Valoracion Clinica en Enfermeria Dillon 2a Ed_booksmedicos.org

Valoración de cabeza,
cara y cuello

■— v-----------------------------------------------------------------------------------------------------

La cabeza, cara y cuello no son sistemas, sino regiones del cuerpo
en las que se incluyen la mayor parte de los sistemas.

■ Sistema tegumentario: cubre y protege cabeza, cara y cuello.
■ Sistema respiratorio: se inicia en la nariz.
■ Sistema cardiovascular (CV): los principales vasos CV (carótidas y

yugulares) proporcionan irrigación sanguínea al cerebro.
■ Sistema gastrointestinal (GI): se inicia en la boca.
■ Sistema musculoesquelético: los músculos faciales, de la boca y

del cuello permiten el movimiento, la ingestión de alimentos y la
comunicación; el cráneo protege al cerebro.
■ Sistema neurológico: el cráneo alberga al cerebro; los nervios cra­
neales inervan cabeza, cara y cuello.
■ Sistema endocrino: la tiroides, la glándula más grande, se localiza
en el cuello.
■ Sistema linfático: los nodulos linfáticos cervicales se localizan en
el cuello.

H Consideraciones del desarrollo

■— a

Lactantes y niños
■ La modelación de la cabeza ocurre durante el parto vaginal; sin

embargo, la cabeza adquiere forma simétrica, redondeada, en los
siguientes días al nacimiento.



Valoración de cabeza,
cara y cuello

I j j Funciones principales

é — v ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

La cabeza, cara y cuello no son sistemas, sino regiones del cuerpo
en las que se incluyen la mayor parte de los sistemas.

■ Sistema tegumentario: cubre y protege cabeza, cara y cuello.
■ Sistema respiratorio: se inicia en la nariz.
■ Sistema cardiovascular (CV): los principales vasos CV (carótidas y

yugulares) proporcionan irrigación sanguínea al cerebro.
■ Sistema gastrointestinal (GI): se inicia en la boca.
■ Sistema musculoesquelético: los músculos faciales, de la boca y

del cuello permiten el movimiento, la ingestión de alimentos y la
comunicación; el cráneo protege al cerebro.
■ Sistema neurológico: el cráneo alberga al cerebro; los nervios cra­
neales inervan cabeza, cara y cuello.
■ Sistema endocrino: la tiroides, la glándula más grande, se localiza
en el cuello.
■ Sistema linfático: los nodulos linfáticos cervicales se localizan en
el cuello.

Lactantes y niños
■ La modelación de la cabeza ocurre durante el parto vaginal; sin

embargo, la cabeza adquiere forma simétrica, redondeada, en los
siguientes días al nacimiento.

C A P Í T U L O 3 V A LO R A C IÓ N DE C A B E ZA , CARA Y CUELLO; < ' '■ ’

■ Las fontanelas (“sitios suaves”) permiten el crecimiento.

■ Los senos no se desarrollan por completo sino hasta los siete aoQ£.

■ Los niños tienen 20 dientes de leche. ••••y .

■ El tejido linfático (nodulos y amígdalas) son mayores en los niños

que en los adultos.

Pacientes embarazadas

■ La tiroides es más activa durante el embarazo y a menudo es pal­
pable.

■ Se presenta cloasma en la cara.
■ Las encías pueden tener hipertrofia.

Adultos mayores
■ A menudo son problemáticas la enfermedad de las encías y la

pérdida de los dientes.
■ Disminuye la salivación.
■ Pueden disminuir los sentidos del tacto y el olfato.

I Valoración

Antecedentes

Síntomas (cualquier “ PQRST” + síntoma)
■ Cefalea:

• ¿Desde hace cuánto tiempo tiene este dolor?
• ¿Ha tenido algún traumatismo reciente en la cabeza o alguna

otra lesión/accidente?
• ¿Qué ha hecho para tratar este dolor?
■ Dolor/opresión en la mandíbula:
• ¿Desde hace cuánto tiempo siente esta opresión o dolor?
• Por lo general, ¿cuándo se presenta?
• ¿Tiene antecedentes personales o familiares de enfermedad car­

diaca?
• Describa por favor la molestia en sus propias palabras.
■ Dolor/rigidez de cuello:
• ¿Cómo describiría la rigidez o el dolor?
• ¿Cómo han afectado la rigidez o el dolor sus actividades habi­

tuales?
• ¿Cuál cree usted que sea la causa del dolor/rigidez?

5 2 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

• ¿Ha sufrido alguna lesión o realizado alguna actividad inusual
en fecha reciente?

• ¿Ha tenido antes síntomas similares?
• ¿Ha estado enfermo? (infección respiratoria superior [URI], dolor

de garganta).
■ Masa en el cuello:

• ¿Cuándo notó por primera vez la masa?
• ¿Ha tenido alguna enfermedad reciente, dolor de garganta,

erupciones u otros síntomas?
• ¿Tiene antecedentes personales o familiares de neoplasias

malignas?
■ Congestión nasal:

• ¿Ha tenido antes una congestión similar?
• ¿Qué otros síntomas ha notado usted recientemente?
• ¿Cuándo es peor la congestión?
■ Hemorragia por la nariz (epistaxis):
• ¿Cuándo fue la primera vez que sufrió hemorragia por la nariz?
• Describa el episodio característico.
• ¿Hay algún lugar o situación particular en que sea más proba­

ble que ocurra la hemorragia?
• ¿Tiene antecedentes personales o familiares de un trastorno

hemorrágico o de presión arterial alta?
• ¿Ha sufrido algún traumatismo o lesión reciente, o le han reali­

zado algún procedimiento en la nariz o senos nasales?
■ Lesiones bucales:

• ¿Cuándo notó por primera vez la llaga?
• ¿Le duele el área o tiene otros síntomas relacionados?
• ¿Cómo ha cambiado desde que la notó por primera vez?
• ¿Qué cree usted que la haya causado?
• ¿Consume tabaco o alcohol?
■ Dolor bucal/dental:
• Describa el dolor en sus propias palabras.
• ¿Cuándo se presentó por primera vez?
• ¿El dolor se presenta en algunas situaciones con mayor frecuen­

cia que en otras?
• ¿Tiene antecedentes personales o familiares de cáncer o enfer­

medad cardiaca?
■ Dolor de garganta:

• Describa por favor el dolor o molestia en sus propias palabras
• ¿Dónde se localiza exactamente?

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO

• ¿Cómo describiría usted el inicio y la frecuencia del dolor?
• ¿Hay otros síntomas?
■ Ronquera:
• Describa el progreso de la ronquera desde el momento en que

la notó por primera vez.
• ¿Consume tabaco o alcohol?
• ¿Hay antecedentes personales o familiares de cáncer o de

enfermedad de la garganta?
• ¿Ha tenido problemas de acidez, sibilancias o indigestión?
• ¿Qué otros síntomas, si los hay, ha notado recientemente?
• ¿Ha sufrido alguna lesión reciente en el área de la garganta, o

le han practicado algún procedimiento quirúrgico o de cual­
quier otro tipo?

Historial enfocado a cabeza, cuello y garganta
■ ¿Ha tenido problemas relacionados con cabeza, cara, nariz, boca,

garganta o cuello? Algunos ejemplos pueden ser dolor de cabeza,
congestión nasal, hemorragia de la nariz, secreción nasal, llagas
en la boca o dolor, dolor de garganta, goteo posnasal, dificultad
para tragar, dolor de cuello.
■ ¿Ha tenido alguna alergia a cualquier medicamento, alimentos o
factores ambientales?
■ ¿Qué problemas de salud tiene, si es que los hay?
■ ¿Qué medicamentos de venta libre o prescritos toma, si es que lo
hace? (cuadro 3-1).
■ ¿Hay algo específico que deba informar en relación con su salud
total o con este problema en particular?

5 4 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

CUADRO 3.1 M ed icam en to s que afe c ta n de m a n e ra adversa la ca b e za , I
la cara y el cuello

CLASE DE M E D IC A M E N T O R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O ADVERSAS
P O S IB L E S

Anticolinérgicos Atropina, escopolamina, gluco- Disminución de la saliva­
Anticonvulsivos pirrolato, propantelina, ción, boca seca.
Antidepresivos belladona, alcaloides, diciclo-
A n tih is tam ín ico s mina, hiosciamina Hiperplasia gingival.
Antihipertensivos Boca seca.
Fenitoina.
Antineoplásicos Triciclicos, que incluyen am i- Boca seca.

triptilina y nortriptilina, Boca seca.
paroxetina
Dífenihidramina, bromfenira- Hiperplasia gingival
mina, clorfeniramina
Guanabenz, clonidina, m etil- Hiperqueratosis y psoriasis
dopa. del cuero cabelludo,
(Todos los bloqueadores de alopecia.
calcio).
Propranolol. Lengua y labios ulcerados,
alopecia.
Bleomicina.
Lesiones bucales,
Dactinomicina. alopecia.

Melfalán Lesiones bucales,
alopecia.
M itom icina .
Lesiones bucales,
M e totrexato. alopecia.

Ciclofosfamida- Gingivitis, lesiones bucales,
Vincristina. alopecia.
Clorambucilo.
Uramustina. Lesiones bucales, alopecia.
Cisplatino. Lesiones bucales, alopecia
Lesiones bucales.
Hidroxiurea Lesiones bucales.
Fluorouracilo. Línea gingival de platino,
Doxorrubicina.
Citarablna. alopecia.
Daunorrubicina. Lesiones bucales.
Etopósido. Alopecia, epistaxis
Lesiones bucales, alopecia.
Lesiones bucales, alopecia.
Lesiones bucales, alopecia.
Alopecia.

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO 55

CLASE DE M E D IC A M E N TO R EA C C IO N ES
M E D IC A M EN TO Disopiramida. ADVERSAS
Cardiacos Flavoxato, oxibutinina, propan- P O SIB LES
Relajantes del músculo
liso genitourinario telina Boca seca.
Sales de oro Tiomalato sódico de oro.
Auranofín. Boca seca.
Varios Litio,
Metoclopramida. Gingivitis, lesiones bucales,
Penicilamina. alopecia.
Isotretinoina
Lesiones bucales, alopecia
Edrofonio
Piridostigmina. Boca seca, cabello seco,
alopecia.
Fluoruros.
Warfarina. Boca seca, edema lingual o
Anfetaminas. periorbital.

Tetra ciclina. Lesiones bucales.
Encías inflamadas y san­
Ciclosporina.
grantes, epistaxis,
hirsutismo
Aumento de la salivación.
Aumento de la salivación,
aumento de las secrecio­
nes traqueobronquiales.
Manchas o motas en los
dientes.
Epistaxis.
Boca seca, masticación
continua o bruxismo
(rechinamiento de los
dientes) con el uso pro­
longado.
Hipoplasia del esmalte y
decoloración permanente
amarillo-grisácea a café
de los dientes en niños
menores de 8 años de
edad y en la progenie de
pacientes embarazadas.
Hiperplasia gingival.

Valoración de cabeza, cara y cuello en relación
con otros sistemas
Es fundamental recordar que todos los sistemas están relacionados.
Por ello, mientras se valoran cabeza, cara y cuello, debe observarse
su relación con todos los demás sistemas.

5 6 V A L O R A C I Ó N C LIN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración de cabeza, cara y cuello en relación
con otros sistem as

D A TO S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FUN DAM ENTO S FU NDAM ENTO S

Área/sistema: general Inspeccionar:
Características de simetría y proporción.
Preguntar acerca de:
Medir:
Cambios en el nivel de energía y estado Signos vitales
mental: el estado mental alterado puede Estatura y peso
Indicar infección meníngea, la cual puede
asociarse con dolor o rigidez de la cabeza
o cuello. El olvido o los procesos mentales
lentos se relacionan con hipotiroidlsmo; la
labilidad del humor, cambios en la perso­
nalidad e inquietud se asocian con
hipertiroidismo.

Cambios en el peso.

Fiebres.

Sudación nocturna.

Los trastornos del sistema endo- Inspeccionar:
V 9 crino y linfático ocasionan a
menudo síntomas inespecíficos, que se La piel en busca de cambios de color (p ej.,
reconocen mejor m ediante la revisión cianosis, palidez), lesiones, distribución del
general de sistemas; por ejemplo, los cabello: los cambios de color pueden
trastornos tiroideos y las alergias, descubrirse rápidamente en las membra­
ambos importantes para la valoración nas mucosas Por ejemplo, cianosis
de cabeza, cara y cuello. relacionada con hipoxia, ictericia relacio­
nada con disfunción hepática, palidez
Area/sistema: tegumentario relacionada con anemia 0 decoloración
bronceada que se vincula con enfermedad
Preguntar acerca de: de Addison Asimismo, cabello seco,
escaso, tosco que se observa con hipotl-
Cambios en la piel, cabello y uñas: Los roidismo, 0 alopecia en parches y cabello
cambios en la textura de la piel, cabello y fino, sedoso, característicos del hipertiroi­
uñas ocurren por lo común con los tras­ dismo. El aumento del vello facial en las
tornos tiroideos. Los cambios de color se mujeres se asocia con enfermedad de
pueden asociar con trastornos endocrinos, Cushing 0 uso de esferoides
como el cambio de color bronce de la
enfermedad de Addison. El hirsutismo
(incremento en el crecimiento del vello
facial 0 corporal) puede ser resultado de la
enfermedad de Cushing 0 un efecto
colateral de los esferoides.

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO

D A T O S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FUNDAM ENTO S FUN DAM ENTO S
Erupciones, comezón: las personas con
Palpar:
rinitis alérgica a menudo tienen alergias Piel para buscar temperatura, turgencia,
que afectan otros sistemas, los cuales
incluyen la piel; también podrían tener textura: la piel seca, gruesa, fría, con poca
erupciones atópicas o pruritos. Las llagas o turgencia, se asocia con hipotiroidismo; la
lesiones pueden causar crecimiento de piel tibia, suave, húmeda, se asocia con
nodulos linfáticos hipertiroidismo
Textura de uñas y cabello: las uñas gruesas,
Área/sistema: HEENT frágiles, se observan con hipotiroidismo;
Cabeza y cuello las delgadas y frágiles, con hipertiroi­
Preguntar acerca de: dismo.
Dolor en cabeza o cuello: puede indicar un
Inspeccionar:
problema musculoesquelético o Infección, Tamaño, forma, simetría de la cabeza y
como meningitis
Masas o nodulos inflam ados: la infección características faciales.
puede causar crecimiento de nodulos
linfáticos La enfermedad tiroidea puede Expresión facial.
causar crecimiento de la glándula
tiroides Palpar:
Tiroides.
Ojos Nodulos linfáticos.
Preguntar acerca de:
Cambios en la visión. Inspeccionar:
Conjuntiva: el enrojecimiento y drenado de
Drenado, comezón, dolor.
la conjuntiva sugieren infección o alergia
Oídos, nariz y garganta que pueden im plicar a la nariz y los senos.
Preguntar acerca de: Fístulas palpebrales: asinergia oculopalpe-
Cambios en la audición bral por exoftalm o asociado con
hipertiroidismo.
Examinar:
Agudeza visual.

Inspeccionar:
Audición general: cambios en la audición,

así como apariencia alterada de la mem­
brana timpánica y los puntos de
referencia asociados con acumulaciones
líquidas detrás de la membrana timpánica
(otitis serosa) o infección, que pueden
afectar la nariz o la garganta

(c o n t in ú a )

5 8 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración de cabeza, cara y cuello en relación
con otros sistem as (continúa)

D A TO S S U B JE T IV O S / DATO S O B JE TIV O S /
FUNDAMENTOS FUNDAMENTOS

Área/sistema: HEENT

Oídos, nariz y garganta (continúa) Estructuras de la boca y de la garganta.
Oído externo y membrana timpánica.
Drenado del oído, comezón, dolor.

Congestión nasal, drenado, dolor en los
senos.

f La hemorragia de oído y nariz
• indica posible fractura de cráneo.

Hemorragia de la nariz.
Llagas bucales o dolor dental.
Dolor de mandíbula.

/ Debido a su proximidad, los tras- Medir:
tornos que afectan los ojos y Frecuencia respiratoria.

oídos tam bién pueden afectar otros Auscultar:
órganos de cabeza, cara y cuello. Los Sonidos de lo respiración: la taquipnea, tos
oídos se comunican con el resto de las
vías aéreas superiores, por lo que las y sibiiancias pueden indicar asma, que
infecciones que involucran una estruc­ está relacionada en forma muy estrecha
tura pueden desplazarse a otra. Los con otras enfermedades atópicas como
trastornos alérgicos que causan rinitis a rinitis alérgica o infección respiratoria,
menudo implican tam bién a oídos, ojos, que también puede im plicar al sistema
o ambos. respiratorio superior. Las masas o lesiones
en nariz, boca o garganta influyen en el
Area/sistema: respiratorio estado respiratorio.

Preguntar acerca de:

Tos, congestión, sibiiancias, producción de
moco: los sistemas respiratorios superior e
inferior están relacionados de manera
muy estrecha, de modo que las infeccio­
nes de uno a menudo influyen en el otro.
Las personas con asma tienen alta inci­
dencia de rinitis alérgica.

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO 59

D A T O S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FUN DA M ENTO S FU N DA M ENTO S

Área/sistema: cardiovascular M e d ir/p a lp a r:
Preguntar acerca de: Frecuencia cardiaca, pulso.
Historial de enfermedad cardiovascular Am plitud del pulso: las arterias temporales

(p. ej., arteriopatía coronaria, hiper­ que brincan, ju n to con dolor temporal,
tensión). sugieren arteritis temporal que explica el
dolor de cabeza.
Dolor de pecho, palpitaciones.
Auscultar:
Los trastornos CV inducen des­ Ruidos cardiacos, soplos: los soplos de las
equilibrios de líquidos que
causan edema facial. Las venas se pue­ arterias carótidas se detectan durante el
den distender y los pulsos arteriales examen del cuello y pueden indicar este­
pueden brincar. Los aumentos pronun­ nosis carotídea. El examen adecuado debe
ciados de presión arterial causan hemo­ diferenciar soplos de las carótidas de
rragia de la nariz. Otros síntomas de ruidos vasculares sobre la tiroides.
isquemia cardiaca pueden explicar las
molestias en mandíbula, dientes o cue­ Inspeccionar:
llo. Los trastornos tiroideos tienen Abdomen para sitio, forma y simetría: la
profundos efectos CV que incluyen
taquicardia, arritmias o ambas. boca es el inicio del sistema Gl, de modo
Área/sistema: gastrointestinal que los problemas orales pueden afec­
Preguntar acerca de: tarlo. Se puede observar ictericia en el
Cambios en el apetito. paladar.
Palpar en busca de:
Cambios en el intestino, náusea y vóm ito: Qfganomegalia.
los trastornos tiroideos pueden alterar los Auscultar:
hábitos intestinales. Las infecciones que Ruidos intestinales.
involucran el sistema respiratorio superior,
en particular las víricas, a menudo se Inspeccionar:
asocian con náusea y molestia abdominal,
asi como vóm ito o diarrea (o ambos). (continúa)

Área/sistema: genitourinario/
reproductor
Preguntar acerca de:
Antecedentes de enfermedad renal: la

insuficiencia renal crónica puede causar
edema periorbital. En la enfermedad renal
terminal se puede observar escarcha
urémica en la cara.

6 0 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración de cabeza, cara y cuello en relación
con otros sistemas (continua)

D A TO S S U B JE T IV O S / D A TO S O B J E T IV O S /
FUNDAM ENTO S FUNDAM ENTO S

Área/sistema: genitourinario/ Genitales externos para lesiones o secrecio­
reproductor (continúa) nes: las lesiones orales pueden deberse a
STD.
Antecedentes de STD.

Cambios en la libido: los cambios en la
libido se asocian con enfermedad hipo e
hipertiroidea.

Para mujeres:
Último periodo menstrual y cambios mens­

truales: trastornos tiroideos, con
frecuencia después del patrón menstrual
Secreción vaginal o llagas: se pueden
encontrar lesiones orales y faringitis en las
personas con STD.

El embarazo puede ocasionar Inspeccionar:
congestión nasal.
ROM de cabeza y cuello: la debilidad mus­
Para varones: cular y las limitaciones de movimiento,
Secreción peneana o llagas: se pueden dolor y/o deformidades articulares se
observan en varias formas de artritis y
encontrar lesiones orales y faringitis en las pueden afectar la articulación tem poro­
personas con STD. mandibular (TMJ) y las articulaciones
Área/sistema: musculoesquelético cervicales La debilidad puede indicar
trastorno tiroideo, así como varios trastor­
Preguntar acerca de: nos neuromusculares que pueden afectar
Dolor articular: los síntomas articulares y la expresión, el habla y la alimentación El
ROM lim itado del cuello y la rigidez de la
musculares sugieren trastornos artríticos o nuca (resistencia a la flexión del cuello) se
neuromusculares, que podrían causar asocian con meningitis.
molestias en cabeza, cara y cuello, o
lim itar el movimiento. Las enfermedades Palpar:
infecciosas que afectan cabeza, cara y ,
cuello también pueden causar dolores Fuerza muscular, deformidades articulares
generalizados.

Movimiento lim itado:el hipotiroidismo
puede ocasionar sensación total de fatiga
o debilidad; el hipertiroidismo causa
debilidad de los grupos musculares proxi-
males de las extremidades.

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO 61

D A T O S S U B JE T IV O S / D A TO S O B J E T IV O S /
FU NDAM ENTO S FUNDAM ENTO S

Area/sistema: neurológico Examinar:
Nivel de orientación.
Preguntar acerca de:
Proceso del pensamiento y memoria.
Nerviosismo: el nerviosismo, los temblores Nervios craneales: los nervios craneales
finos, el desasosiego y el hum or lábil se
asocian con hipertiroidismo. inervan la mayor parte de las estructuras
de la cabeza, la cara y el cuello, y afectan
Apatía, letargo, dificultad para permanecer su función. Los cambios en la sensibilidad
concentrado, olvidos, habla lenta y proce­ y coordinación indican trastornos neuro­
sos mentales lentos: se relacionan con lógicos que afectan la función de la nariz
hipotiroidismo. (olfato) y los músculos de la expresión
facial, asi como la alim entación y el habla.
Cambios en el nivel de conciencia.
Inspeccionar:
Adormecimiento y sensación de hormigueo. M ovimientos anormales.

Cefaleas, lesión en la cabeza: los trastornos Inspeccionar:
neurológicos pueden causar dolor en Masas, bocios
cabeza y rigidez/dolor en el cuello.
Palpar:
Las parestesias, parálisis o debili­
dad por trastornos
neurológicos pueden influir de manera
profunda en las expresiones faciales y
la capacidad de deglución.

La enferm edad tiroidea puede
manifestarse con síntomas
neurológicos. El historial de traum a­
tismo en la cabeza o las cefaleas ta m ­
bién pueden explicar los hallazgos
físicos.

Área/sistema: endocrino

Preguntar acerca de:

Cambios en el tamaño de los zapatos o el
anillo.

Cambios en las características faciales:
acromegalia, trastorno pituitario hiperse-
cretor que causa crecimiento e hipertrofia
ósea y de los tejidos conectivos, con
cefaleas y alteraciones profundas en las
estructuras faciales

(continúa)

6 2 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Valoración de cabeza, cara y cuello en relación

con otros sistemas (continúa)

D A T O S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FU N DA M ENTO S FU NDA M ENTO S

Área/sistema: endocrino (continúa)

Cambios en el nivel de energía: asociados Crecimiento tiroideo y nodulos.
con trastornos de la tiroides. Auscultar.
Tiroides, si es palpable.
Cambios en el peso: asociados con trastor­
nos tiroideos. Inspeccionar:
Equimosis, petequia.
Problemas de sueño: asociados con trastor­ Palpar:
nos tiroideos. Crecimiento de nodulos linfáticos.

Área/sistema: inmunológico/
hematológico

Preguntar acerca de:

Hemorragia inusual, moretones.

Infección actual/reciente.

Antecedentes de cáncer.

Los trastornos del sistema hem a-
' w tológico pueden evidenciarse
mediante el sangrado de otras estruc­
turas, y ayudan a explicar la hem orra­
gia nasal u oral.

HEENT: cabeza, ojo, oído, nariz y garganta

Valoración física

Puntos de referencia: fisuras palpebrales y pliegues nasolabiales; trián­
gulos anterior y posterior.

Pliegue naso labia!
Fisura palpebrai

Fisuras palpebrales y pliegues nasolabiales

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO 63

Triángulos anterior y posterior

Abordaje (anterior y posterior): inspección, palpación, percusión, aus­
cultación.
Posición: sentado.
Herramientas: linterna en forma de bolígrafo u otoscopio para luz
enfocada, abatelenguas, gasa, estetoscopio, transiluminador, taza de
agua, guantes, espéculo nasal.

Valoración física HALLAZGOS HALLAZGOS
N O RM ALES AN O RM ALES
Á R E A /V A L O R A C IÓ N
F ÍS IC A Normocefálica, erecta, Aumento de la circunferencia
en la linea media. de la cabeza en niños: hidro­
Inspección cefalia.
Cabeza
Observar tamaño, forma, Aum ento en el tamaño de la
cabeza en adolescentes o
simetría y posición. adultos: acromegalia.

Valorar en busca de fo nta­
nelas y circunferencia en
los lactantes.

Acromegalia

Asimetría: traumatismo o
deformidad congénita.

(continúa)

6 4 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A NO RM ALES

Inspección (continúa) Expresión facial ade­ Apariencia facial incompatible
Cora cuada. con género, edad o grupo
étnico racial: trastorno here­
Valorar expresión facial dado o crónico con caras
típicas (p. ej„ enfermedad de
Graves, hipotiroidism o con
mixedema, síndrome de
Cushing o acromegalia).

Revisar simetría de las Pliegues nasolabiales y Síndrome de Cushing
características faciales fisuras palpebrales
simétricos Asimetría de rasgos: trauma­
tismo previo, alteraciones
quirúrgicas, deformidad
congenita, parálisis o edema
También se observan con la
parálisis de Bell e infarto.

Parálisis de Bell

Los pliegues naso- Distribución del cabello Asimetría de movimiento:
' W labiales y las apropiada para la edad, trastorno neuromuscular o
fisuras palpebrales son sexo y etnia del parálisis. Los tics nerviosos
adecuados para revisar la paciente. ocurren de manera habitual
simetría. en cabeza y cara.
Sin lesiones ni movimien­
Inspeccionar movimientos tos anormales. Hirsutismo en mujeres: uso de
anormales, lesiones y esferoides o síndrome de
distribución del cabello. Cushíng

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO 65

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍSICA NO R M A LES AN O R M ALES
Nariz Nariz en la línea media,
Observar posición, deform i­ Desalineación de la nariz o
simétrica, sin desvia­ form a incompatible con el
dades, desviación septal, ción ni reacción historial del paciente: trau­
secreción, reacción erite- eritematosa matismo previo, deformidad
matosa. congénlta, alteración quirúr­
Mucosa nasal rosada, gica o masa; también
Valorar en busca de color, húmeda; sin lesiones, asociada con caras típicas, lo
integridad, lesiones, edema ni secreción. que incluye acromegalia o
edema y secreción (tipos síndrome de Down.
de secreción: clara, san­ Tabique nasal intacto y
guinolenta, purulenta) en la linea media f Reacción eritematosa
• nasal: sugiere tras­
Inspeccionar color y edema torno respiratorio, sobre todo
de los tabiques. en lactantes, que de manera
obligada respiran por la nariz.
Secreción: clara, bilateral: rinitis
alérgica.

( t Clara, unilateral:
puede tratarse de
líquido cefalorraquídeo como
resultado de traumatismo o
fractura de la cabeza.
Clara, mucosa: rinitis vírica.
Amarilla o verde: infección

respiratoria superior.
Sanguinolenta: traumatismo,

hipertensión o trastornos
hemorrágicos.
Mucosa nasal de color rojo
brillante: inflamación por
rinitis o sinusitis; también
sugiere abuso de cocaína.
Mucosa pálida/gris: rinitis
alérgica.
Secreción copiosa o de color:
trastorno alérgico o infec­
cioso; epistaxis, traumatismo
en cabeza o nariz.
Vesículas en racim o: infección
por herpes.
Úlceras o perforaciones: infec­
ción crónica, traumatismo o
uso de cocaína.
Sangre seca, con costra: hemo­
rragia nasal previa.

(continúa)

6 6 V A L O R A C I Ó N C L IN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Valoración física (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A N O R M ALES

Inspección Pólipos (elongados, redondos,
Nariz (continúa) proyeccionesj: alergias

Pólipos

Tabique desviado: variante
normal o posterior a trauma­
tismo.

Senos frontales y maxilares Sin edema periorbital, Tabique desviado
Tabiques que rezuman, con
j Senos frontales por Senos despejados,
encima de los ojos; presencia de trans- incremento de tamaño:
ilu m in a ció n. trastorno alérgico.
los maxilares por abajo Mucosa pálida o gris que recu­
de los ojos. bre a los cornetes: trastorno
alérgico.
Valorar edema periorbital,
ojeras oscuras. Edema periorbital y ojeras
oscuras: sinusitis.
Transiluminar los senos si
está indicado. Ausencia de transiluminación
sobre uno de los senos
cuando se transilumina la
estructura opuesta: engrasa­
m iento de la mucosa o
plenitud de los senos con
sinusitis.

La ausencia de transiluminación
se debe considerar con otros
hallazgos.

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO 67

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍSICA N O R M A LES AN O RM ALES

Parótidas y glándulas Sin edema ni enrojeci­ Plenitud o cambios inflam ato­
s u bm an dib ula res miento en las rios en las glándulas: bloqueo
glándulas del conducto por cálculos,
Glándulas paróti- infección, neoplasias malig­
das fren te a los nas
oídos; la submandibular
debajo de la mandíbula. Labios rosados (o com ­ Asimetría de colocación: defor­
Valorar edema, enrojeci­ patibles con el grupo midad congénita,
miento. étnico/raza), húmedos, traumatismo, parálisis o
intactos, sin lesiones alteración quirúrgica.
Labios
Observar color, condición, Palidez: anemia.
Enrojecimiento: trastorno infla­
lesiones
m atorio o infeccioso.
Cianosis: vasoconstricción o

hipoxia.
Lesiones: trastornos infecciosos

o inflamatorios
Queilitis, sequedad y agrieta­

m iento: deshidratación,
alergia, lamerse los labios
Queilosis: deficiencia de vita ­
mina B o maceración por
apretar los labios.

Queilitis y queilositis

Chancro: único, úlcera no
dolorosa de sífilis primaria.

Chancro

(continúa)

6 8 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

V aloración física (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M ALES A N O R M ALES

Inspección Angioedema: respuesta alérgica.
Labios (continúo)

Angioedema

Área aglutinada de plenitud/
nodularidad que forma vesí­
culas y luego ulceración:
infección vírica por herpes
simple.

Valorar el olor del aliento y Sin olores inusuales Infección por herpes viral
la respiración con los (halitosis).
labios fruncidos. Halitosis: infecciones o proble­
Sin respiración con los mas Gl
labios fruncidos.

Cáncer en el labio

Mucosa oral Mucosa oral: rosada (o Abrasiones, erosión de lo
compatible con grupo mucosa subyacente: en
Observar color, condición, étnico/raza), húmeda, personas con dentadura
lesiones. intacta, sin lesiones. postiza, dentaduras mal
ajustadas.

Mucoso enrojecida, dolorosa, a
menudo con parches blancos
ligeramente adherentes:
Candida albicans.

Mucosa oral inflamada, enroje­
cida, algunas veces con
ulceraciones: estomatitis
alérgica.

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO 69

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES A N O R M ALES

Vesículas dolorosos, pequeñas,
a menudo con enrojecimiento
periférico y una base blanca o
am arilla pálida: aña causada
por infección vírica, estrés o
traumatismo.

AJfta

Lesiones nodulares, maculares o
papulares que involucran en
forma amplia lo mucosa del
tegumento y lo oral: sarcoma
de Kaposi.

Cambios inflam atorios del
tegumento, que a menudo se
encuentran en la mucosa oral
como porches de encaje,
grises, con o sin ulceración:
liquen plano; puede progresar
a neoplasma.

Liquen plano

Cambio po r enrojecimiento en
la mucosa que puede progre­
sar hasta form ar cáncer:
eritroplaquía.

( Y Engrasamiento adhe-
• rente blanco de la

mucosa: leucoplaquia, lesión
precancerosa, justifica segui­
miento.

(continúa)

7 0 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Valoración física {«mth»»)

A r e a /v a l o r a c ió n HALLAZGOS HALLAZGOS
N O R M A LES AN O R M ALES
f ís ic a

Inspección

Mucoso oral (continúa)

Valorar inflamación de los Conductos de Stensen y
conductos de Stensen y de W harton patentes,
de Wharton. sin inflamación.

(Los conductos de
Stensen se oponen
a los segundos molares
superiores; los de W h a r­
ton se ubican en el piso
de la boca, por debajo de
la lengua.)

Cáncer en la mucosa oral

Gránulos de Fordyce

Rodete palatino

Leucoplaquia

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO

Candidiasis palatina por
VIH

Encías Encias rosadas, húme­ Encías inflamadas, sangrantes:
das, intactas; sin leucemia y virus de inm uno-
Valorar color, condición, sangrado, edema, deficiencia humana (VIH).
retracción, hipertrofia, recesión, hipertrofia ni También dentaduras mal
edema, sangrado y lesiones. adaptadas en personas que
lesiones. usan dentadura postiza.

Leucemia

(continúa)

7 2 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

V a lo ra ció n física (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO RM ALES ANO RM ALES

Inspección
Encías (continúa)

Periodontitis temprana por
VIH

SI

Periodontitis avanzada por VIH

Hiperplasia de encías: efecto
colateral de medicamentos
(p. ej., Dilantin o bloqueadores
de los canales de calcio).

Hiperplasia de encías

Retraimiento o cambios in fla ­
m atorios en las encías:
higiene dental deficiente o
falta de vitaminas.

Recesión gingival

Encías pálidas/grises: gingivitis
crónica.

Gingivitis crónica

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO 73

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO RM ALES A N O R M ALES

Dientes Treinta y dos dientes en Las diferentes anormalidades
Valorar número, color, adultos (28 sin las incluyen dientes flojos, con
muelas del juicio), 20 anclaje deficiente, mal alinea­
condición. Observar cual­ en niños; blancos; con dos, presencia de caries
quier diente faltante o bordes parejos; en dental.
flojo. buen estado; sin
caries; sin dientes
faltantes ni flojos. '

Caries dental

* , Un diente flojo es una
I amenaza de obstruc­
ción de la vía aérea.
Decoloración de los dientes:
químicos o medicamentos (la
tetraciclina puede darles un
tono gris si se administra
antes de la pubertad).

Manchas por tetraciclina

Esmalte con manchas rojizas:
fluorosis.

Verificar oclusión. Buena oclusión. Fluorosis
Maloclusión.

Maloclusión

(continúa)

7 4 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

V a lo ra c ió n físic a (continua)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A N O R M ALES

Inspección (continúa} Ausencia de papilas, mucosa
enrojecida, ulceraciones:
Lengua Lengua rosada, húmeda, causa alérgica, inflamatoria o
intacta: papilas Intac­ infecciosa.
Valorar color, textura, posi­ tas; linea media con
ción y movilidad (pruebas movilidad total (CN Los cambios en el color pueden
del nervio craneal [CN] XII intacto). indicar problemas subyacen­
XII). tes (p. ej, se observa lengua
"bovina" en la anemia perni­
Observar cualquier movi­ Sin lesiones ni m ovi­ ciosa).
miento involuntario o mientos involuntarios.
lesiones.

La lengua geográfica es Lengua “bovina” roja
una variación normal.
Lengua negra, vellosa: infeccio­
nes micóticas.

Lengua geográfica

Lengua vellosa, negra

Hipertrofia y decoloración de
las papilas: uso de antibióti­
cos.

Lengua enrojecida, suave,
dolorosa, con o sin ulceracio­
nes: anemia, irritantes
químicos, medicamentos.

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO 75

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO RM ALES ANO RM ALES

Los cánceres se pueden form ar
en la lengua y otras mucosas
orales.

Orofaringe, paladar duro/ Paladar duro y suave, Glositis
suave, amígdalas y úvula rosado e intacto.
Amígdala hipertrófica, enroje­
Valorar color, condición, cida con o sin exudados:
lesiones, drenaje, exuda­ infección aguda o amigdalitis
dos y edema. con adoquinam iento linfoide.

Amígdalas rosadas, Amígdalas crecidas con exuda­
simétricas, + 1, sin dos.
exudados.

Grado 1 + Grado 3 + Amígdalas crecidas con
Las amígdalas sa extienden Las amígdalas se aproximan exudados (véase el
recuadro de la izquierda
hasta los arcos. a la úvula para grados específicos de
amígdalas).

r

Grado 2 + Grado A + Herpangioma
Las amígdalas se extienden Les amígdalas se encuentran
un poco mús all4 de los a/co» (continúa)
en la línea media ("beso")

7 6 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Valoración física (continua)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A NO RM ALES

Inspección Eritema, exudado, lesiones:
Orofaringe, paladar duro/ proceso infeccioso.

suave, amígdalas y úvula Perforación del paladar: defecto
(continúa) congénito, paladar hendido,
traumatismo, uso de medica­
Buscar elevación simétrica Elevación simétrica de mentos.
de la úvula. la úvula.
Elevación asimétrica de la
Examinar el reflejo de Deglución + y reflejo de úvula: problema con los CN IX
deglución (CN IX y X). arcada. yx.

Cuello, tiroides, nodulos Cuello simétrico, rango Crecimientos: linfadenopatía,
linfáticos cervicales activo de movimiento línfoma u otras neoplasias
(AROM), sin masas, malignas.
Inspeccionar el cuello en piel intacta.
posición neutral, hiper- Tortícolis: cicatrices, amigdalitis,
extendido y durante La laringe y la tráquea adenitis, enfermedad de las
la deglución. se elevan con la vértebras cervicales, creci­
deglución. miento de las glándulas
Valorar en busca de sime­ cervicales, tum or cerebeloso,
tría, ROM del cuello y reumatismo, absceso retro-
condición de la piel. faríngeo.

Observar cualquier creci­ Tiroides visible, con crecimiento:
miento tiroideo o de bocio o masa maligna.
nodulo linfático

Hueso t iro id e o I
hioides
Cartílago Adenitis cervical
Lobulo cricoide
t iro id e o
derecho Lóbulo
t iro id e o
izquierdo

Glándula tiroides

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO 77

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O RM A LES AN O R M ALES

■ay \ Preauricular
Tonslfár
Submentanrano

Superclavicular Cervical Submandibular
profundo

Nodulos linfáticos cervicales
Palpación

( ( Mant ener las Cabeza simétrica, sin Fontanelas protuberantes y
precauciones masas ni sensibilidad; cuero cabelludo tenso: hidro­
cuero cabelludo con cefalia, aumento de presión
estándar: usar guantes m ovim iento libre. intracraneal (ICP).
cuando se palpa la boca
o si se sospecha lesión.) Huesos faciales parejos, Masas, sensibilidad: trauma­
Cabeza intactos, simétricos, tismo, quistes.
Valorar masas y sensibilidad. sin sensibilidad.
Anormalidades del contorno,
Valorar la movilidad del que incluyen protuberancias o
cuero cabelludo. proyecciones: traumatismo
previo, cirugía o deformidad
Palpar las fontanelas en congénita
lactantes. La fontanela
anterior cierra entre los Sensibilidad: traumatismo,
18 y 24 meses; la poste­ síndrome de TMJ, arteritis
rior, a los dos meses. temporal o proceso inflam a­
torio.
Cara
Observar condición, sime­ Icontinúaj

tría, sensibilidad.

Valorar el tono muscular y Músculos faciales con
la función de la articula­ buen tono.
ción temporomandibular
(TMJ). TMJ con AROM; sin
crepitaciones ni
sensibilidad.

7 8 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Valoración física (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A N O R M ALES

Inspección (continúa) Narinas permeables; sin Desviaciones o masas: trauma­
Nariz sensibilidad ni defor­ tismo previo o infección.
Valorar permeabilidad, midad nasales.
Sensibilidad: puede indicar
sensibilidad, deformidad Senos sin sensibilidad. sinusitis infecciosa o alérgica.

Senos frontales y maxilares Glándulas paratiroides sensi­
Palpar sensibilidad. bles, con crecimiento:
parotiditis, bloqueo de con­
Glándulas paratiroidea y Glándulas paratiroides y ductos, infección o neoplasias
subm axila r submaxilar sin sensi­ malignas.
bilidad ni crecimiento.
Palpar sensibilidad y creci­ Áreas de induración, engrasa­
miento. miento, nodularidad de
masas: neoplasma, potencial
Labios y lengua Suave, sin sensibilidad, de neoplasias malignas.
con buen tono
Valorar sensibilidad, tono muscular Induración sensible que pronto
muscular y lesiones. desarrolla vesículas: herpes
Sin lesiones. simple.

Orofaringe Presencia del reflejo de Áreas de induración, engrasa­
arqueo. miento, nodularidad:
Examinar el reflejo de potencial de neoplasia
arqueo. maligna.

f Ausencia del reflejo de

arqueo: daño a los CN
IX o X; el infarto conlleva
riesgo de aspiración.

Glándula tiroides Tiroides no palpable, sin Crecimiento del tiroides: tumor,
Localizar el istmo tiroideo sensibilidad o bocio.
pequeña; borde parejo
debajo del cartílago de la tiroides palpable. Tejido nodular tiroideo.
cricoide. Tiroides sensible: proceso infla­

Palpar tamaño, forma, matorio, como tiroiditis
simetría, consistencia, aguda.
sensibilidad y nodulos.

C A P Í T U L O 3 VALORACIÓN DE CABEZA, CARA Y CUELLO 79

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A N O R M ALES
Nodulos linfáticos cervicales
Usar palpación leve con las Nodulos cervicales no Nodulos palpables (> 1 cm):
palpables, sin sensibi­ neoplasia maligna, proceso
yemas de los dedos en lidad; o nodulo inflam atorio o infeccioso de
m ovim iento circular. palpable superficial o las glándulas o el área que
parecido a un perdi­ drenan.
Palpar tamaño, forma, gón, < 1 cm, móvil,
simetría, consistencia, suave a firme, sin Linfadenopatia significativo:
movilidad, sensibilidad y sensibilidad. mononucleosis y varias fo r­
temperatura. mas de linfoma.
Senos no sensibles,
Percusión resonantes. Sensibilidad: sinusitis.
Senos frontales y maxilares Tono opaco: engrasamiento o
(Usar percusión directa.)
Valorar sensibilidad plenitud de la cavidad o
cavidades sinusales asociados
Auscultación (Usar Sin soplos sobre la con sinusitis crónica o aguda.
la campana del tiroides
estetoscopio y pedir al Soplo: aumento de la vasculari-
paciente que aguante la dad del hipertiroidismo.
respiración.)

Tiroides

Escuchar en busca de
soplos.

Valoración de ojos
y oídos

OJOS

11 Función principal

■ Visión.

| Consideraciones del desarrollo

Lactantes
■ Las mediciones con espaciamiento normal se grafican entre los

percentiles décimo y nonagésimo.
■ El color del iris después del nacimiento es por lo general azul-

grisáceo en lactantes de piel blanca, y café en los de piel oscura.
El color permanente se establece alrededor de los nueve meses.
■ Las manchas de Brushfield pueden ser una variante normal o
signo de síndrome de Down.
■ El edema de los párpados y la irritación de la conjuntiva pueden
deberse a traumatismo al nacer o profilaxis con nitrato de plata.
■ Al nacer, la esclerosis es muy delgada, por lo que puede tener un
subtono ligeramente azul.
■ Las pupilas deben contraerse normalmente en respuesta a la luz.
Después de tres semanas, si no existe este reflejo, indica ceguera.
No obstante, la presencia de reacción pupilar sola no confirma la

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 81

capacidad del lactante para ver. El reflejo de parpadeo a la luz
brillante y la observación del lactante en busca de su capacidad
para seguir objetos o una luz con los ojos, confirma que algún
grado de visión está intacto.

■ A las dos a cuatro semanas de nacido, el lactante debe tener la
capacidad de fijar la vista en un objeto; al mes, de fijarse en un
objeto y seguirlo.

■ La agudeza visual de un lactante por lo común es de alrededor
de 20/200; la visión 20/20 normalmente se logra hasta la edad
escolar.

■ Durante el primero o segundo mes, los movimientos oculares del
lactante a menudo están desacoplados, lo que dificulta la detec­
ción de estrabismo. La persistencia de movimientos desacoplados
del ojo después de este tiempo puede indicar estrabismo y justi­
fica la referencia con un especialista.

■ La ausencia del reflejo rojo puede indicar cataratas congénitas o
desprendimiento de la retina. El fondo general en lactantes es
típicamente más pálido que en adultos. La mácula se desarrolla
por completo alrededor del año de vida.

Lactantes mayores

■ La agudeza visual en estos niños se determina con la prueba de
Alien.

■ El estrabismo no tratado puede ocasionar daño visual perma­
nente.

Preescolares

■ Por lo general, entre los 3 y 5 años de edad se puede usar la car­
tilla E de Snellen para determinar la agudeza visual.

■ La agudeza visual normal para un niño de 3 años es de alrededor
de 20/40 o mejor.

■ Cuando el niño tiene 4 años, la agudeza visual debe estar cer­
cana a 20/30 o ser mejor.

Niños en edad escolar

■ Cuando el niño tiene alrededor de 5 a 6 años de edad, la agudeza
visual se aproxima a la del adulto (20/20 en ambos ojos). Se usa
la cartilla E de Snellen hasta que el niño adquiera la capacidad de
leer y pueda verbalizar con facilidad las letras de la cartilla.

■ La acromatopsia se detecta entre los 4 y 8 años de edad.

Valoración de ojos
y oídos

OIOS

■ Visión.

!jj Consideraciones del desarrollo

Lactantes
■ Las mediciones con espaciamiento normal se grafican entre los

percentiles décimo y nonagésimo.
■ El color del iris después del nacimiento es por lo general azul-

grisáceo en lactantes de piel blanca, y café en los de piel oscura.
El color permanente se establece alrededor de los nueve meses.
■ Las manchas de Brushfield pueden ser una variante normal o
signo de síndrome de Down.
■ El edema de los párpados y la irritación de la conjuntiva pueden
deberse a traumatismo al nacer o profilaxis con nitrato de plata.
■ Al nacer, la esclerosis es muy delgada, por lo que puede tener un
subtono ligeramente azul.
■ Las pupilas deben contraerse normalmente en respuesta a la luz.
Después de tres semanas, si no existe este reflejo, indica ceguera.
No obstante, la presencia de reacción pupilar sola no confirma la

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 81

capacidad del lactante para ver. El reflejo de parpadeo a la luz
brillante y la observación del lactante en busca de su capacidad
para seguir objetos o una luz con los ojos, confirma que algún
grado de visión está intacto.

■ A las dos a cuatro semanas de nacido, el lactante debe tener la
capacidad de fijar la vista en un objeto; al mes, de fijarse en un
objeto y seguirlo.

■ La agudeza visual de un lactante por lo común es de alrededor
de 20/200; la visión 20/20 normalmente se logra hasta la edad
escolar.

■ Durante el primero o segundo mes, los movimientos oculares del
lactante a menudo están desacoplados, lo que dificulta la detec­
ción de estrabismo. La persistencia de movimientos desacoplados
de! ojo después de este tiempo puede indicar estrabismo y justi­
fica la referencia con un especialista.

■ La ausencia del reflejo rojo puede indicar cataratas congénitas o
desprendimiento de la retina. El fondo general en lactantes es
típicamente más pálido que en adultos. La mácula se desarrolla
por completo alrededor del año de vida.

Lactantes mayores

■ La agudeza visual en estos niños se determina con la prueba de
Alien.

■ El estrabismo no tratado puede ocasionar daño visual perma­
nente.

Preescolares

■ Por lo general, entre los 3 y 5 años de edad se puede usar la car­
tilla E de Snellen para determinar la agudeza visual.

■ La agudeza visual normal para un niño de 3 años es de alrededor
de 20/40 o mejor.

■ Cuando el niño tiene 4 años, la agudeza visual debe estar cer­
cana a 20/30 o ser mejor.

Niños en edad escolar

■ Cuando el niño tiene alrededor de 5 a 6 años de edad, la agudeza
visual se aproxima a la del adulto (20/20 en ambos ojos). Se usa
la cartilla E de Snellen hasta que el niño adquiera la capacidad de
leer y pueda verbalizar con facilidad las letras de la cartilla.

■ La acromatopsia se detecta entre los 4 y 8 años de edad.

8 2 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Adultos mayores
■ Tanto la agudeza visual central como la periférica pueden dismi­

nuir con la edad avanzada.
■ Los cambios en la visión cercana ocurren alrededor de la cuarta y

quinta décadas de vida, y a menudo ocasionan presbicia.
■ Los párpados pierden elasticidad y depósitos grasos, dando como

resultado que los ojos parezcan hundidos.
■ El ectropión es importante, porque es posible que el punto lagri­

mal (p u n c t u m ) ya no esté en contacto con el globo, lo que
induce lagrimeo constante.
■ El entropión también es importante, porque es posible que el
punto lagrimal ya no pueda drenar las lágrimas y las pestañas
rocen la conjuntiva y la córnea, causando dolor y lesión en esta
última.
■ La disminución en la producción de lágrimas puede resultar en
ojos secos.
■ Los cristalinos se vuelven más opacos y amarillentos, y oscurecen
la transferencia de los rayos de luz hacia la retina.
■ Puede aparecer arco senil.
■ Es posible que aparezcan cataratas seniles.
■ El tamaño de la pupila en descanso es por lo general más
pequeño que en los adultos más jóvenes.
■ La reacción pupilar a la luz y la acomodación son más lentas.
■ El fondo oftalmoscópico general es más pálido, y los vasos san­
guíneos del ojo pueden mostrar signos de los mismos procesos
ateroscleróticos que ocurren en otras partes del cuerpo.
■ Los campos visuales pueden ser menores a lo normal.
■ Es posible que la visión del color sea menos vivida.
■ La visión nocturna puede estar dañada.
■ La degeneración macular y el glaucoma son las dos causas princi­
pales de ceguera en adultos mayores.

Antecedentes

Síntomas (cualquier “ PQRST” + síntoma)
■ Pérdida de la visión:

• ¿Ha notado cualquier cambio en su visión?

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 83

• ¿Ha sufrido disminución o pérdida de la visión?
• ¿La pérdida de visión fue súbita o gradual?
• ¿Fue dolorosa la pérdida de la visión?
■ Dolor ocular:
• ¿Tiene dolor o molestia en los ojos?
• ¿El dolor se presentó de manera súbita o gradual?
• ¿Tiene otros síntomas asociados con el dolor ocular?
• ¿Le molesta la luz en los ojos?
• ¿El dolor se asocia con el movimiento del ojo? ¿Con el parpa­

deo?
• ¿Qué cosa mejora su dolor? ¿Qué lo empeora?
■ Diplopia:
• ¿Cuando está cansado empeora la visión doble?
• ¿La visión doble inició en forma súbita o gradual?
• ¿La visión doble inició después de una lesión de cabeza?
■ Lagrimeo del ojo:
• ¿Ha notado lagrimeo de los ojos?
• ¿El lagrimeo se asocia con dolor? ¿Con el contacto directo con

químicos, irritantes o alergenos ambientales?
■ Ojo seco:

• ¿Ha notado sequedad o molestia en los ojos cuando parpadea?
• ¿Usa lentes de contacto?
• ¿Tiene antecedentes de abrasión de la córnea o quemaduras?
• ¿Está tomando algún medicamento?
■ Drenado del ojo:
• ¿Cómo se ve el drenado del ojo?
• ¿El drenado se asocia con enrojecimiento? ¿Con comezón?
■ Cambios en la apariencia del ojo:
• ¿Ha notado cambios recientes en la apariencia de sus ojos?
• Describa cómo cambió la apariencia de sus ojos.
■ Visión borrosa:
• ¿Usa lentes de contacto?
• La visión borrosa, ¿es peor respecto a objetos cercanos o

lejanos?
• ¿Cuándo le examinaron los ojos por última vez?

Antecedentes enfocados al ojo
■ ¿Ha notado algún cambio en su visión?
■ ¿Usa anteojos o lentes de contacto?
■ ¿Alguna vez sufrió una lesión en el ojo?
■ ¿Le han practicado alguna cirugía en los ojos?
■ ¿Ha tenido alguna vez visión borrosa?

8 4 V A L O R A C IÓ N C L ÍN IC A EN EN F E R M E R ÍA

■ ¿Alguna vez ha visto manchas o flotadores, destellos de luz o
halos alrededor de las luces?

■ ¿Tiene antecedentes de infecciones frecuentes o recurrentes en
los ojos, así como de orzuelos, lagrimeo o sequedad?

■ ¿Cuándo le examinaron los ojos por última vez?
■ ¿Tiene antecedentes de diabetes o presión arterial alta?
■ ¿Qué medicamentos de prescripción o de venta libre (OTC) toma

en la actualidad? (cuadro 4.1).
■ ¿Usa gotas de prescripción u OTC?

■ ■

CUADRO 4.1 Medicamentos que afectan los ojos de manera adversa

CLASE DE M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O ADVERSAS

A ntiarrítm icos Quinidina Visión borrosa, trastornos en la per­
cepción del color, ceguera nocturna,
Anticolinérgicos Flecainida midriasis, fotofobia, diplopia, cam­
Antiinfecciosos pos visuales reducidos, escotomas,
Antineoplásicos Todos los tipos neuritis óptica.
Cloranfenicol
Antipsicóticos Cisplatino Visión borrosa, dificultad para enfo­
Metotrexato car, manchas delante de los ojos,
Antituberculosos Tamoxifeno diplopia, fotofobia, nistagmo.
Todas las fenotiazinas.
Clorpromazlna Visión borrosa, ciclopejía, midriasis,
Quetlapina fotofobia.
Isonlazida, plrazina-
Neuritis óptica, disminución de la
mida, etambutol. agudeza visual.

Neuritis óptica, papiledema, ceguera
cerebral.

Conjuntivitis.

Retinopatia, opacidades corneales,
disminución de la agudeza visual.

Pigmentación anormal del cristalino
corneal, visión borrosa.

Cataratas, retinopatia, deterioro
visual.

Cambios en el cristalino.

Neuritis óptica, disminución de la
agudeza visual, pérdida de la per­
cepción de los colores rojo y verde,
escotomas centrales y periféricos
(sólo con etambutol).

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE,OJOS Y OÍDOS 85

CLASE DE M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O Digoxina ADVERSAS
Glucósidos
cardiotónicos Flavoxato Visión alterada del color, fotofobia,
diplopia, halos o bordes en los
Relajantes del O x ibutinina. objetos (todos son signos de toxici­
músculo liso Prednisona, m etil- dad potencial).
genitourinario
prednisona, Visión borrosa, acomodación deterio­
Glucocorticoides dexametasona. rada.
Carbamazepina
Varios Visión borrosa transitoria, ciclopejia,
Anticonceptivos orales midriasis.
(estrógeno con pro-
gesterona). Exoftalmo, aumento de la presión
intraocular, cataratas, aumento de
Isotretinoina la sensibilidad a infecciones m icóti-
cas secundarias y víricas del ojo.
Loxapina
Pentazocina Visión borrosa, conjuntivitis, diplopia
transitoria, alucinaciones visuales,
opacidades del cristalino.

Empeoramiento de la miopía o astig­
matismo, intolerancia a los lentes
de contacto, lesiones neurooculares.

Conjuntivitis, ojos secos, opacidades
corneales, irritación ocular, visión
del color alterada, neuritis óptica,
fotofobia.

Visión borrosa.

Visión borrosa, dificultad para enfo­
car, nistagmo, diplopia,
miosis.

8 6 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración de los ojos con relación a otros sistemas
Todos los sistemas se relacionan. Mientras se valoran los ojos, debe
observarse su relación con el resto de los sistemas.

D A T O S /F U N D A M E N T O S D A T O S /F U N D A M E N T O S
S U B JE T IV O S O B JE T IV O S
Área/sistema: general
Preguntar acerca de: Inspeccionar:
Estado general de salud: Los cambios en Apariencia general.

el estado habitual de salud pueden Nivel de conciencia.
reflejar problemas subyacentes que Cambios en el estado m ental: lesión en la
podrían afectar los ojos.
Infecciones recientes/enfermedades. cabeza o enfermedades que causan aumento
de la presión intracraneal.
Problemas de la visión. Cambios en los ojos (p. ej., en las pupilas):
signo temprano de IICP.
Área/sistema: tegumentario
Preguntar acerca de: Inspeccionar en busca de:
Alergias. Xantelasma, chalación y otras lesiones cutá­

Exantemas o legionelosls: pueden estar neas en los párpados: los párpados están
asociadas con irritación, infección o cubiertos por la piel, por lo que son vulnera­
alergias que causan irritación del ojo. bles a diferentes lesiones cutáneas.
Pueden explicar los hallazgos físicos o Edema periorbital.
el origen de los síntomas.
Inspeccionar/palpar:
Area/sistema: HEENT Cabeza, masas.
Preguntar acerca de:
Cefaleas/migrañas: pueden estar relacio­ Anormalidades en las estructuras orales, nasa­
les y del oído.
nadas con trastornos de agudeza visual.
El aura visual a menudo precede a las Cambios en la reacción de la pupila y
migrañas. papiledema: traumatismo craneal, que
Traumatismo en la cabeza. puede originar IICP y se detecta fácilmente
en el ojo.
Infecciones del oído.
Ojos llorosos: infección del sistema respiratorio
superior o infección del oído.

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 87

D A T O S /F U N D A M E N T O S D A T O S /F U N D A M E N T O S
S U B JE T IV O S O B JE T IV O S

Rinitis: asociadas con alergias am bienta­ Tiroides.
les o infecciones respiratorias Exoñalmo y asinergia oculopalpebral: enfer­
superiores.
medad hipertiroidea.
Enfermedad tiroidea.
Inspeccionar en busco de:
Área/sistema: respiratorio Cambios cianóticos de color (conjuntiva
Preguntar acerca de:
Problemas para respirar. pálida, cianótica): hipoxia asociada con
enfermedad respiratoria.
Enfermedad pulmonar. Auscultar:
Ruidos de la respiración.
Área/sistema cardiovascular
Preguntar acerca de: Medir:
Antecedentes de hipertensión (HTNj: Presión arterial

puede ser responsable de cambios en Palpar en busca de:
los vasos sanguíneos del ojo y del fondo
retiniano. Pulsos.
Enfermedad vascular: vinculada a defi­ Auscultar:
ciencia en los campos visuales o daño Ruidos cardiacos.
a la vía óptica. Soplos.
Cambios vasculares (p. ej., algodón, lana,
Área/sistema: abdomen
Preguntar acerca de: constricción AV, hemorragias retinianas) en
Antecedentes de enfermedad hepática: se el examen oftalmológico: enfermedad car­
diovascular.
puede detectar la ictericia como escle­
rótica ictérica. Palpar:
Antecedentes de enfermedad renal: se Abdomen.
puede observar edema periorbital con
enfermedad renal. Hígado.
Area/sistema: reproductor Esclerótica am arilla: ictericia asociada con
Preguntar acerca de:
Antecedentes de enfermedad de transm i­ enfermedad hepática.
sión sexual (STD), secreción o lesiones:
la contaminación cruzada puede trans­ Inspeccionar:
m itir infecciones a los ojos. Los recién Genitales.
nacidos pueden exponerse a STD La infección en los ojos puede deberse a
durante el parto por vía vaginal.
contaminación cruzada.

(continúa)

8 8 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

D A T O S /F U N D A M E N T O S D A T O S /F U N D A M E N T O S
S U B JE T IV O S O B JE T IV O S
Área/sistema: musculoesqueiético
Preguntar acerca de: Inspeccionar:
Debilidad muscular. Articulaciones en busca de deformidades.
Hinchazón de articulaciones, dolor, a rtri- ROM.

f/s reumatoide: la epiescieritis y la Palpar:
queratoconjuntivitis se vinculan con Articulaciones en busca de nodulos.
artritis reumatoide. Fuerza muscular.
Ptosis, epiescieritis y queratoconjuntivitis:
Área/sistema: neurológico
Preguntar acerca de: debilidad muscular relacionada con artritis
Antecedentes de esclerosis m ú ltiple (MS), reumatoide.

miastenia grave o problemas neuroló­ Examinar:
gicos: la MS puede originar trastornos Funciones sensoriales.
visuales como ceguera parcial, diplopia
o nistagmo, como resultado de des- CN II, III, IV, VI.
mielinización de fibras nerviosas La Ptosis: miastenia grave y parálisis de Bell
miastenia grave puede causar ptosis. Problemas visuales y cambios oftalm oscópi-

cos: MS.

■

Valoración física

Puntos de referencia anatómicos: seis campos fundamentales; estructu­
ras oftalmoscópicas.

Abordaje: inspección, palpación, oftalmoscopia, agudeza visual, mús­
culos extraoculares, estructuras externas, fundoscopia.

Posición: sedente.

Herramientas: cartillas de agudeza visual (cartillas de Snellen y E de
Snellen), cartas de Alien, cartillas de Jaeger, cartas de Ishihara, oftal-
moscopio, linterna de bolsillo, escobillón con punta de algodón,
bolas de algodón.

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 89

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍS IC A NO RM ALES AN O R M ALES

Inspeccionar: 20/20 Una fracción más pequeña
Agudeza visual OD. (p. ej., 20/30, 20/40): dismi­
OS. nución de la agudeza
(M e d ir cada ojo OU. visual distante.
Por separado,
después juntos, con y sin M iopia: visión lejana
anteojos correctores. deteriorada.
Examinar el CN II.)
Para la visión: Una fracción más pequeña
(p.ej., 14/18): disminución
De acuerdo con la edad del de la visión cercana (hiper-
paciente y su nivel de opía, o si ocurre con la
alfabetización, usar la edad, presbiopía).
cartilla ocular de Snellen,
la cartilla E de Snellen o la Incapacidad para detectar
cartilla STYCAR. números o letras incrusta­
dos en las cartas de
Numerador: dis­ Visión cercana intacta Ishihara: acromatopsia, a
tancia a la que el Visión de color intacta. menudo heredada en un
paciente se encuentra de patrón recesivo vinculado a
la cartilla (6.1 m). X con afección predomi­
nante a varones. Puede
Denominador: deberse a degeneración
'■jy distancia en me­ macular u otras enferme­
tros a la que una per­ dades en los conos que
sona con visión normal median la visión del color.
podría leer cualquier (continúo)
linea de la cartilla. No se
perm iten más de dos
errores por línea.

Visión cercano:

Valorar la capacidad del pa­
ciente para leer impresos
situados de 3.30 a 3.80 m
de sus ojos. Usar ilustra­
ciones de buen tamaño si
el paciente no puede leer.

Visión de color:

Investigar la visión del color
mediante la valoración de
la capacidad para diferen­
ciar los patrones de color
en las cartas de Ishihara o
identificar las barras de
color en la cartilla ocular
de Snellen

9 0 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Á R E A /V A L O R A C IÓ N H ALLAZG O S H ALLAZG O S
F ÍS IC A NORM ALES ANORM ALES

Inspección (continúa) Visión periférica intacta Disminución de campos
Oü, todos los campos. visuales: se observa con
Visión periférica: glaucoma y cataratas

Valorar la capacidad del
paciente para detectar
movimiento en la periferia
(campos inferior, superior,
temporal y nasal).

Posiciones para la prueba de visión periférica

Campo

Campo
tnfaricn~ 70'

temporal La pérdida súbita
de la visión p e rifé­
Posiciones para la prueba de visión periférica rica requiere referencia
oftalm ológica inm ediata,
Músculos extraoculares ya que puede indicar
glaucoma agudo de ángu­
Inspeccionar los ojos en Ojos en alineación paralela. lo cerrado, la cual consti­
busca de alineación tuye una emergencia
paralela. m é d ica .

Reflejo asimétrico de la luz
corneal: músculos extra-
oculares débiles o
estrabismo.

Realizar la prueba de luz Reflejo simétrico de la luz
corneal. corneal.

(Buscar el brillo en Movimiento extraocular
los ojos del intacto OU, sin asinergia
paciente.) oculopalpebral o nis-
tagmo.
Inspeccionar el arco de
movimiento (ROM) del
paciente: seis campos
fundamentales de visión
(valorar los CN III, IV, VI).

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 91

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES AN O RM ALES

Realizar la prueba de oclu­ Sin desviación en la prueba Desviación de la mirada: uno
sión/desoclusión; buscar de oclusión/desoclusión. o más de los músculos ocu­
desviación. lares están débiles. Cuando
el ojo no ocluido se desvía
por la oclusión del ojo
opuesto, el ojo ocluido es
dominante. La desviación
del ojo ocluido después de
permanecer sin oclusión,
indica debilidad en ese ojo.

Movimiento lim itado o des­
acoplado en uno o más
campos de la mirada, nis-
tagmo en campos diferen­
tes al extremo lateral,
ptosis y asinergia oculo-
palpebrol: daño, irritación
o presión en el músculo
extraocular correspondien­
te, o bien en el nervio cra­
neal que inerva el músculo.

Exotropía (estrabismo
divergente)

Estructuras externos Ojos claros y brillantes, con Exotropía congénita
Apariencia general alineación paralela.
Apariencia y alineación Ojos vidriosos: estado febril
Alineación paralela desigual:
paralelas.
exotropía.

(WlLentes de contacto suaves
Lentes de contacto duros (continúa)

9 2 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES AN O R M ALES

Inspección (continúo) Color compatible con la Esclerótica visible entre el iris
complexión del paciente, Y los párpados superiores
Párpados sin lesiones ni edema, (exoftalmo): hipertiroi­
fisuras palpebrales simé­ dismo o hidrocefalia (signo
Observar color, lesiones, tricas sin asinergia del sol poniente).
edema, simetría de las oculopaipebral.
fisuras palpebrales (aber­
turas de los ojos entre el
párpado superior y el
inferior) y sinergia
oculopaipebral.

Exoftalmo

Asimetría de párpados:
drenado de CN III, infarto.

Ptosis de ambos párpados:
miastenia grave. Se pueden
encontrar varias lesiones
en los párpados.

Ptosis

i

Xantelasma

Hordeolum

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OJOS Y OÍDOS 93

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES AN O RM ALES

Carcinoma basocelular

Pestañas Pestañas distribuidas de Carcinoma celular
Observar simetría y distri­ manera similar, sin escamoso
ectropión ni entropión.
bución. Ausencia de pestañas: alope­
cia universal.

Piojos o garrapatas en la
base de las pestañas:
infestación.

Piojos

Blefaritis: inflamación de
pestañas y las glándulas de
Meibomio de los párpados.

Blefaroconjuntivitis
El entropión puede rasgar la

Entropión

(continúa]

9 4 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES AN O RM ALES

Inspección El ectropión puede ocasionar
resequedad excesiva de los
Pestañas (continúa) ojos.

Dacriocistitis

Globo ocular Sin protrusión más allá del Protrusión: hipertiroidismo o
hueso frontal (en algu­ trastornos heredados de
Inspeccionar en busca de nos afroamericanos se metabolismo polisacárido.
protrusión del globo observa protrusión leve).
ocular.
Puntos lagrimales rosados Hinchazón, enrojecimiento,
Conductos lagrimales, pálidos y permeables, sin drenado o sensibilidad:
puntos lagrimeo excesivo, seque­ obstrucción o inflamación.
dad, drenado o edema.
Observar color, edema,
lagrimeo excesivo o Conjuntiva clara, rosada y Conjuntiva palpebral y
drenado. húmeda; sin lesiones. bulbar enrojecida: conjun­
tivitis.
Conjuntiva

Valorar color, humedad,
lesiones y cuerpos
extraños.

La conjuntiva Conjuntivitis alérgica
palpebral cubre ios aguda
párpados; la conjuntiva
bulbar, el globo ocular. Conjuntiva de color rosa
pálido: anemia.

C A P Í T U L O 4 VALORACIÓN DE OIOS Y OÍDOS 95

Á R E A /V A L O R A C IÓ N H ALLAZG O S H ALLA ZG O S
F ÍS IC A NORM ALES ANORM ALES

Crecimiento y engrosamiento
de la conjuntiva desde el
área cantal hacia el iris:
pterigión o pinguécula.

Pinguécula
Hemorragia subconjuntival:

lesión en el ojo.

i1

Hemorragia
subconjuntival
Nevo conjuntival o papiloma.

Papiloma

(continúa]