Valoracion Clinica en Enfermeria Dillon 2a Ed_booksmedicos.org

290 V A L O R A C I Ó N C LÍNICA EN E N F E R M E R Í A

V a lo ra c ió n fís ic a («mtinuo)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N H A LLA ZG O S H ALLAZG O S
F ÍS IC A NORM ALES ANORM ALES

1

Inspección/palpación de Callos: piel engrosada no
articulaciones dolorosa sobre los puntos
Pies y dedos (continua] de presión.

Verrugas plantares (verruca
vulgaris]: verrugas doloro-
sas que se observan debajo
de un callo.

Articulación metatarsofalán-
gica del dedo gordo
sensible, dolorosa, enroje­
cida, caliente, hinchada:
artritis gotosa.

Dolor y sensibilidad de las
articulaciones metatarso-
falángicos: DJD, RA,
inflamación de las articula­
ciones.

CUADRO 12.3 Marchas anorm ales

T IP O D E M A R C H A D E S C R IP C IÓ N /C A U S A
Marcha festinante
Postura rígida, encorvada; la cabeza apunta hacia delante y
los brazos, rodilla y caderas están flexionados de forma
rígida.

Pasos rápidos, cortos; el sujeto arrastra los pies.
Cousas: marcha clásica de enfermedad de Parkinson.

Marcha en tijeras Paresis espástica bilateral de las piernas; los brazos no están
implicados.

Piernas flexionadas en cadera y rodillas.
Las rodillas se aproximan y se juntan o cruzan como tijeras.
Pasos cortos, pie con flexión plantar, marcha sobre los dedos.
Causas: Parálisis cerebral (CP), MS, tumores de la médula

espinal.

C A P Í T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/MUSCULOESQUELÉTICO 291

T IP O D E M A R C H A D E S C R IP C IÓ N /C A U S A

Marcha espástica Rigidez unilateral; el sujeto arrastra pierna por pierna; hiper-
(hemipléjica) tonicidad muscular.

Causas: infarto, MS, tum or cerebral.

Marcha escalonada Marcha polineurítica con rotación externa de la cadera y
(equina, a brincos, flexión de cadera y rodilla. El pie se azota cuando toca el
parésica o débil) suelo.

Causas: MS, disco lumbar herniado, síndrome de G uillain-
Barré, atrofia muscular perineal o daño nervioso.

Marcha de pato Marcha de pato con base amplia de apoyo, el pecho echado
hacia atrás, curvatura lumbar exagerada (lordosis) y abdo­
men prominente.

Causas: normal en niños pequeños y en las últimas etapas del
embarazo.

Debilidad de los músculos del anillo pélvico (glúteo medio,
flexores de la cadera y extensores).

Causas: MS, dislocación de la cadera.

CUADRO 1 2 .4 Escala de clasificación de la fu e rza m uscular

ESCALA DE E X P L IC A C IÓ N C L A S IF IC A C IÓ N
C L A S IF IC A C IÓ N

5 M ovim iento activo contra resis­ Normal

tencia total.

4 Movimiento activo contra Ligera debilidad.

resistencia parcial.

3 M ovim iento activo contra la Debilidad promedio.

gravedad.

2 ROM pasivo (sin gravedad, con ROM deficiente.

ayuda del examinador).

1 Fluctuación ligera de la con­ Debilidad grave.

tracción.

0 Sin contracción muscular. Parálisis

Valoración del sistema
motor/musculoesquelético

■ Dar forma y proporcionar apoyo al cuerpo.
■ Permitir el movimiento.
■ Proteger los órganos internos.
■ Producir eritrocitos (hematopoyesis).
■ Almacenar calcio y fósforo en los huesos.

¡m Consideraciones del desarrollo

■— -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lactantes y niños
■ Durante la infancia y la adolescencia se observan periodos rápi­

dos de crecimiento.
■ El crecimiento óseo longitudinal continúa hasta el cierre de las

epífisis, a los 20 años de edad.
■ El lactante tiene la columna vertebral en forma de C.
■ El niño pequeño tiene una base de apoyo amplia mientras

aprende a caminar.
■ Los niños pequeños con “abdomen prominente” a menudo sufren

lordosis postural.
■ Las desviaciones comunes de la rodilla incluyen g e n u v a l g u m

(piernas en X) y g e n u v a r u m (piernas arqueadas).
■ La escoliosis a menudo se manifiesta durante la adolescencia; es

más común en niñas que en niños.

C A P Í T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/M USCULOESQUELÉTICO 267

Pacientes embarazadas
■ En la última parte del embarazo se présenta lordosis postural con

flexión cervical anterior (cifosis).
■ Una amplia base de apoyo compensa el cambio del centro de

gravedad.

■ La lumbalgia es común en el embarazo.

■ El aumento de movilidad de las articulaciones sacroiliaca, sacro-
coccígea y de la sínfisis del pubis en preparación para el parto
contribuye a la “marcha de pato”.

Adultos mayores
■ Los cambios musculares provocan una base más amplia de

apoyo.
■ Los adultos mayores tienen riesgo incrementado de osteoporosis,

sobre todo las mujeres.
■ Con el envejecimiento se presenta cifosis.
■ Disminuye la estatura.
■ La grasa corporal se distribuye en el abdomen y las caderas.
■ Ocurre pérdida de masa muscular.
■ Los adultos mayores tienen más incidencia de enfermedad dege­

nerativa articular.

------ ■ ■

Antecedentes

Síntomas (cualquier “ PQRST” + síntoma)
■ Dolor:

• ¿Cuándo advirtió por primera vez el dolor?
• ¿Dónde siente el dolor? Señale el área donde lo siente.
• ¿Cómo describiría el dolor? (por ejemplo, sordo, adolorido,

ardiente, punzante o palpitante).
• Cuando tiene el dolor, ¿también siente dolor en otro lugar?
• ¿Cuándo empezó el dolor? ¿Qué estaba haciendo cuando inició?
• ¿Empezó de manera súbita?
• ¿Se presenta todos los días?
• ¿A qué hora del día es peor el dolor? ¿En la mañana, en la

tarde o en la noche?
• ¿Alguna enfermedad reciente precedió al dolor?

268 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

• ¿Qué empeora el dolor?
• ¿Qué hace para aliviar el dolor?
• ¿Qué clase de medicamentos prescritos o de venta libre (OTC)

ha tomado para aliviar el dolor?
• ¿Cambia el dolor de acuerdo con el clima?
• ¿Tiene dificultad para vestirse?
• ¿El dolor interfiere con su sueño?
• ¿El dolor se mueve de una articulación a otra?
• ¿Ha tenido alguna lesión o torcedura?
• ¿Ha notado alguna hinchazón?
• ¿Tiene sensaciones inusuales con el dolor, como hormigueo?
■ Debilidad:
• ¿Cuándo notó por primera vez la debilidad muscular?
• ¿Tiene dificultad para levantar objetos?
• ¿Tiene dificultad para escribir con pluma o lápiz?
• ¿Tiene dificultad para levantarse y después sentarse en una

silla?
• Conforme pasa el día, ¿la debilidad empeora o disminuye?
• ¿Ha disminuido el tamaño de sus músculos?
• ¿Siente dolor o rigidez en sus músculos débiles?
• ¿Tiene visión doble, o siente dificultad al deglutir o al masticar?
■ Rigidez:
• ¿Cuándo se inició la rigidez?
• ¿Se ha incrementado desde que empezó?
• ¿Se siente rígido sólo al despertar o todo el tiempo?
• ¿El dolor se relaciona con la rigidez?
• ¿Qué métodos ha empleado para disminuir la rigidez?

Antecedentes enfocados al sistema musculoesquelético

■ ¿Tiene antecedentes de problemas musculoesqueléticos, dolor o
enfermedad? Si es así, ¿está tomando algún medicamento o recibe
algún tratamiento para estos problemas?

■ ¿Tiene algún otro problema médico?
■ ¿Alguna vez sufrió un accidente o traumatismo que afectó sus

huesos o articulaciones?

■ ¿Sus problemas articulares, musculares u óseos limitan sus activi­
dades habituales?

C A P Í T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/M USCULOESQUELÉTICO 269

¿Está expuesto a un riesgo laboral que pudiera afectar sus múscu­
los y articulaciones?
¿Alguna vez lo han vacunado contra el tétanos o la polio?
¿Fuma o consume alcohol o cafeína? Si es así, ¿cuánto y con qué
frecuencia?
¿Está tomando algún medicamento prescrito u OTC? (cuadro
12.1).

270 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R I A

CUADRO 12.1 M edicam en tos que afectan de m an era adversa al sistem a 1

m usculoesquelético

NOM BRE DEL M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O ADVERSAS

Hormona adrenocortico- C o rtico trop ina Debilidad muscular, atrofia mus­
trópica (ACTH) cular, osteoporosis, fracturas por
Fenitoína compresión vertebral, necrosis
Anticonvulsivos Trazadona aséptica de las cabezas humera­
Antidepresivos Colchicína les o femorales.
Medicamentos anti­
Inhibidores de la reduc- Ataxia
gotosos. tasa de 3-hidroxi-3- Dolores musculoesqueléticos.
Medicamentos metilglutaril coenzima Miopatia con administración
A (HMG-CoA) (“estati-
antilipémicos nas"), derivados del prolongada.
ácido fíbrico, niacina. Miopatia, rabdomiólisis, mialgias.
Benzodiazepinas
Estimulantes del sistema Todas las benzodia­ Ataxia
zepinas.
nervioso central. Aum ento de la actividad motora.
Corticoesteroides Sulfato de anfetamina.

Diuréticos Prednisona, dexameta- Debilidad muscular, atrofia mus­
Fenotiazinas sona, hidrocortisona. cular, osteoporosis, fracturas por
compresión vertebral, necrosis
Varios fármacos derma­ Tiazidas y medicamentos aséptica de las cabezas humera­
tológicos. de asa. les o femorales.

■ Todas las fenotiazinas. Calambres musculares.

Isotretinoina Síntomas extrapiramidales (reac­
ciones distónicas, desasosiego
motor, y signos y síntomas
parkinsonianos).

Dolor óseo o articular, dolores
musculares generales.

a

Valoración del sistema musculoesquelético en relación
con otros sistemas
Es importante tener en mente que todos los sistemas están relacio­
nados, de modo que mientras se valora el sistema musculoesque-
lético, deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

C A P Í T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/M USCULOESQUELÉTICO

Valoración del sistema musculoesquelético en relación
con otros sistemas

D A T O S S U B JE T IV O S D A T O S O B JE T IV O S

Área/sistema: general Medir:

Preguntar acerca de: Signos vitales.
Estatura y peso: la pérdida de estatura se
Salud general: la fatiga y la intolerancia a
la actividad pueden relacionarse con relaciona con envejecimiento y osteoporo­
artritis reumatoide (RA) y lupus eritema- sis; la obesidad, con osteoartritis.
toso sistémico (SLE). El aumento de peso
es un factor de riesgo para enfermedad
articular degenerativa (DJD), osteoartri-
tis y lumbalgia. La anorexia o pérdida de
peso pueden vincularse con RA.

Pérdida de peso: puede estar asociada con
osteoporosis.

Fiebre: puede asociarse con RA o enfer­
medad de Lyme.

Área/sistema: tegumentario

Preguntar acerca de: Inspeccionar en busca de:
Exantemas, lesiones, alopecia:
Exantemas
• Lesión en escarapela: enfermedad de • Lesión en escarapela: enfermedad de
Lyme. Lyme.
• Úlceras y nodulos reumáticos subcu­
táneos en el antebrazo y codo: RA. • Exantema en mariposa, alopecia en
• Exantema facial en mariposa: SLE. parches: SLE.

Pérdida del cabello Inspeccionar:
• Alopecia en parches y cabello corto Ojos, en busca de enrojecimiento.
trozado por encima de la frente: SLE.
• Ojo rojo (epiescleritis): RA.
Área/sistema: HEENT Palpar:
Nodulos linfáticos: el crecimiento de los
Preguntar acerca de:
nodulos linfáticos puede indicar infección
Crecimiento de nodulos linfáticos: infec­ o RA.
ción sistémica.

Linfadenopatia: RA.

El crecim iento de la tiroides
como resultado de enfermedad
tiroidea puede afectar al sistema
musculoesquelético.

Ojos secos, rojos: el síndrome de Sjogren
causa sequedad de la boca y los ojos, y
se asocia con RA.

Epiescleritis y queratoconjuntivitis: RA.

Debilidad, dolor con pérdida de peso, osteo­
porosis, disminución del tono muscular:
hipertiroidismo.

(continúa)

272 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración del sistema musculoesquelético en relación
con otros sistemas (continúa)

D A T O S S U B JE T IV O S D A T O S O B JE T IV O S

Área/sistema: HEENT lcontinúa1 Auscultar:
Pulmones:
Debilidad muscular y calambres, d ific u l­
tad para caminar: hipotiroidismo. • Fibrosis intersticial: RA.
• Derrame pleural, neum onitis: SLE
Area/sistema: respiratorio
Auscultar:
Preguntar acerca de: Sonidos cardiacos: pericarditis, miocarditis,

D ificultad para respirar: enfermedad de Raynaud asociada con RA
• Fibrosis intersticial y pleuritis: RA. y SLE.
• Neumonitis y derrame pleural: SLE.
Auscultar:
Área/sistema: cardiovascular Sonidos intestinales: problemas Gl asociados

Preguntar acerca de: con SLE.

Antecedentes de enfermedad cardio­ Inspeccionar en busca de:
vascular: Lesiones y enfermedades: las STD como

Enfermedad cardiaca reumática asociada sífílís pueden causar tabes dorsal, ataxia,
con RA. Pericarditis, miocarditis y enfer­ arreflexia y daño en las articulaciones
medad de Raynaud asociadas con RA y (articulaciones de Charcot).
SLE.
Examinar:
Area/sistema: gastrointestinal Deficiencias sensoriales, parálisis: la dismi­

Preguntar acerco de: nución de sensaciones y adormecimiento
se relacionan con neuropatías; la parálisis
Náusea, vómito, diarrea: puede inducir atrofia muscular.
Los problemas gastrointestinales (Gl)

pueden relacionarse con SLL Los proble­
mas intestinales, la incontinencia y la
pérdida de función intestinal se pueden
asociar con síndrome de cauda equina
causado por compresión del nervio
sacro, como puede ocurrir con un disco
herniado o estenosis de la médula
espinal.

Área/sistema: genitourinario/
reproductor

Preguntar acerca de:

Antecedentes de enfermedades de trans­
misión sexual (STD): la sífilis terciaría
puede causar articulaciones de Charcot.

Terapia de reemplazo horm onal en m uje­
res menopáusicas: las mujeres
posmenopáusicas tienen mayor riesgo
de osteoporosis.

Área/sistema: neurológico

Preguntar acerca de:

Cambios en la sensación: pérdida de
sensación asociada con disco herniado.

Adormecimiento, hormigueo: las neuropa­
tías pueden asociarse con RA, SLE.

C A P I T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/M USCULOESQUELÉTICO 273

D A T O S S U B JE T IV O S D A T O S O B JE T IV O S

Area/sistema: endocrino

Preguntar acerca de:

Antecedentes de diabetes mellitus o
enfermedad tiroidea: la diabetes puede
causar neuropatías y debilidad muscular.
El hipotiroidism o puede ocasionar debi­
lidad, dolores musculares, dolor y
artralgia. El hipertiroidismo puede cau­
sar osteoporosis.

Área/sistema: linfático/hem atológico

Preguntar acerca de:

Anemia de células falciform es: puede
causar dolor articular.

Hematomas: el SLE puede causar trom bo-
citopenia.

HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

Valoración física
Puntos de referencia anatómicos: tipos de articulaciones (cuadro 12.2).

CUADRO 12.2 Tipos de articulaciones sinoviales

D E S C R IP C IÓ N E JE M P L O /M O V IM IE N T O

Pivote Articulación radiocubital proximal
Supinación, pronación y rotación.
Permite la rotación en un eje longitudinal. El
hueso se mueve alrededor de un eje Codo, rodilla
central sin desplazarse de ese eje. Flexión y extensión.

Ginglimoide Muñeco
Flexión, extensión, abducción, aducción y
Permite el movimiento en un solo eje, es
decir, flexión o extensión, con el eje circunducción.
situado en forma transversal.
(continúa)
Condiloide

Permite el m ovim iento en dos ejes. Descrita
como una articulación de "huevo en
cuchara", con un diámetro largo y ovalado
que sirve como eje y un diám etro corto y
ovalado que funciona como otro eje.

274 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

C U A D R O 1 2 .2 Tipos de articulaciones sinoviales (continúa)

D E S C R IP C IÓ N E J E M P L O /M O V IM IE N T O

Silla de montar Pulgar
Abducción, aducción, oposición y recoloca­
Tiene dos articulaciones condlloides seme­
jantes a un eje. Las superficies articulares ción.
tienen forma de silla de m ontar y se
mueven de manera similar a la articula­ Hombro y cadera
ción condilolde. Flexión, extensión, rotación interna, rotación

Enartrósica externa, abducción, aducción y circunduc-
ción.
Se mueve a partir de muchos ejes posibles.
Las superficies articulares son segmentos Articulaciones femororrotuliana y acromio­
recíprocos de una esfera. clavicular, algunos huesos carpianos y
tarsales, y las articulaciones vertebrales.
Plana/artródica
M ovim iento lim itado en muchas direcciones.
Se mueve a partir de muchos ejes. Las
superficies articulares son planas, y un
hueso cabalga sobre el otro en muchas
direcciones.

A rticulación plana

ARTICULACIÓN SINOVIAL

Hueso. ügamento

M em brana Cápsula
V sinovial articular

Cavidad .
articular
(líquido
sinovial)

A rticulación condiloide A rticulación en silla de m on ta r

A rticulación en pivote

Tipos de articulaciones sinoviales

C A P I T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/MUSCULOESQUELÉTICO 275

Abordaje: inspección, palpación.
Posición: de pie, sedente, supina.
Herramientas: cinta de medir, goniómetro.

Uso de un goniómetro

Valoración física HALLAZGOS HALLAZGOS
NO RM ALES AN O RM ALES
Á R E A /V A L O R A C IÓ N
F ÍS IC A Postura erecta, cabeza Las rodillas se tocan y los
en la linea media. maléolos mediales están
Inspección separados 2 a 3 cm o más:
Postura y curvaturas de la Rodillas alineadas sin rodilla valga.
desviación valga o vara.
columna Las rodillas están separadas
> 2.5 cm y los maléolos
Observar postura en rela­ mediales se tocan: rodilla
ción con el medio vara.
ambiente, posición de la
cabeza y alineación
corporal.

Examinar posición de las
rodillas (dibujar una línea
im aginaria desde la cresta
ilíaca superior anterior a
través de la rodilla hasta
el pie).

Valoración de la desviación (continúa)
de las rodillas

276 V A L O R A C I Ó N C LÍNIC A EN E N F E R M E R I A

Valoración física (continua)

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES
Las deformidades de la
Inspección Se observan curvaturas columna incluyen:
Postura y curvaturas de la normales de la columna, • Cifosis: curva torácica
sin cifosis, escoliosis ni acentuada.
columna (continúo) lordosis.

Inspeccionar curvaturas
normales de la columna
(cervical, torácica, lumbar
y sacra).

ani f w > J Sacra
(convexa)

Valoración de las Cifosis senil
curvaturas normales • Escoliosis: desviación

Determinar si las deform ida­ lateral en “S" de la
des de la columna son columna.
estructurales o funciona­
les (posturales). Escoliosis

Pedir al paciente que se
doble por la cintura y
examinar en busca de
cifosis y escoliosis.

( Í ) En la escoliosis
estructural verda­

dera, la desviación es
aparente cuando el
paciente se dobla por la
cintura. En la escoliosis
funcional, desaparece la
desviación.

C A P Í T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/M USCULOESQUELÉTICO 277

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES
Lordosis: curvatura
lumbar acentuada.

Lordosis

Pedir al paciente que apoye
la espalda contra la pared
y examinar en busca de
lordosis

Examen en busca de lordosis Lordosis del embarazo

Marcha Soporte no uniforme del
peso: se relaciona con
Inspeccionar la marcha dolor articular.
mientras el paciente (continúa)
camina (cuadro 12.3).

Observar el uso de los Zapatos con desgaste uni­
zapatos. fo rm e .

278 V A L O R A C I Ó N C L IN IC A EN E N F E R M E R Í A

V aloración física [continua)

A r e a /v a l o r a c ió n HALLAZGOS HALLAZGOS
NORMALES ANORMALES
f ís ic a
Fases de la marcha compa­ Base am plia de apoyo: dis­
Inspección tibles; marcha pareja, función cerebelar.
Marcho (continúo) fluida, rítmica; balanceo
Observar fases de la marcha, de los brazos en oposi­ Ataxia, espasticidad y tem­
ción, sin que los dedos blores: enfermedad de
balanceo del brazo, apunten hacia afuera o Parkinson, esclerosis m ú lti­
cadencia, base de apoyo, hacia adentro; base de ple (MS), parálisis cerebral
largo de la zancada, dedos apoyo de cinco a 10 (CP).
de los pies centímetros; largo de la
zancada de 30 a 35 cm. Marcha en tijeras: trastornos
f ^ ) Una base de apoyo de la corteza motora o
' 9 ' más amplia y una Los niños pequeños, los sistemas corticoespinales
zancada más corta a adultos mayores, los (p. ej., paresis espástica
menudo reflejan proble­ sujetos obesos o las bilateral).
mas de equilibrio. embarazadas pueden
tener una base de apoyo Movimientos espásticos:
más amplia, un largo de trastornos de la neurona
zancada más corto y un motora superior.
ritm o disparejo.
Placidez: trastornos de la
Función cerebelar Marcha balanceada, coordi­ neurona motora inferior.
Equilibrio nada; marcha en tándem
+, marcha de talón y Placidez y marcha polineurí­
Observar la marcha normal, punta, flexión profunda tico: trastornos de los
en tándem y sobre las de la rodilla. nervios periféricos.
puntas y los talones, así
como la flexión profunda Resultados negativos en la Problemas de equilibrio:
de la rodilla. prueba de Romberg. trastorno cerebelar.

Realizar la prueba de Resultados positivos en la
Romberg. prueba de Romberg: tras­
torno cerebelar si el
Pararse cerca del paciente al paciente tiene dificultad
realizar la prueba de para mantener el equilibrio
Romberg; los pies del con los ojos abiertos o
paciente deben permane­ cerrados. Si el paciente
cer juntos y los ojos pierde el equilibrio sólo con
abiertos y después cerra­ los ojos cerrados, se debe
dos. Observar el balanceo. sospechar daño a la
columna dorsal.

C A P Í T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/M USCULOESQUELÉTICO 279

A r e a / v a l o r a c ió n hallazg o s hallazg o s
F ÍS IC A
N O R M A LES A N O R M ALES
Coordinación Lentitud y torpeza para
Coordinación intacta. RAM
Examinar las extremidades intactos bilateralmente; realizar movimientos:
superiores; para ello usar oposición del pulgar +. trastorno cerebelar o debi­
la oposición del dedo lidad motora asociada con
pulgar y movimientos Percusión de los dedos de enfermedad extrapiramidal.
alternativos rápidos los pies +; capaz de desli­
(RAM). zar el talón hacia abajo M ovim ientos imprecisos:
por la espinilla bilateral­ trastorno cerebelar.
Examinar las extremidades mente.
inferiores por medio de Desviación del pronador + :
percusión suave en los Localización de punto a debilidad (p. ej., hemipare-
dedos de los pies y desli­ punto intacta bilateral­ sis, infarto).
zamiento del talón hacia mente.
abajo por la espinilla.
Desviación del pronador
Debe observarse el negativa.
lado dominante;
por lo general es más
coordinado.

Precisión de los
movimientos

Valorar la localización
punto a punto con los
ojos abiertos y después
cerrados.

Desviación del pronador

Examinar con los ojos abier­
tos y después cerrados.
Observar la desviación.

Valoración de la desviación del pronador

Mediciones

Medir la longitud del brazo Longitudes iguales del brazo Las discrepancias en la longi­
y de la pierna, asi como y la pierna, o diferencias tud de la pierna pueden
sus circunferencias, en no > 1 cm. causar dolor en espalda y
centímetros. cadera, problemas de
marcha y seudoescoliosis.

(continúa)

280 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continúa)

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES
Longitudes verdaderas de la
Inspección Circunferencias iguales en pierna iguales pero longi­
Coordinación brazo y pierna; el lado tudes aparentes desiguales:
Mediciones (continúa) dominante puede ser anormalidades en las áreas
mayor, pero no > 1 cm de de la cadera y pelvis.
Longitudes del brazo: medir diferencia.
desde el acromion hasta
la punta del dedo cordial.

Medición de la longitud del brazo Diferencias > 1 cm en la
circunferencia: atrofia
Longitudes de la pierna: muscular o hipertrofia,
medir desde la cresta
ilíaca anterosuperlor hasta
el maléolo medial.

Medición de la longitud de la pierna.
A. Aparente; B. Real

Para garantizar que
las mediciones de
la circunferencia sean
precisas, se determ ina el
punto medio de la extre­
midad.

C A P Í T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/M USCULOESQUELÉTICO 281

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍSICA NORMALES ANORMALES

Palpación Músculos en descanso Atrofia, hipertrofia inexplí-
Tono muscular suaves y flexibles; contraí­ cada, atonía, debilidad,
dos, tono muscular + y fasciculación, temblores.
Palpar los músculos de las firm e.
extremidades superiores e Debilidad: parálisis, infarto,
inferiores en descanso y Sin movimientos involunta­ enfermedad muscular,
en contracción. rios ni sensibilidad. miastenia grave, síndrome
de Guillain Barré.
Observar cualquier movi­ Sin atonía, hipotonia ni
miento involuntario o hipertonía inexplicada.
sensibilidad.
Todos los grupos musculares
Observar atonía, hipotonia con 4/5 a 5/5 de fuerza
o hipertonía de los muscular. Apretón de
músculos. manos fuerte y uniforme.
Empuje del pie y elevación
Fuerza muscular de la pierna contra resis­
tencia fuerte y uniforme.
Examinar la fuerza con un
apretón de manos y
empuje del pie/elevación
de la pierna.

Observar la capacidad de
realizar un intervalo
activo de movimiento
(AROM) contra resistencia
en cara, cuello, hombros,
brazos, codos, manos,
muñecas, caderas, rodillas,
tobillos y pies, con el fin
de examinar la fuerza
muscular. Clasificar la
fuerza en una escala de 0
a 5 (cuadro 12.4).

1 Se comparan ambos
lados (el lado dom i­

nante puede ser más
fuerte).

(continúa)

282 V A L O R A C I O N C L I N I C A EN E N F E R M E R I A

Valoración física (continua)

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES
Circunducción: mover de manera circular
Inspección/palpación de
articulaciones

Examinar la fuerza muscular
mientras se valora el in­
tervalo de movimiento
(ROM) de las articulaciones.

Depresión: bajar una parte del cuerpo Retracción: mover hacia atrás
Elevación: elevar una parte del cuerpo Protracción: mover hacia delante

Oposición Recolocación

U.U-1
- v #t )

Extensión: estirar con incremento del ángulo de la articulación

Pronación: voltear hacia abajo

Inversión: voltear Eversión: voltear
hacia adentro hacia fuera

r

Supinación: voltear hacia arriba

Flexión: doblar con disminución del ángulo
de la articulación

Rotación oxtrann: voltea? Rotación interna: voltear es

lejos de la línea media hacia la linea media

1r Abducción: mover lejos
de la línea media

Aducción: mover
hacia la línea media

Movimiento del cuerpo

Valorar todas las articu­
laciones en busca de
ROM, estado de la piel,
eritema, edema, calor,
deformidad, crepitaciones,
sensibilidad y estabilidad.

C A P Í T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/M USCULOESQUELÉTICO 283

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO RM A LES A NO RM ALES

Articulación temporomandibular Disminución del ROM, dolor,
hinchazón, crepitaciones:
Valorar como todas las AROM total (flexión, exten­ artritis.

articulaciones, con aten­ sión, lado a lado, Dolor, hinchazón, crepitación,
ción a las crepitaciones o protuberancia, retracción); chasquido o rechinido:
chasquidos. sin sensibilidad, deform i­ disfunción de la articula­
ción temporom andibular
dad, crepitaciones, edema (TMJ).
ni eritema.
La disfunción TMJ
Columna cervical Icuello) AROM total (flexión, exten­ puede presentarse
Valorar como todas las sión, lado a lado). Sin como dolor en el oído y
sensibilidad, crepitaciones, cefalea.
articulaciones. eritema o deformidad.
Disminución de la fuerza
Observar curvatura Curvatura cervical normal. muscular: enfermedad
cervical. muscular y articular.

Escápula Escápula uniform e de la Dolor y espasmos: síndrome
segunda a la séptima de dolor miofascial.
Valorar como todas las costillas; no alada.
articulaciones; observar Contracción menor: lesión
localización y simetría, así del V nervio craneal.
como escápula alada.
El cuello que no se observa
recto y erecto es anormal.

Incapacidad paro realizar el
ROM debido al dolor:
enfermedad degenerativa
del disco cervical, tum or de
la médula espinal.

El dolor se puede irradiara
espalda, hombro o brazos.

Dolor de cuello asociado con
debilidad/pérdida de sensa­
ción en las piernas:
compresión de la médula
espinal cervical.

Incapacidad para realizar el
ROM contra resistencia:
enfermedad muscular y
articular.

Escápula alada.

(continúa)

284 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continúa)

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES
Hinchazón, enrojecimiento,
Inspección/palpación de Costillas firmes, continuas e crecimiento, sensibilidad:
articulaciones (continúo) indoloras. inflamación.
Costillas
Valorar como todas las AROM total (flexión, exten­ Debilidad y ROM lim itado:
sión, aducción, rotación desgarro del manguito
articulaciones. Observar el interna/externa, circun- rotador.
estado de las costillas ducción). Articulación
Hombros estable, sin deformidad, Enrojecimiento, hinchazón y
Valorar como todas las crepitaciones ni dolor. sensibilidad en el codo
articulaciones, con aten­ (otécranon): bursitis.
ción a la estabilidad. AROM total (flexión, exten­
sión, supinación,
Codos pronación); sin nodulos,
Valorar como todas las crepitaciones, sensibilidad
ni hinchazón.
articulaciones, con aten­
ción a nodulos

Muñecas AROM total (flexión, exten­ Bursitis del codo
sión, hiperextensión, des­
Valorar como todas las viación radial/cubital). Codo de tenista (epicondilitis
articulaciones Articulación estable, sin lateral): inflamación de los
crepitación ni dolor. extensores del antebrazo o
los músculos supinadores
de los dedos y muñeca, o
inserción del tendón en el
epicóndilo lateral o el
ligamento colateral lateral
causado por supinación
repetitiva del antebrazo
contra resistencia.

Codo de golfista (epicondilitis
medial): similar al codo de
tenista, pero están afecta­
dos los músculos flexor y
pronador, asi como los
tendones

Hinchazón, sensibilidad,
nodulos, desviación cubital,
ROM limitado: artritis
reumatoide (RA).

C A P Í T U L O 1 2 SISTEM A M O TOR/M USCULOESQUELÉTICO 285

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES
Quistes en las muñecas llenos
Si está indicado, valorar en Pruebas de Tinel y de de liquido, indoloros, redon­
busca de síndrome del Phalen negativas. dos, crecidos, hinchados:
túnel del carpo con el quíste ganglionar.
signo de Tinel o la prueba
de Phalen. Dolor con el movimiento:
tendinitis.

Dolor al extender la muñeca
contra resistencia: epicon­
dilitis.

Dolor al flexionar la muñeca
contra resistencia: epicon­
dilitis medial.

Disminución de la fuerza
muscular: enferme­
dad muscular y articular.

Prueba de Tinel o de Phalen
+ : síndrome del túnel del
carpo.

Prueba de Phalen Prueba de Tinel Articulaciones de los dedos
dolorosos, rígidas, hincha­
Dedos AROM total (flexión, exten­ das: RA aguda.
Valorar como todas las sión, hiperextensión,
abducción, aducción). Deformidades de Bouton­
articulaciones, con aten­ niere y en cuello de cisne:
ción a deformidades. Sin dolor ni deformidades RA de larga duración.
Inspeccionar la superficie
palmar en busca de forma
y simetría.

Artritis reumatoide
(continúa)

286 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES AN O RM ALES

Inspección/palpación de A trofia de la prominencia
articulaciones tenar: síndrome del túnel
Dedos (continúa) del carpo.

Palmas cóncavas y Nodulos indoloros, duros
simétricas. sobre las articulaciones

minterfatángicas distales:

nodulos de Heberden.

Nodulos de Heberden
Nodulos indoloros, duros

sobre las articulaciones
interfalángicas próxim ales:
nodulos de Bouchard.

Ambos tipos de
nodulos se obser­
van en osteoartritis y RA.
A rtritis gotosa: deformidades
y nodulos de las manos.

Artritis gotosa

Dolor a la extensión de un
dedo: tenosinovitis.

Incapacidad para extender el
dedo anular: contractura
de Dupuytren.

Disminución de la fuerza
muscular: enferme­
dad muscular y articular.

Curvatura torácica y AROM total (flexión, exten­ ROM lim itado relacionado
lu m b a r sión, hiperextensión, con artritis, DJD, enferme­
curvaturas laterales, dad de los discos
Valorar como todas las rotación). vertebrales.
articulaciones.

Observar las curvaturas
torácica y lumbar.

C A P Í T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/MUSCULOESQUELÉTICO 287

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍSICA NORMALES ANORMALES
Coderas
Valorar como todas las AROM total (flexión, exten­ Pliegues glúteos desiguales:
sión, hiperextensión, cadera dislocada.
articulaciones, con aten­ rotación interna/externa,
ción al equilibrio, abducción, aducción). Incapacidad para abducir la
cadera: signo común de
Si se indica la prueba de Articulación estable, sin enfermedad de la cadera.
Trendelenburg buscar crepitación ni dolor.
dislocación de cadera. Disminución de la rotación
interna de la cadera: signo
Si está indicado, hacer la temprano de enfermedad
prueba de Thomas en de la cadera.
busca de contractu ra fija
en flexión de la cadera. Disminución de la fuerza
muscular contra resisten­
cia: enfermedad muscular y
articular.

Prueba de Trendelenburg +:
dislocación de la cadera.

Prueba de Thomas + : la con-
tractura fija en la flexión
puede enmascararse por
lordosis lumbar excesiva.

Prueba de Thomas Maniobra de Ortolani +:
En recién nacidos, realizar la dislocación de la cadera

maniobra de Ortolani para Pierna rígida +: herniación
buscar dislocación de la de disco.
cadera.

Si existe ciática, levantar la
pierna rígida.

Elevación rígida de la pierna

Rodillas

Valorar como todas las AROM total (flexión, exten­ Dolor, calor, consistencia
pantanosa: sinovítis.
articulaciones, con aten­ sión). Rodilla estable, sin
Crepitación: osteoartritis.
ción a crepitaciones e hinchazón, dolor, crepita­ Disminución de ROM: engra­

hinchazón. ción ni nodulos. samiento sinovial.
(continúa)

288 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continúa)

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES
Incapacidad para extender to­
Inspección/palpación de articulaciones talmente la rodilla: contrac-
Rodillas (continúa) tura de flexión de la rodilla.

Disminución de la fuerza
muscular contra resisten­
cia: enfermedad muscular y
articular.

Si se indica, hacer las pruebas DJD de rodillas
de McMurray y Apley en Pruebas de Apley y McMu­
busca de cuerpo extraño y
menisco desgarrado. rray positivas: desgarro de
meniscos.
■V
Prueba de Lachman +: des­
Prueba de McMurray Prueba de Apley garro de ACL o PCL

Sí está indicado, hacer la
prueba de Lachman en
busca de desgarros del liga­
mento cruciforme anterior
(ACL) y posterior (PCL).

Prueba de Lachman Signos de abultam iento y de
choque rotuliano +:
Si está indicado, hacer el líquido.
signo de abultam iento o
de choque rotuliano en
busca de liquido.

Prueba del abultamiento Peloteo rotuliano

C A P Í T U L O 1 2 SISTEM A M OTOR/M USCULOESQUELÉTICO 289

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍSICA NORMALES ANORMALES

Tobillos AROM to tal (flexión plantar, Nodulos en el tobillo poste­
dorsiflexión, eversión, rior: RA.
Valorar como todas las inversión). Sin dolor ni
articulaciones, con aten­ crepitaciones. Hallux valgus, a menudo en
ción a ia sensibilidad. el lado medial; puede
AROM total (flexión, exten­ manifestarse con desvia­
Pies y dedos sión, hiperextensión, ción lateral del dedo gordo
dorsiflexión, abducción, del pie y superposición del
Valorar como todas las aducción). Sin deform ida­ segundo dedo.
articulaciones, con aten­ des, con arco longitudinal
ción a deformidades, y soporte de peso en la Juanete: crecimiento dolo­
callos, juanetes, dedos en línea media del pie roso de la bursa, que se
martillo, hallux valgus. observa inflamada; ocurre a
menudo con dedo de
Observar pies planos o arcos m a rtillo .
altos.
Dedo de m artillo: hiperexten­
Se debe exam inar el sión de la articulación
tipo de zapatos que metatarsofalángica y
usa el paciente. Muchos flexión de la articulación
problemas de los pies se interfalángica proximal.
deben a zapatos mal
ajustados.

H a llu x valgus, juanete
y dedo de martillo

Pie plano (pes planus): sin
arcos.

Arcos altos (pie cavo).
Callos: piel engrosada, dolo-

rosa sobre las prominencias
óseas y puntos de presión

Callos y juanetes
(continúo)

290 V A LO R A C IÓ N CLÍNICA EN E N F E R M E R ÍA

Valoración física (continua)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A NO R M A LES ANO RM ALES

Inspección/palpación de Callos: piel engrosada no
articulaciones dolorosa sobre los puntos
Pies y dedos (continúa) de presión.

Verrugas plantares (verruca
vulgaris): verrugas doloro-
sas que se observan debajo
de un callo.

Articulación metatarsofalán-
gica del dedo gordo
sensible, dolorosa, enroje­
cida, caliente, hinchada:
artritis gotosa.

Dolor y sensibilidad de las
articulaciones metatarso-
falángicas: DJD, RA,
inflamación de las articula­
ciones.

CUADRO 12.3 Marchas anormales

T IP O D E M A R C H A D E S C R IP C IÓ N /C A U S A
Marcha festinante
Postura rígida, encorvada; la cabeza apunta hacia delante y
los brazos, rodilla y caderas están flexionados de forma
rígida.

Pasos rápidos, cortos; el sujeto arrastra los pies.
Causas: marcha clásica de enfermedad de Parkinson.

Marcha en tijeras Paresis espástica bilateral de las piernas; los brazos no están
implicados.

Piernas flexionadas en cadera y rodillas.
Las rodillas se aproximan y se juntan o cruzan como tijeras.
Pasos cortos, pie con flexión plantar, marcha sobre los dedos.
Causas: Parálisis cerebral (CP), MS, tumores de la médula

espinal.

C A P Í T U L O 1 2 SISTEMA MOTOR/MUSCULOf ESQUELÉTICO 291

TIP O DE M A R C H A D E S C R IP C IÓ N /C A U S A

Marcha espástica Rigidez unilateral; el sujeto arrastra pierna por pierna; hiper-
(hemipléjica) tonicidad muscular.

Causas: infarto, MS, tum or cerebral.

Marcha escalonada Marcha polineurítica con rotación externa de la cadera y
(equina, a brincos, flexión de cadera y rodilla. El pie se azota cuando toca el
parésica o débil) suelo.

Causas: MS, disco lumbar herniado, síndrome de Guillain-
Barré, atrofia muscular perineal o daño nervioso.

Marcha de pato Marcha de pato con base amplia de apoyo, el pecho echado
hacia atrás, curvatura lumbar exagerada (lordosis) y abdo­
men prominente.

Causas: normal en niños pequeños y en las últim as etapas del
embarazo.

Debilidad de los músculos del anillo pélvico (glúteo medio,
flexores de la cadera y extensores).

Cousos; MS, dislocación de la cadera.

CUADRO 1 2 .4 Escala de clasificación de la fuerza muscular

ESCALA DE C LA SIFIC A C IÓ N
C LA S IFIC A C IÓ N EX P LIC A C IÓ N

5 M ovim iento activo contra resis­ Normal

tencia total.

4 Movimiento activo contra Ligera debilidad.

resistencia parcial.

3 M ovim iento activo contra la Debilidad promedio.

gravedad.

2 ROM pasivo (sin gravedad, con ROM deficiente.

ayuda del examinador).

1 Fluctuación ligera de la con­ Debilidad grave.

tracción.

0 Sin contracción muscular. Parálisis

*

■ Actúa como el principal “tablero de circuitos” del cuerpo.
■ Permite la interacción con el medio ambiente externo.
■ Mantiene las actividades de los órganos internos.

Recién nacidos y lactantes
■ Los reflejos son primitivos a causa del sistema neurológico inma­

duro.
■ La lesión al nervio facial durante el parto vaginal puede causar

parálisis transitoria.
■ El síndrome de Down es un trastorno genético; causa retardo

mental que va desde leve hasta grave.
■ El uso materno de drogas (lo que incluye al alcohol) durante el

embarazo, la desnutrición, las infecciones preparto, las enfermeda­
des sistémicas y el traumatismo durante el nacimiento pueden ori­
ginar trastornos neurológicos como retardo mental, ceguera,
sordera, convulsiones, deterioro neuromuscular y otras deficiencias.

Niños y adolescentes
■ Los trastornos de inicio tardío, como el obsesivo-compulsivo y la

hiperactividad, pueden manifestarse únicamente durante los años
preescolares.

C A P Í T U L O 1 3 SISTEM A NEUROSENSORIAL 293

■ Los cambios en la conducta también pueden indicar abuso.
■ Si el paciente informa actividad convulsiva, valorar si está aso­

ciada o no con signos de infección como rinitis, hipertermia o
vacunación reciente. En niños pequeños y preescolares, la fiebre
puede ocasionar convulsiones. Los episodios repetidos de activi­
dad convulsiva pueden indicar epilepsia.
■ El envenenamiento con plomo puede causar problemas neuroló-
gicos en niños.
■ Las dietas con alto contenido de cafeína y azúcar pueden contri­
buir a la hiperactividad.

Pacientes embarazadas
■ La deficiencia de ácido fólico, en especial durante el primer tri­

mestre del embarazo, se vincula de manera estrecha con anoma­
lía congénita del tubo neural, como la espina bífida en el recién
nacido.
■ Estas pacientes tienen episodios transitorios de dolor neurológico,
que incluyen síndrome del túnel del carpo, calambres de pies y
piernas, adormecimiento u hormigueo en el muslo y cefaleas fre­
cuentes; por lo común se resuelven después del parto.
■ Los reflejos hiperactivos durante el embarazo pueden sugerir la
presencia de preeclampsia (un trastorno hipertensivo que puede
acompañarse de convulsiones).

Adultos mayores
■ En estos pacientes se observan impulsos neurales lentos.
■ El pensamiento creativo, crítico y abstracto, así como la capaci­

dad para resolver problemas, a u m e n t a n de manera característica
en los adultos mayores.
■ Las deficiencias neurológicas en adultos mayores son ocasionadas
comúnmente por:
• Efectos adversos de medicamentos o interacciones medicamen­

tosas.
• Desnutrición.
• Deshidratación.
• Enfermedad cardiovascular (CV) que afecta la irrigación

cerebral.
• Diabetes y otros trastornos endocrinos.
• Traumatismo neurológico.
• Enfermedades neurológicas degenerativas, como la enfermedad

de Alzheimer y la de Parkinson.

294 V A LO R A C IÓ N CLÍNICA EN E N FER M E R ÍA

• Abuso de alcohol o drogas.
• Estrés, pena profunda, aislamiento.
• Trastornos psiquiátricos.
• Abuso o negligencia.
■ El número y sensibilidad de las neuronas sensoriales decrece en
los adultos mayores, lo que ocasiona disminución en el sentido
del tacto.
■ Los reflejos también disminuyen: el reflejo del tendón de Aquiles
puede estar totalmente ausente en estos pacientes; deben estar
presentes otros reflejos tendinosos profundos (DTR), pero pue­
den ser menos enérgicos.

H j Valoración

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)
■ Cefalea:

• ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente?
• ¿Estrés?
• Cuando aparece el dolor, ¿cuánto tiempo dura?
• ¿Tiene algún problema médico?
• ¿Dónde le duele?
• ¿Cómo lo siente?
• ¿Ha advertido algún cambio en la visión, náusea, vómito o

adormecimiento?
• ¿Infecciones recientes?
■ Cambios en el estado mental:
• ¿Tiene algún problema médico?
• ¿Ha sufrido algún traumatismo reciente en la cabeza?
• ¿Tiene problemas psiquiátricos?
• ¿Está tomando algún medicamento prescrito o de venta libre (OTC)?
• ¿Consume alcohol o drogas?
■ Mareos, vértigo, síncope:
• ¿Tiene algún problema cardiovascular (CV)? ¿Sufre de hiperten­

sión (HTN)?
• ¿Está tomando algún medicamento prescrito u OTC?
■ Adormecimiento, pérdida de la sensación:
• ¿Tiene algún problema vascular? ¿Diabetes? ¿Problemas neuroló-

gicos?

C A P I T U L O 1 3 SISTEM A NEUROSENSORIAL 295

• ¿Alguna lesión reciente?
■ Cambio en alguno de los cinco sentidos:

• ¿Ha notado algún cambio en el sentido de la vista, olfato, tacto,
gusto u oído?

• ¿Algún otro problema médico?
• ¿Está usted tomando algún medicamento prescrito u OTC?
• ¿Consumo de drogas y alcohol?

Antecedentes enfocados al sistema neurosensorial
■ ¿Tiene algún problema neurológico?
■ ¿Tiene otro problema médico?
■ ¿Está tomando algún medicamento prescrito u OTC? (cuadro

13.1).
■ ¿Tiene antecedentes de traumatismo craneal, pérdida de la con­

ciencia, mareos, cefaleas?
■ ¿Antecedentes de convulsiones?
■ ¿Ha tenido problemas de memoria o cambios en los sentidos?
■ ¿Debilidad, adormecimiento, parálisis?
■ ¿Problemas para caminar o realizar actividades de la vida diaria

(ADL)?
■ ¿Problemas de estado de ánimo, depresión?
■ ¿Consumo de alcohol, drogas?
■ ¿Alergias?
■ ¿Ha recibido tratamiento por problemas neurológicos o

psiquiátricos?
■ ¿En qué momento iniciaron los síntomas?

296 V A L O R A C IÓ N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

CUADRO 13.1 Medicamentos que afectan de manera adversa al sistema
neurosensorial

CLASE DE P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O M E D IC A M E N T O ADVERSAS

Adrenérgicos Sulfato de albuterol, Nerviosismo, temblores, mareos, inquie­
epinefrina, hidroclo­ tud, insomnio.
Bloqueadores ruro de isoproterenol,
adrenérgicos. sulfato de terbutalina. Aturdimiento, vértigo, insomnio, euforia,
confusión, alucinaciones, adormeci­
Antianginosos Tartrato de ergotamina. m iento y hormigueo de los dedos de
pies y manos.
Hidrocloruro de diltia-
zem. Cefalea, fatiga.

D initrato de isosorbide, Cefalea, mareos, debilidad, hipotensión
nitroglicerina. ortostática.

Nifedipina Cefalea, mareos, aturdim iento, rube­
facción.

A n tia rrítm ic o s Hidrocloruro de vera- Cefalea, mareos.
Anticonvulsivos pamilo.
A turdim iento, mareos, parestesia, tem ­
Lidocaína blores, inquietud, confusión,
alucinaciones, cefalea.
Carbamazepina
Mareos, somnolencia, ataxia, confusión,
Fenitoína trastornos del habla, movimientos
involuntarios.

Cefalea relacionada con la dosis, confu­
sión, ataxia, habla cercenada, letargo,
somnolencia, nerviosismo, insomnio,
visión borrosa, diplopia, nistagmo.

Antidepresivos Antidepresivos tricí- Somnolencia, debilidad, letargo, fatiga,
Antihipertensivos clicos. agitación, pesadillas, inquietud, confu­
sión, desorientación (especialmente en
Inhibidores de la pacientes mayores).
monoaminooxidasa.
Inquietud, insomnio, somnolencia,
Clonidina cefalea, hipotensión ortostática, HTN.

Hidralazina Somnolencia, sedación, mareos, cefalea,
Metildopa pesadillas, depresión, alucinaciones.

Todos los bloqueadores Cefalea
beta.
Somnolencia, sedación, disminución de
la agudeza mental, vértigo, cefalea,
trastornos psíquicos, pesadillas,
depresión.

Fatiga, letargo, sueños vividos, alucina­
ciones, depresión.

C A P Í T U L O 1 3 SISTEMA NEUROSENSORIAL 297

CLASE DE M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O Aminoglucósidos ADVERSAS
Antiinfecciosos
Aciclovir Bloqueo neuromuscular, ototoxicidad
Antineoplásicos Isoniazida que causa vértigo, deterioro auditivo o
Nitrofurantoína ambos.
Antiparkinsonianos Fludarabina
Mioclono, convulsiones.
Antipsicóticos Procarbazina Neuropatía periférica.
Bloqueadores Sulfato de vinblastina. Neuropatía periférica.
Sulfato de vincristina. Disartrias, parestesias, debilidad, convul­
colinérgicos.
Corticosteroides Amantadina siones, parálisis.
Gastrointestinales Parestesia, neuropatía, confusión.
Levodopa, pramipexol, Parestesia
Analgésicos ropinirol Neuropatía periférica, pérdida de DTR,
narcóticos.
Haloperidol, fenotiaci- dolor en la mandíbula.
A ntiinflam atorios no nas. Trastornos psíquicos, nerviosismo, irrita­
esteroideos.
Sulfato de atropina, bilidad, fatiga, depresión, insomnio,
mesilato de benzotro- confusión, alucinaciones, dificultad
pina, glucopirrolato. para concentrarse.
Trastornos psíquicos, disminución de la
Dexametasona, hidro- atención, pérdida de memoria, nervio­
cortisona, metilpred- sismo, sueños vividos, movimientos
nisolona, prednisona. musculares involuntarios.
Reacciones extrapiramidales, discinesia
Cimetidina tardía, cefalea, letargo, confusión,
agitación, alucinaciones.
Metoclopramida Visión borrosa, cefalea, nerviosismo,
somnolencia, debilidad, mareos,
Sulfato de morfina, insomnio, desorientación.
hidromorfona, mépe- Cambios en el estado mental, euforia,
ridina, metadona, insomnio, cefalea, vértigo, conducta.
oxicodona.
Confusión (sobre todo en pacientes
Tartrato de butorfanol, mayores), depresión.
nalbufina, pentazo-
cina. Inquietud, ansiedad, somnolencia, laxi­
tud, reacciones extrapiramidales,
Ibuprofeno, indometa- discinesia tardía.
cina.
Sedación, mareos, trastornos visuales,
obnubilación.

Sedación, cefalea, mareos, vértigo,
aturdimiento, euforia.

Somnolencia, mareos.

1continúoJ

298 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

■ ■

CUADRO 13.1 Medicamentos que afectan de manera adversa al sistema
neurosensorial (continua)

CLASE DE P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O M E D IC A M E N T O ADVERSAS

Sedantes e hipnóticos. Barbitúricos Somnolencia, letargo, vértigo, cefalea,
depresión, "cruda", excitación paradó­
Relajantes muscu- Benzodiazepinas jica en pacientes mayores,
loesqueléticos. hiperactividad en niños.
Baclofén
Varios Clorzoxazona Somnolencia, mareos, ataxia, sedación
Ciclobenzaprina diurna, cefalea, confusión.

Litio Somnolencia

Somnolencia, mareos

Somnolencia, mareos, cefalea, nervio­
sismo, confusión.

Letargo, temblores, cefalea, confusión
mental, mareos, convulsiones, dificul­
tad para concentrarse.

B

Valoración del sistema neurológico sensorial en relación
con otros sistemas
Es importante tener en mente que todos los sistemas están relacio­
nados, de modo que mientras se valora el sistema neurosensorial,
deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

1 Valoración del sistema neurológico sensorial en relación 1
I con otros sistemas

D A T O S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FUNDAM ENTO S FU N DA M ENTO S

Area/sistema: general Medir:
Preguntar acerca de:
Salud general: preguntar sobre cam­ Signos vitales.

bios afectivos como depresión, i La tríada de Cushing, que comprende
letargo, inestabilidad emocional que • aum ento de presión sistólica, am plia­
se observa con el infarto.
ción de la presión del pulso y bradicardia, es
Fiebre: asociada con meningitis. signo de aum ento de ICP.

Observar:
Estado mental, cuidado personal, afecto, con­

ducta, simetría-, los cambios en el nivel de
conciencia pueden ser signo temprano de
trastorno del sistema nervioso central. La inca­
pacidad para el autocuidado, que se manifiesta
por cuidado personal deficients, puede deberse
a un problema neurológico, como hemiparesia,
o psiquiátrico, como depresión.

C A P Í T U L O 1 3 SISTEM A NEUROSENSORIAL 299

D A T O S S U B J E T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FUNDAM ENTO S FU NDA M ENTO S

Área/sistema: tegumentario Inspeccionar en busca de:
Exantemas o petequia: meningitis.
Preguntar acerco de:
Examinar:
Exantemas, petequios: meningitis Sensaciones superficiales: las neuropatías perifé­
memgocócica.
ricas, las lesiones a la médula espinal y el
Cambios en las sensaciones: la pérdida infarto pueden causar deficiencias sensoriales.
de sensación puede indicar ataque
isquémico transitorio (TIA) o infarto. Inspeccionar:
Simetría de las característicos faciales: las carac­
Área/sistema: HEENT
terísticas faciales asimétricas se relacionan con
Preguntar acerca de: infarto; la expresión facial que semeja una
máscara se vincula con la enfermedad de
Cambios en el sentido del olfato, Parkinson.
gusto, visto, audición, tacto: se Palpar:
relacionan con TIA e infarto. Nodulos linfáticos, tiroides.
Examinar:
Cefaleas: HTN, hemorragia intracra­ Disco óptico: papiledema: aumento de ICP.
neal. Examinar:
Nervios craneales (CN): los CN anormales pueden
Cambios en el habla o la deglución: el indicar problema neurológico.
deterioro del habla puede indicar Cambios visuales y pupilares: aumento de ICP.
disfasia. La falta de articulación en el Deficiencias del área periférica: problemas neuro-
habla puede indicar disartria. lógicos como infarto.

Los pacientes con disartria a Auscultar:
menudo tienen también Pulmones: el patrón respiratorio irregular puede
disfagia (dificultad para deglutir).
indicar aumento de ICP. La hipoxia puede
Enfermedad tiroidea: el hipotiroidismo causar confusión y aumento de ICP.
o hipertiroidismo puede afectar el
estado mental del paciente. (continúo)

Área/sistema: respiratorio

Preguntar acerca de:

Dificultad para respirar: pueden ocu­
rrir cambios del estado mental en
presencia de enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC), como
resultado de hipoxia o hipercapnia.

300 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Valoración del sistem a neurológico sensorial en relación
con o tro s s is te m a s ( continúa)

D A T O S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FUNDAM ENTO S FU NDAM ENTO S

Área/sistema: cardiovascular Auscultar:
Sonidos cardiacos, con atención al ritm o: la
Preguntar acerco de:
fibrilación auricular incrementa el riesgo de
Antecedentes de problemas CV: el infarto embólico.
historial positivo de enfermedad CV Carótidas, con atención a soplos y frém itos: los
aumenta el riesgo de infarto. La soplos carotídeos o frém itos reflejan estenosis
fibrilación auricular (una arritmia carotidea y aumentan el riesgo de infarto
común en adultos mayores) aumenta trombótico.
el riesgo de infarto.
Auscultar:
Las enfermedades de Sonidos intestinales: el estreñimiento es el pro­
Raynaud y Buerger pueden
causar parestesia. blema intestinal más común en pacientes con
infarto.
Área/sistema: gastrointestinal
Inspeccionar en busca de:
Preguntar acerca de: Lesiones.
Palpar:
Náusea, vóm ito: la náusea se observa Distensión vesical: control deficiente de la vejiga
con frecuencia en problemas neuro­
lógicos como traumatismo craneal y o incontinencia, los cuales ocurren con fre­
aumento de ICP. cuencia durante la fase aguda del infarto.
También pueden manifestarse con lesiones de
Cambios en la función intestinal. la médula espinal y otos trastornos neuro­
Dificultad para deglutir. lógicos.

I ' i Los pacientes con dificultad
para deglutir tienen mayor

riesgo de aspiración.

Disfagia: puede ocurrir con infarto,
MS, miastenia grave (MG), esclerosis
lateral am iotrófica (ALS).

Area/sistema: genitourinario/
reproductor

Preguntar acerca de:

Antecedentes de enfermedades de
transmisión sexual (STD): la sífilis
terciaria puede causar neurosifilis.

Cambios en la actividad, deseo o
capacidad sexual: la pérdida de
sensación y la incapacidad para
lograr una erección pueden ser de
origen neurológico. Los problemas
con la erección pueden ocurrir con
neuropatías y enfermedad del sis­
tema nervioso central, como
enfermedad de Parkinson.

Ciclo menstrual/pastillas anticoncepti­
vas (BCP): los estados de hipercoagu-
lación aumentan el riesgo de infarto.

C A P Í T U L O 1 3 SISTEMA NEUROSENSORIAL 301

I. 1 " ¡ti I ]
D A TO S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FU NDA M ENTO S FUNDAM ENTO S

Problemas intestinales, incontinencia,
pérdida de la función intestinal:
síndrome de cauda equina causado
por compresión del nervio sacro;
puede ocurrir con disco herniado o
estenosis medular.

Pérdida transitoria de la función
intestinal y vesical: infarto o disfun­
ción de la médula espinal.

Incontinencia: convulsiones tonicocló-
nicas.

Area/sistema: musculoesquelético

Preguntar acerca de: Inspeccionar:

Debilidad muscular: se relaciona con Marcha.
varios trastornos neurológicos.
Examinar:
Parálisis: puede ocasionar atrofia
muscular por desuso. Fuerza muscular: la parálisis puede ocasionar
atrofia muscular.
Problemas para caminar.
Arco de m ovim iento (ROM).
Problemas de equilibrio.
Función cerebelar: las disfunciones cerebelares
pueden ocasionar problemas de equilibrio. Los
problemas de percepción espacial pueden
deberse a infarto.

Area/sistema: endocrino

Preguntar acerca de:

Antecedentes de diabetes mellitus y
enfermedad tiroidea: la diabetes
puede causar neuropatías y atrofia
muscular. El hipotiroidism o puede
causar debilidad y letargo, así como
afecto m onótono y lábil.

Area/sistema: linfático/hematológico

Preguntar acerca de:

Fiebre. ■
Hematomas: los trastornos hemorrági-

cos pueden aumentar el riesgo de
infarto.

■
HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

Valoración física

Abordaje: inspección, palpación, función cerebral, CN, función sen­
sorial, reflejos.

Posición: sedente.

302 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Herramientas: estetoscopio, manguito para medir la presión arterial
(BP), lámpara de bolsillo, guantes no estériles, trozo de algodón,
un objeto agudo (p. ej., palillos de dientes o aguja estéril), objetos
para tocar (p. ej., una moneda, botón, llaves o un clip para papel),
algo aromático (p. ej., alcohol para frotar, café), alimentos para
probar (p. ej., jugo de limón para sabor ácido; azúcar, sal y quinina
para sabor amargo), abatelenguas, dos tubos de ensayo u otras
ampolletas, martillo de reflejo, oftalmoscopio.

Si el lado derecho del cerebro tiene un problema, las manifestaciones clínicas se

< 1 observarán en el lado izquierdo del cuerpo y viceversa.

Si el paciente tiene un problema de percepción espacial, puede m anifestar
M V negligencia visual, un problema de percepción espacial en que el sujeto no ve el
lado afectado como parte de su cuerpo.

Valoración física HALLAZGOS HALLAZGOS
NORMALES ANORMALES
Á R E A /V A LO R A C IÓ N
FÍSIC A Buen cuidado personal, Falta de expresión facial o expre­
postura erecta, expre­ sión inapropiada al hablar.
Función cerebral sión facial placentera,
afecto apropiado. Concentración: trastorno psiquiá­
Debe considerarse trico (p. ej., depresión o
v V la edad del pacien­ Los hallazgos normales esquizofrenia) o deterioro
te, al igual que su pueden variar de neurológico que afecta los CN.
ambiente educativo y acuerdo con la situa­
cultural. ción. Expresión sim ilar a una máscara:
enfermedad de Parkinson.
Conducta
Cuidado personal deficiente o
Observar expresión facial, postura encorvada: de origen
postura, afecto y cuidado psiquiátrico, como depresión, o
personal. de origen fisiológico, como
infarto con hemiparesia.

O Deben tomarse en
cuenta las cuestiones
de seguridad al atender a
pacientes con lesión cerebral
derecha, porque tienden a ser
impulsivos y desconocen sus
propios límites.

C A P Í T U L O 1 3 SISTEM A NEUROSENSORIAL 303

Á R E A /V A LO R A C IÓ N H A LLA ZG O S HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSIC A NORMALES

Nivel de conciencia: Despierto, alerta y Desorientación de origen físico:
orientado (AAO) x 3 agotamiento, ansiedad, hipoxia,
Valorar el estado de alerta (a tiempo, espacio y desequilibrio de líquidos y
usando primero estímulos persona). electrólitos, medicamentos o
mínimos; después aumen­ problema neurológico.
tar la intensidad según sea La persona mayor
necesario (cuadro 13.2). puede estar desorien­ Desorientación de origen psiquiá­
tada en el tiempo, trico: esquizofrenia.
Confirmar de manera apro­ pero se debe observar
piada (cuadro 13.3). si el paciente se Los problemas de la memoria
reorienta con facili­ pueden ser benignos o indicar
Prueba de orientación respecto dad. un problema neurológico más
a tiempo, lugar y persona. grave, como enfermedad de
Memoria inmediata, Alzheimer.
La desorientación reciente y remota
respecto a tiempo intactas. En adultos mayores se observan
y lugar ocurre por lo olvidos con frecuencia (sobre
común antes de la des­ todo de eventos inmediatos y
orientación respecto a recientes). En los olvidos benig­
persona. nos, el paciente puede buscar el
origen o usar apoyos de memo­
Función cerebral ria para ayudarse a recordar.
Memoria
La pérdida de la memoria patoló­
Examinar la memoria inme­ gica, como en la enfermedad de
diata, la reciente y la Alzheimer, es sutil y progresiva,
remota: hasta que se deteriora la capa­
• Inmediata: pedir al cidad de función.
paciente que repita
series de números. Pérdida temporal de la memoria:
• Reciente: nombrar tres traumatismo craneal, conmo­
objetos y pedir al ción, lesión craneal menor.
paciente que los
recuerde más tarde en El paciente puede experimentar
el examen. amnesia sobre lo que causó la
• Remota: preguntar al lesión (amnesia retrógrada).
paciente su fecha de
nacimiento y un evento El síndrome posconmoción puede
histórico importante. ocurrir en cualquier momento
desde dos semanas hasta dos
Si se preguntan meses después de la lesión;
datos personales al puede causar deficiencias de la
paciente, como la fecha memoria de corto plazo.
de su cumpleaños, la (continúa)
enferm era debe validar la
información de manera
independiente.

304 V A L O R A C I Ó N C LÍNICA EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continua)

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES

Función cerebral Habilidades de cálculo La incapacidad para calcular en
(continúa) intactas. un nivel apropiado a la edad,
Capacidad matem ática y de educación y capacidad del
Vocabulario apropiado y lenguaje requiere evaluación de
cálculo conocimiento general deterioro neurológico.
intactos.
Pedir al paciente que realice La incapacidad para definir pala­
problemas matemáticos Proceso del pensa­ bras conocidas requiere
sencillos, como sumar miento claro; el evaluación adicional.
4 + 5, repetir series de sujeto responde de
sietes o de cuatros, hacer manera apropiada; Lenguaje incoherente, ilógico, o
restas a partir de 100. lenguaje coherente y ideas carentes de realidad;
lógico. repetición de palabras y frases;
Conocimiento general y desvío notable y/o repetido del
vocabulario tema, y pérdida súbita del hilo
del pensamiento: alteración del
Valorar el vocabulario y el proceso del pensamiento que
conocimiento general. justifica evaluación adicional.

Preguntar cuántos dias tiene Causas de alteración en el pro­
la semana, cuántos meses ceso del pensamiento: trastorno
tiene el año. físico (p. ej., demencia), tras­
torno psiquiátrico (p. ej.,
Pedir al paciente que defina psicosis), o drogas y alcohol.
palabras conocidas como
manzana, terremoto,
castigar.

Se inicia con p ala-
bras fáciles y se
prosigue con palabras
más difíciles.

Proceso del pensamiento

Observar la duración del
periodo de atención, lógica
del lenguaje, capacidad
para permanecer atento,
pertinencia de las res­
puestas.

Razonamiento abstracto Pensamiento abstracto Deterioro de la capacidad para
intacto. pensar de manera abstracta:
Mencionar al paciente un demencia, delirio, retraso men­
proverbio para que lo tal, psicosis.
interprete.

Hacer que el paciente identi­
fique similitudes, como
manzanas y naranjas.

C A P I T U L O 1 3 SISTEMA NEUROSENSORIAL 305

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES

Juicio Juicio intacto. Juicio deteriorado: demencia,
Valorar la respuesta del psicosis, abuso de drogas y
Lenguaje claro, fluido, alcohol.
paciente a situaciones sin disartria, disfasia,
hipotéticas. disfonia, neologismos Dificultad, tartamudeo, balbuceo,
Comunicación ni circunlocución. habla cercenada: falta de
Observar habla y lenguaje, familiaridad con el lenguaje,
enunciación, fluidez; asi­ Habilidades de comuni­ deferencia o timidez, ansiedad
mismo, cualquier disartria, cación intactas: 0 trastorno neurológico.
disfasla, dlsfonia, neologis­ lenguaje espontáneo,
mos o circunlocución. motor y automático; Disfasia o afasia: problemas
Las pruebas especificas que reconocimiento del neurológicos como infarto. Las
se indican en el cuadro sonido; comprensión drogas y el alcohol también
13.4 valoran una serie de auditiva-verbal; reco­ pueden ocasionar dificultad de
problemas neurológicos. nocimiento visual; pronunciación.
reconocimiento Cuando se valora a un
Examinar el lenguaje espon­ visual-verbal; escritu­ « paciente con posible
táneo: pedir al paciente ra y copiado de
que describa una ilustra­ figuras. infarto, debe recordarse que
ción. tiene disartria y probable­
mente tam bién disfagia.
Examinar el lenguaje motor:
pedir al paciente que diga 1 Si se sospecha que el
"do, re, mi, fa, sol, la, si, do". * paciente ha sufrido
infarto, se exam inan los refle­
Examinar el lenguaje auto­ jos de arqueo, deglución y tos
m ático: pedir al paciente antes de perm itirle que coma,
que mencione los días de para evitar aspiración.
la semana.
Deterioro del lenguaje espontá­
Examinar el reconocimiento neo: deterioro cognitivo.
del sonido: pedir al
paciente que identifique Üeterioro del lenguaje m otor:
un sonido familiar. trastorno del CN XII.

Deterioro del lenguaje autom á­
tico: áelenom cognitivo o
problema de memoria.

Deterioro del reconocimiento de
sonido: lóbulo temporal afec­
tado.

(continúa)

306 V A L O R A C I Ó N C L I N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continúa)

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES
Deterioro de la comprensión
Función cerebral auditiva-verbal: lóbulo tem po­
Comunicación (continual ral afectado.

Examinar la comprensión Afasia expresiva: lóbulo frontal
auditiva-verbal: observar afectado.
la capacidad del paciente
para seguir instrucciones. Afasia auditivo-receptiva: lóbulo
temporal afectado.
Examinar el reconocimiento
visual: pedir al paciente Deterioro del reconocimiento
que identifique un objeto visual: lóbulo parietooccipital
por medio de la vista. afectado.

Examinar la comprensión Deterioro de la comprensión
visual-verbal: pedir al visual-verbal: deterioro cogni-
paciente que lea una tivo.
oración y explique su
significado. Deterioro de la capacidad para
escribir.
Examinar la escritura: pedir
al paciente que escriba su Deterioro de la capacidad para
nombre y dirección. copiar figuras.

Examinar el copiado de CN I intacto.
figuras: pedir al paciente
que copie un circulo, una Sentido del olfato
X, un cuadrado, un triá n­ intacto.
gulo, una estrella.

| ' í j Se trabaja de lo sim-
Ple a 1° complejo.

Nervios craneales

Se comparan
ambos lados. Se
pide al sujeto que cierre
los ojos mientras se exa­
minan los nervios
sensoriales.

CN I (nervio olfatorio)

Verificar la permeabilidad de
las narinas antes de exa­
minar la función nerviosa.

Examinar cada narina por
separado

Pedir al paciente que identi-
fique un olor diferente
(p. ej., café, vainilla).

C A P Í T U L O 1 3 SISTEM A NEUROSENSORIAL 307

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍSICA NORMALES ANORMALES

Observar si hay anosmia. CN II intacto. Anosmia: heredada y no patoló­
Agudeza visual intacta. gica, o por rinitis crónica,
CN II (nervio óptico) sinusitis, tabaquismo excesivo,
Examinar agudeza visual, CN III, IV y VI intactos. deficiencia de zinc, uso de
cocaína, daños por fracturas
campos visuales, estructu­ EOM intacto en ambos faciales o lesiones craneales,
ras retinianas. ojos; pupilas unifor­ trastornos de la base del lóbulo
CN III, IV y VI (nervios oculo­ mes, redondas, con frontal (p. ej., tumor), o cambios
motor, trodear y m otor reacción a la luz y ateroescleróticos.
ocular externo) acomodación (directa
Examinar movimiento y consensual). I & Los pacientes con anos-
extraocular (EOM) con los mía por lo común tam ­
seis puntos fundam enta­ CN V intacto.
les; verificar la reacción Fuerza muscular de la bién tienen problemas con el
pupilar a la luz y la aco­ sentido del gusto.
modación. mandíbula + 5
Si está indicado, examinar el Sensaciones faciales Deficiencia del CN II: infarto o
reflejo oculocefálico ("ojos tum or cerebral.
de muñeca"). intactas.
V Nunca se efectúa Las deficiencias del CN III se
* la prueba del Reflejo corneal + observan mediante cambios en
reflejo oculocefálico en las reacciones pupilares. El
pacientes con sospecha aumento de la ICP provoca
de lesión en el cuello. cambios en la reacción pupilar.
CN V (nervio trigémino)
Examinar el músculo de la “Ojos de muñeca" anormales
masticación; para ello se (ojos fijos): daño a los nervios
pide al paciente que oculomotores (CN III, IV y VI) o
muerda un abatelenguas. al encéfalo.
Examinar las sensaciones de
la cara (frente, mejillas y Contracción débil o ausente
barba). bilateralmente: lesión del
nervio, columna cervical o
Examinar el reflejo corneal. encéfalo.
M El paciente con infarto
• puede almacenar comida

en el lado afectado, lo que
aumenta el riesgo de aspiración.

Incapacidad para percibir el tacto
suave y el dolor superficial:
daño al nervio periférico.
(continúa)

308 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continúa)

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES

Nervios craneales CN Vil intacto. Movimiento asimétrico o deterio­
(continúo) Movimientos faciales rado: daño nervioso, como
CN Vil (nervio facial) parálisis de Bell o infarto.
simétricos.
Examinar la función motora Deterioro o pérdida del gusto:
de los músculos faciales: Gusto en la lengua daño al nervio, quimioterapia o
pedir al paciente que haga anterior intacto. radioterapia de cabeza y cuello.
caras, sonría, frunza el
ceño, chifle. CN VIII intacto. Pérdida de la audición, nistagmo,
trastorno del equilibrio, mareos/
Examinar el gusto (dulce, Audición y equilibrio vértigo: daño del nervio acús­
ácido, salado) en la por­ intactos. tico.
ción anterior de la lengua.
CN IX y X intactos. Nistagmo: problema del CN VIII,
CN VIII (nervio acústico) Voz clara, fuerte; eleva­ encéfalo o cerebelo, o bien
toxicidad por fenitoina (Dilan­
Examinar la audición y el ción simétrica de la tin).
equilibrio. úvula; capacidad para
deglutir y toser. Prueba calórico fría anorm al (sin
Si está indicado, hacer la Reflejo de arcada +. m ovim iento): daño a los CN III,
prueba calórica fría en VI y VIII.
busca de reflejo oculoves-
tíbular; buscar nistagmo. M ovim iento unilateral: daño al
nervio contralateral.
CN IX y X (nervios vago y
glosofaringeo) Deglución deteriorada: daño a los
CN IX y X.
Notar calidad de la voz, así
como la capacidad para Disminución o ausencia del
deglutir y toser. Buscar la reflejo de arcado: daño al
elevación simétrica de la nervio.
úvula. En estos pacientes se
efectúa evaluación adi­
Examinar el reflejo de
arcada. cional, ya que tienen riesgo
incrementado de aspiración.
Cambios en lo calidad de voz

(p. ej., ronquera): daño al CN X,
que también puede afectar las
funciones vitales y causar
arritmias, ya que el vago inerva
la mayor parte de las visceras a
través del sistema parasimpá-
tico.

C A P Í T U L O 1 3 SISTEMA NEUROSENSORIAL 309

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES

Valorar el gusto en el tercio Gusto intacto. Deterioro del gusto en lo porción
posterior de la lengua. posterior de la lengua: altera­
CN XI intacto. ción del CN IX.
CN XI (nervio espinal} Fuerza muscular del
Movimiento asimétrico, dismi­
Examinar la fuerza muscular cuello y hombros + 5. nuido o ausente; dolor o
de cuello y hombros. debilidad unilateral o bilateral:
CN XII intacto. Arco de daño al nervio periférico.
CN XII (nervio hipoglosoj m ovim iento (ROM)
com pleto de lengua, Movimiento asimétrico, dism inui­
Examinar la movilidad y línea media, sin do o ausente; lengua desviada
fuerza de la lengua. Notar atrofia ni fascicula­ de la linea media o saliente:
la capacidad para decir "d", ción. daño al nervio periférico.
"I", “n”, “t". Notar la posi­
ción de la lengua, atrofia o Tacto suave, dolor y La parálisis de la lengua origina
fasciculación. temperatura intactos disartria.
en las extremidades
Función sensorial superiores e inferiores Percepción cutánea disminuida o
Cuando se examina ausente: daño al nervio perifé­
rico o la columna posterior de
>■3® la función senso­ la médula espinal. Las neuropa­
rial, se pide al paciente tías periféricas también pueden
que cierre los ojos y se causar deficiencias sensoriales.
comparan ambos lados.
Aumento de la sensación: hiper­
Tacto suave, dolor y tempe­ estesia.
ratura
Adormecimiento y sensación de
Examinar la sensibilidad al hormigueo: parestesia.
tacto suave, dolor y tem ­
peratura en diferentes Pérdida de la sensación: anes­
áreas del cuerpo. tesia.

i ' ^ Si la sensación del Disminución o ausencia de la
v ® f tacto se encuentra sensibilidad a temperatura:
intacta distalm ente, no daño al nervio periférico o
debe suponerse que tam ­ tracto espinotalámico.
bién esté intacta
proximalmente.

Si la sensación de
nj| Í dolor está intacta,
no hay necesidad de exa­
minar la de tem peratura.

í ' ^ I Debe evitarse el (continúa)
\ ^ l uso de alfileres que
podrían lacerar la piel; en
cambio, se emplean pali­
llos de dientes (lados
agudo y romo) para exa­
minar el dolor.

V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Afl£A/VALORAC3ÓN H A LLA ZG O S HALLAZGOS
A H O RM A LES
FÍSIC A N ORM ALES

Función sensorial Sensaciones vibratoria y Disminución o ausencia del
(continúa) anestésica intactas sentido de la vibración: daño al
Sensaciones profundas en extremidades su­ nervio periférico por alcoho­
periores e inferiores. lismo o diabetes, o daño al asta
Vibratorias: vibrar el diapa­ posterior (sensitiva) de la
són sobre la articulación médula espinal
ósea, el dedo gordo del pie
Y la interfalange distal.

A. Vibración en la extremidad superior; B. Vibración en la extremidad inferior.

Cinestésica (sentido de la Disminución o ausencia del
posición): mover el dedo sentido de posición: daño al

gordo del pie hacia arriba nervio periférico o la columna
y hacia abajo, y pedir al posterior de la médula espinal,

paciente que identifique la

dirección del movimiento.

Si está intacto distalmente,
está intacto proximal-
mente.

A. Examen del sentido de posición en el
dedo de la mano

B. Examen del sentido de posición en el
dedo del pie

Sensaciones discriminatorias Estereognosis, grafestesia, Hallazgos anormales: lesión u
punto de localización otro trastorno que involucre la
Estereognosis: pedir al y de extinción intac­ corteza sensorial, o trastorno
paciente que identifique tos; discriminación de que afecte la columna poste­
un objeto (llave, clip para dos puntos < 5 mm rior.
papel) por medio del tacto. en la punta de los
dedos.

E xa m e n d e la estereognosis

C A P Í T U L O 1 3 SISTEMA NEUROSENSORIAL 311

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A N O RM ALES

Grafestesia: dibujar un
número o letra en la palma
de la mano y pedir al
paciente que la identifique.

Examen de la grafestesia

Discriminación de dos pun­
tos: observar la capacidad
para diferenciar el tacto en
uno o dos puntos simultá­
neos; la capacidad para
hacerlo depende del área
examinada (las puntas de
los dedos son las más
discriminatorias).

Examen de la discriminación
de dos puntos

Punto de localización: obser­
var la capacidad para
identificar un punto tocado.

Examen del punto de localización Extinción: la identificación de los
Extinción: observar la capa- estímulos en un solo lado sugie-
re lesión o trastorno que involu-
cidad para identificar dos era la región cortical sensorial
áreas correspondientes en el hemisferio opuesto.
que se tocan de manera
simultánea. (continúa)

E xam en de la extin ció n

312 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

V alo ració n física (continua)

Á R E A /V A LO R A C IÓ N H A LLA ZG O S HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSIC A NORMALES

Función sensorial
lcontinúa)
Reflejos tendinosos pro fun­

dos (DTR):

Clasificar los DTR en una Ausencia o disminución de los
escala de 0 a 4. reflejos: enfermedad degenera-
tiva, daño al nervio periférico
(p. ej., neuropatía periférica) o
trastorno de la neurona motora
inferior (p. ej., esclerosis lateral
am iotrófica [LAS] y síndrome de
Guillain-Barré)

Verificación de los hallazgos en cuanto a reflejos

P ara clasificar la fu erza d e c a d a reflejo cu an d o se valoran los reflejos profun do y
superficial del tendó n, se usan las siguientes escalas d e grad u ació n:

Grados del reflejo profundo del tendón

0 ausente
+ presente, pero dism inuido
+ + norma!
+ + + aum entado, pero no necesariam ente patológico
+ + + + hiperactivo o clónico (contracción involuntaria y
relajación del m úsculo esqu elético)

Grados del reflejo superficial

0 ausente
+ presente

Las clasificacion es d e los reflejos d el p acien te se anotan e n fig u ra s d e palitos com o
las q u e se m uestran a continuación:

Reflejos normales Reflejos anorm ales

++ ++ ++ ++
++ ++ ++ ++

++ +++ A +++
++ ++

++ ++

++++ ++++

C A P Í T U L O 1 3 SISTEM A NEUROSENSORIAL 31 3

ÁREA/VALORACIÓN H A L L A Z G O S HALLAZGOS
A N O R M ALES
FÍSICA N O R M A LES

Si es difícil provocar el reflejo,
se usan técnicas de refuerzo
(p. ej., apretar los dientes,
entrelazar las manos).

fíj

i f e . . .-..-í. Reflejos hiperactivos con clono:
Maniobras isométricas: lesiones de la médula espinal y
A. Apretar los dientes enfermedad de la neurona
B. Entrelazar las manos motora superior, como esclero­
sis m últiple (MS).
Usar el m artillo de percusión.
Examinar en busca de clono. Alteración en C5, C6.

Examen del clono + 2/4. (continúa)

Reflejo del bíceps

El examinador coloca su
pulgar en el tendón del
bíceps y percute.

Examen del reflejo del
bíceps

Respuesta: flexión en el codo.