Hernias de la pared abdominal

126 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 15)

modifica las funciones tradicionales del equipo quirúr- que la anestesia local muestra el mejor resultado final en
gico, ya que el cirujano adopta parte de la responsabili- los pacientes con hernia inguinal. De acuerdo con la ex-
dad del anestesiólogo y ambos deben coordinarse para periencia obtenida en México, Hernández Ibar demos-
que la sedación sea tan superficial o profunda como el tró que existe una mayor intensidad del dolor en los pa-
momento quirúrgico lo requiera. Sin embargo, la anes- cientes operados bajo anestesia regional (calificación de
tesia local ha demostrado ser un procedimiento útil en 6 en EVA) que en los pacientes operados bajo anestesia
cualquier medio y de gran aceptación por el paciente, local (calificación de 3 en EVA). Además, se ha observa-
por lo que debe ocupar su propio lugar dentro de las op- do una menor incidencia de complicaciones y menos
ciones de manejo actual de las plastias inguinales y ab- tiempo de utilización del quirófano y la sala de recupera-
dominales. Desde 1996 P. K. Amid, A. G. Shulman e I. ción. Esto demuestra que la plastia inguinal libre de ten-
L. Lichtenstein reportaron que el uso de anestesia local sión bajo anestesia local es una técnica que puede reali-
en las plastias libres de tensión se asocia con un periodo zarse en cualquier medio hospitalario con una menor
posoperatorio menos doloroso, que se podría comparar duración e intensidad del dolor posoperatorio, en com-
con la intensidad de dolor en la hernioplastia laparoscó- paración con la técnica de BPD que se usa de manera
pica; sin embargo, la plastia libre de tensión bajo aneste- tradicional. Asimismo, es la alternativa anestésica más
sia local es técnicamente menos demandante, más barata, compatible con el manejo ambulatorio, ya que no exis-
con menor estancia intrahospitalaria y menos morbili- ten el bloqueo motor y los efectos viscerales secunda-
dad. rios que se observan en el BPD.

En una encuesta realizada entre cirujanos galeses so- La plastia inguinal libre de tensión bajo AL es una
bre hernioplastia laparoscópica, P. Sanjay y A. Wood- técnica fácilmente reproducible y de uso creciente en la
ward reportaron en 2007 que el uso de anestesia local en Unión Europea y EUA. Sin embargo, aunque ya existen
las plastias inguinales aumenta la productividad quirúr- reportes publicados,28 esta técnica requiere una mayor
gica diaria en los pacientes ASA 3 y 4, y concluyeron difusión, debido a las ventajas mencionadas.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

128 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 15)

Capítulo 16
Técnica preperitoneal
de Stoppa para hernia inguinal

Rigoberto Álvarez Quintero

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. A través de los siglos la búsqueda de la técnica ideal excelente relajación que permita la manipulación y di-
para la reparación de los defectos de la pared abdominal sección del espacio preperitoneal. Este tipo de procedi-
ha sido tema de investigación, discusión y varias veces mientos demanda en ocasiones tiempos quirúrgicos que
de verdaderos altercados técnico--científicos. Sin em- pueden fluctuar entre 1 h 30 min y 3 o 4 h, lo cual deter-
bargo, pocas técnicas han sido tan contundentes en el mina que la opción anestésica dependerá de una adecua-
manejo de los “defectos masivos” y “difíciles” de la pa- da evaluación y planeación preoperatorias.
red abdominal, como las técnicas preperitoneales abier-
tas o laparoscópicas. Los beneficios del bloqueo peridural son principal-
mente el costo y el manejo del dolor posoperatorio con
Una de las técnicas protagonistas de este tipo de bombas de infusión continua; esta técnica generalmente
abordaje y reparación es el procedimiento descrito por debe acompañarse de sedación y de la colocación del
el Dr. René E. Stoppa en 1965, el cual fue resultado de paciente sobre una superficie operatoria cómoda, pero
una serie de eventos en un tiempo dado, como fueron la sobre todo se debe contar con un anestesiólogo agrada-
disección y el abordaje del espacio preperitoneal por ble en su charla y con un gran repertorio de bromas en
parte de Cheatle, Rives9 y Nyhus,6 y la descripción del su haber.
orificio miopectíneo hecha por Fruchaud en la década
de 1950, pero sobre todo del advenimiento de los mate- La anestesia general con intubación deberá conside-
riales protésicos de soporte, principalmente en Francia, rarse en los pacientes que requieren un tiempo operato-
desde finales de la década de 1940. rio prolongado, así como en los que se espera una libera-
ción extensa de adherencias y manipulación importante
El procedimiento de Stoppa sigue vigente y cumple del contenido abdominal, sobre todo si son portadores
con el objetivo de reparación integral de los defectos de de grandes hernias incisionales secundarias a cirugías
la pared abdominal al dar soporte a los tres triángulos de contaminadas o sépticas.
la región inguinal descritos por Gilbert5 a través de los
espacios de Retzius y Bogros. Anatomía y disección

PROCEDIMIENTO La región inguinal se caracteriza por demandar un gran
conocimiento anatómico de la región; sin embargo, ha-
Anestesia blar de la región preperitoneal lleva a un margen de
error anatómico mayor, ya que no sólo existe un mayor
La técnica anestésica depende principalmente de las ca- número de estructuras, sino que se está poco familiari-
racterísticas del paciente, debido a la necesidad de una zado con ellas.

Además, los defectos herniarios por vía posterior3 re-
quieren una disección y reparación completamente di-
ferentes a las del abordaje anterior tradicional.

129

130 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 16)

La lesión nerviosa, aunque menos frecuente por esta 1. Se verifica que no existen sacos herniarios a través
vía, debe tomarse en cuenta, puesto que la inguinodinia del orificio miopectíneo.
ha sustituido a la recurrencia como principal complica-
ción posterior a la hernioplastia.2 2. Se encuentre disecado el espacio de Retzius.
3. Se encuentren disecados por completo los dos es-
Desde el punto de vista anatómico, es necesario dise-
car los espacios de Bogros y Retzius, y avanzar hasta la pacios de Bogros.
cicatriz umbilical en forma preperitoneal de manera 4. Se tenga una visualización completa de las venas
amplia a través de una incisión media infraumbilical1 o
abordaje de Cheattle. Hay que extender la disección has- iliacas externas.
ta las crestas iliacas anterosuperiores en sentido lateral. 5. Se haya disecado el conducto deferente de ambos

La disección preperitoneal no es difícil técnicamente lados (dirección medial).
hablando; sin embargo, debe considerarse que la mayo- 6. Se hayan disecado ambas arterias espermáticas
ría de los pacientes candidatos para este procedimiento
son portadores de grandes defectos herniarios recurren- (dirección lateral).
tes que no pocas veces han sido sometidos a procedi- 7. Se localicen y se disequen por completo ambos li-
mientos a este nivel, y la fibrosis7 constituye el principal
enemigo del cirujano en este campo de batalla. gamentos de Cooper a partir de 1 cm por debajo de
la vena iliaca hasta la tuberosidad anterior del pu-
Es importante disecar perfectamente a lo largo del li- bis.
gamento de Cooper e identificar los vasos iliacos exter- 8. Se haya hecho una disección abdominal preperito-
nos; hay que tener en cuenta que los sacos herniarios neal lateral hasta la cresta iliaca anterosuperior.
con componente indirecto (Nyhus I, II o IIIb) protruyen 9. Se haya hecho una disección superior hasta la ci-
en sentido medial, por lo que es necesario disecarlos y catriz umbilical, siguiendo en sentido lateral el
reducirlos tratando de evitar ligarlos. arco de Douglas.

Muchas veces se encuentran grandes sacos escrota- Confección protésica
les que es necesario cortar circunferencialmente con
cuidado de no lesionar elementos del cordón espermá- Aunque originalmente se utilizó DacrónR (poliéster),10
tico, pero sobre todo de no involucrar estructuras ner- en la actualidad los estudios de biodisponibilidad apo-
viosas; la rama genital del nervio genitocrural es la de yan el uso de material macroporo y monofilamento,1,2
mayor riesgo, seguida por el nervio ilioinguinal, que se lo cual conduce a que la utilización de polipropileno sea
encuentra en la emergencia del anillo inguinal profundo factible sin faltar a los principios básicos de la técnica.
en su parte medial. El empleo de otros materiales, como VicrylR o Surgi-
sisR,4 tiene una justificación específica.
En estos casos, la separación de las estructuras del
cordón espermático del saco herniario en presencia de La confección de la prótesis de contención tiene
fibrosis constituye el principal reto, puesto que de ello forma de “barras militares” y las dimensiones varían de
depende evitar las complicaciones inherentes a la rein- acuerdo con el tamaño del paciente; sin embargo, la pro-
tervención quirúrgica, como son atrofia testicular, he- porción transversal/longitudinal es de 3:2 con un pro-
matomas e inguinodinia. medio de 26 cm de anchura por 15 cm de longitud, lo
cual se obtiene si se cuenta con una prótesis de 30 x 30
En los casos de hernia directa (Nyhus IIIa) general- cm (12” x 12”) (figura 16--2).
mente se observan sacos pequeños adheridos a la fascia
transversalis, por lo que deben disecase con cuidado pa- Es importante limitar el manejo del material proté-
ra no lesionar la vejiga, ya que se tratará con defectos sico tratando de no exponerlo y manipularlo una vez he-
mediales del orificio de Fruchaud. Es por esto que siem- cha la disección y preparada la región quirúrgica.
pre se justifica la colocación de una sonda vesical en
todo paciente sometido a un abordaje preperitoneal (fi- Dada la gran disección requerida, la hemostasia es
gura 16--1). primordial para evitar en lo posible la formación de he-
matomas y seromas, que son causa de molestia posope-
La disección de los vasos iliacos debe ser completa, ratoria, aumentan el riesgo de infección y, sobre todo,
sin olvidar que las hernias crurales (Nyhus IIIc) a este participan directamente en el retardo o falta de integra-
nivel protruyen medialmente y desplazan el ligamento ción del material protésico.
lacunar o de Gimbernat, por lo que es importante la lo-
calización de este ligamento y verificar que no existan Colocación de la malla
elementos de transición entre él y la vena iliaca. Se con-
sidera que una disección está completa cuando: Una vez que está preparado el campo quirúrgico, con-
feccionada la malla y el paciente se encuentra en posi-

Técnica preperitoneal de Stoppa para hernia inguinal 131

AB
CU
AD

IMI

OMP

Malla
C D SP

Figura 16--1. A. Incisión en línea media infraumbilical (IMI) para tratamiento de hernia inguinal bilateral. B. Disección del espacio
de Bogros y del cordón espermático. C. Disección y retracción del saco herniario. D. Colocación de la malla con cobertura de la

incisión (IMI) y ambos orificios miopectíneos (OMP), y sobrepasando la sínfisis púbica (SP) por debajo y a nivel del arco de Dou-

glas (AD) por arriba. Modificado del Dr. Stoppa. Amiens, Francia.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. ción de Trendelenburg, se procede a introducir el vértice Cooper en toda su extensión, sin dejar de verificar que
lateral con pinzas de Rochester hasta rebasar los vasos la línea media protésica corresponda con la línea media
iliacos en dirección inferolateral. Se procede a hacer lo abdominal retropúbica.
mismo del lado contralateral, para colocar el borde infe-
rior de la malla 1 o 2 cm por debajo del ligamento de Para evitar la retracción de la prótesis durante la ma-
nipulación, se recomienda dejar las pinzas de referencia
26 cm y retirarlas posteriormente.

15 cm Se continúa con la colocación preperitoneal de la ma-
lla en forma lateral y se verifica que quede colocada a
Figura 16--2. El diseño de la malla protésica guarda la forma una distancia no mayor de 1 cm de la cresta iliaca ante-
de “barras militares” y se coloca preperitonealmente en la rosuperior, entonces se dirige hacia la línea media supe-
forma presentada. rior para colocar el vértice medio de la “barra militar”10

y en este sitio fijarla a la fascia umbilical con un solo
punto de material absorbible.

Se retiran todas las pinzas de sujeción y se inspeccio-
na cuidadosamente que la malla no se haya enrollado o
retraído y que todos los potenciales orificios queden
cubiertos (figura 16--3). Para evitar la lesión nerviosa o
visceral es importante obviar el uso de más puntos de
sujeción, sean suturas o tackers.

Dada la gran disección implícita en el procedimiento,
será importante colocar drenajes cerrados y valorar su re-
tiro de acuerdo con el gasto y evolución de cada paciente.

132 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 16)

Figura 16--3. Vista posterior de la colocación de la malla, Figura 16--4. Paciente con hernia inguinal bilateral operado
que cubre los orificios miopectíneos, la incisión en la línea en dos ocasiones por vía anterior. Hernia incisional por
media y la diástasis de rectos si ésta existiera. Modificado apendicectomía con un intento de plastia previa. Candidato
del Dr. Stoppa. Amiens, Francia. ideal para la técnica de Stoppa.

Respecto al uso de antibióticos, se acepta que los cri- CONCLUSIONES
terios para su administración se justifican en los casos
intervenidos en hospitales con un índice de infecciones Los abordajes preperitoneales casi siempre son una ex-
mayor de 4% y que no sigan manuales de procedimien- celente opción para el tratamiento de los defectos masi-
tos en forma rigurosa, o en los pacientes de alto riesgo, vos o difíciles de la pared abdominal (figura 16--4). Sin
como los que padecen diabetes mellitus o estados de in- embargo, requieren experiencia quirúrgica para la ade-
munocompromiso. cuada disección y colocación del material de conten-
ción, pero sobre todo para evitar las potenciales compli-
CONTROL POSOPERATORIO caciones inherentes a una gran disección en una zona
poco conocida y con muchas estructuras.
La colocación de un catéter peridural permite un mejor
control posoperatorio del dolor con la aplicación de Se requiere experiencia o asesoría, en caso de carecer
analgésicos mediante bomba de infusión continua; si se de ella, cuando se piense en realizar este tipo de procedi-
agrega una sonda vesical durante las primeras 12 h, se mientos. Se está a la espera de estudios complementarios
evitara la retención urinaria que suele acompañar a este que aborden las complicaciones tardías relacionadas con
tipo de procedimientos. No existe otra recomendación la colocación preperitoneal de material protésico, como
que no sea la deambulación temprana, para cubrir los son la cirugía prostática y los abordajes quirúrgicos para
cuidados básicos posquirúrgicos. padecimientos vasculares, en especial iliacos.

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Capítulo 17
Técnica de hernioplastia libre
de tensión Lichtenstein

Parviz K. Amid

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN tacto, sino que se refuerza la totalidad del piso inguinal
con la colocación de una hoja de malla. La prótesis se
Desde hace más de un siglo el éxito de una reparación coloca entre el piso inguinal y la aponeurosis del obli-
de hernia se ha medido por su índice de recidivas. En cuo mayor, extendiéndose más allá del triángulo de
1966 Lichtenstein atrajo por primera vez la atención de Hesselbach, para proveer un adecuado recubrimiento
los cirujanos sobre la importancia del periodo de inca- de malla sobre las estructuras de la ingle. A causa del au-
pacidad después de una hernioplastia. Con el objetivo de mento de presión intraabdominal originado por el es-
disminuir el dolor posoperatorio, el periodo de recupera- fuerzo, la contracción del oblicuo mayor aplica una con-
ción y los índices de recurrencias, en junio de 1984 se trapresión sobre la malla, que se utiliza a favor de la
creó, en el Instituto Lichtenstein, el proyecto de hernio- reparación. El procedimiento es terapéutico y profilác-
plastia libre de tensión. En EUA y Europa la hernioplas- tico, pues protege por completo las zonas susceptibles
tia libre de tensión es sinónimo de plastia de Lichtens- de herniación en la ingle de futuros efectos adversos
tein, por lo que en este capítulo el término se usa metabólicos y mecánicos. Se prefiere la anestesia local
indistintamente para referirse a la misma plastia. El con- para las hernias inguinales reductibles en adultos.1 Es
cepto se basa en el origen degenerativo de las hernias in- simple, segura, efectiva, económica y sin efectos secun-
guinales, el cual resulta en destrucción del piso inguinal darios, como náuseas, vómitos o retención urinaria.
y en el hecho de que las reparaciones tradicionales con Además, la anestesia local administrada antes de hacer
tejidos propios se relacionan con una excesiva tensión en la incisión produce un efecto analgésico prolongado por
la línea de sutura. vía de la inhibición en la formación de moléculas noci-
ceptivas locales.1 Actualmente se encuentran disponi-
En la actualidad la comprensión de la función del de- bles varios agentes anestésicos. Sin embargo, el autor de
sequilibrio de la proteasa--antiproteasa en la patogénesis este capítulo y su grupo eligen una mezcla de 50:50%
de las hernias inguinales conduce a un nuevo concepto en de lidocaína (XylocainaR) a 1% y bupivacaína (Mar-
la patología de las hernias de la región inguinal y las cau- cainaR) a 0.5% con epinefrina a 1/200 000.
sas de los fracasos en su tratamiento quirúrgico.17
TÉCNICA ANESTÉSICA
El uso de tejidos deficientes, especialmente bajo ten-
sión, es una violación a los más básicos principios de la Casi siempre es suficiente un promedio de 45 mL de
cirugía. Incluso la aproximación del tendón conjunto a mezcla anestésica de lidocaína y bupivacaína para una
estructuras como el ligamento inguinal o el tracto iliopú- hernioplastia unilateral, la cual se administra de la si-
bico resultan en un ensanchamiento del anillo femoral y guiente manera.
en el desarrollo de una hernia femoral iatrogénica.

En la hernioplastia libre de tensión no se suturan es-
tructuras anatómicas que normalmente no están en con-

133

134 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 17)

Infiltración subdérmica inguinal antes de cerrar la aponeurosis del oblicuo ma-
yor y con otra infiltración del espacio subcutáneo antes
Se infiltran aproximadamente 5 mL de la mezcla a lo de cerrar la piel.6
largo de la línea de incisión con una aguja del No. 25 de
5 cm de longitud, insertada dentro del tejido subdérmico La anestesia epidural se prefiere para la reparación de
y paralela a la superficie de la piel. La infiltración conti- hernias inguinales irreductibles. Los medicamentos ad-
núa conforme la aguja avanza. El movimiento de la agu- ministrados por el cirujano o por el anestesiólogo, como
ja mientras se infiltra reduce la probabilidad de inyec- “sedación consciente” de acción rápida intravenosa,
ción intravascular del medicamento, porque incluso si agentes ansiolíticos y agentes amnésicos, como el pro-
la aguja penetrara en un vaso sanguíneo, la punta no per- pofol (DiprivanR), reducen la ansiedad del paciente.
manece suficiente tiempo como para pasar una conside- Esto disminuye también la cantidad del agente anestési-
rable cantidad de anestésico. Este paso bloquea las ter- co local requerido, sobre todo en la reparación de her-
minaciones nerviosas subdérmicas y reduce la molestia nias inguinales bilaterales.
de la infiltración intradérmica, lo cual constituye el paso
más molesto en la anestesia local. TÉCNICA DE LA OPERACIÓN

Infiltración intradérmica Se hace una incisión de 5 cm a partir del tubérculo púbi-
co y se extiende lateralmente sobre una línea de Lan-
La aguja colocada en el espacio subdérmico es retirada gers, para proporcionar una excelente exposición del
lentamente hasta que la punta alcanza el nivel intradér- tubérculo púbico y del anillo interno. Después de la in-
mico. Sin extraer la aguja por completo se infiltra la der- cisión en la piel, la aponeurosis del oblicuo mayor se
mis, inyectando lentamente cerca de 3 mL de la mezcla abre y su hoja inferior se libera del cordón espermático.
a lo largo de la línea de incisión. Entonces, la hoja superior del oblicuo mayor es liberada
del músculo oblicuo menor subyacente hasta que se
Infiltración subcutánea profunda aprecia su aponeurosis color plata.

Un total de 10 mL de la mezcla se inyecta profundamen- El espacio de disección entre estas dos capas es avas-
te en el tejido adiposo subcutáneo a través de la aguja cular y su liberación puede hacerse rápidamente sin oca-
insertada verticalmente (perpendicular a la superficie sionar trauma. La separación alta de estas capas tiene un
de la piel). Se continúa con la infiltración mientras la doble beneficio, pues mejora la visualización del nervio
aguja se mantiene en movimiento para reducir la proba- iliohipogástrico (figuras 17--1 y 17--2) y crea un amplio
bilidad de infiltración intravascular. espacio para la inserción de una gran hoja de malla que

Infiltración subaponeurótica Nervio iliohipogástrico
Aponeurosis del
Alrededor de 10 mL de la mezcla del anestésico se infil- oblicuo mayor
tran inmediatamente debajo de la aponeurosis del obli-
cuo mayor a través de una ventana creada en el tejido Aponeurosis y Nervio
subcutáneo en la esquina lateral de la incisión. Esta músculo oblicuo ilioinguinal
infiltración expande el cerrado canal inguinal y aneste- menor Rama genital
sia los tres nervios mayores de la región mientras el te- del nervio
jido subcutáneo se termina de incidir. genitofemoral
Vasos espermáticos externos
A veces es necesario infiltrar algunos mililitros de
anestésico en el tubérculo púbico, alrededor del cuello Figura 17--1. El cordón espermático y su cubierta cremasté-
de la hernia y dentro de los sacos indirectos, para lograr rica, el nervio inguinal, los vasos espermáticos externos y el
una anestesia local completa.
nervio genital se levantan, y las fibras cremastéricas se se-
La anestesia local se puede prolongar con la irriga-
ción de 10 mL de la mezcla anestésica dentro del canal paran longitudinalmente hasta el nivel del anillo interno.

Técnica de hernioplastia libre de tensión Lichtenstein 135

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 17--2. La esquina medial del parche sobrepasa el tu- que, si no se liga un saco herniario indirecto, no se incre-
bérculo púbico entre 1 y 1.5 cm. menta el riesgo de recidivas.18 Con el fin de minimizar
el riesgo de orquitis isquémica, los sacos herniarios es-
pueda sobrepasar el oblicuo menor arriba del piso ingui- crotales no deslizantes se resecan en un punto medio del
nal. El cordón y su cubierta de cremáster son separados canal inguinal, dejando in situ la porción distal del mis-
del piso del canal inguinal y del hueso púbico a una dis- mo. Sin embargo, hay que incidir la pared anterior del
tancia de hasta 2 cm distales al tubérculo púbico. saco distal para prevenir la formación de hidrocele pos-
operatorio.
El plano anatómico entre el tejido cremastérico adhe-
rido al hueso del pubis es avascular, por lo que no hay En caso de que las hernias directas sean grandes, se
riesgo de dañar el flujo sanguíneo testicular. Durante la debe invertir el saco con una sutura absorbible. Se re-
disección del cordón debe tenerse cuidado de incluir el quiere una exploración de la ingle para descartar la coe-
nervio ilioinguinal, los vasos espermáticos externos y el xistencia de hernias intraparietales (intersticiales), her-
nervio genital, con el fin de asegurar que se preserve este nias bajas de Spiegel o hernias femorales. El anillo
último, el cual siempre está en yuxtaposición a los vasos femoral se evalúa rutinariamente a través del anillo in-
espermáticos externos (figura 17--1). El autor ha encon- guinal profundo al espacio de Bogros. Se usa un seg-
trado que este método para preservar el nervio genital mento de malla de 7.5 X 15 cm. El autor prefiere las
es simple y seguro, en comparación con el método de di- mallas de polipropileno monofilamento, porque la tex-
sección del “cordón menor” (método en el cual el nervio tura de su superficie promueve la fibroplasia y su estruc-
genital y los vasos espermáticos externos son separados tura monofilamentosa no alberga o perpetúa las infec-
del cordón en forma conjunta y llamándole “el cordón ciones.3 La parte medial de la malla se corta de acuerdo
menor” y es pasado a través de una abertura entre la lí- con la forma de la esquina medial del canal inguinal.
nea de sutura de la malla al ligamento inguinal). El ner- Con el cordón separado medialmente, se sutura la esqui-
vio iliohipogástrico también debe preservarse. na redondeada con un material de sutura monofilamen-
to no absorbible al tejido aponeurótico sobre el hueso
Para poder explorar el anillo interno en los sacos hernia- púbico, sobrepasando la vaina del recto anterior 1 o 1.5
rios indirectos se incide la vaina cremastérica longitudinal- cm (figura 17--2). Este paso es crucial en la reparación,
mente hasta el anillo profundo. La disección completa con ya que, si se omite cubrir este hueso con la malla, es muy
el corte de todas las fibras cremastéricas alrededor del cue- probable que se presenten recurrencias. Se debe evitar
llo del saco herniario es innecesaria y puede lesionar los tomar el periostio del hueso. La sutura es continua (con
nervios, los pequeños vasos sanguíneos y el conducto de- no más de cuatro pasos) y fija el borde inferior de la ma-
ferente; además, puede ocasionar que el testículo descien- lla al ligamento inguinal hasta un punto exactamente la-
da más y quede colgante en el escroto. teral al anillo interno. Suturar la malla más allá de este
punto es innecesario y podría dañar el nervio femoral.
Los sacos herniarios indirectos son liberados del cor- Si se encuentra una hernia femoral concurrente, se debe
dón más allá del cuello del saco e invertidos dentro del agregar una extensión triangular a la malla y fijarla al li-
abdomen sin ligarlos. Debido a la presión mecánica y a gamento de Cooper 1 o 2 cm debajo de la línea de sutura
los cambios isquémicos, se ha indicado que la ligadura con el ligamento inguinal, a fin de cerrar el anillo femo-
de un saco peritoneal altamente inervado es una causa ral (figura 17--3).
importante de dolor posoperatorio.18 Está demostrado
Se hace un corte en la parte lateral de la malla y se
crean dos colas: una amplia (dos tercios) arriba y otra
angosta (un tercio) abajo.

La cola amplia superior se toma con una pinza he-
mostática y se pasa hacia la cabeza del paciente debajo
del cordón espermático, para colocar el cordón entre las
dos colas de la malla (figura 17--4).

La cola amplia es cruzada y colocada sobre la cola
angosta, y ambas se detienen con la pinza hemostática
(figura 17--5). Con el cordón retraído hacia abajo y la
hoja superior del oblicuo mayor retraída hacia arriba, el
borde superior del parche es suturado en su lugar con
dos suturas simples: una en la vaina del recto y otra en
la aponeurosis del oblicuo menor, a nivel del anillo in-

136 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 17)

CE
MD

LI OM OMe TA
FT
ER PM Pe
LC

PM Figura 17--5. Cruzamiento de las dos colas.

PM muy importante, puesto que produce una apropiada la-
xitud (configuración de domo) en el parche de malla
Figura 17--3. OM: aponeurosis del oblicuo mayor; OMe: cuando dicha tracción es suspendida. La laxitud asegura
músculo oblicuo menor; TA: aponeurosis del transverso; FT: una verdadera reparación libre de tensión y se ocupa
fascia transversalis; Pe: peritoneo; ER: espacio de Retzius; cuando al paciente se le hace pujar o toser durante la
LC: ligamento de Cooper; P: pubis; LI: ligamento inguinal; operación, o asume la posición erecta. Algo más impor-
CE: cordón espermático; M: malla; PM: pestaña triangular de tante es que esta laxitud compensa el encogimiento o
la malla (en caso de hernia femoral); D: abultamiento en for- contracción futura de la malla, que es de aproximada-
ma de domo de la malla (en línea punteada). mente 20%, según estudios clínicos y de laboratorio.3

terno. En ocasiones el nervio iliohipogástrico tiene un Con una sutura monofilamento no absorbible se fijan
curso anormal y se sitúa contra el borde superior de la los bordes inferiores de cada una de las dos colas al liga-
malla, por lo que una apertura en la malla acomodará mento inguinal justo en seguida del nudo dejado por la
adecuadamente el nervio. Es importante evitar suturas sutura continua de la malla al ligamento inguinal. El
del borde superior de la malla al borde interno del obli- cruzamiento de las dos colas forma una configuración
cuo menor (arco del transverso), debido a que el nervio similar a la del cabestrillo normal de la fascia transver-
iliohipogástrico puede cruzar de manera intramuscular salis, responsable de la integridad normal del anillo in-
y ser lesionado por la aguja o atrapado por la sutura.20 terno. Además, este cruzamiento crea el abombamiento
o domo de la malla que asegura una reparación libre de
La retracción hacia arriba de la hoja superior de la apo- tensión en el área del anillo interno.
neurosis del oblicuo mayor durante la reparación es
El exceso de malla en la parte lateral se corta y se de-
Nervio ilioinguinal jan al menos 5 cm más allá del anillo interno. Esta parte
Vasos espermáticos se introduce debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor
externos (figura 17--6), que entonces se cierra sobre el cordón
con sutura absorbible. La fijación de estas colas de la
malla al músculo oblicuo menor y al anillo interno en di-
rección lateral es innecesaria y podría resultar en atrapa-
miento del nervio ilioinguinal con el punto de sutura.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Figura 17--4. El cordón espermático se sitúa entre las dos De acuerdo con lo reportado por más de 200 autores de
colas de la malla. Europa y EUA, los resultados de la hernioplastia libre
de tensión (técnica de Lichtenstein) son los siguientes.

Técnica de hernioplastia libre de tensión Lichtenstein 137

actividades laborales después de una hernioplastia libre
de tensión (independientemente de su abordaje) es de 2
a 14 días, dependiendo de la ocupación del paciente.
Como se ha publicado en diferentes series, el retorno a
las actividades laborales después de una reparación
abierta libre de tensión en hernias inguinales bilaterales
es de máximo dos días más que la reparación unilate-
ral.13,19 Esto es igualmente comparable con el retorno al
trabajo después de la reparación laparoscópica de her-
nias inguinales bilaterales.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 17--6. Los bordes inferiores de las dos colas son Índice de recurrencias
suturados al ligamento inguinal para crear un nuevo anillo
interno hecho de malla. El índice de recurrencias reportado para este procedi-
miento es menor de 1%. Durante el desarrollo de la her-
Dolor posoperatorio nioplastia libre de tensión (Lichtenstein) muchos pacien-
tes del Lichtenstein Hernia Institute tuvieron recidivas
Sin importar que el abordaje sea abierto o laparoscópico, como resultado de algunos errores técnicos. Tres her-
la reparación libre de tensión produce un mínimo dolor nias recurrieron a nivel del tubérculo púbico, porque no
posoperatorio y requiere la administración de una mode- se cubrió con la malla una porción más allá del tubércu-
rada cantidad de analgésicos durante un periodo de uno lo púbico. Otra fue consecuencia de la disrupción total
a cuatro días. Muchos estudios aleatorizados, incluidos de la malla al ligamento inguinal, ya que la malla era
los de Horeyseck11 y Filipi,10 no muestran diferencias muy angosta. Las lecciones aprendidas de estas recu-
estadísticas en el dolor posoperatorio después de una rrencias condujeron a dejar un excedente de malla que
operación libre de tensión, en comparación con la técnica sobrepasara el tubérculo púbico, a incrementar la ampli-
laparoscópica libre de tensión. De hecho, en un estudio tud de la malla a cerca de 7.5 cm y a mantener la malla
de Kawji14 con cinco muestras se compararon las repara- ligeramente arrugada (abombada) en el piso inguinal.
ciones de Lichtenstein bajo anestesia local, la de Lich- Estos refinamientos, adoptados por dicho autor a finales
tenstein bajo anestesia general, la laparoscópica, la de de la década de 1980, sirvieron para disminuir el dolor
Shouldice y la reparación con abordaje preperitoneal, y posoperatorio y compensar el encogimiento futuro de la
se demostró que el dolor posoperatorio y los requeri- malla, con el fin de evitar recurrencias.2,3
mientos de analgésicos fueron menores después de las
reparaciones de Lichtenstein efectuadas con anestesia Complicaciones
local, seguidas por las de Lichtenstein bajo anestesia
general, la reparación laparoscópica, el procedimiento de Las infecciones, los hematomas y los seromas ocurren
Shouldice y la reparación preperitoneal. Esto no signi- en aproximadamente 1% de los casos. Las más graves
fica que un procedimiento sea menos doloroso que otro, complicaciones asociadas con la técnica son la neural-
sino que únicamente concluye que las reparaciones libres gia crónica y la atrofia testicular, que ocurren en un por-
de tensión (independientemente del abordaje) se asocian centaje menor de 1%.
con una mínima molestia posoperatoria y con una rápida
recuperación y regreso a las actividades habituales. CONSIDERACIONES TÉCNICAS

Retorno a las actividades laborales Como su nombre lo indica, la principal meta de la her-
nioplastia libre de tensión es conseguir una reparación
El retorno al trabajo después de una operación de hernia libre de tensión, no únicamente en la mesa de operacio-
constituye un tema socioeconómico complejo que de- nes donde el paciente está acostado, sino también en el
pende en gran medida de la educación posoperatoria del posoperatorio, a pesar de los efectos adversos, como son
paciente y su motivación. En general, el retorno a sus

138 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 17)

el gradiente de presión intraabdominal y la contracción Nervio iliohipogástrico
de la malla.

Gradiente de presión intraabdominal Nervio
genital
El estudio de Drye acerca de la presión intraabdominal
demostró una presión media de 8 cmH2O con el pacien- Nervio ilioinguinal Vasos espermáticos
te acostado. Cuando éste estuvo de pie, la presión intra- externos
abdominal en el área pélvica se incrementó a 11 cmH2O.
Las diferentes actividades, como el esfuerzo y el vómi- Figura 17--7. Extensión de la malla más allá de los límites
to, incrementan la presión a más de 80 cmH2O. El au- del piso inguinal, como se aprecia en la línea punteada.
mento de la presión intraabdominal ocasiona una pro-
trusión hacia delante de la pared abdominal inferior, Abultamiento preformado, en forma de domo de la malla.
sobre todo en la fascia transversalis. Cuando la repara-
ción es libre de tensión, la protrusión de la fascia trans- 3. Asegurar la malla con dos suturas interrumpidas
versalis queda protegida. en su borde superior y una sutura continua con no
más de cuatro pasadas en el borde inferior de la
Contracción de la malla malla (figura 17--7). La fijación de la malla previe-
ne movimientos y dobleces que pueden originar
La contracción o encogimiento de la malla también se recurrencia.
considera durante la reparación libre de tensión. De
acuerdo con estudios clínicos y de laboratorio que el 4. Dejar la malla con una pequeña laxitud en forma
autor de este capítulo y su grupo reportaron en 1996, el de domo (figuras 17--3 y 17--7), para contrarrestar
encogimiento de la malla es de 20% en ambas direccio- la protrusión frontal de la fascia transversalis
nes después de ser implantada, lo cual confirmaron cuando el paciente se pone de pie y, aún más im-
Klinge y col. en 1998 y Ureña y col. en el año 2000. Sin portante, para compensar la contracción de la ma-
embargo, esta pérdida es secundaria a la escarificación lla. El excedente de malla que forma el domo tiene
del tejido del receptor, la cual ocasiona que la malla se dos funciones:
contraiga conforme se desarrolla tejido cicatrizal. En a. Antes de que la malla sea infiltrada por los teji-
los inicios de las operaciones de hernioplastias libres de dos del paciente, la presión intraabdominal es
tensión se encontraron muchas recurrencias. A finales aplicada únicamente en la línea de sutura ma-
del decenio de 1980 estos fracasos, junto con la conside- lla--tejido. Durante esta fase del curso posope-
ración del gradiente de presión intraabdominal y la con- ratorio la malla extra del domo protege la repa-
tracción de la malla, llevaron al establecimiento de los ración y contrarresta la presión frontal de la
siguientes principios:2 fascia transversalis causada por el incremento
de la presión intraabdominal.
1. Usar un segmento de malla grande que se extienda b. Alrededor de un mes después de la cirugía,
2 cm mediales al tubérculo púbico, entre 3 y 4 cm cuando los tejidos infiltran la malla y ésta se
arriba del triángulo de Hesselbach y entre 5 y 6 cm contrae por efecto del proceso de cicatrización,
en sentido lateral al anillo interno (figura 17--7). el excedente de malla del domo compensa este
Se sugiere usar una hoja de malla de 7.5 x 15 cm encogimiento.
para facilitar el manejo y entonces cortar 3 o 4 cm
de su lado lateral. 5. Identificar y proteger los nervios ilioinguinal, ilio-
hipogástrico y genital. El nervio iliohipogástrico
2. Cruzar las colas de la malla detrás del cordón es- puede ser identificado fácilmente cuando se inicia
permático para evitar recurrencia lateral en el anillo la separación de la aponeurosis del oblicuo mayor
interno (figura 17--7). Suturar las colas juntas en para hacer el espacio adecuado donde se alojará la
posición paralela, sin cruzarlas, es una causa cono- malla de 7.5 cm de anchura (figura 17--1). La sepa-
cida de recurrencia en el área del anillo interno. ración de estas dos capas es fácil, rápida y avascu-
lar, porque normalmente hay un plano de clivaje

Técnica de hernioplastia libre de tensión Lichtenstein 139

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. entre las capas del oblicuo mayor y el menor. El Las series publicadas por varias universidades euro-
nervio genital se protege con la preservación de la peas demuestran que la hernioplastia libre de tensión
fácilmente visible vena espermática externa azul Lichtenstein puede ejecutarse con seguridad bajo anes-
(“línea azul”) y del cordón espermático, mientras tesia local y permite la inmediata movilización del pa-
es disecado del piso inguinal (figura 17--1). La ciente, menores costos y molestias, que son mínimas.
preservación de la vena espermática externa pro- Además, los índices de recurrencia publicados son uni-
tege el nervio genital, que siempre va junto a la formemente bajos (1% o menos) cuando se efectúa la
“línea azul”. plastia de Lichtenstein. Muchos metaanálisis de estudios
aleatorizados bien controlados de plastias inguinales
Recientemente se desarrolló un dispositivo de malla laparoscópicas contra reparaciones abiertas no demues-
(Davol, Cranston, Rl) con las mismas forma y dimen- tran diferencias cuando la reparación laparoscópica es
siones del área del piso inguinal que deberá ser cubierto comparada con la plastia Lichtenstein libre de ten-
y tiene un segmento en forma de domo (figura 17--7) sión.8,9 De manera similar, los estudios prospectivos
que llena todos los principios de la reparación abierta li- aleatorizados analizaron la reparación de Lichtenstein
bre de tensión, facilita el procedimiento y ayuda a evitar con malla detrás de la fascia transversalis e indicaron
recurrencias. que no hay diferencia en los índices de recurrencia.7 Es-
tos estudios también concluyeron que la reparación de
Dado que ya tiene elaborado un domo con la laxitud Lichtenstein fue más fácil de efectuar, de enseñar y de
requerida, no hay necesidad de suturar las colas de la aprender.
malla al ligamento inguinal (como debe hacerse cuando
se usa una malla plana normal). En lugar de esto, las dos Más de 20 años después de iniciada la hernioplastia
colas simplemente se suturan juntas al traslaparlas de libre de tensión, en 1984, y 10 años después de la publi-
0.5 a 1 cm, lo cual simplifica la operación. cación de la primera serie de hernioplastia abierta libre
de tensión, en 1989, la operación ha sido evaluada en
CONCLUSIONES grandes series y ha ganado aceptación entre los ciruja-
nos de todo el mundo. En efecto, una encuesta reciente
Desde la introducción de la hernioplastia libre de ten- en Inglaterra mostró que 70% de los cirujanos británi-
sión (Lichtenstein) en 1984, una gran cantidad de estu- cos están empleando la técnica de Lichtenstein como
dios han evaluado y comparado esta técnica con otros método de hernioplastia inguinal.16 Asimismo, el Ame-
tipos de reparación herniaria en relación con el dolor rican College of Surgeons ha seleccionado el procedi-
posoperatorio, el tiempo de incapacidad posoperatoria, miento como la “regla de oro” en la reparación herniaria
las complicaciones, los costos y los índices de recurren- inguinal.
cia. Los estudios comparativos de diferentes institucio-
nes evaluaron las mismas hernioplastias convencionales Las grandes series y estudios aleatorizados indican
(con tensión) y se caracterizan por tener considerables que los excelentes resultados de la operación abierta
variaciones en los resultados entre una institución y libre de tensión dependen en menor medida de la expe-
otra, mientras que los estudios de la hernioplastia abier- riencia del cirujano que los resultados de las reparacio-
ta libre de tensión reportan una constante uniformidad nes convencionales con tensión y las reparaciones lapa-
en sus resultados, lo cual incrementa la validación de los roscópicas, lo cual avala la simplicidad de la operación
estudios individuales. y su corta curva de aprendizaje.11,16 La misma técnica
puede ser aplicada con seguridad en todas las hernias in-
guinales, indirectas, directas y femorales, así como en
las hernias recurrentes.

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140 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 17)

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Capítulo 18
Reparación de hernia inguinal
con la técnica mesh plug

Héctor Armando Cisneros Muñoz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN arrollara adherencias que contribuyeran a cerrar el de-
fecto herniario en la ingle.2 Estos métodos de invagina-
La hernioplastia inguinal constituye una de las interven- ción eran externos, pero cerca de 1870 se iniciaron los
ciones quirúrgicas más frecuentes en el mundo, dado métodos de reparación mediante abordajes abiertos; el
que la hernia inguinal se considera un problema de salud primero en intentar contener una hernia mediante un ta-
pública. La reparación de la hernia inguinal es uno de pón confeccionado con múltiples pliegues del saco de
los procedimientos más antiguos y de mayor uso dentro la hernia fue Macewen (1848--1924), en Glasgow,3 que
del arsenal de técnicas quirúrgicas del cirujano general. aseguró el tapón con puntos de sutura circunferenciales
Por ello es obligado el conocimiento amplio de la anato- en el anillo interno.
mía y fisiología de la región inguinal, así como el domi-
nio de una o varias técnicas quirúrgicas de reparación Con el advenimiento de la era Bassini--Halsted, en
que brinden un tratamiento óptimo para todos los tipos 1890, y la reconstrucción formal del piso del canal in-
de hernia inguinal, con lo que se obtendrán los mejores guinal y del anillo profundo, el taponamiento cayó en
resultados en cuanto al índice de recidivas, dolor poso- desuso y posteriormente dejó de aplicarse. A Theodore
peratorio, lapso de incapacidad laboral y calidad de Billroth se le atribuye el crédito de pronosticar que el
vida. Hoy en día se calcula que 90% de las reparaciones problema de la hernia inguinal no sería exitosamente re-
de hernia inguinal se hacen con la interposición de una suelto hasta que fuera posible el reemplazo artificial de
prótesis de malla. Entre las múltiples reparaciones li- los tejidos dañados o debilitados. Expresó Billroth en-
bres de tensión con prótesis de malla de polipropileno tonces: “Si pudiéramos producir artificialmente tejidos
destaca la mesh plug (tapón de malla), la cual se ha con- con la densidad y resistencia de la fascia y el tendón, se
vertido en la preferida de un gran sector de los cirujanos descubriría el secreto de la curación radical de la her-
generales, pues ha tenido una rápida aceptación y creci- nia”.
miento internacionales, ya que es de ejecución sencilla
con buenos resultados y de costo accesible. A partir del ingreso de la cirugía herniaria en la era
“moderna”, hace unos 110 años, todas las herniorrafias
Desde la perspectiva histórica, el uso de tapones para inguinales basadas en la reconstrucción con tejidos pro-
la reparación de hernia inguinal se remonta a 1830 con pios del paciente han tenido como defecto común la
Nicholas Gerdy (1797 a 1856), en París, que utilizó un aplicación de tensión sobre las líneas de sutura,4 sin im-
pliegue invertido con la piel del escroto mantenido en portar cuáles sean las estructuras musculoaponeuróti-
su sitio con suturas para ocluir un defecto herniario en cas que se aproximan, o cuál sea el nombre concedido
el conducto inguinal.1 Posteriormente se utilizaron di- a dichas técnicas (Bassini, Halsted, Marcy, McVay,
versos materiales extraños al cuerpo, como trozos de Shouldice, etc.). Todas estas técnicas son complejas y
madera, para inducir una reacción inflamatoria que des- emplean colgajos o injertos de tejidos, transposición de
varias capas de estos tejidos y diversidad de incisiones
relajantes, sin lograr una disminución de la tensión en
las líneas de sutura, lo cual resulta finalmente en males-

141

142 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 18)

tar e incomodidad para el paciente, incapacidad laboral moldeada con forma de cono o sombrilla.9,11 Gilbert ob-
y rehabilitación prolongada, con tasas de recurrencia servó que dicha configuración desplegada se adhería y
muy altas, inguinodinia crónica y mala calidad de vida. fijaba por sí misma al lado profundo de la pared abdomi-
Además de la tensión soportada en las líneas de sutura, nal en una superficie circunferencial mayor que la del
están los desórdenes genéticos, bioquímicos, metabóli- tapón enrollado como cigarrillo.12--14
cos y ambientales del tejido colágeno, que exacerban
los índices de fracaso.5 Las técnicas compartían el prin- Para una mejor comprensión del desarrollo constante
cipio común de que las reparaciones de una hernia in- de los tapones de malla y del concepto de herniorrafia
guinal deberían efectuarse con estructuras fuertes que “sin tensión” es necesario conocer la clasificación de las
garantizaran una resistencia adecuada. Posteriormente hernias inguinales descrita inicialmente por Gilbert y
aparecieron otras técnicas con el mismo fundamento, ampliada por Rutkow y Robbins.15,16 Este sistema está
pero que además consideraban la fisiología de la región sustentado en el estado del piso inguinal, en la compe-
inguinal, como la técnica de Nyhus, de Condon, de tencia del anillo inguinal interno y en la integridad de la
Shouldice, etc. fascia del transverso del abdomen. Los tipos 1, 2 y 3
corresponden a hernias indirectas, mientras que los
Uno de los avances históricos más importantes en el tipos 4 y 5 se refieren a hernias directas. En el tipo 1 el
camino para eliminar la tensión sobre las líneas de sutura anillo interno permanece normal o apretado (no dila-
se le atribuye a Francis Usher, que en 1956 publicó el uso tado), y cuando el saco herniario se reduce e invagina,
de una malla protésica de polipropileno (MarlexR) para aquél permanece en su sitio. El tipo 2 tiene un anillo
la reparación de hernias inguinales e incisionales. interno moderadamente aumentado de tamaño en su
diámetro, pero no rebasa los 4 cm. El tipo 3 posee el ani-
Con la disponibilidad de material protésico seguro y llo interno dilatado con un diámetro de más de 4 cm y
fácil de emplear, Irving Lichtenstein retomó en 1968 el pérdida de la función de obturador o cabestrillo. El tipo
término de “taponamiento” y empezó a utilizar un tapón 4 es una hernia directa con un defecto fusiforme en el
de malla cilíndrico, enrollado a manera de cigarrillo, para piso del canal inguinal. El tipo 5 es un defecto diverticu-
tratar las hernias femorales e inguinales recurrentes, cuya lar en situación suprapúbica que emerge a través del
eficacia publicó en 1974.6 Dicho tapón se inserta en el piso del canal inguinal. El tipo 6 comprende las hernias
defecto femoral o en el defecto inguinal recurrente con con doble defecto, uno indirecto y otro directo, también
puntos de sutura separados para fijarlo. Después de casi llamadas en pantalón. El tipo 7 se aplica a todas las her-
tres décadas de evaluación y seguimiento de resultados, nias femorales.
este procedimiento ha demostrado una fehaciente efica-
cia.7--11 El doctor Lichtenstein y col. explicaron las razo- La referencia de los resultados obtenidos por Gilbert
nes para preferir un tapón en lugar de un parche: ocluye con los tapones en forma de cono o sombrilla y la mane-
por completo un defecto sin tensión y su ligera extensión ra como satisfacían los criterios de una herniorrafia sin
en el espacio preperitoneal impide la protrusión de epi- tensión de acuerdo con lo descrito por Lichtenstein y
plón o intestino a través del anillo, además de que un ta- Shulman,17 motivaron a los doctores Rutkow y Robbins
pón ofrece una barrera más firme que redistribuye las a utilizar en 1989 tapones de malla cónicos, fabricados
presiones y puede fijarse a un borde pequeño de tejido ci- manualmente y aplicados al principio en defectos indi-
catrizal. Por el contrario, una adecuada colocación del rectos tipos 1 y 2; más adelante, al observar los magnífi-
parche requiere una disección más amplia de los tejidos, cos resultados con los tipos 1 y 2, ampliaron el espectro
lo cual incrementa la morbilidad. En junio de 1984 Lich- de reparaciones para las hernias tipo 3, coincidiendo en
tenstein acuñó el concepto “hernioplastia libre de ten- que la única diferencia en la reparación entre los tipos
sión”, con base en los siguientes aspectos: 1, 2 y 3 radicaba en la necesidad de fijar de manera más
adecuada el tapón de malla a los márgenes del anillo in-
a. El origen degenerativo de las hernias inguinales, terno debilitado con puntos de sutura circunferenciales
cuyo resultado es la destrucción del piso inguinal. separados para mantener la prótesis en su lugar.

b. Las reparaciones convencionales con tejidos pro- A medida que aumentaron la experiencia y la con-
pios están relacionadas con una excesiva tensión fianza de Rutkow y Robbins con los tapones de tipo có-
sobre las líneas de sutura. nico, extendieron su campo de acción para incluir el tra-
tamiento de todos los tipos de hernias inguinales
Un nuevo paso en la evolución de los tapones con malla primarias y recurrentes.
a finales de la década de 1980 lo constituye el trabajo de
Arthur Gilbert, quien mejoró el diseño del dispositivo A finales de 1991 Rutkow y Robbins utilizaban tapo-
a partir de una pieza de malla plana de polipropileno nes de malla para tratar todos los tipos de hernias ingui-
nales, y a mediados de 1993 publicaron los resultados

Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug 143

Figura 18--1. Cono y parche manufacturados a partir de una malla plana.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. de 1 700 herniorrafias con tapones de malla fabricados colocación del cordón espermático, en los hombres, y
manualmente (figura 18--1). del ligamento redondo, en las mujeres.

A finales del mismo año, auspiciados por una casa TÉCNICA QUIRÚRGICA MESH PLUG
comercial, Rutkow y Robbins contribuyeron al desarro-
llo de un tapón preformado para hernia inguinal en for- Procedimiento preoperatorio
ma de cono fabricado con malla de polipropileno (fi-
gura 18--2). Este dispositivo constaba de una capa En todos los pacientes menores de 40 años de edad y sin
externa plegada y un manojo interno de ocho “pétalos”, antecedentes de problemas médicos no se requieren
era más sencillo de colocar y reducía los tiempos quirúr- exámenes preoperatorios. En los individuos mayores de
gicos empleados en relación con el modelo hecho a 40 años se solicitan electrocardiograma, pruebas de
mano en la sala de operaciones. En 1998 resultó eviden- coagulación, biometría hemática completa, pruebas de
te la gran aceptación mundial de este dispositivo, así coagulación y tipificación sanguínea. En los casos que
como el término “libre de tensión”. Al mismo tiempo se presentan alteraciones cardiacas, pulmonares o metabó-
creó una segunda pieza de malla plana, llamada onlay licas los pacientes se remiten al médico internista para
patch, como complemento del tapón, la cual se emplea su control y aprobación para realizar el procedimiento
como refuerzo del piso inguinal en todas las herniorra- de manera ambulatoria. También se envían al servicio
fias primarias; esta pieza se aplica libremente sin ningu- de anestesiología para una entrevista previa a la cirugía
na sutura de fijación y posee una muesca que permite la donde se determina el riesgo anestésico quirúrgico.

Figura 18--2. Cono y parche de malla prefabricados tipo Otra de las ventajas de esta técnica es que se puede
PerFix plug (BardR). ejecutar prácticamente con cualquier método anestési-
co, sea anestesia local asociada con sedación intraveno-
sa, anestesia regional (epidural) o anestesia general. El
autor de este capítulo prefiere la anestesia epidural, ya
que permite que el paciente realice esfuerzos que incre-
menten la presión intraabdominal, como toser o pujar,
cuando se le indica, para ayudar a probar la eficacia de
la reparación con tapón; además, en los casos de hernias
grandes, incarceradas o deslizantes permite realizar
otros procedimientos quirúrgicos. La contraindicación
para la anestesia epidural es una operación previa de es-
palda baja o raquimedular y los casos que impidan la
colocación del paciente para el bloqueo espinal.

144 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 18)

Justo antes de ingresar en la sala de operaciones se
afeita el vello púbico y se realiza la asepsia y antisepsia
con espuma de yodopovidona; en ocasiones se puede
colocar un protector adhesivo transparente en el sitio
quirúrgico seguido por la habitual colocación de cam-
pos. No se administran antibióticos en forma rutinaria
ni se impregna el tapón de solución antibiótica.

Técnica de la herniorrafia Figura 18--3. Colocación de un tapón de malla en el anillo
interno. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.
Se puede abordar con una incisión oblicua o transversal
de 4 a 6 cm de longitud, siguiendo las líneas de Langers, la base del saco indirecto. Tras liberar en su totalidad el
sobre el anillo inguinal interno, y tomando como refe- saco, no se abre ni se liga, simplemente se invagina, em-
rencias anatómicas la cresta iliaca anterosuperior y la pujándolo hacia atrás a través del anillo interno hacia la
espina del pubis. Se continúa con la disección por pla- cavidad abdominal. Se inserta entonces el cono o tapón
nos anatómicos con electrocauterio, para permitir una de malla en el anillo interno, con su vértice o porción
adecuada hemostasia y prevenir en gran medida la for- más angosta hacia el saco invaginado, y se coloca en su
mación de hematomas o seromas posquirúrgicos, ade- posición justo por detrás del anillo interno (figura
más de reducir al máximo el sangrado total, que llega a 18--3). En las hernias de tipo 1 el tapón se mantiene en
ser menor de 10 mL. La aponeurosis del oblicuo externo su sitio gracias al “efecto velcro” del polipropileno y a
se abre siguiendo la dirección del canal inguinal y hacia que el anillo interno no está dilatado, aunque es conve-
el anillo inguinal externo, que se secciona sobre el plano niente fijarlo mediante una o dos suturas de poliglactina
avascular. Entre los oblicuos mayor y menor se crea por 910 calibre tres ceros, las cuales pasarán a través de la
disección roma un espacio cuyos límites son el ligamento capa externa plegada de la prótesis y de los bordes del
inguinal y el borde lateral del recto abdominal, que ser- anillo interno. No tiene importancia el calibre de la su-
virá para la colocación ulterior de las colas del onlay tura ni el grosor de los tejidos tomados, puesto que dicha
patch. Se coloca un separador automático de Adson-- sutura no soportará ninguna resistencia. En las hernias
Beckmann si se dispone de él, para proporcionar una indirectas más grandes de tipo 2 y 3, el tapón deberá ser
adecuada exposición del canal inguinal desde la espina fijado a los márgenes del anillo interno mediante puntos
del pubis hasta por arriba del anillo interno. Los ramos separados, para mantenerlo en su posición y evitar la
nerviosos ilioinguinal, iliohipogástrico y genitocrural se migración o deslizamiento (expulsión). Es preciso tener
preservan cuidadosamente. El paso siguiente consiste en cuidado de no incluir la rama genital del nervio genito-
la movilización completa del cordón espermático a nivel crural en la fijación del tapón a los márgenes del anillo
del tubérculo púbico (incluida la rama genital del nervio profundo. Si se considera que el tamaño del tapón es ex-
genitocrural), rodeándolo con un tubo blando de Penrose cesivo en relación con el defecto herniario y existe la
para ejercer tracción sobre las estructuras del cordón y posibilidad de que el paciente lo perciba en el posopera-
permitir su separación del saco herniario. torio, especialmente los pacientes muy delgados, se
pueden retirar algunos de los pétalos internos del tapón
En las hernias indirectas, incluidas las hernias ingui- para evitar esta situación.
noescrotales grandes, debe realizarse el abordaje del
saco herniario a través de una incisión en la vaina cre- En los casos de hernias directas fusiformes y sacula-
mastérica con separación longitudinal de las fibras del res o diverticulares, el tejido de la fascia transversalis
músculo cremáster hasta el anillo inguinal profundo. La debilitado que forma el saco herniario se eleva mediante
separación longitudinal de las fibras cremastéricas evita una pinza, se libera de las fibras adyacentes y se realiza
la destrucción del reflejo cremastérico. Se continúa con una incisión circunferencial en la porción media del
la identificación del saco herniario y los elementos del saco, mediante electrocauterio, hasta observar la pro-
cordón espermático, y se separan ambas estructuras me-
diante disección roma y cortante; una vez aislado el saco
herniario, el detalle más importante de esta técnica es la
disección alta y no la ligadura y el corte del saco. Se con-
sidera una disección alta completa una vez que es visua-
lizada la grasa preperitoneal a nivel del anillo interno en

Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug 145

Figura 18--4. Corte de la fascia transversalis en saco herniario directo (modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey). La foto-
grafía de la derecha muestra la forma de seccionar la fascia transversalis con el uso del electrocauterio hasta exponer la grasa

preperitoneal (cortesía del Dr. Mayagoitia).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. trusión de la grasa preperitoneal (figura 18--4). Esto crea táneos se suturan en bloque con puntos invertidos de su-
un espacio en el plano preperitoneal donde se colocará tura absorbible, y finalmente se cierra la incisión de la
el tapón de malla una vez que éste ha sido invaginado. piel con sutura intradérmica.
Cuando se coloca el tapón con su vértice hacia el espa-
cio preperitoneal debe fijarse mediante suturas múlti- La reparación mesh plug también se aplica en hernias
ples de poliglactina 910, calibre tres ceros, en forma cir- femorales. Mediante un abordaje infrainguinal puede
cunferencial en los tejidos indemnes (figura 18--5).
Figura 18--5. Colocación de un tapón de malla en el defecto
En una hernia mixta en pantalón, con dos defectos se- directo, que amerita más puntos de fijación que los defectos
parados y distintos, es apropiada la colocación de dos o indirectos. Modificado del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.
más tapones en cada uno de los defectos.

Todas las herniorrafias primarias directas e indirec-
tas son reforzadas con una segunda pieza de malla de
polipropileno plana (figura 18--6). Este parche de re-
fuerzo se coloca sin ninguna sutura sobre el piso del ca-
nal inguinal desde el tubérculo púbico hasta por arriba
del anillo interno, pasando por la muesca de la malla al
cordón espermático o al ligamento redondo, los cuales
quedan “abrazados”; se coloca una sola sutura para fijar
el parche alrededor del cordón espermático o del liga-
mento redondo, se cierra la abertura de la muesca y se
crea un neoanillo protésico.

Este parche de recubrimiento sirve sólo como refuer-
zo profiláctico del piso inguinal, en el caso de una repa-
ración de hernia indirecta, y para crear un nuevo anillo
protésico, en el caso de la reparación de defectos direc-
tos. No es parte integral de la reparación habitual, sino
que previene nuevos defectos mediante la reacción in-
flamatoria, la fibroplasia y la fibrosis resultantes.

Las estructuras del cordón se colocan sobre la super-
ficie anterior del onlay patch de recubrimiento. La apo-
neurosis del oblicuo mayor se sutura de nueva cuenta
sobre las estructuras del cordón mediante sutura absor-
bible continua. La fascia de Scarpa y los tejidos subcu-

146 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 18)

Figura 18--6. Recubrimiento del piso inguinal con parche de malla libre onlay patch. Cortesía del Dr. Rutkow. Freehold, New Jersey.

observarse la “cabeza” de la hernia femoral que protru- rrentes el procedimiento es el mismo, excepto que se
ye a través del orificio femoral y que se liberan las adhe- realiza en el anillo interno. El saco se invagina sin cortes
rencias entre el saco herniario y los tejidos adyacentes. ni ligaduras, se inserta el tapón en el defecto y se colocan
Si la abertura femoral es muy pequeña y el saco dema- suturas de sujeción en los bordes vecinos de tejido cica-
siado voluminoso para reducirse adecuadamente, se in- trizal en la forma descrita. Cuando hay espacio suficiente
tenta ampliar la abertura sobre el ligamento lacunar se puede aplicar el parche de recubrimiento de refuerzo.
(Gimbernat) en su parte medial para invaginarlo o bien
cortarlo, ligarlo y reducirlo desde afuera en el canal fe- PROCEDIMIENTO POSOPERATORIO
moral. Al tapón se le retiran todos sus pétalos interiores,
se coloca únicamente su capa plegada externa, se ocluye En general los pacientes son dados de alta entre 2 y 4 h
el orificio femoral y se asegura con suturas interrumpi- después de concluir el acto quirúrgico. Se sugiere la ad-
das a los tejidos circundantes. No se requiere parche de ministración de una dosis única de analgésico, como el
recubrimiento. ketorolaco, dentro de la sala de recuperación. Para el
egreso se prescribe la administración de un analgésico
Las hernias recurrentes reparadas mediante la técni- en caso de dolor. Debe incitarse al paciente a permane-
ca con tapón merecen una atención especial, ya que esta cer activo, deambular y levantar objetos de hasta 10 kg
técnica puede aplicarse en casi todas ellas. Al operar si así lo desea, si bien se sugiere no conducir automóvil
estos defectos se recomienda disecar lo mínimo posible, durante 48 h, para evitar accidentes secundarios a la li-
sin realizar intentos de rutina para identificar planos mitación natural de los arcos de movilidad. A todos los
anatómicos distorsionados o inexistentes por el tejido pacientes se les indica reanudar sus actividades cotidia-
cicatrizal del procedimiento previo. En contraste con nas, como preparar alimentos, caminar o hacer ejercicio
las reparaciones de hernias primarias, en las hernias re- ligero desde el día siguiente, si no se sienten incómodos.
currentes el cordón espermático no se moviliza en forma La reincorporación a la vida laboral es decisión perso-
habitual, ya que ello implica daño potencial a un cordón nal. El trabajo pesado y otras actividades intensas, como
espermático manipulado previamente, lo cual causaría trotar, andar en bicicleta o jugar tenis, pueden reanudar-
sangrado, desvascularización innecesaria, alta probabi- se en un lapso aproximado de dos semanas. Cualquier
lidad de orquitis isquémica y posteriormente atrofia tes- actividad razonable puede permitirse con cierta pruden-
ticular. cia después de dos o tres semanas de la operación.

En los casos de hernias recurrentes, que en su mayo- El control posoperatorio varía en cuanto al tiempo
ría son defectos directos, se aconseja disecar el saco hasta entre una revisión y otra. El autor de este capítulo cita
su base en el piso inguinal. Aunque en muchas ocasiones a sus pacientes una semana después para retirar la sutura
pueden identificarse estructuras del cordón espermático de la piel y posteriormente a los 15 y 30 días, y a los 3,
adheridas al saco herniario, todo lo que se requiere es se-
parar dichas estructuras del saco. Se circunscribe enton-
ces la base del saco para facilitar la liberación de las
cicatrices circundantes. En las hernias indirectas recu-

Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug 147

6 y 12 meses. A largo plazo se establecen citas anuales ambulatorio, con un tiempo promedio de estancia hos-
hasta completar un mínimo de cinco años. pitalaria de cuatro horas, y el resto de ellos requirieron
un día de hospitalización por diferentes motivos. No
RESULTADOS hubo complicaciones transoperatorias ni mortalidad
operatoria. A siete sujetos se les efectuó de manera si-
De noviembre de 1996 a noviembre de 2007 el autor de multánea hidrocelectomía y tres se sometieron también
este capítulo y su grupo llevaron a cabo 879 herniorra- a circuncisión, sin problemas adicionales. No se docu-
fias inguinales con la técnica de mesh plug. Las hernias mentó ningún caso de retención aguda de orina luego de
eran primarias en 92% (809) de los casos y en 8% (70) la anestesia epidural y se requirieron dosis bajas de anal-
eran recurrentes (cuadro 18--1). El tiempo quirúrgico gésicos; el retorno a las actividades cotidianas fue a los
promedio fue de 35 min para herniorrafia primaria y de tres días y el retorno al trabajo ocurrió a los 14 días en
30 min para las hernias recurrentes. promedio. Las complicaciones registradas (cuadro
18--2) incluyeron hematomas en siete casos (0.8%),
La edad de los individuos varió de los 16 a los 90 edema de cordón espermático en nueve casos (1.06%),
años, con una relación hombre--mujer de 5:1. El tiempo seroma en 18 (2.2%), infección superficial en seis casos
de evolución de la hernia en 80% de los casos era menor (0.8%) —resueltas en forma conservadora sin la extrac-
de cinco años y en 20% de más de cinco años. La hernia ción del tapón o el parche—, migración del tapón no fi-
se identificó en el lado derecho en 642 casos (68%) y en jado en un caso (0.1%) e infección profunda del mate-
el lado izquierdo en 237 (23%); 30 (6.84%) eran bilate- rial protésico y reacción granulomatosa en tres casos
rales y 19 (2.16%) eran femorales. (0.40%), que sí requirieron la remoción del tapón y el
parche. En un caso (0.13%) se presentó orquitis isqué-
La vigilancia se llevó a cabo en 100% de los casos la mica seguida de atrofia testicular. Las secuelas observa-
primera semana, en 98% en el primer año, en 86% a los das a largo plazo incluyeron induración de la herida qui-
dos y tres años, en 72% a los cuatro años y en 65% a los rúrgica en 40 casos (4.55%) y disestesia cutánea en la
cinco años. Los tipos II, III y IV de la clasificación de cara anterointerna del muslo y la raíz del pene en 12 ca-
Gilbert--Rutkow--Robbins constituyeron la mayoría de sos (1.3%); 45 pacientes (5.1%) presentaron algún gra-
los defectos. A 97% de los pacientes se les dio un trato do de dolor crónico en la ingle, ocasional y no incapaci-
tante. Las recurrencias documentadas hasta el momento

Cuadro 18--1. Localización anatómica y clasificación física de 879 herniorrafìas reparadas
con tapón de malla (de noviembre de 1996 a noviembre de 2007)

Primaria n = 782 Recurrente n = 97

Núm. (%) Núm. (%)

Localización

Indirecta derecha 436 55.75 11 11.30

Directa derecha 76 9.71 49 50.51

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Femoral derecha 13 1.66 1 1.03

En pantalón derecha 31 3.96 12 12.37

Indirecta izquierda 179 22.89 7 7.21

Directa izquierda 29 3.70 12 12.37

Femoral izquierda 6 0.76 0 0.00

En pantalón izquierda 12 1.53 5 5.15

Clasificación

Tipo 1 19 2.43 3 3.09

Tipo 2 424 54.21 13 13.40

Tipo 3 167 21.35 2 2.06

Tipo 4 105 13.42 53 54.63

Tipo 5 5 0.63 8 8.24

Tipo 6 43 5.49 17 17.52

Tipo 7 19 2.42 1 1.03

148 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 18)

Cuadro 18--2. Complicaciones posoperatorias blastos, lo cual conserva la fuerza del tapón de manera
indefinida.
Complicaciones Casos
La malla no está sujeta a deterioro o rechazo, aunque
Hematoma 12 1.30% se han reportado algunos casos de encogimiento o con-
Edema de cordón 7 0.79% tracción del material (polipropileno) hasta 20% en cin-
Disestesia cutánea co años. De acuerdo con la experiencia del autor y con
Infección superficial 7 0.80% los reportes del Free Hold Center de New Jersey, cuan-
Infección profunda 3 0.34% do el tapón se coloca adecuadamente los pacientes no lo
Seroma 17 1.93% perciben, sin importar cuál sea su constitución física.
Orquitis isquémica + atrofia testicular 3 0.34% Tal como sucede con cualquier tipo de material protési-
Migración 1 0.11% co implantado, la presencia de un cuerpo extraño crea
Recurrencias 2 0.22% preocupaciones con respecto a su destino a largo plazo
Rerrecurrencias 0 0.00% y a los efectos secundarios de la malla. Sin embargo, a
Mortalidad diferencia de la mayoría de los otros injertos protésicos,
el polipropileno ha estado vigente durante más de 40
del corte de variables fueron siete (0.79%). El tiempo de años, no ha mostrado efectos adversos de consideración
seguimiento de estos casos fue de 132 meses con una y ha presentado una excelente compatibilidad biológica.
media de 76. Tomando en cuenta que las recurrencias de Existen pocas publicaciones relacionadas con tapones
hernia inguinal con esta técnica se presentan en 67% de que han erosionado estructuras viscerales o vasculares,
los casos durante el primer año, en 26% en el segundo aunque hay que tenerlas en cuenta como complicacio-
año y en 7% después del tercer año,18 en este estudio fue nes potenciales.
posible inferir por la media de seguimiento que al menos
93% de los pacientes tuvieron una mínima posibilidad de Lo más destacable de la hernioplastia con tapón es
recurrir en el futuro. A diferencia de lo que sucede en las que ayuda a reducir la morbilidad y el malestar posope-
reparaciones con tejidos propios del paciente, donde las ratorio a corto y a largo plazos. Dado que la característi-
recurrencias ocurren en más de la mitad de los casos des- ca más importante e indispensable es la mínima disec-
pués de los cinco años, en la técnica con tapón de malla ción, los cirujanos ya no deben trabajar bajo el concepto
y parche las recurrencias suelen presentarse en su mayor erróneo de que cada estructura anatómica del conducto
parte durante los tres primeros años. inguinal debe ser disecada arbitrariamente, toda vez que
dicho traumatismo innecesario conduce a incrementar
CONCLUSIONES las complicaciones, el dolor y la incomodidad del pa-
ciente.
La experiencia de 13 años del autor de este capítulo con
879 pacientes operados en el centro especializado en el Aunque en fechas recientes se le ha concedido gran
tratamiento de hernias, así como un número creciente de importancia a las neuralgias ilioinguinal y genitocrural
artículos en la bibliografía mundial, sirven como marco (inguinodinia) secundarias a la herniorrafia inguinal, la
de referencia para subrayar la eficacia y las ventajas técnica del tapón minimiza las posibilidades de atrapar
desde el punto de vista económico, en particular el cos- o lesionar ramas nerviosas; además, el autor del presen-
to--beneficio de la hernioplastia con tapón de malla.4,9 te capítulo sugiere el uso de material absorbible para la
fijación del tapón, puesto que al terminar su hidrólisis
De acuerdo con sus aspectos técnicos, esta interven- —después de algunos meses— la estructura nerviosa
ción quirúrgica es sencilla, se ha estandarizado y puede que llegase a quedar atrapada en la sutura puede liberar-
ser aplicada para reparar prácticamente cualquier tipo se, haciendo que desaparezcan los síntomas de neuritis.
de hernia inguinal. Al contrario de la aplicación de par-
che, la colocación de un tapón es mucho más simple y Entre las complicaciones posoperatorias más temibles
más fácil de asegurar a los tejidos próximos. Su práctico se encuentra la orquitis isquémica con atrofia testicular
diseño de cono favorece su manejo y provee una oclu- secundaria. La incidencia de este problema aumenta
sión completa del defecto herniario. Los poros y espa- cuando se intenta reparar una hernia escrotal grande o
cios del tapón de malla se infiltran totalmente con fibro- recurrente, en la cual el saco está firmemente adherido
a las estructuras del cordón espermático y rodeado por
tejido inflamatorio o fibroso. En estos casos se reco-
mienda prescindir de la disección e identificación de
planos anatómicos irreconocibles. Basta con aislar el
saco herniario sin movilización del cordón. En las her-
nias escrotales difíciles de disecar, el saco se secciona

Reparación de hernia inguinal con la técnica mesh plug 149

en su porción media, se liga el segmento proximal y se inguinales con tapón de malla ha originado una tasa de
completa la disección alta. El segmento distal se deja en recurrencias muy baja, una gran disminución de las com-
su sitio después de extenderlo y abrirlo con electrocau- plicaciones posoperatorias y menores requerimientos de
terio, para prevenir la formación de hidrocele. insumos y equipos costosos o complejos. El procedi-
miento puede reproducirse con facilidad en cualquier
Es preciso ser cautos en los casos de enfermos con centro hospitalario en virtud de su sencillez técnica y de
múltiples recidivas o pacientes con herniosis o enferme- la rápida rehabilitación que brinda, pues permite un re-
dades del tejido colágeno,19 y colocarles un tapón de torno temprano a las labores y tiene grandes ventajas en
malla, puesto que la tasa de recurrencia en esta situación su relación costo--beneficio.
aumentaría hasta 9%; en estos casos es prudente evaluar
otro método alternativo, sea una reparación laparoscó- La simplicidad de la técnica con tapón de malla, sus-
pica preperitoneal o un abordaje preperitoneal con re- tentada en su seguridad, ha permitido cambiar el am-
forzamiento protésico, mediante las técnicas de Nyhus, biente hostil de un quirófano por la tranquilidad de una
Stoppa, Wantz, etc. La creciente experiencia nacional e sala de cirugía ambulatoria, más reconfortante y menos
internacional en la reparación de casi todas las hernias onerosa para el paciente.

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150 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 18)

Capítulo 19

Técnica de Trabucco para hernia inguinal

Ermanno E. Trabucco, Arnaldo F. Trabucco

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN yor —un espacio subaponeurótico—, al cual se ha
preferido llamarlo “caja inguinal” (figura 19--1).8
A través de los años se han utilizado varias técnicas qui- Se ha observado que el tamaño y la forma de este
rúrgicas, con el uso de prótesis o sin él, en las reparacio- espacio tiene mínimas variaciones de un indivi-
nes de las hernias de inguinales. duo a otro.
2. Es posible diseñar y utilizar una malla prediseñada
Después de que Lichtenstein introdujo el concepto en toda reparación inguinal primaria. En otras pa-
de hernioplastia libre de tensión en 1986,2 ésta se con- labras, y desde el punto de vista virtual, una malla
virtió en el procedimiento de elección. Los autores de prefabricada de tamaño universal puede ser utili-
este capítulo empezaron a usar la reparación libre de zada y acomodarse dentro del espacio subaponeu-
tensión con una malla preformada a partir de 1989. rótico (caja inguinal) de cualquier individuo (figu-
ra 19--2).7,8
Entre 1989 y 1997 en el Instituto de Hernia Trabucco 3. Para que una malla preformada sea efectiva debe
se realizaron 3 422 procedimientos de hernioplastia pri- tener una consistencia rígida y poseer una memo-
marias con la técnica mencionada.7 Se utilizó una malla ria controlada (que tienda a permanecer plana, sin
preformada sola o en conjunto con un cono tridimensio- enrollarse o arrugarse).6
nal o plug, formado al doblar una malla circular a la que
se le dio forma de “dardo” y se insertó en el anillo ingui- Figura 19--1. “Caja inguinal” abierta.
nal profundo de las hernias inguinales indirectas des-
pués de reducir el saco herniario.

De 1997 a 1999 se realizaron 275 hernioplastias sin
el uso del cono tridimensional. En su lugar se usó una
hoja de malla circular plana con apertura para acomodar
las estructuras del cordón en el espacio preperitoneal8 y
en presencia de una hernia indirecta con anillo no muy
amplio se colocó una sutura para estrechar dicho anillo.
De manera rutinaria, en ambos grupos se colocó un par-
che de malla preformada (onlay patch) sin suturas de fi-
jación. Los principios de esta hernioplastia con malla
preformada sin suturas se basan en las siguientes obser-
vaciones:

1. Existe un espacio anatómico cerrado en el canal
inguinal debajo de la aponeurosis del oblicuo ma-

151

152 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 19)

MALLA PREFORMADA HERTRAMESH
USADA COMO PARCHE EN EL PISO
INGUINAL (ONLAY PATCH)

Está elaborada de polipropileno monofilamento hor-
neado dentro de la estructura de la malla. La malla es
tratada, entonces, con una combinación de calor y trac-
ción a fin de apretar el tejido y aplanarla. Este proceso
permite que la malla pierda parte de su memoria (me-
moria controlada)6--7 y adquiera una forma plana, sin
tendencia a enrollarse o arrugarse. Las dimensiones de
la malla preformada están basadas en la forma y el tama-
ño promedio del espacio subaponeurótico inguinal, que

es de 10 á 4.5 cm. La malla tiene una apertura circular
de 1.2 cm de diámetro para la salida del cordón esper-
mático. Esta apertura se localiza a 6 cm del borde supe-
rior y a 4 cm de la base de la malla.

Figura 19--2. La malla preformada sin suturas no puede mo- RIGIDEZ DE LA MALLA
verse en el espacio anatómico cerrado (caja inguinal).
Las mallas suaves colocadas en el piso inguinal sin sutu-
ESPACIO SUBAPONEURÓTICO ras tienden a enrollarse y arrugarse, incrementando así
INGUINAL el potencial de formación de espacios muertos y recu-
rrencias.6 Las mallas duras, como la MarlexR (C. R.
Su límite superior lo forma la inserción de la aponeuro- Bard, Murria Hill, EUA) y el ProleneR (Ethicon, So-
sis del oblicuo mayor sobre la vaina del recto anterior. merville, NJ, EUA), no pueden colocarse sin suturas. La
Su límite inferior termina en la concavidad del borde in- forma en que tienden a enrollarse puede ser resultado de
clinado del ligamento de Poupart. la forma en que son empaquetadas. Si la malla se empa-
ca doblada, es obvio que tenderá a no permanecer plana.
El límite medial está formado por el tubérculo púbico Todas las mallas de polipropileno tienen memoria, in-
y el límite lateral está dado por la disección roma del es- cluso después de que se les aplican suturas de fijación.
pacio subaponeurótico, que usualmente termina a 3.5
cm mediales a la espina iliaca anterosuperior. En una técnica sin suturas la malla debe estar plana
cuando se coloque y permanecer plana durante la infil-
La parte profunda de este espacio es el piso de la ingle tración fibroblástica de sus poros, para fijarla en su lu-
(fascia transversalis) y la parte superior está formada gar.
por la cara interna de la aponeurosis del oblicuo mayor.
Una malla rígida prefabricada con memoria contro-
Este espacio anatómico cerrado fue medido al practi- lada no necesita suturas cuando se coloca en un espacio
car 800 hernioplastias;4--7 las dimensiones promedio in- cerrado. Si se implanta correctamente, siempre perma-
cluyen 12 cm de la espina iliaca anterosuperior al tubér- necerá plana sin moverse y sin crear espacio muerto. Di-
culo púbico, 7 cm de la espina iliaca anterosuperior al cha malla ahorra tiempo y es fácil de colocar. Las moles-
anillo inguinal interno, 5 cm del anillo inguinal interno tias posoperatorias son mínimas y las lesiones nerviosas
al tubérculo púbico y 5 cm de la inserción de la aponeu- raras. El parche no debe hacerse a mano durante la ciru-
rosis del oblicuo mayor en la vaina del recto hacia el gía ni ser fijado con suturas.
borde inclinado del ligamento de Poupart.
La contaminación del fragmento de malla ocasiona-
La malla preformada se diseñó con estas medidas da por la manipulación y el corte se evita de esta forma,
para lograr su mejor acomodo en dicho espacio subapo- así como el trauma del tejido debido a la colocación de
neurótico cerrado. suturas. Lo más importante es que una prótesis sin sutu-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. ras siempre esté libre de tensión y sin tensión a lo largo Técnica de Trabucco para hernia inguinal 153
de la línea de sutura. Nunca se observará una malla rígi-
da arrugada o enrollada. 4. Rigidez.
5. Ausencia de memoria.
PRÓTESIS SIN SUTURAS 6. Tendencia a permanecer planas después de su co-

La primera malla prefabricada de MarlexR se usó en locación.
1988 y tiempo después fue encontrada enrollada y arru-
gada debajo de la fascia, debido a su consistencia suave La elección final fue difícil. Nueve mallas se desecha-
y a la presencia de memoria. El uso de una malla prefa- ron por su tendencia a enrollarse al colocarse sin sutu-
bricada de doble capa, que es una prótesis más rígida, ras. El peso promedio fue de 90 a 168 g/m2. La malla de
se propuso en 1990,4 y se elaboró al colocar dos capas 240 g/m2 se eliminó por su gran grosor y baja porosidad.
simples de MarlexR,7 una encima de la otra, y cortarlas Dos de las 12 mallas resultaron ser “ideales”: la Hertra--
con una soldadora eléctrica. Esta malla doble tenía la ri- R (rígida) de 223 g/m2 y la Hertra--s (semirrígida) de
gidez deseada y se hizo popular en Italia. El problema 177 g/m2. La malla prefabricada Hertra7 siempre per-
fue que este tipo de malla no se encontraba disponible manece plana en el piso inguinal y no se encontró arru-
en el mercado. Los cirujanos se vieron obligados a fa- gada después de su colocación.3 Se ha reportado que
bricarla ellos mismos y a usar formas de esterilización otras mallas de polipropileno pueden encogerse hasta
“ilegal”, que le restaron control de calidad. La Food and 20% y, si una de estas mallas no suturadas se encoge,
Drug Administration y la Comunidad Europea sólo per- puede incrementarse el riesgo de recurrencia. La Her-
miten la esterilización de artículos médicos en plantas tra--s fue usada en personas de peso normal y la Hertra--
industriales de esterilización aprobadas por ellos, con R en personas obesas.
reglas de control de calidad muy estrictas.
MALLA CIRCULAR PARA
En la búsqueda de una malla de una sola capa con la EL ESPACIO PREPERITONEAL
rigidez y características ideales, se fabricaron 12 nuevas
prótesis de polipropileno de capa sencilla, que fueron Las hernias inguinales primarias son defectos planos de la
implantadas en 36 pacientes sometidos a hernioplastia delgada fascia transversalis y no tienen una profundidad
inguinal entre 1995 y 1996. real, por lo que se preferirá usar una malla plana en lugar
de un cono tridimensional, o plug T2, que se indica única-
Las mallas se elaboraron con polipropileno monofila- mente en la reparación de defectos herniarios tunelizados,
mento de 180 N de diámetro (el diámetro del monofila- como en la hernia femoral o las inguinales recurrentes.5 La
mento usado en las mallas suaves de MarlexR y Prole- malla plana circular es una prótesis preperitoneal que se
neR es de 160 N). Cada una de las mallas tenía diferente coloca alrededor del cordón espermático. Su uso debe
estructura de trenzado, lo cual ocasionó diferencias en el combinarse con el parche preformado subaponeurótico en
peso, el espesor y la porosidad, por lo que se sometieron la reparación de hernias indirectas de moderadas a grandes
a calor y tracción para lograr una “memoria controlada”. (T4) o de hernias directas grandes con destrucción del piso
de la ingle (pared posterior) (T5).
El peso de cada prótesis se calculó en gramos por me-
tro cuadrado. El peso promedio abarcó de 90 a 240 g/m2. MALLAS (HERNIAMESH) T4 Y T5
Cuanto mayor peso tenga una malla, contará con mayor
espesor y rigidez, pero con menos porosidad. Todas las La malla circular preformada T4 tiene 5 cm de diámetro
mallas fueron evaluadas durante la cirugía en cuanto a y un orificio excéntrico de 1 cm. Se coloca alrededor del
su capacidad para permanecer planas sin arrugarse o en- cordón espermático en el espacio preperitoneal con el
rollarse. orificio excéntrico hacia los vasos iliacos, donde el es-
pacio libre es limitado. El anillo profundo ensanchado
La prótesis ideal se eligió con base en los siguientes se cierra parcialmente con una sutura sobre la malla T4
aspectos: colocada. La contención mecánica de esta malla se ex-
tiende más allá de los márgenes del defecto herniario,
1. Menor peso.
2. Espesor más delgado.
3. Mayor porosidad.

154 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 19)

contrariamente a la contención efectuada por un cono
tridimensional, la cual se limita en el área del defecto.
Esta malla no necesita sutura, porque permanece entre
el espacio cerrado de la pared posterior (fascia transver-
salis) y los elementos del cordón espermático que se
separan por debajo de ella.

La malla T5 es una malla preformada de 5 cm de an-
chura y 10 cm de longitud, con un orificio de 1 cm para el
paso del cordón espermático. Se usa como malla preperi-
toneal y se ancla a la malla Hertramesh. La parte curva su-
perior de la malla T5 alcanza el arco aponeurótico del
músculo transverso y su borde inferior sigue el ligamento
de Cooper. La distancia entre el orificio para la salida del
cordón espermático y su parte medial es de 8 cm.

HERNIOPLASTIA INGUINAL
PRIMARIA SIN SUTURAS

A causa de su simplicidad, las hernias indirectas se cla- Figura 19--3. Una sonda de Foley facilita la introducción de
sifican en pequeñas, medianas o grandes. Las hernias la malla T4 alrededor del cordón espermático en el espacio
directas se clasifican según la parte que abarcan: parte preperitoneal. La T4 se coloca alrededor del cordón y la
de la pared posterior, toda la pared o destrucción de la sonda. La abertura se cierra y la T4 se coloca sobre el balón
pared posterior. de la sonda. El anillo interno se estrecha con sutura sobre
la T4 y la sonda es retirada.
Las hernias indirectas pequeñas se reparan con disec-
ción y reducción del saco dentro del anillo interno, el inguinal y permite una mejor colocación de la malla pre-
cual se estrecha con suturas; se coloca una malla prefor- formada Hertramesh.
mada Hertramesh en el piso inguinal y la aponeurosis
del oblicuo mayor se cierra sobre la malla, debajo del Las hernias directas con destrucción de la pared se re-
cordón espermático. paran mediante dos prótesis ancladas: una T5 y la Her-
tramesh. Se abre la fascia transversalis y la grasa prepe-
Las hernias indirectas medianas y grandes se reparan ritoneal se diseca y retrae. Con una aguja de Reverdin
con disección y reducción del saco dentro del anillo in- se pasa el material de sutura cerca del tubérculo púbico,
terno, seguidas por la colocación de una malla T4 alre- directamente hacia el espacio preperitoneal disecado
dedor del cordón espermático en el espacio preperito- cerca del ligamento lacunar. Se toma la parte inferior de
neal. En ocasiones se usa una sonda de Foley para que la malla T5 a 2 cm de su parte medial (figura 19--4), se
con su globo inflado se facilite la creación de espacio en regresa a través de la fascia transversalis y ambos cabos
el área preperitoneal y se pueda colocar la malla. La de la sutura se anclan a la malla preformada Hertra-
sonda se introduce en el anillo interno y se infla con mesh. Se coloca otra sutura cerca de ambas aperturas
aproximadamente 30 cm3 de aire. Con esto también se para el cordón espermático de ambas mallas: la T5 y la
expone un segmento preperitoneal del cordón espermá- Hertramesh. La fascia transversalis se cierra sin tensión
tico, facilitando la introducción de la malla T4. La sonda sobre la malla T5 y las dos suturas colocadas para fijar
de Foley se desinfla y se retira. El defecto herniario de las mallas se atan con el fin de controlar la tensión entre
la pared posterior (anillo herniario) se cierra con sutura las dos mallas ancladas (figura 19--5). La distancia del
sobre la malla T4. La malla Hertramesh preformada se orificio de la malla al borde medial es de 6 cm en la ma-
coloca sobre la fascia transversalis en el piso de la ingle lla Hertramesh y de 8 cm en la malla T5, con lo que esta
(figura 19--3). última alcanza el espacio de Retzius.

Las hernias directas que toman de manera parcial o La aguja de sutura de Reverdin es un antiguo y útil
total la pared se reparan mediante reducción del saco instrumento para la colocación y control de suturas en
con una sutura continua invaginante, que aplana el piso sitios difíciles. Se consigue fácilmente en Europa, pero

Técnica de Trabucco para hernia inguinal 155

Figura 19--4. La aguja de Reverdin facilita la colocación de Figura 19--6. La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra
la malla T5 en el espacio preperitoneal si se le pasan dos sobre la malla, debajo del cordón espermático.
puntos de sutura.
La aponeurosis del oblicuo mayor siempre se cierra
es difícil conseguirla en EUA. Esta herramienta combi- sobre la malla por debajo del cordón, con el fin de que
na la aguja y un sujetador, está disponible en diferentes éste quede entre el tejido celular subcutáneo (figura
tamaños y curvaturas y tiene un botón que controla la 19--6). La pérdida de la oblicuidad del canal inguinal,
apertura y el cierre del ojo de la aguja, de manera similar importante en las hernioplastias con tensión, no desem-
a como lo hacen las agujas de las máquinas de coser. La peña ningún papel en la reparación con malla. Este cierre
sutura colocada en esta aguja puede jalarse fácilmente permite la formación de una triple capa entre el anillo
o empujarse a través de los tejidos. interno y el tubérculo púbico, sitios que son propensos
a las recurrencias. Esas tres capas son la fascia transver-
salis abajo, la aponeurosis del oblicuo mayor arriba y la
malla preformada en medio (figura 19--7).

RESULTADOS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 19--5. La pared posterior fue cerrada sobre la malla Entre 1989 y 1997 se llevaron a cabo un total de 3 422
T5. Los dos puntos de sutura insertados en la malla se anu- hernioplastias, y entre 1997 y 1999 se realizaron 275
procedimientos. En el primer grupo se usó malla Hertra-
dan, para controlar su tensión. mesh con cono tridimensional colocado en el anillo pro-
fundo de toda hernia inguinal indirecta o sin él. En el se-
gundo grupo se usaron 130 prótesis T4 para defectos
herniarios indirectos medianos y grandes. Sólo se estre-
chó el anillo interno con suturas en 45 casos de defectos
herniarios pequeños. La malla T5 se usó en seis casos
de hernias directas con destrucción del piso inguinal. La
malla Hertramesh se colocó sola en el resto de las her-
nias directas.

Los resultados del primer grupo ya se publicaron y,
aunque los del segundo grupo aún no, los resultados
fueron similares. Las conclusiones de 3 697 hernioplas-
tias se pueden resumir de la siguiente manera.

A 97% de los pacientes se les administró anestesia
local. El tiempo promedio de estancia en el centro qui-

156 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 19)

cientes con dolor neurálgico persistente, pero fueron
tratados satisfactoriamente con neurectomía y en todos
ellos se usó malla suave. Se removieron dos prótesis por
drenaje persistente, ocasionado por mallas suaves que
se arrugaron. No hubo mortalidad y las complicaciones
que se presentaron fueron leves. Se observó una mínima
molestia posoperatoria, especialmente en los pacientes
que deambularon en forma temprana.

CONCLUSIONES

Figura 19--7. Si el cordón espermático se deja debajo de la Los conos tridimensionales se han usado con malla o sin
aponeurosis del oblicuo mayor, el piso de la ingle queda pro- ella en la reparación de hernias inguinales y fue la pri-
tegido únicamente por la fascia transversalis y la malla. Si mera vez que se usó una malla plana para sustituir el
el cordón espermático queda en el tejido celular subcutá- cono tridimensional en una reparación sin suturas. Las
neo, se forma una triple capa (fascia transversalis, malla y suturas se usaron únicamente en seis casos de hernias
aponeurosis de oblicuo mayor), la cual constituye una fuerte directas grandes con destrucción del piso inguinal (ya se
protección contra las recurrencias en las áreas propensas sabe la importancia de la rigidez de la malla preformada
a ellas. sin suturas).

rúrgico fue de 150 min y todos los pacientes fueron ins- Los resultados demuestran que esta técnica es simple
truidos para caminar 3 km diarios después de la cirugía. y fácil de aprender. En comparación con otras técnicas
libres de tensión, se presentan pocas complicaciones y
Un total de 2 995 reparaciones (80%) tuvieron un se- recurrencias, así como escaso daño tisular. La técnica
guimiento a largo plazo y fueron examinadas por un ci- con malla preformada ahorra tiempo quirúrgico y pre-
rujano. Se presentaron cuatro recurrencias después de viene la posible contaminación que resulta del manejo
un seguimiento de 1 a 10 años. Se presentaron seis pa- de las prótesis que tienen que ser configuradas a mano
en el momento de la cirugía.

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david R (ed.): Prosthesis and abdominal wall hernias. Aus-
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complications in abdominal wall surgery. Hernia 1987;1: tin, Landes, 1994:411--412, 446--449.
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Italy, April 15 a 18 de 1999. Rome: Atti of Congress, 1999: 1998.
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4. Trabucco EE: The office hernioplasty and the Trabucco re- plasty in the inguinal box: description of the surgical tech-
pair. Ann It Chir 1993;44:127--149.
nique. Hernia 1998;2:133--138.

Capítulo 20
Hernioplastia inguinal con técnica
de Gilbert (PHS y UHS)

Arthur I. Gilbert, Juan Carlos Mayagoitia González

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN tíneo (OMP). Aquí se describen el OMP y algunas téc-
nicas con malla de las más populares y que pueden pro-
El interés mostrado por los cirujanos en la reparación de mover el desarrollo de hernias adicionales.7 Asimismo,
hernias de la pared abdominal se ha extendido al máxi- se incluyen los resultados de un dispositivo doble, dise-
mo durante la última década. Debido a las numerosas ñado específicamente para hernias inguinales primarias
conferencias al respecto y a la aparición de mallas pla- o recurrentes, que protege permanentemente la totali-
nas estériles, dispositivos protésicos individuales y téc- dad del OMP y evita la aparición de alguna hernia, in-
nicas laparoscópicas, se ha elevado el nivel de los proce- cluidas las femorales. Se ha observado que los cirujanos
dimientos y se ha contribuido a mejorar los resultados. que limitan su campo de acción al de las hernias obtie-
La reparación de una hernia inguinal primaria, tradicio- nen mejores resultados que los cirujanos generales,
nalmente considerada como un procedimiento de inicio cuyo trabajo es más variado, por lo que es conveniente
para el residente quirúrgico de primer año, constituye mencionar que este dispositivo doble tiene característi-
ahora uno de los procedimientos más exigentes. En la cas que pretenden elevar los resultados de la cirugía de
actualidad lo realizan cada vez más cirujanos experi- hernia hecha por cualquier cirujano general y acercarlos
mentados. El respeto hacia los detalles de la hernioplas- a los niveles obtenidos por los cirujanos especializados
tia por parte de todos los cirujanos predice sus buenos en el área de las hernias.
resultados. La mayoría de los cirujanos generales han
cambiado sus reparaciones clásicas con tejidos propios, ORIFICIO MIOPECTÍNEO
cuyos resultados son menores a los ideales, por plastias
anteriores libres de tensión con materiales protésicos.1 En 1978 Condon comentó que “La anatomía de la re-
gión inguinal es malentendida por casi todos los ciruja-
Los accesos anteriores incluyen varias técnicas de nos con cualquier nivel de experiencia”.8 Antes de la
cono (plug) y parches (onlay). Las técnicas de cono fi- aparición de la laparoscopia, la mayoría de los cirujanos
jan un plug enrollado o uno ya prefabricado, como un pensaban en la anatomía inguinal a partir de este punto
corcho, dentro del anillo inguinal interno o del defecto de vista. La magnificación de los elementos de la ingle
herniario.2 Las técnicas de parche anterior fijan una ma- por vía posterior obtenida con la laparoscopia ha incre-
lla plana como una cubierta, anterior al defecto hernia- mentado el entendimiento y los detalles de esta zona
rio.3 Los accesos posteriores, incluida la laparoscopia, anatómica. En Francia Fruchaud acuñó el término de
emplean un parche de malla plana entre el contenido “orificio miopectíneo”, mientras que Stoppa y Rives,
herniario y el defecto de la pared abdominal.4--6 Cada también en Francia, y Wants, en EUA, enfatizaron su
una de estas técnicas tiene su mérito, pero sólo los acce- importancia (figura 20--1).
sos posteriores dan la oportunidad de establecer una
protección duradera de la totalidad del orificio miopec-

157

158 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 20)

B

A E
C D

Figura 20--2. Hernias femorales. A. Intramuscular. B. Pre-
vascular. C. Retrovascular. D. Intercrural. E. Interligamen-

tosa.

Figura 20--1. Orificio miopectíneo. la sección inferior se condensa para formar el periostio
de la rama superior del pubis, donde toma el nombre de
El OMP es una abertura plana en forma oval a cada ligamento iliopectíneo o ligamento de Cooper. También
lado de la pared anterior en su unión con la pelvis. Está origina el tracto iliopúbico que divide al OMP posterior-
limitado en la parte inferior por el periostio de la rama su- mente y se convierte en la porción anterior de la vaina
perior del pubis, en la parte superior por los músculos femoral, donde los vasos femorales atraviesan el muslo.
oblicuo menor y transverso del abdomen, en la parte me-
dial por el músculo recto y en la región lateral por el mús- IMPORTANCIA CLÍNICA
culo iliopsoas. Lo dividen el ligamento inguinal en sen-
tido anterior y el tracto iliopúbico en dirección posterior En la reparación de una hernia inguinal es esencial que
en dos secciones: la superior y la inferior. La sección su- el cirujano considere el efecto deformante en los tejidos
perior es atravesada por el cordón espermático (CE), el vulnerables alrededor de su reparación. Esto es muy im-
cual pasa por el anillo inguinal interno (AII); la porción portante cuando se usa algún material protésico. Por
medial al cordón se conoce como triángulo de Hessel- ejemplo, el problema creado por la reparación con plug
bach. La sección inferior es atravesada lateralmente por en hernias primarias consiste en que el resto del piso in-
los vasos femorales y protegida medialmente por el liga- guinal no queda protegido en sentidos medial ni lateral
mento lacunar o de Gimbernat. Los defectos en esta sec- al anillo interno, lo cual conlleva un gran riesgo de her-
ción se presentan como hernias femorales en varias posi- niación en esta región. Los autores de este capítulo han
ciones en relación con los vasos femorales (figura 20--2). observado que la recurrencias laterales casi siempre son
intersticiales y la mayoría aparecen unos años después
La fascia endoabdominal, conocida en la pelvis de la última reparación. Dichas recurrencias usualmen-
como fascia endopélvica y en la región inguinal como te no son el resultado de un desgarro de los tejidos sutu-
fascia transversalis (FT), es la precursora de muchas es- rados ni de la ruptura del injerto de malla, sino que se
tructuras anatómicas dentro del OMP o cercanas a él. La desarrollan porque las áreas desprotegidas adyacentes
fascia transversalis puede constituir dos capas que for- de la pared posterior se debilitan de manera progresiva,
man una lámina a través de la cual pasan los vasos epi- hasta que la hernia se hace clínicamente evidente. Los
gástricos profundos.7 Dentro de la sección superior, esta parches anteriores, fijados con suficiente espacio en
doble lámina de fascia transversalis forma los pilares sentido lateral y sobre el tubérculo púbico en sentido
anterior y posterior del AII y es responsable del meca- medial, previenen las recurrencias a través de la sección
nismo de cabestrillo del anillo. Asimismo, forma el li- superior del OMP. Se han reportado recidivas cuando
gamento interfoveolar, que es medial al margen del AII, las colas de la malla que se acomodan entre el cordón
y cubre el cordón espermático como fascia espermática espermático se dejaron demasiado cortas o no fueron
interna, después de que el testículo pasa a través de la entrecruzadas, permitiendo así que la pared posterior
pared abdominal en su viaje hacia el escroto. Dentro de

Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) 159

A de malla. Queda claro que un parche anterior actúa
como una lámina y no como una retención. Ni los conos
B ni los parches ofrecen protección contra las hernias fe-
Figura 20--3. Áreas vulnerables entre las colas del parche morales a través de la sección inferior del OMP.
(A) y la región lateral de las colas (B).
Los requerimientos para la reparación ideal se han en-
descubierta protruya entre ellas (figura 20--3). También contrado estratégicamente en un dispositivo doble de po-
se han citado casos de recurrencias de hernias indirectas lipropileno, conocido como Prolene Hernia System
después de colocar un parche (onlay), donde se ha en- (PHS), fabricado de polipropileno pesado y disponible
contrado el saco peritoneal protruyendo a través del ani- en tres tamaños, y una versión más reciente, el Ultrapro
llo inguinal interno, entre la pared posterior y el parche Prolene System (UHS), que cuenta con las mismas ca-
racterísticas de construcción, pero está elaborado con
una nueva generación de materiales, como el polipropile-

no ligero o reducido, más poliglecaprone (MonocrylR),
que brinda diferentes ventajas. Está construido como un
modelo de 3 en 1 (dispositivo con tres componentes y
tres mecanismos de acción)9 (figura 20--4). Su compo-
nente interno (underlay) está diseñado para proteger la
pared posterior del piso inguinal por la parte trasera. En
la parte inferior llega más allá del ligamento de Cooper;
en la parte superior sobrepasa el arco del transverso, en
sentido medial llega detrás del músculo recto y en senti-
do lateral sobrepasa el anillo interno. Esta sola capa cu-
bre la totalidad del OMP dentro de la cavidad abdominal,
semejando una reparación de Stoppa, y es colocada a
más profundidad que los vasos epigástricos, los cuales
quedan intactos, a menos que exista una hernia en panta-
lón. El conector tiene un diámetro de 2 cm y se sitúa entre
el defecto herniario; es plano, carece de puntas —como
muchos dispositivos de cono (plug)—, está unido a la
mitad del componente interno (underlay), ocupa el espa-
cio del defecto herniario y se conecta con el componente
externo (onlay). El componente externo es lo suficiente-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. AB

Figura 20--4. Dispositivo doble, Prolene (polipropileno) Hernia System. A. Tamaño grande: el componente interno tiene 10 cm
de diámetro y el externo 10 x 5.8 cm. B. Tamaño del PHS en relación con la zona inguinal.

160 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 20)

Figura 20--5. Dispositivo doble suturado en la pared abdominal.

mente amplio y largo para cubrir a lo ancho y a lo largo exista una hernia en pantalón, en la cual se preservan si
la totalidad del piso inguinal; se fija con algunas suturas se pueden disecar los sacos directo e indirecto por deba-
a la pared posterior, semejando la protección que brinda jo de ellos, o se seccionan y ligan para convertirlos en
la técnica de Lichtenstein (figura 20--5). un solo defecto cuando el procedimiento de disección
no sea posible. Los intentos por crear el espacio preperi-
TÉCNICA toneal con el dispositivo o con el dedo del cirujano pue-
den ser frustrantes e ineficaces, a la vez que pueden pro-
Casi siempre se administra anestesia local (ocasional- ducir sangrados en el espacio preperitoneal al lesionar
mente con anestesia regional y rara vez con anestesia algunos plexos venosos de dicho espacio. En todos los
general) y se hace una incisión transversal de 5 cm sobre casos, directos o indirectos, se usará la técnica de la gasa
la ingle. La aponeurosis del oblicuo mayor (AOM) es para crear el espacio y al mismo tiempo efectuar hemos-
abierta. El primer espacio importante se crea con una di- tasia por compresión de cualquier pequeño vaso que se
sección debajo de los colgajos lateral y medial de la pueda desgarrar con las maniobras (figura 20--6).10 Esto
AOM, que se amplía hasta donde el ligamento inguinal constituye un elemento clave para la facilidad y el éxito
se une con el tubérculo púbico. Este espacio alojará el de la operación. Una gasa ejerce suficiente tracción para
componente externo (onlay) del dispositivo. En las her- desplazar la grasa preperitoneal y ha probado ser una
nias indirectas se usa disección roma para separar el buena herramienta. Posteriormente se efectúa la manio-
saco herniario del cordón y de las fibras del fascia trans- bra de inserción del dispositivo con un dedo dentro del
versalis en el cuello del mismo. Para crear un espacio anillo herniario en las hernias directas o dentro del ani-
preperitoneal adecuado que aloje el componente interno llo interno en las hernias indirectas (el latido de la arteria
redondo del dispositivo, el peritoneo es liberado de sus iliaca puede percibirse con facilidad).11 El dispositivo
adherencias a la pared posterior de la fascia transversa- puede ser introducido por completo a través del lado
lis en las hernias de tipo indirecto mediante la inserción medial de dicho dedo, hasta el espacio preperitoneal, to-
de una gasa húmeda de 10 x 10 cm a través del anillo in- mándolo con una pinza de anillos por su parte externa
terno. Para las hernias de tipo directo se abre la fascia u ovalada cerca del conector, como lo muestra la figura
transversalis en el triángulo de Hesselbach y se diseca 20--7, lo cual le confiere a la parte interna la forma de un
el peritoneo de igual forma con una gasa de las mismas “sombrero de cowboy”. Un detalle técnico importante
características para crear el espacio preperitoneal ade- en el momento de la introducción consiste en verificar
cuado. El ligamento de Cooper y los vasos epigástricos que la dirección del componente externo ovalado lleve
pueden visualizarse a través de la disección efectuada. la dirección del piso de la ingle, de lo contrario será difí-
Los vasos epigástricos no son movilizados, a menos que cil su movilización o giro debido al “efecto velcro” del
polipropileno, y será necesario extraerlo y reposicionar-
lo en el espacio preperitoneal en la dirección correcta.
Las dos hojas del componente externo (onlay) se ex-

Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) 161

Figura 20--6. Disección del espacio posterior con gasa.

traen al colocar un dedo dentro del conector en los pri- del procedimiento. La parte medial del componente ex-
meros procedimientos, para evitar que se salga el com- terno es aplanada contra el arco del transverso y su parte
ponente interno (underlay) de su sitio preperitoneal. final o medial debe sobrepasar 2 cm del tubérculo pú-
Después de que se extrae el componente externo se veri- bico.
fica la posición del componente interno. Es irreal pensar
que este componente interno permanezca completa- El componente interno es empujado y fijado contra
mente plano. A diferencia del abordaje laparoscópico, la pared abdominal mediante la presión intraabdominal
donde la malla se coloca plana contra la parte interna de del paciente. La efectividad de dicho componente sólo
la pared abdominal, el PHS se coloca en un espacio que puede ser evaluada si se le pide al paciente que tosa y
contiene grasa. El objetivo técnico de desplazar hacia efectúe una maniobra de Valsalva antes de colocar las
abajo el componente interno del dispositivo es expan- suturas en el componente externo. Se recomienda sutu-
dirlo circunferencialmente al máximo del conector. El rar el componente externo sobre el tubérculo púbico sin
conector permanece en el anillo interno o el orificio her- llegar a tomar el periostio ni el hueso, para evitar ingui-
niario. Enseguida se expande el componente externo nodinia posoperatoria. En la línea media del arco del
sobre el piso de la ingle, debajo de la aponeurosis del transverso se fija con otro punto la parte medial de la
oblicuo mayor, para mantenerlo plano y facilitar el resto malla y a la mitad del ligamento inguinal se hace la últi-
ma fijación. Para acomodar el cordón espermático a tra-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 20--7. Forma de tomar el dispositivo para facilitar su introducción y la extracción segura del componente externo ovalado
que quedará sobre el piso de la ingle.

162 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 20)

Figura 20--8. Nuevo dispositivo Ultrapro Prolene System (UHS) fabricado con polipropileno ligero, poliglecaprone (monocryl)
entrelazado y una capa o lámina de poliglecaprone en la parte inferior del dispositivo interno, que facilita su expansión al disminuir

el “efecto velcro” normal de polipropileno.

vés del componente externo se crea una abertura en la el peritoneo) se agregó una fina capa o lámina del mis-
malla por donde se pasa el cordón y se cierra con una su- mo poliglecaprone, que evita el “efecto velcro” del poli-
tura, traslapando sus bordes para evitar una recurrencia propileno y permite que la parte redondeada pueda ex-
inadvertida por dicha abertura. Se ponen al menos tres pandirse en el espacio preperitoneal con más facilidad
puntos de sutura en las hernias indirectas y cuatro en las que lo que se lograba con el PHS. Esta capa o lámina se
hernias directas. Se puede colocar una sutura adicional reabsorbe en un periodo de 4 a 8 h (figura 20--8). Hay
donde se necesite. Cualquier exceso de malla del com- diferentes tamaños tanto de su parte interna, que no
ponente externo en su parte lateral hacia el ligamento siempre es redonda sino también ovalada, como de su
inguinal deberá ser cortado antes de cerrar la aponeuro- parte externa, que es rectangular, lo cual le confiere ver-
sis del oblicuo mayor. La fijación de este componente satilidad para ser colocada en hernias inguinales, umbi-
asegura la inmovilidad de todo el dispositivo. Antes de licales e incisionales o ventrales con defectos herniarios
cerrar la pared, el cordón y los nervios deben colocarse no muy grandes.
sobre el componente externo; las hojas de la aponeuro-
sis del oblicuo mayor son aproximadas. El tejido celular RESULTADOS PRELIMINARES
subcutáneo se aproxima y la piel se cierra con una sutura
subdérmica absorbible y adhesivo cutáneo. De abril de 1998 a diciembre de 2002 se usaron 4 453
dispositivos para procedimientos inguinales, de los cua-
Este PHS no ha escapado a la tendencia natural de les 551 (12.4%) fueron plastias para hernias recurrentes.
mejorar los materiales protésicos, por lo que en la actua- Se repararon 557 hernias bilaterales primarias mediante
lidad se dispone de un nuevo dispositivo denominado dispositivos independientes en incisiones separadas.
Ultrapro Prolene System (UHS), el cual no cambia la es- Otros pacientes presentaron hernias bilaterales, pero fue-
tructura básica y el mecanismo del dispositivo original, ron reparadas en diferentes ocasiones cada una, entre dos
sino que cuenta con las ventajas de las mallas parcial- y seis semanas después. El cirujano les dio seguimiento
mente absorbibles y de los materiales ligeros o reduci- una semana y un mes después a los pacientes que vivían
dos. El UHS es de polipropileno ligero y sus caracterís- cerca; para el resto usó la entrevista telefónica. Hasta el
ticas de menor contenido de material, mayor grado de momento sólo se han presentado tres recurrencias debi-
elasticidad, etc., se comentan en otros capítulos de este das a defectos técnicos bien reconocidos al momento de
libro. Al igual que la malla Ultrapro plana, es de fibras aplicar el dispositivo. Se han presentado complicaciones
monofilamentosas de poliglecaprone entretejidas que le menores, como seromas, infección y hematomas en
dan firmeza a la malla y son reabsorbidas mediante un 2.7% de los casos casos. Un paciente de 17 años desarro-
proceso de hidrólisis (que produce menor respuesta in-
flamatoria); al final sólo queda el polipropileno ligero.
Como innovación adicional, en la cara externa del com-
ponente interno redondeado (que queda en contacto con

Hernioplastia inguinal con técnica de Gilbert (PHS y UHS) 163

lló enfisema subcutáneo después de 14 h de la cirugía, con técnica libre de tensión y aplicación de malla, re-
por lo que se pensó en una infección grave por anaero- quiere un cirujano con una gran apreciación del con-
bios y la malla se retiró inmediatamente. El paciente se cepto de “plasticidad” de la totalidad de las zonas vul-
sometió a un procedimiento de Shouldice y la herida se nerables de la ingle.
dejó abierta y empaquetada. El paciente tuvo una recupe-
ración satisfactoria con un cierre completo de la herida Es inevitable crear áreas de trauma quirúrgico en las
en 17 días. Curiosamente, el cultivo de la herida fue esté- regiones aledañas y laterales del anillo interno cuando
ril. En todos los demás casos de infección o hematoma se localizan hernias indirectas durante la cirugía. Estas
las heridas se abrieron para irrigarlas, pero las mallas se áreas tienen que reforzarse para protegerlas de recurren-
dejaron en su lugar. Todas las heridas sanaron sin proble- cias laterales. La completa protección del orificio mio-
mas. Hasta ahora no se ha reportado dolor posoperatorio pectíneo puede brindar resistencia y evitar la deforma-
importante. La mayoría de las molestias posoperatorias ción de la pared posterior, previniendo la recurrencia de
se controlaron fácilmente con dosis pequeñas de aceta- hernias inguinales, intersticiales y femorales.
minofén o dextropropoxifeno. Unos cuantos pacientes
experimentaron dolor testicular, que desapareció gra- El nuevo dispositivo doble es la respuesta para estas
dualmente en el transcurso de tres a ocho semanas. No se necesidades y se ha usado con éxito. Es fácil de aplicar
ha presentado ningún caso de atrofia testicular. con anestesia local y en forma ambulatoria. Las activi-
dades posoperatorias, incluidos los esfuerzos exte-
DISCUSIÓN nuantes, no son limitadas. Las molestias posoperato-
rias han sido mínimas.
Una hernioplastia inguinal duradera, especialmente
Las ventajas del dispositivo y sus resultados alenta-
dores en su uso clínico parecen indicar que las fallas
pueden ser raras. El cuidado de los pasos técnicos pro-
puestos por el autor del presente escrito minimizarán
el tiempo de aprendizaje de los cirujanos que usen el
Prolene Hernia System.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. REFERENCIAS sac for repair of a re--recurrent inguinal hernia. Postgraduate
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164 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 20)

Capítulo 21

Reparación de Kugel para hernia inguinal

Robert D. Kugel

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN minal y de la importante fuerza hidrostática de los
tejidos para fijar o asegurar el parche en su posición.5--7
Veinte años atrás la principal preocupación en la cirugía El resultado es un uniforme sistema de reparación que
de la hernia era la recurrencia. Sin embargo, en los últi- puede ser aplicado de una manera similar en las hernias
mos 15 años se han viso más avances que en los últimos inguinales y ventrales.
150 años.1,2 En la actualidad hay varias técnicas nuevas
que han demostrado un bajo riesgo de recurrencia her- PARCHE
niaria cuando son bien hechas. Por lo tanto, es tiempo
de enfocar los objetivos en otros aspectos relacionados El parche está compuesto de dos capas superpuestas de
con la cirugía de la hernia inguinal. Uno de ellos es el un material de malla trenzada de polipropileno (figura
tiempo de recuperación.3 Siempre fue común pedirle al 21--1). Las dos capas están unidas por una delgada sol-
paciente que se abstuviera de cualquier esfuerzo pesado dadura ultrasónica a 1 cm de los bordes externos del par-
u otra actividad extenuante durante seis semanas des- che. Esto deja un delantal de 1 cm dentro del cual hay
pués de la cirugía de hernia inguinal. En la actualidad múltiples aperturas radiales. La propiedad de este man-
esto no sólo es innecesario, sino que es inaceptable. dil exterior para inclinarse y doblarse permite que el
borde del parche se adapte a las superficies irregulares
El parche de KugelR (Davol) se desarrolló en un pe- (como los vasos iliacos) y llene mejor el espacio prepe-
riodo de varios meses.4 Inició como una pieza simple de ritoneal disecado.
malla, hasta llegar al actual parche compuesto de dos
capas con un anillo exterior de refuerzo. El parche ac- Entre las dos capas de malla está insertada una fibra
tual fue desarrollado para facilitar la elaboración de re- simple de poliéster monofilamento, que actúa a manera
paraciones inguinales sin la utilización de suturas, las de un resorte que ayuda a mantener el parche abierto en
cuales se ejecutan en una forma completamente libre de todas sus dimensiones. Justo por dentro de esta fibra las
tensión. Este parche fue utilizado después con grandes dos capas de malla están unidas por una segunda y del-
ventajas para la reparación de hernias ventrales. Los gada soldadura interna. La fibra de poliéster se mantie-
principales propósitos y ventajas de esta técnica consis- ne en su lugar entre las dos líneas de soldadura sin estar
ten en permitir una recuperación más rápida con un bajo sujeta por sí misma a ninguna de las capas de la malla.
riesgo de recurrencia.
Por dentro de la soldadura interna hay múltiples orifi-
Tanto en las hernias inguinales como en las hernias cios pequeños que se extienden a través de ambas capas
ventrales el parche se coloca en posición preperitoneal del parche y permiten la aposición de tejido entre las dos
(o retromuscular). Al colocar el parche detrás del defec- capas del parche, para incrementar la fricción y resisten-
to herniario en una forma esencialmente libre de sutu- cia al movimiento una vez que el parche está en su posi-
ras, la reparación toma ventaja de la presión intraabdo-

165

166 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual C (Capítulo 21)

B A
A
B

C
D
D

Figura 21--1. Vista del parche de malla abierto. A. Corte Figura 21--2. Parche de malla. A. Soldadura interna y exter-
transversal. B. Mandil exterior. C. Orificio de aposición de te- na. B. Corte transversal. C. Mandil exterior. D. Orificio de
jido y corte en forma de “V”. D. Anillo monofilamento (repro- aposición de tejido y corte en forma de “V” (reproducido con
ducido con permiso de Davol). permiso de Davol).

ción. Adicionalmente se hacen unos pequeños cortes en no le permite al cirujano probar la reparación al final del
forma de “V” en cada uno de los orificios de la capa su- procedimiento. La anestesia espinal puede ser muy
perior del parche. Dichos cortes crean una pieza de ma- efectiva aunque no permite la aplicación de una nueva
lla en forma de “V” que se angula y sirve como mecanis- dosis anestésica y la parálisis muscular también limita
mo de anclaje sin suturas para ayudar a asegurar el al cirujano para probar la reparación al final del procedi-
parche en su lugar. miento. La anestesia epidural puede ser más útil, ya que
puede ser de corta acción y permite dejar un catéter epi-
En la porción media de la capa superior del parche se dural, para que el paciente pueda ser redosificado du-
hace un corte simple y transversal, que permite el rante los procedimientos más prolongados; no obstante,
acceso al espacio o bolsa entre las dos capas de malla tiende a ser más laboriosa para el anestesiólogo, que
con los dedos o con un instrumento para colocar el par- puede rehusar su utilización.
che en su lugar (figura 21--2).
La profilaxis con antibióticos, aunque controversial,
REPARACIÓN no se administra de manera rutinaria, excepto en pacien-
tes de alto riesgo como los que presentan enfermedad
Preparación preoperatoria cardiaca valvular y pacientes con prótesis articula-
res.10--12
Este procedimiento puede llevarse a cabo con la aneste-
sia preferida del cirujano; sin embargo, existen ciertas El área operatoria se prepara con un rasurado limita-
ventajas y desventajas entre las diferentes opciones.8 La do justo antes de la cirugía. El lavado quirúrgico, que in-
anestesia local con sedación puede ser muy efectiva, cluye el abdomen inferior y la ingle (con el escroto),
pero ofrece dificultades en los pacientes con hernias bi- permite probar la reparación bajo condiciones estériles
laterales o con obesidad significativa;9 también tiende después de completar el procedimiento.
a ser mal tolerada por los pacientes muy jóvenes. La
anestesia general tiene la ventaja de su simplicidad y Técnica operativa
puede ser útil en pacientes con poca habilidad para coo-
perar con el cirujano, aunque tiene la desventaja de que Se hace una incisión oblicua en un punto estimado,
aproximadamente entre 2 y 3 cm arriba del anillo inter-
no (figura 21--3). La localización de esta incisión se
identifica con la marcación de un punto a la mitad entre
la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. Se

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. EIAS Reparación de Kugel para hernia inguinal 167

TP red lateral del peritoneo, las estructuras del cordón apa-
recerán lateralmente en la herida. La tracción sostenida
Figura 21--3. Relación de la incisión (elipse) con otras es- del peritoneo en las hernias indirectas jalará el saco her-
tructuras anatómicas, aproximadamente a la mitad del ca- niario a través del anillo interno hacia la herida. Los
mino entre la espina iliaca anterosuperior (EIAS) y el tubér- sacos muy grandes deben ser seccionados. Los sacos
culo púbico (TP), por arriba del nivel del anillo interno (repro- indirectos grandes que no se reducen fácilmente se sec-
ducido con permiso de Davol). cionan cerca del anillo interno y el defecto proximal del
peritoneo se cierra con sutura absorbible, pero se deja
marca una línea oblicua sobre este punto, un tercio late- abierto el extremo distal.
ral y dos tercios mediales de esta línea imaginaria entre
la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. La Las estructuras del cordón deben ser disecadas de la
incisión se hace exactamente arriba de dicha línea. Es pared posterolateral del peritoneo y del saco herniario
importante estar por arriba del anillo interno, por lo que a una distancia de al menos 3 cm, posterior y superior
será mejor hacer la incisión muy alta y no muy baja. al anillo interno y por detrás de los vasos iliacos (figura
21--4). Este plano de disección continúa a lo largo del
La entrada al espacio preperitoneal se completa con plano lateral del peritoneo hasta un punto de 2 a 3 cm
la técnica de corte muscular. La aponeurosis del oblicuo superiores al borde de la incisión hecha en la fascia
mayor se abre a corta distancia, paralela a sus fibras y transversalis, para entrar en este espacio y crear la bolsa
nunca a través del anillo externo. El músculo oblicuo preperitoneal anterior y medial. La parte superior y late-
menor subyacente se separa en forma roma, para expo- ral de la disección algunas veces es difícil y pone en ries-
ner la fascia transversalis en su profundidad. El múscu- go la reparación. En general, la disección consiste en
lo debe cortarse cerca de 10 mm en un punto lateral a la crear una ventana con forma oval sobre el peritoneo,
fascia del recto, con cuidado de no lesionar los nervios que es donde se colocará el parche.
iliohipogástrico e ilioinguinal. Puede existir músculo
transverso abdominal entre el oblicuo menor y la fascia Una vez completada la disección del espacio en esta
transversalis. Si está presente, se debe dividir con cui- área, la atención debe dirigirse hacia el hueso púbico.
dado mediante el uso del electrocauterio. En este punto debe tenerse especial cuidado de estar de-
bajo (posterior) de los vasos epigástricos inferiores. Se
La fascia transversalis se abre verticalmente (más o usa el dedo como disector y se trabaja bruscamente a lo
menos paralela a los vasos epigástricos inferiores), para largo del ligamento de Cooper como guía, para limpiar
poder entrar al espacio preperitoneal. La apariencia ca- de arriba abajo y abrir bien ese espacio. Si existe una
racterística de la grasa preperitoneal indica que se está hernia directa, habrá que reducirla en este momento.
en el espacio correcto. En este punto es importante iden- Las hernias directas casi siempre se pueden reducir con
tificar el peritoneo. Los vasos epigástricos inferiores
son retraídos medial y anteriormente. El plano de disec- A
ción será por detrás (posterior) y por arriba de los vasos
epigástricos inferiores (superior al sitio del que provie- B
nen los vasos iliacos). Con una pinza roma se hace una
suave tracción en el peritoneo. Con una tracción conti- Figura 21--4. A. Se mantiene una tracción persistente sobre
nua del peritoneo y la disección roma a lo largo de la pa- el peritoneo y el saco herniario mientras se disecan las es-
tructuras del cordón lejos del peritoneo (B) (reproducido con
permiso de Davol).

168 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 21)

CB A F
D
E

G

H

Figura 21--5. Vista preperitoneal de la ingle y las estructuras Figura 21--6. Contorno del área preperitoneal disecada y su
pélvicas. A. Vasos epigástricos inferiores. B. Posición de la relación con estructuras anatómicas importantes (reprodu-
incisión en la fascia transversalis, para entrar al espacio pre- cido con permiso de Davol).
peritoneal. C. Anillo interno. D. Arteria y vena testicular. E.
Ligamento inguinal. F. Sínfisis del pubis. G. Deferente. H. Casi siempre es adecuado un parche oval de 8 x 12
Arteria y vena iliacas externas (reproducido con permiso de cm, aunque en algunos casos se prefiera uno más grande
Davol). (11 x 14 cm). El parche se inserta al pasar el dedo índice
(dedo derecho para una hernia del lado izquierdo y dedo
manipulación digital gentil, aunque en ocasiones se re- izquierdo para una hernia del lado derecho) a través del
quiere una disección cortante (únicamente bajo visión corte transversal de la capa anterior del parche (figura
directa). Es importante que este espacio se visualice con 21--7). Ambos lados del parche deben doblarse sobre la
claridad, ya que éste no es un procedimiento a ciegas y punta de la superficie palmar del dedo índice, para crear
hacer el procedimiento sin visualizar el área incremen- una terminación adelgazada que permita su inserción.
tará el riesgo de recurrencia, por lo que el uso de una luz La introducción de un separador maleable delgado den-
frontal es de gran ayuda. El seudosaco formado por la tro de la herida antes de la inserción del parche ayuda a
fascia transversalis atenuada en una hernia directa debe mantener el peritoneo retraído fuera del campo y sirve
separarse del peritoneo y de la grasa preperitoneal por
completo, para permitir una adecuada colocación del Figura 21--7. Al final del parche ambos lados son doblados
parche. El ligamento de Cooper debe localizarse con sobre el dedo índice para la inserción dentro de la bolsa pre-
claridad y limpiar su borde inferior de cualquier mem- peritoneal. La dirección de la inserción es hacia la sínfisis
brana fibrosa adherida que le impida al parche cubrir del pubis (reproducido con permiso de Davol).
por completo el ligamento. Nadie puede hacer bien esto
si no lo ve (figura 21--5).

La bolsa preperitoneal ahora tiene la amplitud sufi-
ciente para alojar el parche, por lo que es preferible no
excederse en el tamaño. La meta es una bolsa de forma
oval ligeramente más grande que el parche (figura
21--6). Esta bolsa de forma oval debe extenderse en sen-
tido medial e inferior a lo largo del ligamento de Cooper
sobre la sínfisis y en sentido lateral y superior a un punto
de cerca de 3 cm más allá de la incisión de la fascia
transversalis usada para entrar en este espacio. Esto
permitirá que el parche pueda instalarse debajo de la in-
cisión y proteger contra una hernia incisional. La bolsa
quedará paralela al ligamento inguinal, entre el perito-
neo y el piso inguinal, extendiéndose sobre los vasos
iliacos a corta distancia.

Reparación de Kugel para hernia inguinal 169

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 21--8. La inserción del parche se simplifica con el uso Figura 21--10. Vista preperitoneal que muestra la coloca-
del retractor maleable (reproducido con permiso de Davol). ción adecuada del parche (reproducido con permiso de
Davol).
también como superficie deslizante (a manera de calza-
dor) sobre la cual se inserta el parche (figura 21--8). Con El parche permanece completamente “abierto” siem-
el ayudante que separa los vasos epigástricos inferiores pre y cuando se coloque de manera adecuada (figura
en sentido anterior se inserta el parche con el dedo índi- 21--10). Tres quintas partes del parche quedarán en di-
ce con la superficie palmar hacia arriba. La punta del rección paralela sobre el nivel del ligamento inguinal y
dedo se dirige hacia el hueso púbico y lo desliza gentil- cerca de dos quintas partes quedarán debajo del nivel
mente a lo largo del ligamento de Cooper. Primero se re- del ligamento inguinal. El borde posterior del parche
tira el dedo y enseguida el retractor maleable, que puede descansará sobre los vasos iliacos El borde medial se
usarse dentro del parche para completar la inserción si extenderá sobre la sínfisis del pubis y el borde lateral y
fuera necesario (figura 21--9). Los bordes externos del superior se extenderá 2 o 3 cm más allá de la incisión de
parche se pueden doblar dentro de la zona disecada. la fascia transversalis. No debe haber angulaciones o
torceduras en el anillo rígido, ya que esto indica que la
Figura 21--9. Inserción completa del parche mediante el bolsa disecada es demasiado pequeña. Cuando el parche
retractor maleable plano dentro del dispositivo (reproducido está en su posición, descansa entre el peritoneo y las es-
con permiso de Davol). tructuras del cordón (o el ligamento redondo) a modo de
barrera, y cubre por completo el área del piso inguinal,
el anillo interno y el canal femoral.

Antes de cerrar la fascia transversalis se recomienda
irrigar un anestésico dentro del espacio preperitoneal y
entonces colocar puntos simples, uno de los cuales será
usado para sujetar la capa anterior del parche. No se re-
comiendan los puntos adicionales sobre el parche, ya
que interfieren con la fuerza hidrostática de los tejidos,
la cual ayuda a mantener el parche en su lugar. En her-
nias directas grandes se puede optar por uno o dos pun-
tos entre el ligamento de Cooper y el parche, en lugar de
hacerlo en la fascia transversalis, aunque en estos casos
quizá sea más prudente utilizar un parche más grande
(11 x 14 cm).

La aponeurosis del oblicuo mayor se cierra con un
surgete continuo de material absorbible. En este mo-
mento se puede infiltrar un anestésico local de larga ac-

170 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 21)

ción en el espacio subaponeurótico, en el tejido subcutá- La principal razón del uso de esta técnica, además de
neo y en el área subdérmica. La fascia de Scarpa se sus múltiples ventajas, es la rápida recuperación del pa-
cierra con puntos simples y los bordes de la piel se apro- ciente. La experiencia del autor de este capítulo y la de
ximan con un surgete subdérmico, ambos de material cientos de cirujanos indica que los pacientes se recupe-
absorbible. ran con mayor rapidez. Esta evaluación es subjetiva,
pero se tiene la seguridad de que es cierta.

Manejo posoperatorio Discusión

Al finalizar el procedimiento se le pide al paciente que El uso del parche preperitoneal le permite al cirujano el
tosa, para probar la reparación. En general se da de alta acceso a las hernias ventrales e inguinales mediante una
al paciente en un lapso de 1 a 2 h, dependiendo de la técnica y principios similares. El parche y su colocación
anestesia administrada. El control del dolor posoperato- están libres de tensión y se usa como ayuda la presión in-
rio se logra con el suministro de narcóticos leves más traabdominal ejercida sobre los tejidos para mantenerlo
acetaminofén o acetaminofén solo. El paciente no tiene en su posición y evitar la necesidad de suturas de anclaje.
restricciones específicas para llevar a cabo sus activida- Esto conduce a una colocación fácil (particularmente en
des después de la cirugía, salvo que algunas molestias hernias ventrales) y a disminuir el dolor del paciente.
se lo impidan. Los pacientes pueden regresar a sus acti-
vidades rutinarias entre tres y siete días posteriores a la Esta reparación es similar a la técnica laparoscópica,
operación, incluidas las que impliquen trabajo pesado. la cual repara y protege contra hernias inguinales y fe-
La evaluación posoperatoria se lleva a cabo una o dos morales.13 Asimismo, evita el tejido cicatrizal que pue-
semanas después. da encontrarse en una hernia recurrente reparada por ac-
ceso anterior. Es menos costosa y quizá más segura que
RESULTADOS el procedimiento laparoscópico, aunque ofrece muchas
de las ventajas de éste, como la rápida recuperación del
Entre enero de 1994 y julio de 2002 se efectuaron 1 410 paciente.14,15
reparaciones de hernia inguinal mediante la colocación
de parche preperitoneal. Durante este periodo única- Los resultados hasta ahora han sido muy alentadores
mente se identificaron seis recurrencias y sólo una en y queda claro que el éxito de una operación de hernia
los últimos cuatro años (índice de recurrencias de será medido por algo más que el índice de recurrencias.
0.42%). Todas las recidivas ocurrieron en pacientes con Es importante que cualquiera que sea la reparación ele-
hernias primarias y no se presentó ninguna recurrencia gida le permita al paciente recuperarse lo más pronto
en los pacientes con hernias recurrentes. posible con un bajo riesgo y un mayor costo/beneficio.
Entre los factores que deben considerarse al elegir un
procedimiento de hernioplastia se cuentan las numero-
sas ventajas, las cuales hacen de esta técnica un procedi-
miento de gran utilidad en el arsenal quirúrgico del ciru-
jano.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

172 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 21)

Capítulo 22
Hernioplastia inguinal con malla por
abordaje preperitoneal posterior.
Técnica de Vargas

Humberto Fernando Vargas Nakashima

La simplicidad indica estabilidad y fuerza, mientras que la complejidad tiene la tendencia
hacia la inestabilidad y el desmoronamiento, para dar lugar

a manifestaciones más simples y estables.
Reuben R. Isaac.

INTRODUCCIÓN pado por la estructura tridimensional lipofascial, que a
su vez la transmite a la única estructura fuerte del área
Si se quiere encontrar la mejor solución a un problema, inguinal: la aponeurosis del oblicuo mayor. Así, el me-
primero hay que entender su origen. Es así que la litera- canismo que origina la hernia inguinal en el adulto es el
tura reciente cuenta con los estudios de los doctores M. deslizamiento de un cojín de grasa preperitoneal (llama-
Kux y H. Fritsch, de Austria, que corroboran el origen do lipoma preherniario), que ejerce una tracción progre-
extraperitoneal de la hernia inguinal; ellos indican que siva en el peritoneo parietal.
la hernia es consecuencia del gradiente de presión intra-
peritoneal y la presión atmosférica del medio ambiente. Espacio
La fascia transversalis siempre se consideró como la retroperitoneal
pared laminar más importante que separa la presión de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. las dos cámaras (la cavidad abdominal intraperitoneal Espacio
y la atmósfera exterior), de modo que la zona de debili- preperitoneal
dad en la fascia transversalis se inflaría como un dedo
de guante por efecto del gradiente de presiones. Sin em- Espacio
bargo, en este punto señalan que se ha estado excluyen- subperitoneal
do incluso de los atlas de anatomía humana un elemento
estructural muy importante: la grasa extraperitoneal, un Figura 22--1. Espacios retroperitoneal, subperitoneal y pre-
elemento primordial de soporte de los espacios retrope- peritoneal. Modificado del Dr. M. Kux. St. Joseph Hospital,
ritoneal, subperitoneal y preperitoneal (figura 22--1),
que se divide en lóbulos por tabiques de tejido conecti- Viena, Austria.
vo, a modo de cojines amortiguadores. Por otro lado,
hay que recordar que el conducto peritoneovaginal no
se origina por un gradiente de presión, sino por un pro-
ceso de tracción del peritoneo desde el compartimiento
extraperitoneal (figura 22--2).

La presión intraabdominal no se ejerce sobre la fascia
transversalis, sino contra el espacio preperitoneal ocu-

173

174 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 22)

Figura 22--2. Formación del conducto peritoneovaginal. Mo- ción de una prótesis de malla Marlex preperitoneal por
dificado del Dr. M. Kux. St. Joseph Hospital, Viena, Austria. vía anterior, fijada al tendón conjunto y al ligamento
iliopúbico “libre de tensión”; más tarde, hacia 1962, in-
Si se analiza la patología relacionada con la hernia trodujo la malla de polipropileno monofilamento, que
inguinal, a saber la obesidad, la constipación crónica, la es la que se usa en la actualidad.
hipertrofia prostática y la tos crónica, podrá verse que
ésta representa una compresión continua contra el espa- A partir de 1960 el Dr. Lloyd Nyhus, en EUA, enca-
cio preperitoneal, con la consecuente divulsión y ero- bezó el abordaje preperitoneal posterior para el trata-
sión del tejido conectivo, en especial si la calidad de éste miento de hernias inguinales, y en 1962 Mahorner y
se encuentra alterada por el tipo de colágeno que lo Goss introdujeron el concepto de colocar una malla en
constituye, como lo demuestran los estudios de U. Klin- el espacio preperitoneal, para cubrir el orificio miopec-
ge, quien determinó que existe un incremento del colá- tíneo sin intentar cerrar el anillo herniario.
geno tipo III sobre el colágeno tipo I en los pacientes con
enfermedad herniaria. En 1975 el Dr. René Stoppa, en Europa, se basó en los
trabajos de Fruchaud para iniciar el concepto del trata-
A la luz de estos hechos, la meta de la reparación se miento de las hernias inguinales con el reforzamiento
debe orientar a reforzar la pared abdominal posterior, del saco visceral mediante una amplia prótesis no absor-
delante del compartimiento graso preperitoneal, me- bible que cubriese los agujeros miopectíneos, la cual era
diante técnicas preperitoneales con colocación de próte- mantenida en su lugar por la presión intraabdominal y
sis (mallas), las cuales han demostrado ser muy efecti- por el crecimiento del tejido conectivo. Al mismo tiem-
vas para prevenir recurrencias; sin embargo, cuando po, en 1989 el estadounidense George Wantz enfocó la
ocurren no se presentan a través de la prótesis sino fuera solución en el reforzamiento del saco visceral con una
de sus márgenes. prótesis amplia sin ninguna fijación. Sin embargo,
como en las hernias unilaterales el desplazamiento de la
malla es una causa conocida de recurrencia, Nyhus y
Lowham reportaron en 1993 y 1997, respectivamente,
la conveniencia de fijar la malla con unos cuantos pun-
tos para prevenir su desplazamiento.

En 1996 el Dr. Robert Kugel, de Olimpia, Washing-
ton, le agregó al abordaje preperitoneal posterior el uso
de un parche autoexpandible de doble membrana de po-
lipropileno monofilamento (Kugel patch). Durante el
mismo año Liem publicó la técnica laparoscópica total-
mente extraperitoneal (TEP) para colocar la malla, con
muy buenos resultados. Luego, en 1998, el Dr. Franz
Ugahary describió la técnica grid iron (preperitoneal
posterior) como alternativa para colocar una malla de
15 x 10 cm.

TÉCNICA

HISTORIA El procedimiento es útil para tratar hernias inguinales
primarias y recurrentes, incluidas las hernias femorales,
El abordaje preperitoneal para la reparación de las her- supravesicales y del agujero obturador.
nias inguinales fue introducido por Cheatle en 1921 y
posteriormente popularizado por Henry en 1936. En Se recomienda el uso de antibióticos profilácticos,
1957 el Dr. Francis C. Usher mandó fabricar una próte- como la cefuroxima en dosis de 1.5 g antes de la opera-
sis de malla Marlex que usó en forma experimental en ción y después de ella.
animales, pero entre 1958 y 1960 reportó la reparación
de hernias inguinales e incisionales mediante la coloca- Anestesia

El procedimiento se lleva acabo con anestesia local y
sedación, porque es inocua, simple, efectiva y econó-

Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Técnica de Vargas 175

Músculo Nervio Incisión
recto iliohipogástrico
Área de Para ubicar la incisión se toman los puntos de referencia
sensación Músculo de F. Ugahary cuando describe la técnica grid--iron, a
oblicuo saber: se traza una línea imaginaria entre la espina iliaca
menor anterosuperior y el tubérculo púbico, se localiza el bor-
de externo del músculo recto anterior, se ubica el pulso
Figura 22--3. Localización de ramas nerviosas. Modificada femoral y se traza una perpendicular a la primera línea
de Surgical anatomy and technique: a pocket manual. Sprin- imaginaria dirigida hacia el recto anterior; esta perpen-
dicular indica el recorrido de los vasos epigástricos pro-
ger--Verlag, 1995. fundos, el ángulo recto superior muestra la ubicación
del anillo inguinal interno y, a un través de un dedo por
encima, se ubica la incisión transversa de aproximada-
mente 4 cm de longitud (figura 22--5). Luego se coloca
al paciente en posición de Trendelenburg, girado hacia
el lado opuesto de la hernia.

Procedimiento

mica, y no presenta los efectos colaterales y peligros de Se incide la aponeurosis del oblicuo mayor, se divulsio-
la anestesia general o regional (epidural o raquídea), nan los músculos oblicuo menor y transverso, y la fascia
además de que ofrece un efecto analgésico posoperato- transversalis para llegar al espacio de Bogros. En el
rio prolongado por la infiltración. En caso de hernias in- caso de hernias mayores de 4 cm se prefiere abrir el estu-
guinales bilaterales, hernias no reductibles, recurren- che de los rectos, retraer el recto anterior sin cortarlo, di-
cias mayores de 8 cm y pacientes obesos se prefiere la vulsionar la fascia transversalis y abordar el espacio de
anestesia epidural. Bogros (figura 22--6).

La sedación se obtiene con midazolam, fentanilo o A continuación se diseca la grasa preperitoneal y se
propofol antes y al inicio de la infiltración de la aneste- retrae con una valva maleable; se identifican los vasos
sia local, la cual puede ser con 40 mL de xilocaína a 2% epigástricos profundos que, al cruzar el tracto iliopúbi-
sin epinefrina y sin preservantes, o con 20 mL de xilo- co inmediatamente por fuera, indican la situación del
caína a 2% sin epinefrina, sin preservantes y 20 mL de anillo inguinal interno, donde puede ubicarse el cordón
bupivacaína a 0.5%. espermático o el ligamento redondo; después se diseca

Primero se infiltra el tejido celular subcutáneo con 6 N. iliohipogástrico Aponeurosis
mL de anestésico, para evitar la incomodidad al infiltrar oblicua externa
la dermis para formar el habón en el trayecto determi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. nado para la incisión (usando 4 mL de solución); des- Espina iliaca Aponeurosis
pués se infiltran a 1.5 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior del recto
anterosuperior y por debajo de la aponeurosis del obli-
cuo mayor cerca de 8 mL de la solución anestésica en N. femorocu-
forma radiada para bloquear el nervio iliohipogástrico; táneo lateral
inmediatamente se localiza el tubérculo púbico y a 1 cm
por fuera de éste, debajo de la aponeurosis del oblicuo N. ilioinguinal Ligamento inguinal
mayor, se infiltran 4 mL de solución para bloquear el Cordón espermático
nervio ilioinguinal; finalmente se introducen 8 mL de
anestésico en los planos musculares que se van divulsio- Figura 22--4. Sitios para el bloqueo de las ramas nerviosas.
nando hacia el espacio de Bogros y se identifica el cor- Modificado del Dr. J. Skandalakis. Atlanta, Georgia.
dón espermático o el ligamento redondo a nivel del ani-
llo inguinal interno para inyectar 5 mL de solución que
bloqueen la rama genital del nervio genitofemoral (fi-
guras 22--3 y 22--4).