Hernias de la pared abdominal

476 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 55)

Figura 55--1. A. Hernia lumbar postraumática, secundaria a accidente automovilístico con fractura de toda la parrilla costal
izquierda. B. Hernia lumbar incisional. C. Hernia con desarrollo en la edad adulta tipo Grynfeltt. D. Hernia lumbar espontánea por

denervación muscular de origen indeterminado.

muscular son catalogadas como seudohernias, puesto casi siempre se inician como una pequeña protrusión
que en realidad no tienen anillo herniario real, sino que bien localizada, lo cual no ocurre en las espontáneas, las
la atrofia muscular hace que éste se distienda por com- postraumáticas o las posquirúrgicas sin anillo verda-
pleto y, en consecuencia, la región lumbar afectada, se- dero, donde el aumento de volumen o protrusión es di-
mejando un gran saco herniario. Sin embargo, en oca- fuso, amplio y de crecimiento más rápido. Las hernias
siones se han observado hernias incisionales con un con un defecto pequeño son más susceptibles de produ-
anillo herniario verdadero y se ha documentado por me- cir molestia, más que un dolor real en el sitio del saco
dio de electromiografía una lesión intercostal que oca- herniario. Asimismo, tienen predilección por la incar-
siona atrofia muscular concomitante y dificulta el ma- ceración y el paciente notará un aumento de las moles-
nejo de dicha hernia. tias en el sitio de la hernia sólo cuando exista un com-
promiso vascular intestinal por estrangulación; en este
CUADRO CLÍNICO caso el dolor va de moderado a intenso, previo a la apari-
ción de datos abdominales de obstrucción o de un franco
Como todas las hernias, la mayoría son asintomáticas y abdomen agudo.
el paciente sólo notará un aumento progresivo de volu-
men pequeño o grande en la región de alguno de los El riesgo de incarceración de una hernia lumbar es de
flancos. Las hernias congénitas y las posincisionales 25%, con compromiso de algún segmento de colon, in-
testino delgado y epiplón. El riesgo de estrangulamien-
to es de 8 a 18% en las hernias con un verdadero anillo
herniario.1,6 Los altos porcentajes de incarceración y es-
trangulamiento se observan sobre todo en las hernias de
Grynfeltt y Petit, que tienen orificios relativamente pe-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. queños, y en las hernias incisionales con múltiples ope- Hernias lumbares de la pared abdominal 477
raciones y anillos fibróticos poco distensibles.
enfermedad con buenos resultados, dado que la grasa
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS preperitoneal herniada se detecta fácilmente.9 Además
de que ambos estudios verifican la presencia de una her-
A pesar de que las hernias de la pared abdominal se nia, pueden mostrar con exactitud los límites del de-
diagnostican clínicamente entre 97 y 98% de los casos, fecto, gracias a las mediciones casi exactas que hacen de
es en las hernias lumbares donde estos métodos diag- su diámetro. Asimismo, identifican las características
nósticos desempeñan un papel preponderante no sólo en de la musculatura lateral del abdomen y localizan el ma-
el esclarecimiento del diagnóstico, lo cual acontece en terial protésico y de fijación que se haya utilizado en
pacientes muy obesos y con sacos herniarios pequeños, plastias previas.
sino que complementan el estudio integral del paciente
herniado, establecen estrategias de tratamiento y ayu- Electromiografía
dan a prever la posible evolución de una hernia lumbar
en el posoperatorio. Su uso debe ser rutinario en los casos de hernias lumba-
res espontáneas, postraumáticas y posincisionales, por-
Los estudios más utilizados ante la presencia de una que permite verificar si la musculatura lateral se en-
hernia lumbar son el ultrasonido abdominal dinámico cuentra denervada y precisar los nervios que se
(en reposo y con maniobra de Valsalva), la tomografía encuentran involucrados. El pronóstico de la plastia
axial computarizada dinámica (TAC), la resonancia siempre es malo en presencia de lesión nerviosa asocia-
magnética nuclear (RMN) (estas dos últimas con sus- da, por lo que el paciente debe saber que, a pesar del ma-
tracción y reconstrucción digital o sin ellas) y la electro- nejo con prótesis de la hernia o seudohernia, la dilata-
miografía de la musculatura abdominal. ción paulatina posterior de los músculos denervados
deformará la región y la hará ver como una recidiva.
Ultrasonido abdominal
Abordaje terapéutico
Es de utilidad casi exclusivamente en los casos de duda
diagnóstica, porque demuestra en manos de radiólogos El índice de recurrencia después de una hernioplastia
interesados en el estudio de la pared abdominal la pre- lumbar abierta con tensión es de los más altos (de 50 a
sencia de anillos herniarios y hace patente la protrusión 65%), debido a las características especiales de la re-
de un saco herniario cuando el paciente realiza una ma- gión. Sin embargo, los reportes de reparaciones con el
niobra de Valsalva. Cuando se utilizan aparatos de alta uso de mallas y técnicas libres de tensión muestran una
definición delimita perfectamente cada uno de los mús- aparente e importante disminución de recidivas. Lo an-
culos (oblicuos, transverso y rectos abdominales), lo terior convirtió en “retos a vencer” en la reparación de
cual permite analizar sus características. En los casos de las hernias lumbares las siguientes dificultades para lo-
cirugías previas delimita la localización de la prótesis grar un mejor resultado:
previa y permite identificar adherencias y presencia de
asas dentro del saco herniario. 1. Límites laterales musculares en lugar de límites
aponeuróticos francos, lo cual provoca sobre todo
Tomografía axial computarizada que los puntos de afrontamiento con tensión tien-
y resonancia magnética nuclear dan a desgarrar el tejido muscular.

La TAC la utilizó Baker8 por primera vez en 1987 para 2. Límites superior e inferior con estructuras óseas
observar una hernia lumbar y desde entonces se han ob- (costilla por arriba y cresta iliaca por debajo),1,7
tenido varias ventajas en comparación con otros méto- que al afrontar los límites del defecto en forma
dos diagnósticos (figura 55--2). La resonancia magnéti- vertical ocasionan siempre un defecto triangular
ca también se ha usado en el diagnóstico de esta cercano al segmento óseo por donde recurrirá la
hernia.

3. Rango de movilidad de la región muy amplio en
sentido vertical (de 0 a 1 cm en flexión del tronco,
de 7 a 9 cm en reposo y hasta 20 cm en extensión
máxima) (figuras 55--3 y 55--4), que ocasiona en
el cierre con suturas una importante tensión con

478 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 55)

Figura 55--2. Paciente con hernia lumbar incisional secundaria a la toma de injerto óseo. La tomografía axial computarizada ofrece
una perspectiva adecuada de los límites del defecto, su tamaño y su contenido.

tendencia a desgarrar las estructuras musculares;
la aplicación de mallas carentes de flexibilidad en
todos los sentidos, con un índice de retracción
grande o falta de integración a la pared, conduce
al fracaso del procedimiento quirúrgico.

Borde costal inferior EVOLUCIÓN DEL
PROCESO TERAPÉUTICO
Zonas de conflicto
Es peculiar el fenómeno observado cuando la rareza de
Área muscular una patología impide su conocimiento científico for-
mal. Durante años los cirujanos han tratado de entender
Borde superior de la cresta iliaca la dinámica, la frecuencia, el índice de complicaciones,
los factores de riesgo, la metodología diagnóstica y la
Figura 55--3. Zonas de conflicto o de dificultad técnica en la mejor opción de tratamiento de esta enfermedad, así
reparación de las hernias lumbares. Bordes superior e infe- como la limitación del daño funcional en determinadas
rior de estructuras óseas. Bordes laterales musculares en situaciones. El limitado número de casos ha impedido
lugar de aponeuróticos. el desarrollo de investigaciones serias que muestren re-
comendaciones reproducibles en todos los ambientes.
A continuación se analizan varios trabajos que han in-

Hernias lumbares de la pared abdominal 479

Reposo Extensión
7 a 9 cm 14 a 20 cm

Flexión
0 a 1 cm

Figura 55--4. Rangos promedio de movilidad de la distancia del reborde costal a la cresta iliaca, en reposo, flexión forzada y exten-
sión máxima. El amplio grado de variación en esta distancia dificulta los resultados satisfactorios en este tipo de plastias.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. tentado contestar las preguntas, de acuerdo con su nivel mente se publicaron varios artículos aislados que des-
de evidencia. criben entre uno y cuatro casos, algunos de ellos con
presentaciones inusuales, como la obstrucción uretero-
Reportes de casos y piélica.11 En 2005 se describió un caso de hernia de Petit
descripción de técnicas resuelta exitosamente mediante laparoscopia.12 Carbo-
nell13 reportó una técnica de mínima tensión con mate-
La base de los conocimientos actuales sobre las hernias rial protésico (polipropileno) y anclaje de la malla a ni-
lumbares se sustenta en observaciones no analíticas, de vel de la cresta iliaca, lo cual resultó interesante, porque
acuerdo con el Center for Evidenced--Based Medicine la hizo en 10 pacientes de manera estandarizada y sus
de Oxford, que corresponden a un nivel 4 de evidencia resultados fueron prometedores; sin embargo, no se
con un grado de recomendación “C” (favorable pero no comparó con ninguna otra técnica y se trató de un estu-
concluyente), entre las que destacan los estudios de dio retrospectivo.
Watson,10 quien ha contribuido con más de la mitad de
los casos publicados con propuestas de la frecuencia y En Guinea Ecuatorial se analizaron 11 casos, de los
la presentación diagnósticas más comunes y válidas cuales tres tenían otro tipo de hernias en la pared abdo-
hasta hoy. minal, por lo que se propuso un factor endémico que au-
menta la incidencia de estas alteraciones, pero por des-
Casi 50 años antes Dowd describió una técnica para gracia no se hicieron conjeturas sobre el origen de este
la reparación de este defecto basada en el uso de un col- factor o la manera de encontrarlo mediante un diseño in-
gajo de la aponeurosis del glúteo mayor. En 20011 los telectual más desafiante.
autores de este capítulo publicaron una técnica dirigida
al abordaje de casos de alta complejidad por IMC arriba Un porcentaje considerable de las hernias lumbares
de 35 y múltiples cirugías mediante un acceso anterior son traumáticas y Shuhaiber14 encontró en un análisis
pararrectal, que facilita el acceso y evita la fibrosis y los que 30% de ellas se reparan mediante cierre primario,
materiales de sutura y protésicos previos que dificultan 50% requieren material protésico y sólo 10% se abor-
la cirugía a través del sitio del saco herniario. Reciente- dan por vía laparoscópica, con un índice de complica-
ciones y recidivas similar; lamentablemente tampoco
en este caso se usó la estadística inferencial, por lo que
su análisis no llegó a ser tan profundo.

480 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 55)

Artículos de revisión 2. Pacientes con recidiva de un intento previo por vía
laparoscópica.
En los tiempos modernos sólo existe una referencia de
este tipo, publicada por Moreno Egea en enero de 2007.4 3. Pacientes con hernias que involucren parálisis
Técnicamente corresponde a un nivel de evidencia muscular (sean traumáticas, posincisionales por
grado 4 por tratarse de una revisión de los casos reporta- cirugía urológica, espontáneas, neuropáticas,
dos de 1950 a 2004; no obstante, es un artículo proposi- etc.), ya que estos pacientes necesitan también la
tivo que provee al clínico información valiosa del com- colocación de la prótesis con tensión moderada,
portamiento de la enfermedad y expone una un procedimiento de plicatura musculoaponeuró-
clasificación para sustentar el tipo de tratamiento (lapa- tica que corrija al mismo tiempo el defecto estéti-
roscópico o abierto). Esto se basa en su propio análisis co de los músculos abombados.
y se trata en el siguiente capítulo. Por lo anterior, dicha
publicación está destinada a ser una cita de referencia en 4. El paciente que rechace el procedimiento laparos-
el manejo actual de la hernia lumbar, al menos mientras cópico.
aparecen trabajos con un grado de evidencia 1.
El proceso de elección ante la presencia de una hernia
Ensayos clínicos lumbar con defecto verdadero (sin compromiso nervio-
so o parálisis muscular) es la técnica de Rives tradicio-
Como se comentó al inicio de este apartado, la produc- nal con algunos detalles modificados para un mejor
ción científica con alto grado de recomendación es nula resultado, sea por acceso directo sobre el defecto her-
y hasta el momento no se cumplen los criterios principa- niario o por vía anterior. Además, la técnica del “sand-
les, como aleatorización, cegamiento y seguimiento. Al wich” (malla doble) puede ser de utilidad en los casos
margen de lo anterior, existen intentos razonables por de defectos muy grandes. Esta misma técnica más una
utilizar diseños experimentales con la aplicación de la plicatura musculoaponeurótica por acceso directo sobre
estadística inferencial. Un buen ejemplo es el trabajo el defecto herniario es la que debe elegirse en pacientes
publicado por Moreno Egea y col.,15 que consiste en un con lesiones nerviosas comprobadas y subsiguiente pa-
estudio prospectivo no aleatorizado que compara dos ti- rálisis muscular.
pos de abordajes quirúrgicos (abierto vs. laparoscópico)
en el tratamiento de la hernia lumbar. Técnica de Rives

Este estudio adolece de falta de aleatorización y Los principios básicos de esta técnica son los mismos
cuenta con una muestra pequeña; sin embargo, sienta que se comentan en el capítulo correspondiente, pero
precedente para otros con un desarrollo metodológico aquí se le agregan algunos cuidados especiales:
más completo.
S Posición de lumbotomía para acceder sobre el de-
TÉCNICA ABIERTA PARA LA fecto herniario (figura 55--5).
REPARACIÓN DE LA HERNIA LUMBAR
S La distancia de disección del espacio preperito-
En este capítulo se aborda sólo el manejo por vía abierta neal debe ser de al menos 8 cm de los límites del
o anterior de la hernia lumbar. Puede decirse que los si- defecto herniario. En general no hay problema
guientes casos son candidatos para la reparación abierta para realizarlo en todas las direcciones excepto a
(excluyendo el hecho de que no se dominen las técnicas nivel subcostal, donde es laboriosa la disección.
laparoscópicas o no se cuente con ese recurso en el área Este excedente compensa por un lado el rango am-
de trabajo): plio de movilidad vertical ya descrito y por otro la
contracción normal de las mallas.
1. Pacientes con hernias grandes con defectos her-
niarios de más de 15 cm de diámetro que dificultan S En la actualidad la malla de polipropileno ligero
la realización laparoscópica. debe ser la única opción con cualquier combina-
ción de material absorbible (VyproR, UltraproR,
ProceedR). Estos materiales cuentan con un me-
nor porcentaje de contracción pasiva, mayor elas-
ticidad que el polipropileno pesado en todos los
sentidos y su reacción inflamatoria es menor.

S La fijación de la malla de preferencia debe ser
mixta (suturas transcutáneas y grapas), porque

Hernias lumbares de la pared abdominal 481

Figura 55--5. Posición de lumbotomía para el acceso directo sobre el defecto herniario

ello facilita el procedimiento en algunos sitios. A que el excedente de malla quedaría libre y podría
nivel de las estructuras musculares (oblicuo ma- atrapar un intestino o adherirse a él.
yor o recto abdominal) es sencillo colocar los pun-
tos transcutáneos de material no absorbible 0 o 1 Técnica de Rives por acceso anterior
(polipropileno). A nivel de la cresta iliaca la mejor
opción es el empleo de grapas de cualquier tipo (fi- Este acceso por vía de una incisión pararrectal y disec-
gura 55--6). Nuevamente el problema surge a nivel ción preperitoneal desde este punto hasta su parte poste-
subcostal, donde las costillas podrían impedir la rior fue descrito por los autores de este capítulo1 en el
colocación segura de dichos puntos, con riesgo de manejo de tres pacientes con varias operaciones con una
aprisionar el paquete vascular y nervioso subcos- o varias clases de mallas en el sitio de la hernia, con el
tal, por lo que el uso de grapas es de mucha utili- objetivo de evitar el abordaje directo por el sitio del saco
dad. Otro riesgo es el de perforar el hemidiafrag- herniario, con la dificultad ocasionada por la presencia
ma cuando los defectos se encuentran al ras de la de las prótesis, el material de sutura, las grapas de ciru-
costilla y la disección sube mucho. En estos casos gías previas y el tejido cicatricial. Este proceso facilita
los puntos de fijación o grapas se colocan 3 o 4 cm la resección del cuello del saco peritoneal para su cierre
antes del extremo distal de la malla, con la ventaja posterior y para la revisión de las asas intestinales. Debe
de que el excedente quedará fijo con la presión in- efectuarse con los mismos lineamientos de límites am-
traabdominal que se ejerce sobre el peritoneo y la plios de disección, más allá del defecto herniario (8 cm),
parrilla costal. Es posible que esta ventaja no pue- material protésico ligero y suturas de fijación más gra-
de aplicarse en la cirugía laparoscópica, puesto

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. A BC

Figura 55--6. A. Se aprecia la disección completa del espacio preperitoneal de al menos 8 cm de los bordes del defecto. B. Se
muestra el momento en el que se coloca un punto transcutáneo en la parte anterior de la pared. C. Se aprecia el aspecto final
de la malla colocada en forma preperitoneal con técnica de Rives.

482 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 55)

Incisión

Hernia Malla Cavidad
lumbar abdominal
Peritoneo
Incisión
pararrectal

Saco
herniario

AB

Figura 55--7. Acceso anterior para la colocación de una malla preperitoneal tipo Rives. A. Incisión paramedia por donde se inicia
la disección (izquierda). B. Se muestra la colocación de la malla en el espacio preperitoneal de igual forma que se hace por el
acceso directo por el defecto herniario.

pas. Su desventaja radica en la laboriosidad de su reali- niario (abarca parte de la parrilla costal y por debajo la
zación, especialmente en los pacientes obesos. cara interior de la cresta iliaca). En sentido posterior la
disección llega habitualmente hasta los músculos para-
Técnica del acceso anterior vertebrales.

Bajo anestesia general y con el paciente en decúbito su- En este momento, rechazando con separadores el pe-
pino (puede lateralizarse la mesa de operación para de- ritoneo y su contenido, se coloca una hoja de malla de
jar ligeramente elevada la zona herniada, de acuerdo a dimensiones adecuadas, que abarque totalmente el es-
la obesidad del paciente) se efectúa una incisión para- pacio disecado sobre la pared abdominal con los márge-
rrectal vertical, abarcando el nivel del reborde de la duo- nes ya señalados.
décima costilla y el borde superior de la cresta iliaca (fi-
gura 55--7). Se colocan algunos puntos de fijación transcutáneos
donde exista pared muscular con sutura de polipropi-
Se incide la aponeurosis anterior del recto, se separa leno 2-0 y grapas de fijación en la cara interna de la
medialmente el borde de éste y se incide la aponeurosis cresta iliaca y detrás de la parrilla costal, en un sitio
posterior donde ésta exista, para llegar al plano preperi- donde no se pueda perforar el diafragma, ni tomar costi-
toneal. lla, para evitar la posibilidad del neumotórax y los sín-
dromes dolorosos, respectivamente, durante el posope-
Una vez en este plano, la disección es relativamente ratorio.
fácil hasta llegar al sitio del anillo y del saco herniarios,
donde la fibrosis dificulta la disección. Se libera el peritoneo rechazado con suavidad y se
verifica que se adhiera a la pared abdominal sin defor-
Se procura liberar en su totalidad el saco herniario mar la malla; después se inicia el cierre habitual de la he-
con disección cortante; es habitual que se presenten rida del acceso abdominal.
aperturas en él en los sitios más adheridos, lo cual no es
motivo de preocupación, puesto que al completar la di- Es conveniente dejar un drenaje abierto o cerrado, de
sección de todo el defecto el cierre de tales orificios en acuerdo con las preferencias del cirujano, durante uno
el peritoneo se efectúa con facilidad con sutura continúa o dos días para evitar la formación de alguna colección
VicrylR 3-0. en el espacio preperitoneal y en la cavidad que dejará el
sitio donde se localizaba el saco herniario, ya que en
La disección del espacio preperitoneal abarca por lo ocasiones podría confundirse la colección con una reci-
menos un margen de 8 cm de los bordes del anillo her- diva temprana (figuras 55--8 y 55--9).

Hernias lumbares de la pared abdominal 483

Figura 55--8. Dos pacientes en el posoperatorio de hernia lumbar operados con un abordaje anterior pararrectal.

Técnica de “sandwich” El material debe ser de polipropileno ligero. La des-
ventaja de este procedimiento consiste en los inconve-
Esta técnica es la realización de la técnica de Rives por nientes del uso de una prótesis de polipropileno en con-
vía anterior sobre el defecto herniario y la adición poste- tacto amplio con el tejido celular subcutáneo, que puede
rior de otra malla supraaponeurótica (onlay sobre la ocasionar un aumento del índice de infecciones, sero-
aponeurosis del oblicuo mayor o técnica de Chevrel), mas, quistes serosos y erosiones de la malla hacia la
que tiene el objeto de reforzar más esta zona de difícil piel. El empleo de dos hojas de material protésico pro-
control. duce una mayor restricción al movimiento que cuando
se usa una sola.

Defecto Parrilla Técnica intraperitoneal abierta
herniario costal
Cresta Malla Las indicaciones para este acceso son las mismas que
iliaca las mencionadas en el capítulo de técnica intraperito-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. neal abierta para hernias ventrales e incisionales. Los
Figura 55--9. Sea por acceso directo o por acceso anterior, autores de este capítulo la eligen para los pacientes con
se muestra la colocación final de la malla, debiendo trasla- varias operaciones y sospecha de adherencias intestina-
les severas al material protésico previo con posibilidad
par al menos 8 cm de los bordes del defecto, incluida la cara de resección intestinal, ya que el acceso abierto por lí-
nea media facilita las resecciones y las anastomosis in-
interna de la cresta iliaca y la parrilla costal, donde además testinales en caso de requerirlas.
se dificulta la fijación adecuada de la malla con puntos fir-
El abordaje por laparoscopia debe estar sujeto a la ex-
mes. Hacia la parte posterior se sugiere llegar hasta el mús- periencia del cirujano en cuanto a la liberación de adhe-
rencias y el manejo de resecciones y anastomosis mecá-
culo cuadrado lumbar y en la anterior hasta la vaina del nicas por laparoscopia.
recto.
Igual que ocurre en todas las técnicas, son imprescin-
dibles la preparación preoperatoria del colon, los anti-
bióticos profilácticos y, en esta técnica en especial, el
uso de materiales ligeros compuestos antiadherentes y
con mayor resistencia a las áreas contaminadas (una
malla de ProceedR es la mejor opción).

La fijación se hará con puntos transcutáneos y grapas
con los mismos cuidados requeridos en las técnicas an-
teriores.

484 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 55)

Figura 55--10. Paciente con hernia (o seudohernia) espontánea, cuyo origen no se pudo determinar y no existe orificio o defecto
herniario, como lo muestra la tomografía. La electromiografía demostró denervación muscular. La cirugía deberá incluir plicatura

muscular para que los resultados estéticos y a largo plazo sean mejores.

Técnica quirúrgica en seudohernias acortar la convexidad muscular (como la que realizan
o hernias con defecto verdadero los cirujanos plásticos en las abdominoplastias en senti-
más compromiso nervioso do vertical), y la adición de una hoja de malla supraapo-
neurótica (onlay o técnica de Chevrel), para lograr una
Si no existe un consenso y experiencia acerca del trata- plastia tipo “sandwich” que brindará un mejor aspecto
miento de las hernias lumbares, el problema se agranda estético inicial y endurecerá la región lumbar por el uso
cuando se enfrentan seudohernias (traumáticas, neuro- de las dos hojas de material protésico.
lógicas o espontáneas) que involucran parálisis o pare-
sia de uno o los tres músculos de la pared (figura 55--10). Aun así los resultados a largo plazo no han sido muy
Pero puede enfrentarse otro escenario, donde el pacien- alentadores, pues la denervación muscular persiste y
te tiene un defecto herniario real y también parálisis poco a poco vuelve a protruir la región. Esto obliga a co-
muscular. Esto se debe a dos situaciones: la mayoría de mentar con el paciente y sus familiares todos los aspec-
las veces los pacientes fueron sometidos a una cirugía tos relacionados con la técnica antes de tomar la decisión
urológica donde se lesionaron los nervios intercostales de operar para evitar decepciones del efecto cosmético o
XI y XII, y también presentan hernia sobre la línea de demandas legales ante lo que el paciente considera que
sutura (lo que ocasiona el anillo verdadero); la otra cau- es una recidiva.
sa de que coexistan es cuando se opera sin conocimiento
de la seudohernia (confundiéndola con una hernia ver- RESULTADOS
dadera) y aparece una hernia incisional en la línea de su-
tura (recidiva) más la parálisis muscular ya existente. En los últimos nueve años los autores han detectado un
Cuando se operan estos pacientes con técnicas conven- total de 14 casos catalogados como hernias lumbares y
cionales (con técnicas de tensión, Rives, intraperitonea- han perdido el seguimiento sólo en uno de los casos.
les abiertas o laparoscópicas) los resultados a corto pla- Atendieron a dos pacientes con hernias postraumáticas
zo son malos, pues los músculos continúan aumentando (ambos con antecedente de accidente automovilístico,
su flacidez y en unos meses o años el paciente notará un fractura de toda la parrilla costal ipsilateral a la hernia
nuevo aumento en el volumen del costado, el cual refe- y una plastia previa fallida con malla), a uno con hernia
rirá como una recidiva, aunque técnicamente no lo sea, espontánea y a 11 con hernia de tipo incisional. Ninguna
porque no existe un nuevo anillo herniario. de tipo congénito. Sólo efectuaron electromiografía a
los pacientes con hernia espontánea y a las dos postrau-
En estos casos se requiere una técnica abierta sobre máticas, documentando lesión neurológica de las ramas
el defecto herniario, la colocación de una malla preperi- T11 y T12 con denervación de la musculatura abdomi-
toneal (tipo Rives), la realización de una plicatura mus- nal correspondiente. La experiencia ahora indica que es
culoaponeurótica en sentido horizontal con un surgete
simple o doble de material no absorbible del No. 0, para

Hernias lumbares de la pared abdominal 485

Figura 55--11. Paciente con una hernia lumbar derecha operada en forma abierta y que recidivó en la región del triángulo superior
(dentro del círculo) a los cinco años de seguimiento.

necesario realizar este estudio de manera rutinaria en CONCLUSIONES
todos los pacientes, pues uno de los casos catalogados
como incisional puro evolucionó con flacidez muscular Las hernias lumbares tienen una baja frecuencia, pero
posterior, con la consecuente apariencia de una reci- el estudio preoperatorio con tomografía y electromio-
diva, la cual debió haberse detectado antes de la opera- grafía puede orientar hacia la mejor técnica operatoria
ción. y proporcionar argumentos para anticipar su pronósti-
co. Al efectuar el procedimiento quirúrgico es necesario
Los procedimientos realizados incluyeron nueve un conocimiento de la anatomía de la región y de la téc-
plastias abiertas tipo Rives con acceso directo sobre el nica elegida.
defecto, tres con técnica abierta de Rives con acceso an-
terior, una técnica intraperitoneal abierta y una con téc- La vía de acceso laparoscópico poco a poco le gana
nica de Rives más plicatura muscular (en la espontá- terreno a la reparación de las hernias lumbares, debido
nea). Las complicaciones tempranas incluyeron dos a que tiene algunas ventajas de las que se hablará en el
seromas (14%), un granuloma de herida (7%) y una pa- siguiente capítulo; sin embargo, la vía de acceso abierta
ciente operada varias veces antes con dolor crónico in- constituye la elección cuando existe compromiso de la
capacitante durante un año, cuya intensidad disminuyó inervación muscular y se tiene que agregar al procedi-
posteriormente. miento una plicatura muscular, la cual es imposible de
realizar por laparoscopia. Al mismo tiempo, cuando no
Un paciente presentó flacidez de la región en forma se dominan las técnicas endoscópicas o no se cuenta con
moderada, que no permitió un nuevo manejo quirúrgi- los recursos, la cirugía abierta sigue siendo una buena
co, y dos recidivas (14%) hasta el momento, que tam- opción para resolver el problema.
poco han permitido una nueva reparación (figura
55--11).

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Capítulo 56

Tratamiento laparoscópico de las hernias
lumbares. Presente y perspectivas a futuro

D. Alfredo Moreno Egea

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN externo. El conocimiento de la composición de la pared
abdominal a este nivel es importante para una correcta
La hernia lumbar (HL) es un defecto de la pared abdo- orientación durante la cirugía abierta y el desarrollo de
minal posterior relativamente raro que incluye en la lite- la vía laparoscópica. Los elementos que la integran des-
ratura médica cerca de 300 casos. Es tan poco frecuente de una visión posterior o intraabdominal son:
que Hafner afirmaba que un cirujano general podría te-
ner la oportunidad de reparar un caso de este tipo de her- 1. Peritoneo.
nias durante toda su vida.1 La implantación de unidades 2. Grasa preperitoneal.
funcionales en algunos hospitales ha cambiado esta fal- 3. Fascia transversalis.
ta de experiencia, porque le ofrece a estos pacientes y a 4. Capa muscular profunda que contiene el cuadrado
los médicos o cirujanos la posibilidad de un tratamiento
integral y de un seguimiento mejor controlado. Ade- lumbar y el psoas.
más, en la última década la cirugía de pared abdominal 5. Capa muscular media con el sacroespinal, oblicuo
se ha modificado drásticamente con la introducción de
nuevas técnicas diagnósticas, el uso de materiales proté- interno y serrato posteroinferior.
sicos y el desarrollo del abordaje laparoscópico. Por 6. Fascia toracolumbar.
todo ello, el manejo actual de las hernias lumbares debe 7. Capa muscular superficial formada por el dorsal
reflejar los cambios sociosanitarios y debe llevarse a
cabo en centros experimentados con profesionales dedi- ancho y el oblicuo externo.
cados para poder ofrecerle al paciente un tratamiento in- 8. Fascia superficial.
dividualizado y obtener para el hospital un producto de 9. Piel.
máxima calidad global.
En los últimos años el abordaje laparoscópico ha permi-
ANATOMÍA QUIRÚRGICA APLICADA tido conocer mejor estas estructuras y, sobre todo, ha
ofrecido la posibilidad de completar los conocimientos
La región lumbar está limitada en sentido superior por la de una forma directa, en especial a nivel facial.
duodécima costilla, en dirección medial por el músculo
erector espinal, en sentido inferior por la cresta del hue- Fascia preperitoneal
so iliaco y en dirección lateral por el músculo oblicuo
Cuando se inicia un abordaje laparoscópico posterior
después de abrir el peritoneo se aprecia una delgada
capa violácea que se continúa sobre el espacio abdomi-
nal posterior hasta envolver al cordón espermático a ni-
vel inguinal. Esta capa es equivalente a la lámina poste-
rior de la fascia transversalis y unifica todos los
términos utilizados antes para su descripción según su

487

488 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 56)

localización (fascia urogenital, umbilicoprevesical, lo sacroespinal y el anterior por el músculo oblicuo
lumbar, sacrorrectogenital, etc.). Por lo tanto, el espacio interno, su techo lo forman el oblicuo externo y el dorsal
extraperitoneal está comprendido entre el peritoneo y ancho, y su suelo la fascia transversalis y la aponeurosis
dicha fascia, y el espacio de Bogros está comprendido del músculo transverso del abdomen. En este espacio es
a su vez entre ella y la fascia transversalis. En sentido posible encontrar tres puntos débiles: inmediatamente
medial a los vasos epigástricos la casi ausencia de grasa por debajo de la costilla, donde la fascia transversalis no
explica la íntima fusión de los planos fasciales sobre el está cubierta por el músculo oblicuo externo, en la zona
músculo recto. En sentido lateral a dichos vasos se faci- de penetración fascial del duodécimo pedículo neuro-
lita la disección por el mayor contenido de grasa, for- vascular intercostal dorsal y entre el borde inferior de la
mando un espacio bien reconocido por los laparoscopis- costilla y el ligamento de Henle. La predisposición a la
tas por su típica imagen “en cabello de ángel”. Este herniación en este espacio es muy variable y depende
espacio es avascular y puede disecarse sin complicacio- del tamaño y la forma del triángulo, la longitud y la an-
nes hemorrágicas. En la zona central se adopta un as- gulación de la costilla, el tamaño y la forma de los mús-
pecto de embudo hacia el anillo inguinal interno, que culos cuadrado lumbar y serrato posterior, la inserción
engloba los elementos del cordón y forma la fascia es- del dorsal ancho sobre las costillas 11 y 12, la unión de
permática interna. Parece que los elementos del cordón las fibras posteriores del dorsal ancho con el oblicuo ex-
tuvieran en esta fascia un meso propio.2--5 terno, la variable inserción de las fibras del oblicuo ex-
terno sobre la duodécima costilla y si el músculo obli-
Fascia transversalis cuo interno es muscular o aponeurótico en su inserción
sobre la duodécima costilla (una persona alta y delgada
También se denomina parietalis en el resto de la cavi- con las últimas costillas anguladas tendrá un menor es-
dad abdominal; es la capa de tejido conectivo que cubre pacio lumbar superior que un hombre bajo y obeso con
toda la superficie interna de la musculatura profunda del costillas horizontalizadas).
abdomen. No debe ser entendida como una fascia ais-
lada, sino como una única entidad que se extiende de la Triángulo lumbar inferior
última costilla a la pelvis y desde la fascia lumbar hasta
la línea alba. Forma una gran endofascia con las propias El triángulo de Petit es de menor tamaño y está limitado
de los músculos recto anterior del abdomen, cuadrado por la cresta del hueso iliaco como base, el músculo
lumbar, iliopsoas, diafragma, obturador y elevador del oblicuo externo como borde lateral y el músculo dorsal
ano, que envuelve completamente el peritoneo, del cual ancho como borde medial; el suelo lo forma la fascia
puede separarse por una delgada capa de tejido graso. lumbodorsal contigua a la aponeurosis de los músculos
En la parte superior es delgada, pero en la parte inferior, oblicuo interno y transverso. En ocasiones los bordes
especialmente en la región inguinal, es gruesa y tiene del dorsal ancho y del oblicuo externo pueden ser conti-
bandas especializadas y pliegues densos, lo cual la con- guos y cerrar el espacio. Los factores de predisposición
vierte en un elemento importante de contención de la a la herniación en este espacio pueden ser las alteracio-
pared abdominal posterior. La porción lateral al recto e nes en el origen del músculo oblicuo externo y una posi-
inferior al arco de Douglas es la más gruesa y sus fibras ción más medial del dorsal ancho, que origina una ma-
se insertan en la cresta pectínea y el ligamento inguinal yor base del triángulo (frecuente en mujeres con caderas
para formar el pilar del arco de Douglas.6--11 anchas), así como los adelgazamientos del músculo
oblicuo interno o el hecho de que no sea completamente
El espacio lumbar contiene dos zonas débiles bien tendinoso, y la presencia de la fisura de Hartmann en el
definidas:12 vértice del triángulo. A diferencia del espacio superior,
el inferior no está penetrado por nervios o vasos sanguí-
Triángulo lumbar superior neos que debiliten su suelo, lo cual facilita una disec-
ción laparoscópica poco traumática.

El triángulo de Grynfeltt es más grande y constante que Hernias lumbares difusas
el inferior y es probable que represente el sitio más co-
mún de localización de las hernias espontáneas. Tiene En ocasiones los defectos alcanzan tamaños considera-
forma invertida y está limitado en su base por la duodé- bles y no se encuentran delimitados por los espacios
cima costilla y el borde inferior del músculo serrato pos- descritos anteriormente. Suelen ser el resultado de inci-
teroinferior; su lado posterior está formado por el múscu-

Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 489

siones quirúrgicas o traumatismos violentos, en espe- moclínica creciente (A, B, C o D) basada en seis crite-
cial accidentes de tránsito. En estos casos los espacios rios: tamaño, localización, contenido, origen, existen-
lumbares suelen ser incorporados al defecto cicatricial cia de atrofia muscular y recidiva previa (cuadro 56--1).
parietal y exceden los límites del espacio anatómico La presencia de dos criterios es suficiente para definir
lumbar, invadiendo el borde del músculo recto ante- el tipo de hernia y la vía de abordaje quirúrgico puede
rior.13 Son hernias difíciles de reparar por la pérdida de ser modificada de acuerdo con el tipo definido (figuras
tejidos asociada, por lo que el autor de este capítulo no 56--1 a 56--3).
aconseja el abordaje laparoscópico.

CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICO

El intento por clasificar las hernias lumbares no es una Las hernias lumbares pueden presentarse de forma agu-
tarea sencilla dada su rareza, variable localización y di- da o crónica y su semiología dependerá del tamaño y
fícil diagnóstico. Las clasificaciones propuestas en la li- contenido de la hernia. No hay que olvidar que en oca-
teratura tienen un carácter epidemiológico unifactorial siones no causan síntomas y que no existe ninguno que
y no una orientación terapéutica definida: sea patognomónico de ellas:

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 1. Según la localización: S Tumoración posterolateral. La forma clínica
S Lumbar superior (Grynfeltt--Lesshaft, lumbo- más frecuente de presentación es la de una masa
costal o costoiliaca de Larrey). palpable que aumenta con la tos y los esfuerzos,
S Lumbar inferior (Petit, suprailiaca de Huguier que casi siempre puede reducirse y tiende a desa-
o lumboiliaca). parecer en decúbito supino. En ocasiones puede
S Difusa (posoperatoria, incisional costal o trau- alcanzar un gran tamaño y alterar la simetría del
mática). torso del paciente.14

2. Según el contenido: S Dolor de espalda o lumbago. El paciente puede
S Extraperitoneales (sin saco peritoneal). referir molestias abdominales inespecíficas, fati-
S Paraperitoneales (con peritoneo deslizado y ga o dolor de espalda referido a lo largo de la zona
adherido a las vísceras). de distribución del nervio ciático. Para Light es un
S Intraperitoneales (con un completo saco perito- diagnóstico a considerar entre las mujeres jóvenes
neal alrededor del contenido visceral). y deportistas con dolor de espalda.15

3. Según su etiología: congénitas o adquiridas, que S Obstrucción intestinal. Se manifiesta con náu-
a su vez se dividen en traumáticas, infecciosas y seas, vómitos, distensión abdominal y palpación
quirúrgicas. de una masa no reducible. La radiología puede de-
mostrar la presencia de niveles hidroaéreos. La es-
Con base en la experiencia de los últimos años, se pro- trangulación es rara pero puede darse por constric-
pone una clasificación con una finalidad terapéutica que ción del cuello del saco o por la volvulación de su
distingue cuatro tipos de hernias de complejidad anato- contenido.16--18

Cuadro 56--1. Clasificación de las hernias lumbares en cuatro tipos de acuerdo con
cinco criterios. La presencia de al menos dos criterios es necesaria para definir un tipo

A B C D seudohernia

Tamaño < 5 cm 5 a 15 cm > 15 cm --
Localización Superior Inferior Difusas --
Contenido Grasa extraperitoneal Víscera hueca Víscera maciza --
Etiología Espontáneas Incisionales Traumáticas
Atrofia muscular No -- leve Moderada Severa Severa
Recidiva No Sí (abierta) Sí (laparoscopia) --
Vía abierta EP, laparoscopia TEP Laparoscopia IP Vía abierta (doble malla) Vía abierta (doble malla)

TEP = totalmente extraperitoneal; IP = transabdominal.

490 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 56)

AB C

D EF

Figura 56--1. Hernia lumbar tipo A. Hernia superior izquierda. Defecto de 3 a 5 cm sin contenido visceral (contenido renal preperito-
neal) en paciente sin cirugía previa. A. Imagen tomográfica. B. Reconstrucción tomográfica. C. Reconstrucción muscular posterior.
D. Técnica laparoscópica extraperitoneal. Reducción del lipoma graso. E. Campo extraperitoneal tras la reducción de la hernia.
Defecto aponeurótico, bordes musculares y elementos nerviosos. F. Reconstrucción con malla bilaminar en el espacio preperitoneal.

S Obstrucción urinaria. El contenido renal puede S Otras formas raras de presentación publicadas son
presentarse con síntomas urinarios como hematu- la masa pélvica y el absceso retroperitoneal y glú-
ria, oliguria y dolor cólico.19,20 teo.21--23

BD

A CE
Figura 56--2. Hernia lumbar tipo B. Hernia lumbar derecha. Defecto incisional de 8 cm en el espacio superior con contenido visce-
ral. A. Imagen tomográfica de un defecto derecho con contenido intestinal. B, C. D, E. Estudio tomográfico de un defecto lumbar
inferior postraumático cuyo contenido es ciego y colon derecho (obsérvese el hematoma calcificado).

Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 491

ABC

Figura 56--3. Hernia lumbar tipo C. Hernia lumbar difusa de gran tamaño. Defecto superior a 20 cm con contenido visceral.
Paciente con recidiva tras cirugía con malla intraabdominal. A, B. Imagen tomográfica del defecto con contenido intestinal. Se
aprecia la sutura metálica sobre el oblicuo interno y el cuadrado lumbar. C. Reconstrucción tomográfica para valorar toda la fijación
de la cirugía previa y localizar correctamente el nivel de la recidiva.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. En cuanto a la forma de presentación, cerca de 90% lo de un tumor reductible con sensación de contenido
hacen de forma no urgente y 10% de forma aguda, como intestinal y molestias locales que aumentan durante la
obstrucción intestinal. Por lo tanto, en la mayoría de los deambulación y el ejercicio físico.
casos no debe existir ningún impedimento clínico para
poder completar un adecuado estudio preoperatorio. No En este sentido, la atrofia muscular se comporta fi-
hay que olvidar hacer el diagnóstico diferencial con siológicamente como una hernia y sólo el adecuado es-
otros procesos mucho más frecuentes, como son los li- tudio de imagen (tomografía) ayuda a confirmar el diag-
pomas (tumores blandos, móviles y no fijos a los planos nóstico.
musculares), los fibromas (fijos a la fascia o músculo,
firmes, no reducibles ni dolorosos, que se mueven con Algunos autores han publicado intervenciones de
la contracción del grupo muscular), los hematomas (se hernias lumbares, que en realidad eran atrofia muscular
sospechan por la presencia de un antecedente traumá- y no hernias.24,25
tico, equimosis local, no son reducibles y son frecuentes
en atletas o en tratamientos con anticoagulantes), los Es importante tener un diagnóstico lo más completo
abscesos (asocian dolor, edema, celulitis, fiebre y leu- posible, establecer una buena relación médico--pacien-
cocitosis), los tumores renales (no son reducibles, su te, con una adecuada información sobre la enfermedad,
percusión es mate y no son dolorosos), la hernia muscu- y obtener un adecuado consentimiento antes de decidir
lar (son muy raras y desaparecen al relajarse el múscu- un abordaje quirúrgico por vía endoscópica (hay que re-
lo), la paniculitis (es una afección más extensa, que se cordar que por esta vía no se realiza una reconstrucción
asocia con manifestaciones reumáticas y en ocasiones musculoaponeurótica y poco puede aportar a la conten-
historia de episodios repetidos de múltiples nódulos ción de grandes defectos con músculos muy adelgaza-
subcutáneos pequeños no supurativos) y la hernia pani- dos y debilitados) (figura 56--4).
cular lumbosacroiliaca (herniación de grasa subfascial
que puede causar dolor lumbar y desaparecer mediante Diagnóstico por imagen
la infiltración regional de anestésicos locales). Hay que
recordar que ninguno de estos procesos puede causar Desde que en 1987 Baker demostró la utilidad de la
síntomas de obstrucción intestinal.1,12 tomografía en el diagnóstico de la hernia lumbar, otras
12 publicaciones específicas han apoyado su uso por
Atrofia muscular o seudohernia (tipo D) cuanto valora fielmente las relaciones anatómicas del
área lumbar, diferencia la atrofia muscular de la verda-
La atrofia muscular de la pared abdominal posterolate- dera hernia, identifica su contenido y descarta la posibi-
ral es una situación especial que puede plantear muchas lidad de un tumor, lo cual facilita una decisión terapéu-
dudas para el cirujano. tica más racional.26--30

Los pacientes con este problema acuden con un adel- Aunque el diagnóstico debe ser clínico con base en
gazamiento parietal que puede conllevar una deformidad la historia, los síntomas y los signos físicos del paciente,
indistinguible de una verdadera hernia, con la palpación hoy en día, excepto en los casos de presentación urgente
o en centros sin dotación radiológica adecuada o con pro-
blemas económicos, la realización de una tomografía
debe constituir una exploración rutinaria en la evalua-
ción preoperatoria de los pacientes con hernia lumbar.

492 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 56)

A BC

Figura 56--4. Hernia lumbar tipo D. Seudohernia o atrofia muscular importante en un paciente con gran debilidad del área lumbar.
A. Imagen tomográfica de una atrofia muscular lumbar con tumoración manifiesta. B. Reconstrucción tomográfica de una seudo-
hernia; se aprecia una clara deformidad y desplazamiento del contenido intestinal. C. Reconstrucción espacial de una falsa hernia
lumbar.

TRATAMIENTO de reparación de una hernia lumbar fue propuesto ini-
cialmente por Thorek en 1950 (tantalio) y Hafher en
Indicación de cirugía
1963 (MarlexR).1,31 Desde entonces, largo ha sido el
La evolución natural de las hernias lumbares se dirige camino recorrido para disponer en los quirófanos de
al crecimiento progresivo de su tamaño, que las hace mallas que gozan de una gran seguridad y fiabilidad. En
cada vez más sintomáticas, llegando a deformar al pa- 1996 Burick publicó la primera reparación laparoscó-
ciente e impedir una correcta deambulación; por ello, la pica transabdominal retroperitoneal en un paciente con
mayoría de los autores consideran que deben ser repara- una hernia lumbar superior,32 y unos meses más tarde
das, excepto en los pacientes de alto riesgo. Dado que Bickel realizó el mismo abordaje para una hernia lum-
la corrección quirúrgica siempre es más difícil en los ca- bar de localización inferior.33 Ambos autores utilizaron
sos evolucionados, la cirugía y el abordaje laparoscó- en la reconstrucción parietal una prótesis de polipropi-
pico deben indicarse lo antes posible. Bolkier llegó a leno con un solapamiento menor de 4 cm y fijación con
justificar una posible indicación cosmética por la defor- grapas. Un año después Heniford describió el abordaje
midad local en los casos de atrofia muscular mediante transabdominal intraperitoneal con una malla de polite-
cirugía abierta anterior.25 Actualmente no existen datos trafluoroetileno, un solapamiento de 4 cm y fijación me-
fiables en la literatura que justifiquen o descarten dicha diante suturas totales transabdominales.34
opción. En este caso, se piensa que debe ser una deci-
sión conjunta en función del cirujano (experiencia), el En 1999 Woodward publicó el primer caso de una
paciente (edad, actividad laboral, enfermedades asocia- hernia lumbar tratada por vía endoscópica extraperito-
das, cirugías previas, riesgo anestésico, etc.) y el tipo de neal mediante el uso de un balón disector, con malla de
hernia. Cuando existan síntomas de incarceración o de polipropileno y fijación con grapas y suturas.35 Una téc-
estrangulación la indicación quirúrgica debe ser urgente nica de abordaje endoscópico igual, pero con fijación
y la vía laparoscópica no debe ser considerada como una mecánica, fue publicada por Postema y Habib (cuadro
posibilidad. 56--2).36,37 En la actualidad existen unas 15 referencias
sobre el abordaje laparoscópico de la hernia lumbar y
Apuntes históricos una serie de siete casos publicada por Arca.38--40 En 2002
el autor de este capítulo y su grupo publicaron la prime-
Los dos pilares que han posibilitado el desarrollo de la ra hernia lumbar operada por vía endoscópica como ci-
cirugía laparoscópica en la hernia lumbar consisten en rugía sin ingreso hospitalario (en régimen ambulato-
la introducción de mallas para uso intraabdominal y el rio)41 y en 2004 dieron a conocer el único estudio
desarrollo de la tecnología endoscópica aplicada al es- publicado que compara los resultados de la cirugía clá-
pacio preperitoneal. El uso de una malla como elemento sica con el abordaje laparoscópico, que demuestra que
esta última vía es una opción con menor morbilidad,
menor estancia hospitalaria, menor consumo de analgé-
sicos y un retorno precoz a la actividad laboral sin au-
mento de los costes del proceso (p < 0.05).42 Asimismo,
en 2006 publicaron una serie personal de 15 casos re-

Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 493

Cuadro 56--2. Historia del tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares

Año Autor Técnica Malla Solapamiento Fijación EH

1996 Burick TAPP PPL < 4 cm Grapas 2.0
1997 Bickel TAPP PPL < 4 cm Grapas 3.0
1997 Heniford Transabdominal PTFE 4 cm Suturas 2.0
1998 Arca Primera serie con 7 casos PTFE 4 cm Suturas 1.7
1999 Woodward TEP PPL Combinada 2.0
2001 Shekarriz TAPP PPL -- -- -- Grapas 1.7
2002 Moreno Egea Transabdominal combinada Bilaminar < 4 cm Grapas CMA
2002 Postema TEP PPL > 5 cm Grapas
2003 Meinke TEP PTFE Combinada 5.0
2003 Habib TEP PPL 4 cm Grapas 2.0
2004 Moreno Egea Primer estudio comparativo Bilaminar > 5 cm Grapas 1.3
2006 Moreno Egea Serie personal de 15 casos Bilaminar > 5 cm Grapas 2.0
2007 Moreno Egea 17 casos con un seguimiento > 8 años Bilaminar > 5 cm Grapas 1.2
> 5 cm

TEP = extraperitoneal; EH = estancia hospitalaria en días; PPL = polipropileno; PTFE = politetrafluoroetileno; CMA = cirugía mayor ambulatoria.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. sueltos con abordaje endoscópico43 y en 2007 propusie- en la cavidad, ésta se extiende y se extraen las dos refe-
ron una clasificación terapéutica de las hernias lumba- rencias transabdominales mediante una aguja atrapasu-
res, con el fin de facilitar la indicación del abordaje lapa- turas y se cogen con una pinza de Péan. La malla se fija
roscópico con base en seis criterios.44 mediante sutura helicoidal irreabsorbible, tanto al mar-
gen como cerca del defecto. No se realiza ningún tipo
TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL AUTOR de cierre del peritoneo sobre la malla bilaminar. Los tro-
cares se retiran siempre bajo visión directa, se cortan los
El paciente, bajo anestesia general, es colocado en decú- hilos de referencia sin anudar y se vacía el neumoperito-
bito lateral con el riñón cotralateral elevado mediante el neo, dando por finalizada la intervención.
pile de la mesa. Para crear el neumoperitoneo se usa una
aguja de Veress a nivel subcostal en la línea medioclavi- RESULTADOS DEL AUTOR
cular y se colocan tres trocares de 10 mm a lo largo de
la línea clavicular media, modificables según el tamaño El cuadro 56--3 muestra los resultados de morbilidad de
y la localización del defecto. La técnica es combinada, una serie de 17 casos intervenidos mediante laparosco-
puesto que la entrada es transabdominal intraperitoneal, pia por hernia lumbar. De todos los casos, 88% constitu-
pero la necesidad de movilizar el colon para conseguir yeron hernias secundarias a cirugía y en dos casos se
un margen de pared abdominal posteroinferior adecua- presentaron hernias traumáticas debidas a accidentes de
do y un solapamiento máximo la convierten en parcial- tránsito. Se observó un claro predominio de hernias de
mente retroperitoneal (técnica combinada). Una vez localización derecha (70%) e inferior (53%), y el colon
movilizado el colon y deslizada la grasa preperitoneal como el contenido más frecuente del saco herniario
se visualizan el plano muscular posterior (psoas y cua- (65%). Se tuvieron dos casos de hemorragia intraabdo-
drado lumbar) y su fascia. Se localizan los nervios abdo- minal: uno por lesión del epiplón y otro de la arteria epi-
minogenitales y el uréter si es preciso, para no lesionar- gástrica inferior durante la aplicación de la sutura mecá-
los durante la fijación de la malla. El tamaño del defecto nica. Nueve pacientes fueron tratados sin ingreso
se valora mediante agujas intramusculares y se dibuja hospitalario (53%) y sólo uno precisó ingreso por dolor
en la piel añadiendo un margen de 6 cm en todo su perí- y hematoma de gran tamaño sin que se necesitara gesto
metro. En ocasiones es necesario descolgar parcialmen- quirúrgico alguno (hernia difusa con un defecto de
te el hígado para continuar el plano preperitoneal y su- 176.63 cm2). Este paciente fue diagnosticado de recidi-
perponer la malla ampliamente en las hernias lumbares va a los seis meses y operado al año mediante abordaje
superiores. En la reparación se aconseja una malla bila- anterior. Un paciente requirió punción y drenaje en tres
minar, que es referenciada con dos puntos de orienta- ocasiones por un seroma recurrente. Mediante la valo-
ción en los vértices mediales (que se situarán cerca de ración estética se consiguió una disminución significa-
los trocares, a nivel del plano muscular lateral). Una vez

494 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 56)

Cuadro 56--3. Morbilidad intraoperatoria y ofrece una excelente visión, para evitar posibles lesio-
y posoperatoria de los pacientes operados nes de estructuras vecinas (uréter, colon, nervios, etc.),
pero no permite la reconstrucción parietal ni consigue
de hernia lumbar una plastia bajo una tensión controlada.32--40 En los ca-
sos de atrofia muscular asociada o de gran deformidad
Tiempo quirúrgico medio á DS (minutos) 70 á 13.5 se piensa que es necesaria una reparación bajo cierta
Morbilidad intraoperatoria 2 (12) tensión, que garantice un resultado estético y funcional
Hemorragia epiploica 1 adecuado, lo cual se puede lograr con una técnica de do-
1 ble reparación —malla preperitoneal más malla supraa-
S Hemorragia parietal 7 (41) poneurótica (tipo D).45 En los casos de hernias de pe-
S Morbilidad posoperatoria 1 queño tamaño y sin antecedentes quirúrgicos (hernias
S Hematoma en el trocar 2 congénitas o traumáticas) puede ser factible35--37,40 el
S Hematoma parietal 2 acceso extraperitoneal, pero las hernias lumbares casi
S Seroma 2 siempre son grandes o tienen cirugía previa (secunda-
S Neuralgia transitoria 0 rias incisionales), por lo que la vía intraperitoneal puede
S Dolor crónico 9 (53) ser más la más aconsejable y segura.34,38 La técnica
Cirugía ambulatoria transabdominal consiste en un abordaje combinado por
2.5 á 1.3 la necesidad de movilizar el colon y abrir el peritoneo
Estancia hospitalaria media á DS (días) 1 (6) del margen posteroinferior, lo cual obliga a trabajar
Reingreso hospitalario también en el espacio preperitoneal. La técnica transab-
7 á 6.5 dominal retroperitoneal precisa la disección de los bor-
Tiempo de consumo de analgésicos á DS des superior y lateral del peritoneo para poder situar la
(días) 14 á 6.3 malla totalmente extraperitoneal; esta maniobra au-
92 á 7.8* menta la agresión quirúrgica y limita el solapamiento.
Tiempo de retorno habitual á DS (días) El trabajo desde la cavidad intraabdominal ha permitido
Perímetro abdominal medio a los 6 meses 1 (6) una relativa comodidad, desarrollar la técnica de una
4 (24) forma regulada, conseguir un solapamiento adecuado
á DS (cm) —siempre mayor de 5 cm—, fijar la malla con grapas
sin necesidad de suturas adicionales y, al utilizar una
Recidiva malla bilaminar, evita la necesidad de cerrar el perito-
Seudohernia sin recidiva (TC) neo. El manejo de una malla de 30 cm dentro de la cavi-
dad puede ser muy complicado y el solapamiento limi-
DS = desviación estándar (porcentaje). * p = 0.028. tado, por lo que actualmente no se aconseja la vía
laparoscópica en hernias mayores de 15 cm y en las reci-
tiva del perímetro abdominal en 18% (20 cm de reduc- divas tras laparoscopia, donde aún se realiza el abordaje
ción media) (p < 0.05) de los casos, pero no se evitó la anterior. Problemas frecuentes tras la cirugía de pared
progresiva debilidad y tumoración (sin recurrencia, con abdominal posterolateral son la debilidad muscular, la
tomografía normal con atrofia muscular) en 24% de los atrofia y la deformidad del abdomen. No existen en la
pacientes. literatura datos sobre la evolución cosmética de los pa-
cientes intervenidos por laparoscopia. La experiencia
ELECCIÓN RAZONADA del autor demuestra la continencia y solidez de la pared
abdominal tras la hernioplastia laparoscópica mediante
Para elegir una técnica antes hay que contar con un diag- una disminución significativa del perímetro abdominal
nóstico completo (conocer el tamaño del defecto, su lo- cercana a 10%, pero la debilidad no es evitable en más
calización y contenido), por lo que se aconseja contar de 20% de los pacientes, sobre todo en los casos mayo-
con una tomografía para planear adecuadamente la ciru- res de 15 cm (cuadro 56--3).
gía. De acuerdo con las aportaciones de cada técnica, el
autor y su grupo de trabajo piensan que su clasificación En el tratamiento laparoscópico de la hernia lumbar
es útil en la decisión de elegir un abordaje abierto clá- es especialmente importante obtener un adecuado con-
sico o laparoscópico, que permitirá poder comparar fu- sentimiento del paciente y asegurarse de las expectati-
turos estudios. El abordaje anterior es muy traumático vas que se tienen con respecto a la intervención. El autor
y requiere una gran disección para definir los planos da- aconseja una hernioplastia vía anterior o una laparosco-
ñados y localizar el defecto, pero tiene la ventaja de que pia extraperitoneal en los pequeños defectos con conte-
permite realizar una completa reconstrucción parietal.
El abordaje laparoscópico tiene las ventajas de la ciru-
gía de mínima invasión (menor dolor, estancia hospita-
laria y complicaciones de la herida), evita amplias di-
secciones, permite una localización exacta de la lesión

Tratamiento laparoscópico de las hernias lumbares. Presente y perspectivas a futuro 495

Figura 56--5. Técnica laparoscópica en la hernia lumbar. 1. Paciente con hernia lumbar, visión anterior. 2. Visión posterolateral
del defecto. 3 y 4. Posición en la mesa de quirófano. Decúbito lateral con pile forzado. 5. Posición de los trocares a nivel abdominal.

6. Visión laparoscópica de un defecto con el ciego como contenido visceral. 7 y 8. Apertura de la fascia de Toldt para entrar en

el espacio preperitoneal y reducir el colon y la grasa extraperitoneal. 9. Visión de los límites del defecto lumbar inferior. Sobre el
músculo psoas se advierten los nervios iliohipogástricos que deben ser respetados. 10. Preparación de la malla bilaminar. 11.

Colocación correcta de la malla con los puntos de referencia. 12, 13 y 14. Fijación de la malla mediante sutura mecánica (grapas).

15. Visión de las referencias y de un cuarto trocar más medial para poder extender aún más la malla y asegurar su correcta fijación
muscular medial. 16. Resultado estético de la reparación laparoscópica seis meses después.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. nido extraperitoneal (tipo A), la vía laparoscópica trans- Finalmente, los resultados del tratamiento de la her-
abdominal en los defectos moderados con hernias nia lumbar siguen siendo difíciles de analizar en fun-
paraperitoneales o intraperitoneales (tipo B), y una ción de la escasa experiencia de cada cirujano. Hancock
plastia anterior con doble malla (tipo C) en los casos de publicó el primer caso de recidiva en 1920.31 Posterior-
recidivas o de hernias difusas mayores de 15 cm. Ac- mente se reportaron recidivas con todos los abordajes
tualmente no se aconsejan las autoplastias ni el uso de posibles, tanto abiertos como laparoscópicos. Estos he-
mallas en forma de tapones, porque la calidad de los teji- chos deben servir de reflexión sobre la importancia de
dos afectados no puede ser valorada de forma fiable du- realizar una correcta evaluación de cada paciente, una
rante la cirugía. Siempre hay que realizar una plastia adecuada elección de la técnica quirúrgica y sobre todo
con malla extendida, buscar un solapamiento que sea de la necesidad de centralizar esta patología en centros
máximo en todo su perímetro (> 6 cm) y asegurar una con experiencia que ofrezcan los mejores resultados po-
adecuada fijación de la malla. sibles.

496 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 56)

CONSEJOS DEL AUTOR 2. La tomografía debe incluirse en el protocolo preo-
peratorio del paciente con hernia lumbar.
1. El empleo de una clasificación completa es impor-
tante para poder evaluar adecuadamente a los pa- 3. La vía laparoscópica en manos experimentadas es
cientes y mejorar nuestros conocimientos en un la mejor opción para los defectos pequeños o mo-
futuro. derados.

4. La cirugía abierta debe ser de elección en los gran-
des defectos (traumáticos o difusos) y constituir el
rescate de los fracasos del abordaje laparoscópico.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

498 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 56)

Capítulo 57
Hernia incisional suprapúbica

José Miguel Goderich Lalán

CONCEPTO FRECUENCIA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. La hernia incisional suprapúbica se localiza en la parte Este tipo de hernia no es frecuente y representa entre 2
anterior, media e inferior de la pared abdominal, en la y 4% de todas las hernias incisionales. En el centro de
cual una parte del anillo está formada por el reborde trabajo del autor ocupa tan sólo 2% de los pacientes que
óseo o fibroso de los huesos íleon y pubis. se operan de hernioplastia, lo cual corresponde a 39 ca-
sos de 3 871 plastias realizadas de 1966 a 1998; estos
ETIOLOGÍA datos coinciden con los de otros autores, como Duce y
Noguerales.6,9
Siempre se asocia con daño quirúrgico en la región, se-
cundario a operaciones como: Debido a las características propias de las mujeres, la
frecuencia de esta hernia es mayor en ellas en una pro-
S Hernias inguinocrurales primarias y recurrentes. porción de 4 a 1.
S Incisiones que rompen la anatomía normal de la
ANATOMÍA PATOLÓGICA
región, como las que seccionan o disecan los mús-
culos rectos abdominales en operaciones radicales La sínfisis del pubis es un área compleja desde el punto
de los genitales internos femeninos. de vista anatómico, por el marcado entrecruzamiento de
S Operaciones de la próstata y el tracto urinario fibras aponeuróticas y tendinosas, entre las que destacan:
bajo.
S Hernias incisionales recidivantes. S El ligamento interóseo.
S Los ligamentos anterior, superior e inferior del
De acuerdo con la experiencia del autor de este capítulo
y su grupo de trabajo, la principal causa de hernia inci- pubis.
sional suprapúbica es la operación cesárea (85% de los S El ligamento arcuato del pubis, que se encuentra
casos) en las mujeres y la prostatectomía en los hom-
bres. En 36% de los casos encontraron antecedente de en las caras posterior e inferior del pubis.
más de tres operaciones, con una marcada destrucción S El entrecruzamiento de las fibras aponeuróticas en
de la región, lo cual ofrece cifras similares a las de los
autores europeos.10 la línea media.

Los cambios histológicos son marcados en esta región,
puesto que presenta una gran concentración de tejido

499

500 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 57)

Figura 57--1. Paciente con hernia incisional suprapúbica.

colágeno denso, bajo nivel de irrigación y poca elastici- posibilidad a la utilización de trajes de baño y ropas de
dad, lo cual le confiere complejidad a la reparación her- moda. Todo esto tiene una repercusión importante en la
niaria. vida social y laboral.

CUADRO CLÍNICO Es necesario que durante la reducción o después de
ella se determine la localización del borde inferior del
anillo, donde se demostrará el arco óseo inferior y fibro-
so en la circunferencia restante (figura 57--1).

Los síntomas principales son el dolor y el tumor de re- VALORACIÓN PREOPERATORIA

ducción parcial o total, donde siempre aparece el ante- Siempre que el paciente padezca sobrepeso se proce-
derá a la reducción de peso. En todos los pacientes se
cedente de operaciones anteriores en la región. Son fre- utilizará antibioticoterapia profiláctica y durante el
transoperatorio se colocará un catéter vesical.
cuentes los síntomas urinarios bajos y los trastornos
psicosomáticos en relación con la hernia, tales como fri-

gidez o impotencia sexual, rechazo a la intimidad, im-

Músculos rectos Defecto
abdominales
Pubis Conducto
deferente

Vejiga Malla

Ligamento de Cooper Ligamento
Figura 57--2. Vista posterior esquemática de la región y el arcuato del
defecto herniario. Modificado del Dr. Bendavid; Ontario, Ca-
nadá. pubis

Figura 57--3. Estado final de la operación y posición de la
malla. Modificada del Dr. Bendavid; Ontario, Canadá.

Hernia incisional suprapúbica 501

AB

Figura 57--4. A. Disección convencional del espacio preperitoneal para hernia incisional. B. Extensión de la disección hacia el
espacio retropúbico y la vejiga. Se aprecia el borde del pubis, de aspecto nacarado, en el campo quirúrgico.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. TÉCNICA QUIRÚRGICA S En caso de que exista tensión en el cierre de la apo-
neurosis, ésta se dejará abierta y la malla se cubrirá
En estos enfermos es necesario el implante de una biopró- con tejido fascial preaponeurótico.
tesis, que puede ser de polipropileno o de MersileneR,
“bañada” previamente en solución antibiótica. El pro- S Utilización de drenaje subcutáneo.
cedimiento se basa en una combinación de los pasos de
la técnica de implante preperitoneal descrita por Jean En la mayoría de los casos se intenta una convalecencia
Rives y la publicada por Robert Bendavid en el artículo hospitalaria de corta estancia.
Incisional parapubic hernia (figuras 57--2 y 57--3).1
COMPLICACIONES
Los pasos técnicos incluyen: TRANSOPERATORIAS

S Disección y aislamiento del saco herniario, funda- La principal complicación en el transoperatorio se rela-
mentalmente de todo el borde fibroso del anillo. ciona con la vejiga urinaria, la cual se encuentra desli-
zada a través del anillo herniario, en especial cuando
S El saco herniario debe ser resecado, liberado de éste tiene más de 10 cm de diámetro. La vejiga debe di-
sus adherencias viscerales y cerrado. secarse con todo cuidado si es necesario, pero en caso
de que ocurra lesión deberá realizarse una sutura en dos
S Disección del espacio preperitoneal. planos y mantener el catéter vesical durante al menos 12
S Disección del espacio retropúbico hasta la com- o 14 días.

pleta visualización de ambos ligamentos de Coo- RESULTADOS
per (figura 57--4).
El autor no observó complicaciones transoperatorias en
La malla se coloca en los espacios preperitoneal y retro- sus pacientes.
púbico, y se fija con suturas de ProleneR a las siguien-
tes estructuras: Las complicaciones posoperatorias inmediatas in-
cluyeron una infección superficial de la herida quirúr-
S Ligamento arcuato.
S Cara posterior del pubis.
S Ambos ligamentos de Cooper.
S Los músculos rectos lateralmente y sus aponeuro-

sis con puntos en “U” sobre ellas, sin tensión en la
línea de sutura.

502 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 57)

Figura 57--5. Posoperatorio de hernia suprapúbica con la técnica descrita.

gica y un seroma pequeño (5.1%), las cuales pudieron CONCLUSIONES
ser resueltas con tratamiento médico, sin repercusión
ulterior. Este tipo especial de hernia incisional requiere un trata-
miento especializado basado en detallados conocimien-
Ningún paciente ha mostrado rechazo de la biopróte- tos anatómicos y funcionales del área, con dominio de
sis y la mortalidad fue nula (figura 57--5). la técnica quirúrgica y el uso obligatorio de prótesis, con
la finalidad de obtener bajos índices de recurrencia.
Sólo se observaron dos recurrencias (5.1%) en pa-
cientes con un diámetro del anillo de 20 cm y más de dos
operaciones abdominales previas.

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Capítulo 58

Hernia subcostal

Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García,
Pilar Hernández Juara, Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN ble puede estar situada en la eventración, pero son más
frecuentes el epiplón mayor, el intestino delgado y el án-
La herniación subcostal se produce, al igual que el resto gulo hepático del colon, que generalmente presentan
de las hernias incisionales, por un defecto de la pared adherencias entre sí y con el saco, capaces de condicio-
abdominal anormalmente adelgazada por diversos fac- nar cuadros suboclusivos u oclusivos.
tores (como el trauma y el abordaje quirúrgico), que
permite la protrusión de las vísceras subyacentes. Gene- ETIOPATOGENIA
ralmente aparece en el lado derecho (80%) y casi siem-
pre es secundaria a cirugía biliar (figura 58--1).1,2 Cualquier factor que impida, retarde o perturbe el pro-
ceso normal de cicatrización constituye un potencial fac-
ANATOMÍA PATOLÓGICA tor de herniación. Entre ellos figuran:

La pared anterolateral del abdomen está compuesta por 1. Alteraciones generales: obesidad, malnutrición,
los siguientes planos anatómicos: piel, tejido celular sub- enfermedad pulmonar, etc.
cutáneo, plano musculoaponeurótico (músculos rectos
abdominales, piramidales, oblicuo externo, oblicuo in- 2. Alteraciones intraoperatorias, tipo de incisión y
terno y transverso del abdomen), fascia transversalis, anestesia deficiente.
grasa preperitoneal y peritoneo.
3. Alteraciones posoperatorias, como seroma, he-
En la eventración se distinguen cubiertas externas, el matoma, infección, evisceración contenida, etc.
saco herniario con su contenido y un orificio herniario.3
Muchas veces el reborde condrocostal forma el límite De todos ellos el factor que se asocia con más frecuencia
craneal del orificio herniario y el resto se encuentra for- con la aparición de eventración es la infección.4
mado por una condensación del tejido fibroso cicatricial
y restos de la antigua cicatriz. Los elementos musculoa- FISIOPATOLOGÍA
poneuróticos y grasos de la pared aparecen fundidos y
fibrosados, siendo la capa peritoneal la mejor individua- El desarrollo de una gran eventración provoca la apari-
lizada, continuando con el saco herniario. La cubierta ción de numerosos trastornos como consecuencia de la
externa la componen la piel y el tejido celular subcutá- ruptura del equilibrio normal entre las presiones toráci-
neo. En cuanto al contenido, cualquier víscera desplaza- cas y abdominales.5

503

504 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 58)

Figura 58--1. Hernia incisional subcostal posterior a una cirugía de las vías biliares. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Trastornos locales desgarro de los tejidos y con la frecuente epiploítis
acompañante7 (figura 58--2).
Se produce una pérdida de sustancia parietal que da lu-
gar a la retracción y la atrofia de las fibras musculares. El diagnóstico de una eventración subcostal se logra
La piel se reduce a una dermis mal vascularizada, des- mediante una adecuada inspección clínica en decúbito
provista de su tejido subcutáneo de sostén, que a veces supino, decúbito lateral y bipedestación, para verificar
ocasiona úlceras tróficas en la región cutánea que recu- la presencia de una tumoración subcostal, sus dimensio-
bre el saco. nes y la posibilidad de que pueda reducirse. Los estu-
dios de gabinete, como la tomografía axial computari-
Trastornos generales zada, siempre serán de ayuda para delimitar los límites
del defecto y las características de los músculos de la re-
La pared abdominal participa en la mecánica ventilato- gión (figura 58--3).
ria y, junto con el diafragma, desempeña un papel im-
portante en la circulación de retorno y en la estática tora- TRATAMIENTO
coabdominal. La pérdida de sustancia parietal y la
protrusión de las vísceras provocan una disminución de La cirugía no sólo persigue el cierre del orificio hernia-
la presión abdominal, un descenso del diafragma y des- rio, sino además el restablecimiento de las funciones de
pués su atonía progresiva, dando lugar a desórdenes res- la pared abdominal, es decir, devolverle a la muscula-
piratorios importantes.6 tura su punto de apoyo anterior, mediante la recupera-
ción de la presión intraabdominal y el logro de una pa-
DIAGNÓSTICO red sólida lo más estética posible.8

Una proporción considerable de las eventraciones sub- Sutura plano por plano
costales son asintomáticas, por lo que el paciente acude
a atención médica por la aparición de una tumoración a Se realiza a nivel de los músculos anchos, tras la resec-
nivel de una antigua cicatriz subcostal. Cuando se pre- ción del contorno fibroso del orificio. Si el orificio es
senta, el síntoma principal es el dolor, cuya intensidad demasiado grande, la sutura puede quedar a tensión, lo
no guarda relación con el tamaño, sino más bien con el cual requiere una o varias contraincisiones de descarga
sobre la aponeurosis del músculo oblicuo externo a ni-
vel de su inserción en la cresta iliaca o en el ligamento
inguinal.

Hernia subcostal 505

Figura 58--2. Paciente con hernia incisional posterior a cirugía de vías biliares en el extremo lateral, con un gran saco herniario
que se extiende hacia el flanco derecho, operada en una ocasión previa con malla onlay supraaponeurótica y presentación inme-

diata de recidiva. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

La sutura se debe realizar con puntos sueltos de mate- el plano superficial se sutura a continuación delante de
rial no absorbible. La frecuencia de recidiva es alta con la misma. Esta técnica no se puede realizar si el borde
esta técnica. craneal del orificio corresponde al reborde costal infe-
rior.
Sutura y prótesis en “sandwich”
Prótesis retromuscular prefascial y
Se indica cuando la pared muscular es débil y no se pue- prótesis premusculoaponeurótica (Rives)
den identificar los tres planos musculares. Siempre es
posible encontrar al menos dos planos musculares, entre Su empleo se indica cuando el borde superior del orifi-
los cuales se coloca una prótesis de material no absorbi- cio corresponde al reborde costal.
ble que sobrepase los orificios de la eventración al me-
nos 4 o 5 cm. La prótesis se sutura al plano profundo y En las eventraciones de mayor tamaño con gran pér-
dida de sustancia y atrofia es preciso colocar una próte-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 58--3. Tomografía que muestra una hernia subcostal derecha con un defecto pequeño, pero con un gran saco herniario
con contenido de asas de intestino delgado que rebasa los límites de la placa. Se aprecia que los músculos laterales (oblicuos

y transverso) están retraídos y prácticamente no hay estructura del músculo recto abdominal derecho. La cirugía inicial fue de

las vías biliares. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

506 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 58)

sis de sustitución amplia que pueda estar en contacto los labios del orificio parietal delante del otro, de modo
con el contenido abdominal (PTFEe, ProceedR). que el primero cabalgue sobre el segundo.

OTRAS TÉCNICAS El borde libre del colgajo profundo se fija a la cara
profunda del colgajo superficial con puntos en “U”;
Procedimiento de Judd9 después el borde libre del colgajo superficial se pliega
sobre el colgajo profundo y se realiza la sutura con pun-
Se realiza una sutura en dos planos deslizando uno de tos sueltos.

Esta técnica requiere una cubierta aponeurótica só-
lida.

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Capítulo 59

Hernias paraestomales

Antonio Martín Duce, Fernando Noguerales Fraguas, Adela López García, Pilar Hernández Juara,
Luis García Sancho, Inmaculada Lasa Unzúe, Beatriz González Meli

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN ocasiones provoca graves molestias, así como dificul-
tad para la adecuada colocación de bolsas, con las con-
La hernia paraestomal es una hernia incisional que apa- siguientes pérdidas de gas, heces, orina, problemas es-
rece en la vecindad de una ileostomía o colostomía, y téticos y una considerable disminución en la calidad de
es más frecuente la que surge en posición pericolostó- vida, además del riesgo de incarceración, estrangula-
mica. La avocación de un asa intestinal a la piel supone miento u obstrucción intestinal, como en cualquier otra
la creación de una zona de debilidad en la pared abdo- hernia.
minal. Los músculos abdominales crean un anillo alre-
dedor del estoma, pero cuando dichos músculos se se- La incidencia de esta hernia es de casi 10%,1 aunque
paran del borde estomal se produce el defecto de la existen grandes variaciones en la literatura médica debi-
pared (figura 59--1). Es una complicación muy fre- das quizá a las consideraciones de algunos autores que
cuente aunque rara vez produce dolor. Sin embargo, en sólo incluyen en sus series las hernias que presentan sín-
tomas o las que finalmente requieren tratamiento qui-
Figura 59--1. Gran hernia paracolostómica en una paciente rúrgico.
intervenida por diverticulitis aguda, a la que se le realizó una
intervención de Hartmann. De todos los pacientes con diagnóstico de hernia pa-
raestomal, 20% requieren reparación quirúrgica.1 La
formación de la hernia es un fenómeno gradual con un
debilitamiento progresivo de la zona muscular adyacen-
te al estoma, que ocurre con más frecuencia en los dos
primeros años y tiene un considerable incremento del
riesgo con el paso del tiempo (figura 59--2).

La sintomatología propia de esta hernia incisional es
muy variada, aunque la mayoría no producen síntomas.
En general surge en la zona adyacente al mesenterio del
estoma y puede alcanzar proporciones tan grandes que
la harán estéticamente inaceptable. Puede desaparecer
con la posición de decúbito y volver a aparecer durante
la bipedestación, con las consiguientes dificultades para
adaptar las bolsas y la producción de dermatitis peries-
tomal, en especial si se producen pérdidas de orina en
los conductos ileales o en las ileostomías. La intensidad
del dolor varía según los casos y es el síntoma más fre-
cuente; incluso puede llegar a ser muy intenso en caso
de producirse una obstrucción por incarceración de la
hernia.

507

508 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 59)

prevención de la futura hernia. Lo ideal es que el pacien-
te sea evaluado antes de la intervención y durante la
consulta se elija el lugar de colocación del estoma, de
preferencia en bipedestación y en posición sedente, le-
jos de prominencias óseas, como la cresta iliaca o el re-
borde costal, y teniendo en cuenta las zonas de sujeción
de la ropa del paciente. La colocación del estoma en sen-
tido lateral al músculo recto del abdomen es un factor
que contribuye a la formación de hernias, debido a la
creación de una zona de debilidad en la pared abdominal
adyacente a la línea semilunar, por lo que su colocación
es más recomendable a través del músculo recto anterior
del abdomen.

INDICACIONES DE
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Figura 59--2. Hernia paraestomal con un gran saco hernia- Goligher asegura que un cierto grado de herniación al-
rio, debido al rápido crecimiento de la misma. La tomografía rededor de los estomas es una complicación práctica-
muestra el contenido de asas intestinales del intestino del- mente inevitable.2 La mayoría de las hernias no son de-
gado y el colon. Cortesía del Dr. Mayagoitia. tectadas debido a su pequeño tamaño o no requieren
tratamiento, puesto que no producen síntomas. Las indi-
ETIOPATOGENIA caciones fundamentales para someter a un paciente a
tratamiento quirúrgico incluyen las dificultades con el
Las causas que favorecen la aparición de hernias paraes- cuidado y manejo del estoma, el tamaño de la hernia o
tomales son múltiples e incluyen factores preoperato- los episodios de subobstrucción intestinal. La incarce-
rios clásicos, como la edad, el género, la irradiación pre- ración es una indicación absoluta de reparación quirúr-
via, el estado nutricional, la diabetes, la presencia de gica. Antes de tomar una decisión quirúrgica es preciso
enfermedad maligna, la obesidad, los tratamientos con evaluar con detenimiento el estado del paciente e incluir
corticosteroides, etc., así como factores posoperatorios una valoración de la función cardiaca y pulmonar, y por
de considerable importancia en el desarrollo de este tipo supuesto si no hay datos de recidiva de la enfermedad
de hernias, como las infecciones de la herida, las sepsis inicial que motivó la realización del estoma.
posoperatorias y todo lo que contribuye a un aumento
de la tensión intraabdominal. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Una apropiada técnica quirúrgica en la elección, pre- Existen varias opciones posibles de tratamiento:
paración y colocación del estoma es fundamental en la
S Cierre fascial manteniendo el estoma en su posi-
ción original (reparación local).

S Recolocación del estoma en otro lugar de la pared
abdominal y cierre del defecto.

S Reconstrucción del tránsito intestinal y cierre del
defecto.

S Reparación laparoscópica con malla intraperito-
neal.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Reparación local Hernias paraestomales 509

Existen dos opciones para la reparación: con puntos o Figura 59--3. Incisión periostomal para reparación de her-
con material protésico. En la primera opción la repara- nias paraestomales. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
ción de la hernia se realiza mediante una incisión gene-
ralmente periostomal (figura 59--3), identificación y re- del estoma primitivo y una reparación del defecto apo-
ducción del saco herniario, y cierre del defecto de la neurótico.
pared abdominal mediante sutura con puntos simples de
material no absorbible alrededor del estoma. Aunque Esta reparación puede realizarse con puntos de mate-
esta técnica es quizá la más simple y la menos agresiva rial no absorbible o con la colocación de una malla de
para el paciente no siempre es la más conveniente, pues- material sintético que refuerce la pared abdominal. Esta
to que la tasa de recurrencias demostrada en la literatura malla debe colocarse lo más profundamente posible
es muy elevada: de hasta 50% según algunos autores.3 para reducir el riesgo de infección y rechazo, y siempre
Además, muchas veces se requiere una extensa disec- en el espacio preperitoneal si se trata de mallas no absor-
ción para liberar los bordes aponeuróticos con la consi- bibles, debido al riesgo de complicaciones intraabdomi-
guiente formación de seromas periostomales y el riesgo nales, fístulas, adherencias intestinales, etc.
de infección que ello conlleva.
El nuevo estoma se exterioriza a través de una zona
Esta técnica debería considerarse sólo en los pacien- sana de la pared abdominal y de preferencia se refuerza
tes con múltiples laparotomías, donde puede ser difícil con la colocación de una malla de polipropileno prepe-
encontrar un sitio adecuado en la pared abdominal para ritoneal con cuidado de que no quede en contacto con
recolocar el estoma. el estoma.

Existe otra variante de la reparación local en la que La frecuencia de hernia en la nueva ostomía es de
se realiza una corrección del defecto mediante la colo- aproximadamente 40%, por lo que no debe olvidarse
cación subfascial o preaponeurótica de una prótesis que este refuerzo (figura 59--4).
se coloca envolviendo el intestino por completo o de
manera parcial.4,5 Existe otra aproximación sin laparotomía, donde se
recoloca el estoma a través de una incisión paraesto-
Esta técnica ofrece las ventajas de una reparación lo- mal.8,9
cal porque emplea menos tiempo quirúrgico, no requie-
re la ejecución de nuevas laparotomías y la recuperación Reconstrucción del tránsito
del enfermo es más rápida, además de las ventajas que intestinal y cierre del defecto
ofrece la utilización de mallas en cuanto a una menor
tasa de recidivas a largo plazo.6 En los pacientes seleccionados donde se resolvió satis-
factoriamente la enfermedad inicial o en los pacientes
En cualquier caso, hay que recordar que la hernia pa- neoplásicos sin indicios de recidiva se puede indicar la
raestomal es una hernia incisional, por lo que cuando se reparación de la hernia acompañando a una reconstruc-
utilice una malla se debe tener en cuenta que no debe es- ción del tránsito intestinal. Ello implica una laparoto-
tar en contacto con el intestino, que sobrepase al menos mía media y un mayor riesgo de morbilidad, pero en ge-
5 cm la zona de debilidad y se ancle en tejido sano, que neral conlleva un efecto muy benéfico, tanto físico
su colocación sea lo más profunda posible y con cober- como psíquico.
tura del plano aponeurótico, y que quede lo suficiente-
mente fijada para evitar movimientos y extrusiones.7

Recolocación del estoma y
cierre del defecto aponeurótico

La recolocación del estoma es la técnica que ofrece me-
jores resultados a largo plazo y la más indicada en los
pacientes en los que el estoma inicial estaba colocado en
un lugar inadecuado o la hernia tiene un gran tamaño.

La vía de abordaje suele ser la primitiva laparotomía,
que se realiza tras la desinserción del intestino, un cierre

510 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 59)

Figura 59--4. Paciente con hernia paraostomal izquierda. Se operó con recolocación de la ostomía en el lado derecho sin reforza-
miento preventivo de malla. El defecto herniario se reparó con malla de polipropileno mediante la técnica de Rives. Un año después

desarrolló hernia en la colostomía reconstruida de crecimiento rápido. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Reparación laparoscópica nante ha sido una enfermedad inflamatoria o neoplási-
con malla intraperitoneal ca, en ocasiones con peritonitis, lo cual hace que la lapa-
roscopia no tenga cabida, salvo en casos excepcionales.
Igual que en el resto de las eventraciones, también se ha
utilizado el acceso laparoscópico para la hernia paraes- En resumen, debe utilizarse la técnica menos agre-
tomal.10 siva para el paciente, pero con la premisa de que sea la
que le ofrezca un mejor resultado y calidad de vida. Se
El mayor inconveniente de esta técnica es la posible debe tener en cuenta que todas las técnicas conllevan
presencia de adherencias intraabdominales que dificul- una morbilidad significativa.
ten notablemente su realización. En la mayoría de los
pacientes portadores de estomas el proceso desencade- En todos los casos de hernias recurrentes se indica la
reparación con malla.

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Capítulo 60
Hernias de puertos laparoscópicos

Juan Carlos Arenas Reyes

INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. La adopción de los procedimientos por vía laparoscópi- Se definen como el desarrollo de una hernia en la zona
ca ha representado uno de los mayores avances en el de inserción del trocar, de ahí el término de “hernias en
campo de la cirugía en los últimos 20 años y, sin duda, los orificios de trocares” o “hernias de puerto laparoscó-
ha repercutido en una mejor evolución de los pacientes, pico”, que es la terminología más difundida para esta
una recuperación posquirúrgica más rápida y una pronta patología emergente.
reincorporación a las actividades laborales. En la última
década se incrementó notablemente el empleo de este CLASIFICACIÓN
tipo de procedimientos a partir de la primera colecistec-
tomía por laparoscopia reportada por Mouret. Se clasifican en tres tipos según el tiempo de desarrollo
y las estructuras anatómicas involucradas (cuadro
Hoy en día el laparoscopio se usa en una gran canti- 60--1):
dad de disciplinas quirúrgicas, por lo que los cirujanos
están cada vez más atentos acerca de las complicaciones S Aparición temprana. En periodos cortos des-
relacionadas con este tipo de procedimiento. Sin embar- pués de la cirugía; usualmente se presenta con
go, a pesar de las innegables ventajas de las técnicas de cuadros de obstrucción intestinal.
mínima invasión, han aparecido nuevas patologías in-
herentes a los procedimientos laparoscópicos, entre las S Aparición tardía. Indica la dehiscencia del plano
cuales se incluye la aparición de hernias en los orificios aponeurótico anterior y posterior, con la presencia
de los trocares utilizados durante los procedimientos, de un saco herniario constituido por peritoneo. Se
que puede ocasionar serias complicaciones, y la mayo- desarrolla varios meses después de la cirugía.
ría de las veces se requiere una nueva intervención qui-
rúrgica para la resolución de dichas hernias. S Especiales. Implican la dehiscencia de toda la pa-
red abdominal y la protrusión de asas intestinales
El primer reporte de la aparición de hernias en los u otro tipo de contenido intraabdominal (como el
puertos laparoscópicos fue realizado por Fear,1 quien en epiplón) a través del sitio donde se realizó la inser-
los procedimientos de laparoscopia diagnóstica en gine- ción de los trocares. No existe la presencia de un
cología reconoció un gran espectro de posibilidades en saco herniario.
la presentación clínica de las mismas. Se estima que su
incidencia va de 0.65 a 3%, y se relaciona más con el nú- En los pacientes con comorbilidad asociada, como la
mero de punciones que con el número de pacientes, obesidad, siempre debe tenerse en cuenta la posibilidad
pues se estima que surge una por cada 32 punciones de de hernias de Richter, debido al engrosamiento que exis-
trocares de 12 mm.

511

512 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 60)

Cuadro 60--1. Clasificación de las hernias de puerto laparoscópico

Tipo de hernia Intervalo de Manifestación clínica Relación con la
presentación principal hernia de Richter

Aparición temprana Días Obstrucción intestinal Frecuente
Rara
Aparición tardía Meses o años Defecto herniario sin evidencia de obstrucción intestinal No se relaciona

Especiales Días Protrusión de asa intestinal o epiplón

OI = obstrucción intestinal.

te en el peritoneo y el espacio preperitoneal, a pesar del sobre la aponeurosis y los grupos musculares. En este
adecuado cierre aponeurótico. contexto se ha observado que los sistemas cónicos y
atraumáticos producen una menor área de lesión (de 10
PATOGENIA a 12 mm2) que los de tipo piramidal y cortante (de 18 a
27 mm2).

Técnica del neumoperitoneo

Pueden dividirse en dos grandes grupos: las relaciona- El establecimiento del neumoperitoneo mediante aguja
das con los factores técnicos y las relacionadas con el de Veress (técnica cerrada) o la inserción del trocar tipo
paciente. Hasson (técnica abierta) tiene sus indicaciones, venta-
jas y desventajas, pero al parecer ninguno de los dos mé-
Factores técnicos todos influye de manera determinante en el desarrollo
de las hernias.

S Tamaño del trocar. Cierre aponeurótico
S Tipo de trocar.
S Cierre del abordaje. Está ampliamente difundido que debe llevarse a cabo el
S Técnica de neumoperitoneo. cierre de los puertos mayores de 5 mm, sin excluir por
S Ampliación del abordaje. completo a los de menor tamaño. El cierre debe ser com-
S Efectos del neumoperitoneo. pleto, en el todo el espesor de las capas de la pared abdo-
minal, ya que los cierres incompletos favorecen la apa-
Tamaño del trocar rición de hernias tipo Richter. Para este efecto se han
desarrollado varios métodos, como el descrito por
Se ha propuesto que los trocares mayores de 5 mm (10 Stringer (figura 60--1), y dispositivos para el cierre de
y 12 mm) se relacionan directamente con el riesgo de los abordajes —como EndocloseR y aguja de Des-
aparición de hernias. No debe descartarse que los pri- champs, entre otros. El cierre de puertos disminuye en
meros conlleven la presencia de hernias, sobre todo de gran medida la aparición de hernias.
Richter, en pacientes pediátricos o en procedimientos
de larga duración donde se utilizó un trocar de estas ca- Localización
racterísticas para la realización del procedimiento.
Los sitios más comunes de aparición de las hernias in-
Tipo de trocar cluyen la línea media y la umbilical, para lo que se han
formulado dos hipótesis: primera, a diferencia de la li-
El sistema de trocares se compone casi siempre de una nea media, las zonas laterales cuentan con diversos pla-
cánula externa o puerto y un obturador interno, que es nos musculares, y las asas de intestino delgado están en
el que comúnmente se refiere como trocar con puntas menor contacto con esta zona de la pared, lo cual, en teo-
romas o cortantes; existen diversos tipos, pero entre los ría, disminuye el riesgo de aparición de hernias en esta
más comunes se incluyen los de diseño piramidal de tres zona; segunda, existe una mayor tendencia a utilizar tro-
lados, los de tipo cónico y los de punta híbrida, lo cual cares de mayor tamaño en esta ubicación que en las
resulta en variaciones del tamaño y la lesión producida zonas laterales.

Hernias de puertos laparoscópicos 513

toneal, debido a un sustancial incremento en este espa-
cio, a la elevada presión intraabdominal y a que existe
una mayor tendencia a un cierre inadecuado de los abor-
dajes.

Nutrición

Igual que ocurre en diversas entidades, este factor se re-
laciona con la cicatrización de las heridas, aunque no
existen reportes que lo analicen estrechamente en rela-
ción con el desarrollo de las hernias.

Infección del sitio de la herida quirúrgica

La zona más frecuente de aparición es la umbilical y se
considera un factor de riesgo para el desarrollo de her-
nias, debido a la lesión tisular que se produce.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 60--1. Técnica de Stringer para cierre de puertos DIAGNÓSTICO
laparoscópicos. Modificada de Stringer et al.: New closure
technique for lateral operative laparoscopic trocar sites. El diagnóstico debe contar con un alto índice de sospe-
Surg Endosc 1995;9:838--840. cha, sobre todo el periodo posquirúrgico temprano. Hay
que tomar en cuenta que la falta de aumento de volumen
Ampliación de los abordajes en la zona del abordaje del puerto no excluye la presen-
cia del defecto herniario, sobre todo si éste es preperito-
Esto se produce normalmente para la extracción de la neal, con el fin de evitar complicaciones tan graves
pieza quirúrgica, sobre todo si es de gran tamaño, lo cual como las hernias estranguladas y el desarrollo de fasci-
resulta en una elongación de los planos aponeuróticos tis necrosante, que pueden poner en riesgo la vida del
y musculares. paciente (figura 60--2).

Efectos del neumoperitoneo Igual que ocurre en el resto de las hernias, la mayoría
se diagnostican clínicamente y sólo un porcentaje pe-
Al término del evento quirúrgico y de la extracción de queño (de 1 a 3%) requieren estudios complementarios,
los trocares el CO2 se descontrola y favorece la protru- como tomografía axial computarizada (figura 60--3), ul-
sión de elementos de la cavidad abdominal hacia la pa- trasonido o resonancia magnética nuclear, para diag-
red, que pueden quedar atrapados debido a la contrac- nosticarlas o ver sus características.
ción muscular.
TRATAMIENTO
Factores del paciente
El tratamiento quirúrgico es la única opción para la re-
S Obesidad. solución de las hernias de la pared abdominal. Uno de
S Nutrición. los datos más importantes para la decisión del trata-
S Infección del sitio de la herida quirúrgica. miento urgente de esta patología es la aparición del cua-
dro obstructivo, el cual se ha observado de manera más
Obesidad temprana en presencia de hernias (ocho días) que de
adherencias (25 días). Esto implica que en la aparición
Los pacientes con obesidad mórbida están en mayor temprana de cuadros obstructivos posterior a una ciru-
riesgo de desarrollar hernias, sobre todo de tipo preperi-

514 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 60)

AB

Figura 60--2. Pacientes con hernias de puertos laparoscópicos. A. Paciente femenina que desarrolló una hernia de puerto un año
después de una plastia incisional laparoscópica. B. Paciente masculino con hernia de puerto laparoscópico en la línea media pos-
terior a la funduplicatura laparoscópica en el puerto de la cámara.

gía laparoscópica debe sospecharse siempre la presen- PREVENCIÓN
cia de algún tipo de hernia de puerto laparoscópico.
Entre las medidas de prevención que se recomiendan
La técnica quirúrgica para reparar estas hernias o para evitar la formación de hernias de puerto laparoscó-
eventraciones es similar a la de cualquier hernia incisio- pico se incluyen las siguientes:
nal. Debe utilizarse material protésico, puesto que la
aparición de una hernia de estas características indica la 1. Cierre de todos los abordajes mayores de 5 mm,
presencia de problemas asociados o deficiencias de co- independientemente de cuál sea su localización,
lágena que harán que un cierre simple aumente la posi- en todo el espesor de la pared, incluyendo el peri-
bilidad de recidivas. Se sugiere colocar una malla pre- toneo.

peritoneal o un dispositivo ProleneR Hernia System 2. En el paciente pediátrico debe intentarse el cierre
de cualquier abordaje, independientemente de la
(PHS) o UltraproR Hernia System (UHS) (figura 60--4) localización y del tamaño del trocar.
si el orificio es de pequeño a moderado, o bien utilizar
un cono o plug, aunque esta última opción es la menos
recomendable, debido a los problemas relacionados con
el cono en una zona diferente a la región inguinal.

Figura 60--3. TAC que muestra una hernia de puerto laparoscópico posterior a la colecistectomía laparoscópica, con orificio
pequeño y un gran saco herniario incarcerado y estrangulado.

Hernias de puertos laparoscópicos 515

Figura 60--4. Paciente con hernia por puerto laparoscópico, subcostal izquierda, posterior a una funduplicatura laparoscópica.
A. El saco herniario y el anillo aún son pequeños. B y C. Se repara con la colocación de un ProleneR Hernia System. D. Paciente
con hernia de puerto reparado con un UltraproR Hernia System.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. 3. Extracción lenta de todo el CO2 contenido en la y no dependa del cirujano, se espera que sea con-
cavidad, antes de la extracción de los trocares, trolada y lo menos abrupta posible.
con el fin de evitar la protrusión de elementos de
la cavidad abdominal hacia los orificios de los Además de estas recomendaciones, se ha sugerido en los
trocares. pacientes con alto riesgo de producir una hernia de puerto
que se coloque en forma profiláctica una malla; ya existen
4. Realizar la extracción de los trocares bajo visión dos o tres dispositivos que se introducen a través del trocar
directa. laparoscópico antes de ser retirado, lo cual, en teoría, evi-
tará que el índice de estas hernias siga aumentando.
5. Aunque la emergencia anestésica no sea un factor
intrínseco al evento quirúrgico propiamente dicho

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Sección VI

Centros especializados
en hernias

Sección VI. Centros especializados en hernias



Capítulo 61
Concepto de centro especializado
en el tratamiento de hernias

Luis Roberto Ramírez Mancillas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN (CLIHPA). El Centro Especializado en el Tratamiento
de Hernias, en León, Gto., y Hernia Qx, Centro Especia-
El concepto de centros especializados en el tratamiento lizado en Hernias, en Ciudad Victoria, Tam., son dos
de hernias tiene su origen en Canadá, en 1945, y se debió ejemplos del sector privado mexicano.
a la escasez de cirujanos en la posguerra, ante la gran
demanda de atención quirúrgica de esta patología tan CONCEPTO
común. E. Earle Shouldice tenía una gran cantidad de
pacientes civiles con hernia, escasas camas de hospital El nombre centro especializado en hernias o clínica de
disponibles (en ese tiempo la estancia posoperatoria era hernias es un concepto y no una instalación, es decir, en
de tres semanas) y a la cirugía programada de hernia no contra de lo que comúnmente se piensa, lo que determi-
se le daba la debida importancia (por desgracia, en la ac- na su carácter no es la infraestructura, sino el enfoque
tualidad tampoco, lo cual ha originado este y muchos de dicha patología. Es una forma de enfocar, estudiar y
otros escritos relacionados con el tema). Para atender a tratar esta enfermedad, acumular un número elevado de
todos los pacientes, el Dr. Shouldice instaló en una casa casos y, en consecuencia, adquirir mayor experiencia en
del centro de Toronto lo que se considera el primer cen- este campo y mejorar significativamente el manejo de
tro dedicado exclusivamente al tratamiento de pacientes esta patología.
con hernia.1 En los años siguientes aparecieron instala-
ciones con este propósito en varias partes del mundo, Esta tendencia obedece a un problema fundamental,
especialmente en EUA. pues a pesar de que la hernioplastia es la primera o se-
gunda intervención en el campo del cirujano general,
Irving L. Lichtenstein, creador del concepto tension-- los resultados siempre han sido poco satisfactorios e in-
free, o “libre de tensión”, y fundador del Lichtenstein consistentes, a pesar de las múltiples técnicas quirúrgi-
Hernia Institute, de Los Ángeles, fue otro de los pione- cas creadas para resolverla. La recidiva, por ejemplo,
ros en el campo de la cirugía ambulatoria de las hernias constituye en algunas hasta 30% en los países del mun-
y el mayor promotor del retorno a la vida cotidiana sin do desarrollado y el dolor posoperatorio crónico se ha
restricciones.2 convertido en una causa frecuente de queja.4 Esto ha lle-
vado a que algunos cirujanos, desde hace muchos años,
A partir de la década de 1980 se crearon cada vez más se hayan enfocado en este campo, movidos por el inte-
centros de este tipo. En México, si bien en menor escala, rés de mejorar los resultados.
ha ocurrido algo similar, aunque más a nivel institucio-
nal que privado. Así, el interés en este problema ha mo- El origen del problema radica, en gran medida, en la
tivado la organización de programas dentro de los servi- etiología de la enfermedad, puesto que para la mayoría
cios de cirugía general de algunos hospitales, a los que de los cirujanos se trata sólo de defectos de la pared que
se ha llamado Clínica de Hernias de la Pared Abdominal

519

520 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 61)

tienen que cerrarse, cuando debería verse como una en- en el estudio serio y el tratamiento adecuado de las her-
fermedad sistémica del tejido conectivo con manifesta- nias a crear centros especializados, los cuales constitu-
ciones locales.5,6 Además, hay un notable desconoci- yen una respuesta a este problema y no a un hecho for-
miento de la anatomía de la pared abdominal,7 lo cual tuito.
en muchas ocasiones constituye un elemento que hay
que eliminar para llegar al “verdadero” objetivo de la in- EL CENTRO Y LA CLÍNICA DE
tervención y “cerrar” de alguna manera una vez que “lo HERNIAS EN LA ACTUALIDAD
importante” terminó (muchas veces realizado por el
menos experimentado del equipo). Este concepto es sólo parte del cambio que se ha tenido
en el mundo en este campo de la medicina. También se
¿Quién no ha escuchado o dicho la famosa frase: han fundado asociaciones que agrupan a los interesados
“Bueno, ya terminamos, ahí cierran...”? Y en cuanto a en el tema y ofrecen foros de discusión para mejorar el
la hernioplastia como procedimiento quirúrgico: ¿cuán ejercicio de la cirugía herniaria y para profundizar en el
familiar es aquello de: “Es una hernita, déjasela al resi- conocimiento de esta patología. Algunos ejemplos son
dente”? Siempre ha habido cirujanos interesados en este la American Hernia Society, la European Hernia So-
tema pero, con más frecuencia de lo que quisiéramos ciety y, en México, la Asociación Mexicana de Hernia,
aceptar, la enseñanza en cuanto a la pared abdominal ha A. C.
pasado de residente a residente.
Igual que ha ocurrido en otros campos, como la ciru-
Sin embargo, independientemente de la orientación gía de mano, los trasplantes, el pie diabético y otros, que
del cirujano, lo importante es la especialización del cen- no constituyen especialidades en sí, la patología hernia-
tro, que permite concentrar casos y sistematizar su aten- ria ha alcanzado tal grado de complejidad y sofistica-
ción de una manera que difícilmente se conseguiría en ción tecnológica (prótesis convencionales, mixtas y
un hospital convencional.8 Se ha cuestionado el hecho biológicas, abordaje laparoscópico, medios de fijación
de que estos sitios disminuyen la frecuencia con la que mecánicos y adhesivos, etc.) que ya no es posible seguir
el cirujano general se enfrenta a estos casos, por lo que viendo este campo como cirugía “de rutina” y mucho
su competencia en el campo será cada vez menor. En menos como cirugía “para el RI”.
realidad, la deficiencia viene desde el entrenamiento, ya
que la cirugía de hernias se ha considerado siempre Derivado de estos hechos, el concepto ha evolucio-
poco importante,7 a tal grado que lo más común en los nado de ser un sitio donde se operaban hernias a conver-
programas de formación quirúrgica es que el residente tirse en un centro de tratamiento quirúrgico, investiga-
de primer año aprenda a operarlas del residente inme- ción y enseñanza de este tipo de problemas. Esto, si bien
diato superior (quien aprendió de la misma forma el año no se cumple en su totalidad en la mayoría de los esta-
anterior). No ocurre así con la cirugía de otras áreas, blecimientos, representa la tendencia actual en el mane-
como la biliar, la tiroidea, la gastrointestinal, la vascu- jo de las hernias de la pared abdominal.10
lar, etc., cuyas técnicas habitualmente se aprenden vien-
do y ayudando a operar a los cirujanos adscritos y poste- Esto, en lo que se refiere al progreso en el campo que
riormente operando bajo su supervisión, ya que las nos ocupa, representa una ventaja importante, ya que el
potenciales complicaciones pueden ser catastróficas. adiestramiento de los cirujanos puede mejorar si se hace
En la cirugía de hernias, por el contrario, las complica- en estos centros. Una modalidad similar es la Clínica de
ciones más comunes son la recidiva y el dolor crónico,9 Hernias de la Pared Abdominal, que puede ser fundada
en todo hospital que cuente con el suficiente número de
pasando por la infección de la herida quirúrgica y las hernias como para justificar su creación.11 Sólo hay que
colecciones (seromas y hematomas). Por desgracia, revisar los resultados obtenidos por los cirujanos de es-
todas ellas son consideradas, indebidamente, como tos centros en cuanto a la reducción del índice de recidi-
complicaciones “menores”. vas y otras complicaciones para constatar los beneficios
de la sistematización en el manejo de esta patología.4
Las consecuencias son evidentes, aunque parece que
no son tomadas en cuenta, debido a que tanto la recidiva Estas clínicas o centros funcionan, igual que otros
como el dolor crónico son “normales” o al menos poco programas o unidades de cirugía ambulatoria, al tenor
importantes, sobre todo porque para ambos problemas de cuatro modalidades (figura 61--1):
el paciente recurre con frecuencia a otros cirujanos, con
lo que el seguimiento se pierde y las estadísticas se vuel- 1. Integrados al hospital.
ven poco confiables. 2. Autónomos, pero controlados por hospital.

Esta problemática y el reconocimiento de dichas de-
ficiencias han llevado a algunos cirujanos interesados

Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias 521

AB

Figura 61--1. Centros especializados en hernias. A. Clínica independiente Hernia Qx, en Ciudad Victoria, Tam. B. Clinica satélite,
Centro Especializado en el Tratamiento de Hernias, en León, Gto.

3. Como satélites del hospital. quirúrgica a este campo. En México y en América La-
4. Independientes. tina la mayoría de los médicos dedicados a atender di-
chos centros son cirujanos generales con una especial
Todos funcionan con base en una cirugía programada y orientación a esta patología. Esto, que pudiera parecer
el horario de operaciones de 8:00 a 20:00 h, lo cual per- una desventaja, mantiene al cirujano en contacto con la
mite optimizar recursos y agilizar el manejo de pacien- cirugía en su totalidad y conserva su visión de conjunto,
tes. Los casos complejos y las urgencias se manejan en lo cual constituye una herramienta invaluable en los ca-
los hospitales, puesto que la mayoría de las veces re- sos muy complejos, donde se requiere competencia en
quieren internamiento durante varios días (como cuan- algunas áreas, como el tubo digestivo, la sepsis abdomi-
do se realiza el neumoperitoneo preoperatorio) y en nal, los estomas, la cirugía plástica y reconstructiva, la
ocasiones necesitan el apoyo de unidades de cuidados cirugía de tórax, etc. Lo primordial es que cada uno de
intermedios o intensivos (p. ej., las hernias estrangula- los cirujanos se preocupe por ser un buen cirujano de
das en pacientes con patología general asociada). hernias, como lo es de la patología biliar, de la digestiva,
de la tiroidea, etc.

EL CIRUJANO EL PROGRAMA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Los centros y las clínicas de hernia son un elemento de En el caso particular de los especialistas en hernias, se
mejora en el tratamiento integral de este problema, aun- cuenta con dos sedes, una institucional (CLIHPA) y una
que el cirujano interesado en hernias sigue siendo un ci- privada (Hernia Qx).
rujano general. El cirujano debe tener una especial afi-
nidad y una verdadera pasión por la cirugía de la pared Clínica de Hernias de la Pared Abdominal
abdominal;7 se requiere alguien que se dedique exclusi-
vamente a las hernias, a quien se ha catalogado colo- CLIHPA es una unidad integrada al hospital del ISSSTE
quialmente como “herniófilo”, para diferenciarlo del (al servicio del Estado) en Ciudad Victoria, Tam., que
herniólogo. depende del servicio de cirugía general, utiliza las mis-
mas instalaciones del hospital, funciona una vez a la se-
Es importante hacer notar que los cirujanos de algu- mana, dispone de un día quirúrgico y es atendida por un
nos de los más importantes hernia centers son verdade- solo cirujano.
ros herniólogos, dado que han restringido su actividad

522 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 61)

Hernia Qx profesional le brinda tranquilidad al paciente y con-
fianza a la familia.
Es una unidad independiente y privada que consta de un
consultorio, una sala de operaciones y un cuarto de pre- Los costos deben ser razonables y sensiblemente me-
paración preoperatoria y recuperación, pero no cuenta nores a los que se pagan en los hospitales tradicionales.
con área de hospitalización. Funciona seis días a la se- El registro de todo lo que se hace garantiza la seriedad
mana y es atendida por un solo cirujano. Ambas funcio- de la labor médica y permite generar las bases de datos
nan como centros de atención primaria, es decir, los confiables para comunicar los resultados con fines aca-
pacientes obtienen consulta al solicitar una cita. Su ob- démicos, para modificar las estrategias de salud en Mé-
jetivo es proporcionar atención de calidad al paciente de xico en el futuro. En este último punto, el resultado final
hernia para reintegrarlo a su vida normal en el menor depende de aspectos políticos (muy poco confiables),
tiempo posible. pero al menos no queda en los profesionales de la salud.

PROCEDIMIENTOS Admisión

Entrevista inicial Debe hacerse de preferencia por un área diferente a la
de los pacientes de otro tipo (esto es especialmente im-
Cada paciente es diferente, lo cual significa que cada portante en las CLIHPA integradas a hospital), para no
uno tiene una hernia y requiere un trato adecuado a su generar tensión adicional en el paciente. La preparación
situación (ocupacional, edad, estado físico, etc.). preoperatoria es mínima y se hace en el área destinada
a este fin (entrevista preanestésica, venoclisis, tricoto-
mía, etc.).

Quirófano

Consentimiento informado El ambiente en la sala de operaciones debe ser relajado,
con música ambiental y temperatura agradable, consi-
La información es la base de la confianza, por lo que el derando que la mayoría de los pacientes están conscien-
paciente debe estar enterado de lo que el médico se pro- tes durante casi toda la intervención (figura 61--2). La
pone hacer, las expectativas y los riesgos. El trato ama- premedicación incluye la analgesia preventiva, la seda-
ble y la atención a los detalles son tan fundamentales ción y la inducción anestésica en el caso de anestesia lo-
como la agilidad en el proceso. La adecuada selección cal. La anestesia es una elección generalmente compar-
de los pacientes es muy importante, por lo que en caso de tida entre el cirujano y el anestesiólogo de acuerdo con
no hacerla se corre el riesgo de incluir pacientes inade- las condiciones particulares del paciente y la hernia.12
cuados para el programa, con las consecuentes compli-
caciones potenciales. Figura 61--2. Quirófano de Hernia Qx.

La cirugía ambulatoria implica interactividad, es de-
cir, el paciente es parte importante de este concepto,
pues de él y su familia dependen el ayuno no supervisa-
do, la colaboración en el transoperatorio y el cuidado
posoperatorio en casa.

Hoy el paciente y familiares buscan seguridad, de
modo que los resultados deben ser predecibles. Las ins-
talaciones deben ser adecuadas, limpias, confortables y
dotadas de los elementos reglamentarios para la ejecu-
ción de los procedimientos que se ofrecen. La improvi-
sación es una invitación al desastre. El personal que in-
tegra el equipo quirúrgico debe estar adecuadamente
calificado para las funciones que va a desempeñar en
cada área a fin de asegurar que el centro funcione dentro
de las normas oficiales. La actitud cordial, amable y

Concepto de centro especializado en el tratamiento de hernias 523

La operación es la que el cirujano acostumbre hacer blema de salud pública. Ésta es la razón de existir
en cada caso, considerando una adecuación al formato de las clínicas y los centros de hernia.
ambulatorio propio de este concepto. La información se S La hernioplastia puede llevarse a cabo bajo anes-
proporciona al inicio de la operación, durante ella y al tesia local y plan ambulatorio, sin que llegue a
final. Esto es importante, porque mientras para el equi- considerarse como una “cirugía menor” ejecutada
po y el paciente “todo va bien”, para los familiares sin por “el RI”.
información el tiempo pasa con lentitud. El informe S La cirugía de hernias, en honor a la verdad, debería
transoperatorio a través de un miembro del equipo o del ser enseñada a los residentes por los cirujanos más
personal administrativo es el mejor tranquilizante.13 experimentados del equipo.
S Los pacientes buscan seguridad, atención amable,
Al salir del quirófano, de ser posible, el paciente debe métodos más adecuados a sus necesidades actua-
hacerlo caminando con ayuda, lo cual genera confianza les, respeto e información.
en él y en su familia, puesto que tanto psicológica como S Los cirujanos de hoy son responsables de lo que
físicamente mejora la percepción acerca del procedi- suceda con la especialidad en el futuro.
miento.14 S Los centros y clínicas de hernias son el resultado
de la visión de los pioneros en este campo, seguida
Egreso por las acciones entusiastas de cirujanos de todo el
mundo dispuestos a cambiar el orden establecido,
El egreso ocurre casi siempre dos horas después, pero para brindarles a los pacientes una mejor calidad
en las hernioplastias “promedio” sucede en los primeros de vida.
30 min.15 Se recomienda (en el centro privado es una ru- S Los principios básicos expresados por Irving
tina) una llamada telefónica en las siguientes 24 h a fin Lichtenstein2 hace casi cuatro décadas (controver-
de verificar la buena evolución. Esto le da tranquilidad siales y rechazados entonces) son la base de la
al cirujano y es un detalle que el paciente y la familia cirugía ambulatoria de hernias en la actualidad:
agradecen, porque representa seguridad.16,17 1. La reparación de la hernia se puede efectuar con

La revisión en consulta se hace a la semana, al mes seguridad y rapidez como procedimiento de un
y al año. Después, el seguimiento puede ser telefónico paciente externo.
o en citas, pero el paciente debe saber que tiene cita 2. Debe realizarla un cirujano experimentado y no
abierta en cualquier época, porque aunque no hay técni- se puede relegar a la categoría de una operación
ca aún a prueba de recidivas, el cirujano sigue siendo menor.
responsable de los resultados de la intervención a largo 3. Además de las notables ventajas económicas, la
plazo. anestesia local evita las complicaciones ordina-
rias de las anestesias raquídea y general.
CONCLUSIONES 4. El malestar posoperatorio es mínimo y se ani-
ma al retorno a la actividad no restringida con
prontitud y la readopción rápida de los trabajos
manuales.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. S El concepto de centro especializado en el trata- Pero, ¿qué debe hacerse? El autor opina que lo mejor es
miento de hernias y el de clínica de hernias es apli- continuar construyendo sobre los cimientos que legaron
cable a cualquier servicio de cirugía general de los predecesores. Aún hay mucho por hacer en este
cualquier hospital o puede ser independiente. campo y muchos más centros y clínicas de hernias por
crear.
S Las hernias de la pared abdominal constituyen una
patología muy común y con frecuencia mal trata- Se requiere que el entrenamiento en cirugía de her-
da, por lo que debe ser sujeta a estudio y manejo nias de las nuevas generaciones de cirujanos sea rigu-
concienzudos. roso y responsable, y que se base en estos principios,
pero sobre todo en el respeto al ser humano y a la hono-
S Es una mejor manera de tratar esta patología y rable tradición quirúrgica de la que todos somos herede-
debe considerarse como una respuesta a un pro- ros porque, aunque parece que ya se sabe todo, esto ape-
nas está por comenzar.

524 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 61)

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10. Deysine M, Grimson R, Soroff HS: Herniorrhaphy in the

Capítulo 62
Concepto de cirugía ambulatoria
integral en cirugía de hernias

Luis Roberto Ramírez Mancillas

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN y la información que llega cada vez más rápida y precisa
al público en general, proporcionan elementos de juicio
El cirujano actual no es diferente, en lo esencial, de sus acerca de las opciones con las que se cuenta en materia
predecesores más antiguos, puesto que continúa siendo de salud.
el mismo apasionado por la cirugía, aun cuando el sis-
tema de medicina institucional haya hecho todo lo posi- Por otra parte, cada vez se tiene más en cuenta el va-
ble por convertirlo en un burócrata. A pesar de que esto lor agregado que representan algunos aspectos intangi-
afecta a casi todos, la cirugía sigue siendo una maravi- bles, como la comodidad y la estética. Todas estas razo-
llosa actividad que fascina a propios y extraños. nes deben ser tomadas en cuenta al momento de elegir
el método a utilizar para el tratamiento del problema
Cada día hay nuevos avances científicos en esta y quirúrgico en cuestión.
otras disciplinas, por lo que la cirugía de hoy debe, de
acuerdo con lo que se comenta, basarse en evidencias. CIRUGÍA AMBULATORIA INTEGRAL
Sin embargo, estando tan llena de matices históricos, ro-
mánticos y anecdóticos, su práctica obedece muchas ve- El concepto de “cirugía ambulatoria integral” es extra-
ces a la tradición, la cual dicta que las cosas deben ha- ño para algunos, dado que por “cirugía ambulatoria” se
cerse de la misma manera en que se aprendieron. Hoy, entiende que el paciente no se hospitaliza y por “inte-
como ayer, la resistencia al cambio persiste. gral” que es total y, por lo tanto, completa. Estos dos
conceptos para muchos cirujanos no son fácilmente
La cirugía ambulatoria, más que un programa, es una compatibles, pues lo ambulatorio a menudo se relaciona
filosofía, una forma de pensar que contradice parte de con la cirugía menor, informal y, por lo tanto, difícil-
las tradiciones quirúrgicas con las que los cirujanos fue- mente “integral”.
ron educados. Sin embargo, cada vez son más los que
cultivan esta modalidad de manejo que, para los fines Sin embargo, durante muchos años en muchas partes
prácticos de esta exposición se considera como un pro- del mundo (desarrollado y “en vías de desarrollo”) los
grama que puede (y debe) implementarse en todo servi- cirujanos interesados en esta forma de tratamiento de la
cio quirúrgico. hernia han podido desarrollar técnicas y estrategias sis-
tematizadas que han permitido integrar estos dos con-
Las razones son múltiples. La más importante es la ceptos para proporcionar atención quirúrgica de calidad
necesidad de ofrecer atención quirúrgica eficaz y segura a pacientes de todos los niveles socioeconómicos, en el
a costos razonables a nivel institucional y privado (el entorno institucional y también en el privado, minimi-
concepto costo--beneficio). Pero hay otros, como la es- zando los riesgos, abatiendo los costos y proporcionan-
casez de camas en los hospitales, los riesgos e incomo- do resultados iguales y muchas veces superiores a los
didades de una hospitalización, el escaso tiempo dispo-
nible por la persona común para la atención de su salud

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