Hernias de la pared abdominal

376 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

Figura 45--17. Fistulografía de un paciente operado de una gran hernia incisional con malla de polipropileno sin contacto aparente
con las asas intestinales al momento de la cirugía, que desarrolló una fístula intestinal a los seis meses de operado.

Fistulización intestinal 5.8% y un manejo conservador la mayoría de las veces
(sólo un caso ameritó drenaje). Se presentaron dos casos
Aunque la malla se encuentre colocada en el espacio con seroma quístico, que es una acumulación de plasma
retromuscular y preperitoneal se reporta una frecuencia y sangre de crecimiento rápido cubierta con una capa fi-
de 0.3 a 1.7%.28 Esto se debe a dos factores: a perfora- brosa a manera de cápsula, que da la impresión de ser
ciones del peritoneo no reconocidas durante el procedi- una recidiva; su etiología se relaciona con un exceso de
miento quirúrgico o a un cierre a tensión del peritoneo malla en contacto directo con el tejido celular subcutá-
o aponeurosis posterior que se abrirá cuando el paciente neo (situación que se corrigió en los siguientes casos) y
realice algún esfuerzo en el posoperatorio, dejando ex- su tratamiento consistió en la resección quirúrgica del
puesta la malla al contacto con las asas intestinales (fi- quiste, sin ninguna complicación posterior. El porcenta-
gura 45--17). El diagnóstico es sencillo cuando la fístula je de pacientes con antecedentes de infección previa en
se drena a través de la piel. Una fistulografía ayuda a de- algún evento quirúrgico de hernia fue alto (19.5%); sin
terminar el segmento afectado, y el tratamiento consiste embargo, sólo se presentaron 2.4% de infecciones pro-
en una resección intestinal simple o múltiple, depen- fundas con afectación de la malla; su manejo consistió
diendo de la cantidad de asas involucradas. en desbridación amplia y lavados una o dos veces al día
con solución fisiológica, sin el retiro de la malla. La gra-
RESULTADOS nulación de la herida fue lenta, pero completa y sin evi-
dencias de recidiva. El hematoma se presentó sólo en
En las últimas dos décadas se han reportado excelentes 1% de los casos.
resultados, como los obtenidos por Rives, Wants, Amid
y otros, con el uso de la técnica de Rives. El autor de este En 3% de los casos (seis pacientes) se presentaron re-
capítulo y su grupo han realizado durante los últimos 12 currencias y su manejo consistió en una nueva plastia
años más de 200 de estos procedimientos20 con resulta- con el procedimiento de Rives, con buenos resultados
dos alentadores, de los cuales 52% presentaban hernias y sin recidivas.
primarias ventrales o incisionales de primera aparición
y 48% tenían al menos una recidiva previa, con anillos CONCLUSIONES
de tamaños variables entre 3.1 y 706 cm2 de superficie
(promedio de 101.2 cm2). La casuística muestra un por- La técnica de Rives para el manejo de hernias ventrales
centaje de complicaciones tempranas de 15%, de las e incisionales es un procedimiento libre de tensión,
cuales la principal es el seroma, con una frecuencia de cuya realización técnica es laboriosa en los primeros
casos; sin embargo, con la experiencia se logra reducir

el tiempo quirúrgico y hacer más fácil la disección del Técnica de Rives para hernia ventral e incisional 377
espacio preperitonel y retromuscular. Los buenos
resultados que se obtienen al bajar el porcentaje de recidivas de 45% a sólo 3 o 5% compensan y alientan
su empleo para el tratamiento de las hernias de la pared
abdominal.

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378 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 45)

Capítulo 46
Hernioplastia de pared abdominal
con técnica intraperitoneal

Juan Carlos Mayagoitia González

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN 2. Necesidad de resecar segmentos grandes de peri-
toneo por adherencias al epiplón o a las asas intes-
El objetivo en la planeación de la hernioplastia abierta tinales.
de pared abdominal por un defecto primario grande o
una hernia incisional se centra en escoger, además de la 3. Falta de epiplón en la zona del defecto hernia-
técnica con menor índice de recidivas, un método que rio que pudiera ser utilizado como parche pro-
le genere al paciente las menores posibilidades de com- tector.
plicaciones a corto y a largo plazos.
4. Ausencia de aponeurosis posterior para colocar la
A lo largo de los diferentes temas de este libro se ha malla en forma retromuscular.
comentado la necesidad de que al efectuar una técnica
libre de tensión el material protésico (en especial el poli- En general, la suma de todos estos factores es lo que im-
propileno y el poliéster) no quede en contacto directo pide la ejecución de la técnica de Rives.
con las asas intestinales, debido a las complicaciones
que de esto se derivan, como son las adherencias firmes El desarrollo de nuevos materiales protésicos diseña-
de los intestinos con la malla, que tienen la posibilidad dos específicamente con antiadherentes ha permitido
de sufrir cuadros oclusivos secundarios y una fistuliza- que se puedan colocar mallas para la reparación de her-
ción intestinal posterior. Cuando ocurre lo anterior se nias de la pared en el espacio intraperitoneal en contacto
genera dificultad en el manejo del paciente, puesto que con las asas intestinales.1 Este tipo de material no se
se tiene que efectuar una cirugía, o varias de ellas, para adhiere a los intestinos y tampoco tiene la capacidad de
liberar las adherencias, hacer cierre de trayectos fistulo- adherirse en forma adecuada a la pared abdominal, por
sos y retirar el material protésico, con la posibilidad de lo que su uso como material único de reparación no es
que reaparezca la hernia original. muy confiable, dado que la falta de integración a los teji-
dos de la pared favorece la aparición de seromas, hema-
El procedimiento preperitoneal de Rives para la repara- tomas, abscesos y, por supuesto, recidivas tempranas y
ción sin tensión de las hernias de pared en forma abierta tardías. Por este motivo, dichos materiales se usan en
constituye el procedimiento de elección, pero en algunas combinación con prótesis convencionales, casi siempre
ocasiones no es posible efectuarlo, debido a que el saco de polipropileno o poliéster, para formar las llamadas
peritoneal no puede preservarse por diferentes razones: mallas compuestas o combinadas.2--4 La única excep-
ción a lo anterior son las mallas biológicas de submuco-
1. Excesiva cantidad de perforaciones en el saco pe- sa o dermis porcina, la dermis de cadáver humano y el
ritoneal y en el espacio entre 6 y 8 cm más allá del politetrafluoroetileno expandido (PTFEe) en su forma
anillo herniario que se tienen que disecar, lo cual de Dual MeshR, el cual tiene una superficie lisa antiad-
imposibilita el cierre. herente que va hacia la cavidad abdominal en contacto
con las asas intestinales, pero en su otra superficie, que
se coloca hacia la pared abdominal, tiene un tratamiento
que le confiere un aspecto rugoso, que ofrece la posibili-

379

380 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 46)

dad de que proliferen los fibroblastos y formen, en cier- ción del área del anillo y del saco herniario se hace en
to grado, algo de adherencia a la pared abdominal, lo forma convencional, dejando expuesto sólo 1 cm de
cual evita las complicaciones derivadas de una malla aponeurosis sana más allá del cuello del saco herniario.
que no se integra a los tejidos del paciente. Una vez disecado el saco herniario, se reseca en su tota-
lidad a nivel de todo el anillo herniario, o simplemente
Los materiales con los que se cuenta en la actualidad se abre y se cierra posteriormente sobre la prótesis. Se
para su uso en contacto con los intestinos son: aconseja hacerlo con ayuda del electrocauterio, para
disminuir la posibilidad de sangrado y ahorrar tiempo.
S Politetrafluoroetileno expandido o PTFEe (en su
variedad Dual--MeshR). Se liberan las adherencias de epiplón y asas intestina-
les necesarias (interasas y asas a la pared abdominal). El
S Polipropileno más poliglactina (VyproR). espacio que debe estar libre de adherencias en la perife-
S Polipropileno más PTFEe (ComposixR). ria del anillo depende del material que se colocará en la
S Polipropileno más celulosa en ácido hialurónico reparación. Si se usa polipropileno pesado solo o en
cualquiera de sus combinaciones, deberá ser de 6 a 8 cm,
(SeprameshR).
S Poliéster más colágena hidrofílica (SofradimR, para compensar la contracción. Si se usa MersileneR
combinado con otro componente, con polipropileno li-
ParietexR). gero o con PTFEe, se recomienda una distancia de 3 a
S Polipropileno ligero más polidioxanona más celu- 4 cm más allá de los límites del anillo herniario, para
permitir una adecuada fijación.
losa oxidada y regenerada (ProceedR).
S Polipropileno ligero más ácidos omega 3 (C QUR Se miden las dimensiones de los diámetros del defec-
to y se prepara la malla elegida. Es importante que cuan-
EDGE) do se usen mallas compuestas que contengan polipropi-
S Submucosa intestinal porcina (SurgisisR). leno o poliéster se elija el tamaño adecuado, para que no
S Dermis porcina (PermacolR). haga falta recortar la malla en ninguna de sus partes. Si
S Dermis cadavérica humana (AllodermR). la malla llega a recortarse, quedarán expuestas las fibras
del polipropileno o poliéster en los bordes donde ésta se
En teoría, los materiales protésicos elaborados con poli- recortó, lo cual posibilitará que las asas de intestino
glactina, PTFEe, celulosa en ácido hialurónico, celulosa tiendan a adherirse a estos segmentos, complicando la
oxidada y regenerada, ácidos omega 3 y colágena hidro- evolución posoperatoria con cuadros oclusivos y fistuli-
fílica son superficies antiadherentes y no forman adhe- zaciones.
rencias intestinales, pero la mayor parte de los estudios
experimentales y la observación en humanos demuestran La malla puede fijarse con cualquiera de las tres mo-
que siempre existen adherencias intestinales cuando no dalidades descritas para la técnica de Rives, esto es, con
hay epiplón que proteja a las asas interponiéndose entre
ellas y el material protésico. Las adherencias que se pro-
ducen son, de cualquier forma, más laxas y menos nume-
rosas que las que se producen cuando se usa polipropi-
leno o poliéster en contacto directo con el intestino.

Algunos cirujanos eligen la técnica intraperitoneal
como la primera elección, sin hacer antes el intento de
disecar el espacio preperitoneal, basándose en los argu-
mentos de que proporciona más rapidez al procedimien-
to, al mismo tiempo que, al no disecar dicho espacio, las
posibilidades de seromas y hematomas son mínimas.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

El protocolo de manejo preoperatorio es el mismo que Figura 46--1. Delimitación del anillo herniario con corte de
el recomendado para la técnica de Rives. todo el peritoneo del saco. Debe asegurarse la liberación de

La incisión se hace del tamaño del defecto herniario adherencias de epiplón y asas a la pared en un segmento
y se extiende sólo 1 cm más en cada extremo. La disec-
de 3 a 8 cm, dependiendo del tipo de malla que se utilizará.

Hernioplastia de pared abdominal con técnica intraperitoneal 381

Figura 46--2. Colocación de la malla intraperitoneal (de poli- del defecto si no es con tensión, de lo contrario basta con
propileno + poliglactina —VyproR). Se tiene cuidado de colo- que se aproximen los bordes al centro del defecto para
car siempre al epiplón entre la malla y las asas intestinales. que la superficie de la malla que quede en contacto con
el tejido celular subcutáneo sea la menor posible.
puntos transcutáneos, puntos transaponeuróticos o gra-
pas. Las ventajas y desventajas que ofrece cada una de La cantidad de puntos colocados será mayor que en
estas formas de fijación son las mismas que en la técnica la técnica de Rives, puesto que al no haber peritoneo en-
preperitoneal. El único detalle que debe tomarse en tre la malla y las asas intestinales se han reportado desli-
cuenta es el de no usar material de polipropileno o nai- zamientos de las asas entre la malla y la pared, por los
lon como sutura, sino que deberá utilizarse un hilo de sitios donde queda un poco holgada, originando una
poliglactina, polidioxanona, poliglecaprone o PTFEe, hernia interna que puede producir un cuadro de oclusión
para evitar en lo posible las adherencias intestinales al y estrangulamiento, y dejar en contacto al asa con el po-
segmento de sutura que queda colocado intraperitoneal- lipropileno o el poliéster, con las consecuencias men-
mente. Al finalizar los puntos de fijación se cierra el pe- cionadas en repetidas ocasiones.
ritoneo si éste se consevó y se hace un intento de cierre
La forma de cerrar la herida quirúrgica y de colocar
los drenajes es similar a la que se utiliza en la técnica de
Rives.

RESULTADOS

Existen pocas series reportadas en la literatura médica
en las que se manejen plastias incisionales con técnica
intraperitoneal en forma abierta. Para algunos autores
ésta es la técnica de reparación de elección en todos sus
pacientes, como lo hacen Arnaud, Balique, Mathonnet,
Drouard, Oussoultzoglou, González, A. Hernández y
Gillion.5

En el año 2000 Balique3 reportó un estudio multicén-
trico que reunió 80 pacientes tratados con un implante in-
traperitoneal de poliéster más colágena hidrofílica (Pa-
rietexR), mediante vía abierta (64%) y vía laparoscópica
(36%), a quienes se les efectuó un control preoperatorio
y posoperatorio con ultrasonido para identificar las adhe-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 46--3. Fijación coronal. En las hernias grandes, des- Figura 46--4. Técnica intraperitoneal con malla compuesta
pués de colocar los puntos de fijación en la malla de tipo (ProceedR).

transcutáneo o transaponeurótico, los bordes del anillo her-

niario se fijan a la malla para evitar la retracción de los mis-
mos y lograr que la superficie de contacto de la malla con el

tejido celular subcutáneo sea la menor posible.

382 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 46)

rencias. Los resultados en cuanto a complicaciones tem- var el peritoneo) y nueve con técnica intraperitoneal
pranas son similares a los de series donde se utiliza la téc- abierta con poliéster más colágena hidrofílica (por la
nica preperitoneal. A los dos meses los controles misma razón que el grupo anterior). Las complicacio-
ultrasonográficos mostraron que 80% de los pacientes nes posoperatorias fueron de 13, 4 y 0%, respectiva-
manejados por vía abierta y 88% de los casos manejados mente, aunque no se mencionaron los índices de recidi-
en forma laparoscópica se encontraban aparentemente vas a 24 meses de seguimiento.
libres de adherencias, lo cual contrasta con la cifra de
20% de pacientes libres de adherencias, en quienes se uti- La experiencia del autor y su grupo de trabajo ha sido
lizó polipropileno o poliéster en forma intraperitoneal. El más satisfactoria con el uso de malla de polipropileno
índice de recidivas fue de 2.5%. ligero, polidioxanona y celulosa oxidada y regenerada

Deligiannidis6 reportó en 2002 una serie de 56 pa- (ProceedR) (figura 46--4), puesto que conjuga las ven-
cientes con hernias incisionales grandes, de los cuales tajas mencionadas en el capítulo de biomateriales proté-
24 fueron operados con técnica preperitoneal de Rives sicos en relación con el polipropileno ligero, la capa an-
y malla de polipropileno, 23 con técnica intraperitoneal tiadherente y el material absorbible, que disminuye la
abierta con PTFEe (debido a la incapacidad para preser- respuesta inflamatoria local.

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Capítulo 47

Técnica laparoscópica para hernioplastias
incisionales y ventrales

Karl A. LeBlanc

INTRODUCCIÓN de todas las hernias incisionales o ventrales, excepto en
los casos de defectos herniarios pequeños.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. La hernioplastia laparoscópica de hernias incisionales y EVALUACIÓN PREOPERATORIA
ventrales (HLIV) fue descrita por primera vez en 1993.1
Los conceptos de esta técnica constituyen el equiva- Como en cualquier otro procedimiento operatorio, el ciru-
lente de la reparación libre de tensión para las hernias jano debe evaluar las condiciones del paciente antes de
inguinales, que ha ganado popularidad en las últimas proceder a la reparación laparoscópica de una hernia inci-
dos décadas. La reparación abierta con tensión, con el sional. En general, si el paciente es un candidato apropiado
uso de tejidos propios, tiene un índice de recurrencias para una hernioplastia abierta, lo es también para el acceso
de 25 a 52%. El uso de biomateriales protésicos en la re- laparoscópico. Es posible que los pacientes con cardio-
paración de estos defectos fasciales disminuye los índi- miopatía severa o enfermedades pulmonares no toleren la
ces de recurrencia a cifras que van de 11 a 21%. El índi- presión de insuflación necesaria para cualquier procedi-
ce de recurrencias con el acceso laparoscópico va de 1 miento laparoscópico, por lo que deben evaluarse cuida-
a 9% de acuerdo con las series reportadas dentro de la dosamente antes de la operación. La hipertensión portal
experiencia inicial.2--6 casi siempre es una contraindicación.

La reparación de hernias incisionales y ventrales a El tamaño del defecto no es un factor limitante, aun-
través de este acceso debe considerarse como un avance que el autor indica el uso del procedimiento laparoscó-
en la técnica laparoscópica. Es conveniente tener la pico para hernias mayores de 3 cm en alguna de sus di-
asistencia de un cirujano experimentado en la elabora- mensiones. La longitud de la incisión requerida en la
ción de este procedimiento al menos en las primeras 10 reparación abierta de hernias con defectos pequeños es
o 15 ejecuciones. Para favorecer los resultados, la con- similar a la suma de las incisiones requeridas para la in-
versión de la técnica laparoscópica a un método abierto serción de los trocares de trabajo laparoscópico. En la
será llevada a cabo al menor indicio de dificultad. De realización de estos procedimientos sólo se utilizan tro-
acuerdo con la experiencia del autor de este capítulo y cares de 5 mm.
su equipo de trabajo, esto es necesario en 3.5% de los
pacientes (con 1% de dicho 3.5% ocasionado por lesio- Asimismo, los defectos muy pequeños pueden ser re-
nes intestinales).5 Algunos autores reportaron que esta parados sin el uso de un material protésico. Esta última
eventualidad de conversión fue necesaria en 7% de los recomendación se aplica únicamente en los pacientes
casos, con 4% de incidencia de lesión intestinal.6 Final- delgados, puesto que las personas obesas tendrán un al-
mente, una vez que se pasa la curva de aprendizaje, es tísimo riesgo de recidiva si no se usa prótesis, a causa de
óptima la participación de un ayudante experimentado la elevada presión intraabdominal que manejan.7 En los
en técnicas laparoscópicas avanzadas en la reparación

383

384 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 47)

defectos de los pacientes obesos se usa de manera ruti- uno de otro no contraindican el uso de la laparoscopia.
naria la reparación laparoscópica, incluso de hernias La adecuada colocación del paciente y la apropiada in-
umbilicales primarias. Además, el paciente obeso que serción de los trocares permitirán un acceso correcto a
tiene una hernia recurrente debe ser reparado con esta la totalidad de la cavidad abdominal en la mayoría de los
técnica, aunque su tamaño sea menor de 3 cm, pues se casos. El uso de lentes de laparoscopia angulados facili-
ha demostrado que estos individuos requieren la coloca- ta también este tipo de reparaciones.
ción de material protésico. La reparación laparoscópica
de las hernias ventrales e incisionales es el método más El tipo y el número de reparaciones abiertas previas
fácil para estos tipos de hernias. deciden la elección de la posición del paciente, el mé-
todo de acceso abdominal, la colocación de los trocares
En algunas ocasiones deberá reconsiderarse el acce- y la localización del monitor. Es menos frecuente que
so laparoscópico para los defectos aponeuróticos muy existan hernias o adherencias si los procedimientos pre-
grandes. El tiempo operatorio requerido para la repara- vios fueron laparoscópicos. La decisión de los anterio-
ción de un defecto que ocupa casi la totalidad de la pared res factores se planea en el preoperatorio, pero se com-
abdominal pone en entredicho los beneficios del méto- plementa de acuerdo con los hallazgos, cuando el
do laparoscópico. Los pacientes en estas circunstancias paciente está anestesiado en la mesa de operaciones.
tienden a presentar un íleo posoperatorio prolongado in- Hay una gran posibilidad de adherencias significativas
dependientemente del tipo de reparación empleada. El que requerirán lisis durante las fases iniciales de la ope-
cirujano podría llegar a pensar que el aumento del tiem- ración si el paciente ya ha sido sometido a procedimien-
po de cirugía y el riesgo operatorio no justifican el uso tos intraabdominales previos. Se espera que los pacien-
de la reparación laparoscópica. Sin embargo, actual- tes con prótesis de polipropileno colocadas en cirugías
mente no hay reglas “estrictas y rápidas” acerca de este anteriores tengan áreas con cicatrices densas, especial-
tópico. El autor de este capítulo prefiere iniciar la opera- mente en las zonas donde dicho material no fue cubierto
ción en forma laparoscópica y convertirla a una repara- con epiplón; sin embargo, esto no detendrá a un cirujano
ción abierta si esto parece ser la mejor alternativa, aun- experimentado para completar el procedimiento lapa-
que no es frecuente que ocurra. En los casos donde roscópico. Es importante anotar que la dificultad del
existe una evidente “pérdida de dominio” de las asas procedimiento se magnifica de acuerdo con la compleji-
intestinales es prácticamente imposible el acceso al ab- dad de la disección de las adherencias de epiplón y de
domen, debido a la ausencia total de musculatura abdo- las asas intestinales. El riesgo de perforación intestinal
minal. En estos pacientes la conversión a un procedi- es significativamente elevado en estos casos y a menudo
miento abierto ocurrirá más temprano que tarde si se es necesario dejar remanentes de malla sobre las asas in-
eligió el procedimiento laparoscópico como primera testinales, para evitar lesionarlas (figura 47--1).
opción. Si el paciente requiere neumoperitoneo preope-
ratorio debido al tamaño de la hernia, no se recomienda La hernioplastia incisional laparoscópica debe indi-
intentar la reparación en forma laparoscópica. vidualizarse en los pacientes portadores de ascitis, ya

La obesidad mórbida puede ser un factor limitante. Figura 47--1. Intestino delgado con remanente de malla de
Los trocares pueden ser insuficientemente largos como polipropileno.
para mantener un adecuado acceso a la cavidad abdomi-
nal de un paciente obeso. Es factible que se requiera la
conversión a un procedimiento abierto, debido a que la
apertura del canal de trabajo es insuficiente o no puede
ser mantenida. La parte distal de los trocares se pierde
continuamente en el excesivo tejido celular subcutáneo,
lo cual elimina el canal de trabajo y se pierde la insufla-
ción en el tejido graso. La colocación de trocares nuevos
y más largos casi siempre resuelve este dilema.

Puesto que la mayoría de las incisiones abdominales
más comunes se localizan en la línea media, cerca de
90% de las hernias incisionales se presentan en esta re-
gión.5 En general, estas hernias se abordan con facilidad
mediante esta técnica una vez que se adquiere experien-
cia. La presencia de defectos fuera de esta línea media
o los defectos múltiples que no se encuentran cercanos

Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales 385

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. que es prácticamente imposible hacer un cierre herméti- Cuadro 47--1. Biomateriales
co en los sitios de inserción de los trocares que evite fu- antiadhesivos y sus fabricantes
gas de líquido ascítico. Además, estos pacientes muchas
veces tienen problemas metabólicos (insuficiencia re- ComposixR and ComposixR E/X Mesh, C. R. Bard, Mu-
nal crónica o enfermedad hepática) que pueden ocasio- rray Hill, NJ, EUA
nar una mala cicatrización y predisposición al desarro-
llo de hernias múltiples en los sitios de los trocares. Sin SeprameshR, Genzyme, Cambridge, MA, EUA
embargo, son estos problemas metabólicos los que inci-
tan al uso del acceso laparoscópico para tratar a este tipo ParietexR Composite mesh, Sofradim International, Ville-
de pacientes. El uso de trocares de 5 mm o de trocares franche--sur--Saône, Francia
autodilatables ha hecho menos problemático el manejo
de estos pacientes. Finalmente, se puede hacer el esfuer- Dual MeshR y Dual MeshR con poros, W. L. Gore and
zo por cerrar los sitios de los trocares con los diferentes Associates, Flagstaff, AZ, EUA
dispositivos que se han diseñado para este fin.
Dual MeshR Plus y Dual MeshR Plus con poros, W. L.
Los pacientes que se someterán a una reparación la- Gore and Associates, Flagstaff, AZ, EUA
paroscópica de hernia ventral o incisional son ingresa-
dos al hospital el mismo día de la cirugía, puesto que se polipropileno, la mayoría de los cirujanos han decidido
estima darlos de alta dentro de las primeras 24 h. De he- usar biomateriales manufacturados para proteger la pa-
cho, 85% de los pacientes permanecen en el hospital 23 red intestinal de un contacto directo con la superficie del
h o menos.5 El tipo de hernia y la cantidad de disección material, que permite la formación de tejido de neofor-
requerida determinarán si el paciente debe permanecer mación. En el cuadro 47--1 se incluyen los biomateriales
sólo esa noche en el hospital o un poco más. Muchos pa- que refieren proveer este nivel de protección en el con-
cientes son sometidos a reparación de hernias incisiona- tenido abdominal.
les en centros de cirugía laparoscópica ambulatoria y se
requiere poca preparación preoperatoria. Los estudios El objetivo de este capítulo no permite hacer un análi-
preoperatorios adecuados son solicitados antes del in- sis extenso de las características y atributos de dichos
greso en el hospital o el mismo día de la cirugía. En biomateriales, pero es necesario hacer algunos comenta-
forma rutinaria se les administra un antibiótico preope- rios importantes para que el lector esté familiarizado con
ratorio, que por lo general es una cefalosporina de pri- ellos. El biomaterial ComposixR tiene dos capas de poli-
mera generación. Sin embargo, si el biomaterial que propileno MarlexR, que están cubiertas en una de sus su-
será implantado contiene agente antibacteriano (p. ej., perficies por una delgada capa de politetrafluoroetileno
Dual MeshR Plus), la profilaxis antibiótica no es obli- expandido (PTFEe). La capa de PTFEe está sellada sobre
gatoria. el MarlexR y actúa como capa antiadhesiva. A causa de
la rigidez de este producto y de la falta de adherencia del
BIOMATERIALES PROTÉSICOS PTFEe, se desarrolló la malla ComposixR EX, que sólo
tiene una capa de polipropileno y una capa muy delgada
En la actualidad existen muchos productos disponibles de PTFEe (como la original) cosida a la malla.
para la reparación de hernias incisionales. Hay algunos
reportes que indican el uso de polipropileno como el La malla SeprameshR es una capa simple de polipro-
biomaterial protésico de elección para este tipo de ciru- pileno con una capa espumosa de carboximetilcelulosa y
gía.2,8 Este material tiene la predisposición a formar hialuronato en una de sus superficies que sirve para inhi-
adherencias y a un alto riesgo de fistulización; sin em- bir la formación de adherencias. El ParietexR es un bio-
bargo, algunos cirujanos eligen usarlo en contacto di- material compuesto de malla tridimensional de poliéster
recto con los intestinos sin tener, al parecer, una alta fre- que incluye la incorporación de una capa de colágena hi-
cuencia de complicaciones. De hecho, en la serie de drofílica que sirve como barrera. En ambos productos el
Franklin con pacientes reoperados después de un proce- material agregado se absorbe dentro de los primeros 14
dimiento de este tipo se encontró que un tercio de ellos días, dejando únicamente el material permanente. No
tenían adherencias “firmes”, mientras que únicamente hay estudios a largo plazo de ninguno de estos tres pro-
un tercio tenían “algunas” adherencias “laxas”.2 A cau- ductos que verifiquen la efectividad que ofrecen las res-
sa de las complicaciones a largo plazo con el uso del pectivas casas comerciales que los fabrican.

El producto usado con más frecuencia para esta ope-
ración es la malla de politetrafluoroetileno expandido
(PTFEe) Dual MeshR o Dual MeshR Plus (figura
47--2). Ésta tiene unos cuantos milímetros de grosor, y
también se dispone de mallas Dual MeshR y Dual MeshR
Plus con orificios (figura 47--3), los cuales le confieren
al material 1.5 mm de grosor. Todos estos materiales tie-

386 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 47)

Figura 47--2. Malla Dual MeshR Plus. Figura 47--4. Superficie lisa visceral de la malla Dual MeshR
Plus (la parte inferior muestra un corte transversal).
nen dos diferentes superficies en forma distintiva. La capa
“visceral” (lisa) tiene intersticios de 3 Nm, los cuales inhi- agentes dentro de la malla le proporciona una coloración
ben el desarrollo de adherencias dentro del abdomen (fi- café a la superficie visceral, lo cual le ayuda al cirujano
gura 47--4) y la capa “parietal” (rugosa) tiene intersticios a orientarse y diferenciar las superficies de la malla, una
más grandes y espacios de 1 500 Nm, lo cual le confiere a vez que se introducen en la cavidad abdominal. Además,
la superficie del producto la apariencia de un “tejido de el color oscuro disminuye el reflejo deslumbrante de la
pana” (figura 47--5). Este diseño permite un crecimiento malla durante su manipulación laparoscópica (figura
importante de fibroblastos y depósito de colágena, con un 47--6). La operación que a continuación se describe se
proceso de cicatrización que produce una fuerte fijación a ejecuta con el uso de prótesis Dual MeshR Plus (1 mm).
la musculatura de la pared abdominal sin cicatrices densas.
Algunos cirujanos previenen la colocación errónea inad- CONSIDERACIONES
vertida del parche blanco de malla durante la reparación, INTRAOPERATORIAS
marcando la superficie parietal con un lápiz marcador, pre-
vio a su inserción. Preparación del paciente y su posición

La única diferencia entre Dual MeshR y Dual MeshR La hernioplastia laparoscópica de hernias incisionales
Plus (con o sin orificios) es el hecho de que la versión requiere el uso de anestesia general para lograr el grado
plus está impregnada con un agente antimicrobiano de
plata y clorhexidina. Estos agentes son absorbidos alre-
dedor de siete días después de su implantación y sirven
para disminuir el riesgo de infección. La adición de estos

Figura 47--3. Malla Dual MeshR Plus con orificios. Figura 47--5. Superficie rugosa o superficie parietal de Dual
MeshR Plus.

Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales 387

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. necesario de relajación y sedación. En la mayoría de los Figura 47--6. Vista laparoscópica del color de la superficie
casos no es necesario usar sonda nasogástrica ni sonda visceral de Dual MeshR Plus.
urinaria, a menos que el área operatoria esté próxima al
estómago o a la vejiga, o que se anticipe que el procedi- disponible en tamaños de 5, 10 y 12 mm, mientras que
miento será prolongado. Generalmente, si se necesita el último sólo tiene una medida de 12 mm. Sin importar
una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago el método exacto en el cual se inserta cada uno de estos
intraoperativamente, el autor de este capítulo prefiere co- dispositivos, en ambos se usa el laparoscopio dentro del
locarla en forma orogástrica después de la inducción trocar para observar el momento en que se pasa por las
anestésica y retirarla al terminar la operación. diferentes capas musculoaponeuróticas.

La mayoría de los pacientes se colocan en posición En casi todos los pacientes con hernia incisional la
de decúbito supino. Las operaciones sobre defectos la- visión completa del abdomen es interferida por adhe-
terales de la pared abdominal, como en las subcostales rencias. La principal meta del cirujano es la colocación
o en los flancos, se facilitan si se coloca al paciente en de los trocares adicionales para que la operación pueda
una posición de semidecúbito o lateral total, la cual se ejecutarse. A causa de las adherencias frecuentes, el ci-
mantiene con el uso de una faja o banda. La capacidad rujano puede verse forzado a usar el laparoscopio para
de inclinación de la mesa de operación (p. ej., posicio- disecarlas. Después de que cada nuevo trocar es intro-
nes de Trendelenburg o de Fowler) ayuda en la manipu- ducido, el laparoscopio se coloca a través de uno de
lación del intestino durante la disección, pues lo dirige ellos para visualizar el abdomen desde un punto de vista
en dirección contraria a la de la disección en el abdo- ventajoso e identificar el sitio óptimo para la colocación
men. Los brazos del paciente se fijan al cuerpo para per- de los otros trocares. Las diferentes vistas por los sitios
mitir suficiente espacio para movilizarse en torno a él. de todos los trocares ayudan a asegurarse de que el intes-
Esto es de crucial importancia, sobre todo si la hernia se tino no está en riesgo con las maniobras quirúrgicas. En
localiza en el abdomen inferior; sin embargo, en ocasio- otras palabras, la vista bidimensional que ofrece el pro-
nes no es posible ejecutar esta acción debido a las di- cedimiento laparoscópico puede impedir el reconoci-
mensiones del abdomen del paciente, aunque en general miento de que las estructuras intestinales pueden ser da-
se trata de hacerlo. ñadas durante la disección de adherencias que se ven
“sencillas”. La visualización por diferentes trocares
Entrada al abdomen permite evitar lesiones intestinales inadvertidas.

Se entiende que el método de acceso al interior del abdo- Muchas veces es necesario colocar y manipular ins-
men siempre será lo más seguro posible. En el paciente trumentos desde el lado opuesto al laparoscopio. Esto
con una hernia ventral primaria o un defecto simple pe- produce una imagen en espejo de cualquier manipula-
queño se utiliza una aguja de Veress para insuflación an- ción que se efectúe por este puerto. En este caso, un mo-
tes de introducir el primer trocar. Un área “segura” para vimiento del instrumental laparoscópico a la izquierda
la inserción de la aguja es el cuadrante superior derecho se ve como un movimiento a la derecha y viceversa. La
o izquierdo, debido a que generalmente están libres de colocación del laparoscopio en la línea media previene
adherencias intestinales o de epiplón, en especial en las esta dificultad óptica. Otra opción consiste en insertar
hernias abdominales bajas. Se usa un sitio en la línea me- un trocar adicional en el lado ipsilateral del paciente,
dia si puede ser colocado lo suficientemente lejos de la donde el cirujano está colocado, para que el laparosco-
hernia como para que no interfiera con la colocación del pio esté siempre del lado del cirujano. Este problema
biomaterial protésico, pues el segmento de malla que so- técnico puede resolverse con el uso de trocares adicio-
brepasa el defecto puede cubrir el trocar insertado. nales, para asegurar una adecuada evaluación del conte-

Se prefiere el uso de trocares “ópticos” si la entrada
abierta (técnica de Hasson) no se intenta para el trocar
inicial. El autor prefiere el uso del trocar sin cuchilla
(Ethicon Endosurgery, Cincinnati, EUA); sin embargo,
existen otros dispositivos, como el VisiportR (US Sur-
gical/Tyco International, Norwalk, EUA). Estos troca-
res están diseñados para proveer la visualización de
cada una de las capas de la pared abdominal conforme
el trocar pasa a través de ellas. El primero de ellos está

388 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 47)

Figura 47--7. Localización esquemática de los puertos cas ocasiones. La mayor parte de los cirujanos prefieren
(azul), la cicatriz umbilical (verde) y la hernia (negro) en po-
sición media infraumbilical. usar el laparoscopio de 30_, pero el autor de este capítu-

nido intraabdominal. Algunos cirujanos prefieren colo- lo prefiere el instrumento de 0_. El ángulo o tamaño del
car todos los trocares en el mismo lado del abdomen. laparoscopio por sí mismo no es tan importante como la
Esto evita la imagen en espejo, pero no permite la visión obtención de la mejor vista posible. Los lentes pequeños
de las adherencias del lado opuesto del abdomen y difi- permiten el uso de trocares delgados, los cuales dismi-
culta la fijación de la malla (figuras 47--7 y 47--8). nuyen el dolor posoperatorio y minimizan el riesgo de
herniaciones por los sitios de inserción. Si la óptica de
Instrumentos los lentes es óptima, el laparoscopio de 5 mm servirá tan
bien como el de 10 mm.
Existen muchas opciones de laparoscopios (0, 30 o 45_)
disponibles para la reparación de hernias incisionales. La parte más difícil y tediosa de la hernioplastia es la
Los pacientes delgados con buen tono muscular no per- disección de las adherencias del epiplón y los intestinos.
miten mucha distensión con el neumoperitoneo, pero en El método de disección es de crucial importancia a efecto
los obesos con escaso tono muscular puede emplearse de minimizar el daño al intestino. Si las adherencias son
un laparoscopio de 30_, que proporciona una mejor vi- pocas y algo firmes, puede utilizarse tijeras conectadas al
sión en estos casos. El laparoscopio de 45_ se usa en po- electrocauterio. Esto se hace únicamente si se tiene la
certeza absoluta de que no hay intestino adyacente al área
afectada, debido a la extensión de la quemadura que pro-
duce el electrocauterio. La disección de adherencias se
completa en forma segura con el uso del bisturí armónico
(Ethicon Endosurgery, Cincinnati, EUA), que tiene unas
tijeras que parecen mandíbulas y disecan mediante ondas
ultrasónicas. Con esta fuente de energía sólo hay una mí-
nima diseminación lateral de calor. Este factor incremen-
ta la seguridad en la disección del intestino. Sin embargo,
no hay que olvidar que el uso inapropiado de cualquiera
de estos dispositivos puede producir una lesión en los
intestinos. Una quemadura puede pasar inadvertida hasta
que la pared intestinal se necrosa varios días después del
posoperatorio. Si se encuentra que el intestino está firme-
mente adherido a la pared abdominal o al material de
polipropileno de cirugías previas, se recomienda utilizar
tijeras (sin electrocauterio) para la disección.

En algunas ocasiones el contenido de la hernia no
puede ser reducido con disección y tracción, porque se
encuentra incarcerado. En tales casos se recomienda la
ampliación del defecto aponeurótico, que permite la re-
ducción del órgano afectado. Esto puede hacerse con ti-
jeras con electrocauterio o con bisturí armónico. En ge-
neral, se requiere una incisión de 2 a 3 cm en dicha
aponeurosis. El tamaño de esta incisión no es tan crítico
como el hecho de que el intestino no pueda ser reducido
con seguridad, ya que el defecto en su totalidad será cu-
bierto por la prótesis para reparar la hernia.

Figura 47--8. Localización esquemática de los puertos Adherenciólisis e identificación
(azul), la cicatriz umbilical (verde) y la hernia (negro) en po- del defecto aponeurótico

sición media supraumbilical. Antes de la inserción de la prótesis deben liberarse los
defectos aponeuróticos. Esto casi siempre requiere cor-
tar todas las adherencias dentro del abdomen, a menos

Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales 389

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 47--9. Marcas en la piel de los límites del defecto her- Figura 47--10. Malla de Dual MeshR Plus con sus marcas
niario. y suturas iniciales.

que estén muy lejos del campo operatorio, como las de dad abdominal. Para fijar la malla, la mayoría de los ci-
la pelvis, donde la hernia se localiza en el abdomen su- rujanos utilizan suturas transfasciales más la fijación
perior. Es importante disecar lejos de la cavidad abdo- con algún dispositivo de grapas, como las grapas de tita-
minal cualquier adherencia que pueda interferir con la nio, los tackers helicoidales de titanio o las grapas de
colocación del material protésico. La prótesis debe estar acero inoxidable. El número de suturas aplicadas en el
en contacto con la fascia sin interposición de tejido gra- biomaterial antes de su inserción en el abdomen de-
so, ya que interfiere con la integración de tejido dentro pende de la preferencia del cirujano. Uno de los méto-
de la malla. No es necesario resecar el saco herniario ni dos, que es el que prefiere el autor de este capítulo, con-
cerrar el defecto de la aponeurosis. siste en colocar dos suturas de PTFEe No. 0 en los
extremos de su diámetro más largo. Con un lápiz marca-
La forma más exacta para medir el defecto consiste en dor se colocan dos marcas a cada lado del diámetro me-
reducir la presión de la insuflación de trabajo de 14 a 16 nor del parche y se introduce en la cavidad abdominal
mmHg hasta casi 0 mm. La reducción de la presión pre- (figura 47--10). Es importante que las marcas estén tanto
viene el error o artefacto de insuflación (distensión de la en la cara visceral como en la parietal de la malla, ya que
pared abdominal), que puede incrementar sustancial- al iniciar la fijación en la pared abdominal sólo se aprecia
mente el aparente tamaño del defecto herniario. Esto la superficie visceral de la prótesis. Todo esto asegura la
ocurre debido a que la medida se hace sobre la parte ex- correcta orientación del parche a lo largo de la pared ab-
terna de la pared abdominal en lugar de hacerlo sobre la dominal. Otros cirujanos prefieren colocar cuatro o más
superficie interior del defecto herniario. De esta forma, suturas previas a la inserción de la malla en la cavidad.
el defecto parecerá artificialmente más grande de lo que Se ha encontrado que lo anterior crea una maraña de ma-
es en realidad. Después de quitar la insuflación, se dibuja terial de sutura algo engorroso de trabajar en un espacio
el defecto sobre la piel con un lápiz marcador (figura limitado dentro de la cavidad. La colocación de sólo dos
47--9). La circunferencia total del defecto se identifica suturas iniciales asegura que el centro del defecto hernia-
para conocer sus dimensiones máximas. Para asegurar rio se localice a la mitad del material protésico.
una cobertura total del defecto herniario, muchos autores
coinciden en que lo mejor es sobrepasarlo al menos 3 cm El parche de PTFEe, con sus suturas de anclaje, se
de malla (en todas direcciones).3--5,9 En general, se re- dobla en mitades hasta que pueda introducirse en la ca-
quiere cubrir la totalidad de la incisión original, aunque vidad abdominal.10 Esto puede hacerse incluso cuando
el defecto de la hernia actual se localice en un sitio corto se usan trocares de 5 mm. Hasta 50% del volumen de
de esa incisión. Esto permite una cobertura contra futuras este material es aire, por lo que puede ser doblado como
hernias que pudieran desarrollarse en áreas de la incisión un delgado rollo, para reducir su volumen. En estos mo-
no cubiertas y evitará, por lo tanto, la aparición de una mentos la incisión de la piel en el sitio de la inserción del
“hernia recurrente”.5 En los individuos obesos o en los parche se amplía un poco si se utilizan trocares de 5 mm
que tienen defectos muy grandes se recomienda un rema- (en general de 7 a 8 mm). Con una pinza o grasper fuerte
nente de malla que exceda los 3 cm. se pasa a través de otro trocar y se avanza hasta el trocar

Existen muchas variaciones de la técnica para fijar el
parche de malla una vez que se inserta dentro de la cavi-

390 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 47)

Figura 47--11. Vista laparoscópica de la inserción de la ma- Figura 47--12. Suturas a través del abdomen.
lla retorcida.
locarse. Cuando se consigue una posición óptima se anu-
por donde se introducirá la malla, exteriorizando su dan las suturas. Es importante cerciorarse de que éstas y
punta. El trocar se retira para que la punta salga por la las suturas subsiguientes se anuden apretadas, jalándolas
piel, tomando el rollo de malla y jalándolo hacia la cavi- con firmeza. Cuando las suturas quedan anudadas se for-
dad abdominal (figura 47--11). El ayudante del cirujano ma una pequeña depresión en el sitio de la incisión de la
puede facilitar esta maniobra manteniendo enrollada y piel, puesto que el tejido celular subcutáneo es jalado ha-
torcida la malla durante su introducción. La flexibilidad cia abajo. Esta depresión puede corregirse si se usa una
de la musculatura de la pared abdominal se acomoda pinza hemostática y se levanta el borde de piel, lo cual li-
para la inserción de parches de PTFEe tan grandes como bera al tejido del nudo.
los disponibles de 26 x 34 cm. Esta maniobra puede lle-
varse a cabo con trocares más grandes. Una vez comple- El siguiente paso consiste en confirmar la correcta
tada la introducción del parche, se desenrolla y se deja orientación a lo ancho del parche (en las partes laterales
lo más plano posible para facilitar su fijación a la pared de la hernia). Con el grasper se toma la malla en los pun-
abdominal. tos previamente marcados a cada lado lateral, sobre la
posición deseada. El cirujano o su asistente usa el dispo-
Colocación de la prótesis sitivo pasasuturas para colocar las suturas en cada punto
lateral marcado. Se anudan las suturas. El uso de algunos
Una vez completada la inserción de la prótesis el parche tackers o grapas en este momento permiten retirarlas
debe ser desdoblado. El cirujano y su asistente deben fácilmente en caso de que se requiera reacomodar la ma-
ayudarse el uno al otro para manipular el biomaterial y lla. Una nueva inspección mediante diferentes trocares
dejarlo completamente desdoblado. Las dos suturas co- con el laparoscopio ayudará a confirmar que el biomate-
locadas inicialmente se jalan ahora a través de la pared rial se centró correctamente sobre el defecto herniario en
abdominal mediante un instrumento pasasuturas, inser- todas sus direcciones. Después de esta inspección, las
tado en pequeñas incisiones que se hacen en la piel (fi- grapas se colocan de manera escalonada a lo largo de
gura 47--12). Al jalar las dos suturas iniciales a través de toda la periferia de la prótesis con 1.5 cm de distancia
la pared abdominal y observar el defecto herniario con (figura 47--13).
el laparoscopio se puede confirmar que el parche está
centrado sobre el defecto. Puede cambiarse el laparos- La fijación del parche en la posición correcta asegura
copio a otro puerto para que la anterior maniobra resulte que el intestino no migre entre la pared abdominal y la
más efectiva. Las suturas no se anudan en esta fase, sino prótesis una vez que el procedimiento se completa. El
que se jalan hacia arriba para mantener el parche fijo con- componente más importante de la fijación es el uso trans-
tra la pared del abdomen. Esta maniobra le permite al ci- fascial de suturas no absorbibles de PTFEe del No. 0.
rujano verificar que el parche sobrepasa al menos 3 cm Estas suturas se colocan a través de todas las capas de la
los bordes del defecto en todas sus direcciones y que el pared abdominal y se anudan arriba de la fascia de ma-
biomaterial estará tenso, una vez que se anuden las sutu- nera similar a como se hizo con las primeras dos suturas.
ras. Si no hay suficiente tensión, las suturas deben reco- Durante la inserción de todas las suturas es necesario evi-

Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales 391

nia durante al menos 72 h ayuda a prevenir seromas pos-
operatorios en dicha región. Esto puede extenderse a 7 o
14 días en el caso de hernias muy grandes. Parece que la
faja también mejora el dolor posoperatorio.

CONSIDERACIONES POSOPERATORIAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 47--13. Espaciado correcto entre las grapas aplica- El paciente es llevado a la unidad de recuperación, don-
das en la periferia del parche. de habitualmente se le da una dosis única de ketorolaco
intravenoso. Una vez recuperado de la anestesia se
tar pinzarlas en cualquier punto que pueda quedar dentro transfiere al área de cirugía ambulatoria. La mayoría de
del paciente, ya que esto debilitaría la sutura de manera los pacientes son dados de alta el mismo día. El prome-
permanente. Esta debilidad después puede seccionarse, dio de estancia hospitalaria es de un día. Los pacientes
dejando un punto posible de falla de fijación y de posible pueden consumir la dieta de su preferencia el mismo día
recurrencia de la hernia.5 Estas suturas se colocan alrede- de la cirugía, así como sus medicamentos habituales.
dor de la malla con intervalos de no más de 4 a 5 cm a Los analgésicos orales y parenterales se administran de
través de pequeñas incisiones en la piel en esos puntos. acuerdo con los requerimientos del paciente.
Cada sutura debe manejarse con el dispositivo pasasutu-
ras a través de las incisiones hechas en la piel. Una vez El dolor puede usarse como una guía para determinar
que se colocan y anudan todas las suturas transfasciales, el momento en que el paciente puede retomar sus activi-
el parche obliterará todo el defecto herniario. Se hace una dades normales. Se le permite bañarse al día siguiente
revisión final de la prótesis, para asegurarse de que todas y volver a sus actividades diarias, incluido el trabajo, tan
las suturas estén apretadas y todos los bordes del parche pronto como el dolor se lo permita. La mayoría de los
estén asegurados (figura 47--14). pacientes son capaces de conducir un automóvil a la pri-
mera semana y volver a las actividades relacionadas con
En este momento se retiran todos los trocares bajo vi- su trabajo entre 7 y 14 días. El dolor constituye una guía
sión directa. Antes de retirar los trocares mayores de 5 para la restricción de actividades.
mm debe cerrarse el sitio de inserción con el mismo dis-
positivo pasasuturas con material absorbible. Las inci- RESULTADOS
siones de la piel deben cerrarse, entonces, con o sin sutu-
ras subcutáneas y el uso de Steri--StripsR o adhesivo Las complicaciones más comunes, reportadas en una
DermabondR. El uso de una faja sobre el sitio de la her- serie reciente de más de 100 casos, se incluyen en el cua-
dro 47--2. El número total de complicaciones varía entre
Figura 47--14. Reparación de la hernia terminada. 13 y 38%, lo cual se compara favorablemente con las
técnicas abiertas. El índice de recurrencias es bajo. El
autor de este capítulo y su equipo de trabajo hicieron
una comparación de sus 100 casos iniciales con sus se-
gundos 100 casos5 y encontraron que el índice de recu-
rrencias disminuyó de 9.3% a 4% entre los dos grupos
(el índice combinado fue de 6.5%). Hubo diferentes
causas de recurrencias en ambos grupos, pero la fijación
inadecuada y el tamaño insuficiente de la prótesis fue-
ron las etiologías más frecuentes en las recurrencias del
primer grupo. Estos casos fueron operados de acuerdo
con la experiencia inicial y la técnica se modificó des-
pués de evaluar a esos pacientes y continuar su segui-
miento. Por lo tanto, en el segundo grupo, la infección,

392 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 47)

Cuadro 47--2. Complicaciones de la reparación de hernias ventrales e incisionales en 909 pacientes

Complicación Ben--Haim6 Chowbey7 Heniford3 LeBlanc5

Total 24 (24) 77 (38) 53 (13) 47 (18)
Recurrencia 2 (2) 2 (1) 14 (3.4) 13 (6.5)
Íleo prolongado 4 (4) -- 16 (8)
Serosa > 6 semanas 11 (11) 9 (2.2) 15 (7.5)
Dolor en el sitio de sutura > 8 semanas -- 65 (32) 8 (1.97)
Lesión intestinal importante 7 (7) -- 8 (1.97) 2 (1)
Obstrucción intestinal 3 (3) -- 5 (1.23) 2 (1)
Celulitis en el sitio del trocar -- -- 2 (1)
Infección de la malla -- --
Hematoma o sangrado 1 (1) 5 (2.5) 5 (1.23) -- --
Retención urinaria -- -- 4 (0.98) 4 (2)
FUO -- 3 (0.74) 1 (0.5)
Insuficiencia respiratoria -- 3 (1.5) 3 (0.74)
Absceso residual -- 2 (1) 3 (0.74) -- --
Hernia por el sitio del trocar -- 2 (0.49) -- --
Conversión a cirugía abierta 7 (7) -- 1 (0.25) -- --
Otros -- 1 (0.25) -- --
-- 8 (2) 1 (0.5)
-- 7 (3.5)
-- -- 3 (1.5)

Nota: el número entre paréntesis es el porcentaje. Quizá el total no se correlacione del todo, puesto que algunos pacientes tenían más de una
complicación.

la fractura de suturas y la recurrencia en un nuevo sitio te una laparotomía por la línea media. Si existe una
de la incisión original de la línea media fueron causantes lesión que perfore la pared intestinal, el uso de una malla
de recurrencias. Muchas otras series confirman el éxito de podría dificultar el manejo de una infección posterior.
este procedimiento. El autor y su grupo reportaron pre- Si esto ocurre, deberán repararse la lesión intestinal y la
viamente una recopilación de estos datos en cerca de mil hernia, pero sin el uso de prótesis. Si el defecto herniario
pacientes, donde se mostró que el índice de recurrencia no puede ser cerrado sin el uso de una malla, el procedi-
varía entre 0 y 1% en un seguimiento de 7 a 51 meses.4 miento debe terminarse y volver a operar algunos días
después para completar la reparación de la hernia. Una
El íleo y el dolor son dos de los hallazgos más frecuen- opción de tratamiento para la reparación intestinal in-
tes en esta operación. El íleo significativo que requiere cluye el uso de una malla de material biológico, como
sonda nasogástrica con succión se presenta en casi 8% de las derivadas de tejido porcino o de cadáver, aunque no
los casos. El dolor casi siempre se controla con analgé- se cuenta con reportes de esta acción.
sicos orales. El dolor de larga duración no es frecuente,
pero es muy importante cuando se presenta y puede ma- La lesión intestinal no reconocida es una complica-
nejarse con la inyección de puntos de anestesia local o ción muy especial y puede ser muy difícil diferenciarla
cortando la sutura causante mediante laparoscopia. de un íleo severo en progreso. Además, la necrosis retra-
sada de una quemadura en la pared intestinal por energía
La frecuencia de seromas es difícil de determinar en puede presentarse varios días después de la operación.
las series reportadas en la literatura, ya que no se cuenta El retraso en el diagnóstico y el tratamiento conducen
con definiciones estandarizadas de su significado en a la muerte la mayoría de las veces. Si se sospecha de la
cuanto al tamaño o la cantidad para ser considerado presencia de dichas lesiones, debe realizarse una tomo-
como seroma. Un estudio encontró que los seromas se grafía urgente para investigar la presencia de aire libre
desarrollan en todos los pacientes.11 La mayoría de ellos o de ascitis. La laparoscopia o la laparotomía no deben
se resuelven de manera espontánea dentro de los prime- retrasarse si hay indicios de la presencia de alguna le-
ros tres a seis meses. Debe evitarse la aspiración de sero- sión intestinal, sobre todo si el paciente presenta un cua-
mas, pero en caso de hacerlo deberá ser bajo las más dro abdominal agudo. En ocasiones la piel del abdomen
rigurosas medidas de esterilidad y siempre que el pa- que recubre la hernia sufre eritema entre cuatro y seis
ciente experimente un dolor significativo que no se ali- días después de la operación, casi siempre asociado con
vie con otro método. Los drenajes deben evitarse, debi- una superficie firme, pero ligeramente hipersensible,
do a su elevado riesgo de infección. sin presencia de fiebre, escalofríos o leucocitosis. Esta
situación puede persistir durante varias semanas o algu-
La más devastadora de las complicaciones es la le- nos meses; se piensa que es resultado de la reabsorción
sión intestinal. Una lesión reconocida debe ser reparada
en cuanto se identifique, sea por laparoscopia o median-

Técnica laparoscópica para hernioplastias incisionales y ventrales 393

del tejido graso o del saco herniario que fue dejado en su nos que efectúan este avanzado procedimiento tienen
lugar durante la operación. Esto es común después de un total entendimiento de los factores específicos que
reparar hernias que tenían una cantidad mínima de tejido aseguran que el procedimiento está relacionado con una
entre la piel y el saco peritoneal, y una cantidad significa- evolución satisfactoria.
tiva de tejido incarcerado dentro. Como no hay infección
no se procede a ningún tratamiento. La investigación continua y la experiencia cambian
constantemente algunos conceptos de esta operación y
Otras complicaciones de este procedimiento son las los nuevos biomateriales protésicos están encaminados
mismas que surgen con otro tipo de cirugías abdomina- al desarrollo del “material ideal”. Con toda seguridad,
les y se enlistan en el cuadro 47--2. La mayoría de ellas vendrán refinamientos técnicos en cuanto a los métodos
pueden ser prevenidas, aunque pueden ocurrir a pesar de con los que se cuenta en la actualidad para la fijación de
los mejores esfuerzos por evitarlas. El tratamiento es el la malla.
mismo que para cualquier paciente con dicho problema.
La reparación laparoscópica de hernias incisionales
CONCLUSIÓN y ventrales puede convertirse en la regla de oro en el fu-
turo. Es necesario que los cirujanos adquieran las habili-
La reparación laparoscópica de las hernias incisionales dades requeridas para la realización segura y efectiva de
y ventrales continúa ganando popularidad. Los ciruja- este procedimiento.

Hasta que la mayoría de la población de cirujanos
adopten esta metodología comenzarán a disminuir los
índices de recurrencia asociados con este mal.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

394 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 47)

Capítulo 48
Neumoperitoneo progresivo
preoperatorio para el manejo
de hernias con pérdida de dominio

Juan Carlos Mayagoitia González, Ángel Martínez Munive

INTRODUCCIÓN hay una relación directa entre el tamaño del saco y el de-
fecto de la pared abdominal (figuras 48--1 y 48--2).
Cuando a un cirujano le interesa el área de las hernias
de la pared abdominal y se dedica a ello, tarde o tem- Para entender las características de estas hernias y
prano deberá enfrentarse a hernias con sacos herniarios por qué se usa el neumoperitoneo progresivo preopera-
de dimensiones extraordinarias, catalogadas como her- torio como coadyuvante para su reparación, hay que ha-
nias con pérdida de dominio o con pérdida del derecho cer algunas consideraciones importantes tanto de las
a domicilio. hernias de sacos grandes como de las hernias con gran-
des defectos herniarios.
Una definición apropiada para la hernia con pérdida
de dominio indica que se trata de una hernia donde el Ante hernias con un tamaño desproporcionado e inu-
contenido del saco herniario excede la capacidad (volu- sual aumenta el reto del cirujano, quien además de las
men) de la cavidad abdominal, lo cual imposibilita la re- dificultades propias de una hernia convencional, sea in-
ducción espontánea de las vísceras. Es importante acla- guinal o ventral, deberá contar con el conocimiento de
rar que se está hablando del tamaño del saco herniario los cambios anatómicos y fisiológicos, sean sistémicos
y no del tamaño del defecto herniario. Usualmente no o a nivel local, que va desarrollando un paciente con de-
fectos herniarios y sacos grandes, para resolverlos de la
manera más adecuada y evitar complicaciones transo-
peratorias y posoperatorias, que en estos casos se pre-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 48--1. Mujer con hernia incisional con pérdida de dominio y operaciones previas, que acudió a consulta por un crecimiento
excesivo del saco herniario, que contiene la mayoría de las vísceras. Sería imposible operarla y reducir su contenido sin una prepa-
ración previa.

395

396 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 48)

Figura 48--2. Paciente masculino con hernia inguinal bilateral con pérdida de dominio y recurrencia en ambos lados (tiene cirugía
previa en ambas regiones). El cirujano que intente operarlo sin preparación previa tendrá muchas dificultades en el transoperatorio

al tratar de reducir las asas intestinales.

sentan con una frecuencia elevada comprometiendo in- S No se preocupe, use una faja y esto le evitara la ci-
cluso la vida del paciente. El éxito de una cirugía en rugía.
tales situaciones depende de la integración de una buena
metodología en el diagnóstico, el manejo preoperatorio, Es obvio que los puntos anteriores retrasan el manejo de
la técnica quirúrgica y los cuidados posoperatorios. una hernia, permitiendo que crezca y aumenten las posi-
bilidades de complicaciones, como la incarceración o
Un primer aspecto que debe analizarse es el hecho de estrangulación, y finalmente obliguen al cirujano a uti-
preguntarse por qué se sigue atendiendo a pacientes que lizar todos sus conocimientos y habilidades para la reso-
dejan crecer sus hernias hasta dimensiones increíbles lución adecuada de una hernia de grandes dimensiones.
antes de buscar atención médica. Sin duda, el primer
factor lo constituye el nivel sociocultural de la pobla- CLASIFICACIÓN
ción que se atiende. Cuanto menor es el nivel, mayor es
la tendencia a no mostrar interés por la salud y postergar Es interesante constatar que no existe un consenso uni-
la atención médica, sea por ignorancia, por negligencia versal en cuanto a la nomenclatura o clasificación del ta-
o por cuestiones económicas. Por otro lado, en la mayo- maño de las hernias, por lo que se cuenta con pocas refe-
ría de los países no existen medidas de información a la rencias bibliográficas al respecto. Para tratar de hablar
población sobre este padecimiento y la manera en que el mismo idioma en relación con el momento en que se
deben tratarse. Un factor más lo constituyen los médi- debe considerar que una hernia rebasa los límites de un
cos de atención primaria y, por desgracia, también algu- crecimiento moderado para convertirse en una hernia
nos cirujanos, quienes son responsables en muchas oca- gigante, con “pérdida de dominio” o “pérdida de dere-
siones del retraso en el envío a cirugía de los pacientes cho a domicilio”, es menester considerar dos factores:
con una hernia, por falta de conocimiento acerca de la
patología herniaria. 1. El defecto o anillo herniario.
2. Las dimensiones y la cantidad del contenido del
Los errores más frecuentes detectados en el transcur-
so de la práctica quirúrgica y la enseñanza de la cirugía saco herniario.
herniaria pueden resumirse en los siguientes comenta-
rios que se le hacen al paciente: Cuando se toma como referencia el tamaño del anillo o
defecto herniario. Herszage1 las clasifica de acuerdo con
S Su hernia está muy pequeña, ¿para qué se la quiere el diámetro mayor del defecto herniario en:
operar?
S Pequeñas: de hasta 3 cm en su diámetro mayor.
S Si no le molesta espérese a que le duela y entonces S Moderadas: más de 3 hasta 6 cm.
que se la operen.

S ¿Ya lo operaron y le volvió a salir...? Es mejor es-
perarse a que crezca para que valga la pena otra ci-
rugía.

Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio 397

S Grandes: más de 6 hasta 10 cm. nente más pequeño que el contenido). Cuando se intenta
S Gigantes: más de 10 hasta 20 cm. reintroducir “a la fuerza” las asas intestinales en una ca-
S Monstruosas: cuando el defecto es mayor de 20 cm. vidad pequeña existe la posibilidad de no lograrlo y al
mismo tiempo de que sea imposible realizar la plastia o
Por su parte, Chevrel2 propuso una clasificación de her- de que se lleve al paciente a desarrollar un síndrome
nias ventrales tomando en cuenta principalmente la lo- compartimental abdominal.
calización (mediales, “M”, o laterales, “L”), la recu-
rrencia (R más el número de recurrencia) y el tamaño Rodríguez Jr. y col.,4 de São Paulo, hicieron un inten-
del defecto herniario, sin que éste desempeñara un papel to por decidir cuándo se está ante la presencia de una
muy importante; así las clasificó en: hernia con pérdida del derecho a domicilio de forma no
subjetiva, quienes con base en un programa de cómputo
S W1: menores de 3 cm. usado para diseño y arquitectura colocaron la imagen
S W2: de 5 a 10 cm. tomográfica del abdomen, el saco y el defecto herniario,
S W3: de 10 a 15 cm. y calcularon si el contenido herniario podía ser devuelto
S W4: mayores de 15 cm. a la cavidad abdominal. Por falta de difusión de este mé-
todo, la denominación de una hernia como con pérdida
Como se observa, ninguna de las dos clasificaciones de dominio sigue siendo totalmente subjetiva.
mencionadas hace referencia al tamaño del saco hernia-
rio y su contenido. CAMBIOS SISTÉMICOS Y LOCALES
EN HERNIAS GIGANTES
El problema es mayor al referirse a hernias inguina-
les, puesto que las clasificaciones de Gilbert y la modifi- Antes de enfocarse en las alteraciones anatomofisioló-
cación de Rutkow y Robbins sólo hacen referencia al ta- gicas que ocurren en los pacientes portadores de hernias
maño del defecto herniario en las hernias indirectas: voluminosas o gigantes hay que recordar algunos as-
pectos básicos de la función de la pared abdominal.
S Tipo 1: anillo interno competente o de diámetro
normal. De acuerdo con la integridad y una anatomía normal
de la pared del abdomen, sus funciones incluyen:
S Tipo II: anillo dilatado hasta 4 cm.
S Tipo III: cuando el anillo es mayor de 4 cm.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Sin embargo, no se considera la magnitud del contenido S Movimientos del tronco, puesto que su estabilidad
intestinal en el saco herniario o su volumen. Lo mismo y adecuado funcionamiento proveen y ayudan a
pasa con la clasificación de Nyhus. los movimientos de dicha región.

En cuanto al tamaño del saco herniario inguinal y su S Retención, porque simplemente es la barrera que
contenido, se aprecia que también existen pocos inten- mantiene dentro del espacio de la cavidad abdomi-
tos por estandarizar una clasificación; así, Sturniolo3 re- nal a las vísceras, a pesar de los cambios de presión
firió una clasificación de las hernias inguinales como abdominal y de los movimientos bruscos del cuer-
gigantes cuando el contenido herniario alcanza la mitad po.
del muslo del paciente o va más allá, sin que esto deje
de ser algo meramente subjetivo. S Protección, porque por medio de la contracción
muscular evita que los traumatismos leves o mo-
Es importante señalar que por lo general no existe derados repercutan en contusión directa a los in-
una correlación en cuanto al tamaño del anillo o defecto testinos y el resto de las vísceras abdominales.
herniario y el volumen del saco herniario. Así, pueden
encontrarse defectos pequeños por los cuales protruye S Compresión, que ejerce al aumentar la presión in-
un gran saco herniario con abundante cantidad de asas traabdominal por la contracción de la musculatura
intestinales y pueden verse defectos herniarios con ani- abdominal y al actuar sobre la vejiga y el recto.
llos de gran diámetro con sacos herniarios pequeños en Esta compresión es indispensable para la micción
cuanto a su volumen y contenido. En este caso se habla y defecación adecuadas.
de hernias inguinales o ventrales con pérdida de domi-
nio o pérdida del derecho a domicilio, que significa que S Ventilación, porque al haber integridad de la pared
la cavidad abdominal es insuficientemente amplia para abdominal se mantiene un equilibrio entre las pre-
recibir de nuevo el contenido del saco herniario (conti- siones intrapleural e intraabdominal, estabilizando
al diafragma en su forma semiesférica y propor-
cionando una movilidad diafragmática suficiente

398 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 48)

Inspiración de cuidados intensivos y pueden ser tres: cateterización de
la vena cava, que es un método invasivo, de difícil reali-
Espiración zación y poco práctico; la cateterización del estómago
Figura 48--3. La presión intraabdominal adecuada y la pre- con una sonda nasogástrica para vaciar su contenido e
sión intrapleural desempeñan una función importante en el instilar 1 L de solución fisiológica por la sonda, la cual
mantenimiento del equilibrio, la estabilidad y el adecuado se conecta a una escala para medir la presión en cmH2O
movimiento de los hemidiafragmas durante los movimientos (tiene la desventaja de que la sonda puede obstruirse to-
de inspiración y espiración. Cualquier disminución de la pre- tal o parcialmente por moco y detritus gástricos, lo cual
sión intraabdominal, como en el caso de las hernias gran- altera la lectura de la presión); y la cateterización de la
des, altera el equilibrio diafragmático y, en consecuencia, la vejiga con una sonda de Foley, que sigue el mismo pro-
ventilación adecuada. cedimiento de vaciado e instilación de 1 L de solución
fisiológica, conectando posteriormente la sonda a una
en la inspiración y la espiración para una función escala de medición en cmH2O; éste es el método indi-
ventilatoria adecuada (figura 48--3). recto de elección, porque es más rápido y de menor in-
vasión, y las lecturas son las más cercanas a la realidad,
pues la orina no contiene detritus ni moco.

El método directo de medición de la presión intraab-
dominal consiste en colocar un catéter o una aguja, por
cualquier método, dentro de la cavidad abdominal para
su medición al conectarla directamente a un esfigmo-
manómetro, a una escala de medición en centímetros de
agua (de los usados para medir PVC) o a un insuflador
con transductor de presión (de los usados en laparosco-
pia), los cuales indican de manera más certera la presión
que hay dentro de la cavidad en milímetros de mercurio
(1 mmHg = 1.2 cmH2O).

EFECTOS SISTÉMICOS

PRESIÓN INTRAABDOMINAL Al crecer el saco herniario y albergar cantidades mayo-
res de asas y vísceras abdominales se presentan los si-
Para explicar esta función de ayuda a la ventilación hay guientes trastornos sistémicos:
que recordar que la presión intraabdominal varía de
acuerdo con la actividad que esté desarrollando el indi- Disfunción ventilatoria
viduo.
Conforme las asas intestinales inician su migración a la
Parviz Amid estableció los rangos de esta presión de cavidad formada por el saco herniario, la presión intra-
acuerdo con tres situaciones habituales. Primero está la abdominal tiende a disminuir en relación directa con el
presión en decúbito, que es de 0 a 8 cmH2O; después, volumen herniado; a mayor contenido en el saco, menor
cuando el individuo está de pie dicha presión oscila en- presión en la cavidad. Esto altera el equilibrio normal
tre 11 y 12 cmH2O; ante esfuerzos como toser, vomitar entre las presiones intratorácica e intraabdominal, mo-
o cargar objetos pesados, la presión aumenta hasta 80 dificando la forma normal del diafragma, el cual tiende
cmH2O; finalmente, al brincar en el mismo nivel o de al abatimiento y aplana su concavidad normal, lo cual
una altura moderada la presión aumenta hasta a más de trae consigo una restricción inspiratoria, al no poder
100 cmH2O; estas últimas situaciones ocurren de manera descender más, y una restricción espiratoria, al estar
súbita y momentánea. disminuida la capacidad para contraer el abdomen y au-
mentar la presión que se ejerce en el diafragma para este
La presión intraabdominal puede medirse por me- movimiento de elevación y compresión pulmonar. La
dios directos o indirectos. Los indirectos son los que
usualmente se emplean en los servicios de las unidades

Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio 399
traabdominal y favorecer la acción de este músculo ve-
sical para efectuar la micción.

EFECTOS LOCALES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 48--4. Cuando se inicia una hernia incisional, el con- Los efectos locales de las hernias están circunscritos a
tenido visceral tiende a migrar al saco herniario con disminu- la musculatura de la pared abdominal, el intestino, el
ción de la presión intraabdominal de acuerdo con la cantidad mesenterio, el tejido celular subcutáneo y la piel, invo-
de vísceras que contenga el saco. Poco a poco los hemidia- lucrada en el recubrimiento del saco herniario.
fragmas tienden a aplanarse al alterarse el equilibrio de pre-
siones con la zona intrapleural. Volumen de la cavidad abdominal

ventilación en estos pacientes depende en gran medida La cavidad abdominal disminuye paulatinamente su vo-
de la capacidad de los músculos torácicos (figura 48--4). lumen mediante dos mecanismos:
Por fortuna, estos cambios no son súbitos, sino paulati-
nos, y son fácilmente compensados por el paciente des- 1. Al ir quedando vacía la cavidad abdominal, la mus-
de el punto de vista de la clínica, aunque detectables du- culatura de la pared abdominal pierde el estímulo
rante un estudio de espirometría. de distensión ocasionado por las vísceras, que cho-
can constantemente con la pared abdominal, lo cual
Disfunción para la evacuación mantiene el tono muscular normal y la elongación
de los músculos abdominales. La presión intraab-
Los pacientes con sacos herniarios de gran contenido des- dominal se va perdiendo conforme las asas intesti-
arrollan dificultad para evacuar mediante dos mecanis- nales migran al saco herniario, lo cual origina que
mos: por la dificultad para elevar la presión intraabdomi- poco a poco los músculos de la pared abdominal
nal en presencia de unos músculos abdominales tiendan a contraerse de manera permanente, a sepa-
desplazados de la línea media, acortados y con dificultad rarse de la parte anterior del abdomen en sentido
para contraerse; y por un efecto obstructivo, cuando las lateral a partir del defecto herniario y a sufrir dis-
asas intestinales se encuentran incluidas en el contenido función, al no poder elevar la presión como lo
del saco herniario y producen una dificultad mecánica obs- hacían antes con su contracción (figura 48--5).
tructiva del paso de material intestinal por el anillo hernia-
rio que obstruye el flujo, junto con la compresión de las 2. Existe un efecto mecánico para la disminución del
vísceras contra sí mismas dentro del saco herniario. volumen abdominal. La protrusión de un saco
grande empuja y desplaza lateralmente los múscu-
Disfunción para la micción los adyacentes en relación con el tamaño herniario
y el tiempo de evolución de este problema (figura
La vejiga rara vez está dentro de un saco herniario y cau- 48--6).
sa disfunción obstructiva para orinar. La mayoría de las
ocasiones se debe a la disfunción del músculo detrusor Estos dos mecanismos hacen que las dimensiones habi-
de la vejiga ante la imposibilidad de elevar la presión in- tuales de dicha cavidad abdominal disminuyan en rela-
ción directa con el tiempo con que se mantenga herniado
su contenido.

Cuando el abdomen pierde su capacidad de reten-
ción, pierde también la capacidad de protección y las
vísceras contenidas en el saco herniario son vulnerables
a traumatismos moderados o leves. La restauración del
tono y la distensibilidad de estos músculos vuelven a la
normalidad si la hernia se repara en forma temprana; por
el contrario, en los casos de larga evolución es difícil la
reintroducción del contenido visceral y la realización de
la plastia abdominal.

400 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 48)

llo. Es necesario recordar que los bordes del anillo casi
siempre son blandos y distensibles en el caso de hernias
primarias (inguinales, umbilicales, de Spiegel, etc.) y fi-
brosos y rígidos en las hernias incisionales, por lo que
el efecto de inflamación mecánica es más importante en
estas últimas. El resultado de esta inflamación será la
aparición de depósitos de fibrina que condicionan la
formación de bridas o adherencias interasas, de asas, de
mesenterio y de epiplón al anillo y saco herniario. Igual
que en los efectos anteriores, cuanto mayor tiempo de
evolución, mayor será la cantidad y firmeza de dichas
adherencias. El segundo efecto se relaciona con otros
aspectos mecánicos:

Figura 48--5. Con el crecimiento del saco herniario, además 1. La disminución del retorno venoso del flujo portal
de la migración de asas intestinales hacia el saco herniario, y caval hacia el tórax por la disminución de la pre-
la disminución de la presión intraabdominal hace que los he- sión intraabdominal, lo cual congestiona todas las
midiafragmas se abatan con hipomovilidad y el consecuen- vísceras abdominales.
te trastorno ventilatorio. Los músculos de la pared abdomi-
nal tienden a contracturarse, disminuyendo su longitud y la 2. La compresión de la circulación al retorno linfáti-
de la cavidad abdominal. El mayor peso en el saco herniario co y venoso por parte del anillo fibroso contra unas
tiende a compensarse con una hiperlordosis de la columna asas que cuelgan y cabalgan sobre el borde del ani-
lumbar. llo y permanecen fuera de la cavidad.

Mesenterio y asas intestinales 3. El simple efecto de la gravedad sobre el retorno
venoso y linfático, ante unas asas intestinales que
Existen dos efectos importantes en estas estructuras. El cuelgan literalmente fuera del abdomen.
primero es la inflamación crónica del mesenterio y las
asas ocasionada por la irritación mecánica directa por el Estos efectos ocasionan edema y engrosamiento del in-
continuo roce de estas estructuras con el borde del ani- testino, el mesenterio y el epiplón por congestión venosa
y linfática. Esto es más grave si el anillo o defecto her-
niario es pequeño y fibroso. Podría decirse que, en gene-
ral, en los pacientes con hernias que pierden el derecho
de domicilio el tamaño del defecto herniario rara vez es
tan grande como el saco. Durante la plastia se encuentra
que las asas intestinales, el epiplón y el mesenterio están

Figura 48--6. Otro mecanismo que disminuye el volumen de la cavidad abdominal es el efecto mecánico del saco herniario. Cada
vez que éste protruye, empuja lateralmente los músculos, alejándolos de la línea media.

Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio 401

Figura 48--7. El edema de asas intestinales y su mesenterio más la manipulación quirúrgica de los mismos imposibilita la reintroduc-
ción del contenido herniario a través del defecto herniario en una hernia con pérdida de dominio y una cavidad abdominal pequeña.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. edematosos y gruesos, lo cual dificulta su manejo y su normal y el saco herniario gigante, los cuales difícil-
reintroducción en la cavidad abdominal (figura 48--7). mente pueden asearse durante el baño, por lo que se
mantienen continuamente húmedos y sucios, favore-
A menos de que se trate de un anillo o defecto hernia- ciendo la proliferación de dichas infecciones.
rio muy pequeño y fibroso, y que el contenido de asas
intestinales sea masivo, rara vez se produce una obs- Estática de la columna vertebral
trucción arterial clínicamente significativa.
Se forma cuando crece el saco herniario y se origina un
Piel y tejido celular subcutáneo “segundo abdomen”, que pesa más que el propio abdo-
men y tiende a hacer que el paciente se flexione hacia
Estas capas de la pared abdominal que envuelven el delante en dirección al peso del saco. Para compensar
saco herniario sufren alteraciones originadas por un esto, el paciente se obliga a efectuar una hiperlordosis
efecto mecánico de compresión. Al distenderse el saco de la columna lumbar con su consecuente síndrome do-
herniario el contenido comprime inicialmente el tejido loroso lumbar o lumbalgia.
celular subcutáneo y lo desplaza en sentido lateral, atro-
fiando el que queda adherido a la piel. Cuando la hernia Una vez entendidos los conceptos anteriores, se tiene
tiene un mayor tiempo de evolución, las vísceras conte- que un paciente con una hernia que presenta pérdida de
nidas en el saco herniario sólo contarán con la protec- dominio no sólo presenta el problema de su defecto her-
ción mínima de un saco peritoneal delgado y piel. niario, sino que hay un sinnúmero de trastornos agrega-
Cuando persiste esta situación la piel corre con la misma dos que deben tomarse en cuenta para una reparación
suerte que el tejido celular subcutáneo, de modo que efectiva y con el menor riesgo de complicaciones.
poco a poco tiende a atrofiarse por compresión y disten-
sión severa, lo cual disminuye el aporte de la circulación CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA
con su adelgazamiento consecutivo, ocasionando en DE DOMINIO PARA LA CIRUGÍA
casos crónicos la presencia de úlceras tróficas en una o
varias zonas de la cubierta cutánea que envuelve al saco Si no se lleva a cabo un manejo preoperatorio adecuado
herniario, las cuales curan con dificultad por su circula- en estos pacientes, pueden surgir las denominadas com-
ción disminuida y son sitios de crecimiento bacteriano plicaciones por falta de planeación tanto en el transope-
o micótico que contamina el campo operatorio en caso ratorio como en el posoperatorio.
de que se efectúe una hernioplastia si no cicatriza por
completo alguna de dichas úlceras. También pueden Entre las posibles complicaciones por falta de pla-
aparecer infecciones, como intertrigo o micosis, en los neación se encuentran:
pliegues cutáneos que quedan entre la piel del abdomen

402 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 48)

S Imposibilidad para realizar una plastia. mía abierta, se han encontrado promedios de presión in-
S Imposibilidad para reducir el contenido herniario. traabdominal de 6.5 á 2.1 mmHg, mientras que en una
S Realización de una plastia inadecuada. cirugía donde se involucra una resección multivisceral
S Reducción forzada del contenido herniario. se registra una presión promedio de 10.0 á 4 mmHg.
S Síndrome compartimental abdominal. Schumpelick describió un aumento de la presión de 3 a
10 mm sobre la media normal en los pacientes someti-
Cuando no se cuenta con la preparación adecuada y en dos a hernioplastia de una hernia incisional grande, lo
el transoperatorio se observa que las asas intestinales cual supone una presión final de 9 a 20 mmHg, que oca-
y el mesenterio están engrosados y en abundante canti- siona en el paciente una reducción de 58% de la circula-
dad, lo cual dificulta su manejo y reintroducción en la ción de la pared abdominal y compromete la circulación
cavidad abdominal pueden presentarse tres escena- esplácnica y renal, quedando a un paso de lo que puede
rios: clasificarse como síndrome compartimental abdomi-
nal.6
1. Imposibilidad para efectuar la plastia, que obliga
a cerrar el saco herniario sin reducción de su con- Diversos estudios, entre los que destaca el de Mune-
tenido. Esta maniobra es difícil en ocasiones, debido gato y col.,5 muestran una similitud de la evolución clí-
a que casi siempre sufre edema el intestino más de lo nica entre los pacientes sometidos a una hernioplastia
que fue encontrado por el manejo operatorio de las ventral y reducción forzada de un gran contenido her-
asas y a que en el transcurso de la liberación de adhe- niario, y los pacientes posoperados por un trauma abdo-
rencias muchas veces hay pérdidas de segmentos de minal severo, sepsis abdominal, oclusión vascular me-
saco peritoneal, lo cual complica aún más su cierre. sentérica o múltiples operaciones en un lapso corto. En
Posteriormente debe cerrarse la piel sobre el saco o todos los casos se incrementó la presión intraabdominal
sobre las asas intestinales si no fue posible cerrar el a más de 20 mmHg. Dichos autores encontraron que el
peritoneo y planear una plastia diferida. comportamiento de ambos casos —hernioplastias con
reducción forzada y desarrollo de un síndrome compar-
2. Realización de una plastia inadecuada. Cuando la timental y el producido por otras causas— era similar
cantidad de asas que permanecen fuera de la cavi- después de una nueva operación para manejarlos con
dad aparentemente no es grande, el cirujano per- abdomen abierto (laparostomía), con lo que invariable-
manece con el temor de una plastia diferida, por lo mente evolucionaban hacia la mejoría de la falla orgáni-
que decide realizarla aun ante la falta de la reduc- ca múltiple.
ción completa y colocar mallas que cubren el con-
tenido herniario a manera de un “saco de malla” NEUMOPERITONEO PROGRESIVO
protruido y fijarlas a la aponeurosis de manera su- PREOPERATORIO
praaponeurótica (onlay) o en el espacio preperito-
neal (sublay), lo cual ocasiona una recidiva tem- Tratando de evitar las consecuencias anteriores, en
prana de la hernia y complica el procedimiento 1940 Iván Goñi Moreno, cirujano argentino, decidió
para el cirujano que opere de nuevo. utilizar el neumoperitoneo preoperatorio progresivo
para agrandar la cavidad abdominal en los pacientes con
3. La tercera y más grave posibilidad implica una re- hernias y pérdida de dominio, y poder efectuar una
ducción total forzada del contenido intestinal a la reducción adecuada del contenido herniario,6,7 utili-
cavidad abdominal pequeña. Aparentemente se zando como base las experiencias de Banyai, quien en
lleva a cabo una plastia satisfactoria, pero el pa- 1931 usó el neumoperitoneo para producir un colapso
ciente se enfrenta a la posibilidad de desarrollar en pulmonar indirecto en pacientes con grandes cavernas
el posoperatorio inmediato un síndrome comparti- tuberculosas,7 evitando así las complicaciones ocasio-
mental abdominal, con sus complicaciones loca- nadas por el neumotórax terapéutico.
les y sistémicas, bien conocidas por los cirujanos
y los intensivistas. En su técnica original, Goñi Moreno colocó un caté-
ter intraperitoneal y pasó aire ambiente “lavado” con
Síndrome compartimental abdominal yodopovidona para reducir el riesgo de infecciones, con
un sistema de sifón de dos frascos (figura 48--8). Esta
La presión intraabdominal normal oscila entre 5 y 10 introducción de aire se hace durante varios días hasta
mmHg o entre 6 y 12 cmH2O (1 mmHg = 1.2 cmH2O).
Después de una cirugía electiva, como la colecistecto-

Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio 403

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 48--8. Sistema original de neumoperitoneo con sifón Figura 48--9. Al final del neumoperitoneo los hemidiafrag-
de dos frascos, uno con yodopovidona y otro con aire. Cor- mas habrán regresado a su posición habitual, los músculos
tesía del Dr. León Herszage, Buenos Aires, Argentina. de la pared abdominal se encontrarán elongados de nuevo,
la cavidad abdominal aumentada de tamaño y volumen, y
conseguir los objetivos deseados.7 Sin duda, es un buen las vísceras tenderán a regresar a la cavidad, mejorando su
sistema, aunque muy laborioso. Desde 1940 a la fecha circulación venosa y linfática con reducción del edema cró-
se le han hecho innumerables cambios y modificaciones nico y lisis de las adherencias laxas.
a esta técnica de producción del neumoperitoneo, va-
riando la forma de la punción, el tipo de catéter o el gas 1. Elevar de nuevo la presión intraabdominal en for-
utilizado. A continuación se mencionan algunas de esas ma gradual.
modificaciones relevantes a través de la historia:
2. Estabilizar la forma y la función diafragmática,
S 1940: Iván Goñi Moreno diseñó la técnica del neu- con mejoría de la función ventilatoria.
moperitoneo preoperatorio progresivo.
3. Alargar los músculos de la pared abdominal y, por
S 1954: Koontz y Graves introdujeron el procedi- ende, el volumen de la cavidad abdominal.
miento en EUA.
4. Producción de lisis neumática de las adherencias
S 1990: Caldironi realizó punciones diarias con laxas.
aguja de Veress y uso de CO2 (con los inconve-
nientes de la punción diaria y la rápida absorción 5. Mejorar la circulación portal, mesentérica e intes-
del gas). tinal una vez que regresan paulatinamente las vís-
ceras a la cavidad.
S 1996: Naslound usó un Port--a--CathR para el
neumoperitoneo. 6. Producir irritación peritoneal y vasodilatación lo-
cal reactiva con aumento de las células blancas
S 1997: Bevawi usó un catéter de Tenckhoff para el sanguíneas (macrófagos), lo cual mejora la cali-
neumoperitoneo. dad de la respuesta cicatrizal.

S 2001 Martínez Munive usó un catéter subclavio de El Dr. León Herszage, de Buenos Aires, quien después
doble lumen para el neumoperitoneo y aire am- de 30 años de realizarlo cuenta con la mayor serie de ca-
biente sin filtros, sin ninguna complicación infec- sos a nivel mundial manejados con neumoperitoneo
ciosa.6,8 preoperatorio, recomienda mantenerlo durante lapsos
variables, de acuerdo con el objetivo:
En la actualidad, el procedimiento del neumoperitoneo
preoperatorio parte de bases científicas pero, sin duda, a. De 1 a 7 días para desbridamiento de adherencias.
aún tiene algo de bases empíricas y subjetivas, lo cual b. No menos de 15 días para mejorar la respuesta
ha impedido su uso generalizado entre los cirujanos.
Los objetivos que se esperaría alcanzar con el uso del inmunitaria del paciente.
neumoperitoneo progresivo preoperatorio son (figura
48--9):

404 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 48)

Figura 48--10. Equipo para la colocación de catéter subcla- zación de incisiones previas y de posibles espacios sin
vio usado para la inserción del catéter intraabdominal. presencia de adherencias, de preferencia en la línea me-
dioclavicular izquierda, a nivel del hipocondrio izquier-
c. De 30 a 90 días, dependiendo del caso en particu- do, por debajo del reborde costal. En caso de incisiones
lar, para lograr todos los objetivos y la distensión previas en dicho sitio se elige un sitio alejado de cicatri-
franca de la pared y la cavidad abdominal.1,9 ces y del saco herniario con asas intestinales. Cuando se
cree que el paciente puede tener adherencias en exceso
Valoración preoperatoria por múltiples cirugías previas, se le solicita al radiólogo
que efectúe un ultrasonido abdominal para elegir el sitio
Desde 2003 se han modificado algunos aspectos de la que esté libre de adherencias. El radiólogo debe tener
punción y el mantenimiento del neumoperitoneo, que experiencia en este tipo de exploración, para proporcio-
han brindado mayor seguridad al realizar el procedi- nar resultados confiables.
miento. Para la punción se utiliza una aguja de Veress
(en lugar de la aguja sin protección que incluye el equi- Con el paciente en decúbito dorsal, bajo el protocolo
po subclavio), un catéter subclavio de doble o triple lu- de asepsia y antisepsia, se aplica la anestesia local con
men que permanecerá en la cavidad y una jeringa de vi- lidocaína simple a 1 o 2% en el sitio elegido para la pun-
drio de 50 mm para insuflar con aire ambiente (figuras ción. Se realiza una pequeña incisión de 0.1 cm, para
48--10 y 48--11). permitir la inserción de una aguja de Veress metálica re-
utilizable y desarmable. La introducción de la aguja es
Después de seleccionar al paciente de manera subje- similar a la realizada en cualquier procedimiento lapa-
tiva y confirmar que es candidato al neumoperitoneo, por roscópico. Se corrobora su inserción dentro de la cavi-
ser portador de un saco herniario y contenido mayor al dad abdominal mediante la aspiración y el libre paso de
volumen de la cavidad abdominal, se le explica el proce- solución fisiológica hacia ésta. Se insufla aire ambiente
dimiento y los días que se considera que es conveniente por la aguja hacia la cavidad abdominal mediante una
que se le haga insuflación. Se solicita una valoración car- jeringa de 50 cm3 en cantidad de 100 cm3, para lograr
diológica y neumológica preoperatoria con toma de ECG el despegamiento de cualquier tipo de adherencia o asa
a todos los pacientes y una espirometría a los que el área intestinal hacia la aguja de Veress durante su introduc-
de neumología considere pertinente de acuerdo con las ción. Se desensambla la parte interna de la aguja de Ve-
condiciones clínicas, así como estudios preoperatorios ress, para lograr el paso de la guía metálica flexible que
de rutina. Los pacientes se presentan en el hospital con el acompaña a los catéteres centrales (subclavios). Una
consentimiento informado firmado para el procedi- vez insertada la guía metálica dentro de la cavidad, se
miento de neumoperitoneo, aunque el procedimiento
será ambulatorio, excepto en los pacientes cuyas caracte-
rísticas clínicas ameriten un monitoreo estrecho.

Técnica de punción Figura 48--11. La ventaja de usar una aguja de Veress en
lugar de la original del equipo subclavio radica en la protec-
Con el paciente en ayuno de al menos 6 h se decide el
punto para realizar la punción de acuerdo con la locali- ción que tiene en su punta, la cual disminuye las posibilida-

des de lesión inadvertida de una víscera. Debe ser metálica,
reusable y poder desensamblarse, para que pueda pasar la

guía metálica del catéter.

Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio 405

AB

CD

Figura 48--12. Pasos para la inserción del catéter. A. Introducción de la aguja de Veress metálica reusable. B. Se desensambla
la parte interna de la aguja. C. Se permite el paso de la guía metálica a través de la parte externa de la aguja de Veress aún en
la cavidad abdominal. D. Se retira la parte externa de la aguja de Veress y se pasa el catéter de doble o triple lumen completo
a la cavidad a través de la guía metálica. Al final se sujeta el catéter a la piel abdominal con dos o cuatro puntos.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. retira por completo la aguja y se continúa con la inser- estar sólo en reposo. Se le prescribe antibioticoterapia
ción del catéter con la técnica habitual de Seldinger; se oral con una cefalosporina o quinolona de segunda o ter-
pasa un dilatador a través de la guía metálica, después cera generación, un procinético (metoclopramida en
se inserta el catéter subclavio hasta la bifurcación de sus dosis de 10 mg/8 h) y un analgésico en caso de dolor.
lúmenes y cuando esté dentro de la cavidad se fija a la
piel con dos a cuatro puntos (figura 48--12). En este mo- Figura 48--13. Telerradiografía de tórax que muestra aire li-
mento se sienta al paciente, se prosigue con la coloca- bre subdiafragmático bilateral (neumoperitoneo), lo cual in-
ción de una llave de tres vías en el lumen distal del caté- dica que el catéter se colocó adecuadamente y que puede
ter y se inicia la insuflación de la cavidad con aire proseguirse con su mantenimiento.
ambiente en una cantidad de 1 000 cm3; se envía al pa-
ciente al departamento de radiología para corroborar la
presencia de neumoperitoneo adecuado (figura 48--13)
mediante la toma de una telerradiografía de tórax en po-
sición sedente o bipedestación, con el fin de descartar la
introducción accidental en un asa intestinal. Si la radio-
grafía muestra aire libre en ambos hemidiafragmas, se
completa la insuflación de aire con el paciente sentado
hasta 2 000 a 4 000 cm3, dependiendo del momento en
el que el paciente refiera sensación de plenitud abdomi-
nal o dolor en los hombros; debe monitorearse con un
esfigmomanómetro conectado en el otro lumen del ca-
téter que la presión intraabdominal no exceda los 15
mmHg (figura 48--14). Una vez que se termina la insu-
flación inicial se envía al paciente a su casa y se le reco-
mienda realizar sus actividades habituales y que evite

406 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 48)

Figura 48--14. Se conecta uno de los lúmenes del catéter Figura 48--15. Paciente 15 días después del mantenimiento
subclavio a un esfigmomanómetro de mercurio (éste es el del neumoperitoneo.
único que mide presiones menores de 20 mm) y se monito-
rea la presión. La técnica quirúrgica de reparación de la pared y el
tipo de material protésico se establecen de acuerdo con
La experiencia ha indicado que es mejor insuflar al el criterio del cirujano.
paciente cuando está en posición sedente, pues cuando
se realiza en decúbito al levantarlo siempre surge un do- COMPLICACIONES
lor intenso en ambos hombros con respuesta vasovagal
importante, que puede llegar al desmayo y crear descon- Relacionadas con el
fianza al momento de que el paciente se retire a su domi- procedimiento de punción
cilio. Otro aspecto interesante es que en la actualidad no
se monitorea la presión intraabdominal, puesto que La principal complicación es la punción accidental de
nunca se rebasan los 12 mmHg sin que el paciente pre- una víscera hueca. Cuando se advierte la perforación
sente molestias que obliguen a suspender la insuflación por aspiración de material intestinal o biliar (hay un
de aire. caso donde se puncionó un hidrocolecisto gigante asin-
tomático) se recomienda retirar de inmediato la aguja y
Mantenimiento del neumoperitoneo someter al paciente a una laparotomía para solucionar
esta eventualidad, y dejar el procedimiento del neumo-
El paciente recibe instrucciones para que acuda a revi- peritoneo y la plastia para un tiempo posterior. Herszage
sión diaria. En ella se documentan las molestias del pa- reportó que en las punciones accidentales de intestino
ciente con especial atención en cualquier dato de reac- debe retirarse la aguja e intentar su introducción en otro
ción peritoneal que indique infección o lesión visceral; sitio, sin que al parecer haya tenido fugas intestinales
asimismo, se palpa el abdomen para verificar la tensión posteriores (esta conducta quizá puede explicarse por el
(la reabsorción del aire ambiente es lenta, debido a su diámetro menor de la aguja que se utiliza, en compara-
porcentaje de nitrógeno). ción con el diámetro de la aguja de Veress). Si la pun-
ción no se advierte, se corre el riesgo de que el catéter
Se realizan insuflaciones de mantenimiento de 1 000 también se introduzca en sentido intraluminal, lo cual
a 2 000 cm3, de acuerdo con la tolerancia del paciente (no hará que el aire insuflado produzca un dolor importante
se lleva a cabo la insuflación cuando se aprecia que la y se presente entallamiento visceral si no se tiene la pre-
cavidad abdominal está aún muy tensa, lo cual indica que caución de tomar una radiografía de tórax al haber insu-
por el momento no tolerará más aire). El tiempo estable- flado los primeros 1 000 cm3, que pueden ser bien tole-
cido para el mantenimiento del neumoperitoneo es de 9 rados en cualquier segmento intestinal. Si hubo punción
a 15 días en las hernias inguinales y de 21 a 30 días en las visceral con la aguja pero el catéter quedó colocado
ventrales (figura 48--15). Al término de este periodo el intraperitonealmente, podrá producirse un cuadro sép-
paciente se somete al evento quirúrgico planeado y antes
de iniciar se retira el catéter de neumoperitoneo.

Neumoperitoneo progresivo preoperatorio para el manejo de hernias con pérdida de dominio 407

tico posterior con datos abdominales agudos. Ambas del tejido celular subcutáneo. El manejo consiste en dis-
situaciones requieren una laparotomía y la reparación minuir la frecuencia y la cantidad de aire insuflado.10,11
del asa intestinal afectada. El sangrado intracavitario
por lesión de víscera maciza (hígado y rara vez el bazo) Otra complicación frecuente es la que origina la lisis
o por traumatismo de algún vaso mesentérico o epi- forzada de adherencias que pudieran causar sangrados;
ploico también puede llevar a la necesidad de una lapa- en algunos casos raros se ha reportado1,9 disección neu-
rotomía urgente, aunque no hay reportes al respecto. El mática del lecho vesicular y ruptura esplénica por disten-
manejo de esta última contingencia se relaciona con la sión de sus ligamentos y fijaciones causadas por el aire
cantidad de sangrado producido. intracavitario a presión. Ambas situaciones requieren in-
tervenciones quirúrgicas de urgencia. La infección del
Otra complicación común e inconveniente ocurre sitio de punción en la piel y TCS se manejarán en forma
cuando en los pacientes con múltiples operaciones se in- conservadora con medidas locales de aseo y desbrida-
troduce la aguja y no se logra crear un neumoperitoneo miento. Si estos pacientes tienen factores de riesgo como
total, es decir, debido a los tabicamientos creados por obesidad, diabetes mellitus, insuficiencia renal o alguna
adherencias firmes de epiplón y asas intestinales, sólo inmunodeficiencia, deberá valorarse el retiro del catéter
se consigue el neumoperitoneo parcial de un segmento aunque no haya indicios de infección peritoneal. Ante la
pequeño del abdomen, que no servirá para los objetivos presencia de datos que indican infección peritoneal debe
deseados de agrandar la totalidad de la cavidad. La con- iniciarse la antibioticoterapia parenteral y el interna-
ducta a seguir en estos casos consiste en intentar una miento del paciente sin descontinuar el procedimiento
nueva punción en un sitio diferente y esperar que se pro- hasta que haya un control clínico del cuadro. De lo con-
duzca el neumoperitoneo total de la cavidad. Por des- trario, el retiro del catéter es obligatorio, lo cual suspende
gracia, en los pacientes con varias operaciones previas el neumoperitoneo. Hay reportes esporádicos de otras
en los que el primer intento es fallido, pocas veces se ha complicaciones, como los quistes aéreos interasa, el gra-
tenido éxito en las punciones posteriores. Como norma nuloma peritoneal cicatricial por la presencia del catéter,
general se hacen hasta cuatro punciones en dichos pa- la embolia aérea y la muerte relacionada de manera di-
cientes, por lo que se abandona el intento de llevar a recta o indirecta con el procedimiento durante los días
cabo este procedimiento y se planea otro tipo de resolu- del mantenimiento del neumoperitoneo.1,9
ción de la hernia con pérdida de dominio.10,11

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Relacionadas con el mantenimiento CONCLUSIONES
del neumoperitoneo
Los cambios fisiopatológicos de las hernias con defec-
Algunas manifestaciones clínicas ocasionadas por la in- tos y sacos gigantes son complejos y responsables de
suflación de aire en la cavidad son normales en la mayo- que los resultados no sean óptimos si no se lleva a cabo
ría de los pacientes, como dolor continuo de hombros, una buena preparación preoperatoria en estos pacientes.
dolorimiento moderado de la pared abdominal ocasio- Los criterios antiguos de efectuar en estos pacientes
nado por la distensión, reflujo gastroesofágico inicial y omentectomías con resecciones intestinales extensas
plenitud posprandial precoz en los últimos días, así con el afán de poder reducir el contenido herniario de-
como cierta dificultad ventilatoria cuando se llega a los ben ser cosa del pasado, ya que aumenta el riesgo de
días finales del procedimiento. morbilidad y mortalidad. Operar al paciente sin repara-
ción, hacer una reducción forzada y posteriormente pa-
Una de las complicaciones más frecuentes es la pre- sarlo a terapia intensiva para que durante cuatro a seis
sencia de enfisema subcutáneo en la pared abdominal, días se conecte a un ventilador y obtenga relajación
ocasionado por la fuga de aire a presión por el orificio muscular total supera por mucho el riesgo que ofrece el
del catéter en el peritoneo, la cual siempre es pequeña neumoperitoneo. El uso del neumoperitoneo progresi-
o moderada y no requiere manejo alguno. En ocasiones, vo preoperatorio es una herramienta útil en la prepara-
sobre todo cuando el neumoperitoneo dura más de 15 ción de los pacientes con hernias gigantes con pérdida
días, se presenta enfisema subcutáneo en el cuello y los de dominio.11 Hay que recordar que este procedimiento
hombros, lo cual se denomina cuello proconsular cuan- no debe utilizarse de manera indiscriminada y que se
do es moderado o severo. Éste se produce por el paso de trata tan sólo de una medida adyuvante que tiene que
aire al mediastino, al igual que ocurre durante algunas complementarse con un procedimiento quirúrgico ade-
intervenciones laparoscópicas a través del diafragma y

408 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 48)

cuado, lo cual conlleva el uso de técnicas sin tensión con siones relajantes, las técnicas de separación de compo-
material protésico y en ocasiones con ayuda de algunos nentes, los colgajos cutáneos, etc., para complementar
otros procedimientos, como son las maniobras de inci- el manejo integral del paciente.

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gigantes. En: Mayagoitia GJC: Hernias de la pared abdomi-
nal. Tratamiento actual. 1ª ed. México, McGraw--Hill, 2003.

Capítulo 49

Abordaje de las eventraciones de pared

León Herszage

INTRODUCCIÓN las hernias aparecen en sitios de debilidad preexistentes
congénitos, mientras que las eventraciones lo hacen en
Las eventraciones o hernias incisionales son “defectos cualquier sitio previamente lesionado, y por su anato-
de la pared del abdomen” que se producen después de mopatología, puesto que el saco herniario siempre es
lesiones parietales médicas, como infecciones, necrosis peritoneo distendido y el de las eventraciones nunca es
tumorales, etc., o de lesiones traumáticas, como las qui- peritoneo sino cicatriz distendida con metaplasia de te-
rúrgicas o las accidentales, a través de los cuales puede jido pavimentoso parecido al peritoneo.1
protruir parte del contenido abdominal. Su fisiopatoge-
nia y evolución es semejante a la de cualquier hernia (fi- En la sección especializada en patología de la pared
guras 49--1 a 49--3) dependiendo de varios factores, del abdomen del Hospital I. Pirovano de la ciudad de
como el tamaño del defecto, el tiempo de evolución, el Buenos Aires, Argentina, se operan cerca de 800 pa-
contenido del saco, el cuadro clínico del paciente, etc. cientes por año de esta patología, de los cuales 250
Se diferencian principalmente por su topografía, pues corresponden a eventraciones.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 49--1. Hernia inguinal monstruosa. Figura 49--2. Hernia inguinal gigante.

409

410 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 49)

Figura 49--3. Eventración mediana infraumbilical monstruo- Figura 49--4. Eventración tumoral de gran tamaño y de de-
sa. fecto parietal relativamente moderado.

En la etiología de la eventración participan factores vísceras intrasaculares, en relación con la tensión de la
biológicos y técnicos, y los que dependen del paciente pared abdominal y la presión del contenido de la cavi-
y del cirujano.2 Los primeros se incluyen en el capítulo dad después de la reparación. Así, se tiene que las her-
de inmunidad en cirugía y se han desarrollado acelera- nias pueden ser:
damente de la mano de la biología molecular,3 donde
destaca el papel fundamental del macrófago4 como cé- S Pequeñas: de hasta 3 cm de diámetro.
lula representante de la inmunidad innata de los organis- S Moderadas: de hasta 6 cm de diámetro.
mos vivos (válida también para invertebrados y plan- S Grandes: de hasta 10 cm de diámetro.
tas), sobre la del linfocito, que es una expresión de la S Gigantes: de hasta 20 cm de diámetro.
inmunidad adquirida (vertebrados).5 Desde 1982 se uti- S Monstruosas: de más de 20 cm de diámetro.
liza la sencilla prueba de la “ventana cutánea” modifica- Se destaca el hecho de que a las eventraciones con múl-
da de Rebuck para medir el índice de respuesta en infec- tiples orificios se suman las dimensiones de cada defec-
ción y cicatrización de cada paciente a tratar, con 97% to8 (figura 49--6).
de certeza.6 En cuanto a los factores técnicos, éstos La ubicación topográfica también es importante, ya
comprenden tanto la táctica (técnica elegida, uso de in- que las eventraciones grandes de localización umbili-
cisiones de descarga o relajación, implantación de ma-
llas, uso de neumoperitoneo preoperatorio, etc.) como Figura 49--5. Eventración con gran saco, contenido y defec-
los materiales utilizados; por ejemplo, los tipos de sutu- to parietal
ra, pues no es lo mismo usar materiales francamente an-
tigénicos, como lino, algodón o seda, que los que son
inertes, como el acero o el polipropileno. Los biólogos
no pueden dejar de lado el hecho de que se actúa sobre
organismos autopoyéticos que siempre van a determi-
nar una respuesta frente a lo que se hace, que es el funda-
mento del capítulo de la morbilidad posoperatoria.7

Las eventraciones se clasifican de acuerdo con el ta-
maño del defecto y con la envergadura del tumor hernia-
rio2 (figuras 49--4 y 49--5), pues son factores a conside-
rar en cuanto al tipo de cierre y la reintroducción de las

Abordaje de las eventraciones de pared 411

AB

Figura 49--6. A. A los efectos de la reparación se suman las dimensiones y ubicación de los orificios. B. Caso clínico que corrobora
el esquema de la figura A.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. cal, las cuales están rodeadas de tejidos musculoapo- una capa biológica del paciente, sea epiplón, peri-
neuróticos elásticos, son más sencillas de solucionar toneo o aponeurosis.
que las más pequeñas, pero con bordes rígidos óseos, S Se prefiere el uso de suturas continuas para dismi-
como las subcostales, las suprapúbicas, las lumbares, nuir la cantidad de material heterólogo, incremen-
etc. (figura 49--7). tado por los nudos; sin embargo, se deja claro que
es posible obtener los mismos logros con puntos
CONSIDERACIONES TÁCTICAS separados, independientemente de la técnica (in-
Y TÉCNICAS cisiones de relajación, rotación de colgajos e im-
plantación de mallas, o una combinación de ellas).
S El cierre simple con sutura continua produce exce- S Se respeta la norma de pasar los puntos al menos
lentes resultados en las eventraciones pequeñas o a 0.5 o 1 cm del borde del defecto, con una distan-
moderadas. cia entre uno y otro de 0.7 a 1 cm; con esto resulta
efectiva la proporción aproximada de 4:1 entre la
S Es mejor y biológicamente diferente (en cuanto a longitud de la sutura (4) y el defecto que se va a
la colágena) suturar bordes cruentos que bordes cerrar (1).9
cicatrizados, considerando como borde cruento S En las grandes eventraciones es indispensable
tanto a lo seccionado o disecado como a lo provo- considerar la aplicación de métodos auxiliares.
cado por el paso de la aguja. Por ello, desde el pun-
to de vista táctico, es distinto cerrar una laparoto- Métodos auxiliares
mía que una eventración.
Tienen el objetivo de lograr dos condiciones: disminuir
S Se utilizan suturas de lenta reabsorción sólo en los la tensión de los músculos de la pared del abdomen al
planos que están en contacto con las vísceras. cerrar el defecto (no el concepto “libre de tensión”, pues
la buena cicatrización exige un cierto grado de tensión
S Los materiales no absorbibles se usan en todos los funcional) y aumentar la capacidad de la cavidad para
cierres de la pared separados de las vísceras por que al reintroducir las vísceras se eviten las complica-

412 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 49)

AB C

DE

Figura 49--7. A. Caso clínico de defecto suprapúbico. B. Defecto subcostal. C. Caso biotipológico especial, que obligó a variar
la táctica. D. Paciente de 91 años, operado con anestesia local en forma ambulatoria absoluta. E. Eventración lumbar gigante.

ciones, muchas veces mortales, del síndrome comparti- 15 a 30 días. Sin embargo, se ha utilizado en casos extre-
mental.10 Esta condición debe preverse para aplicar mos durante 24 h preoperatorias o hasta tres meses. El
medidas auxiliares en cierres de laparotomías en los autor de este capítulo y su equipo han ejecutado este
casos donde se anticipe una probable distensión mar- procedimiento desde hace más de 30 años. Las cantida-
cada y prolongada en el periodo posoperatorio inme- des de aire total inyectado varían de 10 a 105 L. Las for-
diato. Los métodos anteriores se clasifican en: mas de aplicación incluyen la administración fraccio-
nada y continua, y con el paciente internado o tratado de
a. Preoperatorios: neumoperitoneo de Goñi Moreno. manera ambulatoria (figuras 49--8 a 49--10); en aplica-
b. Intraoperatorios: ciones completas se producen cuatro efectos:

S Incisiones de relajación. 1. Disección neumática con separación de las adhe-
S Uso de mallas. rencias viscerales, para facilitar el acto quirúrgico.

Neumoperitoneo11,12 2. Distensión progresiva de las paredes del abdo-
men, que redimensiona la cavidad abdominal y
Consiste en la inyección de aire corriente dentro del ab- evita el síndrome compartimental posquirúrgico.
domen en forma creciente y progresiva en un lapso de
3. Prestación de apoyo a la función del diafragma, re-
produciendo las condiciones de respiración que el
paciente tendrá en el posoperatorio.

Abordaje de las eventraciones de pared 413

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 49--8. La forma más simple para aplicar el neumope- Figura 49--10. Neumoperitoneo continuo por inversión de
ritoneo por punción consiste en medir el caudal de aire in- frascos.
yectado.
lucionaron de manera favorable y sólo se observó un
4. Irritación peritoneal y la consiguiente vasocon- caso de muerte en un paciente ambulatorio. Lo anterior,
gestión provocada por la distensión y el aire, que aunado al costo socioeconómico por el tiempo de apli-
condiciona un aumento del número de elementos cación, no recomienda la aplicación de esta técnica en
blancos (macrófagos) intraperitoneales, en pro de forma indiscriminada, si bien en algunos casos de her-
la respuesta cicatrizal. nias monstruosas (figuras 49--1 a 49--3) su uso es im-
prescindible para solucionar casos que en el pasado se
Como todo acto invasor, el neumoperitoneo puede lle- consideraban imposibles de reparar.
gar a provocar una morbilidad importante. De 600 casos
controlados por el autor de este capítulo y su equipo, se Incisiones de relajación
presentó un caso de disección del lecho vesicular, uno
de quistes aéreos interviscerales, tres de enfisema tem- Tienen el mismo objetivo que el neumoperitoneo, pero
poral en el tejido celular subcutáneo con presencia de se llevan a cabo en el periodo intraoperatorio. Pueden
“cuello proconsular” y un caso de hemorragia por des- programarse tácticamente en eventraciones o ser impre-
capsulación del bazo. Todas estas complicaciones se so- vistas durante el cierre de una laparotomía, por lo que
el cirujano general siempre debe tenerlas en mente. Las
Figura 49--9. Catéter intraabdominal para inyectar aire en incisiones se utilizan para:
forma fraccionada.
1. Aumentar el volumen de la cavidad abdominal.
2. Disminuir la tensión de la pared abdominal mante-

niendo su función.
3. Permitir reubicar los músculos en su posición ana-

tomofuncional.

Todo tipo de reconstrucción de un defecto parietoabdo-
minal que comience con una incisión en alguna de las

414 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 49)

Figura 49--11. Vascularización de la pared abdominal. Nó- de las eventraciones agudas, las evisceraciones o el sín-
tese la independencia de cada hemiabdomen y la red circu- drome compartimental es preferible hacer una incisión
lar de cada lado con anastomosis de las epigástricas, las de relajación de más y no una de menos.
lumbares, las intercostales y las mamarias, lo cual permite
seccionar y ligar vasos sin consecuencias importantes. Las tres condiciones que deben cumplirse para hacer
una incisión son las siguientes:
capas musculoaponeuróticas de la pared debe conside-
rarse como una incisión de relajación, sin importar la 1. Debe preservarse la irrigación (figura 49--11) y la
técnica que se va a seguir. Aun en eventraciones mode- inervación (figura 49--12) de los músculos compro-
radas la incisión de una de las capas musculares, por lo metidos. Si esto se cumple, la seudohipotrofia pro-
general la más superficial, permite transformar un ec- vocada por su sección y parcial desinserción previa
tropión de los bordes en bordes planos con tensión nor- será corregida con su reimplantación en condicio-
mal y fáciles de suturar.2 El cirujano poco experimen- nes funcionales, lo cual llevará a la recuperación
tado debe aplicarlas cuando tenga que hacer un cierre de los sujetos normoérgicos.
con una tensión exagerada en un paciente bajo anestesia
general y relajación. Bajo el punto de vista preventivo 2. Las técnicas al usar incisiones de relajación deben
ser planeadas de manera tal que la reparación ase-
gure la conformación de la cúpula abdominal con
dos o más planos superpuestos, siguiendo las lí-
neas de tensión de los músculos involucrados. Las
estructuras físicas de máxima seguridad (cúpulas
de pilas atómicas y telas de máxima resistencia)
siempre se realizan con tres planos de fibras de di-
recciones cruzadas y superpuestas, tal como se
presentan en la pared abdominal.

3. El plano del transverso debe preservarse o recons-
truirse (mallas) siempre, dado que su integridad es
garantía del cierre de la cavidad.

Las áreas de implantación de una incisión relajante son
las siguientes:

Mediana

Sobre la hoja anterior de la vaina del músculo recto an-
terior del abdomen. La más conocida es la de Gibson (fi-
gura 49--13), publicada en 1920, que se hace sobre la
hoja anterior de la vaina del recto en la unión del tercio

Figura 49--12. Inervación. Los nervios intercostales trans- ab
curren sobre el músculo transverso, penetran en el borde
Figura 49--13. Esquema de incisiones verticales: a. Gibson.
externo de la hoja posterior de la vaina del recto y en el tercio b. Oghi, Leiro y Barbarelli.

medio del músculo recto, y emergen en el borde interno de la
hoja anterior. (Disección del Dr. Koch de S. M. de Tucumán).

Abordaje de las eventraciones de pared 415

AB
Figura 49--14. A. Clotteau--Premont. Esquema. B. Clotteau--Premont. Caso clínico.

externo con los dos tercios internos desde el reborde cisión se realiza con la sección del oblicuo mayor,
costal hasta el pubis. 2 cm por dentro de la espina iliaca anterosuperior,
desde la región inguinal hasta el reborde costal, si-
La más moderna es la de Clotteau--Premont (figura guiendo la dirección de sus fibras.
49--14); consiste en una línea interrumpida por incisio- b. En pacientes donde se prevén complicaciones
nes paralelas al anillo de la eventración y a 1 cm en di- agudas posoperatorias —como sepsis—, intraca-
rección lateral, seguidas de otras más externas, realiza- vitarias, pancreatitis agudas, etc., que fueron abor-
das frente a los puentes aponeuróticos no incididos dadas por incisiones medianas xifopubianas. Esta
previamente. El resultado es una aponeurosis expandi- incisión fue publicada por Levy y col., que corta-
da con relajación de la tensión en los oblicuos mayor y ron verticalmente la piel —con el oblicuo mayor
menor. sin disección—, desde el reborde costal hasta el
pubis, por fuera, y en sentido lateral al músculo
Lateral recto anterior del abdomen.
c. En eventraciones subcostales. Esta incisión la pu-
Se hace sobre los músculos anchos, oblicuo mayor y blicaron Zaidman y Alché, y consiste en incidir el
menor, y se utiliza en los siguientes casos: oblicuo mayor en sentido paralelo al reborde cos-
tal, 3 cm por arriba de éste, desde el xifoides hasta
a. En eventraciones umbilicopubianas, publicadas la décima costilla (figura 49--16).
por Oghi, Leiro y Barbarelli (figura 49--15). La in-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Oblicuo mayor Vaina de los
Oblicuo menor rectos
Espina iliaca Línea alba
anterosuperior xifoumbilical

Bordes de la
incisión de
descarga

Figura 49--15. Esquema de incisión de Oghi, Leiro y Barbarelli.

416 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 49)

Colgajo musculo- Colgajo musculo-
aponeurótico aponeurótico
elevado

Anillo eventral

Sutura saco Saco eventral Sutura de
eventral suturado anillo eventral

Figura 49--16. Descargas para eventraciones subcostales. Zaidman y Alche.

Sutura hojas posteriores Descarga en hoja anterior
de las vainas en la del oblicuo menor
línea media Oblicuo mayor descolgado
con incisión de descarga
Puntos en saco abierto Músculo recto
accidentalmente Hoja anterior de la vaina
Saco no abierto e
invaginado

Descarga en hoja anterior Sutura de las hojas
del oblicuo menor anteriores de las vainas

Colgajo del oblicuo mayor Reborde costal
Sutura de hojas posteriores Oblicuo menor
Músculo recto
de las vainas

Sutura media de las hojas
anteriores

Reborde torácico

Sutura de cara posterior de Sutura de oblicuo mayor
oblicuo mayor al labio lateral al labio lateral de la
de la descarga en oblicuo mayor descarga en el
oblicuo menor
Oblicuo menor

Figura 49--17. Esquema de la técnica de Albanese.

Sección del oblicuo mayor Abordaje de las eventraciones de pared 417
sobre inserciones costales
Oblicuo mayor levantado
Hoja anterior Eventración y despegado
de la vaina xifoumbilical Sección sobre hoja anterior
del oblicuo menor
División del
oblicuo
menor

1º 2º
Hoja posterior de
la vaina Rectos

Oblicuo mayor levantado Sección en vertiente anterior Hoja anterior
Hoja anterior del del diedro interno de la vaina
oblicuo menor
Recto

3º 4º Sutura de láminas posteriores
Hoja anterior del de vainas (y peritoneo) 1ª sutura
oblicuo menor Mano decolando cara
posterior del recto

Lámina anterior del Oblicuo Rectos en Sutura del oblicuo mayor y del sector
oblicuo menor mayor contacto Sutura de láminas residual del oblicuo menor (3ª sutura)
(sector residual)
anteriores de Sutura de
Zona vainas (2ª sutura) láminas
deshabilitada anteriores

5º 6º Sutura de
Rectos en contacto láminas
posteriores

Sutura de láminas posteriores

Figura 49--18. Esquema de la técnica de Albanese.

También son eficaces en este tipo de eventraciones las Combinadas
incisiones de Clotteau--Premont, pero transversas y pa-
ralelas al eje mayor del defecto, por encima y por debajo En el caso de las eventraciones medianas xifoumbilica-
de él. les y xifopubianas se cree que la técnica de Albanese (fi-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. AB

Figura 49--19. A. Paciente de siete años de edad con eventración por afección congénita. Nótese la ubicación de los rectos en
forma de paréntesis, inervados e irrigados, pero con dislocación congénita. Se propuso obturar con parche de Gore--TexR, pero
finalmente se reparó con técnica de Albanese. B. Caso anterior a una semana de operado. Normalización estético--funcional.

418 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 49)

guras 49--17 y 49--18) es el mejor ejemplo, puesto que DECÁLOGO DEL USO DE MALLAS
respeta las estructuras anatómicas y la función de la pa-
red del abdomen. Es útil en eventraciones de hasta 30 1. Asepsia integral.
cm de anchura y presencia de insuficiencia respiratoria. 2. Prótesis de calidad.
El resultado es la conformación de un escudo central 3. Tamaño francamente mayor que el defecto her-
musculoelástico y una zona lateral de expansión (vien-
tre en batracio) con recuperación de la función respira- niario.
toria, y dos planos musculares superpuestos en toda la 4. Sutura de fijación monofilamento inabsorbible
pared del abdomen durante los primeros 30 días del pos-
operatorio, que luego son reforzados por aponeurosis (o del mismo material que la malla).
colagenogénica cicatrizal. 5. Implantación profunda.
6. Protección visceral.
Mallas 7. Anclaje a estructuras firmes.
8. Fijación a distancia del anillo.
La descripción de cada técnica de reparación con mallas 9. Tensión normal y funcional.
es tema de otros capítulos de este libro; aquí sólo se in- 10. Ausencia de pliegues y arrugas.
cluyen las normas generales para su empleo. El autor de
este capítulo y su equipo de trabajo recurren a ellas sólo CONCLUSIONES
en 30% de los casos (de 70 a 80 casos por año) y prefie-
ren las de polipropileno tejidas con hilo monofilamento. En las pequeñas eventraciones las mayores complica-
Las reabsorbibles (VicrylR o DexonR) las reservan ciones, antes de su reparación, son la incarceración y la
para los casos de abdomen abierto y contenido en el cur- estrangulación visceral. En casos de gran envergadura
so de alguna laparotomía, o como refuerzo circunstan- se constituye un síndrome, excelentemente descrito
cial y provisorio. Igual que ocurre con cualquier técnica hace más de 25 años por la escuela francesa de Rives y
invasiva, en algunos pacientes elevan la morbilidad, Flament, que consiste en la enfermedad de eventración,
que incluye los seromas, los cuales se evacúan por pre- donde los principales problemas son la insuficiencia
sión o punción, con una excelente evolución en casos de respiratoria progresiva y sus consecuencias. La solu-
infección, donde se tiene que exponer y tratar con saca- ción inmediata implica la resolución del problema res-
rosa común. En los últimos 30 años el autor y su grupo piratorio mediante la oclusión del orificio herniario, lo
han respetado el decálogo siguiente y nunca han tenido cual puede conseguirse parcialmente con la cirugía la-
que retirar una malla implantada. paroscópica (es la única indicación, dado que ésta no es

AB

Figura 49--20. A. Paciente operada con anestesia peridural con catéter, respiración espontánea, despierta y deambulación seis horas
después. B. Paciente que fuma 80 cigarrillos al día y sólo dejó de fumar durante su estancia en el quirófano. Un año después de operado
tuvo excelente evolución.

de mínima invasión, sino de mínimo acceso). Además, Abordaje de las eventraciones de pared 419
para restituir la estética y la función sigue prefiriéndose
la cirugía a cielo abierto (figura 49--19). Pero el principal nea, con el paciente despierto, para poder valorar la con-
problema antes, durante y después de la operación sigue dición del paciente al finalizar la reconstrucción parietal.
siendo el respiratorio, su relación con las vísceras extrui- Así, el paciente vuelve a su cama de hospitalización sin
das y la tensión de la pared, por lo que se prefiere operar respiración asistida y con deambulación libre pocas ho-
con anestesia local, ambulatoria absoluta (no-day sur- ras después de finalizada la cirugía. Con esta conducta y
gery), sin ningún reposo posoperatorio. En los casos considerando cada caso, el autor y su grupo han operado
grandes, enormes o monstruosos se indica la anestesia exitosamente pacientes críticos (figura 49--20) y este
peridural continuada con catéter y respiración espontá- capítulo fue reseñado con base en su experiencia coti-
diana, tratando de dejar de lado los comentarios históri-
co--académicos por razones de espacio y practicidad.

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nal ventral hernias. Nyhus e Condon’s hernia. 5ª ed. Filadel-
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3. Weiss EL: En: Mc Culloch J et al.: Wound healing. Alterna- A: Incisional hernia. Berlín, Springer--Verlag, 1999:246.
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11. Barroetaveña J, Herszage L et al.: Cirugía de las eventra-
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6. Barroetaveña J, Herszage L et al.: Cirugía de las eventra- e Condon’s hernia. 5ª ed. Filadelfia, Lippincott, 2002:363.
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ed. Santiago de Chile, Universitaria, 1995.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

420 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 49)

Capítulo 50
Escenarios catastróficos en el manejo
de las hernias ventrales e incisionales

Adriana Hernández López

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN organizado y susceptible para la recidiva. Los resulta-
dos de un estudio multicéntrico aleatorizado demues-
La reparación de la pared por un defecto herniario es la tran que la recurrencia en hernias de 6 cm sin la
cirugía mayor más ejecutada actualmente por el ciruja- presencia de contaminación y con reparación primaria
no general. Se describe un riesgo de herniación de pared es hasta de 43%, por lo que prácticamente se acepta que
de hasta 10% en la población general. las hernias recurrentes son complicaciones de repara-
ciones subóptimas. Por ello, en la actualidad más de
En México es el padecimiento quirúrgico más fre- 90% de las hernias incisionales son manejadas con ma-
cuente. Se estima que de la población general entre 3 y terial protésico, dado que la mayoría de los cirujanos
5% padecen este problema. Siendo estrictos, se deben aceptan que los defectos a partir de 4 cm de diámetro
presentar entre 300 000 y 500 000 casos cada año, por (son hernias gigantes las que miden de 10 cm o más) de-
lo que puede constituir un problema de salud pública; ben ser reparados con una técnica libre de tensión y el
sin embargo, no se cuenta con datos estadísticos que empleo de mallas, pues se reduce el riesgo de recurren-
confirmen esta aseveración. cia hasta 6% y el material sintético utilizado poco a poco
será reemplazado por fibroplasia del huésped, lo cual
Generalmente al mencionar a las hernias de pared se resulta en una estructura aponeurótica estable.
hace referencia a aquellas relacionadas con defectos
ventrales. De éstos, los más frecuentes son las hernias La mayoría de las hernias de la pared abdominal pue-
de la región inguinal, la hernia umbilical, la hernia epi- den repararse de manera programada y planeada. No
gástrica y la incisional o eventración posquirúrgica. obstante, se ha descrito la presencia de escenarios catas-
tróficos, como los casos con hernias complicadas que
La incidencia de la eventración posquirúrgica varía han perdido su naturaleza benigna, donde el tratamiento
entre 1 y 3% (se desarrolla en 2 a 20% de los pacientes no es simple e implica que el manejo esté a cargo de un
con antecedente de laparotomía), pero ocurre aun en pa- grupo experto.
cientes sin riesgos conocidos para hernia, como enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica, desnutrición, ESCENARIO 1: HERNIA COMPLICADA,
cáncer y después de cirugía bariátrica; cuando el segui- CON MANEJO URGENTE
miento es mayor de 10 años esta cifra se eleva hasta
15%. La presentación más frecuente ocurre dentro de En este espacio se describe la primera complicación
los tres primeros años después de la operación inicial. conocida como encarcelación, que se refiere al estado
Una vez que ocurre la herniación a través de la pared, donde la hernia no puede ser reducida al abdomen, por
30% de los pacientes que se reparan sin material protési- lo que implica un marcado riesgo de oclusión y estran-
co tienen recurrencia (el cierre primario o anatómico re- gulamiento. Su diagnóstico debe urgir al tratamiento.
sulta en un índice de recidiva de 30 a 60%), puesto que
la excesiva tensión condiciona un tejido cicatricial des-

421

422 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 50)

Figura 50--1. Prolapso de ileostomía más una hernia de por sí la hernioplastia de urgencia se asocia con un
pared. incremento en la morbilidad (50%) y la mortalidad (de
8 a 14%). Ante el hallazgo de una hernia encarcelada se
Entre 5 y 13% de los pacientes con hernia encarcela- espera una morbilidad de 19.6% con una mortalidad de
da son llevados a cirugía de urgencia, dado que esta 2 a 10%; es un hecho que la mortalidad está relacionada
complicación es la segunda causa de oclusión intestinal. con la edad avanzada y las enfermedades coexistentes.
Las hernias encarceladas son responsables de 20% de La incidencia de patología preoperatoria adicional
las obstrucciones del intestino delgado. En 10 a 15% de incrementa la morbilidad y es determinante en la evolu-
todas las hernias encarceladas existe intestino necróti- ción posoperatoria, y se sabe que sólo 5% de los ancia-
co. Aun con la liberación del intestino dentro de las pri- nos no tienen comorbilidad.
meras 24 h, se efectúa la resección intestinal en 7% de
los casos, pero si el encarcelamiento persiste durante La segunda complicación es la hernia estrangulada,
más de 48 h la necesidad de resección de un segmento donde el tratamiento quirúrgico debe ser inmediato sin
de intestino se incrementa hasta 27%. Cerca de 30% de descuidar la atención de las condiciones generales del
las hernias encarceladas requieren resección intestinal. paciente. El abordaje quirúrgico debe realizarse en for-
Es difícil diferenciar la viabilidad del contenido encar- ma directa: se abre el saco herniario, se valora la viabili-
celado, aunque clínicamente puede definirse entre en- dad del contenido y se reduce a la cavidad abdominal;
carcelamiento y estrangulamiento. asimismo, debe hacerse una revisión resolutiva de la ca-
vidad y reparar la hernia con técnicas libres de tensión
El retraso en la decisión resulta en complicaciones si no hay evidencia de franca contaminación. En casos
que llevan al paciente a cirugía en condiciones adversas extremos, como cuando hay necrosis de los tejidos, hay
con un incremento esperado de la morbimortalidad; de que cerrar el anillo herniario y después realizar la repa-
ración integral de la hernia.
Figura 50--2. Fístula enterocutánea con hernia de pared.
ESCENARIO 2: HERNIA COMPLICADA,
CON INFECCIÓN DEL ÁREA
QUIRÚRGICA

Si el hallazgo transoperatorio indica que la herida está
infectada, de acuerdo con los criterios quirúrgicos tradi-
cionales, la reparación con prótesis deberá diferirse al
menos seis meses después de que ésta se haya resuelto.
En estas condiciones no existe posibilidad alguna de co-
locación de una malla, por la alta posibilidad de perpe-
tuar la infección al introducir un cuerpo extraño. Se sabe
que la infección con material protésico está latente entre
0 y 5% de los casos.

La fisiopatología de la infección es la siguiente:

1. La bacteria entra en la herida quirúrgica y produce
una sustancia adhesiva (adhesina), designada
como componente de la superficie microbiana de
las moléculas adhesivas de la matriz, que recono-
ce y se adhiere a la fibronectina, el fibrinógeno y
la colágena presentes en los fluidos del huésped.

2. La superficie del material protésico posee sitios de
enlace con elementos vivos que forman una pelí-
cula glicoproteinácea disponible para la célula y la
bacteria.

3. La bacteria comienza a nutrirse de los fluidos y
forma una película polisacárida, la cual, en asocia-

Escenarios catastróficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales 423

Figura 50--3. Ileostomía con fístula enterocutánea y hernia Figura 50--5. Colostomía con hernia de pared.
de pared.
tipo de pacientes es de 1.1 y 3.8%. Estos pacientes son
ción con detritus, la obliga a permanecer en con- de alto riesgo, quizá por factores como los periodos
tacto con el tejido huésped y la prótesis, produ- alargados de diálisis antes del trasplante, la inmunosu-
ciendo así una capa alrededor de la bacteria a la presión y la comorbilidad, como obesidad, diabetes,
cual los antibióticos no pueden acceder. enfermedad pulmonar obstructiva, cardiaca y complica-
ciones relacionadas con el trasplante. La hernia posinci-
La ecuación necesaria para producir infección requiere sional se desarrolla en 70% de los casos dentro del pri-
que la bacteria y una materia inerte o muerta provean el mer año posterior a la cirugía; aun así, se describe que
sustrato donde los microorganismos puedan sobrevivir la corrección con material protésico en estos pacientes
durante las primeras horas de la contaminación. Los tiene un aceptable índice de recurrencia de 9.1%.
biomateriales y los tejidos desvitalizados son sustratos
pasivos que pueden contribuir al desarrollo bacteriano. A pesar de que el uso de material sintético se ha rela-
cionado con un incremento teórico en el riesgo de infec-
Hay que hacer referencia al manejo de las hernias ción, no es necesaria la profilaxis en las plastias protési-
incisionales infectadas en pacientes sometidos a tras- cas y, por lo tanto, la administración de antibióticos en
plante renal. La incidencia de hernia incisional en este el manejo quirúrgico electivo de la hernia no es la regla;
si acaso se decidiera, el antibiótico debe administrarse
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. dentro de 30 a 120 min previos a la cirugía.

Por otra parte, si se presenta esta complicación des-
pués de la decisión apropiada del uso de prótesis, rara
vez se requiere el retiro de la malla (si se trata de una ma-
lla macroporosa), ya que responde adecuadamente a la
administración de antibióticos y curaciones. La recu-
rrencia de la hernia es muy factible después de la remo-
ción de una malla infectada.

ESCENARIO 3: HERNIA NO COMPLICADA,
ELECTIVA Y CON NECESIDAD DE
CIRUGÍA INTESTINAL CONCOMITANTE

Figura 50--4. Fístula enterocutánea con hernia de pared. Aquí se incluye el manejo de la hernia como cirugía
electiva, programada y planeada, pero con la coexisten-

424 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 50)

Figura 50--6. Fístula enterocutánea con hernia de pared. (de 20 a 70%). La hernia paraestomal se presenta entre
4 y 48% de las colostomías y entre 0 y 36% de las ileos-
cia de una hernia paraestomal o de una hernia de pared tomías, por lo que son más comunes en la colostomía
que cursa también con estoma y fístula intestinal. que en la ileostomía. La mayoría de estas hernias ocu-
rren dentro de los dos primeros años de construcción del
Las hernias contaminadas muchas veces son el pro- estoma, pero el riesgo de herniación se extiende hasta
ducto de múltiples recurrencias, se relacionan con fístu- los 20 años. Aunque la mayoría de los pacientes no pre-
las intestinales o tienen material protésico infectado que sentan síntomas y son manejados de manera conserva-
debe ser removido, lo cual se relaciona con una alta dora, casi 30% de ellos requieren intervención quirúr-
morbimortalidad, pues el manejo de la pared abdominal gica.
se dificulta por el drenaje continuo del contenido intes-
tinal. El manejo de estas afecciones clínicas es difícil y Hasta hace poco el manejo de esta afección era sujeto
conlleva un alto riesgo de infección. de controversia. Stoppa mencionó que, dada la caracte-
rística inherente de contaminación de las hernias para-
En el caso de las hernias paraestomales, el manejo se estomales, debe evitarse el uso de malla protésica o con-
asocia con una alta morbilidad y niveles de recurrencia siderar el uso protésico sólo en caso de que se haga una
meticulosa preparación de colon.

Anteriormente sólo se efectuaba la recolocación del
estoma con la reparación in situ del defecto facial y ma-
terial de sutura no absorbible. Sin embargo, existía ten-
sión en este cierre que llevaba a una inaceptable tasa de
recurrencia. Incluso con la reparación local, las compli-
caciones y las recurrencias van de 46 a 100% y en caso
de recolocación del estoma son de 76%. Por la contami-
nación esperada durante el manejo para la recolocación
del estoma, una prótesis no debía ni podía ser utilizada.
No obstante, se han descrito varias técnicas quirúrgicas,
que van desde la reparación de la hernia paraestomal
con abordaje intraabdominal, usando dos hojas de poli-
propileno que rodean el estoma sin necesidad de movili-
zarlo, hasta lo descrito por Leslie, quien coloca una hoja
de polipropileno en una incisión por contraabertura y la
malla redundante rodea el intestino para estabilizarlo,
por lo que se evitan el prolapso y la retracción del estoma.
El primer reporte del manejo laparoscópico lo publicó
Porcheron en 1998, quien utilizó una malla de politetra-

Figura 50--7. Ileostomía con hernia de pared. Figura 50--8. Fístula enterocutánea con hernia de pared.

Escenarios catastróficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales 425

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. fluoroetileno (PTFE) con colocación preperitoneal des- Protocolo de manejo
pués del cierre primario del defecto herniario; también
describió la colocación intraperitoneal de una malla con La autora de este capítulo y su grupo tienen la experien-
lateralización del conducto intestinal sin orificio en la cia inicial del manejo simultáneo de estas dos afeccio-
malla y sutura transfacial a intervalos de 1 cm alrededor nes; aunque se trata de una casuística pequeña, con 35
del anillo herniario. casos, los resultados indican que en los pacientes bien
seleccionados es posible llevar a cabo con seguridad y
El manejo actual de la hernia paraestomal acepta el éxito la restitución intestinal y el cierre de pared con ma-
uso de material protésico para reforzar la reparación lla en un solo tiempo quirúrgico. Ellos creen que hay va-
fascial. En el caso del manejo de una hernia que coexiste rias justificaciones, pero hacen hincapié en el apego de
con un estoma o fístula enterocutánea siempre se le ha la rutina quirúrgica, que al parecer tiene los mejores re-
dado prioridad al manejo quirúrgico de la fístula y en sultados, debido a lo siguiente:
ese tiempo quirúrgico el problema herniario se resuelve
provisionalmente con colgajos delgados de piel coloca- 1. Se trata siempre de una cirugía programada y
dos sobre la herida, con una malla reabsorbible o con electiva.
una bolsa de Bogotá; incluso se coloca una malla no ab-
sorbible temporal para evitar la evisceración. 2. Los parámetros nutricionales preoperatorios de-
ben ser los óptimos.
Sin embargo, existen estudios en modelos experi-
mentales con lesión intestinal o contaminación, donde 3. Se indica el internamiento hospitalario con el
la administración de antibióticos se asocia con una bue- tiempo suficiente para la preparación formal in-
na evolución, incluso con colocación de una malla. testinal con antibioticos, lavados mecánicos y
enemas por estomas.
Los biomateriales se han involucrado en la promo-
ción de sepsis de heridas quirúrgicas, pues al provocar 4. La disección y manipulación gentil de los tejidos
una incrementada reacción inflamatoria causan una ma- son obligadas durante la cirugía.
yor susceptibilidad a la infección. Sin embargo, no exis-
te una diferencia significativa de infección con el uso de 5. Se efectúan las anastomosis y los cierres intestina-
mallas o sin él, ni con el uso de antibióticos perioperato- les con las técnicas convencionales conocidas, en
rios durante el manejo quirúrgico del defecto de la pared. uno o dos planos, y si es posible se cierra el saco.
Existen publicaciones que demuestran que las mallas
proveen un adecuado cierre fascial aun en contamina- 6. Se usa material protésico en el manejo del defec-
ción franca de la herida. También se describió la expe- to de pared. En los primeros 28 casos se utilizó
riencia con el uso de malla en los defectos de la pared polipropileno, que es un material monofilamento
y la cirugía colónica en un solo tiempo, por lo que el aná- con mínima elasticidad y capacidad de estira-
lisis a corto plazo de la evolución de estos pacientes per- miento, que origina una reacción desmoplásica
mite considerarla como una posibilidad quirúrgica. A tisular acompañada de un exudado seroso que
pesar de toda esta información que puede justificar el dará origen a una hoja de cicatriz que utiliza la
uso de materiales protésicos en tiempos quirúrgicos con malla como un esqueleto para su formación, por
la inclusión de heridas contaminadas, todavía el criterio lo que será incorporada en la cicatriz; sin embar-
dominante actual consiste en diferir los procedimientos go, se ha documentado la presencia de complica-
con programación en dos tiempos, para su resolución ciones como erosión intraabdominal de órganos,
por separado; aun así, poco a poco está cambiando el fístula intestinal y extrusión. Por otra parte, el po-
tratamiento de los grandes defectos ventrales que se lipropileno tiene una alta tolerancia en presencia
acompañan de contaminación. de infección, pues se trata de un material macro-
poroso (tipo I) con poros mayores de 75 N que
Se han reportado series de casos con hernias y cam- permiten la permeación de macrófagos y fibro-
pos contaminados por fístulas enterocutáneas o resec- blastos, y la proliferación de vasos sanguíneos y
ciones intestinales donde fue posible el manejo en un fibras de colágena, por lo que aun en caso de in-
solo tiempo, con una baja recurrencia y una aceptable fección no es necesario retirarlo. Aunque con el
morbilidad. uso de este material se ha documentado la forma-
ción de fístulas y la intensa formación de adhe-
Los criterios quirúrgicos tradicionales han objetado rencias viscerales cuando se lo pone en contacto
siempre el manejo simultáneo de estomas y fístulas con con el intestino —situaciones que distan mucho
las reparaciones de pared con malla. La reparación en de considerarlo como el material ideal—, dos de
varias etapas puede llevarse a cabo en un lapso de seis sus más importantes características son su ma-
meses a un año. croporosidad y su textura, que favorecen la infil-