Hernias de la pared abdominal

426 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 50)

Figura 50--9. Caso JP. Prolapso de colostomía más hernia de pared. Reconstrucción intestinal, colocación de malla supraaponeu-
rótica (onlay) y resultado final.

tración del tejido hacia la prótesis, lo cual condi- malla (un factor mecánico o las propiedades quí-
ciona una fuerte y segura reparación de la pared. micas intrínsecas de la malla causan esta irrita-
Sin embargo, un defecto indeseable de la macro- ción), por lo que debe procurarse el cierre del pe-
porosidad es la alta adherencia al intestino cuan- ritoneo. Si no es posible tener una cobertura de
do queda en contacto directo con él. No se sabe asas con el saco redundante, debe evitarse el uso
la causa real de las adherencias por debajo de la del polipropileno en contacto directo con el intes-

Figura 50--10. Caso JA. Colostomía más fístula intestinal y hernia de pared. Condición preoperatoria. Cierre intestinal. Cierre coló-
nico. Inicio del tiempo de la plastia de pared. Colocación de la malla de PTFEe. Resultado quirúrgico inmediato y final.

Escenarios catastróficos en el manejo de las hernias ventrales e incisionales 427

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. tino mediante la colocación de una interfase con jido subcutáneo que pudieran dar la protección
epiplón o peritoneo. Para ello está la técnica qui- suficiente contra la irritación del intestino, quizá
rúrgica que cubre la malla de polipropileno con por la más rápida infiltración de capilares y fibro-
dos capas de omento a manera de sandwich. La blastos, como sucede con la interposición omen-
colocación de omento entre la malla y el intestino tal. Se ha descrito en la literatura que cuando se
puede hacer la diferencia, aunque en el caso de decide que el tejido de granulación vaya cubrien-
abdomen séptico o con dehiscencia masiva fas- do la malla como cierre de segunda intención la
cial quizá no se encuentre el omento adecuado en probabilidad de fístula es de hasta 50%. Jones y
cuanto a calidad y cantidad, por lo que deberá uti- Jurkovich describieron que la incidencia de fístu-
lizarse material protésico tipo PTFEe o la bicapa las está influida por el tipo de cubierta sobre la
de polipropileno con celulosa oxidada regenera- malla. La cobertura directa con tejido de granula-
da, que puede estar en contacto con las asas intes- ción resulta en una tasa de fistulización de hasta
tinales; es la malla que la autora y su grupo utili- 45%, y si se deja el cierre para una segunda inten-
zaron a partir del trigésimo primer paciente. ción es de 14%, es decir, la propensión a la forma-
También es factible el uso de material biológico, ción de adherencias disminuye si se cubre la ma-
cuya naturaleza no sintética lo hace más resistente lla con un colgajo cutáneo de espesor total o un
a la infección. Los biomateriales más usados son flap muscular. En los casos con bicapa de poli-
propileno y celulosa oxidada siempre existe una
SurgisisR, AlloDermR, PermacolR y pericar- cobertura aponeurótica de la prótesis, lo cual im-
plica el manejo de incisiones relajantes, rotación
dio de bovino. El SurgisisR es una matriz colá- de colgajos aponeuróticos o uso del método de
gena de submucosa intestinal porcina. el Allo- separación de componentes, lo cual aseguró la
tensión requerida en el cierre de línea media
DermR es una matriz de colágena humana (plastia dinámica).
9. Se utilizan drenajes si se hizo una disección ex-
acelular y el PermacolR es una matriz acelular de tensa de piel y de tejido celular subcutáneo; exis-
colágena dérmica porcina formada de fibras de te una respuesta inflamatoria iniciada por la ma-
elastina. La mayor complicación con estos mate- lla que lleve a las condiciones favorables para el
riales es que pueden ser reabsorbidos y ello desarrollo de un seroma sobre la prótesis. Este se-
implica el uso de dos capas. Aun así, el Permacol- roma debe ser removido si se desea que la cura-
ción de la herida sea óptima, por lo que se aconse-
R es el más resistente a la degradación enzimá- ja dejar un drenaje de localización subcutánea o
tica. Dado que estas mallas son acelulares, no hay supraaponeurótica que debe ser retirado cuando
reacciones inmunogénicas. Sin embargo, la el gasto no sea mayor de 50 mL/día.
mayoría de los artículos que refieren su uso en 10. Se continúa con la administración de antibióticos
campos contaminados son reportes de casos o durante el periodo posoperatorio.
series muy pequeñas.
7. El material protésico se coloca en forma extraperi- Al utilizar esta técnica incluso los grandes defectos de
toneal si se trata de polipropileno como reforza- la pared con contaminación pueden ser manejados en un
miento del cierre fascial o de manera intraperitoneal solo tiempo quirúrgico. En este grupo de pacientes la ci-
si se trata de la bicapa de polipropileno y celulosa rugía fue posible y segura; se cree que en los casos selec-
oxidada, para efectuar una plastia dinámica. Tam- cionados y con apego fiel a una rutina quirúrgica esta-
bién se ha propuesto una técnica en la que se coloca blecida esta conducta puede ser una buena opción.
la hoja de polipropileno entre dos capas de perito-
neo del sobredistendido saco herniario, lo cual
impide el contacto directo con las vísceras abdomi-
nales o los tejidos de la pared anterior.
8. En los casos iniciales se dio una cobertura cutá-
nea con colgajos de piel con un espesor total y te-

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Capítulo 51

Abdomen abierto. Estrategias de manejo

Humberto Arenas Márquez, Roberto Anaya Prado, Luis Manuel Barrera Zepeda,
David Munguía Torres

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN realizan en un periodo variable de 48 a 72 h con cierre
temporal del abdomen, que culmina con el cierre de la
El abdomen abierto representa una estrategia quirúrgica pared que afronta aponeurosis con aponeurosis.2 Desde
que ha resultado del avance en el manejo operatorio del un punto de vista virtual, pueden utilizarse todos los ma-
paciente con trauma, infección intraabdominal severa y teriales que puedan ser suturados a los márgenes mioa-
algunas otras emergencias abdominales, ante lo cual se poneuróticos de la laparostomía. Éstos se aproximan
han introducido diversas técnicas, de las cuales ninguna gradualmente hasta afrontarlos uno a otro y, cuando el
ha demostrado superioridad. Se sabe que la pérdida del problema abdominal haya sido resuelto definitivamen-
dominio de la pared abdominal y la contracción de los te, se cierra la pared abdominal. Esta técnica es una mo-
tejidos imposibilitan muchas veces el cierre primario, dificación del Etappenlavage descrito por el Dr. Witt-
por lo que no sólo deben conocerse las indicaciones para mann en 1990, que junto con sus colaboradores
dejar un abdomen abierto, sino contar con la mejor op- comparó diversos mecanismos para el cierre temporal
ción técnica para contenerlo temporalmente y proteger de la pared abdominal en 117 pacientes por peritonitis
el contenido visceral, así como con el abordaje moderno purulenta mediante suturas de retención, cierres sim-
para su manejo y cierre definitivo. ples (zipper), cierre con lámina plástica (slide fastener)
y un análogo del VelcroR (Velcro USA Inc., Manches-
Actualmente se reconocen cinco indicaciones para ter, NH), y concluyeron que este último es la opción más
dejar el abdomen abierto tras una laparotomía (cuadro práctica, puesto que está libre de complicaciones atri-
51--1), y quizá las más comunes sean el manejo de la in- buidas a su uso, con una mortalidad predicha de 47% y
fección intraabdominal y el control de daños en la ciru- una tasa de mortalidad real de 25%.3
gía de trauma, cuyos objetivos primarios están encami-
nados al control de la hemostasia, las secreciones y las La infección intraabdominal es una indicación para
fugas intestinales, y a evitar la hipertensión intraabdomi- el manejo del abdomen abierto en el caso de que durante
nal (síndrome compartimental), que con frecuencia ocu- la cirugía no se pueda controlar la fuente de infección,
rre por el edema de tejidos.1 Ello da la oportunidad de de tal manera que se permita el acceso repetido a la cavi-
estabilizar al paciente y facilitar el manejo del abdomen dad peritoneal y se facilite la remoción de bacterias, to-
abierto con procedimientos que incluyen una nueva lapa-
rotomía programada, con el fin de monitorear las compli- Cuadro 51--1. Indicaciones para
caciones abdominales y reparar las lesiones, así como la el manejo con abdomen abierto
reparación temprana o tardía de la pared abdominal.
1. Control de daños en trauma abdominal severo
La reparación por etapas de la pared abdominal es
una técnica que incluye operaciones seriadas que son 2. Infección intraabdominal severa
planeadas antes o después de la primera cirugía y que se
3. Síndrome compartimental

4. Isquemia mesentérica

5. Infección necrosante de la pared abdominal

429

430 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 51)

acuerdo con su gravedad. La hipertensión leve tiene un
aumento de la presión de 10 a 20 mmHg, que general-
mente es bien compensado y no se presentan cambios
clínicos significativos que requieran alguna terapia; la
hipertensión abdominal moderada alcanza una presión
de 21 a 35 mmHg y la hipertensión severa presenta pre-
siones mayores de 35 mmHg, que requieren descom-
presión abdominal quirúrgica.7,8 En el paciente con is-
quemia mesentérica la necesidad del abdomen abierto
tiene el fin de evaluar la viabilidad del intestino y la po-
sibilidad de resecar segmentos isquémicos adicionales.
Por último, los pacientes con infección necrosante de la
pared abdominal requieren mantener el abdomen abierto
a fin de controlar la fuente de la infección y evitar su
progresión e invasión a otros tejidos; sin embargo, esto
resulta muchas veces en grandes defectos de la pared,
dado que no pueden ser cerrados de manera primaria.9,10

Figura 51--1. Laparostomía abierta. MANEJO DEL ABDOMEN ABIERTO
(LAPAROSTOMÍA)
xinas, tejido no viable y colecciones, así como el ade-
cuado drenaje para limitar el proceso inflamatorio; es- Hoy en día se cuenta con diversas técnicas para el mane-
tos principios fueron propuestos por Kirschner en 1926 jo del abdomen abierto; la más antigua es la laparosto-
y constituyen los principios básicos en el manejo de la mía abierta, cuya variante más frecuente es la laparosto-
sepsis abdominal.1,4,5 Sin embargo, aunque existen po- mía contenida, que consiste en dejar la cavidad
cas evidencias de que el manejo del abdomen abierto abdominal comunicada temporalmente hacia el exte-
mejora los resultados en estos pacientes, como los re- rior. En 1928 el Dr. Faure, cirujano francés, modificó la
portados por el Dr. Schein, quien encontró mayores com- técnica de Mikulicz para el tratamiento de los abscesos
plicaciones en los sujetos con un cierre demasiado tem- pélvicos y la peritonitis en la mujer, mediante la coloca-
prano, es bien reconocida la asociación entre la ción de una especie de saco con un apósito dentro de la
infección abdominal severa y la hipertensión intraabdo- pelvis, el cual se rellenó con otras gasas que se retiraron
minal como consecuencia del cierre temprano, en espe- de manera progresiva hasta que el abdomen fue cerra-
cial en peritonitis difusa, donde además del deterioro de do.2,11 Por otro lado, el Dr. Mughal y col. dejaron la cavi-
la función renal, hepática, cardiovascular y pulmonar dad abdominal abierta y esperaron su cierre por granu-
existe hipoperfusión intestinal, de tal forma que, al con- lación en 18 pacientes con sepsis abdominal grave,
juntar estos principios en el manejo de la infección aunque se reportó una mortalidad de 28%.12 Algo simi-
intraabdominal, se ha logrado una reducción drástica de lar hicieron Dic y Mackay,11 que utilizaron este método
la mortalidad en comparación con el manejo tradicional en pacientes con pancreatitis y fijaron sólo los bordes de
que se hacía en épocas pasadas.6 la herida hacia el lecho pancreático; no se reportaron fís-
tulas, pero todos los pacientes padecieron hernia ven-
El síndrome compartimental abdominal es una con- tral. Scripcariu y col. manejaron a 18 pacientes y 11 de
dición en la que el aumento sostenido de la presión in- ellos desarrollaron fístulas, las cuales fueron reparadas
traabdominal afecta adversamente la función de todo el una vez que se cicatrizó la laparostomía.13
tracto gastrointestinal, así como los órganos extraperi-
toneales que resultan de la hipoperfusión y la falla orgá- Como puede observarse, la laparostomía fue en sus
nica múltiple en situaciones como trauma, quemaduras, inicios la técnica de elección para el manejo del abdo-
pancreatitis, sepsis abdominal y reanimación masiva men abierto; sin embargo, ahora representa un aumento
con líquidos, y puede dividirse en tres categorías de en el riesgo de la pérdida del dominio de la pared abdo-
minal, la formación de hernias ventrales que promue-
ven la formación de fístulas y la prolongación de la
estancia intrahospitalaria (figura 51--1). Sleeman y col.,

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. que estaban a favor de dicho procedimiento, puntualiza- Abdomen abierto. Estrategias de manejo 431
ron que todos sus pacientes manejados con abdomen
abierto y cubiertos con apósitos sobre un lecho de tejido partimental independientemente del sitio donde se colo-
de granulación desarrollaron fístulas enterocutáneas.14 caron los clips, dada la poca capacidad de la cavidad ab-
dominal para distenderse ante el edema o las secrecio-
MANEJO DEL ABDOMEN nes constantes, por lo que con el tiempo se ha
ABIERTO CONTENIDO abandonado la práctica de este procedimiento.

Hoy se cuenta con diversas opciones para contener Actualmente es muy importante el uso de material
temporalmente el abdomen abierto (cuadro 51--2). La sintético en el abdomen abierto para prevenir la evisce-
elección de alguna de ellas varía de acuerdo con las cir- ración y las complicaciones asociadas ante la exposi-
cunstancias clínicas y la preferencia personal de cada ci- ción de asas. La bolsa de Bogotá, introducida por un
rujano. En teoría, el cierre temporal abdominal debe grupo de cirujanos de Colombia con experiencia en el
cumplir con los siguientes principios, todos ellos enca- manejo del trauma abdominal penetrante, fue una de las
minados a la protección del contenido abdominal: con- primeras alternativas utilizadas en este ámbito y aún
tener las vísceras abdominales, proteger las vísceras de constituye una herramienta útil. En la técnica se utilizan
lesiones mecánicas, mantener la humedad intestinal, bolsas estériles de polivinilo de soluciones salinas que
prevenir la adhesión de las vísceras a los materiales uti- pueden ser suturadas a la piel y a la fascia de la pared ab-
lizados para el cierre, prevenir la adherencia de las vís- dominal (figura 51--2 A). También se han utilizado bol-
ceras a la pared abdominal, minimizar el daño de tejidos sas de solución para irrigación genitourinaria o cubier-
y de la pared abdominal, prevenir la contaminación ex- tas de los casetes del equipo de rayos X. Sus principales
terna de la cavidad peritoneal, controlar los egresos de ventajas son su fácil disponibilidad y bajo costo; sin em-
líquidos peritoneales, limitar el incremento de la pre- bargo, la desventaja es que no evitan la retracción de
sión intraabdominal y minimizar la pérdida del dominio fascias, no permiten un adecuado control de las secre-
abdominal; asimismo, es de fácil aplicación, reproduci- ciones y existe un mayor riesgo de fístulas y eviscera-
ble, tiene un costo accesible y es durable.1,15,24 ción (figura 51--2 B).2,16

El cierre temporal de la piel es una opción para conte- Entre otros materiales que se han utilizado para el
ner el abdomen; la técnica de cierre con pinzas de piel manejo del abdomen abierto se incluyen las mallas de
y campo (towel clip) fue utilizada ampliamente durante polipropileno, los parches de politetrafluoroetileno, el
los inicios de la cirugía de control de daños como una parche de Wittmann y las mallas absorbibles, incluido
forma rápida de culminar una laparotomía antes de la ci- el ácido poliglicólico y las mallas de poliglactina 910.
rugía definitiva, con el fin de permitir la recuperación Las mallas de polipropileno se utilizaron ampliamente
del sistema de coagulación, el estado de choque y la hi- en el pasado, pero hoy han perdido popularidad, debido
potermia en las unidades de terapia intensiva. Los clips al alto riesgo de desarrollo de fístulas enterocutáneas —
comenzaron a utilizarse en la fascia de la pared abdomi- mejor denominadas fístulas enteroatmosféricas—, la
nal, pero posteriormente se modificó la técnica con la complejidad de su manejo y el considerable incremento
colocación de clips sobre la piel cada 1 o 2 cm; no obs- de la morbimortalidad. Los doctores Jones y Jurkovich
tante, muchos pacientes desarrollaron síndrome com- analizaron 14 estudios reportados en la literatura y en-
contraron una incidencia de 23% de fístulas entre 128
Cuadro 51--2. Opciones de cierre pacientes que fueron manejados con mallas para el cie-
temporal del abdomen abierto rre temporal de la pared abdominal.17 Las mallas de
MarlexR sólo deben utilizarse cuando se planee su
1. Afrontamiento de la piel retiro temprano, porque está demostrado que a largo
2. Abdominoplastia (separación de componentes) plazo erosionan el intestino (figura 51--3).
3. Mallas absorbibles
4. Mallas no absorbibles En 1983 el Dr. Kern y col. utilizaron una vaina corru-
5. Vacuum gada de silicón como parte del cierre temporal de la pa-
red abdominal y lograron el cierre primario en 13 de los
17 pacientes que sobrevivieron.18 Posteriormente, el
uso de las mallas de politetrafluoroetileno (PTFE--Go-
re--TexR) ofreció mejores alternativas en el cierre tem-
poral de la pared, dado que este material es inerte, fuerte
y microporoso. Mizrahi utilizó este material para cubrir
los cierres simples (zipper) fijados a la malla evitando
algunos de los problemas mecánicos y geométricos aso-
ciados con su uso, como trauma a las vísceras contiguas

432 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 51)

AB
Figura 51--2. A. Bolsa de Bogotá en cierre temporal de la pared abdominal. B. Evisceración a través de la bolsa de Bogotá.

e incorporación al intestino subyacente. Sin embargo, la Cnotaa y asociados, y Alibadi--Wahle y col. realizaron
porosidad del PTFE permite la incorporación de bacte- estudios experimentales en animales con el desarrollo
rias que colonizan la malla.19 Bleichrodt y col. reporta- de nuevas combinaciones inertes en las que se exploran
ron que en tres pacientes con contaminación de la pared las propiedades del poliuretano cubierto en uno de sus
abdominal utilizaron este tipo de malla y tuvieron que lados con silicona de elastómera y las de la malla de po-
retirarlo en dos de ellos por la presencia de sepsis; los lipropileno cubierta con el mismo material de silicona
mismos autores obtuvieron estos resultados en un estu- de elastómera. Ambas se analizaron en condiciones con
dio experimental con animales.20 contaminación y sin ella, lo cual confirma la superiori-
dad de una sobre la otra.22
En un intento por encontrar otras opciones, el Dr.
Amid y col. demostraron que cubriendo la cara visceral En la parte inicial del manejo del abdomen abierto se
de la malla con una capa no absorbible de cierto bioma- pretende aproximar gradualmente cualquier material
terial se eliminaba por completo la adhesión a los órga- sintético manteniendo la tensión sobre la línea media,
nos abdominales, lo cual dio lugar a una malla comer- con el fin de facilitar o acelerar el cierre secundario de
la aponeurosis. Sin embargo, existe cierta controversia
cial (ComposixR, Davol) elaborada de polipropileno respecto a si se debe suturar el material sintético a la piel
con una cubierta interna de politetrafluoroetileno.21

AB

Figura 51--3. A. Malla de polipropileno en el cierre temporal de la pared abdominal. B. Retiro temprano de malla una vez lograda
la granulación

Abdomen abierto. Estrategias de manejo 433

Cuadro 51--3. Ventajas del parche de Wittmann

Parche de Wittmann Bolsa Malla

Comentario Comentario Comentario

Riesgo de evisceración Mínimo, nulo Alto Mínimo
Riesgo de formación de fístula Mínimo, nulo Mediano Alto
Capaz de adaptarse al incremento de la PI No
Capaz de evitar retracciones de la fascia Sí No No
Adherencias a tejidos Sí No Sí
Cierre primario de la pared abdominal No No No
Menor incapacidad Sí No No
Sí No

Tomado de: Losanoff JE: J Am Coll Surg 2002;195:105--115.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. o a la aponeurosis. Los argumentos a favor de suturarlo A
a la piel indican que se reduce el riesgo de perder la apo-
neurosis por el mal manejo y deterioro de la misma, y B
que es un elemento fundamental en la reparación defini-
tiva de la pared. Por el contrario, cuando la fijación se C
hace a la aponeurosis se reduce la tendencia a perder la Figura 51--4. A. Parche de Wittmann en el cierre temporal
superficie o dominio de la pared abdominal, evitando la del abdomen abierto. B. Abordaje de la cavidad a través del
retracción continua de la fascia, lo cual se realiza siem- parche de Wittmann. C. Cierre definitivo temprano una vez
pre que es posible en busca de la aproximación gradual retirado el parche de Wittmann.
de los bordes de la aponeurosis para facilitar el cierre
temprano, excepto en los casos donde la aponeurosis se
encuentra dañada por un inadecuado manejo del abdo-
men abierto. El parche de Wittmann fue diseñado para
el manejo del abdomen abierto y facilitar el cierre gra-
dual de la pared abdominal, por lo que tiene algunas
ventajas sobre otras técnicas (cuadro 51--3). Este parche
consta de dos piezas que se aproximan entre sí en forma

de VelcroR, cada una de las cuales se fija a uno de los
lados de la pared abdominal y permite expandir la cavi-
dad al momento del cierre temporal, evitar el incremen-
to de la presión intraabdominal, facilitar la relaparoto-
mía programada y permitir en muchos de los casos un
cierre definitivo temprano (figura 51--4). Sobre el par-
che ya cerrado se coloca un tubo para aspiración conti-
nua, el cual se cubre con un apósito y una cubierta plás-
tica que permite generar una atmósfera hipobárica bajo
succión. No se colocan drenajes dentro de la cavidad. El
afrontamiento progresivo también puede llevarse a
cabo con otros materiales para el cierre temprano de la
pared abdominal. El Dr. Fabian, de la Universidad de
Tennessee, reportó que 22% de 166 pacientes han logra-
do el cierre secundario de la aponeurosis con el cierre
gradual de la pared mediante el empleo de malla de áci-
do poliglicólico.3,16

Una técnica alternativa con el uso de materiales sin-
téticos es el uso del sistema vacuum, una técnica descri-
ta en 1995 por Brock y Barker23 (figura 51--5). Este sis-
tema analizado consta de cuatro capas.24,25 La capa más
profunda es una hoja perforada de polietileno que se co-

434 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 51)

Limpieza y Sistema VAC
granulación colocado

Esponja Abdomen
colocada abierto

granulación
a 100%

Figura 51--5. Sistema vacuum. Tomado de: Robledo F: Cir Ciruj 2006;74:107--113.

loca sobre las vísceras peritoneales y por detrás del peri- una resección o reparación intestinal, los autores de esta
toneo de la pared abdominal a manera de barrera física técnica reportaron sólo 4.3% de fístulas en un segui-
entre el bloque visceral y la pared abdominal, previnien- miento de cuatro años, contrario a lo reportado por el Dr.
do las adherencias entre el intestino y la pared abdomi- Vries Reilingh, quien encontró una incidencia de fístu-
nal. Las perforaciones de esta capa permiten la salida de las de hasta 33% con el uso de este sistema.27
líquido peritoneal, que es evacuada a través del sistema
vacuum, que mantiene la herida seca. La segunda capa FÍSTULAS INTESTINALES EN EL
consta de una esponja flexible de poliuretano o apósitos ABDOMEN ABIERTO: PRINCIPIO
quirúrgicos que deben cubrir la extensión del defecto DE MANEJO
abdominal, de tal manera que sus bordes queden entre
la capa más profunda y por detrás del peritoneo parietal, La fístula enterocutánea es una comunicación entre el
para evitar la salida del contenido abdominal. La tercera tubo digestivo y la piel; sin embargo, en presencia de un
capa consta de dos drenajes de silicón que se colocan asa intestinal perforada en medio de un abdomen abier-
por arriba del apósito o esponjas quirúrgicas, y sirven to se enfrenta una gran catástrofe, puesto que la fístula
para proporcionar una presión negativa y controlar los queda expuesta. En general, bajo estas circunstancias,
egresos de las secreciones abdominales; la succión debe el tejido alrededor de la fístula no está bien vasculariza-
ser continua entre 100 y 150 mmHg. La capa superficial do, lo cual limita la posibilidad del cierre espontáneo;
es una cubierta de poliéster con adhesivo que se coloca además, si se considera el caso de un abdomen abierto
encima de las capas previas y cubre la piel que delimita en un medio con contaminación peritoneal, donde las
el defecto abdominal. Miller y col.26 hicieron uso de este asas presentan un importante edema, se predispone el
sistema y reportaron la posibilidad del cierre secundario desarrollo de nuevas fístulas, lo cual perpetua la infec-
de la pared abdominal en 80% de los casos por arriba de ción intraabdominal y complica el manejo de la herida
lo descrito por el Dr. Fabian con el uso de la malla de áci- con un alto riesgo de mortalidad.1 Por lo tanto, sin im-
do poliglicólico. Sin embargo, aunque existe la incerti- portar el método seleccionado para el cierre temporal
dumbre respecto a si el uso del sistema vacuum puede
promover la dehiscencia de la sutura intestinal en las
anastomosis de los pacientes que fueron sometidos a

Abdomen abierto. Estrategias de manejo 435

AB
Figura 51--6. A. Fístula enteroatmosférica de bajo gasto manejada con fibrina. B. Cubierta de la fístula con piel.

del abdomen, las asas expuestas deben ser meticulosa- neal, lo cual garantiza la ausencia de obstrucción distal
mente protegidas y manejadas por un equipo experto, y que la fístula sea cubierta por la piel, pero dejando un
dado que cuanto mayor sea el tiempo que un abdomen drenaje para el control y la cuantificación del gasto (fi-
abierto se deje sin una cubierta de las asas, mayor será gura 51--6).16,28 En el caso de las fístulas con alto gasto
la posibilidad de erosión del intestino. El mejor trata- de aparición temprana se recomienda volver a operar
miento para las fístulas en abdomen abierto es la pre- tempranamente dentro de los primeros 7 a 10 días, hasta
vención. aislar el asa comprometida como un estoma terminal y
diferir su reparación a un segundo tiempo (figura 51--7).
Para tratar una fístula en abdomen abierto es esencial Puede esperarse la presencia de fístulas de alto gasto en
controlar la fuente de infección y el foco de contamina- el abdomen que no fueron manejadas adecuadamente
ción. En los pacientes seleccionados el uso de sellos de desde el principio hasta que la herida se granule y se for-
fibrina humanos puede permitir el cierre de una fístula me el epitelio para limitar el orificio fistuloso, el cual re-
de bajo gasto en un abdomen abierto, donde el bloque quiere un manejo multidisciplinario para su control y su
visceral está completo y la fístula se desarrolla sobre un gasto (figura 51--8). La exteriorización de la fístula y su
tejido de granulación que evita la contaminación perito-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. AB
Figura 51--7. A. Fístula enteroatmosférica de alto gasto. B. Reoperación temprana y conversión a estoma terminal.

436 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 51)

La intubación de una fístula en un abdomen abierto
o la colocación de puntos con la intención de lograr su
cierre resultan en un grave error, puesto que pueden
conducir a un orificio de mayor tamaño, donde no sería
posible controlar el drenaje (figura 51--7).30--32

A CIERRE DEFINITIVO
DE LA PARED ABDOMINAL
B
En la reconstrucción definitiva de la pared abdominal la
C hernia incisional es la causa más común de defectos ab-
Figura 51--8. A. Fístula enteroatmosférica limitada por teji- dominales crónicos, con una incidencia de 11 a 20%
do de granulación. B. Resección de fístula y cierre temporal después de la laparotomía, por lo que el tiempo apropia-
abdominal. C. Cierre definitivo. do para la reconstrucción es de suma importancia y debe
restablecerse la integridad funcional y estética de la pa-
diversión proximal representa otra opción, donde el “es- red abdominal libre de tensión.16,33 El cierre puede ha-
toma flotante” descrito por Subramanian29 es una solu- cerse de manera temprana, es decir, durante la misma
ción a este problema; consiste en suturar los bordes del hospitalización para el manejo del abdomen abierto, o
orificio intestinal al silo plástico utilizado para el cierre bien en forma tardía, lo cual implica que habrá que espe-
temporal del abdomen, lo cual crea un estoma que per- rar un tiempo considerable (entre tres y cuatro meses)
mite controlar el proceso infeccioso mientras el proceso para realizar la reconstrucción de la pared abdominal.34
de granulación se completa y permite el cierre de la fís-
tula en un segundo tiempo. Cierre temprano

Algunos reportes han mostrado éxito con el manejo Actualmente existen diversas técnicas para el cierre tem-
de la herida asistida con el vacuum o con el uso de bolsas prano de la pared abdominal, pero se recomienda hacerlo
de ostomía para el control del gasto, para repararla una al final de la última laparotomía, con la certeza de que la
vez que el paciente esté libre de infección en un término patología que incitó el abdomen abierto está resuelta,
de tres o cuatro meses. aunque el gran desafío es la posible presencia de múlti-
ples adherencias que pongan en riesgo el manejo de la
cavidad y la posibilidad de dañar el intestino. Asimismo,
debe considerarse si el paciente requerirá alguna reinter-
vención, como en los casos con estomas temporales, ya
que en ellos se sugiere el cierre provisional de la piel,
difiriendo el cierre definitivo hasta el momento de reali-
zar la reconexión del tubo digestivo, lo cual sucede
varios meses después. Cabe mencionar que el cierre
directo de la aponeurosis sin tensión deberá llevarse a
cabo independientemente de que se cuente o no se cuente
con estomas, lo cual en muchas ocasiones es posible
debido al uso de dispositivos para el manejo del abdomen
abierto que evitan la retracción de la fascia y facilitan la
aproximación progresiva, como el parche de Wittmann.

El uso de tejido autólogo en la reconstrucción de
grandes defectos abdominales minimiza el riesgo de
hernia y evita algunos problemas asociados con los ma-
teriales sintéticos, debido a su menor tendencia a la in-
fección, la erosión, la extrusión y el rechazo. Aunque

Abdomen abierto. Estrategias de manejo 437

A

B

C

D Figura 51--10. Movilización de colgajo de fascia de los rec-
tos abdominales.
Figura 51--9. Representación esquemática de la rotación
del colgajo de vaina anterior de los músculos rectos abdomi- siones los grandes defectos no pueden ser reparados y se
nales. requieren implantes sintéticos adicionales. De Vries Rei-
lingh reportó hasta 32% de herniación recurrente en una
siempre se han utilizado injertos de piel aplicados direc- serie de 43 pacientes manejados con esta técnica.43
tamente sobre el peritoneo y el intestino, esto no se reco-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. mienda, dado que normalmente requieren varias inter- S
venciones para la reconstrucción final, las cuales RR
repercuten al final en altos costos. Sin embargo, la mo-
vilización de colgajos puede ofrecer ventajas, pues dis- A
minuye la morbilidad por la reconstrucción en una sola
etapa, reduce los costos y aumenta el impacto social RR
ante una cicatrización rápida con resistencia a la infec-
ción.35,36 El Dr. Kushimoto y col.37 utilizaron la rotación S R
de la vaina anterior del recto abdominal en forma bilate- R A
ral para la reconstrucción de la pared abdominal (figu-
ras 51--9 y 51--10). En su serie de 29 casos se manejaron R R
11 pacientes con esta técnica y no presentaron dehiscen- A
cia de la fascia ni hernia durante el seguimiento de 65
meses. Kuo y col. reportaron la reconstrucción con col- Figura 51--11. Diagrama esquemático de la técnica de se-
gajo libre anterolateral y fascia lata en grandes defectos paración de componentes.
abdominales y tuvieron éxito en la sobrevivencia, sin la
presencia de hernia ventral posoperatoria.38 Kimata
también describió la reparación de defectos abdomina-
les mediante el uso de colgajos libres —pero sin el uso
de fascia lata— con resultados favorables.39

La técnica de separación de componentes fue descrita
por Ramírez y col. en 199040 (figura 51--11), pero ha su-
frido algunas modificaciones para la reconstrucción de la
pared.41--42 La técnica original incluía una descripción de
avance de colgajos miocutáneos después de incisiones
relajantes en la pared abdominal, para permitir la movili-
zación de 3 a 5 cm de cada lado. A pesar de sus claras
ventajas, esta operación requiere una extensa disección
que no siempre es suficiente, por lo que en muchas oca-

438 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 51)

Con el creciente aumento de la experiencia con el uso Figura 51--12. Malla ProceedR en el cierre definitivo de la
de tejidos biológicos se ha recurrido a otras alternativas, pared abdominal.
como la duramadre,44--46 la mucosa porcina,47,48 la der-
mis porcina xenogénica,49--50 la membrana amniótica estética de la pared abdominal, siempre y cuando sea li-
humana,51 el pericardio xenogénico bovino49 y la matriz bre de tensión. En la reconstrucción tardía la muscula-
dérmica acelular.53 Esta última se incorporó reciente- tura de la pared abdominal tiende a contraerse y a perder
mente y satisface la mayoría de los criterios de los mate- el dominio de la pared, lo cual dificulta la movilización
riales sintéticos ideales para la reparación de la pared de los componentes de la pared y da lugar a un cierre
abdominal, además de que puede obtenerse de bancos bajo tensión o con alta posibilidad de formación de her-
cadavéricos o de dermis porcina, aunque ésta provoca nias. En el caso de los pacientes con estomas o fístulas,
una respuesta inmunitaria significativa que resulta en en quienes se difirió el cierre definitivo de la pared, se
una cicatrización deficiente. Por ello, la matriz acelular recomienda que al momento del cierre o reinstalación
de humano es de baja antigenicidad, tiene capacidad de se maneje de nuevo el abdomen abierto contenido de
rápida vascularización y amplia permeabilidad a flui- forma temporal durante un periodo aproximado de 8 a
dos, es plegable y no es carcinogénica. En un modelo 10 días y, si no existe fuga, cerrar la pared abdominal
experimental que comparó las propiedades biomecáni- con cualquiera de las técnicas descritas34--59 (figuras
cas de la matriz acelular con polipropileno en la recons- 51--8 y 51--13).
trucción de la pared, el Dr. Zheng y col.54 demostraron
una menor respuesta inflamatoria, menos adherencias,
mayor depósito de colágena y mayor neovasculariza-
ción que el polipropileno, con una fuerza tensil compa-
rable de 90 días. Asimismo, el Dr. Gary An52 reportó
una reducción significativa en el cierre de heridas abdo-
minales en ratas en comparación con el uso de PTFE, in-
cluso en presencia de peritonitis.

Finalmente, entre las técnicas más utilizadas está la
plastia de pared con el uso de mallas, como las de poli-
propileno o PTFE, cuya ventaja principal es su accesibi-
lidad y facilidad de aplicación al fijarlas entre 1 y 2 cm
del borde de la fascia, lo cual parece asegurar mejores
resultados. La principal desventaja de las mallas, como
se sabe, es el riesgo que tienen de formar fístulas, por lo
que siempre que sea posible el epiplón debe ser coloca-
do como una barrera entre las asas y la malla; de lo con-
trario, deberá hacerse uso de mallas especiales, como
las de politetrafluoroetileno, que incluyen la Dual

MeshR (W. L. Gore & Associates, Flagstaff, Arizona)

o la ProceedR (Johnson & Johnson), las cuales cuentan
con una cara antiadherente que permite el contacto di-
recto con las asas, que reduce la formación de adheren-
cias y fístulas (figura 51--12). No se recomienda su uso
en el cierre temprano, debido al alto riesgo de contami-
nación, aunque es una excelente alternativa en el cierre
tardío.16,33,34

Cierre tardío CONCLUSIONES

Consiste en una plastia de la pared en todo paciente con Sin duda, el manejo del abdomen abierto continúa sien-
hernia ventral después del manejo del abdomen abierto, do un reto para el cirujano, puesto que requiere un
con el objetivo de restablecer la integridad funcional y

Abdomen abierto. Estrategias de manejo 439

Abdomen
abierto

Estomas No estomas

Fuente de Fuente de infección
Infección controlada

Cierre de piel No posible Cierre definitivo
temprano

Cierre definitivo Cierre primario Rotación de
tardío 3 a 4 meses aponeurosis colgajos

Cierre de No estomas Separación de Mallas
estoma o fístula componentes

Abdomen
abierto 8 a 10

No fugas Cierre definitivo
Figura 51--13. Algoritmo en el manejo del abdomen abierto.

manejo por parte de manos expertas. La decisión de ma- aun cuando esto no sea posible, se dejan defectos her-
nejar un paciente con abdomen abierto se debe tomar niarios de menor tamaño. El mejor tratamiento de las
durante la cirugía inicial. El abdomen abierto facilita la fístulas en abdomen abierto es la prevención y el cierre
práctica de otra laparotomía en forma programada, con definitivo siempre deberá ser libre de tensión.
la primera en un lapso no menor de 48 h.
En los pacientes con estomas temporales, en quienes
Cuando se maneja a un paciente con abdomen abierto no es posible la aproximación de la aponeurosis sin ten-
debe considerarse que una vez controlada la patología sión, se recomienda realizar únicamente el cierre de la
deberá cerrarse la pared en forma temporal o definitiva, piel y diferir el cierre definitivo para el momento de la
lo cual puede facilitarse con el uso de dispositivos espe- reconexión. Cuando se decide poner una malla tradicio-
cialmente diseñados para propiciar la aproximación de nal para el cierre definitivo se debe colocar el epiplón
fascias y evitar su retracción, permitiendo en muchos como una barrera entre la malla y las asas intestinales,
casos el cierre directo de la aponeurosis; sin embargo, o utilizar mallas con superficie antiadherente.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

442 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 51)

Capítulo 52

Separación anatómica de componentes
(SAC) con prótesis y nuevas inserciones
musculares: método para operar la
eventración compleja

Fernando Carbonell Tatay, Santiago Bonafé Diana

Jamás se descubriría nada si nos considerásemos satisfechos con las cosas descubiertas.
Séneca (4 a.C. a 65 d.C.; Córdoba, España).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN Cuando la técnica que ahora se va a describir —que
en ocasiones se combina con neumoperitoneo previo—
En las reparaciones de eventraciones grandes, con de- está bien indicada y realizada puede ser una muy buena
fectos mayores de 7 a 10 cm y otras de mayor tamaño solución a esta especial e importante patología de la pa-
o recurrentes, que los autores de este capítulo y su grupo red abdominal.
de trabajo definen como “catastróficas”, se han utiliza-
do diversas técnicas quirúrgicas, que incluyen desde el Hay un factor común en la reparación de estas gran-
cierre simple con suturas hasta la utilización de mio- des eventraciones, sea que existan antecedentes clínicos
plastias, colgajos musculares o empleo de prótesis sin- de suboclusión previa o se carezca de ellos, que es la
téticas; sin embargo, no existe en la actualidad un con- apertura de la cavidad abdominal y, por lo tanto, del
senso entre los cirujanos ni evidencias científicas saco o los sacos herniarios, y el cierre de ese defecto.
suficientes, dada la imposibilidad de comparar grupos Este cierre debe practicarse sin tensión en la línea de su-
de pacientes homogéneos, para elegir la técnica ade- tura, ya que desde trabajos como el de Lichtenstein se
cuada para cada proceso. Aun así, se sabe que las repa- sabe la importancia de esta circunstancia en relación
raciones con malla de sustitución o de refuerzo van a con la recidiva por el fallo isquémico a ese nivel, debido
condicionar un menor índice de recidiva, aunque esto ha a la tirantez que debe soportar.
sido discutido por algunos autores (da Silva, Ramírez,
Herszage, Albanese, etc.). Aunque fue Wolfer quien en 1892 utilizó una inci-
sión relajante en la aponeurosis para evitar tensión y que
Existe un grupo especial en estas eventraciones ca- llegara mejor el tendón conjunto al ligamento inguinal
tastróficas, constituido por pacientes obesos o con hepa- en la reparación de una hernia inguinal, y que muchos
topatías, trasplantes de órganos, diabetes evolucionada, cirujanos han utilizado incisiones relajantes en las apo-
broncopatías y cardiopatías crónicas, etc., con varias re- neurosis de la pared abdominal al reparar eventracio-
cidivas de la eventración, trastornos tróficos de la piel nes, fue Ramírez quien en 1990 reportó en Plastic and
y en muchas ocasiones pérdida del derecho a domicilio Reconstructive Surgery su método para el cierre de los
del contenido del saco con eventración, que plantean un defectos de la cavidad abdominal, que consistía en “la
verdadero reto para los cirujanos. separación anatómica de componentes”, y consiguió
avances de 4 a 6 cm de cada lado de los bordes del defec-
to de una eventración cerrando así con menor tensión,
aunque no utilizó prótesis en su reparación.

443

444 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 52)

Figura 52--1. Paciente varón de 60 años intervenido de urgencia por diverticulitis aguda con colostomía terminal sigmoidea (Hart-
mann), con una gran eventración media y una hernia a nivel de la colostomía. Se le practicó una anastomosis terminoterminal

del sigma al muñón rectal, con autosutura y una reparación con separación anatómica de componentes (SAC) más prótesis de

nivel II con doble malla. No presentó recurrencia después de tres años de la intervención.

Los conocedores de este ingenioso método, como los también han reinsertado los colgajos de los músculos
autores de este capítulo, distinguieron dos niveles en separados en una nueva línea semilunar bilateral más
este tipo de reparación: según los bordes del defecto y externa.
la menor o mayor separación entre ellos, que condiciona
tensión al suturarlos; asimismo, han utilizado prótesis Hasta donde se sabe, se trata de un nuevo método
grandes (llegan a ser de 50 x 50 cm) de baja densidad de apoyado en el de Ramírez. Esta nueva técnica ha permi-
tido reparar no sólo los defectos grandes de la pared de
polipropileno con poros mayores de 70 Å en regiones la línea media, sino algunos laterales, además de even-
submusculares, intercaladas en los planos de la separa- traciones catastróficas y otras acompañadas de hernias
ción para conseguir mejores resultados y poder operar paraostomales antes y después de la reparación (figuras
así grandes defectos de la pared abdominal; por último, 52--1 a 52--7). Con ella se han obtenido resultados muy

Figura 52--2. Mujer de 74 años intervenida dos años atrás por una perforación de sigma por tumor; se encontraba libre de enferme-
dad, pero se remitió por una enorme eventración y una hernia a la altura de la colostomía. Se le practicó una anastomosis rectosig-

moidea con autosutura y reparación al mismo tiempo en nivel I con malla de 50 x 50. No presentó recidiva dos años después.

Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares: método... 445

Figura 52--3. Varón de 65 años con trasplante renal y una gran eventración pararrectal derecha. Se le practicó una reparación
SAC nivel I con desinserción muscular del lado izquierdo contralateral. Se usó prótesis de polipropileno de 30 x 30 y no presentó

recidiva un año después de la intervención.

satisfactorios tanto para el médico como para el 6. Eventraciones medias con hernias paraostomales
paciente operado; se ha estado practicando desde el año concomitantes (por íleo o colostomías temporales
2003, por lo que tras obtener una buena experiencia, con o definitivas).
casi 100 casos, los autores se animaron a darla a conocer
a los cirujanos interesados en la cirugía de la pared PREPARACIÓN PREOPERATORIA,
abdominal. ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO
GLOBAL. COLABORACIÓN DE OTROS
INDICACIONES DE LA TÉCNICA. ESPECIALISTAS. ESTUDIO PREVIO
SELECCIÓN DE PACIENTES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Los autores y su grupo de trabajo elaboraron un proto- En muchas ocasiones, cuando los pacientes que se van
colo para incluir en la reparación los siguientes supues- a someter a una intervención presentan cuadros de obe-
tos: sidad mórbida asociada, incluso si posteriormente fue-
ron intervenidos por vía laparotómica con técnicas de
1. Eventraciones de la línea media infraumbilical y cirugía bariátrica y presentaron eventración y colgajos
supraumbilical con un diámetro mayor de 10 cm. de piel sobrante, trastornos crónicos tróficos isquémi-
cos de la piel (figuras 52--8 y 52--9), broncopatías evolu-
2. Siempre que exista tensión en la línea de sutura de cionadas, etc., se necesita el concurso dentro de un trata-
una eventración primaria. miento global de distintos especialistas que colaboran
en la unidad de cirugía de pared abdominal, responsable
3. Eventraciones recurrentes en línea media. del caso a tratar, además de la aplicación de técnicas que
4. Algunos casos de eventraciones laterales, con consigan más espacio en la cavidad abdominal a repa-
rar, como puede ser el neumoperitoneo terapéutico pre-
gran defecto y tensión de cierre, en las que en oca- vio y la fisioterapia respiratoria contundente.
siones se separan los componentes del hemiabdo-
men contralateral. El conjunto de procedimientos puede resumirse en
5. Eventraciones con pérdida de derecho a domici- los siguientes procesos, que el lector interesado aplicará
lio. con el fundamento de su saber quirúrgico:

446 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 52)

Figura 52--4. Varón de 70 años con eventración recurrente en dos ocasiones y fallos supraumbilicales e infraumbilicales. Repara-
ción nivel I con malla de 30 x 30. No hubo recidiva a los seis meses de la intervención.

Fisioterapia respiratoria tiempo comiencen a atrofiarse, lo cual facilita la salida
del contenido abdominal hacia la segunda cavidad, que
Se necesita siempre la colaboración de neumólogos es- no tiene capacidad de contención de las presiones que
pecializados en fisioterapia respiratoria previa a la in- se ejercen durante los movimientos respiratorios, por lo
tervención, que luego continuará en el posoperatorio que la presión disminuye y el diafragma desciende a su
inmediato y durante algunos meses después de la inter- vez, atrofiándose también y pudiendo llegar a un seudo-
vención hasta conseguir una capacidad pulmonar den- diafragma inestable parecido al que se puede producir
tro de los límites de normalidad. en los traumas diafragmáticos y del tórax (figura
52--10). En las grandes eventraciones se produce tam-
En las grandes eventraciones se produce una segunda bién una hiperlordosis, que debe corregirse con fisiote-
cavidad abdominal y los músculos anchos del abdomen rapia muscular. Es por todo esto que se requiere por
se retraen progresivamente, ocasionando que con el fuerza la protocolización —con la participación de los

Figura 52--5. Mujer de 71 años con hernia umbilical recurrente de varios años de evolución y pérdida del derecho a domicilio. Se
hizo neumoperitoneo previo y reparación nivel I con abdominoplastia. Los resultados fueron excelentes al año. Presentó una pe-

queña isquemia de piel en el tercio inferior de la cicatriz, que curó sin problemas.

Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares: método... 447

Figura 52--6. Mujer de 62 años intervenida por obesidad mórbida un año atrás, que presentó una eventración media de gran
tamaño. Es la paciente ideal para el nivel I de la SAC más prótesis de malla de 30 x 30.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. fisioterapeutas respiratorios— de una gimnasia respira- Otras veces, según el caso, se necesita la colabora-
toria eficaz que el paciente ejecute diariamente durante ción del cirujano plástico, para que en el mismo acto
un periodo variable, pero nunca menor de un mes antes quirúrgico practique las resecciones de piel necesarias
de la intervención. La aceptación de la pauta y la colabo- y, si hace falta, prepare los colgajos para cubrir el defec-
ración del paciente en estos procedimientos de prepara- to o ayude en la abdominoplastia.
ción son absolutamente imprescindibles para una ope-
ración exitosa. Unidad de dietética y nutrición. Ejercicios
aeróbicos. Fisioterapia muscular
Preparación y cuidados de la piel.
Cirujanos plásticos Un gran número de los casos que se operan presentan
sobrepeso u obesidad, por lo que se requiere la pérdida
Debido a la cronicidad de la eventración, los pacientes de peso antes de la intervención. Aquí se solicita la cola-
con recidivas con cicatrices previas o con colgajos dér- boración de un dietista endocrinólogo que controle el
micos tras la cirugía bariátrica laparotómica necesitan peso, con la respectiva reducción del índice de masa
un tratamiento en la piel antes de ser intervenidos, corporal y el seguimiento periódico.
puesto que presentan ulceraciones por isquemia, infec-
ciones por hongos de los pliegues, etc., además de que Hay que tener en cuenta que muchos pacientes fue-
algunos requieren una resección de piel y una abdomi- ron rechazados por los cirujanos que practican técnicas
noplastia. de cirugía bariátrica y acuden con el herniólogo con ín-
dices de masa corporal mayores de 50.
Las lesiones observadas deben tratarse con cremas
hidratantes o pomadas fungicidas tópicas. El día En ocasiones se ha tenido que ingresarlos en el hospi-
anterior a la intervención el enfermo debe ducharse tal para un control más directo y tratamientos estrictos
con jabón antiséptico y lavar concienzudamente la con preparados farmacéuticos hipocalóricos con nu-
piel con un jabón del tipo povidona yodada, como los trientes necesarios para no disminuir la inmunidad ni al-
que se utilizan para el lavado de manos del cirujano, terar el proceso de la cicatrización fisiológica, mante-
que después se cubrirá con un paño estéril para bajar niendo una adecuada tasa de proteínas en sangre.
al quirófano. Esta acción ayudará a evitar infeccio-
nes; un gran inconveniente es el posoperatorio, Se aconseja una reducción de 20% del peso corporal
puesto que siempre se infecta la prótesis alojada en de los pacientes obesos. Como se sabe, el complemento
el plano inmediato. de las dietas con un ejercicio aeróbico, como la camina-
ta durante una hora diaria, es suficiente para poder adel-
gazar. Es muy importante que el enfermo tenga concien-
cia de este procedimiento, para que lo cumpla y acepte,
y se pueda fijar la fecha de intervención.

448 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 52)

Figura 52--7. Mujer de 56 años con una enorme eventración por hernia umbilical recurrente e importantes problemas cutáneos
con ulceraciones, con una evolución de varios años. Se le practicó un neumoperitoneo previo (30 L en un mes) y se reparó con

nivel I con una resección importante de piel. Se obtuvieron muy buenos resultados y no se presentó recidiva tres meses después.

Obtener un buen tono muscular en todo el cuerpo y Aplicación de neumoperitoneo previo
sobre todo en el abdomen mediante la ejecución de ejer-
cicios apropiados que se pueden practicar con una bue- De acuerdo con la experiencia de los autores de este ca-
na faja ortopédica es fundamental y aconsejable para un pítulo, en algunos casos se requiere el neumoperitoneo
mejor resultado posoperatorio. previo, tal y como lo describió en 1946 el cirujano ar-

Figura 52--8. Mujer de 53 años con eventración de múltiples recidivas y cardiópata. Se hizo una reparación nivel I con malla de
30 x 30 cm. Se obtuvieron buenos resultados sin recurrencia a los tres años. Posteriormente presentó un cuadro de colecistitis

y se intervino por incisión subcostal sin problemas, se seccionó la malla previa y se hizo cierre en bloque.

Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares: método... 449

Hay que mencionar que los enfermos soportaron muy
bien el aire inyectado a dosis de 1 000 mL diarios, por
lo que no se tuvo que suspender el método (figura 52--5).

Figura 52--9. Eventración con ulceraciones en piel y pérdida Análisis, pruebas de imagen y otros
del derecho al domicilio.
Además de los estudios estandarizados, que incluyen
gentino Goñi Moreno, con el fin de conseguir más espa- análisis completos con pruebas de coagulación, ECG,
cio en la cavidad abdominal para realojar el contenido pruebas ventilatorias y radiografías de tórax, los autores
del saco intestinal sin hacer resección. siempre agregan una tomografía computarizada (TAC)
de abdomen y pared para medir los diámetros de los bor-
Las ventajas del neumoperitoneo y el método para des de la eventración (muy útil para ir hacia clasificacio-
ponerlo en práctica han sido descritos magistralmente nes homogéneas y fiables), además de que en caso de
por los doctores Herszage y Mayagoitia en otros capítu- neumoperitoneo es útil para el control y el cálculo teó-
los de esta obra, por lo que no se describirán en esta oca- rico de espacios disponibles, puesto que permite ubicar
sión. Sólo se añadirá que a los autores de este capítulo los sólidos con los espacios aéreos conseguidos, propor-
les ha resultado altamente eficaz en los tres casos de cionando una idea de las posibilidades de cabida de los
eventraciones catastróficas en los que han utilizado el elementos contenidos en el saco. Es importante la ayuda
neumoperitoneo, donde han inyectado hasta 30 L de de un radiólogo interesado en esta patología durante las
aire, con un mes como máximo de tratamiento con el pa- exploraciones.
ciente internado, más medición de la presión intraabdo-
minal (PIA) y la práctica de oximetrías, gasometrías y Profilaxis antibiótica y antitrombótica
controles electrocardiográficos de manera simultánea.
Cuando el paciente está hospitalizado y sometido a neu-
moperitoneo hay que administrarle desde el principio,
de acuerdo con su peso, una dosis eficaz de heparina de
bajo peso molecular como profilaxis del tromboembo-
lismo y continuar en el posoperatorio inmediato, y se-
gún el caso alargarla 30 días más.

En todos los demás casos hay que administrar profi-
laxis antibiótica y antitrombótica. El antibiótico reco-
mendado cuando el paciente no es alérgico consiste en
amoxicilina más ácido clavulánico; cuando el paciente
es alérgico se recomienda ciprofloxacino o levofloxaci-
no en dosis altas.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. AB Colaboración preoperatoria
del anestesiólogo
Figura 52--10. A. Se produce una segunda cavidad prote-
gida sólo con la piel, flexible y sin fuerza muscular para so- Se requiere que el anestesiólogo le haga una visita preo-
portar presiones intraabdominales. B. Mecanismo de ines- peratoria al paciente, conozca el caso y maneje las me-
tabilidad abdominal en las grandes eventraciones. diciones de la PIA, generalmente con sonda uretral y co-
lumna de agua o con manómetro si hay catéter de
neumoperitoneo. La presión intraabdominal la mide el
cirujano durante la intervención, con simulación de cie-
rre y cierre definitivo si está dentro de los límites norma-
les; es muy recomendable que el anestesiólogo se ocupe
de todo el proceso y que decida el ingreso del paciente
tras la intervención en la cama prevista en la unidad de

450 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 52)

vigilancia intensiva o reanimación durante las primeras Colgajo cutáneo Saco herniario
horas del despertar anestésico y si continuará en ella Aponeurosis de oblicuo
hasta la estabilización total con la ayuda de fisioterapia mayor desinsertada
respiratoria activa.

NIVELES DE LA REPARACIÓN. Músculo recto Aponeurosis Aponeurosis de
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA posterior del recto oblicuo menor

Existen dos niveles de reparación y disección de los Desinserción
componentes anatómicos de la cavidad abdominal: aponeurosis posterior del recto

S Nivel 1: defectos grandes de entre 10 y 15 cm, Refuerzo de
donde la desinserción y la liberación de los mús- malla
culos oblicuos mayores de ambos lados es sufi-
ciente para conseguir el cierre del defecto sin ten- Cierre de aponeurosis Peritoneo
sión (figura 52--10). en línea media

S Nivel 2: defectos mayores de 15 cm, donde no Figura 52--11. Separación--desinserción de los dos colga-
basta el avance conseguido con la primera libera- jos del oblicuo mayor y la colocación de una prótesis de poli-
ción del músculo oblicuo en ambos lados y se re-
quiere la liberación en la cara posterior de ambos propileno en el nivel I y una segunda alojada en el nivel II,
músculos rectos (figura 52--11).
después de soltar los músculos rectos de su aponeurosis
Se inicia la reparación con profilaxis antibiótica y anti- posterior, donde se ubica.
trombótica previa, resecando las cicatrices anteriores y
los segmentos de piel afectados por úlceras isquémicas. dejar en los colgajos de la piel un buen tejido celular
Se continúa hasta conseguir dos colgajos de piel y tejido subcutáneo, que asegure el “almohadillado” y la parca
celular subcutáneo hasta el nivel de la línea axilar vascularización que llega a la piel.
externa, dejando muy disecada la aponeurosis sana en
ambos lados. En este paso es importante conocer la vas- Con el campo quirúrgico limpio, la hemostasia ade-
cularización de la piel y el tejido celular subcutáneo (ver cuada y muchas veces pequeñas ligaduras o puntos
el capítulo del Dr. Herszage), procurando no ligar los transfictivos, se procede a la apertura del saco herniario
vasos en el tronco para no producir isquemias posteriores en toda su extensión, donde se liberarán todas las adhe-
en la piel. Se hace muy bien alternando el corte y la coa- rencias del mismo a las asas o de éstas al peritoneo, de-
gulación con el electrobisturí, que el cirujano desliza jando la cavidad libre y sin ninguna fuerza por fijación
inmediatamente por encima de la aponeurosis mientras que impida el cierre. En seguida se comprueba que los
los cirujanos ayudantes tiran de la piel en sentido perpen- bordes carezcan de tensión para el cierre y, sólo en esas
dicular a la herida central, tomándola con unas pinzas de circunstancias, se reseca el saco a nivel de los bordes de
Allis o con las manos y aplicando compresas en los bor- la apertura de la pared.
des; esta maniobra es sencilla y facilita la disección.
Una vez abierto y liberado el abdomen, con el epi-
Las prótesis previas, puesto que se trata de una even- plón mayor en su sitio, se toma con la mano izquierda
tración recurrente, se tienen que extirpar con facilidad el borde de la herida que se tiene enfrente, abarcado toda
—incluso si son de polipropileno—, para dejar la apo- la pared muscular; el colgajo de piel y el tejido celular
neurosis limpia. subcutáneo están elevados por el ayudante; con la mano
derecha se tira de la pared hacia uno y con la izquierda
Una vez descubierta la aponeurosis sana se inicia la
disección del saco hasta su cuello; es importante no
abrirlo, dado que permite una mejor disección de las es-
tructuras y una limpieza de toda la aponeurosis anterior
del recto y del músculo oblicuo mayor. Es importante

Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares: método... 451

Modo de colocar la malla Modo de colocar la malla Colgajo oblicuo
en el espacio creado Colgajo oblicuo en el espacio creado menor liberado
menor liberado

Sutura primaria de
defecto herniario

Figura 52--12. Se cierra la cavidad abdominal, una vez resecado el saco y comprobada la presión intraabdominal (PIA) correcta,
con sutura continua de material reabsorbible. Los dos colgajos de los músculos oblicuos están disecados y la prótesis se coloca
por debajo de ellos, tal como los indica el dibujo, ajustándola, dándole forma, seccionando la sobrante y fijándola con puntos en
sus ángulos; las grapadoras automáticas pueden facilitar el acceso.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. se palpa la línea de inserción del oblicuo mayor a la vai- entonces con una o dos suturas continuas con material
na del recto (se palpa muy bien si se practica esta manio- reabsorbible, de preferencia monofilamentosa.
bra de atracción al centro); cogiendo el bisturí eléctrico,
con la mano derecha tras soltar la presión, se marca la En caso de que continúe existiendo tensión o PIA ele-
línea de sección. Cuando el sitio es el adecuado no se vada, se diseca la aponeurosis posterior de ambos múscu-
observan fibras musculares y puede introducirse el dedo los rectos, soltándolos y consiguiendo así el nivel II del que
índice a través de esa pequeña incisión en un espacio se habló (figura 52--13). Si a pesar de ello existe hiperpre-
avascular que se irá disecando con la misma punta del sión abdominal, antes de seccionar el saco se plica sobre sí
índice de manera roma hacia arriba, hacia las costillas mismo, como si fuera un cierre tipo Mayo, es decir, cru-
y hacia abajo en el pubis; la sección con el bisturí eléctri- zándolo con dos líneas de sutura (como si fuera la abotona-
co sobre el dorso del dedo es fácil y tiene que hacerse dura de una chaqueta o un abrigo cruzado), para dejar una
muy pegados a la inserción en la cara externa del múscu- separación de los bordes y conseguir una PIA normal. Pos-
lo recto. teriormente se coloca una malla encima del peritoneo, alo-
jada por debajo de los músculos rectos, y otra encima,
Así se diseca la línea semilunar en el punto donde se colocada por debajo de los dos colgajos de oblicuo mayor,
inserta el músculo oblicuo mayor a la aponeurosis del para lograr una reparación efectiva, sin tensión y sin sín-
recto, incidiendo en ella y desinsertándolo, para conse- drome de hiperpresión abdominal posoperatorio. Este
guir un colgajo de dicho músculo desde las costillas has- último recurso es muy útil, pero por suerte esta situación se
ta la región inguinal y el pubis. Con esta maniobra, tal presenta muy pocas veces.
y como la describe Ramírez, se consigue un avance de
los músculos rectos a la línea media de unos centíme- Si se trata de un caso de nivel I, se recurre al recurso
tros, que sumados a los contralaterales —haciendo la más corriente y más utilizado: una vez cerrada la cavi-
maniobra en las dos partes—, en la mayoría de los casos dad, con los dos colgajos musculares del oblicuo ma-
se consigue cerrar la brecha abdominal sin tensión (fi- yor disecados, se mide el espacio y se coloca una malla,
gura 52--12). casi siempre de 30 x 30 cm (figura 52--12), a la que se
le da forma elíptica o romboidal con los extremos en
En ese momento, con puntos provisionales o con pin- la apófisis xifoides y el pubis, y se fija con grapas heli-
zas de Kocher, se simula un cierre de la cavidad y el coidales o puntos transfictivos al ángulo interno de di-
anestesiólogo mide la PIA en condiciones basales y de chos colgajos, a los rebordes costales al pubis, con al-
inspiración anestésica forzada; si es adecuada, se cierra gún punto en la cara anterior de la pared, sin fijarla

452 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 52)

demasiado. La prótesis de polipropileno quedará alo- Músculo oblicuo mayor
jada por debajo de los colgajos musculares en sus ex-
tremos laterales y apoyada sobre el cierre aponeurótico Malla PPL
en su centro. Figura 52--14. Sutura de los colgajos de los oblicuos mayo-
res, lo más externo que pueda hacerse con sutura continua
Es conveniente no dejarla muy ajustada, porque se de material reabsorbible (poliglicólico o monofilamento) de
sabe —gracias a los trabajos de Amid— que después dos ceros y aguja cilíndrica. Estos puntos abarcan el col-
de la cicatrización se retrae 20%, lo cual puede ocasio- gajo, la prótesis y la aponeurosis del oblicuo menor. Tam-
nar problemas. bién podemos dar sólo dos o tres puntos y aplicar pega-
mento de fibrina en spray. Conviene dejar la malla no muy
Sólo queda reinsertar los músculos oblicuos mayo- justa ni tirante.
res, que tienen vascularización de dentro hacia fuera y
nunca se necrosarán, sobre la malla, el oblicuo menor y nero, con material monofilamento y no colocar grapas,
el transverso con una sutura continua o puntos sueltos; pues abarcan poco tejido (figura 52--15).
esta nueva inserción se hace más hacia fuera o más late-
ral que en su posición original. Así se mantiene la fisio- CUIDADOS POSOPERATORIOS
logía de la pared abdominal y el paciente mantiene la
respiración abdominal con movimientos fisiológicos.
La reparación está finalizada (figura 52--14).

El último paso consiste en colocar drenajes de Redón
aspirativos y cerrar el tejido celular subcutáneo con pun-
tos que incluyan la prótesis, para no dejar espacios muer-
tos; si se prefiere, puede rociarse previamente aerosol
con fibrina en toda la zona cruenta, para una mejor he-
mostasia con la cola biológica que pegará la prótesis a la
aponeurosis y al tejido celular subcutáneo, evitando se-
romas, hematomas y otras complicaciones infecciosas.
Se prefiere cerrar la piel con puntos sueltos, o de colcho-

Oblicuo externo El paciente ingresa en la unidad de vigilancia intensiva
Tejido celular subcutáneo según el criterio del anestesiólogo o las indicaciones del
protocolo de valoración previo.

La faja abdominal es imprescindible, por lo que los
pacientes salen del quirófano bien fajados y con los dre-

Colgajo oblicuo
mayor liberado

Músculo recto Malla PPL

Figura 52--13. Se ve la disección de la pared abdominal, que Figura 52--15. Modo de aplicar la fibrina, antes de cerrar los
hemos abierto como un libro al que separamos las hojas, de colgajos musculares También la podemos aplicar directa-
dentro hacia fuera, separación del peritoneo y la aponeurosis mente sobre la prótesis, muy porosa, tras cerrarlos.
posterior del músculo recto, el recto, colgajo del oblicuo
mayor y colgajo del celular subcutáneo con la piel.

Separación anatómica de componentes (SAC) con prótesis y nuevas inserciones musculares: método... 453

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. najes aspirativos funcionantes. La venoclisis se retira al Se utilizó la técnica nivel I, es decir, con cierre prima-
día siguiente en presencia de peristaltismo abdominal. rio y sólo una prótesis en 85% de los casos, y también
Se continúa con fisioterapia respiratoria y el paciente se nivel II, con cierre de cavidad y dos prótesis: una por de-
incorpora precozmente. Si todo va bien, el vendaje bajo de los músculos rectos y otra por encima en 10%
compresivo se toca hasta el quinto día. La medición del de los casos; sólo en 5% se hizo plicatura del saco con
drenado es diaria y suele retirarse al quinto día. Se conti- la técnica Mayo.
núa con un tratamiento antibiótico hasta el alta hospita-
laria y la profilaxis antitrombótica se prolonga en el El tiempo medio operatorio ha ido disminuyendo por
domicilio. Se retiran los puntos en consulta externa 10 la curva de aprendizaje y por la utilización de fibrina en
o 12 días después y se hacen controles ambulatorios al el último paso para fijar la prótesis, por lo que de 154
mes, a los seis meses y una vez al año durante cinco min ha disminuido a 120 min.
años. Hasta ahora, los autores han tenido un control de
todos los pacientes a los que han intervenido. El índice de masa corporal medio de los operados era
de 32.13% y tras la intervención, tres meses después,
EXPERIENCIA Y RESULTADOS disminuyó a 30.61%.

Durante enero de 2003 a diciembre de 2007 los autores Entre todos los casos se atendió a una paciente mayor
de este capítulo han operado a 83 pacientes, de los cua- con patología crónica pulmonar previa, una gran even-
les 37% fueron varones y 63% mujeres. La mayoría de tración catastrófica con trastornos tróficos de la piel y
las eventraciones fueron medias, supraumbilicales e in- pérdida del derecho a domicilio, que falleció en la uni-
fraumbilicales, y mayores siempre de 10 cm de diáme- dad de reanimación por una sobreinfección pulmonar
tro; seis de ellas fueron laterales por incisiones pararrec- con distrés respiratorio.
tales antiguas (tres por trasplante renal y el resto por
peritonitis apendiculares) y cuatro medias con una her- En seis pacientes con piel muy fina y trastornos trófi-
nia paraostomal concomitante, dos por neoplasias de cos cutáneos previos se presentó infección de la herida
colon (libres de enfermedad) y cuatro por diverticulitis, operatoria, con ulceraciones que curaron bien durante
con intervenciones de urgencia con la técnica de Hart- los dos primeros meses, excepto en un caso que desarro-
mann, en las que repararon ambas hernias y se restable- lló una biopelícula (biofilm) que tardó tres meses en sa-
ció el tránsito intestinal en el mismo tiempo quirúrgico nar y requirió antibioticoterapia específica para gérme-
con autosuturas a través del ano. Las eventraciones me- nes grampositivos. No hubo necesidad de retirar la
dias eran catastróficas (diámetros mayores de 15 cm) y prótesis en ningún caso. Se tuvo el caso de un hematoma
14 de ellas mostraron trastornos de la piel, de las cuales de pared en la primera serie, el cual requirió punción y
cuatro tuvieron pérdida del derecho a domicilio, y se transfusión de dos unidades de concentrados de hema-
llevó a cabo un neumoperitoneo previo. tíes.

En 50 de los casos se mostraron eventraciones prima- En tres casos se observaron molestias no definidas
rias, 22 recidivadas, de las cuales 17 tenían una malla como dolor, sino como “pinchazos y tirones” a nivel de
supraaponeurótica, y 11 con más de una recidiva, todas los flancos y las costillas, que cedieron con el tiempo;
ellas con prótesis supraaponeurótica. en uno de los casos se utilizó una infiltración con corti-
costeroides de acción retardada y bupivacaína en la pa-
De las eventraciones operadas, 30% fueron de enfer- rrilla costal, que curó sin más complicaciones.
mos intervenidos por laparotomía de obesidad mórbida,
25% correspondieron a intervenciones del colon, 20% En las revisiones se constató un índice de satisfac-
a intervenciones como apendicitis agudas, hernias um- ción muy bueno con una media de retorno al trabajo o
bilicales, gastrectomías, enfermedad de Crohn con re- a las actividades rutinarias de tres meses después de la
secciones intestinales, trasplantes renales, etc., y el 25% intervención.
restante presentaron operaciones ginecológicas.
Hasta el momento no se han observado recidivas en
los pacientes intervenidos, aunque hay que dejar pasar
un tiempo de seguimiento de cinco años.

Es muy importante que los pacientes operados man-
tengan un peso adecuado y practiquen ejercicio físico
aeróbico con regularidad. Se aconseja el uso de una faja
abdominal suave y de presión regulable durante los tres
primeros meses después de la intervención, que gra-
dualmente se irá aflojando hasta retirarla definitiva-
mente.

454 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 52)

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Sección V

Hernias poco comunes

Sección V. Hernias poco comunes



Capítulo 53

Hernia femoral

D. Alfredo Moreno Egea

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. HISTORIA E IMPORTANCIA S Es una causa frecuente de abdomen agudo por
obstrucción intestinal, sobre todo en mujeres, obe-
Apuntes históricos sos y ancianos.

Para el tratamiento quirúrgico de la hernia femoral se S Es una causa de morbimortalidad evitable.
han descrito más de 79 operaciones distintas. Este dato S Mantiene una gran controversia respecto a su trata-
revela en cierto modo el grado de insatisfacción del
cirujano con respecto al uso de las técnicas clásicas, las miento, pues no existe todavía un acuerdo en cuan-
cuales generalmente implican una gran dificultad y to al mejor acceso quirúrgico y opción técnica.
unos malos resultados. La introducción de las mallas le S Las recurrencias son muy altas, con 3.1 a 30% en
ha dado un nuevo giro al esquema terapéutico de la her- series con un seguimiento de 75% de los pacientes
nia femoral al posibilitar su corrección de una forma a cinco años.
más sencilla y eficaz. En 1974 Lichtenstein describió la
técnica de hernioplastia sin tensión mediante un tapón PRINCIPIOS ANATÓMICOS
de polipropileno que cerraba el canal femoral a través Y FISIOLÓGICOS
del orificio de salida, la cual en tan sólo unos años se ha
convertido en una técnica ampliamente utilizada por su Anatomía aplicada
gran sencillez, fácil aprendizaje y buenos resultados, in-
cluso se realiza de forma ambulatoria y con anestesia La hernia femoral es una protrusión de grasa preperito-
local. neal o de vísceras intraperitoneales a través de una debi-
lidad de la fascia transversalis en el anillo crural a lo
Importancia actual largo del canal femoral. El canal femoral es un espacio
en forma de cono de 1.5 a 2 cm de longitud y cuyo vérti-
La hernia femoral mantiene una gran importancia den- ce se sitúa superficialmente en la fosa oval; presenta un
tro de la cirugía por los siguientes aspectos: orificio de entrada o anillo femoral (profundo) y otro de
salida u orificio femoral (superficial) con un diámetro
S Representa cerca de 10% de toda la patología qui- anteroposterior de 10 a 14 mm y otro transverso de 12
rúrgica de la pared abdominal. a 16 mm.

S Su diagnóstico preoperatorio puede ser difícil. Anillo femoral o canal de entrada

Es la abertura proximal al canal femoral y se sitúa a ni-
vel del tracto iliopúbico. Tiene un diámetro de 1 a 3 cm

457

458 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 53)

y está formado por un anillo elástico revestido por un
anillo rígido. El primero es un círculo de fibras elásticas
cuyos límites son anterior y medial —el tracto iliopúbi-
co—, posterior —el músculo pectíneo y su fascia— y
lateral —la vaina femoral. El anillo rígido externo es un
círculo de fibras cuyos límites son medial —el ligamen-
to lacunar—, anterior —el ligamento inguinal—, poste-
rior —la rama superior del pubis— y lateral —la vaina
femoral. El lado compresible siempre es el borde lateral
(vaina femoral).

Orificio femoral o canal de salida Figura 53--1. Paciente operada días antes con técnica de
tracción del ligamento inguinal (Bassini) que desarrolló rápi-
La parte final del canal femoral se encuentra a nivel del damente una hernia femoral izquierda.
ligamento inguinal y termina de forma ciega. Sólo se
produce un orificio verdadero cuando existe una hernia cos, observaciones epidemiológicas, ideas de la cultura
femoral que protruye por fuera del canal. popular y teorías que aún falta confirmar.

Los límites del orificio de salida son anterior —el 1. Aumentos de la presión intraabdominal. Es uno
cuerno superior de la fascia lata—, posterior —fascia de los factores etiológicos más conocidos. Todas
pectínea—, lateral —la vaina femoral— y medial —el las causas que conlleven una mayor presión intra-
tracto iliopúbico. abdominal pueden predisponer a la herniación fe-
moral, ya que favorecen la protrusión de grasa pre-
Canal femoral peritoneal en el canal femoral presionando sus
estructuras y separándolas (embarazo, enfermeda-
Tiene unos 2 cm de longitud y forma cónica, y sus lími- des pulmonares obstructivas, estreñimiento, etc.).
tes y contenidos son:
2. Causas iatrogénicas. Entre 15 y 45% de las her-
a. Límites nias femorales son consideradas iatrogénicas, es
S Anterior: fascia lata (cuerno superior) y tracto decir, son la consecuencia de la reparación de una
iliopúbico. hernia inguinal previa (figura 53--1). Se relacio-
S Posterior: ligamento pectíneo de Cooper. nan la mayoría de las veces con hernias directas y
S Medial: tracto iliopúbico y ligamento lacunar recurrentes que fueron reparadas con la aproxima-
(porción vertical). ción del músculo transverso al ligamento inguinal
S Lateral: cintilla iliopectínea y vaina femoral. bajo tensión. La tracción del ligamento inguinal o
del tracto iliopúbico cranealmente abre el anillo de
b. Contenido entrada al canal femoral y favorece la herniación.
S Tejido conectivo areolar, la arteria femoral y, en
su cara ventral, la rama femoral del nervio geni- 3. Causas anatómicas que determinen un aumento
tocrural, la vena femoral y el ganglio linfático del diámetro del anillo femoral, como una inser-
de Cloquet o de Rosenmueller. ción anormal del piso posterior o del tracto iliopú-
bico sobre el ligamento de Cooper. Aunque es una
ETIOPATOGENIA APLICADA teoría lógica, se contradice con el hecho de que al
operar por vía posterior se ha comprobado que
Etiología existen anillos femorales grandes sin la presencia
de hernia asociada.
Las causas por las cuales se produce una hernia femoral
son desconocidas, con una mezcla de factores etiológi- 4. Envejecimiento. Se basa en los datos epidemioló-
gicos que apuntan a una mayor frecuencia de esta
patología en la edad adulta. La teoría se funda-
menta en la existencia de músculos gruesos adya-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. centes al canal femoral. En condiciones normales Hernia femoral 459
los músculos iliopsoas y pectíneo rodean los lími-
tes del canal femoral y actúan como una barrera al S HF retrovascular de Serafini: cuando el saco se
desarrollo de la hernia. Cuando existe una atrofia sitúa por debajo de la vena.
muscular, como en la vejez, el volumen del mús-
culo circundante es menor y permite que la pre- S HF externa o de Hesselbach: es la que se sitúa
sión intraabdominal favorezca la herniación. Esta superior y lateral a la arteria femoral.
teoría explica la mayor incidencia de las hernias
femorales en los viejos, independientemente del S HF de Laugier: es la que protruye por el liga-
género. Además, en la mujer, sea cual sea su edad, mento lacunar.
la masa muscular suele ser menor, lo cual puede
explicar que ante cualquier condición que aumen- S HF pectínea de Callisen--Cloquet: es la que per-
te la presión intraabdominal se favorezca la apari- fora la aponeurosis pectínea y se aloja entre ésta
ción de hernias (embarazo, obesidad, etc.). y su músculo.

Patogenia de la hernia femoral S HF multidiverticular de Heselbach: es la que
atraviesa distintos orificios de la fascia cribifor-
El conducto femoral puede encontrarse cerrado por las me con un saco con varias prolongaciones; la
fibras reflejadas del ligamento iliopúbico que rodean la más simple es la de Astley Cooper con disposi-
vena iliaca externa antes de fijarse al ligamento de Coo- ción en alforja (una parte bajo la fascia cribifor-
per. El saco herniario se introduce por el anillo femoral, me y otra bajo la piel).
por fuera de la porción curva del ligamento iliopúbico,
pasando frente al ligamento de Cooper, en sentido pos- b. En función del grado de penetrancia del saco en el
terior en relación con el saco, y por debajo del ligamento canal femoral (Berliner) se divide en:
inguinal. Llega a la fosa oval, que es la solución de con- S Estadio 1 o precursor: incluye las hernias inter-
tinuidad de la fascia lata destinada al paso de la vena nas y asintomáticas (situadas dentro del canal fe-
safena interna. La fosa oval está cubierta por la aponeu- moral). No detectables por exploración física.
rosis cribiforme, la prolongación de la fascia innomina- S Estadio 2: incluye las hernias externas que pro-
da de la pared abdominal. Por lo tanto, cuando se desa- truyen fuera del canal y son detectables clínica-
rrolla una hernia femoral se separa la vaina femoral de mente.
la porción vertical del ligamento lacunar, dando como
punto de constricción e incarceración el canal de salida. Si se acepta dicha clasificación, el diagnóstico de una
Para poder completar la liberación del saco es preciso hernia tipo 1 sólo se puede realizar si se abre la pared
seccionar el ligamento lacunar y la porción interna del posterior y se exponen el ligamento de Cooper y el ani-
tracto iliopúbico. En ocasiones la arteria aberrante del llo femoral.
obturador puede pasar en dirección medial al saco her-
niario y hacer peligrosa esta maniobra. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LA HERNIA FEMORAL
CLASIFICACIÓN DE
LA HERNIA FEMORAL Existen tres vías de abordaje para la hernia femoral:

a. En función del trayecto y situación de la hernia es Acceso femoral
posible determinar las siguientes variedades:
S HF típica: es la que protruye en sentido lateral Ventajas:
a la vena femoral.
S HF prevascular de Teale: cuando el saco se si- S Precisa una disección mínima.
túa por encima de la vena femoral. S Puede realizarse de forma rápida mediante aneste-

sia local.
S Se asocia con un mínimo dolor posoperatorio.
S Es fácil de enseñar y aprender (tiene una mínima

curva de aprendizaje).

Desventajas:

S Su ejecución con suturas puede crear una repara-
ción con tensión sobre estructuras débiles (fascia
pectínea) y asociarse con alta tasa de recurrencias.

460 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 53)

Opciones técnicas: S Permite mejor y más completa exposición local.
S La exploración y la reparación de las hernias bila-
S Técnicas clásicas o herniorrafias:
S Operación de Bassini. terales pueden hacerse con una misma incisión.
S Operación de Bassini--Kirshner. S Tiene un menor riesgo de lesión vascular y vesical

S Técnicas protésicas o hernioplastias: (al visualizar directamente las estructuras y la po-
S Lichtenstein (tapón cilíndrico). sible existencia de una arteria obturatriz anómala).
S Trabucco (dardo o saeta). S Puede corregir con comodidad otras hernias aso-
S Bendavid (paraguas o sombrilla). ciadas (inguinal u obturatriz), complejas y recu-
rrentes.
Acceso inguinal
Desventajas:
Ventajas:
S No puede ser realizada con anestesia local.
S Permite una mayor exposición local. S Puede ser difícil la reducción del saco incarcerado.
Permite un mejor control y reducción del conteni- S La disección es más incomoda y a veces difícil.
do del saco herniario.
S Puede repararse bajo tensión si se utiliza una lí-
Desventajas: nea de sutura entre estructuras distantes.

S Precisa una mayor disección local con mayor trau- S Tiene una curva de aprendizaje considerable.
matismo y morbilidad.
Opciones técnicas:
S Se asocia con mayor incomodidad y dolor posope-
ratorio. S Técnicas clásicas:
S Operación de Nyhus (con o sin refuerzo proté-
S Puede dejar una reparación a tensión que favorez- sico).
ca la creación de una hernia inguinal o la recidiva.
S Técnicas protésicas:
Opciones técnicas: S Operación de Trabucco.
S Laparoscopia extraperitoneal (TEP).
S Técnicas clásicas:
S Operación de Moschowitz (sutura del tracto De los tres accesos anteriores es posible deducir las si-
iliopúbico al ligamento de Cooper). guientes conclusiones:
S Operación de Lotheissen--McVay (sutura del arco
muscular del ligamento transverso al de Cooper). 1. El inguinal no debe recomendarse nunca.
2. El femoral es el más utilizado por ser el más senci-
S Técnicas protésicas:
S Operación de Lichtenstein inguinal y femoral. llo y el que ofrece los mejores resultados globales
S Hernioplastia combinada. para la mayoría de los cirujanos.
3. El preperitoneal debe ser conocido y aprendido
No se aconseja utilizar esta vía para el tratamiento de la por todos los cirujanos, porque ofrece una vía de
hernia femoral por sus mayores desventajas respecto al abordaje muy útil en algunas situaciones concre-
acceso femoral. Se utiliza únicamente en los casos de tas. Cuando está bien indicado puede mejorar la
diagnóstico erróneo preoperatorio y confirmación intra- morbilidad y la tasa de recidivas de la vía femoral.
operatoria tras disección inguinal. En la práctica la repa-
ración más utilizada es la de Lichtenstein con un parche De las opciones técnicas anteriores es posible deducir
en la región inguinal y un tapón en el canal femoral. las siguientes conclusiones:

Acceso preperitoneal o posterior 1. Las intervenciones con sutura (herniorrafias) de-
ben evitarse casi siempre (excepto en niños, en de-
Ventajas: fectos muy pequeños y por cirujanos con un buen
conocimiento anatómico regional).

2. La primera elección debe ser siempre una repara-
ción protésica y la técnica no debe ser considerada
estándar, sino que debe adaptarse al defecto existen-
te y a las características de los tejidos que se en-
cuentran adyacentes.

Hernia femoral 461

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 53--2. Acceso femoral. Figura 53--3. Disección del saco por acceso femoral, con
exposición del ligamento lacunar o de Gimbernat.
DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS
b. Las hernias incarceradas o complicadas precisan
Aspectos comunes a todas las técnicas apertura del saco, identificación del contenido y
valoración de su viabilidad. Si el anillo no permite
Incisión movilizar el contenido se debe abrir el borde semi-
Inguinal baja o supratumoral transversa de 2 a 5 cm. Ex- lunar lateral del ligamento de Gimbernat (figura
tensión de la apertura al tejido subcutáneo (figura 53--4). Si no existe alteración irreversible del con-
53--2). tenido, se reintroduce sin maniobras bruscas. Si
existe tejido no viable o hay dudas sobre su viabili-
Disección dad, se debe proceder a resecarlo y reconstruirlo
Se realiza la disección precisa para llevar a cabo correc- (figura 53--5).
tamente la reparación. Disección y liberación completa
del tumor herniario hasta exponer el saco, identificación c. El saco se liga mediante un punto por transfixión,
de las estructuras que conforman el orificio femoral ex- se reseca la parte redundante y el muñón se rein-
terno y liberación de los tejidos adyacentes unos 5 mm troduce en la cavidad abdominal.
para fijar el tapón a la periferia del defecto (figura 53--3).
d. Se diseca el canal femoral de forma roma hasta
Tratamiento del saco identificar el ligamento de Cooper.
No es precisa la apertura sistemática del saco herniario:
e. Se elige la técnica de reparación adecuada.
a. Si no existe incarceración, el saco simplemente se
invagina. Cierre

Se cierra el tejido subcutáneo y la piel. No es preciso uti-
lizar drenajes.

Herniorrafias

Suponen la reconstrucción del anillo femoral mediante
una sutura entre su borde superior o techo (ligamento in-
guinal) y el borde inferior o suelo, así como en su borde
externo (fascia pectínea) o en su borde interno (liga-
mento de Cooper):

1. Bassini (sutura del ligamento inguinal a la fascia
pectínea) (figura 53--6 A).

2. Bassini--Kirshner (sutura del ligamento inguinal
al ligamento de Cooper) (figura 53--6 B).

Ambas técnicas tienen en común la reparación median-
te una sutura que moviliza un elemento parcialmente

462 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 53)

Figura 53--4. Disección cortante o roma adecuada para visualizar el ligamento de Cooper.

inmóvil (el ligamento inguinal, fijo en sus extremos) y Hernioplastias
otro parcialmente inextensible (la fascia pectínea o el li-
gamento de Cooper). Cada uno de ellos tiene su incon- Técnica de Irving L. Lichtenstein
veniente: la fascia pectínea es más débil y el ligamento
de Cooper es rígido e inelástico, con una dirección y La técnica de hernioplastia sin tensión se basa en la co-
profundidad que determinan una mayor distancia res- locación de un tapón de malla como reparación sufi-
pecto del ligamento inguinal. La consecuencia final es ciente del defecto herniario.
que, a pesar de la adecuada preparación de los tejidos la
reparación del anillo femoral con sutura crea siempre Reconstrucción con tapón
una tensión local. S Malla. El tamaño adecuado para la malla suele ser
de 2 x 20 cm, o superior en función del tamaño del
Figura 53--5. Resección del saco femoral para iniciar la re- defecto. Se configura al enrollarse la malla recor-
construcción. tada de forma cilíndrica para dar lugar a un tapón
sólido y firme (debe ser suficiente para obliterar
adecuadamente el canal femoral y los anillos de
entrada y salida).
S Fijación. El borde inferior del tapón se fija a la
fascia pectínea, el borde medial se fija al ligamen-
to lacunar y el borde superior se fija al ligamento
inguinal.

Se utilizan puntos sueltos de un monofilamento irreab-
sorbible y deben evitarse los puntos cerca del borde late-
ral para evitar lesiones en la vena femoral (figura 53--7
B).

Técnica de Ermanno E. Trabucco

Representa una hernioplastia anterior, similar en su eje-
cución a la técnica anterior, pero el tapón se realiza en
forma de flecha o dardo, obliterando de forma tridimen-
sional el canal femoral. Para su autor, esta forma facilita
su colocación y posterior sutura.

Hernia femoral 463

AB

Figura 53--6. Dos tipos de reparación con tensión. A. Bassini (sutura del ligamento inguinal a la fascia pectínea). B. Bassini--Kirsh-
ner (sutura del ligamento inguinal al ligamento de Cooper).

Reconstrucción con tapón tipo 1 (T1) pón, para facilitar su correcta situación. Finalmen-
S Malla. El T1 se confecciona con un cuadrado de te, los puntos son anudados tras deslizar el tapón
malla en función del tamaño del defecto. Se da un a su lugar.
punto a cada uno de los ejes del cuadrado y se sutu-
ran. Si el defecto es grande, se anuda el tapón en Técnica de Robert Bendavid
forma de dardo a una base redondeada de 4 cm, lo
cual da lugar al tapón tipo 2 (T2). Representa un bloqueo completo del orificio femoral
S Fijación. Varias suturas se sitúan en los márgenes (no del canal) mediante la inserción de una malla prepe-
del defecto y sobre la malla, antes de colocar el ta- ritoneal colocada en forma de paraguas por vía anterior.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. AB

Figura 53--7. A. Tapón cilíndrico confeccionado con una malla rectangular de 20 x 2 cm enrollada a manera de cigarrillo utilizada
por Lichtenstein. B. Fijación con suturas a los bordes del defecto.

464 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 53)

Reconstrucción en paraguas c. Sección de la fascia transversalis y disección del
S Malla. La malla es recortada en forma de disco espacio preperitoneal.
con un diámetro de 8 cm. Se crea un pie o vástago
que se anuda en el centro del disco por un punto. Tratamiento del saco
El disco se cierra sobre el pie en forma de paraguas No es preciso ligar los vasos epigástricos inferiores de
plegado y ayudado por unas pinzas de Kelly se forma rutinaria.
introduce a través del defecto femoral.
S Fijación. Es posterior cuando el disco se fija con a. El orificio femoral interno y el canal femoral son
tres puntos con el ligamento de Cooper, es medial explorados. Se identifican y se reducen los lipo-
cuando se fija con un punto al ligamento lacunar mas y sacos herniarios.
y es anterior cuando el disco se sutura al ligamento
inguinal. b. Búsqueda meticulosa de otras hernias o áreas dé-
biles.
En sentido lateral el disco debe cubrir la vena femoral
entre 2 y 4 cm. Después de la fijación del disco, el vásta- c. Los elementos del cordón son separados del peri-
go o pie que facilita el manejo de la sombrilla se corta toneo desde las cercanías del anillo inguinal in-
y se desecha. terno. Los posibles sacos herniarios asociados (di-
rectos o indirectos) y lipomas deben ser disecados
De las tres técnicas descritas, la hernioplastia con ta- y aislados.
pón para obliterar el canal completo es la más sencilla,
segura, eficaz y universal (facilidad para aprenderla y Cierre
enseñarla), por lo que en la actualidad esta modalidad Antes del cierre de la herida se debe asegurar una co-
es la primera opción elegida por la mayoría de los ciru- rrecta hemostasia y lavar adecuadamente el espacio pre-
janos. peritoneal con suero salino. No es necesario aproximar
la fascia transversalis. En ocasiones se debe considerar
Acceso inguinal dejar un drenaje. Se suturan la vaina anterior del recto
y la aponeurosis lateral, y después el tejido subcutáneo y
No se describirán las opciones quirúrgicas por no ser la piel.
técnicas de primera elección para el tratamiento de la
hernia femoral (ver el capítulo relacionado con el trata- Técnica de Lloyd M. Nyhus
miento de la hernia inguinal).
Representa una herniorrafia preperitoneal donde la ma-
Acceso preperitoneal de Cheatle--Henry lla se utiliza en caso de necesidad sobre una reparación
previa con el tracto iliopúbico.
Aspectos comunes a todas las técnicas
Reconstrucción
Incisión Reparación formal del defecto. Cierre mediante dos o
Incisión abdominal transversa superior, a dos dedos por tres puntos aproximando el tracto iliopúbico al ligamen-
encima del pubis y desde la sínfisis púbica hasta el ani- to de Cooper, desde el borde medial (pubis) hasta el bor-
llo inguinal interno. de lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, puede
realizarse una incisión de relajación en el recto anterior
Disección del abdomen.
a. Exposición de la vaina anterior del músculo recto.
Sección transversal de la fascia anterior del recto S Malla. Se utiliza una malla de 10 x 4 cm.
en un plano inmediatamente craneal al anillo in- S Fijación. El borde inferior se fija al ligamento de
terno.
b. Sección y separación de las fascias y músculos Cooper y se extiende sobre la reparación facial,
oblicuo externo, interno y transverso hasta identi- mientras que el borde superior se fija a la pared in-
ficar correctamente la fascia transversalis. guinal posterior. Finalmente, el resto de la malla
es doblado y su extremo se sutura por debajo de la
herida abdominal.

Técnica de Ermanno Trabucco

Supone una hernioplastia preperitoneal, donde la hernia
femoral se corrige mediante un tapón de malla. Se elige

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. en los casos de hernias femorales de gran tamaño o reci- Hernia femoral 465
divadas.
Fase 3: tratamiento de la hernia
A diferencia de la técnica de Nyhus, precisa menor S Paso 1: reducción.
disección, es muy eficaz y se puede realizar de forma S Es común reducir tras la creación del espacio
ambulatoria bajo anestesia local. con el balón.
S Si se encuentra incarcerada, debe reducirse con
Reconstrucción por tapón tipo 2 (T2) todo cuidado.
S Malla. El T2 se confecciona al suturar un T1 a una S Paso 2: exploración del cordón. Aunque haya her-
base redondeada de 4 cm. nia femoral evidente explorar siempre los elemen-
S Fijación. Los márgenes del defecto son fijados a tos del cordón para descartar una posible hernia
la malla, preferentemente con helicosutura, y a la inguinal asociada y colocar con facilidad la malla.
pared inguinofemoral posterior. S Se identifica y se secciona la fascia preperito-
neal que envuelve al cordón.
Técnicas o acceso laparoscópico S Se separan los elementos del cordón.

Fase 1: colocación de los trocares Fase 4: reconstrucción con prótesis
Los tres trocares se sitúan en la línea media. S Paso 1: preparación y extensión de la malla. Se
puede utilizar primero un pequeño tapón para
1. En el área infraumbilical se sitúa la óptica (10 obliterar el canal femoral (T1). Se introduce des-
mm), se incide la vaina anterior del recto y se se- pués una malla referenciada de 6 x 8 cm y después
para el músculo entrando en el espacio retromus- se despliega hasta cubrir ampliamente la línea
cular. media (pubis), el espacio de Hesselbach completo
Después se introduce el trocar balón de disten- y el espacio femoral, dejando unos 2 cm por deba-
sión hacia la espina del pubis. Cuando se nota el jo del ligamento de Cooper.
contacto con el pubis se mantiene fijo y bajo visión S Paso 2: fijación. Se aplican dos o tres helicosutu-
se insufla unas 30 veces. ras al ligamento de Cooper, al pubis o ligamento
Se deja dos minutos para favorecer la hemosta- de Cooper contralateral, al músculo recto (borde
sia y se retira para colocar el trocar estructural de- medial) y al arco muscular del transverso.
finitivo. Se conecta el CO2 a una presión de 6 a 8
mmHg. Fase 5: cierre
El neumo se vacía bajo visión para valorar la correcta
2. Sobre el pubis se sitúa el segundo trocar (5 mm) situación y extensión de la malla. Se aproxima la piel
y en el punto medio entre ambos se sitúa el tercero, con una subcuticular.
también de 5 mm.
La cirugía laparoscópica (TEP) permite realizar una
Fase 2: disección reparación igual a la de cualquier técnica preperitoneal,
S Paso 1: identificación de estructuras. Se identifica pero además aporta muchas ventajas innegables: evita
el pubis, el ligamento de Cooper, los vasos epigás- la cicatriz, ocasiona menor traumatismo, brinda una
tricos inferiores, el anillo inguinal interno y el cor- mejor visión, tiene menor morbilidad, le proporciona
dón espermático. Se valora el tipo de hernia exis- mayor comodidad al paciente y puede realizarse en uni-
tente. dades de CMA sin ingreso y con una menor baja laboral.
S Paso 2: disección medial, lateral e inferior. Por ello, en la actualidad se aconseja que en caso de ele-
S La disección medial debe liberar el ligamento gir la vía preperitoneal se escoja la cirugía laparoscó-
de Cooper, el triángulo de Hesselbach y el ani- pica extraperitoneal. Si no se tiene experiencia con la
llo femoral. técnica, la reparación anterior con prótesis de tapón
S La disección lateral se inicia por detrás de los debe ser la de primera elección.
vasos epigástricos y por encima del tracto ilio-
púbico entrando en el espacio de Bogros y al- INDICACIONES (ACONSEJADAS
canzando en profundidad la espina iliaca ante- SEGÚN EL AUTOR)
rosuperior.
S La disección inferior debe visualizar el múscu- A tenor de la experiencia y resultados del autor de este
lo psoas y el iliaco. capítulo y su grupo de trabajo, se recomienda insistir en

466 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 53)

una detallada exploración física de la región inguino- drenaje de la zona afectada sin que se precise el retiro
crural (incluso apoyada en la ecografía si existen de la prótesis. Las recidivas son menores de 0.2%.
dudas).

Cirugía electiva CONCLUSIONES Y
CONSEJOS DEL AUTOR
S Diagnóstico de seguridad: hernioplastia con tapón
vía femoral. La hernioplastia femoral con tapón tipo Lichtenstein su-
pone actualmente cerca de 70% de todas las interven-
S Diagnóstico dudoso (¿inguinal o femoral?): lapa- ciones realizadas por hernia femoral. Cuando la cirugía
roscopia TEP. es programada y el diagnóstico es fiable, constituye la
mejor opción quirúrgica. Si el defecto es pequeño puede
S Hernia femoral bilateral u otra hernia asociada: la- usarse un tapón cilíndrico adaptado a dicho defecto. Si
paroscopia TEP. es grande (mayor de 2 cm) se prefiere un tapón en flecha
(tipo Gilbert o Trabucco) porque se adapta mejor al de-
Cirugía de urgencias fecto y se coloca con mayor facilidad. Con este tipo de
tapón se evita la necesidad de dejar un gran cilindro de
S Sin signos de obstrucción intestinal: hernioplastia malla que podría condicionar seromas, rechazos o lesio-
con tapón vía femoral. nes de la vena femoral (fístulas o migraciones). En los
raros casos de defectos mayores de 3 cm, para evitar de-
S Con signos de obstrucción o inflamación local: jar grandes tapones, se prefiere usar la prótesis T2 de
técnica preperitoneal abierta. Trabucco. Dado el gran contenido linfático de la región
femoral son fundamentales la correcta hemostasia y el
INCIDENCIAS INTRAOPERATORIAS cierre por planos (fascias de Scarpa y Camper) para evi-
Y POSOPERATORIAS tar la presencia de seromas y hematomas.

Las posibles complicaciones asociadas con la técnica de En las situaciones programadas donde el diagnóstico
Lichtenstein para el tratamiento de la hernia femoral es el de hernia inguinal se prefiere la vía laparoscópica
son insignificantes si se lleve a cabo una cirugía cuida- (TEP), porque facilita un mayor campo de trabajo para
dosa, y casi siempre consisten en seromas o hematomas todos los defectos de ambos lados (espacio preperito-
locales. neal), pero sin la morbilidad e incomodidad de la cirugía
abierta. Si se confirma la presencia de una hernia femo-
En ocasiones excepcionales se han descrito la movi- ral, el autor de este capítulo siempre coloca un tapón en
lización del tapón por una deficiente fijación al canal, flecha fijado al ligamento de Cooper, que después cubre
la migración al espacio preperitoneal, vejiga o cavidad con un parche grande. Para facilitar los movimientos de
intraabdominal, y la trombosis o lesión iatrógena de la la malla siempre se refieren los dos bordes superiores
vena femoral. con un punto de ProleneR con un cabo largo. De forma
sistemática se explora el anillo femoral contralateral
Las infecciones y el rechazo de la malla son otras po- para no pasar por alto el diagnóstico de una hernia. Esta
sibles complicaciones tardías que se resuelven con el acción no precisa una disección adicional.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

468 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 53)

Capítulo 54

Hernia de Spiegel

Isaac Zaga Minian

INTRODUCCIÓN Historia

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Es de todos sabido que una hernia es la protrusión anor- Adrian van der Spiegel, anatomista belga (de 1578 a
mal de tejido de un espacio anatómico a través de un ori- 1625), catedrático de cirugía y anatomía de la Universi-
ficio natural dilatado o un defecto secundario a trauma o dad de Padua, fue el primero que reconoció y analizó la
cirugía. Este fenómeno es poco común entre especies línea semilunar de la pared anterior del abdomen,3 pero
inferiores, pero entre los seres humanos las hernias de la fue hasta 1764 cuando Klinklosch describió la hernia
pared abdominal constituyen uno de los problemas qui- como una entidad clínica y la llamó hernia de la línea
rúrgicos más frecuentes, que producen una gran incapa- spiegeliana.1--3
cidad y son la causa de pérdida de tiempo laboral más
importante reportada en todas las instituciones de salud ANATOMÍA
tanto públicas como privadas, además de que en ocasio-
nes el problema puede tener consecuencias mortales. Este tipo de hernias son muy raras y constituyen entre
0.12 y 2% de todas las hernias de la pared abdominal.
El conocimiento de las hernias de la pared abdominal Son hernias intersticiales donde el saco herniario pene-
comunes y raras o infrecuentes, así como los padeci- tra a través de la aponeurosis del músculo transverso del
mientos que producen otro tipo de protrusiones en el ab- abdomen y el músculo oblicuo interno, pero permanece
domen que simulan ser hernias, exigen que los cirujanos por detrás de la aponeurosis del músculo oblicuo ex-
que se dedican a este tipo de patologías cuenten con el ar- terno.4 La mayoría de las veces se sitúan por encima de
senal terapéutico adecuado y completo para poder resol- los vasos epigástricos y son defectos que penetran en la
ver estos problemas de una manera expedita y correcta. aponeurosis de Spiegel (figura 54--1).

La hernia de Spiegel ocurre a través de la fascia a lo Estas alteraciones se definen como la protrusión de
largo del borde lateral del músculo recto, entre la línea grasa preperitoneal o del saco peritoneal con o sin la pre-
semilunar y el borde lateral del músculo recto, y en la sencia de un órgano intraabdominal a través de un de-
porción inferior de la línea semilunar de Douglas, por fecto en la línea semilunar inmediatamente por debajo de
lo que la falta de fascia posterior del recto debajo de la la línea arcuata.2,5 Pueden ser congénitas o adquiridas,
línea de Douglas contribuye a la debilidad de la zona. pero la mayoría de ellas son adquiridas y las explicacio-
nes acerca de su origen son numerosas.6
Las hernias de Spiegel constituyen una afección clí-
nica rara, de difícil diagnóstico debido a su localiza- Se ha enunciado la teoría de la estructura musculoa-
ción,1 por lo que el diagnóstico es básicamente clínico;2 poneurótica, que evidencia que por debajo de la cicatriz
sin embargo, este tipo de hernias pasan inadvertidas umbilical las fibras musculares de los oblicuos interno
muchas veces, debido a su infrecuente presentación,
sintomatología inespecífica y difícil exploración.

469

470 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 54)

A
B

I.

A Piel Lámina anterior
II. del músculo recto
A1
Tcs Músculo recto A2
Músculo oblicuo externo
Músculo oblicuo interno Peritoneo
Lámina posterior
Músculo transverso del músculo recto
abdominal

Zona spiegeliana

Aponeurosis Músculo recto
oblicuo externo
B Piel

Tcs Peritoneo B1
Músculo oblicuo interno Fascia
transversalis
Músculo transverso
abdominal

Figura 54--1. Dibujo de la zona spiegeliana, donde puede ocurrir este tipo de hernia. A. Región superior al arco de Douglas. B.
Región inferior al arco de Douglas. A1: ruptura del transverso abdominal. A2: ruptura del transverso abdominal y el oblicuo interno.

B1: ruptura del transverso abdominal y oblicuo interno. Modificada del Dr. John Skandalakis.

y transverso corren paralelas, y poseen un número inde- El diámetro de este tipo de hernia es muy importante
finido de hendiduras, que suelen tener coincidencia, lo para su manejo y oscila entre los 0.5 y los 2 cm, pero se
cual provoca la producción de la hernia;7 asimismo, to- han reportado diámetros de 6 cm y de hasta 10 cm, lo
dos los probables sitios donde penetran las ramas de los cual ha tendido a denominarla hernia de Spiegel gigante
vasos epigástricos disminuyen la fortaleza de la pared y representa una patología extremadamente rara.1
y son sitios de probable producción de hernias, aunque
esta situación no está totalmente demostrada. EPIDEMIOLOGÍA

Hay muchos otros factores que pueden considerarse Desde el punto de vista epidemiológico, se sabe que las
para la producción de este tipo de hernia, como los pro- hernias en EUA se presentan con gran frecuencia que
cedimientos laparoscópicos, la obesidad, la enfermedad asciende a cifras cercanas a 1 250 000 casos al año, to-
pulmonar obstructiva crónica, los embarazos múltiples, mando en consideración las hernias inguinales, ventra-
el crecimiento prostático y la pérdida ponderal rápida en
los pacientes obesos.1

Su presentación ocurre con mayor frecuencia entre
los 60 y los 80 años de vida.

Hernia de Spiegel 471

AB

Figura 54--2. A. Paciente con hernia de Spiegel del lado izquierdo. B. Paciente con hernia de Spiegel bilateral. Los defectos hernia-
rios se encuentran muy por encima de los orificios inguinales externos y difícilmente se pueden confundir con hernias inguinales.
Cortesía del Dr. Mayagoitia.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. les e incisionales. De acuerdo con los diferentes repor- ectópico. En fechas recientes se presentó reporte de un
tes en la literatura médica, y con conocimiento de que caso con la presencia de fascitis necrosante de la pared
las hernias de Spiegel ocurren entre 0.12 y 2% de todas abdominal, secundaria a enfermedad diverticular sig-
las hernias,1--4 se considera que su presencia es de 1 500 moidea complicada con perforación dentro de una her-
a 25 000 casos cada año, con un promedio de 29 a 481 nia de Spiegel.10
pacientes al año por cada estado de la Unión Americana,
lo cual manifiesta su rareza entre la patología herniaria. Dado el incremento de individuos de edad avanzada,
la incidencia de la enfermedad diverticular y sus com-
Si se hace un conteo similar de acuerdo con las cifras plicaciones van en aumento.11,12
estadísticas en México, el número sería considerable-
mente menor. DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO En el área de la medicina, la sospecha inicial más impor-
tante es el diagnóstico clínico, que incluye la exploración
A diferencia del resto de las hernias, el síntoma cardinal clínica completa y el historial con ficha técnica bien eje-
en las hernias de Spiegel es el dolor con masa palpable cutada y llevada a cabo.
o sin ella;4,8,9 no hay distinción de género y la relación
hombre--mujer es de 1.4:1 (figura 54--2). Auxiliares de diagnóstico

Al principio el cuadro doloroso es intermitente de ti- El ultrasonido (US) de la región del abdomen donde se
po pungitivo, pero se intensifica con las maniobras de sospeche la presencia de la patología es de gran ayuda,
Valsalva, su localización es totalmente imprecisa y de puesto que el orificio herniario en la línea semilunar se
larga evolución. El tamaño del orificio es de vital observa como un defecto de la aponeurosis; cuando se
importancia, debido a que entre 20 y 30% de los casos detecta el defecto puede observarse un área libre de
de pequeño diámetro del cuello se presentan con com- ecos, que está ocupada por tejido conectivo, y se puede
plicaciones (encarceladas) en los servicios de urgencia, ver un eco fuerte si se encuentra el intestino en contacto
y entre 14 y 21% sufren estrangulamiento.1,3 con el orificio herniario. En otras ocasiones se han des-
crito imágenes de dona3 o seudorriñón.
Ante la presencia de encarcelamiento se ha obser-
vado en diferentes series que el epiplón es el elemento En caso de presencia de adherencias, la aponeurosis
atrapado con mayor frecuencia, seguido de las asas de Spiegel y el tejido adherido tienen casi la misma
intestinales; sin embargo, hay descripciones de conte- intensidad ecográfica, lo cual impide una visualización
nido colónico, apéndice cecal, del estómago, divertí- adecuada y podría llegar a confundirse con un defecto
culo de Meckel, ovario,2,3,10 vejiga o algún testículo

472 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 54)

TRATAMIENTO

Figura 54--3. TAC que muestra un defecto grande (círculo) El tratamiento de la hernia de Spiegel casi siempre es
por hernia de Spiegel derecha. Cortesía del Dr. Vázquez quirúrgico, excepto en los casos donde la cirugía se con-
Mellado Díaz. traindica por patología concomitante y la hernia no está
ocasionando un peligro de vida inminente.
aponeurótico; también es posible encontrar defectos a
nivel de la aponeurosis, aunque sin ninguna implicación En general, las técnicas de reparación están sujetas a
clínica. los principios de no tensión en la línea de sutura y pue-
den ser abiertas o laparoscópicas.
La tomografía axial computarizada (TAC) permite
identificar los músculos que constituyen la pared abdo- Sin embargo, el orificio herniario en la mayoría de
minal anterior, para poder demostrar la hernia entre los los casos es menor de 2 cm (figura 54--4) y puede efec-
músculos recto anterior y transverso del abdomen, así tuarse la reparación desde el punto de vista plástico,
como el contenido del saco herniario, que a fin de cuen- mediante el empleo de los propios tejidos del paciente.
tas es lo que se pretende demostrar (figura 54--3).1,3,4,13
De acuerdo con el juicio del autor de este capítulo y su
Otro método diagnóstico que puede utilizarse, aun- equipo de trabajo, las mejores técnicas y tendencias de
que no es del todo efectivo y sólo en forma casual puede reparación de este tipo de padecimientos deben incluir la
establecer el diagnóstico de hernia de Spiegel izquierda, colocación de prótesis, puesto que en la actualidad se
es el colon por enema, en especial el de doble contraste; cuenta con diferentes tipos de materiales, que son muy
sin embargo, la imagen debe ser confirmada en proyec- bien tolerados, no producen rechazo y han proporciona-
ción oblicua anterior derecha, donde puede observarse do excelentes resultados en todas las series publicadas a
el colon sigmoides en el interior del saco herniario.3,14 pesar de que su número no es muy grande.3,4

Las técnicas que se usan con mayor frecuencia son la
de Rives, la de cono y parche (mesh plug) y la que emplea

el ProleneR Hernia System o UltraproR Hernia System
(PHS y UHS), aunque se han obtenido los mejores resul-
tados con las técnicas de Rives y PHS/UHS (figuras 54--5
y 54--6).

La reparación laparoscópica permite hacer el proce-
dimiento diagnóstico en casos de difícil diagnóstico y
efectuar una reparación anatómica correcta con la técni-
ca IPOM convencional para hernias ventrales, así como

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial en esta patología debe hacer- Figura 54--4. Visión laparoscópica de una hernia de Spiegel
se entre los procesos intraabdominales que se presentan derecha sin contenido en su saco. Cortesía del Dr. Mayagoitia.
en forma aguda y los que involucran la pared abdomi-
nal, como los hematomas postraumáticos de los múscu-
los rectos.3

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Hernia de Spiegel 473

Figura 54--5. Reparación de una hernia de Spiegel donde se aprecia el saco herniario ya disecado del anillo. Se coloca una malla
de polipropileno mediante la técnica de Rives. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

Figura 54--6. Reparación de una hernia de Spiegel con un dispositivo de malla tipo PHS. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

474 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 54)

Figura 54--7. Reparación laparoscópica de una hernia de Spiegel bilateral por medio de la colocación de mallas individuales (Com-
posixR E/X) en cada hernia, fijadas con puntos transcutáneos y grapas. Cortesía del Dr. Mayagoitia.

revisar la cavidad abdominal y resolver algún otro pro- gico, que evite las complicaciones propias inherentes al
blema presente sin necesidad de someter al paciente a material protésico.
dos procedimientos quirúrgicos. Una disyuntiva para la
ejecución del manejo laparoscópico de este padeci- CONCLUSIONES
miento la constituyen la controversia de utilizar el pro-
cedimiento para un defecto que en general es menor de Ante dolor intermitente y masa palpable en el abdomen
3 o 4 cm y los altos costos; no obstante, con el empleo inferior debe considerarse la presencia de una hernia de
de materiales reusables dichos factores podrían dismi- Spiegel y ejecutar los los procedimientos descritos para
nuir hasta 50%. hacer el diagnóstico diferencial y llegar a su resolución.

El tipo de prótesis a utilizar deberá contener una capa
antiadherente (figura 54--7) o algún otro material bioló-

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Capítulo 55

Hernias lumbares de la pared abdominal

Juan Carlos Mayagoitia González, José Manuel Guillén Contreras, Emilio Prieto Díaz--Chávez

INTRODUCCIÓN lada; sin embargo, le correspondió a E. Owen efectuar
en 1888 la primera plastia lumbar en forma electiva.3,4

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Las hernias lumbares representan menos de 2% del total CLASIFICACIÓN
de las hernias ventrales,1 por lo que su presencia conti-
núa siendo un evento de relativa baja frecuencia para el Las hernias lumbares se clasifican en:
cirujano general; incluso Hafner2 reportó que la mayo-
ría de los cirujanos no dedicados exclusivamente al ma- a. Congénitas. De Grynfeltt cuando aparecen en el
nejo de las hernias sólo atienden a un paciente de este triángulo superior de la región lumbar, y congéni-
tipo durante toda su vida profesional activa. Aunque los tas de Petit, cuando surgen en el triángulo inferior.
reportes bibliográficos en la literatura médica dan cuen- Estas hernias constituyen 10% de la totalidad de
ta en la actualidad de 300 casos reportados hasta 2004, las mismas y pueden aparecer durante el naci-
se sabe que su frecuencia puede ser un poco mayor, aun- miento o desarrollarse en la vida adulta.
que se tiende a no reportarlos, porque se trata de casos
aislados, series muy cortas y resultados desfavorables, b. Traumáticas. Tienen una frecuencia de 25% y se
entre otros factores. relacionan casi siempre con fracturas costales
múltiples donde puedan lesionarse los nervios in-
Los primeros reportes de una hernia lumbar datan del tercostales 11 y 12, y con el traumatismo asociado
siglo XVII (1672), cuando P. Barbette mencionó que con el uso del cinturón de seguridad durante un
podrían desarrollarse hernias en dicha región. En 1731 accidente automovilístico.
R. J. C. Garengeot fue el primero en descubrirlas casual-
mente mientras hacía investigaciones en cadáveres. En c. Incisionales. Representan en la actualidad entre
1783 apareció la clásica descripción de Petit, que detalla 50 y 60% de las hernias; casi siempre se asocian
un triángulo lumbar inferior como sitio de debilidad con cirugía urológica con lumbotomía y con ciru-
anatómica natural, que lleva ahora su nombre, donde gía ortopédica en las que se toman grandes porcio-
pueden presentarse hernias congénitas o ser adquiridas nes de cresta iliaca para injerto óseo.
con el paso de los años. Posteriormente, en 1866,
Grynfeltt describió también un triángulo de debilidad d. Espontáneas. Implican el porcentaje restante, se
localizado en la parte superior de la región con iguales relacionan con trastornos neurológicos de la re-
características al de Petit (conocido como triángulo o gión y ocasionan atrofia muscular de la región
rombo de Grynfeltt--Lesshaft). El primer intento de lumbar1--7 (figura 55--1).
reparación de una hernia lumbar corrió a cargo de H.
Ravaton en 1750 debido a la necesidad de operar a una Las hernias espontáneas y las ocasionadas por lesión de
paciente embarazada con una hernia lumbar estrangu- los nervios intercostales 11 y 12 que producen atrofia

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