Hernias de la pared abdominal

526 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 62)

obtenidos con el abordaje tradicional, tanto en términos gía tan común, pero incluyendo todo lo que lo rodea y
quirúrgicos como de satisfacción del paciente y del ciru- no sólo la intervención quirúrgica. Esto representa con-
jano y su equipo.1,2 siderar el preoperatorio y el posoperatorio como las
condiciones especiales en las que se desarrolla la cirugía
De hecho, es en el medio privado donde ha sido me- ambulatoria, teniendo en cuenta que el acto quirúrgico
jor aceptada esta modalidad quirúrgica, ya que los pa- en sí es sólo una parte (si bien la más importante) del
cientes de este tipo con frecuencia dependen de su traba- proceso.
jo diario para generar ingresos y, por lo tanto, aprecian
la menor interferencia en sus actividades (en el institu- Sin embargo, cuando se habla de manejo integral se
cional normalmente ocurre lo contrario). incluye lo que se hace con el paciente y por él desde el
momento en que se conoce hasta que se decide que pue-
Lo relevante de todo esto es que, aunque no se ha re- de ser dado de alta de la consulta posoperatoria, porque
inventado la cirugía o “el hilo negro”, se está volviendo ya no requerirá la atención médica, la cual incluye la
en cierta forma a los orígenes, ya que el hombre apren- percepción que el paciente tiene de los médicos, de las
dió a operar a sus semejantes antes que a escribir y, por instalaciones, de la confianza que ello le inspira, del tra-
supuesto, antes de que existieran los hospitales. La ciru- to recibido durante todo el proceso, de las molestias que
gía ambulatoria es, entonces, la forma más antigua de experimentó (si las hubo), del grado de aceptación al
cirugía que se conoce.3 Así, aunque muchas veces se ca- procedimiento y del tipo, dosis y posología de los medi-
lifique de “novedosos” a estos métodos, en realidad sólo camentos recibidos, así como sus efectos secundarios.
se trata de adaptar el conocimiento y la tecnología ac-
tuales a procedimientos milenarios que ayudaron a la En la cirugía de hernias de la pared abdominal la
humanidad a sobrevivir. Y si fueron eficaces entonces atención integral se refiere al trato de los pacientes y no
y en aquellas condiciones, lo son sin duda en estos tiem- sólo a las hernias. Esto significa que, además de reparar
pos, altamente tecnificados y con amplia disponibilidad la hernia, se evalúa la pared abdominal desde los puntos
de asistencia quirúrgica. de vista anatómico y funcional, lo cual constituye una
parte del paciente, por lo que debe tomarse en cuenta su
De lo que se trata en realidad es de cambiar el enfo- estilo de vida y otros factores (incluidos los estéticos)
que que se tiene de la cirugía en general y de las hernias para diseñar la estrategia quirúrgica idónea. Se llama
en particular, ya que se ha demostrado en repetidas oca- “manejo integral” al hecho de ver al paciente como ser
siones que su manejo ambulatorio es tanto o más seguro humano, no como un “caso” o como carga de trabajo.
y ofrece los mismos o mejores resultados que el aborda- De hecho, siempre se debe procurar el uso del término
je “tradicional”.4 “paciente”.

Por otra parte, es importante señalar que la termino- Pero esto no es todo. El paciente es un ser biopsicoso-
logía utilizada en relación con este tema es más bien cial, lo cual implica que, si se va a hablar de atención in-
confusa, pues por “cirugía ambulatoria” tiende a enten- tegral, hay que enfocarse en el hecho de que el paciente
derse que se trata de una “cirugía menor”, en especial con hernia acude al cirujano porque necesita resolver un
cuando se utiliza anestesia local.5 Sin embargo, una problema que le preocupa porque interfiere con sus acti-
buena parte de las cirugías ambulatorias que se ejecutan vidades cotidianas, le atemoriza por lo que sabe de las
hoy en día son mayores y se llevan a cabo con este méto- potenciales complicaciones o simplemente porque le
do, con la vigilancia y el apoyo permanentes del aneste- molesta su aspecto, como ocurre entre los adolescentes
siólogo, de manera que puede denominarse cirugía ma- o jóvenes con hernia umbilical (mujeres y hombres),
yor ambulatoria bajo anestesia local simple o asistida. que la mayoría de las veces no produce síntomas. Los
pacientes solicitan atención y saben que será quirúrgica,
Obviamente, también se denominan cirugía ambula- pero desean que la interferencia con su vida habitual sea
toria a la cirugía mayor bajo anestesia general o regional mínima, sobre todo en el medio privado. Asimismo,
con egreso el mismo día, y a toda cirugía menor bajo buscan el menor riesgo e insisten en el aspecto estético.
cualquier modalidad anestésica. Es así como puede ha-
blarse de cirugía mayor y menor ambulatorias operadas Es cierto que quien repara una hernia no es un ciru-
bajo diversas técnicas anestésicas. jano plástico, pero es necesario que se tomen en cuenta
todas estas variables que en la actualidad inciden en la
Es evidente que estas consideraciones obligan a re- práctica diaria. Esto, lejos de incomodar al médico,
plantear la validez de la tradicional clasificación de la debe representar una oportunidad para la mejoría de la
cirugía en “mayor y menor”, pero este tema está fuera atención quirúrgica.
del ámbito que ahora nos ocupa.5
En este punto se encuentra la cirugía actual de her-
¿A qué se le llama “manejo integral del paciente en nias. Ya no se trata sólo de evitar la recidiva (la cual
cirugía ambulatoria de hernia”? Esta frase pretende en-
globar en un solo concepto el tratamiento de esta patolo-

Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias 527

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. preocupa porque se sigue presentando a pesar de la de- lación prácticamente inmediatos, se conseguirá una
puración de las técnicas), sino de llevar los resultados a evolución radicalmente diferente a la que se está acos-
un nivel superior: el del confort, que se define como co- tumbrado a ver en el posoperatorio habitual.6 Y es que
modidad o bienestar.6 Para ello, es necesario darse cuen- en la actualidad todo esto es posible, ya que se cuenta,
ta de que seguir haciendo las cosas a la usanza tradicio- como nunca antes, con analgésicos de última genera-
nal no constituye una contribución al desarrollo de la ción, prótesis (en el caso de las mallas) para evitar la do-
especialidad. La misión debe ser conservar todo lo bue- lorosa tensión, anestésicos locales de mayor duración y
no y mejorar lo aprendido, integrando la profesión al seguridad, y una experiencia compartida cada vez ma-
mundo actual, rápidamente cambiante, sin pretender yor, que avala el uso de estos métodos a gran escala.9
que éste se adapte a la cirugía que se sabe hacer.
Todos los especialistas quirúrgicos que abordan el
Si el concepto de cirugía ambulatoria se convierte en abdomen por cualquiera de sus caras e incluso el tórax
el de elección, hay que considerar no cuándo usarlo, son capaces de producir hernias posincisionales, pero
sino cuándo no hacerlo, ya que una vez acostumbrado repararlas es algo que se encuentra dentro del campo ex-
a esta modalidad de manejo y apreciadas sus enormes clusivo del cirujano general. La realidad es que hasta el
ventajas es difícil volver a operar a la manera tradicional cierre primario de las incisiones es efectuado en muchos
sin sentir que no se le está proporcionando al paciente casos con técnicas que, a la luz de los conceptos actua-
lo mejor. les, son obsoletas. Pero los cirujanos generales son los
únicos especialistas a cargo de la pared abdominal y, por
Hay cosas que, por la fuerza de la costumbre, escapan lo tanto, los responsables de adecuar lo aprendido de los
a la atención y, en consecuencia, a la reflexión: hace predecesores al entorno actual en todo el mundo.
poco más de un siglo la gente daba por sentado que la
cirugía era un tormento que había que soportar si se de- Cabría esperar que los conocimientos acerca de esta
seaba la curación. La famosa frase de “grandes incisio- compleja estructura fueran completos y actualizados,
nes, grandes cirujanos” dominó el pensamiento quirúr- pero no es así. El cierre primario y la cirugía de hernias
gico durante mucho tiempo, hasta que surgió la cirugía continúan aprendiéndose, en la mayoría de los hospita-
laparoscópica. Como éstos, hay conceptos que fueron les, de residente a residente o, en el mejor de los casos,
válidos en su momento y en el contexto histórico en que observando operar a cirujanos experimentados. Rara
se usaban, pero que hoy han perdido parcial o totalmen- vez se le da atención formal al tema, como ocurre con
te su vigencia. La razón es que, como todo, la cirugía la cirugía biliar o tiroidea, por ejemplo, y si bien las
evoluciona. El problema radica en que los cirujanos no complicaciones en hernioplastia no representan la ca-
están siempre dispuestos a cambiar al mismo ritmo. tástrofe de la lesión de la vía biliar, su impacto en la cali-
dad de vida y en el aspecto socioeconómico de un país
Habría que recordar que, se haga lo que se haga, el es lo suficientemente importante como para considerar
cambio está aquí y quienes sí lo han abrazado con entu- a las hernias un problema de salud pública.10
siasmo son los pacientes, que cada vez están mejor in-
formados. Eso significa que será más difícil hacer que Su manejo adecuado contribuye a disminuir este im-
la gente acepte sin cuestionar los métodos diagnósticos pacto, el incorrecto se suma al problema. Por eso no se
o terapéuticos si sabe que existen mejores alternativas justifica seguir haciendo lo mismo con el argumento de
para la investigación y el tratamiento de su padeci- que “yo siempre lo he hecho así y me ha ido bien”, por-
miento. que esto, aunque es cómodo, es una forma de autoengaño
y retarda el progreso de esta disciplina y cualquier otra.
En realidad se trata de una actitud, de una filosofía
que tiene mucho que ver con una manera diferente de La cirugía de hernias es una cirugía reconstructiva,
ver la cirugía contemporánea, que cambia la imagen pues, a diferencia de lo que ocurre con la mayoría de las
atemorizante con la que se le ha identificado y de la que intervenciones que realiza el cirujano general, por lo
es responsable el médico en buena parte, por no prestar general resectivas, ésta pretende restablecer la normali-
atención a los pequeños detalles que hacen la gran dife- dad anatómica y funcional de la región afectada.
rencia (y que ya habían sido señalados hace siglos por
los grandes maestros de la cirugía), como el manejo de- Aunque esta subespecialidad originalmente se valió
licado de los tejidos, la hemostasia cuidadosa, las sutu- de los propios tejidos del paciente para lograr su obje-
ras sin tensión, etc. tivo, usando ingeniosas técnicas de colgajos, incisiones
de relajación e injertos autólogos, en la actualidad se
Si a esto se le agrega el concepto de analgesia preven- emplean cada vez con más frecuencia los materiales
tiva, la infiltración local preoperatoria e indolora de protésicos para el mismo fin.
anestésicos de larga duración y el favorable efecto psi-
cológico de la no hospitalización, con egreso y deambu- Desde este punto de vista, un cirujano general es tam-
bién un cirujano reconstructivo de la pared abdominal,

528 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 62)

y la cirugía reconstructiva debe ser efectuada a tiempo, Los elementos ya están ahí (los conocimientos bási-
no como una urgencia. cos, el entrenamiento, los fundamentos y la experiencia
quirúrgica); lo que hace falta es redefinir lo que se hace,
La cirugía de hernias constituye el nivel II de aten- a fin de que se le dé un nuevo sentido al quehacer quirúr-
ción del esquema de Leavell y Clark (es decir, en el nivel gico, ya que es perfectible y su mejoramiento depende
de diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y limi- de los médicos.
tación del daño), por lo que debería considerarse como
“cirugía preventiva”, dado que cuando se hace oportu- Ahora bien, hablar de un manejo integral equivale a
namente se evita la morbilidad asociada con complica- hablar de interactividad, es decir, el paciente asume
ciones y se mejora la calidad de vida. también una responsabilidad en su tratamiento, pues si
bien es cierto que un gran porcentaje de la cirugía actual
Esto ha sido motivo de controversia en los últimos puede tratarse mediante esta modalidad, también lo es
foros internacionales, donde se ha propuesto el manejo que requiere cierto grado de cooperación para que se
“conservador”, debido a que las complicaciones son re- puedan predecir buenos resultados.
lativamente poco frecuentes, a que la cirugía no está
exenta de riesgos y los resultados no son 100% satisfac- A fin de cuentas ¿qué es lo que busca el paciente
torios.11 cuando solicita atención quirúrgica para resolver su
problema de hernia?
Es cierto que muchas de las hernias son asintomáti-
cas y los cirujanos deben tener el buen criterio de “dejar- S Que su operación sea definitiva.
las en paz” y observarlas en circunstancias especiales. S Que el procedimiento sea efectuado con el míni-
Sin embargo, lo que parece estar detrás de este enfoque
es que en EUA las compañías aseguradoras han visto mo de molestias.
que sus costos operativos en este rubro pueden dismi- S Que interfiera lo menos posible con su vida habi-
nuir significativamente si logran influir en los pacientes
y cirujanos para que adopten una conducta expectante tual.
y sólo se operen los casos sintomáticos seleccionados. S Que de preferencia se realice en plan ambulatorio,

El problema de adoptar esta conducta es que la hernia ya que casi todos manifiestan cierto rechazo a la
tiene una tendencia natural a dañar progresivamente la hospitalización.
pared abdominal y la reconstrucción se vuelve cada vez S Que la anestesia sea la menos riesgosa y molesta
más laboriosa por esto y por las adherencias al saco her- que pueda administrársele.
niario, a la vez que la inclinación a la recidiva aumenta, S Que se le proporcione una razonable confianza
así como el riesgo de complicaciones por la espera. En acerca de que podrá continuar con una vida nor-
relación con esto, la obligación del cirujano es tener una mal, sin las restricciones que tradicionalmente se
vez más el buen juicio y el valor de oponerse a tales es- recomiendan a los operados de hernia.
trategias, que son más comerciales que médicas. S Idealmente, que se cumplan los principios ele-
mentales de la cirugía estética, ya que muchas ve-
Ni qué decir del uso de dispositivos de contención, ces el motivo para decidirse a la intervención no
como bragueros y fajas, que aunque mantienen más o es el dolor ni el temor a las complicaciones, sino
menos en su sitio el contenido de la hernia, retardan el el aspecto desagradable de la hernia, sobre todo de
manejo definitivo y cuando se usan durante muchos las umbilicales presentes en niñas y mujeres jóve-
años producen daños locales por compresión, que difi- nes (y cada vez más en hombres).
cultan el procedimiento quirúrgico. El argumento de S Por último, que se le proporcione información
que están indicados en pacientes de alto riesgo es fácil- acerca de lo que puede esperar en cuanto a evolu-
mente rebatible si se hace notar que en estos casos el uso ción y posibles molestias, y la seguridad de que se
de anestesia local resuelve el problema con una nula o le atenderá en un futuro en caso de que las tuviera.
mínima agresión hemodinámica.12
¿Qué es lo que el cirujano debería buscar o tratar de con-
Por otra parte, si se enfatiza la importancia de la ense- seguir en el proceso de atención del paciente con hernia
ñanza sistemática de la cirugía herniaria y se lograra de la pared abdominal? En opinión del autor de este ca-
establecerla como programa prioritario en los cursos de pítulo, proporcionar un servicio que exceda las expecta-
especialización de cirugía general, los resultados mejo- tivas del paciente, para lo cual se recomienda:
rarían. Éste es uno de los objetivos principales de las
asociaciones que en todo el mundo se han creado a raíz S Ver a cada paciente como un ser humano con te-
de los malos resultados globales en el manejo de esta pa- mores derivados de la mala información, de anéc-
tología (American Hernia Society, European Hernia dotas y opiniones de familiares y amigos, mitos,
Society y Asociación Mexicana de Hernia, A. C.). dudas, etc., que busca información y ayuda.

Concepto de cirugía ambulatoria integral en cirugía de hernias 529

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. S Aprovechar cada caso como fuente de aprendiza- Es posible que todo esto sea difícil de llevar a la prác-
je, por supuesto con el respeto que cada persona tica, que incluso puede parecer una utopía, sobre todo
merece. en los atestados servicios de cirugía en el medio institu-
cional, pero hoy por hoy, si nadie se enfoca en desempe-
S Mantenerse actualizado para poder proporcionar ñar el papel que se supone que se debe tener en la socie-
la mejor atención. dad dando todo esto como valor agregado, todos serán
parte de quienes contribuyeron a la decadencia de la
S Entender que la frase “hay enfermos, no enferme- profesión.
dades” es válida también en la cirugía de hernias,
pues cada paciente tiene su hernia y la solución Los cirujanos están obligados a mejorar en el conoci-
debe individualizarse cuando se requiera, es decir, miento de la pared abdominal. Nadie más lo hará en nin-
que hay técnicas probadas que funcionan para la guna otra especialidad. No existe el interés ni la forma-
mayoría de los casos, pero no para todos. ción para esto.

S Aceptar que, sin importar la habilidad y la prepa- Lo extraño es que en la mayor parte de los programas
ración del cirujano, la recidiva es algo que en al- de especialización en cirugía general el tema sigue sien-
gún momento se presentará, pues todavía no hay do relegado a un plano secundario, cuando en la reali-
una serie honesta que reporte cero recidivas a lar- dad cotidiana del cirujano las hernias ocupan el primer
go plazo. lugar, o cuando mucho el segundo, de los procedimien-
tos quirúrgicos que realizará durante toda su vida profe-
S Al respecto, una buena disciplina consiste en con- sional.13
siderar, para fines de reflexión, que cada recidiva
es falla del médico (aun cuando se sabe que hay Hoy están abiertas líneas de investigación en muchos
pacientes con factores que predisponen a este re- campos, especialmente en lo que a manipulación gené-
sultado indeseable). Así se mantendrá una actitud tica se refiere.
autocrítica, expectante y cuidadosa en cada acto
quirúrgico, lo cual redundará en una mejoría per- Tal vez en el futuro el concepto de herniosis14 pueda
manente de los resultados. ser mejor comprendido y tratado con estrategias no qui-
rúrgicas, lo cual formará parte del manejo integral del
S Tener presente que en la actualidad la pretensión paciente con hernia. Entonces, en un sentido hipotético,
de cero recidivas no basta. Es necesario aspirar a el cirujano tendrá que preocuparse por ser desplazado,
algo más: al bienestar del paciente, al grado de que al menos parcialmente, de esta fascinante área de la ci-
se convierta en un promotor del concepto. rugía.

S Reconocer que las hernias de la pared abdominal son Por lo pronto, y quizá por muchos años más, el ciruja-
una patología seria que requiere un estudio y trata- no general seguirá valiéndose de los elementos mencio-
miento serios, y que no son intervenciones para “de- nados para continuar con su labor.
járselas al residente de primer año”, sino que deben
ser ejecutadas y enseñadas a los residentes por los Finalmente, cirugía ambulatoria integral implica no
cirujanos más experimentados del equipo. sólo efectuar el procedimiento quirúrgico con eficacia
y buenos resultados, sino conseguir esto a la vez que se
S Tomar como un reto el hecho de que aún hay reci- logra aumentar los índices de seguridad y la satisfacción
divas y resultados subóptimos, para buscar día a del paciente, agilizar la atención, reducir los costos di-
día la mejoría del quehacer médico mediante el es- rectos e indirectos para todos, abatiendo el impacto so-
tudio y la práctica constantes. cioeconómico y, como “cereza del pastel”, incrementar
la comodidad, el reconocimiento y los ingresos del ciru-
S Darse cuenta de que, sin importar lo que se diga, jano y su equipo. Éste es, definitivamente, un concepto
la cirugía de las hernias de la pared abdominal es de ganar--ganar.
un campo en constante expansión, donde la creati-
vidad y el interés de cada médico son bienvenidos.

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Capítulo 63
Aspectos económicos y sociales
en los procedimientos de reparación
de los defectos de la pared abdominal

Rigoberto Álvarez Quintero

INTRODUCCIÓN con los padecimientos que involucran los defectos de la
pared abdominal.

Los procedimientos quirúrgicos realizados con más fre- Costo
cuencia en el mundo involucran a las hernias de la pared
abdominal como uno de los protagonistas principales en Los parámetros de evaluación del costo están ligados di-
este rubro. Tan sólo en EUA se calcula un número ma- rectamente con la factibilidad en la aplicación indivi-
yor de 700 000 procedimientos por año. dual costo--beneficio y la rentabilidad en los sistemas
globales de atención: costo--efectividad.
El impacto social de la hernia involucra las áreas la-
borales, familiares, estéticas y varias veces psicológicas Calidad
del paciente, las cuales llevan implícita una importante
repercusión con el buen actuar e interactuar del indivi- Los formatos y contenidos de evaluación pueden ser tan
duo y su entorno. amplios y variados como la imaginación lo permita; sin
embargo, en las áreas de salud, el análisis de los índices
Los defectos de la pared abdominal afectan en su ma- de satisfacción, dada la variabilidad de expectativas y
yoría a la población económicamente activa, por lo que sobre todo el escaso control de variables, obliga a valo-
hoy se contempla como un problema de salud pública, rar los índices de satisfacción con un sí o un no como
que se incluye en las variables de alto impacto socioeco- únicas opciones a cuestionar.
nómico en los países del primer mundo y en los que
están en vías de desarrollo.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. VARIABLES SOCIOECONÓMICAS Disponibilidad
DE IMPACTO
Esta área constituye la piedra angular del servicio. De
Hay que entender como variables de impacto todas las nada sirve que el servicio sea de excelente calidad y gra-
circunstancias que tienen relevancia en el contexto indi- tuito si no se cuenta con él “cuando, donde y como se
vidual (costo--beneficio) y social (costo--efectividad) necesita” (figura 63--1).
del individuo dentro de criterios de calidad total en ser-
vicios de atención médica, que guardan relación directa Materiales

Con el advenimiento de las técnicas libres de tensión y
el empleo implícito de materiales protésicos en estos

531

532 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 63)

Costo Ahora, igual que ocurre en la industria de la moda, el
mismo implemento, por el hecho de haber sido confec-
Calidad Disponibilidad cionado por un modisto “X”, costará 10 o 100 veces
más.
Figura 63--1. Tríada de “calidad total en servicios de aten-
ción médica”. Parámetros para la valoración de los servicios Esto hace que, aunque los índices y las variables de
impacto, como costo, recidiva y satisfacción del cliente
de salud (Rigoberto Álvarez). (paciente), prácticamente son las mismas con las princi-
pales técnicas libres de tensión utilizadas actualmente,
procedimientos, se agrega un concepto más al momento lo que al final determinará esta parte del proceso será el
de la facturación hospitalaria. gusto y la afinidad o compromisos de un cirujano con
el implemento protésico o la casa fabricante.
Este concepto también se diversifica cuando se toma
en cuenta el tipo de materiales, aunque el polipropileno Material y equipos
sigue siendo el de mayor utilización y entre los de me-
nor costo se encuentran el PTFEe, el poliéster y la poli- El advenimiento de los procedimientos laparoscópicos
glactina, así como derivados orgánicos y una serie de y de invasión mínima en general abrió un nuevo y tenta-
combinaciones de éstos, que atienden al paralelismo: dor umbral de abordajes a los mismos problemas, con
“cuanto más raros, más costosos”. prácticamente los mismos principios técnicos y de re-
sultados.
Aunado a esto, la sofisticación en la premanufactura
de nuevos tipos de mallas —con cono, sin cono, con cú- Cuentan con una variabilidad mínima en morbimor-
pula, con anillos autoexpandibles— y las combinacio- talidad y un impacto económico mucho mayor, lo cual
nes de polipropileno y una serie de antiadhesivos perito- es principalmente secundario a la gran “parafernalia”
neales —como PTFEe y coloides diversos para los que rodea a estos procedimientos que llevaron del uso
implantes intraperitoneales— han llevado a que la elec- de pinzas, bisturí y tijeras a la necesidad de monitores,
ción del tipo de material protésico trascienda en el im- insufladores, cámaras, puertos de trabajo y una enorme
pacto monetario al final del proceso. variedad de instrumentos hasta para las maniobras más
sencillas y básicas del proceso técnico del cirujano,
Otros aspectos de impacto son el uso de materiales como es realizar un simple nudo. Son innegables los be-
sofisticados de fijación que pretenden sustituir a la sutu- neficios que se han obtenido en ciertos procedimientos,
ra clásica, como los tackers, las grapas y la fibrina, los pero su generalización indiscriminada es obsoleta.
cuales presentan resultados de costo--efectividad que
pudieran ser cuestionables. La tecnología no sólo debe enfocar su atención en el
costo--beneficio. La búsqueda de la satisfacción indivi-
Esto deberá establecer que la selección del material dual del paciente puede poner en riesgo la seguridad so-
a utilizar se oriente y establezca sobre la base de una jus- cial de él o de grandes poblaciones, donde el gasto por
tificación analítica y juiciosa con fundamentos estadís- procedimiento se ha elevado tanto que la repercusión en
ticos y alejar de esta decisión hábitos, modas o presun- primas ha elevado el costo de este beneficio para los que
ciones vanguardistas al momento de solicitar la prótesis pueden pagarlo y lo ha hecho inaccesible para la mayo-
que se va a colocar y los materiales de fijación. ría de la población.

Manufactura Hospitales

La premanufactura de los modelos protésicos para el so- En la actualidad el costo por hospitalización deja de ser
porte y la reparación de los defectos de la pared abdomi- una simple recopilación de gastos que sólo incluía el
nal, y el costo monetario implícito en estas confeccio- material, los medicamentos y los derechos de sala de
nes, aumentan aún más la carga en los montos a pagar operaciones y habitación.
al final del proceso.
En EUA los tiempos de quirófano se cuentan por mi-
nuto y con cronómetros de pared que cuantifican al se-
gundo los tiempos operatorios, anestésicos y quirúrgi-
cos con cargo por cada uno de ellos, mientras que los
medicamentos se proporcionan con cápsulas o compri-

Aspectos económicos y sociales en los procedimientos de reparación de los defectos de la pared abdominal 533

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. midos en la cantidad exacta que requiere el paciente y Sin embargo, no existe mayor desconocimiento en
no por cajas o frascos de presentación por decenas o do- anatomía abdominal del cirujano practicante que la re-
cenas, como en México. gión inguinal.

Aunque esto no ha llegado a ser un hecho en México, Los centros de alta especialidad en otras áreas, como
es probable que aquí se enfrente otro fenómeno aún peor la oftalmología, ya han trascendido a la cirugía general
que el mencionado. y en ninguna área han impactado más que en el ámbito
de la hernia. Es por esto que en EUA y Canadá son reco-
Los hospitales dejan de ser centros nosocomiales, nocidos desde hace varias décadas algunos centros,
pues su objetivo y fundamento primordial de dar aten- como la Clínica Shouldice, The Freehold Hernia Cen-
ción a los enfermos cambió por el de un concepto de ter, en New Jersey, o The Lichtenstein Hernia Clinic, en
“hoteles”, donde las habitaciones son verdaderas suites California, por nombrar algunos.
con sus propias salas de recepción y decoraciones sun-
tuosas que hacen que algunas situaciones como la ma- El florecimiento y la expansión de estos centros espe-
ternidad dejen de ser un suceso médico para convertirse cializados, así como la alta capacitación del cirujano en
en todo un evento social. la reparación de las hernias de la pared abdominal, mar-
carán las pautas y los estándares sobre las siguientes
En lugar de un asistente médico se cuenta con una re- preguntas, aún pendientes por contestar:
cepcionista que ofrece un tour por los diferentes tipos
de habitaciones a través de pasillos de mármol y elegan- S ¿Cuánto debe costar la reparación?
tes fuentes, con decoraciones que invocan un lobby de S ¿Hasta cuántos procedimientos pueden recidivar?
hotel gran turismo. S ¿Cuál debe ser el tiempo quirúrgico promedio?
S ¿En cuánto tiempo el paciente debe reintegrarse a
Con todo esto se puede establecer una analogía con
los países altamente desarrollados, donde los pacientes sus actividades?
muchas veces comparten las habitaciones con otros en- S ¿Cuáles son los materiales protésicos que se deben
fermos.
usar?
En México sería inconcebible plantearle al usuario S ¿Cuáles son las técnicas que deben contemplarse
de una póliza de gastos médicos la sola idea de la posibi-
lidad de pasarlo a un cuarto que tendría que compartir en la práctica?
con uno o más pacientes. S ¿Qué técnica es apropiada para qué tipo de hernia?
S ¿Cuándo se puede recurrir a la vía laparoscópica
A partir de la premisa de que los procedimientos de
reparación de los defectos de la pared abdominal repre- y cuándo a la abierta?
sentan un problema de gran impacto en la salud pública, S ¿Qué clasificación hay que uniformar para su uso
será preponderante buscar siempre la posibilidad de
realizarlos de manera ambulatoria, con el consiguiente cotidiano?
impacto positivo tanto en costo--beneficio como en cos-
to--efectividad. Los parámetros a través de los cuales las compañías sus-
criptoras de riesgo y el mismo sector salud al momento
Sin embargo, debe hacerse patente el hecho de que se de analizar en forma prospectiva la hernia como patolo-
requieren experiencia y capacitación para poder pro- gía y la plastia como su solución deberán basarse en cri-
porcionar este tipo de manejo. terios y variables que busquen la satisfacción del indivi-
duo, pero sobre todo el bien común.
Cirujano
Lo anterior sólo podrá lograrse con la participación
El protagonista principal después del paciente en la pro- de cirujanos conscientes de la gran necesidad de optimi-
blemática de la hernia es el cirujano, en cuya etapa de zar al máximo los recursos, con un uso juicioso de mate-
preparación aprendió que las hernias son quizá la pato- riales en un tiempo lo más corto posible, y de que el ciru-
logía quirúrgica de más simple resolución, capaces de jano participe en la atención de los pacientes con hernia,
ser resueltas por los residentes del primer año. involucrándose no sólo en los aspectos tecnicoquirúrgi-
cos, sino también en los costos implícitos y el impacto
final de ellos en el entorno social.

534 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 63)

Capítulo 64
Ética y deontología en la cirugía
herniaria moderna. Cuestión
epistemológica aplicada a las hernias

José Miguel Goderich Lalán

INTRODUCCIÓN Ética

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Partiendo de una cuestión nominal y epistemológica, el Desde la ética de la virtud del siglo de Pericles al utilita-
presente trabajo cuenta la realidad, la objetividad y la rismo de Stuart Mill1--7 mucho se ha escrito y discutido
subjetividad respecto de las hernias abarcando algunos sobre el tema.
de los ítems que determinan tan amplio tema de convo-
catoria y que se refieren a la conducta de los profesiona- No sólo es importante el enfoque filosófico del térmi-
les e instituciones relacionados con este campo de la sa- no y sus problemas o consecuencias, sino también el
lud. práctico, que consiste en reflexionar éticamente desde
la cotidianeidad; en este sentido, el mejor comporta-
Dichos ítems se han descrito en forma lineal con el miento ético podría devenir de las palabras de Confu-
objetivo de redefinir los principios básicos de la ética cio: “No hagas a otro lo que para ti no quieras.” Este
aplicada y aplicarlos como método y estrategia de traba- sabio principio moral (del latín mos, que significa “cos-
jo, y conducta moral médica. tumbre”, “norma”) tiene su versión positiva en el Evan-
gelio, que cita: “amar al prójimo como a ti mismo.”
Es por ello que este tema con variables de análisis
pone en consideración la ética como columna vertebral Ética médica
de los hechos humanos y sociales, como ser pedagógico
de solidaridad, beneficencia y buena praxis. No es otra cosa que preguntarse (como médico) frente
a un enfermo: “¿estoy haciendo con él lo que me gusta-
Todos estos subtemas, pertinentes al tema convocan- ría que hicieran conmigo, en caso de que yo fuera el pa-
te, están enmarcados dentro de lo que, como basamento ciente?” La respuesta a esta interrogante puede distin-
fundamental, son la ética y la bioética mismas, intentan- guir al médico--robot del médico--persona; “persona” en
do que las ejemplificaciones propuestas, determinadas su etimología grecolatina: “lo que vibra detrás de la más-
como desafíos actuales y para el milenio, se caracteri- cara”, el per--sonare, la mutua vibración que es el en-
cen por su didaxia. cuentro personal, esto es, la persona--enferma con la
persona--médico, o como fue definida la medicina: “una
CONTENIDO Y DESARROLLO confianza que se entrega a una conciencia.”

De acuerdo con la sana costumbre de los semánticos, Ninguna rama de la medicina escapa hoy de los gran-
antes de entrar en los temas convocantes es provechoso des adelantos tecnológicos y nadie puede negar sus re-
fijar ciertos términos o definiciones. sultados. Ahora bien, esto no puede ser separado de un
número importante de problemas que determinan la ca-
lidad y la satisfacción en el sujeto objeto de la atención
quirúrgica, y la cirugía herniaria no escapa a ello.6--9

535

536 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 64)

Deontología y entrenamiento de cirujanos dedicados a este tipo de
cirugía.
Esta palabra proviene del griego EFPO, --POUPK, que sig-
nifica “el deber”, y --logía). Es la ciencia o tratado de los Factores del paciente
deberes. Por el contrario, tiene una concepción práctica
vinculada con la legalidad y se viola en determinadas No es difícil comprender que los pacientes bien infor-
situaciones.10--16 mados demanden resultados más razonables; un aspec-
to muy extendido de forma negativa es que a muchos
TENDENCIAS ACTUALES POSITIVAS enfermos de hernias no se les trata como verdaderos pa-
EN EL MANEJO DE LAS HERNIAS cientes que van a ser sometidos a un acto operatorio y
son despersonalizados y tratados como “uno más”.

Factores profesionales Factores tecnológicos

Las recidivas asociadas con las reparaciones clásicas La cirugía herniaria puede dividirse en dos partes: antes
eran mucho más altas que las reportadas en la literatura. y después del desarrollo de los biomateriales modernos,
La morbilidad, al igual que la incidencia del dolor agu- lo cual, a claras luces, ha creado dilemas éticos y legales
do y crónico posoperatorio, era más alta de lo que gene- por el discriminado mal uso de los mismos, sobre todo
ralmente se apreciaba. A esto hay que añadirle que la ci- cuando no prima el aspecto médico quirúrgico científi-
rugía herniaria ya no se considera barata y fácil. co como premisa fundamental.

Un punto definitorio fue la creación de sociedades Con la amplia aceptación del concepto “libre de ten-
especializadas. El mérito histórico le corresponde en sión” (tension--free), que al buen decir es oportuno seña-
primer lugar a Francia, donde un eminente grupo de lar lo lamentable del incumplimiento de este concepto,
profesores de anatomía y cirugía con gran visión clínica y utilizando nombres de autores que marcaron la histo-
y quirúrgica fundaron la GREPA (que significa Grupo ria de esta cirugía se llevan a la práctica innovaciones y
de Estudio e Investigaciones de la Pared Abdominal), nacionalizaciones de las técnicas, fuera de todo contex-
donde destacaron René Stoppa y Jean Rives. Esta aso- to ético, anatómico y funcional.
ciación posteriormente se convirtió en la Sociedad Eu-
ropea de Hernias. Más adelante, en EUA se fundó la So- La revitalización de la anestesia local es un aspecto
ciedad Americana de Hernias, que junto con la GREPA de importancia trascendental en los momentos actuales,
realiza congresos con resultados científicos, éticos y so- igual que la correcta aplicación de los principios de la ci-
ciales muy importantes en la actualidad para esta impor- rugía ambulatoria y de corta estadía; sin embargo, si se
tante rama de la cirugía general. afirma que no es ético ni deontológico operar a pacien-
tes de cualquier tipo de hernias sin todos los recursos
Muchas sociedades y asociaciones de cirugía en di- básicos de la anestesiología y la reanimación moderna,
versos países crearon sus secciones o sociedades de her- se ratificaría que la mejor opción y de mayor aceptación
nias, lo cual constituyó un avance tanto en América La- es la anestesia local y la sedación con cobertura aneste-
tina como en Europa, y la creación desde la década de siológica especializada. Se valora el uso de los antibióti-
1980 de clínicas y consultas especializadas de atención cos modernos, pero no siempre es totalmente ético utili-
y seguimiento.10--12 zar como profilaxis en la cirugía herniaria bioprotésica
un determinado grupo de los más modernos antibióti-
El 21 de noviembre de 2007 se constituyó durante el cos, cuando se puede resolver la situación con otros de
congreso de la Federación Latinoamericana de Ciruja- características determinadas.
nos (FELAC), en Santiago de Chile, la Sección de Her-
nias y Pared Abdominal, de la Federación Latinoameri- Los adelantos en los conocimientos de la reparación
cana de Cirugía, lo cual representa un aspecto positivo hística, en especial la biología de los colágenos, han per-
para los países de la región. mitido tener una visión más científica de los implantes,
pero no siempre los cirujanos dedican algún tiempo de
Se ha trabajado intensamente en la creación de mó- su estudio a estos aspectos, y son ellos quienes realizan
dulos teóricos y prácticos de formación en el posgrado, los implantes.
dedicados a estas entidades, en los programas de resi-
dencias y en los cursos de posgrado para la formación La extensión a la cirugía videoendoscópica de las re-
paraciones herniarias constituye un importante paso en

Ética y deontología en la cirugía herniaria moderna. Cuestión epistemológica aplicada a las hernias 537

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. el desarrollo, pero es oportuno señalar que no siempre das. El triste caso de la alteración de cifras de recidivas
se tienen todos los conocimientos en este sentido y, lo merece una mención especial.
que es peor, el necesario e imprescindible instrumental
especializado. CONSENTIMIENTO INFORMADO

Factores institucionales La aplicación práctica del principio bioético de la auto-
y administrativos nomía lo constituye el consentimiento informado. Aho-
ra lo más importante es la comunicación que debe esta-
Al realizar un análisis en la mayoría de los países de blecerse entre el cirujano y el paciente afectado, en este
América Latina con cirujanos que trabajan en el área de caso de una hernia, para explicarle sus riesgos y benefi-
la hernias, todos coincidieron en que ahora es el mo- cios y obtener el consentimiento para el implante de una
mento clave para lograr una cirugía de excelencia, lo prótesis que podrá darle resultados muy satisfactorios,
cual requiere el apoyo de los directivos en las institucio- aunque no está exento de complicaciones.
nes estatales de salud y en el plano de la especialidad,
y la creación de centros especializados dedicados a este DETALLES TÉCNICOS
tipo de cirugía.
Alguien afirmó una vez que “las mallas hacen buenos
FACTORES NEGATIVOS a los malos cirujanos”; aunque no se comparte este cri-
EN LA CIRUGÍA HERNIARIA terio, se considera que las bioprótesis son un elemento
muy importante de la cirugía herniaria moderna; sin
Dependientes del cirujano embargo, jamás hay que pasar por alto la adecuada elec-
ción de la técnica a utilizar, la incisión correcta, la ade-
Incluyen la minimización del valor de la cirugía hernia- cuada exposición del anillo inguinal superficial o de la
ria y el hecho de considerarla una cirugía menor, barata interfase en las incisionales, la disección y la hemosta-
y sin importancia. En muchos centros aún se presentan sia suficientes, la preservación del nervio ilioinguinal,
programaciones inadecuadas (los casos de hernias se la movilización del cordón, la falta de apertura del cre-
dejan al último o se programan maratones de hernias), máster y la adecuada exposición del anillo interno; asi-
no existe la formación de un grupo de trabajo de hernia mismo, es importante iniciar la operación con la hernia
y pared abdominal, y no se cuenta con los conocimien- sin reducción.
tos anatomofisiológicos precisos de la pared abdomi-
nal, puesto que se le da mucho valor a lo realizado den- RELACIONADOS CON
tro de la cavidad más que a la “envoltura” o pared, que EL USO DE BIOPRÓTESIS
es un elemento anatomofisiológico propio; por otra par-
te, no existe una jerarquización en esta actividad quirúr- El inadecuado uso de mallas por desconocimiento de los
gica por parte del personal especializado en otras ramas materiales de prótesis o de las técnicas de implante se
de la cirugía o de la misma cirugía en general. convierte en un dilema bioético, pues está en el límite
de lo deontológico pensar que el mero hecho de implan-
Se manifiesta apatía por la cirugía herniaria y recha- tar una bioprótesis resolverá la insuficiencia del médi-
zo de los casos complejos, y no existe una adecuada co- co. En otras ocasiones se llega a los “inventos” no vali-
rrección de los factores de riesgo del paciente. No existe dados por la práctica médica y los métodos de ensayos
una utilización correcta de las modernas clasificaciones científicos, clínicos y quirúrgicos de aplicación, además
en cirugía herniaria y se comenten plagios de técnicas. de que en ocasiones se elige “lo nuevo, pero no proba-
do” que ofrece la industria de las mallas.
Otro error ético es la supervaloración, pues no se soli-
cita ayuda en situaciones transoperatorias difíciles, no
se discuten en grupo los casos complejos a tratar y no se
examina al paciente antes de la operación. Un error
deontológico consiste en operar el lado contralateral u
operar a pacientes de urgencia sin complicaciones agu-

538 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 64)

DEPENDIENTES DEL PACIENTE CONCLUSIÓN

No se operan hernias, sino que se operan enfermos que Se han concretado los objetivos propuestos en la intro-
pueden tener patologías asociadas. Los pacientes solici- ducción a través de los temas y subtemas respecto a la
tan el tratamiento quirúrgico en diversos grados de la óptica de la ética médica, y los ejemplos prácticos en
enfermedad, a veces muy avanzados, y en ocasiones relación con la cirugía herniaria que la determinan,
desconocen su propia patología, por lo que también la como son los de la bioética, respecto de la necesidad de
menosprecian. revalorizar estos principios, cómo y dónde ponerlos
como método y estrategia de trabajo y práctica humana
RECOMENDACIONES y social.

De todo lo anterior surge la necesidad de proponer algu- Partiendo de la epistemología no cientificista de es-
nos tópicos que puedan ser de gran valor ético y deonto- tos temas, se ha tratado de transitar por la senda que pro-
lógico en el quehacer diario por el bien de los enfermos mueva la participación de los profesionales, con estos
afectados de una hernia, la cual puede limitar su calidad objetivos como desafíos y metas a concretar didáctica-
de vida. mente, con valor social en atención a los enfermos con
hernias o con recurrencias.
S Cumplimiento de los planes de estudios en la resi-
dencias. Transitar por una senda dificultosa no es imposible y
los cirujanos dedicados a la herniología (que aún no ha
S Desarrollo de cursos de posgrado, entrenamiento acabado de convencer a otros cirujanos) deben conocer-
en las técnicas herniarias avanzadas y diplomados se a sí mismos y conocer sus mecanismos íntimos y las
en las distintas instancias. herramientas potenciales con que se cuenta en las condi-
ciones actuales, para que convide a concretarse como tal
S Creación de grupos de trabajo dedicados a la ciru- y a actuar en el desafío ineludible, el cual implica cam-
gía herniaria. bios.

S Desarrollo de la cirugía ambulatoria, de corta es- Agradezco en este artículo a mi esposa, la Licenciada en
tancia y utilización de la anestesia local con seda- Enfermería Laides Luna Vázquez, y a un alumno, ya hoy
ción y cobertura anestesiológica. docente universitario del Master en Ciencias, Dr. Elvis
Pardo Olivares.”

REFERENCIAS 9. Plernet G: Ser ético no es una moda, 1996.
10. Ética Médica. Enciclopedia Encarta, 1998.
1. Aguilar O: El ejercicio profesional del médico. Rev Med Soc 11. Maliandi R: Ética: concepto y problemas. Biblos, 1991.
1997.
12. Confucius. Enciclopedia Británica. Universidad de Chicago,
2. Drucker P: Las nuevas realidades. Sudamericana, 1990. 1969.
3. García DCJ: La ética médica culmina en la ética social.
13. Orgaz J: El humanismo y la formación del médico. Losada,
Sudamericana, 1990.
4. Mera J: Sistema de salud: paradigmas. Rev Med Soc 1997. 1977.
5. Educación y salud (MEYOSP). 1994. 14. Unamuno M: La vida literaria. Madrid, Espasa Calpe, 1977.
6. Strauss R: The nature and status of medical sociology. So- 15. Mainetti J: Bioética. Temas y perspectivas. Fundación Mai-

ciological review. 1957. netti, 1997.
7. Zaner R: La relación médico--paciente en el principio y fin 16. Mainetti J: La crisis bioética. Quirón, 1990.

de la vida. 1996.
8. Dausset J: Bioética y responsabilidad científica. Rev Med

Soc 1997.

Índice alfabético

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. A amoxicilina, 449 isquémica de testículo, 198
abdomen analgesia posoperatoria, 183 muscular, 314, 476, 491, 492,
anemia, 259
agudo, 349, 457 494
séptico, 427 fisiológica, 281 testicular, 92, 130, 137, 146,
aborto espontáneo, 282 anestesia
absceso, 379, 491 148, 163, 193, 196, 214,
de pared, 228 epidural, 134, 166, 175, 193, 237, 241, 262, 266, 285,
acetaminofén, 163 197 310
ácido atropina, 213
clavulánico, 449 espinal, 166, 280 azoospermia, 237
clorhídrico, 281 general, 129, 160, 166, 193,
hialurónico, 72, 369, 380 B
poliglicólico, 297, 431 209, 219, 235, 277, 280, betametasona, 296
acidosis, 281 327, 367 bloqueo
acupuntura, 3 local, 133, 139, 160, 174, 183,
adenopatía crural, 103 193, 235, 277, 280, 315, de nervios periféricos, 329
adherencia, 34 327, 367, 419 espinal, 183
bacteriana, 62 peridural, 367, 419 intercostal, 367
epiploica, 4 raquídea, 235, 242 nervioso periférico, 327
intestinal, 27, 40, 72 regional, 160, 280, 327 peridural, 129, 277, 315, 327,
adhesión aneurisma disecante de la aorta,
bacteriana, 62, 64, 67 258, 365 367
visceral, 238 angina, 305 raquídeo, 188, 315
adhesividad intraperitoneal, 69 apendicitis, 14 subaracnoideo, 327
adrenalina, 78, 235, 238 aguda, 453 broncopatía, 443
alergia, 238 arritmia bubonocele, 4
alteración cardiaca, 305 bupivacaína, 78, 79, 80, 123,
cardiaca, 143 ventricular, 276 125, 175, 315, 328, 453
hemodinámica, 281 artritis interfacetaria, 288 racémica, 125
inmunitaria, 276 artrosis interfacetaria, 288
metabólica, 143 ascitis, 116, 209, 314, 339, 348, C
pulmonar, 143 384 cáncer, 421
amikacina, 367 asfixia fetal, 280 carcinogénesis, 46
AspirinaR, 238, 305, 375 cardiomiopatía, 383
atelectasia, 242, 275
atonía vesical, 197
atrofia

539

540 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Índice alfabético)
aguda, 444, 507
cardiopatía, 331, 443 neurológico, 288, 290 divertículo de Meckel, 6, 471
cascada inflamatoria, 62 tisular, 156 dolor
castración, 3, 5, 6 defecto cólico, 490
causalgia genitofemoral, 290 abdominal crónico, 436 crónico, 294, 311, 319
caverna tuberculosa, 402 aponeurótico, 472
cefalea, 79 por atrapamiento nervioso,
cefazolina, 65, 315 iatrogénico, 257 198
cefuroxima, 174 de la pared, 430
celulitis, 392, 491 posoperatorio, 297, 311
cetosis, 281 abdominal, 31, 129, 409 de espalda, 489
ciprofloxacino, 64, 449 diverticular, 142 incapacitante, 293
cirrosis, 339, 348 femoral, 142 inguinal, 178, 197, 311
herniario, 21, 22, 23, 24, 32,
hepática, 116 crónico, 249, 287, 290, 299
cloroprocaína, 78 43, 49, 66, 71, 98, 105, posoperatorio, 293
colagenosis, 116, 243, 314 106, 129, 141, 153, 165,
colapso pulmonar indirecto, 402 181, 192, 255, 297, 325, en los atletas, 290
colecistitis, 14, 448 337, 366, 379, 421, 480 posoperatorio, 293
recurrente, 130
acalculosa, 354 inguinal recurrente, 142 crónico, 295
colelitiasis, 14, 339 parietal, 410 lumbar, 491
colestasis, 339 deficiencia neurálgico, 156
cólico intestinal, 224 de colágena, 243, 361 neurítico, 195, 197
colon por enema, 472 enzimática, 116 neuropático, 287, 288, 293
colonización bacteriana, 38, 39, proteica, 116
depresión cardiaca, 125 crónico, 197, 198
64, 375 dermatitis periestomal, 507 incapacitante, 198
complicación dermatoma, 328
desarrollo bacteriano, 423 posoperatorio, 192
pulmonar, 242 descenso testicular, 236 posoperatorio, 80, 121, 125,
tromboembólica, 235 descompensación diabética, 361
urinaria, 235 desgarro muscular, 291 126, 129, 133, 137, 139,
condritis, 329 deshidratación, 224 141, 163, 176, 192, 197,
congestión desnutrición, 259, 367, 421 198, 202, 236, 270, 298,
linfática, 400 proteica, 361 361, 388
venosa, 400 desorden respiratorio, 504 continuo, 266
constipación, 258 dexketoprofeno, 333 control del, 170
crónica, 174, 314 dextrobupivacaína, 125 crónico, 519
intestinal, 116 dextropropoxifeno, 163 testicular, 163
contaminación diabetes, 367, 423, 508 droperidol, 315
bacteriana, 39, 374 gestacional, 281
inguinal, 225 mellitus, 259, 288, 407 E
corrección herniaria, 8 diazepam, 305 edema, 193, 223, 491
crecimiento diclofenaco, 178, 319
bacteriano, 64, 401 dicloxicina, 65 de cordón, 148
del anillo herniario, 32 difenhidramina, 80 espermático, 147, 197
micótico, 401 dipirona, 319
prostático, 470 disestesia, 285 inflamatorio, 240
criptorquidia, 3, 18 cutánea, 148, 198 testicular, 197
cumarina, 238 diseyaculación, 237, 241, 311 efecrina, 79
cutis laxa, 116, 258 dismorfismo pélvico, 117 efedrina transoperatoria, 79
disrupción peritoneal, 218 embarazo ectópico tubario, 280
D distensibilidad abdominal, 255 embolia
daño distensión abdominal, 339 aérea, 407
diverticulitis, 453 pulmonar, 238
embolismo arterial, 242
enfermedad
cardiaca valvular, 166
cardiovascular, 78
de Crohn, 453

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. de Hodgkin, 101 fascitis necrosante de la pared Índice alfabético 541
del fibroblasto, 314 abdominal, 471 abdominal, 10, 11
del tejido conjuntivo, 116 adquirida, 9
diverticular, 471 fentanilo, 80, 122, 175, 315 atascada, 5
fibroma, 491 baja de Spiegel, 135
sigmoidea complicada con fibroplasia, 69 bilateral, 166
perforación, 471 fibrosis, 31, 34, 49, 69, 196, 214, complicada, 3
con pérdida de dominio, 395
hepática, 385 249, 271, 285, 314 congénita, 9, 337, 475
herniaria, 49, 116, 314 fiebre posoperatoria, 238
fístula, 38, 70, 466 de Petit, 475
inguinal, 115 contaminada, 424
poliquística renal, 258, 365 arteriovenosa, 236 crural, 5, 7, 8, 13, 101, 103,
prostática, 106 crónica, 238
pulmonar, 106, 383, 503 105
de ascitis, 348 de Cloquet, 109
obstructiva, 423, 458 enteroatmosférica, 431, 435 de Grynfeltt, 476
crónica, 259, 421, 470 enterocutánea, 431 de Hesselbach, 109
intestinal, 31, 70, 424, 425 de la ingle, 10
tromboembólica, 281 urinaria, 237 de la pared abdominal, 9, 11,
venérea, 101 flebitis, 238
vesical, 106 fractura 14, 77, 395
enfisema costal múltiple, 475 de la región inguinal, 421
metastásico, 116 por avulsión, 291 de Laugier, 109
por estrés, 291 de pared, 21
de los fumadores, 314 fuga intestinal, 429 de Partridge, 109
subcutáneo, 163, 407 de Petit, 476, 479
entallamiento visceral, 406 G de puerto laparoscópico, 511,
entesitis, 291 gangrena, 12, 92, 101, 223, 230
epididimitis, 214 515
epinefrina, 123, 125, 175, 328 intestinal, 228, 229, 280 de Richter, 101, 225, 250, 511
epiploítis, 504 gastritis, 276 de Serafín, 109
equimosis, 238, 265, 318, 375, gastrosquisis, 10 de Spiegel, 10, 21, 51, 365,
491 gentamicina, 64, 65, 176, 367
eritema, 65 granuloma, 31, 229 469, 471
erosión gigante, 470
del intestino, 435 peritoneal cicatricial, 407 de Velpeau, 109
intestinal, 345 del útero grávido, 280
espondilolistesis, 288 H deslizada del colon, 8
estenosis vascular, 236 hematoma, 25, 26, 28, 34, 38, deslizante, 223
estoma temporal, 436 diafragmática, 5, 12, 14, 15,
estrangulación visceral, 418 130, 137, 147, 162, 163, 188, 16, 19, 71
estrangulamiento 193, 196, 197, 238, 265, 277, directa, 105
de hígado, 354 285, 293, 310, 319, 333, 370, en los orificios de los trocares,
herniario, 226 371, 375, 379, 380, 452, 466, 511
estreñimiento, 106, 458 491, 503 en pantalón, 107
etidocaína, 78 posoperatorio, 124 epigástrica, 10, 21, 47, 337,
eventración, 5, 409, 410 postraumático de los músculos 351, 352, 353, 365, 421
lumbar gigante, 412 escrotal, 148, 185, 188, 229
mediana infraumbilical mons- rectos, 472 estrangulada, 3, 4, 5, 101, 103,
hematuria, 214, 238 178, 185, 422, 514
truosa, 410 hemorragia, 223 externa, 9
posquirúrgica, 421 hemosalpinge, 280 femoral, 10, 11, 12, 14, 15,
tumoral, 410 heparina, 242, 281 16, 19, 105, 106, 107, 115,
135, 142, 153, 185, 196,
F de bajo peso molecular, 449 203, 212, 257, 457, 458,
falla orgánica múltiple, 430 hepatopatía, 443 464
hernia, 3 gigante, 397, 421

542 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Índice alfabético)
abdominal, 430
incarcerada, 101, 103, 178 recurrente, 446 de herida, 22, 26
incisional, 10, 13, 21, 22, 23, ventral, 9, 10, 12, 14, 15, 16, de la piel, 28
de oído, 310
25, 27, 28, 40, 43, 44, 51, 19, 40, 41, 43, 44, 51, 64, intraabdominal, 209, 429, 434
78, 255, 360, 363, 365, 65, 69, 70, 71, 78, 165, necrosante, 429
366, 409, 436, 476 366, 430 nosocomial, 310
indirecta, 105 de pared, 365 peritoneal, 407
inguinal, 3, 4, 5, 8, 10, 11, 12, posoperatoria, 437 posoperatoria, 239
13, 14, 15, 16, 17, 19, 21, herniación, 388 protésica, 240
22, 25, 27, 28, 40, 41, 43, recurrente, 437 pulmonar posoperatoria, 275
44, 47, 65, 69, 70, 78, 89, herniología, 235 urinaria, 214, 238, 310
106, 115, 141, 201, 288, hernioplastia grid iron, 181 inflamación crónica, 314
365, 458 herniosis, 49, 149, 191, 243, 529 inguinodinia, 50, 130, 148, 220,
directa, 11, 97, 102 hidrocele, 3, 17, 101, 149, 197, 249, 266, 287, 293, 295, 299,
estrangulada, 223, 272 238, 239, 310 311
indirecta, 11, 98 posoperatorio, 135 crónica, 192
primaria, 113 hidroclorato de procaína, 305 neuropática, 266
recidivante, 255 hiperlordosis de la columna lum- no neuropática, 266
recurrente, 255, 271 bar, 400, 401 posoperatoria, 161, 196, 311
supravesical, 89 hiperplasia benigna de próstata, injerto de fascia, 31
inguinocrural, 101 197 inmunodeficiencia adquirida, 361
inguinoescrotal, 4, 101, 107, hipertensión insuficiencia
241, 272 arterial, 79 cardiaca, 305
inguinofemoral, 279 intraabdominal, 429 renal, 331, 339, 348, 407
interna, 9 portal, 383
intersticial, 194 hipertermia maligna, 305 crónica, 116, 259, 385
intraparietal, 135 hipertrofia prostática, 174 respiratoria, 25, 392
irreductible, 101 hipoperfusión intestinal, 430 intertrigo, 401
lipomatosa, 291 hipoproteinemia, 259 intestino necrótico, 422
lumbar, 21, 51, 365, 367, 477, hipotensión, 281 irrupción bacteriana, 62
485, 487 ortostática, 276 isquemia, 101, 223, 314, 360
mixta, 105, 106 hipoxemia, 275 mesentérica, 429
muscular, 491 hipoxia, 23, 281
no complicada, 3 fetal, 282 K
oculta, 291 histerocele gravídico, 280 ketorolaco, 146, 213, 333, 391
panicular lumbosacroiliaca,
491 I L
paraestomal, 424, 509 ictericia, 259 lesión
paraostomal, 51, 349 íleo
perineal, 51 de la vejiga, 367
por deslizamiento, 185 paralítico, 362 de la vena femoral, 466
posincisional, 71, 327, 421 posoperatorio, 27 de víscera abdominal, 272
recidivante, 106 implante del cordón espermático, 237
recurrente, 25, 69, 92, 106, de bioprótesis, 31 del intestino delgado, 238
214, 314 de material protésico, 49 del nervio femoral, 215
reductible, 101 incapacidad posoperatoria, 139, del uréter, 238
sacular, 291 191 intercostal, 476
subprotésica, 193 incarceración visceral, 307 intestinal, 27, 214, 383, 387,
supravesical, 98 infarto
umbilical, 10, 11, 12, 13, 14, del miocardio, 305 392, 425
15, 16, 19, 21, 44, 51, 337, masivo del miocardio, 242 intraabdominal, 359
365, 421, 453, 526 infección, 25, 69, 137, 162, 163
congénita, 339

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. isquémica, 224 isquémica, 319 Índice alfabético 543
nerviosa, 99, 193, 219, 220, testicular, 236, 237 isquémica, 22, 92, 135, 146,
tisular, 243, 360
236, 271, 288 tumoral, 409 148, 194, 196, 214, 241
neurológica, 130, 131 negligencia médica, 235 posoperatoria, 266
tisular, 513 neoplasia, 36
traumática, 409 maligna, 361 inflamatoria, 266
vascular, 27, 99, 214, 247, 271 neumonía osteítis del pubis, 215
vesical, 214, 247, 248 por reflujo, 281 osteogénesis imperfecta, 116
visceral, 131, 214, 247, 406 posoperatoria, 276 osteopatía del pubis, 104
neumopatía, 331 oxacilina, 65
abdominal, 270 neumotórax, 328, 329, 482
leucocitosis, 240, 491 terapéutico, 402 P
levobupivacaína, 125 neuralgia, 214, 215, 285 paciente
levofloxacino, 449 crónica, 137
lidocaína, 78, 79, 80, 123, 125, neuritis, 148, 288, 290 alérgico a la penicilina, 65
neuroendometrioma, 294, 295, ambulatorio, 121, 125
211, 296, 328, 404 297 anciano, 278
linezolid, 65 neurofibroma, 294 cirrótico, 339
lipoma, 21, 354, 491 neuroma, 237, 241, 266, 288 con abdomen abierto, 439
neutrofilia, 224 con alto riesgo anestésico, 209
del cordón, 185 novocaína, 305 con anemia, 365
herniario, 115, 230 con anticoagulación, 78
preherniario, 173, 176, 316 O con arritmia cardiaca, 78
lumbago, 489 obesidad, 106, 116, 166, 174, con cardiopatía, 333
lumbalgia, 401
243, 259, 331, 353, 407, 423, isquémica, 78
M 470, 503, 508 con cicatrización deficiente,
malnutrición, 503 mórbida, 197, 384
malposición testicular, 241 obstrucción 361
malpraxis, 293 arterial, 401 con cirrosis, 19, 339, 348
malla, rechazo de la, 178 del intestino delgado, 422 con defecto de la colágena,
mancha equimótica, 238 intestinal, 241, 249, 358, 392,
marcaína, 211 367
meperidina, 305 457, 466, 489, 491, 507, con desnutrición, 365
mepivacaína, 78 511 con discrasia sanguínea, 193
meralgia parestésica, 288, 289 cíclica, 224 con dolor inguinal, 291
meshoma, 293, 295, 296, 297 posoperatoria, 241
metamizol, 197 linfática, 239 crónico, 297
metástasis, 101 ureteropiélica, 479 con enfermedad
metoclopramida, 281, 405 urinaria, 490
micosis, 401 oclusión herniaria, 174
midazolam, 122, 175, 315, 332 intestinal, 70, 101, 224, 229, pulmonar obstructiva cróni-
migración leucocitaria, 276 422
morfina, 80 vascular mesentérica, 402 ca, 365
moxibustión, 3 oligospermia, 237 con estoma, 438
onfalocele, 10
N opresión retroesternal, 235 temporal, 439
naloxona, 80 orquiepididimitis reactiva, 188 con fístula, 438
necrosis, 223 orquitis, 178, 214, 237, 266 con hernia, 23, 116, 519, 526,
atrófica paulatina, 266
del apéndice epiploico, 230 inflamatoria congestiva, 266 529
del epiplón, 230 de la pared abdominal, 528
intestinal, 230, 272 incisional, 387
inguinal, 31, 126, 252
lumbar, 491, 496
umbilical, 339, 347
unilateral primaria, 209
ventral, 438
con herniosis, 194
con hipertensión arterial, 78
con hipoproteinemia, 365
con ictericia, 365

544 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Índice alfabético)
restitución intestinal, 425
con inguinodinia, 296 prostatismo, 116, 258, 353 retención urinaria, 132, 133, 183,
con insuficiencia prótesis de malla, 141
214, 238, 242, 258, 392
cardiaca congestiva, 78 de polipropileno, 141 posoperatoria, 277
renal, 333 protrusión riesgo
anestésico, 278, 280
crónica, 365 herniaria, 23 de evisceración, 433
con isquemia mesentérica, 430 visceral, 23 de formación de fístula, 433
con neoplasia, 45 ptosis testicular, 316 de herniación de pared, 421
con neumopatía, 333 de infección, 423
con obesidad, 365 Q de perforación intestinal, 384
quemadura, 430 de recurrencia herniaria, 165
mórbida, 340, 513 quiste, 21 quirúrgico, 280
con pancreatitis, 430 ropivacaína, 125
con prótesis articular, 166 aéreo
con sepsis abdominal, 430 interasa, 407 S
con trauma, 429 intervisceral, 413 sangrado del epiplón, 272
desnutrido, 348 sarcoma, 36, 46
fumador crónico, 365 de piel, 354 sepsis, 310, 415, 432
geriátrico, 275 epidérmico de inclusión, 31
obeso, 224, 374, 384, 443, abdominal, 70, 402, 430
R posoperatoria, 508
470 radiculopatía, 290 sistémica, 224
senil, 242, 275 reacción serohematoma, 228
pancreatitis, 359, 415, 430 seroma, 25, 26, 27, 28, 34, 38,
paniculitis, 491 alérgica a los anestésicos loca- 69, 130, 137, 162, 178, 185,
paracetamol, 177, 197 les, 125 188, 193, 196, 197, 212, 238,
parálisis 239, 277, 285, 319, 333, 347,
cerebral infantil, 17 de alergia, 33 370, 371, 379, 380, 452, 466,
infantil, 282 de hipersensibilidad, 33 503
muscular, 166, 480, 484 inflamatoria, 360 periostomal, 509
parche, 165 tisular inflamatoria, 72 posoperatorio, 72, 391
protésico, 70 recidiva herniaria, 24, 258, 259, posquirúrgico, 271
penicilina, 65 261 quístico, 376
perforación inguinal, 266 seudohernia, 476, 484
de vísceras huecas, 359 recurrencia herniaria, 214 SIDA, 259
del peritoneo, 376 reducción herniaria, 5 síndrome
intestinal, 272 reflujo gastroesofágico, 407 ciático, 288
periostitis, 240 reparación compartimental, 365, 402,
de la espina púbica, 241 de hernia inguinal, 71, 191
peristaltismo aumentado, 224 del defecto herniario, 217 412, 429, 431
peritonitis, 209, 248, 360, 438, herniaria, 37, 50, 69, 70, 78, abdominal, 397, 402, 430
510 posoperatorio, 325
apendicular, 453 139, 259 posquirúrgico, 412
difusa, 185, 359, 430 inguinal, 86, 139, 283 de dolor inguinal crónico, 287
generalizada, 226 incisional, 25 de Ehlers--Danlos, 258, 314
por fuga intestinal, 229 inguinal, 21, 25 de fosa profunda y amplia,
posoperatoria, 238 resistencia 291
purulenta, 429 a la insulina, 281 de hiperpresión abdominal po-
regional, 224 muscular, 224 soperatorio, 451
pie diabético, 520 respuesta de los aductores, 290
prilocaína, 78 inflamatoria, 33 de Marfán, 258, 314
procaína, 78 aguda, 223 de meralgia parestésica, 99
proliferación bacteriana, 64 crónica, 294
propofol, 122, 134, 175, 315, metabólica al trauma, 275,
332 276

doloroso, 482 tos crónica, 116, 174, 258, 353 Índice alfabético 545
lumbar, 401 toxicidad cardiovascular, 125 inguinal, 224
tramadol, 319
neoplásico, 259 trasplante, 520 U
oclusivo intestinal, 224, 229 úlcera, 276
Staphylococcus aureus, 62 de órganos, 443
Streptococcus dysgalactiae, 62 renal, 423, 445, 453 atrófica, 401
subobstrucción intestinal, 508 trastorno gástrica perforada por estran-
sufrimiento fetal, 281, 282 electrolítico, 224
sulfinpirazona, 305 venoarterial, 223 gulación, 354
trauma, 430 isquémica, 450
T abdominal, 402 uremia crónica, 361
tabaquismo, 116, 258, 314, 367 urinoma, 237
tapón de malla, 141 penetrante, 431 útero herniado, 280
taquicardia, 224 quirúrgico, 360
técnica preperitoneal de Stoppa traumatismo, 275 V
tisular, 360 vancomicina, 64
para hernia inguinal, 129 tromboembolia pulmonar, 242 varicocele, 7
tejido inerte, 72 tromboembolismo, 242
tendinitis tromboflebitis, 242 W
trombosis, 236 warfarina, 305
del aductor largo, 241 venosa del cordón espermáti-
del músculo pectíneo, 241 X
teratogénesis, 282 co, 241 xilocaína, 175
testículo tumefacción testicular, 241
atrófico, 148 tumor, 288
ectópico, 471
tetracaína, 78, 79 herniario, 410, 461
timpanismo, 224 renal, 491
tumoración
herniaria, 255

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546 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Índice alfabético)