Valoracion Clinica en Enfermeria Dillon 2a Ed_booksmedicos.org

314 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

V n lo r a c io n fís ic a ;i o n 11n u.1)

A r e a /v a l o r a c ió n hallazg o s HALLAZGOS
F IS IC A A N O R M ALES
NO R M A LES
Alteración de C7, C8.
Función sensorial + 2/4.
lcontinúa)
Reflejo del tríceps

Percutir el tendón del tríceps
2.5 a 5 cm por encima del
codo.

Examen del reflejo del tríceps

Respuesta: extensión del
codo.

Reflejo braquiorradial

Percutir el tendón bra- + 2/4. Alteración de C5, C6.
quiorradial 3 a 5 cm por
encima de la muñeca.

Exam en del refle jo bra quiorradial

Respuesta: flexión del codo
y supinación de la mano.

Reflejo rotuliano

Percutir el tendón rotuliano + 2/4. Alteración de L2, L3, L4
por debaju de la rótula.

Examen del reflejo rotuliano

Respuesta: extensión de la
rodilla.

C A P Í T U L O 1 3 SISTEM A NEUROSENSORIAL 315

Ar e a /v a l o r a c ió n HALLAZGOS HALLAZGOS
ANO RM ALES
f ís ic a
Alteración en S i, S2.
Reflejo de Aquiles + 2/4.

Percutir el tendón de Aquiles
alrededor de 2 cm por
encima del talón.

Examen del reflejo de Reflejo plantar +. Ausencia de reflejos superficiales:
Aquiles lesiones del tracto piramidal.

Respuesta: flexión plantar Respuesta de Babinsky, dorsi­
del pie. flexión del dedo gordo, con o
sin signo del abanico en los
Reflejos superficiales demás dedos: en ausencia de
intoxicación con drogas o
Se clasifican como alcohol, sugiere patología que
positivos o negativos. involucra las neuronas motoras
superiores.
Reflejo plantar

Percutir la planta del pie en
forma lateral a través de la
región metatarsiana del
pie, desde el talón hasta el
dedo gordo.

Examen del reflejo plantar

Respuesta: flexión de los Babinsky normal en Alteración en L4 a S2.
dedos del pie. lactantes. Alteración en T8, T9, T10.

Reflejo abdominal Reflejo abdominal +.

Percutir cada cuadrante del
abdomen hacia el ombligo.

Examen del reflejo abdominal

Respuesta: el om bligo se Puede estar ausente en

mueve hacia el estímulo. pacientes obesos o
mujeres embarazadas.
(continúa}

316 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

V a lo r a c ió n fís ic a (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N H A LLA ZG O S HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES AN O RM ALES

Reflejos superficiales Alteración de S3, S4, S5.
(continúa)
Reflejo anal Alteración de L1, L2.

Rascar a un lado del ano. Reflejo anal +. Alteración de S3, S4.

Respuesta: fruncim iento del A menudo sugiere problema
ano. neurológico subyacente grave,
que refleja degeneración cere­
Reflejo cremostérico bral o demencia en etapa
terminal.
Percutir el lado interno del Reflejo cremastérico +.
muslo del varón. Los signos clásicos de meningitis
incluyen rigidez en la nuca
Respuesta: elevación de los (extensión del cuello con resis­
testículos. tencia a la flexión), fiebre,
fotosensibilidad, cefalea, náusea
Reflejo bulbocavernoso y vómito.

Aplicar presión suave sobre Reflejo bulbocavernoso
el músculo bulbocavernoso positivo.
V pellizcar delicadamente
el prepucio o glande.

Respuesta: contracción del
músculo bulbocavernoso.

Reflejos primitivos o patológicos

De prensión: colocar los dedos en
la palma de la mano del paciente;
el paciente cerrará los dedos y
prensará los del examinador.

De succión: estimular suavemente
los labios del paciente con un
escobillón bucal; el paciente
empezará a succionar.

De hociqueo: dar un golpe ligero
en la zona oral con un dedo; los
labios del paciente se fruncirán.

Perioral: percutir suavemente un
lado de la cara del paciente; el
paciente volteará hacia el lado
estimulado.

Glabelar: d?'r un golpe ligero en la
frente; el paciente parpadeará.

Signo de Babinsky: percutir la parte
lateral de la planta del pie; el
paciente presentará dorsiflexión
del dedo gordo y dedos en aba­
nico.

Signos meníngeos

Si se sospecha meningitis,
valorar en busca de los
signos de Kernig y Brud-
zinski.

C A P Í T U L O 1 3 SISTEM A NEUROSENSORIAL 317

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FISICA NORMALES
Signo de Kemig: la contracción y
Para valorar el signo de Ker- dolor de los músculos del
nig: con el paciente en tendón de la corva y la resis­
posición supina, flexionar tencia a la extensión son signos
su pierna y pedirle que in­ positivos de meningitis.
tente extenderla mientras
se aplica presión a la rodilla.

Signo de Kemig Signo de Brudzinski: la flexión de
las caderas es signo positivo
Para valorar el signo de de meningitis.
Brudzinski: con el paciente
en posición supina flexionar
la cabeza hacia el pecho.

Signo de Brudzinski

CUADRO 13.2 Estímulos dolorosos para valorar el estado de excitación

E S T IM U L O T É C N IC A

Compresión del trapecio. Pellizcar 2.5 a 5 cm del músculo trapecio y girar. Debe obtenerse
Presión supraorbital. m ovim iento si el paciente tiene sensibilidad.

Presión en la mandíbula. Aplicar presión firm e con los pulgares en el centro de la depresión
del borde orbital por debajo de las cejas. Debido a que el nervio
Fricción esternal. corre por la depresión, la presión en esta área causará dolor en
los senos. Al aplicar este estímulo, cuidar de no dañar los ojos.
Presión en la uña.
Pellizcar el tendón de Con el índice y el cordial aplicar presión hacia adentro y hacia
afuera en el ángulo de la mandíbula. Si el paciente es sensible,
Aquiles. experimentará dolor en el lugar donde se aplica la presión.
■
Usar los nudillos de la mano dominante y aplicar presión sobre el
esternón mientras se frota. Si el paciente responde, se observará
movimiento. El uso reiterado de este procedimiento causará he­
matomas, por tanto deben rotarse los sitios y tipos de estímulos.

Aplicar presión sobre la luna de la uña del dedo con una pluma o
lápiz. Se observará m ovim iento si el paciente responde.

Comprimir el tendón de Aquiles entre el pulgar y el índice. Habrá
m ovim iento si el paciente responde.

■

318 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

( ‘JAD,7O 13 .3 T é rm in o s u s a d o s para d e sc rib ir e! nive l de con cie ncia del
paciente

TÉRM INO DESCRIPCIÓN DE LA R ESPUESTA DEL PACIENTE

Alerta Sigue las órdenes de modo oportuno.
Letárgico
Estuporoso Parece somnoliento, puede tender a dormirse durante el examen.
Requiere estimulación vigorosa (sacudirlo, gritarle) para obtener una
Comatoso
respuesta.

No responde de manera apropiada a los estímulos verbales o dolorosos.

■CUADRO 1 3 .4 P r o b le m a s n e u r o lo g ic o s

PR O BLEM A D E F IN IC IÓ N

Agnosia Incapacidad para reconocer un objeto por la vista (agnosia visual), el
tacto (agnosia táctil) o la audición (agnosia auditiva).
Acinesia
Afasia Pérdida completa o parcial del movimiento muscular voluntario.

Afasia expresiva Ausencia o deterioro de la capacidad para comunicarse por medio del
habla, la escritura o signos.
Afasia fluida.
Afasia no fluida. Incapacidad para expresar el lenguaje, aunque la persona sabe lo que
Afasia receptiva. quiere decir (también llamada afasia motora o de Broca).

Apraxia Se pueden decir las palabras pero se usan de manera incorrecta.

Circunlocución Habla lenta, intencionada, con pocas palabras.

Disartria Incapacidad para comprender palabras habladas o escritas (también
llamada afasia sensorial o de Wernicke).
Disfasia
Disfonía Incapacidad para llevar a cabo movimientos secuenciales aprendidos
Neologismos u órdenes
Parafrasia
Incapacidad para nombrar de forma verbal un objeto, de modo que
Temblores el paciente habla acerca del objeto o usa gestos para definirlo.
Temblor de
Habla defectuosa, incapacidad para articular palabras; deterioro de la
intención. lengua y otros músculos necesarios para el habla.
Fasciculación
Habla deteriorada o difícil.

Deterioro en la calidad de voz, ronquera.

Palabras inventadas, tonterías carentes de significado.

Pérdida de la capacidad para usar las palabras de manera correcta y
coherente; las palabras se confunden o se emplean en forma
indebida.

M ovim iento involuntario de una parte del cuerpo.

M ovim iento involuntario al intentar movimientos coordinados.

Contracción involuntaria o fasciculación de las fibras musculares.



La valoración de la futura madre requiere la evaluación tan
madre como del feto durante todo el periodo perinatal.

^ Consideraciones del desarrollo

-------1 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Adolescentes
■ Es necesario vigilar de manera cuidadosa la presión arter

referencia (BP), ya que las adolescentes tienen presiones
cas y diastólicas más bajas que las mujeres adultas.
■ Buscar signos de abuso físico y sexual en adolescentes jó
que pueden estar avergonzadas o temerosas de comparti
información importante.
■ Las dietas de las adolescentes con frecuencia carecen de
esenciales como calcio y hierro, necesarios durante el em
■ Tanto la madre como el feto están en proceso de crecim
modo que compiten por los nutrientes.
■ La desproporción cefalopélvica es un problema común d
razo en adolescentes, ya que el crecimiento de la pelvis
después del crecimiento en estatura.
■ Por todas estas razones, los embarazos de adolescentes t
aumento de riesgo de complicaciones.

Mujeres mayores
• El riesgo de complicaciones maternas o fetales aumenta

edad de la paciente (cuadro 14.1).

nto de la

---------------------

rial de
s sistóli-
óvenes,
ir esta
nutrientes
mbarazo.
miento, de
del emba­
ocurre
tienen

con la

320 V A L O R A C IÓ N CLÍNICA EN E N F E R M E R ÍA

■ Las mujeres embarazadas mayores de 35 años tienen mayor
riesgo de presentar diabetes gestacional, hipertensión inducida
por el embarazo (P1H), hemorragia gestacional, desprendimiento
placentario y sufrimiento fetal durante el parto.

■ Las mujeres mayores también tienen mayor riesgo de concebir
hijos con anormalidades cromosómicas.

■ Asimismo, tienen más posibilidades de padecer enfermedades
médicas preexistentes, como diabetes e hipertensión (HTN). En
realidad, las enfermedades preexistentes parecen tener mayor
riesgo para el bienestar materno y el resultado del embarazo que
la edad de la madre.

CUADRO 14 1 Com plicaciones del em barazo

S IG N O S Y S ÍN T O M A S C A U S A S P O S IB L E S

Primer trimestre Hiperemesis gravídica.
Vómito intenso. Infección
Escalofríos, fiebre. Infección
Ardor al orinar Aborto espontáneo, pérdida.
Calambres abdominales, timpanísmo, hemo­
Hiperemesis gravídica.
rragia vaginal. Rotura prematura de membranas.
Segundo y tercer trimestres
Vóm ito intenso. Pérdida, separación placentaria.
Escurrimiento de líquido am niótico de la Infección
Sufrimiento fetal, muerte fetal intra­
vagina antes de que se inicie el trabajo de
parto. uterina.
Hemorragia vaginal, dolor abdominal intenso. Trabajo de pretérmino.
Escalofríos, fiebre, diarrea, ardor al orinar.
Cambio en la actividad fetal. Trastornos hipertensivos: PIH.

Contracciones uterinas antes de la fecha PIH
debida (fecha esperada de parto [EDO]).
PIH
Trastornos visuales: visión borrosa, doble, PIH
manchas. PIH

Hinchazón de la cara, dedos, órbitas de los
ojos, área sacra.

Cefaleas intensas, frecuentes o continuas.
Irritabilidad muscular o convulsiones (ataques).
Dolor intenso de estómago (dolor epigástrico).

Glucosuria, resultado positivo de la prueba de Diabetes mellitus gestacional.
tolerancia a la glucosa.

C A P Í T U L O 1 4 VALORACIÓN DE LA FUTURA MADRE 321

§1 Valoración

Antecedentes
Aspectos clave que deben recordarse al obtener un historial pre­
natal:

■ Enfocarse al embarazo actual y los síntomas presuntivos de
presentación. Elaborar un expediente obstétrico y ginecológico
detallado.

■ Usar el historial médico anterior para identificar cualquier cues­
tión que pudiera afectar el embarazo o ser afectada por éste.

■ Poner especial atención en el historial nutritional.
■ Asimismo, en el uso de medicamentos prescritos, de venta libre

(OTC) o drogas ilegales, ya que pueden tener un impacto impor­
tante en el desarrollo del feto.
■ Determinar la reacción de la paciente al embarazo (¿fue un
embarazo planeado?).
■ Identificar los principales apoyos (familia, esposo, otros).
■ Valorar antecedentes para riesgo de abuso físico.
■ Después de terminar las preguntas, el examinador inquiere a la
paciente si tiene algún problema o preocupación que no se haya
cubierto y le da oportunidad de abordarlo.

Diagnóstico de embarazo
El diagnóstico de embarazo (cuadro 14.2) se basa en los indicado­
res siguientes:

■ Signos presuntivos (experimentados por la paciente).
■ Signos probables (observados por el examinador).
■ Signos positivos (atribuidos sólo a la presencia del feto).

322 V A L O R A C IÓ N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------

CUADRO 14.2 Signos y síntomas de embarazo

S IG N O S Y S ÍN T O M A S D E S C R IP C IÓ N /E S T R U C T U R A
D E L T IE M P O

Signos presuntivos La intim a uterina no se desecha; las mujeres pueden
Cesación de la menstruación (ame­ experimentar goteo durante la implantación.

norrea). De la semana dos a la 12; por lo común baja después
Náusea, vómito. de la semana 12.

Micción frecuente. Irritabilidad de la vejiga causada por crecimiento del
útero.
Dolor de mamas.
Se inicia a las dos o tres semanas; sensibilidad, sensa­
Percepción de movimiento fetal ción de hormigueo.
(primeros movimientos fetales).
Ocurre de la semana 16 a la 18; sensación de "aleteo”
Cambios en la piel. percibida por la futura madre.
Fatiga
Signos probables Aumento de la pigmentación; estrías de gravidez.
Crecimiento abdominal.
Signo de Piskacek. Se inicia a las 12 semanas.

Signo de Hegar Se palpa a las 12 semanas

Signo de Goodell. Se palpa a las cuatro a seis semanas; útero asimétrico
con prominencia suave en el lado de implantación.
Signo de Chadwick.
Seis semanas; reblandecimiento palpable del seg­
Contracciones de Braxton Hicks. mento uterino inferior.

Prueba de embarazo. Se palpa a las ocho semanas, reblandecimiento del
Peloteo cuello.

Signos positivos Se observa a las seis a ocho semanas; tono azuloso en
Latido cardiaco fetal. la vulva, vagina, cuello, por aumento de la conges­
tión venosa.
Visualización del feto.
Contracciones indoloras, irregulares, intermitentes,
que de manera típica inician después del cuarto mes
y permanecen durante el resto del embarazo.

Positiva siete a 10 días después de la concepción.

Ocurre a las 16 a 18 semanas; movimiento pasivo del
feto libre,

El m ovim iento del corazón fetal se registra por medio
de ultrasonido a las cuatro a ocho semanas después
de la concepción; medíante auscultación con
Doppler, a las 10 a 12 semanas, y mediante auscul­
tación con estetoscopio fetal, a las 17 a 19 semanas.

Por ultrasonido, a las cinco a seis semanas; por radio­
grafía, a las 16 semanas (se usa rara vez para
diagnosticar embarazo debido a sus efectos terato-
génicos).

C A P Í T U L O 1 4 VALORACIÓN DE LA FUTURA MADRE 323

Cálculo de la fecha estimada de concepción
Para calcular la fecha estimada de concepción (EDC), aplicar la
regla de Naegele: se añaden siete días al primer día del último
periodo menstrual (LMP) y se restan tres meses de esa fecha. Las
consideraciones para calcular el EDC incluyen:

■ Establecer el primer día del LMP. La paciente debe estar segura
de la fecha, ya que el EDC se basa en el LMP. La concepción
ocurre por lo general dos semanas después del LMP en un ciclo
de 28 días.

■ Revisar los antecedentes menstruales de la paciente, lo que
incluye frecuencia de menstruaciones, duración del flujo, normali­
dad del LMP y uso de anticonceptivos.

■ También se deben practicar estudios de ultrasonido para estimar
la edad gestacional.

Exámenes prenatales de laboratorio

Pruebas de orina
■ Muestra de orina del chorro medio obtenida en forma higiénica,

para medir niveles de glucosa (en busca de diabetes), proteína
(en busca de PIH), y nitritos y leucocitos (en busca de infección).

Pruebas de sangre
■ Biometría hemática completa (CBC), grupo sanguíneo e identifi­

cación de anticuerpos irregulares, Rh, título de rubéola, prueba
serológica para sífilis, antígenos de superficie de hepatitis B.
■ Las pacientes de ascendencia africana deben referirse para identi­
ficación de anemia de células falciformes.
■ Las pacientes con alto riesgo de infección por virus de la inmu-
nodeficiencia humana (VIH) también deben practicarse pruebas
para detectar esta infección.
■ Entre las 16 y 18 semanas de gestación se obtiene por lo general
un marcador múltiple o “detección triple” de las cifras séricas
maternas de fetoproteína alfa (MSAFP), gonadotropina coriónica
humana (hCG) y estriol no conjugado (uE3). Las cifras altas de
fetoproteína alfa se relacionan con defectos del tubo neural, en
tanto que las cifras bajas en la detección triple se asocian con
síndrome de Down y otras anormalidades cromosómicas.

Valoración física de la cabeza a los pies
Abordaje: inspección, palpación, percusión, auscultación.

324 V A L O R A C I Ó N C LÍ NI C A EN E N FE R M E R Í A

Posición: sedente, supina, litotomía.

Herramientas: estetoscopio, luz para el examen pélvico, cinta métrica,
fetoscopio o Doppler fetal, equipo para examen pélvico (espéculo,
guantes, lubricante, portaobjetos, hidróxido de potasio [KOH], solu­
ción salina normal y fijador dtológico).

Valoración física de la cabeza a los pies

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES

Tegum entario: inspección Piel pálida: anemia.

Linea negra, estrías de gravidez, eloasma, f La paciente está anémica si los
nevo aracnoíde, eritema palmar.
' V títulos de hemoglobina caen por
Aumento en el crecimiento, reblandeci­
miento, adelgazamiento de pelo y uñas. debajo de 10 g/dl.

IÉk.

Cloasma

K« y ?

Eritema palmar Nodulos cervicales duros, dolorosos, fijos o
HEENT prominentes: cáncer.
Cabezo y cuello: palpación
Pequeña cadena de nodulos linfáticos cervi­ Crecimiento tiroideo notable: hipertiroi­
dismo.
cales, indoloros, suaves, palpables.
Crecimiento leve de la glándula tiroides. Membranas timpánicas rojas y edematiza-
das con pus: infección.
Oídos: inspección

Membrana timpánica limpia, puntos de refe­
rencia visibles.

C A P I T U L O 1 4 VALORACIÓN DE LA FUTURA MADRE 325

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES
Secreción purulenta: infección respiratoria
Nariz: inspección superior,

Hinchazón y enrojecimiento de la mucosa; Encías sangrantes: gingivitis,
epistaxis (hemorragias nasales) comunes Enrojecimiento de la garganta: presencia de
debidas al aumento de estrógeno.
exudado.
Boca/gargonta: inspección

Encías: la hipertrofia gingival y épulis por lo
general involucionan de manera espontá-
nea después del parto.

Hipertrofia gingival

Épulis Crecimiento de las amígdalas: infección.
Garganta: rosada, sin enrojecimiento ni
Disnea, crepitaciones, ronquidos, sibilancias,
exudados. roces, ausencia de sonidos de la respira­
ción, sonidos de la respiración desiguales,
Respiratorio: inspección, palpación, insuficiencia respiratoria: complicaciones
percusión, auscultación pulmonares, como edema pulmonar o
síndrome de insuficiencia respiratoria
Aum ento del diámetro anteroposterior del aguda.
pecho, respiración torácica, hiperventila-
ción leve, falta de aire en el embarazo Crecimiento de PMl: HTN.
tardío, sonidos pulmonares claros bilate­
ralmente. Ritmo irregular: enfermedad cardiaca.
(continúa)
Cardiovascular: palpación, auscultación

El punto de impulso máximo (PMl) puede
desplazarse hacia arriba y lateralmente en
las últim as etapas del embarazo.

Ritmo sinusal normal

326 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R I A

V aloración física de la cabeza a los pies ( continúa)

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES
Cardiovascular: palpación, auscultación Disnea, palpitaciones, disminución marcado
Icontinúa) de la tolerancia a la actividad: enferme­
M urm ullo sistólico suave causado por dad cardiovascular.

aumento del volumen sanguíneo. Chasquido sistólico medio y m urm ullo
sistólico tardío: prolapso de válvula mitral.
Mamas: inspección, palpación
Congestión venosa con prominencia de los La inversión del pezón puede ser
-W problemática para la mujer que
tubérculos de Montgomery. am am anta.

Aum ento del tamaño y nodularidad; Enrojecimiento localizado, dolor y calor:
aumento de la sensibilidad, secreción de mastitis.
calostro en el tercer trimestre.
Secreción sanguinolenta del pezón y retrac­
Hiperpigmentación de pezones y tejido ción de la piel: cáncer.
areolar.
Observar cualquier cicatriz que pueda
Abdom en: inspección, palpación, indicar cirugía abdominal previa e influ ir
auscultación en el tipo de parto.

Observar cicatrices de cesáreas y su localiza­
ción; obtener registros previos de
embarazos, para confirm ar el tipo y locali­
zación de la incisión uterina.

Notar estrias, linea negra.

Línea negra Masas anormales palpables: fibromas
uterinos o hepatoesplenomegalia.
Crecimiento causado por el feto; en las
últim as etapas del embarazo, la forma Falta de m ovim iento fe tal: EDC equivocado
uterina puede sugerir la presentación del o muerte fetal.
feto y su posición. Útero palpable a las 10
a 12 semanas. Contracciones regulares antes de com pletar
las 37 semanas de gestación: trabajo de
M ovim iento fetal notado por la madre a las pretérmino.
18 a 20 semanas (antes en multíparas).

Puede haber contracciones uterinas; la
intensidad se describe como leve, mode­
rada o firm e a la palpación.

C A P Í T U L O 1 4 VALORACIÓN DE LA FUTURA MADRE 327

S IS T E M A /Á R E A . A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES

¿Cuánto duran las contracciones de la
paciente? Tomar el tiem po desde el inicio
hasta el final de una contracción. ¿Qué
tan frecuentes son? Tomar el tiempo
desde el inicio de una contracción hasta el
inicio de la otra.

Medición de la altura del fondo uterino:

Colocar el punto cero de la cinta métrica en Mediciones mayores de lo esperado: gesta­
la sinfisis del pubis y medir hasta la parte ción múltiple, polihidramnios,
superior del fondo. La medición de la anormalidades fetales, macrosomia.
altura uterina debe igualar aproximada­
mente el número de semanas de gestación Las mediciones > 4 cm de la edad
(las mediciones pueden variar en 2 cm); gestacional estimada justifican
las mediciones realizadas por diferentes evaluación adicional.
examinadores deben ser muy similares.
Menores de lo esperado: restricción en el
crecimiento fetal.

32 semanas 24 semanas

36
28

20

40

12-13 semanas

Valoración de la altura del fondo

M ed ic ió n d e la altu ra d e l fo n d o

(continúa)

328 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física de la cabeza a los pies (continúa)

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES

Abdomen: inspección, palpación, Incapacidad para auscultar el FHT con
auscultación (continúa) Doppler fetal a tas 12 semanas: útero
retrovertido, fechas inciertas, muerte fetal,
Los tonos cardiacos fetales (FHT) se auscul- falso embarazo.
tan mejor en la espalda del feto. Se puede
usar un Doppler fetal después de 10 a 12
semanas de gestación; es posible usar un
fetoscopio después de 18 semanas de
gestación.

FHT. La intensidad varía de acuerdo con la posición fetal.
RSA: sacro anterior derecho; LSA: sacro anterior izquierdo;
ROP: occipitoposterior derecho; LOP: occipitoposterior
izquierdo; RMA: mentón anterior derecho; LMA: mentón
anterior izquierdo; ROA: occipitoanterior derecho; LOA:
occipitoanterior izquierdo.

La frecuencia cardiaca fetal (FHR) varía de Desaceleraciones de FHR: irrigación placen-
120 a 160 latidos por m inuto (BPM). En el tana deficiente.
tercer trimestre, FHR se acelera con el
movimiento fetal.

Posición fetal: usar las maniobras de Leo­ Situación transversa u oblicua: presentación
pold para palpar la parte lateral del fondo de nalgas; si se escuchan sonidos fetales
del abdomen y el área pélvica inferior. Las por encima del ombligo, la presentación
maniobras de Leopold ayudan a determ i­ es de nalgas; si se oyen por debajo del
nar la situación fetal, presentación, ombligo, se trata de una presentación en
tamaño y posición. Se espera una posición vértice.
fetal longitudinal- La presentación fetal
puede ser cefálica, de nalgas o de hombro.
Para estimar el tamaño fetal se mide la
altura del fondo y se realiza palpación.

C A P Í T U L O 1 4 VALORACIÓN DE LA FUTURA MADRE 329

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORM ALES

CD

Presentación/posición fetal

Primera m aniobro: el examinador se sitúa enfrente de
la paciente y coloca sus manos en el área del
fondo; debe palpar una masa suave, irregular, en el
cuadrante superior del abdomen de la madre (la
masa suave son las nalgas del feto; la parte
redonda y dura es la cabeza).

Segunda m aniobra: enseguida se mueven las manos
hacia abajo y a los lados del abdomen de la madre;
en un lado se palpan nodulos redondos, irregulares
(los puños y pies del feto). Se deben sentir patadas
y movimiento. El otro lado del abdomen de la
madre se siente liso (es la espalda del feto).

Tercera m aniobra: ahora se mueven las manos hacia
abajo hasta el área pélvica inferior de la madre y se
palpa justo por encima de la sinfisis del pubis, para
determinar la parte de presentación del feto. Se
agarra la parte de presentación con el pulgar y el
cordial. Si es la cabeza del feto, será redonda, firme
y peloteable; si son las nalgas, serán suaves e
irregulares.

(continúa)

330 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

V a lo ra c ió n fís ic a d e la c a b e z a a los p ie s ( continúa)

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES
Dolor en la pantorrilla, presencia del signo
Abdomen: inspección, palpación, de Homans, edema generalizado, dism i­
auscultación (continúa) nución de los pulsos pedios: trombosis
venosa profunda (DVT).
Cuarta maniobra: enseguida, el examinador
se coloca enfrente de los píes de la Varicosidades labiales: congestión venosa.
paciente y coloca sus manos sobre el
abdomen, con los dedos apuntando hacia Secreción y dolor: infección.
los pies; trata de ju n ta r sus manos mien­
tras aplica presión hacia abajo. Si se
juntan fácilmente, la cabeza del feto no
ha descendido a la entrada pélvica; si no
se juntan, se detienen por resistencia (la
cabeza del feto ya está dentro de la
entrada pélvica).

Extremidades: inspección, palpación

En el tercer trimestre, el edema dependiente
es normal; también pueden aparecer
venas varicosas.

G enitourinario: inspección, palpación

Genitales externos

Crecimiento labial y del clitoris, relajación
para del introito, cicatrices de episiotomia
o laceraciones perineales (mujeres m ultí­
paras).

Glándulas de Bartholin y de Skene

Sin malestar ni secreción.

Orificio vaginal Secreción vaginal gruesa, purulenta: infec­
ción gonorreica.
Pequeña cantidad de secreción blanquecina
(leucorrea). Secreción blanca, parecida a l queso, gruesa:
infección por hongos.

Secreción blanco-grisácea, con olor dulce y
células granulosas positivas: vaginosis
bacteriana.

Cuello del útero Cuello del útero abierto, con borramiento:
trabajo de pretérmino o cuello incompe­
Suave, rosado o azuloso, largo, grueso, tente si la gestación no está a término.
cerrado; 2.3 a 3 cm de largo. Debe obser­
varse reblandecimiento del segmento
uterino inferior (signo de Hegar). El color
azuloso (signo de Chadwick) índica
aumento del flujo sanguíneo al área
pélvica y es signo probable de embarazo.

C A P Í T U L O 1 4 VALORACIÓN DE LA FUTURA MADRE 331

S IS T E M A /Á R E A , A B O R D A JE Y HALLAZGOS ANORMALES
HALLAZGOS NORMALES

Abertura cervical parecida a una El tamaño uterino no es compatible con los
hendidura: multípara datos: datos equivocados, fibroides, gesta­
Útero ción múltiple.
El útero es del tamaño de una naranja a las
Masas palpables: embarazo ectópico.
10 semanas; de una toronja a las 12
semanas. Diastasis del músculo recto anterior m ayor
Sin masas en los anexos izquierdo y dere­ del abdomen: separación de los músculos
cho; presencia de molestia leve debida al abdominales por el embarazo.
estiramiento de los ligamentos redondos.
Musculoesquelético Hiperreflexia, clono: preeclampsia, eclamp­
Curvatura lumbar acentuada (lordosis), base sia.
más ancha de apoyo.
Presencia del signo de Phalen o de Tinel:
Neurológico síndrome del túnel del carpo.
1 a 2 reflejos profundos del tendón posi­

tivos.
Signos de Phalen o de Tinel ausentes.

HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

332 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración posparto
La valoración posparto incluye historial y examen físico enfocado a
los cambios posteriores al parto. Además de revisar los expedientes
prenatales de la paciente, se le deben hacer las siguientes preguntas:

■ ¿Cuántas semanas tuvo de gestación? ¿El parto fue a término?
■ ¿Cuántas veces ha estado embarazada? ¿Cuántos partos (niños)

tiene? Gravidez (número de embarazo). Paridad (número de
embarazos viables).
■ ¿Qué tipo de parto? ¿Vaginal o cesárea?
■ ¿Qué tipo de anestesia le aplicaron?
■ ¿Tiene episiotomía? ¿Desgarros?
■ ¿Cuándo fue la última vez que fue al baño? ¿Última micción?
■ ¿Cómo se siente? ¿Tiene dolor?
■ ¿Está lactando o alimenta al bebé con biberón?
■ ¿Cuál es su tipo de sangre? ¿Factor Rh? ¿Hemoglobina y hemató-
crito preparto?

Examen físico posparto

Examen físico posparto

Á R E A /V A R IA C IÓ N N O R M A L V A R IA C IÓ N A N O R M A L /
FU N DA M ENTO

Signos vitales Temperatura alta después de 24 horas: puede
indicar sepsis puerperal, mastitis, endome­
La temperatura puede aumentar hasta 38°C tritis o infección de vías urinarias.
durante las 24 horas siguientes, debido a la
deshidrataeión. Pulso alto: se puede asociar con hipovolemia
secundaria a hemorragia.
El pulso está incrementado en las horas
siguientes a! parto. Regresa a la frecuencia Disminución de la frecuencia respiratoria:
previa al embarazo en las ocho o 10 sema­ relacionada con bloqueo medular, medica­
nas siguientes. ción para el dolor.

Las respiraciones regresan a la frecuencia Hipoventilación: puede ocurrir con la cesárea
previa al embarazo en las seis a ocho sema­ Hipotensión: puede relacionarse con choque.
nas siguientes. HTN: puede vincularse con PIH.

BP: hipotensión ortostática en las primeras
48 horas debido a la ingurgitación espié-
nica; ligero aumento transitorio en los
cuatro días siguientes al parto.

C A P Í T U L O 1 4 VALORACIÓN DE LA FUTURA MADRE 333

ÁREA/VARIACIÓN NORM AL V A R IA C IÓ N A N O R M A L /
FU N DA M ENTO

HEENT: cuello Tiromegalia.
Nodulos palpables: tiroiditis, hipotiroidismo.
La tiroides puede ser palpable du rarte el
embarazo; regresa al estado previo después La paciente puede sufrir hipoventilación
del alumbramiento. después de cesárea.

Respiratorio Taquicardia: puede indicar choque.
Murmullo.
Pulmones: limpios.

Cardiaco:

El PMI regresa a su valor normal conforme se
restaura el eje cardiaco.

El m urmullo del flujo sistólico desaparece por
lo común poco tiempo después del parto.

Mamas

Lactante: plenas, leche exprimible. Eritema, masas.
No lactante: suaves, sin linfadenopatia ni Duras, masas, linfadenopatia: mastitis.

galactorrea bilateral (hasta tres meses). La vejiga Sobredistendida impide la involu­
ción, que puede ocasionar hemorragia.
G en ito urinario
Incapacidad para orinar secundaria a traum a­
Vejiga: no distendida. tism o inducido por el parto y la anestesia,
Orina dentro de las ocho horas siguientes al dolor, episiotomia.

parto. Aum ento de riesgo de infección de las vías
Perineo: episiotomia; las hemorroides por lo urinarias.

general remiten después del nacimiento. Dolor perineal intenso asociado con hema­
Suturas intactas. toma.
Perineo suave y edematoso.

Dos días / Seis días
p o s p a rto / posparto

Cuatro días O cho días
posparto posparto

Alturas del fondo posparto

lcontinúa)

334 VALORACIÓN CLÍNICA E

Examen físico posparto (continúa)

Á R E A /V A R IA C IÓ N N O R M A L

Genitourinario (continúa]

Loquios:

Cruentos (sanguinolentos) los primeros días
después del parto. Contienen sangre deci­
dual y desechos tromboplásticos.

Serosos (rosado, café) tres o cuatro a 10 dias
después del parto. Contienen sangre an ti­
gua, suero, leucocitos y desechos tisulares.

Albos (amarillos, blancos) 10 días hasta seis
semanas después del parto. Contienen
leucocitos, decidua, células epiteliales,
moco, suero y bacterias.

Vascular

Extremidades: aumento de riesgo de trom -
boembolia debido al estado
hipercoagulable.

Signo negativo de Homans,
Las varicosidades por lo general remiten

después del parto
El edema habítuaimente disminuye después

del parto.

Neurológico

El túnel del carpo disminuye después del
parto.

Los sentimientos dependen del resultado del
parto; emociones lábiles; la depresión
posparto es muy común.

Buena vinculación con el bebé.

Musculoesquelético

La estabilidad articular regresa en las seis a
ocho semanas posteriores al parto.

El aumento en la talla de los zapatos es
permanente.

HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta

V A R IA C IÓ N A N O R M A L /
FU N DA M ENTO

Aumento de loquios cruentos que se obser­
van con hemorragia o desgarro cervical o
vaginal.

El signo de Homans positivo puede indicar
flebitis, DVT, varicosidades.

Las cefaleas pueden deberse a PIH, estrés o
goteo del líquido cefalorraquídeo secunda­
rio a anestesia intradural. Puede durar
desde uno a tres días hasta semanas, de
acuerdo con la causa

Depresión posparto o psicosis.

Valoración del recién n
y del lactante

Durante el primer año de vida, el lactante experiment
rápido y cambios en el desarrollo. Sobrevienen nume
motores (gruesos y finos), físicos, sensoriales, de com
socialización, así como de reflejos primitivos.

■ El desarrollo psicosocial se enfoca al establecimient
fianza, lo que ocurre cuando se satisfacen las neces
lactante.

■ El desarrollo cognitivo del primer año, también llam
sitivomotora de desarrollo, incluye tres tareas:
• Separación: el lactante advierte que está separado d
• Permanencia del objeto: toma conciencia de que
son permanentes, aun cuando no se vean.
• Representación mental: reconoce símbolos de ob
conocer en realidad el objeto.

■ El lactante desarrolla su imagen corporal al explora
las diferentes partes del cuerpo.

■ El desarrollo social incluye el de la conexión con lo
cuidadores, así como la experiencia de ansiedad an
ción y temor ante los extraños.

■ También se desarrollan la comunicación y el lengua
■ Con frecuencia se usan la Denver Developmental S

II (DDST-II) y las cartillas de crecimiento para valor
miento al desarrollo y crecimiento durante las revisi

nacido

ta crecimiento
erosos cambios
municación y

to de la con­
sidades del
mado fase sen-
de otros objetos.

los objetos
bjetos, sin
ar y jugar con

os padres o los
nte la separa­
aje.
Screening Test-
rar y dar segui­
iones del bebé.

336 V A L O R A C I Ó N C L ÍNIC A EN E N F E R M E R ÍA

■ Mientras valora al lactante, el examinador debe asegurarse de que
su desarrollo físico y las tareas que realiza sean apropiados para
la edad. Como el crecimiento y desarrollo son tan rápidos durante
el primer año de vida, aun el más ligero retraso puede indicar un
problema subyacente que justifique investigación adicional.

■ Cambios físicos claves:
• El peso al nacer se duplica a los seis meses y se triplica a los
12meses.
• La talla aumenta 2.5 cm por mes durante los primeros seis meses.
• Las fontanelas se van cerrando.
• La curvatura lumbar se desarrolla con una lordosis una vez que
el lactante empieza a caminar.
• Se inician el babeo y la dentición.
• Los reflejos primitivos desaparecen conforme madura el sistema
neurológico.

■ Cambios en la función motora gruesa:
• Rueda, gatea.
• Se jala para sentarse.
• Empieza a caminar.
• Logra controlar su cabeza.

■ Cambios en la función motora fina:
• Coge los objetos.
• Se lleva objetos a la boca.
• Detiene el biberón.
• Juega con los dedos de sus pies.
• Desarrolla el asimiento de pinzas.

■ Cambios sensoriales.-
• Mejora su visión.
• Sigue los objetos.
• Responde a los sonidos.

■ Cambios en la comunicación:
• Al inicio llora para comunicar sus necesidades.
• Balbucea.
• Se ríe.
• A los 12 meses dice tres a cinco palabras.
• Empieza a comprender instrucciones simples.
• Imita sonidos.

■ Cambios en la socialización-,
• Identifica a los padres.
• Desarrolla una sonrisa social.
• Advierte las situaciones extrañas.
• La dificultad para separarse de sus padres aumenta.

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 337

Se hace más temeroso de los extraños.
Empieza a desarrollar la memoria.
Demuestra sus emociones.

Valoración del recién nacido

Calificación de Apgar del recién nacido

Frecuencia cardiaca 0 = ausente 1 = < 100 bpm 2 = > 100 bpm
Respiraciones 0 = ausente 1 = < 30, irregular
2 = llanto fuerte,
Tono muscular 0 = flácido 1 = algo de flexión en regular
brazos y piernas
Reflejo de irritabilidad 0 = sin respuesta 2 = flexión total,
Color 0 = pálido, azul 1 = mueca, llanto débil movimiento activo

1 = cuerpo rosado, 2 = llanto vigoroso
extremidades azules
2 = totalmente
rosado

Antecedentes de salud del recién nacido

ANTECEDENTES DE SALUD IM P O R T A N C IA
M ATERNA

Salud general, enfermedades prenatales, Los problemas de salud maternos (p. ej.,
cuidado prenatal, número de embarazos. diabetes gestacional, enfermedad cardiaca
o renal) pueden ser factores potenciales de
Uso de medicamentos prescritos o de venta riesgo en el recién nacido.
libre (OTC), tabaco, alcohol, drogas.
Los medicamentos y otros agentes pueden
Duración del embarazo y trabajo de parto, afectar los sistemas fisiológicos (p. ej.,
tipo de anestesia, tipo de parto, complica­ fum ar durante el embarazo se relaciona con
ciones. peso bajo al nacer, y el uso de alcohol se
vincula con síndrome de alcoholismo fetal).

Los detalles del trabajo de parto y del parto en
sí indican a la enfermera si debe investigar
problemas potenciales en el recién nacido.

Valoración física del recién nacido

Abordaje: inspección, palpación, percusión, auscultación. Aplicar las
técnicas que pueden ocasionar llanto (p. ej., examen otoscópico)
al final de la valoración. Asegurarse de mantener la habitación y al
bebé calientes.

Herramientas: cinta de medir, estetoscopio, termómetro, manguito
para tomar la presión arterial (BP), lámpara de bolsillo, otoscopio,
oftalmoscopio, escala de bebé.

338 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física del recién nacido HALLAZGOS
AN O RM ALES
Á R E A /S IS T E M A Y
V A R IA C IO N E S N O R M A L E S Postura laxa con extensión de las extrem i­
Estudio general/antropométrico dades: lesiones al nacer, anestesia, acido-
sis, hipoglucemia, hipotermia o problemas
Mediciones/signos vitales: inspección, congénitos.
auscultación, medición
Postura
Cabeza y extremidades flexionadas.

Circunferencia de la cabeza
La circunferencia de la cabeza
se mide desde el occipucio hasta

la frente.

Medición de la circunferencia de la cabeza

33 a 35 cm. Circunferencia de la cabeza < 10% de lo
El moldeamiento de la cabeza puede afectar norm al: microcefalia relacionada con
malformación congénita o infección.
la medición.

Circunferencia de la cabeza > 90% de lo
norm al: macrocefalia relacionada con
hidrocefalia.

Circunferencia del pecho

Medición de la circunferencia del tórax

30.5 a 33 cm (dos a tres centímetros menos
que la cabeza). La ingurgitación del pecho
puede afectar la medición.

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 339

Á R E A /S IS T E M A Y HALLAZGOS
V A R IA C IO N E S N O R M A L E S AN O RM ALES

Circunferencia abdominal

Medición de la circunferencia abdominal

Similar a la medida del pecho. No debe estar
distendido.

Talla

Desde la corona hasta la región glútea: 31 a
35 cm (casi igual a la circunferencia de la
cabeza).

Desde la cabeza hasta el talón: 45 a 55 cm
al nacer.

Medición de la talla Los pesos al nacer < 10 o > 90% son anor­
El moldeamiento puede afectar la medición. males.
Peso
El peso del recién nacido por lo general es Peso bajo al nacer (pequeño para la edad
ge statio na l):se relaciona con premadurez.
de 2500 a 4000 g
Lactante macrosómico (grande para la edad
Temperatura gestational): se relaciona con diabetes
Axilar: 36.5 a 37.2°C. gestacional materna.

La hipotermia ocasiona estrés por frío. La
sepsis, los extremos ambientales y los
problemas neurológicos pueden causar
hipotermia o hipertermia.

(continúa)

340 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física del recién nacido ( continúa)

Á R E A /S IS T E M A Y HALLAZGOS
V A R IA C IO N E S N O R M A L E S ANORMALES

Estudio general/antropométrico Ritmos irregulares, como bradicardia
Mediciones (continúa] (< 100 bpm) y taquicardia (> 160 bpm).

Pulso La mayor parte de los murmullos no son
Frecuencia apical de 120 a 160 latidos por patológicos y desaparecen a los seis
meses.
minuto (bpm).
La frecuencia aumenta con el llanto y dism i­ < 30 o > 60 respiraciones/minuto.
Periodos de apnea > 15 segundos.
nuye con el sueño.
Presión arterial (BP) baja: hipovolemia.
Respiraciones
30 a 60 respiraciones/minuto; irregular. El pinzamiento tardío del cordón umbilical
puede aumentar la BP debido a volumen
La anestesia durante el trabajo de parto y el sanguíneo expandido por la "transfusión
parto pueden afectar las respiraciones. plaeentaria".

Presión arterial Acrocianosis persistente: problema de
Sistólica: 50 a 75 mmHg. termorregulación o hipoglucemia.
Diastólica: 30 a 45 mmHg.
Descamación extensa: bebé de postérmino.
El llanto y el movimiento aumentan la
presión sistólica Puede ocurrir ictericia patológica dentro de
las primeras 24 horas.
Tegum entario: inspección
Plétora: policitemia
Piel
La piel puede ser roja, suave, edematosa, Palidez: anemia, hipotermia, choque o
sepsis.
con manchas rojizas (cutis marmorata).
Equimosis o petequia persistente: trom bo-
Las manos y pies pueden estar cianóticos citopenia, sepsis o infección congénita.
(acrocianosis).

Se observa ictericia fisiológica después de
24 horas.

El color puede cambiar con la posición
(signo de Harlequin).

La sustancia caseosa (vernix caseosa) dismi­
nuye conforme aumenta a térm ino la
edad gestacional del bebé.

Puede ocurrir descamación, equimosis y
petequia por traumatismo durante el
parto.

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 341

Á R E A /S IS T E M A Y HALLAZGOS
V A R IA C IO N E S N O R M A L E S A N O RM ALES

Puede manifestarse acné miliar (pápulas Turgencia deficiente: retardo en el creci­
blancas) en la cara. miento intrauterino o hipoglucemia.

Acné miliar Manchas color café con leche: cuando son
La miliaria (pápulas o vesículas en la cara) es > 6 cm o mayores de 4 x 6 cm pueden
indicar neurofibromatosis; se pueden
ocasionada por bloqueo de los conductos volver precancerosas con la edad.
sudoríparos
Nevo flameo (mancha de vino tinto): desfi­
Las manchas mongólicas (decoloración gura la cara; se puede asociar con m alfor­
azulosa en el área sacra) se observan por lo mación vascular cerebral.
común en recién nacidos africanos, asiá­
ticos, latinos y nativos estadounidenses. Los hemangiomas gigantes y el nevo vascu­
loso ("manchas color cereza”) tienden a
Nevo telangiectásico. atrapar plaquetas y dism inuir el recuento
de plaquetas circulantes. Suele desapare­
Puede haber hemangiomas planos ("picadu­ cer a los 5 años de edad.
ras de cigüeña”) en la nuca.
Se debe vigilar una masa redonda rojo-
azulosa de vasos sanguíneos (heman­
gioma cavernoso); si aumenta de tamaño,
podría necesitarse cirugía.

Eritema tóxico (una erupción de máculas y
pápulas rojas común en el recién nacido);
por lo común desaparece en una semana.

Bulas o pústulas: infecciones como sífilis o
estafilococos.

La piel delgada y transparente, así como la
sustancia caseosa, son signos de prema-
durez.

Los trastornos genéticos pueden producir
pliegues cutáneos extra.

P icadura de cigüeñ a

(continúa)

342 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración fisica del recién nacido (continúo)

ÁREA/SISTEMA Y HALLAZGOS
VARIACIONES NORMALES ANORMALES

Tegumentario: inspección (continúa) Lanugo abundante: premadurez.
Cabello Los trastornos genéticos pueden ocasionar
Un poco de cabello fino (lanugo) es normal.
distribución anormal del cabello no rela­
Uñas cionada con la edad gestacional.

HEENT Se observan uñas largas en los bebés pos­
Cabeza/cara: inspección, palpación término.
Palpar y transiluminar las fontanelas.
Suturas fusionadas.

Palpación de la fontanela

Transiluminación de la fontanela Fontanelas grandes: hidrocefalia, osteogé-
nesis imperfecta, hipotiroidismo congé-
El moldeamiento en el canal del parto puede níto.
ocasionar asimetría de cara y cráneo, y
debe resolverse en la siguiente semana.

Fontanela anterior: debe tener forma de
diamante y medir 2.5 a 4 cm.

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 343

ÁREA/SISTEMA Y HALLAZGOS
VARIACIONES NORM ALES ANORMALES
Fontanela posterior: en forma de triángulo,
Fontanelas pequeñas: microcefalia.
de 0.5 a 1 cm.
Suave y plana. Fontanelas prominentes: aumento de la
presión intracraneal.
Movimientos faciales simétricos.
Cuello: inspección, palpación Fontanelas deprimidas: deshidratación.
Reflejo tónico positivo. Craneosinostosis (cierre prematuro de las

Cuello corto. suturas).
Es capaz de sostener erguida la cabeza en la Cefalohematoma (hematoma entre el

prueba de "jalar para sentarse". periostio y el cráneo con edema unilate­
ral): la mayor parte de los eefalohemato-
Ojos: inspección mas no complicados se resuelve en forma
Debe evitarse la luz brillante, porque impe­ total en dos a tres meses.
El caput succedaneum (edema del tejido del
dirá que el recién nacido abra los ojos y cuero cabelludo por traumatismo al nacer)
dificultará la valoración. disminuye de manera gradual en el trans­
Los ojos pueden estar edematosos después curso de algunos días.
de un parto vaginal. Movimientos faciales asimétricos: daño al
Ojos iguales y simétricos. nervio facial durante el parto con fórceps.

Ausencia de reflejo tónico: parálisis de Erb si
es unilateral o hay dislocación de la
columna cervical o la clavícula fracturada.

Intervalos en el movimiento de la cabeza
con la prueba de "jalar para sentarse":
debilidad muscular.

Tortícolis (cuello torcido).

Hemorragia subconjuntival: traumatismo
durante el parto.

Manchas de Brushfield, epicanto, inclina­
ción m ongólica:síndrome de Down.

Reflejo de la luz roja ausente: catarata
congénita.

Ptosis: debilidad neuromuscular.
Ocaso (media luna de la esclerótica sobre el

iris por retracción del párpado superior):
hidrocefalia

L ín ea o cu lar n o rm a l (continúa)

344 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física del recién nacido (tomírój)

ÁREA/SISTEMA Y HALLAZGOS
VARIACIONES NORM ALES ANORMALES

HEENT Esclerótica am arilla: ictericia.
Ojos: inspección (continúa) Esclerótica azul: osteogénesis imperfecta.

Iris azul-grisáceo o café; esclerótica blanca o Nistagmo persistente, reflejo de parpadeo
blanco-azulosa. ausente, incapacidad para seguir objetos:
problema de visión (como ceguera).
Inclinación antim ongólica; en lactantes
asiáticos se observa Inclinación mongólica. Pupila fija o d ila ta d a :anoxia o daño neuro-
lógico.
Reflejo de luz roja positivo.
Reflejo de parpadeo positivo. Puede ocurrir conjuntivitis química por
Reflejo corneal positivo. profilaxis del ojo durante las primeras 24
horas,
Sin lágrimas (la producción de lágrimas
empieza a los dos meses). Orejas en posición baja: síndrome de Down
Los oídos y los riñones se desa­
Fijación en objetos cercanos positiva. rrollan al mismo tiempo en el
Reacción pupllar a la luz positiva.
El estrabismo y el nistagmo de búsqueda útero, de modo que los oídos mal fo r­
mados pueden estar acompañados de
son ocasionados por control muscular problemas renales.
Inmaduro. Reflejo de sobresalto ausente: posible

Oídos: inspección, palpación, prueba auditiva problema auditivo.

Pabellón auditivo flexible, sin deformidad, Debido a que los lactantes respiran de
alineado con el canto externo de los ojos. manera obligada por la nariz, las cantida­
des grandes de moco pueden obstruir las
Presencia del reflejo de sobresalto. narinas y ocasionar dificultad respiratoria
La Academia Americana de Pediatría reco­
Reacción eritematosa na sa l:signo de insu­
mienda la detección de problemas au diti­ ficiencia respiratoria.
vos en recién nacidos, antes de darlos de
alta, mediante evaluación de la respuesta Membranas mucosas cianótícas: hipoxia.
auditiva del encéfalo o por medio de Candida albicans (candidiasis bucal): se
emisiones otoacústicas evocadas.
contrae durante el parto vaginal.
Nariz: inspección

Narinas presentes.
Pequeña cantidad de moco delgado, blanco.

Puede estar abatida y presentar hematoma
por el nacimiento.

Boca/garganta: inspección

Membranas mucosas rosadas y húmedas.
Frenillo de la lengua y labio intactos
Paladar intacto, úvula en la linea media.

Candidiasis bucal

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 345

Ar e a /s is t e m a y HALLAZGOS
V A R IA C IO N E S N O R M A L E S ANORMALES

Reflejo de succión fuerte; reflejos positivos Succión débil, reflejo de deglución: aneste­
de maduración, arqueo, expulsión y deglu­ sia materna o asfixia perinatal.
ción.
Abertura en el paladar o labios: labio o
Salivación mínima. paladar hendido; cualquier abertura es
anormal; se necesitarán varias interven­
Llanto fuerte. ciones quirúrgicas.
Los dientes natales pueden ser benignos

relacionarse con defectos congénitos.

D ientes natales y El paladar o labio hendido causa
• al recién nacido dificultad para
! Los dientes natales deben ser alimentarse.
eliminados por un especialista, ya
que suelen caerse y pueden ocasionar Llanto débil: problema neuromuscular,
ah o g am ien to . hipotonía y premadurez.

Quistes epiteliales en el paladar, pequeños,
blancos, con apariencia perlada (perlas de
Epstein); desaparecen en semanas.

Perlas de Epstein Tórax en embudo (pectus excavatum):
Pecho: inspección, auscultación anomalía congénita.
Anteroposterior: lateral (1:1).
Tórax de palom a (pectus carinatum ): obs­
Excursión simétrica del pecho. truye la respiración en la infancia.

Ingurgitación del pecho. Desviación asimétrica, retracción: insufi­
Líquido claro o lechoso de los pezones ciencia respiratoria.

(galactorrea neonatal), que se debe a las Pezones rojos, duros
hormonas maternas en el útero.
Pezones supernumerarios

(continúa)

346 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

V aloración física de! recién nacido {continua)

A r e a /s is t e m a y HALLAZGOS
V A R IA C IO N E S N O R M A L E S ANORMALES

Respiratorio: auscultación Las crepitaciones persistentes, sibilancias,
Pulmones limpios, sonidos respiratorios estridor, gruñidos, respiración paradójica,
disminución de sonidos respiratorios,
bronquiales audibles. periodos prolongados de apnea (> 15 a
Reflejo de tos ausente al nacer, pero pre­ 20 s), son signos de problemas respi­
ratorios
sente uno a dos días después
Crepitaciones superficiales irregulares pocas Dextrocardia (corazón en el lado derecho).

horas después del nacimiento. Cardiomegalia: PMl desplazado.
Cardiovascular: auscultación
St,S2: ritm o normal con variaciones respira­ Los murmullos que se escuchan a menudo
en la base o a lo largo del borde esternal
torias. izquierdo son usualmente benignos, pero
Punto de impulso máximo (PMl): cuarto se requiere evaluación para descartar
trastorno cardiaco.
espacio intercostal izquierdo en la línea
media costal. Frémitos.
Murmullos suaves, pero claramente audibles,
que ocurren en 30°/o de los recién nacidos; Distensión abdominal, ascitis, venas disten­
deben desaparecer en dos días. didas: hipertensión portal.

Abdomen: inspección, palpación Cordón um bilical verde: infección.
Abdomen redondo.
Sonidos intestinales positivos. Ausencia de vasos umbilicales: se vincula
Borde hepático palpable de 2 a 3 cm. con malformaciones de corazón y riñones.
Punta del bazo, riñones palpables.
Cordón blanco-azuloso con dos arterias y Fisuras anales o fístulas.
Sin heces: malformación en el tracto gas­
una vena.
Pulsos femorales positivos. trointestinal (Gl).
El ano im perforado (ausente)
Recto: inspección
Ano permeable. - • requiere reparación quirúrgica
Paso de heces de meconio en las siguientes in m edia ta.

48 horas.
Reflejo anal positivo (“guiño anal").

G enitourinario fem enino: inspección, Incapacidad para orinar en las 24 horas
palpación siguientes.

Micción en las 24 horas siguientes. Labios fusionados o ausencia de abertura
vaginal.
Meato urinario en la línea medía; durante la
micción se observa chorro ininterrum pido. Genitales ambiguos.
Meconio que sale de la abertura vaginal.
Los labios mayores y menores pueden estar
edematosos. Se colocan los pulgares en un
lado de los labios y se separan suavemente
los tejidos para visualizar el perineo.

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO y, DEL LACTANTE 347

Á R E A /S IS T E M A Y HALLAZGOS
V A R IA C IO N E S N O R M A L E S ANORMALES

Se puede observar fluido vaginal teñido de El clitoris > 0.5 cm en la recién nacida es
sangre (seudomenstruación). anormal.

Observar la presencia de clitoris, vagina e Incapacidad para orinar en las 24 horas
himen. siguientes.

Genitourinario masculino: inspección, Incapacidad para retraer el prepucio.
palpación Hipospadias.
Epispadias.
Micción en las 24 horas siguientes. Encordamiento.
El prepucio se retrae. Hidrocele.
Abertura uretral en la punta del pene. Testículos no descendidos.
Escroto edematoso. Hernia inguinal.
Esmegma. Genitales ambiguos.
Testículos palpables. Meconio del escroto.

Palpación del escroto Polidactilia: dedos adicionales.
Musculoesquelético: inspección,
Sindactilia: dedos unidos por membranas.
palpación
Focomelia: manos y pies insertados cerca
Diez dedos de las manos y 10 de los pies. del pecho.

Arco de movimiento (ROM) completo. Hemimelia: ausencia de la parte distal de
Sin chasquidos en las articulaciones. una extremidad.
Pliegues glúteos simétricos.

Verificación de los pliegues glúteos Talipes (pie zambo]: se observa el pie to r­
cido de manera permanente.
Encorvadura en C de la columna, sin form a­
ción de hoyuelos.

V erificació n d e la e n c o rv ad u ra en C (continúa)

348 V A L O R A C I Ó N C L I N I C A EN E N F E R M E R I A

V aloración física d e l recién nacido {continua)

A r e a /s is t e m a y h a lla zg o s
V A R IA C IO N E S N O R M A L E S
ANORMALES

Musculoesquelético: inspección, Las piernas marcadamente arqueados son
palpación (continúa) anormales.

Cuando se extienden los brazos y las piernas
se observan músculos simétricos con tono
muscular similar, asi como brazos y pier­
nas simétricos en tamaño y movimiento.

21
A. Maniobra 1 de Barlow -O rtolanl B. Maniobra 2 de Barlow-Ortolani

C. Maniobra 3 de Barlow-Ortolanl Pliegues glúteos desiguales y Barlow-
Manos cerradas como puños durante el O rtolani positivo: se relacionan con dislo­
cación congénita de la cadera; son
primer mes; después el asimiento es más Indicación para referencia Inmediata.
fuerte y simétrico.
La posición en el útero puede afectar la Disminución de ROM y tono muscular.
apariencia. Hinchazón, crepitaciones, dolor en cuello:

Neurológico: inspección, palpación, posible fractura de clavicula.
percusión Pliegues simiescos (surco palm ar trans­

Reflejos del recién nacido positivos verso): síndrome de Down.
(cuadro 15.1).
H ipotonia: extremidades laclas
Reflejo de la rodilla positivo.
Parálisis
HEENT: cabeza, ojos oídos, nariz y garganta. Intervalo marcado en el movimiento de la

cabeza.
Temblores
Postura asimétrica.
Hipertonía: brazos flexionados con firmeza

y piernas rígidamente extendidas con
temblores.
Postura opistotónica: espalda arqueada.
Hoyuelos en la columna, mechón de pelo:
espina bífida o quiste pilonidal.

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 349

CUADRO 15.1 Reflejos del recién nacido/lactante

REFLEJO Y RESPUESTA RESPUESTA
TÉ C N IC A NORMAL ANORMAL

De Moro Abduce rápidamente y Los lactantes prematuros o
extiende los brazos y enfermos pueden tener
Presente al nacer y dura uno piernas en forma simétrica respuesta indolente.
a cuatro meses.
Hace una "C“ con los dedos La respuesta positiva des­
Técnica: sacudir súbitamente Índice y pulgar. Las piernas pués de los seis meses de
la cuna para sobresaltar al se flexionan hacia arriba edad indica problema
lactante, o con éste en contra el tronco. neurológico.
posición semisedente,
dejar que su cabeza caiga La respuesta asimétrica
hacia atrás en forma puede deberse a lesión en
ligera. la clavicula, húmero o
plexo braquial durante el
parto.

Reflejo de M o ro Manos con el puño cerrado, Igual que el de Moro.
brazos en abducción,
Sobresalto flexión en el codo.

Presente al nacer y dura
cuatro meses.

Técnica: sobresaltar al lac­
tante con un ruido fuerte.

Reflejo de sobresalto El lactante asume la "posi­ La respuesta después de los
ción de defensa", con el seis meses puede indicar
Cuello tónico brazo y la pierna extendi­ parálisis cerebral.
dos en la dirección en que
Presente entre el nacimiento voltea la cabeza. (continúa)
y los seis meses; desapa­
rece a los cuatro a seis
meses.

350 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

C U A D R O 1 5 .1 R e fle jo s d e l re c ié n n a c id o /la c ta n te (continu.i)

REFLEJO Y RESPUESTA RESPUESTA
T É C N IC A NORMAL ANORMAL

Cuello tónico (continúa]

Técnico: con el lactante en
posición supina, rotar la
cabeza de un lado a otro
de manera que la barbilla
quede sobre el hombro.

Reflejo del cuello tónico

Asimiento palmar

Presente al nacer; desapa­ El lactante coge los objetos Asimiento negativo visto
rece a los 3 a 4 meses. con fuerza. Sí el examina­ con hipotonia o asfixia
dor toma sus dedos con perinatal.
Técnico: colocar un objeto o ambas manos, puede
el dedo en la palma de la jalarlo a una posición
mano del lactante. sentado.

Reflejo d e asimiento palmar

Asimiento plantar

Presente al nacer; desapa­ Los dedos de los pies se Asimiento negativo visto
rece a los 3 a 4 meses. flexionan fuertemente con hipotonia o lesión de
hacia abajo en un m ovi­ la médula espinal.
Técnico: colocar el pulgar de miento de agarre.
manera firm e contra la
bola del pie del lactante.

i
A

R eflejo d e as im ien to p la n ta r

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 351

REFLEJO Y RESPUESTA RESPUESTA
T É C N IC A NORMAL ANORMAL

De Babinski Los dedos de los pies deben La disminución de la res­
abrirse en abanico. puesta se relaciona con
Presente al nacer; desapa­ problema neurológico.
rece al año.

Técnica: tocar la superficie
lateral de la planta del pie
del lactante.

Reflejo de Babisnki El lactante sube y baja los La respuesta deficiente se
pies en el lugar. debe a hipotonía.
Caminar o bailar

Presente al nacer; desapa­
rece a las tres a cuatro
semanas

Técnica:sostener al lactante
erguido con los pies asen­
tados sobre una superficie
plana.

R efle jo d e ca m in a r y bailar

(continúa)

352 V A L O R A C I Ó N C L I N I C A EN E N F E R M E R Í A

C U A D R O 1 5 .1 R e fle jo s del re cién nacido/ lactante (continua

REFLEJO Y RESPUESTA RESPUESTA
T É C N IC A NORMAL ANORMAL

Maduración El lactante voltea la cabeza La premadurez o un pro­
en dirección del estimulo y blema neurológico pueden
Presente al nacer; desapa­ abre la boca. causar respuesta débil o
rece a los tres a seis meses. ausente.

Técnica: frotar la mejilla
cerca de la esquina de la
boca.

Reflejo de m aduración Se presenta el movimiento La respuesta débil o ausente
de succión. se relaciona con premadu­
Succión rez o defecto neurológico.

Presente al nacer; desapa­
rece a los 10 a 12 meses.

Técnica: tocar los labios

Reflejo de succión

No se debe tocar la La succión y la deglución La respuesta débil o ausente
mejilla en busca de deben realizarse sin tos, se asocia con premadurez
respuestas de maduración arqueo ni vómito. o problema neurológico.
o de succión inm ediata­
m ente después de un
alimento (será difícil
lograrlas).

Deglución

Presente al nacer y dura
toda la vida.

Técnica:sigue de manera
automática a la respuesta
de succión durante la
alim e n ta ció n .

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 353

REFLEJO Y RESPUESTA RESPUESTA
T É C N IC A NORMAL ANORMAL

Extrusión La lengua sobresale. La ausencia puede Indicar
problema neurológico.
Presente desde el nacimiento
hasta los cuatro meses. La extrusión continua de la
lengua se asocia con
Técnica: tocar la punta de la síndrome de Down.
lengua.

Reflejo de extrusión Los recién nacidos parpa­ El parpadeo persistente con
dean en las primeras percusiones repetidas
Glabelar percusiones. indica problema extrapira-
midal.
Presente al nacer.
Técnico:dar un golpecito

suave en la frente.

Reflejo glabelar El recién nacido intenta
arrastrarse.
Arrastrarse

Presente al nacer; desapa­
rece a las seis semanas

Técnico: colocar al lactante
sobre el abdomen.

R eflejo d e arrastrarse

(continúo)

354 V A L O R A C IÓ N C LÍNIC A EN E N F E R M E R Í A

CUADRO 15.1 R e fle jo s d e l re c ié n n a c id o /la c ta n te (continua)

REFLEJO Y RESPUESTA RESPUESTA
T É C N IC A NORMAL ANORMAL

I

Extensión cruzada Flexión, aducción, después El daño al nervio periférico
extensión de la pierna causa respuesta débil.
Presente al nacer; desapa­ opuesta.
rece a los dos meses. La ausencia de respuesta
indica lesión a la médula
Técnico: se coloca al lactante espinal.
en posición supina con la
pierna extendida. Estimular
el pie.

A. Extensión cruzada La cabeza cae hacia atrás La incapacidad para sostener
B. Estimulación del pie mientras se jala al lactante erguida la cabeza sugiere
hacia la posición sedente, premadurez o hipotonia.
Jalar para sentarse pero entonces es capaz de
sostener la cabeza de
Presente al nacer. manera temporal.
Técnica: jalar al lactante a la

posición sedente.

R eflejo de ja la r p ara sentarse

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN D EL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 355

REFLEJO Y RESPUESTA RESPUESTA
T É C N IC A NORMAL ANORMAL

Encorvadura del tronco Flexión del tronco; la cadera La respuesta ausente Indica
se mueve hacia el lado problema neurológico o de
Presente al nacer; desapa­ estimulado. la médula espinal.
rece de pocos dias a cuatro
semanas.

Técnica: con el lactante
prono, correr los dedos
hacia abajo a cada lado de
la columna.

Reflejo de encorvadura del tronco

De Magnet

Presente al nacer. El lactante extiende las El nacimiento de nalgas
piernas contra la presión. puede dism inuir el reflejo.
Técnica: con el lactante en
posición supina, flexionar La respuesta ausente se debe
la pierna y aplicar presión a problema en la médula
a las plantas de los pies. espinal.

A. Flexionar las piernas
B. Aplicar presión a las plantas de los pies

356 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Pruebas de diagnóstico/detección para el recién nacido

PRUEBA IM P O R T A N C IA

PKU (fenilcetonuria): mide la La prueba se obtiene después de varios días de alim enta­
cantidad de aminoácidos de ción. Las cifras altas de fenilalanina pueden causar
fenilalanina en sangre. daño cerebral.

Galactosemia: deficiencia de La galactosa alta y la fluorescencia baja pueden inducir
transferasa. retardo mental, ceguera o muerte por deshidratación y
sepsis.
Enfermedad urinaria del jarabe de
maple. La leucina alta puede ocasionar acidosis, convulsiones,
retardo mental y muerte.
Homocistinuria
La metionina alta puede originar retardo mental, convul­
Hiperplasia congenita suprarrenal. siones y trastornos conductuales.

Deficiencia de biotinidasa. La 17-hidroxiprogesterona alta puede ocasionar hipona-
tremia, hipopotasemia, hipoglucemia y genitales feme­
Tiroxina ninos ambiguos.

Tipo de sangre. La disminución de la actividad de biotinidasa en estudios
colorimétricos causa retardo mental, cambios en la
Anemia de células falciformes. piel, problemas auditivos y de la visión, e incluso la
muerte.
Prueba audiométrica.
Virus de inmunodeficiencia La tiroxina es una hormona tiroidea necesaria para el
crecimiento, desarrollo y metabolismo; sus cifras bajas
humana (VIH): se practica la se asocian con defectos cerebrales.
prueba de detección de VIH a
recién nacidos de madres sero- La Incompatibilidad de Rh y ABO puede causar hemolisis
positivas. e Ictericia subsecuente. Si la madre es R h - y el recién
Edad gestacional: la edad gesta- nacido es RH+, la madre debe recibir tratam iento
cional normal es de 38 a 42 Inmediato para evitar la sensibilización a futuros fetos
semanas. El recién nacido de Rh+.
menos de 38 semanas es pre­
maturo. Una prueba de detec­ Detecta la presencia de hemoglobina S. La electroforesis
ción (como la de Ballard) estima identifica la presencia en el lactante de la caracterís­
la gestación fetal. tica o la enfermedad.

Identifica en forma temprana trastornos de la audición.

La detección precoz del Virus permite el Inicio tem prano
del tratam iento, lo cual puede aum entar la supervi­
vencia.

La estimación precisa de la edad gestacional influye en
el manejo del cuidado v las necesidades especiales de
vigilancia. El lactante de térm ino debe tener pliegues
en toda la planta del pie, areolas completas en las
mamas y cartílago auditivo firme. Los niños deben
tener testículos colgantes y pliegues escrotales profun­
dos. En niñas, los labios mayores deben cubrir el clitoris
y los labios menores.

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 357

| Valoración del lactante

Antecedentes de salud del lactante
Se puede obtener un historial completo de salud del expediente del
recién nacido y de los padres o cuidadores. Al revisar el expediente
debe ponerse atención especial al cuidado prenatal, problemas de
salud gestacionales o familiares, y apoyos. El historial de salud del
lactante también aborda las etapas de desarrollo, la seguridad
doméstica y las vacunas, que son muy importantes para la preven­
ción primaria de enfermedades infantiles. El cuadro 15.2 indica cuá­
les son las vacunas recomendadas para lactantes. Para obtener
información más reciente sobre vacunas, es aconsejable consultar el
sitio en inglés de la National Immunization Program Home Page en
http://www.cdc.gov/nip/

ÁREAS Y PREGUNTAS IM P O R T A N C IA

Estado general de salud Determinar el punto de vista de los padres sobre el
¿Cómo está su bebé en este bienestar general de los lactantes brinda un punto
de partida para iniciar la valoración.
momento?
El aumento de peso dentro de los parámetros norma­
Peso corporal les es un indicador del estado nutricional.
¿Ha subido de peso?
La pérdida de turgencia de la piel denota deshidrata-
Sistema tegum entario ción.
¿Tiene buena turgencia cutánea?
La piel escamosa puede deberse a enfermedad subya­
¿La piel se ve sana? cente o resequedad debida a jabones o lociones.

¿Cabello y uñas se ven sanos o El pelo y las uñas frágiles pueden deberse a consumo
frágiles? deficiente de proteínas.

Cabeza y cuello La simetría es normal.
¿La forma de la cabeza es simé­
El control de la cabeza es una etapa necesaria en el
trica? desarrollo motor.
¿Puede sostener la cabeza erguida
Los lactantes que presenten signos de dificultad
mientras está sentado y moverla visual deben referirse con el especialista.
de lado a lado?
Ojos, oídos, nariz y garganta IcontinúaI
¿Puede reconocer los juguetes que
se le dan? ¿Sus ojos se enfocan
de manera simétrica?

358 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Areas y preg untas IM P O R T A N C IA

Ojos, oídos, nariz y garganta Los lactantes son muy susceptibles a infecciones
(continúa) oculares y pueden necesitar medicamentos.

¿Hay exudado ocular? La capacidad para oír y hablar es muy im portante
para el desarrollo. Si se observan signos de proble­
¿El lactante voltea la cabeza mas de audición o lenguaje, debe referirse al lac­
cuando escucha su nombre? tante con un especialista.

¿Puede vocalizar? El exudado nasal puede sugerir infección o alergias, o
bien puede indicar producción normal de moco.
¿Tiene exudado en la nariz?
Los patrones respiratorios anormales se vigilan en
Sistema respiratorio forma cuidadosa.
¿Le es difícil respirar?
Los niños pequeños deben estar activos y vivaces
Sistema cardiovascular cuando permanecen despiertos.
¿El lactante es activo?
El letargo se puede relacionar con dificultades cardia­
¿Alguna vez tuvo la piel de color cas (la cianosis es indicación de éstas).
azul?
El apetito denota buena salud.
Sistema gastrointestinal El consumo diario adecuado de nutrientes es necesa­
¿Cómo está el apetito del bebé?
¿Qué come y bebe por lo común rio para el crecimiento.
Los movimientos regulares del intestino sugieren
todos los días?
¿Cuántas veces evacúa por día? actividad Gl normal.

Sistema genitourinario El patrón de micción adecuado denota función renal
¿El patrón urinario es compatible normal.

con el consumo de líquidos? Por lo común son normales ocho pañales al día, de
¿Cuál es el número de cambios de acuerdo con el consumo de líquido.

pañales por dia? Los movimientos corporales deben estar dentro de las
Sistema musculoesquelético normas de desarrollo.
¿El bebé rueda, se sienta sin apoyo,
Los temblores u otros movimientos Inusuales pueden
pasa un juguete de una mano a ' indicar convulsiones.
la otra? ¿Puede arrastrarse hacia La disminución de reflejos de succión o deglución
delante o hacia atrás sobre el puede indicar problema neurológico subyacente
vientre?
Sistema neurológico Las infecciones comunes de los lactantes pueden no
¿Ha notado algún movimiento ser prevenibles; sin embargo, deben enseñarse a los
inusual, como temblores? padres los métodos de control de infecciones.
¿Tiene problemas al succionar o
deglutir?
Infecciones
¿Ha tenido resfriados, fiebres,
Infecciones?

C A P Í T U L O 1 5 VALORACIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y DEL LACTANTE 359

Areas y preg untas IM P O R T A N C IA

Desarrollo La desviación de estas etapas de desarrollo puede
deteriorar las actividades sociales.
¿El lactante prefiere jugar con
personas más que con juguetes? La madre puede llorar, sentirse irritable y perder el
¿Busca un objeto que está per­ apetito y el sueño los primeros 10 días después del
dido? ¿Teme a los extraños? parto. Si estos problemas persisten por más de dos
semanas, pueden indicar depresión posparto y
Relaciones justifican la referencia.

¿Cómo se siente acerca del nuevo
bebé y con relación a ser madre
o padre?

i
i

CUADRO 1 5 .2 Vacunas recomendadas para los lactantes

VACUNA P R O G R A M A D E V A C U N A C IÓ N

Hepatitis B. Primera dosis en los dos primeros meses de vida;
segunda dosis un mes después de la primera, y
Difteria, tos ferina, toxoide tetánico tercera dosis seis meses después de la segunda.
(DPT).
Dosis a los dos y cuatro meses, y después entre
Haemophilus influenzae tipo B (Hib) los seis y 18 meses.

Vacuna inactivada de polio. Dosis a los dos, cuatro y seis meses (verificar con
Conjugado neumocócico. el fabricante si se requiere una tercera dosis a
los seis meses).

Dosis a los dos y cuatro meses, y después entre
los seis y 18 meses.

Dosis a los dos y cuatro meses, y después entre
los seis y 18 meses.

Valoración física del lactante ■

■

Valoración física del lactante

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O RM A LES A N O RM ALES

Mediciones La circunferencia de la Circunferencia de la cabeza
antropométricas cabeza aumenta 1.5 cm mayor de lo normal:
cada mes durante los hidrocefalia.
Cabeza y pecho primeros seis meses, y
0.5 cm por mes hasta los 1c o n tin ú a 1
La cinta de medir se coloca doce meses.
alrededor de la parte más
amplia de la cabeza, justo
por encima de las cejas.