Valoracion Clinica en Enfermeria Dillon 2a Ed_booksmedicos.org

146 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

Valoración del sistema cardiovascular en relación
con otros sistemas (continúa)

D A T O S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FUNDAM ENTO S FU NDAM ENTO S

Área/sistema: HEENT Orofaringe.
Oídos, nariz y garganta (continúa)
Hemorragias nasales: la epistaxis se Amígdalas: las amígdalas rojas con exudado a
menudo pueden tener infección pro estrepto­
relaciona co r HTN. cocos.

Área/sistema: respiratorio Inspeccionar en busca de:
Preguntar acerca de:
Dificultades para respirar (p. ej., SOB, Deformidades del tórax:

DOE, disrea nocturra paroxistica • Tórax en tonel: enfermedad pulmonar obstruc­
[PND]). tiva crónica (EPOC). La EPOC crónica a menudo
provoca alteración cardiaca derecha.
Tos seca: tos seca, SOB, DOE, disnea
paroxistica rocturna (PND), ortopnea • Tórax en embudo (esternón deprimido), escolio­
y tos son síntomas de CHF izquierda. sis (desviación lateral de la columna) y cifosis
(curva torácica convexa acentuada): si es grave,
Antecedente de EPOC: la EPOC crónica pueden afectar el funcionam iento cardiaco por
induce alteración cardiaca, como HTN deterioro de la expansión del tórax y el m ovi­
pulmonar y CHF derecha. miento cardiaco

Área/sistema: gastrointestinal Frecuencia respiratoria
Preguntar acerca de:
Dolor en el cuadrante superior dere­ Dificultades para respirar, como disnea, DOE, PND
y taquipnea: se relacionan con CHF, edema
cho, náusea y trastorno pulmonar, MI.
gastrointestinal (Gl): trastorno Gl.
El trastorno Gl y el dolor en el cuadrante Patrón respiratorio de Cheyne-Stokes: CHF grave.
superior derecho (RUQ) pueden acom­ En pacientes con CHF, la valoración adicional
pañar a la CHF derecha. revela crepitaciones superficiales y sibilancias.
Los problemas Gl se relacionan con Se desarrolla asma cardiaca con CHF.
medicamentos como los digitales.
Retracción o uso de músculos accesorios: dificul­
tad respiratoria causada por trastorno
respiratorio, defecto cardiaco congénito o CHF.

Auscultar:

Sonidos adventicios como crepitaciones superfi­
ciales.

Inspeccionar en busca de:
Ascitis: CHF derecha.

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 14 7

Área/sistema: genitourinario/ Palpar en busca de:
reproductor Hepatomegalia: CHF derecha
Auscultar:
Preguntar acerca de: Soplo positivo o amplio, pulsación difusa en el

Levantarse para orinar (nicturia): la área epigástrica:aneurisma aórtico abdominal.
CHF ocasiona disminución de la
perfusión renal durante el día; pero Examinar:
en la noche, cuando el paciente Fuerza m usculares debilidad muscular puede
está en decúbito, el liquido regresa
de los espacios Intersticiales al indicar enfermedad cardiaca crónica, que
sistema circulatorio, lo que aumenta ocasiona atrofia muscular por falta de uso.
el flujo sanguíneo renal y causa Inspeccionar en busca de:
diuresis (nicturia). Atrofia.
Debilidad.
Para los varones:
(continúa)
Problemas de desempeño sexual:

La Impotencia/disfunción eréctil
pueden deberse a enfermedad vascu­
lar, diabetes o medicamentos. La
actividad sexual aumenta la carga
del corazón y puede precipitar un
ataque de angina.

Para las mujeres:

Premenopáusieas o posmenopáusicas:
las mujeres posmenopáusicas tienen
mayor riesgo de CAD.

Pastillas anticonceptivas: los anticon­
ceptivos orales/suplementos de
estrógeno se relacionan con form a­
ción de trombos.

Terapia de reemplazo horm onal (HRT):
la HRT se vincula con riesgo incre­
mentado de CVD.

Area/sistema: musculoesquelético

Preguntar acerca de:

Debilidad: la CVD crónica puede origi­
nar debilidad secundaria a la
disminución del uso.

Calambres musculares: la claudicación
interm itente se asocia con insufi­
ciencia arterial.

148 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

I Valoración del sistem a cardiovascular en relación
1 con o tro s s is te m a s (continua)

D A TO S S U B JE T IV O S / DATO S O B JE TIV O S /
FUNDAMENTOS FUNDAMENTOS

Area/sistema: neurológico

Preguntar acerca de: Revisar:

Desmayos: los síncopes pueden indicar Estado mental: despierto y alerta a persona,
problemas vasculares o arritmias tiem po y lugar (AAO x 3).
cardiacas.

Cambios conductuales: la HTN o CHF Memoria inmediata, reciente y remota: la pérdida
crónica pueden causar hipoxia y de memoria puede indicar hipoxia.
deterioro de la circulación cerebral.

Confusión. Juicio.

Pérdida de la memoria. Disminución de la sensación y del reflejo pro­
fundo tendinoso (DTR). Neuropatía periférica
asociada con diabetes (que es un factor de
riesgo de CAD).

Area/sistema: endocrino.

Preguntar acerca de: Palpar:

Antecedentes de diabetes o enferme­ Tiroides
dad tiroidea: la diabetes es un factor
de riesgo conocido para CAD. La
enfermedad hipertiroidea puede
ocasionar miocardiopatia hiper­
trófica.

Auscultar:
Soplos sobre la tiroides.

Área/sistema: linfático/
hematológico

Preguntar acerca de: Inspeccionar:

Hemorragias: la anemia aumenta la Piel para equimosis, petequias.
carga de trabajo cardiaco. La polici-
temia aumenta el riesgo de trombos,
la HTN y la enfermedad cardiopul-
monar.

Infecciones recientes: pueden causar Palpar en busca de:
miocardiopatia.

Crecimiento de nodulos linfáticos ■

■
HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 1

Valoración física
Puntos de referencia anatómicos

Base derecha V á lv u la a ó rtic a

V álv u la V álv u la p u lm o n ar
m itral
Base
V álv u la izq u ie rd a
tricú s p id e
P unto
d e E rb

B o rd e
e s te rn a l
la te r a l
Izq u ie rd o

V értice

X ifo id es

Sitio anatómico del corazón

BASE
B ase d e re c h a (a ó rtic a)

B a s e izq u ie rd a (p u lm o n ar)
— P unto d e Erb

B o rd e e s te rn a l lateral
izq u ie rd o (tricú s p id e)
V é rtic e (m itra l)
X ifo id es
V É R T IC E

Sitios p a ra la valoración cardiaca.

150 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

A rteria caró tid a
V e n a y u g u la r in tern a
V en a yu g u lar extern a

Á n g u lo d e Lo u is
(á n g u lo e s te rn a l)

N iv e l d e la
a u ríc u la d e re c h a

Estructuras del cuello

Abordaje: inspección, palpación, percusión, auscultación.

Posición: supina, en decúbito lateral, sedente.

Herramientas: estetoscopio, esfigmomanómetro, termómetro, regla,
marcador, lámpara de bolsillo.

Sitios de auscultación cardiaca S IT IO S A LT E R N A T IV O S
Vértice.
S IT IO S T R A D IC IO N A L E S Borde esternal izquierdo inferior.

Vértice/área mitral. Base izquierda.
Borde esternal lateral izquierdo (LLSB)/área Base derecha.
Xifoides.
tricúspide.
Punto de Erb.
Base izquierda/área pulmonar.
Base derecha/área aórtica.

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 151

Valoración física HALLAZGOS HALLAZGOS
NO RM ALES AN O RM ALES
Á R E A /V A L O R A C IÓ N
F ÍS IC A Pulsaciones visibles de la Pulsaciones amplias que
carótida. rebotan, visibles en el cuello
Inspección o en el nudo supraesternat:
Vasos del cuello: arterías Sin distensión de la vena HTN, estenosis aórtica o
del cuello. aneurisma.
carótidas y venas yugulares.
Diferenciar pulsación de la

carótida y de la yugular.

Inspección del cuello JVP en ángulo de JVP elevada: insuficiencia
Medir la presión venosa 45° < 3 cm. cardiaca congestiva derecha
(CHF), pericarditis constric-
yugular (JVP). Pulsación de la carótida tora, estenosis de la tricús­
con onda positiva; pide u obstrucción de la
Las pulsaciones de pulsación de la yugular vena cava superior.
la yugular se obli­ sin ondulaciones.
teran con facilidad, son JVP baja: hipovolemia.
afectadas por la posición Pulsación positiva obser­ Formas anormales de la onda
y respiraciones, y presen­ vada en el vértice.
tan ondas ondulatorias. venosa.
Pulsación leve observada Ondas A gigantes: estenosis
Precordio en las bases en adultos
Observar pulsaciones en el delgados y niños. de la tricúspide, hipertrofia
ventricular derecha o cor
vértice, borde esternal Se pueden notar ligeras pulmonale.
lateral izquierdo, bases y pulsaciones epigástricas. Onda A ausente: fibrilación
áreas xifoides o epigástri­ auricular.
cas.
Pulsaciones hacia la derecha
del esternón o en el área
epigástrica, o bien en las
áreas esternoclaviculares:
aneurisma aórtico.

Pulsación apical desplazada
hacia la linea axilar: hiper­
trofia ventricular izquierda.
(continúa)

152 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continúa)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES ANO RM ALES

Palpación Carótidas: la frecuencia Frecuencias cardiacas > 100
Vasos del cuello: arterias depende de la edad. latidos po r m inuto (BPM):
taquicardia sinusal, taqui­
carótidas y venas yugula­ Ritmo regular: amplitud cardia supraventricular,
res (palpar cada carótida + 2 (+ 3 en estados de taquicardia auricular pa­
por separado) gasto elevado). roxistica, fibrilación
Observar frecuencia, ritmo, auricular incontrolable, ta ­
amplitud, contorno, Pulsos iguales. quicardia ventricular.
simetría y elasticidad El contorno tiene un
Causas: CHF, fármacos (p. ej.,
Distinguir cualquier frémito movimiento ascendente atropina, nitratos, epinefri-
uniforme, con el des­ na, isoproterenol, nicotina,
cendente menos agudo. cafeína), hipercalcemia.
(En adultos mayores y
durante el ejercicio se Frecuencias cardiacas < 60
pueden advertir ondas BPM: bradicardia sinusal,
amplias del pulso.) bloqueo cardiaco. Causas:
Carótidas suaves y flexi­ infarto del miocardio (MI),
bles (En adultos mayo­ fármacos (p. ej., digoxina,
res, pueden estar quinidina, procainamida,
endurecidas y tener la inhibidores adrenérgicos be­
apariencia de un cordón.) ta), hiperpotasemia.

Sin frémitos. Ritmo irregular: arritmia.
Pulsos anormales.
Si se siente un Pulso saltón + 3: HTN, regur­
frém ito carotídeo.
debe auscultarse en gitación aórtica.
busca de soplo. Ausente o débil + 1: insufi­

ciencia arterial u oclusión, o
disminución del gasto car­
diaco, como en el choque.
Pulso paradójico: EPOC, blo­
queo cardiaco, CHF.
Pulso alternante: CHF, toxici­
dad por digoxina.
Pulso en m itra: regurgitación
aórtica.
Pulso bigémino: insuficiencia
cardiaca, hipoxia.
Pulso de ondas pequeñas: CHF,
hipovolemia, estenosis aórtica.

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 153

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A NO RM ALES

Palpar las venas yugulares y Las yugulares se obliteran Onda am plia de pulso: HTN,
verificar la dirección de con facilidad y se llenan ejercicio, envejecimiento.
llenado. en forma apropiada.
Pulso de Corrigan: regurgita­
Verificarel reflujo abdomino- HJR negativo. ción aórtica.
yugular (hepatoyugular)
(HJR). PMI en el vértice 1 a 2 Pulso desigual: obstrucción u
cm, no sostenido, por lo oclusión.
Precordio general no palpable.
Palpar el vértice, el borde Arterias endurecidas, pareci­
Pulsación epigástrica leve, das a un cordón:
esternal lateral izquierdo, sin difusión. ateroesclerosis.
las bases y las áreas
xifoides o epigástricas. No se advierten pulsacio­ Reflujo abdominoyugular po­
Observar tamaño, duración nes en la base ni en el sitivo: CHF derecha, regurgi­
y difusión de los impulsos. borde esternal lateral tación de la tricúspide,
izquierdo inferior (LLSB). estenosis de la tricúspide,
pericarditis constrictora,
En ocasiones pueden pal­ bloqueo cardiaco, obstruc­
parse impulsos peque­ ción de la vena cava in fe­
ños no sostenidos en la rior, hipervolemia.
base y LLSB de pacien­
tes delgados y niños. Crecimiento y desplazamiento
de PMI a la linea media
El PMI puede estar des­ axilar: hipertrofia ventricu­
plazado en forma lateral lar izquierda con dilatación.
y hacia la izquierda
durante el últim o tri­ Impulso apical en el lado
mestre del embarazo. derecho del precordio:
dextrocardia, vinculada a
menudo con enfermedad
cardiaca congénita.

Pulsación apical crecida sin
desplazamiento > 2 a 2.5
cm con el paciente en
posición supina, o > 3 cm
con el paciente en decúbito
lateral izquierdo: creci­
miento ventricular, HTN,
estenosis aórtica.

Pulsación sostenida: hipertro­
fia, HTN, sobrecarga,
miocardiopatia.

Impulso presistólico: S4 (se
puede observar en la este­
nosis aórtica).

Impulso diastólico temprano:
S3 (se puede observar con
CHF).

(c o n t in ú a j

154 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (<ontinú>)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A N O R M ALES

Palpación Impulso sostenido, difuso,
Precordio (continúaI desplazado hacia abajo y
en forma lateral: míocar-
Aumento de la am plitud diopatía congestiva.
en los estados de gasto
cardiaco elevado. Frémitos: murmullo.

Observar frémitos, elevacio­ Sin frémitos, elevaciones Impulso ventricular derecho
nes o levantamientos. ni levantamientos. con aumento de la ampli­
tu d y duración: estenosis
Si se palpa un pulm onar o HTN pulmonar.
frém ito, debe
auscultarse en busca de Elevaciones o levantamientos
un murm ullo. palpables: hipertrofia ven­
tricular derecha.
Percusión Opacidad en el tercero,
Precordio cuarto y quinto ICS Pulsaciones que se sienten en
hacia la izquierda del la punta de los dedos:
Percutir desde la línea axilar esternón en MCL hipertrofia ventricular
anterior hasta el esternón derecha.
en el quinto ICS. Soplos carotídeos nega­
tivos. Pulsación epigástrica difusa
Auscultación am plia: aneurisma aórtico
abdominal.
i V Se escucha con la
campana (presión Pulsación acentuada en el área
pulmonar: HTN pulmonar.
leve) y el diafragma
(presión fuerte) en todos Pulsación acentuada en el
los sitios. área aórtica: HTN o aneu­
risma.
Vasos del cuello: arterias
carótidas y venas yugulares Borde esternal izquierdo
Se escucha con la extendido hacia las lineas
campana en busca medioaxilares: corazón
agrandado, dilatado.
de soplos carotídeos y
murmullo venoso. Soplo: estenosis carotídea.

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 1 55

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A NO RM ALES
El soplo carotideo puede M urm ullos: también se pue­
Se debe pedir al
jj- paciente que no ser normal en niños y den irradiar hacia el cuello
respire cuando se aus­ estados de gasto car­ desde el corazón, como en
culta en busca de soplos diaco elevado. la estenosis aórtica.
carotídeos y murmullos Murmullo venoso nega­
venosos. tivo. Brodicardia o taquicardia:
El m urm ullo venoso (véase "pulsos anormales"
Una forma de diferenciar el puede ser normal en en el apartado sobre palpa­
m urm ullo venoso del niños. ción de los vasos del cuello).
transm itido, es que el
primero desaparece Vértice: frecuencia depen­ Ritmo irregular: arritmia.
cuando se aplica presión a diente de la edad; ritm o Acentuación de 5 ,: estados de
la vena yugular. regular; sistólico estri­
dente, de corta gasto cardiaco elevado,
Precordio duración, intensidad estenosis m itral o de la
Auscultar las siguientes 3/6; S,, > S2, acentua­ tricúspide.
ción de S, en estados de Disminución de 5 ,: bloqueo
ubicaciones: gasto cardiaco elevado. cardiaco de primer grado,
CHF, CAD.
• Vértice: quinto ICS, MCL LLSB: S, = S2, desdobla­ S, variable: fibrilación
izquierda. miento posible de Sr auricular.

• LLSB: cuarto a quinto ICS, Base izquierda: S, < S2, 53, sonido diastóiico temprano
borde esternal izquierdo desdoblamiento de S2 de tono bajo: CHF.
(LSB). durante la inspiración.
54, sonido diastóiico tardio de
• Punto de Erb: tercer ICS, LSB. Base derecha: S, < S2. tono bajo: CAD, HTN, MI.
• Base izquierda: segundo Sin sonidos adicionales.
Se llama galope de sumación
ICS, LSB al ritm o cuádruple: S3 + S4,
• Base derecha: segundo con frecuencia rápida.

ICS, borde esternal dere­ (continúa)
cho (RSB).
• Área del xifoides.

Se ausculta al
paciente en posi­
ción sedente, supina y en
decúbito lateral izquierdo.

Escuchar los desdoblamien­
tos de S, y S2.

N otar los sonidos adiciona­
les S3 y S4: chasquido de
abertura y chasquido de
eyección.

156 V A L O R A C IÓ N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

V alo ració n física (continúa)

Á R E A /V A LO R A C IÓ N H A LLA ZG O S HALLAZGOS
ANORMALES
FÍS IC A NORMALES
Separación am plia: bloqueo
Auscultación cardiaco de rama derecha
Precordio (continúa) (RBBB).

Observar murmullos y roces Chasquido de eyección meso-
perica rdicos- sistólico (sonido sistólico
estridente): prolapso de
Observar frecuencia, ritmo, válvula m itral (MVP).
tono, intensidad, dura­
ción, sincronización del Chasquido de abertura
ciclo cardiaco, calidad, (sonido diastólico estri­
localización y radiación dente): estenosis mitral o de
(véanse los cuadros 6.2 y la tricúspide, defecto septal
6.3). ventricular (VSD), conducto
arterioso permeable (PDA).
f En el punto de Erb
se escuchan mejor Murmullo sistólico temprano:
VSD,
los murmullos aórticos
anormales. Murmullo sistólico tardío o
m urm ullo pansistólico (u
Grado de los murmullos en holosistólico): regurgitación
una escala del 1 al 6. m itral o de la tricúspide.

f Un murmullo dias- M urm ullo pansistólico:\/SD.
tólico o un mur­ Murmullos diastólicos medios

mullo > grado 3 /6 nunca y tardíos: estenosis m itral y
es un soplo extracar- de la tricúspide.
diaco. Roce de fricción perícárdico
(sonidos sistólico y diastó­
lico estridentes): pericarditis
o posoperatorio de cirugía
cardiaca.
Disminución de S2: válvula
aórtica o pulmonar insufi­
ciente y estados de gasto
cardiaco bajo.
Chasquido de eyección
(sonido sistólico estridente):
estenosis aórtica o
pu lm ona r.
Acentuación de S2: RBBB,
estenosis pulmonar, defecto
septal auricular (ASD), VSD.

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 157

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A N O RM ALES

S2 con desdoblamiento fijo
(sin variación respiratoria]:
ASD.VSD, CHF.

S2 con desdoblamiento para­
dójico (el desdoblamiento
ocurre durante las espira­
ciones]: bloqueo cardiaco de
rama izquierda o estenosis
aórtica.

M urmullo mesosistólico:
estenosis aórtica o
pulmonar.

M urmullo diastólico temprano
que se escucha mejor en el
punto de Erb: regurgitación
aórtica.

M urmullo diastólico temprano
que se escucha m ejor en la
base izquierda: regurgita­
ción pulmonar.

M urm ullo pandiastólico: PDA.

Sístole Diástole Sístole

¿i ■ ii

S1 S2 S1 S?

S1 acentuado I ■

S1 S2

S1 disminuido S1 I

S2

II S1 S2

S1 S2

S1 desdoblado J1 ■ í! ■

S1 S2 S1 S2

S1 ampliamente desdoblado 11 11 |_|
S1 S2

Descripción gráfica de los sonidos cardiacos SI.

1 58 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Sístole Diástole Sístole

S2 normal ■ ii n ii

S1 ss Si 52

S2 acentuado 1 1

Si S2

S2 disminuido 1 ■

S1 sz

S2 desdoblado 1 II ■ Jl
“i . “
S1 52
S2 ampliamente desdoblado ■ Jl Espiración
Desdoblamiento paradójico de S2 s?
ÍQpmcdn ■ IJ
Desdoblamiento fijo de S2
■ J[ Si sz
Inspiración Descripción gráfica de los
S1 52 sonidos cardiacos 5,
Espiración ■ Jl

1 Jl SI S2
Inspiración
S1 S2*
| II

Sí V

Sístole Diástole Sístole

Sonido de eyección i I
Chasquido de eyección
Chasquido de abertura S2 S2

I I

■l S2

S2 OS I.

S2 OS

S3 I I.

S2 S2 S3

S4 I I

S2

Ritmo JU S : S2 S3 S4 S1 I.
cuádruple
S2 S3

Descripción gráfica de los sonidos cardiacos adicionales

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 159

Sístole Diástole Sístole

Temprano

S2 S t S2

Medio

S1 S2 S1 S2

Tardío

S1 S1

Holo o S1 S2 | mhiíí|
pansístóllco
Sístole S1 S2
A
Sístole
Dlástoíe
11
Temprano
S1 S2
S1 S2

Medio 1 1 !► | |

S1 S2 S1 S2

Tardío 1 1 S2

S1 S2 S1

Medio a tardío S1 S2 31 S2
B

A. Descripción gráfica de los m urm ullos sistólicos B. Descripción gráfica de los
m urm ullos diastólicos

160 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Sístole Diástole Sístole

<-------------------------x ----------------------------------------------- X ------------------------- >

Murmullo |w w W f|l/\A/W vv^--|vvw W I|
continuo

S1 S2 Si S2

Roce tmmtwm iwwwvlwwwwl
de fricción

S1 S2 S1 S2

Murmullo
venoso

S1 S2 Si S2

Descripción gráfica de los sonidos continuos

Ondas yugulares

Normal

S i S2 S i S2

\/ \ / \/

Sístole Diástole Sístole

Correlación de la fo rm a de la onda yu gu la r con el ciclo cardiaco.

CAPI T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 161

Pericarditis constrictora

xx

Onda X exagerada

Hipertrofia ventricular derecha

Ondas A exageradas
Fibrilación auricular

VV

Sin ondas A
Regurgitación de la tricúspide

VV V

Ondas V exageradas

Ondas venosas anormales de la yu gu lar

162 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Descripción Posible causa

/V /K /V /V A JV /\

^ ^ ^^^

Pulso débil, pequeño Aumento de la resistencia vascular periférica, como ocurre en el clima frío o en

Disminución de la presión del pulso con la insuficiencia cardiaca congestiva grave, disminución del volumen sistólico,

movimiento ascendente lentoy pico prolongado como ocurre en la hipovotemia o en la estenosis aórtica

A ____ /S_____í\ ____ ÍY.

Pulso saltón, amplio

Pulso saltón o crepitante en el que una gran Aumento del volumen sistólico, como en la regurgitación aórtica; aumonto del

onda de impulso precede a la ausencia súbita endurecimiento de las paredes arteriales, como en la ateroosclerosis o en el

de fuerza o plenitud envejecimiento normal; ejercicio; ansiedad: fiebre; hipertensión

JU U U JU U U IM

Pulso de Corrigan (Water-Hammer)

Aumento de lapresión del pulso con Regurgitación aórtica, conducto arterioso permeable; arteriesclerosis sistémica
movimientos ascendentesy descendentes
rápidosy pico acortado

/ V vJ V tvA j v J V a A

Pulso alternante

Ritmo regular del pulso con alternación de
latidos débiles y fuertes (amplitud o volumen) Insuficienciaventricular izquierda

Pulso blgémlno s causados por insuficiencia cardiaca, hipoxia u

Hirmtj irroijuicir piitao el gimoawnan
latidos prematuros con latidos sinusales

Pulso blsferiano Insuficiencia aórtica, regurgitación aórtica, estenosis aórtica

Movimiento ascendente fuerte y un segundo
Qsoordanf£{^írniile la itlu tilt

Pulso paradójico

Pulso con amplitud marcadamente disminuida Pericarditis constrictora, bloquoo pericárdico, insuficiencia cardiaca avanzada,
enfermedad pulmonar grave
durante la inspiración

Pulsos anormales

Auscultación de los sonidos de las válvulas cardiacas

EN FERM EDAD D E S C R IP C IÓ N /H A L L A Z G O S
D E V A L O R A C IÓ N

Regurgitación mitral >Holosistólico: se extiende desde S, hasta S2.
' Intensidad constante a lo largo de la sístole.
>Se escucha mejor en el área apical.
• Puede irradiar hacía el tórax lateral izquierdo; es menos

común hacía la base.
• Sonido fuerte, ronco (áspero) o musical.
• Si es muy fuerte, puede enmascarar a Sr

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 163

EN FER M ED A D D E S C R IP C IÓ N /H A L L A Z G O S
Estenosis mitra! D E V A L O R A C IÓ N

Estenosis aórtica • Ocurre en la fase diastólica del ciclo cardiaco.
• Con ritm o sinusal normal es característico un m urmullo
Regurgitación aórtica
o rn ronco o áspero que inicia justo después del chasquido de
abertura.
• Se extiende hasta el S, pronunciado.
• Exhibe acentuación presistólica (diástole tardía) con
ritm o sinusal normal y justo antes de la terminación.
• La acentuación presistólica del m urm ullo diastóiico
mesotardío desaparece con la fibrilación auricular.
• Se escucha mejor en el área apical con la porción de la
campana del estetoscopio y el paciente en posición
lateral izquierda.
• Se localiza en un área muy pequeña (del tamaño de una
moneda de baja denominación), por lo que puede ser
difícil de encontrar.

• Mesosistólico, se caracteriza por un patrón creciente/
descendente.

• Inicia poco después de S, y termina antes de S2.
• Ronco (de tono bajo).
• S2 en la base con marcada disminución o ausente, como

resultado de m ovim iento deficiente de las válvulas
cardiacas gravemente calcificadas.
• Cuando se transmite al vértice, puede tener un sobre-
tono musical, además de la calidad de ronco (efecto de
Gallava rdin).
• Si es congénito (representado por dos válvulas en vez de
tres), a menudo se oye el chasquido de eyección tem ­
prana poco después de Sr
• Tanto los m urmullos adquiridos como los congénitos se
escuchan mejor en la base del segundo espacio intercos­
tal derecho. También se pueden transm itir al vértice y al
cuello.

• Inicio temprano en la diástole.
• Decreciente, termina antes de Sr
• Por lo común fuerte.
• Se escucha mejor en la base del corazón en el tercer

espacio intercostal izquierdo de la línea paraesternal.
• A menudo se transm ite hacia el vértice, si es suficiente­

mente intenso.
• La intensidad varía desde el grado uno al tres o cuatro.
• Con frecuencia su intensidad es sólo de grado uno. Si es

así, para facilitar la identificación del murmullo, se pide
al paciente que se siente hacia delante, exhale y no
respire mientras se ausculta el tercer espacio intercostal
de la línea paraesternal.

164 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Desdoblamiento S1 II II

“s í 52 'sT sa vs. so si sc S4 ai S2

Desdoblamiento de S„ sistólica: la estridencia se escucha mejor en el área
tricúspide con el d ia fra g m a S 4 diastólica: el tono bajo se escucha mejor en el

vértice con la campana.

J| IDesdoblamiento S1 II I II l l I g ae^ n

V S2 "i\ a VI " ÍS Sí

Desdoblamiento de S„ sistólica, la estridencia se escucha mejor en el área
tricúspide con el diafragm a; sonido de eyección: sistólico (mesotardío), la
estridencia se escucha mejor en la base si hay estenosis aórtica o pulm onar, con
el diafragma, o en el vértice si hay MVP.

Desdoblamiento ii i ii i i. i i
S2

Inspiración Espiración Inspiración

Desdoblamiento de S2, sistólico: la estridencia se escucha mejor en el área
pulm on a r durante la inspiración con el diafragma: de S,, diastólico: el tono bajo
se escucha mejor en el vértice con la campana.

Desdoblo I d2S «..p...a.. || III l i l i l í 5SU“°
S1 S2 un u n■ si i) gl 91 S.I O~S deaüertura
Inspiración S1 S2 S í S2 VS
Inspiración
Espiración

Desdoblamiento de S2, sistólico: la estridencia se escucha mejor en el área
p u lm o n a r durante la inspiración con el diafragma, OS, diastólico: la estridencia
se escucha m ejor en el vértice con el diafragma.

II. II. Ill I I | Chasquido
S2 os de abertura

Desdoblamiento de S3, diastólico: el tono bajo se escucha mejor en el vértice con
la campana; OS, diastólico: la estridencia se escucha m ejor en el vértice con el
diafragma.

Cómo diferenciar los sonidos

C A P Í T U L O 6 VALORACIÓN DEL SISTEM A CARDIOVASCULAR 165

166 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

CUADRO 6 .3 M urm ullos

T IP O L O C A L I­ TO N O C A L I­
Z A C IÓ N DAD
Tosco.
Sistólico temprano. LLSB Alto/bajo. Áspero.
Mesosistólico. Alto.
Base derecha Fuerte
Sistólico tardío. Base izquierda. Alto.

Vértice.
LLSB.

Holosistólico. Vértice Alto.
LLSB.

Diastóiico temprano Punto de Erb. Alto. Fuerte.
Base izquierda.

M e so d ia stó lico . Vértice. Bajo. Estruen­
Diastóiico tardío LLSB. doso.
Pandiastóllco.
Vértice. Bajo Estruen­
LLSB. doso.

Base izquierda Bajo. Continuo.

IN T E R P R E T A ­
C IÓ N

VSD (sitio muscular).

Estenosis aórtica.
Estenosis pulmonar.

MVP.
Regurgitación de la

tricúspide.

Regurgitación
mitral, VSD.

Regurgitación de la
tricúspide.

Regurgitación
aórtica.

Regurgitación
p u lm on a r.

Estenosis mitral.
Estenosis de la

tricúspide.

Estenosis mitral.
Estenosis de la

tricúspide.

PDA.

168 V A L O R A C IÓ N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

■ El timo es más grande al nacer.
■ Las amígdalas son más grandes durante la niñez que después de

la pubertad.
■ La presión arterial (BP) al nacer es de 70/50; aumenta lentamente

hasta el nivel adulto de 120/80 durante la adolescencia.

Pacientes embarazadas
■ Durante el embarazo ocurre aumento de leucocitos y disminución

de inmunoglobulina G (IgG).
■ La alteración de la defensa del huésped es ocasionada por

disminución de la quimiotaxia, que retrasa la respuesta a la
infección.
■ La disminución de la resistencia vascular sistémica origina vasodi­
latation, que puede ocasionar eritema palmar y telangiectasia
aracniforme.
■ La BP disminuye durante el segundo trimestre y luego aumenta al
nivel previo al embarazo.
■ Aumentos de 30 mmHg en la presión sistólica o 15 mmHg en la
diastólica pueden indicar preeclampsia.

Adultos mayores
■ El número y tamaño de los nodulos linfáticos disminuye con la

edad.
■ Disminuye la capacidad para resistir la infección.
■ El aumento de fibrosis y disminución en la elasticidad de los

vasos ocasiona incremento de la resistencia vascular periférica.

■— ■----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)
■ Hinchazón:

• ¿Dónde se localiza la hinchazón? ¿Afecta ambos brazos o pier­
nas? ¿Involucra toda la extremidad o sólo un área determinada?
¿Hasta dónde llega la hinchazón en la extremidad?

• ¿La hinchazón está acentuada o es ligera? ¿Ha ocurrido antes? Si
es así, ¿es más o menos grave?

• ¿Cuándo se presenta la hinchazón, al despertar o al final del
día? ¿Es constante o intermitente? ¿Cuánto tiempo dura?

C A P Í T U L O 7 SISTEM AS VASCULAR PERIFÉRICO Y LINFÁTICO 169

• ¿Observa huellas de la línea del calcetín o del zapato cuando
se los quita?

• ¿La hinchazón se asocia con dolor, calor o enrojecimiento?
• ¿Estar sentado durante largos periodos o comer alimentos sala­

dos empeora la hinchazón?
• ¿Elevar los pies o usar medias elásticas reduce la hinchazón?
Dolor en los miembros:
• ¿Dónde se ubica el dolor? ¿Es localizado o generalizado? Señale

dónde lo siente. ¿Es profundo o superficial? ¿Se irradia hacia
otro lugar?
• ¿Qué tan fuerte es el dolor en una escala de 0 a 10? (donde 0
significa ausencia de dolor y 10 el dolor más fuerte). ¿El dolor
llega a interferir con su estilo de vida? ¿Puede caminar sin
dolor?
• ¿En qué ámbito ocurre el dolor?: ¿Después de caminar distan­
cias largas? ¿Cuando sube y baja escaleras? ¿Después de movi­
mientos repetitivos? ¿Sólo por la noche?
• ¿Cuándo se presentó por primera vez el dolor? ¿Inició de
manera súbita o gradual? ¿Es intermitente o continuo? ¿Cuánto
tiempo dura?
• ¿Puede describir el dolor en sus propias palabras? ¿Es palpi­
tante, causa ardor?
• ¿Se relaciona con cualquier otro problema, como hinchazón,
hormigueo o enrojecimiento?
• ¿Hay algo que lo empeore? ¿Algo que lo mejore?
Cambio en la sensación:
• ¿Dónde se ubica la sensación? ¿Se localiza sólo en una parte de
la extremidad o la abarca por completo? ¿Involucra una o
ambas extremidades?
• ¿Qué tan intensa es la sensación?
• ¿Cuándo o dónde ocurre? ¿Cuando tiene las piernas elevadas?
¿Cuando se inclina?
• ¿Cuándo empezó el problema? ¿El inicio fue súbito o gradual?
¿Es un problema nuevo o crónico?
• ¿Puede describir el tipo de sensación? ¿Se asocia con debilidad
o dolor?
• ¿Qué factores empeoran el cambio sensorial? ¿Las temperaturas
frías? ¿Estar sentado durante periodos largos?
• ¿Qué mejora la sensación? ¿El descanso o elevar la pierna?
Fatiga:
• ¿Hace cuánto notó que está fatigado?
• ¿Se levanta cansado o se cansa durante el día?

170 V A L O R A C IÓ N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

• ¿Su fatiga está relacionada con el ejercicio?
• ¿Se ha excedido en el trabajo o con los compromisos fami­

liares?
• ¿Duerme bien? ¿Cuántas horas duerme cada noche?
• ¿Tiene problemas para dormir o permanecer despierto?
• ¿Ha notado otro síntoma relacionado con su fatiga?
• ¿La fatiga interfiere con su estilo de vida? ¿Afecta su capacidad

para trabajar o cuidar a su familia?

Antecedentes enfocados al sistema vascular periférico
La oclusión arterial de una extremidad puede evolucionar a una
situación que requiere valoración rápida. Hay que asegurarse de
hacer las siguientes preguntas.-

■ ¿Ha notado dolor, palidez, falta de pulso, sensación polar (frío),
parestesias o parálisis en una extremidad?

■ ¿Ha notado dolor, pesadez, dolor palpitante o ardor, comezón o
calambres en sus piernas?

■ ¿Ha notado hinchazón en los tobillos? ¿Últimamente se le dificulta
ponerse los zapatos o usar su anillo de bodas?

■ ¿Ha sentido dolor de piernas al caminar? ¿Le duelen cuando está
en descanso? ¿Qué mejora su dolor de piernas?

■ ¿Ha notado alguna llaga o úlcera en pies o piernas? ¿Cuánto hace
que las tiene? ¿Qué ha usado para tratarlas?

■ ¿Tiene antecedentes de BP elevada?
■ ¿Tiene antecedentes de cifras altas de colesterol?
■ ¿Padece diabetes mellitus?
■ ¿Tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular o vascular

periférica?
■ ¿Fuma? Si es así, ¿desde cuándo y cuánto?

Antecedentes enfocados al sistema linfático
Por lo general no hay necesidad de valorar con rapidez este sis­
tema. Sin embargo, las siguientes preguntas son útiles para enfocar
la valoración.

■ ¿Ha notado hinchazón en el cuello, axilas o ingles? Si es así, ¿las
áreas hinchadas están adoloridas, duras o enrojecidas? ¿Aparecen
en ambos lados del cuerpo?

■ ¿Se siente demasiado cansado? Si es así, ¿está cansado todo el
tiempo o sólo después del ejercicio? ¿Necesita tomar siestas fre­
cuentes o duerme demasiado tiempo durante la noche?

C A P Í T U L O 7 SISTEM AS VASCULAR PERIFÉRICO Y LINFÁTICO 171

¿Ha tenido fiebre recientemente? Si es así, ¿qué tan alta fue? ¿Fue
constante o intermitente? ¿Siguió un patrón?
¿Alguna vez tiene dolor articular? Si es así, ¿cuáles articulaciones
son las afectadas? ¿El dolor se acompaña de hinchazón, enrojeci­
miento o calor? ¿Le duelen los huesos?
¿Ha notado llagas que cicatrizan lentamente?
¿Tiene antecedentes de transfusiones sanguíneas?
¿Alguna vez le diagnosticaron infección crónica?
¿Está tomando algún medicamento de prescripción o de venta
libre? (cuadro 7.1).

172 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

CUADRO 7.1 Medicamentos que pueden afectar de manera adversa al
sistema linfático

Para inform ación sobre los medicamentos que afectan al sistema cardiovascular, véase
Valoración del sistema cardiovascular en el capítulo 14.

CLASE DE M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O ADVERSAS

A ntia rritm ico s Procainamida Títulos positivos de anticuerpos
antinucleares (ANA), síndrome
parecido a lupus erítematoso sisté-
mico (SLE).

Quinidina Trombocitopenia, anemia hemolítica,
agranulocitosis.

Anticonvulsivos Carbamazepina Anemia aplásica (caracterizada por
disminución de los niveles de todos
los elementos formados de la san­
gre), leucopenia (disminución de los
niveles de leucocitos), agranulocito­
sis (niveles muy bajos de
agranulocitos), eosinofilia (aumento
de niveles de eosinófilos), leucocito­
sis (aumento de niveles de
leucocitos), trombocitopenia (dismi­
nución de los niveles de
trombocitos).

Fenitoina Trombocitopenia, leucopenia, granu-
locitosis, pancitopenia (disminución
de los niveles de todos los glóbulos
sanguíneos), anemia megaloblástica
(caracterizada por aumento de
eritrocitos crecidos, inmaduros).

Antidiabéticos Acetohexamida, clor- Leucopenia, trombocitopenia, pan­
propamida, glipizida, citopenia, agranulocitosis, anemia
gluburida, tolbuta- aplásica, anemia hemolítica (carac­
mida. terizada por destrucción prematura
de eritrocitos).

Antihipertensivos Capto pril Neutropenia (disminución de las cifras
de neutrófilos), agranulocitosis.

Hidralacina Títulos positivos de ANA, lo cual
ocurre cuando el sistema inm uníta-
rio crea anticuerpos contra algunas
de las células del propio cuerpo;
síndrome parecido a SLE.

Metildopa Prueba positiva de Coombs, lo cual
indica que algún tipo de inm uno-
globulina recubre a los eritrocitos.

C A P Í T U L O 7 SISTEMAS VASCULAR PERIFÉRICO Y LINFÁTICO 173

CLASE DE M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O Cefalosporinas ADVERSAS
Antiinfecciosos
Cloranfenicoi Prueba de Coombs positiva, hipo-
Antineoplásicos trombinemia (disminución de los
Penicilinas niveles de trombina), con o sin
Antipsicóticos hemorragia.
Compuestos de oro Isetionato de
Antiinflam atorios no pentamidina. Depresión de la médula ósea, pancito-
penia, anemia aplásica.
esteroideos Sulfonamidas
Varios Eosinofilia, anemia hemolitica, leuco­
Busulfano penia, neutropenia, trom bocitope-
nia, prueba positiva de Coombs.
Clorambucilo
Cisplatino, ciclosfosfa- Leucopenia, trombocitopenia.

mida, doxorrubicina. Granulocitopenia, leucopenia, eosi­
Metotrexato nofilia, anemia hemolitica, anemia
M itom ic ina aplásica, trombocitopenia, meta-
Ciorpromazina, hemoglobinemia (aumento de los
niveles de un compuesto oxidativo
tioridazina. de la hemoglobina).
Auranotin, tiomalato
Leucopenia grave, anemia grave,
sódico de oro. trombocitopenia.
Ibuprofeno
Leucopenia, trombocitopenia, anemia.
Furosemida
Litio Leucopenia, granulocitopenia, tro m ­
bocitopenia, anemia.

Leucopenia, trombocitopenia, anemia.

Anemia

Agranuiocitosis, leucopenia leve.

Leucopenia, trombocitopenia, anemia,
eosinofilia, anemia aplásica.

Neutropenia, agranuiocitosis, anemia
aplásica, trombocitopenia, dism inu­
ción de hemoglobina y hematócrito.

Anemia, leucopenia, trombocitopenia.

Leucocitosis

174 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración de los sistemas vascular periférico y linfático
en relación con otros sistemas
Es importante tener en mente que todos los sistemas están relacio­
nados, de modo que mientras se valoran los sistemas PV y linfático
deben observarse sus relaciones con el resto de los sistemas.

fl

Valoración de los sistem as vascular periférico y linfático en relación
con otros sistem as

D A TO S S U B JE T IV O S / DATO S O B JE TIV O S /
FU N DA M ENTO S FUNDAMENTOS

Área/sistema: general

Preguntar acerca de: Inspeccionar en busca de:

Cambios en el PV, infección. Signos de alteración.

Fiebre inexplicable, sudores noctur­ Medir:
nos, pérdida de peso:sida o cáncer Signos vitales.
que implica al sistema linfático. Peso.

Área/sistema: tegumentario

Preguntar acerca de: Inspeccionar en busca de:

Lesiones cutáneas, exantemas. Color de la piel, textura, lesiones
Cianosis: circulación deteriorada.
Palidez o rubor: problemas vasculares.
Piel brillante, delgada: insuficiencia arterial.
Piel curtida, gruesa: insuficiencia venosa.
Exantema: trastornos inmunitarios, como el exan­

tema de mariposa en el lupus eritematoso
sistémico (SLE).
Cicatrización deficiente de heridas: insuficiencia
vascular o deficiencia inmunitaria.

Cambios de color/pérdida de cabello: Distribución del pelo.
insuficiencia arterial o venosa Alopecia y cabello corto y trozado por encima de la
crónica.
frente: SLE.
Hinchazón de los tobillos/zapatos Disminución del vello en las extremidades: insufi­
apretados: retención de líquidos
asociada con enfermedad del PV o ciencia arterial.
linfadenopatía. Edema.

Área/sistema: HEENT

Preguntar acerca de: Inspeccionar:

Lesiones bucales. Mucosa oral, encías, amígdalas.

Encías sangrantes. Mucosa nasal.
Mucosa nasal pálida, tabiques pantanosos: alergias

crónicas.

C A P Í T U L O 7 SISTEM AS VASCULAR PERIFÉRICO Y LINFÁTICO 175

D A TO S S U B JE T IV O S / D A TO S O B JE TIV O S /
FUNDAMENTOS FUNDAMENTOS

Hinchazón del cuello o masas: Amígdalas inflamadas, rojas, crecidas y con exu­
Crecimiento de nodulos linfáticos dado: infección.
asociado con infección o neoplasia
maligna. Lesiones orales (p. ej., ieucoplaquia con manchas
en form a de encaje): sida.
Dolor de garganta/dificultad para
deglutir: infección bacteriana o Encias sangrantes: leucemia.
vírica del tejido linfoide. Crecimiento de nodulos: infección o neoplasma

Problemas de la visión: maligno.
Enfermedad del PV, como hiperten­ Crecimiento de la tiroides: tiroiditis crónica (de

sión (HTN). Hashimoto) (trastorno autoinmunitario).
Area/sistema: respiratorio Ptosis, deficiencias del m ovim iento extraocular:
Preguntar acerca de: Miastenia grave.
Antecedentes de asma, alergias,
Auscultar:
dificultad para respirar. Sonidos respiratorios adventicios (como sibilan-
Disnea con producción de esputo:
cias): relacionados con asma o respuestas
infección respiratoria como neu­ alérgicas.
monía.
La disnea también se asocia con Palpar:
problemas cardiovasculares (CV). Punto de máximo impulso (PMI) con crecimiento y
Área/sistema: cardiovascular
Preguntar acerca de: desplazado (se relaciona con hipertrofia ventricu­
lar, como ocurre en la HTN).
Dolor en el pecho/disnea: im plica­ Auscultar:
ción cardiaca. Sonidos cardiacos.
Murmullos, roces.
Antecedentes de murmullos.
Area/sistema: gastrointestinal Auscultar:
Preguntar acerca de: Sonidos intestinales hiperactivos: colitis ulcerativa

Diarrea, sensibilidad abdom inal y y trastorno autoinmunitario.
dolor, pérdida de peso: infecciones Sonidos intestinales hipoactivos: escleroderma
vinculadas con trastornos por
in m u n o d e fic ie n c ia . (trastorno autoinmunitario).
Palpar:
Antecedentes de traumatismo abdo­ Crecimiento de órganos.
minal. Crecimiento hepático: infección, problema cardio­

vascular, trastorno inm unitario, neoplasia
maligna.
Crecimiento del bazo: infección o cáncer.

(continúa)

176 V A L O R A C IÓ N CLÍNICA EN E N F E R M E R ÍA

Valoración de los sistem as vascular periférico y linfático en relación

con o tro s sistem as (continua)

D A T O S S U B JE T IV O S / D A T O S O B J E T IV O S /
FU NDAM ENTO S FUNDAM ENTO S

Área/sistema: genitourinario/ Inspeccionar en busca de:
reproductor Lesiones:se relacionan con STD y pueden causar
Preguntar acerca de:
linfadenopatía.
N icturia: insuficiencia cardiaca
congestiva (CHF). Secreción.
STD, lesiones.
Infecciones del sistema urinario
(UTI).

Prácticas de sexo seguro y enferme­
dades de transmisión sexual (STD):
la actividad sexual sin protección
aumenta el riesgo de STD.

Im potencia: enfermedad PV

Area/sistema: musculoesquelético Palpar:
Preguntar acerca de: Fuerza muscular.
Debilidad.

Dolor en los miembros inducido por Dolor articular, deformidad, arco de movimiento
ejercicio: enfermedad arterial lim itado, debilidad muscular: enfermedad PV,
periférica. esclerosis m últiple o trastorno autoinm unitario
como artritis reumatoide.
Sensibilidad ósea: trastorno leucé­
mico o inmunoproiiferativo.

Area/sistema: neurológico Examinar:
Preguntar acerca de:

Cambios en el estado m ental: los
cambios en el estado mental
pueden indicar deterioro de la
circulación cerebral o enfermedad
autoinm unitaria, como el SLE, que
puede provocar cambios en el
estado mental que incluyen depre­
sión e incluso psicosis.

Pérdida de sensación (parestesia): Sensación.
insuficiencia arterial Sensación dism inuida: insuficiencia vascular.
Reflejo tendinoso profundo (DTR) disminuido:

neuropatías periféricas.

HEENT: cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

C A P Í T U L O 7 SISTEMAS VASCULAR PERIFÉRICO Y LINFÁTICO

Valoración física
Puntos de referencia anatómicos

Temporal

Poplítea

Tibial posterior

Sistema P V (sitios de pulso en rojo)

Nódulos cervicales

¿quierda

¡Módulos axilares

Cisterna del quilo
Nódulos lumbares
Vena cava interior

Vasos
drenados
por el conducto

torácico

Sistema linfático

178 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Abordaje: s i s t e m a P V : inspección, palpación, auscultación.
S i s t e m a l i n f á t i c o : inspección, palpación.

Posición: supina y sedente.

Herramientas: estetoscopio, esfigmomanómetro, linterna, regla, cinta
de medir.

Valoración física

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A N O R M ALES

Inspección Color de la piel uni­ Edema: celulitis, linfedema, obs­
Extremidades superiores forme, sin eritema, trucción venosa (tromboflebitis)
Inspeccionar en busca de estrías rojas, edema ni
lesiones. Palidez interm itente y cianosis de
color, edema, eritema, manos y dedos: constricción
estrías rojas, lesiones. episódica de pequeñas arterias
periféricas o arteriolas causada
( Se busca edema en por el fenómeno de Raynaud o
casi todas las enfermedad de Raynaud. La
constricción causa hiperemia y
partes del cuerpo. rubor (enrojecimiento).

( Si lo hay, se debe Cambios isquémicos y gangrena
graduar y pesar al de manos y dedos: enfermedad
de Buerger (tromboangitis
paciente todos los días. obliterante).

Abdomen Abdomen plano o lige­ Piel del abdomen brillante, tensa:
Notar forma, pulsación
ramente redondeado. ascitis o edema.
arterial, aumento del
patrón venoso, ascitis. Sin aumento del patrón Flujo venoso centrífugo o ascen­
/ J o Si hay ascitis, se venoso o ascitis. dente: obstrucción de la vena
cava inferior o HTN portal.
aplica la prueba de
onda líquida u opacidad
cambiante.

^ Si hay presencia de En la línea media del Pulsaciones difusas, visibles,
• una pulsación área epigástrica se amplias: aneurisma.
arterial difusa, am plia, no observa pulsación
se palpa el abdomen. arterial leve.

Extremidades inferiores Color de piel uniforme, Enrojecimiento en estrías, sensibi­
sin eritema, estrías lidad, calor a lo largo de una
Observar color, condición de rojas, edema ni vena: tromboflebitis.
la piel, distribución del lesiones.
vello, edema, eritema,
estrías rojas, lesiones

C A P Í T U L O 7 SISTEMAS VASCULAR PERIFÉRICO Y LINFÁTICO 179

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES AN O RM ALES

{ Si hay edema pre- Piel intacta, distribución Pérdida del vello: insuficiencia
'3 ® sente, se mide la uniforme del vello. arterial.
circunferencia de la pan­
torrilla.

X Si hay varicosidades, Eccema, derm atitis de estasis:
se verifica el insuficiencia venosa crónica.

funcionam iento de la Venas prominentes en las piernas,
válvula venosa con la posiblemente con apariencia de
prueba de Trendelenburg cordones para ropa, dilatadas o
o la de compresión de color azuloso y aracniformes:
manual. insuficiencia venosa crónica.

Edema: lesión, celulitis, obstruc­
ción. tromboflebitis,
varicosidades.

Varicosidades superficiales

Úlceras cutáneas: traum atism o o
insuficiencia venosa/arterial,

Insuficiencia venosa, úlceras en el
tobillo.

Úlcera por estasis venosa

Insuficiencia arterial, úlceras en
los dedos de los pies.

Insuficiencia arterial
(continúa]

180 V A L O R A C I Ó N C LÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física |coni¡m¡a)

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES A N O RM ALES

Inspección Diferencia en la circunferencia de
Extremidades inferiores la pierna > I cm po r encima del.
tobillo o 2 cm en la pantorrilla:
(continúa) edema.

Linfedema

Valoración del edema:

Para valorar el edema, se presiona el dedo Índice sobre la prominencia ósea de la tibia o del
maléolo medial. El edema ortostático (compresible) ocasiona depresión que no se llena ni
recupera su contorno original con rapidez. Por lo común no se acompaña de engrasamiento
ni pigmentación de la piel que la recubre. La gravedad del edema se puede graduar en una
escala de +1 a +4.

+1 - --- -----------
+? -

+3 -— \ > c r :

+4 — x r — s

• +1: lesiones punteadas leves con alrededor de 2 mm de depresión que desaparecen con
rapidez. Sin distorsión visible de la extremidad.

• +2: lesiones punteadas más profundas con depresión de alrededor de 4 mm que desaparece
en 10 a 15 segundos. Sin distorsión visible de la extremidad,

• +3: depresión de alrededor de 6 mm que dura más de un m inuto. La extremidad depen­
diente se observa hinchada.

• +4: lesiones punteadas muy profundas con alrededor de 8 mm de depresión que dura dos a
tres minutos. La extremidad dependiente está excesivamente deformada.

Palpación Relleno capilar + Retraso en el tiempo de llenado
Extremidades superiores e < 3 segundos. capilar: oclusión arterial, choque
hipovolémico, hipotermia; tam ­
in fe rio re s bién influencias ambientales (p.
Palpar en busca de relleno ej., disminución de la tempera­
tura ambiental), lo cual sugiere
capilar, temperatura. que el problema es inexistente.

C A P Í T U L O 7 SISTEMAS VASCULAR PERIFÉRICO Y LINFÁTICO 181

Á R E A /V A L O R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
F ÍS IC A N O R M A LES AN O R M ALES
Pies frios: insuficiencia arterial, en
Ambas extremidades
tibias. especial si es unilateral.
Extremidades fria s:circulación
Ausencia del signo de
Homans. disminuida, vasoconstricción,
enfermedad de Raynaud, enfer­
Lugares de pulso: carótida, La frecuencia del pulso medad de Buerger, respuesta a
temporal, braquial, radial, depende de la edad. temperatura externa fría.
cubital, femoral, poplitea, Presencia de signo de Homans:
arteria pedia, tibial pos­ Pulso regular, homogé­ trombosis venosa profunda
terior. neo, +2. (DVT) en 50% de los pacientes.
El signo negativo no descarta
( Se observan fre - Arterias suaves y per­ DVT.
™ cuencia, ritmo, meables.
Alteraciones en la frecuencia del
homogeneidad, frémitos, pulso/ritm o: arritm ia cardiaca.
amplitud.
Pulsos desiguales: estrechamiento
1 > . Escala de am plitud arterial u obstrucción en un
del pulso: lado.

0 = ausente. Pulso disminuido o ausente:
1 = débil. espasmo arterial, oclusión
2 = normal. arterial parcial o completa del
3 = pleno. vaso proximal, a menudo oca­
4 = saltón. sionado por arteriosclerosis
obliterante.
Si hay frém ito, auscultar Sin frémitos.
en busca de soplo. Ausencia súbita de pulso con
extremidad fría y moteada:
Si está indicado, hacer la oclusión arterial (una urgencia
prueba de Alien para valo­ médica).
rar el flujo arterial a las
manos. Icontinúa)

Si está indicado, hacer la
prueba de cambio de color
o medir el índice tobillo-
braquial para valorar el
flu jo arterial a las piernas.

Si se sospecha trom bo o
tromboflebitis, se practica
la prueba del signo de
Homans

182 V A L O R A C I Ó N C LÍNICA EN E N F E R M E R Í A

Valoración física (continúa)

Á R E A /V A LO R A C IÓ N HALLAZGOS HALLAZGOS
FÍSIC A NORMALES
Palpación (continúa) ANORMALES
Sitios de nodulos linfáticos: ----------------------------------------------------------

cervical, axilar, epitroclear, Nodulos linfáticos no Nodulos linfáticos palpables,
inguinal (horizontal y palpables; si lo son: sensibles: infección reciente.
vertical), poplíteo. < 1 cm, firmes, sin
Observar tamaño, forma, Nodulos bien definidos, grandes:
simetría, sensibilidad, sensibilidad, redondos, infección aguda.
movilidad, consistencia, con bordes bien defi­
delincación, localización, nidos, sin eritema, Bordes de los nodulos menos
eritema, calor, aumento de calor ni incremento de definidos: infección crónica.
vascularidad. la vascularidad.
Nodulos inmóviles, sin sensibili­
Auscultación dad, crecidos, duros: neoplasma
maligno.

Participación de tres o más gru­
pos de nodulos (linfadenopatia
generalizada): enfermedad
autoinm unitaria o neoplasma.

( V ) Se utiliza la cam -
pana del

estetoscopio.

Arterias y venas Sin soplos ni murmullos Sonido apresurado, suave, de tono
venosos bajo durante el ciclo cardiaco:
Escuchar en busca de soplos soplo en la arteria temporal o
y m urmullos venosos. La BP normal depende en la carótida; significa estre­
de la edad; en adultos: chamiento de la arteria.
j Se pide al paciente sistólica < 120 mmHg;
que aguante la diastólica < 80 mmHg. Hipotensión: insuficiencia car­
diaca, deshidratación, trastor­
respiración durante la nos endocrinos (hipotiroi-
auscultación de soplos o dismo), obstrucción
murmullos sobre el cuello. neurogénica de la vena cava,
bloqueo cardiaco.
Verificar la BP del paciente;
medirla en ambos brazos,
en posición supina, sedente
Y de pie.

( Para evitar la bre-
^ 9 cha auscultatoria,

se palpa el pulso braquial
y se infla el esfigm om anó-
m etro hasta que se obli­
tere; después se vuelve a
inflar a 30 mmHg por
encima del punto en que
se obliteró el pulso.

La campana del estetoscopio
es mejor para detectar los
sonidos de Korotkoff.

C A P Í T U L O 7 SISTEM AS VASCULAR PERIFÉRICO Y LINFÁTICO 183

ÁREA/VALORACIÓN HALLAZGOS HALLAZGOS
ANORMALES
FÍSICA NORMALES

( Si la BP que se La presión del pulso es Disminución de 20 mmHg de la
escucha baja a "0", un tercio de la presión BP sistólica y descenso en la BP
sistólica. diastólico a l estar de pie, con
se vuelve a tom ar y se elevación en la frecuencia del
ausculta en busca de los Sin descenso ortostático. pulso: hipotensión en la presión
sonidos 1, 4 (primer diastó­ ortostática causada por medica­
lico) y 5 (de Korotkoff); ción antihipertensiva, depleción
después se registran los tres. del volumen, enfermedad neu­
rovascular periférica o
Revisar la presión del pulso permanencia en la cama.
(diferencia entre presión
sistólica y diastólica.) Una lectura sistólica de 120 a 139
mmHg y una diastólica de 80 a
Notar descensos ortostáticos. 89 mmHg se considera precur­
sora de HTN; una sistólica de 140
a 159 con una diastólica de 90 a
99, etapa 1 de HTN; una sistólica
de > 160 con diastólica de > 100,
etapa 2 de HTN.

Silencio auscultatorio: variación
normal o signo de HTN sistólica.

Sonidos de Korotkoff bajos hasta 0:
reemplazo de válvula cardiaca,
estados hipercinéticos, anemia
grave, tirotoxicosis o estado
posterior a ejercicio extenuante.

Diferencia de > 10 mmHg entre
ambos brazos: compresión
arterial en el lado de la lectura
más baja, disección aórtica,
presión del brazo > a la de la
pierna, coartación de la aorta.

Presión am pliada del pulso con

aumento de BP sistólico: ejerci­
cio, arteriosclerosis, anemia
grave, tirotoxicosis, aumento de
la presión intracraneal.
Presión estrecha del pulso con
dism inución de la BP sistólica:
choque, insuficiencia cardiaca,
embolia pulmonar.

Valoración de las mamas

*

■ Lactancia.
■ Sexualidad femenina.

------ ■ ■_____________
M| Consideraciones del desarrollo

■— ■----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Lactantes
■ Al momento de nacer hay una elevación del pezón.
■ Secreción escasa de material lechoso (galactorrea neonatal) que

puede ocurrir durante cinco a siete días.
■ El tejido mamario palpable durante la niñez es normal; sin

embargo, no lo es más allá de este período.

Niños
■ Durante la niñez, el pecho está subdesarrollado en comparación

con el pecho maduro. El crecimiento del tejido mamario se inicia
por lo general en el periodo prepuberal.

C A P Í T U L O 8 VALORACIÓN DE LAS MAMAS 185

Etapas de Tanner del desarrollo de las mamas
■ Etapa 1. Prepubertad, elevación de la papila.

Etapa 2. Etapa de “brote de la mama". Hay elevación del pecho y
del pezón y aumento en el diámetro de la areola.

■ Etapa 3- La areola se vuelve de color más oscuro y aumenta de
tamaño. Se empieza a desarrollar tejido glandular debajo de la
areola.

186 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

■ Etapa 4. La areola y la mama aparecen como montículos.

■ Etapa 5 o madura. La areola se retracta hasta el contorno general
de la mama; el pezón se proyecta hacia delante.

■ Las adolescentes pueden tener mamas asimétricas mientras están
en la pubertad.

■ Los adolescentes pueden tener ginecomastia.

Pacientes embarazadas
■ Las mamas se vuelven más llenas y firmes; la areola y los pezo­

nes se oscurecen y crecen; aumenta el patrón venoso.
■ En el tercer trimestre surge el calostro. Continúa para ser secre­

tado después del nacimiento del bebé hasta que se produce la
leche.

Adultos mayores
■ Los conductos se hacen más fibrosos.
■ Las mamas pierden elasticidad; son menos firmes y presentan

mayor mastoptosis.

C A P Í T U L O 8 VALORACIÓN DE LAS MAMAS 187

Valoración

Antecedentes

Síntomas (cualquier “PQRST” + síntoma)
■ Abultamientos o masas:

• ¿Dónde se localiza el abultamiento o masa?
• ¿Tiene una lesión “de espejo” en la mama opuesta?
• ¿Hay dolor o sensibilidad asociados con el abultamiento o

masa?
• ¿Cuándo notó el abultamiento?
• ¿Ha tenido algún abultamiento o masa similar antes? ¿Cuándo?
• ¿El abultamiento o masa cambia de tamaño durante su ciclo

menstrual?
• ¿Ha tenido recientemente alguna lesión en el pecho?

El autoexamen de las mamas debe hacerse cuando la mujer se
encuentre fuera de la influencia hormonal (cinco a siete días des­
pués de que inicie la menstruación o tres a cinco días después del
cese de la misma) (véase el recuadro 8.1).

■ Dolor.-
• ¿Hay dolor a la palpación?
• ¿Hay dolor en una o en ambas mamas?
• ¿Puede señalar el área de dolor?

188 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R Í A

R EC U A D R O 8 .1 . Enseñanza del autoexamen de mama

1. Primero, se enseña a la paciente la forma
adecuada de verse en el espejo y verificar
cualquier anormalidad visible con los
brazos ubicados a los lados. La mujer debe
observar en busca de hoyuelos, retracción
o depresión del pecho mientras eleva los
brazos de manera lenta; luego mientras
presiona sus manos contra las caderas, y
por últim o conforme se dobla hacia
adelante.

2. Después la enfermera coloca su mano
sobre la de la paciente y le muestra cómo
usar las yemas de los dedos medios de la
mano contraria para palpar la mama de
forma sistemática mediante compresión
del tejido mamario contra la pared del
pecho. Se deben palpar todas las porciones
de la mama, areola, pezón, cola de Spence
y axila durante el baño o de pie delante de
un espejo. La paciente debe repetir el
proceso acostada, con una almohada o
toalla doblada debajo del hombro del lado
que está examinando.

3. Posteriormente se le muestra la forma
adecuada de com prim ir el pezón con
suavidad entre el pulgar y el índice,
mientras busca cualquier secreción.

4 Finalmente, se le explica que debe inform ar a su médico cualquier enrojecimiento o infla­
mación, hinchazón, masa, depresión, fruncim iento, hoyuelo, retracción, área hundida,
dirección asimétrica de los pezones, secreción, sangrado, lesión o cambio eccematoso en el
pezón.

C A P Í T U L O 8 VALORACIÓN D E L A S MAMAS 189

• ¿El dolor se asocia con abultamiento o masa?
• ¿Se relaciona con el ciclo menstrual? ¿Cuándo sintió el dolor

por primera vez?
• ¿Ha tenido otros síntomas? ¿Qué empezó primero? ¿Qué ocurrió

después?
• ¿Cuándo fue su última menstruación?
• ¿Está lactando?
• ¿Terminó hace poco su embarazo?
• ¿Cómo describiría el dolor (agudo o sordo)?
• ¿El dolor cambia (disminuye o es peor)?
• ¿Es constante o intermitente? Si es intermitente, ¿cuánto dura?

¿Con qué frecuencia tiene los episodios de dolor?
• ¿Ha notado cambios en las características del dolor con su ciclo

menstrual?
• ¿Cómo clasificaría el dolor en una escala de 0 a 10, en la que

10 es el peor dolor?
• ¿Qué empeora el dolor? ¿Qué lo disminuye?
• ¿Con qué ha tratado de eliminar el dolor? ¿Le sirvió?
• ¿Ha cambiado el tamaño de su sostén?
• ¿Se ha hecho perforaciones ornamentales en el pezón?
• ¿Ha subido o bajado de peso? Si es así, ¿cuánto bajó o ganó de

peso y en cuánto tiempo?
• ¿Ha notado alguna secreción del pezón (color, cantidad, olor) o

retracción del mismo?

El dolor o sensibilidad en las mamas con frecuencia es resul­
tado del ciclo fisiológico normal. Un abultamiento asociado con
cáncer de mama por lo general es indoloro. Los quistes que crecen
rápidamente pueden ser dolorosos.

■ Secreción del pezón:
• ¿Cuándo empezó la secreción?
• ¿Qué tan frecuente es la secreción? (especificar si es continua o
el número de veces que ocurre por día o por semana).
• ¿Cuándo fue la última secreción?
• ¿La secreción es de una o de ambas mamas?
• ¿De qué color es la secreción (clara, sanguinolenta, blanca,
amarilla)?
• ¿Ha notado algún cambio en la apariencia de la secreción
(color, consistencia)?
• ¿Qué cantidad de secreción hay cada vez?

190 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

• ¿Tiene algún otro síntoma (dolor en la mama o pezón, cambio
en la dirección hacia donde apunta el pezón, eversión o inver­
sión de los pezones)?

• Si es premenopáusica, ¿ha notado algún cambio en su ciclo
menstrual?

• ¿Qué medidas ha tomado para aliviar estos problemas? ¿Le sir­
vieron?

• ¿Algo los empeoró?
• ¿Es espontánea la secreción o cuándo aparece?
• ¿Qué enfermedades padece?
• ¿Ha tenido este problema antes? ¿Cuándo? ¿Cómo se trató?

Antecedentes enfocados a las mamas
■ Valorar los signos de alarma y síntomas de cáncer de mama:

• Abultamiento o engrasamiento en las mamas o cerca de éstas,
o bien en la axila, que persiste a lo largo del ciclo menstrual.

• Enrojecimiento de la piel en la mama o el pezón.
• Cambio en la dirección a la que apunta el pezón; inversión,

eversión o secreción del pezón.
• Cambio en el tamaño, forma o contorno de las mamas.
• Cambios en la piel de las mamas o del pezón (un hoyuelo o

fruncimiento escamoso o inflamado).
■ Preguntar si la paciente toma algún medicamento prescrito o de

venta libre (cuadro 8.1).

CUADRO 8.1 Medicamentos que afectan de manera adversa las mamas

CLASE DE M E D IC A M E N TO P O SIB LE S R EA C C IO N ES
M E D IC A M E N TO ADVERSAS

Andrógenos Danazol, fluoximesterona, Mujeres: disminución del tamaño de
Antidepresivos metiltestosterona, las mamas.
Antipsicótieos testosterona.
Varones: ginecomastia.
Glucósidos cardiacos. Antidepresivos triciclicos.
Mujeres: congestionamiento de las
Hidrocloruro de clorpro- mamas y galactorrea (flujo espontá­
mazina, fiufenazina, neo de leche).
haloperidol, perfena-
zina, maleato de Varones: ginecomastia.
prociorperazina, tio ri-
dazina, tiotixeno. Mujeres: galactorrea, congestiona­
miento moderado de las mamas con
Digitoxina, digoxina. lactancia, mastalgia (dolor de
mamas).

Varones: ginecomastia, mastalgia.

Varones: ginecomastia

C A P Í T U L O 8 VALORACIÓN DE LAS MAMAS 191

CLASE DE M E D IC A M E N T O P O S IB L E S R E A C C IO N E S
M E D IC A M E N T O ADVERSAS
Estrógertos Estrógenos conjugados,
estrógenos esterifica- Mujeres: cambios en las mamas,
Anticonceptivos orales. dos, estradiol, estrona, sensibilidad, crecimiento, secre­
Progestinas etinil estradiol. ciones.

Varios Dienest rol Varones: cambios en las mamas,
Combinaciones de estró- sensibilidad, ginecomastia.

geno-progesterona. Mujeres: sensibilidad de las mamas,

Acetato de medroxipro- Mujeres: cambios en las mamas,
gesterona, noretin- sensibilidad, crecimiento, secre­
drona, norgestrel, ciones.
progesterona.
M ujeres:sensibilidad de las mamas o
Isoniazida galactorrea.
Reserpina
Espironolactona Varones: ginecomastia.
Varones: ginecomastia.
Cimetidina M ujeres:sensibilidad de las mamas.
Varones: ginecomastia dolorosa.

Mujeres: galactorrea.
Varones: ginecomastia.

Valoración de las mamas en relación con otros sistemas
Es importante tener en mente que todos los sistemas están relacio­
nados, de modo que mientras se valoran las mamas, deben obser­
varse sus relaciones con el resto de los sistemas.

D A T O S S U B JE T IV O S D A T O S O B JE T IV O S

Área/sistema: general Observar:
Preguntar acerca de: Nivel de conciencia (LOC): si la paciente tiene
Salud general: proporciona un indica­
cáncer de mama, los cambios en el LOC, así
dor de la salud general. como la disfasia o hemiparesía pueden indicar
metástasis cerebral
Fiebre: se relaciona con mastitis, abs­ Afecto: sí la paciente tiene un abultam iento en
cesos, infección y algunas veces las mamas, su estado de ánimo puede estar
enfermedad metastásica. deprimido o ansioso.
Medir:
Cambios en el peso: la pérdida ponde­ Signos vitales.
ral inexplicable puede vincularse con Peso
neoplasia maligna.
(continúo)

192 V A L O R A C I Ó N C L ÍN IC A EN E N F E R M E R ÍA

D A T O S S U B JE T IV O S D A T O S O B JE T IV O S

Área/sistema: tegumentario Inspeccionar en busca de:
Preguntar acerca de: Exantemas axilares: alergias.
Exantemas y lesiones. Lesiones de las mamas/enrojecimiento: neoplasia
Erosión escamosa de la areola y
maligna o mastitis.
pezón: enfermedad de Paget (cáncer
de mama en la areola y el pezón). Cambios de color.
Enrojecimiento sobre el área afectada:
mastitis. Si la paciente tiene cáncer de mama:
Alergias.
Área/sistema: HEENT Examinar la visión: los cambios visuales así como
Si la paciente tiene cáncer de mama, el papiledema pueden indicar metástasis cere­
preguntar acerca de: brales.
Cefaleas: pueden estar relacionadas
con cáncer de mama metastásico. Si la paciente tiene cáncer de mama:

Cambios en la actividad m ental: Auscultar y percutir pulmones: los sonidos
pueden deberse a cáncer de mama adventicios de la respiración, la disminución de
metastásico. la excursión torácica y la opacidad a la percu­
sión son signos de derrame pleural, y pueden
Área/sistema: respiratorio indicar metástasis a los pulmones.
Si la paciente tiene cáncer de mama,
Inspeccionar en busca de:
preguntar acerca de: Aum ento de la vascularidad de las mamas: el
Falta de aliento, tos y dificultad para
aumento del patrón venoso en la paciente no
respirar: el pulmón es un sitio común embarazada, en especial si es asimétrico, puede
de metástasis. indicar cáncer de mama.

Área/sistema: cardiovascular Si la paciente tiene cáncer de mama:
Preguntar acerca de:
Medicamen tos cardiovasculares: Palpar el abdomen: la ascitis y la hepatomegalia
pueden indicar metástasis al hígado.
algunos fármacos como la digoxina
tienen efecto colateral de gineco- Inspeccionar:
mastia. Realizar examen pélvico: el cáncer de endometrio
Área/sistema: gastrointestinal
Si la paciente tiene cáncer de mama, o el ovárico aumentan el riesgo de cáncer de
preguntar acerca de: mama.
Aumento del tamaño de la circunfe­
rencia del abdomen: el hígado es un
sitio común de metástasis. La enfer­
medad hepática puede causar
ginecomastia en varones.
Área/sistema: genitourinario/
reproductor
Preguntar acerca de:

Edad de menarquia, últim o periodo
menstrual: si la paciente está emba­
razada, número de embarazos, año
del prim er embarazo; condición
premenopáusica o posmenopáusica.

C A P Í T U L O 8 VALORACIÓN DE LAS MAMAS 193

D A T O S S U B JE T IV O S D A T O S O B JE T IV O S

La menarquia temprana y la menopau­ Si la paciente tiene cáncer de mama:
sia tardía son factores de riesgo para Examinar la fuerza muscular: la debilidad y
cáncer de mama. La nuliparidad, el
primer embarazo después de los 30 ataxia pueden indicar metástasis óseas y del
años y la infertilidad se vinculan con cerebro.
cáncer de mama.
Si la paciente tiene cáncer de mama:
(iLa lactancia disminuye el Examinar LOC, función sensorial y motora: la
riesgo de cáncer de mama.
pérdida sensorial unilateral y las hemiparesias
Medicamentos (pastillas anticoncepti­ pueden indicar metástasis.
vas [BCP]) y terapia de reemplazo Palpar:
horm onal (HRT): las BCP pueden Tiroides: el hipertiroidismo puede causar gineco­
causar cambios en las mamas, como mastia en varones.
sensibilidad, crecimiento y secrecio­
nes; la HRT se vincula con mayor Palpar:
incidencia de cáncer de mama. Nódulos linfáticos: el crecimiento de nódulos

Área/sistema: musculoesquelético linfáticos puede indicar infección o metástasis.

Si la paciente tiene cáncer de mama,
preguntar acerca de:

Debilidad, dolor óseo, fracturas: los
problemas musculoesqueléticos
pueden deberse a cáncer de mama
metastásico.

Area/sistema: neurológico

Área/sistema: endocrino

Preguntar acerca de:

Antecedentes de enfermedad tiroidea:
El hipertiroidismo puede causar
ginecomastia en varones.

Área/sistema: linfático/
hematológico

Preguntar acerca de:

Infección o neoplasia maligna.

HEENT: cabeza, ojo, oídos, nariz y garganta.

194 V A L O R A C I Ó N C L Í N I C A EN E N F E R M E R Í A

Valoración física
Puntos de referencia anatómicos

Cola de Spence ..i. B

iniafn o suogtity j r — f — \

B r a m o superior — i \
Interno Inferior —a' W^ r >— —Y

Externo Inferior-

Estructuras externas y cuadrantes de la m am a

Lateral

Mam ario interno

Nódulos linfáticos

Abordaje: inspección, palpación; métodos de líneas verticales, circu­
lar en cuña o de círculos concéntricos.

Método de línea vertical Método circular en cuña Método de círculos
concéntricos

C A P Í T U L O 8 VALORACIÓN DE LAS MAMAS 195

Posiciones: supina, con una almohada debajo del hombro de
la mama que se examina; sedente, con los brazos a los lados;
sedente, con los brazos sobre la cabeza; sedente, con las manos en
la cadera o empujando juntas; sedente, inclinada hacia delante.

Herramientas: almohada pequeña o toalla, espejo, regla, guantes sin
esterilizar, portaobjetos de muestra, portaobjetos para muestra de
cultivo.

Valoración física HALLAZGOS HALLAZGOS
N O R M A LES A N O R M ALES
Á R E A /V A L O R A C IÓ N
F ÍS IC A Mamas lobulares, simétricas, Cambio en la simetría de las
de color compatible con mamas: justifica investi­
Inspección el del cuerpo. gación adicional.
Mamas
Valorar tamaño, forma, Sin masas, lesiones, edema, Edema y apariencia de piel
hoyuelos, retracción ni de cáscara de naranja:
simetría, color. piel de cáscara de naranja. obstrucción linfática

Observar masas visibles, Por lo común las mamas Eritema: infección, absceso
lesiones, edema y patrón pueden ser ligeramente o carcinoma inflamatorio
venoso. asimétricas. de la mama.

í S e pide a la Hoyuelos o fruncim ientos:
paciente que signos de fenómenos de
retracción o tracción
oprim a las manos juntas anormal en los ligamentos
o las oprim a contra las de Cooper (o inserción en
caderas, para verificar si la fascia y músculo pecto­
hay hoyuelos o retrac­ ral) causada por
ción. neoplasma.

Notar el lado dominante. Lesiones y aumento asimé­
trico del patrón venoso:
Pezón y areola signos de cáncer de
Observar color, forma, mama.

simetría, inversiones o Pezones y areolas sim étri­ ( A». Los pezones inver-
eversiones, secreción, cos, redondos y más - W tidos pueden
masas, lesiones oscuros que el tejido
mamario. dificultar la lactancia.
Cambio en el pezón de
Color más claro en mujeres
de piel clara y más oscu­ evertido a invertido o en
ros en las de piel morena. la dirección hacia la que
Sin masas, lesiones ni apunta: masa subyacente.
secreción. Pezones abatidos o inverti­
dos: acortamiento de los
conductos mamarios.

(c o n t in ú a j