profundo siempre está cubierto
por la parte más inferior y externa de los músculos obli-
cuo menor y transverso.

90 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 10)

La fisiología del anillo interno es fundamentalmente quedaría una disposición distinta en la configuración
protectora, ya que durante la tos o el ejercicio muscular del mal denominado triángulo de Hesselbach, mediante
intenso se contraen los músculos de la pared abdominal la rectificación de sus arcos, que sin duda añade una po-
anterior. Si durante la contracción hay un intento de pro- tente capa muscular a la placa fascioaponeurótica y sirve
trusión de vísceras abdominales por el anillo, los pilares de oposición a los aumentos desmedidos de la presión
se estiran. Esta tensión se transmite a las fibras del mús- hidrostática intraabdominal. El autor de este capítulo y
culo transverso, lo cual aumenta en gran medida su con- su grupo están de acuerdo con este criterio, ya que lo han
tracción. Las fibras del músculo se distribuyen en sen- comprobado en disecciones de cadáveres frescos con
tido oblicuo en la región inguinal y llevan al anillo hacia hernias y sin ellas, aunque no se oponen a las considera-
arriba y hacia fuera, para cerrar la salida del cordón es- ciones de McVay en cuanto a que la disposición muscular
permático. Esta acción, descrita por Moore en 1945, es sólo produce cambios en la dirección del saco herniario.
un ejemplo del reflejo de estiramiento de Liddell y She-
rrington, quienes demostraron que la contracción de un Otro aspecto que ofrece el mecanismo diafragmático
músculo se incrementa notablemente al aplicarle una musculoaponeurótico es la pérdida de la capacidad con-
fuerza de estiramiento. tráctil de los músculos, como ocurre cuando se lesionan
los nervios motores de sus fibras; por ejemplo, el abdo-
El autor de este capítulo coincide plenamente con los minogenital mayor durante la práctica de la incisión de
criterios de Moore y lo ha demostrado al operar hernias McBurney.
inguinales con anestesia local, pues se entiende que uno
de los problemas fundamentales para lograr el éxito de Por otra parte, el mecanismo antagonista del músculo
una herniorrafia inguinal se basa en el cierre correcto recto anterior del abdomen tiene un gran importancia,
del anillo, a fin de garantizar su biomecánica. Al aumen- como señala McVay, quien estima que su contracción
tar la presión intraabdominal dicho anillo se mueve ha- tensa la fascia y tira de la misma en dirección contraria
cia arriba y hacia afuera, cubierto por los músculos obli- a los músculos anchos; por ello es relevante no interpre-
cuo menor y transverso. Zimmerman ha llamado la tar de manera errónea el borde de este músculo como un
atención sobre variaciones estructurales de la pared en tendón conjunto en las reparaciones de la pared poste-
distintos individuos y en los que presentan hernias in- rior.
guinales. De ello se deduce que los movimientos del
anillo profundo están apreciablemente disminuidos en Recientemente surgieron términos que no diferen-
los sujetos con hipoplasia del transverso y que puede cian sustancialmente los conceptos anatomofunciona-
llegarse al punto donde la fuerza de contracción no sea les de la región, como el caso del “mesenterio del cor-
suficiente para compensar el fallo parietal, debido a la dón espermático”, como denomina Condon a la fascia
dilatación o debilidad del anillo. En esta circunstancia cremastérica que se forma por la fijación laxa del cor-
no se reducen sus dimensiones normales, por lo que el dón a la pared posterior del conducto.
anillo es, en efecto, funcionalmente inerte.
Otro de los elementos anatómicos se basa en la pre-
La debilidad del músculo oblicuo menor invalida aún sencia de las fositas inguinales, sólo visibles por su cara
más la función del anillo, puesto que decrece la resisten- posterior, las cuales son:
cia que ofrece este músculo. Por lo tanto, debe recalcar-
se que en un anillo dilatado, particularmente si se asocia 1. La fosita inguinal externa, situada por fuera de la
con una debilidad estructural, hay poca o ninguna acti- arteria epigástrica, donde se encuentra el anillo in-
vidad funcional de la musculatura. guinal profundo, que es el sitio por donde protru-
yen las hernias indirectas u oblicuas externas.
Otro elemento fisiológico a considerar en los meca-
nismos defensivos de la región inguinal está dado por la 2. La fosita inguinal interna, ubicada entre la arteria
función del músculo cremáster y el cordón; su acción no epigástrica y la arteria umbilical obliterada, tam-
es muy potente, pero al producirse la contracción de la bién conocida como fosita inguinal media de Ti-
pared anterolateral, como sus fibras dependen del obli- llaux. Corresponde a la pared posterior del con-
cuo menor, se contrae fuertemente y se acorta en diáme- ducto inguinal y especialmente al punto débil de
tro y longitud, por lo que actúa como un tapón en el ori- esta pared, puesto que entre la fosita inguinal in-
ficio inguinal profundo. Zimmerman llama anillo terna y el conducto inguinal sólo se interpone la
inguinal medio o muscular al cremáster y al oblicuo me- fascia transversalis o, desde el punto de vista ana-
nor, lo cual se considera innecesario. tómico, la placa fascioaponeurótica; sin embargo,
no es constante, pues a veces la arteria epigástrica
Este último autor le da valor a la forma y al lugar de se encuentra tan cerca de la arteria umbilical que
la inserción de los músculos en la arcada crural, pues no queda espacio entre las dos. Cuando existe, se
encuentra frente al orificio externo del conducto

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. inguinal y es por ella por donde protruyen las her- Anatomía funcional de la región inguinal 91
nias directas.
3. La fosita vesicopúbica o suprapúbica, llamada por vez está cubierto en la porción inferointerna de la región
Tillaux fosita inguinal interna, se sitúa entre el inguinal. En esta región, el oblicuo menor siempre es
cordón de la arteria umbilical y el uraco, y corres- muscular, en tanto que el transverso del abdomen es
ponde al espacio comprendido entre el ángulo del aponeurótico.
pubis y la espina. Se halla enfrente, o algo más
adentro, del orificio interno del conducto inguinal El ligamento de Henle es la estructura que original-
superficial o aponeurótico, por donde protruye mente fue denominada falx inguinalis. El famoso anato-
una variedad de hernia inguinal denominada obli- mista Friedrich Gustav Jacob Henle (1809 a 1885),
cua interna. cuyo libro Miasmas y contagios (1840) inspiró a Koch
para comenzar sus estudios extraordinarios, fue el prime-
Tendón conjunto ro en describir el ligamento que lleva su nombre, por lo
que se prefiere el primer término, debido a que ha habi-
El tendón conjunto es la fusión de las fibras inferiores do confusión del término falx con el de tendón conjunto.
de la aponeurosis del oblicuo menor con fibras semejan-
tes de la aponeurosis del transverso del abdomen en el El ligamento de Henle es la expansión lateral del ten-
punto donde se insertan en la espina del pubis y la rama dón del recto anterior del abdomen o una expansión de
superior de este hueso. Sin embargo, dicha configura- la vaina de dicho músculo que se inserta en la cresta pec-
ción anatómica es rara. Hollinshead considera que exis- tínea del pubis. El ligamento en cuestión está presente
te en sólo 5% de las personas; Condon señala que se pre- entre 30 y 50% de los pacientes, y se fusiona con la fas-
senta en 3% de los individuos y McVay piensa que es cia transversalis. Como resultado, dicho ligamento se
sólo un artefacto de disección. identifica a veces en el campo quirúrgico y la aguja pue-
de penetrarlo una o dos veces durante una herniorrafia.
A pesar de lo comentado, los cirujanos siguen com-
portándose como si dicha estructura estuviera siempre De acuerdo con la experiencia del autor de este capí-
presente. La hernia inguinal se repara por aprovecha- tulo, puede señalarse que:
miento de la aponeurosis del transverso del abdomen, la
fascia transversalis y el borde externo o lateral de la 1. El tendón conjunto rara vez está presente.
vaina de los rectos anteriores del abdomen. En la repara- 2. La diferenciación entre el ligamento de Henle y el
ción a veces pueden utilizarse el músculo oblicuo menor
y su aponeurosis, así como el ligamento de Henle, el li- tendón conjunto es una cuestión de “nitidez anató-
gamento de Hesselbach o la porción refleja del arco cru- mica” y de poca importancia práctica, a condición
ral. A pesar de que ninguna de estas estructuras están de que se reconozca tal diferencia.
juntas, algunos cirujanos muestran la tendencia a utili- 3. El término “área conjunta” puede ser valido en la
zar el término “tendón conjunto” para señalar cualquier región que contiene el ligamento de Henle, la apo-
masa de fascia o aponeurosis proveniente del oblicuo neurosis del transverso del abdomen, las fibras in-
menor o del transverso del abdomen. ferointernas del oblicuo menor (músculo o apo-
neurosis), la porción refleja del arco crural y el
Ante las diversas estructuras yuxtapuestas en esta área borde lateral o externo del tendón, y la vaina de los
y la amplitud con que se ha utilizado este término, se pro- rectos.
pone que el concepto de área del tendón conjunto sea sus-
tituido por el término “área conjunta”. Un cirujano inex- Espacio de Bogros
perto puede identificar fácilmente dicha área si entiende
que a veces es tendinosa. En otras palabras, ésta es el área Este espacio preperitoneal se descubre al reflejar el pe-
en que estaría el tendón conjunto si realmente existiera. ritoneo parietal hacia la fosa iliaca antes de que llegue
La proposición anterior quizá sirva para que entren en al pubis. Según R. Stoppa (comunicación personal,
contacto el mito y la realidad. 1992), Bogros fue un anatomista y cirujano francés que
en 1823 escribió un trabajo sobre la anatomía quirúrgica
Conforme el arco del transverso del abdomen se de la región iliaca. Asimismo, describió un espacio
acerca a la vaina de los rectos, se vuelve menos muscu- triangular limitado por fuera por la fascia iliaca, por de-
lar y más aponeurótico (aponeurosis del transverso). lante por la fascia transversalis y en sentido interno por
Cerca del anillo interno está cubierto por el arco del el peritoneo parietal.
oblicuo menor, que es mucho más muscular, pero rara
Stoppa (1992) afirmó juiciosamente que este espacio
interparietoperitoneal desplegable podría considerarse
como una prolongación inferior del gran espacio parau-
rinario posterior. Después de estudios radiográficos y

92 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 10)

anatómicos de esta zona, Hureau y col. consideraron trayecto al escroto, puede estar en un plano profundo,
que el área urinaria posterior estaba limitada en sentido debajo de la fascia de Scarpa y Colles.
anterior por la grasa de la fascia perirrenal (de Gerota)
y en sentido posterior por un espacio celular, que proba- Arterias
blemente incorpora el espacio de Bogros en la fosa ilia-
ca interna. La arteria espermática interna o testicular nace de la aor-
ta, la arteria del conducto deferente proviene de la arte-
El espacio de Bogros, según Bendavid, es una exten- ria vesicular inferior y la arteria espermática externa o
sión lateral del espacio retropúbico de Retzius, que pu- cremasteriana tiene su origen en la arteria epigástrica.
diera explorarse al seccionar la fascia transversalis des-
de el anillo interno hasta la cresta del pubis. Señaló Se observan anastomosis adecuadas entre las arterias
también que es muy probable que una red venosa esté gonadales y las del conducto deferente en todos los pa-
situada en la porción inferior y anterior del espacio de cientes. En 66% de los sujetos se producen algunas
Bogros con fijación de la red a la pared anterior. anastomosis entre dichos vasos y las arterias cremaste-
rianas. Al cortar el cordón espermático, la circulación
El “círculo venoso” de Bendavid, situado en el espa- colateral basta para impedir la gangrena en 93% de los
cio subinguinal de Bogros, es una red formada por las pacientes y se producirá atrofia en 30% de los casos. Si
venas epigástrica, iliopúbica, de los rectos anteriores se secciona el cordón, se recomienda que el testículo
del abdomen, retropúbica, la que comunica las venas de quede en el escroto y no llevarlo al campo quirúrgico y
los rectos y la epigástrica, que forman una red circular descubrirlo. Si se tiene esta precaución, quizá se formen
variable, según Bendavid. Es por ello que se recomien- vasos colaterales satisfactorios.
da que los cirujanos conozcan con detalle este círculo
venoso, en particular los que utilizan material protésico. La bifurcación de la arteria espermática interna o tes-
ticular se produce entre los tercios superior y medio del
Bolsa perineal superficial testículo, al dividirse la testicular propiamente dicha y
la epididimaria.
Para cualquier fin, la bolsa en cuestión corresponde al
escroto o los labios mayores, y se localiza entre la fascia Fong y Wantz destacaron la posibilidad de complica-
de Scarpa y el diafragma urogenital. ciones, como orquitis isquémica y atrofia testicular, en
una serie de 6 454 herniorrafias inguinales, por lo que
recomendaron la disección limitada de la porción distal
del cordón espermático y el uso de prótesis para reparar
hernias recurrentes.

Cordón espermático Venas

Es una matriz de tejido conectivo que se continúa en El plexo pampiniforme se forma gracias a la reunión de
sentido proximal con el tejido conectivo preperitoneal. 10 a 12 venas en el cordón espermático, las cuales se di-
Contiene el conducto deferente, tres arterias, tres venas, viden en grupos anterior y posterior.
el plexo pampiniforme y dos nervios recubiertos con-
céntricamente por tres capas de tejido. Otro nervio, el Cada grupo es drenado por tres o cuatro venas que se
ilioinguinal, está exactamente en sentido lateral a las unen para formar dos en sentido proximal al anillo in-
principales capas del cordón. guinal interno. Las venas mencionadas transcurren en el
espacio extraperitoneal en uno y otro lados de la arteria
Los elementos del cordón espermático guardan una testicular. La vena derecha desemboca en la cava infe-
relación mutua de la siguiente manera: rior y la izquierda en la vena renal de ese lado. La vena
cremasteriana desemboca en las venas epigástricas y la
1. Por delante se encuentra el plexo pampiniforme. del conducto deferente en el plexo pélvico.
2. Por detrás figura el conducto deferente y el resto
Nervios
del conducto peritoneovaginal de Nück, o el saco
herniario en las hernias indirectas. La rama genital del nervio genitocrural (L1, L2) penetra
en el conducto inguinal a través del anillo interno y se
Estos y otros elementos anatómicos están cubiertos por distribuye en el músculo del cremáster.
las fascias espermáticas. El cordón espermático, en su

El nervio ilioinguinal (L1) emerge entre los oblicuos Anatomía funcional de la región inguinal 93
mayor y menor, cerca de la espina iliaca anterosuperior,
para ingresar en el conducto inguinal y salir por el anillo escroto. El ligamento redondo del útero ocupa el con-
externo. En este punto el nervio se distribuye en la piel ducto y es el homólogo del gubernaculum del testículo
de la base del pene y la porción superior del escroto. Las no descendido y no del cordón espermático del testículo
arterias del cordón espermático y el conducto deferente descendido. Si es necesario, puede seccionarse el liga-
reciben fibras simpáticas que nacen de la porción pros- mento redondo sin producir efectos adversos.
tática del plexo pélvico.
Otras estructuras
Fascias
La túnica vaginalis es la serosa del peritoneo.
El conducto deferente y los vasos del cordón espermáti- Los testículos tienen libre desplazamiento y sólo la
co que lo acompañan están rodeados de tres capas de
fascia dispuestas de la siguiente manera: piel y la túnica dartos están fijas dentro de las ocho capas
del escroto.
1. Fascia espermática externa. Es la capa más exter-
na y es una continuación de la fascia del oblicuo Las arterias pudendas externa e interna (superficial
mayor. y profunda) y las ramillas de las arterias testicular y cre-
masteriana son las encargadas de llevar sangre al escro-
2. Fascia cremasteriana. Continúa más bien con el to y los labios mayores. Las ramas terminales de los
músculo y la fascia del oblicuo menor y quizá del vasos hacia la piel del escroto siguen un trayecto trans-
transverso del abdomen. verso, por lo que la exploración del escroto debe hacerse
a través de una incisión transversa, que conlleve a una
3. La fascia espermática interna es un anexo de la mínima hemorragia. El drenaje linfático que viene del
fascia transversalis (figura 10--6). escroto, los labios mayores y la piel de la región inguinal
se dirigen a los ganglios superficiales de la ingle. El dre-
La fascia superficial subcutánea en el escroto contiene naje linfático proveniente del testículo se dirige hacia
poco tejido adiposo y éste es sustituido por músculo liso arriba, junto con los vasos gonadales, hasta llegar a los
que forma la túnica dartos del escroto. La fijación de es- ganglios renales.
tas fibras musculares a la piel origina los pliegues del
VASOS DE LA PORCIÓN INFERIOR
DE LA PARED ABDOMINAL
Y DE LA REGIÓN INGUINAL

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Oblicuo Son muy abundantes las arterias que se distribuyen en
mayor la zona inguinal; para fines descriptivos pueden dividir-
Oblicuo se en una porción superficial para la grasa subcutánea
menor y otra profunda para los componentes musculoaponeu-
Transverso róticos.
del abdomen
Tres ramas superficiales de la arteria femoral se dis-
Fascia tribuyen en la pared abdominal por debajo del ombligo
espermática y emiten ramillas que ascienden en el tejido conectivo
interna subcutáneo.
M. cremáster
seccionado De fuera hacia dentro constituyen la arteria iliaca cir-
cunfleja superficial (cerca de la cresta iliaca); la arteria
Figura 10--6. Músculo transverso abdominal y fascia esper- epigástrica superficial (en el punto medio de la ingle en
mática a través del corte del músculo cremáster. Modificado un sentido superovertical) y la arteria pudenda externa
del Dr. L. John Skandalakis. Atlanta, Georgia. superficial (debajo del arco crural en la fosa oval).

La arteria epigástrica superficial forma anastomosis
con la arteria contralateral, y todas se anastomosan con
las arterias profundas.

Las arterias profundas están entre el oblicuo menor
y el transverso del abdomen, y las forman las arterias in-

94 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 10)

tercostales posteriores décima y undécima, la rama an- ELEMENTOS ÓSEOS
terior de la arteria subcostal, las ramas anteriores de las
cuatro arterias lumbares y la arteria iliaca circunfleja La línea iliopectínea, la espina del pubis y la sínfisis son
profunda. las partes de la pelvis y del estrecho pélvico superior que
guardan relación con las partes blandas del área ingui-
La sangre para regar la vaina de los rectos proviene nofemoral.
de las epigástricas superior e inferior, que a menudo for-
man anastomosis. La arteria epigástrica penetra en la La línea terminal va desde el promontorio sacro hasta
vaina de los rectos a nivel de la línea semilunar o por la sínfisis del pubis; está compuesta, en la porción pos-
arriba de ella, entre el músculo recto y la lámina poste- terior, por la línea arqueada del iliaco y, en la porción an-
rior de la vaina. terior, por la línea iliopectínea del pubis y la cresta púbi-
ca. Esta última línea es de gran importancia en la
La red arterial profunda está compuesta por la arteria anatomía de las hernias, porque las fibras tendinosas del
epigástrica y la iliaca circunfleja profunda, que nacen de pectíneo se unen a la línea iliopectínea in toto y porque
la porción distal de la arteria iliaca externa. el ligamento pectíneo de Cooper está unido a la porción
interna o medial de la línea, donde se inserta la cintilla
La arteria epigástrica tiene dos ramas: la espermática iliopúbica.
externa o cremasteriana, que forma parte del cordón es-
permático, y la púbica, que cruza el ligamento de Coo- En el extremo medial de la línea iliopectínea está la
per y se anastomosa con la arteria del obturador, para espina del pubis. Cuando están presentes las porciones
transformarse en ocasiones en la arteria obturadora abe- mediales del ligamento de Gimbernat y el “tendón con-
rrante. junto”, se insertan en la espina del pubis.

La arteria iliaca circunfleja profunda está por fuera CONDUCTO CRURAL
del espacio preperitoneal, cerca del arco iliopectíneo.
Sus ramas están entre los músculos transverso y oblicuo
menor.

Las venas siguen el trayecto de las arterias; las arte-
rias epigástricas, que son dos por cada arteria, desembo-
can en la vena iliaca externa.

NERVIOS DE LA PARED ANTERIOR DEL Entre el arco crural y la línea iliopectínea, que es la parte
ABDOMEN Y DE LA REGIÓN INGUINAL del estrecho pélvico superior que va desde el ala del sa-
cro hasta la espina del pubis, se advierte un espacio
La pared lateral o externa del abdomen y los rectos ante- organizado en tres compartimientos. El más externo es
riores reciben ramas anteriores de los nervios torácicos el neuromuscular, que contiene el psoas iliaco, el nervio
VII a XII y el primer nervio lumbar. Cada rama tiene crural y el nervio femorocutáneo. Dentro de ellos, el
otra ramilla lateral que perfora el transverso del abdo- compartimiento vascular contiene la arteria y la vena fe-
men y el oblicuo menor para inervar el oblicuo mayor morales, y todavía más hacia adentro está el comparti-
y formar el nervio cutáneo posterior. miento del conducto crural.

Las ramas anteriores de los nervios torácicos VII a El conducto mencionado, que es una extensión de la
XII penetran en la vaina de los rectos, los inervan y per- fascia transversalis del abdomen, rodea la arteria y la
foran la lámina anterior de la vaina para formar los ner- vena femorales y el conducto que les es propio. El con-
vios cutáneos anteriores. ducto crural es el compartimento más interno de los tres
de esta “vaina” y el sitio donde puede producirse la her-
El nervio subcostal (T12) se distribuye en el músculo nia crural. El conducto es cónico y tiene entre 1.25 y 2
piriforme. El primer nervio lumbar forma nervios cutá- cm de longitud. En su vértice está la fosa oval, que es el
neos anteriores (abdominogenitales mayor y menor), orificio para la vena safena interna. Es así como una her-
sin penetrar en la vaina de los rectos. Existe poca comu- nia crural puede asumir la forma de una protuberancia
nicación (si la hay) entre los nervios segmentarios al en la piel sobre la fosa oval.
músculo recto, por lo que el corte de más de un nervio
ocasiona parálisis de los rectos con debilidad de la pared El anillo crural es inflexible; tiene un diámetro trans-
abdominal. verso de 8 a 27 mm y un diámetro anteroposterior de 9
a 19 mm; sin embargo, en 70% de los enfermos los diá-
metros mencionados son de 10 a 14 mm y de 12 a 16
mm, respectivamente.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Los límites del anillo crural son los siguientes: Anatomía funcional de la región inguinal 95

1. Hacia fuera están la vena femoral y tejido conec- bica. La configuración resultante es la de un cabestrillo
tivo. en “U” invertida. El cabestrillo cierra el anillo interno
bajo el borde muscular del oblicuo menor, por contrac-
2. Hacia atrás se encuentra el ligamento pectíneo de ción del transverso del abdomen.
Cooper.
Acción “oclusiva”
3. Hacia delante se localizan la cintilla iliopúbica o
el arco crural, o ambos. Al contraerse conjuntamente el transverso del abdomen
y el oblicuo menor, el arco formado por la aponeurosis
4. Hacia adentro están la fascia transversalis, la in- del transverso se desplaza hacia afuera en sentido de la
serción aponeurótica del transverso del abdomen cintilla iliopúbica y el arco crural, reforzando la pared
y el ligamento de Gimbernat. posterior del conducto. Si el arco no llega al área del
conducto crural, existe la posibilidad de que se forme
McVay localizó el ligamento de Gimbernat en el borde una hernia de cualquier parte del área inguinal o crural.
interno del anillo crural sólo en 8 de 362 enfermos, e
indicó que el límite corriente es la aponeurosis del trans- CONDUCTO DEFICIENTE
verso del abdomen. Por su lado, Condon piensa que el
límite interno puede ser la aponeurosis o la cintilla ilio- La pared posterior deficiente, que se identifica entre 23
púbica curva. y 25% de los pacientes, carece del apoyo de la aponeu-
rosis del transverso del abdomen, por lo que la fascia
Cabría preguntarse cuál es el sitio de obstrucción en transversalis es la única región anatómica que contri-
una hernia crural incarcerada o estrangulada: el anillo buye a la continuidad del suelo del conducto. Puede sur-
crural o un punto a 1.5 cm por debajo de él. Lyttie piensa gir debilidad estructural cuando el arco está en posición
en la segunda posibilidad y recomienda el corte parcial alta o cuando hay poca participación de él en la pared
del ligamento de Gimbernat. El autor de este capítulo y posterior y el suelo. En unos cuantos pacientes, los pila-
su grupo prefieren el corte parcial del arco crural para res de la fascia transversalis pueden ser difíciles de lo-
no lesionar la arteria obturadora aberrante que pasa por calizar debido a su deficiente desarrollo. Sin datos esta-
dentro del saco herniario y porque es más fácil cortar dísticos, lo único que puede suponerse es que esto se
parcialmente el arco crural. debe a un defecto o una variación congénitos.

FISIOLOGÍA DEL CONDUCTO INGUINAL En 1972 Wagh y Read estudiaron la relación de la
síntesis de colágena y la hernia inguinal. En dos publi-
La integridad del conducto normal depende de los si- caciones ulteriores, Peacock expuso la biología quirúr-
guientes factores: gica local de sujetos con hernia y destacó las anormali-
dades metabólicas del tejido conectivo. Afirmó que la
1. La acción esfinteriana del transverso del abdomen hernia es el resultado de un desequilibrio entre la sínte-
y del oblicuo menor en el anillo interno. sis normal de colágena y la degradación de esta sustan-
cia.
2. La acción “oclusiva” de la aponeurosis del trans-
verso del abdomen que forma el arco homónimo. Berliner practicó biopsias de la fascia transversalis
cerca del anillo interno en el sitio de las hernias directas
Acción esfinteriana y de la aponeurosis normal del transverso del abdomen,
por arriba de la masa de una hernia directa. Concluyó
La fascia transversalis forma un anillo incompleto a que la cicatrización de una herida requiere una respuesta
manera de cabestrillo, alrededor del anillo interno. En fibroblástica y un aporte adecuado de oxígeno para ini-
realidad es un engrosamiento que forma dos pilares: ciar un “equilibrio” constante entre la síntesis de coláge-
uno largo anterior y otro corto posterior. El pilar anterior na y la lisis enzimática. Se necesita una incisión en la pa-
está fijado en sentido superior al transverso del abdo- red posterior del conducto inguinal que sea cerrada sin
men o su aponeurosis, y en sentido interno al anillo in- tensión, para estimular la fibroplastia y lograr resulta-
terno. El pilar posterior está unido a la cintilla iliopú- dos útiles. Las suturas a tensión estimulan una respuesta
inadecuada de fibroblastos.

96 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 10)

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Capítulo 11

Anatomía posterior de la región inguinal

Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Nelson Rodríguez Huerta,
Fernando Guzmán Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo

INTRODUCCIÓN ESPACIOS DE LA REGIÓN
INGUINAL POSTERIOR

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Uno de los aspectos más importantes para el éxito de la La exploración de la región inguinal a partir del interior
plastia inguinal, sea con abordaje abierto o laparoscópi- de la cavidad abdominal revela pliegues peritoneales,
co, es el dominio de la anatomía. La región inguinal que constituyen referencias anatómicas importantes. El
constituye un área difícil de comprender, debido al nú- ligamento umbilical mediano se encuentra en la línea
mero y la complejidad de las estructuras anatómicas que media, se extiende desde el fondo vesical hasta la cica-
en ella se encuentran. triz umbilical y no siempre se observa como un pliegue
peritoneal prominente. Este ligamento corresponde al
Se requiere una curva de aprendizaje larga que con- remanente del uraco obliterado.
duzca al dominio de la plastia inguinal abierta y sobre
todo al abordaje por vía laparoscópica. El ligamento umbilical lateral es un pliegue perito-
neal que cubre los vasos epigástricos inferiores. Entre
La plastia inguinal con abordaje posterior por vía los ligamentos umbilical mediano y umbilical lateral se
abierta ha demostrado buenos resultados, pero se realiza encuentra el ligamento umbilical medial, que consiste
con poca frecuencia debido al escaso conocimiento de en un pliegue peritoneal que cubre la arteria umbilical
la región. obliterada. En sentido lateral a los vasos epigástricos se
encuentra el orificio inguinal interno o profundo, el cual
En el caso de la cirugía laparoscópica, la única op- se marca por la convergencia del conducto deferente (en
ción es el abordaje posterior, aunque se practica con sentido medial) y los vasos espermáticos (en dirección
poca frecuencia. En EUA se considera que sólo 14% de lateral) cuando penetran en la fascia transversalis.
los cirujanos realizan la plastia inguinal por vía laparos-
cópica. Los vasos sanguíneos que irrigan el peritoneo y el es-
pacio preperitoneal se originan en la pelvis a partir de
En México no se tienen datos precisos, pero se estima las arterias vesicales que provienen de la arteria iliaca
que menos de 1% de los cirujanos la llevan a cabo. La interna y corren en dirección a la cicatriz umbilical.
razón de esta situación se debe a la larga curva de apren-
dizaje, asentada en reportes que indican que se requie- Los ligamentos umbilicales delimitan dos espacios o
ren hasta 300 procedimientos para dominarla. fosas que son de importancia durante la exploración la-
paroscópica. La fosa medial es el espacio entre el liga-
El éxito de la plastia inguinal se mide por los resulta- mento umbilical medial y el ligamento umbilical late-
dos, es decir, por las complicaciones y recurrencias que ral, y es el sitio donde se originan las hernias inguinales
se presentan. directas. La fosa lateral es externa al ligamento umbili-
cal lateral (vasos epigástricos inferiores) y es el sitio
Los cirujanos que deseen realizar este procedimiento
con éxito deben primero dominar la anatomía posterior
de la ingle.

97

98 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 11)

donde las hernias inguinales indirectas pasan a través ción inferomedial. El tracto iliopúbico es una condensa-
del orificio inguinal profundo. La fosa supravesical se ción de las fibras transversales de la fascia, y corre de
encuentra entre el ligamento umbilical medial y el liga- la espina iliaca anterosuperior a la espina del pubis.
mento umbilical mediano, y es donde se originan las
hernias supravesicales. Para fines prácticos, una hernia ESTRUCTURAS VASCULARES
a través de la fosa supravesical y la fosa medial es una
hernia inguinal directa. Las estructuras vasculares en el espacio preperitoneal
son susceptibles de sufrir lesiones durante la disección
En 1814 Hesselbach describió el triángulo que lleva de las estructuras anatómicas o durante la colocación de
su nombre de manera similar a la forma en que se deli- suturas o grapas, por lo que es necesario comprender su
mita actualmente por laparoscopia: los vasos epigástri- localización.
cos se encuentran en sentido superolateral, el borde ex-
terno de la vaina del músculo recto abdominal se Los vasos iliacos externos se convierten en vasos fe-
localiza en dirección medial y el ligamento de Cooper morales al pasar por detrás del ligamento inguinal. An-
se encuentra en sentido inferior. Este triángulo es un tes de convertirse en vasos femorales los vasos iliacos
área de debilidad de la región inguinal. externos dan origen a los vasos epigástricos inferiores,
los cuales van en dirección superomedial hacia la vaina
En el tercio inferior de la cara posterior del músculo del recto, dando lugar al margen medial del orificio in-
recto anterior del abdomen existe una estructura conoci- guinal profundo o interno (vasos epigástricos). Dichos
da como línea arcuata o arco de Douglas, la cual consti- vasos sanguíneos pueden lesionarse durante la coloca-
tuye el límite inferior de la vaina posterior del músculo ción de trocares, por lo que se recomienda transiluminar
recto. A partir de este arco sólo hay peritoneo recubrien- la pared abdominal con el laparoscopio antes de colo-
do las estructuras de la región inguinal posterior, lo cual carlos. La arteria epigástrica inferior da origen, a su vez,
permite distender y crear un espacio de trabajo preperi- a la arteria espermática externa o cremasteriana y a la ar-
toneal. teria accesoria o rama púbica, la cual se anastomosa con
la arteria obturatriz para formar la corona mortis o coro-
Es necesario delimitar el orificio miopectíneo de na de la muerte, llamada así debido al sangrado que se
Fruchaud, ya que es un área de la pared abdominal infe- puede generar al colocar grapas o suturas en el ligamen-
rior que sólo tiene la fascia transversalis como capa to de Cooper.
musculofascial mayor, en contraste con el resto de la pa-
red abdominal, que tiene varias capas de músculo y apo- Los vasos iliacos se localizan en el llamado “triángu-
neurosis recubriéndola. Esto le confiere debilidad al lo de la muerte” o “de las desgracias” (triángulo de
orificio miopectíneo, que es donde potencialmente se doom). Este triángulo está formado por los vasos esper-
pueden originar todos los defectos herniarios de la re- máticos en la región lateral, por el conducto deferente
gión inguinal. Debido a esto, dicho orificio debe ser cu- en la parte medial y por el borde inferior del peritoneo
bierto en su totalidad por material protésico durante la disecado en la zona inferior, siendo su vértice el orificio
reparación preperitoneal laparoscópica. El orificio mio- inguinal profundo. En medio de este triángulo se locali-
pectíneo está limitado medialmente por el músculo recto zan la arteria y la vena iliacas externas, la vena iliaca cir-
abdominal, por los músculos oblicuo interno y transver- cunfleja profunda, el nervio femoral y la rama genital
so del abdomen en dirección superior, por el músculo del nervio genitofemoral, por lo que se recomienda que
psoas iliaco en sentido lateral y por el ligamento de Coo- las grapas para fijar el material protésico se coloquen en
per y la sínfisis del pubis en la región inferior. dirección medial al conducto deferente y nunca por den-
tro del triángulo de la muerte, debido a que puede origi-
Además de los espacios descritos, en la región ingui- narse un gran sangrado.
nal posterior se localizan los espacios de Retzius y de
Bogros. Una vez disecado el espacio preperitoneal, se ESTRUCTURAS NERVIOSAS
localiza la sínfisis del pubis en la línea media, se diseca
inferiormente la vejiga y se expone el espacio de Ret- Los nervios que se encuentran en el área de disección
zius, también llamado retropúbico o prevesical, y en durante una plastia inguinal laparoscópica son el geni-
sentido más lateral se diseca el espacio de Bogros o es-
pacio retroinguinal.

El conducto deferente, en los hombres, y el ligamen-
to redondo, en las mujeres, son otras estructuras anató-
micas importantes que se localizan en la región inguinal
posterior y a través de una laparoscopia se observa que
corren a partir del orificio inguinal profundo en direc-

tofemoral, el femoral y el femorocutáneo lateral. Estos Anatonía posterior de la región inguinal 99
nervios se localizan en el llamado “triángulo del dolor”,
el cual está limitado por los vasos espermáticos en la el nervio femorocutáneo intermedio o anterior, y el ner-
parte media, por el tracto iliopúbico en la parte superior vio femorocutáneo medial, los cuales dan sensibilidad a
y por la pared pélvica en la región lateral, con su vértice la cara anterior y medial del muslo, respectivamente.
constituido por el orificio inguinal profundo. El triángu-
lo del dolor se localiza a un lado del triángulo de la El nervio femorocutáneo lateral emerge de la cara la-
muerte, y contiene los nervios mencionados en el si- teral del músculo psoas en su porción media y corre a
guiente orden: de adentro hacia afuera están el nervio través del iliaco hacia la espina iliaca anterosuperior,
femoral, la rama femoral del nervio genitofemoral, el pasando debajo de la porción lateral del tracto iliopúbi-
nervio femorocutáneo anterior y el nervio femorocutá- co. Este nervio le brinda sensibilidad a la cara lateral del
neo lateral. muslo y si llegara a lesionarse, produciría el síndrome
de meralgia parestésica.
El nervio genitofemoral se origina de las raíces ner-
viosas L1 y L2, corre por el músculo psoas y se divide Tener presente los triángulos de la muerte y del dolor
en las ramas genital y femoral antes de llegar al orificio es muy importante para evitar lesiones vasculares y ner-
inguinal profundo. La rama genital continúa a lo largo viosas. Por lo tanto, por regla general nunca se coloca-
del músculo psoas, penetra en el tracto iliopúbico y se rán grapas, no se darán puntos y no se utilizará cauterio
une al cordón espermático a nivel del orificio inguinal por debajo del tracto iliopúbico. Si es necesario colocar
profundo. Esta rama genital proporciona inervación una grapa o dar un punto de fijación, se tendrá que hacer
sensitiva a la piel del escroto y a la cara medial del mus- por arriba del tracto iliopúbico, es decir, sobre el múscu-
lo, y le brinda inervación motora al músculo cremáster. lo transverso del abdomen. La lesión de estructuras ner-
La rama femoral del nervio genitofemoral sigue al mús- viosas en el triángulo del dolor puede ocasionar pare-
culo psoas más lateralmente y corre por debajo del trac- sias, parestesias o neuralgias posoperatorias, que en
to iliopúbico, brindando sensibilidad a la cara anterior ocasiones son causa de incapacidad.
proximal del muslo.
Otros nervios importantes de la región inguinal son
El nervio femoral corre entre el músculo psoas y el el nervio ilioinguinal y el nervio iliohipogástrico. Estos
iliaco, en dirección lateral y profunda a la arteria iliaca nervios salen de la cavidad abdominal, arriba de la cres-
externa, pasando por debajo del tracto iliopúbico. Al lle- ta iliaca, y se pueden lesionar durante una plastia lapa-
gar a la parte superior del muslo se divide en dos ramas: roscópica al momento de colocar profundamente las
grapas o tackers para fijar la malla, especialmente si se
realiza una maniobra bimanual vigorosa durante el en-
grapado.

REFERENCIAS 3. Puri V, Felix E, Fitzgibbons RJ Jr: Laparoscopic vs. con-
ventional tension--free inguinal herniorraphy: 2005 SAGES
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

100 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 11)

Capítulo 12
Exploración física de la región
inguinal y crural

Fernando Carbonell Tatay

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. ¿CÓMO SE DIAGNOSTICA UNA HERNIA? Los buenos o malos hechos hacen la buena o mala fortuna.
Así lo sintieron los antiguos sabios.
La hernia inguinocrural continúa siendo, incluso a co-
mienzos del siglo XXI, una patología que puede diagnosti- En España decimos que la buena diligencia
carse simplemente con la exploración clínica, que consti- es madre de la buena ventura.
tuye el examen directo del paciente. Muchos dolores Quevedo
inespecíficos en esa región, o incluso más alta, se deben al
inicio de la aparición posterior de una hernia, por lo que es das de hernia inguinoescrotal, la transiluminación de la
muy importante explorar bien los orificios de la ingle. Esto región con una linterna potente es positiva para el pri-
representa el primer indicio que le indica a un cirujano que mero, pero la hernia no traspasa la luz, aunque algunas
está ante un cuadro de oclusión intestinal y muchos de esos veces los dos procesos coexistan.
dolores en mujeres obesas son debidos a una “traicionera”
hernia crural desconocida y estrangulada. SITUACIONES QUE
PUEDEN ENFRENTARSE
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Una hernia reductible es la que permite que su saco o su
Una buena exploración permite diferenciar otras pato- contenido puedan devolverse a la cavidad abdominal; la
logías de la región, como la presencia de ganglios linfá- hernia puede entrar y salir, y casi siempre sale con la hi-
ticos aumentados de tamaño que pueden aparecer en perpresión del abdomen. Una hernia irreductible o in-
afecciones hematológicas graves, enfermedad de Hodg- carcerada no puede devolverse al interior de la cavidad,
kin, metástasis, algunas enfermedades venéreas y reac- pero no hay inflamación del saco o su contenido ni difi-
ciones a infecciones de la piel o heridas tórpidas del cultad en su riego sanguíneo; generalmente está “siem-
miembro inferior. Si existe sospecha de hidrocele y du- pre fuera” y sólo causa molestia por el bulto que aparece
en la región, porque no hay compromiso del tránsito in-
testinal y su evolución es larga. Una hernia estrangulada
es una hernia irreductible que suele presentarse de for-
ma aguda y causar dolor por la falta de riego sanguíneo;
es el dolor agudo de la isquemia que puede acompañarse
de oclusión intestinal si compromete un asa, lo cual crea
una situación de urgencia quirúrgica a resolver de inme-
diato. La hernia de Richter es una hernia estrangulada
donde el anillo constrictor atrapa una parte de la pared

101

102 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 12)

1

4
52

3
76

8

Figura 12--1. En la ingle derecha se observa una protube- Figura 12--2. Puntos anatómicos y de proyección hacia la
rancia elíptica de una hernia inguinal indirecta que descien- piel de una hernia inguinal indirecta, directa y crural. 1. Espi-
de al escroto. En la izquierda se observa una protrusión glo- na iliaca anterosuperior. 2. Hernia indirecta. 3. Hernia direc-
bular que corresponde a una hernia inguinal directa. ta. 4. Orificio inguinal interno. 5. Línea, ligamento inguinal.
6. Hernia crural. 7. Vasos femorales. 8. Pubis.
de un asa intestinal, que puede ocasionar gangrena sin
signos de obstrucción intestinal. El contenido del saco puede hacerse en decúbito supino, se dirige a la parte
herniario puede sospecharse luego de hacer el examen más baja del escroto y se invagina hacia el conducto in-
físico. El epiplón proporciona un tacto plástico y nodu- guinal. Si se invagina lo suficiente, se puede palpar el
lar, y la presencia de un asa intestinal se sospecha al pal- anillo interno a través del anillo inguinal externo, ha-
par el saco o al reducirse su contenido, debido al gas y ciendo que el paciente ejerza fuerza con el vientre (figu-
al ruido peristáltico característico de la misma. ra 12--3); se notará cómo sobre la punta del dedo se pro-
pulsan el saco y su contenido en forma de una masa
EXAMEN DEL CONDUCTO alargada y elíptica si se trata de una hernia indirecta. La
INGUINAL EN EL HOMBRE hernia inguinal directa casi nunca desciende al escroto,
no se propulsa a través del orificio inguinal interno y la
sensación de choque con el dedo proviene de la pared

Muchas veces la simple inspección de la zona es sufi- 1
ciente para hacer el diagnóstico, gracias a los relieves en 2
la piel o asimetrías que aparecen cuando el paciente está 3
en reposo y cuando tose (figuras 12--1 y 12--2). Convie-
ne llevar a cabo la exploración con el paciente de pie. Figura 12--3. Técnica para invaginar el escroto y palpar el
conducto inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Liga-
Exploración del paciente y diferenciación mento inguinal. 3. Anillo inguinal externo.
de una hernia inguinal directa de una
hernia indirecta

En primer lugar, hay que ocuparse del examen físico del
hombre, que con mayor frecuencia padece una hernia y
cuya exploración es más sencilla por la constitución
anatómica de la región. Esta maniobra resulta siempre
molesta para el paciente que se va a explorar, por lo que
debe hacerse con cuidado y delicadeza. El dedo del exa-
minador, de preferencia con el paciente de pie, aunque

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. posterior. Si no se tiene demasiada experiencia, muchas Exploración física de la región inguinal y crural 103
veces es difícil diferenciar los dos tipos de hernia, y se
han descrito errores de apreciación en más de 50% de la región, primero hay que delimitar el ligamento ingui-
los cirujanos que las exploran (Ralphs, 1980). La reduc- nal e identificar la espina iliaca anterosuperior y la espi-
tibilidad de una hernia debe comprobarse siempre con na del pubis. A medio camino, alrededor de estos dos
el paciente en posición de decúbito. puntos, se perciben las pulsaciones de la arteria femoral
inmediatamente por debajo del ligamento. Si se coloca
EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN CRURAL el dedo índice de la mano derecha encima de la arteria
femoral derecha del paciente, el dedo medio quedará
La inspección de la región en los pacientes delgados encima de la vena femoral y el anular a nivel del conduc-
puede orientar hacia el diagnóstico de hernia crural, de- to crural, encima de la salida de la hernia. Debe distin-
bido al relieve que aparecerá en dicha zona tras hacer to- guirse una posible varice de la vena safena, que aparece-
ser al paciente. Las relaciones anatómicas y referencias ría en la exploración por debajo del anillo crural, y
de interés se muestran en la figura 12--4. La región cru- también una adenopatía crural (ganglio de Cloquet), en
ral no puede palparse tan bien como la inguinal. El ani- ocasiones inflamado por procesos en el miembro infe-
llo externo del conducto crural difícilmente puede per- rior o en la vecindad; estas dos situaciones se reconocen
cibirse por palpación en ausencia de hernia, pero debe con facilidad y no deben confundirse con una hernia
notarse la propulsión del saco en los dedos con la hiper- crural.
presión abdominal provocada. Es más clara la situación
cuando se trata de hernias incarceradas o estranguladas, REGIÓN INGUINOCRURAL EN LA MUJER
ya que se palpan con una mayor facilidad. La localiza-
ción exacta se relaciona con la arteria femoral y el liga- La posible hernia crural se puede explorar en la mujer
mento inguinal, por debajo de éste e inmediatamente de la misma manera que en el hombre, no así la explora-
después de la arteria hacia el escroto, en el hombre, o ha- ción de la región inguinal, porque no resulta posible in-
cia los labios mayores, en la mujer. Para explorar bien vaginar los labios, aunque por palpación del ligamento
inguinal y del pubis puede localizarse exactamente el
1 orificio inguinal externo con el dedo índice. Cuando la
paciente tose y tiene una hernia, se puede percibir el
2 saco y a veces puede seguirse hacia dentro del conducto.
34 Las situaciones de incarceración o estrangulación no
deben ofrecer ninguna duda. En la mujer, una hernia in-
5 directa incipiente resulta muy difícil de descubrir, por lo
que a veces es útil colocar la mano abierta a nivel del
anillo interno; cuando tose la paciente se puede percibir
en la palma de la mano un impulso al descender el saco
herniario a través del extremo superior del conducto.
Esta maniobra resulta útil en el varón cuando un anillo
externo muy pequeño impide introducir el dedo en el
conducto.

Figura 12--4. Palpación de la región crural. El conducto cru- HERNIAS PEQUEÑAS NO
ral está situado a dos traveses de dedo por dentro de la arte- DIAGNOSTICABLES POR
EXPLORACIÓN CLÍNICA
ria femoral e inmediatamente por debajo del ligamento
Tanto en hombres como en mujeres, las hernias inguina-
inguinal. 1. Espina iliaca anterosuperior. 2. Arteria y vena les muy pequeñas o incipientes muchas veces no pueden
femoral. 3. Conducto crural. 4. Anillo inguinal externo. 5. percibirse como masas prominentes que aparecen al to-
ser. Por este motivo se lleva a cabo una herniografía, so-
Varice safena.

104 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 12)

bre todo en EUA, que sirve para diagnosticarlas en pa- se trate de una hernia “que aparecerá”, por lo que se de-
cientes que presentan dolor persistente en la región. ben explorar muy bien los orificios herniarios, además
Hasta donde se sabe, con los medios con que cuentan los de solicitar pruebas radiológicas. En ocasiones los ciru-
cirujanos preocupados por las hernias, en España no es janos son requeridos por los traumatólogos para operar
habitual practicar una herniografía ante estas situacio- “osteopatías del pubis” en deportistas y futbolistas jóve-
nes. En la actualidad no se practican ni se habla de ellas nes, las cuales se resuelven con una “plastia de abducto-
en ningún foro, por lo que son sustituidas por explora- res”, que es en realidad una hernioplastia al estilo Mc-
ciones menos invasivas, como la resonancia magnética Vay. Durante la exploración en la intervención se han
nuclear, como se verá en el capítulo correspondiente. encontrado muchas veces pequeños sacos directos o de-
Ante un dolor persistente en la región inguinocrural sin bilidades de la pared posterior. El cuadro doloroso ingui-
otros hallazgos debe pensarse en la posibilidad de que nal de estos pacientes mejora después de la intervención.

REFERENCIAS 4. Ralphs DN, Brain AJ, Grundy DJ et al.: How accurately
can direct and indirect inguinal hernias be distinguished? Br
1. Bergmann, Mikulicz: Tratado de cirugía clínica y operato- Med J 1980;280:1039.
ria. Tomo III. Barcelona, José Espasa, 1906.

2. Dunphy, Botsford: Manual de cirugía operatoria. Explora-
ción del paciente quirúrgico. México, Interamericana, 1956.

3. Nyhus M, Harkins N: Hernia. 1ª ed. Buenos Aires, Intermé-
dica, 1967.

Capítulo 13
Clasificación de las hernias inguinales

Juan Carlos Mayagoitia González

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN Hay que reconocer que esta clasificación es acertada
y simple, e implica una ventaja para los cirujanos, pues
Durante muchos años la forma de identificar los dife- es fácil de recordar y definir claramente el sitio del de-
rentes tipos de hernias que pueden presentarse en la in- fecto herniario. Sin embargo, para fines de estandarizar
gle no cambió ni se la consideró tan trascendente como los resultados de las diferentes técnicas existentes se
para dedicarle un capítulo de un libro o un artículo de tenía el problema de que era lo mismo una hernia indi-
una revista médica. recta con un saco herniario pequeño y anillo interno nor-
mal o ligeramente dilatado, que una hernia indirecta en
Cuando se clasifica cualquier situación o enferme- la que el saco llega hasta el escroto con destrucción de
dad en medicina hay que hacerse las siguientes pregun- todo el piso inguinal. Se sabe que desde antes de las
tas: ¿para qué debe hacerse una clasificación?, ¿la clasi- plastias sin tensión había diferentes índices de recidivas
ficación tiene utilidad práctica?, ¿cuál clasificación debe de acuerdo con el tipo de hernia y que el tratamiento de-
usarse? y la más importante: ¿modifica la clasificación bía ser individualizado con base en tal clasificación.
el plan terapéutico? En el presente capítulo se intentará Esto originó que, sin cambiar la esencia de la clasifica-
proporcionar respuesta a todas estas interrogantes. ción tradicional que se sigue utilizando como referencia,
se propusieran varias clasificaciones para identificar el
El primer intento serio para clasificar las hernias se grado de afectación del orificio herniario y del tamaño
debe a Kaspar Stromayr, quien en 1559 escribió un atlas del saco, para hacer grupos más homogéneos a la hora
de cirugía herniaria y oftalmológica intitulado Práctica de efectuar un estudio comparativo.1
copiosa, el cual consta de 500 páginas y 186 ilustracio-
nes que en la actualidad se consideran clásicas en la his- Los intentos por mejorar la clasificación tradicional
toria de la cirugía herniaria. Stromayr clasificó a las her- los iniciaron Harkins en 1958 (grado I: indirectas en in-
nias de acuerdo con el sitio donde se originaba el fantes, grado II: indirectas simples, grado III: interme-
defecto y, de acuerdo con su descripción, existen las dias directas o indirectas y grado IV: avanzadas femoral
hernias indirectas, cuyo defecto se origina en el anillo y recurrentes) y Casten en 1967. Más tarde, en 1970
inguinal interno, hernias directas, donde el defecto se Halverson y McVay intentaron efectuar una diferencia-
encuentra en el piso de la ingle, por una debilidad o laxi- ción anatómica y funcional de los diferentes grados de
tud de la fascia transversalis. Un saco indirecto y un de- afectación en cada una de las variedades de hernias in-
fecto directo en la misma ingle constituyen una hernia guinales1,2 (pequeña indirecta, mediana indirecta, gran-
mixta o en pantalón. En las hernias femorales el saco de directa o indirecta, femoral y combinada); sin embar-
herniario protruye por el anillo femoral y en las hernias go, no lograron la aceptación universal que los autores
crurales el defecto herniario se localiza a través del liga- esperaban. Lichtenstein propuso su propia clasificación
mento lacunar o de Gimbernat, en un sitio diferente al en 1987, pero también fue intrascendente (indirecta, di-
anillo femoral. recta, piso completo, medio piso lateral, medio piso me-
dial, diverticular, femoral, combinadas y otras).

105

106 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 13)

Puede mencionarse que la primera clasificación con- refería L para las hernias laterales o indirectas, M para
temporánea y trascendente de las hernias inguinales fue las mediales o directas, y F para las femorales. A cada
la propuesta en 1986 por Gilbert, quien estableció una una de ellas se le agrega un grado de acuerdo con el ta-
de las clasificaciones de más fácil aplicación con base maño del defecto herniario: grado I para las menores de
en los hallazgos transoperatorios del defecto herniario, 1.5 cm de diámetro, grado II para las de 1.5 a 3 cm y
la competencia del anillo interno y la integridad de la grado III para las mayores de 3 cm. Esta clasificación es
fascia transversalis. Mencionó cinco tipos, de los cua- simple, pero no hace mención al tamaño del saco her-
les tres eran de tipo indirecto y dos de tipo directo. niario ni de las hernias combinadas ni recurrentes, por
Como se sabe, es fácil de recordar, se guía por la anato- lo que prácticamente se utiliza muy poco.
mía y hace una diferenciación de acuerdo con el tamaño
del defecto herniario. El defecto o desventaja de esta En 1998 el grupo europeo encabezado por Stoppa y
clasificación consiste en que no incluye la clasificación Chevrel propuso una clasificación basada en la ya exis-
de las hernias mixtas, femorales y recidivantes.1--3 tente de Nyhus, a la que se le agregan factores “agravan-
tes”. Las hernias de tipo 1 y 2 son indirectas, las de tipo
En 1991 Nyhus introdujo una clasificación con base en 3 son directas, femorales e indirectas con destrucción del
hallazgos transoperatorios, igual que Gilbert. Refirió cua- piso inguinal, y las de tipo 4 corresponden a las hernias
tro tipos: tipos I y II para hernias indirectas, tipo III para los recurrentes. Los factores agravantes corresponden a la
defectos del piso inguinal — subclasificados en a para las edad, la actividad, las deficiencias de colágena, el estre-
hernias directas, b para las indirectas grandes con destruc- ñimiento, la obesidad y la enfermedad prostática, pulmo-
ción del piso inguinal y c para las femorales— y tipo IV nar o vesical.3 Igual que ocurrió con las ventajas y des-
para todas las hernias recurrentes —subclasificadas en a, ventajas de la clasificación de Nyhus. Agregar dichos
b, c y d para las hernias directas, indirectas, femorales y factores de riesgo no demostró su aplicación práctica.
mixtas, respectivamente.1,3 Esta clasificación diferencia
bien entre los tipos de hernia, el tamaño del defecto hernia- En 1999 Robert Zollinger Jr.4 presentó su “Clasifica-
rio y las condiciones del piso inguinal. Su desventaja se ción unificada” ante la Sociedad Americana de Hernias
centra en el hecho de que es un poco compleja, porque in- (AHS) para su uso universal. Tiene siete tipos: I para in-
cluye subtipos y utiliza términos subjetivos como normal, directas pequeñas, II para indirectas grandes, III para di-
grande, pequeño, dilatado y desplazado, que cada ciru- rectas pequeñas, IV para directas grandes, V para com-
jano interpreta de diferente manera y hacen que no sea binadas —a para las de predominio indirecto, b para las
totalmente similar en cada serie. de predominio similar en ambas y c para las de predomi-
nio directo—, VI para femorales y 0 para cualquier otro
En 1993 Rutkow y Robbins modificaron y mejoraron tipo. No obstante, hasta el momento no se ha logrado su
la clasificación de Gilbert al agregar el tipo VI para defi- uso y unificación.
nir las hernias mixtas o en pantalón, y el tipo VII para
las hernias femorales. Cuando se trata de hernias recu- El último intento de clasificación se debe a la Socie-
rrentes se utiliza la misma clasificación, pero se agrega dad Europea de Hernia (EHS)5 en 2007, donde los prin-
el hecho de que es recurrente.2 Es fácil de recordar y ob- cipales cirujanos dedicados al manejo de las hernias
jetiva, aunque le faltaría hacer una diferenciación entre describieron la clasificación de la EHS para hernias in-
los diferentes tipos de hernias recidivantes. Ésta y la de guinales, refiriéndola como simple y fácil de recordar.
Nyhus son las de más aceptación en la actualidad. Se basa en tres variables: localización (L: lateral, M:
medial y F: femoral), cirugía previa (P: primarias y R:
En 1993 Bendavid propuso una clasificación de recurrentes) y el tamaño del defecto herniario tomando
acuerdo con tres criterios: tipo (type), etapa (staging) y como referencia el grosor de la punta de un dedo índice
dimensiones (dimension), o TSD. En ella refiere cinco (1.5 cm). Además por vía laparoscópica esta medida es
tipos, cada uno con tres etapas, y la dimensión del defec- la misma de las ramas de casi todos los graspers o pin-
to se expresa en centímetros. Pueden agregarse las letras zas laparoscópicas, que indica las veces que cabría
m, l, c o e si su localización es medial, lateral, central o dicho dedo índice en el defecto. Es una clasificación
si ocupa la totalidad de la región inguinal, respectiva- recién publicada y falta saber cuál será el grado de acep-
mente.3 Esta clasificación es muy completa en cuanto a tación y las desventajas que tendrá.
las diferentes modalidades y variedades de hernia ingui-
nal, pero es compleja, poco práctica, difícil de recordar Los intentos por tener una clasificación universal-
y ha demostrado diferencias significativas en la aprecia- mente aceptada se tornan difíciles debido en parte a los
ción de cada cirujano al tratar de utilizarla. intereses de tipo personal y comercial. Los consensos
entre la Sociedad Americana de Hernias y la Sociedad
Schumpelick, en Alemania, y su grupo, en Aachen, Europea de Hernias (AHS y EHS) iniciados en Toronto,
propusieron la clasificación Aachen--Schumpelick, que Canadá, en el año 2000, aún no han conducido a la unifi-

cación deseada y sólo han logrado confundir acerca del Clasificación de las hernias inguinales 107
criterio que debe aplicarse.
S IIIa: hernia inguinal directa pequeña o grande.
Hasta ahora, la clasificación de Nyhus y la de Gilbert S IIIb: hernia indirecta con dilatación importante
modificada por Rutkow y Robbins parecen ser las más
recomendadas, pero el autor de este capítulo prefiere la del anillo inguinal interno.
segunda, debido a su sencillez y objetividad. S Pared posterior involucrada.
S Hernia inguinoescrotal y hernia en pantalón.
CORRIENTE DE ESTANDARIZACIÓN S IIIc: hernia femoral.
E INDIVIDUALIZACIÓN S Tipo IV: hernias recurrentes.
S IVa: hernia directa.
S IVb: hernia indirecta.
S IVc: hernia femoral.
S IVd: combinación de cualquiera de ellas.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Una vez que se entiende la utilidad de clasificación para CLASIFICACIÓN DE GILBERT
las hernias inguinales hay que enfrentarse a una contro- (FIGURA 13--1)
versia, entendible en cierta forma, creada por los dise-
ñadores de cada una de las técnicas de reparación de S Tipo I: indirecta, anillo interno apretado con saco
hernias inguinales (encabezados por Rutkow, Gilbert, peritoneal de cualquier tamaño.
Kugel, etc.), quienes se apegan a la corriente de la estan-
darización, que menciona que independientemente del S Tipo II: indirecta, anillo interno menor de 4 cm.
tipo de hernia que se presente el manejo será siempre S Tipo III: indirecta, anillo interno mayor de 4 cm,
con la misma técnica (Rutkow propone la técnica del
mesh--plug para todas, sin importar el tipo, lo mismo saco peritoneal con componente de deslizamiento
que Gilber el PHS, Amid la Lichtenstein, etc.) y que es- o escrotal, desplazamiento de vasos epigástricos.
tas clasificaciones sólo deben ser usadas para comparar S Tipo IV: directa, defecto del piso inguinal.
los resultados de cada tipo de hernia con las diferentes S Tipo V: directa, defecto diverticular del piso no
técnicas.3 mayor de 2 cm de diámetro.

Por otro lado se encuentran los cirujanos o herniólo- CLASIFICACIÓN DE GILBERT
gos que no han diseñado ninguna técnica específica MODIFICADA POR RUTKOW
(incluidos Nyhus, Bendavid y Stoppa), quienes reco- Y ROBBINS (FIGURA 13--2)
miendan que las clasificaciones se utilicen para indivi-
dualizar la técnica de reparación (corriente de indivi- S Tipos I a V: sin modificaciones a la clasificación
dualización), de acuerdo con el tipo específico de hernia anterior.
que presente cada paciente,3 lo cual parece ser una con-
ducta más mesurada. S Tipo VI: hernia mixta, directa e indirecta (en pan-
talón).
A continuación se describen de manera detallada las
principales clasificaciones de las hernias inguinales. S Tipo VII: hernias femorales.

CLASIFICACIÓN DE NYHUS CLASIFICACIÓN DE BENDAVID
(FIGURA 13--3)
S Tipo I: hernias inguinales indirectas, anillo ingui-
nal interno de diámetro normal, pared posterior S Tipo I: anterolaterales (indirectas).
normal, saco herniario que alcanza la porción me- S Etapa 1: se extiende desde el anillo inguinal
dia del canal inguinal. profundo hasta el anillo inguinal superficial.
S Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superfi-
S Tipo II: hernias inguinales indirectas, anillo ingui- cial, pero no hacia el escroto.
nal interno dilatado, pared posterior normal, vasos
epigástricos no desplazados.

S Tipo III: defectos de la pared posterior.

108 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 13)

Tipo 1

Tipo 2 Tipo 3

Tipo 4 Tipo 5

Figura 13--1. Clasificación de Gilbert.

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3

Tipo 4 Tipo 5

Tipo 6 Tipo 7

Figura 13--2. Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins.

Clasificación de las hernias inguinales 109

Tipo Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3
I

Anterolateral
II

Anteromedial
III

Posteromedial
IV

Posterolateral
V

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Anteroposterior

Figura 13--3. Clasificación de Bendavid.

S Etapa 3: alcanza el escroto. S Etapa 3: alcanza el escroto.
S Tipo II: anteromediales (directas). S Tipo III: posteromediales (femoral).

S Etapa 1: permanece dentro de los confines del S Etapa 1: ocupa una porción del trayecto que hay
conducto inguinal. entre la vena femoral y el ligamento lacunar.

S Etapa 2: va más allá del anillo inguinal superfi- S Etapa 2: corre en todo el trayecto que hay entre
cial pero no al escroto. la vena femoral y el ligamento lacunar.

110 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 13)

S Etapa 3: se extiende desde la vena femoral hasta II. Indirecta grande.
el tubérculo púbico (recurrencias, destrucción III. Directa pequeña.
del ligamento lacunar). IV. Directa grande.
V. Combinada.
S Tipo IV: posterolateral (prevascular).
S Etapa 1: medial a la vena femoral (hernias de a. Predomina la indirecta.
Cloquet y Laugier). b. La directa y la indirecta son similares.
S Etapa 2: localizada a nivel de los vasos femora- c. Predomina la directa.
les (hernias de Velpeau y Serafín). VI: Femoral.
S Etapa 3: lateral a los vasos femorales (hernias de S Otras.
Hesselbach y Partridge).
CLASIFICACIÓN DE LA EUROPEAN
S Tipo V: anteroposterior (inguinofemoral). HERNIA SOCIETY (CUADRO 13--1)
S Etapa 1: levanta o destruye una porción del liga-
mento inguinal, entre la cresta púbica y la vena L: lateral--indirecta.
femoral. M: medial--directa.
S Etapa 2: levanta o destruye el ligamento ingui- F: femorales.
nal, desde la cresta púbica hasta la vena femoral.
S Etapa 3: destruye el ligamento inguinal, desde P: primarias.
la cresta púbica hasta un punto lateral a la vena R: recurrentes.
femoral.
0. No cabe la punta del dedo índice o la rama del
Se agrega el diámetro (D) mayor del defecto en centí- grasper por el defecto herniario.
metros. Se agregas las letras m, l, c o e (S) de acuerdo
con su localización medial, lateral, central o toda la lon- 1. La punta del dedo índice o la rama del grasper
gitud de la pared posterior, respectivamente. caben una vez en el defecto.

CLASIFICACIÓN DE 2. La punta del dedo índice o la rama del grasper
AACHEN--SCHUMPELICK caben dos veces en el defecto.

S L: lateral (indirecta). 3. La punta del dedo índice o la rama del grasper
S M: medial (directa). caben tres veces en el defecto.
S F: femoral.
Cuadro 13--1. Clasificación de hernias
S Grado I: anillo < 1.5 cm. inguinales de la European Hernia Society
S Grado II: anillo entre 1.5 y 3 cm.
S Grado III: anillo > 3 cm. (cortesía de la EHS)

CLASIFICACIÓN UNIFICADA DE Primaria Recurrente
ZOLLINGER JR. (FIGURA 13--4)
012 3 X
I. Indirecta pequeña.
L

M

F

I Clasificación de las hernias inguinales 111
Indirecta pequeña
III II
Directa pequeña Indirecta grande

IV
Directa grande

V A BC
Combinada
VI O
Femoral Otras

Cualquiera no clasificada arriba por número
Femoral -- indirecta o directa
Femoral -- indirecta más directa
Masiva > 8 cm (4 dedos) de defecto inguinal
Prevascular

Figura 13--4. Clasificación de Robert Zollinger Jr.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. REFERENCIAS sificación anatómica de las hernias inguinales. Cir Gral
1998;1(Supl 1): 9--11.
1. Rutkow IM, Robbins AW: Aspectos demográficos de clasi- 4. Zollinger RM Jr: A unified classification for inguinal her-
ficación y socioeconómicos en la reparación de hernia en Es-
tados Unidos. Clin Quir NA 1993;3:443--458. nia. Hernia 1999;3:195--200.
5. Mizerez M et al.: The European Hernia Society groin hernia
2. Rutkow IM, Robbins AW: Sistema de clasificación y her-
nias inguinales. Clin Quir NA 1998;6:1051--1060. classification. Hernia 2007;11:113--116.

3. González OA, Lancaster JB, Robles PP, Álvarez QR: Cla-

112 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 13)

Capítulo 14

Etiopatogenia de las hernias inguinales

Ricardo Zugaib Abdalla, Walter Erwin M. Mittelstaedt

INTRODUCCIÓN Por el trígono inguinal (Hessert) pasan todas las hernias
inguinales (figura 14--1).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. La presencia de hernias inguinales primarias con persis- FISIOLOGÍA DE LOS TRÍGONOS
tencia del conducto peritoneovaginal y, por lo tanto, una DE HESSERT Y HESSELBACH
comunicación entre el abdomen y el perineo, es fácil de
entender y explicar. En un individuo sano actúan dos mecanismos para pre-
servar la integridad del canal inguinal y prevenir la pro-
Las hernias inguinales sin saco herniario peritoneal, trusión o herniación del contenido abdominal a través
las presentes en las mujeres, las de contenido graso o li-
pomatoso, las no reconocidas clínicamente y las de Hessert
comportamiento difícil tienen una etiología difícil de Hesselbach
explicar y diagnosticar.
Figura 14--1. Trígono inguinal de Hessert, por donde pasan
Los diversos niveles anatómicos de la pared abdomi- todas las hernias inguinales, y su relación con la descripción
nal, formada por varios y diferentes tejidos de distintas del triángulo de Hesselbach.
estructuras anatómicas, muestran la complejidad de los
posibles factores envueltos en la falta de integridad de
la “caja” abdominal y de su capacidad para mantener su
contenido.

Los factores etiopatogénicos responsables de la apa-
rición de las hernias inguinales primarias, sean congéni-
tas o adquiridas, son de origen múltiple. Algunos auto-
res sugieren alteraciones bioquímicas (metabólicas) o
mecánicas en la región inguinal, que predisponen para
la aparición de este tipo de enfermedad.

La pared posterior del canal inguinal, de estructura
compleja y variable, posee actividades muy diversas
desde su formación. La enfermedad o falla funcional de
una de sus capas es suplida por la capa inmediata, que
evita que surja una hernia.

En esta pared están las áreas de mayor incidencia de
hernias, descritas por Hesselbach y por Hessert, consti-
tuyen un trígono inguinal que resalta los aspectos anató-
micos propios, junto con la dinámica de sus acciones.

113

114 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 14)

Hesselbach Figura 14--3. Mecanismo de protección del piso y triángulo
de Hessert por la contracción de los músculos transverso y
Hessert oblicuo interno.

Figura 14--2. Mecanismo de protección del anillo inguinal El segundo mecanismo de protección del canal in-
profundo mediante un “ligamento suspensorio del cordón” guinal es el mecanismo de cierre de los músculos trans-
(área de la flecha naranja). verso y oblicuo interno (figura 14--3). Esta área, locali-
zada en la ingle, fue descrita por Hessert en 1913 y está
de su piso (Nyhus y col., 1991). El primero de ellos se limitada por el borde libre de los músculos oblicuo in-
encuentra a nivel del anillo profundo y resulta de la ac- terno y transverso del abdomen (superior), el ligamento
ción de dos músculos: el transverso abdominal y el obli- inguinal (inferior) y el borde lateral del músculo recto
cuo interno. Gracias a una cinta de la fascia transversa- del abdomen (medial y base del triángulo). Por lo tanto,
lis, adherida alrededor de este anillo, existe un refuerzo su ápice está incluido en el anillo inguinal interno. En
de sus márgenes medial e inferior. Macleod (1945) des- condiciones anatómicas normales, el borde inferior de
cribió una capa doble de fascias alrededor del cordón, los músculos oblicuo menor y transverso en su inserción
parecida a un suspensorio, a la que llamó “ligamento en la vaina del músculo recto abdominal es baja y próxi-
suspensorio del cordón inferior y medio” del anillo pro- ma al pubis. Cuando estos dos músculos se contraen,
fundo. Cuando el músculo transverso abdominal se aproximan su borde inferior (libre) al ligamento ingui-
contrae, origina tracción en la fascia transversalis en nal y al tracto iliopúbico (Thomson), cerrando el trígono
sentido craneal y lateral, cerrando el anillo profundo al- de Hessert, o trígono inguinal. En 1923 Keith describió
rededor de los elementos del cordón, sustentado por el este cierre como el de un diafragma de una cámara foto-
músculo oblicuo interno (figura 14--2). Para que dicha gráfica. Como él, Zimmerman, Cherner, Anson y col.
acción tenga el efecto deseado, es necesario que la fas- defendieron ese efecto de barrera en la actividad de di-
cia transversalis y sus estructuras estén libres y movi- chas capas musculoaponeuróticas. Bassini también es-
bles debajo de la musculatura del oblicuo interno y del cribió sobre la importancia que tiene el mecanismo de
transverso abdominal. válvula de los músculos formadores del anillo inguinal.

En 1929 McGregor describió un esfínter muscular A pesar de eso, cuando la inserción de los músculos
completo alrededor del anillo profundo, compuesto por es más “alta” y ocurre a una distancia variable del pubis,
fibras del músculo oblicuo interno, pero otros autores — el mecanismo de cierre puede ser incompleto (el área
como Blunt, 1951— cuestionan la individualidad de esta del trígono se hace más grande) e insuficiente para con-
estructura. Aun sobre el cierre del anillo profundo, este tener la presión de las vísceras.
autor defiende que la función del músculo transverso
abdominal es más importante que la del oblicuo interno En un estudio anatómico se midió y comparó el área
porque, además de dislocarlo lateralmente, ejerce trac- del trígono inguinal (Hessert) en cadáveres frescos sin
ción en toda la pared posterior del canal inguinal, gracias hernia (figura 14--4) con la misma región de pacientes
a las inserciones en su fascia. sometidos a hernioplastia inguinal. Se examinaron 73
cadáveres sin preparación con formol y con menos de
15 h post mortem, con un total de 132 áreas medidas. En
el otro grupo de 115 pacientes portadores de hernia in-
guinal se midió la misma región con un total de 130

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 14--4. Región inguinal disecada de un cadáver para Etiopatogenia de las hernias inguinales 115
realizar las mediciones del triángulo de Hessert.
causas más importantes de predisposición en todas las
mediciones. La media de edad fue de 33 años en los ca- hernias inguinales y en prácticamente la mayoría de las
dáveres y de 44 años en los pacientes con hernia. La me- hernias femorales era la existencia de una bolsa congé-
dia de peso/talla fue de 70 kg/1.68 m en ambos grupos. nita o preformada.

El promedio del área correspondiente al trígono fue de Con base en esto, el primer principio quirúrgico y
2.95 cm2 (1.37 cm2 a 5.92 cm2) en los cadáveres y de 8.97 esencial para una cura radical de la hernia era la remo-
cm2 (2.28 cm2 a 29.62 cm2) en los pacientes, con una ción de dicha bolsa.
diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001). Eso
comprueba que el área es tres veces mayor en los pa- La persistencia del conducto peritoneovaginal (o
cientes con enfermedad herniaria inguinal, sobre todo proceso vaginal) abierto puede observarse hasta en 80%
directa (clasificación de Nyhus IIIa), lo cual proporcio- de los recién nacidos a término y puede permanecer así
na un factor de origen para el desarrollo de una hernia en la mitad de los niños hasta el primer año de vida. Su
directa y para el avance de las hernias indirectas ya for- cierre espontáneo se completa en el segundo año de
madas, cuyo inicio ocurre a nivel del anillo inguinal vida, pero se mantiene abierto hasta en 20% de la pobla-
profundo. El alargamiento o la disfunción del anillo ción adulta, sin indicios de hernia inguinal. La hernia in-
profundo a partir de la ineficacia del mecanismo de cie- directa en los adultos no puede relacionarse con la
rre de las fibras de los músculos oblicuo interno y trans- “abertura” del proceso vaginal cuando presenta estruc-
verso que lo rodean puede constituir otro factor de pre- turas musculoligamentosas de la región inguinal ínte-
disposición para la formación de hernias indirectas. gras y con buen funcionamiento.

Se concluyó que el tamaño del trígono inguinal, con- En los niños, adolescentes y adultos jóvenes con el
forme a lo descrito por Hessert, es un factor importante conducto abierto puede entenderse que la comunicación
en la etiología de las hernias inguinales. El triángulo, tal entre la cavidad abdominal y la región inguinal facilita-
como lo describió Hessert, incluye en presencia de pato- rá la protrusión de las vísceras cuando los mecanismos
logía a las hernias directas e indirectas, lo cual no ocurre de protección citados funcionan inadecuadamente, so-
en el triángulo descrito por Hesselbach un año después, bre todo durante la actividad física intensa.
que sólo incluye las hernias directas.
BIOLOGÍA DE LOS MECANISMOS DE
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO CONTENCIÓN A NIVEL DEL ANILLO
PERITONEO VAGINAL, O DUCTO INGUINAL PROFUNDO
DE NUCK, EN EL GÉNERO FEMENINO
Los músculos oblicuo interno y transverso abdominal,
Hessert, apegado al pensamiento de Coley y otros auto- y sus aponeurosis y estructuras ligamentosas, incluido
res de su época, consideraba el hecho de que una de las el ligamento interfoveolar (Hesselbach) adherido a la
fascia transversalis, ejercen en conjunto una acción de
esfínter a nivel del anillo inguinal profundo, que impide
la salida de vísceras o grasa preperitoneal (lipoma her-
niario).

Algunas veces la hernia indirecta está determinada
por la salida del lipoma herniario a nivel del anillo in-
guinal profundo.

Esta acción de esfínter puede volverse insuficiente
por las causas anatómicas mencionadas o por alteracio-
nes estructurales en las fibras colágenas y elásticas, ce-
diendo a las presiones, alargando el anillo profundo y
dando inicio a una hernia indirecta. La simple presencia
de un cordón espermático atravesando esa región deter-
mina una mayor debilidad y un menor poder de conten-
ción. Esto explica por qué las hernias inguinales son
mucho más frecuentes en los hombres que en las muje-
res (Ponka et al.).

116 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 14)

Esto también explica la aparición de hernias inguina- ALTERACIONES MECÁNICAS
les indirectas en los ancianos, en quienes el conducto
peritoneovaginal se mantuvo abierto, aunque sin mani- Los esfuerzos físicos con aumentos repetidos de la pre-
festarse como hernia en un periodo más temprano de la sión intraabdominal sobre la región inguinal, casi siem-
vida. Peacock y Madden asocian la aparición de hernias pre desencadenados por tos crónica, constipación intes-
indirectas en los ancianos con un defecto metabólico de tinal, obesidad, prostatismo o múltiples partos, pueden
la colágena y a dicha hernia la llaman adquirida, debido constituir factores desencadenantes de la enfermedad
a que es resultado de más de un factor de predisposición. herniaria en personas con predisposición, en sujetos con
una fascia transversalis débil o en individuos con un
A pesar de que se desconocen las causas, el resultado piso inguinal desprotegido.
final es la atenuación y hasta la ausencia de la fascia
transversalis donde se encuentra el defecto herniario, Al parecer, el estímulo crónico e intermitente sobre
que se limita al lado afectado. la musculatura inguinal ejerce una influencia significa-
tiva para el desarrollo espontáneo de la hernia.
Peacock hizo un llamado de atención acerca de la
inutilidad de aproximar las estructuras musculotendi- Por otra parte, muchos pacientes relatan un episodio
nosas debilitadas y biológicamente alteradas, atacadas específico de esfuerzo muscular repentino, durante el
por la enfermedad herniaria. En eso residiría la causa cual surge una incomodidad (dolor) en la ingle, que
principal de recidiva. coincide con la aparición de señales y síntomas de la en-
fermedad.
Una alteración del colágeno, su degradación por la
acción descontrolada de proteasa y metaloproteasa, Existe una asincronía entre la contracción de la mus-
constituye el factor más complicado en la etiología de culatura del abdomen, que aumenta la presión intraab-
la enfermedad herniaria y justifica la utilización de ma- dominal al mismo tiempo que descienden tardíamente
terial protésico (mallas), colocado sin tensión, para res- los músculos oblicuo interno y transverso en dirección
guardar el trígono inguinal (de Hessert) mediante la téc- al ligamento inguinal, desprotegiendo momentánea-
nica de Lichtenstein. mente el piso del canal, que queda contenido en la fascia
transversalis.
Rodrigues y col. demostraron que una hernia indirec-
ta está acompañada de un defecto adquirido en la sínte- Por otro lado, la incidencia de hernia inguinal en las
sis o en la degradación de colágeno y sobre todo de alte- personas que se dedican al fisicoculturismo no es mayor
raciones degenerativas en el sistema de fibras elásticas que en la población normal, ya que están condicionadas
de la fascia transversalis. físicamente para ejecutar dichos esfuerzos de manera
progresiva (sincrónica). En estos casos, el aumento de
En los adultos, la vaina del músculo recto abdominal, la presión intraabdominal es secundario a la contracción
próximo a la hernia, es más fina de lo normal, lo cual se muscular, por lo que el piso inguinal queda protegido de
relaciona con la disminución de hidroxiprolina y, por lo manera adecuada.
tanto, con el contenido del colágeno.
Por otro lado, cuando existe un aumento primario de
Los índices proliferativos de fibroblastos en esa vai- la presión intraabdominal, derivado de la elevación in-
na están reducidos hasta 50% en los pacientes con her- sidiosa de la presión hidrostática del líquido peritoneal,
nia. como ocurre en las ascitis por cirrosis hepática, en la in-
suficiencia renal crónica y en los procedimientos dialíti-
Todo esto indica que cualquier alteración en el tejido cos (CAPD), dicha presión va a encontrar una pared ab-
conjuntivo, sobre todo en su contingente fibroso, que dominal relajada y, en consecuencia, un piso inguinal
termine con una síntesis disminuida o una destrucción desprotegido de musculatura.
aumentada, estará relacionada con el debilitamiento pa-
rietal y creará una predisposición a la enfermedad her- Durante el embarazo también pueden aparecer her-
niaria. nias; sin embargo, desaparecen después del parto. Aun-
que el volumen uterino aumente, no habrá un aumento
Las causas incluyen envejecimiento, tabaquismo proporcional de la presión intraabdominal, porque la
(enfisema metastásico) deficiencias proteicas especí- pared abdominal acompaña al crecimiento uterino y se
ficas (alfa1--antitripsina), deficiencias enzimáticas (li- amplía en todos sus diámetros, igual que los anillos
sil oxidasa y lisil hidroxilasa) y colagenosis (Marfán, (umbilical, inguinal, etc.).
Ehlers--Danlos, osteogénesis imperfecta y cutis laxa).
Con la reducción del volumen uterino y del abdomen
Lo anterior permite deducir que la patología hernia- esas grietas o defectos tienden a cerrarse nuevamente.
ria inguinal en los adultos se comporta como una verda-
dera fibropatía y una enfermedad del tejido conjuntivo
(colagenosis), o más bien de los fibroblastos, responsa-
bles de la deficiencia de matriz en el tejido.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Por eso, la corrección de hernias durante la gravidez es- Etiopatogenia de las hernias inguinales 117
taría indicada sólo en presencia de una obstrucción, lo
cual es poco frecuente, ya que el útero grávido se inter- ANTROPOMETRÍA
pone entre la pared abdominal y los intestinos, y cubre
los puntos vulnerables, evitando complicaciones. En un intento por definir una relación entre hernia ingui-
nal y medidas antropométricas, Harris y White (1937),
En resumen, es posible que la etiopatogenia mecáni- Robustello (1938), Piana (1947) y Radojevic (1958,
ca de la hernia inguinal, al menos en los adultos, pueda 1961 y 1962) llegaron a la conclusión de que existía una
ejemplificarse con la siguiente ecuación: correlación definitiva entre las medidas pélvicas y la
aparición de hernias inguinales, mientras que Goffi,
Hernia = presión/fibras Carvalho, Melo y Prates no encontraron ninguna corre-
lación entre estos parámetros antropométricos y las di-
Donde la presión significa la fuerza intraabdominal ferentes hernias de la región inguinal.
(primaria o secundaria) y las fibras el sistema múltiple
de sustentación sin músculo formado por colágeno o fi- Algunos autores, como Viola, Piana, Donati y Zisa,
bras elásticas del tejido conjuntivo, o ambos. Las prime- relacionaron la presencia de hernia con las característi-
ras se disponen en haces atados y mantenidos por las fi- cas constitucionales de cada individuo; así, los portado-
bras elásticas, además de las propias fuerzas (puentes) res de hernia eran personas longilíneas, con predomi-
intermoleculares. nancia del tórax sobre el abdomen. En 1937 Harris y
White concluyeron que la longitud del ligamento ingui-
ALTERACIONES ANATÓMICAS nal tenía una clara relación con el tipo de hernia. En
1938 Robustello incluyó otras medidas de la pelvis; sin
Según Askar, la ausencia de fibras aponeuróticas del embargo, no consiguió confirmar las conclusiones del
músculo transverso abdominal en su porción lateral o en trabajo de Harris y White. De cualquier forma, estable-
todo el piso inguinal puede predisponer a la formación ció que los individuos con hernia tenían una estatura
de hernias. más baja y una pelvis más alta y ancha que lo normal.

En la parte medial del anillo inguinal profundo, el Piana (1947) estudió 500 casos con hernia inguinal
músculo recto abdominal tiene un importante papel de en el Instituto Bassini de Milán, comparó diversas me-
contención, debido a su presencia constante y a la exis- didas pélvicas de individuos de ambos géneros y dife-
tencia en 46% de las disecciones de Condon del liga- rentes tipos de hernias, y llegó a la conclusión de que
mento de Henle, que es una fascia que corre a lo largo existen estructuras mayores o menores de lo que se con-
de la rama superior del pubis y lateral a la vaina del ten- sidera un tamaño normal.
dón del recto abdominal.
Las estructuras medidas son las que forman las pare-
En 1953 Goffi y col. observaron una clara diferencia des del canal inguinal y la variación de sus medidas pue-
entre los niveles de inserción de la porción más caudal de significar una predisposición a la formación de her-
de los músculos oblicuo interno y transverso del abdo- nias. Piana llamó “dismorfismo pélvico” a lo que se
men en la vaina del músculo recto —en individuos con aleja de los parámetros normales.
hernia indirecta— y una inserción de nivel más alta en
los individuos con hernia directa. Andrews, Turck, Halstead, Ferguson, Hessert y Zim-
merman, entre muchos otros autores, también relacio-
Al comparar sus resultados con algunos datos conte- naron el dismorfismo del trayecto inguinal con el desa-
nidos en la literatura médica, verificaron que en los por- rrollo de la hernia, mientras que Radojevic (1958, 1961
tadores de hernia inguinal el margen inferior del múscu- y 1962) observó que la posición anatómica del tubércu-
lo oblicuo interno alcanza el borde del músculo recto lo del pubis influye en la disposición de las fibras mus-
abdominal en un nivel más alto que en los individuos culares de la región inguinal.
sanos.
En estudios realizados a partir de 1953 Goffi y col.
Los autores concluyeron que ésta sería la causa de verificaron que no había diferencia en lo referente al
predisposición más importante para la formación de tipo morfológico (alto o bajo, gordo o delgado) entre los
hernias inguinales. individuos portadores de hernia indirecta, cuando se
compararon con los portadores de hernia directa. Del
mismo modo, los individuos sanos no tienen un tipo
morfológico comparable al de los que padecen hernia
inguinal. La conformación del área pélvica y las demás
medidas no presentan diferencias entre los que padecen

118 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 14)

hernia inguinal y los que no la padecen. Estos resultados dores de hernia, ni a las modificaciones de la conforma-
no coinciden con los de Harris y White, ni con los de Ro- ción pélvica.
bustello y Piana, cuyos diámetros pélvicos fueron ma-
yores entre los pacientes con hernias. Además de las comparaciones morfológicas entre los
portadores de hernia indirecta o directa, y los individuos
Goffi y col. demostraron que no hubo diferencias en- sin hernia, Carvalho y col. consideraron relaciones an-
tre las dimensiones del área pélvica con hernia inguinal tropométricas para comparar las medidas de la región
directa o indirecta, cuando se evaluaron los diámetros inguinal. Estos autores examinaron principalmente las
transverso, transverso máximo y conjugado externo, y medidas del triángulo de Hesselbach en adultos del gé-
la longitud del ligamento inguinal. nero masculino, para compararlas con 14 parámetros
antropométricos —considerando los lados izquierdo y
Considerando estos datos, aparentemente no se le derecho—, y llegaron a la conclusión de que no hay co-
pueden atribuir a las modificaciones de inserción de los rrelación de esas medidas entre sí.
haces inferiores del músculo oblicuo interno, en porta-

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

120 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 14)

Capítulo 15

Anestesia local en las hernias inguinales

Arturo Vázquez Mellado Díaz, Jorge García Andreu, Luis Alberto Fernando Vázquez Mellado

INTRODUCCIÓN aponeurosis del oblicuo externo entre en contacto
con el recto abdominal. La raíz subcostal inerva to-
Las plastias inguinales y abdominales pueden realizarse das las estructuras musculares en la región ingui-
mediante la combinación de anestésicos locales y seda- nal, además del recto abdominal y el músculo pira-
ción intravenosa. Esta técnica ha demostrado su supe- midal. Sus ramos cutáneos recogen la sensibilidad
rioridad frente a los métodos anestésicos convenciona- del tercio superior de la ingle y la piel suprapúbica.
les, debido a que ocasiona menos dolor posoperatorio, 2. Nervio iliohipogástrico: es el ramo superior de
menos efectos colaterales y costos, además de que es la L1; discurre sobre el psoas y el cuadrado lumbar.
única que permite el alta casi inmediata del paciente A nivel de la cresta iliaca perfora el transverso ab-
ambulatorio. Asimismo, de acuerdo con su fundamento dominal; se divide en una rama lateral que inerva
anatómico y farmacológico, puede ser altamente repro-
ducible en cualquier medio.1--6

BASES ANATÓMICAS NIH
NII

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Las regiones inguinal y crural están inervadas por ramas Figura 15--1. Ubicación de los nervios iliohipogástrico (NIH)
del plexo lumbar que incluyen componentes de T12, L1, e ilioinguinal (NII). La aguja muestra el punto de referencia
L2 y L3. El plexo lumbar se ubica entre el psoas y la grasa
preperitoneal. Las ramas del plexo lumbar que deben para el bloqueo inguinal en relación con la espina iliaca ante-
tenerse en mente durante la aplicación de la anestesia local
para una plastia inguinal son las siguientes (figura 15--1): rosuperior.

1. Nervio subcostal (T12): se localiza en sentido
medial al oblicuo interno siguiendo un curso de
arriba hacia abajo y de atrás hacia adelante. En su
trayecto emite dos ramas cutáneas que atraviesan
al oblicuo interno y la aponeurosis del oblicuo ex-
terno; una lateral emerge a nivel de la cresta iliaca
y un ramo cutáneo medial emerge antes de que la

121

122 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 15)

la piel posterolateral de la nalga y en una rama cu- de la incisión planeada antes de la antisepsia, mediante
tánea anterior que atraviesa el oblicuo interno cerca una máquina de barbero o tijeras. Los autores de este ca-
de 2 cm por dentro de la espina iliaca anterosupe- pítulo prefieren no utilizar el rasurado con rastrillo, ya
rior, para ubicarse en la región inguinal, superome- que es innecesario y la foliculitis asociada con el uso de
dial al orificio inguinal profundo entre el oblicuo antisépticos y adhesivos llega a ser más molesta incluso
menor y la aponeurosis del oblicuo externo, perfo- que la misma herida quirúrgica. Como casi todas las
rando esta última por arriba del orificio inguinal plastias inguinales y abdominales requieren la aplica-
superficial. Inerva la piel púbica y tiene ramas ha- ción de una prótesis, ésta no deja de ser un cuerpo extra-
cia los nervios subcostal e ilioinguinal. Puede in- ño de tamaño considerable, por lo que no resulta oficio-
filtrarse durante el bloqueo de campo a través de so desaconsejar que el paciente se rasure en su casa un
la piel 3 cm mediales hacia la espina iliaca antero- día antes de la cirugía. Para entonces, cada folículo rasu-
superior, o en forma directa durante la disección rado constituirá un foco de infección.
inguinal, por lo que se identifica fácilmente al in-
cidir la aponeurosis del oblicuo externo. Sedación
3. Nervio ilioinguinal: es el ramo inferior de L1 y
tiene un curso paralelo al iliohipogástrico, aproxi- Las plastias abdominales e inguinales bajo anestesia lo-
madamente 3 cm por debajo de él. En la espina cal deben contar siempre con la presencia de un aneste-
iliaca perfora sucesivamente el transverso abdo- siólogo, cuya función es el monitoreo general y cardio-
minal y el oblicuo interno, para ubicarse en el ca- rrespiratorio, así como la sedación del paciente. El frío
nal inguinal sobre el cordón espermático, al cual ambiente del quirófano resulta intimidante para la ma-
acompaña hasta su emergencia a través del orifi- yoría de los enfermos, por lo que la mejor de las aneste-
cio inguinal superficial. Provee la inervación mo- sias locales suele no bastar para evitar que el paciente se
tora del oblicuo interno y la inervación sensitiva torne hipersensible e incluso imposibilite el procedi-
de la cara medial del muslo, el tercio superior del miento; por eso la sedación se torna imprescindible. Los
escroto y el pubis, o el monte de Venus y los labios autores acostumbran combinar midazolam y fentanilo
mayores. Puede infiltrarse de la misma manera intravenosos. Las dosis la individualiza el anestesiólogo
que el nervio iliohipogástrico. de acuerdo con las características de cada paciente, pero
4. Nervio genitofemoral: proviene de L2, emerge en términos generales se utilizan entre 30 y 50 Ng/kg de
medial al psoas a nivel de L4 y mantiene una direc- midazolam y de 1 a 2 Ng/kg de fentanilo. El anestesió-
ción caudal, para pasar detrás del uretero, cruzar logo y el cirujano deben coordinarse para que el mayor
el psoas y dividirse en sus ramas genital y femoral. efecto sedante coincida con la aplicación del bloqueo
La rama genital acompaña la arteria iliaca externa inguinal y el menor efecto se ejerza cuando se le solicite
y pasa a través del orificio inguinal profundo. Se al paciente que puje para probar la reparación, casi al fi-
adosa a la cara posterolateral del cordón espermá- nal de la plastia. El propofol es un fármaco útil en bolo
tico e inerva el músculo cremáster y la piel escro- y en infusión siempre y cuando se tenga el cuidado ne-
tal, el monte de Venus y los labios mayores. Puede cesario de no profundizar mucho el plano anestésico,
infiltrarse al retraer el cordón en sentido medial, para que el paciente pueda pujar. La vida media de este
observándose como referencia una vena espermáti- medicamento es corta, carece de metabolitos activos y
ca posterolateral, la cual es un punto conocido tiene un efecto antiemético adicional, lo cual facilita el
como “línea azul”. Esta rama suele seccionarse du- egreso temprano del paciente.
rante la técnica de Shouldice, en las plastias ingui-
nales en la mujer y en cualquier técnica que involu- Bloqueo inguinal
cre una esqueletización del cordón espermático.6--8

TÉCNICA Se considera que el bloqueo inguinal de campo es un
complemento de la infiltración local. Si no se alcanza a
El paciente debe conocer la naturaleza del procedimien- bloquear el nervio genitocrural, es insuficiente como
to anestésico local. Se realiza una tricotomía alrededor única técnica para lograr una adecuada anestesia, por lo
que se utilizan 20 mL de bupivacaína a 0.25% Debido
a la latencia de la bupivacaína (de 5 a 20 min), el mejor
momento para su aplicación es justo antes del lavado

Anestesia local en las hernias inguinales 123

Infiltración local inguinal

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 15--2. Bloqueo de campo: aplicación de bupivacaína Para algunos autores esta técnica es suficiente, aunque
para bloquear en sentido proximal los nervios iliohipogástri- por las razones descritas se considera adecuada su com-
co e ilioinguinal, tomando como referencia la espina iliaca binación con el bloqueo de campo.
anterosuperior 2 cm por dentro y 2 cm por abajo.
La infiltración local se lleva a cabo antes de incidir
quirúrgico. Cuando el cirujano esté vestido y se encuen- la piel, por lo que se requiere un anestésico de rápido ini-
tre colocando los campos estériles sobre el paciente, ha- cio, como la lidocaína a 1% (10 mL de lidocaína a 2%
brán pasado los minutos necesarios para que el bloqueo en 10 mL de agua inyectable). Los autores de este capí-
esté listo. El efecto de la bupivacaína es de 4 a 12 h, lo tulo nunca han utilizado más de 30 mL de dicha dilu-
cual le confiere una ventaja analgésica posoperatoria. ción, que equivale a 300 mg de lidocaína, sino una dosis
El bloqueo se aplica tomando como referencia anatómi- máxima de 3 a 5 mg/kg (un adulto de 70 kg tolerará has-
ca para el paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogás- ta 350 mg de lidocaína o 35 mL de la dilución a 1%)
trico un través de dedo por dentro y un través de dedo (cuadro 15--1). Cuando las condiciones del paciente lo
por debajo de la espina iliaca anterosuperior (figura permiten, se utiliza lidocaína con epinefrina, para au-
15--2). Puede utilizarse una aguja de 21 o 22 G x 32 mm. mentar la dosis máxima a 7 mg/kg. Una ventaja adicional
El bloqueo se aplica con una punción única en el sitio de que el bloqueo de campo preceda a la infiltración local
referido dirigiendo la aguja en sentido perpendicular al consiste en que ésta requerirá una cantidad sustancial-
paso de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. mente menor de lidocaína. La infiltración local sigue una
Mientras se infiltra la solución, se realizan movimientos secuencia predeterminada de siete pasos conforme se va
hacia atrás y hacia adelante con la punta de la aguja diri- progresando en el abordaje del canal inguinal. El apego
gida hacia ambos lados, hacia arriba y hacia abajo, para a estos puntos de infiltración y el manejo cuidadoso de
lograr una mejor difusión del anestésico y evitar su in- los tejidos garantizan un mínimo malestar para el pa-
yección intravascular. ciente.15

1. Primera punción en coordinación con el mayor
efecto sedante IV.

2. Infiltrar la dermis para marcar así la incisión.
3. Tejido graso y fascias subcutáneas.
4. “Inundar” el canal inguinal con punción de la apo-

neurosis del oblicuo externo.
5. Infiltración directa de los nervios ilioinguinal e

iliohipogástrico.
6. Infiltración del cremáster y el saco herniario.
7. Infiltración directa del nervio genitocrural.

Antes de hacer la infiltración se prueba la piel inguinal
con una pinza de disección, para saber si el bloqueo de
campo ya inició su efecto. Si no es así, se le debe pedir
al anestesiólogo que profundice momentáneamente la

Cuadro 15--1. Anestésicos locales comúnmente usados
en las plastias inguinales y abdominales

Lidocaína simple Lidocaína Bupivacaína simple Bupivacaína
con epinefrina con epinefrina

Concentración (%) 0.5 a 1% 0.5 a 1% 0.125 a 0.25% 0.125 a 0.25%
Concentración (mg/mL) 10 mg/mL (a 1%) 10 mg/mL (a 1%) 2.5 mg/mL (a 0.25%) 2.5 mg/mL (a 0.25%)
Dosis máxima 3 a 5 mg/kg 7 mg/kg 2 mg/kg 3 mg/kg
Inicio 1 a 5 min 1 a 5 min 5 a 20 min 5 a 20 min
Duración 90 min 120 min 4 a 12 h 4 a12 h
Usos Infiltración local Infiltración local/blo- Bloqueo de campo Bloqueo de campo

queo de campo

124 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 15)

Figura 15--3. Infiltración local de la piel en el sitio de la inci- Figura 15--4. Punción de la aponeurosis del oblicuo externo
sión con lidocaína a 1%. para “inundar” de lidocaína el canal inguinal.

sedación y en el momento indicado infiltrar de manera ción más proximal posible, evitando siempre la inyec-
muy superficial la dermis con una aguja calibre 21 o 22 ción intraneural. Se infiltran entre 3 y 5 mL a nivel del
G, de tal modo que se marque la incisión que se va a rea- orificio inguinal profundo para anestesiar las fibras sen-
lizar. Sin retirar la aguja, se inclina su punta para infil- sitivas del plexo espermático y el saco herniario (figura
trar el plano subcutáneo (figura 15--3). En estos dos pa- 15--5). Finalmente, se hace tracción en sentido medial
sos se consumen entre 8 y 10 mL de anestésico. Se y se lleva hacia arriba el cordón espermático, para ver
prueba nuevamente la sensibilidad cutánea y se incide en su cara posteroexterna una pequeña vena espermáti-
en la forma convencional hasta identificar la aponeuro- ca. Este punto es conocido como “línea azul” y constitu-
sis del oblicuo externo. Hay que evitar en este paso el ye la referencia anatómica donde corre el nervio genito-
desgarro de las fascias subcutáneas mediante tracción crural. Entonces se aplican entre 1 y 2 mL de anestésico
con los separadores; este estímulo es demasiado agresi- local con cuidado de no puncionar ningún vaso (figura
vo como para que el paciente no lo perciba, además de 15--6). Esto suele ser suficiente para completar la plastia
que pueden desgarrarse las venas superficiales, que ha- inguinal. Se puede hacer una infiltración adicional
bitualmente deben identificarse y seccionarse entre li- cuando el paciente refiera dolor en algún momento de
gaduras, para evitar un hematoma posoperatorio. Antes la intervención, tomando en cuenta que aun combinan-
de incidir la aponeurosis del oblicuo externo se puncio- do el bloqueo inguinal y la infiltración local se está lejos
na a través de la misma y se procede a “inundar” el canal
inguinal con la lidocaína. Se sabrá que se infiltró sufi- NII
ciente cantidad cuando se observe a través de la aponeu-
rosis que la solución anestésica baña por completo el Figura 15--5. Infiltración alrededor del orificio inguinal pro-
conducto (figura 15--4). Esto ocurre casi siempre con 5 fundo (NII = nervio ilioinguinal).
o 7 mL. Se aconseja infiltrar con 1 o 2 mL los pilares del
orificio inguinal superficial, inervados habitualmente
por los últimos ramos del nervio subcostal. Se incide la
aponeurosis del oblicuo externo y se desarrollan los col-
gajos medial de ella hasta identificar el área conjunta,
y se corre en sentido lateral hasta identificar el ligamen-
to inguinal. Esto se puede realizar mediante una disec-
ción roma con una gasa húmeda. En este momento es
posible identificar los nervios iliohipogástrico e ilioin-
guinal, el primero sobre el oblicuo interno y el segundo
sobre el cordón espermático. Se infiltran entre 2 y 3 mL
de anestésico alrededor de cada uno de ellos en la ubica-

Anestesia local en las hernias inguinales 125

zona de hiperalgesia primaria en el posoperatorio, pero
esto es más evidente con los anestésicos de larga dura-
ción. Este fenómeno explica en parte por qué la plastia
inguinal bajo anestesia local es el procedimiento con
menos dolor posoperatorio.17,20,22

Cabe resaltar que, aunque la curva de aprendizaje
con la anestesia local es mínima, el mayor reto que se
observa consiste en lograr la necesaria coordinación en-
tre el cirujano y el anestesiólogo. La obligada delicade-
CE za en el manejo de los tejidos que impone la técnica con
anestesia local se considera más una ventaja que un de-
LA fecto del método.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 15--6. Retracción del cordón espermático (CE) para VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
infiltrar el nervio genitocrural en la línea azul (LA). ANESTESIA LOCAL EN LAS PLASTIAS
INGUINALES Y ABDOMINALES
de alcanzar la dosis máxima de anestésico. Los autores
de este capítulo han utilizado esta técnica y las mismas Desde hace más de 40 años se ha demostrado que la
dosis recomendadas en reparaciones inguinales bilate- plastia inguinal bajo anestesia local es una técnica re-
rales sin haber alcanzado la dosis máxima recomendada. producible a gran escala,11,23,24 que ofrece la gran venta-
ja de producir menos dolor posoperatorio.19,21,25,27 La
NUEVOS ANESTÉSICOS LOCALES recuperación posanestésica es más rápida y con míni-
mos efectos colaterales, como náusea o sedación, lo
Además de la lidocaína y la bupivacaína se cuenta con cual permite el alta casi inmediata del paciente ambula-
dos nuevos anestésicos locales. La ropivacaína es un torio. Asimismo, tiene la menor repercusión respiratoria
anestésico local de larga duración (similar a la bupiva- y el más bajo costo, y suele ser la técnica mejor aceptada
caína), pero con menos cardiotoxicidad y menor efecto por el paciente.14,16,18 Otras ventajas son su reproducti-
sobre el tono muscular. Se recomendaría su uso en pa- bilidad en cualquier medio hospitalario, puesto que no
cientes con mayor riesgo de depresión cardiaca a una requiere equipo especial, y su facilidad de aplicación no
concentración de 2%. No requiere mezclarse con epine- suele ser un procedimiento que dependa del operador,
frina, ya que posee un efecto vasoconstrictor per se. Con por lo que cuenta con una curva de aprendizaje mínima.
la levobupivacaína se persiguen los mismos objetivos Se considera un beneficio adicional el hecho de que el
que con la ropivacaína, ya que la cardiotoxicidad de la paciente coopere durante el transoperatorio, ya que si no
bupivacaína racémica está dada por la dextrobupivacaí- hay relajación muscular puede contraer el abdomen y
na, por lo que al utilizar sólo su levoisómero disminuye mostrar una anatomía dinámica de la región inguinal
la toxicidad y mantiene su eficacia. Cabe mencionar que antes y después de la reparación. Sus desventajas inclu-
todos son aminoamidas y no ésteres, y están relaciona- yen que es una técnica donde el tiempo disponible para
dos con la mayoría de las reacciones alérgicas a los completar la plastia y la dosis de medicamento son limi-
anestésicos locales. En ocasiones se ha malinterpretado tados y carece de analgesia visceral, por lo que no es
como reacción alérgica el efecto del vasoconstrictor en aplicable cuando se requiere manipulación de los órga-
procedimientos dentales, pero en realidad son extrema- nos intraabdominales. Para algunos cirujanos puede ser
damente raras. una desventaja el imperativo adicional de un manejo
más delicado de los tejidos, ya que las manipulaciones
Existen pruebas de que infiltrar la zona quirúrgica vigorosas pueden resultar molestas para el paciente, aun
antes de la incisión tiene un efecto de analgesia anticipa- bajo sedación. Por otro lado, suele consumir más tiem-
torio, ya que disminuye la sensibilización de las termi- po transoperatorio. El riesgo de toxicidad cardiovascu-
nales nerviosas libres y a nivel central, disminuyendo la lar por los anestésicos locales no debe ser un inconve-
niente si se acostumbra un cálculo cuidadoso de la dosis
máxima para cada paciente. Además, la anestesia local