Hernias de la pared abdominal

226 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 28)

sospechadas, además de que facilita la aplicación 7. Puede aplicarse en los casos avanzados. Cuando la
de prótesis. distensión de las asas intestinales es acentuada,
5. Realizar dos incisiones en la pared abdominal in- también es mayor el efecto de estrangulamiento,
crementa la morbilidad. lo cual dificulta la reducción del saco y muchas ve-
6. Es inherente el riesgo de infección por el uso de ces exige la práctica de incisiones auxiliares rela-
material sintético que puede incrementarse al apli- jantes para ampliar el orificio y liberar el órgano
carlo en una zona potencialmente contaminada.28,29 atrapado.
7. La estructura de macroporo de la malla de polipro-
pileno (PPL) ha demostrado su fortaleza contra la El diagnóstico temprano, la evaluación global del esta-
infección, pero existen estudios que proponen que do del paciente y el tratamiento oportuno son clave en
la malla de politetrafluoroetileno (PTFE) y la ma- el pronóstico, por lo que son necesarios la reposición hi-
lla de material biológico (Surgisys) son más resis- droelectrolítica intensiva, la impregnación antibiótica
tentes a las infecciones.29,30--32 adecuada,28,34,35 la descompresión nasogástrica del tubo
8. Hasta ahora no hay informes de estudios compara- digestivo, el monitoreo nefrológico y la corrección de
tivos aleatorizados entre las diferentes técnicas tiempos de coagulación y de otras descompensaciones
que permitan afirmar cuál es la mejor técnica, si existentes por la multipatología de estos pacientes. Es-
bien siguen las investigaciones sobre el manejo de tos objetivos deberán conseguirse entre las primeras
la HIE. cuatro a ocho horas antes de decidir el momento quirúr-
gico de manera expedita.
Para el manejo actual de la HIE se propone la reparación
preperitoneal con malla y laparotomía (RPP con malla DETALLES DE LA TÉCNICA
y LAPE).4 Con esta técnica se logran los objetivos ana-
lizados anteriormente, y una sola incisión, que permite:

1. Acceso a ambas regiones preperitoneales median- Se realiza una incisión media infraumbilical hasta abor-
te la técnica de Cheatle--Henry. dar el espacio preperitoneal; se ejerce tracción en senti-
do ipsilateral sobre la pared muscular para exponer, me-
2. Reducción del saco y su contenido. diante una disección roma, la pared posterior de la ingle
3. Aplicación del material protésico que se elija y el afectada (el cirujano tiene la opción de explorar prime-
ramente la ingle contralateral en busca de hernias sospe-
sistema de drenaje. chadas o no identificadas), y se localiza el sitio de es-
4. El abordaje amplio de la cavidad abdominal para: trangulamiento herniario para reducirlo en forma
manual con tracción y contratracción interna y externa,
S Evaluar los daños, pudiendo identificar la exis- en forma gentil. Si no es posible tal reducción, deberán
tencia de hernias homolaterales y contralatera- realizarse incisiones relajantes que amplíen el cuello
les no identificadas.33 herniario.

S Identificar el número y el grado de lesiones en En caso de hernia indirecta deben seccionarse y ligar-
los órganos internos. se los vasos epigástricos; con esto, protegiendo el saco
y su contenido para no abrirlo, se realiza el corte en el
S Facilitar la descompresión intestinal. anillo interno entre las 11 y las 12 de acuerdo con las ma-
S Realizar la enterotomía y anastomosis perti- necillas del reloj en dirección oblicua superomedial,
seccionando las fibras del ligamento de Hesselbach y
nentes o desfuncionalización intestinal si se re- del tendón conjunto (figura 28--1).
quiere.
S Lavar y drenar la cavidad en caso de fuga intes- En la hernia directa el corte se realiza entre las 10 y
tinal y peritonitis generalizada. las 11 de acuerdo con las manecillas del reloj y sobre la
5. Una sola técnica de reparación para todo tipo de fascia posterior de la unión de los músculos recto y
hernias inguinales mediante la aplicación de un transverso (cara posterior del tendón conjunto o liga-
segmento suficiente de malla de PPL en el espacio mento de Henle) (figura 28--2).
preperitoneal, lo cual permite corregir todos los
defectos herniarios de la región inguinocrural, ob- Si la hernia es femoral, el corte será oblicuo en el trac-
viando la necesidad de aplicar una técnica diferen- to iliopúbico al insertarse en el ligamento de Cooper (li-
te para cada tipo de hernias. gamento de Gimbernat), en dirección medial. Hay que
6. No requiere adiestramiento especializado, puesto
que todo cirujano puede aplicarla. No implica el
uso de instrumental sofisticado (como es el lapa-
roscópico) ni una larga curva de aprendizaje.

Hernia inguinal estrangulada 227

Orificio
interno

Incisión Orificio
relajante femoral

Incisión
relajante

Figura 28--1. En caso de hernia inguinal estrangulada indi- Figura 28--3. Dirección del corte en sentido medial por el li-
recta irreductible se efectuará un corte del anillo en direc- gamento lacunar o de Gimbernat para reducir un saco es-
ción supero--medial (en el horario de las 11 o 12) para liberar trangulado de hernia femoral.
el saco y su contenido.
Una vez liberado el saco y su contenido, se retrae ha-
recordar que en sentido lateral externo se encuentran cia el abdomen sin abrirlo, para evitar la contaminación.
adyacentes los vasos femorales y en dirección laterosu- Si es imposible la reducción del saco (porque está ínti-
perior emergen los vasos epigástricos, por lo que las ma- mamente adherido), puede ligarse y seccionarse a nivel
niobras de exposición y corte deben realizarse con pre- del cuello, evitando en lo posible fuga del contenido al
cisión y gentileza (figura 28--3). espacio preperitoneal, para dejar alojado el remanente
inguinoescrotal del saco, el cual se lavará exhaustiva-
Si se encuentra una hernia obturatriz, el corte deberá
hacerse en la fascia endopélvica, por abajo del ligamen-
to de Cooper en sentido medial e inferior, para evitar los
vasos y el nervio obturatrices (figura 28--4).

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Incisión Espacio
relajante directo

Incisión
relajante

Orificio
femoral

Figura 28--2. Corte medial (en dirección de las 10) sobre el Figura 28--4. En presencia de hernia obturatriz irreductible
tendón conjunto y músculo recto para liberar un saco directo el corte se efectúa en dirección inferomedial.

irreductible.

228 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 28)

mente y permitirá exteriorizar uno de los tubos de dre- tes. Hasta ahora no hay trabajos comparativos y aleato-
naje del sistema cerrado de succión (en caso de encon- rizados que confronten individualmente una técnica con
trar un saco perforado con evidente contaminación por las otras, si bien los resultados de las técnicas abiertas
la presencia de absceso y fuga intestinal no se aplicará que usan malla y las técnicas laparoscópicas informaron
malla y se procederá a la reparación fascial tipo Nyhus). una disminución de la morbimortalidad.
Deberá instalarse un fragmento de malla de PPL de
aproximadamente 10 x 12 cm y parietalizarse el cordón En 1994 Henry36 propuso el uso de prótesis en emer-
espermático, fijado con puntos de monofilamento inab- gencias quirúrgicas. Aplicó 15 tapones de malla, 32 ma-
sorbible al tubérculo púbico, ligamento de Cooper, fas-
cia del psoas iliaco y tendón conjunto. Después se ins- llas de MersileneR y siete de VicrylR, principalmente
tala un drenaje cerrado, que se exterioriza por abajo y a través de abordaje inguinal. Realizó resección en cin-
por dentro de la espina iliaca anterosuperior (el cirujano co casos e informó sólo un absceso de pared como com-
decide el sitio de salida según el caso). Este tipo de dre- plicación.
naje ha disminuido el número de serohematomas infor-
mados en otros reportes. En 1997 Pans27 publicó un trabajo retrospectivo don-
de indicó el uso de prótesis preperitoneal en la HIE, me-
Hasta este momento (no antes) se procede a abrir el diante el abordaje por línea medioabdominal. Presentó
peritoneo por la línea media, para completar el abordaje una serie de 35 casos, en los que realizó 13 resecciones,
mediante laparotomía. Por esta ruta se explora la cavi- y no precisó el grado de afectación vascular de los casos
dad, para evaluar los daños y su reparación. Se realizará no resecados. Las complicaciones incluyeron dos infec-
la resección de los órganos afectados y la anastomosis ciones de herida quirúrgica que no requirieron retiro de
si el daño es intestinal. Esta exposición permitirá lavar la malla, seis hematomas, un seroma, una recurrencia 46
la cavidad y drenarla si lo amerita. Algunos casos obli- meses después y una defunción no relacionada con la ci-
gan a descomprimir la gran dilatación de las asas intesti- rugía. No dejó drenajes y el seguimiento fue de 4.2 años.
nales, ya que no hacerlo impone un cierre a tensión de
la cavidad. El cirujano elegirá ejecutar esta acción de En el año 2000 Mauch37 estudió a 44 pacientes: 32
manera manual en sentido retrógrado o por aspiración con hernia inguinal encarcelada y 12 con HIE. Propuso
a través de la enterotomía. El cierre de la pared debe el abordaje posterior por línea media y la reparación con
completarse con técnica aséptica. Asimismo, se dejarán malla en todos los casos. Realizó resección en 12 casos
los bordes de piel y tejido celular abiertos a criterio del y los resultados incluyeron ocho casos con infección de
cirujano. herida, dos recidivas y ninguna muerte.

Se hace hincapié en los beneficios que se le suman al Los primeros reportes del manejo laparoscópico
procedimiento: el manejo cuidadoso de los tejidos, el TAPP combinado con resección intestinal asistida fue-
uso juicioso del cauterio y los materiales de sutura, el ron los de Tschudi38 y Scott39 en 1993 (informes de ca-
acortamiento de los tiempos quirúrgicos, la eliminación sos aislados). Desde entonces surgieron otros reportes,
de tejido desvitalizado, el empleo de drenajes eficientes como el de Leibl25 en 2001, que consistió en un estudio
y el cierre aséptico de la cavidad (algoritmo). La aneste- retrospectivo de 194 casos de hernias inguinales incar-
sia general balanceada es la técnica ideal para realizar ceradas. Este autor introdujo los términos “incarceradas
la cirugía, ya que proporciona una adecuada relajación crónicas” e “incarceradas agudas”, realizó resecciones
transoperatoria. en sólo seis casos y reportó una morbilidad de 6.6%, sin
muertes ni recurrencias en 26 meses de seguimiento.
REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
En 2004 Fersli24 propuso la TEP laparoscópica en un
Durante la última década se publicaron varios trabajos estudio retrospectivo de 16 pacientes, de los cuales cin-
que utilizaron materiales protésicos para el manejo de co se manejaron mediante abordaje convencional ante-
la HIE, con resultados a corto y largo plazos; sin em- rior (no se detalló la técnica) por datos de gangrena in-
bargo, algunos de ellos no distinguieron con exactitud testinal e inflamación de la pared inguinal. Once
las hernias inguinales encarceladas de las estranguladas pacientes iniciaron con TEP, tres se convirtieron y ocho
o agudas, y se manejaron ambos conceptos de manera se completaron (a ellos se les realizó una omentectomía
indistinta. Algunos son reportes de casos individuales y segmentaria por necrosis, a través del ombligo). Se re-
otros informan sobre series más numerosas de pacien- portó una morbilidad de 25%, que incluyó una infección
de malla resuelta con aseo local y una infección de heri-
da. Este autor introdujo el término “agudamente incar-
cerada”.

En 2006 Rebuffat6 presentó un trabajo retrospectivo
con reparación laparoscópica de hernias estranguladas
en 43 emergencias herniarias. Quince se operaron con

Hernia inguinal estrangulada 229

técnicas convencionales por vía anterior (no se detalló Cuadro 28--2. Datos generales de los pacientes
el tipo de técnica), 28 se operaron mediante TAPP, tres
se convirtieron, nueve se sometieron a resección intesti- Grupo A Grupo B
nal y 16 no tuvieron resección. La morbilidad presentó N = 20 N = 18
un caso de hematoma de herida. Cabe resaltar que este
autor detalló las contraindicaciones de TAPP para la Edad Masculino 68.9 73.5
HIE: hernias escrotales, cirugía pélvica o extensiva, ciru- Género Femenino 11 8
gía abdominal, problemas cardiopulmonares severos, Derecho 9
signos evidentes de gangrena intestinal, severa infección Lado Izquierdo 15 10
de la pared inguinal y una TAPP previa en forma electiva. Primaria 5 12
Hernia Recurrente 17
Existen otros reportes de manejo laparoscópico de 6 a 8 cm 3 6
hernias femorales y obturatrices que proporcionan in- Tamaño del saco > 9 cm 17 15
formación de casos aislados con buenos resulta- 3
dos.25,40--42 3
16
En 2005 Papaziogas43 realizó un estudio retrospec-
tivo donde comparó la reparación libre de tensión frente 2
a la técnica de Bassini modificada (Andrews) en 75
casos (33 y 45, respectivamente). Realizó resección Con base en la experiencia del autor de este capítulo
intestinal en 14 casos, distinguió los términos de hernia y su equipo se propone la reparación preperitoneal con
complicada que requiere resección y la que no la nece- malla de PPL y laparotomía, de acuerdo con un trabajo
sita. Concluyó que la presencia de HIE no contraindica retrospectivo y comparativo publicado en 2005.4 En él
el uso de mallas. se presentaron 38 casos divididos en dos grupos: grupo

En 2006 Wysocki14 reportó en un trabajo retrospec- A con 20 pacientes operados mediante cinco técnicas
tivo los resultados de comparar en 77 pacientes la técni- convencionales por vía anterior y grupo B con 18 pa-
ca de Lichtenstein con la de Bassini (56 y 21, respectiva- cientes operados con la técnica propuesta (cuadro
mente). Realizó ocho resecciones en los pacientes 28--1). Se excluyeron todos los casos de hernias por des-
sometidos al procedimiento de Lichtenstein y cinco en lizamiento o encarceladas sin compromiso vascular. La
los que se llevó a cabo la técnica de Bassini. No encon- distribución por edad y género fue similar en ambos
tró diferencias significativas entre estos dos procedi- grupos y fue más frecuente la hernia en el lado derecho.
mientos y concluyó que el uso de malla de PPL para la Las hernias primarias y las pequeñas son las que más se
HIE es seguro y el riesgo de infección local es bajo. estrangularon (cuadro 28--2). Las hernias indirectas y las
femorales (8 de las 9 de ambos grupos se presentaron en
Cuadro 28--1. Procedimientos de acuerdo mujeres) tuvieron un mayor índice de estrangulamiento.
con el tipo y el número de pacientes
En ambos grupos la mayoría de los pacientes cursa-
Procedimientos quirúrgicos No. de ron con síndrome oclusivo intestinal, leucocitosis y en-
pacientes fermedades intercurrentes. El tiempo de evolución difi-
rió poco (cuadro 28--3).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Grupo A 4
6 La mayoría de los pacientes requirieron resección
Incisión inguinal + RI + plastia McVay 5 intestinal, ya que sólo dos de cada grupo tuvieron una
4 recuperación del segmento atrapado (cuadro 28--4).
Incisión inguinal + plastia McVay + 1
incisión media + RI 20 Tres pacientes presentaron peritonitis por fuga intes-
Incisión media + plastia preperitoneal tinal (los tres del grupo B). En la mayoría se usaron anti-
Nyhus + RI 18 bióticos con monoterapia o doble esquema. La estancia
Incisión media + cierre transperito- hospitalaria fue mayor en el grupo A y las complicacio-
neal del orificio herniario + RI nes incluyeron dos casos de granuloma en el grupo A
Incisión inguinal + plastia de Lich-
tenstein + incisión media + RI Cuadro 28--3. Datos de ambos grupos

Total Grupo A Grupo B
N = 20 N = 18
Grupo B
Oclusión intestinal 17 17
Reparación preperitoneal con malla y Leucocitosis 13 12
laparotomía exploradora Enfermedades intercurrentes 16 15
Horas de estrangulamiento 50.8 43.6
RI: resección intestinal.

230 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 28)

Cuadro 28--4. Hallazgos transoperatorios órganos gangrenados a la vez); cinco pacientes presen-
en ambos grupos taron recuperación vascular.

Grupo A Grupo B No surgieron diferencias en los resultados de todas las
N = 20 N = 18 variables analizadas respecto al trabajo publicado en
2005 y los resultados finales hasta noviembre de 2007
Necrosis intestinal 15 12 incluyeron granuloma en un caso, seroma en cuatro, in-
Necrosis del epiplón 2 2 fección de herida en dos y hernia posincisional en un pa-
Necrosis del epiplón y el testículo 1 0 ciente; no hubo recurrencias ni mortalidad (figura 28--6).
Necrosis del saco y lipoma herniario 0 1
Necrosis del apéndice epiploico 0 1 ANÁLISIS
Sin resección (recuperación 2 2

vascular)

y uno en el grupo B; un caso de seroma en el grupo B; El manejo de la hernia inguinal complicada obliga, pri-
cinco pacientes con infección de herida en el grupo A mero, a realizar un diagnóstico preciso, por lo que es im-
y dos en el B (se resolvieron con lavados y no fue nece- portante definir el grado de afectación que sufre su con-
sario retirar la malla). tenido. Si se trata de una HIE, deben analizarse todos los
factores agravantes que intervienen en ella. Aún resulta
En el grupo A se presentaron cinco recidivas y tres controversial la elección de la técnica operatoria; sin
defunciones. En el grupo B no ocurrieron recidivas ni embargo, cada vez hay más pruebas de los beneficios
defunciones (figura 28--5). Se realizó un seguimiento a que brinda la exploración de la cavidad abdominal en
cada paciente a lo largo de 48 meses. forma amplia y la reparación de la hernia con prótesis
preperitoneal.1,4,6,27,37 Otro motivo de controversia lo
RESULTADOS constituye la aplicación de prótesis en áreas potencial-
mente contaminadas. No obstante, hay muchas pruebas
Esta misma técnica se aplicó a lo largo de ocho años de que no se contraindica44 su ejecución y menos aún si
hasta 2007, que fue cuando se incrementó a 30 el núme- se instalan mallas de material biológico, que han
ro de pacientes manejados de esta manera con un segui- demostrado una mayor resistencia a la infección.
miento durante el mismo periodo. Veinticinco casos re-
quirieron resección por gangrena, con compromiso del La técnica laparoscópica TEP en la HIE obliga a su
intestino en 18 casos, saco herniario en nueve, omento conversión a TAPP para poder evaluar los daños intra-
en seis, testículo y apéndice epiploico en dos y apéndice abdominales y realizar la resección del órgano afectado
cecal en uno (algunos pacientes presentaron dos o más (enterotomía y anastomosis).

6 La técnica laparoscópica TAPP ofrece los mismos
Grupo A beneficios que la reparación preperitoneal y la laparoto-

5 Grupo B Resultados
4
4
3
3.5
2
3
1
Número de pacientes 2.5
0
Seroma Granuloma Infección Recidiva Defunción 2

Figura 28--5. Complicaciones posoperatorias. 1.5

1

0.5

0 Seroma Granuloma Recurrencias

Infección H. incisional Mortalidad

Figura 28--6. Seguimiento actualizado (2007).

Hernia inguinal estrangulada 231

Algoritmo de la técnica operatoria

Incisión Exploración preperitoneal Presencia de hernia Prótesis unilateral
medioabdominal contralateral Ausencia de hernia

Exploración preperitoneal
ingle patológica

Reducción del saco
no abrirlo

Saco perforado Saco íntegro Gran saco adherido
Absceso y fuga intestinal en Seccionarlo a nivel del
región inguinal. No aplicar malla Aplicar malla PPL
Parietalizar cordón cuello; evitar fugas

Reparación fascial tipo Nyhus Instalación drenaje cerrado Dejar saco residual in situ
Abordar cavidad abdominal por

línea media, no antes

Exploración y evaluación
de daños

Resección y anastomosis
intestinal, técnica cerrada

Solución a otros daños
¿lavado/drenaje de cavidad?

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Cierre de pared con técnica
aséptica

Figura 28--7. Planeación del manejo de pacientes con hernia estrangulada.

mía, salvo las contraindicaciones enumeradas, a las Postergar la plastia para un segundo tiempo quirúr-
cuales se añade la presencia de una gran dilatación de las gico, dándole prioridad a la resección, conlleva el riesgo
asas intestinales y la necesidad de realizar una ileosto- de un segundo estrangulamiento.
mía o una colostomía. Enfrentar la HIE mediante una
incisión inguinal, sin explorar la cavidad abdominal, CONCLUSIONES
conlleva el grave riesgo de que pueden pasar inadverti-
das hernias insospechadas y lesiones intraabdominales S La clasificación de las hernias en función del daño
no identificadas a través del limitado orificio herniario. que sufra el contenido del saco (grado de compli-
Esto dificulta la resección y anastomosis intestinal y
pone en riesgo la plastia, pues obliga a realizar una
segunda incisión en la línea medioabdominal.

232 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 28)

cación) tiene una gran utilidad terapéutica, por lo S Proceder mediante RPP con malla y lape permitirá
que es de vital importancia la diferenciación de los resolver todos los casos de HIE sin importar las
términos “encarcelamiento” y “estrangulamiento complicaciones que se presenten ni el tipo de her-
herniario”. nia existente, inclusive los casos más avanzados
S Toda hernia inguinocrural atrapada repentina- (figura 28--7).
mente durante ocho horas o más debe etiquetarse
como estrangulada y ser sometida a exploración S Es una técnica accesible para todo cirujano,
intraabdominal y a reparación herniaria (con apli- puesto que no requiere mayor tecnología que la
cación de prótesis en la región preperitoneal de existente en cualquier quirófano y ha logrado aba-
acuerdo con el criterio y la experiencia del ciru- tir los índices de morbimortalidad.
jano) de manera urgente. En casos seleccionados
mediante TAPP, o bien para todos los casos, se S No debe considerarse una contraindicación el uso
procede a la reparación preperitoneal (RPP) con de prótesis en áreas potencialmente contamina-
malla y LAPE. das; sin embargo, debe continuarse la promete-
S Es temerario y riesgoso reducir en la cama del dora investigación respecto a las prótesis de mate-
paciente una hernia “agudamente atrapada” con rial biológico.
más de ocho horas de evolución sin realizar una
evaluación global y detallada, pues se corre el gra- S Toda hernia inguinocrural complicada o no com-
ve riesgo de reintroducir un órgano gangrenado. plicada debe someterse a una plastia sin tensión en
el menor tiempo posible, sobre todo si se trata de
pacientes mayores de 60 años de edad.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

234 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 28)

Capítulo 29
Complicaciones posoperatorias
de la hernioplastia inguinal abierta

Óscar Olivares Ontiveros, Raúl Guzmán Muñoz

INTRODUCCIÓN COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Las técnicas descritas para la reparación de las hernias Algunas complicaciones intraoperatorias son muy co-
inguinales son muchas y su práctica puede ocasionar nocidas, pero otras no tanto y ninguna de ellas se corre-
complicaciones que conlleven resultados no esperados, laciona con una técnica quirúrgica específica. Es impor-
como una larga convalecencia, que ocasione la protesta tante mencionar los efectos indeseables derivados del
de los pacientes y los lleve a aducir negligencia médica tipo de anestesia utilizada, como son las palpitaciones,
y entablar un juicio legal. la elevación de la presión arterial y la sensación de opre-
sión retroesternal ocasionadas por el uso de adrenalina
Es imposible evitar un resultado no deseable; sin en la anestesia local, las complicaciones urinarias y
embargo, el desarrollo de una técnica quirúrgica depu- tromboembólicas derivadas de la anestesia raquídea y
rada y un conocimiento preciso de las estructuras anató- las posibles complicaciones sistémicas derivadas de la
micas disminuirá al mínimo los resultados inesperados. anestesia general. En el cuadro 29--1 se incluye la fre-
Por todo ello, y tratando de darle una debida atención a cuencia de complicaciones específicas reportadas en
una patología base de la ciencia quirúrgica, se han crea- grandes series en la literatura médica.
do grupos superespecializados en hernias (herniología),
integrantes de institutos que tratan exclusivamente la Hemorragia
cirugía de la hernia, lo cual ha disminuido considerable-
mente las complicaciones y recidivas en la reparación La hemorragia puede presentarse en cualquier tipo de
de hernias. intervención quirúrgica, por lo que las medidas de pre-
vención son válidas para todas las intervenciones.
La tasa de recurrencia y el porcentaje de complica-
ciones son los dos criterios corrientemente utilizados Cuadro 29--1. Principales complicaciones
para valorar el éxito en la reparación de la hernia ingui- intraoperatorias de acuerdo con la técnica1
nal.
Complicación Cirugía Reparación con Cirugía
A menudo el seguimiento es a corto plazo y los ciru- laparos-
janos pierden contacto con muchos de los pacientes, ra- abierta malla por
zón por la cual no pueden ser incluidos en estudios a cópica
largo plazo —mínimo cinco años— en busca de recu- acceso anterior
rrencias.
Hemorragia (s) 0.5% 1%
En este capítulo se analiza esta morbilidad con base Daño nervioso 1%
en la experiencia de más de 3 000 plastias inguinales Daño a la vejiga 0.5%
llevadas a cabo por los autores de este capítulo y su
equipo.

235

236 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 29)

La hemorragia abundante durante el acto quirúrgico La sensibilidad del área genital depende de los ner-
puede derivarse de una lesión de vasos de diferente cali- vios iliohipogástrico e ilioinguinal derivados del primer
bre localizados dentro del área de reparación quirúrgica nervio raquídeo lumbar. Estos nervios son muy vulnera-
al disecar o colocar suturas profundas sin tener una ade- bles durante la apertura de la aponeurosis del oblicuo
cuada visibilidad de las estructuras anatómicas.2 externo y no es raro que se lesionen y se afecte la sensi-
bilidad del pubis, de la raíz del pene y de la parte antero-
A su paso por el anillo femoral los vasos iliacos exter- lateral del escroto.
nos se transforman en vasos femorales,4 y su lesión pue-
de ocurrir durante las disecciones complejas, especial- La rama genital del nervio genitofemoral es la única
mente en los casos de hernia recurrente o cuando se hace rama motora del canal inguinal, y es responsable del re-
el anclaje de suturas o grapas muy laterales al ligamento flejo cremastérico, por lo que, al ser lesionada durante
pectíneo o de Cooper.3 la disección del cremáster, puede ocasionar en el poso-
peratorio paresias con descenso testicular por abolición
Los vasos obturadores se sitúan en el canal subpúbi- del reflejo cremastérico.
co, donde se desprende la rama púbica, que se desliza
sobre la cresta pectínea para alcanzar los vasos epigás- El daño nervioso puede ocasionarse al aplicar coagu-
tricos inferiores, con los que se anastomosa.4 La posible lación, al instalar una ligadura durante la sutura parietal
lesión de la arteria obturatriz o de su rama púbica se ori- o fijar la malla, al seccionar el nervio durante una disec-
gina durante la disección de la fascia transversalis y del ción difícil o al momento en que el nervio queda atrapa-
ligamento iliopúbico. do o pinchado en la aplicación de la grapa.

Los vasos epigástricos son mediales al anillo ingui- Las complicaciones que afectan los nervios son un
nal profundo y pueden ser lesionados al seccionar el poco más frecuentes cuando se ejecutan técnicas tradi-
ligamento interfoveolar (borde medial del anillo ingui- cionales que cuando se llevan a cabo técnicas libres de
nal profundo) y la fascia transversalis sobre el ligamen- tensión con aplicación de malla: 4.4 vs. 1.4%.4
to iliopúbico.
Las lesiones de los plexos nerviosos originan com-
La sección de estos vasos obliga a su ligadura, que plicaciones entre 0.4 y 3.4% de las hernias reparadas por
puede dificultarse debido al trayecto corto y a su proxi- vía laparoscópica: TEP y TAPP.5
midad con los vasos iliacos externos.
Para disminuir al mínimo las posibilidades de una le-
Puede presentarse sangrado de baja intensidad du- sión nerviosa se recomienda efectuar una disección bajo
rante la disección del saco herniario al liberarlo del cre- vía visual, aplicar grapas sólo en zonas de seguridad y,
máster debido a una lesión de la arteria cremastérica, de ser posible, usar pegamentos para reemplazar las gra-
rama de la epigástrica inferior. Dicho sangrado puede pas (figura 29--1).
ser controlado por compresión o cauterización.
Es necesario preservar todos los nervios, pero en
La lesión inadvertida de los vasos testiculares duran- caso de no poder evitar su sección es conveniente ligar-
te la colocación de puntos para reducir el anillo inguinal los para evitar el dolor posoperatorio y la formación de
profundo o en el espesor del cordón espermático duran-
te la disección del saco herniario no siempre provoca
necrosis testicular, debido a la circulación colateral del
testículo derivada de los vasos vesicales y prostáticos,
que son las fuentes básicas de irrigación del testículo.

Toda maniobra para controlar el sangrado se debe lle-
var a cabo bajo visión directa, sin recurrir al pinzamiento
a ciegas, para evitar problemas posteriores, como trom-
bosis, estenosis vasculares o fístulas arteriovenosas.

Lesiones nerviosas Figura 29--1. Grapa tipo tacker colocada por laparoscopia
con atrapamiento del nervio ilioinguinal hasta la pared ante-
Casi todos los pacientes presentan entumecimiento y pa-
restesias a nivel inguinal después de una plastia inguinal, rior. Cortesía del Dr. Álvarez Quintero.
pero la mayoría de las veces se reducen a una pequeña
área triangular inferior e interna según la incisión. Por
suerte, estas manifestaciones son de carácter temporal y
la mayoría de las veces desaparecen en pocas semanas.

Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta 237

neuromas.6 La lesión de las ramas sensitivas no requiere Figura 29--2. Lesión por sección completa del deferente du-
sutura y en unas pocas semanas se recupera la sensibili- rante una hernioplastia “de rutina”.
dad debido a la sustitución natural.

Un nervio atrapado en una sutura puede causar dolor
agudo persistente, el cual puede ser tratado con terapia
con antiinflamatorios no esteroideos y analgésicos. En
caso de dolor agudo debido a daño nervioso se debe reo-
perar de inmediato para remover la sutura, la grapa res-
ponsable o los nervios afectados, y para brindarle un ali-
vio inmediato al paciente.8

En caso de déficit motor el cirujano deberá reoperar
para liberar el nervio y reemplazar la sutura si es necesa-
rio. La ligadura del nervio femoral, situado en sentido
lateral a la cintilla iliopectínea y por fuera del anillo fe-
moral, afectará la función de extensión de la pierna y, en
consecuencia, la marcha.7

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Lesiones del cordón espermático fueron sometidos a cirugía inguinal durante la infancia
(figura 29--2).10
La lesión del cordón espermático involucra el conducto
deferente y las estructuras vasculares genitales, y por lo El trauma del conducto por pinzamiento o por un ex-
general ocurre durante la disección de hernias recurren- ceso de manipulación genera fibrosis con la consecuente
tes. La sección del cordón espermático de manera deli- obstrucción de su luz. El simple acodamiento del cor-
berada es excepcional y rara, pero puede ocurrir al ce- dón dificulta el tránsito del esperma y provoca diseya-
rrar el anillo inguinal profundo, lo cual desvasculariza culación por distensión brusca del deferente antes de la
en gran medida el testículo, por lo que se opta por una eyaculación o durante ella.15
orquiectomía para evitar una necrosis testicular.
Lesiones de las vísceras
El daño subpúbico de los vasos testiculares es más
probable en una disección de hernia recurrente con Durante la reparación de una hernia es posible que se
acceso anterior, lo cual conduce a necrosis o atrofia tes- presente una lesión en la vejiga, el uréter, las asas de in-
ticular en 60% de los casos. El abordaje posterior, de testino delgado o el colon. El reconocimiento de estas
preferencia por vía laparoscópica, es el acceso reco- lesiones y su adecuada reparación durante el mismo
mendado para las hernias recurrentes. acto quirúrgico evitan complicaciones graves.

La trombosis del abundante plexo venoso pampinifor- La vejiga o un divertículo en ella pueden formar parte
me causada por la disección de grandes sacos herniarios de la pared de una hernia inguinal directa y sufrir daño
o por estenosis del anillo inguinal superficial durante su durante la disección o ligadura de grandes sacos hernia-
sutura ocasiona orquitis, que al principio es inflamatoria, rios, lo cual causará que pase inadvertida durante el acto
pero puede terminar en una atrofia testicular.9 quirúrgico una fuga urinaria intraabdominal o inguinal
con la formación de un urinoma o una fístula urinaria.
La lesión del conducto deferente es más frecuente Lo anterior puede evitarse si antes de la cirugía se vacía
durante la disección del cordón espermático en el caso la vejiga mediante una sonda urinaria, además de efec-
de hernias recurrentes con acceso anterior. La sección tuar la inversión del saco herniario en vez de su ligadura
del conducto obliga a su reparación, sobre todo en los alta y extirpación. La vejiga también puede sufrir lesio-
pacientes adultos jóvenes, a pesar de la integridad del nes durante la disección retromuscular en los procedi-
contralateral.3 La reconstrucción mediante microciru- mientos abiertos (Stoppa) y en las disecciones laparos-
gía con sutura de polipropileno muy fina y un tutor in- cópicas.1,11
traluminal facilita hasta 90% la reconstrucción y la re-
permeabilidad. El daño en uno de los conductos puede El tratamiento de una lesión vesical consiste en el
reducir la fertilidad debido a problemas mecánicos y cierre de la lesión con sutura sintética absorbible en dos
cambios inmunitarios (generación de anticuerpos con- planos combinada con un drenaje urinario con catéter
tra espermatozoides). Hasta 7% de los adultos que pre- uretral durante cinco a ocho días.
sentan azoospermia u oligospermia sin atrofia testicular

238 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 29)

Cuadro 29--2. Complicaciones posoperatorias Cuadro 29--3. Complicaciones posoperatorias
(de 0 a 8 semanas) de acuerdo con la técnica1,13 (después de un año) de acuerdo con la
técnica1,14
Complicaciones Acceso Acceso an- Laparos-
copia
conven- terior con Complicación Acceso Acceso an- Laparos-
conven- terior con copia
cional prótesis
cional prótesis
Hematoma 15.0% 15.0% 9.5%
0.5% 4.5% 6.0% Dolor 10.0% 1.0% 2.5%
Hidrocele y sero- 2.8% -- 0.5 a 4.9%
ma 1.5% 0.5% 2.0% Hidrocele y seroma --
0.5% 0.5% 0.2 a 0.6% 0.5% 0.5%
Retención urinaria 3.0% 0.5% Punción con el tro- --
0.0% car -- 0.5% 0.5%
Infección urinaria 0.5% -- -- 0.5%
-- 0.5% -- Infección superficial 0.5%
Infección de la he- 5.0% -- --
rida 0.5% -- 2.0% Cicatrización retar-
-- -- 0.5% dada
Infección profunda -- -- 0.5%
-- 0.5% 0.5% Embolia pulmonar
Dolor
-- 0.5% -- (--) Frecuencia menor de 0.5%.
Edema mayor -- 0.5% --
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
Hematuria

Alergias

Fiebre posopera-
toria

Fístula crónica

Flebitis

(--) Frecuencia menor de 0.5%.

La lesión del uréter puede ocurrir durante la disec- Las complicaciones posoperatorias no son específicas
ción de las grandes hernias recurrentes y su reconoci- de una técnica y pueden presentarse en forma temprana
miento obliga a su reparación con puntos separados con dentro de las primeras semanas, lo cual las distingue de
catgut crómico y a instalar un catéter doble “J” para fe- las tardías, que ocurren alrededor de un año después de
rulizarlo. Cuando la sección del uréter está cerca de la la cirugía (cuadros 29--3 y 29--4).
vejiga lo mejor es reimplantarlo en la pared vesical.
Hematomas y equimosis
Las lesiones intestinales se relacionan con la disec-
ción de segmentos de intestino delgado y colon localiza- Los hematomas o manchas equimóticas en la ingle o en el
dos en el saco herniario, por lo general en las grandes escroto se presentan después de amplias disecciones sobre
hernias indirectas por deslizamiento. Las estructuras hernias voluminosas, a pesar de haber hecho una hemosta-
con mayor riesgo son el colon sigmoides, en el lado iz- sia minuciosa; asimismo, se relacionan con la administra-
quierdo, y el intestino delgado, en el lado derecho. Para ción de anticoagulantes (AspirinaR, cumarina, etc.) antes
prevenir estas lesiones, el tracto digestivo debe ser in- de la cirugía, el empleo de adrenalina durante la anestesia
troducido junto con el saco peritoneal sin disecar la local y el uso exagerado de electrocoagulación en los vasos
adhesión visceral. La causa de la lesión se relaciona más sangrantes que requieren ligadura.
con la técnica quirúrgica que con la patología en sí.12
La extravasación sanguínea se manifiesta por una
Una lesión intestinal que no es identificada durante coloración púrpura oscura en la ingle con disección
el transoperatorio puede causar una peritonitis posope- hacia el escroto. Esta mancha equimótica con hemato-
ratoria y la tasa de mortalidad puede ser de 50%. La de- mas pequeños o sin ellos provoca inquietud en el pa-
tección de la lesión intestinal exige una inmediata repa- ciente por el aumento de volumen y los cambios de co-
ración, incluso con una conversión a laparotomía en loración en la piel. Estas condiciones no alteran el pro-
caso necesario. La lesión del intestino delgado se repara
con una sutura en dos planos, mientras que la del colon Cuadro 29--4. Tasa de recurrencia observada
requiere también una colostomía proximal de protec- en cirugía abierta sin colocación de malla4,33,39
ción.
Bassini 8.6 a 9.6%
Es raro encontrar un apéndice cecal normal en un McVay 8.8 a 11.5%
saco herniario; sin embargo, en caso de que exista debe- Shouldice 2.7 a 6.6%
rá solicitarse el consentimiento del paciente o de un fa- Inespecíficas 2.9 a 4.4%
miliar para efectuar la apendicectomía.

Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta 239

A

Figura 29--3. Equimosis posoperatoria donde se aprecia
una gran zona de coloración roja violácea.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. ceso de cicatrización y desaparecen sin secuelas en el B
transcurso de unas semanas (figura 29--3). El uso de en-
zimas fibrinolíticas acorta el tiempo de resolución. Los Figura 29--4. A. Paciente con aumento de volumen en la he-
hematomas de gran tamaño o encapsulados pueden pro- rida quirúrgica por presencia de hematoma posoperatorio.
vocar alteraciones funcionales y recurrencias tempra- B. Ultrasonido del paciente anterior donde se comprueba la
nas, por lo que una vez diagnosticados debe instalarse presencia y las características de la colección.
un drenaje a través de punción subcutánea o mediante
cirugía local.11 La punción evacuadora en hematomas problema se resuelve mediante una o dos punciones y
gigantes representa un riesgo de sepsis que altera el pro- rara vez tiene que resecarse el saco herniario remanente
ceso de cicatrización y expone al paciente a una recu- (figuras 29--5 y 29--6).
rrencia temprana, por lo que se prefiere la cirugía eva-
cuadora en condiciones de asepsia más un esquema Infección posoperatoria
profiláctico de antibimicrobianos.16
Igual que ocurre en todas las intervenciones quirúrgi-
De acuerdo con Stoppa, no existen diferencias signi- cas, la infección posoperatoria en las hernioplastias es
ficativas en la formación de hematomas con las técnicas posible. El tiempo quirúrgico es un factor significativo,
convencionales de hernioplastia, cuyos reportes son los según los estudios de Simchen en 1990, que reportan
siguientes: Bassini 2.2%, McVay 2.8%, prótesis por vía una tasa de 2.7% en intervenciones con una duración de
inguinal 4% y prótesis por vía preperitoneal 3.2% (figu- 30 min y una tasa de 9.9% en la que tienen una duración
ra 29--4). de 90 min. El estado nutricional del paciente, las enfer-
medades concomitantes y el tipo y manejo de la malla
Hidrocele y seromas en hernias estranguladas o incarceradas son otros facto-
res que predisponen a infección posoperatoria. Las
El hidrocele ocurre sobre todo en la plastia de grandes complicaciones infecciosas también se presentan en ca-
hernias indirectas en las que se deja la parte distal del
saco herniario dentro del escroto, pero es más frecuente
en los abordajes laparoscópicos (4.9 vs. 2.8% en cirugía
abierta).13

Los hidroceles son consecuencia de la absorción dis-
minuida de líquidos por la túnica vaginal y no el resulta-
do de la producción aumentada de los mismos o de obs-
trucción linfática. Implican un problema funcional y
estético, por lo que el paciente acude tempranamente al
médico con la idea de que puede recurrir la hernia. Este

240 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 29)

A

Figura 29--5. Paciente con hidrocele agudo poshernioplas- B
tia de un mes de evolución en la que se dejó el saco distal
in situ. Figura 29--7. A. Paciente con infección profunda en la re-
gión inguinal. B. Paciente con recidiva de hernia inguinal se-
sos abordados por cirugía laparoscópica e incluyen in- cundaria a un absceso profundo posoperatorio.
fección protésica y periostitis, como resultado del en-
grapado o la colocación de puntos en el periostio.17

De acuerdo con las series de casos reportados en her-
nioplastias protésicas, el riesgo de infección oscila entre
0 y 6%. Las mallas de microporo con material trenzado
favorecen la infección, puesto que impiden la penetra-
ción de macrófagos a través del mallado, por lo que las

Figura 29--6. Ultrasonido del paciente de la figura 29--5 que mallas macroporosas de monofilamento tienen ventajas
confirma la presencia de líquido seroso en escroto con algu- relativas sobre las mencionadas. El diagnóstico de una
infección protésica se manifiesta con un aumento de vo-
nos tabicamientos y sin la presencia de asas intestinales. lumen por edema inflamatorio, calor, rubor y dolor pro-
longado atípico.

Puede ocurrir un drenaje espontáneo de material pu-
rulento y las pruebas de laboratorio pueden reportar leu-
cocitosis y la velocidad de sedimentación globular y
proteína C reactiva elevadas. El estudio ecosonográfico
puede confirmar el diagnóstico.

La presencia de infección predispone al paciente a
una recurrencia o a un drenaje crónico de material sero-
purulento a través de la herida, por lo que el material de
sutura puede ser expulsado (figura 29--7).

La infección superficial puede ser tratada con medidas
locales y desbridación más el empleo de antimicrobianos
sistémicos en caso de procesos sépticos profundos. Es
importante mencionar que el uso de antimicrobianos
profilácticos no debe ser rutinario, puesto que Gilbert y
Felton demostraron en una serie de 2 493 pacientes que
no había diferencia en la tasa de infección entre los que

Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta 241

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. recibieron antimicrobianos profilácticos (0.90%) y los grandes sacos herniarios o por la fibrosis que se genera
que no los recibieron (0.95%). en los puntos de fijación de la malla. Lo anterior ocasio-
na una angulación en el trayecto del conducto deferente
Orquitis isquémica provocando zonas que dificultan el flujo seminal. La
estasis y el reflujo causan un dolor urente intenso que
La orquitis isquémica ocurre entre 1 y 10% de los ca- acompaña o sigue a la eyaculación. No hay tratamiento
sos:20 es el resultado de la congestión venosa del testícu- específico para mejorar la tortuosidad o angulación del
lo, seguida de una trombosis venosa del cordón esper- conducto deferente y aliviar el dolor.15
mático. Se manifiesta entre 24 y 72 h posteriores a la
cirugía con aumento de volumen, pérdida de elastici- Obstrucción intestinal posoperatoria
dad, aumento de la sensibilidad y fiebre. La intensidad
del cuadro clínico y su duración son variables, y pueden Es el resultado de la protrusión de un asa intestinal por
conducir a una recuperación total o a una atrofia testicu- un defecto peritoneal y constituye la complicación clá-
lar. La mejor forma de prevenir esta complicación con- sica de la plastia inguinal en 1 de cada 1 000 cirugías
siste en evitar la movilización del cordón espermático convencionales, según las estadísticas, por lo que no se
distal a la espina púbica y la extracción del testículo de relaciona con ningún abordaje específico. Su presencia
la bolsa escrotal (hernias inguinoescrotales), con el fin debe sospecharse en caso de dolor espasmódico y vómi-
de preservar la circulación colateral derivada de las ar- to posoperatorio intenso.16
terias vesicales, prostáticas y pudendas encargadas de
revascularizar el testículo. El asa intestinal puede ser atrapada o suturada duran-
te el cierre del saco herniario, y también es posible la
Atrofia testicular formación de una hernia deslizante por una dehiscencia
de la plastia en una técnica deficiente.
La atrofia testicular se presenta con una frecuencia de
0.46% en hernias recurrentes y de 0.03% en hernioplas- Ante cualquier manifestación clínica de obstrucción
tias primarias.21 El testículo se vuelve duro y disminuye intestinal se debe valorar la reintervención una vez des-
hasta un tercio de su tamaño original. A veces dicho pro- cartado el íleo funcional, con el fin de liberar el asa, des-
ceso involucra un acortamiento del cordón espermático, bridar el saco herniario y reconstruir la plastia.
lo cual genera una malposición testicular. El tratamien-
to a base de analgésicos y antipiréticos puede ser sufi- Dolor en el posoperatorio
ciente, pero el proceso puede evolucionar a una atrofia
indolora, aunque en caso de necrosis el dolor es intenso Es poco frecuente que el dolor persista después de la
y el testículo debe ser removido. etapa de recuperación normal, pero cuando se presenta
motiva una gran alarma en el paciente, que lo relaciona
Tumefacción testicular con una posible recurrencia. En general, el dolor des-
aparece sin tratamiento médico.
La tumefacción testicular ocurre cuando se cierra dema-
siado el orificio inguinal profundo sobre el cordón es- La etiología del dolor posterior a la plastia herniaria está
permático, lo cual dificulta el retorno venoso y linfático. relacionada principalmente con distensión musculoapo-
El edema cede con la aparición de vías colaterales de neurótica abdominal (técnica de McVay y Shouldice),
drenaje venoso y linfático. Para su manejo se recomien- ligadura del saco herniario,24 pellizcamiento de un nervio,
da el uso temporal de un suspensorio. formación de neuromas, periostitis de la espina púbica y
tendinitis del músculo pectíneo o del aductor largo.
Diseyaculación
Es difícil determinar si la plastia herniaria causa el
La diseyaculación puede presentarse después de una di- dolor, sobre todo cuando éste se presenta en forma tardía.
sección amplia del conducto deferente al liberar los La presentación del dolor durante la actividad física in-
dica que la distensión muscular puede ser la causa más
probable. El dolor debe desaparecer al suspender tempo-
ralmente la actividad física. La persistencia del dolor
intenso e incapacitante durante meses o años derivado de
la tendinitis del músculo pectíneo o del aductor largo, o
bien de una periostitis a nivel del tubérculo púbico, obli-
ga a tomar otras medidas, como la aplicación de anesté-
sico local y esteroides en el sitio de mayor dolor.

242 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 29)

El dolor agudo de origen nervioso puede requerir una Tromboembolismo
reintervención para retirar la sutura o la grapa que lo le-
siona. Las complicaciones por tromboembolismo reportan un
porcentaje de mortalidad que oscila entre 0.5 y 1%. Lo
Esto no forma parte de una regla general, ya que los anterior obliga a utilizar profilácticamente la heparina
analgésicos y la neurolisis pueden aliviar el dolor. El pa- en todo paciente con factores de riesgo para esta patolo-
ciente debe conocer y asumir la presentación de secuelas, gía. El tromboembolismo puede tener su origen en la
como son la disestesia y la hipoestesia posoperatoria. trombosis de la vena femoral generada por compresión
de la malla en el ligamento pectíneo.

COMPLICACIONES GENERALES Mortalidad

Las complicaciones relacionadas con la hernioplastia La mortalidad relacionada con la hernioplastia es muy
son las mismas que se presentan en otros procedimien- baja. Un estudio multicéntrico con 4 005 pacientes re-
tos de la misma complejidad. La hernioplastia tiene una portó una mortalidad de 0%,4 mientras que en una serie
morbilidad de 6.3%.7 Se han observado complicaciones en un periodo de 23 años para hernias no complicadas,
pulmonares (atelectasia), la tromboflebitis, la trombo- llevada a cabo por la Clínica Shouldice, la mortalidad
embolia pulmonar, el infarto masivo del miocardio31 y fue de 0.19%, aunque se eleva en los grupos que involu-
embolismo arterial.21 cran cirugías de emergencia para hernias incarceradas
y estranguladas.7
Retención urinaria
Recuperación
Se manifiesta como la falta de micción entre las prime-
ras 6 y 8 h posteriores a la cirugía. Es más frecuente en El análisis del tiempo necesario para retomar las activi-
los pacientes seniles con problemas prostáticos y en los dades personales y laborales tras una hernioplastia debe
que se sometieron a anestesia raquídea, medicamentos tomar en cuenta la evolución posoperatoria y el nivel so-
con acción atropínica o analgesia excesiva. En los pa- cioeconómico y cultural del país donde se lleve a cabo
cientes jóvenes se presenta como un espasmo reflejo el estudio. Es por ello que los resultados de los diferen-
asociado con el dolor de la herida. tes estudios no son comparables.

Ante la falta de respuesta a las medidas generales, Un estudio en Francia mostró que más de 10% de los
como la bipedestación, se debe recurrir al sondeo vesi- pacientes se negaban a dejar el hospital antes del se-
cal durante 24 h.23 gundo día de estancia intrahospitalaria y que después de
la operación 20% de los pacientes prolongaron su estan-
cia por razones personales y no médicas.32

No obstante, en los países occidentales la cirugía am-
bulatoria se encuentra en auge y hay reportes que indi-
can un periodo de 14 días en promedio para que el pa-
ciente se reintegre a sus actividades.

Complicaciones respiratorias Recurrencia

Los pacientes seniles con patologías pulmonares res- La recurrencia tras una hernioplastia se debe a múltiples
trictivas están más expuestos a estas complicaciones, factores. La recidiva es la complicación más frecuente
así como los pacientes con hernias grandes, que al rein- en la hernioplastia inguinal, aunque la evaluación de la
troducirlas en la cavidad abdominal limitan la movili- tasa de recurrencia depende de la calidad del seguimien-
dad diafragmática, con la consecuente repercusión en la to posoperatorio y hasta 50% de los pacientes no se dan
mecánica respiratoria. Debe estudiarse a todo paciente cuenta de una recurrencia. Es importante considerar el
que presente estas características, para prevenir las hecho de que ningún cirujano puede tener resultados
complicaciones respiratorias durante el posoperatorio. perfectos y siempre habrá una recidiva, sin importar el
método empleado.

Complicaciones posoperatorias de la hernioplastia inguinal abierta 243

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Los pacientes con hernia bilateral sometidos a plastia S Fijación insuficiente de la malla.12,17
con tensión tienen más posibilidades de presentar recu- S Subestimación del tamaño de la malla.53
rrencias, sobre todo si se operan ambas en un mismo S Encogimiento de la malla.
tiempo quirúrgico. Las hernias directas reaparecen con
más frecuencia que las indirectas y existe la posibilidad Tasa de recurrencia observada en
de que una hernia catalogada como recurrente en reali- cirugía abierta sin colocación de malla
dad sea una hernia que antes pasó inadvertida. Entre los
factores que favorecen la recurrencia, el Dr. Read22 pro- La interpretación de los estudios es difícil por la falta de
pone la teoría de la deficiencia de colágena (colagenosis criterios para comparar una técnica con todos los tipos
o herniosis) como un factor de predisposición para la de cirugía abierta. En este caso, la tasa de recurrencia de
recurrencia, donde la deficiencia de colágena tipos I y la cirugía abierta es mayor que la del abordaje laparos-
III es preponderante. Entre otros factores se menciona cópico13 y la mayoría de los estudios controlados repor-
la necrosis tisular consecutiva a suturas demasiado tan menos recurrencias con la técnica de Shouldice
apretadas, las suturas próximas entre sí y la tensión a (cuadro 29--4).29,33,39
que son sometidos los tejidos después de la plastia, ade-
más de la experiencia del cirujano y su conocimiento de Tasa de recurrencias en técnicas libres
la anatomía, y la corrupción de las técnicas empleadas, de tensión con colocación de malla
que son modificadas y usadas en forma indiscriminada.
Deben tomarse en cuenta la integridad de los tejidos en Hay muchos estudios que incluyen un número impor-
las plastias de hernias recurrentes y la insistencia en rea- tante de pacientes. Uno de ellos consiste en el análisis
lizar técnicas por vía anterior cuando no se tiene un liga- del uso del cono de malla con 2% de tasa de recurrencia
mento inguinal adecuado para una reparación óptima, en la primera cirugía y 9% de recurrencia en caso de reo-
lo cual lleva a una recidiva. En estos casos es conve- peración.26,27 La técnica de Lichtenstein35 sólo ha sido
niente tener presentes otras técnicas, como las preperi- comparada con la técnica de McVay,40 y parece tener
toneales abiertas o la vía laparoscópica. menor tasa de recurrencia que las técnicas con tensión
(5 vs. 15%),40 además de una tasa de recurrencia similar
La evaluación de la tasa de recurrencia depende de la a la reportada con la técnica de Shouldice (0 vs. 1%).29
calidad del seguimiento posoperatorio, tomando en
cuenta la inexactitud de los estudios telefónicos y de los No hay estudios controlados en la literatura médica
periodos de tiempo reportados (entre 5 y 10 años).24 Se que comparen estas técnicas con métodos que constitu-
han recolectado datos de acuerdo con el principio de yen la regla de oro. Existen algunos estudios que reportan
parcialidad máxima.33 Todo paciente al que no se le pro- las ventajas de estas técnicas.41 Dos estudios compara-
porciona seguimiento debe ser considerado como un ron la técnica de Stoppa con las técnicas laparoscópicas
caso de recurrencia. y demostraron que estas últimas disminuyen el dolor, la
estancia intrahospitalaria y el tiempo de recuperación,
Los mejores resultados los reportan los centros espe- aunque incrementan en gran medida las complicaciones.
cializados en hernias y los cirujanos expertos en técnicas
individuales,34,35 ya que indican 1% de recurrencias. Resultados basados en el tipo de hernia
Estos resultados son excepcionales, considerando los
criterios de inclusión y la exclusividad de dichos centros.

Algunos estudios reportan 0% de recurrencia.36--38

Factores de riesgo para recurrencia La variabilidad en la tasa de recurrencia relacionada con
el tipo de hernia demuestra la dificultad para homoge-
No es posible valorar los factores de riesgo de una ma- neizar los resultados de acuerdo con los pacientes y la
nera metodológica, puesto que todos ellos implican lo técnica. Entre 7 y 25%33,34 de las hernioplastias corres-
siguiente: ponden al tratamiento de hernias recurrentes. Es impo-
sible evaluar el tipo de hernia más recurrente. El trata-
S Inexperiencia del cirujano.18--19 miento quirúrgico de la hernia recurrente constituye,
S Errores durante la disección.30 per se, un factor de recurrencia,44 y los cirujanos deben
S Obesidad.51 estar familiarizados con todas las técnicas, para poder
S Tos y carga pesada.21 seleccionar la más indicada para cada paciente y poder
S Cirugía abdominal previa.52 atender lo relativo a la curva de aprendizaje y los costos
(cuadros 29--5 y 29--6).42,43

244 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 29)

Cuadro 29--5. Tasa de recurrencia en técnicas Cuadro 29--6. Tasa de recurrencia en
libres de tensión con colocación de malla. técnicas laparoscópicas. Estudios25,45,48
Estudios4,26,27,35
IPOM 6.0%
Stoppa 1.00% TAPP 2.0%
Rives 10.00% TEP 2.6%
Lichtenstein 0.1 a 0.6%
Plug
Inespecíficas 2.00%
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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

246 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 29)

Capítulo 30
Complicaciones de la hernioplastia
inguinal por laparoscopia

Jorge Cervantes, Guillermo A. Rojas

INTRODUCCIÓN y de gas en la cavidad abdominal, y la segunda se lleva
a cabo por vía extraperitoneal con el empleo de un balón
A finales de 1989 se desató en el mundo quirúrgico la disector que, al crear un espacio extraperitoneal, facilita
avasalladora revolución de la cirugía laparoscópica de la identificación de la pared inguinal posterior sin entrar
vesícula. El auge que alcanzó esta técnica de mínima en la cavidad abdominal.
invasión pronto se extendió a otras aplicaciones tera-
péuticas, incluidas la apendicectomía y la hernioplastia, Las complicaciones pueden presentarse en los perio-
que hizo su aparición con el primer trabajo publicado en dos transoperatorio y posoperatorio. Entre las primeras
1990. Durante los últimos 15 años se ha practicado la destacan las ocasionadas por el acceso a la cavidad ab-
corrección de hernia inguinal por laparoscopia en mu- dominal con la aguja de Veress o los trócares. La intro-
chos lugares, con numerosas publicaciones que resaltan ducción ciega de la aguja de Veress para iniciar el neu-
sus ventajas en la corrección de esta patología tan co- moperitoneo se ha asociado con lesiones viscerales en
mún, aunque poco se ha escrito sobre sus complicacio- 0.05% de los casos, con lesiones vasculares en 0.03% y
nes. con lesiones vesicales en 0.0058% de los pacientes, por
lo que debe destacarse la importancia de seguir todas las
El objetivo de este capítulo es analizar las complica- maniobras de seguridad que se recomiendan para intro-
ciones que ocurren como resultado de la aplicación de ducir la aguja de Veress (figura 30--1).
las técnicas laparoscópicas en el tratamiento de la hernia
inguinal, que constituye una de las intervenciones más
frecuentes en la práctica del cirujano general. Las com-
plicaciones analizadas se ilustran con imágenes obser-
vadas en la práctica cotidiana.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. COMPLICACIONES

Para la cirugía laparoscópica de la hernia inguinal se Figura 30--1. Mecanismo de introducción de la aguja de Ve-
utilizan dos técnicas: la transabdominal preperitoneal ress.
(TAPP) y la totalmente extraperitoneal (TEP). La dife-
rencia entre ambas es que la primera utiliza el neumope-
ritoneo a través de la introducción de la aguja de Veress

247

248 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 30)

Figura 30--2. Mecanismo de lesión de los vasos de la pared Figura 30--4. Arteria iliaca interna dañada en sus caras an-
abdominal con los trócares. terior y posterior por un trócar de 10 mm.

Una vez instalado el neumoperitoneo se introducen Las lesiones vesicales han sido menos frecuentes y
los trócares, que a su vez pueden ocasionar lesiones de muestran una tasa de 0.0058% de los casos reportados
los vasos de la pared abdominal (figura 30--2), del intes- en la literatura médica (figura 30--7). Las lesiones ner-
tino delgado, del intestino grueso, de la vejiga y de los viosas debidas al uso de trócares o de la aguja de Veress
grandes vasos retroperitoneales, como la aorta, la vena son aún más raras.
cava y los vasos iliacos. La frecuencia de lesiones de los
vasos epigástricos es de 0.5% y la de los vasos retroperi- Además de las lesiones producidas por la aguja de
toneales es de 0.03% (figuras 30--3 a 30--5). Veress o por los trócares, se han reportado numerosos
casos de lesiones por daño térmico como consecuencia
Los trócares han producido lesiones severas en los del uso de instrumentos que aplican corriente monopo-
grandes vasos retroperitoneales y en los vasos pélvicos, lar o bipolar, aunque con este último tipo de corriente
en el llamado triángulo de la muerte (triángulo de doom) eléctrica el daño es menor. El riesgo de estas lesiones es
(figura 30--6), el cual debe ser reconocido por todo ciru- grande, porque la mayoría de las veces el daño ocasio-
jano que lleva a cabo este tipo de cirugía. nado por la corriente eléctrica en la pared intestinal no
se reconoce durante el acto quirúrgico y con frecuencia
se manifiesta días más tarde con serias repercusiones,
como perforación con la consiguiente peritonitis o

Figura 30--3. Mecanismo de lesión de los vasos retroperito- Figura 30--5. Reconstrucción de la arteria iliaca dañada,
neales durante una hernioplastia laparoscópica. con resección de un segmento y reconstrucción con un in-

jerto de PTFE.

Complicaciones de la hemioplastia inguinal por laparoscopia 249

Triángulo de la muerte Cánula Telescopio
Anillo inguinal
profundo

Borde Borde lateral
medial vasos gonadales
Arteria
iliaca Rama
Vena genital, n.
iliaca genitofemoral

Borde posterior Figura 30--8. Mecanismo de la lesión térmica del intestino
durante una cirugía laparoscópica.
Figura 30--6. El triángulo de la muerte, con las estructuras
vasculares más importantes de la parte interna de la pelvis. Cuando se enseñan las técnicas de hernioplastia por
laparoscopia se hace mención de la importancia del
daños por fibrosis y estenosis de estructuras (figura triángulo del dolor (figura 30--10), para que el cirujano
30--8). conozca la localización de los nervios de la región y evi-
te la colocación de grapas o suturas que puedan lesio-
Se han presentado también lesiones nerviosas y vas- narlos y causar dolor inguinal crónico, también conoci-
culares debidas a la aplicación de grapas o suturas em- do como inguinodinia.
pleadas para fijar las mallas en su lugar. Una complica-
ción insólita, observada por los autores de este capítulo, Las lesiones secundarias al empleo de las mallas casi
fue la embolización de la arteria pulmonar por una grapa siempre se presentan durante el periodo posoperatorio
para fijar la malla en una reoperación laparoscópica de y, aunque son poco frecuentes, casi siempre requieren
hernia inguinal (figura 30--9). una intervención quirúrgica para retirarlas. Se ha repor-
tado migración de la malla, erosión de la malla al intes-
tino o la vejiga (figuras 30--11 y 30--12), y casos de obs-
trucción intestinal por la malla adherida al intestino o

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 30--7. Escape de medio de contraste de la vejiga de- Figura 30--9. Radiografía de tórax que muestra una grapa
bido a una lesión por trócar durante una cirugía de hernia en la arteria pulmonar izquierda.

(flecha).

250 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 30)

Triángulo del dolor

Vasos circunflejos Tracto iliopúbico Borde lateral

Nervio femoral
laterocutáneo

Borde superomedial Nervio femoral
vasos gonadales cutáneo
Rama femoral del
nervio genitofemoral Figura 30--12. Malla que está erosionando el colon sigmoi-
des.
Nervio femoral
de los trócares, lo cual ha favorecido el atrapamiento de
Figura 30--10. Dibujo del triángulo del dolor. asas de intestino en dichos orificios, con oclusión me-
diante el mecanismo de la hernia de Richter (figuras
por el intestino atrapado entre la malla y la pared abdo- 30--15 a 30--19).
minal (figura 30--15).
DISCUSIÓN
En relación con las complicaciones tardías, la más
frecuente es, sin duda, la recurrencia de la hernia y la Sin duda, la hernioplastia inguinal por laparoscopia re-
aparición de hernias en los orificios de los trócares (fi- volucionó el campo de la cirugía tradicional, que duran-
gura 30--14). te más de 120 años, desde que Bassini inició la era mo-
derna de la cirugía para el tratamiento de la hernia
La frecuencia de las recurrencias tiene cifras varia- inguinal, se había practicado en todo el mundo con una
bles en la literatura, pero todos los autores coinciden en
que la recurrencia es mucho mayor en la cirugía laparos-
cópica que en la tradicional.

La aparición de hernias en los orificios de los trócares
no es exclusiva de la cirugía de la hernia, sino que ha
sido reportada en todo tipo de operaciones por laparos-
copia, como resultado de obviar el cierre de los orificios

Figura 30--11. Radiografía de colon que revela una fístula colovesical como resultado de erosión de la malla al sigmoides.

Complicaciones de la hemioplastia inguinal por laparoscopia 251

Pared abdominal

Intestino
dilatado

Intestino
atrapado
entre malla
y pared

Figura 30--13. Espécimen resecado durante la reoperación, Intestino
que muestra el sigmoides firmemente adherido a la malla y colapsado
a la vejiga urinaria.
Malla utilizada para la hernioplastia
variedad de técnicas abiertas; sin embargo, la modifica-
ción radical del abordaje propició la aparición de com- Figura 30--15. Obstrucción intestinal ocasionada por un asa
plicaciones nunca antes vistas en la corrección quirúrgica de intestino atrapada entre la malla y la pared abdominal.
de esta patología tan común en la práctica del cirujano
general. tro, en lugar de hacerlo por vía anterior, como siempre
se había acostumbrado. Además de la dificultad para
Es un hecho que las causas de las complicaciones se entender la anatomía desde otro punto de vista, la ense-
deben a que las técnicas laparoscópicas requieren una ñanza de la técnica es difícil y se ha demostrado que para
mayor destreza y capacidad del cirujano para visualizar evitar las complicaciones antes descritas se requiere una
y entender la anatomía de la región inguinal desde aden-

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 30--14. Radiografía de abdomen; se pueden obser- Figura 30--16. Placa de abdomen que muestra dilatación de
var la dilatación de las asas del intestino delgado y los múlti- las asas del intestino delgado con múltiples niveles hidroaé-

ples niveles hidroaéreos, típicos de obstrucción intestinal, reos en un paciente operado de hernia inguinal por laparos-

cuatro días después de una hernioplastia laparoscópica. copia.

252 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 30)

Figura 30--17. Procedimiento laparoscópico con el asa del Figura 30--19. Mecanismo de obstrucción, tipo hernia de
intestino atrapada en el orificio del trócar. Richter, al producirse herniación del asa intestinal en el orifi-
cio de un trócar de 10 mm.
curva de aprendizaje muy grande. En los centros de ex-
celencia, los expertos han indicado que son necesarios al trabajo y una menor dimensión de las incisiones; sin
entre 150 y 200 casos con tutoría para convertirse en ex- embargo, todos los estudios de medicina basada en evi-
pertos y lograr resultados comparables o aun mejores dencias han demostrado que con la cirugía laparoscópi-
que con la cirugía tradicional. ca de la hernia inguinal hay más complicaciones visce-
rales y vasculares que pueden poner en peligro la vida,
Nadie discute que la cirugía de mínimo acceso ofrece así como un mayor índice de recurrencias y un costo
indudables ventajas para el paciente, como se ha demos- mucho más elevado.
trado en numerosos estudios de medicina basada en evi-
dencias, que incluyen la disminución de dolor posope- En conclusión, puede decirse que la hernioplastia por
ratorio, una rápida recuperación, un regreso más rápido laparoscopia ejecutada por cirujanos con una gran expe-
riencia en cirugía laparoscópica avanzada y con domi-
Figura 30--18. Tomografía computarizada de abdomen con nio de una larga curva de aprendizaje es una buena op-
el asa del intestino atrapada en la pared abdominal de la ción, especialmente en casos de hernias bilaterales o
fosa iliaca izquierda (flecha). recurrentes, pero para el cirujano general típico, que no
tiene las destrezas de la cirugía laparoscópica avanzada
ni ha dominado la pronunciada curva de aprendizaje, la
mejor opción es la cirugía tradicional en sus distintas
variedades de procedimientos, sea con tensión o sin ten-
sión. Éste es el tratamiento que debe ofrecerle el médico
al paciente con hernia inguinal, ya que puede efectuarla
el cirujano general en cualquier quirófano, con los instru-
mentos habituales, bajo anestesia regional o local, a costo
reducido, con un bajo índice de complicaciones y, sobre
todo, con resultados comprobados a muy largo plazo.

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Capítulo 31
Hernias inguinales recurrentes
o recidivantes

Juan Carlos Mayagoitia González, Héctor Armando Cisneros Muñoz

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN del piso y se considera como hernia directa, representa
una recidiva, pues el objetivo al hacer la primera cirugía
Se dice que una hernia recurre o recidiva cuando apare- fue el de ocluir el defecto herniario (cierre del anillo o
ce una nueva tumoración herniaria en el mismo lugar defecto herniario con suturas en plastias con tensión o
donde ya se operó una hernia. Existen diferentes sinóni- colocación de prótesis de malla ocluyendo el defecto
mos para denominar las recidivas de acuerdo con el país herniario en plastias sin tensión) y el de reforzar los po-
o región, como hernias repetidas, recurrentes, recidi- tenciales sitios de aparición de otras hernias (plastia de
vantes, reiteradas, reproducidas, secundarias o replica- refuerzo, como la de McVay, Bassini, etc., en las plastias
das, pero siempre se refieren al mismo problema: la rea- con tensión o colocación de la malla o prótesis en todo
parición de una hernia que ya había sido operada.1,2 el orificio miopectíneo en las plastias sin tensión). Tam-
bién se habla de recidiva de hernia incisional cuando
Existe ahora una corriente “purista” descrita por al- aparece un nuevo defecto a lo largo de la incisión previa
gunos autores encabezados por Cisneros,2 que conside- aunque no sea en el mismo sitio donde se encontraba la
ra que una hernia sólo debe denominarse como recidi- hernia anterior. En ambos casos, inguinales e incisiona-
vante cuando aparece en el mismo sitio anatómico donde les, debe entenderse que se fracasó en el intento por re-
se encontraba anteriormente; es decir, si se trataba de solver definitivamente la posibilidad de una nueva her-
una hernia indirecta, el saco de la nueva hernia también nia en la totalidad de la región que se operó.
tiene que ser indirecto para considerarlo como una her-
nia que recurre. Por el contrario, si fue una hernia indi- A pesar de que la patología herniaria fue reportada en
recta la inicial que salió por el anillo inguinal interno y el papiro Ebers desde el año 1550 a.C., el problema de
ahora es una directa que protruye por el piso inguinal, la recidiva sigue constituyendo el punto álgido y de
en términos meramente semánticos, no debe conside- referencia para decidir si una técnica determinada es útil
rarse como recidiva, sino como hernia de nueva apari- o no lo es. Con el advenimiento de las técnicas sin ten-
ción en una zona operada. Asimismo, dichos autores sión, las recidivas tienden a disminuir en forma drástica
mencionan que en las hernias incisionales la aparición a cifras tan bajas (de 0.1 a 0.6%) que parece imposible
de un defecto herniario en un sitio diferente de la inci- reducirlas aún más. Por lo tanto, en la actualidad se le
sión no debería denominarse como recidiva, sino como da más importancia a otras complicaciones posoperato-
hernia de nueva creación. Sin embargo, y en términos rias, como el dolor posoperatorio crónico, la disminu-
prácticos, se habla de recidiva de hernia inguinal cuan- ción de la distensibilidad abdominal y los probables
do aparece de nuevo un defecto herniario en la misma efectos carcinogénicos y de alteración en la fertilidad
ingle operada —independientemente del tipo de hernia por inflamación continua del deferente, las cuales se re-
original—, lo cual quiere decir que si el paciente presen- lacionan con el uso de mallas en la realización de las
taba un defecto indirecto y ahora el saco parece provenir hernioplastias.3

La verdad es que, pese a todos los avances en las téc-
nicas de reparación, aún no se llega a la plastia ideal, o

255

256 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 31)

sea, a la que ofrezca una solución definitiva de 0% de Hablando de hernias ventrales o incisionales, los re-
posibilidades de recidiva. sultados de las plastias que se realizan con técnicas con
tensión y utilización del tejido cicatrizal del anillo her-
FACTORES QUE INTERVIENEN niario muestran resultados totalmente inaceptables de
EN LAS RECIDIVAS recidivas entre 40 y 50% de los casos.3,7 A diferencia de
los pacientes operados de hernia inguinal, la mayor par-
Las hernioplastias inguinales, cuando se utilizan técni- te de los pacientes operados de plastia ventral o incisio-
cas con tensión, tienen un índice mundial promedio de nal con tensión que tendrán una recidiva la presentan
recidiva de 15 a 20%. Deysine4,5 ha publicado variacio- dentro de los primeros tres meses del posoperatorio y el
nes en los resultados obtenidos en series reportadas por resto en el transcurso del primer año de operados. Los
cirujanos generales con práctica diversa de procedi- resultados con el uso de plastias libres de tensión con uso
mientos quirúrgicos (cirujanos que operan vías biliares, de prótesis y acceso abierto se encuentran en rangos de
colon, cuello, etc.), los cuales alcanzan los promedios 3 a 5% cuando se efectúa la técnica de Rives (malla pre-
antes referidos, y por cirujanos que sólo se dedican a tra- peritoneal o sublay). La recidiva con la técnica laparos-
tar y operar pacientes con hernias de la pared abdominal cópica libre de tensión y aplicación de malla intraperito-
(herniólogos), y reportan frecuencias de recidivas de neal (IPOM: intra peritoneal onlay mesh) se encuentra
tan sólo 1 a 2%. en rangos de 5 a 11%, dependiendo de la experiencia del
cirujano. Cuando se coloca la malla en forma supraapo-
Los índices de recidivas que se obtienen al utilizar neurótica (onlay) o fija en los márgenes del defecto (in-
técnicas sin tensión, sean abiertas o laparoscópicas, en lay) se consiguen resultados no tan buenos, de 11 a 20%
distintas series van de 0.1 a 1% cuando son realizadas de recidivas.7 De acuerdo con la experiencia de los auto-
por cirujanos considerados expertos en hernias y de 0.6 res de este capítulo, las recidivas posteriores al uso de
a 3% cuando las realiza un cirujano que practica diver- plastias libres de tensión aparecen en forma más tardía:
sos procedimientos. Esto confirma que, a pesar de que alrededor del primero o segundo año de operados.
la experiencia del cirujano sigue siendo un factor im-
portante en la reducción de las recurrencias, las técnicas Mecanismos que influyen en la recidiva
sin tensión bien aplicadas ofrecen resultados casi simi-
lares a los herniólogos. Los factores que intervienen en la reaparición de una
hernia después de su operación inicial pueden resumirse
De los pacientes que tendrán una recidiva de hernia de la siguiente manera:
inguinal a 80% les ocurre dentro de los primeros cinco
años después de la operación, de los cuales 64% tendrán S Excesiva tensión en la línea de sutura.
recidiva en el primer año, 29% en el segundo año y 7% S Elevaciones repetidas o continuas de la presión in-
entre el tercero y el quinto año.1,6 Hasta 20% de los pa-
cientes la tendrán después de 15 años de la intervención traabdominal.
original,1 lo cual da lugar a que algunos piensen que las S Defectos en el metabolismo de la colágena.
hernioplastias tienen una vida media de efectividad de S Alteraciones en la calidad de los tejidos.
15 a 20 años, aunque no existen pruebas reales de que S Enfermedades asociadas.
esto sea así. S Factores locales.
S Errores en la técnica quirúrgica.
En 2007 Robert Bendavid sorprendió a la comunidad S Experiencia del cirujano.
de herniólogos de la Asociación Americana de Hernia
al presentar los resultados obtenidos en diferentes series Excesiva tensión en la línea de sutura
a nivel mundial sin incluir a expertos o herniólogos y
demostrar que, a pesar de todos los avances en la hernio- Al utilizar técnicas plásticas con refuerzo del piso ingui-
logía, las técnicas quirúrgicas, los materiales protésicos nal con tejidos propios, como en los métodos de McVay,
y los materiales de fijación, el índice de recurrencia de Bassini, Shouldice, etc., en los que se suturan entre sí es-
hernia inguinal es de 14 a 17%, lo cual le indica que los tructuras musculotendinosas de diferentes planos con el
pacientes no han mejorado sus expectativas de curación objeto de obliterar y reforzar la zona del piso inguinal,
cuando son manejados en centros no especializados en se produce una excesiva tensión en la línea de sutura al
el tratamiento de hernia. utilizar estructuras dinámicas, las cuales tienden a re-
gresar a su localización anatómica habitual al intentar

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. realizar su función normal de contracción. Lo mismo Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 257
sucede cuando se intenta reparar un defecto herniario
ventral o incisional con el uso de suturas para aproximar estructuras musculares dinámicas que al contraer-
los bordes. El resultado de este exceso de tensión se se crean tensión por tracción, puesto que las ma-
aprecia desde el momento en que se anudan los puntos llas tienen una elasticidad mínima y limitada.
de la plastia, al notar que existe dificultad en la aproxi- 2. Errores técnicos al tratar de dejar la malla total-
mación de las estructuras suturadas; incluso en ocasio- mente “estirada” o plana, lo cual siempre crea ten-
nes pueden apreciarse desgarros pequeños o moderados sión en los puntos de fijación. Como lo describe
en las zonas musculoaponeuróticas al momento de anu- Parviz Amid en su técnica de Lichtenstein, la ma-
dar las suturas. Esta tensión produce de inmediato hipo- lla debe tener siempre una laxitud a manera de
xia en los tejidos tomados con las suturas, con la subsi- domo sobre la estructura que cubre para compen-
guiente necrosis. Se considera que la recidiva de las sar el aumento de presión abdominal al adoptar el
hernias reparadas de esta forma se gesta desde el mo- paciente la posición en bipedestación.
mento en que el paciente inicia la movilización de la 3. El encogimiento pasivo de algunas mallas, como
mesa de operaciones a la camilla o se incorpora para las de polipropileno (se llama pasivo porque en
deambular, puesto que se produce el desgarro de los teji- realidad la malla no se “encoge” por sí misma,
dos aproximados y no tanto ruptura de los puntos (lo sino que la fibrosis reactiva entre los poros de la
cual en la actualidad es prácticamente imposible debido malla tiende a causar la retracción de dichos poros
a la gran resistencia de las suturas nuevas). Las incisio- y una disminución relativa del tamaño de la malla,
nes de “relajación” no sólo no eliminan por completo di- la cual vuelve a sus dimensiones normales al reti-
cha tensión, sino que pueden originar la aparición de rarla del organismo y eliminar el tejido fibroso que
hernias a través de ellas al crear un defecto aponeurótico la infiltra), llega a ser de hasta 30% al término de
iatrogénico. los primeros cinco años, lo cual ejerce tracción en
los tejidos a los que fue fijada, creando tensión en
Un efecto secundario de las plastias inguinales con forma tardía.
tensión que utilizan el ligamento inguinal como ele-
mento de refuerzo del piso inguinal (como en la plastia Al igual que en las plastias con tensión que utilizan el
de Bassini y Shouldice) es la tracción medial de dicho ligamento inguinal, las técnicas sin tensión que utilizan
ligamento, que elonga el ligamento lacunar o de Gim- el ligamento inguinal como área de fijación (técnica de
bernat con el consecuente agrandamiento de las dimen- Lichtenstein) tienden a favorecer la aparición de una
siones del anillo femoral; esto condiciona una frecuen- hernia femoral, aunque con mucha menor frecuencia,
cia elevada de que se desarrolle una hernia femoral, que porque es mínima la tracción mediante los mecanismos
si bien no debería considerarse como recidiva por no mencionados.
originarse en el piso inguinal donde se encontraba el de-
fecto primario, lo es en términos prácticos porque apa- Elevaciones repetidas o continuas
rece en la misma región inguinal operada y es conse- de la presión intraabdominal
cuencia de la intervención original. Es difícil establecer,
cuando se está ante una hernia femoral de nueva crea- La presión intraabdominal se encuentra en constante va-
ción posterior a una plastia por un defecto directo o indi- riación de acuerdo con la posición y la actividad que des-
recto, si se trata de una hernia secundaria a una tracción arrolla un individuo, y se puede medir por medios directos
excesiva del ligamento inguinal o si se trata de una her- o indirectos. Parviz Amid estableció los rangos de esta pre-
nia femoral simultánea a la hernia directa o indirecta pa- sión de acuerdo con tres situaciones habituales.
sada por alto en la primera intervención (esto ocurre
sólo en 0.08% de los casos, aunque algunos autores re- Presión en decúbito
portan una frecuencia de hasta 11%).8 De 0 a 8 cmH2O. Cuando el individuo está de pie la pre-
sión oscila entre 11 y 12 cmH2O y ante esfuerzos como
En teoría, las técnicas libres de tensión no originan toser, vomitar o cargar objetos pesados aumenta hasta
tanta tensión en las líneas de sutura al utilizar material 80 cmH2O, aunque esto ocurre en forma súbita y mo-
protésico para ocluir el anillo herniario y obviar el cierre mentánea. Esta presión se aplica sobre toda la superficie
de dicho defecto, pero pueden crear tensión mediante de la musculatura de la pared abdominal y tiende a crear
tres efectos: tensión sobre la línea de sutura cuando se lleva a cabo
la plastia con tensión o sobre las zonas donde se dieron
1. A pesar de no ejercer tracción en las estructuras, los puntos de fijación de la malla en las plastias libres
los puntos de fijación de las mallas son puestos en de tensión. El simple hecho de ponerse de pie después

258 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 31)

de haber sido operado eleva la presión abdominal y ori- una herida, y de algunas sustancias capaces de inhibir a
gina tensión en la zona operada. El resultado de mante- dichas proteasas —llamadas antiproteasas—, que for-
ner presiones intraabdominales elevadas en el posope- man el complejo sistema conocido como proteasa--anti-
ratorio de una hernioplastia —como en los pacientes proteasa, que desempeña un papel importante en el man-
que presentan distensión abdominal por íleo posopera- tenimiento de la fuerza de un tejido normal o cicatrizal.
torio, vómitos frecuentes, tos crónica, retención urina-
ria, prostatismo, constipación o realizan actividad física Algunas colagenosis congénitas bien conocidas,
o laboral intensa en el periodo temprano de recupera- como las encontradas en la osteogénesis imperfecta, el
ción— tenderá en gran medida a favorecer la aparición síndrome de Marfán, el síndrome de Ehlers--Danlos, la
de una recidiva herniaria. cutis laxa, el aneurisma disecante de aorta y la enferme-
dad poliquística renal, tienen una elevada incidencia de
Defectos en el metabolismo de la colágena hernias inguinales y umbilicales espontáneas, y hernias
incisionales. Hay dos patologías con el porcentaje más
Los defectos en el metabolismo de la colágena, sean alto en la frecuencia de hernias incisionales después de
congénitos, adquiridos, por deficiencia en su produc- las cirugías abdominales que merecen una mención es-
ción o aceleración en su degradación, son bien conoci- pecial: el aneurisma disecante de aorta, donde el porcen-
dos en su génesis y en sus consecuencias en diferentes taje es de hasta 31%,9 y en la enfermedad poliquística
patologías. Sin embargo, hasta hace un par de décadas renal de tipo autosómico recesivo con 24%.10 Se ha do-
se enfocó el papel tan importante que desempeña la co- cumentado una mayor frecuencia de hernias umbilicales
lágena en la etiología de las hernias y en la producción e inguinales espontáneas en estos dos padecimientos.
de recidivas en determinados individuos.
Entre las deficiencias de colágena adquiridas están
Desde el punto de vista quirúrgico es necesario saber las causadas por disminución en la síntesis y las que ace-
que la colágena es la encargada de proveer la firmeza, leran la degradación de esta sustancia. Un ejemplo de la
la resistencia y la elasticidad de todos los tejidos del or- primera se observa en los pacientes de mayor edad,
ganismo. Además, en el proceso de cicatrización poste- puesto que, cuanta más edad se tenga, menos será la ca-
rior a cualquier herida producida, traumática o quirúrgi- pacidad de sintetizar colágena; los ancianos presentan
ca representa el sustrato mediante el cual los tejidos debilidad de la fascia transversalis y de los músculos en
volverán a unirse con la fuerza suficiente para evitar su general, por lo que es más frecuente la aparición de her-
disrupción espontánea. nias inguinales directas.

En los periodos tempranos de la cicatrización, los fi- El tabaquismo es el mejor ejemplo de la degradación
broblastos son atraídos al área lesionada para formar acelerada de colágena por inhibición en la producción
una sustancia inicial llamada procolágeno extracelular, de antiproteasa y desequilibrio del sistema proteasa--an-
la cual formará por acción de algunas peptidasas las fi- tiproteasa. La gente que fuma tiende a una mayor fre-
bras de colágena tipo III o tropocolágena integradas por cuencia de hernias inguinales, umbilicales e incisiona-
fibras burdas y mal organizadas de prolina y lisina en les.
forma de hélices. La tropocolágena o colágena tipo III
forma la cicatriz inicial y voluminosa en las heridas, es Durante muchos años se trató inútilmente de encon-
poco resistente, tiene mínima elasticidad (constituye el trar la causa de las hernias frecuentes con recidivas tem-
abultamiento inicial de las heridas) y es dolorosa a la pranas en los pacientes sin colagenosis congénitas
presión y al estiramiento muscular. Las fibras de lisina conocidas, menores de 60 años y sin el hábito del taba-
y prolina pasan después a un proceso de hidroxilación quismo. Gracias a los estudios de biopsias musculares
en reacción conjunta con oxígeno, vitamina C y hierro, y de fascia transversalis de estos pacientes ahora se sabe
para transformarse en fibras más organizadas de hidro- que tenían una disminución en la cantidad de colágena
xilisina e hidroxiprolina, mejor conocidas como coláge- o en la relación de colágena I:III.
na tipo I. Esta colágena es menos voluminosa, pero más
resistente, y es la que finalmente le dará la fuerza y resis- Alteraciones en la calidad de los tejidos
tencia final a la herida cicatrizada.
Se sabe bien que las pacientes con antecedentes quirúr-
Al mismo tiempo que se lleva a cabo el mecanismo de gicos de cesárea tienen un mayor riesgo de padecer her-
formación de colágena se ejecutan otros procesos: la for- nias incisionales. Esto se debe, entre otros factores, a
mación de algunas proteasas, que tienen la facultad de que los ginecoobstetras trabajan en tejidos distendidos
degradar a las fibras de colágena tipo I al reducir su canti- en exceso y muy adelgazados al efectuar el cierre de la
dad y disminuir la resistencia a la tensión de un tejido o pared durante una cesárea. Este factor, aunado a los
errores de técnica y elección equivocada del material de

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. sutura adecuado, trae consigo la aparición de defectos Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 259
herniarios incisionales posteriores.
nales o en la aparición de una hernia incisional. Siempre
Otra causa de la alteración de la calidad y las caracte- se recomienda utilizar material no absorbible, que de
rísticas de un tejido la constituye la reoperación de un preferencia sea monofilamento y no multifilamento, de-
paciente una o más veces a través de la misma incisión. bido a que los primeros tienen resistencia a las infeccio-
Con cada cirugía los tejidos son más una cicatriz fibró- nes y los segundos tienen microporos que anidan bacte-
tica que una estructura aponeurótica bien definida. La rias difíciles de atacar por los macrófagos. Para el cierre
posibilidad de una hernia recidivante es mayor en fun- de laparotomías también se recomienda usar dicha sutu-
ción de las intervenciones que se hagan mediante la mis- ra en la capa aponeurótica, con puntos a manera de sur-
ma herida. gete continuo “en masa” (puntos que incluyen la capa
muscular y la aponeurosis anterior y posterior, tomando
Enfermedades relacionadas un margen no menor de 1 cm de distancia del borde de
ellos para evitar la franja de inflamación y la colagenóli-
Entre las enfermedades y estados asociados que pueden sis normal de cualquier borde que haya sufrido una heri-
favorecer la aparición de una recidiva herniaria se en- da), sin anclajes en ninguno de sus puntos. Siempre hay
cuentran las cirugías urgentes, la anemia al momento de que recordar que las incisiones mayores de 18 cm y las
la operación, la hipoproteinemia, la desnutrición, la ic- hechas con cauterio, y el hecho de dejar drenajes u osto-
tericia, la insuficiencia renal crónica, la enfermedad mías a través de la incisión, tendrán un mayor porcen-
pulmonar obstructiva crónica, la diabetes mellitus, los taje de dehiscencias o hernias incisionales posteriores.12
síndromes neoplásicos, el SIDA y la obesidad.11,12 Los
pacientes que reciben corticoterapia, radiaciones, in- Experiencia del cirujano
munosupresión o quimioterapia también son proclives
a desarrollar hernias con mayor facilidad. Gracias a las pruebas de las series publicadas se sabe que
al comparar las plastias inguinales e incisionales con las
Factores locales técnicas tensionantes llevadas a cabo por cirujanos dedi-
cados exclusivamente al manejo de problemas herniarios
Entre los factores locales que aumentan la frecuencia de y por los que tienen una práctica en cirugía general varia-
recidivas está la presencia de una infección en la repara- da, los resultados favorecen a los que sólo operan her-
ción primaria. Dependiendo de la gravedad de la infec- nias, ya que las recidivas en hernia inguinal son de 1%
ción, la colagenólisis originada por las bacterias causará con los expertos y de 15 a 20% con los que no lo son.4,5
una destrucción en las capas musculoaponeuróticas, La brecha parece disminuir al comparar los resultados de
que facilitará el desarrollo de una recidiva entre los de- plastias sin tensión entre uno y otro grupo. Sin embargo,
fectos tisulares residuales, tanto en la ingle como en una no hay estudios que comparen dichos resultados con el
incisión previa.13 También constituye un factor predis- análisis de hernias complejas. Quizá sea aquí donde des-
ponente todo lo que tiende a disminuir la circulación empeñe un papel importante el hecho de ser un operador
sanguínea a nivel local, como los puntos muy apretados habitual de hernias para obtener mejores resultados.
con una gran cantidad de tejido entre ellos, la disección
excesiva con desvascularización de músculo, la apo- Ante la aparición de subespecialidades no reconoci-
neurosis y el tejido celular subcutáneo. El abuso del uso das académicamente, pero aceptadas en la práctica coti-
del cauterio en áreas muy grandes de quemadura oca- diana, surgió un debate en cuanto a la forma de llamar
siona detritus y áreas carbonizadas, y constituye un fac- a los médicos, pues existen varios términos: herniólogo,
tor local que favorece la aparición de recidivas. cirujano experto en hernias y cirujano interesado en el
problema de las hernias. Es indudable que el hecho de
Errores en la técnica quirúrgica efectuar rutinariamente cirugías de hernia hará que la
habilidad para resolver una hernia simple o compleja se
La falta de conocimiento de la anatomía y la técnica qui- incremente y se obtengan mejores resultados en cuanto
rúrgica en la elaboración de una reparación herniaria o a complicaciones y recidivas se refiere.
en el cierre de una laparotomía conduce invariablemen-
te a una recidiva, aun cuando se utilice material proté- ZONAS VULNERABLES
sico. La elección inadecuada del material de sutura y del DE LA REGIÓN INGUINAL
tipo de puntos incide en la aparición de recidivas ingui-
Se denominan zonas vulnerables los sitios específicos
donde puede desarrollarse o exteriorizarse un nuevo

260 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 31)

2 saco que provenga del anillo inguinal interno, del orificio
5 femoral o del piso de la ingle tenderá a buscar un sitio de
debilidad para exteriorizarse. Durante la fase inicial de la
A evolución del nuevo saco, éste permanecerá durante un
tiempo variable debajo de la plastia (cuando se utilizan te-
4 jidos propios) o de la malla (cuando se utiliza técnica sin
tensión), y poco a poco migrará hacia alguna de las zonas
3B 1 vulnerables, para producir una disrupción de la zona y fi-
nalmente manifestarse.
Figura 31--1. Zonas vulnerables de la ingle por donde eme-
gen las hernias recurrentes: piso inguinal (A), piso inguinal La zona más factible de manifestación del saco her-
niario (casi 60% de las veces) es sobre el tubérculo pú-
y orificio femoral (B). Zonas por donde pueden manifestarse bico, en el espacio donde se une al ligamento inguinal
en sentido lateral y la unión del arco del transverso con
los sacos herniarios recidivantes: tubérculo púbico (1), el pubis. Este pequeño espacio usualmente no se cubre
emergencia del cordón espermático (2), ligamento inguinal adecuadamente en las plastias con tensión, sea que se
fije el conjunto al ligamento de Cooper o al ligamento
(3), arco del transverso y tendón conjunto (4), y triángulo inguinal. También en las plastias libres de tensión es en
esta zona donde se manifiestan los sacos recurrentes, in-
lateral (5). dependientemente de la técnica utilizada. La siguiente
zona vulnerable es el sitio por donde emerge el cordón
saco herniario en una ingle ya operada de hernioplastia. espermático, que es una estructura musculoaponeuróti-
Sin importar que la cirugía anterior haya sido con ten- ca en las plastias con tensión, o el “neoanillo” de malla
sión o sin tensión, los puntos o zonas vulnerables son en las plastias libres de tensión. En el primer caso hay
(figura 31--1): que recordar que se une el tendón conjunto al ligamento
inguinal o al ligamento de Cooper, dejando un espacio
1. Sitios por donde se origina la recidiva: para que pase el cordón espermático, sin llegar a estran-
S Piso inguinal. gularlo. Cuando la holgura de este cierre es ligeramente
S Anillo inguinal interno. mayor de la necesaria, el saco proveniente del anillo in-
S Orificio femoral. terno o del piso inguinal en una hernia directa se exterio-
rizará por dicho defecto. Cuando en las plastias con
2. Sitios por donde se exterioriza el saco herniario: aplicación de malla, abiertas o laparoscópicas, se hacen
S Orificio femoral. un corte y un orificio circular para que pase el cordón,
S Tubérculo púbico. los sacos tienden a protruir por dicho orificio, llamado
S Emergencia del cordón espermático. defecto en agujero de cerradura (key--hole). El ligamen-
S Ligamento inguinal. to inguinal es el siguiente elemento a través del cual
S Triángulo lateral. puede exteriorizarse un saco herniario recidivante, in-
dependientemente de su origen, ya que en las técnicas
Es fácil entender que el anillo interno, el piso de la ingle y que utilizan este ligamento como anclaje para la plastia
el orificio femoral sean los sitios por donde se originan los (tendón conjunto a ligamento inguinal) los puntos apli-
sacos herniarios (directos, indirectos y femorales) de las cados siempre son simples o interrumpidos, lo cual oca-
hernias que recurrirán, aunque no por fuerza siempre se siona que cuando se colocan a mayor distancia de la
exteriorizarán por el mismo sitio que la hernia primaria. Lo ideal se origine un espacio virtual no asegurado y emer-
importantes es saber que, independientemente del sitio por ja el saco herniario. Dicho ligamento puede desgarrarse
donde resurjan, el lugar por donde se manifestará clínica- por lesión al momento de la disección del piso inguinal
mente el saco es muy variable. El motivo de esto es la alte- o por una tensión excesiva.
ración de la anatomía por la aproximación de tejidos sobre
el piso inguinal en las plastias con tensión o por la coloca- El triángulo lateral (triángulo de Hessert) es un área que
ción de mallas, las cuales se endurecen sobre el piso ingui- según Gilbert15 y Abdalla16 se ha menospreciado, porque
nal en las plastias libres de tensión. En ambos casos, el no se ha tomado en cuenta para reforzarlo en las plastias
con tensión o libres de tensión. Este triángulo es el más
superior y lateral de la ingle, y está delimitado en la parte
inferior por los vasos epigástricos y en la parte superior por

Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 261

TL
TM

TF

Figura 31--2. A la izquierda se aprecia la posición del orificio miopectíneo (orificio de Fruchaud) en una región inguinal derecha.
A la derecha se aprecian los trazos para la formación de los triángulos de la ingle. TF: triángulo femoral; TM: triángulo medial; TL:

triángulo lateral.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. el ligamento inguinal en sentido lateral y una línea que va tener relación con el fracaso de la cirugía previa. Todo
de la intersección de los epigástricos con el borde externo esto servirá para tratar de entender el mecanismo de la
del recto a la mitad del ligamento inguinal. Cuando se hace recidiva y tomar providencias para evitar los mismos
una plastia con tejidos, los puntos del tendón conjunto al errores en el procedimiento que se le va a ofrecer al pa-
ligamento de Cooper o ligamento inguinal sólo llegan a ciente.
nivel del anillo interno; asimismo, en las plastias libres de
tensión la malla nunca se extiende lo suficiente para prote- A diferencia del paciente que presenta una hernia in-
ger esta zona. Por lo general en esta área se exteriorizan guinal primaria, las hernias recidivantes ocasionan más
hernias recurrentes que tienen que viajar una distancia más molestias. El anillo o defecto herniario en las hernias
larga desde su sitio de origen y son conocidas como her- primarias casi siempre es blando y distensible, y tiende
nias intersticiales (figura 31--2). a crecer paulatinamente. En las recidivas el defecto her-
niario es fibrótico, duro, poco distensible y crece con
Finalmente, se sabe que el orificio femoral es un sitio menor velocidad que en las hernias primarias. Lo ante-
potencial para que aparezca una hernia en una ingle ya rior hace que el intestino o epiplón que protruye por el
operada, cuando antes se llevó a cabo una plastia con el defecto lo haga con dificultad y ocasione una sensación
ligamento inguinal como anclaje de la malla o del ten- de molestia abdominal, al mismo tiempo que tiende a
dón conjunto, lo cual agranda las dimensiones de este quedar incarcerado con facilidad o su reducción manual
orificio y aumenta las posibilidades de que aparezca una es laboriosa y dolorosa. El continuo roce de las asas y
hernia femoral. del epiplón con este anillo fibroso ocasiona mayor infla-
mación de estas estructuras que en las hernias primarias,
ABORDAJE DE LAS originando adherencias mayores al saco herniario y al
RECIDIVAS INGUINALES propio defecto herniario.

Ante un paciente con una recidiva de hernia inguinal de- El paciente que se presenta en el consultorio con una
ben investigarse las posibles causas que intervinieron recidiva herniaria rara vez lo hace en fases tempranas de
para el fracaso de la anterior cirugía herniaria. Es nece- la cirugía previa, ya que deja pasar meses o años antes
sario saber cuántas cirugías ha tenido dicha hernia, el de buscar un nuevo manejo quirúrgico. Jamás se reco-
tiempo que tardó en reaparecer, el cirujano que la operó, mienda reoperar una recidiva en forma temprana, pues-
el abordaje que se empleó (abierto o laparoscópico), las to que el proceso completo de cicatrización de las heri-
técnicas que se utilizaron (tensionantes o libres de ten- das es de aproximadamente 180 días (seis meses) y lo
sión), el tipo de malla colocado, el antecedente de infec- ideal es operar de nuevo hasta después de 6 a 12 meses
ción en las cirugías previas, etc. Asimismo, hay que de la cirugía anterior, para que ya estén consolidadas to-
analizar las patologías o estados agregados que puedan das las fases cicatrizales, que van de la inflamatoria a la
remodelación. Si se presentó un cuadro infeccioso en la
cirugía anterior, se recomienda esperar el mismo perio-
do siempre y cuando no existan abscesos recidivantes,
reacción al material de sutura o fistulizaciones de tejido

262 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 31)

celular subcutáneo hacia la piel, ya que esto obliga a so- disección de este espacio en un segundo intento. Lo
lucionar en forma definitiva el proceso infeccioso o gra- mismo puede decirse cuando la primera cirugía fue
nulomatoso para no correr el riesgo de una nueva infec- abierta anterior, pero se utilizó un dispositivo de malla
ción en la siguiente cirugía. con componente preperitoneal, como en el caso de una
plastia con cono, Prolene Hernia System (PHS), Tra-
Tipo de plastia bucco o Rives inguinal. La malla origina una intensa fi-
brosis, que imposibilitará la disección del espacio pre-
No hay duda en la actualidad de que se debe utilizar una peritoneal donde se colocó.
técnica libre de tensión en las plastias primarias en todos
los pacientes con hernia, independientemente de su tipo Si la primera cirugía fue una laparoscopia transabdo-
y tamaño.14 Con mayor razón deben utilizarse ante una minal preperitoneal (TAPP) o total extraperitoneal
recidiva, sobre todo si no se encuentran factores agrega- (TEP), debe recordarse que en ambas se invade el espa-
dos o técnicos que expliquen la falla de la cirugía previa. cio preperitoneal y se coloca una malla que ocasiona
Es necesario suponer en estos casos que el paciente ten- una fibrosis importante. Querer entrar en el mismo es-
ga una deficiencia de colágena y los tejidos no sean ap- pacio por vía laparoscópica es sumamente laborioso y
tos para tolerar una nueva plastia con tensión, como lo requiere una habilidad extrema. En general, el cirujano
subraya Parviz Amid: “En la actualidad hay suficiente que hace accesos laparoscópicos tiende a operar la reci-
evidencia bioquímica de alteración de los tejidos en la diva en una segunda ocasión por la misma vía. El acceso
génesis de las hernias. El uso de estos tejidos defectuo- por TAPP se prefiere en el caso de una segunda o una
sos, especialmente en las plastias con tensión, es una tercera cirugía, ya que se tiene visibilidad y un espacio
violación a los más básicos principios de la cirugía”.14 de trabajo más amplio que en la TEP.
Ante esto, cualquier cirugía de hernia recurrente debe
efectuarse con alguna técnica libre de tensión y con el Es indiscutible que la preferencia de cada cirujano es
consecuente uso de material protésico. la que al final decide la técnica y la vía de acceso que se
utilizarán. Sin embargo, esta elección siempre debe sus-
tentarse en un buen adiestramiento en este tipo de repa-
raciones y en la experiencia propia y referida en la lite-
ratura médica.

Vía de acceso Plastia previa

La lógica indica que, cuando falla una plastia operada Se hablará un poco de las características especiales de
por vía anterior, la opción para reparar la recidiva es una las plastias más usadas, como sus zonas vulnerables,
vía de acceso posterior o preperitoneal, sea abierta o la- aun cuando estén correctamente realizadas, y de las me-
paroscópica, y que cuando falla la vía laparoscópica o jores opciones para resolver las recidivas. Está por de-
preperitoneal abierta la recidiva debe resolverse con más decir que, si la técnica se efectúa con deficiencias,
una nueva plastia por vía anterior.17,18 No obstante, exis- las zonas vulnerables aumentarán y las posibilidades de
ten algunos problemas para poder cumplir este postu- recurrencia serán mayores.
lado.
Bassini
No todos los cirujanos dominan por igual las técnicas
abiertas anteriores, abiertas preperitoneales y laparos- Incluye casi todas las zonas vulnerables mencionadas.
cópicas. Los cirujanos prefieren realizar la segunda Sus recidivas pueden manifestarse en el tubérculo púbi-
plastia, y en ocasiones la tercera, por la vía de acceso co, la emergencia del cordón, el ligamento inguinal y el
que más dominan y con la que se sienten seguros, con piso de la ingle, además de que aumenta la incidencia de
lo cual se acepta intentar una segunda y hasta una terce- hernias femorales por elongación del ligamento de Gim-
ra operación por la misma vía de acceso cuando se tiene bernat, agrandando el orificio femoral. Es factible hacer
experiencia con ella. La vía abierta anterior es la que la reparación por vía anterior con la técnica de cono y
más se realiza. Pocos cirujanos dominan la vía abierta malla, ya que requiere una mínima disección de tejidos
preperitoneal tipo Nyhus o Stoppa, pero representa la y disminuye la posibilidad de inflamación y atrofia testi-
mejor opción cuando no se domina ninguna técnica la- cular, aunque tiene el inconveniente de una mayor fre-
paroscópica. Raras veces se podrá hacer una segunda o cuencia de recidivas que el resto de las plastias. La téc-
una tercera intervención por vía abierta preperitoneal si nica de Lichtenstein se dificulta, ya que se trabajó el
la primera fue de este tipo, pues la fibrosis dificultará la

Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 263

C

AB A

C
B

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 31--3. Zonas vulnerables por donde puede manifes- Figura 31--4. Zonas vulnerables por donde se manifiestan
tarse un saco herniario posterior a una plastia con tensión. los sacos herniarios posteriores a una plastia tipo Lichtens-
A. A través de la emergencia del cordón espermático. B. tein. A. A través de la emergencia del cordón espermático
Entre el ligamento inguinal y el tendón conjunto usado para entre la malla. B. Por el espacio entre el tubérculo púbico y
el reforzamiento del piso inguinal. C. A través del espacio el arco del transverso. C. Hernia intersticial saliendo del ani-
existente entre el tubérculo púbico y el arco del transverso. llo interno o el piso de la ingle, que se manifiesta a través de
la parte superior de la malla por el triángulo lateral.
ligamento inguinal y requiere disección amplia para rea-
lizarla. Cuando el anillo herniario es muy amplio puede se manifiestan hasta que el saco busca una salida, que
utilizarse la técnica Rives inguinal. Las técnicas laparos- casi siempre es el tubérculo púbico o el triángulo lateral,
cópicas y preperitoneales abiertas deben ser las de más lo cual las convierte en hernias intersticiales (figura
fácil acceso cuando se domina la técnica (figura 31--3). 31--4).19 Cuando la malla se deja muy tensa puede jalar
el ligamento inguinal y favorecer la aparición de una
McVay hernia femoral. Es una de las plastias que no protegen
el ligamento de Gimbernat, por lo que podrían presen-
Las zonas vulnerables son el tubérculo púbico, la emer- tarse hernias femorales secundarias. Como no invade el
gencia del cordón y el piso de la ingle. La reparación se espacio preperitoneal, la reparación de la recidiva pue-
planea igual que en la técnica de Bassini, con la ventaja de realizarse con técnicas preperitoneales abiertas o la-
de que el ligamento inguinal debe encontrarse libre, lo paroscópicas. Si no se dominan las técnicas menciona-
cual facilita la realización de la técnica de Lichtenstein. das, puede intentarse una nueva plastia Lichtenstein,
que no produce alteración en la anatomía, o la técnica
Shouldice del cono, siempre y cuando se trate de la primera recidi-
va. No se retira la malla si está bien integrada.
Deforma el piso y la anatomía de la ingle. La mayoría
de las recidivas se presentan en la emergencia del cor- Técnica del cono y parche (mesh plug)
dón y en menor proporción en el tubérculo púbico. La
reparación es planeada, igual que en las dos técnicas an- Presenta dos zonas vulnerables: el anillo herniario y el
teriores. piso de la ingle. No protege el ligamento de Gimbernat
y la reparación, cuando es la primera, puede llevarse a
Lichtenstein cabo con la misma técnica de cono o Lichtenstein, reti-
rando el cono y dejando el parche libre. Las mejores op-
Tiene varias zonas vulnerables cuando no se realiza co- ciones de reparación las constituyen las preperitoneales
rrectamente. Su punto débil es la zona que queda entre abiertas o las laparoscópicas, con la salvedad de que el
el defecto herniario y la malla, y algunos autores refie- cono invade el espacio preperitoneal y se dificulta la di-
ren que con mucha frecuencia se presentan hernias que sección de este espacio; el retiro del cono es obligatorio,
pero el parche libre permanece si está bien integrado
(figura 31--5).

264 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 31)

A

C

Figura 31--5. La recidiva posterior a la plastia tipo cono de B
malla se realiza siempre a través del defecto herniario pre-
vio, entre el margen de éste y el cono. Puede exteriorizarse Figura 31--6. Las recidivas en las técnicas laparoscópicas
por cualquier lugar donde el parche de malla, u onlay patch, o preperitoneales abiertas siempre se manifestarán por el
esté menos integrado. defecto herniario original, pero se originan al introducirse y
deslizarse por el espacio superior (A) o inferior de la malla
Técnica del Prolene Hernia System (PHS) (B). Si se realizó un corte para el paso del cordón espermá-
tico, el saco herniario tenderá a introducirse por dicho corte
Esta técnica utiliza un dispositivo que actúa mediante hacia el defecto herniario (C). Modificada del Dr. René
tres mecanismos y dificulta la presencia de zonas vulne- Stoppa; Amiens, Francia.
rables para la aparición de recidivas. Sin embargo, di-
chas zonas surgen cuando se lleva a cabo en hernias con la anatomía de la ingle. Las zonas vulnerables se en-
defectos muy grandes y el dispositivo queda inestable, cuentran en la parte posterior, donde se coloca la malla,
por lo que la zona vulnerable es el propio defecto her- e incluyen la zona superior o inferior de la malla, por
niario previo. La reparación de una recidiva es comple- donde pueden deslizarse el peritoneo y las vísceras en
ja, pues los tres mecanismos mencionados protegen el forma temprana, desplazar a la prótesis y dejar al descu-
área inguinal, pero invaden a su vez los espacios ante- bierto el defecto herniario, con la consecuente recidiva.
rior y posterior, lo cual obliga a valorar la vía de acceso Cuando se realiza un corte de la malla para que pase el
que se domine para efectuar la nueva plastia. La repara- cordón espermático se ocasiona que un nuevo saco her-
ción puede efectuarse con una nueva plastia abierta con niario pueda pasar por dicho defecto creado, lo cual se
la técnica de cono o la de Lichtenstein como comple- conoce como defecto en ojo de cerradura (key--hole)
mento. Puede intentarse la nueva colocación de otro (figura 31--6). Sólo un cirujano laparoscopista de hernia
PHS, aunque el procedimiento será laborioso en cuanto experimentado puede volver a realizar un abordaje TEP
a la disección del espacio preperitoneal para la coloca- para una recidiva por plastia laparoscópica. La técnica
ción del segmento circular de la nueva malla, pues la TAPP es la mejor vía para el que domina estas técnicas,
malla anterior ocasionó una fibrosis importante en este sin olvidar que la disección del peritoneo y del espacio
espacio. Las técnicas preperitoneales abiertas y las lapa- preperitoneal es laboriosa. Igual que ocurre en las técni-
roscópicas, como la TEP, tienen la misma dificultad cas abiertas, no es necesario retirar la malla previa si
para disecar en un espacio preperitoneal ya trabajado y ésta se encuentra bien integrada a los tejidos. Es un he-
con fibrosis. cho que la mejor decisión sería optar por la vía anterior,
que todo mundo debe dominar, para acceder a una re-
Técnicas laparoscópicas (TAPP y TEP) gión no trabajada y que prácticamente da la impresión
de estar ante una plastia primaria (el único indicio de
En estas técnicas el saco herniario de la recidiva siempre que el paciente fue operado es que no puede disecarse
se manifestará por el mismo sitio donde se encontraba el espacio retroperitoneal con el dedo a través del defec-
inicialmente, puesto que no se altera la parte anterior de to herniario). La mejor opción es la plastia de Lichtens-
tein.

El cono y el PHS tienen la dificultad de que no permi-
ten disecar adecuadamente el espacio preperitoneal o de
Bogros.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Técnicas preperitoneales abiertas (Stoppa, Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 265
Rives inguinal, Kugel, Ugahary y Nyhus)
sección más traumática de la zona, que ocasionan ma-
Son parecidas a las laparoscópicas, debido al espacio yor sangrado —especialmente el llamado “en capa”—,
que invaden y al sitio donde vuelve a protruir la hernia. mayor tendencia a desvascularizar o seccionar los ele-
Debe pensarse en las mismas opciones de reparación mentos del cordón y a traumatizar o seccionar estructu-
por vía anterior abierta de la recidiva que en las técnicas ras musculoaponeuróticas o nerviosas al hacer diseccio-
laparoscópicas. nes “a ciegas” en tejidos infiltrados por fibrosis, suturas,
grapas y mallas de cirugías anteriores.
FACTORES PRONÓSTICO DE RECIDIVA
EN HERNIOPLASTIA INGUINAL Por ello es comprensible pensar que la mayoría de
estas reoperaciones no pueden hacerse de manera am-
Un estudio publicado por los autores de este capítulo y bulatoria. Lo recomendable es un periodo de hospitali-
su grupo20 intentó analizar los factores que pudieran es- zación de 24 a 48 h en función del tamaño de la hernia,
tar relacionados con la mayor incidencia de recidivas y de la dificultad de la disección, del sangrado transopera-
complicaciones cuando se lleva a cabo una plastia in- torio y de la decisión de dejar drenajes en la zona ope-
guinal. Después de analizar retrospectivamente 551 rada.
hernioplastias con técnica de Lichtenstein, cono de ma-
lla y PHS se apreció que el género, la edad, el tipo y la Equimosis y hematomas
localización de la hernia, la cirugía urgente o electiva,
el uso de antibióticos, la técnica utilizada y el cirujano Cuantas más reintervenciones se hagan, mayor será la
que opera no constituyen una significancia estadística posibilidad de equimosis importantes y de formación de
en la aparición de complicaciones ni de recidivas. hematomas. Al momento de la cirugía es importante
realizar en la medida de lo posible la disección y la he-
Por otro lado, el hecho de contar con una patología mostasia con el cauterio, a fin de que al final de la ciru-
agregada y hernia incarcerada, y que el paciente fuera gía el sangrado residual sea menor. Ante la duda de un
hospitalizado en lugar de ser operado de manera ambula- sangrado mayor del permisible al final de la interven-
toria, constituyen factores pronóstico de aparición de ción, se recomienda la colocación de drenajes abiertos
complicaciones, con una significancia estadística p = o cerrados en el área operada y en la cavidad del escroto
0.02. Asimismo, se encontraron como factores pronós- si el saco era muy grande, los cuales se podrán quitar de
tico de recidivas las plastias previas en la misma región acuerdo con el sangrado que ocurra entre 24 y 72 h. Hay
operada, el defecto herniario mayor de 4.5 cm y las ca- que recordar que los drenajes favorecen la aparición de
nalizaciones dejadas en el área quirúrgica, con una sig- infecciones cuando no son cuidados adecuadamente.
nificancia estadística de p = 0.01. Lo anterior indica que También se recomienda la aplicación de hielo local du-
los pacientes con hernias con defectos grandes y hernias rante 24 a 48 h para disminuir la extensión de la equimo-
recidivantes tendrán mayores posibilidades de recu- sis. Si se forma un hematoma, se deberá tener precau-
rrencia. El uso de drenajes significativamente estadís- ción en la indicación de drenarlo. Es preferible dejarlo
tico se traduce como el resultado de una cirugía difícil in situ y esperar que se reabsorba cuando no es muy
con saco grande y sangrado importante, los cuales son grande. En caso de que sea necesario el drenaje, deberá
hallazgos comunes de las hernias recidivantes. realizarse en la forma más aséptica posible, ante la posi-
bilidad de que se infecten la cavidad residual y la próte-
CUIDADOS Y COMPLICACIONES sis utilizada. Durante el drenaje quirúrgico y después de
POSOPERATORIAS él se recomienda lavar sólo con solución fisiológica más
algún antibiótico aminoglucósido.
Ya se conocen las dificultades de la plastia para hernia
recurrente. Son comunes un despegamiento y una di- Infección de herida quirúrgica

No hay evidencias de que una reintervención de hernia
inguinal aumente la incidencia de infecciones, pero en
todo caso se manejarán con denaje, igual que en las her-
nias primarias; hay que evitar el uso de IsodineR u otra
sustancia irritante que favorezca la persistencia de la
infección. La malla macroporo deberá preservarse, pero

266 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 31)

es posible que la malla microporo tenga que retirarse pueda parecer nerviosa. La sección accidental de algún
para permitir el control del foco infeccioso y la granula- nervio deberá repararse con una ligadura, de preferen-
ción de la herida. cia con sutura absorbible mediante hidrólisis (poliglac-
tina, polidioxanona y poliglecaprone), y con la inser-
Orquitis y atrofia testicular ción del cabo proximal en forma intramuscular para la
prevención de neuromas dolorosos.21

Esta complicación se incrementa a medida que se reope- Nueva recidiva
ra un paciente en la misma región inguinal. La orquitis
posoperatoria puede ser inflamatoria o congestiva, y de- Es evidente que cada nueva cirugía aumenta el riesgo de
pende del traumatismo ocurrido en el cordón espermá- otra recurrencia, por lo que al enfrentarse a cualquier
tico y el testículo a la hora de separar el saco herniario paciente con hernia recidivante se debe elegir adecua-
del cordón y éste de las estructuras fibrosas del piso in- damente la técnica que se adapte mejor a las condicio-
guinal, así como de la cantidad de venas y linfáticos sec- nes del paciente y de la hernia, y que el médico domine
cionados y ligados en el transcurso de la hernioplastia. a la perfección. Se calcula que los índices de recidiva
Por el contrario, si los vasos seccionados y ligados son posoperatoria al efectuar plastias con tensión después
arteriales, puede desarrollarse una orquitis atrófica pau- de la primera recidiva van de 27 a 35%, lo cual resulta
latina, dependiendo del aporte arterial remanente. Para inaceptable. Cuando se usa una técnica libre de tensión
evitar lo anterior se recomienda no efectuar una disec- tras una primera recidiva la frecuencia varía de 1 a 3%,
ción innecesaria del cordón espermático, en especial sin importar la técnica utilizada, pero cuando el paciente
cuando se anticipa que ésta será laboriosa. Basta con di- ya tuvo dos o más recidivas la frecuencia puede alcanzar
secar el saco herniario hasta su base, dejando in situ los cifras de hasta 15%.
elementos del cordón, para después realizar la hernio-
plastia. Cuando existe mucha fibrosis y no se identifica Para la recuperación de los pacientes operados de
el cordón, la técnica ideal para la reparación del defecto hernioplastia inguinal primaria, además de su manejo
herniario, una vez disecado el saco hasta su base, es la ambulatorio cuando se ejecutan técnicas libres de ten-
del cono de malla, el cual ocluye adecuadamente el de- sión, se les permite libertad en las actividades cotidianas
fecto cuando se puede colocar en el espacio preperito- y laborales de “escritorio”, de acuerdo con lo que el do-
neal; en forma opcional puede colocarse el parche libre lor en la región operada les permita realizar. Las activi-
a manera de refuerzo sobre lo que quede del piso, sin ne- dades de esfuerzo se recomiendan entre 10 y 14 días
cesidad de movilizar el cordón espermático. después de la intervención. Un paciente operado de her-
nia recurrente puede realizar las actividades cotidianas
Inguinodinia sin limitaciones, aunque el esfuerzo físico importante y
el ejercicio se reservan durante al menos 21 días. La re-
La inguinodinia es el dolor posoperatorio continuo que integración del paciente a sus actividades habituales
persiste entre tres y seis meses después de una hernio- ante una complicación depende de la gravedad y evolu-
plastia de origen somático o neuropático, y depende de ción de la misma.
la causa que lo origine: atrapamiento por sutura o grapa
de un nervio de la región, formación de un neuroma por CONCLUSIONES
sección inadvertida de un nervio y compromiso neural
(neuropática). Puede ocasionar incapacidad sin impor- Las recidivas herniarias inguinales son frecuentes en las
tar su origen. La frecuencia de la inguinodinia no neuro- plastias realizadas con técnicas tensionantes. Cuando
pática es de cerca de 5% en las plastias inguinales pri- una plastia inguinal con técnicas libres de tensión se rea-
marias manejadas con técnicas libres de tensión y de 7 liza adecuadamente, se disminuye en gran medida el
a 15% en las hernioplastias recidivantes.3 Por suerte, la riesgo de recidiva; sin embargo, no desaparece por com-
inguinodinia neuropática tiene una incidencia menor de pleto, puesto que existen factores de predisposición in-
1% en las plastias inguinales por recidiva. La única herentes al paciente y a las zonas vulnerables de cada
forma de evitar esta complicación durante las reinter- técnica específica.
venciones es la disección cuidadosa y evitar la coloca-
ción de puntos o grapas en cualquier estructura que El manejo de un paciente con recidiva de hernia in-
guinal debe llevarse a cabo con base en el análisis de los

factores que contribuyeron a dicha recurrencia, de la Hernias inguinales recurrentes o recidivantes 267
técnica y del abordaje que mejor se adapte al paciente
y que mejor domine el cirujano. Las evidencias hasta el momento indican que la eje-
cución de plastias libres de tensión se asocia con una
menor incidencia de recidivas.

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

268 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 31)

Capítulo 32

Abordaje laparoscópico de
las hernias inguinales complejas

Juan Antonio López Corvalá, Eduardo Javier Jaramillo de la Torre, Nelson Rodríguez Huerta,
Fernando Guzmán Cordero, Mariano Covarrubias Hidalgo

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. INTRODUCCIÓN S Requiere anestesia general.
S Dificultad para el dominio de la anatomía de la re-
El abordaje laparoscópico es, sin duda, uno de los avan-
ces más importantes de los últimos años en el campo de gión inguinal posterior.
la cirugía general, tanto que en algunos procedimientos S Curva de aprendizaje prolongada. Algunos auto-
quirúrgicos constituye el abordaje de elección o la regla
de oro (colecistectomía, cirugía antirreflujo o cirugía res consideran que se necesitan entre 30 y 300 ca-
bariátrica). En el caso de la plastia inguinal el abordaje sos con tutoría para el dominio de esta técnica.7--9
laparoscópico no es un procedimiento realizado común-
mente a nivel mundial. Se estima que en EUA se ejecuta Desde el punto de vista técnico--quirúrgico se justifica
en sólo 14% de las plastias inguinales primarias,1 en In- el abordaje laparoscópico de la plastia inguinal cuando
glaterra en 4% y en los países con menor desarrollo tec- el cirujano iguale los resultados de la plastia inguinal
nológico, como México, es mucho menor. abierta libre de tensión con respecto a:

La plastia inguinal laparoscópica se empezó a reali- S El tiempo quirúrgico.
zar en la década de 1980, aunque se tuvieron grandes S La morbilidad.
fracasos en su primera etapa2 porque se trató de realizar S Las recurrencias.
una nueva cirugía sin tomar en cuenta el concepto bási- S La obtención de las ventajas propias del abordaje
co del abordaje laparoscópico, que es imitar lo ya proba-
do en el abordaje abierto. Fue hasta que McKernan, laparoscópico.
Fitzgibbons y Ferzli3--5 realizaron el abordaje laparoscó-
pico transabdominal preperitoneal (TAPP) y el abordaje El abordaje laparoscópico de la plastia inguinal se indi-
totalmente extraperitoneal (TEP), imitando el concepto ca en las hernias inguinales bilaterales y recidivantes de
del abordaje posterior de Stoppa, cuando se obtuvieron abordaje anterior, y en caso de duda diagnóstica y la
buenos resultados.6 existencia de patología intraabdominal concomitante.
En estos casos se logra igualar o superar los resultados
Las razones por las cuales la plastia inguinal laparos- de la plastia inguinal convencional por vía anterior y se
cópica no constituye una práctica común son: consiguen también las siguientes ventajas: menor dolor
posquirúrgico, rápida reincorporación laboral, menor
S Mayor costo hospitalario que con el abordaje dolor crónico y mejores resultados cosméticos.10
abierto.
La plastia inguinal primaria unilateral con abordaje
S Complejidad del procedimiento, ya que se con- laparoscópico se recomienda cuando se va a llevar a
sidera un procedimiento laparoscópico avanzado. cabo en centros especializados en cirugía laparoscópica
por cirujanos expertos. Es por eso que el Instituto Na-
cional para la Excelencia Clínica, en Inglaterra, estable-
ció que la plastia inguinal laparoscópica sólo debe reali-
zarse en centros especializados de cirugía de mínima
invasión.11

269

270 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 32)

Las hernias inguinales complejas cuentan entre sus
características mayor dificultad técnica, demanda de
mayor habilidad quirúrgica y mayor morbilidad y mor-
talidad perioperatorias. Las hernias inguinales que reú-
nen estas características de complejidad son:

S Las hernias inguinales bilaterales.
S Las hernias inguinales gigantes.
S Las hernias inguinales recurrentes.
S Las hernias inguinales encarceladas o estrangula-

das.

Es de suponer que en este tipo de hernias el abordaje la-
paroscópico estará indicado cuando el cirujano sea ex-
perto en plastia inguinal laparoscópica y cumpla los re-
quisitos técnico--quirúrgicos del abordaje.

HERNIAS INGUINALES BILATERALES

Las plastias inguinales bilaterales se consideran comple- Figura 32--1. Hernia inguinal bilateral abordada por TEP.
jas cuando su reparación requiere mayor invasión, mayor
tiempo quirúrgico y la dificultad técnica se incrementa al cavidad abdominal y de no abrir el peritoneo en dos
trabajar dos áreas con la misma posición de los puertos, áreas disminuye el tiempo quirúrgico, la formación de
lo cual puede relacionarse con una mayor morbilidad. adherencias y el riesgo potencial de lesión visceral
intraabdominal. La colocación del material protésico
La hernia inguinal bilateral es una de las mejores indi- con técnica TEP es más sencilla, ya que se tiene una
caciones para la plastia laparoscópica,10,11 ya que a través amplia disección del espacio preperitoneal y la vejiga se
de tres incisiones milimétricas se puede realizar el proce- encuentra debajo del área de trabajo. Se sugiere utilizar
dimiento bilateral, con reducción del tiempo quirúrgico dos mallas de 15 x 12 cm en cada lado y entrecruzarlas
(especialmente en hernias directas y femorales) y menor en la línea media; no es buena idea usar una sola malla
invasión de las regiones inguinales, lo cual repercute en para los dos orificios miopectíneos, ya que la manipula-
menor dolor posoperatorio y mejores resultados cosmé- ción de una malla más grande es técnicamente más difí-
ticos. Las complicaciones de heridas quirúrgicas (infec- cil (figura 32--1).
ción y sangrado) son menos frecuentes. La rápida recu-
peración a las actividades diarias y laborales son muy HERNIAS INGUINALES GIGANTES
superiores a las de la técnica anterior convencional.
Las hernias inguinales gigantes representan un reto es-
Las técnicas quirúrgicas laparoscópicas para este tipo pecial para cualquier cirujano, puesto que su cronicidad
de hernias pueden ser la TAPP y la TEP. En ellas se origina que las estructuras anatómicas se encuentren
coloca un trócar de 10 mm en la cicatriz umbilical para distorsionadas y puede haber una pérdida de domicilio
la lente y dos trócares de 5 mm en la línea media entre la
sínfisis del pubis y la cicatriz umbilical, o dos trócares de
5 mm en cada uno de los cuadrantes inferiores del abdo-
men.

Se recomienda el abordaje TEP, debido a que se pue-
de disecar y preparar todo el espacio inguinal preperito-
neal bilateralmente a través de las mismas incisiones,
sin necesidad de abrir el peritoneo en las dos áreas
inguinales por separado y posteriormente cerrarlas,
como lo requiere la TAPP. El hecho de no acceder a la

Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas 271

HERNIAS INGUINALES RECURRENTES

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Figura 32--2. Defecto herniario directo gigante. La incidencia de las hernias recurrentes de plastias in-
guinales abiertas depende de la técnica utilizada; varía
importante. La selección del paciente con hernias ingui- de 1% en centros especializados a más de 20% en en-
nales gigantes es fundamental para el éxito del abordaje cuestas generales. Las causas de recurrencia de las plas-
laparoscópico; algunos pacientes no son candidatos tias convencionales son la utilización de técnicas con
para este abordaje, debido al incremento del tiempo qui- tensión, la mala técnica quirúrgica o la falta de reconoci-
rúrgico y la morbilidad (figura 32--2). miento del defecto u otros defectos herniarios en la
región inguinal.
Los casos seleccionados deben ser abordados me-
diante la técnica TAPP,7,13 que proporciona una mejor Este tipo de hernias recurrentes por abordaje anterior
iluminación de la cavidad abdominal, mayor espacio de es una de las indicaciones actuales e indiscutibles para
trabajo y menor dificultad para identificar las estructu- el abordaje laparoscópico,10,11 ya que el procedimiento
ras anatómicas. Asimismo, esta técnica facilita la reduc- se realiza en el espacio posterior, donde no existe altera-
ción hacia la cavidad abdominal del contenido del saco ción anatómica que sea resultado de la cicatrización. El
herniario, como segmentos grandes de intestino o epi- abordaje por vía anterior convencional incrementa el
plón. La disección y reducción de los sacos herniarios tiempo quirúrgico, la morbilidad y la recurrencia.7
grandes es difícil la mayoría de las veces, ya que la cro-
nicidad de la patología condiciona que el saco esté adhe- El abordaje laparoscópico de las hernias recurrentes
rido a los elementos del cordón espermático, lo cual di- permite realizar una reparación posterior en un espacio
ficulta su disección completa. con elementos anatómicos conservados que ayudan al
cirujano a reconocer estructuras sin dificultad, lo cual
En estos casos se recomienda cortar el saco herniario disminuye el riesgo de complicaciones (lesiones vascu-
y dejar la parte distal, ya que la disección completa se lares y nerviosas) y recurrencias. Diversos estudios con-
asocia con una mayor morbilidad (lesión de estructuras cluyen que la plastia inguinal laparoscópica en el mane-
y seromas posquirúrgicos). Una vez preparado el espacio jo de la hernia inguinal recurrente es superior a la plastia
preperitoneal se coloca la malla extendida de manera ha- inguinal convencional.14
bitual y se procede a cerrar el peritoneo en su totalidad.
Otra de las grandes ventajas del abordaje laparoscó-
En ocasiones se requieren mallas más grandes, con la pico en estos casos es que permite la colocación de una
finalidad de cubrir en su totalidad el orificio miopectí- malla grande que cubra el orificio miopectíneo en su
neo. Es importante cerrar la superficie peritoneal para totalidad, es decir, todos los espacios que propicien her-
evitar el contacto de la malla con las vísceras intraabdo- nia en la región inguinal.
minales. En caso de que no sea posible afrontar el peri-
toneo, se pueden utilizar mallas con superficie interna La reparación laparoscópica de la hernia recurrente
menos propensas a la formación de adherencias, como puede hacerse con la técnica TAPP o con la técnica TEP,
son las mallas compuestas con polipropileno y polite- dependiendo de la experiencia y preferencia del ciru-
trafluoroetileno extendido (PTFEe), o mallas puras de jano.
PTFEe con superficie interna lisa y superficie externa
rugosa. Las recurrencias de plastias inguinales laparoscópi-
cas son de hasta 2.3%.15 Cuando se abordan pacientes
con este tipo de hernias recurrentes la técnica indicada
es la TAPP, ya que la malla colocada en la plastia lapa-
roscópica previa se encuentra en el espacio preperito-
neal y genera un proceso de fibrosis importante, que di-
ficulta la disección por medio de TEP y aumenta el
riesgo de complicaciones (figura 32--3).

Las causas de hernias recurrentes de plastias laparos-
cópicas previas son causadas por una disección incom-
pleta y por migración o enrollamiento de la malla, que
deja al descubierto los orificios de potencial aparición
de hernia en la región inguinal.9 Para evitar esto es nece-
sario fijar la malla con dispositivos especiales. En el
caso de la técnica TEP se podría omitir la fijación si se

272 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 32)

Figura 32--3. Hernia inguinal derecha recurrente de plastia Figura 32--4. Hernia inguinal izquierda indirecta con un gran
laparoscópica previa. Se observa el orificio inguinal profun- segmento de epiplón encarcelado, abordaje TAPP y reduc-
do descubierto por la migración o encogimiento de la malla. ción de epiplón.

utilizan mallas más grandes que las convencionales, de forma cuidadosa, puesto que en algunas ocasiones no
para imposibilitar la migración de la malla.16 En todos es posible llevar a cabo el abordaje laparoscópico, sobre
los casos es necesario colocar la malla debidamente ex- todo en el caso de hernias inguinales estranguladas, y
tendida y verificar que no quede doblada ninguna de sus tendrá que optarse por una plastia inguinal convencio-
orillas. nal.

En los casos de hernias inguinales recurrentes com- El abordaje laparoscópico deberá ser con técnica
plejas, como son múltiples recurrencias o mallas pre- TAPP, por la mayor facilidad de manejo del saco y su
vias infectadas, se han descrito las técnicas que combi- contenido (figura 32--4). El trabajo en la cavidad abdo-
nan el abordaje abierto con el laparoscópico con minal permite la revisión y reparación adecuada del
colocación de material protésico en dos planos.17 En es- contenido del saco en caso de lesión (necrosis intestinal,
tos casos el abordaje laparoscópico inicial permite la re- sangrado del epiplón y lesión de víscera abdominal).
ducción del contenido del saco herniario y la colocación Posteriormente se realiza una plastia con colocación de
de una malla de PTFEe intraperitoneal, la cual se fija a malla de forma rutinaria, a excepción de las situaciones
la porción posterior de la pared abdominal con engrapa- donde se encuentra necrosis intestinal o perforación in-
dora laparoscópica. Posteriormente se procede a reali- testinal, que exigen la colocación de mallas resistentes
zar la plastia inguinal abierta convencional con malla li- a la contaminación.19
bre de tensión.

HERNIAS INGUINALES COMPLICADAS CONCLUSIÓN
CON ENCARCELAMIENTO O
ESTRANGULACIÓN El abordaje laparoscópico se recomienda para el trata-
miento de las hernias bilaterales y recurrentes, debido
La estrangulación de una hernia inguinal se presenta en- a las ventajas que presenta, que incluyen menor dolor
tre 1.3 y 3% de los casos. La probabilidad acumulativa posoperatorio, rápida reincorporación a las actividades,
de la estrangulación para la hernia inguinal se estima en menor dolor crónico y mejores resultados cosméticos.
2.8% después de los tres meses, con un aumento a 4.5% En las hernias inguinoescrotales, encarceladas y estran-
al final de los dos años.18 Igual que ocurre en los casos guladas deben seleccionarse los casos. El éxito de este
de hernias inguinales gigantes, los pacientes a tratar con abordaje depende del conocimiento de la región anató-
plastia inguinal laparoscópica deben ser seleccionados mica y de la experiencia y las habilidades técnicas y qui-
rúrgicas del cirujano.

Abordaje laparoscópico de las hernias inguinales complejas 273

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E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

274 Hernias de la pared abdominal. Tratamiento actual (Capítulo 32)

Capítulo 33

Hernioplastia inguinal en pacientes seniles

Juan Carlos Mayagoitia González

INTRODUCCIÓN CAMBIOS FISIOLÓGICOS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Desde los inicios de la cirugía los conocimientos quirúr- El reto en el ámbito quirúrgico es importante por las
gicos han tenido una evolución sin precedentes con el condiciones descritas, por lo que debe conocerse el
desarrollo de nuevas y más eficaces técnicas quirúrgi- comportamiento biológico de los pacientes geriátricos
cas; y no sólo en esta área, sino en la relacionada con los en lo relacionado con la cirugía.
cuidados antes, durante y después de la operación con
nuevos medicamentos anestésicos, que han convertido Los pacientes geriátricos responden de diferente ma-
a la cirugía en la actualidad en un evento controlable y nera al traumatismo. Hay cambios que determinan una
predecible. Todo esto ha propiciado un aumento en la respuesta al traumatismo retardada y alterada, sobre
calidad y cantidad de vida, lo cual presupone que los pa- todo si se compara con la que se observa en los pacientes
cientes de mayor edad requieran intervenciones y mejo- jóvenes.2 Debe recordarse que esta etapa de la vida plan-
res estudios, dado que presentan nuevas condiciones fi- tea consideraciones diferentes, ya que son bien conoci-
siopatológicas. dos los cambios fisiológicos ocurridos después de los 60
años de edad, que conllevan modificaciones importan-
Este aumento en la perspectiva de vida predice el sur- tes, sobre todo en la respuesta metabólica al trauma.
gimiento de muchas condiciones para atender a dichas Calvin3 reporta uno de esos cambios como una disminu-
personas, las cuales incluyen el sostenimiento económi- ción de la expansibilidad pulmonar que ocasiona una re-
co, el empleo del paciente de la tercera edad y la organi- ducción de la capacidad pulmonar residual y a su vez
zación social, que deberá adaptarse a las necesidades una menor posibilidad de respuesta en un aumento en la
propias de los pacientes en esta etapa de la vida, para demanda de oxígeno y deficiente calidad de la elastina,
brindarles calidad de vida durante los cambios fisiológi- lo cual resulta en una tos menos efectiva. Durante el pe-
cos y de estado mental, y sobre todo la aparición de nue- riodo posoperatorio esto adquiere una gran importan-
vas patologías, cuyas características son variables y exi- cia, en especial en la cirugía de abdomen alto y tórax,
gen atención para resolverlas de una manera eficaz. Se donde el tiempo de rehabilitación desempeña un papel
requiere una infraestructura médica1 que incluya prepa- primordial, ya que, cuanto menos tiempo esté el pacien-
ración del personal en todas las ramas de la medicina, te en decúbito, menor probabilidad tendrá de acumular
por lo que el conocimiento de las diferentes condiciones secreciones; esto, aunado a la disminución de la capaci-
y circunstancias cada día se vuelve más determinante. dad residual pulmonar, con reducción de la movilidad
El paciente senil debe ser estudiado en esta etapa de su ciliar, aumenta la probabilidad de generación de atelec-
vida para identificar las necesidades especiales a tratar no tasias, debido a que se incrementan los cortocircuitos o
sólo en el ámbito médico, sino en todo lo que se refiere shunts e infecciones pulmonares posoperatorias con la
a las condiciones de salud de este grupo de pacientes. hipoxemia concomitante y todas las consecuencias del

275