๑๐๖๗ เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา

42

21

ลงชอ่ื .....................................................
(นางภคพร ธจิ ันทร์)
ครผู ้สู อน

42

ข้อที่ ๕ อยู่อยา่ งพอเพยี ง

ตวั ช้ีวัด รายการประเมนิ /พฤติกรรมบ่งชี้

๐

๕.๑ ดาเนินชวี ิตอย่าง ๑) รบั ประทานอาหารใหพ้ ออิม่ ไม่

พอประมาณมเี หตผุ ล ทานมากจนเกินไปหรอื เหลือท้งิ

รอบคอบ มีคุณธรรม ๒) เก็บรกั ษา ดูแลสิ่งของ ของตนเอง

๓) ใชแ้ ละรักษาทรัพยส์ นิ ของ

สถานศกึ ษาหรอื ท่บี ้าน โดยไม่

ทาลายหรือทาชารุดเสียหายใน

ระหว่างเรยี นหรือทากจิ กรรม

๕.๒ มีภมู คิ มุ้ กนั ในตัวทด่ี ี ๑) รา่ เรงิ แจม่ ใส อารมณ์ดี มี

ปรับตัวเพือ่ อยู่ในสงั คมได้ สัมพนั ธภาพท่ดี ีกบั ผู้อื่น

อยา่ งมคี วามสขุ ๒) ไมท่ ะเลาะกับผอู้ ่ืนขณะทากจิ กรรม

สรปุ ผลการประเมิน

ผลการตดั สินคณุ ลักษณะอนั พึงประสงค์ ขอ้ ท่ี ๕ อยอู่ ยา่ งพอเพียง

 ๐ ไมผ่ ่าน  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

22

ระดับคะแนน สรปุ ผลประเมนิ

ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรียนที่ ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓






  
 

 ๓ ดีเยี่ยม 

ลงชอื่ .....................................................
(นางภคพร ธิจันทร์)
ครผู ูส้ อน

42

ข้อท่ี ๖ มีจติ สาธารณะ

ตัวช้ีวัด รายการประเมิน/พฤตกิ รรมบ่งชี้ ๐

๖.๑ ช่วยเหลอื ผอู้ ่นื ดว้ ยความ ให้ความร่วมมือ/ไม่ขัดขวางการ
เตม็ ใจและพงึ พอใจโดยไม่ ทางานของผู้อ่ืน หรือช่วยเหลือผู้อื่นใน
หวงั ผลตอบแทน การทากิจกรรม

๖.๒ เข้าร่วมกจิ กรรมทเ่ี ป็น รับชมรายการหรือเข้าร่วมกิจกรรม
ประโยชนต์ ่อโรงเรยี น ท่ีเป็นประโยชน์ต่อสถานศึกษา ชุมชน
ชมุ ชน และสงั คม และสังคม

สรปุ ผลการประเมนิ

ผลการตดั สินคณุ ลักษณะอนั พึงประสงค์ ข้อที่ ๖ มีจิตสาธารณะ

 ๐ ไมผ่ ่าน  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

23

ระดบั คะแนน สรปุ ผลประเมนิ

ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรียนท่ี ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓







 ๓ ดีเย่ยี ม

ลงชือ่ .....................................................
(นางภคพร ธิจันทร)์
ครผู สู้ อน

42

ขอ้ ท่ี ๗ ม่งุ มั่นในการทางาน

ตวั ชวี้ ัด รายการประเมนิ /พฤติกรรมบง่ ช้ี ๐

๗.๑ ตงั้ ใจและรบั ผิดชอบใน ๑) สนใจฟงั /มองดูขณะทากจิ กรรม
การปฏิบตั ิหน้าที่การงาน ตา่ ง ๆ

๗.๒ ทางานด้วยความเพยี ร ๒) ให้ความร่วมมอื หรือทากจิ กรรมให้
พยายามและอดทนเพ่ือให้ เสรจ็ ตามเวลาท่ีกาหนด
งานสาเร็จตามเป้าหมาย
๑) ให้ความร่วมมือ หรอื ตัง้ ใจทา
กจิ กรรมให้สาเร็จตามเปา้ หมาย

๒) ไมโ่ วยวาย/ต่อตา้ นเมื่อใหท้ า
กจิ กรรม
สรปุ ผลการประเมนิ

ผลการตดั สินคณุ ลักษณะอันพึงประสงค์ ขอ้ ท่ี ๗ มงุ่ มั่นในการทางาน

 ๐ ไมผ่ า่ น  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

24

ระดับคะแนน สรปุ ผลประเมนิ

ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรียนที่ ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓











 ๓ ดีเยย่ี ม

ลงช่ือ.....................................................
(นางภคพร ธิจนั ทร์)
ครูผสู้ อน

42

ขอ้ ที่ ๘ รักความเปน็ ไทย

ตวั ชว้ี ัด รายการประเมนิ /พฤติกรรมบง่ ช้ี ๐
๘.๑ ภาคภมู ิใจใน
๑) รับชมรายการหรือเขา้ ร่วมกิจกรรม
ขนบธรรมเนียมประเพณี ทางประเพณี ศลิ ปะ วัฒนธรรมไทย
ศลิ ปะ วัฒนธรรมไทย และ
มีความกตัญญูกตเวที ๒) แตง่ กายดว้ ยผา้ ไทย หรอื ชดุ พ้นื เมือง
ตามประเพณี
๘.๒ เหน็ คุณคา่ และใชภ้ าษาไทย
ในการสอื่ สารไดอ้ ย่าง ๓) รบั ประทานอาหารไทยหรืออาหาร
ถกู ต้องเหมาะสม ท้องถ่ินของตนเอง

๘.๓ อนุรกั ษ์และสบื ทอด ๔) ใหค้ วามรว่ มมือในการแสดงความ
ภูมิปญั ญาไทย เคารพโดยการไหว้ หรือ กราบ

๕) ใหค้ วามรว่ มมือในการยกมือไหว้
แสดงการขอบคณุ /ขอโทษ หรือยก
มือไหว้และพูดขอบคณุ /ขอโทษ

๑) รับรหู้ รือเขา้ ใจเมื่อผอู้ ื่นสอ่ื สารด้วย
๒) ตอบสนองหรอื พูดส่ือสารได้อย่าง

เหมาะสมเม่ือผู้อน่ื ส่ือสารดว้ ย
๑) เล่นของเล่นหรอื การละเลน่ พ้นื บา้ น
๒) รับชมรายการหรอื เข้าร่วมกิจกรรม

ตามประเพณีท้องถนิ่
สรุปผลการประเมิน

25

ระดบั คะแนน สรุปผลประเมนิ

ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรยี นที่ ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓



















42

ผลการตดั สนิ คณุ ลักษณะอันพงึ ประสงค์ ข้อที่ ๘ รักความเปน็ ไทย

 ๐ ไมผ่ ่าน  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

26

 ๓ ดเี ยยี่ ม
ลงชอ่ื .....................................................
(นางภคพร ธจิ ันทร์)
ครูผู้สอน

42

ข้อท่ี ๙ กตญั ญตู ่อพ่อแม่ ผู้ปกครอง ครบู าอาจารย์

ตวั ชี้วัด รายการประเมนิ /พฤตกิ รรมบ่งช้ี

๐

๙.๑ ปฏบิ ตั ติ ามขอ้ ตกลง ๑) รับรู้ถึงข้อตกลง กฎเกณฑ์

กฎเกณฑ์ ระเบียบข้อบังคับ ระเบียบข้อบังคับของครอบครัว

ของครอบครัว โรงเรียน โรงเรียน สังคม

สังคม ๒) ปฏิบัติตามข้อตกลง กฎเกณฑ์

ร ะ เ บี ย บ ข้ อ บั ง คั บ ข อ ง ค ร อ บ ค รั ว

โรงเรียน สังคม

๙.๒ มคี วามตรงตอ่ เวลาในการ ๑) รับรู้ถึงช่วงเวลาท่ีทากิจกรรม

ปฏบิ ตั กิ ิจกรรมต่าง ๆ ใน ต่าง ๆ ในชวี ติ ประจาวนั

ชีวติ ประจาวนั และ ๒) มีความรับผิดชอบ และปฏิบัติ

รบั ผดิ ชอบในการทางาน กิจกรรมตา่ ง ๆ ในชีวิตประจาวันได้

สรุปผลการประเมิน

ผลการตัดสินคณุ ลกั ษณะอันพงึ ประสงค์ ขอ้ ท่ี ๙ กตญั ญตู อ่ พ่อแม่ ผปู้ กครอง คร

 ๐ ไมผ่ ่าน  ๑ ผา่ น  ๒ ดี

27

ระดบั คะแนน สรุปผลประเมนิ

ภาคเรียนท่ี ๑ ภาคเรยี นที่ ๒ ๐๑๒๓

๐๑๒๓๐๑๒๓





  
  

รูบาอาจารย์
 ๓ ดีเยี่ยม

ลงช่อื .....................................................
(นางภคพร ธจิ นั ทร)์
ครูผูส้ อน

42

เกณฑ์การใหค้ ะแนน

- พฤตกิ รรมทป่ี ฏบิ ตั ชิ ดั เจนและสมา่ เสมอ ให้ ๓ คะแนน

- พฤตกิ รรมทป่ี ฏิบัตชิ ดั เจนและบอ่ ยคร้ัง ให้ ๒ คะแนน

- พฤตกิ รรมทป่ี ฏิบัติบางครั้ง ให้ ๑ คะแนน

- พฤติกรรมทไี่ มไ่ ดป้ ฏิบัติ ให้ ๐ คะแนน

สรปุ ผลการประเมิน  ผา่ นเกณฑก์ า
 ผ่านระดับ  ดีเยีย่ ม  ดี
 ไมผ่ ่านระดับ  ปรบั ปรงุ

สรปุ ผลการประเมนิ ระดบั คุณภาพ ดเี ยย่ี ม (๓)
รอ้ ยละ ๕๐ – ๖๖ ระดับคณุ ภาพ ดี (๒)
รอ้ ยละ ๔๐ – ๔๙ ระดบั คณุ ภาพ ผ่าน (๑)
ร้อยละ ๓๐ – ๓๙ ระดบั คุณภาพ ไมผ่ ่าน (๐)
รอ้ ยละ ๐ – ๑๙

28

ารประเมนิ

42

แบบบันทึกการแสดงออกถึงความภูมใิ จในท้องถ่นิ และความเป็นไทย มีส่ว

ชื่อ – สกลุ เด็กหญิงแณ

ท่ี กิจกรรมท่แี สดงออก ภาคเรียนที่ ๑
ถึงความภมู ใิ จในทอ้ งถนิ่

และความเปน็ ไทย มิ.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ

๑ มีความภมู ใิ จในทอ้ งถ่นิ ตาม

ศักยภาพของผ้เู รยี นแตล่ ะบคุ คล ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ๓๑ ๓
[เข้าใจ (ฟงั ) หรือใช้ (พูด) ภาษา

ท้องถ่นิ ของตนเอง]

๒ มีความภูมใิ จในท้องถิ่นตาม

ศกั ยภาพของผเู้ รียนแตล่ ะบคุ คล ๓ ๔ ๓ ๒ ๔ ๓

[แต่งกายด้วยชดุ ทอ้ งถิ่นของตนเอง]

๓ รว่ มประเพณขี องท้องถน่ิ

ของตนเอง (โปรดระบ)ุ -----

๓.๑) ประเพณสี รงนา้ พระธาตุ

๓.๒) ประเพณสี บื ชะตานา้ และ - - ๑ - -
สักการะเจา้ พ่อผาพลึง

กลุ่มงานบรหิ ารวชิ าการ

29

วนรว่ มในการอนรุ กั ษว์ ัฒนธรรมและประเพณรี วมท้งั ภูมิปัญญาไทย

แณอัฐลธวิชลานิ กกลันอ้ ธงิ ยา

จานวนครั้งท่ีเข้ารว่ มกจิ กรรม

สรปุ ภาคเรยี นท่ี ๒ สรุป
พ.ย. (มี/ไม่มี) ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ี ค.
(ม/ี ไมม่ ี)

เม.ย.

๓๐ มี ๓๑ ๓๐ ๒๘ ๓๑ ๓๐ มี

๓ มี ๔ ๔ ๓ ๒ ๒ มี

- ไม่มี - - - ๑ - มี
- มี - - - - - ไม่มี

ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

43

ท่ี กจิ กรรมที่แสดงออก ภาคเรยี นที่ ๑
ถงึ ความภูมิใจในท้องถนิ่

และความเปน็ ไทย ม.ิ ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ

๔ รบั ประทานอาหารทอ้ งถ่ินของ

ตนเอง (โปรดระบุ)

๔.๑) ไส้อ่ัว + แคบหมู ๕๕๕๕๕

๔.๒) ขนมจีนน้าเงียว ๒๒ - ๒๒

๔.๓) ไขป่ า่ ม - -๑- -

๕ มคี วามเป็นไทยตามศักยภาพ

ของผ้เู รยี นแตล่ ะบุคคล [ยนื ตรง ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ๓๑ ๓
หรอื หยดุ ฟังเพลงเม่ือไดย้ นิ เพลง

ชาตไิ ทย]

๖ มีความเป็นไทยตามศักยภาพ

ของผู้เรียนแตล่ ะบุคคล ๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ๓๑ ๓
[ไหว้ได้ด้วยตนเองหรือไหว้

โดยมผี ูอ้ ่นื ชว่ ยกระตนุ้ ]

๗ มีความเป็นไทยตามศกั ยภาพ

ของผ้เู รยี นแตล่ ะบคุ คล

[พูดหรือเข้าใจภาษาไทย]

๓๐ ๓๑ ๓๑ ๓๐ ๓๑ ๓

กลุ่มงานบริหารวิชาการ

30

จานวนครงั้ ท่ีเขา้ ร่วมกจิ กรรม

สรุป ภาคเรียนที่ ๒ สรปุ
พ.ย. (มี/ไมม่ ี) ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค.
(ม/ี ไมม่ ี)

เม.ย.

๕ มี ๕๕๕๕๕ มี
๒ มี ๒- - - - มี
- มี - -๑- - มี

๓๐ มี ๓๑ ๓๐ ๒๘ ๓๑ ๓๐ มี

๓๐ มี ๓๑ ๓๐ ๒๘ ๓๑ ๓๐ มี

๓๐ มี ๓๑ ๓๐ ๒๘ ๓๑ ๓๐ มี

ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

43

ที่ กจิ กรรมที่แสดงออก ภาคเรยี นที่ ๑
ถึงความภมู ิใจในทอ้ งถนิ่
ม.ิ ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ
และความเปน็ ไทย
๔๔๔๔๔
๘ ฟังเพลงไทย
๘.๑) ลกู ทุ่ง -----
๘.๒) ลูกกรุง -----
๘.๓) ซอ
-
๙ ดูละครพนื บ้านไทย
(โปรดระบเุ รอื่ ง) ๘๘๘๘
๙.๑) แก้วหนา้ มา้ - - - -๘
๙.๒) สงั ขท์ อง
๙.๓) พกิ ุลทอง -----

๑๐ ฟังนทิ านพนื บ้าน (โปรดระบุ ๔๔๔๔ -
เรอ่ื ง) - - - -๔
๑๐.๑) แก้วหนา้ มา้
๑๐.๒) ปลาบู่ทอง -----
๑๐.๓) สโนนอ้ ยเรือนงาม

กลุ่มงานบรหิ ารวิชาการ

31

จานวนคร้ังที่เขา้ ร่วมกจิ กรรม

สรปุ ภาคเรยี นท่ี ๒ สรปุ
พ.ย. (ม/ี ไม่มี) ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค.
(มี/ไมม่ ี)
๔ มี ๔ ๔ ๔ ๔
เม.ย.
- ไม่มี - - - -
- ไม่มี - - - - ๔ มี

- ไม่มี
- ไมม่ ี

- -----

มี มี

๘ มี ๘ ๘ - - - มี
- ไมม่ ี - - ๖ ๘ - มี

- มี - - - - - ไมม่ ี

๔ มี ๔ ๔ - - - มี
- - - - ๔ ๔ ๔ มี

ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

43

ท่ี กจิ กรรมท่ีแสดงออก ภาคเรียนท่ี ๑
ถึงความภูมใิ จในทอ้ งถนิ่

และความเปน็ ไทย ม.ิ ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย. ต.ค. พ

๑๑ เข้าร่วมการละเลน่ ของไทย

(โปรดระบุ)

๑๑.๑) ชักขะเยอ่ ๒๒๒

๑๑.๒) มอญ มอญ ซ่อนผา้ ๒

๑๑.๓) ม้าก้านกล้วย ๒

๑๒ เขา้ ร่วมกิจกรรมเกยี่ วกับชาติ

ศาสนา พระมหากษัตรยิ แ์ ละวัน
ส้าคัญทางศาสนาทาง

วัฒนธรรมประเพณี

๑๒.๑) วนั ปยิ ะมหาราช - - - -๑

๑๒.๒) วันเดก็ ,วันครู -----

๑๒.๒) มาฆบชู า -----

หมายเหตุ : ผา่ น หมายถึง มกี ารร่วมกจิ กรรมกิจกรรมท่ีแสดงออกถึงความภ
ไมผ่ ่าน หมายถงึ มกี ารรว่ มกิจกรรมกิจกรรมทีแ่ สดงออกถึงความภ

กลุม่ งานบรหิ ารวิชาการ

32

จานวนครัง้ ท่ีเข้าร่วมกจิ กรรม

สรปุ ภาคเรียนที่ ๒ สรุป
พ.ย. (ม/ี ไมม่ ี) ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ี ค.
(มี/ไม่มี)

เม.ย.

มี ๒ ๒ ๒ - มี

มี ๒ - มี

๒ มี ๒ มี

-

- มี - - - - - ไม่มี
- มี
- ไม่มี - ๒ - - - มี
- ไม่มี - - ๑ -

ภมู ิใจในท้องถ่ินและความเป็นไทยตังแต่ ๙ ครังขึนไป
ภมู ิใจในท้องถิ่นและความเปน็ ไทยน้อยกว่า ๙ ครัง

ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

43

แบบบันทกึ การปฏิบตั ิตนตามฐา

ชอื่ – สกุล เดก็ หญ

ท่ี กจิ กรรมพัฒนาผเู้ รียน ภาคเรียนที่ ๑
ม.ิ ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย
๑ ใส่หนา้ กากอนามัยเม่อื ออกจากบา้ น ๒๑ ๒๐ ๒๑ ๒๒
๒ ลา้ งมือเป็นประจา ๒๑ ๒๐ ๒๑ ๒๒
๓ เว้นระยะห่างทางสงั คม ๑ – ๒ เมตร ๒๑ ๒๐ ๒๑ ๒๒
๔ รับประทานอาหารปรุงสุกใหม่ พกช้อนมาเอง ๒๑ ๒๐ ๒๑ ๒๒
๕ อาบนา้ ทุกคร้ังหลังออกจากบ้าน ๒๑ ๒๐ ๒๑ ๒๒
๖ พกเจลล้างมือแอลกอฮอล์ ๒๑ ๒๐ ๒๑ ๒๒
๗ มีการปลูกผักเพ่ือรับประทานเองทีบ่ า้ น ๑๑๑๑
๘ รู้จักการออม เช่น การหยอดเงินใส่กระปุกออม
๕๔๔๔
สนิ

กลมุ่ งานบรหิ ารวชิ าการ ศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจัง

33

านวถิ ชี ีวติ ใหม่ (New normal)

ญงิ ณัฐธิชา กลอ้ งยา

จานวนคร้งั ท่ีเขา้ รว่ มกิจกรรม

๑ สรปุ ภาคเรยี นท่ี ๒ สรปุ
ย. ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. มี.ค. เม.ย.
ผา่ น
๒ ๑๘ ๒๒ ผ่าน ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๔ ๑๗ ผา่ น
ผา่ น
๒ ๑๘ ๒๒ ผา่ น ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๔ ๑๗ ผ่าน
ผา่ น
๒ ๑๘ ๒๒ ผ่าน ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๔ ๑๗ ผา่ น
ผ่าน
๒ ๑๘ ๒๒ ผา่ น ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๔ ๑๗
ผา่ น
๒ ๑๘ ๒๒ ผ่าน ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๔ ๑๗

๒ ๑๘ ๒๒ ผ่าน ๒๐ ๒๐ ๒๐ ๒๔ ๑๗

๑ ๑ ผ่าน ๑ ๑ ๑ ๑ ๑

๔ ๔ ผ่าน ๔ ๔ ๔ ๔ ๔

งหวดั ลาปาง ปรับปรุงครั้งท่ี ๒ วนั ที่ ๑๕ สิงหาคม ๒๕๖๐

434

แบบบนั ทกึ การปฏบิ ัตติ นตามฐานวถิ ชี ีวติ ใหม่ (New normal)

ประจาปีการศึกษา ๒๕๖๔

ชือ่ – สกุล เด็กหญิงณัฐธิชา กลอ้ งยา

ที่ กิจกรรมพฒั นาผู้เรียน ผลการประเมนิ
ภาคเรียนที่ ๑ ภาคเรยี นท่ี ๒
๑ ใสห่ น้ากากอนามัยเมอื่ ออกจากบ้าน
๒ ล้างมือเปน็ ประจา ผา่ น ไมผ่ ่าน ผ่าน ไมผ่ า่ น
๓ เวน้ ระยะหา่ งทางสงั คม ๑ – ๒ เมตร
๔ รับประทานอาหารปรุงสุกใหม่ พกช้อนมาเอง 
๕ อาบนา้ ทุกคร้งั หลังออกจากบ้าน 
๖ พกเจลล้างมือแอลกอฮอล์
๗ มีการปลกู ผักเพื่อรับประทานเองทบี่ า้ น 
๘ รู้จักการออม เช่นการหยอดเงินใส่กระปุกออมสิน










ผลการประเมนิ การปฏบิ ัตติ นตามฐานวถิ ชี วี ิตใหม่ (New normal)
 ผา่ น  ไม่ผา่ น

กล่มุ งานบรหิ ารวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครั้งท่ี ๒ วันท่ี ๑๕ สงิ หาคม ๒๕๖๐

43

แบบบนั ทกึ การแสดง

ชอื่ – สกลุ เดก็ หญ

ที่ กจิ กรรมพฒั นาผเู้ รยี น ภาคเรยี นที่ ๑

ก.ค. ส.ค. ก.ย.

๑ ใหค้ วามรว่ มมอื ในการทำงานส่วนรวม หรือไมท่ ำตนขัดขวาง ๕ ๕ ๔

การทำงานของผอู้ ่ืน

๒ รู้จักแบง่ ปันส่งิ ของให้ผูอ้ นื่ ๕๕ ๔
๓ รักษาหรือไม่ทำลายทรัพยส์ นิ สว่ นรวม
๕๕ ๔
๓.๑) เกบ็ ของเลน่ เมอ่ื เล่นเสรจ็ ๕๕ ๔
๕๕ ๔
๓.๒) เกบ็ ของใช้เข้าท่ีเม่อื ใช้เสรจ็
๕๕ ๔
๓.๓) ไม่ขว้างปาส่งิ ของ ๕๕ ๔
---
๔ เคารพสทิ ธิของผู้อ่ืน

๔.๑) ไมห่ ยบิ ของของผ้อู ืน่ มาเป็นของตน

๔.๒) ไมแ่ ซงคิว

๕ มีส่วนรว่ มในการปลกู ป่าหรอื ปลูกตน้ ไม้

35

งออกการมีจติ อาสา

ญงิ ณฐั ธชิ า กลอ้ งยา

จำนวนครง้ั ทเ่ี ขา้ รว่ มกจิ กรรม

๑ สรปุ ธ.ค. ภาคเรยี นท่ี ๒ เม.ย. สรปุ
ต.ค. พ.ย. ม.ค. ก.พ. ม.ี ค.

๕ ๔ ผา่ น ๕ ๕ ๔ ๕ ๔ ผ่าน

๕ ๔ ผ่าน ๕ ๕ ๔ ๕ ๔ ผ่าน

๕ ๔ ผ่าน ๕ ๕ ๔ ๕ ๔ ผา่ น
๕ ๔ ผ่าน ๕ ๕ ๔ ๕ ๔ ผ่าน
๕ ๔ ผ่าน ๕ ๕ ๔ ๕ ๔ ผ่าน

๕ ๔ ผ่าน ๕ ๕ ๔ ๕ ๔ ผา่ น
๕ ๔ ผา่ น ๕ ๕ ๔ ๕ ๔ ผ่าน
- - ไม่ผา่ น ๑ - - - - ผ่าน

436

แบบบนั ทกึ การแสดงออกการมีจติ อาสา

ประจำปกี ารศกึ ษา ๒๕๖๕

ชอื่ – สกลุ เดก็ หญิงณฐั ธชิ า กลอ้ งยา

ที่ กิจกรรมพฒั นาผเู้ รยี น ผลการประเมิน
ภาคเรยี นท่ี ๑ ภาคเรยี นท่ี ๒
๑ ใหค้ วามร่วมมอื ในการทำงานส่วนรวม หรอื ไมท่ ำตนขัดขวางการทำงาน
ผา่ น ไมผ่ า่ น ผา่ น ไมผ่ า่ น
ของผ้อู ื่น

๒ รูจ้ ักแบ่งปันส่ิงของใหผ้ ู้อ่ืน
๓ รักษาหรอื ไม่ทำลายทรัพย์สินส่วนรวม 

๓.๑) เกบ็ ของเลน่ เมอื่ เลน่ เสรจ็ 
๓.๒) เกบ็ ของใช้เข้าทีเ่ ม่อื ใช้เสร็จ 
๓.๓) ไมข่ ว้างปาสิ่งของ 

๔ เคารพสิทธขิ องผ้อู ืน่ 

๔.๑) ไมห่ ยิบของของผอู้ ่ืนมาเป็นของตน
๔.๒) ไม่แซงคิว 

๕ มีส่วนรว่ มในการปลกู ปา่ หรอื ปลกู ต้นไม้

ผลการประเมินกจิ กรรมการแสดงออกการมจี ติ อาสา
 ผา่ น  ไมผ่ า่ น

437

แบบบันทึกการจัดกิจกรรมทักษะชีวิตหรือทักษะการทางาน
ประจาภาคเรียนที่ ๒ ปกี ารศกึ ษา ๒๕๖๔
วันที่ ๑๐ มีนาคม ๒๕๖๕

ดา้ นที่ ๒ ด้านการบริหารจัดการชน้ั เรยี น ตวั ชีว้ ัดท่ี ๒.๑ การบริหารจดั การช้ันเรียน

รายละเอยี ดกจิ กรรม
กิจกรรมการเขียนตามเส้นประ ผู้เรียนได้ฝึกทักษะการใช้มือ ฝึกลีลามือ การควบคุมกล้ามเน้ือมัดเล็ก

ให้ใชง้ านได้อย่างคล่องแคล่ว การประสานสมั พนั ธร์ ะหวา่ งตากับมือ รวมกบั การจนิ ตนาการ เพ่ือนาไปใช้ในการ
ทางานของกล้ามเน้อื ที่ซบั ซ้อนขึน้

ลงชอ่ื .............................................ครูผสู้ อน ลงช่อื ..........................................ผ้รู ับรอง
(นางภคพร ธิจันทร)์ (นางสาวจุฑามาศ เครือสาร)
ตาแหน่ง ครู รองผูอ้ านวยการ

ศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง

438

รายงานโครงการหรอื รายงานการจัดกิจกรรมชว่ ยเหลือนักเรยี น
ประจาภาคเรียนท่ี ๒ ปกี ารศึกษา ๒๕๖๔
วันท่ี ๑๐ มนี าคม ๒๕๖๕

ดา้ นท่ี ๒ ดา้ นการบริหารจัดการชั้นเรียน ตวั ชว้ี ดั ท่ี ๒.๑ การบรหิ ารจดั การชน้ั เรยี น

รายละเอยี ดกจิ กรรม
การรู้จกั นกั เรียนเปน็ รายบุคคล จัดทาระเบียนสะสมเพ่ือรับทราบข้อมูลต่างๆ ได้แก่ ข้อมูลส่วนตัวของ

นักเรียน ข้อมูลเกี่ยวกับสุขภาพ ข้อมูลเก่ียวกับผลการเรียน การออกเย่ียมบ้านนักเรียน การคัดกรองนักเรียน
ส่งเสริมและพัฒนาศักยภาพผู้เรียน การให้คาปรึกษาและคาแนะนาเกี่ยวกับการศึกษาของผู้เรียนให้กับ
ผปู้ กครองและการสง่ ตอ่

ลงช่ือ.............................................ครผู ู้สอน ลงช่ือ..........................................ผรู้ บั รอง
(นางภคพร ธจิ นั ทร์) (นางสาวจุฑามาศ เครือสาร)
ตาแหน่ง ครู รองผู้อานวยการ

ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

439

รายงานการจัดกจิ กรรมคณุ ธรรม จริยธรรม คุณลกั ษณะอันพงึ ประสงค์ ค่านิยมท่ดี ีงาม ปลกู ฝงั ความเปน็
ประชาธปิ ไตยอันมีพระมหากษตั ริย์ทรงเป็นประมขุ
ประจาภาคเรียนท่ี ๒ ปีการศึกษา ๒๕๖๔
วันที่ ๑๐ มีนาคม ๒๕๖๕

ดา้ นที่ ๒ ดา้ นการบรหิ ารจัดการช้นั เรยี น ตัวชวี้ ัดที่ ๒.๑ การบรหิ ารจดั การชน้ั เรียน

รายละเอียดกจิ กรรม
กิจกรรมการสอนท่ีสอดแทรกคุณธรรม จริยธรรม คุณลักษณะอันพึงประสงค์ ผู้เรียนมีร่างกาย

เจริญเติบโตและมีสขุ ภาพดีตามลักษณะความพิการ มีสุขภาพจิตดีและมีความสุข และรักธรรมชาติ สิ่งแวดลอ้ ม

วัฒนธรรม และความเป็นไทย

ลงชื่อ.............................................ครูผู้สอน ลงชื่อ..........................................ผู้รับรอง
(นางภคพร ธิจนั ทร์) (นางสาวจฑุ ามาศ เครือสาร)
ตาแหน่ง ครู รองผ้อู านวยการ

ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง

44

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาชี้แจง ใหใ้ สร่ ะดับคุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดือน มิถนุ ายน พ.ศ. ๒๕๖๔ วันท่สี อน ๑ ๗ ๑๔ ๑๖ ๒๑ ๒๘

๑ เล็บ ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

๒ ผิวหนัง ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

๓ ผม ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

๔ แปรงฟนั ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

๕ ล้างมอื กอ่ นรบั ประทานอาหาร ๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๖ ล้างมือหลงั รับประทานอาหารกลางวัน ๓ ๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๗ ล้างมอื หลงั เขา้ ห้องนา้ ๓๓๓ ๓ ๓ ๓

๘ ตรวจฟนั ๒๒๒ ๒ ๒ ๒

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คณุ ภาพ
ผิวหยาบ แห้ง มีขไี คล ผมรกรุงรงั เหมน็ มรี ังแค ม
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ

๑ เลบ็ สัน มขี เี ลบ็ ผวิ หยาบ แหง้ ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด มีรงั แ

๒ เล็บสัน เลบ็ สีชมพู ผวิ หนังสะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หมน็ ไมม่ ีรงั

มเี ลบ็ ขบ ไม่มเี หา เหม็นเหงอ่ื

๓ เลบ็ สนั สะอาด ผิวหนังสะอาด ไม่แตก ผมไมร่ กรุงรัง สะอาด หอม

ไมม่ เี ลบ็ ขบ แห้ง ไม่มีขีไคล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เลบ็ สนั สะอาด เล็บสีชมพู ผวิ หนงั สะอาด ผิวชมุ่ ชนื่ ผมสะอาด หอม ไม่แตกแห

40

ของศูนยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

สรุป

๒

๒

๒

๒

๓

๓

๓

๒

แปรงฟนั และลา้ งมอื กอ่ นและ ตรวจฟัน

หลังรบั ประทานอาหารกลางวัน

และหลงั เข้าห้องนา้

มเี หา ผเู้ รยี นไมส่ ามารถทา้ ไดด้ ว้ ยตนเอง ฟนั มรี ผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหินปนู

มเี หงอื กอกั เสบ หรือคอฟันสึก

แค ไม่มเี หา ผู้เรยี นท้าบ้าง ไมท่ า้ บ้าง/ครูพาท้า ฟันไมผ่ ุ มหี ินปนู มีเหงือกอกั เสบ หรือคอฟันสึก

งแค ผู้เรยี นท้าได้ ฟันไม่ผุ ฟันไมม่ ีหนิ ปูน ฟนั รอยสีดา้

โดยการกระตุ้นทางกาย เหงอื กอักเสบ

ม ผเู้ รยี นทา้ ได้ ฟนั ไม่ผุ ฟันไมม่ หี นิ ปูน ไม่มเี หงือกอักเสบ

โดยการกระตุ้นทางวาจา มีเศษอาหารติดตามตวั ฟัน หรอื ซอกฟนั

หง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ว้ ยตัวเอง ฟันสะอาดทังปาก ไมม่ ีฟันผุ ไม่มหี นิ ปนู

ไมม่ เี หงอื กอกั เสบ ไมม่ ีคราบจุลนิ ทรียห์ รือขี

ฟนั

ลงชือ่ .......................................................... ครผู ู้สอน
(นางภคพร ธจิ ันทร์)
๓๐ มถิ ุนายน ๒๕๖๔

44

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาช้แี จง ให้ใส่ระดบั คุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดอื น กรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ที่สอน ๑ ๕ ๑๒ ๑๙ ๒๗

๑ เล็บ ๒๒ ๒ ๒ ๒

๒ ผวิ หนงั ๒๒ ๒ ๒ ๒

๓ ผม ๒๒ ๒ ๒ ๒

๔ แปรงฟนั ๒๒ ๒ ๒ ๒

๕ ล้างมือกอ่ นรับประทานอาหาร ๓๓ ๓ ๓ ๓

๖ ลา้ งมอื หลงั รับประทานอาหารกลางวนั ๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๗ ลา้ งมอื หลังเขา้ ห้องนา้ ๓๓ ๓ ๓ ๓

๘ ตรวจฟนั ๒๒ ๒ ๒ ๒

ระดับ เลบ็ ผวิ หนัง ผม
คณุ ภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรุงรงั เหมน็ มรี งั แค ม
๐ เล็บยาว มขี ีเลบ็

๑ เลบ็ สนั มขี ีเล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด มรี ังแ

๒ เลบ็ สนั เลบ็ สีชมพู ผวิ หนังสะอาด แหง้ ผมรกรงุ รงั ไมเ่ หมน็ ไม่มรี ัง

มเี ล็บขบ ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่ือ

๓ เล็บสนั สะอาด ผวิ หนงั สะอาด ไมแ่ ตก ผมไม่รกรุงรงั สะอาด หอม

ไม่มเี ล็บขบ แหง้ ไมม่ ีขไี คล ไม่มรี งั แค ไมม่ เี หา

๔ เล็บสนั สะอาด เล็บสชี มพู ผวิ หนงั สะอาด ผิวชมุ่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตกแห

41

ของศูนย์การศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

สรุป

๒

๒

๒

๒

๓

๓

๓

๒

แปรงฟนั และลา้ งมอื ก่อนและ ตรวจฟัน

หลงั รบั ประทานอาหารกลางวัน

และหลังเขา้ หอ้ งน้า

มเี หา ผเู้ รยี นไมส่ ามารถทา้ ไดด้ ว้ ยตนเอง ฟันมรี ผู ุ มรี อยแตก รอยร้าว มหี นิ ปูน

มีเหงอื กอกั เสบ หรือคอฟนั สึก

แค ไม่มเี หา ผู้เรยี นทา้ บ้าง ไม่ทา้ บ้าง/ครพู าท้า ฟนั ไม่ผุ มหี นิ ปนู มีเหงือกอกั เสบ หรอื คอฟันสึก

งแค ผู้เรยี นทา้ ได้ ฟนั ไม่ผุ ฟันไมม่ หี ินปนู ฟนั รอยสดี า้

โดยการกระตุ้นทางกาย เหงอื กอักเสบ

ม ผเู้ รยี นท้าได้ ฟนั ไม่ผุ ฟนั ไมม่ ีหนิ ปูน ไมม่ เี หงอื กอักเสบ

โดยการกระตุน้ ทางวาจา มเี ศษอาหารตดิ ตามตวั ฟัน หรือซอกฟนั

หง้ ผเู้ รยี นทา้ ไดด้ ว้ ยตัวเอง ฟันสะอาดทังปาก ไมม่ ีฟันผุ ไม่มหี ินปูน

ไมม่ เี หงือกอกั เสบ ไม่มคี ราบจุลนิ ทรยี ์หรือขี

ฟนั

ลงช่อื .......................................................... ครูผู้สอน
(นางภคพร ธิจันทร)์
๓๑ กรกฎาคม ๒๕๖๔

44

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาช้ีแจง ให้ใสร่ ะดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดอื น สงิ หาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ที่สอน ๒ ๙ ๑๖ ๒๓ ๓๐

๑ เลบ็ ๒๒๒ ๒ ๒

๒ ผิวหนัง ๒๒๒ ๒ ๒

๓ ผม ๒๒๒ ๒ ๒

๔ แปรงฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

๕ ล้างมือก่อนรบั ประทานอาหาร ๓๓๓ ๓ ๓

๖ ลา้ งมือหลงั รบั ประทานอาหารกลางวนั ๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๗ ลา้ งมือหลงั เข้าห้องน้า ๓๓๓ ๓ ๓

๘ ตรวจฟัน ๒๒๒ ๒ ๒

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คณุ ภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรงุ รงั เหมน็ มรี งั แค ม
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ

๑ เลบ็ สนั มีขีเล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด มรี ังแ

๒ เลบ็ สัน เลบ็ สชี มพู ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หมน็ ไม่มรี ัง

มีเล็บขบ ไม่มเี หา เหมน็ เหง่ือ

๓ เลบ็ สนั สะอาด ผวิ หนงั สะอาด ไม่แตก ผมไมร่ กรุงรัง สะอาด หอม

ไม่มเี ลบ็ ขบ แหง้ ไม่มขี ไี คล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เล็บสนั สะอาด เลบ็ สชี มพู ผิวหนงั สะอาด ผิวชมุ่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตกแห

42

ของศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

สรปุ

๒

๒

๒

๒

๓

๓

๓

๒

แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ ตรวจฟัน

หลงั รบั ประทานอาหารกลางวนั

และหลังเขา้ หอ้ งนา้

มเี หา ผเู้ รยี นไมส่ ามารถทา้ ไดด้ ว้ ยตนเอง ฟนั มีรูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหนิ ปนู

มีเหงือกอกั เสบ หรือคอฟนั สกึ

แค ไม่มเี หา ผู้เรยี นท้าบา้ ง ไม่ทา้ บา้ ง/ครพู าทา้ ฟนั ไม่ผุ มหี ินปนู มีเหงือกอักเสบ หรอื คอฟนั สกึ

งแค ผู้เรยี นท้าได้ ฟันไม่ผุ ฟันไม่มีหนิ ปนู ฟันรอยสดี า้

โดยการกระตุ้นทางกาย เหงอื กอกั เสบ

ม ผเู้ รยี นท้าได้ ฟนั ไม่ผุ ฟนั ไมม่ หี นิ ปนู ไม่มเี หงอื กอกั เสบ

โดยการกระตุ้นทางวาจา มีเศษอาหารตดิ ตามตวั ฟัน หรือซอกฟนั

หง้ ผเู้ รยี นท้าไดด้ ้วยตัวเอง ฟันสะอาดทงั ปาก ไมม่ ฟี ันผุ ไม่มหี ินปนู

ไม่มเี หงอื กอกั เสบ ไมม่ คี ราบจุลินทรยี ห์ รอื ขี

ฟนั

ลงช่อื .......................................................... ครผู ้สู อน
(นางภคพร ธิจันทร)์
๓๑ สิงหาคม ๒๕๖๔

44

แบบบนั ทึกผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาชี้แจง ให้ใสร่ ะดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องว่าง

เดือน กนั ยายน พ.ศ. ๒๕๖๔ วันที่สอน ๑ ๙ ๑๖ ๒๓ ๓๐

๑ เลบ็ ๒๒๒ ๒ ๒

๒ ผิวหนงั ๒๒๒ ๒ ๒

๓ ผม ๒๒๒ ๒ ๒

๔ แปรงฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

๕ ล้างมอื ก่อนรับประทานอาหาร ๓๓๓ ๓ ๓

๖ ลา้ งมือหลังรบั ประทานอาหารกลางวัน ๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๗ ล้างมอื หลังเข้าหอ้ งน้า ๓๓๓ ๓ ๓

๘ ตรวจฟัน ๒๒๒ ๒ ๒

ระดับ เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คณุ ภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มีขีไคล ผมรกรงุ รงั เหมน็ มรี งั แค ม
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ลบ็

๑ เลบ็ สนั มีขีเลบ็ ผวิ หยาบ แหง้ ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด มรี ังแ

๒ เลบ็ สัน เลบ็ สชี มพู ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หมน็ ไม่มรี ัง

มีเล็บขบ ไม่มเี หา เหมน็ เหง่ือ

๓ เลบ็ สนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตก ผมไมร่ กรุงรัง สะอาด หอม

ไมม่ เี ลบ็ ขบ แห้ง ไมม่ ขี ีไคล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เล็บสนั สะอาด เลบ็ สีชมพู ผวิ หนงั สะอาด ผิวชมุ่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตกแห

43

ของศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

สรปุ

๒

๒

๒

๒

๓

๓

๓

๒

แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ ตรวจฟัน

หลงั รบั ประทานอาหารกลางวนั

และหลังเขา้ หอ้ งนา้

มเี หา ผเู้ รยี นไมส่ ามารถทา้ ไดด้ ว้ ยตนเอง ฟนั มีรูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหนิ ปนู

มีเหงือกอกั เสบ หรือคอฟนั สกึ

แค ไม่มเี หา ผู้เรยี นท้าบา้ ง ไม่ทา้ บา้ ง/ครพู าทา้ ฟนั ไม่ผุ มหี ินปนู มีเหงือกอักเสบ หรอื คอฟนั สกึ

งแค ผู้เรยี นท้าได้ ฟันไม่ผุ ฟนั ไม่มีหนิ ปนู ฟันรอยสดี า้

โดยการกระตุ้นทางกาย เหงอื กอกั เสบ

ม ผเู้ รยี นท้าได้ ฟนั ไม่ผุ ฟนั ไมม่ หี นิ ปนู ไม่มเี หงอื กอกั เสบ

โดยการกระตุ้นทางวาจา มีเศษอาหารตดิ ตามตวั ฟัน หรือซอกฟนั

หง้ ผเู้ รยี นท้าไดด้ ้วยตัวเอง ฟันสะอาดทงั ปาก ไมม่ ฟี ันผุ ไม่มหี ินปนู

ไม่มเี หงอื กอกั เสบ ไม่มคี ราบจุลินทรยี ห์ รอื ขี

ฟนั

ลงช่อื .......................................................... ครผู ้สู อน
(นางภคพร ธิจันทร)์
๓๐ กันยายน ๒๕๖๔

44

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาชแ้ี จง ใหใ้ ส่ระดบั คุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งวา่ ง

เดือน ตุลาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ท่ีสอน ๓ ๑๐ ๑๗ ๒๕ ๓๑

๑ เล็บ ๒๒ ๒๒ ๒

๒ ผวิ หนงั ๒๒ ๒๒ ๒

๓ ผม ๒๒ ๒๒ ๒

๔ แปรงฟัน ๒๒ ๒๒ ๒

๕ ล้างมือก่อนรับประทานอาหาร ๓๓ ๓๓ ๓

๖ ลา้ งมือหลังรบั ประทานอาหารกลางวัน ๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๗ ลา้ งมือหลงั เข้าหอ้ งนา้ ๓๓ ๓๓ ๓

๘ ตรวจฟัน ๒๒ ๒๒ ๒

ระดบั เล็บ ผวิ หนัง ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรงุ รงั เหมน็ มรี งั แค ม
๐ เล็บยาว มขี เี ล็บ

๑ เล็บสนั มขี ีเลบ็ ผิวหยาบ แห้ง ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด มรี ังแ

๒ เล็บสัน เล็บสีชมพู ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรงุ รงั ไมเ่ หมน็ ไม่มรี ัง

มีเล็บขบ ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่ือ

๓ เลบ็ สนั สะอาด ผิวหนงั สะอาด ไม่แตก ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด หอม

ไม่มเี ล็บขบ แหง้ ไมม่ ีขีไคล ไม่มรี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เล็บสนั สะอาด เลบ็ สีชมพู ผิวหนงั สะอาด ผิวชมุ่ ชืน่ ผมสะอาด หอม ไม่แตกแห

44

ของศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง

สรุป

๒

๒

๒

๒

๓

๓

๓

๒

แปรงฟนั และล้างมือก่อนและ ตรวจฟัน

หลงั รับประทานอาหารกลางวัน

และหลังเขา้ ห้องน้า

มเี หา ผู้เรยี นไมส่ ามารถท้าไดด้ ว้ ยตนเอง ฟนั มีรูผุ มรี อยแตก รอยรา้ ว มหี ินปูน

มเี หงอื กอกั เสบ หรือคอฟนั สกึ

แค ไม่มเี หา ผเู้ รยี นทา้ บา้ ง ไม่ท้าบ้าง/ครพู าทา้ ฟนั ไม่ผุ มหี นิ ปูน มเี หงอื กอกั เสบ หรือคอฟนั สึก

งแค ผเู้ รยี นทา้ ได้ ฟนั ไม่ผุ ฟันไมม่ ีหนิ ปูน ฟันรอยสีดา้

โดยการกระตุ้นทางกาย เหงอื กอักเสบ

ม ผู้เรยี นทา้ ได้ ฟันไม่ผุ ฟันไม่มีหนิ ปูน ไม่มเี หงือกอกั เสบ

โดยการกระตนุ้ ทางวาจา มเี ศษอาหารตดิ ตามตัวฟัน หรอื ซอกฟนั

หง้ ผู้เรยี นท้าไดด้ ว้ ยตวั เอง ฟันสะอาดทังปาก ไมม่ ฟี นั ผุ ไมม่ หี นิ ปนู

ไม่มเี หงือกอักเสบ ไมม่ คี ราบจลุ ินทรยี ห์ รอื ขี

ฟัน

ลงช่อื .......................................................... ครูผูส้ อน
(นางภคพร ธิจนั ทร)์
๓๑ ตุลาคม ๒๕๖๔

44

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาช้แี จง ให้ใส่ระดบั คุณภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดอื น พฤศจิกายน พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ที่สอน ๑ ๘ ๑๕ ๒๒ ๒๙

๑ เลบ็ ๒๒๒ ๒ ๒

๒ ผิวหนัง ๒๒๒ ๒ ๒

๓ ผม ๒๒๒ ๒ ๒

๔ แปรงฟัน ๒๒๒ ๒ ๒

๕ ล้างมือก่อนรับประทานอาหาร ๓๓๓ ๓ ๓

๖ ลา้ งมอื หลังรบั ประทานอาหารกลางวัน ๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๗ ลา้ งมือหลงั เขา้ ห้องนา้ ๓๓๓ ๓ ๓

๘ ตรวจฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

ระดับ เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คณุ ภาพ
ผวิ หยาบ แห้ง มีขไี คล ผมรกรงุ รงั เหมน็ มรี งั แค ม
๐ เลบ็ ยาว มขี เี ล็บ

๑ เลบ็ สนั มขี ีเล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรุงรงั ไมส่ ะอาด มรี ังแ

๒ เล็บสัน เล็บสชี มพู ผิวหนังสะอาด แหง้ ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม่มรี ัง

มเี ล็บขบ ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่ือ

๓ เลบ็ สัน สะอาด ผวิ หนังสะอาด ไม่แตก ผมไม่รกรุงรงั สะอาด หอม

ไม่มเี ลบ็ ขบ แห้ง ไมม่ ีขไี คล ไม่มรี ังแค ไม่มเี หา

๔ เล็บสนั สะอาด เลบ็ สีชมพู ผิวหนังสะอาด ผิวชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแห

45

ของศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจงั หวดั ลาปาง

สรุป

๒

๒

๒

๒

๓

๓

๓

๒

แปรงฟนั และล้างมอื กอ่ นและ ตรวจฟนั

หลงั รบั ประทานอาหารกลางวนั

และหลงั เข้าห้องนา้

มีเหา ผเู้ รยี นไมส่ ามารถทา้ ได้ดว้ ยตนเอง ฟนั มีรผู ุ มรี อยแตก รอยรา้ ว มีหินปนู

มีเหงอื กอกั เสบ หรอื คอฟนั สึก

แค ไมม่ เี หา ผ้เู รยี นทา้ บ้าง ไมท่ า้ บ้าง/ครพู าทา้ ฟันไมผ่ ุ มหี นิ ปนู มีเหงือกอกั เสบ หรือคอฟันสกึ

งแค ผ้เู รยี นทา้ ได้ ฟนั ไมผ่ ุ ฟันไมม่ หี นิ ปูน ฟนั รอยสดี า้

โดยการกระตุ้นทางกาย เหงอื กอักเสบ

ม ผ้เู รยี นท้าได้ ฟนั ไม่ผุ ฟันไมม่ ีหนิ ปนู ไม่มเี หงอื กอกั เสบ

โดยการกระต้นุ ทางวาจา มีเศษอาหารตดิ ตามตวั ฟัน หรือซอกฟัน

หง้ ผเู้ รยี นท้าไดด้ ้วยตัวเอง ฟันสะอาดทังปาก ไมม่ ฟี ันผุ ไม่มหี ินปูน

ไม่มเี หงือกอักเสบ ไม่มีคราบจลุ ินทรีย์หรือขี

ฟนั

ลงชือ่ .......................................................... ครผู สู้ อน
(นางภคพร ธจิ ันทร)์
๓๐ พฤศจกิ ายน ๒๕๖๔

44

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาช้ีแจง ให้ใสร่ ะดบั คณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดอื น ธนั วาคม พ.ศ. ๒๕๖๔ วนั ที่สอน ๑ ๘ ๑๕ ๒๒ ๒๙

๑ เลบ็ ๒๒๒ ๒ ๒

๒ ผิวหนัง ๒๒๒ ๒ ๒

๓ ผม ๒๒๒ ๒ ๒

๔ แปรงฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

๕ ล้างมือก่อนรบั ประทานอาหาร ๓๓๓ ๓ ๓

๖ ลา้ งมอื หลงั รับประทานอาหารกลางวนั ๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๗ ลา้ งมอื หลงั เข้าห้องน้า ๓๓๓ ๓ ๓

๘ ตรวจฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

ระดบั เลบ็ ผวิ หนงั ผม
คณุ ภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ไี คล ผมรกรงุ รงั เหมน็ มรี งั แค ม
๐ เลบ็ ยาว มีขเี ล็บ

๑ เลบ็ สนั มขี เี ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รงั ไมส่ ะอาด มรี ังแ

๒ เลบ็ สัน เลบ็ สชี มพู ผิวหนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรงั ไมเ่ หมน็ ไม่มรี ัง

มีเล็บขบ ไม่มเี หา เหมน็ เหง่ือ

๓ เลบ็ สนั สะอาด ผวิ หนงั สะอาด ไม่แตก ผมไมร่ กรุงรัง สะอาด หอม

ไม่มเี ลบ็ ขบ แหง้ ไม่มขี ไี คล ไม่มรี งั แค ไม่มเี หา

๔ เล็บสนั สะอาด เลบ็ สชี มพู ผิวหนงั สะอาด ผิวชมุ่ ชน่ื ผมสะอาด หอม ไม่แตกแห

46

ของศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง

สรปุ

๒

๒

๒

๒

๓

๓

๓

๒

แปรงฟนั และล้างมอื ก่อนและ ตรวจฟัน

หลงั รบั ประทานอาหารกลางวนั

และหลังเขา้ หอ้ งนา้

มเี หา ผเู้ รยี นไมส่ ามารถทา้ ไดด้ ว้ ยตนเอง ฟนั มีรูผุ มรี อยแตก รอยร้าว มีหนิ ปนู

มีเหงือกอกั เสบ หรือคอฟนั สกึ

แค ไม่มเี หา ผู้เรยี นท้าบา้ ง ไม่ทา้ บา้ ง/ครพู าทา้ ฟนั ไม่ผุ มหี ินปนู มีเหงือกอักเสบ หรอื คอฟนั สกึ

งแค ผู้เรยี นท้าได้ ฟันไม่ผุ ฟันไม่มีหนิ ปนู ฟันรอยสดี า้

โดยการกระตุ้นทางกาย เหงอื กอกั เสบ

ม ผเู้ รยี นท้าได้ ฟนั ไม่ผุ ฟนั ไมม่ หี นิ ปนู ไม่มเี หงอื กอกั เสบ

โดยการกระตุ้นทางวาจา มีเศษอาหารตดิ ตามตวั ฟัน หรือซอกฟนั

หง้ ผเู้ รยี นท้าไดด้ ้วยตัวเอง ฟันสะอาดทงั ปาก ไมม่ ฟี ันผุ ไม่มหี ินปนู

ไม่มเี หงอื กอกั เสบ ไมม่ คี ราบจุลินทรยี ห์ รอื ขี

ฟนั

ลงช่อื .......................................................... ครผู ้สู อน
(นางภคพร ธิจันทร)์
๓๑ ธันวาคม ๒๕๖๔

44

แบบบันทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาชแ้ี จง ให้ใส่ระดบั คณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในชอ่ งว่าง

เดอื น มกราคม พ.ศ. ๒๕๖๕ วันทส่ี อน ๕ ๑๒ ๑๙ ๒๖ ๓๑

๑ เลบ็ ๒๒ ๒๒ ๒

๒ ผวิ หนัง ๒๒ ๒๒ ๒

๓ ผม ๒๒ ๒๒ ๒

๔ แปรงฟัน ๒๒ ๒๒ ๒

๕ ลา้ งมือก่อนรบั ประทานอาหาร ๓๓ ๓๓ ๓

๖ ลา้ งมือหลงั รับประทานอาหารกลางวัน ๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๗ ล้างมอื หลงั เขา้ ห้องน้า ๓๓ ๓๓ ๓

๘ ตรวจฟัน ๒๒ ๒๒ ๒

ระดบั เล็บ ผวิ หนัง ผม
คุณภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มีขไี คล ผมรกรงุ รงั เหมน็ มรี งั แค ม
๐ เล็บยาว มีขีเลบ็

๑ เล็บสนั มขี ีเล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรงุ รัง ไมส่ ะอาด มรี ังแ

๒ เล็บสนั เลบ็ สชี มพู ผวิ หนงั สะอาด แหง้ ผมรกรงุ รงั ไมเ่ หมน็ ไม่มรี ัง

มีเลบ็ ขบ ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่ือ

๓ เลบ็ สนั สะอาด ผวิ หนังสะอาด ไมแ่ ตก ผมไมร่ กรงุ รงั สะอาด หอม

ไม่มเี ลบ็ ขบ แหง้ ไม่มขี ไี คล ไม่มรี ังแค ไมม่ เี หา

๔ เล็บสนั สะอาด เล็บสีชมพู ผิวหนงั สะอาด ผิวชมุ่ ชืน่ ผมสะอาด หอม ไม่แตกแห

47

ของศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

สรปุ

๒

๒

๒

๒

๓

๓

๓

๒

แปรงฟันและลา้ งมือก่อนและ ตรวจฟัน

หลงั รับประทานอาหารกลางวนั

และหลังเข้าห้องนา้

มเี หา ผเู้ รยี นไมส่ ามารถทา้ ไดด้ ว้ ยตนเอง ฟนั มรี ูผุ มรี อยแตก รอยรา้ ว มีหนิ ปนู

มเี หงือกอกั เสบ หรอื คอฟนั สกึ

แค ไม่มเี หา ผเู้ รยี นท้าบ้าง ไมท่ า้ บ้าง/ครูพาทา้ ฟนั ไม่ผุ มหี ินปูน มเี หงอื กอกั เสบ หรือคอฟนั สกึ

งแค ผเู้ รยี นท้าได้ ฟนั ไมผ่ ุ ฟนั ไม่มีหินปนู ฟันรอยสีดา้

โดยการกระตุ้นทางกาย เหงอื กอักเสบ

ม ผู้เรยี นท้าได้ ฟนั ไม่ผุ ฟันไม่มีหนิ ปนู ไม่มเี หงือกอกั เสบ

โดยการกระตนุ้ ทางวาจา มีเศษอาหารติดตามตัวฟัน หรอื ซอกฟัน

หง้ ผูเ้ รยี นทา้ ไดด้ ว้ ยตวั เอง ฟันสะอาดทงั ปาก ไมม่ ีฟนั ผุ ไม่มหี นิ ปูน

ไมม่ เี หงือกอักเสบ ไมม่ คี ราบจลุ นิ ทรีย์หรือขี

ฟนั

ลงชื่อ .......................................................... ครผู ูส้ อน
(นางภคพร ธิจนั ทร์)
๓๑ มกราคม ๒๕๖๕

44

แบบบนั ทกึ ผลการตรวจสุขภาพของนักเรียน ข

คาช้ีแจง ใหใ้ สร่ ะดับคณุ ภาพ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ ในช่องว่าง

เดอื น กุมภาพนั ธ์ พ.ศ. ๒๕๖๕ วันทีส่ อน ๑ ๘ ๑๕ ๒๒ ๒๘

๑ เล็บ ๒๒๒ ๒ ๒

๒ ผวิ หนงั ๒๒๒ ๒ ๒

๓ ผม ๒๒๒ ๒ ๒

๔ แปรงฟัน ๒๒๒ ๒ ๒

๕ ลา้ งมือก่อนรับประทานอาหาร ๓๓๓ ๓ ๓

๖ ล้างมือหลงั รับประทานอาหารกลางวัน ๓ ๓ ๓ ๓ ๓

๗ ล้างมอื หลังเข้าหอ้ งนา้ ๓๓๓ ๓ ๓

๘ ตรวจฟนั ๒๒๒ ๒ ๒

ระดับ เล็บ ผิวหนงั ผม
คณุ ภาพ
ผวิ หยาบ แหง้ มขี ีไคล ผมรกรงุ รงั เหมน็ มรี งั แค ม
๐ เลบ็ ยาว มขี ีเลบ็

๑ เล็บสนั มีขเี ล็บ ผวิ หยาบ แห้ง ผมรกรุงรงั ไมส่ ะอาด มรี ังแ

๒ เล็บสัน เล็บสีชมพู ผวิ หนงั สะอาด แหง้ ผมรกรุงรัง ไมเ่ หมน็ ไม่มรี ัง

มีเล็บขบ ไมม่ เี หา เหมน็ เหง่ือ

๓ เล็บสนั สะอาด ผวิ หนังสะอาด ไมแ่ ตก ผมไม่รกรุงรงั สะอาด หอม

ไม่มเี ล็บขบ แห้ง ไม่มีขไี คล ไม่มรี ังแค ไม่มเี หา

๔ เล็บสนั สะอาด เลบ็ สีชมพู ผวิ หนงั สะอาด ผวิ ชุ่มช่ืน ผมสะอาด หอม ไม่แตกแห