๑๐๖๗ เด็กหญิงณัฐธิชา กล้องยา

135 ช่อื -สกุล เดก็ หญิงณฐั ธชิ า กล้องยา
อายุ 12 ปี 9 เดอื น
แบบประเมินทางกิจกรรมบาบัด วนั ทีป่ ระเมนิ ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔
ผปู้ ระเมิน นางสาวปณุ ยนชุ คาจติ แจม่
ศนู ย์การศึกษาพิเศษประจาจงั หวัดลาปาง

1. ลกั ษณะโดยทั่วไป (General appearance) นักเรียนหญิง รูปรา่ งผอม ผวิ คลา พดู ส่ือสารเป็นประโยคไม่ได้ ฟงั

คาสง่ั ง่ายๆ ได้

2. การประเมินความสามารถด้านการเคล่ือนไหว (Motor Function)

2.1 ทักษะกล้ามเนอื มดั ใหญ่ (Gross Motor)

รายการ ระดับความสามารถ (ระบุอายทุ ่ที าได้) รายการประเมนิ ระดับความสามารถ (ระบอุ ายทุ ที่ าได้)
ประเมนิ ทาได้ด้วย ทาได้แต่ต้อง ทาไมไ่ ด้ ทาได้ด้วย ทาไดแ้ ตต่ ้อง ทาไม่ได้
ตนเอง ชว่ ยเหลือ ตนเอง ชว่ ยเหลือ

ชนั คอ √ ว่งิ √

พลกิ ตะแคงตวั √ เดนิ ขนึ -ลงบนั ได (เกาะราว) √

พลิกคว่าหงาย √ กระโดด 2 ขา √

นง่ั ได้เอง √ เดินขึน-ลงบันได (สลบั เท้า) √

คลาน √ ป่ันจักรยาน 3 ลอ้ √

เกาะยืน √ ยืนขาเดยี ว √

ยนื √ กระโดดขาเดยี ว √

เดิน √

2.2 การข้ามแนวกลางลาตัว (Crossing the Midline)

 สามารถมองตามข้ามแนวกลางลาตวั  มี □ ไม่มี

 สามารถนามือทังสองข้างมาใช้ในแนวกลางลาตัว  มี □ ไมม่ ี

2.3 ข้างทถ่ี นดั (Laterality) □ ซา้ ย  ขวา

2.4 การทางานร่วมกนั ของรา่ งกายสองซีก (Bilateral integration)  มี □ ไมม่ ี

2.5 การควบคมุ การเคล่ือนไหว (Motor control)

 สามารถเปลย่ี นรูปแบบการเคลอื่ นไหว  มี □ ไมม่ ี

 ความสามารถในการเคลื่อนไหว (Mobility)  มี □ ไมม่ ี

 รูปแบบการเคล่ือนไหวทผี่ ดิ ปกติ

□ มี □ อาการส่ัน (Tremor)

□ การบดิ หมนุ ของปลายมอื ปลายเท้าคลา้ ยการฟ้อนรา (Chorea)

□ การเคลื่อนไหวของแขนขาสะเปะสะปะ (Athetosis)

□ ความตงึ ตวั ของกล้ามเนือไมแ่ น่นอน (Fluctuate)

 ไม่มี

 มกี ารเดินสะเปะสะปะ เหมือนการทรงตัวไม่ดี (Ataxic Gait) □ มี  ไม่มี

 เดินต่อสน้ เทา้  ทาได้ □ ทาไม่ได้

 ทดสอบ Finger to Nose Test □ ทาได้ □ ทาไม่ได้  มีการกะระยะไม่ถูก (Dysmetria)

 ทดสอบการเคลื่อนไหวสลบั แบบเรว็ (Diadochokinesia) □ ทาได้  ทาไมไ่ ด้

2.6 การวางแผนการเคล่ือนไหว (Praxis) *มแี บบทดสอบมาตรฐาน*

- การเลียนแบบท่าทาง  ทาได้ □ ทาไม่ได้

- การเลียนแบบเคลื่อนไหว  ทาได้ □ ทาไม่ได้

2.7 การประสานงานของกล้ามเนือมัดเล็ก (Fine coordination) ..........ทาได.้ .........................................................

136

แบบประเมนิ ทักษะการเคลือ่ นไหวของกล้ามเนือ้ มดั เลก็

ระดบั ความสามารถ

รายการประเมิน ทาได้ดว้ ยตนเอง ทาได้แต่ต้องให้การชว่ ยเหลือ ทาไม่ได้

การสบตา (eye contact) √

การมองตาม (eye following) √

การใช้แขนและมือ √
 การเออื ม (Reach Out)

 การกา (Grasp) √

1. การกา (Power grasp)

การกาแบบตะขอ (Hook)

การกาทรงกลม (Spherical grasp)

การกาทรงกระบอก (Cylindrical grasp)

2. การหยิบจบั (Precise grasp)

 การนา (Carry /hold ) √

 การปล่อย (Release) √

การใชส้ องมือ

การใชก้ รรไกร √

การใชอ้ ุปกรณเ์ ครือ่ งใชใ้ นการรบั ประทานอาหาร

การใชม้ ือในการเขยี น

ความคล่องแคล่วของการใชม้ ือ

การประสานสมั พันธ์ระหว่างมือกบั ตา √

(eye-hand coordination)

การควบคุมการเคล่อื นไหวรมิ ฝปี าก √
 การปดิ ปาก (Lip Closure)
 การเคลอ่ื นไหวลิน (Tongue)
 การควบคมุ ขากรรไกร (Jaw control)
 การดูด (Sucking) / การเป่า
 การกลนื (Swallowing)
 - การเคยี ว (Chewing)

ความผิดปกตอิ วยั วะในช่องปากทพี่ บ

1. ภาวะลนิ จุกปาก (Tongue thrust)  พบ □ ไมพ่ บ
2. ภาวะกัดฟัน (Tooth Grinding) □ พบ  ไม่พบ
3. ภาวะนาลายไหลยดื (Drooling) □ พบ  ไม่พบ
4. ภาวะลนิ ไกส่ นั □ พบ  ไมพ่ บ
5. ภาวะเคล่อื นไหวลนิ ไดน้ อ้ ย □ พบ  ไมพ่ บ
6. ภาวะปากแหวง่ เพดานโหว่ □ พบ  ไมพ่ บ

หมายเหตุ (ข้อมูลเพมิ่ เติม)

137

การประเมินดา้ นระบบประสาทและกล้ามเน้ือ

1. ปฏกิ ิริยาสะท้อนกลบั (Reflex)  ปกติ □ ผดิ ปกติ □ ควรประเมนิ ต่อ

2. ชว่ งการเคลอ่ื นไหว (Rage of Motion) □ ควรประเมนิ ต่อ
AROM  ปกติ □ ผิดปกติ □ ควรประเมินต่อ
PROM  ปกติ □ ผดิ ปกติ

3. ความตงึ ตัวของกลา้ มเนอื (Muscle tone)  ปกติ □ ผดิ ปกติ

( ) Fluctuating tone [ ] UE [ ] LE

( ) Hypo tone [ ] UE [ ] LE

( ) Hyper tone [ ] UE [ ] LE

( ) Spasticity ( ) Rigidity : Flexor : □ Mild □ Moderate □ Sever
□ Sever
: Extensor : □ Mild □ Moderate

( ) CP ประเภทของ CP

............................................................................................................................. ..........

๔. Balance ( ) ปกติ ( √ ) ไม่ปกติ

.................................................................................................................

๕. ความแข็งแรงของกล้ามเนือ (Muscle Strength)
[ √ ] UE………………………๔………………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5)
[ √ ] LE………………………๔……………………………………………………………………... ( เกรด 0 -5)

๖. ความทนทาน (Endurance)  มี □ ไมม่ ี

............................................................................................................................. .........

๗. การควบคุมการทรงท่า (Postural control)  มี □ ไมม่ ี

............................................................................................................................. .........

๘. แนวของร่างกายในการทรงท่า (Postural alignment)  มี □ ไมม่ ี

......................................................................................................................................

๙. ความยืดหยนุ่ ของกลา้ มเนือ (Soft tissue integration)  มี □ ไมม่ ี

......................................................................................................................................

138

การประเมนิ การรับความรสู้ กึ

1. ตระหนักร้ถู ึงสงิ่ เรา้  มี □ ไมม่ ี

2. การรับความรู้สึก (Sensation) ใส่ N=Normal (ปกต)ิ I=Impaired (บกพร่อง) L=Loss (สญู เสีย)

การรับความร้สู กึ ทางผิวหนงั (Tactile)

- การรับรู้ถึงสมั ผัสแผ่วเบา (Light touch) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย

- แรงกด (Pressure) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สูญเสยี

- อุณหภมู ิ (Temperature) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสีย

- ความเจบ็ (Pain) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สูญเสีย

- แรงสั่นสะเทอื น (Vibration) :  ปกติ □ บกพรอ่ ง □ สญู เสีย

การรบั ความร้สู ึกจากกล้ามเนือ เอน็ และข้อ (Proprioceptive): □ ปกติ  บกพร่อง □ สูญเสีย

การรับความรูส้ กึ จากระบบการทรงตวั (Vestibular) : □ ปกติ  บกพร่อง □ สญู เสยี

การรับข้อมูลจากการมองเห็น (Visual) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสยี

การรบั ขอ้ มลู จากการไดย้ ิน (Auditory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสีย

การรับข้อมูลจากตุ่มรบั รส (Gustatory) :  ปกติ □ บกพร่อง □ สญู เสีย

3. กระบวนการรบั รู้  มี □ ไมม่ ี
การรับรโู้ ดยการคลา (Stereognosis)  มี □ ไม่มี
การรับรู้การเคลอ่ื นไหว (Kinesthesis)  มี □ ไมม่ ี
การตอบสนองต่อความเจ็บปวด (Pain Respone)  มี □ ไมม่ ี
การรับรู้สว่ นต่างๆของรา่ งกาย (Body Scheme)  มี □ ไม่มี
การรับร้ซู ้าย-ขวา (Right-Left Discrimination)  มี □ ไมม่ ี
การรับรรู้ ปู ทรง (Form constancy)  มี □ ไมม่ ี
การรบั รู้ตาแหน่ง (Position in space)  มี □ ไม่มี
การรบั รู้ภาพรวม (Visual-Closure)  มี □ ไม่มี
การรับรกู้ ารแยกภาพ (Figure Ground)  มี □ ไมม่ ี
การรบั รคู้ วามลึก (Depth Perception)  มี □ ไม่มี
การรบั รู้มิติสัมพันธ์ (Spatial Relation)

139

แบบประเมินพฤตกิ รรมการประมวลผลความรู้สึก
(Sensory Processing Checklist)

ชอื่ นักเรยี น เด็กหญงิ ณัฐธชิ า กล้องยา ชอื่ เลน่ มมี ่ี

วันเดือนปเี กิด 26/2/2551 อายุ 12 ปี 9 เดอื น

ชอื่ ผู้ใหข้ อ้ มลู /ผู้ปกครอง : นางสาวรัตนาวดี กลอ้ งยา ความสมั พันธ์ มารดา

ช่ือ-สกลุ บิดา : นายปรชี า กลอ้ งยา ชื่อ-สกลุ มารดา : นางสาวรตั นาวดี กล้องยา

ท่อี ยู่ 79 หมู่ 11 ต.บา้ นรอ้ ง อ.งาว จ.ลาปาง รหัสไปรษณยี ์ 52110

วันเดอื นปีทใี่ ห้ข้อมูล ๑๖ ธนั วาคม ๒๕๖๓

คาชีแ้ จง ขอความร่วมมือผูด้ ูแลเด็กหรอื ผู้ปกครองให้ความคิดเหน็ ในการตอบขอ้ คาถามพฤติกรรมต่างๆต่อไปนใี นบตุ ร
หลานของท่าน ว่ามกี ารแสดงออกหรอื ไม่ ในความถ่ีอยา่ งไร

ความหมายการใชส้ ัญลกั ษณ์ แสดงพฤตกิ รรมนนั เปน็ ประจา (Always)
แสดงพฤติกรรมนนั บ่อยๆ (Often)
A หมายถงึ แสดงพฤติกรรมนนั เปน็ บางครงั (Sometime)
O หมายถงึ แสดงพฤติกรรมนันน้อยมาก (Rair)
S หมายถึง ไมแ่ สดงพฤติกรรมนันเลย (None)
R หมายถงึ
N หมายถงึ

140

พฤตกิ รรม เสมอๆ บ่อยๆ เป็น นอ้ ย ไมม่ ี
บางครัง้ มาก
N
ดา้ นการได้ยนิ (Auditory System) AO S R
N
1. บตุ รของท่านมคี วามลาบากในการเข้าใจความหมายเมื่อบุคคลอื่นพดู ด้วยหรือไม่ √ N

2. บุตรของทา่ นถูกรบกวนโดยเสยี งตา่ งหรือ อุปกรณง์ านบ้านตา่ งๆหรือไม่ เชน่ เคร่อื งดดู √

ฝุ่น เครื่องเปา่ ผม หรือ เสียงชกั โครกของโถสว้ ม

3. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมทไ่ี มเ่ หมาะสมต่อเสียงดงั หรือไม่ เชน่ การว่ิงหนี √

การรอ้ งไห้ หรอื ยกมือปดิ หู

4. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมการไม่ไดย้ ินต่อเสียงเรยี ก √

5. บตุ รของท่านแสดงพฤตกิ รรมหันเหความสนใจง่ายต่อเสยี งซง่ึ ปกติจากบุคคลอื่นจะไมถ่ ูก √

รบกวน

6. บตุ รของท่านแสดงพฤติกรรมตกใจกลัวตอ่ เสยี งซึ่งเด็กคนอนื่ ๆในวยั เดียวกนั จะไมร่ สู้ ึก √

กลวั หรือตกใจ

7. บตุ รของท่านแสดงพฤติกรรรมตอบสนองต่อเสยี งดังๆ คอ่ นข้างน้อย √

8. บตุ รของท่านมีความลาบากในการแปลความหมายของคาพดู ง่ายๆ หรือคาสงั่ งา่ ยๆ √

9. บุตรของท่านหันเหความสนใจงา่ ยตอ่ เสียงท่ีไมน่ ่าใสใ่ จเลย เช่น เสยี งตัดหญา้ ข้างนอก √

เสยี งคนคุยกันหลงั ห้อง เสยี งแอรค์ อนดิชน่ั เสียงตู้เยน็ เสียงหลอดไฟนอี อน เสียงขยมุ้

กระดาษ ฯลฯ

10. บตุ รของท่านดูเหมือนมพี ฤติกรรม ทไ่ี วต่อเสยี งมากเกนิ ไป √

ด้านการรับรส/กล่นิ (Gustatory/Olfactory System) AO S R

1. บุตรของทา่ นแสดงพฤติกรรมการสารอก อาเจียน หรอื บ่นคลืน่ ไส้ เมือ่ ได้กลน่ิ ตา่ งๆ เชน่ √

กลิ่นสบู่ กลนิ่ นาหอม หรอื กลน่ิ นายาทาความสะอาด

2. บตุ รของท่านบ่นเก่ยี วกับรสอาหารวา่ จืดเกินไป หรอื ปฏเิ สธไมย่ อมรับประทานอาหาร √

รสจดื ๆ

3. บุตรของทา่ นชอบรับประทานอาหารรสเคม็ จดั √

4. บุตรของท่านชอบชมิ วตั ถทุ ่ไี มใ่ ช่อาหาร เชน่ กาว หรือ สี √

5. บุตรของท่านจะสารอกเมื่อไดร้ ับประทานอาหารทไ่ี ม่ชอบ เชน่ ผัดผกั คะน้า ตม้ มะระ √

ดา้ นการรบั รเู้ อน็ ข้อตอ่ และกลา้ มเนื้อ (Proprioceptive System) AO S R

1. บุตรของท่านมกี ารจับวตั ถุแนน่ มากซ่งึ ทาให้ยากต่อการใชง้ านวัตถุนัน √

2. บตุ รของทา่ นมพี ฤติกรรมกัดฟันกรอดๆ √

3. บตุ รของทา่ นแสดงหา/ชอบเลน่ กจิ กรรม ที่ตอ้ งมีการกระโดด การผลัก การดัน การดึง √

การลากถไู ถ การยกสิง่ ของขนึ

4. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมไม่คอ่ ยแนใ่ จว่าจะยดื ตัวหรอื ก้มตวั มากน้อยเทา่ ใด √

ระหว่างการเคล่ือนไหว เชน่ การนง่ั ลง หรือการกา้ วข้ามสิง่ กีดขวาง

5. บตุ รของท่านมกี ารจบั วตั ถุแบบหลวมๆ ซึ่งทาใหย้ ากลาบากในการใชว้ ตั ถนุ นั √

6. บตุ รของทา่ นมลี ักษณะการใชแ้ รงคอ่ นขา้ งมากในการทางาน เชน่ การเดินกระแทกเทา้ √

การปดิ ประตเู สียงดัง การกดแรงเกนิ ไป ในขณะใช้ดนิ สอหรือสเี ทยี น

7. บุตรของทา่ นมพี ฤตกิ รรมกระโดดบอ่ ยครังมาก √

8. บุตรของท่านมพี ฤติกรรมการเลน่ กับสัตวเ์ ลยี งไม่เหมาะสม เชน่ เลน่ กบั สัตว์เลียงโดยใช้ √

แรงมากเกนิ ไป

9. บุตรของทา่ นมคี วามยากลาบาก ในการจดั ตัวเองให้น่ังบนเกา้ อี √

10. บุตรของท่านชอบซนหรอื ชอบผลกั เพ่อื น √

11. บตุ รของทา่ นมลี กั ษณะเหมือนคนออ่ นแอ √

12. บตุ รของทา่ นชอบเคยี ว ของเล่น เสือผ้า วัตถอุ ื่นท่ีไม่ใช่ของกนิ ได้ √

141

พฤตกิ รรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เป็น นอ้ ย ไมม่ ี
บางครัง้ มาก

ด้านการสมั ผัส (Tactile System) AO S RN

1. บุตรของทา่ นถอยหนตี อ่ การถกู สมั ผสั แบบแผ่วเบา √

2. บตุ รของท่านไมต่ ระหนักต่อการถกู สัมผสั √

3. บุตรของท่านไม่ยอมใส่ หรือ ปฏเิ สธ ต่อการใสเ่ สือผ้าใหมๆ่ √

4. บตุ รของทา่ นไม่ชอบการหวผี ม หรอื ถ/ู เช็ดตัว √

5. บตุ รของท่านชอบสมั ผสั คนอ่ืนมากกวา่ การท่ีจะให้คนอืน่ สมั ผสั √

6. บุตรของท่านแสดงพฤตกิ รรมชอบมากๆ ตอ่ การสมั ผัสพนื ผิวที่แตกตา่ งกัน √

7. บตุ รของทา่ นปฏเิ สธตอ่ การใส่หมวก แว่นตา หรือ เครอ่ื งประดับอื่นๆ √

8. บุตรของท่านราคาญต่อการตดั เลบ็ √

9. บุตรของทา่ นดินรนขัดขนื ต่อการอมุ้ /การกอด √

10. บตุ รของทา่ นมีแนวโน้มชอบสมั ผสั /แตะวตั ถสุ งิ่ ของตา่ งๆ เปน็ ประจา √

11. บตุ รของทา่ นหลีกเล่ียงการเลน่ ต่อวตั ถุ/ส่งิ ของลกั ษณะเป็นกอ้ นกรวด หรือ ฝุ่นแปง้ √

12. บตุ รของทา่ นชอบสัมผสั พนื ผิวของเสอื ผ้าชนิดใดชนดิ หน่งึ √

13. บุตรของทา่ นแสดงความไมพ่ อใจ ตอ่ การถูกสมั ผสั บรเิ วณใบหนา้ √

14. บุตรของท่านแสดงความไมพ่ อใจ ตอ่ การถูกลา้ งหนา้ √

15. บตุ รของท่านต่อต้าน/ไมช่ อบการใส่เสือแขนยาวหรอื กางเกงขายาว √

16. บตุ รของท่านไม่ชอบการรับประทานอาหารชนิดที่เปียกแฉะ √

17. บตุ รของทา่ นหลกี เลย่ี งอาหารชนิดใดชนิดหน่ึงอย่างชดั เจนสมา่ เสมอ

18. บุตรของทา่ นหลีกเลี่ยงการเล่นแปง้ กาว ทราย ดินนามัน การระบายสี ด้วยมือ √

19. บุตรของท่านแสดงความไมพ่ อใจตอ่ การถกู ตัดผม √

20. บตุ รของท่านแสดงความเจบ็ ปวดมากต่อการบาดเจบ็ เพยี งเล็กนอ้ ย √

21. บตุ รของทา่ นมคี วามร้สู กึ ทนทานตอ่ การบาดเจบ็ สงู มาก(ไม่คอ่ ยรสู้ กึ ตอ่ การเจบ็ ปวด) √

ดา้ นการรกั ษาสมดลุ ของร่างกาย (Vestibular System) AO S RN

1. บุตรของทา่ นหวาดกลัวมากตอ่ พฤติกรรมการเคล่ือนไหว เชน่ การขนึ -ลงบนั ใด การน่งั √

ชงิ ชา้ มา้ กระดก สะพานลืน่ หรอื ของเลน่ อื่นๆในสนามเด็กเลน่

2. บตุ รของทา่ นไมช่ อบ/อึดอดั เมอ่ื ถกู จบั เคล่ือนไหวไปมา หรอื น่งั บนอุปกรณโ์ ยก/แกวง่ √

3. บตุ รของท่านมกี ารทรงตัวไดเ้ ป็นอย่างดเี มื่ออยู่บนพนื ทไี่ มม่ ั่นคง √

4. บตุ รของท่านหลกี เล่ยี งกิจกรรมการทรงทา่ เชน่ การเดินบนขอบถนน ขอบบอ่ หรอื √

พืนที่ไมเ่ คยชนิ

5. บุตรของทา่ นชอบกจิ กรรมการเลน่ แบบหมนุ ๆ แบบเร็วๆ เชน่ ม้าหมนุ เป็นวงกลม √

6. บุตรของท่านไมส่ ามารถรังตัวเองไว้เวลาจะหกล้ม √

7. บุตรของท่านไมร่ สู้ ึกเวยี นศรี ษะในกจิ กรรมการเลน่ ทค่ี นอื่นๆจะรูส้ ึกเวียนศีรษะ √

8. บุตรของทา่ นดเู หมอื นจะทาอะไรชา้ ไมเ่ ข้มแขง็ √

9. บุตรของทา่ นแสดงพฤตกิ รรม การหมุนตวั เองบอ่ ยครังมากกวา่ เดก็ คนอื่น √

10. บตุ รของทา่ นแสดงพฤตกิ รรมการโยกตนเองเมื่อมภี าวะเครียด √

11. บุตรของท่านชอบกิจกรรมหกคะเมน ตีลงั กา การปีนปา่ ยท่ีห้อยศีรษะลง √

12. บตุ รของทา่ นมีความกลัวต่อการแกวง่ การกระโดด คล้ายเดก็ เล็ก √

13. บตุ รของท่านถ้าเปรียบเทียบกับเดก็ ในวยั เดยี วกันแล้ว บตุ รของท่านมีความยากลาบาก √

ในการเลน่ อปุ กรณ/์ ของเล่นสนามกลางแจ้ง ในสนามเด็กเลน่ เชน่ ชงิ ช้า เกา้ อหี มนุ

14. บุตรของท่านแสดงพฤติกรรมกระวนกระวาย/หงดุ หงิด เมอื่ มีการเปลยี่ นแปลงท่าของ √

ศรี ษะในท่าอ่ืนๆ เช่น การเอยี งศรี ษะไปดา้ นหลงั การก้มศีรษะลง

142

พฤติกรรม เสมอๆ บอ่ ยๆ เปน็ นอ้ ย ไม่มี
บางครงั้ มาก

การมองเหน็ (Visual System) A O S RN

1. บุตรของทา่ นไมส่ ามารถแยกแยะตวั อักษรท่ใี กลเ้ คียงกันได้ เชน่ ภ ถ หรือ + x เป็นตน้ √

2. บุตรของทา่ นถกู รบกวนด้วยแสง/มคี วามไวต่อแสง โดยเฉพาะอย่างยง่ิ แสงจ้าๆ (แสดง √

พฤตกิ รรมโดยการกะพริบตา หลบั ตา หร่ตี า หรือร้องไห้)

3. เมื่อมองดูรปู ภาพ บุตรของทา่ นใหค้ วามสนใจในรายละเอยี ดมากกว่าองคร์ วมของภาพ √

4. บุตรของท่านมคี วามยากลาบากในการมองตามกจิ กรรมต่างๆ ในขณะทางาน √

5. บุตรของท่านมีการหันเหความสนใจง่ายตอ่ ส่ิงเรา้ ทางตาทีม่ ากระตนุ้ √

6. บุตรของท่านมีความลาบากตอ่ การคน้ หาสิง่ ของ เมอื่ สง่ิ ของนนั ปนอย่กู ับส่ิงของอนื่ ๆ √

7. บุตรของท่านมกี ารปดิ ตาขา้ งหน่ึงหรือเอียงศรี ษะไปดา้ นหลงั เมื่อจอ้ งมองส่งิ ของ หรือ √

บุคคลใดบคุ คลหนง่ึ

8. บุตรของท่านมคี วามลาบาก/อดึ อดั เมอื่ อยใู่ นสงิ่ แวดล้อมท่ีมสี ่งิ เรา้ ทางสายตาทไ่ี ม่ √

ค้นุ เคย เช่น ในห้องทสี่ วา่ งจา้ หรอื ห้องที่มึด สลวั

9. บตุ รของทา่ นมีความยากลาบากในการควบคุมการเคล่ือนไหวของตาเมอ่ื มองตามวตั ถุ √

ทเ่ี คลอ่ื นไหวได้

10. บตุ รของทา่ นมีความยากลาบากในการแยกแยะหรือจับคู่ สี/รปู ทรง/ขนาด ของวตั ถุ √

*** ถ้าบุตรของท่านมอี ายุ ๖ ขวบ หรือ มากกว่า ๖ ขวบ***

กรณุ าตอบคาภาม ๓ ขอ้ ตอ่ ไปนี้

๑๑. บตุ รของท่านเขียนตวั หนังสอื กลับหรอื อา่ นคากลบั บ่อยๆ หลงั จากอยู่ ป.๑ แลว้

๑๒. บุตรของท่านมักหาตาแหน่งที่ตนกาลงั อ่าน/ลอกขอ้ ความ/หาจดุ ที่กาลงั แก้โจทย์

ปัญหา/หาจุดท่ีกาลังเขียน ไมเ่ จอ

๑๓. ในโรงเรียนบตุ รของท่านมคี วามยากลาบากในการปรับสายตาจากกระดานมายงั

กระดาษทเ่ี ขียน เม่ือใหล้ อกคาต่างๆ บนกระดาน

143

แบบประเมนิ ประสทิ ธภิ าพการทาหน้าทขี่ องสมองในการบูรณาการความรู้สึก

พฤตกิ รรม/การแสดงออก การแปลผล หมายเหตุ
พบ (poor integration) ไม่พบ (good integration)
Hyperactive
Distractivity √
Tactile Defensiveness
Gravitational Insecurity √
Visual Defensiveness
Auditory √
Defensiveness
√

√

√

*ใช้แบบประเมนิ พฤตกิ รรมการประมวลความรูส้ กึ *

การประเมินการใช้สตปิ ัญญา ความคดิ ความเข้าใจ

1. ระดับความรู้สึกตัว :  ปกติ □ ผิดปกติ

2. การรบั ร้วู ัน เวลา สถานท่ี และบุคคล ...........รบั ร.ู้ ...........................................................................................

.............................................................................................. .........................................................................................

3. การจดจา..........................จดจาในระยะสนั ......................................................................................................

4. ชว่ งความสนใจหรือสมาธิ  มี ......๕........นาที □ ไมม่ ี

5. ความจา  มี □ ไมม่ ี

6. การเรยี งลาดบั  มี □ ไมม่ ี

7. การจัดหมวดหมู่  มี □ ไม่มี

8. ความคดิ รวบยอด □ มี  ไม่มี

144

การประเมินทักษะการช่วยเหลือตนเองในชีวติ ประจาวนั

รายการประเมนิ ทาได้ดว้ ยตนเอง ระดบั ความสามารถ ทาไมไ่ ด้

1. สามารถด่ืมนาหรอื นม √ ทาไดแ้ ต่ตอ้ งใหก้ ารชว่ ยเหลอื
2. สามารถหยบิ จับอาหารรับประทาน √
3. สามารถใช้ชอ้ นรบั ประทานอาหาร √ √
4. สามารถรบั ประทานอาหาร √ √
5. สามารถแตง่ กาย √ √
√
- ถอดเสอื ยืดคอกลม √
- สวมเสอื ยืดคอกลม √
- ถอดกางเกงแบบเอวยืด √
- สวมกางเกงแบบเอวยดื √
- ถอดถงุ เท้าและรองเท้า √
- ใส่ถงุ เท้าและรองเท้า √
- ใสร่ องเทา้ แบบต่างๆ เช่น รองเท้ารัดส้น รองเท้าผา้ ใบ √
- ผูกเชอื กรองเทา้ √
- รดู ซิบลง แกะกระดมุ แปบ๊ ปลดกระดมุ ปลดตะขอ √
- รดู ซบิ ขึน ติดกระดุม ตดิ ตะขอ √

- ใส่ถุงเทา้ และรองเท้าแบบต่างๆ √
√
6. สามารถแสดง/บอกความต้องการในการขับถา่ ย
7. สามารถรู้จกั และเข้าห้องนา
8. สามารถถอดกางเกงก่อนขับถ่าย
9. สามารถขบั ถา่ ยไดด้ ้วยตนเอง
10. สามารถทาความสะอาดร่างกายหลังขับถา่ ย
๑๑. สามารถจัดการดแู ลสุขภาพส่วนบคุ คลได้

- ล้างหนา้
- แปรงฟัน
- สระผม
- อาบนา / เชด็ ตัว
- หวีผม
หมายเหตุ (ข้อมลู เพ่มิ เติม)

145

การประเมินทักษะทางสังคม

รายการประเมนิ ทาได้ดว้ ยตนเอง ระดบั ความสามารถ ทาไมไ่ ด้

1. สามารถรอ้ งขอในสง่ิ ทต่ี ้องการหรอื ปฏิเสธในสง่ิ ที่ไม่ √ ทาไดแ้ ต่ต้องให้การชว่ ยเหลอื

ต้องการ √
√
2. สามารถแสดงความต้องการของตนเองได้อยา่ งถูกต้อง √

และเหมาะสม

3. สามารถแสดงการทักทายกบั ผู้อืน่ ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม √

กบั วัยและสถานการณ์

4. สามารถแสดงการขอโทษ ขอบคณุ ได้อย่างเหมาะสม √

กบั วยั และสถานการณ์

5. สามารถเลน่ ได้อยา่ งเหมาะสมและถูกต้องกับวยั √

ตามลาพงั ในกล่มุ เพื่อนได้

6. สามารถเลน่ กบั ผู้อืน่ √

7. สามารถปฏบิ ตั ติ ามกตกิ าของสงั คม

8. สามารถคมุ อารมณ์ และพฤติกรรมของตนเองได้

อย่างถูกต้องและเหมาะสมกับสถานการณ์ต่างๆ

ปญั หาพฤติกรรม.....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ....................................................................
............................................................................................................................. .....................................................................

สรุปขอ้ มลู ความสามารถพน้ื ฐานของผู้เรยี น จุดด้อย
จุดเด่น
๑. ปญั หาดา้ นพัฒนาการล้าช้ากวา่ วยั (Delay
๑. อารมณร์ า่ เริง ยอมตาม ใหค้ วามรว่ มมอื กบั ครู Development) ในดา้ นทักษะ
๒. สนใจการรว่ มกิจกรรมกลมุ่ - การเคลื่อนไหว (Gross motor skill)
- ทักษะการใช้กล้ามเนอ้ื มดั เล็ก (Fine motor skill)
- ทักษะด้านภาษา (Language)
- ทักษะดา้ นอารมณ์ (Emotional)
- ทักษะทางสังคม (Social skill)

๒. มีความบกพร่องดา้ นการบูรณาการประสาทรับ
ความรู้สึก (Sensory integration disorder)

๓. พัฒนาการล่าชา้ ในด้านทักษะการชว่ ยเหลือดูแลตนเอง

146

(ลงช่ือ)
(นายเอกนรินทร์ สวา่ งกาย)
นักกิจกรรมบาบดั

วันท.ี่ ............................................

แบบแจกแจงปญั หาและการตั้งเป้าประสงค์

 สรปุ ปัญหาของนกั เรยี น

๑. บกพรอ่ งด้านประสาทสมั ผัส และการเคลื่อนไหว
๒. พัฒนาการดา้ นภาษาและดา้ นการพูดล่าช้า
๓. พัฒนาการล่าชา้ ในด้านทักษะสังคมและการปรับตัว
๔. พฒั นาการลา่ ชา้ ในดา้ นทักษะการช่วยเหลอื ดแู ลตนเอง
๕. พัฒนาการลา่ ชา้ ในด้านทักษะทางวิชาการ

 เปา้ ประสงค์

๑. ครอบครัวมีความรู้ ทักษะ และเจตคติท่ดี ีในการดูแล เห็นความสาคัญของการฝกึ ฝนทักษะต่างๆอย่างต่อเน่ือง
ใหข้ อ้ มูลและทางเลือกต่างๆ ในการตัดสนิ ใจ และให้กาลงั ใจ

๒. สง่ เสริมพัฒนาการดา้ นกล้ามเนอ้ื มัดใหญ่ การเคลื่อนไหว และสหสัมพันธข์ องการเคล่ือนไหว ผา่ นกจิ กรรม
บรู ณาการ เชน่ นนั ทนาการ กีฬา เป็นต้น

๓. สง่ เสรมิ พฒั นาการด้านกล้ามเนอื้ มัดเลก็ การหยิบจับ สมาธิ และการรับรู้สมั ผสั
๔. สง่ เสริมทักษะในชีวิตประจาวนั (Activity of Daily Living Training) เน้นพัฒนาการดา้ นสังคม และการดูแล

ตนเองในชวี ติ ประจาวนั
๕. ไดร้ ับการเตรยี มพร้อมด้านอาชพี ได้แก่ การฝึกทักษะพ้ืนฐานทางอาชีพเฉพาะ ดา้ น และฝกึ ลักษณะนิสัยใน

การทา งานที่เหมาะสม เช่น การตรงต่อเวลา รู้จักรบั คาสงั่ สามารถปฏบิ ัตติ นต่อผ้รู ่วมงานอย่างเหมาะสม
และเขา้ ใจมารยาททางสงั คม

(ลงชื่อ)
(นางสาวปณุ ยนุช คาจติ แจ่ม)
นักกิจกรรมบาบัด
๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔

14

แบบสรุปการรับบรกิ ารกิจกรร

ชอ่ื -สกุล เด็กหญิงณัฐธิชา กลอ งยา หนว ยบรกิ าร งาว
วนั เดือนป ท่ีประเมินกอ นการรับบริการกจิ กรรมบาํ บดั ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔

สรุปปญหาของนกั เรียน ผลการประเมนิ กอน เปาปร
การรับบรกิ าร

ภาวะไมอ ยูน ่งิ รบั ความรสู ึกและตอบสนองตอ การ สามารถรบั คว
เคล่ือนไหวเอน็ และขอ ตอไม
เหมาะสม ตอบสนองตอ ก

เอน็ และขอ ตอ

สรุปผลการใหบรกิ ารกจิ กรรมบาํ บดั
๑. เปา ประสงคท งั้ หมด ๑ ขอ

๒. ผลการพฒั นา บรรลุเปา ประสงค ๑ ขอ ไมบ รรลุเปาประสงค -

ขอ เสนอแนะในปตอ ไป ควรไดร บั การกระตนุ พฒั นาการอยางตอเนื่อง ในทุกทัก

47

รมบําบัด ปก ารศกึ ษา ๒๕๖๔

วันเดอื นป ทปี่ ระเมนิ หลังการรบั บรกิ ารกจิ กรรมบําบัด ๘ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมินหลัง ผลการพฒั นาตามเปา ประสงค

ระสงค การรับบริการ บรรลุ/ผาน ไมบ รรลุ/ไม

ผา น

วามรูสกึ และ สามารถเคลอื่ นไหวรา งกายได √
การเคล่อื นไหว อยางเหมาะสม น่งิ ขน้ึ
อไดเหมาะสม

ขอ
กษะ

(ลงช่อื )
( นางสาวปุณยนุช คาํ จิตแจม )
ครกู ิจกรรมบาํ บดั

148

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบัด

ศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวดั ลาปาง

วนั ทร่ี บั การประเมนิ ๒๑ มถิ นุ ายน ๒๕๖๔.
ผปู้ ระเมิน นางภคพร ธจิ ันทร์

๑. ขอ้ มูลทวั่ ไป

ชอื่ เด็กหญิงณัฐธชิ า กลอ้ งยา ช่ือเล่น นอ้ งมีม่ี เพศ  ชาย  หญงิ

วัน เดือน ปีเกิด...๒๖....กมุ ภาพนั ธ์..๒๕๕๑..... อายุ ...๑๒....ปี....๑๐....เดือน โรคประจาตวั ............

การวนิ จิ ฉัยทางการแพทย์ Down syndrome

อาการสาคญั (Chief complaint) กล้ามเนอื้ ทัว่ รา่ งกายมีความยืดหยุ่นมาก

ข้อควรระวัง...........................................................................................................................................

ห้องเรียน อาเภองาว ๑ ครูประจาช้ัน นางภคพร ธิจันทร์

๒. การสงั เกตเบอ้ื งต้น ปกติ ผิดปกติ การสังเกต ปกติ ผดิ ปกติ
  ๙. เทา้ ปกุ 
การสงั เกต ๑๐. เท้าแบน
๑. ลกั ษณะสีผิว  ๑๑. แผลกดทบั 
๒. หลังโกง่  ๑๒. การหายใจ 
๓. หลงั คด  ๑๓. การพูด 
๔. หลงั แอ่น  ๑๔. การมองเหน็
๕. เขา่ ชดิ  ๑๕. การเคี้ยว 
๖. เขา่ โก่ง  ๑๖. การกลนื 
๗. ระดบั ข้อสะโพก 
๘. ความยาวขา ๒ ขา้ ง 

เพม่ิ เติม
ไมม่ ีอาการปวดและข้อบกพร่องทางร่างกาย.
.........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงคร้ังท่ี ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

149

๓. พัฒนาการตามวัย

ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ความสามารถ ทาได้ ทาไมไ่ ด้
๖. น่ังทรงตัว
๑. ชันคอ  ๗. ลุกขึน้ ยนื 
๘. ยืนทรงตวั 
๒. พลิกคว่าพลกิ หงาย  ๙. เดิน 
๑๐. พูด 
๓. คืบ 

๔. คลาน 

๕. ลกุ ขน้ึ น่ัง 

เพมิ่ เติม ....................................................................................................................................
.................................................................................................... ............................................................
............................................................................................................................. ...................................

๔. การประเมินทางกายภาพบาบดั

มาตรฐานท่ี ๑ การเพิ่มหรือคงสภาพองศาการเคลื่อนไหวของข้อตอ่

ตัวบง่ ชี้ สภาพทีพ่ ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๑.๑ เพิ่มหรือคง ๑. ยกแขนขน้ึ ได้   เต็มช่วงการเคลอื่ นไหว
สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว
เคล่ือนไหวของ  จากดั การเคลอื่ นไหว
ร่างกายส่วนบน เพม่ิ เตมิ .................................
................................................

๒. เหยยี ดแขนออกไป   เตม็ ช่วงการเคลอื่ นไหว
ด้านหลงั ได้  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว
 จากัดการเคลื่อนไหว

เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

๓. กางแขนออกได้  เต็มช่วงการเคล่อื นไหว
 ไม่เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

  จากัดการเคลือ่ นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๔. หบุ แขนเข้าได้  เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว
 ไม่เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคล่ือนไหว

เพมิ่ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครั้งท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

150

ตัวบง่ ช้ี สภาพทพ่ี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๕. งอขอ้ ศอกเข้าได้  เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

  ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
 จากดั การเคลอ่ื นไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

๖. เหยยี ดข้อศอกออกได้  เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

๗. กระดกข้อมือลงได้  เตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๘. กระดกข้อมือขนึ้ ได้  เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

๙. กามือได้  เตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

  จากัดการเคลอื่ นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑๐. แบมือได้  เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

 ไม่เตม็ ช่วงการเคล่อื นไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพิม่ เตมิ .................................

................................................

๑.๒ เพม่ิ หรือคง ๑. งอข้อสะโพกเข้าได้  เต็มช่วงการเคลอ่ื นไหว

สภาพองศาการ  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว
เคล่ือนไหวของ
ร่างกายสว่ นล่าง   จากัดการเคล่ือนไหว
เพ่มิ เตมิ .................................

................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้ังที่ ๓ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

151

ตัวบ่งชี้ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต
๒. เหยยี ดข้อสะโพก
กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ  เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว
ออกได้
๓. กางขอ้ สะโพกออกได้  ไม่เตม็ ช่วงการเคล่ือนไหว

๔. หบุ ขอ้ สะโพกเขา้ ได้   จากัดการเคล่ือนไหว

๕. งอเข่าเข้าได้ เพม่ิ เตมิ .................................

๖. เหยียดเข่าออกได้ ................................................

๗. กระดกข้อเท้าลงได้  เต็มชว่ งการเคลือ่ นไหว

๘. กระดกข้อเทา้ ขึน้ ได้  ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่ือนไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอื่ นไหว

 ไม่เตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

 เต็มชว่ งการเคล่อื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคล่อื นไหว

  จากัดการเคลอ่ื นไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากดั การเคล่อื นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เต็มช่วงการเคลื่อนไหว

 ไมเ่ ตม็ ชว่ งการเคลื่อนไหว

  จากัดการเคลื่อนไหว

เพม่ิ เตมิ .................................

................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครัง้ ท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

152

ตัวบง่ ชี้ สภาพท่ีพงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ข้อสงั เกต
๙. หมนุ ขอ้ เท้าได้
 เต็มชว่ งการเคลอื่ นไหว
๑๐. งอนิว้ เทา้ ได้
 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลื่อนไหว

  จากดั การเคลอื่ นไหว

เพิ่มเตมิ .................................

................................................

 เตม็ ชว่ งการเคลอ่ื นไหว

 ไมเ่ ตม็ ช่วงการเคลอ่ื นไหว

  จากดั การเคลื่อนไหว

เพ่ิมเตมิ .................................

................................................

มาตรฐานท่ี ๒ การปรบั สมดุลความตงึ ตัวของกล้ามเนอื้

ตัวบ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๒.๑ ปรบั สมดลุ ๑. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑
 ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ความตึงตวั ตึงตัวกล้ามเนื้อ   ระดบั ๓  ระดับ ๔
เพมิ่ เตมิ .................................
ของกล้ามเน้ือ ยกแขนขึน้ ได้ .................................................

รา่ งกายส่วนบน

๒. ปรบั สมดลุ ความ  ระดบั ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ   ระดบั ๑+  ระดับ ๒
เหยยี ดแขนออกไป  ระดับ ๓  ระดบั ๔
ดา้ นหลังได้ เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

๓. ปรบั สมดลุ ความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตึงตัวกลา้ มเน้ือ   ระดบั ๑+  ระดับ ๒
กางแขนออกได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ   ระดบั ๑+  ระดับ ๒
หุบแขนเข้าได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครั้งท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

153

ตัวบ่งช้ี สภาพท่ีพึงประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๕. ปรับสมดลุ ความ  ระดบั ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ   ระดับ ๑+  ระดบั ๒
งอข้อศอกเข้าได้  ระดบั ๓  ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ   ระดับ ๑+  ระดบั ๒
เหยยี ดข้อศอกออกได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตึงตัวกลา้ มเนื้อ   ระดับ ๑+  ระดบั ๒
กระดกข้อมือลงได้  ระดับ ๓  ระดบั ๔
เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรับสมดุลความ  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเน้ือ   ระดับ ๑+  ระดบั ๒
กระดกข้อมือข้ึนได้  ระดับ ๓  ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๙. ปรบั สมดุลความ  ระดบั ๐  ระดับ ๑

ตงึ ตวั กล้ามเน้ือ   ระดบั ๑+  ระดับ ๒
กามือได้  ระดับ ๓  ระดบั ๔
เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๑๐. ปรับสมดุลความ  ระดบั ๐  ระดบั ๑

ตงึ ตัวกลา้ มเนื้อ   ระดบั ๑+  ระดับ ๒
แบมือมือได้  ระดบั ๓  ระดับ ๔
เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๒.๒ ปรบั สมดุล ๑. ปรบั สมดุลความตึงตัว  ระดับ ๐  ระดับ ๑

ความตงึ ตวั กล้ามเนอ้ื งอสะโพก   ระดับ ๑+  ระดบั ๒
ของกลา้ มเนื้อ เขา้ ได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
ร่างกายสว่ นล่าง เพ่ิมเตมิ .................................
.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงคร้ังท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

154

ตัวบ่งชี้ สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ข้อสงั เกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ปรบั สมดลุ ความตึงตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนอื้ เหยยี ด   ระดับ ๑+  ระดับ ๒
สะโพกออกได้  ระดบั ๓  ระดบั ๔
เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๓. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อสะโพก   ระดบั ๑+  ระดบั ๒
ออกได้  ระดบั ๓  ระดบั ๔
เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๔. ปรบั สมดุลความตงึ ตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อหุบสะโพก   ระดับ ๑+  ระดบั ๒
เข้าได้  ระดบั ๓  ระดบั ๔
เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๕. ปรับสมดลุ ความตงึ ตวั  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนอ้ื งอเขา่ เข้าได้   ระดบั ๑+  ระดบั ๒
 ระดบั ๓  ระดับ ๔

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๖. ปรบั สมดลุ ความตงึ ตวั  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเน้อื เหยยี ดเขา่   ระดบั ๑+  ระดับ ๒
ออกได้  ระดับ ๓  ระดับ ๔
เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๗. ปรบั สมดลุ ความตึงตวั  ระดับ ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนอ้ื กระดก   ระดบั ๑+  ระดับ ๒
ขอ้ เท้าลงได้  ระดับ ๓  ระดบั ๔
เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ปรบั สมดลุ ความตึงตัว  ระดบั ๐  ระดับ ๑

กลา้ มเนื้อกระดก   ระดับ ๑+  ระดับ ๒
ข้อเท้าขึ้นได้  ระดับ ๓  ระดบั ๔
เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้ังท่ี ๓ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

155

หมายเหตุ
๐ หมายถึง ความตึงตัวของกล้ามเนอ้ื ไม่มีการเพ่ิมขน้ึ
๑ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกล้ามเน้ือสงู ขึน้ เลก็ น้อย (เฉพาะชว่ งการเคลื่อนไหวแรกหรือสดุ ทา้ ย)
๑+ หมายถงึ ความตงึ ตัวของกลา้ มเนอื้ สงู ข้นึ เล็กนอ้ ย
(ช่วงการเคลื่อนไหวแรกและยังมีอยแู่ ต่ไมถ่ งึ คร่ึงของช่วงการเคล่ือนไหว)
๒ หมายถึง ความตึงตัวของกล้ามเนอ้ื เพ่ิมตลอดช่วงการเคล่อื นไหว แต่สามารถเคลอ่ื นได้จนสดุ ช่วง
๓ หมายถึง ความตงึ ตัวของกล้ามเนอื้ มากข้ึนและทาการเคล่อื นไหวไดย้ ากแต่ยังสามารถเคลื่อนไดจ้ นสุด
๔ หมายถึง แขง็ เกร็งในท่างอหรือเหยยี ด

มาตรฐานท่ี ๓ การจัดท่าใหเ้ หมาะสมและการควบคมุ การเคลือ่ นไหวในขณะทากจิ กรรม

ตัวบง่ ช้ี สภาพทีพ่ งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต

๓.๑ จดั ทา่ ให้ ๑. จดั ท่านอนหงาย  ทาได้ดว้ ยตนเอง
เหมาะสม ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผู้ชว่ ยเหลอื เล็กน้อย
 มีผู้ช่วยเหลอื ปานกลาง
  มีผชู้ ่วยเหลอื มาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๒. จัดทา่ นอนคว่า  ทาได้ดว้ ยตนเอง
ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มีผชู้ ว่ ยเหลือเลก็ นอ้ ย
 มีผู้ชว่ ยเหลือปานกลาง
  มผี ู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๓. จดั ทา่ นอนตะแคง  ทาไดด้ ว้ ยตนเอง
ไดอ้ ยา่ งเหมาะสม  มผี ู้ช่วยเหลอื เล็กน้อย
 มผี ู้ชว่ ยเหลอื ปานกลาง
  มผี ชู้ ว่ ยเหลอื มาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๔. จัดทา่ น่งั ขาเปน็ วง  ทาไดด้ ้วยตนเอง
ไดอ้ ย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลอื เล็กน้อย
 มีผูช้ ่วยเหลอื ปานกลาง
  มผี ชู้ ่วยเหลือมาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครง้ั ที่ ๓ วันที่ ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

156

ตัวบ่งช้ี สภาพทพ่ี ึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๓.๒ ควบคุมการ ๕. จัดท่านั่งขดั สมาธิ  ทาไดด้ ้วยตนเอง
เคลือ่ นไหว
ในขณะ ได้อยา่ งเหมาะสม  มผี ู้ชว่ ยเหลอื เลก็ นอ้ ย
ทากิจกรรม  มีผชู้ ว่ ยเหลอื ปานกลาง
  มผี ชู้ ่วยเหลือมาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๖. จัดทา่ นั่งเกา้ อี้  ทาไดด้ ้วยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม  มีผูช้ ว่ ยเหลอื เลก็ นอ้ ย
 มีผู้ช่วยเหลือปานกลาง
  มผี ชู้ ่วยเหลือมาก

เพม่ิ เตมิ .........................................

.......................................................

๗. จดั ท่ายนื เขา่  ทาไดด้ ้วยตนเอง

ได้อย่างเหมาะสม  มีผชู้ ่วยเหลือเลก็ นอ้ ย
 มีผู้ช่วยเหลอื ปานกลาง
  มีผู้ชว่ ยเหลือมาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๘. จัดทา่ ยนื ไดเ้ หมาะสม  ทาได้ดว้ ยตนเอง
 มผี ชู้ ่วยเหลอื เล็กน้อย

  มผี ชู้ ่วยเหลอื ปานกลาง

 มผี ู้ชว่ ยเหลอื มาก

เพิ่มเตมิ .........................................

.......................................................

๙. จดั ทา่ เดินไดเ้ หมาะสม  ทาได้ด้วยตนเอง

 มผี ู้ชว่ ยเหลือเลก็ นอ้ ย

  มีผู้ช่วยเหลอื ปานกลาง

 มีผ้ชู ว่ ยเหลือมาก

เพ่ิมเตมิ .........................................

.......................................................

๑. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนหงายได้   Fair  Good
 Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรับปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

157

ตัวบ่งชี้ สภาพที่พงึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ๒. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะนอนควา่ ได้   Fair  Good
 Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๓. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกขน้ึ น่งั จาก   Fair  Good
ท่านอนหงายได้  Normal
เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

๔. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะลุกข้ึนนง่ั จากท่า   Fair  Good
นอนหงายได้  Normal
เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๕. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะน่ังบนพ้นื ได้   Fair  Good
 Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๖. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะนั่งเกา้ อ้ไี ด้   Fair  Good
 Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๗. ควบคมุ การเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะคืบได้  Fair  Good

  Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

๘. ควบคุมการเคล่ือนไหว  Loss  Poor

ขณะคลานได้   Fair  Good
 Normal

เพม่ิ เตมิ .................................

.................................................

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ ครงั้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

158

ตวั บง่ ชี้ สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สงั เกต

๙. ควบคุมการเคลื่อนไหว  Loss  Poor

ขณะยืนเขา่ ได้   Fair  Good
 Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๐. ควบคมุ การ  Loss  Poor

เคลอ่ื นไหว   Fair  Good
ขณะลุกขึ้นยืนได้  Normal
เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๑๑. ควบคุมการ  Loss  Poor

เคลือ่ นไหว   Fair  Good
ขณะยนื ได้  Normal
เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๑๒. ควบคมุ การ  Loss  Poor

เคล่อื นไหว   Fair  Good
ขณะเดินได้  Normal
เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ หมายถึง ไมสามารถควบคุมการเคลื่อนไหวไดเลย
Loss หมายถึง ควบคุมการเคล่ือนไหวไดเพียงบางส่วน
Poor หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวไดดีพอควร
Fair หมายถึง สามารถควบคมุ การเคลอ่ื นไหวได้ใกล้เคียงกับปกติ
Good หมายถึง สามารถควบคุมการเคลอื่ นไหวได้ปกติ
Normal

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครัง้ ที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

159

มาตรฐานที่ ๔ การเพ่มิ ความสามารถการทรงทา่ ในการทากิจกรรม

ตวั บง่ ช้ี สภาพทพ่ี งึ ประสงค์ ทาได้ ทาไมไ่ ด้ ขอ้ สงั เกต

๔.๑ ควบคมุ การ ๑. นง่ั ทรงท่าไดม้ ่ันคง  Zero  Poor

ทรงท่าทาง  Fair  Good
ของรา่ งกาย
ขณะอยู่นิ่ง   Normal

เพิ่มเตมิ .................................
.................................................

๒. ตงั้ คลานได้ม่ันคง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพมิ่ เตมิ .................................

.................................................

๓. ยนื เขา่ ไดม้ ่ันคง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

๔. ยืนทรงท่าไดม้ ัน่ คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่มิ เตมิ .................................

.................................................

๕. เดนิ ทรงทา่ ไดม้ ่นั คง  Zero  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิม่ เตมิ .................................

.................................................

๔.๒ ควบคุมการ ๑. น่งั ทรงท่าขณะ  Zero  Poor

ทรงทา่ ทาง ทากจิ กรรมได้มั่นคง   Fair  Good
ของร่างกาย  Normal
ขณะเคล่ือนไหว เพมิ่ เตมิ .................................
.................................................

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรงุ คร้ังที่ ๓ วันท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

160

ตัวบง่ ชี้ สภาพที่พึงประสงค์ ทาได้ ทาไม่ได้ ขอ้ สังเกต
๒. ต้งั คลานขณะ
 Zero  Poor
ทากิจกรรมได้ม่นั คง
 Fair  Good
๓. ยนื เข่าขณะ
ทากิจกรรมได้ม่นั คง   Normal

๔. ยนื ทรงทา่ ขณะ เพ่มิ เตมิ .........................................
ทากิจกรรมได้มัน่ คง
.......................................................
๕. เดินทรงทา่ ขณะ
ทากจิ กรรมได้มน่ั คง  Loss  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

 Loss  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพ่ิมเตมิ .................................

.................................................

 Loss  Poor

 Fair  Good

  Normal

เพิ่มเตมิ .................................

.................................................

หมายเหตุ
Zero หมายถงึ ไมส่ ามารถทรงตัวได้เอง ต้องอาศยั การชว่ ยเหลือทั้งหมด
Poor หมายถึง สามารถทรงตวั ได้โดยอาศัยการพยงุ
Fair หมายถงึ สามารถทรงตวั ไดโ้ ดยไมอ่ าศัยการพยุง แตไ่ ม่สามารถทรงตวั ไดเ้ ม่ือถกู รบกวน
และไมส่ ามารถถ่ายนา้ หนักได้
Good หมายถึง สามารถทรงตวั ได้ดโี ดยมตี ้องอาศัยการพยุง และสามารถรกั ษาสมดลุ ไดด้ ีพอควร
เมอื่ มีการถ่ายน้าหนกั
Normal หมายถึง สามารถทรงตัวได้ดแี ละม่ันคงโดยไม่ตอ้ งอาศัยการพยุง และสามารถรกั ษาสมดลุ ไดด้ ี
เม่อื มกี ารถา่ ยน้าหนกั

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ แบบประเมินทางกายภาพบาบดั ปรบั ปรุงครง้ั ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

161

๕. สรุปข้อมลู ความสามารถพ้นื ฐานของผู้เรยี น

จดุ เดน่ จดุ ด้อย

สามารถเพ่ิมหรือคงสภาพองศาการเคลื่อนไหว ไม่สามารถพดู เป็นคาได้ ฟังเข้าใจ

ของข้อต่อได้เตม็ ชว่ งการเคลือ่ นไหว มกี ารยืดหย่นุ ของกล้ามเน้ือมากเกินกวา่ ปกติ

สามารถปรับสมดุลความตึงตัวของกล้ามเนื้อได้

สามารถจดั ท่าและควบคุมการเคลือ่ นไหวในขณะ

ทากิจกรรมได้เหมาะสม

สามารถทรงทา่ ในการทากิจกรรมได้

๖. การสรปุ ปญั หาและแนวทางการพฒั นาทางกายภาพบาบดั

ปญั หา แนวทางการพัฒนาทางกายภาพบาบดั
Hyper flexibility of whole body muscle กิจกรรมการออกกาลังกาย เพื่อเพิ่มความ

แข็งแรงให้กบั กลา้ มเน้ือทกุ ส่วนของร่างกาย เช่น
การว่ิงเล่น การเลน่ เคร่อื งเล่นสาธารณะ เปน็ ต้น

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ลงชือ่ ................................................ผูป้ ระเมิน
(นางภคพร ธจิ นั ทร์)
ตาแหนง่ ครูผชู้ ว่ ย

แบบประเมนิ ทางกายภาพบาบดั ปรับปรุงครงั้ ท่ี ๓ วนั ท่ี ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

16

แบบสรปุ การให้บรกิ ารกายภาพบาบด

ช่ือ-สกลุ เดก็ หญงิ ณฐั ธชิ า กลอ้ งยา หอ้ งเรยี น โครงการปรบั บ้านเปน็ ห้องเรยี นเปลย่ี
วนั เดือนปี ทแ่ี รกรับบรกิ ารกายภาพบาบัด ๑ ธันวาคม ๒๕๖๔
วนั เดือนปี ทห่ี ลงั รบั บรกิ ารกายภาพบาบัด ๑๐ มนี าคม ๒๕๖๕
ประเภทความพิการ บกพรอ่ งทางสตปิ ญั ญา

สรปุ ปญั หาของนักเรียน ผลการประเมนิ กอ่ น
การรับบริการ

๑. ความตงึ ตวั ของกล้ามเน้ือตา่ การเคลอ่ื นไหวของขอ้ ต่อ (Range of เพ่ิมคว

motion) ทามุมได้มากกว่าปกติ ตอ้ งใช้ กล้ามเ

กล้ามเนอ้ื เพ่ือออกแรงในการทากิจกรรม

ตา่ งๆ มากขน้ึ

๒. กล้ามเนือ้ เอ็นรอบข้อหลวม มีพัฒนาการ เคล่อื นไหวช้า หยิบจับของ เพอื่ คว

ไมม่ ันคง ไม่คลอ่ ง จบั ดนิ สอไมถ่ กวธิ ี ควบคุมการ กลา้ มเ

เขียนลาบาก วาดรปไมเ่ รียบร้อย ป้องกา

ทากิจก

สรปุ ผลการใหบ้ รกิ ารกายภาพบาบดั
๑. ปัญหาท้ังหมด.......๒..........ข้อ
๒. ผลการพฒั นา

บรรลเุ ป้าประสงค.์ ....๑......ข้อ
ไมบ่ รรลเุ ป้าประสงค.์ .....๑......ข้อ
ข้อเสนอแนะในครั้งต่อไป
การเพ่มิ ความแข็งแรงของกล้ามเนอ้ื โดยเฉพาะกล้ามเน้อื ขา แขนและมอื ผ่าน

แทนการน่ังแบบพับขา ควรให้โต๊ะและเก้าอ้ีเหมาะสมกับตัวเดก็ เท้าไม่ลอยยกออกจา

ทาให้เดก็ นง่ั หลงั ตรง

62

บดั ภาคเรียนท่ี ๒ ปกี ารศกึ ษา ๒๕๖๔

ยนพ่อแมเ่ ป็นคร วันเดอื นปี เกดิ ๒๖ กมุ ภาพนั ธ์ ๒๕๕๑ อายุ ๑๔ ปี ๓ เดอื น

เปา้ หมาย ผลการประเมนิ ผลการพฒั นาตามเปา้ หมาย
หลงั การรบั บรกิ าร บรรล/ุ ผา่ น ไม่บรรล/ุ ไมผ่ ่าน
วามแข็งแรงของ
เน้ือทัว่ ร่างกาย การเคลอื่ นไหวของขอ้ ต่อ ทามมุ √
ได้มากกวา่ ปกติ

วามแขง็ แรงของ มีการทรงท่าในการทากจิ กรรม √
เนือ้ รอบข้อและ ไดด้ ขี น้ึ
ารข้อหลุดขณะ
กรรม

ลงช่อื …………………………………………………………….
(นางภคพร ธจิ นั ทร์)
นกั กายภาพบาบัด

นการทากิจกรรม นงั่ เล่นกบั พนื้ ควรใหน้ ั่งขดั สมาธิ นง่ั พับเพียบ หรือนั่งเหยยี ดขามาดา้ นหน้า
ากพื้น และให้เข่าสามารถทามุม 90 องศากับพื้นได้ มีระดั บความสงของโต๊ะพอดีกับตัวเดก็

163
ศูนย์การศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง

รายงานผลการประเมินพัฒนาการทางจิตวทิ ยา

ช่ือ - สกลุ เด็กหญิงณฐั ธิชา กล้องยา
วนั เดอื นปเี กดิ ๒๖ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๑
อายจุ ริง ๑๓ ปี ๖ เดอื น
ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางสตปิ ัญญา
วันท่ีทาการประเมิน ๕ กรกฎาคม ๒๕๖๔
แบบทดสอบทีใ่ ช้ แบบทดสอบพฒั นาการ Denver II ฉบบั ภาษาไทย
ผสู้ ง่ ตรวจ ครผู สู้ อน
เหตุสง่ ตรวจ ตอ้ งการทราบพฒั นาการ เพือ่ วางแผนการดูแลและปรบั การเรียนการสอนให้เหมาะสม

ลกั ษณะทวั่ ไปและพฤติกรรมขณะทดสอบ
เพศหญิง รูปรา่ งเลก็ ผวิ สองสี สามารถทาตามคาสั่งอยา่ งงา่ ยได้

ผลการประเมนิ
จากการประเมินพัฒนาการ พบว่า นักเรียนมีพัฒนาการด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง

ดา้ นกล้ามเนื้อมัดเลก็ และการปรับตวั และดา้ นภาษาล่าชา้ โดยมีรายละเอียด ดงั นี้
ทักษะด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๒ ปี คือ นักเรียนสามารถ

ถอดเส้ือผ้า ใชช้ ้อน/สอ้ มกนิ อาหารได้
ทักษะด้านกล้ามเน้ือมัดเล็กและการปรับตัว ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๒ ปี ๖ เดือน คือ นักเรียน

สามารถต่อก้อนไม้ได้ ขีดเขียนเสน้ อิสระได้
ทักษะด้านภาษา ประเมินได้เทียบเท่ากับอายุ ๙ เดือน คือ นักเรียนสามารถตอบสนองต่อเสียง

คนรอบข้าง ทาเสียงพยางค์เดยี ว และหนั ตามเสียงเรยี กได้

แนวทางแก้ไข/ขอ้ เสนอแนะ
นักเรียนควรได้รับการกระตุ้นและพัฒนาการใช้กล้ามเนื้อมัดใหญ่และกล้ามเน้ือมัดเล็ก การหยิบจับ

สิ่งของขนาดใหญ่และขนาดเล็กตามลาดับ ฝึกทกั ษะด้านภาษา การใชภ้ าษา การแสดงความตอ้ งการ และการ
สอื่ สารกบั ผู้อืน่

ลงชือ่ .............................................
(นางสาวศศิกมล ก๋าหลา้ )
ผู้ประเมิน

หมายเหตุ ผลการประเมนิ ฉบับนีใ้ ช้ประกอบการวางแผนการจดั การศกึ ษาเฉพาะบคุ คล ไมใ่ ชใ่ บรบั รองแพทย์ ในกรณี
เดก็ ที่มีความพิการหรือความบกพรอ่ งใดใดทางการศึกษา

164

ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจำจงั หวัดลำปาง
____________________________________________________________________________________________

สรุปผลการประเมินพฒั นาการทางจติ วิทยา

ช่ือ - สกลุ เด็กหญิงณฐั ธิชา กล้องยา

วนั เดือนปเี กดิ ๒๖ กุมภาพันธ์ ๒๕๕๑

อายุ ๑๔ ปี ๒ เดอื น

ประเภทความพิการ บกพร่องทางสตปิ ญั ญา

วนั ท่ที ำการประเมนิ ๑๙ เมษายน ๒๕๖๕

ผลการประเมนิ

นักเรียนมีพัฒนาการด้านสังคมและการช่วยเหลือตัวเอง ด้านกล้ามเนื้อมัดเล็กและการปรับตัว

ด้านภาษา และด้านกล้ามเนื้อมัดใหญ่ล่าช้า ฝึกการทำกิจวัตรประจำวันของตนเอง ฝึกทักษะด้านสังคม

การช่วยเหลือตัวเองเบื้องต้น ฝึกด้านการใช้ภาษา การสื่อสารความต้องการของตนเอง การตอบสนองต่อเสียง

คนรอบขา้ ง และสง่ เสรมิ การใชก้ ลา้ มเนื้อมดั เล็กและกล้ามเนือ้ มัดใหญต่ ามศักยภาพของนกั เรยี น

ลงชือ่ .............................................
(นางสาวศศิกมล กา๋ หล้า)
ครผู ้ชู ว่ ย
จิตวิทยาคลินิก

165

 ก่อนเรียน  หลังเรียน

แบบประเมินทกั ษะความสามารถพน้ื ฐานกจิ กรรมเสริมวชิ าการ
กิจกรรมเทคโนโลยสี ารสนเทศ และการสอื่ สาร (ICT)

ช่ือ เด็กหญงิ ณัฐธชิ า นามสกลุ กลอ้ งยา ช่อื เล่น นอ้ งมมี ่ี
หอ้ งเรียน อำเภองาว ๑
เพศ ชาย  หญงิ อายุ ๑๓ ปี ๓ เดือน
ผู้ประเมนิ นางภคพร ธิจนั ทร์ ตำแหนง่ ครูผู้ช่วย
วันทป่ี ระเมนิ ๑๘ มิถุนายน ๒๕๖๔

คำชแ้ี จง ใหใ้ สเ่ คร่ืองหมาย √ ลงในช่องระดบั คะแนนทต่ี รงกับความสามารถของผ้เู รยี น ตามรายการประเมนิ

ด้านลา่ ง ใหต้ รงกบั ความจริงมากท่ีสุด

เกณฑ์การประเมิน ๑ หมายถึง ทำได้โดยผ้อู ืน่ พาทำ

๒ หมายถึง ทำได้โดยมกี ารชว่ ยเหลอื จากผอู้ น่ื

๓ หมายถึง ทำได้โดยมกี ารชว่ ยเหลอื จากผู้อ่นื บ้างเล็กน้อย

๔ หมายถงึ ทำได้ด้วยตนเอง

๕ หมายถึง ทำไดด้ ว้ ยตนเองและเป็นแบบอย่างให้ผู้อืน่ ได้

ขอ้ รายการ ระดบั ความสามารถ หมายเหตุ
๑ ๒ ๓๔๕

มาตรฐานที่ ๑ รจู้ กั สว่ นประกอบและหนา้ ทข่ี องคอมพวิ เตอร์ รวมถงึ อนั ตรายจากอปุ กรณไ์ ฟฟา้

๑ รู้จักสว่ นประกอบคอมพวิ เตอร์ 

๒ รจู้ กั หน้าทีข่ องคอมพิวเตอร์ 

๓ รู้จักการป้องกันอันตรายจากอุปกรณ์ไฟฟา้ 

มาตรฐานท่ี ๒ การใชง้ านคอมพวิ เตอร์ และโปรแกรมเบอ้ื งตน้

๑ รู้วิธี เปิด – ปิด เครือ่ งคอมพิวเตอร์ หรือแท็บเลต็ 

๒ สามารถใช้เมาสใ์ นการเลอ่ื น และพิมพต์ ัวอักษรบนคยี บ์ อร์ด 

อย่างอสิ ระได้

๓ สามารถทำกจิ กรรมบนโปรแกรมหรอื แอปพลิเคชนั่ ตามท่ีกำหนด 

166

ขอ้ รายการ ระดบั ความสามารถ หมายเหตุ
๑ ๒ ๓๔๕
๔ สามารถใชง้ านโปรแกรม Paint เบอ้ื งต้นได้ 
๕ รู้จักการดแู ลรักษาอุปกรณ์คอมพิวเตอร์
มาตรฐานที่ ๓ พ้ืนฐานการรเู้ ทา่ ทนั สอ่ื และขา่ วสาร 
๑ สามารถสืบคน้ ข้อมลู ในอินเทอร์เนต็ ดว้ ยแอปพลิเคช่นั ตา่ งๆได้
๒ รู้กฎหมายและสทิ ธิตา่ ง ๆ ทางคอมพวิ เตอร์เบื้องต้นได้ 


ลงชื่อ................................................ผู้ประเมิน
(นางภคพร ธจิ นั ทร์)
ตำแหน่ง ครผู ูช้ ว่ ย

167

แบบประเมนิ กจิ กรรมศิลปะบำบดั

ช่ือ – สกลุ นกั เรยี น เดก็ หญงิ ณัฐธชิ า กล้องยา
วนั ท่ีประเมนิ ๑๘ มิถนุ ายน ๒๕๖๔ อายุ ๑๓ ปี ๓ เดือน
ลกั ษณะความความพิการ สตปิ ัญญาอ่อน พดู ส่ือสารไม่ได้ ฟังเข้าใจเป็นบางคำ

กิจกรรม เนอ้ื หา พฒั นาการทค่ี าดหวงั ระดบั
ความสามารถ
การปั้น เพมิ่ สรา้ งการประสาน ๑. รู้จักดินนำ้ มัน ดนิ เหนียว และแป้งโดว์ ได้ ไม่ได้
พิมพ์ภาพ 
สัมพนั ธร์ ะหว่าง ๒. ใชม้ ือดึง ดนิ นำ้ มัน ดินเหนียว 
ประสาทตากบั และแป้งโดว์
กล้ามเนือ้ นว้ิ มือ 
๓. ใชม้ ือทบุ ดนิ น้ำมัน ดินเหนียว

และแป้งโดว์ 

๔. ใช้มือนวด ดนิ น้ำมนั ดนิ เหนยี ว 

และแป้งโดว์ 

๕. ปนั้ อสิ ระได้ 

เพ่มิ ส่งเสรมิ ๑. ปนั้ รูปทรงวงกลม 

จนิ ตนาการดา้ นรูปทรง ๒. ป้นั รปู ทรงสเี่ หลีย่ ม

๓. ปั้นรปู สามเหล่ียม

๔. ป้ันรูปทรงเสน้ ตรง

๕. ปัน้ รปู ทรงกระบอก

๖. ป้ันรูปทรงหัวใจ

๗. นำรปู ทรงทปี่ ้นั มาประกอบเปน็ รปู รา่ ง
จิตนาการ

๘. สามารถเล่าเรื่องผลงานป้ันของตนเองได้

เพม่ิ สรา้ งจินตนาการ ๑. พมิ พภ์ าพด้วยส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย
และความคิด นิ้วมือ

สรา้ งสรรคใ์ หส้ มวัย ๒. พิมพ์ภาพด้วยสว่ นต่าง ๆ ของร่างกาย

ฝามอื

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจำจังหวัดลำปาง ปรบั ปรงุ ครงั้ ท่ี ๒ วนั ท่ี ๑๒ ธันวาคม ๒๕๖๓

168

กจิ กรรม เนอื้ หา พฒั นาการทคี่ าดหวงั ระดบั
ความสามารถ
ประดษิ ฐ์ เพม่ิ การใช้จินตนาการ ๓. พมิ พ์ภาพด้วยส่วนตา่ ง ๆ ของร่างกาย ได้ ไมไ่ ด้
วาดภาพระบายสี ผ่านส่ิงของรอบ ๆ แขนและขอ้ ศอก
ตวั เอง 
๑. พมิ พ์ภาพจากวัสดธุ รรมชาติต่าง ๆ เชน่
สำรวจความคิด พืช ผกั ผลไม้ 
สร้างสรรค์
๒. พมิ พภ์ าพจากวัสดุเหลือใช้ต่าง ๆ เช่น 
เสริมสร้างสมาธสิ รา้ ง หลอด ฝานำ้ อดั ลม ขวดน้ำ
ความม่นั ใจและ 
ภาคภูมใิ จในตวั เอง ๓. พมิ พ์ภาพดว้ ยการขยำกระดาษ
การขดู สี เช่น ให้เดก็ วางกระดาษ 
เพิม่ ทักษะการวาดรปู บนใบไม้หรือเหรียญ แล้วใช้สีขูดลอก 
และขดี เขยี น ลายออกมาเปน็ ภาพตามวสั ดุน้ัน 

๑. งานพบั กระดาษสอี ิสระ 

๒. งานพับกระดาษสีรูปสัตว์ 

๓. งานพบั กระดาษสีรปู สัตว์ ผกั ผลไม้ 
ตามจินตนาการ 

นำวสั ดุเหลือใช้ เช่น กล่องนม เศษ 
กระดาษ กระดาษห่อของขวัญ แกน 
กระดาษทชิ ชู่ ฯลฯ มาประดิษฐ์เป็น 
สง่ิ ตา่ ง ๆ ตามแบบอยา่ งหรือตาม 
จนิ ตนาการได้อย่างอสิ ระ
๑. เขยี นเสน้ ตรง

๒. เขียนเส้นโค้ง

๓. วาดวงกลม วาดวงรี

๔. วาดสามเหล่ยี ม

๕. วาดส่เี หล่ยี ม

เพิ่มพัฒนาดา้ น ๑. กิจกรรมการสรา้ งภาพ ๒ มติ ิ
สติปญั ญา อารมณ์ ๒. กิจกรรมการเล่นกบั สนี ้ำ
สมาธิ และความคิด ๓. การเป่าสี
สรา้ งสรรค์ ๔. การหยดสี

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจำจังหวัดลำปาง ปรับปรงุ ครง้ั ท่ี ๒ วนั ที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

169

กจิ กรรม เนอื้ หา พฒั นาการทค่ี าดหวงั ระดบั
ความสามารถ
๕. การเทสี ได้ ไม่ได้
๖. หรอื การกล้งิ สี




ลงช่ือ..................................................ผปู้ ระเมนิ
(นางภคพร ธิจนั ทร์)
ตำแหนง่ ครูผู้ชว่ ย

กลุ่มบรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจำจังหวัดลำปาง ปรับปรงุ คร้ังท่ี ๒ วันที่ ๑๒ ธนั วาคม ๒๕๖๓

17

ผลการวเิ ค

ชอื่ – สกลุ นกั เรยี น เด็กหญิงณฐั ธิชา กล้องย
ลกั ษณะ สติปัญญาอ่อ

ความสามารถในปจั จบุ นั และแผนการพฒั นา

การดำรงชวี ติ ประจำวนั กลมุ่ สาระการเรยี นรู้
และการจดั การตนเอง และความรพู้ น้ื ฐาน

ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั

รู้จกั ห้องน้ำภายในบา้ นของตนเอง ใช้มอื จับดนิ สอขีดเขยี นได้ รจู้

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา รูแ้
ใน
บอกเลือกใช้อปุ กรณ์และห้องนำ้ การลากเสน้ อิสระ
ภายในบ้าน ห้องน้ำสาธารณะไดอ้ ย่าง
ถูกต้อง ตรงตามเพศของตนเอง

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจำจัง

70

คราะหผ์ ูเ้ รยี น

ยา อายุ ๑๓ ปี ประเภทความพกิ าร บกพรอ่ งทางสติปัญญา
อน พดู สื่อสารไม่ได้ ฟังเขา้ ใจเป็นบางคำ

กลมุ่ สาระการเรยี นรทู้ างสงั คม การงานพื้นฐานอาชพี
และเป็นพลเมอื งทเ่ี ขม้ แขง็
ความสามารถในปจั จบุ นั
ความสามารถในปจั จบุ นั
ดแู ลเสือ้ ผ้าและเครอ่ื งแต่งกายของ
จักคนในครอบครัวของตนเอง ตนเอง

แผนการพฒั นา แผนการพฒั นา

และเข้าใจบทบาทหน้าท่ขี องตนเอง ดูแลเสอื้ ผา้ และเครอ่ื งแตง่ กายของ
นการเป็นสมาชกิ ทด่ี ขี องครอบครวั สมาชิกในครอบครวั จนเปน็ สุขนสิ ัย

งหวดั ลำปาง ปรับปรงุ ครง้ั ที่ ๔ วนั ท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

17

ความสามารถในปจั จบุ นั และแผนการพฒั นา (ตอ่ )

พัฒนาการดา้ นทกั ษะจำเปน็ กจิ กรรมวชิ าการ
เฉพาะความพกิ าร กจิ กรรมบำบดั

ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั

สามารถส่อื สารกบั ผปู้ กครองได้ด้วย ๑.มีผู้ดูแลตลอดเวลา สา
ทา่ ทาง
๒.ได้รบั บรกิ ารทางการแพทย์สมำ่ เสมอ เคล
แผนการพฒั นา
เคล

กล

เคล

เห

แผนการพฒั นา

ส่อื สารไดเ้ หมาะสมกับสถานการณ์ ให้ความรู้ ทักษะ และเจตคติท่ีดีในการ กิจ
ดู แล นั ก เรียน ส่ งเส ริม พั ฒ น ก าร คว
กล้ามเน้ือมัดใหญ่ การเคล่อื นไหว และ ขอ
สหสัมพันธ์ของการเคล่ือนไหว ผ่าน เคร
กิจกรรม บูรณาการ เช่น นันทนาการ
กฬี า เป็นต้น ดา้ นกล้ามนื้อมัดเล็ก การ
หยิบจับ สมาธิ และการรบั รู้สมั ผัส
ส่งเสริมทักษะในชีวิตประจำวัน เน้น
พฒั นาการดา้ นสงั คม และการดแู ล
ตนเองในชวี ิตประจำวัน

กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพิเศษประจำจงั

71

กิจกรรมวชิ าการ กิจกรรมวชิ าการ
กายภาพบำบดั พฤตกิ รรมบำบัด

ความสามารถในปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั

ามารถเพิ่มหรอื คงสภาพองศาการ พั ฒ น า ก า ร ด้ า น สั ง ค ม แ ล ะ ก า ร
ลอื่ นไหวของข้อต่อไดเ้ ตม็ ช่วงการ ช่วยเหลือตัวเอง ด้านกล้ามเน้ือมัดเล็ก
ลอ่ื นไหว ปรับสมดลุ ความตึงตัวของ และการปรับตัว ด้านภาษา และด้าน
ล้ามเนอื้ ได้ จัดทา่ และควบคุมการ กลา้ มเนอื้ มัดใหญ่ลา่ ช้า
ลอื่ นไหวในขณะทำกจิ กรรมได้
หมาะสม ทรงท่าในการทำกิจกรรมได้ แผนการพฒั นา

แผนการพฒั นา

จกรรมการออกกำลังกาย เพื่อเพิ่ม ฝึกทำกิวัตรประจำวันของตนเอง ฝึก
วามแข็งแรงให้กับกล้ามเนื้อทุกส่วน ด้านการใชภ้ าษาอยา่ งสมำ่ เสมอเพื่อให้
องร่างกาย เช่น การว่ิงเล่น การเล่น เข้าใจแล ะส าม ารถสื่ อสารค วาม
รื่องเล่นสาธารณะ เป็นตน้ ต้องการของตนเองได้ โดยเน้นคำศัพท์
ที่ต้องใในชีวิตประจำวัน และส่งเสริม
การใช้กล้ามเน้ือมัดเล็กและกล้ามเน้ือ
มัดใหญ่ตามศกั ยภาพของนักเรียน

งหวดั ลำปาง ปรบั ปรุงครงั้ ท่ี ๔ วันที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

17

ความสามารถในปจั จบุ นั และแผนการพฒั นา (ตอ่ ) กิจกรรมวชิ า
สขุ ศึกษาและพล
กจิ กรรมวชิ าการ
ศลิ ปะบำบดั ความสามารถใน

ความสามารถในปจั จบุ นั คลาน เดินตามทิศทางท่กี ำหน
ขวางได้ วิ่งได้ตามศักยภาพ กร
รู้จกั ใช้มือดึง ใช้มือทบุ ใชม้ ือนวด ดินน้ำมัน ดนิ ข้างหน้าได้ กระโดดขาเดียว แ
เหนียว และแป้งโดว์ รบั ลกู บอลตามคำส่งั ได้

แผนการพฒั นา แผนการพฒั

ปนั้ อสิ ระได้ ผู้เรียนมีข้อจำกัดทางสติปัญญ
คำสง่ั ได้

ลงชอ่ื ....................................ผวู้ ิเคราะห์ ลงชอ่ื ....................................ผวู้ ิเคราะห์
(นางสาวปณุ ยนชุ คำจิตแจม่ ) (นางภคพร ธจิ นั ทร์)
ตำแหนง่ นกั กิจกรรมบำบัด
ตำแหน่ง นักกายภาพบำบัด

กล่มุ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศึกษาพเิ ศษประจำจงั

72

าการ กจิ กรรมวชิ าการ
ละศึกษา เทคโนโลยสี ารสนเทศเพอ่ื การสอื่ สาร (ICT)

นปจั จบุ นั ความสามารถในปจั จบุ นั

นดได้ เดนิ ข้ามส่งิ กีด รู้จักคอมพิวเตอร์
ระโดดอยกู่ ับทีแ่ ละไป
และ ๒ ขาได้ โยนและ

ฒนา แผนการพฒั นา

ญา ไม่สามารถทำตาม รู้จักส่วนประกอบคอมพิวเตอร์
รู้จักหน้าท่ีของคอมพิวเตอร์

รจู้ กั การป้องกันอันตรายจากอปุ กรณ์ไฟฟา้

ลงชอ่ื ....................................ผวู้ ิเคราะห์ ลงช่ือ....................................ผวู้ เิ คราะห์
(นางสาวศศิกมล กา๋ หลา้ ) (นางสาวขวญั ชนก หม่ันงาน)
ตำแหน่ง นกั จิตวทิ ยา ตำแหนง่ ครกู ารศึกษาพิเศษ

งหวดั ลำปาง ปรับปรงุ คร้งั ท่ี ๔ วันที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

173

แบบบนั ทกึ - การประเมนิ รางวลั

แบบจดั รางวลั ใหเ้ ลอื กหลาย ๆ ตวั เลอื ก

นักเรยี น........เ.ด..ก็...ห...ญ...งิ ..ณ...ฐั..ธ..ชิ..า....ก..ล..อ้...ง..ย..า.............................................................................................................
ครู – ผู้ฝึก.....น..า..ง..ภ...ค..พ...ร....ธ..ิจ...นั ..ท...ร..์ .....................................................................................................................
รางวัลทก่ี ำหนด ก).....ด...โู .ท...ร..ท..ัศ...น..์..........................ข).......ข..น...ม.................................ค).......เ.ล...่น..ส...น..า..ม...เ.ด..็ก..เ.ล...น่ ........

รางวลั ทนี่ กั เรยี น ตำแหนง่ ทว่ี าง
ลำดับ ท่มี คี วามตอ้ งการจำเปน็
ซา้ ย กลาง ขวา ความเหน็ อน่ื ๆ
พิเศษระดบั รนุ แรงชอบ
กข ค
๑ เลน สนามเด็กเลน คก ข
๒ ขนม ขค ก
๓ เลน สนามเด็กเลน กข ค
๔ ขนม คก ข
๕ เลนสนามเด็กเลน ขค ก
๖ เลน สนามเดก็ เลน

การประเมนิ พบวา่ รางวัลทน่ี ักเรียนชอบ ได้แก่.....เ.ล...น ..ส...น..า..ม...เ.ด...ก็ ..เ.ล...น.................................................................

กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศนู ย์การศกึ ษาพิเศษประจำจงั หวดั ลำปาง

174

ข้อมูลความสามารถพ้นื ฐานนักเรียน

ชื่อ-นามสกุลนักเรียน.....เด็กหญิงณฐั ธิชา กลอ้ งยา.......ชื่อเล่น..........น้องมมี .่ี .......................
ระดบั ชนั้ ....เตรียมความพรอ้ ม...........................................ปกี ารศึกษา..........๒๕๖๔..................
ชอ่ื สถานศกึ ษา.........ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจงั หวัดลาปาง ..................................................
อาเภอ....งาว..................................................จงั หวัด........ลาปาง..............................................

ขอ้ มลู ณ วนั ที่ ๒๘ มถิ ุนายน พ.ศ.๒๕๖๔

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรับปรุงครั้งท่ี ๔ วันที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

175

รวบรวมขอ้ มลู พ้นื ฐาน ทั่วไป

=====================================================================

ช่ือนกั เรียน : เดก็ หญิงณัฐธชิ า กล้องยา

วันเดือนปีเกดิ : ๒๖ กมุ ภาพันธ์ ๒๕๕๑ อาย:ุ ๑๓ ปี ๓ เดือน

ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษ : ศนู ยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวัดลาปาง อาเภอเมอื งลาปาง จังหวดั ลาปาง

ระดบั ช้ัน : เตรยี มความพร้อม

ครูประจาชัน้ /ครทู ีป่ รึกษา: นางภคพร ธิจันทร์

โทรศพั ท์: ๐๕๓ - ๒๒๘๕๗๔ / ๐๘๔ - ๔๘๘๗๑๖๔

ชือ่ ผูป้ กครอง: นางสาวรตั นาวดี กลอ้ งยา

ท่ีอยู่ บ้านเลขท่ี ๗๙ หมูท่ ี่ ๑๑ ตาบลบา้ นร้อง อาเภองาว จังหวดั ลาปาง

ภาษาทพ่ี ่อแม่ใช้ที่บ้าน ภาษาปะกาเกอะญอ

วิธีทพ่ี อ่ แมส่ ื่อสารกบั นักเรียน ทา่ ทาง

แพทย์ทีด่ ูแล: ไม่มีขอ้ มูล

ทอี่ ย/ู่ สถานท่ีทางาน: โรงเรียนบ้านข่อยมิตรภาพ สาขาขวญั ครี ี

ภาษาท่ใี ชพ้ ูดทีบ่ ้าน ภาษาปะกาเกอะญอ

เจตคตขิ องผูป้ กครองที่มตี ่อนกั เรยี น

ผปู้ กครองรักและดูแลเอาใจใส่ผู้เรียนเป็นอยา่ งดี

ความคาดหวงั ของผปู้ กครองท่ีมตี อ่ นกั เรยี น

อยากให้ผ้เู รียนพดู สอื่ สารกับผู้อื่นได้ และชว่ ยเหลอื ตัวเองได้

กล่มุ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนยก์ ารศึกษาพิเศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ครั้งท่ี ๔ วันที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓

176

รวบรวมข้อมลู พ้นื ฐาน ท่วั ไป

=====================================================================

การคัดกรองหรอื การวนิ จิ ฉัยความบกพร่อง

วนั เดือน ปี ทค่ี ัดกรองหรือวนิ จิ ฉัยความบกพรอ่ ง…๒๘ มิถนุ ายน ๒๕๖๔……...........................…...………………

ผู้คดั กรองหรอื วินจิ ฉัยความบกพร่อง……นางภคพร ธจิ นั ทร์........................………………………………..………………

วนั เดอื น ปี ที่คัดกรองหรือวินจิ ฉยั ความบกพรอ่ งนักเรียนอายุ…๑๓ ป…ี ....................…………………....…………….

ประเภทความบกพรอ่ ง: [ทาเครื่องหมาย √ หน้าข้อท่เี ลือก]

บกพร่องทางการเห็น บกพร่องทางการไดย้ นิ  บกพรอ่ งทางสติปญั ญา
บอดสนทิ หูตึง
เห็นเลือนราง หหู นวก

บกพร่องทางรา่ งกายหรอื สุขภาพ บกพรอ่ งทางการการเรียนรู้ ปญั หาทางพฤตกิ รรมหรอื อารมณ์
บกพร่องทางการการพดู และภาษา ออทสิ ตกิ
พิการซ้อน

ข้อควรพจิ ารณาประวัตทิ างการแพทย์: [ทาเครอื่ งหมาย  หนา้ ข้อท่ีเลือก]

มปี ระวัตลิ มชกั มปี ัญหาระบบทางเดินอาหาร
อยใู่ นระหวา่ งการรกั ษาลมชัก
มีอาการเจ็บปว่ ยที่เร้ือรังและยงั ดาเนนิ อยู่ เมอ่ื ยล้าง่าย

มีปัญหาการติดเชื้อระบบทางเดนิ หายใจส่วนบน
กาลงั ได้รบั การรักษา คอื : ..................................

มปี ระวตั สิ ุขภาพแขง็ แรงดี พง่ึ ฟืน้ ตวั จากอาการทเี่ ป็น
มีปัญหาทางสุขภาพหลายอย่าง มอี าการปวด บอ่ ยครั้ง
มีอาการติดเชื้อทห่ี ู บ่อยครงั้
 อ่ืนๆ อธบิ าย: ภาวะดาวนซ์ นิ โดรม

กลมุ่ บรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศกึ ษาพิเศษประจาจังหวัดลาปาง ปรับปรงุ ครง้ั ที่ ๔ วนั ที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

177

รวบรวมขอ้ มลู พื้นฐาน ทั่วไป

=====================================================================

การมองเห็น

วนั ทีไ่ ด้รับการตรวจครง้ั ล่าสุด คือ: .....๒๘ มิถนุ ายน ๒๕๖๔.................
ผลการตรวจ:……………ปกต…ิ ……………………………………………………………

 ไมม่ คี วามบกพร่องการมองเหน็

น่าจะมีความบกพร่องการมองเหน็

มีเอกสารแสดงวา่ มีความบกพร่องการมองเห็น

ถา้ นักเรยี นมีความบกพร่องทางการมองเห็นหรือตาบอดให้บันทึกข้อมูลเหลา่ นี้:

ความคมชัดในการเห็น ( Acuity ) ตาสัน่ กระตุก (Nystagmus)

การมองตามวตั ถุ (Tracking) ตาเหล่/ตาเข (Strabismus)

การกวาดสายตา (Scanning) การจาแนกพ้ืนกับภาพจากส่งิ ที่เห็น

ลานสายตา (Visual Field) ตาบอดสี (Color Blind)

ส่งิ ทค่ี วรคานึงในการช่วยเหลือด้านการมองเห็นและทาสาเนาเอกสารการตรวจวดั การมองเหน็ ในวนั ทตี่ รวจครง้ั
ลา่ สดุ ...........................-............................................................................................................................................
....................................................................................................................................... .........................................
นักเรียนควรได้รบั ส่ือเทคโนโลยี/สง่ิ อานวยความสะดวกทช่ี ่วยการมองเห็น...............................-.............................
............................................................................................................................. ...................................................
..................................................................................................................................................................... ...........
.................................................................................................................... ...........................................................

กลมุ่ บรหิ ารงานวชิ าการ ศูนยก์ ารศึกษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรุงคร้ังท่ี ๔ วันที่ ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

178

รวบรวมข้อมลู พ้นื ฐาน ทวั่ ไป

=====================================================================

การได้ยนิ

วันเดือนปไี ด้รับการตรวจวดั ระดับการได้ยินครั้งลา่ สุด คือ………๒๘ มิถนุ ายน ๒๕๖๔...............
ผลการตรวจ, นกั เรียนมรี ะดบั การไดย้ ิน ดงั นี้:

มปี ญั หาการสูญเสียการได้ยนิ  ไม่มีปัญหาการสูญเสียการไดย้ ิน

หหู นวก [ หซู า้ ย หูขวา ทัง้ สอง]

มปี ัญหาการสญู เสยี การได้ยินมาก [ หซู า้ ย หูขวา ทั้งสอง]

มีปัญหาการสูญเสียการได้ยนิ ปานกลาง [ หูซา้ ย หูขวา ทงั้ สอง]

มปี ัญหาการสูญเสียการได้ยินเล็กนอ้ ย [ หซู ้าย หขู วา ท้งั สอง]

ส่งิ ที่ควรคานงึ ในการชว่ ยเหลือด้านการได้ยินและทาสาเนาเอกสารการตรวจวดั การไดย้ นิ ในวันทต่ี รวจคร้ังลา่ สดุ
....................-...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................................

นักเรียนควรได้รับสื่อเทคโนโลย/ี สิ่งอานวยความสะดวกทชี่ ่วยการได้ยนิ …………........................-...........................
............................................................................................................................. ...................................................
............................................................................................................................. ...................................................
................................................................................................................................................................. ..............

กลุม่ บรหิ ารงานวิชาการ ศนู ยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ครัง้ ที่ ๔ วันท่ี ๒๑ สงิ หาคม ๒๕๖๓

179

รวบรวมขอ้ มลู พน้ื ฐาน ทว่ั ไป

=====================================================================

กายภาพ (Physical)

บนั ทึกความสามารถของนักเรียนในการใช้งานสว่ นต่าง ๆ ของร่างกาย ดงั ตารางต่อไปข้างล่าง

กายภาพ ไมส่ ามารถทางานได้ ทางานไดบ้ า้ ง ทางานได้ตามปกติ ข้อคิดเห็น
(Physical) ซ้าย ขวา ซา้ ย ขวา ซา้ ย ขวา
นว้ิ มอื 
มอื 
ข้อศอก 
แขน 
เท้า 
ขา 
ศรี ษะ 
ตา 
คว้ิ 
ปาก 
ลิน้ 
การหายใจ 

กลุ่มบรหิ ารงานวิชาการ ศูนย์การศกึ ษาพเิ ศษประจาจังหวดั ลาปาง ปรบั ปรงุ ครง้ั ที่ ๔ วนั ที่ ๒๑ สิงหาคม ๒๕๖๓