Hernias de la pared abdominal

176 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 22)

Tracto Crura anterior
iliopúbico
Directa Indirecta
Femoral Crura

posterior

Psoas

Ligamento
de Cooper

Figura 22--5. La incisión y sus relaciones. Modificado del Dr. Figura 22--7. Vista posterior de la región inguinal. Modifica-
F. Ugahary. Amsterdam, Holanda. do del Dr. Lloyd Nyhus. Northfield, Illinois.

el saco herniario indirecto y se extirpa el lipoma preher- en cuyo caso deberán ser reducidas (figuras 22--7 a
niario; por dentro de ellos es posible evaluar la debilidad 22--9). Así, al retraer el contenido preperitoneal se ob-
de la pared posterior en caso de hernias directas. El saco servará la sínfisis del pubis, el ligamento de Cooper, el
directo es traccionado automáticamente al retraer la ligamento iliopúbico, el arco del transverso, los vasos
grasa preperitoneal, lo cual permite ubicar el ligamento epigástricos profundos, los vasos femorales, el anillo
de Cooper, el ligamento lacunar y los vasos femorales inguinal interno (con el cordón espermático o el liga-
en busca de hernias femorales; se termina la disección mento redondo disecados) y el músculo psoas.
hasta 2 cm por fuera del tubérculo púbico en el plano
medial y en el plano lateral se diseca hasta identificar el La prótesis que se utiliza es una malla de polipropi-
músculo psoas, para cubrir el triángulo lateral de Gilbert leno monofilamento de 15 x 10 cm o de 15 x 15 cm
al colocar la malla. En la actualidad se tiende a invaginar
los sacos herniarios sin incidirlos, lo que, según P. (MarlexR, ProleneR, AtriumR, etc.) —es mejor si es
Amid, desde el punto de vista estadístico, disminuye el
dolor posoperatorio. liviana (ProliteR o Prolene SoftR)— inmersa en 250
mL de suero fisiológico con 80 mg de gentamicina,
Al terminar la disección preperitoneal se debe verifi- como lo recomienda el Dr. M. Deysine.
car que ninguna estructura preperitoneal o peritoneal se
encuentre entrampada en la pared abdominal posterior, Antes de colocar la malla se deben redondear sus es-
quinas para maniobrar sin dificultad al posicionarla. Se
Tejido
subcutáneo coloca un punto de VicrylR 2/0 como marca central de

Fascia Peritoneo
transversalis

Hueso
púbico
Figura 22--6. Abordaje del espacio de Bogros. Modificado del Dr. Lloyd Nyhus. Northfield, Illinois.

Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Técnica de Vargas 177

sutura intradérmica o DermabondR (2--octil--cianoa-
crilato), o ambos. El tiempo operatorio con esta técnica
ha variado entre 20 y 50 min.

MANEJO POSOPERATORIO

Figura 22--8. Disección del saco herniario. Modificada de: El paciente puede ser dado de alta dos horas después de
Fölscher D: Totally extrafascial endoscopic preperitoneal la intervención, con la indicación de que tome dos table-
hernia repair. Hernia 2000;4:223--227. tas de paracetamol (1 g) hasta tres veces por día si el do-
lor es muy molesto. Los únicos pacientes hospitalizados
la malla, luego se pasa un punto de VicrylR 0 en el liga- fueron los que presentaron factores de riesgo no relacio-
mento de Cooper, en el ángulo interno del canal crural, nados con la cirugía (2%); casi 30% de los pacientes no
y se fija en un punto a 2 cm por debajo de la mitad hori- requirieron analgésicos, 96% iniciaron la deambula-
zontal de la malla y a 4 cm del borde interno; se anuda ción dentro de las 24 h posteriores al acto quirúrgico,
y se baja la malla, extendiéndola por la pared abdominal 60% se reincorporaron a su vida laboral dos o cinco días
posterior para cubrir el agujero miopectíneo, y parietali- después de la operación y 80% se reincorporaron al tra-
zando el cordón espermático o seccionando el ligamen- bajo entre el segundo y el séptimo días posoperatorios;
to redondo, según sea el caso, hasta llegar al psoas; en se observó que el tiempo límite de reincorporación la-
seguida se retira poco a poco la valva maleable y se le boral fue de 10 días posteriores a la intervención.
da la curva a la malla para que se acomode detrás del
recto anterior y el transverso, donde se fija con dos pun- COMPLICACIONES
tos suaves de VicrylR 2-0 (figura 22--10).
Pueden presentarse hematomas superficiales en 10% de
Se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor o el estu- los casos y seromas en alrededor de 8% de los pacientes,
che del recto anterior con una sutura continua de VicrylR los cuales pueden drenarse por punción percutánea en
3-0, se une el tejido celular subcutáneo y la piel con una caso de que sean muy molestos; en pocos casos se pre-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 22--9. Disección del saco herniario. Modificada de: Figura 22--10. Fijación de la malla. Modificado del Dr. Ma-
Fölscher D: Totally extrafascial endoscopic preperitoneal lazgirt. Ondokus Mayis University, Turquía.

hernia repair. Hernia 2000;4:223--227.

178 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 22)

sentó orquitis leve o moderada y cedió espontáneamen- COMENTARIOS
te. A 15% de los pacientes que continuaron con dolor
inguinal leve durante más de 14 días se les prescribió un El dominio de la reparación preperitoneal le otorga mu-
antiinflamatorio no esteroideo, como diclofenaco en chas ventajas al cirujano general, ya que los casos de
dosis de 100 mg/día, hasta lograr la comodidad (en hernias incarceradas o estranguladas complicadas pue-
aproximadamente cinco días de tratamiento). No se han den resolverse en un solo acto quirúrgico mediante el
presentado infecciones de la herida operatoria, rechazo abordaje inicial de la cavidad abdominal para evaluar el
de la malla ni complicaciones pulmonares o cardiacas; estado de las vísceras implicadas y, si es el caso, realizar
asimismo, hasta ahora se ha registrado una tasa de recu- las resecciones y suturas reparadoras de dichos órganos;
rrencia de 0.8%, correspondiente a una paciente en la luego se reduce el saco herniario, se cierra el peritoneo,
que no se colocó fijación de la malla a la pared posterior se termina la disección del espacio preperitoneal com-
y se presentó una recurrencia en el borde interno supra- prometido y se coloca la malla de polipropileno monofi-
vesical, fuera de los límites de la malla. lamento según lo descrito en este capítulo, acompañada
de un sistema de drenaje cerrado a presión negativa, tipo
Respecto a la incidencia de seromas después de la re- Hemovac, para drenar el espacio preperitoneal por de-
paración laparoscópica de hernias incisionales, se hace lante de la malla; finalmente se sutura la aponeurosis an-
referencia a un reporte del Dr. I. Charuzi, donde se en- terior, y el cierre del tejido celular subcutáneo y de la
contró que 35% de los seromas eran clínicos y 100% piel se reserva para una segunda intención.
fueron diagnosticados por ecografía hasta el nonagési-
mo día posoperatorio, por lo que se concluye que los se- El conocimiento quirúrgico del espacio preperito-
romas formarían parte del hallazgo rutinario de las téc- neal es de gran importancia en los casos de traumatismo
nicas libres de tensión por abordaje posterior, debido al pélvico en un paciente hemodinámicamente inestable,
vacío dejado en el tejido celular subcutáneo luego de re- donde puede realizarse el empaquetamiento de dicho
ducir el saco herniario, y su manejo depende de la evolu- espacio como medida salvadora.
ción clínica de cada paciente.

REFERENCIAS 11. Malazgirt Z, Tomak Y, Gulman B, Dervisoglu A, Selcuk
O: Mesh repair of a pelvic bone defect caused by a migrate
1. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Local anesthesia
for inguinal hernia repair step by step procedure. Ann Surg acetabular cup. Hernia 2001;5:153--155.
1994;220:735--737. 12. Abdel--Baki NA, Bessa SS, Abdel--Razek AH: Comparison

2. Amid PK, Lichtenstein IL: Long--term result and current of prosthetic mesh repair and tissue repair in the emergency
status of the Lichtenstein open tension free hernioplasty.
Hernia 1998;2:89--94. management of incarcerated para--umbilical hernia: a pros-

3. Colborn GL, Skandalakis JE: Laparoscopic inguinal anat- pective randomized study. Hernia 2007;11:163--167.
omy. Hernia 1998;2:179--191. 13. Jansen PL, Klinge U, Mertens PR: Hernia disease and col-

4. Deysine M: Hernia clinic in a teaching institution: creation lagen gene regulation: are there clues for intervention? Her-
and development. Hernia 2001;5:65--69.
nia 2006;10:486--491.
5. Fölscher AJ, Leroy J, Jamali FR, Marescux J: Totally ex- 14. Read RC: Metabolic factors contributing to herniation. A re-
trafascial endoscopic preperitoneal hernia repair: a merger of
anatomy and surgery, the exact description to endoscopically view. Hernia 1998;2:51--55.
dissect the spermatic fascia. Hernia 2000;4:223--227. 15. Read RC: Francis C. Usher, herniologist of the twentieth

6. Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ: The lateral triangle of century. Hernia 1998;3:167--171.
the groin. Hernia 2000;4:234--237. 16. Read RC, Schaefer RF: Lipoma of the spermatic cord, fatty

7. Klinge U, Zheng H, Bhardwaj R, Klosterhalfen B, herniation, liposarcoma. Hernia 2000;4:149--154.
Schumpelick V: Altered collagen synthesis in fascia trans- 17. Ríos A, Rodríguez JM, Munitiz V, Alcaraz P, Pérez Flores
versalis of patients with inguinal hernia. Hernia 1999;4:181--
187. D et al.: Antibiotic prophylaxis in incisional hernia repair

8. Kugel R: The open preperitoneal patch. Hernia 1999;3 using prosthesis. Hernia 2001;5:148--152.
(Suppl 1):S15--S16. 18. Simmermacher RKJ, van Duyn EB, Clevers GJ, de Vries

9. Kux M, Fritsch H: On the extraperitoneal origin of hernia. LS, van Vroonhoven TJMV: Preperitoneal mesh in groin her-
Hernia 2000;4:259--263. nia surgery, a randomized clinical trial emphasizing the surgical

10. Lobo E, Sanjuanbenito A, Fernández MJ, Martínez ME: aspects of preperitoneal placement via laparoscopic (TEP), or
The preperitoneal posterior approach to the repair of recur-
rent inguinal hernia. Hernia 1999;3:65--67. grid--iron (Ugahary) approach. Hernia 2000;4:296--298.
19. Skandalakis JE, Skandalakis PN, Skandalakis LJ: Abdom-

inal wall and hernias. En: Skandalakis JE (ed.): Surgical anat-

omy and technique. Nueva York, Springer--Verlag, 1995.

Hernioplastia inguinal con malla por abordaje preperitoneal posterior. Técnica de Vargas 179

20. Skandalakis LJ, Skandalakis PN, Colborn GL, Skanda- 23. Ugahary F, Simmermacher RKJ: Groin hernia repair via
lakis JE: Obturator hernia: embriology, anatomy, surgery. grid--iron incision: an alternative technique for preperitoneal

Hernia 2002;4:121--128. mesh insertion. Hernia 1998;2:123--125.
21. Stoppa RE et al.: Hernia of the abdominal wall. En: Chevrel 24. Wantz GE: Giant prosthetic reinforcement of the visceral

JP (ed.): Hernias and surgery of the abdominal wall. 2ª ed, sac. Surg Gynecol Obstet 1989;169:408.
25. Zollinger RM Jr, Konstantakos AK, Stellato TA, Hirsch-
Paris, Springer--Verlag, 1998.
22. Susmallian S, Gewurtz G, Ezri T, Charuzi I: Seroma after feld SS: Local anesthesia plus deep sedation for adult ingui-
nal hernia repair in an ambulatory surgery center. Hernia
laparoscopic repair of hernia with PTFE patch: is it really a
1998;2:77--80.
complication ? Hernia 2001;5:139--141.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

180 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 22)

Capítulo 23

Hernioplastia inguinal grid iron por
abordaje preperitoneal posterior lateral.
Técnica de Ugahary

Franz Ugahary

Si las hernias se presentan a causa de la incapacidad de la fascia transversalis
para soportar la presión a la que está sujeta, el método quirúrgico natural
de corrección parecería ser la reparación y el refuerzo de dicha fascia.
P. W. Harrison, Archives of Surgery, 1922.

La habilidad y la experiencia del cirujano son más importantes
que el tipo de reparación.

George Wantz, Hernia, 1994.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN En 1968 Stoppa describió una nueva técnica para la
cura radical de las hernias de la ingle.16,18,19 Él usaba una
La reparación ideal de una hernia debe ser lo más anató- prótesis gigante de malla de poliéster a través de una
mica y simple que se pueda. La hernioplastia grid iron ruta preperitoneal en la línea media, para reforzar el
es una técnica de mínima invasión no laparoscópica, di- saco visceral (GPRVS: giant prostheses for the reinfor-
señada para la reparación de hernias de la ingle. cement of the visceral sac). Este abordaje tiene la venta-
ja de que cubre el defecto herniario y el tejido normal
ASPECTOS HISTÓRICOS adyacente más allá de los límites de dicho defecto, no
con la utilización de tejidos, sino con una malla sobre el
El abordaje preperitoneal para la reparación de las her- sitio de la hernia que se fija de una manera eficaz con la
nias inguinales permite la exposición directa de las capas presión intraabdominal y el crecimiento fibroso entre la
internas de la pared de la ingle sin lesionar su estructura misma. En EUA Wantz introdujo en 1989 el abordaje
y su función fisiológica. Este método de reparación, unilateral GPRVS a través de una incisión supraingui-
descrito por Cheatly, Henry, Mahorner y Goss, y conti- nal horizontal con anestesia local y en forma ambulato-
nuado por Rives y Stoppa, fue posteriormente populari- ria.24,25
zado por Nyhus (1960) y ganó una gran aceptación por
su particular conveniencia en el manejo de hernias com- En la última década del siglo XX los cirujanos lapa-
plejas, en especial con el advenimiento de las mallas roscopistas introdujeron modificaciones en el tratamien-
sintéticas.3,10--15 to de las hernias de la ingle,6 que constituyen la técnica
total extraperitoneal (TEP) adoptada por la mayoría de
los cirujanos laparoscopistas.4,5,20,21 A pesar de sus bue-
nos resultados en relación con su corta estadía hospita-
laria y reintegración a sus actividades, la disección del
espacio extraperitoneal era aún difícil y consumía de-
masiado tiempo, además de que la mayoría de las veces
se usaba en pacientes candidatos al uso de anestesia ge-

181

182 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 23)

Figura 23--1. Inserción de la malla vía grid iron. En 1965 el autor pensaba en cómo efectuar la operación de Stoppa--Wants en
forma unilateral con una mínima incisión y un abordaje no invasivo, en lugar del acceso laparoscópico total extraperitoneal.

neral.8 Por otro lado, la disección del peritoneo se hace acceso laparoscópico total extraperitoneal, y entonces
a distancia, con instrumental laparoscópico largo en un recordó a su abuela reparando una chaqueta estropeada.
abdomen paralizado por la anestesia general. Ella quitó una o dos puntadas de la costura de la axila
para insertar un pedazo de tela enrollada alrededor de un
La hernioplastia grid iron para el tratamiento de las par de agujas de coser. Con las mismas agujas desplegó
hernias de la ingle es una variante actual de la operación y colocó “la malla” para reforzar la zona débil de la cha-
unilateral tipo GPRVS.22,23,25 Con un buen conocimien- queta. Modificando instrumentos quirúrgicos simples y
to de la región anatómica y habilidad quirúrgica, la ope- usando una incisión tipo grid iron de 2.5 a 3 cm en la re-
ración es simple, segura y rápida. Después de entrar en gión afectada, el autor usó la misma técnica para refor-
el espacio preperitoneal a través de una miniincisión se zar la capa debilitada de la pared abdominal.23
obtiene una vista lateral completa de la pared abdominal
posterior y con instrumentos quirúrgicos simples se co- Principios de la reparación
loca una malla grande, para cubrir el orificio miopectí-
neo de Fruchaud (OMP). La malla se enrolla e inserta Los principios de la reparación en la hernioplastia de
en el espacio preperitoneal disecado con una pinza y se Ugahary consisten en la combinación de una técnica
extiende con un retractor o espéculo largo y delgado. simple de colocación abierta de una malla preperitoneal
Las complicaciones perioperatorias pueden resolverse abierta, con los principios válidos de la operación de
a través de la misma incisión y el promedio de duración Stoppa (abordaje preperitoneal, fácil disección preperi-
del procedimiento es de 20 a 25 min. La hernioplastia toneal y reforzamiento del defecto de la fascia transver-
grid iron es ahora el tratamiento estándar para hernias salis con la malla, sobrepasando el orificio miopectíneo
primarias y recurrentes en pacientes adultos, y puede de Fruchaud en todas sus direcciones) y la aplicación
llevarse a cabo con anestesia local o regional en forma del principio hidrostático de Pascal y el de la hernioplas-
ambulatoria. La satisfacción del paciente fue buena en tia libre de tensión y sin suturas (figura 23--2).
una serie llevada a cabo por el autor de este capítulo con
más de 1 000 hernias inguinales (figura 23--1).

TÉCNICA DE INSERCIÓN DE LA MALLA Instrumental
PARA EL ABORDAJE GRID IRON
Además de los instrumentos básicos para una hernio-
En 1965 el autor pensaba en la manera de efectuar la plastia estándar, se requieren:
operación de Stoppa--Wants en forma unilateral con una
mínima incisión y un abordaje no invasivo en lugar del S Dos retractores largos de 18 x 140 mm con base
curva y terminaciones lisas. Pueden usarse como
instrumentos de disección y para expandir la

Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Técnica de Ugahary 183

Figura 23--2. Instrumentos para la ejecución de la técnica. polipropileno monofilamento (ProleneR), debido a su
resistencia a la infección y buenas tolerabilidad e incor-
malla. La base curva permite una amplia visibili- poración a los tejidos, por lo que su empleo ha sido exi-
dad a través de la aparentemente pequeña incisión. toso (figura 23--3).2 La malla ideal para esta operación
S Un retractor de Langenbeck de 10 x 50 mm, para debe ser ligera, flexible, blanda, no absorbible y con
proteger los vasos epigástricos inferiores durante cierta memoria plástica. En la operación de grid iron la
la disección del espacio preperitoneal y la inser- malla debe ser fácilmente enrollada para su colocación
ción de la malla. y fácilmente desenrollada para adaptarse a las curvas de
S Una pinza anatómica de al menos 250 mm de longi- la pared abdominal. La presión intraabdominal y la su-
tud, que permita tomar la malla en toda su longitud. perficie áspera de la malla la mantendrán en su lugar,
S Un depresor (una cuchara como instrumento) para por lo que no se necesitan puntos de fijación o grapas.
corregir la malla cuando ésta no se pueda expandir.
S Una fuente de luz extra. Puede ser un retractor con Anestesia
una fuente de luz o una fuente de luz frontal para
proporcionar más iluminación. El lente de un la- La operación puede llevarse a cabo con cualquier tipo
paroscopio se puede usar con fines educativos de anestesia. La mayoría de los pacientes son sometidos
para mostrar la anatomía de la región preperito- a bloqueo espinal, con el paciente consciente. El blo-
neal (figura 23--3). queo debe extenderse al menos a nivel de T10 (ombli-
go). El bloqueo simpático produce una vasodilatación
Elección del material protésico de los miembros inferiores con una vasoconstricción
compensatoria de la región pélvica, proporcionando un
Los materiales protésicos recientes, como el polipropi- campo operatorio seco con excelentes condiciones ope-
leno, el poliéster y ePTFE, han mostrado seguridad y ratorias incluso en posición plana.9 Durante la cirugía
confiabilidad.1,3,7 Desde 1962 se ha extendido el uso del ambulatoria surgen problemas cuando el bloqueo motor
es prolongado; sin embargo, los nuevos agentes de ac-
ción corta han superado esta dificultad.

Se ha demostrado a la perfección que el uso de anes-
tesia local o regional elimina virtualmente la incidencia
de retención urinaria, reduce los requerimientos de
analgesia posoperatoria, permitiendo la rápida movili-
zación, y disminuye la necesidad de hospitalización. La
anestesia local puede complementarse con sedación in-
travenosa. Durante la operación con cualquiera de estos
dos tipos de anestesia es posible verificar la integridad
de la reparación y corregirla en caso necesario.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 23--3. Durante la operación de grid iron se requiere Preparación y colocación del paciente
que la malla se enrolle fácilmente para su colocación y se
La mayoría de los pacientes son sometidos a cirugía de
desenrolle igual, para que pueda adaptarse a las curvas de corta estancia, por lo que se internan el mismo día de la
operación. El paciente debe vaciar la vejiga antes de la
la pared abdominal. intervención y en algunos se utilizan sondas urinarias.
El abdomen inferior del lado afectado se rasura y se pro-
cede a marcarlo. Se hace una canalización intravenosa
y se lleva a cabo un monitoreo con pulsooxímetro, bau-
manómetro automático y cardioscopio. Sólo se admi-
nistran antibióticos profilácticos cuando hay posibilida-
des de que el paciente sea susceptible a una infección.
La posición para este abordaje es la supina. Se reco-
mienda que antes de la operación se dibuje la anatomía
de la zona y la incisión con un marcador de piel (figura
23--4).

184 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 23)

Figura 23--4. La incisión de la piel se localiza en la parte Figura 23--5. Acceso preperitoneal lateral del orificio miopec-
blanda del abdomen inferior afectado. tíneo; inserción vía lateral (grid iron) de una malla grande.

Localización de la incisión en la piel Técnica de la operación

La incisión de la piel se localiza en la parte blanda del Después de la incisión en la piel el tejido subcutáneo se
abdomen inferior del lado afectado. Las marcas de la su- divide con unas tijeras. La aponeurosis del oblicuo ma-
perficie anatómica incluyen: yor es seccionada en dirección de sus fibras para expo-
ner el oblicuo menor. Durante la operación debe tenerse
1. Ligamento inguinal. cuidado con el nervio ilioinguinal, que habitualmente
2. Arteria femoral. cruza por el lado caudal de la incisión. El oblicuo menor
3. Borde lateral del músculo recto. y el músculo transverso son abiertos también a la manera
4. Línea perpendicular del ligamento inguinal a la ar- de grid iron, separándolos y retrayéndolos, exponiendo
de esta forma a la fascia transversalis. La fascia trans-
teria femoral antes de convertirse en la arteria ilia- versalis se abre transversalmente, teniendo cuidado de
ca (indica la superficie de proyección de los vasos no abrir el peritoneo. Ahora el espacio preperitoneal
epigástricos inferiores). está expuesto. Para facilitar el plano de disección del es-
5. Anillo interno. pacio preperitoneal y que el contenido de la cavidad ab-
6. El lugar de la incisión en la piel es de aproximada- dominal se alejen del campo la mesa de operaciones
mente dos dedos en sentido laterocraneal al anillo debe colocarse en posición de Trendelenburg y ligera-
interno (figura 23--5). mente lateralizada hacia el lado contralateral a la hernia.

Abordaje lateral preperitoneal La disección subaponeurótica debe continuar por la
del orificio miopectíneo pared abdominal anterior. En lugar de usar gasas monta-
das, que algunas veces son muy voluminosas e interfie-
La posición de la incisión de la piel en la técnica de grid ren con la visión, el autor de este capítulo prefiere usar
iron es crucial. Para la colocación de la malla en esta los retractores largos en la creación del espacio preperi-
operación la incisión debe ser lateral al orificio miopec- toneal. Los dos retractores se usan como una extensión
tíneo. A partir de esta posición lateral se inserta, centra de los dedos, como si excavaran un hoyo a mano limpia.
y expande la malla enrollada, en una posición posterior Cuando los retractores están limpios reflejan la luz y
al orificio miopectíneo. brindan una mejor iluminación del peritoneo. Primero
deben identificarse los vasos epigástricos inferiores,
Para una adecuada colocación, la incisión debe ser 2 para usarlos como punto de referencia. Posteriormente
cm lateral y 3 cm superior a la localización del anillo in- se protegen los vasos con un retractor de Langenbecks
guinal interno, precisamente en la parte más blanda del y el plano de disección preperitoneal se continúa me-
lado afectado del abdomen. En los pacientes promedio
se empieza con una incisión de 3 a 4 cm, paralela a las
líneas de Langers.

Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Técnica de Ugahary 185

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. dialmente, abajo del espacio de Retzius y Bogros. Esto se puede cortar con un mínimo daño a los nervios y al
es sorprendentemente fácil y exangüe. El ligamento de flujo sanguíneo. Si se requiere resecar el intestino ne-
Cooper, una estructura blanca y brillante, es claramente crótico, debe abrirse el peritoneo para efectuar una re-
visible y palpable. Se debe tener cuidado de no dañar la sección apropiada. Puede requerirse una incisión extra,
vejiga, especialmente cuando está distendida. Todas las como en los accesos anteriores. El peritoneo se abre
hernias mediales son reducidas durante esta disección para inspeccionar el contenido abdominal. Cuando la
medial con una leve tracción. Después se hace una ins- reducción es difícil, el anillo herniario tiene que ser inci-
pección en dirección dorsal para buscar hernias femora- dido con cuidado para no dañar los vasos epigástricos.
les u obturatrices, aunque éstas son más raras. Cuando Para una mejor exploración y tratamiento en ocasiones
el nervio obturador, identificado como una estructura se necesita una amplia exposición (prolongando la heri-
acordonada blanca, es tomado entre unas pinzas, se pue- da). En presencia de peritonitis difusa u otras patologías
de notar la contracción del músculo aductor. La prepara- intraabdominales se requiere por fuerza una laparoto-
ción inicia lateralmente a nivel de la herida hasta el mús- mía.
culo psoas (psoas e iliopsoas) y los vasos iliacos. Los
elementos del cordón, los cuales están aún adheridos al Algunas veces el saco indirecto se acompaña de un
peritoneo, son claramente identificados si se empuja el lipoma. Los lipomas del cordón deben extirparse, ya
saco peritoneal medialmente. Entonces se diseca el pe- que si se dejan in situ pueden dar la impresión de una
dículo del saco adherido al cordón. El cordón se separa hernia y el paciente pensará que aún la tiene.
del saco peritoneal al menos entre 7 y 10 cm del anillo
herniario para facilitar la parietalización de las estructu- Preparación y colocación de la prótesis
ras del cordón. El cordón liberado cae contra la pared
pélvica. Después de que todo el contenido de la hernia Una malla estándar de 5 x 10 cm o de 12 x 16 cm, si el
es reducido y se inspeccionan los sitios potenciales de paciente es muy grande, será suficiente para cubrir el
otras hernias, se prepara la malla. orificio miopectíneo y evitar herniaciones. La prótesis se
mantendrá en posición por la presión abdominal y el pe-
Si se encuentra un saco indirecto, deberá reducirse ritoneo la retendrá. El centro de la malla se marca con una
por tracción. En caso de dificultad el saco será secciona- sutura. Los vasos epigástricos inferiores se usan como
do para prevenir una disección innecesaria del cordón punto de referencia para que la malla se coloque en el es-
en la región inguinal, sangrado o formación de seromas. pacio preperitoneal, en sentido medial a ellos. Con esto,
La abertura peritoneal se cierra con sutura absorbible. la prótesis queda sobrecubriendo el orificio miopectíneo
La fijación del saco remanente a la pared abdominal o tanto en sentido medial como lateral (figura 23--6).
la colocación de un drenaje previenen la colección de lí-
quido. S Paso 1. Con una pinza anatómica de 30 cm se en-
rolla la malla, de manera que el lado visceral de la
Cuando una hernia escrotal no es reductible se hace malla quede por dentro del rollo y el futuro margen
una incisión pequeña adicional en la base del escroto caudal de la malla en la punta de la pinza. La capa
para facilitar la reducción de un contenido herniario externa de la malla enrollada se abre en dirección
irreductible, liberando las adherencias al escroto. La craneal, ya que esta parte debe de ser la primera en
hernia por deslizamiento, que es una frecuente causa de hacerlo. (Para la reparación de una hernia en la in-
preocupación, se reconoce fácilmente y se maneja de in- gle derecha la malla se enrolla en sentido de las
mediato. manecillas del reloj; para la reparación de una her-
nia inguinal izquierda la malla se enrolla en direc-
Una fascia transversalis redundante en un gran saco ción opuesta a las manecillas del reloj.)
directo puede ser suturada a la pared abdominal a nivel
de la incisión, en sentido dorsal a los vasos epigástricos S Paso 2. El espacio retroinguinal disecado se man-
inferiores, con cuidado de protegerlos, para prevenir un tiene abierto con dos retractores largos y delgados,
seroma en el espacio muerto. Cuando la hernia es bilate- y un retractor de Langenbeck, para exponer el área
ral se lleva a cabo la disección completa de ambos sitios posterior de la ingle. Los retractores mantienen
antes de colocar la malla. De otra forma, durante la di- también el saco peritoneal hacia atrás en dirección
sección medial puede moverse la malla del lado contra- posterocefálica. El retractor de Langenbeck prote-
lateral. Después de colocar la malla de un lado, con un ge los vasos epigástricos inferiores por detrás y
depresor (cuchara) se detiene la primera malla contra el debe mantenerse en posición caudomedial.
pubis mientras se inserta la segunda.
S Paso 3. La malla enrollada se introduce dentro del
En las hernias estranguladas se abre el saco para ha- espacio preperitoneal, centrada por detrás del ori-
cer una inspección intraperitoneal. El anillo constrictor

186 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 23)

Figura 23--6. Introducción de la malla a través de la incisión con ayuda de los retractores.

ficio miopectíneo. La parte distal de la malla debe superior de la malla. Usando la parte curva del re-
estar detrás del pubis, con el centro marcado, me- tractor de una manera rotatoria suave y gentil, el
dial a los vasos epigástricos inferiores, y la parte cirujano debe desenrollar la malla entre el saco
lateral en la superficie de la incisión (figura 23--7). preperitoneal y la pared abdominal anterior (la
S Paso 4. Se toma la malla con una pinza de disec- maniobra del segundo retractor puede repetirse
ción en el borde anterolateral mientras se retira el mientras el primer retractor mantiene la malla
retractor. Se introduce un retractor en el centro del contra el pubis).
rollo de malla de tal forma que la malla pueda em- S Paso 5. Con la parte superior del retractor empu-
pujarse contra la rama superior del pubis. El segun- jando la malla contra la pared abdominal cerca del
do retractor se coloca fácilmente en dirección ce- pubis, se coloca la parte caudal de la malla con el
fálica, paralelo al primero, debajo de la capa retractor inferior. Siguiendo el contorno de la fosa
superior de la malla y no en el centro del rollo. Du- iliaca, la malla se alisa con la parte distal del re-
rante la cuidadosa inserción de este segundo re- tractor y se coloca en lo profundo del espacio de
tractor la parte superior de la malla se abrirá par- Retzius, entre el pubis y la vejiga, para después po-
cialmente. En este momento el retractor se dirige nerla sobre el foramen obturador y los vasos ilia-
en sentido craneal y lateral extendiendo la parte cos; finalmente, se coloca lateralmente con el fin

Figura 23--7. Maniobras de expansión completa de la malla.

Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Técnica de Ugahary 187

Figura 23--8. Malla totalmente expandida y retiro de los re- bajo anestesia local o regional, se le puede pedir
tractores de pared abdominal. al paciente que tosa o puje para verificar la repara-
ción. El saco peritoneal comprime la malla contra
la pared abdominal. No debe haber abultamientos
en el sitio original de la hernia (figura 23--9).
S Paso 7. Finalmente, los músculos transverso ab-
dominal y oblicuo menor se cierran con uno o dos
puntos de sutura absorbible, uno de los cuales fija
la parte anterolateral de la malla a la pared abdo-
minal; el nervio ilioinguinal debe cuidarse en todo
momento para evitar que quede atrapado entre las
suturas. La aponeurosis del oblicuo mayor se cie-
rra con suturas absorbibles y la piel se cierra con
sutura subdérmica o vendoletes.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. de que parietalice el conducto deferente y los va- DISCUSIÓN
sos testiculares sobre el músculo iliopsoas. Con la
parte craneal de la malla contra la pared abdomi- En las hernias inguinales hay que subrayar la importan-
nal pueden repetirse los movimientos con el re- cia de la reparación de la fascia transversalis, mediante
tractor caudal. La malla se mantiene desenrollada una reparación que tome en cuenta la preferencia y las
contra la pared abdominal con los dos retractores expectativas del paciente, así como la habilidad y expe-
y se usa el depresor como un tercer retractor, para riencia del cirujano.
ver la malla desenrollada en el espacio preperito-
neal. Los segmentos aún doblados pueden corre- En una reparación anatómica de una hernia inguinal,
girse fácilmente al deslizar el depresor por la ma- el espacio preperitoneal es el único sitio adecuado para
lla, al tiempo que se suelta el peritoneo. Es muy colocar la prótesis.
importante que la malla llene por completo el es-
pacio peritoneal para permitir que la presión intra- El acceso posterior no hace distinción entre los dife-
abdominal la mantenga contra la pared abdomi- rentes tipos de hernia, lo cual facilita la colocación de
nal. La pared abdominal no se libera mientras se una malla grande.
expande la malla, pues si cae originará que la ma-
lla se doble al retirar los retractores (figura 23--8). Se ha dicho con frecuencia que el tratamiento de la
S Paso 6. Cuando no se desenrolla en su totalidad la hernia y la prevención de sus recurrencias debe ser lo
parte lateral de la malla puede usarse una pinza más simple y anatómico posible. Con un par de instru-
anatómica para que vuelva a la posición adecuada. mentos modificados (retractores delgados y largos)
Puesto que la mayoría de las operaciones se hacen como disectores del espacio preperitoneal se puede co-
locar la malla en su lugar.
Figura 23--9. Inicio de la sutura de los músculos transverso
y oblicuo menor, tomando con un punto el borde de la malla. La técnica grid iron proporciona suficiente visualiza-
ción y control del campo quirúrgico y permite verificar
la reparación si se le pide al paciente que haga esfuerzo.
La interrelación entre malla, pared abdominal y perito-
neo a través de la incisión grid iron es muy clara. Este
procedimiento proporciona un control adecuado de los
triángulos del dolor y vascular, igual que el abordaje la-
paroscópico, los cuales están en sentido posterior a la
incisión grid iron.

La disección preperitoneal es directa y mucho más
fácil. Las complicaciones durante la operación se pue-
den manejar por la herida sin necesidad de la conversión
a otro acceso.

188 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 23)

COMPLICACIONES Y RECURRENCIAS protrusiones peritoneales. La colocación inadecuada de
DESPUÉS DE LA HERNIOPLASTIA la malla puede corregirse inmediatamente. Las compli-
GRID IRON caciones durante la operación pueden manejarse por la
misma incisión, aunque puede agrandarse ligeramente.

La recurrencia de las hernias después de esta operación RESULTADOS
se debe principalmente a errores técnicos, por lo que el
éxito se logra con el buen conocimiento de la anatomía El autor de este capítulo y su grupo usaron la hernioplas-
de la región y el cuidadoso estudio del procedimiento, tia grid iron para el manejo de 1 000 hernias inguinales
paso por paso. Haciendo esto, el proceso de aprendizaje con un promedio de recurrencias de 1.2% durante el pe-
será corto y se evitarán fallas. La disección del espacio riodo comprendido entre 1995 y 2002. Esta operación
preperitoneal retroinguinal debe ser adecuada. El tama- ha constituido la regla de oro en el manejo de hernias
ño de la malla debe ser lo suficientemente grande para primarias y complejas. Debido a la posición geográfica
cubrir el orificio miopectíneo y retener el peritoneo. del hospital donde ellos ejercen, 100% de los pacientes
cooperaron para su seguimiento. La mayoría de las re-
Las fallas técnicas incluyen disección incompleta o currencias ocurrieron en el periodo de desarrollo de la
equivocada de la región retroinguinal, dejando una her- técnica y durante la curva de aprendizaje del cirujano.
nia indirecta inadvertidamente, y mala disección de las Las fallas iniciales se debieron al desplazamiento de la
estructuras del cordón, impidiendo que la malla quede malla, que era muy pequeña (6 x 8 cm con una abertura).
plana. La mala colocación de la malla enfrente de los va- La parte posterior del pubis que la malla no cubrió por
sos epigástricos inferiores o en el canal inguinal causa completo ocasionó las recurrencias mediales. Se encon-
una expansión incompleta de la prótesis, con la posibili- traron mallas desplazadas en forma anterior a los vasos
dad de desgarre de los vasos epigástricos durante la epigástricos inferiores o al canal inguinal. Después de
maniobra para desenrollar. La mayoría de las recurren- 1996 se incrementó el tamaño de la malla (de 6 x 8 a 10
cias en las series llevadas a cabo por el autor de este ca- x 15 cm sin la abertura para acomodar el cordón), se pa-
pítulo se debieron a que la malla era pequeña y a que el rietalizó el cordón y el cirujano se adaptó al uso de la
cordón no se liberó por completo del saco herniario. Si técnica; sólo se presentaron dos recurrencias en las si-
no se cubre bien el orificio miopectíneo, se originan guientes 400 reparaciones. El tiempo promedio de dura-
recurrencias mediales. La mayoría de las recurrencias ción del procedimiento fue de 20 a 25 min para hernias
después de esta operación se manejaron con un acceso primarias o recurrentes. Cualquier complicación trans-
anterior. No hubo complicaciones serias ni infecciones. operatoria pudo manejarse fácilmente por la misma in-
Los seromas y los hematomas son las complicaciones cisión sin necesidad de conversión. Para el manejo de
más frecuentes en esta operación. Los drenajes se dejan hernias complejas, algunas veces se amplió ligeramente
sólo en caso de grandes hernias escrotales o donde la he- la herida o se combinó con una incisión escrotal alta, en
mostasia fue de difícil control. En un paciente el hema- el caso de hernia escrotal no reductible. La operación se
toma se infectó y formó un absceso y fistulización pos- puede hacer con cualquier tipo de anestesia, aunque la
terior, lo cual obligó a retirar la malla; después de esto mayoría de los pacientes se sometieron a bloqueo raquí-
la herida sanó adecuadamente. Se vieron dos pacientes deo. Con el bloqueo raquídeo no se interrumpe el ritmo
con orquiepididimitis reactiva que fueron tratados satis- de la cirugía ni se altera la anatomía local, como ocurre
factoriamente con antibióticos. En tres pacientes que ya con la anestesia local. La mayoría de las intervenciones
habían sido sometidos a cirugías abdominales con se manejaron como cirugía de corta estancia y la satis-
acceso al espacio preperitoneal se perforó la vejiga, dos facción de los pacientes fue buena.
de ellas durante la disección de las adherencias y una
durante la inserción de la malla con la pinza, porque la En un estudio aleatorizado efectuado por Simmer-
vejiga estaba distendida. Todos fueron manejados con macher y col. entre 1998 y 199917 se compararon las ca-
sutura en dos capas con sutura absorbible, sonda vesical racterísticas preoperatorias del acceso de grid iron con
y antibióticos posoperatorios. La lesión de los vasos la técnica TEP asistida por laparoscopia. Los resultados
epigástricos inferiores se manejó en dos casos con la mostraron que el acceso grid iron para la reparación de
ligadura de los vasos lesionados. Durante la operación las hernias inguinales primarias fue significativamente
el paciente está despierto y es posible que coopere acti- más rápido y que las complicaciones perioperatorias
vamente para incrementar la presión abdominal, sea
con tos o con la maniobra de Valsalva, para identificar

Hernioplastia inguinal grid iron por abordaje preperitoneal posterior lateral. Técnica de Ugahary 189

son manejadas fácilmente a través de la misma incisión.
Puesto que los cirujanos participantes estaban bien en-
trenados en ambas técnicas, esta diferencia no puede
atribuirse a la curva de aprendizaje (figura 23--10).

CONCLUSIÓN

En manos entrenadas la hernioplastia grid iron es sim- Figura 23--10. Posición final de la prótesis en la hernioplas-
ple, segura y rápida en el tratamiento de las hernias de tia grid iron. Debe quedar medial a los vasos epigástricos
la ingle. La operación puede ser de corta estancia y lle- inferiores (centro de la malla), con un pequeño punto a nivel
varse a cabo bajo anestesia espinal o local sin la necesi- de la incisión; la prótesis siempre retiene al peritoneo.
dad de instrumentos complejos. Las recurrencias des-
pués de esta operación se deben principalmente a errores plastia grid iron es una operación para hernias primarias
técnicos, como un plano de disección equivocado con y recurrentes, después de un acceso anterior. Su correcta
el consiguiente desplazamiento de la malla. Estos erro- ejecución no da paso a las recurrencias.
res pueden evitarse con el adecuado conocimiento de la
anatomía de la región y un cuidadoso estudio de los pa-
sos de esta operación. Detrás del orificio miopectíneo la
malla siempre detendrá el saco peritoneal y se manten-
drá en su posición por la presión abdominal. La hernio-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. REFERENCIAS Poupart and Cooper’s ligaments. Ann Surg 1962;155:741--
748.
1. Amid PK: Classification of biomaterials and their related 11. Nyhus LM, Condon RE, Harkins HN: Clinical experience
complications in abdominal wall surgery. Hernia 1997;1:
15--21. with preperitoneal hernial repair for all types of hernia of the
groin. Am J Surg 1960;100:234--244.
2. Amid PK: Polypropylene prostheses. En: Bendavid R et al.: 12. Nyhus LM, Polak R, Bombeck CT, Donahue PE: The pre-
Abdominal wall hernias principles and management. Nueva
York, Springer Verlag, 2001;36:272--278. peritoneal approach and prosthetic buttress repair for recur-
rent hernia: the evolution of a technique. Ann Surg 1988;208:
3. Debord JR: The historical development of prosthetics in her-
nia surgery. Groin hernia Surg North Am 1998;6:973--1006. 733--737.
13. Nyhus LM, Condon RE: The preperitoneal approach and
4. Felix EL: Laparoscopic totally extra peritoneal hernioplasty
(TEP): part I. En: Bendavid R et al.: Abdominal wall hernias iliopubic tract repair of inguinal hernias. En: Hernia. 4ª ed.
principles and management. Nueva York, Springer Verlag
2001;36:272--278. Filadelfia, J. B. Lippincott, 1995;153--177.
14. Rives J: Surgical treatment of the inguinal hernia with Da-
5. Friedman RL, Phillips EH: Laparoscopically--guided total
extraperitoneal inguinal hernioplasty. En: Maddern GJ, Hiatt cron patch: principles, indications, technique and results. Int
JR, Phillips EH: Hernia repair. Open vs. laparoscopic
approaches. Churchill Livingstone 1997:161--175. Surg 1967;47:360.
15. Rives J, Nicaise H: À propos des hernies de l’aine et de leurs
6. LeBlanc K, Ger R: Evolution in laparoscopic hernia repair.
En: Bendavid R et al.: Abdominal wall hernias principles récidives. Semin Hop Paris 1966;31:1932.
and management. Nueva York, Springer Verlag, 2001:33-- 16. Stoppa RE, Petit J, Henry X: Unsutured Dacron prosthesis
36.
in groin hernia. Int Surg 1975;60:411.
7. Kossovsky N, Freiman CJ, Howarth D: Biomaterials pa- 17. Simmermacher RKJ, Duyn EB, Clevers GJ, de Vries LS,
thology. En: Bendavid R et al.: Abdominal wall hernias prin-
ciples and management. Nueva York, Springer Verlag, 2001; Vroonhoven TJMV: Preperitoneal mesh in groin hernia sur-
28:221--234. gery. A randomized trial emphasizing the surgical aspects of

8. Liem MSL et al.: The learning curve of totally extraperito- preperitoneal placement via a laparoscopic (TEP) or grid iron
neal laparoscopic inguinal hernia repair. Am J Surg 1996;
171:281--285. (Ugahary) approach. Hernia 2000;4:296--298.
18. Stoppa RE, Warlaumont CR: The midline preperitoneal
9. Moore DC: Regional block. 4ª ed. Springfield, Thomas CC.
10. Mahorner H, Goss CH: Herniation following destruction of approach to and prosthetic repair of groin hernias. En: Nyhus

LM, Baker RJ (eds.): Mastery of surgery. 2ª ed. Boston, Little
Brown, 1992.
19. Stoppa RE, Soler M, Verhaeghe P: Polyester (Dacron)

190 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 23)

mesh. En: Bendavid R (ed.): Prosthesis and abdominal her- 23. Ugahary F: The grid iron hernioplasty. En: Bendavid R et
nias. Austin, R. G. Landes, 1994:268. al.: Abdominal wall hernias principles and management.
20. Spitz JD, Arregui ME: Laparoscopic total extra peritoneal Nueva York, Springer Verlag, 2001;59:407--411.
repair for inguinal hernias (TEP): part II. En: Bendavid R et
al.: Abdominal wall hernias principles and management. 24. Wantz GE: Giant prosthetic reinforcement of visceral sac.
Nueva York, Springer Verlag, 2001:472--480. Surg Gynecol Obstet 1989;169:199--221.
21. Topal BH: Totally preperitoneal endoscopic inguinal hernia
repair. Br J Surg 1997;84:61--63. 25. Wantz GE, Fischer E: Unilateral giant prosthetic reinforce-
22. Ugahary F, Simmermacher RKJ: Groin hernia repair via ment of the visceral sac: preperitoneal hernioplasties with
a grid iron incision: an alternative technique for preperitoneal Dacron. En: Bendavid R et al.: Abdominal wall hernias prin-
mesh insertion. Hernia 1998;2:123--125. ciples and management. Nueva York, Springer Verlag, 2001:
369--400.

Capítulo 24
Reparación de hernia inguinal
con la técnica Cisneros

Héctor Armando Cisneros Muñoz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN Dichos índices de recurrencia no sólo son escandalo-
sos en la actualidad, sino que resultan inaceptables.
La reparación de la hernia inguinal aún representa uno
de los mayores desafíos para los cirujanos, pues exige A partir de 1974, cuando el Dr. Irving Lichtenstein
un amplio conocimiento de las estructuras anatómicas introdujo el concepto de hernioplastia libre de tensión
de la región inguinal y de la aplicación y ejecución co- e inició el uso de material protésico (polipropileno)
rrecta de las diferentes técnicas quirúrgicas para brindar como sustituto de los tejidos debilitados, se abrió una
un tratamiento óptimo y obtener los mejores resultados brecha histórica que dejó una huella indeleble, por sus
en cuanto al índice de recurrencias, con las mínimas excelentes resultados con respecto a la recurrencia.
molestias posquirúrgicas y la mayor sensación de bie-
nestar para el paciente.1 Así, el motor que impulsa con más ímpetu la innova-
ción y modificación de las múltiples técnicas quirúrgi-
Desde la aparición de las técnicas quirúrgicas más cas para la reparación de hernia inguinal es el temor a
antiguas para la reparación de la hernia inguinal, hace la recurrencia, que también se coloca como parámetro
más de 120 años, con los doctores Marcy (1871) y Bas- para medir el éxito o el fracaso de una hernioplastia in-
sini (1884), basadas en la sutura de estructuras musculo- guinal.
aponeuróticas,2,3 hasta las actuales técnicas modernas
denominadas “libres de tensión”, los más sobresalientes A la par de la creación del concepto “libre de tensión”
cirujanos se dieron a la tarea de luchar denodadamente aparecieron múltiples estudios acerca del origen de la
contra el evento más desagradable e indeseado después hernia y las causas de la recurrencia; las principales
de una reparación de hernia: la recurrencia. Sin embar- incluyen la tensión sobre las líneas de sutura y el uso de
go, ésta aún constituye la “complicación” más temida a los tejidos debilitados propios del paciente para reparar
corto y largo plazo, por encima de otras como el dolor el defecto anatómico y la herniosis, que incluye trastor-
o la incapacidad posoperatoria. La principal preocupa- nos anatómicos, genéticos, bioquímicos, metabólicos y
ción del cirujano y del paciente continúa siendo el temor ambientales del tejido colágeno, así como el estilo de vi-
de que la hernia reaparezca, lo cual implica un nuevo da del paciente.4--6
evento quirúrgico obligado.
Con el advenimiento de las reparaciones libres de
Las diferentes series publicadas por diversos autores tensión y el empleo de materiales protésicos7,8 cada vez
que aplicaban las técnicas convencionales, con sutura más depurados en cuanto a resistencia y nula capacidad
de estructuras anatómicas y tensión sobre las líneas de de originar rechazo en el huésped, en los últimos 20 años
sutura, muestran índices de recidivas que varían de 2%, se desarrolló una gran variedad de técnicas sustentadas
en el mejor de los casos, a 23%, en los casos menos afor- en el mismo principio, entre las que pueden mencionarse
tunados. los parches de Kugel, Trabucco, grid iron, Stoppa, Wantz,
Prolene Hernia System (PHS), mesh plug (tapón y par-
che de malla), Lichtenstein, etc.7,9.11 Las dos últimas son
las más representativas y de mayor aceptación en todo
el mundo, y constituyen la regla de oro para la repara-

191

192 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 24)

ción de la hernia inguinal. En todas las técnicas la aten- Cuadro 24--1. Zonas vulnerables
ción se centra en evitar la recurrencia, disminuir el dolor de la técnica mesh plug
posoperatorio inmediato, impedir la inguinodinia cró-
nica y reducir al mínimo el tiempo de incapacidad poso- Lugar Causa
peratoria.
Anillo inguinal pro- Tapón pequeño en relación con el
Los resultados obtenidos con estas técnicas son los fundo defecto herniario
mejores en la historia de las reparaciones de hernia in-
guinal en cuanto a recurrencias, que se sitúan entre 0.2 Piso inguinal Falta de fijación del tapón
y 1%.7,9--11 Sin embargo, el problema de la recurrencia,
aunque muy mermado, continúa vigente y motiva la Ligamento inguinal Encogimiento, migración o expulsión
búsqueda de un procedimiento que elimine por comple- del tapón
to este inconveniente. El doctor Ira Rutkow, cuya visión
era futurista, expresó: “El futuro de las hernioplastias No se colocó el parche en el piso
inguinales libres de tensión está en la hibridación de téc- del canal inguinal
nicas quirúrgicas”.12
Parche mal colocado o de menor ta-
Con base en la combinación de las técnicas de Lich- maño que el piso inguinal
tenstein7 y mesh plug,8,9 en 1998 los doctores Cisneros,
Mayagoitia y Suárez crearon una técnica híbrida libre No se colocó el parche en el piso in-
de tensión, que elimina virtualmente todas las zonas guinal
vulnerables o de riesgo identificadas en las otras plas-
tias. Se denomina técnica de Cisneros, y pretende erra- No se cubrió adecuadamente el piso
dicar de manera definitiva y total las recurrencias, sin inguinal
incrementar la morbilidad, con una curva de aprendiza-
je corta y reproducible que asegura mínimas molestias Parche arrugado, encogido, movido
posoperatorias y la pronta reintegración del paciente a o enrollado
sus actividades laborales. También le proporciona co-
modidad al paciente y una sensación de seguridad al Parche de dimensiones menores
cirujano que la ejecuta.13 que las del piso inguinal

Es importante conocer los componentes protésicos cias, tanto en los procedimientos de Lichtenstein como
de cada una de las técnicas implicadas en la creación de en los mesh plug, denominados zonas vulnerables o de
esta técnica híbrida. La técnica de mesh plug tiene dos riesgo, y en la detección de las causas que originan la re-
componentes: el tapón, también llamado cono o plug, y currencia en dichas zonas vulnerables.
el onlay patch o parche sobrepuesto sin ninguna sutura
o medio de fijación al piso del canal inguinal. Por el con- Las zonas vulnerables detectadas en la técnica de
trario, la técnica de Lichtenstein sólo incluye una pieza mesh plug son tres: el anillo inguinal interno, el piso del
de malla plana suturada y fijada al ligamento inguinal canal inguinal y el ligamento inguinal, cada una con sus
desde el arco del transverso, que sobrepasa 2 cm me- respectivas causas (cuadro 24--1 y figura 24--1). Las zo-
dialmente al tubérculo púbico y cefálicamente por nas vulnerables identificadas en la técnica de Lichtens-
encima del anillo inguinal profundo, cubriendo el trián- tein también son tres: el ligamento inguinal, el tubérculo
gulo lateral de la ingle. púbico y el anillo inguinal interno,14,15 cada una con sus
propias causas (cuadro 24--2 y figura 24--1).
La técnica híbrida de Cisneros incluye los siguientes
componentes: el tapón o cono (polipropileno o bioab- Las causas más frecuentes de recurrencia informadas
sorbible), un parche de malla plana (polipropileno pesa- por varios autores con la técnica mesh plug se relacio-
do, parcialmente absorbible o polipropileno ligero) y una nan con el tapón, que puede ser pequeño en relación con
sutura de polipropileno o poliglecaprone (monocryl) ca- el defecto herniario, no estar fijado a los márgenes del
libre dos ceros para fijar el tapón y el parche al liga- defecto y sufrir contracción, migración o expulsión. Si
mento inguinal y al piso del canal inguinal. En fechas el parche (onlay patch) no se instala, se ocasionará que
recientes se ha ensayado la fijación del parche mediante queden áreas débiles sin cubrir en la pared posterior del
adhesivos, como el metacrilato o el sello de fibrina, con canal y no se cree un nuevo anillo inguinal interno pro-
el fin de reducir el dolor neuropático posoperatorio. tésico con las colas de la malla; lo mismo ocurre si el
parche tiene un tamaño menor que el piso del canal in-
Esta técnica híbrida se diseñó con base en la observa- guinal y si no se fija, porque se arruga, se dobla, se mue-
ción de los sitios en los que se presentan las recurren- ve o se contrae (cuadro 24--1).

Los motivos de fracaso en las zonas vulnerables de
la técnica Lichtenstein son la disrupción de la sutura de
la malla al ligamento inguinal y la sutura insuficiente en
su inicio y término (medial al tubérculo púbico y hasta
nivel de los vasos epigástricos). También ocurren fraca-
sos cuando las colas de la malla no se entrecruzan de
manera adecuada y no se fijan al ligamento inguinal, lo

Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros 193

5 5
3 3

2 CE 1 TC 2 CE 1 TC
4 4

Figura 24--1. Zonas vulnerables en la hernioplastia y su relación con los triángulos de la ingle. 1. Piso inguinal. 2. Ligamento ingui-
nal. 3. Anillo inguinal interno. 4. Tubérculo púbico. 5. Triángulo lateral. CE: cordón espermático. TC: tendón conjunto.

cual origina que no se cree un nuevo anillo profundo con Esta técnica puede aplicarse con éxito para la repara-
la prótesis, por carecer de oclusión en el anillo interno, ción de todos los tipos de hernias inguinales: indirectas,
y que el saco herniario se deslice bajo el parche para dar directas, mixtas y femorales, tanto primarias como
lugar a una hernia subprotésica; asimismo, cuando las recurrentes. Sin embargo, en las hernias recurrentes
dimensiones de la malla hacia el segmento medial no existe el inconveniente de la disección sobre tejidos
son suficientes para sobrepasar el tubérculo púbico y deformados por la fibrosis y cicatrización previa, lo cual
compensar el encogimiento natural que la malla experi- predispone a mayor morbilidad, como lesión nerviosa,
menta con el tiempo (cuadro 24--2). formación de hematomas, seromas y desvasculariza-
ción de estructuras como el cordón espermático, que
La combinación de ambas técnicas con todos sus ocasiona edema o atrofia testicular.
componentes y su modificación da como resultado la
técnica híbrida de Cisneros, que teóricamente cubre to- Su ejecución es posible con diferentes métodos anes-
dos los puntos de falla de ambos procedimientos y pre- tésicos —local y sedación, epidural o general—, pero
viene las recidivas. ello depende de la preferencia del cirujano y de las con-
diciones del paciente.

Cuadro 24--2. Zonas vulnerables ANESTESIA
de la técnica Lichtenstein
El autor de este capítulo prefiere la anestesia epidural,
Lugar Causa puesto que la mayoría de los pacientes la toleran bien y
permite un mejor manejo de las estructuras viscerales o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Ligamento inguinal Parche con menores dimensiones del peritoneo al manipular el saco herniario, sobre todo
que las del piso inguinal en las hernias inguinales incarceradas o de difícil reduc-
Tubérculo púbico ción, en las hernias bilaterales y en los individuos muy
Disrupción de la sutura obesos o con ansiedad extrema. Otra ventaja de la anes-
Anillo inguinal pro- tesia epidural es que permite colocar el catéter y redosi-
fundo Sutura de límites inadecuados ficar al paciente durante los procedimientos prolonga-
dos. Este tipo de anestesia también permite que el
No se fijaron o no cruzaron las colas paciente tosa o haga esfuerzos para probar la reparación
de la malla una vez terminada.

No se dejó excedente de malla so- La excepción para su uso la constituyen los pacientes
bre el pubis con discrasias sanguíneas o patologías de columna y ca-
nal raquídeo; en estas circunstancias se aplica la aneste-
Inicio de la sutura en un sitio inade- sia local y sedación, o la anestesia general. El autor no
cuado

Encogimiento del parche

No se cerraron o cruzaron adecua-
damente las colas

No se fijaron las colas al ligamento
inguinal

No se creó un neoanillo protésico

Se creó muesca extra para el cor-
dón espermático

194 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 24)

ha observado retención aguda de orina después de la Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se preser-
anestesia. van y cuidan para evitar su lesión.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA El cordón espermático o el ligamento redondo se mo-
vilizan a nivel del tubérculo púbico y se coloca un tubo
Para realizar el procedimiento quirúrgico se solicitan de Penrose o una cinta umbilical para ejercer tracción
exámenes preoperatorios, que incluyen biometría he- sobre él. Cabe mencionar que el cordón espermático
mática, pruebas de coagulación (TP y TPT) y grupo san- debe movilizarse por completo desde el piso del canal
guíneo. En los pacientes mayores de 45 años de edad se inguinal incluyendo el nervio ilioinguinal, los vasos es-
solicita también electrocardiograma y valoración car- permáticos externos (“línea azul”) y la rama genital del
diológica y de riesgo anestésico. Los pacientes ingresan nervio genitocrural.
al hospital tres horas antes de la intervención quirúrgica
con ayuno de ocho horas. Antes de pasar al quirófano se Para las hernias indirectas,17 sin importar su tamaño
lleva acabo la tricotomía del vello púbico y la asepsia y y clasificación, el abordaje del saco herniario en la etapa
antisepsia del abdomen bajo, de la región inguinal y del inicial debe hacerse mediante la separación longitudinal
escroto con yodopovidona en espuma. La profilaxis con de las fibras del músculo cremáster a lo largo del cordón
antibióticos no se instituye de manera rutinaria, excepto espermático, para no dañar las ramas nerviosas ni el re-
en los pacientes con factores de alto riesgo de infección. flejo cremastérico. Se abre la fascia espermática y se
Por lo general tampoco se sumerge la malla en solución identifican el saco herniario y sus límites con respecto
con antibióticos. al cordón espermático; se separan uno del otro mediante
disección roma hasta aislarlos, con cuidado de no lesio-
TÉCNICA QUIRÚRGICA nar los elementos del cordón. Es muy importante la di-
sección alta hasta la base del saco herniario a nivel del
La plastia de Cisneros inicia con una incisión transver- anillo inguinal interno o hasta que se visualice el cojín
sal de 5 cm de longitud, situada 2 cm por arriba del borde de grasa preperitoneal, sin abrirlo ni ligarlo. El saco se
del pubis, tomando como referencia vertical el cordón invagina con sólo empujarlo hacia atrás y se introduce
espermático, o ligamento redondo en la mujer, y se inci- el dedo índice para explorar el orificio miopectíneo en
de 2 cm a cada lado. Con este abordaje se obtiene una su totalidad. Se inserta un tapón o cono de malla de poli-
adecuada exposición del canal inguinal desde el tubér- propileno o bioabsorbible (opcional) a través del anillo
culo del pubis hasta el anillo inguinal interno. El tejido inguinal interno con el vértice del cono dirigido hacia la
subcutáneo se diseca con electrocauterio, para lograr cavidad abdominal, mientras que la superficie circunfe-
una buena hemostasia y prevenir en buena medida la rencial y sus pétalos quedan justo por detrás de las es-
formación de seromas y hematomas posoperatorios. tructuras musculares que conforman el anillo interno.
Luego de situar el tapón se colocan cuatro puntos de su-
Se exponen la aponeurosis del músculo oblicuo ma-
yor y el anillo inguinal externo: la aponeurosis se abre tura cardinales separados de VicrylR, monocryl o poli-
y el anillo inguinal externo se secciona sin dejar de vi- propileno tres ceros (figura 24--2 A), que incluyen el
sualizar y proteger el nervio ilioinguinal; se disecan dos músculo y los pétalos del cono (sin incluir la rama geni-
colgajos de aponeurosis: uno medial, hasta que se visua- tal en su emergencia por el anillo profundo), los cuales
lice el tendón conjunto, y otro lateral, hasta que se apre- no soportarán ningún tipo de tensión o resistencia, pues-
cie el ligamento inguinal. to que sólo sirven para mantener el cono en su sitio y
evitar su migración o expulsión.
En la porción cefálica se disecan entre 2 y 3 cm (hasta
5 cm en los pacientes con herniosis, para evitar hernias Cuando el saco herniario es muy grande y alcanza el
intersticiales),16 para crear un espacio que permita la escroto se prefiere dividir el saco en un punto medio del
colocación ulterior de las colas del parche sobre el trián- canal inguinal y conservar en su sitio la porción distal
gulo lateral de la ingle. del saco para evitar hemorragias, daño vascular del cor-
dón y orquitis isquémica.

El siguiente paso de la técnica de Cisneros consiste
en colocar una pieza de malla plana de polipropileno
monofilamento de 7 x 15 cm, o parcialmente absorbible

(polipropileno--VicrylR), ideal porque promueve la fi-
broplasia y tiene menos problema de hospedar bacte-
rias. La parte que se dirige hacia el pubis se moldea a la
esquina medial del canal inguinal (redondeada). Se
ejerce tracción del cordón espermático o del ligamento

Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros 195

AB

Figura 24--2. Técnica de Cisneros. A. Paso 1: colocación del plug en el defecto herniario. B. Paso 2: colocación del flap suturado,
entrecruzando las colas de la malla.

redondo hacia la línea media para exponer en su totali- las: la superior o medial amplia (dos tercios), y la infe-
dad el piso del canal inguinal y se inicia la sutura de la rior o lateral angosta (un tercio), que abrazarán el cor-
dón espermático (o ligamento redondo en la mujer),
punta redondeada con ProleneR o monocryl dos ceros para que quede entre ellas. Se colocan dos puntos adi-
en el tejido aponeurótico del arco del transverso sobre cionales de fijación del borde superior o medial del
el pubis (sin incluir periostio), donde se unen la vaina parche para extenderlo y dejarlo en su lugar: uno sobre
del recto anterior con el transverso (medial al tubérculo la vaina del recto anterior y otro en el músculo oblicuo
púbico); en este sitio se deja un excedente de malla (de menor o su aponeurosis (zona plateada) a nivel del ani-
1 a 1.5 cm) que sobrepase el pubis y la vaina del recto llo interno (se recomienda material absorbible y nudos
anterior, para compensar el encogimiento que el poli- flojos para evitar un atrapamiento nervioso); lo ante-
propileno sufre de manera invariable con el tiempo.8 La rior evita que el parche se arrugue, doble o mueva de
sutura es continua, con un máximo de cinco pases de la su sitio. En ambos casos debe tenerse cuidado de no in-
aguja, para fijar el borde inferior de la malla al ligamen- cluir en la sutura ramas nerviosas (iliohipogástrico),
to inguinal hasta un punto límite justo al lado del orificio porque ello ocasionaría dolor neurítico, que en muchos
inguinal interno (figura 24--2 B) o por debajo de los va- casos puede causar incapacidad. A continuación se to-
sos epigástricos, ya que sobrepasar este límite resulta man las colas de la malla y la cola amplia se cruza y co-
innecesario y podría lesionarse el nervio femoral. loca sobre la cola angosta, se hacen coincidir los bor-
des externos de ambas, que se sujetan con una pinza
El paso siguiente consiste en efectuar un corte en la
porción lateral del parche de malla para formar dos co-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 24--3. Colocación del tapón en el defecto herniario Figura 24--4. Colocación de sutura del parche en el piso de
y fijación con puntos cardinales. la ingle con el método de Lichtenstein.

196 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 24)

Figura 24--5. Parche suturado al ligamento inguinal, colas luego se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con
cruzadas y puntos de fijación al tendón conjunto. una sutura absorbible (poliglactina tres ceros) sobre el
cordón espermático o ligamento redondo. La fascia de
hemostática, y se coloca un punto de sutura no absorbi- Scarpa y los tejidos subcutáneos se suturan en bloque
ble para cerrar las dos colas y crear el neoanillo ingui- y los bordes de la piel se coaptan mediante una sutura
nal interno protésico.8 Con la misma sutura se fijan las intradérmica continua.
colas entrecruzadas en el ligamento inguinal al lado del
nudo de la sutura continua. La omisión de este paso En las hernias directas17 el procedimiento es esen-
conlleva el riesgo de recurrencia a través de un defecto cialmente igual en cuanto a su abordaje; tras exponer el
conocido como “hoyo de cerradura”.14 El exceso de ma- piso del canal se elevan con una pinza el tejido debilita-
lla en la parte lateral (colas de la malla) se corta hasta do (fascia transversalis) y el saco herniario; éste se li-
que quede un mínimo de 6 cm más allá del anillo inter- bera de restos de fibras musculares y se “circuncida”
no, los cuales se introducen en el hueco creado debajo con electrocauterio hasta que emerja la grasa preperito-
de la aponeurosis del oblicuo mayor sin puntos de su- neal; con ello se crea un hueco en el espacio preperito-
tura. Es importante tener en mente que el parche debe neal donde se colocará el tapón o cono de malla. El ta-
presentar la suficiente laxitud para crear el efecto de pón se asegura en su posición mediante múltiples
cúpula o domo que garantice la ausencia de tensión en puntos separados sobre los márgenes del defecto y sobre
la reparación y asegure una cobertura total del piso del tejido sano. En el caso de defectos muy grandes, hernias
canal inguinal cuando ocurra la retracción del polipro- mixtas (en pantalón) o dos defectos distintos se pueden
pileno (figura 24--6). Se libera el cordón espermático colocar de la misma manera dos o más tapones. En estos
(o el ligamento redondo) de la tracción y se coloca so- casos los tapones quedan doblemente asegurados en su
bre la superficie anterior del parche de recubrimiento; sitio, puesto que se localizan debajo de la pieza de malla
plana. La secuencia ulterior para colocar el parche sobre
el piso inguinal en estas hernias directas es igual a la
descrita para las hernias indirectas.

La técnica de Cisneros también puede aplicarse en
las hernias femorales mediante el abordaje descrito. Se
llega hasta el orificio femoral a través de la apertura del
piso del canal inguinal (fascia transversalis), para redu-
cir o inguinalizar el saco herniario, liberarlo de adheren-
cias e invaginarlo, y colocar un tapón pequeño que se
fija mediante puntos separados en sus márgenes; cuan-
do el orificio es muy pequeño se puede ampliar median-
te la sección del ligamento de Gimbernat hacia su parte
medial; después se coloca el parche de recubrimiento
sobre el piso del canal inguinal de la manera descrita
para los defectos indirectos y directos.

Aunque esta técnica también puede ejecutarse en los
casos de hernias recurrentes, el hecho de disecar tejidos
deformados por la fibrosis y cicatrices implica hemorra-
gias innecesarias, lesión de estructuras vasculares y ner-
viosas, cuyas secuelas pueden ser la formación de
hematomas, seromas u orquitis isquémica con atrofia
testicular e inguinodinia posoperatoria. Por ello se pre-
fiere la colocación única del tapón en el defecto en los
casos donde la anatomía está alterada por completo.

PROCESO POSOPERATORIO

Figura 24--6. Plastia concluida. Vista final. Los pacientes suelen ser dados de alta entre 2 y 4 h des-
pués de la operación y de que se recuperaron por com-

Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros 197

pleto del efecto anestésico epidural. Se egresan cami- Cuadro 24--3. Tipo de hernias reparadas
nando con la administración de una sola dosis intravenosa
de algún analgésico (metamizol de 2 g) antes de retirar Primarias Recurrentes
la solución parenteral en la sala de recuperación. Se
prescriben 500 mg de paracetamol por vía oral cada seis Tipo Casos Casos
horas. Se les motiva para permanecer activos durante el
posoperatorio inmediato y se les indica un baño corpo- I 32 --
ral cada 24 h con cambio de gasa en la herida quirúrgica.
No hay restricciones para el levantamiento de objetos, II 423 4
pero la conducción de automóviles se pospone 72 h,
para evitar la presencia de dolor inguinal causado por los III 228 4
movimientos imprevistos. Los pacientes pueden reanu-
dar sus actividades cotidianas, como atarse los zapatos, IV 97 19
vestirse, etc., el día posterior a la operación, a menos
que perciban dolor. Las labores de escritorio, adminis- V 1 --
trativas, ejecutivas o de supervisión pueden reasumirse
en tres días sin problema alguno. El resto de las labores VI 45 5
pueden reanudarse entre 10 y 14 días después de la in-
tervención quirúrgica. VII 6 --

El control de los pacientes se lleva a cabo mediante Total 832 22
cita y revisión personal en 72 h horas, para detectar pro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. bables complicaciones tempranas (hematomas y sero- aguda de orina por atonía vesical secundaria a la aneste-
mas), observar el tipo de marcha o posiciones antálgicas sia epidural.
y analizar la libertad de movimientos y restricciones. La
siguiente cita es a los ocho días para revisar la herida Algunos pacientes tenían trastornos concomitantes
quirúrgica (infección y hematomas) e identificar la pre- como hiperplasia benigna de próstata (3), hidrocele (2)
sencia de edema testicular o de cordón espermático, y y obesidad mórbida (1).
de dolor neurítico, así como para retirar la sutura de la
piel. El seguimiento se efectúa al mes, a los 3, 6 y 12 me- Dolor posoperatorio
ses; posteriormente se hace una entrevista vía telefónica
cada año hasta completar los cinco años. Sin considerar el tipo de reparación, en tanto se trate de
las llamadas reparaciones libres de tensión, está plena-
EVALUACIÓN DE RESULTADOS mente demostrado que producen mínimo dolor posope-
ratorio y requieren dosis muy bajas de analgésicos
De julio de 1998 a noviembre de 2007 el autor de este durante un periodo de dos a cuatro días, según los reque-
texto y su grupo han reparado 854 hernias inguinales en rimientos del enfermo.
769 pacientes con la técnica abierta libre de tensión de
Cisneros; de ellas, 96.2% (822) correspondieron a her- En estos pacientes se utilizó una escala análoga nu-
nias primarias y 3.74% (32) a hernias recurrentes; 85 mérica del 0 al 10 para cuantificar el dolor, que se aplicó
pacientes presentaron hernia bilateral (cuadro 24--3). El a las 72 h y mostró un comportamiento que varió de 1
tiempo quirúrgico promedio fue de 40 min a partir de la a 4. A una semana de la intervención 95% de los pacien-
incisión en la piel y hasta el cierre de la misma para las tes refirieron dolor entre 1 y 2, de acuerdo con la escala.
hernias primarias; este tiempo se incrementó un prome- En lo referente al dolor a largo plazo, hasta 20% de los
dio de 15 min en las hernias recurrentes. El tiempo de pacientes manifestaron dolor tipo punzante ocasional,
estancia hospitalaria promedio fue de cuatro horas en leve y de duración fugaz, transitorio y no incapacitante.
98.5% de los casos y 1.5% (12) requirieron un día de En la actualidad se investigan modificaciones de las téc-
hospitalización. No se observaron casos de retención nicas libres de tensión tendientes a disminuir o eliminar
el dolor neuropático crónico, tales como el uso y combi-
nación de materiales ligeros (parcialmente absorbibles,
como la malla de polipropileno y VicrylR Vypro II), el
empleo de tapones bioabsorbibles, las suturas absorbi-
bles, el uso de adhesivos como sustitutos de las suturas,
etc.; asimismo, se investiga la combinación de sus com-
ponentes, como parche de malla de polipropileno y
VicrylR combinada con tapón bioabsorbible, que no
deja de lado el principio esencial de evitar la tensión y
cumple los objetivos de la misma: menos dolor y menos
complicaciones.

198 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 24)

Regreso a las actividades laborales de seguimiento fue de 69.8 meses en un rango de 1 a 110
meses), lo cual se determinó mediante exploración físi-
El retorno de los pacientes a su trabajo después de la ca en 98% de los casos y llamada telefónica en 2% de
operación varió de acuerdo con el tipo de empleo y el ellos, en especial cuando los primeros pacientes opera-
otorgamiento de incapacidad, cuando la intervención se dos rebasaron el cuarto año.
hizo en hospitales de seguridad social. En general, el re-
torno a la actividad laboral ocurrió entre los 3 y los 14 Es posible que aún no se documente ninguna recu-
días (promedio 10), de acuerdo con los intereses del pa- rrencia porque, como se mencionó, esta técnica está en-
ciente. caminada a eliminar, por lo menos en teoría, todas las
zonas vulnerables de la región inguinal y está basada en
Complicaciones tempranas y tardías las experiencias y observaciones de otros cirujanos res-
pecto a los sitios de recurrencia en los procedimientos
libres de tensión.

Las complicaciones tempranas observadas con esta téc- CONSIDERACIONES TÉCNICAS
nica no son diferentes ni mayores que las de otras técni-
cas libres de tensión. En esta serie ocurrió una infección Con base en la evolución y mejora de los materiales pro-
profunda de la malla que requirió drenaje, curaciones y tésicos, en la actualidad se han ensayado modificaciones
lavados enérgicos, así como el uso de antibióticos; sin a las técnicas libres de tensión tendientes a disminuir o
embargo, no fue necesario retirarla. Se presentaron un eliminar el dolor neuropático crónico y la reacción in-
seroma (resuelto en forma conservadora), un caso de flamatoria excesiva, tales como el uso de materiales li-
edema de cordón espermático y testículo (ambos en her- geros y parcialmente absorbibles, como la malla de po-
nias recurrentes) y una sección de rama del nervio ilio- lipropileno y VicrylR (Vypro II), polipropileno ligero
inguinal. En relación con las complicaciones tardías (PremileneR), tapones bioabsorbibles o biodegradables
(último corte de variables a 110 meses), se observaron (GoreR), suturas absorbibles (monocryl), adhesivos
tres pacientes con disestesia cutánea en la cara anteroin- como sustitutos de las suturas (sello de fibrina),20 meta-
terna del muslo y uno con atrofia isquémica de testículo crilato, etc., y la combinación de componentes como el
(hernia recurrente) (cuadro 24--4). En ningún caso se parche de malla de polipropileno y VicrylR combinado
identificó dolor neuropático crónico incapacitante, mi- con un tapón bioabsorbible y fijada con adhesivo de fi-
gración de los tapones o erosión de estructuras vascula- brina. Todos estos nuevos materiales son compatibles
res o viscerales adyacentes. para realizar la técnica Cisneros, que, sin perder el con-
cepto de ser libre de tensión, redunda en una menor mor-
Recurrencias bilidad, menor dolor posoperatorio y una mejor calidad
de vida.21
Si se toman en cuenta los informes de otros autores, que
señalan que 64% de las recurrencias ocurren durante el Se han sugerido algunas modificaciones a la técnica
primer año, 29% durante el segundo y sólo 7% en el ter- quirúrgica para evitar el dolor crónico por atrapamiento
cer año o más,18 hasta el momento ninguno de los pa- nervioso; una de ellas consiste en utilizar material
cientes del autor ha presentado recurrencia (la media absorbible y dejar los nudos flojos (nudos al viento o
flotantes) al fijar el parche de malla sobre el tendón con-
Cuadro 24--4. Complicaciones posoperatorias junto y el oblicuo menor, ya que su situación anatómica
es muy variable, o bien fijar la malla con un punto en la
Complicaciones Casos cara inferior de la aponeurosis del oblicuo mayor.

Infección profunda 1 0.11% Si el tapón es manufacturado en el quirófano, se su-
Edema de cordón (transitorio) 1 0.11% giere hacerlo cónico y hueco (sin pétalos expandidos en
Seroma 1 0.11% su interior); también puede usarse un tapón biodegrada-
Orquitis isquémica 1 0.11% ble, el cual desaparece en un lapso de aproximadamente
Recurrencias 0 seis meses.
Mortalidad 0 0%
Total 0% Finalmente, está el uso de adhesivos como sustitutos
0.46% de las suturas para fijar el parche y evitar daño nervioso
y dolor neuropático crónico e incapacitante.

Reparación de hernia inguinal con la técnica Cisneros 199

CONCLUSIONES sencilla y brinda la sensación de comodidad19 y ausen-
cia de dolor al paciente, además de que le proporciona
La experiencia adquirida a través del tiempo por los al cirujano la satisfacción de que llevó a cabo una repa-
autores de las dos técnicas libres de tensión que en la ración óptima.
actualidad constituyen la regla de oro —mesh plug y
Lichtenstein (Rutkow y Robbins, y Amid, respectiva- Los alcances de esta técnica se encuentran en proceso
mente)— colocó los índices de recurrencia en niveles de superar la prueba del tiempo y de análisis de sus re-
históricamente mínimos, dio a conocer las causas y si- sultados a largo plazo, así como de realizar un estudio
tios de recurrencias en sus respectivos procedimientos, comparativo con otras técnicas y una prueba clínica
y motivó el desarrollo de esta técnica híbrida sustentada controlada para compararlas en todas sus variables, con
en la combinación de ambos procedimientos sin perder el fin de demostrar si la técnica de Cisneros es superior,
ni modificar su esencia. La técnica de Cisneros ofrece igual o peor que otras. Sin embargo, los resultados obte-
la posibilidad de erradicar las recurrencias, conservan- nidos hasta la fecha indican una tendencia favorable
do todas las ventajas que ofrece: dolor posoperatorio que, de comprobarse, podría constituir un hito histórico
mínimo, pocas complicaciones a corto y largo plazos, en la búsqueda de la técnica ideal para reparar hernias
estancia hospitalaria corta, mínima medicación analgési- inguinales.
ca, reproductibilidad en cualquier tipo de unidad médica,
curva de aprendizaje corta, fácil de enseñar, periodos de Por todo lo anterior, ya no es aplicable la máxima de
incapacidad laboral cortos con pronta reintegración a las que “la mejor técnica para reparar hernias inguinales es
labores, bajo costo y alta eficacia, no requiere instru- la que el cirujano domina”, sino que el cirujano debe do-
mental o insumos sofisticados, es aplicable a cualquier minar una gran variedad de técnicas libres de tensión y
tipo de hernia inguinal y, sobre todo, es técnicamente aplicar la que ofrezca los mejores resultados al menor
costo y con la mejor calidad de vida. La técnica de Cis-
neros será la que en el futuro posea todas las bondades
de la “técnica ideal”, que seguramente consistirá en un
procedimiento híbrido.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. REFERENCIAS 13. Cisneros MH: Hernioplastia inguinal híbrida libre de ten-
sión “de Cisneros” ¿La mejor opción para evitar recurren-
1. Lichtenstein IL, Shulman AG: Ambulatory outpatient her-
nia surgery including a new comfort, introducing “tension-- cias? Rev Cir Gral 2003;25:163--168.
free repair”. Int Surg 1986;71:1--7. 14. Celdrán, O’Frieyro JL: Study of recurrences after anterior

2. Halvenson K, McVay SB: Inguinal and femoral hernioplas- open tension--free hernioplasty. Hernia 2000;4:85--87.
ty. Arch Surg 1970;101:12--132. 15. Pélissier EP, Blum D: Groin hernia features of recurrences.

3. Weinstein M, Roberts M: Recurrent inguinal hernia fol- Hernia 2000;4:89--93.
low--up study of 100 postoperative patients. Am J Surg 1975; 16. Read RC, Gilbert AI: Interstitial recurrence, with chronic
129:564--569.
inguinodynia, after Lichtenstein herniorraphy. Hernia 2004;
4. Lars TS: Effect of lifestyle, gender and age on collagen for-
mation and degradation. Hernia 2006;10:456--461. 8:264--267.
17. Gilbert AI: An anatomic and functional classification for the
5. Donahue TR, Hiatt JR, Busuttil RW: Collagenase and sur-
gical disease. Hernia 2006;10(6):478--485. diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg 1989;

6. Bendavid R: The unified theory of hernia formation. Hernia 157:331--333.
2004;8:171--176. 18. Rutkow IM, Robbins AW: Mesh plug recurrences. Surgery

7. Rutkow IM, Robbins AW: The mesh plug hernioplasty. 1998;5:844--847.
Surg Clin N Am 1993;73:501--512. 19. Lichtenstein IL: Immediate ambulation and to work follow-

8. Amid PK: Complication of prosthetic hernia repair. Rev Cir ing herniorraphy. Indust Med Surg 1996;33:754--756.
Gral 1998;20(Suppl 1):49--52. 20. Benizri EI, Rahili A, Avallone S, Balestro JC, Benchimol

9. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: The tension--free D: Open inguinal hernia repair by plug and patch: the value
hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188--193. of fibrin sealant fixation. Hernia 2006;10:389--394.
21. Paajanen H: A single surgeon randomized trial comparing
10. Cisneros MH: Hernioplastia inguinal libre de tensión con three composite meshes on chronic pain after Lichtenstein
técnica mesh plug. Rev Cir Gral 2001;23:21--24.
hernia repair in local anesthesia. Hernia 2007;11:335--339.
11. Mayagoitia JC, Cisneros MH, Suárez FD: Hernioplastia
inguinal tipo Lichtenstein. Rev Cir Gral 2000;22:329--333.

12. Rutkow IM, Robbins AW: Mesh plug repair and groin her-
nia surgery. Surg Clin N Am 1998;(78)6:1007--1023.

200 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 24)

Capítulo 25
Hernioplastia inguinofemoral
con técnica de HERD

Hugo Enrique Reyes Devesa

INTRODUCCIÓN cirujano vea pacientes con hernias con una evolución de
20 a 30 años.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. La hernia inguinal es el padecimiento quirúrgico más fre- Antecedentes históricos
cuente en el mundo. Aunque en México no se cuenta con
datos estadísticos que confirmen esta aseveración, se ha La mayor contribución a la cirugía de la hernia inguinal
estimado que se presentan entre 300 000 y 500 000 fue la del cirujano italiano Edoardo Bassini, quien reali-
casos cada año.1 La herniorrafia inguinal está entre las zó su primera operación en 1884 y publicó en sus resul-
operaciones más antiguas y más frecuentes del arsenal tados en 1894 sólo 8 recidivas en 206 operaciones, lo
técnico del cirujano. En EUA se realizan entre 700 000 cual le valió el título de “Padre de la herniorrafia mo-
y 750 000 hernioplastias al año y, por desgracia, la repa- derna”.5
ración primaria de hernia inguinal tiene una tasa de
recurrencia de 10 a 15%, con un porcentaje incluso más La operación de Bassini resume los pasos esenciales
alto después de la reparación de hernia inguinal recu- para una reparación ideal con tejido: apertura de la apo-
rrente,2 por lo que puede considerarse como un pro- neurosis del oblicuo mayor a través del anillo externo;
blema de salud pública. resección de la fascia cremastérica para exponer el cor-
dón espermático; división de la pared posterior del canal
Se estima que la incidencia de hernia en la población inguinal para exponer el espacio preperitoneal; disec-
general es de 3%3 y que entre 10 y 15% de los casos se ción y ligadura del saco peritoneal en sentido proximal
presentan en los adultos, sobre todo hombres.4 en el espacio preperitoneal; reconstrucción de la pared
posterior con suturas separadas y suturas del oblicuo me-
A pesar de la gran evolución ininterrumpida de las nor y el transverso junto con la hoja superior de la fascia
técnicas quirúrgicas en el tratamiento de las hernias in- transversalis en un plano a la hoja inferior de la fascia
guinales, así como del manejo anestésico y de la fabri- transversalis y al ligamento inguinal; y cierre de la apo-
cación de nuevos materiales protésicos, el promedio de neurosis del oblicuo mayor por delante del cordón.6
los resultados operatorios sigue viéndose afectado por
un periodo de malestar con incapacidad resultante, ya Durante los siguientes 100 años la mayoría de las
que aún se les indica de manera sistemática a los pacien- hernias inguinales fueron reparadas con el método de
tes de hernioplastias que no vuelvan al trabajo y que se Bassini o sus variaciones, de las cuales se mencionan
abstengan de levantar objetos pesados durante uno o dos Marcy, McVay, Halsted y Shouldice; sin embargo, tu-
meses. La falta del conocimiento y de información mé- vieron la desventaja de que presentaron tensión sobre la
dica que se observa en Latinoamérica ha creado en el línea de sutura y que las incisiones relajantes no pudie-
público en general un gran temor a las operaciones de ron lograr el alivio de dicha tensión.7
hernias, a juzgar por el considerable número de perso-
nas con hernia que no se han tratado. No es raro que el El avance más importante en la cirugía de la hernia
inguinal ha sido el desarrollo de técnicas quirúrgicas
mediante materiales protésicos (mallas) denominadas

201

202 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 25)

“libres de tensión”. En 1958 Usher describió la repara- mayor parte de los pacientes se encuentran en edad pro-
ción de hernia con el uso de una malla de MarlexR4,8,9 ductiva.
y en 1984 Irving Lichtenstein publicó en EUA su téc-
nica “hernioplastia libre de tensión” con material proté- Motivado hacia la reparación de la hernia inguinal
sico.10,11--19 También se dieron a conocer los trabajos pu- mediante la técnica libre de tensión descrita por Lich-
blicados por Jean Rives y René Stoppa en la reparación tenstein y col., y estimulado por los informes sobre los
de hernias inguinales e incisionales libres de tensión con resultados que ofrecía, su sencillez y su facilidad para
material protésico en el espacio preperitoneal.4,18,20 reproducirla, la actitud del autor hacia el tratamiento de
Posteriormente aparecieron numerosas técnicas libres la hernia inguinal se vio modificada, pues dejó de em-
de tensión mediante el empleo de materiales protésicos, plear técnicas con tensión que había realizado durante
entre las que se mencionan el parche de Kugel;21 la téc- años para poner a prueba la técnica libre de tensión. A
nica de hernioplastia inguinal sin sutura o con “sombri- mediados del decenio de 1990 se encontró con el primer
lla de Gilbert”,4,18,22,23 la cual después fue modificada obstáculo para realizar la técnica de Lichtenstein, que
por Ira Rutkow y Alan Robbins, y patentada bajo el consistió en la falta de la malla que los autores propo-
nombre de técnica del PerFix plug;7,24--26 el sistema de nían en sus artículos, donde mencionaban que el mate-
hernia de ProleneR (Prolene Hernia System de Ethi- rial biosintético ideal para la reparación de las hernias
con); y la técnica recientemente popularizada por el Dr. debía tener cuatro características esenciales: ser inerte;
Arthur Gilbert.27,28 ser de monofilamento (muy resistente a la infección) y

Todas estas técnicas están diseñadas para el trata- no contener poros menores de 10 N de diámetro; estimu-
miento quirúrgico de la hernia inguinal (primaria, recu- lar la fibroplasia (crecimiento de fibroblastos a través de
rrente, indirecta y directa) y algunas sólo para la hernia los intersticios de la malla), para permitir el depósito de
femoral, pero en la literatura médica se reporta que to- una capa muy fuerte de colágena; y fijarse con rapidez
das han demostrado un índice de morbilidad y recurren- en su sitio por la acción del “pegamento” de fibrina del
cia menor de 1%.7,11,12,18,26,27 huésped. Sólo las mallas de polipropileno, como las de

TRATAMIENTO DE LAS HERNIAS las marcas ProleneR o MarlexR, reunían todos estos re-
INGUINALES Y FEMORALES querimientos.34 Sin embargo, lejos de declinar el cam-
MEDIANTE LA TÉCNICA DE HERD bio, en un inicio se utilizaba la única malla disponible,

Durante mucho tiempo el tratamiento de la hernia ingui- la de MersileneR, la cual no es de monofilamento y no
nal se basó en las reparaciones con tejido mediante las estimula la fibroplasia intensa a través de sus intersti-
técnicas de Bassini y McVay, y en algunos casos con la cios.34
técnica de Shouldice, así como con sus modificaciones
(técnica de McVay--Bassini). Actualmente en varias Animado por el interés, el autor de este capítulo pro-
instituciones gubernamentales se siguen empleando cedió sistemáticamente a reparar las hernias inguinales
estas técnicas con resultados desfavorables, ya que el primarias con sacos herniarios pequeños o medianos,
índice de recurrencia aún es muy alto. Otro factor llamadas “no complicadas” o de tipo I, II, III o tipo IV,
importante consiste en que las operaciones de hernias según la clasificación de Gilbert--Rutkow--Robbins, o
las ejecutaban los residentes de primero o segundo año, las tipo 1, 2, 3a, y algunas de tipo 3b, según la clasifica-
ya que esta cirugía es una de las más comunes en los ser- ción de Nyhus, mediante la técnica de Lichtenstein.
vicios de cirugía general y hasta cierto punto no se le Observó que, en efecto, era un procedimiento fácil de
daba la importancia debida. realizar, que el dolor posoperatorio era mínimo en com-
paración con las técnicas convencionales y que la recu-
Con el advenimiento de los materiales protésicos y peración posoperatoria y el retorno a las actividades fí-
las técnicas libres de tensión, independientemente de la sicas normales se conseguía en un tiempo más corto,
ruta empleada (anterior, posterior o por vía laparoscópi- pero el punto más importante fue que los índices de re-
ca), se ha logrado reducir el índice de recurrencia poso- currencia disminuyeron.
peratoria y los costos que representa su manejo por con-
cepto de hospitalización e incapacidades, ya que la El otro obstáculo consistió en querer llevar a cabo la
técnica de Lichtenstein en las hernias inguinales recu-
rrentes, las hernias primarias directas con sacos hernia-
rios muy grandes o las tipo IV, y las hernias mixtas tipo
VI, donde muchas veces se observaba el ligamento in-
guinal débil o destruido como para ser empleado como
medio de fijación, o simplemente no se encontraba, lo

Hernioplastia inguinofemoral con técnica de HERD 203

cual es muy común en las hernias recurrentes. En estos D C
casos, la malla se fijaba al ligamento de Cooper.
B
Estos hallazgos le hicieron recodar el nacimiento de A
la técnica de la hernioplastia con ligamento de Cooper.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. En mayo de 1897 el Dr. Georg Lotheissen iba a operar Figura 25--1. Abordaje del espacio preperitoneal: A. Cordón
a una mujer de 45 años con una hernia inguinal que ha- espermático. B. Vaina femoral anterior. C. Fascia transver-
bía recurrido dos veces y proyectaba hacer una opera- salis. D. Ligamento de Cooper.
ción de Bassini, pero al escindir la cicatriz también es-
cindió parte del ligamento inguinal. En consecuencia, cubrir esta zona y evitar una recurrencia a este nivel. Se
suturó los músculos con el ligamento de Cooper y ob- identifica el origen de la hernia.
servó que esta técnica era útil para el tratamiento de la
hernia femoral.29 En 1942 McVay y Anson27 revivieron En la hernia inguinal indirecta se identifica el saco
la operación de Lothiessen, que actualmente se conoce herniario y se moviliza lateralmente para exponer el án-
como técnica de McVay y está indicada en el tratamien- gulo donde convergen los vasos espermáticos y el con-
to de las hernias inguinales directas, indirectas grandes ducto deferente; se secciona para inspeccionar su conte-
y femorales. nido y posteriormente se liga a nivel del cuello y se
invagina.
En la literatura ya se describía una técnica con mate-
rial protésico (malla de MarlexR), que se suturaba con En la hernia inguinal directa pequeña el saco hernia-
el ligamento de Cooper y la vaina femoral anterior, esco- rio se invagina; en los sacos grandes se puede seccionar
tando la malla para dar salida al cordón espermático, para e inspeccionar su contenido y posteriormente cerrar e
el tratamiento de hernias indirectas recurrentes. En 1958 invaginar.
Usher describió la reparación de una hernia mediante una
malla de MarlexR, que eliminó la tensión; actualmente Se secciona la fascia transversalis (pared inguinal
se conoce como técnica libre de tensión.8 También se posterior) para el abordaje del espacio preperitoneal y la
mencionó un método alternativo, que consistía en la apli- identificación del saco herniario (hernia directa) o la pre-
cación preperitoneal de una malla de MarlexR, descrita sencia de una hernia femoral preexistente; el peritoneo y
por Read. Otra técnica que utiliza material protésico su- las vísceras intraperitoneales se separan hacia arriba para
turado al ligamento de Cooper es la descrita por Ponka, exponer el ligamento de Cooper (figura 25--1).
que sirve para reparar las recurrencias combinadas de las
hernias indirectas, directas y crurales.29 Colocación de la malla

Con toda esta revisión de la literatura y los hallazgos Se utiliza una malla de polipropileno (ProleneR, Ethi-
transoperatorios observados en estos tipos de hernias, con) de 15 x 15 cm con la forma de la anatomía de la re-
además de incluir el manejo o la prevención de las her- gión inguinal del paciente.
nias femorales en un solo procedimiento, el autor de este
capítulo decidió modificar la técnica de Lichtenstein, que Los bordes inferior y medial de la malla se modifican
actualmente estaba realizando, y la llamó hernioplastia de acuerdo con la pared posterior del canal inguinal y el
inguinofemoral libre de tensión, técnica de HERD (por área femoral, creando una extensión de malla en forma
las iniciales de Hugo Enrique Reyes Devesa) para el tra- triangular que está destinada a cubrir toda el área femo-
tamiento de la hernia inguinal y femoral. ral, la cual será fijada al ligamento de Cooper (figura
25--2).
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE HERD
El primer punto de anclaje fija el borde inferior de la
Se realiza una incisión oblicua de 7 a 8 cm en la región malla a la vaina aponeurótica anterior del músculo rec-
inguinal, se expone y se divide la aponeurosis del mús-
culo oblicuo mayor con identificación de los nervios
iliohipogástrico e ilioinguinal. Se libera el cordón es-
permático del piso inguinal y se diseca del área del tu-
bérculo púbico 2 cm, de tal manera que la malla pueda

204 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual Vaina femoral anterior (Capítulo 25)

Malla de polipropileno Ligamento de Cooper

Área femoral Ligamento inguinal Área femoral

B Figura 25--4. Cierre de la fascia transversalis con fijación de
A la malla en el ligamento inguinal para crear un doble sistema

Figura 25--2. Malla de polipropileno. Extensión triangular de fijación y proteger el área femoral.
que cubre el área femoral. A. Borde medial inferior que se
fija al ligamento de Cooper. B. Borde inferior externo que se malla, esto es, a 2 cm por arriba del borde inferior de la
fija al ligamento inguinal. malla, la cual se encuentra fijada al ligamento de Coo-
per, creando así un doble sistema de fijación de la malla
to, cerca de su inserción en el pubis. El borde inferior de que previene su deslizamiento, la recurrencia de una
la malla se fija con tres puntos separados de ProleneR hernia inguinal directa, una hernia femoral preexistente
dos ceros a lo largo del ligamento de Cooper. El punto y una hernia femoral primaria (figura 25--4).
más lateral se realiza pasando por el borde inferior de la
malla, el ligamento de Cooper y la pared medial de la El segmento superior de la malla se hace pasar por
vaina femoral anterior, que constituyen el punto de debajo del cordón espermático y se ejerce tracción en
“transición”. dirección cefálica del paciente. Se procede a realizar un
corte en la parte lateral externa de la malla con la crea-
Posteriormente, la continuación del borde inferior de ción de dos segmentos, con el cordón entre ellos; poste-
la malla se fija en el tercio medio y lateral externo del riormente se fija el borde superior de la malla en sentido
ligamento inguinal y se extiende 5 cm más allá del borde medial al borde externo de la aponeurosis del músculo
lateral del anillo inguinal (figura 25--3). recto, en la parte superior, a lo largo del tendón con-
junto, y se extiende lateralmente a 5 cm del anillo ingui-
En seguida se procede a cerrar el defecto creado en nal para fijarla por debajo de la aponeurosis del oblicuo
la fascia transversalis (pared inguinal posterior), apli- mayor (figura 25--5).
cando tres puntos separados de ProleneR dos ceros del
borde libre superior de la fascia transversalis a la por-
ción lateral interna del ligamento inguinal a través de la

Hendidura en la malla

A

B Cordón espermático

C Figura 25--5. Creación de dos segmentos con la colocación
del cordón espermático entre el segmento superior y el infe-
Figura 25--3. A. El borde inferior de la malla se fija al liga- rior.
mento de Cooper. B. Parte externa del ligamento inguinal.
C. La vaina femoral anterior representa el “punto de transi-
ción”.

Hernioplastia inguinofemoral con técnica de HERD 205

El segmento superior de la malla se pasa sobre el seg- ABC
mento inferior para formar una “corbata” al cordón es-
permático y sobre el anillo inguinal, con precaución de Figura 25--7. A. Corte sagital de la región inguinal. B. Hernia
no estrangularlo. femoral. C. La posición de la malla en la técnica de HERD,
la cual abarca un plano superficial, como en la técnica de
El borde inferior del segmento superior de la malla Lichtenstein, y el segmento que cubre el área femoral en el
se fija al ligamento inguinal y se aplican dos o tres pun- espacio preperitoneal.
tos que van del borde superior del segmento inferior de
la malla al segmento superior (sitio de entrecruzamiento dos, procede a recortar el sobrante de la malla para
de los dos segmentos), para prevenir así la recurrencia posteriormente iniciar el cierre de la aponeurosis del
de una hernia indirecta (figura 25--6). oblicuo mayor, previa valoración de la hemostasia de la
región trabajada, afrontamiento del tejido subcutáneo y
Es importante tener en cuenta que se debe dejar cierta cierre de la piel, sea con puntos separados o con sutura
relajación (abombamiento) de la malla al momento de intradérmica (figura 25--7).
fijarla en la porción superior, ya que se ha reportado una
reducción de hasta 20% de su tamaño,29,35 así como ANÁLISIS Y RESULTADOS
compensar el incremento de la presión intraabdominal DE LA SERIE ACTUAL
al cambiar al paciente de la posición en decúbito a la
erecta.

En la mayoría de las cirugías, una vez que el autor fija
la malla, antes de proceder con el cierre de la aponeuro-
sis del oblicuo mayor, le pide al paciente que ejerza cier-
ta presión abdominal y que tosa, al principio en forma
discreta y posteriormente en forma más brusca; la otra
prueba que realiza en el transoperatorio consiste en pe-
dirle al paciente que eleve el pecho o que trate de levan-
tarse de la mesa de operación, para observar la compla-
cencia de la malla y la presión que ejercen la pared
inguinal posterior y el área conjunta sobre la malla. Si
considera que la malla produce tensión sobre los tejidos,
procede a fijarla de nuevo, dejando un poco más de rela-
jación de la malla. Una vez que se comprueba la com-
placencia de la malla y que no existe tensión en los teji-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Segmento inferior Tendón De enero de 1998 a octubre de 2001 el autor de este capí-
conjunto tulo inició un estudio prospectivo, longitudinal y sin
B Ligamento grupo control de los pacientes asignados a cirugía pro-
A inguinal gramada con el diagnóstico de hernia inguinal. Realizó
130 hernioplastias mediante la técnica de HERD con
Segmento superior
malla de polipropileno (ProleneR, Ethicon) en 126 pa-
Figura 25--6. El segmento superior de la malla se fija sobre cientes, de los cuales 105 eran hombres y 21 mujeres.
el tendón conjunto. A. Se forma el nuevo anillo cruzando el La hernia estaba del lado derecho en 79 casos, del lado
izquierdo en 40, bilateral en cinco pacientes y femoral
segmento superior de la malla sobre el segmento inferior, el en dos. Era primaria en 116 y recurrente en 10. En el
cuadro 25--1 se indica la distribución de los pacientes de
cual se fija al ligamento inguinal. B. Se dan tres puntos de acuerdo con su edad. En los cuadros 25--2 y 25--3 se indi-
reforzamiento en el cruce de los dos segmentos. can las clasificaciones de las hernias reparadas de acuer-
do con Gilbert--Rutkow--Robbins y Nyhus.

Entre las complicaciones transoperatorias se obser-
varon dos secciones del conducto deferente producidas
al reparar hernias recurrentes: una en la segunda cirugía
y la otra en la tercera recurrencia. En el cuadro 25--4 se
mencionan las complicaciones del procedimiento, don-

206 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 25)

Cuadro 25--1. Distribución de los pacientes Cuadro 25--3. Clasificación
tratados mediante la técnica de HERD de de las hernias de Nyhus

acuerdo con la edad Tipo No. de casos Porcentaje

Edad (años) No. de casos Porcentaje 1 8 6.1%
2 81 62.3%
16 a 20 1 0.7% 3a
21 a 30 9 7.0% 3b 9 7.0%
31 a 40 15 11.9% 3c 20 15.4%
41 a 50 37 29.3% 4
51 a 60 26 20.6% Total 2 1.5%
61 a 70 26 20.6% 10 7.7%
71 a 80 8 6.3% 130 100.0%
81 a 90 3 2.3%
1 0.7% general, y ha demostrado ser eficaz para el trata-
> 91 126 100.0% miento de las hernias indirectas grandes, directas
Total y femorales. De acuerdo con este mismo princi-
pio, la utilización del ligamento de Cooper como
de se observaron porcentajes similares a los descritos en medio de fijación, sin crear tensión con la utiliza-
la literatura médica. Estas complicaciones no están aso- ción de una malla, cumple el mismo objetivo en el
ciadas con la modificación en la técnica de Lichtenstein. tratamiento de dichas hernias, incluida la hernia
La vigilancia promedio de 70% de los pacientes fue ma- femoral.
yor de dos años y hasta el momento no se ha presentado 2. Examina en forma directa el área femoral. La
ninguna recurrencia. apertura de la pared posterior del canal inguinal,
como se describe en la técnica de McVay, da ac-
COMENTARIO ceso al espacio preperitoneal, permite la exposi-
ción del ligamento de Cooper y un manejo adecua-
La técnica de HERD se basa en los siguientes aspectos do del saco herniario en una hernia directa, y la
importantes. visualización e inspección directa del área femo-
ral. En el caso de una hernia femoral permite su
1. Utilización del ligamento de Cooper como medio identificación y tratamiento oportunos.
de fijación. La operación de McVay es una de las 3. Cierre de la pared posterior. Se considera que el
técnicas que con más frecuencia se enseñan y se cierre del defecto creado al incidir la pared poste-
pone en práctica durante la residencia de cirugía rior del canal inguinal para el abordaje del espacio
preperitoneal, con el objeto de identificar una her-
Cuadro 25--2. Clasificación de las hernias nia femoral, es importante realizarlo, ya que si no
de Gilbert--Rutkow--Robbins es así, el defecto permitiría que el epiplón o un seg-
mento de intestino queden atrapados entre la malla
y la porción intacta de la pared posterior del canal
inguinal, originando una complicación grave (re-
currencia “intersticial”) oculta por debajo de la
malla.31,32

Tipo No. de casos Porcentaje

I 8 6.1% Cuadro 25--4. Complicaciones del procedimiento

II 65 50.0% Tipo No. de casos Porcentaje

III 43 33.0% Edema del cordón 3 2.3%
3 2.3%
IV 9 6.9% Seroma 1 0.7%

V 0 0.0% Infección de la herida qui- 3 2.3%
rúrgica
VI 3 2.3% 0 0.0%
Hipersensibilidad cutánea 10 7.6%
VII 2 1.5% (leve)

Total 130* Recidivas

* Se incluyen las bilaterales y las recurrentes. Total

Hernioplastia inguinofemoral con técnica de HERD 207

El objetivo primordial de la técnica de HERD es cubrir ca con antibióticos.33 En esta serie sólo se utilizó profi-
las tres áreas más comunes de la hernia: el anillo interno, laxis antimicrobiana en siete pacientes diabéticos de
el piso inguinal y el área femoral, por lo que esta técnica más de 70 años de edad. Sólo se reportó una infección
es terapéutica y profiláctica. La técnica de HERD con de herida quirúrgica en una mujer de 45 años no diabéti-
malla de polipropileno es simple y su forma estandari- ca que fue manejada con drenaje, lavados de la herida
zada se puede utilizar para reparar, de hecho, cualquier y antibioticoterapia, sin necesidad de retirar la malla.
hernia inguinal, incluida la hernia femoral.
Debido a la experiencia obtenida en esta serie de 126
Desde un punto de vista más estricto, se considera pacientes con 130 procedimientos (que continúa inclu-
que el uso de la técnica de HERD puede reservarse para yendo más pacientes con los mismos resultados), se
el tratamiento de las hernias indirectas y directas gran- considera que la reparación de todas las hernias inguina-
des, recurrentes y femorales, o sea las tipos III, IV, V, VI les y femorales con la técnica de HERD ha dado por re-
y VII, ya que las hernias indirectas pequeñas con un ani- sultado una disminución de la tasa de recurrencias y del
llo interno ligeramente dilatado (< 4 cm), pared poste- número de complicaciones.
rior íntegra (tipos I y II) y sin evidencia de hernia femo-
ral pueden ser manejadas con la técnica de Lichtenstein Este sencillo método tiene los mismos beneficios re-
o la descrita por Ira Rutkow y Alan Robbins, patentada portados en los diferentes métodos de plastia inguinal
bajo el nombre de técnica del PerFix plug.7,24--26 con la utilización de mallas y técnicas libres de tensión,
mayor bienestar del paciente, aplicabilidad universal,
La técnica de HERD no requiere anestesia general, retorno al trabajo con rapidez y, lo más importante, re-
ya que todos los pacientes de la serie mencionada fueron ducción de los costos para los sistemas de asistencia pú-
manejados con anestesia regional. Se ha indicado la ne- blica de salud, como se ha demostrado en la literatura
cesidad de efectuar profilaxis perioperatoria sistemáti- médica mundial.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. REFERENCIAS mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3 019 op-
erations from five diverse surgical sources. Am Surg 1992;
1. Consensos de Cirugía General: Hernia inguinal. Asociación
Mexicana de Cirugía General, 1999. 58:255--257.
14. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Critical scrutiny
2. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The “plug” re-
pair of 1 402 recurrent inguinal hernias. Arch Surg 1990;125: of the open “tension--free” hernioplasty. Am J Surg 1993;
265--267.
165:369--371.
3. Lichtenstein IL: Hernia repair without disability. 2ª ed. 15. Amid PK, Shulman AG, Lichtenstein IL: Open “tension--
Cap. 2. St. Louis, Ishiyaku Euroamerica, 1986.
free” repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique.
4. Abrahamson J: Hernias. En: Schwartz SI, Ellis H, Husser
WC (eds.): Maingot’s abdominal operations. 9ª ed. Vol 1. Eur J Surg 1996;162:447--453.
Cap. 11. East Norwalk, Appleton & Lange, 1990. 16. Abrahamson J: Etiology and pathophysiology of primary

5. Wexler MJ: Symposium on the management of inguinal and recurrent groin hernia formation. Surg Clin North Am
hernias. 2. Overview. The repair of inguinal hernia: 110 years
after Bassini. Can J Surg 1997;40(3):186--191. 1998;78(6):953--972.
17. Kurzer M, Belsham PA, Kark AE: The Lichtenstein repair.
6. Read RC: The centenary of Bassini’s contribution to ingui-
nal herniorrhaphy. Am J Surg 1987;153:324--326. Surg Clin North Am 1998;78(6):1025--1046.
18. Mayagoitia JC, Suárez D, Cisneros H: Hernioplastia tipo
7. Robbins AW, Rutkow IM: The mesh plug hernioplasty.
Surg Clin North Am 1993;73(3):501--512. Lichtenstein. Cir Gen 2000;22:329--333.
19. Sakorafas GH, Halikias I, Nissotakis C, Kotsifopoulos N,
8. Usher FC, Cogan JE, Lowry TI: A new technique for the
repair of inguinal and incisional hernias. Arch Surg 1960;81: Stavrou A et al.: Open tension--free repair of inguinal her-
187--194.
nias; the Lichtenstein technique. BMC Surg 2001;1:3.
9. Usher FC: Hernia repair with knitted polypropylene mesh. 20. Stoppa RE, Rives JL, Walaumont CR et al.: The use of Da-
Surg Gynecol Obstet 1963;117:239.
cron in the repair of hernias of the groin. Surg Clin North Am
10. Lichtenstein IL, Shulman AG: Ambulatory outpatients 1984;64(2):269--285.
hernia surgery, including a new concept, introducing ten- 21. Kugel RD: Minimally invasive, nonlaparoscopic, preperito-
sion--free repair. Int Surg 1986;71:1--4.
neal, and sutureless, inguinal herniorrhaphy. Am J Surg 1999;
11. Lichtenstein IL: Herniorrhaphy. A personal experience 178:298--302.
with 6 321 cases. Am J Surg 1987;153:553--559. 22. Gilbert AI: Sutureless repair of inguinal hernia. Am J Surg

12. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, Montor MM: 1992;163:331--335.
The tension--free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188-- 23. Gilbert AI, Graham MF: Symposium on the management
193.
of inguinal hernia. 5. Sutureless technique: second version.
13. Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL: The safety of
Can J Surg 1997;40:209--212.
24. Rutkow IM, Robbins AW: Tension--free inguinal herniorr-

208 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 25)

haphy: a preliminary report on the “mesh plug” technique. 31. Nyhus LM: The recurrent groin hernia: therapeutic solu-
Surgery 1993;114:3--8. tions. World J Surg 1989;13:541--544.
25. Robbins AW, Rutkow IM: Mesh plug repair and groin her-
nia surgery. Surg Clin North Am 1998;78(6):1007--1023. 32. McGillicuddy JE: Prospective randomized comparison of
26. Kingsnorth AN, Porter CS, Bennett DH et al.: Lichtens- the Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures.
tein patch or PerFix Plug--and--patch in inguinal hernia: a Arch Surg 1998;974--978.
prospective double--blind randomized controlled trial of
short--term outcome. Surgery 2000;127:276--283. 33. Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, Turkcapar AG et al.: Ef-
27. Gilbert AI, Graham MF, Voigt WJ: Inguinal hernia: anat- fect of single--dose prophylactic ampicillin and sulbactam on
omy and management. The evolution of hernia repair. Sur- wound infection after tension--free inguinal hernia repair
gery clinical management. Vol 1. Medscape, Medical Educa- with polypropylene mesh. The randomized, double--blind,
tion Collaborative, 2001. prospective trial. Ann Surg 2001;233:26--33.
28. Divilio LT: Inguinal hernias and the Prolene (polypropy-
lene) Hernia System. Ethicon, 1997. 34. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK: The cause, pre-
29. McVay CB: Reparación de la hernia inguinal mediante el li- vention, and treatment of recurrent groin hernia. Surg Clin
gamento de Cooper. En: Nyhus, Baker (eds.): El dominio de North Am 1993;73(3):529--544.
la cirugía. Vol 2. Médica Panamericana, 1991:1655--1669.
30. Amid PK: Classification of biomaterials and their related 35. Amid PK, Bendavid R, Fitzgibbons RJ, McKernan JB,
complications in abdominal wall hernia surgery. Hernia Murphy JW: Surgery roundtable: current issues in inguinal
1997;1:12--19. herniorrhaphy: evolution of inguinal herniorrhaphy. Surge-
ry Treatment Updates. Medscape, Medical Education Colla-
borative, 2000.

Capítulo 26

Reparación de la hernia inguinal con
técnica transabdominal preperitoneal (TAPP)

Roberto Bernal Gómez, Óscar Olivares Ontiveros,
Eduardo González Puente, Éctor Jaime Ramírez Barba

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN 2. Pacientes con hernia recurrente posterior a una re-
paración anterior.
Desde la primera descripción del Dr. Ger,1 en 1990, la
hernioplastia inguinal laparoscópica ha mostrado ser 3. Pacientes con hernias bilaterales o con una hernia
una promesa quirúrgica; sin embargo, el desarrollo pa- unilateral en los que se sospeche la presencia de
ralelo de la plastia inguinal abierta libre de tensión a par- una hernia contralateral.
tir de 19872 no le ha permitido destacar, ya que el proce-
dimiento endoscópico amerita anestesia general, es más 4. Reparación de una hernia inguinal en concurren-
caro y no existe una diferencia ostensible en la recupera- cia con algún otro procedimiento laparoscópico
ción y la recurrencia.2 adicional.

El adiestramiento del cirujano es esencial, ya que no CONTRAINDICACIONES
está familiarizado con la visión de la anatomía inguinal
intraperitoneal, lo cual hace que las complicaciones Entre las contraindicaciones publicadas o más impor-
sean altas durante el proceso inicial de adiestramiento. tantes se encuentran:

Arregui,3 pionero de la hernioplastia laparoscópica 1. Pacientes con hernias estranguladas.
libre de tensión, propuso la técnica transabdominal pre- 2. Pacientes con alto riesgo anestésico.
peritoneal (TAPP) con la aplicación de mallas para re- 3. Infecciones intraabdominales o peritonitis.
parar hernias inguinales. 4. Ascitis de difícil control.
5. Coagulopatías no corregidas.
SELECCIÓN DE PACIENTES PARA 6. Niños o jóvenes con hernias indirectas, donde la
LA PLASTIA LAPAROSCÓPICA
reparación de la pared y del canal posterior es in-
Cualquier paciente adulto que tolere anestesia general necesaria.
puede ser candidato para la reparación laparoscópica; se
incluyen: CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

1. Pacientes con hernia unilateral primaria que sean Entre las contraindicaciones relativas más frecuentes se
trabajadores manuales o atletas, o pacientes que encuentran:
deseen un rápido regreso a las actividades físicas.
1. Cirugía abdominal baja previa y cirugía previa en
el espacio retropúbico de Retzius, como la cirugía
prostática.

209

210 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 26)

2. Hernias incarceradas. ANATOMÍA
3. Pacientes que han sido sometidos a radiación en el
Las primeras estructuras a identificar en la técnica
abdomen bajo. transabdominal preperitoneal (TAPP) son el ligamento
4. Falta de adiestramiento en plastia inguinal lapa- umbilical medial y lateral, los vasos epigástricos, el cor-
dón espermático o ligamento redondo, los vasos iliacos
roscópica. externos, el anillo inguinal interno, el ligamento ingui-
5. Equipo laparoscópico deficiente. nal y el ligamento de Cooper (figura 26--1).

DISTRIBUCIÓN EN LA SALA Primero debe identificarse el ligamento umbilical
DE OPERACIONES medial, que se encuentra lateral a la línea media y repre-
senta la arteria umbilical obliterada que se extiende de
El paciente debe colocarse en posición supina con los la arteria iliaca interna hacia el ombligo. El ligamento
dos brazos fijados en los costados del cuerpo y debida- umbilical lateral se extiende del orificio inguinal inter-
mente ajustado a la mesa de operaciones; la asepsia no al ombligo.
debe hacerse en todo el abdomen, los genitales y los
muslos, pues la manipulación de la hernia es frecuente Los vasos epigástricos corren a través del ligamento
durante la operación. Una vez que el laparoscopio se umbilical lateral y ramas de los vasos iliacos externos,
introduce, el paciente es puesto en posición de Trende- los cuales constituyen el límite medial para las hernias
lenburg y rotación contralateral del lado de la hernia a indirectas que se encuentran por fuera de los vasos epi-
reparar, con el objeto de que las vísceras caigan y dejen gástricos y emergen a través del orificio inguinal pro-
espacio para la reparación. Debe colocarse un monitor fundo. El espacio entre el ligamento umbilical medial y
(único) en los pies del paciente. el lateral corresponde al triángulo de Hesselbach, el si-
tio de origen de las hernias directas.
El cirujano trabaja en el lado contralateral del defecto
herniario, el asistente enfrente (aunque también puede El cordón espermático o ligamento redondo entra en
trabajar al lado del cirujano y en la cabecera del pa- el orificio inguinal interno a partir de un trayecto medial
ciente) y la enfermera en el lado del cirujano. Debe con- e inferior, y se une a los vasos gonadales (espermáticos)
tarse con una versatilidad suficiente de movimientos y para ingresar en forma conjunta al anillo inguinal pro-
cambio de posición con respecto al paciente, con el ob- fundo. Los vasos iliacos tienen como límite el tracto
jeto de tener una mejor visualización y ángulo, y traba- iliopúbico en su cara superior y son el límite lateral del
jar con las dos manos; en caso de hernia bilateral, el ci- espacio de las hernias femorales.
rujano deberá estar posicionado en el lado opuesto a la
hernia que se va a reparar, igual que el equipo quirúr-
gico.

V. epigástricos Tracto iliopúbico

EQUIPO

Orificio inguinal interno

Se requiere un telescopio de visión lateral de 30 o 45_, Deferente
disponible en medidas de 10, 5 y 3 mm.
Cooper Vasos espermáticos
El equipo básico de instrumentos incluye pinzas de
agarre, pinzas disectoras, tijeras curvas y electrocaute- Triángulo de doom
rio, aunque algunos cirujanos utilizan el disector de
gancho, el portaagujas, el bajanudos y en ocasiones el Figura 26--1. Anatomía posterior de la ingle.
dispositivo para irrigar y succionar. Además, se debe
contar con engrapadora de tacker o lineal, las cuales es-
tán disponibles en 5 y 10 mm. También puede incluirse
algún tipo de pegamento.

Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) 211

Por el anillo interno protruyen las hernias indirectas Figura 26--2. Hernia indirecta con peritoneo intacto.
y está formado en su borde inferior por el tracto iliopú-
bico, en su cara inferomedial por los vasos gonadales y ral, inspeccionando ambas regiones inguinales (figura
el deferente, y su borde lateral por el músculo trans- 26--2); después se colocan dos trocares de 5 mm en sen-
verso. tido lateral al músculo recto a nivel de la cicatriz umbili-
cal.
El ligamento de Cooper es una estructura nacarada
que se dirige a la sínfisis del pubis; por arriba de él se Identificación de las marcas
encuentra el tracto iliopúbico. anatómicas esenciales

Las estructuras mencionadas son los soportes bási- Existen cinco elementos anatómicos que requieren una
cos del área inguinal. El óvalo limita por abajo la rama forzosa identificación (figura 26--3): los vasos espermá-
superior del pubis o ligamento de Cooper, por abajo y ticos, la arteria umbilical obliterada (ligamento umbili-
lateralmente la fascia iliopectínea, por delante y lateral- cal medial), los vasos epigástricos inferiores, el liga-
mente el músculo transverso, por arriba la aponeurosis mento umbilical lateral y los vasos iliacos externos, que
del músculo transverso del abdomen y en dirección me- deberán identificarse a cada lado. Una hernia indirecta
dial el recto abdominal, y se denomina área de Fru- se identifica con facilidad por la presencia de un orificio
chaud. Esta área deberá reforzarse con la malla en el en la unión del deferente con los vasos testiculares. La
procedimiento laparoscópico, ya que cubrirá el defecto identificación de una hernia directa puede ser más difí-
y los sitios potenciales de nuevas hernias. cil, ya que algunas veces aparece como un círculo o un
orificio, y otras puede estar oculta con la grasa preperi-
Un punto crítico del área en la que se debe trabajar en
la cirugía inguinal laparoscópica es el llamado “triángu-
lo de la muerte” o “de doom”, que está limitado por el
conducto deferente en la parte interna y los vasos esper-
máticos en sentido lateral, donde se encuentran los va-
sos iliacos y el nervio crural (orificio femoral). Otra área
que requiere mucha atención es el “trapezoide del desas-
tre”, el cual contiene los nervios genitofemoral, ilioin-
guinal, iliohipogástrico y lateral cutáneo del muslo, que
inervan el cordón espermático, el testículo, el escroto y
la parte superior o lateral del muslo, respectivamente.
Son importantes el conocimiento detallado de su curso
anatómico y un cuidado esencial para no lesionarlos.

TÉCNICA TRANSABDOMINAL
PREPERITONEAL

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Técnica quirúrgica

Hay que asegurarse de que el paciente orine antes de la Figura 26--3. Identificación de la anatomía esencial.
cirugía y prescindir de la sonda de Foley. Al principio
los pacientes eran sometidos a anestesia general, pero
en la actualidad se administran sedación y bloqueo peri-
dural en la mayoría de los procedimientos.

El neumoperitoneo se establece a través de la cicatriz
abdominal mediante una aguja de Veress o bien a través
del abordaje abierto de Hasson. Se realiza neumoperito-
neo hasta 12 mmHg, previa aplicación de una dilución
de anestesia local de marcaína con lidocaína a 50%; se
coloca el primer trocar de 10 mm a nivel de la cicatriz
umbilical y se introduce el laparoscopio de visión late-

212 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 26)

toneal, la vejiga o el ligamento umbilical; su visualiza- cordón, por lo que puede lesionarse el deferente o poner
ción puede ser particularmente complicada en los pa- en riesgo la vascularidad del testículo. En estas circuns-
cientes obesos y muchas veces se requiere que el tancias se aconseja dividir el saco distalmente al anillo
peritoneo sea abierto, para realizar un colgajo perito- inguinal interno, dejando la parte distal in situ, y liberar
neal que permita su adecuada definición. Las hernias di- el saco proximal de las estructuras del cordón; la divi-
rectas están situadas en dirección medial al ligamento sión del saco se realiza más fácilmente en el lado opues-
umbilical ipsilateral y algunas veces es necesaria la re- to a las estructuras del cordón.
tracción o división de la estructura. Las hernias femora-
les se encuentran entre la cintilla iliopectínea y el liga- El lipoma del cordón espermático, usualmente en si-
mento de Cooper. tuación posterolateral, deberá disecarse del cordón con
el colgajo peritoneal.

Creación del colgajo peritoneal Identificación y exposición
de estructuras
Con las tijeras curvas o el gancho se realiza una incisión
transversa a lo largo del peritoneo, empezando por en- Una vez que se remueve el peritoneo junto con el saco
cima del borde superior del anillo interno, y se extiende herniario es muy importante identificar las estructuras
medialmente por encima del tubérculo púbico y lateral- anatómicas y planear la aplicación y fijación de la
mente unos 2 cm más allá del orifico inguinal interno. malla. Muchas veces es más fácil sentir el tubérculo pú-
Debe tenerse cuidado de no dañar los vasos epigástricos bico que verlo. El ligamento de Cooper se encuentra en
inferiores, pero si esto ocurre hay que manejarlos con la parte inferior interna a nivel de la prominencia pectí-
cauterio o con aplicación de clips. Algunas veces debe nea del ramo púbico superior, el cual se puede limpiar
dividirse el ligamento umbilical medial; esto puede rea- de grasa e identificar como una estructura nacarada, con
lizarse sin secuelas negativas, pero debe considerarse cuidado de no lesionar una arteria obturatriz aberrante;
que en ocasiones la arteria umbilical supuestamente el tracto iliopúbico se localiza en el margen inferior del
obliterada puede estar permeable, por lo que requerirá anillo inguinal interno con el cordón espermático por
alguna forma de control. El sangrado es mínimo cuando encima. Al separar el colgajo peritoneal de los elemen-
se entra en el espacio preperitoneal adecuado, el perito- tos del cordón se aprecian los vasos espermáticos y el
neo se incide, se despega inferiormente de la grasa pre- conducto deferente. Asimismo, se localizan los vasos
peritoneal y se diseca con disección roma y cortante. iliacos externos que están en el triángulo de doom, las
Entonces se crea un pequeño colgajo superior, para ex- ramas genital y femoral del nervio genitofemoral, y la
poner la parte posterior del músculo recto y el arco del rama lateral del nervio femorocutáneo, que emergen por
abdomen. debajo del tracto iliopúbico.

Disección del saco herniario Aplicación de la malla

El saco herniario se remueve del triángulo de Hessel- Un segmento de malla de 13 x 15 cm se envuelve en
bach cuando se trata de una hernia directa. El saco y la forma de cigarrillo, se introduce por el puerto de 10 mm
grasa preperitoneal se reducen del orificio herniario y se y se extiende sobre la superficie disecada (figura 26--4),
separan de la fascia transversalis que cubre el saco. Los cubriendo el piso inguinal, el espacio de las hernias di-
autores de este capítulo, igual que otros autores, tratan rectas, el triángulo de Hesselbach, el espacio indirecto
el seudosaco residual de la hernia, el cual deberá evertir- y las áreas femorales. Algunos autores seccionan la ma-
se y fijarse al músculo transverso para evitar la forma- lla para albergar el cordón espermático; sin embargo,
ción de seromas. En las hernias indirectas existen dos esto puede ser un factor de recurrencia. Una alternativa
opciones: en las hernias pequeñas se ejerce tracción y consiste en dividir la malla a nivel del cordón y aplicar
contratracción, disección roma y cortante hasta lograr una segunda malla sobre ésta para cubrir la primera por
la eversión, reducción del saco de las estructuras del completo, mediante el “efecto velcro”. Aun cuando mu-
cordón y reducción a la cavidad abdominal; el saco pue- chos cirujanos no fijan la malla,4 se considera que esto
de ser difícil de movilizar en las hernias grandes debido es importante para prevenir la migración, fijándola a ni-
a fuertes adherencias entre el saco y las estructuras del vel del ligamento de Cooper (figura 26--5), por encima
del tubérculo púbico lateralmente a lo largo de la parte

Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) 213

Figura 26--4. Aplicación de la malla. Figura 26--6. Cierre del peritoneo con sutura.

posterior del músculo recto anterior y de la fascia del MANEJO POSOPERATORIO
transverso abdominal y su arco. Las grapas arriba del
orificio inguinal interno deben estar por encima del El paciente es vigilado hasta que pueda deambular sin
tracto iliopúbico. El cirujano puede palpar la punta de asistencia y sea capaz de orinar; es importante tener en
la engrapadora a través de la pared abdominal, para faci- cuenta que la micción puede retrasarse en los pacientes
litar la posición adecuada de las grapas. El borde infe- ancianos o en los que se utilizó atropina durante la anes-
rior y el ángulo inferoexterno no se fijan, para evitar le- tesia. Asimismo, se da de alta con una actividad física
sión de los nervios lateral cutáneo y genitofemoral. restringida en grandes esfuerzos, aunque puede ser
compatible con una vida casi normal. Se le permite ca-
En las hernias bilaterales se prefiere hacer dos inci- minar y manejar automóvil, se le prescriben analgési-
siones peritoneales y dos pedazos de malla en lugar de cos, como el ketorolaco, a demanda, y acude a cita siete
una, ya que así es más fácil de manipular. días después de la operación. En caso de que el paciente
viva solo, tenga vómitos importantes y el efecto anestésico
El colgajo peritoneal se cierra con una sutura conti- persista, deberá permanecer una noche en el hospital.

nua, que puede ser de VicrylR o Monocryl dos ceros, o
con algunas grapas.

Se cierra la incisión del puerto mayor y finalmente se

cierra la piel con VicrylR plástico subcutáneo de cuatro
ceros (figura 26--6).

DESVENTAJAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. La principal desventaja es la necesidad de administrar
anestesia general; sin embargo, algunos estudios han
Figura 26--5. Aplicación de grapas (tackers). demostrado que la anestesia regional o local no es por
fuerza más segura que la anestesia general.5--7

Aun cuando la mayoría de los reportes refieren que
el costo de las reparaciones laparoscópicas es mayor
que el de las reparaciones abiertas,7--9 el tiempo operato-
rio puede disminuir con el incremento en la curva de
aprendizaje y los instrumentos desechables pueden ser
sustituidos por unos que pueden volver a usarse. Un es-
tudio aleatorizado indica que los costos totales de las re-
paraciones laparoscópicas fueron menores que los de

214 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 26)

las reparaciones de Lichtenstein cuando se tomaron en de los trocares, las cuales se evitan si siempre se cierran
cuenta los días de trabajo perdidos.10 las incisiones de 1 cm o mayores.11,12

COMPLICACIONES EN GENERAL Los vasos epigástricos inferiores pueden sufrir lesión
durante la fijación de la malla o durante la disección del
La recurrencia herniaria con la técnica laparoscópica se peritoneo, y pueden ser seccionados y controlados sin
debe a defectos herniarios no detectados, al uso de una mayor problema con ligaduras o grapas, no así los vasos
malla pequeña, a la migración de la prótesis, a la con- de mayor calibre, que deben repararse en el momento de
tracción de la malla, a la inadecuada fijación y a los de- la cirugía.
fectos a través de la malla cuando se realizan orificios
o cortes para que pasen los vasos iliacos y espermáticos, Las lesiones viscerales llegan a ocurrir entre 0.05 y
o hernias recurrentes en el sitio del cordón, aunque no 0.4% de los casos y tienen una mortalidad de 5%.13 La
se utilice un orificio para que pase éste. lesión vesical que se detecta en el transoperatorio debe
repararse inmediatamente. Muchas lesiones leves pue-
Se recomienda utilizar mallas que no sean menores den manejarse con drenaje vesical.14 Las complicaciones
de 10 x 13 cm; la dificultad para colocar la malla en el comunes del área urinaria son la hematuria, la retención
espacio creado es signo inequívoco de que la disección urinaria y la infección urinaria, las cuales responden a
fue insuficiente. medidas conservadoras, como la administración de an-
tibióticos y de líquidos parenterales para incrementar la
La contracción de la malla es más importante en las orina y el sondeo vesical cuando no se colocó sonda uri-
mallas pesadas, donde se han reportado contracciones naria antes de la cirugía. Esto puede ocurrir entre 1.5 y
de 30 a 50%. La alternativa es utilizar prótesis de bajo 3% de los pacientes.38
peso, de polipropileno cubierto con celulosa o de poliés-
ter, ya que éste es más hidrofílico e induce una menor Las complicaciones de la malla incluyen infección,
reacción inflamatoria que las mallas de mayor peso y su migración, formación de adherencias, erosión, obstruc-
contracción pasiva es de sólo 10%.32,33 ción y fístulas, y algunas de ellas pueden presentarse
tardíamente.
Las consecuencias de la fijación de las mallas (dolor)
han llevado al empleo de grapas, pegamentos y prótesis La infección de la malla responde casi siempre a me-
tridimensionales, con el fin de disminuir el dolor en el didas conservadoras, antibióticos y drenaje. En raras
posquirúrgico. En la actualidad se están creando tackers ocasiones tiene que ser removida y la remoción no siem-
biodegradables y mallas de biomateriales absorbibles pre ocasiona hernia recurrente por la formación de fi-
para disminuir los procesos de fibrosis de las mallas, así brosis.11,15
como los riesgos de lesión nerviosa que conllevan estos
materiales. La disección excesiva del cordón y del cremáster
para remover el saco herniario daña el plexo venoso y
El prolongado periodo de adiestramiento de los el flujo arterial, precipitando una orquitis isquémica y
cirujanos en las plastias laparoscópicas (curva de atrofia testicular. La división del saco sin remover su ex-
aprendizaje) ha desencadenado un rechazo de este pro- tremo distal disminuye la incidencia de estas dos afec-
cedimiento, contrario a lo que aconteció en el desarro- ciones. Menos de 50% de los pacientes que presentan
llo de la cirugía vesicular laparoscópica, donde los cur- orquitis isquémica presentarán atrofia testicular, lo cual
sos de dos días eran suficientes para entrenarse a la indica que el flujo colateral es importante.16,17
perfección.
La mayoría de las complicaciones de orquitis y epidi-
Existen estudios que indican que deben llevarse a dimitis son autolimitantes y 1% de los pacientes presen-
cabo entre 50 y 250 procedimientos para superar la cur- tan atrofia testicular, similar a lo que ocurre en las her-
va de aprendizaje.34,35 nioplastias abiertas. No hay tratamiento específico para
esto.17
Existen varios riesgos potenciales relacionados con
este tipo de reparaciones, como las complicaciones en La transección de los vasos deferentes o del conducto
el acceso a la cavidad peritoneal y las lesiones intestina- deferente ocurre cuando el saco es movilizado en el cor-
les, vesicales y vasculares, sobre todo durante la inser- dón o a la hora de extender el colgajo peritoneal en sen-
ción del trocar inicial. Aunque son poco frecuentes, se tido inferior. El riesgo de lesión parece ser el mismo que
han referido hernias incisionales en el sitio de inserción en las reparaciones abiertas y su tratamiento consiste en
anastomosis terminoterminal.18

Entre las complicaciones nerviosas se cuentan varias
neuralgias, que pueden desarrollarse por la incorpora-
ción de un nervio durante la aplicación de grapas (tac-
kers), por compresión de la malla o por atrapamiento del

Reparación de la hernia inguinal con técnica transabdominal preperitoneal (TAPP) 215

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. nervio en una cicatriz fibrosa. Los nervios involucrados les. Un número importante de estudios prospectivos
son el ilioinguinal, el iliohipogástrico, la rama genital, aleatorizados y controlados favorecen el uso de la lapa-
la rama femoral del genitofemoral y la rama cutánea la- roscopia en hernias no complicadas.21--30
teral del muslo.19 Los dos primeros son susceptibles de
lesión durante una técnica vigorosa de engrapado bima- Catorce de esos estudios mostraron ventajas signifi-
nual y el último sufre daño cuando se aplican grapas por cativas de la técnica laparoscópica sobre las técnicas
debajo del tracto iliopúbico y lateral a los vasos esper- abiertas, con tensión o sin ella, en uno o varios de los pa-
máticos internos. Un error técnico importante puede rámetros estudiados, y mostraron disminución de anal-
conducir a la lesión del nervio femoral. gésicos en el posoperatorio inmediato, regreso tempra-
no a las actividades normales y mejoría en la calidad de
El paciente que se queja de dolor intenso después del vida.37
procedimiento deberá ser reexplorado inmediatamente.
En el caso de molestias leves y posoperatorias tardías se La pregunta cardinal es: ¿estos beneficios se justifi-
recomienda la administración de antiinflamatorios y can ante un incremento en el riesgo y en el costo?20
bloqueos nerviosos locales, que conlleva la resolución Algunos estudios están en la tarea de responder esta pre-
espontánea de la mayoría de los casos. Debido a la pro- gunta.31 En cuanto a la comparación de la diferencia en-
ximidad de los nervios, muchas veces es difícil diagnos- tre las complicaciones y la recurrencia antes y después
ticar el nervio dañado, por lo que se evita la reexplora- del entrenamiento básico de la técnica, algunos autores
ción hasta en seis meses, con el fin de permitir la han indicado que estos procedimientos deberán reali-
resolución espontánea. En caso de que la sintomatolo- zarse en centros especializados en hernias o por ciruja-
gía afecte la calidad de vida, deberá realizarse una neu- nos que cubran el número de procedimientos necesarios
rectomía y una escisión del neuroma cuando éste sea lo- para capacitarse en técnicas laparoscópicas de repara-
calizado.13,36 En un estudio donde se compara la técnica ción herniaria.29
TAPP contra la abierta se encontró 9.8% de incidencia
de neuralgia u otro dolor después de dos años de la ope- La cirugía de la hernia inguinal exige un conocimien-
ración contra 14.3% en las plastias abiertas libres de to preciso de la anatomía de la región. Los años de eje-
tensión.38 Las osteítis de pubis se evitan si no se engrapa cución de la plastia laparoscópica han llevado al recono-
o sutura a nivel del periostio. cimiento de estructuras anatómicas que el cirujano no
estaba acostumbrado a manejar, lo cual originó nuevas
La mayoría de los seromas y hematomas del escroto complicaciones, debidas sobre todo a la falta de conoci-
se resuelven espontáneamente en el transcurso de pocas miento en anatomía. Por otro lado, la mejoría de las des-
semanas, por lo que no es necesario apresurarse a dre- trezas quirúrgicas, el conocimiento de las diferentes
narlos con punciones repetidas o mediante incisiones, mallas utilizadas, la colocación de grapas en sitios que
debido al riesgo de ocasionar infecciones por manipula- no son de riesgo, la inserción de mallas de tamaño ade-
ción. cuado y el hecho de cubrir los sitios potenciales de reci-
diva repercutirán en los mejores resultados posquirúrgi-
El hecho de no reducir el lipoma del cordón puede cos para los pacientes.
predisponer al paciente a presentar un aumento del vo-
lumen de la región inguinal e inconformidad hacia el ci- Las indicaciones precisas para las técnicas laparos-
rujano, porque cree que la hernia inguinal sigue ahí, por cópicas incluyen la reparación de una hernia recurrente
lo que se deberá tener cuidado de evitar dicha omisión por cirugía abierta y de hernias primarias bilaterales.
durante la cirugía.
Una vez que se domina la técnica, las ventajas de la
La discusión se centra en el uso de la hernioplastia la- hernioplastia laparoscópica en relación con las técnicas
paroscópica en pacientes con hernia unilateral no com- abiertas son menos dolor, menos tiempo quirúrgico, rá-
plicada. Los riesgos potenciales de la anestesia general, pida reintegración a las actividades habituales y labora-
la penetración en la cavidad abdominal y el costo incre- les, y mejor calidad de vida un mes después de la ciru-
mentado han cuestionado la indicación de la laparosco- gía; asimismo, se reconocen con mayor facilidad las
pia en el tratamiento de las hernias inguinales unilatera- hernias femorales y se mejora la recurrencia en la medi-
da en que la curva de aprendizaje se incrementa.

REFERENCIAS 2. Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK et al.: The ten-
sion--free hernioplasty. Am J Surg 1989;157:188--193.
1. Ger R, Monroe K, Duvinier R et al.: Management of indi-
rect hernias by laparoscopic closure of the neck of the sac. Am 3. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O, Nagan RF: Laparoscopic
J Surg 1990;159:370--377.

216 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 26)

mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal 21. Fitzgibbons RJ: Current opinions in minimally invasive
approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1992; hernia surgery postgraduate course minimal access surgery.
2:53--58. Am Coll Surg 2002:4--7.
4. Ferzli GS, Frezza EE, Pecoraro AM Jr, Ahern KD: Pro-
spective randomized study of stapled versus unstapled mesh 22. Barkun JS, Wexler MJ, Hinchey EJ, Thibeault D, Mea-
in a laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair. J Am kins JL: Laparoscopic versus open inguinal herniorrhaphy:
Coll Surg 1999;188:461--465. preliminary results of a randomized controlled trial. Surgery
5. Ferzli G, Sayad P, Huie F, Hallak A, Usal H: Endoscopic 1995;118:703--9. (Discussion 709--710.)
extraperitoneal herniorrhaphy. A 5--year experience. Surg
Endosc 1998;12:13113. 23. Wright DM, Kennedy A, Baxter JN, Fullarton GM, Fife
6. Ferzli G, Sayad P, Vasisht B: The feasibility of laparoscopic LM et al.: Early outcome after open versus extraperitoneal
extraperitoneal hernia repair under local anesthesia. Surg En- endoscopic tension--free hernioplasty: a randomized clinical
dosc 1999;13:588--90. trial. Surgery 1996;119:552--557.
7. Wellwood J, Sculpher MJ, Stoker D, Nicholls GJ, Geddes
C et al.: Randomized controlled trial of laparoscopic versus 24. Kozol R, Lange PM, Kosir M, Beleski K, Mason K et al.:
open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost. Br A prospective, randomized study of open vs. laparoscopic in-
Med J 1998;317:103--10. guinal hernia repair. An assessment of postoperative pain.
8. Paganini AM, Lezoche E, Carle F, Carlei F, Farretti F et Arch Surg 1997;132:292--295.
al.: A randomized, controlled, clinical study of laparoscopic
vs. open tension--free inguinal hernia repair. Surg Endosc 25. Maddern GL, Rudkin G, Bessell JR, Deritt P, Ponte L: A
1998;12:979--86. comparison of laparoscopic and open hernia repair as a day
9. Payne JH Jr, Grininger LM, Izawa MT, Podoll EF, Lin- surgical procedure. Surg Endosc 1994;8:1404--1408.
dahl PJ et al.: Laparoscopic or open inguinal herniorrhaphy?
A randomized prospective trial. Arch Surg 1994;129:973--9. 25. Collaboration EH: Laparoscopic compared with open me-
(Discussion 979--981). thods of groin hernia repair: systematic review of random-
10. Heikkinen TJ, Haukipuro K, Hulkko A: A cost and out- ized controlled trials. Br J Surg 2000;87:860--867.
come comparison between laparoscopic and Lichtenstein
hernia operations in a day--case unit. A randomized prospec- 26. Lorenz D, Stark E, Oestreich K, Richter A: Laparoscopic
tive study. Surg Endosc 1998;12:1199--203. hernioplasty versus conventional hernioplasty (Shouldice):
11. Phillips EH, Arregui M, Carroll BJ, Crobitt J, Crafton results of a prospective randomized trial. World J Surg 2000;
WB et al.: Incidence of complications following laparos- 24:739--745. (Discussion 745--746.)
copic hernioplasty. Surg Endosc 1995;9:16--21.
12. Mintz M; Risks and prophylaxis in laparoscopy: a survey of 27. Picchio M, Lombardi A, Zolovkins A, Mihelsons M, La
100 000 cases. J Reprod Med 1977;18:269--272. Torre G: Tension--free laparoscopic and open hernia repair:
13. Fitzgibbons RJ Jr, Filipi CJ: The transabdominal preperito- randomized controlled trial of early results. World J Surg
neal laparoscopic herniorrhaphy. En: Fitzgibbons RJ Jr, 1999;23:1004--1007. (Discussion 1008--1009.)
Greenburg AG (eds.): Nyhus and Condon’s hernia. 5ª ed. Fi-
ladelfia, Lippincott Williams and Wilkins, 2002:255--268. 28. Juul P, Christensen K: Randomized clinical trial of laparos-
14. MacFadyen BV Jr, Arregui ME, Crobitt JD Jr, Filipi CJ, copic versus open inguinal hernia repair. Br J Surg 1999;86:
Fitzgibbons RJ Jr et al.: Complications of laparoscopic her- 316--319.
niorrhaphy. Surg Endosc 1993;7:155--158.
15. Avtan L, Avci C, Bulut T, Fourtanier G: Mesh infections 29. Laparoscopic versus open repair of groin hernia: a random-
after laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Laparosc En- ized comparison. The MRC Laparoscopic Groin Hernia Trial
dosc 1997;7:192--195. Group. Lancet 1999;354:185--190.
16. Wantz GE: Testicular atrophy and chronic residual neural-
gia as risks of inguinal hernioplasty. Surg Clin North Am 30. Johansson B, Hallerback B, Glise H, Anesten B, Smed-
1993;73:571--581. berg S et al.: Laparoscopic mesh versus open preperitoneal
17. Heifetz CJ: Resection of the spermatic cord in selected her- mesh versus conventional technique for inguinal hernia re-
nias: twenty years experience. Arch Surg 1971;102:36--39. pair: a randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair
18. Wright DM, Kennedy A, Baxter JN, Fullarton GM, Fife Study). Ann Surg 1999;230:225--231.
LM et al.: Early outcome after open versus extraperitoneal
endoscopic tension--free hernioplasty: a randomized clinical 31. Ramshaw B: The recurrent hernia following laparoscopic
trial. Surgery 1996;119:552--557. hernia repair. Clinical Congress. ACS 2004;PG 34:17--20.
19. Memon MA, Fitzgibbons RJ: Laparoscopic inguinal hernia
repair. Transabdominal (TAAT) and totally extraperitoneal 32. González R, Ramshaw B: Comparison of tissue integration
(TEP). En: Scott, Connor: The SAGES manual. Nueva York, between polyester and polypropylene prostheses in the pre-
Springer, 1999. peritoneal space. Am Surg 2003;69:471--477.
20. Starling JR: Neuralgia (inguinodynia) after inguinal her-
niorraphy. En: Fitzgibbons RJ, Greenburg AG: Condon and 33. DeTurris SV, Cacchione RN, Mungara A et al.: Laparos-
Nyhus hernia. 5ª ed. Filadelfia, Lippincott, 2002:317--324. copic herniorrhaphy: beyond the learning curve. J Am Coll
Surg 2002;194:65--73.

34. Lau H, Patil WK, Yuen WK et al.: Learning curve for uni-
lateral endoscopic totally extraperitoneal (TEP) inguinal her-
nioplasty. Surg Endosc 2002;16:1724--1728.

35. Amid PK: Causes, prevention, and surgical treatment of
postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia: triple neurec-
tomy with proximal end implantation. Hernia 2004;8:343--
349.

36. Neumayer L et al.: Cost effectiveness of laparoscopic vs.
open mesh operation. J Am Coll Surg 2006;203:447--457.

37. Neumayer L, Giobbie--Hurder A, Jonasson O et al.: Open
mesh vs. laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl
J Med 2004;350:1819--23.

Capítulo 27

Reparación de la hernia inguinal con
técnica totalmente extraperitoneal (TEP)

Roberto Bernal Gómez, Lucía Sagüi de la Fuente

INTRODUCCIÓN PREPARACIÓN PREOPERATORIA

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. La técnica totalmente extraperitoneal (TEP) se define Al paciente se le administran antibióticos profilácticos.
como la reparación del defecto herniario realizada en el Se recomienda utilizar al inicio de la curva de aprendi-
espacio preperitoneal, sin penetrar a la cavidad abdomi- zaje una sonda de Foley, sobre todo si la reparación es
nal, mediante cánulas e instrumentos laparoscópicos.1,2 bilateral. El paciente es asegurado a la mesa quirúrgica
para poder efectuar los movimientos necesarios sin que
Fue descrita por primera vez por Ferzli y col. en 1992, se deslice, con los brazos asegurados a cada lado del
y en 1994 McKernan y Law publicaron impresionantes tronco. El procedimiento puede realizarse con anestesia
resultados con su aplicación.3,4 general o bloqueo peridural más sedación. El monitor se
coloca a los pies del paciente, el cirujano se coloca al
El éxito en las reparaciones laparoscópicas depende lado contralateral de la hernia y el ayudante se coloca
del conocimiento preciso de la anatomía de la región in- enfrente, o bien a un lado del cirujano en la cabecera del
guinal desde la perspectiva endoscópica, como se men- paciente. El equipo y el instrumental que se utilizan son
ciona con detalle en el capítulo de la técnica transabdo- iguales a los que se mencionan en el capítulo 25, salvo
minal preperitoneal (TAPP). Las estructuras esenciales que en esta técnica se agrega un trocar con balón disec-
que el cirujano necesita tener en mente son el ligamento tor del espacio preperitoneal.
de Cooper, los vasos epigástricos inferiores, la arteria y
la vena iliacas externas, y el tracto iliopúbico, además TÉCNICA
de la orientación en un espacio limitado de trabajo,
como es el espacio preperitoneal. Se realiza una incisión de 1.5 a 2 cm en la región infra-
umbilical del lado de la hernia; se profundiza la herida,
Las indicaciones y contraindicaciones para realizar se incide la aponeurosis del recto anterior y se identifica
este tipo de plastia laparoscópica son similares a las de el músculo recto, el cual se retrae lateralmente. Después
la TAPP. Las contraindicaciones relativas que se añadi- se introduce el dedo cubierto con vaselina con el objeto
rían en este tipo de abordaje son la colocación previa de de crear un túnel por detrás del recto, entre el músculo
la malla en el espacio preperitoneal, sea por técnica recto y la aponeurosis posterior por arriba del arco de
abierta o laparoscópica previa; la presencia de una her- Douglas y del peritoneo por debajo de este arco, hasta
nia estrangulada; los casos que impidan su realización llegar al pubis. El espacio inicial se ubica por atrás del
debido a hernias muy grandes, cuya dificultad técnica
impida la TEP, así como los casos que antes fueron so-
metidos a una cirugía abdominal baja o preperitoneal de
cualquier tipo, que impide crear un espacio adecuado,
y los pacientes que requieren una exploración de la cavi-
dad abdominal por alguna otra causa.

217

218 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 27)

Pubis M. recto anterior
Peritoneo Espacio preperitoneal

Figura 27--1. Disección del espacio preperitoneal. Figura 27--3. Colocación de puertos en la técnica TEP.

músculo recto y por delante del peritoneo (figura 27--1). peritoneal y se identifican el pubis, el ligamento de Coo-
Posteriormente se introduce el trocar y se inicia la insu- per y los vasos epigástricos. Si se encuentra una hernia
flación del espacio preperitoneal con una presión máxi- directa, el saco y su contenido preperitoneal se disecan
ma de 10 mmHg (para prevenir la disrupción perito- del defecto; el peritoneo se diseca en la zona cefálica
neal) para deprimir el peritoneo y crear dicho espacio para exponer el anillo interno y algún saco indirecto.
bajo visión directa. Los sacos indirectos pequeños se disecan y se reducen
del cordón espermático; también puede amputarse un
La técnica se facilita con la aplicación de un trocar saco indirecto grande si se cierra su extremo proximal
con balón (Origin Medysistems, Menlo Park, Califor- y se mantiene el distal in situ, sin ligarlo nunca.
nia) (figura 27--2), el cual se infla en su punta para crear
un espacio preperitoneal que separe el peritoneo de la Si se dificulta la reducción de la hernia, el espacio es
pared abdominal de manera atraumática; el acceso de pequeño para trabajar con libertad o no se puede realizar
éste se hace mediante la técnica de Hasson, donde el el procedimiento, la técnica deberá convertirse a TAPP.
balón se infla bajo visión directa y se mantiene inflado Es conveniente reducir el seudosaco de la fascia trans-
durante tres minutos, para lograr la hemostasia de los versalis en las hernias directas y fijarlo al ligamento de
pequeños vasos que puedan sangrar; después se retira Cooper o a la pared posterior del músculo transverso. Es
el trocar de balón y se introduce otro para evitar fugas muy importante liberar por completo el orificio miopec-
de aire. Enseguida se introducen dos trocares de 5 mm tíneo e identificar la presencia de hernias asociadas; el
bajo visión directa: uno a 2 cm del lado contralateral peritoneo debe disecarse posteriormente de la parte de
del saco herniario a una distancia media entre el ombli-
go y la sínfisis de pubis, y otro en la línea media a unos
2 o 3 cm por encima de la sínfisis del pubis (figura
27--3).

Se introduce un telescopio de visión lateral para faci-
litar la exposición y visualización de la región (figura
27--4). Se realiza una disección amplia del espacio pre-

Pubis M. recto anterior
Peritoneo

Figura 27--2. Insuflación del balón en el espacio preperito- Figura 27--4. Visualización a través del telescopio del extra-
neal e introducción del lente de laparoscopia. neumoperitoneo en la técnica TEP.

Reparación de la hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) 219

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. arriba, a nivel de la cicatriz umbilical, y retraerlo por 6. Adecuada desde el punto de vista cosmético.
abajo hasta los músculos psoas, la sínfisis del pubis y a 7. Ideal para hernias bilaterales o recurrentes.7
nivel de la espina iliaca anterior y superior, de tal forma
que la malla quede completamente plana, adherida y no Desventajas
exista posibilidad de que el peritoneo se deslice por
debajo de ella. A través del trocar de 10 mm se introduce 1. Requiere anestesia general.
un rectángulo de malla de polipropileno de 13 x 15 cm, 2. Es técnicamente más difícil.
cuyo diámetro mayor se extiende transversalmente y se 3. Es más costosa (controversial).
aplica de tal forma que cubra los espacios directo, indi- 4. Requiere mayor tiempo quirúrgico.
recto y femoral. A nivel del ligamento de Cooper se fija 5. Necesita el uso de equipo especial.
con tackers en la superficie posterior del músculo recto 6. Tiene una curva de aprendizaje larga.8
anterior y lateralmente por encima del tracto iliopúbico.
La malla debe cubrir más allá de la línea media para ta- Las diferencias, las ventajas y las desventajas entre la
par todos los potenciales sitios de hernia. Es muy impor- técnica TAPP y la técnica TEP se describen en el cuadro
tante revisar el lado contralateral para identificar alguna 27--1.
hernia y repararla en caso positivo.
COSTOS
En caso de que la hernia sea bilateral se debe contar
con dos mallas de polipropileno en imagen de espejo, Los costos de las reparaciones laparoscópicas son ma-
para extenderlas bilateralmente y fijarlas de preferencia yores que los de los procedimientos abiertos, debido al
en la parte central con tackers y evitar así evitar la pro- mayor tiempo quirúrgico, la anestesia y la instrumen-
trusión de la malla a través de los defectos, sobre todo tación; sin embargo, ha sido controversial el hecho de
cuando es directa y de gran tamaño. Se corrobora la he- que este costo pueda compensarse con el periodo de re-
mostasia en los orificios de punción de los trocares y el cuperación más corto y el regreso temprano a las acti-
área de disección. vidades.

El espacio se desinfla lentamente, con cuidado de En un estudio se reportó que los costos operatorios
que el borde inferior de la malla no se enrolle sobre sí basados en la cuenta hospitalaria del paciente fueron
mismo; los trocares se retiran bajo visión directa y se 591 dólares más altos en el grupo unilateral laparoscó-
cierran la incisión umbilical con VicrylR de dos ceros pico y 385 dólares más altos en el bilateral, en compara-
y las heridas de piel con VicrylR plástico de cuatro ce- ción con el grupo sometido a procedimiento abierto.
ros en suturas subcuticulares.5,6
Cuando se utilizó equipo reusable la reparación TEP
MANEJO POSOPERATORIO resultó ser 279 dólares menos costosa que la abierta
unilateral y 485 dólares menos que la bilateral, con
El manejo y el seguimiento de los pacientes operados ajuste de los cargos con la disminución del tiempo qui-
con la técnica total extraperitoneal son esencialmente rúrgico. Conforme los cirujanos adquirieron experien-
similares a los comentados en el capítulo referente a la cia, el ahorro con la técnica laparoscópica fue de 673
técnica transabdominal preperitoneal. dólares para las unilaterales y de 761 dólares para las
bilaterales.9
En la comparación de la técnica TEP con la cirugía
convencional abierta por vía anterior destacan tanto las
ventajas como las desventajas.

Ventajas

1. Menos dolor posoperatorio. INCAPACIDAD POSOPERATORIA
2. Menor periodo de recuperación.
3. Regreso temprano al trabajo. Varios estudios estadounidenses de hernia inguinal re-
4. Menos lesiones nerviosas. visaron 41 reportes con un total de 7 161 pacientes y en-
5. Diagnóstico y tratamiento de hernias contralatera-

les.

220 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 27)

Cuadro 27--1. Diferencias entre la técnica TAPP y la TEP

TAPP TEP

Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas

Espacio grande Invade la cavidad No invade la cavidad Espacio pequeño
Anatomía clara Poca iluminación
Dificulta el uso de malla gran- Es fácil colocar una malla
Diagnostica duda o bilaterali- de grande Difícil manejo de la cámara
dad
Dificultad con el cierre del pe- No hay que cerrar el perito- Curva de aprendizaje lenta
Permite diagnóstico y trata- ritoneo neo
miento concomitante Requiere más insumos
Íleo posoperatorio Menor íleo posoperatorio
Para hernias incarceradas o
estranguladas

contraron que las reparaciones laparoscópicas TEP y pués de un año en 290 de 2 101 (14%) del grupo de her-
TAPP tuvieron un periodo de recuperación siete días nia inguinal operado por laparoscopia y en 459 de 2 399
menor que las reparaciones abiertas.10 (19%) del grupo sometido a cirugía abierta.14

ANÁLISIS DE COSTO SOCIAL HERNIA FEMORAL

Varios autores demostraron que los costos sociales fue- La hernia en la mujer tiene un mejor tratamiento cuando
ron menores para la reparación laparoscópica; si bien se emplean técnicas laparoscópicas, ya que las hernias
los costos directos por la reparación laparoscópica se in- femorales son más comunes en ellas y su recurrencia
crementaron 483 dólares, los ahorros en costos indirec- casi siempre se debe a que pasan inadvertidas. La repa-
tos, resultado de un rápido regreso al trabajo, fueron de ración laparoscópica constituye una forma ideal para el
1 364 dólares.11 diagnóstico y tratamiento de todos los defectos, en par-
ticular de la hernia femoral.9
RECURRENCIA
CONCLUSIONES
La recurrencia con las reparaciones abiertas y las lapa-
roscópicas TAPP y TEP en la mayoría de los reportes Los aspectos más importantes relacionados con la eje-
ofrecen excelentes y muy similares resultados, incluso cución de la plastia TEP son los siguientes:
menores de 2%.12
1. La reparación laparoscópica TEP ocasiona menos
LESIÓN NERVIOSA E INGUINODINIA dolor que las técnicas abiertas.

El grupo de estudio de la hernia hizo un seguimiento de 2. Disminuye la incapacidad posoperatoria y la con-
más de 800 pacientes operados de hernia inguinal a valecencia.
quienes vigilaron durante un año y encontraron dolor
presente en 28.7% de los casos reparados con laparos- 3. Ideal para hernias recurrentes y bilaterales.
copia y en 36% de los pacientes sometidos a cirugía 4. Ideal para hernias femorales.
abierta.13 McCormack encontró dolor persistente des- 5. No penetra en el espacio peritoneal, por lo que se

evitan algunas complicaciones de la técnica trans-
abdominal preperitoneal.
6. Si el cirujano tiene experiencia, esta técnica debe-
rá ser la que elija para la reparación de la hernia in-
guinal.

Reparación de la hernia inguinal con técnica totalmente extraperitoneal (TEP) 221

REFERENCIAS 8. Memon MA, Fitzgibbons RJ: Laparoscopic inguinal hernia
repair. Transabdominal (TAAP) and totally extraperitoneal
1. Salerno GM, Fitzgibbons RJ, Crobitt JD, Filipi CJ: Lapa-
roscopic inguinal hernia repair. En: Zuker LA: Surgical lapa- (TEP). En: Scott, Connor CEH: The SAGES manual. Nueva
roscopy update. 1ª ed. St. Louis, Quality Medical Publishing,
1993:373--394. York, Springer, 1999.
9. Harold K: The Hernia Course PG 23, Clinical Congress.
2. Stoppa RE, Warlaumont CR: The preperitoneal approach
and prosthetic repair of groin hernia. En: Nyhus LM, Condon American College of Surgeons, 2006:28--37.
RE (eds.): Hernia. 3ª ed. Filadelfia, Lippincott, 1989:199-- 10. McCormack K et al.: Laparoscopic techniques versus open
225.
techniques for inguinal hernia repair. The Cochrane Library.
3. Ferzli GS, Massad A, Albert P: Extraperitoneal endoscopic
inguinal hernia repair. J Laparoendosc Surg 1992;2:281--286. Vol 3. 2004.
11. Wellwood J et al.: Randomized clinical trial of laparoscopic
4. McKernan JB, Laws HL: Laparoscopic repair of inguinal
hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and
Surg Endosc 1993;7:26--28.
cost. Br Med J 1998;317:103.
5. Ger R: The management of certain abdominal herniae by in- 12. Lowhan AS et al.: Mechanisms of hernia recurrence after
tra--abdominal closure of the neck of the sac. Preliminary
communication. Ann R Coll Surg Engl 1982;64:342--344. preperitoneal mesh repair: traditional and laparoscopic. Ann

6. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O, Nagan RF: Laparoscopic Surg 1997;225:422.
mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal ap-
proach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1992;2: 13. MRC, Laparoscopic Groin Hernia Trial Group: Laparoscop-
53--58. ic versus open repair of groin hernia: a randomized compari-

7. Neumayer L, Giobbie--Hurder A, Jonasson O et al.: Open son. Lancet 1999;354:185.
mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N 14. McCormack K, Scott NW, Go PM et al.: Laparoscopic
Engl J Med 2004;350:1819--1827.
techniques vs. open techniques for inguinal hernia repair.

Cochrane Database Syst Rev 2003;1:1--83.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

222 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 27)

Capítulo 28
Hernia inguinal estrangulada

Ernesto Manuel Góngora Gómez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN truyen el tránsito intestinal. Estas hernias pueden llegar
a tener grandes dimensiones hasta convertirse en her-
La hernia inguinal estrangulada es un defecto o ruptura nias con “pérdida de domicilio”.
de cualquier orificio natural de la ingle que ha permitido
la protrusión y el atrapamiento del contenido intraabdo- Las hernias complicadas estranguladas difieren am-
minal ocasionando un compromiso vascular de mayor pliamente de las anteriores, pues son consecuencia de
o menor grado. un evento agudo. El contenido intraabdominal queda
atrapado de manera más o menos repentina fuera de la
De acuerdo con este concepto, y para fines de com- cavidad y provoca dolor local entre moderado e intenso.
prensión, se propone una clasificación que identifique Se identifica como una tumoración dura, tensa, de volu-
el tipo y el grado de complicación de las hernias ingui- men variable e irreductible, que provoca obstrucción
nales (en otro capítulo de este libro se detalla la historia parcial o total del tránsito intestinal. Dicho atrapamien-
de la clasificación de las hernias inguinales): to ocasiona trastornos venoarteriales que se acentúan
conforme pasa el tiempo, determinando isquemia, ede-
1. Hernias no complicadas o deslizantes. ma, hemorragia, necrosis, gangrena y perforación (si se
2. Hernias complicadas. trata de una asa intestinal), con la consecuente repercu-
sión sistémica secundaria a respuesta inflamatoria agu-
a. Encarceladas (incarceradas). da, progresiva e intensa. Estas hernias, consideradas
b. Estranguladas (agudas). como agudas, deben someterse a una cirugía inmediata,
pues imponen una serie de situaciones anatomofisioló-
Las hernias no complicadas o deslizantes tienen un saco gicas que obligan a enfrentar no sólo el reto de la plastia,
y contenido herniarios que “entran y salen” espontánea- sino también otros graves problemas, como la contami-
mente a través del orificio herniario y son reductibles nación o infección existente, la necesidad de resecar
mediante manipulación externa. No ocasionan dolor uno o más órganos afectados y la urgencia de resolver
(aunque pudiera ser de mínima intensidad), no alteran estos problemas de inmediato y en conjunto.
la actividad rutinaria del individuo —y en ocasiones
éste está acostumbrado a “convivir” con ellas— y no in- Esta clasificación pretende definir un manejo quirúr-
terfieren con el tránsito intestinal. gico inmediato y oportuno en función de su grado de
complicación, así como evitar la ocasional confusión al
Las hernias complicadas encarceladas tienen un saco interpretar en forma indistinta los términos “encarcela-
y contenido herniarios establecidos permanentemente do” y “estrangulado”.
en posición extraperitoneal y no se reintroducen en for-
ma espontánea ni con la manipulación; no provocan do- Se estima que la hernia inguinal estrangulada (HIE)
lor (puede ser mínimo u ocasional), no interfieren en tiene una frecuencia de 3 a 15%.1--3 Se ha documentado
forma importante con las actividades rutinarias ni obs- que las hernias primarias y pequeñas se estrangulan más
que las recurrentes y las grandes con una relación de
5:1.4 En relación con el tiempo de aparición de una her-

223

224 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 28)

nia inguinal, el riesgo de estrangulamiento es mayor du- porción de 20:1), aunados a dolor local, tumoración
rante los primeros tres meses.5 El promedio de edad de inguinal, taquicardia temprana y síndrome oclusivo in-
aparición es a los 69 años, con una relación de género de testinal con vómitos, distensión, timpanismo, peristal-
1:1. El lado derecho es el más afectado en una proporción tismo aumentado, ausencia de evacuaciones, cólicos
de 2:1. Las hernias indirectas se estrangulan más que las intestinales, resistencia muscular y deshidratación. La
directas, las femorales y las obturatrices; sin embargo, las elevación del número de leucocitos y las imágenes de
femorales son más frecuentes en las mujeres.1,4,6 rayos X muestran dilatación de las asas intestinales y
quizá algunos niveles hidroaéreos.
No se tienen reportes de la morbilidad de la HIE antes
del uso de mallas, ya que en la cirugía de hernia inguinal Entre las 12 y las 24 h de evolución se acentúa la sin-
prácticamente no se realizaba seguimiento a corto y lar- tomatología: el dolor es más intenso en la hernia y se ge-
go plazos del manejo de estos casos. Por el contrario, sí neraliza en el resto del abdomen, la frecuencia cardiaca
se tienen informes sobre la mortalidad; en 1959 Rogers7 es mayor de 100 y los vómitos pueden ser yeyunoileales
reportó 26% de mortalidad, en 1960 Nyhus8 reportó o francamente fecaloides y abundantes. La distensión y
33%, en 1975 Read9 informó 25%, en 1994 Pans10 obser- el timpanismo son notables, y la peristalsis se presenta
vó 17%, en 1988 Steinke11 reportó 25% y en 2000 Ha- con probables “ruidos metálicos”. Pueden aparecer da-
rouna12 informó 40%. Después del advenimiento de las tos abdominales de resistencia y rebote, y se relacionan
mallas se redujo el índice de mortalidad hasta 1%. De oliguria y trastornos electrolíticos. Los leucocitos son
igual forma, la morbilidad también disminuyó, con una mayores de 12 000 y se acompañan de neutrofilia. Pue-
recurrencia de 0 a 4%, presencia de infección en la he- de haber una elevación de la amilasa sérica. Los rayos
rida quirúrgica de 5 a 21% y seromas de 3 a 15%.2,4,13,14 X muestran una gran dilatación intestinal y niveles hi-
droaéreos generalizados.
CUADRO CLÍNICO
Después de 24 h es probable que exista una grave le-
La presencia repentina de una tumoración tensa y dolo- sión isquémica del órgano atrapado, por lo que el sín-
rosa en la región inguinal posterior o durante un esfuerzo drome oclusivo intestinal se observará muy florido y
mínimo o intenso, que no se reduce en reposo ni con ma- francamente sugestivo de necrosis (el saco herniario
niobras externas, debe alertar sobre la existencia de una también suele sufrir necrosis y es más común observarlo
complicación aguda de una hernia previamente identifi- cuando el intestino está involucrado). Desde el punto de
cada o de reciente aparición. La mayoría de las veces el vista clínico, la distensión es mayor y la peristalsis es de
saco protruido es pequeño, de tal forma que puede pasar lucha con intensos ruidos metálicos. Se incrementa la
inadvertido durante la exploración, sobre todo en los pa- leucocitosis con bandemia. En las placas de rayos X se
cientes obesos. Algunas hernias femorales y principal- observan “sufrimiento de las asas intestinales” y líquido
mente las obturatrices son indolentes; se “atrapan” es- libre en la cavidad, y la amilasa puede elevarse aún más.
porádicamente en forma crónica (en especial en las Existe una gran dificultad para rehidratar al paciente y
mujeres) y provocan cuadros temporales y repetidos de su estado general se deteriora. En esos momentos debe
oclusión intestinal que ocasionan adelgazamiento. Se sospecharse que el órgano atrapado tiene un daño grave
han reportado casos de mujeres de la tercera edad con e irreversible. Después de 48 h la mayoría de los casos
desnutrición y vómitos recurrentes, que son estudiadas requieren resección, pues si pasa más tiempo la probabi-
por diversos especialistas para el tratamiento de aparen- lidad de peritonitis regional y generalizada y sepsis sis-
tes enfermedades crónicas; sin embargo, sus problemas témica es absoluta. Los trastornos hidroelectrolíticos
se resuelven al identificar y manejar adecuadamente un son notables con altos gastos por vómitos o a través de
cuadro de obstrucción intestinal cíclica secundaria al la sonda nasogástrica. Ya no hay peristalsis, los datos de
atrapamiento de estas raras hernias. irritación peritoneal son aparatosos, tiende a bajar el he-
matócrito y aparecen los datos de choque mixto.
El tiempo de evolución en la HIE marcará el tipo de
complicaciones y manifestaciones clínicas en función Entre 15 y 30% de los casos padecen atrapamiento:
del órgano atrapado. el epiplón, el apéndice epiploico, el lipoma herniario, el
apéndice cecal, la vejiga, etc. En estos pacientes no sue-
Entre 70 y 85% de los casos se presentan problemas le observarse el síndrome oclusivo intestinal (o aparece
del intestino (el delgado más que el grueso en una pro- tardíamente); sin embargo, sí se hacen evidentes los
trastornos asociados con afección isquémico--gangre-
nosa del órgano comprometido: dolor local progresivo,
taquicardia, leucocitosis e hiperamilasemia. La evolu-
ción es más larga y es común observar que la respuesta

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. inflamatoria sistémica es discreta o moderada, aun pa- Hernia inguinal estrangulada 225
sados tres días del estrangulamiento.
1. En 1995 Enquist15 propuso para la hernia femoral
Las hernias de Richter11 (de 5 a 10% de las hernias estrangulada una incisión inguinal con extensión
estranguladas con contenido intestinal) tienen también en “T” hacia la región pectínea, para resecar en
un comportamiento singular, ya que el pellizcamiento bloque el intestino afectado y hacer la reconstruc-
antimesentérico no provoca un síndrome oclusivo típi- ción bajo tensión del piso inguinal.
co temprano ni alarmante. Se identifican sólo en el
transoperatorio y la mayoría de ellas presentan isque- 2. Incisión inguinal, enterotomía por esta ruta y repa-
mia y necrosis “en moneda”, que exigen una reparación ración herniaria bajo tensión.
quirúrgica. El cuadro sindromático en estos pacientes se
hace ostensible en mayor tiempo que cuando se atrapa 3. Incisión en la ingle, reducción del saco y su conte-
toda la luz intestinal. nido, plastia bajo tensión, segunda incisión en la
línea medioabdominal y enterotomía.
El edema, la tumefacción y los cambios violáceos y
necróticos en los tejidos blandos del sitio de la hernia 4. Incisión inguinal, reducción del saco y su conte-
sólo ratifican lo peligrosamente avanzado del proceso. nido, reparación protésica de la hernia, segunda
incisión medioabdominal y enterotomía (técnica
En ocasiones, sea por la manipulación externa, por el sugerida durante los consensos de cirugía de her-
uso de analgésicos y de anestésicos o por espontaneidad, nia de la AMCG en 1999).16
se reduce la hernia; en este caso es preciso evaluar ínte-
gramente el caso, pues dependiendo del tiempo de evolu- 5. Incisión transversa suprainguinal17 o incisión en la
ción y de los hallazgos clínicos habrá que actuar de igual línea media del abdomen, reparación fascial pre-
manera que si la hernia no se hubiera reducido peritoneal tipo Nyhus8,18,19 y resección intestinal
(operación de Cheatle--Henry).20,21
TRATAMIENTO
6. Abordaje por la línea media, resección intestinal
Se han propuesto diversas técnicas para el manejo de la y sutura transperitoneal del orificio herniario.
hernia inguinal estrangulada (HIE) que pueden ser con- Cada vez hay más trabajos publicados sobre la re-
troversiales en distintos aspectos, y es probable que la paración TAPP o TEP con resección intestinal in-
mayoría de ellas hayan probado su aplicación y utilidad. traperitoneal o asistida, y con anastomosis manual
No obstante, al analizar la factibilidad de cualquiera de o con engrapadoras.22--25
ellas, es obligado confirmar que proponen soluciones
para la hernia y para sus complicaciones. Por lo tanto, 7. Skandalakis26 propuso la ejecución de su técnica
cualquier propuesta quirúrgica debe analizar los si- para la hernia femoral estrangulada mediante dos
guientes puntos: incisiones: una en la región pectínea, directamente
sobre la fosa oval, para reducir la hernia y reparar
a. Decidir la vía de abordaje (si se realiza una o dos el defecto por vía anterior, y otra sobre la línea me-
incisiones). dia, para la enterotomía.

b. Explorar ampliamente la cavidad abdominal para 8. Pans27 propuso el uso de prótesis de polipropileno
evaluar los daños. (PPL) en la región preperitoneal y abordar el ab-
domen por línea media mediante la técnica de
c. Elegir el sitio donde se va a realizar la enterotomía Cheatle--Henry.
y su anastomosis.
Los cirujanos pueden elegir alguna de estas técnicas se-
d. Seleccionar si la técnica de reparación herniaria gún sus ventajas y en función de su experiencia. No obs-
será bajo tensión o con prótesis; si se usa ésta, hay tante, esta decisión debe supeditarse al análisis de los si-
que decidir por cuál vía aplicarla (puntualizando guientes aspectos relevantes:
que las técnicas con tensión tienen mayor índice
de recurrencias). 1. La reparación herniaria con técnicas bajo tensión
tiene mayor probabilidad de recurrencias.
e. Elegir el material protésico idóneo que brinde so-
porte y seguridad ante la infección y el rechazo. 2. El abordaje por línea media del abdomen permite
la exploración amplia y completa de la cavidad.
A continuación se enumeran algunas de las técnicas que
se han venido aplicando para este manejo: 3. Esta ruta (línea media) facilita la resección y anas-
tomosis intestinal (manual o mecánica), así como
el lavado y el drenaje abdominal (la enterotomía
a través del orificio herniario incrementa la conta-
minación inguinal y compromete la plastia).

4. Una sola incisión sobre la línea media permite ex-
plorar ambas regiones preperitoneales y permite
identificar y reparar hernias contralaterales no