๑๐๖๗ เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา

89

แผนบรกิ ารโดยครอบครวั และชมุ ชน
(Family and Community Service Plan : FCSP)

ชอ่ื – สกลุ เด็กหญงิ ณัฐธชิ า กล้องยา
ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางสตปิ ัญญา
ปกี ารศกึ ษา ๒๕๖๔
มาตรฐานท่ี ๑ คณุ ภาพของผเู้ รยี น

ประเด็นพิจารณาท่ี ๑.๑ ผลการพฒั นาศักยภาพของผู้เรยี น
ประเด็นพิจารณาที่ ๑.๒ คณุ ลักษณะที่พึงประสงค์ของผูเ้ รยี น
เปา้ หมายการพัฒนา
ภายในวันที่ ๓๐ เมษายน ๒๕๖๕ เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา สามารถรู้และเข้าใจการดูแล
สุขอนามัยและกิจวัตรประจำวันพื้นฐาน เข้าใจอารมณ์และรับรู้ความรู้สึกของตนเองและผู้อื่นได้
ใช้ประสาทสัมผัสต่าง ๆ ในการรับรู้ การแสดงพฤติกรรมของบุคคล สิ่งแวดล้อมตามธรรมชาติและ
ตอบสนองต่อสิ่งเหล่านั้นได้ รู้จัก อุปกรณ์ เทคโนโลยีในชีวิตประจำวัน โดยการบอก ชี้ หยิบหรือ
รูปแบบการสื่อสารอื่น รู้และเข้าใจบทบาทหน้าที่ของตนเองในการเป็นสมาชิกที่ดีของครอบครัว
รู้ขนบธรรมเนียมประเพณีของท้องถิ่นและประเทศไทย ดูแลเสื้อผ้าและเครื่องแต่งกายของตนเองหรือ
สมาชิกในครอบครัวจนเป็นสุขนิสัย สื่อสารได้เหมาะสมกับสถานการณ์ ฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการ
เคลื่อนไหว ทักษะการทำกิจวัตรประจำวัน การรับประทานอาหาร ปรับสิ่งแวดล้อม และหรือการ
ดัดแปลง และปรับสภาพบ้าน ทำกิจวัตรประจำวันของตนเอง รู้จักและสามารถเขา้ ร่วมงานประเพณีท่ี
ชุมชนจดั ขึ้นโดยมผี ูป้ กครองพาไป
พัฒนาการทคี่ าดหวงั
บอกการปฏบิ ัติกิจวัตรประจำวันการทำกจิ กรรมกับครอบครวั
แสดงอารมณด์ ีใจดว้ ยการหัวเราะ
บอกภาพเหตุการณ์การทำกจิ กรรมกบั ครอบครวั
นบั เลข ๖ – ๑๐
การใชโ้ ทรศพั ท์
เลอื กบัตรภาพการเกบ็ ของเล่น
วนั สงกรานต์
การพับผา้
อาชีพอุตสาหกรรม
ส่อื สารเหมาะสมกับสถานการณ์
ส่อื สารความต้องการของตนเองเม่ือต้องการรับประทานอาหาร
รู้จกั และเข้ารว่ มประเพณีท่ชี มุ ชนจดั ข้นึ จำนวน ๒ กิจกรรม

90

จุดประสงค์เชิงพฤติกรรม ข้อที่ ๑๐
๑. เมื่อให้ เด็กหญิงณัฐธชิ า กล้องยา บอกการปฏิบตั กิ ิจวัตรประจำวันที่บ้านเด็กหญงิ ณัฐธิชา กล้อง

ยา สามารถบอกการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันการทำกิจกรรมกับครอบครัวได้ร้อยละ ๖๐ ภายในเดือน
เมษายน ๒๕๖๕

๒. เมื่อให้ เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา แสดงอารมณ์ของตนเอง เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา สามารถแสดง
อารมณ์ดีใจดว้ ยการหวั เราะได้ รอ้ ยละ ๖๐ ภายในเดอื น เมษายน ๒๕๖๕

๓. เมื่อให้ เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา บอกภาพเหตุการณ์ต่างๆ ที่เห็น เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา
สามารถบอกภาพเหตุการณ์การทำกิจกรรมกบั ครอบครัวได้ร้อยละ ๖๐ ภายในเดอื น เมษายน ๒๕๖๕

๔. เมอ่ื ให้เดก็ หญงิ ณฐั ธิชา กล้องยา นับเลข ๑ - ๑๐ เดก็ หญิงณัฐธชิ า กลอ้ งยา สามารถนบั เลข ๖ –
๑๐ โดยการช้ีหรอื บอกไดร้ อ้ ยละ ๖๐ ภายในเดอื น เมษายน ๒๕๖๕

๕. เมอ่ื ใหเ้ ด็กหญิงณัฐธชิ า กล้องยา ใชเ้ ทคโนโลยใี นชีวติ ประจำวนั เด็กหญิงณฐั ธชิ า กล้องยา สามารถ
ใช้โทรศัพท์ได้โดยวิธกี ารที่หลากหลาย ได้ถูกตอ้ งร้อยละ ๖๐ ภายในเดือน เมษายน ๒๕๖๕

๖. เมอื่ ให้ เด็กหญิงณฐั ธชิ า กลอ้ งยา บอกบทบาทการเป็นสมาชกิ ทด่ี ีของครอบครวั เด็กหญงิ ณฐั ธิชา
กล้องยา สามารถเลือกบัตรภาพการเกบ็ ของเลน่ ได้ถูกตอ้ งร้อยละ ๖๐ ภายในเดือน เมษายน ๒๕๖๕

๗. เมื่อให้ เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา บอกขนบธรรมเนียมประเพณีของท้องถิ่นและประเทศไทย
เด็กหญิงณัฐธิชา กลอ้ งยา สามารถบอกภาพวนั สงกรานต์ได้ถูกตอ้ งรอ้ ยละ ๖๐ ภายในเดอื น เมษายน ๒๕๖๕

๘. เมื่อให้เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา บอกวิธีดูแลเสื้อผ้า เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา สามารถบอก
วธิ ีการพบั ผ้าไดถ้ ูกตอ้ งร้อยละ ๖๐ ภายในเดือน เมษายน ๒๕๖๕

๙. เมอื่ ให้เดก็ หญงิ ณัฐธชิ า กล้องยา บอกอาชีพในชมุ ชน เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา สามารถชี้/บอก
อาชพี อุตสาหกรรมไดถ้ กู ต้องรอ้ ยละ ๖๐ ภายในเดือน เมษายน ๒๕๖๕

๑๐. เมื่อให้เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา สื่อสารเหมาะสมกับสถานการณ์ เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา
สามารถพูดสวสั ดี เมอื่ เจอครู/เพอื่ น/ผู้ปกครอง ได้ร้อยละ ๖๐ ภายในเดอื น เมษายน ๒๕๖๕

๑๑. เมื่อให้ เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา ปรับสิ่งแวดลอ้ ม และหรือการดัดแปลง และปรับสภาพบ้าน
เด็กหญิงณัฐธชิ า กลอ้ งยา สามารถปรบั ส่ิงแวดลอ้ ม และหรอื การดัดแปลง และปรับสภาพบา้ นเพ่ือให้เหมาะ
แก่การดำรงชีวติ ประจำวันถูกต้องร้อยละ ๖๐ ภายในเดือน เมษายน ๒๕๖๕

๑๒. เมื่อให้เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา สื่อสารความต้องการของตนเอง เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา
สามารถสื่อสารความต้องการของตนเองเมื่อต้องการรับประทานอาหาร ถูกต้องร้อยละ ๖๐ ภายในเดือน
เมษายน ๒๕๖๕

๑๓. เม่อื เรียนรู้ประเพณีในชุมชน เดก็ หญิงณัฐธชิ า กล้องยา รู้จกั และเขา้ ร่วมประเพณีท่ีชุมชนจัดขึ้น
จำนวน ๒ กจิ กรรม รอ้ ยละ ๖๐ ภายในเดอื น เมษายน ๒๕๖๕

91

คณุ ลักษณะอนั พงึ ประสงค์ ขอ้ ท่ี

๓. มีวินยั
๔. ใฝ่เรยี นรู้
๖. มุ่งมัน่ ในการทำงาน
๗. รกั ความเป็นไทย
กจิ กรรมพฒั นาผเู้ รยี น ขอ้ ที่

๑. กจิ กรรมวิชาการ
๒. กจิ กรรมคณุ ธรรมและจริยธรรม
๓. กิจกรรมทัศนศึกษา
๔. กิจกรรมบรกิ ารเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร (ICT)
๕. กจิ กรรมการจดั การเรียนการสอนทางไกลในชว่ งสถานการณ์การแพร่ระบาดของ
โรคติดตอ่ เชื้อไวรัสโคโรนา ๒๐๑๙ (COVIO - 19)

โครงการ/กจิ กรรมทสี่ ง่ เสรมิ พฒั นาการทค่ี าดหวงั
๑. งานกิจกรรมนกั เรียน
๒. งานปรบั บ้านเปน็ ห้องเปล่ียนพ่อแมเ่ ป็นครู

เกณฑก์ ารพฒั นาโดยผปู้ กครอง คนพกิ ารทำได้ โดยการกระตุ้นเตอื นด้วยวิธีการใดวิธีการหนึ่ง
ทำได้ หมายถงึ คนพิการไมส่ ามารถทำได้
ทำไม่ได้ หมายถงึ คนพกิ ารไม่ได้ทำ
ไม่ไดท้ ำ หมายถงึ

92

แบบบนั ทกึ ผลก

แผนที่ ๑๐ เร่มิ ใชแ้ ผนวนั ที่ ๑ เมษายน ๒๕๖๕ สน้ิ สดุ แผนวนั ท่ี ๓๐ เมษายน ๒๕
คำชแ้ี จง ให้ผู้ปกครองทำเคร่ืองหมาย หรือ  ลงในชอ่ งวัน เดือน ปี ที่พัฒนา

การพฒั นา

วธิ กี าร ปฏิบตั ิตามสถานการณจ์ รงิ ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑

ขั้นตอนการพัฒนา

๑.กิจวตั รประจำวนั

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม
๑.๑ ใหค้ วามรว่ มมอื ตนื่ นอนอาบน้ำ ล้างหนา้ / / / / / / / / / / /

แปรงฟนั เปล่ียนเคร่ืองแต่งกาย เลอื กเครื่องแต่ง

กายและสวมใส่เครอ่ื งแตง่ กาย
๑.๒ บอกการปฏิบตั ิกิจวัตรประจำวันที่บา้ น / / / / / / / / / / /

๒. มีสว่ นชว่ ยทำงานบ้าน

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม

๒.๑ ใหค้ วามรว่ มมือในการปฏบิ ตั ิกจิ วตั ร / / / / / / / / / / /

ประจำวันในการเกบ็ ทน่ี อนหลงั ต่นื นอน

๒.๒ บอกวธิ ดี ูแลเสอื้ ผ้า x x/ / / / / / // /

๒.๓ ปรบั ส่งิ แวดล้อม และหรือการดดั แปลง x x / / / / / / / / /

และปรับสภาพบ้านเพ่อื ให้เหมาะแกก่ าร

ดำรงชีวิตประจำวนั

๓. หนว่ ยจดั การเรยี นรู้

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม

๓.๑ ให้ความรว่ มมือแยกเครอื่ งแตง่ กายของ X / / / / / / / / O /

ตนเองได้ออกจากเคร่ืองแตง่ กายของคนอน่ื หรือ

คนในครอบครัว ///////////
๓.๒ แยกเส้ือและกางเกง

2

การเรยี นรู้

๕๖๕

เดอื น เมษายน ๒๕๖๕ จำนวน

๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ คร้งั ท่ี
ฝึก

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐
/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐

/// // / / / // // //// /// ๓๐

/// // / / / // // //// /// ๒๘
/// / / / / / // ///////// ๒๘

/ / / / O / / / / / / O / / / / / / / ๒๖
/ / O / / / / / / o / / / / / o / / / ๒๗

93

การพฒั นา ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑
วธิ กี าร ปฏบิ ัตติ ามสถานการณ์จริง

๓.๓ ทำหน้าท่ขี องลูกได้ ///////////

๔. การรับประทานอาหารกลางวันช่วยวาง X X X X / / / / / / /
อาหารบนโต๊ะ และรับประทานอาหารโดยไม่ส่ง
เสยี งดัง
จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม

- สื่อสารความตอ้ งการของตนเองเม่ือต้องการ / / / / / / / / / / /
รบั ประทานอาหาร

- ล้างมอื วนั ละ ๒ คร้งั ทกุ วนั โดยมผี ชู้ ่วยเหลอื / / / / / / / / / / /

๕. ให้ความร่วมมือในการไปเที่ยวนอกบ้านทัศน
ศกึ ษาแหล่งเรียนร้ใู นชุมชนโดยผปู้ กครองพาไป
จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม
- ชี้ บอก หยิบ บัตรภาพการแต่งกายเข้าร่วม x x x / / / / / / / /
ประเพณี
- รู้จกั และเข้ารว่ มประเพณีทช่ี ุมชนจัดข้ึน x x x / / / / / / / /
- ขนบธรรมเนยี มประเพณีของท้องถิ่นและ x x x / / / / / / / /
ประเทศไทย

ขั้นตอนการพัฒนา xxxx///////
๖. ทกั ษะการเรยี นรู้ xxxx///////
จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม

- บอกอารมณ์โกรธ ดีใจ เสียใจ ต่นื เตน้ มี
ความสขุ

- บอกภาพเหตุการณ์ตา่ งๆ ทเี่ ห็น

3

เดอื น เมษายน ๒๕๖๕ จำนวน

๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ คร้งั ท่ี
ฝึก

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐

/ / / / / o / / / / / o / / / / / / / ๒๕

// / / / / / / / ////////// ๓๐
// / / / / / / / ////////// ๓๐

// / / / / / / / ////////// ๒๗

// / / / / / / / ////////// ๒๗
// / / / / / / / ////////// ๒๗

// / / / / / / / ////////// ๒๖
// / / / / / / / ////////// ๒๖

94

การพฒั นา ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑
วธิ กี าร ปฏิบตั ติ ามสถานการณ์จริง

- รับรู้และตอบสนอง หรือพูดเลียนแบบเมื่อ x x x / / / / / / / /

ผู้ปกครองนับจำนวน ๑-๑๐ ด้วยวิธีการท่องเป็น

เพลงนกกระจบิ

- บอกชือ่ อปุ กรณ์ เทคโนโลยีใน xxx////////

ชีวิตประจำวนั ได้

- สอื่ สารไดเ้ หมาะสมกับสถานการณ์ xxx////////

๗. กิจกรรมเสริมทกั ษะ

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม

- ฟงั เพลงอิสระ xx/////////

๘. รับประทานอาหารเย็น ชว่ ยวางอาหารบนโต๊ะ

อาหารและรับประทานอาหารโดยไมส่ ่งเสยี งดัง

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤติกรรม

- ส่ือสารความตอ้ งการของตนเองเมอื่ ต้องการ / / / / / / / / / / /

รับประทานอาหาร

- ล้างมือ วันละ ๒ ครั้ง ทุกวัน โดยมีผู้ / / / / / / / / / / /

ชว่ ยเหลือ

๙. อาบน้ำ ดูโทรทัศน์ จัดเตรียมที่นอนโดย

ผู้ปกครองให้ความช่วยเหลือสวดมนต์ไหว้พระ

นั่งสมาธิ กอ่ นนอน

จดุ ประสงคเ์ ชงิ พฤตกิ รรม

- อาบน้ำ ล้างหน้า แปรงฟัน เปลี่ยนเครื่องแต่ง / / / / / / / / / / /

กาย เลือกเครื่องแต่งกายและสวมใส่เครื่องแต่ง

กาย

4

เดอื น เมษายน ๒๕๖๕ จำนวน

๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ คร้ังท่ี
ฝึก

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๒๗

// / / / / / / / ////////// ๒๗
// / / / / / / / ////////// ๒๗

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๒๘

// / / / / / / / ////////// ๓๐
// / / / / / / / ////////// ๓๐

/ / / / / / / / / / / / / / / / / / / ๓๐

95

การพฒั นา ๑ ๒ ๓ ๔ ๕ ๖ ๗ ๘ ๙ ๑๐ ๑๑
วธิ กี าร ปฏิบตั ิตามสถานการณจ์ รงิ

- ปฏิบัติกิจวัตรประจำวันในการจัดเตรียมที่นอน / / / / / / / / / / /
กอ่ นเขา้ นอน

สอ่ื – อปุ กรณ์ บัตรภาพ ตารางกิจวตั รประจำวัน

หมายเหตุ  ทำได้
× ทำไม่ได้
๐ ไม่ได้ทำ ลงชื่อ...............................................................
(นางสาวรตั นาวดี กลอ้ งยา)

5

เดอื น เมษายน ๒๕๖๕ จำนวน

๑ ๑๒ ๑๓ ๑๔ ๑๕ ๑๖ ๑๗ ๑๘ ๑๙ ๒๐ ๒๑ ๒๒ ๒๓ ๒๔ ๒๕ ๒๖ ๒๗ ๒๘ ๒๙ ๓๐ ๓๑ ครงั้ ที่
ฝกึ

/ / / / / ๐ / / / / / / / / / / / / / ๒๙

.ผู้ปกครอง ลงช่อื ................................................................ผ้นู เิ ทศ
(นางภคพร ธจิ นั ทร์)

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

ประเมนิ ครั้งท.่ี .....๓.....

แบบคดั กรองบคุ คลทม่ี คี วามบกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา

ชอ่ื -นามสกลุ .....เด็กหญิงณัฐธชิ า กล้องยา..................................................................................................
วนั เดอื น ปี เกดิ ....๒๖ กมุ ภาพนั ธ์ ๒๕๕๑..........................................อาย…ุ ……๑๓....... ปี .......๓.......เดอื น
ระดบั ชนั้ .....เตรยี มความพร้อม..............วนั เดอื น ปี ทีป่ ระเมนิ ……....๑๘ มิถุนายน ๒๕๖๔........................
คำชแี้ จง

๑ แบบคัดกรองฉบบั นีเ้ ป็นแบบคัดกรองเพ่ือประโยชน์ในทางการจดั การศึกษาเท่านัน้
๒ วิเคราะห์ลักษณะ/พฤติกรรม ของเด็กซึ่งเป็นลักษณะหรือพฤตกิ รรม ที่เด็กแสดงออกบ่อยๆ โดยให้ทำ

เครอ่ื งหมาย /ลงในชอ่ ง “ ใช่ ” หรือ “ไม่ใช่ ” ทต่ี รงกับลกั ษณะหรือพฤติกรรมนั้นๆ ของเดก็
๓ ผู้ทำการคดั กรองเบ้ืองตน้ ต้องผ่านการอบรมวธิ ีการใช้ และการประเมนิ ตามแบบคดั กรองนี้ และควรสอบถาม

ขอ้ มลู เพม่ิ เติมจากผู้ที่อยใู่ กลช้ ิดเดก็ มากท่ีสุด เช่น ผ้ปู กครองหรอื ครู เพือ่ ใหเ้ กิด ความชัดเจน ถูกต้อง
๔ ผ้คู ัดกรองควรจะมอี ยา่ งนอ้ ย ๒ คนข้ึนไป

ท่ี ลกั ษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
ทกั ษะการส่ือสาร
๑ ใชภ้ าษาไมส่ มวัย 
๒ ไม่เขา้ ใจคำส่งั ไม่สามารถทำตามคำสง่ั ได้ 
ทักษะการดูแลตนเอง
๓ ไม่สามารถ หรือสามารถดแู ลตัวเองในชีวิตประจำวันไดน้ ้อย 

ในการรบั ประทานอาหาร / การอาบน้ำ / แปรงฟัน / การแต่งกาย
๔ ไมส่ ามารถทำความสะอาดหลังการขบั ถ่าย 
ทกั ษะการดำรงชวี ติ ภายในบ้าน 
๕ ตอ้ งกระตุ้นในการปฏบิ ตั กิ ิจวัตรประจำวนั อยเู่ สมอ
๖ ชว่ ยเหลอื ตนเองในชีวติ ประจำวันได้ต่ำกวา่ วัย 
ทกั ษะทางสงั คม/การปฏสิ ัมพันธก์ ับผู้อืน่ 
๗ ชอบเลน่ กับเดก็ ท่มี อี ายุน้อยกวา่ หรือไม่สามารถเลน่ กบั เพอ่ื นตามวัย
๘ เลน่ เลียนแบบผูอ้ นื่ อย่างไมเ่ หมาะสมกับวัย 
ทกั ษะการรู้จักใช้ทรัพยากรในชมุ ชน 
๙ มีปัญหาด้านพฤติกรรมในการใช้สิ่งของสาธารณะประโยชน์ เช่น

ชอบทำลายหรือใชอ้ ย่างไมร่ ะมดั ระวัง 
๑๐ ไมร่ จู้ กั วิธีการใช้ การจัดเกบ็ และการดูแลรักษาของสว่ นรวม
ทักษะการรจู้ ักดแู ลควบคุมตนเอง 
๑๑ เอาแต่ใจตนเอง มอี ารมณโ์ กรธ ฉุนเฉยี วบอ่ ย ๆ 
๑๒ ไมส่ ามารถควบคมุ ตนเองทำตามส่ิงทต่ี ้องทำ
ทักษะการนำความรมู้ าใช้ในชวี ติ ประจำวัน
๑๓ ลืมง่าย / จำในสง่ิ ท่ีเรยี นมาแลว้ ไมไ่ ด้
๑๔ ไม่สามารถนำทกั ษะทเี่ รยี นรไู้ ปแก้ไขปญั หาเฉพาะหน้าได้

113

ที่ ลักษณะ / พฤตกิ รรม ผลการวเิ คราะห์
ใช่ ไมใ่ ช่
ทกั ษะการทำงาน
๑๕ ชว่ งความสนใจส้นั ไม่สามารถรับผิดชอบงานที่ตอ้ งทำ 
๑๖ ทำตามคำส่งั ตอ่ เนื่อง ๒ คำสง่ั ข้ึนไปได้ยาก สับสนง่าย 
ทกั ษะการใชเ้ วลาว่าง
๑๗ สนใจส่งิ รอบตวั นอ้ ย 
๑๘ ใชเ้ วลาว่างแสดงพฤติกรรมท่ีไม่เหมาะสม 
ทกั ษะการรักษาสุขภาพอนามัยและความปลอดภัย
๑๙ ดูแลสุขภาพตนเองได้น้อย เช่น ล้างมือไม่เป็น หรือไม่รู้จักรับประทาน 

อาหารที่เป็นประโยชน์
๒๐ มคี วามระมัดระวงั เร่ืองความปลอดภัยตนเองน้อย

หมายเหตุ ท้ังนพ้ี ฤติกรรมดังกลา่ วตอ้ งเทียบเคยี งกบั พฒั นาการของเด็กท่ัวไป

เกณฑก์ ารพจิ ารณา
แต่ละทักษะจะต้องมีผลการวิเคราะห์พฤติกรรมทักษะว่าใช่ทั้ง ๒ข้อ แสดงว่าไม่ผ่านทักษะน้ัน

และ หากว่าพบทักษะการปรับตัวไม่ผ่านตั้งแต่ ๒ ทักษะขึ้นไป แสดงว่ามีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคล
ทีม่ คี วามบกพร่อง ทางสตปิ ัญญา ใหจ้ ัดบริการช่วยเหลือทางการศึกษาพิเศษ และส่งต่อใหแ้ พทย์ตรวจวินิจฉัย
ตอ่ ไป

ผลการคัดกรอง  ไม่พบความบกพร่อง
 พบความบกพร่อง

ความคดิ เหน็ เพมิ่ เตมิ
............เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา มีแนวโน้มที่จะเป็นบุคคลที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา ควรให้จัดบริการ
ช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษอย่างต่อเนอื่ ง..........................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ลงช่ือ .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขที่ ชร.ศกศ.๐๐๘๖/๒๕๕๘ (ผู้คดั กรอง)
(นางภคพร ธจิ นั ทร์)

ลงช่อื .................................................. ใบวฒุ ิบตั ร เลขท่ี ลป.ศกศ.๐๐๒๓/๒๕๖๒ (ผ้คู ัดกรอง)
(นางสาวขวญั ชนก หมั่นงาน)

ลงช่อื .................................................. ใบวุฒบิ ตั ร เลขที่ ลป.ศกศ.๐๐๘๙/๒๕๖๑ (ผู้คัดกรอง)
(นางสาวปุณยนชุ คำจติ แจม่ )

114

คำยนิ ยอมของผปู้ กครอง
ขา้ พเจ้า...นางสาวรัตนาวดี กล้องยา... เป็นผปู้ กครองของ.....เด็กหญงิ ณัฐธชิ า กล้องยา…...................

 ยนิ ยอม  ไมย่ ินยอม ให้ดำเนินการคัดกรอง ......เดก็ หญิงณฐั ธชิ า กล้องยา....... ตามแบบคัดกรองน้ี
เม่อื พบวา่ มีแนวโน้มเป็นผทู้ ่มี คี วามบกพร่องตามแบบคัดกรองข้างต้น  ยินดี  ไมย่ ินดี

ให้จดั บรกิ ารช่วยเหลอื ทางการศกึ ษาพเิ ศษต่อไป

ลงช่ือ ................................................. ผ้ปู กครอง
(นางสาวรัตนาวดี กลอ้ งยา)

115

แบบสัมภาษณแ์ ผนให้บริการชว่ ยเหลอื เฉพาะครอบครัว

ศนู ยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง
วนั ทสี่ ัมภาษณ์ ๒๑ มิถุนายน ๒๕๖๔
1. ข้อมูลท่ัวไป

ช่ือ-ชือ่ สกลุ เดก็ หญงิ ณฐั ธิชา กลอ้ งยา
วนั /เดอื น/ปเี กิด ๒๖ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๑ อายุ ๑๒ ปี ๑๐ เดอื น ศาสนา คริสต์
ทอี่ ยู่บ้านเลขที่ ๗๙ ตรอก/ซอย - หมู่ที่ ๑๑ ช่ือหมูบ่ า้ น/ถนน บา้ นขวัญคิรี
ตาบล บา้ นร้อง อาเภอ งาว จงั หวัด ลาปาง รหสั ไปรษณีย์ ๕๒๑๑๐
โทรศพั ท์........................................ โทรศพั ทเ์ คลอ่ื นที่ ๐๘๓ ๒๔๗๓๔๕๔
โทรสาร........................................................E-mail address...............................................
ภาษาทใ่ี ชใ้ นครอบครวั ภาษากะเรีย่ ง

2. สภาพความพิการ บกพร่องทางสตปิ ัญญา
ลกั ษณะความพิการ สติปัญญาตา่ กวา่ ปกติ สอ่ื สารไม่ได้ ทากจิ วตั รประจาวนั ด้วยตนเองไม่ได้
สาเหตุ พันธกุ รรม ดาน์ซนิ โดรม

3. ประวัตกิ ารต้ังครรภแ์ ละการคลอด (ขณะตั้งครรภ์/ระหวา่ งคลอด/หลังคลอด)
ก่อนต้งั ครรภ์ และขณะตัง้ ครรภ์ ฝากครรภ์ทโ่ี รงพยาบาลส่งเสริมสขุ ภาพประจาตาบลสบป๋อน
ขณะอายุครรภ์ ๗ เดือน ผ่าไส้ตงิ่ หมอให้ทานยา
ระหวา่ งคลอด คลอดครบกาหนด ๙ เดอื น คลอดปกติ
หลงั คลอด บุตรไม่ค่อยดูดนม
อายุ ๑ ปี ๖ เดอื น ไดร้ บี การผา่ ตัดรักษาโรคหวั ใจ

4. ประวตั ิปัจจุบนั
ผู้เรียนมสี ุขภาพรา่ งกายสมบูรณ์แข็งแรงตามวยั ฟังคาสง่ั ได้เปน็ บางครั้ง ไม่สามารถพูดส่ือ

ความได้ ทากจิ วัตรประจาวันได้เล็กน้อย

5. ผู้เล้ียงดูคนพิการ
5.1 ขอ้ มลู ทีเ่ กยี่ วกับครอบครัว
ชอ่ื -ช่ือสกุล ผ้ปู กครอง นางสาวรตั นาวดี กลอ้ งยา ความสัมพันธ์ มาดา

5.2 สภาพครอบครวั
จดุ เด่นหรอื ปัจจัยทม่ี ีผลดตี ่อครอบครัวและคนพิการ
ผู้เรยี นมผี ้ปู กครองดแู ลอย่างใกลช้ ิด ในโรงเรยี นบ้านข่อยมิตรภาพ ท่ี ๑๐๙ สาขางาว

116

สภาพปัญหาและอุปสรรคของครอบครวั
การเดนิ ทางไปรับบริการทางการแพทยย์ ากลาบาก เน่ืองจากอาศัยอยู่ห่างไกลจาก
อาเภองาว ผ้ปู กครองไม่มปี ญั หาอปุ สรคในการดแู ลบตุ ร

5.3 ความตอ้ งการของครอบครวั
การรับการศึกษา การรบั บรกิ ารสอื่ สิ่งอานวยความสะดวก สาหรับคนพกิ ารตามสิทธิ

ผ้ใู ห้ข้อมลู ........................................................... ผสู้ มั ภาษณ.์ .......................................................
(นางสาวรัตนาวดี กล้องยา) (นางภคพร ธจิ ันทร์)
ตาแหน่ง ผู้ปกครอง ตาแหน่ง ครผู ู้ช่วย

117

แบบประเมนิ
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขนั้ พนื้ ฐาน
สำหรบั ผเู้ รยี นพกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั หวดั ลำปาง พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๔

ระดบั การศกึ ษาภาคบงั คบั : ระดบั ชน้ั ประถมศกึ ษา (ปที ่ี ๑)

ชอื่ -สกลุ เด็กหญิงณฐั ธชิ า กลอ้ งยา
วนั /เดอื น/ปี เกดิ ๒๖ กุมภาพนั ธ์ ๒๕๕๑
วนั ทป่ี ระเมนิ ๑๘ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๓ ปี ๓ เดอื น

คำชแี้ จง
๑. แบบประเมินตามหลักสตู รสถานศึกษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาข้ันพนื้ ฐานสำหรับผู้เรียนพกิ าร

ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจำจงั หวัดลำปาง พุทธศักราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมนิ สำหรับเดก็ ท่ีอย่ใู นระดบั
การศึกษาภาคบังคับ
๒. แบบประเมินฉบับนี้สามารถใชไ้ ดก้ ับผ้รู ับการประเมินทุกประเภทความพกิ าร

เกณฑ์การประเมนิ ผล

๑. ผลการประเมนิ กอ่ นการพฒั นา

ระดับ ๔ หมายถงึ ถูกต้อง/ไมต่ อ้ งช่วยเหลอื
ระดับ ๓ หมายถงึ ดี/กระตนุ้ เตอื นดว้ ยวาจา
ระดบั ๒ หมายถึง ใช้ได/้ กระตนุ้ เตือนด้วยท่าทาง
ระดบั ๑ หมายถึง ทำบ้างเลก็ นอ้ ย/กระตนุ้ เตอื นทางกาย
ระดับ ๐ หมายถึง ตอบสนองผดิ หรือไมม่ ีการตอบสนอง
๒. สรปุ

๒.๑ หนว่ ย ฯ หมายถงึ จัดการเรยี นการสอนตามหน่วยการจัดการเรยี นรู้

๒.๒ IEP / IFSP หมายถึง จัดการเรียนการสอนตามแผนการจัดการศึกษาเฉพาะบคุ คล

หรอื แผนการใหบ้ ริการช่วยเหลือเฉพาะครอบครวั

118

ระดบั ประถมศกึ ษา ภาคเรยี นที่ ๑

๑. กลมุ่ สาระ การดำรงชวี ติ ประจำวันและการจดั การตนเอง

คำชแ้ี จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมิน สรปุ

ที่ วชิ า ตวั ชวี้ ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ ดป ๑๑๐๑ ดป ๑.๑/๑ 

สุขอนามยั และ รู้และเข้าใจการดูแล 
ความปลอดภยั ใน สขุ อนามยั และกิจวตั ร

ชวี ติ ๑ ประจำวันพ้ืนฐาน

ดป ๑.๑/๒

ปฏบิ ัติกจิ วัตรประจำวัน 

พ้นื ฐาน

ดป ๑.๒/๑

ร้แู ละเขา้ ใจวธิ ีการแตง่ 
กายและการสวมใส่

เครอื่ งประดบั

ดป ๑.๒/๒

ถอดเครื่องแตง่ กาย 

ประเภทตา่ ง ๆ

ดป ๑.๒/๓

สวมใส่ เคร่ืองแต่งกาย 

ประเภทตา่ ง ๆ

ดป ๑.๓/๑

รู้หรอื แสดงความ 
ต้องการเมอื่ ต้องการเข้า

ห้องน้ำ

ที่ วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

ดป ๑.๓/๒  

119

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ่ นการพฒั นา

๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

บอกเลือกใช้อปุ กรณ์

และห้องน้ำภายในบา้ น

หอ้ งนำ้ สาธารณะได้

อยา่ งถูกต้อง ตรงตาม

เพศของตนเอง

ดป ๑.๓/๓ 

ทำความสะอาดตนเอง

และหอ้ งน้ำ หลังใช้

ห้องนำ้ และแต่งกายให้

แล้วเสรจ็ กอ่ นออกจาก

ห้องนำ้

ดป ๑.๔/๑ 

รวู้ ิธีการเลือกและ

เตรียม ภาชนะอุปกรณ์

รวมถงึ วิธกี าร

รบั ประทานอาหาร

ดป ๑.๔/๒ 

เลอื กและเตรียม

ภาชนะอุปกรณ์

รบั ประทานอาหารได้

ชาม จาน เป็นตน้

ดป ๑.๔/๓ 

ใชภ้ าชนะ อุปกรณ์ได้

เหมาะสมกบั ประเภท

อาหารเช่น ช้อน สอ้ ม

ตะเกียบ แกว้ น้ำ ถว้ ย

ดป ๑.๔/๔ 

ตกั อาหารและเคร่ืองดื่ม

สำหรับตนเองใน

ปริมาณทเ่ี หมาะสม

ดป ๑.๕/๒ 

120

ที่ วชิ า ตวั ชว้ี ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๒ ดป ๑๑๐๖ เคลื่อนย้ายตนเองไปยัง ๐๑๒๓๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
สขุ ภาพจิตและ ทตี่ า่ ง ๆ ในบ้านไดต้ าม
นนั ทนาการ ๑ ความตอ้ งการและ 
ปลอดภยั
ดป ๓.๑/๑
เขา้ ใจอารมณแ์ ละรับรู้
ความรสู้ กึ ของตนเอง
และผู้อนื่

๒. กลมุ่ สาระ การเรยี นรแู้ ละความรพู้ น้ื ฐาน

คำชแ้ี จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมนิ สรปุ

ที่ วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ รพ ๑๑๐๑ รพ ๑.๑/๑ 

การส่ือสารและ การใชป้ ระสาทสัมผัส

ภาษาใน ต่าง ๆ ในการรับรู้เสียง

ชีวิตประจำวนั ๑ การแสดงพฤติกรรม

ของบุคคล สง่ิ แวดล้อม

ตามธรรมชาตแิ ละ

ตอบสนองตอ่ สิง่

เหล่านั้นได้

รพ ๑.๓/๑ 

การลากเส้นอสิ ระ

๒ รพ ๑๑๐๕ รพ ๒.๑.๑/๑ 

คณติ ศาสตร์ ๑ นับจำนวน ๑-๑๐ ดว้ ย

(จำนวนและการ วิธีการหรือรปู แบบที่

ดำเนินการทาง หลากหลาย

คณติ ศาสตร์)

121

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั ผลการประเมิน สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๓ รพ ๑๑๑๔
เทคโนโลยใี น ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
ชวี ติ ประจำวนั ๑
รพ ๖.๑/๑ 

รจู้ ัก อปุ กรณ์

เทคโนโลยีใน

ชวี ติ ประจำวนั โดยการ

บอก ชี้ หยบิ หรอื

รูปแบบการสื่อสารอ่นื ๆ

๓. กลมุ่ สาระสงั คมและการเป็นพลเมอื งท่ีเขม้ แขง็

คำชแี้ จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมนิ สรปุ

ที่ วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ สพ ๑๑๐๑ สพ ๑.๑/๑ 

หนา้ ทีพ่ ลเมือง สิทธิ รู้และเขา้ ใจบทบาท

และการแสดงออก หนา้ ทีข่ องตนเองในการ

ตามบทบาทหน้าท่ี เป็นสมาชิกที่ดีของ

๑ ครอบครัว

สพ ๑.๑/๓ 

รบู้ ทบาทหน้าท่ีของ

ตนเองในการเป็น

สมาชิกทีด่ ขี องโรงเรยี น

๒ สพ ๑๑๐๖ สพ ๓.๑/๑ 

วัฒนธรรมประเพณี รู้ขนบธรรมเนยี ม

๑ ประเพณีของท้องถ่นิ

และประเทศไทย

122

๔. กลมุ่ สาระการงานพนื้ ฐานอาชพี

คำชแี้ จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมนิ สรปุ

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ 

๑ กอ ๑๑๐๑ กอ ๑.๑/๑ 

การทำงานบ้าน ๑ ดูแลเสอ้ื ผ้าและเครื่อง

แต่งกายของตนเองหรือ

สมาชิกในครอบครวั

จนเปน็ สขุ นสิ ยั

๒ กอ ๑๑๐๓ การ กอ ๒.๑/๑ 

ประกอบอาชีพท่ี บอกอาชพี ตา่ ง ๆ ของ

หลากหลายใน ครอบครวั และใน

ชุมชน ๑ ชมุ ชนได้อยา่ งถกู ต้อง

ลงชอ่ื ................................................ผู้ประเมนิ ลงชอ่ื .................................................ผปู้ ระเมิน
(นางภคพร ธจิ นั ทร์) (นางสาวขวัญชนก หมน่ั งาน)
ตำแหน่ง ครผู ู้ช่วย ตำแหน่ง ครผู ชู้ ว่ ย

ลงช่ือ.............................................ผ้ปู ระเมิน
(นายเอกนรินทร์ สว่างกาย)
ตำแหนง่ ครู

123

ระดบั ประถมศกึ ษา ภาคเรยี นท่ี ๒

๑. กลมุ่ สาระการดำรงชวี ติ ประจำวนั และการจดั การตนเอง

คำชแี้ จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมนิ สรปุ

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔

๑ ดป ๑๑๐๒ ดป ๑.๑/๓

สุขอนามยั และ ดูแลความสะอาด

ความปลอดภัยใน สุขอนามัยของตนเอง

ชีวิต ๒

ดป ๑.๑/๔

ดแู ลสขุ อนามัยได้อยา่ ง

เหมาะสมตามเพศของ

ตนเอง

ดป ๑.๑/๕

ปฏบิ ตั ิตนตามมาตรการ

การป้องกนั โรค

ดป ๑.๒/๔

เลือกเคร่ืองแต่งกาย

หรือเครอื่ งประดับ

ตามความชอบสว่ นตัว

ดป ๑.๒/๕

เลอื กเครื่องแตง่ กายได้

เหมาะสมกบั กาลเทศะ

และโอกาส

ดป ๑.๓/๒

บอกเลือกใช้อุปกรณ์

และห้องน้ำภายในบ้าน

หอ้ งนำ้ สาธารณะได้

อย่างถูกต้อง ตรงตาม

เพศของตนเอง

124

ที่ วชิ า ตวั ชว้ี ดั ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๒ ดป ๑๑๐๕
สขุ ภาพจติ และ ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
นนั ทนาการ ๒
ดป ๑.๓/๓

ทำความสะอาดตนเอง

และหอ้ งน้ำ หลังใช้

ห้องน้ำและแต่งกายให้

แล้วเสร็จกอ่ นออกจาก

ห้องนำ้

ดป ๑.๖/๔

ขา้ มถนนอยา่ งปลอดภยั

ดป ๒.๑/๓

ออกกำลังกาย เล่นกีฬา

หรอื นันทนาการตาม

ความถนดั และความ

สนใจ

ดป ๓.๑/๒

บอกอารมณ์พน้ื ฐาน

ของตนเอง

ดป ๓.๑/๕

แสดงสีหนา้ อารมณ์

และสนทนาตอบโต้

เมอ่ื ได้รับคำชมเชย คำ

ตชิ ม หรอื คำเตือนจาก

ผู้อ่ืน

ดป ๓.๑/๖

มีความยืดหยุ่นเม่ือมี

การเปลี่ยนแปลงเวลา

หรือจากสถานทีห่ นึ่งไป

อีกสถานทหี่ นึ่ง

ดป ๓.๑/๗

ตีความหมายสีหน้า

ทา่ ทาง ภาษากาย และ

นำ้ เสยี งของผอู้ ่นื และ

125

ผลการประเมิน สรปุ

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔ สรปุ

ตอบสนองอารมณ์ของ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

ผู้อื่น

๒. กลมุ่ สาระการเรยี นรแู้ ละความรพู้ นื้ ฐาน

คำชแ้ี จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จริง

ผลการประเมิน

ที่ วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา

๐๑๒๓๔

๑ รพ ๑๑๐๒ รพ ๑.๑/๓

วิชาการสือ่ สาร ใชก้ ารฟงั การดู การ

และภาษาใน สัมผัสเพ่ือแสดงความ

ชีวิตประจำวัน ๒ สนใจต่อสอ่ื บคุ คล

และมีส่วนร่วมใน

สถานการณ์ต่าง ๆ

ในชวี ิตประจำวัน

รพ ๑.๑/๔

เลยี นแบบการ

แสดงออกในการสือ่ สาร

กับบคุ คลอนื่ ที่ค้นุ เคย

หรอื ไม่คุน้ เคยใน

สถานการณต์ ่าง ๆ ได้

รพ ๑.๑/๗

ใช้กระบวนการส่ือสาร

ในการแสวงหาข้อมลู

ขา่ วสารในการตดิ ตาม

ความเคลอ่ื นไหวตา่ ง ๆ

ในสังคม สำหรับการ

ดำรงชีวิตและการ

ประกอบอาชีพ

รพ ๑.๒/๑

ใชก้ ระบวนการอา่ นใน

การเลือกภาพ คำท่ี

126

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั ผลการประเมนิ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๓ รพ ๑๑๑๐
ประวัติศาสตร์ใน ๐ ๑ ๒ ๓ ๔ หนว่ ยฯ IIP/FCSP
ชวี ติ ประจำวัน ๑
ออกเสียงเหมือนเสียง
๔ รพ ๑๑๑๕
เทคโนโลยใี น พยญั ชนะตน้ ท่ีเป็นชอ่ื
ชวี ิตประจำวนั ๒
ของตนเอง ส่งิ ของ

บุคคลอื่นได้

รพ ๑.๒/๒

ระบุช่อื สงิ่ ของ บคุ คล

ทีร่ ู้จกั ในหนงั สือภาพ

หรือสื่อรูปแบบอืน่ ๆ

รพ ๑.๓/๓

เขยี นพยญั ชนะไทย

สระ วรรณยกุ ต์ ได้ตาม

ศกั ยภาพเขยี นตัวอักษร

ภาษาอังกฤษด้วย

วิธีการตา่ ง ๆ ได้ตาม

ศักยภาพ

รพ ๓.๑/๑

บอกประวัติความ

เปน็ มาของตนเองและ

ครอบครวั โดยใช้

รูปแบบท่หี ลากหลาย

รพ ๖.๑/๒

บอกประโยชนส์ งิ่ ของ

เครื่องใช้ท่ีเปน็

เทคโนโลยใี น

ชวี ิตประจำวัน โดยการ

บอก ชี้ หยิบหรือ

รปู แบบการสือ่ สารอ่ืน

ๆ

127

๓. กลมุ่ สาระสังคมและการเปน็ พลเมอื งทีเ่ ขม้ แขง็

คำชแ้ี จง ใหท้ ำเครอื่ งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทตี่ รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมิน สรปุ

ท่ี วชิ า ตวั ชวี้ ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔

๑ สพ ๑๑๐๒ สพ ๑.๑/๒

หน้าทพี่ ลเมือง สิทธิ ปฏิบัติหนา้ ทขี่ องตนเอง

และการแสดงออก ในการเปน็ สมาชิกทด่ี ี

ตามบทบาทหน้าท่ี ของครอบครวั

๒ สพ ๑.๑/๔

ปฏิบตั ติ นตามบทบาท

หน้าท่ีของตนเองในการ

เปน็ สมาชิกทีด่ ีของ

โรงเรยี น

สพ ๑.๑/๖

ปฏบิ ตั ติ นตามบทบาท

หนา้ ทข่ี องตนเองในการ

เป็นสมาชกิ ทด่ี ีของ

ชมุ ชน และสงั คม

๒ สพ ๑๑๐๗ สพ ๓.๑/๒

วฒั นธรรม ประเพณี ปฏบิ ตั ิตาม

๒ ขนบธรรมเนียม

ประเพณี ศิลปะ

วัฒนธรรมไทย และมี

ความกตญั ญกู ตเวที

๓ สพ ๑๑๐๙ สพ ๓.๒/๑

ศาสนาและศาสนกิ เขา้ ใจ ตระหนักถงึ

ชน ๑ ความสำคัญต่อศาสน

พิธี พธิ ีกรรมและวนั

สำคัญทางศาสนาท่ี

ตนเอง นบั ถอื

128

๔. กลมุ่ สาระการงานพนื้ ฐานอาชพี

คำชแ้ี จง ใหท้ ำเครอ่ื งหมาย ลงในชอ่ งผลการประเมนิ ทต่ี รงตามสภาพความเปน็ จรงิ

ผลการประเมิน สรปุ

ท่ี วชิ า ตวั ชว้ี ดั กอ่ นการพฒั นา หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๐๑๒๓๔

๑ กอ ๑๑๐๒ กอ ๑.๑/๓

การทำงานบ้าน ๒ เกบ็ ของเล่น - ของใช้

ส่วนตวั หรอื ของสมาชกิ

ในครอบครวั จนเปน็

นสิ ัย

ลงช่อื ................................................ผปู้ ระเมิน ลงชือ่ .................................................ผูป้ ระเมนิ
(นางภคพร ธิจนั ทร์) (นางสาวขวญั ชนก หมั่นงาน)
ตำแหน่ง ครูผชู้ ่วย ตำแหนง่ ครูผู้ช่วย

ลงช่อื .............................................ผู้ประเมิน
(นางสาวปณุ ยนุช คำจิตแจม่ )
ตำแหน่ง ครู

129

แบบประเมนิ ความสามารถพน้ื ฐาน
หลกั สตู รสถานศกึ ษาการศกึ ษานอกระบบ ระดบั การศกึ ษาขน้ั พน้ื ฐาน
สำหรบั ผเู้ รยี นพกิ าร ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจำจงั หวดั ลำปาง พทุ ธศกั ราช ๒๕๖๔

การพฒั นาทกั ษะจำเปน็ เฉพาะความบกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา

ชอ่ื -สกลุ เดก็ หญิงณฐั ธชิ า กลอ้ งยา
วนั /เดอื น/ปี เกิด ๒๖ กมุ ภาพนั ธ์ ๒๕๕๑
วนั ทีป่ ระเมนิ ๑๘ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๓ ปี ๓ เดอื น

ชแ้ี จง
๑. แบบประเมินตามหลักสูตรสถานศึกษาการศึกษานอกระบบ ระดับการศึกษาขั้นพื้นฐานสำหรับผู้เรียนพิการ

ศูนย์การศึกษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง พุทธศักราช ๒๕๖๔ ใช้ประเมินสำหรับเด็กที่อยู่ในระดับ
การศึกษาภาคบังคับ
๒. แบบประเมินฉบบั นสี้ ามารถใชไ้ ดก้ ับผ้รู ับการประเมนิ ทุกประเภทความพกิ าร

เกณฑก์ ารประเมนิ ผลกอ่ นพฒั นา

ระดับ ๔ หมายถงึ ถูกตอ้ ง/ไม่ตอ้ งช่วยเหลือ
ระดับ ๓ หมายถึง ด/ี กระตนุ้ เตือนด้วยวาจา
ระดบั ๒ หมายถงึ ใช้ได/้ กระตนุ้ เตอื นดว้ ยท่าทาง
ระดับ ๑ หมายถึง ทำบา้ งเล็กน้อย/กระตุน้ เตือนทางกาย
ระดับ ๐ หมายถงึ ตอบสนองผดิ หรือไมม่ ีการตอบสนอง

หมายเหตุ
กระตุน้ เตือนทางกาย หมายถึง ผสู้ อนจบั มือทำ เม่อื เดก็ ทำได้ลดการชว่ ยเหลือลงโดยให้

แตะข้อศอกของเดก็ และกระตุ้นโดยพดู ซ้ำให้เด็กทำ

130

กระตุ้นเตือนดว้ ยทา่ ทาง หมายถึง ผู้สอนช้ใี ห้เด็กทำ ผงกศีรษะเม่ือเดก็ ทำถูกต้อง ส่ายหน้า
เม่ือเด็กทำไมถ่ ูกต้อง

กระตุ้นดว้ ยวาจา หมายถงึ ผสู้ อนพูดให้เด็กทราบในสง่ิ ที่ผสู้ อนต้องการให้เดก็ ทำ

มาตรฐาน ๑๓.๓ การพฒั นาทกั ษะจำเปน็ เฉพาะความบกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา
ตวั บ่งชท้ี ี่ ๑ สามารถสอ่ื สารไดเ้ หมาะสมกบั สถานการณ์

ขอ้ ที่ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ / พฒั นาการท่ีคาดหวงั ระดบั ความสามารถ สรปุ
๑.๑ สื่อสารได้เหมาะสมกับสถานการณ*์ /** กอ่ นการพฒั นาพฒั นา

๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP


ตวั บง่ ชที้ ี่ ๒ สามารถดแู ลตนเองและความปลอดภยั ในชวี ติ ประจำวนั

ขอ้ ที่ สภาพที่พงึ ประสงค์ / พฒั นาการทค่ี าดหวงั ระดบั ความสามารถ สรปุ
๒.๑ ดแู ลตนเองและความปลอดภัยในชีวติ ประจำวนั * กอ่ นการพฒั นาพฒั นา

๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP


ตัวบ่งชี้ที่ ๓ ทักษะการควบควบคุมตนเองในสถานการณ์ต่างๆ การนับถือตนเอง และสำนึกรู้ผิด
ชอบช่ัวดี

ระดบั ความสามารถ สรปุ
ขอ้ ที่ สภาพทพี่ งึ ประสงค์ / พฒั นาการทีค่ าดหวงั กอ่ นการพฒั นาพฒั นา

๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๓.๑ การควบคุมตนเองขณะอยู่ที่บ้าน 
สามารถพูด/สื่อสารใหเ้ หมาะสมกับสถานการณ์**

๓.๒ การควบคมุ ตนเองในหอ้ งเรียน 
สามารถปฏิบัติตนตามกตกิ าของห้องเรียนได้**

ระดบั ความสามารถ สรปุ
ขอ้ ที่ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ / พฒั นาการที่คาดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๓.๓ การควบคมุ ตนเองในชมุ ชน/ทสี่ าธารณะ ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๓.๓.๑ สามารถควบคุมตนเองในการทำกิจกรรม
รว่ มกบั ผ้อู น่ื ในชมุ ชน / ทีส่ าธารณะได*้ *

131 

๓.๓.๒ สามารถควบคมุ อารมณต์ นเองในการทำ 
กจิ กรรมรว่ มกับผอู้ ื่นเม่ือสถานการณ์ 

๓.๔ การสำนเกึปรลู้ผยี่ ดิ นชแอปบลชง่ัวไดด้*ีต*อ่ การกระทำความดีที่
๓.๔.๑ ตสนามเอางรกถรแะสทดำงความซอ่ื สัตยท์ ีต่ นเองกระทำ
๓.๔.๒ ไสดา้*ม*ารถแบง่ ปนั สิ่งของได้**

ตวั บง่ ชที้ ี่ ๔ มปี ฏสิ ัมพันธท์ างสงั คมกบั ผอู้ นื่ อยา่ ง เหมาะสม

ขอ้ ท่ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ / พฒั นาการทีค่ าดหวงั ระดบั ความสามารถ สรปุ
๔.๑ มปี ฏิสมั พนั ธ์ทางสงั คมกบั ผู้อื่นอย่างเหมาะสม* กอ่ นการพฒั นาพฒั นา

๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP


ตวั บง่ ชที้ ี่ ๕ ทกั ษะปฏบิ ตั ติ นตามตารางกจิ วตั รประจำวนั และแกป้ ญั หาในชวี ติ ประจำวนั

ระดบั ความสามารถ สรปุ
ขอ้ ท่ี สภาพที่พงึ ประสงค์ / พฒั นาการท่คี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๕.๑ วันทำการ (วนั จันทร์-ศกุ ร์)

๕.๑.๑ กิจวัตรประจำวันก่อนไปโรงเรยี น

สามารถปฏบิ ัตติ นตามตารางกิจวตั รประจำวนั ก่อน 

๕ไป.๑โร.ง๒เรกียจิ นกไรดร้ ม**ในโรงเรยี น

สกาอ่ มนาไรปถโรปงฏเริบียัตนิตไนดต้ ามตารางกจิ กรรมในโรงเรยี นได้ 

๕**.๑.๓ กิจวตั รประจำวนั หลงั เลกิ เรยี น

สามารถปฏิบัตติ นตามตารางกิจวัตรประจำวันหลัง 

๕.๒ วเลนั กิ หเรยยีุดนไ(ดวนั้**เสาร์ – วันอาทติ ย์)

๕หล.๒ัง.เ๑ลิกกเริจยีกนรรไดม้ช่วงเช้า

สามารถปฏบิ ัติตนตามตารางกจิ วตั รประจำวนั ช่วง 

เ๕ช.้า๒ไ.ด๒้**กิจกรรมระหว่างวนั

สามารถปฏบิ ตั ิตนตามตารางกจิ วัตรระหว่างวัน 

ขอ้ ท่ี ได*้ * ระดบั ความสามารถ สรปุ
สภาพท่พี งึ ประสงค์ / พฒั นาการที่คาดหวงั กอ่ นการพฒั นาพฒั นา

๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๕.๒.๓ กจิ กรรมประจำวนั ช่วงเยน็

สามารถปฏิบตั ิตนตามตารางกิจวตั รประจำวันชว่ ง 

๕.๓ เกยาน็ รไตดัด*้ ส*ินใจ

132

สามารถตดั สินใจเลือกส่งิ ของในชวี ิตประจำวนั ของ 
ตนเองได้**

ตวั บ่งชท้ี ี่ ๖ รจู้ กั ใชท้ รพั ยากรในชมุ ชน

ขอ้ ท่ี สภาพท่ีพงึ ประสงค์ / พฒั นาการทค่ี าดหวงั ระดบั ความสามารถ สรปุ
๖.๑ ใช้ส่งิ ของสาธารณะอยา่ งเหมาะสม* กอ่ นการพฒั นา

๔ ๓พฒั ๒นา๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP



ตัวบ่งชี้ที่ ๗ ทักษะการปฏิบัติตนตามกฎระเบียบ ปฏิบัติตามกฎหมาย และการรู้จักการไม่ละเมิด
สิทธขิ องผอู้ น่ื

ระดบั ความสามารถ สรปุ
ขอ้ ท่ี สภาพท่พี งึ ประสงค์ / พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา
๔ ๓พฒั ๒นา๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๗.๑ การปฏบิ ัติตนตามกฎระเบยี บของสังคมใน

ชสวี าติ มปารระถจปำฏวนับิ ัตติ นตามกฎระเบยี บของสังคมได้ 

๗.๒ อกยา่ารงปเหฏมิบาัตะติ สนมต*า*มกฎหมายท่ีเกย่ี วขอ้ งกับตนเองในการเปน็ พลเมืองดี

สามารถปฏิบตั ิตนตามกฎหมายที่เก่ยี วข้องกบั 
ตนเองในการเปน็

๗.๓ กพาลรเไมมอื ่ลงะดเี*ม*ิดสทิ ธขิ องผู้อื่น

๗.๓.๑.) ไมล่ ะเมดิ สิทธิทางร่างกายของผู้อืน่ ** 

๗.๓.๒.) ไม่ละเมดิ สิทธิทางทรัพย์สินของผู้อนื่ ** 

ตวั บง่ ชท้ี ่ี ๘ สามารถใชเ้ ทคโนโลยสี งิ่ อำนวยความ สะดวก เครอ่ื งชว่ ยในการเรยี นรู้

ระดบั ความสามารถ สรปุ
ขอ้ ท่ี สภาพท่พี งึ ประสงค์ / พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นาพฒั นา

๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๘.๑ ใชอ้ ุปกรณ์ชว่ ยในการส่ือสารทางเลือก* 

๘.๒ ใชอ้ ปุ กรณช์ ่วยในการเข้าถึงคอมพิวเตอร์เพ่ือการ 

๘.๓ เรใยี ชน้โปรู้*รแกรมเสรมิ ผา่ นคอมพิวเตอร์เพื่อช่วยใน การ 

เรยี นรู้*

133

ตวั บ่งชที้ ี่ ๙ ทกั ษะการใชเ้ วลาวา่ งใหเ้ ปน็ ประโยชน์

ขอ้ ที่ ระดบั ความสามารถ สรปุ
สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ /พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นาพฒั นา

๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๙.๑ ด้านดนตรี

๙.๑.๑ การเลน่ เคร่ืองดนตรี

๑.) สามารถฟังเพลงหรือดนตรีตามความสนใจของ 

๒.) ตสานมเอางรไถดเล้**่นเครื่องดนตรีตามความสนใจของ 
๙.๑.ต๒นกเอางรไรด้อ*้ ง*เพลง / การแสดงออกทางการ 
เคสลาื่อมนาไรหถวร้องเพลงและแสดงออกทางการเคลือ่ นไหว
ตามจงั หวะเพลงทเ่ี หมาะสม**

๙.๒ ดา้ นศลิ ปะ

การสร้างสรรค์ผลงานตามความถนดั และความ
สนามใจารถสร้างสรรค์ผลงานในเชิงศลิ ปะได้ตามความ 
ถนดั และความสนใจ**

๙.๓ ดา้ นกีฬาและนนั ทนาการ 
๑๐.๓.๑ กิจกรรมกีฬาอนชุ น YA (Young 

สAาthมlาeรtถeเsล)่นกีฬาอนชุ น YA (Young Athletes) **
๑๐.๓.๒ กจิ กรรมกีฬา SpecialOlympics

สามารถเล่นกีฬา Special Olympics ตามความ
สนใจและความเหมาะสม**

ตวั บง่ ชท้ี ่ี ๑๐ ทักษะด้านการทอ่ งเทย่ี ว การใชย้ านพาหนะ และการดแู ลความปลอดภยั ของตนเอง
จากบคุ คลหรอื สง่ิ แวดลอ้ มทีไ่ ม่ปลอดภยั

ระดบั ความสามารถ สรปุ
ขอ้ ท่ี สภาพทพี่ งึ ประสงค์ / พฒั นาการทค่ี าดหวงั กอ่ นการพฒั นา

๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑๐.๑ การท่องเท่ียว

๑) สามารถเลอื กสถานท่ีทอ่ งเทยี่ วได้ตามความ 

สน๒ใ)จส**ามารถเลอื กปฏบิ ัตติ นให้เหมาะสมกับสถานที่ 

๑๐.๒ ท่อกงาเทรใี่ยชวย้ *า*นพาหนะส่วนบคุ คล

สามารถใช้ยานพาหนะไดอ้ ย่างปลอดภัย** 

134

๑๐.๓ การปฏบิ ัติจากบคุ คลที่ไม่ปลอดภยั 

สามารถแก้ปัญหา / หลีกเล่ียงอันตรายจากบุคคล
๑๐.๔ ได*้ก*ารปฏิบัตติ นจากสิ่งแวดล้อมทไี่ มป่ ลอดภยั

สามารถแก้ปญั หา / หลกี เลย่ี งอนั ตรายจากบุคคล
ได*้ *

ตวั บง่ ช้ี ท่ี ๑๑ ทกั ษะการใชท้ รัพยากรในชมุ ชนไดอ้ ยา่ งเหมาะสม

ขอ้ ท่ี สภาพที่พงึ ประสงค์ / พฒั นาการท่คี าดหวงั ระดบั ความสามารถ สรปุ
กอ่ นการพฒั นา
๑๑.๑ การรู้จกั วธิ ีรักษาห้องน้ำสาธารณะ
สามารถบำรงุ รักษาห้องนำ้ สาธารณะได้** ๔ ๓ ๒ ๑ ๐ หนว่ ยฯ IIP/FCSP

๑๑.๒ การรู้จกั วิธใี ช้สวนสาธารณะ 
สามารถบำรงุ รักษาต้นไม้ อุปกรณเ์ ครื่องเลน่ ใน

๑๑.๓ สวกนาสรารธจู้ ากั รใณช้สะงิ่ไแดว้**ดลอ้ ม
สามารถบำรุงรักษาแหล่งท่องเทย่ี ว** 

ลงช่อื ................................................ผูป้ ระเมิน ลงชือ่ .................................................ผู้ประเมิน
(นางภคพร ธิจนั ทร์) (นางสาวขวัญชนก หมน่ั งาน)
ตำแหนง่ ครผู ชู้ ่วย ตำแหน่ง ครผู ู้ช่วย

ลงชื่อ.............................................ผู้ประเมนิ
(นางสาวปุณยนชุ คำจิตแจ่ม)
ตำแหนง่ ครู