Valoracion Clinica en Enfermeria Dillon 2a Ed_booksmedicos.org

_________________

Valoración completa
de la salud

La valoración completa de la salud incluye historial detallado y
valoración física completa.

£H Historial com pleto de salud

Datos biográficos
Incluyen nombre, dirección, número de teléfono, contacto, edad,
fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, género, raza/etnia, nacio­
nalidad, religión, estado civil, número de dependientes, nivel de
alfabetización, ocupación, número de seguridad social, seguro
médico, fuente del historial/confiabilidad, referencias, instrucciones
por adelantado.

Estado actual de la salud
Incluye análisis de los síntomas del problema principal y medica­
mentos actuales. (En el nivel primario de cuidados a la salud,
cuando el paciente no tiene un problema agudo, el estatus actual
de salud debe incluir: estado de salud habitual, cualquier problema
importante, patrones usuales de cuidados a la salud y cualquier
inquietud acerca de la misma.)

Historial de antecedentes personales
Incluye enfermedades de la niñez, cirugías, hospitalizaciones, lesio­
nes graves, problemas médicos, medicamentos, alergias, vacunas y
viajes recientes o servicio militar.

2 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Antecedentes familiares
Incluyen el estado de salud del paciente, esposo(a), hijos, herma­
nos, padres, tíos, tías y abuelos; si ya fallecieron, edad y causa de
la muerte.

Revisión de los sistemas
Incluye preguntas específicas acerca de cada uno de los sistemas
corporales y el análisis de síntomas positivos, si los hay.

Perfil psicosocial
Incluye prácticas de salud y creencias, descripción de un día típico,
patrones nutricionales, patrones de actividad/ejercicio, diversiones,
mascotas/pasatiempos, patrones de sueño/descanso, hábitos persona­
les, patrones laborales de salud, estatus socioeconómico, patrones
ambientales de salud, papeles/relaciones, patrones de sexualidad,
apoyos sociales y patrones de estrés/enfrentamiento de problemas.

■-----■

jü l Valoración física com pleta

■— ■---------------------------------------------------------------------------------------------

Abordaje
Se usan dos métodos para completar la valoración física completa:
uno de los sistemas y otro de pies a cabeza.

■ El abordaje de sistemas permite la valoración completa de cada
sistema, al efectuar todas las evaluaciones relacionadas con un
sistema antes de pasar al siguiente. Es mejor para llevar a cabo
una valoración enfocada.

■ La valoración de pies a cabeza incluye los mismos exámenes que
la de sistemas, pero evalúa cada región del cuerpo antes de pasar
a la siguiente. Es mejor para realizar una valoración completa.

No impona cuál abordaje se emplee, hay que ser sistemáticos y
consistentes.

Para efectuar una valoración completa se emplean las cuatro
técnicas de valoración: inspección, percusión, palpación y ausculta­
ción. Es necesario:

■ Inspeccionar en busca de anormalidades y variaciones normales
de las partes visibles del cuerpo.

■ Palpar para identificar características de la superficie y áreas de
dolor o sensibilidad, así como órganos y anormalidades, lo cual
incluye masas y frémitos.

C A P Í T U L O 1 VALORACIÓN COMPLETA DE LA SALUD 3

■ Percutir para establecer la densidad de los tejidos subyacentes y
detectar anormalidades en los órganos subyacentes.

■ Auscultar en busca de ruidos que se deban a los órganos del
cuerpo, lo cual incluye corazón, pulmones, intestinos y estructu­
ras vasculares.

En general, los datos de la valoración se grafican por sistemas
(p. ej., respiratorio o neurológico) y por regiones hasta una exten­
sión limitada (p. ej., cabeza/cuello). Su verificación puede enfocarse
solamente a los hallazgos positivos, o bien a los positivos y negati­
vos. No importa cuál formato se use, siempre hay que ser breve y
conciso, y evitar generalizaciones.

Herramientas
Se requerirán todas las herramientas de valoración identificadas en
los demás capítulos de este libro.

Realización de una valoración de pies a cabeza
Las siguientes son indicaciones útiles que deben tomarse en cuenta
mientras se realiza la valoración:

■ Lavarse las manos antes de empezar.
■ Escuchar al paciente.
■ Proporcionarle un ambiente cálido.
■ Si el paciente tiene un problema, iniciar en ese punto.
■ Trabajar de la cabeza a los pies.
■ Comparar de lado a lado.
■ Comunicar los hallazgos al paciente.
■ Usar el tiempo no sólo para valorar al paciente, sino también

para darle instrucción.
■ Dejar las áreas sensibles o dolorosas para el final del examen.

Reconocimiento general
Se obtienen datos antropométricos y signos vitales. También se eva­
lúan la ropa, higiene, estado de bienestar, estado nutricional, estado
emocional, patrones de lenguaje, nivel de conciencia, afecto, postura,
marcha, coordinación y equilibrio, así como deformidades visibles.

Piel/pelo/uñas
■ Inspeccionar y palpar la piel visible del paciente, para observar

color, lesiones, textura y temperatura.,Continuar la observación a
lo largo del examen.

V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

UJ E< Sistólica: 104-108; diastólica: 60-92
t- Sistólica < 120; diastólica: < 80
Z 'O£c —y=3 Lü Sistólica < 120; diastólica: < 80

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C A P Í T U L O 1 VALORACIÓN COMPLETA DE LA SALUD 5

■ Observar el color del pelo, así como su textura y distribución
sobre el cuerpo.

■ Observar manos y uñas para buscar hipocratismo u otras anorma­
lidades.

Cabeza y cara

■ Observar el tamaño de la cabeza, su forma y posición.
■ Observar sensibilidad, lesiones o masas.
■ Observar la simetría facial; notar las expresiones faciales (nervio

craneal [CN] VIII).
■ Examinar la sensibilidad en la cara (CN V).
■ Palpar la articulación temporomandibular en busca de chasquidos

o sensibilidad.
■ Examinar el intervalo de movilidad (ROM) del cuello y valorar la

fuerza muscular.

Ojos

■ Examinar la agudeza visual (CN II) con la prueba de Snellen o
con el detector de visión de bolsillo.

■ Realizar prueba de movimientos extraoculares (CN III, IV, VI).
■ Realizar las pruebas de cobertura y de reflejo corneal de la luz.
■ Examinar los campos visuales por medio de confrontación.
■ Inspeccionar la apariencia general y los párpados.
■ Inspeccionar la córnea, el iris y el cristalino con iluminación

oblicua.
■ Observar la esclerótica y la conjuntiva.
■ Examinar la reacción pupilar a la luz y la acomodación.
■ Realizar examen oftalmoscópico para verificar el reflejo rojo y

observar los discos y vasos retinianos.

Oídos
■ Inspeccionar el oído externo y el canal.
■ Inspeccionar la posición y ángulo de conexión.
■ Palpar el trago, mastoides y hélice en busca de sensibilidad.
■ Realizar la prueba de Weber en busca de lateralización-, la prueba

de Rinne para conducción ósea y aérea, y la prueba del susurro
para la pérdida auditiva de baja estridencia o bajo tono (CN VIH).
■ Realizar examen otoscópico del canal y la membrana timpánica.

Nariz

■ Examinar en busca de permeabilidad de las narinas.
■ Examinar el sentido del olfato (CN I).
■ Palpar en busca de sensibilidad de los senos.

6 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

■ Observar la mucosa nasal, el tabique y los cornetes con el
espéculo.

Boca y faringe
■ Inspeccionar y palpar los labios y la mucosa oral.
■ Inspeccionar dientes, encías y paladar.
■ Inspeccionar la faringe y amígdalas.
■ Examinar los reflejos de arcada y deglución, y pedir al paciente

que diga “aaa” (CN IX, X).
■ Examinar el sentido del gusto en la lengua anterior y posterior

(CN VII, IX).
■ Inspeccionar la lengua en busca de anormalidades, y verificar el

arco de movimiento (ROM) de la lengua pidiendo al paciente
que diga “d, 1, n, t” (CN XII).

Cuello
■ Inspeccionar y palpar la glándula tiroides.
■ Inspeccionar en busca de masas, pulsaciones anormales o desvia­

ción de la tráquea.
■ Palpar el pulso de la carótida y escuchar en busca de soplos.
■ Inspeccionar las venas yugulares.
■ Medir la presión venosa de la yugular.
■ Palpar nodulos linfáticos en cabeza, cuello y áreas claviculares.
■ Examinar el ROM del cuello.
■ Examinar la fuerza muscular del cuello y los músculos del hom­

bro (CN XI).

Extremidades superiores
■ Examinar el ROM y la fuerza muscular.
■ Inspeccionar las articulaciones en busca de sensibilidad, enrojeci­

miento y deformidades.
■ Examinar la prensión de la mano.
■ Examinar las sensaciones superficiales y profundas.
■ Palpar los pulsos radial, cubital y braquial.
■ Examinar en busca de reflejos del tendón profundo de bíceps, trí­

ceps y braquiorradial.
■ Examinar coordinación, movimientos alternantes rápidos y oposi­

ción dedo-pulgar.
■ Inspeccionar y palpar las uñas, revisando el relleno capilar y el

ángulo de inserción.
■ Examinar en busca de desviación del pronador.
■ Examinar en busca de precisión en movimientos de punto a

punto.

C A P Í T U L O 1 VALORACIÓN COMPLETA DE LA SALUD 7

Tórax posterior/espalda

■ Palpar la tiroides desde atrás (si no se hizo anteriormente).
■ Inspeccionar la columna y palpar los músculos a lo largo de la

misma.
■ Percutir y auscultar los campos pulmonares.
■ Percutir/contundir para buscar sensibilidad en el ángulo costo-

vertebral.
■ Palpar y percutir el desplazamiento del tórax.
■ Palpar los frémitos táctiles.
■ Notar curvaturas normales de la columna.
■ Examinar en busca de cifosis, escoliosis y lordosis.
■ Verificar el ROM de la columna.

Tórax anterior

■ Inspeccionar, palpar, percutir y auscultar los pulmones.
■ Inspeccionar y palpar en busca de pulsaciones precordiales,

punto de impulso máximo y frémitos.
■ Auscultar el corazón.
■ Inspeccionar y palpar las mamas.
■ Palpar los nodulos linfáticos axilares y epitrocleares.

Abdomen

■ Inspeccionar la forma, cicatrices, movimientos y anormalidades.
■ Auscultar ruidos intestinales y vasculares.
■ Percutir el abdomen y los órganos para notar el tamaño.
■ Obtener una medición del hígado.
■ Palpar ligeramente en busca de sensibilidad.
■ Palpar de manera profunda en busca de masas y crecimiento de

hígado, bazo, riñones y aorta.
■ Palpar las arterias femorales y los nodulos linfáticos inguinales.
■ Si se sospecha ascitis, percutir el abdomen en busca de opacidad

cambiante.

Extremidades inferiores

■ Inspeccionar color de piel, distribución del pelo, temperatura,
edema y venas varicosas.

■ Examinar el ROM, fuerza muscular y sensaciones superficiales y
profundas.

■ Palpar los pulsos.
■ Examinar los reflejos del tendón profundo y los plantares.
■ Observar la marcha normal, de puntas, de talones y de punta-

talón, así como el doblez profundo de la rodilla.
■ Realizar las pruebas de Romberg y de cinestesia.

8 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

■ Examinar la coordinación con golpecitos en los dedos del pie y
el talón hacia abajo de la espinilla.

■ Si está indicado, examinar las rodillas en busca de líquido con
signo de protuberancia o golpecito patelar.

■ Si está indicado, examinar en busca de meniscos desgarrados con
las pruebas de Apley o McMurray.

■ Observar el ROM de las extremidades inferiores.
■ Examinar la fuerza muscular de las extremidades inferiores.

Genitales femeninos/recto
■ Inspeccionar y palpar los genitales externos y los nodulos linfáti­

cos inguinales.
■ Realizar examen interno: inspeccionar la vagina y el cuello ute­

rino; obtener frotis para Papanicolau y cultivos.
■ Palpar el útero y sus anexos.
■ Inspeccionar el área perianal; palpar el canal del ano y el recto.
■ Examinar las heces en busca de sangre oculta.

Genitales masculinos/recto
■ Inspeccionar y palpar los genitales externos.
■ Palpar en busca de hernias.
■ Inspeccionar el área perianal en busca de hemorroides o anorma­

lidades.
■ Palpar el canal anal, el recto y la próstata.
■ Examinar las heces con un guante en busca de sangre oculta.

Verificación de hallazgos en la valoración física
Los hallazgos de la valoración física se verifican por sistema,
mediante la siguiente secuencia:

■ Investigación general, que incluye mediciones antropométricas y
signos vitales.

■ Tegumentario.
■ Cabeza, cara y cuello.
■ Ojos.
■ Oídos, nariz y garganta.
■ Respiratorio.
■ Cardiovascular.
■ Mamas.
■ Abdomen.
■ Genitourinario masculino/femenino.
■ Musculoesquelético.
■ Neurológico.

C A P Í T U L O 1 VALORACIÓN COMPLETA DE LA SALUD 9

Valoraciones físicas orientadas

■ Las valoraciones físicas orientadas son parciales y abordan sólo
los sistemas relacionados con los problemas del paciente, por lo
que se obtiene menos información.

■ Las valoraciones orientadas se usan cuando el estado del paciente
o las restricciones de tiempo excluyen una valoración detallada.

■ La valoración física orientada debe incluir:
• Investigación general con signos vitales y peso.
• Valoración del nivel de conciencia.
• Valoración del color de la piel, temperatura y textura.
• Examen del equilibro motor visible y la coordinación.
• Examen de los movimientos extraoculares.
• Examen de la reacción pupilar.
• Examen de la visión general y la audición.
• Inspección de la mucosa oral mientras el paciente dice “aaa”.
• Auscultación de los ruidos anteriores y posteriores de la respi­
ración.
• Palpación del impulso apical y punto de impulso máximo.
• Auscultación de los ruidos cardiacos.
• Inspección del abdomen
• Auscultación del abdomen.
• Percusión del abdomen.
• Palpación del abdomen.
• Palpación de los pulsos periféricos.
• Examen de la sensibilidad táctil en las extremidades.
• Palpación de la fuerza muscular en las extremidades superiores
e inferiores.

Valoración del sistema
tegumentario

■— i ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

■ Es la primera línea de defensa del cuerpo.
■ Protege contra traumatismos.
■ Protege contra la radiación ultravioleta.
■ Sostiene el tejido nervioso, vasos sanguíneos, glándulas sudorípa­

ras y sebáceas y folículos pilosos.
■ Ayuda al mantenimiento de la temperatura corporal.
■ Ayuda al mantenimiento del equilibrio de líquidos.
■ Proporciona sensibilidad al medio ambiente externo.
■ Está implicado en la absorción y excreción.
■ Está implicado en la función inmunitaria.
■ Sintetiza la vitamina D.

| Consideraciones del desarrollo

Lactantes
■ La piel es suave, con poco tejido subcutáneo.
■ Se pueden ver con facilidad los cambios de color. Los recién

nacidos a menudo parecen más rosados/rojos debido a la falta de
tejido subcutáneo.
■ Puede surgir ictericia fisiológica dos a tres días después del naci­
miento.

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO:' “ " 1 1

■ Los recién nacidos tienen poco o ningún cabello terminal tosco;

el cabello se cae alrededor de los tres meses y pronto es ’feemr..,.«; f.

plazado. "-r

■ Las glándulas sudoríparas exocrinas empiezan a funcionar un mes

después del nacimiento.

■ Las glándulas sudoríparas inmaduras ocasionan deficiente termo-

rregulación.

■ Debido a que las glándulas sudoríparas apocrinas no funcionan,

la piel de los bebés es menos oleosa que la de los adultos y no

tiene olor ofensivo.

■ La secreción de sebo por las glándulas sebáceas suele dar por

resultado la costra láctea.

■ Se pueden observar numerosas lesiones cutáneas en el recién

nacido, como manchas mongólicas, nevo flamígero (manchas de

hemangioma plano), hemangiomas capilares (picaduras de

cigüeña), hemangioma simple (hemangioma cavernoso), acné

miliar y eritema tóxico neonatal.

Adolescentes

■ Las glándulas apocrinas empiezan a crecer y funcionar.
■ Aumenta el sudor axilar, con el potencial de un olor corporal

más fuerte.
■ Aumenta la producción de sebo y la piel se vuelve más oleosa,

lo que da por resultado presencia de acné.
■ Aparecen el vello púbico y axilar, y se evidencia el patrón del

vello corporal masculino y femenino.

Pacientes embarazadas

■ Ocurre un aumento del flujo sanguíneo a la piel, en particular a
las manos y pies cuando se dilatan los vasos y el número de
capilares se incrementa para disipar el calor.

■ Aumentan la actividad sudorípara y la sebácea.
■ La piel se adelgaza y se separa con el estiramiento; aparecen

estrías.
■ Los cambios hormonales ocasionan hiperpigmentación. Se pre­

sentan cambios pigmentarios en la cara (que ocasionan paño); en
la línea media abdominal (la línea alba se vuelve línea negra), y
en los pezones, areolas, axilas y vulva.

Mujeres menopáusicas
■ Las fluctuaciones hormonales ocasionan bochornos, acompaña­

dos a menudo de rubores y aumento de pigmentación.

12 V A L O R A C I Ó N C L IN IC A EN E N F E R M E R ÍA

■ Aumenta el vello facial y se observa algún grado de pérdida del
cabello.

■ En la menopausia aumenta la incidencia de papilomas cutáneos.

Adultos mayores
■ La piel se atrofia.
■ Disminuye la producción de sebo y sudor.
■ La piel se vuelve más seca y escamosa, a menudo con apariencia

de cartón.
■ Disminuye la elasticidad y aparecen arrugas.
■ La disminución de la función melanocítica ocasiona la aparición

de canas y piel pálida; las áreas blanco del aumento en la fun­
ción melanocítica ocasionan las “manchas” de la edad.
■ Disminución del vello axilar y púbico, así como del cabello. Las
mujeres suelen presentar aumento del vello facial y se pierde la
función estrogénica; los varones exhiben aumento del creci­
miento del vello nasal y de las orejas.
■ Las uñas crecen con mayor lentitud y se vuelven más gruesas y
frágiles.
■ Las lesiones cutáneas específicas (que incluyen queratosis actí-
nica, carcinomas basocelulares, queratosis seborreica, úlceras de
estasis, prurito senil y astas queratósicas) son más comunes en
ancianos.

s__________________________________________________________________ ■
Trastornos de la piel relacionados con la edad

EDAD TRASTORNO

Niños Im petigo
Dermatitis atópica o eccema
Adolescentes/adultos jóvenes Pitiriasis rosada
Adultos Dermatosis plantar juvenil
Exantemas secundarios a infecciones bacterianas o

víricas
Piojos de la cabeza
Varicela

Acné
Pitiriasis rosada
Pitiriasis versicolor
Psoriasis

Dermatitis seborreica
Melanoma maligno
Virus del herpes simple tipo 2
Tiña inguinal
Intertrigo seborreico
Rosácea

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEMA TEGUM ENTARIO 13

EDAD TRASTORNO
Adultos mayores
Queratosis actínica
Niños y adultos Queratosis seborreica
Carcinoma basoceluiar
l Carcinoma de células escamosas
Xerosis
Herpes zoster

Eccema num ular/derm atitis
Sarna
Mordidas de insectos, plantas venenosas
Dermatitis por contacto
Herpes zoster
Pie de atleta

Antecedentes
Síntomas (cualquier “ PQRST” [preview, question, read, state and test:
explorar, preguntar, leer, repetir, repasar] + síntoma)
■ Cambio en la mola o lesión:

• ¿Cuándo se dio cuenta por primera vez del cambio en la mola
o lesión?

• ¿Qué cambios notó?
• ¿Alguna vez ha tenido quemaduras graves por el sol?
• ¿Usa bloqueador solar? Si es así, ¿de qué tipo?
• ¿Tiene antecedentes familiares de cáncer de piel?
■ Prurito:
• ¿Padece alguna alergia?
• ¿Ha notado algunas erupciones?
• ¿Tiene algún problema médico?
• ¿Está tomando algún medicamento prescrito o de venta libre

(OTC)?
• ¿Tiene congestión en los senos nasales, rinitis u ojos llorosos?
• ¿Ha notado algún cambio en la coloración total de su piel?
• ¿Ha perdido el apetito o tiene náusea?
• ¿Ha padecido recientemente dolor abdominal?
• ¿Ha notado algún cambio en su nivel de energía?

1 4 V A L O R A C IÓ N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

■ Heridas que no cicatrizan, o ulceración:
• ¿Desde cuándo tiene la llaga/úlcera?
• ¿Recuerda haberse golpeado o lastimado esa área?
• ¿Qué ha utilizado para tratar la úlcera?
• ¿Le duele la úlcera?
• ¿Hay drenado? Si es así, ¿tiene algún olor?
• ¿Tiene algún antecedente de enfermedad vascular o diabetes?

■ Erupciones:
• ¿Tiene alguna alergia?
• ¿Tiene algún problema médico?
• ¿Está tomando algún medicamento de prescripción u OTC?
• ¿Se expuso a algo diferente o nuevo, como jabones o detergen­
tes?
• ¿Ha tenido fiebre?
• ¿Ha notado algún nodulo linfático hinchado?
• ¿Ha tenido algún síntoma relacionado como rinitis, dolor de
garganta o dolor de cabeza?
• ¿Ha sentido dolor en las articulaciones o músculos?

■ Cambios en el cabello:
• ¿Puede describir los cambios en su cabello?
• ¿Tiene algún problema médico?
• ¿Está tomando alguna medicina, ya sea de prescripción u OTC?
• ¿Cuáles son sus patrones usuales de cuidado del cabello?
(lavado, permanentes, rizado, etc.).

■ Cambios en las uñas:
• ¿Ha notado algún cambio en el color de sus uñas?
• ¿Son frágiles?
• ¿Cuáles son los patrones habituales de cuidado de sus uñas?
• ¿Fuma?
• ¿Se muerde las uñas?

Antecedentes tegumentarios específicos
■ ¿Ha notado cambios en su piel, cabello o uñas?
■ ¿Tiene alergia a algún alimento o fármaco, o padece alergias
ambientales?
■ ¿Tiene algún problema médico? ¿Sufre de problemas endocri­
nos, diabetes, enfermedad vascular periférica o cardiovascular?
■ ¿Está tomando algún medicamento, ya sea prescrito, u OTC?
(cuadro 2.1).

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEMA TEGUMENTARIO 15

Trastornos cutáneos estacionales

E S T A C IÓ N T R A S T O R N O S D E R M A T O L Ó G IC O S

Primavera. Pitiriasis rosada.
Verano. Varicela.
Brotes de acné.

Dermatitis por contacto.
Tiña.
Candida.
Impétigo.
Mordeduras de insectos.

Otoño. Prurito senil/xerosis cutánea.
Pitiriasis rosada.
Urticaria.
Brotes de acné.

Invierno. Dermatitis por contacto en las manos.
Prurito senil/xerosis cutánea.
Psoriasis.
Eccema.

1 6 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

■■

CUADRO 2.1 Medicamentos que afectan de m anera adversa

el sistem a tegum entario

CLASE DE M E D IC A M E N TO P O SIB LE S R EA C C IO N ES
M E D IC A M E N TO ADVERSAS

Anticonvulsivos. Carbamazepina. Exantema pruritico, necrólisis
epidérmica tóxica. Sindrome de
Antimalárico. Lamotrigina. Stevens-Johnson.
Antineoplásicos. Ácido valproico.
Fenitoína. Igual que la carbamazepina.
Barbitúricos Etosuccimida.
Cefaiosporinas, Cloroquina. Alopecia.
Corticosteroides
Bleomicina. Exantema m orbiliforme (parecido
Sales de oro. al sarampión), hirsutísimo.
Busuifán
Urticaria, exantemas pruritico (con
Ciclofosfamida. comezón) y eritematoso.
Pentobarbital, fenobarbital.
Prurito; cambios pigmentarios
Cefazolina, cefoxitina, cutáneos, erupciones que seme­
cefuroxima, ceftriaxona, jan liquen plano (con
cefotaxima y otros de tratam iento prolongado).
esta clase.
La toxicidad cutánea suele acom­
Metilprednisolona, predni- pañarse de hipoestesia que
sona, dexametasona. puede progresar a hiperestesia,
urticaria, tumefacción eritema-
Corticotropina (ACTH). tosa, hiperpigmentación,
hiperqueratosis en parches,
Auranofin, tiomalato alopecia.
sódico de oro.
Queilosis, hiperpigmentación,
urticaria, piel seca, alopecia,
anhidrosis (sudación ausente o
deficiente).

Pigmentación de la piel y uñas de
las manos, alopecia.

Urticaria, exantema maculopapu-
lar, m orbiliform e o
escarlatiniforme.

Exantema, prurito, urticaria,
eritema multiforme.

Urticaria, atrofia y adelgazamiento
de la piel, acné, eritema facial,
estrías, dermatitis alérgica,
petequias, equimosis.

Urticaria, prurito, exantema escar­
latiniforme, atrofia y
adelgazamiento de la piel, acné,
eritema facial, hiperpigmen­
tación.

Exantema, prurito, alopecia, fo to­
sensibilidad, urticaria.

C A P I T U L O Z VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO 17

CLASE DE M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O Diflunisal. ADVERSAS
Antiinflam atorios no
Ibuprofeno. Exantema, prurito, eritema m ulti­
esteroideos. forme, síndrome de
Sulindaco. Stevens-Jolinson.
Antidiabéticos orales.
Penicilinas. Todos los tipos Exantema, eritema multiforme,
síndrome de Stevens-Johnson.
Fenotiacinas. Amoxicilina, ampicilina,
Sulfonamidas. dicioxacilina, penicilina Eritema, prurito, fotosensibilidad,
G potásica, penicilina V eritema m ultiform e, síndrome
Tetraciclinas. potásica, piperacilina, de Stevens-Johnson.
Varios. ticarcilina, nafcilina.
Fotosensibilidad, varias erupciones
Clorpromazina, tioridazina, cutáneas.
trifluoperazina y otros
de esta clase. Urticaria, eritema, exantema
maculopapular, prurito.
Sulfametoxasol, sulfasala-
zina. sulfisoxasol. Dermatosis, prurito, fotosensibili­
dad marcada, urticaria, eritema,
Demeclociclina, doxiciclina, eccema, dermatitis exfoliativa.
minociclina, tetraciclina.
Exantema, prurito, eritema
Alopurinol. nodoso, eritema multiforme,
síndrome de Stevens-Johnson,
Captopril. dermatitis exfoliativa, fotosensi­
bilidad.
Griseofulvina.
Fotosensibilidad.
Isotretinoina.
Exantema maculopapular pruri-
Anticonceptivos orales tico, dermatitis exfoliativa,
(estrógeno). urticaria, dermatitis eritematosa.

Tiazida y diuréticos de asa. Exantema maculopapular, prurito,
Litio. eritema.
Warfarina.
Exantema, urticaria, fotosensibili­
dad, eritema m ultiform e o
síndrome parecido al lupus

Alopecia, fotosensibilidad, hirsu-
tismo, prurito, urticaria.

Cloasma o melasma, exantema,
urticaria, eritema.

Fotosensibilidad.

Acné, alopecia.

Necrosis cutánea.

1 8 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Valoración de la interacción del sistema tegumentario
con otros sistemas
Recuerde que todos los sistemas están relacionados. Mientras se
valora el sistema tegumentario, es importante observar su relación
con el resto de los sistemas.

■_______________________________________________________________________________________ ■

Valoración de la interacción del sistem a tegum entario

con otros sistem as

D A TO S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FU NDAM ENTO S FUNDAM ENTO S

Área/sistema: general Inspeccionar en busca de:
Preguntar acerca de:
Cambios en el nivel de energía. Confusión e irritabilidad: pueden indicar
Cambios de peso. hipoxia resultante de cianosis.

Fiebres. Incapacidad para recordar inform ación/
Nivel de conciencia. proporcionar antecedentes: puede indicar
trastornos neurológicos que causan dete­
rioro en el juicio y alteran la sensibilidad,
lo que pone a la piel en riesgo de lesión.

Letargia/somnolencia: pueden indicar una
variedad de trastornos que incluyen enfer­
medad del tiroides, hígado, riñón o
sistema cardiovascular o neurológico, los
cuales se pueden reflejar en la piel

M edir:
Signos vitales.
Estatura y peso.

La valoración de los cambios en Inspeccionar en busca de:
el nivel de energía y peso, así
como de las fiebres y el nivel de Expresión facial y movimientos: las expre­
conciencia, ayuda a identificar proble­ siones faciales y los movimientos reflejan
mas inespecíficos de cualquier otro enfermedades neurológicas o psicológicas.
sistema. Muchas enfermedades endo­ Por ejemplo, el prurito suele asociarse con
crinas e inm unitarias se presentan con depresión y excoriaciones neuróticas.
este tipo de cuestiones. La depresión también se puede observar
en la expresión facial del paciente.
Área/sistema: HEENT

Cabeza y cuello

Preguntar acerca de:

Abultam ientos o hinchazón en el cuello:
Las glándulas o nodulos hinchados pueden

vincularse con causas infecciosas o m alig­
nas de problemas de la piel.

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO 19

DA TO S S U B JE T IV O S / D A TO S O B JE TIV O S /
FUNDAMENTOS FUNDAMENTOS
D ificultad para deglutir: la congestión y el
Distensión de las venas del cuello: función
dolor de garganta son síntomas comunes cardiaca alterada que se puede reflejar en
de varias enfermedades víricas que de cianosis de la piel.
manera típica causan cambios en la piel.
Antecedentes de problemas endocrinos. Crecimiento de músculos accesorios: normal
en una persona que levanta pesas. De otra
Ojos manera sugiere enfermedad pulmonar
Preguntar acerca de: crónica, con potencial para cianosis o piel
Ojos llorosos y alergias: la congestión con rojiza.

ojos llorosos/comezón es común en tras­ Palpar en busca de:
tornos atópicos que pueden relacionarse Crecimiento nodular linfá tico: puede indicar
con urticaria, eccema y otros problemas
cutáneos. procesos infecciosos linfáticos o neopla­
Cambios en el color de los ojos. sias malignas que podrían causar
erupciones cutáneas o pruritos.
Oídos, nariz y garganta Crecimiento de la glándula tiroides: hiperti-
Preguntar acerca de: roidismo o hípotiroidismo que causa
Infecciones en el oído, garganta o senos cambios tegumentarios.

nasales. Inspeccionar en busca de:
Ojos rojos: alergias.
Dolor de garganta.
Secreción nasal. Esclerótica ictérica (esclerótica am arillaj:
Area/sistema: respiratorio ictericia.
Preguntar acerca de:
Exoftalmos: hipertiroidismo con cambios
Tos, dificultad para respirar. cutáneos asociados.

Inspeccionar en busca de:
Membranas mucosas nasales y orales rojas

e hinchadas: alergia o infección. Las
infecciones como la es tre p to co c o o la
mononucleosis pueden causar erupción
macular.

Inspeccionar en busca de:

Taquipnea: insuficiencia respiratoria.

Signos de hipoxia.

Icontinúa)

2 0 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración de la interacción del sistema tegumentario

con otros sistemas (continúa)

D A T O S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FUNDAM ENTO S FU NDAM ENTO S

Área/sistema: respiratorio (continúa) Movimiento asimétrico del tórax: neumoto­
rax o enfermedades pulmonares
Antecedentes de enfermedad respiratoria: restrictivas crónicas.
los trastornos pulmonares crónicos como
la bronquitis pueden lim itar la oxigena­ Auscultar en busca de:
ción hasta el punto de cianosis. La Sonidos respiratorios anormales/sobreaña­
enfermedad reactiva de la vía aérea
(asma) puede estar asociada con trastor­ didos (crepitaciones superficiales,
nos atópicos de la piel. sibilancias, ronquidos o sonidos de respi­
ración bronquial):función pulmonar
alterada.
Percutir en busco de:
Tonos opacos de percusión/aumento del
frém ito: consolidación dentro del tejido
pu lm o na r.
Tonos hiperresonantes de percusión y frém i­
tos disminuidos/ausentes: cambios
enfisematosos.

Área/sistema: cardiovascular Estas alteraciones respiratorias
tienen el potencial de deteriorar
Preguntar acerca de: la oxigenación y causar cianosis. La
enfermedad cardiopulmonar crónica
Antecedentes de enfermedad cardio­ con hipoxia puede producir dedos
vascular: en la enfermedad cardiaca se hipocrá ticos.
observan disnea, palpitaciones y dolor en
el pecho, que producen volumen total Inspeccionar en busca de:
insuficiente y de esta manera contribuyen Signos de deterioro en la circulación.
a la cianosis.
Cambios en la piel de las extremidades (piel
Dolor en la pierna: la claudicación es delgada, brillante, sin pelo, fría, con dis­
común en los trastornos vasculares; causa m inución de los pulsos): insuficiencia
decoloración, pérdida del cabello y ulcera­ arterial.
ción de la piel en las extremidades
inferiores. Palpar en busca de:
Pulsos pedios.
Edema (edema periférico, piel coriácea con

cianosis y decoloración pardusca): insufi­
ciencia venosa.

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEMA TEGUM ENTARIO 21

D A TO S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FU NDAM ENTO S FU NDAM ENTO S
Auscultar en busca de:
Área/sistema: gastrointestinal Frecuencia cardiaca irregular/sonidos car­
Preguntar acerca de:
Antecedentes de enfermedad hepática: la diacos adicionales: la enfermedad
cardiovascular deteriora el gasto cardiaco
enfermedad hepática puede ocasionar y/o la oxigenación periférica, lo que oca­
ictericia y prurito. siona alteración en la apariencia/integridad
Náusea/vómito, pérdida del apetito. de la piel, como diaforesis y cianosis.

Cambio en las heces a color arcilloso. Inspeccionar en busca de:
Ascitis.
Con las enfermedades hepáticas
hay dolor abdominal, anorexia, Palpar en busca de:
náusea, cambios en los hábitos intesti­ Crecimiento hepático, sensibilidad (hepato-
nales y heces de color arcilloso.
Área/sistema: genitourinario/ megalia): puede causar ictericia y prurito.
reproductor Percutir en busca de:
Preguntar acerca de: Tamaño del hígado.
Cambios en el color de la orina: a menudo
se observa orina de color anaranjado Inspeccionar en busca de:
oscuro en la ictericia obstructiva. Lesiones en la piel de los genitales externos
Infecciones del sistema urinario (UTI}: las
UTI se observan con frecuencia en la (verrugas genitales, condiloma acum i­
diabetes tipo 2, que pueden ocasionar nado): virus del papiloma humano.
cambios en la piel. Sensación de ardor, comezón, vesículas:
Incontinencia: puede causar dermatitis. herpes simple tipo 2.
Irregularidades en la menstruación, últim o
periodo menstrual, embarazo: las irregu­ (continúa)
laridades menstruales a menudo se
encuentran en los trastornos endocrinos,
que incluyen hipotiroidismo e intolerancia
a la glucosa. El embarazo puede explicar
los cambios localizados en la pigm enta­
ción de la piel.

2 2 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración de la interacción del sistem a tegum entario

con o tro s sistem as (continúa)

D A TO S S U B JE T IV O S / DATO S O B JE TIV O S/

F U N D A M E N T O S __________________ F U N D A M E N T O S

Area/sistema genitourinario/ Inspeccionar en busca de:
reproductor (continúa) Deformación articular.
Antecedentes de enfermedades de transmi­
Arco de movimiento (ROM) disminuido.
sión sexual (STDj y prácticas de sexo Cambios de la piel sobre las articulaciones.
seguro: el sexo sin protección aumenta el Examinar en busca de:
riesgo de STD. La secreción se puede Cambios en la percepción sensorial, tanto
relacionar con STD; también puede causar
lesiones en la piel de los genitales o en superficiales como profundos.
otros sitios.
Área/sistema: musculoesquelético Percutir en busca de:
Preguntar acerca de: Reflejos tendinoso profundo (sensibilidad/
Antecedentes de enfermedad articular,
a rtritis reumatoide, gota: son comunes en reflejo tendinoso profundo [DTR] dism inui­
algunos trastornos autoinmunitarios dos): se relaciona con neuropatía, que
como el lupus, asi como en síndromes aumenta el riesgo de lesión en la piel.
infecciosos como el de Reiter, que afectan
la piel. La gota se asocia con desarrollo de
tofos (depósitos de ácido úrico debajo de
la piel)

Área/sistema: neurológico
Preguntar acerca de:
Pérdida de sensibilidad: en los trastornos

neuropáticos se observa sensibilidad
alterada que predispone a lesiones cutá­
neas; también se presenta en algunos
trastornos neurológicos que provocan
resequedad de la piel.

Área/sistema: endocrino
Preguntar acerca de:
Antecedentes de enfermedad tiroidea,

diabetes: la poliuria, polidipsia, fatiga y
pérdida de peso son síntomas comunes en
la diabetes que alteran la capacidad de
cicatrización de la piel y estimulan otros
cambios por medio de alteraciones en la
circulación y la sensibilidad. Es común que
en los trastornos tiroideos se observen
fatiga e incremento de peso, lo que oca­
siona piel seca y prurito.

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO 23

D A TO S S U B JE T IV O S / D A TO S O B J E T IV O S /
FU N DA M ENTO S FU NDAM ENTO S

Área/sistema: inmunológico/
hematológico

Preguntar acerca de: inspeccionar en busca de:

Trastornos inm unitarios: las enfermedades Equimosis o petequia.
inmunitarias como el lupus o el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) tienen a
menudo manifestaciones cutáneas, como
el sarcoma de Kaposi.

Uso de medicamentos inmunosupresores:
pueden ocasionar cambios en la piel; por
ejemplo, los esteroides causan acné,
disminución en la cicatrización de heridas,
equimosis, adelgazamiento, hirsutismo y
petequia

Trastornos hemorrágicos o uso de aspirina o
anticoagulantes: los trastornos hemorrá­
gicos o el uso de anticoagulantes pueden
ocasionar lesiones vasculares, como pete­
quia, púrpura y equimosis.

i
HEENT: head, eyes, ears, nose and th roat (cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta).

Valoración física

Abordaje: inspección, palpación.
La valoración se puede abordar en cualquiera de estas tres formas:

■ Utilizando el enfoque de pies a cabeza.
■ Observando toda la piel en las superficies anterior, posterior y

laterales del cuerpo.
■ Inspeccionando la piel por regiones, mientras se valora el resto

de los sistemas corporales.

Posición: depende del abordaje usado.

Herramientas: guantes; regla flexible transparente; marcador; linterna
de bolsillo; laminillas de vidrio; lupa.

2 4 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física HALLAZGOS HALLAZGOS
N O R M A LES AN O RM ALES
Á R E A /V A L O R A C IÓ N
F ÍS IC A Color uniforme de la Los cambios de color pueden
Inspección piel con áreas ser benignos o indicar patolo­
Piel expuestas ligera­ gía subyacente.
Observar color, olor e inte­ mente más oscuras.
Sin ictericia, cianosis, Olor corporal inusual: higiene
gridad. palidez, eritema ni deficiente o enfermedad
hipe r/hip op igm en ta- subyacente. Si las cusa es
El clima frió o caliente puede cíón. mala higiene, se puede rela­
afectar las características cionar con deficiencia en el
de la superficie de la piel y Las diferencias étnicas/ autocuidado que justifica la
uñas. raciales son la causa intervención del personal de
de muchas variacio­ enfermería.
Diferenciar cianosis central nes en el color.
(boca y conjuntiva) de Membrana mucosa y Olores po r sudación excesiva
cianosis periférica (extre­ conjuntiva rosadas. (hiperhidrosis): posible tiro -
midades). toxicosis.
Sin olores inusuales.
Olores por sudación nocturna:
Identificar cualquier lesión: Piel intacta, sin sospe­ posible tuberculosis
primaria, secundaria o cha de lesiones.
vascular (véanse los cua­ Olor de orina: problema de
dros 2.3 al 2 5), incontinencia. El olor rancio
de orina puede asociarse con
Valorar en busca de úlceras uremia.
por presión (véase el
cuadro 2.6). Olor "ratonesco": enfermedad
hepática.

Lesiones primarias/véase el
cuadro 2.3.

Lesiones secundarias. véase el
cuadro 2.4.

Lesiones vasculares:véase el
cuadro 2.5.

Úlceras po r presión: véase el
cuadro 2 6.

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO 25

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES ANO RM ALES

Las úlceras por Queratosis actínica
presión a menudo
se desarrollan sobre pro­
minencias óseas como el
sacro y los talones; por
tanto , hay que inspeccio­
nar cuidadosamente estas
áreas.

i

Carcinoma basocelular

it r

Sarcoma de Kaposi

Carcinoma de células
escamosas

(continúa}

2 6 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES ANO RM ALES

Inspección:

Piel (continúa)

% Con las úlceras por
• presión a menudo
ocurre una socavación
extensa, que se extiende
a lo largo de la capa
dérmica hasta el hueso.
La úlcera por presión
visible puede ser sólo "la
punta del iceberg".

Factores de riesgo para las
úlceras por presión: dete­
rioro del estado mental o
nutricional, deficiencia
sensorial, inmovilidad,
fuerzas mecánicas, desliza­
miento y fricción, y
exposición excesiva a la
humedad de las secrecio­
nes corporales.

Describir la morfología,
distribución, patrón y
localización de las lesiones
(véanse los cuadros 2.7 al
2.9).

Valoración de lesiones malig­
nas

A: asimetría.
B: irregularidad de los bor-

des.
C: variación del color.
D: diám etro > 0.5 cm.

Piel

Palpación

Deben mantenerse las pre­
cauciones estándar: usar
guantes si la valoración se
efectúa en un área abierta.

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO 27

A r e a /v a l o r a c ió n HALLAZGOS HALLAZGOS
NORMALES ANORMALES
f ís ic a Piel tibia.
Area local con aumento de
Temperatura. La temperatura varía de temperatura: proceso infla­
acuerdo con el área matorio, infección o ardor
( i (Use la parte dorsal que se valore; por (ocasionado por aumento de
de la mano.) ejemplo, las áreas circulación en el área).
Palpar en busca de dolor o expuestas pueden
estar más frías que Disminución generalizada de la
sensibilidad y de las carac­ las no expuestas. temperatura en la piel: expo­
terísticas superficiales de sición o choque.
cualquier lesión. Se vigilan Piel caliente y seca.
las pulsaciones y palidez Humedad depen­ Aumento generalizado de la
de lesiones vasculares. diente del área temperatura: fiebre.
corporal. Las áreas
Humedad. expuestas tienden a Área local con disminución de
estar más secas. temperatura: circulación
Textura. disminuida al área, oclusión
La textura varía de arterial.
Turgencia. suave/fina a tosca/
y (Examinar el área gruesa según el área Aumento de la humedad: fiebre
V no expuesta; p. ej., y edad del paciente. o tirotoxicosis.
La piel es más tosca
debajo de la clavícula.) en superficies exten- Disminución de la humedad:
soras. deshidratación, mixedema,
nefritis crónica.
Buena turgencia de la
piel, sin signo de Piel tosca, gruesa, seca: hipoti-
lienzo húmedo. roidismo.

Piel con textura más fina: hiper-
tiro id ism o .

Piel suave, delgada, brillante:
insuficiencia arterial.

Piel gruesa, áspera: insuficiencia
venosa.

Disminución de la turgencia o
del signo de lienzo húmedo:
deshidratación o envejeci­
miento normal.

Aumento de la turgencia y tensión:
escleroderma y edema.

(continúa)

2 8 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R I A

V alo ra c ió n física (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O RM A LES A NO RM ALES

Inspección El color varía de rosado Cambios de color en la uñas:
a ligeramente café en problemas locales o sisté-
Uñas individuos con piel micos,
oscura.
Observar el color, condición, l/ñosomor/V/os:tabaquismo, in­
ángulo de inserción y pre­ fecciones micóticas, psoriasis
sencia de anormalidades fo­
cales o generalizadas (por
ejemplo, rebordes o dedos en
palillo de tambor).

L:

Infección micótica

Banda muy distal rojiza-rosada
que cubre < 20% de la uña
(uñas de Terry): cirrosis,
trastornos que causan hipo-
albuminemia.

Banda distal rojiza-rosada o café
que cubre 20 a 60% de las uñas
(uñas de Lindsay o uñas mitad
y mitad): enfermedad renal,
hipoalbuminemia.

Uñas mitad v mitad

Uñas azules (cianóticas): enfer­
medad periférica o hipoxia.

Uñas azules

Uñas yerc/es:infecciones por
Pseudomonas.

C A P I T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A fE G UM EN TA R IO 29

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES ANO RM ALES

Uñas blancas (leuconiquia):
traumatismo, enfermedad
cardiovascular, hepática o
renal.

Leuconiquia
Uñas negras: traumatismo.
Hemorragias en la linea sub-

ungueo/.'endocarditis
bacteriana o traumatismo.

Hemorragias lineales
subungueales

Onicólisis

w

Psoriasis

Paroniquia

(continúa)

3 0 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

V aloración física (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES AN O RM ALES

Inspección Ángulo cíe inserción de lo uña:
Uñas (continúa) ISO grados o más (dedos en
palillo de tambor): trastornos
Ángulo de inserción de cardiacos congénitos, fibrosis
160°. Uñas convexas. quística y enfermedades
pulmonares crónicas.

Hipocratismo Uñas bien cuidadas. Uña cóncava o en form a de
Uñas y cutícula. Cutícula rosada cuchara (coiloniquia): anemia
e intacta. por deficiencia grave de
Textura. hierro, hemocromatosis,
Uñas parejas y firmes enfermedades tiroideas y
sin rebordes, bien circulatorias, algunas enfer­
adheridas al lecho medades cutáneas y
ungueal traumatismo local.

Onicólisis (separación de la uña
del lecho ungueal): infecciones
micóticas, psoriasis, tirotoxíco-
sis, eccema, enfermedades
sistémicas, subsecuente a
traumatismo, respuesta alér­
gica a productos para las
uñas/alergenos por contacto.

Perforaciones: psoriasis.
Perioniquio rojo e inflamado

(paroniquia): infección o uña
enterrada.

Uñas suaves que rezuman:
hipocratismo ocasionado por
oxigenación deficiente.

Uñas frágiles: hipertiroidismo,
desnutrición, deficiencia de
calcio y hierro, uso de sustan­
cias irritantes para uñas o
alergenos por contacto.

Uñas con lesiones punteadas:
psoriasis.

Unas con lesiones
punteadas

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES A N O R M ALES

Líneas de Beau (rebordes trans­
versos): enfermedad grave
que ocasiona crecimiento
lento de las uñas o su
detención.

Líneas de Beau

Uñas delgadas y frágiles: insufi­
ciencia arterial.

Relleno capilar. Relleno capilar rápido y
< 3 seg.
Inspección Bordes longitudinales
Cabello y cuero cabelludo
Observar la calidad y distri­ Relleno capilar insuficiente:
problemas cardiovasculares o
bución del cabello y la anemia.
condición del cuero cabe­
lludo, así como la Cabello bien distribuido Pérdida generalizada de cabello:
presencia de lesiones o en todo el cuero deficiencias nutricionales,
pediculosis. cabelludo, sin hipotiroidismo, lupus erite-
alopecia. matoso, enfermedad tiroidea,
El género, la genética y la enfermedades graves o efec­
edad afectan la distribu­ Patrones de calvicie, tos colaterales de los
ción del cabello. normales comunes en medicamentos.
varones y personas
ancianas. (continúa)

Sin lesiones ni pedicu­
losis.

3 2 V A L O R A C I Ó N C L Í N IC A EN E N F E R M E R ÍA

Valoración física (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES A N O R M ALES

Inspección Alopecia en parches: alopecia
Cabello y cuero cabelludo areata, tricotilom anía e infec­
ciones micótícas como tiña
(continúa) de la cabeza.

Observar la pérdida real de
cabello y la piel suave
debajo de éste, o sí
el cabello se ha despren­
dido cerca del cuero
cabelludo, con vellosidad
palpable sobre la piel.

Alopecia

Alopecia areata
Descamación del cuero cabe­

lludo: caspa, seborrea,
psoriasis, algunas tiñas y
eccema (dermatitis atópica).

Tiña de la cabeza

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEG UM ENTARIO 33

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES ANO RM ALES

Valorar el cuerpo en busca Pelo corporal fino Hirsutismo, vello con patrones
de distribución normal del (vello) sobre la mayor masculinos en una mujer
vello. parte del cuerpo. (p. ej., vello excesivo en la cara
o en el tronco): trastornos
endocrinos o medicamentos
como esteroides.

Observar el color del Color del cabello Hirsutismo
cabello apropiado, adelgaza­
miento y canas con la Areas localizadas de pelo blanco
Palpación edad. o gris: recuperación de alope­
Palpar el cuero cabelludo en cia areata o vitiligo y
albinismo parcial.
busca de sensibilidad,
masas y movilidad. Cabello blanco difuso: albi­
Observar la textura del nismo.
cabello.
Cabello verde: exposición a
cobre y anemia perniciosa.

Cuero cabelludo móvil, Cabello seco, grueso: hipotiroi-
sin sensibilidad. dismo.

La textura del cabello Cabello fino, sedoso: hipertiroi-
varia (fino, mediano, dismo
grueso) de acuerdo
con la genética y los
tratam ientos (p. ej.,
permanentes).

3 4 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

CUADRO 2. Variaciones en el color de la piel

COLOR C A U S A /D E S C R IP C IÓ N

Bronceado/ Enfermedad de Addison/insuficiencia suprarrenal: generalizada, más
quemado. evidente sobre las áreas expuestas.

Bronceado. Enfermedad de Addison
Hemocramofos/s:general¡zada, puede tener un color grisáceo-café.
Ictiosis:con descamación tosca.
Esprue: parches quemados/bronceados en cualquier área.
Esderoderma: piel bronceada/amarillenta generalizada, asociada con

pérdida de elasticidad.
C/oosmo: "máscara del embarazo" (en la cara).

Cloasma
Lupus: erupción en forma de mariposa en la cara.
Tiña versicolor:color beige o amarillo en parches

Amarillo. Tiña versicolor

Uremia: generalizada.

Enfermedad hepática como hepatitis, cirrosis, cáncer hepático o enfer­
medad de la vesícula biliar con ictericia obstructiva. Carotenemia
generalizada: no se encuentra en la conjuntiva ni en la esclerótica.

!> jji

Ictericia #

Carotenemia

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO 35

Azul oscuro. La ictericia por enferm edad hepática se observa en la
esclerótica y en la conjuntiva. La seudoictericia —varia­
ciones de color am arillo asociadas con carotenem ia— se observa
en la piel pero no en los ojos.

Envenenamiento por arsénico: manchas más pálidas en el tronco y
extremidades.

Cianosis central con hipoxia; cianosis periférica por vasoconstricción:
causada por exposición al frío o enfermedad vascular.

Palidez. Cianosis

Para diferenciar la cianosis periférica (causada por vaso-
' 9 constricción o circulación disminuida) de la cianosis
central (causada por hipoxia], se verifican las mucosas de la
membrana oral y la conjuntiva. Las membranas mucosas y
la conjuntiva cianóticas indican proceso central.
Anemia: también en la conjuntiva y en las membranas mucosas.
VitÍligo: en parches.

VitÍligo
Albinismo: generalizado.

Albinismo
Rojo. Policitemia.

Eritema: capilares superficiales dilatados, como en la rosácea.

Eritema de rosácea
Rojo cereza: envenenamiento por monóxido de carbono.

3 6 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

CUADRO 2.3 Lesiones primarias

C A R A C T E R ÍS T IC A S L E S IÓ N EJEMPLOS
D E LA S U P E R F IC IE
Hemangioma capilar, pecoso, mola
Plana, no palpable. Mácula < 1 cm plana, sarampión, melanoma.

w /

Mácula Hemangioma capilar

Parche > 1 cm Vitiligo, tiña versicolor, mancha m on­
gólica.

Palpable, elevada, pero super- Pápula < 1 cm VitÍligo
Mola elevada, verruga, liquen plano.

Pápula Mola
Queratosis seborreica, psoriasis.
Placa > 1 cm

♦ ■>£

Queratosis seborreica

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO 37

C A R A C T E R ÍS T IC A S L E S IÓ N EJEM PLO S
D E LA S U P E R F IC IE

Elevada, superficial.

Roncha/urticaria

Palpable, sólida, con profundi- Nodulo < 2 cm. Lesión transitoria
dad en la dermis. (urticaria)

Eritema nodoso, fibroma, xantoma,
quiste queratógeno.

Neoplasma (lipoma)

Si está llena de
líquido y eneapsu-
lada, se llama
quiste.

Tumor > 2 cm.

Q u is te (continúa)

3 8 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

C U A D R O 2 . 3 L esiones p rim a ria s (continúa)

C A R A C T E R ÍS T IC A S L E S IÓ N EJEM PLO S
D E l_A S U P E R F IC IE
Ampolla, herpes simple, dermatitis
Palpable, llena de líquido. Vesícula (serosa) por contacto.
< 1 cm.

Vesícula serosa Herpes simple

Bula (serosa) Ampolla, dermatitis por contacto,
> 1 cm. quemaduras.

Pústula (llena con pus) m

Pústula (llena de Ampolla
pus).
Acné, impetigo,

Acné vulgar

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO 39

CUADRO 2.4. Lesiones secundarias

C A R A C T E R ÍS T IC A S L E S IÓ N EJEM PLO S
D E LA S U P E R F IC IE
Eccema, dermatitis por
Lesiones secundarias que contacto.
se añaden a:

Engrasamiento y descama­
ción con aumento de
marcas en la piel.

Liquenificación Dermatitis por
contacto
Desprendimiento de células Caspa, psoriasis.
cutáneas muertas; las
descamaciones pueden ser Psoriasis
secas u oleosas, adheren- Impétigo, herpes simple
tes o sueltas, de color
variable. seco.

Exudados secos.

Costra Herpes simple seco
Sitio quirúrgico, sitio de
Reemplazo de formaciones
de tejido conectivo. traumatismo.

Cicatriz Sitio quirúrgico
(continúa)

4 0 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

CUADRO 2.4. Lesiones secundarias (continúa)

C A R A C T E R ÍS T IC A S L E S IÓ N EJEMPLOS
D E LA S U P E R F IC IE
Sitio quirúrgico, tatuaje,
Cicatrización hipertrófica sitio de perforación
(elevada e irregular) cau­ ornamental.
sada por exceso en la
formación de colágeno.

Queloide Queloides

Lesiones secundarias que Marcas de rasguños, esca-
se derivan de: biosis, sitios de ruptura
vascular.
Abrasiones u otras pérdidas
que no se extienden más
allá de la epidermis super­
ficial.

Excoriación Excoriación por
prurito urémico
Pérdida de la epidermis Abrasión; algunas infeccio­
superficial.
nes micóticas como la
Erosión candidiasis pueden
causar erosión.
Pérdidas de continuidad
lineal en la piel con bordes Candidiasis
bien definidos; se pueden Pie de atleta, sífilis,
extender a la dermis.
queilitis

Queilitis

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO

C A R A C T E R ÍS T IC A S L E S IÓ N EJEMPLOS
D E LA S U P E R F IC IE
Úlcera por estasis, úlcera
Pérdida de forma irregular por presión.
que se extiende hasta o a
través de la dermis; puede
ser necrótiea.

Úlcera Úlcera por estasis

Adelgazamiento de la piel Insuficiencia arterial,
con apariencia transpa­ envejecimiento.
rente y pérdida de las
huellas.

Atrofia

Envejecimiento

CUADRO 2.5 Lesiones vasculares

L E S IÓ N EJEM PLO C A R A C T E R ÍS T IC A S

Extravasación de sangre dentro de la capa
cutánea.

Causada por traumatismo/lesión.
No desaparece.

Equimosis

Petequia o Extravasaciones de sangre dentro de la piel.
púrpura. Causada por esferoides, vasculitis enfer­

Petequia medades sistémicas.
No desaparece.

Icontinúa)

4 2 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

C U A D R O 2 . 5 Lesiones vascu lares (continúa)

L E S IÓ N EJEMPLO C A R A C T E R ÍS T IC A S

Estrella Color azul.
venosa.
De forma irregular, lineal, aracniforme.
No desaparece.

Causada por aumento de presión en las
venas superficiales.

Telangiecta­ Color rojo.
sia. Vasos muy finos e irregulares.
Desaparece,
Telangiectasia Se observa con dilatación de capilares.

Hemangioma Color rojo, tipo de telangiectasia.
aracni- Aracniforme, con cuerpo central y finas
forme.
patas que irradian.
Hemangioma Desaparece.
aracniforme Se observa en enfermedad hepática, defi­

Hemangioma ciencias de vitam ina B, de origen
capilar. id io p á tic o .

Color rojo.
Parche macular de forma irregular

Hemangioma Color rojo.
plano.
No desaparece.

Se observa con dilatación de los capilares
de la dermis.

Mancha de
hemangioma plano

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO

CUADRO 2 .6 Criterios de estatificación para úlceras por presión

ETAPA A P A R IE N C IA C A R A C T E R ÍS T IC A S

Eritema de piel intacta que no desaparece;
indica potencial para ulceración.

IV Pérdida parcial del grosor que involucra tanto
■ la epidermis como la dermis. La úlcera es
aún superficial y aparece como ampolla,
abrasión o cráter muy superficial.

Pérdida total del grosor que involucra el
tejido subcutáneo. La úlcera puede exten­
derse, pero no a través de la fascia. Cráter
profundo que puede socavar los tejidos
adyacentes.

Pérdida total del grosor con complicación
extensa del músculo, hueso o estructuras
de soporte. Esta úlcera profunda puede
implicar socavación y fístulas de zonas de
tejidos adyacentes.

Las úlceras cubiertas con costras no se pue­
den estatificar sin desbridamiento.

CUADRO 2 .7 Descripción clínica de lesiones

C A R A C T E R ÍS T IC A S IM P O R T A N C IA

Tamaño. Determinante principal de la categoría correcta para lesio­
Forma. nes primarías.
Color.
Las lesiones pigmentadas son típicamente < 0.5 cm. Si son
Textura. más grandes, considerar potencial de malignidad.
Relación de superficie.
La profundidad de las úlceras por presión es el determ i­
Exudado. nante principal del grado asignado (véase el cuadro 2.6)

Sensibilidad/dolor. Máculas, ronchas y vesículas restringidas.
■ Las fisuras son lineales.
Bordes irregulares asociados con melanoma.

Varía ampliamente; muchos cambios son diagnósticos de
enfermedades cutáneas específicas.

Las lesiones de colores abigarrados pueden indicar mela­
noma

Las pústulas son por lo común amarillas-blancas.
Las cicatrices nuevas son rojas y elevadas; las antiguas,

blancas o plateadas.
Las petequias son rojas.
El púrpura es de color rojo a purpurino.
El v itiligo es blanco.

Las máculas son suaves.
Las verrugas son ásperas.
La psoriasis se descama.

Las características de la superficie ayudan a diferenciar las
causas potenciales de un cambio, así como las diversas
lesiones primarias y secundarias

Plana (no palpable):máculas, parches, púrpura, equimosis,
hemangioma aracniforme, araña venosa.

Elevada, sólida (palpable): pápulas, placas, nodulos, tumores,
ronchas, escamas, costras.

Elevada, quística (polpable):vesículas, pústulas, bulas,
quistes.

Deprimida: atrofia, erosión, úlcera, fisuras.
Pedunculada:colgajo cutáneo, astas cutáneas

Exudado amarillo pajizo, claro o pálido: brote/supuración
serosa de la lesión no infectada.

Secreción purulenta más gruesa: lesión infectada.
Exudados serosos daros: vesículas como las que se observan

en herpes simple, o bulas mayores que las vesículas, como
se observan en las quemaduras de segundo grado.
Exudado de pus am arilla: pústulas, como las observadas en
el im pétigo o acné.

La sensibilidad o dolor asociado con una lesión depende de
la causa subyacente. Se puede asociar con bulas por
quemadura o equimosis (moretón).

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEMA TEGUMENTARIO

____________________________________________________________________________ ■
CUADRO 2.8 P atrón y configuración de las lesiones

PATRÓN EJEM PLO

Redonda/oval

En forma de moneda u oval, como en el eccema
numular.

Diferenciada

• * •• •
Las lesiones que permanecen separadas y apartadas son

comunes a muchos trastornos cutáneos. Las molas
(nevos) son un ejemplo.
Agrupada

Lesiones agrupadas o en racimo, como en el herpes
simple

Confluente

Las lesiones juntas o confluentes son comunes en
enfermedades de la niñez, como la rubéola.

Lineal

Las lesiones dispuestas en líneas son comunes en
derm atitis por contacto causadas por hiedra vene­
nosa o en el herpes zoster.

Anular/circular

Las lesiones con forma de anillo pueden ser derm atofi-
tosis.

(continúa)

4 6 V A L O R A C I Ó N C L Í N IC A EN E N F E R M E R ÍA

C U A D R O 2 . 8 P atrón y c o n fig u ra c ió n de las le s io n e s (contin

! PATRÓN EJEM PLO

Arcifome

Las lesiones dispuestas en anillos parciales o arcos se ■
presentan en la sífilis.

Iris

Una lesión en escarapela o redonda con el centro
despejado es característica de eritema m ultiform e y
enfermedad de Lyme.

Reticular
*V ••* *• ••• / • . •

• • ' • * ■.„*««

Patrón parecido a una malla, como en el liquen plano.
Girada

Las lesiones tienen configuración de serpentina, como
en el eritema girado.

Policíclica

í i.

Círculos unidos, concéntricos, como en la urticaria.

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUMENTARIO

CUADRO 2.9 Distribución de las lesiones cutáneas

ÁREA E JEM PLO

Difusa/generalizada

Lesiones distribuidas sobre todo el cuerpo, como la i
urticaria de una reacción alérgica.

Dispersa

Lesiones que pueden estar escasamente distribuidas,
como en la queratosis seborreica.

Localizada

Lesiones en un área muy limitada, diferenciada. La
localización puede indicar contacto con un alergeno
o roncha por mordida de un insecto.

Regional
Cabeza

Confinada a un área específica del cuerpo, tiña de la
cabeza.

(continúa)

4 8 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

C U A D R O 2 . 9 D escripción clínica d e le s io n e s (continúa)

ÁREA EJEMPLO

Regional {continúa)
Torso

Superficies extensoras

Psoriasis.
Superficies flexoras

Intertrigo.
Dermatoma

C A P Í T U L O 2 VALORACIÓN DEL SISTEM A TEGUM ENTARIO 49

Virus del herpes simple tipo 2, pediculosis púbica.
/Veos intertriginosas (dobleces de la piel)

Dermatitis por contacto, eritema del pañal, intertrigo
(eritema y descamación de los pliegues del cuerpo).

Áreas expuestas al sol

Queratosis actinica.
■